Depresja i leki przeciwdepresyjne. Somatyczne objawy depresji: spojrzenie przez pryzmat specjalistycznej praktyki psychiatrycznej i ogólnomedycznej. Somatyczne objawy depresji

O tym, czym jest depresja i jak sobie z nią radzić, pisaliśmy już w osobnym artykule „Leczenie depresji”.

Tutaj chcę porozmawiać o zjawisku masek depresyjnych.

Kiedy człowiek traci zainteresowanie życiem, przestaje cieszyć się tym, co się dzieje, przestaje wierzyć w to, co najlepsze, minimalizuje komunikację z ludźmi, zamyka się w sobie... To poważny stan, ale całkiem zrozumiały: człowiek ma depresję.

Czasami jednak depresja może nie objawiać się wyraźnie; wydaje się być ukryta za różnego rodzaju zaburzeniami zachowania lub objawami fizycznymi. A to jest bardzo trudna sytuacja, bo jest cierpienie i dyskomfort, ale nie jest jasne, dlaczego one powstają i jak sobie z nimi radzić, bo ich przyczyny nie są oczywiste.

Somatyczne (cielesne) objawy depresji.

Jedną z typowych masek depresji są fizyczne (somatyczne) objawy depresji. Mogą wyglądać jak zaburzenia trawienne, żołądkowe, bóle głowy lub serca, swędzenie skóry, różne nerwobóle itp. Kiedy u danej osoby pojawią się takie objawy, naturalnie, przede wszystkim nasuwa się podejrzenie, że cierpi na jakąś poważną chorobę somatyczną. Konsultuje lekarzy i poddaje się licznym badaniom, w wyniku których nie odkrywa się fizycznej przyczyny choroby (lub stwierdza się drobne zaburzenia, których skorygowanie nie prowadzi do pożądanej ulgi w stanie ogólnym).

Gdy lekarzowi zostaną przedstawione jedynie objawy fizyczne, istnieje niebezpieczeństwo, że nie zostanie postawiona właściwa diagnoza, seria niejednoznacznych badań wydłuży się, a pacjent nie uzyska pożądanej ulgi w cierpieniu.

Dlatego ważne jest, aby zrozumieć, że nasz zdrowie psychiczne jest ściśle związane z cierpieniem fizycznym, a czasami psychicznym objawia się właśnie w ten sposób: w postaci choroby somatycznej. Dlatego jeśli badania lekarskie zostaną dokładnie przeprowadzone i przyczyna fizyczna nie wykryto cierpienia, warto zwrócić się o pomoc do psychoterapeuty.

Depresja i zaburzenia snu. Koszmary.

Czasami depresja kryje się pod maską bezsenności. To bolesny stan, gdy człowiek nie może wieczorem zasnąć... albo zasypia i szybko się budzi... tak spędza niekończącą się noc... a rano załamany i przygnębiony zmuszony jest do zeskrobać się z łóżka.

Bezsenności często towarzyszą niepokojące myśli o wydarzeniach, ludziach, okolicznościach, trudne i nieprzyjemne wspomnienia z przeszłości oraz niespokojne duchy przyszłości. W rzeczywistości zamienia się to w wielogodzinne nocne tortury.

Aby pomóc sobie przetrwać noc bez snu, ludzie czytają, wędrują bez celu po Internecie, godzinami grają w gry gry komputerowe...To strata czasu i jednocześnie prosta droga do uzależnienia od komputera.

Często depresja objawia się także ciężkimi snami nocnymi (koszmarami). Jest to może jeszcze bardziej bolesne: naprawdę chcesz spać, ale to pułapka: we śnie dzieją się potworne wydarzenia, a człowiek raz po raz doświadcza okropnych uczuć, krzyczy, płacze, walczy we śnie, często umiera lub kogoś zabija budzisz się zlany zimnym potem i boisz się ponownie zasnąć.

W lęku przed bezsennością i koszmarami sennymi można dostrzec związek z trudnymi przeżyciami emocjonalnymi. A czasami to tylko wierzchołek góry lodowej: jedyny objaw świadczący o depresji. W tym przypadku setki stron internetowych, tysiące wyliczonych owiec i – ciężka artyleria – środki nasenne, nie przynoszą ulgi. W końcu depresja nie ustępuje temu. Aby naprawdę normalizować swoje życie nocne, musisz zmienić coś w swoim codziennym życiu.

Strach i depresja.

Depresja często objawia się atakami strachu (fobiami), a nawet atakami paniki. Najczęściej wygląda to na strach przed zachorowaniem lub zarażeniem się poważną chorobą, strach przed własną śmiercią lub strach przed śmiercią bliskich. Ale strach może przybierać inne formy.

Te lęki potrafią być bardzo wyczerpujące i dosłownie paraliżują życie. Nawet jeśli dana osoba może zdawać sobie sprawę, że te obawy są na ogół bezpodstawne, nie jest tak łatwo się ich pozbyć. Zwłaszcza, gdy strach maskuje depresję.

Depresja i problemy seksualne.

Depresja może objawiać się zaburzeniami seksualnymi: utratą zainteresowania seksem, zmniejszeniem popędu seksualnego, a u mężczyzn – problemami z erekcją.

Dzieje się tak dlatego, że seksualność jest z nią bardzo ściśle powiązana sfera emocjonalna a wszelka dysharmonia emocjonalna odbija się w zachowaniach seksualnych jak w lustrze.

Próbując czerpać zwykłą przyjemność, osoba może zacząć szukać coraz silniejszych bodźców seksualnych, coraz większej liczby nowych partnerów. Może to prowadzić do silnego stresu, samotności osoby otoczonej kochankami, zniszczenia rodziny... A w ostatecznym rozrachunku do głębokiego rozczarowania w związkach miłosnych.

W innych przypadkach początkowo drobne niepowodzenia seksualne mogą wywołać tak silny niepokój, że urzeczywistnia się strach przed impotencją lub oziębłością. A osoba z bólem i wstydem po prostu wymazuje seks ze swojego życia.

Depresja: droga do alkoholu i narkotyków.

Jeden z najbardziej niebezpieczne maski depresja - alkoholizm i narkomania.

Alkohol, podobnie jak narkotyki, to najszybszy i najłatwiejszy sposób na stworzenie krótkotrwałej iluzji poprawy samopoczucia. Pułapka tej metody jest oczywista: bardzo szybko rozwija się uzależnienie psychiczne i chemiczne od dopingu.

Ta forma depresji charakteryzuje się upijaniem się przez kilka dni, a nawet miesięcy. Odmowa przyjęcia kolejnej dawki narkotyków lub alkoholu prowadzi do zaostrzenia depresji – pojawiają się myśli samobójcze i bolesny kompleks poczucia winy.

Kiedy już powstało uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, pozbycie się go obejmuje już walkę z uzależnieniem chemicznym. A jeśli podstawą powstania uzależnienia są doświadczenia depresyjne, to bez leczenia depresji całkowite porzucenie pułapki alkoholowo-narkotykowej okazuje się bardzo, bardzo trudne.

Trudne doświadczenia, niezadowolenie z siebie i swojego życia, wewnętrzne konflikty, które nie zostały przezwyciężone, wpływają na nasze życie. Nasza psychika szuka sposobów, aby wynieść to wszystko poza granice świadomości. A czasami wyrządza nam krzywdę, ukrywając nasze problemy pod maską chorób somatycznych, bezsenności, koszmarów sennych, lęków, problemów seksualnych, proponując utonięcie smutków w szklance...

Możesz walczyć ze skutkami w nieskończoność, dopóki istnieją przyczyny. Psychoanaliza pomaga lepiej zrozumieć metamorfozy zachodzące w naszej psychice. Jest także rozpoznawalny skuteczna metoda leczenie depresji.

Psycholog-psychanalityk
Analityk ds. szkoleń i superwizor CPT

Depresja uznawana jest za chorobę duszy. Wpływa to jednak nie tylko na ludzką psychikę. Depresja somatyczna występuje u pacjentów, którzy doświadczają szeregu chorób somatycznych. Zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu pojawiają się równolegle z zaburzeniami psychicznymi i nasilają się wraz z każdą chorobą. Często występują zaburzenia w funkcjonowaniu układu pokarmowego, różnego rodzaju bóle głowy i uczucie ucisku w klatka piersiowa. Ból depresji jest bardzo silny, wręcz nie do zniesienia dla pacjenta. Pacjenci z depresją somatyczną skarżą się na różne dolegliwości w wielu narządach organizmu.

Psychiczne objawy depresji

Nie można powiedzieć, że choroba psychiczna odnosi się wyłącznie do problemów o charakterze psychologicznym. Ciało ludzkie stanowi jedną strukturalną całość, wszystkie narządy są ze sobą powiązane i współpracują. Jeśli coś w organizmie zaczyna działać inaczej, wpływa to na funkcjonowanie innych części organizmu. Dlatego nie powinniśmy zapominać, że depresja jest poważną chorobą całego ludzkiego ciała, a nie tylko duszy. Kiedy dusza cierpi, całe ciało odczuwa skutki. Zaburzenia psychiczne związane z depresją obejmują:

• zaburzenia woli – trudności w podejmowaniu decyzji, utrata celów, neutralizacja znaczeń, osłabienie lub utrata chęci do życia;
• upośledzenie intelektualne – zaburzenie myślenia: myślenie o sobie i świecie, swojej przeszłości i przyszłości jest krytyczne, nadmiernie niedoceniane, całkowicie negatywne, z zaprzeczeniem wszelkiego sensu, znaczenia itp.

Wróć do treści

Somatyczne objawy depresji

Większość objawów depresji ma charakter fizyczny. Kilka specyficznych objawów tworzy tak zwany zespół somatyczny. Następujące objawy są charakterystyczne dla zespołu somatycznego:

• wczesne budzenie się (kilka godzin wcześniej niż zwykle);
• utrata zainteresowań i zmniejszona zdolność odczuwania przyjemności;
• w pierwszej połowie dnia;
• wyraźne zahamowanie funkcji psychomotorycznych i pobudzenia;
• brak lub znaczna utrata apetytu, utrata masy ciała;
• brak lub wyraźny spadek pożądania seksualnego.

Brak niektórych z tych objawów lub trudność w ich rozpoznaniu nie wyklucza rozpoznania depresji. Depresja somatyczna charakteryzuje się także zmianami związanymi z podstawową energią organizmu, jego reaktywnością i nastrojem:

• pogorszenie wydajności, zmęczenie;
• uczucie ogólnego osłabienia, uczucie obecności nieokreślonej choroby w organizmie;
• senność, spowolnienie, uczucie niewydolności;
• niepokój ruchowy (tzw. pobudzenie), drżenie rąk;
• brak lub spadek aktywności na różne używki, brak możliwości odczuwania przyjemności, tzw. anhedonia;
• obniżony nastrój podstawowy, miękkość, płaczliwość;
• brak lub ograniczenie wcześniejszych zainteresowań.

Zmiany w zakresie regulacji podstaw emocjonalności człowieka:

• awans poziom ogólny niepokój, stan paniki;
• drażliwość;
• trudności w kontrolowaniu reakcji emocjonalnych;
• niestabilność nastroju.

Zmiany ogólnego stanu funkcjonalnego organizmu związane z rytmem dobowym objawiają się nasileniem niektórych lub wszystkich objawów depresji o poranku i stopniowym ich osłabieniem w ciągu dnia.

Zaburzenia snu:

• bezsenność, zmniejszenie liczby godzin snu i jego oczywiste zaburzenia (sen przerywany, wczesne przebudzenie końcowe, jakość snu w początkowej fazie jest lepsza, następnie zaczyna się pogarszać z powodu snów o niespokojnej treści);
• nadmierna senność, zwiększona Łączna godzin snu w nocy, senność w ciągu dnia, a nawet niechęć do wstawania z łóżka (ciągła nocne spanie – dobra jakość, ale zbyt długi i pomimo znacznego czasu trwania nie daje uczucia wysypki ani przywrócenia sił);
• szczególne objawy towarzyszące pacjentowi w godzinach porannych po przebudzeniu: uczucie braku snu i braku energii, zmęczenie.

powstać ciągły ból, najczęściej w głowie, tylnej części głowy, szyi, mięśniach, brzuchu, stawach.

Charakterystyczne objawy ze strony układu pokarmowego:

• utrata apetytu lub zwiększenie apetytu;
• zmniejszenie lub zwiększenie masy ciała;
• zgaga;
• mdłości;
• wymiociny;
• ból brzucha;
• wzdęcia;
• zaparcie;
• biegunka.

Objawy depresja somatyczna nie powstają niezależnie od siebie, z reguły są w najściślejszym związku z innymi i ostatecznie wszystkie razem tworzą jeden obraz kliniczny. U danej osoby cierpiącej na depresję zwykle można znaleźć tylko część tych objawów, ale to wskazuje stopień łagodny ciężkość choroby.

Wróć do treści

Depresja i choroba przewlekła

Najbardziej znane choroby przewlekłe prowadzące do depresji somatycznej:

• cukrzyca;
• choroby serca;
• zaburzenia patologiczne w wątrobie i nerkach;
• padaczka;
• zaburzenia hormonalne (niedoczynność i nadczynność). Tarczyca nadnercza, niedoczynność przedniego płata przysadki mózgowej);
• astma;
• choroby układu nerwowego: choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, otępienie, guz mózgu itp.

Praktyka lekarska pokazuje, że wśród somatycznych zaburzeń psychicznych lwia część jest depresja somatyczna, co dotyka około 30% pacjentów z niewykrytymi rozpoznaniami somatycznymi. Somatyzowana depresja- jest to depresja występująca nietypowo, niezawodnie ukrywająca się pod przykrywką stabilnych dolegliwości planu somatycznego lub wegetatywnego, dlatego znana jest również pod innymi nazwami - maskowana, ukryta, larwowana, aleksytymiczna, depresja bez depresji. Forma zmiany nastroju, kiedy depresja somatyczna może objawiać się jako nerwica depresyjna lub dystymia depresyjna (przewlekły przebieg depresji, który może rozpocząć się r w młodym wieku i trwać kilka lat). Najczęściej pacjenci cierpiący na tę formę zaburzenie psychiczne, całkowicie zaprzeczam czynnik mentalny. Ciągle upierają się przy obecności wyjątkowej choroby lub oskarżają lekarza prowadzącego o niekompetencję, ponieważ przepisane leczenie choroby somatycznej pozostaje nieskuteczne i całkowity brak pozytywnej dynamiki. Pacjenci z maskowana depresja odmawiają badań w zakładach psychiatrycznych, często z obawy przed konsekwencjami społecznymi.

Objawy depresji somatycznej objawiają się ciągłym smutnym nastrojem, melancholią, niską samooceną, brakiem wiary w przyszłość, poglądy na temat przyszłości przedstawiane są wyłącznie w „czarnej” tonacji z całkowitą utratą optymizmu, utratą poczucia przyjemności z wcześniej ulubione zajęcie lub rozrywka. Wszystkie te czynniki niezawodnie kryją się za wysuwającymi się na pierwszy plan skargami na objawy somatowegetatywne. Najczęściej tacy pacjenci niepokoją się swoim złym stanem zdrowia, wyrażającym się dolegliwościami somatowegetatywnymi, charakteryzującymi się ich mnogością (ze wszystkich układów i narządów) oraz niestałością. Typowe dolegliwości somatowegetatywne to: gorączka lub dreszcze, zaburzenia jelit, atak nudności i odbijanie, przyspieszenie akcji serca, tachykardia, nieukładowe zawroty głowy, niska gorączka, zwiększone pocenie się, omdlenia, bóle w różnych częściach ciała.

Do charakterystycznego objawy depresji somatycznej również zastosować zaburzenia snu, apetyt (zmniejszony lub awans), zmiana masy ciała (przeważa anoreksja), szybkie męczenie się i wygląd drażliwość z jakiegokolwiek powodu aktywność seksualna maleje.

Do objawów maskowanej depresji zalicza się także rozbieżność dolegliwości z charakterem zmian morfologicznych, brak obiektywnych objawów choroby somatycznej, istnieje także związek dobrostanu z biologicznym przebiegiem funkcji fizjologicznych, częste wizyty u lekarza w celu pomocy, nieskuteczności terapii i poprawy stanu po zażyciu leków przeciwdepresyjnych.

Manifestacja objawów chorobowych jest różna sezonowy manifestacje.

Leczenie depresji somatycznej

Maskowana depresja powoduje wiele kłopotów nie tylko dla pacjenta, ale także dla lekarza prowadzącego. W końcu wezwania do problemów z sercem lub żołądkiem nie zawsze są dość częste i identyfikujące depresja somatyczna całkiem twardy. Poza tym stan depresyjny pacjenta z problemami zdrowotnymi jest naturalny dla osób dbających o swoje zdrowie. Niezmieniona aktywność ruchowa, brak upośledzenia umysłowego i reakcji na zdarzenia, które wcześniej budziły radość życia, nie mogą początkowo budzić podejrzeń, ponieważ istnieją obiektywne powody. Jednak zaburzenie afektywne maskowana depresja, z pewnością przejawi się nieistniejącymi objawami fizycznymi, których natura z reguły jest strach. W przypadku braku pozytywnej dynamiki w leczeniu choroby somatycznej konieczna jest konsultacja z psychoterapeutą, gdyż tylko pomoc psychoterapeutyczna odgrywa ważną rolę i bez niej nie można liczyć na poprawę kondycji fizycznej.

W terapii maskowana depresja Istnieją dwa główne kierunki: psychoterapeutyczny i psychofarmakologiczny.

Główną metodą pomocy psychoterapeutycznej dla maskowana depresja to metody terapii poznawczo-behawioralnej wykorzystujące różne jej modyfikacje.

Pomoc psychofarmakologiczna dla depresja somatyczna odbywa się za pomocą leków przeciwdepresyjnych.

Wraz z psychoterapią i psychofarmakologią w leczenie depresji somatycznej stosuje się ziołolecznictwo.

Na depresję somatyczną charakterystyczny objaw to zaburzenia snu o różnym przejawie (wczesne przebudzenie, płytki sen, trudności z zasypianiem), pogłębiające przebieg maskowanej depresji i objawy fizyczne. Dlatego jest to bardzo ważne przywrócić sen , który działa tonizująco, pomaga, łagodzi podrażnienia i zwiększone zmęczenie. Preparaty ziołowe środek uspokajający działania o działaniu nasennym nie mają skutków ubocznych (z wyjątkiem indywidualnej nietolerancji), w przeciwieństwie do tabletek nasennych, które uzależniają i uzależniają, dlatego są stosowane w leczeniu różnych postaci depresji egzogennej i endogennej ( reaktywny, kliniczny i inne rodzaje) są również z powodzeniem stosowane w leczeniu depresji somatycznej.
Ponadto zioła lecznicze pomagają eliminować czynniki patogenetyczne oraz pozytywnie wpływają na wewnątrzkomórkowe procesy metaboliczne oraz stan fizjologiczny komórek i tkanek organizmu, przyczyniając się tym samym do poprawy kondycji fizycznej pacjenta maskowana depresja. Waleriana officinalis , eliminując zmiany patologiczne w korze mózgowej i zwiększenie jej funkcjonalności, trawa macierzysta I Dziurawiec, redukcja zaburzenia somatowegetatywne , które mają działanie uspokajające i przeciwdepresyjne, są skutecznie stosowane w leczenie depresji somatycznej. Na ich bazie wyprodukowano leki Waleriana P, Motherwort P, Dziurawiec P, w którym działanie ziół leczniczych wzmacnia witamina C będąca silnym przeciwutleniaczem normalizującym procesy redoks w komórkach i tkankach organizmu, co wpływa na poprawę ogólnej kondycji organizmu i wzmacnia jego mechanizmy obronne.
Stosowanie tych preparatów ziołowych jest najskuteczniejsze w leczenie depresji somatycznej w porównaniu do innych preparatów ziołowych podobna akcja, ponieważ są produkowane według unikalnego technologie kriogeniczne w ultraniskich temperaturach. Tylko krioobróbka pozwala zachować całą leczniczą moc ziół leczniczych, która zostaje utracona podczas produkcji preparatów ziołowych z zastosowaniem obróbki wysoką temperaturą (ekstrakty, napary, wywary).

Praktyka psychofarmakologiczna wykazała, że ​​w leczeniu maskowana depresja najskuteczniejsze jest stosowanie herbat ziołowych o działaniu uspokajającym i przeciwdepresyjnym. Na podstawie wyników praktycznych wytworzono biologicznie aktywny kompleks Nervo-Wit, w którym znajduje się zbiór najlepszych ziół o działaniu uspokajającym. Sinica niebieska, którego działanie uspokajające jest 10 razy większe niż waleriany i serdecznika, pomagają uzyskać szybki efekt uspokajający, a waleriana officinalis i melisa zapewniają długotrwałe działanie przeciwdepresyjne i uspokajające. Zioła lecznicze o działaniu uspokajającym zawarte w Nervo-Vit zmniejszają zaburzenia i objawy somatowegetatywne strach i niepokój , charakterystyczne dla przebiegu depresji somatycznej. Witamina C, również będący częścią Nervo-Vit, wzmacnia działanie ziół leczniczych. Lek Nervo-Vit produkowany jest w łatwej w użyciu formie tabletek, która nie wymaga parzenia.

Depresja somatyczna może objawiać się nie tylko zaburzeniami snu, ale w niektórych przypadkach charakteryzuje się takimi objawami, jak senność, utrata energii, obniżone ogólne napięcie ciała i obniżony nastrój.
W tym przebiegu choroby przepisywane są kompleksy witaminowe w celu zmniejszenia takich objawów. Apitonus P na podstawie mleczko pszczele i pyłek pszczeli(pyłek), źródła aminokwasów egzogennych i egzogennych, enzymy, główne grupy witamin oraz makro- i mikroelementów stosowanych w poprawie krążenia krwi, działanie układu sercowo-naczyniowego, przywrócenie behawioralnych czynników żywienia, co jest szczególnie ważne w
leczenie depresji somatycznej.

Działanie apiproduktów wzmacniają przeciwutleniacze reprezentowane przez kompleks przeciwutleniaczy, w tym

Związane z „Depresją”

Depresja i leki przeciwdepresyjne

Uwaga: Ten artykuł jest częścią bardziej ogólnego artykułu: Depresja w którym jest używany.

Depresja – plaga XX wieku – tak media nazywają depresją, a porównanie z najstraszniejszą chorobą średniowiecza nie pojawiło się przypadkowo: według prognoz do 2020 roku depresja zajmie pierwsze miejsce wśród innych chorób, wyprzedzając dzisiejsi liderzy - choroby zakaźne i sercowo-naczyniowe; w XXI wieku depresja stanie się zabójcą nr 1. Już dziś ponad 50% wszystkich samobójstw na świecie popełniają osoby cierpiące na depresję. (Zobacz statystyki)
„Mam depresję” – jak często wypowiadamy te słowa, nie zastanawiając się nad ich znaczeniem. Czym tak naprawdę jest depresja?

Depresja (od łac. Depressio – depresja, ucisk) to stan psychosomatyczny, w sensie psychicznym, charakteryzujący się depresją, melancholią, smutnym nastrojem, który może być egzogenny (jako reakcja psychiczna na nieprzyjemne wydarzenie depresyjne) lub endogenny (jako spadek nastroju, związany z stan fizjologiczny). Stan depresji charakteryzuje się negatywnym tłem emocjonalnym, spowolnieniem aktywności intelektualnej, zmianami w sferze motywacyjnej i ogólną biernością zachowania. Subiektywnie osoba w stanie depresji doświadcza przede wszystkim trudnych, bolesnych emocji i przeżyć – depresji, melancholii, rozpaczy. Popędy, motywy i aktywność wolicjonalna są znacznie zmniejszone. Charakterystyczne są myśli o własnej odpowiedzialności za różne nieprzyjemne i trudne zdarzenia, które miały miejsce w życiu danej osoby lub jej bliskich. Poczucie winy za wydarzenia z przeszłości i poczucie bezsilności wobec przyszłości łączy się z poczuciem daremności. Poczucie własnej wartości zostaje znacznie obniżone. Zachowanie charakteryzuje się powolnością, brakiem inicjatywy, osoba szybko się męczy, następuje utrata sił, a wszystko to prowadzi do spadku produktywności i jeszcze większej depresji. Należy rozróżnić funkcjonalne stany depresyjne, które można zaobserwować u osób zdrowych, jako reakcję sytuacyjną na określone wydarzenie życiowe (depresja reaktywna) i trwałą depresję kliniczną. W przypadku depresji stan depresji może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. Jednak w przypadku długotrwałej depresji okres ten może trwać latami. Jednym z objawów depresji jest brak nadziei. W czasie depresji wydaje się, że to już wieczność, a przyszłość rysuje się w wyjątkowo ponurych barwach. Właściwie to w ogóle nie istnieje.

Objawy diagnostyczne depresji

Diagnozę stawia się, gdy występują dwa główne objawy i co najmniej dwa dodatkowe objawy.

Główne objawy:

Obniżony nastrój, niezależnie od okoliczności;
- Zmniejszona aktywność intelektualna;
- Anhedonia – utrata zainteresowania lub przyjemności w czynnościach, które wcześniej sprawiały przyjemność;
- Silne zmęczenie, „utrata sił”.

Dodatkowe objawy:
- Pesymizm;
- Poczucie winy, bezwartościowości, niepokój i/lub strach;
- Niska samo ocena;
- Niezdolność do koncentracji i podejmowania decyzji;
- Myśli o śmierci i (lub) samobójstwie;
- Niestabilny apetyt, wyraźna utrata lub przyrost masy ciała;
- Zaburzenia snu, bezsenność lub nadmierna senność.

Somatyczne objawy depresji

Wygląd: wyraz twarzy jest nie tylko żałobny, ale także zamrożony, wyraz żalu potęguje fałd Veragutta; zgięta postawa, nogi ociągają się podczas chodzenia; głos jest cichy, matowy ze słabymi modulacjami lub w ogóle nie modulowany.

Zmniejszony apetyt i utrata masy ciała. Pacjenci z ciężką depresją, oprócz wychudzenia, wyróżniają się „głodnym zapachem” z ust, nalotem języka i gardła. Zaparcie jest stałym, a czasami bardzo nieprzyjemnym i bolesnym somatycznym objawem depresji dla pacjentów.

Zaburzenia w sferze seksualnej: zmniejszenie libido, u kobiet przejściowe oziębłość i ustanie miesiączki, u mężczyzn - obniżona potencja.

Mniej konsekwentnie obserwowane w depresji są niektóre zaburzenia bólowe, neurologiczne i mięśniowe.

Szereg nieprzyjemnych i bolesnych wrażeń pojawiających się podczas depresji wiąże się z zaburzeniami napięcia mięśni gładkich i szkieletowych. Do zaburzeń tych zalicza się: nieprzyjemny, dokuczliwy ból szyi i tyłu głowy. Podobne odczucia występują czasami między łopatkami, w obręczy barkowej, w dolne kończyny, w okolicy kolan, goleni. Zjawiska spastyczne nie są rzadkością: skurcze mięśni łydek, często w nocy, do tego stopnia, że ​​rano pacjenci nadal odczuwają silny ból i stwardnienie łydek. W przypadku depresji często występują ataki zapalenia korzonków krzyżowo-lędźwiowych.

Wyróżnia się bóle głowy uciskające tył głowy, skronie, czoło i promieniujące do szyi, bóle przypominające migrenę i bóle przypominające neuralgię twarzy. W depresji czasami opisywany jest zespół algiczny, najwyraźniej spowodowany obniżeniem progu wrażliwości na ból.

Znaczna część zaburzeń somatycznych częściej występuje na początku ataku depresji lub go poprzedza, a także towarzyszą objawy lękowe (zwłaszcza objawy mięśniowe i bólowe).

Rodzaje depresji

Depresja psychogenna (reaktywna).– psychogenny pojawia się zawsze po bolesnych dla pacjenta przeżyciach, najczęściej po ostrym urazie psychicznym. Chociaż uważa się, że nasilenie zaburzeń depresyjnych w tych przypadkach jest mniejsze niż w przypadku depresji endogennej, ryzyko samobójstwa w tych stanach jest dość wysokie. Oprócz objawów typowych dla depresji, depresja psychogenna charakteryzuje się wyraźnym związkiem pomiędzy początkiem, przebiegiem i zakończeniem ataku z „traumą” psychiczną. Zachowania i wypowiedzi pacjentów są zwykle odniesione do rzeczywistej sytuacji, często pacjent wyolbrzymia rzeczywiste trudności życiowe. Inną cechą depresji psychogennej jest wielka jasność, ekspresja, ekspresja, a czasem nawet demonstracyjność przejawów emocjonalnych. Charakterystyczne jest również nasilenie zaburzeń autonomicznych. Różne rzeczy mogą prowadzić do depresji stresujące sytuacje- zaczynając od tych najtrudniejszych, a kończąc na codziennych drobiazgach. Śmierć bliskiej osoby, utrata pracy, konflikty z bliskimi, samotność, niespełnione marzenia. Oczywiście, gdy traci się bliską osobę, tęsknota i smutek są naturalne, jednak czasami ich głębia i czas trwania są tak wielkie, że trzeba uciekać się do opieka medyczna. Mniej istotne wydarzenia również nie mijają bez śladu w naszej psychice – kumulując się stopniowo, wpędzają człowieka w klatkę depresji.
Mogą wystąpić reakcje depresyjne różne rodzaje:
- histeryczny
- alarmujące
- hipochondryk
- melancholijny

Depresja endogenna– u pewnego odsetka osób depresja rozwija się bez przyczyn zewnętrznych, na tle pełnego dobrostanu. Jest to ta sama choroba przewlekła, co gruźlica czy nadciśnienie, z tą różnicą, że powoduje cierpienie psychiczne, a nie fizyczne. O przyczynach depresji endogennej decyduje dziedziczność lub charakterystyka wymiany mediatorów w ośrodkowym układzie nerwowym odpowiedzialnych za reakcję emocjonalną (przyczyny fizjologiczne).

Depresja egzogenna lub somatogenna- występuje z przyczyn zewnętrznych w stosunku do mózgu. Jest to depresja w ciężkich chorobach somatycznych, zakaźnych lub endokrynologicznych. Główną przyczyną depresji są zaburzenia w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, przewlekłe zatrucie spowodowane długotrwałymi infekcjami lub zaburzeniami funkcji wydalniczych organizmu, zmiany hormonalne. Innymi powodami są ograniczenia narzucone przez samą chorobę (mała mobilność, pobyt w szpitalu).

Maskowana depresja- wiele osób w ogóle nie zdaje sobie sprawy, że ma depresję, ponieważ często jest ona maskowana pod jakąś chorobą somatyczną, a człowiek przez całe życie skarży się na serce lub żołądek, ale przyczyna leży w czymś zupełnie innym. Takie depresje nazywane są maskowanymi. Depresja często współistnieje z chorobami takimi jak cukrzyca i nowotwór.

Depresja dystymiczna- Istnieje rodzaj depresji zwany dystymią. W przypadku dystymii objawy depresji nie są tak wyraźne, a osoba żyje jak w bezwładności, dusząc się latami w pozbawionym smaku bulionie życia codziennego. Żyje bez radości, jak automat, stopniowo przyzwyczajając się do tego stanu, uznając go za normę. Tak naprawdę ten stan to także depresja, którą można pokonać.

Cykliczna depresja- wyraźna cykliczność stanów depresyjnych w zależności od pory roku, faz księżyca, pory dnia itp. Depresja zwykle nasila się rano. Zima jest również często przyczyną pogłębiającej się depresji. Wynika to ze skrócenia godzin dziennych, a co za tym idzie, pogorszenia nastroju. Dlatego depresja występuje znacznie rzadziej na południowych szerokościach geograficznych niż, powiedzmy, w Europie czy Rosji.

Inne rodzaje depresji:
... Z pobudzoną depresją, stanami lękowymi i niepokój ruchowy: pacjenci biegają, narzekają, nie mogą znaleźć dla siebie miejsca...

W przypadku depresji adynamicznej na pierwszy plan wysuwa się letarg, bezruch, brak motywacji...

Obraz depresji hipochondrycznej wyznaczają lęki lub wręcz przekonanie o obecności poważnej choroby...

Depresja asteniczna występuje z przewagą letargu, zmęczenia fizycznego i psychicznego, zaburzeń koncentracji, przeczulicy...

W przypadku depresji histerycznej, histerycznie zabarwionych zaburzeń afektywnych, zjawisk nadmiernej rozpaczy z szlochem, drgawkami, konwersją astazji-abazji, drżenia, afonii i amnezji dysocjacyjnej, histerycznych halucynacji i objawów...

Psychofarmakoterapia

Farmakoterapia depresji prowadzona jest głównie za pomocą leków przeciwdepresyjnych. Leki przeciwdepresyjne to klasa leków psychotropowych stosowanych głównie w leczeniu depresji. U pacjenta z depresją poprawiają nastrój, zmniejszają lub łagodzą melancholię, letarg, apatię, stany lękowe i stres emocjonalny, zwiększają aktywność umysłową, normalizują strukturę fazową i czas trwania snu oraz apetyt.
W leczeniu pacjentów z depresją, której towarzyszy letarg, apatia i melancholia, stosuje się leki przeciwdepresyjne o działaniu głównie pobudzającym. W leczeniu głębokiej melancholii lub depresji apatycznej wskazane są anafranil, melipramina, cipramil, paxil i Prozac; w przypadku depresji subpsychotycznej preferowane są petilil i pirazidol, które mogą mieć korzystny wpływ na lękową składową depresji.
Leki przeciwdepresyjne o działaniu głównie uspokajającym są wskazane w przypadku depresji lękowej, niewyjaśnionego niepokoju i nastrojowej drażliwości. W przypadku ciężkiej depresji lękowej (szczególnie z myślami i zamiarami samobójczymi) wskazana jest amitryptylina; w przypadku łagodnej depresji z elementami lękowymi przepisuje się ludiomil, azafen, w przypadku złej tolerancji leków przeciwdepresyjnych i zwiększonego ciśnienie krwi Preferowany jest kabel koncentryczny.

W łagodnych przypadkach stosuje się preparaty ziołowe: hiperycynę, dziurawiec zwyczajny.
W przypadku poważnych zaburzeń psychicznych i emocjonalnych dochodzi do zaburzenia metabolizmu magnezu – magnez jest szybko usuwany z organizmu przez nerki, a mimo to magnez jest potrzebny nadnerczom do produkcji kortyzolu. Ponadto magnez bierze udział w syntezie wszystkich znanych neuropeptydów i zapewnia aktywację glicyny. Wykazano, że w połączeniu z wapniem magnez działa jak naturalny środek uspokajający, łagodząc stres psycho-emocjonalny.

Lista najpopularniejszych leków przeciwdepresyjnych

Należy zaznaczyć, że wymienione są tu aktywne składniki leków przeciwdepresyjnych, a nie ich nazwy handlowe. I jeszcze jedno: nie należy samoleczyć, wszystkie leki mają wyraźne skutki uboczne, przepisuje je lekarz, dobierając lek i dawkowanie indywidualnie podczas szczegółowej rozmowy diagnostycznej.

Nielekowe leczenie depresji. Dieta, ćwiczenia, codzienna rutyna i świeże powietrze.

Rozwiązaliśmy trochę sprawę z lekami przeciwdepresyjnymi. Ale czy są one naprawdę potrzebne? Leki stosuje się w leczeniu przypadków klinicznych, ciężkiej, długotrwałej depresji, gdy inne środki już nie pomagają. Proste zalecenia opisane poniżej pomogą Ci uniknąć popadnięcia w takie życie. Wszyscy wiedzą, że ratowanie tonących jest dziełem samych tonących. Dotyczy to także tych, którzy „toną” w burzach życia. Psychologowie uważają, że w takiej sytuacji człowiek może jedynie pomóc sobie w wyzdrowieniu, wyzdrowieniu, ponieważ depresja jest chorobą, którą należy leczyć, tak jak każdą inną chorobę (leczoną w odpowiednim czasie, aby zapobiec przekształceniu się w przewlekłą). Zanim pójdziesz do psychiatry i poprosisz go o przepisanie Ci tabletek nasennych lub antydepresyjnych, spróbuj samodzielnie uporać się z tą przypadłością.

Bardziej się wyspać.

Sen jest najlepszym lekarstwem. Z reguły osoby cierpiące na depresję cierpią na bezsenność, co dodatkowo pogarsza ich stan. Aby sen był jak najbardziej korzystny i długotrwały, należy dobrze przewietrzyć sypialnię i w miarę możliwości pozostawić otwarte okno. Dzięki temu zapewnisz sobie odpowiednią ilość tlenu, dzięki czemu będziesz spać dłużej i budzić się wypoczęty. Należy pamiętać, że spanie na wysokich i miękkich poduszkach jest nie tylko niezdrowe, ale także szkodliwe. Staraj się, aby poduszka nie była dużo wyżej niż prześcieradło, ponieważ... Jeśli podczas snu głowa znajduje się znacznie wyżej niż tułów, pogarsza się dopływ krwi do mózgu, co może prowadzić do porannych bólów głowy.

Staraj się nie być sam.

Baw się dobrze.

„Twoja depresja będzie się tylko pogłębiać, jeśli będziesz kręcił się po domu i marudził. Nasza rada to wyjść z domu. Nie ma znaczenia, co postanowisz robić, byle było to coś aktywnego. Idź na spacer, jedź jeździć na rowerze, odwiedzać znajomych, czytać, grać w szachy czy pracować z dziećmi. Amerykańscy psychologowie uważają, że oglądanie telewizji nie tylko nie sprzyja relaksowi, ale wręcz szkodzi zdrowiu, dlatego lepiej jest np. , wziąć ciepłą kąpiel z pianką, spędzić wieczór w operze lub w hałaśliwym klubie nocnym... Rób, co chcesz i ciesz się tym!

Nie podejmuj wielkich decyzji takie jak przeprowadzka, zmiana pracy, rozwód, bez omówienia problemu z bliskimi przyjaciółmi lub krewnymi spośród osób, którym ufasz. Spróbuj odłożyć podjęcie decyzji ważne sprawy dopóki nie wyjdziesz z depresji. Nie możesz teraz polegać na swoich decyzjach. Poczekaj z ich przyjęciem, aż poczujesz się lepiej.

Uprawiać sporty.

Badania pokazują, że osoby z depresją czują się lepiej, jeśli regularnie ćwiczą. Ćwiczenia pomogą Ci pokonać przygnębienie. świeże powietrze(jogging, spacery, pływanie, jazda na rowerze). Jeśli już regularnie ćwiczysz i jesteś w dobrej kondycji fizycznej, ale czujesz się przygnębiony, spróbuj „ćwiczyć aż do wyczerpania fizycznego” – sugeruje dr Hessel. „To dobry sposób na rozładowanie napięcia”. Zapisz się na siłownię lub na basen i zamiast przepłakać cały wieczór przed telewizorem, oglądać melodramaty i zagłuszać uczucia słodyczami, spal kalorie ćwicząc na maszynach do ćwiczeń lub pływając w basenie. W rezultacie zamiast oczu opuchniętych od łez i przybierania na wadze poprawisz swoją sylwetkę, z czego, jak widzisz, nie można się nie cieszyć.

Staraj się więcej pływać.
W najgorszym przypadku po prostu bierz prysznic częściej, bo woda ma naprawdę wyjątkowe właściwości. Wydaje się, że zmywa z ciebie negatywne emocje. Ponadto podczas mycia włosów poprawia się dopływ krwi do mózgu.

Żyć dla dnia dzisiejszego.

Przeszłe kłopoty są bezsilne, nie mogą już cię uderzyć, zapomnieć o żalach i porażkach, nie otwierać na nowo ran, nie pamiętać, czego nie można już zwrócić. Nie strasz widmami przyszłych kłopotów - przyszłość jest tylko jedna, ale możesz wymyślić całe sto nieszczęść, z których większość nigdy się nie wydarzy.

Nie przejadaj się ani nie pomijaj posiłków.

Jedz zdrową, zbilansowaną dietę. Święta działają jak bumerang. Możesz czuć się dobrze podczas jedzenia, ale wraz ze wzrostem talii o kilka centymetrów pogłębi się również depresja. Jeśli musisz pokonać potrzebę jedzenia, wyjdź z domu.

Wiele leków, które zażywamy, może powodować depresję.

Stanom depresyjnym często towarzyszy brak apetytu, zwiększona wrażliwość na zapach i widok jedzenia, nudności i wymioty. Właściwości depresyjne mają następujące leki: rezerpina, raunatyna, guanetedyna (oktadyna), apresyna, klonidyna, metylodopa (dopegit) – leki stosowane w leczeniu nadciśnienia. Dlatego jeśli to możliwe, unikaj przyjmowania leków.

Zmień wnętrze.
Jasne tło otoczenia ma ogromny wpływ na samopoczucie psychiczne. Dlatego staraj się otaczać lekkimi rzeczami, zmieniaj tapetę i ogólnie zmieniaj otoczenie, w którym przebywasz przez większość dnia, na jaśniejsze i bardziej przestronne.

Pamiętaj, że jesteśmy panami swojego nastroju! Najważniejsze jest, aby chcieć na zawsze rozstać się z depresją i wyrzucić ją ze swojego życia. Na serio.

Jak wiadomo, z fizjologicznego punktu widzenia depresja jest spowodowana zaburzeniem wymiany neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym... czyli z reguły zaburzona jest wymiana serotoniny i dopaminy. Aby skorygować metabolizm w organizmie, nie zawsze konieczne jest uciekanie się do leków. Pomóc w tym może specjalna dieta i aktywność fizyczna.

Grabie, które wybieramy
Jednym z nieprzyjemnych „skutków ubocznych” depresji jest to, że gdy sprawy się pogarszają, pojawia się bardzo silna pokusa, aby w jakiś sposób wymusić przyjemne doznania, aby móc cieszyć się przynajmniej czymś w życiu. Dlatego osoba przygnębiona, „walcząca” ze swoim stanem, może zacząć się przejadać, nadużywać alkoholu, a nawet zażywać narkotyki.

Istnieje więc cała kategoria ciężko pracujących mężczyzn, którzy odnoszą sukcesy, zgłaszając się do psychologa z powodu „problemów alkoholowych”: nadmiernego lub pojawiającego się picia utrudniającego pracę. Przychodzą właśnie dlatego, że nie mają skłonności do alkoholizmu, a „pijaństwo” szkodzi sprawie.
Już na pierwszej wizycie okazuje się, że „pijaństwo” pojawiło się jako reakcja na depresję, którą klientka stara się „wypełnić”. Co więcej, ten typ „alkoholizmu” ustępuje wraz z ustąpieniem objawów depresji (czyli jeszcze zanim choroba zostanie wyleczona).
Dlaczego nie warto w ten sposób próbować wyjść z depresji?
Po pierwsze, samo to jest szkodliwe.
Po drugie, zarówno alkohol, jak i objadanie się wpływają na metabolizm, który często jest zaburzony już w czasie depresji. I wreszcie, po „orgiach” (jedzenie lub alkohol) pozostaje poczucie winy, a poczucie winy jest jednym z najsilniejszych mechanizmów pogłębiających depresję.
Oczywiście istnieje pokusa, aby powiedzieć sobie: „teraz, kiedy jest mi tak źle, stać mnie na wszystko”. Jednak nasze ciało i nasza nieświadomość, nie gorsze niż pies Pawłowa, mają odruchy warunkowe: jeśli ktoś jest przyzwyczajony do kontrolowania się, gdy wszystko jest w porządku i świetnej zabawy, gdy dzieje się coś złego („Nie czuję się dobrze na sercu ” lub w istocie nadeszła depresja) ), wówczas ciało będzie nieświadomie pracować, aby raz po raz otrzymać „nagrodę”. Lepiej przyzwyczaić się do czegoś przeciwnego: nagradzać się, gdy wszystko jest w porządku.
Dieta
Jeśli mówimy o depresji cyklicznej (czyli jeśli depresja powraca np. co roku wiosną, jesienią lub zarówno wiosną, jak i jesienią), to łatwiej ją przetrwać stosując specjalną dietę.
Od razu powiem: dieta nie leczy, ale często znacznie łagodzi dolegliwości.
Ponadto działa na zdrowy metabolizm i zapobiega przybieraniu na wadze. I każda kobieta wie, jak nieprzyjemne jest być nie tylko przygnębionym, ale też grubym i przygnębionym.
Więc:
Wytrawne czerwone wino i żółte tłuste sery należy całkowicie wykluczyć z diety (ale przeciwnie, sery Adyghe, Suluguni, Chechil są bardzo zdrowe).
Należy zjeść porcję rano owsianka z suszonymi owocami: suszonymi morelami i suszoną persimmoną i popić kakao. Dwa słowa o kakao: duży kubek o poranku to wspaniałe Tao, ale ten sam kubek wieczorem to przyjaciel na bezsenność (o tym często się zapomina).
W ciągu dnia można zjeść zupę jarzynową lub chudy barszcz z grzybami, ziemniakami lub makaronem durum, ryż z owocami morza w dowolnej ilości.
W przypadku depresji sezonowej lepiej ograniczyć spożycie mięsa i kurczaka: można je jeść tylko raz w tygodniu, a spośród dań mięsnych najchętniej wybierana jest jagnięcina.
Na deser czekolada (czarna), banany i zielona herbata z miodem.
Jedynym problemem jest to, że tej diety należy ściśle przestrzegać, a gdy jesteś w depresji, zwykle nie masz dość sił, aby utrzymać reżim.
Swoją drogą przydaje się tu pomoc bliskich, którzy zazwyczaj czują się niespokojni i bezradni przy bliskiej osobie cierpiącej na „nie wiadomo dlaczego”.
Ćwiczenia fizyczne
Zwykle istnieje bezpośredni związek pomiędzy wysiłkiem fizycznym a poprawą nastroju (a także zmniejszeniem lęku) (powodów jest wiele, począwszy od produkcji endorfin, a skończywszy na rozluźnieniu mięśni i swoistej normalizacji metabolizmu).
W wielu stanach psychopatologicznych wskazana jest także aktywność fizyczna (choć to temat na osobny, duży tekst).
Pierwszym, który odkrył wpływ ćwiczeń fizycznych na leczenie depresji, był słynny rosyjski psychiatra V.P. Protopopow (eksperci znają go z zespołu Protopopowa, który jest charakterystyczny dla depresji). Lekarz ten, który dogłębnie badał depresję, stwierdził, że metabolizm pacjentów z depresją i pacjentów z cukrzycą jest bardzo podobny (dlatego u diabetyków często rozwija się depresja cukrzycowa).
Jednym ze sposobów normalizacji metabolizmu i wyciągnięcia osoby z depresji jest aktywność fizyczna.
Jedynym problemem jest to, że w czasie depresji nie chcesz nawet wstawać z łóżka. Dlatego przekonanie osoby cierpiącej na depresję do podjęcia jakichkolwiek ćwiczeń fizycznych jest tak samo proste, jak przekonanie osoby, która wróciła do domu z pogrzebu najlepszego przyjaciela, aby zaśpiewała radosną piosenkę.
Widziałam na własne oczy tylko dwa przypadki, w których udało się to bliskim osoby chorej na depresję (o innym opowiadała mi osoba, której opinii ufam): efekt był oszałamiająco piękny.
Ale w przypadek ogólny Jest to bardzo trudne, a nawet w taki sposób, aby nie doprowadzić osoby, której chcesz pomóc, do całkowitej rozpaczy. 5

Psychiatra nie ma wątpliwości, jak ważne w diagnostyce depresji jest prawidłowe kwalifikowanie objawów somatycznych. Z punktu widzenia typologii klinicznej przyjętej w ICD-10 i DSM-IV, zespół somatyczny jest jednym z głównych kryteriów jego nasilenia.
Jednocześnie w powszechnej praktyce lekarskiej często mówi się, że objawy somatyczne są równoznaczne z objawami psychologicznymi najłagodniejszej (ambulatoryjnej) depresji i zaburzeń lękowych.
Kiedy i w jakim stopniu zaburzenia fizyczne u pacjenta medycyny ogólnej można uznać za nietypowy obraz psychicznych objawów depresji? Czy nie słuszniej jest mówić o depresji jako o cierpieniu zarówno somatycznym, jak i psychicznym?
Kliniczna klasyfikacja zaburzeń organizmu jest szczególnie trudna w przypadkach, gdy stan częściowo spełnia kryteria diagnostyczne depresji
lub odpowiada przede wszystkim objawom somatycznym.
Wśród ekspertów nie ma zgody co do tego, w jakim stopniu depresja, której kryteria diagnostyczne spełniane są głównie na skutek objawów psychologicznych, oraz depresja z przewagą objawów fizycznych różnią się pod względem istoty biologicznej i cech kliniczno-dynamicznych. Niewyjaśnione medycznie objawy fizyczne i przewlekły ból są wrażliwe na leczenie przeciwdepresyjne, ale czy to oznacza, że ​​takie stany należy klasyfikować jako zaburzenia depresyjne?
Na ile rozsądne jest rozróżnienie pomiędzy zaburzeniami somatycznymi, bólem przewlekłym, zaburzeniami hipochondrycznymi i depresją z punktu widzenia konceptualizacji patogenetycznej?
Jakie są granice kompetencji lekarza? ogólna praktyka i psychiatra w diagnostyce i leczeniu zaburzeń psychicznych o wysokim nasileniu objawów somatycznych?

W psychiatrii klinicznej istnieje długa tradycja uznawania ogólnych zmian w postrzeganiu siebie jako głównych objawów depresji.
C. Wernicke (1906) wprowadził do praktyki klinicznej pojęcie „odczuć życiowych”, aby opisać zmysłowy komponent zaburzeń percepcji ciała w psychozach afektywnych. Odczucia i wyobrażenia życiowe (życiowe) pacjenta w rozumieniu autora mają charakter fizyczny, stanowią fizyczne tło jego procesów psychicznych w życiu. Naruszenie uczuć życiowych nie tylko odzwierciedla zmiany w tonie życiowym jako zintegrowane odczucie własne ciało, ale może także znaleźć wyraz w patologicznych doznaniach cielesnych, zlokalizowanych w określonych częściach ciała. W przypadku depresji odczucia życiowe mogą być zlokalizowane w głowie, klatce piersiowej, brzuchu, obręczy barkowej i wyrażać się poprzez skargi na ciężkość, napięcie, ucisk i inne nie mniej bolesne, ale mniej specyficzne i zlokalizowane, w przeciwieństwie do bólu spowodowanego patologią narządów, doznań.
Według K. Schneidera (1920) takie zaburzenia uczuć życiowych są podstawowymi, mniej więcej równoznacznymi z pierwszorzędnymi objawami schizofrenii, przejawami depresji. W podobny sposób E. Dupree (1974) wprowadza koncepcję
„stany koenestopatyczne”. Podobnie jak „witalność”, pojęcie „koenestopatii” lub „senestopatii” jest również używane we współczesnej literaturze rosyjskiej. fenomenologia kliniczna.
Różnice między zaburzeniami zmysłów życiowych z jednej strony a wegetatywnymi objawami depresji z drugiej po raz pierwszy opisał G. Huber. W jego interpretacji klinicznej psychopatologii depresji, istotne zaburzenia czucia obejmowały utratę ogólnej witalności, uczucie zmęczenia lub osłabienia fizycznego, różne kształty dysestezja, charakteryzująca się statyką i typową lokalizacją uczucia ciężkości w głowie, klatce piersiowej, brzuchu i okolicy przedsercowej. Powszechne doznania cielesne z uczuciem znieczulenia lub wyobcowania w całym ciele rozpatrywał G. Huber w ramach idei depersonalizacji somato-psychicznej związanej z depresją i jej skrajnym wyrazem – zespołem Cotarda. W psychiatria domowa Holotymia związana z wpływ depresyjny naruszenia jakościowe myślenie jest zwykle nazywane nihilistycznym delirium Cotarda. W przypadkach, gdy zaburzenia czynności życiowych nabrały specyficznych objawów, trudnych do opisania przez pacjenta bez użycia metaforycznych porównań, używając słów zwyczajowo określających ból,
G. Huber uznał, że można mówić o występowaniu „depresji koestetycznej”. Według autora różni się ono typologicznie od dziwacznych odczuć trzewnych charakterystycznych dla schizofrenii koenestetycznej.
W depresji objawy wegetatywne są nierozerwalnie związane z zaburzeniami czynności życiowych (senestopatiami). Najczęstsze zaburzenia to sen, apetyt i trawienie. Jednakże u pacjentów mogą występować także inne objawy dysfunkcji autonomicznej, takie jak zaburzenia tętno, duszność, dysfunkcje seksualne, naruszenia cykl miesiączkowy, utrata lub zwiększenie masy ciała, zmniejszenie napięcia skóry, łysienie, obniżona lub podwyższona temperatura ciała, zaburzenia dyspeptyczne (nudności, wymioty, wzdęcia), zawroty głowy. Zarówno zaburzenia zmysłów życiowych (senestopatia), jak i objawy dysfunkcji autonomicznej łączą się z typologicznie bardziej specyficznymi zespołami objawów psychopatologicznych depresji: afektywnym, behawioralnym i poznawczym.
Psychologiczne objawy depresji mogą być maskowane przez żywe przedstawianie pacjentowi licznych dolegliwości cielesnych. Nawet M. Bleuler (1943) w swojej książce „Depresja w podstawowej opiece medycznej” napisał: „Jest to zjawisko powszechne i częste, gdy pacjenci z depresją zwracają się przede wszystkim do lekarza pierwszego kontaktu, internisty, a czasem nawet chirurga, ginekologa, okulisty czy urologa i spontanicznie zgłaszają skargi wyłącznie na zaburzenia ciała, ukrywając obecność nastroju depresyjnego. Zgłaszają uczucie ciężkości w klatce piersiowej, utratę apetytu, duszność, problemy z moczem, brak miesiączki i wiele innych problemów cielesnych. Tylko ukierunkowane przesłuchanie, nastawione na rozpoznanie problemów psychicznych pacjenta, pozwala wykryć hipochondrię, depresyjne wyobrażenia o niskiej wartości, poczucie winy i grzechu, a także szczególny styl procesów myślowych.
Pomimo wieloletniego zrozumienia fizycznych podstaw nastroju depresyjnego, przynajmniej w stanach umiarkowanych, oficjalne klasyfikacje psychiatryczne w niewielkim stopniu uwzględniają objawy somatyczne jako kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego, koncentrując się na oznakach zaburzeń psychicznych i poznawczych.
DSM-IV uwzględnia tylko trzy kryteria objawów fizycznych dużego zaburzenia depresyjnego: zaburzenia snu, zaburzenia apetytu, zmęczenie lub utrata energii. W ICD-10 przy diagnozowaniu epizodu depresyjnego uwzględnia się jedynie zaburzenia snu i apetytu, utratę libido oraz brak miesiączki. Poza tą krótką listą objawów, głównie autonomicznych, w obszarze diagnostycznym DSM-IV i ICD-10 nie uwzględnia się żadnych innych zaburzeń organizmu. Dopiero w DSM-IV-TR (w drugiej poprawionej wersji wydania 4) znacznie poszerzono listę objawów somatycznych o wartości diagnostycznej. Należą do nich: nadmierna troska o zdrowie fizyczne, skargi na dolegliwości bólowe (bóle głowy, brzucha, zlokalizowane w okolicy klatki piersiowej i inne). Ta rewizja kryteriów diagnostycznych wskazuje, po pierwsze, na ponowne zwrócenie uwagi klinicystów na somatyczne objawy depresji, a po drugie, na skupienie się na bólu jako objawie, który pacjenci z depresją najczęściej zgłaszają lekarzowi jako główną skargę.
W dużym badaniu prospektywnym HUNT-II, przeprowadzonym z inicjatywy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i obejmującym 15 regionów planety, wykazano ścisły związek pomiędzy depresją, stanami lękowymi i objawami somatycznymi.
Według K.D. Juanga i S.J. Wanga (2000) zaburzenie psychiczne można rozpoznać w 78% przypadków (depresja – 57%, dystymia – 11%, lęk napadowy – 30%, lęk uogólniony – 8%).
W przypadku napięciowych bólów głowy u 64% pacjentów można zdiagnozować zaburzenie psychiczne (depresja - 51%, dystymia - 8%, lęk napadowy - 22%, lęk uogólniony - 11%).
W dużym, wieloośrodkowym włoskim badaniu pacjentów z napięciowymi bólami głowy w 84,8% przypadków rozpoznano zaburzenia psychiczne (lęk – 52,5%, depresja – 36,4%, zaburzenia przystosowania – 29,5%).
W badaniu A. Okashy (1999) wśród pacjentów z nieorganicznym bólem głowy w 43% przypadków
zdiagnozowano zaburzenie somatyczne,
u 16% - dystymia, u 9% - nawracająca depresja.

Co rozumiemy pod pojęciem somatycznych objawów depresji?

W literaturze na określenie cielesnych objawów depresji stosuje się różne terminy: somatyczne, somatyczne, fizyczne, cielesne, somatyczne, psychosomatyczne, wegetatywne, objawy medycznie niewyjaśnione, zaburzenia maskowane, larwowane, dysmorficzne. Liczne definicje odzwierciedlają różnorodność istniejących podejść diagnostycznych i koncepcji teoretycznych związku pomiędzy komponentami somatycznymi i psychicznymi pojedynczego procesu patologicznego w psychiatrii klinicznej i ogólnej praktyce lekarskiej.
W przypadku obniżonych stanów nastroju preferowany jest neutralny termin „somatyczny”, który odnosi się do różnych wrażeń cielesnych, które osoba z depresją odczuwa jako nieprzyjemne lub niepokojące. Te dysestezje są bardzo często ograniczone niektóre części ciała lub narządów, ale może np. rozprzestrzenić się na całe ciało
zmęczenie lub obniżona energia (osłabienie witalne). Niektóre podstawowe dysfunkcje fizyczne, takie jak sen, apetyt czy zaburzenia trawienia, również dobrze korespondują z terminem „somatyczny”.
W praktyce klinicznej czasami konieczne jest rozróżnienie objawów cielesnych w przypadku chorób narządowych od objawów somatycznych w zaburzeniach somatoforycznych, lękowych czy depresji. To właśnie różne cechy zaburzeń organizmu pozwalają w niektórych przypadkach na diagnostykę różnicową.
Na przykład zadanie diagnostyki różnicowej pomiędzy przewlekłym bólem narządów związanym z odczuwaniem bólu, zaburzeniami somatycznymi a bolesnymi somatycznymi objawami depresji może wydawać się istotne klinicznie. Jednocześnie w praktyce klinicznej często mamy do czynienia z problemem chorób współistniejących, gdy u jednego pacjenta można jednocześnie spełniać kryteria diagnostyczne depresji, zaburzeń somatycznych i lękowych. Objawy somatyczne są w tym przypadku nieswoistą formą obrazu klinicznego heterogenicznej grupy zaburzeń psychicznych, tworzącą kontinuum schorzeń od stosunkowo prostych w swoim charakterze. struktura mentalna somatoformiczne dysfunkcje autonomiczne do polimorficznych form psychopatologicznych z objawami współistniejącymi w postaci syndromicznych pełnych zaburzeń depresyjnych, lękowo-fobicznych, behawioralnych i konwersyjnych.
Amerykańskie badanie epidemiologiczne zaburzeń somatoformicznych (ESA – Epidemiologic Catchment Area), prowadzone w latach 80-tych. i przez wielu autorów cytowane jako najbardziej trafne, wykazały, że częstość występowania zaburzeń somatyzacyjnych w populacji nie przekracza 0,5% (5 osób na 1000 mieszkańców). U 60% pacjentów z objawami cielesnymi, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi DSM-IV-TR, postawiono rozpoznanie niesomatoformicznego zaburzenia psychicznego (44,7% - lękowe, 45,6% - depresyjne). Samo zaburzenie somatyczne zaobserwowano jedynie u 4,4%, niezróżnicowane – u 18,9% pacjentów z objawami somatycznymi.

Objawy somatyczne zaburzeń psychicznych w ogólnej praktyce lekarskiej

Wyniki badań epidemiologicznych
Według M. Hamiltona (1989) u zdecydowanej większości pacjentów z umiarkowaną depresją dominują objawy somatyczne. W badaniu przeprowadzonym pod jego kierownictwem losowo dobrano 260 kobiet i 239 mężczyzn. Objawy somatyczne zgłaszano u 80% pacjentów. Najczęściej diagnozowanymi objawami były stany lękowe somatyczne i osłabienie witalne.
Badania M. Hamiltona potwierdziły ustalenia wcześniejszych prac H.S. Akiskal i D. Jones, S.B. Hala
że zaburzenia depresyjne objawiające się głównie zaburzeniami somatycznymi są najczęstszą postacią depresji zarówno w praktyce szpitalnej, jak i ambulatoryjnej.
Interesujące są także dane O. Hagnella i B. Rorsmana (1978), że występowanie objawów somatycznych w większym stopniu niż psychicznych koreluje z ryzykiem samobójstwa u pacjentów z depresją.
W Europie i USA lekarze pierwszego kontaktu i interniści stanowią główny element opieki medycznej zajmujący się diagnostyką i leczeniem depresji.
Badania epidemiologiczne wskazują na niezmiennie wysoką częstość występowania zaburzeń depresyjnych w ostatnich latach wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu. Wśród pacjentów poszukujących pomocy medycznej u tych specjalistów szczególną grupę stanowią pacjenci z różnymi, często mnogimi dolegliwościami dyskomfort z narządów wewnętrznych. Uważne, powtarzane badania nie wykrywają niczego poza zaburzenia funkcjonalne, patologia narządów. Takie objawy są często nazywane niewyjaśnionymi, somatycznymi lub funkcjonalnymi.
Bardzo ważna cecha Według niektórych badaczy zaburzenie psychiczne to zjawisko „wielu objawów somatycznych”. K. Kroenke (1993-1994) wykazała, że ​​jeśli u pacjenta występuje jeden, trzy, pięć, osiem, dziewięć lub więcej z tych objawów, prawdopodobieństwo rozpoznania epizodu depresyjnego wynosi odpowiednio 2, 12, 23, 44 i 60%, a zaburzenie lękowe – 1, 7, 13, 30 i 48%.
Interniści najczęściej opisują te objawy w ramach tzw. zaburzeń czynnościowych. Z punktu widzenia psychiatrii klinicznej można mówić o występowaniu u takich pacjentów zaburzeń psychicznych: depresji, stanów lękowych czy zaburzeń somatycznych.
Pacjenci z fizycznymi objawami zaburzeń depresyjnych lub lękowych częściej zgłaszają się do lekarza niż pacjenci z chorobami narządów. Organiczny charakter objawów somatycznych po 3-letniej obserwacji potwierdza się nie częściej niż w 16% przypadków, ale u około 80% takich pacjentów na pierwszej wizycie zgłaszane są wyłącznie dolegliwości somatyczne.
Lista międzynarodowych badań potwierdzających fakt, że pacjenci z depresją w podstawowej opiece zdrowotnej zgłaszają się przeważnie z dolegliwościami somatycznymi, jest długa.
Badanie Europejskiego Towarzystwa Badań nad Depresją (DEPRES II) wykazało, że dwa z trzech najczęściej diagnozowanych objawów depresji w podstawowej opiece zdrowotnej mają charakter somatyczny: spadek energii, zmęczenie życiowe, letarg zaobserwowano u 73% pacjentów, a zaburzenia snu u 63%. Przy pierwszym przyjęciu 65% tych pacjentów miało trudności z diagnostyką różnicową zaburzenie afektywne i choroby somatyczne.
W innym międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniu WHO wzięło udział 1146 pacjentów z depresją objętych opieką lekarzy pierwszego kontaktu. Dwie trzecie pacjentów wykazywało wyłącznie objawy somatyczne. Ponad połowa pacjentów zgłaszała liczne niewyjaśnione dolegliwości somatyczne.
W trzecim europejskim badaniu pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, prowadzonym przez L.J. Kirmayer (1993) stwierdził podobne wyniki. U 73% pacjentów głównym powodem wizyt u lekarzy pierwszego kontaktu były objawy somatyczne. Pacjenci zwykle stosowali
z dolegliwościami związanymi z zaburzeniami autonomicznymi, które można interpretować jako objawy somatyczne zaburzeń lękowych lub depresyjnych.
W amerykańskim badaniu 69% pacjentów (spośród 573 pacjentów leczonych przez lekarzy pierwszego kontaktu z rozpoznaniem ciężkiej depresji) skarżyło się na ogólne złe samopoczucie i ból w różnych częściach ciała. Naukowcy doszli do wniosku, że istnieje związek między bólem a zaburzeniami depresyjnymi.

Niewyjaśnione objawy somatyczne jako przejaw niepełnej depresji i zaburzeń czynnościowych narządów
Diagnostyka w sektorze podstawowej opieki zdrowotnej często stanowi wyzwanie. Wielu pacjentów ambulatoryjnych wykazuje jedynie kilka lub nawet izolowane objawy somatyczne. Takie bolesne objawy często pozostają niewyjaśnione z medycznego punktu widzenia. Z jednej strony nie pozwalają na potwierdzenie założenia, że ​​u pacjentów występuje patologia narządowa; z drugiej strony nie spełniają kryteriów diagnostycznych zaburzenia depresyjnego. Izolowane patologiczne odczucia cielesne są powodem, dla którego ponad 50% pacjentów ambulatoryjnych zgłasza się do internisty. Po dalszym badaniu w około 20-25% przypadków te objawy somatyczne można wytłumaczyć obecnością nawracających lub przewlekłych patologii narządów. Wrażenia fizyczne, które po ogólnym badaniu lekarskim pozostają niewyjaśnione, mają duże prawdopodobieństwo późniejszej konceptualizacji jako jedno z zaburzeń psychicznych. Średnio
W najbliższej przyszłości u dwóch trzecich tych pacjentów rozwija się epizod depresyjny, a w 40–50% przypadków spełnione są kryteria diagnostyczne zaburzenia lękowo-fobicznego.
Podczas badania fenomenologii klinicznej zaburzeń niewyjaśnionych medycznie
u 1042 pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu P.D. Gerbera i in. (1992) analizowali obecność korelacji pomiędzy prezentowanymi przez nich dolegliwościami somatycznymi a istotnymi diagnostycznie objawami depresji. Niektóre objawy somatyczne miały duże znaczenie prognostyczne. Prawdopodobieństwo rozpoznania epizodu depresyjnego przy obecności zaburzeń snu wynosiło 61%, zmęczenia witalnego – 56%, nieswoistych (senizopatycznych) dolegliwości mięśniowo-szkieletowych – 43%, bólów lędźwiowych – 39%, dolegliwości hipochondrycznych – 39%, dolegliwości nieokreślonych – 37% .
Niektóre objawy somatyczne są jednakowo charakterystyczne dla całej gamy chorób schorzenia z różnymi koncepcjami etiopatogenetycznymi. Wielu lekarzy pierwszego kontaktu uważa te zespoły objawów (zespoły monojakościowe) za zespoły czynnościowe narządów i klasyfikuje je zgodnie ze standardami diagnostycznymi różnych dyscyplin medycznych, np. jako fibromialgia, niestrawność czynnościowa, zespół chroniczne zmęczenie, jelita drażliwego, dystonia wegetatywno-naczyniowa, arytmia serca, migrena itp.
Wady tego podejścia diagnostycznego są oczywiste. Przykładowo w 34–57% przypadków wizyt u kardiologa ze skargami na zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca nie było związane z zaburzeniami rytmu serca.
Natomiast 13% napadów częstoskurczu nadkomorowego i 55% epizodów migotania przedsionków przebiegało bezobjawowo i zostało zdiagnozowanych bez charakterystycznych dolegliwości ze strony pacjenta. Wiadomo, że patologię narządową serca potwierdza się jedynie w 43% przypadków.
U jednej trzeciej pacjentów kołatanie serca jest objawem somatycznym będącym częścią zaburzeń depresyjnych i/lub fobii lękowej.
Interniści z podstawowym wykształceniem psychiatrycznym śmiało klasyfikują opisane powyżej funkcjonalne zespoły somatyczne jako zaburzenia somatyczne. Jednocześnie trwa debata na temat tego, czy zasadne jest traktowanie wszystkich tych zaburzeń funkcjonalnych w ramach jednej ogólnej kategorii zaburzenia somatyzacyjnego, czy też należy wyodrębnić odrębne jednostki kliniczne (dysfunkcja autonomiczna w postaci somatycznej, depresja lub stan lękowy somatyzacyjny, zaburzenie hipochondryczne, ból przewlekły)? być rozróżnialnym.
Z punktu widzenia rzeczywistej praktyki klinicznej ważniejszy jest fakt, że opisywane zespoły charakteryzują się znacznym nakładaniem się na poziomie objawów i oczywistym powiązaniem u większości pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi.
Według niektórych ukraińskich ekspertów, na przykład związek objawów klinicznych o charakterze depresyjnym, lękowo-fobicznym i somatycznym:
G.Ya. Pilyagina, jest wystarczającą podstawą do skierowania tej pacjentki na etap specjalistyczny opiekę psychiatryczną. Trudno zgodzić się z takim podejściem, biorąc pod uwagę występowanie zespołów objawów depresyjnych i lękowo-fobicznych w strukturze zaburzeń czynnościowych narządów. Na przykład powszechnie wiadomo, że patologię narządów potwierdza się tylko u 40-50% pacjentów z dolegliwościami ze strony układu sercowo-naczyniowego.
W 30–60% przypadków kołatanie serca nie jest związane z zaburzeniami rytmu serca. U jednej trzeciej pacjentów kołatanie serca i ból w okolicy serca są patologicznymi odczuciami cielesnymi w przypadku zaburzeń depresyjnych lub fobii lękowej. Czy realny jest system organizacji opieki zdrowotnej na Ukrainie, w którym pacjenci ci będą kierowani na etap specjalistycznej opieki psychiatrycznej? Ilu psychiatrów potrzeba do tego? Czy społeczeństwo będzie chciało porzucić ogólną opiekę medyczną na rzecz opieki psychiatrycznej?

Przewlekły ból jako somatyczny objaw depresji
W wielu badaniach przekonująco wykazano ścisły związek między obniżonym nastrojem a objawami bólu, zwłaszcza bólu przewlekłego. studia kliniczne.
U tych samych pacjentów oba objawy psychologiczne depresja i objawy bólowe. Ponieważ w populacji powszechne są zarówno zaburzenia depresyjne, jak i ból przewlekły, ich częste współwystępowanie może prawdopodobnie wiązać się z dużym prawdopodobieństwem losowej kombinacji tych zespołów objawów. Hipoteza ta nie znajduje jednak potwierdzenia klinicznego. Badania sugerują, że współwystępowanie nastroju depresyjnego i objawów bólowych jest znacznie wyższe, niż oczekiwano na podstawie nakładających się rozkładów niezależnie zmieniających się cech (57, 58). Zatem w metaanalitycznym przeglądzie M.J. Bair, R.L. Robinson i W. Katon wykazali, że około dwie trzecie wszystkich pacjentów z depresją leczonych w opiece ogólnej (podstawowej), specjalistycznej psychiatrycznej (wtórnej) i wysokospecjalistycznej (trzeciorzędowej) skarżyło się na ból. Co najmniej 50% pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym spełniało kryteria dużej depresji. Rozlany, rozproszony ból był bardziej typowy dla zaburzenia depresyjnego niż jego bardziej zlokalizowane warianty.
Ryzyko wystąpienia ciężkiej depresji, jak uważa wielu badaczy, zależy od intensywności, częstotliwości występowania i liczby objawów bólowych prezentowanych przez pacjenta. Badania epidemiologiczne wykazały, że odsetek osób skarżących się na ból wynosi około 17,1% populacji. Spośród nich 16,5% pacjentów spełniło kryteria diagnostyczne depresji, a 27,6% – przewlekłego zespołu bólowego. W populacji ogólnej ciężka depresja występuje w 4% przypadków. 43,4% osób z dużą depresją spełniało kryteria diagnostyczne przewlekłego zespołu bólowego; w próbie osób bez depresji zaburzenie to występowało 4 razy rzadziej.
Opisany związek pomiędzy zespołem bólu przewlekłego a depresją potwierdził wcześniejsze założenie W. Katona (1984), że jeśli pacjenci z bólem przewlekłym zostaną przebadani w ramach podstawowej opieki zdrowotnej pod kątem współistniejącej depresji, wówczas 60% wszystkich zaburzeń depresyjnych w populacji będzie można zdiagnozować u lekarzy pierwszego kontaktu. .

Wyzwania diagnostyczne związane z klasyfikacją somatycznych objawów depresji w podstawowej opiece zdrowotnej

Rozpatrywanie depresji przez pryzmat somatyzacji i zaburzeń czynnościowych narządów wewnętrznych jest typowe dla podstawowej praktyki lekarskiej. Somatyczna forma manifestacji zaburzeń psychicznych, jak uważa wielu ekspertów, może być jedną z przyczyn niskiego poziomu rozpoznawania depresji przez lekarzy pierwszego kontaktu.
Na Ukrainie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej rzadko diagnozują depresję. Obowiązująca ustawa Ukrainy „O opiece psychiatrycznej” zasadniczo zabrania lekarzom pierwszego kontaktu diagnozowania i leczenia zaburzeń psychicznych, w tym depresji. W krajach Unii Europejskiej poziom rozpoznawania depresji w podstawowej opiece zdrowotnej do końca lat 80-tych. był również wyjątkowo niski. Konceptualizacja poglądów na temat somatycznych objawów depresji nastąpiła na początku lat 90. zwiększenie poziomu ich diagnozowania u pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu z 25-33% do 60%. Dla lekarzy wyzwaniem są dwie grupy pacjentów.
Pacjenci cierpiący na przewlekłe choroby somatyczne często mają współistniejącą depresję. Choroby wielonarządowe zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia takich chorób współistniejących.
W ogólnej praktyce lekarskiej depresja wiąże się z przewlekłą chorobą somatyczną i choroby neurologiczne, często pozostają nierozpoznane, gdyż uwaga internistów skupia się zwykle wyłącznie na patologii narządów wewnętrznych, a jej potwierdzenie uważają oni za wystarczającą podstawę do wykluczenia choroby psychicznej.
Wiele objawów somatycznych, takich jak zaburzenia snu, ból i dyskomfort w różnych częściach ciała, uczucie zmęczenia i osłabienia, zaburzenia apetytu, może być zarówno kliniczną manifestacją zaburzeń patofizjologicznych w szeregu schorzeń, jak i somatycznymi objawami depresji. nieład. Diagnostyka różnicowa może być trudna. Objawy somatyczne mają bardzo ważne Dla
Konceptualizacje dużej depresji. Ich wartość diagnostyczna wynosi praktyka psychiatryczna bez wątpienia. Trudności związane z oceną znaczenia objawów somatycznych w diagnostyce współistniejącej depresji u pacjentów z chorobami narządowymi napotykają przede wszystkim lekarze pierwszego kontaktu. W literaturze naukowej toczy się dyskusja na temat celowości opracowania odrębnych kryteriów diagnostycznych depresji związanej z przewlekłymi chorobami narządów wewnętrznych. Osiągnięto akceptowalny klinicznie konsensus, że kryteria diagnostyczne dużej depresji DSM-IV i ICD-10 nie uwzględniają konkretnie obecności współistniejących chorób narządów. Zaleca się jednak, aby ocenę objawów somatycznych u takich pacjentów uwzględniać dynamikę kliniczną: jeśli istnieje kontinuum powiązanie z innymi objawami (afektywnymi, behawioralnymi, poznawczymi), ich obecność nie tylko przyczynia się do rozpoznania depresji, ale także wskazuje na jej powaga.
Lekarz pierwszego kontaktu powinien wiedzieć, że co najmniej 20–30% pacjentów z przewlekłymi chorobami somatycznymi cierpi także na współistniejącą depresję. Należy wziąć pod uwagę, że nawet u pacjentów, u których początkowo zdiagnozowano ostre choroby narządów wewnętrznych, w znacznym odsetku przypadków może wystąpić
zdiagnozowano zaburzenie depresyjne. Depresja u lekarzy pierwszego kontaktu może być zaburzeniem alternatywnym lub współistniejącym w stosunku do choroby ogólnej. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci poszukujący opieki medycznej u lekarzy pierwszego kontaktu powinni zawsze
uważane za grupę ryzyka późnego rozpoznania depresji. Szczególnie często
U pacjentów w podeszłym wieku depresja nie jest diagnozowana w odpowiednim czasie.
Drugą grupą problemową, która sprawia lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej trudności diagnostyczne, są pacjenci z objawami somatycznymi o niewyjaśnionym medycznie charakterze.
Jeśli lekarz przyjmie semantykę przedstawiania wybranych przez pacjenta bolesnych objawów, naraża się na ryzyko, że nie rozpozna u niego psychologicznych objawów depresji. Około 50% pacjentów podczas pierwszej wizyty zgłasza lekarzowi wyłącznie problemy natury fizycznej. Nie więcej niż 20% pacjentów zgłaszających się po pomoc medyczną zgłasza rzeczywiste zaburzenia psychiczne (emocjonalne, behawioralne, poznawcze). Nie oznacza to, że istnieje dychotomia pomiędzy fizycznym sposobem zgłaszania dolegliwości u niektórych pacjentów a psychologicznym sposobem zgłaszania dolegliwości u innych. Dzięki ukierunkowanym pytaniom w większości przypadków tego zaburzenia można zidentyfikować emocjonalne, behawioralne i/lub poznawcze objawy depresji, ale skłonność pacjentów do mniej lub bardziej somatyzowania lub psychologizowania swoich dolegliwości wpływa na prawdopodobieństwo postawienia trafnej diagnozy.
U pacjentów, u których występują liczne, niewyjaśnione medycznie objawy somatyczne, ale którzy zaprzeczają problemom psychicznym, interniści zazwyczaj nie myślą o depresji w momencie początkowego leczenia. Ale gdy pacjent wraca raz po raz na kolejną konsultację, prawdopodobieństwo prawidłowego
diagnostyka jest coraz większa. Bycie hipochondrykiem zawsze zwiększa prawdopodobieństwo, że lekarz rodzinny zdiagnozuje depresję.
Pacjenci z medycznie niewyjaśnionymi dolegliwościami somatycznymi nie stanowią jednorodnej grupy według kryteriów diagnostycznych ICD-10 i DSM-IV. Oprócz depresji lekarz pierwszego kontaktu powinien rozważyć diagnozę zaburzeń lękowych i pod postacią somatyczną. Taki diagnostyka różnicowa stwarza istotne trudności w rzeczywistej praktyce klinicznej, zarówno ze względu na znaczne nakładanie się kryteriów diagnostycznych, jak i wysoki poziom współchorobowości tych zaburzeń.

Czynniki wpływające na występowanie objawów somatycznych w depresji

Różnice płci w somatycznym obrazie depresji
Na prezentację objawów somatycznych depresji u pacjentów wpływa wiele czynników. Jednym z najczęściej badanych jest płeć. W badaniu przeprowadzonym przez H.P. Kapfhammer (2005) stwierdził, że kobiety charakteryzuje szereg cech typologii klinicznej depresji, w tym wyższy poziom somatyzacji.
W wyniku analizy danych epidemiologicznych z Krajowego Badania Chorób Współistniejących za lata 2002-2005. B. Silverstein opisał różnice między płciami w rozmieszczeniu pacjentów z ciężką depresją w zależności od odsetka objawów somatycznych przy spełnieniu kryteriów diagnostycznych tego zaburzenia. „Depresja ciała” (depresja z dużym udziałem objawów somatycznych) występowała istotnie częściej u kobiet. Wraz z somatyzacją depresja u kobiet charakteryzowała się także większą częstością rozpoznawania współistniejących zaburzeń lękowych i bólowych. W okresie przedchorobowym pacjenci z „depresją cielesną”, często występującą w okresie dojrzewania, stale skarżyli się na dyskomfort fizyczny i ból narządów, których lekarze pierwszego kontaktu zwykle nie klasyfikowali jako objawy depresji. W próbie pacjentów z „czystą depresją” (którzy spełnili pełne kryteria diagnostyczne bez uwzględnienia objawów somatycznych) nie stwierdzono różnic między płciami. A. Wenzel, R.A. Steer i A.T. Beck uważa zaburzenia apetytu za kolejny typowy dla kobiet przejaw „depresji cielesnej”. W depresji ze współistniejącym stanem lękowym częściej obserwuje się wzrost apetytu (aż do bulimii), w depresji z przewlekłym bólem obserwuje się spadek.
Cechy płciowe depresji należy uwzględniać przede wszystkim w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej.
Zaburzenia depresyjne i lękowe w takim czy innym stopniu zawsze objawiają się objawami somatycznymi. Lekarze pierwszego kontaktu mają tendencję do przeceniania niezależnego znaczenia dolegliwości cielesnych i próbują je interpretować jako przejaw chorób narządów. Jednocześnie w zakresie podstawowej praktyki lekarskiej należy uwzględnić dodatkowy efekt płci, który objawia się tym, że somatyczne objawy depresji i lęku są odnotowywane przez lekarzy pierwszego kontaktu u kobiet o 50% częściej niż u mężczyzn.
W późniejszym badaniu J.L. Jacksona,
J. Chamberlin i K. Kroenke (2003) odkryli, że kobiety z depresją, które szukały pomocy u lekarzy pierwszego kontaktu, były młodsze niż mężczyźni; odczuwali większy niepokój związany ze swoją chorobą; wykazał się dużą wytrwałością w diagnozowaniu i leczeniu; częściej wiązał swoje problemy zdrowotne ze stresem; cierpiał na współistniejące zaburzenia psychiczne i psychosomatyczne; byli niezadowoleni z otrzymanej opieki medycznej.

Czynniki kulturowe i subiektywna interpretacja psychologicznych i somatycznych objawów depresji
Czynniki kulturowe mogą wpływać na prezentację i subiektywną interpretację psychologicznych i fizycznych objawów depresji przez pacjentów. Na pierwszy rzut oka wydaje się oczywiste, że kultura, religia, organizacja społeczna i tradycje są ważnymi czynnikami makrospołecznymi, które powinny w istotny sposób modyfikować cechy przeważnie somatoformicznego lub psychologicznego sposobu prezentacji nastroju depresyjnego w obrazie klinicznym pacjentów z depresją. Logiczne jest założenie, że kultura zachodnia wiąże się ze skłonnością pacjentów z depresją do przeceniania doznań somatycznych i doświadczania trudności w identyfikacji rzeczywistego zaburzenia emocjonalne. Wpływ kultury ortodoksyjnej można wiązać z uwypukleniem objawów psychologicznych depresji oraz tendencją pacjentów do interpretowania zaburzeń cielesnych jako elementu cierpienia psychicznego. Podajmy przykład możliwego zróżnicowania semantycznego w interpretacji bolesnych zaburzeń podczas wizyty u lekarza: dla przedstawiciela kultury zachodniej „ból psychiczny znajduje kliniczny wyraz w postaci odczuć senestopatycznych w okolicy serca”; wręcz przeciwnie, u pacjenta o mentalności ortodoksyjnej „niepokojowi i niepokojowi w okolicy serca zwykle towarzyszy ból psychiczny”. W pierwszym przypadku doświadczenia psychiczne są somatyzowane, w drugim psychologizowane są objawy somatyczne. Należy jednak przyznać, że obecnie nie ma przekonujących dowodów łączących opisane powyżej psychologiczne i somatyczne objawy depresji u pacjentów z różnicami kulturowymi lub religijnymi.
Międzynarodowe wieloośrodkowe badania epidemiologiczne depresji w podstawowej opiece zdrowotnej, organizowane przez WHO i prowadzone w 12 krajach, również nie potwierdziły tego założenia. Badaczom nie udało się wykazać obecności znaczących wpływów kulturowych społeczeństwa na charakterystykę cielesnej prezentacji depresji. Wykazano jednak, że odsetek objawów somatycznych depresji był istotnie wyższy w ośrodkach, w których pacjentom brakowało długotrwałej, opartej na zaufaniu relacji z lekarzem, niż w ośrodkach, w których większość pacjentów miała osobistego lekarza. Czynnik ten wykazał silny wpływ różnicujący na poziom objawów somatycznych depresji, niezależny od różnorodności kulturowej i religijnej poszczególnych krajów.
Na sposób somatycznego obrazu depresji wpływają mikrospołeczne wyobrażenia grupy odniesienia pacjenta na temat głównego ośrodka psychicznego
i somatycznych, poziom stygmatyzacji opieki psychiatrycznej, subiektywne wyobrażenia pacjenta na temat natury depresji i jej objawów klinicznych, obecność długotrwałej relacji opartej na zaufaniu z lekarzem prowadzącym. Istnieje wiele modeli wyjaśniających zależność cech prezentacji objawów somatycznych, depresyjnych i lękowych w ogólnej praktyce lekarskiej od cech percepcji społecznej i stylu poznawczego zarówno pacjenta, jak i lekarza, do którego zwracał się o pomoc.
Można na przykład założyć, że dla części pacjentów nastrój depresyjny jest bezpośrednim powodem szukania pomocy lekarskiej, ale ponieważ piętno uniemożliwia im dostęp do psychiatry, pacjent woli początkowo udać się do lekarza pierwszego kontaktu. Już sam fakt zwrócenia się o pomoc do internisty skłania pacjenta do szczegółowego opisywania swoich dolegliwości somatycznych. Podczas badania lekarz z oczywistych względów skupia się także na pierwotnej analizie objawów somatycznych. W przyszłości taki pacjent może zmodyfikować sposób prezentacji somatycznej i zgłaszać dolegliwości w ramach narzuconej mu przez lekarza konceptualizacji patogenetycznej. Możliwe, że pacjent nie będzie skarżył się na uczucie ciężkości w klatce piersiowej, ale na uciskowy ból w okolicy przedsercowej; nie na uczucie ciężkości w plecach i nogach, ale na dyskomfort w kręgosłupie i tępy ból mięśnie łydki; nie poprzez spowolnienie mowy i procesów myślowych, ale poprzez zaburzenie artykulacji mowy.
Wysoką częstość występowania objawów somatycznych u pacjentów z depresją można również wytłumaczyć obecnością u wielu z nich współistniejących zaburzeń lękowych. Lęk może powstać np. jako reakcja na niepewność związaną z obecnością niewyjaśnionych objawów somatycznych. Może to być także mentalny wyraz napadów międzymózgowiowych.
W pierwszym przypadku można to interpretować jako bezpośrednią przyczynę zaburzeń autonomicznych, w drugim jako ich następstwo. W obu przypadkach lęk może powodować cierpienie ciała i prowadzić do idealizacyjnej fiksacji na doznaniach somatycznych – hipochondrii i somatyzacji skarg pacjenta. Jeśli przyjmiemy powyższe pomysły za podstawę, możemy założyć, że pacjent z hipochondrią, zwracając się o pomoc do lekarza pierwszego kontaktu, zasadniczo skarży się na niepokój i niepewność co do swojego zdrowia. Nie jest zaskakujące, że pacjenci z zaburzeniami lękowymi częściej niż pacjenci z depresją zwracają się o pomoc do lekarzy pierwszego kontaktu. Muszą wziąć pod uwagę możliwe skutki różny wpływ objawów depresyjnych, lękowych i somatycznych na przedstawianie przez pacjentów ich bolesnych objawów lekarzowi pierwszego kontaktu.

Predysponująca rola stresu w dzieciństwie
Główny wniosek, jaki można wyciągnąć z szeregu badań epidemiologicznych, jest taki więcej ludzi był narażony na traumę psychiczną w dzieciństwie, zwłaszcza we wczesnym dzieciństwie, tym większe jest ryzyko, że będzie cierpiał na przewlekłą chorobę afektywną lub nawracającą depresję. W wyniku badań epidemiologicznych ustalono, że niekorzystne warunki mikrospołeczne, prowadzące do urazów psychicznych i/lub zaburzeń w kształtowaniu więzi dziecko-matka, są specyficznymi czynnikami ryzyka szeregu zaburzeń psychicznych i psychicznych.
zaburzenia somatyczne u dorosłych. Ustalono etiologiczną rolę stresu u dzieci w odniesieniu do somatycznych objawów depresji, konwersji somatycznej (dysfunkcji autonomicznej pod postacią somatyczną), przewlekłego bólu, zaburzeń hipochondrycznych i uzależnienia od substancji. Stres psychospołeczny doświadczany w dzieciństwie sprzyja rozwojowi depresji dojrzały wiek prawdopodobieństwo samobójstwa. Depresja u pacjentów, u których w dzieciństwie występował stres, częściej charakteryzuje się licznymi, medycznie niewyjaśnionymi objawami, przede wszystkim przewlekłym bólem ciała. Mając traumatyczne doświadczenie w wiek przedszkolny zwiększa ryzyko wczesnych (w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości) manifestacji depresji.
Oprócz płci i formy relacji lekarza z pacjentem, na leczenie wpływa szereg innych czynników (wiek, niższe dochody, pobyt w więzieniu, przeprowadzka do regionu o trudnych warunkach klimatycznych i geograficznych, leworęczność). poziom obrazu somatycznego zaburzeń depresyjnych.

Znaczenie kliniczne i obciążenie społeczne somatycznych objawów depresji
Większość pacjentów z depresją leczonych lekami przeciwdepresyjnymi nie osiąga całkowitej remisji. Według najbardziej optymistycznych szacunków odsetek osób odpowiadających na leczenie – pacjentów, u których objawy depresji zmniejszyły się o co najmniej 50% – nie przekracza 60% pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne. Dane te oznaczają, że wielu pacjentów, u których terapia tymoanaleptyką została uznana za skuteczną, w dalszym ciągu cierpi na resztkowe objawy depresji i lęku. Objawy te często mają charakter fizyczny. Ich obecność w postaci objawów somatycznych niepoddających się leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi oraz oznak opóźnienia psychomotorycznego interpretowana jest jako predyktor wczesnego nawrotu i przewlekłego przebiegu depresji nawracającej.
Wartość predykcyjną objawów somatycznych depresji w praktyce klinicznej można wykazać na podstawie związku depresji z przewlekłymi stanami bólowymi.
Przykładowo za udowodnione uważa się, że nasilenie objawów somatycznych związanych z odczuwaniem bólu przewlekłego jest pozytywnie powiązane
koreluje z ciężkością i czasem trwania
epizod depresyjny, jego tendencja do przedłużania się. W badaniu przeprowadzonym przez M.M. Ohayon i
AF Schatzberg (1984) stwierdził, że pacjenci z objawami bólowymi mieli dłuższy średni czas trwania epizodu depresyjnego (19 miesięcy) niż pacjenci z depresją bez bólu (13,3 miesiąca). Przewlekłe stany bólowe u osób z co najmniej jednym podstawowym objawem depresji są często powiązane z myślami samobójczymi.
DA Fishbain (1994) uznał przewlekły ból za główny czynnik ryzyka samobójstwa w depresji. M. von Korff i G. Simon wykazali istotną korelację pomiędzy nasileniem objawów bólowych a gorszym rokowaniem w przypadku zaburzeń depresyjnych. Przez złe rokowanie autorzy mieli na myśli: pogorszenie stanu funkcjonalnego układów narządów związane z bólem, pogorszenie stan ogólny zdrowie, więcej wysoki poziom bezrobocie, większe ryzyko narkomanii i polipragmazji, częstsze korzystanie z opieki medycznej i niższy poziom zadowolenia z jej jakości.
Pomimo tego, że pod wpływem terapii przeciwdepresyjnej zmniejszają się zarówno bólowe, jak i niezwiązane z bólem objawy somatyczne, przewlekłe zespoły bólowe są predyktorem mniej korzystnej odpowiedzi terapeutycznej i dłuższego czasu leczenia wymaganego do osiągnięcia remisji. Rozpoznanie depresji przebiegającej z przewlekłym bólem stanowi podstawę do wyboru leku przeciwdepresyjnego o podwójnym mechanizmie działania (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – SNRI), a nie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), których przepisanie jest właściwe w przypadku łagodniejszej depresji i depresja ze współistniejącym stanem lękowym.
Przewlekły ból i inne niezwiązane z bólem objawy somatyczne depresji korelują z częstszym zgłaszaniem się pacjentów do opieki medycznej, niezadowoleniem z niej, nieprzestrzeganiem leczenia przez pacjentów oraz wysokim prawdopodobieństwem nawrotu i przewlekłości. Osoby depresyjne z objawami bólu przewlekłego charakteryzują się większym ryzykiem samobójstwa i prawdopodobieństwem śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
Ogólnie można stwierdzić, że objawy somatyczne depresji, podobnie jak oznaki opóźnienia psychomotorycznego i zaburzenia zachowania, są predyktorami poważnych konsekwencji depresji: bezpośrednich i pośrednich kosztów finansowych dla pacjenta i członków jego rodziny, upośledzenia funkcjonowania społecznego i obniżonej jakości życia. życie.

Biologiczne mechanizmy somatycznych objawów depresji
Depresja może rozwinąć się pod wpływem stresorów psychospołecznych i biologicznych. W większości przypadków właściwe jest porozmawianie o ich interakcji.
U podstaw somatycznych objawów depresji leżą różne procesy neurobiologiczne.
Rola czynników genetycznych nie budzi wątpliwości. Ekspresja ma szczególne znaczenie
geny związane z wrażliwością postsynaptycznych receptorów D na dopaminę (DRD), regulujące uwalnianie i wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (5-HT 1B, SNAP-25) przez błonę presynaptyczną. Za pomocą metod neuroobrazowania wykazano, że gęstość w mózgu autoreceptorów 5-HT 1A, o których wiadomo, że biorą udział w mechanizmie hamowania informacja zwrotna Transmisja 5-HT wzrasta u pacjentów z polimorfizmem genu receptora 5-HT 1A (G-1019), powodując jego nadekspresję. Takie zmiany genowe można uznać za czynnik predysponujący do przewlekłego przebiegu depresji i oporności na terapię tymoanaleptykami. Niektóre mutacje genów mają działanie plejotropowe. Różnice w ekspresji tych samych genów są związane z polimorfizmem klinicznym depresji i odmienną reprezentacją objawów somatycznych, psychologicznych i behawioralnych w strukturze klinicznej zaburzenia depresyjnego.
Nie mniej istotne jest zaburzenie rozwoju układu podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) pod wpływem deprywacji emocjonalnej i stresu psychospołecznego doświadczanego we wczesnym dzieciństwie. Zaburzenia afektywne i zaburzenia zachowania są bezpośrednio związane z hiperkortyzolemią. Kortyzol wiąże się z receptorami jąder neuronów, aktywuje mechanizm transkrypcyjny, modyfikuje przebieg większości procesów behawioralnych, poznawczych, homeostatycznych: snu, apetytu, libido, wigoru, sfery motywacyjnej, funkcji koncentracji uwagi, pamięci.
Neurochemicznym podłożem różnorodnych depresji wydają się być zaburzenia w neuroprzekaźnictwie trzech monoamin: serotoniny, noradrenaliny i dopaminy. Jednak większość objawów depresji wiąże się z niedoborem neuroprzekaźnictwa serotoniny i noradrenaliny.
Drogi serotoninergiczne rozpoczynają się w śródmózgowiu w rejonie komórek szwu i kierują się w stronę przednich części mózgu, stref analityczno-syntetycznych Kora czołowa, zwoje podstawy, układ limbiczny i podwzgórze. Drogi noradrenergiczne rozpoczynają się w obszarze miejsca sinawego pnia mózgu i są częściowo rzutowane na te same obszary kory czołowej, układu limbicznego i podwzgórza, a częściowo tworzą specyficzne połączenia z obszarami przedruchowymi i motorycznymi kory czołowej i móżdżku.
SM Stahl (2002) zasugerował, że deficyty w aktywności specyficznych serotoninergicznych
i noradrenergiczne pomagają wyjaśnić kliniczny polimorfizm depresji. Na przykład, biorąc pod uwagę opisane cechy neuroanatomiczne układów monoaminowych mózgu, staje się jasne, że istnieje silny związek pomiędzy niedoborem neurotransmisji noradrenaliny i objawami opóźnienia psychoruchowego oraz serotoniny z objawami lękowymi.
Objawy somatyczne związane z zaburzeniami układu autonomicznego: zaburzenia snu, zaburzenia apetytu, zmiany masy ciała, anhedonia, zmniejszenie popędu seksualnego – zdaniem S.M. Stahl są związane z dysfunkcją struktur podwzgórza i transmisją monoamin. Uczucie fizycznego zmęczenia
utrata energii psychicznej, pogorszenie funkcji koncentracji uwagi z jednej strony i oznaki napięcie wewnętrzne Natomiast obniżone libido, apetyt i napady strachu wiążą się z różnymi zaburzeniami neurotransmisji monoamin. W pierwszym przypadku czynnikiem determinującym jest niedostateczna transmisja noradrenaliny, w drugim – serotoniny.
Najbardziej prawdopodobnymi strukturami mózgu, których dysfunkcja wiąże się ze zmęczeniem fizycznym, są prążkowie i móżdżek. Ważne są zaburzenia neurochemiczne, które prowadzą do zmian w neurotransmisji w drogach monoaminowych, które przekazują wrażenia z organizmu do obszarów projekcyjnych mózgu i w ten sposób modulują odczuwanie zmęczenia fizycznego. Oprócz serotoniny i noradrenaliny w proces ten może być zaangażowana również dopamina. Zmęczenie psychiczne może wiązać się także z niedoborem przekazywania acetylocholiny (klinicznie w takich przypadkach mówimy o kontinuum stanów pomiędzy pseudodepresją w początkowych stadiach otępienia a pseudodemencją w depresji mózgowo-stenicznej u osób starszych), histaminy (np. w przypadku depresji w chorobach tkanka łączna), noradrenalina (w przypadku adynamicznej i życiowej depresji astenicznej), dopamina (w depresji z opóźnieniem psychomotorycznym).
Objawy bólu przewlekłego wydają się być związane z dysfunkcją dróg serotoninergicznych i noradrenergicznych schodzących z jąder pnia mózgu do rdzenia kręgowego. Zaburzenia transmisji noradrenaliny i serotoniny podczas bólu dowolnego pochodzenia zwiększają subiektywne poczucie nietolerancji.
Jest rzeczą oczywistą, że ani psychologiczne, ani
Fizycznych objawów depresji nie można wytłumaczyć wyłącznie dysfunkcją neurotransmisji monoamin w ludzkim mózgu. W patofizjologię depresji zaangażowane są także inne procesy neurobiologiczne. Ustalono rolę zaburzeń osi HPA oraz znaczenie dysfunkcji mechanizmów sprzężenia zwrotnego pomiędzy czynnikiem uwalniającym kortykotropinę – hormonem adrenokortykotropowym i kortyzolem. W depresji melancholijnej wzrasta poziom kortyzolu w surowicy. Za ważny neurobiologiczny marker depresji uważa się zmniejszenie wydzielania neuropeptydu hipokretyny, co prowadzi do zaburzenia metabolizmu cytokinin stymulujących syntezę serotoniny i wyczerpania jej rezerw w synapsach dróg serotoninergicznych. Upośledzone wydalanie hipokretyny wiąże się z takim somatycznym objawem depresji, jak zaburzenia w układzie sen-czuwanie. Tłumienie czynnika neurotroficznego w depresji wiąże się z zaburzeniami neuroplastyczności struktur mózgu hipokampa. Zanik hipokampa (stwardnienie przyśrodkowe) jest niespecyficzny proces patologiczny, opisywany w najbardziej złośliwym, postępującym przebiegu schizofrenii, padaczce skroniowej i nawracających zaburzeniach depresyjnych. Zaburzenia neuroplastyczności
Najwyraźniej pozwalają one zrozumieć mechanizmy chroniczności i powstawania zaburzeń poznawczych w depresji.
Złożoność i wielokierunkowość oddziaływań patofizjologicznych pomiędzy zaburzeniami regulacji neuroendokrynnej i neurotransmisji monoaminowej można zilustrować na przykładzie klinicznych i dynamicznych zależności pomiędzy depresją a zespołem bólowego przewlekłego. Podrażnienie receptorów nocyceptywnych narządów wewnętrznych aktywuje neurony rdzenia kręgowego, z którego wychodzą drogi doprowadzające, przekazując sygnał do rdzenia przedłużonego, wzgórza wzrokowego i dalej do stref projekcyjnych kory somatosensorycznej, odpowiedzialnych za percepcję holistyczną z bólu. Włókna eferentne pochodzą z neuronów monoaminergicznych pnia mózgu i schodzą do rdzenia kręgowego i wywierają hamujący wpływ na transmisję nocyceptywną. Przewlekłe napięcie (stres psycho-emocjonalny) spowodowane przewlekłym bólem prowadzi do utraty ujemnego sprzężenia zwrotnego glukokortykoidów w osi HPA i desensytyzacji receptorów glukokortykoidów. To wyjaśnia fakt, że przewlekły ból może powodować depresję. Zmniejszona transmisja serotoniny i noradrenaliny w tym zaburzeniu może z kolei prowadzić do rozregulowania wpływów hamujących rdzeń przedłużony na aferentację nocyceptywną i zwiększone odczuwanie bólu. Utrata hamującego działania glikokortykosteroidów na wydalanie hipokretyny i zaburzenie metabolizmu cytokinin, które w depresji stymulują syntezę serotoniny, może również prowadzić do zwiększonej wrażliwości na ból. Ostry stres może blokować odczuwanie bólu. Fakt ten świadczy o możliwości hamującego oddziaływania układu limbicznego na korę somatosensoryczną mózgu. Z drugiej strony przewlekły stres psycho-emocjonalny spowodowany przewlekłym bólem może prowadzić do wzmożonego odczuwania bólu. Z efektem wzmacniającym stres psycho-emocjonalny Z percepcją bólu spotykamy się znacznie częściej w praktyce klinicznej.

Możliwości psychofarmakologicznego leczenia somatycznych objawów depresji

Powszechnie panuje pogląd, że w leczeniu depresji w ogólnej praktyce lekarskiej pierwszeństwo powinny mieć SSRI. Ich stosowanie rzeczywiście wydaje się uzasadnione, ale w leczeniu nie tyle depresji ambulatoryjnej, ile raczej zaburzeń lękowo-fobicznych, które są stosunkowo proste w swojej typologii klinicznej. Lekarze pierwszego kontaktu często błędnie oceniają takich niespokojnych pacjentów jako osoby z depresją. W leczeniu objawów somatycznych, a zwłaszcza bólu przewlekłego o strukturze depresji, wybór SSRI jako leków pierwszego rzutu wydaje się mniej uzasadniony.
Liczne badania skuteczności SSRI w leczeniu depresji wykazały, że całkowitą redukcję psychologicznych, a zwłaszcza somatycznych objawów depresji, można osiągnąć u stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów dopiero po 6-8 tygodniach leczenia.
U większości pacjentów można osiągnąć jedynie częściową redukcję objawów. Nawet przy całkowitym ustąpieniu objawów psychicznych depresji, resztkowe objawy somatyczne pozwalają ocenić stan pacjenta jedynie jako poprawę objawową, która rzadko jest trwała i nawet w przypadku depresji ambulatoryjnej często ustępuje miejsca nasileniu objawów depresyjnych . Brak możliwości osiągnięcia całkowitej remisji pogarsza rokowanie choroby i nasilenie jej konsekwencji psychospołecznych.
Jak wykazano powyżej, depresję u pacjentów zgłaszających się po pomoc do lekarzy pierwszego kontaktu charakteryzuje duży odsetek, polimorfizm kliniczny objawów somatycznych i leżących u ich podstaw różnorodnych zaburzeń neurobiologicznych. SNRI wykazały większą skuteczność w porównaniu z SSRI w leczeniu depresji z objawami somatycznymi: większy stopień redukcji objawów somatycznych oraz odsetek pacjentów, którzy osiągnęli stan remisji. SNRI były korzystne nie tylko w przypadku depresji z objawami fizycznymi, ale także u pacjentów z przewlekłymi stanami bólowymi, takimi jak fibromialgia, u których nie można zidentyfikować psychologicznych objawów depresji.
Obecnie istnieją dowody na stosowanie wenlafaksyny, duloksetyny i milnacipranu w leczeniu depresji z objawami somatycznymi, depresji ze współistniejącymi objawami bólowymi i przewlekłym zespołem bólowym. Różnią się one istotnie siłą oddziaływania na przekazywanie noradrenaliny i serotoniny.
Różnice pomiędzy poszczególnymi SNRI i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, które również wpływają na neuroprzekaźnictwo obu monoamin, są często mniej istotne niż w obrębie każdej grupy. Pod względem stosunku poziomów blokady wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny milnacipran bardziej przypomina imipraminę, wenlafaksyna bardziej przypomina klomipraminę, a duloksetyna bardziej przypomina dezypraminę.
Noradrenergiczne działanie klomipraminy, amitryptyliny i wenlafaksyny rozwija się później, przy wyższych dawkach, niż w przypadku milnacipranu.
Niskie i średnie dawki klomipraminy, amitryptyliny i wenlafaksyny według charakterystyki działanie kliniczne podobny. Charakteryzują się (» 20% przypadków) działaniami niepożądanymi związanymi z zespołem serotoninowym: dolegliwościami dyspeptycznymi w postaci nudności, wymiotów, luźny stolec, wzmożenie odruchów, zaburzenia koordynacji, gorączka, pocenie się (nadmierne
hydroza), drżenie, hipomania, pobudzenie.
Duloksetyna i dezypramina wykazują porównywalnie wysoką skuteczność w leczeniu adynamicznej i ciężkiej depresji melancholijnej, ale charakteryzują się wysokim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych związanych ze zwiększoną transmisją noradrenaliny (rozwój drżenia, działania nadciśnieniowego i tachykardii).
Powyższe działania niepożądane ograniczają zastosowanie klomipraminy, amitryptyliny, wenlafaksyny i duloksetyny w leczeniu depresji z objawami somatycznymi w podstawowej opiece zdrowotnej. Wiadomo, że ci pacjenci są szczególnie wrażliwi na skutki uboczne związane z wrażeniami cielesnymi. Objawy somatyczne związane z nadmierną stymulacją noradrenergiczną lub spowodowane zespołem serotoninowym łączą się z fizycznymi objawami depresji i są oceniane przez pacjentów jako nietolerancja leku lub pogorszenie choroby. W każdym razie, wbrew zaleceniom lekarzy, istnieje duże prawdopodobieństwo, że pacjent zaprzestanie przyjmowania leku przeciwdepresyjnego.
Korzyści kliniczne zbilansowane leki przeciwdepresyjne(milnacipran i imipramina) w leczeniu depresji z przewagą objawów somatycznych w podstawowej praktyce lekarskiej polegają na harmonijnym zmniejszeniu głównych objawów depresji i niski poziom zarówno serotoninergiczne, jak i nordarergiczne skutki uboczne w dowolnym zakresie dawek. Kolejną zaletą tych leków jest zmniejszone ryzyko istotnego wzajemnego wzrostu transmisji dopaminy, a przy długotrwałym stosowaniu zmniejszenie gęstości receptorów muskarynowych. Milnacipran w odróżnieniu od imipraminy nie wpływa na receptory błony postsynaptycznej, czyli na układ cholinergiczny mózgu, przez co jest znacznie lepiej tolerowany przez pacjentów w podeszłym wieku niż imipramina.
Mirtazapina jest również skuteczniejsza niż leki z grupy SSRI w leczeniu fizycznych objawów depresji i/lub lęku. Lek można zalecić np. w leczeniu objawów somatycznych w depresji ze współistniejącymi zaburzeniami lękowymi.
W przypadku depresji z uczuciem zmęczenia i oznakami opóźnienia psychomotorycznego można zastosować inhibitory wychwytu zwrotnego dopaminy,
takie jak bupropion, a także selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny, takie jak reboksetyna lub atomoksetyna.
W leczeniu depresji z objawami somatycznymi leki przeciwdepresyjne należy przepisywać dłużej niż w przypadku depresji z dominującymi objawami psychologicznymi. W niektórych przypadkach konieczne jest dodatkowo przepisanie tymoizoleptyków (lamotrygina, sole kwasu walproinowego, sole litu, leki na tarczycę).
Podsumowując, należy podkreślić, że w przypadku depresji z objawami somatycznymi wskazane jest stosowanie rozsądnego połączenia podejścia farmakologicznego i psychoterapeutycznego.

Spis referencji znajduje się w redakcji.