Fundoplikacja Nissena to operacja wykonywana w celu skorygowania procesu zwanego refluksem żołądkowo-przełykowym (refluksowym zapaleniem przełyku). Jest to patologia, w której podczas skurczów treść żołądkowa cofa się do przełyku, powodując odruch wymiotny i nieświeży oddech. Istotą fundoplikacji jest wzmocnienie zwieracza przełyku i przywrócenie jego napięcia.
Dlaczego rozwija się GERD?
Choroba refluksowa przełyku (lub refluksowe zapalenie przełyku) jest dość powszechną patologią układu trawiennego związaną z osłabieniem tkanki łącznej mięśnia zwieracza przełyku. Zwykle podczas połykania pokarmu dolny zwieracz przełyku odruchowo się rozluźnia, a następnie ponownie mocno kurczy. Dlatego jeśli dana osoba zacznie podejmować aktywne działania, pokarm, który został już przetworzony przez sok żołądkowy, nie zostanie wrzucony z powrotem do przełyku.
W przypadku GERD mechanizm ten zostaje zakłócony i osoba może odczuwać dyskomfort i pieczenie nie tylko w przełyku, ale także w gardle, ponieważ czasami jedzenie podnosi się bardzo wysoko. Popularnie nazywa się to zgagą, ale zwykłe środki, takie jak woda i napoje gazowane, nie zawsze pomagają. Często wymagana jest fundoplikacja. Z anatomicznego punktu widzenia refluksowe zapalenie przełyku można wytłumaczyć w prosty sposób: zwieracz nie pełni funkcji zastawki i nie zamyka się po połknięciu. Może być tego kilka przyczyn:
- wrodzone osłabienie tkanek i mięśni;
- przepuklina rozworu przełykowego;
- wysokie ciśnienie w jamie brzusznej;
- urazy mechaniczne;
- wrzód dwunastnicy;
- twardzina skóry;
- amyloidoza (zaburzenie metabolizmu białek);
- przewlekłe zapalenie trzustki;
- zespół asteniczny w marskości wątroby.
Czynnikami predysponującymi do rozwoju choroby żołądkowo-przełykowej są stres, palenie tytoniu, otyłość, długotrwałe stosowanie leków blokujących adrenergię oraz liczne ciąże. Ale zwykle patologię poprzedza cały zestaw czynników. Te. Nie można powiedzieć, że jeśli dana osoba pali od młodości lub ma nadwagę, to na pewno rozwinie się u niej GERD.
Przy okazji! Banalne przejadanie się (jeden duży posiłek w ciągu dnia, na przykład wieczorem) również często staje się warunkiem wstępnym rozwoju GERD.
Jak objawia się choroba żołądkowo-przełykowa?
Głównym objawem GERD jest zgaga. Towarzyszy człowiekowi niemal po każdym posiłku i nasila się podczas schylania się, ćwiczeń czy odpoczynku w pozycji poziomej po obiedzie.
Jednym z objawów jest także kwaśne odbijanie z gorzkim posmakiem. Jeśli lunch był bardzo obfity, osoba może nawet zwymiotować. Jednocześnie w gardle i przełyku pozostanie uczucie pieczenia.
Lekarz ustala, czy wymienione objawy są wskazaniem do fundoplikacji metodą Nissena. Czasami zgaga i odbijanie są po prostu oznakami złej diety lub innych chorób żołądka.
Muszą istnieć poważniejsze powody operacji. Ale powinieneś udać się do kliniki, nawet jeśli masz zgagę i odbijanie, w przeciwnym razie istnieje ryzyko spowodowania problemu.
Przy okazji! Technika fundoplikacji została nazwana na cześć Rudolfa Nissena, niemieckiego chirurga, który w 1955 roku zaproponował chirurgiczne leczenie GERD.
Jeśli GERD nie będzie leczony przez dłuższy czas, objawy nasilą się i będą obejmować trudności w połykaniu, ból w klatce piersiowej, uczucie ciężkości w żołądku i zwiększone wydzielanie śliny. Powikłania choroby żołądkowo-przełykowej obejmują zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego, zapalenie krtani, a nawet raka krtani lub przełyku. Dlatego nie wahaj się skonsultować z lekarzem i poddać zabiegowi fundoplikacji.
Diagnostyka refluksowego zapalenia przełyku
Zanim pacjent zostanie skierowany na fundoplikację, jest on dokładnie badany. Ale wszystko zaczyna się od rozmowy. Lekarz wysłuchuje skarg, poznaje intensywność i czas trwania objawów, zbiera historię życia. Badana jest także jama ustna. Biały nalot na języku pośrednio wskazuje na GERD. Następnie lekarz dotyka brzucha w celu ustalenia współistniejących chorób: zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia żołądka.
Z badań instrumentalnych w celu wykrycia refluksowego zapalenia przełyku konieczne jest wykonanie lub po prostu FEGDS (FGDS). Przez usta pacjenta do przełyku i żołądka wprowadza się sondę z kamerą, która wyświetla na monitorze obraz pożądanego obszaru przewodu pokarmowego.
W niektórych przypadkach przed fundoplikacją wymagane jest dodatkowo wykonanie badania RTG metodą kontrastową. Pacjent wypija szklankę wody z rozpuszczonym w niej barem. Nadaje mlecznobiałą barwę, co pozwoli zobaczyć na zdjęciu jak płyn jest wyrzucany z żołądka do przełyku.
Jeśli pacjent ma przeciwwskazania do fundoplikacji w postaci pewnych patologii, operacja zostaje przełożona. Poszukuje się alternatywnej metody leczenia tej patologii przełyku. Dlatego fundoplikacji nie wykonuje się w przypadkach onkologii, ciężkiej cukrzycy, złożonej niewydolności narządów wewnętrznych i zaostrzeń chorób przewlekłych.
Jak przeprowadza się fundoplikację?
Istotą fundoplikacji w przypadku GERD jest utworzenie mankietu wokół dolnej części przełyku. Jest to rodzaj wzmocnienia tkanki, który będzie pełnił funkcję zastawki. Najbezpieczniejszą i najwygodniejszą dla pacjenta metodą jest laparoskopowa fundoplikacja Nissena.
Nie wymaga otwartego nacięcia, dzięki czemu utrata krwi i ryzyko infekcji są zminimalizowane. Za pomocą manipulatorów (instrumentów) lekarz wykonuje niezbędne czynności, obserwując swoją pracę za pośrednictwem monitora.
Obecnie otwarta fundoplikacja w przypadku GERD pozostaje aktualna. Nacięcie wykonuje się w górnej części ściany brzucha. Lekarz przesuwa wątrobę na bok, aby nie uszkodzić jej podczas manipulacji. Do przełyku wprowadza się specjalny instrument w celu poszerzenia światła - bougie. Następnie przednią lub tylną ścianę dna żołądka owija się wokół dolnej części przełyku, tworząc w ten sposób mankiet.
Przy okazji! Oprócz operacji Nissena czasami stosuje się fundoplikację według Toupeta, Douro czy Czernousowa. Różnią się objętością utworzonego mankietu (360, 270 lub 180 stopni) oraz mobilizowanym obszarem doby żołądkowej.
Jeśli jest to klasyczna operacja wykonywana w przypadku refluksowego zapalenia przełyku, to na tym kończy się interwencja. Jeżeli wskazaniem do fundoplikacji jest przepuklina, dodatkowo usuwa się wyrostek i zaszywa patologiczny otwór.
Cechy rehabilitacji po fundoplikacji
10 dni, które pacjent spędza w szpitalu po operacji GERD, składa się z odpoczynku, ścisłej diety, kroplówek i zastrzyków. Są jednak pewne zasady, których należy przestrzegać przez co najmniej kolejne 4-5 tygodni, aby nie obciążać żołądka i nie prowokować go do nienaturalnych procesów.
Prognozy dotyczące fundoplikacji Nissena
Gastroenterologów-terapeutów i gastroenterologów-chirurgów podzielono na dwa obozy. Pierwsi uważają, że technika Nissena w leczeniu GERD jest niedoskonała, ponieważ w 30% przypadków objawy nie ustępują, a w 60-70% przypadków pacjent cierpi na powikłania pooperacyjne. Te ostatnie najczęściej kojarzą się z poślizgiem lub rotacją mankietu. A biorąc pod uwagę, że rolę mankietu pełni jedna z części dna żołądka, pacjent zaczyna odczuwać nie tylko ból, ale także problemy z odżywianiem.
Chirurdzy są pewni, że prawidłowo wykonana fundoplikacja techniką Nissena może raz na zawsze pozbyć się GERD. Dowodem tego są udane operacje. Jednak decydując się na taką interwencję, należy się do niej starannie przygotować, nie ukrywać przed lekarzami żadnych chorób i problemów zdrowotnych, a także ściśle przestrzegać zaleceń rehabilitacyjnych.
Obecnie krurorrhaphy, fundoplikacja Nissena, jest jedną z najczęstszych operacji chirurgicznych wykonywanych w przypadku zaburzeń funkcjonowania i budowy anatomicznej LES - dolnego zwieracza przełyku, a także refluksu (czyli refluksu) do przełyku i żołądka soku, co z kolei prowadzi do podrażnienia i stanu zapalnego.
Choroba tego rodzaju może być wrodzona lub nabyta. Często choroba jest związana z przepukliną rozworu przełykowego, czyli mięśniową granicą między jamą brzuszną a klatką piersiową. Fundoplikacja krurorrhaphy, opracowana przez Rudolfa Nissena, słusznie uważana jest za jeden ze „standardów” chirurgii i jest wykonywana w zdecydowanej większości przypadków.
Istota metody opracowanej przez Nicsena
Celem tej metody leczenia jest zwiększenie ciśnienia w LES, aby zapobiec refluksowi, czyli cofaniu się soku żołądkowego i treści pokarmowej do przełyku. Fundoplikację wykonuje się metodą tradycyjną i laparoskopową. Z reguły preferowana jest druga metoda. Istotą operacji jest utworzenie pięciocentymetrowego „mankietu”, który zapobiegnie refluksowi, a także dalszemu rozwojowi zapalenia przełyku - podrażnieniu i zapaleniu przełyku.
Aby zbudować mankiet, dno żołądka otacza przełyk. W kolejnym etapie zszywa się odnogi przepony (crurorrhaphy bezpośrednia), w wyniku czego zmniejsza się średnica otworu pokarmowego. Następnie tylną ścianę żołądka łączy się ze ścianą przednią, tworząc rękaw otaczający przełyk brzuszny. Jednocześnie, aby naprawić utworzony mankiet i zapobiec nawrotom, chwyta się błonę przedniej ściany przełyku. Docelowo przednią ścianę brzucha i przednią ścianę żołądka zabezpiecza się szwami.
Podczas operacji poprawia się opróżnianie i zmniejsza się liczba przejściowych relaksacji podczas wzdęcia żołądka, przywracany jest stan funkcjonalny i budowa anatomiczna LES oraz jego napięcie.
Możliwe powikłania pooperacyjne i skutki uboczne
Krurorrhaphy i fundoplikacja Nissena są pewnym sposobem na zatrzymanie refluksu, ale nie wykluczają wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Obejmują one:
- dysfagia lub zaburzenia połykania (w większości przypadków ustępują w ciągu sześciu miesięcy);
- zgaga;
- wzdęcia;
- biegunka;
- dyskomfort w jamie brzusznej;
- wrzód mankietu żołądka;
- przemieszczenie fundoplikacji do trzonu żołądka lub do klatki piersiowej;
- rozejście się fundoplikacji;
- ból w klatce piersiowej i tak dalej.
Większość powikłań wynika z niekompetentnego doboru pacjentów, ponieważ istnieje wiele przeciwwskazań, w przypadku których bezwzględnie nie zaleca się fundoplikacji.
Przeciwwskazania do krurorrhafii i fundoplikacji Nissena
Operacja jest przeciwwskazana u pacjentów z nieskoordynowaną motoryką, ciężkim zapaleniem przełyku, zaburzeniami motoryki przełyku, zwężeniem i skróceniem przełyku. Dlatego przed bezpośrednią interwencją chirurgiczną przeprowadzana jest dokładna diagnostyka, obejmująca badanie przewodu pokarmowego za pomocą zdjęć RTG, przełykugastroduodenoskopię, manometrię przełyku i codzienną kontrolę pH.
Fundoplikacja krororafii według Nissena w naszej klinice w Kijowie
W naszej klinice w Kijowie służą doświadczeni lekarze wykonujący krurorafię i fundoplikację Nissena. Więcej informacji na temat zastosowanej metody, kosztu leczenia w zależności od stopnia zaawansowania choroby oraz inne interesujące informacje można uzyskać na naszej stronie internetowej, klikając przycisk „Sprawdź cenę” lub dzwoniąc pod podany numer telefonu.
Wstęp
W historii leczenia choroby refluksowej przełyku (GERD) nastąpiło kilka rewolucyjnych zmian. Leczenie farmakologiczne było jedyną praktyczną opcją aż do wprowadzenia fundoplikacji Nissena w latach pięćdziesiątych XX wieku. Sama operacja, choć skuteczna, była później poddawana licznym modyfikacjom, starając się zmniejszyć ryzyko powikłań. Sukces stosowania antagonistów H2, a ostatnio także inhibitorów pompy protonowej, doprowadził do niemal całkowitego zarzucenia powszechnie stosowanych operacji typu Nissena. Jednak coraz wyraźniej widać, że obecne leczenie farmakologiczne nie jest idealne dla pacjentów z przewlekłym refluksem wymagających długotrwałej terapii. Hamowanie wytwarzania kwasu nie eliminuje refluksu, ponieważ GERD jest raczej problemem biomechanicznym. Oczywiście udowodniono, że zarzucanie treści żołądkowej powoduje zapalenie przełyku. Ponadto koszty długotrwałej terapii lekowej są ogromne, zwłaszcza u młodych pacjentów. Laparoskopowa operacja przeciwrefluksowa jest zatem bardzo atrakcyjna, ponieważ skutecznie eliminuje refluks, nie powodując jednocześnie powikłań związanych z operacją otwartą. Ponadto laparoskop zapewnia lepszą widoczność podpowierzchni, co prowadzi do bezpieczniejszej operacji. Podobnie jak w przypadku fundoplikacji otwartej, opisano wiele odmian (fundoplikacja częściowa, kardiopeksja więzadła okrągłego wątroby itp.), jednak znacznie popularniejsza jest zmodyfikowana procedura Nissena.
Wskazania i dobór pacjentów
Wskazania do laparoskopowej fundoplikacji Nissena są takie same jak w przypadku metody otwartej, głównie ze względu na nieskuteczność leczenia zachowawczego lub rozwój powikłań. Staranny dobór pacjentów pozwala wyłonić tych, u których leczenie chirurgiczne przyniesie najlepsze rezultaty. Należy szczegółowo omówić z pacjentem ryzyko i korzyści wynikające z operacji laparoskopowej, zwłaszcza możliwość wystąpienia przejściowej dysfagii w okresie pooperacyjnym. Badanie przedoperacyjne powinno obejmować:
· Badanie endoskopowe w celu oceny stopnia zapalenia przełyku i prawdopodobieństwa złośliwości wyrostka.
· Badanie rentgenowskie przełyku z kontrastem w celu oceny rodzaju, wielkości i możliwości redukowania towarzyszącej przepukliny.
· Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH w celu potwierdzenia obecności i charakteru refluksu.
· Manometria przełyku w celu określenia zaburzeń motoryki przełyku.
· Badanie izotopów w celu określenia możliwej niedrożności wylotu żołądka.
Przygotowanie przedoperacyjne
Operację przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym. W celu opróżnienia treści żołądkowej wprowadza się sondę nosowo-żołądkową i cewnikuje się pęcherz.
Technika operacji
Pacjent ułożony jest na plecach, w pozycji niskiej do litotomii, część wezgłowa stołu uniesiona pod kątem 15-30°. Chirurg stoi pomiędzy nogami pacjenta lub po jego lewej stronie. Monitor(y) znajdują się przy głowie pacjenta.
Wszystkie parametry życiowe są ściśle monitorowane, ze szczególnym uwzględnieniem poziomu PCO2 w wydychanym powietrzu.
Odmę otrzewnową przykłada się wzdłuż linii pośrodkowej, 5-6 cm nad pępkiem, i tam wprowadza się pierwszy trokar o długości 10 mm. Pozostałe cztery trokary umieszcza się pod kontrolą wzrokową: trokar 10 mm w prawym podżebrzu, trokar 10 mm w lewym podżebrzu, trokar 10 mm pomiędzy pierwszym a drugim oraz ostatni trokar 10 mm pod podbrzuszem. wyrostek mieczykowaty.
Te trokary umożliwiają wprowadzenie laparoskopu (0° po wprowadzeniu trokara), retraktora wątroby, zacisków i irygatora haczykowo-ssącego, jeśli to konieczne.
Przez prawy trokar wprowadza się retraktor wątroby, aby zapewnić wycofanie lewego płata wątroby z pola operacyjnego. Kleszcze Babcocka wprowadza się do lewego podżebrza, aby zapewnić przyczepność górnej części żołądka.
Pierwszym etapem operacji jest izolacja ujścia przełykowego przepony (OHD). Odsłonięte zostaje więzadło wątrobowo-żołądkowe, co zapewnia dobrą wizualizację prawej odnogi przepony.
Fundament Nissena. Najpopularniejszą dotychczas metodą interwencji chirurgicznej pozostaje ta zaproponowana przez Nissena w 1961 roku. Istota tej metody polega na owinięciu przełyku brzusznego przednią i tylną ścianą dna żołądka w celu utworzenia okrągłego mankietu zakrywającego przełyk w miejscu 360°.
Tą drogą tworzenie Mankiet do fundoplikacji skutecznie eliminuje objawy GERD, ponieważ okrągły mankiet ma dobre właściwości przeciwrefluksowe. Do wad tej metody fundoplikacji należy ryzyko powikłań, takich jak ucisk pni nerwu błędnego przez mankiet, kaskadowa deformacja żołądka, osiowe skręcenie żołądka i przełyku, nadczynność mankietu (uporczywa dysfagia w okresie pooperacyjnym). .
Fundoplikacja Toupeta
Andre Toupeta, podobnie jak Nissen, proponował odizolowanie przełyku, zakładając szwy na odnogi przepony, ale nie zakrywając przełyku całkowicie, ale poprzez przemieszczenie dna żołądka do tyłu z utworzeniem mankietu fundoplikacyjnego na 1/2 obwodu przełyku (180°), pozostawiając wolną przednio-prawą powierzchnię (lokalizacja lewego nerwu błędnego).
Najbardziej popularny Fundoplikacja Toupeta, opisali P. Boutelier i G. Jansson. Później zaprezentowano technikę formowania fałdy na obwodzie do 270°.
Zalety częściowe fundoplikacja W porównaniu z tworzeniem się okrągłego mankietu (Nissen), występowanie uporczywej dysfagii po operacji jest niezwykle rzadkie i nie występuje dyskomfort związany z nadmiernym gromadzeniem się gazów w żołądku i niemożnością normalnego odbijania (zespół wzdęcia gazowego). Wady fundoplikacji Toupeta: gorsze właściwości przeciwrefluksowe w porównaniu z mankietem okrągłym.
Częściowy fundoplikacja Wskazane jest wykonanie go u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi przełyku (achalazja przełyku, twardzina skóry z uszkodzeniem przełyku), u których występuje duże ryzyko nawrotów dysfagii ze względu na brak skurczów perystaltycznych w trzonie przełyku.
Fundoplica autorstwa Dor
Na fundoplikacja Według Dora przednią ścianę dna żołądka umieszcza się przed przełykiem brzusznym i mocuje do jego prawej ściany, natomiast więzadło przełykowo-przeponowe koniecznie chwyta się pierwszym szwem.
Taka fundoplikacja mankiet ma najgorsze właściwości przeciwrefluksowe i najczęściej stosowany jest po seromiotomii przy achalazji wpustowej. W ostatnich latach odrzucono tę metodę chirurgii przeciwrefluksowej.
Fundoplikacja według Czernousowa
Fundoplikacja według Czernousowa
Optymalny sposób można nazwać operacją przeciwrefluksową z utworzeniem symetrycznego okrągłego mankietu z selektywną wagotomią proksymalną, zaproponowaną przez A.F. Czernousow.
W technice tego metoda uwzględniono zapobieganie takim powikłaniom, jak ucisk pni nerwu błędnego przez mankiet fundoplikacyjny, skręt i kaskadowa deformacja żołądka oraz przemieszczenie mankietu. Mankiet do fundoplikacji przy takim sposobie działania, jak każdy mankiet okrągły, posiada doskonałe właściwości przeciwrefluksowe, nie posiada jednak wad fundoplikacji asymetrycznej.
Musi zostać odzwierciedlone aspekt wieku ten problem. Skuteczność i wykonalność chirurgicznego leczenia GERD u osób starszych jest często kwestionowana. Jednakże retrospektywna analiza trzyletnich obserwacji pacjentów z powikłanymi postaciami GERD w wieku powyżej 80 lat po fundoplikacji laparoskopowej wykazała 96% skuteczność w przywróceniu wysokiego poziomu jakości życia pacjentów. Wysoką skuteczność i bezpieczeństwo leczenia operacyjnego GERD u osób starszych, porównywalną z leczeniem u młodych, potwierdzają inni autorzy.
Pomyślnie ukończony przeciwrefluksowe Operacja uwalnia pacjenta z GERD od konieczności obserwacji przez gastroenterologa i przyjmowania leków przeciwwydzielniczych i prokinetycznych.
Obecnie zdobyto już wystarczające doświadczenie we wdrażaniu fundoplikacja u pacjentów z GERD, w tym z dostępu laparoskopowego, a większość badaczy dochodzi do wniosku, że jeśli zabieg przeciwrefluksowy zostanie wykonany u pacjentów z objawami zgagi i zarzucania treści pokarmowej przez doświadczonego, wysoko wykwalifikowanego chirurga, wówczas pozytywne wyniki po operacji osiąga się w 80-90% przypadków.
- Powrót do spisu treści sekcji " "
Wszystkie materiały znajdujące się na stronie zostały przygotowane przez specjalistów z zakresu chirurgii, anatomii i dyscyplin specjalistycznych.
Wszystkie zalecenia mają charakter orientacyjny i nie można ich stosować bez konsultacji z lekarzem.
Fundoplikacja to operacja mająca na celu eliminację refluksu żołądkowo-przełykowego (cofanie się treści z żołądka do przełyku). Istotą operacji jest owinięcie ścian żołądka wokół przełyku, co wzmacnia zwieracz przełyku i żołądka.
Operację fundoplikacji po raz pierwszy wykonał w 1955 roku niemiecki chirurg Rudolf Nissen. Pierwsze metody miały wiele wad. Na przestrzeni lat klasyczne działanie Nissena zostało nieco zmodyfikowane i zaproponowano kilkadziesiąt modyfikacji.
Istota zabiegu fundoplikacji
Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest dość powszechną patologią. Zwykle pokarm swobodnie przechodzi przez przełyk i trafia do żołądka, ponieważ połączenie przełyku i żołądka (dolny zwieracz przełyku) odruchowo rozluźnia się podczas połykania. Po przejściu porcji pokarmu zwieracz ponownie się kurczy i zapobiega cofaniu się treści żołądka (pokarmu zmieszanego z sokiem żołądkowym) do przełyku.
ogólny schemat fundoplikacji
W przypadku GERD mechanizm ten zostaje zakłócony z różnych powodów: wrodzone osłabienie tkanki łącznej, przepuklina rozworu przełykowego, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, rozluźnienie mięśni zwieracza przełyku pod wpływem niektórych substancji i z innych powodów.
Zwieracz nie pełni funkcji zastawki, kwaśna zawartość żołądka jest wyrzucana z powrotem do przełyku, co powoduje wiele nieprzyjemnych objawów i powikłań. Głównym objawem GERD jest zgaga.
Wszelkie zachowawcze metody leczenia GERD są w większości przypadków dość skuteczne i mogą złagodzić objawy na długi czas. Należy jednak zwrócić uwagę na wady leczenia zachowawczego:
- Zmiana stylu życia i przyjmowanie leków zmniejszających produkcję kwasu solnego może jedynie wyeliminować objawy, ale nie wpływa na sam mechanizm refluksu i nie może zapobiec jego postępowi.
- Przyjmowanie leków obniżających kwasowość w leczeniu GERD jest konieczne przez długi czas, czasami przez całe życie. Może to prowadzić do rozwoju skutków ubocznych, a także stanowi znaczny koszt materiałowy.
- Konieczność stosowania ciągłych środków ograniczających prowadzi do obniżenia jakości życia (człowiek musi ograniczyć się do niektórych pokarmów, stale spać w określonej pozycji, nie pochylać się, nie nosić obcisłych ubrań).
- Ponadto w około 20% przypadków nawet przestrzeganie wszystkich tych środków pozostaje nieskuteczne.
Wtedy pojawia się pytanie o operację i wyeliminowanie anatomicznych przesłanek refluksu.
Niezależnie od przyczyny refluksu, istotą zabiegu fundoplikacji jest stworzenie bariery dla cofania się treści pokarmowej do przełyku. Aby to zrobić, zwieracz przełyku wzmacnia się specjalnym złączem utworzonym ze ścian dna żołądka, sam żołądek przyszywa się do przepony i, jeśli to konieczne, zszywa się powiększony otwór przepony.
Fundoplikacja przezustna – animacja medyczna
Wskazania do fundoplikacji
Nie ma jednoznacznych kryteriów i bezwzględnych wskazań do leczenia operacyjnego GERD. Większość gastroenterologów nalega na leczenie zachowawcze, podczas gdy chirurdzy, jak zawsze, bardziej opowiadają się za metodami radykalnymi. Operację zaleca się zwykle w przypadkach:
- Utrzymywanie się objawów choroby pomimo odpowiedniego, długotrwałego leczenia zachowawczego.
- Nawracające nadżerkowe zapalenie przełyku.
- Duża przepuklina przeponowa, prowadząca do ucisku narządów śródpiersia.
- Niedokrwistość spowodowana mikrokrwawieniem z nadżerek lub worka przepuklinowego.
- Przełyk Barretta (stan przednowotworowy).
- Brak przestrzegania przez pacjenta długotrwałych leków lub nietolerancja inhibitorów pompy protonowej.
Badanie przed operacją
Fundoplikacja jest operacją planową. W rzadkich przypadkach uduszonej przepukliny rozworu przełykowego konieczne jest natychmiastowe leczenie.
Przed zaplanowaniem zabiegu należy przeprowadzić dokładne badanie. Należy potwierdzić, że objawy (zgaga, zarzucanie pokarmu, dysfagia, dyskomfort w klatce piersiowej) rzeczywiście są spowodowane refluksem, a nie inną patologią.
Badania wymagane w przypadku podejrzenia refluksu przełykowego:
- Fiberendoskopia przełyku i żołądka. Umożliwia:
- Potwierdź obecność zapalenia przełyku.
- Brak zamknięcia wpustu.
- Zobacz zwężenie lub poszerzenie przełyku.
- Wyklucz nowotwór.
- Podejrzewamy przepuklinę rozworu przełykowego i z grubsza oszacujemy jej wielkość.
- Codzienna pH-metria przełyku. Metodą tą stwierdza się cofanie się kwaśnej treści do przełyku. Metoda jest cenna w przypadkach, gdy patologia nie jest wykryta endoskopowo, ale występują objawy choroby.
- Manomeria przełyku. Pozwala wykluczyć:
- Achalazja sercowa (brak odruchowego rozluźnienia zwieracza podczas połykania).
- Ocenić perystaltykę przełyku, która ma znaczenie przy wyborze techniki operacyjnej (fundoplikacja całkowita lub niepełna).
- RTG przełyku i żołądka w pozycji głową w dół. Przeprowadza się go w przypadku przepuklin przełykowo-przeponowych w celu wyjaśnienia jego lokalizacji i wielkości.
Po potwierdzeniu rozpoznania refluksu przełykowego i uzyskaniu wstępnej zgody na operację, co najmniej na 10 dni przed operacją należy wykonać standardowe badanie przedoperacyjne:
Przeciwwskazania do fundoplikacji
- Ostre zakaźne i zaostrzenia chorób przewlekłych.
- Niewyrównana niewydolność serca, nerek i wątroby.
- Choroby onkologiczne.
- Ciężka cukrzyca.
- Ciężki stan i podeszły wiek.
Jeżeli nie ma przeciwwskazań i zostały wykonane wszystkie badania, wyznacza się termin zabiegu. Na trzy do pięciu dni przed zabiegiem wykluczone są produkty bogate w błonnik, ciemne pieczywo, mleko i wypieki. Jest to konieczne, aby ograniczyć tworzenie się gazów w okresie pooperacyjnym. W przeddzień operacji dopuszczalna jest lekka kolacja, rano w dniu operacji nie można jeść.
Rodzaje fundoplikacji
Fundoplikacja Nissena pozostaje złotym standardem w chirurgicznym leczeniu przeciwrefluksowym. Obecnie istnieje wiele jego modyfikacji. Z reguły każdy chirurg stosuje swoją ulubioną metodę. Tam są:
1. Otwórz fundoplikację. Dostęp może być:
- Klatka piersiowa– nacięcie wykonuje się wzdłuż lewej przestrzeni międzyżebrowej. Obecnie używany bardzo rzadko.
- Brzuszny. Wykonuje się laparotomię górno-środkową, usuwa się lewy płat wątroby i wykonuje niezbędne zabiegi.
2. Fundoplikacja laparoskopowa. Coraz bardziej popularna metoda ze względu na niski traumatyczny wpływ na organizm.
Oprócz różnych rodzajów dostępu, fundoplikacje różnią się objętością mankietu utworzonego wokół przełyku (360, 270, 180 stopni), a także zmobilizowaną częścią dna żołądka (przednia, tylna).
po lewej: otwarta fundoplikacja, po prawej: fundoplikacja laparoskopowa
Najpopularniejsze rodzaje fundoplikacji to:
- Pełna fundoplikacja tylna 360 stopni.
- Przednia częściowa fundoplikacja Belseya pod kątem 270 stopni.
- Fundoplikacja Toupeta tylna 270 stopni.
- Fundoplikacja Dorou o 180 stopni.
Etapy operacji otwartego dostępu
Operację fundoplikacji przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym.
- Wykonuje się nacięcie w przedniej ścianie brzucha w górnej części brzucha.
- Lewy płat wątroby przesuwa się na bok.
- Uruchamiany jest dolny odcinek przełyku i dno żołądka.
- Do przełyku wprowadza się bougie w celu utworzenia określonego światła.
- Przednią lub tylną ścianę dna żołądka (w zależności od wybranej metody) owija się wokół dolnej części przełyku. Tworzy się mankiet o długości do 2 cm.
- Ściany żołądka zostają zszyte w celu uchwycenia ściany przełyku szwami niewchłanialnymi.
Są to etapy klasycznej fundoplikacji. Ale można do nich dodać inne. Tak więc, w przypadku przepukliny rozworu przełykowego, występ przepuklinowy jest sprowadzany do jamy brzusznej i zaszywany jest powiększony otwór przeponowy.
Przy niepełnej fundoplikacji ściany żołądka również otaczają przełyk, ale nie na całym obwodzie przełyku, ale częściowo. W tym przypadku ściany żołądka nie są zszyte, ale przyszyte do bocznych ścian przełyku.
Fundoplikacja laparoskopowa
Fundoplikacja laparoskopowa została po raz pierwszy zaproponowana w 1991 r. Operacja ta ożywiła zainteresowanie chirurgicznym leczeniem przeciwrefluksowym (fundoplikacja nie była wcześniej tak popularna).
Fundoplikacja laparoskopowa
Istota fundoplikacji laparoskopowej jest taka sama: utworzenie rękawa wokół dolnego końca przełyku. Operację wykonuje się bez nacięcia, wykonuje się jedynie kilka (przeważnie 4-5) nakłuć w ścianie brzucha, przez który wprowadza się laparoskop i specjalne instrumenty.
Zalety fundoplikacji laparoskopowej:
- Mniej traumatyczne.
- Mniej zespołu bólowego.
- Skrócenie okresu pooperacyjnego.
- Szybki powrót do zdrowia. Z opinii pacjentów, którzy przeszli fundoplikację laparoskopową, wynika, że wszystkie objawy (zgaga, odbijanie, dysfagia) ustępują już następnego dnia po zabiegu.
Należy jednak zwrócić uwagę na pewne cechy chirurgii laparoskopowej, które można przypisać Cons:
- Laparoskopowa plastyka dna oka trwa dłużej (średnio 30 minut dłużej niż otwarta plastyka dna).
- Po operacji laparoskopowej ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest większe.
- Fundoplikacja laparoskopowa wymaga specjalnego sprzętu i wysoko wykwalifikowanych chirurgów, co w pewnym stopniu ogranicza jej dostępność. Takie operacje są zwykle płatne.
Fundoplikacja Nissena – film z operacji
Okres pooperacyjny
- W pierwszej dobie po zabiegu w przełyku pozostawia się sondę nosowo-żołądkową i podaje się wlew płynów i roztworów soli fizjologicznej. Niektóre kliniki praktykują wczesne (po 6 godzinach) picie.
- Aby zapobiec infekcji, przepisuje się antybiotyki i leki przeciwbólowe.
- Następnego dnia zaleca się wstać i wypić płyny.
- Drugiego dnia wykonuje się badanie RTG drożności przełyku i funkcjonowania zastawki.
- Trzeciego dnia dozwolone jest płynne jedzenie (bulion warzywny).
- Stopniowo dieta się rozszerza, możesz przyjmować puree, a następnie miękkie jedzenie w małych porcjach.
- Przejście na normalną dietę następuje w ciągu 4-6 tygodni.
Ponieważ fundoplikacja zasadniczo tworzy zastawkę jednokierunkową, pacjent nie będzie mógł wymiotować i nie będzie skutecznie odbijał (powietrze uwięzione w żołądku nie będzie mogło uciec przez przełyk). Pacjenci są o tym ostrzegani z wyprzedzeniem.
Z tego powodu pacjentom, którzy przeszli fundoplikację, nie zaleca się spożywania dużych ilości napojów gazowanych.
Możliwe powikłania po zabiegu fundoplikacji
Odsetek nawrotów i powikłań pozostaje dość wysoki – do 20%.
Możliwe komplikacje w trakcie operacji i we wczesnym okresie pooperacyjnym:
- Krwawienie.
- Odma płucna.
- Powikłania infekcyjne z rozwojem zapalenia otrzewnej, zapalenia śródpiersia.
- Uraz śledziony.
- Perforacja żołądka lub przełyku.
- Niedrożność przełyku z powodu złej techniki (zbyt ciasny mankiet).
- Awaria zastosowanych szwów.
Wszystkie te powikłania wymagają wczesnej reoperacji.
Możliwe są objawy dysfagii (upośledzenia połykania) spowodowane obrzękiem pooperacyjnym. Objawy te mogą utrzymywać się do 4 tygodni i nie wymagają specjalnego leczenia.
Późne powikłania
- Zwężenie (zwężenie przełyku) spowodowane wzrostem tkanki bliznowatej.
- Zsunięcie się przełyku z utworzonego mankietu, nawrót refluksu.
- Zsunięcie mankietu na brzuch może prowadzić do dysfagii i niedrożności.
- Powstawanie przepukliny przeponowej.
- Przepuklina pooperacyjna przedniej ściany jamy brzusznej.
- Dysfagia, wzdęcia.
- Atonia żołądka z powodu uszkodzenia gałęzi nerwu błędnego.
- Nawrót refluksowego zapalenia przełyku.
Odsetek powikłań i nawrotów pooperacyjnych zależy głównie od umiejętności operującego chirurga. Dlatego wskazane jest przeprowadzenie operacji w wiarygodnej klinice o dobrej reputacji, z chirurgiem mającym wystarczające doświadczenie w wykonywaniu tego typu operacji.
Operacja otwartego dostępu jest możliwa bezpłatnie w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Koszt płatnej fundoplikacji laparoskopowej wyniesie 50-100 tysięcy rubli.
Film: życie pacjenta po fundoplikacji, wykład
