Choroba refluksowa przełyku. Profilaktyka przełyku – objawy, metody i zalecenia Zalecenia kliniczne Refluksowe zapalenie przełyku

Pomimo tego, że pokarm nie zatrzymuje się w przełyku i dlatego nie powoduje szkód, znane są dość poważne patologie tego narządu. Wiele z nich wymaga interwencji chirurgicznej, co jest trudne ze względu na głębokie położenie i delikatną budowę rurki mięśniowej, która ma długość 25 centymetrów. Rozważmy oznaki wskazujące na zaburzenia w jego pracy i metody ich leczenia.

Objawy chorób przełyku

Chorobie przełyku towarzyszą następujące objawy:

• Trudności w połykaniu, uczucie obecności ciała obcego.
• Silny, nagły, bezprzyczynowy ból, podobny do ataku dusznicy bolesnej.
• Metaliczny posmak w ustach obfite ślinienie, odbijanie, zgaga.
• Wymioty po jedzeniu z powodu skurczu dolnego zwieracza.

Oparzeniom termicznym i chemicznym towarzyszy ropna wydzielina śluzowa. Kiedy stężone substancje żrące dostaną się do ścian przełyku, tworzą się blizny. W przypadku złośliwej patogenezy masa ciała spada i słabnie na naszych oczach.

Takie objawy powinny Cię zaniepokoić i skłonić do wizyty u lekarza. Tylko on może postawić ostateczną diagnozę i wybrać odpowiednie leczenie.

Powody rozwoju

Patologie przełyku mają czasami charakter wrodzony i powstają podczas embriogenezy. Występują także w obecności łagodnych nowotworów (polipy), po spożyciu ciał obcych, trucizn, czy też spożyciu wyjątkowo gorących lub zimnych pokarmów. Może pojawić się w postaci przewlekłej procesy zapalne, a także z powodu infekcji tkanek przewodu pokarmowego, w tym patogennych grzybów powodujących np. Kandydozę.

Wideo: Choroby przełyku

Trafna diagnoza

W przypadku podejrzenia uszkodzenia przełyku, aby wykluczyć onkologię, lekarz przepisuje badania laboratoryjne, a także:

• radiografia;
• fibrogastroduodenoskopia;
• określenie poziomu pH środowiska żołądka.

Równolegle z endoskopią wykonuje się biopsję w celu usunięcia dotkniętych części błony śluzowej do badania histologicznego. W razie potrzeby stosuje się metody pomiaru ciśnienia wewnątrz rurki i rejestracji skurczu ścian narządów.

Wideo: Endoskopia przełyku i żołądka

Choroby przełyku

Zrozumienie znaczenia niewielkiej części przewodu pokarmowego często przychodzi dopiero po jego patologicznym zwyrodnieniu, kiedy pojawiają się nieprzyjemne doznania, które mogą radykalnie zmienić życie człowieka.

Długotrwała stagnacja pokarmu wywołuje zapalenie błony śluzowej, to znaczy przyczynia się do rozwoju zapalenia przełyku. Za formę poprzedzającą uważa się jego odmianę chroniczną guz nowotworowy, wpływając nawet na górną część żołądka.

Zarzucanie treści pokarmowej do narządów oddechowych prowadzi do stwardnienia płuc, ropni tkanki płucnej i odoskrzelowego zapalenia płuc z powodu zachłyśnięcia. Takie powikłania często dotykają najmłodszych dzieci.

Achalazję wpustu diagnozuje się za pomocą wielokanałowych sond rejestrujących motorykę i ciśnienie wewnątrz przewodu pokarmowego.

Leczenie farmakologiczne achalazji jest skuteczne tylko na wczesnym etapie. Zaleca się termiczne i mechaniczne oszczędzanie żywności. Radzenie sobie z bólem:

• antagoniści wapnia;
• blokery zwojów;
• leki nitro, na przykład Corinfar.

Główną techniką terapeutyczną jest kardiodylatacja, która poszerza zwężone obszary.

Przełyk Barretta

Jest to powikłanie choroby refluksowej (GERD), gdy agresywny sok żołądkowy lub dwunastniczy, zawierający enzymy, kwas solny i żółciowy, podrażnia błonę śluzową przewodu pokarmowego. Prowadzi do metaplazji, czyli zastąpienia nabłonka płaskonabłonkowego innymi typami. Zespół Barretta zwiększa ryzyko zachorowania na raka.

Endoskopia z badaniem biopsji pozwala potwierdzić lub obalić wstępną diagnozę. Biopsję kontrolną wykonuje się po zakończeniu leczenia przeciwzapalnego, aby wykluczyć błędy morfologiczne. Dalsza taktyka leczenia zależy od obrazu klinicznego. W przypadku braku dysplazji nabłonkowej stosuje się nowoczesne techniki, takie jak:

• Zniszczenie laserowe.
• Terapia fotodynamiczna.
• Koagulacja plazmą argonową.

W przypadku dysplazji stosuje się resekcję endoskopową, a także rozwarstwienie w błonie podśluzowej. Inhibitory pompy protonowej pomagają w odbudowie nabłonka płaskiego.

Wideo: Prekursory raka. Przełyk Barretta

Skurcz przełyku

Stan, w którym dolny zwieracz pracuje normalnie, ale ścianki rurki kurczą się konwulsyjnie. Częściej występuje u mężczyzn. Pacjenci skarżą się na ból podczas połykania. Skurcz powoduje deformację przełyku, którą można uwidocznić podczas badania rentgenowskiego.

Leczenie przełyku polega na przestrzeganiu delikatnej diety, przyjmowaniu leków z grupy nitrowej i leków przeciwskurczowych. Jeśli terapia lekowa i rozszerzenie balonu były nieskuteczne, wskazana była operacja przecięcia tkanki mięśniowej.

Choroba refluksowa przełyku

Patologia występuje z powodu częstego cofania się treści pokarmowej z żołądka do góry, co występuje z powodu osłabienia dolnego zwieracza. Kwas solny podrażnia delikatną błonę śluzową, która ulega zapaleniu i owrzodzeniu. W obszarach blizn rurka zwęża się.

Objawy choroby występują częściej u niemowląt. Manifestuje się w postaci odbijania, zgagi, pieczenia w mostku, skurczu. Plucie w nocy może spowodować zachłystowe zapalenie płuc. Po pewnym czasie rurka zwęża się i pojawiają się problemy podczas przejścia bolusa pokarmowego. Choroba może powodować ukryte krwawienie, nawracające zapalenie płuc i blizny na błonie śluzowej.

Wideo: Refluksowe zapalenie przełyku

Diagnozę przeprowadza się za pomocą ezofagogastroskopii, radiografii z kontrastem i pH-metrii.

Wśród leków przyjmowanych przez pacjenta:

• Witaminy, leki przeciwhistaminowe.
• Związki łagodzące.
• Prokinetyka zwiększająca aktywność skurczową dolnego zwieracza.
• Produkty o właściwościach otulających.
• Leki przeciwskurczowe.
• Leki zobojętniające.

Przepuklina przełyku

Dziedziczna lub nabyta wada ujścia przełyku w przeponie, gdy narządy jamy brzusznej znajdują się w klatka piersiowa. Typowe objawy obejmują utajone krwawienie i niedokrwistość. Jeśli rurka jest zwężona, wskazana jest interwencja chirurgiczna. Terapia zachowawcza ma na celu zmniejszenie możliwości wystąpienia refluksu.

Szkoda

Przełyk może zostać uszkodzony, gdy ciała obce dostaną się do jego światła: części zabawek dziecięcych, guziki, paznokcie. Przyczyną uszkodzenia narządów może być nawet mechaniczne oddziaływanie instrumentalnych metod diagnostycznych i leczniczych. Możliwe jest samoistne pęknięcie rurki z powodu wymiotów. Próba przepchnięcia ości ryb przez skórkę chleba prowadzi do poważnych konsekwencji. Wtapiają się w błonę śluzową i stają się przyczyną postępujących powikłań.

W przypadku perforacji przełyku stan pacjenta gwałtownie się pogarsza. Rozwija się odma podskórna.

Leczenie choroby jest zwykle chirurgiczne. Leki eliminują jedynie skutki płytkiego uszkodzenia ściany. Aby go przeprowadzić, niezbędny jest systematyczny nadzór medyczny i monitorowanie dynamiki procesu.

Wideo: Przepuklina przełyku i zgaga: radykalne leczenie

Oparzenia

Uszkodzenie błony śluzowej może mieć charakter chemiczny i termiczny. Występują przypadkowo lub celowo (gorące jedzenie, agresywne związki, których listę przedstawiono poniżej). Obejmuje:

• kwasy;
• nadmanganian potasu;
• nadtlenek wodoru;
• amoniak;
• etanol;
• fenol.

W 7 na 10 przypadków dzieci poniżej 10 roku życia cierpią na oparzenia.

Kwasy mają mniej destrukcyjne działanie w porównaniu do zasad. Tworzenie się swoistego filmu zapobiega dalszemu uszkodzeniu tkanki.

W przypadku zatrucia sodą kaustyczną tłuszcze ulegają zmydlaniu, białka ulegają denaturacji, komórki zamieniają się w galaretowatą substancję, co ostatecznie kończy się bardziej katastrofalnymi konsekwencjami. Otwór przelotowy powstaje, gdy do początkowego odcinka przewodu żołądkowo-jelitowego dostanie się nawet 20 ml zasady.

Pierwsza pomoc w przypadku oparzeń chemicznych polega na przepłukaniu przewodu pokarmowego. Aby zneutralizować truciznę, konieczna jest jej identyfikacja.

Kwas neutralizuje się 2% roztworem sody (0,5 łyżeczki na 1 litr), po czym pobudza się odruch wymiotny.

W przypadku oparzeń alkalicznych zaatakowany narząd przemywa się olejem roślinnym i rozcieńczonym kwasem cytrynowym lub octowym.

Pacjent otrzymuje kompleksowe leczenie w warunkach szpitalnych. Po poważnym uszkodzeniu rurki do jej zasilania wykorzystuje się otwór w ścianie przedniej lub rurkę gastrostomijną.

Rak przełyku

Około 70% wszystkich patologii początkowego przewodu żołądkowo-jelitowego ma charakter złośliwy. W ciągu 1-2 lat niebezpieczna choroba nie objawia się w żaden sposób. Kiedy guz osiąga duże rozmiary, zakłóca ruch gęstego bolusa pokarmowego i funkcjonowanie krtani. Z biegiem czasu pojawiają się również trudności podczas spożywania płynnego pokarmu. Osoba cierpi na ból w klatce piersiowej, zwiększone wydzielanie śliny i traci na wadze.

Następujące objawy wskazują na zaburzenia w funkcjonowaniu przełyku:

1. Ból po lub w trakcie połykania.
2. Zgaga, odbijanie.
3. Zły oddech.
4. Nadmierne ślinienie się (zwiększone wydzielanie śliny).
5. Pieczenie za mostkiem.
6. Zarzucanie (ruch wsteczny) treści żołądkowej do jamy ustnej, gorzki smak w ustach.
7. Uczucie guza, pełności w gardle.

Odżywianie– podstawa profilaktyki chorób przełyku. Aby zapobiec podrażnieniom ścian narządów, ogranicz potrawy tłuste, kwaśne, pikantne, wędzone i bardzo słone. Zaleca się także unikanie alkoholu i napojów gazowanych. Podstawą diety powinny być warzywa, owoce, zioła, chude mięso i ryby oraz produkty zbożowe. Gotować na parze, dusić, piec, gotować. Naczynia nie powinny być twarde, zaleca się konsystencję lepką lub płynną.

Ważne jest również przestrzeganie kilku zasad jedzenia:

• jeść małe porcje;
• Żuj powoli i dokładnie;
• jeść o tej samej porze;
• aby poprawić przepływ pokarmu po jedzeniu, wypij 1 szklankę ciepłej przegotowanej wody;
• Aby zapobiec zastojowi i rozkładowi pokarmu w przełyku, nie należy go przyjmować przed snem (najlepiej 3 godziny przed snem) ani w pozycji leżącej.

Zapobiegawczy środki diagnostyczne pomoże wykryć dysfunkcję narządów na wczesnym etapie rozwoju. Badanie opiera się na metodzie instrumentalnej i diagnostyka laboratoryjna pacjent:

1. Laboratorium: krew, mocz, analiza kału. Ich badanie pomaga wykryć odchylenia od normy, zidentyfikować współistniejące patologie i ukryte krwawienie.
2. Instrumentalne: EGDS (badanie błony śluzowej przełyku za pomocą endoskopu), radiografia z kontrastem (pomaga ocenić ruchliwość narządu), manometria (pomaga ocenić ciśnienie zwieraczy), MRI (najbardziej pouczające w diagnozowaniu nowotworów).

Profilaktyka chorób przełyku w zależności od etiologii

Profilaktyka raka przełyku

Aby wykryć proces onkologiczny (nowotwór, rak, chłoniak, mięśniakomięsak gładkokomórkowy) konieczne jest coroczne badania profilaktyczne.

Im wcześniej nowotwór zostanie zdiagnozowany, tym lepsze rokowanie. Terminowe leczenie pomoże zapobiec powikłaniom: przerzutom, perforacji guza, krwawieniu, zwężeniu, zachłystowemu zapaleniu płuc, kacheksji itp. Zapobieganie polega również na terminowym leczenie/eliminacja czynników predysponujących:

• uchyłki;
• achalazja;
• leukoplakia;
• przepuklina;
• złe nawyki;
• irracjonalne i niezbilansowane odżywianie;
• Przełyk Barretta itp.

Zapobieganie przełykowi Barretta

Choroby przełyku czasami wiążą się z przedostawaniem się kwasu żołądkowego do narządu, co prowadzi do wrzodów, nadżerek i zmian w strukturze błony śluzowej. Przełyk Barretta charakteryzuje się nieprawidłową metaplazją. Stan ten uznawany jest za potencjalnie przedrakowy i wiąże się z refluksem żołądkowo-przełykowym. Dlatego profilaktyka opiera się na wczesnym wykrywaniu i leczeniu choroby:

• Raz na sześć miesięcy odwiedzaj gastroenterologa, a w przypadku wystąpienia niepokojących objawów regularnie odwiedzaj lekarza.
• Obserwuj swoją nadwagę. Otyłość często powoduje postęp chorób przełyku.

Dzieje się tak dlatego, że transport zawartości żołądka do dwunastnicy ulega znacznemu spowolnieniu. W rezultacie w narządzie powstaje zwiększone ciśnienie, a zawartość wraz z kwasem solnym zostaje uwolniona do przełyku. Ponadto wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego przyczynia się do zmiany stanu funkcjonalnego dolnego zwieracza przełyku i osłabienia nóg przepony. To właśnie wywołuje refluksowe zapalenie przełyku.

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano wcześniej refluksowe zapalenie przełyku lub ma zwiększoną kwasowość żołądka, wówczas w celach leczniczych lub profilaktycznych przepisuje się leki z grupy inhibitorów pompy protonowej, aby zapobiec nawrotom. Te leki przeciwwydzielnicze skutecznie hamują produkcję kwasu solnego i charakteryzują się wysokim bezpieczeństwem farmakologicznym. Do takich środków należą:

Zulbex

Lek hamuje wydzielanie kwasu żołądkowego. Nie powoduje uzależnienia, a skutki uboczne są rzadkie. Zaleca się stosować 1 tabletkę dziennie przez 1 miesiąc. Przeciwwskazane u dzieci poniżej 12 roku życia, w okresie ciąży, laktacji oraz przy ciężkich chorobach nerek i wątroby.

Losek

Lek hamuje uwalnianie kwasu solnego do światła żołądka. W zaostrzeniach chorób związanych z kwasowością zaleca się przyjmowanie 20 mg 1-2 razy dziennie przez miesiąc. Przeciwwskazane w czasie ciąży, u dzieci, w okresie karmienia piersią oraz w przypadku uczulenia na substancję czynną.

Kwas ursodeoksycholowy

W przypadku zdiagnozowania zarzucania żółci do przełyku przepisywany jest kwas ursodeoksycholowy. Zmniejsza nasycenie żółci i wspomaga stopniowe rozpuszczanie kamieni żółciowych. Nie ma żadnych ograniczeń wiekowych. Nie zaleca się jednak stosowania przy nadwrażliwości na substancję czynną.

Jeśli występują skargi na pełność żołądka lub uczucie wzdęć, przepisywane są leki enzymatyczne, które nie zawierają kwasów żółciowych. Usprawniają proces trawienia i zawierają enzymy.

Kreazima

Lek ma na celu optymalizację proces trawienia. Zawiera enzymy, które pomagają w pełni wchłonąć składniki pokarmu dostające się do przewodu pokarmowego. Kapsułki posiadają otoczkę kwasoodporną, która zapobiega wpływowi kwasu żołądkowego na składniki aktywne. Zaleca się przyjmowanie 1 kapsułki wraz z głównym posiłkiem. Czas trwania terapii waha się od kilku dni do kilku miesięcy, w zależności od nasilenia niepokojących objawów. W takim przypadku należy zwiększyć spożycie płynów. Przeciwwskazane w ostrym zapaleniu trzustki, nadwrażliwości.

Świąteczny

Popularny preparat enzymatyczny. Kompensuje niewydolność funkcji wydzielniczej trzustki, a także normalizuje czynność żółciową wątroby. Zawiera enzymy poprawiające wchłanianie węglowodanów i białek, rozkład błonnika roślinnego i inne procesy trawienne. Zaleca się przyjmowanie 1-2 tabletek 3 razy dziennie. w dzień. Czas trwania leczenia zależy od stopnia złożoności zaburzeń przewodu żołądkowo-jelitowego. Przeciwwskazane w przypadku zapalenia wątroby, nadwrażliwości, ostrego zapalenia trzustki, dzieci poniżej 3 roku życia i niedrożności jelit.

Zapobieganie bliznowatemu zwężeniu przełyku

Zwężenia bliznowate charakteryzują się całkowitym lub częściowym zablokowaniem światła przełyku, co zakłóca normalne połykanie pokarmu i śliny. Częściej diagnozuje się je u pacjentów, którzy doznali oparzeń chemicznych kwasami, zasadami i innymi agresywnymi cieczami. Rzadziej u pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku, nowotworami, przepukliną rozworu przełykowego, zapaleniem żołądka. Patologia ma 5 etapów rozwoju: od swobodnego przejścia dowolnego pokarmu, ale z niewygodnym połykaniem, do całkowitej niemożności przyjmowania jakiegokolwiek pokarmu, a nawet połykania śliny.

Aby zapobiec postępowi patologii i wyeliminować mechaniczną niedrożność przełyku, konieczne jest zintegrowane podejście:

1. Korekta odżywiania.
2. Terapia zachowawcza: prokinetyka, środki enzymatyczne.
3. Interwencja chirurgiczna (endoskopowy bougienage).

Dietę nr 1 zaleca się wszystkim pacjentom. Ma wystarczającą wartość energetyczną (dzienna zawartość kalorii do 3000 kcal) i zrównoważony stosunek niezbędnych składników odżywczych. Dozwolone są zupy jarzynowe, kasze, warzywa, zioła, chude mięso, ryby, nabiał, jajka, pieczone ciasta itp. Naczynia nie powinny podrażniać błony śluzowej przełyku, być gorące ani zbyt zimne. Zalecane są produkty przecierowe o papkowatej konsystencji. Liczba posiłków: 5-6.

Aby poprawić ruchliwość przełyku i żołądka, przepisuje się prokinetyki. Leki te zapobiegają stagnacji pokarmu, zwiększają amplitudę skurczu przełyku i sprzyjają szybkiemu gojeniu się nadżerek. Leki nie wpływają na funkcję wydzielniczą żołądka. Mają działanie przeciwwymiotne. Nie zaleca się długotrwałego stosowania, ponieważ może powodować różne skutki uboczne: senność, niepokój, ból głowy, osłabienie itp.

Motyl

Znany lek z grupy prokinetycznej. Zmniejsza nasilenie objawów dyspeptycznych (zgaga, wzdęcia, odbijanie, nudności itp.) poprzez przyspieszenie ewakuacji bolusa pokarmowego do dwunastnicy. Stosowany jest także w celu łagodzenia wymiotów. Zaleca się przyjmowanie 1 tabletki na 15 minut przed posiłkiem. Przeciwwskazane w przypadku krwawień z przewodu pokarmowego, ciąży, laktacji, mechanicznej niedrożności jelit.

Zapobieganie patologiom naczyniowym przełyku

Głównym objawem choroby naczyniowej przełyku jest krwawienie z przełyku. Występuje z powodu urazu narządu lub pobliskiego dużego naczynia, kompresji żyła wrotna nowotwory, marskość wątroby itp. Upośledzony odpływ i zastój krwi układ naczyniowy przełyk prowadzi na przykład do różnych patologii żylakiżyły

Podstawą profilaktyki jest terminowe leczenie patologie wywołujące chorobę naczyniową przełyku. Aby zatrzymać krwawienie, przepisuje się leki hemostatyczne, na przykład Pituitrin.

Pituitryna

Preparat zwęża naczynia włosowate, reguluje stałość ciśnienia osmotycznego. Podaje się dożylnie 10 jednostek w 200 ml roztworu glukozy (5%) lub chlorku sodu. Przeciwwskazane w przypadku ciężkiej miażdżycy, wysokiego ciśnienia krwi i zakrzepowego zapalenia żył.

Zaleca się także unikanie ciężkiej aktywności fizycznej i podnoszenia ciężarów, ponieważ... wytwarzają wysokie ciśnienie narządy wewnętrzne, co może powodować krwawienie. Nie należy przez dłuższy czas przyjmować leków mogących powodować krwawienie, np. leków przeciwpłytkowych – przyjmowane są w celu zapobiegania powstawaniu zakrzepów (Aspiryna, Upsarin Upsa itp.).

Leczenie

Profilaktyka przełyku – objawy, metody i zalecenia

Kiedy pojawia się jakakolwiek patologia przełyku, wymagana jest dieta. Szczegółowych zaleceń dotyczących leczenia powinien udzielić po konsultacji gastroenterolog kompleksowe badanie. Na podstawie wyników lekarz wybiera taktykę dalszej terapii: hospitalizacja z interwencją chirurgiczną lub przyjmowaniem leków:

• antybiotyki – zapobiegają przedostawaniu się i rozprzestrzenianiu patogennej mikroflory bakteryjnej;
• leki przeciwcholinergiczne – hamują wydzielanie kwasu solnego, zwiększają właściwości ochronne błony śluzowej przewodu pokarmowego, zmniejszają perystaltykę i napięcie przewodu pokarmowego;
• leki przeciwskurczowe – eliminują ataki bólu spastycznego, rozluźniają mięśnie gładkie itp.) lub.

Moskwa 2014

Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk V.T. Iwaszkin*, członek korespondent RAS I.V. Maev**, profesor A.S. Truchmanow*, profesor E.K. Barańska*, profesor O.B. Dronova***, profesor O.V. Zairatyants”, profesor V.D. Pasechnikov, profesor R.G. Sayfutdinov „”, profesor A.A. Sheptulin*, profesor nadzwyczajny Yu.A. Curly**, profesor nadzwyczajny T.L. Lapina*, dr hab. O.A. Storonova*, V.O. Kajbyszewa*

*Katedra i Klinika Propedeutyki Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Hepatologii im. V.Kh. Wasilenko Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. ICH. Sieczenow;

**Wydział Propedeutyki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego i Stomatologicznego im. sztuczna inteligencja Ewdokimowa;

***Klinika Chirurgii, Wydział Kształcenia Podyplomowego, Państwowa Akademia Medyczna w Orenburgu,

„Katedra Anatomii Patologicznej Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego i Stomatologicznego im. A.I. Evdokimova,

„Katedra Terapii z Kursem Dietetyki Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Stawropolu,

„” Katedra Terapii Kazańskiej Państwowej Akademii Medycznej.

• Wstęp
• Definicja
• Epidemiologia
• Główne czynniki patogenezy
• Obraz kliniczny
• Pozaprzełykowe objawy choroby
• Komplikacje
• Etapowa diagnostyka choroby refluksowej przełyku
• W warunkach klinicznych
• W warunkach szpitalnych
• Leczenie
• Postępowanie z pacjentami z przełykiem Barretta
• Wniosek

Lista skrótów

Wstęp

Rosyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (RGA) w dalszym ciągu przygotowuje projekty krajowych zaleceń klinicznych zawierających standardy diagnostyki i leczenia poważnych chorób układ trawienny. Omówiono i opublikowano wytyczne dotyczące choroby wrzodowej żołądka, Przewlekłe zapalenie żołądka, dyspepsja czynnościowa, choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przewlekłe zapalenie trzustki, autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Trwają prace nad wydaniem kolejnych zaleceń dotyczących szerokiego spektrum chorób układu pokarmowego.

Niniejsze zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku przedstawiono ze względu na fakt, że pomimo niewątpliwych sukcesów, w dalszym ciągu istnieje potrzeba wprowadzenia nowoczesnych standardów postępowania z chorymi na tę chorobę. Znaczenie problemu GERD zależy od szeregu okoliczności. Badania epidemiologiczne ostatnie lata wykazali, że pod względem częstości występowania GERD zajmuje wiodącą pozycję wśród innych chorób gastroenterologicznych. Zgaga, główny objaw GERD, występuje u 20–40% populacji krajów rozwiniętych.

W Rosji częstość występowania GERD wynosi 18–46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. Znaczenie choroby GERD wynika również z faktu, że prowadzi ona do znacznego obniżenia jakości życia pacjenta, zwłaszcza gdy objawy nocne, pojawienie się objawów pozaprzełykowych (ból w klatce piersiowej, uporczywy kaszel) oraz ryzyko powikłań, takich jak krwawienia z wrzodów i nadżerek, rozwój zwężeń trawiennych oraz, co budzi największe obawy, gruczolakorak przełyku na tle choroby Barretta przełyk. W leczeniu pacjentów z GERD pojawiają się pewne trudności. Jeśli średni czas gojenia wrzodów wynosi dwanaście dwunastnica wynoszą 3-4 tygodnie, wrzody żołądka - 4-6 tygodni, wówczas czas gojenia się nadżerek przełyku u wielu pacjentów może sięgać 8-12 tygodni. Jednocześnie niektórzy pacjenci są oporni na przyjmowanie leków przeciwwydzielniczych. Odstawieniu leków towarzyszy u 60-70% pacjentów szybki (w ciągu pierwszych 3 miesięcy) rozwój nawrotu choroby. Nawrót nadżerkowego zapalenia przełyku jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju przełyku Barretta, dlatego niezwykle ważne jest ustalenie czynników ryzyka nawrotu.

Celem tych rekomendacji było przedstawienie wspólnych wytycznych strategicznych i taktycznych dotyczących właściwej diagnozy, taktyki i schematów zarządzania racjonalna farmakoterapia w oparciu o zasady Medycyna oparta na dowodach.

Wytyczne kliniczne „Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa. Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia” zawierają najbardziej aktualne informacje na temat fizjologii patologicznej, obrazu klinicznego i zasad diagnostyki GERD. Prezentują najnowsze dane dotyczące podejścia do leczenia pacjentów z GERD, z uwzględnieniem współczesnych osiągnięć farmakologii. Przeznaczony dla lekarzy pierwszego kontaktu, gastroenterologów, endoskopistów, specjalistów pokrewnych specjalności oraz szefów organów służby zdrowia.

Definicja

Choroba refluksowa przełyku jest przewlekłą, nawracającą chorobą spowodowaną naruszeniem funkcji motorycznej narządów strefy żołądkowo-przełykowej i charakteryzującą się samoistnym lub regularnie powtarzającym się cofaniem treści żołądkowej lub dwunastniczej do przełyku, co prowadzi do uszkodzenia dalszej części przełyku wraz z rozwojem zaburzeń czynnościowych i/lub zmian zwyrodnieniowych w nim nierogowaciającego, wielowarstwowego nabłonka płaskiego, prostego (nieżytowego), nadżerkowego lub wrzodziejącego zapalenia przełyku (refluksowego zapalenia przełyku), a u niektórych pacjentów z biegiem czasu - metaplazji komórek kolumnowych (gruczołowych) (przełyk Barretta ).

Nadżerkowe zapalenie przełyku i nienadżerkowa choroba refluksowa (NERD) należy uznać za dwie formy choroby refluksowej przełyku. Na spotkaniu konsensusowym ekspertów dotyczącym problemu NERD w Vevey (Szwajcaria, 2007) zatwierdzono następującą definicję NERD: „NERD to podkategoria GERD charakteryzująca się występowaniem objawów spowodowanych refluksem [żołądkowo-przełykowym] i pogarszaniem jakości życia bez nadżerki/uszkodzenia błony śluzowej przełyku wykryte podczas rutynowego badania endoskopowego i przy braku obecnie leczenia przeciwwydzielniczego. Rozpoznanie NERD można potwierdzić na podstawie testów narkotykowych z leczeniem przeciwwydzielniczym, wykrycia patologicznego refluksu [żołądkowo-przełykowego] lub identyfikacji specyficznych objawów podczas nowych [zaawansowanych technologicznie] metod badań endoskopowych”. U niektórych pacjentów z NERD przy zastosowaniu najnowszych technologii endoskopowych (powiększenie o wysokiej rozdzielczości, endoskopia o wąskim spektrum) wykrywa się objawy zapalenia przełyku. Pacjenci ci zasługują na pełne badanie i leczenie, podobnie jak pacjenci z nadżerkowym zapaleniem przełyku.

NERD należy różnicować ze zgagą czynnościową, która oznacza brak patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego. Pacjenci ze zgagą czynnościową stanowią bardzo małą, niejednorodną grupę o różnych mechanizmach rozwoju objawów. Testów narkotykowych z użyciem leków hamujących wydzielanie nie można uznać za swoiste, jednak ich wynik negatywny wskazuje na duże prawdopodobieństwo braku choroby refluksowej przełyku. Przełyk Barretta to pojawienie się walcowatego (gruczołowego) nabłonka metaplastycznego w błonie śluzowej dalszej części przełyku, co w niektórych przypadkach zwiększa ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku (AEC).

Epidemiologia

Częstość występowania GERD wśród dorosłych sięga 40%. Szeroko zakrojone badania epidemiologiczne wskazują, że u 40% osób stale (z różną częstotliwością) występuje zgaga – główny objaw GERD. Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania GERD w Rosji wśród populacji dorosłych wynosi 40-60%, a zapalenie przełyku występuje u 45-80% osób z GERD. W populacji ogólnej częstość występowania zapalenia przełyku szacuje się na 5-6%; jednocześnie 65–90% pacjentów ma łagodne i umiarkowane zapalenie przełyku, a 10–35% ma ciężkie zapalenie przełyku.

Częstość występowania ciężkiego zapalenia przełyku w populacji ogólnej wynosi 5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Częstość występowania przełyku Barretta wśród osób z zapaleniem przełyku sięga 8%, w zakresie od 5 do 30%. W ostatnich dziesięcioleciach obserwuje się wzrost częstości występowania ACP, który rozwija się na tle postępu zmian dysplastycznych w nowotworach metaplastycznych. typ jelitowy nabłonek błony śluzowej dystalnej części przełyku. ACP i dysplazja dużego stopnia rozwijają się u 0,4–0,6% pacjentów z przełykiem Barretta z metaplazją jelitową rocznie. ACP rozwija się u 0,5% pacjentów z dysplazją nabłonkową małego stopnia, u 6% rocznie z dysplazją dużego stopnia i u mniej niż 0,1% bez dysplazji.

Tworzenie się struktur przełyku stwierdzono u 7-23% pacjentów z nadżerkowo-wrzodziejącym zapaleniem przełyku, a krwawienie wystąpiło u 2% pacjentów. Wśród osób powyżej 80. roku życia przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego były nadżerki i owrzodzenia przełyku w 21% przypadków, wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii operowanych – w 25% przypadków.

Główne czynniki patogenezy

Choroba refluksowa przełyku jest uważana za integralną część grupy chorób zależnych od kwasu, ponieważ kwas solny w żołądku jest głównym czynnikiem uszkadzającym rozwój objawów klinicznych i objawów morfologicznych GERD. Należy jednak pamiętać, że refluks patologiczny odzwierciedla niewydolność dolnego zwieracza przełyku, czyli GERD jest chorobą z początkowym naruszeniem funkcji motorycznych układu pokarmowego.

Kluczowym czynnikiem w patogenezie GERD jest patologicznie duża częstotliwość i/lub czas trwania epizodów zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Zaburzeniom tym u dużej części pacjentów towarzyszy znaczne spowolnienie przywracania pH w dalszej części przełyku po każdym epizodzie refluksu. Zaburzony klirens przełyku powstaje w wyniku połączenia dwóch czynników: osłabionej perystaltyki piersiowego przełyku i zmniejszonego wydzielania śliny. Znaczący wzrost wydzielania kwasu solnego z żołądka (jak np. w zespole Zollingera-Ellisona) znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia GERD.

Epizody refluksu powstają na skutek znacznie osłabionego napięcia dolnego zwieracza przełyku (LES), który nie jest w stanie pełnić funkcji barierowej dla wstecznego przepływu treści żołądkowej. Pacjenci z GERD i ciężkim nadżerkowym zapaleniem przełyku lub dużą przepukliną rozworu przełykowego (HH) doświadczają długotrwałych okresów niskiego ciśnienia LES (poniżej 5 mmHg).

U zdecydowanej większości pacjentów z GERD epizody refluksu występują przede wszystkim podczas tzw. przejściowego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku (TELS). Podczas przejściowego rozkurczu dolnego zwieracza przełyku, bariera przeciwrefluksowa pomiędzy żołądkiem a przełykiem zwykle zanika na 10-15 sekund. PRNPS występują niezależnie od aktu połykania. U pacjentów z nienadżerkową chorobą refluksową, a także umiarkowanie ciężkim nadżerkowym zapaleniem przełyku, którzy łącznie stanowią zdecydowaną większość pacjentów z GERD, przejściowe rozluźnienie LES może być przyczyną epizodów refluksu w prawie 85% przypadków.

Uważa się, że PRNPS, główny mechanizm refluksu, działa tymi samymi szlakami, wychodzącymi z jądra grzbietowego nerwu błędnego (jądro grzbietowe i jądro dwuznaczne), które u zdrowego człowieka pośredniczą w perystaltyce przełyku i relaksacji LES. Mechanoreceptory znajdujące się w górnej części żołądka reagują na rozciąganie ściany narządów i wysyłają sygnały do ​​tylnej części mózgu wzdłuż włókien doprowadzających nerwu błędnego. W tych ośrodkach tylnej części mózgu, które odbierają te sygnały, następuje tworzenie ustrukturyzowanych programów motorycznych PRNPS, docierających drogami zstępującymi do dolnego zwieracza przełyku. Drogi odprowadzające prowadzą przez nerw błędny, gdzie tlenek azotu (NO) jest neuroprzekaźnikiem pozazwojowym. Na proces ten istotny wpływ mają ośrodki wyższe, w wyniku czego np. PRNPS są blokowane podczas głębokiego snu lub ogólne znieczulenie. Skurcz podudzi przepony jest kontrolowany przez ośrodek oddechowy w pniu mózgu i jądro nerwu przeponowego. Podudzia przepony są unerwione przez prawy i lewy nerw przeponowy poprzez receptory N-cholinergiczne. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, wywołany normalną aktywnością fizyczną w ciągu dnia, zbiegający się w czasie z przejściową relaksacją LES, znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia refluksu żołądkowego.

Obecnie w zrozumieniu mechanizmu refluksu żołądkowo-przełykowego należy kierować się paradygmatem wzajemnego oddziaływania przejściowych rozkurczów dolnego zwieracza przełyku i konsekwencji destrukturyzacji połączenia przełykowo-żołądkowego. Osłabienie podudzi przepony prowadzi albo do opóźnienia rozpoczęcia działania, albo do znacznego pogorszenia rzeczywistego efektu ściskającego skurczu przepony na dolny zwieracz przełyku. Przepuklina rozworu przełykowego, w zależności od jej wielkości i budowy, ma mechaniczny wpływ na LES: pogarsza funkcję przeciwrefluksową podczas PRNPS i/lub zmniejsza rzeczywistą składową toniczną zwieracza. Najważniejszą konsekwencją zniszczenia strefy połączenia przełykowo-żołądkowego jest cofanie się w okresie PRNPS stosunkowo dużych objętości płynnej treści z żołądka do przełyku. Procesy prowadzące do destrukcji strefy połączenia przełykowo-żołądkowego nie zostały do ​​końca poznane, choć oczywiste jest, że należy je wiązać z osłabieniem struktur tkanki łącznej.

U znacznej liczby pacjentów epizody GER rozwijają się przy prawidłowym poziomie ciśnienia w LES. Mechanizm GER jest związany z wysokim gradientem ciśnień między żołądkiem a przełykiem, z różnych powodów: u niektórych pacjentów dochodzi do naruszenia ewakuacji zawartości, w innej części występuje wysokie ciśnienie resztkowe z powodu rozprzestrzeniania się gradient ciśnienia z dwunastnicy. W takich przypadkach GER rozwija się z powodu niezdolności mechanizmów zasłonowych do przeciwdziałania wysokiemu gradientowi ciśnienia w żołądku. Ponadto u części pacjentów na skutek zaburzeń motorycznych żołądka pokarm nie miesza się dobrze z jego zawartością i w pobliżu wpustu tworzy się „jezioro” kwasów. Mechanizm ten odgrywa rolę w występowaniu refluksu poposiłkowego.

Zatem z patofizjologicznego punktu widzenia GERD jest chorobą zależną od kwasu, która rozwija się na tle pierwotnego zaburzenia funkcji motorycznej górnego odcinka przewodu pokarmowego. W patogenezie NERD szczególną rolę odgrywają cechy błony śluzowej przełyku.

Obraz kliniczny

Objawy przełykowe

Typowy zespół objawów refluksu – zgaga, odbijanie, zarzucanie treści pokarmowej, bolesne i utrudnione przejście pokarmu – są dla pacjentów bolesne, znacznie pogarszają jakość ich życia i negatywnie wpływają na ich wydajność. Szczególnie znacząco obniżona jest jakość życia pacjentów z GERD, u których objawy kliniczne choroby obserwuje się w nocy.

Zgaga jest najbardziej charakterystycznym objawem, występuje u 83% pacjentów i pojawia się na skutek długotrwałego kontaktu z kwasem (pH< 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Odbijanie, jeden z głównych objawów GERD, jest dość powszechne i występuje u 52% pacjentów. Odbijanie zwykle nasila się po jedzeniu lub piciu napojów gazowanych.

Zarzucanie pokarmu obserwowane u niektórych pacjentów z GERD nasila się wraz z wysiłkiem fizycznym i przyjmowaniem pozycji sprzyjających zarzucaniu pokarmu. Dysfagię i odynofagię obserwuje się u 19% pacjentów z GERD. Cechą charakterystyczną tych objawów jest ich okresowy charakter. Ich występowanie opiera się na dyskinezie hipermotorycznej przełyku, która zaburza jego funkcję perystaltyczną, a przyczyną odynofagii może być także nadżerkowe i wrzodziejące uszkodzenie błony śluzowej. Pojawienie się bardziej uporczywej dysfagii i jednoczesne zmniejszenie zgagi może świadczyć o powstaniu zwężenia przełyku.

U pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego jednym z charakterystycznych objawów jest ból w okolicy nadbrzusza, który pojawia się w projekcji wyrostka mieczykowatego wkrótce po jedzeniu i nasila się podczas schylania się, podnoszenia ciężarów, po czym pojawia się zgaga.

Inne objawy GERD obejmują uczucie guza w gardle podczas połykania, ból żuchwa, płonący język.

Ból w klatce piersiowej pojawia się u pacjentów z GERD na skutek dyskinezy hipermotorycznej przełyku (wtórny skurcz przełyku), która może być spowodowana defektem układu przekaźnika hamującego – tlenku azotu. Punktem wyzwalającym wystąpienie skurczu przełyku, a co za tym idzie bólu, jest jednak zawsze patologiczny (tj. Długotrwały) refluks żołądkowo-przełykowy.

Pozaprzełykowe objawy choroby

Pozaprzełykowe objawy choroby obejmują:

• zespół oskrzelowo-płucny;
• zespół otorynolaryngologiczny;
• zespół stomatologiczny;
• zespół sercowy;
• zespół anemiczny;

Różnorodność objawów i zespołów prowadzi w praktyce do licznych błędów diagnostycznych, gdy GERD jest mylony z dusznicą bolesną, zapaleniem płuc czy anemią. Obraz kliniczny tego przewlekła choroba polimorficzny, z wieloma „maskami” innych chorób.

Objawy oskrzelowo-płucne obejmują kaszel, częste zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, astmę oskrzelową i zwłóknienie płuc. Liczne badania zagraniczne i krajowe wykazały zwiększone ryzyko zachorowalności astma oskrzelowa, a także nasilenie jej przebiegu u pacjentów z GERD. Refluks żołądkowo-przełykowy stwierdza się u 30-90% chorych na astmę oskrzelową, co predysponuje do jej cięższego przebiegu. Przyczynami rozwoju niedrożności oskrzeli w GERD są: 1) odruch wagowo-błędny, 2) mikroaspiracja.

Objawy oskrzelowo-płucne mogą być jedynym klinicznym objawem refluksu żołądkowo-przełykowego i powodować niewystarczającą skuteczność leczenia astmy oskrzelowej. Wręcz przeciwnie, włączenie do kompleksowej terapii leków przepisywanych na GERD w takich przypadkach zwiększa skuteczność leczenia astmy oskrzelowej.

Ból gardła, chrypka, a nawet utrata głosu, szorstki, szczekający kaszel mogą być skutkiem cofania się treści żołądkowej do krtani i u pacjentów rozwija się „maska ​​otolaryngologiczna GERD”. Opisano powstawanie wrzodów, ziarniniaków strun głosowych i zwężeń odcinków położonych dystalnie od głośni. Często występuje zapalenie krtani (78% pacjentów z przewlekłą chrypką). Objawy GERD). Przyczyną przewlekłego nieżytu nosa, nawracającego zapalenia ucha środkowego, bólu ucha może być patologiczny GER.

Zespół stomatologiczny objawia się uszkodzeniem zębów na skutek uszkodzenia szkliwa zębów przez agresywną treść żołądkową. U pacjentów z GERD możliwa jest próchnica, rozwój cuchnącego oddechu i erozji zębów. W rzadkich przypadkach rozwija się aftowe zapalenie jamy ustnej. Ból za mostkiem, wzdłuż przełyku, może sprawiać wrażenie bólu wieńcowego, tzw. objawu „niesercowego bólu w klatce piersiowej”. Bóle te są spowodowane skurczem przełyku i łagodzą je azotany, ale w przeciwieństwie do dławicy piersiowej nie są związane z aktywnością fizyczną ani chodzeniem. W wyniku odruchu przełykowo-sercowego może wystąpić arytmia.

Zespół anemiczny występuje z powodu przewlekłego krwawienia z nadżerek lub wrzodów przełyku. Najczęściej jest to niedokrwistość hipochromiczna z niedoboru żelaza.

Diagnostyka różnicowa pozaprzełykowych objawów GERD opiera się na kompleksowej ocenie klinicznej i instrumentalnej. Należy dokładnie przeanalizować czas i przyczyny pojawienia się objawów klinicznych. W przypadku GERD występują one podczas pochylania się, w pozycji poziomej, łączą się ze zgagą, odbijaniem i ustępują po zażyciu leków zobojętniających sok żołądkowy lub wypiciu łyku wody.

Związek między pozaprzełykowymi objawami GERD a epizodami patologicznego refluksu można najdokładniej zweryfikować, wykonując całodobową pH-metrię wewnątrzprzełykową i impedancję pH. Metoda ta (patrz niżej) pozwala ustalić korelację pomiędzy wystąpieniem objawów a epizodami refluksu (wskaźnik objawów > 50%).

Zmiany zapalne w błonie śluzowej przełyku.

Komplikacje

Refluksowe zapalenie przełyku, wykryte w badaniu endoskopowym, obejmuje proste (nieżytowe) zapalenie przełyku, nadżerki i owrzodzenia przełyku. Nadżerkowe zapalenie przełyku może mieć różne nasilenie – od stadiów A do D według klasyfikacji Los Angeles oraz od stadiów 1 do 3 według klasyfikacji Savary’ego-Millera – w zależności od obszaru zmiany, natomiast do stadium 4 według klasyfikacji The Klasyfikacja Savary'ego-Millera obejmuje powikłania GERD: zwężenia przełyku, wrzody (krwawienia z wrzodów), przełyk Barretta.

GERD może być powikłany zwężeniem przełyku u 7–23%, wrzodziejącymi zmianami w przełyku u 5% i krwawieniem u 2%. Zwężenia wymagają później kosztownych zabiegów chirurgicznych i endoskopowych (i często powtarzanych) (bougienage, leczenie chirurgiczne itp.). Każdy taki przypadek należy rozpatrywać jako skutek nieodpowiedniego leczenia zachowawczego, co uzasadnia potrzebę jego usprawnienia w celu zapobiegania powstawaniu zwężeń. Krwawienie spowodowane zmianami nadżerkowymi i wrzodziejącymi przełyku może komplikować przebieg marskości wątroby i występuje także u pacjentów po operacjach oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Wśród osób po 80. roku życia, u których występują krwawienia z przewodu pokarmowego, nadżerki i owrzodzenia przełyku stają się ich przyczyną w jednym na pięć przypadków, wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii po operacjach – w jednym przypadku na cztery.

Najpoważniejszym powikłaniem GERD – przełyku Barretta – jest rozwój walcowatego (gruczołowego) nabłonka metaplastycznego w błonie śluzowej przełyku, co w konsekwencji zwiększa ryzyko rozwoju PCA. Ekspozycja kwasów solnego i żółciowego w przełyku z jednej strony zwiększa aktywność kinaz białkowych, które inicjują mitogenną aktywność komórek i w związku z tym ich proliferację, a z drugiej strony hamuje apoptozę w dotkniętych obszarach przełyk. Około 95% przypadków ACP rozpoznaje się u pacjentów z przełykiem Barretta. Dlatego główną rolę w profilaktyce i wczesnej diagnostyce raka przełyku odgrywa diagnostyka i skuteczne leczenie przełyku Barretta. Po zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej (PPI) u pacjentów z przełykiem Barretta następuje obniżenie poziomu markerów proliferacji, którego nie ma u pacjentów z przetrwałym patologicznym refluksem żołądkowym (pH<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.

Wśród czynników ryzyka rozwoju powikłań GERD najważniejsze są: częstotliwość występowania i czas trwania objawów, w szczególności zgagi, nasilenia nadżerkowego zapalenia przełyku, obecność przepukliny rozworu przełykowego (HH), otyłość oraz obecność refluksu nocnego. Istnieje bezpośredni związek pomiędzy wskaźnikiem masy ciała a głównymi wskaźnikami codziennej kontroli pH w przełyku. W szczególności stopień nadwagi koreluje z czasem trwania spadku pH w przełyku do wartości 4 lub niższej.

W konsekwencji przy nadwadze i otyłości błona śluzowa przełyku jest dłużej narażona na działanie kwaśnej treści żołądka. Jedną z przyczyn jest wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, co przyczynia się do refluksu żołądkowo-przełykowego. Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój ACP, jednak objawy te występują dopiero w późnych stadiach choroby, dlatego rozpoznanie kliniczne raka przełyku jest zwykle opóźnione. W rezultacie zapobieganie i wczesne rozpoznawanie raka przełyku wymaga szybkiego wykrywania i odpowiedniego leczenia przełyku Barretta.

Etapowa diagnostyka choroby refluksowej przełyku

W warunkach klinicznych

Rozpoznanie wczesnych stadiów GERD opiera się na wstępnej konsultacji i analizie obrazu klinicznego choroby. Ważnym elementem pomagającym w identyfikacji pacjentów z GERD i przyczyniającym się do zapobiegania jego powikłaniom należy uznać wprowadzenie kwestionariuszy, w tym takich, które pacjent może samodzielnie wypełnić w trakcie wizyty ambulatoryjnej.

Dodatkowe metody badawcze

Badanie endoskopowe

Badanie endoskopowe jest jedną z głównych metod diagnozowania GERD, ponieważ pozwala określić poziom położenia linii Z i stan błony śluzowej trzustki, przeprowadzić techniki klarujące (chromoskopia, fluorescencja, ZOOM - endoskopia, tryb NBI).

U pacjentów skarżących się na zgagę badanie endoskopowe może wykazać objawy refluksowego zapalenia przełyku o różnym nasileniu. Należą do nich przekrwienie i rozluźnienie błony śluzowej przełyku (nieżytowe zapalenie przełyku), nadżerki i owrzodzenia (nadżerkowe zapalenie przełyku o różnym nasileniu - od stadiów 1 do 4 - w zależności od obszaru zmiany chorobowej), obecność wysięku, fibryny lub oznaki krwawienia.

Do określenia zmian w błonie śluzowej przełyku w przebiegu refluksowego zapalenia przełyku zaproponowano wiele klasyfikacji, ale najczęstsze to: klasyfikacja M. Savary'ego i G. Millera (1978) oraz klasyfikacja zaproponowana po raz pierwszy na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Los Angeles w 1994 r. (Armstrong D. Endal., 1996), opracowanej przez Międzynarodową Grupę Roboczą Ekspertów. Klasyfikacja M. Savary'ego i G. Millera, która wyróżnia 4 etapy refluksowego zapalenia przełyku:

Etap 1 - rozlane lub ogniskowe przekrwienie błony śluzowej dystalnego przełyku, pojedyncze, niezlewane nadżerki z żółtawą podstawą i czerwonymi krawędziami, liniowe aftowe nadżerki rozprzestrzeniające się w górę od wpustu lub ujścia przełyku przepony;

Etap 2 - zlewanie się, ale nie pokrywanie całej powierzchni erozji śluzowej;

Etap 3 – zmiany zapalne i nadżerkowe zlewają się i obejmują cały obwód przełyku;

Etap 4 - podobny do poprzedniego etapu, ale występują powikłania: zwężenie światła przełyku, pogorszenie lub uniemożliwienie przejścia endoskopu do niżej położonych odcinków, owrzodzenia, przełyk Barretta.

Klasyfikacja Los Angeles przewiduje czterostopniową gradację refluksowego zapalenia przełyku i uwzględnia również częstość występowania tego procesu, ale powikłania GERD: zwężenia, wrzody, przełyk Barretta są rozpatrywane osobno i mogą wystąpić na każdym etapie.

Etap A- jeden (lub więcej) obszar uszkodzonej błony śluzowej o wielkości do 5 mm, który nie obejmuje błony śluzowej pomiędzy fałdami (znajduje się w górnej części fałdu).

Etap B- jeden (lub więcej) obszar uszkodzonej błony śluzowej o średnicy większej niż 5 mm, który nie obejmuje błony śluzowej pomiędzy fałdami (znajdującej się w górnej części fałdu).

Etap C- jeden (lub więcej) obszar uszkodzonej błony śluzowej, który sięga do błony śluzowej pomiędzy dwoma lub więcej fałdami, ale zajmuje mniej niż 75% obwodu przełyku.

Etap D- jeden (lub więcej) obszar uszkodzonej błony śluzowej, który zajmuje ponad 75% obwodu przełyku.

Ponadto można zaobserwować wypadanie błony śluzowej żołądka do przełyku, zwłaszcza przy ruchach krztuszenia się, rzeczywiste skrócenie przełyku z położeniem połączenia przełykowo-żołądkowego znacznie powyżej przepony oraz zarzucanie treści żołądkowej lub dwunastniczej do przełyku. Ocena funkcji zamknięcia wpustu podczas przełyku jest dość trudna, ponieważ wpust można odruchowo otworzyć w odpowiedzi na wprowadzenie endoskopu i wdmuchnięcie powietrza.

W wielu przypadkach objawom klinicznym choroby nie towarzyszą zmiany endoskopowe i morfologiczne charakterystyczne dla nadżerkowego zapalenia przełyku (nienadżerkowa postać choroby, NERD).

W warunkach szpitalnych

W przypadku apatycznego przebiegu choroby (brak remisji klinicznej i endoskopowej w ciągu 4-8 tygodni standardowego, adekwatnego leczenia) oraz obecności powikłań choroby (zwężenia, przełyk Barretta) konieczne jest przeprowadzenie badanie w specjalistycznym szpitalu lub poradni gastroenterologicznej, w tym na oddziałach ambulatoryjnych tych placówek. W razie konieczności pacjent powinien zostać poddany:

• esophagogastroduodenoskopia z biopsją przełyku i badaniem histologicznym wycinków z biopsji w celu wykluczenia przełyku Barretta i gruczolakoraka, a także eozynofilowego zapalenia przełyku;
• codzienna śródprzełykowa pH-metria Lub Impedancja pH ;
• Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka;
• kompleksowe badanie USG narządów wewnętrznych.
• rejestracja elektrokardiogramu i inne specjalne metody (patrz poniżej).

Przed wykonaniem metod sondujących (EGD, pH-metria) konieczne jest zbadanie badań krwi na zapalenie wątroby, HIV i kiłę. Zgodnie ze wskazaniami (diagnostyka różnicowa pozaprzełykowych objawów GERD) należy skonsultować się ze specjalistami: otolaryngologiem, pulmonologiem, kardiologiem.

Badanie histologiczne

W badaniu histologicznym wycinków biopsyjnych błony śluzowej przełyku stwierdza się zmiany zwyrodnieniowe, martwicze, ostre i przewlekłe zmiany zapalne o różnym nasileniu. W przypadku prostego (nieżytowego) zapalenia przełyku warstwa nierogowaciającego nabłonka warstwowego może zachować swoją normalną grubość (dzieje się tak tylko wtedy, gdy choroba trwa od kilku miesięcy do 1-2 lat). Częściej wykrywa się jego atrofię, ale czasami wraz z atrofią stwierdza się obszary rozrostu, w szczególności warstwy podstawnej, zajmujące do 10-15% grubości warstwy nabłonkowej.

Charakteryzuje się różnym stopniem obrzęku międzykomórkowego, zwyrodnieniem i ogniskami martwicy, szczególnie w powierzchniowych warstwach komórek nabłonkowych (keratynocytach). Błona podstawna nabłonka w większości przypadków nie ulega zmianie, jednak u niektórych pacjentów może być pogrubiona i sklerotyczna. W wyniku martwicy różnych obszarów wielowarstwowego nabłonka płaskiego powstają nadżerki (nadżerkowe zapalenie przełyku), a przy zmianach głębszych, aż do warstwy mięśniowej, a nawet głębiej – owrzodzenia (wrzodziejące zapalenie przełyku).

Wraz ze zmianami dystroficzno-nekrotycznymi w nabłonku, w błonie śluzowej obserwuje się zaburzenia mikrokrążenia z przekrwieniem naczyniowym. Charakterystyczny jest wzrost liczby i zmiana długości brodawek naczyniowo-zrębowych. W grubości nabłonka oraz w warstwie podnabłonkowej stwierdza się ogniskowe (zwykle okołonaczyniowe), a w niektórych miejscach rozproszone nacieki komórek limfoplazmatycznych z domieszką leukocytów neutrofilowych i pojedynczych eozynofilów. Znaczący wzrost liczby leukocytów eozynofilowych, zwłaszcza śródnabłonkowych mikroropni komórkowych w połączeniu ze stwardnieniem podnabłonkowym blaszki właściwej błony śluzowej, służy jako kryteria rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku. Komórki mięśni gładkich blaszki właściwej wykazują oznaki ciężkiej dystrofii lub atrofii, a w rzadkich przypadkach stan martwicy koagulacyjnej.

Zmiany zapalne, martwicze lub przerostowe mogą obejmować także gruczoły przełyku. W niewielkim odsetku przypadków objawy aktywnego zapalenia nie są wykrywane histologicznie. Jednocześnie w błonie śluzowej przełyku następuje proliferacja luźnej, a miejscami gęstej włóknistej tkanki łącznej (stwardnienie), a także w dnie utrzymujące się nadżerki i owrzodzenia. Badanie histologiczne może ujawnić metaplazję wielowarstwowego płaskiego, nierogowaciającego nabłonka przełyku, co prowadzi do rozwoju nabłonka walcowatego (gruczołowego) z gruczołami typu sercowego lub dna (żołądkowego). Błona śluzowa typu sercowego ma zwykle kosmkową powierzchnię, często charakteryzującą się krótkimi zagłębieniami bez prawidłowo uformowanych gruczołów (typ dołkowy), chociaż te ostatnie mogą być w pełni uformowane (typ gruczołowy), ale zawsze są reprezentowane tylko przez komórki śluzowe i nie zawierają komórek ciemieniowych ani kubkowych. Błona śluzowa typu dna (żołądka) wyróżnia się obecnością w gruczołach komórek okładzinowych i głównych wytwarzających kwas, a nabłonek powłokowy czasami tworzy typowe wypukłości pokryte nabłonkiem powłokowym. W tym przypadku gruczoły są często nieliczne, „uciskane” przez proliferację tkanki łącznej i naciek rozproszonych komórek limfoplazmatycznych zmieszanych z leukocytami neutrofilowymi.

W przypadku metaplazji błony śluzowej przełyku typu sercowego lub dna, ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku nie wzrasta. Jeżeli jednak metaplazja prowadzi do pojawienia się tzw. wyspecjalizowanym nabłonkiem, jak nazywa się nabłonek gruczołowy typu jelitowego, ryzyko nowotworu złośliwego staje się oczywiste. Nabłonek wyspecjalizowany jest niepełną metaplazją nabłonka gruczołowego jelita cienkiego, a głównym kryterium jego rozpoznania histologicznego jest obecność komórek kubkowych (przynajmniej jednej w biopsji).

Badanie funkcji motorycznej przełyku pozwala nam zbadać wskaźniki ruchu ściany przełyku i aktywności jego zwieraczy. W przypadku GERD badanie manometryczne ujawnia spadek ciśnienia dolnego zwieracza przełyku, obecność przepukliny rozworu przełykowego, zwiększenie liczby przejściowych rozluźnień zwieracza i zmniejszenie amplitudy skurczów perystaltycznych ściany przełyku .

Manometria pozwala wykryć skurcz przełyku i nietypowe przypadki achalazji wpustu. Badanie pozwala zweryfikować położenie LES do pomiaru pH. Jest to niezbędna cecha badania pacjenta w celu rozwiązania problemu leczenie chirurgiczne GERD.

Tradycyjna manometria wypierana jest przez manometrię wysokiej rozdzielczości, która charakteryzuje się większą czułością w diagnostyce zaburzeń funkcji motorycznej przełyku i pozwala na analizę wielu wskaźników, które wcześniej były niedostępne. Metoda ta pozwala za pomocą sondy wielokanałowej (czujniki umieszczone są w odległości 1 cm od siebie) uzyskać ilościowe wskaźniki całkowitej aktywności perystaltycznej, ciśnienia w zwieraczach przełyku, napięcia ściany narządu, a także, używając wielobarwnego obrazu wolumetrycznego, zobaczyć postęp fali perystaltycznej wzdłuż niego.

Manometria o wysokiej rozdzielczości ma kilka zalet w porównaniu z manometrią wykonywaną za pomocą 4- lub 8-kanałowego cewnika perfuzyjnego wody. Analizując wyniki uzyskane metodą manometrii wysokiej rozdzielczości, należy wziąć pod uwagę Chicagowską Klasyfikację Zaburzeń Motoryki Przełyku.

Główną metodą diagnozowania GER jest pH-metria. Badanie można przeprowadzić zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak i stacjonarnym.

Przy diagnozowaniu GER wyniki pH-metrii ocenia się na podstawie całkowitego czasu, w którym pH przyjmuje wartości mniejsze niż 4 jednostki, całkowitej liczby refluksów w ciągu doby, liczby refluksów trwających dłużej niż 5 minut oraz czas trwania najdłuższego refluksu.

Impedancja przełyku (od łacińskiego impedio – utrudniam) to metoda rejestracji refluksów płynnych i gazowych, polegająca na pomiarze oporu (impedancji), jaki zawartość wchodząca do światła przełyku dostarcza przemiennemu prądowi elektrycznemu.

Impedancja jest techniką diagnostyki refluksu żołądkowo-przełykowego, która pozwala określić epizody zarzucania treści żołądkowej do przełyku, niezależnie od wartości pH refluksu, jego stanu skupienia (gaz, ciecz) oraz klirensu bolusa, który dostał się do przełyku. przełyk podczas refluksu.

Pomiar impedancji pH służy do wykrywania refluksu żołądkowo-przełykowego w chorobie refluksowej i metoda ta ma następujące zalety w porównaniu z tradycyjnym pomiarem pH przełyku:

• wykrywanie każdego rodzaju refluksów, niezależnie od wartości pH refluksu (refluks kwaśny, zasadowy, słabo kwaśny i superrefluks);
• diagnostyka GERD w trakcie terapii lekami przeciwwydzielniczymi i ocena jej skuteczności, a także w stanach hipo/anakwasu;
• identyfikacja związku istniejących objawów z refluksami słabo kwaśnymi i lekko zasadowymi;
• określenie stanu skupienia refluksu (gazowy, mieszany i ciekły);
• określenie wysokości proksymalnego rozprzestrzeniania się refluksu;
  
• obliczenie klirensu bolusa.

Metoda impedansometryczna, która umożliwia identyfikację epizodów refluksu niezależnie od wartości pH refluksu, jest szczególnie cenna dla pacjentów z objawami utrzymującymi się w trakcie terapii przeciwwydzielniczej, gdyż pozwala na identyfikację związku pomiędzy istniejącymi dolegliwościami a epizodami niekwaśności. odpływ. Zdolność metody do rejestracji wzdęć i refluksu gazowego jest niezbędna w diagnostyce refluksu refluksowego, który objawia się nietypowymi objawami (przewlekły kaszel, zapalenie gardła, niedomykalność itp.). Główne wskazania do badania impedancji pH to:

1. Charakterystyczne objawy GERD podczas przyjmowania leków hamujących wydzielanie (tj. przy opornym na leczenie GERD), a także w stanach hipo/anakwasu (resekcja żołądka, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka);
2. Nietypowe postacie i pozaprzełykowe objawy GERD: przewlekły kaszel, astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie gardła, silne odbijanie;
3. Ocena skuteczności terapii przeciwwydzielniczej w leczeniu GERD bez odstawiania leku u pacjentów z utrzymującymi się objawami choroby;
4. Ocena skuteczności leczenia chirurgicznego GERD.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie przełyku można wykorzystać do zdiagnozowania GERD i wykryć przepuklinę rozworu przełykowego, zwężenie przełyku, rozlany skurcz przełyku, a także sam refluks żołądkowo-przełykowy.

W diagnostyce GERD można zastosować takie metody, jak bilimetria, scyntygrafia i test Bernsteina-Bakera. Bilimetria pozwala na weryfikację refluksu żółciowego, scyntygrafia ujawnia zaburzenia funkcji motoryczno-ewakuacyjnej przełyku. Techniki te są stosowane w wysoce wyspecjalizowanych instytucjach.

Wprowadzenie endoskopii wysokiej rozdzielczości, endoskopii NBI, endoskopii ZOOM (endoskopii powiększającej), chromoendoskopii pozwala na wykrycie zmian metaplastycznych w nabłonku przełyku w celu pobrania biopsji celowanej do badania histologicznego, co szerzej opisano w instrukcji dla Postępowanie z pacjentami z przełykiem Barretta.

Główną techniką identyfikacji guzów rosnących endofitycznie jest endoskopowe badanie ultrasonograficzne przełyku.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić chorobę refluksową przełyku w przypadku występowania bólu w klatce piersiowej, dysfagii, krwawień z przewodu pokarmowego i zespołu obturacyjnego oskrzeli.

Leczenie GERD

Leczenie powinno mieć na celu ograniczenie refluksu, zmniejszenie szkodliwych właściwości refluksu, poprawę klirensu przełyku i ochronę błony śluzowej przełyku. Obecnie za główne zasady leczenia GERD można uznać: konieczność przepisywania inhibitorów pompy protonowej i prowadzenia długotrwałej terapii pierwotnej (co najmniej 4-8 tygodni) i podtrzymującej (6-12 miesięcy).

Jeśli te warunki nie zostaną spełnione, prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest bardzo wysokie. Badania prowadzone w wielu krajach świata wykazały, że u ponad 80% pacjentów, którzy nie otrzymali odpowiedniego leczenia wspomagającego, w ciągu kolejnych 26 tygodni dochodzi do nawrotu choroby, a prawdopodobieństwo nawrotu w ciągu roku wynosi 90-98%.

Oznacza to obowiązkową potrzebę leczenia podtrzymującego. Zmiany stylu życia należy uznać za warunek wstępny skutecznego leczenia przeciwrefluksowego u pacjentów z GERD. Przede wszystkim należy zmniejszyć masę ciała, jeśli jest ona nadmierna i rzucić palenie.

Należy unikać jedzenia pomidorów w jakiejkolwiek postaci, kwaśnych soków owocowych, pokarmów wzmagających powstawanie gazów, a także tłuszczów, czekolady, kawy, czosnku, cebuli i papryki. Należy unikać spożywania alkoholu, bardzo pikantnych, gorących lub zimnych potraw oraz napojów gazowanych.

Pacjenci powinni unikać przejadania się; powinni przestać jeść na dwie godziny przed snem. Nie należy zwiększać ilości posiłków: należy jeść 3-4 posiłki dziennie bez podjadań.

Należy zapobiegać stanom zwiększającym ciśnienie w jamie brzusznej (wykluczanie obciążeń zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej, noszenie gorsetów, bandaży i ciasnych pasów, podnoszenie ciężarów powyżej 8-10 kg na obie ręce, praca polegająca na pochylaniu ciała do przodu, wysiłek fizyczny ćwiczenia związane z przeciążeniem mięśni brzucha, wyciskanie);

Należy ostrzec pacjentów o działaniu niepożądanym leków zmniejszających napięcie dolnego zwieracza przełyku (teofilina, progesteron, leki przeciwdepresyjne, azotany, antagoniści wapnia), które same mogą powodować zapalenie (niesteroidowe leki przeciwzapalne, doksycyklina, chinidyna) . Podniesienie wezgłowia łóżka jest konieczne u pacjentów, u których w pozycji leżącej odczuwa się zgagę lub zarzucanie treści pokarmowej.

Leczenie farmakologiczne obejmuje dobrze znane grupy leków.

Leki zobojętniające

Skuteczne są leki zobojętniające - fosforan glinu 2,08 g, 1 opakowanie 2-3 r dziennie, preparat złożony - wodorotlenek glinu 3,5 g i wodorotlenek magnezu 4,0 g w postaci zawiesiny, a także wodorotlenek glinu 400 mg i wodorotlenek magnezu 400 mg. w leczeniu umiarkowanych i rzadkich objawów, zwłaszcza związanych z nieprzestrzeganiem zalecanego trybu życia.

Leki zobojętniające można stosować w monoterapii objawy kliniczne(zgaga) oraz w złożonych schematach leczenia GERD, skutecznie hamując refluks żołądkowy wywołany przez pokarmy wywołujące refluks. Płynne i tabletkowe postacie leku są bardzo skuteczne w szybkim eliminowaniu objawów GERD. Leki zobojętniające należy przyjmować często (w zależności od nasilenia objawów), zwykle 1,5-2 godziny po posiłku i w nocy.

Adsorbenty - smektyt dioktaedryczny 3 g. 1 opakowanie. 3 razy dziennie - mają kompleksowe działanie: po pierwsze działają neutralizująco na kwas solny soku żołądkowego, a po drugie mają działanie adsorbcyjne, wiążąc składniki treści dwunastnicy (kwasy żółciowe, lizolecytyna) i pepsynę. Adsorbenty można stosować zarówno w monoterapii przy objawach klinicznych nienadżerkowej choroby refluksowej, jak i jako element kompleksowej terapii refluksu refluksowego, zwłaszcza w przypadku refluksu mieszanego (kwas + żółć).

Alginiany wiążą kwasy, pepsynę i żółć, tworzą „tratwę” na powierzchni treści żołądkowej, blokując refluks i tworząc ochronny film na błonie śluzowej przełyku.

Prokinetyka (stymulatory motoryczne przewód pokarmowy) prowadzą do przywrócenia prawidłowego stanu fizjologicznego przełyku, skutecznie wpływając na mechanizmy patogenetyczne GERD, zmniejszają liczbę przejściowych rozkurczów dolnego zwieracza przełyku, poprawiają klirens przełyku, w tym poprzez poprawę funkcji motorycznej leżących pod nim części przełyku przewód pokarmowy.

Lek prokinetyczny Chlorowodorek Itopride 50 mg 3 razy dziennie jest środkiem patogenetycznego leczenia GERD, ponieważ normalizuje funkcję motoryczną górnego odcinka przewodu pokarmowego.

W przypadku objawów GERD zarówno przełykowych, jak i pozaprzełykowych skuteczne jest podawanie inhibitorów pompy protonowej. Inhibitory pompy protonowej (PPI) to leki hamujące aktywność enzymu H+, K+ - ATPazy, zlokalizowanego na błonie wierzchołkowej komórki okładzinowej i odpowiedzialnego za ostatni etap syntezy kwasu solnego. Obecnie IPP uważane są za najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze leki stosowane w leczeniu GERD. W badaniach klinicznych IPP konsekwentnie wykazują największą skuteczność w leczeniu nadżerkowego zapalenia przełyku i łagodzeniu objawów związanych z refluksem przełyku.IPP skutecznie kontrolują poziom pH w dolnej jednej trzeciej części przełyku, dzięki czemu nasilenie objawów szybko maleje i ustępuje po podaniu rabeprazolu przepisywany w dawce 20 mg raz dziennie, pantoprazol 40 mg raz dziennie, omeprazol 20 mg 1-2 razy dziennie, esomeprazol 40 mg raz dziennie, lansoprazol 30 mg raz dziennie. Za główny czynnik sprzyjający gojeniu zmian erozyjnych i wrzodziejących uważa się zmniejszenie produkcji kwasu. Przepisanie IPP jest konieczne w leczeniu nadżerkowego zapalenia przełyku przez co najmniej 8 tygodni w przypadku zapalenia przełyku w stadium (B) 2 lub wyższym i przez co najmniej 4 tygodnie w przypadku zapalenia przełyku w stadium 1 (A). U pacjentów z typowymi objawami refluksu, którzy nie reagują odpowiednio na standardową terapię IPP raz na dobę, można zalecić terapię PPI dwa razy na dobę. Należy pamiętać, że ta dawka nie jest zatwierdzona w instrukcjach stosowania tych leków. Przepisując IPP w dużych dawkach przez dłuższy okres (ponad rok) należy także liczyć się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych. Długotrwałe leczenie IPP należy prowadzić w najmniejszej skutecznej dawce, w tym na żądanie i w sposób przerywany. Nie udowodniono, że leczenie IPP może prowadzić do zmniejszenia skuteczności klopidogrelu stosowanego jednocześnie z IPP.

Zaleca się indywidualne podejście do przepisywania leków przeciwwydzielniczych i prokinetycznych w leczeniu pacjentów z chorobą refluksową przełyku, w oparciu o wnikliwą analizę obrazu klinicznego oraz danych z badania przełykowo-gastroduodenoskopowego.

W pierwszej kolejności analizowane są dolegliwości pacjenta, w szczególności zgaga (oprócz zgagi można wziąć pod uwagę inne udowodnione objawy GERD). Kryteriami oceny reklamacji są: częstotliwość ich występowania: rzadko (1-2 r/tydz.) i często (> 2 r/tydz.) oraz czas trwania: krótki (< 6 месяцев) и значительная (>6 miesięcy). Przy ocenie stanu pacjenta i wywiadu chorobowego jako czynniki ryzyka nawrotu choroby bierze się pod uwagę płeć męską i wiek powyżej 50. roku życia, oznaki obecności w przeszłości nadżerkowego zapalenia przełyku podczas endoskopii oraz stopień zaawansowania istniejącego wcześniej zapalenia przełyku (wg. klasyfikacja Los Angeles czy Savary-Miller) ma istotne znaczenie). Oceniając stan pacjenta należy zwrócić także uwagę na obecność nadwagi (BMI>25) i otyłości (BMI>30) oraz przepukliny rozworu przełykowego. Należy wykluczyć obecność objawów lękowych: dysfagię, utratę masy ciała, niedokrwistość, gorączkę. Należy szczególnie podkreślić, że poprawa objawowa w trakcie leczenia inhibitorami pompy protonowej może nastąpić także w przypadku innych chorób, w tym nowotworu żołądka, dlatego konieczne jest wykluczenie takich chorób.

W przypadku występowania pojedynczych nadżerek przełyku (A/I stopień) prawdopodobieństwo ich wygojenia w ciągu 4 tygodni leczenia jest duże. Dlatego danie główne w tym przypadku, a także przy braku nadżerek przełyku, może trwać tylko 4 tygodnie (rabeprazol w dawce 20 mg na dzień lub pantoprazol 40 mg na dzień lub esomeprazol 40 mg na dzień lub omeprazol w dawce 20 mg 2 razy dziennie, a także chlorowodorek itoprydu w dawce 50 mg i leki zobojętniające/adsorbenty 3 razy dziennie po posiłkach), najlepiej z kontrolnym badaniem endoskopowym. W przypadku stwierdzenia mnogich nadżerek przełyku (stopnie B-C/2-4 zapalenia przełyku) oraz powikłań choroby refluksowej należy rozważyć przebieg leczenia jakimkolwiek lekiem z grupy IPP, a także lekami zobojętniającymi/adsorbentami i lekami prokinetycznymi. co najmniej 8 tygodni, ponieważ przy takim czasie trwania terapii można osiągnąć 90-95% skuteczności. W przypadku 4-tygodniowego leczenia tempo gojenia się licznych nadżerek przełyku jest znacznie niższe. Ponadto takie nieuzasadnione skrócenie czasu leczenia nadżerkowych postaci GERD może spowodować szybki późniejszy nawrót, a także rozwój powikłań.

Terapię podtrzymującą po zagojeniu nadżerek należy prowadzić przez 16-24 tygodnie. W przypadku powikłań GERD należy prowadzić leczenie podtrzymujące inhibitorami pompy protonowej, także w pełnej dawce.

Pacjenci z GERD podlegają aktywnej obserwacji klinicznej i badaniom kontrolnym wykonywanym przynajmniej raz w roku. W przypadku powikłań konieczne jest badanie takich pacjentów 2 razy w roku, w tym badanie endoskopowe i morfologiczne.

Najwyższy odsetek skutecznego leczenia zaostrzeń GERD i utrzymania remisji osiąga się przy skojarzonym stosowaniu IPP, prokinetyków, leków zobojętniających/adsorbentów.

Leczenie GERD u kobiet w ciąży jest trudne i wymaga indywidualnego doboru terapii, biorąc pod uwagę potencjalne szkody. Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia i przyjmowania „niewchłanialnych” leków zobojętniających można uznać za uniwersalne.

Jak zauważono powyżej, GERD charakteryzuje się zwykle przewlekłym, nawracającym przebiegiem. Pacjenci, u których klinicznym objawom choroby nie towarzyszy rozwój zapalenia przełyku, powinni przyjmować leki pro re nata – na żądanie. Jednakże u pacjentów z nadżerkowo-wrzodziejącym zapaleniem przełyku, stosujących ten schemat leczenia podtrzymującego, ryzyko (80-90%) nawrotu choroby w ciągu roku będzie nadal wysokie.

Prawdopodobieństwo nawrotu wzrasta w przypadku oporności początkowe etapy zapalenie przełyku w przypadku leczenia lekami przeciwwydzielniczymi, a także w przypadku wykrycia niskiego ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku. Tacy pacjenci wymagają stosowania dużych dawek leków przeciwwydzielniczych.

W skomplikowanych postaciach GERD można zastosować krótkie kursy dożylnych postaci PPI, których zaletą jest szybkie osiągnięcie efektu przeciwwydzielniczego i wyższe stężenie leku we krwi.

Najczęstszą przyczyną braku efektów terapii jest niewystarczające przestrzeganie zasad leczenia przez pacjentów, czyli nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleceń dotyczących zmiany stylu życia i zasad przyjmowania leków. Często obserwuje się oporność na terapię IPP, gdy leki te są przepisywane nieprawidłowo.

Na przestrzeganie (lub nieprzestrzeganie) zaleceń lekarza wpływa przede wszystkim obecność objawów i ich nasilenie, znajomość podstaw patogenezy choroby, towarzyszące leczenie, smak i konsystencja leku. przyjmowany lek, skutki uboczne, wiek, status społeczno-ekonomiczny i motywacja pacjenta. Oczywiście przestrzeganie zaleceń lekarza, w tym przestrzeganie diety i normalizacja masy ciała, należy uznać za podstawę skutecznego leczenia.

W przypadku niektórych inhibitorów pompy protonowej ważny jest moment podania leku, gdyż znacząco wpływa on na ich skuteczność. Na przykład przepisanie omeprazolu i lanzoprazolu przed śniadaniem pozwala na znacznie lepszą kontrolę poziomu pH w żołądku niż przyjmowanie ich bez późniejszego spożycia posiłku.

Przyczyną nieskuteczności inhibitorów wydzielania kwasu solnego może być obecność słabo kwaśnego refluksu, a także przewaga treści dwunastnicy o przeważnie zasadowym środowisku w refluksie, gdy w wyniku działania pojawia się zgaga i inne objawy GERD składników żółci i enzymów trzustkowych na błonie śluzowej przełyku. U 50% pacjentów z GERD refluks ma przeważnie charakter kwaśny, w 39,7% przypadków występuje kwaśny charakter z domieszką żółci, a u 10,3% pacjentów występuje refluks żółciowy. Składniki treści dwunastnicy, które uszkadzają błonę śluzową przełyku, są reprezentowane przez kwasy żółciowe, lizolecytynę i trypsynę. Spośród nich najlepiej zbadana jest rola kwasów żółciowych, które wydają się odgrywać główną rolę w patogenezie uszkodzenia przełyku w przebiegu refluksu dwunastniczo-żołądkowego (DGER).

W przypadku refluksu mieszanego (kwas ze składnikiem żółci) IPP mają działanie kliniczne nie tylko ze względu na hamowanie samej produkcji kwasu, ale także ze względu na zmniejszenie całkowitej objętości wydzielania żołądkowego, co prowadzi do zmniejszenia objętości refluksu. Jednakże w tym przypadku nie jest wskazane zwiększanie dawek IPP w celu złagodzenia objawów.

W przypadku DGER można przepisać następujące leki w różnych kombinacjach (w tym w połączeniu z IPP): adsorbenty, leki zobojętniające kwas, prokinetyki, kwas ursodeoksycholowy, kwas alginowy. W obecności refluksu żółciowego celem przepisania adsorbentów i środków zobojętniających kwas jest nie tylko neutralizacja kwasu solnego, ale także adsorpcja kwasów żółciowych i lizolecytyny, a także zwiększenie odporności błony śluzowej na działanie szkodliwych agresywnych czynników .

Podstawą stosowania kwasu ursodeoksycholowego jest jego działanie cytoprotekcyjne.

Jeżeli leczenie pacjenta z GERD w ciągu 4 tygodni jest nieskuteczne, należy potwierdzić obecność refluksu żołądkowo-przełykowego obiektywną metodą badania 24-godzinnej impedancji pH.

Pacjenci z utrzymującymi się objawami, którzy nie wykazują patologicznego refluksu w pomiarach impedancji pH i nie korelują refluksu z wystąpieniem objawów, najprawdopodobniej nie cierpią na GERD, ale na tzw. „zgagę czynnościową”.

Decyzję o czasie trwania leczenia podtrzymującego GERD należy podjąć, biorąc pod uwagę wiek pacjenta, obecność chorób współistniejących, istniejące powikłania, a także koszt i bezpieczeństwo leczenia. Nie ma potrzeby określania zakażenia H. pylori, a zwłaszcza jego eradykacji w przypadku GERD.

Chirurgiczne leczenie przeciwrefluksowe uważa się za wskazane w przypadku powikłanego przebiegu choroby (powtarzające się krwawienia, zwężenie trawienne przełyku, rozwój zespołu Barretta z dysplazją nabłonkową dużego stopnia, częste zachłystowe zapalenie płuc). W niektórych przypadkach, gdy pacjent, dla tego czy innego celu lub subiektywne powody nie można zastosować leczenia zachowawczego z powodu GERD, w niepowikłanych przypadkach należy rozważyć leczenie chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne GERD może być skuteczne u pacjentów z GERD, u których występują typowe objawy GERD, a leczenie IPP jest również skuteczne. Jeśli PPI będzie nieskuteczne, a także w przypadku objawów pozaprzełykowych, leczenie chirurgiczne będzie również mniej skuteczne.

Rozważ kwestię leczenie chirurgiczne konieczna jest jedynie współpraca z chirurgiem doświadczonym w tej dziedzinie, jeśli zostały podjęte wszelkie działania normalizujące tryb życia, potwierdzono obecność patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego (za pomocą pH-impedansometrii) i brak zaburzeń perystaltyki przełyku za pomocą manometrii przełyku .

Postępowanie z pacjentami z przełykiem Barretta

O konieczności aktywnej obserwacji pacjentów z przełykiem Barretta decyduje możliwość zapobiegania gruczolakorakowi przełyku w przypadku wczesnego rozpoznania dysplazji nabłonkowej. Weryfikację rozpoznania przełyku Barretta i określenie stopnia dysplazji przeprowadza się na podstawie badania histologicznego.

W przypadku wykrycia dysplazji małego stopnia konieczne jest przepisanie IPP w dawce standardowej lub podwójnej (w zależności od danych uzyskanych podczas pH-metrii) i ponowne badanie histologiczne po 3 miesiącach. Jeżeli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, zaleca się kontynuowanie stosowania pełnej dawki IPP w sposób ciągły i poddanie się badaniu histologicznemu po 3 i 6 miesiącach. Następnie co roku przeprowadza się badanie histologiczne. W przypadku wykrycia dysplazji dużego stopnia konieczne jest przepisanie podwójnej dawki IPP z równoległą oceną wyników badania histologicznego i podjęciem decyzji o leczeniu endoskopowym lub chirurgicznym pacjenta. Bardziej szczegółowe algorytmy postępowania z pacjentami z przełykiem Barretta przedstawiono w specjalnych wytycznych klinicznych.

Wniosek

Tworząc niniejszy podręcznik metodyczny, autorzy postawili sobie przede wszystkim za zadanie opracowanie spójnego systemu postępowania z pacjentami z chorobą refluksową przełyku, tak aby poprawić jakość życia pacjentów i zapobiec rozwojowi tak poważnych powikłań jak zwężenie przełyku i przełyk Barretta. System ten może funkcjonować jedynie pod warunkiem stosowania się do standardowych zaleceń, w szczególności przestrzegania niezbędnych okresów leczenia oraz prowadzenia aktywnego ambulatoryjnego monitorowania odpowiednich grup pacjentów.

Mamy nadzieję, że niniejszy podręcznik pomoże praktykom i menedżerom opieki zdrowotnej w realizacji tych celów.

1. „Choroby przełyku” wyd. Ivashkina V.T., Trukhmanova A.S.; Moskwa, „Triada - X”, 2000, 179 s.
2. Gallinger Yu.I., Gogello EA Endoskopia chirurgiczna przełyku. Moskwa, -1999. 273 s.
3. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. Możliwości całodobowego monitorowania pH w przełyku w diagnostyce i monitorowaniu skuteczności leczenia GERD // RZHGGK. 2012. nr 1. s. 23-30.
4. Dronova O.B., Mironchev O.A. Cechy anatomiczne i endoskopowe połączenia przełykowo-żołądkowego i ich znaczenie kliniczne // Zagadnienia chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej. - 2007. - nr 3-4. - s. 40-42.
5. Dronova O.B., Kagan II., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. Diagnostyka choroby refluksowej przełyku. - Orenburg. - 2008. - 90 s.
6. Zayratiants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Anatomia patologiczna przełyku Barretta // Archiwum patologii. - 2011. - T.73. - Wydanie 3. - s. 21-26.
7. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. Problemy współczesnej gastroenterologii: Przełyk Barretta // Morfologia kliniczna i eksperymentalna. -2012. -Nr 2. -P.9-16
8. Iwaszkin V.T., Trukhmanov A.S. Ewolucja poglądów na temat roli zaburzeń funkcji motorycznych przełyku w patogenezie choroby refluksowej przełyku // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology (RJGGK). - 2010. - T.20. - Nr 2. -str. 13-19.
9. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A., Baranskaya E.K., Lapina T.L., Storonova O.A., Kaibysheva V.O. Choroba refluksowa przełyku. Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia. - M., - 2013. - 20 s.
10. Iwaszkin V.T., Trukhmanov A.S. Nowoczesne podejście do leczenia choroby refluksowej przełyku w praktyce lekarskiej // Russian Medical Journal. Choroby układu trawiennego. - 2003. - T.5. - Nr 2.
11. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Śródprzełykowa impedancja pH w diagnostyce GERD // RZHGGK. - 2013. - nr 2. - str. 4-12
12. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Choroba refluksowa przełyku, oporna na terapię inhibitorami pompy protonowej // RZHGGK. - 2011. - nr 4. - s. 4-13.
13. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Choroba refluksowa przełyku: od patogenezy do aspektów terapeutycznych // Consillium medicum. 2013. Tom 15. nr 8. s. 30-34.
14. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. i inne Choroba refluksowa przełyku (podręcznik edukacyjny). - M.: VUNTSMZ RF, - 2000-48 s.
15. Pasecznikow V.D. Kompleks alginianowo-zobojętniający kwas w patogenetycznej terapii choroby refluksowej przełyku. Gastroenterologia i hepatologia. Wydanie rosyjskie 2013; tom 6, nr 6, s.281
16. Roshchina T.V. Choroba refluksowa przełyku u chorych na astmę oskrzelową: Streszczenie pracy dyplomowej. dis. Doktorat Miód. Nauka. M., 2002.-21s.
17. Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Do lekarza na temat długoterminowej pH-metrii wewnątrzżołądkowej. Poradnik dla lekarzy / wyd. Akademicki RAMAS, prof. V.T. Iwaszkina. - M. - 2012. - 16 s.
18. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Ivashkin V.T. Naruszenia klirensu przełyku w chorobie refluksowej przełyku i możliwości ich korekty // RZHGGK. - 2012. - T.21. - Nr 2. - s. 14-21.
19. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Kliniczne znaczenie badania funkcji motorycznych układu pokarmowego: przeszłość, teraźniejszość, przyszłość // RZHGGK -2013.-T. 23, nr 5.-S. 4-14.
20. Trukhmanov A.S. Wpływ antagonistów receptorów dopaminowych na czynność motoryczną przewodu pokarmowego // Lekarz prowadzący - 2012. - nr 9, - P.80-83
21. Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. Nowe aspekty zaleceń dotyczących leczenia chorych na refluks żołądkowo-przełykowy // Gastroenterologia i hepatologia: aktualności, opinie, szkolenia. 2013. Nr 1. s. 2-9.
22. Shulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. Choroba refluksowa przełyku: aspekty kliniczne i farmakologiczne. 2002 - RMJ, t. 10, nr 4.
23. Stanowisko medyczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego w sprawie postępowania w chorobie refluksowej przełyku // Gastroenterologia 2008;135:1383-1391
24. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Refluks do gruczolakoraka przełyku. - Akademicki. Prasa, 2006.
25. Dent J. Patogeneza choroby refluksowej przełyku i nowe możliwości jej leczenia. Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (Suplement 1): 91-102
26. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Badanie populacyjne dotyczące interakcji oporu między inhibitorami pompy protonowej a klopidogrelem. CMAJ. 2009;180(7):713-8.
27. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P i in. Choroba refluksowa nieerozyjna – określenie jednostki chorobowej i leczenie. Trawienie 2008; 78 (Uzupełnienie): 1-5.
28. Vakil i in. Montrealska definicja i klasyfikacja GERD Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
29. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ Otyłość jest związana ze zwiększonym przejściowym rozluźnieniem dolnego zwieracza przełyku // Trawienie 2007 marzec;132(3):883-9.

Refluks żołądkowo-przełykowy (K21), Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku (K21.9), Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku (K21.0)

Gastroenterologia

informacje ogólne

Krótki opis

Cel publikacji
Zapoznanie praktykujących lekarzy z najnowszymi danymi dotyczącymi metod właściwej diagnostyki, taktyki leczenia i cech racjonalnej farmakoterapii choroby refluksowej przełyku (GERD), w oparciu o zasady medycyny opartej na faktach.

Podstawowe postanowienia
Pod względem częstości występowania GERD zajmuje pierwsze miejsce wśród chorób gastroenterologicznych. Główny objaw GERD - zgaga - występuje u 20-40% populacji krajów rozwiniętych. W Rosji częstość występowania GERD wynosi 18–46%. Rozpoznanie GERD we wczesnych stadiach opiera się na wstępnej konsultacji i analizie obrazu klinicznego choroby. Esofagogastroduodenoskopia (EGD) pozwala na stwierdzenie obecności refluksowego zapalenia przełyku, ocenę stopnia jego nasilenia oraz identyfikację metaplazji komórek kolumnowych nabłonka przełyku. W przypadku opornego przebiegu choroby (brak przekonującej remisji klinicznej i endoskopowej w ciągu 4-8 tygodni terapii inhibitorem pompy protonowej – PPI – w standardowej dawce), a także przy obecności powikłań choroby (zwężenia, przełyk Barretta), konieczne jest przeprowadzenie badania w specjalistycznym szpitalu lub poradniach gastroenterologicznych, w tym na oddziałach ambulatoryjnych tych placówek. W razie potrzeby należy wykonać badanie endoskopowe z biopsją ściany przełyku i badanie histologiczne wycinków z biopsji w celu wykluczenia przełyku Barretta, gruczolakoraka i eozynofilowego zapalenia przełyku; codzienna śródprzełykowa pH-metria lub pH-impedansometria; manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości; Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka.

Leczenie pacjentów z GERD należy indywidualizować w zależności od objawów klinicznych choroby i nasilenia objawów. Celem leczenia jest likwidacja objawów, w przypadku nadżerkowego zapalenia przełyku – gojenie nadżerek i zapobieganie powikłaniom, w przypadku przełyku Barretta – zapobieganie postępowi i rozwojowi dysplazji i gruczolakoraka przełyku.

Obecnie IPP uważane są za najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze leki stosowane w leczeniu GERD. IPP stosuje się w długotrwałej terapii pierwotnej (co najmniej 4-8 tygodni) i podtrzymującej (6-12 miesięcy). Patogenetycznie uzasadnioną metodą terapeutyczną polegającą na zmniejszaniu „kieszeni kwasowej” i neutralizowaniu kwasu w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego u pacjentów z GERD jest przyjmowanie alginianów, które tworzą mechaniczną barierę tratwą zapobiegającą cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. Leki zobojętniające sok żołądkowy stosuje się zarówno w monoterapii rzadkiej zgagi, której nie towarzyszy rozwój zapalenia przełyku, jak i w złożonych schematach leczenia GERD w celu szybkiego wyeliminowania objawów. Adsorbenty stosuje się zarówno w monoterapii w przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej, jak i jako element kompleksowej terapii refluksu refluksowego, szczególnie w przypadku refluksu mieszanego (kwas + żółć). Leki prokinetyczne pomagają przywrócić prawidłowy stan fizjologiczny przełyku, wpływając na mechanizmy patogenetyczne GERD, zmniejszając liczbę przejściowych rozkurczów dolnego zwieracza przełyku i poprawiając klirens przełyku w wyniku stymulacji funkcji motorycznych leżących poniżej odcinków przewodu pokarmowego. Prokinetyka może być stosowana w ramach kompleksowej terapii GERD wraz z IPP.

Leczenie chirurgiczne przeciwrefluksowe jest wskazane w przypadku powikłanego przebiegu choroby (powtarzające się krwawienia, zwężenia trawienne przełyku, rozwój przełyku Barretta z dysplazją nabłonkową dużego stopnia, częste zachłystowe zapalenie płuc). Leczenie chirurgiczne GERD jest bardziej skuteczne u pacjentów z typowymi objawami oraz gdy leczenie IPP jest skuteczne.

Wniosek
Przestrzeganie zaleceń klinicznych może przyczynić się do poprawy jakości opieki medycznej nad pacjentami z GERD i zapobiegania powikłaniom, zwłaszcza jeśli zachowane zostaną niezbędne okresy leczenia i prowadzony będzie aktywny monitoring ambulatoryjny odpowiednich grup pacjentów.

Słowa kluczowe : choroba refluksowa przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, refluksowe zapalenie przełyku, nienadżerkowa choroba refluksowa, kieszeń kwasowa, inhibitor pompy protonowej, alginian, kwas zobojętniający, lek prokinetyczny.

Wstęp

W ciągu 3 lat od opublikowania wytycznych klinicznych dotyczących diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku (GERD) uzyskano nowe dane na temat skutecznych metod diagnozowania i leczenia pacjentów z tą chorobą, w związku z czym konieczne stało się opublikowanie tej wersji wytyczne.

Problem GERD jest nadal bardzo aktualny. Pod względem częstości występowania GERD zajmuje pierwsze miejsce wśród chorób gastroenterologicznych. Zgaga, wiodący objaw GERD, występuje u 20–40% populacji krajów rozwiniętych. W Rosji częstość występowania GERD wynosi 18–46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. Znaczenie choroby GERD wynika również z faktu, że prowadzi ona do znacznego obniżenia jakości życia pacjenta, szczególnie w przypadku objawów nocnych, pojawienia się objawów pozaprzełykowych (ból w klatce piersiowej, uporczywy kaszel) oraz ryzyka powikłań, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego. wrzody i nadżerki, rozwój zwężeń trawiennych oraz, co budzi największe obawy, to gruczolakorak przełyku (AEC) na tle przełyku Barretta. Podczas leczenia pacjentów z GERD pojawiają się pewne trudności. Jeśli czas gojenia wrzodów dwunastnicy (DU) wynosi średnio 3-4 tygodnie, wrzodów żołądka - 4-6 tygodni, wówczas czas gojenia erozji przełyku u wielu pacjentów może osiągnąć 8-12 tygodni. Jednocześnie niektórzy pacjenci są oporni na leki przeciwwydzielnicze i słabo przestrzegają leczenia. Po odstawieniu leków szybko następuje nawrót choroby, co jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju przełyku Barretta, przedrakowej patologii przełyku.

Cel Zalecenia te stanowią prezentację najnowszych i wiarygodnych danych na temat metod właściwej diagnostyki, taktyki leczenia i cech racjonalnej farmakoterapii GERD, w oparciu o zasady medycyny opartej na faktach.

Definicja

GERD- przewlekła, nawracająca choroba spowodowana naruszeniem funkcji motoryki-ewakuacji narządów strefy żołądkowo-przełykowej, charakteryzująca się regularnie powtarzającym się zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku, a czasami dwunastnicy, co prowadzi do pojawienia się objawów klinicznych pogarszających jakość życia pacjentów, uszkodzenie błony śluzowej (SM) dalszej części przełyku wraz z rozwojem zmian dystroficznych w nierogowaciwym nabłonku wielowarstwowym płaskim, nieżytowe lub nadżerkowo-wrzodziejące zapalenie przełyku (refluksowe zapalenie przełyku), a u niektórych pacjentów - komórka kolumnowa metaplazja.

Nieerozyjna choroba refluksowa(NERD) i nadżerkowe zapalenie przełyku należy uważać za dwie formy GERD. NERD to podkategoria GERD charakteryzująca się obecnością objawów spowodowanych refluksem i obniżeniem jakości życia bez nadżerek przełyku, wykrytych podczas rutynowego badania endoskopowego, przy braku obecnie leczenia przeciwwydzielniczego. Rozpoznanie NERD można potwierdzić wynikami badań z inhibitorami pompy protonowej (PPI), wykryciem patologicznego refluksu za pomocą pH-metrii lub specyficznymi endoskopowymi objawami zapalenia przełyku w przypadku badań z wykorzystaniem nowoczesnych metod (powiększenie o dużej rozdzielczości, wąska endoskopia widma).

NERD należy różnicować ze zgagą czynnościową, w której nie występuje patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy. U pacjentów ze zgagą czynnościową, którzy stanowią małą heterogenną grupę, mechanizmy rozwoju objawów są odmienne. Testów narkotykowych z użyciem leków przeciwwydzielniczych nie można uznać za swoiste, ale ich wynik negatywny wskazuje na duże prawdopodobieństwo braku GERD.
Przełyk Barretta to zastąpienie nabłonka płaskiego gruczołową metaplazją kolumnową w błonie śluzowej dalszego odcinka przełyku, wykrywane w badaniu endoskopowym i potwierdzone obecnością metaplazji jelitowej w badaniu histologicznym próbki biopsyjnej, w niektórych przypadkach zwiększające ryzyko rozwoju ACP.

Kodowanie według ICD-10

K21 Refluks żołądkowo-przełykowy

K21.0 Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku (refluksowe zapalenie przełyku)

K21.9 Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku

K22.1 Wrzód przełyku

Etiologia i patogeneza

Główne czynniki patogenezy

GERD jest chorobą zależną od kwasu, w której kwas solny zawarty w soku żołądkowym jest głównym czynnikiem uszkadzającym rozwój objawów klinicznych i morfologicznych GERD. Patologiczny refluks powstaje na skutek niewydolności dolnego zwieracza przełyku (LES), czyli GERD jest chorobą objawiającą się początkowym upośledzeniem funkcji motorycznych górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Kluczowym czynnikiem w patogenezie GERD jest patologicznie duża częstotliwość i/lub czas trwania epizodów zarzucania treści żołądkowej do przełyku. O integralności błony śluzowej przełyku decyduje równowaga pomiędzy czynnikami agresywnymi a zdolnością błony śluzowej do przeciwstawiania się szkodliwemu działaniu refluksu żołądkowo-przełykowego (GER). Zakłóceniu tej równowagi u dużej części pacjentów towarzyszy znaczne spowolnienie odzyskiwania pH w dalszej części przełyku po każdym epizodzie refluksu. Oczyszczanie przełyku jest zaburzone pod wpływem kilku czynników: osłabionej perystaltyki piersiowego przełyku, zmniejszonego wydzielania śliny i mucyny.

Pierwszą barierą zapewniającą działanie cytoprotekcyjne jest warstwa śluzu pokrywająca nabłonek przełyku i zawierająca mucynę. Warstwa śluzu jest jednym z kluczowych elementów chemicznego oczyszczenia przełyku i przywrócenia w nim prawidłowego pH, którego naruszenie przyczynia się do pogorszenia oczyszczania przełyku z kwaśnej, lekko kwaśnej lub lekko zasadowej treści żołądkowej, która ma wszedł do niego. Wydzielanie śluzu w śluzie w chorobie refluksowej zmniejsza się w zależności od ciężkości zapalenia przełyku, co jest dodatkowym czynnikiem predysponującym do rozwoju nadżerkowego zapalenia przełyku w kontekście trwającego refluksu, dlatego też następuje dodatkowe zwiększenie właściwości ochronnych bariery śluzowej, wraz z z supresją kwasu, jest ważnym elementem leczenia GERD (UDL 3, UUR B).

Wraz ze znacznym wzrostem wydzielania kwasu solnego w żołądku ryzyko wystąpienia GERD znacznie wzrasta.

U zdecydowanej większości pacjentów z GERD epizody refluksu występują przede wszystkim podczas przejściowego rozkurczu dolnego zwieracza przełyku (LES), kiedy to bariera przeciwrefluksowa pomiędzy żołądkiem a przełykiem zanika zwykle w ciągu 10-15 sekund, niezależnie od aktu połykania. PRNPS, będący głównym mechanizmem refluksu, u pacjentów z GERD zachodzi tą samą drogą z jądra grzbietowego nerwu błędnego (jądro grzbietowe i jądro dwuznaczne), które pośredniczą w perystaltyce przełyku i PRNPS u zdrowej osoby. Mechanoreceptory zlokalizowane w górnej części żołądka reagują na zwiększone ciśnienie wewnątrz narządu i wysyłają sygnały do ​​tylnej części mózgu wzdłuż włókien doprowadzających nerwu błędnego. W ośrodkach tylnej części mózgu, które odbierają te sygnały, powstają programy motoryczne PRNPS, docierające do LES drogami zstępującymi. Drogi odprowadzające prowadzą przez nerw błędny, gdzie tlenek azotu jest neuroprzekaźnikiem pozazwojowym. Skurcz podudzi przepony jest kontrolowany przez ośrodek oddechowy zlokalizowany w pniu mózgu i jądrze nerwu przeponowego. Wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, jeśli zbiega się to z PRNPS, prawdopodobieństwo refluksu żołądkowego znacznie wzrasta.

Obecnie w zrozumieniu mechanizmu GER należy kierować się paradygmatem wzajemnego oddziaływania PRNPS i konsekwencji destrukturyzacji strefy połączenia przełykowo-żołądkowego. Osłabienie nóg przepony prowadzi albo do opóźnienia rozpoczęcia działania, albo do znacznego pogorszenia rzeczywistego efektu ściskającego skurczu przepony na LES. Przepuklina rozworu przełykowego (HHH), w zależności od jej wielkości i budowy, ma mechaniczny wpływ na LES: pogarsza funkcję przeciwrefluksową podczas PRNPS i/lub zmniejsza rzeczywistą składową toniczną zwieracza. Najważniejszą konsekwencją zniszczenia strefy połączenia przełykowo-żołądkowego jest zarzucanie stosunkowo dużych objętości płynnej treści żołądkowej do przełyku w okresie PRNPS.

U znacznej liczby pacjentów epizody GER rozwijają się przy prawidłowym poziomie ciśnienia w LES. Mechanizm GER związany jest z wysokim gradientem ciśnień pomiędzy żołądkiem a przełykiem, którego przyczyny mogą być różne: u niektórych pacjentów – zaburzenia ewakuacji treści żołądkowej, u innych – wysokie ciśnienie wewnątrzbrzuszne. W takich przypadkach GER rozwija się z powodu niezdolności mechanizmów zasłonowych do przeciwdziałania wysokiemu gradientowi ciśnienia pomiędzy żołądkiem a przełykiem.

Dodatkowo po jedzeniu na powierzchni treści żołądkowej w rejonie połączenia przełykowo-żołądkowego (średnie pH 1,6) tworzy się warstwa kwasu (średnie pH 1,6), zwana „kieszonką kwasową”, która tworzy się także w zdrowi ludzie oraz u pacjentów z GERD. Jest to obszar w jamie żołądka i/lub okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego powstający po jedzeniu, który charakteryzuje się stosunkowo dużą kwasowością i jest zbiornikiem treści kwaśnej wyrzucanej do przełyku w czasie GER.

Ryzyko rozwoju kwaśnego GER zależy od położenia „kieszeni kwasowej” względem przepony. Przesunięcie go powyżej poziomu przepony prowadzi do rozwoju patologicznego refluksu żołądkowego nie tylko w okresie poposiłkowym. Sugeruje to, że kieszeń kwasowa może być obiecującym celem w leczeniu GERD, zwłaszcza jeśli chodzi o zmniejszenie nasilenia zgagi poposiłkowej. (UDD 1, UUR A).

Zatem z patofizjologicznego punktu widzenia GERD jest chorobą zależną od kwasu, która rozwija się na tle pierwotnego zaburzenia funkcji motorycznej górnego odcinka przewodu pokarmowego. W patogenezie NERD szczególną rolę odgrywają cechy błony śluzowej przełyku.

Epidemiologia

Częstość występowania GERD wśród dorosłych sięga 40%. Wyniki szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych wskazują, że u 40% osób stale (z różną częstotliwością) występuje zgaga, która jest głównym objawem GERD. W Rosji częstość występowania GERD w populacji dorosłych wynosi 18–46%, a zapalenie przełyku występuje u 45–80% pacjentów z GERD. W populacji ogólnej częstość występowania zapalenia przełyku szacuje się na 5–6%, przy czym u 65–90% pacjentów występuje łagodne i umiarkowane zapalenie przełyku, a u 10–35% ciężkie zapalenie przełyku. Częstość występowania ciężkiego zapalenia przełyku w populacji ogólnej wynosi 5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Częstość występowania przełyku Barretta wśród pacjentów z zapaleniem przełyku sięga 8% i waha się od 5 do 30%.

W ostatnich dziesięcioleciach obserwuje się wzrost częstości występowania ACP, która rozwija się na tle postępu zmian dysplastycznych w nabłonku metaplastycznym typu jelitowego błony śluzowej dalszej części przełyku. ACP i dysplazja dużego stopnia rozwijają się co roku u 0,4–0,6% pacjentów z przełykiem Barretta z metaplazją jelitową. ACP powstaje corocznie u 0,5% pacjentów z niskim stopniem dysplazji nabłonkowej, u 6% z wysokim stopniem i u mniej niż 0,1% przy braku dysplazji.

Obraz kliniczny

Objawy, oczywiście

Obraz kliniczny

Objawy przełykowe

Najpowszechniej stosowaną na świecie jest montrealska klasyfikacja objawów klinicznych GERD, w której dzieli się je na dwie duże grupy: przełykową i pozaprzełykową. Objawy przełyku obejmują takie zespoły kliniczne, jak typowy zespół objawów refluksu i niesercowego bólu w klatce piersiowej, a także zespoły, w których oprócz skarg pacjentów odnotowuje się endoskopowe objawy choroby (zapalenie przełyku, przełyk Barretta, zwężenia itp.). ).

Typowym zespołem objawów refluksu są zgaga, odbijanie, zarzucanie treści pokarmowej, odynofagia, które są dla pacjenta bolesne, znacząco pogarszają jakość życia i negatywnie wpływają na wydajność. Szczególnie znacząco obniżona jest jakość życia chorych na GERD, u których objawy kliniczne występują w nocy.

Zgaga, najbardziej charakterystyczny objaw obserwowany u 83% pacjentów, pojawia się na skutek długotrwałego kontaktu zawartości żołądka z CO. Objaw ten charakteryzuje się wzrostem jego nasilenia w przypadku błędów w diecie, spożywaniu alkoholu i napojów gazowanych, wysiłku fizycznym, pochylaniu się i pozycji poziomej.

Odbijanie, jeden z głównych objawów GERD, występuje u 52% pacjentów z GERD. Z reguły nasila się po jedzeniu i piciu napojów gazowanych. Niedomykalność obserwowana u niektórych pacjentów z GERD nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego i pozycji ciała sprzyjającej niedomykalności.

Dysfagię i odynofagię obserwuje się u 19% pacjentów z GERD. Ich występowanie opiera się na dyskinezach hipermotorycznych przełyku, a przyczyną odynofagii mogą być także zmiany nadżerkowe i wrzodziejące przełyku. Pojawienie się bardziej uporczywej dysfagii i jednoczesne zmniejszenie nasilenia zgagi może świadczyć o powstaniu zwężenia przełyku, zarówno łagodnego, jak i złośliwego.

Bóle niekardiologiczne w klatce piersiowej i wzdłuż przełyku mogą sprawiać wrażenie bólu wieńcowego – tzw. objaw „niesercowego bólu w klatce piersiowej”. Bóle te łagodzą azotany, ale w przeciwieństwie do dławicy piersiowej nie są one związane z aktywnością fizyczną. Powstają w wyniku dyskinez hipermotorycznych przełyku (wtórny skurcz przełyku), które mogą być spowodowane defektem układu przekaźnika hamującego – tlenku azotu. Punktem wyzwalającym wystąpienie skurczu przełyku, a co za tym idzie bólu, jest patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy.

Objawy pozaprzełykowe

Pozaprzełykowe objawy GERD obejmują zespoły oskrzelowo-płucne, otorynolaryngologiczne i stomatologiczne.

Różnorodność objawów i zespołów dzieli się na dwie grupy: te, których związek z GERD opiera się na dość przekonujących dowodach klinicznych (przewlekły kaszel związany z refluksem, przewlekłe zapalenie krtani, astma oskrzelowa i erozja szkliwa zębów) oraz te, których związek z GERD jest tylko zakładane ( zapalenie gardła, zapalenie zatok, zwłóknienie płuc, zapalenie ucha środkowego).

Liczne badania wykazały zwiększone ryzyko zachorowania na astmę oskrzelową, a także zwiększenie nasilenia jej przebiegu u pacjentów z GERD. U 30-90% chorych na astmę oskrzelową pojawia się refluks, który predysponuje do jej cięższego przebiegu. Przyczynami rozwoju niedrożności oskrzeli w GERD są odruch błędno-błędny i mikroaspiracja. W takich przypadkach, gdy IPP są włączone do kompleksowej terapii, zwiększa się skuteczność leczenia astmy oskrzelowej.

Ból gardła, chrypka, a nawet utrata głosu i suchy kaszel mogą być konsekwencją cofania się treści żołądkowej do krtani (zespół otolaryngologiczny). Należy rozważyć tę możliwość, jeśli u pacjenta występuje zgaga. W przypadku braku zgagi jedyną metodą sprawdzenia związku takich objawów z refluksem żołądkowo-przełykowym jest 24-godzinna śródprzełykowa pH-metria/impedansometria pH (patrz poniżej), które można zastosować w celu ustalenia korelacji pomiędzy wystąpieniem objawów a występowaniem refluksu żołądkowego. epizody refluksu (wskaźnik objawów > 50%).

Zespół stomatologiczny objawia się uszkodzeniem zębów na skutek uszkodzenia szkliwa zębów przez agresywną treść żołądkową. U pacjentów z GERD może rozwinąć się próchnica i nadżerki zębów. W rzadkich przypadkach rozwija się aftowe zapalenie jamy ustnej.

Zmiany zapalne błony śluzowej przełyku (powikłania GERD)

Refluksowe zapalenie przełyku, wykryte w badaniu endoskopowym, obejmuje proste (nieżytowe) zapalenie przełyku, nadżerki i owrzodzenia przełyku. Nasilenie nadżerkowego zapalenia przełyku może być różne – od stopnia A do stopnia D według klasyfikacji Los Angeles i od etapów 1 do 3 według klasyfikacji Savary’ego-Millera – w zależności od obszaru zmiany, natomiast do stopnia 4. według klasyfikacji Savary'ego-Millera zalicza się powikłania GERD: zwężenie przełyku, wrzody (krwawienia z wrzodów), przełyk Barretta.

Aby w przyszłości wyeliminować zwężenie, konieczne są kosztowne zabiegi chirurgiczne i endoskopowe (często powtarzane) (bougienage, chirurgia itp.). Każdy taki przypadek należy rozpatrywać jako następstwo nieodpowiedniego leczenia zachowawczego, co uzasadnia potrzebę jego usprawnienia w celu zapobiegania powstawaniu zwężeń. Krwawienia spowodowane zmianami erozyjnymi i wrzodziejącymi przełyku można zaobserwować zarówno w obecności żylaków przełyku, jak i przy ich braku.

Najpoważniejszym powikłaniem GERD, przełyku Barretta, jest rozwój walcowatego (jelitowego) nabłonka metaplastycznego w błonie śluzowej przełyku, co w konsekwencji zwiększa ryzyko rozwoju PCA. Pod wpływem kwasu solnego i żółciowego w przełyku z jednej strony zwiększa się aktywność kinaz białkowych, które inicjują mitogenną aktywność komórek i w związku z tym ich proliferację, z drugiej strony zwiększa się apoptoza w dotkniętych obszarach przełyku zahamowany.

W około 95% przypadków ACP rozpoznaje się u pacjentów z przełykiem Barretta, dlatego rozpoznanie i skuteczne leczenie przełyku Barretta odgrywa główną rolę w zapobieganiu i wczesnej diagnostyce raka przełyku. Po zastosowaniu IPP u chorych na przełyk Barretta następuje obniżenie poziomu markerów proliferacji, którego nie ma u chorych z przetrwałym patologicznym refluksem żołądkowym (pH<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

Wśród czynników ryzyka rozwoju powikłań GERD najważniejsze są: częstotliwość występowania i czas trwania objawów, w szczególności zgagi, nasilenie nadżerkowego zapalenia przełyku, częstość jego nawrotów, otyłość, obecność przepukliny rozworu przełykowego oraz nocny refluks.

Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój ACP, jednak objawy te występują dopiero w późniejszych stadiach choroby, dlatego rozpoznanie kliniczne raka przełyku jest zwykle opóźnione. W rezultacie zapobieganie i wczesne rozpoznawanie raka przełyku wymaga szybkiego wykrywania i odpowiedniego leczenia przełyku Barretta.

Diagnostyka

DIAGNOSTYKA ETAPOWA

ETAP Ambulatoryjny

Rozpoznanie GERD we wczesnych stadiach opiera się na wstępnej konsultacji i analizie obrazu klinicznego choroby. W razie potrzeby przeprowadzane są dodatkowe badania.

Badanie endoskopowe

U pacjentów skarżących się na zgagę badanie endoskopowe może wykazać objawy refluksowego zapalenia przełyku o różnym nasileniu. Należą do nich przekrwienie i rozluźnienie przełyku (nieżytowe zapalenie przełyku), nadżerki i owrzodzenia (nadżerkowe zapalenie przełyku o różnym nasileniu – od stopnia 1/A do stopnia 4/D – w zależności od obszaru zmiany chorobowej), obecność wysięku, fibryna lub oznaki krwawienia.

Do oceny zmian w błonie śluzowej przełyku w przebiegu refluksowego zapalenia przełyku zaproponowano wiele klasyfikacji, jednak najczęściej stosowaną jest klasyfikacja stworzona przez M. Savary'ego i G. Millera (1978) oraz klasyfikacja opracowana przez Międzynarodową Grupę Roboczą Ekspertów, która zaproponowana po raz pierwszy na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Los Angeles w 1994 r.

Według klasyfikacji Savary’ego-Millera wyróżnia się 4 etapy refluksowego zapalenia przełyku:

Etap 1 - rozlane lub ogniskowe przekrwienie błony śluzowej dalszego odcinka przełyku, pojedyncze, niezlewające się nadżerki z żółtawą podstawą i czerwonymi krawędziami, liniowe aftowe nadżerki rozprzestrzeniające się w górę od wpustu lub ujścia przełyku przepony;

Etap 2 – erozja łączy się, ale nie pokrywa całej powierzchni CO;

Etap 3 – zmiany zapalne i nadżerkowe zlewają się i obejmują cały obwód przełyku;

Etap 4 - podobny do poprzedniego etapu, ale występują powikłania: zwężenie światła przełyku, w wyniku czego utrudnione lub niemożliwe jest wprowadzenie endoskopu do leżących poniżej odcinków, wrzody, przełyk Barretta.

Klasyfikacja Los Angeles zapewnia czterostopniową gradację refluksowego zapalenia przełyku, opiera się również na częstości występowania tego procesu, ale powikłania GERD (zwężenia, wrzody, przełyk Barretta), które mogą wystąpić na dowolnym etapie, są rozpatrywane osobno:

etap A - jeden (lub więcej) obszar uszkodzonego CO o wielkości do 5 mm, który nie wychwytuje CO pomiędzy fałdami (znajdujący się w górnej części fałdu);

etap B - jeden (lub więcej) obszar uszkodzonego CO o wielkości większej niż 5 mm, który nie wychwytuje CO pomiędzy fałdami (znajdujący się w górnej części fałdu);

etap C - jeden (lub więcej) obszar uszkodzonego przełyku, który rozciąga się do przełyku pomiędzy dwoma (lub więcej) fałdami, ale obejmuje mniej niż 75% obwodu przełyku;

etap D - jeden (lub więcej) obszar uszkodzonego przełyku, który obejmuje ponad 75% obwodu przełyku.

Ponadto może wystąpić wypadanie błony śluzowej żołądka do przełyku, szczególnie przy ruchach krztuszenia się, prawdziwe skrócenie przełyku z położeniem połączenia przełykowo-żołądkowego znacznie powyżej przepony, cofanie się zawartości żołądka lub dwunastnicy do przełyku. Podczas przełyku trudno jest ocenić funkcję zamykania wpustu, ponieważ wpust można odruchowo lekko otworzyć w odpowiedzi na wprowadzenie endoskopu i wdmuchnięcie powietrza.

SCENA STACJONARNA

W przypadku opornego przebiegu choroby (brak przekonujących cech remisji klinicznej i endoskopowej w ciągu 4-8 tygodni leczenia IPP w standardowej dawce), a także w przypadku powikłań choroby (zwężenia, przełyk Barretta) konieczne jest przeprowadzenie badania w specjalistycznym szpitalu lub poradni gastroenterologicznej, w tym na oddziałach ambulatoryjnych tych instytucji. W razie konieczności pacjent powinien zostać poddany:

Esophagogastroduodenoskopia (EGD) z biopsją przełyku i badaniem histologicznym wycinków z biopsji w celu wykluczenia przełyku Barretta i ACP, a także eozynofilowego zapalenia przełyku;

Codzienna śródprzełykowa pH-metria lub pH-impedansometria;

Manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości;

Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka;

Kompleksowe badanie ultrasonograficzne (USG) narządów wewnętrznych;

Rejestracja elektrokardiogramu i innych badań specjalnych (patrz poniżej).

Przed wykonaniem badań sondowych (EGD, pH-metria) konieczne jest zbadanie krwi pod kątem zapalenia wątroby, zakażenia wirusem HIV i kiły. Zgodnie ze wskazaniami (diagnostyka różnicowa pozaprzełykowych objawów GERD) należy skonsultować się ze specjalistami: otolaryngologiem, pulmonologiem, kardiologiem.

Badanie histologiczne

Badanie histologiczne wycinków przełyku z biopsji przeprowadza się w celu wykluczenia przełyku Barretta, ACP, eozynofilowego zapalenia przełyku oraz ujawnienia dystroficznych, martwiczych, ostrych i przewlekłych zmian zapalnych o różnym stopniu nasilenia. W przypadku prostego (nieżytowego) zapalenia przełyku warstwa nierogowaciejącego nabłonka warstwowego może mieć normalną grubość. Częściej wykrywa się jego zanik, ale czasami stwierdza się również obszary rozrostu, w szczególności warstwę podstawną, która zajmuje do 10-15% grubości warstwy nabłonkowej. Charakteryzuje się różnym stopniem obrzęku międzykomórkowego, zwyrodnieniem i ogniskami martwicy komórek nabłonkowych (keratynocytów), szczególnie w warstwach powierzchownych. Błona podstawna nabłonka w większości przypadków nie ulega zmianie, jednak u niektórych pacjentów może być pogrubiona i sklerotyczna. W wyniku martwicy różnych obszarów wielowarstwowego nabłonka płaskiego powstają nadżerki (nadżerkowe zapalenie przełyku), a przy zmianach głębszych, aż do warstwy mięśniowej, a nawet głębiej – owrzodzenia (wrzodziejące zapalenie przełyku).

Wraz ze zmianami dystroficzno-nekrotycznymi w nabłonku śluzu obserwuje się zaburzenia mikrokrążenia z przekrwieniem naczyń. Charakteryzuje się wzrostem liczby i zmianą długości brodawek naczyniowo-zrębowych. W grubości nabłonka i warstwy podnabłonkowej stwierdza się ogniskowe (zwykle okołonaczyniowe), a w niektórych miejscach rozproszone nacieki komórek limfoplazmatycznych z domieszką leukocytów neutrofilowych i pojedynczych eozynofili. Pojawienie się śródnabłonkowych leukocytów neutrofilowych i ich nagromadzenie w nacieku zapalnym w brodawkach naczyniowo-zrębowych i blaszce właściwej wskazuje na zaostrzenie i progresję procesu zapalnego.

Znaczący wzrost liczby leukocytów eozynofilowych, a tym bardziej obecność śródnabłonkowych mikroropni eozynofilowo-komórkowych w połączeniu ze stwardnieniem podnabłonkowym blaszki właściwej, stanowią kryteria rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku. Komórki mięśni gładkich blaszki właściwej wykazują oznaki ciężkiej dystrofii lub atrofii, a w rzadkich przypadkach stan martwicy koagulacyjnej.

Zmiany zapalne, martwicze lub przerostowe mogą obejmować także gruczoły przełyku. U niewielkiej liczby pacjentów w badaniu histologicznym nie stwierdza się cech aktywnego stanu zapalnego. Jednocześnie w przełyku dochodzi do rozrostu luźnej, a miejscami gęstej włóknistej tkanki łącznej (stwardnienie), a na dnie powstają uporczywe nadżerki i owrzodzenia.

Badanie histologiczne może ujawnić metaplazję wielowarstwowego płaskiego, nierogowaciającego nabłonka przełyku, co prowadzi do pojawienia się w jego miejscu nabłonka walcowatego (gruczołowego) z gruczołami typu sercowego lub dna (żołądkowego). Typ sercowy OM ma zwykle kosmkową powierzchnię, często charakteryzującą się małymi wgłębieniami bez prawidłowo uformowanych gruczołów (typ dołkowy), chociaż te ostatnie mogą być w pełni uformowane (typ gruczołowy), ale zawsze są reprezentowane tylko przez komórki śluzowe i nie zawierają ciemieniowych, komórki główne lub kubkowe. Typ podstawowy (żołądkowy) OM wyróżnia się obecnością wytwarzających kwas komórek okładzinowych i głównych w gruczołach, a z nabłonka powłokowego czasami tworzą się typowe wypukłości pokryte nabłonkiem powłokowym. W tym przypadku gruczoły są często nieliczne, „uciskane” przez proliferację tkanki łącznej i naciek rozsianych komórek limfoplazmatycznych z domieszką leukocytów neutrofilowych.

W przypadku metaplazji przełyku typu sercowego, wytwarzającego kwas sercowy lub dna, ryzyko rozwoju ACP nie wzrasta. Jeśli jednak metaplazja prowadzi do pojawienia się tak zwanego nabłonka wyspecjalizowanego, jak w wielu źródłach nazywa się nabłonek gruczołowy typu jelitowego, ryzyko nowotworu wzrasta. Wyspecjalizowanym nabłonkiem jest metaplazja jelitowa nabłonka gruczołowego, a jej głównym kryterium jest

rozpoznanie histologiczne - pojawienie się komórek kubkowych (przynajmniej jedna taka komórka w biopsji, ponieważ zmiany mają charakter mozaikowy).

Za podłoże morfologiczne NERD można uznać ekspansję (obrzęk) przestrzeni międzykomórkowych, szczególnie w warstwie podstawnej nabłonka oraz zmiany dystroficzne w keratynocytach.

Manometria o wysokiej rozdzielczości

Badanie funkcji motorycznej przełyku przeprowadza się za pomocą manometrii o wysokiej rozdzielczości. W przypadku GERD służy do wykrycia spadku ciśnienia LES, obecności przepukliny rozworu przełykowego, wzrostu liczby PRNS, ilościowych wskaźników całkowitej aktywności perystaltycznej ściany narządu, skurczu przełyku, przypadków nietypowych achalazji wpustowej oraz diagnozuje zespoły przeżuwania i odbijania nadżołądkowego. Badanie pozwala zweryfikować położenie LES do pomiaru pH. Jest to niezbędna cecha badania pacjenta, które przeprowadza się w celu podjęcia decyzji o leczeniu chirurgicznym GERD. Analizując wyniki manometrii o wysokiej rozdzielczości, należy stosować Chicagowską Klasyfikację Zaburzeń Motoryki Przełyku (UDD 1, UUR A).

pH-metria

Główną metodą diagnozowania GER jest pH-metria. Badanie można przeprowadzić zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak i stacjonarnym. Podczas diagnozowania GER wyniki pH-metrii ocenia się na podstawie całkowitego czasu utrzymywania pH<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

Główne wskazania do badania pH:

Charakterystyczne objawy GERD przy braku zmian endoskopowych w przełyku;

Pozaprzełykowe objawy GERD: ból w klatce piersiowej niezwiązany z chorobami układu sercowo-naczyniowego;

Planowane leczenie chirurgiczne GERD i monitorowanie skuteczności leczenia w przypadku utrzymywania się objawów choroby;

Dobór leków i monitorowanie skuteczności leczenia zachowawczego.

Codzienna pH-metria charakteryzuje się bardzo dużą czułością (88-95%) w diagnostyce GERD, a ponadto pomaga w indywidualnym doborze leków (UDL 1, UUR A).

Impedancja pH

Impedancja przełyku to metoda rejestracji refluksu płynowego i gazowego, polegająca na pomiarze oporu (impedancji), jaki zawartość żołądka zapewnia prądowi elektrycznemu wpływającemu do światła przełyku. Jest to technika diagnostyczna w przypadku opornego na leczenie GERD, która pozwala określić epizody zarzucania refluksu do przełyku, niezależnie od wartości pH refluksu, jego stanu skupienia (gaz, ciecz) oraz klirensu bolusa, który dostał się do przełyku. przełyk podczas

odpływ.

Główne wskazania do badania impedancji pH:

Nietypowe postacie i pozaprzełykowe objawy GERD: przewlekły kaszel, astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie gardła, silne odbijanie;

Ocena skuteczności terapii przeciwwydzielniczej w leczeniu GERD bez odstawiania leku w przypadku utrzymujących się objawów choroby;

Ocena skuteczności leczenia operacyjnego GERD (UDL 1, UUR A).

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie przełyku nie służy do diagnozowania GERD, ale pozwala wykryć przepuklinę rozworu przełykowego, rozlany skurcz przełyku, zwężenia przełyku i podejrzewać krótki przełyk u pacjentów, u których planowane jest leczenie chirurgiczne.

Inne metody diagnostyczne

W wysoce wyspecjalizowanych placówkach w diagnostyce GERD można zastosować takie metody, jak pomiar impedancji przełyku, oznaczanie zawartości pepsyny w ślinie i planimetria impedancji.

Wprowadzenie endoskopii wysokiej rozdzielczości, endoskopii NBI, endoskopii ZOOM (endoskopii powiększającej) pozwala wykryć zmiany metaplastyczne w nabłonku przełyku i wykonać celowaną biopsję w celu uzyskania materiału do badania histologicznego.

Główną metodą identyfikacji guzów rosnących endofitycznie jest endoskopowe badanie ultrasonograficzne przełyku.

Leczenie

Leczenie zachowawcze

Leczenie pacjentów z GERD powinno być zindywidualizowane i zorientowane na objawy kliniczne choroby i ich nasilenie. Celem leczenia jest likwidacja objawów, a w przypadku nadżerkowego zapalenia przełyku wygojenie nadżerek i zapobieganie powikłaniom. U pacjentów z przełykiem Barretta celem jest zapobieganie postępowi i rozwojowi dysplazji i PCA.

Leczenie powinno mieć na celu zmniejszenie nasilenia refluksu, zmniejszenie agresywnych właściwości refluksu, poprawę klirensu przełyku i ochronę śluzu przełyku. Obecnie głównymi zasadami leczenia GERD jest przepisywanie IPP oraz długoterminowa terapia pierwotna (co najmniej 4-8 tygodni) i podtrzymująca (6-12 miesięcy). Jeśli te warunki nie zostaną spełnione, prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest bardzo wysokie. Badania prowadzone w wielu krajach świata wykazały, że u ponad 80% pacjentów, którzy nie otrzymali odpowiedniego leczenia wspomagającego, w ciągu kolejnych 26 tygodni dochodzi do nawrotu choroby, a prawdopodobieństwo nawrotu w ciągu roku wynosi 90-98%. Wynika z tego, że konieczne jest leczenie podtrzymujące.

Zmiany stylu życia należy uznać za warunek wstępny skutecznego leczenia przeciwrefluksowego u pacjentów z GERD. Przede wszystkim należy zmniejszyć masę ciała, jeśli jest ona nadmierna i rzucić palenie. Pacjenci powinni unikać przejadania się i przestać jeść na 2 godziny przed snem. Jednocześnie nie należy zwiększać ilości posiłków: należy spożywać 3-4 posiłki dziennie i zrezygnować z tzw. przekąsek. Zalecenia dotyczące częstych posiłków dzielonych są bezpodstawne.

Ważne jest, aby w miarę możliwości unikać sytuacji sprzyjających wzrostowi ciśnienia w jamie brzusznej (noszenie ciasnych pasów, gorsetów i bandaży, podnoszenie ciężarów powyżej 8-10 kg na obu ramionach, praca polegająca na pochylaniu ciała do przodu, wysiłek fizyczny ćwiczenia związane z nadmiernym obciążeniem mięśni brzucha). Pacjenci, u których podczas leżenia odczuwa się zgagę lub zarzucanie treści pokarmowej, powinni unieść wezgłowie łóżka.

Zalecenia dietetyczne powinny być ściśle zindywidualizowane, biorąc pod uwagę wyniki wnikliwej analizy wywiadu chorobowego pacjenta. Należy unikać spożywania pomidorów pod jakąkolwiek postacią, kwaśnych soków owocowych, produktów wzmagających powstawanie gazów, tłustych potraw, czekolady, kawy. Należy maksymalnie ograniczyć spożycie alkoholu, bardzo gorących i zimnych potraw oraz napojów gazowanych.

Należy ostrzec pacjentów o skutkach ubocznych leków zmniejszających napięcie LES (azotany, antagoniści jonów wapnia z grupy nifedypin, teofilina, progesteron, leki przeciwdepresyjne) i tych, które same mogą powodować zapalenie (niesteroidowe leki przeciwzapalne , doksycyklina, chinidyna).

Farmakoterapia obejmuje dobrze znane grupy leków.

Alginiany
Patogenetycznie uzasadnioną metodą terapeutyczną polegającą na zmniejszaniu „kieszeni kwasowej” i neutralizowaniu kwasu w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego u pacjentów z GERD jest przyjmowanie alginianów, które tworzą mechaniczną barierę tratwą zapobiegającą cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. Tworząc barierę ochronną na powierzchni treści żołądkowej, leki te są w stanie znacząco i długoterminowo (ponad 4,5 godziny) zmniejszyć ilość zarówno patologicznego kwaśnego GER, jak i słabo zasadowego refluksu dwunastniczo-żołądkowego (DGER), tworząc w ten sposób optymalne fizjologiczne warunki refluksu przełykowego. . Ponadto alginiany działają cytoprotekcyjnie i sorpcyjnie. Udowodniono farmakologiczną zgodność alginianów z lekami przeciwwydzielniczymi w leczeniu GERD. Alginiany przyjmuje się 10 ml 3-4 razy dziennie 30-40 minut po posiłku i 1 raz w nocy, aż do trwałego ustąpienia objawów choroby, a następnie w trybie „na żądanie” (UDL 1, UUR A).

Leki zobojętniające
Leki zobojętniające sok żołądkowy (fosforan glinu 2,08 g, preparaty złożone - wodorotlenek glinu 3,5 g i wodorotlenek magnezu 4,0 g w postaci zawiesiny, wodorotlenek glinu 400 mg i wodorotlenek magnezu 400 mg, a także węglan wapnia 680 mg i wodorowęglan magnezu 80 mg w tabletce postaci) służy do eliminacji umiarkowanych i rzadko występujących objawów, szczególnie tych związanych z nieprzestrzeganiem zalecanego trybu życia (LOD 1, LQR A).

Leki zobojętniające sok żołądkowy można stosować zarówno w monoterapii rzadkiej zgagi, której nie towarzyszy rozwój zapalenia przełyku, jak i w skomplikowanych schematach leczenia refluksu żołądkowego, ponieważ skutecznie szybko eliminują objawy. Leki zobojętniające należy przyjmować w zależności od nasilenia objawów, zwykle 1,5-2 godziny po posiłku i w nocy. Brak jest wystarczających danych, aby wskazać możliwość ich dalszego stosowania (UDD 2, UUR B).

Adsorbenty(smektyt dioktaedryczny) mają złożone działanie: po pierwsze neutralizują kwas solny soku żołądkowego, a po drugie dają wyraźny efekt adsorbcyjny, wiążąc składniki zawartości dwunastnicy (kwasy żółciowe, lizolecytyna) i pepsynę. Tym samym smektyt dioktaedryczny zwiększa odporność śluzu przełyku na szkodliwe działanie refluksu. Adsorbenty można stosować zarówno w monoterapii w przypadku objawów klinicznych NERD, jak i jako część kompleksowej terapii GERD, szczególnie w przypadku refluksu mieszanego (kwaśno-żółciowego). Smektyt dioktaedryczny jest przepisywany 1 saszetka (3 g) 3 razy dziennie (UDD 1, UUR A).

Prokinetyka przyczyniają się do przywrócenia stanu fizjologicznego przełyku, wpływając na mechanizmy patogenetyczne GERD, zmniejszając liczbę PRNPS i poprawiając klirens przełyku poprzez stymulację funkcji motorycznych leżących poniżej odcinków przewodu pokarmowego. Prokinetyka może być stosowana w ramach kompleksowej terapii GERD wraz z IPP. Lek prokinetyczny chlorowodorek itoprydu (50 mg 3 razy dziennie) jest środkiem patogenetycznego leczenia GERD, ponieważ normalizuje funkcję motoryczną górnego odcinka przewodu pokarmowego (UDL 1, UUR A).

W przypadku objawów GERD zarówno przełykowych, jak i pozaprzełykowych, są one skuteczne PPI – narkotyki, hamując aktywność enzymu H+, K+-ATPazy, zlokalizowanego na błonie wierzchołkowej komórki okładzinowej i przeprowadzającego ostatni etap syntezy kwasu solnego. IPP są uważane za najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze leki stosowane w leczeniu GERD. W badaniach klinicznych IPP konsekwentnie wykazały największą skuteczność w leczeniu nadżerkowego zapalenia przełyku i łagodzeniu objawów związanych z GERD (LOG 1, UUR A).

Za główny czynnik sprzyjający gojeniu zmian erozyjnych i wrzodziejących uważa się zmniejszenie produkcji kwasu. W przypadku pojedynczych nadżerek przełyku (A/1. etap zapalenia przełyku) prawdopodobieństwo ich wygojenia w ciągu 4 tygodni leczenia jest wysokie, dlatego czas trwania głównego dania w tym przypadku może wynosić 4 tygodnie przy użyciu standardowej dawki PPI: rabeprazol 20 mg dziennie (LOD 1, UUR A) lub omeprazol 20 mg 2 razy dziennie lub dekslanzoprazol 60 mg dziennie (UDL 1, UUR A) lub pantoprazol 40 mg dziennie lub esomeprazol 40 mg dziennie dziennie, najlepiej z kontrolnym badaniem endoskopowym.

W przypadku wykrycia mnogich nadżerek przełyku (B-C/2-4 stadia zapalenia przełyku) oraz powikłań GERD, czas leczenia jakimkolwiek lekiem z grupy IPP powinien wynosić co najmniej 8 tygodni, gdyż w tym przypadku skuteczność można osiągnąć 90-95%.

Jeśli przebieg leczenia mnogich nadżerek przełyku zostanie bezzasadnie skrócony do 4 tygodni, tempo ich gojenia jest znacznie słabsze. Ponadto takie nieuzasadnione skrócenie czasu leczenia nadżerkowych postaci GERD może spowodować szybki późniejszy nawrót, a także rozwój powikłań. U pacjentów z typowymi objawami refluksu, którzy nie reagują odpowiednio na leczenie IPP w standardowej dawce raz na dobę, można zalecić terapię PPI dwa razy na dobę. Należy pamiętać, że ta dawka nie jest zatwierdzona w instrukcjach stosowania tych leków. Czas trwania leczenia podtrzymującego po zagojeniu się nadżerek powinien wynosić co najmniej 16-24 tygodnie. W przypadku wystąpienia powikłań GERD należy prowadzić leczenie podtrzymujące IPP także w pełnej dawce (LOD 1, UUR A).

IPP skutecznie kontrolują pH w dolnej jednej trzeciej części przełyku, dzięki czemu objawy szybko zmniejszają się i znikają u pacjentów zarówno z nadżerkowym zapaleniem przełyku, jak i NERD. W przypadku braku nadżerek przełyku w leczeniu NERD można przepisać IPP w połowie dawki, w tym rabeprazol w dawce 10 mg raz dziennie w trakcie leczenia i podawany na żądanie, co jest farmakoekonomicznie uzasadnione ( UDL 1, UUR A), a także dekslanzoprazol 30 mg raz dziennie (UDL 1, UUR A).

W leczeniu pacjentów z GERD zaleca się indywidualne podejście do przepisania terapii przeciwwydzielniczej i doboru leku, w oparciu o wnikliwą analizę obrazu klinicznego i wyników badań endoskopowych. W pierwszej kolejności analizowane są dolegliwości pacjenta, w szczególności dotyczące zgagi (oprócz zgagi można wziąć pod uwagę inne udowodnione objawy GERD). Kryteriami oceny reklamacji są częstotliwość ich występowania: rzadko (1-2 razy w tygodniu) i często (więcej niż 2 razy w tygodniu) oraz czas istnienia: krótki (poniżej 6 miesięcy) i znaczny ( ponad 6 miesięcy). Przy ocenie stanu pacjenta i wywiadu chorobowego istotne znaczenie ma płeć męska i wiek powyżej 50. roku życia, jako czynniki ryzyka nawrotu choroby, przesłanki wskazujące na występowanie w przeszłości nadżerkowego zapalenia przełyku podczas badania endoskopowego oraz stopień zaawansowania istniejącego wcześniej nadżerkowego zapalenia przełyku. znaczenie. Oceniając stan pacjenta należy zwrócić także uwagę na obecność nadwagi (BMI>25), otyłości (BMI>30) oraz przepukliny rozworu przełykowego. Należy wykluczyć obecność „objawów lękowych” (dysfagia, utrata masy ciała, anemia).

Należy wziąć pod uwagę charakterystykę poszczególnych leków przeciwwydzielniczych. Dlatego też blokery receptora H2 nie powinny być stosowane jako leczenie pierwszego rzutu ze względu na ich znacznie niższą skuteczność w porównaniu z IPP.

Dzięki wysokiej stałej dysocjacji pKa rabeprazol może szybko gromadzić się w dużej liczbie komórek okładzinowych i prowadzić do szybkiego i wyraźnego zahamowania wydzielania kwasu, wiążąc pompę protonową, co zapewnia dużą szybkość działania i utrzymujące się działanie przeciwwydzielnicze już po 1 dniu zażycia leku. Właściwości farmakokinetyczne rabeprazolu decydują o skutecznym łagodzeniu dziennej i kontroli nocnej zgagi już od 1 dnia terapii, wysokim tempie gojenia nadżerek przełyku i utrzymaniu długotrwałej remisji GERD, także podczas stosowania leku w „ na żądanie” (UDL 1, UUR A).

Dekslansoprazol jest jedynym IPP o zmodyfikowanym uwalnianiu. Kapsułka zawiera dwa rodzaje granulek, które w zależności od pH uwalniają substancję czynną w różnych częściach jelita cienkiego: uwalnianie rozpoczyna się w jego górnej części po 1-2 godzinach od przyjęcia leku i trwa w części dystalnej po 4-5 godzinach. Podwójnie opóźnione uwalnianie substancji czynnej pozwala na wydłużenie jej działania i pozwala na długotrwałe ograniczenie wydzielania kwasu solnego. Przedłużenie działania dekslanzoprazolu zapewnia skuteczną kontrolę nocnych objawów GERD (LOI 1, LOR A).

Ogólnie rzecz biorąc, IPP mają niewielką częstość występowania działań niepożądanych (mniej niż 2%), które mogą obejmować biegunkę, ból głowy i nudności. Rabeprazol charakteryzuje się wysokim poziomem bezpieczeństwa pod względem częstości występowania działań niepożądanych i tolerancji, a jego metabolizm jest w minimalnym stopniu zależny od układu cytochromu P450 (UDL 1, URL A). W przypadku przepisywania IPP w dużych dawkach przez długi okres istnieje możliwość wystąpienia działań niepożądanych, takich jak osteoporoza (chociaż stosowania IPP nie należy uważać za niezależny i niezależny czynnik ryzyka rozwoju osteoporozy), przerost bakteryjny, zakażenie Clostridium dificile i zapalenia płuc, u pacjentów z grup ryzyka, głównie po 65. roku życia. W leczeniu długotrwałym IPP można stosować na żądanie oraz w kursach przerywanych.

Decyzję o czasie trwania leczenia podtrzymującego GERD należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania zapalenia przełyku, istniejące powikłania, wiek pacjenta oraz koszt i bezpieczeństwo leczenia IPP. W przypadku GERD nie ma konieczności ustalania zakażenia H. pylori, a tym bardziej jego eradykacji, jednak w przypadku długotrwałego stosowania IPP należy ustalić obecność zakażenia H. pylori i przeprowadzić jego eradykację.

Nie udowodniono, że leczenie IPP może prowadzić do zmniejszenia skuteczności klopidogrelu stosowanego jednocześnie.
Należy szczególnie podkreślić, że poprawę objawową po leczeniu IPP można zaobserwować także w przypadku innych chorób, w tym nowotworów żołądka, dlatego konieczne jest wykluczenie takich chorób.

Najwyższy odsetek skutecznego leczenia zaostrzeń GERD i utrzymania remisji osiąga się przy skojarzonym stosowaniu IPP, prokinetyków, alginianów/leków zobojętniających kwas/adsorbentów. W celu szybkiego złagodzenia zgagi u chorych na refluks żołądkowy, a także u pacjentów, u których w trakcie terapii IPP okresowo występują objawy refluksu, można zalecić przyjmowanie preparatów kwasu alginowego, przy czym właściwości farmakokinetyczne IPP nie ulegają pogorszeniu i nie wpływają na szybkość tworzenie i skuteczność ochronnej bariery alginianowej (UDD 1, UUR A).

W leczeniu GERD u kobiet w ciąży konieczny jest indywidualny dobór terapii, biorąc pod uwagę potencjalne szkody. Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia i zasady przyjmowania leków zawierających alginiany, jeśli jest to klinicznie konieczne i po konsultacji z lekarzem, można uznać za uniwersalne. Ze względu na udowodnioną wysoką skuteczność i bezpieczeństwo we wszystkich trymestrach ciąży alginiany są lekami z wyboru w leczeniu zgagi u kobiet w ciąży (UDL 1, UUR A). Ponieważ leki te nie powodują prawie żadnych skutków ubocznych, można je polecać nie tylko kobietom w ciąży, ale także kobietom karmiącym i osobom praktycznie zdrowym, cierpiącym na sporadyczną zgagę.

W skomplikowanych postaciach GERD możliwe jest prowadzenie krótkich cykli terapii przy użyciu form IPP do podawania dożylnego, których zaletami są szybkie osiągnięcie efektu przeciwwydzielniczego i wyższe stężenie leku we krwi.

Jak wspomniano wcześniej, GERD charakteryzuje się zwykle przewlekłym, nawracającym przebiegiem. Pacjenci, u których klinicznym objawom choroby nie towarzyszy rozwój zapalenia przełyku, powinni przyjmować leki w trybie „pro re nata” – „na żądanie”. Jednakże u pacjentów z nadżerkowo-wrzodziejącym zapaleniem przełyku, stosujących ten schemat leczenia podtrzymującego, istnieje wysokie (80-90%) ryzyko nawrotu choroby w ciągu roku. Prawdopodobieństwo nawrotów wzrasta w przypadku oporności początkowych stadiów zapalenia przełyku na leczenie lekami przeciwwydzielniczymi, a także w przypadku wykrycia niskiego ciśnienia LES.

Pacjenci z GERD powinni być objęci czynną obserwacją kliniczną i badaniami kontrolnymi, które przeprowadza się co najmniej raz w roku (załącznik nr 1). W przypadku wystąpienia powikłań, takich pacjentów należy badać 2 razy w roku, łącznie z badaniem endoskopowym i morfologicznym.

Terminu „oporny na leczenie GERD” stosuje się w przypadku niecałkowitego wygojenia błony śluzowej przełyku i/lub utrzymywania się typowych objawów GERD po pełnym cyklu (4–8 tygodni) leczenia IPP w standardowej (raz na dobę) dawce.

Najczęstszą przyczyną zmniejszenia skuteczności terapii jest niewystarczające przestrzeganie przez pacjentów zaleceń dotyczących leczenia, czyli nieprzestrzeganie przez nich zaleceń dotyczących zmiany stylu życia i zasad przyjmowania IPP. W przypadku przedstawicieli tej grupy leków wzrost aktywności wskazany jest przy przyjmowaniu rano 30 minut przed posiłkiem. Należy pamiętać, że zgodnie z instrukcją stosowania rabeprazolu ani pora dnia, ani spożycie pokarmu nie wpływają na jego działanie.

Na przestrzeganie (lub nieprzestrzeganie) zaleceń lekarza wpływa przede wszystkim obecność i nasilenie objawów, znajomość podstaw patogenezy choroby, terapia skojarzona, smak i konsystencja przyjmowanego leku, skutki uboczne , wiek, status społeczno-ekonomiczny i motywacja pacjenta. Oczywiście przestrzeganie zaleceń lekarza, w tym dotyczących diety i normalizacji masy ciała, należy uznać za podstawę skutecznego leczenia. Przyczyną nieskuteczności terapii często jest także nieprawidłowe przepisywanie IPP, nieprzestrzeganie ich dawkowania i terminu terapii.

Czynnikiem ryzyka rozwoju opornego na leczenie GERD jest polimorfizm genetyczny CYP2C19. Ryzyko wystąpienia oporności na leczenie IPP jest większe u osób intensywnie metabolizujących z udziałem izoenzymu CYP2C19 niż u osób słabo metabolizujących. Polimorfizm genetyczny CYP2C19 wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę IPP, powodując różnice w nasileniu ich działania przeciwwydzielniczego i skuteczności klinicznej w GERD, przy wyraźnych różnicach międzyosobniczych i międzyetnicznych. W populacji europejskiej występuje duża częstość występowania polimorfizmu genetycznego CYP2C19 z przewagą osób szybko metabolizujących – ponad 70%. Jednocześnie u osób z szybkim metabolizmem występuje wolniejsze gojenie się nadżerek śluzu przełyku i wyższy wskaźnik nawrotów GERD w trakcie leczenia, ze względu na szybszy klirens, niskie stężenia w osoczu i możliwy niewystarczający efekt przeciwwydzielniczy ze względu na specyfikę metabolizmu PPI.

Obecnie zidentyfikowano inny typ metabolizatora dla izoenzymu CYP2C19, zwany „ultraszybkim”, który często może występować w populacji europejskiej. U osób metabolizujących tego typu metabolizm leków rozkładanych przez izoenzym CYP2C19 zachodzi szczególnie szybko, co należy wziąć pod uwagę przy ocenie ich skuteczności.

Schemat dawkowania IPP oparty na genotypie CYP2C19 może stanowić strategię terapeutyczną mającą na celu przezwyciężenie niewystarczającego hamowania wydzielania kwasu żołądkowego u pacjentów z oporną na leczenie refluksem żołądkowym. Zaproponowano, że rabeprazol jest IPP, na który genotyp CYP2C19 ma najmniejszy wpływ, ponieważ jest metabolizowany głównie w wyniku procesów nieenzymatycznych. (UDD 2, UUR B). W leczeniu niektórych z tych pacjentów konieczne jest stosowanie leków hamujących wydzielanie sekrecji w dużych dawkach, co należy weryfikować za pomocą całodobowej pH-metrii.

Moment przyjmowania niektórych IPP jest istotny, gdyż ma istotny wpływ na ich skuteczność. Zatem po zażyciu omeprazolu i lanzoprazolu przed śniadaniem znacznie łatwiej jest kontrolować poziom pH w żołądku, niż po zażyciu ich bez późniejszego przyjmowania pokarmu. Dekslansoprazol można przyjmować o każdej porze dnia, niezależnie od posiłków (UDL 2, UUR B).

Przyczyną nieskuteczności inhibitorów wydzielania kwasu solnego może być obecność słabo kwaśnego refluksu, a także przewaga zawartości dwunastnicy w refluksie z przeważnie zasadowym środowiskiem, gdy w wyniku działania powstaje zgaga i inne objawy GERD składników żółci i enzymów trzustkowych na śluzie przełyku. Refluks ma głównie charakter kwaśny u 50% pacjentów z GERD, kwaśny z udziałem żółci u 39,7%, a refluks żółciowy występuje u 10,3% pacjentów. Składniki zawartości dwunastnicy powodujące uszkodzenie śluzu przełyku to kwasy żółciowe, lizolecytyna i trypsyna. Najlepiej zbadany został wpływ kwasów żółciowych, które najwyraźniej odgrywają główną rolę w patogenezie uszkodzeń śluzu przełyku w DGER.

W przypadku refluksu mieszanego (kwas ze składnikiem żółci) działanie kliniczne IPP wynika nie tylko z zahamowania samej produkcji kwasu, ale także ze zmniejszenia całkowitej objętości wydzielania żołądkowego, co prowadzi do zmniejszenia objętości refluksu. Jednakże w tym przypadku nie jest wskazane zwiększanie dawek IPP w celu złagodzenia objawów.

W przypadku wystąpienia DGER można przepisać następujące leki w różnych kombinacjach (w tym z IPP): adsorbenty, alginiany, leki zobojętniające kwas, prokinetyki, kwas ursodeoksycholowy. W przypadku refluksu mieszanego/żółciowego adsorbenty (smektyt dioktaedryczny) stosuje się nie tylko do neutralizacji kwasu solnego, ale także do adsorbowania kwasów żółciowych i lizolecytyny oraz zwiększenia odporności CO na działanie szkodliwych czynników agresywnych.

Wydzielanie mucyn w śluzie w GERD zmniejsza się w zależności od ciężkości zapalenia przełyku, co jest dodatkowym czynnikiem predysponującym do rozwoju nadżerkowego zapalenia przełyku w kontekście trwającego GER. Podwójny mechanizm działania rabeprazolu – supresja kwasu wraz z właściwościami cytoprotekcyjnymi: pobudzenie wydzielania mucyn i zwiększenie ich stężenia w śluzie przełyku – to jego dodatkowe zalety w leczeniu GERD (LOG 4, URL C).

Jeżeli leczenie chorych na GERD w ciągu 4 tygodni jest nieskuteczne, obecność GERD należy potwierdzić obiektywną metodą badawczą – 24-godzinną impedancometrią pH. U pacjentów z utrzymującymi się objawami, u których przy pomiarach impedancji pH nie stwierdza się refluksu patologicznego i nie ma korelacji refluksu z wystąpieniem objawów, najprawdopodobniej nie mamy do czynienia z refluksem refluksowym, lecz z tzw. zgagą czynnościową.

Chirurgia

Chirurgiczne leczenie przeciwrefluksowe uważa się za wskazane w przypadku powikłanego przebiegu choroby (powtarzające się krwawienia, zwężenie trawienne przełyku, rozwój przełyku Barretta z dysplazją nabłonkową dużego stopnia, potwierdzoną przez dwóch morfologów, częste zachłystowe zapalenie płuc). W niektórych przypadkach, gdy pacjent z różnych obiektywnych lub subiektywnych powodów nie może zostać poddany leczeniu zachowawczemu z powodu GERD, należy rozważyć leczenie chirurgiczne ze względu na jego nieskomplikowany przebieg. Operacja może być bardziej skuteczna u pacjentów z GERD, u których występują typowe objawy chorobowe i którzy są również skutecznie leczeni IPP. Jeśli PPI będzie nieskuteczne, a także w przypadku objawów pozaprzełykowych, leczenie chirurgiczne będzie mniej skuteczne.

Kwestię leczenia operacyjnego należy rozważyć wspólnie z chirurgiem doświadczonym w tej dziedzinie, jeśli podjęte zostały wszelkie działania normalizujące tryb życia, potwierdzono obecność patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego pomiarami impedancji pH oraz brak wyraźnych zaburzeń perystaltyki przewodu pokarmowego. przełyku piersiowego potwierdzono za pomocą manometrii.

Postępowanie z pacjentami z przełykiem Barretta

Konieczność aktywnego monitorowania klinicznego pacjentów z przełykiem Barretta wynika z faktu, że w przypadku wczesnego rozpoznania dysplazji nabłonkowej można zapobiec rozwojowi PCA. Weryfikację rozpoznania przełyku Barretta i określenie stopnia dysplazji przeprowadza się na podstawie badania histologicznego. W przypadku wykrycia dysplazji niskiego stopnia konieczne jest przepisanie IPP i powtórzenie badania histologicznego po 3 miesiącach. W przypadku utrzymywania się dysplazji małego stopnia zaleca się kontynuację stosowania IPP w pełnej dawce oraz badanie histologiczne po 3 i 6 miesiącach, które należy wykonywać co roku. W przypadku wykrycia dysplazji wysokiego stopnia konieczne jest przepisanie IPP w podwójnej dawce z równoległą oceną wyników badania histologicznego i późniejszą decyzją o sposobie leczenia pacjenta - endoskopowym lub chirurgicznym. Bardziej szczegółowe algorytmy postępowania z chorymi na przełyk Barretta przedstawiono w specjalnych wytycznych klinicznych.

Wniosek

Niniejsze zalecenia kliniczne przeznaczone są dla lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy ogólna praktyka(lekarze rodzinni), gastroenterolodzy, chirurdzy, endoskopiści, organizatorzy opieki zdrowotnej, pracownicy medyczni z wykształceniem średnim medycznym.

Leczenie zachowawcze pacjentów z GERD może być prowadzone w trybie ambulatoryjnym przy udziale gastroenterologa. Leczenie szpitalne odbywa się w trybie dziennym lub całodobowym, w wyspecjalizowanych oddziałach gastroenterologicznych i terapeutycznych, w obecności specjalistycznych łóżek gastroenterologicznych i specjalisty, który przeszedł przekwalifikowanie zawodowe w specjalności „gastroenterologia”.

Przestrzeganie zaleceń klinicznych może mieć pozytywny wpływ na jakość opieki medycznej nad pacjentami z GERD i zapobieganie powikłaniom, zwłaszcza jeśli przestrzegane są niezbędne okresy leczenia i prowadzony jest aktywny monitoring ambulatoryjny odpowiednich grup pacjentów. Autorzy mają nadzieję, że niniejszy podręcznik pomoże praktykującym lekarzom i menedżerom opieki zdrowotnej w realizacji tych celów.

Informacja

Źródła i literatura

1. Zalecenia kliniczne Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego
   1. 1. Choroby przełyku. Iwaszkin V.T., Trukhmanov A.S. (red.). M.: Triada-X; 2000. 179 s. . 2. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A. Choroba refluksowa przełyku. Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia. M.; 2013. 20 s. . 3. Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. Nowe aspekty zaleceń dotyczących leczenia chorych na refluks żołądkowo-przełykowy. Hepatol gastroenterolowy: aktualności, opinie, szkolenia 2013; 1:2-9. . 4. Iwaszkin V.T., Trukhmanov A.S. Nowoczesne podejście do leczenia choroby refluksowej przełyku praktyka lekarska . Dziennik medyczny Rus. Choroby układu pokarmowego 2003; 5(2):43. . 5. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. i inne Choroba refluksowa przełyku: Podręcznik edukacyjno-metodologiczny. M.: VUNTSMZ RF; 2000. 48 s. . 6. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. i in. Choroba refluksowa nieerozyjna – określenie jednostki chorobowej i leczenie. Trawienie 2008; 78 (Suplement 1): 1-5. 7. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Choroba refluksowa przełyku: od patogenezy do aspektów terapeutycznych. Consilium Medicum 2013; 15(8):30-4. . 8. Zayratiants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Anatomia patologiczna przełyku Barretta. Arch Pat 2011; 73(3):21-6. . 9. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. Problemy współczesnej gastroenterologii: Przełyk Barretta. Klin i ekspert morfol 2012; 2:9-16. . 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Refluks do gruczolakoraka przełyku. Burlington, USA: Academic Press 2006, ISBN13:978-0-12-369416-4:447. 11. Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. Przełyk Barretta. W dwóch tomach. M.: Shiko; 2011. . 12. Gallinger Yu.I., Godzello E.A. Endoskopia operacyjna przełyku. M.; 1999. 273 s. . 13. Dronova O.B., Kagan II., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. Diagnostyka choroby refluksowej przełyku. Orenburg; 2008. 90 s. . 14. Iwaszkin V.T., Trukhmanov A.S. Ewolucja poglądów na temat roli zaburzeń funkcji motorycznej przełyku w patogenezie choroby refluksowej przełyku. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproctol 2010; 20(2):13-9. . 15. Shulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. Choroba refluksowa przełyku: aspekty kliniczne i farmakologiczne. RMJ 2002; 10 ust. 4. . 16. Stanghellini V. Trzymiesięczne wskaźniki rozpowszechnienia objawów żołądkowo-jelitowych i wpływ czynników demograficznych: Wyniki Krajowego Międzynarodowego Badania Nadzoru Gastroenterologicznego (DIGEST). Scand J Gastroenterol 1999; 231 (uzupełnienie): 20-8. 17. Dronova O.B., Mironchev O.A. Cechy anatomiczne i endoskopowe połączenia przełykowo-żołądkowego oraz ich znaczenie kliniczne. Rekonstrukcja Vopr i chirurgia plastyczna 2007; 3-4:40-2. . 18. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Kliniczne znaczenie badania funkcji motorycznych układu pokarmowego: przeszłość, teraźniejszość, przyszłość. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproctol 2013; 23(5):4-14. . 19. Trukhmanov A.S. Wpływ antagonistów receptorów dopaminy na czynność motoryczną przewodu pokarmowego. Doktor Lecha 2012; (9): 80-3. . 20. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N. L., Iwaszkin V.T. Zaburzenia klirensu przełyku w chorobie refluksowej przełyku i możliwości ich korygowania. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproctol 2012; 21(2):14-21. . 21. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Rola czynników ochronnych błony śluzowej przełyku w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Klin prospekt gastroenterol hepatol 2014; (5): 37-42. . 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. i in. Zmniejszone wydzielanie ludzkiej śluzu przełyku u pacjentów z ciężkim refluksowym zapaleniem przełyku. Dig Dis Sci 1994; 39:2523-9 23. Niv Y., Fass R. Rola mucyny w GERD i jej powikłaniach. Gastroenterol Hepatol 2011; 9(1):55-9. 24. Van Roon A.H. i in. Wpływ refluksu żołądkowo-przełykowego na ekspresję mRNA mucyny w błonie śluzowej przełyku. J. Gastrointest Surg 2008; 12:1331-40. 25. Dent J. Patogeneza choroby refluksowej przełyku i nowe możliwości jej leczenia. Neurogastroenterol Motil 2008; 20(1):91-102. 26. Tsoukali E., Sifrim D. Badanie pozaprzełykowej choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej. Ann Gastroenterol 2013; 26 ust. 4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. Otyłość wiąże się ze zwiększonym, przejściowym rozkurczem dolnego zwieracza przełyku. Trawienie 2007; 132(3):883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J., Thomas E., Boeckxstaens G.E. Preparat alginianowo-zobojętniający kwas lokalizuje się w kieszeni kwasowej, aby zmniejszyć refluks żołądkowy u pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O'Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. i in. Kieszeń kwasowa: cel leczenia choroby refluksowej? Am J Gastroenterol 2013; 108:1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. i in. Po posiłku w miejscu połączenia żołądkowo-przełykowego występuje niebuforowany, silnie kwaśny sok żołądkowy. Gastroenterologia 2001; 121(4):775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. i in. Pozycja kieszeni kwasowej jako głównego czynnika ryzyka refluksu żołądkowego u zdrowych osób i pacjentów z GORD. Gut 2010; 59:441-51. 32. Vakil i in. Definicja i klasyfikacja GERD w Montrealu. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. Nowy algorytm leczenia choroby refluksowej przełyku. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-56. 34. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308-28. 35. Roshchina T.V. Choroba refluksowa przełyku u chorych na astmę oskrzelową: Streszczenie pracy dyplomowej. dis. ...cad. Miód. Nauka. M.; 2002. 21 s. . 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego w chorobie refluksowej przełyku: porady dotyczące najlepszych praktyk na podstawie wytycznych klinicznych American College of Physicians. Ann Stażystka Med 2012; 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. Diagnostyka i leczenie eozynofilowego zapalenia przełyku w praktyce klinicznej. Clin J Gastroenterol 2017; 10(2):87-102. 38. Przełyk Barretta. Zalecenia kliniczne Rosyjskiego Towarzystwa Patologów. Zayratiants O.V., Kononov A.V. (red.), 2016. http://www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia przełyku Barretta. Gut 2014; 63(1):7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Odbijanie nadżołądkowe: częstość występowania i związek z chorobą refluksową przełyku i zmniejszoną motoryką przełyku. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21 ust. 3): 398-403. 41. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. Obiektywne kryteria manometryczne zespołu przeżuwania. Am J Gastroenterol 2014; 109(1):52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E, Hoppo T. Przedoperacyjna diagnostyka przed operacją przeciwrefluksową: konsensus oparty na dowodach i doświadczeniu Panelu Doradczego Diagnostyki Przełyku. J Am Coll Surg 2013; 217:586-97. 43. Mello M., Gyawali C.P. Manometria przełyku w chorobie refluksowej przełyku. Gastroenterol Clin N Am 2014; 43:69-87. 44. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Kliniczne znaczenie całodobowej pH-metrii w diagnostyce i ocenie skuteczności leków u pacjentów z chorobami przełyku i żołądka. Dziennik Ros gastroenterol hepatol koloproctol 2016; 26(6):55-68. . 45. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. Możliwości całodobowego monitorowania pH w przełyku w diagnostyce i monitorowaniu skuteczności leczenia GERD. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproctol 2012; (1):23-30. . 46. ​​​​Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Do praktykującego lekarza na temat długoterminowej pH-metrii dożołądkowej: podręcznik dla lekarzy. Iwaszkin V.T. (red.) M.; 2012. 16 s. . 47. Hirano I., Richter J.E. Wytyczne praktyki ACG: Badanie refluksu przełykowego. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85. 48. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Śródprzełykowa impedancja pH w diagnostyce GERD. Dziennik Ros gastroenterol hepatol koloproctol 2013; (2): 4-12. . 49. Sifrim D., Fornari F. Monitorowanie impedancji przełyku i pH. Dig wątroby Dis 2008; 40:161-6. 50. Villa N., Vela M.F. Testowanie impedancji i pH. Gastroenterol Clin N Am 2013; 42:17-26. 51. Saleh C.M.G., Smout J.P.M., Bredenoord A.J. Rozpoznania choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej nie można postawić na podstawie esofagogramów barowych. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:195-200. 52. Ates F., Yuksel E.S., Higginbotham T. Impedancja błony śluzowej odróżnia GERD od schorzeń innych niż GERD. Gastroenterologia 2015; 148:334-43. 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Pepsyna w ślinie w diagnostyce choroby refluksowej przełyku. Gut 2015; 464:373-80. 54. Smeets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. Czy pomiar rozciągliwości połączenia przełykowo-żołądkowego metodą EndoFLIP pozwala przewidzieć odpowiedź na leczenie w przypadku fundoplikacji wewnątrznaczyniowej u pacjentów z chorobą refluksową przełyku? J Neurogastroenterol Motil 2015; 21:255-64. 55. Kwiatek M.A., Pandolfino J.E., Hirano I. Ocena rozciągliwości połączenia przełykowo-żołądkowego za pomocą endoskopowej sondy do obrazowania funkcjonalnego światła (EndoFLIP). Gastrointest Endosc 2010; 72:272-8. 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. Funkcjonalna sonda do obrazowania światła przełyku w leczeniu chorób przełyku: opinia eksperta wydana przez Komisję ds. Aktualizacji Praktyki Klinicznej Instytutu AGA. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(3):325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. Endoskopia wysokiej rozdzielczości z wykorzystaniem i-Scan i roztworu Lugola w celu dokładniejszego wykrywania pęknięć błony śluzowej u pacjentów z objawami refluksu. Endoskopia 2009; 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. Próba wykonalności endoskopii obrazowej wąskopasmowej u pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Gastroenterologia 2007; 133:454-64. 59. Swager A., ​​​​Curvers W.L., Bergman J.J. Diagnostyka za pomocą endoskopii i zaawansowanego obrazowania. Najlepsza praktyka Res Clin Gastroenterol 2015; 29:97-111. 60. Stanowisko medyczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego w sprawie postępowania w chorobie refluksowej przełyku. Gastroenterologia 2008; 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. U pacjentów ze słabo kontrolowaną chorobą refluksową przełyku często stosuje się suboptymalne dawkowanie inhibitora pompy protonowej. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. Trzyletnia obserwacja pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Gut 1992; 33:1016-9. 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. Wskaźnik masy ciała i objawy refluksu żołądkowo-przełykowego u kobiet. N Engl J Med 2006; 354:2340-8. 64. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L.B. Czy zmiany stylu życia są skuteczne u pacjentów z chorobą refluksową przełyku? Podejście oparte na dowodach. Arch-stażysta medyczny 2006; 166:965-71. 65. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H. i in. Interwencja dotycząca stylu życia w chorobie refluksowej przełyku. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(2):175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovitch C. Epizody refluksu nocnego po przyjęciu standardowego posiłku. Czy czas ma znaczenie? Am J Gastroenterol 2007; 102:2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. Wpływ postawy na refluks żołądkowo-przełykowy. Trawienie 1977; 15:104-9. 68. Hamilton J.W., Boisen R.J., Yamamoto D.T. Spanie na klinie zmniejsza narażenie przełyku na działanie refluksowanego kwasu. Dig Dis Sci 1988; 33:518-22. 69. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J.E., Kahrilas P.J. Preparat alginianowo-zobojętniający kwas (Gaviscon Double Action Liquid) może wyeliminować lub wyprzeć poposiłkową „kieszeń kwasową” u pacjentów z objawami GERD. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:59-66. 70. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. Randomizowane badanie kliniczne: łagodzenie objawów z górnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą leku zobojętniającego kwas alginianowy ukierunkowanego na kieszonkę kwasową (Gaviscon Double Action) - a podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, pilotażowe badanie dotyczące choroby refluksowej przełyku. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595-602. 71. Dettmar P.W. i in. Tłumienie refluksu żołądkowo-przełykowego przez alginiany. Int J Clin Pract 2007; 61(10):1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. Farmacja Ztg 2010; 155(18):80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., ​​​​Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. Porównanie działania leku zobojętniającego kwas Rennie w porównaniu z niskimi dawkami antagonistów receptora H2 (ranitydyna, famotydyna) na kwasowość wewnątrzżołądkową Aliment Pharmacol Ther 199; 12(4):337-42. 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. Porównanie dwóch preparatów zobojętniających kwas na kwasowość w żołądku - dwuośrodkowe, otwarte, randomizowane badanie krzyżowe z kontrolą placebo. Trawienie 2007; 75(2-3):69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. Zainteresowania technikami „sztucznego żołądka” w badaniu preparatów zobojętniających kwas: porównanie z oceną in vivo. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12(6):573-83. 76. Simoneau G. Brak efektu odbicia w przypadku węglanu wapnia. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996; 21(4):351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. Metody leczenia w krótkotrwałym leczeniu refluksowego zapalenia przełyku. System baz danych Cochrane, wersja 2008; 77(5):620. 78. Tran T., Lowry A.M., El-Serag H.B. Metaanaliza: Skuteczność dostępnych bez recepty terapii choroby refluksowej przełyku. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:143-53. 79. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkina N.Yu., Ivashkin V.T. Możliwość zwiększenia skuteczności leczenia choroby refluksowej przełyku za pomocą smektytu dioktaedrycznego. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproctol 2015; 25(5):16-24. . 80. Mistrz M.C. Terapia prokinetyczna w chorobie refluksowej przełyku. Can J Gastroenterol 1997; 11:55B-65B. 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. Dodanie prokinetyki do terapii PPI w chorobie refluksowej przełyku: metaanaliza. Świat J Gastroenterol 2014; 20:2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. Wpływ itoprydu, nowego leku prokinetycznego, u pacjentów z łagodnym GERD: badanie pilotażowe. Świat J Gastroenterol 2005; 11(27):4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. Cnota dodania prokinetyki do inhibitorów pompy protonowej w leczeniu choroby refluksowej krtaniowo-gardłowej: badanie prospektywne. J Otolaryngol Chirurgia głowy i szyi 2011; 40(4):350-6. 84. Chun B.J., Lee D.S. Wpływ itoprydu w połączeniu z lansoprazolem u pacjentów z chorobą refluksową krtaniowo-gardłową. Eur Arch Otorynolaryngol 201; 270(4):1385-90. 85. Fedorczenko Yu.L. Charakterystyka porównawcza prokinetyki w leczeniu choroby refluksowej przełyku u pacjentów chorych na cukrzycę. Ekspert i Clin Gastroenterol 2013; 5:42-8. . 86. Robinson M. i in. Początek złagodzenia objawów po zastosowaniu rabeprazolu: oparta na społeczności, otwarta ocena pacjentów z nadżerkowym zapaleniem przełyku. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-54. 87. Caos A. i in. Rabeprazol w zapobieganiu patologicznym i objawowym nawrotom nadżerkowej lub wrzodziejącej choroby refluksowej przełyku. Am J Gastroenterol 2000; 95(11):3081-8. 88. Birbara Ch. i in. Rabeprazol w zapobieganiu nawrotom nadżerkowej lub wrzodziejącej choroby refluksowej przełyku. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. i in. Utrzymanie łagodzenia zgagi po przejściu z inhibitora pompy protonowej podawanego dwa razy na dobę na dekslanzoprazol o zmodyfikowanym uwalnianiu raz na dobę. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(3):247-53. 90. Howden C.W., Larsen L.M., Perez M.C. i in. Badanie kliniczne: skuteczność i bezpieczeństwo dekslanzoprazolu MR60 i 90 mg w wygojonym nadżerkowym zapaleniu przełyku – utrzymanie gojenia i łagodzenie objawów. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(9):895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez M.C. i in. Badanie kliniczne: dekslansoprazol MR, inhibitor pompy protonowej z podwójną technologią opóźnionego uwalniania, skutecznie kontroluje objawy i zapobiega nawrotom u pacjentów z wygojonym nadżerkowym zapaleniem przełyku. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. i in. Badania kliniczne: gojenie nadżerkowego zapalenia przełyku za pomocą dekslanzoprazolu MR, inhibitora pompy protonowej z nową formułą o podwójnym opóźnionym uwalnianiu – wyniki dwóch randomizowanych badań kontrolowanych. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):731-41. 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. Leczenie pacjentów z uporczywymi objawami zgagi: randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:50-6 94. Vigneri S., Termini R., Leandro G. Porównanie pięciu terapii podtrzymujących refluksowego zapalenia przełyku. N Engl J Med 1995; 333:1106-10. 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. Nocna kwaśność żołądka i przebicie kwasu w przypadku różnych schematów omeprazolu w dawce 40 mg na dobę. Aliment Pharmacol Ther 1998; 122:1235-40. 96. Hammer J., Schmidt B. Wpływ podziału dawki esomeprazolu na kwaśność żołądka i wydzielanie kwasu w nocy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1105-10. 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. i in. Postępowanie lecznicze w krótkotrwałym leczeniu refluksowego zapalenia przełyku. System baz danych Cochrane, wersja 2011; (2): CD003244. 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. Wpływ leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi przełyku lub chorobą refluksową przełyku: przegląd systematyczny. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(2):251-9. 99. Doktor górnik i in. Rabeprazol w nieerozyjnej chorobie refluksowej przełyku: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Am J Gastroenterol 2002; 97(6):1332-9. 100. Bytzer P. i in. Sześciomiesięczne badanie rabeprazolu 10 mg na żądanie utrzymuje złagodzenie objawów u pacjentów z chorobą refluksową nienadżerkową. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:181-8. 101. Hughes D. Analiza ekonomiczna terapii podtrzymującej na żądanie z użyciem inhibitorów pompy protonowej u pacjentów z nienadżerkową chorobą refluksową. Farmakoekonomika 2005; 23(10):1031-41. 102. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. Badanie kliniczne: wpływ inhibitora pompy protonowej dekslanzoprazolu MR na zgagę w ciągu dnia i w nocy u pacjentów z nienadżerkową chorobą refluksową. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(12):1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. i in. Rozróżnienie wpływu dekslanzoprazolu na zgagę w porównaniu z wpływem niedomykalność u pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. Krótkotrwałe leczenie inhibitorami pompy protonowej, antagonistami receptora H2 i lekami prokinetycznymi w leczeniu objawów przypominających chorobę refluksową przełyku i chorobę refluksową z ujemnym wynikiem badania endoskopowego. System baz danych Cochrane, wersja 2013; 5:CD002095. 105. Robinson M., Horn J. i in. Farmakologia kliniczna inhibitorów pompy protonowej. Co powinien wiedzieć lekarz praktykujący. Lek 2003; 63(24):2739-54. 106. Besancon M., Simon A., Sachs G. i in. Miejsca reakcji żołądkowej H, K-ATPazy z pozacytoplazmatycznymi odczynnikami tiolowymi. J Biol Chem 1997; 272:22438-46. 107. Kromer W. Względna skuteczność żołądkowych inhibitorów pompy protonowej w przeliczeniu na miligramy: pożądane i niepożądane reakcje SH. profile kokinetyczne IPP mogą wpływać na ich bezpieczeństwo. Wpływ chiralności. Scand J Gastroenterol 2001; 234 (uzupełnienie): 3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. i in. Różnice w szybkościach aktywacji podstawionych benzimidazoli zależnych od pH oraz kontroli wydzielania kwasu i wystąpienia objawów biologicznych in vitro są ze sobą powiązane. Farmakologia 1998; 56:57-70. 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. i in. Hamowanie kwasu w pierwszym dniu dawkowania: porównanie czterech inhibitorów pompy protonowej. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1507-14. 110. Schrover R. i in. Pośrednia metaanaliza rabeprazolu w porównaniu z esomeprazolem za pomocą placebo u pacjentów z wygojoną nadżerkową chorobą refluksową przełyku. Australijski Tydzień Gastroenterolu 2004. 111. Dekkers C.P. i in. Porównanie rabeprazolu w dawce 20 mg z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo omeprazol w dawce 20 mg w leczeniu nadżerkowej lub wrzodziejącej choroby refluksowej przełyku. Europejska Grupa Badawcza ds. Rabeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(1):49-57. 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. Farmakokinetyka i bezpieczeństwo dekslanzoprazolu MR u młodzieży z objawową chorobą refluksową refluksową (GERD). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. i in. Farmakokinetyka i farmakodynamika znanego aktywnego IPP z nowatorską technologią podwójnego opóźnionego uwalniania, dekslanzoprazol MR: połączona analiza randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych. Opinia Curr Med Res 2009; 25(3):627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. Farmakokinetyka, farmakodynamika i ocena bezpieczeństwa pojedynczej i wielokrotnej dawki doustnej 60 mg, 90 mg i 120 mg TAK-390 o zmodyfikowanym uwalnianiu (TAK-390MR) i 30 mg doustnych dawek lanzoprazolu u zdrowych ochotników. Gastroenterologia 2007; 132 (Suplement 52): 487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Dekslansoprazol MR do leczenia choroby refluksowej przełyku. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5:439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Farmakokinetyka i farmakodynamika znanego aktywnego PPI z nowatorską technologią podwójnego opóźnionego uwalniania, dekslansoprazol MR: połączona analiza randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych. Opinia Curr Med Res 2009; 25:627-38; 3. 117. Shin J.M., Kim N. Farmakokinetyka i farmakodynamika inhibitorów pompy protonowej. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19:25-35. 118. Fass R. i in. Wpływ dekslanzoprazolu MR na nocną zgagę i zaburzenia snu związane z GERD u pacjentów z objawowym GERD. Am J Gastroenterol 2011; 106(3):421-31. 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. Ryzyko i korzyści wynikające z długotrwałego stosowania inhibitorów pompy protonowej: recenzja ekspertów i porady dotyczące najlepszych praktyk Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego. Gastroenterologia 2017; 152(4):706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. Choroba refluksowa przełyku. Clin Evid 2005; (14):567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. Początek złagodzenia objawów po zastosowaniu rabeprazolu: oparta na społeczności, otwarta ocena pacjentów z nadżerkowym zapaleniem przełyku. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(3):445-54. 122. Ogawa R., Echizen N. Profile interakcji lek-lek inhibitorów pompy protonowej. Clin Pharmacokinet 2010; 49(8):509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. Stosowanie inhibitorów pompy protonowej nie wiąże się z osteoporozą ani przyspieszoną utratą gęstości mineralnej kości. Gastroenterologia 2010; 138(3):896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. Inhibitory pompy protonowej i ryzyko złamania: przegląd systematyczny i metaanaliza badań obserwacyjnych. Am J Gastroenterol 2011; 106(7):1209-18. 125. Baviszi C., Dupont H.L. Przegląd systematyczny: Stosowanie inhibitorów pompy protonowej a zwiększona podatność na zakażenia jelitowe. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. Stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu i ryzyko zapalenia płuc: przegląd systematyczny i metaanaliza. CMAJ 2011; 183:310-9. 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Metaanaliza: Stosowanie inhibitorów pompy protonowej i ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(11):1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. Terapia na żądanie z omeprazolem w długotrwałym leczeniu pacjentów ze zgagą bez zapalenia przełyku – randomizowane badanie kontrolowane placebo. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Przegląd systematyczny: Leczenie podtrzymujące choroby refluksowej przełyku inhibitorami pompy protonowej przyjmowanymi „na żądanie”. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(2):195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Populacyjne badanie interakcji lekowych między inhibitorami pompy protonowej a klopidogrelem. CMAJ 2009; 180(7):713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. Brak znaczących interakcji pomiędzy leczeniem klopidogrelem a inhibitorami pompy protonowej: Metaanaliza istniejącej literatury. Dig Dis Sci 2012; 57(5):1304-13. 132. Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. Metaanaliza wpływu inhibitorów pompy protonowej na działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu. Cardiovasc Ther 2012; 30(5):227-33. 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Randomizowane badanie kliniczne: alginian (Gaviscon Advance) vs. placebo jako leczenie uzupełniające u pacjentów z refluksem z niewystarczającą odpowiedzią na inhibitor pompy protonowej raz na dobę. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):899-909. 134. Dettmar P.W., Little S.L. Baxter T. Wpływ wstępnej obróbki omeprazolu na tratwy utworzone przez tabletki przeciw refluksowi zawierające alginian. J Int Med Res 2005; 33(3):301-8. 135. Washington N., Wilson C.G., Williams D.L., Robertson C. An dochodzenie w sprawie wpływu wstępnego leczenia cymetydyną na tworzenie się tratwy środka przeciwrefluksowego. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7(5):553-9. 136. Bordin D.S., Yanova O.B., Berezina O.I., Treiman E.V. Zalety połączenia alginianu i PPI w eliminowaniu zgagi i zarzucania treści pokarmowej w pierwszych dniach GERD. Dziennik Ros gastroenterol hepatol koloproctol 2016; 25(6):39-45. . 137. Strugala V. i in. Ocena bezpieczeństwa i skuteczności alginianowego środka tłumiącego refluks w formie tratwy (płynny Gaviscon) w leczeniu zgagi podczas ciąży. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. Otwarte, wieloośrodkowe badanie mające na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności nowego leku tłumiącego refluks (Gaviscon Advance) w leczeniu zgagi podczas ciąży. Int J Clin Pract 2003; 57(3):175-9. 139. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Artykuł przeglądowy: Preparat alginianowy w leczeniu zgagi i refluksu żołądkowego. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(6):669-90. 140. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Choroba refluksowa przełyku oporna na terapię inhibitorami pompy protonowej. Ros Journal gastroenterol hepatol koloproctol 2011; 20(4):4-13. . 141. Ichikawa H. i wsp. Genotyp CYP2C19 charakteryzujący się szybkim metabolizmem jest czynnikiem ryzyka oporności na leczenie inhibitorami pompy protonowej w przypadku refluksowego zapalenia przełyku. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(4):716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. i in. Na działanie lanzoprazolu na nadżerkowe, refluksowe zapalenie przełyku wpływa polimorfizm CYP2C19. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(7):965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. i in. Genotyp CYP2C19 jest powiązany z objawowym nawrotem choroby refluksowej przełyku podczas leczenia podtrzymującego małymi dawkami lanzoprazolu. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:693-8. 144. Serrano D. i in. Wpływ polimorfizmu genetycznego CYP2C19 na farmakokinetykę/farmakodynamikę leczenia Helicobacter pylori zawierającego inhibitor pompy protonowej. Curr Drug Metab 2012; 13(9):1303-12. 145. Samer C.F. i in. Zastosowania testów CYP450 w warunkach klinicznych. Mol Diagn Ther 2013; 17(3):165-84. 146. Klotz U. Kliniczny wpływ polimorfizmu CYP2C19 na działanie inhibitorów pompy protonowej: przegląd specjalnego problemu. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44(7):297-302. 147. Sim S.C. i in. Powszechnie stosowany nowy wariant genu CYP2C19 powoduje ultraszybki metabolizm leku, istotny dla odpowiedzi leku na inhibitory pompy protonowej i leki przeciwdepresyjne. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1):103-13. 148. Oestreich J.H. i in. Częstość występowania alleli wariantów CYP2C19 i zmienność farmakodynamiczna aspiryny i klopidogrelu u rdzennych Amerykanów. Am Heart J 2014; 167(3):413-8. 149. Horn J. i in. Artykuł poglądowy: związek metabolizmu ze skutecznością inhibitorów pompy protonowej – skupienie się na rabeprazolu. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. i in. Wpływ polimorfizmu genetycznego cytochromu P450 2C19 i dawkowania rabeprazolu na dokładność badania inhibitora pompy protonowej u chińskich pacjentów z chorobą refluksową przełyku. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(8):1286-92. 151. Sugimoto M., Shirai N., Nishino M. i in. Porównanie hamowania kwasu ze standardowymi dawkami inhibitorów pompy protonowej w zależności od genotypu CYP2C19 w języku japońskim. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(9):1073-8. 152. Grupa Robocza Farmakogenetyki Królewskiego Holenderskiego Stowarzyszenia Farmaceutów, https://www.pharmgkb.org/view/dosing-guidelines.do, dostęp: 23.05.2014. 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. Wpływ pory dnia na farmakokinetykę i farmakodynamikę dekslanzoprazolu MR: dowód na elastyczność dawkowania inhibitora pompy protonowej o podwójnym opóźnionym uwalnianiu. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(9):1001-11. 154. Lee R.D., Vakily M., Mulford D. et al. Badanie kliniczne: wpływ i czas przyjmowania pokarmu na farmakokinetykę i farmakodynamikę dekslanzoprazolu MR, nowatorskiego preparatu inhibitora pompy protonowej o podwójnym opóźnionym uwalnianiu – dowód na elastyczność dawkowania. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(8):824-33. 155. Sarosiek I. i in. Znaczący wzrost wydzielania śluzu przełyku u pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku po wygojeniu rabeprazolem: jego potencjał ochronny przełyku. Dig Dis Sci 2009; 54(10):2137-42. 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. Wpływ inhibitorów pompy protonowej: omeprazol, lansoprazol i E-3810 na mucynę żołądkową. W: Proc. 10. Światowy Kongres Gastroenterolu. Los Angeles, CA; 1994. 1404 s. 157. Pandolfino J.E., Vela M.F. Monitorowanie refluksu przełykowego. Gastrointest Endosc 2013; 15(4):316. 158. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. Laparoskopowa operacja przeciwrefluksowa vs leczenie ezomeprazolem w przypadku przewlekłego GERD: randomizowane badanie kliniczne LOTUS. JAMA 2011; 305(19):1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. Postępowanie medyczne a chirurgiczne w przypadku GERD u dorosłych. System baz danych Cochrane Rev 2010, s. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. Limfocytarne zapalenie przełyku: dziesięć lat później nadal stanowi zagadkę. Świat J Gastroenterol 2017; 23(6):949-56.

Informacja

Lista autorów:
V.T. Iwaszkin 1, I.V. Maev 2, A.S. Trukhmanov 1, E.K. Barańska 1, O.B. Dronova 3, O.V. Zairatyants 2, R.G. Sayfutdinov 4, A.A. Sheptulin 1, T.L. Lapina 1, SS Pirogov 5, Yu.A. Kucheryavyi 2, O.A. Storonova 1, D.N. Andriejew 2

1 Federalna Państwowa Autonomiczna Instytucja Edukacyjna Szkolnictwa Wyższego „Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. ICH. Sechenov” (Uniwersytet Sechenov) Ministerstwo Zdrowia Rosji, Moskwa, Federacja Rosyjska

2 Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Szkolnictwa Wyższego „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny im. sztuczna inteligencja Evdokimov” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Moskwa, Federacja Rosyjska

3 Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Szkolnictwa Wyższego „Państwowy Uniwersytet Medyczny w Orenburgu” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Orenburg, Federacja Rosyjska

4 Państwo Kazańskie Akademia Medyczna- oddział Federalnej Państwowej Budżetowej Instytucji Edukacyjnej Dalszego Kształcenia Zawodowego „Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Ustawicznego” kształcenie zawodowe» Ministerstwo Zdrowia Rosji, Kazań, Federacja Rosyjska

Tabela 1

Poziomy dowodów (Oxford Center for Evidence Based Medicine)

Poziom	Test diagnostyczny	Studium terapeutyczne
1a	Systematyczny przegląd jednorodnych badań diagnostycznych pierwszego stopnia	Systematyczny przegląd jednorodnych RCT
1b	Walidacyjne badanie kohortowe o złotej jakości	Pojedyncze RCT (z wąskim CI)
1s	Swoistość lub czułość jest na tyle duża, że ​​wynik dodatni lub ujemny pozwala na wykluczenie/postawienie diagnozy	Badanie „Wszystko albo nic”.
2a	Systematyczny przegląd jednorodnych badań diagnostycznych >2 poziomów	Systematyczny przegląd (homogenicznych) badań kohortowych
2b	Eksploracyjne badanie kohortowe o złotej jakości	Oddzielne badanie kohortowe (w tym RCT niskiej jakości, tj.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2s	NIE	Badania wyników; badania środowiskowe
3a	Przegląd systematyczny jednorodnych studiów na poziomie 3b i wyższym	Systematyczny przegląd jednorodnych badań kliniczno-kontrolnych
3b	Badanie z niespójną rekrutacją lub bez przeprowadzenia badania złotego standardu u wszystkich pacjentów	Pojedyncze badanie kliniczno-kontrolne
4	Badanie kliniczno-kontrolne lub badanie o niskiej jakości lub niezależnym złotym standardzie	Serie przypadków (oraz badania kohortowe lub badania kliniczno-kontrolne niskiej jakości)
5	Opinia eksperta bez wnikliwej krytycznej oceny lub oparta na fizjologii, badaniach na zwierzętach laboratoryjnych lub opracowaniu „pierwszych zasad”	Opinia eksperta bez wnikliwej krytycznej oceny, badań na zwierzętach laboratoryjnych lub opracowania „pierwszych zasad”

Konwencje. RCT – randomizowane badania kliniczne; CI – przedział ufności.

Tabela 2

Projekty zaleceń zostały zweryfikowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o komentarz przede wszystkim w zakresie zrozumienia interpretacji dowodów leżących u podstaw zaleceń. Otrzymano uwagi od lekarzy ambulatoryjnych, które zostały szczegółowo usystematyzowane i omówione na spotkaniach grup eksperckich.

Najnowsze zmiany do tych zaleceń zostały przedstawione do dyskusji w ramach XXII Zjednoczonego Tygodnia Gastroenterologii Rosyjskiej (03.10.2016-05.10.2016). Projekt wytycznych został ponownie zweryfikowany przez niezależnych ekspertów i lekarzy ambulatoryjnych. W celu ostatecznej weryfikacji i kontroli jakości rekomendacje zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy ekspertów, którzy uznali, że wszystkie uwagi i uwagi zostały wzięte pod uwagę, a ryzyko błędów systematycznych przy opracowywaniu rekomendacji zostało zminimalizowane.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Wśród chorób wymagających zaleceń klinicznych GERD zajmuje jedno z pierwszych miejsc, ponieważ w samej Rosji częstość występowania tej patologii wynosi 18–46%.

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest chorobą przewlekłą, nawracającą, której głównym objawem jest cofanie się treści żołądkowej do przełyku, objawiające się objawami klinicznymi znacząco obniżającymi jakość życia pacjenta. Ze względu na stopień rozprzestrzenienia, złożony obraz kliniczny i możliwość powikłań zagrażających życiu, choroba ta uznawana jest za jeden z najpilniejszych problemów gastroenterologii.

Powoduje

Za główną przyczynę GERD uważa się dysfunkcję zwieracza. Formacja ta ma na celu zamknięcie przejścia między żołądkiem a przełykiem i powstrzymanie cofania się treści żołądkowej. Jeśli zwieracz osłabnie, otwór się otworzy, a żołądek, kurcząc się, wrzuci skrzep pokarmowy do przełyku. Jeśli refluksant ma szkodliwe właściwości, wówczas ściany narządu ulegają podrażnieniu aż do patologicznego uszkodzenia błony śluzowej.

Ponadto przyczynami choroby żołądkowo-przełykowej są:

1. Zaburzenia funkcji motorycznych przełyku.
2. Wysokie ciśnienie w jamie brzusznej.
3. Nadmierna kwasowość soku żołądkowego.

Ryzyko choroby refluksowej wzrasta:

• Stres.
• Palenie.
• Nadwaga.
• Leki: azotany, blokery kanałów wapniowych, beta-blokery.

Objawy

Niewydolność dolnego zwieracza przewodu pokarmowego (LES) powoduje bolesne objawy GERD, w tym:

1. Typowe związane z układem trawiennym:
   • zgaga;
   • odbijanie;
   • owrzodzenie ścian przełyku.
2. Nietypowe, zwane objawami płucnymi GERD, objawiające się zaburzeniami czynności oddechowej.

Uczucie pieczenia za mostkiem, zgaga, jest jednym z charakterystycznych objawów patologii i jest konsekwencją trwałego uszkodzenia ścian przełyku przez kwas.

Sok żołądkowy uszkadza błonę śluzową narządów, powodując oparzenia. Uporczywa zgaga spowodowana długotrwałym podrażnieniem ścian jest niepokojącym objawem GERD.

Obecność innych objawów jest typowa dla bardziej złożonych przypadków choroby. Zatem kwaśne odbijanie w połączeniu ze zgagą powoduje silny kaszel, który uniemożliwia sen w nocy. Ponadto zgaga może objawiać się imitacją bólu dławicowego. Zauważony:

• spadek ciśnienia krwi;
• kardiopalmus;
• zimny pot;
• strach przed śmiercią.

Dodatkowe informacje! Jednym z najczęstszych i najpoważniejszych zaostrzeń jest powstawanie przełyku Barretta, gdy zwykły nabłonek płaski zostaje zastąpiony nabłonkiem walcowatym żołądka.

Leczenie

Terapia odbywa się za pomocą leków, metod chirurgicznych, a także poprawy stylu życia. Efekty lecznicze przeprowadza się w celu normalizacji kwasowości i poprawy zdolności motorycznych.

Odpowiedni:

1. prokinetyki (domperidon, metoklopramid) – wzmacniają stan zwieracza, regulują przedostawanie się masy pokarmowej do przewodu pokarmowego;
2. leki przeciwwydzielnicze (blokery receptora H2-histaminy) - zmniejszają szkodliwe działanie soku żołądkowego na błonę śluzową;
3. leki zobojętniające sok żołądkowy (Almagel, Maalox) – wyrównują kwasowość żołądka;
4. reparanty (Mizoprostol i olej z rokitnika) – wspomagają gojenie zmian nadżerkowych.

Interwencję chirurgiczną stosuje się w przypadku powikłań:

1. przełyk Barretta;
2. zwężenia;
3. refluksowe zapalenie przełyku III - stopień IY;
4. wrzody błony śluzowej.

Głównym efektem zabiegu jest regeneracja fizjologicznej przegrody oddzielającej żołądek i przełyk.