Dom Zabieg dentystyczny Zakażenia związane z cewnikowaniem naczyń (VC). Praktyczne spojrzenie na problem zakażeń odcewnikowych. Przyczyny zakażeń krwi odcewnikowych

Zakażenia związane z cewnikowaniem naczyń (VC). Praktyczne spojrzenie na problem zakażeń odcewnikowych. Przyczyny zakażeń krwi odcewnikowych

Zakażenia krwi związane z wkłuciem centralnym (CLABSI)

Opis zakażeń krwi związanych z cewnikiem

Zakażenia krwi związane z cewnikiem (CABI) występują, gdy bakterie dostają się do krwioobiegu przez cewnik do żyły centralnej. Cewnik centralny to długa, cienka rurka wprowadzana do organizmu przez żyłę i docierająca do dużych żył w pobliżu serca. Służy do dostarczania leków, żywienia, płynów i leków do chemioterapii.

Jeśli bakterie zostaną uwięzione w rurce cewnika centralnego, mogą łatwo przedostać się do krwioobiegu i spowodować poważne infekcje. Może to prowadzić do stanu zwanego posocznicą, w którym bakterie powodują zatrucie krwi. Jeśli podejrzewasz, że cierpisz na tę chorobę, natychmiast zwróć się o pomoc lekarską.

Przyczyny infekcji związanych z cewnikiem do żyły centralnej

Bakterie zwykle żyją na skórze. Czasami mogą przedostać się do cewnika, a następnie do krwioobiegu.

Czynniki ryzyka zakażenia związanego z cewnikiem do żyły centralnej

Czynniki, które mogą zwiększać ryzyko związane z cewnikiem powiązane infekcje przepływ krwi:

  • Posiadanie cewnika przez bardzo długi czas;
  • Cewnik nie jest pokryty substancją przeciwdrobnoustrojową;
  • Cewnik instaluje się w żyle udowej;
  • Osłabiony układ odpornościowy;
  • Pobyt w oddziale intensywna opieka;
  • Obecność infekcji na innych częściach ciała lub skórze.

Objawy zakażeń krwi związanych z cewnikiem

Powyższe objawy, oprócz zakażeń krwi związanych z cewnikiem, mogą być spowodowane innymi chorobami. Jeśli wystąpi którykolwiek z nich, należy skontaktować się z lekarzem.

  • Gorączka;
  • Dreszcze;
  • Szybkie tętno;
  • Zaczerwienienie, obrzęk lub tkliwość w miejscu wprowadzenia cewnika;
  • Wyładowanie cewnika.

Diagnostyka zakażeń krwi związanych z cewnikiem

Lekarz zapyta o objawy i historię choroby oraz przeprowadzi badanie fizykalne.

Testy mogą obejmować:

  • Badania krwi i posiewy bakteryjne – w celu zbadania stanu krwinek i określenia obecności bakterii;
  • Inne posiewy – mocz, plwocina i/lub skóra w celu sprawdzenia infekcji;
  • Echokardiogram – w celu ustalenia, czy bakterie dotarły do ​​zastawek serca.

Leczenie zakażeń krwi związanych z cewnikiem

Możliwości leczenia zakażeń krwi związanych z cewnikiem obejmują:

  • Antybiotyki to leki stosowane w leczeniu infekcji. Rodzaj przyjmowanego antybiotyku zależy od bakterii występujących we krwi;
  • Wymiana cewnika centralnego — Cewnik centralny należy usunąć i zastąpić nowym cewnikiem.

Zapobieganie zakażeniom krwi związanym z cewnikiem

W szpitalu

Dla personelu szpitala- przed montażem centrali cewnik żylny Aby zmniejszyć ryzyko infekcji, należy przestrzegać następujących środków ostrożności:

  • Wybieraj ostrożnie bezpieczne miejsce wprowadzić cewnik;
  • Dokładnie umyj ręce lub użyj środka dezynfekującego do rąk;
  • Noś fartuch, maskę, rękawiczki i zakryj włosy;
  • Oczyścić miejsce cewnika antyseptyczny i przykryj sterylnym bandażem.

Po założeniu cewnika do żyły centralnej:

  • Przed dotknięciem cewnika lub zmianą opatrunku w miejscu zabiegu należy dokładnie umyć ręce i założyć rękawiczki;
  • Do oczyszczenia miejsca cewnika użyj środka antyseptycznego;
  • Należy zachować ostrożność podczas obchodzenia się z lekami, płynami lub pokarmem podawanym przez cewnik;
  • Trzymaj cewnik na miejscu tylko tak długo, jak to konieczne;
  • Codziennie sprawdzaj cewnik i miejsce jego wprowadzenia pod kątem oznak zakażenia;
  • Nie wpuszczaj gości na salę szpitalną podczas zmiany opatrunku.

Kroki, które możesz podjąć, aby zmniejszyć ryzyko infekcji:

  • Poproś pracowników, aby podjęli wszelkie środki ostrożności, aby zapobiec zakażeniu;
  • Należy poinformować personel, jeśli konieczna jest zmiana bandaża lub miejsce wkłucia jest czerwone i bolesne;
  • Poproś każdego gościa o umycie rąk przed wejściem do pokoju. Nie pozwalaj odwiedzającym dotykać cewnika.

W domu

  • Postępuj zgodnie ze wszystkimi instrukcjami lekarza dotyczącymi wkłucia centralnego;
  • Dowiedz się, jak dbać o cewnik. Przestrzegaj następujących ogólnych zasad:
    • Postępuj zgodnie z instrukcjami dotyczącymi prysznica i kąpieli;
    • Przed dotknięciem cewnika należy umyć ręce lub zastosować środek dezynfekujący do rąk. Podczas dotykania obszaru wkłucia należy nosić rękawiczki;
    • Zmień opatrunek zgodnie z zaleceniami lekarza;
    • Przetrzyj zewnętrzną powierzchnię cewnika środkiem antyseptycznym;
    • Nie pozwól nikomu dotykać cewnika;
    • Sprawdź skórę wokół wprowadzenia cewnika pod kątem oznak infekcji (takich jak zaczerwienienie i obrzęk);
    • Jeśli uważasz, że masz infekcję (np. gorączkę, dreszcze), skontaktuj się z lekarzem.

Transkrypcja

1 130 UDC Zakażenia krwi związane z cewnikiem B.V. Berezhansky, A.A. Szpital Oddziałowy im. Żewneriewa na Stacji Smoleńsk, Smoleńsk, Rosja Zakażenia krwi odcewnikowe zajmują trzecie miejsce wśród wszystkich zakażeń szpitalnych i pierwsze miejsce wśród przyczyn bakteriemii, stanowiąc do 10% wszystkich zakażeń u pacjentów hospitalizowanych, 20% wszystkich zakażeń szpitalnych i do 87% z powodu pierwotnej bakteriemii. W Europie i USA odnotowuje się rocznie ponad 500 tys. przypadków zakażeń odcewnikowych, z czego 80 tys. przypadków rejestruje się na OIT. W artykule omówiono epidemiologię, etiologię i klasyfikację odcewnikowych zakażeń krwi, ich objawy kliniczne, podstawowe metody i kryteria diagnostyczne, a także sposoby leczenia. Szczegółowo omówiono możliwości zapobiegania tej patologii. Słowa kluczowe: zakażenia krwi, zakażenia odcewnikowe, cewnik do żyły centralnej, epidemiologia, etiologia, leczenie, profilaktyka. Infekcje krwi związane z cewnikiem B.V. Bereżanski, A.A. Szpital Dworca Kolejowego Żewneriew Smoleńsk, Smoleńsk, Rosja Zakażenia krwi odcewnikowe zajmują trzecie miejsce wśród zakażeń szpitalnych i są najczęstszą przyczyną bakteriemii. Zakażenia te stanowią 10% wszystkich zakażeń u pacjentów hospitalizowanych, 20% zakażeń szpitalnych i do 87% bakteriemii pierwotnej. W Europie i USA > przypadki zakażeń związanych z cewnikiem występują corocznie, a przypadki zgłaszane są u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. W pracy dokonano przeglądu epidemiologii, etiologii i klasyfikacji zakażeń krwi związanych z cewnikiem, ich postaci klinicznych, głównych zasad i kryteriów diagnostycznych oraz podejść do terapii. Szczegółowo rozważono możliwość zapobiegania tym infekcjom. Słowa kluczowe: zakażenia krwi, zakażenia odcewnikowe, cewnik do żyły centralnej, epidemiologia, etiologia, leczenie, profilaktyka. Adres kontaktowy: Borys Witalijewicz Bierieżański E-mail: Poczta:

2 131 Wstęp Trudno to sobie wyobrazić nowoczesna medycyna bez zapewnienia dostępu naczyniowego. W wielu przypadkach osiąga się to poprzez założenie centralnego cewnika żylnego (CVC), który jest niezbędny zarówno do monitorowania (określenie ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych, stopnia nawodnienia), jak i do podawania leków, elektrolitów, składników krwi i żywienia pozajelitowego. . W Stanach Zjednoczonych instytucje medyczne kupują rocznie ponad 150 milionów cewników naczyniowych, z czego około 5 milionów wykorzystuje się do cewnikowania żył centralnych; w Wielkiej Brytanii rocznie wykonuje się do 200 tys. cewnikowań żył centralnych. Jeśli weźmiemy pod uwagę taki wskaźnik, jak liczba dni cewnikowania żył centralnych, to na oddziałach intensywnej terapii w USA sięga ona 15 milionów rocznie. Wraz ze wzrostem liczby cewnikowań naczyniowych wzrasta częstość powikłań, takich jak zakażenia krwi związane z cewnikiem (CABI). Ta patologia prowadzi nie tylko do wydłużenia pobytu w szpitalu, a w konsekwencji do wzrostu kosztów leczenia, ale także do zwiększenia śmiertelności, zwłaszcza wśród pacjentów w stanie krytycznym. Zakażenia krwi związane z cewnikiem zajmują trzecie miejsce wśród wszystkich zakażeń szpitalnych i pierwsze wśród przyczyn bakteriemii, stanowiąc około 10% wszystkich zakażeń u hospitalizowanych pacjentów, 20% wszystkich zakażeń szpitalnych i do 87% bakteriemii pierwotnych. W Europie i USA odnotowuje się rocznie ponad 500 tys. przypadków zakażeń odcewnikowych, z czego 80 tys. przypadków rejestruje się na OIT. Powikłania występują u ponad 15% pacjentów z cewnikowanym centralnym wkłuciem żylnym. Powikłania mechaniczne występują u 5-19% chorych, infekcyjne u 5-26%, a zakrzepowe u aż 26%. Dwa najczęstsze powikłania stosowania CVC wymagające usunięcia to CAIC i zakrzepica cewnika. Aby określić ilościowo CAIC, amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) zaproponowały wskaźnik liczby infekcji na 1000 dni cewnikowania. Na oddziałach i szpitalach o różnej strukturze i profilu liczba CAIC waha się od 2,9 (na oddziałach kardiochirurgicznych) do 11,3 na 1000 dni cewnikowania (na oddziałach intensywnej terapii dla dzieci o masie ciała poniżej 1000 g). Na OIT ogólnym u pacjentów z krótkotrwałymi CVC odnotowuje się średnio 4,3–7,7 przypadków CAIC na 1000 dni cewnikowania. W Rosji, według wstępnych danych z badania CASCAT, CAIC wynosi 5,7 przypadków na 1000 dni cewnikowania. Kolonizację CVC wykryto w 16,4% przypadków, co odpowiada 21,5 przypadkom na 1000 dni cewnikowania. W USA i krajach europejskich śmiertelność w przypadku CAIC wynosi średnio 19–25% i zależy bezpośrednio od patogenu. Zatem śmiertelność w przypadku CAIC wywołanego przez gronkowce koagulazo-ujemne wynosi 2–10%, a w przypadku CAIC wywołanego przez Candida spp. i Pseudomonas aeruginosa, odpowiednio 38 i 50%. W bardziej szczegółowej analizie śmiertelnych przypadków CAIC śmiertelność, którą można przypisać, wynosi 2,7% (8,2% w przypadku infekcji wywołanych przez S. aureus i 0,7% w przypadku gronkowców koagulazo-ujemnych), pozostały odsetek jest spowodowany chorobą podstawową. W Stanach Zjednoczonych na leczenie pacjentów z CAIC wydaje się rocznie aż 2,3 miliarda dolarów, a każdy przypadek CAIC kosztuje średnio do 29 tysięcy dolarów. Niestety, ze względu na małą wiedzę na temat problemu w Rosji, brak jest danych statystycznych na temat KAIC w naszym kraju. Etiologia Spektrum drobnoustrojów wywołujących CAIC zależy od wielu czynników, takich jak ciężkość stanu pacjenta, rodzaj cewnika, profil oddziału, droga zakażenia itp. W CAIC najczęściej izolowane są koagulazy -gronkowce ujemne (34-49,1%) i Staphylococcus aureus (11,9-17%). Rzadziej izolowane są inne patogeny, takie jak Enterococcus spp. (5,9 6%), Candida spp. (7,2 9%), Pseudomonas spp. (4,9 6%), a także przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae. Co ciekawe, ogólnie rzecz biorąc, częstotliwość izolacji głównych patogenów w CAIC pozostaje w przybliżeniu taka sama w czasie (tabela 1). Jednocześnie, być może dzięki ulepszeniu leczenia choroby podstawowej i wzrostowi liczby pacjentów z niedoborami odporności, odpowiednio wzrasta różnorodność drobnoustrojów wywołujących CAIC. Zależność etiologii CAIC od określonych schorzeń i profilu oddziału przedstawiono w tabeli. 2.

3 132 Tabela 1. Częstotliwość występowania patogenów CAIC Lata chorobowe, % lat, % 2001, % Gronkowce koagulazo-ujemne Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Escherichia coli 6 2 Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp. Tabela 2. Zależność etiologii CAIC od profilu oddziału i charakterystyki klinicznej Warunki stosowania CVC Specyficzna mikroflora Inne mikroorganizmy Oddziały ogólne Gram(+) ziarniaki (>60%) MRSA** (5 30%) OIT Bakterie Gram() (30 40%) CNS*, S. aureus (30%) Stan immunosupresyjny OUN* (>50%) S.aureus (10%) Całkowite żywienie pozajelitowe S. aureus (>30%) OUN* (20%), Candida spp. (~10%) Uwaga: *KNS koagulazo-ujemne gronkowce; **S. aureus oporny na metycylinę MRSA. Niestety, obecnie w Rosji dane na temat etiologii CAIC są bardzo ograniczone. Istnieje tylko jedno badanie (CASCAT), prowadzone od 2004 roku, w którym w 75% przypadków CAIC i 63% przypadków kolonizacji CVC izolowano drobnoustroje Gram-dodatnie, reprezentowane głównie przez gronkowce koagulazo-ujemne (dane niepublikowane). Patogeneza Istnieje kilka dróg kolonizacji i infekcji CVC (ryc. 1). Najczęstsza migracja bakterii następuje ze skóry, nieco rzadziej przez zewnętrzny otwór cewnika. Zakażenie spowodowane transfuzją zanieczyszczonych roztworów do infuzji i krwiopochodną drogą zakażenia cewnika są mniej prawdopodobne. Ważną rolę w rozwoju CAIC odgrywa materiał cewnika i zjadliwość mikroflory. Penetracja mikroorganizmów reprezentujących prawidłową mikroflorę skóry pacjenta powierzchnia zewnętrzna cewnik (poza światłem), najprawdopodobniej w przypadku cewników krótkotrwałych, w ciągu pierwszych 10 dni po instalacji. Według prospektywnego badania, w którym wzięło udział 1263 pacjentów z cewnikami krótkotrwałymi, zakażenie poza światłem występuje aż w 60% przypadków. W tym przypadku cewniki są najczęściej kolonizowane przez S. epidermidis i inne gronkowce koagulazo-ujemne, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. Również ze skóry dłoni personel medyczny powierzchnia cewnika może być skolonizowana przez P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenomorphomonas maltophilia, Candida albicans, Candida parapsilosis. W późniejszym okresie prawdopodobieństwo kolonizacji wewnątrz światła wewnętrznej powierzchni cewnika wzrasta, jeśli podczas pielęgnacji cewnika naruszona zostanie aseptyka. Kolonizacja cewników możliwa jest także w przypadku stosowania zanieczyszczonych urządzeń infuzyjnych. Zakażenie w procesie wymiany pojemnika na roztwór lub system infuzyjny. Wady pojemnika. Zanieczyszczenie podczas wytwarzania medium infuzyjnego. Zakażenie przez wlot filtra powietrza. Kolonizacja podczas podawania dożylnego. zastrzyki, zastosowanie zamków heparynowych, przenikanie mikroorganizmów ze skóry przez otwór do umieszczenia cewnika Ryc. 1. Drogi kolonizacji/zakażenia cewników żylnych.

4133 rozwiązań. W tym przypadku najczęściej izolowane są Enterobacter spp., Citrobacter spp. i Serratia spp. Ta droga zakażenia występuje częściej na oddziałach intensywnej terapii noworodków. Niezwykle rzadkie przypadki obejmują krwiopochodną drogę kolonizacji cewników. Szlak ten jest najbardziej typowy dla kandydemii u pacjentów z nowotworem leczonych chemioterapią. Po wniknięciu do światła naczynia mikroorganizmy oddziałując z powierzchnią cewnika tworzą biofilm składający się z dwóch faz: siedzącej (lub nieruchomej, składającej się z wolno dzielących się komórek bakteryjnych i macierzy międzykomórkowej) oraz planktonowej (lub swobodnie zawieszonej, która faktycznie odpowiada za rozwój objawy kliniczne infekcje). W tworzeniu biofilmu może brać udział zarówno jeden, jak i kilka rodzajów mikroorganizmów. Biofilm składa się z kilku warstw mikroorganizmów pokrytych wspólną glikoproteiną (śluzową) warstwą przypominającą kapsułkę. Podstawą biofilmu są polisacharydy wytwarzane przez mikroorganizmy. Glikoproteiny ułatwiają adhezję i stanowią matrycę strukturalną biofilmu. Zdolność do tworzenia warstwy glikoproteinowej jest najbardziej widoczna u gronkowców koagulazo-ujemnych. Opisana warstwa skutecznie chroni mikroorganizmy przed czynnikami humoralnymi i komórkowymi makroorganizmu. Większość mikroorganizmów wchodzących w skład biofilmu znajduje się w stanie uśpienia, co radykalnie zwiększa ich odporność na leki przeciwbakteryjne. Istotną rolę odgrywa charakter chemiczny materiału, z którego wykonany jest cewnik. Tym samym cewniki wykonane z polietylenu i polichlorku winylu są znacznie bardziej podatne na przyleganie mikroorganizmów niż cewniki wykonane z silikonu, teflonu i poliuretanu. Dlatego do produkcji nowoczesnych cewników naczyniowych stosuje się teflon, poliuretan i silikon. System biofilmu cewnika dla wlewy dożylne Wiedeń Fot. 2. Lokalizacja biofilmu na założonym cewniku naczyniowym. Niestety w Rosji większość cewników nadal jest wykonana z polietylenu. Większość bakterii jest w takim czy innym stopniu zdolna do przyczepiania się do powierzchni cewników poprzez niespecyficzne mechanizmy adhezji. Jednak wiele mikroorganizmów ma znacznie wyższe właściwości adhezyjne. Zatem pod wieloma względami zdolność przylegania do powierzchni cewnika zależy od obecności specyficznych receptorów dla białek makroorganizmu. Na przykład S. aureus i grzyby z rodzaju Candida spp. mają receptory dla fibronektyny, fibrynogenu i lamininy, a gronkowce koagulazo-ujemne (OUN) bardzo skutecznie wiążą się z fibronektyną. Szereg badań wykazało, że substancje podawane poprzez CVC mogą sprzyjać tworzeniu się biofilmu. Zatem wprowadzenie katecholamin do cewnika stymuluje wzrost gronkowców koagulazo-ujemnych, a zjawisko to jest zależne od dawki. Metody i kryteria rozpoznania Kolonizacji CVC mogą towarzyszyć różne objawy kliniczne lub przebiegać bezobjawowo. Objawy kliniczne są mało wiarygodne ze względu na ich małą swoistość i czułość. Na przykład objawy kliniczne w postaci gorączki z dreszczami lub bez dreszczy charakteryzują się dużą czułością, tj. często towarzyszą CAIC, ale mają wyjątkowo małą swoistość (nie są objawem patognomonicznym CAIC); zapalenie skóry i ropienie wokół cewnika naczyniowego mają wysoka swoistość (przy dużym prawdopodobieństwie można mówić o rozwoju CAIC), ale niska czułość, aż w 65% przypadków zakażeń krwi odcewnikowych nie towarzyszą objawy miejscowego zapalenia (ryc. 3) . W niedawnej wieloośrodkowej klinice badanie epidemiologiczne u mniej niż 50% CAIC wystąpiły objawy miejscowe. W Rosji diagnostyka infekcji cewnika jest trudna ze względu na brak czujności personelu medycznego, dlatego nawet oczywiste objawy CAIC albo nie są zauważane, albo są błędnie interpretowane. W USA Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) oferuje następującą klasyfikację i kryteria diagnostyczne zakażeń związanych z cewnikiem. 1. Cewnik skolonizowany: brak objawów klinicznych; wzrost >15 CFU przy zastosowaniu metody oceny półilościowej

5 134 Wysięk Rumień Obrzęk Ból Flebozakrzepica Ryc. 3. Częstość występowania lokalnych objawów kolonizacji CAIC wg D.Makiego; wzrost >10 3 CFU/ml przy użyciu metody ilościowej do oceny kolonizacji cewnika. 2. Zakażenie miejsca wprowadzenia cewnika: przekrwienie, bolesność, zgrubienie lub ropienie skóry w promieniu 2 cm od miejsca wprowadzenia cewnika przy ujemnym wyniku posiewu krwi. 3. Zakażenie „kieszonkowe”: ropienie kieszonki podskórnej w miejscu wszczepionego cewnika naczyniowego i/lub martwica skóry nad nim przy ujemnym wyniku posiewu krwi. 4. Zakażenie tunelu: przekrwienie, ból, stwardnienie i ropienie w odległości większej niż 2 cm od miejsca wprowadzenia cewnika i wzdłuż tunelowanego cewnika, przy ujemnych wynikach posiewu krwi. 5. Zakażenie związane z wlewem: izolacja tego samego drobnoustroju z przetoczonego roztworu i krwi z żyły obwodowej w obecności ogólnoustrojowych objawów zakażenia. 6. Zakażenie krwi związane z cewnikiem: pierwotna bakteriemia lub fungemia u pacjentów z cewnikiem naczyniowym i ogólnoustrojowymi objawami klinicznymi zakażenia (hipertermia, dreszcze i/lub niedociśnienie), brak innych oczywistych źródeł zakażenia i ilościowe uwalnianie się z powierzchni cewnika ( > 10 3 CFU/ml z segmentem cewnika) lub metodą półilościową (>15 CFU z końcówki cewnika lub odcinka podskórnego) tego samego mikroorganizmu co z krwi lub poprzez uzyskanie pięciokrotnej różnicy w liczbie komórek drobnoustrojów w posiewach krwi pobranych jednocześnie z CVC i żyły obwodowej lub w różnym czasie do uzyskania pozytywnych wyników tych posiewów krwi (ponad 2 godziny). Mikrobiologiczne metody diagnozowania KAIC % Prowadzona jest diagnostyka laboratoryjna KAIC różne metody: mikroskopia bezpośrednia, badanie kulturowe wydzieliny w miejscu założenia cewnika, półilościowe i ilościowe metody badania posiewu usuniętego cewnika, metoda jednoczesnego posiewu krwi z cewnika i żyły obwodowej. Podejmowano także próby badania biofilmu na wewnętrznej powierzchni cewnika bez usuwania go za pomocą specjalnych szczoteczek. Wszystkie techniki można podzielić na dwie grupy: wymagające i niewymagające usunięcia CVC. Do metod diagnozowania CAIC bez usuwania CVC zalicza się metodę ilościową polegającą na wykonaniu par posiewów krwi z CVC i żyły obwodowej, metodę nieilościową polegającą na wykonaniu par posiewów krwi z CVC i żyły obwodowej oraz test AOLC (cytospina leukocytów oranżu akrydynowego). Najczęściej stosowaną metodą diagnostyki mikrobiologicznej jest półilościowa metoda badania usuniętego cewnika. I tak w laboratoriach mikrobiologicznych w krajach europejskich stosuje się jedynie metodę półilościową w 63,8%, tylko metodę ilościową w 14,8%, metodę półilościową lub ilościową w 10%, a jedynie metodę jakościową w 11,4% przypadków . Ważne jest, aby zrozumieć, że przy stosowaniu jakościowych metod oznaczania pojedyncze mikroorganizmy zanieczyszczające często prowadzą do fałszywie dodatniego wyniku. D. Maki zaproponował określenie czynnika sprawczego CAIC poprzez czterokrotne zwinięcie dystalnego fragmentu (o długości 5–7 cm) usuniętego cewnika po powierzchni gęstej pożywki (5% agar z krwią) i inkubację w temperaturze C przez godzin (najlepiej w inkubatorze CO2). Choć zastosowanie tej metody pozwala na ocenę kolonizacji jedynie na zewnętrznej powierzchni cewnika, charakteryzuje się ona wysoką czułością (92%) i swoistością (83%). Ocenę wyników badań przedstawiono w tabeli. 3. Później zaproponowano ilościową metodę diagnostyki mikrobiologicznej CAIC. Metoda polega na poddaniu dystalnej części usuniętego cewnika o długości 5-6 cm działaniu ultradźwięków o częstotliwości 55 kHz przez 1 minutę w 10 ml bulionu tryptikazowo-sojowego przez 15 sekund. Otrzymaną zawiesinę w objętości 0,1 ml nanosi się na 5% agar z krwią i dalej inkubuje w temperaturze 37°C przez 5 dni, a następnie mnoży liczbę wyhodowanych kolonii przez odpowiedni współczynnik rozcieńczenia. Zanieczyszczenie >10 3 CFU/ml jest uważane za wskaźnik obecności CAIC. Metodą tą można ocenić kolonizację zewnętrzną

6 135 Tabela 3. Ocena wzrostu drobnoustrojów metodą D. Makiego Hemokultura Dodatni Ujemny Liczba kolonii podczas badania cewnika Wniosek > 15 CFU Cewnik jest źródłem zakażenia krwi< 15 КОЕ Микробное обсеменение катетера гематогенным путем >15 CFU Cewnik jest zakażony, nie można wykluczyć przejściowej bakteriemii< 15 КОЕ Катетер колонизирован и внутренней поверхности катетера вне зависимости от характера биопленки . Количественный метод бактериологического исследования позволяет оценить относительное число микроорганизмов при смешанных инфекциях, его чувствительность составляет 97,5%, а специфичность 88% . До появления полуколичественного метода, предложенного D. Maki, для выявления инфицированных катетеров наиболее часто использовали посев в жидкую питательную среду. Однако эта техника очень часто дает wyniki fałszywie dodatnie . Aby przyspieszyć wyniki, niektórzy autorzy zalecają barwienie metodą Grama fragmentu usuniętego cewnika. Czułość i swoistość metod opartych na barwieniu cewników jest przedmiotem dyskusji i nie mają zastosowania do wszystkich typów cewników. Rozpoznanie zakażenia związanego z cewnikiem można postawić bez usuwania cewnika. W tym celu można zastosować metodę ilościową sparowanych posiewów krwi z CVC i żyły obwodowej. Jeżeli z obu próbek wyizolowany zostanie ten sam mikroorganizm, a stosunek ilościowy zanieczyszczeń próbek z cewnika i żyły wynosi 5, wówczas cewnik należy uznać za źródło zakażenia. Czułość opisywanej metody diagnostycznej wynosi 94%, a swoistość sięga 100%. Metoda ta jest jednak rzadko stosowana w praktyce klinicznej ze względu na jej względną złożoność. Wysoką czułość i swoistość (odpowiednio 91 i 94% dla cewników krótkotrwałych, 94 i 89% dla cewników długotrwałych) osiąga się metodą wyznaczania różnicowego czasu do uzyskania wyniku dodatniego lub metodą nieilościową parowania posiewy krwi z CVC i żyły obwodowej. Definiuje się ją jako różnicę czasu do uzyskania dodatnich wyników posiewów krwi uzyskanych przez cewnik do żyły centralnej i z żyły obwodowej i można ją zmierzyć wyłącznie za pomocą automatycznych analizatorów krwi. Różnica wynosząca 2 lub więcej godzin jest uważana za istotną diagnostycznie. Natomiast w przypadku stosowania u pacjentów leków przeciwbakteryjnych przed pobraniem posiewu krwi obserwuje się spadek swoistości metody do 29%, przy niezmiennie wysokiej czułości wynoszącej 91%. Metodę tę można uznać za optymalną w diagnostyce CAIC przy cewnikach o długim okresie użytkowania i preferowaną w porównaniu z metodą ilościową polegającą na wykonywaniu sparowanych posiewów krwi z CVC i żyły obwodowej. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych zaleca ilościowe niesparowane posiewy krwi CVC jako alternatywę dla ilościowych sparowanych posiewów krwi z żył obwodowych i CVC. Metodę tę stosuje się, gdy z jakiegoś powodu nie można pobrać krwi z żyły obwodowej. Metoda jest istotna diagnostycznie, gdy w posiewie krwi z CVC wyizoluje się 100 CFU/ml. Specyficzność tej metody wynosi 85%, czułość 75%. W celu uzyskania materiału do badania mikrobiologicznego cewników bez konieczności ich usuwania, opracowano specjalne nylonowe szczoteczki mocowane do prowadnika. Szczotki te umożliwiają zeskrobanie biofilmu z wewnętrznej powierzchni cewnika, a następnie odwirowanie i barwienie osadu leukocytów oranżem akrydynowym (test AOLC). U pacjentów otrzymujących całkowite żywienie pozajelitowe metoda ta charakteryzuje się czułością 95% i swoistością 84%. Technika ta pozwala na uzyskanie wstępnego wyniku w ciągu kilku minut bez usuwania CVC, a także rozwiązuje problem konieczności przepisania określonej antybiotykoterapii i usunięcia CVC. Niedawno zaproponowano test ELISA do diagnostyki serologicznej CAIC wywołanego przez gronkowce koagulazo-ujemne. Technika ta polega na określeniu miana IgG wobec lipidu S wytwarzanego przez większość mikroorganizmów Gram-dodatnich. Test ma czułość 75% i swoistość 90%. Ten test może być stosowany jako dodatek do już

7136 istniejących metod diagnozowania CAIC, pomaga postawić diagnozę bez usuwania CVC i zapobiega niepotrzebnej chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej. Metody diagnostyczne z pozostawionym cewnikiem można rozważać jedynie w przypadku braku nagłych wskazań do usunięcia cewnika, takich jak wstrząs septyczny, ciężkie miejscowe objawy CAIC, zakrzepowe zapalenie żył, gdy usunięcie cewnika jest niepożądane lub niemożliwe. Leczenie Najprostszym i najważniejszym krokiem w leczeniu zakażeń krwi związanych z cewnikiem jest usunięcie skolonizowanego lub podejrzanego cewnika. Zalecenie to jest wykonalne w przypadku większości cewników nietunelowanych. Jedną z kwestii wymagających rozstrzygnięcia po usunięciu jest wybór sposobu założenia nowego cewnika – wymiana po prowadniku czy zastosowanie nowego dostępu. We wszystkich przypadkach lepiej jest zastosować nowy dostęp, ponieważ podczas wymiany wzdłuż prowadnika nowy cewnik najprawdopodobniej również ulegnie kolonizacji i po pewnym czasie będzie wymagał wymiany. Jednakże mogą wystąpić pojedyncze sytuacje, w których dopuszczalna jest wymiana cewnika na prowadnik. Na przykład oczekiwany krótki okres działania cewnika. Całkiem akceptowalna jest również następująca opcja: podejrzany cewnik jest wymieniany wzdłuż prowadnicy i sprawdzany. W przypadku wykrycia znacznej kolonizacji cewnik zakłada się przez nowy dostęp. Istotne problemy pojawiają się, gdy wprowadzenie nowego cewnika wiąże się ze znacznymi trudnościami i należy dokładnie ocenić potencjalne ryzyko dla pacjenta związane z zabiegiem założenia nowego cewnika i rozwojem infekcji. Zazwyczaj takie trudności pojawiają się, gdy konieczne jest zainstalowanie cewników typu Hickman lub wszczepienie portów podskórnych. Do najpoważniejszych argumentów przemawiających za koniecznością usunięcia cewnika, pomimo potencjalnego ryzyka związanego z założeniem nowego, zalicza się duże prawdopodobieństwo rozwoju infekcji, wyraźne oznaki miejscowego procesu infekcyjnego, sepsę, utrzymującą się bakteriemię, infekcyjne zapalenie wsierdzia, choroba zakrzepowo-zatorowa. W przypadku braku podejrzeń miejscowych lub przerzutowych powikłań infekcyjnych, objawów trwałego zakażenia krwi, obecności patogenu o niskiej zjadliwości (gronkowiec koagulazo-ujemny) oraz braku sztucznych zastawek serca i protez naczyniowych, można spróbować zachować cewnik naczyniowy na Krótki czas. W przypadku braku lokalnych oznak infekcji gwałtownie wzrasta potrzeba diagnostyki mikrobiologicznej, aby rozwiązać kwestię losu cewnika. Przede wszystkim konieczne jest potwierdzenie faktu zakażenia cewnikiem, ponieważ gorączka i zmiany parametrów laboratoryjnych mogą być związane z procesem zakaźnym o innej lokalizacji, a także z przyczynami niezakaźnymi. Kolejnym poważnym problemem jest podjęcie decyzji o konieczności, rodzaju i czasie trwania terapii przeciwbakteryjnej po usunięciu cewnika do żyły centralnej. Ogólnoustrojową antybiotykoterapię w CAIC często prowadzi się empirycznie. Wstępny wybór leku przeciwbakteryjnego będzie zależał od nasilenia objawów klinicznych, obecności czynników ryzyka oraz podejrzanego patogenu i jego oporności. Na przykład w szpitalach, w których występuje duża częstość występowania MRSA, sensowne jest przepisanie wankomycyny lub linezolidu jako leku początkowego. Wybór ten opiera się na wysokiej aktywności tych leków przeciwko wiodącym patogenom Gram(+) wywołującym zakażenia związane z cewnikiem, w tym szczepom wielolekoopornym. Podejścia do wyboru leków przeciwdrobnoustrojowych w zależności od cechy kliniczne i wyizolowany patogen przedstawiono w tabeli. 4 i 5 oraz na ryc. 4. Powodzenie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej i możliwość zachowania cewnika w dużej mierze zależą od lokalizacji zakażenia i rodzaju patogenu. Na przykład infekcję w miejscu wprowadzenia cewnika można leczyć szybciej niż infekcję tunelu, podobnie jak infekcje wywołane przez gronkowce koagulazo-ujemne są łatwiejsze do leczenia niż infekcje wywołane przez Staphylococcus aureus, Candida spp. i Pseudomonas aeruginosa. W przypadku szybkiej i odpowiedniej odpowiedzi na zastosowanie terapii przeciwbakteryjnej u pacjenta bez obniżonej odporności bez implantów układu sercowo-naczyniowego, jej czas trwania może zostać ograniczony do dni i 7 dni w przypadku izolacji OUN. Czas trwania antybiotykoterapii pozajelitowej pozostaje przedmiotem dyskusji. Jednak jego stosowanie w przypadku S. aureus CAI przez mniej niż 10 dni wiąże się ze znacznie większymi efektami

8 137 Tabela 4. Terapia antybakteryjna zakażeń związanych z cewnikiem w zależności od cech klinicznych Charakterystyka i patologia pacjenta Zakażenie związane z cewnikami żylnymi, wlewami, bez oparzeń, bez neutropenii CAIC leczone żywieniem pozajelitowym, związane z oparzeniami, z neutropenią Główne patogeny S. epidermidis S. aureus Leczenie z wyboru Oksacylina IV 2 g 4 razy dziennie Cefazolina IV 1 2 g 3 razy dziennie To samo + Candida spp. To samo ± flukonazol lub amfoterycyna B S.epidermidis S.aureus Pseudomonas spp. Enterobacteriaceae Aspergillus spp. Cefepim iv 1 2 g 2 razy dziennie Cyprofloksacyna iv 0,6 g 2 razy dziennie lub lewofloksacyna iv 0,5 g 1 2 razy dziennie lub ceftazydym iv 1 2 g 3 razy dziennie + Oksacylina iv 2 g 4 razy dziennie Tabela 5. Przeciwbakteryjne terapia na znanego patogenu terapia alternatywna Wankomycyna iv 1 g 2 razy dziennie Linezolid iv 0,6 g 2 razy dziennie imipenem iv 0,5 g 4 r/s lub meropenem iv 1 g 3 r/s lub cefoperazon/sulbaktam iv 2 g 2 razy/ dzień ± linezolid IV 0,6 g 2 razy dziennie lub wankomycyna IV 15 mg/kg 2 razy dziennie Mikroorganizmy Leczenie z wyboru Terapia alternatywna Staphylococcus aureus MSSA MRSA Gronkowce koagulazo-ujemne Metycylinooporne metycylinooporne Enterococcus faecalis wrażliwe na ampicylinę oporne na ampicylinę, wrażliwe na wankomycynę oporne na wankomycynę Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia sp. Acinetobacter spp. Oksacylina Wankomycyna Linezolid Oksacylina Wankomycyna Linezolid Ampicylina + gentamycyna Wankomycyna + gentamycyna Linezolid Cefepim Ceftazydym Imipenem Meropenem Ertapenem Imipenem Meropenem Cefoperazon/sulbaktam Cefazolina Wankomycyna + ryfampicyna lub ko-trimoksazol Cefazolina Wankomycyna Co trzy moksazol Ko trimoksazol e Wankomycyna Linezolid Linezolid Cyprofloksacyna Lewofloksacyna Cefepim Cyprofloksacyna Lewofloksacyna Cefepim Pseudomonas aeruginosa Ceftazydym lub cefepim ± amikacyna Imipenem lub meropenem ± amikacyna Candida spp. Flukonazol Amfoterycyna B Kaspofungina Corynebacterium spp. Wankomycyna Penicylina ± gentamycyna Burkholderia cepacia Kotrimoksazol Imipenem Flavobacterium spp. Wankomycyna Ko-trimoksazol Ochrobacterium anthropi Ko-trimoksazol Imipenem + gentamycyna Ciprofloksacyna Trichophyton beżowy Ketokonazol wysoki wskaźnik nawrotów i przerzutów infekcji. Dlatego pacjenci z nawet niepowikłanym CAI wywołanym przez S. aureus wymagają ogólnoustrojowej antybiotykoterapii przez co najmniej 14 dni. Według metaanalizy 11 badań, 30% zakażeń wywołanych przez S. aureus, były powikłane zapaleniem wsierdzia i przerzutami, dlatego u pacjentów z objawami septycznego zakrzepowego zapalenia żył i zapalenia wsierdzia, przetrwałym zakażeniem bakteryjnym

9 138 Niedokrwistość lub fungemia po usunięciu cewnika wymaga leczenia przeciwbakteryjnego przez co najmniej 28 dni. W przypadku wykrycia u pacjenta zapalenia kości i szpiku, terapię przeciwbakteryjną kontynuuje się do 6-8 tygodni. U pacjentów z wszczepionym chirurgicznie Urządzenia naczyniowe (cewniki silikonowe Hickman, Broviac, Groshond lub urządzenia typu Portacath) są wskazane do ich usunięcia, a następnie stosuje się terapię przeciwdrobnoustrojową przez 4-6 tygodni, pod warunkiem braku powyższych powikłań. W przypadku zakażeń wywołanych przez Candida spp. we wszystkich przypadkach wskazane jest ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze wraz z obowiązkowym usunięciem cewnika. W przypadku izolacji C. albicans przepisuje się flukonazol pozajelitowo, pod warunkiem, że nie stosowano wcześniej leczenia kandydozy tym lekiem. W przypadku zastosowania profilaktyki, wykrycia C. krusei lub C. glabrata, a także u pacjentów z obniżoną odpornością uzasadnione jest przepisanie kaspofunginy. Trwałość cewnika naczyniowego jest niezależnym czynnikiem ryzyka przetrwałej kandydemii i śmierci. Oprócz ogólnoustrojowego przepisywania antybiotyków, w niektórych przypadkach, gdy usunięcie cewnika jest niemożliwe/trudne (np. podczas hemodializy), stosuje się „zamki” z antybiotykami. W wyniku 14 badań dotyczących stosowania „zamków” z lekami przeciwdrobnoustrojowymi ich skuteczność osiągnęła 82,6%. W tym przypadku w przerwach pomiędzy wlewami światło cewnika wypełniano roztworem antybiotyku. Najwięcej badań oceniających skuteczność „zamków” z antybiotykami przeprowadzono dla cyprofloksacyny, wankomycyny, teikoplaniny, gentamycyny i amikacyny. Aby przygotować zamek, cyprofloksacynę rozcieńcza się w ilości 1-2 mg/ml, wankomycynę 5-10 mg/ml, teikoplaninę 10 mg/ml, gentamycynę i amikacynę 10 mg/ml, podawanie przeprowadza się w objętości 1 -2 ml przez 10 dni. Aby zapobiec tworzeniu się skrzepów w świetle cewnika, zaleca się wymieszać lek przeciwbakteryjny z heparyną w dawce ED do uzyskania całkowitej objętości aż do 5 ml. Efekt zastosowania zamka antybakteryjnego w dużej mierze zależy od rodzaju patogenu. Zatem efekt kliniczny zaobserwowano u 87% pacjentów z CAIC wywołanym przez florę Gram-ujemną, u 75% S. epidermidis i tylko u 40% pacjentów z S. aureus. Profilaktyka Trudności w diagnostyce i leczeniu zakażeń odcewnikowych potwierdzają celowość zorganizowania ich skutecznej profilaktyki. Istnieje wiele zaleceń mających na celu zapobieganie rozwojowi tej patologii, ale skuteczność nie wszystkich z nich została jednoznacznie potwierdzona. Obszar cewnikowania Wybór miejsca nakłucia powinien opierać się na kryteriach wygody, bezpieczeństwa i możliwości zachowania warunków aseptycznych. Stopień zanieczyszczenia skóry w miejscu wprowadzenia cewnika jest głównym czynnikiem ryzyka CAIC. W celu zmniejszenia ryzyka infekcji uważa się, że cewnikowanie żyły podobojczykowej jest preferowane w porównaniu z żyłą szyjną lub udową. Wykazano większą częstość kolonizacji cewnika w żyle udowej w przypadku zakażeń związanych z cewnikiem do żyły centralnej (CVC). Powikłana niepowikłana zakrzepica, zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku itp. OUN S. aureus Bakterie Gram () Candida spp. Usuń CVC, antybiotykoterapia ogólnoustrojowa 4 6 tygodni (6 8 tygodni w przypadku zapalenia kości i szpiku) Usuń CVC, antybiotykoterapia ogólnoustrojowa 5 7 dni; zapisując CVC, dodaj „zamki antybakteryjne” Usuń CVC, antybiotykoterapia ogólnoustrojowa 14 dni, w przypadku zapalenia wsierdzia 4 6 tygodni Usuń CVC, antybiotykoterapia ogólnoustrojowa dni Usuń CVC, terapia lekami przeciwgrzybiczymi 14 dni Ryc. 4. Algorytm postępowania z pacjentami z CAIC

10 139 dorosłych i wyższe ryzyko zakrzepicy żył głębokich w porównaniu z żyłami szyjnymi wewnętrznymi i podobojczykowymi. Szereg badań wykazało większe ryzyko powikłań infekcyjnych podczas cewnikowania tętnica płucna przez żyłę szyjną w porównaniu z dostępem podobojczykowym lub udowym. Jednakże niedawne badanie z udziałem 657 pacjentów, u których wykonano cewnikowanie żył centralnych 831, nie wykazało statystycznie istotnej różnicy w częstości kolonizacji cewnika i występowaniu CAIC podczas stosowania cewnikowania żył podobojczykowych, szyjnych i udowych, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej opieki w miejscu cewnika. Materiał cewnika Jak wspomniano wcześniej, ryzyko CAIC zależy częściowo od rodzaju użytego biomateriału i powierzchni cewnika. Stosowanie niealkalizujących, ultragładkich cewników z antyadhezyjną powłoką hydrofilową zmniejsza prawdopodobieństwo infekcji. Stosowanie cewników teflonowych, silikonowych czy poliuretanowych zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań infekcyjnych w porównaniu do cewników wykonanych z polichlorku winylu czy polietylenu. Aby zwiększyć hydrofilowość powierzchni cewników poliuretanowych, zaczęto wprowadzać metakrylan hydroksyetylu, który znacznie zmniejsza przyczepność S. epidermidis. Nowym podejściem jest stworzenie cewników o powierzchni naładowanej ujemnie. Kolonizacja drobnoustrojów jest zmniejszona w wyniku „odpychania” mikroorganizmów z powierzchni cewnika, którego ściana komórkowa również ma ładunek ujemny. Dezynfekcja rąk i technika aseptyczna Dezynfekcja rąk to kamień węgielny zapobieganie powikłaniom infekcyjnym. Najważniejszą interwencją mającą na celu znaczne ograniczenie rozprzestrzeniania się infekcji jest mycie rąk przez personel medyczny lub stosowanie środków do higieny rąk na bazie alkoholu. Zatem zwykłe mycie rąk mydłem przez 10 sekund prowadzi do usunięcia prawie wszystkich przejściowych bakterii Gram() z powierzchni skóry. Aby usunąć mikroflorę gram(+) i część gram(), 2% roztwór glukonianu chlorheksydyny jest skuteczniejszy niż jodowany powidon i 70% alkohol. Stosowanie rękawiczek ma na celu ochronę personelu i spełnia wymogi zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą pozajelitową. W porównaniu z cewnikami do żył obwodowych, CVC niosą ze sobą znacznie większe ryzyko infekcji. Dlatego poziom ochrony przed zakażeniem podczas cewnikowania żył centralnych powinien być bardziej rygorystyczny. W jednym randomizowanym badaniu wykazano, że maksymalny poziom aseptyki (czepek, maska, sterylny fartuch, sterylne rękawiczki oraz szerokie oczyszczenie rany i sterylny opatrunek pola operacyjnego) podczas cewnikowania żył centralnych znacząco zmniejsza częstość występowania CAIC w porównaniu ze standardowymi metodami (sterylne rękawiczki i wąskie leczenie pola operacyjnego). Podczas cewnikowania żył centralnych przez żyły obwodowe należy również zachować maksymalną aseptykę, chociaż skuteczność tego podejścia nie została jeszcze zbadana. Dokładne mycie rąk jest niezwykle ważne nie tylko przed i po założeniu lub ponownym założeniu cewnika, ale także podczas zmiany opatrunków. Leczenie skóry w miejscu wprowadzenia cewnika Leczenie skóry w miejscu wprowadzenia cewnika ma ogromne znaczenie w zapobieganiu zakażeniom cewnika. Najpopularniejszym środkiem antyseptycznym stosowanym w miejscach cewnikowania tętnic i żył centralnych w Stanach Zjednoczonych jest 10% jodopowidon. Istnieją jednak dowody z 8 randomizowanych badań wskazujące na zmniejszenie liczby KAIC podczas leczenia miejsca cewnikowania 2% wodnym roztworem chlorheksydyny w porównaniu z 10% roztworem powidonu jodowanego lub 70% alkoholem. Kiedy porównano 0,5% chlorheksydynę z 10% jodopowidonem w prospektywnym, randomizowanym badaniu z udziałem dorosłych, nie stwierdzono korzyści w zapobieganiu CAIC. Pielęgnacja cewnika i opatrunków w miejscu wprowadzenia cewnika W miejscu cewnikowania powszechnie stosuje się przezroczyste, półprzepuszczalne opatrunki. Są bezpieczne dla cewników, umożliwiają wizualną kontrolę miejsca cewnikowania, możliwość wzięcia prysznica bez konieczności zdejmowania opatrunku, nie wymagają częstej wymiany w porównaniu do opatrunków z gazy oraz zmniejszają koszty pracy personelu.

11 140 Kolonizacja za pomocą przezroczystych, nieprzepuszczalnych folii była porównywalna (5,7%) z opatrunkami z gazy (4,6%); Nie stwierdzono klinicznie istotnych różnic w częstości kolonizacji miejsca cewnikowania ani rozwoju zapalenia żył podczas cewnikowania obwodowego. W badaniach wieloośrodkowych wykazano, że w porównaniu z codzienną zmianą opatrunków z gazy i leczeniem skóry 10% roztworem powidonu jodowego, gąbki z chlorheksydyną umieszczane na miejscu cewnikowania i wymagające wymiany raz w tygodniu są skuteczniejsze. Mocowanie cewnika Mocowanie cewnika bez szwów ma przewagę nad szyciem cewnika pod względem zapobiegania CAIC. Alternatywą dla szybkiego, płynnego mocowania cewnika i zapobiegania jego przypadkowemu wyjęciu, co ma kluczowe znaczenie podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej, stosuje się mocowanie za pomocą specjalnych zszywaczy i klamer (Arrow, USA). Cała procedura trwa tylko około 10 sekund. Jednakże mocowanie za pomocą zszywek jest mniej niezawodne w porównaniu ze szwami, chociaż zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych. Filtry bakteryjne Filtry bakteryjne skutecznie zmniejszają częstość występowania zapalenia żył związanego z wlewem, ale nie ma dowodów na zwiększoną skuteczność w zapobieganiu CAIC. Zmniejszenie ryzyka infekcji związanych z infuzją można osiągnąć za pomocą tańszych metod. Ponadto filtry mogą zostać zablokowane w przypadku stosowania dekstranów lub mannitolu. Dlatego nie zaleca się stosowania filtrów bakteryjnych w celu zmniejszenia ryzyka CCA. Cewniki i mankiety impregnowane antybiotykami i środkami antyseptycznymi Obecnie na skalę przemysłową produkowane są cewniki impregnowane chlorheksydyną w połączeniu z sulfadiazyną srebra i minocykliną z ryfampicyną. Niektóre cewniki i mankiety pokryte lub impregnowane antybiotykami i środkami antyseptycznymi (chlorheksydyna/sulfadiazyna srebra) mogą zmniejszyć kolonizację CVC nawet 3-krotnie, a kolonizację CAIC nawet 4-krotnie w randomizowanych badaniach i potencjalnie obniżyć koszty związane z leczeniem CAIC, pomimo kosztów dodatkowej obróbki cewników. Dane te są jednak typowe dla cewników krótkotrwałych ze względu na impregnację srebrem jedynie na ich zewnętrznej powierzchni, natomiast kolonizacja długotrwałych CVC odbywa się częściej drogą do światła jelita. Badania nie wykazały rozwoju oporności in vitro podczas stosowania cewników impregnowanych chlorheksydyną/sulfadiazyną srebra. Dane z prospektywnego, randomizowanego badania klinicznego wskazują na zmniejszenie CCA u pacjentów z nowotworem podczas długotrwałego stosowania cewników impregnowanych minocykliną/ryfampicyną. Inne randomizowane badanie kliniczne wykazało zmniejszenie ryzyka zakażenia minocykliną/ryfampicyną z 26% do 8% w porównaniu z cewnikami niepowlekanymi. Niedawne wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą potwierdziło 2-krotne zmniejszenie kolonizacji i 1,5-krotne zmniejszenie CCA podczas stosowania cewników impregnowanych minocykliną i ryfampicyną. W przypadku impregnacji zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni cewników minocykliną/ryfampicyną stwierdzono zmniejszenie ilości KAIC w porównaniu do cewników pokrytych od zewnątrz chlorheksydyną/sulfadiazyną srebra. Korzyści zaobserwowano po 6. dniu cewnikowania, natomiast po 30 dniach już ich nie było. Istnieją zalecenia dotyczące klinicznego stosowania cewników impregnowanych chlorheksydyną/sulfadiazyną srebra i minocykliną/ryfampicyną u pacjentów, u których ryzyko wystąpienia CAIC jest większe niż 3,3 na 1000 dni cewnikowania podczas żywienia pozajelitowego i neutropenii. Randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone w Niemczech wykazało skuteczność łączenia mikonazolu z ryfampicyną. CVC impregnowane tą kompozycją zmniejszają kolonizację cewnika 7-krotnie i częstość występowania CAIC 4-krotnie. Opisano zmniejszenie ryzyka wystąpienia CAIC w przypadku stosowania cewników z mankietami pokrytymi jonami platyny/srebra. Skuteczność takich cewników znacznie spada już po drugim tygodniu stosowania. Mankiety umieszczone na zewnętrznej powierzchni cewnika nie zapobiegają jednak przedostawaniu się mikroorganizmów do światła przewodu zanieczyszczonej kaniuli lub roztworu infuzyjnego. Obecnie cewniki z mankietem są stosowane dość rzadko. Inne badania wykazały

12 141 nie ma różnicy w kolonizacji i występowaniu CAIC pomiędzy cewnikami impregnowanymi srebrem i konwencjonalnymi cewnikami poliuretanowymi. Szereg badań wykazało, że cewniki leczone lekami przeciwbakteryjnymi i antyseptycznymi wykazują działanie przeciwbakteryjne jedynie podczas krótkotrwałego (mniej niż 10 dni) okresu stosowania. Stosowanie profilaktyczne Antybiotyki Nie ma dotychczas badań potwierdzających zmniejszenie częstości występowania CAIC w przypadku ogólnoustrojowego, profilaktycznego stosowania antybiotyków u dorosłych. U noworodków z niską masą urodzeniową wykazano zmniejszenie liczby KAIC bez zmniejszenia śmiertelności podczas profilaktycznego stosowania wankomycyny. Jednakże stosowanie wankomycyny jest niezależnym czynnikiem ryzyka pojawienia się enterokoków opornych na wankomycynę (VRE), co przewyższa korzyści wynikające z profilaktycznego stosowania wankomycyny. Wykazano, że miejscowe stosowanie antybiotyków i środków antyseptycznych maść z jodem powidonu nałożona na miejsce wprowadzenia cewnika do hemodializy zmniejsza częstość występowania infekcji cewnika dystalnego, kolonizacji końcówki cewnika i CAIC. Istnieją wyniki badań nad skutecznością stosowania maści z mupirocyną w profilaktyce CAIC. Wraz ze spadkiem ryzyka CAIC odnotowano wzrost oporności mikroflory na mupirocynę i możliwość uszkodzenia materiału cewnika poliuretanowego. Donosowa mupirocyna zmniejsza zarówno ryzyko nosicielstwa S. aureus, jak i ryzyko CAIC. Jednakże przy regularnym stosowaniu wzrasta ryzyko rozwoju oporności na mupirocynę u S. aureus i OUN. Stosowano również inne maści zawierające antybiotyki, ale wyniki były niespójne. Aby uniknąć uszkodzenia cewnika, jakakolwiek maść nałożona na obszar cewnikowania musi być zgodna z materiałem, z którego wykonany jest cewnik, co powinno znaleźć odzwierciedlenie w zaleceniach producenta. Profilaktyczne stosowanie „zamków” antybakteryjnych Wykazano, że podejście to przynosi potencjalne korzyści u pacjentów z neutropenią, przy długotrwałym stosowaniu cewnika. Porównując efekt „blokady” z heparyną (10 U/ml), heparyną/wankomycyną (25 µg/ml) i wankomycyną/cyprofloksacyną/heparyną, liczba CAIC wywołanych przez mikroorganizmy wrażliwe na wankomycynę była istotnie mniejsza. Epizody bakteriemii wywołanej przez mikroorganizmy wrażliwe na wankomycynę wystąpiły później u pacjentów otrzymujących kombinację wankomycyny + cyprofloksacyna + heparyna i wankomycyna + heparyna w porównaniu z heparyną. Jednakże ze względu na duże ryzyko selekcji enterokoków opornych na wankomycynę i nieskuteczne działanie przeciwko drobnoustrojom znajdującym się w biofilmie, zwykle nie zaleca się stosowania wankomycyny. Jedno z badań wykazało, że metycylina i zamki etylenodiaminotetraoctanu (M EDTA) były stosunkowo skutecznym środkiem zapobiegawczym dla CAIC i były skuteczne przeciwko gronkowcom, bakteriom Gram i Candida. Ta kombinacja leków zmniejsza także 9-krotnie kolonizację cewników do hemodializ i ma właściwości przeciwzakrzepowe porównywalne z heparyną. Zaobserwowano również nieznaczne zmniejszenie częstości występowania CCA w przypadku cewników do hemodializy w przypadku stosowania blokad heparynowych w połączeniu z gentamycyną (5 mg/ml) w porównaniu z samą heparyną (5000 U/ml). Antykoagulanty Roztwory antykoagulantów są szeroko stosowane w celu zapobiegania zakrzepicy cewnika. Obszar odkładania się skrzepów krwi, fibryny i trombiny może służyć jako miejsce kolonizacji cewników naczyniowych, dlatego stosowanie leków przeciwzakrzepowych może pośrednio wpływać na częstość występowania CAIC. Stosując heparynę (3 j./ml w roztworze, 5000 j. co 6 lub 12 godzin dożylnie lub 2500 j. heparyny drobnocząsteczkowej podskórnie) u pacjentów poddawanych krótkotrwałemu cewnikowaniu żył centralnych, ryzyko zakrzepicy cewnika było zmniejszone, ale nie stwierdzono istotne różnice w częstości występowania CAIC u dorosłych. Ponieważ większość roztworów heparyny zawiera konserwanty o działaniu przeciwbakteryjnym, zmniejszenie liczby KAIC może wynikać ze zmniejszenia tworzenia się skrzepów, obecności konserwantów lub łącznego działania obu. Większość cewników do tętnicy płucnej, pępowiny i żyły centralnej pokryta jest heparyną i środkiem konserwującym, który również ma działanie przeciwdrobnoustrojowe.

13,142 W jednym prospektywnym, randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą wykazano zmniejszenie tworzenia się skrzeplin i infekcji związanych z cewnikowaniem naczyń u krytycznie chorych pacjentów podczas stosowania cewników impregnowanych heparyną. Wymiana cewnika W 1998 roku grupa naukowców odkryła, że ​​rutynowa, rutynowa wymiana cewnika jest nieopłacalna, nie zmniejsza częstości występowania CAIC i prowadzi do zwiększonej śmiertelności u krytycznie chorych pacjentów. Zastosowanie metalowych prowadnic w celu zastąpienia CVC doprowadziło do wzrostu częstości kolonizacji cewnika. Wyniki metaanalizy 12 randomizowanych badań wykazały, że nie ma potrzeby wymiany CVC według określonego schematu, jeśli CVC funkcjonuje prawidłowo i nie występują oznaki powikłań miejscowych lub uogólnionych. Wymiana cewnika na prowadniku jest akceptowalna metoda jedynie w przypadku uszkodzonych cewników lub w celu wymiany cewnika do tętnicy płucnej na CVC, jeśli nie ma potrzeby dalszego monitorowania hemodynamicznego. Wprowadzenie cewnika po prowadniku jest mniej bolesne dla pacjenta i wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą powikłań mechanicznych w porównaniu z wymianą cewnika w innym miejscu; dodatkowo metoda ta jest zalecana u pacjentów z ograniczone możliwości dostęp naczyniowy. Wymiana cewników tymczasowych na prowadnik w przypadku występowania miejscowych zmian zapalnych lub bakteriemii jest niedopuszczalna, gdyż źródłem zakażenia jest zwykle skolonizowany kanał skórny. Jednakże u niektórych pacjentów z bakteriemią i cewnikami do hemodializy tunelowej oraz u pacjentów z ograniczonym dostępem żylnym cewnik można wymieniać za pomocą prowadnika, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej antybiotykoterapii. Wymiana systemów do transfuzji Optymalny odstęp czasu na wymianę systemów do infuzji dożylnych to godziny.W przypadku wlewów płynów o podwyższonym prawdopodobieństwie skażenia mikroorganizmami (emulsje tłuszczowe i składniki krwi) wskazana jest częstsza wymiana systemów, ponieważ leki te są niezależne czynniki ryzyka CAIC. Dodatkowe porty z kranikami (do podawania leków, roztworów, pobierania krwi) stwarzają potencjalne zagrożenie przedostania się drobnoustrojów do cewnika, naczyń i płynów infuzyjnych (zanieczyszczenie kranów stwierdza się w 45–50% przypadków). Jednakże nie udowodniono jeszcze, czy takie zanieczyszczenie jest źródłem KAIC. Inne metody zapobiegania Istnieją dowody na wpływ programów szkoleniowych personelu na kolonizację cewnika i rozwój CAIC. I tak w Stanach Zjednoczonych krótki kurs wykładów połączony z ćwiczeniami praktycznymi doprowadził do wzrostu częstotliwości stosowania szerokich sterylnych „zasłon”, a także spadku CCI o 28%. Ogólna częstość występowania spadła z 3,29 do 2,36 przypadków na 1000 dni cewnikowania. W Niemczech podobne dane uzyskano na podstawie 84 oddziałów intensywnej terapii, stosując wytyczne i zalecenia dotyczące zakładania i pielęgnacji CVC w celu zapobiegania CAIC. Wprowadzenie programów kontroli AIC, według niektórych danych, prowadzi również do kilkukrotnego zmniejszenia AIC. Wnioski Ogólnie rzecz biorąc, CCA jest powszechnym problemem medycznym. warunki krytyczne, szeroko badany w krajach zachodnich i niezasłużenie zapomniany w Rosji. Należy o tym pamiętać w kontekście przejścia medycyny domowej na podstawę ubezpieczenia od strat finansowych i ekonomicznych leczenia instytucje profilaktyczne związane z występowaniem tego typu powikłań. Świadomość samego faktu wagi tego problemu, opracowanie organizacyjnych wytycznych metodologicznych i standardów cewnikowania krwi i pielęgnacji cewników naczyniowych, przeszkolenie personelu medycznego w tym zakresie, zmniejszy liczbę powstających KAIC, a tym samym zmniejszy długość pobytu pacjenta w szpitalu, a co za tym idzie obniżenie kosztów leczenia. Literatura 1. Seifert H., Jansen B., Widmer A.F., Farr B.M. Cewniki do żył centralnych. W: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., red. Zakażenia związane z cewnikiem. wydanie 2. Nowy Jork: Marcel Dekker; p Mermel L.A., Farr B.M., Sherertz R.J. i in. Wytyczne dotyczące postępowania w zakażeniach wewnątrznaczyniowych związanych z cewnikiem. Clin Infect Dis 2001; 32: McGee D., Gould M. Zapobieganie powikłaniom cewnikowania żył centralnych. N Engl J Med 2003; 348:


Infekcje ogólnoustrojowe są ważny powód zachorowalność i śmiertelność wcześniaków. Zakażenia te dzieli się na 2 grupy, różniące się zarówno etiologią, jak i przebiegiem klinicznym:

Narodowe Centrum Medyczno-Chirurgiczne im. NI Pirogova (Prezes i założycielka - akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Szewczenko Yu.L.) Zwiększenie efektywności opieki nad centralnym cewnikiem żylnym u pacjentów na OIOM-ie (pielęgniarstwo

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM KRWI ZWIĄZANYM Z CEWNIKIEM I PIELĘGNACJA CEWNIKA DO ŻYCIA CENTRALNEGO Federalne wytyczne kliniczne Olga Ershova Instytut Neurochirurgii im. Akademik N.N. Burdenko Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej 15%

FEDERACJA ROSYJSKA Ministerstwo Zdrowia Terytorium Zabajkałskiego Państwowy zakład opieki zdrowotnej REGIONALNY SZPITAL KLINICZNY ul. Kokhansky, 7, Chita, 672038 tel.

Zakażenia serca i naczyń krwionośnych Charakterystyka i patologie pacjenta Główne patogeny Leczenie z wyboru Terapia alternatywna Uwagi 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Beztlenowce Amoksycylina/klawulanian

Paszport ruchu oporu UNIWERSYTET MEDYCZNY PAŃSTWA DALEKOWSCHODNIEGO Paszport ruchu oporu sporządzony przez: Doktor nauk biologicznych, profesor nadzwyczajny, kierownik. Katedra Farmakologii i Farmakologii Klinicznej E.V. Slobodeniuk

Nowoczesna diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń dróg moczowych Urazbaeva D.Ch. Hak Medical, Almaty Znaczenie Infekcje dróg moczowych (UTI) należą do najczęstszych chorób zakaźnych.

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM KRWI ZWIĄZANYM Z CEWNIKIEM Elizaveta Mikhailovna Lunina. FSBI VTsERM nazwany na cześć A.M.Nikiforowa Ministerstwo Sytuacji Nadzwyczajnych Rosji Pielęgniarka-anestezjolog, oddział anestezjologii i resuscytacji 1 (układ sercowo-naczyniowy

Lokalizacja i charakterystyka zakażenia ZAKAŻENIA DRÓG ODDECHOWYCH Główne patogeny Leki z wyboru Błonica C.diphtheriae Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego Przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowatego Zapalenie ucha zewnętrznego Ostre rozlane ropne

Nadzór epidemiologiczny nad ZUM i ICC Aslanov B.I. Nadzór epidemiologiczny Ciągłe, systematyczne gromadzenie, analiza i interpretacja danych na temat ZZO* niezbędnych do planowania, wdrażania i

Państwo Białoruskie Uniwersytet medyczny Katedra Chorób Zakaźnych Adiunkt Katedry, dr hab. Yu.L.Gorbich Etiologia IZW: Murdoch DR et al. Arch-stażysta medyczny 2009; 169: 463-473 Tj.: antybakteryjny

ORGANIZACJA SŁUŻBY EPIDEMIOLOGII KLINICZNEJ FSCC DGOI im. D. Rogacheva s/o kontrola infekcji Federalne Centrum Naukowe DGOI Kandydat nauk medycznych Solopova G.G. Struktura Ośrodka 220 łóżek + internat 150 pokoi Szpital dzienny OIOM (10)

Rosyjski Instytut Badawczy Traumatologii i Ortopedii im. R.R. Vredena Patogenetyczne cechy terapii przeciwbakteryjnej zakażeń gronkowcowych w traumatologii i ortopedii: rola biofilmów bakteryjnych dr hab. Bożkowa

Charakterystyka i patologie pacjenta Główne patogeny Infekcje górnych dróg oddechowych Leczenie z wyboru Terapia alternatywna Uwagi Zapalenie wyrostka sutkowatego Ostry Ambulatoryjny S.pyogenes Pacjent szpitalny 1 2 3 4 5

Stanowisko chirurga na temat leczenia zakażeń wywołanych patogenami wielolekoopornymi S.A. Shlyapnikov „Miejski Ośrodek Leczenia Ciężkiej Sepsy” Instytut Badawczy Medycyny Ratunkowej im. Towarzystwo Petersburskie I.I.Dzhanelidze

Dlaczego potrzebujesz programu SKAT? Stanowisko głównego lekarza szpitala wielodyscyplinarnego Denis Protsenko Deklaracja zainteresowania Brak Pytania od głównego lekarza Dlaczego? Jak? Kto? Po co? Strategia rozwojowa

Zakażenia krwi związane z cewnikiem na OIT RSC Zyryankina N.M., Chakina E.A., Yakusheva N.A. Państwowy Budżetowy Zakład Opieki Zdrowotnej Obwodu Archangielskiego „Pierwszy Miejski Szpital Kliniczny im. Volosevich E.E.” Sympozjum Regionalnego Centrum Naczyniowego w Belomorsku

GBUZ „MIEJSKI SZPITAL KLINICZNY 24 DZM” ROZWÓJ NOWOCZESNYCH KLINICZNYCH PODEJŚĆ FARMAKOLOGICZNYCH W CELU ZWIĘKSZENIA SKUTECZNOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA FARMAKOTERAPII W Ośrodkach NOWORODKÓW BARDZO WCZEŚNIEJSZYCH

1 Petrovskaya O. N., 2 Blyga E. G. ODPORNOŚĆ NA ANTYBIOTYKI MIKROORGANIZMÓW WYizolowanych z ran oparzeniowych 1 Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny w Mińsku, 2 Miejski Szpital Kliniczny

Problemy z optymalizacją aplikacji środki przeciwbakteryjne na infekcje jamy brzusznej N.R. Nasser St. Petersburg Instytut Medycyny Ratunkowej im. I.I.Dzhanelidze; Stan północno-zachodni

Projekt wytycznych dotyczących zapobiegania powikłaniom infekcyjnym związanym z cewnikami wewnątrznaczyniowymi V.V. Kulabukhov – Kierownik Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kliniki Chirurgii Ropno-septycznej

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym na dziecięcych oddziałach intensywnej terapii Rusak M. A. St. Petersburg Children's szpital miejski 1” Forum Septyczne w Petersburgu 13 września 2018 r. Zakażenie szpitalne jest chorobą zakaźną

EPIDEMILOGIA ZAKAŻEŃ PURULARNO-SEPTYCZNYCH W KARDIOCHIRURII WYSOKIEJ TECHNOLOGII FSI „FSTIIO im. Akademik V.I. Shumakov” Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej Gabrielyan N.I. Znaczenie. Nowoczesna, zaawansowana technologia

„Zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi: doświadczenia na Ukrainie, pierwsze wyniki projektu Feofania KB, obecna sytuacja z opornością na karbapenemy” Bakteriolog Szewczenko L.V. Wśród wielkie koło problemy związane

Nowoczesne technologie pielęgniarskie na oddziale intensywnej terapii noworodków Gavrilina M.A. N. Nowogród 2018 Trafność Postęp naukowo-techniczny oraz nowoczesne technologie medyczne nakładają na pielęgniarkę oddziału intensywnej terapii obowiązek

JAKIE SĄ PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ KLINICZNYCH W LECZENIU PACJENTÓW Z CAPEM? U 15–50% hospitalizowanych pacjentów z PZP rozwijają się pewne powikłania, a śmiertelność sięga 10–20%. Jednak standaryzowane

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI METODA DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ I RACJONALNEJ TERAPII ANTYBAKTERYJNEJ ODMIAROWNIKOWEGO ZAPALENIA NEREK Instrukcja stosowania INSTYTUCJE ROZWOJU: Instytucja

FSBI Rosyjski Instytut Badawczy Traumatologii i Ortopedii nazwany imieniem. Doktor R.R.Vreden” Bożkowa SA St. Petersburg, 2013 Terapia AB może być etiotropowa z lekami aktywnymi przeciwko izolowanym patogenom

O. T. Prasmytsky 1, I. Z. Yalonetsky 1, S. S. Grachev 1, M. A. Terenin 2 PROBLEM ZAKAŻEŃ KRWI ZWIĄZANYCH Z CEWNIKEM ŻYŁYM CENTRALNYM EE „Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny” 1,

Leczenie szpitalnego (szpitalnego, szpitalnego) zapalenia płuc Szpitalne zapalenie płuc zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów z powodu zakażeń szpitalnych. Śmiertelność od szpitalne zapalenie płuc sięga

Zapobieganie infekcjom związanym ze świadczeniem opieka medyczna(HAI) u pacjentów chorych na cukrzycę Kierownik programu Fundacji KAF – dr Anna Viktorovna Karpushkina. Darczyńca programu Alfa Group

Ostre zapalenie pęcherza moczowego. Skuteczność Monuralu (fosfomycyny z trometamolem) w leczeniu. POŁUDNIE. Alyaev, A.Z.Vinarov, V.B. Woskobojnikow. (Klinika urologiczna - dyrektor profesor Yu.G. Alyaev Moskwa Medical

Automatyzacja raportu epidemiologicznego zakładów opieki zdrowotnej Irina Sokolinskaya Menedżer Produktu w Bio-Rad maj 2014. Program rządowy rozwój opieki zdrowotnej w Federacji Rosyjskiej do 2020 r. Etapowo

Nauczanie teorii i praktyki HAI w ramach edukacji przed- i podyplomowej St.Petersburg prof. Zueva L.P. Moduł dotyczący epidemiologii HCAI Wykłady – 12 godzin Zajęcia praktyczne-24 godziny Niezależny

ODPORNOŚĆ NA LEKI PRZECIWBAKTERYJNE POWODU ZAKAŻENIA ZWIĄZANEGO Z ZAPEWNIENIEM OPIEKI MEDYCZNEJ W REPUBLICE PÓŁNOCNEJ OSETII - ALANIA Khabalova Nadina Ruslanovna Doktorantka laboratorium jelitowego

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM DRÓG ODDECHOWYCH ZWIĄZANYCH Z WENTYLATOREM W ODDZIALE RESUCYTACJI CHIRURGICZNEJ CHELABIŃSK ORŁOWA O.A. Struktura opieki zdrowotnej i opieki zdrowotnej w Federacji Rosyjskiej, obwodzie czelabińskim i badanym szpitalu

SKUTECZNOŚĆ RACJONALNEJ TERAPII PRZECIWBAKTERYJNEJ U PACJENTÓW Z CYSTIC FICIDOZĄ W REJONIE KRASNOJARSKIM Mukowiscydoza (CF) jest chorobą, która znacząco obniża jakość i długość życia chorych.

Bezpieczeństwo stosowania aktywnego nawilżania mieszaniny oddechowej podczas długotrwałego stosowania sztuczna wentylacja pacjenci z płucami neuroreanimacji Maria Kroptova, pielęgniarka OIT Centrum Neurochirurgii im.

Znaczenie. Obecnie problemem jest zapewnienie ludności leki produkcja krajowa. W dużej mierze dotyczy to leków o działaniu antybakteryjnym

PROBLEMY Oporności na ANTYBIOTYKI U PACJENTÓW Gram-ujemnych. Kutsevalova O.Yu. Struktura etiologiczna patogenów Główne patogeny procesu zakaźnego na oddziałach intensywnej terapii Mikroorganizmy problemowe

Leki przeciwdrobnoustrojowe 371 UDC Nowe podejście do leczenia ciężkich infekcji bakteryjnych: cefepim w praktyce pediatrycznej Materiały z sympozjum satelitarnego w ramach dorocznej konferencji Towarzystwa Niemieckiego

Instytut Badawczy Neurochirurgii im. akad. N.N. Burdenko RAMS Diagnostyka i leczenie powikłań zapalnych ośrodkowego układu nerwowego w ostrym okresie SCBI Główne rodzaje stanów zapalnych tkanki mózgowej Zapalenie mózgu Zapalenie komór Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Zapalenie zatok (istotne

Doświadczenie w nauczaniu epidemiologii szpitalnej Brusina E.B., Kemerowo, 2013 Definicja Symulacja (jarg, kalka z angielskiej symulacji) imitacja dowolnego procesu fizycznego za pomocą sztucznego (np.

Innowacyjne podejście do zapobiegania infekcjom w obszarze interwencji chirurgicznej, kandydat nauk medycznych, kierownik oddziału urologicznego 2 GBUZ SOKB 1 Tevs Dmitry Viktorovich Zakażenia SSI w obszarze chirurgicznym

Pozaszpitalne zapalenie płuc A.S. Belevsky Plan wykładu Definicja i klasyfikacja Epidemiologia Etiologia i patogeneza Diagnostyka Postępowanie z pacjentem Diagnostyka różnicowa Zapobieganie Ostre zapalenie płuc

Czasopismo " Nowotwory złośliwe» Profilaktyka i leczenie zakażeń w onkologii Zakażenia związane z urządzeniami wewnątrznaczyniowymi: terminologia, diagnostyka, profilaktyka i terapia BAGIROVA N. S. Streszczenia

Levshina N. N., Romashko Yu. V., Dashkevich A. M. ORGANIZACJA BADAŃ MIKROBIOLOGICZNYCH W MIŃSKU Miejskie Centrum Higieny i Epidemiologii w Mińsku, Republika Białorusi Laboratoria mikrobiologiczne

Privolzhsky Research Uniwersytet Medyczny Ocena monitorowania oporności mikroorganizmów na leki przeciwdrobnoustrojowe na poziomie terytorialnym Shirokova Irina Yurievna Kandydat nauk medycznych, kierownik wydziału bakteriologicznego

Monitoring mikrobiologiczny przewlekła infekcja płuca chorych na mukowiscydozę jako model do badania mikroewolucji szpitalnych szczepów P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia Shaginyan I.A., główny naukowiec

Yu.Ya. Vengerov „Sepsa jest proces patologiczny, która polega na reakcji organizmu w postaci uogólnionego (ustrojowego) stanu zapalnego na infekcje o różnym charakterze (bakteryjne, wirusowe, grzybicze).”

Slajd 1 Antybiotykoterapia w ciężkiej sepsie L.A. KHARCHENKO Kijów Ukraińskie Centrum Intensywnej Terapii Sepsy www.sepsis.com.ua Slajd 2 Klasyfikacja sepsy: - Sepsa - Ciężka sepsa - Wstrząs septyczny

Federalna państwowa instytucja budżetowa ” Centrum Federalne chirurgia sercowo-naczyniowa ich. S.G. Sukhanov” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej (Perm) Analiza mikroflory klinicznej,

Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Instytut Badawczy Onkologii w Rostowie” Ministerstwa Zdrowia Rosji 1 Zautomatyzowane systemy analizy laboratoryjnej Nowoczesny sprzęt operacyjny i anestezjologiczny 2 Personel:

Rola metod molekularnych w diagnostyce zakażeń bakteryjnych u noworodków Olga Yuryevna Shipulina FGUN „CNIIE” Rospotrebnadzor, Moskwa Zakażenia bakteryjne noworodków Wewnątrzmaciczne (wrodzone)

Antybiotykoterapia chorób układu oddechowego MEZHEBOVSKY Władimir Rafailowicz Doktor nauk medycznych, profesor OrgMA Klasyfikacja flory dróg oddechowych Według etiologii i gramatycznego związku mikroflory oddechowej

Zakażenia związane z cewnikiem są powodowane przez cewniki dożylne obwodowe, cewniki do żyły centralnej, cewniki do tętnicy płucnej i cewniki tętnicze. Mogą zostać skolonizowane przez bakterie w wyniku uszkodzenia skóry w miejscu wprowadzenia, zanieczyszczenia podczas zakładania lub konserwacji cewnika oraz bakteriemii u pacjentów z odległymi miejscami zakażenia.

Objawy infekcji związanych z cewnikiem

Zakażenie związane z cewnikiem wywołane przez cewnik dożylny obwodowy jest łatwe do zdiagnozowania i leczenia. Przekrwienie i ropna wydzielina z miejsca wprowadzenia rurki wskazują na obecność zakażenia związanego z cewnikiem. Usunięcie cewnika przyspiesza gojenie. U pacjentów z gorączką, zapaleniem tkanki łącznej lub zapaleniem naczyń chłonnych może być konieczna empiryczna antybiotykoterapia w celu wykrycia drobnoustrojów Gram-dodatnich.

Pacjenci otrzymujący całkowite żywienie pozajelitowe (TPN) są szczególnie podatni na zakażenia cewnika żyły centralnej, ponieważ podawane wysokie stężenie glukozy stwarza idealne środowisko dla rozwoju bakterii i grzybów. Kolonizacji cewnika i zakażeniom można zapobiec, stosując techniki sterylnego zakładania, konserwacji i opatrunku. Hodowlę cewnika do żyły centralnej można uzyskać, usuwając go w sterylnych warunkach i za pomocą końcówki zaszczepiając pożywkę hodowlaną. Dowody dotyczące korzyści wynikających z okresowych zmian cewników żylnych centralnych pozostają kontrowersyjne. Staphylococcus aureus jest często izolowany z centralnych rurek żylnych zanieczyszczonych podczas zakładania, natomiast S. epidermidis i grzyby izoluje się od osłabionych pacjentów układ odpornościowy z długotrwałym centralnym dostępem żylnym. Flora Gram-ujemna jest przenoszona przez krew. Kolonizację cewnika definiuje się jako wzrost mniejszy niż 105 CFU/ml. Zakażenie cewnika definiuje się jako wzrost większy niż 105 CFU/ml bez oznak zakażenia ogólnoustrojowego i ujemnych posiewów krwi. Posocznicę związaną z cewnikiem definiuje się jako 105 CFU/ml lub więcej u pacjenta z dodatnimi posiewami krwi, cechami sepsy lub obydwoma.

Diagnozowanie infekcji linii centralnej może być trudne. Przekrwienie lub ropna wydzielina w miejscu wprowadzenia rurki wskazuje na obecność infekcji. Jako możliwą konsekwencję zakażenia związanego z cewnikiem należy wziąć pod uwagę posocznicę lub bakteriemię nieznanego pochodzenia. W takim przypadku rurkę należy usunąć lub w przypadku konieczności dalszego dostępu żylnego przez pacjenta wymienić na nową. Końcówkę podejrzanego cewnika należy skierować w stronę posiewu; Jeżeli posiew jest pozytywny, cewnik centralny należy umieścić w nowym miejscu. Jednak u ciężko chorych pacjentów z wieloma możliwymi ogniskami septycznymi dopiero wzrost identycznych bakterii w posiewie krwi i posiewie z probówki wskazuje na cewnikowy charakter sepsy. Interpretacja wyników posiewu krwi z cewnika centralnego jest trudna, dlatego badania takie mają niewielką wartość. Leczenie kolonizacji lub zakażenia cewnika do żyły centralnej powinno polegać na jego usunięciu. W przypadku podejrzenia zakażenia związanego z cewnikiem, przy braku objawów miejscowego stanu zapalnego, można założyć nowy cewnik nad prowadnicą w tym samym miejscu; w takim przypadku usuniętą probówkę wysyła się do hodowli. Wykrycie rozwoju bakterii wymaga usunięcia rurki z okolicy. Antybiotykoterapię przepisuje się, jeśli u pacjenta występują objawy posocznicy cewnikowej lub wykryto posiew krwi.

Leczenie infekcji związanych z cewnikiem

W celu pokonania oporności Staphylococcus epidermidis do czasu uzyskania danych z hodowli konieczne jest zastosowanie wankomycyny. W przypadku potwierdzonego zakażenia cewnika leczenie należy kontynuować przez 7 do 15 dni lub dłużej. długi okres u pacjentów z obniżoną odpornością lub u pacjentów z sepsą. Jeżeli pacjent nie zareaguje na leczenie w ciągu 48–72 godzin, należy usunąć cewnik i przesłać na posiew oraz ponownie rozważyć schemat antybiotykoterapii. Ponadto rozpoznanie ropnego zakrzepowego zapalenia żył powinno obejmować podwójną kontrolę dotkniętej żyły. Jeśli u pacjenta z zakażeniem cewnika występuje zakrzepica, należy rozważyć usunięcie żyły.

Chociaż częstość występowania jest niska, należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia cewnika tętniczego, jeśli w miejscu wprowadzenia cewnika wystąpi rumień lub ropna wydzielina, a także objawy zakażenia z nieznanego źródła. Leczenie pacjenta z bakteriemią polega na usunięciu rurki i antybiotykoterapii.

Cewniki do tętnicy płucnej rzadko ulegają zakażeniu. Zwykle infekcja jest zlokalizowana w miejscu wprowadzenia rurki lub prowadnika. Diagnoza i leczenie są takie same jak w przypadku infekcji cewnika żyły centralnej.

Ropne zakrzepowe zapalenie żył

Powikłanie to występuje u pacjentów z cewnikiem żylnym. Ryzyko rozwoju tej infekcji związanej z cewnikiem wzrasta po 72 godzinach od założenia cewnika. Ropne zakrzepowe zapalenie żył objawia się dreszczami, gorączką, objawy lokalne i oznaki infekcji, a także pogorszenie drożności dotkniętej żyły. Jeśli zajęta jest żyła centralna, rozpoznanie może być trudne. W tym przypadku identyfikacja bakteriemii Gram-dodatniej i objawów zakrzepicy dotkniętej żyły za pomocą podwójnego USG pomaga pójść we właściwym kierunku. Leczenie infekcji związanych z cewnikiem obejmuje usunięcie cewnika, terapię antybiotykową w celu zablokowania bakterii Gram-dodatnich, zwłaszcza Staphylococcus aureus i epidermidis, oraz usunięcie chorej żyły.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Hospitalizowany pacjent ma posocznicę cewnikową. Bramą wejściową infekcji jest cewnik lub inne urządzenie wewnątrznaczyniowe, a wynikająca z niej bakteriemia jest pierwotna (to znaczy patogen jest izolowany z krwi w przypadku braku innego źródła infekcji). Innym zakażeniom szpitalnym, takim jak szpitalne zapalenie płuc i szpitalne zakażenia dróg moczowych, towarzyszy wtórna bakteriemia.

W jednym kontrolowanym badaniu posocznica związana z cewnikiem wystąpiła u 2,7% przyjęć na oddział intensywnej terapii i wiązała się z 50% śmiertelnością oraz wydłużeniem czasu pobytu o 24 dni.

W szpitalach u 25% pacjentów zakłada się cewniki do żył centralnych, a do żywienia pozajelitowego w 20-30% przypadków.

Częstotliwość infekcji cewnika zależy od ciężkości choroby i waha się od 2 do 30 na 1000 dni przebywania cewnika w żyle. U ciężko chorych pacjentów z posocznicą wywołaną cewnikiem śmiertelność sięga 35%, a koszt leczenia w przeliczeniu na jednego ocalałego wynosi 40 000 dolarów.

Większość powikłań związanych z cewnikami wynika raczej z niewłaściwego umieszczenia lub pielęgnacji cewników, a nie z wad samych cewników. W dużych szpitalach, w których cewniki są instalowane i nadzorowane przez specjalnie przeszkolony personel, częstość powikłań zmniejsza się o 80%, co z kolei poprawia wyniki leczenia pacjentów i zmniejsza koszty leczenia.

Trudno jest odróżnić prawdziwą bakteriemię od zanieczyszczenia próbki krwi mikroflorą skóry. Jest to jednak konieczne w przypadku posocznicy cewnika, która często jest spowodowana na przykład przez przedstawicieli mikroflory skóry. Zwykle bakterie dostają się do organizmu przez skórę w miejscu cewnika i rozprzestrzeniają się w głąb jego zewnętrznej powierzchni. Przyczyną zakażenia cewnika mogą być również zakażone roztwory i systemy do wlewów dożylnych, nieszczelne połączenia itp. Czasami sam cewnik staje się źródłem infekcji, jeśli podczas przejściowej bakteriemii osiądą na nim mikroorganizmy dalszy koniec i zaczął się tam rozmnażać.

Najbardziej niebezpieczne patogeny Jednak według amerykańskiego Państwowego Rejestru Zakażeń Szpitalnych za lata 1980–1989 posocznica cewnikowa pozostaje Gram-ujemną bakterią tlenową. i nowszych badaniach, częstotliwość ich izolacji z krwi nie wzrosła w ciągu ostatniej dekady. W tym samym czasie znacznie częściej zaczęto wykrywać gronkowce koagulazo-ujemne i Candida spp. Ponadto posocznicę cewnika często wywołują Staphylococcus aureus i enterokoki.

Posocznicę cewnikową rozpoznaje się na podstawie wykluczenia. Jeżeli oprócz gorączki w miejscu wkłucia żyły wystąpią objawy zakażenia (ropienie, zaczerwienienie, tkliwość, obrzęk), po pobraniu krwi należy usunąć cewnik, odciąć końcówkę dystalną i przesłać do laboratorium w celu ilościowego badania bakteriologicznego testowanie. Liczba kolonii większa niż 15 oznacza, że ​​cewnik jest źródłem bakteriemii. Jednak najczęściej w miejscu wkłucia żyły nie występują oznaki infekcji. Kwestią kontrowersyjną jest w tym przypadku konieczność usunięcia cewnika. Jeśli nie zostaną zidentyfikowane żadne inne miejsca zakażenia, zwykle zaleca się usunięcie cewnika.

Wymiana cewnika do żyły centralnej na prowadnik jest prosta i bezpieczna, jednak wykonalność tej procedury w przypadku podejrzenia zakażenia cewnika jest wątpliwa. Z reguły po usunięciu cewnika nowy instaluje się w innym miejscu. Jeśli jednak konieczne jest zachowanie tego konkretnego dostępu naczyniowego, można poczekać ze zmianą cewnika. Nowoczesne cewniki tunelowe, zaprojektowane z myślą o zapewnieniu długotrwałego dostępu naczyniowego, nie mogą być w ogóle wymieniane wzdłuż prowadnicy. Dlatego obecnie, jeśli podejrzewa się infekcję, starają się zachować cewnik: pozostawiają go na miejscu i rozpoczynają terapię antybiotykową. To podejście jest często skuteczne, jeśli infekcja jest spowodowana przez gronkowce koagulazo-ujemne, ale jest mniej skuteczne w innych przypadkach, szczególnie gdy

Maschan A.A.

Doktor nauk medycznych, profesor, zastępca dyrektora Instytutu Badawczego Hematologii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Rozwój nowoczesnych, wysokich technologii w medycynie – hematologii, onkologii, neonatologii, kardiochirurgii i intensywnej terapii byłby nie do pomyślenia bez powszechnego wprowadzenia technologii cewnikowej, mającej na celu zapewnienie długotrwałego dostępu żylnego. Nowoczesne materiały, prawidłowe umiejscowienie i pielęgnacja pozwalają cewnikom pozostać na miejscu przez wiele miesięcy, a w razie potrzeby także wiele lat. Jednym z najczęstszych powikłań cewnikowania żylnego jest zakażenie cewnika (CI), czyli tzw. powikłania infekcyjne związane albo z samym zabiegiem cewnikowania, albo z późniejszym użyciem cewnika. Zakażenia cewnika nie tylko poważnie komplikują i zwiększają koszty leczenia, ale często stanowią także bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Zagraniczne statystyki dotyczące częstości występowania CI są niezwykle sprzeczne i wahają się od 0,6 do 36 epizodów na 1000 dni założenia cewnika. Znana jest także inna liczba – 75% usuniętych cewników, jeśli zachodzi podejrzenie infekcji, w późniejszym badaniu mikrobiologicznym okazuje się niezakażonych.

Czynnikami ryzyka rozwoju CI są:

    nieodpowiedni materiał cewnika;

    nieodpowiednia aseptyka podczas zakładania i pielęgnacji cewnika;

    cewnik długotrwały;

    sytuacje szczególne (żywienie pozajelitowe);

    rozbieżność pomiędzy rozmiarem cewnikowanej żyły i cewnika.

Najlepszymi materiałami do produkcji cewników są poliuretan i silikon, teflon i polichlorek winylu są od nich nieco gorsze, a cewniki polietylenowe mają najgorsze właściwości. O odporności cewników na zakażenia decyduje ich elastyczność i trombogenność, która z kolei zależy od gładkości powierzchni cewnika. Jeśli porównasz powierzchnię cewnika poliuretanowego lub silikonowego z cewnikiem polietylenowym za pomocą elektronowego mikroskopu skaningowego, zobaczysz, że cewnik polietylenowy jest „nierówny”, co powoduje spowolnienie i turbulencje w przepływie krwi oraz sprzyja tworzeniu się filmu fibrynowego do których przylegają mikroorganizmy. Niestety, cewniki domowe są wykonane z polietylenu i absolutnie nie powinny być używane do przebywania w żyle dłużej niż 7 dni.

Jedną z ważnych kwestii, które należy rozwiązać przed założeniem cewnika obwodowego, jest zapewnienie wymaganego natężenia przepływu płynu przez cewnik. w konsekwencji główny trend jest stosowanie łódek o maksymalnej średnicy, szczególnie w sytuacjach wymagających dużej objętości terapii infuzyjnej, doraźnej korekty objętości płynu wewnątrznaczyniowego lub transfuzji krwinek czerwonych. Jednocześnie częściowe zamknięcie żyły obwodowej przez cewnik prowadzi do szybkiej zakrzepicy i zakażenia cewnika. W związku z tym stosowanie cienkościennych cewników, które pozwalają na zwiększenie objętościowego natężenia przepływu płynu bez zwiększania średnicy zewnętrznej (na przykład cewniki Jelco i Optiva, Johnson and Johnson) jest ważnym środkiem zapobiegania CI.

Jeśli chodzi o CI, najważniejszym problemem dla Rosji są niewystarczające środki aseptyczne podczas zakładania lub używania cewnika lub, szczerze mówiąc, ich całkowity brak. Nie posiadamy wiarygodnych statystyk dotyczących częstości infekcji cewników w różnych kontekstach klinicznych w rosyjskich klinikach, ale możemy powiedzieć, że częstotliwość ta jest kilkukrotnie, jeśli nie o rząd wielkości, wyższa niż w rozwiniętych krajach zachodnich. Długoterminowe obserwacje pokazują, że głównymi naruszeniami środków antyseptycznych są:

    niesterylne umieszczenie cewnika;

    niewłaściwe czyszczenie rąk podczas stosowania cewnika:
    - spryskanie środkiem antyseptycznym zamiast mycia;
    - odmowa użycia sterylnych rękawiczek;

    użycie kaniuli cewnika do manipulacji;

    stosowanie maści antybiotykowych w celu leczenia miejsca nakłucia;

    otwarte połączenia cewnika i przedłużacza;

    Nieprawidłowa technika mocowania cewnika:
    - plaster niesterylny;
    - "spodnie";
    - opatrunki nieokluzyjne.

Na szczególną uwagę zasługują dwa pierwsze punkty. W naszej praktyce stwierdzono co najmniej 6 przypadków posocznicy cewnikowej z posiewem krwi typowych saprofitów skórnych Corinebacterium JK i Staph. epidermidis w ciągu pierwszych 2 godzin po wprowadzeniu cewnika podobojczykowego. Dlatego wymagania wobec operatora i całego zabiegu cewnikowania żyły centralnej muszą być niezwykle rygorystyczne:

    cewnikowanie naczynia jest operacją chirurgiczną i dlatego wymaga chirurgicznej aseptyki;

    cewnikowanie wykonuje się na sali operacyjnej;

    30 minut wcześniej w miejscu nakłucia należy umieścić serwetkę zwilżoną organicznym jodem, aby uzyskać nieosiągalną przy konwencjonalnym leczeniu sterylność naskórka;

    operator zakłada sterylny fartuch, maskę, czepek i sterylne rękawiczki;

    pole operacyjne jest intensywnie leczone (chlorheksydyna, jod-poliwinylopirolidon) i przykryte sterylnymi pieluchami;

    Ponowne wykorzystanie przewodów metalowych jest niedozwolone.

Równie ważnym zadaniem jest odpowiednia konserwacja cewnika. Główne wymagania tutaj to:

    odpowiednie przygotowanie pacjenta i manipulatora:

  • Pacjent rozebrany do pasa;
    - sterylne mycie rąk;
    - krótki rękaw (mundur chirurgiczny, bez fartucha);
    - rękawiczki, maska;

    • użycie odpowiednich materiałów mocujących;

    zmieniać bandaż mocujący - 1-2 razy w tygodniu;

    opatrunek okluzyjny (na przykład plastry Bioclusive, Curafix, Curapor);

    przykrycie serwetkami zwilżonymi środkiem antyseptycznym we wszystkich punktach kontaktu cewnika i przedłużaczy;

    minimalizacja liczby kontaktów z cewnikiem:

  • Kompetentne grupowanie wizyt i pobrań krwi;
    - rozcieńczenie antybiotyków na jeden dzień;
    - zastosowanie zaworów wielodrogowych;
    - stosowanie przedłużaczy;

    • jeżeli cewnik nie jest używany, przepłukiwać raz na 2-3 dni;

    nie używaj blokad heparynowych.

W naszej pracy posługujemy się następującym klinicznym pogrupowaniem CI:

    infekcja w miejscu wprowadzenia cewnika;

    infekcja tunelowa;

    niepowikłane zakrzepowe zapalenie żył;

    powikłane zakrzepowe zapalenie żył:

  • Zatorowość płucna;
    - zespół żyły głównej górnej lub dolnej;
    - chylothorax;

    • bakteriemia związana z cewnikiem;

    posocznica związana z cewnikiem.

Często diagnozowanie CI jest trudne, ponieważ lekarze nie zwracają na nie uwagi, a klasyczne objawy CI są albo pomijane, albo błędnie interpretowane. Dlatego uważamy, że ważne jest, aby wszelkie objawy zakażenia ogólnoustrojowego u pacjenta z cewnikiem żylnym, zwłaszcza u pacjenta immunokompetentnego, były interpretowane z punktu widzenia możliwego CI. Ponadto uważamy, że obecność lekarza prowadzącego podczas cewnikowania jest fundamentalnie ważna (z wyjątkiem sytuacje awaryjne) i zmianę bandaży mocujących. Najważniejsze wytyczne kliniczne dotyczące CI to:

Najczęstszymi czynnikami sprawczymi CI są Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, rzadziej – pałeczki Gram(-) (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, czasami prątki – szczególnie przy zakażeniach tunelowych cewników typu Hickmana-Broviaka.

Leczenie zakażeń związanych z cewnikiem jest trudne. Zasadnicze pytanie dotyczy tego, czy zachować cewnik, czy natychmiast go usunąć. Naturalnie cewniki obwodowe usuwa się natychmiast, a wskazaniami klinicznymi do natychmiastowego usunięcia cewnika centralnego są:

Wskazaniami bakteriologicznymi do usunięcia cewnika są zakażenia wywołane:

Zakażenia wywołane innymi patogenami można leczyć antybiotykami ogólnoustrojowymi i miejscowymi; cewnik należy usunąć jedynie w przypadku niepowodzenia terapii po 3-10 dniach. Często samo usunięcie cewnika, szczególnie w przypadku niepowikłanych infekcji, całkowicie rozwiązuje problem, jednak u pacjentów z obniżoną odpornością i powikłanymi infekcjami, nawet u pacjentów z prawidłową odpornością, konieczne jest zastosowanie dodatkowego leczenia ogólnoustrojowego. Czas trwania antybiotykoterapii ogólnoustrojowej zależy od tego, czy zakażenie cewnika jest powikłane. W niepowikłanej infekcji bakteryjnej Gram(-) zwykle wystarcza 3-7 dni leczenia ogólnoustrojowego, w przypadku infekcji gronkowcowych wymagany jest co najmniej 10-dniowy kurs, w przypadku kandydemii minimalny czas leczenia amfoterycyną B lub Diflucanem wynosi 14 dni. Powikłane zakażenia cewnika wymagają dłuższej antybiotykoterapii do czasu całkowitego ustąpienia zmian septycznych. W naszej praktyce od kilku miesięcy zdarzają się przypadki leczenia odcewnikowego zapalenia wsierdzia.

Tabela 1

Leczenie zakażeń związanych z cewnikiem

Rodzaj infekcji

Usunięcie cewnika

Farmakoterapia

Zakażenie miejsca wprowadzenia cewnika

Nie zawsze

Terapia miejscowa, ogólnoustrojowa – antybiotyki

Infekcja tunelu

Zawsze

Wycięcie, ogólnoustrojowe - antybiotyki

Zakrzepowe zapalenie żył

Zawsze

Ogólnoustrojowo – antybiotyki, heparyna (?), leki fibrynolityczne

Bakteriemia

Nie zawsze

Ogólnoustrojowe - antybiotyki

Posocznica

Zawsze

Ogólnoustrojowe - antybiotyki

Jeżeli zostanie podjęta decyzja o pozostawieniu cewnika, należy zastosować ogólnoustrojową antybiotykoterapię poprzez nowo wprowadzony cewnik obwodowy i „zamek” antybiotykowy wprowadzony do zakażonego cewnika. Sposób montażu zamka jest następujący:

    upewnić się, że krew swobodnie wypływa z cewnika, a płyn swobodnie przepływa do cewnika;

    w przypadku podejrzenia częściowego zamknięcia cewnika przez skrzeplinę, przez korek z gumową zatyczką wstrzykuje się 5000 jednostek urokinazy lub streptokinazy i pozostawia na 30 minut;

    po 30 minutach odsysa się zawartość cewnika i sprawdza przywrócenie drożności cewnika za pomocą soli fizjologicznej, w przypadku utrzymywania się trudności czynność powtórzyć, pozostawiając na 1 godzinę lek trombolityczny. Jeśli nie jest możliwe przywrócenie drożności cewnika, szanse na skuteczne leczenie CI są znacznie zmniejszone;

    amikacynę rozcieńcza się solą fizjologiczną w stężeniu 5 mg/ml (jest to 1000-krotność wartości MIC);

    przez korek z gumową zatyczką wstrzykuje się ilość roztworu amikacyny o 0,1 ml większą niż objętość martwej przestrzeni cewnika (zwykle wskazana w instrukcji cewnika);

    zamek pozostawia się na 1 dzień, po czym odsysa się zawartość cewnika i zabieg powtarza.

Nie zaleca się stosowania blokad wankomycynowych, zwłaszcza empirycznie, ze względu na wąskie spektrum działania leku i uwalnianie histaminy podczas szybkiego wstrzykiwania wankomycyny do krążenia ogólnoustrojowego (zespół czerwonego człowieka).

Podsumowując, jeszcze raz podkreślamy, że główną przyczyną CI są brudne ręce. Jak stwierdził słynny amerykański specjalista od infekcji M. Gelfand, najlepszą metodą zapobiegania zakażeniom szpitalnym w ogóle, a w szczególności zakażeniom cewnika, jest pałka.



Włącz JavaScript, aby zobaczyć

Nowość na stronie

>

Najbardziej popularny

© 2024. Portal konsultacji stomatologicznych.

POPULARNE SEKCJE