Pytaniem, które nurtuje każdego pacjenta zakażonego wirusem HIV, jest leczenie tej choroby. Obecnie nie ma leków działających na uśpionego wirusa, dopóki nie uda się „wyrzucić” wirusa z zakażonych komórek po przedostaniu się do organizmu pacjenta. Po początkowej infekcji układ odpornościowy wytworzył przeciwciała i zrekrutował specyficzne komórki zabójcze, które niezależnie poradziły sobie z pierwszym atakiem wirusa. W fazie bezobjawowej jest zainstalowane równowaga: we krwi znajduje się pewna ilość przeciwciał, wystarczająca do powstrzymania namnażania się wirusa i jego uszkodzenia w nowych komórkach odpornościowych, co właśnie świadczy przywrócenie liczby komórek CD4 we krwi i ich stabilnej liczby w długim okresie. Ale równowaga ta może zostać okresowo zakłócona z różnych powodów: obecność chorób współistniejących, ostre infekcje wirusowe, zażywanie narkotyków, brak białka w żywności itp. - zmniejszają liczbę specyficznych przeciwciał i stymulują reprodukcję wirusa. W rezultacie nowe cząsteczki wirusa infekują zdrowe komórki układ odpornościowy, a kolejne badanie laboratoryjne wykazuje spadek poziomu komórek CD4. Organizm długi czas może odeprzeć takie ataki wirusowe, przywracając liczbę limfocytów CD4.

Jednak stopniowo (jak szybko zależy od początkowego stanu układu odpornościowego i samego wirusa) rezerwy układu odpornościowego organizmu wyczerpują się, a liczba komórek CD4 przestaje się odbudowywać. Pacjent wymaga specyficznego leczenia – ART, które zapobiega namnażaniu się wirusa, a w konsekwencji jego postępującemu uszkodzeniu komórek układu odpornościowego.

Czym jest SZTUKA?

ART – terapia antyretrowirusowa- polega na stosowaniu trzech (co najmniej dwóch) leków hamujących replikację wirusa HIV. Podobnie jak wszystkie wirusy, wirus HIV jest niezwykle zmienny i szybko dostosowuje się do leków. Dlatego ART polega na zastosowaniu kombinacji leków, które natychmiast wpływają na oba etapy reprodukcji wirusa. Jeszcze nie leki, działając na uśpionego wirusa, ale ART zatrzymuje replikację wirusa HIV, a tym samym zmniejsza ilość wirusa we krwi.

Terapia przeciwretrowirusowa zapobiega replikacji ludzkiego wirusa niedoboru odporności, działając na 2 etapach:

Aby się rozmnażać, wirus HIV wykorzystuje DNA komórki gospodarza, ponieważ nie ma własnego. Przeniesienie informacji z wirusowego RNA do DNA komórki gospodarza odbywa się za pomocą enzymu wirusowego, odwrotnej tazy. Leki z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej tazy (viramune, stokrin) blokują ten enzym i zakłócają budowę wirusowego DNA. Leki z grupy nukleozydowych analogów rewerstazy zastępują budulec wirusowego DNA i zapobiegają jego tworzeniu (timazyd, zerit, videx, hivid, epivir).

Jeśli mimo to wirusowi uda się wytworzyć wirusowe DNA, rozpoczyna się proces tworzenia z niego cząsteczek wirusa, które „ubierają się” w białkową otoczkę przez inny enzym wirusowy – proteazę. Enzym ten blokowany jest przez leki z grupy inhibitorów proteaz: invirase, Crixivan, Viracept, Kaletra – nowonarodzone cząstki wirusa pozostają rozebrane i nie mogą infekować komórek gospodarza.

Agresywna terapia obejmuje leki działające na oba procesy i składa się z 3-4 leków.

Przed rozpoczęciem leczenia pacjent musi pamiętać, że:

1) Konieczne jest przestrzeganie głównego warunku terapii przeciwretrowirusowej - unikanie przerw w przyjmowaniu leku, ścisłe przestrzeganie godzin przyjmowania leku. Jeśli ta zasada zostanie zaniedbana, ART okaże się nie tylko bezużyteczna, ale także szkodliwy, ponieważ wirus HIV stale mutuje podczas reprodukcji, a wraz z kolejną pominiętą dawką leku wirus zacznie się namnażać i tworzyć wirusy, które będą oporne na stosowane leki (tj. rozwinie się oporność). Zatem im mniejsza szansa, że ​​wirus się rozmnoży, tym mniejsze ryzyko rozwinięcia się oporności na ART.

2) Podobnie jak większość leków, leki ART mają skutki uboczne, z którymi pacjent powinien się zapoznać przed leczeniem. Najczęstsze z nich to nudności (AZT, Hivid), wysypka (Ziagen, Viramune), uszkodzenie wątroby (Videx, Virumune, Hivid). , neuropatia (Zeritis, Chivid). Przy długotrwałym stosowaniu inhibitorów proteaz może wzrosnąć poziom cholesterolu (ryzyko chorób układu krążenia), może rozwinąć się lipodystrofia – redystrybucja tkanki tłuszczowej (zmniejszenie twarzy i kończyn, odkładanie się w szyi, biodrach i brzuchu). Dlatego w trakcie leczenia należy co miesiąc odwiedzać lekarza, a w przypadku wystąpienia podejrzanych objawów należy je natychmiast zgłaszać lekarzowi.

3) Konieczne jest przestudiowanie schematu leczenia. Na przykład sakwinawir i rytonawir należy przyjmować z jedzeniem, natomiast indynawir i dydanozynę należy przyjmować wyłącznie na pusty żołądek. 4) Bardzo ważne jest, aby powiedzieć lekarzowi, jakie leki przyjmujesz oprócz leczenia zakażenia wirusem HIV. Od interakcji leków różne grupy Mogą wystąpić niebezpieczne skutki uboczne lub skuteczność leków ART może się zmniejszyć.

Wskazaniami do rozpoczęcia ART są:

obecność objawów klinicznych chorób wtórnych, co wskazuje na obecność niedoboru odporności;

zmniejszenie liczby limfocytów CD4 we krwi;

obecność aktywnej replikacji wirusa HIV, oceniana na podstawie poziomu RNA wirusa HIV w osoczu krwi.

W przypadku braku objawów klinicznych chorób wtórnych, głównym kryterium rozpoczęcia ART u pacjentów z przewlekłym zakażeniem wirusem HIV jest liczba limfocytów CD4. Prawie wszyscy eksperci są zgodni co do tego, że jeśli liczba limfocytów CD4 jest mniejsza niż 200/μl, leczenie należy rozpocząć natychmiast.

Prawie wszystkie zalecenia wyraźnie podkreślają, że pacjent musi być gotowy do rozpoczęcia leczenia, rozumieć jego cele i zaangażować się w terapię, tj. przyjmować przepisane przez lekarza leki w określonej dawce, w określonych odstępach czasu i zgodnie z zaleceniami dotyczącymi stosowania żywności , płynów i innych leków oraz suplementów diety (możliwe interakcje lekowe). Leczenie zostaje przepisane dopiero po podpisaniu przez pacjenta dobrowolnego formularza świadomej zgody.

Oprócz dostępności objawy kliniczne choroby wtórne spadek liczby limfocytów CD4 poniżej 350/ml, kryterium receptą na ART jest wysoki poziom wiremii (RNA HIV powyżej 100 000 kopii/ml).

Szczególne trudności napotyka lekarz podejmujący decyzję o przepisaniu ART pacjentowi, u którego zdiagnozowano ostre zakażenie wirusem HIV. Obecnie wśród specjalistów nie ma zgody co do celowości stosowania ART w ostrym okresie zakażenia wirusem HIV.

Zgodnie z zaleceniami rosyjskimi leczenie pacjentów w ostrym okresie zakażenia wirusem HIV jest wskazane w przypadku, gdy u pacjenta występuje spadek liczby limfocytów CD4 poniżej 1200/ml (stadia 2A i 2B) lub przebyty został stopień 2B zakażenia wirusem HIV. ustalone (ostre zakażenie wirusem HIV z chorobami wtórnymi), a jednocześnie liczba limfocytów CD4 spada do mniej niż 350/μl. Czas trwania leczenia przeciwretrowirusowego u pacjentów z ostrym zakażeniem wirusem HIV wynosi zwykle od 6 do 12 miesięcy.

1. Schematy ART pierwszej linii

Schemat podstawowy to schemat przepisywany większości pacjentów. Alternatywne schematy obejmują stosowane schematy ART kategorie specjalne pacjentów ze względu na brak możliwości przepisania im podstawowego schematu leczenia ze względu na przeciwwskazania. Schematy ART pierwszego rzutu odnoszą się do tych przepisywanych pacjentom, którzy nie otrzymywali wcześniej leków antyretrowirusowych. Schematy drugiej linii odnoszą się do schematów ART stosowanych w przypadku nieskuteczności schematu terapeutycznego pierwszej linii.

Większość istniejących rekomendacji sugeruje, że preferowanym schematem ART pierwszego rzutu są 2 leki z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy HIV (NRTI) i 1 wzmocniony inhibitor proteazy HIV (PI) lub nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy HIV (NNRTI – efawirenz lub newirapina ). Jeśli chodzi o połączenie NRTI, prawie wszyscy eksperci zalecają stosowanie leków złożonych zawierających 2 NRTI. Obecnie lekarze mają w swoim arsenale 3 leki, każdy zawierający 2 NRTI: Combivir (zydowudyna + lamiwudyna), Kivexa (lamiwudyna + abakawir) i Truvada (tenofowir + emtrycytabina).

Zaletami tych leków skojarzonych jest przyjmowanie 1 kapsułki raz dziennie, niezależnie od spożycia posiłku i brak wpływu na hematopoezę. Najbardziej znaczącym działaniem niepożądanym podczas stosowania leku Kivexa jest rozwój reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego (DHT) na abakawir.

Biorąc pod uwagę powyższe dane, optymalnym wyborem początkowej kombinacji dwóch NRTI w Rosji jest lek Combivir (zydowudyna + lamiwudyna), który jest przepisywany 1 tabletka 2 razy dziennie. W przypadku wystąpienia niedokrwistości lub neutropenii zamiast zydowudyny można zastosować fosfazyd lub stawudynę w skojarzeniu z lamiwudyną.

Podczas stosowania innych kombinacji leków z grupy NRTI obecność interakcje leków pomiędzy lekami:

Przy jednoczesnym przyjmowaniu didanozyny i stawudyny ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej znacznie wzrasta. Połączenie tych leków jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży;

Jeśli u pacjenta występuje polineuropatia, połączenie didanozyny i abakawiru prowadzi do jej znacznego wzrostu;

Po połączeniu tenofowiru i dydanozyny stężenie tej ostatniej we krwi znacznie wzrasta, co prowadzi do zwiększonego ryzyka rozwoju zapalenia trzustki i polineuropatii obwodowej. Ponadto ta kombinacja leków prowadzi do słabej odpowiedzi immunologicznej na ART;

Nie należy stosować kombinacji leków zydowudyna (lub fosfazyd) + stawudyna i lamiwudyna + emtrycytabina, ponieważ leki te są analogami odpowiednio nukleozydów tymidyny i cytydyny. Przy jednoczesnym przyjmowaniu tych leków skuteczność leczenia spada, gdyż konkurują one ze sobą o enzymy wewnątrzkomórkowe realizujące proces fosforylacji leków.

Jako trzeci lek w schemacie ART eksperci sugerują włączenie leku z grupy NNRTI lub PI wzmocnionego rytonawirem. Wśród leków z grupy NNRTI zaleca się włączenie do schematu ART pierwszego rzutu newirapiny lub efawirenzu, preferując efawirenz. Istotnym ograniczeniem stosowania newirapiny jest duża zawartość limfocytów CD4 (ponad 250/ml u kobiet i 400 u mężczyzn), co znacząco zwiększa częstość występowania ciężkiej hepatotoksyczności. Nie zaleca się stosowania efawirenzu u kobiet w ciąży i kobiet planujących ciążę ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia patologii płodu (szczególnie w przypadku stosowania leku w pierwszym trymestrze ciąży).

Schematy ART różnią się profilem bezpieczeństwa, tj. częstotliwość i nasilenie niektórych zdarzeń niepożądanych. To ten wskaźnik może mieć decydujące znaczenie przy opracowywaniu schematu terapeutycznego dla konkretnego pacjenta. Pod uwagę brana jest ponadto wygoda przyjmowania leków, obecność chorób lub schorzeń współistniejących, a także możliwe interakcje lekowe pomiędzy lekami ARV a lekami przyjmowanymi przez pacjenta. Z punktu widzenia optymalnego połączenia skuteczności i łatwości podawania schemat ART obejmujący leki tenofowir, emtrycytabinę i efawirenz ma pewną zaletę. Połączony lek Atripla zawiera wszystkie te trzy leki w 1 tabletce, którą pacjent przyjmuje raz dziennie, niezależnie od przyjmowania pokarmu i płynów.

W rosyjskich zaleceniach jednym z głównych kryteriów wyboru preferowanego schematu ART pierwszego rzutu jest koszt schematu ART. Wybierając podstawowy schemat ART pierwszego rzutu, rosyjscy specjaliści oprócz kosztów wzięli pod uwagę skuteczność, bezpieczeństwo, tolerancję, łatwość podawania, a także obecność tego schematu w zaleceniach zagranicznych. Zgodnie z zaleceniami rosyjskimi preferowanym schematem ART jest schemat obejmujący leki Combivir (zydowudyna + lamiwudyna) i efawirenz (2 NRTI + NNRTI). Pacjent przyjmuje 1 tabletkę rano i 2 wieczorem, a koszt takiego schematu ART w ramach Narodowego Projektu wynosi niecałe 1800 dolarów rocznie.

Wiedzieć i wierzyć, aby żyć...

Ponieważ mój okrutny los zesłał mi chorobę,

Istnieje lekarstwo, tego uczy moja lekcja...

W. Szekspir

Dedykowany wszystkim moim pacjentom.

Część 1. Trochę historii.

O zakażeniu wirusem HIV i AIDS po raz pierwszy dowiedziałem się dopiero w 1989 roku, będąc na piątym roku studiów medycznych. W tamtym czasie ta choroba „gnijącego Zachodu” wydawała się straszna, mało zbadana i, co najgorsze, nieuleczalnie śmiertelna. I przedstawiano ją nam, sowieckim studentom medycyny, jako chorobę marginalizowanych: prostytutek, narkomanów i homoseksualistów. Byliśmy wtedy pewni, że nie tylko nie będziemy musieli leczyć chorych na AIDS, ale wręcz ich przyjmować w Związku Radzieckim. Wtedy nawet nie wyobrażałem sobie, że w przyszłości cała moja praca jako lekarza będzie poświęcona profilaktyce i leczeniu HIVAIDS. Ale historia ma swoje własne prawa i swój własny bieg. Los sprawił, że ZSRR się rozpadł i w 1997 roku, zostając lekarzem chorób zakaźnych w obwodzie żłobińskim, zbliżyłem się do problemu HIV-AIDS na naszej suwerennej Białorusi. Większość moich pacjentów stanowili zakażeni wirusem HIV mieszkańcy regionu, który pod względem liczby zarejestrowanych przypadków HIV był i jest na drugim miejscu po obwodzie swietłogorskim w obwodzie homelskim. A teraz moje działalność zawodowa można wyraźnie podzielić na dwa etapy czasowe: przed wprowadzeniem terapii przeciwretrowirusowej u pacjentów zakażonych wirusem HIV i po.

Do 2004 roku, stwierdzając u pacjentów w ostatniej fazie choroby zakażenie wirusem HIV, wystarczyło mi stwierdzić nieodwracalność pogorszenia się ich stanu zdrowia na skutek stale postępującego niedoboru odporności. Przepisuj ogromne dawki antybiotyków, leki przeciwgrzybicze, preparaty witaminowe którzy byli już bezsilni, aby zmienić sytuację zdrowotną w lepsza strona i zrozum, że śmierć prędzej czy później jest nieunikniona. Ponadto staraj się unikać bezpośrednich rozmów na temat śmierci z pacjentami.

Pojawienie się w naszym kraju w 2004 roku Projektu UNDP przy wsparciu Światowego Funduszu na rzecz profilaktyki i leczenia obywateli Republiki Białorusi zakażonych wirusem HIV oraz wprowadzenie dla naszych pacjentów wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (ART) stało się prawdziwym wydarzeniem przełom w ich dostarczaniu opieka medyczna. Lekarze chorób zakaźnych otrzymali potężną broń przeciwko wirusowi HIV w postaci leków przeciwretrowirusowych. Wtedy możliwa stała się radykalna zmiana przebiegu choroby, poprawa jakości życia pacjentów i faktyczne przedłużenie ich życia. Zakażenie wirusem HIV przestało być śmiertelne i stało się chorobą przewlekłą i długoterminową.

Część 2. Czym jest SZTUKA?

Jest to skrót oznaczający terapię antyretrowirusową. Anty oznacza „przeciw”, retrowirus to sam wirus niedoboru odporności (HIV), terapia oznacza leczenie. Jest to zatem leczenie przeciwko wirusowi HIV. Terapia antyretrowirusowa nie jest w stanie zabić wirusa, ale blokuje jego replikację (rozmnażanie i rozwój) na różnych etapach życia komórki wirusa. Zasadniczo substancje chemiczne, leki przeciwretrowirusowe mogą hamować replikację wirusa HIV, zmniejszać miano wirusa i przywracać funkcję układu odpornościowego. Najskuteczniejsza jest kombinacja trzech lub czterech leków ARV, z których każdy działa na wirusa z własnego punktu zastosowania. Komórka HIV znajduje się w swego rodzaju blokadzie ze strony chemicznej struktury leku. Jeśli w przenośni wyobrażasz sobie wirusa HIV w postaci skorpiona, wówczas terapia ARV jest rodzajem chemicznej „czapki”, która izoluje tego skorpiona od ludzkiego ciała. Skorpion żyje, ale nie jest już w stanie żądlić. I dopóki pacjent prawidłowo przyjmuje leki ARV, ten „ogranicznik” będzie istniał. Gdy tylko „czapka” zniknie, wirusy „skorpiona” ponownie rozproszą się po całym ciele i zainfekują komórki odpornościowe aż do ostatniego.

Na tle ART zmniejsza się liczba powikłań, poprawia się jakość życia (pacjenci czują się całkowicie zdrowi ludzie), znacząco wydłuża życie pacjentów zakażonych wirusem HIV. Terapia ARV stała się integralną częścią kompleksowej opieki medycznej nad pacjentem zakażonym wirusem HIV, a także profilaktyki i leczenia chorób współistniejących.

Podstawowe zasady ART to:

1. Leczeniem objęty jest każdy pacjent, który potrzebuje go ze względów zdrowotnych i który wyraził chęć leczenia, bez względu na jego status społeczny.

2. Leczenie polega na skojarzeniu co najmniej 3 leków przeciwretrowirusowych, których schemat i dawkowanie dobiera lekarz specjalista chorób zakaźnych indywidualnie dla każdego pacjenta, zgodnie z protokołami leczenia zatwierdzonymi przez Ministerstwo Zdrowia Republiki Białoruś.

3. Leczenie musi mieć charakter ciągły, to znaczy trwać przez całe życie. Obserwację ambulatoryjną i monitorowanie postępu leczenia ustala lekarz prowadzący. Głównymi wskaźnikami skuteczności leczenia są wiremia i liczba komórek CD-4 (tzw. immunogram).

4. I najważniejsze: pacjent musi być zmotywowany do prowadzenia terapii ARV i wykazywać się wysokim poziomem przestrzegania zasad leczenia.

Część 3 . Czym jest zaangażowanie?

Dosłownie ze słownika objaśniającego słowo „zaangażowanie” oznacza przywiązanie, pasja, dobre nastawienie do kogoś, czegoś.

Przestrzeganie terapii ARV - to przyjmowanie leków ARV według schematu zaleconego przez lekarza: o określonej porze i w określonej dawce, przy zachowaniu zalecanej diety. Jest to zatem dobre podejście do własnego leczenia, pełne świadome zrozumienie jego znaczenia dla siebie, samokontrola i samodyscyplina.

Tutaj można dodać zaufanie do lekarza prowadzącego, systematyczne dobrowolne przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących badań w trakcie leczenia.

Przestrzeganie leczenia to przede wszystkim dobry stosunek do siebie i życia..

W mojej praktyce na przestrzeni 15 lat pracy z pacjentami zakażonymi wirusem HIV nie raz zdarzały się przypadki całkowitego braku akceptacji terapii ARV, czyli kategorycznej jej odmowy. Jednocześnie pacjent jest chętnie badany, wyjaśnia swoje badania, dane z immunogramu, a nawet leczy inne choroby. Jestem pewien, że w Internecie lub gdziekolwiek indziej otrzymuje dodatkowe informacje na temat nowoczesnych metod leczenia HIVAIDS, czyli wie dużo o swojej chorobie i jej stadium. Ale jeśli chodzi o przepisywanie ART, jest to całkowicie negatywne!

Próbowałem przeanalizować i w jakiś sposób usystematyzować główne czynniki odmawiające terapii. To jest to, co się stało.

Na pierwszym miejscu jest oświadczenie pacjenta, że ​​czuje się świetnie, nie ma żadnych skarg na stan zdrowia, trwają badania norma względna. Nawet wymowne immunogramy świadczące o zaawansowanym stadium wirusa HIV nie są w stanie przekonać takiego pacjenta do niczego.

Na drugim miejscu jest strach przed uszkodzeniem wątroby lekami ARV. O wątrobę martwią się głównie osoby cierpiące na współistniejące zapalenie wątroby. Jednocześnie niektórzy z nich nie sięgają po alkohol i (lub) narkotyki, chociaż wyjaśnia się im, że szkody dla wątroby są znacznie bardziej kolosalne.

Na trzecim miejscu jest strach przed wystąpieniem skutków ubocznych w trakcie leczenia. Szczególnie podejrzliwi pacjenci czasami tak wymownie opisują „skutek uboczny”, że aż dziwią się, choć sami w życiu nie zażyli ani jednej pigułki antyretrowirusowej. Na pytanie: „Skąd pochodzą informacje?” Odpowiadają, że słyszeli to od przyjaciół i znajomych.

Na czwartym miejscu znajduje się obawa, że ​​terapia ARV może zabić pacjenta. Jednocześnie pacjenci czasami podają przykłady, że, jak mówią, ich przyjaciele żyli dobrze, chociaż byli ciężko chorzy, ale spokojnie, ale kiedy po miesiącu zaczęli brać ART, drugi zmarł. Tak, niestety, to się wydarzyło. Ale pacjenci umierali nie z powodu leczenia, ale z tego, że leczenie rozpoczęło się bardzo późno i okazało się, że nie da się im pomóc.

Część 4. Kiedy rozpocząć leczenie?

Od razu pozwolę sobie na jedno bardzo ważne wyjaśnienie: terapia antyretrowirusowa najczęściej nie wymaga pilnego przepisywania, tj. oznaki życia . Rozpoczęcie ART to planowe podejście do rozpoczęcia leczenia, polegające na dokładnym dodatkowym badaniu pacjenta i jego osobistej zgodzie. Wyjątkiem są kobiety w ciąży zakażone wirusem HIV, którym przepisuje się leki ARV, których głównym celem jest zmniejszenie ryzyka wertykalnego przeniesienia wirusa HIV z matki na dziecko w czasie ciąży i porodu od 16 tygodnia ciąży. Nawet w ostatnich stadiach AIDS, jeśli stan pacjenta jest ciężki, terapię ARV przepisuje się 2-4 tygodnie od rozpoczęcia badania klinicznego pacjenta. Szczególnie ważne jest wykluczenie aktywnej gruźlicy u pacjenta w tym okresie, ponieważ najpierw rozpoczyna się leczenie gruźlicy, a następnie dodaje się do niej terapię przeciwretrowirusową przeciwko wirusowi HIV.

Ogólnie rzecz biorąc, terapię ARV należy rozpocząć, jeśli u pacjenta występuje zakażenie wirusem HIV w stadium 3 lub 4. Stopień zaawansowania choroby określa lekarz chorób zakaźnych na podstawie kryteriów klinicznych i laboratoryjnych. W procesie ustalania stadium choroby rolę badania immunologicznego pacjenta odgrywa tzw stan odporności chory. Po porównaniu wszystkich danych z badań specjalista chorób zakaźnych przepisuje schemat leczenia ARV, wyjaśnia pacjentowi i, jeśli pacjent wyrazi pisemną zgodę na ART, rozpoczyna się leczenie. Rozpoczęcie terapii najczęściej odbywa się w warunki ambulatoryjne, rzadziej w warunkach szpitalnych, jeśli stan pacjenta wymaga hospitalizacji. Postęp leczenia monitorowany jest za pomocą ogólnych badań klinicznych: ogólna analiza krwi i moczu, biochemiczne badanie krwi, immunogramy i oznaczenie wiremii, początkowo co miesiąc, następnie co najmniej raz na sześć miesięcy. Skuteczność schematu terapii ARV, a także prawidłowość przyjmowania leków przez pacjenta określa immunogram.

Część 5. Co to jest immunogram?

Immunogramto kompleksowe badanie krwi, które bada elementy układu odpornościowego. Do badania pobierana jest krew żylna pacjenta. Głównymi składnikami badania są limfocyty T, tak zwane komórki CD-4. To właśnie one w trakcie choroby zarażają się ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i to ich ilość decyduje o tym, obraz kliniczny choroba i stan pacjenta. Laboratorium przedstawia lekarzowi prowadzącemu liczbę komórek CD-4 zarówno w liczbach bezwzględnych, jak i jako procent przeliczony na mikrolitr (µL) krwi pacjenta. Jeżeli schemat terapii ARV jest skuteczny, wówczas poziom komórek CD-4 stale wzrasta, co objawia się poprawą stanu zdrowia pacjenta. Ale głównym kryterium skuteczności leczenia jest wiremia (VL) - jest to liczba kopii RNA wirusa (HIV) w mikrolitrze krwi pacjenta, czyli ilość wirusa w organizmie człowieka. Jeśli obrazowo wyobrażasz sobie chorobę HIVAIDS jako lokomotywę, wówczas wiremia to prędkość, z jaką ta lokomotywa (choroba) zmierza w kierunku tragicznego końca. Skuteczna terapia ARV hamuje miano wirusa w ciągu pierwszego tygodnia od rozpoczęcia. Pożądane wartości VL podczas leczenia to mniej niż 200-500 kopii RNA krwi, jest to tzw. niewykrywalne obciążenie wirusem. Takie wskaźniki są szczególnie ważne podczas prowadzenia profilaktyki ARV przeciwko HIV u kobiet w ciąży, ponieważ zmniejszają ryzyko przeniesienia wirusa HIV z matki na dziecko prawie do zera. Przy ściśle utrzymywanym wysokim stężeniu leków ARV we krwi, wiremia powinna pozostać niewykrywalna, jeśli nie zawsze, to przez dość długi czas. Wymagane wysokie stężenie leków ARV osiąga się poprzez ich prawidłowe dawkowanie i schemat leczenia. Aby to osiągnąć, konieczne jest, aby pacjent przyjmował przepisaną dawkę leku ARV ściśle co godzinę, w sposób ciągły i ciągły, to znaczy ściśle przestrzegał leczenia.

Ważne jest również, aby wiedzieć, że nieuprawnione naruszenie lub zakończenie schematu terapii przeciwretrowirusowej jest obarczone faktem, że wirus HIV staje się oporny (oporny) na leki przeciwretrowirusowe, czasem na kilka naraz, co prowadzi do postępu choroby i komplikuje wybór nowej kombinacji leków ARV. W rezultacie kombinacje te przechodzą od prostych do złożonych, zwiększając się z przyjmowania 2-3 tabletek dziennie do 6-9 tabletek dziennie, co stwarza jeszcze większe trudności w osiągnięciu sukcesu w leczeniu.

Dlatego tak ważne jest przestrzeganie przez pacjenta terapii ARV.

Nawiasem mówiąc, zostanie powiedziane, że w przyrodzie istnieje kilka innych chorób, które wymagają leczenia przez całe życie. Jedną z takich chorób jest cukrzyca typu 1, w której pacjent przez całe życie musi co godzinę otrzymywać insulinę.

Część 6. Trudności w przyjmowaniu leków ARV.

Aby zrozumieć, co czują pacjenci przewlekle chorzy, gdy muszą zażywać ten czy inny lek przez całe życie, trzeba choć na chwilę wejść w ich skórę. I to nie w sensie fizycznym tego pojęcia, ale raczej w sensie psychologicznym. Wtedy będzie choć trochę jasne, że Twoje leczenie to praca przede wszystkim nad sobą, to odwaga, cierpliwość i ogromna siła woli. To odrzucenie niektórych nawyków, zwłaszcza tych złych!), od tradycji, czasem nawet odrzucenie dotychczasowego kręgu przyjaciół. To nie jest proste. W przypadku pacjentów zakażonych wirusem HIV leczenie przez całe życie jest jeszcze trudniejsze psychicznie, ponieważ należy najpierw rozpoznać swoją chorobę, przyzwyczaić się do niej i dalej żyć. Wielu moich pacjentów nie zdradza swoim bliskim tajemnicy swojej choroby, ale jak im w takim razie wytłumaczyć, dlaczego biorą leki?

Dlatego uważam, że główną trudność w uznaniu ART za czynnik psychologiczny, gdy zmęczenie psychiczne pojawia się od ciągłego leczenie. Jednak świadomość korzyści płynących z leczenia i wielka cierpliwość pozwala odrzucić chorobę daleko w tył i kontynuować walkę z chorobą. Mam pacjentów, którzy bardzo przestrzegają leczenia i przyjmują ART od 2004 roku, czyli już ponad 8 lat. Osiem lat ciągłego brania pigułek co godzinę! Co więcej, zdarzają się dzieci zakażone wirusem HIV, które mają już 12-14 lat i od urodzenia przyjmują terapię ARV! Najstarszy młody mężczyzna, który zaraził się wirusem HIV od matki i kontynuuje ART, ma już 20 lat. To przykład dużego zaangażowania w leczenie matek tych dzieci, ale i w jeszcze większym stopniu samych dzieci!

Leki przeciwretrowirusowe to substancje chemiczne. Często z zły smak i zapachu, i dotyczy to w równym stopniu tabletek, jak i syropów. Dlatego drugą trudnością w przyjmowaniu ART jest postrzeganie smaku leku. Niektóre leki ARV należy przyjmować na pusty żołądek, a drugą część z jedzeniem. Zalecenia te podaje lekarz, aby zapewnić skuteczność wchłaniania leku przewód pokarmowy był maksymalny. Oczywiste jest, że pacjent natychmiast poczuje cały smak i zapach leku. Zalecam ścisłe przestrzeganie zasady przyjmowania leku z odpowiednią ilością wody, minimum 100 ml, aby szybciej się rozpuścił i wchłonął do krwi. Jeżeli po zażyciu leku wystąpią wymioty, nie należy przyjmować nowej porcji leku ARV, tylko poczekać następne spotkanie następna dawka. W tym czasie można zjeść lub wypić coś smacznego, ale strawnego, co załagodzi nieprzyjemny posmak.

Każdy produkt leczniczy ma skutki uboczne. Jest o nich napisane w adnotacjach do leku, a lekarz prowadzący powinien o nich ostrzec. Kolejną trudnością w przyjmowaniu leków ARV jest obawa przed wystąpieniem skutków ubocznych. Ponieważ leczenie HIV/AIDS jest procesem bardzo długim, skutki uboczne mogą wystąpić na każdym etapie terapii. Wszystko to jest omawiane z pacjentem. Aby na czas zauważyć skutki uboczne, lekarz przepisuje regularne badania pacjent z badaniami krwi i moczu. Najczęściej sam pacjent wskazuje na takie skutki uboczne, jak nudności, biegunka, zawroty głowy, ból głowy, przyrost masy ciała, zaburzenia snu, rzadziej wysypka. Wszystkie te zjawiska stopniowo ustępują samoistnie, a jeśli się utrzymują, lekarz przepisuje równolegle inne leki łagodzące objawy. Zdarza się, że lekarz całkowicie odwołuje lek ARV i zastępuje go innym. Ta lub inna decyzja jest omawiana z pacjentem i podejmowana w interesie pacjenta.

Działania niepożądane w trakcie ART, które mogą zagrozić życiu pacjenta, występują niezwykle rzadko i są odwracalne po odstawieniu leku.

Pragnę przestrzec, że picie alkoholu i/lub narkotyków, a także palenie podczas ART może wywołać skutki uboczne i pogłębić ich objawy.

Pamiętam przypadek z mojej praktyki, kiedy jedna z moich pacjentek zakażonych wirusem HIV wyraziła już pisemną zgodę na terapię ARV, a nawet otrzymała w rękach odpowiednie leki, ale ich nie przyjęła. Podczas kolejnej wizyty u mnie (miesiąc później!) przyznała się do tego i stwierdziła, że ​​„na sam widok Twoich tabletek pojawiły się u niej skutki uboczne w postaci nudności i wymiotów”. pomoc konsultacji psychologa.

Absolutnie wszyscy pacjenci są zwykle zainteresowani skutkami ubocznymi leków ARV, wielu pyta o zgodność z innymi lekami przepisywanymi przez innych lekarzy równolegle z leczeniem. I to jest słuszne. Ale zdarzają się przypadki, gdy pacjent bardziej boi się skutków ubocznych terapii niż konsekwencji związanych z postępem AIDS. I oto jest duży błąd! Skutkom ubocznym można zapobiegać i je eliminować, ale postępu śmiertelnej choroby bez odpowiedniego leczenia nie można. Należy to jasno zrozumieć.

W początkowej fazie ART lekarz zazwyczaj stara się przepisać skuteczny schemat leczenia, w którym stosuje się minimalną liczbę tabletek dziennie, najczęściej pięć lub sześć, a czasami, w przypadku połączenia dwóch leków ARV w jednej tabletce, tylko trzy dziennie. W przypadku nieskuteczności terapii ARV konieczna jest zmiana schematu leczenia, co może prowadzić do zwiększenia liczby tabletek do 8-10 tabletek dziennie. Schemat leczenia ARV może okazać się nieskuteczny z winy samego pacjenta, jeśli nie będzie on zaangażowany w leczenie i zdrowy tryb życia.

Część 7. Posłowie.

Każdy człowiek jest indywidualnością, ma swoje mocne i słabe strony, ma swoje lęki i siłę. Ale wszystko, co łączy ludzi, to inteligencja i wielkie pragnienie życia. Życie jest bezcennym darem danym nam przez Boga i naturę; trzeba i należy je doceniać.

Chińska mądrość zgodnie z filozofią Wushu mówi: „Nie mamy wpływu na początek naszego życia, ale to, jaki będzie jego koniec, jest całkowicie naszym wyborem”.

Życzę wszystkim, aby nie dokonywali właściwych wyborów, aby nadal żyli i cieszyli się każdym dniem, który przeżyli, aby dawali opiekę i miłość, kochali i byli kochani, jednym słowem, aby żyć tak, aby zawsze pozostać Człowiekiem.

Lekarz chorób zakaźnych najwyższa kategoria Dodaleva Elena NikołajewMińsk Republika Białoruś.

Pomimo postępu współczesnej medycyny w leczeniu i zapobieganiu zakażeniom wirusem HIV, WHO szacuje, że na koniec 2012 roku na świecie żyło 35,3 mln osób zakażonych wirusem HIV, z czego 2,3 mln stanowiły nowe zakażenia. Ponadto każdego roku ponad 1 milion osób umiera z powodu powikłań związanych z zakażeniem HIV (1). HIV najszybciej rozprzestrzenia się w Europie Wschodniej, a zapadalność na Ukrainie utrzymuje się na dość wysokim poziomie. Dlatego głównym celem WHO jest optymalizacja zapobiegania przenoszeniu tej choroby istniejących metod terapii, a także zapewnienie terminowego monitorowania skuteczności terapii, minimalizując skutki uboczne, a tym samym zwiększając ogólną skuteczność leczenia (1).

Jak działa wirus HIV?

HIV atakuje komórki immunokompetentne – limfocyty T CD4+, zwane także „pomocnikami” (od angielskie słowo„pomoc” - pomoc). To właśnie ta populacja limfocytów, niosących na powierzchni receptory CD4, jest odpowiedzialna na poziomie komórkowym za odpowiedź immunologiczną - zdolność organizmu do skutecznego przeciwstawiania się infekcjom. Wirus stopniowo zakaża coraz więcej CD4+ T -limfocyty i komórki zakażone wirusem HIV W związku z tym liczba limfocytów T CD4+ w organizmie maleje, co prowadzi do zakłócenia najpierw odporności komórkowej, a następnie humoralnej odpowiedzi immunologicznej (wytwarzanie przeciwciał, które wiążą obce czynniki, gdy przedostać się do organizmu), makrofagi odpowiedzialne za „neutralizację” obcych czynników dostających się do organizmu. W rezultacie następuje połączenie między. różne rodzaje komórki leżące u podstaw odpowiedzi immunologicznej. Narasta uszkodzenie układu odpornościowego, co prowadzi do zakażenia pacjenta współistniejącymi infekcjami wirusem HIV (tzw. oportunistycznymi) - gruźlicą, toksoplazmozą, wirusowym zapaleniem wątroby typu B i innymi niebezpieczne choroby. Aby uzyskać więcej późniejsze etapy uszkodzenie układu odpornościowego prowadzi do rozwoju nowotwory złośliwe oraz na zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) – ostatnie stadium choroby. Bez leczenia większość osób zakażonych wirusem HIV od momentu zdiagnozowania wirusa HIV do rozwoju AIDS upływa około 10–15 lat (3).

Czy HIV można wyleczyć?

Główna trudność w walce z wirusem HIV polega na dużej zmienności białek tworzących otoczkę wirusa, przez co układ odpornościowy nie jest w stanie wytworzyć przeciwciał, które mogłyby zablokować wirusa podczas jego opuszczania komórki i zapobiec jego dalszemu rozprzestrzenianiu się. śmierć populacji limfocytów T. Dlatego dziś nie ma leku, który byłby w stanie całkowicie wyleczyć tę chorobę, chociaż osiągnięcia współczesnej medycyny pozwalają mieć nadzieję, że świat jest o krok od odkrycia metody terapii, która zapewni pełne wyzdrowienie pacjent. W 2013 roku w amerykańskim stanie Mississippi oficjalnie zarejestrowano wyjątkowy przypadek 2,5-letniej dziewczynki, której po agresywnym leczeniu przeprowadzonym tuż po urodzeniu natychmiast udało się wyzdrowieć. A naukowcom z Uniwersytetu w Oregonie udało się osiągnąć sukces w badaniach nad szczepionką przeciwko wirusowi HIV na zwierzętach - jeśli w pierwszej fazie badań lek pomógł tylko 50% zakażonych małp, to w drugiej fazie prawie 100% zwierząt całkowicie zachorowało pozbyć się wirusa. Sugeruje to, że w przyszłości może istnieć sposób na unieszkodliwienie wirusa na etapie, gdy znajduje się on jeszcze w komórce.

Jednak dzisiaj, gdy nie ma leku na HIV, kluczowym czynnikiem, od którego zależy rokowanie choroby, jest wczesne rozpoczęcie terapii przeciwretrowirusowej, która może niemal całkowicie zatrzymać postęp choroby i zapobiec dalszemu przenoszeniu wirusa (1 ).

Na czym polega terapia antyretrowirusowa (ART)?

Leki przeciwretrowirusowe mają na celu spowolnienie reprodukcji wirusa, tj. aby zmniejszyć jego ilość w organizmie. Terapia antyretrowirusowa (ART) znacząco spowalnia postęp choroby właśnie poprzez zapobieganie replikacji wirusa, a tym samym zmniejszenie stężenia wirusowego RNA (tzw. „ładunek wirusa” lub „wiremia”) we krwi pacjenta. Na koniec 2012 r. terapię antyretrowirusową otrzymywało 9,7 mln osób w krajach o niskim i średnim dochodzie. Zgodnie z zaleceniami WHO stosuje się go dopiero po wykonaniu wszystkich niezbędnych badań, a czas jego rozpoczęcia ustala indywidualnie lekarz prowadzący (1). Wskazania do terapii przeciwretrowirusowej i ocena jej skuteczności opierają się na regularnym oznaczaniu stężenia wirusowego RNA ( ujęcie ilościowe HIV RNA) i poziom limfocytów CD4. Spadek stężenia wirusowego RNA we krwi prowadzi do wzrostu poziomu limfocytów CD4 i opóźnienia rozwoju AIDS.

Kiedy warto rozpocząć ART?

Niezależnie od stadium choroby, ART należy rozpocząć u wszystkich pacjentów z liczbą komórek CD4 > 350 komórek/mm 3 i ≤ 500 komórek/mm 3 . ART należy także rozpocząć u wszystkich pacjentów z liczbą CD4 ≤350 komórek/mm3 w zaawansowanej i schyłkowej fazie choroby (stadia 3 i 4 według WHO). Jeśli u pacjenta występuje współistniejąca infekcja, np. gruźlica etap aktywny lub wirusowe zapalenie wątroby typu B z przewlekłą niewydolnością wątroby, ART przepisuje się niezależnie od liczby limfocytów CD4(2).

Jakie leki są przepisywane w ramach ART?

Wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa, zgodnie z zaleceniami WHO z 2013 roku, polega na jednoczesnym podaniu od trzech do czterech silnych leków. Istnieją trzy grupy leków przeciwretrowirusowych: nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI), nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) i inhibitory proteazy (PI)(2).

Zgodnie z zaleceniami WHO dwa NRTI i jeden NNRTI (tenofowir (TDF) + lamiwudyna (3TC) lub emtrycytabina (FTC) + efawirenz (EFV) w ustalonych dawkach są przepisywane jako pierwsza linia ART w zakażeniu wirusem HIV; w przypadku nietolerancji tego połączenia , jego niedostępność na rynku lub przeciwwskazania, przepisuje się zydowudynę (AZT) + 3TC + EFV lub AZT + 3TC + newirapina (NVP) lub TDF + 3TC (lub FTC) + NVP. ponieważ nie zaleca się leczenia pierwszego rzutu ze względu na poważne działania niepożądane, jako leczenie drugiego rzutu zaleca się połączenie dwóch NRTI i PI wzmocnionego rytonawirem. Ogólne zasady przejście do terapii drugiej linii, podobnie jak w przypadku terapii pierwszej linii, opiera się na połączeniu dwóch NRTI w stałych dawkach: w przypadku nieskuteczności schematu TDF + 3TC (lub FTC) schemat oparty na zydowudynie i lamiwudynie ( AZT + 3TC), a jeśli ten schemat lub schemat oparty na stawudynie, stosowany w terapii pierwszego rzutu, okaże się nieskuteczny, to wręcz przeciwnie, należy go zastąpić TDF + 3TC ( lub FTC). Spośród inhibitorów proteaz zaleca się stosowanie atazanawiru (ATV) i lopanawiru (LPV) w stałych dawkach. Wreszcie WHO zaleca, aby schematy leczenia trzeciego rzutu były regulowane protokołami krajowymi, włączając leki o minimalnym ryzyku oporności krzyżowej (oporności) wirusa na leki, które były już stosowane w schematach leczenia pierwszego i drugiego rzutu w tych krajach. pacjentów, jeśli z jakiegoś powodu schemat ten musiał zostać przerwany (ze względu na złą tolerancję, nieskuteczność i nasilenie działań niepożądanych).

Skuteczność terapii określa się na podstawie badań klinicznych przeprowadzanych po 6-12 miesiącach od jej rozpoczęcia. Najbardziej wiarygodnym testem jest pomiar poziomu wirusowego RNA we krwi (miano wirusa), jeśli jednak taki test nie jest dostępny, stosuje się prosty pomiar liczby limfocytów CD4, na podstawie którego można ocenić postęp choroby oraz skuteczność zastosowanego schematu leczenia (2).

Dlaczego przestrzeganie ART ma kluczowe znaczenie dla rokowania pacjenta?

Według różnych źródeł nawet 50% nosicieli wirusa HIV rezygnuje z terapii po dwóch, trzech latach leczenia, skazując się tym samym na szybki postęp choroby i pogorszenie jakości życia (4). Ważne jest, aby zrozumieć, że leczenie HIV trwa przez całe życie i nie można go w przeciwnym razie przerwać koło życia wirus, który „podniesie głowę” wkrótce po zaprzestaniu terapii, doprowadzi do rozpoczęcia nowej rundy śmierci komórek immunokompetentnych, pogorszenia się układu odpornościowego, pojawienia się nowych infekcji i postępu choroby aż do rozwoju AIDS. W rzeczywistości terapia HIV nie wymaga żadnych specjalnych zmian w zwykłym schemacie leczenia pacjenta – leki ART są zwykle przyjmowane raz lub dwa razy dziennie, a pacjenci, którzy mają odpowiedni schemat leczenia, bardzo szybko dostosowują swój schemat leczenia. Nie różni się to od schematów lekowych stosowanych przez „zdrową” część populacji – osoby chore na cukrzycę, choroby tarczycy, choroby układu krążenia, a czasami okazuje się to znacznie prostsze – nie bez powodu pacjenci z długą historią chorób biorąc ART często mówią, że biorą te tabletki jak witaminy.

Nie należy pomijać przyjmowania tabletek ani „zapominać” o kolejnej dawce dłużej niż 2 godziny po standardowym czasie dawkowania – statystyki pokazują, że ART jest skuteczny, gdy pacjent przyjmie co najmniej 95% wymaganej dawki wszystkich leków (4), co oznacza to, że przy przyjmowaniu leku raz dziennie w miesiącu można pominąć tylko jedną dawkę, a przy przyjmowaniu dwa razy dziennie można pominąć nie więcej niż 3 dawki!

Ponadto należy pamiętać o możliwych interakcjach składników ART z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta. Czasami te ostatnie mogą wzmocnić efekt ART, a czasem wręcz przeciwnie, zmniejszyć go. Efekt interakcji leków zależy od farmakokinetyki dodatkowych leków przyjmowanych przez pacjenta – szybkości osiągania maksymalnego stężenia we krwi, okresu półtrwania, wchłaniania w jelicie. Dlatego w trakcie terapii ART nie należy rozpoczynać przyjmowania żadnych dodatkowych leków bez konsultacji ze specjalistą chorób zakaźnych. Nawet przyjmując leki przeciwbólowe lub leki ziołowe (ziołolecznictwo) należy najpierw skonsultować się z lekarzem. Szczególnie prawdopodobne jest, że PI i NRTI wchodzą w interakcje z innymi lekami. Ich działanie mogą zostać osłabione przez leki stosowane w celu zmniejszenia kwasowości sok żołądkowy(na przykład inhibitory pompy protonowej) lub niektóre antybiotyki (makrolidy). I odwrotnie, zwykły sok grejpfrutowy może zwielokrotnić skuteczność niektórych IT (4). Istnieje również efekt „odwrotny” – leki stosowane w ART mogą zmniejszać skuteczność np. niektórych leki hormonalne, środki antykoncepcyjne – te ostatnie pod wpływem ART są bardzo szybko eliminowane z organizmu – dlatego kobietom stosującym ART zaleca się stosowanie dodatkowe metody zapobieganie ciąży. Niektóre silne opioidowe leki przeciwbólowe (metadon) również wchodzą w interakcje z lekami ART, co może wymagać zwiększenia dawek.

Na szczególną uwagę zasługują leki obniżające poziom cholesterolu we krwi (statyny), które niektórzy pacjenci przyjmują stale. Biorąc pod uwagę, że jednym ze skutków ubocznych ART jest wzrost poziomu cholesterolu, a także innych składników tzw. „profil lipidowy” (na przykład trójglicerydy (TG), logiczne jest założenie, że na tle ART dalsze stosowanie statyn sprzyja ogólne warunki zdrowia pacjenta, obniżając poziom cholesterolu. Ponieważ jednak zarówno statyny, jak i leki ART są metabolizowane w organizmie w ten sam sposób, ich jednoczesne stosowanie zwiększa niebezpieczny efekt uboczny statyn – rozpad mięśni, czyli rabdomiolizę. Dlatego też, jeśli przyjmujesz jednocześnie statyny i leki ART, zdecydowanie powinieneś skonsultować się z lekarzem.

Zażywając leki ART nie należy wierzyć w powszechny mit, że ciągłe zażywanie tabletek na HIV jest szkodliwe i wiąże się z nieodwracalnymi skutkami toksycznymi. Terapia HIV naprawdę ma skutki uboczne, które jednak można zminimalizować, a często nawet zredukować do zera, jeśli zastosuje się zalecenia dotyczące leczenia i przejdzie niezbędne badania, aby lekarz mógł w porę określić, które narządy i układy pacjenta są najbardziej wrażliwe na przepisane leki, i zaprzestać istniejące niepożądane objawy.

Jakie skutki uboczne ma ART?

Skutki uboczne ART dzielą się na tzw. „wczesny” i „późny” (4). „Wczesne” skutki obejmują biegunkę, nudności, wymioty, pragnienie, ból brzucha, zmęczenie, bezsenność, wypadanie włosów i niestrawność. Czasami można zaobserwować także zmiany w układzie krwiotwórczym, które można określić za pomocą prostych badań, np. ogólnego badania krwi (zmniejszenie liczby neutrofili, czyli neutropenia) lub badań biochemicznych (podwyższony poziom ALT, AST („badania wątrobowe”). należy pamiętać, że wszystkie te skutki uboczne mogą mieć charakter krótkotrwały, a także o tym, że ich występowanie wiąże się nie z ART w ogóle, ale z przyjmowaniem konkretnego leku z określonej grupy (NRTI, PI).

Do „późnych” skutków ART zalicza się te działania niepożądane, które mogą wystąpić po wielu miesiącach lub latach przyjmowania leku. Do najpoważniejszych z nich zaliczają się naruszenia metabolizm węglowodanów(zwiększone stężenie cukru we krwi, aż do rozwoju cukrzycy) i zmiany w metabolizmie lipidów (tłuszczów). Bardzo ważne jest, aby zmiany te zdiagnozować w odpowiednim czasie, gdyż w przeciwieństwie do „wczesnych” skutków, mogą one pozostać niezauważone przez pacjenta i nieleczone zwiększać ryzyko chorób układu krążenia, a nawet zawału serca.

Współczesna medycyna ma wszelkie środki, aby zapobiec rozwojowi „późnych” skutków ubocznych ART. Najbardziej zauważalną z nich jest lipodystrofia, czyli ubytek tkanki tłuszczowej podczas ART, co wiąże się z zaburzeniami lipidowymi i zmianami w profilu lipidowym pacjentów (5). Dane z dużych badań pokazują, że obecność lipodystrofii i zwiększonego poziomu limfocytów T CD4+ u pacjentów zakażonych wirusem HIV ma silną korelację ze zwiększonym ryzykiem zdarzenia sercowo-naczyniowe(atak serca)(5). Ponadto lipodystrofia bardzo często wiąże się z zaburzeniami metabolizmu lipidów – wzrostem poziomu cholesterolu na skutek wzrostu poziomu lipoprotein o małej gęstości (LDL) i TG. Zwiększenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów jest szczególnie częste u pacjentów otrzymujących terapię PI wzmocnioną rytonawirem. Dlatego jednym z głównych zaleceń dla pacjentów otrzymujących PI jest regularne monitorowanie parametrów metabolizmu lipidów (lipidogram). Na 8-12 godzin przed badaniem, do którego pobierana jest krew z żyły na czczo, pacjent nie powinien jeść niczego tłustego, a najlepiej w ogóle nie jeść, aby uzyskać dokładny wynik (4). Dokładność wyników profilu lipidowego u pacjentów zakażonych wirusem HIV ma ogromne znaczenie, ponieważ zaburzenia lipidowe należy diagnozować na etapie, zanim leki ART doprowadzą do znaczących zaburzeń. NA początkowe etapy Często skuteczne są zmiany stylu życia i przestrzeganie diety zalecanej w celu obniżenia poziomu cholesterolu (dieta przeciwmiażdżycowa), a także umiarkowana aktywność fizyczna. Jeśli jednak te środki okażą się nieskuteczne, pacjentowi można przepisać leki obniżające poziom cholesterolu i TG we krwi - statyny. Jak już wspomniano, niektóre z nich wchodzą w interakcję ze składnikami ART, dlatego przepisanie kardiologa powinno być skoordynowane ze specjalistą leczącym choroby zakaźne.

Wreszcie tak niepożądany późny efekt leków ART, jak wzrost poziomu cukru we krwi, można łatwo zatrzymać w początkowej fazie, podczas gdy podwyższony jest jedynie poziom glukozy na czczo - za pomocą zmiany diety i stylu życia. Dużo trudniej jest to zrobić później, gdy nasilają się zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a u pacjenta rozwija się nawet cukrzyca typu 2.

Dlatego też dla pacjentów otrzymujących terapię ART ogromne znaczenie ma regularne monitorowanie poziomu węglowodanów (cukru we krwi na czczo) i lipidów (poziomu cholesterolu całkowitego i trójglicerydów oraz w razie potrzeby szersze badanie, tzw. profilu lipidowego). (4) . W niektórych regionach (na przykład na kontynencie afrykańskim) takie badania są zalecane jako rutynowe badania przesiewowe u wszystkich pacjentów zakażonych wirusem HIV, ponieważ skuteczny środek zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych(6).

Czy ART-terapia może zapewnić jakość życia pacjentów?

Chociaż terapia ART obecnie nie zapewnia całkowite wyleczenie pacjenta, może znacznie wydłużyć jego długość życia, bez uszczerbku dla jego jakości (4). Bardzo ważne jest, aby po potwierdzeniu diagnozy niezwłocznie rozpocząć jeden z zalecanych przez WHO schematów leczenia i skrupulatnie go przestrzegać, informując lekarza prowadzącego o wszelkich skutkach ubocznych, samopoczuciu podczas terapii, przyjmowanych dodatkowych lekach, a także poddaniu się przepisanemu leczeniu. egzaminy. Regularne pomiary poziomu wiremii i/lub limfocytów CD4+ pozwalają na wyciągnięcie wniosków na temat skuteczności leczenia, a regularne monitorowanie metabolizmu węglowodanów (cukru we krwi) i lipidów (cholesterolu, TG) pozwoli w porę zapobiec niepożądanym skutkom ubocznym leczenia. Terapia ART na ciele. Prawidłowy dobór terapii ART, przestrzeganie zaleceń lekarza i regularne badania kontrolne gwarantuje pacjentowi długie i skuteczne leczenie. pełne życie w żaden sposób nie gorszy od jakości życia zdrowego pacjenta.

Bibliografia:

1. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). HIV AIDS. Biuletyn nr 360. Październik 2013.
2. Światowa Organizacja Zdrowia. Skonsolidowane wytyczne dotyczące stosowania leków przeciwretrowirusowych w leczeniu i zapobieganiu zakażeniu wirusem HIV: zalecenia dotyczące podejścia do zdrowia publicznego. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia; 2013.
3. Podręcznik terapeutyczny Uniwersytetu Waszyngtońskiego. Moskwa, 200.с 388-404.
4. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
5. De Socio GV i in. Grupa badawcza CISAI. Identyfikacja pacjentów zakażonych wirusem HIV o niekorzystnym profilu ryzyka sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej: wyniki badania SIMONE. J Zarażaj. lipiec 2008;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I i in. Subkliniczna miażdżyca u dorosłych zakażonych wirusem HIV objętych opieką nad HIV/AIDS w dwóch dużych ambulatoryjnych klinikach HIV w Ugandzie. PLoS Jeden. 28 lutego 2014 r.;9(2)

Nazywa się AIDS Wiaczesław Zalmanowicz Tarantul

Trzy lub więcej (wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa (HAART))

Trzy lub więcej

(wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa (HAART))

Obecnie w leczeniu zakażenia wirusem HIV zaleca się stosowanie bardziej złożonych kombinacji inhibitorów HIV. Z licznych badań na dużą skalę stało się jasne, że nie pojedyncze leki lub nawet dwa różne leki, ale tylko trzy lub więcej kombinacji mogą zapewnić zauważalny pozytywny efekt. To podejście nazywa się Terapia skojarzona lub wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa (HAART w języku angielskim HAART). Obecnie za najbardziej uważa się HAART efektywny sposób hamowanie rozwoju wirusa HIV i zmniejszenie liczby wirusów do poziomu, przy którym stają się one nie do odróżnienia we krwi pacjenta za pomocą nowoczesne metody diagnostyka Układ odpornościowy przywraca swój potencjał. Jest to zrozumiałe: cessante causa, cessat Effectus (wraz z ustaniem przyczyny ustaje skutek).

Potrójne kombinacje leków przeciwretrowirusowych stały się międzynarodowym standardem leczenia. W triterapii często podaje się dwa NRTI w połączeniu z inhibitorem proteazy (takim jak sakwinawir lub nelfinawir) lub NNRTI (leki Newirapina lub Ifavirenz). Takie aktywne działanie leku, które jednocześnie wpływa na różne etapy cyklu życiowego wirusa, znacznie zmniejsza jego żywotność. Dzięki takiemu podejściu atakowane są dwa „cele” jednocześnie i tutaj wirusy praktycznie przestają się rozmnażać; Jeśli jeden z leków nie w pełni zadziała, na kolejnym etapie rozwoju wirusa inny go „zabezpieczy”. Przyjmowanie takich „koktajli” gwałtownie zmniejsza miano wirusa i zwiększa liczbę limfocytów CD4 we krwi.

Stosowanie koktajli leków pozwoliło znacznie przedłużyć życie osoby zakażonej wirusem HIV i zapobiec rozwojowi choroby. Często takie podejście prowadzi do przywrócenia zdolności do pracy u pacjentów, którzy mieli już wszystkie objawy AIDS. B Zachodnia Europa I Ameryka północna Potrójną terapię antyretrowirusową rozpoczęto w połowie lat 90-tych. ubiegłego wieku, a do 1999 roku otrzymało go około 85% pacjentów z AIDS. W rezultacie od 1995 r. śmiertelność z powodu zakażenia wirusem HIV w krajach tych regionów spadła około 7–8 razy. Jeśli na sto osób chorych na AIDS rocznie umierało 33–34 osoby, to obecnie umiera 3–5. Obecnie większość pacjentów przyjmujących leki ma duże szanse na przeżycie 10 lat, a być może nawet dłużej. Dzięki HAART częstość występowania mięsaka Kaposiego u pacjentów zakażonych wirusem HIV znacznie spadła.

Wszystko to potwierdza wysoką skuteczność triterapii. Nie tylko znacząco wydłużał życie chorych, ale także utrzymywał akceptowalną jakość życia poprzez utrzymywanie układu odpornościowego na poziomie zapobiegającym występowaniu infekcji i nowotworów, które z reguły stają się bezpośrednią przyczyną śmierci. W wyniku stosowania triterapii pacjenci z objawami AIDS odzyskali normalne zdrowie, a nawet stali się zdolni do pracy. Początkowo o sukcesie triterapii mówiono jako o „światle w tunelu, oznaczającym przejście od paniki do nadziei”.

Jednak HAART nie stał się jeszcze panaceum na AIDS. Niestety stosowana współcześnie terapia tylko częściowo rozwiązuje problem. Dzieje się tak z kilku powodów.

Po pierwsze, około 20% osób zakażonych wirusem HIV nie toleruje niektórych składników stosowanych leków.

Po drugie, większość leków jest toksyczna dla organizmu i niszczy go od środka. Dlatego prawie wszystkie inhibitory HIV powodują działania niepożądane. Najczęstsze z nich to nudności, wymioty, biegunka (biegunka), bezsenność. Inny objawy uboczne są bardziej szczegółowe. Inhibitory odwrotnej transkryptazy HIV są wspólne dla dwóch działań niepożądanych. Jest to neuropatia – uszkodzenie zakończeń nerwowych objawiające się drętwieniem kończyn, zwiększoną lub zmniejszoną wrażliwością skóry, skurczami mięśni, bólem oraz zapaleniem trzustki – zapaleniem trzustki. Stosowanie niektórych leków prowadzi do zaburzeń rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie. Nie zagraża to życiu, ale znacznie psuje wygląd: na klatce piersiowej, brzuchu i szyi pojawiają się nadmierne złogi tłuszczu, a twarz, ręce i nogi stają się nienaturalnie cienkie. Niektórzy pacjenci nie mogą tego zaakceptować.

Po trzecie, wirus HIV może przystosować się do narkotyków i nie jest w stanie zapobiec jego namnażaniu. Lekarze są zaniepokojeni rosnącą opornością wirusa HIV na istniejące leki przeciwwirusowe. Według najnowszych danych taka oporność (oporność) występuje u co najmniej 10% zidentyfikowanych osób zakażonych wirusem HIV.

Po czwarte, HAART jest bardzo drogi (od 6 do 20 tysięcy dolarów rocznie). Nie każdy, nawet w USA, ma takie pieniądze. To sprawia, że ​​HAART jest niedostępny dla wielu osób.

Wreszcie, po piąte, schemat leczenia jest bardzo rygorystyczny i nie wszyscy pacjenci mogą lub chcą go przestrzegać. Osoba poddawana kompleksowej terapii przeciw wirusowi HIV musi czasami przyjmować od 5 do 20 różnych tabletek ściśle co 8-12 godzin. I tak nieustannie, przez wiele miesięcy i lat. Dodatkowo przyjmowanie niektórych leków wiąże się z koniecznością przestrzegania rygorystycznej diety i odżywiania się według zegara. Nawet najbardziej punktualni pacjenci nie są w stanie przestrzegać tak rygorystycznych zaleceń jak maszyny. Errare humanuni est (ludzie mają tendencję do popełniania błędów). Sztywne stosowanie leków może powodować zmęczenie psychiczne pacjenta.

Wiadomo również, że dwa lub więcej leków wspólne użytkowanie czasami mogą mieć na siebie wzajemny wpływ. Jeden lek może osłabić lub nawet zneutralizować efekt farmakologiczny inny. Interakcja dwóch leków stosowanych jednocześnie może nasilić działania niepożądane każdego z nich. A jednak, mimo że znane jest wzajemne oddziaływanie leków, ich kombinacje są przepisywane pacjentom ze względów zdrowotnych. W takich przypadkach zwykle przeprowadza się dodatkowe monitorowanie, aby zapobiec skutkom ubocznym. ważne funkcje ciało.

A skuteczność HAART, właściwie stosowanego dzisiaj, nie we wszystkich przypadkach jest jeszcze wysoka. Według opublikowanych obserwacji szwajcarskich naukowców, którzy badali dużą grupę osób zakażonych wirusem HIV, po czterech latach leczenia HAART, tylko 39% pacjentów miało stan odporności (liczba komórek niosących CD4) powyżej 500 komórek/ml.

Pewne nadzieje pokłada się obecnie w sposobie leczenia opartym na zasadzie „7–7”. Rozpoczyna się od 7 dni bez terapii przeciwretrowirusowej, po czym osoby zakażone wirusem HIV przyjmują raz dziennie didanozynę (ddl), lamiwudynę (3TC) i efawirenz przez 7 dni, a następnie ponownie „odpoczywają”. Cykl ten powtarza się przez ponad rok. Test tego schematu leczenia na siedmiu ochotnikach wykazał skuteczność tego schematu leczenia. Ważne, że zmniejsza to koszt leków, zmniejsza ich toksyczne działanie, a tydzień odpoczynku po tygodniu ich przyjmowania znacznie ułatwia życie osobom zakażonym wirusem HIV.

Jeśli na samym początku epidemii spowolnienie przebiegu choroby na etapie AIDS było prawie niemożliwe, nowoczesne leki mogą przedłużyć życie osoby zakażonej wirusem HIV, a wydłużenie to jest czasami dość znaczne - do 10– 15 lat. A może i więcej, skoro sama choroba pojawiła się stosunkowo niedawno, a naukowcy nie mają jeszcze dłuższych obserwacji. Niemniej jednak jasne jest, że gdyby takie leczenie można było zastosować 10–20 lat temu, Freddie Mercury, Rudolf Nurejew i tysiące innych znanych i mało znanych osób, których życie odebrała już epidemia, mogliby dziś żyć.

Ale na razie to dopiero pierwsze sukcesy. Nawet HAART nie przeniósł AIDS z choroby absolutnie śmiertelnej do grupy chorób, które podobnie jak cukrzyca wymagają jedynie ciągłego stosowania określonych leków, aby zapewnić życie danej osobie.

Osiągnięto zatem pewien postęp w leczeniu zakażenia wirusem HIV. „Możemy być w dużej mierze usatysfakcjonowani dostępnymi lekami” – powiedział w kwietniu 2002 roku naukowiec RAMS Vadim Pokrovsky.

Jednak leki kupowane za granicą są bardzo drogie i dlatego wyraźnie nie wystarczą. Obecnie w Rosji tylko jedna firma zajmuje się produkcją leków przeciw wirusowi HIV - firma AZT, która produkuje Nikavir i Timozide. Oczekuje się, że wkrótce rozpocznie się produkcja Stavudine. Cena tych leków jest dwukrotnie niższa niż leków zagranicznych. To trochę ułatwia sytuację, ale nie rozwiązuje jej całkowicie. Produkcję pozostałych leków blokują licencje zagranicznych firm produkcyjnych.

Aktywniejsze masowanie płuc Aby aktywniej masować płuca i zwiększyć krążenie krwi, użyj techniki ostrego wydechu. Weź pełny oddech, jednocześnie podnieś ręce do góry i dotknij ich uszy, wstrzymaj oddech na 2–3 sekundy. Następnie pochyl się mocno

Jak sprawić, by woda była bardziej uzdrawiająca Wiele z moich książek mówiło o tym, jak zdobyć wodę protium. Przypomnę krótko: zamrażając w lodówce, usuwa się pierwszy lód - jest to szkodliwa ciężka woda, która jest wyrzucana. Następnie woda jest ponownie zamrożona o 2/3

II. Terapia manualna narządy wewnętrzne, czyli starosłowiańska terapia brzucha „Bóg pomaga tym, którzy częściej sobie pomagają”. Przysłowie angielskie Terapia manualna brzucha Do tej pory naukowcy uważali, że człowiek ma dwa mózgi - głowę i rdzeń kręgowy.

Piękniejsze uśmiechy Stomatolodzy dziecięcy potwierdzają, że dzieci karmione piersią mają lepszy zestaw zębów i rzadziej potrzebują pomocy ortodonty. Akt ssania podczas karmienia piersią wiąże się z dużym zespołem ruchów mięśni twarzy i języka. To determinuje

Zdrowsza skóra Wielu doświadczonych pediatrów, z wytrenowanym okiem i wyostrzonym zmysłem dotyku nabytym przez lata badania dzieci, twierdzi, że często wygląd a dotykając skóry dziecka, mogą określić, czy było karmione sztucznie, czy naturalnie. Skóra

Zdrowsze dzieci i dorośli Derrick i Patrice Jelliffe, pionierzy badań karmienie piersią odkryli, że dzieci karmione piersią są „inne biochemicznie”. Różnice w skład chemiczny ciała mogą być wyjaśnieniem, dlaczego są zdrowsze. Istnieć

Szybsza rekonwalescencja poporodowa Karmienie piersią pomaga organizmowi szybciej zregenerować się po porodzie. Ssanie dziecka stymuluje produkcję hormonu oksytocyny, co powoduje skurcze macicy i szybszy powrót do jej prawidłowych rozmiarów.

Szybsza utrata wagi w porównaniu do stosujących matek sztuczne karmienie Matkom karmiącym piersią znacznie łatwiej jest schudnąć po porodzie. Jedno z badań wykazało, że matki karmiące piersią znacznie szybciej traciły tkankę tłuszczową i obwód bioder

Zamawiaj słabsze soczewki u optometrystów Lowella Renera i Johna Rossa Lowell Rener i John Ross są ekspertami w dziedzinie przywracania i wzmacniania naturalnego wzroku i są absolwentami Northern Illinois College of Optometry. Doktor Ross po studiach

Bliższe spojrzenie na epigenetykę Okazuje się, że zmiana myśli może w rzeczywistości zmienić naturę relacji między mózgiem a ciałem, zmieniając w ten sposób biochemię organizmu. Co więcej, taka elastyczność nie ogranicza się do mózgu. I chociaż nie możesz