Zaświadczenie to nie zastępuje karty sanatorium i nie uprawnia do przyjęcia do sanatorium ani na leczenie ambulatoryjne.
|
1. Wydane |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Całkowicie wypełniony |
(nazwisko) |
(nazwisko) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Płeć |
2.1. Mężczyzna |
2.2. Kobieta |
3. Data urodzenia |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(zaznacz ten, którego potrzebujesz symbolem „3”) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Adres |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(adres stałego zamieszkania, telefon) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Numer identyfikacyjny w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Należy wypełnić wyłącznie w przypadku obywateli będących odbiorcami usług społecznych |
6. Region zamieszkania |
7. Najbliższy region |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(patrz kod z tyłu) |
(kod podmiotu Federacji Rosyjskiej, tylko jeśli mieszkasz w pobliżu granicy podmiotów) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Klimat w miejscu zamieszkania |
9. Czynniki klimatyczne miejsca zamieszkania |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(patrz kod z tyłu) |
(patrz kod z tyłu) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Kod korzyści |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(zaznaczyć symbolem „3”, jeśli wymagane jest wsparcie) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Dokument potwierdzający prawo do |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
usługi społeczne |
data wydania |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Historia sprawy nr lub kartę ambulatoryjną |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Diagnoza |
Kody ICD-10 |
|||||||
|
Choroba, na którą leczenie |
||||||||
|
jadąc do sanatorium |
||||||||
|
Choroba podstawowa lub |
||||||||
|
czyli choroba |
||||||||
|
Choroby współistniejące |
|||||||||||||||||
Dodatkowe informacje o postaciach, stadiach, charakterze przebiegu chorób, które wpływają na wybór miejsca i pory roku poddania się specjalistycznemu leczeniu
|
18. Preferowane miejsce leczenia |
|||
|
Lokalne sanatorium |
|||
|
(zaznacz „3”, jeśli preferowane jest leczenie w lokalnym sanatorium) |
|||
|
ośrodek(-y): |
|||
|
(wskazać jeden lub więcej ośrodków, w których preferowane jest leczenie) |
|||
|
(fakultatywny) |
(zaznacz symbolem „3” sezony, w których zalecany jest zabieg) |
|||||||||||||
|
20. Lekarz prowadzący |
21. Kierownik działu |
|||||||||||||
|
(podpis) |
lub prezes VC |
(podpis) |
||||||||||||
odwrotna strona 2
|
Zwój |
Zwój |
||
|
Wilgotny subtropikalny |
|||
|
Kontynentalne umiarkowane szerokości geograficzne |
Klimat półpustynny |
||
|
Klimat pustynny |
|||
|
Umiarkowany monsun |
|||
|
Przejściowy morsko-kontynentalny |
Step leśny |
||
|
Ostro kontynentalny, umiarkowany |
|||
|
śródziemnomorski |
Predgorny |
||
|
Subarktyczny |
Nadmorski |
||
|
Suchy subtropikalny |
Kod przedmiotów Federacja Rosyjska(podmiot Federacji Rosyjskiej)
|
Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
|||
|
Republika Adygei |
Obwód Biełgorodski |
Obwód rostowski |
|||
|
Republika Baszkortostanu |
Obwód briański |
Region Riazań |
|||
|
Republika Buriacji |
obwód włodzimierski |
Region Samary |
|||
|
Republika Ałtaju |
Obwód Wołgogradu |
Obwód Saratowski |
|||
|
Republika Dagestanu |
Region Wołogdy |
Region Sachalin |
|||
|
Republika Inguszetii |
Region Woroneża |
Obwód Swierdłowska |
|||
|
Republika Kabardyno-Bałkarska |
Region Iwanowo |
Obwód smoleński |
|||
|
Republika Kałmucji |
Obwód irkucki |
Region Tambowa |
|||
|
Republika Karaczajo-Czerkiesji |
Obwód Kaliningradzki |
Region Twerski |
|||
|
Republika Karelii |
Region Kaługa |
obwód tomski |
|||
|
Republika Komi |
Region Kamczatki |
Region Tuły |
|||
|
Republika Mari El |
Region Tiumeń |
||||
|
Republika Mordowii |
Region Kirowski |
Obwód Uljanowsk |
|||
|
Republika Sacha (Jakucja) |
Region Kostromy |
Obwód Czelabińska |
|||
|
Republika Osetii Północnej – Alania |
Region Kurgan |
Kraj Zabajkalski |
|||
|
Republika Tatarstanu |
Obwód kurski |
Region Jarosławia |
|||
|
Republika Tywy |
Moskwa |
||||
|
Republika Udmurcka |
Obwód lipiecki |
Petersburg |
|||
|
Republika Chakasji |
Region Magadanu |
Żydowski region autonomiczny (autonomiczny). |
|||
|
Republika Czeczeńska |
Region moskiewski |
Nieniec Aut. dzielnica |
|||
|
Republika Czuwaski |
Obwód murmański |
Obwód Autonomiczny Chanty-Mansyjsk dzielnica |
|||
|
Obwód Niżny Nowogród |
Republika Autonomiczna Czukotka dzielnica |
||||
|
Region Krasnodarski |
Obwód nowogrodzki |
Jamalo-Nieniec Aut. dzielnica |
|||
|
Obwód Krasnojarski |
Obwód nowosybirski |
||||
|
Kraj Nadmorski |
Obwód omski |
||||
|
Obwód Stawropolski |
Region Orenburga |
||||
|
Obwód Chabarowski |
Region Orła |
||||
|
Region Amuru |
Region Penzy |
||||
|
Obwód Archangielska |
Region Permu |
||||
|
Region Astrachania |
Obwód pskowski |
|
Inwalidzi wojenni |
załogi statków floty transportowej internowane na początku II wojny światowej w portach innych państw |
||
|
Uczestnicy Wielkiego Wojna Ojczyźniana(II wojna światowa) |
|||
|
Weterani bojowi |
|||
|
Personel wojskowy, który służył w jednostkach wojskowych, instytucjach, wojskowych placówkach oświatowych nie wchodzących w skład czynnej armii, w okresie od 22 czerwca 1941 r. do 3 września 1945 r. przez co najmniej 6 miesięcy, personel wojskowy odznaczony Orderami lub Medalami ZSRR za usługę w określonym terminie |
Członkowie rodzin poległych (zmarłych) niepełnosprawnych weteranów wojennych, uczestników II wojny światowej i weteranów wojennych, członkowie rodzin poległych w czasie II wojny światowej spośród personelu grup samoobrony obiektowych i zespołów ratowniczych lokalnej obrony powietrznej, a także członkowie rodzin zmarłych pracownicy szpitali i klinik w mieście Leningrad |
||
|
Osoby odznaczone odznaką „Mieszkaniec oblężonego Leningradu” |
Osoby niepełnosprawne |
||
|
Osoby, które podczas II wojny światowej pracowały na obiektach obrony powietrznej, lokalnej obronie powietrznej, przy budowie obiektów obronnych, baz morskich, lotnisk i innych obiektów wojskowych w obrębie tylnych granic frontów aktywnych, stref operacyjnych frontów aktywnych, na linii frontu odcinki linii kolejowych i dróg, a także członkowie |
Niepełnosprawne dzieci |
Ważne przez 6 miesięcy.
Należy wypełnić, jeżeli pacjentem jest dziecko niepełnosprawne, osoba niepełnosprawna z I grupy oraz osoba uprawniona do państwowej pomocy społecznej, z uwzględnieniem postanowień części 4 art. 37 Prawo federalne z dnia 24 lipca 2009 r. nr 213-FZ „W sprawie zmiany niektórych aktów ustawodawczych Federacji Rosyjskiej i uznania za nieważne niektórych aktów ustawodawczych (przepisów aktów ustawodawczych) Federacji Rosyjskiej w związku z przyjęciem ustawy federalnej” W sprawie składek ubezpieczeniowych na Fundusz Emerytalny Federacji Rosyjskiej, Fundusz ubezpieczenie społeczne Federacja Rosyjska, Federalny Fundusz Obowiązkowy ubezpieczenie zdrowotne oraz terytorialne kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.
6. Region zamieszkania__________________________________________
(patrz kod z tyłu)
7. Najbliższy region______________________________________________________________
(kod podmiotu Federacji Rosyjskiej, tylko jeśli mieszkasz w pobliżu granicy podmiotów)
8. Klimat w miejscu zamieszkania______________________________
(patrz kod z tyłu)
9. Czynniki klimatyczne w miejscu zamieszkania ____________________________________________________________
(patrz kod z tyłu)
10. Kod świadczenia________________________________________________
11. Dokument poświadczający prawo do pakietu świadczeń socjalnych
Numer _____ Seria _____ Data wydania „___”_________20___
12. SNILS (Indywidualny numer ubezpieczenia konta osobistego)________________________
13. Eskorta**________________
14. Nr historii choroby lub karty ambulatoryjnej _________________________
15. Diagnoza:
Kody ICD-10__________________________________________
15.1. Choroba, z powodu której leczenie jest wysyłane do sanatorium______________________
15.2. Główna choroba lub choroba powodująca niepełnosprawność___________
______________________________
15.3. Choroby współistniejące__________________________________________________________
Dodatkowe informacje o postaciach, stadiach, charakterze przebiegu chorób, mających wpływ na wybór miejsca i pory poddania się leczeniu specjalistycznemu________________
Nie ma ogólnych przeciwwskazań wykluczających skierowanie na leczenie sanatoryjne
16. Lekarz prowadzący_______________
17.1. Sanatorium-ośrodek ____17.2. Ośrodek ambulatoryjny______
18. Preferowane miejsce leczenia
Lokalne sanatorium____________________________ lub
(zaznacz „V”, jeśli preferowane jest leczenie w lokalnym sanatorium)
lub ośrodek(-y)__________________________________________________________________________
(wskazać jeden lub więcej ośrodków, w których preferowane jest leczenie)
(zaznacz symbolem „V” sezony, w których zalecane jest leczenie)
(fakultatywny)
20. Lekarz prowadzący ________________
(podpis)
21. Kierownik działu ___________ lub przewodniczący VK____________
(podpis) (podpis)
*Ważne przez 6 miesięcy.
** Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjentem jest obywatel z III stopniem niepełnosprawności i niepełnosprawne dziecko.
Dla drukarni! Format A4.
Odwrotna strona
Kodeks podmiotów Federacji Rosyjskiej (podmiot Federacji Rosyjskiej)
| Kod | Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
| 01 | Republika Adygei Republika Baszkirii Republika Buriacji Republika Ałtaju Republika Dagestanu Republika Inguszetii Republika Kabardyno-Bałkarska Republika Kałmucji Republika Karaczajo-Czerkiesji Republika Karelii Republika Komi Republika Mari El Republika Mordowii Republika Sacha (Jakucja) Republika Północnej Osetii-Alanii Republika Tatarstanu Republika Tywy Republika Udmurcka Republika Chakasji Republika Czeczeńska Republika Czuwaski Region Ałtaj Region Krasnodarski Obwód Krasnojarski Kraj Nadmorski Obwód Stawropolski Obwód Chabarowski Region Amuru Obwód Archangielska Region Astrachania Obwód Biełgorodski Obwód briański obwód włodzimierski Obwód Wołgogradu Region Wołogdy Region Woroneża Region Iwanowo Obwód irkucki Obwód Kaliningradzki Region Kaługa Region Kamczatki Region Kemerowo Region Kirowski Region Kostromy Region Kurgan Obwód kurski Obwód Leningradzki Obwód lipiecki Region Magadanu Region moskiewski Obwód murmański Obwód Niżny Nowogród Obwód nowogrodzki Obwód nowosybirski Obwód omski Region Orenburga Region Orła Region Penzy Region Permu Obwód pskowski Obwód rostowski Region Riazań Region Samary Obwód Saratowski Region Sachalin Obwód Swierdłowska Obwód smoleński Region Tambowa Region Twerski obwód tomski Region Tuły Region Tiumeń Obwód Uljanowsk Obwód Czelabińska Region Czyta Region Jarosławia Moskwa Petersburg Żydowski region autonomiczny (autonomiczny). Auto Aginsky Buriat. dzielnica Auto Komi-Permyak. dzielnica Samochód Koryaka. dzielnica Nieniec Aut. dzielnica Auto Taimyr (Dolgano-Nieniec). dzielnica Okręg Autonomiczny Ust-Ordyński Buriat. dzielnica Obwód Autonomiczny Chanty-Mansyjsk dzielnica Republika Autonomiczna Czukotka dzielnica Evenki auto. dzielnica Jamalo-Nieniec Aut. dzielnica |
| Kod | Lista kategorii obywateli uprawnionych do korzystania z pakietu świadczeń społecznych |
| 01 | Inwalidzi wojenni |
| 02 | Uczestnicy Wielkiej Wojny Ojczyźnianej (II wojny światowej) |
| 03 | Weterani bojowi |
| 04 | Personel wojskowy, który służył w jednostkach wojskowych, instytucjach, wojskowych placówkach oświatowych nie wchodzących w skład czynnej armii, w okresie od 22 czerwca 1941 r. do 3 września 1945 r. przez co najmniej 6 miesięcy, personel wojskowy odznaczony Orderami lub Medalami ZSRR za usługę w określonym terminie |
| 05 | Osoby odznaczone odznaką „Mieszkaniec oblężonego Leningradu” |
| 06 | Osoby, które podczas II wojny światowej pracowały na obiektach obrony powietrznej, lokalnej obronie powietrznej, przy budowie obiektów obronnych, baz morskich, lotnisk i innych obiektów wojskowych w obrębie tylnych granic frontów aktywnych, stref operacyjnych frontów aktywnych, na linii frontu odcinki linii kolejowych i dróg oraz członkowie załóg statków floty transportowej internowani na początku II wojny światowej w portach innych państw |
| 07 | Członkowie rodzin poległych (zmarłych) niepełnosprawnych weteranów wojennych, uczestników II wojny światowej i weteranów wojennych, członkowie rodzin poległych w czasie II wojny światowej spośród personelu grup samoobrony obiektowych i zespołów ratowniczych lokalnej obrony powietrznej, a także członkowie rodzin zmarłych pracownicy szpitali i klinik w mieście Leningrad |
| 08 | Osoby niepełnosprawne |
| 09 | Niepełnosprawne dzieci |
Załącznik nr 3 do zarządzenia Ministra Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. nr 256
_________________________________________________________________________
OGRN____________________________
FORMULARZ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ nr 072/U-04
Karta sanatoryjno-ośrodkowa nr ____
od „__” __________ 20__
Wydawany po okazaniu karnetu na leczenie sanatoryjne (ambulatoryjne) i uzdrowiskowe.
(pełne imię i nazwisko)
2. Wydane przez ______________________________________________________________
(pełne imię i nazwisko)
3. Płeć 3.1. Mężczyzna____3.2. Kobieta___
4. Data urodzenia_____________
(dzień, miesiąc, rok)
6. Nr historii choroby lub karty ambulatoryjnej ___________________________
7. Numer identyfikacyjny w systemie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego__________________________
Należy wypełnić wyłącznie w przypadku obywateli korzystających z usług społecznych
Numer _____ Seria _____ Data wydania „___”__________20___
10. SNILS (indywidualny numer ubezpieczenia konta osobistego) _____________________
11. Eskorta*__________________________
(zaznacz symbol „V”, jeśli wymagane jest dołączenie)
12. Miejsce pracy, nauki ____________________________________________________________
13. Zajmowane stanowisko, zawód ______________________________________________________
* Należy wypełnić, jeśli pacjent jest obywatelem z niepełnosprawnością trzeciego stopnia.
Linia cięcie
Odwrotna strona
14. Reklamacje, czas trwania choroby, historia choroby, dotychczasowe leczenie, w tym leczenie sanatoryjne ________________________________________________________________________________
15. Dane z badań klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i innych (daty) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(w przypadku kobiet obowiązkowa jest opinia lekarza ginekologa)
16. Diagnoza:
16.1. Choroba, w leczeniu której zostaje wysłany do sanatorium ________________________________________________________________________________
16.2. Główna choroba lub choroba powodująca niepełnosprawność________
________________________________________________________________________________
16.3. Choroby współistniejące__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
WNIOSEK
17. Tytuł organizacja sanatoryjno-uzdrowiskowa ___________________________________
18. Leczenie 18.1. sanatorium-ośrodek ________ 18.2. ośrodek-ambulatoryjny____
(zaznacz ten, który chcesz, literą „V”)
19. Czas trwania__________dni
20. Nr biletu_________
21. Lekarz prowadzący __________________
(podpis)
22. Kierownik działu____________ lub przewodniczący VC _____________
(podpis) (podpis)
Linia cięcia
Kupon zwrotny
Należy zwrócić do placówki medycznej, która wydała kartę uzdrowiskową
1. Pacjent ________________________________________________________
(pełne imię i nazwisko)
2. Był w organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej OGRN SKO___________________________
3. Od _____ do ______ ___________ 20_______.
4. Diagnoza przy przyjęciu:____________________________________________________________
Kody ICD-10____________________________________________________________________________
4.1. Choroba, w leczeniu której zostaje wysłany do sanatorium__________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Główna choroba lub choroba powodująca niepełnosprawność____________
4.3. Choroby współistniejące____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnoza po wypisaniu z sanatorium:
5.1. Główna choroba lub choroba powodująca niepełnosprawność__________________________________________________________________________
5.2. Choroby współistniejące______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(rodzaje leczenia, liczba zabiegów, ich tolerancja)
____________________________________________________________________________________
Przyczyny odstępstw od standardów opieki uzdrowiskowej.
6.1. Tak____ 6.2. NIE _____
7. Epikryza ________________________________________________________
(w tym dane z ankiety)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Wyniki leczenia: znacząca poprawa ____; poprawa____; bez zmian ____; pogorszenie ____
(zaznacz ten, który chcesz, literą „V”)
9. Obecność zaostrzeń wymagających przerwania zabiegów:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Lekarz prowadzący ______________
(podpis)
12. Główny lekarz organizacja sanatoryjna i uzdrowiskowa ___________
(podpis)
Dla drukarni! Format A4
Załącznik nr 4 do zarządzenia Ministra Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. nr 256
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej.
________________________________________________________________________
(nazwa placówki medycznej, adres)
Kod OGRN __________________________
FORMULARZ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ nr 076/U-04
Karta sanatoryjno-ośrodkowa dla dzieci nr____
od „__” __________ 20__
Wydawany po okazaniu karnetu na leczenie sanatoryjne (ambulatoryjne) i uzdrowiskowe.
Bez tej karty wycieczka jest nieważna.
1. Lekarz prowadzący ________________________________________________________________
2. Wydane przez____________________________________________________________
(nazwisko, imię, pełne imię i nazwisko)
3. Płeć 3.1. Mężczyzna ____ 3.2. Kobieta _____
(zaznacz ten, który chcesz, literą „V”)
4. Data urodzenia __________________________
(dzień, miesiąc, rok)
5. Adres ________________________________________________________
(adres stałego zamieszkania, telefon)
6. Lp. historia rozwoju (choroby) _________________________________________________
7. Numer identyfikacyjny w systemie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego____________________________________________
Należy wypełnić wyłącznie w przypadku obywateli korzystających z usług społecznych
8. Kod świadczenia______________________
9. Dokument poświadczający prawo do pakietu świadczeń socjalnych
Numer _____ Seria _____ Data wydania „___”__________20___
10. SNILS_________________________________
11. Eskorta*_______
(zaznacz symbol „V”, jeśli wymagane jest dołączenie)
12. Instytucja edukacyjna _________________________________________________
13. Miejsce pracy rodziców ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Historia ________________________________________________________
(masa urodzeniowa, cechy rozwojowe,
________________________________________________________________________________
przebyte choroby, w jakim wieku)
_________________________________________________________________________________
* Należy wypełnić, jeśli pacjentem jest dziecko niepełnosprawne.
Odwrotna strona
15. Dziedziczność ____________________________________________________
16. Szczepienia profilaktyczne ____________________________________________________
(podać daty)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Historia obecnej choroby ____________________________________________
[od jakiego wieku jest chory, cechy i
__________________________________________________________________________________
charakter przebiegu, częstość zaostrzeń, data ostatniego zaostrzenia, leczenie
____________________________________________________________________________________
leczenie (w tym zapobieganie nawrotom)]
_____________________________________________________________________________________
18. Czy korzystałeś już z leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego?
18.1. Tak ____ 18.2. Nie____18.3. Ile razy _____________
(zaznacz ten, który chcesz, literą „V”)
19. Nazwa wcześniej odwiedzanej organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej, data wizyty _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Bieżące reklamacje ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Dane z badań klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i innych (daty) _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnoza:
Kody ICD-10
22.1. Choroba, w leczeniu której zostaje wysłany do sanatorium___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Główna choroba lub choroba powodująca niepełnosprawność_____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Choroby współistniejące
WNIOSEK
23. Nazwa organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej _________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Leczenie 24.1. sanatorium-ośrodek____; 24.2. ośrodek-ambulatoryjny____
(zaznacz ten, który chcesz, literą „V”)
25. Czas trwania kursu _____ dni
26. Nr biletu__________
27. Lekarz prowadzący ________________________________
(podpis)
28. Kierownik działu _________________ lub przewodniczący VC _________________
(podpis) (podpis)
Karta jest ważna pod warunkiem wyraźnego wypełnienia wszystkich pól, podpisów czytelnych i opieczętowania.
Kupon zwrotny
Należy zwrócić placówce medycznej, która wydała kartę sanatorium-ośrodka.
1. Dziecko ________________________________________________________
(pełne nazwisko dziecka, imię, patronimika)
2. Był w organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej__________________________________________
(nazwa organizacji, adres)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO____________________
3. Od „____”____________ do „____” __________
(dzień, miesiąc) (dzień, miesiąc)
4. Diagnoza po wypisaniu z sanatorium:
Kody ICD-10____________________________________________________________________________
4.1. Główna choroba lub choroba powodująca niepełnosprawność___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Choroby współistniejące _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(rodzaje leczenia, liczba zabiegów, tolerancja)
5.1. Tak____5.2. NIE____
(zaznacz to, czego potrzebujesz, symbolem „V”)
5.2. Przyczyny odstępstw od standardu opieki sanatoryjno-uzdrowiskowej________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Linia cięcia
6. Epikryza ________________________________________________________
(w tym dane z ankiety)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Wyniki leczenia: znacząca poprawa ____; poprawa ____; bez zmian ____; pogorszenie ____
(zaznacz ten, który chcesz, literą „V”)
8. Obecność zaostrzeń wymagających przerwania zabiegów
8.1. Tak____8.2. NIE____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Kontakt z pacjentami choroby zakaźne ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Przebyte choroby współistniejące oraz zaostrzenie chorób głównych i współistniejących _________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Lekarz prowadzący ______________
(podpis)
13. Główny lekarz organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej______________
(podpis)
* Do druku! Format A4.
Załącznik nr 5 do zarządzenia Ministra Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. nr 256
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA nr 070/U-04 „POMOC W OTRZYMANIU Vouchera”
Zaświadczenie o uzyskaniu karnetu ma charakter wstępny informacyjny, nie zastępuje karty sanatoryjnej i nie uprawnia do wejścia do SKO w celu leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego, które może być realizowane także w trybie ambulatoryjnym.
Zaświadczenie o uzyskaniu bonu wypełniają lekarze prowadzący placówki medyczne świadczące opiekę ambulatoryjną.
Zaciemnione pole zaświadczenia o uzyskaniu bonu (poz. 6–13) wypełnia się i oznacza literą „L” w biurze organizacyjno-metodycznym wyłącznie dla obywateli uprawnionych do korzystania z pakietu świadczeń socjalnych.
Na stronie tytułowej zaświadczenia o uzyskaniu vouchera wskazana jest pełna nazwa placówki medycznej zgodnie z dokumentem rejestracyjnym.
Numerem zaświadczenia o uzyskaniu bonu jest indywidualny numer rejestracyjny zaświadczenia o uzyskaniu bonu, nadany przez placówkę medyczną.
W pozycji „Region zamieszkania” wskazany jest kod podmiotu Federacji Rosyjskiej, w którym mieszka pacjent, zgodnie z listą podmiotów Federacji Rosyjskiej znajdującą się na odwrocie zaświadczenia o uzyskaniu vouchera.
Pozycję „Najbliższy region” wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy pacjent zamieszkuje na terytorium położonym w pobliżu granicy innego podmiotu Federacji Rosyjskiej, podając kod tego podmiotu Federacji Rosyjskiej.
W paragrafach „Klimat w miejscu zamieszkania” i „Czynniki klimatyczne w miejscu zamieszkania” wskazane są kody cyfrowe zgodnie z wykazem klimatów w miejscu zamieszkania podanym na odwrocie zaświadczenia o uzyskaniu vouchera.
W paragrafie „Numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego (SNILS)” numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego wskazany jest na dokumencie potwierdzającym prawo do pakietu świadczeń socjalnych.
W akapicie „Nr historii choroby lub karty ambulatoryjnej” wskazany jest numer rejestracyjny tych dokumentów ustalony przez placówkę medyczną.
Pozycję „Diagnoza” wypełnia się zgodnie z ICD-10 (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób) według informacji dokumentacja medyczna o postaciach, stadiach, naturze choroby.
W akapicie „Choroba, na leczenie pacjent kierowany jest do sanatorium”, wskazano diagnozę choroby, na leczenie, na którą pacjent kierowany jest do sanatorium.
Akapit „Główna choroba lub choroba powodująca niepełnosprawność” wskazuje diagnozę choroby głównej, a dla osób niepełnosprawnych i niepełnosprawnych dzieci - diagnozę choroby powodującej niepełnosprawność.
Pozycja „Choroby współistniejące” oznacza rozpoznanie chorób współistniejących.
Pozycje „Preferowane miejsce leczenia” i „Zalecane okresy leczenia” są opcjonalne.
Zaświadczenie potwierdzają podpisy lekarza prowadzącego, kierownika oddziału lub przewodniczącego Zakładu oraz okrągła pieczęć placówki medycznej.
Załącznik nr 6 do zarządzenia Ministra Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. nr 256
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA nr 072/U-04 „KARTA SANATORIUM I OŚRODKU”
Kartę sanatoryjno-uzdrowiskową wystawia lekarz prowadzący po okazaniu przez pacjenta karnetu na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe, które może być realizowane także w trybie ambulatoryjnym (zwane dalej leczeniem sanatoryjno-uzdrowiskowym).
karta uzdrowiskowa;
kupon zwrotny.
Kartę sanatoryjno-ośrodkową wypełniają lekarze prowadzący placówki medyczne udzielające opieki ambulatoryjnej.
Zaciemnione pole karty sanatoryjno-uzdrowiskowej (poz. 8–11) wypełnia się i zaznacza literą „L” w biurze organizacyjno-metodycznym wyłącznie dla obywateli uprawnionych do korzystania z pakietu świadczeń socjalnych.
Nazwisko, imię, patronimika, płeć, data urodzenia, adres stałego pobytu w Federacji Rosyjskiej wpisuje się zgodnie z dokumentem tożsamości obywatela.
W akapicie „Nr historii choroby lub karty ambulatoryjnej” wskazany jest numer rejestracyjny tych dokumentów ustalony przez placówkę medyczną.
W paragrafie „Numer identyfikacyjny w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych” dla ubezpieczenia medycznego obowiązkowa polisa ubezpieczeniowa numer identyfikacyjny podawany jest zgodnie z formularzem składanej polisy, przy czym dla serii i numeru polisy określa się dwanaście znaków.
Pozycję „Kod świadczeń” wypełnia się zgodnie z rozdziałem 2 ustawy federalnej z dnia 17 lipca 1999 r. nr 178-FZ „O stanie pomoc społeczna" Wykaz kategorii obywateli uprawnionych do korzystania z pakietu świadczeń społecznych, ze wskazaniem kodów, podany jest na odwrocie zaświadczenia o uzyskaniu bonu. Podaną pozycję wypełnia się poprzez umieszczenie zera przed pierwszą cyfrą znaczącą.
Przykład: jeżeli obywatel mający prawo do pakietu świadczeń społecznych należy do drugiej kategorii, w pozycji „Kod świadczenia” wpisuje się „002”.
W paragrafie „Dokument potwierdzający prawo do pakietu świadczeń społecznych” dokonuje się wpisu według danych składanego dokumentu (numer, seria, data).
Pozycję „Towarzystwo” wypełnia się, jeżeli pacjent jest obywatelem z niepełnosprawnością III stopnia w zakresie zdolności do pracy.
Pozycje „Miejsce pracy, nauki” i „Zajmowane stanowisko, zawód” wypełniane są ze słów pacjenta.
Pozycję „Skargi, czas trwania choroby, przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, w tym leczenie sanatoryjne” wypełnia się na podstawie dokumentacji medycznej i ze słów pacjenta.
Pozycję „Dane badań klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i innych” wypełnia się na podstawie dokumentacji medycznej z obowiązkowym wskazaniem daty badania.
Pozycję „Rozpoznanie” wypełnia się zgodnie z ICD-10 na podstawie informacji z dokumentacji medycznej o postaciach, stadiach i charakterze choroby.
Kupon zwrotny wypełnia lekarz prowadzący organizację sanatoryjno-uzdrowiskową w celu przedstawienia pacjentom w placówce medycznej, która wydała kartę sanatoryjno-uzdrowiskową (po zakończeniu kursu leczenia uzupełniającego - w przychodni w miejscu zamieszkania).
Nazwisko, imię i nazwisko patronimiczne wpisuje się zgodnie z dokumentem tożsamości obywatela uznawanym na terytorium Federacji Rosyjskiej.
Pozycję „Diagnoza przy przyjęciu” wypełnia się zgodnie z ICD-10 zgodnie z informacjami zawartymi w karcie sanatorium.
Podpunkt „Choroba, na leczenie pacjent kierowany jest do sanatorium” wskazuje rozpoznanie choroby, na leczenie, na którą pacjent kierowany jest do sanatorium.
Podpunkt „Choroba główna lub niepełnosprawność powodująca chorobę” wskazuje diagnozę choroby głównej, a w przypadku osób niepełnosprawnych - diagnozę choroby powodującej niepełnosprawność.
Podpunkt „Choroby współistniejące” wskazuje rozpoznanie chorób współistniejących.
Podpunkt „Choroba główna lub niepełnosprawność powodująca chorobę” wskazuje diagnozę choroby głównej, a w przypadku osób niepełnosprawnych - diagnozę choroby powodującej niepełnosprawność.
Podpunkt „Choroby współistniejące” wskazuje rozpoznanie chorób współistniejących.
Załącznik nr 7 do zarządzenia Ministra Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. nr 256
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA nr 076/U-04 „KARTA SANATORIUM I OŚRODKU DLA DZIECI”
Kartę sanatoryjno-uzdrowiskową dla dzieci wystawia lekarz prowadzący po okazaniu pacjentowi karnetu na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe, które może być realizowane także w trybie ambulatoryjnym (zwane dalej leczeniem sanatoryjno-uzdrowiskowym).
Formularz karty uzdrowiskowej składa się z:
karta uzdrowiskowa;
kupon zwrotny.
Kartę sanatoryjno-ośrodkową wypełniają lekarze prowadzący placówki lecznicze sprawujące opiekę ambulatoryjną nad dziećmi.
Zaciemnione pole karty sanatoryjno-ośrodkowej (poz. 8–11) wypełnia się i zaznacza literą „L” w biurze organizacyjno-metodycznym wyłącznie dla dzieci spośród obywateli uprawnionych do korzystania z pakietu świadczeń socjalnych.
Na stronie tytułowej karty sanatoryjno-uzdrowiskowej widnieje pełna nazwa placówki leczniczo-profilaktycznej zgodnie z dokumentem rejestracyjnym.
Numer karty uzdrowiskowej jest indywidualnym numerem ewidencyjnym karty uzdrowiskowej nadanym przez zakład opieki zdrowotnej.
Nazwisko, imię, patronimika, płeć, data urodzenia, adres stałego pobytu w Federacji Rosyjskiej wpisuje się zgodnie z dokumentem tożsamości obywatela.
W akapicie „Nr historii rozwoju (choroby)” wskazany jest numer rejestracyjny tego dokumentu ustalony przez instytucję medyczną.
W pozycji „Numer identyfikacyjny w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych” dla ubezpieczenia polityka medyczna Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne wskazuje numer identyfikacyjny zgodnie z wzorem składanej polisy, gdzie określa się dwanaście znaków dla serii i numeru polisy.
Pozycję „Kod świadczeń” wypełnia się zgodnie z rozdziałem 2 ustawy federalnej z dnia 17 lipca 1999 r. nr 178-FZ „O państwowej pomocy społecznej”. Wykaz kategorii obywateli uprawnionych do korzystania z pakietu świadczeń społecznych, ze wskazaniem kodów, podany jest na odwrocie zaświadczenia o uzyskaniu bonu. Podaną pozycję wypełnia się poprzez umieszczenie zera przed pierwszą cyfrą znaczącą.
Przykład: jeżeli obywatel mający prawo do pakietu świadczeń społecznych należy do drugiej kategorii, w pozycji „Kod świadczenia” wpisuje się „002”.
W paragrafie „Dokument potwierdzający prawo do pakietu świadczeń społecznych” dokonuje się wpisu według danych składanego dokumentu (numer, seria, data).
W paragrafie „Numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego (SNILS)” numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego wskazany jest na dokumencie potwierdzającym prawo do pakietu świadczeń socjalnych.
Pozycję „Towarzystwo” wypełnia się w przypadku, gdy pacjentem jest dziecko niepełnosprawne.
Pozycje „Instytucja oświatowa” i „Miejsce pracy rodziców” wpisuje się według osoby towarzyszącej dziecku.
Pozycje „Wywiad”, „Dziedziczność”, „Szczepienia zapobiegawcze”, „Wywiad obecnej choroby”, „Czy korzystał Pan już wcześniej z leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego”, „Nazwa poprzednio odwiedzanej organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej, data wizyty”, „ Dane badań klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i innych (daty)” wypełniane są w oparciu o historię rozwoju (chorobę) dziecka i inną dokumentację medyczną.
Pozycję „Diagnoza” wypełnia się zgodnie z ICD-10 zgodnie z dokumentacją medyczną dotyczącą postaci, etapów i charakteru choroby.
Podpunkt „Choroba, na leczenie pacjent kierowany jest do sanatorium” wskazuje rozpoznanie choroby, na leczenie, na którą pacjent kierowany jest do sanatorium.
Podpunkt „Choroby współistniejące” wskazuje rozpoznanie chorób współistniejących.
Karta sanatoryjno-uzdrowiskowa poświadczona jest podpisami lekarza prowadzącego, kierownika oddziału lub prezesa Zakładu oraz okrągłą pieczęcią placówki leczniczej.
Kupon zwrotny wypełnia lekarz prowadzący organizacji sanatoryjnej w celu przedstawienia instytucji medycznej, która wydała kartę sanatoryjną.
Pełna nazwa organizacji sanatorium i uzdrowiska podana jest na stronie tytułowej kuponu zwrotnego zgodnie z dokumentem rejestracyjnym.
Nazwisko, imię i nazwisko dziecka wpisuje się zgodnie z dokumentem tożsamości obywatela uznawanym na terytorium Federacji Rosyjskiej.
Pozycję „Diagnoza po wypisaniu z sanatorium” wypełnia się zgodnie z ICD-10 zgodnie z dokumentacją medyczną organizacji sanatoryjnej dotyczącą form, etapów i charakteru przebiegu choroby.
Podpunkt „Choroba główna lub niepełnosprawność powodująca chorobę” wskazuje diagnozę choroby głównej, a w przypadku dzieci niepełnosprawnych - diagnozę choroby powodującej niepełnosprawność.
Podpunkt „Choroby współistniejące” wskazuje rozpoznanie chorób współistniejących.
W rubryce „Przeprowadzone leczenie” wskazane są informacje z księgi sanatorium. Jeżeli rodzaje leczenia lub liczba zabiegów nie odpowiadały zalecanemu standardowi opieki sanatoryjnej, lekarz prowadzący sporządza notatkę, podając przyczyny w paragrafie „Przyczyny odstępstw od standardu opieki sanatoryjnej”.
Pozycja „Epicrisis” oznacza informację o leczeniu pacjenta w organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej i jego stanie w chwili wypisu na podstawie danych z księgi sanatorium, dokumentacji medycznej i obiektywnego stanu pacjenta.
Pozycje „Wyniki leczenia”, „Występowanie zaostrzeń wymagających przerwania zabiegów” oraz „Zalecenia dotyczące dalsze leczenie» wypełniane są w oparciu o dane określone w paragrafie „Epikryza”.
W przypadku kontaktu z pacjentami zakaźnymi podczas pobytu w organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej, w paragrafie „Kontakty z pacjentami chorymi zakaźnymi” umieszcza się informację o dacie i rozpoznaniu choroby.
Pozycję „Przeniesione choroby współistniejące oraz zaostrzenia chorób głównych i współistniejących” wypełnia się na podstawie danych z dokumentacji medycznej.
Kupon zwrotny jest poświadczony podpisami lekarza prowadzącego, głównego lekarza i okrągłą pieczęcią organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej.
