Dom Zapalenie jamy ustnej Definicja wykładów, znaczenie zapalenia płuc. Cechy Kursovika dotyczące przebiegu zapalenia płuc u małych dzieci Znaczenie zapalenia płuc u dzieci

Definicja wykładów, znaczenie zapalenia płuc. Cechy Kursovika dotyczące przebiegu zapalenia płuc u małych dzieci Znaczenie zapalenia płuc u dzieci

Z.K. Zeinulina

GKP w RVC City Clinic nr 4, pediatra

Powszechne występowanie ostrego zapalenia płuc stwarza ogromne zagrożenie dla dzieci. Terminowa prawidłowa diagnoza ostrego zapalenia płuc u dzieci, ocena ciężkości choroby, biorąc pod uwagę choroby współistniejące pozwala na właściwy dobór terapii przeciwbakteryjnej pełne wyzdrowienie dzieci na zapalenie płuc, zmniejszając powikłania i śmiertelność z powodu zapalenia płuc.

Bibliografia: 5.

Słowa kluczowe: dzieci, zapalenie płuc, etiologia, antybiotyki.

Zapalenie płuc to grupa ostrych chorób zakaźnych różniących się etiologią, patogenezą i morfologią ( procesy zakaźne), charakteryzujący się uszkodzeniem dróg oddechowych płuc z obowiązkową obecnością wysięku wewnątrzpęcherzykowego.

Co roku w Rosji na zapalenie płuc zapada 1,5 miliona osób, a prawidłowa diagnoza zostaje postawiona u 1/3 pacjentów (3).

Ostre zapalenie płuc (AP) jest ostrą chorobą układu oddechowego z miejscowymi objawami w płucach, potwierdzonymi badaniem rentgenowskim.

Aktualne trendy w ostrym zapaleniu płuc (5):

Zwiększona częstotliwość mikroorganizmów wewnątrzkomórkowych;

Nadmierna (56%) i niedostateczna diagnoza (33%);

Preferencje przy przyjęciu leki przeciwbakteryjne wewnątrz;

Krótsze kursy terapii przeciwbakteryjnej;

Odmowa wlewy dożylne płyn i gamma globulina;

Niewłaściwość fizjoterapii.

Dzisiejsza klasyfikacja zapalenia płuc (2):

Według formy - ogniskowy, ogniskowo-zlewający się, płatowy, segmentowy, śródmiąższowy;

Według miejsca wystąpienia i etiologii - pozaszpitalne, szpitalne, okołoporodowe, z niedoborami odporności, nietypowe, na tle grypy, aspiracyjne;

Zgodnie z przebiegiem – ostry do 6 tygodni, przewlekły w przypadku braku ustąpienia przez okres od 6 tygodni do 8 miesięcy;

Według obecności powikłań - nieskomplikowany, skomplikowany.

Kryteria rozpoznania zapalenia płuc: upośledzony stan ogólny, podwyższona temperatura ciała, kaszel, duszność o różnym nasileniu, charakterystyczne zmiany fizyczne w płucach. Potwierdzenie RTG polega na identyfikacji zmian naciekowych na zdjęciu rentgenowskim. W patogenezie rozwoju zapalenia płuc mają bardzo ważne następujące czynniki:

mikroaspiracja wydzieliny nosowo-gardłowej występuje u 70% zdrowych osób (upośledzone samooczyszczanie);

wdychanie aerozolu z mikroorganizmami: 60% dzieci poniżej wiek szkolny a 30% dzieci i dorosłych w wieku szkolnym jest nosicielami pneumokoków;

20-40% dzieci w placówkach przedszkolnych jest nosicielami Haemophilus influenzae;

może nastąpić krwiopochodne rozprzestrzenianie się infekcji i bezpośrednie rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiednich narządów.

Złoty standard diagnostyki klinicznej (4):

Podwyższona temperatura ciała;

Duszność (do 2 miesięcy - 60; 2 - 12 miesięcy - 50; 1 - 5 lat - 40);

Miejscowe objawy osłuchowe i perkusyjne;

Leukocytoza w analizie krwi obwodowej;

zmiany rentgenowskie;

Toksykoza.

Po postawieniu diagnozy ważny jest wybór początkowego antybiotyku (1).

Wybór antybiotyku początkowego zależy od sytuacji klinicznej, przeciwdrobnoustrojowego spektrum działania wybranego antybiotyku, wyników bakterioskopii rozmazu plwociny, farmakokinetyki leku przeciwdrobnoustrojowego, ciężkości zapalenia płuc, bezpieczeństwa i ceny leku, spektrum działania antybakteryjnego, uwzględniające potencjalne patogeny, potwierdzona skuteczność kliniczna i mikrobiologiczna, łatwość stosowania, kumulacja w miejscu zapalenia, dobra tolerancja i bezpieczeństwo, przystępna cena.

Wiek 1-6 miesięcy. Hospitalizacja jest koniecznością!

„Typowe” zapalenie płuc: amoksycylina, amoksycylina z klawulanianem, ampicylina z sulbaktamem, cefalosporyny III generacji.
„Atypowe” zapalenie płuc – makrolidy.

Nieciężkie zapalenie płuc u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat

leki z wyboru: amoksycylina, makrolidy, leki alternatywne amoksycylina/klawulanian, cefuroksymaxetil Ponad 7 lat amoksycylina, makrolidy.

W razie potrzeby można przejść na antybiotyki doustne

stabilna normalizacja temperatury, zmniejszenie duszności i kaszlu, zmniejszenie leukocytozy i neutrofilii krwi (5-10 dni terapii).

Jeśli klinicznie dodatnia dynamika jest wyraźna, kontrolne zdjęcie rentgenowskie przy wypisie nie jest konieczne, ale konieczne Kontrola rentgenowska ambulatoryjne po 4-5 tygodniach.

Wskazaniem do kontynuowania terapii przeciwbakteryjnej nie są: niska gorączka, suchy kaszel, utrzymujący się świszczący oddech w płucach,

przyspieszenie OB, utrzymujące się osłabienie, pocenie się, utrzymywanie się zmian resztkowych na radiogramie (naciek, wzmocnienie obrazu)

Terapię uważa się za nieskuteczną, jeżeli w ciągu 24–48 godzin nie następuje poprawa: nasilają się objawy niewydolności oddechowej; spadek ciśnienia skurczowego, który wskazuje na rozwój wstrząsu zakaźnego; wzrost wielkości nacieku płucnego o ponad 50% w porównaniu do danych wyjściowych; pojawienie się innych objawów niewydolności narządowej. W takich przypadkach konieczne jest przejście na alternatywne AB i wzmocnienie wsparcia funkcjonalnego narządów i układów.

Błędy w terapii przeciwbakteryjnej: przepisywanie gentamycyny, kotrimoksazolu, doustnej ampicyliny i antybiotyków w połączeniu z nystatyną, częste zmiany antybiotyków w trakcie leczenia,

kontynuacja terapii przeciwbakteryjnej do czasu całkowitego ustąpienia wszystkich parametrów klinicznych i laboratoryjnych (2,3).

Wymagania dotyczące hospitalizacji (3):

Dziecko ma niecałe 2 miesiące. niezależnie od wagi i zakresu procesu

Wiek do 3 lat z płatowym uszkodzeniem płuc

Wiek do 5 lat z uszkodzeniem więcej niż jednego płata płuc

Leukopenia< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tys

Niedodma

Niekorzystna lokalizacja (C4-5)

Dzieci z ciężką encefalopatią dowolnego pochodzenia

Dzieci pierwszego roku życia z infekcjami wewnątrzmacicznymi

Dzieci z wadami wrodzonymi, zwłaszcza wadami serca

Dzieci ze współistniejącą astmą oskrzelową, cukrzycą, chorobami układu sercowo-naczyniowego, nerek i onkohematologią

Dzieci z trudnych warunków socjalnych

Brak gwarancji wykonania środki terapeutyczne w domu

Bezpośrednim wskazaniem do hospitalizacji jest toksyczny kurs zapalenie płuc: duszność powyżej 60 na minutę u dzieci w pierwszym roku życia i powyżej 50 na minutę u dzieci powyżej pierwszego roku życia; cofanie się przestrzeni międzyżebrowych, a zwłaszcza dołu szyjnego podczas oddychania; jęczący oddech, nieregularny rytm oddechu; oznaki ostrej niewydolności serca; nieuleczalna hipertermia; zaburzenia świadomości, drgawki.

Skomplikowany przebieg zapalenia płuc: zatrucie płucne o różnym nasileniu; zapalenie opłucnej; zniszczenie płuc, ropień płuc; odma płucna; odma opłucnowa.

Wnioski: W ciągu ostatnich 3 lat pediatrzy na obszarach pediatrycznych prowadzili wczesną diagnostykę ostrego zapalenia płuc i terminową hospitalizację. Po wypisaniu ze szpitala przeprowadzane są działania rehabilitacyjne i badania lekarskie. Nie było ani jednego fatalny wynik ponieważ Wcześnie je zdiagnozowano i zalecono odpowiednią terapię.


Do wyceny: Pozaszpitalne zapalenie płuc. Wywiad z prof. LI Butler // RMJ. 2014. Nr 25. S. 1816

Wywiad z kierownikiem Katedry Chorób Wewnętrznych Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. I.M. Sechenov”, doktor nauk medycznych, profesor L.I. Lokaj

Zapalenie płuc, przez wieki będące poważną, często śmiertelną chorobą, w dalszym ciągu stanowi poważny problem kliniczny, którego wiele aspektów wymaga dziś dokładnej analizy. Co decyduje o dzisiejszej aktualności problemu zapalenia płuc?
- Zapadalność na pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) w naszym kraju sięga 14-15%, a łączna liczba chorych rocznie przekracza 1,5 miliona osób. W Stanach Zjednoczonych rocznie diagnozuje się ponad 5 milionów przypadków PZP, z czego ponad 1,2 miliona osób wymaga hospitalizacji, a ponad 60 tysięcy z nich umiera. Jeśli śmiertelność z powodu PZP wśród osób młodych i w średnim wieku bez chorób współistniejących nie przekracza 1-3%, to u pacjentów w wieku powyżej 60 lat z poważną współistniejącą patologią, a także w przypadku ciężkiej choroby liczba ta sięga 15 -30%.

Czy istnieją czynniki ryzyka ciężkiego zapalenia płuc, które lekarze, zwłaszcza pacjenci ambulatoryjni, powinni wziąć pod uwagę?
- Czynnikami, które niestety nie zawsze są brane pod uwagę przez lekarzy, są płeć męska, obecność poważnych chorób współistniejących, duża częstość występowania nacieków płucnych w badaniu RTG, tachykardia (>125/min), niedociśnienie (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), niektóre dane laboratoryjne.

Jednym z ważnych aspektów problemu zapalenia płuc jest terminowa i prawidłowa diagnoza. Jaka jest obecna sytuacja w zakresie diagnostyki zapalenia płuc?
- Stopień rozpoznania zapalenia płuc okazuje się niestety niski. Tak więc na 1,5 miliona przypadków zapalenia płuc chorobę rozpoznaje się u niecałych 500 tysięcy, czyli tylko u 30% pacjentów.

Zgadzam się, że obecną sytuację należy uznać za wyraźnie niezadowalającą, jeśli nie po prostu alarmującą. W końcu mamy XXI wiek i powinniśmy byli poczynić postępy w poprawie diagnostyki takich chorób, jak zapalenie płuc. Jaka jest przyczyna tak niezadowalającej diagnozy?
- Oprócz czynników subiektywnych, które w pewnym stopniu decydują o niezadowalającej diagnozie PZP, należy wziąć pod uwagę obiektywne powody. Ustalenie rozpoznania zapalenia płuc komplikuje fakt, że nie ma konkretnego znaku klinicznego ani zestawu takich objawów, na podstawie których można wiarygodnie podejrzewać zapalenie płuc. Z drugiej strony brak niespecyficznych objawów, a także miejscowe zmiany w płucach (potwierdzone wynikami badań klinicznych i/lub radiologicznych) sprawiają, że rozpoznanie zapalenia płuc jest mało prawdopodobne. Diagnozując zapalenie płuc, lekarz powinien opierać się na głównych objawach, wśród których należy podkreślić:
1. Nagły początek, gorączka, dreszcze, ból w klatce piersiowej są charakterystyczne dla pneumokokowej etiologii PZP (często udaje się wyizolować Streptococcus pneumoniae z krwi), częściowo dla Legionella pneumophila, rzadziej dla innych patogenów. Wręcz przeciwnie, taki obraz choroby jest zupełnie nietypowy dla infekcji Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae.
2. „Klasyczne” objawy zapalenia płuc (gorączka, ból w klatce piersiowej itp.) mogą nie występować, szczególnie u pacjentów osłabionych i osób starszych/starszych.
3. Około 25% pacjentów powyżej 65. roku życia, u których wystąpiło PZP, nie ma gorączki, a leukocytozę stwierdza się jedynie w połowie przypadków. W tym przypadku objawy kliniczne często mogą być reprezentowane przez niespecyficzne objawy (zmęczenie, osłabienie, nudności, anoreksja, zaburzenia świadomości itp.).
4. Klasycznymi obiektywnymi objawami zapalenia płuc są skrócenie (przytępienie) tonu opukowego nad dotkniętym obszarem płuc, miejscowo osłuchiwany oddech oskrzelowy, ognisko dźwięcznych drobnych rzężeń lub trzeszczenia, wzmożona bronchofonia i drżenie głosu. Jednak u znacznej części pacjentów obiektywne objawy zapalenia płuc mogą różnić się od typowych, a u około 20% pacjentów mogą być całkowicie nieobecne.
5. Biorąc pod uwagę dużą zmienność obrazu klinicznego PZP i niejednoznaczność wyników badania przedmiotowego, niemal zawsze rozpoznanie PZP wymaga wykonania badania rentgenowskiego potwierdzającego obecność ogniskowych zmian naciekowych w płucach.

Jaka jest wartość diagnostyczna metody radiacyjne badania, w tym o wysokiej rozdzielczości, u pacjentów z PZP? Możemy ponownie zadać trywialne pytanie, które często się pojawia: czy rozpoznanie zapalenia płuc jest kliniczne czy radiologiczne?
- Jednym z kryteriów diagnostycznych zapalenia płuc jest obecność nacieku płucnego, wykrywana metodami diagnostyka radiologiczna zwłaszcza podczas badania RTG pacjenta. Tymczasem analiza jakości postępowania z chorymi na PZP wskazuje na niewystarczające jego stosowanie Ta metoda badania przed przepisaniem ABP. Według S.A. Rachina, badanie rentgenowskie pacjenta przed rozpoczęciem terapii wykonano jedynie u 20% pacjentów.
Widocznie istnieje zapalenie płuc z ujemnym wynikiem badania RTG, choć z punktu widzenia współczesnych koncepcji pulmonologicznych rozpoznania zapalenia tkanki płucnej bez badania radiologicznego, przede wszystkim RTG, nie można uznać za dostatecznie uzasadnione i trafne.

Do kluczowych problemów terapii przeciwbakteryjnej (ABT) u pacjentów z PZP należy wybór optymalnej terapii przeciwbakteryjnej, czas jej podania, monitorowanie skuteczności i tolerancji, podejmowanie decyzji o zmianie terapii przeciwbakteryjnej oraz czas podawania terapii przeciwbakteryjnej. SA Rachina, która analizowała jakość opieki nad pacjentami z PZP w różnych regionach Rosji, wykazała, że ​​przy wyborze ABP lekarze kierują się różnymi kryteriami. Obejmuje to przenikanie ABP do tkanki płucnej, dostępność w postaci doustnej, koszt leku i inne. Czy istnieje ogólna, ujednolicona zasada wyboru ABP u pacjentów z PZP?
- Wybierając PUPZ w tej kategorii pacjentów, należy przede wszystkim skupić się z jednej strony na sytuacji klinicznej, a z drugiej na właściwościach farmakologicznych przepisanego ABP. Należy mieć świadomość, że ABT u pacjenta z PZP rozpoczyna się (przynajmniej powinna rozpoczynać się) natychmiast po rozpoznaniu klinicznym i radiologicznym choroby, w przypadku braku danych z badania bakteriologicznego plwociny. Maksymalnie można wykonać bakterioskopię próbek plwociny barwionych metodą Grama. Dlatego mówimy o wstępnej diagnozie etiologicznej, czyli prawdopodobieństwie obecności konkretnego patogenu, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej. Wykazano, że określony patogen jest zwykle „powiązany” z odpowiednią sytuacją kliniczną (wiek, charakter patologii współistniejącej i podstawowej, historia epidemiologiczna, ryzyko oporności na antybiotyki itp.). Z drugiej strony ważne jest, aby lekarz posiadał wyczerpującą informację na temat ABP, który ma zostać przepisany. Szczególnie ważna jest umiejętność prawidłowej interpretacji tych informacji w odniesieniu do konkretnego pacjenta z PZP.
Obecnie istnieje możliwość szybkiej „antygenowej” diagnostyki zapalenia płuc za pomocą immunochromatograficznego oznaczania rozpuszczalnych antygenów Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila w moczu. Jednak to podejście diagnostyczne jest z reguły uzasadnione w ciężkich przypadkach choroby. W praktyce antybiotykoterapia PZP w zdecydowanej większości przypadków ma charakter empiryczny. Zgadzając się, że nawet dokładna analiza obrazu klinicznego choroby nie pozwala na wiarygodne określenie etiologii zapalenia płuc, należy przypomnieć, że w 50–60% przypadków czynnikiem sprawczym PZP jest Streptococcus pneumoniae. Innymi słowy, PZP jest przede wszystkim infekcją pneumokokową dolnych partii ciała drogi oddechowe. I stąd oczywisty wniosek praktyczny – przepisany ABP musi mieć akceptowalną aktywność przeciwpneumokokową.

Czy słuszne jest mówienie o „najskuteczniejszym” lub „idealnym” leku spośród dostępnego arsenału ABP do leczenia PZP, biorąc pod uwagę wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych?
- Pragnienie lekarzy, aby mieć „idealny” antybiotyk na każdą okazję, jest zrozumiałe, ale w praktyce trudne do osiągnięcia. U młodego lub w średnim wieku pacjenta z PZP bez chorób współistniejących optymalnym antybiotykiem jest amoksycylina, biorąc pod uwagę przypuszczalną etiologię choroby pneumokokową. U starszych pacjentów grupy wiekowe lub przy przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc optymalnym antybiotykiem byłaby amoksycylina z kwasem klawulanowym lub pozajelitowa cefalosporyna III generacji – biorąc pod uwagę prawdopodobną rolę w etiologii PZP, obok pneumokoków, Haemophilus influenzae i innych bakterii Gram-ujemnych. U pacjentów z czynnikami ryzyka zakażeń wywołanych przez patogeny antybiotykooporne, chorobami współistniejącymi i/lub ciężkim PZP optymalnym antybiotykiem będzie fluorochinolon „oddechowy” – moksyfloksacyna lub lewofloksacyna.

Przy wyborze wyjściowego ABP istotna staje się wrażliwość kluczowych patogenów układu oddechowego na ABP. W jakim stopniu obecność antybiotykooporności może wpływać na wybór antybiotyków?
- Istnieją takie koncepcje, jak oporność mikrobiologiczna i kliniczna patogenów na antybiotyki. I nie zawsze pokrywają się one w przypadku niektórych grup antybiotyków. Zatem przy niskim poziomie oporności pneumokoków na penicylinę, amoksycylina i cefalosporyny III generacji zachowują skuteczność kliniczną, chociaż w wyższych dawkach: amoksycylina 2-3 g/dzień, ceftriakson 2 g/dzień, cefotaksym 6 g/dzień. Jednocześnie oporności mikrobiologicznej pneumokoków na makrolidy, cefalosporyny drugiej generacji czy fluorochinolony towarzyszy kliniczna nieskuteczność leczenia.

Jakie istnieją podejścia do wyboru odpowiedniego leku przeciwbakteryjnego do leczenia pacjentów z PZP? Na czym się opierają i jak są wdrażane w praktyce klinicznej?
- Aby zoptymalizować wybór ABP w leczeniu pacjenta z PZP, należy wyróżnić kilka grup pacjentów ze względu na stopień ciężkości choroby. Determinuje to rokowanie i podejmowanie decyzji o miejscu leczenia pacjenta (ambulatoryjne lub szpitalne), pozwala wstępnie zasugerować najbardziej prawdopodobny patogen i biorąc to pod uwagę opracować taktykę ABT. Jeśli u pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc nie ma różnic w skuteczności aminopenicylin, a także u poszczególnych przedstawicieli klasy makrolidów lub fluorochinolonów „oddechowych”, które można przepisać doustnie, a leczenie można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych, wówczas w cięższych przypadkach choroby wskazana jest hospitalizacja i wskazane jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami pozajelitowymi. Po 2-4 dniach leczenia, gdy temperatura ciała unormuje się, zatrucie i inne objawy ustąpią, zaleca się przejście na antybiotyki doustne do czasu zakończenia pełnego cyklu terapii (terapia stopniowana). Pacjentom z ciężkim zapaleniem płuc przepisuje się leki aktywne przeciwko „atypowym” mikroorganizmom, co poprawia rokowanie choroby.
- Jak często zapalenie płuc leczy się metodą stopniową?
- Praktyka kliniczna wskazuje, że schemat terapii etapowej w leczeniu hospitalizowanych chorych na PZP jest stosowany rzadko. Według S.A. Rachina, terapię etapową przeprowadza się w nie więcej niż 20% przypadków. Można to tłumaczyć brakiem świadomości i bezczynnością lekarzy, a także ich przekonaniem, że leki podawane pozajelitowo są oczywiście skuteczniejsze niż leki doustne. Nie zawsze i nie do końca jest to prawdą. Oczywiście u pacjenta z niewydolnością wielonarządową antybiotyk może być podany wyłącznie drogą pozajelitową. Jednakże u pacjenta stabilnego klinicznie, bez zaburzeń żołądkowo-jelitowych, nie ma znaczących różnic w farmakokinetyce różnych postaci dawkowania antybiotyków. Zatem obecność antybiotyku w postaci doustnej o dobrej biodostępności jest wystarczającą podstawą do przejścia pacjenta z leczenia pozajelitowego na leczenie doustne, co może być dla niego również znacznie tańsze i wygodniejsze. Wiele antybiotyków podawanych pozajelitowo ma postacie dawkowania doustne o wysokiej biodostępności (ponad 90%): amoksycylina z kwasem klawulanowym, lewofloksacyna, moksyfloksacyna, klarytromycyna, azytromycyna. Terapię etapową można prowadzić także w przypadku stosowania antybiotyku pozajelitowego, który nie występuje w podobnej postaci doustnej o wysokiej biodostępności. W takim przypadku przepisywany jest doustny antybiotyk o identycznych właściwościach mikrobiologicznych i zoptymalizowanej farmakokinetyce, na przykład cefuroksym IV - aksetyl cefuroksymu doustnie, ampicylina IV - amoksycylina doustnie.

Jak ważny jest czas rozpoczęcia terapii przeciwdrobnoustrojowej po zdiagnozowaniu PZP?
- Stosunkowo niedawno zaczęto zwracać szczególną uwagę na czas poprzedzający pierwsze podanie antybiotyku pacjentom z PZP. W dwóch badaniach retrospektywnych wykazano statystycznie istotne zmniejszenie śmiertelności wśród hospitalizowanych pacjentów z PZP po wcześniejszym rozpoczęciu leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Autorzy pierwszego badania zaproponowali czas progowy wynoszący 8 godzin, jednak późniejsza analiza wykazała, że ​​mniejszą śmiertelność zaobserwowano przy czasie progowym nieprzekraczającym 4 godzin. Należy podkreślić, że we wspomnianych badaniach pacjenci, którzy otrzymali antybiotyki w pierwszej kolejności 2 godziny po badaniu lekarskim były klinicznie cięższe niż u pacjentów, którzy rozpoczęli terapię przeciwdrobnoustrojową 2-4 godziny po przyjęciu na szpitalny oddział ratunkowy. Obecnie eksperci, nie uznając możliwości określenia konkretnego odstępu czasu od rozpoczęcia badania pacjenta do podania pierwszej dawki antybiotyku, postulują możliwie najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia po ustaleniu wstępna diagnoza choroby.

Przepisanie ABP, nawet możliwie najwcześniej, nie wyczerpuje oczywiście misji lekarza prowadzącego i nie rozwiązuje ostatecznie wszystkich problemów. Jak ocenić efekt przepisanego ABP? Jakie są kryteria wydajności? Jakie ramy czasowe należy uznać za krytyczne dla podjęcia decyzji o braku efektu, a co za tym idzie o zmianie antybiotyku?
- Obowiązuje zasada „trzeciego dnia”, zgodnie z którą skuteczność antybiotykoterapii należy oceniać po 48-72 godzinach od jej rozpoczęcia. Jeżeli temperatura ciała pacjenta unormowała się lub nie przekracza 37,5 o C, objawy zatrucia ustąpiły, nie występuje niewydolność oddechowa i zaburzenia hemodynamiczne, wówczas efekt leczenia należy uznać za pozytywny i kontynuować antybiotykoterapię. W przypadku braku oczekiwanego efektu, do leku pierwszego rzutu zaleca się dodanie doustnych makrolidów (najlepiej azytromycyny lub klarytromycyny), np. amoksycyliny lub „chronionych” aminopenicylin. Jeśli to połączenie okaże się nieskuteczne, należy zastosować alternatywną grupę leków - fluorochinolony „oddechowe”. W przypadku początkowo irracjonalnego przepisania antybiotyku z reguły nie stosuje się już leków pierwszego rzutu, lecz zastępuje się je „oddechowymi” fluorochinolonami.

Nie mniej ważna kwestia Taktyką ABT u pacjentów z PZP jest czas trwania leczenia. Lekarze często obawiają się, że leczenie choroby będzie niewystarczające. Czy istnieje takie samo niebezpieczeństwo w przypadku „niedostatecznego leczenia” i „nadmiernego leczenia” pacjenta?
- Wielu pacjentów z PZP, u których uzyskano efekt kliniczny na tle ABT, kierowanych jest do szpitala w celu kontynuacji leczenia. Z punktu widzenia lekarza przyczyny tego są następujące niska gorączka, utrzymujący się, choć zmniejszony, naciek płucny, według badania RTG wzrost ESR. W takim przypadku albo ABT przeprowadza się jak poprzednio, albo przepisuje się nowy ABT.
W większości przypadków leczenie przeciwdrobnoustrojowe pacjentów z PZP trwa 7–10 dni lub dłużej. Badania porównawcze skuteczności krótkich i zwyczajowych (pod względem czasu trwania) kuracji antybiotykowych nie wykazały istotnych różnic zarówno u pacjentów ambulatoryjnych, jak i hospitalizowanych, jeśli leczenie było adekwatne. Według współczesnych koncepcji antybiotykoterapię PZP można zakończyć pod warunkiem, że pacjent jest leczony co najmniej 5 dni, temperatura ciała w ciągu ostatnich 48–72 godzin unormuje się i nie występują kryteria niestabilności klinicznej (tachypnoe, tachykardia, niedociśnienie itp.). Dłuższe leczenie jest konieczne w przypadkach, gdy przepisana ABT nie miała wpływu na izolowany patogen lub gdy wystąpiły powikłania (powstanie ropnia, ropniak opłucnej). Utrzymywanie się indywidualnych objawów klinicznych, laboratoryjnych lub radiologicznych PZP nie jest bezwzględnym wskazaniem do kontynuacji terapii przeciwdrobnoustrojowej lub jej modyfikacji.
Według niektórych danych aż 20% pacjentów z CAP o łagodnym przebiegu nie reaguje prawidłowo na leczenie. Jest to poważna liczba, dlatego wskazane jest prowadzenie dokładniejszego i ewentualnie częstszego monitorowania stanu płuc pod kątem promieniowania. Znaleźć w Badanie rentgenowskie przedłużone ustępowanie ogniskowych zmian naciekowych w płucach, nawet na tle wyraźnego rozwoju odwrotnego objawy kliniczne choroba często stanowi powód do kontynuacji lub modyfikacji ABT.
Głównym kryterium skuteczności ABT jest odwrotny rozwój objawów klinicznych PZP, przede wszystkim normalizacja temperatury ciała. Czas wyzdrowienia radiologicznego z reguły jest opóźniony w stosunku do czasu wyzdrowienia klinicznego. W tym miejscu należy w szczególności przypomnieć, że kompletność i termin radiologicznego ustąpienia nacieku płucnego zależą również od rodzaju czynnika wywołującego PZP. Tak więc, w przypadku zapalenia płuc wywołanego mykoplazmą lub pneumokokowego zapalenia płuc bez bakteriemii, okres zdrowienia radiologicznego wynosi średnio 2 tygodnie. - 2 miesiące i 1-3 miesiące. odpowiednio, w przypadku chorób wywołanych przez enterobakterie Gram-ujemne, odstęp ten sięga 3-5 miesięcy.

Co można powiedzieć o zapaleniu płuc z opóźnioną odpowiedzią kliniczną i opóźnionym ustąpieniem zmian radiologicznych u pacjentów z prawidłową odpornością?
- W takich sytuacjach lekarze często wpadają w panikę. Do pomocy wzywani są konsultanci, przede wszystkim specjaliści od gruźlicy i onkolodzy, przepisywani są nowe antybiotyki itp.
U większości pacjentów z PZP do końca 3-5 dni od rozpoczęcia ABT temperatura ciała normalizuje się, a inne objawy zatrucia ustępują. W tych przypadkach, gdy na tle poprawy stanu do końca 4 tygodnia. od początku choroby nie jest możliwe osiągnięcie całkowitego ustąpienia radiologicznego, należy mówić o nieustępującym/wolno ustępującym lub przedłużającym się VP. W takiej sytuacji należy przede wszystkim ustalić możliwe czynniki ryzyka przedłużającego się przebiegu PZP, do których zalicza się zaawansowany wiek, choroby współistniejące, ciężki przebieg PZP, naciek wielopłatowy oraz bakteriemię wtórną. W przypadku wystąpienia powyższych czynników ryzyka powolnego ustąpienia PZL i jednoczesnej poprawy klinicznej wskazane jest po 4 tygodniach. przeprowadzić kontrolne badanie rentgenowskie narządów klatka piersiowa. Jeżeli nie obserwuje się poprawy klinicznej i/lub u pacjenta nie występują czynniki ryzyka powolnego ustępowania PZP, wówczas wskazana jest tomografia komputerowa i bronchoskopia światłowodowa.

W praktyce klinicznej błędy diagnostyczne i terapeutyczne są nieuniknione. Omówiliśmy przyczyny późnego lub błędnego rozpoznania zapalenia płuc. Jakie są najczęstsze błędy popełniane przez ABT u pacjentów z PZP?
- Bardzo częsty błąd antybiotyk wyjściowy należy uznać za niezgodny z przyjętymi zaleceniami klinicznymi. Może to wynikać z niedostatecznej znajomości istniejących wytycznych klinicznych przez lekarzy lub z ich niewiedzy, a nawet po prostu niewiedzy o ich istnieniu. Kolejnym błędem jest brak terminowej zmiany PUPZ w przypadku jego oczywistej nieskuteczności. Mamy do czynienia z sytuacjami, w których ABT kontynuuje się przez 1 tydzień, pomimo braku efektu klinicznego. Rzadziej zdarzają się błędy w dawkowaniu antybiotyków i czasie trwania antybiotykoterapii. W przypadku ryzyka pojawienia się pneumokoków opornych na antybiotyki należy zastosować penicyliny i cefalosporyny w zwiększonej dawce (amoksycylina 2-3 g/dzień, amoksycylina/kwas klawulanowy 3-4 g/dzień, ceftriakson 2 g/dzień) i nie należy przepisywać niektórych antybiotyków (cefuroksym, makrolidy). Ponadto praktyka przepisywania antybiotyków na PZP w dawkach subterapeutycznych przeciwko pneumokokom, na przykład azytromycyny w dzienna dawka 250 mg, klarytromycyna w dawce dziennej 500 mg, amoksycylina/kwas klawulanowy w dawce dobowej postać dawkowania 625 mg (a tym bardziej 375 mg). W tym momencie uzasadnione może być zwiększenie dawki lewofloksacyny do 750 mg.

Często jesteśmy świadkami niepotrzebnej hospitalizacji chorych na PZP, co według niektórych danych ma miejsce w niemal połowie przypadków PZP. Wydaje się, że większość lekarzy podejmując decyzję o hospitalizacji pacjenta z PZP kieruje się tzw subiektywne oceny, chociaż istnieją ku temu specyficzne, przede wszystkim kliniczne wskazania.
- Głównym wskazaniem do hospitalizacji jest ciężki stan pacjenta, który może być spowodowany zarówno samym zapaleniem płuc, prowadzącym do rozwoju niewydolności oddechowej, jak i zaostrzeniem współistniejących patologii (zaostrzenie niewydolności serca, niewydolność nerek, dekompensacja cukrzyca, zwiększone zaburzenia funkcji poznawczych i szereg innych objawów). Podejmując decyzję o hospitalizacji, ważna jest ocena stanu pacjenta i ustalenie wskazań do hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Istnieją różne skale oceny ciężkości zapalenia płuc. Najbardziej odpowiednią do tego celu skalą jest skala CURB-65, która ocenia stan świadomości, częstość oddechów, skurczowe ciśnienie krwi, zawartość mocznika we krwi oraz wiek pacjenta (65 lat i więcej). Wykazano wysoką korelację pomiędzy wynikami ciężkości CAP w skali CURB-65 a śmiertelnością. Idealnym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie ujednoliconego podejścia do postępowania z pacjentem z PZP w oparciu o skalę CURB-65: liczba punktów wynosi 0-1 – pacjent może być leczony ambulatoryjnie, wyższa – powinien być hospitalizowany, a w szpitalu, jeśli jest 0-2 punktów, pacjent znajduje się na oddziale terapeutycznym (pulmonologii), jeśli jest 3 i więcej punktów - należy przenieść na oddział intensywnej terapii.

Istnieć praktyczne zalecenia do leczenia pacjentów z CAP. Jak ważne jest przestrzeganie tych zaleceń i czy istnieją dowody na lepsze wyniki leczenia w takich przypadkach?
- Zalecenia określają zasady badania pacjenta i przedstawiają ujednolicone podejście do postępowania z tą kategorią pacjentów. Wykazano, że przestrzeganie określonych zapisów zaleceń zmniejsza prawdopodobieństwo wczesnego niepowodzenia terapeutycznego (w ciągu pierwszych 48-72 godzin) o 35% i ryzyko śmierci o 45%! Dlatego też, aby usprawnić diagnostykę PZP i leczenie tej kategorii pacjentów, można zachęcać lekarzy do stosowania się do zaleceń klinicznych.

Jest to jedno z najważniejszych zagadnień współczesnej praktyki terapeutycznej. Tylko w ciągu ostatnich 5 lat wskaźnik zachorowalności na Białorusi wzrósł o 61%. Według różnych autorów śmiertelność z powodu zapalenia płuc waha się od 1 do 50%. W naszej republice śmiertelność wzrosła o 52% w ciągu 5 lat. Pomimo imponujących sukcesów farmakoterapii i rozwoju nowych generacji leków przeciwbakteryjnych, udział zapalenia płuc w strukturze zachorowań jest dość duży. Tak więc w Rosji każdego roku lekarze obserwują ponad 1,5 miliona osób z powodu tej choroby, z czego 20% jest hospitalizowanych ze względu na ciężkość stanu. Wśród wszystkich hospitalizowanych pacjentów z zapaleniem oskrzelowo-płucnym, nie licząc ARVI, liczba chorych z zapaleniem płuc przekracza 60%.

W nowoczesne warunki„Oszczędne” podejście do finansowania opieki zdrowotnej priorytetowo traktuje najwłaściwsze wydatkowanie przyznanych środków budżetowych, co determinuje opracowanie jasnych kryteriów i wskazań do hospitalizacji chorych na zapalenie płuc, optymalizację terapii w celu uzyskania dobrego wyniku końcowego przy niższych kosztach. Oparte na zasadach Medycyna oparta na dowodach Uważamy, że omówienie tego problemu jest istotne w związku z pilną potrzebą wprowadzenia do codziennej praktyki jasnych kryteriów hospitalizacji chorych na zapalenie płuc, co ułatwiłoby pracę miejscowego terapeuty, pozwoliło zaoszczędzić środki budżetowe i w odpowiednim czasie przewidzieć możliwe wyniki leczenia. choroba.

Śmiertelność z powodu zapalenia płuc jest dziś jednym z głównych wskaźników działalności instytucji medycznych. Organizatorzy ochrony zdrowia i lekarze są zobowiązani do ciągłego zmniejszania tego wskaźnika, niestety bez uwzględnienia obiektywnych czynników prowadzących do śmierci u różnych kategorii pacjentów. Każdy przypadek śmierci z powodu zapalenia płuc jest omawiany na konferencjach klinicznych i anatomicznych.

Tymczasem statystyki światowe wskazują na wzrost śmiertelności z powodu zapalenia płuc, pomimo postępu w jego diagnostyce i leczeniu. W USA ta patologia zajmuje szóste miejsce w strukturze umieralności i jest ich najwięcej popularny przypadek zgonów z powodu chorób zakaźnych. Co roku odnotowuje się ponad 60 000 zgonów z powodu zapalenia płuc i jego powikłań.

Należy założyć, że w większości przypadków zapalenie płuc jest poważną i poważną chorobą. Pod jego maską często kryją się gruźlica i rak płuc. Badanie protokołów sekcji zwłok osób, które zmarły na zapalenie płuc w ciągu 5 lat w Moskwie i Petersburgu, wykazało, że u niespełna jednej trzeciej pacjentów w ciągu pierwszego dnia po przyjęciu do szpitala prawidłowe rozpoznanie zostało postawione, a w ciągu pierwszego tygodnia – w 40%. 27% pacjentów zmarło w pierwszym dniu pobytu w szpitalu. Zbieżność rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych stwierdzono w 63% przypadków, przy czym niedorozpoznanie zapalenia płuc stanowiło 37%, a nadrozpoznanie – 55% (!). Można przypuszczać, że wykrywalność zapalenia płuc na Białorusi jest porównywalna z wykrywalnością w największych miastach Rosji.

Być może przyczyną tak przygnębiających danych jest zmiana nowoczesna scena„złoty standard” w diagnostyce zapalenia płuc, obejmującego ostry początek choroby z gorączką, kaszlem z plwociną, bólem w klatce piersiowej, leukocytozą, rzadziej leukopenią z przesunięciami neutrofilowymi we krwi i naciekiem wykrywalnym w badaniu rentgenowskim tkanki płucnej, która nie została wcześniej określona. Wielu badaczy zwraca także uwagę na formalne, powierzchowne podejście lekarzy do problematyki diagnostyki i leczenia tak „od dawna znanej i dobrze zbadanej” choroby, jaką jest zapalenie płuc.

W sezonie zimowym, wraz z nadejściem chłodów, wzrasta ryzyko chorób górnych i dolnych dróg oddechowych: zapalenia płuc, bólu gardła, zapalenia tchawicy.

Zapalenie płuc jest obecnie jedną z najczęstszych chorób. Pomimo sukcesów farmakoterapii zapalenie płuc nadal uważane jest za niebezpieczne, a czasem wręcz niebezpieczne śmiertelna choroba. Pacjenci z zapaleniem płuc stanowią znaczny odsetek osób zgłaszających się do poradni, oddziałów terapeutycznych i pulmonologicznych szpitali, co wiąże się z dużą zachorowalnością, zwłaszcza w okresie epidemii grypy i ostrych chorób układu oddechowego.

Jest to ostra choroba zakaźna, głównie o etiologii bakteryjnej (wirusowej), charakteryzująca się ogniskowym uszkodzeniem dróg oddechowych płuc, obecnością wysięku wewnątrzpęcherzykowego, wykrytą podczas badania fizykalnego i instrumentalnego, wyrażoną w różnym stopniu reakcją gorączkową i zatrucie.

Podejrzany choroba zapalna płuca jest możliwe, jeśli występują następujące objawy:

  • Gorączka (temperatura powyżej 38 stopni);
  • Zatrucie, ogólne złe samopoczucie, utrata apetytu;
  • Ból podczas oddychania po stronie dotkniętego płuca, nasilony przez kaszel (gdy opłucna bierze udział w procesie zapalnym);
  • Kaszel jest suchy lub z flegmą;
  • Duszność.

Diagnozę stawia lekarz. Ważne jest, aby już w pierwszym dniu choroby zgłosić się po pomoc lekarską. Rentgen klatki piersiowej pomaga lekarzowi w postawieniu diagnozy. tomogram komputerowy, dane osłuchowe. Wybór terapii lekowej jest ściśle indywidualny, w zależności od podejrzanego czynnika sprawczego choroby. Leczenie zapalenia płuc odbywa się w trybie ambulatoryjnym lub szpitalnym, w zależności od ciężkości choroby. Wskazania do hospitalizacji ustala lekarz.

Znaczenie problemu zapalenia płuc

Problem diagnostyki i leczenia zapalenia płuc jest jednym z najbardziej palących we współczesnej praktyce terapeutycznej. Tylko w ciągu ostatnich 5 lat wskaźnik zachorowalności na Białorusi wzrósł o 61%. Według różnych autorów śmiertelność z powodu zapalenia płuc waha się od 1 do 50%. W naszej republice śmiertelność wzrosła o 52% w ciągu 5 lat. Pomimo imponujących sukcesów farmakoterapii i rozwoju nowych generacji leków przeciwbakteryjnych, udział zapalenia płuc w strukturze zachorowań jest dość duży. Tak więc w Rosji każdego roku lekarze obserwują ponad 1,5 miliona osób z powodu tej choroby, z czego 20% jest hospitalizowanych ze względu na ciężkość stanu. Wśród wszystkich hospitalizowanych pacjentów z zapaleniem oskrzelowo-płucnym, nie licząc ARVI, liczba chorych z zapaleniem płuc przekracza 60%.

We współczesnych warunkach „ekonomicznego” podejścia do finansowania opieki zdrowotnej priorytetem jest jak najwłaściwsze wydatkowanie przyznanych środków budżetowych, co determinuje opracowanie jasnych kryteriów i wskazań do hospitalizacji chorych na zapalenie płuc, optymalizację terapii w celu uzyskania dobrego efekt końcowy przy niższych kosztach. W oparciu o zasady medycyny opartej na faktach istotne wydaje nam się omówienie tego problemu w związku z pilną potrzebą wprowadzenia do codziennej praktyki jasnych kryteriów hospitalizacji chorych na zapalenie płuc, które ułatwiłyby pracę lokalnego terapeuty, z wyjątkiem środków budżetowych i na czas przewidzieć możliwe skutki choroby.

Śmiertelność z powodu zapalenia płuc jest dziś jednym z głównych wskaźników działalności instytucji medycznych. Organizatorzy ochrony zdrowia i lekarze są zobowiązani do ciągłego zmniejszania tego wskaźnika, niestety bez uwzględnienia obiektywnych czynników prowadzących do śmierci u różnych kategorii pacjentów. Każdy przypadek śmierci z powodu zapalenia płuc jest omawiany na konferencjach klinicznych i anatomicznych.

Tymczasem statystyki światowe wskazują na wzrost śmiertelności z powodu zapalenia płuc, pomimo postępu w jego diagnostyce i leczeniu. W Stanach Zjednoczonych patologia ta zajmuje szóste miejsce w strukturze umieralności i jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób zakaźnych. Co roku odnotowuje się ponad 60 000 zgonów z powodu zapalenia płuc i jego powikłań.

Należy założyć, że w większości przypadków zapalenie płuc jest poważną i poważną chorobą. Gruźlica i rak płuc. Badanie protokołów sekcji zwłok osób, które zmarły na zapalenie płuc w ciągu 5 lat w Moskwie i Petersburgu, wykazało, że u niespełna jednej trzeciej pacjentów w ciągu pierwszego dnia po przyjęciu do szpitala prawidłowe rozpoznanie zostało postawione, a w ciągu pierwszego tygodnia – w 40%. 27% pacjentów zmarło w pierwszym dniu pobytu w szpitalu. Zbieżność rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych stwierdzono w 63% przypadków, przy czym niedorozpoznanie zapalenia płuc stanowiło 37%, a nadrozpoznanie – 55% (!). Można przypuszczać, że wykrywalność zapalenia płuc na Białorusi jest porównywalna z wykrywalnością w największych miastach Rosji.

Być może przyczyną tak przygnębiających danych jest zmiana na obecnym etapie „złotego standardu” rozpoznawania zapalenia płuc, który obejmuje ostry początek choroby z gorączką, kaszel z plwociną, ból w klatce piersiowej, leukocytozę, rzadziej leukopenię z zapaleniem neutrofilowym przesunięcie we krwi, radiologicznie wykrywalny naciek w tkance płucnej, który nie został wcześniej zdefiniowany. Wielu badaczy zwraca także uwagę na formalne, powierzchowne podejście lekarzy do problematyki diagnostyki i leczenia tak „od dawna znanej i dobrze zbadanej” choroby, jaką jest zapalenie płuc.

Czytasz temat:

O problemie diagnostyki i leczenia zapalenia płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci: cechy kliniczne, laboratoryjne i etiologiczne

Państwowa Akademia Medyczna w Orenburgu

Znaczenie. Choroby układu oddechowego zajmują jedno z czołowych miejsc w strukturze zachorowalności i umieralności dzieci. Wśród nich ważną rolę odgrywa zapalenie płuc. Wynika to zarówno z dużej częstości występowania zmian w drogach oddechowych u dzieci, jak i z poważnego rokowania w przypadku wielu późno zdiagnozowanych i nieleczonych zapaleń płuc. W Federacji Rosyjskiej częstość występowania zapalenia płuc u dzieci mieści się w przedziale 6,3-11,9%. Jedną z głównych przyczyn wzrostu liczby zapaleń płuc jest wysoki poziom błędy diagnostyczne i późna diagnoza. Znacząco wzrósł odsetek zapaleń płuc, w których obraz kliniczny nie odpowiada danym radiologicznym, a także wzrosła liczba bezobjawowych postaci choroby. Istnieją również trudności w diagnostyce etiologicznej zapalenia płuc, ponieważ z biegiem czasu lista patogenów rozszerza się i modyfikuje. Do stosunkowo niedawna pozaszpitalne zapalenie płuc było kojarzone głównie ze Streptococcus pneumoniae. Obecnie etiologia choroby znacznie się rozszerzyła i oprócz bakterii mogą ją reprezentować także patogeny atypowe (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), grzyby, a także wirusy (grypa, paragrypa, metapneumowirusy itp.), rola tego ostatniego jest szczególnie duża u dzieci w wieku poniżej 5–4 lat. Wszystko to prowadzi do przedwczesnej korekty leczenia, pogorszenia stanu pacjenta i przepisania dodatkowych leków, co ostatecznie wpływa na rokowanie choroby. Zatem pomimo dość szczegółowego badania problemu zapalenia płuc u dzieci, istnieje potrzeba wyjaśnienia współczesności cechy kliniczne zapalenie płuc, badając znaczenie różnych patogenów, w tym wirusów pneumotropowych, w tej chorobie.

Cel badania: identyfikacja współczesnych cech klinicznych, laboratoryjnych i etiologicznych przebiegu zapalenia płuc u dzieci. Materiały i metody. Kompleksowym badaniom poddano 166 dzieci w wieku od 1 do 15 lat z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, leczonych na oddziale pulmonologii szpitala dziecięcego Państwowego Zakładu Autonomicznego „Miasto Dziecięce” Szpital kliniczny» Orenburg. Wśród badanych dzieci było 85 chłopców (51,2%) i 81 dziewcząt (48,8%). Wszystkich chorych podzielono na 2 grupy ze względu na morfologiczną postać zapalenia płuc (pacjenci z ogniskowym i segmentalnym zapaleniem płuc) oraz na 4 grupy ze względu na wiek – dzieci młodym wieku(1 - 2 lata), przedszkolaki (3 - 6 lat), młodzież szkolna (7 - 10 lat) i starsi uczniowie (11 - 15 lat). Wszyscy pacjenci zostali poddani następującym badaniom: analiza kliniczna krew, ogólne badanie moczu, biochemiczne badanie krwi z określeniem poziomu Białko C-reaktywne(CRP), radiogram klatki piersiowej, mikroskopowy i badanie bakteriologiczne florę plwociny i wrażliwość na antybiotyki. Aby zidentyfikować wirusy układu oddechowego i S. pneumoniae, 40 pacjentów przeszło badanie aspiratów tchawiczo-oskrzelowych przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w czasie rzeczywistym w celu wykrycia kwasu rybonukleinowego (RNA) syncytialnego wirusa oddechowego, rinowirusa, metapneumowirusa i wirusa paragrypy 1, 2, 3 , 4 typy, adenowirus kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA) i pneumokoki. Dane uzyskane w trakcie badania zostały przetworzone przy użyciu oprogramowania STATISTICA 6.1. W trakcie analizy przeprowadzono obliczenia statystyki elementarnej, konstrukcję i analizę wizualną pól korelacji powiązania pomiędzy analizowanymi parametrami, porównanie charakterystyk częstotliwościowych przeprowadzono metodami nieparametrycznymi chi-kwadrat, chi-kwadrat z poprawką Yatesa i dokładna metoda Fishera. Porównanie wskaźników ilościowych w badanych grupach przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta przy normalna dystrybucja próbkę i test U Wilcoxona-Manna-Whitneya, jeśli nie jest prawidłowy. Zależność pomiędzy poszczególnymi cechami ilościowymi określono metodą korelacji rang Spearmana. Różnice w wartościach średnich i współczynnikach korelacji uznano za istotne statystycznie na poziomie istotności p 9 /l, segmentowe - 10,4±8,2 x10 9 /l.

W grupie segmentowego zapalenia płuc wartość ESR była wyższa niż w ogniskowym zapaleniu płuc i wynosiła odpowiednio 19,11±17,36 mm/h wobec 12,67±13,1 mm/h (p 9/l do 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Lista wykorzystanych źródeł:

1. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci: występowanie, diagnostyka, leczenie i profilaktyka. – M.: Układ oryginalny, 2012. – 64 s.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Pozaszpitalne zakażenia dróg oddechowych. Poradnik dla lekarzy - M.: Premier MT, Nasze Miasto, 2007. - 352 s.

Szpitalne zapalenie płuc

Główne zakładki

WSTĘP

Zapalenie płuc jest obecnie bardzo palącym problemem, gdyż pomimo stale rosnącej liczby nowych leków przeciwbakteryjnych, śmiertelność z powodu tej choroby pozostaje wysoka. Obecnie ze względów praktycznych zapalenie płuc dzieli się na pozaszpitalne i szpitalne. W tych dwóch dużych grupach znajdują się także zachłystowe i atypowe zapalenia płuc (spowodowane czynnikami wewnątrzkomórkowymi – mykoplazmą, chlamydiami, legionellą), a także zapalenie płuc u pacjentów z neutropenią i/lub na tle różnych niedoborów odporności.

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób podaje definicję zapalenia płuc wyłącznie na podstawie etiologii. W ponad 90% przypadków lekarz rodzinny tak robi pochodzenie bakteryjne. Wirusy, grzyby i pierwotniaki charakteryzują się minimalnym „wkładem” w etiologię choroby. W ciągu ostatnich dwudziestu lat nastąpiły istotne zmiany w epidemiologii HP. Charakteryzuje się to zwiększonym znaczeniem etiologicznym patogenów takich jak mykoplazma, legionella, chlamydia, prątki, pneumocystis oraz znacznym wzrostem oporności gronkowców, pneumokoków, paciorkowców i Haemophilus influenzae na najczęściej stosowane antybiotyki. Nabyta oporność drobnoustrojów wynika w dużej mierze ze zdolności bakterii do wytwarzania beta-laktamaz, które niszczą strukturę antybiotyków beta-laktamowych. Szpitalne szczepy bakterii są zwykle wysoce oporne. Zmiany te wynikają częściowo z selektywnej presji na mikroorganizmy wynikającej z powszechnego stosowania nowych antybiotyków szeroki zasięg działania. Kolejnymi czynnikami są wzrost liczby szczepów wieloopornych oraz wzrost liczby inwazyjnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych w nowoczesnym szpitalu. We wczesnej epoce antybiotyków, kiedy lekarz miał do dyspozycji wyłącznie penicylinę, około 65% wszystkich zakażeń szpitalnych, w tym także u lekarza pierwszego kontaktu, było powodowanych przez gronkowce. Wprowadzenie do praktyki klinicznej betalaktamów opornych na penicylinazę zmniejszyło znaczenie gronkowcowych zakażeń szpitalnych, ale jednocześnie wzrosło znaczenie tlenowych bakterii Gram-ujemnych (60%), które zastąpiły patogeny Gram-dodatnie (30%) i beztlenowce ( 3%). Od tego czasu wielolekooporne drobnoustroje Gram-ujemne (tlenowce z grupy coli i Pseudomonas aeruginosa) stały się jednymi z najważniejszych patogenów szpitalnych. Obecnie następuje odrodzenie się drobnoustrojów Gram-dodatnich jako rzeczywistych zakażeń szpitalnych wraz ze wzrostem liczby opornych szczepów gronkowców i enterokoków.

Średnio częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc (HAP) wynosi 5-10 przypadków na 1000 hospitalizowanych pacjentów, ale u pacjentów wentylowanych mechanicznie liczba ta wzrasta 20-krotnie lub więcej. Śmiertelność w HP, pomimo obiektywnego postępu w chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej, wynosi obecnie 33–71%. Ogólnie rzecz biorąc, szpitalne zapalenie płuc (NP) stanowi około 20% wszystkich przypadków zakażenia szpitalne i zajmuje trzecie miejsce po zakażenia ran i zakażenia dróg moczowych. Częstotliwość NP wzrasta u pacjentów długo przebywających w szpitalu; podczas stosowania leków immunosupresyjnych; u osób cierpiących na poważne choroby; u pacjentów w podeszłym wieku.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA szpitalnego zapalenia płuc

Szpitalne (szpitalne, szpitalne) zapalenie płuc (interpretowane jako pojawienie się po 48 lub więcej godzinach od hospitalizacji nowego nacieku w płucach w połączeniu z danymi klinicznymi potwierdzającymi jego zakaźny charakter (nowa fala gorączki, ropna plwocina, leukocytoza itp.) oraz wykluczenie infekcji, które były w okres wylęgania w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala) jest drugą najczęstszą i najczęstszą przyczyną zgonów w strukturze zakażeń szpitalnych.

Badania przeprowadzone w Moskwie wykazały, że najczęstszymi (do 60%) bakteryjnymi patogenami pozaszpitalnego zapalenia płuc są pneumokoki, paciorkowce i Haemophilus influenzae. Rzadziej - gronkowce, klebsiella, enterobacter, legionella. W osobach młody Zapalenie płuc jest częściej spowodowane monokulturą patogenu (zwykle pneumokoków), a u osób starszych - połączeniem bakterii. Należy zauważyć, że powiązania te są reprezentowane przez kombinację mikroorganizmów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Częstość występowania mykoplazmy i chlamydialnego zapalenia płuc jest różna w zależności od sytuacji epidemiologicznej. Młodzi ludzie są częściej podatni na tę infekcję.

Zakażenie dróg oddechowych występuje, gdy spełniony jest co najmniej jeden z trzech warunków: naruszenie mechanizmów obronnych organizmu, przedostanie się drobnoustrojów chorobotwórczych do dolnych dróg oddechowych pacjenta w ilości przekraczającej siły obronne organizmu oraz obecność wysoce zjadliwego drobnoustroju. mikroorganizm.
Penetracja drobnoustrojów do płuc może nastąpić na różne sposoby, w tym poprzez mikroaspirację wydzieliny jamy ustnej i gardła skolonizowanej przez bakterie chorobotwórcze, aspirację treści przełyku/żołądka, wdychanie zakażonego aerozolu, przenikanie z odległego zakażonego miejsca drogą krwiopochodną, ​​egzogenną penetrację z zakażonego miejsca (np. jamy opłucnej), bezpośredniego zakażenia dróg oddechowych u pacjentów zaintubowanych z personelu oddziału intensywnej terapii lub, co pozostaje wątpliwe, poprzez przeniesienie z przewodu pokarmowego.
Nie wszystkie z tych dróg są równie niebezpieczne pod względem przenikania patogenów. Spośród możliwych dróg przenikania drobnoustrojów chorobotwórczych do dolnych dróg oddechowych najczęstszą jest mikroaspiracja niewielkich objętości wydzieliny jamy ustnej i gardła zanieczyszczonej wcześniej bakteriami chorobotwórczymi. Ponieważ mikroaspiracja występuje dość często (np. mikroaspirację podczas snu obserwuje się u co najmniej 45% zdrowych ochotników), rolę odgrywa obecność bakterii chorobotwórczych, które potrafią pokonać mechanizmy ochronne dolnych dróg oddechowych ważna rola w rozwoju zapalenia płuc. W jednym badaniu zanieczyszczenie jamy ustnej i gardła jelitowymi bakteriami Gram-ujemnymi (EGN) było stosunkowo rzadkie (

Badanie czynników przyczyniających się do rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc i analiza skutecznego leczenia

Opis: W ostatnich latach wzrasta liczba chorych na ciężkie i powikłane pozaszpitalne zapalenie płuc. Jedną z głównych przyczyn ciężkiego przebiegu zapalenia płuc jest niedoszacowanie ciężkości stanu przy przyjęciu do szpitala ze względu na zły obraz kliniczny, laboratoryjny i radiologiczny okres początkowy rozwój choroby. W Rosji personel medyczny aktywnie uczestniczy w konferencjach poświęconych profilaktyce zapalenia płuc.

Data dodania: 25.07.2015

Rozmiar pliku: 193,26 KB

Jeśli ta praca Ci nie odpowiada, na dole strony znajduje się lista podobnych prac. Możesz także skorzystać z przycisku wyszukiwania

Rozdział 1. Co to jest pozaszpitalne zapalenie płuc?

1.6. Diagnostyka różnicowa

1.8. Terapia antybakteryjna

1.9. Kompleksowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc

1.10. Aspekty społeczno-ekonomiczne

1.11. Środki zapobiegawcze

ROZDZIAŁ 2. Analiza danych statystycznych dotyczących zapalenia płuc w mieście Salavat

Wyniki wykonanej pracy

Choroby układu oddechowego są jedną z głównych przyczyn zachorowalności i umieralności na całym świecie. Na obecnym etapie to się zmienia przebieg kliniczny a nasilenie tych chorób wzrasta, co prowadzi do wzrostu różnych powikłań, niepełnosprawności i rosnącej śmiertelności. Pozaszpitalne zapalenie płuc nadal pozostaje jedną z wiodących patologii w grupie chorób układu oddechowego. Częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc w większości krajów wynosi 10–12% i różni się w zależności od wieku, płci i warunków społeczno-ekonomicznych.

W ostatnich latach rośnie liczba chorych na ciężkie i powikłane pozaszpitalne zapalenie płuc. Jedną z głównych przyczyn ciężkiego przebiegu zapalenia płuc jest niedoszacowanie ciężkości stanu przy przyjęciu do szpitala, wynikające ze złego obrazu klinicznego, laboratoryjnego i radiologicznego w początkowym okresie rozwoju choroby. Jednak wiele prac wskazuje na niedoszacowanie danych z badań klinicznych i laboratoryjnych, proponuje złożone metody prognozowania, a często ignoruje Złożone podejście do badania pacjentów. W tym względzie znaczenie problemu kompleksowej ilościowej oceny ciężkości stanu pacjenta z pozaszpitalnym zapaleniem płuc i przewidywania przebiegu choroby w wczesne stadia wzrasta liczba hospitalizacji.

W Rosji personel medyczny aktywnie uczestniczy w konferencjach poświęconych profilaktyce zapalenia płuc. Badania przeprowadzane są co roku w placówkach medycznych. Ale niestety, pomimo takiej pracy, liczba przypadków zapalenia płuc pozostaje jednym z głównych problemów w naszym kraju.

Istotność problemu. W pracy skupiono się na ciężkości choroby ze względu na dużą liczbę przypadków o poważnych konsekwencjach. Sytuacja jest na bieżąco monitorowana i badane są statystyki zachorowań, w szczególności zapalenia płuc.

Biorąc pod uwagę sytuację związaną z zapaleniem płuc, postanowiłem zająć się tym problemem.

Cel badania. Badanie czynników przyczyniających się do rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc i analiza skutecznego leczenia.

Przedmiot badań. Pacjenci z pozaszpitalnym zapaleniem płuc w warunkach szpitalnych.

Przedmiot badań. Rola ratownika medycznego we wczesnym wykrywaniu pozaszpitalnego zapalenia płuc i odpowiednim leczeniu.

1) Zidentyfikować i zbadać przyczyny przyczyniające się do choroby pozaszpitalnego zapalenia płuc.

2) Określić czynniki ryzyka wystąpienia pozaszpitalnego zapalenia płuc.

3) Ocenić porównawczą skuteczność kliniczną, bakteriologiczną i bezpieczeństwo różnych schematów terapii przeciwbakteryjnej w leczeniu hospitalizowanych pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc.

4) Zapoznanie z rolą ratownika medycznego w profilaktyce i leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc.

Hipoteza. Pozaszpitalne zapalenie płuc definiuje się jako problem medyczny i społeczny.

Praktyczne znaczenie mojej pracy będzie polegało na tym, aby społeczeństwo było dobrze zaznajomione z objawami zapalenia płuc, rozumiało czynniki ryzyka choroby, profilaktykę, znaczenie terminowego i skuteczne leczenie tej choroby.

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych dróg oddechowych. Najczęściej choroba ta jest przyczyną śmierci z powodu różnych infekcji. Dzieje się tak na skutek spadku odporności człowieka i szybkiej adaptacji patogenów do działania antybiotyków.

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest chorobą zakaźną dolnych dróg oddechowych. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci i dorosłych rozwija się w większości przypadków jako powikłanie wcześniejszej choroby. Infekcja wirusowa. Nazwa zapalenia płuc charakteryzuje warunki, w jakich występuje. Osoba choruje w domu, bez kontaktu z placówką medyczną.

Jak wygląda zapalenie płuc? Choroba ta jest tradycyjnie podzielona na trzy typy:

Najliczniejszą grupę stanowi łagodne zapalenie płuc. Leczona jest ambulatoryjnie, w domu.

Choroba ma umiarkowane nasilenie. Takie zapalenie płuc leczy się w szpitalu.

Ciężka postać zapalenia płuc. Jest leczona wyłącznie w szpitalu, na oddziale intensywnej terapii.

Co to jest pozaszpitalne zapalenie płuc?

Pozaszpitalne zapalenie płuc, ostra zakaźna choroba zapalna o etiologii bakteryjnej, która powstała w warunkach środowiskowych (poza szpitalem lub później niż 4 tygodnie po wypisaniu z niego, lub została zdiagnozowana w ciągu pierwszych 48 godzin od hospitalizacji, albo rozwinęła się u pacjenta, który nie był w domach/oddziałach opieki długoterminowej obserwacji lekarskiej powyżej 14 dni), przy uszkodzeniu części oddechowych płuc (pęcherzyki, oskrzela drobnokalibrowe i oskrzeliki), częsta obecność charakterystyczne objawy(ostra gorączka, suchy kaszel, a następnie plwocina, ból w klatce piersiowej, duszność) i wcześniej nieobecne kliniczne i radiologiczne objawy miejscowego uszkodzenia niezwiązane z innymi znanymi przyczynami.

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych chorób układu oddechowego. Częstość jej występowania wynosi 8-15 na 1000 mieszkańców. Częstotliwość jego występowania znacznie wzrasta wśród osób starszych i starczych. Lista głównych czynników ryzyka rozwoju choroby i śmierci obejmuje:

Nawyk palenia

Przewlekłe obturacyjne choroby płuc,

Zastoinowa niewydolność serca,

Stany niedoboru odporności, przeludnienie itp.

Opisano ponad sto mikroorganizmów (bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki), które w pewnych warunkach mogą być czynnikiem wywołującym pozaszpitalne zapalenie płuc. Jednak większość przypadków tej choroby jest związana ze stosunkowo niewielką liczbą patogenów.

W niektórych kategoriach pacjentów – niedawnym stosowaniu ogólnoustrojowych leków przeciwdrobnoustrojowych, długotrwałym leczeniu ogólnoustrojowymi glikokortykosteroidami w dawkach farmakodynamicznych, mukowiscydozie, wtórnym rozstrzeniu oskrzeli – znaczenie Pseudomonas aeruginosa w etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc znacznie wzrasta.

Znaczenie beztlenowców kolonizujących jamę ustną i górne drogi oddechowe w etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc nie zostało dotychczas w pełni poznane, co wynika przede wszystkim z ograniczeń tradycyjnych kulturowych metod badania próbek oddechowych. Prawdopodobieństwo zakażenia beztlenowego może być zwiększone u osób, u których potwierdzono lub podejrzewa się aspirację w wyniku epizodów zaburzeń świadomości podczas drgawek, u niektórych choroby neurologiczne(na przykład udar), dysfagia, choroby, którym towarzyszy upośledzona ruchliwość przełyku.

Częstotliwość występowania innych patogenów bakteryjnych - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis itp. zwykle nie przekracza 2-3%, a zmiany w płucach wywołane przez endemiczne mikromycetes (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis itp.) są niezwykle rzadkie.

Pozaszpitalne zapalenie płuc może być wywołane przez wirusy układu oddechowego, najczęściej wirusy grypy, koronawirusy, wirus rinosyncytialny, ludzki metapneumowirus, ludzki bocawirus. W większości przypadków zakażenia wywołane przez grupę wirusów układu oddechowego charakteryzują się łagodnym przebiegiem i mają charakter samoograniczający się, jednak u osób starszych i starczych, przy współistnieniu chorób oskrzelowo-płucnych, sercowo-naczyniowych lub wtórny niedobór odporności mogą wiązać się z rozwojem ciężkich powikłań zagrażających życiu.

Rosnące znaczenie wirusowego zapalenia płuc w ostatnich latach wynika z pojawienia się i rozprzestrzeniania się w populacji wirusa grypy pandemicznej A/H1N1pdm2009, który może powodować pierwotne uszkodzenie tkanki płucnej i rozwój szybko postępującej niewydolności oddechowej.

Wyróżnia się pierwotne wirusowe zapalenie płuc (rozwija się w wyniku bezpośredniego wirusowego uszkodzenia płuc, charakteryzujące się szybko postępującym przebiegiem z rozwojem ciężkiej niewydolności oddechowej) i wtórne bakteryjne zapalenie płuc, które może łączyć się z pierwotnym wirusowym uszkodzeniem płuc lub być niezależne późne powikłanie grypy. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi wtórne bakteryjne zapalenie płuc u pacjentów chorych na grypę są: Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae. Częstość wykrywania wirusów układu oddechowego u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc ma charakter sezonowy i wzrasta w porze zimnej.

W przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc można wykryć współzakażenie dwoma lub większą liczbą patogenów; może ono być spowodowane połączeniem różnych patogenów bakteryjnych lub ich połączeniem z wirusami układu oddechowego. Częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez patogeny waha się od 3 do 40%. Według szeregu badań pozaszpitalne zapalenie płuc wywołane przez patogeny ma zwykle cięższy przebieg i gorsze rokowanie.

Najczęstszą drogą przedostawania się drobnoustrojów do tkanki płucnej jest:

1) Bronchogenny, co ułatwia:

Wdychanie drobnoustrojów ze środowiska,

Przeprowadzka patogenna flora z górnych partii układu oddechowego (nos, gardło) do dolnych,

Procedury medyczne (bronchoskopia, intubacja dotchawicza, sztuczna wentylacja, wdychanie leków z zanieczyszczonych inhalatorów) itp.

2) Hematogenna droga rozprzestrzeniania się infekcji (przez krwioobieg) jest mniej powszechna w przypadku infekcji wewnątrzmacicznej, procesów septycznych i uzależnienia od narkotyków po dożylnym podaniu leku.

3) Limfogenna droga penetracji jest bardzo rzadka.

Ponadto, w przypadku zapalenia płuc o dowolnej etiologii, czynnik zakaźny utrwala się i namnaża w nabłonku oskrzelików oddechowych; rozwija się ostre zapalenie oskrzelików lub zapalenie oskrzelików różnego typu, od łagodnego nieżytu do martwicy. Rozprzestrzenianie się mikroorganizmów poza oskrzeliki oddechowe powoduje zapalenie tkanki płucnej – zapalenie płuc. Z powodu zakłócenia niedrożności oskrzeli powstają ogniska niedodmy i rozedmy płuc. Odruchowo, za pomocą kaszlu i kichania, organizm próbuje przywrócić drożność oskrzeli, ale w rezultacie infekcja rozprzestrzenia się na zdrowa tkanka i powstają nowe ogniska zapalenia płuc. Rozwija się niedobór tlenu, niewydolność oddechowa, a w ciężkich przypadkach niewydolność serca. Najbardziej dotknięte są segmenty II, VI, X płuca prawego oraz segmenty VI, VIII, IX, X płuca lewego.

Zachłystowe zapalenie płuc jest powszechne u osób chorych psychicznie; u osób z chorobami ośrodkowego układu nerwowego system nerwowy; u osób cierpiących na alkoholizm.

Zapalenie płuc w stanach niedoborów odporności jest typowe dla chorych na nowotwory otrzymujących leczenie immunosupresyjne, a także osób uzależnionych od narkotyków i osób zakażonych wirusem HIV.

Duże znaczenie przywiązuje się do klasyfikacji zapalenia płuc w diagnostyce ciężkości zapalenia płuc, lokalizacji i zasięgu uszkodzenia płuc, diagnozowaniu powikłań zapalenia płuc, co pozwala bardziej obiektywnie ocenić rokowanie choroby, wybrać racjonalny program kompleksowego leczenia i zidentyfikować grupę pacjentów wymagających intensywnej terapii. Nie ma wątpliwości, że wszystkie te rubryki, wraz z empiryczną lub obiektywnie potwierdzoną informacją na temat najbardziej prawdopodobnego czynnika sprawczego choroby, powinny zostać przedstawione w nowoczesna klasyfikacja zapalenie płuc.

Najbardziej kompletna diagnoza zapalenia płuc powinna obejmować następujące kategorie:

Forma zapalenia płuc (nabyte pozaszpitalnie, szpitalne, zapalenie płuc spowodowane niedoborami odporności itp.);

Obecność dodatkowych warunków klinicznych i epidemiologicznych wystąpienia zapalenia płuc;

Etiologia zapalenia płuc (czynnik zweryfikowany lub podejrzewany);

Lokalizacja i zasięg;

Kliniczny i morfologiczny wariant przebiegu zapalenia płuc;

Ciężkość zapalenia płuc;

Stopień niewydolności oddechowej;

Obecność powikłań.

Tabela 1. Choroby współistniejące/czynniki ryzyka związane ze specyficznymi patogenami związanymi z pozaszpitalnym zapaleniem płuc.

Konspekt wykładu

  • Definicja, znaczenie zapalenia płuc

  • Patogeneza zapalenia płuc

  • Klasyfikacja zapalenia płuc

  • Kryteria rozpoznawania zapalenia płuc

  • Zasady leczenia: organizacja schematu leczenia, aeroterapia, terapia przeciwbakteryjna, immunoterapia i fizjoterapeutyczne metody leczenia, profilaktyka


  • Zapalenie płuc to niespecyficzne zapalenie tkanki płucnej, które opiera się na zatruciu zakaźnym, niewydolności oddechowej, zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej i innych zaburzeniach metabolicznych ze zmianami patologicznymi we wszystkich narządach i układach organizmu dziecka.


Znaczenie:

  • Częstość występowania zapalenia płuc waha się od 4 do 20 przypadków na 1000 dzieci w wieku od 1 miesiąca do 15 lat.

  • Na Ukrainie w ciągu ostatnich trzech lat odnotowano wzrost częstości występowania zapalenia płuc wśród dzieci (z 8,66 do 10,34).

  • Śmiertelność z powodu zapalenia płuc wśród dzieci w pierwszym roku życia wynosi od 1,5 do 6 przypadków na 10 000 dzieci, co stanowi 3-5% w ogólnej strukturze umieralności dzieci do 1 roku życia.

  • Co roku na całym świecie z powodu zapalenia płuc umiera około 5 milionów dzieci.


Etiologia

  • Wewnątrzszpitalne (szpitalne) Zapalenie płuc w większości przypadków jest spowodowane przez Ps. aeruginosa, także – Kl. zapalenie płuc, św. aureus, Proteus spp. itp. Patogeny te są oporne na antybiotyki, co prowadzi do poważnych chorób i śmiertelności.

  • Pozaszpitalne zapalenie płuc(domowy, pozaszpitalny). Spektrum patogenów zależy od wieku pacjentów.


  • Noworodki: zależy od spektrum infekcji układu moczowo-płciowego u kobiet.

  • Poporodowe zapalenie płuc częściej wywołane przez paciorkowce grupy B, rzadziej E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, św. naskórek.

  • Przedporodowy– paciorkowce z grup G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

  • Dzieci w pierwszej połowie roku: gronkowce, Gram-ujemna flora jelitowa, rzadko - Moraxella catarrhalis, ul. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.


    Od 6 miesięcy do 5 lat Na górze wychodzi ul. Zapalenia płuc (70-88% wszystkich zapaleń płuc) i H. influenzae typu b (zakażenie Hib) - do 10%. U dzieci tych często izoluje się także syncytialne wirusy oddechowe, wirusy grypy, paragrypy, rino- i adenowirusy, jednak większość autorów uważa je za czynniki przyczyniające się do zakażenia dolnych dróg oddechowych przez florę bakteryjną.


  • Dla dzieci w wieku 6-15 lat: bakteryjne zapalenia płuc stanowią 35–40% wszystkich zapaleń płuc i są wywoływane przez pneumokoki Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Zapalenie płuc (15-30%). Rola infekcji Hib jest zmniejszona.

  • W przypadku niewydolności odporności humoralnej obserwuje się zapalenie płuc wywołane pneumokokami, gronkowcami i wirusem cytomegalii.

  • W przypadku pierwotnych niedoborów odporności komórkowej, przy długotrwałej terapii glikokortykosteroidami - P. carinii, M. avium, grzyby z rodzaju Candida, Aspergilus. Często powiązania wirusowo-bakteryjne i bakteryjno-grzybicze (65-80%).


Patogeneza

  • W patogenezie rozwoju ostrego zapalenia płuc V.G. Maidannik wyróżnia sześć faz.

  • Pierwszą z nich jest zanieczyszczenie mikroorganizmami i obrzękowo-zapalne zniszczenie górnych dróg oddechowych, dysfunkcja nabłonka rzęskowego i rozprzestrzenianie się patogenu wzdłuż drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

  • Drugie to pierwotne zmiany w tkance płucnej, aktywacja procesów peroksydacji lipidów i rozwój stanu zapalnego.

  • Po trzecie: uszkodzenie przez prooksydanty nie tylko struktur patogenu, ale także makroorganizmu (surfaktantu), destabilizacja błon komórkowych → faza wtórnej autoagresji toksycznej. Zwiększa się obszar uszkodzenia tkanki płucnej.


  • Po czwarte: zaburzenie oddychania tkanek, centralna regulacja oddychania, wentylacja, wymiana gazowa i perfuzja płuc.

  • Po piąte: rozwój DN i zaburzenie funkcji płuc nieoddechowych (oczyszczanie, odporność, wydalnictwo, metabolizm itp.).

  • Po szóste: zaburzenia metaboliczne i funkcjonalne innych narządów i układów organizmu. Najcięższe zaburzenia metaboliczne obserwuje się u noworodków i małych dzieci.


  • Istnieją 4 sposoby skażenia płuc florą chorobotwórczą:

  • główną drogą jest aspiracja treści jamy ustnej i gardła (mikroaspiracja podczas snu);

  • przewieziony drogą lotniczą;

  • krwiopochodne rozprzestrzenianie się patogenu z pozapłucnego źródła zakażenia;

  • Rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiednich tkanek sąsiednich narządów.




Klasyfikacja

  • Zapalenie płuc

  • podstawowy (nieskomplikowany)

  • wtórne (skomplikowane)

  • Kształty:

  • ogniskowy

  • segmentowy

  • Lobar

  • śródmiąższowy


Lokalizacja

  • jednostronny

  • dwustronny

  • odcinek płuc

  • płat płucny

  • płuco






Przepływ

  • ostry (do 6 tygodni)

  • przedłużony (od 6 tygodni do 6 miesięcy)

  • nawracający


Niewydolność oddechowa

  • 0 łyżek

  • Ja Sztuka.

  • II art.

  • III art.


Skomplikowane zapalenie płuc:

  • Ogólne naruszenia

  • stan toksyczno-septyczny

  • wstrząs zakaźno-toksyczny

  • zespół sercowo-naczyniowy

  • Zespół DVZ

  • zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym - neurotoksykoza, encefalopatia niedotlenieniowa


  • Proces ropny płuc

  • zniszczenie

  • ropień

  • zapalenie opłucnej

  • odma płucna





  • Zapalenie różnych narządów

  • zapalenie zatok

  • odmiedniczkowe zapalenie nerek

  • zapalenie opon mózgowych

  • zapalenie szpiku


Kod zapalenia płuc według MKH-10:

  • J11-J18 – zapalenie płuc

  • P23 – wrodzone zapalenie płuc


Kryteria kliniczne zapalenia płuc u noworodka

  • obciążony wywiad przed- i śródporodowy;

  • bladość, okolice ust i akrocyjanoza;

  • jęczący oddech;

  • napięcie i obrzęk skrzydeł nosa; wycofanie giętkich obszarów klatki piersiowej;

  • zaburzenia rytmu oddechowego;

  • szybki wzrost płucnej niewydolności serca i zatrucia;


  • hipotonia mięśni, zahamowanie odruchów noworodkowych;

  • zespół wątrobowo-wątrobowy;

  • utrata masy ciała;

  • kaszel; rzadszy kaszel;


  • podwyższona temperatura ciała; może być zjawiskiem normalnym u niedojrzałych noworodków;

  • RTG: nacieki w tkance płucnej, zwykle po obu stronach; zwiększony obraz płuc w obszarach okołoogniskowych.


Kryteria kliniczne rozpoznania zapalenia płuc u małych dzieci:

  • mokry lub nieproduktywny kaszel;

  • duszność, oddychanie z udziałem mięśni pomocniczych;

  • odległy świszczący oddech w zespole obturacyjnym oskrzeli;

  • ogólne osłabienie, odmowa jedzenia, opóźniony przyrost masy ciała;

  • blada skóra, sinica okołoustna, pogarsza się podczas ćwiczeń;


  • naruszenie termoregulacji (hiper- lub hipotermia, zatrucie);

  • trudności w oddychaniu oskrzeli lub osłabienie, po 3-5 dniach pojawiają się wilgotne rzężenia;

  • skrócenie dźwięku udarowego w projekcji nacieku;

  • hemogram: leukocytoza neutrofilowa, przesunięcie wzoru w lewo;

  • Rentgen: nacieki w tkance płucnej, wzmożony obraz płuc w obszarach okołoogniskowych.


Kryteria stopnia DN


Leczenie zapalenia płuc

  • Dzieci z ostrym zapaleniem płuc można leczyć w domu lub w szpitalu. Wskazania do hospitalizacji są następujące:

  • 1) wskazania życiowe – wymagana jest intensywna opieka i podjęcie działań reanimacyjnych;

  • 2) zmniejszona reaktywność organizmu dziecka, ryzyko powikłań;

  • 3) niekorzystne warunki bytowe rodziny, brak możliwości zorganizowania „szpitala u siebie”.


  • W szpitalu dziecko powinno przebywać w oddzielnym pomieszczeniu (boksie), aby zapobiec zakażeniu krzyżowemu. Do 6. roku życia matka musi być przy dziecku.

  • Pomieszczenie powinno być wyczyszczone na mokro, kwarcowane i wentylowane (4-6 razy dziennie).

  • Wezgłowie łóżka powinno być podniesione.


Odżywianie

  • Zależy od wieku dziecka. W ciężkim stanie pacjenta w 1. roku życia można zwiększyć liczbę karmień o 1-2, natomiast dokarmianie uzupełniające można wykluczyć na kilka dni. Głównym pożywieniem jest mleko matki lub mleko modyfikowane. Jeśli konieczne jest nawodnienie doustne, przepisuje się rehydron, gastrolit, ORS 200, herbatę ziołową we frakcjach.


Leczenie niewydolności oddechowej

  • Zapewnij drożność dróg oddechowych.

  • Mikroklimat pomieszczenia: świeże, dość wilgotne powietrze, temperatura w pomieszczeniu powinna wynosić 18-19°С.

  • W przypadku niewydolności oddechowej II stopnia stosuje się tlenoterapię: przez rurkę nosową – wykorzystanie tlenu w 20-30%; przez maskę - 20-50%, w inkubatorze - 20-50%, w namiocie tlenowym - 30-70%.

  • Dla stopnia III DN wymagana jest sztuczna wentylacja.


Terapia antybakteryjna

  • Podstawowe zasady racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej u dzieci.

  • Leczenie rozpoczyna się po postawieniu diagnozy. Wskazane jest wykonanie posiewów flory w celu określenia wrażliwości na antybiotyki. Wyniki będą dostępne za 3-5 dni. Terapię wstępną dobieramy empirycznie, biorąc pod uwagę wiek pacjenta, domowe lub szpitalne zapalenie płuc oraz specyfikę regionalną.

  • Pierwszy kurs – przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania (głównie β-laktamy).

  • Danie główne – (wymiana wybranego empirycznie antybiotyku) zależy od wyniku posiewu lub obrazu klinicznego.

  • Wybór dawki – zależy od ciężkości, wieku, masy ciała.


  • Wybór drogi podania: w ciężkich przypadkach korzystnie podaje się go pozajelitowo.

  • Wybór częstotliwości podawania: konieczne jest wytworzenie stałego stężenia antybiotyku w organizmie.

  • Wybór racjonalnej kombinacji: wymagany jest synergizm, działanie wyłącznie bakteriobójcze lub wyłącznie bakteriostatyczne. Leki nie powinny wzajemnie wzmacniać swojego działania toksycznego.

  • Warunki przerwania leczenia: nie wcześniej niż 3 dni normalnej temperatury i ogólnego stanu dziecka.

  • Dokładność terapii empirycznej może wynosić 80-90%.




Nowość na stronie

>

Najbardziej popularny