Chirurgia serca w celu przeszczepienia naczyń. Diagnostyka zwężenia tętnicy nerkowej po przeszczepieniu na podstawie obrazów MRI i CT

• Częstość powikłań wynosi 1-23%.
• Zwężenie tętnica nerkowa jest najczęstszym powikłaniem po przeszczepieniu nerki
• Zwężenie tętnicy w pobliżu zespolenia występuje, jeśli u dawcy lub biorcy występuje miażdżyca
• Zwężenie w obszarze zespolenia może powstać w wyniku uszkodzenia błony wewnętrznej tętnicy nerkowej, do którego może dojść w przypadku usunięcia nerki dawcy lub nieprzestrzegania techniki zespolenia tętniczego.
• Zwężenie dystalne od zespolenia obserwuje się w przypadku skręcenia, załamania lub ucisku tętnicy nerkowej, a także w przypadku nieprawidłowego położenia nerki po przeszczepieniu lub w przypadku przewlekłego odrzucenia narządu
• Przy zwężeniu tętnicy nerkowej przekraczającym 50% występują istotne zmiany w hemodynamice.

Którą metodę diagnozowania zwężenia tętnicy nerkowej wybrać: MRI, CT, USG, angiografia

Metoda selekcji

• Badanie USG z kolorowym dopplerem.

Dlaczego podczas przeszczepu nerki wykonuje się USG Doppler?

• Przyspieszenie przepływu krwi w obszarze zwężenia
• Turbulentny przepływ krwi w obszarze dystalnym od zwężenia
• Znaczące zniekształcenie obrazu spowodowane wibracjami ściana naczyń
• Falisty kształt sygnału w badaniu tętnic segmentowych wynika ze zmniejszenia wypełnienia tętna (pulsus parvus) i zmniejszenia prędkości przejścia fali tętna (pulsus tardus).

Kiedy przepisuje się MRI naczyń nerkowych po przeszczepieniu?

• Obecność zwężenia tętnicy nerkowej można wykryć za pomocą angiografii 3D.
• Uwaga: podczas stosowania środków kontrastowych zawierających gadolin zwiększa się ryzyko rozwoju nerkopochodnego zwłóknienia układowego.

Jakie obrazy MSCT wykażą w przypadku zwężenia tętnicy nerkowej po przeszczepieniu?

• Środki kontrastowe zawierające jod mogą mieć działanie nefrotoksyczne
• Pod tym względem dysfunkcja nerek po przeszczepieniu jest przeciwwskazaniem do CT.

Czy wykonuje się angiografię naczyń nerkowych?

• Jest metodą z wyboru w diagnostyce zwężenia tętnicy nerkowej, stosowaną w celu potwierdzenia poprzeszczepowego zwężenia tętnicy nerkowej i wyboru taktyki leczenia zwężenia tętnicy nerkowej.

Objawy kliniczne

Typowe objawy:

• Znaki charakterystyczne pierwotna lub wtórna dysfunkcja narządów po przeszczepieniu
• Pogorszenie kursu nadciśnienie tętnicze lub rozwój opornego na leczenie nadciśnienia.

Zwężenie tętnicy nerkowej po przeszczepieniu. Badanie USG z kolorowym dopplerem (a). Falisty kształt sygnału w badaniu tętnic segmentowych wynika ze zmniejszenia wypełnienia tętna (pulsus parvus) i zmniejszenia prędkości przejścia fali tętna (pulsus tardus). Zewnętrzny kontur przeszczepionego narządu zaznaczono grotami strzałek. Wykonując MRA z kontrastem, można uwidocznić potransplantacyjne zwężenie tętnicy nerkowej o lokalizacji dystalnej od zespolenia (strzałka) (b) DSA przed i po terapii inwazyjnej (przezskórna angioplastyka przezskórna ze stentowaniem) (c, d).

Zasady leczenia zwężenia tętnicy nerkowej

• Jeśli jest to wskazane, wykonuje się przezskórną angioplastykę przezskórną.
• Operację wykonuje się w przypadku skręcenia tętnicy nerkowej, braku pozytywnego efektu po przezskórnej angioplastyce przezskórnej lub braku dostępu do tętnicy innymi metodami.

Przebieg i rokowanie

• Po wykonaniu przezskórnej angioplastyki przezskórnej rokowanie jest korzystne w 80% przypadków.

Co chciałby wiedzieć lekarz prowadzący?

• Diagnostyka zwężenia tętnicy nerkowej: lokalizacja i stopień zwężenia
• Poziom perfuzji przeszczepionego narządu.

Jakie choroby mają objawy podobne do zwężenia tętnicy nerkowej

Zakrzepica żył nerkowych po przeszczepieniu

Brak dopływu krwi żyła nerkowa i miąższ nerek

Wsteczny przepływ krwi w wewnątrznerkowych gałęziach tętnicy nerkowej obserwowany w fazie rozkurczu

Ostra martwica kanalików nerkowych, ostre odrzucenie narządu

Zwiększona wartość IR

Podczas wykonywania MRI istnieje ryzyko nadmiernej diagnozy stopnia zwężenia.

Wszystkie materiały znajdujące się na stronie zostały przygotowane przez specjalistów z zakresu chirurgii, anatomii i dyscyplin specjalistycznych.
Wszystkie zalecenia mają charakter orientacyjny i nie można ich stosować bez konsultacji z lekarzem.

Współczesna medycyna posunęła się tak daleko do przodu, że dziś przeszczep narządu nie może już nikogo dziwić. Jest to najskuteczniejszy, a czasem jedyny możliwy sposób na uratowanie życia człowieka. Przeszczep serca jest jedną z najbardziej skomplikowanych procedur, ale jednocześnie cieszy się ogromnym zainteresowaniem. Tysiące pacjentów czeka na „swój” narząd dawcy miesiącami, a nawet latami, wielu nie czeka, a dla niektórych przeszczepione serce daje nowe życie.

Próby przeszczepiania narządów podejmowano już w połowie ubiegłego wieku, jednak niewystarczający poziom sprzętu, nieznajomość niektórych aspektów immunologicznych i brak skutecznej terapii immunosupresyjnej sprawiały, że operacja nie zawsze kończyła się sukcesem, narządy nie mogły się zakorzenić, a odbiorcy zmarli.

Pół wieku temu, w 1967 roku, dokonał pierwszego przeszczepu serca Christian Barnard. Okazało się, że się udało i Nowa scena w transplantologii rozpoczęła się w 1983 roku wraz z wprowadzeniem do praktyki cyklosporyny. Lek ten umożliwił zwiększenie przeżywalności narządu i przeżywalności biorców. Przeszczepy zaczęto przeprowadzać na całym świecie, w tym w Rosji.

Najważniejszym problemem współczesnej transplantologii jest brak narządów dawców, często nie z powodu ich fizycznej nieobecności, ale z powodu niedoskonałych mechanizmów legislacyjnych i niewystarczającej świadomości społeczeństwa na temat roli przeszczepiania narządów.

Zdarza się, że krewni zdrowa osoba, który zmarł np. w wyniku odniesionych obrażeń, kategorycznie sprzeciwia się udzielaniu zgody na pobranie narządów do przeszczepienia potrzebującym pacjentom, nawet będąc informowanym o możliwości uratowania życia kilku osób jednocześnie. W Europie i USA o tych kwestiach praktycznie nie mówi się, ludzie dobrowolnie wyrażają taką zgodę przez całe życie, a w krajach przestrzeni poradzieckiej specjaliści wciąż muszą pokonać poważną przeszkodę w postaci niewiedzy i niechęci ludzi do udziału w takich programach.

Wskazania i przeszkody do zabiegu operacyjnego

Rozważany jest główny powód przeszczepienia serca dawcy osobie ciężka niewydolność serca, począwszy od trzeciego etapu. Pacjenci tacy mają znacznie ograniczoną aktywność życiową, a nawet chodzenie na krótkie dystanse powoduje silną duszność, osłabienie i tachykardię. W czwartym etapie objawy braku czynności serca występują nawet w spoczynku, co nie pozwala pacjentowi na jakąkolwiek aktywność. Zwykle na tych etapach rokowanie przeżycia nie przekracza roku, dlatego jedyną metodą pomocy jest przeszczepienie narządu dawcy.

Wśród chorób, które prowadzą do niewydolności serca i mogą nią być świadectwo w przypadku przeszczepu serca wskazać:

Przy ustalaniu wskazań bierze się pod uwagę wiek pacjenta – nie powinien on mieć więcej niż 65 lat, aczkolwiek kwestia ta ustalana jest indywidualnie i pod pewnymi warunkami przeszczepiania dokonuje się u osób starszych.

Inni nie mniej ważny czynnik należy wziąć pod uwagę chęć i zdolność biorcy do przestrzegania planu leczenia po przeszczepieniu narządu. Innymi słowy, jeśli pacjent wyraźnie nie chce poddać się przeszczepowi lub odmawia wykonania niezbędnych zabiegów, w tym okres pooperacyjny, wówczas sam przeszczep staje się niepraktyczny, a serce dawcy można przeszczepić innej potrzebującej osobie.

Oprócz wskazań zdefiniowano szereg stanów niezgodnych z przeszczepieniem serca:

1. Wiek powyżej 65 lat (współczynnik względny, rozpatrywany indywidualnie);
2. Utrzymujący się wzrost ciśnienia w tętnica płucna ponad 4 jednostki Drewno;
3. System proces zakaźny, posocznica;
4. Choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna, procesy autoimmunologiczne (toczeń, twardzina skóry, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, aktywny reumatyzm);
5. Choroba psychiczna i niestabilność społeczna uniemożliwiająca kontakt, obserwację i interakcję z pacjentem na wszystkich etapach przeszczepu;
6. Nowotwory złośliwe;
7. Ciężka zdekompensowana patologia narządów wewnętrznych;
8. Palenie, nadużywanie alkoholu, uzależnienie od narkotyków ( bezwzględne przeciwwskazania);
9. Ciężka otyłość może stać się poważną przeszkodą, a nawet bezwzględnym przeciwwskazaniem do przeszczepienia serca;
10. Niechęć pacjenta do poddania się operacji i kontynuowania planu leczenia.

Pacjenci cierpiący na przewlekłą choroby współistniejące, powinny zostać poddane maksymalnym badaniom i leczeniu, wówczas przeszkody w przeszczepieniu mogą stać się względne. Do takich schorzeń zalicza się cukrzycę, którą można skorygować insuliną, wrzody żołądka i dwunastnicy, które można doprowadzić do remisji poprzez terapię lekową, nieaktywne wirusowe zapalenie wątroby i inne.

Przygotowanie do przeszczepienia serca dawcy

Przygotowanie do planowanego przeszczepu obejmuje szeroki zasięg procedury diagnostyczne, począwszy od rutynowych metod badawczych po interwencje zaawansowane technologicznie.

Odbiorca musi:

• Ogólne badania kliniczne krwi, moczu, badanie krzepnięcia; określenie grupy krwi i statusu Rh;
• Badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby (faza ostra – przeciwwskazanie), HIV (zakażenie wirusem niedoboru odporności uniemożliwia operację);
• Badanie wirusologiczne (cytomegalowirus, opryszczka, Epstein-Barr) - nawet w postaci nieaktywnej wirusy mogą wywołać proces zakaźny po przeszczepie na skutek immunosupresji, dlatego ich wykrycie jest powodem do wstępnego leczenia i zapobiegania takim powikłaniom;
• Badania przesiewowe w kierunku nowotworu – mammografia i wymaz z szyjki macicy dla kobiet, PSA dla mężczyzn.

Oprócz testy laboratoryjne, trzymany badanie instrumentalne: koronarografia, co pozwala na wyjaśnienie stanu naczyń serca, po czym część pacjentów może zostać skierowana na operację wszczepienia stentów lub bajpasów, USG serca, konieczne do określenia funkcjonalności mięśnia sercowego, frakcji wyrzutowej. Pokazany każdemu bez wyjątku Badanie rentgenowskie płuca, funkcje oddychania zewnętrznego.

Wśród stosowanych badań inwazyjnych cewnikowanie prawej strony pół serca, gdy możliwe jest określenie ciśnienia w naczyniach krążenia płucnego. Jeśli ten wskaźnik przekracza 4 jednostki. Wooda operacja jest niemożliwa ze względu na nieodwracalne zmiany w przepływie płucnym, przy ciśnieniu w zakresie 2-4 jednostek. istnieje duże ryzyko powikłań, ale można przeprowadzić przeszczep.

Najważniejszym etapem badania potencjalnego odbiorcy jest typowanie immunologiczne według systemu HLA, na podstawie wyników którego zostanie wybrany odpowiedni narząd dawcy. Bezpośrednio przed przeszczepieniem wykonywana jest próba krzyżowa z limfocytami dawcy w celu określenia stopnia przydatności obu uczestników do przeszczepienia narządu.

Przez cały okres oczekiwania na odpowiednie serce oraz okres przygotowań do planowanej interwencji biorca wymaga leczenia z powodu istniejącej patologii serca. W przypadku przewlekłej niewydolności serca przepisywany jest standardowy schemat leczenia obejmujący beta-blokery, antagonistów wapnia, leki moczopędne, Inhibitory ACE, glikozydy nasercowe itp.

W przypadku pogorszenia się stanu pacjenta istnieje możliwość hospitalizacji w ośrodku przeszczepiania narządów i tkanek lub w szpitalu kardiochirurgicznym, gdzie można zainstalować specjalne urządzenie umożliwiające przepływ krwi przez drogi bajpasowe. W niektórych przypadkach pacjent może zostać przesunięty na górę listy oczekujących.

Kim są dawcy?

Przeszczep serca od żywej, zdrowej osoby jest niemożliwy, gdyż pobranie tego narządu byłoby równoznaczne z morderstwem, nawet jeśli potencjalny dawca sam będzie chciał go komuś oddać. Źródłem serc do przeszczepu są zazwyczaj osoby, które zmarły w wyniku urazów, wypadków drogowych lub ofiary śmierci mózgowej. Przeszkodą w przeszczepieniu może być odległość, jaką serce dawcy będzie musiało pokonać w drodze do biorcy – narząd zachowuje żywotność nie dłużej niż 6 godzin, a im krótszy ten odstęp, tym większe prawdopodobieństwo powodzenia przeszczepu.

Idealnym sercem dawcy byłby narząd nie dotknięty chorobą wieńcową, którego funkcja nie jest zaburzona i którego właściciel nie ukończył 65. roku życia. Jednocześnie do przeszczepu można wykorzystać serca z pewnymi zmianami - początkowe objawy niewydolności zastawki przedsionkowo-komorowej, graniczny przerost mięśnia sercowego lewej połowy serca. Jeśli stan biorcy jest krytyczny i wymaga jak najszybszego przeszczepienia, można zastosować serce, które nie jest „idealne”.

Przeszczepiany narząd musi mieć odpowiednią wielkość dla biorcy, ponieważ będzie musiał się kurczyć na dość ograniczonej przestrzeni. Głównym kryterium dopasowania dawcy i biorcy jest zgodność immunologiczna, co określa prawdopodobieństwo pomyślnego wszczepienia przeszczepu.

Przed pobraniem serca dawcy doświadczony lekarz po otwarciu jamy klatki piersiowej ponownie je zbada i jeśli wszystko będzie w porządku, narząd zostanie umieszczony w zimnym roztworze kardioplegicznym i przewieziony w specjalnym izolowanym termicznie pojemniku. Wskazane jest, aby okres transportu nie przekraczał 2-3 godzin, maksymalnie sześciu, ale jest to już możliwe zmiany niedokrwienne w mięśniu sercowym.

Technika przeszczepiania serca

Operacja przeszczepienia serca jest możliwa tylko w warunkach ustalonego sztucznego krążenia, wymaga zaangażowania więcej niż jednego zespołu chirurgów, którzy wymieniają się na różnych etapach. Przeszczep jest długotrwały i trwa do 10 godzin, podczas których pacjent jest pod ścisłą obserwacją anestezjologów.

Przed operacją ponownie badana jest krew pacjenta, monitorowana jest krzepliwość, poziom ciśnienia krwi, poziom glukozy we krwi itp., ponieważ będzie on poddany długotrwałemu znieczuleniu w sztucznym krążeniu. Pole operacyjne opracowuje się w zwykły sposób, lekarz wykonuje podłużne nacięcie w mostku, otwiera klatkę piersiową i uzyskuje dostęp do serca, gdzie następują dalsze manipulacje.

W pierwszym etapie interwencji komory serca biorcy są usuwane, natomiast wielkie statki i przedsionki są zachowane. Następnie do pozostałych fragmentów narządów przyszywa się serce dawcy.

Wyróżnia się przeszczepy heterotopowe i ortotopowe. Pierwsza metoda polega na zachowaniu własnego narządu biorcy, a serce dawcy znajduje się po prawej stronie pod nim, wykonuje się zespolenia pomiędzy naczyniami i komorami narządu. Operacja jest technicznie skomplikowana i czasochłonna, wymaga późniejszej terapii przeciwzakrzepowej, dwa serca powodują ucisk płuc, ale ta metoda jest preferowana u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem płucnym.

Transplantacja ortotopowa przeprowadza się zarówno poprzez bezpośrednie przyszycie przedsionków serca dawcy do przedsionków biorcy po wycięciu komór, jak i dwukawalny przez, gdy obie żyły główne są zszyte oddzielnie, co pozwala zmniejszyć obciążenie prawej komory. Jednocześnie można wykonać plastykę zastawki trójdzielnej, aby zapobiec jej późniejszej niewydolności.

Po operacji kontynuuje się leczenie immunosupresyjne cytostatykami i hormonami, aby zapobiec odrzuceniu narządu dawcy. Kiedy stan pacjenta ustabilizuje się, budzi się i wyłącza sztuczna wentylacja płuca zmniejsza się dawka leków kardiotonicznych.

W celu oceny stanu przeszczepionego narządu wykonuje się biopsję mięśnia sercowego – w pierwszym miesiącu po zabiegu raz na 1-2 tygodnie, później coraz rzadziej. Hemodynamika jest stale monitorowana i stan ogólny chory. Gojenie : zdrowienie rana pooperacyjna następuje w ciągu jednego do półtora miesiąca.

transplantacja serca

Głównymi powikłaniami po przeszczepieniu serca mogą być krwawienie, wymagające ponownej operacji i jej zatrzymania oraz odrzucenia przeszczepu. Odrzucenie przeszczepionego narządu – poważny problem cała transplantologia. Narząd może nie zakorzenić się natychmiast lub odrzucenie może rozpocząć się po dwóch, trzech lub więcej miesiącach.

Aby zapobiec odrzuceniu serca dawcy, przepisuje się glikokortykosteroidy i cytostatyki. Dla zapobiegania powikłania infekcyjne wskazana jest antybiotykoterapia.

W ciągu pierwszego roku po operacji przeżycie pacjentów sięga 85% lub nawet więcej dzięki udoskonaleniu technik chirurgicznych i metod immunosupresyjnych. W dłuższej perspektywie ulega zmniejszeniu na skutek rozwoju procesu odrzucenia, powikłań infekcyjnych oraz zmian w samym przeszczepianym narządzie. Obecnie aż 50% wszystkich pacjentów, którzy przeszli przeszczep serca, żyje dłużej niż 10 lat.

Przeszczepione serce może pracować 5-7 lat bez żadnych zmian, jednak procesy starzenia i zwyrodnienia rozwijają się w nim znacznie szybciej niż w zdrowym własnym narządzie. Okoliczność ta wiąże się ze stopniowym pogarszaniem się stanu zdrowia i wzrostem niewydolności przeszczepionego serca. Z tego samego powodu średnia długość życia osób z przeszczepionym zdrowym narządem jest nadal krótsza niż w populacji ogólnej.

Pacjenci i ich bliscy często zadają sobie pytanie: czy możliwa jest ponowna transplantacja w przypadku zużycia przeszczepu? Tak, technicznie można to zrobić, ale rokowanie i oczekiwana długość życia będą jeszcze krótsze, a prawdopodobieństwo wszczepienia drugiego narządu znacznie mniejsze, więc w rzeczywistości powtarzające się przeszczepy są niezwykle rzadkie.

Koszt interwencji jest wysoki, ponieważ sama w sobie jest niezwykle złożona, wymaga obecności wykwalifikowanego personelu i technicznie wyposażonej sali operacyjnej. Poszukiwanie narządu dawcy, jego pobranie i transport również wiążą się z kosztami materialnymi. Sam narząd jest oddawany dawcy bezpłatnie, może jednak zaistnieć konieczność poniesienia innych kosztów.

Średnio operacja płatna będzie kosztować 90-100 tysięcy dolarów, za granicą - oczywiście drożej - sięga 300-500 tysięcy. Leczenie jest bezpłatne zgodnie z systemem ubezpieczenie zdrowotne, kiedy potrzebujący pacjent zostanie wpisany na listę oczekujących i z kolei, jeśli będzie dostępny odpowiedni narząd, zostanie poddany operacji.

Ze względu na dotkliwy niedobór narządów dawców bezpłatne przeszczepy przeprowadza się dość rzadko, a wielu pacjentów w ogóle ich nie otrzymuje. W tej sytuacji atrakcyjne może stać się leczenie na Białorusi, gdzie transplantacja osiągnęła poziom europejski, a liczba płatnych operacji oscyluje wokół pięćdziesięciu rocznie.

Poszukiwanie dawcy na Białorusi jest znacznie uproszczone, ponieważ w przypadku śmierci mózgowej nie jest wymagana zgoda na usunięcie serca. Pod tym względem okres oczekiwania skraca się do 1-2 miesięcy, koszt leczenia wynosi około 70 tysięcy dolarów. Aby rozstrzygnąć kwestię możliwości takiego leczenia wystarczy przesłać kopie dokumentów i wyników badań, po czym specjaliści będą mogli zdalnie udzielić orientacyjnych informacji.

W Rosji przeszczepy serca przeprowadza się tylko w trzech dużych szpitalach– Federalne Centrum Naukowe Transplantologii i Sztucznych Narządów im. V. I. Shumakov (Moskwa), Nowosybirski Instytut Badawczy Patologii Krążenia im. E. N. Meshalkin i Północno-Zachodnie Federalne Centrum Badań Medycznych im. V. A. Almazova, St. Petersburg.

Najbardziej interesujący w odniesieniu do funkcji i losów alloprotezy jest proces tworzenia, dojrzewania i późniejszej inwolucji wewnętrznej wyściółki (neointimy) protezy. W różnym czasie po przeszczepieniu i na różnych obszarach ma inną strukturę. Wewnętrzny film fibrynowy jest stopniowo zastępowany przez wyściółkę tkanki łącznej. Jego powierzchnia jest stopniowo pokryta śródbłonkiem, wyrastającym od strony zespoleń z naczyniami, a także od wysp śródbłonka...

Ustalono, że im większy rozmiar i liczba porów oraz im mniejsza grubość protezy, tym pełniej i w krótszym czasie następuje wrastanie, tworzenie i śródbłonek nowej błony wewnętrznej (L. P. Tolstova, 1971; Wesołowski, 1962). ). Jednocześnie grubość błony wewnętrznej i całej nowo powstałej ściany naczynia jest mniejsza, co sprzyja odżywieniu błony wewnętrznej, jej śródbłonkowi i połączeniu z całą ścianą, zmniejsza...

Głównymi czynnikami zakłócającymi warunki hemodynamiczne funkcjonowania protez, sprzyjającymi zakrzepicy, są turbulencje przepływu krwi, a także zmniejszenie prędkości liniowej i objętościowej przepływu krwi w protezie (A. N. Filatov i in., 1965; Szilagyi i in., 1964). Stopień turbulizacji zależy od różnicy średnic protezy i pomostowanej tętnicy: im większa dysproporcja średnic, tym większa turbulizacja przepływu krwi. Zmniejszony przepływ krwi przez protezę...

Podczas długich okresów implantacji w organizmie proteza narażona jest na działanie czynników wpływających na właściwości fizykochemiczne materiałów polimerowych – okresowe rozciąganie falą pulsacyjną, ściskanie mechaniczne podczas zginania stawów, agresywne działanie płyny biologiczne. W wyniku zmian właściwości fizykochemicznych protez („zmęczenia” materiałów polimerowych) zmniejsza się ich wytrzymałość, elastyczność i sprężystość. Zatem 5 lat po implantacji utrata siły wynosi 80%...

W technice alloplastycznej rekonstrukcji tętnic można wyróżnić następujące główne punkty. Najpierw przeprowadza się niezbędną interwencję na dotkniętym naczyniu i przygotowuje się je do zespolenia. Wybierz protezę o odpowiedniej średnicy i długości (przymierz na ranie w stanie rozciągniętym). Jego średnica powinna być o 3-5 mm większa niż średnica odpowiedniego naczynia. Przygotuj krawędzie protezy przecinając ją ostrymi nożyczkami. Na…

Do paliatywnego operacje naczyniowe obejmują interwencje chirurgiczne na naczyniach krwionośnych, które eliminują niektóre zaburzenia patologiczne, powikłania, które pozwalają w pewnym stopniu poprawić krążenie krwi i stan pacjenta. Zatem zdecydowana większość operacji podwiązania ma charakter paliatywny, a część z nich, np. podwiązanie wąskiej przetoki tętniczo-żylnej dwoma podwiązaniami, ma charakter rekonstrukcyjny. Dominującym typem były operacje paliatywne interwencje chirurgiczne na choroby i uszkodzenia naczyń krwionośnych...

Z koniec XIX Do tej pory proponowano różnorodne materiały do ​​wymiany naczyń krwionośnych – biologiczne (naczynia i inne tkanki) i alloplastyczne (sztuczne protezy naczyniowe). Spośród wielu metod rekonstrukcji tętnic poprzez przeszczepienie, zbadanych eksperymentalnie i przetestowanych w klinice, obecnie stosowane są głównie dwie: chirurgia plastyczna tętnic z żyłą i alloplastyka z syntetycznymi protezami naczyniowymi...

Odżywienie stosunkowo cienkiej ściany żyły okres początkowy po wolnym przeszczepie następuje na skutek przepływu krwi w jego świetle. Połączenia naczyniowe przywracane są 2-3 tygodnie po przeszczepieniu powłoka zewnętrznażyły z otaczającymi je tkankami. Zwyrodnienie i stwardnienie jej ściany zwykle nie są wyrażone w znaczącym stopniu, a elementy sprężyste tkanki zostają zachowane, które decydują o wytrzymałości mechanicznej i stabilności ściany.

Technika autowenoplastyki tętnic jest następująca. Wyizolowano dużą żyłę odpiszczelową uda i upewniono się, że jej średnica jest stała, a światło nie jest zatarte. Jeśli zespolenie z tętnica udowa, następnie żyłę i tętnicę oddziela się od jednego dostępu podłużnego. W takim przypadku wskazane jest rozpoczęcie operacji od odizolowania żyły, ponieważ przemieszczenie tkanki po odsłonięciu tętnicy jest często...

Obecnie w chirurgii zarostowych chorób tętniczych technikę bajpasów stosuje się przy zespoleniach zarówno typu koniec do boku, jak i koniec do końca. Zespolenia koniec do końca stosuje się częściej w chirurgii plastycznej urazowych ubytków tętnic, po usunięciu tętniaków lub przy resekcji tętnic w ograniczonym zakresie. Podczas wykonywania zespolenia koniec do boku...

Problem niedoboru narządów do przeszczepów jest pilny dla całej ludzkości. Około 18 osób umiera każdego dnia z powodu braku dawców narządów i tkanek miękkich, nie czekając na swoją kolej. Przeszczepianie narządów w nowoczesny świat w przeważającej części sporządza się go od osób zmarłych, które za życia podpisały odpowiednie dokumenty wyrażające zgodę na oddanie po śmierci.

Co to jest przeszczep

Przeszczepianie narządów polega na pobraniu narządów lub tkanek miękkich od dawcy i przeniesieniu ich do biorcy. Głównym kierunkiem transplantologii jest przeszczepianie narządów – czyli tych narządów, bez których egzystencja nie jest możliwa. Narządy te obejmują serce, nerki i płuca. Natomiast inne narządy, takie jak trzustka, można zastąpić terapią zastępczą. Przeszczepianie narządów daje dziś wielką nadzieję na przedłużenie życia ludzkiego. Przeszczepianie jest już z sukcesem praktykowane. Są to nerki, wątroba, Tarczyca, rogówkę, śledzionę, płuca, naczynia krwionośne, skórę, chrząstki i kości, aby stworzyć szkielet, na którym w przyszłości będą mogły tworzyć się nowe tkanki. Po raz pierwszy operacja przeszczepienia nerki w celu wyeliminowania ostrej niewydolność nerek Pacjentkę wykonano w 1954 r., dawcą był bliźniak jednojajowy. Po raz pierwszy przeszczepiania narządów w Rosji dokonał akademik B. V. Pietrowski w 1965 roku.

Jakie są rodzaje przeszczepów?

Na całym świecie tak jest wielka ilość nieuleczalnie chorych, potrzebujących przeszczepów narządów wewnętrznych i tkanek miękkich tradycyjne sposoby Leczenie wątroby, nerek, płuc i serca przynosi jedynie chwilową ulgę, ale nie zmienia zasadniczo stanu pacjenta. Istnieją cztery rodzaje przeszczepiania narządów. Do pierwszego z nich – allotransplantacji – dochodzi, gdy dawca i biorca należą do tego samego gatunku, a do drugiego typu zalicza się ksenotransplantację – oba podmioty należą do różne rodzaje. W przypadku, gdy przeprowadza się przeszczep tkanki lub narządu lub zwierzęta hodowane są w wyniku krzyżowania pokrewnego, operację nazywa się izotransplantacją. W pierwszych dwóch przypadkach u biorcy może wystąpić odrzucenie tkanki, co jest spowodowane obroną immunologiczną organizmu przed obcymi komórkami. A u spokrewnionych osób tkanki zwykle lepiej się zakorzeniają. Czwarty typ obejmuje autotransplantację – przeszczepianie tkanek i narządów w obrębie jednego organizmu.

Wskazania

Jak pokazuje praktyka, powodzenie operacji zależy w dużej mierze od terminowej diagnozy i precyzyjna definicja obecność przeciwwskazań, a także terminowość wykonania przeszczepu narządu. Przeszczep należy przewidzieć, biorąc pod uwagę stan pacjenta zarówno przed, jak i po operacji. Głównym wskazaniem do operacji jest obecność nieuleczalnych wad, chorób i patologii, których nie można leczyć środkami terapeutycznymi i metody chirurgiczne, I zagrażający życiu pacjent. Podczas wykonywania przeszczepu u dzieci najważniejszym aspektem jest określenie optymalnego momentu operacji. Jak przekonują eksperci takiej instytucji jak Instytut Transplantologii, operacji nie należy bezpodstawnie odraczać. długoterminowy, ze względu na opóźnienie rozwoju młode ciało może stać się nieodwracalne. Przeszczep jest wskazany w przypadku pozytywnych rokowań życiowych po operacji, w zależności od postaci patologii.

Przeszczepianie narządów i tkanek

W transplantologii najbardziej rozpowszechniona jest autotransplantacja, która eliminuje niezgodność tkanek i odrzucenie. Najczęściej operacje przeprowadza się na tkance tłuszczowej i mięśniowej, chrząstce, fragmenty kości, nerwy, osierdzie. Przeszczepianie żył i naczyń jest powszechne. Stało się to możliwe dzięki rozwojowi nowoczesnej mikrochirurgii i sprzętu do tego celu. Wielkim osiągnięciem w transplantologii jest przeszczepienie palców od stopy do ręki. Do autotransplantacji zalicza się także transfuzję własnej krwi w przypadku dużych ubytków krwi podczas zabiegów chirurgicznych. Podczas allotransplantacji najczęściej przeszczepia się Szpik kostny, naczynia, Do tej grupy zaliczają się transfuzje krwi od krewnych. Bardzo rzadko przeprowadza się na tym operacje, ponieważ na razie operacja ta napotyka duże trudności, jednak u zwierząt z powodzeniem praktykuje się przeszczepianie poszczególnych segmentów. Przeszczep trzustki może zatrzymać rozwój tego schorzenia poważna choroba jak cukrzyca. W ostatnich latach 7-8 na 10 przeprowadzonych operacji zakończyło się sukcesem. W tym przypadku nie przeszczepia się całego narządu, a jedynie jego część – komórki wysp trzustkowych wytwarzające insulinę.

Ustawa o przeszczepianiu narządów w Federacji Rosyjskiej

Na terytorium naszego kraju branżę transplantologiczną reguluje ustawa Federacji Rosyjskiej z dnia 22 grudnia 1992 r. „O przeszczepianiu narządów i (lub) tkanek ludzkich”. W Rosji najczęściej wykonuje się przeszczep nerek, rzadziej serca i wątroby. Ustawa o przeszczepianiu narządów traktuje ten aspekt jako sposób na ochronę życia i zdrowia obywatela. Jednocześnie ustawodawstwo uznaje ochronę życia dawcy za priorytet w kontekście zdrowia biorcy. Zgodnie z federalną ustawą o przeszczepianiu narządów obiektami mogą być serce, płuca, nerki, wątroba i inne narządy wewnętrzne i tkaniny. Pobranie narządu można przeprowadzić zarówno od osoby żywej, jak i od osoby zmarłej. Przeszczepianie narządów przeprowadza się wyłącznie za pisemną zgodą biorcy. Dawcami mogą być wyłącznie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, które przeszły badania lekarskie. Przeszczepianie narządów w Rosji odbywa się bezpłatnie, ponieważ sprzedaż narządów jest prawnie zabroniona.

Dawcy do przeszczepów

Według Instytutu Transplantologii dawcą przeszczepionego narządu może zostać każdy człowiek. W przypadku osób poniżej osiemnastego roku życia na operację wymagana jest zgoda rodziców. Kiedy podpiszesz zgodę na oddanie narządów po śmierci, przeprowadzana jest diagnostyka i badanie lekarskie, które pozwala określić, które narządy można przeszczepić. Nosiciele wirusa HIV są wyłączeni z listy dawców do przeszczepiania narządów i tkanek. cukrzyca, nowotwory, choroby nerek, choroby serca i inne poważne patologie. Powiązane przeszczepy przeprowadza się z reguły dla par narządów - nerek, płuc, a także narządów niesparowanych - wątroby, jelit, trzustki.

Przeciwwskazania do przeszczepu

Przeszczepienie narządu ma szereg przeciwwskazań ze względu na obecność chorób, które w wyniku operacji mogą ulec zaostrzeniu i stanowić zagrożenie dla życia pacjenta, m.in. fatalny wynik. Wszystkie przeciwwskazania dzielą się na dwie grupy: bezwzględne i względne. Do absolutnych zaliczają się:

• choroby zakaźne w innych narządach na równi z tymi, które mają zostać zastąpione, w tym obecność gruźlicy i AIDS;
• zakłócenie funkcjonowania ważnych narządów, uszkodzenie centralnego układu nerwowego;
• guzy nowotworowe;
• obecność wad rozwojowych i wad wrodzonych, które są niezgodne z życiem.

Jednak w okresie przygotowań do zabiegu, dzięki leczeniu i eliminacji objawów, wiele bezwzględnych przeciwwskazań staje się względnych.

Przeszczep nerki

Przeszczepianie nerek ma szczególne znaczenie w medycynie. Ponieważ jest to narząd sparowany, po jego usunięciu dawca nie doświadcza zakłóceń w funkcjonowaniu organizmu, które zagrażają jego życiu. Ze względu na specyfikę dopływu krwi przeszczepiona nerka dobrze zakorzenia się u biorców. Pierwsze doświadczenia z przeszczepianiem nerek na zwierzętach przeprowadził w 1902 roku badacz E. Ullman. Podczas przeszczepiania biorca, nawet w przypadku braku procedur wspomagających zapobiegających odrzuceniu, obcy organżył nieco ponad sześć miesięcy. Początkowo nerkę przeszczepiano na udo, ale później, wraz z rozwojem chirurgii, zaczęto przeprowadzać operacje przeszczepiania jej w okolice miednicy, co jest techniką praktykowaną do dziś. Pierwszy przeszczep nerki przeprowadzono w 1954 roku pomiędzy bliźniętami jednojajowymi. Następnie w 1959 roku przeprowadzono eksperyment z przeszczepieniem nerek u bliźniąt dwujajowych, w którym wykorzystano technikę przeciwdziałania odrzuceniu przeszczepu, który wykazał swoją skuteczność w praktyce. Zidentyfikowano nowe środki, które mogą blokować naturalne mechanizmy organizmu, w tym odkrycie azatiopryny, która hamuje ochrona immunologiczna ciało. Od tego czasu leki immunosupresyjne są szeroko stosowane w transplantologii.

Konserwacja narządów

Każdy ważny narząd przeznaczony do przeszczepienia ulega nieodwracalnym zmianom bez dopływu krwi i tlenu, po czym uznaje się go za nienadający się do przeszczepienia. Dla wszystkich narządów okres ten oblicza się inaczej - dla serca czas mierzy się w ciągu kilku minut, dla nerek - kilku godzin. Dlatego głównym zadaniem transplantologii jest zachowanie narządów i utrzymanie ich funkcjonalności do czasu przeszczepienia do innego organizmu. Aby rozwiązać ten problem, stosuje się konserwowanie, które polega na zaopatrzeniu narządu w tlen i ochłodzeniu. W ten sposób nerkę można przechowywać przez kilka dni. Zachowanie narządu pozwala wydłużyć czas jego badania i selekcji biorców.

Każdy z narządów po jego otrzymaniu musi zostać zakonserwowany, w tym celu umieszcza się go w pojemniku sterylny lód, po czym konserwację przeprowadza się specjalnym roztworem w temperaturze plus 40 stopni Celsjusza. Najczęściej do tych celów wykorzystuje się rozwiązanie o nazwie Custodiol. Perfuzję uznaje się za zakończoną, jeśli z ujścia żył przeszczepu wypłynie czysty roztwór konserwujący bez domieszki krwi. Następnie narząd umieszcza się w roztworze konserwującym i pozostawia do czasu operacji.

Odrzucenie przeszczepu

Kiedy przeszczep zostaje przeszczepiony do organizmu biorcy, staje się on obiektem odpowiedzi immunologicznej organizmu. W wyniku reakcji obronnej układ odpornościowy Biorca przechodzi szereg procesów na poziomie komórkowym, które prowadzą do odrzucenia przeszczepionego narządu. Procesy te można wytłumaczyć wytwarzaniem przeciwciał swoistych dla dawcy, a także antygenów układu odpornościowego biorcy. Istnieją dwa rodzaje odrzucenia – humoralne i nazbyt ostre. Na ostre formy Rozwijają się oba mechanizmy odrzucenia.

Leczenie rehabilitacyjne i immunosupresyjne

Aby temu zapobiec efekt uboczny Leczenie immunosupresyjne przepisuje się w zależności od rodzaju wykonywanego zabiegu, grupy krwi, stopnia zgodności dawcy i biorcy oraz stanu pacjenta. Najmniej odrzucenia obserwuje się w przypadku powiązanego przeszczepu narządów i tkanek, ponieważ w tym przypadku z reguły 3-4 antygeny z 6 pokrywają się. Dlatego wymagana jest mniejsza dawka leków immunosupresyjnych. Najlepszy wskaźnik przeżycia osiąga się po przeszczepieniu wątroby. Praktyka pokazuje, że narząd wykazuje ponad dziesięcioletnie przeżycie po operacji u 70% pacjentów. Przy długotrwałej interakcji biorcy z przeszczepem dochodzi do mikrochimeryzmu, który pozwala z czasem na stopniowe zmniejszanie dawki leków immunosupresyjnych, aż do ich całkowitego zaprzestania.

Wtorek to dzień operacji. Zespół przygotowuje się do długiego poranka w pracy. Podczas operacji otwiera się klatkę piersiową i przygotowuje serce do przeszczepienia naczynia.

Historia choroby

Pan Thomas, 59-letni kierowca cysterny, jest żonaty i ma dwójkę dorosłych dzieci. Miał półpasiec prawa strona szyi, a następnie pojawiło się nieprzyjemne uczucie ucisku w gardle, któremu towarzyszyło pocenie się i nudności. Po raz pierwszy poczuł te objawy, wchodząc po schodach swojej ciężarówki. Kontynuowali tę terapię i Thomas postanowił zasięgnąć porady terapeuty.

Wysoki ciśnienie tętnicze, otyłość Thomasa i długa historia palenia były wystarczającymi powodami do wykonania EKG. Wyniki wykazały obecność choroba wieńcowa kiery. Thomas został skierowany do kardiologa (lekarza specjalizującego się w chorobach serca, a nie chirurga). Pomimo leczenia farmakologicznego ból nie ustąpił.

Badania potwierdziły obecność choroby, m.in. angiogram (badanie polegające na wstrzyknięciu barwnika do tętnicy w celu wykrycia zwężenia), które ujawniło zwężenie lewej głównej tętnicy wieńcowej, obejmujące zarówno lewe, jak i prawe naczynie. Ponieważ leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne, a angioplastyka (rozciągnięcie zwężonego naczynia za pomocą cewnika) nie wchodziła w grę, pan Thomas został skierowany na operację.

Poniedziałek

Pan Thomas jest hospitalizowany. Przeanalizowano jego wywiad, badania i dane z testów. Dwie jednostki krwi do transfuzji bada się pod kątem zgodności. Pacjentowi zostaje wyjaśniona istota operacji i pouczona o ryzyku z nią związanym. Uzyskaj pisemną zgodę na CABG.

Wtorek

Wczesnym rankiem pan Thomas jest przygotowywany do operacji.

7:05 Premedykacja i znieczulenie

8:15 Pan Thomas został poddany sedacji 70 minut temu, a rurka do wentylacji jest już na miejscu. Drogi oddechowe. Po zastosowaniu środków znieczulających i paraliżujących oddychanie wspomaga respirator. Zanim pan Thomas zostanie przeniesiony na salę operacyjną, anestezjolog monitoruje przepływ krwi żylnej i tętniczej.

8:16 Sala operacyjna jest gotowa dla pana Thomasa. Po lewej stronie stół z instrumentami, po prawej gotowy do użycia aparat płuco-serce.

8:25 Pacjent na sali operacyjnej. Skóra jego klatka piersiowa i nogi są leczone roztwór antyseptyczny aby zmniejszyć ryzyko infekcji.

8:40 Otwarcie klatki piersiowej

Skóra jest już leczona, pacjent ubrany jest w sterylną odzież. Jeden z chirurgów wykonuje nacięcie w nodze w celu usunięcia żyły, a drugi nacina skórę na klatce piersiowej. Po wykonaniu wstępnego cięcia zwykłym skalpelem, używa skalpela elektrycznego, który przecina naczynia, zatrzymując krwawienie.

8:48 Chirurg dzieli mostek piła elektryczna z napędem pneumatycznym.

8:55 Usunięcie tętnic i żył

Widok tętnicy piersiowej wewnętrznej w lustrze umieszczonym pośrodku lampy chirurgicznej. Ta tętnica jest bardzo elastyczna. Górny koniec pozostanie na miejscu, zostanie odcięty u dołu i następnie podłączony do tętnicy wieńcowej.

Wzdłuż lewej krawędzi mostka umieszcza się retraktor kątowy, aby go unieść i odsłonić tętnicę piersiową biegnącą wzdłuż mostka. wewnątrz piersi

W tym samym czasie do przeszczepu przygotowywana jest jedna z głównych żył nogi – żyła odpiszczelowa wielka. Został prawie całkowicie usunięty z lewego uda.

9:05 Podłączenie do płuco-serca

Płucoserce nie jest jeszcze podłączone do pacjenta. Jedna z pięciu rotacyjnych pomp zapewnia cyrkulację krwi, a pozostałe służą jako pompy boczne do transportu oddzielonej krwi, aby zapobiec utracie krwi podczas operacji. Pacjentowi należy podać heparynę – lek rozrzedzający krew i zapobiegający tworzeniu się skrzepów podczas jej przechodzenia przez plastikowe rurki.

Rurki do płuco-serca. Po lewej stronie - z jasnoczerwoną krwią - znajduje się tętnicza linia powrotna, wzdłuż której płynie krew z powrotem do aorty pacjenta. Po prawej stronie znajdują się dwie rurki odprowadzające krew z żyły głównej dolnej i górnej pod wpływem siły ciężkości. Nacięcie w mostku zabezpiecza się rozpórką.

Częścią płuco-serca jest membranowe urządzenie dotleniające, które utrzymuje krążenie krwi w organizmie pacjenta. W ten moment urządzenie jest wypełnione krwią, usuwa się z niego dwutlenek węgla. Krew zostaje ponownie natleniona i zawrócona do organizmu pacjenta.

Do aorty (głównej tętnicy ciała) wprowadza się tętniczą rurkę powrotną, a do żyły głównej wprowadza się dwa dreny żylne ( żyła główna ciało).

9:25 Zatrzymanie akcji serca

Na główną tętnicę, aortę, zakłada się zacisk, izolując serce od sztucznego krążenia krwi. Do izolowanej aorty wstrzykuje się schłodzony płyn, aby zatrzymać pracę serca. Chirurg zakłada specjalne okulary do mikrochirurgii z lupami zapewniającymi 2,5-krotne powiększenie. Naczynia krwionośne, które będzie przeszczepiał, mają średnicę 2-3 mm, a szwy mają średnicę ludzkiego włosa.

Aby potwierdzić wyniki angiogramu, przeprowadza się dokładne badanie serca. Określono które tętnice wieńcowe trzeba przetoczyć. Zdecydowano o wykonaniu dwóch boczników.

Po zatrzymaniu przepływu krwi w tętnicy zstępującej przedniej lewej wykonuje się 1 cm nacięcie za pomocą pętli chirurgicznej w miejscu bajpasu.

10:00 Pierwsza obwodnica

Zbliżenie serca. Lewą tętnicę piersiową wewnętrzną – w lewym górnym rogu – przyszywa się do lewej tętnicy zstępującej przedniej, tak aby przywrócić dopływ krwi do serca. Tętnice są ukryte pod warstwą tłuszczu nasierdziowego.

Koniec lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej przyszywa się bocznie do lewej tętnicy zstępującej przedniej. Spowoduje to utworzenie pierwszego bocznika obejściowego.

Pozycja pierwszego wykonanego bocznika. Dolny koniec lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, naczynie krwionośne o średnicy 3 mm, jest całkowicie przyszyty do lewej tętnicy zstępującej przedniej.

10:22 Druga obwodnica

Drugi bocznik bajpasowy przyszywa się górnym końcem do aorty, a dolnym końcem do prawej tętnicy zstępującej tylnej. Zacisk krzyżowy zostaje usunięty i przywrócony zostaje przepływ krwi przez serce.

Górny koniec zastawki żylnej łączy się z aortą. Część aorty izoluje się za pomocą łukowatego zacisku i wykonuje się otwór, w który wszywa się żyłę.

Koniec obu procesów obejściowych. Drugi bocznik, pokazany po lewej stronie schematu, jest utworzony z żyła odpiszczelowa golenie.

11:18 Zamykanie skrzyni

Przywraca się krążenie krwi, serce kurczy się po porażeniu prądem z przejściem migotanie komór w tryb zatokowy. Z przodu i z tyłu serca zakłada się dwa dreny. Działanie rozrzedzające krew heparyny zostało wyeliminowane przez lek protaminę. Chirurg zszywa oddzielone połówki mostka. Zamknie skórę wewnętrznym szwem wchłanialnym.

Pielęgniarka umieszcza taśmę na szwie oraz na rurkach drenażowych prowadzących z klatki piersiowej pacjenta. Wkrótce pacjent zostanie przyjęty na oddział intensywna opieka gdzie będzie to obserwowane.

Ciało ludzkie. Na zewnątrz i w środku. №1 2008