Zespół wypadania krocza (wypadanie ścian pochwy, wypadanie macicy)– bardzo częste zjawisko. Jednak wielu po prostu myśli, że jest to wariant normy, można z tym żyć i, co najważniejsze, to Wstydzę się to powiedzieć! Po prostu przyzwyczajasz się do tego stanu.

Rzeczywiście, na początkowych etapach nie ma się czym martwić. Dopiero podczas aktywności seksualnej zmieniają się doznania (pochwa staje się szersza). Z biegiem czasu nasilają się dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu, pojawiają się przewlekłe choroby zapalne pochwy, zapalenie pęcherza moczowego i patologiczna wydzielina z dróg rodnych. Długotrwałe leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanego rezultatu.

A wszystko wiąże się z tym, że ściany pochwy wystają poza granice szczeliny narządów płciowych i stale stykają się z bielizną i okolicą odbytu.

Główne powody, dla których kobiety zgłaszają się do lekarza, są następujące:

• dyskomfort podczas aktywności seksualnej i brak doznań;
• nieestetyczny obszar krocza;
• objawy nietrzymania moczu;
• przewlekłe zapalenie pochwy i patologiczna wydzielina z dróg rodnych.

Spróbujmy trochę wyjaśnić, co się dzieje i co prowadzi do takiej zmiany anatomii:

Przyczyny wypadania i wypadania żeńskich narządów płciowych (wypadanie ścian pochwy, wypadanie i wypadanie macicy) są następujące:

• pęknięcia pochwy i krocza podczas porodu
• wrodzona patologia tkanki łącznej (dysplazja)

Zarówno w pierwszym, jak i drugim przypadku osłabiają się relacje pomiędzy mięśniami dna miednicy, osłabiają się one i przestają wspierać narządy miednicy od dołu. Prowadzi to do tego, że ściany pochwy zaczynają stopniowo opadać w dół (wypadanie ścian pochwy), wystając poza szczelinę narządów płciowych. Następnie następuje wypadanie i wypadanie macicy, które wydaje się być ciągnięte przez pochwę za sobą.

Płaszczyzna dna miednicy przesuwa się w dół, co prowadzi do wypadania narządów miednicy (pochwy, macicy, odbytnicy), nietrzymania odbytu i nietrzymania moczu. Pomimo tego, że choroba jest często spotykana i poważnie badana, mechanizm jej występowania jest praktycznie nieznany. Nie ma także jednoznacznej definicji zespołu wypadania krocza i jasnej klasyfikacji.

Jak widać na rysunku, pęcherz znajduje się przed pochwą, a odbytnica za nią. Podstawą dna miednicy są mięśnie, które zwykle są ściśle ze sobą połączone w środkowej części krocza.

Wypadanie narządów płciowych(w szczególności wypadanie macicy) to ich przesunięcie w dół. Można przemieścić cały narząd lub dowolną jego ściankę.

Częstość wypadania macicy i pochwy wynosi 12-30% u wieloródek i 2% u nieródek!

A według literatury ryzyko poddania się operacji korygującej wypadanie pochwy i macicy w ciągu życia wynosi 11%.

Terminy medyczne określające wypadanie narządów płciowych zawierają końcówkę „cele”. I dość często rodzi to wiele pytań wśród pacjentów. W tłumaczeniu z języka greckiego słowo to oznacza „wzdęcia, obrzęki”. Aby ułatwić zrozumienie terminologii medycznej, możesz przeczytać

Cystocele– wybrzuszenie (jakby wystające) tylnej ściany pęcherza do światła pochwy.

Cystouretrocele– połączenie cystocele z przemieszczeniem bliższego odcinka cewki moczowej.

Prostokąt- wysunięcie odbytnicy do światła pochwy.

Enterocele– wysunięcie pętli jelita cienkiego do światła pochwy.

Najczęstszą kombinacją jest cysto- i rectocele, która wymaga dodatkowej korekcji

Położenie narządów miednicy mniejszej (od wypadania pochwy i wypadania macicy aż do jego skrajnego stopnia: wypadania macicy) ocenia się zazwyczaj subiektywnie, stosując skalę od 0 do 3 lub od 0 do 4 punktów. Wynik zero odpowiada normie, najwyższy wynik oznacza całkowite wypadanie narządu. W przypadku wypadania macica całkowicie lub częściowo wystaje poza szczelinę narządów płciowych (wypadanie całkowite), czasami tylko szyjkę macicy (wypadanie niepełne).

Istnieje klasyfikacja wypadania i wypadania pochwy i macicy(MS Malinowski)

Wypadanie pierwszego stopnia:

• ściany pochwy sięgają wejścia do pochwy
• obserwuje się wypadanie macicy (zewnętrzne ujście szyjki macicy znajduje się poniżej płaszczyzny kręgosłupa)

Wypadanie II stopnia:

• szyjka macicy sięga poza szczelinę narządów płciowych,
• nad nim znajduje się ciało macicy

Wypadnięcie III stopnia (wypadnięcie całkowite):

• cała macica znajduje się poniżej szczeliny narządów płciowych.

Następujące czynniki mogą być warunkami wstępnymi wypadania narządów miednicy:

• wrodzona niewydolność aparatu więzadłowego i podporowego macicy oraz choroby tkanki łącznej
• wady rozwojowe macicy
• duża liczba urodzeń
• urazy krocza podczas porodu
• zrosty w miednicy
• nowotwory i guzopodobne formacje narządów miednicy
• chroniczne zatwardzenie
• płaskostopie
• palenie (przewlekłe zapalenie oskrzeli)
• otyłość lub nagła utrata masy ciała
• poważna aktywność fizyczna (praca, sport wyczynowy)
• ogólna astenia
• podeszły wiek

Problem wypadania i wypadania pochwy i macicy pozostaje w centrum uwagi chirurgów ginekologów, gdyż pomimo różnorodności różnych metod leczenia operacyjnego, nawroty choroby występują dość często. Rozwiązanie tego problemu jest szczególnie ważne w leczeniu pacjentów w wieku rozrodczym i produkcyjnym. Jeśli występują minimalne oznaki wypadania ścian pochwy, konieczne jest podjęcie środków zapobiegawczych.

Metody leczenia

W ostatnich latach w chirurgii rekonstrukcyjnej miednicy duże znaczenie zyskało stosowanie protez syntetycznych, które stanowią dodatkowe wsparcie dla narządów miednicy i zapobiegają rozwojowi nawrotów.

W leczeniu wypadania stosuje się specjalną siatkę polipropylenową GYNEMESH PS (firma Johnson & Johnson), a także system PROLIFT (firma Johnson & Johnson) w celu odtworzenia odcinka przedniego, tylnego lub całkowitej odbudowy dna miednicy. System PROLIFT został opracowany przez czołowych chirurgów miednicy i jest dziś najnowocześniejszą metodą rekonstrukcji dna miednicy u kobiet.

Celem stosowania systemu PROLIFT jest całkowita anatomiczna likwidacja wad dna miednicy przy zastosowaniu standaryzowanej techniki. W zależności od lokalizacji ubytku i preferencji chirurga, zabieg może być wykonany jako rekonstrukcja przednia lub tylna, a także całkowita rekonstrukcja dna miednicy. Istotą interwencji jest założenie jednego lub dwóch implantów siatkowych z syntetycznego polipropylenu (GYNEMESH PS) z dostępu pochwowego.

Implanty te umieszczane są bez napięcia i mają na celu pokrycie wszystkich istniejących i potencjalnych defektów dna miednicy.

Ponad połowa przypadków wypadania narządów miednicy jest połączona z nietrzymaniem moczu.

Obecnie lekarze przeszkoleni w zakresie technik chirurgicznych TVT, GYNEMESH PS i PROLIFT mogą łączyć te operacje, aby jednocześnie wzmocnić dno miednicy i wyeliminować wysiłkowe nietrzymanie moczu. Zabieg ten jest łatwo tolerowany i umożliwia pacjentowi powrót do normalnego życia w możliwie najkrótszym czasie.

Wypadanie narządów płciowych jest naruszeniem aparatu więzadłowego pochwy i macicy, prowadzącym do przemieszczenia i wypadania wewnętrznych narządów płciowych, odbytnicy i pęcherza do pochwy lub poza nią. Zaburzenia czynnościowe wpływają na stan psycho-emocjonalny i fizyczny kobiety, prowadząc do dysfunkcji seksualnych i częściowej niepełnosprawności.

Awans

Przyczyny rozwoju patologii

Choroba rozpoczyna się w wieku rozrodczym i postępuje. Czynniki ryzyka to:

• historia dwóch lub więcej porodów;
• charakter porodu (duży płód, poród z powikłaniami i pomoc instrumentalna);
• pęknięcia krocza z naruszeniem integralności mięśni dna miednicy;
• naruszenie stanu hormonalnego i procesów metabolicznych;
• asteniczna budowa ciała;
• płaskostopie, skolioza i kifoza;
• dysfunkcja wegetatywno-naczyniowa;
• flebeuryzm.

Objawy wypadania narządów płciowych

Wypadanie narządów płciowych charakteryzuje się uczuciem dyskomfortu, dokuczliwym bólem w kroczu i podbrzuszu oraz uczuciem „ciała obcego” w pochwie. Podczas kichania, kaszlu i śmiechu dochodzi do nietrzymania moczu, które znacznie ogranicza swobodę ruchów.

Rozpoznanie choroby

Metody leczenia wypadania narządów płciowych

Leczenie zachowawcze

We wczesnych stadiach choroby pacjentom przepisuje się leczenie chorób przewlekłych i fizjoterapię mającą na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy. Zaleca się zmianę warunków pracy i życia oraz ograniczenie aktywności fizycznej. Niedobór estrogenów (żeńskich hormonów płciowych) należy uzupełnić poprzez wprowadzenie dopochwowych czopków lub kremu.

Chirurgia

W przypadku skomplikowanej postaci choroby wskazana jest interwencja chirurgiczna, której celem jest wyeliminowanie zaburzeń anatomicznego położenia ścian pochwy i macicy oraz wzmocnienie więzadeł utrzymujących odbytnicę i pęcherz.

Korektę wewnętrznych narządów płciowych przeprowadza się następującymi metodami chirurgicznymi:

• klasyczna operacja otwarta;
• mocowanie laparoskopowe z przyczepieniem ścian macicy do przedniej ściany brzucha;
• kolpopeksja pozaotrzewnowa pochwy ze szwami z siatki polipropylenowej;
• kolpopeksja pochwy z usunięciem macicy i umocowaniem ścian pochwy do więzadeł wewnętrznych miednicy małej.

Zastosowanie najnowocześniejszych technologii medycznych oraz wybór dostępu pochwowego zapewnia doskonałe rezultaty, minimalizuje ryzyko powikłań pooperacyjnych, umożliwiając wykonanie interwencji chirurgicznej w najbardziej skomplikowanych przypadkach.

Leczenie wypadania narządów płciowych w sieci klinik Best Clinic

Ginekolodzy i chirurdzy Best Clinic są gotowi pomóc wszystkim kobietom cierpiącym na patologię, niezależnie od jej ciężkości, chorób współistniejących i wieku pacjentki.

Oferujemy:

• innowacyjne metody badania i korekcji chirurgicznej;
• nowoczesny sprzęt znanych europejskich producentów;
• najlepsze materiały eksploatacyjne;
• najdelikatniejszy i najskuteczniejszy zabieg;
• konkurencyjny koszt.

Profesjonalizm chirurgów i personelu medycznego pozwala trafnie określić taktykę leczenia, co przyczynia się do szybkiego powrotu do zdrowia i rehabilitacji.

Jeśli chcesz poznać warunki i koszt leczenia, wypełnij formularz opinii lub zadzwoń pod podany numer telefonu.

Aktualne trendy w chirurgii dna miednicy w leczeniu wypadania

Aktualne trendy w chirurgii dna miednicy w leczeniu wypadania. Współczesne trendy w chirurgii dna miednicy w leczeniu wypadania

Wykłady dla lekarzy „Wypadanie narządów płciowych (macicy i pochwy) – operować czy zapobiegać?” Wykład prowadzi ginekolog N.E. Chernaya IV Forum Interdyscyplinarne z udziałem międzynarodowym. „Choroby szyjki macicy i pochwy. Ginekologia estetyczna”.

Nieprawidłowa pozycja narządów płciowych charakteryzuje się utrzymującymi się odchyleniami od pozycji fizjologicznej, które powstają pod wpływem procesów zapalnych, nowotworów, urazów i innych czynników (ryc. 18.1).

Fizjologiczną pozycję narządów płciowych zapewnia kilka czynników:

Obecność aparatu więzadłowego macicy (zawieszającego, mocującego i podtrzymującego);

Własny ton narządów płciowych, który zapewnia poziom hormonów płciowych, stan funkcjonalny układu nerwowego i zmiany związane z wiekiem;

Związek narządów wewnętrznych ze skoordynowaną pracą przepony, ściany brzucha i dna miednicy.

Macica może poruszać się zarówno w płaszczyźnie pionowej (w górę i w dół), jak i poziomej. Szczególne znaczenie kliniczne mają patologiczna antefleksja (hiperantefleksja), przemieszczenie macicy do tyłu (retrofleksja) i jej opadanie (wypadanie).

Ryż. 18.1.

Hiperantefleksja- patologiczne zgięcie macicy do przodu, gdy powstaje ostry kąt między ciałem a szyjką macicy (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Obraz kliniczny hiperantefleksja odpowiada chorobie podstawowej, która spowodowała nieprawidłowe położenie macicy. Najbardziej typowe skargi dotyczą zaburzeń miesiączkowania, takich jak zespół hipomenstruacyjny i algomenorrhea. Często pojawiają się skargi na niepłodność (zwykle pierwotną).

Diagnoza ustalana na podstawie charakterystycznych dolegliwości i danych z badania pochwy. Zazwyczaj stwierdza się małą macicę, ostro odchyloną do przodu, wydłużoną stożkową szyjkę macicy, wąską pochwę i spłaszczone sklepienia pochwy.

Leczenie hiperantefleksja polega na wyeliminowaniu przyczyn, które spowodowały tę patologię (leczenie procesu zapalnego). W przypadku ciężkiego algomenorrhea stosuje się różne środki przeciwbólowe. Powszechnie stosowane są leki przeciwskurczowe (noshpa, metamizol sodu - baralgin itp.), A także leki przeciwprostaglandynowe: indometacyna, fenylobutazon i inne, które są przepisywane 2-3 dni przed wystąpieniem miesiączki.

Retrofleksja macicy charakteryzuje się obecnością kąta między ciałem a szyjką macicy, otwartego z tyłu. W tej pozycji trzon macicy jest pochylony do tyłu, a szyjka macicy do przodu. W przypadku retrofleksji pęcherz pozostaje odsłonięty przez macicę, a pętle jelitowe wywierają stały nacisk na przednią powierzchnię macicy i tylną ścianę pęcherza. W rezultacie przedłużona retrofleksja przyczynia się do wypadania lub utraty narządów płciowych.

Wyróżnia się ruchome i stałe retrofleksje macicy. Retrofleksja ruchoma jest konsekwencją obniżonego napięcia macicy i jej więzadeł na skutek urazów porodowych, nowotworów macicy i jajników. Ruchomą retrofleksję często stwierdza się również u kobiet o astenicznej budowie ciała i znacznej utracie masy ciała z powodu powszechnych ciężkich chorób. Naprawiono retrofleksję macicy podczas procesów zapalnych w miednicy i endometriozie.

Objawy kliniczne. Niezależnie od rodzaju retrofleksji pacjentki skarżą się na dokuczliwy ból w podbrzuszu, zwłaszcza przed i w trakcie miesiączki, zaburzenia czynności sąsiadujących narządów i funkcji menstruacyjnej (algomenorrhea, menometrorrhagia). U wielu kobiet retrofleksja macicy nie wiąże się z żadnymi dolegliwościami i jest wykrywana przypadkowo podczas badania ginekologicznego.

Diagnostyka Retrofleksja macicy zwykle nie stwarza żadnych trudności. Badanie oburęczne ujawnia macicę odchyloną do tyłu, wyczuwalną przez tylny sklepienie pochwy. Mobilne retrofleksję macicy można dość łatwo wyeliminować - macica zostaje przeniesiona do normalnej pozycji. Przy ustalonym retrofleksjom usunięcie macicy zwykle nie jest możliwe.

Leczenie. W przypadku bezobjawowego retrofleksji macicy leczenie nie jest wskazane. Retrofleksja z objawami klinicznymi wymaga leczenia choroby podstawowej, która spowodowała tę patologię (procesy zapalne, endometrioza). W przypadku silnego bólu wskazana jest laparoskopia w celu wyjaśnienia diagnozy i wyeliminowania przyczyny bólu.

Pessary, korekcja chirurgiczna i masaż ginekologiczny, wcześniej szeroko stosowane w celu utrzymania macicy w prawidłowej pozycji, nie są już stosowane.

Wypadanie i wypadanie macicy i pochwy. Wśród anomalii położenia narządów płciowych największe znaczenie praktyczne ma wypadanie macicy i pochwy. W strukturze zachorowań ginekologicznych udział wypadania i wypadania narządów płciowych stanowi aż 28%. Ze względu na bliskość anatomiczną i powszechność struktur podporowych, patologia ta często powoduje niewydolność anatomiczną i funkcjonalną sąsiadujących narządów i układów (nietrzymanie moczu, niewydolność zwieracza odbytu).

Istnieją następujące rodzaje wypadania i wypadania narządów płciowych:

Wypadanie przedniej ściany pochwy. Często część pęcherza schodzi wraz z nim, a czasem wypada - cystocele (cystocele;

Ryż. 18.2);

Wypadanie tylnej ściany pochwy, któremu czasami towarzyszy wypadanie i wypadanie przedniej ściany odbytnicy - rectocele (odbytnica; Ryc.18.3);

Wypadanie tylnego sklepienia pochwy o różnym stopniu - enterocele (enterocele);

Ryż. 18.2.

Ryż. 18.3.

Niecałkowite wypadanie macicy: szyjka macicy sięga szczeliny narządów płciowych lub wychodzi, podczas gdy trzon macicy znajduje się w pochwie (ryc. 18.4);

Całkowite wypadanie macicy: cała macica wystaje poza otwór narządów płciowych (ryc. 18.5).

Często przy wypadaniu i wypadaniu narządów płciowych obserwuje się wydłużenie szyjki macicy - wydłużenie (ryc. 18.6).

Ryż. 18.4. Niecałkowite wypadanie macicy. Wrzód odleżynowy

Ryż. 18,5.

Ryż. 18.6.

Specjalna grupa składa się z wypadanie po histerektomii- wypadanie i wypadanie kikuta szyjnego i kikuta pochwy (kopuła).

Stopień wypadania narządów płciowych określa się za pomocą Międzynarodowego systemu klasyfikacji POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) – jest to klasyfikacja ilościowa oparta na pomiarze dziewięciu parametrów: Aa – odcinek cewkowo-pęcherzowy; Ba - przednia ściana pochwy; Ap - dolna część odbytnicy; Bp - nad dźwigniami; C - szyjka macicy (szyja); D - Douglas (łuk tylny); TVL – całkowita długość pochwy; Gh - szczelina narządów płciowych; Pb - ciało krocza (ryc. 18.7).

Zgodnie z powyższą klasyfikacją wyróżnia się następujące stopnie wypadania:

Etap 0 – brak wypadania. Parametry Aa, Ar, Ba, BP - wszystkie - 3 cm; punkty C i D - od TVL do (TVL - 2 cm) ze znakiem minus.

Etap I – kryteria dla etapu 0 nie zostały spełnione. Najbardziej dystalna część wypadnięcia znajduje się > 1 cm powyżej błony dziewiczej (wartość > -1 cm).

Etap II – najdalsza część wypadania<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1, ale<+1 см).

Ryż. 18,7. Klasyfikacja wypadania narządów płciowych za pomocą systemu POP-Q. Wyjaśnienia w tekście

Stopień III – najbardziej dystalna część wypadnięcia >1 cm dystalnie od płaszczyzny błony dziewiczej, ale nie dalej niż TVL – 2 cm (wartość<+1 см, но

Etap IV – całkowita utrata. Najbardziej dystalna część wypadania wystaje więcej niż TVL - 2 cm.

Etiologia i patogeneza. Wypadanie i wypadanie narządów płciowych jest chorobą polietiologiczną. Główną przyczyną wypadania narządów płciowych jest pęknięcie powięzi miednicy na skutek patologii tkanki łącznej pod wpływem różnych czynników, w tym niewydolności mięśni dna miednicy i zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

Powszechnie przyjmuje się trójpoziomową koncepcję wspomagania narządów miednicy. Delancey'a(ryc. 18.8).

Czynnikami ryzyka wystąpienia wypadania narządów płciowych są:

Urazowy poród (duży płód, długie, powtarzające się porody, operacje porodu drogami natury, pęknięcia krocza);

Niewydolność struktur tkanki łącznej w postaci niewydolności „układowej”, objawiająca się obecnością przepuklin w innych lokalizacjach - dysplazja tkanki łącznej;

Upośledzona synteza hormonów steroidowych (niedobór estrogenów);

Choroby przewlekłe, którym towarzyszą zaburzenia metaboliczne i mikrokrążenia.

Objawy kliniczne. Wypadanie i wypadanie narządów płciowych rozwija się powoli. Głównym objawem wypadania macicy i ścian pochwy jest to, że jest on wykrywany przez samą pacjentkę obecność „ciała obcego” poza pochwą. Powierzchnia wypadającej części narządów płciowych, pokryta błoną śluzową, ulega rogowaceniu i przybiera postać

Ryż. 18.8. Trójpoziomowa koncepcja wsparcia narządów miednicy Delancey'a

Ryż. 18.9.

matowa, sucha skóra z pęknięciami, otarciami, a następnie owrzodzeniami. Następnie pacjenci skarżą się uczucie ciężkości i bólu w podbrzuszu, dolnej części pleców, kości krzyżowej, nasila się podczas i po chodzeniu, podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów, kaszlu, kichania. Zastój krwi i limfy w wypadających narządach prowadzi do sinicy błon śluzowych i obrzęku leżących pod nimi tkanek. Na powierzchni wypadającej szyjki macicy często tworzy się wrzód odleżynowy (ryc. 18.9).

Wypadaniu macicy towarzyszy trudności w oddawaniu moczu, obecność zalegającego moczu, zastój w drogach moczowych, a następnie infekcja, najpierw dolnych, a w miarę postępu procesu górnych odcinków układu moczowego. Długotrwała całkowita utrata wewnętrznych narządów płciowych może powodować wodonercze, wodniak i niedrożność moczowodu.

Co trzeci pacjent z wypadaniem narządów płciowych ma powikłania proktologiczne. Najczęstszym z nich jest zaparcie, Co więcej, w niektórych przypadkach jest to czynnik etiologiczny choroby, w innych jest konsekwencją i manifestacją choroby.

Diagnoza wypadanie i wypadanie narządów płciowych diagnozuje się na podstawie danych z badania ginekologicznego. Po badaniu palpacyjnym zmniejsza się wypadające narządy płciowe i przeprowadza się badanie oburęczne. Jednocześnie ocenia się zwłaszcza stan mięśni dna miednicy M. dźwigacz odbytu; określić wielkość i ruchliwość macicy, stan przydatków macicy i wykluczyć obecność innych patologii. Wrzód odleżynowy należy różnicować z rakiem szyjki macicy. W tym celu wykorzystuje się kolposkopię, badanie cytologiczne i biopsję celowaną.

Podczas obowiązkowego badania przezodbytniczego zwraca się uwagę na obecność lub nasilenie odbytnicy oraz stan zwieracza odbytnicy.

Ryż. 18.10.

W przypadku ciężkich zaburzeń oddawania moczu konieczne jest wykonanie badania układu moczowego według wskazań, cystoskopii, urografii wydalniczej i badania urodynamicznego.

Wskazane jest również USG narządów miednicy.

Leczenie. W przypadku małych wypadań wewnętrznych narządów płciowych, gdy szyjka macicy nie sięga przedsionka pochwy i przy braku dysfunkcji sąsiadujących narządów, możliwe jest zachowawcze leczenie pacjentów za pomocą zestawu ćwiczeń fizycznych mających na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla), fizykoterapia i noszenie pessara (ryc. 18.10).

W przypadku cięższych stopni wypadania i wypadania wewnętrznych narządów płciowych stosuje się leczenie chirurgiczne. Istnieją różne rodzaje zabiegów chirurgicznych (ponad 200) w leczeniu wypadania i wypadania narządów płciowych. Zdecydowana większość z nich ma dziś jedynie znaczenie historyczne.

Na współczesnym poziomie chirurgiczną korekcję wypadania i wypadania narządów płciowych można przeprowadzić różnymi metodami: pochwową, laparoskopową i laparotomią. Wybór dostępu i metody interwencji chirurgicznej u pacjentów z wypadaniem i wypadaniem narządów płciowych zależy od: stopnia

wypadanie wewnętrznych narządów płciowych; obecność współistniejącej patologii ginekologicznej i jej charakter; możliwość i konieczność zachowania lub przywrócenia funkcji rozrodczych i menstruacyjnych; cechy dysfunkcji okrężnicy i zwieracza odbytnicy, wiek pacjentów; współistniejąca patologia pozagenitalna, stopień ryzyka interwencji chirurgicznej i znieczulenia.

Podczas chirurgicznej korekcji wypadania narządów płciowych można zastosować zarówno tkanki własne pacjenta, jak i materiały syntetyczne w celu wzmocnienia struktur anatomicznych. Obecnie preferowane są materiały syntetyczne.

Podajemy główne operacje stosowane przez większość ginekologów w leczeniu wypadania i wypadania narządów płciowych.

1. Kolporafia przednia - chirurgia plastyczna przedniej ściany pochwy, która polega na wycięciu i wycięciu płatka z pochwy

nadmiar tkanki przedniej ściany pochwy. Konieczne jest odizolowanie powięzi przedniej ściany pochwy i zamknięcie jej osobnymi szwami. Jeśli występuje cystocele (uchyłek pęcherza), powięź pęcherza zostaje otwarta i zszyta jako duplikat (ryc. 18.11).

Kolporrhafia przednia jest wskazana w przypadku wypadania przedniej ściany pochwy i (lub) przepukliny pochwy.

2. Kolpoperynoolewatoplastyka- operacja ma na celu wzmocnienie dna miednicy. Wykonuje się go jako podstawową korzyść lub jako operację dodatkową przy wszelkiego rodzaju interwencjach chirurgicznych w przypadku wypadania i wypadania narządów płciowych.

Istotą operacji jest usunięcie nadmiaru tkanki z tylnej ściany pochwy i przywrócenie struktury mięśniowo-powięziowej krocza i dna miednicy. Podczas wykonywania tej operacji należy zwrócić szczególną uwagę na podkreślenie dźwigaczy (m. dźwigacz ani) i zszycie ich razem. W przypadku wyraźnego odbytnicy lub uchyłka odbytnicy konieczne jest zszycie powięzi odbytnicy i powięzi tylnej ściany pochwy szwami zanurzalnymi (ryc. 18.12).

3. Operacja w Manchesterze- zalecany przy wypadaniu i niecałkowitym wypadaniu macicy, zwłaszcza przy wydłużeniu szyjki macicy i obecności cystocele. Operacja ma na celu wzmocnienie aparatu mocującego macicy - więzadeł kardynalnych poprzez ich zszycie i transpozycję.

Operacja w Manchesterze obejmuje kilka etapów: amputację wydłużonej szyjki macicy i skrócenie więzadeł kardynalnych, przednią kolporozę i kolpoperynolewatoroplastykę. Amputacja szyjki macicy przeprowadzona podczas operacji Manchester nie wyklucza przyszłej ciąży, jednak poród drogą pochwową po tej operacji nie jest zalecany.

4. Histerektomia pochwy polega na usunięciu tego ostatniego przez dostęp pochwowy, wykonuje się także przednią kolporozę i kolpoperynolewatoroplastykę (ryc. 18.13). Do wad wycięcia macicy przez pochwę w przypadku wypadania macicy zalicza się możliwość nawrotu w postaci enterocele, ustania funkcji menstruacyjnych i rozrodczych u pacjentek w wieku rozrodczym, zaburzenia architektury miednicy, możliwość progresji dysfunkcja sąsiadujących narządów (pęcherza, odbytnicy). Histerektomię przezpochwową zaleca się pacjentom w podeszłym wieku, którzy nie są aktywni seksualnie.

5. Dwustopniowe działanie łączone zmodyfikowany przez V.I. Krasnopolski i in. (1997), która polega na wzmocnieniu więzadeł maciczno-krzyżowych płatami rozcięgniowymi wyciętymi z rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (wykonywanym pozaotrzewnowo) w połączeniu z kolpoperineolevatoplastyką. Technika ta jest uniwersalna – można ją stosować przy zachowanej macicy, przy nawracającym wypadaniu kikuta szyjki macicy i pochwy, w połączeniu z amputacją i histerektomią. Obecnie operację tę wykonuje się laparoskopowo, stosując materiały syntetyczne zamiast płatów rozcięgniowych.

Ryż. 18.11.

Ryż. 12.18. Etapy kolpoperineolevatoplastyki: a - oddzielenie błony śluzowej tylnej ściany pochwy; b - oddzielenie i izolacja mięśnia dźwigacza odbytu; c-d - szycie włączone M. dźwigacz odbytu; e - zszycie skóry krocza

6. Kolpopeksja(umocowanie kopuły pochwy). Kolpopeksję przeprowadza się u kobiet aktywnych seksualnie. Operację można wykonać różnymi metodami. Przy podejściu pochwowym kopuła pochwy jest przymocowana do więzadła krzyżowo-kolcowego (zwykle po prawej stronie). Przy dostępie laparoskopowym lub brzusznym kopuła pochwy mocowana jest do więzadła podłużnego przedniego kości krzyżowej za pomocą siatki syntetycznej (promontofiksacja, Lub satropeksja). Podobną operację można wykonać zarówno po histerektomii, jak i po amputacji nadpochwowej (zestawienie kopuły pochwy lub kikuta szyjnego).

7. Operacje szycia (obliteracji) pochwy(operacje Leforta-Neugebauera, Labgardta) są niefizjologiczne, wykluczają możliwość współżycia

Ryż. 18.13.

przez całe życie rozwijają się również nawroty choroby. Operacje te wykonuje się tylko w starszym wieku z całkowitym wypadaniem macicy (jeśli nie ma patologii szyjki macicy i endometrium) lub kopułą pochwy. Operacje te są stosowane niezwykle rzadko.

8. Kolpopeksja pozaotrzewnowa pochwy (operacja TVM - siatka przezpochwowa) - system całkowitej odbudowy uszkodzonej powięzi miednicy za pomocą protezy syntetycznej. Zaproponowano wiele różnych protez siatkowych; system rekonstrukcji dna miednicy jest najbardziej wszechstronny i łatwy w użyciu. Lifting Ginekologiczny(ryc. 18.14). System ten całkowicie eliminuje wszelkie defekty anatomiczne dna miednicy, stosując standaryzowaną metodę. W zależności od umiejscowienia wady zabieg może być wykonany w formie rekonstrukcji przedniej, tylnej lub całkowitej rekonstrukcji dna miednicy.

W przypadku naprawy cystocele stosuje się dostęp przezobturacyjny z unieruchomieniem wolnych części protezy przez dystalną i proksymalną część łuku ścięgnistego powięzi miednicy (łuk ścięgnisty). Tylną ścianę pochwy wzmacnia się protezą przechodzącą przez więzadła krzyżowo-kręgowe. Umieszczona pod powięzią proteza siatkowa powiela kontur rurki pochwy, niezawodnie eliminując wypadanie bez zmiany kierunku fizjologicznego wektora przemieszczenia pochwy (ryc. 18.15).

Zaletami tej techniki jest wszechstronność jej zastosowania, w tym nawracające formy wypadania u pacjentów wcześniej operowanych i pacjentów z patologią pozagenitalną. W takim przypadku operację można wykonać w połączeniu z histerektomią, amputacją szyjki macicy lub zachowaniem macicy.

Ryż. 18.14. Proteza siatkowa Lifting Ginekologiczny

Ryż. 18.15.

18.1. Niemożność utrzymania moczu

Niemożność utrzymania moczu (mimowolne oddawanie moczu) to stan patologiczny, w którym utracona zostaje wolicjonalna kontrola nad oddawaniem moczu. Patologia ta stanowi problem społeczny i medyczno-higieniczny. Nietrzymanie moczu jest chorobą występującą zarówno w młodym, jak i starszym wieku i niezależną od warunków życia, charakteru pracy czy pochodzenia etnicznego pacjenta. Według statystyk europejskich i amerykańskich, około 45% populacji kobiet w wieku 40-60 lat doświadcza w różnym stopniu objawów mimowolnego oddawania moczu. Według badań krajowych objawy nietrzymania moczu występują u 38,6% Rosjanek.

Normalne funkcjonowanie pęcherza jest możliwe tylko wtedy, gdy zachowane jest unerwienie i skoordynowana praca dna miednicy. W miarę napełniania pęcherza wzrasta opór w obszarze wewnętrznego otworu cewki moczowej. Wypieracz pozostaje rozluźniony. Kiedy objętość moczu osiąga określoną wartość progową, impulsy są wysyłane z receptorów rozciągania do mózgu, wywołując odruch mikcji. W takim przypadku następuje odruchowe skurcze wypieracza. W mózgu znajduje się ośrodek cewki moczowej, który jest połączony z móżdżkiem. Móżdżek koordynuje rozluźnienie mięśni dna miednicy oraz amplitudę i częstotliwość skurczów wypieracza podczas oddawania moczu. Sygnał z ośrodka cewki moczowej wchodzi do mózgu i jest przesyłany do odpowiedniego zlokalizowanego ośrodka

w odcinkach krzyżowych rdzenia kręgowego, a stamtąd do wypieracza. Procesem tym steruje kora mózgowa, która wywiera hamujący wpływ na ośrodek oddawania moczu.

Zatem proces oddawania moczu jest zwykle aktem dobrowolnym. Całkowite opróżnienie pęcherza następuje na skutek długotrwałego skurczu wypieracza przy jednoczesnym rozluźnieniu dna miednicy i cewki moczowej.

Na zatrzymanie moczu wpływają różne czynniki zewnętrzne i wewnętrzne.

Czynniki zewnętrzne - mięśnie dna miednicy, które kurczą się wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, ściskając cewkę moczową i zapobiegając mimowolnemu uwolnieniu moczu. Kiedy powięź trzewna miednicy i mięśnie dna miednicy ulegają osłabieniu, zanika podpora, jaką tworzą dla pęcherza, i pojawia się patologiczna ruchliwość szyi pęcherza i cewki moczowej. Prowadzi to do wysiłkowego nietrzymania moczu.

Czynniki wewnętrzne - mięśniowa wyściółka cewki moczowej, zwieracze pęcherza i cewki moczowej, fałdowanie błony śluzowej, obecność receptorów α-adrenergicznych w mięśniowej wyściółce cewki moczowej. Niedobór czynników wewnętrznych występuje przy wadach rozwojowych, niedoborze estrogenów i zaburzeniach unerwienia, a także po urazach i jako powikłanie niektórych operacji urologicznych.

Istnieje kilka rodzajów nietrzymania moczu u kobiet. Najczęstsze to wysiłkowe nietrzymanie moczu i niestabilność pęcherza (pęcherz nadreaktywny).

Najtrudniejsze do rozpoznania i leczenia są przypadki ze złożonymi (w połączeniu z wypadaniem narządów płciowych) i złożonymi (połączenie kilku rodzajów nietrzymania moczu) postaciami nietrzymania moczu.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu – WNM)- niekontrolowana utrata moczu na skutek wysiłku fizycznego (kaszel, śmiech, wysiłek, uprawianie sportu itp.), gdy ciśnienie w pęcherzu przekracza ciśnienie zamknięcia cewki moczowej. Wysiłkowe nietrzymanie moczu może być spowodowane przemieszczeniem i osłabieniem aparatu więzadłowego niezmienionego odcinka cewki moczowej i cewki moczowej, a także niewydolnością zwieracza cewki moczowej.

Obraz kliniczny. Główną dolegliwością jest mimowolne wyciekanie moczu podczas wysiłku bez potrzeby oddania moczu. Intensywność utraty moczu zależy od stopnia uszkodzenia aparatu zwieracza.

Diagnostyka polega na ustaleniu rodzaju nietrzymania moczu, ciężkości procesu patologicznego, ocenie stanu funkcjonalnego dolnych dróg moczowych, identyfikacji możliwych przyczyn nietrzymania moczu i wyborze metody korekcji. W okresie okołomenopauzalnym częstość występowania nietrzymania moczu nieznacznie wzrasta.

Badanie pacjentów z nietrzymaniem moczu odbywa się w trzech etapach.

Etap 1 - badanie kliniczne. Najczęściej wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje u pacjentek z wypadaniem i wypadaniem narządów płciowych, dlatego pacjentkę należy zbadać na fotelu ginekologicznym (ewentualnie

umiejętność rozpoznania wypadania narządów płciowych, ocena ruchomości szyi pęcherza podczas próby kaszlowej lub wysiłku, stan skóry krocza i błony śluzowej pochwy); w ciężkich postaciach nietrzymania moczu skóra krocza jest podrażniona, przekrwiona, czasem z obszarami maceracji.

Podczas zbierania wywiadu identyfikuje się czynniki ryzyka: wśród nich - liczbę i przebieg porodu (duży płód, urazy krocza), dużą aktywność fizyczną, otyłość, żylaki, splanchnoptoza, patologię somatyczną, której towarzyszy zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej (przewlekły kaszel, zaparcia), wcześniejsze zabiegi chirurgiczne na narządach miednicy.

Metody badań laboratoryjnych obejmują kliniczną analizę moczu i posiew moczu pod kątem mikroflory.

Pacjentowi zaleca się prowadzenie dzienniczka oddawania moczu przez 3-5 dni, w którym należy odnotować ilość oddawanego moczu, częstotliwość oddawania moczu w ciągu dnia, wszystkie epizody nietrzymania moczu, liczbę zastosowanych podpasek oraz aktywność fizyczną. Taki dziennik pozwala ocenić oddawanie moczu w znanym pacjentowi środowisku.

Aby odróżnić wysiłkowe nietrzymanie moczu od pęcherza nadreaktywnego, należy skorzystać ze specjalistycznej ankiety i tabeli rozpoznań roboczych (tab. 18.1).

Tabela 18.1.

Etap 2 - USG; przeprowadza się nie tylko w celu wykluczenia lub potwierdzenia obecności patologii narządów płciowych, ale także w celu zbadania odcinka cewkowo-pęcherzowego, a także stanu cewki moczowej u pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Zalecane jest również wykonanie USG nerek.

W badaniu jamy brzusznej ocenia się objętość, kształt pęcherza, ilość zalegającego moczu i wyklucza patologię pęcherza (uchyłki, kamienie, nowotwory).

Etap 3 – połączone badanie urodynamiczne (CUDI)- instrumentalna metoda badawcza z wykorzystaniem specjalnego sprzętu, która pozwala zdiagnozować rodzaj nietrzymania moczu. Zwłaszcza KUDI

Ryż. 18.16.

wskazany przy podejrzeniu schorzeń mieszanych, gdy konieczne jest określenie dominującego typu nietrzymania moczu. Wskazaniami do obowiązkowej CUD są: brak efektów terapii, nawrót nietrzymania moczu po leczeniu, rozbieżność objawów klinicznych z wynikami badań. KUDI pozwala wypracować właściwą taktykę leczenia i uniknąć niepotrzebnych interwencji chirurgicznych.

Leczenie. Zaproponowano wiele metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, które można podzielić na grupy: zachowawcze, lecznicze, chirurgiczne. Metody konserwatywne i lecznicze:

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy;

Hormonalna terapia zastępcza w okresie menopauzy;

Stosowanie α-sympatykomimetyków;

Pessary, stożki pochwowe, kulki (ryc. 18.16);

Wyjmowane obturatory cewki moczowej.

Metody chirurgiczne. Ze wszystkich znanych technik chirurgicznych korygujących wysiłkowe nietrzymanie moczu, operacje z wykorzystaniem chusty okazały się najskuteczniejsze.

Operacje chusty (pętli) polegają na założeniu pętli na szyję pęcherza. W tym przypadku preferowane są interwencje małoinwazyjne z wykorzystaniem wolnostojących pętli syntetycznych (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Najczęstszą i małoinwazyjną operacją chusty jest przezobturator urethrovesico-pexy z wolną pętlą syntetyczną (taśma dopochwowa Transobturator - TVT-O). Podczas operacji przez nagrania wprowadza się syntetyczną pętlę z prolenu z nacięcia w przedniej ścianie pochwy w okolicy cewki środkowej.

Ryż. 18.17.

bezpośrednie otwarcie na wewnętrznej stronie uda - wsteczne

(ryc. 18.17, 18.18).

Zastrzyki okołocewkowe są małoinwazyjną metodą leczenia niewydolności zwieracza pęcherza moczowego, która polega na wprowadzeniu do tkanki specjalnych substancji ułatwiających zamknięcie cewki moczowej w przypadku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (kolagen, autotłuszcz, teflon).

Zachowawcze metody leczenia są możliwe w przypadku łagodnego nietrzymania moczu lub przy obecności przeciwwskazań do metody chirurgicznej.

Trudności w wyborze metody leczenia pojawiają się, gdy nietrzymanie moczu łączy się z wypadaniem i wypadaniem narządów płciowych. Plastyka przedniej ściany pochwy jako samodzielny rodzaj operacji w przypadku cystocele i wysiłkowego nietrzymania moczu jest nieskuteczna; należy go połączyć z jednym z rodzajów operacji antystresowych.

Wybór metody leczenia chirurgicznego wypadania macicy zależy zarówno od wieku pacjentki, obecności i charakteru patologii wewnętrznych narządów płciowych (macicy i jej przydatków), jak i od możliwości chirurga wykonującego operację. Można wykonywać różne operacje: histerektomię przezpochwową, kolpopeksję pozaotrzewnową pochwową przy użyciu protez syntetycznych, sakrowaginopeksję. Ale wszystkie te interwencje należy połączyć z jednym z rodzajów operacji procy (pętli).

Niestabilność wypieracza lub pęcherz nadreaktywny, objawia się nietrzymaniem moczu. W tym przypadku pacjenci doświadczają mimowolnej utraty moczu z imperatywną (pilną) potrzebą oddania moczu. Charakterystycznymi objawami pęcherza nadreaktywnego są także częste oddawanie moczu i nokturia.

Główną metodą diagnozowania pęcherza nadreaktywnego jest badanie urodynamiczne.

W leczeniu pęcherza nadreaktywnego stosuje się leki antycholinergiczne – oksybutyninę (driptan), tolterodynę (detrusitol),

Ryż. 18.18.

chlorek trospium (Spazmex), solifenacyna (Vesicar), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina) i trening pęcherza. U wszystkich pacjentek po menopauzie stosuje się jednocześnie HTZ: czopki z estriolem (miejscowo) lub leki ogólnoustrojowe – w zależności od wieku.

Jeśli próby leczenia zachowawczego nie powiodą się, konieczna jest odpowiednia interwencja chirurgiczna, aby wyeliminować element stresu.

Połączone formy nietrzymania moczu(połączenie niestabilności wypieracza lub jego hiperrefleksji z wysiłkowym nietrzymaniem moczu) stwarzają trudności w wyborze metody leczenia. Niestabilność wypieracza można również wykryć u pacjentów w różnym czasie po operacjach antystresowych, jako nowe zaburzenie oddawania moczu.

– przemieszczenie wewnętrznych narządów płciowych z ich częściowym lub całkowitym wyjściem na zewnątrz z otworu płciowego. W przypadku wypadania macicy odczuwa się ucisk na kość krzyżową, ciało obce w szczelinie narządów płciowych, zaburzenia w oddawaniu moczu i defekacji, ból podczas stosunku płciowego i dyskomfort podczas chodzenia. Wypadanie pochwy i macicy rozpoznaje się podczas badania ginekologicznego. Leczenie wypadania macicy jest chirurgiczne, biorąc pod uwagę stopień wypadania i wiek pacjentki. Jeżeli leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, kobietom zaleca się stosowanie pessara (pierścienia macicznego).

Informacje ogólne

Uważa się, że jest to przepuklinowy występ, który powstaje w wyniku uszkodzenia funkcji aparatu zamykającego - dna miednicy. Według wyników różnych badań przeprowadzonych przez ginekologię, wypadanie narządów płciowych stanowi około 30% patologii ginekologicznych. Wypadanie macicy i pochwy rzadko rozwija się w izolacji: anatomiczna bliskość i wspólność aparatu podtrzymującego narządów miednicy powodują przemieszczenie po narządach płciowych pęcherza (cystocele) i odbytnicy (rectocele).

Rozróżnia się częściowe (niecałkowite) wypadanie macicy, charakteryzujące się przesunięciem na zewnątrz jedynie szyjki macicy, oraz całkowite wypadanie, w którym cała macica pojawia się poza szczeliną narządów płciowych. W przypadku wypadania macicy rozwija się wydłużenie szyjki macicy (wydłużenie). Zazwyczaj wypadanie poprzedza stan wypadania macicy – ​​pewne przemieszczenie w jamie miednicy poniżej normalnego poziomu anatomicznego. Przez wypadanie pochwy rozumie się przemieszczenie, w którym jej przednia, tylna i górna ściana wychodzą ze szczeliny narządów płciowych.

Przyczyny wypadania macicy i pochwy

Wiodącą rolę w rozwoju wypadania macicy i pochwy odgrywa osłabienie więzadeł i mięśni przepony, dna miednicy i przedniej ściany brzucha, które nie są w stanie utrzymać narządów miednicy w ich anatomicznym położeniu. W sytuacjach zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego mięśnie nie są w stanie stawić odpowiedniego oporu, co prowadzi do stopniowego przemieszczania się narządów płciowych w dół pod naciskiem działających sił.

Osłabienie aparatu więzadłowo-mięśniowego rozwija się w wyniku urazów porodowych, pęknięć krocza, ciąż mnogich, porodów mnogich, narodzin dużych dzieci, radykalnych interwencji na narządach miednicy, prowadząc do utraty wzajemnego wsparcia narządów. Wypadaniu macicy sprzyja związany z wiekiem spadek poziomu estrogenów po menopauzie, osłabienie napięcia macicy i wyczerpanie.

Dodatkowe obciążenie mięśni miednicy rozwija się wraz z nadwagą, stanami, którym towarzyszy zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej (kaszel, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, wodobrzusze, zaparcia, nowotwory miednicy itp.). Czynnikiem ryzyka wypadania macicy jest ciężka praca fizyczna, zwłaszcza w okresie dojrzewania, po porodzie i w okresie menopauzy. Najczęściej wypadanie macicy i pochwy występuje w starszym wieku, ale czasami rozwija się nawet u nieródek młodych kobiet z wrodzonymi zaburzeniami unerwienia dna miednicy lub hipoplazją mięśni.

Pozycja macicy odgrywa rolę w rozwoju wypadania narządów płciowych. W normalnej pozycji (przodowo-przednie zgięcie) macica jest podtrzymywana przez mięśnie dna miednicy, kości łonowe i ściany pęcherza moczowego. W przypadku retrowersji i retrofleksji macicy powstają warunki wstępne pojawienia się ujścia przepuklinowego, wypadania ścian pochwy, a następnie macicy i przydatków. W wyniku rozciągnięcia aparatu więzadłowego dochodzi do zaburzenia unaczynienia, trofizmu i odpływu limfy. Przedstawiciele rasy kaukaskiej częściej cierpią na wypadanie macicy i pochwy; U kobiet afroamerykańskich i azjatyckich patologia jest mniej powszechna.

Klasyfikacja

W zależności od stopnia przemieszczenia macicy wyróżnia się 4 stopnie wypadania.

• Na I stopień(wypadanie macicy) następuje pewne przesunięcie trzonu macicy w dół, ale szyjka macicy znajduje się w pochwie.
• II stopień(początkowe lub częściowe wypadanie macicy) charakteryzuje się umiejscowieniem ujścia zewnętrznego szyjki macicy w przedsionku pochwy, a trzonu macicy w pochwie. Podczas wysiłku szyjka macicy wyłania się ze szczeliny narządów płciowych.
• Na III stopień(niecałkowite wypadanie macicy) szyjka macicy i część trzonu macicy wystają z pochwy w stanie spoczynku.
• Na Stopień IV(całkowite wypadanie macicy - wypadnięcie macicy) wszystkie części macicy i ściany pochwy znajdują się poza szczeliną narządów płciowych.

Objawy wypadania macicy

Obraz kliniczny wypadania macicy i pochwy objawia się dyskomfortem podczas chodzenia, uczuciem ciężkości, ucisku i bólu w okolicy kości krzyżowej, uczuciem ciała obcego w kroczu oraz bólem podczas stosunku płciowego. Kiedy macica wypada, topografia i funkcje sąsiednich narządów - pęcherza i odbytnicy - zostają zakłócone.

Wypadanie macicy i pochwy prowadzi do rozwarcia szczeliny narządów płciowych, tworząc warunki do infekcji i rozwoju zapalenia szyjki macicy. Ściany pochwy stają się suche, błona śluzowa staje się cieńsza lub odwrotnie, następuje gwałtowny przerost. Stały uraz wypadających narządów płciowych prowadzi do odleżyn, owrzodzeń troficznych, pseudonadżerek, obrzęku szyjki macicy i ścian pochwy oraz krwawień kontaktowych. W przypadku ciężkiego obrzęku i nacieku zapalnego macicy może wystąpić uduszenie.

Kiedy u kobiet w wieku rozrodczym wystąpi wypadanie macicy, mogą rozwinąć się zmiany charakteru miesiączki, takie jak algodismenorrhea i krwotok miesiączkowy, a także może rozwinąć się niepłodność. Aktywność seksualna z wypadaniem macicy staje się możliwa dopiero po ponownym wyrównaniu genitaliów. U pacjentek z wypadaniem macicy często rozwijają się żylaki kończyn dolnych i miednicy, co wiąże się z upośledzeniem odpływu żylnego.

Diagnostyka wypadania macicy

Rozpoznanie wypadania macicy nie jest trudne. Podczas badania na krześle wykrywa się formację wystającą ze szczeliny narządów płciowych (podczas wysiłku lub w spoczynku). Po repozycjonowaniu wypadających narządów ginekolog przeprowadza badanie pochwowo-brzuszne, podczas którego ocenia palpacyjnie stan dna miednicy, przydatków macicy, napięcie i położenie mięśni dźwigaczy.

Obecność cystocele wyjaśnia się poprzez cewnikowanie pęcherza, rectocele - za pomocą cyfrowego badania doodbytniczego. W przypadku pseudonadżerek i owrzodzeń szyjki macicy należy wykluczyć zmianę złośliwą. W tym celu wykonuje się rozszerzoną kolposkopię, badanie cytologiczne zeskrobin oraz biopsję szyjki macicy. Aby wyjaśnić charakter flory pochwy podczas wypadania macicy, bada się rozmazy pod kątem stopnia czystości i kultury bakteriologicznej. W przygotowaniu do chirurgii plastycznej oszczędzającej narządy, a także w przypadku współistniejącej patologii macicy wskazane jest USG miednicy, histerosalpingoskopia ultradźwiękowa, histeroskopia z oddzielnym łyżeczkowaniem diagnostycznym.

Rozpoznanie wypadania macicy i pochwy wymaga zaangażowania odpowiednich specjalistów - urologa i proktologa. Badanie urologiczne pacjentek z wypadaniem macicy może obejmować ogólne badanie moczu, posiew bakteriologiczny moczu, urografię wydalniczą, USG nerek, chromocystoskopię i badania urodynamiczne. W badaniu proktologicznym ustala się obecność i nasilenie odbytnicy, niewydolności zwieraczy oraz hemoroidów. Wypadanie macicy można odróżnić od torbieli pochwy, mięśniaków macicy i zmian w szyjce macicy od raka szyjki macicy.

Leczenie wypadania macicy

Jedyną radykalną metodą eliminacji wypadania macicy i pochwy w ginekologii jest interwencja chirurgiczna. W ramach przygotowań do zabiegu leczy się owrzodzenia błony śluzowej i dokładnie dezynfekuje pochwę. Technika operacyjna wypadania macicy zależy od stopnia wypadania, stanu somatycznego i wieku kobiety.

W przypadku niecałkowitego wypadania macicy u młodych kobiet, które rodziły, można wykonać operację „Manchester”, obejmującą kolporozę przednią ze skróceniem więzadeł kardynalnych i plastyką kolpoperyny, a także w przypadku wydłużenia i przerostu szyjki macicy, pęknięć i nadżerek szyjki macicy - z jej amputacją. Inną opcją interwencji u kobiet w wieku rozrodczym z wypadaniem macicy może być operacja obejmująca przednią kolporrafię, kolpoperineoplastykę, wentylację i wentylację macicy - mocowanie macicy do przedniej ściany brzucha. W przypadku silnego zaniku więzadeł wzmacnia się je materiałami alloplastycznymi.

U pacjentek w podeszłym wieku z całkowitym wypadaniem macicy wskazane jest wykonanie histerektomii (całkowitego usunięcia macicy) i plastyki dna miednicy z wykorzystaniem kolpoperineoplastyki i więzadeł macicy. W przypadku obciążonego wywiadu (cukrzyca, wole, miażdżyca, skłonność do zakrzepowego zapalenia żył, ciężkie choroby układu krążenia, patologie płuc, nerek) i podeszłego wieku, gdy rozległe operacje są trudne, metodą z wyboru operacyjnego jest kolporafia mediana. Po chirurgicznej eliminacji wypadania macicy zaleca się terapię ruchową mającą na celu wzmocnienie mięśni, zapobieganie zaparciom oraz eliminację ciężkiej pracy fizycznej i stresu.

Leczenie zachowawcze wypadania macicy i pochwy jest objawowe i obejmuje stosowanie pierścienia macicznego (pessara), histeroforu (bandaża podtrzymującego przymocowanego do paska) i dużych tamponów dopochwowych. Metody takie wiążą się z dodatkowym nadmiernym rozciągnięciem zmniejszonych ścian pochwy, co z czasem zwiększa ryzyko wypadania macicy. Ponadto długotrwałe stosowanie pessara może prowadzić do powstania odleżyn. Stosowanie różnych urządzeń podtrzymujących wypadanie macicy wymaga codziennego płukania pochwy i regularnego, dwa razy w miesiącu, badania pacjentki przez lekarza ginekologa.

Rokowanie w przypadku wypadania macicy

Terminowa interwencja chirurgiczna w przypadku wypadania macicy ma korzystne rokowanie. Większość kobiet odzyskuje aktywność społeczną i życie seksualne. Po interwencjach oszczędzających narządy możliwa jest ciąża. Prowadzenie ciąży u pacjentek, które przeszły operację wypadania macicy, wiąże się z dodatkowym ryzykiem i wymaga zwiększonych środków ostrożności. Czasami nawet po wyeliminowaniu wypadania macicy rozwija się powtarzające się wypadanie narządów płciowych. Podczas paliatywnego leczenia wypadania macicy (za pomocą pessara) często dochodzi do podrażnienia i obrzęku błony śluzowej pochwy, owrzodzeń, odleżyn, infekcji, ucisku szyjki macicy w świetle pierścienia oraz powstawania przetok odbytniczych i pęcherzowo-pochwowych.

Zapobieganie

Zapobieganie wypadaniu macicy i pochwy obejmuje właściwą opiekę położniczą podczas porodu, staranne zaszycie pęknięć krocza i kanału rodnego, staranne wykonanie operacji pochwy oraz terminowe leczenie chirurgiczne niewielkiego wypadania narządów płciowych. W okresie poporodowym, aby zapobiec wypadaniu macicy, konieczne jest pełne przywrócenie stanu mięśni dna miednicy - wyznaczenie specjalnej gimnastyki, laseroterapii, elektrycznej stymulacji mięśni dna miednicy. Zajęcia fitness, terapia ruchowa, zbilansowane odżywianie, utrzymanie optymalnej wagi, eliminowanie zaparć i unikanie ciężkiej pracy mają znaczenie profilaktyczne.

Wypadanie i wypadanie wewnętrznych narządów płciowych to patologia, z którą często spotykają się lekarze, ale nie zawsze prawidłowo i terminowo rozwiązują problem leczenia i rehabilitacji takich pacjentów. 15% operacji ginekologicznych wykonuje się specjalnie dla tej patologii.
Częstość występowania wypadania narządów płciowych jest niesamowita: w Indiach choroba ta ma, można powiedzieć, charakter epidemii, a w Ameryce cierpi na tę chorobę około 15 milionów kobiet.
Panuje ogólnie przyjęta opinia, że ​​wypadanie narządów płciowych jest chorobą osób starszych. Nie jest to wcale prawdą, jeśli weźmiemy pod uwagę, że na 100 kobiet w wieku poniżej 30 lat patologia ta występuje u co dziesiątej. W wieku od 30 do 45 lat występuje w 40 przypadkach na 100, a po 50 latach diagnozuje się ją u co drugiej kobiety.
Choroba często rozpoczyna się w wieku rozrodczym i zawsze postępuje. Co więcej, w miarę rozwoju tego procesu pogłębiają się zaburzenia czynnościowe, które często powodują nie tylko cierpienie fizyczne, ale także powodują częściową lub całkowitą niepełnosprawność tych pacjentów.
Dla ułatwienia zrozumienia wypadanie i wypadanie wewnętrznych narządów płciowych należy uznać za „przepuklinę”, która powstaje, gdy aparat zamykający - dno miednicy - traci zdolność kurczenia się do tego stopnia, że ​​poszczególne narządy lub ich części nie nie wpaść w występ urządzenia podtrzymującego.
Ogólnie przyjmuje się, że w normalnej pozycji macica znajduje się wzdłuż osi miednicy. W tym przypadku korpus macicy jest pochylony do przodu, jej dno nie wystaje ponad płaszczyznę wejścia do miednicy, szyjka macicy znajduje się na poziomie linii międzykolcowej. Kąt między trzonem macicy a szyjką macicy jest większy niż prosty i otwarty do przodu. Drugi kąt pomiędzy szyjką a pochwą jest również skierowany do przodu i wynosi 70-100°. Zwykle macica i jej przydatki zachowują pewną fizjologiczną ruchliwość, co pomaga stworzyć warunki do ich normalnego funkcjonowania, a także zachować architekturę narządów miednicy.

Przyczyny wypadania narządów płciowych

Wypadanie narządów płciowych jest chorobą polietiologiczną, a w jej rozwoju ważną rolę odgrywają czynniki fizyczne, genetyczne i psychologiczne.
Wśród przyczyn wpływających na stan dna miednicy i aparatu więzadłowego macicy można szczególnie wyróżnić: wiek, dziedziczność, poród, urazy porodowe, ciężka praca fizyczna i zwiększone ciśnienie śródotrzewnowe, blizny po chorobach zapalnych i zabiegach chirurgicznych , zmiany w produkcji sterydów płciowych, wpływające na reakcję mięśni gładkich, niezdolność mięśni prążkowanych do zapewnienia przydatności dna miednicy itp. Zawsze obecnym czynnikiem rozwoju tej patologii jest wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i niewydolność mięśni dna miednicy, której wystąpienie może być spowodowane 4 głównymi przyczynami, chociaż możliwa jest również ich kombinacja.
1. Uszkodzenie pourazowe dna miednicy (najczęściej występujące podczas porodu).
2. Niewydolność struktur tkanki łącznej w postaci niewydolności „ustrojowej” (objawiającej się obecnością przepuklin w innych lokalizacjach, wypadaniem innych narządów wewnętrznych).
3. Naruszenie syntezy hormonów steroidowych.
4. Choroby przewlekłe, którym towarzyszą zaburzenia metaboliczne i mikrokrążenia.
Pod wpływem jednego lub więcej z wymienionych czynników dochodzi do niewydolności funkcjonalnej aparatu więzadłowego wewnętrznych narządów płciowych i mięśni dna miednicy. Wraz ze wzrostem ciśnienia śródotrzewnowego narządy zaczynają być wyciskane z dna miednicy. Jeśli jakikolwiek narząd znajduje się całkowicie wewnątrz bardzo rozszerzonej miednicy, to po utracie podparcia zostaje przez nią przeciśnięty. Jeśli część narządu leży wewnątrz, a część na zewnątrz ujścia przepuklinowego, wówczas pierwszą część wyciska się, drugą zaś dociska się do podstawy nośnej. W ten sposób część, która nadal leży poza ujściem przepuklinowym, zapobiega wyciśnięciu drugiej – a im więcej, tym silniejsze ciśnienie w jamie brzusznej.
Ścisłe powiązania anatomiczne pęcherza ze ścianą pochwy powodują, że na tle zmian patologicznych w przeponie miednicy, do której w naturalny sposób zalicza się przepona moczowo-płciowa, dochodzi do wypadania przedniej ściany pochwy, co pociąga za sobą ścianę pęcherza moczowego. Ten ostatni staje się zawartością worka przepuklinowego, tworząc cystocele.
Cystocele zwiększa się również pod wpływem własnego ciśnienia wewnętrznego w pęcherzu, powodując błędne koło. W podobny sposób tworzy się rectocele. Jeśli jednak wypadaniu przedniej ściany pochwy prawie zawsze towarzyszy cystocele, wyrażona w takim czy innym stopniu, wówczas rectocele może nie występować nawet w przypadku wypadania ścian pochwy, co jest spowodowane luźniejszym połączeniem tkanki łącznej pomiędzy ściana pochwy i odbytnica.
W niektórych przypadkach worek przepuklinowy o szerokiej przestrzeni odbytniczo-macicznej lub pęcherzowo-macicznej może zawierać także pętle jelitowe.
Diagnostyka wypadania i wypadania wewnętrznych narządów płciowych
Badanie kolposkopowe jest obowiązkowe.
Określa się obecność cysto- lub rectocele. Dokonuje się wstępnej oceny stanu funkcjonalnego zwieracza pęcherza i odbytnicy (tj. czy występuje nietrzymanie moczu i gazów podczas stresu, na przykład podczas kaszlu).
Badania powinny obejmować:

• o ogólna analiza moczu;
• o badanie bakteriologiczne moczu;
• o urografia wydalnicza;
• o badanie urodynamiczne.
• Pacjenci z wypadaniem i wypadaniem wewnętrznych narządów płciowych powinni zostać poddani badaniu przez odbyt, podczas którego zwraca się uwagę na obecność lub nasilenie odbytnicy oraz stan zwieracza odbytnicy.
• w przypadkach, gdy planowane jest wykonanie operacji plastycznej oszczędzającej narząd, a także w przypadku współistniejącej patologii macicy, w kompleksie badawczym należy uwzględnić specjalne metody:
• o histeroskopia z łyżeczkowaniem diagnostycznym,
• o USG
• o badania hormonalne,
• o badanie rozmazów w celu określenia flory i stopnia czystości, a także komórek atypowych,
• o analiza posiewu wydzieliny z pochwy itp.

Leczenie wypadania i utraty wewnętrznych narządów płciowych

Szczególnie trudny jest wybór taktyki leczenia i określenie racjonalnej metody leczenia operacyjnego. Decyduje o tym szereg czynników:

1. stopień wypadania wewnętrznych narządów płciowych;
2. zmiany anatomiczne i funkcjonalne w narządach układu rozrodczego (obecność i charakter współistniejącej patologii ginekologicznej);
3. możliwość i konieczność zachowania lub przywrócenia funkcji rozrodczych i menstruacyjnych;
4. cechy dysfunkcji okrężnicy i zwieracza odbytnicy;
5. wiek pacjentów;
6. współistniejąca patologia pozagenitalna i stopień ryzyka interwencji chirurgicznej i znieczulenia.

Chirurgiczne leczenie wypadania i wypadania wewnętrznych narządów płciowych

Wszystkie metody leczenia można pogrupować według jednej głównej cechy – jaką budowę anatomiczną wykorzystuje się i wzmacnia w celu skorygowania położenia wewnętrznych narządów płciowych.
Najczęstsze opcje chirurgiczne.
o Grupa I. Operacje mające na celu wzmocnienie dna miednicy - kolpoperineolevatoplastyka. Biorąc pod uwagę, że mięśnie dna miednicy są zawsze zaangażowane patogenetycznie w ten proces, kolpoperynoolewatoplastykę należy wykonywać we wszystkich przypadkach interwencji chirurgicznej jako dodatkową lub podstawową korzyść. Obejmuje to również chirurgię plastyczną przedniej ściany pochwy, mającą na celu wzmocnienie powięzi pęcherzowo-pochwowej.
o Grupa II. Operacje z wykorzystaniem różnych modyfikacji w celu skrócenia i wzmocnienia okrągłych więzadeł macicy oraz unieruchomienia macicy za pomocą tych formacji. Najbardziej typowym i często stosowanym sposobem jest skrócenie więzadeł okrągłych macicy wraz z ich umocowaniem do przedniej powierzchni macicy. Jednak tę grupę operacji uważa się za nieskuteczną, ponieważ to po nich obserwuje się najwyższy odsetek nawrotów choroby. Wynika to z faktu, że jako materiał mocujący wykorzystuje się oczywiście niekompetentną tkankę, okrągłe więzadła macicy.
o Grupa III. Operacje mające na celu wzmocnienie aparatu mocującego macicy (więzadła kardynalne, maciczno-krzyżowe) poprzez ich zszycie, transpozycję itp. Jednak operacje te, mimo że polegają na zabezpieczeniu macicy za pomocą najpotężniejszych więzadeł, nie rozwiązują całkowicie problemu, gdyż eliminują jedno ogniwo w patogenezie choroby. Do tej grupy zalicza się „operację manchesterską”, która uważana jest za jedną z najskuteczniejszych metod leczenia chirurgicznego.
o IV grupa. Operacje z tzw. sztywnym mocowaniem wypadających narządów do ścian miednicy (do kości łonowych, do kości krzyżowej, więzadła krzyżowo-rdzeniowego itp.).
o Grupa V. Radykalne metody chirurgicznego leczenia wypadania wewnętrznych narządów płciowych obejmują histerektomię przezpochwową.

Wszystkie powyższe operacje wykonywane są przez dostęp pochwowy lub przez przednią ścianę jamy brzusznej (laparotomia lub laparoskopia).

Promontofiksacja

Co jednak powinny zrobić młode, energiczne, sprawne fizycznie kobiety, które w dość młodym wieku borykają się z problemem wypadania? Tutaj wymagane są idealne wyniki i maksymalny czas trwania efektu terapeutycznego operacji, ponieważ w dużej mierze zadecyduje to o jakości przyszłego życia współczesnej kobiety. Najbardziej optymalnym rozwiązaniem tego problemu jest wykonanie promontofiksacji (czyli saropeksji) – operacji będącej dziś złotym standardem, która nie upowszechniła się jeszcze wyłącznie ze względu na złożoność jej wykonania.

Istotą promontofiksacji jest umieszczenie i wzmocnienie syntetycznego, niewchłanialnego materiału (protezy) wzdłuż przedniej i tylnej ściany pochwy, a następnie przymocowanie do więzadła przedkręgowego na kości krzyżowej. Proteza ma postać wstęgi o wymiarach 4,0 x 30,0 cm, utkanej z najdrobniejszych włókien w dość dużych odstępach (około 1 mm), niczym welon lub siateczka. Operację przeprowadza się w całości z dostępu laparoskopowego, a wszystkie zalety technologii endoskopowej działają na rzecz uzyskania pożądanego rezultatu. Niezwykle ostrożnie, niemal bezkrwawo, można oddzielić przednią ścianę pochwy od pęcherza z przodu, a tylną ścianę pochwy od odbytnicy z tyłu. Wolne końce taśmy protetycznej zanurza się możliwie najgłębiej w powstałe przestrzenie (prawie do warstwy mięśniowej przepony miednicy) i rozprowadza z dodatkowym mocowaniem do ścian pochwy w kilku miejscach osobnymi szwami przerywanymi. W ten sposób powstają dodatkowe punkty trakcyjne, które równomiernie rozkładają obciążenie podczas późniejszego napinania protezy. Środek opaski protetycznej w miejscu zagięcia mocuje się do szkieletu kostnego. Po zakończeniu operacji cała konstrukcja przypomina siatkę na motyle narzuconą na rurkę pochwową, której ślepa kopuła skierowana do góry jest przymocowana do kości miednicy.

Po pewnym czasie komórki siatki wypełniają się komórkami tkanki łącznej. W rezultacie powstaje sztucznie utworzony aparat więzadłowy, wzmocniony włóknem syntetycznym, który ma niespotykane dotąd właściwości wytrzymałościowe. Uszkodzone przegrody międzyorganowe wymienia się na sztuczne, czyli na protezy.
Narządy miednicy związane ze ścianami pochwy odzyskują swój związek strukturalny, to znaczy przywracana jest pierwsza zasada „retencji”. Cały zespół narządów otrzymuje punkt podparcia, „kotwiczący” w miejscu unieruchomienia kości krzyżowej. W ten sposób zostaje przywrócona druga podstawowa zasada retencji.
Ryzyko zakażenia protezy jest niewielkie, ponieważ jej założenie odbywa się bez otwierania ścian pochwy, całkowicie poprzez dostęp endoskopowy. „Brama wejściowa” dla infekcji wstępującej pozostaje zamknięta. Odrzucenie taśmy protetycznej to także rzadkie powikłanie, gdyż materiały najnowszej generacji posiadają wszystkie niezbędne właściwości: obojętność, miękkość, brak pamięci kształtu oraz elastyczność przy cięciu.

W przeddzień operacji konieczne jest poddanie pacjenta badaniom urodynamicznym w celu ustalenia integralności funkcji zwieracza pęcherza, zwłaszcza jeśli występują odpowiednie dolegliwości tego ostatniego. Zazwyczaj drugim etapem operacji są zabiegi manipulacyjne mające na celu wyeliminowanie wysiłkowego nietrzymania moczu: operacja typu Birch, czyli operacja TVT, TOT.