Zmiany resztkowe po gruźlicy. Resztkowe zmiany w płucach po wyzdrowieniu z gruźlicy

3.1. KLINICZNA KLASYFIKACJA GRUŹLICY

Podstawy klasyfikacja kliniczna gruźlica stosowana w Federacja Rosyjska ustanawia się następujące zasady:

1. Cechy kliniczne i radiologiczne procesu gruźliczego (w tym lokalizacja i częstość występowania).

2. Fazy jego przebiegu.

3. Obecność wydalania bakterii.

Klasyfikacja składa się z czterech głównych sekcji:

1. Postacie kliniczne gruźlicy.

2. Charakterystyka procesu gruźliczego.

3. Powikłania gruźlicy.

4. Zmiany resztkowe po wyleczeniu gruźlicy. Kliniczne formy gruźlicy różnią się lokalizacją i

objawy kliniczne i radiologiczne, biorąc pod uwagę patogenetyczną i patomorfologiczną charakterystykę procesu gruźliczego.

Zatrucie gruźlicze u dzieci i młodzieży.

Gruźlica dróg oddechowych:

Pierwotny kompleks gruźlicy.

Gruźlica wewnątrzpiersiowych węzłów chłonnych.

Rozsiana gruźlica płuc.

Prosówkowa gruźlica płuc.

Ogniskowa gruźlica płuc.

Naciekowa gruźlica płuc.

Przypadkowe zapalenie płuc.

Gruźlica płuc.

Gruźlica jamista płuc.

Włóknisto-jamista gruźlica płuc.

Gruźlica płuc z marskością wątroby.

Gruźlicze zapalenie opłucnej (w tym ropniak).

Gruźlica oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych.

Gruźlica dróg oddechowych w połączeniu z zawodowymi chorobami płuc (koniotuberkuloza). Gruźlica innych narządów i układów:

Gruźlica opony mózgowe, centralny system nerwowy. Gruźlica jelit, otrzewnej i krezkowych węzłów chłonnych.

Gruźlica kości i stawów. Gruźlica narządów moczowych i narządów płciowych. Gruźlica skóry i Tkanka podskórna. Gruźlica obwodowych węzłów chłonnych. Gruźlica oka. Gruźlica innych narządów.

Charakterystyka procesu gruźliczego podaje się w zależności od lokalizacji procesu, objawów klinicznych i radiologicznych oraz obecności lub braku Mycobacterium tuberculosis (MBT) w materiale diagnostycznym uzyskanym od pacjenta.

Wskazano lokalizację i częstość występowania:

W płucach płatami i segmentami;

W zależności od lokalizacji zmiany w innych narządach. Faza:

a) infiltracja, rozkład, zanieczyszczenie;

b) resorpcja, zagęszczenie, bliznowacenie, zwapnienie. Wydalanie bakterii:

a) z izolacją Mycobacterium tuberculosis (MBT+);

b) bez izolowania Mycobacterium tuberculosis (MBT-). Powikłania gruźlicy:

Krwioplucie i krwotok płucny, samoistna odma opłucnowa, płucna niewydolność serca, niedodma, amyloidoza, przetoki itp.

Zmiany resztkowe po wyleczeniu gruźlicy:

A) narządy oddechowe:

Włókniste, włóknisto-ogniskowe, pęcherzowo-dystroficzne, zwapnienia w płucach i węzłach chłonnych, stwardnienie opłucnej i płuc, marskość wątroby, stan po interwencja chirurgiczna itd.;

B) inne narządy:

Blizna się zmienia różne narządy i ich następstwa, zwapnienia, stan po zabiegach chirurgicznych.

3.2. KLINICZNA KLASYFIKACJA GRUŹLICY NARZĄDÓW ODDECHOWYCH

3.2.1. ZATRUCIE GRUŹLICĄ U DZIECI I MŁODZIEŻY

Podstawowy rozwijają się następujące formy gruźlicy Pierwszy zakażenie organizmu MBT.

Gruźlica pierwotna atakuje głównie dzieci i młodzież, znacznie rzadziej osoby dorosłe.

Od momentu wprowadzenia zakażenia gruźlicą do ujawnienia się gruźlicy jako choroby mija okres tzw. zakażenia utajonego.

Okres pierwotnej infekcji ma charakterystyczne cechy:

1) duże uwrażliwienie organizmu;

2) tendencja do uogólniania procesu drogą limfohematogenną;

3) zaangażowanie w proces system limfatyczny;

4) skłonność do guzowatego zwyrodnienia węzłów chłonnych;

5) zdolność do samoistnego uzdrawiania.

Zatrucie gruźlicze jako samodzielna choroba charakteryzuje okres chorobowy bez jednoznacznej lokalizacji gruźlicy, a jego objawy kliniczne odzwierciedlają zaburzenia czynnościowe różnych układów organizmu.

Określ lokalizację zmian gruźliczych ze względu na ich niewielkie rozmiary, dostępne metody rentgenowskie i inne niemożliwe. Najczęściej źródłem zatrucia są minimalne ogniska gruźlicze w węzłach chłonnych, zwłaszcza w śródpiersiu. Rzadziej zmiany lokalizują się w wątrobie, kościach, migdałkach itp.

Rozpoznanie zatrucia gruźlicą ustala się na podstawie danych diagnostycznych tuberkuliny (dodatnich, nasilających się w trakcie obserwacji i reakcji hiperergicznych na tuberkulinę), objawy kliniczne choroby przy braku lokalnych objawów określonych za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego i innych metod badawczych.

Specyfika opisywanych zaburzeń czynnościowych musi zostać potwierdzona dokładnym badaniem dziecka (młodzieży) w celu wykluczenia chorób nieswoistych. Podczas badania

konieczne jest użycie nowoczesnych metody radiacyjne diagnostyka obejmująca w miarę możliwości tomografię komputerową, bronchoskopię, kompleksową diagnostykę tuberkulinową oraz badanie bakteriologiczne.

Rozpoznanie zatrucia gruźlicą ustala się dopiero po badaniu w specjalistycznej placówce przeciwgruźliczej.

Różnorodność objawy kliniczne pierwotna gruźlica rozwija się z powodu paraspecyficznych zmian w organizmie:

1) zapalenie rogówki i spojówek;

2) rumień guzowaty (eritema nodosum);

3) Ponce reumatoidalny;

4) ostre rozlane zapalenie nerek.

W klinice zatrucia gruźlicą wyróżnia się dwa okresy - wczesny i przewlekły.

Wczesne zatrucie gruźlicze u dzieci i młodzieży

Objawy wczesnego zatrucia gruźliczego objawiają się przede wszystkim zaburzeniem równowagi układu nerwowego, wyrażającym się zmianami w zachowaniu dziecka: drażliwością, pobudliwością, obniżoną koncentracją, zaburzeniami snu i bólami głowy.

Często w tym okresie jest to zauważane słaby apetyt, bladość skóra, przerywana niska gorączka, niewielki obrzęk zewnętrznych węzłów chłonnych. U szczupłych dzieci łatwo jest wyczuć powiększoną wątrobę i śledzionę. Może wystąpić niestrawność: osłabienie jelit lub zaparcia.

4-6 tygodni po pierwotnym zakażeniu u dzieci występuje dodatni wynik próby tuberkulinowej (kolejka próby tuberkulinowej).

Często spotykane rumień guzowaty (rumień guzowaty).

(Rysunek 3-1, patrz wstawka). Jej pojawienie się poprzedzone jest wysoką temperaturą, po kilku dniach głównie na przednich powierzchniach nóg pojawiają się gęste nacieki, gorące w dotyku, bardzo bolesne, czerwone, z cyjanotycznym odcieniem. Najczęściej rumień występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i młodzież szkolna, jest reakcją alergiczną, paraspecyficzną, a nie gruźliczą zmianą skórną. Towarzyszy pierwotnej gruźlicy lub wybuchowi epidemii i jest uważana za jej objaw

wysoka alergia, początek choroby podstawowej. Najczęściej występuje na przednich powierzchniach nóg w postaci bolesnych czerwonawych obrzęków. Granice rumienia są albo wyraźnie określone, albo wydają się rozproszone. Rumień guzowaty nigdy nie ulega owrzodzeniu (w przeciwieństwie do rumienia guzowatego). rumień stwardniały). Częściej węzły pojawiają się na skórze w okolicy piszczel, rzadziej na przedramionach i utrzymuje się od 3 do 6 tygodni. Rumień guzowaty jest reakcją na różne czynniki. Przede wszystkim jest gruźlica, którą można zaobserwować w przypadku sarkoidozy. Reumatyzmowi może towarzyszyć również rumień guzowaty. Guzkowe zapalenie okołotętnicze wytwarza podobne węzły.

Najważniejszym różnicowym sygnałem diagnostycznym wczesnego zatrucia gruźlicą jest zbieżność tych zaburzeń czynnościowych i zmian morfologicznych ze zmiennością reakcji tuberkulinowych.

Jeśli ten okres nie zostanie zauważony przez rodziców i lekarza, u dziecka może rozwinąć się proces gruźlicy w płucach obejmujący regionalne węzły chłonne lub uszkodzenie innych narządów. Jeśli pacjent otrzyma w odpowiednim czasie racjonalną terapię przeciwgruźliczą, wówczas wszystkie zjawiska dość szybko ustępują, a następnie znikają; pozostaje tylko umiarkowanie dodatnia próba tuberkulinowa.

W tym okresie dziecku należy zapewnić reżim higieny sanatoryjnej w domu lub w domu instytucja medyczna- szpital, przedszkole sanatoryjne, szkoła leśna. Na tle odpowiednio dobranej diety, bogatej w cały kompleks witamin, w zależności od stopnia zatrucia konieczne jest prowadzenie terapii przeciwbakteryjnej. Leczenie powinno być długotrwałe i kontynuowane po ustąpieniu objawów wczesnego zatrucia.

Przewlekłe zatrucie gruźlicze u dzieci i młodzieży

charakterystycznymi objawami są opóźnienie rozwoju dziecka, bladość, mikropoliadenia(Wyczuwa się 6-9 grup powiększonych węzłów chłonnych - od elastycznej konsystencji po kamyki).

W przypadku przewlekłego zatrucia gruźliczego ważne jest, aby od zmiany próby tuberkulinowej upłynął 1 rok lub więcej, a próba tuberkulinowa pozostała dodatnia lub wzrosła.

W przypadku przewlekłego zatrucia gruźlicą zmiany morfologiczne o charakterze gruźliczym są wykrywane w jednym lub

kilka narządów: V szpik kostny, węzłach chłonnych i czasami w narządach miąższowych.

W przeciwieństwie do wczesnego zatrucia gruźliczego, w przypadku zatrucia przewlekłego wszystkie objawy są bardziej wyraźne i trwalsze.

Pacjenci mają przewlekłe zapalenie spojówek, konflikty, które pojawiają się i znikają.

Apetyt jest znacznie zmniejszony. Czasami są objawy dyspeptyczne lub zaparcia. W zależności od czasu trwania przewlekłego zatrucia gruźliczego, opóźnienie rozwoju fizycznego, wzrostu, a zwłaszcza masy ciała dziecko.

Z reguły następuje zmniejszenie turgoru wszystkich tkanek, skóry i tkanki podskórnej.

Istnieje niewielka okresowość wzrost temperatury z wahaniami od 37 do 37,5°C.

Reakcja chorego dziecka na hałaśliwe zabawy, ulubione zajęcia i komunikację z dziećmi zmienia się diametralnie. Z reguły dzieci szybko się męczą, szukają prywatności i, co nie jest typowe wiek dzieci, często idź wcześnie spać. Dzieci w wieku szkolnym stają się rozproszone.

Ani klinicznie, ani radiologicznie nie jest możliwe wykrycie oczywistych zmian patologicznych w płucach. U „starszych” dzieci, które są nosicielami długotrwałego przewlekłego zatrucia gruźliczego, można wykryć wygojony kompleks pierwotny: zmianę Gona i bliznowate zmiany w korzeniu ze skamieniałością.

Przewlekłemu zatruciu gruźlicą można zapobiegać prawidłowe i długotrwałe leczenie. Leczenie już rozwiniętego przewlekłego zatrucia gruźliczego jest bardzo trudne. Ze względu na tworzenie się włóknistej torebki i strefy jałowej wokół zmiany leki przeciwgruźlicze nie nasycają całkowicie zmiany gruźliczej, a znajdujący się w niej MBT nie traci żywotności.

3.2.2. PIERWOTNY KOMPLEKS GRUŹLICY

Anatomię patologiczną pierwotnego zespołu gruźliczego przedstawiono w rozdziale 1. Etiologia i patogeneza gruźlicy.

Klinika. U dzieci dzieciństwo w warunkach masywnego zakażenia gruźlicą postępuje pierwotny kompleks gruźlicy

rodzaj zapalenia płuc, z rozległym uszkodzeniem wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych. Choroba rozwija się wraz z wysoka gorączka i wzrost temperatury do 39-40 ° C, skargi na kaszel, suchość lub wydzielanie śluzowej plwociny, ból w klatce piersiowej.

Zapalenie płuc (płatowe lub segmentowe) przybiera charakter rozlany, którego przyczyną są reakcje hiperergiczne i niepełne zróżnicowanie płuc u dzieci. U starszych dzieci w płucach tworzą się małe pierwotne ogniska, a u niektórych wykrywa się różne powikłania pierwotnego kompleksu gruźlicy.

Podczas badania dziecka stwierdza się powiększone obwodowe węzły chłonne (szyjne, pachowe) o gęstej, elastycznej konsystencji, ruchome, bez okołoogniskowego zapalenia w otaczających tkankach. Przy dużym skupieniu płucnym występuje opóźnienie w oddychaniu połowy klatki piersiowej; nad nim panuje przytępienie tonu perkusyjnego; Słychać wilgotne, delikatne bulgotanie. Przy małych ogniskach płucnych nie ma zmian fizycznych.

W wodach popłucznych oskrzeli i żołądka Występuje Mycobacterium tuberculosis, który pochodzi nie tylko z ognisk naciekowo-płucnych zlokalizowanych w płucach, ale także ze specyficznych zmian w oskrzelach.

Badanie krwi wykazuje umiarkowaną leukocytozę z przesunięciem wzoru neutrofilów w lewo, eozynopenię, monopenię i przyspieszoną ESR.

Diagnostyka. Aby postawić diagnozę kompleksu pierwotnego, ogromne znaczenie ma wywiad - wskazanie kontaktu z prątkami, pozytywne próby tuberkulinowe. Szczególnie cenna jest odmiana prób tuberkulinowych, która przy świeżym i aktywnym kompleksie pierwotnym objawia się hiperergicznymi skórnymi reakcjami tuberkulinowymi.

Duże znaczenie ma badanie plwociny, popłuczyn oskrzeli i żołądka na obecność prątków gruźliczych. W badaniu RTG widoczne są świeże zmiany w płucach z towarzyszącym zapaleniem węzłów chłonnych.

Zdjęcie rentgenowskie pierwotnego zespołu gruźlicy

Klasyczny kompleks pierwotny składa się z trzech głównych elementów: składników płucnych, gruczołowych i łączącego je zapalenia naczyń chłonnych. Zanim jednak dwubiegunowość stanie się wyraźna na grzbietowo-brzusznym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, następuje faza naciekowa. Naciek jest dość intensywnym zaciemnieniem związanym z korzeniem płuca, czasami zachodzi na korzeń. Z reguły naciek nie jest jednorodny. Jej granice są nieco zatarte. Przez naciek naświetla się naczynia i oskrzela. Wielkość nacieków jest różna i zależy od stopnia uszkodzenia płuc; mogą być płatowe, segmentowe i oskrzelowo-zrazikowe. Częściej pierwotny kompleks jest zlokalizowany w górnych i środkowych segmentach płuc. W miarę ustępowania nacieku jego lokalizacja podopłucnowa staje się wyraźniejsza.

Podstawowy kompleks ma cztery etapy rozwoju:

I etap - płucny(Rys. 3-2a). Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są trzy składniki kompleksu:

1) ognisko w tkance płucnej o średnicy 2-4 cm i większej, owalne lub nieregularne, o różnym nasileniu (najczęściej średnim, a nawet dużym), o niewyraźnym, rozmytym obrysie;

2) odpływ do korzenia, zapalenie naczyń chłonnych, które określa się w postaci liniowych pasm od ogniska do korzenia;

3) u nasady - powiększone naciekające węzły chłonne. Korzeń wydaje się rozszerzony, jego struktura jest rozmyta, a intensywność wzrasta. Kontury wyznaczające węzły chłonne są albo rozmyte, albo powiększone węzły są wyraźniej zarysowane.

II etap - resorpcja(Rys. 3-2b). Ognisko w tkance płucnej maleje, jego intensywność wzrasta, a kontury stają się wyraźne. Zmniejsza się odpływ do korzenia i naciek węzłów chłonnych.

III etap - zagęszczanie(Rys. 3-2c). W ognisku pozostaje palenisko o średnicy do 1 cm, w którym pojawiają się wtrącenia wapienne w postaci małe kropki ostra intensywność. Te same wtrącenia wapna są zauważalne w węzłach chłonnych korzenia płuc. Pomiędzy zmianą chorobową a korzeniem stwierdza się cienkie pasma zapalenia naczyń chłonnych.

Ryż. 3-2. Pierwotny zespół gruźlicy:

Etap I - płucny (a); Etap II – resorpcja (b); Etap III – zagęszczanie (c); Etap IV – zwapnienie (d)

Etap IV - zwapnienie(Rys. 3-2d). Zmiana w tkance płuc staje się jeszcze mniejsza, gęstsza, ma duże natężenie, kontur jest wyraźny, często postrzępiony, nierówny. Zwapnienia zwiększają się również w węzłach chłonnych korzenia. Zwapnienia w niektórych przypadkach pojawiają się jako ciągła, gęsta formacja, w innych mają mniej intensywne cienie wtrąceń, co wskazuje na niepełne zwapnienie ogniska i zachowanie w nich obszarów kazeozy. Przy korzystnym wyniku pierwotnego kompleksu gruźliczego, z biegiem czasu narasta zwapnienie w centrum dawnej kazeozy, zlokalizowanej w obwodowych częściach płuc - aż w niektórych przypadkach do pojawienia się tkanki kostnej. To jest ognisko Gona (ryc. 3-3).

Ryż. 3-3. Epidemia Gona

Ryż. 3-4. Zwapnienie CT w węźle chłonnym śródpiersia

W przypadkach, gdy kompleks pierwotny zostanie wykryty w odpowiednim czasie, a pacjent otrzyma pełne leczenie, często dochodzi do całkowitej resorpcji zmian patologicznych w tkance płucnej i korzeniu, z całkowitym przywróceniem ich pierwotnego kształtu.

Największe trudności pojawiają się przy diagnostyce zatrucia gruźliczego i drobnych postaci gruźlicy wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych. W przypadku braku radiograficznych cech oczywistej limfadenopatii dużą wartość diagnostyczną ma tomografia komputerowa (CT), która pozwala na uwidocznienie nieznacznie powiększonych węzłów chłonnych i złogów soli wapnia (ryc. 3-4).

W drobnych postaciach gruźlicy wewnątrzpiersiowych węzłów chłonnych diagnostyka radiologiczna opiera się na stwierdzeniu deformacji i wzbogacenia (wzmocnienia, nadmiaru) układu płucnego wnęki na skutek zastoinowego zapalenia naczyń chłonnych, zaburzenia struktury korzenia i zatarcia jego konturów.

Powikłania pierwotnego kompleksu gruźliczego

Obserwowane powikłania pierwotnego kompleksu gruźliczego sprowadzają się do postępu procesu: zajęcia sąsiadujących narządów (oskrzeli, opłucnej), powstania uszkodzeń w tkance płucnej i wystąpienia rozsiewów limfohematogennych (ryc. 3-5, 3). -6).

Ryż. 3-5. Wysięk opłucnowy (2) powstały w wyniku pęknięcia składnika płucnego (1) kompleksu pierwotnego

Ryż. 3-6. Jama cienkościenna (1), powstająca w wyniku zniszczenia ściany oskrzeli w procesie pierwotnym w płucach. Prątki z tej jamy mogą przedostać się do innych części płuc

Diagnostyka różnicowa pierwotny kompleks gruźlicy z nieswoistym zapaleniem płuc nie jest skomplikowany.

Początek nieswoistego zapalenia płuc jest ostry i gwałtowny, towarzyszą mu dreszcze i gorączka do 39–40°C. Wykwity opryszczkowe na ustach. Obiektywnie - bogate dane stetoakustyczne: intensywne przytępienie dźwięku płucnego, wzmożone drżenie głosu, oddychanie oskrzelowe z obfitym świszczącym oddechem. Obraz krwi charakteryzuje się wysoką leukocytozą (15 000-20 000), neutrofilią. Zapalenie płuc występuje z gwałtownym obrazem klinicznym i kończy się kryzysem w krótkim czasie.

W przypadku pierwotnego kompleksu gruźliczego stan ogólny jest stosunkowo dobry, stwierdza się hiperergiczne próby tuberkulinowe, obecność MBT w plwocinie, obecność paraspecyficznych reakcji twardówki, skóry i stawów oraz powolną odwrotną dynamikę procesu.

3.2.3. Gruźlica wewnątrzpiersiowych węzłów chłonnych (zapalenie oskrzeli i węzłów chłonnych)

Zapalenie oskrzeli- choroba węzłów chłonnych korzenia płuc i śródpiersia. W tej postaci pierwotnej gruźlicy proces zapalny obejmuje głównie wewnątrzklatkowe węzły chłonne.

Zgodnie ze swoją anatomiczną budową układ limfatyczny płuc ma charakter regionalny do układu limfatycznego płuc i węzłów chłonnych korzenia płuc - jakby kolektor, gdzie gromadzi się limfa. Kiedy gruźlica rozwija się w płucach, korzeniowe węzły chłonne reagują na nią procesem zapalnym. Jednak w węzłach chłonnych śródpiersia i korzeniu płuc mogą wystąpić procesy patologiczne, niezależnie od choroby w płucach.

Klinika gruźliczego zapalenia oskrzeli i węzłów chłonnych

Gruźlicze zapalenie oskrzeli z reguły rozpoczyna się od zatrucia, z nieodłącznymi objawami klinicznymi: niską gorączką, pogorszeniem stanu ogólnego, utratą apetytu, utratą masy ciała, adynamią lub pobudzeniem układu nerwowego. Czasami obserwuje się pocenie się i słaby sen.

W miarę postępu, pojawia się zwłaszcza u małych dzieci kaszel bitoniczny, te. kaszel o dwóch tonach. Jest to spowodowane kompresją

zniszczenie oskrzeli przez powiększone węzły chłonne zawierające masy serowate. U osób dorosłych, ze względu na utratę elastyczności ściany oskrzeli, ucisk obserwuje się bardzo rzadko i występuje jedynie u pacjentów z chorobą przewlekłą, gdy węzły chłonne są masywne, gęste i zawierają masy serowate z elementami zwapnień.

U dorosłych tak suchy, napadowy, kaszel, łaskotanie. Jest to spowodowane podrażnieniem błony śluzowej oskrzeli lub pojawia się w wyniku powstania przetoki oskrzelowo-płucnej. W wyniku uszkodzenia splotów nerwowych zlokalizowanych w obszarze zmian gruźliczych może wystąpić skurcz oskrzeli.

U małych dzieci objętość grupy rozwidlonych węzłów chłonnych gwałtownie wzrasta, a w miarę gromadzenia się w nich kazeozy i rozległej reakcji okołoogniskowej może wystąpić zjawisko uduszenia. Tym strasznym objawom asfiksji towarzyszy sinica, przerywany oddech, rozszerzanie skrzydeł nosa i cofanie się przestrzeni międzyżebrowych. Obrócenie dziecka do pozycji na brzuchu łagodzi stan z powodu ruchu do przodu zajętego węzła chłonnego.

Badania krwi- bez żadnych cech w porównaniu z hemogramami chorego na gruźlicę z inną lokalizacją zmiany. Jednak wraz z rozpadem masy serowatej węzłów chłonnych i ich przedostaniem się do oskrzeli obserwuje się wyższe liczby ESR, leukocytozę wzrasta do 13 000-15 000.

Wykrywanie Mycobacterium tuberculosis. Prątki gruźlicy można znaleźć w wodach z płukania żołądka, szczególnie często spotyka się je w plwocinie i wodzie z płukania oskrzeli, gdy masy serowate przedostają się do oskrzeli.

Zdjęcie rentgenowskie zapalenia oskrzeli i węzłów chłonnych

Kliniczne i radiologiczne zapalenie oskrzeli ma dwie możliwości: infiltracyjny I nowotworowy (nowotworowy). Częściej spotykana jest postać naciekowa (ryc. 3-7, 3-8). Po fazie infiltracji, z właściwe traktowanie Resorpcja rozwija się dość szybko. Węzły chłonne stają się gęstsze, wokół nich tworzy się włóknista torebka, a na zdjęciu rentgenowskim widoczne są złogi wapienne. Jeśli leczenie rozpocznie się w odpowiednim czasie, zwapnienia mogą nie powstać, a w miejscu dotkniętych węzłów chłonnych pozostaną zagęszczenia blizn.

Postać nowotworową obserwuje się u małych dzieci zakażonych masywną infekcją (ryc. 3-9). Często w tym przypadku guz-

Ryż. 3-7. Naciekowe zapalenie oskrzeli. Na zdjęciu radiologicznym cień korzenia ulega rozszerzeniu, zaciera się jego zewnętrzny kontur, zaciera się struktura, zwiększa się intensywność

Ryż. 3-8. Naciekowe zapalenie oskrzeli i węzłów chłonnych przytchawiczych. Na radiogramie kontrolnym cień w okolicy węzłów chłonnych przytchawiczych po prawej stronie jest rozszerzony, jego zewnętrzny kontur jest niejasny, struktura jest zamazana, intensywność jest zwiększona

Zapaleniu oskrzeli i węzłów chłonnych towarzyszy gruźlica oczu, kości i skóry. W okresie choroby zajęte węzły chłonne ulegają zmianom typowym dla gruźlicy

Na nowotworowe zapalenie oskrzeli rozwój odwrotny jest wolniejszy. Wewnątrz torebki następuje resorpcja, masy serowate ulegają zwapnieniu. Zwapnienia powstają w większej ilości niż w formie naciekowej i na radiogramie przyjmują postać nierównych, okrągłych lub owalnych cieni.

Ryż. 3-9. Lewostronne nowotworowe zapalenie oskrzeli i węzłów chłonnych, masywne powiększenie węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych po stronie lewej (a - obraz ankietowy i b - tomogram)

Ryż. 3-10. Etap petryfikacji (zwapnienia) węzłów chłonnych

Gęste obszary przeplatają się z mniej gęstymi cieniami. Zmiana przypomina morwę lub malinę (ryc. 3-10).

Powikłania gruźliczego zapalenia oskrzeli. W skomplikowanym przebiegu obserwuje się masywne zwłóknienie wnęk oraz rozległe, nierównomiernie skamieniałe węzły chłonne zawierające pozostałości kazeozy z obecnością MBT, co stwarza możliwość zaostrzenia lub nawrotu procesu gruźliczego.

Z płynnym przebiegiem i całkowitą resorpcją procesów infiltracyjnych zapalenie oskrzeli udokumentowane niewielkimi zwapnieniami i zgrubieniem korzenia płuc.

Powikłania gruźlicy wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych

W przypadku zapalenia oskrzeli jest to możliwe zmiany gruźlicze oskrzeli z powstawaniem przetok gruczołowo-oskrzelowych(Rysunek 3-11). W przypadku całkowitego przerwania niedrożności oskrzeli na skutek zablokowania oskrzeli przez masy serowate lub ucisku przez masywne węzły chłonne dotknięte gruźlicą (nowotworowe zapalenie oskrzeli), niedodmą okolicy płuc, zapadnięciem się płata lub odcinka płuca (1 ) zlokalizowane powyżej miejsca blokady oskrzeli. W przypadku całkowitego przerwania obturacji oskrzeli na skutek zablokowania oskrzeli przez masy serowate lub ucisku przez masywne węzły chłonne zajęte gruźlicą (nowotworowe zapalenie oskrzeli) może wystąpić niedodma (2).

Ryż. 3-11. Zapadnięcie płata lub odcinka płuca (1), niedodma dolnych partii płuc (2)

Częstym powikłaniem może być zapalenie opłucnej, zwłaszcza wysięk międzypłatowy. Nawet po jego resorpcji pozostaje zagęszczona opłucna obu płatów - cumowanie. Następnie cumowanie staje się nieco cieńsze, ale takie oznaki zapalenia opłucnej pozostają na całe życie.

W rzadkich przypadkach, gdy zajęty węzeł chłonny łączy się z oskrzelem drenującym, może nastąpić jego opróżnienie

masy przypadków z późniejszym utworzeniem w tym miejscu jamy limfatycznej.

Przy przewlekle trwającym zapaleniu oskrzeli, zanieczyszczenie limfohemogenne, stwierdzane w obu płucach, głównie w płatach górnych.

Leczenie gruźliczego zapalenia oskrzeli musi być kompleksowy, wykorzystujący leki przeciwbakteryjne i witaminy na tle reżimu sanatoryjno-higienicznego. W okresie rekonwalescencji pacjent może wrócić do pracy zawodowej i kontynuować leczenie ambulatoryjne. Wczesne rozpoczęcie leczenia gruźliczego zapalenia oskrzeli u dzieci i dorosłych oraz jego ciągłe prowadzenie przez długi czas gwarantuje powrót pacjenta do zdrowia i zapobiega powikłanemu przebiegowi choroby. Intensywna terapia swoista i patogenetyczna szybko daje dobre rezultaty.

Diagnostyka różnicowa. Podczas stawiania diagnozy należy odróżnić gruźlicze zapalenie oskrzeli od zapalenia oskrzeli o innej etiologii. Konieczne jest dokładne przestudiowanie historii choroby, obecności kontaktu z pacjentem prątkowym, charakteru prób tuberkulinowych, przebytych chorób, które mogą być związane z zatruciem gruźlicą lub z niewielkimi objawami gruźlicy pierwotnej. Wiele chorób wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych ma pewne podobieństwa do gruźliczego zapalenia oskrzeli.

Limfogranulomatoza- uszkodzenie nowotworowe węzłów chłonnych. Charakter uszkodzenia samych węzłów w limfogranulomatozie znacznie różni się od ich zmian w gruźlicy.

W przypadku limfogranulomatozy węzły chłonne są dotknięte symetrycznie, często obejmując całą grupę węzłów obwodowych w procesie patologicznym. Próby tuberkulinowe są ujemne lub słabo dodatnie.

Charakteryzuje się falowym wzrostem temperatury ze stopniowo narastającymi wzrostami i opadami, bólem w klatce piersiowej, kończynach i stawach.

Zmiany we krwi nie są podobne do zmian występujących w gruźlicy. Najczęściej wykrywa się niedokrwistość, leukocytozę, neutrofilię i limfopenię.

Leczenie antybiotykami nie daje rezultatów.

Rozpoznanie limfogranulomatozy potwierdza się cytologicznie poprzez biopsję węzłów chłonnych.

Sarkoidoza Besniera-Becka-Schaumanna- choroba charakteryzująca się naciekowymi zmianami w wewnątrzpiersiowych węzłach chłonnych. Występuje głównie w wieku 20-40 lat, częściej u kobiet.

Czasami jest to trudne do zdiagnozowania, ponieważ stan ogólny, pomimo czasu trwania choroby, pozostaje dobry, próby tuberkulinowe są negatywne. Terapia antybakteryjna nie daje efektu.

U dorosłych gruźlicze zapalenie oskrzeli i węzłów chłonnych należy różnicować z przerzutami raka ośrodkowego i mięsaka limfatycznego.

Podczas diagnostyki różnicowej między gruźliczym zapaleniem oskrzeli i wnękowa postać centralnego raka płuc Należy wziąć pod uwagę następujące kwestie.

Rak rozwija się zwykle u osób starszych, głównie u mężczyzn.

Występuje uporczywy kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i objawy ucisku dużych naczyń.

W przypadku przerzutów raka wykrywa się powiększenie podobojczykowych węzłów chłonnych (gruczoły Virchowa).

Próba tuberkulinowa może dać wynik negatywny.

Rozpoznanie potwierdza badanie bronchologiczne: obecność guza w świetle oskrzeli, a w materiale biopsyjnym błony śluzowej oskrzeli – elementy nowotworu.

Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej z obwodowym rozwojem centralnego raka płuca stwierdza się intensywne zaciemnienie o nieregularnym kształcie. Tomografia ujawnia cień guza w świetle dużego oskrzela, zwężenie jego światła i powiększenie wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych.

Wraz ze wzrostem wewnątrzoskrzelowym guz wcześnie prowadzi do niedrożności oskrzeli, rozwoju nowotworowego zapalenia płuc i niedodmy.

Hemogram charakteryzuje się niedokrwistością, przesunięciem formuła leukocytów w lewo, przyspieszając ESR (40-60 mm/h).

mięsak limfatyczny, z którym konieczne jest różnicowanie gruźliczego zapalenia oskrzeli i węzłów chłonnych, objawia się różnymi objawami klinicznymi.

Pacjenci skarżą się na gorączkę, osłabienie, pocenie się, a organizm szybko ulega wyczerpaniu.

Pacjenci z mięsakiem limfatycznym znacznie częściej niż z gruźliczym zapaleniem oskrzeli cierpią na bolesny kaszel, duszność, silny ból w klatce piersiowej.

Hemogram charakteryzuje się ciężką limfopenią, gwałtownie przyspieszonym ESR. Próby tuberkulinowe są negatywne.

Wszystkie grupy węzłów chłonnych są szybko zaangażowane w proces złośliwy. Węzły obwodowe są powiększone i tworzą duże pakiety, są gęste i bezbolesne.

Badanie cytohistologiczne węzła chłonnego ujawnia dużą liczbę elementów limfoidalnych (90–98%), które zawierają duże jądra otoczone wąskim obrzeżem protoplazmy.

3.2.4. Rozsiana gruźlica płuc

Rozsiane formy gruźlicy obejmują wszystkie rozsiane procesy w płucach pochodzenia krwiotwórczego, limfogennego i bronchogennego.

Zgodnie z klasyfikacją kliniczną gruźlicy, postacie rozsiane drogą krwiopochodną dzielą się na trzy główne grupy:

1) ostra rozsiana (prosówkowa) gruźlica płuc;

2) podostra rozsiana gruźlica płuc;

3) przewlekła rozsiana gruźlica płuc.

1. Ostra prosówkowa gruźlica płuc była znana klinicystom wcześniej niż wszystkie inne formy pochodzenia krwiotwórczego.

W rozsianej krwiopochodnej gruźlicy płuc zaburzenia patofizjologiczne i objawy kliniczne są zróżnicowane. Obraz kliniczny gruźlicy prosówkowej charakteryzuje się ogólnym zatruciem i zaburzeniami czynnościowymi. Objawią się w postaci zmniejszonego apetytu, osłabienia i niskiej gorączki. Pacjenci mają suchy kaszel. Wywiad wskazuje na kontakt z chorymi na bakterie bakteryjne, przebyte wysiękowe zapalenie opłucnej i zapalenie węzłów chłonnych.

W ostrym początku choroby Występuje wzrost temperatury do 39-40 ° C, duszność, suchy kaszel, czasami z uwolnieniem niewielkiej ilości śluzowej plwociny. Podczas badania u pacjentów występuje sinica (wargi, opuszki palców).

Perkusja stwierdza się szmer płucny z odcieniem bębenkowym, osłuchowo słychać ciężki lub osłabiony oddech, niewielką ilość suchych lub małych wilgotnych rzężeń, zwłaszcza w przestrzeni przykręgowej.

Śledziona i wątroba lekko powiększony.

Odnotowuje się wyraźny niestabilny puls i tachykardię.

Próby tuberkulinowe zwykle fałszywie ujemny (ujemna anergia).

Zmiany we krwi charakteryzuje się leukocytozą, monocytozą, eozynopenią, przesunięciem neutrofilów w lewo, zwiększone ESR. W moczu wykrywa się białko.

Zdjęcie rentgenowskie gruźlica prosówkowa w pierwszych dniach choroby objawia się rozlanym zmniejszeniem przezroczystości płuc z rozmytymi wzorami naczyniowymi, pojawieniem się drobno zapętlonej siatki z powodu zapalnego zagęszczenia tkanki śródmiąższowej. Dopiero w 7-10 dniu choroby na zwykłym radiogramie widać liczne, okrągłe, dobrze odgraniczone i umiejscowione w łańcuszku ogniska wielkości ziarenka prosa, po których następuje całkowite symetryczne zasianie pól płucnych w obu płucach z małymi ogniskami tego samego typu (ryc. 3-12). Wszystkie istotne objawy prosówki płuc można wykryć za pomocą tomografii komputerowej (ryc. 3-13). Jeśli proces postępuje, wpływa to na błony opłucnej i opon mózgowo-rdzeniowych.

W przypadku odwrotnego rozwoju gruźlicy prosówkowej zmiany mogą całkowicie ustąpić lub zwapnić. Liczba zmian zwapnionych jest mniejsza niż w okresie wysypki, ponieważ zmiany ogniskowe częściowo ustępują.

Ryż. 3-12. Ostra prosówkowa gruźlica płuc

Ryż. 3-13.

Pacjenci z uogólnioną i nierozpoznaną gruźlicą umierają z powodu objawów ciężkiego zatrucia gruźlicą, hipoksemii i niedotlenienia.

Często należy różnicować prosówkową gruźlicę płuc z durem brzusznym. W przypadku prosówkowej gruźlicy, podobnie jak tyfusu, występują wyraźnie określone objawy zatrucia, silne bóle głowy, wysoka gorączka, majaczenie i zaciemniona świadomość. Jednak wnikliwa analiza objawów przeciwnych tyfusowi pomoże w postawieniu prawidłowej diagnozy.

W przeciwieństwie do gruźlicy prosówkowej, tyfus zaczyna się od stopniowo rozwijającego się złego samopoczucia i wzrostu temperatury. W przypadku tyfusu obserwuje się bradykardię, w przypadku prosówkowej gruźlicy - tachykardię. Objawy takie jak duszność, sinica, tachykardia, nieprawidłowy typ gorączki i brak zaburzeń dyspeptycznych świadczą o gruźlicy, a przeciw tyfusowi.

Obraz krwi różni się także w przypadku chorób: tyfus charakteryzuje się leukopenią i limfocytozą, gruźlica - leukocytami w granicach normy lub leukocytozą do 15 000-18 000.

Reakcja Vidala może rozwiać wątpliwości: będzie pozytywna tylko w przypadku duru brzusznego.

Rentgen płuc potwierdza podejrzenie prosówkowej gruźlicy płuc.

Na wczesna diagnoza gruźlicy prosówkowej ważne jest zbadanie dna oka, gdzie stosunkowo wcześnie wykrywa się wysypkę gruźliczą.

2. Podostra rozsiana gruźlica płuc. Objawy tej klinicznej postaci gruźlicy są różnorodne. Zaburzenia funkcjonalne przypominają obraz ostrej choroby zakaźnej, na przykład duru brzusznego. Choroba może wystąpić pod postacią grypy lub ogniskowego zapalenia płuc.

Powodem, dla którego pacjenci zgłaszają się do lekarza, jest częsty krwioplucie. Pacjenci zgłaszają się do lekarza również w związku z gruźliczym uszkodzeniem innych narządów, np. krtani, gdy przy połykaniu pojawia się chrypka głosu i ból gardła.

Przy ograniczonym stopniu rozsiewu przebieg podostrego procesu krwiotwórczego może wystąpić przy braku objawów. Powyższy proces wykrywany jest podczas profilaktycznych badań fluorograficznych. Pacjenci skarżą się na lekki kaszel z wydzielaniem plwociny i gorączkę.

Fizycznie stwierdza się nieznaczne skrócenie dźwięku opukiwania w płucach, niewielką ilość drobnych, wilgotnych pęcherzyków w przestrzeni międzyłopatkowej, a podczas osłuchiwania słychać odgłos tarcia opłucnej. Kiedy tworzy się wnęka, z reguły nad wnęką słychać małe i średnie trzaski pęcherzyków.

W plwocinie stwierdza się Mycobacterium tuberculosis.

Zmiany we krwi objawiają się leukocytozą (12 000-15 000), wzrostem liczby neutrofilów pasmowych, limfopenią, zwiększonym ESR (20-30 mm/h).

W badaniu RTG widoczne są liczne, rozproszone zmiany symetrycznie po obu stronach różne rozmiary zlokalizowane są głównie w górnych partiach płuc (ryc. 3-14). Tkanka śródmiąższowa płuc pojawia się w postaci zagęszczonej drobno zapętlonej siatki.

W przypadku niekorzystnego rozwoju procesu skupienia rosną, łączą się (infiltrować). W miejscu infiltracji tworzą się ubytki. Proces ten rozciąga się na środkową i dolną część płuc.

Czasami wraz z postępem gruźlicy rozsianej, na skutek zmian troficznych w płucach, pojawia się rozpad tkanki płucnej w postaci charakterystycznych licznych cienkościennych

Ryż. 3-14. Gruźlicze rozsiew prosaków w płucach w 10. dniu choroby. CT

Ryż. 3-15. Przewlekła gruźlica rozsiana (badanie bezpośrednich radiogramów): a - faza zagęszczenia; b - zmiany resztkowe po przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc

grota Zwykle jaskinie są okrągłe i mają identyczny kształt i rozmiar. Dlatego zostały nazwane "wytłoczony". Mogą być zlokalizowane łańcuchowo, często symetrycznie w obu płucach.

Uszkodzenia odgrywają rolę w powstawaniu ubytków naczynia krwionośne, ich zakrzepicę i obliterację. Odżywianie dotkniętych obszarów płuc zostaje zakłócone i następuje w nich zniszczenie.

Pod wpływem chemioterapii temperatura normalizuje się, zmniejsza się kaszel i ilość wydzielanej plwociny. Zaburzenia funkcjonalne są eliminowane; Hemogram ulega normalizacji, a wydzielanie prątków zatrzymuje się. Następuje częściowa resorpcja zmian. Pozytywne rezultaty leczenia osiągane są w ciągu 9-12 miesięcy.

3. Przewlekła krwiopochodnie rozsiana gruźlica płuc rozwija się wraz z długim przebiegiem choroby i nieskutecznym leczeniem. Towarzyszą mu dolegliwości związane z kaszlem z plwociną, dusznością, nasileniem wysiłku fizycznego, osłabieniem, adynamią, gorączką (gorączka niskiej jakości).

Częstym zwiastunem zaostrzenia przewlekłej krwiopochodnie rozsianej gruźlicy płuc jest wysiękowe zapalenie opłucnej. Przewlekłą krwiopochodną gruźlicę płuc poprzedza lub towarzyszy gruźlicy nerek, kości lub innych narządów.

Fizycznie, w płucach, w przestrzeni przykręgowej, słychać rozproszone suche i drobno pęcherzykowe, wilgotne rzężenia i hałas tarcia opłucnej.

Charakterystyczne są zaburzenia czynności układu nerwowego i kory mózgowej: chwiejność umysłowa, drażliwość, obniżona zdolność do pracy, brak snu, reakcje nerwicowe. Obserwuje się zaburzenia endokrynologiczne - nadczynność lub niedoczynność tarczycy.

U pacjentów występuje krwioplucie i krwotok płucny, objawy obturacyjnego zapalenia oskrzeli z objawami skurczu oskrzeli. Pojawiają się objawy płucnej niewydolności serca: sinica, tachykardia, duszność, przekrwienie płuc, wątroby, nerek, obrzęki kończyn dolnych.

Hemogram pokazuje przesunięcie jądrowe neutrofili w lewo, limfopenię, monocytozę i przyspieszoną ESR.

Pacjenci stają się prymitywni.

Zdjęcie rentgenowskie charakteryzuje się zagęszczeniem tkanki łącznej płuc, nierówną siatką i szorstką ciężkością układu płucnego. Na tym tle, głównie w górnych partiach płuc, występują rozproszone ogniska o różnym polimorfizmie. W odcinkach brzeżnych i dolnych występują oznaki rozedmy płuc

Wraz z postępem przewlekłej gruźlicy rozsianej krwiopochodnie obserwuje się nasilenie duszności, zwiększenie ilości plwociny i pojawienie się krwioplucia. W płucach, nad jaskiniami, na tle oddychania oskrzeli, słychać rozległe, wilgotne, średnio musujące rzężenia. Wiąże się to ze specyficznym uszkodzeniem górnych dróg oddechowych, jelit, błon surowiczych i innych narządów.

Pod wpływem różne metody leczenia (chemioterapia, leczenie patogenetyczne), ustąpi kaszel, ustanie wydzielanie prątków, ustąpią świeże zmiany i rozsiew.

Obraz kliniczny i radiologiczny różnych postaci gruźlicy rozsianej przypomina wiele chorób charakteryzujących się ogniskowym rozsiewem w płucach. Są to zakaźne choroby zapalne, bakteryjne, wirusowe, grzybicze infekcje płuc, retikuloza, kolagenoza, nowotwory płuc.

Zróżnicowana diagnoza. Największą grupą chorób płuc, z którymi należy porównywać rozsiane postacie gruźlicy, są zrazikowe odoskrzelowe zapalenie płuc o różnej etiologii (poodrowe, grypowe, septyczne itp.).

Leczenie. Ostra gruźlica prosówkowa jest uleczalna nawet w przypadku zajęcia błon oponowych. Leczenie powinno być kompleksowe, uwzględniające wszystkie zaburzenia patofizjologiczne.

Informacje na temat przybliżonych, standaryzowanych dawek leków przeciwgruźliczych stosowanych w chemioterapii pierwotnej gruźlicy można znaleźć w rozdziale. 5.

W wyniku leczenia następuje całkowita resorpcja zmian z przywróceniem prawidłowego układu oddechowego i normalizacją wszystkich funkcji organizmu. W niektórych przypadkach zmiany ulegają częściowemu ustąpieniu, a pozostałe ulegają zagęszczeniu i zwapnieniu.

Leczenie chorych na rozsiane postacie gruźlicy, jak już wspomniano, powinno być kompleksowe. Chemioterapia ma pierwszorzędne znaczenie, w ostrej fazie procesu jest konieczna podanie dożylne leki przeciwbakteryjne. Wskazana jest długoterminowa chemioterapia do czasu całkowitego ustąpienia lub stwardnienia świeżych zmian w płucach. Wśród czynników patogenetycznych w ostrym okresie terapię hormonalną prowadzi się na receptę kortykosteroidami (prednizon, prednizolon).

U chorych na podostrą i przewlekłą gruźlicę rozsianą krwionośnie, w obecności próchnicy wskazana jest terapia zapaściowa – nałożenie odmy otrzewnowej. Jeżeli w trakcie leczenia utrzymują się ubytki w płucach, stosuje się metody leczenia chirurgicznego.

3.2.5. Ogniskowa gruźlica płuc

Streszczenie anatomia patologiczna gruźlicę ogniskową przedstawiono w punkcie 1.4.

Ogniskową gruźlicę płuc klasyfikuje się jako popierwotną (wtórną), która powstała w organizmie wraz z pierwotnymi ogniskami gruźlicy, które zostały wcześniej wyleczone.

Ogniskowa gruźlica płuc stanowi około 50% wszystkich nowo zdiagnozowanych chorób gruźliczych. Może wystąpić bez subiektywnych odczuć i jest wykrywany dopiero podczas masowego badania fluorograficznego. Jednak po dodatkowym badaniu często okazuje się, że pacjenci przez długi czas nie przywiązywali wagi do szeregu objawów zatrucia gruźlicą.

Kliniczno-radiologicznie wyróżnia się dwie formy gruźlicy ogniskowej: świeżą miękka ogniskowa i przewlekłe włóknisto-ogniskowy. Podczas procesu gojenia różnych postaci gruźlicy powstają zmiany ogniskowe. Zmiany te są zastępowane przez tkankę włóknistą, otoczone torebką i są uważane za zwłóknieniowe zmiany resztkowe.

Patogeneza gruźlicy ogniskowej jest inna, różnorodna i złożona. Ta forma może być przejawem pierwotnego lub częściej wtórnego okresu gruźlicy.

Wtórne postacie ogniskowe powstają u dorosłych pod wpływem egzogennej nadkażenia lub endogennego rozprzestrzeniania się MBT z ukrytych, wcześniej utworzonych ognisk. Zmiany takie obejmują serowanie i MBT i są zlokalizowane w węzłach chłonnych lub dowolnym narządzie.

W okresie zaostrzenia procesu MBT z ognisk rozprzestrzenia się wzdłuż dróg limfatycznych i małych oskrzeli. Najczęściej świeże zmiany pojawiają się w wierzchołkach płuc. Najpierw rozwija się zapalenie oskrzeli, następnie zmiana obejmuje wszystkie małe gałęzie oskrzeli w tej strefie. Następuje tandetna martwica ścian zmienionych oskrzeli, po której następuje przejście do tkanki płucnej, głównie w okolicy wierzchołkowej. Tworzy się niewielki ognisko, takie jak serowate, zrazikowe lub zrazikowe zapalenie płuc. Sieć limfatyczna bierze udział w procesie patologicznym tylko wokół zmiany chorobowej. Regionalne węzły chłonne zwykle nie reagują na zmiany w płucach. Zjawiska wysiękowe są niewielkie i szybko ustępują produktywnej reakcji.

Rozprzestrzenianie się krwiopochodne charakteryzuje się symetrycznym układem ognisk, których pozostałości znajdują się w wierzchołkowych obszarach płuc.

Obraz kliniczny. Niektórzy pacjenci zidentyfikowani za pomocą fluorografii w rzeczywistości nie mają objawy kliniczne. Większość z nich jednak na wystąpienie niskorozprzestrzenionej ogniskowej gruźlicy płuc reaguje osłabieniem, poceniem, zmniejszoną zdolnością do pracy i zmniejszonym apetytem. Pacjenci skarżą się na uczucie ciepła na policzkach i dłoniach, krótkotrwałe dreszcze i niewielką gorączkę w ciągu dnia. Czasami obserwowane przerywany kaszel suche lub z niewielka ilość plwociny, ból w boku.

Podczas badania pacjenta jest to odnotowywane lekki ból mięśni ramion po stronie przegranej. Węzły chłonne nie ulegają zmianie. W płucach może wystąpić skrócenie dźwięku opukowego dopiero w przypadku zlania się zmian chorobowych. W świeżych fazach rozwoju ogniskowej gruźlicy, w obecności zmian naciekowych, słychać kaszel, ciężki oddech i małe, wilgotne, pojedyncze świszczące oddechy.

Próby tuberkulinowe zwykle wyrażane umiarkowanie.

Od strony krwi nie obserwuje się nic charakterystycznego dla tej postaci choroby, a zmiany we krwi zależą od fazy choroby. W łagodnych, świeżych postaciach morfologia krwi jest prawidłowa, w fazie nacieku ESR jest nieco przyspieszona, przesunięcie formuły w lewo osiąga 12-15% postaci pasmowych i niewielka limfopenia.

W przypadku przewlekłego przebiegu procesu ogniskowa gruźlica, obserwuje się tak zwaną formę produktywną. Wyróżnia się ogniska małej i średniej wielkości (3-6 mm), okrągłe lub nieregularne, wyraźnie określone, o średnim i ostrym natężeniu.

Na radiogramie stwierdza się zmiany o średnicy do 1 cm, okrągłe lub o nieregularnym kształcie. Ich kontury mogą być wyraźne lub rozmyte, intensywność jest słaba lub średnia. Zmiany są pojedyncze i mnogie, najczęściej zlokalizowane w jednym płucu, głównie w górnych odcinkach: w segmentach I, II i VI; często łączą się ze sobą. Wokół zmian widoczne są szerokie, liniowe przeplatające się cienie - zapalenie naczyń chłonnych (ryc. 3-16-3-18).

W miarę postępu stwierdza się wzrost liczby świeżych zmian, nasila się zapalenie naczyń chłonnych i pojawiają się ubytki próchnicowe.

Ryż. 3-16. Miękka ogniskowa gruźlica płuc (schemat)

Ryż. 3-17. Miękka ogniskowa gruźlica płuc lewego płuca (obraz poglądowy i tomogram)

Leczenie. Dzięki nowoczesnemu leczeniu antybakteryjnemu świeże zmiany gruźlicze i zapalenie naczyń chłonnych zwykle ustępują w ciągu 12 miesięcy. Na zdjęciu rentgenowskim widać całkowite przywrócenie układu płucnego lub resztkową niewielką ciężkość i małe zarysowane zmiany. Rzadziej, po pełnym leczeniu, świeże zmiany nie ustępują, ale zostają otoczone, a w miejscu zapalenia naczyń chłonnych rozwija się duże zwłóknienie.

Ryż. 3-18. Gruźlica ogniskowa w odcinkach 1 i 2 prawego oraz w S lewego płuca w fazie naciekowej (obraz poglądowy i tomogram). W segmentach tych identyfikuje się liczne ogniska o małej i średniej wielkości, o niskim i średnim natężeniu

3.2.6. Naciekowa gruźlica płuc

Gruźlica naciekowa Uważa się, że jest to faza progresji ogniskowej gruźlicy płuc, w której prowadzą nacieki i zapalenie okołoogniskowe. W przypadku tej postaci gruźlicy jest ona niezwykle różnorodna proliferacyjny, reakcja tkankowa płuc.

Mechanizm i przyczyny powstawania nacieków o różnym przebiegu są złożone. Z reguły proces naciekowo-płucny rozwija się na tle hiperergicznej reakcji organizmu, nadwrażliwości tkanki płucnej i dużej labilności układu neurowegetatywnego i hormonalnego.

Wyróżnia się następujące typy kliniczne i radiologiczne nacieków (ryc. 3-19):

1) naciek oskrzelowo-zrazikowy;

2) naciek zaokrąglony;

3) infiltracja chmurowa;

4) przypadki zapalenia płuc.

6) zapalenie periscissuru.

Ryż. 3-19. Schematyczne przedstawienie radiologicznych typów nacieków gruźliczych w płucach

Naciek oskrzelowo-zrazikowy- jest to ognisko zlokalizowane w odcinkach korowych pierwszego lub drugiego segmentu górnego płata płuca, o nieregularnym okrągłym kształcie, o niejasnych konturach, o średnicy 1-3 cm, przy tomografii składa się z 2- 3 lub kilka połączonych świeżych ognisk. Przebiega bezobjawowo, bez zmian funkcjonalnych i wydzielania prątków (ryc. 3-20).

Okrągły infiltracja- są to ogniska ciemnienia o kształcie okrągłym lub owalnym, niejasno zarysowane, o średnicy 1,5-2 cm, najczęściej zlokalizowane w segmentach I-II lub VI płuc. Od nich do korzenia płuca prowadzi „ścieżka” zapalna, względem której określa się projekcję oskrzeli (ryc. 3-21a, 3-21b).

Badanie tomografii rentgenowskiej może ujawnić obecność gęstszych lub zwapnionych ognisk małe ubytki próchnica, zmiany w opłucnej, powstawanie blizn. Wraz z postępem okrągłych nacieków zwiększa się obszar okołoogniskowego zapalenia i pojawiają się oznaki rozpadu centrum serowatego z utworzeniem jamy. W jamie znajdują się sekwestry i niewielka ilość płynu – jama wywołująca zapalenie płuc.

Ryż. 3-20.(a-b). Naciek gruźliczo-oskrzelowo-zrazikowy [obraz poglądowy (a) + (b) tomogram]. W płacie górnym lewego płuca stwierdza się obszar nacieku o nieregularnym kształcie o wymiarach 6 x 7 cm, intensywność tego obszaru jest średnia, bez wyraźnych konturów

Ryż. 3-21. Naciekowa gruźlica płuc [obraz poglądowy (a) + tomogram (b)]. W płacie górnym płuca prawego znajdują się 2 ogniska o wymiarach 3 x 3 cm, o nierównych konturach i niejednorodnej budowie. Wokół widać liczne małe ogniskowe cienie o średniej intensywności.

W wyniku wysiewu bronchogennego w zdrowych obszarach płuc pojawiają się ogniska o różnej wielkości.

Infiltracja przypominająca chmurę radiologicznie jest to nierównomierne zaciemnienie, którego kontury cienia są zamazane

czaty, rozciąga się na jeden lub więcej segmentów górnego płata płuc (ryc. 3-22). Naciek gruźliczy przypomina obraz nieswoistego zapalenia płuc, różni się jednak od niego utrzymywaniem się zmian radiologicznych, tendencją do próchnicy i powstawania ubytków.

Ryż. 3-22. Obłoczny naciek w górnym płacie prawego płuca [obraz poglądowy (a) + tomogram (b)]. W płacie górnym płuca prawego znajdują się 2 ogniska o wymiarach 3x4 i 2,5x3 cm, o średnim nasileniu, o nierównych i niewyraźnych konturach, o niejednorodnej strukturze ze względu na ubytki zanikowe. Wokół znajduje się wiele uszkodzeń

Lobit- zapalny proces gruźliczy, który rozprzestrzenia się na cały płat płuc. Lobitis wyróżnia się postaciami strukturalnymi (liczne zmiany serowate) i ciężkim obrazem klinicznym. W miarę postępu procesu wpływa to na cały płat płuca, który jest ograniczony wyraźnym rowkiem międzypłatowym. Obserwacje z biegiem czasu wykazały, że lobita jest często poprzedzona rozwojem małego ogniska naciekowego (ryc. 3-23).

zapalenie periscissuru, Lub infiltracja regionalna,- Jest to naciek przypominający chmurę, zlokalizowany w rowku międzypłatowym. Wierzchołek trójkąta jest skierowany w stronę korzenia płuca, podstawa jest na zewnątrz. Granice górne są niewyraźne i przechodzą bez ostrych konturów w lekko zmienioną tkankę płuc. Dolna granica odpowiada opłucnej międzypłatowej i dlatego jest przezroczysta (ryc. 3-24).

Ryż. 3-23. Nacieka gruźlica. Naciekowy cień zajmujący płat prawego płuca (lobitis), z podkreśloną dolną granicą. Szczelina międzypłatowa jest przesunięta ku górze

Ryż. 3-24. Zapalenie periscissuru

Przypadkowe zapalenie płuc. U niektórych pacjentów z niewystarczającą opornością immunobiologiczną naciek przybiera charakter serowatego zapalenia płuc. Przypadkowe zapalenie płuc charakteryzuje się rozwojem reakcji zapalnej w tkance płucnej z przewagą martwicy, a ogniska kazuistyczno-płucne zajmują płat, a nawet całe płuco.

Rozwojowi serowatego zapalenia płuc sprzyja szereg niekorzystnych czynników: niedożywienie, ciąża, cukrzyca, masywne zakażenie wysoce zjadliwym prątkiem gruźlicy.

Przypadkowe zapalenie płuc może rozwinąć się po krwawieniu do płuc w wyniku aspiracji krwi z prątkami gruźlicy.

Obraz kliniczny serowatego zapalenia płuc zależy od częstości występowania i nasilenia zmian morfologicznych.

Klinika gruźlicy naciekowej. Nasilenie objawów klinicznych na ogół odpowiada rozległości określonych zmian w płucach. W większości przypadków gruźlica naciekowa zaczyna się ostro od wysokiej temperatury i może przebiegać w następujący sposób: płatowe zapalenie płuc lub grypa. Klinika ostrej choroby pojawia się na tle pełnego zdrowia. Dopiero po dokładnym wywiadzie z pacjentami można zidentyfikować objawy zatrucia gruźlicą, które pojawiły się przed wystąpieniem ostrej choroby.

Często pierwszym objawem gruźlicy naciekowo-płucnej jest krwioplucie lub krwawienie. Czas trwania ostrego okresu choroby jest różny: od kilku dni do kilku tygodni.

Od skarg Najczęściej ból w klatce piersiowej obserwuje się po dotkniętej stronie (z boku lub w okolicy łopatek), kaszel jest suchy lub z niewielką produkcją plwociny. Objawy zatrucia gruźlicą są wyraźne: słaby apetyt, pocenie się, zaburzenia snu, zwiększona pobudliwość, tachykardia, ogólne osłabienie.

Na przypadki zapalenia płuc początek choroby jest ostry: od wysoka temperatura do 40-41°C, typ gorączkowy, z dużymi różnicami temperatur porannych i wieczornych. Objawy zatrucia gruźlicą szybko nasilają się, obserwuje się ciężką adynamię, obfite poty, ból w klatce piersiowej, kaszel z ropną plwociną, duszność, a pacjenci szybko tracą na wadze.

Podczas badania fizykalnego znaki początkowe Gruźlica naciekowa to: opóźnienie klatki piersiowej po stronie dotkniętej chorobą podczas oddychania, napięcie i bolesność mięśni klatki piersiowej, wzmożone drżenie głosu.

Dane perkusyjne i osłuchowe nabierają wyraźniejszego charakteru w przypadku masywnego zapalenia płuc, takiego jak lobita, i wraz z początkiem rozpadu nacieku z utworzeniem jamy. W tym momencie można określić tępotę uderzeń w dotkniętym obszarze.

niski dźwięk, bronchofonia, oddychanie oskrzelowe, wilgotne, dźwięczne, uporczywe świszczący oddech różnego kalibru.

Diagnostyka różnicowa nacieków. Ostry początek choroby i szybki rozwój procesu płucnego u osób, które nie chorowały na gruźlicę, są powodem do rozpoznania nieswoistego zapalenia płuc.

Szczególnie trudne jest rozpoznanie gruźlicy naciekowo-płucnej towarzyszącej zespołowi grypowemu. Ważne różnice w diagnostyce różnicowej w porównaniu z zapaleniem płuc to:

1) oznaki zatrucia gruźliczego;

2) stopniowy początek choroby;

3) brak nieżytowego zapalenia górnych dróg oddechowych;

4) w miarę zadowalający stan pacjentów, pomimo wysokiej temperatury.

W przypadku nieswoistego zapalenia płuc z wysoką gorączką stan pacjentów jest ciężki, podczas gdy specyficzny proces (gruźlica) zachodzi przy braku danych fizycznych na początku choroby i ich pojawieniu się dopiero w miarę postępu procesu. W badaniach krwi pacjentów chorych na gruźlicę obserwuje się niewielkie zmiany we wzorze leukocytów i niewielkie przyspieszenie ESR, w przeciwieństwie do płatowego zapalenia płuc, gdy obserwuje się wysoką leukocytozę z przesunięciem w lewo i gwałtownie przyspieszoną ESR.

W badaniu RTG stwierdza się, że nacieki gruźlicze zlokalizowane są głównie w górnych odcinkach (I, II i VI segment), a nieswoiste procesy zapalne – w polach środkowych i dolnych.

„Ścieżka” rozciąga się od nacieku gruźlicy do korzenia płuca; Zwykle na obrzeżach głównego ogniska zmiany widoczne są pojedyncze cienie ogniskowe, które w wyniku zanieczyszczenia oskrzelowego mogą znajdować się w innych obszarach tego samego lub przeciwnego płuca.

W niektórych przypadkach dopiero dynamiczne monitorowanie stanu pacjenta, brak efektów leczenia nieswoistymi lekami przeciwbakteryjnymi i pojawienie się Mycobacterium tuberculosis w plwocinie pozwalają na rozpoznanie gruźlicy.

Długoterminowy odwrotny rozwój procesu pozwala na odróżnienie naciekowo-płucnej gruźlicy płuc od eoseptycznej

nofilowe zapalenie płuc, którego głównym objawem jest szybka resorpcja ogniska w ciągu kilku dni. Ponadto w przypadku eozynofilowego zapalenia płuc eozynofilia we krwi osiąga 30-45%. Eozynofilowe zapalenie płuc znika bez śladu: po 7-10 dniach następuje całkowite przywrócenie tkanki płucnej.

Oprócz nowotworów złośliwych naciek gruźliczy czasami należy odróżnić od bąblowicy płucnej, promienicy, limfogranulomatozy, torbieli skórzastej, kiły płucnej itp. Tylko kompleksowe badanie pacjenta i wnikliwa analiza danych klinicznych i laboratoryjnych rentgenowskich może prawidłowo rozpoznać naturę procesu zachodzącego w tkance płucnej.

Leczenie. W przypadku wykrycia gruźlicy naciekowej leczenie rozpoczyna się w warunkach szpitalnych lekami przeciwbakteryjnymi pierwszego rzutu w ramach terapii patogenetycznej. Leczenie pacjenta prowadzi się do całkowitej resorpcji zmian naciekowych, średnio 9-12 miesięcy, po czym pod obserwacją kliniczną stosuje się kursy chemioterapii zapobiegającej nawrotom.

Przybliżone, standaryzowane dawki leków przeciwgruźliczych stosowanych w chemioterapii gruźlicy, patrz rozdział. 5.

Różnorodność kliniczna postaci gruźlicy naciekowej powoduje konieczność zintegrowanego stosowania różnych metod leczenia. W przypadku braku długotrwałego efektu, a zniszczenie utrzymuje się, czasami wskazane jest dodanie terapii zapaści (sztuczna odma opłucnowa) lub interwencji chirurgicznej.

3.2.7. GRUZJA PŁUC

Podsumowanie anatomii patologicznej gruźlicy przedstawiono w rozdziale 1.4.

Gruźlica płuc łączy otorebkowate ogniska o różnej genezie, o średnicy większej niż 1 cm. Źródło powstawania gruźlicy Wyróżnia się dwie postacie gruźlicy płuc: naciekowo-płucną i ogniskową. Ponadto gruźlica powstaje z gruźlicy jamistej poprzez wypełnienie jamy kazeozą.

Wypełnione ubytki odnoszą się do gruźlicy tylko warunkowo, ponieważ wypełnienie jamy następuje mechanicznie, podczas gdy gruźlica jest osobliwym zjawiskiem w tkance płucnej.

Na radiogramie tuberculoma ujawniają się jako zaokrąglony cień o wyraźnych konturach. W ostrości można rozpoznać prześwit w kształcie półksiężyca wynikający z próchnicy, czasami okołoogniskowego zapalenia i niewielkiej liczby ognisk oskrzeli, a także obszarów zwapnień (ryc. 3-25, 3-26).

Ryż. 3-25. Gruźlica w fazie zaniku. Na radiogramie (a) górnego płata lewego płuca uwidoczniono wielokątny cień o wyraźnych konturach o wymiarach 6x9 cm i średniej intensywności. Tomogram (b) ukazuje powstałą w wyniku rozpadu prześwit w kształcie półksiężyca

Ryż. 3-26. Gruźlica mnoga z rozpadem [obraz poglądowy (a) + tomogram (b)]. W płacie górnym prawego płuca liczne zaokrąglone cienie o średnicy 1,5-2 cm o średniej intensywności, z prześwitem w środku i wyraźnymi konturami. Obecność próchnicy w gruźlicy potwierdza badanie tomograficzne

Zidentyfikowano trzy warianty kliniczne gruźlicy:

1) progresywny, który charakteryzuje się pojawieniem się na pewnym etapie choroby gnilnej, okołoogniskowego zapalenia wokół gruźlicy, bronchogennego wysiewu w otaczającej tkance płucnej;

2) stabilny, w którym w trakcie obserwacji pacjenta nie stwierdza się zmian radiologicznych lub występują rzadkie zaostrzenia bez cech progresji gruźlicy;

3) wsteczny, który charakteryzuje się powolnym zanikiem gruźlicy, a następnie utworzeniem w jego miejscu ogniska lub grupy zmian, pola stwardnienia lub kombinacji tych zmian.

W odniesieniu do wszystkich postaci gruźlicy płuc, chorzy na gruźlicę stanowią 6-10%. Wyjaśnia to fakt, że rozległe procesy naciekowo-płucne pod wpływem leczenia i zwiększenia odporności organizmu są ograniczone i zagęszczone. Jednak proces nie zatrzymuje się całkowicie, pozostając wyraźnie określoną gęstą formacją.

Obraz kliniczny. Ponieważ gruźlica sama w sobie jest wskaźnikiem dużej odporności organizmu, pacjenci z tą postacią gruźlicy płuc są często identyfikowani przypadkowo podczas badań fluorograficznych, badań profilaktycznych itp. Pacjenci praktycznie nie zgłaszają żadnych skarg.

Podczas badania fizykalnego Nie wykryto również patologii płuc pacjenta. Świszczący oddech słychać tylko podczas masowej epidemii z rozległymi zmianami naciekowymi w tkance płucnej wokół gruźlicy.

Obraz krwi również bez żadnych cech, w zaostrzeniach obserwuje się umiarkowane przyspieszenie ESR i umiarkowaną leukocytozę.

W stabilnych gruźlicach MBT nie występuje w plwocinie. W obecności próchnicy w gruźlicy wydzielanie prątków następuje w przypadkach, gdy istnieje połączenie z oskrzelami drenażowymi.

Próby tuberkulinowe. Pacjenci z gruźlicą płuc w większości przypadków pozytywnie reagują na tuberkulinę, próba Mantoux często ma charakter hiperergiczny.

Leczenie. Przed odkryciem leków przeciwbakteryjnych rokowanie w przypadku gruźlicy było złe – gruźlica dawała masowe ogniska, które następnie przechodziły w ciężkie postacie gruźlicy płuc. Teraz u 80% pacjentów z gruźlicą proces regresji

utrzymuje się lub występuje przewlekle bez zaostrzeń. Przybliżone, standaryzowane dawki leków przeciwgruźliczych stosowanych w chemioterapii gruźlicy, patrz rozdział. 5.

Podczas identyfikacji pacjentów z gruźlicą płuc, hospitalizacją i długotrwałe leczenie. Jeśli próchnica w gruźlicy utrzymuje się przez długi czas, a pacjent nadal wydziela MBT, a długotrwała terapia przeciwbakteryjna nie przynosi pożądanych rezultatów, zaleca się interwencję chirurgiczną.

Chirurgia. Zwykle operację wykonuje się przy minimalnym usunięciu tkanki płucnej - resekcja segmentowa. Leczenie chirurgiczne jest również wskazane w przypadkach, gdy nie ma pewności, że pacjent ma gruźlicę, ponieważ odróżnienie gruźlicy od innych chorób płuc, zwłaszcza nowotworów, może być trudne.

Aby zdiagnozować gruźlicę, konieczne jest wykonanie badania oskrzelowego z biopsją cewnikową i nakłucie rozwidlonych węzłów chłonnych. Techniki te umożliwiają postawienie prawidłowej diagnozy w niemal 90% przypadków.

3.2.8. JASNA GRUŹLICA PŁUC

Podsumowanie anatomii patologicznej gruźlicy przedstawiono w rozdziale 1.4.

Charakterystyczną cechą jamistej postaci gruźlicy płuc jest obecność cienkościennej jamy zlokalizowanej na

tło mało zmienionej tkanki płucnej przy braku wyraźnych zmian naciekowych i włóknistych (ryc. 3-27, 3-28).

Ryż. 3-27. Gruźlica jamista płuc. Zdjęcie poglądowe. W górnych partiach płuca lewego znajduje się grupa uformowanych jam rozpadowych, bez wyraźnej okołoogniskowej strefy zapalenia i ograniczonego ogniskowego skażenia

Ryż. 3-28. Elastyczna jama w górnym płacie prawego płuca. Wykrywa się pierścieniowy, cienkościenny cień o wyraźnych konturach o wymiarach 6 x 5 cm, w sąsiadującej części płuca stwierdza się gęste ogniska i zwłóknienie. Udział w wielkości nie jest zmniejszony

Gruźlica jamista rozwija się u pacjentów z naciekową, rozsianą gruźlicą ogniskową podczas rozpadu gruźlicy.

W badaniu RTG widoczna jest okrągła jama z cienką dwuwarstwową ścianą, zlokalizowana zazwyczaj w okolicy podobojczykowej.

Zwykle nie ma żadnych fizycznych objawów. Dopiero podczas kaszlu na wysokości wdechu słychać pojedyncze, drobnopęcherzykowe, wilgotne rzężenia. Zjawiska katarowe pojawiają się później, wraz z pojawieniem się okołoogniskowych zmian zapalnych wokół jamy i pogrubieniem jej ściany.

Zmiany we krwi u chorych na gruźlicę jamistą są również mniej wyraźne: liczba leukocytów w normie, OB często ulega przyspieszeniu (20-40 mm/h).

W plwocinie lub popłuczynach oskrzeli wykrywa się Mycobacterium tuberculosis i włókna elastyczne. Aby jednak wykryć MBT, konieczne jest zastosowanie nie tylko bakterioskopii, ale także metod hodowli.

Leczenie Leczenie chorych na gruźlicę jamistą płuc powinno być kompleksowe, obejmujące metody leczenia zapaści i interwencję chirurgiczną.

Przybliżone, standaryzowane dawki leków przeciwgruźliczych stosowanych w chemioterapii gruźlicy, patrz rozdział. 5.

Chirurgiczne usunięcie jamy- jest to ważny etap w leczeniu pacjentów z postaciami jamistymi.

Połączenie chemioterapii z metody chirurgiczne leczenie zapewnia wyleczenie kliniczne pacjentów z postaciami jamistymi.

3.2.9. Włóknisto-jamista gruźlica płuc

Podsumowanie anatomii patologicznej gruźlicy przedstawiono w rozdziale 1.4.

Włóknisto-jamista gruźlica płuc- choroba przewlekła, która występuje przez długi czas i falami, z przerwami osiadania zjawiska zapalne. Charakteryzuje się obecnością jednej lub kilku długotrwałych jam z wyraźnym stwardnieniem otaczających tkanek, zwyrodnieniem włóknistym płuc i opłucnej.

Patogeneza. Patogenetycznie postać ta nie powstaje samodzielnie, ale jest konsekwencją gruźlicy naciekowej. Postać rozsiana drogą krwionośną służy również jako źródło procesów włóknisto-jamistych w płucach.

Oczywiście przy zaawansowanej postaci włóknisto-jamistej nie zawsze łatwo jest określić, co spowodowało jej rozwój.

Stopień zmian w płucach może być różny. Proces może być jednostronny lub dwustronny, z obecnością jednej lub wielu wnęk.

Gruźlica włóknisto-jamista charakteryzuje się ogniskami wypadania oskrzeli o różnym czasie trwania. Z reguły wpływa to na oskrzela odprowadzające jamę. Rozwijają się także inne zmiany morfologiczne w płucach: stwardnienie płuc, rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli.

Historia pacjentów z włóknisto-jamistą chorobą płuc charakteryzuje się skargami dotyczącymi czasu trwania gruźlicy i jej falistego przebiegu. Odstępy między wybuchem choroby a złagodzeniem stanu klinicznego mogą być bardzo długie lub odwrotnie, mogą wystąpić częste nawroty epidemii. W niektórych przypadkach pacjenci subiektywnie nie odczuwają ciężkości choroby.

Objawy kliniczne gruźlicy włóknisto-jamistej są różnorodne, są spowodowane samym procesem gruźlicy, a także rozwiniętymi powikłaniami.

Istnieją dwa warianty kliniczne przebiegu gruźlicy włóknisto-jamistej płuc:

1) ograniczone i stosunkowo stabilne, gdy dzięki chemioterapii następuje pewna stabilizacja procesu i brak zaostrzeń może trwać kilka lat;

2) postępujący, charakteryzujący się naprzemiennymi zaostrzeniami i remisjami, z różnymi okresami między nimi.

W okresach zaostrzenia obserwuje się wzrost temperatury, co tłumaczy się specyficznymi wybuchami procesu i rozwojem infiltracji wokół jamy. Temperatura może być wysoka w przypadkach, gdy z chorobą wiąże się wtórna infekcja.

Uszkodzeniu oskrzeli towarzyszy przedłużający się „paskudny” kaszel, podczas którego trudno jest oddzielić lepką śluzowo-ropną plwocinę.

Częste powikłania to:

1) krwioplucie;

2) krwotoki płucne spowodowane perforacją dużych naczyń w wyniku procesu martwiczo-korzeniowego.

Wygląd pacjenta z długotrwałą gruźlicą włóknisto-jasną jest bardzo charakterystyczny i nazywany jest habitus phthisicus. Pacjenta wyróżnia nagła utrata masy ciała, zwiotczała i sucha skóra, łatwo tworząca zmarszczki, zanik mięśni, głównie górnej obręczy barkowej, pleców i grup międzyżebrowych.

Pacjenci cierpią na ciągłe zatrucie. Przy częstych wybuchach procesu gruźlicy, niewydolność oddechowa II i III stopień. Obserwuje się przekrwienie i akrocyjanozę. Następnie wątroba się powiększa. Może wystąpić obrzęk. W miarę postępu procesu obserwuje się specyficzne uszkodzenie krtani i jelit, co prowadzi do gwałtownego spadku

opór ciała. Wraz z rozwojem kacheksji, nerczycy amyloidowej i płucnej niewydolności serca rokowanie staje się fatalne.

Perkusja daje wyraźnie określone objawy: skrócenie dźwięku w obszarach zgrubienia opłucnej i masywnego zwłóknienia. Podczas ognisk o znacznym zasięgu i głębokości procesów płucnych i naciekowych można również zauważyć skrócenie dźwięku uderzenia. Nie ma schematu w rozmieszczeniu tych procesów, dlatego nie można mówić o ich dominującej topografii.

Osłuchiwanie w miejscach zwłóknienia i zgrubienia opłucnej stwierdza się osłabienie oddychania. W przypadku zaostrzeń naciekowo-płucnych można wykryć oddychanie oskrzelowe i małe wilgotne rzężenia. Nad dużymi i gigantycznymi jamami słychać oddechy oskrzelowe i amforyczne oraz wielkopęcherzykowe, dźwięczne, wilgotne rzężenia. Nad małymi jamami świszczący oddech jest mniej dźwięczny, niezbyt obfity i lepiej słyszalny podczas kaszlu. Nad starym ubytkiem słychać „skrzypiący wózek” i „piszczenie”, spowodowane marskością ściany jamy i otaczających ją tkanek.

Zatem podczas procesu włóknisto-jamistego można wykryć mnóstwo objawów stetoakustycznych. Istnieją jednak ubytki „ciche” i „pseudonimiczne”, które nie dają objawów opukiwania ani osłuchiwania.

Zdjęcie rentgenowskie zwykle ujawnia obraz zwłóknienia i kurczenia się płuc, starej jamy włóknistej (jednej lub więcej) i warstw opłucnej.

Zdjęcie rentgenowskie zwłóknienie i obkurczenie płuc najczęściej stwierdza się w płatach górnych, z dominującą zmianą jednego z nich. Śródpiersie i tchawica zostają przesunięte w stronę większej zmiany. Górne płaty mają zmniejszoną objętość, ich przezroczystość jest znacznie zmniejszona z powodu hipowentylacji. Wzór tkanki płucnej jest gwałtownie zdeformowany w wyniku rozwoju ciężkiego zwłóknienia. W dolnych partiach płuc często zwiększa się przezroczystość, co wskazuje na rozedmę płuc. Korzenie są zwykle przesunięte w górę. Duże naczynia definiuje się jako proste, równe cienie – tzw. objaw „ciasnego sznurka”. Zazwyczaj w obu płucach widoczne są grupy zmian o różnej wielkości i nasileniu

Ryż. 3-29. Na zwykłym zdjęciu rentgenowskim widać: obraz zwłóknienia i kurczenia się płuc, liczne stare ubytki włókniste, warstwy opłucnej w górnych partiach lewego płuca

Ryż. 3-30. Wgłębienie z poziomem cieczy (obrazek poglądowy). W środkowych odcinkach płuca prawego zidentyfikowano jamę o średnicy 6 x 7 cm, która znajduje się wśród dużego zwłóknienia płuc, jej ściany są zdeformowane i gęste. Na dnie jaskini wykryto niewielki poziom cieczy

W procesie włóknisto-jamistym jama znajduje się wśród ciężkiego zwłóknienia płuc, jej ściany są zdeformowane, gęste i najczęściej pogrubione. Często na dnie jaskini wykrywany jest niewielki poziom cieczy (ryc. 3-30). Wraz z zaostrzeniem i postępem procesu wokół ubytku widoczne są obszary nacieku. W trakcie leczenia obserwuje się powolną resorpcję tych zmian, częściowe zmniejszenie i marszczenie ubytku. Czasami jamę włóknistą wykrywa się tylko za pomocą tomografii, ponieważ na zwykłym zdjęciu rentgenowskim cień jamy może być pokryty nakładającymi się cieniami ognisk, zwłóknienia i warstw opłucnej.

Na badania laboratoryjne plwocina wykrywa się ciągłe wydzielanie pałeczek, czasem masywnych, a także elastycznych włókien w kształcie koralowca.

Krew. Stan krwi u pacjentów z gruźlicą włóknisto-jamistą zależy od fazy choroby. W czasie epidemii przebiega podobnie jak przy aktywnej gruźlicy, jednak ze zmianą formuły w kierunku limfopenii, przesunięcia w lewo i przyspieszenia ESR do 30-40 mm/h. W przypadku ciężkiego krwawienia wykrywa się niedokrwistość, czasem bardzo wyraźną. W przypadku wtórnej infekcji obserwuje się wyższą leukocytozę - do 19 000-20 000 i wzrost liczby neutrofili.

W moczu w przypadku amyloidozy nerek, która często rozwija się u pacjentów z gruźlicą włóknisto-jamistą płuc, zawartość białka jest zwykle wysoka.

Leczenie. Przed zastosowaniem chemioterapii średnia długość życia takich pacjentów ograniczała się do 2-3 lat. Obecnie istnieją wszelkie możliwości zapobiegania rozwojowi procesu włóknisto-jamistego. Aby to zrobić, na samym początku tej czy innej postaci choroby należy nawiązać dobry kontakt między lekarzem a pacjentem. Równie ważne jest, aby lekarz osiągnął pełne wdrożenie jego wizyty i instrukcje dotyczące schematu, pory przyjmowania leków. Renomowany lekarz może i powinien przekonać pacjenta do zaprzestania złych nawyków (nadużywanie alkoholu, palenie itp.).

Pacjenci, którym nie udało się w odpowiednim czasie zapobiec gruźlicy włóknisto-jamistej, również mogą być skutecznie leczeni. Ich leczenie musi być kompleksowe, ciągłe i długotrwałe. Jeżeli u pacjentów występuje oporność lub nietolerancja na leki główne, należy starannie dobrać leki przeciwbakteryjne drugiego rzutu.

Gojenie ubytków o włóknistej ścianie jest zawsze bardzo powolne. Jeśli to konieczne, terapię ogólną uzupełnia się interwencją chirurgiczną. Przy jednostronnym procesie i dobrych wskaźnikach funkcjonalnych wykonuje się resekcję płuc o różnych objętościach. Obecnie operacje z wyrostkiem obustronnym dają w większości przypadków całkiem zadowalające rezultaty: pacjent pozostaje zdolny do pracy, jego oczekiwana długość życia znacznie się wydłuża, a uwalnianie prątków ustanie.

3.2.10. CIRRHOTICA GRUŹLICA PŁUC

Podsumowanie anatomii patologicznej gruźlicy przedstawiono w rozdziale 1.4.

Objawy kliniczne gruźlicy marskości wątroby różnorodny. Najbardziej charakterystycznymi dolegliwościami pacjentów są postępująca duszność i kaszel z plwociną. Jeśli na początku choroby duszność pojawia się podczas wysiłku fizycznego, później pojawia się nawet w spoczynku. W przypadku pęknięcia angioektazji dochodzi do krwioplucia i krwotoków płucnych.

Wzrost temperatury związane z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia płuc lub rozstrzeni oskrzeli.

Zmiany w hemogramie spowodowane są zaostrzeniami zapalenia płuc: umiarkowana leukocytoza, przyspieszenie ESR do 20-30 mm/h.

Podczas badania pacjenta obserwuje się deformację klatki piersiowej: jest ona spłaszczona, żebra pochylone, a przestrzenie międzyżebrowe zwężone. Stwierdza się recesję dołu nadobojczykowego i podobojczykowego, dolne partie klatki piersiowej są rozszerzone rozedmowo. U pacjentów z jednostronną marskością wątroby określa się przemieszczenie tchawicy w kierunku zajętego płuca.

Perkusja Powyżej obszaru marskości dźwięk płucny ulega skróceniu. Nad obszarami zmienionej rozedmowo tkanki płucnej wykrywa się dźwięk przypominający pudełko.

Osłuchiwanie osłabienie ciężkiego lub oskrzelowego oddychania i słyszalne są suche, rozproszone, świszczące dźwięki. Nad jamami oskrzeli słychać dźwięczne, wilgotne rzężenia z „skrzypiącym” odcieniem charakterystycznym dla marskości wątroby. W przypadku jednostronnej marskości wątroby granice względnej otępienia serca przesuwają się w kierunku chorego płuca.

Do zdjęcia rentgenowskiego jednostronna marskość charakteryzuje się obecnością masywnego ciemnienia, zajmującego cały płat płuca. Pomarszczony marskowo płat płuca ma zmniejszoną objętość, jego dolna granica jest określona 1-2 przestrzenie międzyżebrowe powyżej. Korzeń po dotkniętej stronie jest ciągnięty do góry i przesuwany na zewnątrz. Po stronie dotkniętej chorobą obserwuje się zwężenie pola płucnego i ukośny przebieg żeber. Narządy śródpiersia są przesunięte na chorą stronę (ryc. 3-31, 3-32).

W przypadku obustronnej marskości wątroby radiologicznie określa się rozproszone zmniejszenie przezroczystości pól płucnych; zaciemnienie pojawia się w postaci przeplatających się, wyraźnie określonych linii -

nowe cienie. Korzenie płucne są wyciągane ku górze, a zawieszone na nich serce ma kształt „kropelki/wisi”.

Ryż. 3-31. Gruźlica płuc z marskością wątroby (zwykłe zdjęcie rentgenowskie). Masywna marskość całego płuca prawego, przesunięcie śródpiersia w prawo

Ryż. 3-32. Gruźlica płuc z marskością wątroby (zwykłe zdjęcie rentgenowskie). Masywna marskość górnych partii lewego płuca, przesunięcie śródpiersia w lewo

Rzadko obserwuje się czysto marskowe formy procesu gruźlicy. Najczęściej występują osobliwe formy jamiste

gruźlica bez marskości wątroby, gdy wraz z masywną marskością płuc można wykryć jamy próchnicowe o różnej wielkości i kształcie. Można nimi oczyścić stare ubytki, ubytki, w których ścianach zachowały się specyficzne zmiany zapalne, a także rozstrzenie oskrzeli. Procesy tego rodzaju prowadzą do wyłączenia płuca z aktu oddychania i całkowitej utraty jego funkcji, takie płuco nazywa się „płucem zniszczonym”.

Obraz morfologiczny „zniszczonego płuca” etiologia gruźlicy charakteryzuje się 2-3-krotnym zmniejszeniem wielkości płuc w porównaniu z normą, zagęszczeniem płuc, stopieniem i pogrubieniem warstw opłucnej. Po jednej stronie, najczęściej po lewej stronie, rozwija się „zapadnięte płuco”.

Pęcherzykowa tkanka płuc prawie całkowicie zastąpiony przez włóknisty. Na tle zmian zwłóknieniowych występują ubytki małej i średniej wielkości oraz liczne rozstrzenie oskrzeli. Czasami na tle marskości obserwuje się jedną lub dwie duże ubytki.

W zależności od zmian sklerotycznych w miąższu płuc i formacjach jamistych można wyróżnić trzy typy „zniszczonych płuc” o etiologii gruźliczej:

1. Typ jamisty-marskość - na tle marskości widoczna jest jedna duża, „wiodąca” jama.

2. Typ wielojamno-marskości - obecność wielu małych ubytków na tle marskości pozostałej części płuc.

3. Typ pneumatyczno-marskości - całkowite zastąpienie miąższu płuc tkanką włóknistą z dużą liczbą rozstrzeni oskrzeli i małymi resztkowymi jamami.

Leczenie należy wykonać w następujących kierunkach:

1) leczenie podstawowego procesu płucnego;

2) poprawa obturacji oskrzeli (leki rozszerzające oskrzela, wykrztuśne);

3) leczenie płucnej niewydolności serca. Zasady leczenia gruźlicy przedstawiono w rozdziale. 5. Zapobieganie gruźlicza marskość wątroby składa się z prawidłowego i

terminowe leczenie gruźlicy płuc.

3.2.11. Gruźlicze zapalenie opłucnej (w tym ropniak)

Rozpoznanie zapalenia opłucnej ustala się na podstawie połączenia objawów klinicznych i radiologicznych, a charakter zapalenia opłucnej określa się na podstawie wyników badania materiału diagnostycznego uzyskanego podczas nakłucia jama opłucnowa lub biopsja opłucnej.

Podsumowanie anatomii patologicznej gruźlicy przedstawiono w rozdziale 1.4.

Zapalenie opłucnej może być pierwszą kliniczną manifestacją gruźlicy, szczególnie u młodzieży i młodych dorosłych. Często rozwija się wraz z pierwotną gruźlicą. Zapalenie opłucnej może być jedyną manifestacją kliniczną choroby, gdy występuje w obecności ukrytych, świeżych zmian zlokalizowanych podopłucnowo w płucach lub zmian w węzłach chłonnych.

Klinicznie zapalenie opłucnej dzieli się na suche i wysiękowe.

Według objawów klinicznych zapalenie opłucnej dzieli się na ostre, podostre i przewlekłe.

Według lokalizacji wyróżnia się następujące zapalenie opłucnej:

a) kostno-przeponowy;

b) przeponowy;

c) przybrzeżny;

d) międzypłatowy;

e) przyśródpiersiowy;

e) wierzchołkowy.

Częściej wysięk lokalizuje się swobodnie w jamie opłucnej, ale może też być otorbiony.

Suche (włókniste) zapalenie opłucnej to zapalenie ograniczonych obszarów opłucnej z odkładaniem się fibryny na jej powierzchni. Głównymi objawami klinicznymi są ból w klatce piersiowej, suchy kaszel, ogólne warunki i niską gorączkę. Lokalizacja bólu zależy od lokalizacji zmiany. Ból nasila się przy głębokim oddychaniu, kaszlu i uciskaniu przestrzeni międzyżebrowych.

Podczas badania fizykalnego U pacjentów podczas oddychania po dotkniętej stronie klatki piersiowej występuje opóźnienie i lekkie przytępienie tonu perkusyjnego.

Osłuchiwanie: głównym objawem diagnostycznym jest odgłos tarcia opłucnej, który nasila się po naciśnięciu stetoskopem i nie zanika po kaszlu.

Analiza krwi u pacjentów z zapaleniem opłucnej wykazuje umiarkowaną leukocytozę, przesunięcie neutrofili w lewo i przyspieszenie ESR.

Podczas badania rentgenowskiego ujawnia się ograniczona ruchliwość kopuły przepony, kontury przepony stają się nierówne, a przezroczystość dotkniętych części płuc maleje.

Suche zapalenie opłucnej przebiega korzystnie i kończy się wyleczeniem. Czasami staje się to nawracające. Leczenie antybakteryjne przeprowadza się według standardowych schematów w zależności od odporności gabinetu i tolerancji organizmu na leki przeciwgruźlicze.

Wysiękowe (surowicze) zapalenie opłucnej jest częstą postacią zapalenia opłucnej o etiologii gruźliczej. Rozpoczyna się stopniowo ogólnym złym samopoczuciem, osłabieniem, okresowymi bólami w klatce piersiowej, czasami kaszlem i niewielką gorączką. Następnie wzrasta temperatura, nasilają się bóle w klatce piersiowej i pojawia się duszność. W miarę gromadzenia się wysięku nasila się duszność z powodu zapadnięcia się płuc i ucisku na narządy śródpiersia.

Stosunkowo rzadko zapalenie opłucnej rozpoczyna się w okresie pełnego zdrowia, objawiającym się dreszczami, wysoką gorączką, bólem w klatce piersiowej i suchym, bolesnym kaszlem.

Przebieg ostrego surowiczego zapalenia opłucnej o etiologii gruźliczej można podzielić na trzy okresy: wysięk; stabilizacja procesu; resorpcja wysięku.

Podczas badania fizykalnego u pacjentów z zapaleniem opłucnej w fazie wysięku następuje ograniczenie ruchu oddechowego strony dotkniętej chorobą, gładkość przestrzeni międzyżebrowych, a nawet ich uwypuklenie dużą ilością płynu. Charakterystyczne jest przytępienie dźwięku perkusyjnego z górną granicą w postaci ukośnej linii Ellisa-Damoiso, która biegnie od kręgosłupa, osiąga szczyt wzdłuż linii pachowych i następnie schodzi do przodu wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej. Przesunięcie narządów śródpiersia na stronę zdrową zwykle obserwuje się, gdy w jamie opłucnej gromadzi się duża ilość płynu.

Fazy ​​stabilizacji i resorpcji wysięku charakteryzują się ustąpieniem objawów choroby, spadkiem temperatury, zmniejszeniem bólu i dusznością. Obiektywne objawy patologiczne stopniowo zanikają, ale może pojawić się tarcie opłucnej.

Zmiany w hemogramie w ostrej fazie charakteryzują się występowaniem leukocytozy (do 12 000-15 000), limfo- i eozynopenii, przesunięciem neutrofilów w lewo i przyspieszeniem ESR do 50-60 mm/h. Gdy proces ustąpi, liczba krwinek wraca do normy.

W przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej obserwuje się znaczące zmiany w proteinogramie. W ostrej fazie zmniejsza się ilość albumin i wzrasta globulin. Wraz z inwolucją procesu przywracana jest normalna zawartość globulin.

Jeśli płyn gromadzi się nad membraną, wówczas podczas badania rentgenowskiego często nie jest widoczny dla pacjenta w pozycji pionowej. W takich przypadkach konieczne jest badanie w pozycji bocznej. Wraz ze wzrostem wysięku w obszarze zatoki zewnętrznej pojawia się jednorodne ciemnienie. Układ płucny jest słabo zróżnicowany. Wolny płyn może się przemieszczać w zależności od pozycji ciała pacjenta. Płyn opłucnowy może gromadzić się w szczelinach międzypłatowych, przyśródpiersiowych oraz w okolicy kopuły przepony, gdzie podczas wielopozycyjnego badania rentgenowskiego stwierdza się ciemnienie (ryc. 3-33, 3-34).

Ryż. 3-33. Lewostronne wysiękowe zapalenie opłucnej (zdjęcie poglądowe)

Ryż. 3-34. Warstwy opłucnej (obraz poglądowy). Zmiany resztkowe po zapaleniu opłucnej, lewa

Aby określić charakter wysięku i etiologię zapalenie opłucnej jest niezwykle ważne w badaniu wysięku opłucnowego. Wysięk surowiczy w gruźlicy jest zwykle przezroczysty, żółtawy kolor, o ciężarze właściwym od 1015 do 1025 i zawartości białka 3-6%. W ostrej fazie wysięku w wysięku dominują limfocyty (50-60%),

występuje niewielka liczba eozynofilów, czerwonych krwinek i komórek mezotelialnych.

W przypadku gruźlicy można zaobserwować cholesterolowe zapalenie opłucnej z żółto-zielonym lub żółtym wysiękiem. brązowy zawierające znaczne ilości cholesterolu. Takie wysięki powstają podczas bardzo długiego przebiegu surowiczego zapalenia opłucnej (do 20 lat), kiedy następuje rozkład elementów komórkowych zawierających dużo cholesterolu.

Ropne gruźlicze zapalenie opłucnej (ropniak opłucnej, ropniak opłucnej)

Ropne zapalenie opłucnej charakteryzuje się nagromadzeniem ropnego wysięku w szczelinie międzyopłucnowej. Oprócz gruźlicy przyczyną ropnego zapalenia opłucnej u pacjenta z gruźlicą może być limfohematogenne rozprzestrzenianie się infekcji ropnej w różnych chorobach ropnych i zakaźnych. Ropniak niegruźliczy w tych przypadkach może zachować swój charakter do czasu wyleczenia lub szybko przekształcić się w ropniak mieszany w wyniku zaostrzenia procesu gruźliczego.

Gruźlicze uszkodzenie opłucnej z powstawaniem ropnego wysięku częściej rozwija się wraz z ciężkim postępem surowiczego i krwotocznego zapalenia opłucnej lub występuje, gdy jama włamuje się do jamy opłucnej. Ropniak gruźliczy może mieć charakter przewlekły. W tym przypadku stan pacjenta pogarsza się, wzrasta temperatura, pojawiają się dreszcze, nocne poty, duszność i utrata masy ciała.

Ropniak jest szczególnie poważny z pierwotnym, serowatym zapaleniem opłucnej i naruszeniem integralności jamy, gdy powstają przetoki oskrzelowo-opłucnowe. Przy długotrwałym gromadzeniu się dużej ilości ropy w jamie opłucnej może również powstać przetoka opłucnowo-piersiowa.

Przewlekły ropniak prowadzi do rozwoju amyloidozy narządów wewnętrznych. W przypadku ropnego zapalenia opłucnej występują wyraźne zmiany w leukogramie i proteinogramie oraz rozwija się niedokrwistość hipochromiczna. W 90% przypadków Mycobacterium tuberculosis stwierdza się w ropnym wysięku.

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w odniesieniu do:

1) zapalenie opłucnej z nieswoistym zapaleniem płuc;

2) zapalenie opłucnej z kolagenozą;

3) zapalenie opłucnej o charakterze nowotworowym;

4) pierwotny rak opłucnej.

Bardzo skuteczną metodą badawczą jest obecnie biopsja opłucnej ciemieniowej igłą, która jest cenna metoda diagnostyczna- pleuroskopia.

Terapia antybakteryjna Główną metodą leczenia jest gruźlicze zapalenie opłucnej. W ostry okres choroby wskazują na odpoczynek w łóżku, dobre odżywianie przy ograniczonej zawartości węglowodanów, soli i płynów, żywność powinna być bogata w białka, tłuszcze i witaminy (zwłaszcza witaminę C).

Zasady leczenia gruźlicy przedstawiono w rozdziale. 5.

Skuteczność leczenia wzrasta po stosowaniu hormonów kortykosteroidowych w początkowej fazie choroby przez 3-4 tygodnie. W okresie resorpcji zapalenia opłucnej zaleca się leczenie elektroforezą preparatami wapniowymi i ćwiczeniami oddechowymi.

Z ropnym zapaleniem opłucnej Konieczne jest systematyczne i częste usuwanie ropy z płukaniem jamy opłucnej i podawaniem antybiotyków do jamy opłucnej. Leczenie pacjentów z przewlekłym ropniakiem gruźliczym lub mieszanym jest złożone. W przypadku braku efektu metod terapeutycznych, zwłaszcza w przypadku przetoki oskrzelowej, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

3.2.12. Gruźlica oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych

Istnieją trzy główne formy gruźlicy oskrzeli i tchawicy: naciekowa; wrzodziejący; przetoka (przetoka limfatyczno-oskrzelowa, oskrzelowo-opłucnowa).

Od powikłań Należy zwrócić uwagę na zwężenia o różnym stopniu nasilenia, ziarniny i zapalenie oskrzeli.

Pod wpływem leczenia może nastąpić wyleczenie kliniczne bez zmian resztkowych i ze zmianami resztkowymi w postaci blizn, zgrubień włóknistych, zwężeń itp.

Gruźlica jamy ustnej, migdałków i języka

Gruźlica jamy ustnej występuje rzadko. Jeśli wystąpi gruźlica, zwykle jest ona zlokalizowana na dziąsłach. Gruźlica jamy ustnej objawia się stosunkowo bezbolesnymi, często wrzodziejącymi obrzękami, którym czasami towarzyszą powiększone regionalne węzły chłonne.

Infekcje gruźlicze jamy ustnej i migdałków są podobne i występują w związku ze spożyciem zakażonego mleka lub innej żywności zakażonej gruźlicą lub drogą kropelkową. Gruźlica migdałków może nie objawiać się klinicznie.

Gruźlica języka może być pierwotna lub wtórna z zaawansowaną gruźlicą płuc. Zmiany gruźlicze na języku często powodują owrzodzenia i mogą być bardzo bolesne. Dobrze reagują na chemioterapię.

Klinika.

1. Przez pewien czas pacjent może mieć kaszel i plwocinę, ponieważ gruźlica krtani i gardła występuje w przypadku ciężkiej gruźlicy płuc. Może również wystąpić utrata masy ciała i inne objawy zatrucia.

3. Ból ucha.

4. Ból podczas połykania, który jest oznaką uszkodzenia nagłośni. Ból może być intensywny.

5. W ciężkich postaciach gruźlicy specyficzne zmiany na języku mogą powodować owrzodzenie.

6. Badanie może ujawnić owrzodzenie strun głosowych lub innych części górnych dróg oddechowych.

7. Badanie plwociny stwierdza obecność MBT.

8. Prześwietlenie klatki piersiowej w kierunku gruźlicy ujawnia uszkodzenie płuc.

Diagnostyka różnicowa. Główną chorobą, w przypadku której należy najpierw przeprowadzić diagnostykę różnicową, jest rak. Złośliwy rak krtani rzadko powoduje ból. MBT wykrywa się zwykle w plwocinie, ale w celu zdiagnozowania gruźliczego charakteru choroby może być konieczna biopsja. Jeśli biopsja nie jest możliwa, przepisuje się specjalną terapię diagnostyczną.

Leczenie. Gruźlica krtani dobrze reaguje na chemioterapię. W przypadku znacznego bólu, którego nie można złagodzić specjalnym leczeniem, jeśli to możliwe, przepisuje się prednizolon, aby szybciej złagodzić zmiany zapalne.

3.2.13. GRUŹLICA ODDECHOWA W POŁĄCZENIU Z ZAWODOWYMI CHOROBAMI PŁUC (KONIOTUBERKULOZA)

Termin „koniotuberkuloza” składa się z 2 słów (konioza- Grecki conia Lub stożki- kurz, popiół) - kurz i gruźlica.

Do tej grupy zaliczają się wszystkie formy gruźlicy płuc z jednoczesnym występowaniem pyłowych chorób zawodowych: krzemicy, azbestozy itp. Formułując diagnozę, należy najpierw napisać koniogruźlicę, a następnie szczegółowo opisać koniozę - antrakozę, krzemicę itp. oraz szczegółowy opis procesu gruźlicy.

Koniotuberkuloza należy do dużej grupy chorób płuc – pylicy płuc. Pylica płuc jest spowodowana ciągłym, długotrwałym wdychaniem niektórych rodzajów cząstek pyłu i może powodować zwłóknienie okołooskrzelowe, niepełnosprawność, a nawet śmierć.

Klasyfikacja pyłowych chorób płuc

W zależności od charakteru wdychanego pyłu wyróżnia się do sześciu typów pylicy płuc.

1. Krzemica- choroba spowodowana wdychaniem pyłu zawierającego wolny dwutlenek krzemu (SiO 2).

2. Krzemiany- powstają podczas wdychania pyłu krzemianowego zawierającego dwutlenek krzemu w stanie związanym.

3. Metallokonioza- konioza powstająca podczas wdychania pyłów z twardych i ciężkich stopów ziem rzadkich.

4. Karbokonioza- choroby są następstwem wdychania pyłów zawierających węgiel.

5. Pylica płuc- spowodowane wdychaniem pyłów zmieszanych, w tym zawierających wolny dwutlenek krzemu.

6. Pylica płuc- powstają podczas wdychania pyłów organicznych (bawełna, zboże, korek, konioza trzcinowa).

Pylica płuc mają podobny wzór zmian w płucach. Najbardziej charakterystyczny obraz daje krzemica. Nie ma jednak cech charakterystycznych między jednym a drugim typem pylicy płuc. Formacje pylicy płuc można wykryć w płucach za pomocą badania mikroskopowego. Zatem konkretną przyczynę pylicy płuc można określić za pomocą określonych metod diagnostycznych. Na przykładzie silikonu

W artykule przedstawiono krótkie informacje na temat patogenezy, obrazu klinicznego i diagnostyki pylicy płuc.

Najczęstszą przyczyną krzemicy jest kwarc, który powoduje, że każdy pył jest szkodliwy w zależności od ilości zawartego w nim kwarcu. Tylko najmniejsze cząsteczki kwarcu o wielkości 10 mikronów lub mniejszej mogą powodować choroby.

Najczęstszym powikłaniem krzemicy jest gruźlica - silicotuberculosis.

Epidemiologia. Gruźlica rozwija się 3-7 razy częściej u osób z objawami krzemicy niż u osób bez jej objawów (podczas pracy w tych samych warunkach). Według przeciętnych szacunków u 20–25% chorych na krzemicę w ciągu życia rozwija się gruźlica.

Gruźlica jest jednym z ważnych czynników śmiertelności chorych na krzemicę. Przy tych samych objawach radiologicznych krzemicy ryzyko śmierci jest wyższe u pacjentów z gruźlicą.

Epidemiologiczne i eksperymentalne Dowody sugerują, że narażenie na pył zawierający krzemionkę, nawet w przypadku braku radiologicznych dowodów na krzemicę, jest czynnikiem zwiększającym częstość występowania gruźlicy płuc.

Patogeneza. W przypadku gruźlicy i krzemicy wspólnych jest kilka procesów patogenetycznych, które wspólnie uczestniczą w przyspieszonym rozwoju zwłóknienia i zwiększeniu podatności na zakażenie prątkami lub reaktywację miejsca utajonej infekcji. Cząstki kwarcu są fagocytowane przez makrofagi pęcherzykowe. Wewnątrz tych komórek cząsteczki kwarcu są narażone na działanie fagolizosomów. Kwarc ma zdolność uszkadzania błony komórkowej, co prowadzi do śmierci makrofagów i uwalniania uwolnionych cząstek do innych makrofagów.

Przypuszcza się, że humoralna i komórkowa odpowiedź immunologiczna jest tłumiona przez krzemicę. Pośredni odporność komórkowa- ważny czynnik hamujący namnażanie się prątków. Zwłóknienie tkanki płucnej, które rozwija się w gruźlicy i krzemicy, prowadzi do upośledzenia usuwania z płuc makrofagów zawierających cząsteczki kurzu lub prątki. Zakłócenie układu limfatycznego przyczynia się do gromadzenia się makrofagów w tkance pośredniej płuc.

Jeżeli proces ten będzie kontynuowany, w płucach pojawią się małe, okrągłe guzki lub splątki kolagenu, tworzące się wzdłuż

drogi limfatyczne. W miarę postępu choroby te odrębne struktury ustępują miejsca dużym, niejednolitym obszarom zwłóknienia lub nagromadzeń kolagenu we wszystkich obszarach płuc. Duże nagromadzenia kolagenu występują w górnych partiach dolnych płatów płuc.

Klinika. Objawy gruźlicy u pacjentów z krzemicą nie mają żadnych cech szczególnych. Ponieważ w przypadku krzemicy obserwuje się zwiększone zmęczenie, duszność i nocne poty, wykrycie objawów klinicznych towarzyszącej gruźlicy jest trudne.

Diagnostyka. Ogniskowa, rozsiana gruźlica i gruźlica najczęściej współistnieją z krzemicą. Diagnoza aktywna gruźlica u chorych na krzemicę wymaga dużej czujności.

Obecność gruźlicy u chorego na krzemicę należy podejrzewać w przypadku stwierdzenia zmian radiologicznych w wierzchołkowych obszarach obu płuc. Objawy te charakteryzują się słabo odgraniczonymi naciekami o różnej wielkości, które nie przekraczają granic płatów płuc. Konsolidacje tkanki płucnej mogą otaczać istniejące wcześniej zmiany krzemowe. Obecność ubytków w obszarze zmian krzemowych jest oznaką gruźlicy. Tworzenie się ubytków w przypadku braku gruźlicy jest tak rzadkie, że z praktycznego punktu widzenia każdy dowód zniszczenia płuc można uznać za oznakę gruźlicy.

Objawy wskazujące na możliwą obecność gruźlicy u pacjentów z krzemicą:

1) lokalizacja patologii płuc w górnych partiach płuc;

2) obecność próchnicy;

3) stosunkowo szybka dynamika procesu;

4) obecność wysięku opłucnowego.

Ustalenie rozpoznania gruźlicy płuc u pacjenta z krzemicą metodami bakteriologicznymi jest trudne. Dlatego zaleca się regularne wykonywanie badań mikroskopowych w celu wykrycia obecności prątków kwasoodpornych w plwocinie.

Leczenie. Nie ma zasadniczych różnic w leczeniu koniotuberkulozy i gruźlicy. Gruźlicę związaną z krzemicą zaleca się leczyć standardowymi schematami (patrz rozdział 5).

Zapobieganie. Ponieważ gruźlica występuje bardzo często wśród chorych na krzemicę, wskazana jest u nich chemioprofilaktyka przeciwgruźlicza.

Wszelkie powikłania, takie jak gruźlica, rozedma płuc, samoistna odma opłucnowa czy poszerzenie serca, dają bardzo niekorzystne rokowanie dla chorych na krzemicę.

3.2.14. ROSYJSKA KLINICZNA KLASYFIKACJA GRUŹLICY I KODY (ICD-10)

Większość krajów na świecie korzysta z Międzynarodowego Systemu Statystycznego Chorób i Problemów, wersja dziesiąta (ICD-10), zatwierdzonego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).

Podstawą ICD-10 jest alfanumeryczny kod kodujący choroby, w którym pierwszy znak jest oznaczony literą, a kolejne trzy cyframi. Litera oznacza zajęcia (w ICD-10 jest ich 21), dwie pierwsze cyfry oznaczają blok. Dla uszczegółowienia wprowadzono czwarty znak – cyfrę po kropce.

Stosowanie ICD-10 zapewnia jednolitość gromadzenia informacji i porównywalność materiałów na temat zdrowia publicznego, występowania chorób i ich epidemiologii zarówno w obrębie jednego kraju, jak i pomiędzy różne kraje pokój. ICD-10 umożliwia konwersję werbalnych sformułowań diagnoz na kody alfanumeryczne, które zapewniają komputerowe przechowywanie i gromadzenie informacji. Zastosowanie ICD-10 stwarza warunki do automatyzacji informacji o zdrowiu człowieka. Pozwala to na kompleksową, dogłębną analizę analiza porównawcza danych, w tym ocenę jakości opieki zdrowotnej w różnych regionach kraju i kompletności zbieranych informacji.

A15-A16 Gruźlica układu oddechowego.

A15 Gruźlica układu oddechowego potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie.

A16 Gruźlica układu oddechowego, niepotwierdzona bakteriologicznie i histologicznie.

A17 Gruźlica układu nerwowego.

A18 Gruźlica innych narządów i układów (pozapłucne lokalizacje gruźlicy).

A19 Gruźlica prosówkowa.

Blok gruźlicy obejmuje infekcje wywołane przez M. gruźlica I M. bovis. Gruźlica wrodzona (P37.0), pylica płuc związana z gruźlicą (J65) i następstwa gruźlicy (B90) są wyłączone z bloku „Gruźlica”.

Klasyfikacja kliniczna gruźlicy w Rosji w dużej mierze nie odpowiada ICD-10. Jednocześnie klasyfikacja stosowana w naszym kraju w pełni, przynajmniej obecnie, spełnia wymagania fityzjatrów w Rosji. W tym względzie bardzo istotne jest dostosowanie krajowej klasyfikacji gruźlicy do ICD-10 oraz opracowanie dostosowanej wersji kodowania spełniającej zarówno wymagania klasyfikacji międzynarodowej, jak i krajowej fizjologii.

Czy rosyjska klasyfikacja kliniczna gruźlicy została zatwierdzona zarządzeniem rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia? 109 z 22 marca 2003 r

W tabelach 3-1 i 3-2 tego rozdziału przedstawiono aktualnie stosowaną klasyfikację kliniczną gruźlicy oraz kody zalecane do kodowania chorób według ICD-10. Niektóre zapisy tej klasyfikacji mogą podlegać zmianom w kolejnych latach. W związku z tym zmianie ulegną także znaki kodowe. Aby dokładnie rejestrować pacjentów z różnymi lokalizacjami gruźlicy podczas ustalania diagnozy oznaczonej specjalnym znakiem (f), wymagane jest dodatkowe kodowanie dla innej klasy choroby.

ICD-10 nie przewiduje kodowania szeregu podstawowych znaków, których używają rosyjscy specjaliści od gruźlicy podczas diagnozowania gruźlicy i ustalania taktyki postępowania z pacjentem. W związku z tym proponuje się użycie dodatkowych znaków do zakodowania niektórych najważniejszych funkcji (Tabela 3-3). Aby wskazać odpowiednie znaki w krajowej klasyfikacji klinicznej gruźlicy zgodnie z kodem ICD-10, opracowano słowniki kodów.

Tabela 3-1. Główne postacie kliniczne gruźlicy

Notatka. Jeżeli termin ma podwójną klasyfikację (ze względu na etiologię i objawy choroby), podaje się oba kody: po pierwszym następuje znak specjalny (t), a po drugim gwiazdka (*).

Tabela 3-2. Zmiany resztkowe po wyleczeniu gruźlicy

Tabela 3-3. Charakterystyka znaków dodatkowych

Metatuberkuliczne zmiany w płucach w większości przypadków występują po przebytej chorobie płuc. Najczęściej są to następstwa gruźlicy, chociaż zdarzają się przypadki podobnych następstw po innych chorobach płuc.

Zmiany w płucach są zwykle wykrywane przez radiologa podczas rutynowego badania lekarskiego. O zmianach metaguzkowych (meta - po cierpieniu) mówi się w kontekście prześwietlenia rentgenowskiego, chociaż w rzeczywistości zmiany te mogą zagrażać życiu.

Należy pamiętać, że rozważane zmiany nie mają charakteru onkologicznego. Jeśli jednak zauważysz jakieś wątpliwe zmiany, warto je sprawdzić.

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywoływaną przez kwasoodporną bakterię zwaną Bacillus Kocha. Gruźlica może zająć wszystkie narządy i tkanki, ale najczęściej jest zlokalizowana w płucach. Ta choroba nie znika bez śladu. Zawsze pozostają zmiany, które nazywane są ogniskami metatuberculous.

Metatuberkuloza to nazwa nadana ogniskom rozrostu tkanki łącznej lub złogom wapnia w miejscu, w którym wcześniej podejrzewano gruźlicę. Można je zobaczyć za pomocą badania rentgenowskiego.

Na przykład. Samo pojęcie „metatuberkulozy” oznacza, że ​​widziany obraz jest pozostałością po przebytej gruźlicy. W rzeczywistości tkanka łączna może pojawić się w wyniku każdego zapalenia zakończonego martwicą. Etiologia tego stanu zapalnego jest trudna do ustalenia, gdyż nie każdy rozrost tkanki łącznej można nazwać metatuberkulozą.

W klasycznym rozumieniu metatuberkuloza to każda zmiana pozostająca po gruźlicy w jej aktywnej lub utajonej postaci. Inne przypadki proliferacji tkanki łącznej w płucach należy nazwać pneumosklerozą lub pneumofibrozą.

Metatuberculous zmiany w płucach – co to jest?

Płuca są „ulubionym organem” pręcików Kocha. Mycobacterium tuberculosis jest tlenowcem i dlatego częściej występuje w dobrze wentylowanych obszarach - górnych płatach płuc. Najczęściej lokalizują się tutaj ogniska Meatuberculosis.

Każde zjawisko resztkowe, które występuje w wyniku działania prątka Kocha, można nazwać metatuberkulozą. Na przykład zmiana Gona jest zmianą metagruźliczą, która powstała po pierwotnej gruźlicy. Zlokalizowany jest najczęściej w górnych płatach płuc. Każde ognisko zlokalizowane w tym miejscu powinno budzić podejrzenie gruźlicy lub jej pozostałości.

Takie zmiany można zobaczyć za pomocą radiografii. Na filmie wyglądają jak zaciemnione (jasne) obszary na tle prawidłowej (czarnej) tkanki płucnej, co wskazuje na obecność tkanki łącznej w płucach.

Zmiany metatuberkulacyjne w płucach można odróżnić od innych typów pneumosklerozy za pomocą kilku znaków:

• Wiadomo na pewno, że wcześniej w tym miejscu występowała gruźlica;
• Lokalizacja w górnych płatach płuc;
• Retrospektywnie stwierdzono objawy wskazujące na przebytą gruźlicę (kaszel, gorączka, krwioplucie);
• Inne możliwe przyczyny tkanki łącznej nie zostały zidentyfikowane.

Rodzaje zmian metaguzkowych

Jak każda zmiana patologiczna w tkance płucnej, metatuberkuloza może mieć charakter miejscowy i rozsiany. W pierwszym przypadku widoczna jest jedna lub kilka zmian, niewielkich rozmiarów, wyraźnie oddzielonych od zdrowej tkanki płuc. Takie zmiany powstają w wyniku gruźlicy ogniskowej lub naciekowej.

Rozproszone zmiany charakteryzują się rozległym rozrostem tkanki łącznej, co utrudnia rozróżnienie cienia zdrowego płuca. Jednocześnie płuca zmniejszają się i oddychanie staje się trudne.

W zależności od tego, co jest w centrum patologicznym, istnieją dwa typy:

• gruźlica marskości wątroby,
• zwapnienia.

Metatuberkuloza marskości

Marskość wątroby to rozrost tkanki łącznej w wyniku procesu zapalnego. W przypadku takiej metatuberkulozy tkanka łączna pojawia się w obszarach, w których wcześniej występowała martwica serowata.

Wkrótce wypełnia wszystkie obszary, w których płuco zostało zniszczone. Może to być jedna lub kilka zmian, a także cały płat, a nawet całe płuco. Im bardziej wyraźna marskość wątroby, tym więcej objawów metatuberkulozy.

Na przykład. Z reguły po gruźlicy zawsze występują ogniska marskości wątroby różnym stopniu wyrazistość.

Zwapnienia w płucach

W tym stanie patologicznym sole wapnia zaczynają się odkładać w miejscu, gdzie wcześniej występował stan zapalny. Mikroelement ten jest stale obecny we krwi i komórkach wszystkich narządów, jest niezbędny do ich prawidłowego funkcjonowania.

Na przykład. W miejscu zapalenia często zwiększa się ilość wapnia, a po ustąpieniu procesu zapalnego tworzą się sole tego pierwiastka. Osadzają się w postaci kryształów.

Często takie zmiany są widoczne na tle przerośniętej tkanki łącznej, czasami jednak stwierdza się je bez niej. Na zdjęciu rentgenowskim zwapnienia pojawiają się jako białe obszary o gęstości podobnej do kości.

Ponadto każdy rodzaj metatuberkulozy może mieć charakter stabilny lub postępujący. W pierwszym przypadku powstałe zmiany nie mają skłonności do wzrostu, nie powiększają się ani pod względem liczby, ani rozmiaru. W drugim przypadku proces patologiczny ma tendencję do postępu i obejmuje coraz większe obszary zdrowej tkanki.

Objawy metatuberkulozy

Manifestacje tego stan patologiczny zależy od stopnia zajęcia tkanki płucnej. Jeśli jest jeden
niewielkie uszkodzenie tkanki łącznej lub niewielkie zwapnienia, mogą nie dawać żadnych objawów.

Przy rozległych zmianach u pacjenta występuje niewydolność oddechowa i inne powikłania, które objawiają się następująco:

• Duszność występująca podczas wdechu lub wydechu;
• Suchy kaszel;
• Blada skóra, niebieskawy trójkąt nosowo-wargowy i opuszki palców;
• Palce w formie podudzi (ze pogrubieniem paliczków paznokciowych);
• Zmęczenie, ciągłe uczucie zmęczenia;
• Asymetria klatki piersiowej, zmniejszenie jednej z jej połówek.
• Ból w klatce piersiowej (z uszkodzeniem opłucnej).

Na przykład. Objawy te rozwijają się stopniowo. Kaszel i duszność mogą pojawić się, gdy tylko tkanka łączna zacznie uciskać drzewo oskrzelowe.

Asymetria klatki piersiowej występuje w przypadku rozwoju rozległej niedodmy (zapadnięcie się płuca lub jego części). Zmiana koloru skóry następuje, gdy powierzchnia wymiany gazowej w płucach znacznie się zmniejsza.

Powoduje to również deformację palców, ale zanim wykształciły się „podudzia”, musi upłynąć kilka lat. Ból tylko to mówi zmiany patologiczne wpływa na opłucną, w samych płucach nie ma receptorów bólowych.

Istota zmian

W szczytowym okresie gruźlicy prątki niszczą tkankę płuc lub inne struktury organizmu. Takie zmiany nazywane są martwicą serowatą. Martwa tkanka płuc nie może się zregenerować, ale miejsce, w którym się znajdowała, nie pozostaje puste. Tutaj tworzy się tkanka łączna lub zwapnienia, taka zmiana nazywa się metatuberculosis.

Ważny. Im większa jest początkowa zmiana, tym więcej tkanki łącznej pozostanie, ale nie będzie ona w pełni odpowiadała kształtowi i objętości zmiany gruźliczej. Tkanka łączna napina płuca, ściska oskrzela i blokuje ich światło. Ponadto nie jest zdolny do wymiany gazowej i ma znacznie mniej naczyń.

Wszystko to prowadzi do niewydolności oddechowej i zwiększonego obciążenia serca. Takie procesy patologiczne obserwuje się tylko u pacjentów z rozległymi postaciami gruźlicy. Jeśli zmiany są niewielkie, zostaną wykryte przypadkowo podczas kolejnego badania lekarskiego.

Między tkanka łączna Czasami odkładają się sole wapnia, co jest wyraźnie widoczne na radiogramie klatki piersiowej. W rozsianych i prosówkowych postaciach gruźlicy zwapnienia mogą być zlokalizowane w małych ogniskach i bez tkanki łącznej. Same sole wapnia nie powodują żadnych powikłań.

Grupy ryzyka

Metatuberkuloza może rozwinąć się tylko u osób, które przebyły gruźlicę, dlatego grupy ryzyka tych chorób są takie same. Przede wszystkim są to osoby z obniżoną odpornością oraz osoby, które często spotykają się z agresywnymi szczepami prątka Kocha.

Czynniki te osłabiają organizm, przyczyniają się do rozwoju rozległych zmian w płucach, które nawet po ustąpieniu znacząco wpływają na stan zdrowia aktywny proces.

Do grup ryzyka rozwoju zmian metagruźliczych w płucach należą:

• Pacjenci z nabytym lub wrodzonym niedoborem odporności;
• więźniowie więzienni;
• lekarze gruźlicy;
• Pracownicy laboratoriów kryminalistycznych;
• Dzieci i dorośli często i długotrwale chorzy;
• Pacjenci z cukrzycą;
• Osoby nadużywające alkoholu;
• Ludzie niepełnosprawni zachowania związane z jedzeniem(anoreksja, bulimia).

Uwaga. Warto pamiętać, że gruźlica i jej następstwa mogą rozwinąć się u każdego człowieka, niezależnie od statusu społecznego i rodzaju prowadzonej działalności.

Leczenie

Metatuberkulicznych zmian w płucach, jak i innych skutków ubocznych, nie da się wyleczyć. Nie ma leków, które mogłyby przekształcić tkankę łączną lub sole wapnia w normalne płuca.

Ważny. Leczeniu poddawane są tylko te zmiany, które zawierają nie tylko tkankę łączną, ale także aktywne prątki Kocha.

W takim przypadku pacjent może kaszleć prątkami, sam się ponownie zakażając i zarażając innych. W takim przypadku wskazane jest chirurgiczne wycięcie wszystkich ognisk metaguzowych.

Powikłaną metatuberkulozę leczy się objawowo. W tym celu przepisywane są leki, które poprawiają ukrwienie płuc, ułatwiają pracę serca, a także środki wykrztuśne, przeciwkaszlowe i przeciwbólowe. leki.

Na przykład. Główna terapia powinna mieć na celu zapobieganie pogorszeniu się istniejącego stanu, co jest możliwe tylko przy zmianie stylu życia.

Zapobieganie powikłaniom patologii metatuberkulozy

Powikłania metatuberkulozy mogą pochodzić zarówno z płuc, jak i serca. Do pierwszej grupy zalicza się niewydolność oddechową, niedodmę (zapadnięte płuco lub brak powietrza w tkance płucnej – niebezpieczna choroba) i rozedmę płuc (nadmierną lekkość). Do drugiej grupy zalicza się niewydolność serca, podwyższone ciśnienie w krążeniu płucnym oraz nabyte wady serca.

Aby zapobiec rozwojowi tych schorzeń, należy przestrzegać zaleceń dotyczących zmiany stylu życia. Najczęściej pacjent otrzymuje następujące porady:

• Rzucenie palenia i alkoholu;
• Codzienne spacery świeże powietrze;
• Przestrzeganie pracy i odpoczynku, snu i czuwania;
• Codzienne wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych;
• Opanowanie specjalnego oddechu joginów;
• Zbilansowane odżywianie, zwiększone spożycie białek i witamin;
• Leczenie współistniejących patologii;
• Ukończenie kursów leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego.

Prognoza

Ważny. Prognozy tej patologii można nazwać wątpliwymi. Zmiany metatuberkuliczne w płucach pacjenta i tak pozostaną, ich odwrotny rozwój jest niemożliwy.

Można jednak zapobiec wystąpieniu powikłań lub zatrzymać proces ich rozwoju. W takim przypadku metatuberkuloza może istnieć w płucach pacjenta przez bardzo długi czas bez objawów.

W najlepszym przypadku małe ogniska metatuberkulozy nie będą miały żadnego wpływu na życie pacjenta. W najbardziej niekorzystnym przypadku możliwa jest śmierć z powodu niewydolności oddechowej lub serca.

Resztkowe zmiany w płucach po wyzdrowieniu z gruźlicy

W wyniku leczenia może nastąpić całkowity i bezśladowy zanik gruźlicy, któremu towarzyszą negatywne reakcje tuberkulinowe. Taki wynik jest możliwy w przypadku choroby o krótkim czasie trwania, z tzw. świeżymi wyrostkami, które zachodzą bez rozległej martwicy serowatej w centrum zapalenia. Te formy prawdziwego uzdrowienia są dość rzadkie. U większości chorych (95-96%) wyleczenie wiąże się z obowiązkowym rozwojem zmian resztkowych w tkance płucnej.

Przez zmiany resztkowe należy rozumieć różne formacje w tkance płucnej, które utrzymują się w czasie wyleczenia klinicznego u osób przyjmujących leki przeciwbakteryjne, a także podczas samoistnego wyleczenia procesu gruźlicy.

Należy rozróżnić małe zmiany resztkowe w płucach i opłucnej: lekkie zwłóknienie, zmiany bliznowate, pojedyncze petryfikację o średnicy mniejszej niż 1 cm, pojedyncze, wyraźnie określone ogniska, warstwy opłucnej oraz duże zmiany resztkowe: ciężka pneumoskleroza, pojedyncze lub wielokrotne petryfikację o średnicy 1 cm lub większej, liczne wyraźnie określone ogniska na tle stwardnienia płuc, duże, długo istniejące gęste ogniska, marskość (karnyfikacja płuc z jego marskością), powstawanie rozległych zrostów opłucnej.

Szczególną uwagę zwraca się na kwestię dokończenia leczenia ubytków (oczyszczone, odkażone ubytki). Ubytek może przybrać kształt torbielowaty, jednak „odkażona” ubytek, szczególnie w przypadku gruźlicy włóknisto-jamistej, nie oznacza trwałego wyzdrowienia. Po zatrzymaniu chemioterapii proces może postępować.

Różnica w zakresie zmian resztkowych w wielkości i zakresie, w charakterze struktur anatomicznych i histologicznych, w dużej mierze determinuje możliwość reaktywacji procesu gruźliczego. Osoby objęte obserwacją w VII grupie rejestracji przychodni są obecnie jednym z głównych źródeł uzupełnienia kontyngentów chorych na aktywne formy gruźlicy płuc. Dzieje się tak na skutek endogennej reaktywacji gruźlicy.

Bieżące zadanie nowoczesna terapia tuberculosis ma na celu udoskonalenie metod leczenia w celu osiągnięcia wyleczenia klinicznego przy minimalnych zmianach resztkowych. Długotrwała, kompleksowa terapia antybakteryjna prowadzi do powstania minimalnych zmian resztkowych i pełniejszego rodzaju gojenia, dodatkowo zmniejszając potencjalne ryzyko nawrotu gruźlicy.

Najlepszy wynik osiąga się dzięki świeżemu i terminowo zidentyfikowanemu procesowi ogniskowemu. Świeże zmiany całkowicie zanikają, wokół zmian starszych likwiduje się zapalenie okołoogniskowe; Zmiany włókniste i zmiany otorebkowane są gorsze lub w ogóle nie ulegają odwrotnemu rozwojowi.

Zmiany szczątkowe w postaci pojedynczych ognisk na tle zmian bliznowatych i ognisk mnogich obserwuje się u pacjentów, u których proces trwał pewien czas trwania i był bardzo rozległy.

W naciekowo-płucnej gruźlicy płuc najczęstszymi zmianami resztkowymi są ogniska zagęszczenia i zwłóknienia. U pacjentów z prątkami gruźliczymi wrażliwymi na leki obserwuje się szybszą i całkowitą resorpcję nacieku gruźliczego w porównaniu z pacjentami, którzy wydzielają głównie oporne szczepy prątków. Gruźlica płuc charakteryzuje się długim przebiegiem procesu gruźliczego, o którym decyduje stabilność zmian w tkance płucnej.

W włóknisto-jamistej gruźlicy płuc nie obserwuje się całkowitej resorpcji zmian patomorfologicznych. Możliwe jest powstawanie pojedynczych zmian na tle umiarkowanych zmian indukcyjnych. Po wyleczeniu włóknisto-jamistej gruźlicy płuc, zmiany resztkowe są wyraźne z przewagą zjawisk pneumosklerozy i zwłóknienia.

Po zakończeniu skutecznej terapii przeciwbakteryjnej zanikanie zmian resztkowych utrzymuje się przez pewien czas. Specyficzne zmiany zachodzące w tkance płucnej w dalszym ciągu maleją pomimo zaprzestania bezpośredniego narażenia na leki przeciwbakteryjne, co wynika z korzystnych zmian immunobiologicznych w organizmie pod wpływem leczenia, powodujących wzrost ogólnej i miejscowej odporności tkanek. W określonych ogniskach zmienia się skład komórkowy, nasilają się procesy zwłóknienia i hialinozy, pozostałe obszary martwicy serowatej w dalszym ciągu częściowo zanikają, oddzielają się i gęstnieją, aż do wystąpienia zwapnienia. Duże ogniska ulegają zmniejszeniu, stwardnieniu lub przekształceniu w małe formacje ogniskowe. Nawet faza zwapnienia w niektórych przypadkach nie jest ostateczna. Zastępuje go faza rozpuszczania soli wapnia osadzonych w zmianach chorobowych. Dynamika nieaktywnych zmian gruźliczych z biegiem czasu staje się dodatnia na skutek zachodzących w nich procesów metabolicznych, prowadzących do odwodnienia i zagęszczenia. Leczenie antybakteryjne i regeneracyjne przyspiesza te procesy i ogranicza potencjalną aktywność zmian gruźliczych. W związku z tym szczególnie ważną rolę odgrywają powtarzane kursy terapii przeciwbakteryjnej przeciw nawrotom, które nie tylko pomagają zapobiegać nawrotom procesu gruźliczego, ale także pozwalają zminimalizować zmiany resztkowe w płucach.

Osoby w III grupie ambulatoryjnej rejestracji pacjentów z nieaktywną gruźlicą układu oddechowego, w zależności od wielkości i charakteru zmian resztkowych, dzielą się na dwie podgrupy: z dużymi zmianami resztkowymi (podgrupa A) i z małymi zmianami resztkowymi (podgrupa B) ). Osoby z dużymi zmianami resztkowymi w tej grupie obserwacji ambulatoryjnej mają od 3 do 5 lat, z małymi zmianami resztkowymi - do 1 roku. W przypadku dużych zmian resztkowych z obecnością czynników obciążających osłabiających odporność organizmu, konieczne jest przeprowadzenie leczenia przeciwnawrotowego lekami przeciwgruźliczymi wiosną i jesienią w warunkach ambulatoryjnych lub (w przypadku wskazań) w sanatorium. Do zgrupowania kontyngentów obsługiwanych przez zakłady przeciwgruźlicze w 1974 roku wprowadzono VII grupę obserwacji przychodni. Jest to grupa osób o podwyższonym ryzyku nawrotu i gruźlicy, do której podgrupa A zalicza się osoby z dużymi zmianami resztkowymi przeniesionymi z grupy III obserwacji ambulatoryjnej oraz z małymi zmianami resztkowymi w obecności czynników obciążających. Są monitorowani w przychodni do końca życia, z obowiązkową coroczną wizytą w przychodni oraz pełnym badaniem klinicznym i RTG. Powinni podlegać ogólnym środkom zdrowotnym, mającym na celu zwiększenie odporności na gruźlicę. W tej grupie możliwe jest prowadzenie kursów chemioprofilaktyki w przypadku pojawienia się czynników osłabiających odporność organizmu.

Wśród choroba zakaźna, które prowadzą do śmierci, najczęstsza jest gruźlica płuc i jej formy pozapłucne. Czynnikiem sprawczym jest Mycobacterium tuberculosis, który przedostaje się do organizmu zdrowego człowieka głównie poprzez unoszące się w powietrzu kropelki.

Co więcej, prątki, jeśli siły odpornościowe danej osoby zostaną osłabione, zaczynają aktywnie się namnażać i rozprzestrzeniać po całym organizmie, wpływając na narządy wewnętrzne. Jeśli rozpoznanie gruźlicy i główny przebieg leczenia nie zostaną przeprowadzone w odpowiednim czasie, powikłania i konsekwencje gruźlicy mogą być nieodwracalne. Pacjent może stać się niepełnosprawny, aw ciężkich przypadkach następuje śmierć z powodu gruźlicy płuc.

Zmiany pogruźlicze znacząco obniżają jakość życia pacjenta. Dlatego każdy dotknięty tą straszną chorobą musi zrozumieć, jak niebezpieczna jest gruźlica płuc i do czego prowadzi, jak ją przetrwać, poznać cechy metod leczenia gruźlicy i oznaki patologicznych nieprawidłowości w przypadku powikłań.

Do najczęstszych powikłań zaliczają się przewlekłe, nieswoiste choroby układu oddechowego. Często mówi się o tzw. zmianach resztkowych po gruźlicy. Odnosi się to do różnych formacji w tkankach płuc, guzków i zagęszczeń, które pozostały w momencie powrotu do zdrowia pacjenta. Są to zwłóknienia, blizny (zwapnienia) o różnej wielkości i kształcie, które z czasem mogą całkowicie ustąpić lub doprowadzić do rozwoju nowych powikłań, np. odmy opłucnowej (więcej szczegółów poniżej).

Gruźlica wtórna

Często lekarze mają do czynienia z tzw. gruźlicą wtórną. Oznacza to, że ognisko infekcji, które po leczeniu uznano za wymarłe, pod wpływem pewnych czynników ponownie staje się aktywne i choroba ponownie się rozwija. Przyczyną wtórnej gruźlicy w większości przypadków jest powtarzający się kontakt z aktywnymi prątkami, gwałtowny spadek odporności z powodu innej choroby, stresu, urazu lub złego stylu życia.

Powikłania pierwotnej gruźlicy

Niedodma

Niedodma występuje jako powikłanie patologii gruźlicy, jeśli leczenie zostało przeprowadzone nieprawidłowo lub nie zostało zakończone. Z powodu zablokowania oskrzeli część płuc zapada się. Pęcherzyki płucne sklejają się, a powietrze nie dostaje się do dotkniętej części płuc. W ten sposób proces wymiany gazowej zostaje zakłócony i rozwijają się objawy niewydolności oddechowej.

Nasilenie niedodmy zależy bezpośrednio od tego, które części oskrzeli są dotknięte. Jeśli nastąpi zablokowanie oskrzela głównego, wówczas wymiana gazowa w całej części płuc zostanie zakłócona. Jeśli drożność małych gałęzi oskrzeli jest osłabiona, zapada się tylko jeden segment płuc. Zmiany metatuberculous są wykrywane w przypadku niedodmy za pomocą następujących objawów:

• ból w klatce piersiowej;
• ataki duszności;
• zwiększona częstość akcji serca przy obniżonym ciśnieniu krwi;
• sinica skóry.

Aby zatrzymać dalsze zmiany patologiczne w tkankach płuc, konieczne jest przede wszystkim przywrócenie drożności oskrzeli.

Pneumoskleroza

Pneumoskleroza jest jedną z najcięższych zmian resztkowych gruźlicy płuc. Z reguły rozwija się z zaawansowaną niedodmą: upośledzona jest wentylacja odcinka dotkniętego płuca, w wyniku czego tkanka płuc zostaje zastąpiona tkanką łączną. Pneumosklerozę często stwierdza się po operacji płuc, powodując bliznowacenie dotkniętej tkanki.

Pneumoskleroza objawia się takimi samymi objawami jak niedodma. Najważniejszą rzeczą przy takim powikłaniu jest zapobieganie wtórnej infekcji, powstaniu „płuca o strukturze plastra miodu” lub niewydolności serca.

Przetoki

Przetoki jako powikłanie ciężkiej gruźlicy są oskrzelowe i piersiowe. Przetoka jest patologicznym kanałem łączącym kilka punktów narządów oddechowych. To, jak wyraźnie przetoka będzie objawiać się klinicznie, zależy od jej średnicy i umiejscowienia anatomicznego.

Obecność i nasilenie również odgrywają rolę procesy zapalne w opłucnej, a także „wiek” przetoki. Często takie powikłania rozwijają się po operacji na oskrzelach lub płucach. Przetoki oskrzelowo-opłucnowe mogą w ogóle się nie objawiać lub mogą objawiać się jedynie od czasu do czasu napadami suchego kaszlu z uwolnieniem niewielkiej ilości plwociny.

Odma płucna

To powikłanie jest uważane za bardziej niebezpieczne niż inne, ale nie rozwija się tak często. Jest to zwykle spowodowane innymi chorobami układu oddechowego, w których dochodzi do stanu zapalnego opłucnej, wewnętrznej wyściółki płuc. powstaje, gdy naruszona zostaje integralność opłucnej, co skutkuje komunikacją z drogami oddechowymi. Odmę opłucnową można rozpoznać po następujących objawach:

1. Ostry ból w klatce piersiowej, poprzedzony kichaniem, śmiechem, kaszlem, szczególnie silny.
2. Duszność.
3. Ataki osłabienia, zimny pot, szybki puls, blada twarz.
4. Spadek ciśnienia krwi, trudności w oddychaniu.

Leczenie odmy opłucnowej odbywa się w warunkach szpitalnych, opóźnienie w rozpoznaniu i właściwej terapii może doprowadzić do śmierci pacjenta.