Dlaczego po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego pojawia się naciek? Powikłania po zapaleniu wyrostka robaczkowego: możliwe problemy i konsekwencje

Naciek objawia się wyraźnymi objawami, które jednak znikają po kilku dniach od wystąpienia. Przeciwwskazaniem do wycięcia wyrostka robaczkowego jest guz.

Powoduje

Najczęstszą przyczyną tego powikłania jest późne szukanie pomocy lekarskiej w związku z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Aż 90-95% pacjentów trafia do szpitala 1-2 dni po zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Pojawienie się nacieków może być również związane z pogorszeniem ogólne warunki zdrowie, a także cechy anatomiczne. Czynniki prowokujące:

• obniżona odporność;
• określone położenie wyrostka robaczkowego (przed lub za kątnicą);
• reaktywność otrzewnej (zdolność do ograniczania ostrych procesów zapalnych).

Najczęściej naciek diagnozuje się u dzieci w wieku 10-14 lat, znacznie rzadziej u dorosłych.

Objawy

Infiltracja wyrostka robaczkowego jest dwojakiego rodzaju - wczesna i późna. Pierwszy rozwija się w ciągu 1-2 dni po pojawieniu się pierwszych objawów zapalenia wyrostka robaczkowego, a drugi dopiero w piątym dniu.

Objawy infiltracji:

• silny ból w prawym regionie biodrowym;
• podwyższona temperatura ciała, dreszcze;
• nudności i wymioty;
• brak stolca.

W przypadku późnej infiltracji objawy wychodzą na pierwszy plan ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ponieważ guz tworzy się dopiero w 4-5 dniu, kiedy ból już maleje. Podczas badania palpacyjnego można wyczuć formację o wymiarach 8 x 10 cm.

Guz tworzy się w ciągu 12-14 dni. W tym okresie objawy są wyraźne, a następnie stopniowo ustępują. Następny nr z naciekiem na wyrostekIstnieją 2 scenariusze:

• Guz sam się rozwiąże. Dzieje się tak u ponad 90% pacjentów. Etap resorpcji może trwać 1-1,5 miesiąca.
• Tworzy się ropień wyrostka robaczkowego (naciek ropieje).

Ostatnia opcja jest niebezpieczna dla życia pacjenta. W przypadku takiego powikłania wykonywana jest operacja w trybie pilnym. Naciek ropieje i znacznie się powiększa. Nasilają się odczucia bólowe w prawej okolicy biodrowej, temperatura ciała wzrasta do 40˚C, pogarsza się stan ogólny, pojawiają się objawy zatrucia. Czasami występują objawy podrażnienia otrzewnej.

Jeśli nie zapewnisz pacjentowi pomocy na czas, w wyniku ropnia może rozwinąć się nawet sepsa. Powikłania te mogą być śmiertelne.

Objawy wskazujące na konsekwencje zagrażające życiu:

• wysoka temperatura ciała do 40 ˚С;
• szybki oddech i tętno;
• zwiększone pocenie się, zimny pot;
• blada skóra;
• wzrost poziomu leukocytów we krwi, co wskazuje na proces zapalny.

Dość rzadko może rozwinąć się ropny naciek postać przewlekła. W takim przypadku pod wpływem niekorzystnych czynników następuje stan zapalny.

Który lekarz leczy nacieki wyrostka robaczkowego?

Naciek leczy gastroenterolog, a następnie chirurg.

Diagnostyka

Diagnoza podstawowa jest podobna do badania. Lekarz wysłuchuje skarg pacjenta, dotyka brzucha, bada skórę i błony śluzowe. W wyniku zatrucia jest biała powłoka. Podczas badania palpacyjnego pacjent zauważa ból w okolicy wyrostka robaczkowego, można zidentyfikować gęstą i elastyczną formację.

Czasami można wyczuć ropień za pomocą badania palpacyjnego przez pochwę lub odbyt. Podczas badania stwierdza się gęste, bolesne wysunięcie sklepienia pochwy lub ściany odbytnicy.

Aby postawić trafną diagnozę, naciek należy odróżnić od niektórych chorób przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego, które mają podobne objawy. Są to choroba Leśniowskiego-Crohna, torbiel jajnika, zapalenie przydatków, guz jelita ślepego. Do różnicowania stosuje się następujące metody badania instrumentalnego:

• Ultradźwięk Jama brzuszna, a także narządy układu moczowo-płciowego (niezbędne do określenia wielkości guza, a także obecności płynu);
• Rentgen narządów jamy brzusznej.

Czasami pacjentowi przepisuje się tomografię komputerową.

Leczenie

Leczenie nacieku wyrostka robaczkowego jest zachowawcze. Przeprowadza się go w warunkach szpitalnych. Pacjent jest regularnie monitorowany. Po ustąpieniu nacieku wskazane jest usunięcie zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego.

Ustąpienie nacieku trwa do 3-4 miesięcy, u pacjentów w podeszłym wieku i u dzieci guz zanika po sześciu miesiącach.

Leczenie zachowawcze:

• terapia lekowa;
• odpoczynek w łóżku;
• żywność dietetyczna;
• procedury fizjoterapeutyczne.

Głównym celem terapii jest zatrzymanie się proces zapalny, zapobiegać rozprzestrzenianiu się na sąsiednie narządy, łagodzić ból. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego naciekiem pacjent jest hospitalizowany w oddział chirurgii. Musi pozostać w łóżku i prawidłowo się odżywiać. Dieta polega na eliminacji napojów gazowanych i alkoholu, unikaniu pokarmów bogatych w błonnik (warzywa i owoce), a także eliminacji z diety potraw wędzonych, gorących i pikantnych.

Jako pierwsza pomoc w celu zahamowania rozprzestrzeniania się flory bakteryjnej i ograniczenia bolesne doznania Na brzuch pacjenta przykłada się okład lodowy.

Terapia lekowa:

• antybiotyki o szerokim spektrum działania (ceftriakson, amoksyklaw, azytromycyna, cefepim, Tienam i metronidazol);
• probiotyki normalizujące mikroflorę po kuracji antybakteryjnej;
• leki przeciwskurczowe (No-Shpa);
• NLPZ (Nimesil, Nurofen);
• terapia detoksykacyjna w celu usunięcia toksycznych substancji z organizmu (Hemodez lub Reopoliglyukin);
• witaminy.

Przebieg leczenia wynosi do 10 dni. Jeśli terapia zakończy się sukcesem, objawy zapalenia wyrostka robaczkowego powinny zniknąć. Pacjenta obserwujemy do 3 miesięcy, jeżeli jego stan wróci do normy, wykonuje się planową wycięcie wyrostka robaczkowego. Interwencja chirurgiczna obejmuje usunięcie wyrostka robaczkowego, oddzielenie zrośniętych narządów i oczyszczenie jamy.

Operację pilnego usunięcia wyrostka robaczkowego wykonuje się w następujących przypadkach:

• ropienie nacieku;
• perforacja ropnia;
• wstrząs septyczny;
• nieskuteczność terapii w pierwszych 3-4 dniach choroby;
• inne powikłania infiltracji.

Ropień nakłuwa się, a następnie drenuje. W niektórych przypadkach sam wyrostek robakowaty jest usuwany.

Możesz zapobiec pojawieniu się nacieku i jego powikłaniom, jeśli pierwszego dnia udasz się do szpitala z zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Jeśli leczenie nie zostanie podjęte w odpowiednim czasie, prawdopodobieństwo powikłań jest bardzo wysokie. Najczęstsze to zapalenie okrężnicy, zapalenie przynerczy, zlepiająca się niedrożność jelit, ropowica, ropnie podprzeponowe.

Naciek wyrostka robaczkowego może spowodować poważne powikłania, a nawet śmierć pacjenta, dlatego nie należy wahać się z udaniem się do szpitala. Decyzję o konieczności leczenia operacyjnego podejmuje lekarz.

Przydatny film o powikłaniach zapalenia wyrostka robaczkowego

Pomimo ciągłego rozwoju nowoczesnej chirurgii, nadal istnieje duża liczba powikłań tej patologii. Wynika to zarówno z niskiej świadomości społeczeństwa i niechęci do korzystania z pomocy lekarskiej, jak i z niewystarczających kwalifikacji części lekarzy. Dlatego zastanówmy się, jak objawia się ta choroba i jakie powikłania mogą wystąpić po zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Co to jest zapalenie wyrostka robaczkowego?

Zapalenie wyrostka robaczkowego to choroba charakteryzująca się zapaleniem ściany wyrostka robaczkowego (robakowatego wyrostka jelita ślepego). Znajduje się w prawej dolnej części brzucha, zwanej także regionem biodrowym. W organizmie dorosłego wyrostek nie pełni żadnej funkcji, więc jego usunięcie (wycięcie wyrostka robaczkowego) nie szkodzi zdrowiu człowieka.

Najczęściej zapalenie wyrostka robaczkowego występuje u osób w wieku od 10 do 30 lat.

Główne objawy

Zanim przejdziemy od razu do tego, jakie powikłania mogą wystąpić po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, przyjrzyjmy się, jakie objawy pomogą Ci podejrzewać obecność stanu zapalnego, aby jak najszybciej zwrócić się o pomoc lekarską.

Jeśli przewlekłe zapalenie O ile wyrostek robaczkowy może nie objawiać się przez długi czas i powodować niedogodności dla pacjenta, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ma wyraźne objawy:

• ostry, silny ból w górnej części brzucha (okolice nadbrzusza), który stopniowo schodzi w dół i w prawo (do okolicy biodrowej);
• zwiększony ból podczas obracania się w prawą stronę, podczas kaszlu, chodzenia;
• napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, które pojawia się z powodu bólu odczuwanego przez pacjenta podczas poruszania mięśniami brzucha;
• możliwe gromadzenie się gazów w jelitach, zaparcia;
• niska gorączka (do 37,5°C).

Klasyfikacja zapalenia wyrostka robaczkowego

Być może dla zwykłych ludzi nie ma większego znaczenia, jaki rodzaj zapalenia wyrostka robaczkowego obserwuje się w jego przypadku. Jednak dla chirurga bardzo ważna jest znajomość rodzaju zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ w zależności od tego można określić rokowanie dla dalszego przebiegu choroby i prawdopodobieństwo powikłań. To determinuje również taktykę chirurgiczną.

Wyróżnia się następujące typy zapalenia wyrostka robaczkowego:

• nieżyt lub prosty - najczęstsza forma;
• powierzchnia;
• flegmiczny - ropne zapalenie proces;
• zgorzel - wraz z rozwojem martwicy procesu;
• perforowany - ze zniszczeniem wyrostka robaczkowego i przedostaniem się treści jelitowej do jamy brzusznej.

Najbardziej niekorzystne z punktu widzenia rozwoju powikłań są typy ropowicowe i zgorzelinowe. Tego typu zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga najwięcej uwagi chirurga i natychmiastową interwencję chirurgiczną. A perforowany wygląd jest w rzeczywistości komplikacją

Rodzaje powikłań

Powikłania po zapaleniu wyrostka robaczkowego można podzielić na dwie duże grupy.

Do pierwszej zaliczają się powikłania samego zapalenia, które często wynikają z przedwczesnego poszukiwania pomocy lekarskiej. Są to powikłania takie jak:

• naciek wyrostka robaczkowego - tworzenie konglomeratu z pętli jelitowych, krezki i innych narządów jamy brzusznej wokół wyrostka robaczkowego;
• ropnie w jamie brzusznej (w miednicy, pomiędzy pętlami jelitowymi, pod przeponą);
• zapalenie otrzewnej - zapalenie otrzewnej;
• zapalenie żyły wrotnej (naczynie doprowadzające krew do wątroby), a także jej gałęzi.

Powikłania po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego najczęściej rozwijają się w ranie i jamie brzusznej. Mogą jednak wystąpić powikłania ze strony układu oddechowego, moczowo-płciowego i sercowo-naczyniowego.

Naciek wyrostka robaczkowego

Odpowiadając na pytanie, jakie powikłania mogą wystąpić po zapaleniu wyrostka robaczkowego, należy przede wszystkim podkreślić powstawanie nacieku wyrostka robaczkowego. Jest to grupa połączonych ze sobą narządów i tkanek jamy brzusznej, które oddzielają wyrostek robaczkowy od reszty jamy brzusznej. Z reguły powikłanie to rozwija się kilka dni po wystąpieniu choroby.

Objawy powikłań po zapaleniu wyrostka robaczkowego, a konkretnie nacieku wyrostka robaczkowego, charakteryzują się zmniejszeniem natężenia bólu w podbrzuszu. Staje się mniej ostry, ale bardziej matowy, nie ma wyraźnej lokalizacji i zwiększa się tylko nieznacznie podczas chodzenia.

Podczas dotykania jamy brzusznej można wyczuć rozmytą formację charakteryzującą się bólem. Dalej naciek gęstnieje, kontury stają się bardziej rozmyte, a ból znika.

Naciek może ustąpić w ciągu półtora do dwóch tygodni, może jednak ropieć i utworzyć ropień. Kiedy pojawia się ropienie, stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, pojawia się gorączka, brzuch staje się bolesny przy badaniu palpacyjnym, a mięśnie przedniej ściany brzucha są napięte.

Ropień wyrostka robaczkowego

Ropnym, prognostycznie niekorzystnym powikłaniem po zapaleniu wyrostka robaczkowego jest powstanie ropnia wyrostka robaczkowego. Ale wrzody mogą tworzyć się nie tylko bezpośrednio w wyrostku robaczkowym, ale także w innych miejscach jamy brzusznej. Dzieje się tak, gdy wysięk otrzewnowy ulega torbielowi i zapobiega rozwojowi rozległego zapalenia otrzewnej. Często ten obraz występuje jako powikłanie po ropnym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Aby zdiagnozować to powikłanie i poszukać ropni w jamie brzusznej, zaleca się wykonanie badania USG i tomografia komputerowa. Jeśli ropień powstał jako powikłanie po zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet, jego lokalizacja w miednicy jest typowa. Następnie jego obecność można określić na podstawie badania pochwy.

Powyżej przedstawiono tomografię komputerową pokazującą powstawanie ropnia w przedniej ścianie jamy brzusznej.

Ropne zapalenie otrzewnej i zapalenie żył

Te dwa rodzaje powikłań występują najrzadziej, ale są najbardziej niekorzystne dla pacjenta. Zapalenie otrzewnej jako powikłanie po zapaleniu wyrostka robaczkowego występuje jedynie w 1% przypadków. Ale ta patologia jest główną przyczyną śmierci u pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Najrzadszym stanem zapalnym wyrostka robaczkowego jest zapalenie żył wrotnych (septyczne zapalenie żyły wrotnej). Z reguły jest to powikłanie po wycięciu wyrostka robaczkowego, jednak może rozwinąć się jeszcze przed operacją. Charakteryzuje się gwałtownym pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta, wysoką gorączką i gwałtownie wzdętym brzuchem. Jeśli żyły prowadzące bezpośrednio do tkanki wątroby ulegną uszkodzeniu, pojawia się żółtaczka, wątroba powiększa się i rozwija się niewydolność wątroby. Najbardziej prawdopodobnym skutkiem tego stanu jest śmierć pacjenta.

Powikłania powstałe w wyniku rany chirurgicznej

A teraz porozmawiamy o powikłaniach po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego. Pierwszą grupę powikłań stanowią te, które ograniczają się do rany operacyjnej. Najczęściej rozwijają się nacieki zapalne i ropienie. Z reguły pojawiają się 2-3 dni po usunięciu wyrostka robaczkowego, podczas gdy ból w ranie, który już ustąpił, powraca ponownie, wzrasta temperatura ciała i pogarsza się stan ogólny.

Na ranie po zdjęciu bandaża widoczne jest zaczerwienienie i obrzęk skóry oraz nitek szwy pooperacyjne pokroić w skórę. Podczas badania palpacyjnego obserwuje się ostry ból i wyczuwalny jest gęsty naciek.

Jeśli po kilku dniach nie zainterweniujesz na czas i nie przepiszesz leczenia, naciek może się ropieć. Następnie jego granice stają się mniej wyraźne, podczas badania palpacyjnego można wykryć objaw fluktuacji, który charakteryzuje się obecnością ropnego płynu. Jeśli ropień nie zostanie otwarty i osuszony, może się rozwinąć przebieg przewlekły. Następnie stan pacjenta staje się coraz gorszy. Traci na wadze, staje się wyczerpany, zmniejsza się jego apetyt i pojawiają się zaparcia. Po pewnym czasie proces ropny z tkanki podskórnej rozprzestrzenia się na skórę i otwiera się sam. Towarzyszy temu wyciek ropy i złagodzenie stanu pacjenta.

Oprócz wymienionych powyżej najczęstszych powikłań po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego, w ranie pooperacyjnej mogą wystąpić następujące stany patologiczne:

• krwiak;
• krwawienie;
• rozbieżność krawędzi.

Krwiak

Niecałkowite zatrzymanie krwawienia podczas operacji może spowodować powstanie krwiaka. Najczęstszą lokalizacją jest tkanka tłuszczowa podskórna, rzadziej dochodzi do gromadzenia się krwi pomiędzy włóknami mięśniowymi. Dzień po operacji pacjent jest zaniepokojony tępy ból w obszarze rany uczucie ucisku. Podczas badania chirurg stwierdza obrzęk po prawej stronie podbrzusza i ból przy palpacji.

Aby wyeliminować ten proces, konieczne jest częściowe usunięcie szwów chirurgicznych i usunięcie skrzepów krwi. Następnie ponownie zakłada się szwy i zabezpiecza bandażem na górze. Na ranę przykłada się coś zimnego. W przypadkach, gdy krew nie uległa jeszcze skrzepnięciu, można wykonać nakłucie i usunąć krwiak za pomocą nakłucia. Najważniejsze w leczeniu krwiaka nie jest jego opóźnianie, ponieważ rana może ropieć, co pogorszy stan pacjenta i rokowanie choroby.

Krwawienie

Zdjęcie w artykule przedstawia jeden z typów szybka eliminacjaźródło krwawienia – obcięcie naczynia.

Poważnym powikłaniem może być krwawienie z kikuta wyrostka robaczkowego. Początkowo może nie objawiać się to w żaden sposób, później jednak pojawiają się ogólne i miejscowe oznaki utraty krwi.

Wśród wspólne cechy Wyróżnia się następujące objawy:

• ból głowy i zawroty głowy;
• ogólna słabość;
• blada skóra;
• zimny pot;
• obniżone ciśnienie krwi i zmniejszona częstość akcji serca podczas ciężkiego krwawienia.

Wśród miejscowych objawów tego powikłania po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego najbardziej charakterystycznym objawem jest stopniowo narastający ból brzucha. Początkowo umiarkowany i mało dokuczliwy dla pacjenta, świadczy o podrażnieniu otrzewnej. Jeśli jednak krwawienie nie zostanie zatrzymane na czas, ból staje się coraz bardziej intensywny, co może wskazywać na rozwój

Jeśli w jamie brzusznej występuje znaczne nagromadzenie krwi, chirurg po badaniu stwierdza nieregularny kształt brzucha. Przy uderzeniu (stukanie w przednią ścianę brzucha) wykrywa się tępy dźwięk w miejscach, w których gromadzi się krew, a dźwięki perystaltyczne jelit są stłumione.

Aby nie przegapić tej komplikacji i zapewnić pacjentowi pomoc na czas, konieczne jest regularne sprawdzanie tych wskaźników:

• ogólny stan pacjenta;
• ciśnienie tętnicze i puls;
• stan brzucha, w tym objawy podrażnienia otrzewnej (najczęstszy i najbardziej pouczający jest objaw Szczekina-Blumberga).

Jedyny możliwa metoda leczeniem w tej sytuacji jest relaparotomia, czyli ponowne otwarcie ściany jamy brzusznej, rozpoznanie źródła krwawienia i jego zatrzymanie chirurgicznie.

Naciek i ropień: leczenie

Jak leczyć najczęstsze powikłania po wycięciu wyrostka robaczkowego?

Leczenie nacieku rozpoczyna się od blokady nowokainy. Przepisywane są również antybiotyki, zimne na miejscu tej edukacji. Ponadto chirurg wraz z fizjoterapeutą może przepisać szereg zabiegów, na przykład UHF. Jeśli wszystkie te środki terapeutyczne zostaną zastosowane na czas, powrót do zdrowia spodziewany jest w ciągu kilku dni.

Jeśli leczenie farmakologiczne nie pomoże, stan pacjenta pogorszy się i pojawią się oznaki powstawania ropnia, konieczne jest skorzystanie z interwencji chirurgicznej.

Jeśli ropień nie jest głęboki, ale podskórny, konieczne jest usunięcie szwów, poszerzenie brzegów rany i usunięcie ropy. Następnie ranę wypełnia się tamponami zwilżonymi roztworem chloraminy lub furatsiliny. Jeżeli ropień zlokalizowany jest głębiej w jamie brzusznej, co często ma miejsce w przypadku rozpoznania ropnia tydzień po operacji, konieczne jest wykonanie ponownej laparotomii i usunięcie ropienia. Po operacji należy codziennie zakładać opatrunki z oczyszczeniem rany roztworem nadtlenku wodoru, po utworzeniu się granulatu na ranie stosuje się bandaże z maściami, które przyspieszają gojenie.

Zwykle powikłania te nie pozostawiają śladów, jednak przy znacznym oddzieleniu mięśni możliwe jest powstanie przepuklin.

U kobiet po wycięciu wyrostka robaczkowego może rozwinąć się naciek worka Douglasa, czyli zagłębienie pomiędzy macicą a odbytnicą. Postępowanie w przypadku tego powikłania jest takie samo, jak w przypadku naciekania innej lokalizacji. Jednak tutaj możesz dodać zabiegi, takie jak ciepłe lewatywy z furatsiliną i nowokainą, douching.

Powikłania ze strony innych narządów i układów

W okresie rekonwalescencji po operacji mogą wystąpić nie tylko powikłania w ranie pooperacyjnej, ale także patologie innych narządów.

Tak więc na wiosnę pojawienie się zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc jest dość powszechne. Główną metodą profilaktyczną są ćwiczenia terapeutyczne. Należy rozpocząć je jak najszybciej po zabiegu. Konieczne jest zapobieganie biernemu leżeniu pacjenta w łóżku, ponieważ przyczynia się to do wystąpienia stagnacja w drogach oddechowych. Pacjent musi zginać i prostować nogi, obracać się z boku na bok i wykonywać ćwiczenia oddechowe. Aby kontrolować regularność i poprawność ćwiczeń, szpital musi mieć metodyka. Jeśli go nie ma, kontrola ćwiczeń spada pielęgniarka działy.

W przypadku wystąpienia powikłań płucnych przepisuje się antybiotykoterapię, środki wykrztuśne i leki rozrzedzające plwocinę (mukolityki).

Jedną z przyczyn zapalenia wyrostka robaczkowego jest zapalenie wyrostka robaczkowego, którego przyczyną może być odruchowe działanie na sploty nerwowe od strony rany operacyjnej lub po prostu niemożność skorzystania przez pacjenta z toalety w pozycji leżącej. I chociaż chirurdzy regularnie pytają pacjentów o oddawanie moczu, niektórzy pacjenci wstydzą się rozmawiać o tym problemie. W takich przypadkach chirurg może zaobserwować napięcie i obrzęk w okolicy nadłonowej, a pacjent może odczuwać ból w podbrzuszu.

Po cewnikowaniu i usunięciu zawartości pęcherza wszelkie dolegliwości ustępują, a stan pacjenta poprawia się. Jednak przed zastosowaniem cewnikowania można zastosować prostsze metody. Czasami, gdy pacjent wstanie, następuje akt oddawania moczu. Możliwe jest również zastosowanie okładek rozgrzewających na podbrzusze, leków moczopędnych.

Powikłania pooperacyjne u dzieci

Niestety w tej chwili określa się wysoki odsetek powikłań po wycięciu wyrostka robaczkowego u dzieci poniżej trzeciego roku życia - od 10 do 30%. Wiąże się to z cięższym przebiegiem choroby i częstym rozwojem wyniszczających postaci zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wśród powikłań po zapaleniu wyrostka robaczkowego u dzieci najczęściej występują następujące stany patologiczne:

• naciek i ropień;
• pooperacyjna niedrożność jelit spowodowana tworzeniem się zrostów;
• przetoka jelitowa;
• przedłużony przebieg zapalenia otrzewnej.

Niestety, ryzyko śmierci po operacji u dzieci jest większe niż u dorosłych.

I chociaż powikłania po zapaleniu wyrostka robaczkowego są obecnie coraz rzadsze, warto znać ich objawy, aby zapobiec niebezpiecznym konsekwencjom.

Podczas ostrego procesu zapalnego w wyrostku jelita ślepego następuje szybka zmiana etapów. Już 36 godzin od wystąpienia stanu zapalnego mogą pojawić się poważne powikłania zagrażające życiu pacjenta. W patologii najpierw pojawia się proste lub nieskomplikowane zapalenie wyrostka robaczkowego, gdy zapalenie dotyczy tylko błon śluzowych.

Kiedy proces zapalny rozprzestrzenia się głębiej i obejmuje leżące poniżej warstwy, w których znajdują się naczynia limfatyczne i naczynia krwionośne, to już mówią o niszczycielskim etapie zapalenia wyrostka robaczkowego. Na tym etapie najczęściej diagnozuje się patologię (w 70% przypadków). Jeśli operacja nie zostanie wykonana, stan zapalny rozprzestrzeni się na całą ścianę, a wewnątrz wyrostka zacznie gromadzić się ropa i rozpocznie się faza flegmoniczna.

Ściana wyrostka robaczkowego ulega zniszczeniu, pojawiają się nadżerki, przez które wysięk zapalny przedostaje się do jamy brzusznej, a komórki narządu obumierają, czyli rozwija się zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego. Ostatnim etapem jest perforacja, podczas której wypełniony ropą wyrostek pęka i infekcja przedostaje się do jamy brzusznej.

Jakie powikłania są możliwe w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

Liczba i nasilenie powikłań zależy bezpośrednio od stadium choroby. Tak więc we wczesnym okresie (pierwsze 2 dni) powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego zwykle nie powstają, ponieważ proces patologiczny nie wykracza poza wyrostek robaczkowy. W rzadkich przypadkach, częściej u dzieci i osób starszych, może dojść do wyniszczających postaci choroby, a nawet pęknięcia wyrostka robaczkowego.

W 3-5 dniu choroby mogą wystąpić powikłania w postaci perforacji wyrostka robaczkowego, miejscowego zapalenia otrzewnej, zakrzepowego zapalenia żył krezkowych i nacieku wyrostka robaczkowego. W piątym dniu choroby wzrasta ryzyko rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej, ropni wyrostka robaczkowego, zakrzepowego zapalenia żył wrotnych, ropni wątroby i posocznicy. Ten podział powikłań na etapy jest warunkowy.

Następujące czynniki mogą powodować powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

• późna interwencja chirurgiczna, która ma miejsce, gdy pacjent nie zastosuje się w odpowiednim czasie, szybki postęp choroby, długoterminowa diagnoza;
• wady techniki chirurgicznej;
• nieprzewidziane czynniki.

Możliwe powikłania dzielą się na przedoperacyjne i pooperacyjne. Te pierwsze są szczególnie niebezpieczne, ponieważ mogą być śmiertelne.

Patologie przedoperacyjne

Powikłania przedoperacyjne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują:

• zapalenie otrzewnej;
• perforacja;
• zapalenie żył;
• ropnie wyrostków;
• naciek wyrostka robaczkowego.

W niszczycielskich postaciach choroby perforacja następuje zwykle 2-3 dni po wystąpieniu choroby. W przypadku pęknięcia narządu ból nagle się nasila, pojawiają się ciężkie objawy otrzewnowe, objawy kliniczne miejscowego zapalenia otrzewnej i nasila się leukocytoza.

Jeśli we wczesnych stadiach zespół bólowy nie był bardzo wyraźny, pacjenci postrzegają perforację jako początek choroby. Śmiertelność z powodu perforacji sięga 9%. Pęknięcie zapalenia wyrostka robaczkowego występuje u 2,7% pacjentów, którzy zastosowali leczenie we wczesnych stadiach patologii i u 6,3% pacjentów, którzy zgłosili się do lekarza w późniejszych stadiach.

W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego powikłania rozwijają się w wyniku zniszczenia wyrostka robaczkowego i rozprzestrzeniania się ropy

Zapalenie otrzewnej to ostre lub przewlekłe zapalenie otrzewnej, któremu towarzyszą miejscowe lub ogólne objawy choroby. Wtórne zapalenie otrzewnej występuje, gdy mikroflora bakteryjna przenika z narządu objętego stanem zapalnym do jamy brzusznej.

W klinice wyróżnia się 3 etapy:

• reaktywny (ból, nudności, zatrzymanie gazów i stolca, napięcie ścian brzucha, wzrost temperatury ciała);
• toksyczny (duszność, pojawiają się wymioty kawowe, pogarsza się stan ogólny, brzuch jest wzdęty, ściany brzucha są napięte, zanika ruchliwość jelit, gaz i stolec zostają zatrzymane);
• terminal (przy leczeniu do 3-6 dnia choroby proces zapalny może zostać ograniczony, a zespół zatrucia może zostać zmniejszony, dzięki czemu stan pacjenta poprawia się. W przypadku braku terapii następuje wyimaginowana poprawa na 4- Piątego dnia ból brzucha ustępuje, oczy zapadają się, wymioty zielonkawym lub brązowym płynem trwają, płytki oddech. Fatalny wynik zwykle występuje w dniach 4-7.).

Podczas leczenia zapalenia otrzewnej należy wyeliminować źródło zakażenia, przeprowadzić sanację jamy brzusznej, drenaż, odpowiednią antybakteryjną, detoksykacyjną i terapia infuzyjna. Naciek wyrostka robaczkowego nazywany jest narządem wewnętrznym (sieć, jelita), który zrasta się wokół wyrostka robaczkowego i ulega zmianom w wyniku stanu zapalnego. Według różnych statystyk patologia występuje w 0,3-4,6 do 12,5 przypadków.

Rzadko zdarza się, że zmiany takie są wykrywane w początkowej fazie choroby, czasami wykrywane są dopiero podczas operacji. Powikłanie rozwija się w 3-4 dniu choroby, czasami po perforacji. Wyróżnia się obecnością w okolicy biodrowej gęstej formacji podobnej do guza, która jest umiarkowanie bolesna przy palpacji.

Objawy otrzewnowe ustępują, ponieważ proces patologiczny jest ograniczony, brzuch staje się miękki, co umożliwia wyczucie nacieku. Temperatura ciała pacjenta jest zwykle podgorączkowa, obserwuje się leukocytozę i zatrzymanie stolca. Jeśli lokalizacja wyrostka jest nietypowa, naciek jest wyczuwalny w miejscu, w którym się znajduje, a jeśli jest umiejscowiony nisko, można go wyczuć przez odbyt lub pochwę.

Badanie USG może potwierdzić diagnozę. W trudne przypadki Wykonuje się operację diagnostyczną (laparoskopię).

Jedynym przypadkiem, w którym nie wykonuje się operacji, jest obecność nacieku. Interwencji chirurgicznej nie można wykonać do czasu ropnia nacieku, ponieważ istnieje duże ryzyko, że przy próbie oddzielenia wyrostka robaczkowego od konglomeratu zrośnięte narządy (krezka, jelita, sieć) ulegną uszkodzeniu, co może prowadzić do poważnych konsekwencji.

Leczenie nacieków jest zachowawcze i przeprowadzane w warunkach szpitalnych. Wskazane jest przeziębienie na brzuchu, antybiotyki, obustronna blokada krocza, przyjmowanie enzymów, dieta i inne środki pomagające zmniejszyć stan zapalny. Naciek ustępuje w zdecydowanej większości przypadków, zwykle w ciągu 7-19 lub 45 dni.

Jeśli naciek nie zniknie, podejrzewa się guz. Przed wypisem pacjent musi zostać poddany irygoskopii w celu wykluczenia proces nowotworowy w jelicie ślepym. Jeśli naciek został wykryty tylko na stole operacyjnym, wyrostka nie usuwa się. Wykonuje się drenaż i wstrzykuje się antybiotyki do jamy brzusznej.

Zapalenie żył wrotnych to zakrzepica żyły wrotnej, której towarzyszy zapalenie jej ściany i utworzenie się skrzepu krwi zamykającego światło naczynia. Powikłanie rozwija się w wyniku rozprzestrzeniania się proces patologiczny z żył krezki wyrostka robaczkowego przez żyły krezkowe. Powikłanie jest niezwykle poważne i zwykle kończy się śmiercią po kilku dniach.

Prowadzi to do wysokiej temperatury z dużymi wahaniami dobowymi (3-4 C), pojawienia się sinicy i żółtaczki. Pacjent odczuwa silny, ostry ból w całym brzuchu. Rozwijają się liczne ropnie wątroby. Leczenie polega na przyjmowaniu leków przeciwzakrzepowych, antybiotyków o szerokim spektrum działania, które podawane są przez żyłę pępowinową lub śledzionę.

Ropnie wyrostka robaczkowego pojawiają się w okresie późnym, przed operacją, głównie w wyniku ropienia nacieku, oraz po operacji, w wyniku zapalenia otrzewnej. Powikłania pojawiają się 8-12 dni od wystąpienia choroby. Według lokalizacji wyróżnia się:

• ropień krętniczo-kątniczy (okołowyrostkowy);
• ropień miednicy;
• ropień podwątrobowy;
• ropień podprzeponowy;
• ropień międzyjelitowy.

Wczesne powikłania zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić w ciągu 12-14 dni, późne może wystąpić w ciągu kilku tygodni

Ropień krętniczo-kątniczy występuje, gdy wyrostek robaczkowy nie zostanie usunięty z powodu powstania ropnia naciekowego (inne rodzaje ropni pojawiają się po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego w wyniszczających postaciach choroby i zapaleniu otrzewnej). Patologię można podejrzewać, jeśli naciek zwiększa się lub nie zmniejsza.

Otwiera się ją w znieczuleniu, jamę drenuje się i sprawdza na obecność kamieni kałowych, a następnie drenuje. Pęd usuwa się po 60-90 dniach. W przypadku wrzodziejącego zapalenia wyrostka robaczkowego dochodzi do perforacji ściany, co prowadzi do rozwoju ograniczonego lub rozlanego zapalenia otrzewnej.

Jeśli w przypadku ropopochodnego zapalenia wyrostka robaczkowego bliższa część wyrostka robaczkowego zamyka się odcinek dystalny rozszerza się i pojawia się nagromadzenie ropy (ropniak). Rozprzestrzenianie się procesu ropnego na tkanki otaczające wyrostek robaczkowy i jelito ślepe (zapalenie okostnej, zapalenie okołowyrostkowe) prowadzi do powstania otorbionych wrzodów i następuje zapalenie tkanki zaotrzewnowej.

Stany pooperacyjne

Powikłania po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego są rzadkie. Występują zwykle u pacjentów w podeszłym wieku, osłabionych, u których patologię rozpoznano późno. W klasyfikacji powikłań w okresie pooperacyjnym wyróżnia się:

• powikłania powstałe w wyniku ran chirurgicznych (ropienie, przetoka podwiązkowa, naciek, surowica, wytrzewienie);
• powikłania objawiające się w jamie brzusznej (zapalenie otrzewnej, ropnie, wrzody, przetoki jelitowe, krwawienie, ostra pooperacyjna niedrożność jelit);
• powikłania ze strony innych narządów i układów (moczowego, oddechowego, sercowo-naczyniowego).

Ropień miednicy jest przyczyną częstych luźny stolec ze śluzem, bolesną fałszywą potrzebą wypróżnienia, rozwarciem odbytu lub częste oddawanie moczu. Charakterystycznym powikłaniem jest różnica między temperaturą ciała mierzoną w Pacha i doodbytniczo (normalnie różnica wynosi 0,2-0,5 C, z powikłaniami 1-1,5 C).

Na etapie nacieku schemat leczenia obejmuje antybiotyki, ciepłe lewatywy i podmywanie. Kiedy ropień zmięknie, otwiera się go pod ogólne znieczulenie, następnie umyto i odsączono. Ropień podwątrobowy otwiera się w okolicy prawego podżebrza, jeśli występuje naciek, oddziela się go od jamy brzusznej, następnie przecina się i drenuje ropne zapalenie.

Pomiędzy prawą kopułą przepony a wątrobą pojawia się ropień podprzeponowy. Jest to dość rzadkie. Infekcja przenika tutaj przez naczynia limfatyczne przestrzeni zaotrzewnowej. Śmiertelność z powodu tego powikłania wynosi 30–40%. Występuje powikłanie w postaci duszności, bólu podczas oddychania prawa strona klatka piersiowa, suchy kaszel.

Stan ogólny jest poważny, występuje gorączka i dreszcze, wzmożona potliwość, a czasem pojawia się żółtaczka skóry. Leczenie jest wyłącznie chirurgiczne, dostęp jest utrudniony, ponieważ istnieje ryzyko zakażenia opłucnej lub jamy brzusznej. Chirurgia zna kilka metod otwierania jamy brzusznej, mających zastosowanie w w tym przypadku.

Zapobieganie powikłaniom polega na wczesnym rozpoznaniu procesu zapalnego i przestrzeganiu zaleceń lekarza w okresie pooperacyjnym

Powikłania po ranach chirurgicznych są najczęstsze, ale są stosunkowo nieszkodliwe. Najczęściej dochodzi do naciekania, ropienia i rozejścia się szwów, co jest związane z głębokością nacięcia i techniką szycia. Oprócz zachowania aseptyki ważny jest także sposób operacji, oszczędzenie tkanek i ogólny stan pacjenta.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest niebezpieczną chorobą, która nieleczona może zakończyć się śmiercią. Większość powikłań występuje po upływie 2-5 dni od pojawienia się kliniki. Powikłania przedoperacyjne są najniebezpieczniejsze, ponieważ w jamie brzusznej znajduje się ognisko zakaźne, które może pęknąć w dowolnym momencie.

Powikłania pooperacyjne po wycięciu wyrostka robaczkowego są mniej poważne, ale także częstsze. Mogą wystąpić m.in. z winy samego pacjenta, na przykład jeśli nie przestrzega on leżenia w łóżku lub odwrotnie, po operacji nie wstaje przez długi czas, jeśli w okresie pooperacyjnym nie przestrzega zaleceń dietetycznych , nie leczy rany i nie wykonuje ćwiczeń brzucha.

Krwawi. Częściej obserwuje się krwawienie z kikuta krezki wyrostka, które powstaje w wyniku niewystarczająco silnego podwiązania naczynia zasilającego wyrostek. Krwawienie z tego naczynia o małej średnicy może szybko doprowadzić do ogromnej utraty krwi. Często obraz krwawienia wewnętrznego wykrywany jest u pacjenta jeszcze na stole operacyjnym.

Bez względu na to, jak nieznaczne może wydawać się krwawienie do jamy brzusznej, wymaga ono pilnej interwencji chirurgicznej. Nigdy nie należy mieć nadziei na samodzielne zatrzymanie krwawienia. Należy natychmiast usunąć wszystkie szwy z rany operacyjnej, jeśli to konieczne, poszerzyć ją, znaleźć krwawiące naczynie i zabandażować. Jeśli krwawienie już ustało i nie można wykryć krwawiącego naczynia, należy chwycić kikut krezki wyrostka robaczkowego za pomocą zacisku hemostatycznego i ponownie zabandażować go u nasady mocną podwiązką. Krew, która rozlała się do jamy brzusznej, należy zawsze usunąć, ponieważ stanowi ona pożywkę dla drobnoustrojów i może przyczynić się do rozwoju zapalenia otrzewnej.

Źródłem krwawienia mogą być również naczynia ściany brzucha. Podczas otwierania koszulki mięśnia prostego może dojść do uszkodzenia tętnicy nabrzusznej dolnej. Uszkodzenie to może nie być od razu zauważalne, ponieważ po otwarciu rany za pomocą haczyków tętnica jest ściskana i nie krwawi. Po zabiegu krew może przedostać się do tkanek ściany brzucha i przedostać się do jamy brzusznej pomiędzy szwami otrzewnej.

Zrozumiałe jest, że u niektórych pacjentów krwawienie może ustąpić samoistnie. Wszystkie istniejące zaburzenia hemodynamiczne stopniowo ustępują. Jednak skóra i widoczne błony śluzowe pozostają blade, zawartość hemoglobiny i liczba czerwonych krwinek we krwi znacznie się zmniejsza. Podczas badania brzucha objawy bolesne nie mogą przekraczać normalnych odczuć pooperacyjnych, w celu określenia ilości uderzeń płynna krew musi być znaczący.

U niektórych pacjentów krew rozlana do jamy brzusznej może zostać wchłonięta bez śladu. Wtedy dopiero obecność niedokrwistości i pojawienie się żółtaczki na skutek resorpcji rozległego krwotoku pozwala na prawidłową ocenę zaistniałego zjawiska. Jednak tak korzystny wynik, nawet przy niewielkim krwotoku, obserwuje się dość rzadko. Jeśli krew nagromadzona w jamie brzusznej ulegnie zakażeniu, rozwija się zapalenie otrzewnej, które zwykle ma charakter ograniczony.

W przypadku bardziej znaczącego krwotoku, w przypadku braku jego rozgraniczenia i opóźnionej interwencji, wynik może być niekorzystny.

Jako powikłanie w przebiegu pooperacyjnym należy odnotować powstawanie nacieku w grubości ściany jamy brzusznej. Nacieki takie, jeśli występują bez wyraźnej reakcji zapalnej, są najczęściej skutkiem nasiąkania Tkanka podskórna krew (z niewystarczająco dokładną hemostazą podczas operacji) lub płyn surowiczy. Jeśli taki naciek nie jest duży, to w ciągu najbliższych dni ustąpi pod wpływem zabiegów termicznych. Jeśli oprócz infiltracji wzdłuż linii szwu występuje marszczenie, wskazujące na nagromadzenie płynu między brzegami rany, należy usunąć płyn za pomocą nakłucia lub wprowadzić sondę guzikową między brzegi rany. Ostatnia metoda jest bardziej skuteczna.

Jeśli powstanie nacieku następuje wraz z reakcją temperaturową i wzrostem bólu rany, należy założyć ropienie. Aby szybko zdiagnozować to powikłanie, każdego pacjenta, u którego temperatura w ciągu pierwszych dwóch dni po zabiegu nie spada, a zwłaszcza jeśli wzrasta, należy opatrzyć ranę bandażem. Im szybciej zostaną usunięte 2-3 szwy w celu odprowadzenia ropy, tym korzystniejszy będzie przebieg. W przypadku ciężkiego zakażenia ściany jamy brzusznej ranę należy szeroko otworzyć i osuszyć, usuwając wszystkie szwy ze skóry, rozcięgna i mięśni, jeśli gromadzi się pod nimi ropa. Następnie gojenie się ran następuje w drodze wtórnej intencji.

Czasami po zagojeniu się rany tworzą się przetoki podwiązkowe. Charakteryzują się niewielkimi rozmiarami, ropną wydzieliną i rozrostem tkanki ziarninowej wokół ujścia przetoki. Po usunięciu podwiązki za pomocą pęsety anatomicznej lub szydełka przetoki goją się. Jeszcze lepiej jest użyć dużego haczyka na ryby zagiętego nad płomieniem, którego końcówka jest wygięta tak, aby utworzył się drugi zadzior.

U pacjentów, szczególnie z ciężkim wyrostkiem w wyrostku robaczkowym i jelicie ślepym, operowanych w przebiegu zapalenia otrzewnej, po operacji może powstać przetoka jelitowa. Przetoki mogą tworzyć się, gdy uszkodzenie podstawy wyrostka rozciąga się na sąsiednią część jelita ślepego. Jeśli zostanie to wykryte podczas operacji, dotknięty obszar jelita zostaje zanurzony szwami, zamykając go na wymaganej długości niezmienioną częścią ściany jelita ślepego. Jeżeli podczas usuwania wyrostka nie zostanie wykryte uszkodzenie ściany jelita, w miarę dalszego postępu procesu może dojść do perforacji, co doprowadzi do przedostania się kału do wolnej jamy brzusznej lub do jej obszaru ograniczonego zrostami lub tamponami.

Ponadto przyczyną rozwoju przetok jelitowych może być uszkodzenie jelita podczas operacji lub odleżyna w wyniku długotrwałego ucisku drenów i tamponów lub uszkodzenie ściany jelita z powodu niewystarczająco delikatnych manipulacji podczas opatrywania ran w którym otwarte są pętle jelitowe. Niedopuszczalne jest usuwanie ropy z powierzchni jelit za pomocą gazików i tamponów, gdyż bardzo łatwo można w ten sposób spowodować poważne uszkodzenie ściany jelita i jego perforację.

Toksyczne działanie niektórych antybiotyków, takich jak tetracykliny, może również odgrywać pewną rolę w tworzeniu się przetok, które mogą prowadzić do ciężkiego uszkodzenia ściany jelita, w tym całkowitej martwicy błony śluzowej. Powyższe dotyczy zarówno jelita grubego, jak i jelita cienkiego.

Powstanie przetoki jelitowej z ciasno zaszytą raną brzucha prowadzi do rozwoju zapalenia otrzewnej, wymagającego natychmiastowej interwencji, polegającej na szerokim otwarciu rany i założeniu drenażu oraz ograniczeniu tamponów do przetoki. Próby zaszycia istniejącej dziury są uzasadnione jedynie w najwcześniejszym możliwym terminie. Jeśli jama brzuszna została już osuszona przed utworzeniem przetoki, rozlane zapalenie otrzewnej może nie wystąpić z powodu tworzenia się zrostów wokół tamponów. Przy korzystnym przebiegu zjawiska otrzewnowe są coraz bardziej ograniczane i stopniowo ustępują całkowicie. Rana wypełniona jest ziarninami otaczającymi przetokę, przez które uwalniana jest treść jelitowa.

Przetoki jelita cienkiego, okrężnicy poprzecznej i esicy, których ściana może zrównać się ze skórą, mają zwykle charakter wargowy i wymagają zamknięcia chirurgicznego. Przetoki jelita ślepego z reguły są rurkowe i mogą same się zamykać po dokładnym przemyciu przewodu przetoki obojętnym płynem. Chirurgiczne zamknięcie przetoki jest wskazane jedynie w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego utrzymującego się przez 6-7 miesięcy.

Długotrwałe, niegojące się przetoki rurkowe jelita ślepego powinny sugerować obecność ciało obce, gruźlica lub nowotwór, ponieważ usunięcie wyrostka robaczkowego w tych chorobach może prowadzić do powstania przetok.

Pooperacyjne zapalenie otrzewnej może rozwijać się stopniowo. Pacjenci nie zawsze skarżą się na wzmożony ból, uznając to za zjawisko oczywiste po operacji. Ból jednak narasta, w prawej okolicy biodrowej przy badaniu palpacyjnym stwierdza się coraz bardziej ostry ból, napięcie mięśni i inne objawy charakterystyczne dla podrażnienia otrzewnej. Puls przyspiesza, a język zaczyna wysychać. Czasem pierwszym i początkowo pozornie jedynym objawem zapalenia otrzewnej mogą być wymioty lub zarzucanie treści pokarmowej, czasem – nasilający się niedowład jelit. Brzuch stopniowo zaczyna puchnąć, gazy nie ustępują, nie słychać dźwięków perystaltycznych, a w przyszłości obraz rozwija się dokładnie w taki sam sposób, jak w przypadku zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego u pacjentów nieoperowanych. U niektórych pacjentów początkowo obserwuje się jedynie wzrost częstości akcji serca, który nie odpowiada temperaturze.

Objawy zapalenia otrzewnej mogą pojawiać się stopniowo w pierwszych dniach po zabiegu, nasilając się bardzo powoli. Ale czasami pojawiają się szybko iw ciągu następnych kilku godzin rozwija się obraz rozlanego zapalenia otrzewnej. Rozwój pooperacyjnego zapalenia otrzewnej jest zawsze wskazaniem do pilnej relaparotomii i usunięcia źródła zakażenia. Ten ostatni jest albo kikutem wyrostka robaczkowego, który otworzył się z powodu nieprawidłowości szwów, albo dziurą perforacyjną w ścianie jelita. Jeśli interwencja zostanie przeprowadzona wcześnie, istnieje możliwość zamknięcia szwem kikuta lub dziury po perforacji. W późniejszych etapach nie jest to już możliwe ze względu na to, że szwy zakładane na tkanki objęte stanem zapalnym są wycinane, wówczas musimy ograniczyć się do zaopatrzenia w drenaż i tampony.

W przypadku braku przyczyny miejscowej należy uwzględnić rozwój zapalenia otrzewnej w wyniku postępu rozlanego zapalenia otrzewnej istniejącego przed pierwszą operacją i postępować w sposób opisany w rozdziale dotyczącym leczenia zapalenia otrzewnej które rozwinęły się przed operacją.

W przypadku zapalenia otrzewnej, które rozwija się po operacji, źródło infekcji powinno znajdować się w obszarze poprzedniej operacji. Dlatego relaparotomię należy wykonać poprzez zdjęcie wszystkich szwów z rany chirurgicznej i szerokie jej otwarcie. Jeżeli źródło zakażenia znajduje się gdzie indziej, a rozwój zapalenia otrzewnej nie jest związany z operacją, ale jest spowodowany inną chorobą, o wyborze dostępu należy decydować od lokalizacji bolesnego ogniska. Antybiotykoterapia i inne środki zwalczania zapalenia otrzewnej powinny być bardziej aktywne.

W przypadku pooperacyjnego zapalenia otrzewnej, a także zapalenia otrzewnej, które rozwinęło się przed operacją, w jamie brzusznej można zaobserwować powstawanie ograniczonych ropni. Najczęściej gromadzenie się ropy występuje w zatoce Douglasa. Powstawaniu takiego ropnia z reguły towarzyszy reakcja temperaturowa i inne ogólne objawy o charakterze septycznym. Objawy charakterystyczne dla tego powikłania to częsta potrzeba na wypróżnienia, luźne, luźne stolce z dużą domieszką śluzu, parcie i rozszczelnienie odbyt, co jest spowodowane udziałem ściany odbytnicy w procesie zapalnym i naciekiem zwieraczy. Podczas badania odbytnicy palec zaznacza różnym stopniu wyraźny występ przedniej ściany, gdzie często stwierdza się wyraźny obrzęk.

Należy pamiętać, że takie zjawisko podrażnienia odbytnicy może rozwinąć się bardzo późno, gdy ropień osiągnął już znaczny rozmiar. Dlatego też, jeśli przebieg okresu pooperacyjnego nie jest płynny, należy systematycznie wykonywać badanie palpacyjne odbytnicy, pamiętając, że ropień Douglasa jest najczęstszym spośród wszystkich ciężkich powikłań wewnątrzbrzusznych obserwowanych po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego. Otwiera się go przez odbyt lub (u kobiet) przez pochwę, usuwając nagromadzoną ropę przez sklepienie tylne.

Mniej powszechne jest powstawanie ropni w innych częściach jamy brzusznej. Początkowo ropnie międzyjelitowe mogą objawiać się jedynie nasileniem zjawisk septycznych. Czasami można wykryć naciek w jamie brzusznej, jeśli ropień jest ciemieniowy. Jeśli do niego nie należy ściana jamy brzusznej, wtedy można to odczuć dopiero wtedy, gdy zmniejszają się wzdęcia jelit i napięcie mięśni brzucha. Ropnie należy otworzyć nacięciem odpowiednim do ich umiejscowienia.

Ropnie podprzeponowe po wycięciu wyrostka robaczkowego są niezwykle rzadkie. Ropień podprzeponowy należy otworzyć pozaotrzewnowo. W tym celu, gdy ropień znajduje się w tylnej części przestrzeni podprzeponowej, pacjenta umieszcza się na poduszce, jak w przypadku operacji nerki. Nacięcie wykonuje się wzdłuż żebra XII, które wycina się bez uszkodzenia opłucnej. Ten ostatni jest ostrożnie popychany do góry. Następnie, równolegle do przebiegu żeber, wycina się wszystkie tkanki do tkanki przedotrzewnowej. Stopniowo oddzielając go wraz z otrzewną od dolnej powierzchni przepony, penetrują ręką między tylno-boczną powierzchnią wątroby a przeponą do przestrzeni podprzeponowej i przesuwając palce do poziomu ropnia, otwierają go, łamiąc przez otrzewną przeponową, która nie stawia dużego oporu. Ropną jamę drenuje się gumową rurką.

Zapalenie żył wrotnych (zakrzepowe zapalenie żył gałęzi żyły wrotnej) - bardzo ciężkie powikłanie septyczne. Zapalenie żył objawia się dreszczami ze wzrostem temperatury ciała do 40-41 ° C i ostrymi kroplami, obfitym potem, wymiotami, a czasem biegunką. Charakterystyczne jest pojawienie się żółtaczki, która jest mniej wyraźna i pojawia się później niż żółtaczka z zapaleniem dróg żółciowych. Podczas badania jamy brzusznej obserwuje się łagodne zjawiska otrzewnej i pewne napięcie mięśni ściany brzucha. Wątroba jest powiększona i bolesna.

Podczas leczenia odmiedniczkowego zapalenia żył należy przede wszystkim podjąć wszelkie działania mające na celu wyeliminowanie źródła infekcji - opróżnienie ewentualnych nagromadzeń ropy w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, zapewnienie dobrego odpływu poprzez rozległy drenaż. Intensywne leczenie antybiotykami. Kiedy w wątrobie utworzą się ropnie, otwórz je.

Należy zauważyć, że istnieje jeszcze jedno rzadkie powikłanie okresu pooperacyjnego - ostra niedrożność jelit. Oprócz dynamicznej niedrożności jelit w wyniku ich niedowładu podczas zapalenia otrzewnej.

Dodatkowo w kolejnych dniach po wycięciu wyrostka robaczkowego może dojść do niedrożności mechanicznej na skutek ucisku pętli jelitowych w nacieku zapalnym, zgięcia ich ze zrostami, uszczypnięcia pępowinami powstałymi podczas zrastania się narządów jamy brzusznej itp. Niedługo po wycięciu narządów jamy brzusznej może powstać niedrożność. operacja, gdy jeszcze w. Zjawiska zapalne w jamie brzusznej nie ustąpiły, lub w późniejszym terminie, gdy wydawało się już, że nastąpiło całkowite wyzdrowienie.

Klinicznie rozwój niedrożności objawia się wszystkimi charakterystycznymi objawami. Rozpoznanie tego powikłania może być bardzo trudne, szczególnie gdy niedrożność rozwija się wcześnie, w pierwszych dniach po operacji. Wówczas za wynik uważa się istniejące zjawiska niedowład pooperacyjny jelitach, co może opóźnić postawienie prawidłowej diagnozy. Na późniejszych etapach niedrożność rozwija się częściej. Nagłe pojawienie się„w środku pełnego zdrowia”, kurczowy ból brzucha, miejscowe wzdęcia, wymioty i inne oznaki niedrożności jelit znacznie ułatwiają diagnozę.

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, leczenie niedrożności mechanicznej powinno być chirurgiczne.

W przypadku niedrożności obturacyjnej spowodowanej zagięciem jelit w wyniku ich obkurczenia się przez zrosty lub w przypadku ich ucisku w nacieku, zrosty oddziela się, jeśli jest to łatwo wykonalne. Jeżeli jest to utrudnione i wiąże się z uszkodzeniem zapalnych i łatwo wrażliwych pętli jelitowych, wykonuje się zespolenie międzyjelitowe z pomostem lub ogranicza się do położenia przetoki.

Po wycięciu wyrostka robaczkowego mogą czasami rozwinąć się inne powikłania, na ogół charakterystyczne dla okresu pooperacyjnego, zarówno ze strony narządów oddechowych, jak i innych narządów i układów. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów w podeszłym wieku.

Odległe wyniki leczenia chirurgicznego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u zdecydowanej większości chorych są dobre. Rzadko obserwowane słabe wyniki wynikają najczęściej z obecności innej choroby, na którą pacjent chorował przed atakiem zapalenia wyrostka robaczkowego lub która powstała po operacji. Znacznie rzadziej zły stan pacjentów tłumaczy się rozwojem zrostów pooperacyjnych w jamie brzusznej.

44267 0

Pomimo dużego postępu w diagnostyce i leczenie chirurgiczne wyrostka robaczkowego, problem ten nie satysfakcjonuje jeszcze w pełni chirurgów. Wysoki odsetek błędów diagnostycznych (15-44,5%), stałe i nie mające tendencji do spadku współczynniki umieralności (0,2-0,3%) przy powszechnej zapadalności na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego potwierdzają to, co zostało powiedziane [V.I. Kolesow, 1972; VS. Majat, 1976; JUL. Kulikow, 1980; V.N. Butsenko i in., 1983]

Śmiertelność po wycięciu wyrostka robaczkowego, spowodowana błędami diagnostycznymi i stratą czasu, wynosi 5,9% [I.L. Rotkow, 1988]. Przyczyną zgonów po wycięciu wyrostka są głównie powikłania ropno-septyczne [L.A. Zaitsev i in., 1977; V.F. Litvinov i in., 1979; IL. Rotkov, 1980 itd.]. Przyczyną powikłań są zwykle wyniszczające formy zapalenia okolicy szyjnej, rozprzestrzeniające się na inne części jamy brzusznej.

Według literatury przyczyny prowadzące do rozwoju powikłań prowadzących do powtarzania operacji są następujące.
1. Późna hospitalizacja pacjentów, niewystarczające kwalifikacje personelu medycznego, błędy diagnostyczne wynikające z obecności nietypowych, trudnych do zdiagnozowania postaci choroby, które często występują u osób starszych i starczych, u których występują zmiany morfologiczne i czynnościowe w różnych narządach i układach zwiększają nasilenie choroby, a czasami wychodzą na pierwszy plan, maskując ostre zapalenie wyrostka robaczkowego pacjenta. Większość pacjentów nie może dokładnie określić początku choroby, ponieważ początkowo nie zwracali uwagi na łagodną ciągły ból w żołądku.
2. Opóźnienie interwencji chirurgicznej w szpitalu z powodu błędów diagnostycznych, odmowy przyjęcia pacjenta lub problemów organizacyjnych.
3. Niewłaściwa ocena rozległości procesu podczas operacji, skutkująca niedostateczną sanitacją jamy brzusznej, naruszeniem zasad drenażu, brakiem kompleksowe leczenie w okresie pooperacyjnym.

Niestety, późne przyjęcie pacjentów z tą patologią do szpitala nie jest rzadkością. Ponadto, choć trudno to przyznać, znaczna część pacjentów hospitalizowanych i operowanych z opóźnieniem jest wynikiem błędów diagnostycznych i taktycznych lekarzy sieci ambulatoryjnej, pogotowia ratunkowego i wreszcie oddziałów chirurgicznych.

Naddiagnozowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przez lekarzy przedszpitalnych jest w pełni uzasadnione, gdyż podyktowane jest specyfiką ich pracy: krótkotrwałą obserwacją pacjentów, w większości przypadków brakiem dodatkowych metod badawczych.

Błędy te są oczywiście wyrazem znanej ostrożności lekarzy przedszpitalnych w stosunku do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i pod względem znaczenia nie można ich porównywać z błędami odwrotnej kolejności. Czasami pacjenci z zapaleniem wyrostka robaczkowego albo w ogóle nie są hospitalizowani, albo nie są kierowani do szpitala chirurgicznego, co prowadzi do straty cennego czasu ze wszystkimi tego konsekwencjami. Błędy takie z winy kliniki stanowią 0,9%, z winy lekarzy pogotowia ratunkowego – 0,7% w stosunku do wszystkich operowanych z powodu tej choroby[V.N. Butsenko i in., 1983].

Problem diagnostyki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w trybie nagłym jest bardzo ważny, ponieważ w nagłym przypadku operacji terminowa diagnoza choroba w dużej mierze zależy od częstotliwości powikłania pooperacyjne.

Często obserwuje się błędy diagnostyczne przy różnicowaniu zakażeń toksycznych pokarmem, chorób zakaźnych i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dokładne badanie pacjentów, monitorowanie dynamiki choroby, konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych oraz wykorzystanie wszystkich dostępnych w danej sytuacji metod badawczych znacznie ułatwi lekarzowi podjęcie właściwej decyzji.

Należy pamiętać, że perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego w niektórych przypadkach może mieć bardzo podobne objawy do perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Ostry ból brzucha, charakterystyczny dla perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy, porównywany jest do bólu po uderzeniu sztyletem i nazywany jest nagłym, ostrym i bolesnym. Czasami taki ból może wystąpić w przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego, o co często proszą pacjenci pilna pomoc mogą poruszać się jedynie w pozycji pochylonej, najmniejszy ruch powoduje wzmożony ból brzucha.

Zwodnicze może być także to, że czasami przed perforacją naczyniówki u niektórych pacjentów ból ustępuje, a stan ogólny poprawia się na jakiś czas. W takich przypadkach chirurg widzi przed sobą pacjenta, który miał katastrofę w jamie brzusznej, ale powszechny ból w całym jamie brzusznej, napięcie mięśni ściany brzucha, wyraźny objaw Blumberga-Szchetkina - wszystko to nie pozwala zidentyfikowanie źródła katastrofy i pewne postawienie diagnozy. Ale to nie znaczy, że niemożliwe jest ustalenie dokładnej diagnozy. Badanie historii choroby, identyfikacja cech okres początkowy identyfikacja charakteru powstałego ostrego bólu, jego lokalizacji i częstości występowania pozwala nam pewniej różnicować proces.

Przede wszystkim, gdy wystąpi katastrofa brzuszna, należy sprawdzić obecność otępienia wątroby, zarówno opukiwając, jak i prześwietlając. Dodatkowe oznaczenie wolnego płynu w pochyłych obszarach brzucha i badanie cyfrowe komputera pomogą lekarzowi w postawieniu prawidłowej diagnozy. We wszystkich przypadkach podczas badania pacjenta, u którego występują silne bóle brzucha, napięcie ścian brzucha i inne objawy wskazujące na silne podrażnienie otrzewnej wraz z perforacją wrzodu żołądka i dwunastnicy, należy podejrzewać również ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ponieważ perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego często występuje pod „ maska” katastrofy brzusznej.

Powikłania pooperacyjne w obrębie jamy brzusznej są spowodowane różnymi czynnikami formy kliniczne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, proces patologiczny w sytuacjach awaryjnych oraz błędy organizacyjne, diagnostyczne, taktyczne i techniczne chirurgów. Częstość powikłań prowadzących do RL w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego wynosi 0,23-0,55% [P.A. Aleksandrowicz, 1979; Uwaga: Batjan, 1982; K.S. Żytnikowa i S.N. Morshinin, 1987], a według innych autorów [D.M. Krasilnikov i in., 1992] nawet 2,1%.

Wśród powikłań wewnątrzbrzusznych po wycięciu wyrostka stosunkowo często obserwuje się rozległe i ograniczone zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe, krwawienia i NK. Zdecydowana większość tych powikłań pooperacyjnych obserwuje się po wyniszczających postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Z ograniczonych procesów gazowo-zapalnych, ropnia okołooczodołowego lub, jak to się błędnie nazywa, ropnia kikuta części środkowej, zapalenia otrzewnej ograniczonego w prawym obszarze biodrowym, mnogich ropni (międzyjelitowych, miednicy, podprzeponowych), zakażonych krwiaków, a także często obserwuje się ich przedostawanie się do wolnej jamy brzusznej.

Przyczyną rozwoju zapalenia otrzewnej są błędy diagnostyczne, taktyczne i techniczne. Analizując historie medyczne pacjentów, którzy zmarli z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, wielu błędy medyczne. Lekarze często ignorują zasadę dynamicznego monitorowania pacjentów z bólami brzucha, nie stosują najbardziej podstawowych metod laboratoryjnych i Badania rentgenowskie zaniedbuj badanie przez odbyt i nie zapraszaj do konsultacji doświadczonych specjalistów. Operacje przeprowadzają zazwyczaj młodzi, niedoświadczeni chirurdzy. Często w przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego z objawami rozlanego lub rozlanego zapalenia otrzewnej wycięcie wyrostka robaczkowego wykonuje się z ukośnego nacięcia według Volkovicha, co nie pozwala na całkowite oczyszczenie jamy brzusznej, określenie rozległości zapalenia otrzewnej, a tym bardziej wykonanie niezbędnych pomocy jako drenaż jamy brzusznej i intubacja jelit.

Prawdziwe pooperacyjne zapalenie otrzewnej, które nie jest konsekwencją zmian ropno-niszczących w okolicy szyjki macicy, rozwija się zwykle w wyniku błędów taktycznych i technicznych popełnianych przez chirurgów. W tym przypadku wystąpienie pooperacyjnego zapalenia otrzewnej jest spowodowane uszkodzeniem kikuta porażenia mózgowego; poprzez nakłucie SC podczas zakładania szwu kapciuchowego; niezdiagnozowane i nierozwiązane krwawienie włośniczkowe; rażące naruszenia zasad aseptyki i antyseptyki; pozostawienie części naczyniówki w jamie brzusznej itp.

Na tle rozlanego zapalenia otrzewnej mogą tworzyć się ropnie jamy brzusznej, głównie w wyniku niewystarczająco dokładnej sanitacji i nieudolnego stosowania dializy otrzewnowej. Po wycięciu wyrostka robaczkowego często rozwija się ropień okołokulistyczny. Przyczynami tego powikłania są często naruszenia techniki stosowania szwu kapciuchowego, gdy dozwolone jest nakłucie całej ściany jelita, zastosowanie szwu w kształcie litery Z w przypadku zapalenia jelita grubego zamiast szwów przerywanych, szorstka manipulacja tkankami, odsiarczanie ściany jelita, niewydolność kikuta jelita częściowego, niedostateczną hemostazę, niedoszacowanie charakteru wysięku i w efekcie nieuzasadnioną odmowę drenażu.

Po wycięciu wyrostka robaczkowego z powodu powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego przetoki jelitowe mogą wystąpić u 0,35–0,8% pacjentów [K.T. Hovnatanyan i in., 1970; V.V. Rodionow i in., 1976]. Ta komplikacja powoduje fatalny wynik u 9,1-9,7% pacjentów [I.M. Matyashin i in., 1974]. Występowanie przetok jelitowych jest również ściśle związane z procesem ropno-zapalnym w okolicy kąta krętniczo-kątniczego, w którym ściany narządów są naciekane i łatwo ulegają zranieniu. Szczególnie niebezpieczne jest wymuszone rozdzielenie nacieku wyrostka robaczkowego, a także usunięcie wyrostka robaczkowego w przypadku powstania ropnia.

Przetoki jelitowe mogą być również spowodowane długotrwałym zaleganiem tamponów z gazy i rurek drenażowych w jamie brzusznej, co może powodować odleżyny ściany jelita. Bardzo ważne Istnieje również technika leczenia kikuta naczyniówki poprzez pokrycie go w warunkach nacieku SC. Zanurzanie kikuta wyrostka w naciekającą zapalnie ścianę wyrostka poprzez założenie szwów kapciuchowych stwarza ryzyko wystąpienia NK, uszkodzenia kikuta wyrostka i powstania przetoki jelitowej.

Aby zapobiec temu powikłaniu, zaleca się pokrycie kikuta wyrostka osobnymi szwami przerywanymi za pomocą nici syntetycznych na atraumatycznej igle i otrzewną tę okolicę siecią większą. U części pacjentów uzasadnione jest ekstralerytonalizacja SC, a nawet zastosowanie cekostomii, aby zapobiec rozwojowi zapalenia otrzewnej lub powstaniu przetoki.

Po wycięciu wyrostka robaczkowego możliwe jest również krwawienie do jamy brzusznej (IA) z kikuta krezki. Powikłanie to można jednoznacznie przypisać wadom techniki chirurgicznej. Obserwuje się go u 0,03–0,2% operowanych chorych.

Obniżenie ciśnienia krwi podczas operacji ma pewne znaczenie. Na tym tle VC ze skrzyżowanych i tępo oddzielonych zrostów zatrzymuje się, ale w okresie pooperacyjnym, gdy ciśnienie ponownie wzrasta, VC może wznowić, szczególnie w obecności zmian miażdżycowych w naczyniach. Błędy w diagnostyce są także czasami przyczyną VK, która nie została rozpoznana podczas operacji lub powstała w okresie pooperacyjnym [N.M. Zabolotsky i A.M. Semko, 1988]. Najczęściej obserwuje się to w przypadkach, gdy rozpoznaje się ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w przypadku udaru jajnika u dziewcząt i wykonuje się wycięcie wyrostka robaczkowego, podczas gdy mały VK i jego źródło pozostają niezauważone. W przyszłości po takich operacjach może wystąpić ciężka VK.

Wielkim zagrożeniem w zakresie wystąpienia pooperacyjnej VK są tzw. wrodzona i nabyta skaza krwotoczna - hemofilia, choroba Werlhofa, długotrwała żółtaczka itp. Jeśli nie zostaną rozpoznane na czas lub nie zostaną uwzględnione podczas operacji, choroby te może odegrać śmiertelną rolę. Należy pamiętać, że niektóre z nich mogą symulować ostre choroby narządy jamy brzusznej [N.P. Batyan i in., 1976].

VK po wycięciu wyrostka jest bardzo niebezpieczna dla pacjenta. Przyczyną powikłań jest to, że po pierwsze, wycięcie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą operacją operacja brzucha po drugie, często wykonują go niedoświadczeni chirurdzy trudne sytuacje podczas wyrostka robaczkowego nie są one wcale częste. W większości przypadków przyczyną są błędy techniczne. Ciężar właściwy VK po wycięciu wyrostka robaczkowego wynosi 0,02-0,07% [V.P. Raduszkiewicz, I.M. Kudinow, 1967]. Niektórzy autorzy podają wyższe liczby – 0,2%. Setne procent wydają się być wartością bardzo małą, jednak biorąc pod uwagę dużą liczbę wykonywanych wyrostków robaczkowych, okoliczność ta powinna poważnie zaniepokoić chirurgów.

VC najczęściej powstają z tętnicy porażenia mózgowego w wyniku ześlizgnięcia się podwiązania z kikuta krezki. Ułatwia to naciek krezki nowokainą i występujące w niej zmiany zapalne. W przypadkach, gdy krezka jest krótka, należy ją podwiązać fragmentarycznie. Szczególnie duże trudności w zatamowaniu krwawienia pojawiają się, gdy konieczne jest wsteczne usunięcie PO. Mobilizacja wyrostka robaczkowego odbywa się etapami [I.F. Mazurin i in., 1975; TAK. Dorogan i in., 1982].

Często występują VC ze zrostów skrzyżowanych lub tępo oddzielonych i niepodwiązanych [I.M. Matyashin i in., 1974]. Aby im zapobiec, należy uzyskać wzrost ciśnienia krwi, jeśli podczas operacji spadło, dokładnie sprawdzić hemostazę, zatamować krwawienie poprzez uchwycenie krwawiących miejsc opaskami hemostatycznymi, a następnie zszycie i bandażowanie. Środki zapobiegające przedostawaniu się VK do kikuta naczyniówki to niezawodne podwiązanie kikuta, zanurzenie w sznurku torebkowym i szwy w kształcie litery Z.

Odnotowano także VK z opuszczonych obszarów jelita grubego i cienkiego [D.A. Dorogan i in., 1982; GLIN. Gavura i in., 1985]. We wszystkich przypadkach deserozy jelitowej konieczna jest perytonizacja tego obszaru. Jest to niezawodny środek zapobiegający takim powikłaniom. Jeżeli ze względu na naciek ściany jelita nie można założyć szwów surowiczo-mięśniowych, należy opustoszoną okolicę otrzewną zaszyć uszypułowany płat sieciowy. Czasami VC powstaje w wyniku nakłucia ściany brzucha w celu wprowadzenia drenażu, dlatego po przeprowadzeniu go przez przeciwotwor należy upewnić się, że nie ma VC.

Analiza przyczyn VC wykazała, że ​​w większości przypadków dochodzi do nich po niestandardowych operacjach, podczas których odnotowuje się pewne momenty sprzyjające wystąpieniu powikłań. Niestety, nie zawsze łatwo jest wziąć to pod uwagę, szczególnie młodym chirurgom. Zdarzają się sytuacje, gdy chirurg przewiduje możliwość wystąpienia pooperacyjnego VC, ale sprzęt techniczny nie jest wystarczający, aby temu zapobiec. Takie przypadki nie zdarzają się często. Częściej VK obserwuje się po operacjach wykonywanych przez młodych chirurgów, którzy nie mają wystarczającego doświadczenia [I.T. Zakishansky, I.D. Strugacki, 1975].

Spośród innych czynników przyczyniających się do rozwoju pooperacyjnego VC przede wszystkim należy zwrócić uwagę na trudności techniczne: rozległe zrosty, nieprawidłowy wybór metody znieczulenia, niewystarczający dostęp chirurgiczny, co komplikuje manipulacje i zwiększa trudności techniczne, a czasem nawet je stwarza.
Doświadczenie pokazuje, że VC częściej występują po operacjach wykonywanych w nocy [I.G. Zakishansky, IL. Strugacki, 1975 i in.]. Wyjaśnieniem tego jest to, że w nocy chirurg nie zawsze może trudne sytuacje skorzystaj z rady lub pomocy starszego towarzysza, a także z faktu, że w nocy uwaga chirurga maleje.

VK może powstać w wyniku stopienia zakażonych skrzepów krwi w naczyniach krezki w przypadku porażenia mózgowego lub zapalenia naczyń [AI. Lenyushkin i wsp., 1964], z wrodzoną lub nabytą skazą krwotoczną, jednak za główną przyczynę VK należy uznać wady techniki chirurgicznej. Świadczą o tym stwierdzone błędy podczas RL: rozluźnienie lub zsunięcie się podwiązki z kikuta krezki wyrostka, niepodwiązane, rozcięte naczynia w tkankach zrostowych, słaba hemostaza w obszarze rany głównej ściany brzucha .

VC może również wystąpić w kanale rany kontraperturowej. W technicznie skomplikowanych wyrostkach robaczkowych VC może powstać w wyniku uszkodzonych naczyń tkanki zaotrzewnowej i krezki TC.

VC o niskiej intensywności często zatrzymują się samoistnie. Niedokrwistość może rozwinąć się po kilku dniach i często w takich przypadkach rozwija się zapalenie otrzewnej z powodu infekcji.Jeśli infekcja nie wystąpi, wówczas krew pozostająca w jamie brzusznej, stopniowo organizując się, powoduje proces adhezyjny.
Aby zapobiec krwawieniu po wycięciu wyrostka robaczkowego, należy przestrzegać szeregu zasad, z których najważniejszymi są dokładne uśmierzanie bólu podczas zabiegu, zapewnienie swobodnego dostępu, ostrożna postawa do tkanek i dobrą hemostazę.

Lekkie krwawienie obserwuje się zwykle z małych naczyń, które ulegają uszkodzeniu podczas oddzielania zrostów, izolacji naczyniówki, jej umiejscowienia zakątniczego i zaotrzewnowego, mobilizacji prawego boku jelita grubego i w wielu innych sytuacjach. Krwawienia te występują najbardziej dyskretnie, parametry hemodynamiczne i hematologiczne zwykle nie ulegają istotnym zmianom, dlatego też we wczesnych stadiach krwawienia te są niestety bardzo rzadko diagnozowane.

Jednym z najcięższych powikłań wyrostka robaczkowego jest ostra pooperacyjna NK, która według piśmiennictwa wynosi 0,2–0,5% [IM. Matyashin, 1974]. W rozwoju tego powikłania szczególne znaczenie mają zrosty mocujące jelito kręte do otrzewnej ściennej przy wejściu do miednicy. Wraz ze wzrostem niedowładu pętle jelitowe znajdujące się powyżej miejsca zgięcia, ucisku lub zakleszczenia pętli jelitowej przez zrosty ulegają przepełnieniu cieczą i gazami, zwisają do miednicy małej, pochylając się nad sąsiednimi, również rozciągniętymi pętlami jelitowymi Występuje rodzaj wtórnego skrętu [O.B. Milonov i in., 1990].

Pooperacyjne NC obserwuje się głównie w niszczycielskich postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego. Jego częstotliwość wynosi 0,6%. Gdy zapalenie wyrostka robaczkowego jest powikłane miejscowym zapaleniem otrzewnej, NK rozwija się u 8,1% chorych, a gdy jest powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej – u 18,7%. Ciężki uraz otrzewnej trzewnej podczas operacji predysponuje do powstania zrostów w okolicy kąta krętniczo-kątniczego.

Przyczyną powikłań mogą być błędy diagnostyczne, gdy zamiast procesu destrukcyjnego w uchyłku Meckela usuwa się wyrostek robaczkowy. Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę, że allendektomię wykonuje się u milionów pacjentów [O.B. Milonov i wsp., 1980], wówczas patologię tę wykrywa się u setek i tysięcy pacjentów.

Wśród powikłań stosunkowo często występują ropnie śródotrzewnowe (zwykle po 1-2 tygodniach) (ryc. 5). U tych pacjentów miejscowe objawy powikłań wydają się niejasne. Częściej dominują ogólne objawy zatrucia, stanu septycznego i niewydolności wielonarządowej, które są nie tylko niepokojące, ale i niepokojące. Wraz z umiejscowieniem naczyniówki w miednicy pojawiają się ropnie odbytnicy lub zachyłka odbytniczo-pęcherzowego. Klinicznie ropnie te objawiają się pogorszeniem stanu ogólnego, bólem w podbrzuszu i wysoką temperaturą ciała. Wielu pacjentów doświadcza częstych luźnych stolców ze śluzem i częstego, trudnego oddawania moczu.

Rycina 5. Schemat rozmieszczenia ropni w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (wg B.M. Khrova):
a – dootrzewnowa lokalizacja wyrostka (widok z przodu): 1 – ropień przedni lub ciemieniowy; 2 - ropień boczny śródotrzewnowy; 3 - ropień jelita krętego; 4 - ropień w jamie miednicy (ropień torebki Douglasa); 5 - ropień podprzeponowy; 6 - ropień podleczniczy; 7 – ropień biodrowy lewostronny; 8 — ropień międzyjelitowy; 9 — ropień śródotrzewnowy; b — zaotrzewnowa lokalizacja wyrostka zaotrzewnowego (widok z boku): 1 — ropne zapalenie okołookrężnicy; 2 - zapalenie paranerek, 3 - ropień podprzeponowy (pozaotrzewnowy); 4 - ropień lub ropowica dołu biodrowego; 5 - ropowica zaotrzewnowa; 6 - ropowica miednicy

Cyfrowe badanie PC we wczesnych stadiach ujawnia ból przedniej ściany i nawis tej ostatniej z powodu tworzenia się gęstego nacieku. Kiedy tworzy się ropień, napięcie zwieracza zmniejsza się i pojawia się obszar zmiękczający. Na początkowych etapach zaleca się leczenie zachowawcze (antybiotyki, ciepłe lewatywy lecznicze, zabiegi fizjoterapeutyczne). Jeżeli stan pacjentki nie ulega poprawie, ropień otwiera się przez sklepienie pochwy u mężczyzn, przez tylny sklepienie pochwy u kobiet. Podczas otwierania ropnia przez PC po opróżnieniu pęcherza, zwieracz pęcherza zostaje rozciągnięty, ropień zostaje nakłuty, a po uzyskaniu ropy przecina się igłą ścianę jelita.

Ranę poszerza się pęsetą, do jamy ropnia wprowadza się rurkę drenażową, mocuje się ją do skóry krocza i pozostawia na 4-5 dni. U kobiet podczas otwierania ropnia macica jest cofana do przodu. Nakłuwa się ropień, a tkankę przecina się igłą. Jamę ropnia opróżnia się gumową rurką. Po otwarciu ropnia stan pacjenta szybko się poprawia, po kilku dniach następuje ustanie wydzielania ropy i powrót do zdrowia.

Ropnie międzyjelitowe są rzadkie. Podczas rozwoju długi czas po wycięciu wyrostka robaczkowego temperatura ciała pozostaje wysoka, obserwuje się leukocytozę z przesunięciem formuła leukocytów w lewo. Podczas badania palpacyjnego brzucha ból jest niewyraźnie wyrażany w miejscu nacieku. Stopniowo powiększając się, zbliża się do przedniej ściany jamy brzusznej i staje się dostępny palpacyjnie. W etap początkowy Zwykle stosuje się leczenie zachowawcze. Jeśli pojawią się oznaki powstawania ropnia, należy go drenować.

Ropień podprzeponowy po wycięciu wyrostka robaczkowego występuje jeszcze rzadziej. Kiedy do niego dochodzi, ogólny stan pacjenta pogarsza się, wzrasta temperatura ciała, pojawia się ból po prawej stronie nad lub pod wątrobą. Najczęściej u połowy pacjentów pierwszym objawem jest ból. Ropień może pojawić się nagle lub być zamaskowany niejasnym stanem gorączkowym, który na początku znika. Rozpoznawanie i leczenie ropni podprzeponowych omówiono powyżej.

W innym przypadku może dojść do rozprzestrzenienia się infekcji ropnej na całą otrzewną i rozwinięcia się rozlanego zapalenia otrzewnej (ryc. 6).

Rycina 6. Rozprzestrzenianie się rozlanego zapalenia otrzewnej pochodzenia wyrostkowego na całą otrzewną (schemat)

Poważne powikłanie Ostre niszczące zapalenie wyrostka robaczkowego to zapalenie żył - ropne zakrzepowe zapalenie żył układu wrotnego. Zakrzepowe zapalenie żył rozpoczyna się w żyłach porażenia mózgowego i rozprzestrzenia się przez żyłę krętniczo-okrężniczą do żył. Na tle powikłań ostrego niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego z zapaleniem żył może powstać wiele ropni wątroby (ryc. 7).

Rycina 7. Rozwój mnogich ropni wątroby w ostrym niszczącym zapaleniu wyrostka robaczkowego powikłanym zapaleniem żył

Zakrzepowe zapalenie żył VV, które występuje po alpendektomii i operacjach na innych narządach przewodu pokarmowego, jest poważnym i rzadkim powikłaniem. Towarzyszy temu bardzo wysoka śmiertelność. Kiedy naczynia żylne krezki biorą udział w procesie ropno-nekrotycznym, z późniejszym powstawaniem septycznego zakrzepowego zapalenia żył, zwykle dotyczy to żyły żylnej. Dzieje się tak z powodu rozprzestrzeniania się procesu martwiczego naczyniówki do krezki i przechodzących przez nią naczyń żylnych. W związku z tym podczas operacji zaleca się [M.G. Sachek i V.V. Anechkin, 1987] w celu wycięcia zmienionej krezki w porażeniu mózgowym do żywej tkanki.

Pooperacyjne zakrzepowe zapalenie żył krezkowych zwykle występuje, gdy powstają warunki do bezpośredniego kontaktu zjadliwej infekcji ze ścianą naczynia żylnego. Powikłanie to charakteryzuje się postępującym przebiegiem i ciężkością. objawy kliniczne. Zaczyna się ostro: od 1-2 dni okresu pooperacyjnego pojawiają się powtarzające się dreszcze i gorączka z wysoką temperaturą (39-40°C). Występuje intensywny ból brzucha, bardziej wyraźny po stronie dotkniętej chorobą, postępujące pogorszenie stanu pacjenta, niedowład jelit i narastające zatrucie. W miarę postępu powikłań pojawiają się objawy zakrzepicy żył krezkowych (krwawe stolce). toksyczne zapalenie wątroby(ból w prawym podżebrzu, żółtaczka), objawy PN, wodobrzusze.

Występują wyraźne zmiany parametrów laboratoryjnych: leukocytoza we krwi, przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili, wzrost ESR, bilirubinemia, zmniejszenie funkcji białkowej i antytoksycznej wątroby, białka w moczu, elementy kształtowe itp. Bardzo trudno jest postawić diagnozę przed operacją. Pacjenci są zwykle leczeni RL z powodu „zapalenia otrzewnej”, „ niedrożność jelit„i inne warunki.

Podczas otwierania jamy brzusznej obserwuje się obecność jasnego wysięku z odcieniem krwotocznym. Podczas oględzin jamy brzusznej stwierdza się powiększoną, plamistą (ze względu na obecność licznych ropni podtorebkowych) gęstą wątrobę i śledzionę duże rozmiary, niedowładne jelito o niebieskawym kolorze z zastoinowym układem naczyniowym, rozszerzone i napięte żyły krezki, często krew w świetle jelita. Zakrzepłe żyły są wyczuwalne na grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego i krezki okrężnicy w postaci gęstych formacji przypominających sznur. Leczenie odmiedniczkowego zapalenia żył jest zadaniem trudnym i złożonym.

Oprócz racjonalnego drenażu Głowny cel infekcji zaleca się wykonanie rekanalizacji żyły pępowinowej i kaniulację IV. Podczas kaniulacji żyły wrotnej z jej światła można pobrać ropę, którą zasysa się do momentu pojawienia się krwi żylnej [M.G. Sachek i V.V. Aniczkin, 1987]. Przez pępek podaje się antybiotyki, heparynę, leki fibronolityczne i środki poprawiające właściwości reologiczne krwi.

Jednocześnie prowadzona jest korekcja zaburzeń metabolicznych spowodowanych rozwojem PN. W przypadku towarzyszącej PN kwasicy metabolicznej podaje się 4% roztwór wodorowęglanu sodu, monitoruje utratę płynów ustrojowych, dożylnie podaje się roztwory glukozy, albuminy, reopoliglucyny, hemodezu - całkowita objętość do 3-3,5 litra. Duże straty jonów potasu kompensujemy wprowadzając odpowiednią ilość 1-2% roztworu chlorku potasu.

Zaburzenia funkcji białkowej wątroby koryguje się podając 5% lub 10% roztwór albuminy, osocza natywnego, mieszanin aminokwasów, alwezyny, aminosterylu hep (aminoblowiny). Do detoksykacji użyj roztworu hemodez (400 ml). Pacjenci przechodzą na dietę bezbiałkową, podaje się dożylnie stężone (10-20%) roztwory glukozy z odpowiednią ilością insuliny. Stosuje się leki hormonalne: prednizolon (10 mg/kg m.c. dziennie), hydrokortyzon (40 mg/kg m.c. dziennie). W przypadku wzrostu aktywności enzymów proteolitycznych wskazane jest podanie dożylne preparatu Contrical (50-100 tys. jednostek). W celu stabilizacji układu krzepnięcia krwi podaje się vikasol, chlorek wapnia i kwas epsilonaminokapronowy. W celu pobudzenia metabolizmu tkanek stosuje się witaminy z grupy B (B1, B6, B12), kwas askorbinowy i ekstrakty z wątroby (sirepar, kampolon, vitohepat).

Aby zapobiec powikłaniom ropnym, zaleca się masową terapię przeciwbakteryjną. Stosuje się terapię tlenową, w tym terapię HBOT. W celu usunięcia produktów rozpadu białek (zatrucie amoniakiem) zaleca się płukanie żołądka (2-3 razy dziennie), lewatywy oczyszczające i stymulację diurezy. Jeśli istnieją wskazania, wykonuje się hemo- i limforsorpcję, dializę otrzewnową, hemodializę, transfuzję wymienną krwi, podłączenie wątroby allo- lub ksenogenicznej. Jednak w przypadku tego powikłania pooperacyjnego środki terapeutyczne są nieskuteczne. Pacjenci zwykle umierają z powodu śpiączki wątrobowej.

Inne powikłania (rozlane ropne zapalenie otrzewnej, NK, choroba zrostowa) opisano w odpowiednich rozdziałach.

Każde z wymienionych powikłań pooperacyjnych może objawiać się w bardzo różnym czasie od momentu pierwszej operacji. Na przykład ropień lub zlepek NK występuje u niektórych pacjentów w ciągu pierwszych 5-7 dni, u innych - 1-2, a nawet 3 tygodnie po wycięciu wyrostka robaczkowego. Z naszych obserwacji wynika, że ​​powikłania ropne częściej rozpoznawane są w późniejszym terminie (po 7 dniach). Zwracamy również uwagę, że dla oceny terminowości wykonania RL decydującym czynnikiem nie jest czas, jaki upłynął od pierwszej operacji, ale czas od pojawienia się pierwszych objawów powikłań.

W zależności od charakteru powikłań, ich objawy u niektórych pacjentów objawiają się miejscowym napięciem mięśni z podrażnieniem otrzewnej lub bez, u innych – wzdęciem i asymetrią brzucha lub obecnością wyczuwalnego nacieku bez wyraźnych granic, miejscowego reakcja bólowa.

Wiodącymi objawami powikłań toinozapalnych rozwijających się po wyrostkach robaczkowych są ból, umiarkowane, a następnie nasilające się napięcie mięśniowe oraz objawy podrażnienia otrzewnej. Temperatura w tym przypadku jest często niska i może osiągnąć 38-39°C. Po stronie krwi następuje wzrost liczby leukocytów do 12-19 tysięcy jednostek z przesunięciem wzoru w lewo.

Wybór taktyki chirurgicznej podczas reoperacji zależy od stwierdzonych zmian patomorfologicznych.

Podsumowując to, co zostało powiedziane, dochodzimy do wniosku, że głównym czynniki etiologiczne w rozwoju powikłań po wycięciu wyrostka robaczkowego to:
1) zaniedbanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z powodu późne leczenie pacjenci w szpitalu, z których większość ma destrukcyjną postać procesu patologicznego, lub z powodu błędów diagnostycznych lekarzy na oddziale przedszpitalnym i etapy szpitala leczenie;
2) wady techniki operacyjnej i błędy taktyczne podczas wycięcia wyrostka robaczkowego;
3) nieprzewidziane sytuacje związane z zaostrzeniem chorób współistniejących.

Jeżeli po wycięciu wyrostka robaczkowego wystąpią powikłania, pilność wykonania RL określa się w zależności od jej charakteru. Wykonuje się pilną radioterapię (w ciągu pierwszych 72 godzin po pierwotnej interwencji) w przypadku VK, niekompetencji kikuta wyrostka i adhezyjnego NK. Obraz kliniczny powikłań u tych chorych szybko się narasta i objawia się objawami ostrego brzucha. Wskazania do RL u takich chorych nie budzą zwykle wątpliwości.Tzw. opóźnioną RL (w okresie 4-7 dni) wykonuje się w przypadku pojedynczych ropni, częściowego adhezyjnego NK, rzadziej w indywidualnych przypadkach progresji zapalenia otrzewnej. U tych pacjentów wskazania do RL opierają się raczej na dominujących objawach miejscowych w jamie brzusznej ogólna reakcja ciało.

W leczeniu pooperacyjnego zapalenia otrzewnej spowodowanego niewydolność kikuta wyrostka robaczkowego po laparotomii pośrodkowej i identyfikacji go poprzez ranę w okolicy biodrowej prawej, należy usunąć kopułę SC wraz z kikutem wyrostka robaczkowego i przymocować do otrzewnej ściennej na skórze poziom; wykonać dokładną toaletę jamy brzusznej z odpowiednim drenażem i dializą frakcyjną, aby zapobiec pooperacyjnemu postępującemu zapaleniu otrzewnej na skutek niewydolności zespoleń międzyjelitowych lub zaszytej perforacji jelita.

W tym celu zaleca się [V.V. Rodionov i wsp., 1982] do stosowania podskórnego usunięcia odcinka jelita za pomocą szwów, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i starczym, u których wystąpienie uszkodzenia szwów jest najbardziej prawdopodobne prognostycznie. Odbywa się to w następujący sposób: przez dodatkowy przeciwotwor należy wyprowadzić podskórnie odcinek jelita z linią szwów i przymocować go do otworu w rozcięgnach. Rana skóry jest zszywana rzadkimi szwami przerywanymi. Punktowe przetoki jelitowe powstałe w okresie pooperacyjnym eliminuje się metodą zachowawczą.

Z naszego wieloletniego doświadczenia wynika, że ​​częstymi przyczynami LC po wycięciu wyrostka robaczkowego są niewłaściwa rewizja i higiena oraz nieprawidłowo wybrany sposób drenażu jamy brzusznej. Warto również zauważyć, że dość często dostęp chirurgiczny podczas pierwszej operacji był niewielkich rozmiarów lub był przesunięty względem punktu McBurneya, co stwarzało dodatkowe trudności techniczne. Za błąd można uznać również wykonanie trudnej technicznie wyrostka robaczkowego w znieczuleniu miejscowym. Dopiero znieczulenie z odpowiednim dostępem pozwala na pełną kontrolę i oczyszczenie jamy brzusznej.

Do niekorzystnych czynników przyczyniających się do rozwoju powikłań zalicza się nieprzeprowadzenie przygotowania przedoperacyjnego do zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego, nieprzestrzeganie zasad leczenia patogenetycznego zapalenia otrzewnej po pierwszej operacji, obecność ciężkich przewlekłych chorób współistniejących, podeszły wiek i podeszły wiek. Postęp zapalenia otrzewnej, powstawanie ropni i martwicy ściany SC u tych pacjentów wynika ze zmniejszenia ogólnego oporu organizmu, zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej oraz zmian immunologicznych. Bezpośrednią przyczyną śmierci jest postępujące zapalenie otrzewnej i ostra niewydolność sercowo-naczyniowa.

W przypadku późnego zapalenia wyrostka robaczkowego nawet szeroka laparotomia pośrodkowa w znieczuleniu z rewizją i radykalnym leczeniem wszystkich części jamy brzusznej przy udziale doświadczonych chirurgów nie jest w stanie zapobiec rozwojowi powikłań pooperacyjnych.

Przyczyną rozwoju powikłań jest naruszenie zasady celowości skojarzonej antybiotykoterapii, zmiana antybiotyków w trakcie leczenia, biorąc pod uwagę wrażliwość flory na nie, a zwłaszcza w małych dawkach.

Często zaniedbuje się inne ważne aspekty leczenia pierwotnego zapalenia otrzewnej: korekcję zaburzeń metabolicznych i środki przywracające funkcję motoryczną przewodu żołądkowo-jelitowego.
Dochodzimy zatem do wniosku, że powikłania w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego wynikają głównie z przedwczesnego rozpoznania, późnej hospitalizacji pacjentów, niewystarczającego dostępu chirurgicznego, nieprawidłowej oceny rozległości procesu patologicznego, trudności technicznych i błędów podczas operacji, nierzetelnego leczenia wyrostka robaczkowego kikut odcinka szyjnego i jego krezka oraz wadliwa toaleta i drenaż jamy brzusznej.

Na podstawie danych literaturowych i własnego doświadczenia uważamy, że głównym sposobem zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych, a co za tym idzie śmiertelności pooperacyjnej w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, jest ograniczenie błędów diagnostycznych, taktycznych i technicznych operujących chirurgów.