Wykład 8

KRWAWIENIE PO POCZĄTKU I WCZEŚNIEJ

OKRES POPORODOWY

1. Krwawienie w okresie poporodowym.

2. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym.

3. Patogeneza krwawień.

4. Terapia.

5. Literatura.

We współczesnym położnictwie krwawienie pozostaje jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek. Nie tylko komplikują przebieg ciąży, porodu i okresu poporodowego, ale w dłuższej perspektywie prowadzą do rozwoju patologii neuroendokrynnej.

Każdego roku 127 000 kobiet na całym świecie umiera z powodu krwawienia. Stanowi to 25% wszystkich zgonów matek. W Rosji krwawienie jest główną przyczyną zgonów pacjentów i odpowiada za 42% zgonów związanych z ciążą, porodem i okresem poporodowym. Co więcej, w 25% przypadków krwawienie jest jedyną przyczyną niekorzystnego przebiegu ciąży.

Przyczyny śmiertelności:

· opóźniona niewystarczająca hemostaza;

· niewłaściwa taktyka infuzji-transfuzji;

· naruszenie faz i kolejności opieki położniczej.

Fizjologicznie ciąży nigdy nie towarzyszy krwawienie. Jednocześnie hemochorialny typ ludzkiego łożyska z góry określa pewną ilość utraty krwi w trzecim etapie porodu. Rozważmy mechanizm normalnego umiejscowienia.

Zapłodnione jajo wchodzi do jamy macicy w stadium moruli, otoczone ze wszystkich stron trofoblastem. Komórki trofoblastu mają zdolność wydzielania enzymu proteolitycznego, dzięki czemu zapłodnione jajo w kontakcie z błoną śluzową macicy przyczepia się do niego, rozpuszcza leżące pod nim obszary tkanki doczesnej, a nidacja następuje w ciągu 2 dni. W miarę postępu nidacji zwiększają się właściwości proteolityczne cytotrofoblastu. Zniszczenie doczesnej w 9. dniu ontogenezy prowadzi do powstania luk zawierających krew matczyną wylewającą się ze zniszczonych naczyń. Od 12-13 dnia tkanka łączna zaczyna rosnąć w pierwotne kosmki, a następnie naczynia. Tworzą się kosmki wtórne, a następnie trzeciorzędowe. Wymiana gazowa i dostarczanie płodowi składników odżywczych będzie zależeć od prawidłowego tworzenia kosmków. Powstaje główny narząd ciąży – łożysko. Jego główną jednostką anatomiczną i fizjologiczną jest placenton. Jego komponenty są kotylidon i curuncle. Kotylidon- jest to owocująca część łożyska, składa się z kosmków łodygowych z licznymi gałęziami zawierającymi naczynia owocujące. Ich masa zlokalizowana jest w powierzchownej – zwartej warstwie endometrium, gdzie swobodnie unoszą się w przestrzeniach międzykosmkowych wypełnionych krwią matki. Aby zapewnić przymocowanie łożyska do ściany macicy, znajdują się kosmki „kotwiczące”, które wnikają w głębszą, gąbczastą warstwę endometrium. Jest ich znacznie mniej niż kosmków głównych i ulegają rozerwaniu podczas oddzielania się łożyska od ściany macicy w okresie poporodowym. Luźna gąbczasta warstwa łatwo się przesuwa, gwałtownie zmniejszając jamę macicy, a liczba odsłoniętych kosmków kotwiczących nie jest duża, co zmniejsza utratę krwi. Podczas prawidłowego łożyskowania kosmki kosmówkowe nigdy nie penetrują warstwy podstawnej endometrium. Z tej warstwy w przyszłości odrodzi się endometrium.

Zatem normalne łożysko gwarantuje kobiecie w przyszłości normalne funkcjonowanie najważniejszego narządu - macicy.

Z powierzchni matki każdy liścień odpowiada określonej części doczesnej - zakręt. Na jego dnie otwiera się tętnica spiralna, zaopatrująca lukę w krew. Oddzielone są od siebie niepełnymi przegrodami - przegrodami. W ten sposób wnęki przestrzeni międzykosmowych - curuncles - komunikują się. Całkowita liczba tętnic spiralnych sięga 150-200. Od momentu powstania łożyska tętnice spiralne zbliżające się do przestrzeni międzykosmkowej pod wpływem trofoblastu tracą elementy mięśniowe i tracą zdolność do zwężania naczyń, nie reagując na wszystkie wazopresory. Ich prześwit wzrasta z 50 do 200 mikronów, a pod koniec ciąży do 1000 mikronów. Zjawisko to nazywane jest „fizjologicznym odnerwieniem macicy”. Mechanizm ten jest niezbędny do utrzymania dopływu krwi do łożyska na stałym, optymalnym poziomie. Kiedy ciśnienie ogólnoustrojowe wzrasta, dopływ krwi do łożyska nie zmniejsza się.

Proces inwazji trofoblastów kończy się w 20. tygodniu ciąży. Do tego czasu obwód maciczno-łożyskowy zawiera 500-700 ml krwi, obwód płodowo-łożyskowy - 200-250 ml.

W fizjologicznym przebiegu ciąży układ macica-łożysko-płód jest zamknięty. Krew matki i płodu nie mieszają się i nie wypływają. Krwawienie występuje tylko w przypadku przerwania połączenia łożyska ze ścianą macicy; zwykle występuje w trzecim okresie porodu, kiedy objętość macicy gwałtownie się zmniejsza. Obszar łożyska nie kurczy się podczas ciąży i porodu. Po wydaleniu płodu i uwolnieniu tylnych wód ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada. Na niewielkim obszarze obszaru łożyska w warstwie gąbczastej dochodzi do pęknięcia kosmków kotwiczących i rozpoczyna się krwawienie z odsłoniętych tętnic spiralnych. Odsłania się obszar łożyska, który jest unaczynioną powierzchnią rany. Do tej strefy uchodzi 150-200 tętnic spiralnych, których końcowe odcinki nie mają ściany mięśniowej i stwarzają niebezpieczeństwo dużej utraty krwi. W tym momencie zaczyna działać mechanizm miotamponady. Silne skurcze warstw mięśni macicy prowadzą do mechanicznego zamknięcia ujścia krwawiących naczyń. W tym przypadku tętnice spiralne skręcają się i są wciągane w grubość mięśnia macicy.

W drugim etapie wdrażany jest mechanizm trombotamponady. Polega na intensywnym tworzeniu się skrzepów w ściśniętych tętnicach spiralnych. Procesy krzepnięcia krwi w obszarze łożyska są zapewnione przez dużą ilość tromboplastyny ​​tkankowej powstałej podczas oddzielenia łożyska. Szybkość tworzenia skrzepów w tym przypadku przekracza 10-12 razy szybkość tworzenia się skrzepliny w krążeniu ogólnoustrojowym.

Tak więc w okresie poporodowym hemostazę przeprowadza się w pierwszym etapie przez skuteczną miotamponadę, która zależy od skurczu i cofania się włókien mięśniówki macicy, oraz pełną trombotamponadę, która jest możliwa w normalnym stanie układu hemostatycznego kobiety połogowej.

Ostateczne utworzenie gęstego skrzepliny i jego stosunkowo pewne utrwalenie na ścianie naczynia zajmuje 2 godziny. W związku z tym czas trwania wczesnego okresu poporodowego, podczas którego istnieje ryzyko krwawienia, zależy od tego okresu.

Podczas normalnego przebiegu okresu sukcesyjnego objętość utraconej krwi jest równa objętości przestrzeni międzykosmkowej i nie przekracza 300-400 ml. Biorąc pod uwagę zakrzepicę łożyska, objętość zewnętrznej utraty krwi wynosi 250-300 ml i nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety. Objętość ta nie ma wpływu na stan kobiety po porodzie, dlatego w położnictwie istnieje pojęcie „fizjologicznej utraty krwi”.

Jest to normalny mechanizm powstawania łożyska oraz przebiegu porodu i wczesnego okresu poporodowego. W przypadku mechanizmów łożyskowych głównym objawem jest krwawienie.

Zaburzenia mechanizmu łożyskowego

Przyczynami zakłócenia mechanizmu łożyska są zmiany patologiczne w endometrium, które wystąpiły przed ciążą:

1. Przewlekłe procesy zapalne w endometrium (ostre lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy).

2. Zmiany dystroficzne w myometrium, będące następstwem częstych poronień, poronień z łyżeczkowaniem ścian jamy macicy, szczególnie powikłanych późniejszymi powikłaniami zapalnymi.

3. Zmiany dystroficzne w mięśniówce macicy u wieloródek.

4. Niższość endometrium podczas infantylizmu.

5. Zmiany w endometrium u kobiet w ciąży z mięśniakami macicy, szczególnie przy podśluzówkowej lokalizacji węzłów

6. Niższa jakość endometrium z powodu nieprawidłowego rozwoju macicy.

Krwawienie w okresie poporodowym

Zakłócenie procesów oddzielania łożyska

Ścisłe przyczepienie łożyska

Prawdziwe łożysko przyrośnięte

Stan hipotoniczny macicy

Położenie łożyska w jednym z kątów macicy

Pęknięcie macicy, miękki kanał rodny

Ø Naruszenie oddzielonego łożyska

Ø Zespół DIC

Ø Irracjonalne zarządzanie okresem poporodowym (ciągnięcie pępowiny - odwrócenie macicy, przedwczesne stosowanie macicy).

W przypadku zmian w endometrium, których istotą jest przerzedzenie lub całkowity brak warstwy gąbczastej, możliwe są cztery opcje patologicznego przyczepu łożyska.

1. Łożyskoadhaerens– fałszywa rotacja łożyska. Występuje, gdy następuje ostre przerzedzenie gąbczastej warstwy endometrium. Oddzielenie łożyska jest możliwe tylko w przypadku mechanicznego zniszczenia kosmków w zwartej warstwie. Kosmki kotwiczne penetrują warstwę podstawną i są zlokalizowane blisko warstwy mięśniowej. Łożysko wydaje się „przyklejać” do ściany macicy, a brak warstwy gąbczastej powoduje, że po opróżnieniu macicy nie następuje przerwanie połączenia łożyska ze ścianą macicy.

2. Łożyskoakraeta - prawdziwy obrót łożyska. W przypadku całkowitego braku gąbczastej warstwy endometrium, kosmki kosmówkowe, rosnące przez warstwę podstawną, przenikają do tkanki mięśniowej. W tym przypadku nie dochodzi do zniszczenia mięśniówki macicy, ale ręczne oddzielenie łożyska od ściany macicy jest niemożliwe.

3. Łożyskoincraeta – głębsza inwazja kosmków kosmówkowych, której towarzyszy ich penetracja w grubość myometrium z zniszczeniem włókien mięśniowych. Występuje przy całkowitym zaniku endometrium, w wyniku ciężkich septycznych powikłań poporodowych, poaborcyjnych, a także powstających defektów endometrium. podczas zabiegów chirurgicznych na macicy. W tym przypadku podstawna warstwa endometrium traci zdolność do wytwarzania antyenzymów, które normalnie uniemożliwiają wnikanie kosmków kosmówkowych głębiej niż warstwa gąbczasta. Próba oddzielenia takiego łożyska prowadzi do masywnego urazu endometrium i śmiertelnego krwawienia. Jedynym sposobem, aby temu zapobiec, jest usunięcie narządu wraz z łożyskiem przyrośniętym.

4. Łożyskopercraeta– jest rzadkie, kosmki kosmówkowe wrastają w ścianę macicy aż do powłoki surowiczej i niszczą ją. Kosmki zostają odsłonięte i rozpoczyna się obfite krwawienie do jamy brzusznej. Ta patologia jest możliwa, gdy łożysko jest przyczepione do obszaru blizny, gdzie endometrium jest całkowicie nieobecne, a myometrium prawie nie jest wyrażone, lub gdy zapłodnione jajo jest zagnieżdżone w prymitywnym rogu macicy.

Jeśli w jakiejś części miejsca łożyska dojdzie do naruszenia przyczepu łożyska, jest to częściowe nieprawidłowe przyczepienie łożyska. Po urodzeniu płodu w niezmienionych obszarach rozpoczynają się normalne procesy oddzielania łożyska, czemu towarzyszy utrata krwi. Im większy obszar odsłoniętego obszaru łożyska, tym jest on większy. Łożysko zwisa w obszarze, który nie jest oddzielony, jest nieprawidłowo przyczepiony, nie pozwala na skurcz macicy i nie ma oznak oddzielenia się łożyska. Brak miotamponady prowadzi do krwawienia przy braku oznak oddzielenia łożyska. Jest to krwawienie poporodowe, metodą jego zatamowania jest operacja ręcznego oddzielenia i uwolnienia łożyska. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Operacja trwa nie dłużej niż 1-2 minuty, ale wymaga szybkiego wprowadzenia pacjenta w stan znieczulenia, ponieważ wszystko dzieje się na tle nieuleczalnego krwawienia. Podczas operacji można określić rodzaj patologii łożyska oraz głębokość wnikania kosmków w ścianę macicy. W przypadku Pl adharens łożysko można łatwo oddzielić od ściany macicy, ponieważ pracujesz w warstwie funkcjonalnej endometrium. Przy Pl accraeta nie ma możliwości oddzielenia łożyska w tym obszarze – fragmenty tkanki zwisają ze ściany macicy, a krwawienie nasila się i zaczyna być obfite. W przypadku Pl incraeta próby usunięcia tkanki łożyska prowadzą do powstania ubytków, nisz w mięśniu macicy, a krwawienie staje się groźne. Jeżeli łożysko jest częściowo mocno przyczepione, nie należy upierać się przy próbach rozdzielenia nieodłączalnych obszarów łożyska i przystąpić do leczenia operacyjnego. Nigdy nie należy podejmować prób izolowania łożyska, jeśli nie występują objawy oddzielenia łożyska w warunkach krwawienia poporodowego.

Obraz kliniczny w przypadkach całkowitego, ścisłego przyczepu łożyska jest niezwykle rzadki. W okresie poporodowym nie dochodzi do naruszenia integralności przestrzeni międzykosmkowych, nie ma oznak oddzielenia łożyska i nie ma krwawienia. W tej sytuacji czas oczekiwania wynosi 30 minut. Jeśli w tym czasie nie wystąpią objawy oddzielenia łożyska i nie będzie krwawienia, rozpoznanie całkowitego wszczepienia łożyska staje się oczywiste. Taktyka - aktywne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska. Rodzaj nieprawidłowości łożyska określa się podczas operacji. W tym przypadku utrata krwi przekracza fizjologię, ponieważ separacja następuje w obrębie warstwy zwartej.

KRWAWIENIE W OKRESIE KONTROLNYM.

ZATRZYMANIE FOTELIKA DZIECIĘCEGO I JEGO CZĘŚCI W JAMIE MACICY

Krwawienie występujące po urodzeniu płodu nazywane jest krwawieniem w okresie poporodowym. Występuje w przypadku opóźnienia fotelika dziecięcego lub jego części. W fizjologicznym przebiegu okresu sukcesji macica po urodzeniu płodu zmniejsza swoją objętość i gwałtownie kurczy się, obszar łożyska zmniejsza się i staje się mniejszy niż rozmiar łożyska. Podczas skurczów poporodowych warstwy mięśniowe macicy cofają się w obszarze łożyska, przez co pęka gąbczasta warstwa doczesnej. Proces oddzielania się łożyska jest bezpośrednio powiązany z siłą i czasem trwania procesu retrakcji. Maksymalny czas trwania okresu poporodowego wynosi zwykle nie więcej niż 30 minut.

Krwotok poporodowy.

Ze względu na czas wystąpienia dzieli się je na wczesne – występujące w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu i późne – po tym czasie i do 42. dnia po urodzeniu.

Wczesne krwawienie poporodowe.

Przyczynami wczesnego krwawienia poporodowego mogą być:

A. hipo- i atonia macicy

B. urazy kanału rodnego

V. koagulopatia.

Hipotonia macicy- jest to stan, w którym napięcie i kurczliwość macicy ulegają znacznemu zmniejszeniu. Pod wpływem środków i środków stymulujących aktywność skurczową macicy mięsień macicy kurczy się, chociaż często siła reakcji skurczowej nie odpowiada sile uderzenia.

Atonia macicy- jest to stan, w którym leki stymulujące macicę nie mają na nią żadnego wpływu. Aparat nerwowo-mięśniowy macicy jest w stanie paraliżu. Atonia macicy występuje rzadko, ale powoduje masywne krwawienie.

Przyczyny rozwoju niedociśnienia macicy we wczesnym okresie poporodowym. Włókno mięśniowe traci zdolność normalnego kurczenia się w trzech przypadkach:

1. Nadmierne rozciągnięcie: sprzyja temu wielowodzie, ciąże mnogie i obecność dużego płodu.

2. Nadmierne zmęczenie włókien mięśniowych. Sytuację tę obserwuje się podczas długotrwałego porodu, przy irracjonalnym stosowaniu dużych dawek leków tonomotorycznych, przy szybkim i szybkim porodzie, w wyniku czego następuje wyczerpanie. Przypomnę, że poród należy uznać za szybki, jeśli u pierworódki trwa krócej niż 6 godzin, a u wieloródki mniej niż 4 godziny. Poród uważa się za szybki, jeśli trwa odpowiednio krócej niż 4 godziny w przypadku matki po raz pierwszy i mniej niż 2 godziny w przypadku wieloródki.

3. Mięsień traci zdolność normalnego kurczenia się, jeśli zmiany strukturalne charakter bliznowaty, zapalny lub zwyrodnieniowy. Ostre i przewlekłe procesy zapalne obejmujące mięśniówkę macicy, blizny macicy różnego pochodzenia, mięśniaki macicy, liczne i częste łyżeczkowanie ścian jamy macicy, u kobiet wieloródek i z krótkimi przerwami międzyporodowymi, u kobiet rodzących z objawami infantylizmu, nieprawidłowych rozwój narządów płciowych.

Wiodącym zespołem jest krwawienie, przy braku jakichkolwiek reklamacji. Obiektywne badanie ujawnia zmniejszenie napięcia macicy, określone przez badanie palpacyjne przez przednią ścianę brzucha i niewielki jej wzrost z powodu gromadzenia się skrzepów i płynnej krwi w jej jamie. Krwawienie zewnętrzne z reguły nie odpowiada ilości utraconej krwi. Podczas masażu macicy płyn wypływa przez przednią ścianę brzucha. ciemna krew ze skrzepami. Objawy ogólne zależą od niedoboru objętości krwi. Kiedy spadnie o więcej niż 15%, zaczynają się objawy wstrząsu krwotocznego.

Istnieją dwa warianty kliniczne wczesnego krwawienia hipotonicznego poporodowego:

1. Krwawienie jest obfite od samego początku, czasami strumieniem. Macica jest zwiotczała, atoniczna, efekt leczenia jest krótkotrwały.

2. Początkowa utrata krwi jest niewielka. Macica okresowo się rozluźnia, utrata krwi stopniowo wzrasta. Krew oddawana jest w małych porcjach – 150-200 ml, co pozwala organizmowi kobiety po porodzie na przystosowanie się przez pewien okres czasu. Opcja ta jest niebezpieczna, gdyż w miarę zadowalający stan zdrowia pacjenta dezorientuje lekarza, co może skutkować nieodpowiednią terapią. Na pewnym etapie krwawienie zaczyna gwałtownie wzrastać, stan gwałtownie się pogarsza, a zespół DIC zaczyna się intensywnie rozwijać.

Diagnostyka różnicowa Krwawienie hipotoniczne przeprowadza się w przypadku urazowych uszkodzeń kanału rodnego. W przeciwieństwie do krwawienia hipotonicznego z urazem kanału rodnego, macica jest gęsta i dobrze obkurczona. Badanie szyjki macicy i pochwy za pomocą lusterek oraz ręczne badanie ścian jamy macicy potwierdzają rozpoznanie pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego i krwawienia z nich.

Wyróżnia się 4 główne grupy metod zwalczania krwawień we wczesnym okresie poporodowym.

1. Metody mające na celu przywrócenie i utrzymanie czynności skurczowej macicy obejmują:

Stosowanie leków oksytotycznych (oksytocyna), sporyszu (ergotal, ergotamina, metyloergometryna itp.). Ta grupa leków zapewnia szybki, silny, ale raczej krótkotrwały skurcz mięśni macicy.

Masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Manipulację tę należy przeprowadzać w dawkach, ostrożnie, bez nadmiernie szorstkiego i długotrwałego narażenia, co może prowadzić do uwolnienia substancji tromboplastycznych do krwiobiegu matki i prowadzić do rozwoju rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Zimno w dolnej części brzucha. Długotrwałe podrażnienie zimnem odruchowo utrzymuje napięcie mięśni macicy.

2. Mechaniczne podrażnienie stref odruchowych sklepienia pochwy i szyjki macicy:

Tamponada tylnego sklepienia pochwy eterem.

Elektrotonizację macicy wykonuje się, jeśli dostępny jest sprzęt.

Wymienione efekty odruchowe na macicę wykonywane są jako dodatkowe, pomocnicze metody, uzupełniające główne i przeprowadzane dopiero po operacji ręcznego badania ścian jamy macicy.

Operacja ręcznego badania ścian jamy macicy odnosi się do metod odruchowego działania na mięsień macicy. Jest to główna metoda, którą należy wykonać natychmiast po zestawie środków konserwatywnych.

Zadania rozwiązywane podczas operacji ręcznego badania jamy macicy:

n wykluczenie urazu macicy (całkowite i niepełne pęknięcie). W takim przypadku pilnie przechodzą na metody chirurgiczne, aby zatrzymać krwawienie.

n usunięcie resztek zapłodnionego jaja zatrzymanych w jamie macicy (płatki łożyskowe, błony).

n usunięcie skrzepów krwi zgromadzonych w jamie macicy.

n ostatnim etapem operacji jest masaż macicy pięścią, łączący mechaniczne i odruchowe metody oddziaływania na macicę.

3. Metody mechaniczne.

Uwzględnij ręczne uciskanie aorty.

Zaciskanie parametrów według Baksheeva.

Obecnie stosowany jako środek tymczasowy, pozwalający zyskać czas w przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych mających na celu zatrzymanie krwawienia.

4. Chirurgiczne metody operacyjne. Należą do nich:

n zaciskanie i podwiązanie głównych naczyń. Stosuje się je w przypadku trudności technicznych podczas wykonywania cięcia cesarskiego.

n histerektomia – amputacja i wycięcie macicy. Poważne, okaleczające operacje, ale niestety jedyne słuszne zabiegi przy masywnym krwawieniu, pozwalającym na niezawodną hemostazę. W tym przypadku wybór zakresu operacji jest indywidualny i zależy od patologii położniczej, która spowodowała krwawienie, oraz stanu pacjentki.

Nadpochwowa amputacja macicy jest możliwa w przypadku krwawienia hipotonicznego, a także przy prawdziwej rotacji łożyska z wysoko położoną platformą łożyskową. W takich przypadkach objętość ta pozwala usunąć źródło krwawienia i zapewnić niezawodną hemostazę. Jeżeli jednak obraz kliniczny rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozwinął się w wyniku masywnej utraty krwi, zakres operacji należy rozszerzyć o proste wycięcie macicy bez przydatków z dodatkowym podwójnym drenażem jama brzuszna.

Wycięcie macicy bez przydatków jest wskazane w przypadku umiejscowienia łożyska w cieśni szyjnej z masywnym krwawieniem, przy PONRP, macicy Couvelera z objawami DIC, a także przy każdej masywnej utracie krwi towarzyszącej DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Metodę tę zaleca się jako metodę samodzielną, poprzedzającą lub nawet zastępującą histerektomię. Metoda ta jest zalecana jako ostatni etap zwalczania krwawień w przypadku zaawansowanego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego po histerektomii i braku wystarczającej hemostazy.

W przypadku krwawienia skuteczność działań podjętych w celu zatrzymania krwawienia zależy od terminowego i racjonalnego leczenia infuzyjno-transfuzyjnego.

LECZENIE

Leczenie krwawienia hipotonicznego jest złożone. Rozpoczyna się je niezwłocznie, jednocześnie podejmując działania mające na celu zatrzymanie krwawienia i uzupełnienie utraconej krwi. Manipulacje terapeutyczne należy rozpocząć od konserwatywnych; jeśli są nieskuteczne, należy natychmiast przejść do nich metody operacyjne aż do przecięcia i usunięcia macicy. Wszystko manipulacje i środki zapobiegające krwawieniu powinny być przeprowadzane w ściśle określonej kolejności bez przerwy i mieć na celu zwiększenie napięcia i kurczliwości macicy.

System zwalczania krwawień hipotonicznych obejmuje trzy etapy.

Pierwszy etap: Utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała, średnio 401-600 ml.

Głównym zadaniem pierwszego etapu jest zatamowanie krwawienia, zapobieganie dużej utracie krwi, zapobieganie niedoborom kompensacyjnym ubytku krwi, utrzymywanie stosunku objętości podawanej krwi do preparatów krwiozastępczych na poziomie 0,5-1,0, kompensacja wynosi 100%.

Wydarzenia na pierwszym etapie Walka z krwawieniem sprowadza się do następujących działań:

1) opróżnienie pęcherza cewnikiem, terapeutyczny masaż macicy przez ścianę brzucha przez 20-30 sekund. po 1 minucie miejscowa hipotermia (lód na brzuchu), dożylne podanie krystaloidów (roztwory soli, stężone roztwory glukozy);

2) jednoczesne podanie dożylne 0,5 ml metyloergometryny i oksytocyny. w jednej strzykawce, a następnie podawanie kroplowe tych leków w tej samej dawce z szybkością 35-40′ kropli. na minutę w ciągu 30-40 minut;

3) ręczne badanie macicy w celu ustalenia integralności jej ścian, usunięcie skrzepów ciemieniowych i oburęczny masaż macicy;

4) badanie kanału rodnego, zszycie pęknięć;

5) dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml. 40% roztwór glukozy, 12-15 jednostek insuliny (podskórnie), 10 ml. 5% roztwór kwasu askorbinowego, 10 ml. roztwór glukonianu wapnia, 50-100 mg. chlorowodorek kokarboksylazy.

Jeżeli nie ma efektu, nie ma pewności co do ustania krwawienia, a także przy utracie krwi równej 500 ml, należy rozpocząć transfuzję krwi.

Jeśli krwawienie nie ustąpi lub wznawia się w czasie ciąży, natychmiast przejdź do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Jeśli krwawienie nie ustąpi, przejdź do trzeciego etapu.

Trzeci etap: nadmierna utrata krwi szerokie rzesze ciała tj. 1001-1500ml.

Główne zadania trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym: usunięcie macicy przed rozwojem hipokoagulacja, zapobieganie niedoborom refundacyjnym utrata krwi powyżej 500 ml., przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiopochodnych: 1, terminowa kompensacja czynności oddechowej (wentylator) i nerki, co pozwala na stabilizację hemodynamika. Zadośćuczynienie za utratę krwi o 200.

Wydarzenia trzeciego etapu .

W przypadku niekontrolowanego krwawienia, intubacja znieczulenie z wentylacją mechaniczną, przecięcie, tymczasowe zatrzymanie krwawienia w celu normalizacji hemodynamiczny I koagulacja wskaźniki (zakładanie cęgów na kąty macicy, podstawy więzadeł szerokich, istmiczny część jajowodów, więzadła własne jajników i więzadła okrągłe macicy).

O wyborze zakresu operacji (amputacja lub histerektomia) decyduje tempo, czas trwania, objętość utrata krwi, stan systemów hemostaza. Podczas rozwoju Zespół DIC Należy wykonać jedynie histerektomię.

Nie polecam korzystania ze stanowiska Trendelenburga, co gwałtownie pogarsza wentylację i funkcję płuc serdecznie- układ naczyniowy, wielokrotne badanie manualne i zeskrobać zsyp jamy macicy, repozycjonowanie końcówek, jednoczesne podawanie dużych ilości leków tonomotor działania.

Tamponada macicy i szew Lositskaya jako metody zwalczania krwotoku poporodowego zostały usunięte z zakresu środków jako niebezpiecznych i wprowadzających lekarza w błąd co do prawdziwej wielkości utrata krwi i napięcie macicy, w komunikacja, z którym interwencja chirurgiczna okazuje się spóźniona.

Patogeneza wstrząsu krwotocznego

Wiodące miejsce w rozwoju ciężkiego wstrząsu zajmuje dysproporcja między objętością krwi a pojemnością łożyska naczyniowego.

Niedobór BCC prowadzi do zmniejszenia powrotu żylnego i pojemności minutowej serca. Sygnał z walumoreceptorów prawego przedsionka dociera do ośrodka naczynioruchowego i prowadzi do uwolnienia katecholamin. Skurcz naczyń obwodowych występuje głównie w żylnej części naczyń, ponieważ To właśnie ten układ zawiera 60-70% krwi.

Redystrybucja krwi. U kobiety po porodzie następuje to poprzez uwolnienie do krwioobiegu krwi z obwodu macicy, zawierającej do 500 ml krwi.

Redystrybucja płynu i przejście płynu pozanaczyniowego do krwiobiegu – autohemodilucja. Mechanizm ten kompensuje utratę krwi aż do 20% objętości krwi.

W przypadkach, gdy utrata krwi przekracza 20% BCC, organizm nie jest w stanie przywrócić zgodności pomiędzy BCC a łożyskiem naczyniowym, wykorzystując swoje rezerwy. Utrata krwi wchodzi w fazę zdekompensowaną i następuje centralizacja krążenia krwi. Aby zwiększyć powrót żylny, otwierają się zastawki tętniczo-żylne, a krew, omijając naczynia włosowate, dostaje się do układu żylnego. Ten rodzaj ukrwienia jest możliwy dla narządów i układów: skóry, tkanki podskórnej, mięśni, jelit i nerek. Pociąga to za sobą zmniejszenie perfuzji naczyń włosowatych i niedotlenienie tkanek tych narządów. Objętość powrotu żylnego nieznacznie wzrasta, jednak aby zapewnić odpowiednią pojemność minutową serca, organizm zmuszony jest do zwiększenia częstości akcji serca – w klinice wraz z niewielkim spadkiem ciśnienia skurczowego wraz ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego pojawia się tachykardia. Zwiększa się objętość wyrzutowa, a zalegająca krew w komorach serca zmniejsza się do minimum.

Organizm nie może długo pracować w tym rytmie i dochodzi do niedotlenienia tkanek w narządach i tkankach. Otwiera się sieć dodatkowych naczyń włosowatych. Objętość łożyska naczyniowego gwałtownie wzrasta wraz z niedoborem bcc. Powstała rozbieżność prowadzi do upadku ciśnienie krwi do wartości krytycznych, przy których praktycznie zatrzymuje się perfuzja tkanek w narządach i układach. W tych warunkach perfuzja w ważnych narządach jest utrzymywana. Kiedy ciśnienie krwi w dużych naczyniach spada do 0, przepływ krwi w mózgu i tętnicach wieńcowych zostaje utrzymany.

W warunkach wtórnego zmniejszenia objętości krwi i niskiego ciśnienia krwi z powodu gwałtownego zmniejszenia objętości wyrzutowej w sieci naczyń włosowatych pojawia się „zespół osadu” („szlam”). Klejenie uformowanych elementów następuje wraz z powstawaniem mikroskrzepów i zakrzepicą naczyń mikrokrążenia. Pojawienie się fibryny w krwiobiegu aktywuje układ fibrynolizy – plazminogen przekształca się w plazminę, która rozkłada włókna fibrynowe. Przywracana jest drożność naczyń krwionośnych, ale powstające na nowo skrzepy, pochłaniające czynniki krwi, prowadzą do wyczerpania układu krzepnięcia krwi. Agresywna plazmina, nie znajdując wystarczającej ilości fibryny, zaczyna rozkładać fibrynogen – w krwi obwodowej wraz z produktami degradacji fibryny pojawiają się produkty degradacji fibrynogenu. DIC wchodzi w fazę hipokoagulacji. Prawie pozbawiona czynników krzepnięcia krew traci zdolność do krzepnięcia. W klinice krwawienie występuje z niekrzepnącą krwią, co na tle niewydolności wielonarządowej prowadzi do śmierci organizmu.

Rozpoznanie położniczego wstrząsu krwotocznego powinno opierać się na jasnych i przystępnych kryteriach, które pozwolą uchwycić moment, w którym stosunkowo łatwo odwracalna sytuacja ulega dekompensacji i zbliża się do nieodwracalności. Aby to zrobić, muszą zostać spełnione dwa warunki:

n utratę krwi należy określić możliwie najdokładniej i wiarygodnie

n konieczna jest obiektywna, indywidualna ocena reakcji pacjenta na utratę krwi.

Połączenie tych dwóch elementów umożliwi dobór prawidłowego algorytmu postępowania w celu zatrzymania krwawienia i stworzenia optymalnego programu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.

W praktyce położniczej dokładne określenie utraty krwi ma ogromne znaczenie. Dzieje się tak dlatego, że każdemu porodowi towarzyszy utrata krwi, a krwawienie jest nagłe, obfite i wymaga szybkiego i prawidłowego działania.

W wyniku licznych badań ustalono średnie objętości utraty krwi w różnych sytuacjach położniczych. (slajd)

Podczas porodu drogami natury wizualna metoda oceny utraty krwi za pomocą pojemników miarowych. Metoda ta, nawet dla doświadczonych specjalistów, generuje 30% błędów.

Oznaczanie utraty krwi za pomocą hematokrytu przedstawione za pomocą wzorów Moore'a: We wzorze tym zamiast wskaźnika hematokrytu można zastosować inny wskaźnik - zawartość hemoglobiny, prawdziwe wartości tych parametrów stają się rzeczywiste dopiero po 2-3 dniach od osiągnięcia całkowitej utraty krwi rozcieńczenie krwi.

Wzór Nelsona opiera się na hematokrycie. Jest niezawodny w 96% przypadków, ale ma charakter informacyjny dopiero po 24 godzinach. Konieczna jest znajomość początkowego hematokrytu.

Istnieje współzależność pomiędzy wskaźnikami gęstości krwi, hematokrytu i objętości utraconej krwi (slajd)

Do określenia śródoperacyjnej utraty krwi wykorzystuje się metodę grawimetryczną polegającą na ważeniu materiału operacyjnego. Jego dokładność zależy od intensywności zakrwawienia bielizny operacyjnej. Błąd mieści się w granicach 15%.

W praktyce położniczej najbardziej akceptowalna jest metoda wizualna i wzór Liebova. Istnieje pewna zależność pomiędzy masą ciała a bcc. U kobiet BCC stanowi 1/6 masy ciała. Za fizjologiczną utratę krwi uważa się 0,5% masy ciała. Ta formuła ma zastosowanie do prawie wszystkich kobiet w ciąży, z wyjątkiem pacjentów otyłych i cierpiących na ciężkie formy gestozy. Utrata krwi wynosząca 0,6–0,8 dotyczy patologicznej kompensacji, 0,9–1,0 – patologicznej dekompensacji, a powyżej 1% – masywnej. Jednakże taka ocena ma zastosowanie wyłącznie w połączeniu z danymi klinicznymi, które opierają się na ocenie objawów przedmiotowych i podmiotowych wstrząsu krwotocznego na podstawie ciśnienia krwi, częstości tętna, hematokrytu i obliczenia wskaźnika Altgovera.

Indeks Altgovera to stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi. Zwykle nie przekracza 0,5.

O sukcesie środków zwalczania krwawień decyduje terminowość i kompletność działań przywracających miotamponadę i zapewniających hemostazę, ale także terminowość i dobrze skonstruowany program terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Trzy główne komponenty:

1. objętość infuzji

2. skład mediów infuzyjnych

3. szybkość infuzji.

Objętość infuzji zależy od objętości zarejestrowanej utraty krwi. Przy utracie krwi wynoszącej 0,6-0,8% masy ciała (do 20% objętości ciała) powinna ona wynosić 160% objętości utraconej krwi. Przy 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Z masywną utratą krwi - ponad 1% masy ciała (ponad 40% bcc) - 250-250%.

Skład mediów infuzyjnych staje się bardziej złożony w miarę wzrostu utraty krwi. Przy 20% niedoborze bcc, koloidów i krystaloidów w stosunku 1:1 krew nie jest przetaczana. Przy 25-40% bcc - 30-50% utraty krwi to krew i jej preparaty, reszta to koloidy: krystaloidy - 1:1. Jeśli utrata krwi przekracza 40% BCC, 60% to krew, stosunek krew:FFP wynosi 1:3, reszta to krystaloidy.

Szybkość wlewu zależy od wartości skurczowego ciśnienia krwi. Gdy ciśnienie krwi jest niższe niż 70 mm Hg. Sztuka. – 300 ml/min, przy odczytach 70-100 mm Hg – 150 ml/min, następnie zwykła szybkość infuzji pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z aborcją i nawracającymi poronieniami.

2. Prawidłowe prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży.

3. Prawidłowe prowadzenie porodu: kompetentna ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu. Ulga w bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu chirurgicznego.

4. Profilaktyczne podawanie leków macicznych począwszy od momentu nacięcia głowy, ścisła kontrola w okresie poporodowym. Zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu.

Obowiązkowe opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu w podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy. Dokładne rozliczenie utraconej krwi i ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie.

1. Położnictwo / wyd. G.M. Savelyeva. – M.: Medycyna, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologia/wyd. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Położnictwo. Części 1,2, 3/wyd. VE Radzinsky.-M., 2005.

4. Położnictwo od dziesięciu nauczycieli/wyd. S. Campbell.-M., 2004.

5. Umiejętności praktyczne z położnictwa i ginekologii/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginekologia nieoperacyjna.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Przewodnik po onkoginekologii.-SPb., 2002
2. Praktyczny podręcznik dla położnika-ginekologa/Yu.V. Tsvelev i in. – Petersburg, 2001
3. Ginekologia praktyczna: (Wykłady kliniczne)/Ed. VI.I. Kułakowa i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Przewodnik po zajęciach praktycznych z ginekologii / wyd. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Badanie USG we wczesnej ciąży.-M., 2002
6. Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej/wyd. E.M. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Za krwotok poporodowy uważa się utratę ponad 500 ml krwi przez kanał rodny z pochwy.

Normalne o godz cesarskie cięcie więcej, dlatego u takich pacjentek za krwotok poporodowy uważa się utratę więcej niż 1000 ml krwi. Nadmierna utrata krwi zwykle występuje we wczesnym okresie poporodowym, ale może stopniowo zwiększać się w ciągu pierwszych 24 godzin. W rzadkich przypadkach rejestrowana jest ciąża opóźniona, rozpoczynająca się już po pierwszym dniu po porodzie. Czasami jest to wynikiem subinwolucji macicy, pęknięcia strupu łożyskowego lub zatrzymania fragmentów łożyska, które oddzielają się kilka dni po urodzeniu. Krwotok poporodowy jest powikłany w przypadku 4% urodzeń.

Przyczyny krwawienia po porodzie

Większość krwi pochodzi ze spiralnych tętniczek mięśniówki macicy i żył końcowych, które wcześniej zasilały i drenowały przestrzeń międzykosmkową łożyska. Ponieważ skurcze częściowo pustej macicy powodują oddzielenie łożyska, krwawienie trwa do momentu, gdy mięśnie macicy kurczą się wokół naczyń krwionośnych, tworząc fizjologiczne podwiązanie anatomiczne. Niezdolność macicy do kurczenia się po oddzieleniu łożyska (atonia macicy) prowadzi do masywnego krwotoku poporodowego z miejsca łożyska.

Etiologia krwotoku poporodowego

1. Atonia macicy.
2. Urazy kanału rodnego.
3. Zatrzymanie części łożyska.
4. Niskie przyczepienie łożyska.
5. Inwersja macicy.
6. Zaburzenia krzepnięcia krwi.
7. Przedwczesne odklejenie łożyska.
8. Zator płynem owodniowym.
9. Obecność martwego płodu w macicy.
10. Wrodzone koagulopatie

Atonia macicy

Większość krwotoków poporodowych wiąże się z atonią macicy (15–80% przypadków).

Czynniki predysponujące do poporodowej atonii macicy

• Nadmierne rozciągnięcie macicy.
• Porody mnogie.
• Wielowodzie.
• Duży owoc.
• Długotrwały poród.
• Stymulacja pracy.
• Duża liczba urodzeń w wywiadzie (pięć lub więcej).
• Szybki poród (czas trwania krótszy niż 3 godziny).
• Recepta siarczanu magnezu na leczenie.
• Zapalenie błon płodowych.
• Stosowanie środków znieczulających zawierających halogeny.
• macica.

Urazy kanału rodnego

Uraz podczas porodu jest drugą najczęstszą przyczyną krwawień w okresie poporodowym. Poważne pęknięcia szyjki macicy i pochwy mogą wystąpić samoistnie, ale częściej są związane z użyciem pęsety lub ekstraktora próżniowego. W czasie ciąży łożysko naczyniowe jest przepełnione, dlatego krwawienie może być obfite. Najczęściej pęka środek ścięgna krocza, strefa okołocewkowa oraz tkanki zlokalizowane w okolicy kolców kulszowych wzdłuż tylno-bocznych ścian pochwy. Szyjka macicy może pęknąć pod obu kątami bocznymi podczas szybkiego rozszerzania się w pierwszym okresie porodu. Czasami dochodzi do pęknięcia trzonu macicy. Jeśli podczas cięcia cesarskiego w dolnym odcinku macicy nacięcie zostanie nieostrożnie rozciągnięte na boki, może dojść do uszkodzenia gałęzi wstępujących tętnic macicznych. Kiedy rozszerza się w dół, gałęzie szyjne tętnicy macicznej mogą zostać uszkodzone.

Zatrzymana tkanka łożyska

U mniej więcej co drugiej pacjentki z opóźnionym krwotokiem poporodowym podczas łyżeczkowania macicy dużą łyżeczką stwierdza się pozostałości tkanki łożyska. Krwawienie rozpoczyna się, ponieważ macica nie może normalnie skurczyć się wokół pozostałej tkanki łożyska.

Niskie położenie łożyska

Nisko położone łożysko predysponuje do krwotoku poporodowego, ponieważ w dolnym odcinku macicy znajduje się stosunkowo mało mięśni. Dlatego krwawienie z miejsca łożyska jest trudne do zatrzymania. W takich przypadkach zwykle wystarcza badanie kanału rodnego, cewnikowanie pęcherza i podanie środków macicznych, takich jak Pitocyna, metyloergometryna lub PG. Jeśli krwawienie nie ustępuje, zaleca się leczenie chirurgiczne.

Zaburzenie krwawienia

Zaburzenia krwawienia okołoporodowego stanowią czynnik wysokiego ryzyka krwawień, ale na szczęście występują dość rzadko.

Cierpią pacjenci z małopłytkowością zakrzepową rzadki zespół o nieznanej etiologii, obejmującej plamicę małopłytkową, mikroangiopatyczną plamicę hemolityczną, okresowe przejściowe zaburzenia neurologiczne i podwyższoną temperaturę ciała. W czasie ciąży choroba zwykle kończy się śmiercią. Zator płynem owodniowym występuje rzadko, ale śmiertelność z powodu tego powikłania wynosi 80%. Obraz kliniczny obejmuje piorunującą koagulopatię ze zużycia, wzmożony skurcz oskrzeli i zapaść naczynioruchową. Punktem spustowym jest przenikanie znacznej ilości płynu owodniowego do łożyska naczyniowego po pęknięciu błon podczas szybkiego lub szybkiego porodu. Niewielka objętość płynu może przedostać się do łożyska naczyniowego podczas przedwczesnego oddzielenia się prawidłowego łożyska. Następnie koagulopatię konsumpcyjną wywołuje tromboplastyna zawarta w płynie owodniowym. W idiopatycznej plamicy małopłytkowej płytki krwi nie funkcjonują prawidłowo lub mają krótką żywotność. W rezultacie rozwija się małopłytkowość i skłonność do krwawień. Krążące leki przeciwpłytkowe Przeciwciała IgG przenikają przez łożysko i powodują rozwój małopłytkowości u płodu i noworodka. Choroba von Willebranda jest dziedziczną koagulopatią charakteryzującą się wydłużonym czasem krwawienia z powodu niedoboru czynnika VIII. W czasie ciąży u takich pacjentek skłonność do krwawień zmniejsza się wraz ze wzrostem poziomu czynnika VIII we krwi. W okresie poporodowym jego stężenie spada i istnieje ryzyko opóźnionego krwawienia.

Inwersja macicy

Odwrócenie macicy następuje w trzecim okresie porodu. Częstotliwość jego występowania wynosi 1: 20 000. Zaraz po zakończeniu okresu wydalenia macica znajduje się w stanie łagodnej atonii, szyjka macicy jest rozszerzona, a łożysko nie jest jeszcze oddzielone. Niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu może prowadzić do jatrogennego odwrócenia macicy. Macica może wypaść z nieudolnym naciskiem na dno macicy, jednocześnie ciągnąc pępowinę, aż łożysko zostanie całkowicie oddzielone (szczególnie jeśli znajduje się w dnie). Dno macicy przechodzi przez pochwę i powoduje skurcz mięśni krocza, któremu może towarzyszyć głęboka reakcja wazowagalna. Powstałe rozszerzenie naczyń zwiększa krwawienie i ryzyko wstrząsu hipowolemicznego. Jeśli łożysko oddzieliło się całkowicie lub częściowo, atonia macicy może prowadzić do obfitego krwawienia w ramach wstrząsu wazowagalnego.

Błąd medyczny

Ukryty krwotok poporodowy może być spowodowany nieprawidłowym założeniem szwu po nacięciu krocza. Jeżeli pierwszy szew założony na górny róg rany nie dopasuje się do jej brzegów i przykurczonych tętniczek, krwawienie może trwać nadal, co może skutkować powstaniem krwiaka rozprzestrzeniającego się w kierunku przestrzeni zaotrzewnowej. Wstrząs rozwija się wówczas bez oznak krwawienia zewnętrznego. Krwiak tkanek miękkich (zwykle sromu) może wystąpić nawet w przypadku braku pęknięć lub nacięcia krocza podczas porodu i prowadzić do zwiększonej utraty krwi.

Diagnostyka różnicowa krwawień poporodowych

Ustalenie przyczyny krwotoku poporodowego wymaga systematycznego podejścia. Aby zdiagnozować atonię macicy, należy obmacać jej dno przez ścianę brzucha. Następnie, w celu wykrycia pęknięć i krwawień, kanał rodny jest dokładnie badany. Podczas badania miednicy należy wykluczyć inwersję macicy i krwiaki w obrębie miednicy mniejszej. Jeżeli na tym etapie przyczyna nie zostanie ustalona, ​​wykonuje się ręczne badanie macicy (w razie potrzeby w znieczuleniu ogólnym). Palce prawej ręki są złożone i wprowadzone przez otwartą szyjkę macicy do macicy. Wewnętrzną powierzchnię macicy dokładnie wyczuwa się w celu wykrycia zatrzymanych resztek tkanki łożyska, pęknięcia ściany lub częściowego odwrócenia macicy. Jeżeli w badaniu manualnym nie można ustalić przyczyny krwawienia poporodowego, może to być koagulopatia.

Leczenie krwotoku poporodowego i wstrząsu położniczego

Pierwszą zasadą skutecznej taktyki jest dobór pacjentów wysokie ryzyko rozwój krwotoku poporodowego i prowadzenie działań zapobiegawczych podczas porodu, mających na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa śmierci matki. Jeżeli istnieją czynniki predysponujące do krwotoku poporodowego (w tym krwotok poporodowy w wywiadzie), należy wykonać badania przesiewowe w kierunku niedokrwistości i obecności atypowych przeciwciał, aby umożliwić pobranie krwi specyficznej dla typu. Dożylne podawanie krwi przez cewnik o dużej średnicy należy rozpocząć przed porodem, a próbkę krwi należy przechowywać w laboratorium w celu przeprowadzenia badania grupy krwi, jeśli to konieczne.

Podczas diagnostycznego poszukiwania przyczyny krwawienia konieczne jest monitorowanie głównych wskaźników stanu organizmu. Należy przygotować i zbadać kilka jednostek krwi, a także roztwory krystaloidów (np. roztwór chlorku sodu lub złożony roztwór chlorku sodu) stosowane w celu utrzymania objętości krwi krążącej. Objętość podanej soli fizjologicznej powinna przekraczać trzykrotnie utratę krwi.

Leczenie atonii macicy

Jeżeli przyczyną krwawienia poporodowego jest atonia macicy, zaleca się szybkie dożylne podanie rozcieńczonego roztworu oksytocyny (40-80 jednostek na 1 litr soli fizjologicznej) w celu zwiększenia napięcia macicy.

Jeżeli na tle wlewu oksytocyny utrzymuje się atonia, a krwawienie z miejsca łożyska utrzymuje się, domięśniowo podaje się maleinian ergonowiny lub metyloergometrynę w dawce 0,2 mg. Stosowanie preparatów sporyszu na nadciśnienie tętnicze jest przeciwwskazane, ponieważ mają one działanie wazopresyjne, w wyniku czego ciśnienie krwi może wzrosnąć do niebezpiecznego poziomu.

W walce z krwotokiem poporodowym wywołanym atonią macicy, zastosowanie analogów PGF2a podawanych domięśniowo uważa się za wysoce skuteczne. Analog 15-metylo-PGF2a (hemabat) ma wyraźniejsze działanie maciczne i działa dłużej niż jego poprzednik. Działanie maciczne po podaniu domięśniowym w dawce 0,25 mg następuje po 20 minutach, natomiast po podaniu do mięśniówki macicy po 4 minutach.

W przypadku braku efektu leczenia wykonuje się dwuręczne uciskanie trzonu macicy. Chociaż tamponada macicy nie jest powszechnie stosowana, czasami ta interwencja może zatrzymać krwotok poporodowy i uniknąć operacji. Ponadto opracowano cewnik balonowy o dużej objętości, który spełnia tę samą funkcję i umożliwia dalszą kontrolę krwawienia.

Jeśli krwawienie nie ustępuje, ale pacjentka jest stabilna, zostaje przeniesiona na oddział naczyniowy, gdzie radiologowie umieszczają angiocewnik w tętnicach macicznych i wstrzykują przez niego materiał trombogenny w celu kontrolowania przepływu krwi i krwawienia.

Ostatnim etapem pomocy, jeśli dotychczasowe środki okazały się nieskuteczne, jest interwencja chirurgiczna. Jeśli pacjentka nie planuje rodzić ponownie, w przypadku opornego krwotoku poporodowego spowodowanego atonią macicy, wykonuje się histerektomię nadszyjkową lub całkowitą. Jeśli kobiecie zależy na zachowaniu funkcji rozrodczych, podwiązuje się tętnice maciczne w pobliżu macicy, aby zmniejszyć ciśnienie tętna. Zabieg ten jest skuteczniejszy w tamowaniu krwawienia z miejsca łożyska, a jego technika jest prostsza od techniki podwiązania tętnic biodrowych.

Leczenie urazów kanału rodnego

Jeśli krwotok poporodowy jest związany z urazem kanału rodnego, zaleca się interwencję chirurgiczną. Podczas zszywania pęknięć pierwszy szew należy założyć powyżej górnego kąta pęknięcia, aby uchwycić wszystkie krwawiące tętniczki. Naprawa uszkodzeń pochwy wymaga dobrego oświetlenia i odsłonięcia miejsca łez za pomocą wzierników: tkankę należy chwycić i ułożyć obok siebie bez martwej przestrzeni. Niezawodną hemostazę zapewnia ciągły szew. Pęknięcia szyjki macicy są zszywane tylko wtedy, gdy występuje z nich aktywne krwawienie. W przypadku dużych, rozległych krwiaków kanału rodnego konieczna jest interwencja chirurgiczna w celu usunięcia skrzepów krwi, poszukiwania naczyń wymagających podwiązania i zapewnienia hemostazy. Krwiaki stabilne podlegają obserwacji i leczeniu zachowawczemu. Krwiak zaotrzewnowy zwykle tworzy się w miednicy. Jeżeli nie można zatamować krwawienia przez dostęp pochwowy, wykonuje się także obustronne podwiązanie tętnic biodrowych.

Aby zapobiec śródoperacyjnemu uszkodzeniu gałęzi wstępującej tętnicy macicznej podczas usuwania płodu podczas nacięcia macicy w dolnym odcinku, należy założyć szew podwiązujący przez myometrium i więzadło szerokie poniżej poziomu nacięcia. W przypadku pęknięcia macicy najczęściej wykonuje się całkowitą histerektomię brzuszną (zaszywa się jedynie drobne ubytki).

Leczenie zatrzymanych części łożyska

Jeżeli łożysko nie oddzieli się samoistnie, przeprowadza się separację manualną. W przypadku obfitego krwawienia natychmiast wykonuje się ręczne oddzielenie łożyska. W pozostałych przypadkach niezależna separacja oczekiwana jest w ciągu pół godziny. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Ręczne oddzielenie łożyska lub jego pozostałości należy zakończyć poprzez łyżeczkowanie macicy dużą łyżeczką.

Leczenie inwersji macicy

Kiedy macica jest odwrócona, działania muszą być szybkie. U pacjenta rozwija się wstrząs i dlatego wymaga pilnego uzupełnienia objętości krwi poprzez dożylne podanie krystaloidów. Musisz natychmiast zadzwonić. Gdy stan pacjentki jest stabilny, usuwa się częściowo oddzielone łożysko i podejmuje się próbę zmniejszenia macicy: złożone palce umieszcza się w dnie macicy i poprzez pochwę koryguje się macicę wzdłuż osi kanału rodnego. Jeżeli nie da się go zmniejszyć, kolejną próbę podejmuje się po dożylnym podaniu nitrogliceryny w dawce 100 mcg lub w znieczuleniu dożylnym (w celu rozluźnienia mięśni macicy). Po nastawieniu, a przed usunięciem ramienia z macicy rozpoczyna się wlew rozcieńczonego roztworu oksytocyny. Niezwykle rzadko zdarza się, że repozycja macicy jest niemożliwa i konieczna jest interwencja chirurgiczna. Wykonuje się pionowe nacięcie przez tylną wargę szyjki macicy w celu wypreparowania pierścienia skurczowego i dno wprowadza się do jamy brzusznej. Następnie zakładane są szwy na szyję.

Leczenie zatorowości płynem owodniowym

Podstawą leczenia zatorowości płynem owodniowym jest wspomaganie oddychania, kontrola wstrząsu i uzupełnianie czynników krzepnięcia. Ten typ zatorowości wymaga pilnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej ze sztuczną wentylacją, szybkiego uzupełnienia objętości naczyń roztworami elektrolitów, dodatniego inotropowego wspomagania czynności serca, cewnikowania pęcherza (w celu kontroli diurezy), wyrównania niedoboru czerwonych krwinek czerwonymi krwinkami i eliminacji koagulopatii poprzez podanie masy płytek krwi, fibrynogenu i innych składników krwi.

Leczenie koagulopatii

Jeśli krwotok poporodowy jest związany z koagulopatią, to specyficzne zaburzenie można wyeliminować poprzez wlew odpowiednich preparatów krwi wskazanych w tabeli. 10-1. W przypadku trombocytopenii zaleca się wlew płytek krwi, w chorobie von Willebranda zaleca się koncentrat lub krioprecypitat czynnika VIII.

Wlew czerwonych krwinek po masywnym krwawieniu jest przepisywany w celu uzupełnienia liczby czerwonych krwinek wystarczającej do dostarczenia tlenu do tkanek. Dlatego ocenę uzupełnienia utraconej krwi najlepiej przeprowadzić na podstawie oznak niedotlenienia, a nie stężenia hemoglobiny. Gdy zawartość hemoglobiny wynosi około 60-80 g/l, nie ma znaczących zaburzeń fizjologicznych (hematokryt - 18-24%). Jedna dawka koncentratu krwinek czerwonych zwiększa stężenie hemoglobiny o 10 g/l (hematokryt o 3-4%).

Zwiększonemu uzupełnianiu utraconej krwi (całkowite uzupełnienie objętości krwi krążącej w ciągu 24 godzin) może towarzyszyć trombocytopenia, wydłużenie czasu protrombinowego i hipofibrynogenemia. Trombocytopenia jest najczęstszą chorobą, dlatego też w przypadku wykrycia małej liczby płytek krwi często rozpoczyna się transfuzję płytek krwi po zakończeniu transfuzji czerwonych krwinek. W przypadku wydłużenia czasu protrombinowego i wystąpienia hipofibrynogenemii podaje się świeżo mrożone osocze.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Co to jest krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym -

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić na skutek zaburzenia procesów oddzielania się łożyska i jego wypływu, zmniejszonej aktywności skurczowej mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowego uszkodzenia kanału rodnego, zaburzeń w układzie krwiotwórczym .

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i lecznicze. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masy utraty krwi, szybkości krwawienia, skuteczności leczenia zachowawczego i rozwoju zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Co wywołuje/przyczyny krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie się skrzepliny w naczyniach łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od wytworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (przedporodowa śmierć płodu i jego przedłużone zatrzymanie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Związane są z zaburzeniami kurczliwości mięśniówki macicy, prowadzącymi do krwawień hipo- i atonicznych z różnych powodów i może wystąpić zarówno przed rozpoczęciem porodu, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierworodek obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, napięcie naczyniowe, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; choroby nerek, choroby wątroby, choroby tarczycy, cukrzyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w mięśniówce macicy, powodujące wymianę znacznej części tkanka mięśniowa macica łączna, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macicy), przewlekłych i ostrych procesach zapalnych, nowotworach macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Powikłania prawdziwej ciąży: prezentacja płodu w pozycji miednicowej, FPN, poronienie zagrażające, prezentacja lub niskie położenie łożyska. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia i zwiększona przepuszczalność ściana naczyń, rozległe krwotoki do tkanek i narządów wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzia.

Bardzo wspólne powody zaburzenia czynnościowej mięśniówki macicy, które powstają lub nasilają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• zbyt intensywne aktywność zawodowa yu (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji pracy;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze trzonu i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny do indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje rozwojem atonii i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z niedociśnienia po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku wejścia do układ naczyniowy macica substancji tromboplastycznych z elementami płodowego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produkty procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosowanie podczas porodu leków zmniejszających napięcie mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji mięśniówki macicy w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z tych przyczyn. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, zarówno w poradni przedporodowej, jak i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• nieodpowiednia intensywna opieka;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - spóźniona operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy poprzedzających to powikłanie.

W badaniu histologicznym preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego prawie wszystkie obserwacje wykazują objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem krwi w nich komórek lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrastanie kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w dużej liczbie przypadków niedociśnienie maciczne ma charakter czynnościowy i można zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wprowadzenie do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści”, duża liczba czerwonych krwinek z elementami impregnacji krwotocznej, obserwuje się liczne mikrouszkodzenia ściany macicy pomiędzy włóknami mięśniowymi, co zmniejsza kurczliwość myometrium.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma niezwykle niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieprawidłowo położonych warstw włókien mięśniowych w obrzęku tkanka łączna Występuje obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej konsekwencją przebytych chorób położniczych, ginekologicznych, somatycznych i gestozy, prowadzących do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku wcześniejszych procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w pojedynczych przypadkach krwawienie hipotoniczne rozwija się w wyniku organicznych chorób macicy - licznych mięśniaków, rozległej endometriozy.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje, jeśli nastąpiło częściowe lub całkowite oddzielenie łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do wzmożonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy w znieczuleniu wykonać ręczne usunięcie łożyska z badaniem macicy poporodowej.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska są nieuzasadnione i brutalne manipulacje przy macicy podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie spowodowane patologicznym przyczepem łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z części podstawnej (znajdującej się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowej (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowej (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy). .

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury warstwy gąbczastej warstwy podstawnej doczesnej lub jej częściowym lub całkowitym braku.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej cierpiał na procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, specyficzne zmiany w endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, zachowawcza miomektomiałyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska przy poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegrodą w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko poszczególne płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowita nieobecność gąbczasta warstwa decidua z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) uszkodzenia łożyska.

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska z powodu jego fragmentarycznego i nierównomiernego oddzielenia zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie przez stosunkowo długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyleganiu łożyska i całkowitym naroście łożyska oraz braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielania. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyskowego kąt rury macica dwurożna i podwójna.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy; operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach obszaru łożyskowego.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżniania krwawienia atonicznego od hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień zakłócenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z ciężkiego zaburzenia hemokoagulacji, które staje się wiodącym czynnikiem w wielu przypadkach sprawy.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, wolno reaguje na wprowadzenie środków macicznych i manipulacje mające na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w narządach życiowych kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• Następuje przejściowa adaptacja kobiety po porodzie do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, występuje bladość skóry i niewielka tachykardia. Zatem przy dużej utracie krwi (1000 ml i więcej) przez dłuższy okres czasu objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż w przypadku szybkiej utraty krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść i śmierć może nastąpić szybciej.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siły organizmu kobiety po porodzie zostaną wyczerpane i reaktywność organizmu zmniejszona, to nawet niewielki nadmiar norma fizjologiczna utrata krwi może być poważna obraz kliniczny w przypadku, gdy początkowo wystąpiło zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, gestoza, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu tłuszczów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a reakcja na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan rodzącej pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacyjnego zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wydłuża się, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Głównym objawem klinicznym jest ciągłe i obfite krwawienie. Im większy obszar obszaru łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i martwicze w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić w przypadku urazowych uszkodzeń tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnej intensywności) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym:

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, powinnaś stosować taktykę aktywnej aktywności wyczekującej.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu jest metyloergometryna. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki separacji łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy osłabieniu aparatu więzadłowego macicy i innych zmianach anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia się łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska. Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błony. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po obkurczeniu się macicy rękę usuwa się z jamy macicy.
• W okres pooperacyjny monitorować stan napięcia macicy i kontynuować podawanie leków wzmacniających macicę.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeśli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny zewnętrzny masaż macicy przez 20-30 sekund co 1 minutę (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwiobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy wykonuje się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha, dno macicy przykrywa się dłonią prawej ręki i wykonuje się okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się aż do całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie obkurcza się lub nie kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie dużych naczyń w celu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opatrzeniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką wprowadzoną do jamy macicy, bada się ściany macicy w celu wykluczenia urazów i zalegających resztek łożyska; usunąć skrzepy krwi, zwłaszcza ciemieniowe, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy poporodowej ma inne ważna zaleta, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może zostać ukryte przez obraz hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

W celu zwalczania krwawień hipotonicznych takie metody leczenia, jak zakładanie opasek na przymacicz w celu ucisku naczyń macicznych, zaciskanie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. są nieodpowiednie i niewystarczająco uzasadnione. Ponadto nie są metodami leczenia o podłożu patogenetycznym i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Drugi etap. Jeżeli krwawienie nie ustało lub wznowiło się i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje tonizujące macicę ze względu na wyczerpanie się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, osoczozastępcze leki onkotyczne (osocze, albuminy, białka), roztwory koloidów i krystaloidów izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan kobiety poporodowej pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas należy przejść do trzeciego etapie, zatrzymując krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Cechą tego etapu jest interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml, przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

Jeżeli krwawienie nie ustaje, intubuje się tchawicę, rozpoczyna wentylację mechaniczną i rozpoczyna się przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (histerektomia z jajowody) wykonywane są na tle intensywnego, kompleksowego leczenia przy użyciu odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, zwłaszcza na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do ostry spadek przepływ krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza całkowitą ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Drugi etap. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczać użyć ponownie te same metody zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać kwestię interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie przed śmiercią;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie udaje się zatamować krwawienia w miejscu nacięcia lub procesu patologicznego i wówczas konieczne staje się podwiązanie dużych naczyń zaopatrujących tę okolicę w pewnej odległości od rany. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i docierając do dużego otwór kulszowy, podzielony na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą następujące tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub rozległej histerektomii z przydatkami. Cypel służy do określenia lokalizacji tętnicy biodrowej wewnętrznej. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną ciemieniową tylną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza się miejsce jej podziału na zewnętrzną i wewnętrzną stwierdza się tętnice biodrowe. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki sznur moczowodu, który można łatwo rozpoznać po jego różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltu) przy dotknięciu oraz wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku przy wysuwaniu się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić towarzyszącej jej końcówki żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• pomiędzy tętnicami biodrowo-lędźwiowymi, wychodzącymi z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicami lędźwiowymi, odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła przez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznych tętnic krzyżowych, w których przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym system zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić przy użyciu nowoczesnej aparatury instrumentalnej (USG, Doppler, echografia). ocena funkcjonalna stan układu płodowo-łożyskowego, KTG) i metod badań laboratoryjnych, a także konsultować kobiety w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

U kobiet z grupy ryzyka wystąpienia krwawienia środki zapobiegawcze obejmują: warunki ambulatoryjne polegają na organizacji racjonalnego reżimu odpoczynku i odżywiania, prowadzeniu zabiegów zdrowotnych mających na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to przyczynia się do korzystnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego muszą być hospitalizowane w szpitalu na końcowy etap kompleksowego przygotowania prenatalnego na 2-3 tygodnie przed porodem, podczas którego opracowywany jest jasny plan postępowania porodowego i odpowiednie dodatkowe badania ciężarnej. kobieta jest wykonywana.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Za pomocą ultradźwięków bada się stan funkcjonalny płodu, określa lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przeddzień porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży, które planowo wykonają cesarskie cięcie.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią nieprawidłowości w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personelu medycznego.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego okresu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem w zapewnieniu skutecznej opieki w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz krwawienie w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych:

Czy coś Cię niepokoi? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat krwawień poporodowych i wczesnopoporodowych, ich przyczyn, objawów, metod leczenia i profilaktyki, przebiegu choroby i diety po niej? A może potrzebujesz inspekcji? Możesz umówić się na wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze będą Cię badać i badać znaki zewnętrzne i pomoże Ci rozpoznać chorobę po objawach, doradzi i udzieli niezbędnej pomocy oraz postawi diagnozę. Ty też możesz wezwij lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Ciebie przez całą dobę.

Jak skontaktować się z kliniką:
Numer telefonu naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Państwa dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Wskazane są nasze współrzędne i kierunki

Krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym jest najniebezpieczniejszym powikłaniem porodu.

Epidemiologia
Częstotliwość krwawień w okresie poporodowym wynosi 5-8%.

KRWAWIENIE W OKRESIE KONTROLNYM
Przyczyny krwawienia w okresie poporodowym:
- naruszenie oddzielenia łożyska i uwolnienia łożyska (częściowe ścisłe przyczepienie lub przyrost łożyska, uduszenie oddzielonego łożyska w macicy);

- dziedziczne i nabyte zaburzenia hemostazy;

Naruszenie oddzielenia łożyska i wydzieliny łożyska
Naruszenie separacji łożyska i wydzielanie łożyska obserwuje się, gdy:
- patologiczne przyczepienie łożyska, ścisłe przyczepienie, wrastanie kosmków kosmówkowych;
- niedociśnienie macicy;
- anomalie, cechy strukturalne i przyczepienie łożyska do ściany macicy;
- uduszenie łożyska w macicy;

Etiologia i patogeneza
Anomalie, cechy budowy i mocowania łożyska do ściany macicy często przyczyniają się do zakłócenia separacji i wydzielania łożyska.

W celu oddzielenia łożyska ważny jest obszar kontaktu z powierzchnią macicy.

Przy dużej powierzchni przyczepu, stosunkowo cienkim lub skórzastym łożysku (łożysko błoniaste), niewielka grubość łożyska uniemożliwia jego fizjologiczne oddzielenie od ścian macicy. Łożyska w kształcie łopatek, składające się z dwóch płatów, z dodatkowymi zrazikami, z trudem oddzielają się od ściany macicy, zwłaszcza przy niedociśnieniu macicy.

Naruszenie oddzielenia łożyska i wydzielanie łożyska może być spowodowane miejscem przyczepu łożyska; w dolnym odcinku macicy (o niskim położeniu i prezentacji), w rogu lub na bocznych ścianach macicy, na przegrodzie, nad węzłem mięśniakowym. W tych miejscach mięśnie są uszkodzone i nie mogą rozwinąć siły skurczu konieczne do oddzielenia łożyska. Do uduszenia łożyska po oddzieleniu łożyska dochodzi, gdy zatrzyma się ono w jednym z kątów macicy lub w dolnym odcinku macicy, co najczęściej obserwuje się podczas nieskoordynowanych skurczów łożyska.

Upośledzona wydzielina łożyska rodnego może być jatrogenna, jeśli okres poporodowy nie jest prawidłowo leczony.

Przedwczesna próba uwolnienia łożyska, masaż macicy, w tym według Crede-Lazarevicha, naciągnięcie pępowiny i podanie dużych dawek leków macicznych zakłócają fizjologiczny przebieg trzeciego okresu, prawidłową sekwencję skurczów różne części macicy. Jedną z przyczyn zaburzenia oddzielania się łożyska i wydzielania łożyska jest niedociśnienie maciczne.

W przypadku niedociśnienia macicy skurcze poporodowe są albo słabe, albo nieobecne przez długi czas po urodzeniu płodu. W rezultacie zostaje zakłócone zarówno oddzielenie łożyska od ściany macicy, jak i uwolnienie łożyska; w tym przypadku istnieje możliwość uduszenia łożyska w jednym z kątów macicy lub w dolnym odcinku macicy. Okres sukcesji charakteryzuje się wydłużonym przebiegiem.

Obraz kliniczny
Obraz kliniczny zaburzenia oddzielania się łożyska i wypływu łożyska zależy od obecności obszarów oddzielonego łożyska. Jeśli łożysko nie rozdzieli się, należy klinicznie określić brak oznak oddzielenia łożyska przez długi czas i brak krwawienia.

Bardziej powszechne jest częściowe oddzielenie łożyska, gdy jedna lub druga część jest oddzielona od ściany, a reszta pozostaje przyczepiona do macicy. W tej sytuacji skurcz mięśni na poziomie oddzielonego łożyska nie wystarczy, aby ucisnąć naczynia i zatrzymać krwawienie z miejsca łożyska. Głównymi objawami częściowego oddzielenia łożyska jest brak oznak oddzielenia łożyska i krwawienia. Krwawienie pojawia się kilka minut po urodzeniu dziecka. Krew jest płynna, zmieszana ze skrzepami różnej wielkości, wypływa strumieniami i nierównomiernie. Zatrzymanie krwi w macicy i pochwie często stwarza fałszywe wrażenie ustania lub braku krwawienia, w wyniku czego działania mające na celu jego zatrzymanie mogą zostać opóźnione. Czasami krew gromadzi się w jamie macicy i pochwie, a następnie jest uwalniana w postaci skrzepów po wykryciu zewnętrznych oznak oddzielenia łożyska. W badaniu zewnętrznym nie stwierdza się cech oddzielenia łożyska. Dno macicy znajduje się na poziomie pępka lub powyżej, jest odchylone w prawo. Ogólny stan rodzącej kobiety zależy od stopnia utraty krwi i szybko się zmienia. W przypadku braku szybkiej pomocy dochodzi do wstrząsu krwotocznego. Obraz kliniczny upośledzonego wydzielania uduszonego łożyska jest taki sam, jak w przypadku upośledzonego oddzielenia łożyska od ściany macicy (również któremu towarzyszy krwawienie).

Diagnostyka
Skargi na krwawienie o różnej intensywności. Badania laboratoryjne na krwawienie w okresie poporodowym:
- analiza kliniczna krew (Hb, hematokryt, erytrocyty);
- koagulogram;
- w przypadku masywnej utraty krwi, CBS, gazometrii, poziomu mleczanu w osoczu
- analiza biochemiczna krew;
- elektrolity w osoczu;
- analiza moczu;

Dane z badania fizykalnego:
- brak cech oddzielenia łożyska (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- przy ręcznym oddzielaniu łożyska z fizjologicznym i ścisłym przyczepieniem łożyska (łożysko adhaerens), uduszeniem, z reguły można ręcznie usunąć wszystkie płaty łożyska.

Przy prawdziwym wrastaniu kosmówki niemożliwe jest oddzielenie łożyska od ściany bez naruszenia jego integralności. Często prawdziwe łożysko przyrośnięte ustala się dopiero na podstawie badania histologicznego macicy, którą usunięto z powodu podejrzenia niedociśnienia i masywnego krwawienia w okresie poporodowym.

Metody instrumentalne. Możliwe jest dokładne określenie rodzaju przyczepu patologicznego za pomocą celowanego USG w czasie ciąży oraz ręcznego oddzielenia łożyska w okresie poporodowym.

Urazy kanału rodnego
Krwawienie spowodowane pęknięciem tkanek miękkich kanału rodnego może być ciężkie, gdy naczynia krwionośne są uszkodzone. Pęknięciom szyjki macicy towarzyszy krwawienie, gdy integralność zstępującej gałęzi tętnicy macicznej zostaje naruszona (z bocznymi pęknięciami szyjki macicy). Przy niskim przyczepie łożyska i wyraźnym unaczynieniu tkanek dolnego odcinka macicy nawet drobne urazy szyjki macicy mogą prowadzić do masywnego krwawienia. W przypadku urazów pochwy dochodzi do krwawienia z powodu pęknięć żylaków, a. pochwy lub jej gałęzi. Krwawienie jest możliwe w przypadku dużych uszkodzeń obejmujących sklepienie i podstawę szerokich więzadeł macicy, czasami a. uterinae W przypadku pęknięcia krocza dochodzi do krwawienia z gałęzi a. pudendae. Pęknięciom okolicy łechtaczki, gdzie rozwija się sieć naczyń żylnych, towarzyszy również silne krwawienie.

Diagnostyka
Rozpoznanie krwawienia z pęknięcia tkanek miękkich nie jest trudne, z wyjątkiem uszkodzenia głębokich gałęzi a. pochwy (krwawienie może symulować krwawienie z macicy). O luce a. pochwy może wskazywać na krwiaki tkanek miękkich pochwy.

Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej uwzględnia się następujące objawy krwawienia z pęknięć tkanek miękkich:
- krwawienie występuje bezpośrednio po urodzeniu dziecka;
- pomimo krwawienia macica jest gęsta i dobrze obkurczona;
- krew nie ma czasu na krzepnięcie i wypływa z dróg rodnych płynnym strumieniem o jasnym kolorze.

Zaburzenia hemostazy
Cechą krwawienia z zaburzeniami hemostazy jest brak skrzepów we krwi wypływającej z dróg rodnych. Leczenie i taktyka postępowania u kobiet w ciąży z patologią trzeciego okresu porodu. Celem leczenia jest zatamowanie krwawienia, które przeprowadza się poprzez:
- oddzielenie wydzieliny z łożyska i łożyska;
- zszywanie pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego;
- normalizacja zaburzeń hemostazy.

Kolejność działań w przypadku zatrzymania łożyska i braku wypływu krwi z narządów płciowych:
- cewnikowanie pęcherza (często powoduje wzmożone skurcze macicy i oddzielenie łożyska);
- nakłucie lub cewnikowanie żyły łokciowej, dożylne podanie krystaloidów w celu odpowiedniego skorygowania ewentualnej utraty krwi;
- podanie leków macicznych 15 minut po wydaleniu płodu (kroplówka oksytocyny IV 5 jednostek w 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu);
- w przypadku pojawienia się oznak oddzielenia łożyska należy uwolnić łożysko jedną z przyjętych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- w przypadku braku oznak oddzielenia się łożyska w ciągu 20-30 minut na tle wprowadzenia środków zakurczających, wykonuje się ręczne oddzielenie łożyska i wydzieliny łożyska. Jeśli podczas porodu zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe, należy ręcznie oddzielić łożysko i uwolnić łożysko przed ustaniem działania środka znieczulającego. Jeśli podczas porodu nie zastosowano środków przeciwbólowych, operację tę wykonuje się na tle dożylnych leków przeciwbólowych (propofolu). Po usunięciu łożyska macica zwykle kurczy się, mocno obejmując ramię. Jeżeli napięcie macicy nie zostanie przywrócone, podaje się dodatkowe leki maciczne i wykonuje się dwuręczny ucisk macicy poprzez włożenie prawej ręki do przedniego sklepienia pochwy;
- w przypadku podejrzenia prawdziwego łożyska przyrośniętego należy przerwać próbę oddzielenia, aby uniknąć masywnego krwawienia i perforacji macicy.

Kolejność działań w przypadku krwawienia w trzecim okresie porodu:
- cewnikowanie pęcherza. Nakłucie lub cewnikowanie żyły łokciowej z podłączeniem wlewów dożylnych;
- określenie cech oddzielenia łożyska (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- w przypadku pozytywnych oznak oddzielenia łożyska, podejmuje się próbę izolacji łożyska według Crede-Lazarevicha, najpierw bez uśmierzenia bólu, następnie na tle łagodzenia bólu;
- w przypadku braku efektu zewnętrznych metod uwolnienia łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.

W okresie pooperacyjnym należy kontynuować dożylne podawanie leków macicznych i od czasu do czasu ostrożnie, bez nadmiernego ucisku, wykonać zewnętrzny masaż macicy i wycisnąć z niej skrzepy krwi. Krwawienie spowodowane pęknięciem szyjki macicy, łechtaczki, krocza i pochwy zostaje zatrzymane poprzez natychmiastowe zszycie i przywrócenie integralności tkanki. Szwy zakłada się na pęknięcia w miękkim kanale rodnym po uwolnieniu łożyska. Wyjątkiem są pęknięcia łechtaczki, których integralność można przywrócić natychmiast po urodzeniu dziecka. Widoczne krwawienie z naczyń rany krocza po nacięciu krocza zatamuje się poprzez założenie opasek, a po usunięciu łożyska z macicy poprzez zszycie. W przypadku wykrycia krwiaka tkanki miękkiej zostaje on otwarty i zszyty. Jeśli zostanie zidentyfikowane krwawiące naczynie, należy je podwiązać. Hemostaza zostaje znormalizowana. W przypadku krwawienia spowodowanego zaburzeniami hemostazy zostaje skorygowana.

Zapobieganie
Racjonalne zarządzanie porodem; zastosowanie znieczulenia regionalnego. Staranne i prawidłowe prowadzenie trzeciego etapu porodu. Eliminacja nieuzasadnionego ciągnięcia pępowiny macicy.

KRWAWIENIE WE WCZESNYM OKRESIE POPORODOWYM
Epidemiologia
Częstość występowania krwawień we wczesnym okresie poporodowym wynosi 2,0-5,0%. całkowita liczba poród Ze względu na czas wystąpienia wyróżnia się krwotok poporodowy wczesny i późny. Krwawienie poporodowe, które pojawia się w ciągu 24 godzin od porodu, uważa się za wczesne lub pierwotne, po tym okresie zalicza się je do krwotoku późnego lub wtórnego.

Krwawienie w ciągu 2 godzin po urodzeniu występuje z następujących powodów:
- zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;
- dziedziczne lub nabyte zaburzenia hemostazy;
- niedociśnienie i atonia macicy;
- urazy miękkiego kanału rodnego;
- odwrócenie macicy (patrz rozdział dotyczący traumatyzmu);

Aby określić ogólne zrozumienie etiologii krwawienia, możesz skorzystać ze diagramu 4T:
- „tkanka” - obniżone napięcie macicy;
- „ton” - obniżony ton macicy;
- „trauma” - pęknięcia miękkiego kanału rodnego i macicy;
- „skrzepy krwi” – ​​zaburzenia hemostazy.

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy
Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy uniemożliwia jego normalne skurczenie i ucisk naczyń macicznych. Przyczyną zatrzymania części łożyska w macicy może być częściowe ścisłe przyczepienie lub nagromadzenie zrazików łożyska. Zatrzymanie błon płodowych najczęściej wiąże się z niewłaściwym prowadzeniem okresu poporodowego, w szczególności z nadmiernym przyspieszeniem porodu łożyska. Zatrzymanie błon obserwuje się także podczas infekcji wewnątrzmacicznej, kiedy łatwo ulega uszkodzeniu ich integralność. Nietrudno określić zatrzymanie części łożyska w macicy po jego urodzeniu. Podczas badania łożyska ujawnia się defekt tkanki łożyska, brak błon i rozdarcie błon.

Obecność części łożyska w macicy może prowadzić do infekcji lub krwawienia, zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie poporodowym. Czasami po wypisaniu ze szpitala dochodzi do masywnego krwawienia. szpital położniczy w 8-21 dniu okresu poporodowego (późny krwotok poporodowy). Wykrycie wady łożyska (łożyska i błon), nawet przy braku krwawienia, jest wskazaniem do badania manualnego i opróżnienia jamy macicy.

Klasyfikacja
Niedociśnienie macicy to zmniejszenie napięcia i kurczliwości mięśni macicy. Stan odwracalny. Atonia macicy to całkowita utrata napięcia i kurczliwości. Obecnie za niewłaściwe uważa się podział krwawień na atoniczne i hipotoniczne. Przyjęto definicję „krwawienia hipotonicznego”.

Obraz kliniczny: główne objawy niedociśnienia macicznego;
- krwawienie;
- obniżone napięcie macicy;
- objawy wstrząsu krwotocznego.

W przypadku niedociśnienia macicy krew jest najpierw uwalniana ze skrzepami, zwykle po zewnętrznym masażu macicy. Macica jest zwiotczała, górna granica może sięgać pępka i powyżej. Ton można przywrócić po masażu zewnętrznym, a następnie ponownie zmniejszyć, krwawienie zostaje wznowione. W przypadku braku szybkiej pomocy krew traci zdolność krzepnięcia. W zależności od ilości utraconej krwi pojawiają się objawy wstrząsu krwotocznego (bladość skóry, tachykardia, niedociśnienie itp.).

Diagnostyka
Rozpoznanie krwawienia hipotonicznego nie jest trudne. Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku urazu macicy i dróg rodnych.

Leczenie
Celem leczenia jest zatrzymanie krwawienia. Zatrzymanie krwawienia w przypadku niedociśnienia należy przeprowadzić jednocześnie z działaniami korygującymi utratę krwi i hemostazą.

Jeżeli utrata krwi mieści się w zakresie 300-400 ml po potwierdzeniu integralności łożyska, wykonuje się zewnętrzny masaż macicy z podaniem leków na macicę (oksytocyna 5 jednostek w 500 ml 0,9% roztworu NaCl) lub karbetocyny 1 ml (wolna iv. ), mizoprostol (mirolut) 800-1000 mcg do odbytnicy jednorazowo. Na podbrzuszu umieszcza się okład z lodu.

W przypadku utraty krwi powyżej 400,0 ml lub w przypadku uszkodzenia łożyska, w znieczuleniu dożylnym lub trwającym znieczuleniu zewnątrzoponowym, wykonuje się ręczne badanie macicy i w razie potrzeby dwuręczne uciskanie macicy. Aby zapobiec krwawieniu, można docisnąć aortę brzuszną do kręgosłupa przez ścianę brzucha. Zmniejsza to dopływ krwi do macicy. Następnie sprawdza się napięcie macicy metodami zewnętrznymi i w dalszym ciągu podaje się środki maciczne dożylnie.

W przypadku krwawienia o objętości 1000-1500 ml lub większej, konieczna jest wyraźna reakcja kobiety na mniejszą utratę krwi, konieczna jest embolizacja naczyń macicznych lub laparotomia. Najbardziej optymalną opcją obecnie, jeśli istnieją warunki, należy rozważyć embolizację tętnic macicznych ogólnie przyjętą metodą. Jeżeli nie ma warunków do embolizacji tętnic macicznych, wykonuje się laparotomię.

Jako metodę pośrednią w przygotowaniu do operacji w wielu badaniach sugeruje się tamponadę wewnątrzmaciczną za pomocą balonu hemostatycznego. Algorytm stosowania balonu hemostatycznego przedstawiono w załączniku. W przypadku obfitego krwawienia z macicy nie należy tracić czasu na zakładanie balonu hemostatycznego, tylko przystąpić do laparotomii lub, jeśli to możliwe, do ZEA. Podczas laparotomii w pierwszym etapie, jeśli ma doświadczenie lub chirurg naczyniowy, podwiązuje się tętnice biodrowe wewnętrzne (technikę podwiązywania tętnic biodrowych wewnętrznych przedstawiono w załączniku). Jeżeli nie ma warunków, zakłada się szwy na naczynia maciczne lub macicę uciska się szwami hemostatycznymi według jednej z metod B-Lyncha, Pereiry, Haymana. Cho, V.E. Radzinsky (technika w załączniku). Jeżeli dolny segment jest nadmiernie rozciągnięty, zakłada się na niego szwy ściągające.

Efekt szycia utrzymuje się 24-48 godzin. Jeśli krwawienie nie ustępuje, wykonuje się histerektomię. Podczas laparotomii za pomocą maszyny ponownie podaje się krew z nacięć i jamy brzusznej. Terminowe wdrożenie metod oszczędzających narządy pozwala w większości przypadków na osiągnięcie hemostazy. W warunkach utrzymującego się krwawienia i konieczności podjęcia radykalnej interwencji pomagają zmniejszyć intensywność krwawienia i całkowitą objętość utraconej krwi. Warunkiem wstępnym jest wdrożenie metod oszczędzania narządów w celu zatrzymania krwotoku poporodowego. Dopiero brak efektu powyższych działań jest wskazaniem do radykalnej interwencji – histerektomii.

Metody hemostazy chirurgicznej oszczędzające narządy w większości przypadków nie prowadzą do rozwoju powikłań. Po podwiązaniu tętnic biodrowych wewnętrznych i jajnikowych u wszystkich pacjentek w ciągu 4-5 dni przywraca się przepływ krwi w tętnicach macicznych, co odpowiada wartościom fizjologicznym.

Zapobieganie
Pacjentkom z ryzykiem krwawienia z powodu niedociśnienia macicznego podaje się dożylnie oksytocynę pod koniec drugiego okresu porodu.
W przypadku dziedzicznych i wrodzonych zaburzeń hemostazy wspólnie z hematologiem ustalany jest plan postępowania porodowego. Zasada leczenia polega na podaniu świeżo mrożonego osocza i glikokortykoidów. Informacja dla pacjenta

Pacjentki narażone na ryzyko krwawienia należy ostrzec o możliwości wystąpienia krwawienia podczas porodu. W przypadku masywnego krwawienia możliwa jest histerektomia. Jeśli to możliwe, zamiast podwiązywać naczynia krwionośne i usuwać macicę, wykonuje się embolizację tętnic macicznych. Bardzo wskazane jest przetaczanie własnej krwi z jamy brzusznej. W przypadku pęknięcia macicy i miękkiego kanału rodnego wykonuje się szycie, a w przypadku zaburzeń hemostazy korekcję.

Metody terapii
Podczas porodu fizjologiczna utrata krwi wynosi 300-500 ml - 0,5% masy ciała; do cięcia cesarskiego - 750-1000 ml; na planowane cesarskie cięcie z histerektomią - 1500 ml; do histerektomii awaryjnej - do 3500 ml.

Poważny krwotok położniczy definiuje się jako utratę więcej niż 1000 ml krwi lub >15% objętości krwi krążącej lub >1,5% masy ciała.

Za ciężkie, zagrażające życiu krwawienie uważa się:
- utrata 100% objętości krwi krążącej w ciągu 24 godzin lub 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godzin;
- utrata krwi z szybkością 15 ml/min lub 1,5 ml/kg na minutę (przez ponad 20 minut);
- natychmiastowa utrata krwi powyżej 1500-2000 ml, czyli 25-35% objętości krwi krążącej.

Określenie objętości utraconej krwi
Ocena wizualna jest subiektywna. Niedoszacowanie wynosi 30-50%. Objętość mniejsza niż średnia jest przeszacowana, a straty duże są niedoszacowane. W rzeczywistości wielka wartość ma definicję objętości utraconej krwi:
- użycie pojemnika miarowego umożliwia uwzględnienie przelanej krwi, ale nie pozwala na odmierzenie ilości krwi pozostałej w łożysku (około 153 ml). Niedokładność jest możliwa, gdy krew zostanie zmieszana z płynem owodniowym i moczem;
- metoda grawimetryczna - określenie różnicy masy materiału operacyjnego przed i po użyciu. Serwetki, kulki i pieluszki muszą być standardowy rozmiar. Metoda nie jest wolna od błędów przy mieszaniu płynu owodniowego. Błąd tej metody mieści się w granicach 15%.
- metoda kwasowo-hematynowa - obliczanie objętości osocza za pomocą izotopów promieniotwórczych, przy użyciu znakowanych czerwonych krwinek, najdokładniejsza, ale bardziej złożona i wymaga dodatkowego sprzętu.

Ze względu na trudność dokładnego określenia utraty krwi, ogromne znaczenie ma reakcja organizmu na utratę krwi. Uwzględnienie tych składników ma kluczowe znaczenie przy określaniu wymaganej objętości infuzji.

Diagnostyka
Ze względu na wzrost objętości krwi krążącej i CO2 kobiety w ciąży są w stanie tolerować znaczną utratę krwi przy minimalnych zmianach w hemodynamice aż do późnego etapu. Dlatego oprócz uwzględnienia utraconej krwi szczególne znaczenie mają pośrednie objawy hipowolemii. Kobiety w ciąży przez długi czas zachowują mechanizmy kompensacyjne i przy odpowiedniej terapii są w stanie znieść, w przeciwieństwie do kobiet niebędących w ciąży, znaczną utratę krwi.

Głównym objawem zmniejszonego przepływu krwi obwodowej jest test napełniania włośniczkowego, czyli objaw białej plamki. Wykonuje się go poprzez dociśnięcie łożyska paznokcia, uniesienie kciuk lub inną część ciała przez 3 sekundy, aż pojawi się białe zabarwienie, wskazujące na ustanie przepływu krwi włośniczkowej. Po zakończeniu prasowania różowy kolor powinien powrócić w czasie krótszym niż 2 sekundy. W przypadku upośledzenia mikrokrążenia obserwuje się wydłużenie czasu regeneracji różowego koloru łożyska paznokcia o ponad 2 sekundy.

Spadek ciśnienia tętna i wskaźnika wstrząsu jest wcześniejszym objawem hipowolemii niż oceniane osobno ciśnienie skurczowe i rozkurczowe.

Wskaźnik wstrząsu to stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi, który zmienia się przy utracie krwi wynoszącej 1000 ml lub więcej. Normalne wartości to 0,5-0,7. Zmniejszone wydalanie moczu podczas hipowolemii często poprzedza inne objawy zaburzeń krążenia. Właściwa diureza u pacjenta nieotrzymującego leków moczopędnych świadczy o wystarczającym przepływie krwi w narządach wewnętrznych. Aby zmierzyć szybkość diurezy, wystarczy 30 minut:
- niewystarczająca diureza (oliguria) - poniżej 0,5 ml/kg na godzinę;
- zmniejszona diureza - 0,5-1,0 ml/kg na godzinę;
- diureza prawidłowa - powyżej 1 ml/kg na godzinę.

Przed wykonaniem wentylacji mechanicznej należy również ocenić częstość oddechów i stan świadomości.

Intensywna terapia krwotoku położniczego wymaga skoordynowanych działań, które powinny być szybkie i w miarę możliwości jednoczesne. Przeprowadza się go wspólnie z anestezjologiem i resuscytatorem na tle działań mających na celu zatrzymanie krwawienia. Intensywna terapia (resuscytacja) prowadzona jest według schematu ABC: drogi oddechowe (Aigway), oddychanie (oddychanie), krążenie krwi (cyrkulacja).

Po ocenie oddychania należy zapewnić odpowiedni dopływ tlenu: cewniki donosowe, maskę, wentylację spontaniczną lub sztuczną. Po ocenie oddechu pacjentki i rozpoczęciu inhalacji tlenu, położnicy – ​​ginekolodzy, położne, pielęgniarki operacyjne, anestezjolodzy-resuscytatorzy, pielęgniarki anestezjologiczne, laboratorium ratunkowe i pogotowie transfuzjologiczne są powiadamiani i mobilizowani do zbliżającej się wspólnej pracy. W razie potrzeby wzywa się chirurga naczyniowego i specjalistów od angiografii. Jednocześnie zapewniony jest niezawodny dostęp żylny. Stosuje się cewniki obwodowe 14Y (315 ml/min) lub 16Y (210 ml/min).

W przypadku zapadniętych żył obwodowych wykonuje się wensekcję lub cewnikowanie żyła centralna. W przypadku wstrząsu krwotocznego lub utraty krwi powyżej 40% objętości krwi krążącej wskazane jest cewnikowanie żyły centralnej (najlepiej żyły szyjnej wewnętrznej), najlepiej cewnikiem wieloświatłowym, co zapewnia dodatkowy dostęp dożylny do infuzji i umożliwia monitorowanie hemodynamiki centralnej. W przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi preferowany jest dostęp przez żyłę łokciową. Podczas zakładania cewnika żylnego należy pobrać odpowiednią ilość krwi, aby określić początkowe parametry koagulogramu, stężenie hemoglobiny, hematokryt, liczbę płytek krwi i zachowanie. testy zgodności pod kątem ewentualnej transfuzji krwi. Należy wykonać cewnikowanie pęcherza i zapewnić minimalną kontrolę parametrów hemodynamicznych: EKG, pulsoksymetria, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi. Wszystkie pomiary należy udokumentować. Należy wziąć pod uwagę utratę krwi. W intensywna terapia masywne krwawienie wartość wiodąca należy do terapii infuzyjnej

Celem terapii infuzyjnej jest przywrócenie:
- objętość krążącej krwi;
- dotlenienie tkanek;
- systemy hemostazy;
- metabolizm.

W przypadku początkowego naruszenia hemostazy terapia ma na celu wyeliminowanie przyczyny. Podczas terapii infuzyjnej optymalna kombinacja krystaloidów i koloidów, których objętość zależy od ilości utraconej krwi.

Ważna jest szybkość podawania rozwiązań. Należy jak najszybciej osiągnąć ciśnienie krytyczne (60–70 mmHg). Odpowiednie wartości ciśnienia krwi osiąga się przy I.T. >90 mmHg. W przypadku zmniejszonego przepływu krwi obwodowej i niedociśnienia nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi może być niedokładny; w takich przypadkach preferowany jest inwazyjny pomiar ciśnienia krwi.

Początkowe uzupełnianie objętości krwi krążącej odbywa się z szybkością 3 litrów przez 515 minut pod kontrolą EKG, ciśnienia krwi, nasycenia, testu napełniania włośniczkowego, CBS krwi i diurezy. Dalszą terapię można prowadzić albo w dyskretnych dawkach 250-500 ml w ciągu 10-20 minut z oceną parametrów hemodynamicznych, albo przy ciągłym monitorowaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego. Ujemne wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego wskazują na hipowolemię, jednak są one również możliwe przy dodatnich wartościach ośrodkowego ciśnienia żylnego, dlatego reakcja na obciążenie objętościowe, które odbywa się poprzez infuzję z szybkością 1020 ml/min przez 10 -15 minut, jest bardziej pouczający. Wzrost centralnego ciśnienia żylnego o więcej niż 5 cm wody. Sztuka. wskazuje na niewydolność serca lub hiperwolemię; niewielki wzrost wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego lub jego brak wskazuje na hipowolemię; Aby uzyskać wystarczające ciśnienie napełniania lewych komór serca, aby przywrócić perfuzję tkanek, mogą być wymagane dość wysokie wartości centralnego ciśnienia żylnego (10-12 cm H2O i więcej).

Kryterium odpowiedniego uzupełnienia niedoborów płynów w krążeniu jest ośrodkowe ciśnienie żylne i diureza godzinowa. Dopóki centralne ciśnienie żylne nie osiągnie 12-15 cm wody. Sztuka. i godzinne wydalanie moczu nie przekracza 30 ml/h, pacjent wymaga I.T.

Dodatkowymi wskaźnikami adekwatności terapii infuzyjnej i przepływu krwi w tkankach są:
- mieszane wysycenie krwi żylnej, wartości docelowe 70% i więcej;
- pozytywny test wypełnianie naczyń włosowatych;
- wartości fizjologiczne krwi CBS. Klirens mleczanu: pożądane jest zmniejszenie jego poziomu o 50% w ciągu 1 godziny; TO. kontynuować, aż poziom mleczanu spadnie poniżej 2 mmol/l;
- stężenie sodu w moczu mniejsze niż 20 mol/l, stosunek osmolarności moczu do osocza krwi większy niż 2, osmolarność moczu większa niż 500 mOsm/kg - objawy utrzymującego się zaburzenia perfuzji nerek.

Podczas intensywnej terapii należy unikać hiperkapnii, hipokapnii, hipokaliemii, hipokalcemii, przeciążenia płynami i nadmiernej korekcji kwasicy wodorowęglanem sodu. Przywrócenie funkcji transportu tlenu we krwi.

Wskazania do przetoczenia krwi:
- stężenie hemoglobiny 60-70 g/l;
- utrata krwi przekraczająca 40% objętości krwi krążącej;
- niestabilna hemodynamika.

U pacjentów o masie ciała 70 kg jedna dawka koncentratu krwinek czerwonych zwiększa stężenie hemoglobiny o około 10 g/l i hematokryt o 3%. Aby określić wymaganą liczbę dawek czerwonych krwinek (n) przy trwającym krwawieniu i stężeniu hemoglobiny 60-70 g/l, wygodne jest przybliżone obliczenie za pomocą wzoru:

N=(100x/15,

Gdzie n jest wymaganą liczbą dawek czerwonych krwinek,
- stężenie hemoglobiny.

Podczas transfuzji krwi zaleca się stosowanie systemu z filtrami leukocytów, co pomaga zmniejszyć prawdopodobieństwo reakcje immunologiczne spowodowane transfuzją leukocytów. Alternatywą dla transfuzji krwinek czerwonych jest śródoperacyjna reinfuzja sprzętowa krwi (transfuzja czerwonych krwinek pobranych podczas operacji i przemytych). Względnym przeciwwskazaniem do jego stosowania jest obecność płynu owodniowego. Aby określić czynnik krwi Rh dodatni u noworodków, matce Rh ujemnej należy podać zwiększoną dawkę ludzkiej immunoglobuliny anty-Rhesus Rho[D], ponieważ zastosowanie tej metody może spowodować wprowadzenie czerwonych krwinek płodu.

Korekta hemostazy. Podczas leczenia pacjenta z krwawieniem na funkcję układu hemostatycznego najczęściej wpływa wpływ leków do infuzji, z koagulopatią rozcieńczenia, spożycia i utraty. Koagulopatia rozcieńczeniowa ma znaczenie kliniczne, gdy następuje wymiana ponad 100% objętości krwi krążącej i objawia się zmniejszeniem zawartości czynników krzepnięcia w osoczu. W praktyce koagulopatię rozcieńczającą trudno odróżnić od zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Aby normalizować hemostazę, stosuje się następujące leki.

Świeżo mrożone osocze. Wskazaniami do przetoczenia świeżo mrożonego osocza są:
-APTT >1,5 od linia bazowa z trwającym krwawieniem;
- krwawienie klasy III-IV (wstrząs krwotoczny).

Dawka początkowa wynosi 12-15 ml/kg, dawki powtarzane 5-10 ml/kg. Szybkość transfuzji świeżo mrożonego osocza wynosi co najmniej 1000-1500 ml/h; po ustabilizowaniu się parametrów krzepnięcia szybkość zmniejsza się do 300-500 ml/h. Wskazane jest stosowanie świeżo mrożonego osocza poddanego leukoredukcji. Krioprecypitat zawierający fibrynogen i czynnik VIII jest wskazany jako dodatkowy środek w leczeniu zaburzeń hemostatycznych przy zawartości fibrynogenu 1 g/l.

Trombokoncentrat. Możliwość przetoczenia płytek krwi rozważa się w następujących przypadkach:
- liczba płytek krwi mniejsza niż 50 000/mm3 z powodu krwawienia;
- liczba płytek krwi poniżej 20-30 000/mm3 bez krwawienia;
- z klinicznymi objawami trombocytopenii lub trombocytopatii (wysypka wybroczynowa). Jedna dawka koncentratu płytek krwi zwiększa liczbę płytek krwi o około 5000/mm3. Zwykle stosuje się 1 jednostkę na 10 kg (5-8 opakowań).

Leki antyfibrynolityczne. Kwas traneksamowy i aprotynina hamują aktywację plazminogenu i aktywność plazminy. Wskazaniem do stosowania leków przeciwfibrynolitycznych jest patologiczna pierwotna aktywacja fibrynolizy. Aby zdiagnozować tę chorobę, należy zastosować test lizy skrzepu euglobulinowego z aktywacją streptokinazą lub 30-minutową lizę za pomocą tromboelastografii.

Koncentrat antytrombiny III. Gdy aktywność antytrombiny III spadnie poniżej 70%, przywrócenie układu przeciwzakrzepowego wskazane jest poprzez przetoczenie świeżo mrożonego osocza lub koncentratu antytrombiny III. Aktywność antytrombiny III musi być utrzymywana w granicach 80-100%. Rekombinowany aktywowany czynnik VIIa został opracowany do leczenia epizodów krwawień u pacjentów z hemofilią A i B. Lek jest z powodzeniem stosowany jako empiryczny środek hemostatyczny różne stany związane z niekontrolowanym ciężkim krwawieniem. Ze względu na niewystarczającą liczbę obserwacji nie ustalono ostatecznie roli rekombinowanego czynnika VII A w leczeniu krwotoku położniczego. Lek można stosować po standardowych chirurgicznych i medycznych metodach tamowania krwawień.

Warunki użytkowania:
- Hb >70 g/l, fibrynogen >1 g/l, płytki krwi >50 000/mm3;
- pH >7,2 (korekta kwasicy);
- ogrzanie pacjenta (najlepiej, ale nie jest to konieczne).

Możliwy protokół stosowania (wg Sobeszczyka i Breborowicza);
- dawka początkowa – 40-60 mcg/kg dożylnie;
- przy utrzymującym się krwawieniu - powtarzane dawki 40-60 mcg/kg 3-4 razy co 15-30 minut.
- gdy dawka osiągnie 200 mcg/kg i nie ma efektu, należy sprawdzić warunki stosowania;
- dopiero po korekcie można podać kolejną dawkę 100 mcg/kg.

Agoniści adrenergiczni. Stosowany przy krwawieniach według następujących wskazań:
- krwawienie podczas znieczulenia przewodowego i blokady współczulnej;
- niedociśnienie podczas instalowania dodatkowych linii dożylnych;
- wstrząs hipodynamiczny, hipowolemiczny.

Równolegle z uzupełnianiem objętości krążącej krwi możliwe jest wstrzyknięcie bolusa 5-50 mg efedryny, 50-200 mcg fenylefryny lub 10-100 mcg epinefryny. Lepiej jest stopniowo zwiększać efekt poprzez infuzję dożylną:
- dopamina – 2-10 mcg/(kg/min) lub więcej, dobutamina – 2-10 mcg/(kg/min), fenylofaryna – 1-5 mcg/(kg x min), epinefryna – 1-8 mcg/min .

Stosowanie tych leków zwiększa ryzyko skurczu naczyń i niedokrwienia narządów, ale jest uzasadnione w sytuacji krytycznej.

Diuretyki. Nie należy stosować diuretyków pętlowych ani osmotycznych ostry okres podczas IT. Zwiększone wydalanie moczu spowodowane ich stosowaniem zmniejszy wartość monitorowania wydalania moczu lub uzupełniania jego objętości. Ponadto stymulacja diurezy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Z tego samego powodu stosowanie roztworów zawierających glukozę jest niepożądane, ponieważ zauważalna hiperglikemia może następnie powodować diurezę osmotyczną. Furosemid (5-10 mg dożylnie) jest wskazany jedynie w celu przyspieszenia rozpoczęcia mobilizacji płynu z przestrzeni śródmiąższowej, co powinno nastąpić około 24 godziny po krwawieniu i operacji.

Utrzymanie równowagi temperaturowej. Hipotermia upośledza funkcję płytek krwi i zmniejsza szybkość reakcji kaskady krzepnięcia krwi (10% na każdy stopień Celsjusza obniżenia temperatury ciała). Dodatkowo pogarsza się stan układu sercowo-naczyniowego, transport tlenu (przesunięcie krzywej dysocjacji Hb-Ch w lewo) oraz eliminacja leków przez wątrobę. Niezbędne jest ogrzanie zarówno płynów dożylnych, jak i pacjenta. Centralna temperatura powinna być utrzymywana w pobliżu 35°.

Położenie stołu operacyjnego. W przypadku utraty krwi optymalna jest pozioma pozycja stołu. Odwrotna pozycja Trendelenburga jest niebezpieczna ze względu na możliwość wystąpienia reakcji ortostatycznej i spadku MV, natomiast w pozycji Trendelenburga wzrost CO jest krótkotrwały i zostaje zastąpiony jego spadkiem na skutek wzrostu obciążenia następczego. Terapia po ustaniu krwawienia. Po zatrzymaniu krwawienia I.T. kontynuować do czasu przywrócenia odpowiedniej perfuzji tkanek.

Cele:
- utrzymywanie skurczowego ciśnienia krwi powyżej 100 mm Hg. (z wcześniejszym nadciśnieniem tętniczym powyżej 110 mmHg);
- utrzymanie stężenia hemoglobiny i hematokrytu na poziomie wystarczającym do transportu tlenu;
- normalizacja hemostazy, równowagi elektrolitowej, temperatury ciała (>36°);
- przywrócenie diurezy powyżej 1 ml/kg na godzinę;
- wzrost CO;
- odwrotny rozwój kwasicy, zmniejszenie stężenia mleczanu do normy.

Prowadzą profilaktykę, diagnostykę i leczenie ewentualnych objawów niewydolności wielonarządowej. W przypadku dalszej poprawy stanu do umiarkowanego, stopień uzupełnienia objętości krwi krążącej można sprawdzić za pomocą testu ortostatycznego. Pacjent leży spokojnie przez 2-3 minuty, następnie rejestruje się ciśnienie krwi i tętno. Pacjent proszony jest o wstanie (opcja ze wstawaniem jest dokładniejsza niż z siadaniem w łóżku). W przypadku wystąpienia objawów hipoperfuzji mózgu, czyli zawrotów głowy lub oszołomienia, należy przerwać badanie i ułożyć pacjenta w łóżku. Jeśli określone objawy nie, 1 minutę po wstaniu rejestrowane są odczyty tętna. Test uznaje się za pozytywny, gdy częstość akcji serca wzrasta powyżej 30 uderzeń/min lub występują objawy perfuzji mózgowej. Ze względu na małą zmienność nie uwzględnia się zmian ciśnienia krwi. Test ortostatyczny może wykryć deficyt objętości krwi krążącej wynoszący 15–20%. Jego wykonanie jest niepotrzebne i niebezpieczne w przypadku niedociśnienia pozycja pozioma i oznaki szoku.

• Krwawa wydzielina z dróg rodnych o objętości większej niż 400 ml. Kolor wydzieliny zmienia się od szkarłatnego do ciemnoczerwonego, w zależności od przyczyny krwawienia. Mogą występować skrzepy krwi. Krew wypływa strumieniami, z przerwami. Krwawienie pojawia się natychmiast po urodzeniu dziecka lub po kilku minutach, w zależności od przyczyny.
• Zawroty głowy, osłabienie, bladość skóry i błon śluzowych, szum w uszach.
• Utrata przytomności.
• Obniżone ciśnienie krwi, częsty, ledwo wyczuwalny puls.
• Długotrwały brak uwolnienia łożyska (miejsca dziecka) - ponad 30 minut po urodzeniu dziecka.
• „Brak” części łożyska podczas badania po urodzeniu.
• Macica jest zwiotczała podczas badania palpacyjnego (palpacyjnego), określanego na poziomie pępka, to znaczy nie kurczy się ani nie zmniejsza rozmiaru.

Formularze

Istnieją 3 stopnie ciężkości stanu matki, w zależności od objętości utraconej krwi:

• stopień łagodny (objętość utraty krwi do 15% całkowitej objętości krwi krążącej) - następuje wzrost tętna matki, niewielki spadek ciśnienia krwi;
• stopień średni (objętość utraconej krwi 20-25%) – ciśnienie krwi jest obniżone, puls jest częsty. Występują zawroty głowy i zimny pot;
• ciężki : silny (objętość utraty krwi 30-35%) - ciśnienie krwi jest gwałtownie obniżone, puls jest częsty, ledwo zauważalny. Świadomość jest przyćmiona, zmniejsza się ilość moczu produkowanego przez nerki;
• niezwykle poważne (objętość utraty krwi ponad 40%) - ciśnienie krwi jest znacznie obniżone, puls jest częsty, ledwo wyczuwalny. Świadomość zostaje utracona, nie ma oddawania moczu.

Powody

Przyczyny krwawienia z dróg rodnych w okresie poporodowym Czy:

• (naruszenie integralności tkanek, pochwy, (tkanek pomiędzy wejściem do pochwy a odbyt);
• (patologiczne przyczepienie łożyska):
  • gęste przyczepienie łożyska (przyczepienie łożyska w warstwie podstawnej ściany macicy (głębszej niż doczołowa (gdzie normalnie powinno nastąpić przyczepienie) warstwa błony śluzowej macicy);
  • łożysko przyrośnięte (przyczepienie łożyska do warstwy mięśniowej ściany macicy);
  • łożysko przyrośnięte (łożysko wrasta w warstwę mięśniową o ponad połowę swojej grubości);
  • kiełkowanie łożyska (łożysko rośnie przez warstwę mięśniową i wnika w głąb warstwa zewnętrzna macica - surowicza);

• niedociśnienie macicy (warstwa mięśniowa macicy słabo się kurczy, co uniemożliwia zatrzymanie krwawienia oraz oddzielenie i uwolnienie łożyska);
• dziedziczne i nabyte wady układu krzepnięcia krwi.

Przyczyny krwawienia z dróg rodnych we wczesnym okresie poporodowym Czy:

• niedociśnienie lub atonia macicy (warstwa mięśniowa macicy kurczy się słabo lub w ogóle się nie kurczy);
• zatrzymanie części łożyska (części łożyska nie oddzieliły się od macicy w trzeciej fazie porodu);
• (zaburzenie układu krzepnięcia krwi z wewnątrznaczyniowym tworzeniem się skrzeplin (skrzepów krwi) i krwawieniem).

Czynnikami powodującymi wystąpienie opisanych powyżej powikłań ciąży mogą być:

• ciężkie (powikłanie ciąży, któremu towarzyszą obrzęki, podwyższone ciśnienie krwi i zaburzenia czynności nerek);
• (zakłócenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi na poziomie najmniejszych naczyń);
• (masa płodu większa niż 4000 gramów).

Podczas porodu:

• irracjonalne stosowanie środków macicznych (leków stymulujących skurcze macicy);
• :
  • osłabienie porodu (skurcze macicy nie prowadzą do rozszerzenia szyjki macicy i przemieszczania się płodu wzdłuż kanału rodnego);
  • energiczna aktywność zawodowa.

Diagnostyka

• Analiza wywiadu i dolegliwości - kiedy (jak dawno temu) pojawiła się krwawa wydzielina z dróg rodnych, jej kolor, ilość, co poprzedziło jej wystąpienie.
• Analiza historii położniczo-ginekologicznej (przeniesiona choroby ginekologiczne, interwencje chirurgiczne, ciąża, poród, ich charakterystyka, przebieg, cechy przebiegu tej ciąży).
• Ogólne badanie kobiety w ciąży, określenie ciśnienia krwi i tętna, badanie palpacyjne (czucie) macicy.
• Zewnętrzny badanie ginekologiczne– za pomocą rąk i palpacji lekarz określa kształt macicy i napięcie jej warstwy mięśniowej.
• Badanie szyjki macicy we wzierniku – lekarz za pomocą wziernika pochwowego bada szyjkę macicy pod kątem uszkodzeń i pęknięć.
• Badanie ultrasonograficzne (USG) macicy - ta metoda pozwala określić obecność części łożyska (miejsca dziecka) i lokalizację pępowiny, integralność ścian macicy.
• Ręczne badanie jamy macicy pozwala wyjaśnić obecność nieusuniętych części łożyska. Lekarz wkłada rękę do jamy macicy i dotyka jej ścianek. W przypadku znalezienia pozostałych części łożyska usuwa się je ręcznie.
• Kontrola uwolnionego łożyska pod kątem integralności i obecności uszkodzeń tkanek.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym

Głównym celem leczenia jest zatamowanie krwawienia zagrażającego życiu matki.

Leczenie zachowawcze, niezależnie od okresu krwawienia, powinno mieć na celu:

• leczenie choroby podstawowej, która spowodowała krwawienie;
• tamowanie krwawienia za pomocą inhibitorów fibrynolizy (leków hamujących naturalne rozpuszczanie skrzepów krwi);
• zwalczanie skutków utraty krwi (dożylne podanie wody i roztwory koloidalne w celu podniesienia ciśnienia krwi).

Intensywna terapia w warunkach oddział intensywnej terapii konieczne w przypadku ciężkiego stanu kobiety ciężarnej i płodu. Jeśli to konieczne, wykonaj:

• transfuzja składników krwi (ze znaczną utratą krwi spowodowaną oderwaniem);
• wentylacja mechaniczna płuc matki (jeżeli nie jest ona w stanie samodzielnie utrzymać właściwej czynności oddechowej).

Jeśli przyczyna krwawienia jest przedłużająca się lub zatrzymanie części łożyska, niedociśnienie lub atonia macicy (słabe lub brak skurczu mięśni), wykonuje się:

• ręczne badanie jamy macicy (lekarz bada jamę macicy dłonią pod kątem obecności nieusuniętych części łożyska);
• ręczne oddzielenie łożyska (lekarz ręką oddziela łożysko od macicy);
• masaż macicy (lekarz ręką włożoną do jamy macicy masuje jej ścianki, stymulując w ten sposób jej obkurczenie i zatrzymując krwawienie);
• podawanie leków wzmacniających macicę (leków wzmagających skurcze macicy).

Jeżeli utrata krwi przekroczy 1000 ml, należy przerwać leczenie zachowawcze i podjąć następujące działania:

• niedokrwienie macicy (zaciśnięcie naczyń zaopatrujących macicę);
• szwy hemostatyczne (hemostatyczne) na macicy;
• embolizacja (wprowadzenie do naczynia cząstek utrudniających przepływ krwi) tętnic macicznych.

Operację usunięcia macicy wykonuje się w celu ratowania życia kobiety, jeśli zatamowanie krwawienia z macicy jest niemożliwe.

Jeśli przyczyną krwawienia jest, wykonuje się operacje rekonstrukcyjne (szycie).

Komplikacje i konsekwencje

• Macica Kuvelera - liczne krwotoki na grubość ściany macicy, nasiąkając krwią.
• – ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia krwi z występowaniem licznych skrzeplin (skrzepów krwi) i krwawień.
• Wstrząs krwotoczny (postępujące zaburzenie funkcji życiowych układu nerwowego, układu krążenia i oddechowego w wyniku utraty znacznej ilości krwi).
• Zespół Sheehana () to niedokrwienie (brak dopływu krwi) przysadki mózgowej (gruczoł dokrewny, który reguluje funkcjonowanie większości gruczołów dokrewnych organizmu) wraz z rozwojem niewydolności jego funkcji (brak produkcji hormonów).
• Śmierć matki.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Zapobieganie krwotokowi położniczemu obejmuje kilka metod:

• planowanie ciąży, przygotowanie się do niej w odpowiednim czasie (wykrywanie i leczenie chorób przewlekłych przed ciążą, zapobieganie niechcianej ciąży);
• terminowa rejestracja kobiety w ciąży w poradni przedporodowej (do 12 tygodnia ciąży);
• regularne wizyty (w I trymestrze raz w miesiącu, w II trymestrze raz na 2-3 tygodnie, w III trymestrze raz na 7-10 dni);
• łagodzenie zwiększonego napięcia mięśni macicy podczas ciąży za pomocą tokolityków (leków zmniejszających napięcie mięśni macicy);
• terminowe wykrywanie i leczenie (powikłania ciąży, którym towarzyszą obrzęki, podwyższone ciśnienie krwi i zaburzenia czynności nerek);
• przestrzeganie diety w ciąży (o umiarkowanej zawartości węglowodanów i tłuszczów (z wyłączeniem potraw tłustych i smażonych, mąki, słodyczy) oraz wystarczającej ilości białka (mięso i produkty mleczne, rośliny strączkowe)).
• Gimnastyka lecznicza dla kobiet w ciąży (drobna aktywność fizyczna 30 minut dziennie – ćwiczenia oddechowe, spacery, rozciąganie).
• Racjonalne zarządzanie porodem:
  • ocena wskazań i przeciwwskazań do porodu drogami natury lub cięcia cesarskiego;
  • odpowiednie stosowanie środków macicznych (leków stymulujących skurcze macicy);
  • wykluczenie nieuzasadnionego dotykania macicy i ciągnięcia pępowiny w okresie poporodowym;
  • wykonanie nacięcia krocza lub krocza (wycięcie przez lekarza krocza kobiety (tkanki pomiędzy wejściem do pochwy a odbytem) w celu zapobiegania pęknięciu krocza);
  • badanie uwolnionego łożyska pod kątem integralności i obecności ubytków tkankowych;
  • podawanie leków uterotonicznych (leków stymulujących skurcze mięśni macicy) we wczesnym okresie poporodowym.