Dom Zapach z ust Cholangiografia wsteczna. Na czym polega endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna? Śmiertelność w zależności od rodzaju zabiegu

Zapach z ust

Cholangiografia wsteczna. Na czym polega endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna? Śmiertelność w zależności od rodzaju zabiegu

Trzustka jest jednym z najważniejszych narządów trawiennych. Każda jej choroba wymaga natychmiastowego leczenia. Jednak przyczynę dysfunkcji trzustki i wątroby rzadko można określić na podstawie objawów. Tylko dokładne badanie pozwala dokładnie określić cechy choroby. Diagnozę stawia się wyłącznie na podstawie wyników kompleksowe badanie, który obejmuje trzy główne metody:

Kliniczny. Ogólny obraz objawów lekarz uzyskuje na podstawie wstępnego badania i wywiadu z pacjentem. Głównym objawem problemów z trzustką, wątrobą i drogami żółciowymi jest ból. Występują zwykle w górnej części brzucha i mają różną charakterystykę: długotrwałe lub nagłe, napadowe, promieniujące w prawą lub lewą stronę ciała. Dolegliwości bólowe nasilają się po zjedzeniu niektórych pokarmów: smażonych, tłustych, wędzonych, pikantnych czy napojów alkoholowych.
Laboratorium. Badanie laboratoryjne pomoże określić charakterystykę i stadium choroby, obecność procesów zapalnych i innych zaburzeń organizmu. W tym celu wykonuje się badanie krwi i moczu, przepisuje się hemogram, coprogram i testy na niedobór fermentacji.
Instrumentalny. Metoda ta jest niezbędna do potwierdzenia choroby wątroby lub trzustki. Za jego pomocą można wizualnie ocenić zmiany w narządach i obecność obcych formacji. Lista metod instrumentalnych obejmuje badanie endoskopowe, RTG jamy brzusznej, USG, tomografia komputerowa, biopsja i rodzaje cholangiopankreatografii.

Cholangiopankreatografia to metoda badania dróg żółciowych i wydalniczych trzustki. Przeprowadza się go za pomocą endoskopu, prześwietlenia rentgenowskiego i. Wskazania: choroby narządów układ trawienny.

Rodzaje badań rozróżnia się w zależności od użytego sprzętu i charakterystyki procedury.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna łączy w sobie zastosowanie aparatu rentgenowskiego i endoskopu. Za jego pomocą można zbadać górny i środkowy odcinek przewodu pokarmowego. Podczas zabiegu pobierana jest tkanka w celu określenia zagrożenia nowotworami złośliwymi oraz próbka żółci. Możliwe jest usunięcie formacji i nadmiaru żółci z pęcherzyka żółciowego. Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną można przepisać tylko z poważnych powodów Procedura inwazyjna może powodować komplikacje. Aby zapewnić konieczność wykonania ECPW, monitoruje się stan pacjenta i objawy.

Wskazania i przeciwwskazania

Najczęściej zleca się badanie w celu ustalenia przyczyny złego samopoczucia spowodowanego niedrożnością dróg żółciowych. Objawem niedrożności jest ból brzucha, który świadczy o nowotworach w obrębie jamy brzusznej pęcherzyk żółciowy i kanały. Inne wskazania do rozpoznania obejmują zapalenie pęcherzyka żółciowego, marskość wątroby i nowotwory złośliwe trzustki. ERCP pozwala również lekarzowi przygotować się do operacji poprzez badanie cech strukturalnych przewodów. Urządzenia endoskopowe można stosować do interwencji chirurgicznych podczas ECPW.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży, zwężenia światła przełyku lub brodawki Vatera, ostrych lub zaostrzonych przewlekłych procesów zapalnych wątroby, dróg żółciowych i trzustki, ciężkich schorzeń układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Poinformuj swojego lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach i wszelkich alergiach.

Procedura nie jest możliwa, jeśli osoba badana nie toleruje substancji niezbędnych do badania. W przypadku stosowania insuliny i leków hamujących krzepnięcie krwi należy w pierwszej kolejności zmniejszyć dawkę, odstawić lek lub zastąpić go analogami, które nie zakłócają badania.

Przygotowanie do ECPW

Aby przygotować się do zabiegu, wykonuje się douching oczyszczający. Badanie przeprowadza się na czczo, nie zaleca się również picia. Pacjent jest badany przez pracowników medycznych. Jeśli dwunastnica jest prawidłowa, nie ma przeciwwskazań, leki podaje anestezjolog. Endoskopia jest zabiegiem złożonym i bolesnym, dlatego konieczne jest stosowanie środków uspokajających. Na trzydzieści minut przed rozpoczęciem badania zastosuj rozwiązania redukujące skurcze mięśni aby zapewnić rozluźnienie dwunastnicy. Aby zabieg był bardziej komfortowy, przepisywane są leki minimalizujące wytwarzanie śliny i znieczulenie miejscowe. Procedura trwa 30-40 minut. Jeśli oczekuje się, że ERCP potrwa dłużej, możliwe jest znieczulenie ogólne.

Ankieta

Endoskop i środek kontrastowy wprowadza się do pacjenta w pozycji leżącej, pod kontrolą promieni rentgenowskich. Endoskop łączy się poprzez jamę ustną i przełyk z jamą ustną dużego pacjenta brodawka dwunastnicza. Stamtąd jodowy środek kontrastowy jest wprowadzany przez cewnik do przewodów żółciowych wspólnych i trzustki. Po napełnieniu układów wykonywane są zdjęcia. Jeżeli na obrazach zostaną wykryte kamienie lub inne formacje, do kanału wprowadzane są specjalne instrumenty, a nacieki są usuwane poprzez nacięcie. Pod koniec zabiegu środek kontrastowy jest usuwany z organizmu.

Skutki uboczne i powikłania

Po postawieniu diagnozy pacjent spędza kilka godzin na obserwacji, aby wyeliminować ryzyko powikłań. Proces diagnostyczny przez ERCP nie ma żadnych poważnych skutki uboczne, możliwe wzdęcia i uczucie ciężkości. Bolesne odczucia w gardle spowodowane endoskopem mogą dokuczać Ci przez kilka dni.

Jeśli zabieg obejmował usunięcie narośli lub pobranie tkanki do analizy, w kale może znajdować się niewielka ilość krwi. Jeśli odczuwasz ból, dreszcze, wymioty lub zmianę koloru stolca, skonsultuj się z lekarzem. Możliwe zakażenie jelit, uszkodzenie jelita lub przełyku, krwawienie, zapalenie trzustki.

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego

Metoda rezonansu magnetycznego nie wymaga stosowania urządzeń ani środków kontrastowych zawierających jod. Dokładne trójwymiarowe obrazy narządów uzyskuje się za pomocą pól magnetycznych i impulsów o wysokiej częstotliwości. Badanie bezkontaktowe jest komfortowe i nie powoduje powikłań, a jednocześnie dostarcza niezbędnych informacji o cechach strukturalnych narządów układu pokarmowego i obecności patologii. MRCP jest najbardziej szczegółową metodą badania, w której możliwe jest zbadanie cech funkcjonowania układów i wykrycie zmian ukrytych pod tkanką kostną. Jednak rezonans magnetyczny nie jest w stanie wykryć małych kamieni ani określić, jak zwężony jest kanał.

Postęp badania

Cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego wykonuje się w przypadku żółtaczki, zapalenia trzustki, w celu wyjaśnienia przyczyny bólu brzucha, identyfikacji nowotworów i procesu zapalnego przed operacją lub w celu oceny skuteczności leczenia.

Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie, ale należy pościć przez kilka godzin od jedzenia i płynów. Należy powiedzieć lekarzowi, jeśli cierpisz na jakiekolwiek schorzenia, alergie, przechodzisz operację lub jesteś w ciąży. Procedura trwa nie dłużej niż piętnaście minut. W razie potrzeby przez żyłę wstrzykuje się środek kontrastowy niezawierający jodu. Jeśli pacjent cierpi na klaustrofobię lub stany lękowe, lekarz przepisuje lek uspokajający. Warunkiem pomyślnej diagnostyki MRI jest całkowity bezruch. Pacjenta umieszcza się na stole w pozycji umożliwiającej pozostanie nieruchomym. Pacjent zostaje w gabinecie sam, ale radiolog monitoruje przebieg badania i jest w kontakcie.

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Badanie przeprowadza się pod wpływem silnego magnesu. Aby nie zakłócać jego funkcjonowania, zabrania się wnoszenia do biura urządzeń elektronicznych, przedmiotów metalowych oraz biżuterii. Konieczne jest również upewnienie się, że w ciele podmiotu nie ma metalu. Zniekształcenia danych powodują kolczyki, protezy z częściami metalowymi, wypełnienia, aparaty ortodontyczne, zamki metalowe, stenty. Trudność może polegać na obecności implantów. Wpływ magnesu na niektóre sztuczne urządzenia w organizmie może zagrażać życiu. Istnieje możliwość podgrzania tatuażu wykonanego barwnikiem zawierającym żelazo. Podwyższona temperatura w niektórych obszarach ciała jest zjawiskiem normalnym. Jeśli jednak schorzenie powoduje dyskomfort, należy o tym poinformować pracownicy medyczni, ponieważ nie możesz samodzielnie się poruszać ani zmieniać pozycji. Podczas pracy magnes brzęczy i możliwe jest pukanie. Aby dźwięki nie przeszkadzały pacjentowi, można poprosić o zatyczki do uszu.

Ograniczenia stosowania MRCP

Proces przebiega bez konsekwencji dla organizmu, w niektórych przypadkach pojawia się reakcja alergiczna na środek kontrastowy. Podaje się go przez cewnik, co może powodować dyskomfort po wprowadzeniu. Zaleca się, aby kobieta przez jeden dzień po zabiegu powstrzymała się od karmienia piersią. Jeżeli wystąpią działania niepożądane, należy skonsultować się z lekarzem. Po zastosowaniu silnych środków uspokajających lub uspokajających pacjent pozostaje pod obserwacją aż do całkowitego wyzdrowienia.

Tego typu diagnoza nie jest możliwa lub w niektórych przypadkach ma ograniczenia. Nie zaleca się wykonywania u kobiet w ciąży cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego, chyba że jest to absolutnie konieczne, chociaż nie stwierdzono wpływu leku na płód. Metoda ta nie nadaje się również do diagnozowania pacjentów z poważnymi obrażeniami, u których nie można usunąć zabezpieczeń lub uprzęży z ciała. urządzenia medyczne. Zamknięty aparat do rezonansu magnetycznego może być ciasny dla otyłych pacjentów. W niektórych instytucje medyczne Istnieją otwarte skanery, które pomogą rozwiązać problem.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) - służy do diagnostyki różnych stanów patologicznych układu trzustkowo-żółciowego, w tym nowotworów, kamicy żółciowej itp.

Narzędzia:

Endoskop z optyką boczną,

Do kaniulacji BDS stosuje się standardowe cewniki,

Aparat rentgenowski, który umożliwia zarówno wykonanie zdjęć R, jak i wykonanie fluoroskopii

Metodologia:

Lek do przedwstępnego leczenia

Gwarancją przeprowadzenia badania jest odpowiednie przygotowanie, premedykacja i znieczulenie. Premedykacja musi obejmować leki rozkurczające dwunastnicę (benzoheksonium, metacyna, narkotyczne leki przeciwbólowe, przeciwskurczowe).

Pacjenta układa się na stole RTG po lewej stronie (jak przy standardowej endoskopii). Po przejściu odźwiernika rozpoczyna się szczegółowe badanie dwunastnicy. Wytyczną przy poszukiwaniu BDS jest fałd podłużny. BDS może znacznie różnić się rozmiarem, kształtem i wyglądem. Najczęściej ma jaśniejszy kolor i bardziej chropowatą powierzchnię niż otaczająca błona śluzowa. Przed kaniulacją cewnik należy wstępnie napełnić solą fizjologiczną, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do przewodów kontrastowych. Aby dać cewnik prawidłowa pozycja używana jest winda. Po wykonaniu kaniulacji należy określić, w którym z przewodów – żółciowym czy trzustkowym – znajduje się cewnik. W tym celu wstrzykuje się niewielką objętość (3-5 ml) środka kontrastowego i wykonuje się fluoroskopię. Do kontrastowania dróg żółciowych stosuje się rozpuszczalne w wodzie środki kontrastowe w stężeniu nie przekraczającym 30-50%. Środek kontrastowy należy podawać pod kontrolą fluoroskopii. Jeżeli ECPW zostanie wykonane prawidłowo i nie będzie żadnych przeszkód, należy wypełnić przewód żółciowy wspólny, pęcherzyk żółciowy, przewód wątrobowy wspólny i przewody wewnątrzwątrobowe.

Wskazania:

Konieczność zidentyfikowania przyczyny żółtaczki obturacyjnej;

zespół postcholecystektomii;

Planowana papillosfinkterotomia;

Podejrzenia guza i innych zmian w głowie trzustki;

Nietolerancja środków kontrastujących po podaniu dożylnym.

Przeciwwskazania:

Ogólne przeciwwskazania do fibroduodenoskopii;

Ostre zapalenie trzustki;

Torbiele rzekome trzustki;

Zakaźne zapalenie wątroby;

Choroby zapalne dróg żółciowych z powikłaniami septycznymi.

Papillosfinkterotomia (EPST) - Jest to operacja małoinwazyjna, która pozwala wyeliminować patologię brodawki większej dwunastnicy i usunąć kamienie z dróg żółciowych w przypadku kamicy żółciowej zarówno pierwotnej, jak i PHES.

Narzędzia:

Duodenoskop o średnicy kanału instrumentalnego co najmniej 2,8 mm, źródło prądu diatermicznego, aparat rentgenowski, papillotomy różnej konstrukcji,

sfinkterotomia,

Metodologia:

Podczas EPST pacjent musi otrzymać odpowiednią sedację. W tym celu, oprócz leków hamujących perystaltykę (atropina, metacyna, benzoheksonium), pacjentom przepisuje się Relanium w połączeniu z narkotyczne leki przeciwbólowe lub propofol. W celach profilaktycznych przed manipulacją można przepisać sandostatynę i antybiotyki.

O technicznym wykonaniu EPST i powodzeniu zabiegu decyduje znajomość anatomii okolicy odźwiernikowo-dwunastniczej, zwłaszcza aparatu zwieracza. Rozwarstwieniu ulegają dolny, środkowy i część zwieraczy górnych. Sekcję BDS przeprowadza się metodami kaniulacyjnymi i bezkaniulacyjnymi.

Metoda kaniulacji polega na wprowadzeniu papillotomu do ujścia brodawki brodawki. Najważniejszą rolę w wykonywaniu EPST odgrywa prawidłowe ustawienie struny tnącej papillotomu. Sznurek powinien znajdować się w BDS przez 11-1 h. W każdym momencie preparowania tylko niewielka jego część powinna mieć kontakt z tkanką. Kiedy ze sznurkiem styka się duża masa tkanki, dostarczany prąd ulega rozproszeniu, a jego siła staje się niewystarczająca do przecięcia tkanki. Za pomocą podnośnika z reguły można uzyskać odpowiedni kontakt sznurka z tkanką podczas preparacji. Rozwarstwienie przeprowadza się serią krótkich impulsów o czasie trwania 1-2, prądem mieszanym (cięcie/koagulacja) z przewagą cięcia w stosunku 1/3 lub 2/3. Nacięcie w celu wykonania EPST nie powinno sięgać poza wybrzuszoną ścianę dwunastnicy, czyli rzut miejsca śródściennej części przewodu żółciowego wspólnego. Fałd podłużny położony na granicy połączenia ściany dwunastnicy i ściany domięśniowej

środkowa część przewodu żółciowego wspólnego może służyć jako wskazówka dotycząca maksymalnej długości nacięcia.

Metodę bezkaniulacyjną stosuje się w przypadkach, gdy kaniulacja BDS jest niemożliwa lub nieskuteczna. Zwykle ma to miejsce w przypadku zatrzymanego kamienia i zwężenia stawu brzusznego. Technikę tę nazywa się choledochoduodenotomią nadbrodawkową. Celem wykonania EPST jest przywrócenie prawidłowego odpływu żółci, a wielkość stomii powinna być równa średnicy przewodu żółciowego wspólnego.

Wskazania:

Kamica żółciowa u pacjentów z usuniętym pęcherzykiem żółciowym lub przy braku kamieni w pęcherzyku żółciowym;

Kamica żółciowa, której towarzyszy żółtaczka obturacyjna;

Ostre zapalenie jelita grubego i trzustki spowodowane kamieniem w dalszym przewodzie żółciowym wspólnym (w przypadku kamienia zatrzymanego należy wykonać EPST w trybie pilnym);

Łagodna papillostenoza;

Rak BDS z wysokim ryzykiem paliatywnej lub radykalnej operacji w szczytowym okresie żółtaczki.

Przeciwwskazania:

Rozszerzone zwężenie przewodu żółciowego wspólnego;

Cechy anatomiczne regionu żółciowo-dwunastniczego (lokalizacja BDS w uchyłku itp.);

Obecność zwężenia bliższych części przewodu żółciowego wspólnego. Typowe obejmują:

Niewydolność wieńcowa i płucna serca;

Udar (ostry etap);

Naruszenie właściwości krzepnięcia krwi;

Marskość żółciowa wątroby;

Ciężka dwunastnica;

Niszczycielskie zapalenie trzustki;

Ciężka patologia somatyczna (ostry etap zawału mięśnia sercowego, cukrzyca, nadciśnienie III stopnia itp.).

Ogólny wskaźnik powodzenia endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej wynosi 80–95%. Poważne powikłania występują u 10% pacjentów. To jest krwawienie ostre zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych i perforacja przestrzeni zadwunastniczej.

Śmiertelność w ciągu pierwszych 30 dni może sięgać nawet 15%, co odzwierciedla ciężkość choroby podstawowej. W przypadku kamieni o średnicy mniejszej niż 15 mm ryzyko powikłań można zmniejszyć, zastępując sfinkterotomię rozszerzeniem brodawek. Trudności w endoskopowym usunięciu kamieni dróg żółciowych wspólnych są związane z anomaliami strukturalnymi (np. uchyłkiem okołoampułowym) lub wcześniejszymi operacjami. Kamienie o średnicy większej niż 15 mm, kamienie w drogach żółciowych wewnątrzwątrobowych oraz kamienie zlokalizowane w pobliżu obszaru zwężenia są trudne do usunięcia. Jako metody pomocnicze stosuje się litotrypsję mechaniczną, litotrypsję pozaustrojową falą uderzeniową i chemiczne rozpuszczanie kamieni. Litotrypsja jest skuteczna w 80% przypadków, główną wadą tej metody jest konieczność powtarzania zabiegów, a następnie ECPW w celu usunięcia fragmentów kamienia.

„Złożone” kamienie dróg żółciowych w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej

Kamienie większe niż 15 mm
Kamienie wewnątrzwątrobowe
Wiele kamieni
Uderzenia kamieni
Kamień zlokalizowany w pobliżu zwężenia przewodu
Nieregularne kamienie
Rozbieżność między wielkością kamienia a średnicą przewodu żółciowego
Uchyłek dwunastnicy
Stan po resekcji żołądka Billroth-II
Historia chirurgicznej duodenotomii

Przed erą technik laparoskopowych konieczna była endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jako alternatywa dla zabiegów otwartych na przewodzie żółciowym wspólnym. ERCP jest wskazane u pacjentów z wysokim ryzykiem chirurgicznym, a otwarta cholecystektomia i rewizja przewodu żółciowego wspólnego u młodszych osób. Obecnie wybór metody leczenia uzależniony jest od obecności lub braku w danym szpitalu środków laparoskopowych i endoskopowych oraz od posiadania specjalistycznej wiedzy chirurga w tym zakresie.

Stentowanie podczas ECPW

W maksymalnie 5% przypadków, gdy usunięcie kamieni w drogach żółciowych wspólnych jest niewystarczające lub niemożliwe, stosuje się drenaż nosowo-żółciowy lub stentowanie w celu odbarczenia i zapobiegania niedrożności przewodu dalszego. Zabiegi te poprawiają stan pacjenta przed usunięciem kamieni inną metodą. Tymczasowe umieszczenie endoprotezy dróg żółciowych pozwala uniknąć przypadkowego lub celowego przemieszczenia drenażu nosowo-żółciowego u pacjentów z nieświadomy lub u pacjentów bez kontaktu. Stent może się zatkać po kilku miesiącach, ale wokół niego zwykle utrzymuje się przepływ żółci. W tym przypadku sama obecność stentu jest wystarczającym środkiem, aby zapobiec wbijaniu się kamieni w dalszy odcinek przewodu żółciowego wspólnego. U krytycznie chorych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym może być konieczna wymiana stentu w przypadku nawrotu żółtaczki. Czasami nawracające zapalenie dróg żółciowych staje się później przyczyną wtórnej marskości żółciowej.

Przedoperacyjny ECPW

Niektórzy eksperci uważają endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną za metodę z wyboru w przedoperacyjnej diagnostyce kamicy żółciowej u wszystkich pacjentów z podejrzeniem kamicy przewodu żółciowego wspólnego. Zaletą tej zasady jest to, że usunięcie kamieni w drogach żółciowych wspólnych przed operacją eliminuje problem śródoperacyjnego leczenia kamicy żółciowej. Zasada ta determinuje jednak pewną liczbę nieuzasadnionych zabiegów endoskopowych. U około 12% pacjentów poddawanych planowej cholecystektomii rozwija się kamica dróg żółciowych wspólnych. W Wielkiej Brytanii wiąże się to z corocznym przeprowadzaniem dodatkowych ERCP. Z uwagi na fakt, że wszystkie te zabiegi miały charakter wyłącznie diagnostyczny, co roku na etapie diagnostycznym pojawia się około 100 poważnych powikłań.

Randomizowane badanie nie wykazało istotnej przewagi przedoperacyjnej sfinkterotomii nad otwartą cholecystektomią lub eksploracją przewodu żółciowego wspólnego. Przeciwnie, ERCP ze sfinkterotomią jest często stosowany w leczeniu kamicy żółciowej, ponieważ zarówno niezawodność metody, jak i niechęć chirurgów do wykonywania laparoskopowej rewizji przewodu żółciowego wspólnego znacznie wzrosły.

Choledochostomię należy wykonać po usunięciu kamieni z przewodu żółciowego wspólnego, z wyjątkiem przypadków, gdy stan pacjenta nie pozwala na zastosowanie znieczulenia ogólnego. Jednocześnie u około 47% pacjentów dochodzi do nawrotu kamicy żółciowej wymagającej cholecystektomii, jeśli pęcherzyk żółciowy pozostaje nienaruszony po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej i sfinkterotomii.

Śródoperacyjny ECPW

W literaturze pojawiają się doniesienia o powodzeniu śródoperacyjnej endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, jednak tylko nieliczne ośrodki uważają jej wdrożenie za właściwe.

Pooperacyjny ECPW

Jeśli kamienie przewodowe nie zostaną wykryte przed operacją, można je zidentyfikować podczas cholecystektomii laparoskopowej za pomocą cholangiografii śródoperacyjnej. Kiedy w ten sposób diagnozuje się kamienie dróg żółciowych wspólnych, ich pooperacyjna usunięcie endoskopowe, jeśli nie jest możliwa śródoperacyjna rewizja przewodów. Taktyka ta pomaga zmniejszyć liczbę rutynowo lub celowo wykonywanych przedoperacyjnych ECPW i może znacznie zmniejszyć liczbę pacjentów wymagających ponownej operacji w celu usunięcia kamieni dróg żółciowych wspólnych. Jeśli jednak chirurg ma doświadczenie w wykonywaniu laparoskopowej rewizji przewodu, ECPW wykonuje się tylko u tych chorych, u których endoskopowe usunięcie kamieni jest nieskuteczne.

Obecnie miejsce ECPW w chirurgii dróg żółciowych nie zostało jeszcze w pełni ustalone, jednak nowe badania i zgromadzone doświadczenia praktyczne pozwalają mieć nadzieję na sformułowanie w najbliższej przyszłości dokładnych wskazań do stosowania tej metody. Opracowano szereg odpowiednich algorytmów do cholecystektomii laparoskopowej w przypadku podejrzenia ukrytej kamicy przewodu żółciowego wspólnego.

Istnieją sprzeczne opinie na temat zachowania małych kamieni (poniżej 5 mm) znalezionych podczas operacji. W małym badaniu u 29% pacjentów wystąpiły objawy w okresie obserwacji trwającym 33 miesiące, ale pacjenci byli skutecznie leczeni ERCP.

Aby skutecznie leczyć kamicę żółciową, konieczne jest określenie kryteriów i metod stosowanych w konkretnych okolicznościach. W szpitalach dysponujących gotowym sprzętem do ECPW chirurg może nie potrzebować doskonalenia techniki laparoskopowej rewizji przewodu żółciowego wspólnego, jednak w przypadku braku gotowego sprzętu do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej pojawia się wiele trudności w laparoskopowym leczeniu kamica żółciowa.

Wyniki przedoperacyjnego ECPW i laparoskopowego usunięcia kamieni dróg żółciowych wspólnych są równoważne. Ponadto pacjenci, u których usunięto kamienie przezpęcherzowo, spędzali mniej czasu w szpitalu.

Małe badanie wykazało, że wyniki usunięcie pooperacyjne kamienie przy użyciu ERCP są równoważne kamieniom przy użyciu technik laparoskopowych. Liczba wykonanych choledochotomii była niewielka, a liczba nieusuniętych kamieni – duża. Skuteczność pooperacyjnego ECPW i usuwania kamieni podczas operacji można zwiększyć poprzez zainstalowanie stentów żółciowych.

Z doświadczeniem większość najczęściej występujących kamieni w drogach żółciowych można usunąć podczas operacji. Nie ma uniwersalnej metody usuwania kamieni. Jeśli kamieni jest niewiele lub są one małe (poniżej 1 cm) i są zlokalizowane w przewodzie żółciowym wspólnym lub dystalnie od przewodu pęcherzykowego, skuteczna jest eksploracja przeztorbielowa. Gdy kamień lub kamienie są duże, liczne lub zlokalizowane w przewodzie wątrobowym wspólnym lub wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, preferuje się choledochotomię lub badanie przezpęcherzowe za pomocą choledochoskopu o średnicy większej niż 5 mm. Chirurdzy stosujący eksplorację laparoskopową powinni dokładnie rozważyć swoje podejście. Niezbędny jest także sprzęt i odpowiednie umiejętności. Jeżeli laparoskopowa rewizja przewodu żółciowego wspólnego przez przewód pęcherzykowy okaże się nieskuteczna, chirurgowi pozostają trzy możliwości:

przejść przez przewód pęcherzykowy i wykonać całkowitą cholecystektomię w oczekiwaniu na wykonanie ECPW po operacji;
wykonać choledochotomię laparoskopową;
wykonać laparotomię i otwartą eksplorację przewodu żółciowego wspólnego.

W sytuacji, gdy choledochotomia laparoskopowa jest nieskuteczna, można wprowadzić do przewodu drenaż w kształcie litery T, a następnie (po 6 tygodniach) usunąć przez rurkę pozostałe kamienie, pooperacyjną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną i sfinkterotomię lub otwartą można przeprowadzić rewizję kanału. W każdym indywidualnym przypadku należy wybrać metodę, która jest najbardziej odpowiednia w danych okolicznościach. Opcje należy omówić z pacjentem przed operacją.

Niektórzy badacze uważają, że przedoperacyjna ERCP jest najbardziej opłacalną metodą leczenia pacjentów wysokiego ryzyka z kamicą żółciową. Udowodniono, że przezpęcherzowe usunięcie kamieni dróg żółciowych wspólnych pomaga zmniejszyć częstość występowania i nie tylko szybka rekonwalescencja pacjenci. Litotrypsja śródoperacyjna jest wskazana w przypadku wykrycia kamieni, których z jakiegoś powodu nie można usunąć podczas laparoskopii lub operacja otwarta. Z ekonomicznego punktu widzenia za uzasadnione należy uznać cholecystektomię laparoskopową z cholangiografią śródoperacyjną i usunięciem kamieni z przewodu żółciowego wspólnego przez przewód pęcherzykowy. W przypadku wykrycia kamieni pominiętych podczas operacji należy wykonać endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną. Z obszernego przeglądu literatury wynika, że laparoskopowa eksploracja przewodu żółciowego wspólnego jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia kamicy żółciowej, lepszą niż ERCP.

Rodzaje i działanie cholangiopankreatografii

Kliniczny. Ogólny obraz objawów lekarz uzyskuje na podstawie wstępnego badania i wywiadu z pacjentem. Głównym objawem problemów z trzustką, wątrobą i drogami żółciowymi jest ból. Występują zwykle w górnej części brzucha i mają różną charakterystykę: długotrwałe lub nagłe, napadowe, promieniujące w prawą lub lewą stronę ciała. Dolegliwości bólowe nasilają się po zjedzeniu niektórych pokarmów: smażonych, tłustych, wędzonych, pikantnych czy napojów alkoholowych.
Laboratorium. Badanie laboratoryjne pomoże określić charakterystykę i stadium choroby, obecność procesów zapalnych i innych zaburzeń organizmu. W tym celu wykonuje się badanie krwi i moczu, przepisuje się hemogram, coprogram i testy na niedobór fermentacji.
Instrumentalny. Metoda ta jest niezbędna do potwierdzenia choroby wątroby lub trzustki. Za jego pomocą można wizualnie ocenić zmiany w narządach i obecność obcych formacji. Lista metod instrumentalnych obejmuje badanie endoskopowe, prześwietlenie jamy brzusznej, ultrasonografię, tomografię komputerową, biopsję i rodzaje cholangiopankreatografii.

Cholangiopankreatografia to metoda badania dróg żółciowych i wydalniczych trzustki. Przeprowadza się je za pomocą endoskopu, zdjęcia rentgenowskiego i środka kontrastowego. Wskazania: choroby układu pokarmowego.

Rodzaje badań rozróżnia się w zależności od użytego sprzętu i charakterystyki procedury.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna łączy w sobie zastosowanie aparatu rentgenowskiego i endoskopu. Za jego pomocą można zbadać górny i środkowy odcinek przewodu pokarmowego. Podczas zabiegu pobierana jest tkanka w celu określenia zagrożenia nowotworami złośliwymi oraz próbka żółci. Możliwe jest usunięcie formacji i nadmiaru żółci z pęcherzyka żółciowego. Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną można przepisać tylko wtedy, gdy istnieją poważne powody, ponieważ inwazyjna procedura może powodować powikłania. Aby zapewnić konieczność wykonania ECPW, monitoruje się stan pacjenta i objawy.

Wskazania i przeciwwskazania

Najczęściej zleca się badanie w celu ustalenia przyczyny złego samopoczucia spowodowanego niedrożnością dróg żółciowych. Objawem niedrożności jest ból brzucha, który wskazuje na nowotwory pęcherzyka żółciowego i przewodów. Inne wskazania do rozpoznania obejmują zapalenie pęcherzyka żółciowego, marskość wątroby i nowotwory złośliwe trzustki. ERCP pozwala również lekarzowi przygotować się do operacji poprzez badanie cech strukturalnych przewodów. Urządzenia endoskopowe można stosować do interwencji chirurgicznych podczas ECPW.

Przygotowanie do ECPW

Aby przygotować się do zabiegu, wykonuje się douching oczyszczający. Badanie przeprowadza się na czczo, nie zaleca się również picia. Pacjent jest badany przez pracowników medycznych. Jeśli dwunastnica jest prawidłowa, nie ma przeciwwskazań, leki podaje anestezjolog. Endoskopia jest zabiegiem złożonym i bolesnym, dlatego konieczne jest stosowanie środków uspokajających. Na trzydzieści minut przed rozpoczęciem badania stosuje się roztwory zmniejszające skurcze mięśni, aby zapewnić rozluźnienie dwunastnicy. Aby zabieg był bardziej komfortowy, przepisuje się leki minimalizujące wydzielanie śliny oraz znieczulenie miejscowe. Procedura trwa kilka minut. Jeśli oczekuje się, że ERCP potrwa dłużej, możliwe jest znieczulenie ogólne.

Ankieta

Endoskop i środek kontrastowy wprowadza się do pacjenta w pozycji leżącej, pod kontrolą promieni rentgenowskich. Endoskop łączy się przez jamę ustną i przełyk z ujściem dużej brodawki dwunastnicy. Stamtąd jodowy środek kontrastowy jest wprowadzany przez cewnik do przewodów żółciowych wspólnych i trzustki. Po napełnieniu układów wykonywane są zdjęcia. Jeżeli na obrazach zostaną wykryte kamienie lub inne formacje, do kanału wprowadzane są specjalne instrumenty, a nacieki są usuwane poprzez nacięcie. Pod koniec zabiegu środek kontrastowy jest usuwany z organizmu.

Skutki uboczne i powikłania

Po postawieniu diagnozy pacjent spędza kilka godzin na obserwacji, aby wyeliminować ryzyko powikłań. Proces diagnostyczny za pomocą ECPW nie wiąże się z poważnymi skutkami ubocznymi, możliwe są wzdęcia i uczucie ciężkości brzucha. Bolesne odczucia w gardle spowodowane endoskopem mogą dokuczać Ci przez kilka dni.

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego

Metoda rezonansu magnetycznego nie wymaga stosowania urządzeń ani środków kontrastowych zawierających jod. Dokładne trójwymiarowe obrazy narządów uzyskuje się za pomocą pól magnetycznych i impulsów o wysokiej częstotliwości. Badanie bezkontaktowe jest komfortowe i nie powoduje powikłań, a jednocześnie dostarcza niezbędnych informacji o cechach strukturalnych narządów układu pokarmowego i obecności patologii. MRCP jest najbardziej szczegółową metodą badania, w której możliwe jest zbadanie cech funkcjonowania układów i wykrycie zmian ukrytych pod tkanką kostną. Jednak rezonans magnetyczny nie jest w stanie wykryć małych kamieni ani określić, jak zwężony jest kanał.

Postęp badania

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Badanie przeprowadza się pod wpływem silnego magnesu. Aby nie zakłócać jego funkcjonowania, zabrania się wnoszenia do biura urządzeń elektronicznych, przedmiotów metalowych oraz biżuterii. Konieczne jest również upewnienie się, że w ciele podmiotu nie ma metalu. Zniekształcenia danych powodują kolczyki, protezy z częściami metalowymi, wypełnienia, aparaty ortodontyczne, zamki metalowe, stenty. Trudność może polegać na obecności implantów. Wpływ magnesu na niektóre sztuczne urządzenia w organizmie może zagrażać życiu. Istnieje możliwość podgrzania tatuażu wykonanego barwnikiem zawierającym żelazo. Podwyższona temperatura w niektórych obszarach ciała jest zjawiskiem normalnym. Jeśli jednak schorzenie powoduje dyskomfort, należy poinformować o tym fachowy personel medyczny, gdyż nie można samodzielnie poruszać się ani zmieniać pozycji. Podczas pracy magnes brzęczy i możliwe jest pukanie. Aby dźwięki nie przeszkadzały pacjentowi, można poprosić o zatyczki do uszu.

Ograniczenia stosowania MRCP

Tego typu diagnoza nie jest możliwa lub w niektórych przypadkach ma ograniczenia. Nie zaleca się wykonywania u kobiet w ciąży cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego, chyba że jest to absolutnie konieczne, chociaż nie stwierdzono wpływu leku na płód. Metoda ta nie nadaje się również do diagnozowania pacjentów z poważnymi obrażeniami, u których nie można usunąć z ciała urządzeń unieruchamiających lub wyrobów medycznych. Zamknięty aparat do rezonansu magnetycznego może być ciasny dla otyłych pacjentów. Niektóre placówki medyczne posiadają otwarte skanery, które mogą pomóc w rozwiązaniu problemu.

Endoskopowa cholangiografia wsteczna

1. Jaka jest różnica między diagnostycznym a terapeutycznym ERCP? Diagnostyczny ERCP polega na porównaniu dróg żółciowych i przewodu trzustkowego przez brodawkę większą dwunastnicy (lub czasami przez brodawkę dwunastniczą mniejszą). Dodatkowo podczas wykonywania ECPW można pobrać materiał do biopsji z patologicznie zmienionej brodawki dwunastnicy oraz ze zwężonych obszarów dróg żółciowych, a także zeskrobać błonę śluzową w celu badanie cytologiczne. Diagnostyczną cholangiopankreatografię powinien wykonywać doświadczony endoskopista, który wie, jak podać premedykację i manipulować endoskopem, ponieważ wprowadzenie cewnika do brodawki dwunastnicy może czasami być dość trudne.

Terapeutyczny ERCP obejmuje wszystkie elementy diagnostycznego ERCP; dodatkowo w razie potrzeby przeprowadza się różne procedury lecznicze, radykalne i/lub paliatywne. Do takich procedur terapeutycznych zalicza się endoskopową papillotomię, usunięcie kamieni z dróg żółciowych oraz założenie stentu plastikowego lub metalowego.

2. Co powinien wiedzieć i umieć specjalista wykonujący ECPW?

Ostatnio poruszana jest kwestia konieczności posiadania przez każdego specjalistę wykonującego ECPW doświadczenia w praktyce terapeutycznej. Amerykańskie Towarzystwo Endoskopowe przewód pokarmowy(Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Gastrointestinal Endoskopii) opublikowało listę głównych standardów i specjalnych manipulacje endoskopowe. Diagnostyczny ERCP obejmuje 75 manipulacji, a terapeutyczny ERCP - 25. Wszystkie manipulacje terapeutyczne wykonywane są podczas diagnostycznego ERCP w przypadkach, gdy formacja patologiczna jest w zasięgu ręki. Obecnie powstało wiele programów szkoleniowych, które pomagają zdobyć doświadczenie w wykonywaniu diagnostycznego ECPW. Jeśli chodzi o doświadczenie w wykonywaniu terapeutycznego ECPW, to nabywa się je w trakcie niezależna praca. W skomplikowanych przypadkach ECPW powinni wykonywać wyłącznie specjaliści mający doświadczenie w wykonywaniu terapeutycznych zabiegów endoskopowych. W miarę ciągłego doskonalenia technologii nieinwazyjnych metod obrazowania, takich jak tomografia komputerowa, stopniowo zanika potrzeba diagnostycznego ECPW u pacjentów z podejrzeniem nowotworu łagodnego lub złośliwego. Przeciwnie, wskazania do leczniczej cholangiografii wstecznej stale się rozszerzają; najczęściej stosuje się go wspomagająco podczas wykonywania cholecystektomii laparoskopowej. Rozpoznanie kamicy żółciowej przez endoskopistę niemającego doświadczenia w wykonywaniu papillotomii i usuwaniu kamieni z przewodów wymaga powtórnego wykonania ECPW w celach terapeutycznych, co zwiększa ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem leków uspokajających i promieniowaniem oraz zwiększa koszty leczenia. Po wstrzyknięciu środka kontrastowego powyżej miejsca zwężenia przewodu żółciowego endoskopista nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego drenażu przewodu żółciowego, co zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia dróg żółciowych.

3. Czy istnieją jakieś szczególne cechy stosowania leków uspokajających i przeciwbólowych podczas ECPW?

Tak, istnieją. Większość standardowych badań endoskopowych wykonywana jest przy udziale jednego asystenta, co jest wystarczające do zapewnienia kontroli stanu pacjenta i wykonania badania w odpowiednim zakresie. Podczas wykonywania ECPW pierwszy asystent, znajdujący się u wezgłowia łóżka, na którym leży pacjent, musi manipulować cewnikami, prowadnikami i innymi dodatkowymi instrumentami używanymi podczas endoskopii. Dlatego w w tym przypadku Niezbędny jest także drugi asystent, którego głównym zadaniem jest monitorowanie stanu pacjenta.

O ile diagnostyczne badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego zwykle wykonuje się szybko, o tyle wykonanie ECPW zajmuje dość dużo czasu. Znaczący czas trwania i złożoność tej procedury powoduje konieczność podawania większych skumulowanych dawek leków uspokajających i przeciwbólowych, co może powodować różne problemy u pacjentów w podeszłym wieku z kamicą żółciową lub zwężeniami dróg żółciowych, a także u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, którzy codziennie przyjmują narkotyczne leki przeciwbólowe w celu zmniejszenia intensywność zespół bólowy. Badania endoskopowe w większości przypadków nie stanowią zagrożenia dla życia pacjentów, podczas ich wykonywania endoskopista podaje standardowe leki uspokajające i przeciwbólowe. W takim przypadku należy uważnie monitorować stan pacjenta, co w każdym przypadku powinno uwzględniać pulsoksymetrię, a jeśli u pacjenta w przeszłości występowały poważna choroba serce, monitorowanie czynności serca. Nie należy przepisywać wziewnego tlenu podczas ECPW wszystkim pacjentom, ale może być konieczne, jeśli w trakcie badania rozwinie się względna hipoksemia. Czasami zachodzi potrzeba podania antagonistów, narkotycznych leków przeciwbólowych i benzodiazepin; Powinien być pod ręką cały sprzęt niezbędny do udrożnienia dróg oddechowych i przeprowadzenia podstawowej resuscytacji. Lekarz powinien zawsze być gotowy do natychmiastowego podjęcia działań doraźnych w celu utrzymania funkcji najważniejszych narządów pacjenta. W szczególnych przypadkach podczas wykonywania ECPW u pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów, których ciężki stan jest spowodowany obecnością poważnych chorób krążeniowo-oddechowych, przewlekłym zażywaniem narkotyków, otyłością spowodowaną zaburzeniami metabolicznymi, a także pacjentów, których nie można zbadać w znieczuleniu miejscowym, należy skonsultować się z lekarzem może być potrzebny anestezjolog.

4. Jakie są najczęstsze wskazania do cholangiografii wstecznej?

Głównymi wskazaniami do cholangiografii wstecznej są żółtaczka zaporowa i bóle brzucha, możliwa przyczyna co jest naruszeniem drożności dróg żółciowych z powodu obecności kamieni, guzów lub zwężeń dróg żółciowych. W prawie wszystkich wymienionych przypadkach, gdy diagnoza zostanie potwierdzona, konieczna jest interwencja terapeutyczna (usunięcie kamieni, założenie stentu itp.).

Powszechne stosowanie cholecystektomii laparoskopowej doprowadziło do wzrostu stosowania cholangiografii wstecznej. Podczas cholecystektomii laparoskopowej kontrast jest zwykle wstrzykiwany przez przewód pęcherzykowy. Jednakże technika laparoskopowego usuwania kamieni z przewodu żółciowego wspólnego oraz technika laparoskopowego otwierania i badania przewodu żółciowego wspólnego nie zostały jeszcze dostatecznie opracowane i nie są powszechnie stosowane. Dlatego też chirurdzy często wykonują cholangiografię wsteczną w celu usunięcia kamieni dróg żółciowych przed wykonaniem cholecystektomii laparoskopowej u pacjentów z podejrzeniem kamicy pęcherzyka żółciowego lub po cholecystektomii laparoskopowej w przypadkach, gdy kamica pęcherzyka żółciowego zostaje nieoczekiwanie wykryta na cholangiogramach uzyskanych podczas operacji. Cholecystektomia laparoskopowa wiąże się z nieco większym prawdopodobieństwem powikłań niż tradycyjna cholecystektomia otwarta, szczególnie jeśli chirurg ma niewielkie doświadczenie.

Endoskopowa papillotomia, z lub bez założenia stentu, charakteryzuje się minimalnym prawdopodobieństwem uszkodzenia kikuta pęcherzykowego w okresie pooperacyjnym. Cholangiografia wsteczna pozwala wykryć tak rzadkie powikłanie jak przecięcie dróg żółciowych. Ponadto podczas wykonywania cholangiografii wstecznej diagnozuje się pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych. W takim przypadku można je rozszerzyć lub wstawić stent. Cholangiografia wsteczna jest również wskazana przy ocenie pacjentów z nawracającym ostrym zapaleniem trzustki, diagnostyce stwardniającego zapalenia dróg żółciowych u pacjentów z czynnikami predysponującymi (takimi jak nieswoiste zapalenie jelit lub AIDS), pobieraniu żółci do badania kryształów żółci lub innych badań, a także podczas wykonywania dodatkowe badania takie jak manometria dróg żółciowych.

5. Jak często skutecznie wykonuje się cholangiografię wsteczną? Jakie techniki można zastosować, aby zwiększyć liczbę pomyślnie ukończonych studiów?

Jeżeli chirurg ma wystarczające doświadczenie, odsetek pomyślnie wykonanych cholangiografii wstecznej wynosi %. W większości przypadków odpowiedni kontrast i/lub cewnikowanie dróg żółciowych osiąga się przy użyciu standardowych cewników, ale w trudne sytuacje Wskazane jest stosowanie specjalnych cewników i urządzeń. Standardowe cewniki z prowadnikami pokrytymi specjalną osłoną wsuwają się do dróg żółciowych, ułatwiając cewnikowanie. Wstrzykiwanie środków kontrastowych przez te cewniki prowadzące jest możliwe, ale nie zawsze wygodne. Obecnie opracowano i z powodzeniem stosuje się cewniki z oddzielnymi kanałami na przewodnik i do wprowadzania środków kontrastowych, jednak wadami tych cewników jest ich większa średnica i sztywność. Te niedociągnięcia powodują pewne trudności w pracy asystentów, którzy próbują przeprowadzić te cewniki przez kanał instrumentalny endoskopu, który ma małą średnicę. Skuteczna technika polega na zastosowaniu jednoświatłowego cewnika z prowadnikiem w celu swobodnego cewnikowania przewodu, późniejszego usunięcia prowadnika i swobodnego podania środka kontrastowego. Asystent może podać środek kontrastowy za pomocą strzykawki, która przed podaniem środka kontrastowego zasysa również powietrze z cewnika; ta manipulacja zmniejsza ryzyko przedostania się pęcherzyków powietrza do dróg żółciowych.

Niektóre dostępne na rynku cewniki mają zwężającą się końcówkę, małą średnicę i sztywność porównywalną do cewników standardowych. Te nowoczesne cewniki są łatwe w obsłudze i można je łatwo wprowadzić do przewodów. Wiele z tych cewników nie może być używanych w połączeniu ze standardowymi prowadnikami o średnicy 0,035 cala (0,9 mm). Jednakże takie cewniki mają również swoje wady. Wcześniej, jeśli po cewnikowaniu dróg żółciowych i cholangiografii okazywało się, że pacjent potrzebuje endoskopowej papillotomii, konieczna była zmiana cewnika na papillotom z prowadnikiem o średnicy 0,018 cala (0,49 mm), co jest dość trudne technicznie . Ostatnio w praktyce klinicznej zaczęto stosować prowadniki o średnicach 0,021 cala i 0,025 cala (0,53 mm i 0,64 mm), które charakteryzują się sztywnością wystarczającą do wymiany cewników i zakładania stentów. Te prowadniki są kompatybilne z cewnikami ze stożkowymi końcówkami. Niektórzy endoskopiści w trudnych przypadkach używają papillotomów podczas cewnikowania dróg żółciowych. W takim przypadku należy zastosować inny nacisk na drut tnący, aby dokładnie wprowadzić cewnik do przewodu. Do cewnikowania przewodów można zastosować najnowsze modele papillotomów z prowadnicami drutu pokrytymi specjalną osłoną. Należy zaznaczyć, że jednoczesna manipulacja końcówką endoskopu, cewnikiem, papillotomem i prowadnikiem wymaga bardzo doświadczonego zespołu składającego się z endoskopisty i jego asystentów. W przypadkach, gdy istnieją wskazania do cholangiografii i powyższe metody są nieskuteczne, radiolog często zmuszony jest do wykonania przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej. Jeśli u pacjenta zdiagnozowano kamicę żółciową, radiolog może wprowadzić prowadnik do dwunastnicy, który następnie może zostać użyty przez endoskopistę do wykonania papillotomii i usunięcia kamieni. Jeżeli niedrożność przewodów jest spowodowana rozrostem nowotworów złośliwych, możliwe jest wykonanie rekanalizacji przewodu i umieszczenie stentu pod kontrolą RTG lub endoskopii, a także połączenie tych metod.

6. Co to jest „wstępna” papillotomia? Czy konieczne jest jego wykonanie przy wykonywaniu cholangiografii diagnostycznej?

„Wstępna” papillotomia polega na wykonaniu nacięcia za pomocą specjalnego cewnika w okolicy brodawki Vatera. Bez takiego nacięcia swobodne, selektywne cewnikowanie przewodu żółciowego wspólnego jest niemożliwe. Papillotomię „wstępną” można wykonać za pomocą specjalnego papillotomu drucianego (noża przypominającego igłę) lub zwykłego papillotomu, którego pętla tnąca sięga górnej części cewnika. Opisano technikę wprowadzania tych cewników do otworu brodawki większej dwunastnicy, a następnie wykonywania nacięcia w kierunku przewodu żółciowego w celu określenia jego położenia i przeprowadzenia cewnikowania. Choć zastosowanie tej techniki pozwala na zwiększenie liczby udanych cholangiografii wstecznej, częstość powikłań przy stosowaniu tej techniki, nawet w przypadku wykonywania jej przez doświadczonego endoskopistę, jest 2-3 razy większa niż przy tradycyjnej papillotomii. Zainstalowanie stentu w przewodzie trzustkowym przed wykonaniem „wstępnej” papillotomii zmniejsza ryzyko rozwoju zapalenia trzustki po papillotomii. „Wstępną” papillotomię powinien wykonywać wyłącznie doświadczony endoskopista i tylko u pacjentów, u których bezwzględnie wskazana jest cholangiografia i/lub endoskopowa papillotomia. Wskazanie względne do „wstępnej” papillotomii polega na unieruchomieniu kamienia na poziomie brodawki Vatera, gdy niemożliwe jest wykonanie konwencjonalnego cewnikowania dróg żółciowych. Jednak nawet w tym przypadku należy podjąć próbę wykonania konwencjonalnego cewnikowania przewodu żółciowego wspólnego przy użyciu specjalnych prowadników i różne techniki, pozwalając uniknąć „wstępnej” papillotomii.

7. Jakie są główne wskazania do diagnostycznej endoskopowej pankreatografii wstecznej?

Głównym wskazaniem do pankreatografii wstecznej jest potrzeba wyjaśnienia charakteru zmiany patologiczne wykrytych podczas nieinwazyjnego badania rentgenowskiego trzustki. Gdy dane uzyskane ze skanowania ultradźwiękowego lub tomografia komputerowa jamy brzusznej, należy przypuszczać, że to nowotwór złośliwy, rozpoznanie należy potwierdzić badaniem histologicznym. Podczas laparotomii można pobrać próbki tkanek. Laparotomia jest metodą z wyboru, gdy rozrost guza prowadzi do różnych zaburzeń mechanicznych, np. zablokowania przez guz ujścia żołądka. Rozrost guza zlokalizowanego w głowie trzustki może prowadzić do powstania zwężeń lub zablokowania zarówno przewodu trzustkowego, jak i dalszej części przewodu żółciowego wspólnego, co objawia się tzw. objawem podwójnego przewodu (patrz rysunek). ECPW pozwala na postawienie diagnozy cytologicznej i podjęcie działań paliatywnych mających na celu przywrócenie drożności dróg żółciowych. Wraz z rozwojem technologii radiograficznej stało się możliwe wykonywanie aspiracji i biopsji tkanki pod kontrolą fluoroskopową, co powoduje konieczność wykonywania pankreatografii wstecznej wyłącznie w celu pobrania wycinka tkanki nowotworowej zlokalizowanej w trzonie lub ogonie trzustka występuje coraz rzadziej.

Innym częstym wskazaniem do pankreatografii wstecznej jest potrzeba wyjaśnienia cech budowa anatomiczna gruczołów przed operacją podjętą w związku z przewlekłym zapaleniem trzustki. Aby interwencja chirurgiczna zakończyła się sukcesem, ważne jest przede wszystkim rozpoznanie obecności lub braku poszerzonych przewodów, ich zablokowania kamieniami i/lub zwężeniem, a także możliwego połączenia przewodów z fałszywą torbielą trzustki. U pacjentów z ostrym i nawracającym zapaleniem trzustki często wykonuje się pankreatografię wsteczną, aby wykluczyć nieprawidłowości anatomiczne, takie jak zdwojenie trzustki, w celu wykrycia niedrożności przewodów trzustkowych. nowotwory złośliwe lub przewlekłe zapalenie trzustki (podobnie wykonuje się cholangiografię w celu wykluczenia kamicy żółciowej). Pankreatografia wsteczna odgrywa bardzo niewielką rolę w ocenie pacjentów z niewyjaśnionymi bólami brzucha, gdy nieinwazyjne techniki obrazowe nie ujawniają żadnych zmian w trzustce.

Zwężenie głównego przewodu trzustkowego w okolicy głowy trzustki z poszerzeniem bliższej części przewodu u pacjenta z przewlekłym alkoholowym zapaleniem trzustki. Należy zwrócić uwagę na stosunkowo jednolite stożkowe zwężenie dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego. Kiedy rozwój form naciekowych zlokalizowanych w głowie trzustki (nowotworowych lub zapalnych) prowadzi do rozwoju zwężeń lub zablokowania głównego przewodu trzustkowego w okolicy głowy, a także zwężenia lub zablokowania części wewnątrztrzustkowej przewód żółciowy wspólny, jest to określane jako „objawowy podwójny przewód”

8. Wymień 5 zasad, których musi przestrzegać początkujący endoskopista, aby skutecznie wykonać papillotomię i uniknąć rozwoju powikłań.

1. Pamiętaj, że nawet najbardziej doświadczony endoskopista czasami zawiedzie i nie zawsze będzie w stanie wykonać papillotomię. Początkujący endoskopiści zwykle starają się wykazać wysoki poziom szkolenia zawodowego i zyskać dobrą reputację. Pragnienie to nie powinno jednak prowadzić do kontynuacji przez długi czas bezskutecznie rozpoczętej manipulacji (jednocześnie zwiększa się ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem środków uspokajających i przeciwbólowych), do uporczywego powtarzania prób wypełnienia dróg żółciowych środkiem kontrastowym, a także wielokrotnymi próbami wykonania „wstępnej” papillotomii. W takich sytuacjach należy zwrócić się o pomoc do bardziej doświadczonego kolegi, radiologa lub przeprowadzić operację.

2. Papillotomię wykonać dopiero po wprowadzeniu cewnika do przewodu żółciowego wspólnego. Doświadczony endoskopista częściej rozpoczyna terapeutyczną interwencję endoskopową od papillotomii niż od wprowadzenia standardowego cewnika diagnostycznego do przewodu żółciowego wspólnego. Mniej doświadczony lekarz może mieć trudności ze stosowaniem tej techniki. Początkujący endoskopiści powinni stosować cewniki standardowe lub cewniki ze stożkowymi końcówkami, później zastępując je papillotomami.

3. Użyj jednego modelu papillotomu, ale poznaj wszystkie jego funkcje. Doświadczeni endoskopiści wolą, aby pętla tnąca znajdowała się w odległości od 1/2 do 1/2 jej długości od brodawki, co pozwala na niezawodną kontrolę kierunku i głębokości nacięcia. Sprawują kontrolę zarówno wzrokowo, jak i dotykowo. Alternatywna metoda polega na zapamiętaniu wszystkich punktów identyfikacyjnych na papillotomie, szczególnie tych znajdujących się na końcach dystalnych i bliższych pętli tnącej, a także punktu znajdującego się pośrodku pomiędzy nimi. Dzięki tej metodzie endoskopista może swobodnie manewrować cewnikiem, mając pewność, że pętla tnąca znajduje się w pożądanej pozycji.

4. Użyj prowadników, które można pozostawić na miejscu podczas papillotomii. Przed wykonaniem papillotomii należy usunąć wiele drutów. Jednakże ostatnio zaczęto produkować specjalne tzw. przewodniki chronione, które można pozostawić na miejscu podczas papillotomii bez obawy, że wystąpią jakiekolwiek komplikacje. Zastosowanie tej techniki pozwala endoskopiście czuć się pewnie przy dokręcaniu papillotomu, gdyż w tym przypadku endoskopista nie musi się obawiać, że cewnik wyjdzie z przewodu żółciowego wspólnego.

5. Konieczne jest prawidłowe ustawienie pętli tnącej papillotomu. Papillotomię wykonuje się wzdłuż granicy maksymalnego zagłębienia odcinka wewnątrzdwunastniczego przewodu żółciowego wspólnego. Opisuje się to jako cięcie od pozycji na godzinie 10 do pozycji na godzinie 1. Czasami pętla tnąca papillotomu jest zorientowana inaczej (patrz ilustracja na stronie 113). W takiej sytuacji endoskopista powinien wyjąć cewnik z kanału endoskopu i spróbować wprowadzić go ponownie tak, aby pętla tnąca papillotomu znajdowała się po lewej stronie, gdyż cewnik ugina się przy podciąganiu prowadnika. Jeśli jednak pętla tnąca papillotomu wielokrotnie nie daje się prawidłowo zainstalować, nie należy próbować ponownie. Konieczne jest pobranie kolejnego papillotomu. Jeżeli próba użycia innego papillotomu zakończy się niepowodzeniem, zwłaszcza jeśli pętla tnąca tego papillotomu jest stosunkowo krótka, należy zastosować papillotom z dłuższą pętlą tnącą. Czasami pozwala to ustawić papillotom we właściwej pozycji.

Cewnikowanie przewodu żółciowego wspólnego przy użyciu papillotomu. A. Orientacja pętli tnącej papillotomu nie jest całkowicie prawidłowa (pozycja na godzinie 2). B. Pętla tnąca papillotomu została przesunięta i znajduje się teraz mniej więcej w pozycji godziny 12.

9. Wymień główne powikłania występujące po wykonaniu endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej.

Najczęstszymi powikłaniami diagnostycznego i terapeutycznego ECPW są zapalenie trzustki i zapalenie dróg żółciowych. Krwawienie i perforacja dwunastnicy rzadko występują podczas diagnostycznego ERCP, ale są częste podczas terapeutycznego ERCP.

Zapalenie trzustki rozwija się u 1–5% pacjentów, którzy przeszli ECPW. Istnieje wiele przyczyn rozwoju zapalenia trzustki po ECPW. Jednym z czynników prowokujących może być wprowadzenie środka kontrastowego do głównego przewodu trzustkowego. Podczas wykonywania ERCP zwykle stosuje się jodowane, wysokoosmolarne (około 1500 mOsm/kg) środki kontrastowe. Badania wykazały, że niskoosmolarne lub niejonizowane środki kontrastowe nie mają wyraźnych zalet, chociaż są droższe.

Zapalenie dróg żółciowych zwykle rozwija się po podaniu środka kontrastowego w pobliżu zatkanej części przewodu żółciowego. Najczęściej występuje w przypadkach, gdy nie jest możliwe natychmiastowe zapewnienie odpowiedniego drenażu i przywrócenie drożności dróg żółciowych. Zapalenie dróg żółciowych po ECPW najczęściej rozwija się u pacjentów ze zwężeniami dróg żółciowych na skutek wzrostu nowotworów złośliwych, które są zlokalizowane bardziej proksymalnie niż dystalnie. Dla pacjentów ze zwężeniami odcinki dystalne w celu ustalenia rozpoznania lub drenażu endoskopowego często konieczne jest kilkukrotne kontrastowanie dróg żółciowych, co zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia dróg żółciowych. Pacjenci z żółtaczką obturacyjną powinni być leczeni antybiotykami przed wykonaniem cholangiografii wstecznej. szeroki zasięg działań, ale terapia lekowa nie umniejsza znaczenia zapewnienia odpowiedniego drenażu. Niezwykle ważna jest także odpowiednia dezynfekcja i pielęgnacja endoskopu oraz innych niezbędnych instrumentów. Posocznica żółciowa spowodowana przez Pseudomonas, które powstały w wyniku stosowania niesterylnych roztworów. Krwawienie po papillotomii występuje w 1,5-5% przypadków. Krwawienie jest zwykle wykrywane podczas papillotomii, ale może również pojawić się kilka dni po nieudanej interwencji. Używając przemiennego prądu elektrycznego i wykonując powolne cięcie, dokładnie kontrolując położenie pętli tnącej, prawdopodobieństwo krwawienia jest zminimalizowane.

Perforacja występuje u około 1% pacjentów i jest zwykle wykrywana podczas papillotomii. Taktyka terapeutyczna w takich przypadkach powinna zależeć od konkretnych okoliczności; w przypadku wykrycia perforacji nie zawsze jest wymagana natychmiastowa interwencja chirurgiczna. W przypadku podejrzenia perforacji należy mimo wszystko założyć drenaż nosowo-żółciowy. Eksperci uważają, że perforacja zwykle występuje w przypadkach, gdy wykonuje się papillotomię w celu skorygowania nieprawidłowości strukturalnych. Często endoskopiści nie mają odwagi kontynuować usuwania kamienia lub zakładania stentu po stwierdzeniu perforacji. Jednak odpowiedni drenaż dróg żółciowych pozwala w takich przypadkach ograniczyć rozprzestrzenianie się infekcji do przestrzeni zaotrzewnowej. Często perforacja goi się po drenażu nosowo-żółciowym i przebiegu antybiotykoterapii. Drenaż dróg żółciowych należy kontynuować do czasu przygotowania pacjenta do operacji, podczas której przywrócona zostanie drożność dróg żółciowych.

Przedawkowanie środków uspokajających jest również możliwym powikłaniem ERCP, ponieważ wszystkim interwencjom endoskopowym wykonywanym w przypadku patologii przewodu żołądkowo-jelitowego towarzyszy podawanie środków uspokajających i przeciwbólowych.

Aspiracja treści żołądkowej zdarza się, choć rzadko. Podczas ECPW pacjenci przez długi czas przebywają w pozycji leżącej, a uwaga asystenta może być skupiona wyłącznie na wprowadzaniu endoskopu i innych manipulacjach. Jeżeli podczas wstępnego wprowadzenia endoskopu wykryta zostanie znaczna ilość treści żołądkowej, stopień prawdopodobieństwa powikłań należy skorelować z oczekiwanym pozytywnym efektem w przypadku kontynuacji zabiegu. W przypadkach, gdy wykonanie badanie endoskopowe Niezwykle ważne jest płukanie żołądka i ewakuacja jego zawartości, po czym asystent musi uważnie monitorować stan pacjenta.

10. Jak zmniejszyć prawdopodobieństwo powikłań po ECPW?

Po endoskopowej papillotomii pooperacyjne zapalenie trzustki rozwija się częściej u pacjentów z nieposzerzonymi drogami żółciowymi niż u pacjentów z poszerzonymi drogami żółciowymi. Jednakże w większości przypadków niezwykle trudno jest przewidzieć, u którego pacjenta po ECPW rozwinie się zapalenie trzustki. Biorąc pod uwagę powyższe, a także fakt, że patofizjologiczne mechanizmy rozwoju pooperacyjnego zapalenia trzustki nie zostały dotychczas dobrze poznane, nie można podać żadnych zaleceń, które pomogłyby całkowicie rozwiązać ten problem. Jednakże poniższe środki zapobiegawcze mogą być nadal pomocne:

A. ECPW należy wykonywać tylko wtedy, gdy jest to wskazane. Nie ma sensu wykonywanie pankreatografii u wszystkich chorych poddawanych ECPW z powodu kamicy żółciowej. Należy podjąć próbę selektywnego cewnikowania przewodu żółciowego wspólnego. Jeżeli główny przewód trzustkowy nieoczekiwanie zacznie wypełniać się środkiem kontrastowym, należy natychmiast przerwać podawanie. Następnie spróbuj ponownie wprowadzić cewnik do przewodu żółciowego wspólnego.

B. Podczas kontrastowania głównego przewodu trzustkowego w celu postawienia diagnozy należy wstrzyknąć minimalną ilość środka kontrastowego.

V. Koncentrując się na głównym przewodzie trzustkowym w okolicy jego ogona podczas podawania środka kontrastowego, należy również dokładnie zbadać głowę trzustki. Przy próbie wypełnienia przewodu głównego w okolicy ogona można zaobserwować kontrastowanie przewodów bocznych, a także gronianki w okolicy głowy gruczołu.

G. Posłuchaj słów swojego asystenta. Jeśli wstrzyknięcie środka kontrastowego wymaga użycia siły, należy zmienić położenie cewnika i spróbować ponownie wstrzyknąć środek kontrastowy.

11. Jakiego rodzaju cewniki najlepiej stosować do usuwania kamieni po papillotomii – koszyk czy balon?

Cewniki koszykowe i balonowe uzupełniają się i mogą być z powodzeniem stosowane. Po wykonaniu papillotomii cewnik balonowy umieszcza się nad kamieniem proksymalnym i następnie napełnia płynem. Dostępne są balony o różnych średnicach, co pozwala dobrać odpowiedni cewnik balonowy w zależności od długości zamierzonego nacięcia, stopnia poszerzenia przewodu, wielkości i ilości kamieni. Po całkowitym napełnieniu balon jest stopniowo wycofywany do światła dwunastnicy; Jednocześnie wykonywana jest kontrolna cholangiografia okluzyjna. Niewielkie wysunięcie endoskopu do przodu, połączone z jego obrotem w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, w połączeniu z odsunięciem końcówki endoskopu od przyśrodkowej ściany jelita, pozwala bez większego wysiłku przeprowadzić balonik przez sutek Vatera. Wadą cewników balonowych jest brak możliwości bezpośredniej kontroli wizualnej usuwania kamieni z przewodu podczas ich wprowadzania, a także sztywność tych cewników. Ta zwiększona sztywność może powodować trudności podczas przeprowadzania cewnika balonowego przez małe nacięcie i podczas wprowadzania go do bliższych dróg żółciowych (zwłaszcza lewego przewodu wątrobowego). Zastosowanie prowadnika ułatwia wprowadzenie cewnika balonowego do dróg żółciowych. Cewniki koszykowe służą do wychwytywania i usuwania pojedynczych kamieni (patrz zdjęcie). Do zalet tych cewników należy możliwość bezpośredniej dotykowej i wizualnej kontroli usuwania kamieni z przewodów podczas ich wprowadzania, a także ich większa elastyczność w porównaniu z elastycznością cewników balonowych. Asystent endoskopisty manipuluje koszem, kierując go do dowolnego punktu bliższego odcinka dróg żółciowych. Wadą cewników koszykowych jest brak możliwości wykonania cholangiografii okluzyjnej w trakcie lub po usunięciu kamienia. Niektórzy endoskopiści zauważają jednak, że czasami nie da się przejść przez sutek Vatera koszyka z dużym kamieniem metody pomocnicze Opcje takie jak litotrypsja mechaniczna mogą przezwyciężyć tę rzadką trudność.

Najskuteczniejszą metodą usuwania kamieni z przewodu żółciowego wspólnego jest: w pierwszej kolejności usuwa się kamienie za pomocą cewnika koszykowego, następnie wykonuje się cholangiografię okluzyjną, a pozostałe złogi usuwa się za pomocą cewnika balonowego. Cholangiografia okluzyjna pozwala sprawdzić, czy w kanałach pozostają kamienie.

A. Po pomyślnie przeprowadzonej papillotomii usuwa się kamień do światła dwunastnicy za pomocą cewnika koszykowego. B. Kolejny kamień wprowadzono do światła dwunastnicy za pomocą cewnika balonowego, który wprowadzono do przewodu żółciowego wspólnego dystalnie od kamienia

12. Czy u chorych na kamicę żółciową i ostre zapalenie trzustki należy wykonać ECPW w trybie nagłym?

U wielu pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, którego przyczyną jest kamica żółciowa, poprawa następuje już przy wczesne stadia hospitalizacja. U takich pacjentów nie zawsze należy wykonywać ECPW w trybie nagłym. Ponieważ jednak u tych pacjentów występuje kamica żółciowa, a u części z nich kamica żółciowa, aby zapobiec zaostrzeniu zapalenia trzustki w przyszłości, wskazane jest chirurgiczne lub endoskopowe usunięcie kamieni z przewodu żółciowego wspólnego w planowy sposób. Pacjenci z cięższymi postaciami zapalenia trzustki, które rozwinęły się na tle kamicy żółciowej, a także pacjenci, których stan nie poprawia się z biegiem czasu, są wskazani do natychmiastowego lub planowanego ECPW podczas ataku zapalenia trzustki. U wielu pacjentów ciężka, nieuleczalna leczenie zachowawcze W tym przypadku kamica żółciowa jest często wykrywana jako forma zapalenia trzustki. Często w takich sytuacjach znajduje się kamień zamocowany na poziomie brodawki Vatera. Terminowa interwencja endoskopowa zmniejsza również ryzyko rozwoju zapalenia dróg żółciowych u pacjentów z kamicą żółciową i zapaleniem trzustki, a w rezultacie zmniejsza poziom ogólnyśmiertelność. Jednak w skomplikowanych przypadkach niezwykle ważne jest wykonanie ECPW przez doświadczonego endoskopistę. Pacjenci w tym przypadku z reguły są w bardzo poważnym stanie. Interwencję endoskopową należy przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe. Ważne jest wykonanie selektywnego cewnikowania dróg żółciowych; kontrastowanie głównego przewodu trzustkowego w trakcie badania może skomplikować przebieg zapalenia trzustki. Aby usunąć kamień zamocowany na poziomie sutka Vatera, może być wymagana „wstępna” papillotomia. W niektórych przypadkach może być konieczne założenie rurki nosowo-żółciowej, aby zapewnić drenaż dróg żółciowych. Czasami wskazane jest umieszczenie takich pacjentów na oddziale intensywnej terapii; w przypadku przeniesienia na oddział endoskopii cały sprzęt niezbędny do monitorowania zostaje przetransportowany z oddziału intensywnej terapii. Podczas podawania środków uspokajających i przeciwbólowych podczas większości pilnych zabiegów endoskopowych wskazana jest obecność anestezjologa.

13. Czy przy wykonywaniu endoskopowych zabiegów paliatywnych u pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych przez nowotwory złośliwe zawsze stosuje się stenty metalowe?

Paliatywne leczenie endoskopowe z zastosowaniem stentów polietylenowych do blokowania dróg żółciowych przez nowotwory złośliwe jest metodą standardową, opartą na podstawach naukowych. Stenty polietylenowe zapewniają odpowiedni drenaż i w większości przypadków są dość łatwe w montażu. Jednakże prowadzenie tych stentów przez zwężenia dróg żółciowych zlokalizowane we wnęce wątroby, gdzie łączą się prawy i lewy przewód wątrobowy, może być wyzwaniem nawet dla doświadczonego endoskopisty. Ponieważ stenty polietylenowe z biegiem czasu ulegają zatkaniu, wielu endoskopistów zaleca ich regularną wymianę, aby zapobiec rozwojowi zapalenia dróg żółciowych. Kilka lat temu w praktyce klinicznej zaczęto stosować stenty metalowe produkowane przez przemysł medyczny. Zarówno endoskopiście, jak i radiologowi łatwiej jest pracować z takimi stentami. Stenty te są mniej podatne na zablokowanie. Początkowo stenty metalowe były droższe niż stenty polietylenowe, ale w najbliższej przyszłości powinny stać się tańsze. W przypadku stosowania stojaków metalowych zmniejsza się konieczność powtarzania endoskopii, zwykle wykonywanych w celu wymiany stentów polietylenowych, a także skraca się całkowity czas leczenia szpitalnego, co wiąże się z brakiem przypadków zatoru ścian. Inną różnicą między stentami polietylenowymi i metalowymi jest to, że stenty plastikowe są łatwe do usunięcia, podczas gdy stenty metalowe są trudne do usunięcia. Dlatego podczas wykonywania paliatywnej interwencji endoskopowej u pacjentów, którzy są później planowani radykalna operacja Zwykle stosuje się stenty polietylenowe. Jeśli wykluczone są przyszłe interwencje chirurgiczne, podczas pierwszej planowanej wymiany stentu zakłada się stenty metalowe. Stosowanie stentów metalowych nie jest ekonomicznie wykonalne w przypadkach, gdy spodziewany jest dość szybki początek śmierci.

14. Jaka jest rola terapeutycznej endoskopowej pankreatografii wstecznej w praktyce klinicznej?

Jednym ze wskazań do terapeutycznej endoskopowej pankreatografii jest zaostrzenie nawracającego zapalenia trzustki związane z zdwojeniem trzustki. Uważa się, że istnieje związek pomiędzy zduplikowaniem trzustki (trzustka rozdzielna), które opiera się na niepełnym zespoleniu grzbietowych i brzusznych przewodów trzustkowych oraz zapaleniu trzustki. Zakłada się, że nie można zapewnić odpowiedniego drenażu trzustki w przypadku wprowadzenia cewnika przez przewód grzbietowy i brodawkę dodatkową, gdy podział trzustki co prowadzi do zaostrzenia zapalenia trzustki. Chirurgiczna plastyka zwieraczy brodawki dodatkowej trzustki prowadzi do zmniejszenia częstości zaostrzeń zapalenia trzustki, a czasami nawet do ich całkowitego zapobiegania. Manipulacje terapeutyczne można również wykonywać przy użyciu technologii endoskopowej. Do światła brodawki dodatkowej można wprowadzić specjalny cewnik cienkościenny lub cewnik ze stożkowo zwężającą się końcówką. Interwencja endoskopowa umożliwia założenie stentu o małej średnicy, niezbędnego zarówno w badaniach klinicznych, jak i przygotowaniu pacjentów do endoskopowej sfinkterotomii. Badania kliniczne wykazały, że instalacja stentów w grzbietowym przewodzie trzustkowym, a także instalacja stentów w połączeniu z papillotomią brodawki dodatkowej poprawia stan pacjentów z zaostrzeniami nawracającego zapalenia trzustki. Rośnie rola endoskopowej sfinkterotomii, założenia stentu w przewodzie trzustkowym, usuwania kamieni i drenażu fałszywych torbieli trzustki w leczeniu powikłań przewlekłego zapalenia trzustki. Aby określić warunki, w jakich interwencje te dają najlepszy efekt, a także porównać skuteczność tych interwencji ze skutecznością standardowych interwencji chirurgicznych, wymagane są specjalne, długoterminowe badania.

15. Czy cholangioskopia wykorzystywana jest w diagnostyce i leczeniu chorób układu żółciowego?

Rzadko. Bezpośrednią wizualizację dróg żółciowych i głównego przewodu trzustkowego przeprowadza się za pomocą specjalnego endoskopu o małej średnicy, który przepuszcza się przez duodenoskop z szerokim kanałem instrumentalnym (patrz ryc.). Informacje uzyskane z konwencjonalnego ECPW są zwykle wystarczające do postawienia diagnozy i leczenia. W rzadkich przypadkach wymagana jest cholangioskopia i pankreatoskopia w celu uzyskania niezbędnych dodatkowych informacji. Czasami trudno jest odróżnić nowotwory w drogach żółciowych od nowotworów w nich utrwalonych kamienie żółciowe. Bezpośrednia wizualizacja zwężeń dróg żółciowych może dostarczyć cennych informacji uzupełniających badania cytologiczne i nieinwazyjne (RTG i USG). Niektóre modele cholangioskopów umożliwiają wykonanie biopsji tkanek do późniejszego badania histologicznego. W przyszłości podczas cholangioskopii coraz częściej stosowane będą laser i inne nowoczesne metody usuwania guzów i dużych kamieni dróg żółciowych.

A. Choledochofibroskop Olympus CHF B20. B. Choledochofibroskop przeszedł przez kanał instrumentalny duodenofibroskopu Olympus TJF M20. Choledochoskop ma bardzo wąski kanał instrumentalny. C. Zdjęcie RTG: choledochoskop wprowadzony do przewodu żółciowego wspólnego

16. Jaka jest rola radiologa podczas wykonywania ECPW?

Rola radiologa podczas wykonywania ECPW jest różna w różnych placówkach medycznych. W wielu instytucjach ECPW zwykle wykonuje się na oddziale radiologii, a nie na oddziale endoskopii. Personel oddziału RTG składa się z reguły z konsultanta terapeuty, terapeuty zatrudnionego na stałe w oddziale oraz technika RTG. Jeżeli na oddziale endoskopii znajduje się konsultant radiolog, wówczas do jego obowiązków należy interpretacja zdjęć rentgenowskich, biorąc pod uwagę charakterystykę historii choroby pacjenta i wyniki innych metod badawczych (na przykład USG). Jeśli konsultant radiolog nie jest dostępny, endoskopista musi być w stanie nie tylko samodzielnie zinterpretować dane z fluoroskopii, ale także wykonać zdjęcia rentgenowskie w celu szczegółowego badania w przyszłości. Przed wykonaniem kontrolnej cholangiografii wstecznej w celu potwierdzenia obecności przewlekłego zapalenia trzustki u pacjentów endoskopista powinien dokładnie zapoznać się z danymi z poprzednich badań. Znaczna część badań rutynowych wykonywana jest przez endoskopistów pod kontrolą fluoroskopową. W takim przypadku pobierane jest zdjęcie rentgenowskie i zapisywane w historii choroby pacjenta.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest jedną z najnowocześniejszych i najnowocześniejszych skuteczne metody diagnostyka medyczna, która pozwala na postawienie trafnej diagnozy i przepisanie pacjentowi skutecznej terapii lekowej i postępowania. Poniżej rozważymy główne cechy tej metody diagnostycznej, wskazania do jej wdrożenia i inne cechy, z którymi spotykają się lekarze i pacjenci.

Co to jest i jaka jest zasada jego działania?

ERCP to specjalna technika badania stosowana w chorobach dróg żółciowych i trzustki. Obejmuje użycie narzędzi rentgenowskich i endoskopowych, których połączenie umożliwia najdokładniejszą identyfikację Stan aktulany zbadane narządy. Metodę tę po raz pierwszy zastosowano w 1968 r. Dziś, biorąc pod uwagę rozwój medycyny, została ona znacznie udoskonalona. ERCP pozwala na postawienie diagnozy z dużą wiarygodnością, rozpoznanie obrazu choroby i wdrożenie działań terapeutycznych.

Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną wykonuje się poprzez wprowadzenie endoskopu do dwunastnicy, gdzie jest on przymocowany do ujścia brodawki większej dwunastnicy; Przez kanał endoskopu przeciąga się sondę ze specjalnym kanałem do podawania środka kontrastowego. Po tym, jak substancja ta dostanie się kanałem do organizmu, specjalista wykonuje zdjęcia badanego obszaru za pomocą aparatu rentgenowskiego. Na podstawie uzyskanych obrazów diagnozowana jest konkretna choroba. ERCP można podzielić na następujące etapy:

Sprawdzenie dwunastnicy i brodawki dwunastniczej;
Kaniulacja brodawki i wstrzyknięcie środka kontrastowego do kolejnych zdjęć RTG;
Wypełnianie kanałów badanych systemów;
Wykonywanie zdjęć rentgenowskich;
Usuwanie środka kontrastowego z przewodów;
Zapobieganie niepożądanym konsekwencjom.

Do wykonania ERCP wymagane jest urządzenie z bocznie umieszczoną optyką – taka konfiguracja umożliwia inspekcję narządy wewnętrzne pod najdogodniejszym kątem. Sonda, która przechodzi przez endoskop, posiada wykonaną ze specjalnej kaniuli gęsta materia, który obraca się w określonym kierunku, aby uzyskać jak najpełniejsze wypełnienie kanałów substancją nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich. Z reguły endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną wykonuje się w gabinecie rentgenowskim w warunkach szpitalnych.

Cechy przygotowania do zabiegu

Jak powiedzieliśmy powyżej, ERCP jest możliwe tylko w warunkach szpitalnych. Przed wykonaniem zabiegu endoskopowego należy podać zastrzyk uspokajający, który rozładuje napięcie i nerwowość pacjenta. Ponieważ procedura jest dość skomplikowana i czasami bolesna, taki zastrzyk staje się niezbędnym wymogiem w przygotowaniu do ECPW. W niektórych przypadkach podanie środków uspokajających jest możliwe nie tylko w dniu zabiegu, ale także dzień wcześniej, jeżeli występuje zwiększone pobudliwość nerwowa pacjent.

Przed zabiegiem pacjent nie powinien jeść ani pić wody – ECPW wykonuje się wyłącznie na czczo. Pół godziny przed rozpoczęciem zabiegu cholangiopankreatografii wstecznej należy podać domięśniowo roztwory siarczanu atropiny, platyfiliny lub metacyny w połączeniu z roztworami difenhydraminy i promedolu. Pomoże to osiągnąć maksymalne rozluźnienie dwunastnicy i umożliwi sprawne przeprowadzenie zabiegu ECPW. Jednak surowo nie zaleca się podawania morfiny i leków zawierających morfinę jako środków przeciwbólowych, ponieważ mogą one powodować skurcz zwieracza Oddiego. Jeżeli pomimo stosowania powyższych roztworów motoryka jelit utrzymuje się, wówczas przed cholangiopankreatografią wsteczną zaleca się podanie leków hamujących czynność motoryczną jelit. Najpopularniejsze z nich to buscopan i benzoheksonium.

Główne wskazania do zabiegu

ECPW jest dość złożoną procedurą inwazyjną, przepisaną ściśle według wskazań. Z reguły głównymi objawami wskazującymi na potrzebę tego typu diagnozy są obecność bólu brzucha spowodowanego niedrożnością dróg żółciowych z powodu kamieni, guzów i innych formacji. W takim przypadku wskazania muszą być ściśle uzasadnione, aby uniknąć potencjalnych błędów w diagnozie i późniejszym leczeniu.

Jeśli zastanowimy się nad tym bardziej szczegółowo, najczęstszymi przyczynami wykonywania ECPW są następujące rodzaje chorób:

Żółtaczka obturacyjna wynikająca z powstania zwężenia (zwężenia) przewodu żółciowego wspólnego, zwężenia brodawki dwunastnicy lub kamicy żółciowej. To ostatnie objawia się powikłaniem po kamicy żółciowej, gdy kamienie utkną w głównych drogach żółciowych i upośledzą ich drożność. Ból w takich chorobach jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i może promieniować prawa ręka, lędźwiowy, łopatkowy i podłopatkowy.
Ryzyko raka trzustki. Zasadniczo obecność nowotworu złośliwego określa się za pomocą ultradźwięków lub tomografii komputerowej, ale czasami takie metody diagnostyczne mogą nie być wystarczająco informatywne. Właśnie w takich sytuacjach można zastosować ERCP jako metodę badawczą.
Przewlekłe zapalenie trzustki z okresowymi zaostrzeniami.
Występowanie przetok trzustkowych i identyfikacja metod ich optymalnego leczenia.
Identyfikacja wskazań do podjęcia dodatkowych działań terapeutycznych.

Tak czy inaczej, przed wykonaniem tej procedury należy dokładnie sprawdzić obecność odpowiednich objawów. Dlatego należy najpierw umieścić pacjenta w szpitalu i monitorować jego stan.

Główne przeciwwskazania i powikłania

Ponieważ metoda ERCP kojarzona jest przede wszystkim z interwencją inwazyjną, istnieje szereg ograniczeń i cech jej stosowania. W takim przypadku za główne przeciwwskazanie można uznać każdy stan organizmu, w którym interwencja endoskopowa nie jest dozwolona.

Ponadto, jeśli pacjent jest nietolerancyjny substancje lecznicze, które zostaną wprowadzone do organizmu podczas przygotowania i przeprowadzenia ECPW, wówczas postawienie diagnozy tą metodą będzie niemożliwe.

Jednym z przeciwwskazań jest ostre zapalenie trzustki lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki.

Jeśli powyższe choroby można zaliczyć do ścisłych przeciwwskazań, to następujące schorzenia organizmu nakładają pewne ograniczenia, ale nie negują możliwości przeprowadzenia takiej diagnozy:

Ciąża;
Choroby układu sercowo-naczyniowego;
Cukrzyca i spożycie insuliny;
Przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych (najczęściej stosowane to aspiryna).

Ogólnie rzecz biorąc, procedura ECPW nie zagraża życiu. badania lekarskie Mogą jednak po nim wystąpić powikłania różnego pochodzenia. Najczęstsze powikłania to infekcja jelitowa, perforacja jelit i krwawienie.

Jednak wykwalifikowani lekarze twierdzą, że całkiem możliwe jest zminimalizowanie możliwych powikłań, jeśli zostaną podjęte środki zapobiegawcze. Przede wszystkim po postawieniu diagnozy pacjent musi spędzić kilka godzin w szpitalu pod ścisłym nadzorem lekarzy. Nieprzyjemne odczucia w krtani po wprowadzeniu sondy można zminimalizować stosując pastylki do ssania na gardło. Stan pacjenta powinien pozostać stabilny w ciągu 24 godzin od zakończenia diagnozy. Jeśli wystąpią objawy takie jak dreszcze, kaszel, nudności i wymioty, objawy są ciężkie bolesne doznania w jamie brzusznej i klatce piersiowej należy natychmiast zgłosić to lekarzowi. Obecność takich objawów z reguły wskazuje na błędy popełnione podczas diagnozy.

Tym samym kompetentny i umiejętny ECPW dostarczy rzetelnej informacji o stanie organizmu pacjenta, bez szkody dla zdrowia i innych niepożądanych konsekwencji.

Obecnie coraz częściej diagnozuje się choroby trzustki i wątroby. Najczęściej występuje u mężczyzn w wieku od 25 do 45 lat. Patologie te mogą być skomplikowane w wyniku przedwczesnej konsultacji z lekarzem. Wynika to z faktu, że w pierwszych stadiach rozwoju choroba często nie ma wyraźnych objawów. W związku z tym, jeśli pojawią się pewne objawy, zaleca się poddanie się badaniu, które obejmuje szereg metod. Jedną z nich jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Co to jest i jak przeprowadzana jest ta procedura, zostanie omówione w artykule.

Definicja

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) – co to jest? Zabieg ten jest badaniem łączonym, obejmującym badanie endoskopowe i RTG trzustki i dróg żółciowych. ERCP jest obecnie uważane za jedną z najdokładniejszych metod diagnostycznych. Badanie przeprowadza się w warunkach szpitalnych, w specjalnie do tego wyposażonej pracowni RTG.

Warto jednak pamiętać, że zdaniem ekspertów metoda ta jest uważana za bardzo traumatyczną i może prowadzić do poważnych powikłań. W związku z tym endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna nie jest wykonywana w celach profilaktycznych.

Wskazania do zabiegu

ERCP jest badaniem wymagającym pod względem technicznym i mogącym powodować powikłania. W związku z tym lekarz decyduje się przepisać tę procedurę tylko w niektórych przypadkach, na przykład, jeśli podejrzewa się poważne choroby związane z niedrożnością dróg żółciowych i trzustkowych.

Wskazaniami do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej są następujące stany patologiczne:

Przewlekłe zapalenie trzustki.
Żółtaczka mechaniczna. Przyczyną tego może być jakiekolwiek mechaniczne uszkodzenie dróg żółciowych (guz, ucisk).
Podejrzenia dot procesy nowotworowe dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego.
Przetoki trzustkowe.
Podejrzenie pojawienia się kamieni w kanałach.
Powiększenie trzustki i niejednorodność jej budowy.
Zapalenie dróg żółciowych.
Podejrzenie złośliwość trzustka.
Podejrzenie przetoki dróg żółciowych. Przetoka to patologiczna dziura w ścianie narządu, która może powstać na skutek urazu lub nieleczonego procesu zapalnego. W tym przypadku żółć może przedostać się przez przetokę do otaczających tkanek i narządów, powodując niebezpieczne powikłania.

Wskazania do leczenia

W niektórych przypadkach w celach terapeutycznych można zastosować endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną:

Do usuwania kamieni z dróg żółciowych.
Do stentowania dróg żółciowych.
Aby wykonać sfinkterotomię (tworzenie małego nacięcia w ogólności przewód żółciowy, niezbędne do odpływu żółci i uwolnienia małych kamieni).
Aby wykonać papillosfinkterotomię. Procedurę tę przeprowadza się, jeśli kamienie w drogach żółciowych są wystarczająco duże i nie mogą samodzielnie przedostać się do jelita przez brodawkę dwunastniczą. Podczas cholangiopankreatografii wykonuje się nacięcie w jednej ze ścian brodawki dwunastnicy, co pozwala na bezproblemowe usunięcie kamieni.

Przeciwwskazania do zabiegu

Ponieważ ERCP jest badaniem, które może prowadzić do niebezpiecznych powikłań, istnieje szereg przeciwwskazań do tego zabiegu. Należą do nich następujące warunki:

ostre zapalenie trzustki;
ostre wirusowe zapalenie wątroby;
ciąża;
ostre zapalenie dróg żółciowych;
zwężenie dwunastnicy i przełyku;
insulinoterapia;
nowotwory trzustki;
zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy;
przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych leki;
choroby układu sercowo-naczyniowego;
alergia na rentgenowski środek kontrastowy.

Badania przed zabiegiem

Ze względu na to, że endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest badaniem złożonym i dość odpowiedzialnym, konieczne jest staranne przygotowanie, aby zminimalizować powikłania i dyskomfort. Wykonuje się je w warunkach szpitalnych i obejmuje:

Analiza kliniczna moczu i krwi.
Biochemiczne badanie krwi.
Fluorografia.
Badanie USG jamy brzusznej.
Elektrokardiogram.
Czasami może być konieczne wykonanie rezonansu magnetycznego.

Działania przygotowawcze

Pacjent musi także przestrzegać następujących zasad:

W dniu badania nie należy jeść i pić wody. Ostatni posiłek powinien nastąpić nie później niż o godzinie 19:00 dnia poprzedniego.
W dniu poprzedzającym zabieg nie palić, ponieważ podczas palenia w drogach oddechowych tworzy się znaczna ilość śluzu, który może wywołać skurcz.
Na 4-5 dni przed badaniem nie należy pić alkoholu.
W przeddzień ECPW należy wykonać lewatywę oczyszczającą.
Pacjent ma obowiązek uprzedzić lekarza o stosowaniu leków, po czym konieczne będzie ich czasowe odstawienie lub dostosowanie dawkowania.

Leki stosowane w przygotowaniu do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej to leki z poniższej listy:

"Atropina";
„Difenhydramina”;
„Metacyna”;
„Promedol”;
„No-Shpa”;
„Buskopan”;
Środki uspokajające, które zaleca się przyjmować na kilka dni przed badaniem (na przykład Novo-Passit).

Powyższe środki podaje się domięśniowo. Pomagają zmniejszyć wydzielanie śliny, zmniejszają kurczliwość mięśni przewodu żołądkowo-jelitowego i ból.

Warto pamiętać, że wszystko leki należy stosować wyłącznie po zaleceniu lekarza. Samoleczenie może pogorszyć sytuację.

Technika zabiegu

Wiele osób interesuje się pytaniem, w jaki sposób wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną. Rozważmy metodę ankiety bardziej szczegółowo:

Po wykonaniu czynności przygotowawcze pacjent leży na lewym boku.
W większości przypadków stosuje się znieczulenie miejscowe z lidokainą – jest ona smarowana w gardle w celu zmniejszenia bólu i dyskomfortu podczas wprowadzania endoskopu. Wiele osób uważa, że endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest zabiegiem wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, jednak w rzeczywistości tak nie jest. Głębokie znieczulenie stosuje się tylko w przypadkach, gdy spodziewane są bardzo bolesne i złożone manipulacje.
Do jamy ustnej wprowadza się ustnik.
Pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego oddechu i przez usta wprowadzany jest endoskop prowadzący do żołądka, a następnie do dwunastnicy. W trakcie wprowadzania urządzenia specjalista bada błonę śluzową.
Po dotarciu do dwunastnicy lekarz wypuszcza do jej jamy powietrze, które nadmuchuje ściany narządu w celu umożliwienia bardziej dostępnego badania.
Po znalezieniu brodawki dwunastnicy lekarz wprowadza do niej specjalny cewnik, przez który do dróg trzustkowych i dróg żółciowych wstrzykuje się środek kontrastowy.
Po wypełnieniu wszystkich przewodów substancją wykonywane są zdjęcia rentgenowskie, które wyświetlane są na monitorze, a czasami drukowane.
Jeśli konieczne jest przeprowadzenie manipulacji terapeutycznych w celu ustalenia guza, przez endoskop wprowadza się instrument w celu pobrania materiału do biopsji. Również podczas badania możliwe jest przeprowadzenie zabiegu w celu wyeliminowania patologii brodawki dwunastnicy.
Lekarz musi zbadać ściany badanego narządu pod kątem obecności aktywnego krwawienia.
Prowadzone jest zapobieganie możliwym powikłaniom.
Po zakończeniu wszystkich manipulacji endoskop zostaje usunięty, a pacjent zostaje przeniesiony na oddział, gdzie przez pewien czas obserwują go specjaliści.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna to zabieg trwający średnio około godziny.

Należy zauważyć, że po badaniu, zdaniem pacjentów, przez kilka dni obserwuje się bolesne odczucia w gardle. Lizaki na ból gardła mogą pomóc w ich wyeliminowaniu.

Przez pewien czas po zabiegu należy przestrzegać diety nr 5, wykluczającej potrawy smażone, słone i wędzone. Zabrania się spożywania alkoholu. Jedzenie powinno być papkowate i mieć komfortową temperaturę. Czas trwania diety określi lekarz prowadzący.

Możliwe komplikacje

Czasami w trakcie badania lub po nim mogą pojawić się różne powikłania. Dzieje się tak dlatego, że endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest procedurą inwazyjną. Najczęściej niebezpieczne konsekwencje Czy:

Zapalenie trzustki. Jest to najczęstsze powikłanie, które charakteryzuje się nasileniem bolesne doznania w jamie brzusznej i zwiększenie stężenia amylazy we krwi. W takim przypadku konieczne jest pozostanie w szpitalu przez kilka dni, aż do wyeliminowania tej konsekwencji.
Uszkodzenie ścian lub jelit. Może do tego dojść na skutek zaniedbania lekarza podczas zabiegu lub uszkodzenia ściany przez kamień, który lekarz stara się usunąć. W przypadku ciężkiej wady żółć może gromadzić się w otaczających tkankach, co spowoduje jeszcze poważniejsze powikłania. W takim przypadku wymagane jest zszycie uszkodzonego obszaru.
Reakcje alergiczne na podany środek kontrastowy lub środek znieczulający. Pacjent czuje ból głowy, brak powietrza, zawroty głowy, obrzęk błon śluzowych i inne.
Zapalenie dróg żółciowych. Zapalne uszkodzenie dróg żółciowych. Może wystąpić na skutek uszkodzenia błony śluzowej w trakcie zabiegu, a także na skutek infekcji w trakcie badania.
Ropne powikłania.
Krwawienie.

Oprócz powyższych powikłań podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej mogą wystąpić inne nieprzyjemne konsekwencje - uczucie guza w gardle, ciężkość w żołądku, wzdęcia, zadrapania gardła, zapalenie spojówek i inne.

W przypadku utrzymującego się wzrostu temperatury, krwawych wymiotów, napadowego bólu brzucha lub krwawienia z gardła należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Opóźnienie w tym przypadku może kosztować życie człowieka.

Wskazania i przeciwwskazania

Przygotowanie do ECPW

Ankieta

Skutki uboczne i powikłania

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego

Postęp badania

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Ograniczenia stosowania MRCP

„Złożone” kamienie dróg żółciowych w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej

Stentowanie podczas ECPW

Przedoperacyjny ECPW

Śródoperacyjny ECPW

Pooperacyjny ECPW

Rodzaje i działanie cholangiopankreatografii

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Wskazania i przeciwwskazania

Przygotowanie do ECPW

Ankieta

Skutki uboczne i powikłania

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego

Postęp badania

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Ograniczenia stosowania MRCP

Endoskopowa cholangiografia wsteczna

Co to jest i jaka jest zasada jego działania?

Cechy przygotowania do zabiegu

Główne wskazania do zabiegu

Główne przeciwwskazania i powikłania

Definicja

Wskazania do zabiegu

Wskazania do leczenia

Przeciwwskazania do zabiegu

Badania przed zabiegiem

Działania przygotowawcze

Technika zabiegu

Możliwe komplikacje

Nowość na stronie

Najbardziej popularny

POPULARNE SEKCJE