Sarkoidoza – objawy, diagnostyka i leczenie. Sarkoidoza: objawy kliniczne, zalecenia dotyczące leczenia. Zalecenia dotyczące sarkoidozy

Sarkoidoza, zwana także sarkoidem, jest chorobą obejmującą nieprawidłowe skupiska komórek zapalnych (ziarniniaki), które mogą tworzyć guzki w różnych narządach. Ziarniaki najczęściej występują w płucach lub powiązanych węzłach chłonnych, ale mogą zaatakować każdy narząd. Wydaje się, że sarkoidoza jest spowodowana reakcją immunologiczną na infekcję lub inny czynnik wyzwalający (zwany antygenem, który może pochodzić ze środowiska), który utrzymuje się nawet po usunięciu pierwotnej infekcji lub innego antygenu z organizmu. W większości przypadków leczy się bez interwencja medyczna, jednak w niektórych przypadkach powoduje długotrwałe skutki lub zagraża życiu i wymaga interwencji lekarskiej, najczęściej farmakologicznej. Główną przyczyną jest 1 alfa, 25(OH)2 witamina D3 wysoki poziom wapnia we krwi w przypadku sarkoidozy i jest wytwarzany w nadmiarze przez ziarniniaki sarkoidalne. Interferon gamma, wytwarzany przez aktywowane makrofagi i limfocyty, odgrywa znaczącą rolę w syntezie 1 alfa, 25(OH)2 witaminy D3.

...opisał te same zmiany skórne, ale nie związane z odmrożeniami. W szeregu prac z lat 1914-1917. Schaumann wykazał ogólnoustrojowy charakter tej choroby. (Becka, łagodna limfogranulomatoza, łagodny ziarniniak) W 1889 roku Besnier opisał zmiany skórne zlokalizowane...

Leczenie ma zazwyczaj na celu złagodzenie objawów i dlatego nie powoduje bezpośredniej zmiany przebiegu choroby. Takie leczenie zwykle obejmuje leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen lub aspiryna. Kiedy stan rozwija się do tego stopnia, że ​​​​jest postępujący i (lub) zagraża życiu, leczenie najczęściej obejmuje steroidy, takie jak prednizon lub prednizolon. Ponadto można stosować leki najczęściej stosowane w leczeniu raka i osłabiające układ odpornościowy, takie jak metotreksat, azatiopryna i leflunomid. W przypadku nieleczonych przypadków średnia śmiertelność wynosi mniej niż 5%.

W Stanach Zjednoczonych choroba najczęściej dotyka osoby pochodzenia północnoeuropejskiego (zwłaszcza skandynawskiego lub islandzkiego) lub pochodzenia afroamerykańskiego w wieku 20–29 lat, chociaż może dotyczyć osób dowolnej rasy i grupy wiekowej. W Japonii sarkoidoza występuje rzadziej niż w Stanach Zjednoczonych, chociaż u tych osób choroba ma zwykle bardziej agresywny przebieg i często dochodzi do zajęcia serca. U Japończyków szczyt zachorowań występuje w różnym wieku - 25-40 lat. Choroba rozwija się około 2 razy częściej u kobiet, u których często ma bardziej agresywny przebieg. Sarkoid w krajach rozwijających się jest często błędnie diagnozowany jako gruźlica, ponieważ jej objawy często przypominają gruźlicę.

Oznaki i objawy

Sarkoidoza jest ogólnoustrojową chorobą zapalną, która może zająć każdy narząd, chociaż może przebiegać bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo w około 5% przypadków. Charakterystyczne objawy są zwykle niejasne i obejmują zmęczenie (nie ustępujące snem; obecne w 66% przypadków), utratę wagi, brak energii, bóle i bóle stawów (które występują w około 70% przypadków), zapalenie stawów (14-38% osób)), suchość oczu, obrzęk kolan, niewyraźne widzenie, duszność, suchy kaszel lub uszkodzona skóra. W rzadszych przypadkach ludzie mogą kaszleć krwią. Objawy skórne obejmują wysypki i guzki (małe guzki) po rumień, ziarniniak obrączkowaty lub toczeń pernio. Sarkoidoza i rak mogą się naśladować, co utrudnia rozróżnienie.

Połączenie rumienia guzowatego, obustronnej limfadenopatii wnękowej i bólu stawów nazywa się zespołem Löfgrena, który ma stosunkowo korzystne rokowanie. Ta postać choroby znacznie częściej występuje u pacjentów skandynawskich.

Drogi oddechowe

Obecnie lokalizacja w płucach jest uważana za najczęstszy objaw sarkoidozy. Co najmniej 90% ofiar doświadcza zajęcia płuc. Ogólnie rzecz biorąc, w prawie 50% przypadków rozwijają się trwałe choroby płuc, a u 5-15% rozwija się postępujące zwłóknienie miąższu płucnego. Sarkoidoza płuc jest przede wszystkim śródmiąższową chorobą płuc, w której stan zapalny obejmuje pęcherzyki, oskrzela i małe naczynia krwionośne. Badanie fizykalne w przypadkach ostrych i podostrych zwykle ujawnia suche rzężenia. Co najmniej 5% ludzi będzie cierpieć na tętnicze nadciśnienie płucne. Rzadziej mogą wystąpić zaburzenia w obrębie górnych dróg oddechowych (m.in. krtani, gardła, zatok przynosowych), co występuje w 5-10% przypadków.

Sarkoidozę płuc można podzielić na cztery etapy. Stopień 0 – bez zajęcia klatki piersiowej. Stopień I – obustronne wnękowe węzły chłonne. Stopień II – miąższ płucny. Stopień III – nacieki płucne ze zwłóknieniem. Etap IV to schyłkowa choroba płuc ze zwłóknieniem płuc i tworzeniem się pustych przestrzeni.

Skóra

Choroba dotyczy skóry u 9-37% osób. Po płucach, skóra jest drugim najczęściej atakowanym narządem. Do najczęstszych zmian skórnych zalicza się rumień guzowaty, blaszki, wykwity plamisto-grudkowe, toczeń pernio i guzki podskórne. Nie jest wymagane żadne leczenie, ponieważ zmiany zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2-4 tygodni. Choć sarkoidoza skórna może być nieestetyczna, rzadko powoduje poważne problemy. Sarkoidoza skóry głowy objawia się rozproszonym lub ogniskowym wypadaniem włosów.

Oczy

Uszkodzenie oczu występuje w około 10-90% przypadków. Objawy okulistyczne obejmują zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie siatkówki, które może prowadzić do utraty ostrości wzroku lub ślepoty. Najczęstszym objawem sarkoidozy ocznej jest zapalenie błony naczyniowej oka. Połączenie zapalenia przedniego błony naczyniowej oka, świnki, porażenia nerwu czaszkowego VII i gorączki nazywane jest gorączką naczyniowo-oczodołową lub zespołem Heerforda. Zaobserwowano rozwój guzka twardówki związanego z sarkoidozą.

Serce

Częstość występowania zajęcia serca w tej chorobie jest różna i zależy w dużej mierze od rasy. Tak więc w Japonii ponad 25% osób chorych na sarkoidozę doświadcza objawowego zajęcia serca, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych i Europie tylko około 5% przypadków ma zajęcie serca. W sekcjach zwłok w USA częstość występowania zajęcia serca wynosi około 20-30%, natomiast w Japonii - 60%. Objawy sarkoidozy serca mogą obejmować zarówno bezobjawowe zaburzenia przewodzenia, jak i śmiertelne komorowe zaburzenia rytmu. Zaburzenia przewodzenia najczęściej występują jako sercowe objawy sarkoidozy i mogą obejmować całkowity blok serca. Oprócz zaburzeń przewodzenia często rozwijają się komorowe zaburzenia rytmu, które występują u około 23% osób z chorobami serca. Nagła śmierć sercowa spowodowana komorowymi zaburzeniami rytmu lub całkowitym blokiem serca jest rzadkim powikłaniem sarkoidozy serca. Kardiosarkoidoza może powodować zwłóknienie, powstawanie ziarniniaków lub gromadzenie się płynu w śródmiąższu serca lub kombinację dwóch pierwszych.

Układ nerwowy

Choroba może dotyczyć dowolnego obszaru układ nerwowy. Sarkoidoza atakująca układ nerwowy znana jest jako neurosarkoidoza. Najczęściej zajęte są nerwy czaszkowe, co stanowi około 5–30% przypadków neurosarkoidozy, a obwodowe porażenie nerwu twarzowego, często obustronne, jest najczęstszą manifestacją sarkoidozy w układzie nerwowym. Występuje nagle i zwykle jest przejściowe. Zajęcie OUN występuje w 10–25% przypadków. Inne częste objawy neurosarkoidozy obejmują dysfunkcję nerwu wzrokowego, dysfunkcję podniebienia, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zmiany neuroendokrynne, upośledzenie słuchu, zaburzenia podwzgórza i przysadki mózgowej, przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i neuropatię obwodową. Mielopatia, uszkodzenie rdzenia kręgowego, występuje w około 16–43% przypadków neurosarkoidozy i często wiąże się ze złym rokowaniem w przypadku podtypów neurosarkoidozy. Z kolei najkorzystniej rokuje się porażenie twarzy i ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane sarkoidozą. Innym częstym objawem w sarkoidozie z zajęciem neurologicznym jest mała neuropatia włókien autonomicznych lub czuciowych. Sarkoidoza neuroendokrynna stanowi około 5-10% przypadków neurosarkoidozy i może powodować moczówka prosta cukrzycowa, zmiany cykl menstruacyjny i dysfunkcja podwzgórza. To ostatnie może prowadzić do zmian temperatury ciała, nastroju i poziomu prolaktyny.

Układ hormonalny i zewnątrzwydzielniczy

W sarkoidzie często wzrasta poziom prolaktyny, aw 3-32% przypadków obserwuje się hiperprolaktynemię. Prowadzi to często do braku miesiączki, mlekotoku lub zapalenia sutka u kobiet niebędącego poporodem. Często powoduje to również wzrost stężenia 1,25-dihydroksywitaminy D, aktywnego metabolitu witaminy D, która normalnie ulega hydrolizie w nerkach, ale u pacjentów z sarkoidozą hydroksylacja witaminy D może zachodzić poza nerkami, szczególnie w komórkach odpornościowych występuje w ziarniniakach powstałych w przebiegu choroby nerek. 1 alfa, 25(OH)2D3 jest główną przyczyną hiperkalcemii w sarkoidozie i jest wytwarzany w nadmiarze przez ziarniniaki sarkoidalne. Interferon gamma, wytwarzany przez aktywowane makrofagi i limfocyty, odgrywa znaczącą rolę w syntezie 1 alfa, 25(OH)2D3. Hiperkalciurię (nadmierne wydalanie wapnia z moczem) i hiperkalcemię (zwiększone stężenie wapnia we krwi) obserwuje się u<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Powiększenie ślinianki przyusznej występuje u około 5-10% osób. Z reguły zaangażowanie jest dwustronne. Gruczoł najczęściej nie jest bolesny, ale elastyczny i gładki. Możliwa suchość w ustach; choroba rzadko atakuje inne gruczoły zewnątrzwydzielnicze. Oczy, ich gruczoły lub ślinianki przyuszne są dotknięte w 20-50% przypadków.

Układ żołądkowo-jelitowy i moczowo-płciowy

Objawowe zajęcie przewodu pokarmowego występuje u mniej niż 1% osób (z wyłączeniem wątroby), a choroba najczęściej atakuje żołądek, chociaż w niewielkim odsetku przypadków może dotyczyć także jelita cienkiego lub grubego. Badania autopsyjne wykazały zajęcie przewodu pokarmowego u mniej niż 10% osób. Przypadki te prawdopodobnie przypominają chorobę Leśniowskiego-Crohna, częstszą chorobę ziarniniakową atakującą jelita. Podczas sekcji zwłok prawie 1-3% osób ma objawy zajęcia trzustki. Objawowe zajęcie nerek występuje jedynie w 0,7% przypadków, chociaż wyniki sekcji zwłok stwierdza się zajęcie nerek u 22% osób i ma to miejsce wyłącznie w przypadku chorób przewlekłych. Objawowe zajęcie nerek objawia się z reguły w postaci wapnicy nerkowej, po której następuje ziarniniakowe śródmiąższowe zapalenie nerek, które objawia się zmniejszeniem klirensu kreatyniny i zmniejszeniem białkomoczu. Rzadziej mogą dotyczyć najądrzy, prostaty, jajników, jajowodów, macicy lub sromu, w tym drugim przypadku może wystąpić swędzenie sromu. W 5% przypadków sekcja zwłok ujawnia zajęcie jąder. U mężczyzn sarkoidoza może prowadzić do niepłodności.

Około 70% ludzi ma ziarniniaki w wątrobie, chociaż tylko w 20-30% przypadków stwierdza się nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby, które odzwierciedlają ten fakt. U 5-15% osób wykrywa się powiększenie wątroby, czyli powiększenie wątroby. Tylko 5-30% przypadków uszkodzenia wątroby ma charakter objawowy. Zazwyczaj zmiany te odzwierciedlają wzór cholestatyczny i obejmują podwyższony poziom fosfatazy zasadowej (najczęstszy nieprawidłowy wynik testu czynności wątroby w sarkoidozie), podczas gdy bilirubina i aminotransferaza są tylko nieznacznie podwyższone. Żółtaczka występuje rzadko.

Zmiany hematologiczne i immunologiczne

Nieprawidłowe CBC są częste i stanowią ponad 50% przypadków, ale nie są diagnostyczne. Limfopenia jest najczęstszą nieprawidłowością hematologiczną w sarkoidozie. Niedokrwistość występuje u około 20% osób z sarkoidem. Leukopenia występuje rzadziej i występuje u jeszcze mniejszej liczby osób, ale rzadko jest poważna. Małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna występują dość rzadko. W przypadku braku splenomegalii leukopenia może odzwierciedlać zajęcie szpiku kostnego, ale najczęstszym mechanizmem jest redystrybucja limfocytów T krwi do miejsc chorobowych. Inne niespecyficzne objawy obejmują monocytozę, która występuje w większości przypadków sarkoidu oraz zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych lub fosfatazy alkalicznej. U osób chorych na sarkoidozę często występują nieprawidłowości immunologiczne, takie jak alergie na antygeny testowe, takie jak Candida lub oczyszczone produkty białkowe (PPD). Dość częstą nieprawidłowością immunologiczną w tej chorobie jest także hipergammaglobulinemia poliklonalna.

Powiększone węzły chłonne są częstym objawem sarkoidozy i występują u 15% pacjentów. Rozmiar węzłów wewnątrz klatki piersiowej zwiększa się u 75-90% osób. Zwykle obejmuje to węzły wnękowe, ale najczęściej zajęte są węzły przytchawicze. Limfadenopatia obwodowa występuje bardzo często, szczególnie w węzłach szyjnych (zwykle głowy i szyi), pachowych, nadkrętarskich i pachwinowych. Około 75% przypadków występuje z mikroskopowym zajęciem śledziony, a tylko w 5-10% przypadków pojawia się splenomegalia.

Kości, stawy i mięśnie

Zajęcie kości w sarkoidozie stwierdza się w 1-13% przypadków. W 5-15% przypadków choroba atakuje tkankę kostną, stawową lub mięśniową.

Film o sarkoidozie

Przyczyny sarkoidozy

Dokładna przyczyna choroby pozostaje niejasna. Obecna robocza hipoteza głosi, że u osób z podatnością genetyczną sarkoidoza jest spowodowana zmianami w odpowiedzi immunologicznej po ekspozycji na czynnik środowiskowy, zawodowy lub zakaźny. W niektórych przypadkach można rozpocząć leczenie inhibitorami TNF, takimi jak etanercept.

Genetyczny

Dziedziczność sarkoidozy różni się w zależności od rasy; na przykład około 20% Afroamerykanów chorych na tę chorobę ma członka rodziny, podczas gdy w przypadku białych Amerykanów odsetek ten wynosi około 5%. W badaniach podatności genetycznej zidentyfikowano wiele genów kandydujących, ale tylko kilka zostało potwierdzonych w dalszych badaniach, a wiarygodne markery genetyczne pozostają nieznane. Obecnie najciekawszym kandydatem jest gen BTNL2. Badanych jest także wiele alleli ryzyka HLA-DR. W przypadku trwałej sarkoidozy z chorobą powiązany jest haplotyp HLA HLA-B7-DR15 lub inny gen znajdujący się pomiędzy tymi dwoma loci. W przypadku niestabilnej choroby zaobserwowano silne powiązanie genetyczne z HLA-DR3-DQ2.

Zakaźny

Wydaje się, że kilka czynników zakaźnych jest istotnie powiązanych z sarkoidozą, ale żadnego ze znanych powiązań nie można uznać za wystarczająco specyficzne, aby sugerować bezpośrednią rolę sprawczą. Do głównych czynników zakaźnych zaliczają się prątki, grzyby, Borrelia i riketsje. Niedawna metaanaliza badająca rolę prątków w sarkoidozie wykazała, że ​​były one obecne w 26,4% przypadków, ale metaanaliza wskazała również na możliwą stronniczość publikacji, więc wyniki wymagają dalszego potwierdzenia. Zidentyfikowano peroksydazę katalazy Mycobacterium tuberculosis jako możliwy katalizator antygenu sarkoidozy. Zgłaszano także przypadki przeniesienia choroby poprzez przeszczepienie narządu.

Autoimmunologiczny

Wielokrotnie obserwowano związek z chorobami autoimmunologicznymi. Dokładny mechanizm tej zależności nie jest znany, ale pewne dowody potwierdzają hipotezę, że jest ona konsekwencją obfitości limfokin Th1. Do pomiaru progresji wykorzystano testy skórnej nadwrażliwości opóźnionej.

Patofizjologia

Zapalenie ziarniniakowe charakteryzuje się przede wszystkim akumulacją monocytów, makrofagów i aktywowanych limfocytów T, ze zwiększoną produkcją głównych mediatorów stanu zapalnego, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 i TGF-β, wskazujące na odpowiedź immunologiczną za pośrednictwem Th1. Sarkoidoza ma paradoksalny wpływ na procesy zapalne. Charakteryzuje się zwiększoną aktywacją makrofagów i pomocniczych limfocytów T CD4, co prowadzi do przyspieszonego stanu zapalnego, ale odpowiedź immunologiczna na stymulację antygenową, taką jak tuberkulina, jest tłumiona. Ten paradoksalny stan jednoczesnej nadczynności i niedoczynności sugeruje stan anergii. Anergia może być również odpowiedzialna za zwiększone ryzyko infekcji i raka.

Wydaje się, że regulatorowe limfocyty T na obrzeżach ziarniniaków sarkoidalnych hamują wydzielanie IL-2, co prawdopodobnie indukuje stan anergii, zapobiegając specyficznym dla antygenu odpowiedziom pamięciowym. Ciała Schaumanna występujące w sarkoidozie to wtręty wapnia i białka w komórkach olbrzymich Langhansa, będące częścią ziarniniaka.

Chociaż wydaje się, że TNF odgrywa ważną rolę w powstawaniu ziarniniaków (co potwierdza odkrycie, że w zwierzęcych modelach powstawania ziarniniaków prątkowych hamowanie wytwarzania TNF lub IFN-γ hamuje powstawanie ziarniniaków), sarkoidoza może i nadal występuje u ludzi leczonych antagonistami TNF. takie jak etanercept. Jest prawdopodobne, że limfocyty B również odgrywają rolę w patofizjologii tej choroby. Stężenie rozpuszczalnych antygenów HLA klasy I i ACE w surowicy jest wyższe u osób chorych na sarkoidozę. Podobnie, stosunek limfocytów T CD4/CD8 w płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym jest zwykle wyższy u osób z sarkoidem płucnym (zwykle > 3,5), chociaż w niektórych przypadkach może być prawidłowy lub nawet nienormalnie niski. Stwierdzono, że poziomy ACE generalnie korelują z ogólnym obciążeniem ziarniniakiem.

Zgłaszano także przypadki sarkoidozy będącej częścią zespołu rekonstrukcji immunologicznej wirusa HIV, co oznacza, że ​​gdy ludzie są leczeni na HIV, ich układ odpornościowy zostaje przywrócony i w rezultacie zaczyna atakować antygeny zakażenia oportunistycznego wychwycone przed wspomnianym przywróceniem i wynikającą z tego reakcją immunologiczną. powoduje uszkodzenie zdrowej tkanki.

Diagnostyka

Rozpoznanie sarkoidozy opiera się na wykluczeniu, ponieważ nie ma specyficznych testów na tę chorobę. Aby wykluczyć sarkoidozę, jeśli objawia się objawami płucnymi, można zastosować promienie rentgenowskie. klatka piersiowa, TK klatki piersiowej, TK biopsja, PET, mediastinoskopia, otwarta biopsja płuc, bronchoskopia z biopsją, USG wewnątrzoskrzelowe i USG endoskopowe z FNC węzła chłonnego śródpiersia. Tkankę pobraną z biopsji węzłów chłonnych poddaje się zarówno cytometrii przepływowej w celu wykluczenia nowotworu, jak i specjalnemu barwieniu (barwienie AFB i barwienie srebrem metenaminy Gomori) w celu wykluczenia mikroorganizmów i grzybów.

Markery sarkoidozy w surowicy obejmują amyloid A w surowicy, rozpuszczalny receptor interleukiny 2, lizozym, enzym konwertujący angiotensynę i glikoproteinę KL-6. Do monitorowania sarkoidozy wykorzystuje się enzym konwertujący angiotensynę we krwi. Płyn BAL może wykazywać podwyższony (co najmniej 3,5-krotny) stosunek limfocytów T CD4/CD8, co sugeruje (ale nie świadczy) o sarkoidzie płuc. W co najmniej jednym badaniu stosunek indukowanych poziomów CD4/CD8 i TNF w plwocinie korelował ze stosunkiem w płynie po płukaniu.

Diagnostyka różnicowa obejmuje chorobę przerzutową, chłoniaka, zatorowość septyczną, guzki reumatoidalne, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, ospa wietrzna, gruźlicę i zakażenia atypowe, takie jak kompleks prątków, wirus cytomegalii i kryptokoki. Sarkoidozę najczęściej mylono z chorobami nowotworowymi, takimi jak chłoniak, lub ze schorzeniami charakteryzującymi się także ziarniniakowym zapaleniem komórek jednojądrzastych, takimi jak choroby prątkowe i grzybicze.

Zmiany na zdjęciu RTG klatki piersiowej dzielimy na cztery etapy:

• Etap 1: powiększenie węzłów chłonnych wnękowych
• Etap 2: powiększenie węzłów chłonnych wnękowych i nacieki siatkowo-guzkowe
• Etap 3: obustronne nacieki płucne
• Etap 4: sarkoidoza włóknisto-torbielowata, zwykle z cofnięciem się piersi, zmianami torbielowatymi i pęcherzowymi

Chociaż u osób z wynikami badania rentgenowskiego w stadium 1 zazwyczaj występuje ostra lub podostra, odwracalna postać choroby, u osób w stadium 2 i 3 często występuje przewlekła, postępująca choroba; modele te nie reprezentują kolejnych „etapów” sarkoidozy. Pod tym względem, poza celami epidemiologicznymi, ta klasyfikacja rentgenowska ma głównie znaczenie historyczne.

W przypadku sarkoidozy u rasy białej najczęściej zgłaszanymi objawami początkowymi są powiększenie węzłów chłonnych w klatce piersiowej i rumień guzowaty. W tej populacji użytecznym narzędziem w prawidłowa diagnoza to biopsja mięśnia łydki. Obecność nieserowatych ziarniniaków nabłonkowatych w próbkach mięśnia brzuchatego łydki jest ostatecznym dowodem na sarkoidozę, podobnie jak inne choroby gruźlicze i grzybicze, które są niezwykle rzadko obecne histologicznie w tym mięśniu.

Klasyfikacja

Eksperci zidentyfikowali następujące typy sarkoidozy:

• pierścieniowy
• erytrodermia
• ichtiozoforma
• hipopigmentowany
• Zespół Löfgrena
• toczeń pernio
• morfforma
• śluzowaty
• neurosarkoidoza
• grudkowa
• sarkoidoza bliznowata
• podskórny
• systemowe
• wrzodziejący

Leczenie sarkoidozy

Większość osób (>75%) wymaga jedynie objawowego leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak ibuprofen lub aspiryna. U osób z objawami płucnymi, jeśli zaburzenia oddychania nie są wyniszczające, należy aktywnie monitorować sarkoidozę płuc, zwykle bez leczenia przez 2 do 3 miesięcy; jeśli stan zapalny nie ustąpi samoistnie, rozpoczyna się terapię. Kortykosteroidy, zwykle prednizolon lub prednizolon, są standardowym leczeniem od wielu lat. U niektórych pacjentów takie leczenie może spowolnić lub odwrócić postęp choroby, ale inni nie reagują na terapię steroidami. Stosowanie kortykosteroidów w przypadku łagodnej choroby budzi kontrowersje, ponieważ w wielu przypadkach choroba ustępuje samoistnie. Pomimo ich powszechnego stosowania, dowody potwierdzające stosowanie kortykosteroidów są w najlepszym razie słabe.

Ciężkie objawy zwykle leczy się kortykosteroidami, chociaż często jako alternatywę stosuje się leki oszczędzające steroidy, takie jak azatiopryna, metotreksat, kwas mykofenolowy i leflunomia. Spośród nich metotreksat jest najczęściej stosowanym i badanym lekiem. Metotreksat jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu neurosarkoidozy, często w skojarzeniu z kortykosteroidami. Długotrwałe leczenie tym lekiem u 10% osób wiąże się z uszkodzeniem wątroby, dlatego u osób z uszkodzeniem wątroby może stanowić istotny problem, wymagający regularnego monitorowania poprzez badania czynności wątroby. Ponadto metotreksat może powodować toksyczność płucną (uszkodzenie płuc), chociaż zdarza się to rzadko i może powodować leukopenię spowodowaną sarkoidozą. Ze względów bezpieczeństwa często zaleca się łączenie metotreksatu z kwasem foliowym, aby zapobiec toksyczności. Leczenie azatiopryną może również powodować uszkodzenie wątroby. Leflunomid stosuje się jako zamiennik metotreksatu, prawdopodobnie ze względu na jego przypuszczalną zmniejszoną toksyczność płucną. Kwas mykofenolowy jest z powodzeniem stosowany w naczyniowej postaci choroby, neurosarkoidozie (szczególnie przy zajęciu centralnego układu nerwowego; minimalnie skuteczny w miopatii) i sarkoidozie płucnej.

Ponieważ ziarniniaki są spowodowane nagromadzeniem komórek układu odpornościowego, szczególnie limfocytów T, pewne sukcesy osiągnięto w przypadku leków immunosupresyjnych (cyklofosfamid, kladrybina, chlorambucyl, cyklosporyna), środków immunomodulujących (pentoksyfilina i talidomid) oraz przeciwnowotworowego czynnika martwicy (np. infliksymabu). etanercept), golimumab i adalimumab).

W badaniu klinicznym cyklosporyna w skojarzeniu z prednizonem nie wykazała znaczących korzyści w porównaniu z samym prednizonem u osób z sarkoidozą płucną, chociaż istnieją dowody na zwiększoną toksyczność w wyniku dodania cyklosporyny do steroidów, w tym w przypadku infekcji. nowotwory złośliwe(rak), nadciśnienie i dysfunkcja nerek. Podobnie chlorambucyl i cyklofosfamid są rzadko stosowane w leczeniu sarkoidozy ze względu na ich wysoki stopień toksyczności, zwłaszcza możliwość powodowania nowotworu złośliwego. W badaniach klinicznych infliksymab z powodzeniem zastosowano w leczeniu sarkoidozy płucnej u kilku osób. Z drugiej strony etanercept nie wykazał znaczącej skuteczności u osób z sarkoidozą naczyniową w dwóch badaniach klinicznych. Podobnie golimumab nie wykazał żadnej korzyści u osób z sarkoidozą płuc. Jedno badanie kliniczne adalimumabu wykazało odpowiedź na leczenie u około połowy pacjentów, co można również zaobserwować w przypadku infliksymabu, ale ponieważ adalimumab jest lepiej tolerowany, może być on lepszy niż infliksymab.

Kwas ursodeoksycholowy jest z powodzeniem stosowany w leczeniu przypadków obejmujących wątrobę. Talidomid został również z powodzeniem przetestowany w badaniu klinicznym w leczeniu opornego na leczenie tocznia pernio, co może mieć związek z jego działaniem przeciw TNF, chociaż w badaniu klinicznym nie zaobserwowano jego skuteczności w leczeniu sarkoidozy płuc. Chorobę skóry można skutecznie leczyć lekami przeciwmalarycznymi (takimi jak chlorochina i hydroksychlorochina) oraz antybiotykiem tetracyklinowym, minocykliną. Leki przeciwmalaryczne wykazały także skuteczność w leczeniu hiperkalcemii i neurosarkoidozy związanej z sarkoidozą. Jednakże długotrwałe stosowanie leków przeciwmalarycznych jest ograniczone ze względu na ich potencjał spowodowania nieodwracalnej ślepoty, a co za tym idzie, konieczność regularnych badań okulistycznych. Ta toksyczność jest na ogół mniejsza w przypadku hydroksychlorochiny niż chlorochiny, chociaż hydroksychlorochina może zakłócać homeostazę glukozy.

Ostatnio w leczeniu sarkoidozy badano selektywne inhibitory fosfodiesterazy 4 (PDE4), takie jak apremilast (pochodna talidomidu), roflumilast i mniej selektywny wobec podtypu inhibitor PDE4, pentoksyfilina. W małym, otwartym badaniu uzyskano pomyślne wyniki w leczeniu sarkoidozy skórnej apremilastem. Pentoksyfilinę z powodzeniem stosuje się w leczeniu ostrych chorób, chociaż jej stosowanie jest w dużym stopniu ograniczone ze względu na toksyczność ze strony przewodu pokarmowego (głównie nudności, wymioty, biegunka). Przypadki kliniczne potwierdziły skuteczność rytuksymabu, przeciwciała monoklonalnego anty-CD20, i obecnie są przedmiotem badań. badanie kliniczne Atorwastatyna w leczeniu sarkoidozy. Inhibitory ACE W jednym badaniu serii przypadków donoszono, że powodują remisję skórnej sarkoidozy i poprawę postaci płucnej, w tym poprawę czynności płuc, przebudowę miąższu płuc i zapobieganie zwłóknieniu płuc. Stwierdzono, że plastry nikotynowe mają działanie przeciwzapalne u pacjentów z sarkoidozą, chociaż działanie modyfikujące przebieg choroby wymaga dalszych badań. W jednym badaniu klinicznym wykazano również, że leczenie przeciwprątkowe (leki zabijające prątki, czynniki wywołujące gruźlicę i trąd) są skuteczne w leczeniu przewlekłej sarkoidozy skórnej. W jednym małym badaniu próbowano także zastosować kwercetynę w leczeniu sarkoidy płucnej, z pewnym wczesnym sukcesem.

Ze względu na swój nietypowy charakter leczenie sarkoidozy męskiego układu rozrodczego budzi kontrowersje. Dlatego diagnostyka różnicowa obejmuje raka jądra, dlatego niektórzy eksperci zalecają orchiektomię, nawet jeśli istnieją dowody na sarkoidozę w innych narządach. Nowe podejście sugerowało biopsję jądra, przydatków i resekcję największej zmiany.

Prognoza

Choroba może ustąpić samoistnie lub stać się przewlekła, z zaostrzeniami i remisjami. U niektórych osób może prowadzić do zwłóknienia płuc i śmierci. Około połowa przypadków ustępuje bez leczenia lub może zostać wyleczona w ciągu 12–36 miesięcy, a większość w ciągu 5 lat. W niektórych przypadkach choroba może jednak utrzymywać się przez kilka dziesięcioleci. Dwie trzecie osób cierpiących na tę chorobę osiąga remisję w ciągu 10 lat od diagnozy. W przypadku zajęcia serca rokowanie jest na ogół mniej korzystne, chociaż wydaje się, że kortykosteroidy skutecznie poprawiają przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Rokowanie jest zwykle gorsze w przypadku Afroamerykanów w porównaniu z białymi Amerykanami. U osób chorych na tę chorobę znacznie wzrasta ryzyko zachorowania na nowotwory, w szczególności raka płuc, chłoniaka i innych narządów dotkniętych sarkoidozą. W zespole sarkoidozy-chłoniaka sarkoidozie towarzyszy rozwój chorób limfoproliferacyjnych, takich jak chłoniak nieziarniczy. Można to przypisać głównym nieprawidłowościom immunologicznym występującym w sarkoidozie. Może również następować po raku lub występować jednocześnie z rakiem. Donoszono, że białaczka włochatokomórkowa, ostra białaczka szpikowa i ostra białaczka szpikowa są powiązane z sarkoidozą.

Epidemiologia

Sarkoidoza najczęściej dotyka młodych dorosłych obu płci, chociaż badania wykazały więcej przypadków u kobiet. Zapadalność jest najwyższa u osób poniżej 40. roku życia i osiąga szczyt w grupie wiekowej 20–29 lat; drugi szczyt obserwuje się u kobiet po 50. roku życia.

Sarkoid występuje na całym świecie, niezależnie od rasy, ze średnią częstością 16,5 na 100 000 mężczyzn i 19 na 100 000 kobiet. Choroba występuje najczęściej w krajach nordyckich, a najwyższą roczną zapadalność (60 na 100 000) stwierdza się w Szwecji i Islandii. W Wielkiej Brytanii częstość występowania wynosi 16 na 100 000 osób. W USA choroba występuje częściej u osób pochodzenia afrykańskiego niż u osób rasy białej, a roczny współczynnik zachorowalności wynosi odpowiednio 35,5 i 10,9 na 100 000. Sarkoidoza występuje rzadziej w Ameryce Południowej, Indiach, Hiszpanii, Kanadzie i na Filipinach. U pacjentów z celiakią może występować większa wrażliwość na sarkoidozę. Sugerowano związek między tymi dwoma zaburzeniami.

Ponadto u osób dotkniętych sarkoidozą obserwuje się sezonowe grupowanie. W Grecji około 70% przypadków diagnozuje się każdego roku w marcu i maju, w Hiszpanii około 50% diagnozuje się między kwietniem a czerwcem, a w Japonii chorobę diagnozuje się głównie w czerwcu i lipcu.

Różnice w częstości występowania na całym świecie mogą przynajmniej częściowo wynikać z braku programów badań przesiewowych w niektórych regionach świata i są przysłonięte obecnością innych chorób ziarniniakowych, takich jak gruźlica, które mogą utrudniać rozpoznanie sarkoidozy, jeśli są one powszechne. Ponadto mogą występować różnice w nasileniu choroby pomiędzy osobami różnych narodowości. Niektóre badania sugerują, że objawy choroby mogą być poważniejsze i bardziej rozsiane u osób pochodzenia afrykańskiego niż u osób rasy białej, u których istnieje większe prawdopodobieństwo, że choroba przebiega bezobjawowo. Objawy wydają się różnić w zależności od rasy i płci. Rumień występuje znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet i u osób rasy białej niż u innych ras. Japończycy częściej mają zmiany w oczach i sercu.

Sarkoidoza występuje częściej wśród niektórych zawodów, w tym strażaków, nauczycieli, personelu wojskowego, osób pracujących w branżach stosujących pestycydy, organów ścigania i personelu medycznego. W roku następującym po atakach z 11 września częstość występowania sarkoidozy wzrosła czterokrotnie (do 86 przypadków na 100 000).

Historia

Choroba została po raz pierwszy opisana w 1877 roku przez dermatologa Jonathana Hutchinsona jako schorzenie powodujące czerwoną, wypukłą wysypkę na twarzy, ramionach i dłoniach. W 1888 roku inny dermatolog, Ernest Besnier, ukuł termin „toczeń zaostrzony”. Później w 1892 roku ustalono histologię tocznia pernio. W 1902 roku grupa trzech lekarzy po raz pierwszy opisała zmiany kostne. W latach 1909-1910 Zapalenie błony naczyniowej oka zostało po raz pierwszy opisane w przypadku sarkoidozy, a następnie w 1915 r. dr Schaumann stwierdził, że jest to schorzenie ogólnoustrojowe. W tym samym roku opisano także zajęcie płuc. W 1937 r. po raz pierwszy opisano gorączkę naczyniówkową, a w 1941 r. zespół Löfgrena. W 1958 r. odbyła się w Londynie Pierwsza Międzynarodowa Konferencja na temat Sarkoidozy, a w 1961 r. podobne wydarzenie odbyło się w Stanach Zjednoczonych w Waszyngtonie. Nazywana jest także chorobą Besniera-Becka lub chorobą Besniera-Becka-Schaumanna.

Sarkoidoza w społeczeństwie i kulturze

Światowe Stowarzyszenie Sarkoidozy i Innych Chorób Ziarnistych (WASOG) jest organizacją zrzeszającą lekarzy zajmujących się diagnostyką i leczeniem tej choroby oraz schorzeń pokrewnych. WASOG publikuje czasopismo Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases. Ponadto Fundacja Badań nad Sarkoidozą (FSR) stara się wspierać badania naukowe nad tą chorobą i możliwymi sposobami jej leczenia.

Istniały obawy, że ratownicy pracujący przy gruzach World Trade Center są narażeni na zwiększone ryzyko sarkoidozy.

W 2014 roku w liście do brytyjskiego czasopisma medycznego Lancet zauważono, że przywódca rewolucji francuskiej Maximilien Robespierre cierpiał na sarkoidozę i zasugerowano, że stan ten spowodował zauważalne pogorszenie jego stanu w czasie, gdy był przywódcą Reign of Terror.

Etymologia

Słowo „sarkoidoza” pochodzi od Greckie słowo sarcο - „ciało”, przyrostek -eidos, oznaczający „typ”, „przypomina” lub „podobny” oraz -sis, powszechny przyrostek, w języku greckim oznaczającym „stan”. Zatem całe słowo oznacza „stan przypominający surowe mięso”. Pierwsze przypadki sarkoidozy rozpoznano w Skandynawii pod koniec XIX wieku. jako nową jednostkę patologiczną, objawiającą się guzkami skórnymi przypominającymi mięsaki skóry, stąd wzięła się pierwotna nazwa.

Ciąża

Sarkoidoza na ogół nie zakłóca pomyślnej ciąży i porodu; wzrost poziomu estrogenów w tym okresie może nawet mieć łagodne pozytywne działanie immunomodulujące. W większości przypadków przebieg choroby jest niezależny od ciąży, w niektórych przypadkach następuje poprawa, a w bardzo rzadkich przypadkach nasilenie objawów, choć należy zaznaczyć, że wiele leków immunosupresyjnych (takich jak metotreksat, cyklofosfamid, azatiopryna) stosowanych w leczeniu Sarkoidoza oporna na kortykosteroidy ma działanie teratogenne.

Sarkoidoza jest chorobą ogólnoustrojową, w przebiegu której w różnych narządach tworzą się ziarniniaki z komórek nabłonkowych. Ziarniaki zwykle pojawiają się w płucach, węzłach chłonnych oskrzeli i śródpiersia, ale mogą zająć także inne narządy: wątrobę, oczy, skórę, rzadziej - serce, śledzionę, kości, mięśnie.

Objawy kliniczne zależą od lokalizacji i ciężkości zmiany ziarniniakowej. Wyrazistość objawy płucne może wahać się od braku do ciężkiej duszności i (rzadko) niewydolności oddechowej.

• Epidemiologia

  Sarkoidoza występuje głównie w wieku od 20 do 40 lat. Częściej spotykane w krajach północnych. Maksymalna częstość występowania w krajach skandynawskich wynosi do 60 pacjentów na 100 000 mieszkańców. Według Instytutu Badawczego Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych w Rosji częstość występowania sarkoidozy w 2001 roku wynosiła 11,5 osoby na 100 000 mieszkańców. W Stanach Zjednoczonych chorują głównie Afroamerykanie (częstość występowania waha się od 5 do 100 na 100 000 mieszkańców).

• Klasyfikacja
  • Podstawowe postacie kliniczne i radiologiczne
    • Sarkoidoza wewnątrzpiersiowych węzłów chłonnych.
    • Sarkoidoza płuc i wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych.
    • Sarkoidoza płuc.
    • Sarkoidoza układu oddechowego z uszkodzeniem innych narządów.
  • Etapy sarkoidozy
    • Stopień 0 – brak zmian w badaniu RTG klatki piersiowej (5% przypadków).
    • Etap 1 - powiększenie węzłów chłonnych klatki piersiowej, miąższ płuc niezmieniony (50%).
    • Etap 2 - powiększenie węzłów chłonnych korzeni płuc i śródpiersia w połączeniu z patologią miąższu płucnego (30%).
    • Etap 3 - patologia miąższu płucnego bez limfadenopatii (15%).
    • Etap 4 - nieodwracalne zwłóknienie płuc (20%).

• Kod ICD-10
  • Sarkoidoza D86.
  • Sarkoidoza płuc D86.0.
  • Sarkoidoza węzłów chłonnych D86.1.
  • Sarkoidoza płuc z sarkoidozą węzłów chłonnych D86.2.
  • Sarkoidoza skóry D86.3.
  • Sarkoidoza o innych określonych i połączonych lokalizacjach D86.8.
  • Sarkoidoza, nieokreślona D86.9.

Leczenie

• Plan leczenia

  U dużej liczby pacjentów cierpiących na sarkoidozę dochodzi do samoistnych remisji. Pacjenci z przebiegiem bezobjawowym lub z łagodnymi objawami klinicznymi poddawani są obserwacji dynamicznej i powtarzanym badaniom kontrolnym: RTG klatki piersiowej, próba czynnościowa oddychanie zewnętrzne badania przesiewowe zmian pozapłucnych (ogólne badania kliniczne i biochemiczne krwi, EKG, USG wątroby i nerek, badania okulistyczne).

  W przypadku braku zaburzeń narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, serca) i objawów wewnątrzoskrzelowego uszkodzenia płuc (obturacyjne zmiany w funkcjonowaniu układu oddechowego) leczenie można rozpocząć od zastosowanie wziewne GCS – budezonid (lub jego odpowiednik) w dawce dziennej minimum 1200 mcg w formie odmierzonego aerozolu lub poprzez nebulizator.

  W innych sytuacjach (gdy zaangażowana jest wątroba, nerki, serce) oraz gdy terapia inhalacyjna jest nieskuteczna, wskazane jest ogólnoustrojowe stosowanie GCS.

  Zazwyczaj stosowana dawka początkowa prednizolonu (lub jego odpowiednika) w tabletkach wynosi 40 mg/dobę.

  Gdy pożądany jest szybki efekt terapeutyczny, na przykład w przypadku szybko postępującego ciężkiego zaostrzenia, można rozpocząć od dawki 60 mg/dobę. Poprawę obrazu klinicznego obserwuje się w ciągu 2-4 tygodni. Poprawa funkcji płuc - w ciągu 4-12 tygodni. Jeżeli dynamika jest dodatnia, dobową dawkę prednizolonu stopniowo zmniejsza się do 10-15 mg/dobę i leczenie w tej dawce kontynuuje się przez 6 do 12 miesięcy.

  Jeśli duże dawki prednizolonu są źle tolerowane, leczenie można rozpocząć od dawki 15 mg/dobę, ale taki schemat może być nieskuteczny i wymagać zwiększenia dawki lub wzmocnienia innymi lekami.

  • Optymalny czas trwania leczenia nie jest znany. Przedwczesne przerwanie leczenia lub nieuzasadnione szybkie zmniejszenie dawki może prowadzić do nawrotu choroby.
    • Pacjenci wymagają leczenia niezależnie od stadium choroby, jeśli takie występuje
    • Narastające objawy.
    • Ograniczanie aktywności fizycznej.
    • Znacząco upośledzone lub pogarszające się wskaźniki funkcji fizycznych.
    • Pogorszenie obrazu rentgenowskiego płuc (tworzenie ubytków, zwłóknienie płuc, wzrost ziarniniaków, objawy nadciśnienia płucnego).
    • Udział serca, oczu i układu nerwowego w procesie patologicznym.

Upośledzona funkcja lub niewydolność nerek i wątroby. Cytat:

Sarkoidoza we współczesnym rozumieniu jest wielonarządową ziarniniakowatością komórek nabłonkowatych o nieznanym charakterze. Sarkoidoza występuje we wszystkich krajach świata, dotykając ludzi w każdym wieku, rasie i płci, jednak częściej obserwuje się ją u dorosłych w wieku 20-40 lat, u Afroamerykanów i mieszkańców krajów skandynawskich. Objawy i nasilenie różnią się w zależności od płci i rasy, przy czym sarkoidoza jest cięższa u Afroamerykanów niż u osób rasy kaukaskiej. Objawy pozapłucne różnią się w zależności od populacji: Afroamerykanie są bardziej podatni na przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka, mieszkańcy Europy Północnej częściej mają bolesne zmiany skórne, a Japończycy częściej mają zmiany w sercu i oczach. W Rosji nie stwierdzono cech etnicznych przebiegu sarkoidozy; dominują wewnątrzklatkowe objawy choroby.

Pierwsze międzynarodowe porozumienie w sprawie sarkoidozy, opublikowane w 1999 r., pozostaje aktualne do dziś. Nowoczesne metody diagnostyka pozwala na postawienie diagnozy z odpowiednio dużą dokładnością. Jednak leczenie tej choroby jest przedmiotem ciągłej dyskusji, której efektem jest jedno ogólne podsumowanie: jeśli nie znamy przyczyny choroby i nie jesteśmy w stanie na nią wpłynąć, to leczenie powinno mieć na celu zapobieganie lub kontrolowanie uszkodzeń narządów, łagodzenia objawów i poprawy jakości życia pacjentów. Przepisując leczenie, należy rozważyć oczekiwane korzyści, możliwe działania niepożądane (AE) i konsekwencje długoterminowe.

Zapalenie ziarniniakowe w płucach może wystąpić z wielu powodów, między innymi z powodu obecności specyficznego antygenu, który indukuje odpowiedź ziarniniakową. Paradoksalnie prototypem takiej reakcji jest gruźlica płuc, w której drobnoustrojem jest antygen prowokujący. Nie ulega wątpliwości, że celem leczenia gruźlicy jest zniszczenie patogenu i oczyszczenie z niego makroorganizmu. Jest mało prawdopodobne, aby leczenie ziarniniakowego zapalenia w gruźlicy za pomocą przeciwziarniniakowych leków immunosupresyjnych było skuteczne. Prawdziwe niebezpieczeństwo zachorowania na gruźlicę u pacjentów otrzymujących infliksymab potwierdza to stanowisko.

Postępowanie z pacjentami z sarkoidozą z reguły odbywa się przy udziale pulmonologa, a w przypadku objawów pozapłucnych wymaga podejścia wielodyscyplinarnego. Pacjent musi skonsultować się z okulistą w przypadku uszkodzenia oczu, kardiologiem w przypadku uszkodzenia serca, neurologiem w przypadku zajęcia układu nerwowego, nefrologiem w przypadku uszkodzenia nerek itp. Obecnie międzynarodowi eksperci ds. sarkoidozy uznają, że znaczna część pacjentów z sarkoidozą nie wymaga leczenia , choć są pacjenci, którzy zdecydowanie wymagają terapii.

Oceniając skuteczność leczenia, istotny jest właściwy dobór parametrów, na których będziemy się opierać przy ocenie aktywności procesu oraz przewidywaniu prawdopodobnych zaostrzeń i nawrotów. Jako obiektywne kryteria oceny przyjmuje się pogorszenie charakterystyki promieniowania i funkcji oddechowych (wymuszona pojemność życiowa i dyfuzyjność tlenku węgla), nasiloną duszność i zwiększoną potrzebę leczenia ogólnoustrojowego. Po przerwaniu leczenia immunosupresyjnego wskaźnik nawrotów sarkoidozy waha się od 13 do 75%. Większość badań nie definiuje jasno zaostrzenia. Istnieje duże ryzyko, że zaostrzenie sarkoidozy zostanie pomylone z nawrotem.

Niedawno ukazał się artykuł przeglądowy, w którym autorzy zwrócili uwagę, że zaostrzenia sarkoidozy nie muszą być prawdziwymi nawrotami sarkoidozy, ale raczej sytuacją, w której choroba faktycznie utrzymuje się, a odpowiedź kliniczna stanowi jedynie przejściową poprawę w odpowiedzi na trwającą terapię immunosupresyjną. Ponieważ nie wiemy, który antygen powoduje sarkoidozę, trudno jest określić, czy antygen ten został wyeliminowany z organizmu i czy choroba faktycznie osiągnęła remisję. W tej samej pracy podkreślono, że dostępne wcześniej markery aktywnego ziarniniakowego zapalenia w sarkoidozie, w tym enzym konwertujący angiotensynę w surowicy, wyniki skanu galu-67, analiza płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, często zmieniają się pod wpływem skutecznej terapii i nie mogą być predyktorem nawrotu, zwłaszcza galu. -67 wychwyt 67, który jest szybko tłumiony przez zastosowanie glikokortykosteroidów (GCS), niezależnie od wpływu na samą sarkoidozę.

Jako nowoczesne i wiarygodne kryteria aktywności procesu i skuteczności terapii proponuje się ocenę poziomu rozpuszczalnego receptora interleukiny (IL)-2 w surowicy krwi oraz wynik pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) z 18F-fluorodeoksyglukozą (FDG). Niedawno opublikowane badanie wykazało wykonalność monitorowania pacjentów z sarkoidozą poprzez ocenę poziomu rozpuszczalnych receptorów IL-2 i FDG PET. Aby potwierdzić te punkty, potrzebne są dalsze badania, ale ich wyniki mogą mieć większe znaczenie kliniczne i finansowe. FDG PET jest kosztownym badaniem, ale rozsądne zastosowanie tej metody pozwoli klinicystom ograniczyć stosowanie innych, droższych lub bardziej potencjalnie szkodliwych schematów leczenia. Co więcej, utrzymujące się podwyższone poziomy rozpuszczalnego receptora IL-2 oraz zmiany w obrazach PET FDG potwierdzają tezę, że wiele zaostrzeń sarkoidozy jest w rzeczywistości objawem sarkoidozy przewlekłej, która jest częściowo tłumiona przez terapię immunosupresyjną i nie osiąga się rzeczywistej remisji choroby .

W 2013 roku Międzynarodowe Stowarzyszenie Sarkoidozy i Ziarniniakowatości Płuc (WASOG) opracowało konsensusowe wytyczne dotyczące leczenia sarkoidozy, których kluczowe stanowiska przedstawiono poniżej.

Leki stosowane w leczeniu sarkoidozy

GCS są uważane za leki pierwszego rzutu u chorych na sarkoidozę, u których wskazane jest leczenie. U większości pacjentów doustne kortykosteroidy zmniejszają ogólnoustrojowy stan zapalny, spowalniając, zatrzymując, a nawet zapobiegając uszkodzeniu narządów. GCS można przepisywać w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami. Zalecana dzienna dawka waha się od 3 do 40 mg/dobę (i tylko przy terapii pulsacyjnej 1000 mg jednorazowo) z redukcją przez co najmniej 9-12 miesięcy. Konsekwencje stosowania GCS mogą być cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przyrost masy ciała, zaćma, jaskra. Przy długotrwałym stosowaniu GCS zaleca się rozpoznanie i leczenie osteoporozy oraz poddanie się badaniu okulistycznemu. Konieczne jest również monitorowanie ciśnienia krwi, masy ciała, poziomu glukozy we krwi i gęstości kości. W przypadku zmian skórnych zaleca się miejscowe stosowanie kortykosteroidów lub zastrzyki w dotknięty obszar; w przypadku zapalenia błony naczyniowej oka przepisywane są krople do oczu. Wziewne kortykosteroidy mogą być przydatne w przypadku potwierdzonej nadreaktywności oskrzeli i zespołu kaszlowego.

Hydroksychlorochina. W leczeniu sarkoidozy ten lek przeciwmalaryczny jest najskuteczniejszy w przypadku zmian skórnych, stawów i hiperkalcemii w dawce 200-400 mg/dobę. Podczas przyjmowania hydroksychlorochiny możliwe są zaburzenia widzenia, zmiany w wątrobie i skórze. Ze względu na okulotoksyczność (makulotoksyczność) co 6 miesięcy. Wskazane jest badanie przez okulistę. Inny lek przeciwmalaryczny, chlorochina, jest stosowany w leczeniu sarkoidozy skórnej i płucnej. Jest bardziej prawdopodobne niż hydroksychlorochina, że ​​powoduje działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i oczu, dlatego jest stosowana rzadziej.

Metotreksat jest obecnie jednym z najczęściej badanych i najczęściej przepisywanych steroidowych leków zastępczych w leczeniu sarkoidozy. W porównaniu z innymi środkami cytotoksycznymi stosowanymi w sarkoidozie, lek ten jest wysoce skuteczny, mało toksyczny i tani. Metotreksat jest strukturalnym antagonistą enzymów związanych z kwasem foliowym. Najważniejszym enzymem jest reduktaza dihydrofolianowa. Zależne od kwas foliowy enzymy biorą udział w syntezie DNA i RNA. Ścieżka wpływu metotreksatu na choroby zapalne jest poznana tylko częściowo (mechanizm działania ma działanie przeciwzapalne, immunomodulujące i antyproliferacyjne). W 2013 roku eksperci WASOG opracowali wytyczne dotyczące stosowania metotreksatu w sarkoidozie i nie tylko je opublikowali, ale także stworzyli aplikację mobilną na smartfony i tablety, która umożliwia korzystanie z wytycznych i uzupełnianie ich o własne przypadki kliniczne.

1) lek drugiego rzutu:

• gdy jest oporny na sterydy;
• w przypadku działań niepożądanych wywołanych przez sterydy;
• jako sposób na zmniejszenie dawki sterydu;

2) lek pierwszego rzutu w monoterapii lub terapii skojarzonej ze steroidami.

Lek ten jest szczególnie często zalecany przez ekspertów w leczeniu neurosarkoidozy. W przypadku sarkoidozy metotreksat przyjmuje się doustnie w dawce 2,5–15 mg raz w tygodniu. W przypadku neurosarkoidozy oraz sarkoidozy serca i oczu dawki mogą wynosić do 25 mg 1 raz w tygodniu. W przypadku nietolerancji lub niewystarczającej odpowiedzi można zalecić podanie podskórne. W przypadku działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, w tym zapalenia błon śluzowych, zaleca się podzielenie dawki doustnej na 2 części w ciągu 12 godzin. Lek działa toksycznie na wątrobę i układ krwionośny, może powodować zwłóknienie płuc. Jest wydalany głównie z moczem. Co 1-3 miesiące. Konieczne jest wykonanie ogólnych klinicznych badań krwi, badań czynności wątroby i nerek. Dostosowanie dawki lub zmiana leku na inny jest konieczna w przypadku niewydolności nerek (kreatynina w surowicy >1,5; współczynnik przesączania kłębuszkowego<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Azatiopryna. Eksperci WASOG zauważyli, że istnieje ograniczona liczba badań wykazujących, że azatiopryna jest tak samo skuteczna jak metotreksat w leczeniu sarkoidozy. Stosuje się go w przypadku przeciwwskazań do leczenia metotreksatem, takich jak zaburzenia czynności nerek lub wątroby. Lek jest przepisywany w dawce 50-200 mg/dzień. Podczas stosowania azatiopryny mogą wystąpić następujące działania niepożądane: reakcje ze strony krwi i przewodu pokarmowego, niestrawność, owrzodzenia jamy ustnej, bóle mięśni, osłabienie, żółtaczka i niewyraźne widzenie. Udowodniono, że azatiopryna częściej niż metotreksat prowadzi do infekcji oportunistycznych i skłonności do nowotworów. Niektórzy klinicyści zalecają, aby przed pierwszym przepisaniem azatiopryny ocenić poziom S-metylotransferazy tiopyrynowej, której niedobór zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji toksycznych. Inni zalecają wykonanie pełnej morfologii krwi po 2 i 4 tygodniach. po rozpoczęciu leczenia. Co 1-3 miesiące. Należy wykonać ogólne kliniczne badanie krwi oraz badania czynności wątroby i nerek.

Mykofenolan mofetylu został opracowany w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepu i jest obecnie przepisywany w leczeniu szeregu chorób autoimmunologicznych i zapalnych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów i toczniowego zapalenia nerek. Niektóre obserwacje wykazały jego skuteczność w leczeniu sarkoidozy. Zalecane dawki to 500-1500 mg 2 razy dziennie. Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem mykofenolanu mofetylu zalicza się biegunkę, leukopenię, posocznicę i wymioty. W porównaniu z azatiopryną, jej stosowaniu częściej towarzyszą zakażenia oportunistyczne i nowotwory złośliwe. Zalecane przynajmniej co 3 miesiące. przeprowadzić ogólne kliniczne badanie krwi, badania czynności wątroby i nerek.

Leflunomid jest lekiem cytotoksycznym stosowanym w monoterapii lub w skojarzeniu z metotreksatem w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. W sarkoidozie wskazaniami do jego stosowania są zmiany w oczach i płucach. Zalecane dawki to 10-20 mg/dzień. Możliwe są reakcje ze strony układu krwionośnego i hepatotoksyczność. Chociaż doświadczenie z tym lekiem jest ograniczone, może on stanowić alternatywę dla pacjentów nietolerujących metotreksatu. W celu monitorowania tolerancji zaleca się wykonywanie ogólnych klinicznych badań krwi oraz badań czynności wątroby i nerek co 1-3 miesiące. W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji toksycznej przepisuje się cholestyraminę.

Ze względu na wysoką toksyczność cyklofosfamid jest zwykle zarezerwowany dla pacjentów z ciężką sarkoidozą oporną na metotreksat i azatioprynę. Niektóre obserwacje wykazały, że cyklofosfamid jest skuteczny w przypadku ciężkiej neurosarkoidozy opornej na inne rodzaje leczenia, w tym na dożylne kortykosteroidy i terapię lekami hamującymi aktywność czynnika martwicy nowotworu (anty-TNF). Do działań niepożądanych należą nudności, wymioty, anoreksja, łysienie, trądzik, leukopenia, owrzodzenia jamy ustnej, przebarwienia i osłabienie skóry. Mniej powszechne są poważniejsze skutki, takie jak krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego i zwiększone ryzyko raka. W porównaniu z codziennym doustnym podawaniem leku, przerywane podawanie dożylne jest mniej toksyczne. Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków immunosupresyjnych, monitorowanie powinno obejmować pełną morfologię krwi oraz badania czynności wątroby i nerek co 1-3 miesiące. Badanie moczu przeprowadza się co miesiąc ze względu na ryzyko raka pęcherza moczowego.

Infliksymab. Infliksymab w postaci infuzji inhibitora TNF-α został zatwierdzony do stosowania w leczeniu niektórych chorób zapalnych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów i choroby Leśniowskiego-Crohna. Niewielka liczba krótkoterminowych badań wykazała, że ​​infliksymab łagodzi objawy sarkoidozy u pacjentów opornych na inne metody leczenia. Polecić

3-5 mg/kg początkowo po 2 tygodniach, następnie co 2 tygodnie

4-8 tygodni Infliksymab może powodować reakcje alergiczne, zwiększone ryzyko infekcji, zwłaszcza gruźlicy, zaostrzenie zastoinowej niewydolności serca i zwiększone ryzyko nowotworów złośliwych. Może wystąpić ciężka reakcja na wlew, w tym anafilaksja. Infliksymab zwiększa również ryzyko rozwoju infekcji i niektórych rodzajów nowotworów, chorób autoimmunologicznych i chorób demielinizacyjnych. Przed rozpoczęciem stosowania infliksymabu zaleca się wykonanie skórnej próby tuberkulinowej Mantoux, w przypadku wystąpienia objawów czynnego zakażenia nie stosuje się jej. Podczas leczenia pacjentów z sarkoidozą infliksymabem odstawienie leku z dużym prawdopodobieństwem doprowadzi do nawrotu choroby.

Amalimumab. Inhibitor TNF, adalimumab (wstrzyknięcie podskórne), został zatwierdzony do stosowania w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i niektórych innych postaci zapalenia stawów. Ograniczona liczba obserwacji sugeruje, że adalimumab zmniejsza objawy sarkoidozy. Zalecane dawki to 40-80 mg co 1-2 tygodnie. Adalimumab może powodować różne działania niepożądane, w tym bóle brzucha, nudności, biegunkę, niestrawność, ból głowy, wysypkę, swędzenie, zapalenie gardła, zapalenie zatok, ból gardła, reakcje alergiczne, zwiększone ryzyko infekcji, zwłaszcza gruźlicy, zaostrzenie zastoinowej niewydolności serca, zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwość. Opisano reakcje miejscowe w miejscu wstrzyknięcia. Adalimumab zwiększa również ryzyko rozwoju niektórych typów nowotworów, chorób autoimmunologicznych i chorób demielinizacyjnych. Adalimumab można przepisać pacjentom, którzy zostali skutecznie leczeni infliksymabem i u których wytworzyły się przeciwciała. Przed rozpoczęciem stosowania adalimumabu zaleca się wykonanie skórnej próby tuberkulinowej; w przypadku wystąpienia objawów czynnego zakażenia nie wykonuje się jej.

Pentoksyfilina. Lek został zarejestrowany do leczenia chromania przestankowego, a przy sarkoidozie w dawce 1200-2000 mg/dobę może być stosowany w celu zmniejszenia dawki GCS. Głównym działaniem niepożądanym są nudności, które często występują przy dawkach stosowanych w leczeniu sarkoidozy.

Pochodne tetracykliny. Minocyklina i doksycyklina wykazały pozytywne właściwości w leczeniu sarkoidozy skórnej. Nie podano dokładnych zaleceń. Oba leki mogą powodować nudności, a minocyklina może powodować zapalenie wątroby i zawroty głowy.

Makrolidy. Szereg badań wskazuje na skuteczność azytromycyny przy długotrwałym stosowaniu (3 miesiące i dłużej). Badane jest połączenie azytromycyny, lewofloksacyny, ryfampicyny i etambutolu („schemat CLEAR”), ale badania te nie zostały zakończone.

Cechy leczenia sarkoidozy o różnych lokalizacjach

Sarkoidoza płuc. Sposób leczenia pacjentów z sarkoidozą płucną zależy od obecności objawów choroby i nasilenia ich objawów oraz upośledzenia czynnościowego. Pacjenci bezobjawowi z popromienną stadią sarkoidozy 0 lub I nie wymagają leczenia. Zagraniczni eksperci zauważają, że nie ma wystarczających powodów, aby stosować GCS u pacjentów z sarkoidozą w stopniu II-IV bez duszności. Jeżeli czynność oddechowa pacjenta jest prawidłowa lub nieznacznie obniżona, może on pozostać pod obserwacją. U około 70% tych pacjentów stan utrzymuje się na stabilnym poziomie lub następuje samoistna poprawa. U chorych na sarkoidozę w stopniu 0 i I z dusznością zaleca się wykonanie badania echokardiograficznego w celu ustalenia przyczyn duszności, w tym przyczyn kardiologicznych. Rentgenowska tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości pozwala wykryć zmiany w miąższu płuc, które nie są widoczne na zdjęciu RTG klatki piersiowej. Jeżeli nie udowodniono obecności zastoinowej niewydolności serca lub nadciśnienia płucnego, należy rozważyć zastosowanie GKS.

GCS pozostają lekami pierwszego wyboru w leczeniu objawów uszkodzenia miąższu płuc z niewydolnością oddechową. Dawka początkowa wynosi 20–40 mg prednizolonu lub jego odpowiednika. Pacjent otrzymujący GCS powinien znajdować się pod stałą kontrolą lekarza

1-3 miesiące W zależności od stanu pacjenta podczas tych wizyt, dawkę można zmniejszyć. Po 3-6 miesiącach. dawkę GKS należy zmniejszyć do poziomu fizjologicznego – np. prednizolon do 10 mg/dzień lub mniej. Jeśli takie zmniejszenie nie jest wystarczające do skutecznej kontroli lub wystąpią reakcje toksyczne po zastosowaniu kortykosteroidów, należy rozważyć dodatkowe leczenie steroidowymi lekami zastępczymi, takimi jak metotreksat lub azatiopryna. Obydwa leki stosuje się do 6 miesięcy. ocenić ich skuteczność, która zwykle jest wysoka (2/3 pacjentów). Istnieją pewne uzasadnienia dla połączenia 2 cytostatyków. Leflunomid można także stosować w skojarzeniu z metotreksatem. Jeżeli nie ma reakcji na prednizolon w skojarzeniu z lekami cytotoksycznymi, lekarz powinien ocenić, czy faza zajęcia płuc jest odwracalna (ziarniniak lub zwłóknienie).

Ponadto lekarz powinien mieć świadomość, że przyczyną duszności jest nadciśnienie płucne. Istnieją również pozapłucne przyczyny duszności, takie jak anemia, niewydolność serca, otyłość, inne choroby ogólnoustrojowe i zespół zmęczenia. 6-minutowy test marszu lub krążeniowo-oddechowy test wysiłkowy mogą pomóc w określeniu, co dokładnie dzieje się podczas ćwiczeń. Należy zidentyfikować pacjentów, u których wskazane jest wspomaganie tlenowe.

Wszystkie te leki są skuteczne w leczeniu procesów zapalnych w płucach, ale nie prowadzą do odwrócenia zwłóknienia. Efekt jest zwykle widoczny w ciągu 3-6 miesięcy. od momentu przepisania jednego z leków.

Sarkoidoza serca występuje w 5–20% przypadków sarkoidozy. Przeżycie tych pacjentów bezpośrednio koreluje z zachowaniem prawidłowej funkcji lewej komory. Nie ma różnicy w przeżyciu pacjentów w ciągu 5 lat leczonych prednizolonem w dawce większej niż 30 mg/dobę lub mniejszej niż ta dawka. Wielu pacjentów z zaawansowaną kardiomiopatią i przewlekłą sarkoidozą wymaga leczenia w celu ograniczenia postępu dysfunkcji serca. Leki cytotoksyczne są często stosowane w celu zmniejszenia dawki kortykosteroidów u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (poniżej 50%), którzy wymagają dobowej dawki prednizolonu większej niż 10 mg w celu ustabilizowania czynności serca. Rola inhibitorów TNF-α pozostaje niejasna, ponieważ ten rodzaj terapii może pogorszyć zastoinową niewydolność serca i kardiomiopatię inną niż sarkoidalna. Jednakże badania przeprowadzone na małych grupach pacjentów wykazały pozytywny wpływ tych leków na sarkoidozę serca. Obecnie opracowywane są wskazania do profilaktycznego wszczepienia defibrylatora lub rozrusznika serca. Nie określono skuteczności ablacji prądem o częstotliwości radiowej w zapobieganiu arytmii serca w sarkoidozie, a doświadczenie w jej stosowaniu jest ograniczone. Ponieważ sarkoidoza zajęta sercem jest często rozproszona, określenie miejsca ablacji jest często niemożliwe. W przypadku ciężkiego bloku serca zaleca się wszczepienie stałego rozrusznika serca.

Przeszczepienie serca jest wskazane u pacjentów z ciężką sarkoidozą serca; zapewnia dobre przeżycie w porównaniu z przeszczepami z powodu innych zmian w sercu, chociaż w przeszczepionym sercu istnieje możliwość nawrotu procesu ziarniniakowego.

Zajęcie oczu stanowi 11% wszystkich przypadków sarkoidozy. Sarkoidoza atakuje każdą część oka, w tym gruczoły łzowe, powierzchnię oka, przedni i tylny odcinek oka. Leczenie zależy od konkretnych objawów i ich nasilenia.

Zapalenie błony naczyniowej leczy się okulista we współpracy z pulmonologiem lub reumatologiem, który leczy sarkoidozę układową. Zapalenie przedniego błony naczyniowej często leczy się kroplami do oczu zawierającymi kortykosteroidy w celu stłumienia stanu zapalnego, kroplami prowadzącymi do porażenia akomodacji, łagodzącymi ból i zapobiegającymi rozwojowi blizn wewnątrzgałkowych. W niektórych przypadkach stosuje się okołogałkowe wstrzyknięcia kortykosteroidów lub wewnątrzgałkowe implanty kortykosteroidów o przedłużonym działaniu. Jednakże stosowaniu implantów coraz częściej towarzyszy rozwój zaćmy i jaskry i jest ono obecnie przedmiotem badań. W ciężkich przypadkach skuteczny może być infliksymab.

W przypadku zapalenia tylnego błony naczyniowej i błony naczyniowej zwykle stosuje się leczenie ogólnoustrojowe. Kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo są skuteczne w kontrolowaniu stanu zapalnego zarówno w początkowej, jak i późnej fazie. Jeżeli do opanowania choroby konieczne jest podanie więcej niż 10 mg prednizolonu, należy zastosować steroidowe leki zastępcze: metotreksat, azatiopryna, mykofenolan mofetylu. Z ostatnich doświadczeń wynika, że ​​skuteczne są także przeciwciała monoklonalne anty-TNF, infliksymab lub adalimumab. W przypadku zapalenia błony naczyniowej oka, w tym sarkoidozy, oba leki są skuteczne, jeśli są oporne na inne rodzaje leczenia.

Neurosarkoidoza stanowi około 5-15% przypadków sarkoidozy. Neurologiczne objawy sarkoidozy obejmują neuropatię nerwy czaszkowe, uszkodzenie opon mózgowo-rdzeniowych (ostre i przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), wodogłowie, zmiany miąższowe ośrodkowego układu nerwowego (endokrynopatie, zmiany zajmujące przestrzeń, encefalopatia/waskulopatia, drgawki i nieprawidłowości rdzenia kręgowego), neuropatie obwodowe i miopatia.

Jako leczenie pierwszego rzutu zaleca się stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym. Aby uniknąć powikłań przy długotrwałym stosowaniu GKS, u tych chorych, którzy najprawdopodobniej będą wymagać długotrwałego leczenia, zaleca się uzupełnienie leczenia cytostatykami już we wczesnych fazach leczenia. Pacjentom z ostrą i ciężką chorobą podaje się duże dawki metyloprednizolonu dożylnie przez 3 dni lub stosuje się terapię anty-TNF. Infliksymab stosuje się także w leczeniu przewlekłej neurosarkoidozy lub jako „pomost” do czasu uzyskania efektu terapii przeciwzapalnej, co zwykle trwa 2-3 miesiące. Wlewy infliksymabu podaje się co 2–8 tygodni. lub w dłuższych odstępach czasu, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Mykofenolan i cyklofosfamid wykazały swoją skuteczność w wybranych przypadkach neurosarkoidozy opornej na kortykosteroidy.

Zmiany skórne występują u 25% chorych na sarkoidozę. Choć sarkoidoza skórna nie stanowi zagrożenia życia, może powodować istotne problemy kosmetyczne, które w istotny sposób wpływają na jakość życia. Jeśli u pacjenta występuje niewiele zmian miejscowych, skuteczne jest zastosowanie kremu GCS lub zastrzyków GCS w dotknięty obszar. Jeśli zmiany nie odpowiadają na leczenie miejscowe lub choroba skóry jest bardziej rozległa, może być konieczne leczenie ogólnoustrojowe. Aby uzyskać szybki efekt, zwykle stosuje się kortykosteroidy ogólnoustrojowe. Jednak ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w leczeniu długotrwałym należy rozważyć inne leki. Hydroksychlorochina jest często lekiem pierwszego wyboru obniżającym poziom steroidów. Spośród cytostatyków najlepszą odpowiedź można uzyskać stosując metotreksat. W łagodnych przypadkach skuteczne są pochodne tetracykliny.

W wyjątkowo ciężkich przypadkach sarkoidozy skórnej można zastosować infliksymab. W niektórych przypadkach stosuje się chlorochinę i talidomid. Podejścia do leczenia różnych postaci sarkoidozy skórnej są różne. W przypadku tocznia pernio, jak wynika z dużych badań retrospektywnych, terapia anty-TNF jest znacznie skuteczniejsza niż cytostatyki i leki przeciwmalaryczne, dlatego należy je traktować jako leki drugiego rzutu w leczeniu tej szczególnej postaci sarkoidozy skórnej. Jednak terapia anty-TNF wiąże się z większą toksycznością, dlatego podczas leczenia tego przewlekłego procesu należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści.

Sarkoidoza wątroby występuje z częstością od 11% (na podstawie objawów) do 80% (na podstawie biopsji wątroby). Większość pacjentów z sarkoidozą wątroby nie wymaga leczenia. Są to pacjenci bez objawów lub z nieznacznie podwyższonymi wynikami prób wątrobowych, bez cech cholestazy (prawidłowe stężenie bilirubiny) i prawidłowej funkcji syntetycznej wątroby, bez powiększenia wątroby w badaniu fizykalnym i/lub radiologicznym. Uzasadnieniem rozpoczęcia leczenia ogólnoustrojowego w przypadku sarkoidozy wątroby jest wzrost wartości testów czynnościowych wątroby ponad 3-krotnie w stosunku do górnej granicy normy, nawet przy braku objawów. Lekami pierwszego rzutu są zazwyczaj kortykosteroidy podawane ogólnie. Jeżeli odpowiedź na GCS jest niewystarczająca, stosuje się cytostatyki. Najbardziej badanym zastosowaniem w tej sytuacji jest azatiopryna. Metotreksat i leflunomid częściej powodują reakcje hepatotoksyczne. Jednakże azatiopryna ma również działanie hepatotoksyczne, co wymaga badań i monitorowania czynności wątroby. W leczeniu objawów cholestazy, takich jak żółtaczka i swędzenie, można stosować kwas ursodecholowy w dawce 10 mg/kg/dobę. Niestety, pomimo leczenia, marskość wątroby może postępować, a nawet prowadzić do konieczności przeszczepienia wątroby.

Powiększenie śledziony występuje częściej w sarkoidozie niż powiększenie wątroby, ale często nie wymaga leczenia po wykryciu i może ustąpić samoistnie. Dane, na których można oprzeć zalecenia dotyczące leczenia, są ograniczone, ale wskazaniami do rozpoczęcia farmakoterapii są hipersplenizm z cytopenią lub zawałem śledziony. Kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo dają dobre rezultaty. Zazwyczaj nie wykonuje się splenektomii.

Nefropatia w sarkoidozie najczęściej objawia się śródmiąższowym zapaleniem nerek, zapaleniem ziarniniakowym lub innymi objawami patologicznymi, takimi jak nefropatia błoniasta, kłębuszkowe zapalenie proliferacyjne lub półksiężycowe, ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, a nawet nefropatia IgA.

Ze względu na niewielkie uzasadnienie zaleceń terapeutycznych, w przypadku wykrycia niewydolności nerek, rozpoczyna się leczenie prednizolonem od dawki 40 mg/dobę, stopniowo zmniejszając dawkę, zgodnie z zaleceniami w przypadku sarkoidozy innych narządów. Czynność nerek zwykle poprawia się, chociaż nie zawsze można osiągnąć prawidłowy poziom kreatyniny. W rzadkich przypadkach może być konieczny przeszczep nerki.

Zwiększona produkcja 1,25-(OH)2-witaminy D3 przez makrofagi i ziarniniaki płuc może powodować zwiększone wchłanianie wapnia. W rezultacie prowadzi to do hiperkalcemii u około 5% pacjentów z sarkoidozą, nieco częściej występuje hiperkalciuria. W wyniku utrzymującej się hiperkalcemii i (lub) hiperkalciurii może rozwinąć się nefrokalcynoza, która może prowadzić do niewydolności nerek. W przypadku cięższej hiperkalcemii (Ca > 11 mg/dl) lub kamicy nerkowej zwykle przepisuje się prednizolon w dawce

20-40 mg/dzień. Obniżenie poziomu hiperkalcemii następuje zwykle szybko i po 1-2 miesiącach. możesz zacząć zmniejszać dawkę GCS. W przypadku hiperkalcemii i hiperkalciurii należy unikać suplementacji witaminy D i przepisywania jej na receptę. Ketokonazol nie ma bezpośredniego wpływu na ziarniniak sarkoidalny, ale hamuje metabolizm witaminy D i może być stosowany jako leczenie wspomagające hiperkalcemii i hiperkalciurii.

Jakość życia chorych na sarkoidozę ulega pogorszeniu nie tylko na skutek uszkodzeń poszczególnych narządów, ale także na skutek zmęczenia, stresu psychicznego i bólu, zwłaszcza gdy stają się one przewlekłe. Nie opracowano specyficznej terapii tych schorzeń, ale leczenie procesu głównej lokalizacji z reguły poprawia stan pacjenta. Jednocześnie niektóre badania sugerują, że zmęczenie może być związane ze stosowaniem prednizolonu. Wcześniej niewyjaśnione objawy, takie jak zmęczenie, ból i obniżone funkcje poznawcze, można było – przynajmniej częściowo – wytłumaczyć neuropatią małych włókien. Paradoks polega na tym, że w tej chorobie leki przeciwzapalne mogą być nieskuteczne, natomiast pewien efekt udało się uzyskać stosując gabapentynę.

Zaprezentowane dane odzwierciedlają zagraniczne podejście do leczenia chorych na sarkoidozę, które pod wieloma względami może różnić się od krajowego. Rosyjskie wytyczne kliniczne dotyczące postępowania z pacjentami z sarkoidozą na koniec 2013 roku zostały przygotowane przez ekspertów Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Układu Oddechowego i są ogólnodostępne na stronie internetowej www.pulmonology.ru.

Literatura

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. i in. Oświadczenie w sprawie sarkoidozy // Amer. J. Kryt. Opieka med. 1999. Cz. 160 ust. 2. R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. i in. Bezpieczeństwo syntetycznych i biologicznych DMARD: systematyczny przegląd literatury stanowiący podstawę aktualizacji zaleceń EULAR z 2013 r. dotyczących leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów // Ann. Katar. Dis. 2014. Cz. 73 ust. 3. R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Wytyczne dotyczące leczenia sarkoidozy // http://www.sarcoidosisprotocol.org 02.06.2014.
4. Baughman R.P., Judson MA Nawroty sarkoidozy: czym są i czy możemy przewidzieć, kto je dostanie? //Eur. Oddychanie. J. 2014. Cz. 43 ust. 2. R. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. i in. Przewidywanie nawrotu po zaprzestaniu leczenia infliksymabem w ciężkiej sarkoidozie // Eur. Oddychanie. J. 2014. Cz. 43 ust. 2. R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Zalecenia międzynarodowego, opartego na dowodach Światowego Stowarzyszenia Sarkoidozy i Innych Chorób Ziarnistych dotyczące stosowania metotreksatu w sarkoidozie: łączenie systematycznych badań literatury i opinii ekspertów sarkoidologów z całego świata // Curr. Opinia. Pulm. Med. 2013. Cz. 19 (5). R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Oszczędzające steroidy działanie pentoksyfiliny w sarkoidozie płuc // Sarcoidosis Vasc. Rozproszone płuco. Dis. 2009. Cz. 26 ust. 2. R. 121-131.

Sarkoidoza (D86), Sarkoidoza płuc (D86.0)

Pulmonologia

Informacje ogólne

Krótki opis

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Rosyjskie Towarzystwo Oddechowe

Diagnostyka i leczenie sarkoidozy(Wytyczne kliniczne zgodne z federalnym konsensusem)

DEFINICJA

Sarkoidoza to ogólnoustrojowa choroba zapalna niewiadomego pochodzenia, charakteryzująca się powstawaniem nieserowatych ziarniniaków, zajęciem wielonarządowym z określoną częstotliwością zajęcia różnych narządów oraz aktywacją limfocytów T w miejscu zapalenia ziarniniakowego z uwolnieniem różnych chemokin i cytokin , w tym czynnik martwicy nowotworu (TNF-alfa). Objawy kliniczne sarkoidozy są zróżnicowane, a brak swoistości testy diagnostyczne utrudnia nieinwazyjną diagnostykę. Różnice w obrazie tej choroby sugerują, że sarkoidoza ma więcej niż jedną przyczynę, która może się do niej przyczyniać różne opcje przebieg (fenotypy) choroby.

Klasyfikacja

Fenotypy (specjalne warianty przebiegu) sarkoidozy
1. Według lokalizacji
A. Klasyczny, z przewagą zmian wewnątrz klatki piersiowej (płuc).
B. Z przewagą zmian pozapłucnych
C. Uogólnione
2. Zgodnie z charakterystyką przepływu
A. Z ostrym początkiem choroby (zespoły Löfgrena, Heerfordta-Waldenströma itp.)
B. Z początkowo przewlekłym przebiegiem.
C. Recydywa.
D. Sarkoidoza u dzieci poniżej 6 roku życia.
mi. Sarkoidoza oporna na leczenie.

Obecnie sarkoidozę klatki piersiowej dzieli się na 5 etapów (od 0 do IV). Klasyfikacja ta jest stosowana w większości prac zagranicznych i niektórych krajowych i jest zawarta w umowie międzynarodowej.

Scena	Zdjęcie rentgenowskie	Częstotliwość występowanie
ETAP 0	Na RTG klatki piersiowej bez zmian.	5%
ETAP I	Limfadenopatia wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych; miąższ płuc nie ulega zmianie.	50%
ETAP II	Limfadenopatia wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych; zmiany patologiczne w miąższu płuc.	30%
ETAP III	Patologia miąższu płucnego bez limfadenopatii wnękowych węzłów chłonnych.	15%
ETAP IV	Nieodwracalne zwłóknienie płuc.	20%

Koncepcja etapów sarkoidozy oddechowej jest dość dowolna; rzadko obserwuje się sekwencyjne przejście choroby z etapu na etap. Stopień 0 wskazuje jedynie na brak uszkodzeń płuc i wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych, ale nie wyklucza sarkoidozy o innej lokalizacji. Pod tym względem należy wyróżnić kliniczne i radiologiczne formy sarkoidozy: sarkoidozę górnych węzłów chłonnych, sarkoidozę górnych węzłów chłonnych i płuc, sarkoidozę płuc, a także sarkoidozę układu oddechowego, w połączeniu z pojedynczym uszkodzeniem innych narządów i uogólnioną sarkoidozę. Do opisu przebiegu choroby stosuje się pojęcia fazy aktywnej (progresja), fazy regresji (spontanicznej lub pod wpływem leczenia) oraz fazy stabilizacji (faza stacjonarna). Powikłania obejmują zwężenie oskrzeli, niedodmę, niewydolność płuc i płucno-sercową. Pneumoskleroza, rozedma płuc, Włącznie. zmiany pęcherzowe, włókniste w korzeniach.

Aby scharakteryzować przebieg choroby, stosuje się pojęcie sarkoidozy postępującej, stacjonarnej (stabilnej) i nawracającej. Pozostawiona swojemu naturalnemu przebiegowi sarkoidoza może cofać się, pozostać stacjonarna, postępować w początkowej fazie (formie) lub przejść do następnego etapu lub uogólnić się i przebiegać falowo.

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, rewizja 10, sarkoidoza jest klasyfikowana jako choroby krwi, narządów krwiotwórczych i zaburzenia immunologiczne:

ICD-10:

D50- DKLASA 89III. Choroby krwi, narządów krwiotwórczych i niektóre zaburzenia związane z mechanizmami odpornościowymi

D86 Sarkoidoza
D86.0 Sarkoidoza płuc
D86.1 Sarkoidoza węzłów chłonnych.
D86.2 Sarkoidoza płuc z sarkoidozą węzłów chłonnych
D86.3 Sarkoidoza skóry
D86.8 Sarkoidoza o innych określonych i połączonych lokalizacjach
Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego w sarkoidozie +(H22.1*)
Mnogie porażenie nerwów czaszkowych w sarkoidozie +(G53.2*)

Sarkoidoza:
atropatia +(M14.8*)
zapalenie mięśnia sercowego +(I41.8*)
zapalenie mięśni +(M63.3*)

D86.9 Sarkoidoza, nieokreślona.

Etiologia i patogeneza

MORFOLOGIA SARKOIDOZY

Morfologicznym podłożem sarkoidozy jest ziarniniak nabłonkowy – zwarte nagromadzenie jednojądrzastych fagocytów – makrofagów i komórek nabłonkowych, z obecnością lub bez olbrzymich komórek wielojądrowych, limfocytów i granulocytów. Procesy transformacji i różnicowania komórek regulowane są przez cytokiny – białka o niskiej masie cząsteczkowej produkowane przez komórki układu odpornościowego.

Sarkoidoza częściej niż inne narządy atakuje płuca i wewnątrzklatkowe węzły chłonne (do 90% przypadków). Każdy ziarniniak w sarkoidozie przechodzi kilka etapów rozwoju: 1) wczesny - nagromadzenie makrofagów, czasami z domieszką histiocytów, limfocytów, neutrofili, 2) ziarniniak z nagromadzeniem komórek nabłonkowatych w środku i makrofagów wzdłuż obwodu, 3) ziarniniak nabłonkowo-limfocytowy 4) pojawienie się gigantycznych komórek wielojądrowych (najpierw komórki „ciała obcego”, a następnie komórki Pirogova-Lanhhansa), 5) wczesna martwica komórkowa w środku ziarniniaka z powodu pyknozy jąder, pojawienie się ciałka apoptotyczne, martwica komórek nabłonkowych, 6) włókniak centralny, ziarnisty, martwica koagulacyjna, 7) ziarniniak z częściowym zwłóknieniem, czasem przypominającym amyloid, po zabarwieniu srebrem ujawniają się włókna retikuliny, 8) ziarniniak hialinizujący. Jednak w materiale biopsyjnym prawie zawsze stwierdza się ziarniniaki na różnych etapach rozwoju, a w przypadku sarkoidozy nie ma zgodności pomiędzy etapami klinicznymi, radiologicznymi i morfologicznymi tego procesu.

Proces organizowania ziarniniaków rozpoczyna się na obwodzie, co nadaje im wyraźnie określony, „stemplowany” wygląd. Autorzy krajowi wyróżniają trzy etapy powstawania ziarniniaków - proliferacyjny, ziarniniakowy i włóknisto-szklisty. Ziarniaki w sarkoidozie są zwykle mniejsze niż w gruźlicy i nie charakteryzują się fuzją. W przypadku sarkoidozy w 35% przypadków może rozwinąć się martwica centralna, jednak zwykle ma ona charakter punktowy i jest słabo uwidoczniona. W tym przypadku w centrum ziarniniaka może gromadzić się detrytus komórkowy i nekrotyczne komórki olbrzymie. Niewielkich ognisk martwicy lub pojedynczych komórek apoptotycznych nie należy uważać za zwłóknienie. W etap początkowy powstawanie martwicy, można wykryć neutrofile. Ziarniniaki sarkoidalne goją się albo poprzez charakterystyczne koncentryczne zwłóknienie, albo w postaci jednorodnych ciałek szklistych. W przeciwieństwie do sarkoidozy, ziarniniaki gruźlicze goją się w postaci blizn liniowych lub gwiaździstych lub pozostają na swoim miejscu nagromadzenia limfohistiocytarne.

Monocyty, makrofagi tkankowe i komórki nabłonkowe mają wspólne pochodzenie i należą do jednojądrzastego układu fagocytarnego. Komórki nabłonkowe są większe od makrofagów, ich wielkość wynosi 25-40 µm, mają centralnie lub mimośrodowo położone jądro z jąderkami i heterochromatyną. Znacząca liczba limfocytów w tkance płucnej w sarkoidozie jest reprezentowana głównie przez limfocyty T. Limfocyty są zwykle liczne i wyraźnie widoczne w przekrojach histologicznych wzdłuż obrzeży ziarniniaków.

Komórki olbrzymie powstają w wyniku fuzji jednojądrzastych fagocytów, jednak ich aktywność fagocytarna jest niska. Początkowo komórki olbrzymie zawierają losowo rozmieszczone jądra - komórki typu „ciała obcego”, następnie jądra przesuwają się na obwód, co jest charakterystyczne dla komórek Pirogova-Lanhhansa. Czasami komórki olbrzymie mogą zawierać wtręty w cytoplazmie, takie jak ciała asteroid, ciała Schaumanna lub struktury krystaloidalne.

Inkluzje asteroidów znajdują się także w cytoplazmie komórek olbrzymich w różnych ziarniniakach. W ziarniniakach sarkoidalnych wykrywa się je u 2-9% pacjentów. W sarkoidozie stwierdza się także ciałka Hamazakiego-Wesenberga. Ciała te znajdują się w ziarniniakach, w obszarach zatok obwodowych węzłów chłonnych wewnątrz komórek olbrzymich i pozakomórkowo. Nazywa się je również ciałami żółtymi lub spiralnymi. Są to owalne, okrągłe lub wydłużone struktury o wymiarach 0,5-0,8 mikrona, zawierające lipofuscynę. Szczelinowe (igłowe) struktury krystaloidalne, które są kryształami cholesterolu, występują u ponad 17% pacjentów z sarkoidozą. Również w sarkoidozie opisano obecność centrosfer – określonych skupisk wakuoli w cytoplazmie komórek olbrzymich. Po zabarwieniu hematoksyliną i eozyną struktury te mogą przypominać grzyby.

Podczas badania próbek biopsyjnych oskrzeli i płuc w chorobach ziarniniakowych z reguły wykrywa się rozsianą zmianę z zapaleniem naczyń, zapaleniem naczyń i zapaleniem okołooskrzelowym; ziarniniaki najczęściej lokalizują się w przegrodach międzypęcherzykowych; czasami rozpoznanie utrudnia rozwój zwłóknienia. Zmiany ziarniniakowe oskrzeli i oskrzelików w sarkoidozie są częste i opisywane są u 15–55% chorych. W tym przypadku błona śluzowa oskrzeli nie może zostać zmieniona; w wielu obserwacjach występuje pogrubienie, obrzęk i przekrwienie. Badanie bronchobiopsji potwierdza obecność ziarniniaków w ścianie oskrzeli u 44% przy niezmienionej błonie śluzowej i u 82% przy badaniu endoskopowym widoczne zmiany. Zmiany ziarniniakowe oskrzeli mogą prowadzić do zwężenia oskrzeli, a następnie do rozwoju niedodmy. Skurcz oskrzeli może wiązać się także z rozwojem zwłóknienia, a niezwykle rzadko z uciskiem oskrzeli przez powiększone węzły chłonne.

Często stwierdza się zajęcie naczyń w krążeniu płucnym; częstość występowania ziarniniakowego zapalenia naczyń może sięgać 69%. W niektórych obserwacjach pojawienie się ziarniniaków w ścianie naczynia jest spowodowane wzrostem ziarniniaków z okołonaczyniowej tkanki płucnej, ale w większości przypadków ziarniniaki początkowo tworzą się w ścianie naczynia. W rzadkich przypadkach w błonie wewnętrznej naczynia stwierdza się ziarniniaki sarkoidalne.
Uważa się, że rozwój zapalenia pęcherzyków płucnych poprzedza powstawanie ziarniniaków. Zapalenie pęcherzyków płucnych w sarkoidozie charakteryzuje się obecnością nacieku zapalnego w śródmiąższu płuc, którego 90% składu komórkowego stanowią limfocyty.

ETIOLOGIA SARKOIDOZY
Żadne wytyczne nie dostarczają obecnie dokładnych informacji na temat etiologii tej choroby, ograniczając je do szeregu hipotez.

Hipotezy dotyczące czynników zakaźnych. Za czynnik wyzwalający sarkoidozę uważa się czynnik infekcyjny: ciągła stymulacja antygenowa może prowadzić do rozregulowania produkcji cytokin u osób predysponowanych genetycznie. W oparciu o wyniki badań opublikowanych na całym świecie, czynnikami wyzwalającymi sarkoidozę mogą być:
- prątki (formy klasyczne i filtrowalne)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- czynnik wywołujący boreliozę;
- Propionibacterium Acnes bakterie komensalne skóry i jelit zdrowego człowieka;
- niektóre rodzaje wirusów: wirus zapalenia wątroby typu C, wirus opryszczki, wirus JC (John Cunningham).
Znaczenie teorii wyzwalającej potwierdza możliwość przeniesienia sarkoidozy ze zwierzęcia na zwierzę w eksperymentach, podczas przeszczepiania narządów u ludzi

Hipotezy środowiskowe. Wdychanie pyłu lub dymu metalu może powodować zmiany ziarniniakowe w płucach, podobne do sarkoidozy. Pyły aluminium, baru, berylu, kobaltu, miedzi, złota, metali ziem rzadkich (lantanowce), tytanu i cyrkonu mają zdolność stymulowania powstawania ziarniniaków. Międzynarodowe badanie ACCESS wykazało zwiększone ryzyko sarkoidozy wśród osób zatrudnionych w branżach narażonych na działanie pyłów organicznych, szczególnie tych o białej skórze. Zwiększone ryzyko zachorowania na sarkoidozę stwierdzono wśród pracowników pracujących przy materiałach budowlanych i ogrodniczych oraz wśród nauczycieli. Ryzyko sarkoidozy było również wyższe wśród osób pracujących i mających kontakt z dziećmi. Przeprowadzono pojedyncze badania łączące sarkoidozę z wdychaniem proszku tonera. Amerykańscy badacze zauważyli, że istnieją dość przekonujące badania wskazujące, że kurz rolniczy, pleśń, praca przy pożarach i służba wojskowa związana z kontaktem z mieszanymi pyłami i dymem są czynnikami ryzyka rozwoju sarkoidozy.

Palenie w sarkoidozie ma dwa różne skutki. Ogólnie rzecz biorąc, sarkoidoza występowała istotnie rzadziej wśród palaczy, jednakże u palaczy chorych na sarkoidozę stwierdzono niższe wartości czynności płuc, częstsze były zmiany śródmiąższowe, a poziom neutrofili w płynie BAL był większy. U nałogowych palaczy diagnozę stawia się późno, ponieważ sarkoidozę ukrywają inne objawy.

Hipotezy dotyczące dziedziczności. Przesłanką ewentualnej dziedzicznej podatności na sarkoidozę są rodzinne przypadki tej choroby, z których pierwszy opisano w Niemczech u dwóch sióstr w 1923 roku. Członkowie rodziny osób chorych na sarkoidozę są kilkakrotnie bardziej narażeni na rozwój sarkoidozy niż inne osoby w tej samej populacji. W wieloośrodkowym badaniu ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) wykazano, że wśród krewnych pierwszego i drugiego stopnia pacjenta chorego na sarkoidozę ryzyko zachorowania jest istotnie wyższe niż w populacji ogólnej. W Stanach Zjednoczonych rodzinna sarkoidoza występuje w 17% przypadków wśród Afroamerykanów i 6% wśród osób rasy białej. Zjawisko rodzinnej sarkoidozy potwierdza istnienie specyficznych przyczyn genetycznych.

Najprawdopodobniej czynniki dziedziczne Czy:
- loci chromosomowe odpowiedzialne za antygeny leukocytowe głównego kompleksu zgodności tkankowej człowieka (HLA);
- polimorfizm genów czynnika martwicy nowotworu - TNF-alfa;
- polimorfizm genu enzymu konwertującego antyotensynę (ACE);
- polimorfizm genu receptora witaminy D (VDR);
- inne geny (istnieją jeszcze osobne publikacje).

Rola makrofagów i limfocytów, kluczowe cytokiny. Podstawą immunopatogenezy sarkoidozy płucnej jest reakcja nadwrażliwości typu opóźnionego (DTH). Ten typ zapalenia immunologicznego reprezentuje fazę efektorową specyficznej odpowiedzi komórkowej. Klasyczna reakcja na HTZ obejmuje następujące procesy immunoreaktywności: aktywację śródbłonka naczyniowego przez cytokiny, rekrutację monocytów i limfocytów z krwi i tkanek do miejsca HTZ, aktywację funkcji makrofagów pęcherzykowych przez limfokiny, eliminację antygenu sprawczego oraz uszkodzenie tkanek przez produkty wydzielania aktywowanych makrofagów i limfocytów. Najczęstszym narządem efektorowym stanu zapalnego w sarkoidozie są płuca, można również zaobserwować zmiany chorobowe w skórze, sercu, wątrobie, oczach i innych narządach wewnętrznych.

W ostrej fazie rozwoju HTZ utrzymujący się w organizmie i trudny do zniszczenia antygen stymuluje wydzielanie IL-12 przez makrofagi. Aktywacja limfocytów T przez tę cytokinę prowadzi do zahamowania funkcji wydzielania cytokin przez limfocyty Th2 i do zwiększonego wydzielania IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF przez limfocyty Th1, które aktywują makrofagi/monocyty, przyczyniając się do nie tylko na stymulację ich produkcji, ale także na ich migrację z krwiobiegu do miejsca zapalenia. Brak eliminacji bodźca antygenowego powoduje, że makrofagi różnicują się w komórki nabłonkowe wydzielające TNF-α. Następnie niektóre komórki nabłonkowe łączą się, tworząc wielojądrzaste komórki olbrzymie.
Zapalenie ziarniniakowe, które opiera się na reakcji na HTZ, charakteryzuje się aktywacją komórek pomocniczych T typu 1. Jedną z kluczowych cytokin wywołujących komórkową odpowiedź immunologiczną w płucach jest IL-12. Oddziaływanie IL-12 ze specyficznymi receptorami na powierzchniowej błonie limfocytów prowadzi do aktywacji syntezy g-INF i powstania klonu komórek Th1.

Postępujący przebieg sarkoidozy charakteryzuje się następującymi wskaźnikami:

1. Wysoki poziom chemokin w BALF i supernatantach komórek BALF – chemokin CXC (MIP-1, MCP-1, RANTES) oraz chemokiny CC – IL-8. To właśnie te chemokiny odpowiadają za rekrutację komórek efektorowych stanu zapalnego do tkanki płucnej.
2. Zwiększony poziom ekspresji IL-2 i INF-g, a także CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R przez limfocyty CD4+ BALF.
3. Największą wartość prognostyczną ma poziom syntezy TNF-a przez makrofagi pęcherzykowe. Stosując to kryterium można wyodrębnić grupę chorych, u których w najbliższej przyszłości choroba będzie postępować i może wejść w fazę powstawania zwłóknienia płuc.

Epidemiologia

EPIDEMIOLOGIA SARKOIDOZY

Wykrycie sarkoidozy jest ściśle powiązane z poziomem wiedzy lekarzy na temat objawów tej choroby, gdyż sarkoidozę uważa się za „wielkiego naśladowcę”. Wewnątrzklatkowe postaci choroby wykrywa się najczęściej podczas badania fluorograficznego i radiograficznego, po czym pacjent jest natychmiast kierowany do fityzjatry (w celu wykluczenia gruźlicy) i/lub pulmonologa w celu dalszych badań i obserwacji. W przypadku dolegliwości najczęściej wykrywane są objawy sarkoidozy stawowe, skórne, oczne, neurologiczne (inne lokalizacje - rzadziej). Proces rozpoznawania sarkoidozy jest daleki od doskonałości i do 2003 roku, kiedy wszyscy chorzy na sarkoidozę byli pod kontrolą fityzjatry, co trzeci pacjent był poddawany próbnej terapii przeciwgruźliczej, a prawie wszyscy otrzymywali profilaktyczną terapię izoniazydem. Obecnie praktykę tę uznaje się za irracjonalną.

Zachorowalność sarkoidoza w Rosji nie została dostatecznie zbadana; według dostępnych publikacji waha się od 2 do 7 na 100 tys. dorosłych osób.

Rozpowszechnienie sarkoidoza w Rosji waha się od 22 do 47 na 100 tysięcy dorosłych mieszkańców i zależy od dostępności ośrodków i specjalistów. W Kazaniu w 2002 roku przeprowadzono pierwsze aktywne badanie przesiewowe tych pacjentów, częstość występowania wynosiła 64,4 na 100 tys. Częstość występowania sarkoidozy wśród Afroamerykanów sięga 100 na 100 tys., w krajach skandynawskich – 40-70 na 100 tys. ludności, oraz w Korei, Chinach, krajach afrykańskich, Australii - sarkoidoza występuje rzadko. Objawy choroby mają cechy etniczne – częste zmiany skórne u pacjentów rasy czarnej, duża częstość występowania sarkoidozy serca i neurosarkoidozy – w Japonii. Częstość występowania rodzinnej sarkoidozy wynosiła 1,7% w Wielkiej Brytanii, 9,6% w Irlandii i do 14% w innych krajach, 3,6% w Finlandii i 4,3% w Japonii. Największe ryzyko zachorowania na sarkoidozę stwierdzono u rodzeństwa, następnie wujków, następnie dziadków, a na końcu rodziców. W Tatarstanie przypadki rodzinnej sarkoidozy wynosiły 3%.

Śmiertelne skutki sarkoidozy w Rosji są stosunkowo rzadkie – od 0,3% wszystkich obserwowanych do 7,4% pacjentów przewlekle chorych. Ich przyczyną jest głównie niewydolność płucna serca, neurosarkoidoza, sarkoidoza serca, a w trakcie leczenia immunosupresyjnego – jako konsekwencja dodatku nieswoistej infekcji i gruźlicy. Śmiertelność z powodu sarkoidozy wynosi nie więcej niż 5-8%. W USA śmiertelność z powodu sarkoidozy wynosi 0,16-0,25 na 100 tysięcy dorosłych. Śmiertelność z powodu sarkoidozy w próbach referencyjnych sięga 4,8%, czyli ponad 10 razy więcej niż w próbie populacyjnej (0,5%). W próbie referencyjnej kortykosteroidy przepisano 7 razy częściej niż w populacji, a czynnik ten był silnie skorelowany ze śmiertelnością. Prowadzi to do wniosku, że nadmierne stosowanie sterydów w sarkoidozie może niekorzystnie wpływać na rokowanie tej choroby.

Diagnostyka

DIAGNOZA KLINICZNA

Historia (narażenie na czynniki środowiskowe i zawodowe, objawy)
Badanie fizyczne
Zwykłe zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w projekcji czołowej i bocznej
RCT narządów klatki piersiowej
Badanie czynności układu oddechowego: spirometria i DLco
Analiza kliniczna krew: krew biała, krew czerwona, płytki krwi
Zawartość surowicy krwi: wapń, enzymy wątrobowe (ALAT, AST, ALP), kreatynina, azot mocznikowy we krwi
Analiza ogólna mocz
EKG (monitorowanie metodą Holtera, jeśli wskazane)
Badanie przez okulistę
Skórne próby tuberkulinowe

Zbiór wywiadu, skargi. Pacjenci z ostrą sarkoidozą opisują swój stan najdobitniej: Zespół Löfgrena, którą łatwo rozpoznać na podstawie ostrej gorączki, rumienia guzowatego, ostrego zapalenia stawów skokowych i obustronnego powiększenia węzłów chłonnych wnęk, wyraźnie widocznych na bezpośrednim i bocznym zwykłym radiogramie klatki piersiowej.

Słabość. Częstotliwość zmęczenia i znużenia waha się od 30% do 80% w zależności od wieku, płci, rasy i może nie mieć bezpośredniej korelacji z uszkodzeniem niektórych narządów biorących udział w procesie ziarniniakowym.

Ból i dyskomfort w klatce piersiowej są częstymi i niewyjaśnionymi objawami. Ból w klatce piersiowej w sarkoidozie nie ma bezpośredniego związku z charakterem i rozległością zmian wykrytych nawet w RCT. Pacjenci często zauważają dyskomfort w plecach, pieczenie w okolicy międzyłopatkowej i ciężkość w klatce piersiowej przez cały aktywny okres choroby. Ból może być zlokalizowany w kościach, mięśniach, stawach i nie daje żadnych charakterystycznych objawów.

Duszność może mieć różne powody- pochodzenia płucnego, centralnego, metabolicznego i sercowego. Najczęściej jest oznaką nasilających się zaburzeń restrykcyjnych i zmniejszenia pojemności dyfuzyjnej płuc. Opisując dolegliwości, pacjent zazwyczaj charakteryzuje duszność jako uczucie braku powietrza, a lekarz określa, czy jest to wdechowa, wydechowa czy mieszana.

Kaszel przy sarkoidozie jest zwykle suchy. Kiedy wewnątrz klatki piersiowej węzły chłonne są powiększone, może to być spowodowane zespołem ciasnoty przedziałowej. Jednocześnie dalej późne etapy kaszel jest konsekwencją rozległych zmian śródmiąższowych w płucach, stosunkowo rzadko - konsekwencją uszkodzenia opłucnej.

Gorączka- charakterystyczny dla ostrego przebiegu zespołu Löfgrena lub zespołu Heerfordta-Waldenströma - „gorączki naczyniówkowej”, gdy u pacjenta wraz z gorączką występują powiększone węzły chłonne przyuszne, zapalenie przedniego błony naczyniowej oka i porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bella). Częstość występowania gorączki w sarkoidozie waha się od 21% do 56%.

Zespół stawów najbardziej wyraźny w zespole Löfgrena, ale może występować jako niezależny objaw. Może wystąpić ból i obrzęk kostek, palców rąk i nóg, rzadziej innych stawów, w tym kręgosłupa. Zespół stawów dzieli się na ostry, który może przejść bez konsekwencji, i przewlekły, który prowadzi do deformacji stawów.

Zmniejszona ostrość wzroku i/lub niewyraźne widzenie- mogą być ważnymi objawami sarkoidalnego zapalenia błony naczyniowej oka, które wymaga obowiązkowego badania okulistycznego i aktywnego leczenia.

Nieprzyjemne doznania z serca, kołatanie serca lub bradykardia, uczucie nieprawidłowości – mogą być oznaką uszkodzenia serca spowodowanego sarkoidozą, która jest jednym z najpoważniejszych objawów tej choroby, prowadzącym do nagłej śmierci sercowej. Zgodnie z objawami klinicznymi sarkoidozy układu sercowo-naczyniowego wyróżnia się trzy główne zespoły: ból (kardiologiczny), arytmiczny (objawy zaburzeń rytmu i przewodzenia) oraz zespół niewydolności krążenia. Opisano także zawałowe i mięśniowe warianty przebiegu sarkoidozy serca. Rozpoznanie sarkoidozy serca opiera się na wynikach badań instrumentalnych i, jeśli to możliwe, biopsji.

Dolegliwości neurologiczne urozmaicony. Porażenie Bella, czyli jednostronne porażenie nerwu twarzowego, uważane jest za patognomoniczne dla sarkoidozy, co uważa się za oznakę korzystnego rokowania. Zaburzenia mózgowe objawiają się w zaawansowanych stadiach sarkoidozy, ponieważ neurosarkoidoza może przez dłuższy czas przebiegać bezobjawowo. Dolegliwości są niespecyficzne: uczucie ciężkości w okolicy potylicznej, zmniejszona pamięć bieżących wydarzeń, nasilające się z czasem bóle głowy, objawy oponowe brak wzrostu temperatury ciała, umiarkowany niedowład kończyn. W sarkoidozie z „objętościowym” uszkodzeniem mózgu rozwijają się napady padaczkowe i zmiany psychiczne. Zdarzały się przypadki udaru o początku przypominającym udar, po którym następowały ciężkie ubytki neurologiczne. Wielkość uszkodzeń neurologicznych zależy od śmierci komórek nerwowych i zniszczenia połączeń międzyneuronalnych pomiędzy neuronami, które przeżyły.

Kontrola jest krytycznym aspektem diagnozy sarkoidozy, ponieważ skóra jest dotknięta chorobą dość często i można ją poddać biopsji. Rumień guzowaty jest ważnym, ale niespecyficznym objawem, biopsja nie ma wartości diagnostycznej. Guzki, blaszki, zmiany plamisto-grudkowe, toczeń pernio, sarkoidoza bliznowata są specyficzne dla sarkoidozy. Objawy sarkoidozy skórnej mogą wystąpić w obszarach skóry, do których mogły przedostać się ciała obce (blizny, blizny, tatuaże itp.). Wykrycie zmian skórnych i ich badanie histologiczne pozwala czasami uniknąć zabiegów diagnostyki endoskopowej lub otwartej. Wykrywanie powiększonych gruczołów ślinowych (świnki) ma ogromne znaczenie kliniczne w przypadku sarkoidozy młodszych dzieci.

Badanie fizyczne może nie wykryć patologii płuc nawet przy wyraźnych zmianach na prześwietleniach klatki piersiowej. W badaniu palpacyjnym można wykryć bezbolesne, ruchome, powiększone obwodowe węzły chłonne (najczęściej szyjne i pachwinowe), a także guzki podskórne – sarkoidy Dariera-Roussy’ego. Zmiany stetoakustyczne występują u około 20% pacjentów z sarkoidozą. Ważne jest, aby ocenić wielkość wątroby i śledziony. Oczywiste objawy kliniczne niewydolności oddechowej są wykrywane w sarkoidozie narządów oddechowych stosunkowo rzadko, z reguły w przypadku rozwoju wyraźnych zmian pneumosklerotycznych i stopnia IV.

Uszkodzenia narządów i układów w sarkoidozie

Uszkodzenie płuc w sarkoidozie jest najczęstszy, jego przejawy stanowią podstawę tych zaleceń.

Zmiany skórne w sarkoidozie występują z częstotliwością od 25% do 56%. Zmiany skórne w przebiegu sarkoidozy można podzielić na odczynowe – rumień guzowaty, który pojawia się w okresie ostrym i podskórnym. ostry przebieg choroby, a sama sarkoidoza skóry to specyficzne zaburzenia polimorficzne, trudne do rozpoznania wzrokowego i wymagające biopsji.
Rumień guzowaty ( Rumień guzowaty ) to zapalenie naczyń z pierwotnym destrukcyjno-proliferacyjnym uszkodzeniem tętniczek, naczyń włosowatych i żyłek. W skórze właściwej obserwuje się okołonaczyniowy naciek histiocytarny. Obserwuje się objawy przegrodowego zapalenia tkanki podskórnej. Podskórne przegrody tłuszczowe są pogrubione i naciekane przez komórki zapalne, które rozciągają się do obszarów peryseptycznych płatków tłuszczowych. Pogrubienie przegród jest spowodowane obrzękiem, krwotokiem i naciekiem neutrofili. Markerem histopatologicznym rumienia guzowatego jest obecność tak zwanych ziarniniaków radialnych Mieschera – rodzaju martwicy lipoidowej – które składają się z dobrze określonych guzkowych skupisk małych histiocytów ułożonych promieniście wokół centralnej szczeliny. Rumień guzowaty nie zawiera ziarniniaków sarkoidalnych, biopsja jego elementów nie ma znaczenia diagnostycznego. W sarkoidozie rumień guzowaty często objawia się jako część zespołu Löfgrena, dlatego wskazane jest wykonanie bezpośredniej radiografii w projekcji czołowej i bocznej w celu zidentyfikowania lub wykluczenia powiększenia węzłów chłonnych wnęki.
Zazwyczaj węzły rumienia guzowatego ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni i często wystarczy odpoczynek i leżenie w łóżku. Aspiryna, NLPZ i jodek potasu pomagają złagodzić ból i rozwiązać problem. Kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo mogą szybko wyeliminować objawy rumienia guzowatego. Nie należy zapominać o dużym prawdopodobieństwie samoistnej remisji sarkoidozy, a sam rumień guzowaty nie jest wskazaniem do przepisywania SCS w leczeniu sarkoidozy.

Sarkoidoza skóry występuje z częstością 10-30% lub prawie co trzeciego pacjenta z sarkoidozą układową, dlatego bardzo ważne jest dokładne badanie skóry pacjenta z sarkoidozą. Pierwszą zauważalną manifestacją choroby mogą być zmiany skórne. Guzki, blaszki, zmiany plamisto-grudkowe, toczeń pernio, sarkoidoza bliznowata są specyficzne dla sarkoidozy. Rzadkie objawy obejmują liszajowate, łuszczycopodobne, wrzody, naczynioruchowe, rybią łuskę, łysienie, hipopigmentowane plamki, zmiany paznokci i sarkoidozę podskórną. Sarkoidoza może również objawiać się pierścieniowymi, stwardniałymi blaszkami - ziarniniakiem pierścieniowym. Wyróżnia się następujące postacie sarkoidozy skórnej: typowa klinicznie – skórna sarkoidoza Becka – wielkoguzkowa, drobnoguzkowata i rozsiano-naciekowa; toczeń pernio Besniera-Thenessona, angiolupoid Broca-Pautriera; podskórne sarkoidy Darrieusa-Roussy'ego i nietypowe formy- plamiste, liszajowate, łuszczycopodobne sarkoidy, a także formy mieszane - drobnoguzkowe i wielkoguzkowe, drobnoguzkowe i podskórne, drobnoguzkowe i naczynioruchowe, rozsiane-naciekające i podskórne.
Płytki sarkoidozy zlokalizowane zwykle symetrycznie na skórze tułowia, pośladków, kończyn i twarzy, są to bezbolesne, wyraźnie odgraniczone, uniesione obszary zagęszczonej skóry o fioletowo-niebieskawym zabarwieniu na obwodzie i zanikowych, jaśniejszych w centrum. Płytki stanowią jeden z ogólnoustrojowych objawów przewlekłej sarkoidozy, w połączeniu z powiększeniem śledziony, uszkodzeniem płuc i obwodowych węzłów chłonnych, utrzymują się długo i wymagają leczenia. Badanie histologiczne blaszki ma dużą wartość diagnostyczną.
Obraz histologiczny sarkoidozy skóry charakteryzuje się najczęściej obecnością ziarniniaka „nagich” komórek nabłonkowatych, czyli bez odczynu zapalnego wokół i wewnątrz ziarniniaka, bez sercowania (może wystąpić martwica włóknikowata); dostępność różne liczby komórki olbrzymie typu Pirogova-Langhansa i typu ciała obcego; niezmieniony lub zanikowy naskórek. Wszystkie te objawy są wykorzystywane w diagnostyce różnicowej sarkoidozy skórnej i tocznia gruźliczego.
Toczeń pernio (Toczeń Pernio) - przewlekłe zmiany skórne nosa, policzków, uszu i palców. Zmiany najczęściej dotyczą skóry nosa, policzków i uszu, rzadziej czoła, kończyn i pośladków, powodując poważne defekty kosmetyczne i tym samym powodując znaczne cierpienie psychiczne pacjentów. Dotknięte obszary skóry są pogrubiałe, zabarwione na czerwono, fioletowo lub fioletowo ze względu na dużą liczbę naczyń krwionośnych w obszarze zmian. Choroba ma charakter przewlekły i zwykle z nawrotami w okresie zimowym. Toczeń pernio jest z reguły jednym ze składników przewlekłej sarkoidozy układowej z uszkodzeniem płuc, kości i oczu, nie ustępuje samoistnie, często jest oporny na interwencje terapeutyczne i chirurgiczne, może być stosowany jako marker skuteczności leczenia sarkoidozy układowej.
Ostra sarkoidoza skórna zwykle ustępuje samoistnie, natomiast przewlekła sarkoidoza skórna powoduje uszkodzenia estetyczne i wymaga leczenia. Miejscowe stosowanie GCS w postaci maści, kremów i śródskórnych zastrzyków acetonidu triamsinolonu (3-10 mg/ml) jest skuteczne w przypadku ograniczonych zmian skórnych bez wyraźnych objawów ogólnoustrojowych, gdy nie stosuje się GCS o działaniu ogólnoustrojowym lub należy zmniejszyć ich dawkę. Ciężkie zmiany skórne i uogólniona sarkoidoza obejmująca skórę są wskazaniami do leczenia ogólnoustrojowego, w tym steroidów ogólnoustrojowych, metotreksatu i leków przeciwmalarycznych.

Uszkodzenie narządu wzroku w sarkoidozie są uważane za najbardziej niebezpieczne, wymagające uwagi lekarzy i leczenia, ponieważ niewłaściwa ocena stanu i przedwczesna przepisana terapia mogą prowadzić do znacznego pogorszenia, a nawet utraty wzroku. Sarkoidoza dotyczy oczu w około 25–36% przypadków. 75% z nich ma zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, 25-35% ma zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej oka. Występują zmiany w spojówce, twardówce i tęczówce. Uszkodzenie oczu wymaga aktywnego leczenia, miejscowego i ogólnoustrojowego. Nieleczone zmiany w oku mogą prowadzić do ślepoty. Sarkoidoza jest możliwą przyczyną długotrwałych procesów zapalnych w drogach naczyniowych oczu. U 1,3–7,6% pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony naczyniowej oka i zapaleniem błony naczyniowej i siatkówki ma etiologię sarkoidalną. 13,8% przewlekłego ziarniniakowego zapalenia błony naczyniowej oka ma charakter sarkoidalny. W przypadku sarkoidozy ocznej 80% ma zaburzenia ogólnoustrojowe (ślinianki przyuszne i podżuchwowe, węzły chłonne korzeni płuc, patologia układu kostnego, wątroby, śledziony, skóry i błon śluzowych). Zapalenie błony naczyniowej oka jest składową zespołu Heerfordta-Waldenströma, czyli „gorączki uveoparotidowej”, charakterystycznej dla sarkoidozy, gdy u pacjenta wraz z gorączką występują powiększone węzły chłonne przyuszne, zapalenie przedniego błony naczyniowej oka i porażenie twarzy (porażenie Bella).
W przypadku wykrycia jakiegokolwiek zapalenia błony naczyniowej oka konieczne jest długotrwałe monitorowanie pacjenta, ponieważ sarkoidozę ogólnoustrojową można wykryć w ciągu najbliższych 11 lat. Ponadto, jeśli zapalenie błony naczyniowej poprzedzało rozpoznanie sarkoidozy o rok lub dłużej, sarkoidozę należy uznać za przewlekłą. Pacjentom chorym na sarkoidozę zaleca się coroczne badanie okulistyczne z określeniem ostrości wzroku i badanie lampą szczelinową. U dzieci w wieku poniżej 5 lat występuje triada kliniczna obejmująca zapalenie błony naczyniowej oka, zmiany skórne i zapalenie stawów. Zajęcie nerwu wzrokowego przez sarkoidozę jest rzadkie, ale stanowi wskazanie do długotrwałego leczenia kortykosteroidami.

Sarkoidoza obwodowych węzłów chłonnych (LN), dostępne badanie palpacyjne występuje u co czwartego pacjenta. Częściej proces ten obejmuje węzły chłonne szyjne tylne i przednie, nadobojczykowe, łokciowe, pachowe i pachwinowe. Węzły chłonne są gęsto elastyczne, nie miękną i nie tworzą przetok. Pojawienie się sarkoidozy w obwodowych węzłach chłonnych lub ich udział w tym procesie jest złym sygnałem prognostycznym. Przebieg choroby w tym przypadku może mieć charakter nawrotowy. Badanie histologiczne usuniętego węzła chłonnego i wykrycie w nim ziarniniaków komórek nabłonkowych wymaga porównania z kliniką i uszkodzenia innych narządów w diagnostyce różnicowej sarkoidozy i reakcji sarkoidalnej.

Uszkodzenie śledziony w sarkoidozie. W sarkoidozie występuje splenomegalia – powiększenie śledziony i hipersplenizm – powiększenie śledziony wraz ze wzrostem liczby elementów komórkowych w szpiku kostnym i zmniejszeniem liczby elementów utworzonych we krwi obwodowej (czerwonych krwinek, leukocytów lub płytki krwi). Częstość występowania zajęcia śledziony waha się od 10% do 40%. Zmiany wykrywane są za pomocą badań USG, MRI i CT i stanowią podstawę diagnostyki różnicowej z chorobami nowotworowymi i zakaźnymi. Zmiany w śledzionie mają charakter ognisk lub ognisk, zwiększa się wielkość narządu (jednorodna splenomegalia).
Splenomegalia może objawiać się klinicznie dyskomfortem i bólem brzucha. Działania ogólnoustrojowe mogą obejmować trombocytopenię z plamicą i agranulocytozą. Sarkoidoza może dotyczyć śledziony i kości czaszki, bez patologii wewnątrz klatki piersiowej; u pacjentów z sarkoidozą wielonarządową opisano przypadki powiększenia śledziony i hipersplenizmu.
Biopsja igłowa śledziony (informatywność sięga 83%) pod kontrolą tomografii komputerowej lub badania USG jest trudna, jeśli wielkość zmienionych obszarów jest niewielka. Niebezpieczne może być, jeśli zmiana zlokalizowana jest blisko wnęki lub na jej obwodzie. W przypadku masywnej splenomegalii z wyraźnymi objawami ogólnoustrojowymi wykonuje się splenektomię. Czasami splenektomia ma korzystny wpływ na przebieg sarkoidozy. Zmiany śledziony w sarkoidozie są najczęściej wrażliwe na leczenie SCS.

Sarkoidoza układ krwiotwórczy. Ziarniaki są rzadkim zjawiskiem podczas biopsji szpiku kostnego i mogą być powiązane z wieloma chorobami zakaźnymi i niezakaźnymi. W tym kontekście sarkoidoza jest najbardziej prawdopodobna przyczyna występowanie ziarniniaków w szpiku kostnym. Ziarniniaki mogą również występować wtórnie, na skutek przyjmowania leków (mielopatia toksyczna), a także w przypadku mielopatii spowodowanej zakażeniem wirusem HIV. W takich przypadkach ziarniniaki są małe, związane z chorobą podstawową i trudne do rozpoznania. Aby zidentyfikować mikroorganizmy, konieczne jest specjalne barwienie. Ziarniniaki pierścieniowe fibryny (ziarniniaki pierścieniowate) są typowe dla gorączki Q, ale mogą wystąpić w stanach reaktywnych, po leczeniu farmakologicznym i podczas innych chorób zakaźnych, takich jak borelioza. Jednym z objawów nieserowatych ziarniniaków szpiku kostnego może być gorączka niewiadomego pochodzenia w połączeniu z limfopenią. Najczęściej uszkodzenie układu krwiotwórczego wykrywa się w sarkoidozie wielonarządowej.

Uszkodzenie nerek w przypadku sarkoidozy występuje u 15-30% pacjentów. Widmo objawy kliniczne, spowodowane zajęciem nerek w sarkoidozie, jest dość szerokie - od subklinicznego białkomoczu po ciężki zespół nerczycowy, zaburzenia kanalikowo-śródmiąższowe i niewydolność nerek. Uszkodzenie nerek w przebiegu sarkoidozy jest spowodowane zmianami wynikającymi z powstawania ziarniniaków oraz nieswoistymi reakcjami sarkoidopodobnymi, w tym zaburzeniami równowagi elektrolitowej, a przede wszystkim zaburzeniami metabolizmu wapnia. Ziarniniaki w nerkach najczęściej zlokalizowane są w korze.
Istotny udział w rozwoju nefropatii w sarkoidozie mają zaburzenia metabolizmu wapnia, hiperkalcemia i hiperkalciuria. Kamicę nerkową wapniową wykrywa się u 10-15% pacjentów z sarkoidozą, u niektórych pacjentów zwapnienia znikają po normalizacji metabolizmu wapnia.
Należy pamiętać, że samo wykrycie ziarniniaków nabłonkowatych w nerkach nie potwierdza definitywnie rozpoznania sarkoidozy, gdyż może ona występować także w innych chorobach, np. infekcjach, nefropatii polekowej, chorobach reumatycznych.

Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego w sarkoidozie często występuje, przede wszystkim w postaci zespołu stawowego, znacznie rzadziej rozpoznaje się zmiany chorobowe w kościach i mięśniach.
Uszkodzenie stawów w sarkoidozie wchodzi w skład zespołu objawów zespołu Löfgrena. Częstość występowania zespołu stawowego w ostrej sarkoidozie sięga 88%. Najczęściej zapalenie stawów jest zlokalizowane w kostkach, kolanach i łokciach, a zapaleniu stawów często towarzyszy rumień guzowaty. Objawy kliniczne znikają w ciągu kilku tygodni, zmiany przewlekłe lub nadżerkowe występują niezwykle rzadko i zawsze towarzyszą im ogólnoustrojowe objawy sarkoidozy. Reumatycznym objawom sarkoidozy, wraz z zapaleniem stawów, może towarzyszyć obrzęk tkanek miękkich sąsiadujących ze stawem, zapalenie pochewki ścięgnistej, zapalenie palców, uszkodzenie kości i miopatia. Istnieją 2 rodzaje zapalenia stawów, różniące się między sobą przebieg kliniczny i prognoza. Ostre zapalenie stawów w sarkoidozie często ustępuje samoistnie i bez następstw. Przewlekłe zapalenie stawów, choć mniej powszechne, może postępować i powodować deformacje stawów. W tym przypadku w błonie maziowej występują zmiany proliferacyjne i zapalne, a u połowy pacjentów występują ziarniniaki nieserowate. Diagnozę różnicową najczęściej przeprowadza się w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.
Sarkoidoza kości występuje z różną częstotliwością w różnych krajach – od 1% do 39%. Najczęstszym jest bezobjawowe torbielowate zapalenie kości małych kości dłoni i stóp. Zmiany lityczne występowały rzadko, były zlokalizowane w trzonach kręgów, kościach długich, miednicy i łopatce i zwykle towarzyszyły im zmiany trzewne. W diagnostyce radiografia, tomografia rentgenowska, rezonans magnetyczny, PET, skanowanie radioizotopowe mają charakter informacyjny, ale tylko biopsja kości pozwala z całą pewnością mówić o obecności ziarniniakowatości. Uszkodzenie kości palców objawia się cystami kości paliczków końcowych i dystrofią paznokci, najczęściej ta kombinacja jest oznaką przewlekłej sarkoidozy. Obraz scyntygraficzny jest podobny do licznych przerzutów do kości.
Uszkodzenie kości czaszki Jest to rzadkie i objawia się cystopodobnymi formacjami żuchwy, niezwykle rzadko - w postaci zniszczenia kości czaszki.
Uszkodzenia kręgosłupa objawia się bólem pleców, zmianami litycznymi i destrukcyjnymi w kręgach i może przypominać zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
Sarkoidoza mięśni objawia się tworzeniem węzłów, ziarniniakowym zapaleniem mięśni i miopatią. Rozpoznanie potwierdza elektromiografia. W biopsji mięśnia stwierdza się naciek komórek jednojądrzastych z utworzeniem ziarniniaków nieserowatych.

Sarkoidoza narządów laryngologicznych i jamy ustnej stanowi 10–15% przypadków sarkoidozy.
Sarkoidoza zatokowo-nosowa występuje częściej niż inne lokalizacje sarkoidozy w narządach laryngologicznych. Uszkodzenie nosa i zatok przynosowych w sarkoidozie występuje w 1-4% przypadków. Sarkoidoza nosa objawia się niespecyficznymi objawami: zatkaniem nosa, wyciekiem z nosa, strupami na błonie śluzowej, krwawieniami z nosa, bólem nosa i zaburzeniami węchu. Badanie endoskopowe błony śluzowej nosa najczęściej ujawnia obraz przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z węzłami na przegrodzie i/lub w małżowinach nosowych, z tworzeniem się strupów; Najbardziej typową lokalizacją zmian w błonie śluzowej jest przegroda nosowa i małżowina nosowa górna. W rzadkich przypadkach przy sarkoidozie dochodzi do zniszczenia przegrody nosowej, zatok i podniebienia, co stwarza poważne problemy w diagnostyce różnicowej i wymaga obowiązkowej histologicznej weryfikacji rozpoznania.
Sarkoidoza migdałków występuje jako przejaw uogólnionej sarkoidozy, znacznie rzadziej jako niezależna patologia. Może objawiać się bezobjawowym jednostronnym lub obustronnym powiększeniem migdałków podniebiennych, w których tkance po wycięciu migdałków wykryto nieserowate ziarniniaki charakterystyczne dla sarkoidozy.
Sarkoidoza krtani(0,56-8,3%) jest często objawem wielonarządowej, ogólnoustrojowej sarkoidozy i może prowadzić do takich objawów, jak dysfonia, dysfagia, kaszel, a czasami wzmożone oddychanie z powodu niedrożności górnych dróg oddechowych drogi oddechowe. Sarkoidozę krtani można wykryć za pomocą laryngoskopii bezpośredniej lub pośredniej: tkanki górnej części krtani są symetrycznie zmienione, tkanka jest blada, opuchnięta i przypomina tkankę nagłośni. Można wykryć obrzęk i rumień błony śluzowej, ziarniniaki i węzły. Ostateczną diagnozę potwierdza biopsja. Sarkoidoza krtani może prowadzić do zagrażającej życiu niedrożności dróg oddechowych. Początkowo można przepisać wziewne i (lub) ogólnoustrojowe steroidy, ale jeśli objawy nie ustąpią i (lub) wystąpią problemy z górnymi drogami oddechowymi, można wstrzyknąć kortykosteroidy w dotknięty obszar. W ciężkich przypadkach stosuje się tracheotomię, radioterapię niskodawkową i wycięcie chirurgiczne.
Sarkoidoza ucha odnosi się do rzadkich lokalizacji choroby i zwykle łączy się ją z innymi lokalizacjami choroby. Sarkoidoza ucha objawia się utratą słuchu, dzwonieniem w uszach, głuchotą i zaburzeniami przedsionkowymi. Uszkodzenie ucha może łączyć się z uszkodzeniem gruczołów ślinowych, któremu często towarzyszy niedowład i porażenie nerwu twarzowego. Sarkoidoza może powodować odbiorczy ubytek słuchu o różnym nasileniu. Zgłaszano przypadki uszkodzenia ucha środkowego i przewodzeniowego ubytku słuchu. Podczas diagnostycznej tympanotomii w uchu środkowym rozpoznaje się ziarniniaki. Wyrostek ziarniniakowy powoduje martwicę kowadełka ucha wewnętrznego i otacza nerw strunowy bębenkowy. Zajęcie ucha w sarkoidozie może przypominać wiele innych chorób ucha. Nie podejrzewa się sarkoidozy, a wewnątrz klatki piersiowej objawy choroby mogą być nieobecne lub niezauważone. Połączenie uszkodzeń kilku narządów pozwala podejrzewać sarkoidozę ucha.
Sarkoidoza jamy ustnej i języka Nie jest to częste zjawisko i może objawiać się obrzękiem i owrzodzeniem błony śluzowej jamy ustnej, języka, warg i dziąseł. Sarkoidoza jamy ustnej i gardła może powodować obturacyjny bezdech senny jako jedyny objaw choroby. Podobnie jak w przypadku sarkoidozy innych lokalizacji, zmiany w jamie ustnej i języku mogą być izolowane lub objawiać się choroba ogólnoustrojowa. Sarkoidoza jamy ustnej i języka stwarza zróżnicowane problemy diagnostyczne. W przypadku histologicznego potwierdzenia sarkoidozy jamy ustnej i języka konieczne jest dalsze badanie pacjenta, mające na celu poszukiwanie innych lokalizacji sarkoidozy lub źródła reakcji sarkoidopodobnej. W przypadku ciężkiego uszkodzenia wielonarządowego z reguły wymagane jest podanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych, w przypadku uszkodzeń izolowanych wystarczające może okazać się miejscowe zastosowanie leków przeciwzapalnych.

Sarkoidoza serca jest jednym z zagrażających życiu objawów choroby, występującym u 2-18% chorych na sarkoidozę. Przebieg sarkoidozy serca charakteryzuje się pewną autonomią, która nie pokrywa się z fazami procesu w płucach i wewnątrzklatkowych węzłach chłonnych. Występują piorunujące (nagła śmierć sercowa, wariant zawałowy, wstrząs kardiogenny), szybko postępujący (z rosnącym nasileniem objawów do poziom krytyczny maksymalnie przez 1-2 lata) i wolno postępujące (przewlekłe, z nawrotami i poprawą) warianty sarkoidozy serca. Niezależnymi czynnikami prognostycznymi śmiertelności są: funkcjonalna klasa niewydolności krążenia (NC, zgodnie z klasyfikacją nowojorską), końcoworozkurczowa wielkość lewej komory (LV) oraz obecność utrwalonego częstoskurczu komorowego. Markery laboratoryjne Obecnie nie ma leków specyficznych dla sarkoidozy serca. Omówiono rolę zwiększonego stężenia peptydów natriuretycznych typu A i B u pacjentów z prawidłową frakcją wyrzutową. Poziom enzymów specyficznych dla serca i troponin wzrasta niezwykle rzadko. U pacjentów z sarkoidozą serca opisano wzrost miana przeciwciał przeciwko mięśniowi sercowemu bez określenia zakresu ilościowego. Częstotliwość wykrywania patologii EKG istotnie zależy od charakteru ziarniniakowatości serca: 42% dla typu mikroskopowego i 77% dla rozległego nacieku ziarniniakowego. Aby wyjaśnić diagnozę, wykonaj scyntygrafia mięśnia sercowego z radiofarmaceutykami perfuzyjnymi, MRI serca z opóźnionym wzmocnieniem kontrastowym dietylopentaoctanem gadolinu, PET.

Neurosarkoidoza
Uszkodzenia układu nerwowego występują w 5-10% przypadków. Wyróżnia się następujące objawy kliniczne neurosarkoidozy:
1. Uszkodzenie nerwów czaszkowych.
2. Uszkodzenie błon mózgu.
3. Dysfunkcja podwzgórza.
4. Uszkodzenia mózgu.
5. Uszkodzenia tkanki rdzenia kręgowego.
6. Zespół konwulsyjny.
7. Neuropatia obwodowa.
8. Miopatia.
Proces ziarniniakowy w sarkoidozie obejmuje dowolne części centralnego i obwodowego układu nerwowego, pojedynczo lub w różnych kombinacjach. Pacjenci skarżą się na przewlekłe bóle głowy o tępym, znacznie mniej ostrym, a czasem migrenowym charakterze; umiarkowane, rzadko intensywne, zawroty głowy, zwykle w pozycja pionowa ciała; kołysanie się podczas chodzenia, czasami przez kilka lat; ciągła senność w ciągu dnia. Dominujące miejsce w obiektywnych objawach neurologicznych zajmują dysfunkcje analizatorów: przedsionkowego, smakowego, słuchowego, wzrokowego, węchowego. W badaniu pacjentów wiodące znaczenie mają badania CT i MRI. Sarkoidoza przysadki mózgowej może objawiać się dysfunkcją i impotencją. Wiele nieswoistych objawów sarkoidozy może wskazywać na uszkodzenie drobnych włókien nerwowych (neuropatia małych włókien), czego objawem w 33% przypadków jest impotencja. Dane kliniczne, ilościowe testy wrażliwości i biopsje skóry sugerują, że neuropatia małych włókien jest częstym objawem w sarkoidozie. Z reguły pacjenci z neurosarkoidozą wymagają aktywnego leczenia SCS i lekami immunosupresyjnymi.

Sarkoidoza w ginekologii

Sarkoidoza dróg moczowych. Sarkoidoza cewki moczowej u kobiet występowała w pojedynczych przypadkach i objawiała się zmniejszeniem natężenia strumienia moczu.

Sarkoidoza zewnętrznych narządów płciowych to bardzo rzadka przypadłość, która objawia się zmianami guzkowymi na sromie i skórze okolicy odbytu

Sarkoidoza jajników i macicy. Najbardziej niebezpiecznym objawem sarkoidozy macicy jest krwawienie w okresie pomenopauzalnym. Rozpoznanie stawiane jest zwykle przypadkowo po badaniu histologicznym materiału pobranego podczas łyżeczkowania lub usunięcia macicy.

Uszkodzenie jajowodu w sarkoidozie występowało niezwykle rzadko u kobiet z uszkodzeniem wielonarządowym.

Sarkoidoza piersi często wykrywane podczas badania w kierunku podejrzenia raka piersi. Diagnozuje się ją na podstawie biopsji gęstego, bezbolesnego guza w gruczole sutkowym, na podstawie identyfikacji licznych nieserowatych ziarniniaków.
Zatem, Sarkoidozy nie należy uważać za schorzenie często i poważnie upośledzające funkcje rozrodcze kobiety. W większości przypadków ciążę można uratować, jednak w każdym przypadku kwestię należy rozstrzygać indywidualnie, a patronat nad kobietą ciężarną powinni sprawować zarówno lekarze poradni przedporodowej, jak i specjaliści od sarkoidozy.

Sarkoidoza w urologii.
Sarkoidoza jąder i przydatków może wystąpić zarówno ze zmianami wewnątrz klatki piersiowej, z innymi objawami poza klatką piersiową, jak i bez nich. Sarkoidozę jąder i przydatków można połączyć z onkopatologią tej samej lokalizacji lub może towarzyszyć reakcja ziarniniakowa proces nowotworowy nie jest oznaką sarkoidozy.
Sarkoidoza prostaty stwarza trudności w diagnostyce różnicowej raka prostaty, gdyż może mu towarzyszyć podwyższone stężenie PSA.
Opinia na temat aktywnego leczenia sarkoidozy układu moczowo-płciowego u mężczyzn jest niejednoznaczna: od wczesnego stosowania glikokortykosteroidów w celu zapobiegania rozwojowi niepłodności męskiej po wieloletnią obserwację bez leczenia i poważnych konsekwencji; impotencja u pacjentów chorych na sarkoidozę jest najprawdopodobniej konsekwencją uszkodzenia przysadki mózgowej i neuropatii drobnych włókien.

Uszkodzenie układu pokarmowego w sarkoidozie

Sarkoidoza gruczołów ślinowych(6%) należy różnicować ze zmianami w przebiegu przewlekłego zapalenia sialadenitis, gruźlicy, choroby kociego pazura, promienicy i zespołu Sjogrena. Objawia się obustronnym obrzękiem ślinianek przyusznych, któremu zwykle towarzyszy uszkodzenie innych narządów. Występuje jako część charakterystycznego zespołu - Heerfordt-Waldenström) , gdy pacjent ma gorączkę, powiększone ślinianki przyuszne, zapalenie przedniego błony naczyniowej oka i porażenie twarzy (porażenie Bella).

Sarkoidoza przełyku niezwykle rzadka i trudna do zdiagnozowania lokalizacja. Uchyłki trakcyjne częściej występują w przypadku ziarniniakowego zapalenia węzłów chłonnych śródpiersia; opisano wtórną achalazję spowodowaną sarkoidozą przełyku.
Sarkoidozażołądek występuje częściej jako ziarniniakowe zapalenie żołądka, może powodować powstawanie wrzodów i krwawień z żołądka, formacje podobne do polipów podczas gastroskopii. U wszystkich pacjentów badanie histologiczne wycinków biopsyjnych ujawnia nieserowate ziarniniaki z komórek nabłonkowych.
Sarkoidoza jelita zarówno cienkie, jak i grube, prezentowane są w literaturze poprzez opisy poszczególnych przypadków potwierdzone badaniami histologicznymi wycinków biopsyjnych. Można łączyć z ograniczoną i masywną limfadenopatią brzuszną.
Sarkoidoza wątroby określa się jako częstą (66-80% przypadków) lokalizację choroby, często występującą w stanie utajonym. W badaniu RCT narządów jamy brzusznej opisano liczne zmiany ogniskowe o zmniejszonej gęstości w wątrobie i śledzionie, nawet przy prawidłowym prześwietleniu klatki piersiowej. Zespół wątrobowo-płucny (HPS), charakteryzujący się triadą obejmującą ciężką patologię wątroby, niedotlenienie tętnicze i poszerzenie naczyń wewnątrzpłucnych, występował rzadko w sarkoidozie. Sarkoidoza wątroby prowadzi do marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego tylko w 1% przypadków.
Trzustka Rzadko jest dotknięty, a zmiany mogą przypominać nowotwór. U 2/3 chorych na sarkoidozę trzustki pojawiają się bóle brzucha, a u 3/4 przypadków limfadenopatia wnękowa. Przewlekle podwyższony poziom lipazy może być jednym z głównych objawów wykluczających sarkoidozę. W niektórych przypadkach cukrzyca może rozwinąć się w wyniku nacieku sarkoidozy w trzustce.

BADANIA FUNKCJONALNE
Obowiązkową i dość pouczającą metodą jest spirometria. Z całego kompleksu badań spirometrycznych należy zastosować spirometrię natężonego wydechu z określeniem objętości (FVC, FEV 1 i ich stosunku FEV 1 / FVC%) oraz prędkości objętościowych – szczytowej (POV) i chwilowej na poziomie 25%, 50% i 75% od początku wymuszonego wydechu (MOE 25, MOE 50 i MOE 75). Dodatkowo wskazane jest określenie średniej prędkości objętościowej w obszarze od 25% do 75% FVC (SOS 25-75). Spirometrię należy wykonywać co najmniej raz na 3 miesiące w aktywnej fazie procesu oraz co roku w okresie obserwacji.

Drugą ważną metodą jest pomiar pojemność dyfuzyjna płuc metoda pojedynczego oddechu pozwalająca ocenić stopień wchłaniania tlenku węgla ( DLco). Technika ta jest zwykle dostępna w ośrodkach pulmonologicznych lub diagnostycznych.
Ocena podatności płuc na podstawie pomiaru ciśnienia śródprzełykowego i przezprzeponowego nie jest zalecana do powszechnego stosowania, ale może być stosowana w ośrodkach zajmujących się diagnostyką sarkoidozy w celu oceny dynamiki stanu pacjentów z wyraźnym wyrostkiem śródmiąższowym w płucach .

Wyniki badań czynności oddechowej płuc (RPF) w sarkoidozie bardzo niejednorodne. W etapie I stan aparatu oddechowego pozostaje przez długi czas nienaruszony. W miarę postępu sarkoidozy następują zmiany charakterystyczne zarówno dla zmian śródmiąższowych płuc, jak i limfadenopatii wnękowej. U większości pacjentów z postępującą sarkoidozą rozwijają się zaburzenia restrykcyjne, jednak ziarniniaki zlokalizowane wewnątrzoskrzelowo mogą prowadzić do rozwoju nieodwracalnej niedrożności oskrzeli. Rodzaj upośledzenia nie jest ściśle powiązany ze stopniem zaawansowania sarkoidozy (z wyjątkiem stopnia IV). Tym samym u chorych na sarkoidozę w III stopniu zaawansowania opisano oba typy zaburzeń funkcji oddychania zewnętrznego – z przewagą obturacji i z przewagą ograniczenia.

Zmiany restrykcyjne w przypadku postępującej sarkoidozy wewnątrz klatki piersiowej są one przede wszystkim spowodowane narastającym zwłóknieniem tkanki płucnej i tworzeniem się „płuca o strukturze plastra miodu”. Spadek VC (FVC) podczas badania dynamicznego wskazuje na potrzebę aktywnej terapii lub korekty leczenia. Aby dokładnie zdiagnozować zespół restrykcyjny, konieczne jest wykonanie pletyzmografii ciała z oceną całkowitej pojemności płuc (TLC) i objętości zalegającej (RR).

Zespół obturacyjny NA wczesne etapy objawia się spadkiem tylko MOS 75. Około połowa pacjentów ma obniżone MOC 50 i MOC 75 w połączeniu ze spadkiem DLco. Klasyczny test z lekiem rozszerzającym oskrzela krótkie aktorstwo u pacjentów z sarkoidozą wynik negatywny; zastosowanie SCS nie poprawia odpowiedzi na lek rozszerzający oskrzela. U niektórych pacjentów po leczeniu SCS lub metotreksatem może wystąpić poprawa w zakresie niedrożności. Sarkoidozie wewnątrzoskrzelowej często towarzyszy nadreaktywność oskrzeli, potwierdzona testem na metacholinę.
Aby ocenić bezpieczeństwo i odwracalność stanu funkcjonalnego płuc podczas obserwacji i leczenia, najbardziej pouczające są FVC (VC) i DLco

Zdolność dyfuzyjna płuc (DLco) - wskaźnik zawarty w standardzie obowiązkowych badań w kierunku śródmiąższowych (rozsianych, rozsianych) chorób płuc. W sarkoidozie DLco jest parametrem wysoce informacyjnym i dynamicznym. Naciek komórkowy może zdeformować złoże kapilarne i doprowadzić do odwracalnych zaburzeń wymiany gazowej. Częściej zaburzenia zdolności dyfuzji u pacjentów występują w stadiach II, III i IV choroby, z rozsiewem ognisk sarkoidalnych i rozwojem zwłóknienia płuc.

Zaburzenia wymiany gazowej w sarkoidozie można wykryć mierząc nasycenie krwi tlenem (saturacja, Sa0 2) podczas 6-minutowego testu marszu (6MWT). U pacjentów w stadium II lub wyższym sarkoidozy 6MWD może zostać zmniejszone. Czynnikami ograniczającymi ten dystans były FVC, saturacja podczas wysiłku oraz samoocena stanu zdrowia układu oddechowego.

Naruszenie funkcji centralnego układu oddechowego i zaburzenia mięśni. W większości przypadków sarkoidozy zajęte są płuca, ale niewydolność oddechowa niekoniecznie jest konsekwencją uszkodzenia samych płuc. Zaburzona regulacja oddechowa z hipoksemią wymagającą wspomagania wentylacji może być spowodowana neurosarkoidozą (należy to wziąć pod uwagę w przypadku zmniejszenia saturacji u pacjentów z sarkoidozą). Obniżenie parametrów spirometrycznych może być także konsekwencją uszkodzenia mięśni na skutek sarkoidozy. Maksymalne ciśnienie w jamie ustnej podczas wdechu (PImax) i podczas wydechu (PEmax) ulega obniżeniu u co trzeciego pacjenta z sarkoidozą.

Testy wysiłkowe krążeniowo-oddechowe są bardziej czułymi wskaźnikami wczesne wykrywanie chorób płuc niż badania czynnościowe płuc u pacjentów z sarkoidozą. Zmiany w wymianie gazowej podczas wysiłku mogą być najbardziej czułą metodą odzwierciedlającą częstość występowania sarkoidozy we wczesnych stadiach. W sarkoidozie dochodzi do zmniejszenia maksymalnej wydolności tlenowej (VO2max) o 20-30%. Stwierdzono to zarówno u pacjentów z prawidłową, jak i zaburzoną funkcją oddechową, co powoduje, że mechanizm tego zjawiska nie jest jasny. Wyjaśnienia hipowentylacji mogą obejmować osłabienie mięśni lub zmniejszenie bodźców z ośrodkowego układu nerwowego.

METODY WIZUALIZACJI

Ze względu na trudności w klinicznym i laboratoryjnym rozpoznaniu sarkoidozy różnych narządów, decydującą rolę w jej diagnostyce odgrywają medyczne metody obrazowe, do których zaliczają się tradycyjne techniki rentgenowskie, tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI), metody radionuklidowe , badanie USG(USG), w tym USG endoskopowe z biopsją cienkoigłową węzłów chłonnych.

Tradycyjne techniki rentgenowskie ważne kiedy diagnoza pierwotna sarkoidoza wewnątrz klatki piersiowej – fluorografia weryfikacyjna i radiografia zwykła w dwóch projekcjach. Radiografia zachowuje swoje znaczenie w dynamicznym monitorowaniu i ocenie skuteczności leczenia. Specjalne techniki rentgenowskie, takie jak tomografia liniowa, techniki kontrastowe i funkcjonalne techniki rentgenowskie, straciły obecnie swoje praktyczne znaczenie i zostały zastąpione tomografią komputerową (CT). W badaniu RTG pacjenta z sarkoidozą wewnątrz klatki piersiowej stwierdza się symetryczne powiększenie węzłów chłonnych korzeni płuc i/lub obustronne ogniskowe zmiany śródmiąższowe w płucach. Istnieje charakterystyczna rozbieżność pomiędzy w miarę zadowalającym stanem pacjenta a występowaniem procesu patologicznego na zdjęciach. Należy pamiętać, że możliwy jest nietypowy obraz radiologiczny sarkoidozy - jednostronne powiększenie górnych węzłów chłonnych śródpiersia lub węzłów chłonnych, jednostronne rozsiane, ogniska, nacieki, jamy, pęcherze. W 5-10% przypadków sarkoidozy na radiogramach nie widać żadnych zmian w płucach.
Metoda rentgenowska, zachowując wiodącą pozycję w pierwotnym wykrywaniu patologii płuc, stopniowo traci na znaczeniu w charakterystyce chorób płuc. Ponadto tzw. stadia radiologiczne, na których opiera się klasyfikacja sarkoidozy, nie odzwierciedlają chronologii procesu, a dokładniej nazywane są typami lub wariantami przebiegu procesu. Stało się to szczególnie oczywiste, gdy rentgenowska tomografia komputerowa stała się szeroko stosowana w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów chorych na sarkoidozę.

Tomografia komputerowa jest obecnie najdokładniejszą i najbardziej swoistą metodą diagnostyki sarkoidozy wewnątrz klatki piersiowej i pozapłucnej.
Obecnie w diagnostyce sarkoidozy wykorzystuje się dwie technologie tomografii komputerowej. Pierwsze z nich to tradycyjne badanie krok po kroku, w którym poszczególne cienkie przekroje tomograficzne (1-2 mm) oddzielane są od siebie w odległości 10-15 mm. Takie badanie można przeprowadzić na dowolnym tomografie. Pozwala uzyskać szczegółowy obraz najmniejszych struktur anatomicznych tkanki płucnej i zidentyfikować w niej minimalne zmiany patologiczne. Wadą technologii „krok po kroku” jest selektywny obraz miąższu płuc, brak możliwości skonstruowania rekonstrukcji dwu- i trójwymiarowych, trudność w ocenie struktur tkanek miękkich i naczynia krwionośneśródpiersia, dla którego konieczne jest wykonanie w pierwszej kolejności serii standardowych tomogramów o grubości 8-10 mm.

Pojawienie się wielorzędowej tomografii komputerowej (MSCT) znacząco zmieniło podejście do diagnozowania patologii płuc. Tomografy z detektorem wielorzędowym pozwalają na podział jednej wiązki promieniowania rentgenowskiego na kilka warstw tomograficznych, od 4 do 300 i więcej. Zaletą MSCT jest możliwość uzyskania serii sąsiadujących ze sobą przekrojów tomograficznych o grubości 0,5 – 1 mm. Efektem skanowania spiralnego za pomocą MSCT jest możliwość konstruowania rekonstrukcji dwu- i trójwymiarowych, a także jednoczesnej angiografii HRCT i CT.

Sarkoidoza charakteryzuje się powiększeniem węzłów chłonnych wszystkich grup środkowego śródpiersia i korzeni płuc, co radiologicznie objawia się obustronnym rozszerzeniem cienia śródpiersia i korzeni płuc oraz policyklicznością ich konturów . Węzły chłonne mają kształt kulisty lub jajowaty, jednorodną strukturę, gładkie, wyraźne kontury, bez nacieku okołoogniskowego i stwardnienia. Przy znacznym powiększeniu węzłów chłonnych, powodującym zewnętrzny ucisk oskrzeli, w płucach mogą pojawić się zmiany charakterystyczne dla hipowentylacji i zaburzeń niedodmowych. Jednak takie zmiany obserwuje się znacznie rzadziej niż w przypadku gruźlicy lub zmian nowotworowych węzłów chłonnych. Przy długotrwałym przewlekłym przebiegu zwapnienia pojawiają się w strukturze węzłów chłonnych u jednej trzeciej pacjentów. Te ostatnie na obrazie CT pojawiają się jako liczne, obustronne, monolityczne wtręty wapienne o nieregularnym kształcie, zlokalizowane z dala od oskrzeli, pośrodku węzłów chłonnych.

Najbardziej charakterystycznym objawem sarkoidozy jest rozsiew o charakterze mieszanym, ogniskowym i śródmiąższowym. Większość dużych wykazuje polimorfizm zmian ogniskowych. Liczne małe ogniska zlokalizowane są wzdłuż wiązek oskrzelowo-naczyniowych, szczelin międzypłatowych, opłucnej żebrowej oraz w przegrodach międzyzrazikowych, powodując nierównomierne („koralikowe”) pogrubienie struktur śródmiąższowych płuc. Ten typ rozmieszczenia ognisk wzdłuż śródmiąższu płucnego określa się w tomografii komputerowej jako perilimfatyczny, tj. zmiany powstają i są uwidocznione wzdłuż przebiegu naczyń limfatycznych. W odróżnieniu od innych chorób o podobnym rozmieszczeniu ognisk, jak np. rakotwórczość limfogenna, w sarkoidozie dominują zmiany ogniskowe w połączeniu ze sprzężeniami okołooskrzelowymi i okołonaczyniowymi, w znacznie mniejszym stopniu obserwuje się pogrubienie przegród międzyzrazikowych i wewnątrzzrazikowych. Jednym z objawów aktywnej sarkoidozy w badaniu HRCT może być objaw „szkła matowego” o różnym stopniu nasilenia i lokalizacji. Morfologicznym podłożem objawu matowej szyby jest wiele drobnych ognisk, które są nie do odróżnienia w badaniu HRCT jako niezależne formacje lub, w rzadszych przypadkach, obserwuje się prawdziwe „szkło matowe” jako objaw rozproszonego pogrubienia przegród międzypęcherzykowych na skutek zapalenia pęcherzyków płucnych. Zmiany takie należy różnicować z limfogenną rozsianą gruźlicą, alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych i złuszczającym śródmiąższowym zapaleniem płuc.

Przewlekły nawracający przebieg sarkoidozy charakteryzuje się występowaniem polimorfizmu zmian ogniskowych w postaci zwiększenia wielkości zmian, deformacji ich konturów i łączenia się w małe strefy konsolidacji. Wraz z tym określa się różne stopnie nasilenia nacieku i stwardnienia struktur śródmiąższowych płuc. Wokół płata górnego oskrzeli tworzą się mniej lub bardziej duże konglomeraty tkanek miękkich, nierozerwalnie związane ze strukturami anatomicznymi korzenia. W strukturze mas tkanek miękkich widoczne są zdeformowane światła oskrzeli. Konglomeraty okołooskrzelowe rozprzestrzeniają się głęboko w tkankę płucną wzdłuż wiązek oskrzelowo-naczyniowych. W takich naciekach mogą tworzyć się ubytki.

Czwarty etap sarkoidozy wewnątrz klatki piersiowej charakteryzuje się włóknistą transformacją tkanki płucnej w różnym stopniu z powstawaniem marskości płuc i płuc, zmianami dystroficznymi, rozwojem płuc o strukturze plastra miodu lub rozedmy płuc. W większości przypadków w tkance płucnej tworzą się rozległe obszary pneumosklerozy w postaci stref zagęszczenia tkanki płucnej z widocznymi w nich rozszerzonymi i zdeformowanymi szczelinami powietrznymi oskrzeli. Zmiany takie zwykle obserwuje się w płatach górnych, w okolicy podstawnej. Zmniejsza się objętość górnych płatów. Co prowadzi do obrzęku części korowej i nadprzeponowej płuc, aw najcięższych przypadkach - do powstawania rozedmy pęcherzowej i płuc o strukturze plastra miodu.

Rezonans magnetyczny(MRI) u pacjentów z sarkoidozą ma możliwości diagnostyczne podobne do CT w wykrywaniu limfadenopatii wnękowej. Jednak w ocenie stanu miąższu płucnego MRI jest znacznie gorszy od CT i dlatego nie ma niezależnej wartości diagnostycznej. MRI ma charakter informacyjny w przypadku sarkoidozy neuro- i sercowej.

Z metody radionuklidowe W badaniach sarkoidozy oddechowej wykorzystuje się perfuzyjną scyntygrafię płuc MMA-Tc-99m i dodatnią scyntygrafię płuc cytrynianem Ga-67. Ważne są metody scyntygraficzne wartość diagnostyczna scharakteryzowanie zaburzeń mikrokrążenia płucnego i funkcji węzłów chłonnych, zarówno w obszarze lokalizacji wyrostka, jak i w nienaruszonych częściach płuc, pozwala wyjaśnić częstość występowania i stopień aktywności proces zapalny u pacjentów z różnym przebiegiem sarkoidozy oddechowej.
Jednakże badanie radionuklidów nie jest metodą diagnostyki nozologicznej, a pozytywny wynik pneumoscyntygrafii cytrynianem Ga-67 nie pozwala na rozpoznanie sarkoidozy, gdyż zwiększone gromadzenie radiofarmaceutyków w płucach i VLN stwierdza się w nowotworach, zmianach przerzutowych, różnych stanach zapalnych i ziarniniakowych. choroby i gruźlicę.

Pozytonowa tomografia emisyjna(PET) jest jedną ze stosunkowo nowych metod diagnostyka radiologiczna. Najpopularniejszym wskaźnikiem jest 18-fluoro-2-dioksyglukoza (18FDG). Dodatkowo w klinice stosowane są radiofarmaceutyki znakowane 13N i 15O. W sarkoidozie PET pozwala uzyskać wiarygodną informację o aktywności procesu, a w połączeniu z metodami obrazowania anatomicznego (CT, MRI) określić lokalizację wzmożonej aktywności metabolicznej, czyli topografię aktywnej sarkoidozy. Leczenie prednizolonem tłumiło aktywność zapalną do tego stopnia, że ​​była niewykrywalna za pomocą PET.

Endoskopowe badanie USG wraz z przezprzełykową biopsją aspiracyjną cienkoigłową węzłów chłonnych śródpiersia staje się obecnie najbardziej obiecującą metodą diagnostyki różnicowej limfadenopatii. Endoskopowy obraz echograficzny węzłów chłonnych w sarkoidozie ma pewne charakterystyczne cechy: węzły chłonne są dobrze oddzielone od siebie; struktura węzłów jest izoechogeniczna lub hipoechogeniczna z nietypowym przepływem krwi. Cechy te nie pozwalają jednak na odróżnienie uszkodzenia węzłów chłonnych w sarkoidozie od gruźlicy lub nowotworu.

Diagnostyka radiologiczna sarkoidozy pozapłucnej. W badaniu ultrasonograficznym zwykle ujawnia się wiele hipoechogenicznych węzłów chłonnych, zlokalizowanych zarówno w wątrobie, jak i śledzionie. U niektórych pacjentów badanie CT nie tylko potwierdzi zmiany w wątrobie, ale także wykryje niewielkie zmiany ogniskowe i nacieki w obu płucach, z lub bez limfadenopatii wnękowej. Tomogramy komputerowe z reguły wykazują powiększenie wątroby o gładkich lub falistych konturach i rozproszoną niejednorodność miąższu. Podczas kontrastowania w strukturze wątroby można wykryć małe ogniska o małej gęstości. W większości przypadków stwierdza się także splenomegalię i powiększenie węzłów chłonnych w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, we wnęce wątroby i śledziony oraz w tkance okołotrzustkowej. Zmiany CT w chorobach ziarniniakowych są niespecyficzne i wymagają weryfikacji morfologicznej.

W sarkoidozie serca w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się pojedyncze zmiany w mięśniu sercowym, w tym w przegrodzie międzykomorowej, o wielkości 3–5 mm. Zmiany w sercu mogą z czasem ulegać zwapnieniu. W EKG można zarejestrować dodatkowe skurcze i zaburzenia przewodzenia. W przypadku MRI w dotkniętym obszarze serca może wystąpić wzrost intensywności sygnału na obrazach ważonych T-2 i po kontrastowaniu na obrazach ważonych T-1. W rzadkich przypadkach w tomografii komputerowej sarkoidoza serca może objawiać się obszarami pogrubienia mięśnia sercowego, w których słabo gromadzi się środek kontrastowy, ale objaw ten jest niespecyficzny i można go rozpatrywać jedynie w połączeniu z danymi klinicznymi i laboratoryjnymi.
W neurosarkoidozie MRI ujawnia wodogłowie, poszerzenie zbiorników podstawnych, pojedyncze lub mnogie ziarniniaki, izointensywne na tomogramach T-1 zależnych i hiperintensywne na obrazach T-2 zależnych z dobrym wzmocnieniem sygnału po kontrastowaniu. Typową lokalizacją sarkoidów jest podwzgórze i obszar skrzyżowania wzrokowego. Możliwa jest zakrzepica naczyń z mikroudarami. MRI jest szczególnie czuły w przypadku zmian oponowych.

Sarkoidoza kości i stawów objawia się na zdjęciach RTG i RTG jako zmiany torbielowate lub lityczne. MRI pod kątem objawów ze strony układu mięśniowo-szkieletowego ujawnia nacieki małych i dużych kości, objawy martwicy kości, zapalenie stawów, nacieki tkanek miękkich, powstawanie mas w różnych lokalizacjach, miopatię i formacje guzkowe w mięśniach. Ważne jest, aby u pacjentów, u których w badaniu MRI wykryto zmiany kostne, Badanie rentgenowskie wykazały podobne zmiany tylko w 40% przypadków.

INWAZYJNE METODY DIAGNOSTYCZNE
Sarkoidoza płuc wymaga diagnostyki różnicowej z wieloma chorobami płuc, która opiera się na morfologicznej weryfikacji rozpoznania. Pozwala to uchronić takich pacjentów przed najczęściej przepisaną bezzasadnie chemioterapią przeciwgruźliczą lub chemioterapią z użyciem leków przeciwnowotworowych. Sterydoterapię ogólnoustrojową stosowaną zgodnie ze wskazaniami w przypadku sarkoidozy należy także stosować wyłącznie w przypadku morfologicznie potwierdzonego rozpoznania, aby nie spowodować ostrej progresji choroby u osób z błędnym rozpoznaniem sarkoidozy.
Sarkoidoza odnosi się do chorób, w przypadku których jedynie badanie materiału tkankowego pozwala uzyskać istotne diagnostycznie dane, w przeciwieństwie do gruźlicy i niektórych choroby onkologiczne płuca, gdy możliwe jest zbadanie naturalnej wydzieliny (plwoci) pod kątem obecności patogenów lub komórek nowotworowych.

W idealnym przypadku sarkoidozę można rozpoznać po potwierdzeniu danych klinicznych i radiologicznych przez identyfikację nieserowatych (bez martwicy) ziarniniaków nabłonkowych w biopsji tkanki płucnej i/lub węzła chłonnego i/lub błony śluzowej oskrzeli.
U chorych na sarkoidozę płuc w każdym przypadku należy przeprowadzić weryfikację morfologiczną rozpoznania bezpośrednio po stwierdzeniu zmian radiologicznych w węzłach chłonnych śródpiersia i/lub tkance płucnej, niezależnie od ich obecności lub braku objawy kliniczne. Im ostrzejszy proces i krótszy jego czas trwania, tym większe prawdopodobieństwo uzyskania biopsji zawierającej struktury typowe dla tej choroby (ziarniniaki nabłonkowe nieserowate i komórki ciała obcego).
W praktyce światowej (w tym w Federacji Rosyjskiej) w diagnostyce sarkoidozy płucnej zaleca się stosowanie następujących metod biopsji:

Bronchoskopowe:
· Przezoskrzelowa biopsja płuc (TBL). Wykonuje się go podczas bronchoskopii za pomocą specjalnych mikroszczypców, które pod kontrolą RTG lub bez niej przemieszczają się do przestrzeni podopłucnowej i tam pobierają biopsję tkanki płucnej. Z reguły przeprowadza się go w przypadku rozsiewu w tkance płucnej, ale u pacjentów z sarkoidozą jest dość skuteczny nawet w przypadku radiologicznie nienaruszonej tkanki płucnej.
· Klasyczna biopsja igłowa przezoskrzelowa węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej – KCHIB VGLU (synonim aspiracja przezoskrzelowa (VHLN, międzynarodowy skrót TBNA). Przeprowadza się go podczas bronchoskopii za pomocą specjalnych igieł; miejsce nakłucia przez ścianę oskrzeli i głębokość penetracji dobiera się wcześniej na podstawie danych z tomografii komputerowej. Odbywa się to tylko przy znacznym wzroście VGLU niektórych grup.
· Endoskopowe nakłucie cienkoigłowe węzłów chłonnych śródpiersia pod kontrolą endoskopową. Wykonuje się je podczas endoskopii za pomocą bronchoskopu ultradźwiękowego lub gastroskopu ultradźwiękowego ze specjalnymi igłami, „celowanie” i samo nakłucie kontrolowane jest za pomocą badania ultrasonograficznego [EUSbook 2013]. Stosować wyłącznie w przypadku powiększonych VGLU. Istnieją następujące rodzaje biopsji stosowanych w sarkoidozie płuc:

♦ Przezoskrzelowa biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej EBUS-TTAB (skrót międzynarodowy – EBUS-TBNA) . Wykonywane podczas bronchoskopii przy użyciu bronchoskopu ultradźwiękowego.
♦ Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą endosonografii EUS-FNA (skrót międzynarodowy EUS-FNA) (przezprzełykowa przy użyciu gastroskopu ultradźwiękowego). Przeprowadza się je podczas esofagoskopii za pomocą gastroskopu ultradźwiękowego.
♦ Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą endosonografii EUS-b-FNA (skrót międzynarodowy – EUS-b-FNA) (przezprzełykowa przy użyciu bronchoskopu ultradźwiękowego). Przeprowadza się je podczas przełyku za pomocą bronchoskopu ultradźwiękowego.
· Biopsja bezpośrednia błony śluzowej oskrzeli (biopsja bezpośrednia). Podczas bronchoskopii wykonuje się gryzienie błony śluzowej. Stosuje się go wyłącznie w przypadku zmian w błonie śluzowej charakterystycznych dla sarkoidozy.
· Biopsja szczoteczkowa błony śluzowej oskrzeli (biopsja szczoteczkowa). Przeprowadza się skaryfikację i usuwa się warstwę błony śluzowej oskrzeli za pomocą specjalnego pędzla. Stosuje się go wyłącznie w przypadku występowania zmian błony śluzowej charakterystycznych dla sarkoidozy.
· Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL), w celu uzyskania płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (synonim - płyn do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego), wykonuje się podczas bronchoskopii poprzez wstrzyknięcie i zasysanie soli fizjologicznej do przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej. Wartość diagnostyczną ma stosunek subpopulacji limfocytów, jednak cytogram służy głównie do określenia aktywności sarkoidozy.

Chirurgiczny metodybiopsja

Torakotomia Z biopsja płuco I wewnątrz klatki piersiowej limfatyczny węzły .
Tak zwana biopsja otwarta jest obecnie stosowana niezwykle rzadko ze względu na jej traumatyczny charakter, częściej stosuje się jej łagodniejszą wersję, minitorakotomię, która umożliwia także usunięcie fragmentów płuc i węzłów chłonnych dowolnej grupy.
Podczas operacji stosuje się znieczulenie dotchawicze oraz torakotomię przednio-boczną przez IV lub V przestrzeń międzyżebrową, co zapewnia optymalny dostęp do elementów korzenia płuca.
Wskazania W przypadku tego typu interwencji chirurgicznej na etapie przedoperacyjnym nie można zakwalifikować procesu w tkance płucnej i węzłach chłonnych śródpiersia jako łagodnego. Podejrzane przypadki to izolowane asymetryczne okrągłe cienie w połączeniu z powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia, które często są objawem procesu blastomatycznego u osób powyżej 50. roku życia. W takich przypadkach rozpoznanie sarkoidozy oddechowej opiera się na odkryciu histologicznym w murach placówek onkologicznych.
Względny przeciwwskazania jak przy każdej operacji jamy brzusznej, stan układu sercowo-naczyniowego, oddechowego jest niestabilny, poważne choroby wątroba, nerki, koagulopatia, niewyrównana cukrzyca itp.
Torakotomii towarzyszy długi okres rekonwalescencji pooperacyjnej. Pacjenci najczęściej skarżą się na ból w okolicy blizny pooperacyjnej, uczucie drętwienia dermatomu wzdłuż uszkodzonego nerwu międzyżebrowego, które utrzymuje się do sześciu miesięcy, a w niektórych przypadkach do końca życia.
Najlepszy dostęp do narządów klatki piersiowej zapewnia torakotomia, jednak zawsze należy przeprowadzić ocenę ryzyka znieczulenie ogólne, uraz chirurgiczny, długotrwała hospitalizacja. Typowymi powikłaniami torakotomii są: krwiak opłucnowy, odma opłucnowa, powstawanie przetok oskrzelowo-opłucnowych i przetok opłucnowo-piersiowych. Śmiertelność z tego typu interwencja chirurgiczna Według różnych źródeł waha się od 0,5 do 1,8%.

Wideotorakoskopia/ wideo- wspomagany torakoskopia (VAT).
Wyróżnia się następujące rodzaje małoinwazyjnych zabiegów wewnątrzklatkowych:
· Operacje wideotorakoskopowe, podczas których przez torakoskopy wprowadza się do jamy opłucnej torakoskop i instrumenty połączone z kamerą wideo,
· Operacje ze wspomaganiem wideo, gdy łączą w sobie minitorakotomię (4-6 cm) i torakoskopię, co pozwala na podwójne obejrzenie operowanego obszaru i wykorzystanie tradycyjnych narzędzi.
Te metody małoinwazyjnej interwencji znacząco skracają czas hospitalizacji pacjentów i liczbę powikłań pooperacyjnych.
Bezwzględne przeciwwskazania do wideotorakoskopii zalicza się obliterację jamy opłucnej - włókniak opłucnej, niestabilną hemodynamikę i stan szoku pacjenta.
Względne przeciwwskazania są: niemożność oddzielnej wentylacji płuc, przebyte torakotomie, duża objętość uszkodzenia opłucnej, koagulopatia, wcześniejsza radioterapia guzów płuc i plany resekcji płuc w przyszłości.

Mediastinoskopia

Zabieg jest mało traumatyczny, dostarcza wielu informacji w przypadku obecności powiększonych grup węzłów chłonnych dostępnych do badania i jest znacznie tańszy niż torakotomia i wideotorakoskopia.

Bezwzględne przeciwwskazania: przeciwwskazania do znieczulenia, skrajna kifoza piersiowy kręgosłup, obecność tracheostomii (po laryngektomii); zespół żyły głównej górnej, przebyta sternotomia, mediastinoskopia, tętniak aorty, deformacje tchawicy, ciężkie zmiany w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego, radioterapia śródpiersia i narządów szyi.

Algorytm stosowania biopsji:
· w pierwszej kolejności wykonuje się biopsję endoskopową (bronchoskopową lub przezprzełykową), w przypadku zmian w błonie śluzowej oskrzeli – biopsję bezpośrednią i biopsję szczoteczkową obszarów błony śluzowej. W przypadku zidentyfikowania powiększonych VLN, które można poddać biopsji aspiracyjnej, wykonuje się również CCIP VLN lub EBUS-TBNA i/lub przezprzełykową EUS-b-FNA
· Biopsje chirurgiczne wykonuje się jedynie u tych chorych, u których metodami endoskopowymi nie uzyskano materiału istotnego diagnostycznie, co stanowi około 10% chorych na sarkoidozę. Częściej jest to resekcja VATS, jako najmniej traumatyczna z operacji, rzadziej klasyczna biopsja otwarta, a jeszcze rzadziej mediastinoskopia (ze względu na małą liczbę dostępnych grup VGLU).
Pozytywne punkty zastosowanie technik endoskopowych: możliwość wykonywania zabiegów ambulatoryjnych, w znieczuleniu miejscowym lub sedacji; przeprowadzenie w jednym badaniu kilku rodzajów biopsji z różnych grup węzłów chłonnych oraz różnych obszarów płuc i oskrzeli; niski odsetek powikłań. Znacznie niższy koszt niż biopsje chirurgiczne.
Wady: mały rozmiar biopsji, wystarczający do badań cytologicznych, ale nie zawsze do badań histologicznych.
Przeciwwskazanie dla wszystkich typów biopsje endoskopowe są wszystkie przeciwwskazania do bronchoskopii, a dodatkowo - naruszenie układu krzepnięcia krwi, obecność procesu zakaźnego w oskrzelach, któremu towarzyszy ropna wydzielina
Wskaźniki skuteczności biopsji endoskopowych, w tym porównawczych.

Przezoskrzelowa biopsja płuc(NBL) jest zalecaną biopsją w przypadku sarkoidozy. Skuteczność diagnostyczna w dużej mierze zależy od doświadczenia wykonanego zabiegu i liczby biopsji, a także niesie ze sobą ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej i krwawienia.
Ogólny poziom diagnostyczny sarkoidozy był znacząco lepszy w badaniu EBUS-TBNA niż w badaniu PBL (str<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (P<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klasyczna biopsja igłowa przezoskrzelowa wewnątrzklatkowe węzły chłonne – KIB VGLU ma wartość diagnostyczną aż do 72% u pacjentów z sarkoidozą płucną w I stopniu, czułość – 63,6%, swoistość – 100%, dodatnia wartość predykcyjna – 100%, ujemna wartość predykcyjna – 9,1%.

Przezprzełykowa biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą EUS-FNA pod kontrolą endosonografii (EUS- FNA) IEUS- B- FNA mają bardzo wysoką wartość diagnostyczną i znacznie zmniejszają liczbę mediastenoskopii i biopsji otwartych w diagnostyce sarkoidozy płuc. Tego typu biopsje stosuje się tylko wtedy, gdy zajęte są węzły chłonne śródpiersia sąsiadujące z przełykiem.

Przezoskrzelowa aspiracja cienkoigłowa Biopsja pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej EBUS-TBNA jest rozsądną metodą oceny stanu naczyń chłonnych wewnątrz klatki piersiowej przy braku poważnych powikłań. Za jego pomocą można zdiagnozować sarkoidozę, zwłaszcza w stadium I, gdy występuje adenopatia, ale nie ma objawów radiologicznych w tkance płucnej. Porównanie wyników współczesnej biopsji pod kontrolą USG - EBUS-TBNA i mediastinoskopii w kierunku patologii śródpiersia wykazało dużą zgodność metod (91%; Kappa - 0,8, 95% przedział ufności 0,7-0,9). Swoistość i dodatnia wartość predykcyjna obu metod wyniosła 100%. Czułość, ujemna wartość predykcyjna i dokładność diagnostyczna wyniosły odpowiednio 81%, 91%, 93% i 79%, 90%, 93%. Jednocześnie nie ma powikłań w przypadku EBUS - TBNA i mediastinoskopii - 2,6%.

Biopsja bezpośrednia błony śluzowej oskrzeli (biopsja bezpośrednia) i biopsja szczoteczkowa błony śluzowej oskrzeli (biopsja pędzlowa). Podczas bronchoskopii u 22–34% pacjentów w aktywnej fazie sarkoidozy płucnej stwierdza się charakterystyczne dla tej choroby zmiany w błonie śluzowej oskrzeli: kręte naczynia (ektazje naczyniowe), pojedyncze lub mnogie białawe nacieki w postaci guzków i blaszek, niedokrwienne obszary błony śluzowej (plamy niedokrwienne). Przy takich zmianach u 50,4% chorych, a przy niezmienionej błonie śluzowej u 20%, w materiale biopsyjnym można wykryć nieserowate ziarniniaki i/lub komórki nabłonkowe.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, Biopsję płynną wykonuje się u pacjentów z sarkoidozą w trakcie diagnozy i leczenia. Zatem stosunek CD4/CD8 > 3,5 jest charakterystyczny dla sarkoidozy i występuje u 65,7% pacjentów z sarkoidozą w stadium 1-2. Cytogram śródpłucny płukania oskrzelowo-pęcherzykowego uzyskany w wyniku BAL służy do scharakteryzowania aktywności sarkoidozy płucnej i skuteczności leczenia: przy aktywnym procesie odsetek limfocytów osiąga 80%, przy stabilizacji zmniejsza się do 20%.

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna

Interpretacja wyników badań laboratoryjnych i badań dodatkowych
Kliniczne badanie krwi

może mieścić się w normalnych granicach. Niespecyficzny, a jednocześnie istotny jest wzrost ESR, który jest najbardziej wyraźny w ostrych odmianach sarkoidozy. Falowe zmiany w ESR lub umiarkowany wzrost są możliwe przez długi czas przy przewlekłym i bezobjawowym przebiegu choroby. Zwiększenie liczby leukocytów we krwi obwodowej jest możliwe w ostrej i podostrej sarkoidozie. Oznaki aktywności obejmują również limfopenię. Interpretację klinicznego badania krwi należy przeprowadzić biorąc pod uwagę prowadzoną terapię. Podczas stosowania sterydów ogólnoustrojowych zmniejsza się ESR, zwiększa się liczba leukocytów we krwi obwodowej i zanika limfopenia. Podczas terapii metotreksatem monitorowanie liczby leukocytów i limfocytów jest kryterium bezpieczeństwa leczenia (jednocześnie z oceną wartości aminotransferaz – ALT i AST). Leuko- i limfopenia w połączeniu ze zwiększeniem aktywności AlAT i AspAT są wskazaniami do przerwania leczenia metotreksatem.

Trombocytopenia w sarkoidozie występuje z uszkodzeniem wątroby, śledziony i szpiku kostnego, co wymaga odpowiednich badań dodatkowych i diagnostyki różnicowej z autoimmunologiczną plamicą małopłytkową.

Ocena funkcji nerek obejmuje ogólne badanie moczu, oznaczenie kreatyniny, azotu mocznikowego we krwi.

Enzym konwertujący angiotensynę (ACE). W chorobach ziarniniakowych miejscowa stymulacja makrofagów prowadzi do nieprawidłowego wydzielania ACE. Określenie aktywności ACE we krwi zajmuje 5-10 minut. Pobierając krew z żyły do ​​tego badania, nie należy zakładać opaski uciskowej na zbyt długo (ponad 1 minutę), gdyż może to zniekształcić wyniki. Na 12 godzin przed pobraniem krwi pacjent nie powinien pić ani jeść. Podstawą oznaczania ACE jest metoda radioimmunologiczna. Dla osób powyżej 20 roku życia za normalne uważa się wartości od 18 do 67 jednostek na litr (u/l). U młodszych osób poziomy ACE znacznie się wahają i ten test nie jest zwykle stosowany. Z wystarczającym stopniem pewności proces płucny można określić jako sarkoidozę tylko wtedy, gdy aktywność ACE w surowicy przekracza 150% normy. Wzrost aktywności ACE w surowicy krwi należy interpretować jako marker aktywności sarkoidozy, a nie istotne kryterium diagnostyczne.

Białko C-reaktywne- białko ostrej fazy stanu zapalnego, czuły wskaźnik uszkodzenia tkanek podczas zapalenia, martwicy i urazu. Zwykle mniej niż 5 mg/l. Jego wzrost jest charakterystyczny dla zespołu Löfgrena i innych wariantów ostrego przebiegu sarkoidozy o dowolnej lokalizacji.

Poziom wapnia we krwi i moczu. Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy jest następujące: ogólny 2,0–2,5 mmol/l, zjonizowany 1,05-1,30 mmol/l; w moczu – 2,5 – 7,5 mmol/dzień; w płynie mózgowo-rdzeniowym – 1,05 – 1,35 mmol/l; w ślinie – 1,15 – 2,75 mmol/l. Hiperkalcemia w sarkoidozie jest uważana za przejaw aktywnej sarkoidozy, spowodowanej nadprodukcją aktywnej formy witaminy D (1,25-dihydroksywitaminy D3 lub 1,25(OH)2D3) przez makrofagi w miejscu reakcji ziarniniakowej. Hiperkalciuria występuje znacznie częściej. Hiperkalcemia i hiperkalciuria z rozpoznaną sarkoidozą są powodem do rozpoczęcia leczenia. Pod tym względem należy zachować ostrożność w przypadku suplementów diety i kompleksów witaminowych zawierających duże dawki witaminy D.

Test Kveima-Silzbacha. Awaria Kveima nazywa się śródskórnym wstrzyknięciem tkanki z węzła chłonnego dotkniętego sarkoidozą, w odpowiedzi na co u pacjentów chorych na sarkoidozę tworzy się grudka, po biopsji, której stwierdza się charakterystyczne ziarniniaki. Louis Silzbach ulepszył ten test, stosując zawiesinę śledziony. Obecnie test nie jest zalecany do powszechnego stosowania i może być stosowany w dobrze wyposażonych ośrodkach zajmujących się diagnostyką sarkoidozy. Ta procedura może wprowadzić czynnik zakaźny, jeśli antygen jest źle przygotowany lub źle kontrolowany.

Próba tuberkulinowa znajduje się na liście obowiązkowych badań podstawowych zarówno w rekomendacjach międzynarodowych, jak i krajowych. Test Mantoux z 2 TE PPD-L w aktywnej sarkoidozie daje wynik negatywny. Podczas leczenia SCS u pacjentów z sarkoidozą, którzy byli wcześniej zakażoni gruźlicą, wynik testu może wyjść dodatni. Ujemny test Mantoux ma wysoką czułość w diagnozowaniu sarkoidozy. Szczepienie BCG przeprowadzone w dzieciństwie nie ma związku z wystąpieniem reakcji tuberkulinowej u dorosłych. Anergia tuberkulinowa w sarkoidozie nie jest powiązana z wrażliwością na tuberkulinę w populacji ogólnej. Dodatni wynik testu Mantoux (grudka 5 mm lub więcej) w przypadku podejrzenia sarkoidozy wymaga bardzo dokładnej diagnostyki różnicowej i wykluczenia współistniejącej gruźlicy. Znaczenie Diaskintestu (śródskórnego wstrzyknięcia rekombinowanego alergenu gruźlicy - białka CPF10-ESAT6) w sarkoidozie nie zostało ostatecznie ustalone, ale w większości przypadków jego wynik jest negatywny.

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie za granicą

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Wiemy, że jest to ziarniniakowatość bezłuskowa, rozpoznajemy ją z dużym prawdopodobieństwem podczas badania rentgenowskiego, dobrze przestudiowaliśmy zespół Löfgrena... Nie wiemy jednak, co jest przyczyną tej choroby, dlatego wszelkie działania terapeutyczne są ukierunkowane na skutek, a nie na przyczynę. W takiej sytuacji jakakolwiek interwencja lecznicza lub inna medyczna powinna przede wszystkim kierować się zasadą „nie szkodzić”. Dlatego konieczne jest określenie, gdzie i kiedy należy leczyć pacjentów chorych na sarkoidozę.

Gdzie leczyć?

Jeżeli wiodąca rola służb gruźliczych we wczesnym wykrywaniu sarkoidozy wewnątrz klatki piersiowej ma zachować swoje znaczenie, należy ponownie rozważyć pobyt tych pacjentów w szpitalach gruźliczych. Co najmniej nieludzkie jest leczenie pacjenta bez gruźlicy hormonami i cytostatykami w tej samej klinice z pacjentami, z których w plwocinie w 30–50% przypadków wyhodowano prątki oporne na leki przeciwgruźlicze. W placówkach przeciwgruźliczych pacjentom chorym na sarkoidozę często przepisuje się leki przeciwgruźlicze w celach profilaktycznych lub w diagnostyce różnicowej, co stwarza nowe problemy.

Jeśli lekarz gruźlicy chce się zabezpieczyć przed pozwem ze strony pacjenta, powinien uzyskać jego świadomą zgodę, która jasno określa ryzyko zachorowania na gruźlicę.

Już dawno fizjopediatrzy proponowali prowadzenie dokumentacji dzieci chorych na sarkoidozę w przychodniach przeciwgruźliczych w okresie diagnostyki różnicowej (grupa rejestracyjna 0), a następnie obserwowanie ich u miejscowego pediatry, przeprowadzając powtarzające się cykle leczenia w szpitalach dziecięcych. Proponuje się także likwidację 8. grupy przychodni rejestracji w placówkach przeciwgruźliczych i przekazywanie informacji o chorych na sarkoidozę do przychodni w miejscu zamieszkania.

Pytanie to pozostaje otwarte, w rzeczywistości część pacjentów nadal znajduje się pod patronatem fityzjatrów i otrzymuje izoniazyd razem z prednizolonem, część zaś obserwuje się w ośrodkach lub instytutach pulmonologicznych. Z naszego doświadczenia wynika, że ​​wskazane jest monitorowanie pacjentów w wielodyscyplinarnych ośrodkach diagnostycznych, gdzie w oddziałach dziennych można w ciągu 2–3 dni wykonać wszystkie niezbędne badania nieinwazyjne. Cytologiczną i histologiczną weryfikację diagnozy najlepiej przeprowadzić na oddziałach klatki piersiowej przychodni onkologicznych.

Oddziały pulmonologiczne w nowoczesnych warunkach są często zapełnione pacjentami z ciężkim, wyniszczającym zapaleniem płuc, a pobyt tam pacjentów niezakaźnych jest nie mniej niebezpieczny niż w placówkach przeciwgruźliczych.

Naszym zdaniem leczenie pacjentów z sarkoidozą najlepiej prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, koncentrując tych pacjentów w ośrodkach regionalnych (regionalnych, regionalnych, republikańskich) pod nadzorem 1–2 specjalistów na region. W wyjątkowych przypadkach (poniżej 10%) pacjentów należy hospitalizować na oddziałach specjalistycznych: z powodu neurosarkoidozy – na oddziale neurologicznym, z powodu sarkoidozy serca – na oddziale kardiologicznym, z powodu nefrosarkoidozy – na oddziale nefrologicznym itp. Pacjenci ci wymagają wysoko wykwalifikowanej opieki i kosztownych metod monitorowania, którymi dysponują jedynie specjaliści od „narządów”. Tym samym zaobserwowaliśmy 3 pacjentów z sarkoidozą serca, poddanych badaniu metodą Holtera oraz nastolatka z neurosarkoidozą, leczonego na oddziale neurochirurgii pod kontrolą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu. W tym przypadku rolę wiodącego konsultanta pełnił fizjopulmonolog, który na co dzień zajmuje się sarkoidozą. Należy jeszcze raz przypomnieć, że zgodnie z ICD_10 sarkoidoza zaliczana jest do klasy „Choroby krwi, narządów krwiotwórczych oraz niektóre zaburzenia związane z mechanizmem odpornościowym”.

Kiedy rozpocząć leczenie?

Doświadczenia światowe i krajowe w monitorowaniu chorych na sarkoidozę wskazują, że aż w 70% nowo rozpoznanych przypadków może towarzyszyć samoistna remisja. Dlatego wskazane jest przestrzeganie porozumienia międzynarodowego z 1999 roku, zgodnie z którym monitorowanie chorych na sarkoidozę powinno być najintensywniejsze w ciągu pierwszych dwóch lat od rozpoznania, w celu ustalenia rokowania i konieczności leczenia. Dla etapu I wystarczy obserwacja raz na 6 miesięcy. W przypadku etapów II, III, IV należy to robić częściej (co 3 miesiące). Interwencja terapeutyczna jest wskazana u pacjentów z ciężką, aktywną lub postępującą chorobą. Po zakończeniu leczenia wszystkich pacjentów, niezależnie od stopnia zaawansowania radiologicznego, należy obserwować przez co najmniej 3 lata. Późne monitorowanie nie będzie konieczne do czasu pojawienia się nowych objawów (pogorszenia się starych) lub pojawienia się pozapłucnych objawów choroby. Stabilny, bezobjawowy stopień I nie wymaga leczenia, lecz wymaga długotrwałej obserwacji (przynajmniej raz w roku). Pacjenci z utrzymującym się przebiegiem w stopniach II, III i IV, niezależnie od tego, czy leczenie jest przepisane, czy nie, również wymagają długotrwałej obserwacji przynajmniej raz w roku. Większej uwagi wymagają pacjenci, u których remisja została spowodowana przepisaniem glikokortykosteroidów (GCS), ze względu na większą częstość występowania u nich zaostrzeń i nawrotów. U pacjentów ze spontaniczną remisją progresja choroby lub nawroty są rzadkie. Pacjenci z poważnymi objawami pozapłucnymi wymagają długotrwałej obserwacji, niezależnie od radiologicznego stadium procesu.

Opinie na temat objawów wymagających leczenia sterydowego lub cytotoksycznego pozostają kontrowersyjne. U pacjentów z takimi objawami choroby, jak zmiany skórne, zapalenie przedniego błony naczyniowej oka czy kaszel, stosuje się miejscowo kortykosteroidy (kremy, krople, inhalacje). Leczenie systemowe GCS przeprowadza się u pacjentów ze zmianami ogólnoustrojowymi w obecności narastających dolegliwości. Ogólnoustrojowa terapia hormonalna jest absolutnie konieczna w przypadku zajęcia serca, układu nerwowego, hiperkalcemii i zmian w oku, które nie odpowiadają na leczenie miejscowe. Zdaniem większości lekarzy, stosowanie systemowego leczenia GCS w przypadku innych objawów pozapłucnych i uszkodzenia płuc jest wskazane dopiero w przypadku progresji objawów. Pacjenci z utrzymującymi się zmianami w płucach (naciekami) lub postępującym pogorszeniem wydolności oddechowej (pojemność życiowa i DLCO), nawet przy braku innych objawów, wymagają systemowego leczenia kortykosteroidami.

Podejmując decyzję o rozpoczęciu terapii hormonalnej, lekarz musi rozważyć przewidywane ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i oczekiwaną korzyść dla pacjentki. Od niedawna rozpoczynamy leczenie alternatywnymi, łagodnymi schematami, co daje zachęcające rezultaty.

Jak leczyć?

Wiele badań wykazało, że krótkie cykle leczenia hormonem adrenokortykotropowym lub kortykosteroidami mogą korzystnie wpływać na zmiany naciekowe wykrywane na radiogramach, a długotrwałe leczenie hormonami kortykotropowymi prowadzi do ustąpienia ziarniniaków, co wykazano w powtarzanych biopsjach. Stosowanie kortykosteroidów doustnie zwykle prowadzi do złagodzenia objawów ze strony układu oddechowego, poprawy obrazu RTG i czynności płuc (RPF). Jednak po zaprzestaniu leczenia dość często dochodzi do wznowienia objawów i pogorszenia stanu radiologicznego (w niektórych grupach nawroty w ciągu 2 lat od zakończenia terapii obserwowano u ponad 1/3 pacjentów).

Główne leki stosowane w leczeniu sarkoidozy: kortykosteroidy ogólnoustrojowe; wziewne kortykosteroidy; metotreksat; chlorochina i hydroksychlorochina; pentoksyfilina, infliksymab; przeciwutleniacze.

System GCS

Głównymi lekami stosowanymi w leczeniu sarkoidozy są prednizolon i inne kortykosteroidy: metyloprednizolon, triamcynolon, deksametazon, betametazon w dawkach odpowiadających 20–40 mg prednizolonu. Chomenko A.G. i wsp. zalecają przepisanie 20–40 mg prednizolonu na 2–3 miesiące, następnie stopniowe zmniejszanie dawki przez 3–4 miesiące o 1/4 tabletki przez 4 dni (o 5 mg co 2 tygodnie), dawki podtrzymujące (5–10 mg) stosować od kilku miesięcy do 1–1,5 roku. W leczeniu podtrzymującym preferowany jest prednizolon. Pacjentom zaleca się dietę wzbogaconą w białko i potas, witaminy, leki moczopędne, ograniczenie spożycia płynów, sól kuchenną i pikantne potrawy. Opracowano schematy terapii przerywanej.

Kostina Z.I. i wsp. zalecają prednizolon lub metyloprednizolon w dawce 25–30 mg/dobę z redukcją o 5 mg co 3–4 tygodnie (kurs ogólny 2200–2500 mg) w skojarzeniu z innymi lekami niehormonalnymi. Borysów SE i Kupavtseva E.A. zgłaszają pozytywne doświadczenia w leczeniu pacjentów z sarkoidozą doustnymi GCS w dawce początkowej 0,5 mg/kg dziennie.

Małe dawki GCS (do 7,5 mg/dobę) w połączeniu z delagilem i witaminą E powodowały działania niepożądane 2–3 razy rzadziej, ale były nieskuteczne u pacjentów z naciekami, zmianami zlewającymi się, obszarami hipowentylacji, masywnymi rozsiewami i zaburzeniami oddychania funkcja (szczególnie obturacyjna), z sarkoidozą oskrzeli.

Istnieją zalecenia dotyczące prowadzenia terapii pulsacyjnej u chorych ze świeżo rozpoznaną sarkoidozą oraz z nawrotowym przebiegiem choroby. Technika polega na przepisaniu prednizolonu w dawce 5 mg/kg dożylnie (na 200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 40–60 kropli na minutę) trzykrotnie w odstępie 3 dni oraz doustnie w dawce 0,5 mg/kg na dzień przez 2 dni po każdym wstrzyknięciu dożylnym. Po terapii pulsacyjnej dawkę dobową prednizolonu stopniowo zmniejsza się w ciągu miesiąca od 0,5 do 0,25 mg/kg, a następnie co tydzień o 2,5 mg do 0,15 mg/kg. Leczenie podtrzymujące tą dawką kontynuuje się przez okres do 6 miesięcy.

W zespole Löfgrena stosowanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych jest wskazane jedynie w skrajnych przypadkach. Ten typ choroby w większości przypadków ma dobre rokowanie, chociaż jej obraz kliniczny bardzo niepokoi pacjenta i przeraża lekarza. Wskazane jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, pentoksyfiliny, witaminy E.

Wziewne kortykosteroidy

Ciągłe udoskonalanie wziewnych kortykosteroidów (ICS) prowadzi się w leczeniu astmy oskrzelowej, co w większości przypadków pozwala na opanowanie choroby. Mniej optymistyczne są wyniki stosowania GKS w sarkoidozie. Można jednak zgodzić się z opinią, że w przypadku sarkoidozy płucnej bez uszkodzeń ogólnoustrojowych wskazane jest rozpoczęcie od ICS.

Ilkovich M.M. i wsp. wykazali, że inhalacja flunizolidu w dawce 500 mcg 2 razy dziennie u chorych na sarkoidozę w I i II stopniu zaawansowania przez 5 miesięcy prowadzi do istotnie dodatniej dynamiki procesu w porównaniu z pacjentami nieleczonymi oraz obniżenia ciśnienia skurczowego w płucach. tętnica. Według badaczy przewaga ICS wiąże się nie tylko z brakiem skutków ubocznych charakterystycznych dla leków ogólnoustrojowych, ale także z bezpośrednim działaniem na narząd docelowy. Stwierdzono możliwość sekwencyjnego i skojarzonego stosowania wziewnych i ogólnoustrojowych kortykosteroidów w leczeniu sarkoidozy w stadium II i wyższym. Mamy także pozytywne doświadczenia w długoterminowej kontroli sarkoidozy w II stopniu zaawansowania za pomocą wziewnego flunizolidu. Personel szpitala St. George's Hospital (Londyn) przeprowadził metaanalizę danych literaturowych dotyczących stosowania GCS w sarkoidozie płuc. Do leczenia włączono 66 dorosłych pacjentów z potwierdzoną histologicznie sarkoidozą płuc, którzy otrzymywali budezonid wziewny w dawce 0,8–1,2 mg/dobę. Udowodniono, że w łagodnych postaciach sarkoidozy, zwłaszcza przy silnym kaszlu, obiecujące jest stosowanie budezonidu przez 6 miesięcy. Jednocześnie nie zaobserwowano istotnego wpływu na obraz rentgenowski.

Metotreksat

Lek ten został opracowany i dobrze przebadany w reumatologii. Należy do grupy antymetabolitów i strukturalnie przypomina kwas foliowy. Skuteczność terapeutyczna i reakcje toksyczne występujące podczas leczenia metotreksatem w dużej mierze zależą od właściwości antyfolanowych leku. W literaturze można znaleźć wiele badań opisujących skuteczne leczenie sarkoidozy metotreksatem. Metotreksat w małych dawkach (7,5–15 mg raz w tygodniu) jest wskazany w leczeniu opornych na leczenie postaci sarkoidozy, szczególnie tych atakujących układ mięśniowo-szkieletowy i skórę.

Mamy ograniczone doświadczenie w leczeniu chorych na sarkoidozę w II–III stopniu zaawansowania tym lekiem z dużą skutecznością (w 75% przypadków). W przypadku długotrwałego leczenia, nawet małymi dawkami metotreksatu, w przypadku leczenia trwającego dłużej niż 12 miesięcy konieczne jest monitorowanie czynności wątroby i biopsja wątroby.

Chlorochina i hydroksychlorochina

Chlorochina i hydroksychlorochina są od dawna szeroko stosowane w leczeniu sarkoidozy. W badaniach krajowych często zaleca się chlorochinę (Delagil) we wczesnych stadiach sarkoidozy, przed przepisaniem hormonów. Sharma O.P. wykazali skuteczność fosforanu chlorochiny w neurosarkoidozie u pacjentów tolerujących GCS lub nietolerujących GCS. Najbardziej informatywną metodą diagnozy i obserwacji okazało się badanie MRI z użyciem środków kontrastowych na bazie gadolinu.

Hydroksychlorochina (Plaquenil) 200 mg co drugi dzień przez 9 miesięcy może być przydatna w leczeniu skórnej sarkoidozy i hiperkalcemii. Oba leki mogą powodować nieodwracalne uszkodzenie wzroku, co wymaga stałego monitorowania przez okulistę.

Antagoniści TNF

Czynnik martwicy nowotworu (TNF) odgrywa znaczącą rolę w powstawaniu ziarniniaków i postępie sarkoidozy. Dlatego w ostatnich latach intensywnie badano leki zmniejszające aktywność tej cytokiny. Należą do nich pentoksyfilina, notorycznie teratogenny talidomid, i infliksymab, chimeryczne przeciwciała monoklonalne, które specyficznie hamują TNF.

Mamy pozytywne doświadczenia w leczeniu pentoksyfiliną chorych na sarkoidozę w II stopniu zaawansowania. Rycina ilustruje efekt leczenia pentoksyfiliną (200 mg 3 razy dziennie po posiłkach) w skojarzeniu z witaminą E przez 1 rok. Baughman R.P. i Dolny E.E. Infliksymab zaleca się w przypadku przewlekle opornej sarkoidozy w obecności tocznia pernio.

Przeciwutleniacze

W sarkoidozie stwierdza się gwałtowne nasilenie reakcji wolnorodnikowych na tle wyczerpania się zasobów antyoksydacyjnych organizmu. Fakt ten stanowi podstawę do stosowania przeciwutleniaczy, wśród których najczęściej przepisywany jest tokoferol (witamina E). W praktyce domowej dożylne podawanie tiosiarczanu sodu jest stosowane od wielu lat, jednak dotychczas nie przeprowadzono badań, które w sposób rzetelny wykazałyby jego wpływ na przebieg sarkoidozy. N-acetylocysteina (ACC, fluimucil) wykazuje także właściwości przeciwutleniające.

Inne leki i metody

W leczeniu sarkoidozy stosuje się leki z różnych grup, takie jak azatiopryna (lek cytostatyczny i immunosupresyjny), cyklofosfamid (lek przeciwnowotworowy o silnym działaniu immunosupresyjnym), cyklosporyna A (lek immunosupresyjny hamujący reakcje odporności komórkowej i humoralnej), kolchicyna (lek przeciwnowotworowy o silnym działaniu immunosupresyjnym). alkaloid), izotretynoina (dermatoprotektor), ketokonazol (lek grzybobójczy i antyandrogenny) i wiele innych. Wszystko to wymaga dalszych badań w kontrolowanych badaniach.

Na szczególną uwagę zasługują doświadczenia Centralnego Instytutu Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, którego pracownicy z powodzeniem stosują pozaustrojowe metody leczenia sarkoidozy. W przypadku powtarzających się nawrotów sarkoidozy i znacznej ilości kompleksów immunologicznych we krwi wskazana jest plazmafereza. Pozaustrojowa modyfikacja limfocytów (EML) prednizolonem najaktywniej wpływa na proces śródmiąższowy w tkance płucnej, prowadząc do znacznego zmniejszenia objawów zapalenia pęcherzyków płucnych, a EML z cyklosporyną, wręcz przeciwnie, ma większy wpływ na proces ziarniniakowy. Mechanizm działania EML jest pośredni, poprzez zmniejszenie aktywności funkcjonalnej limfocytów T i supresję syntezy cytokin prozapalnych.

Terapia postno-dietetyczna przez 10–14 dni działa stymulująco na korę nadnerczy, działa przeciwutleniająco i moduluje stan odporności. Jest najskuteczniejszy u pacjentów z sarkoidozą płuc w stopniu I i II, z czasem trwania choroby nie dłuższym niż 1 rok. W przypadku osób chorych dłuższy post jest wskazany jako metoda pomocnicza w połączeniu z GCS.

W ostatnich latach przeszczep płuc stał się realną operacją w wielu krajach na całym świecie. Wskazaniami do przeszczepienia mogą być ciężkie postacie sarkoidozy płucnej w stadiach III–IV. Przeżycie po przeszczepieniu płuc w pierwszym roku wynosi do 80%, w ciągu 4 lat – do 60%. Walka z odrzuceniem przeszczepu jest ważna. Kliniki w USA, Wielkiej Brytanii, Norwegii i Francji mają pozytywne doświadczenia w przeszczepianiu płuc z powodu sarkoidozy.

Wniosek

Kwestia miejsca i metod leczenia sarkoidozy pozostaje otwarta. Obecny poziom rozwoju nauk medycznych zapewnia jedynie kontrolę nad objawami, jednak wciąż nie ma przekonujących dowodów na to, że jakakolwiek metoda terapii może zmienić przebieg sarkoidozy.

Pulmonolodzy, reumatolodzy, fizjatrzy, immunolodzy i specjaliści z wielu innych dziedzin medycyny mają mnóstwo pracy, aby rozwikłać etiologię sarkoidozy i poszukać wskazówek dotyczących jej leczenia.

Referencje

1. Amineva L.Kh. Diagnostyka, leczenie i obserwacja chorych na sarkoidozę: Streszczenie pracy dyplomowej. ...cad. Miód. Nauka. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // sob. naukowy tr., poświęcony 80-lecie Instytutu Badawczego Fizjopulmonologii MMA im. ICH. Sieczenow. M., 1998. s. 62.

3. Ilkovich M.M. i inni // Ter. archiwum. 1996. nr 3. s. 83.

4. Ilkovich M.M. i inne // Pulmonologia. 1999. Nr 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. i inne // Problem. rura 1995. Nr 3. s. 34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. //Problem rura 1982. nr 7. s. 37.

7. Ozerova L.V. i inne // Problem. rura 1999. Nr 1. s. 44.

8. Romanow V.V. //Problem rura 2001. Nr 3. s. 45.

9. Khomenko A.G. i inne. Sarkoidoza jako ziarniniakowatość układowa. M., 1999.

10. Shilova M.V. i inne // Problem. rura 2001. Nr 6. S. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarkoidoza Vasc. Rozlana choroba płuc. 2001. V. 18. nr 1. s. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Rodzina. Lekarz. 1998. V. 58. nr 9. s. 2041.

13. Hunninghake G.W. i in. // Amer. J. Kryt. Opieka med. 1999. V. 160. S. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // System baz danych Cochrane Obrót silnika. 2000. Nr 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Łuk. Neurol. 1998. V. 55. nr 9. s. 1248.

16. Winterbauer R.H. i in. // Klin. Medycyna klatki piersiowej 1997. V. 18. nr 4. s. 843.

Pulmonologia