Wszystkie materiały znajdujące się na stronie zostały przygotowane przez specjalistów z zakresu chirurgii, anatomii i dyscyplin specjalistycznych.
Wszystkie zalecenia mają charakter orientacyjny i nie można ich stosować bez konsultacji z lekarzem.
Przebicie szpik kostny przeprowadzane w celu pobrania tkanki do badania cytologicznego lub histologicznego. Zabieg uważany jest za bezpieczny, praktycznie bezbolesny i łatwo tolerowany, dlatego jest dość częstym zjawiskiem zarówno u dorosłych pacjentów, jak i u dzieci, nawet tych najmłodszych.
Niestety, nie zawsze możliwe jest postawienie dokładnej diagnozy na podstawie badania krwi obwodowej. W trudne przypadki w przypadku nowotworów złośliwych i wielu innych schorzeń konieczne staje się pobranie szpiku kostnego bezpośrednio z kości gąbczastych szkieletu.
Nakłucie płytki kostnej nazywa się nakłuciem. Do manipulacji stosuje się specjalne igły, wyposażone w elementy zabezpieczające, które zapobiegają zbyt głębokiemu wniknięciu w kość, dlatego takie nakłucia uważa się za stosunkowo bezpieczne. Zastosowanie środków znieczulających miejscowo znacznie poprawia tolerancję zabiegu, gdyż jakikolwiek wpływ na okostną jest niezwykle bolesny.
Nakłucie szpiku kostnego i pobranie niewielkiej ilości tkanki szpiku kostnego przeprowadza się zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych, zawsze jednak sterylnym, suchym narzędziem po wstępnej dezynfekcji skóry. Przestrzeganie zasad aseptyki podczas nakłuwania kości - najważniejszy warunek zapobieganie poważnym powikłaniom, których żaden rozsądny lekarz nie zlekceważyłby.
Nakłucie szpiku kostnego pozwala uzyskać dość dużą ilość informacji na temat jego składu komórkowego, stosunku i stopnia aktywności zarodków krwiotwórczych, obecności zwłóknienia itp. Ponadto po nakłuciu lekarz może określić, czy u konkretnego pacjenta jest skutecznie leczona, co jest istotne dla pacjentów oddziałów hematologicznych.
Wskazania i przeciwwskazania do nakłucia szpiku kostnego
Wskazaniami do nakłucia kości w celu pobrania szpiku kostnego są:
- Nowotwory tkanki krwiotwórczej - białaczka, paraproteinemia, zespół mielodysplastyczny itp.;
- Niedokrwistość hipo- i aplastyczna;
- Reakcje białaczkowe (aby wykluczyć możliwy proces złośliwy);
- Podejrzenie przerzutów nowotworu do innych narządów;
- Ocena skuteczności terapii nowotworów złośliwych i niedokrwistości;
- Analiza przydatności tkanki krwiotwórczej do przeszczepienia zarówno dawcy, jak i samemu pacjentowi w przypadku konieczności zastosowania chemioterapii.
W niektórych przypadkach kości są nakłuwane w celu wprowadzenia leki, nie ma jednak mowy o pobieraniu i analizie tkanki szpiku kostnego, gdyż celem nie jest jej ocena morfologiczna, ale stworzenie dodatkowej drogi leczenia iniekcyjnego.
U niektórych pacjentów nakłucie szpiku kostnego może być przeciwwskazane. Wśród nich są pacjenci z ciężkimi zaburzeniami hemostazy, niewyrównaną patologią narządy wewnętrzne, ogólny choroba zakaźna i przewlekłe w ostrej fazie, osoby starsze z objawami osteoporozy, a także te, które mają ostre ognisko zapalne w obszarze zamierzonego nakłucia.
Ponadto pacjent sam lub rodzic dziecka może odmówić poddania się nakłuciu, uznając je za bolesne, niebezpieczne lub nieskuteczne. W takim przypadku lekarz możliwie szczegółowo wyjaśnia znaczenie nakłucia i uzasadnienie jego celu.
Przygotowanie do nakłucia kości
Nakłucie szpiku kostnego nie jest wymagane specjalny trening, z tą różnicą, że wskazania do tego muszą być określone niezwykle precyzyjnie. Przed manipulacją, nie więcej niż 5 dni wcześniej, należy wykonać ogólne badanie krwi i poddać się badaniu krzepnięcia. Pacjent je i pije nie później niż 2 godziny przed wyznaczoną godziną, a bezpośrednio przed nakłuciem opróżnia się pęcherz moczowy i jelita.
Lekarz planujący nakłucie z pewnością sprawdzi obecność alergii na środki znieczulające, listę przyjmowanych leków (czasowo anulowane są leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe), obecność choroby współistniejące, osteoporoza, co może skomplikować operację. W dniu badania pacjentowi nie przepisuje się żadnych innych badań ani zabiegów.
Rankiem w dniu pobrania szpiku pacjent bierze prysznic, mężczyźni golą włosy i dozwolone jest lekkie śniadanie. Nie należy odmawiać jedzenia, ponieważ uczucie głodu może zaostrzyć niepokój i wywołać stany omdlenia. Szczególnie podejrzliwi i spanikowani pacjenci mogą na pół godziny przed planowaną operacją przyjąć łagodny środek uspokajający i przeciwbólowy.
Wielu pacjentów boi się nakłucia szpiku kostnego, ponieważ uważa, że jest ono bardzo bolesne. Naprawdę, Zabieg jest nieprzyjemny, ale nie tak bolesny, jak wielu osobom się wydaje. Pacjent może odczuwać ból w momencie przejścia igły przez okostną, wnikając w tkankę szpiku kostnego, jednak ból jest w miarę znośny, ponieważ tkanka została już poddana działaniu środka znieczulającego.
Przed nakłuciem pacjent musi podpisać zgodę na operację, w przypadku pracy z dziećmi robi to którykolwiek z rodziców lub opiekunów, a lekarz prowadzący wyjaśnia przebieg zbliżającego się nakłucia, jego konieczność oraz uspokaja w przypadku nakłucia. nadmierny niepokój.
Technika nakłucia kości
Nakłucie szpiku kostnego można wykonać:
- Na mostku (mostku);
- NA biodrowe(biopsja trepanowa);
- Na pięcie, kości udowej lub piszczel- u małych dzieci.
Nakłucie mostka i trepanowa biopsja kości biodrowej są najczęściej stosowane w hematologii. Tego typu nakłucia pozwalają uzyskać wystarczającą ilość krwi do późniejszego badania morfologicznego.
Biopsja trefiny kości biodrowej
Biopsję trepanową kości biodrowej wykonuje się w przypadku konieczności pobrania dużej objętości tkanki do badania. Jest bardzo ważny przy białaczkach, erytremii, niedokrwistości hipo- i aplastycznej oraz innych ciężkich chorobach tkanki krwiotwórczej zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.
Do nakłucia i pobrania tkanki szpiku kostnego stosuje się igłę trokara, przypominającą igłę Kassirsky'ego przeznaczoną do nakłucia mostka. Trokar ma grubość 3 mm, wewnętrzna średnica kanału wynosi 2 mm, a długość 6 cm. dalszy koniec Igła trokara ma coś w rodzaju noża, za pomocą którego igła po obróceniu wcina się w gęstą tkankę kostną. Wewnątrz trokara umieszcza się trzpień z ostrym końcem, który chirurg trzyma go za rączkę. Po nakłuciu zewnętrznej warstwy kości biodrowej, trzpień jest szybko usuwany z kanału trokara.
Nakłucie podczas trepanobiopsji wykonuje się w okolicy grzebienia biodrowego, cofając się o kilka centymetrów od przedniego górnego odcinka kręgosłupa. Zwykle nakłucie wykonuje się po lewej stronie, więc chirurgowi wygodniej jest manipulować.
Przed nakłuciem skórę traktuje się roztworem antyseptycznym (jodem lub alkoholem), pacjent leży na prawym boku lub na brzuchu. Przed wprowadzeniem igły trokara, skórę miękkie tkaniny i okostną w miejscu nakłucia znieczula się nowokainą. Na suchą sterylną igłę zakładana jest osłona, ograniczająca głębokość jej wprowadzenia w zależności od stopnia zaawansowania podskórnej warstwy tłuszczu.
Igłę wstrzykuje się w tkankę miękką i wprowadza w kość z użyciem siły, stosując ruchy obrotowe. Po solidnym osadzeniu należy wyjąć wewnętrzną mandrynę, odłączyć ją od rączki trokaru, rączkę ponownie założyć na igłę i obrócić w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, docierając do jamy szpikowej.
Po wyjęciu kolumny biopsyjnej igłę usuwa się ruchami obrotowymi, a punkcik umieszcza się na szkiełku i w butelce z formaldehydem. Preparaty z rozmazem szpiku kostnego wysyła się do badania cytologicznego, a kolumnę z formaldehydem (do 10 mm) przesyła się w celu przygotowania wycinka histologicznego.
U zdrowi ludzie u pacjentów z procesami rozrostowymi w tkance krwiotwórczej powstały szpik kostny jest obfity i soczysty, ma kolor czerwony, przy zmianach aplastycznych staje się żółty, a przy zwłóknieniu szpiku wygląda na suchy i skąpy.
Wideo: Technika biopsji kości biodrowej
Nakłucie mostka
(nakłucie mostka) wykonuje się w pozycji pacjenta na plecach, za pomocą wałka umieszczonego pod łopatkami, unosząc klatka piersiowa i w ten sposób ułatwiając nakłucie.
Przed włożeniem igły miejsce nakłucia traktuje się środkiem antyseptycznym, u mężczyzn usuwa się włosy i igłę wprowadza się w trzecią przestrzeń międzyżebrową w linii pośrodkowej. W większości przypadków zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym nowokainą, jednak istnieją dowody na to, że środek znieczulający przypadkowo dostający się do igły nakłuwającej może spowodować deformację i przebarwienie komórek szpiku kostnego, co w konsekwencji utrudni analizę morfologiczną biopsji próbka.
Igła Kassirsky'ego, która od wielu dziesięcioleci z powodzeniem stosowana jest do biopsji nakłuciowej szpiku kostnego, posiada ogranicznik, który lekarz wbija na wymaganą głębokość, w zależności od wieku i stopnia zaawansowania tkanki tłuszczowej podskórnej pacjenta, a następnie umieszcza w nim trzpień. To.
Igła kierowana jest prostopadle do powierzchni kości i szybkim i precyzyjnym ruchem wprowadzana jest w trzecią przestrzeń międzyżebrową. Początkowo wprowadza się ją z pewnym wysiłkiem, jednak gdy tylko lekarz poczuje swego rodzaju niewydolność, ruch ustaje – co oznacza, że igła weszła już do jamy szpikowej mostka. Aby wykonać biopsję szpiku kostnego, igła musi być mocno przymocowana do mostka. Jeśli tak się nie stanie (w przypadku przerzutów nowotworowych, szpiczaka mnogiego, zapalenia kości i szpiku), bezpiecznik przesuwa się nieco wyżej, a igła przesuwa się nieco głębiej.
Gdy igła jest dobrze zainstalowana, wyjmuje się z niej trzpień i zakłada strzykawkę, za pomocą której uzyskuje się wymaganą ilość tkanki (do 1 ml). Igłę usuwa się z kości wraz ze strzykawką, a miejsce nakłucia przykrywa się plastrem lub serwetką.
Szpik kostny uzyskany poprzez nakłucie mostka szybko umieszcza się na szkiełku w celu przygotowania preparatów. Ponieważ tkanka szpiku kostnego koaguluje bardzo szybko, niektórzy eksperci zalecają traktowanie szkieł suchym cytrynianem sodu, który rozpuszczony w płynnej części tkanki szpiku kostnego zapobiegnie koagulacji.
Jeżeli materiał biopsyjny jest bogaty w krew, lepiej usunąć go pipetą lub papierem, aby nie zakłócał badania składu komórkowego tkanki. Jeśli punkcik jest zbyt płynny, można go poddać leukokoncentracji, gdy komórki zostaną oddzielone od osocza, a z powstałego osadu komórkowego zostanie wykonany rozmaz.
W celu jak najdokładniejszej diagnozy patologii szpiku kostnego zaleca się wykorzystanie całej objętości uzyskanej podczas mikroskopii, wykonując jak najwięcej mikroszkiełek. Jest to szczególnie istotne w warunkach aplastycznych i hipoplastycznych, gdy badana tkanka jest bardzo uboga w elementy komórkowe, a niewystarczająca ilość materiału dodatkowo komplikuje i tak już trudną diagnozę.
Wideo: wykonanie nakłucia mostka
Nakłucie innych kości
Oprócz trepanobiopsji kości biodrowej i nakłucia mostka, do pobrania szpiku kostnego można zastosować inne kości gąbczaste. Częściej taka potrzeba pojawia się u pacjentów, dla których nakłucie mostka lub grzebienia biodrowego może być niebezpieczne - małe dzieci, osoby starsze z osteoporozą, pacjenci przyjmujący przez długi czas leki kortykosteroidowe.
U małych dzieci mostek jest cieńszy i bardziej miękki, warstwa podskórna jest znacznie mniejsza, dlatego nie można całkowicie wykluczyć przebicia mostka, co jest niebezpieczna komplikacja. Osteoporoza zwiększa także ryzyko uszkodzeń penetrujących, a nawet złamania mostka, dlatego lepiej wybrać inne miejsce nakłucia.
U dzieci częściej wykonuje się nakłucie szpiku kostnego z uda. Nakłucie odbywa się w części kości udowej położonej najbliżej ciała, twarzą skierowaną w stronę ciała staw biodrowy, w okolicy krętarza większego. W celu nakłucia pacjent proszony jest o położenie się na stronie przeciwnej do miejsca nakłucia, następnie pobierana jest sterylna i sucha igła do nakłuwania, którą wprowadza się 2-2,5 cm w dół od wierzchołka krętarza większego pod kątem 60 stopni do długości udo.
W przypadku nakłucia w dalszej części kości (powyżej stawu kolanowego) pacjent leży na stronie przeciwnej do nakłucia, pod kolanem umieszcza się poduszkę, odnajduje się środek kłykcia zewnętrznego kości udowej palpacyjne i wprowadza się igłę prostopadle do powierzchni kości na głębokość 2 cm, po uprzednim zastosowaniu środków antyseptycznych i znieczulenie miejscowe.
Podczas nakłuwania guzowatości kości piszczelowej, kolano umieszcza się na podparciu, guzowatość wyczuwa się palcem, miejsce nakłucia znieczula się i wykonuje się nakłucie na głębokość 1,5-2 cm od guzowatości 1 cm w dół.
U noworodków i niemowląt preferowane jest nakłucie kości piętowej, ponieważ jest to bezpieczniejsze. Igłę wprowadza się po zewnętrznej stronie kości, kilka centymetrów poniżej kostki i 4 cm za nią, następnie igła powinna trafić w środkową część kości.
Konsekwencje i analiza wyników
Zwykle zarówno samo nakłucie, jak i rekonwalescencja po nim są szybkie i niemal bezbolesne. Zabieg trwa około kwadransa, po czym pacjent przez co najmniej kolejną godzinę pozostaje pod ścisłą opieką lekarza, kontrolując ciśnienie krwi, tętno, temperaturę i stan ogólny.
Można opuścić klinikę jeszcze tego samego dnia, jednak lekarz stanowczo odradza prowadzenie samochodu, wykonywanie prac niebezpiecznych, uprawianie sportu oraz spożywanie alkoholu ze względu na ryzyko omdlenia i pogorszenia samopoczucia.
Dziura nakłucia nie wymaga szczególnej pielęgnacji, jednak przez pierwsze trzy dni po nakłuciu należy unikać brania prysznica, kąpieli oraz chodzenia na basen lub do sauny. Ogólny reżim, praca i odżywianie nie zmieniają się po nakłuciu, a jeśli pierwszego dnia odczuwalny jest ból, można przyjmować leki przeciwbólowe.
Niepożądane skutki po nakłuciu szpiku kostnego są niezwykle rzadkie i mało prawdopodobne poddać się technice nakłuć, zastosować na skórę środki antyseptyczne oraz dokładnie określić wskazania i miejsce nakłucia. W niektórych przypadkach jest to możliwe:
- Perforacja lub złamanie mostka;
- Krwawienie i infekcja obszaru nakłucia;
- Omdlenia, a nawet wstrząs u pacjentów nadmiernie wrażliwych, o ciężkim przebiegu współistniejąca patologia serce i naczynia krwionośne.
Nakłucie szpiku kostnego jest zabiegiem całkowicie bezpiecznym i nieszkodliwym, powszechnym i praktykowanym przez większość lekarzy, którzy się nim zajmują, dlatego nie ma powodu do strachu, paniki czy depresji. Odpowiednie przygotowanie psychologiczne i rozmowa z lekarzem prowadzącym znacznie pomagają pozbyć się niepotrzebnych obaw i przejść operację niemal bezboleśnie.
Szpik kostny uzyskany poprzez nakłucie kości wysyła się do badania do laboratorium cytologicznego lub histologicznego. W pierwszym przypadku rozmazy przygotowuje się bezpośrednio po pobraniu tkanki z kości, w drugim kolumnę szpiku kostnego utrwala się w formaldehydzie i przechodzi przez wszystkie etapy uzyskania preparatu histologicznego.
Badanie cytologiczne przeprowadza się szybko, już w dniu badania lekarz może uzyskać opinię cytologa na temat charakteru komórek, ich liczba i cechy konstrukcyjne. Analiza histologiczna wymaga więcej czasu – do 10 dni, dostarcza jednak informacji nie tylko o komórkach, ale także o mikrośrodowisku (szkielet włóknisty, składnik naczyniowy itp.).
Badanie rozmazu lub preparatu histologicznego szpiku kostnego wykazuje cechy morfologiczne komórek tkanki krwiotwórczej, ich liczbę i stosunek, obecność zmian patologicznych charakterystycznych dla danej choroby. Na mielogramie lekarz ocenia charakterystykę białych zarodków hematopoezy (liczba mielokaryocytów, megakariocytów, niedojrzałych elementów blastycznych itp.).
Wyniki oceny szpiku kostnego znajdują odzwierciedlenie we wnioskach morfologa, który określa rodzaj hematopoezy, cytozę, wskaźniki szpiku kostnego oraz obecność specyficznych komórek charakterystycznych dla określonych chorób. Lekarz prowadzący koreluje te nakłucia z charakterystyką obrazu klinicznego i wynikami innych badań, co pozwala na najtrafniejszą diagnozę.
TOM 7 NR 3 2014
KLINICZNY
HEMATOLOGIA ONCO
KLINICZNE, DIAGNOSTYKA I LECZENIE GUZÓW LIMFIDALNYCH
Techniczne aspekty wykonywania trepanobiopsji szpiku kostnego
Yu.A. Krzywa Stopa
GOU VPO „Stan północno-zachodni Uniwersytet medyczny nazwany na cześć I.I. Miecznikow”,
191015, ul. Kirochnaya, 41, Petersburg, Federacja Rosyjska
Celem trepanobiopsji szpiku kostnego jest uzyskanie kompletnego materiału do badania histologicznego tkanki krwiotwórczej. W artykule przedstawiono informacje na temat wskazań i przeciwwskazań do wykonania tej manipulacji. Szczegółowo opisano technikę biopsji trepanowej igłą Jamshidi, omówiono możliwe powikłania zabiegu i wady w jego wykonaniu.
Słowa kluczowe: biopsja trepanowa, badanie szpiku kostnego, igła Jamshidi, technika manipulacyjna.
Yu.A. Krowolapow – dr med. Nauk ścisłych, profesor zwyczajny, kierownik Katedry Klinicznej Morfologii Molekularnej, +7 812 303 5039, [e-mail chroniony]
Do korespondencji: Yu.A. Krivolapov, 191015, ul. Kirochnaya, 41, St. Petersburg, Federacja Rosyjska, +7 812 303 5039, [e-mail chroniony] Dla cytatu: Krivolapov Yu.A. Techniczne aspekty wykonywania trepanobiopsji szpiku kostnego. Klin. onkohematol. 2014; 7(3): 290-5.
Rozważania proceduralne dotyczące biopsji trefiny szpiku kostnego
I.I. Północno-Zachodni Państwowy Uniwersytet Medyczny Miecznikowa, ul. Kirochnaya, 41, ul. Petersburg, 191015, Federacja Rosyjska
Celem zabiegu biopsji trepanacyjnej szpiku kostnego jest uzyskanie odpowiedniego materiału do oceny histologicznej tkanki krwiotwórczej. Przegląd zawiera informacje dotyczące wskazań i przeciwwskazań do zabiegu. Szczegółowo opisano także przebieg biopsji trepany przy użyciu igły Jamshidi oraz omówiono błędy zabiegowe i potencjalne powikłania.
Słowa kluczowe: biopsja trepanowa, badanie szpiku kostnego, igła Jamshidi, technika biopsji.
Zaakceptowano: 14 maja 2014 r
Yu.A. Krivolapov – DSci, profesor, kierownik katedry klinicznej morfologii molekularnej, +7 812 303 5039, [e-mail chroniony] Adres korespondencyjny: Yu.A. Krivolapov, ul. Kirochnaya, 41, ul. Petersburg, 191015, Federacja Rosyjska, +7 812 303 5039, [e-mail chroniony]
Dla cytatu: Krivolapov Yu.A. Rozważania proceduralne dotyczące biopsji trefiny szpiku kostnego. Klin. onkogematol. 2014; 7(3): 290-5 (w języku rosyjskim).
WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO WYKONANIA TREPANOBIOPSJI szpiku kostnego
Trepanobiopsja szpiku kostnego jest medyczną procedurą diagnostyczną, której celem jest pobranie wycinka kości gąbczastej i tkanki krwiotwórczej do badania histologicznego. Trepanobiopsję i badanie histologiczne stosuje się w przypadkach, gdy konieczne jest ilościowe określenie stosunku tkanki krwiotwórczej do komórek tłuszczowych w szpiku kostnym, zbadanie rozmieszczenia przestrzennego i wzajemne porozumienie komórki szpiku kostnego, wykluczyć zwłóknienie i zmiany przerzutowe w szpiku kostnym, zbadać tkankę kostną.
Wskazania do wykonania trepanobiopsji kości
mózg
Diagnostyka i określenie częstości występowania (stadium) chłoniaka Hodgkina i chłoniaka nieziarniczego.
Przewlekła białaczka limfatyczna (rozpoznanie wstępne i potwierdzenie remisji).
Białaczka włochatokomórkowa (w przypadku aspiratu „suchego”).
Badanie pacjenta z podejrzeniem szpiczaka plazmocytowego.
Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, pierwotne zwłóknienie szpiku, mastocytoza układowa).
ONCO_3_2014.indd Sec3:290
09.10.2014 16:08:11
Biopsja trefiny szpiku kostnego
diagnostyka i ocena efektów leczenia niedokrwistości aplastycznej, diagnostyka różnicowa z hipoplastycznymi postaciami zespołów mielodysplastycznych i ostrą białaczką szpikową.
Diagnostyka, określenie chorobowości (stadium) i ocena efektu leczenia guzy lite u dzieci (neuroblastoma, mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, PNET/mięsak Ewinga itp.).
Rozpoznanie (w niektórych przypadkach) i ocena odpowiedzi na leczenie ostrej białaczki szpikowej.
Rozpoznanie (w niektórych przypadkach) zespołów mielodysplastycznych.
Ocena stanu szpiku kostnego przed autologicznym przeszczepieniem szpiku kostnego.
Badanie pacjenta z obrazem krwi leukoerytroblastycznej (zwiększona liczba metamielocytów i granulocytów pasmowych, pojawienie się normoblastów).
Badanie pacjenta z gorączką niewiadomego pochodzenia.
Podejrzenie rozsiewu ziarniniakowego choroba zakaźna(gruźlica, grzybice).
Diagnoza (w niektórych przypadkach) chorób spichrzeniowych.
Ocena pacjenta z podejrzeniem amyloidozy pierwotnej.
Badanie pacjentów z chorobami tkanka kostna.
Brak możliwości uzyskania odpowiedniego materiału diagnostycznego („suchego” aspiratu) podczas nakłucia szpiku kostnego.
Bezwzględne przeciwwskazania Praktycznie nie ma możliwości wykonania trepanobiopsji szpiku kostnego, a także uzyskania aspiratu. Przy zachowaniu niezbędnych środków ostrożności manipulacje te można wykonać u wszystkich potrzebujących pacjentów, w tym u pacjentów z głęboką małopłytkowością lub niedoborem czynników krzepnięcia krwi (hemofilią). Miejscowe zakażenie skóry i Tkanka podskórna, oparzenia lub obrażenia mechaniczne.
Być może jedynym przeciwwskazaniem do wykonania trepanobiopsji szpiku kostnego jest brak jasno określonych wskazań.
TECHNIKA MANIPULACJI
Najwygodniejszym narzędziem do wykonywania biopsji trepanacyjnej szpiku kostnego jest igła Jamshidi. Instrumentem jest cylindryczna igła o długości ponad 15 cm, której dystalna część na około 1,5 cm ma stożkowe zwężenie zewnętrznego konturu i wewnętrznej wnęki. Igła kończy się ostro zaostrzonym skosem. Wewnątrz igły umieszcza się stylobturator, posiadający nacięcie, którego płaszczyzna pokrywa się z nacięciem igły Jamshidi. Czasami sztylet ma ostry piramidalny kształt czworościenny, a igła ma zaostrzenie w kształcie korony. Obturator mandrynu jest trwale zamocowany wewnątrz igły za pomocą urządzenia blokującego. Oprócz igły z obturatorem, w zestawie standardowym znajduje się popychacz przeznaczony do usuwania biopsji trepanowej z igły.
Ryż. 1. Topografia punktów anatomicznych niezbędnych do trepanobiopsji szpiku kostnego. Kąt pomiędzy linią pionową a linią, na której znajduje się tylno-górny kolce biodrowe, wynosi około 30° u mężczyzn i jest nieco większy u kobiet
Biopsję trefiny wykonuje się w okolicy kręgosłupa tylno-górnego prawej i/lub lewej kości biodrowej (spina iliaca posterior Superior) (ryc. 1). Pacjenta umieszcza się w jednej z następujących pozycji:
1) siedząc na wysokiej kozetce, tyłem do lekarza, tułów lekko uniesiony w stronę bioder, na kolanach można umieścić poduszkę podpierającą kolana, nogi pacjenta oparte na ławce;
2) leżenie na boku na wysokiej kanapie, nogi ugięte w kolanach i przyciągnięte do klatki piersiowej, plecy lekko ugięte;
3) leżenie na brzuchu na niskiej kanapie.
W wyjątkowych przypadkach (bardzo ciężki stan pacjenta, sztuczna wentylacja płuca, późna ciąża, otyłość itp.), gdy żadna z tych pozycji nie jest możliwa, manipulację wykonuje się w pozycji leżącej, a kolce biodrowe przednio-górne poddaje się trepanobiopsji. Objętość biopsji trepanowej uzyskanej z przednio-górnego odcinka kręgosłupa jest zawsze znacznie mniejsza.
Najczęściej podczas wykonywania trepanobiopsji pacjent jest przytomny, ale nie widzi miejsca manipulacji, dlatego lekarz musi komentować wszystkie swoje działania i ostrzegać pacjenta o wszelkich odczuciach, które mogą towarzyszyć zabiegowi. U dzieci manipulację wykonuje się w znieczuleniu.
Po badaniu palpacyjnym grzebienia, kolców biodrowych tylno-górnych, stawu krzyżowo-biodrowego i wybraniu miejsca biopsji trepany, na skórę nanosi się znacznik trwałym markerem. Skórę traktuje się roztworami antyseptycznymi, jak na przykład interwencja chirurgiczna. Za pomocą cienkiej igły stosuje się miejscowy roztwór znieczulający (dobrany biorąc pod uwagę historię alergii) w celu znieczulenia skóry („skórka cytryny”). Za pomocą strzykawki zawierającej 5-10 ml roztworu do znieczulenia miejscowego, z igłą o długości większej niż grubość tkanki podskórnej, przeprowadza się znieczulenie tkanek warstwa po warstwie aż do okostnej. Szczególnie ostrożnie należy infiltrować okostną, wstrzykując na siłę roztwór znieczulający w kilku sąsiadujących ze sobą punktach, każdorazowo przez nowe nakłucie błony włóknistej otaczającej kość. Pierwszemu nakłuciu okostnej towarzyszy uczucie kłucia, przed czym należy ostrzec
ONCO_3_2014.indd Sec3:291
09.10.2014 16:08:11
Yu.A.Krivolapov
Ryż. 2. Przezroczysty, blaszkowaty, poziomy odcinek miednicy, przechodzący przez kolce biodrowe przednio-górne i tylno-górne. Kąt pomiędzy osią strzałkową (linia czerwona) a kierunkiem ruchu igły (linia żółta) wynosi około 30° dla mężczyzn i jest nieco większy dla kobiet
pacjent. Po infiltracji okostnej roztworem znieczulającym należy odczekać co najmniej 1 minutę na początek znieczulenia. Próbne wstrzyknięcie igłą do okostnej, która utraciła wrażliwość na ból, odbierane jest jako wrażenie dotykowe bez ostrego bólu (pacjent pytany jest: „Ostry? Tępy?”).
Po znieczuleniu skalpelem z wąskim ostrzem wykonuje się nacięcie w skórze i tkance podskórnej o długości około 3-5 mm i głębokości do okostnej. Igłę Jamshidi z mandrynem zasłonowym zamocowanym wewnątrz igły wprowadza się przez nacięcie i wprowadza przez tkankę miękką do okostnej. W kierunku nieco bocznym i ku górze (w kierunku przednio-górnego kolca tej samej kości biodrowej; ryc. 1.2) igłę wprowadza się głęboko w masę kostną za pomocą ruchów rotacyjno-translacyjnych z użyciem siły. Ruchy obrotowe wokół osi igły należy wykonywać naprzemiennie zgodnie z ruchem wskazówek zegara i przeciwnie do ruchu wskazówek zegara o nie więcej niż 120° w każdym kierunku. Nie należy wkręcać igły jak korkociąg. Penetracja przez płytkę korową lekarz odbiera jako wrażenie „nieudanego” w tkankę o mniejszej gęstości.
Po przejściu płytki korowej lekarz usuwa mandryn zasłonowy z igły Jamshidi i ruchem rotacyjno-translacyjnym wprowadza się na głębokość 3-4 cm w kość (ryc. 3). Wkłuwaniu igły Jamshidi w grubość kości gąbczastej mogą towarzyszyć nieprzyjemne dla pacjenta odczucia promieniujące do uda, o czym należy pacjenta ostrzec. Niedopuszczalna jest infiltracja kości gąbczastej roztworem znieczulającym przez igłę Jamshidi w celu zmniejszenia ewentualnych następstw ból, gdyż nawet niewielkie ilości wstrzykniętego płynu prowadzą do istotnych zmian w strukturze histologicznej szpiku kostnego, w którym następuje „mieszanie się” komórek tkanki szpikowej.
Wprowadzając trepanę do masy kostnej biodrowej, należy ją zawsze skierować nieco w bok i ku górze, w stronę przednio-górnego odcinka kręgosłupa. Ruchy wkręcania o amplitudzie około 120° w jedną lub drugą stronę muszą być dokładnie skoordynowane z siłą ruchu igły do przodu. Jeśli wysiłek
Ryż. 3. Pacjent w trakcie trepanobiopsji szpiku kostnego
będzie nadmierny i przeważać będzie ruch do przodu, igła zmiażdży kość gąbczastą, a nie wytnie cylindryczną kolumnę. Po wniknięciu igły w kość na odpowiednią głębokość można bez wysiłku sondować zawartość jej światła przez zewnętrzny otwór igły za pomocą sterylnego popychacza, aby upewnić się, że długość kolumny kości jest wystarczająca i nie jest ona zmiażdżona .
Aby oddzielić kolumnę naciętą igłą umieszczoną w jej świetle od masy kostnej, należy „przyciąć” jej podstawę. Aby to zrobić, należy najpierw kilkakrotnie obrócić igłę w jednym kierunku, a drugim wokół osi. Następnie delikatnymi ruchami obrotowymi igłę usuwa się 2-3 mm (nie więcej) od kości. Zwracając szczególną uwagę, aby nie zagiąć igły, na siłę nadajemy instrumentowi nieco inny kierunek (o 5-10°), np. w górę, i przy ruchach rotacyjno-translacyjnych ponownie wprowadzamy go lekko ukośnie na głębokość 2-3 mm. Następnie igłę ponownie wycofuje się na odległość 2-3 mm od kości i nadając jej siłę w przeciwnym kierunku, ponownie wkręca się na głębokość 2-3 mm. Opisaną czynność powtarzamy tylko 4 razy, zmieniając w dowolnej kolejności nachylenie igły o 5-10° w górę i w dół, w prawo i w lewo. Jeśli ostatnia część manipulacji nie zostanie wykonana wystarczająco ostrożnie, po usunięciu igły Jamshidi kolumna tkanki kostnej połączona podstawą z kością pozostanie na miejscu, a igła wyjdzie pusta. Igłę usuwa się powoli, wykonując ruchy obrotowe i translacyjne. Po wyjęciu igły z kości za pomocą sterylnego popychacza można sondą przez jej zewnętrzny otwór z boku rękojeści, aby sprawdzić, czy kolumna kości pozostaje w igle. Jeżeli podstawa kolumny kostnej została źle przycięta, wówczas kolumna zostanie „wyciągnięta” z igły i podczas sondowania popychacz zacznie wnikać głębiej w igłę w miarę jej wycofywania. Jeśli kolumna wyjdzie wraz z igłą, wówczas sonda w świetle (popychacz) pozostanie na swoim miejscu.
Nie należy oddzielać kolumny tkanki kostnej poprzez proste obracanie i poluzowanie igły wewnątrz masy kostnej.
Przy prawidłowym wykonaniu manipulacji igłą pobiera się materiał biopsyjny trepany o długości 3,0-3,5 cm i więcej (ryc. 4), czasem do 5-6 cm.Za pomocą popychacza o śr.
Onkohematologia kliniczna
ONCO_3_2014.indd Sec3:292
09.10.2014 16:08:11
Biopsja trefiny szpiku kostnego
Ryż. 4. Biopsja trepanacyjna szpiku kostnego o optymalnej jakości: cały cylindryczny fragment kości gąbczastej o średnicy 3 mm i długości 30 mm
którego metr jest mniejszy niż średnica dystalnego otworu igły Jamshidi, materiał biopsyjny trepany wypychany jest w kierunku od końcówki do rękojeści, czyli przez otwór w rękojeści instrumentu, a nie przez otwór w końcu tnącym.
Pobranie biopsji trepanowej z masy kostnej znacznie upraszcza urządzenie w postaci cienkiego drucika z obturatorem, które jest dołączane do niektórych dostępnych na rynku jednorazowych zestawów do biopsji trepanowej szpiku kostnego. Obturator ma uchwyt podobny do sztyletu i jest o 35 mm krótszy niż igła Jamshidi. Zaostrzony elastyczny cienki drut o długości 35 mm jest przylutowany do końca obturatora pod kątem około 30°, tak że po złożeniu zaostrzony koniec drutu sięga do krawędzi tnącej igły w kształcie korony. Ten obturator z drutem jest bardzo łatwy w użyciu. Po wycięciu z masy kostnej kolumny tkanki o odpowiedniej długości za pomocą igły Jamshidi (ważne, aby nie była ona większa niż 35 mm), do światła igły wprowadza się obturator z drucianym ustalaczem do bardzo koniec. Rękojeść obturatora zatrzaskuje się w rączce igły, którą należy teraz bez większego wysiłku obrócić wokół własnej osi wraz z utrwalaczem obturatora i powoli usunąć ruchami rotacyjno-translacyjnymi. Ponieważ zatrzask jest sprężysty i lutowany pod kątem, przechodzi przez światło igły wzdłuż wewnętrznej ścianki aż do samej krawędzi krawędzi tnącej, nie dotykając ani nie deformując kolumny kości. Na krawędzi krawędzi tnącej ostry druciany zacisk dociska podstawę kolumny kostnej do ścianki igły i zapobiega jej pozostawaniu na miejscu podczas usuwania trepany z masy kostnej. Wadą uchwytu drutu jest ograniczona długość wyciąganej kolumny (35 mm).
Wykonanie trepanobiopsji szpiku kostnego z reguły nie wymaga dużego wysiłku fizycznego, ważniejsza jest biegłość w technikach manipulacyjnych i posługiwanie się wygodnym, wysokiej jakości narzędziem.
Po wykonaniu biopsji trepanowanej, przez to samo nacięcie skóry można uzyskać aspirat szpiku kostnego, nakłuwając kolce biodrowe tylno-górne z dala od otworu zadziorowego. Prawie wszystkie igły do trepanobiopsji szpiku posiadają od strony rękojeści stożkową tuleję, która umożliwia podłączenie strzykawki w celu wytworzenia podciśnienia w świetle igły i zasysania szpiku kostnego. Jeśli zaczniesz ssać
Ryż. 5. Zmiany w szpiku kostnym na skutek aspiracji. Górna część pola widzenia zawiera mieszaninę komórek tkanki szpikowej i pokruszonych małych kropelek tłuszczu. Barwienie lazuru II - eozyna, x400
zawartość komórek szpiku kostnego przed usunięciem kolumny kości, następnie krew z pękniętych naczyń, wpadając do strzykawki, niszczy komórki tłuszczowe, wypłukuje i miesza komórki tkanki szpikowej - powstaje emulsja tłuszczowa i homogenat komórkowy przestrzenie międzybelkowe, które nie mają struktury tkankowej (ryc. 5).
Szpik kostny można pobrać dopiero po pobraniu biopsji trepanowej z kości pacjenta (i ze światła igły). Używanie igły Jamshidi do aspiracji nie jest zbyt wygodne, lepiej jest użyć specjalnych, cieńszych i krótszych igieł. W tym celu należy przejść igłą aspiracyjną przez istniejące nacięcie skóry do kości i po przesunięciu igły wraz z tkankami miękkimi ponownie nawiercić płytkę korową w pewnej odległości (> 1,5 cm) od pierwszego otworu wykonane, zanurzyć się w kości gąbczastej w sąsiednim obszarze i dopiero po tym pobiera się stamtąd szpik kostny w celu przygotowania rozmazów. Próba aspiracji szpiku kostnego z okolic znajdujących się w bliskiej odległości od miejsca trepanacji kości może zakończyć się niepowodzeniem ze względu na zakrzepicę małych naczynia krwionośne szpik kostny wokół kanału trepanacyjnego, ponieważ uraz mechaniczny kości i szpiku kostnego (biopsja trepanacyjna) prowadzi do uwolnienia tromboplastyny tkankowej.
Pod koniec manipulacji na skórę nakłada się aseptyczny bandaż (naklejkę). Pacjent powinien spędzić 2-3 godziny pod nadzorem personelu medycznego, leżąc na plecach na twardym podłożu (można położyć książkę w twardej oprawie), w razie potrzeby z okładem z lodu w miejscu wykonania biopsji trepany. Następnego dnia należy zbadać miejsce biopsji, zaopatrzyć skórę wokół nacięcia i wymienić bandaż. Na procedury higieniczne Pacjent powinien unikać zamoczenia bandaża (naklejki).
Powikłania po manipulacji wykonanej prawidłowo technicznie, sprawnym narzędziem i z uwzględnieniem przeciwwskazań, zdarzają się niezwykle rzadko. B. Bain (2003) zebrała informacje na temat powikłań podczas 54 890 biopsji rdzeniowych wykonanych przez hematologów w Wielkiej Brytanii w latach 1995–2001. Odnotowała 26 powikłań, w tym jeden śmiertelny. Najczęstszymi powikłaniami były: krwawienia (14, w tym 1 śmiertelny),
ONCO_3_2014.indd Sec3:293
09.10.2014 16:08:11
Yu.A. Krowolapow
Ryż. 6. Biopsja trefiny zawiera wycinek powierzchni stawowej stawu krzyżowo-biodrowego z kilkoma podkorowymi komórkami szpiku kostnego
złamanie igły (7), miejscowa infekcja (3). W mojej praktyce powikłania podczas trepanobiopsji również zdarzały się bardzo rzadko. W latach 1999-2013 przebadałem biopsje szpiku kostnego od 4887 pacjentów, u 3 pacjentów wystąpiły powikłania. U dwóch z nich igła złamała się: raz odłamała się rączka (igłę trzeba było wyjąć chwytając zwykłymi szczypcami część wystającą z kości), innym razem igła złamała się w pobliżu kości (chirurdzy usunęli fragment przez małe nacięcie). Trzecim powikłaniem było nagłe „awaria” igły na całej jej długości z wyjściem przez kość do przestrzeni zaotrzewnowej u pacjenta z małopłytkowością. „Awaria” igły doprowadziła do powstania rosnącego krwiaka przestrzeni zaotrzewnowej, który wymagał interwencji chirurgicznej, ale wszystko zakończyło się dobrze.
WADY TECHNIK WYKONYWANIA TREPANOBIOPSJI szpiku kostnego
W próbkach z biopsji trepanowanej szpiku kostnego mogą wystąpić zmiany, które nie są w żaden sposób związane z chorobami tkanki krwiotwórczej, ale są spowodowane samą biopsją trepanową oraz techniką histologiczną obróbki próbki biopsji trepanowej, przygotowaniem i barwieniem skrawków. Najczęstszą przyczyną pobrania próbki szpiku kostnego, która okazuje się nienadająca się do badań, są błędy w technice trepanobiopsji. Nieinformacyjny trepanobi-optate, zwykle małych rozmiarów, zawiera głównie okostną, płytkę korową kości gąbczastej i 2-3 podkorowe komórki szpiku kostnego. Ocena komórkowości szpiku kostnego na podstawie komórek podkorowych, jeśli w materiale biopsyjnym trepany zostaną one same, może prowadzić do błędnego wniosku o hipoplazji (lub nawet aplazji). W tych komórkach szpik kostny zwykle zawiera mniej tkanki szpikowej niż w komórkach głębokich, co jest szczególnie zauważalne u osób starszych.
W niektórych przypadkach próbki z biopsji trepany o długości 25–30 mm zawierają jedynie zwartą kość korową. Biopsję taką uzyskuje się, jeśli igła trepanacyjna nie została skierowana w grubość masy kości gąbczastej przy trepanacji kolca biodrowego tylno-górnego, ale stycznie, wzdłuż blaszki korowej (zbyt bocznie) lub wzdłuż powierzchni stawowej stawu krzyżowo-biodrowego (również strzałkowy) (ryc. 6).
Kolejną wadą techniki manipulacji jest niewystarczająca objętość biopsji trepanowej. Objętość biopsji trepanowej ma kluczowe znaczenie w diagnostyce zmian ogniskowych w szpiku kostnym, np. przy poszukiwaniu przerzutów i określeniu rozległości chłoniaków.
Zły instrument i „złe ręce” często powodują nagłe mechaniczne odkształcenia kolumny kostnej. Technicznie najtrudniej jest uzyskać pożądaną kolumnę tkankową u pacjentów z osteoporozą lub z miejsca zniszczenia tkanki kostnej (na przykład w szpiczaku plazmocytowym). Wykonywanie biopsji trepany u sportowców, a zwłaszcza u młodych mężczyzn, ćwiczących podnoszenie ciężarów i stosujących sterydy anaboliczne, wymaga dużego wysiłku fizycznego. W takich przypadkach deformacja materiału trepanobiopsji występuje dość często. W preparaty histologiczne Materiał biopsyjny trepany reprezentowany jest przez fragmenty belek kostnych, rozdrobniony szpik kostny i niezmienioną krew pomiędzy tymi fragmentami. Niemniej jednak badanie histologiczne poważnie zdeformowanych mechanicznie próbek z biopsji trepany dostarcza czasami ważnych informacji diagnostycznych. Na przykład, jeśli chodzi o identyfikację przerzutów raka, zastosowanie immunohistochemii jest czasami bardzo skuteczne, ponieważ ekspresję cytokeratyn można wykryć w postaci niezlokalizowanego zabarwienia w pozbawionej struktury, zdeformowanej masie komórkowej. W interpretacji zdeformowanych próbek z biopsji trepanowej należy unikać kategorycznych wniosków diagnostycznych, ograniczając się do wniosków opisowych.
Wyraźne zmiany w strukturze tkanki kostnej i szpiku kostnego można wykryć, jeśli pacjent przeszedł wcześniej biopsję trepany i podczas wielokrotnych manipulacji trepana przypadkowo wpadła w obszar wcześniejszego uszkodzenia tkanki kostnej. Zmiany okazują się bardzo zróżnicowane: obejmują ustąpienie krwotoku z hemosyderozą, martwicę tkanki tłuszczowej, ziarninę. Często wykrywane są pola zwłóknienia i przebudowa belek kostnych, co można błędnie uznać za przejaw pierwotnego zwłóknienia szpiku.
Sztuczne zmiany, a właściwie przedmioty, w próbce z biopsji trepany powinny obejmować cząstki skóry (nabłonek naskórka, mieszek włosowy, pot lub gruczoł łojowy), włókna mięśnie szkieletowe, czasem nawet tkankę maziową, która jest wprowadzana do biopsji za pomocą igły trepanacyjnej, wychwytując ją podczas przemieszczania się przez tkankę miękką. Z reguły rozpoznanie takich „przechodzących” obiektów nie sprawia szczególnych trudności.
Onkohematologia kliniczna
ONCO_3_2014.indd Sec3:294
Biopsja trefiny szpiku kostnego
LITERATURA/REFERENCJE
1. Wilkins B.S. Pułapki w patologii szpiku kostnego: unikanie błędów w diagnostyce biopsji trepanowej szpiku kostnego. J. Clin. Patol. 2011; 64(5): 380-6.
2. Cotelingam J.D. Biopsja szpiku kostnego: wytyczne interpretacyjne dla patologa chirurga. Adw. Anat. Patol. 2003; 10 ust. 1: 8-26.
3. Bain B.J. Biopsja trepanonu w szpiku kostnym. J. Clin. Patol. 2001; 54(10): 737-42.
4. Schmid C, Isaacson P.G. Biopsja trepanonu szpiku kostnego w chorobie limfoproliferacyjnej. J. Clin. Patol. 1992; 45(9): 745-50.
5. Wolf-Peeters de C. Interpretacja trepanu w szpiku kostnym: użyteczność diagnostyczna i potencjalne pułapki. Histopatologia 1991; 18 ust. 6): 489-93.
6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Biopsja szpiku kostnego w medycynie klinicznej: przegląd. Hematologia (Budap.) 1982; 15 ust. 3): 245-85.
7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Biopsja kości w zaburzeniach hematologicznych. J. Clin. Patol. 1982; 35 ust. 3): 257-84.
8. Bairey O., Shpilberg O. Czy biopsja szpiku kostnego jest obowiązkowa u wszystkich chorych na chłoniaka nieziarniczego? Acta Hematol. 2007; 118 ust. 1: 61-4.
9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. i in. Czy biopsja trepanonu szpiku kostnego jest zawsze obowiązkowa w celu określenia stopnia zaawansowania choroby Hodgkina? Hematologica 2005; 90(1): 134-6.
10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. SP i in. Biopsja szpiku kostnego w początkowej fazie choroby Hodgkina. Med. Pediatra Onkol. 1989; 17 ust. 1: 1-5.
11. Franco V., Tripodo C., Rizzo A. i in. Biopsja szpiku kostnego w chłoniaku Hodgkina. EUR. J. Hematol. 2004; 73 ust. 3): 149-55.
12. Hot A, Jaisson I, Girard C i in. Przydatność badania szpiku kostnego w diagnostyce źródła gorączki niewiadomego pochodzenia. Łuk. Stażysta. Med. 2009; 169(21): 2018-23.
13. Ito M. Diagnoza z patologicznego punktu widzenia choroby krwi. Wewnętrzne J. Hematol. 2002; 76 (dodatek 2): 2-5.
14. Manion E.M., Rosenthal N.S. Biopsje szpiku kostnego u pacjentów w wieku 85 lat i starszych. Jestem. J. Clin. Patol. 2008; 130(5): 832-5.
15. Parapia LA Trepanacja lub trefiny: historia biopsji szpiku kostnego. br. J. Hematol. 2007; 139 ust. 1: 14-9.
16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Biopsja trepanu szpiku kostnego: przedni górny koliec biodrowy w porównaniu z tylnym górnym kolcem biodrowym. Clin. Laboratorium. Hematol. 1993; 15 ust. 1: 15-9.
17. Devalia V., Tudor G. Badanie szpiku kostnego u osób otyłych. br. J. Hematol. 2004; 125 ust. 4): 538-9.
18. Reid M.M., Roald B. Biopsja trepanonu szpiku kostnego u niemowląt. Łuk. Dis. Dziecko. 1997; 77 ust. 1: 60-1.
19. Douglas D.D., Risdall R.J. Technika biopsji szpiku kostnego. Artefakt wywołany aspiracją. Jestem. J. Clin. Patol. 1984; 82 ust. 1: 92-4.
20. Islam A.B. Aspiracja szpiku kostnego przed biopsją rdzeniową szpiku kostnego przy użyciu tej samej igły do biopsji szpiku kostnego: dobra czy zła praktyka? J. Clin. Patol. 2007; 60: 212-5.
Aby zidentyfikować różne patologie układ krwiotwórczy osoba. Procedura ta jest czasami przydatna w diagnozowaniu i leczeniu niektórych chorób kości. Podczas trepanobiopsji pobierany jest fragment szpiku kostnego z zachowaniem jego struktury, co czyni tę metodę dość pouczającą. Do przeprowadzenia manipulacji wykorzystuje się specjalną igłę trokara o długości 4 cm i średnicy 2 mm, wyposażoną w tarczę, trzpień i rączkę. Obwodowy koniec igły ma kształt spiralny, dzięki czemu podczas obrotu nabywa zdolność do przecinania tkanki kostnej. Nakłucie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym w okolicy grzebienia biodrowego. Po zabiegu z igły pobierany jest fragment tkanki kostnej o długości 6-10 cm, który poddawany jest odpowiedniej obróbce w laboratorium. Biopsja trefiny jest często stosowana jako główna metoda badawcza.
Manipulację tę przeprowadza się przy obowiązkowej obecności szczegółowego „świeżego” wyniku (nie więcej niż 5 dni). ogólna analiza krew.
Nakłucie szpiku kostnego mostka
Ten procedura diagnostyczna niezbędne do określenia występowania leukocytozy, trombocytozy i identyfikacji przerzutów w szpiku kostnym, a także do monitorowania jakości leczenia. Nakłucie jest technicznie prostsze niż trepanobiopsja. Wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki. Zabieg przeprowadza się przy użyciu krótkiej, grubościennej, sterylnej igły z osłonką zabezpieczającą narządy śródpiersia. Z reguły nakłucie wykonuje się w górnej jednej trzeciej części mostka, na poziomie przestrzeni międzyżebrowej II-III. Szpik kostny pobiera się za pomocą strzykawki o pojemności 10-20 ml. Aby zapewnić niezbędną próżnię, należy najpierw sprawdzić jej szczelność. Po otrzymaniu 0,5-1,0 ml zawartości przygotowuje się rozmazy do badań laboratoryjnych.U noworodków i niemowląt preferuje się wykonanie nakłucia w okolicy górnej jednej trzeciej kości piszczelowej ze względu na istniejące niebezpieczeństwo przekłucia mostka.
Komplikacje
Czasami trepanobiopsja i nakłucie mostka szpiku kostnego może być szkodliwe dla zdrowia pacjenta. Najczęstszymi powikłaniami są infekcja jamy i uszkodzenie narządów wewnętrznych, które obserwuje się w przypadku rażącego naruszenia metodologii przeprowadzania tych działań diagnostycznych.Biopsja szpiku kostnego to procedura polegająca na pobraniu próbki szpiku kostnego i przesłaniu jej do laboratorium w celu dalszego badania histologicznego. Jeśli u pacjenta występują choroby krwi, pobiera się szpik kostny. Biopsja trefiny ma podobne cechy do analizy, takiej jak nakłucie, ale wynik biopsji jest tak pouczający i obszerny, jak to tylko możliwe.
Wskazania
Biopsję trefiny wykonuje się, jeśli u pacjenta występują następujące stany patologiczne:
- na zmiany liczby krwinek Czerwone krwinki i leukocyty;
- niedokrwistość, który występuje w ciężkiej postaci i nie reaguje na tradycyjne leczenie;
- zwiększony wyzysk o nieznanej etiologii;
- stale podniesione temperatura ciała;
- częsty zakaźny i choroby wirusowe;
- każdy choroba krew;
- Dostępność onkologiczny nowotwory w szpiku kostnym.
Biopsja trefiny jest obowiązkowa u pacjentów poddawanych chemioterapii w celu leczenia raka. Po zakończeniu chemioterapii wykonuje się powtórną biopsję w celu sprawdzenia, czy leczenie zakończyło się sukcesem.
Przeciwwskazania
Biopsja trefiny jest całkowicie bezpieczną procedurą z minimalnymi przeciwwskazaniami. Biopsji szpiku kostnego nie wykonuje się u osób w podeszłym wieku, ponieważ mają one trudności z wytrzymywaniem jakiegokolwiek rodzaju znieczulenia i długi czas rekonwalescencji.
Konieczne jest odroczenie zabiegu, jeśli u pacjenta występują choroby zakaźne i wirusowe ostry etap. Istnieją także przeciwwskazania względne, przy których można wykonać trepanobiopsję, jednak przy zachowaniu szczególnej ostrożności ze względu na duże ryzyko powikłań.
Do przeciwwskazań względnych zalicza się: cukrzycę, ciężką niewydolność serca.
Trudności w wykonaniu biopsji szpiku kostnego mogą wystąpić u pacjentów otyłych, którzy nie są w stanie leżeć na brzuchu przez 10–20 minut.
Przygotowanie
Aby uniknąć możliwych powikłań, na 2-3 dni przed trepanobiopsją należy przerwać przyjmowanie leków wpływających na stopień krzepnięcia krwi. Należy powstrzymać się od stosowania antyperspirantów i kosmetyków, w tym także zapachowych środków higienicznych.
Rano przed planowaną trepanobiopsją możesz zjeść lekkie śniadanie, ale między jedzeniem a zabiegiem muszą upłynąć co najmniej 4 godziny.
Można pić wodę, ale w ograniczonych ilościach. Na pół godziny przed biopsją szpiku pacjent otrzymuje leki uspokajające.
Przygotowanie do trepanobiopsji obejmuje wykonanie ogólnego i szczegółowego badania krwi oraz badania USG.
Jak oni to robią
Pacjenta układa się na kanapie na brzuchu lub na boku, zabieg można wykonać w pozycji siedzącej, ale tylko w przypadku, gdy lekarz ma duże doświadczenie w trepanobiopsji.
Miejsce nakłucia skóry jest ostrożnie leczone związkami dezynfekującymi i znieczulenie miejscowe. Po kilku minutach lekarz sprawdza stopień wrażliwości skóry i jeśli środek znieczulający zaczął działać, przystępuje bezpośrednio do trepanobiopsji.
Za pomocą specjalnej cienkiej i długiej igły wprowadza się ją powoli do kości biodrowej, wykonując ruchy obrotowe. Do badania histologicznego pobiera się kilka milimetrów szpiku kostnego.
Po 1-2 godzinach od zabiegu pacjent nie wymaga nadzoru lekarskiego i wraca do domu. Zabrania się zwilżania miejsca nakłucia przez 3 dni.
Czy to boli?
Biopsję trepany wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Biopsja szpiku kostnego nie jest bolesna, ale raczej nieprzyjemna.
Pacjent będzie odczuwał ucisk w miejscu wkłucia igły, może też odczuwać dyskomfort w pachwinie i udach. Aby zmniejszyć intensywność dyskomfortu po biopsji, na miejsce nakłucia nakłada się okład lodowy.
Jakie choroby pokazuje?
Trepanobiopsja szpiku kostnego pomaga zidentyfikować następujące choroby: choroba Hodgkina, chłoniak, siatkówczak, nerwiak niedojrzały, mięsak Ewinga.
Biopsję trefiny stosuje się w diagnostyce chorób takich jak białaczka, obecność przerzutów nowotworowych i choroba Gauchera.
Biopsja trefiny sprzyja precyzyjna definicja ogniska akumulacji komórek nowotworowych.
Rozszyfrowanie
Jeżeli w szpiku kostnym wystąpią nieprawidłowości w liczbie niektórych elementów krwi, które mogą być spowodowane chorobami krwi, stężenie mielokaryocytów w badanej próbce ulegnie znacznemu zmniejszeniu.
Do inscenizacji trafna diagnoza Uwzględnia się dane z badania krwi i transkrypcję badania histologicznego szpiku kostnego uzyskane podczas trepanobiopsji.
Wzrost elementów krwi w szpiku kostnym wskazuje na obecność chorób krwi, ale jeśli ich stężenie jest znacznie zmniejszone, może to wskazywać choroby autoimmunologiczne, rozwój ciężkiej niedokrwistości.
Komplikacje
Nie ma prawdopodobieństwa powikłań, jeśli miejsce nakłucia na skórze zostanie odpowiednio i dokładnie leczone lekami antyseptycznymi.
Biopsja trefiny jest bezpieczną procedurą diagnostyczną, jednak teoretycznie pozwala na wystąpienie u pacjenta powikłań po niej, takich jak infekcja czy krwawienie. Ryzyko infekcji jest większe u pacjentów z chorobami i wadami mięśnia sercowego oraz z osteoporozą.
Przejściowe powikłania po trepanobiopsji, które utrzymują się przez kilka godzin, ustępują samoistnie i nie wymagają leczenia - uczucie wewnętrznych dreszczy, gorączka, ból w miejscu wkłucia igły.
Objawy wymagające natychmiastowej pomocy lekarskiej to gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego, silny ból, którego nie można złagodzić lekami przeciwbólowymi, duszność, nudności i wymioty oraz podwyższona temperatura ciała.
Zalety i wady
Biopsja trefiny jest wysoce skuteczną i dostarczającą najwięcej informacji procedurą diagnostyczną służącą do identyfikacji różne choroby krew.
Zaletą tej metody jest to, że nie wymaga poważnego i specjalnego przygotowania, przeciwwskazania do trepanobiopsji, w przeciwieństwie do innych technik, są minimalne.
Prawdopodobieństwo powikłań, przy braku przeciwwskazań dla pacjenta i pracy wykwalifikowanego, doświadczony lekarz, jest praktycznie nieobecny.
Takie jak okres rehabilitacji po trepanobiopsji nie ma szpiku kostnego, zalecenia dotyczą kilkudniowej abstynencji od kąpieli, korzystania z solarium, łaźni i sauny.
Do wad trepanobiopsji należy długi czas oczekiwania na wynik histologii, który wynosi od 1 do 2 tygodni. Pobraniu próbki szpiku towarzyszą dość nieprzyjemne odczucia, a jeśli pacjent ma wysoki próg bólu, trepanobiopsja wymaga zastosowania silnych środków znieczulających miejscowo, po czym pacjent może odczuwać lekki dyskomfort.
Wady trepanobiopsji szpiku kostnego obejmują dość wysoki koszt zabiegu, ale cena jest w pełni uzasadniona maksymalną zawartością informacji i możliwością szybkiego postawienia diagnozy.
Nakłucie szpiku kostnego jest jedynym źródłem wiarygodnej oceny stanu komórek macierzystych w białaczkach, nowotworach układu krwiotwórczego i chłoniakach. Procedura jest inwazyjna, ale konieczna do dokładnej weryfikacji rodzaju i ciężkości nowotworu krwi.
Nakłucie szpiku – czy jest niebezpieczne dla zdrowia?
Technicznie wykonanie nakłucia nie jest trudne. Zabieg jest niezbędny w celu weryfikacji diagnozy i oceny jakości leczenia. Badanie mikroskopowe punktu pozwala określić stosunek różnych elementów, co jest ważne przy planowaniu taktyki leczenia.
Istotą zabiegu jest pobranie materiału ze środkowej części mostka i uda. W tym celu wykonuje się nakłucie specjalną igłą z ogranicznikiem uniemożliwiającym penetrację na duże głębokości.
Sterylna igła mostkowa jest wprowadzana prostopadle do mostka. Po wniknięciu na określoną głębokość, punktowy szpik kostny zostaje odsysany w objętości około 1 ml. W przypadku pobierania materiału z uda procedura jest podobna, z wyjątkiem innego podejścia.
Po usunięciu igły na miejsce nakłucia nakłada się bandaż. Aspirat szpiku kostnego wysyła się do laboratorium w celu natychmiastowego zbadania, ponieważ istnieje zwiększone prawdopodobieństwo krzepnięcia krwinek. Powstały nadmiar krwi usuwa się za pomocą bibuły filtracyjnej.
W przypadku długotrwałego stosowania kortykosteroidów wzrasta skłonność do zmian osteoporotycznych w tkance kostnej. Nakłucie mostka w takiej sytuacji wykonuje się ostrożnie.
Z reguły po nakłuciu mostka przez szpik kostny nie występują powikłania. Infekcję można wprowadzić do jamy ustnej tylko w przypadku rażącego naruszenia zasad bezpieczeństwa. Wokół mostka nie ma dużych naczyń, tzw ciężkie krwawienie nie powstaje. Penetracja igły do jamy klatki piersiowej jest niemożliwa ze względu na obecność ogranicznika na igle. Sam sprzęt nie nadaje się do nakłucia mostka u dzieci, dlatego u noworodków pobiera się próbki z kości piętowej lub górnej części uda.
Biopsja trefiny
Klasyczna trepanobiopsja szpiku kostnego służy do analizy struktury szpiku kostnego i badania cech komórek krwi. Analiza morfologiczna punktu kropkowanego jest ważna w przypadku nowotworów hematologicznych, białaczki, chłoniaków i innych rodzajów nowotworów krwi.
Szpik kostny człowieka składa się z części stałej i płynnej. Aby go usunąć, wykonuje się aspirację, która pozwala pobrać wymaganą ilość materiału, ale taka manipulacja obniża jakość diagnozy, ponieważ zawartość szpiku kostnego jest rozcieńczana krwią. Pojawiają się trudności z dostępem do dużych kości, ale w tym celu opracowano standardowe interwencje polegające na niszczeniu zewnętrznej struktury kości (biopsja trepanowa).
