Gojenie się ran jest normalnym procesem fizjologicznym, którego funkcją jest ochrona homeostazy pacjenta. Proces ten jest kontrolowany przez ogólne czynniki humoralne i czynniki lokalne dotkniętego obszaru.
Naruszenie integralności, ciągłości. Prymitywne zwierzęta reagują na uszkodzenia regenerując się poprzez mitozę komórek, aby przywrócić integralność ich powłoki. U wyższych kręgowców zachodzi gorszy proces wymiany, który umożliwia ponowne połączenie uszkodzonej powierzchni poprzez utworzenie włóknistej blizny, która przywraca ciągłość fizyczną.
Regularny aktywność fizyczna Dodatkowe wsparcie zapewniają takie aktywności, jak spacery lub jazda na rowerze. W ten sposób możesz wesprzeć proces gojenia się ran. Jeśli chorujesz na cukrzycę, należy regularnie sprawdzać poziom cukru we krwi, aby optymalnie leczyć chorobę i zapobiegać utrudnionemu gojeniu się ran. Noś oddychającą odzież wykonaną z bawełny, wełny lub mikrofibry, która nie kurczy się. Unikaj ciasnych skarpetek lub pończoch z gorsetami lub gorsetami, ponieważ odcinają one lub ograniczają krążenie. W miarę możliwości ogranicz palenie, gdyż przyczynia się ono do problemów z krążeniem. Dla optymalny wybór i regulacji obuwia zalecana jest wizyta u szewca ortopedycznego. Unikaj wysokich obcasów. Pamiętaj, aby poruszać się świadomie i wystarczająco, na przykład chodzić po schodach zamiast korzystać z windy. Nawet drobne ćwiczenia, takie jak kręcenie nogą lub kołysanie w górę i w dół, mogą pomóc w utrzymaniu przepływu krwi. Zredukuj istniejącą nadwagę. . Gojenie się ran następuje w fazach, które następują po sobie w czasie, ale czasami nakładają się na siebie.
Możliwość regeneracji u człowieka jest zachowana np. w komórkach wątroby, jednak nawet w tym przypadku jest ona ograniczona przez uszkodzenie lub niedobór tkanki wątroby do 75%
Gdy wymagany szerszy proces gojenia z bardziej rozległymi uszkodzeniami, stwierdza się brak regeneracji, a gojenie objawia się powstaniem włóknistej blizny, bardziej rozległej, prowadzącej do marskości wątroby.
Po fazie wysięku w celu hemostazy i oczyszczenia rany następuje faza ziarninowania w celu wytworzenia tkanki ziarninowej oraz faza nabłonka w celu dojrzewania, bliznowacenia i nabłonka rany. W przypadku ran ostrych proces ten kończy się po około 14-21 dniach, w zależności od rozmiaru i rodzaju urazu.
W ranach przewlekłych czas ten zostaje zakłócony i znacznie wydłużony, ponieważ przyczyny przyczynowe są albo nieznane, albo niewystarczająco adekwatne. Brak terapii przyczynowo-skutkowej prowadzi do zaburzenia gojenia się ran. Rany przewlekłe mogą trwać od kilku miesięcy do kilku lat, a rana się nie zagoi.
Skóra będąc narządem złożonym, nie podlega regeneracji. Należy rozróżnić „nabłonek” – proces zachodzący podczas gojenia się oparzeń i powierzchownego uszkodzenia skóry. W której komórki nabłonkowe tworzą nowy naskórek i następuje gojenie się ran.
Dodatkowo w niektórych przypadkach, np ciąża, wzrost i rozwój gruczołów sutkowych, otyłość, ekspandery tkanki podskórnej (Tissue Expander), na pierwszy rzut oka wydaje się, że tworzy się nowa skóra, ale w rzeczywistości mówimy o remodelingu, objawiającym się rozciąganiem i zmianą architektury kolagenu skórnego , który staje się cieńszy. W tych przypadkach wzmożona aktywność mitotyczna komórek naskórka jest normalną reakcją na rozciąganie, a nie regeneracją.
W fazie wysięku, zwanej również fazą zapalną, fazą zapalną lub fazą oczyszczania, komórki i hormony układ odpornościowy zasadniczo zaangażowany w zabijanie inwazyjnych bakterii i wirusów oraz wspomaganie procesu gojenia. Po pierwsze, hemostaza przebiega według bardzo specyficznego schematu: naczynia stykają się, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi. Płytki krwi ulegają aktywacji, uwalniając materiały magazynujące, przyciągając w ten sposób więcej płytek krwi. Równoległa koagulacja plazmowa prowadzi do powstania stabilnego skrzepliny z udziałem fibryny. Kwasica w obszarze rany powoduje obrzęk, co sprzyja przemianie fibrocytów w fibroblasty i rozcieńcza toksyczne odpady w obszarze rany. Decydujące w oczyszczeniu rany są.
- Płytki krwi przylegają do włókien kolagenowych.
- Fibrynogen wiąże ze sobą płytki krwi, tworząc przeszczep płytek krwi.
Komórki ludzkiego ciała dzielą się na 3 typy w zależności od zdolności do regeneracji:
1. Komórki ruchliwe (labilne).
2. Stabilne komórki (Stabilne).
3. Komórki stałe(Stały).
Komórki ruchliwe- różne komórki nabłonkowe organizmu, począwszy od naskórka skóry aż po komórki pokrywające narządy wewnętrzne, takie jak drogi moczowe, układ pokarmowy itp. Komórki te zwykle namnażają się przez całe życie i są w stanie pokryć uszkodzony obszar, jeśli jest mały.
Większość białych krwinek ulega rozpadowi, uwalniając enzymy hydrolityczne, które z kolei rozpuszczają pozostałości komórkowe. Imigrujące monocyty fagocytują pozostałości komórkowe. Kluczową rolę odgrywają tu makrofagi: zmuszają ranę do zagojenia poprzez fagocytozę, dodatkowo wytwarzają czynniki wzrostu, które stymulują kolejne fazy gojenia się rany. Tym samym stymulują także proliferację fibroblastów i inicjują neowaskularyzację. Jednakże działanie to jest możliwe tylko w przypadku wilgotnej rany i temperatury rany wynoszącej co najmniej 28 stopni.
Stabilne komórki. Tempo reprodukcji tych komórek jest niskie; reagują na uszkodzenia szybki podział i mają zdolność szybkiego przywracania uszkodzeń, jeśli podstawa tkanki łącznej zachowała swoją integralność. Komórki te znajdują się w miąższu narządy wewnętrzne takie jak wątroba, śledziona, trzustka i komórki śródbłonka naczynia krwionośne i mięśnie gładkie.
W przypadku ran przewlekłych faza ta jest często znacznie wydłużona, ponieważ bakteryjna reakcja zapalna spowalnia gojenie się ran. Faza granulacji rozpoczyna się około 24 godzin po utworzeniu rany i osiąga maksimum w ciągu 72 godzin.
W tej fazie tworzy się nowa tkanka wypełniająca ranę. Charakteryzuje się migracją towarzyszących komórek naczyniowych do brzegów rany. Komórki te mają zdolność tworzenia naczyń krwionośnych, fagocytozy bakterii i tworzenia włókien fibrynowych. Fibroblasty wytwarzają także mukopolisacharydy i inne substancje ważne dla gojenia się ran.
Komórki stałe. Są to komórki, które nie dzielą się po urodzeniu. Należą do nich komórki mięśni poprzecznie prążkowanych, mięśnia sercowego i komórki nerwowe. Uszkodzenie tych komórek prowadzi do ich zastąpienia przez tkankę łączną i powstania blizny.
Wada gojenie : zdrowienie poprzez edukację tkanka łączna sprowadza się głównie do nieestetyki blizny, a także jej dysfunkcji. Mogą prowadzić do procesów gojenia z tworzeniem nadmiaru tkanki włóknistej poważne powikłania w gojeniu narządów wewnętrznych: zwężenie przełyku, marskość wątroby, blizny na rogówce, uszkodzenie zastawek serca.
Fibroblasty mogą odżywiać się głównie aminokwasami, które powstają w wyniku rozkładu skrzepów krwi przez makrofagi. Zwykle fibryna ulega zniszczeniu podczas wstrzykiwania kolagenu. W przypadku ran przewlekłych w tym momencie często pojawia się zaburzenie: utrzymywanie się fibryny. Fibryna nie ulega zniszczeniu, ale odkłada się na powierzchni rany.
Do jednej trzeciej wyłącznie poprzez kurczenie się i dwie trzecie poprzez nowe formowanie. . Nabłonek rozpoczyna się w ostrej ranie po 3-4 dniach i może trwać kilka tygodni. Prowadzi to do wzmożenia tworzenia się nowych włókien kolagenowych, które są zszyte w wiązkę. Wytrzymałość normalnej tkanki nie jest już osiągana. Odleżyny na tkance bliznowatej powstają około 5 do 10 razy szybciej niż na normalnej skórze. Komórki naskórka zwykle zaczynają się nieregularnie od krawędzi i rozprzestrzeniają się na powierzchnię rany.
Podobny procesy zachodzące w skórze prowadzą do powstawania blizn przerosłych, keloidów i przykurczów. Istnieją stany, w których procesy gojenia są zaburzone na skutek niedoboru witaminy C, nadmiaru witaminy A, osłabienia układu odpornościowego, miejscowej infekcji itp. Konieczne jest zrozumienie procesu gojenia się ran i podejście kliniczne do poszczególnych jego etapów aby osiągnąć pożądany kierunek, aby uzyskać idealne uzdrowienie.
Jednakże wyspy nabłonkowe można również umieścić pośrodku określonych obszarów rany. Umożliwia to również migrację, która ostatecznie służy zamknięciu rany. Nasz organizm jest często uszkadzany przez agresywne czynniki. Mniej lub bardziej dotkliwy uraz, wywołany na różne sposoby, niszczy te obszary ciała, które od tego momentu wymagają naprawy.
Najczęściej dotknięta jest skóra, będąca obszarem najbardziej peryferyjnym i powierzchownym. Jako skorupa struktury wewnętrzne jest bardziej odporny niż zaangażowane narządy. Jeśli weźmiemy pod uwagę mięsień, część jelit lub inny narząd, skóra jest mocniejsza, z wyjątkiem oczywiście kości, które mają większy opór i można je uznać za najbardziej energetyczne w organizmie.
Podążając za powiedzeniem Ambroise Pare(1510-1590) - „Obandażowałem ranę, a Bóg ją uleczy” nie zawsze sprzyja skutecznemu wygojeniu, ale służy ukryciu niepowodzeń i umożliwieniu naturze i Bogu wykonywania swojej pracy z dala od wpatrujących się oczu.
Jeśli w naszym interesie leży interwencja i przyspieszenie procesu gojenia się rany, ważne jest, aby zapoznać się z mechanizmem gojenia.
Gojenie nazywa się zjawiskiem, dzięki któremu organizm dąży do naprawy uszkodzonej części. Jeśli atakujący agent wyrządzi szkody w jednym miejscu, natychmiast pojawia się szereg zjawisk, które mają na celu reorganizację tego obszaru i rozwój w tej samej kolejności w celu naprawy.
Uzdrowienie poprzez pierwotną intencję (sanatio per primam intentem) jest najbardziej ekonomiczne i funkcjonalnie korzystne; występuje w większej liczbie przypadków. krótki czas z utworzeniem cienkiej, stosunkowo trwałej blizny.
Ryż. 2. Gojenie się ran według pierwotnej intencji
Rany chirurgiczne goją się pierwotnie, gdy krawędzie i ściany rany zetkną się ze sobą (np. rany nacięte) lub zostaną połączone szwami, co obserwuje się po pierwotnym leczeniu chirurgicznym rany lub zszyciu rany. rany chirurgiczne. W takich przypadkach brzegi i ściany rany sklejają się ze sobą dzięki cienkiemu filmowi fibrynowemu. W tym przypadku regeneracja naprawcza przechodzi przez te same fazy, co przebieg proces rany: zapalenie, proliferacja i tworzenie tkanki łącznej, nabłonek. Ilość tkanki martwiczej w ranie jest niewielka, a stan zapalny nieznaczny.
Pączkujący nabłonek naczyń włosowatych ścian rany i fibroblasty przechodzą przez sklejenie fibrynowe na przeciwną stronę (jak gdyby zszywając granulki wypełniające małe ubytki między ścianami), ulegają organizacji z utworzeniem włókien kolagenowych i elastycznych oraz cienkiej liniowej blizna powstaje z szybkim nabłonkiem wzdłuż linii połączenia brzegów rany. Losowy powierzchowne rany mały rozmiar z rozbieżnością krawędzi do 1 cm może być również leczony przez pierwotną intencję bez szwów. Dzieje się tak na skutek zbieżności krawędzi pod wpływem obrzęku otaczających tkanek, a następnie są one utrzymywane na miejscu przez powstały „pierwotny klej fibrynowy”.
Na Ta metoda Pomiędzy brzegami i ścianami rany nie ma gojącej się jamy, powstała tkanka służy jedynie do utrwalenia i wzmocnienia zrośniętych powierzchni. Tylko rany, w których nie ma proces zakaźny: aseptyczne rany chirurgiczne lub przypadkowe z niewielkim zakażeniem, jeśli mikroorganizmy obumierają w ciągu pierwszych godzin po urazie.
Zatem, aby rana zagoiła się zgodnie z pierwotnym zamiarem, muszą zostać spełnione następujące warunki:
Brak infekcji rany;
Ścisły kontakt brzegów rany;
2. Opisać fazy procesu rany. W jakiej fazie jest pacjent?
3. Jakie powikłanie procesu patologicznego rozwinęło się u chorego K.?
Zadanie 3.
Pacjent A., 29 lat, dwa dni po urazowym usunięciu szóstego zęba Górna szczęka o właściwej temperaturze ciała w Pacha wzrosła do 39,9°C.
Obiektywnie: w okolicy wyrwany ząb brzegi rany są obrzęknięte, bolesne, bolesne jest także otwieranie ust; Skóra pacjenta jest blada, sucha i zimna w dotyku. Stan pacjenta nie jest zadowalający.
1. Jaki proces patologiczny rozwinął się u pacjenta? Wymień lokalne i ogólne oznaki tego procesu.
2. Jaka faza procesu rany występuje u pacjenta?
3. Z jakich elementów składa się rana?
4. Wymień powikłania procesu rany.
Zadanie 4.
Pacjent P., lat 15, przebywa w szpitalu klinicznym z powodu ostrego zapalenia węzłów chłonnych prawej okolicy podżuchwowej, które powstało po ostrej hipotermii. Historia pacjenta przewlekłe zapalenie migdałków zaleca się leczenie chirurgiczne. Stan pacjenta jest niezadowalający. Głowa jest pochylona w prawą stronę. Po prawej stronie w okolicy podżuchwowej wyczuwalny jest gęsty naciek, bolesny przy palpacji. Temperatura ciała pod pachą wynosi 38,3°С. Dopełniacz C-3 w osoczu krwi - 2,3 g/l (w normie 1,3-1,7 g/l), NST - test 40% (w normie 15%), (test redukcji nitrobu tetrazolu odzwierciedla stopień aktywacji zależnych od tlenu mechanizmów działania bakteriobójczego komórki fagocytarne). Z - białko reaktywne w osoczu krwi (++), ESR - 35 mm/godz.
1. Który proces patologiczny Czy zidentyfikowane zmiany są nieodłączne?
2. Jakie objawy ogólnej reakcji organizmu na stan zapalny zidentyfikowałeś analizując problem?
3. Co objawy lokalne reakcja zapalna podane w zadaniu?
4. Jakie znasz skutki reakcji zapalnej?
5. Podaj przykład ogólna analiza krew:
a) w ostrym zapaleniu;
b) przewlekłe.
Zadanie 5.
Do szpitala przyjęto pacjentkę B., lat 46 oddział stomatologiczny szpital kliniczny z dolegliwościami związanymi z gorączką (temperatura do 39°C), pulsującym bólem w okolicy podżuchwowej po prawej stronie. Choroba zaczęła się cztery dni temu po ciężkiej hipotermii. Obiektywnie: w okolicy podżuchwowej po prawej stronie znajduje się czerwono-niebieski naciek z obszarem zmiękczającym w środku. W nagłych przypadkach ropień został otwarty. Na badania laboratoryjne w wysięku stwierdzono dużą zawartość leukocytów neutrofilowych. Hemogram ujawnił: przesunięcie jądra w lewo, przyspieszenie ESR. W osoczu krwi wykryto „białka ostrej fazy”.
1. Dla jakiego stanu zapalnego, ostrego czy przewlekłego, ta sytuacja jest bardziej typowa?
2. Co oznacza termin „białka ostrej fazy” w zapaleniu? Na jakie zmiany w organizmie wskazuje obecność „białek ostrej fazy” we krwi i dynamika ich zmian w różne etapy choroby, znaczenie dla rokowania.
3. Jak dzieli się rany ze względu na pochodzenie i stopień skażenia mikroflorą?
4. Jakie czynniki nasilają i spowalniają przebieg procesu rany?
5. Przyczyny występowania procesu przewlekłego w okolicy zębowo-szczękowej.
Główny:
1. Patofizjologia (studia dla uczelni medycznych) / red., M.: GEOTAR-MED -200p.
2.Atlas patofizjologii / pod red. MIA: Moskwa
Dodatkowy:
1. Przewodnik po praktycznym kursie patofizjologów: podręcznik / itp. // R-on-Don: Phoenix
2.Fizjologia Barsukova. Notatki z wykładów. - M.: EKSMO - 2007
3.Regulacja hormonalna głównego funkcje fizjologiczne organizmu i mechanizmy jego zaburzenia: instruktaż/wyd. . - M.: VUNMC
4. Patofizjologia Dołgicha: podręcznik - R-on-Don: Phoenix
5.Fizjologia patologiczna: Interaktywny tok wykładów /,. - M.: Agencja Informacyjna", 2007. – 672 s.
6. Robbins S. L., Kumor V., Abbas A. K. i in. Patologiczne podstawy choroby Robbinsa i Cotrana / Saunders/Elsevier, 2010. – 1450P.
Zasoby elektroniczne:
1. Patofizjologia Frolowa: Elektroniczny kurs patofizjologii: podręcznik - M.: MIA, 2006.
2.Katalog elektroniczny KrasSMU
3. Biblioteka Cyfrowa Absothue
5.BD Medycyna
6.BD Geniusze medycyny
7. Zasoby Internetu
Gojenie się ran na skutek zamiaru wtórnego (syn.: gojenie przez ropienie, gojenie przez ziarninowanie) następuje pod pewnymi warunkami:
· istotna wada skóra;
· obecność tkanek nieżywotnych;
obecność w ranie ciała obce, krwiaki;
· znaczne zanieczyszczenie mikrobiologiczne rany;
· niekorzystny stan organizmu pacjenta.
Każdy z tych czynników doprowadzi do zagojenia w wyniku wtórnego zamierzenia, jeśli rana nie zostanie pomyślnie zszyta po chirurgicznym oczyszczeniu. Głównym z nich jest defekt tkanki, który zapobiega tworzeniu się pierwotnego sklejenia ścian rany.
Gojenie się ran metodą wtórną znacznie wyraźniej odzwierciedla wszystkie cechy naprawy, co determinuje bardziej wyraźny etapowy charakter procesu rany.
Dzięki temu możliwe jest klinicznie dokładniejsze określenie etapu gojenia, jaki ma ważny Dla taktyka terapeutyczna. Bardzo trudno jest wytyczyć wyraźną granicę pomiędzy zakończeniem jednego etapu a przejściem do drugiego. W związku z tym ustalając fazę procesu rany, należy skupić się na przewadze znaków, które są najbardziej charakterystyczne dla każdego z nich.
OBRAZ KLINICZNY
Przy niewielkim naruszeniu żywotności tkanek i niskim stopniu zanieczyszczenia mikrobiologicznego rany mikroflora nie ma znaczącego negatywnego wpływu na przebieg procesu rany. W miejscu urazu pojawia się krwotok, jama rany jest zwykle wypełniona skrzepami krwi, rozwija się urazowy obrzęk i przekrwienie. Obecność klasycznych objawów stanu zapalnego - obrzęku, przekrwienia, bólu - charakteryzuje przebieg tego etapu zmiany naczyniowe. W ciągu 2-5 dni następuje wyraźne odgraniczenie zapalne zmiany od tkanki nieżywotnej, rozpoczyna się etap odrzucania martwej tkanki, etap końcowy faza zapalna.
Intensywność i czas trwania fazy zapalnej zależą od charakteru i rozległości zmiany chorobowej. Wysięk rozpoczyna się pierwszego dnia po urazie. Najpierw wydzielina z rany jest surowicza lub surowiczo-krwotoczna, a następnie surowiczo-ropna. Jedna lub inna ilość surowiczo-ropnego wysięku zawsze pojawia się przez cały okres gojenia.
Na tle wyraźnego rozgraniczenia i stopniowego odrzucania nieżywotnej tkanki, w niektórych obszarach rany pojawiają się wyspy granulacji (zwykle nie wcześniej niż 5-6 dni po ranie). Okres ten jest niejako przejściowy od fazy zapalenia do fazy regeneracji: rana zostaje całkowicie oczyszczona, granulacje, stopniowo narastające, wypełniają całą jamę rany. Aktywna granulacja oznacza początek II fazy procesu rany – fazy regeneracji.
W nieskomplikowanym gojeniu ilość wydzieliny jest niewielka, ma charakter surowiczo-ropny. Podczas rozwoju infekcja rany ilość wydzieliny wzrasta, staje się ropna, często z nieprzyjemnym zapachem; granulki stają się powolne, mają niebieskawy lub ciemnoczerwony kolor. Przy takim przebiegu procesu charakterystyczny jest brak nabłonka na brzegach rany.
Jeśli gojenie jest długotrwałe, częściej obserwuje się niewielką ilość wydzieliny. Granulki są powolne, bardzo powoli wypełniają jamę rany i tracą swoją ziarnistą strukturę. Czasami obserwuje się przerost granulacji, nabywanie Ciemno czerwony lub niebieskawy odcień. Hipergranulacja zwykle gwałtownie spowalnia epitelizację lub ją uniemożliwia.
Przejście fazy II do fazy reorganizacji blizny zwykle charakteryzuje się aktywnym nabłonkiem z brzegów rany. Należy pamiętać, że prędkość ruchu nabłonka jest wartością stałą. Według N. N. Anichkowa i in. (1951) wynosi około 1 mm od krawędzi rany wzdłuż jej obwodu w ciągu 7-10 dni. Oznacza to, że przy dużym ubytku rany (powyżej 50 cm2) rany nie da się zamknąć samym nabłonkiem lub gojenie będzie trwało wiele miesięcy.
Faktem jest, że oprócz nabłonka gojenie ułatwia rozwój zjawiska obkurczania się rany - równomiernego koncentrycznego skurczu brzegów i ścian rany. Najwyraźniej objawia się to pod koniec II – początek III fazy gojenia (do czasu, gdy rana wypełni się zdrowymi ziarninami); szerokość obrzeża nabłonka nie zmienia się.
Początek III fazy gojenia charakteryzuje się zakończeniem ubytku poprzez granulację, koncentrycznym skurczem jego krawędzi i ścian oraz początkiem epitelializacji. Nabłonek rośnie na powierzchni granulek bardzo powoli w postaci niebieskawo-białej obwódki (ryc. 3).
 |  |
Ryc.3. Uzdrowienie poprzez intencję wtórną.
Do rozwoju infekcji rany prowadzą trzy źródła:
1) w momencie urazu do rany dostaje się infekcja uliczna;
2) niedotlenienie i niedokrwienie ściany jelita otwierają wrota dla bakteriemii i toksemii.
3) w rezultacie intensywna opieka infekcja szpitalna lub szpitalna przedostanie się do organizmu.
Podobnie jak w przypadku gojenia według pierwotnego zamiaru, miejscowe infekcje ran prowadzą do rozwoju miejscowych czynniki - obecność w ranie istnieją warunki do rozwoju i reprodukcji mikroflory.
Miejscowa infekcja ropna rozwija się najczęściej w ciągu pierwszych 3-5 dni po urazie, zanim w ranie utworzą się granulki (pierwotne ropienie). Wtórne ropienie pojawia się później w wyniku ponownego zakażenia, często w szpitalu, lub pojawienia się wtórnych ognisk martwicy w ranie.
Zawsze towarzyszy rozwojowi lokalnej infekcji ropnej ogólna reakcja organizmu, zwykle wyrażany w proporcji do skali i charakteru lokalnego procesu. Zakażenie powoduje rozwój zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS).
Objawy SIRS to:
Temperatura ciała >38 0 C lub<36 0 С;
Liczba ruchów oddechowych > 24 na minutę lub pCO 2<32мм рт. ст;
Tętno > 90 na minutę;
Leukocytoza >12x10 9 /l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SIRS ma 3 etapy rozwoju.
W etapie 1 w reakcji biorą udział fagocyty granulocytów i monocytów. Makrofagi wytwarzają cytokiny (IL-1, IL-8, TNF) pełniące funkcję mediatorów stanu zapalnego. Źródło zapalenia zostaje ograniczone, rana zostaje oczyszczona i następuje proces gojenia.
Na etapie 2 produkcja cytokin jest kontynuowana. Granulocyty, monocyty, limfocyty i płytki krwi są przyciągane do zmiany chorobowej. Mobilizowane są niespecyficzne mechanizmy obronne i odporność organizmu. Następuje uogólnienie stanu zapalnego, ale poziom cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych zostaje wyrównany. Organizm radzi sobie z raną.
W stadium 3, poważny uraz prowadzi do uogólnienia infekcji. Poziom cytokin prozapalnych wzrasta wykładniczo i rozwija się „ogień” cytokin, posocznica, niewydolność wielonarządowa i wstrząs septyczny. Następuje śmierć ciała.
Gojenie się ran wtórnych jest złożonym procesem anatomicznym, polegającym na tworzeniu nowej tkanki łącznej poprzez wstępne ropienie. Efektem zagojenia się takiej rany będzie nieestetyczna blizna o kontrastowym kolorze. Ale niewiele zależy od lekarzy: jeśli dana osoba zostanie ranna w określony sposób, nie da się uniknąć wtórnego zamiaru.
Dlaczego rana goi się tak długo?
Te same rany mogą goić się inaczej u każdego człowieka: zarówno czas gojenia, jak i sam proces są różne. A jeśli dana osoba ma z tym problemy (rana ropieje, krwawi, swędzi), można znaleźć kilka wyjaśnień.
Infekcja
Problemy z gojeniem powierzchni ran można wytłumaczyć ich infekcją, która pojawia się bezpośrednio po urazie lub po pewnym czasie. Przykładowo, jeśli na etapie opatrywania lub oczyszczania rany nie zostaną zachowane zasady higieny, mogą do niej przedostać się szkodliwe mikroorganizmy.
O tym, czy rana jest zakażona, czy nie, można decydować na podstawie podwyższonej temperatury ciała, zaczerwienienia skóry i obrzęku wokół uszkodzonego obszaru. Po naciśnięciu guza pojawia się silny ból. Wskazuje to na obecność ropy, która wywołuje zatrucie organizmu, powodując objawy ogólne.
Cukrzyca
Diabetycy mają trudności z wygojeniem nawet lekkich zadrapań, a wszelkie uszkodzenia łatwo prowadzą do rozwoju infekcji ropnej. Wyjaśnia to fakt, że w cukrzycy zwykle zwiększa się krzepliwość krwi, tj. jest za gruba.
Z tego powodu krążenie krwi zostaje zakłócone, a niektóre krwinki i elementy, które moglibyśmy przyczynić się do gojenia się rany, po prostu do niej nie docierają.
Uszkodzenia nóg goją się szczególnie słabo u chorych na cukrzycę. Drobne zadrapanie często zamienia się w wrzód troficzny i gangrenę. Tłumaczy się to obrzękiem nóg, ponieważ ze względu na dużą ilość wody we krwi jeszcze trudniej jest „dotrzeć” do uszkodzonych obszarów.
Starszy wiek
Problemy z gojeniem się ran obserwuje się także u osób starszych. Często cierpią na choroby serca i naczyń krwionośnych, co również powoduje dysfunkcję krwi. Ale nawet jeśli osoba starsza jest w miarę zdrowa, wszystkie narządy są nadal zużyte, przez co proces krążenia krwi ulega spowolnieniu, a rany goją się długo.
Słaba odporność
Rany również słabo goją się u osłabionych pacjentów. Osłabiona odporność może być spowodowana brakiem witamin lub współistniejącymi chorobami. Często te dwa czynniki łączą się. Choroby wpływające na pogorszenie gojenia się ran obejmują HIV, onkologię, otyłość, anoreksję i różne choroby krwi.
Mechanizm gojenia się ran wtórnych
Pierwotne gojenie, mówiąc najprościej, polega na połączeniu końców rany i ich stopieniu. Jest to możliwe w przypadku nacięć lub prostych penetracji chirurgicznych, gdy wewnątrz rany nie ma wolnej przestrzeni. Pierwotne gojenie przebiega szybciej i nie pozostawia śladów. Jest to naturalny proces anatomiczny związany z resorpcją martwych komórek i powstawaniem nowych.
Jeśli uszkodzenie jest poważniejsze (kawałek mięsa został wyrwany), krawędzi rany nie można po prostu zszyć. Łatwiej to wytłumaczyć na przykładzie odzieży: jeśli wytniesz kawałek materiału na rękawie koszuli, a następnie połączysz krawędzie i zszyjesz, rękaw będzie krótszy. A noszenie takiej koszuli będzie niewygodne, ponieważ materiał będzie się stale rozciągał i miał tendencję do ponownego rozdzierania się.
Podobnie jest z ciałem: jeśli końce rany są odległe, nie da się ich zszyć. Dlatego gojenie będzie wtórne: po pierwsze, w jamie zacznie tworzyć się tkanka ziarninowa, która wypełni całą wolną przestrzeń.
Chroni tymczasowo błonę śluzową, dlatego nie można go usunąć podczas opatrunków. Podczas gdy tkanka ziarninowa pokrywa ranę, pod nią stopniowo tworzy się tkanka łączna: następuje proces epitelializacji.
Jeśli rana jest rozległa, a odporność pacjenta jest osłabiona, wówczas nabłonek będzie się tworzył powoli. W takim przypadku tkanka ziarninowa nie rozpuści się całkowicie, ale częściowo wypełni ubytek, tworząc bliznę. Na początku jest różowa, jednak z czasem naczynia się opróżnią, a blizna stanie się biaława lub beżowa.
Przy okazji! Wygląd tkanki ziarninowej zależy od rodzaju i głębokości rany. Ale częściej jest dość cienki, ma czerwono-różowy kolor i ziarnistą powierzchnię (od łac. granum- ziarno). Ze względu na dużą liczbę naczyń łatwo krwawi.
Leki przyspieszające gojenie się ran
Zewnętrzne środki gojące rany w celach wtórnych muszą mieć kilka właściwości:
- przeciwzapalne (zapobiegają rozwojowi stanu zapalnego);
- środek dezynfekujący (niszczyć drobnoustroje);
- przeciwbólowe (w celu złagodzenia stanu pacjenta);
- regenerujące (promują szybkie tworzenie nowych komórek).
Dziś w aptekach można znaleźć wiele różnych maści i żeli, które mają powyższe właściwości. Przed zakupem konkretnego produktu należy skonsultować się z lekarzem, ponieważ każdy lek ma swoją własną charakterystykę.
Lewomekol
Maść uniwersalna, niezbędna w opatrunkach szpitalnych. Zasadniczo jest to antybiotyk, który zapobiega rozwojowi infekcji ropnej. Stosuje się go również na odmrożenia i oparzenia, ale tylko początkowo. Kiedy na ranie pokryje się strup (strup) lub zacznie się goić, należy przerwać stosowanie leku Levomekol i zastosować inny lek.
Przedawkowanie (długotrwałe lub częste stosowanie) może prowadzić do kumulacji antybiotyku w organizmie i wywołać zmiany w strukturze białka. Działania niepożądane obejmują łagodne zaczerwienienie, obrzęk skóry i swędzenie. Levomekol jest niedrogi: około 120 rubli za 40 g.
Argosulfan
Ten lek do wtórnego gojenia ran oparty jest na srebrze koloidalnym. Doskonale dezynfekuje, a maść można stosować przez 1,5 miesiąca. Właściwości regeneracyjne są nieco słabsze niż innych leków, dlatego Argosulfan jest zwykle przepisywany na początku lub w połowie leczenia skomplikowanych ran, aby zapewnić zniszczenie wszystkich drobnoustrojów.
Lek jest dość drogi: 400-420 rubli za opakowanie 40 g.
Solcoseryl
Unikalny lek zawierający składniki krwi młodych cieląt. Korzystnie wpływają na gojenie się ran wtórnych, sprzyjając nasyceniu komórek tlenem, przyspieszając syntezę tkanki ziarninowej i szybkie bliznowacenie.
Kolejną charakterystyczną cechą Solcoserylu jest to, że jest on produkowany również w postaci żelu, który dobrze sprawdza się na płaczące rany, takie jak owrzodzenia troficzne. Nadaje się również na oparzenia i już gojące się rany. Średnia cena: 320 rubli za 20 g.
Popularny środek wśród kobiet w ciąży i młodych mam, ponieważ nie zawiera niczego, co mogłoby zaszkodzić płodowi i dziecku. Aktywny składnik leku – dekspantenol – w kontakcie z powierzchnią rany zamienia się w kwas pantotenowy. Jest katalizatorem procesów regeneracyjnych.
Głównie pantenol stosuje się na oparzenia. Ale nadaje się również na rozległe i głębokie rany o różnym charakterze. Za pomocą tego leku można również przyspieszyć wtórne gojenie szwów po operacji. Nakłada się łatwo i równomiernie, nie wymaga spłukiwania przed kolejnym użyciem. Koszt: 250-270 rubli za 130 g.
Baneocin
Środek antybakteryjny w postaci maści (na suche rany) i proszku (na rany płaczące). Ma doskonałe działanie penetrujące, dzięki czemu sprzyja szybkiemu gojeniu. Nie można go jednak stosować często i długotrwale, gdyż antybiotyk kumuluje się w organizmie. Działania niepożądane mogą obejmować częściową utratę słuchu lub problemy z nerkami.
Maść Baneocin można kupić za 340 rubli (20 g). Proszek będzie kosztować nieco więcej: 380 rubli za 10 g.
Ambulans
Jest to proszek na bazie roślin leczniczych i kwasu salicylowego. Można go stosować po zakończeniu kuracji Baneocinem jako środek wspomagający. Ma właściwości przeciwzapalne, przeciwbólowe i antyseptyczne. Wysusza ranę, zapobiegając w ten sposób ropieniu. Ambulans - niedrogi proszek: tylko 120 rubli za 10 g.
Podczas stosowania tego lub innego leku należy przeczytać instrukcje. Jedną maść zaleca się nakładać pod bandaż, druga lepiej leczy rany w powietrzu. Instrukcje określają czas stosowania, częstotliwość i możliwe skutki uboczne. Ale w przypadku wtórnego gojenia się ran nadal lepiej jest wybrać jakiś środek, ponieważ bez niego powierzchnia rany będzie ropieć, boleć i być może w ogóle się nie zagoi.
Proces rany – reakcja organizmu na uraz.
Obejmuje 3 fazy:
- Faza zapalna (zmiany, wysięk, martwica);
- Faza proliferacji (tworzenie i dojrzewanie tkanki ziarninowej);
- Faza gojenia (tworzenie się blizn, nabłonek rany).
Istnieje kilka rodzajów uzdrawiania:
- Uzdrowienie poprzez pierwotną intencję;
- Uzdrowienie poprzez utworzenie nacieku (per infiltrati);
- Uzdrowienie poprzez intencję wtórną;
- Niegojąca się rana (przewlekłe, długotrwałe, niegojące się rany).
Pierwotne uzdrowienie
Rany cięte i kłute goją się zgodnie z pierwotnym zamiarem.
Warunki, w których rana goi się zgodnie z pierwotnym zamiarem:
- W przypadku tych ran ilość martwej tkanki jest minimalna,
- W ranie nie ma infekcji lub jest ona niewielka,
- Krawędzie i ściany rany łączą się (w kontakcie). Rana ma charakter wąskiego, szczelinowego ubytku,
- W ranie nie ma ciał obcych
Ze ścian rany uwalniają się substancje klejące (z naczyń limfatycznych i naczyń włosowatych) oraz białka. Rana skleja się, dochodzi do pierwotnego zrostu brzegów i ścian rany. Scena trwa kilkadziesiąt minut.
Następnie następuje proces konsolidacji. Z jednego brzegu rany naczynia wrastają w drugi brzeg, w różnych kierunkach i płaszczyznach (rosnąc ku sobie). Scena trwa kilka godzin.
Kapilary pokryte są fibroblastami, dlatego światło rany jest wypełnione naczyniami włosowatymi z fibroblastami. Fibroblasty syntetyzują włókna kolagenu i elastyny. Następnie z fibroblastów powstają fibrocyty. Oznacza to, że ściany i krawędzie rany są zszyte włóknami. Etap trwa kilka dni. Blizna tworzy się i dojrzewa.
W dniach 4-5 (twarz, szyja), dniach 6-10 (reszta ciała) następuje nabłonek rany.
Jeżeli jeden lub więcej warunków nie jest spełnionych (patrz wyżej), rana goi się w sposób wtórny.
Uzdrowienie wtórne
Rozdarte, szarpane, posiniaczone, zmiażdżone rany goją się dzięki wtórnej intencji. Wyraźnie rozróżniają strefy martwicy, siniaków i wstrząśnień mózgu.
Etap 1 – etap oczyszczania (hydratacji).
Źródła enzymów w ranie: 1) Enzymy - autopsyny zawarte w lizosomach (proces lizy od wewnątrz); 2) Enzymy makrofagów, monocytów, limfocytów, płytek krwi, erytrocytów, neutrofili, eozynofili, które migrowały z naczyń wzdłuż szczelin międzykomórkowych do strefy martwicy. 3) Mikroorganizmy obecne w ranie.
Upłynnienie i rozluźnienie tkanek powoduje, że martwa tkanka odpada fragmentami (aż do miejsca siniaka).
Proces zrastania się brzegów rany jest taki sam: w kierunku miejsca stłuczonego rośnie naczynie włosowate. Występuje pętlowy wzrost naczyń włosowatych z fibroblastami. W rezultacie powstaje tkanka ziarninowa. Następnego dnia - nowa warstwa naczyń włosowatych. Tak więc rana stopniowo uwalnia się od martwych.
Wraz ze wzrostem granulacji rana stopniowo zmniejsza się. Gdy tylko rana zostanie całkowicie wypełniona tkanką ziarninową, nabłonek zaczyna się wkradać.
Jeśli z jakiegoś powodu wzrost nabłonka zostanie spowolniony, zza brzegów rany wydostają się granulki i tworzy się keloid.
11969 0
Uzdrowienie poprzez intencję wtórną ma pewną przewagę nad leczeniem pierwotnym po rekonstrukcji. Ubytki tkankowe odbudowane płatami charakteryzują się większym napięciem skóry, co powoduje ból pooperacyjny. Gojenie metodą wtórną eliminuje także możliwość uszkodzenia nerwu podczas rekonstrukcji i powstania rany wtórnej w miejscu dawczym.
Wbrew powszechnemu i „świadomemu” przekonaniu, otwarte rany, które się goją, zwykle nie bolą. Chociaż wysuszone rany mogą powodować dyskomfort, wtórne gojenie w wilgotnym środowisku jest zwykle bezbolesne i rzadko wymaga złagodzenia bólu większego niż acetaminofen. Silny ból może wskazywać na infekcję. Nawet napromieniane rany goją się dobrze, chociaż powoli. Krew nagromadzona po zabiegu jest łatwo odprowadzana z rany, nie powodując powstawania krwiaków i krwiaków.
Rany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia można łatwo leczyć miejscowymi środkami hemostatycznymi, takimi jak utleniona celuloza (OxyCel, Becton Dickinson, USA). Tkankę zabitą przez elektrokoagulację można łatwo złuszczać z rany, a brak materiału szewnego w ranie eliminuje rozwój reakcji na ciało obce. W przypadku ran, które goją się wtórnie, ryzyko rozwoju infekcji nie jest większe niż w przypadku ran, które przeszły pierwotną rekonstrukcję, jeśli zachowana jest czystość.
Wybór ran pozostawionych do zagojenia w wyniku wtórnej intencji
Kiedy chirurg decyduje się na leczenie w oparciu o wtórny zamiar? Po pierwsze, ostateczna decyzja o rodzaju naprawy powinna opierać się na porozumieniu pomiędzy chirurgiem a pacjentem. Pacjent musi zobaczyć ranę, aby wiedzieć, ile tkanki należy usunąć, aby zniszczyć guz. Omówiono oczekiwany wygląd blizny, czas gojenia się rany oraz rolę pacjenta (rodziny, personelu medycznego) w leczeniu rany. Jeśli pacjent chce wybrać leczenie wtórne, chirurg musi ocenić zarówno ciało pacjenta, jak i charakterystykę rany. W procesie gojenia w zamierzeniu wtórnym właściwe leczenie ran powinno opierać się na już opublikowanych danych, takich jak podręcznik Zitelli.
Przygotowanie rany i pielęgnacja podczas gojenia w drodze wtórnej intencji
Stosujemy następującą metodę leczenia ran wybranych do gojenia w drodze wtórnej intencji. Zasady optymalizacji gojenia ran przedstawiono w tabeli. 1. Wstępne zamknięcie rany odbywa się z udziałem pacjenta lub opiekunów, jeśli są dostępni. W przypadku usunięcia znacznej ilości okostnej (>1 cm) konieczne jest odłuszczenie kości w celu odsłonięcia warstwy diploidalnej w celu odpowiedniego uformowania tkanki ziarninowej. Można tego dokonać za pomocą obrotowego noża do kości, przecinaka do drutu, lasera na dwutlenek węgla lub erb:YAG (granat itrowo-aluminiowy).
Dekortykacja kości powinna spowodować odsłonięcie segmentów kostnych o wielkości mniejszej niż 1 cm lub przesuniętych w kierunku obwodu tkanki miękkiej. Tak odsłonięta kość, jeśli nie będzie odpowiednio nawilżona, może obumrzeć i sprawić, że rana będzie trudniej się goić. Nadtlenku wodoru nie należy aplikować sukcesywnie na odsłonięte chrząstki lub kości, gdyż ma on działanie wysuszające. Rany z odsłoniętą kością należy regularnie poddawać przeglądowi w celu usunięcia nieżywotnej tkanki do czasu uformowania się pełnego złoża tkanki ziarninowej. W takich sytuacjach obecność istotnej infekcji (zapalenie chrząstki lub zapalenie kości i szpiku) jest rzadkością.
Tabela 1
Podstawowe zasady optymalnego leczenia ran
|
Przedrukowano za zgodą Bryanta R. Nauka i rzeczywistość gojenia się ran. W: Gojenie się ran: nauki. 1997 Program Towarzystwa Gojenia Ran i Towarzystwa Pielęgniarek Wound, Stomia i Kontynencja, Nashville, Tennessee, 12 czerwca 1997.
Usuwa się resztkowe skrzepy i skoagulowane fragmenty tkanek oraz przeprowadza się dokładną hemostazę łożyska rany. Aby zapobiec wysychaniu rany, nałóż odpowiednią ilość maści antybakteryjnej (bacytracyna cynkowa). Jeżeli u pacjenta występuje alergia kontaktowa na bacytracynę, można zastosować inny lek przeciwbakteryjny lub wazelinę białą.
Następnie nakłada się bandaż uciskowy (składający się z warstwy nieschnącej chusteczki, gazików, wałków dentystycznych lub wacików do wypełnienia rany oraz taśmy papierowej). W razie potrzeby można zastosować klej (Medipore, 3M Health Care) lub nieprzylepne materiały elastyczne (Coban, 3M Health Care).
Obszary złożone przestrzennie, takie jak ucho zewnętrzne, mogą wymagać wrażliwego na ciepło tworzywa sztucznego (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) i szwów, aby uzyskać ciasne i wygodne krycie. Jeśli pacjent ma alergię kontaktową na składniki plastra, zastosowanie Aquaplastu lub Cobanu pomaga uniknąć podrażnień i alergii. Pacjent zostaje odesłany do domu z numerami kontaktowymi i pisemną instrukcją leczenia rany.
Pacjentom zaleca się usunięcie opatrunku uciskowego po 24 lub 48 h. Przepłukiwanie wodą wodociągową, solą fizjologiczną lub nadtlenkiem wodoru przeprowadza się w celu usunięcia strupów i zanieczyszczeń z samej rany i otaczającej ją skóry. Zachęcamy pacjentów do usuwania miękkiej blaszki włóknistej z łożyska rany, ale nie w stopniu powodującym więcej niż punktowe krwawienie włośniczkowe. Rana jest wysuszona. Nakłada się maść antybakteryjną, luźny, nieschnący bandaż tkankowy (Tefla, Kendall Healthcare Products) i bandaż papierowy (Micropore, 3M Health Care). Pacjenci są szczegółowo instruowani, aby utrzymywać wilgotne środowisko i unikać tworzenia się suchego strupu, ponieważ suchy strup znacznie spowalnia gojenie się ran i zwiększa ból pooperacyjny.
Oczyść ranę i zmieniaj opatrunek dwa razy dziennie przez pierwszy tydzień, a następnie raz dziennie aż do całkowitego zagojenia. Aby pomóc w określeniu rodzaju wymaganego opatrunku, rys. 1 i w tabeli. 2 opisano dostępne rodzaje opatrunków i wskazania do ich stosowania.
Ryż. 1. Cele opatrunków i klasyfikacja produktów
Tabela 2
Dostosowanie opatrunków do specyfiki rany
| Rodzaj rany | Opis rany | Wybór opatrunków | Cel |
| Nekrotyczny Granulowanie Wymagające ponownego nabłonka | Jama rany obfita żółty wysięk patyna, ciemny parch (od żółtego- brązowy na czarno) Granulowanie minimalne lubumiarkowany wysięk Różowy, płaski | Opaska uciskowa z alginianu wapnia, gaza hipertoniczna roztwór soli, żel hipertoniczny, enzymatyczny środek czyszczący maść Tkanina z dodatkiem hydrożelu, alginianu Arkusz hydrożelowy, hydrokoloid, | Wchłanianie wysięku i wzmocnienie oczyszczenia Tworzenie wilgotnego środowiska Utrzymanie wilgotności |
Zaadaptowane i przedrukowane za zgodą Krasnera D. Decyzje o ubieraniu się na XXI wiek. InrKrasner D, Kane D (red.). Chroniczne leczenie ran. wydanie 2. Wayne, PA: Publikacje dotyczące zarządzania zdrowiem, 1977: 139-151.
Rany są poddawane ocenie po tygodniu w celu ustalenia, czy opieka, przeszkolenie i wykrycie zdarzeń niepożądanych są odpowiednie. Rana jest następnie badana co miesiąc, aż do całkowitego zagojenia. Po wygojeniu pacjenci są badani co roku lub w zależności od zmian stanu, w celu monitorowania nawrotów lub identyfikacji nowych podejrzanych zmian.
Rany, które ulegają wtórnemu gojeniu, często początkowo goją się, tworząc twarde, czerwone lub fioletowe grudki lub wypukłą bliznę. Zjawiska te z czasem ustępują, a ich ustąpienie można przyspieszyć masując palcem balsamem lub maścią dwa razy dziennie. Masaż poprawia krążenie krwi i przyspiesza restrukturyzację tkanki bliznowatej.
Doustną antybiotykoterapię stosuje się wyłącznie u pacjentów, którzy mają klinicznie istotną predyspozycję do infekcji, przebyte zakażenia ran lub wymagają profilaktyki antybiotykowej w celu ochrony sztucznych zastawek serca, sztucznych stawów itp. Z naszego doświadczenia wynika, że zakażenie rany rzadko rozwija się podczas gojenia wtórnego. zamiarem, nawet u pacjentów z obniżoną odpornością.
Stwierdziliśmy, że okluzyjny opatrunek hydrokoloidowy (DuoDerm, ConvaTec) może dobrze przylegać, zapewniać drenaż, wymagać rzadszych zmian i zapewniać doskonałe środowisko do gojenia się ran w drodze wtórnego zamierzenia. Zastosowanie opatrunków hydrokoloidowych umożliwia enzymom surowicy bezbolesne, autolityczne usuwanie płytki włóknistej. Niektórzy pacjenci wolą ten opatrunek od opisanych powyżej, szczególnie w przypadku ran na łysinie głowy lub w trudno dostępnych miejscach tułowia.
David W. Now i Whitney D. Tore
Metody małoinwazyjne i przeszczepy skóry w celu rekonstrukcji skóry
