Ramy prawne Federacji Rosyjskiej. Co warto wiedzieć o zasadach transfuzji krwi? Zarządzenie nr 363 Ministra Zdrowia

W celu poprawy opieki medycznej ludności Federacji Rosyjskiej i zapewnienia jakości wykorzystania składników krwi zarządzam:

1. Zatwierdzić Instrukcję użycia składników krwi.
2. Kontrolę nad wykonaniem tego rozkazu powierzono Pierwszemu Wiceministrowi A.I

Minister
Yu.L. Szewczenko

Załącznik nr 1

Instrukcje
w sprawie wykorzystania składników krwi
(zatwierdzone zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 25 listopada 2002 r. N 363)

1. Postanowienia ogólne

Transfuzja (transfuzja) składników krwi (nośników gazów krwi zawierających erytrocyty, zawierających płytki krwi i osoczowych korektorów hemostazy i fibrynolizy, zawierających leukocyty i osocza środków korygujących odporność) jest metodą terapeutyczną polegającą na wprowadzeniu do krwioobiegu pacjenta (biorca) określone składniki przygotowane od dawcy lub samego biorcy (autodonacja), a także krew i jej składniki wlewane do jamy ciała podczas urazów i operacji (reinfuzja).

Operacji transfuzji składników krwi towarzyszą konsekwencje dla biorcy, zarówno pozytywne (wzrost liczby krążących czerwonych krwinek, wzrost poziomu hemoglobiny podczas transfuzji czerwonych krwinek, złagodzenie ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza, ustanie samoistnego krwawienia małopłytkowego, zwiększenie liczby płytek krwi podczas transfuzji koncentratu płytkowego) i negatywne (odrzucenie elementów komórkowych i osocza krwi dawcy, ryzyko infekcji wirusowej i bakteryjnej, rozwój hemosyderozy, hamowanie hematopoezy, zwiększona trombogenność, allosensytyzacja, reakcje immunologiczne). U pacjentów z obniżoną odpornością transfuzja komórkowych składników krwi może prowadzić do rozwoju choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Przy przetaczaniu krwi pełnej w puszkach, zwłaszcza przy długim (ponad 7 dni) okresie przechowywania, biorca otrzymuje wraz z niezbędnymi składnikami funkcjonalnie wadliwe płytki krwi, produkty rozpadu leukocytów, przeciwciała i antygeny, które mogą powodować reakcje i powikłania potransfuzyjne .

Obecnie ustalono zasadę uzupełniania brakujących w organizmie poszczególnych składników krwi pacjenta w różnych stanach patologicznych. Nie ma wskazań do przetaczania pełnej krwi dawcy w puszkach, z wyjątkiem przypadków ostrej masywnej utraty krwi, gdy nie ma substytutów krwi lub świeżo mrożonego osocza, czerwonych krwinek lub zawiesiny. Całość konserwowa krew dawcy stosowany do transfuzji wymiennej w leczeniu choroby hemolitycznej noworodków.

Krew dawców w stacjach transfuzji krwi (BTS) lub w oddziałach transfuzji krwi w ciągu najbliższych kilku godzin (w zależności od zastosowanego środka konserwującego i warunków pobrania – na miejscu lub w szpitalu) po otrzymaniu należy podzielić na składniki. W leczeniu jednego pacjenta wskazane jest wykorzystanie składników krwi pobranych od jednego lub minimalnej liczby dawców.

Aby zapobiec powikłaniom potransfuzyjnym wywołanym antygenem Kell, oddziały i stacje transfuzji krwi wydają do kliniki zawiesinę lub masę krwinek czerwonych niezawierającą tego czynnika. Biorcom Kell-dodatnim można przetaczać czerwone krwinki Kell-dodatnie. Podczas transfuzji korektorów hemostazy krzepnięcia osocza (wszystkie rodzaje osocza), koncentratu płytek krwi i koncentratu leukocytów, antygen Kell nie jest brany pod uwagę.

Składniki krwi należy przetaczać wyłącznie z grupy układu AB0 i grupy Rh, którą posiada biorca.

Ze względów zdrowotnych oraz w przypadku braku składników krwi tej samej grupy według systemu ABO (z wyłączeniem dzieci) należy przetoczyć krew Rh-ujemnych nosicieli gazometrii grupy 0 (I) biorcy z dowolną inną grupą krwi w dozwolona jest ilość do 500 ml. Rh ujemny masa czerwonych krwinek lub zawieszenie od dawców z grupy A(II) lub B(III), zgodnie ze wskazaniami życiowymi, może zostać przetoczone biorcy z grupy AB(IV), niezależnie od jego statusu Rh. W przypadku braku osocza jednogrupowego biorcy można przetoczyć osocze grupy AB(IV).

We wszystkich przypadkach, z wyjątkiem przetaczania składników krwi zawierających erytrocyty, bezwzględnie konieczne jest przeprowadzenie przed rozpoczęciem transfuzji indywidualnych testów zgodności, a na początku transfuzji – badania biologicznego.

W przypadku rutynowego przyjęcia pacjenta do szpitala, grupę krwi ABO i stan Rh określa lekarz lub inny specjalista przeszkolony w zakresie immunoserologii. Formularz z wynikami badania wkleja się do historii choroby. Lekarz prowadzący przepisuje dane dotyczące wyniku badania na pierwszej stronie karty tytułowej historii choroby w prawym górnym rogu i umieszcza na nich swój podpis. Zabronione jest przenoszenie na stronę tytułową historii choroby danych o grupie krwi i Rh z innych dokumentów.

Pacjenci z powikłaniami potransfuzyjnymi w wywiadzie, ciążami zakończonymi urodzeniem dzieci choroba hemolityczna Noworodek, a także pacjenci z przeciwciałami alloimmunologicznymi poddawani są indywidualnej selekcji składników krwi w specjalistycznym laboratorium. W przypadku konieczności wielokrotnych transfuzji u pacjentów z mielodepresją lub zespołem aplastycznym bada się fenotyp pacjenta w celu wybrania odpowiedniego dawcy.

Transfuzji składników krwi ma prawo dokonać lekarz prowadzący lub dyżurny, posiadający specjalne przeszkolenie w czasie operacji – chirurg lub anestezjolog niebiorący bezpośredniego udziału w operacji lub znieczuleniu, a także lekarz prowadzący; oddział lub pomieszczenie do transfuzji krwi, transfuzjolog.

Przed przystąpieniem do transfuzji składników krwi należy sprawdzić ich przydatność do transfuzji oraz ustalić przynależność grupową dawcy i biorcy według układów ABO i Rh. Wizualnie, bezpośrednio przez lekarza przetaczającego środek do transfuzji, sprawdzana jest szczelność opakowania, prawidłowość certyfikacji, a jakość środka do transfuzji krwi oceniana jest makroskopowo. Konieczne jest określenie przydatności środka do transfuzji krwi przy wystarczającym oświetleniu bezpośrednio w miejscu przechowywania, unikając wstrząsania. Kryteriami przydatności do transfuzji są: w przypadku krwi pełnej – przezroczystość osocza, jednorodność górnej warstwy krwinek czerwonych, obecność wyraźnej granicy między krwinkami czerwonymi a osoczem; dla plazmy świeżo mrożonej - przezroczystość w temperaturze pokojowej. Jeśli istnieje możliwość skażenia bakteryjnego pełnej krwi, kolor osocza będzie matowy, z szarobrązowym odcieniem, traci przezroczystość, a zawieszone w nim cząstki pojawiają się w postaci płatków lub błon. Takie środki do transfuzji krwi nie podlegają transfuzji.

Zabroniona jest transfuzja składników krwi, które nie zostały wcześniej przebadane na obecność wirusa HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz kiły.

Transport składników krwi wykonywany jest wyłącznie przez personel medyczny odpowiedzialny za przestrzeganie zasad transportu. Aby uniknąć hemolizy, składniki krwi nie powinny być poddawane hipotermii ani przegrzaniu podczas transportu. Z czasem transportu krótszym niż 30 minut. można go wytwarzać przy użyciu dowolnych pojemników zapewniających wystarczającą izotermię. Jeżeli transport trwa dłużej niż pół godziny, składniki krwi należy przechowywać w izolowanym pojemniku (torbie termoizolacyjnej). W przypadku nawet dłuższego transportu (kilka godzin) lub przy wysokich temperaturach otoczenia (powyżej 20°C) konieczne jest zastosowanie suchego lodu lub akumulatorów chłodu zapewniających warunki izotermiczne w kontenerze transportowym. Należy chronić składniki krwi przed wstrząsami, wstrząsami, przewróceniem i przegrzaniem oraz składniki komórkowe przed zamarznięciem.

Lekarz dokonujący przetoczenia składników krwi ma obowiązek, niezależnie od wcześniejszych badań i istniejącej dokumentacji, osobiście przeprowadzić bezpośrednio przy łóżku biorcy następujące badania kontrolne:

• Sprawdź ponownie grupę krwi biorcy według systemu AB0, porównaj wynik z danymi w historii choroby;
• Sprawdź ponownie grupę krwi zgodnie z systemem AB0 pojemnika dawcy i porównaj wynik z danymi na etykiecie pojemnika;
• Porównaj grupę krwi i status Rh wskazane na pojemniku z wynikami badania wpisanymi wcześniej do historii choroby i właśnie otrzymanymi.
• Przeprowadzić testy pod kątem indywidualnej zgodności według układów AB0 i Rh erytrocytów dawcy i surowicy biorcy;
• Sprawdź u odbiorcy nazwisko, imię, patronimikę, rok urodzenia i porównaj je z tymi wskazanymi strona tytułowa historia medyczna. Dane muszą się zgadzać, a odbiorca musi je potwierdzić, jeśli to możliwe (z wyjątkiem przypadków, gdy transfuzja jest wykonywana w znieczuleniu lub pacjent jest nieprzytomny).
• Przeprowadzić badanie biologiczne (patrz punkt 6).
• Niezbędnym warunkiem interwencji medycznej jest świadoma dobrowolna zgoda obywatela zgodnie z art. 32 „Podstaw ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony obywateli” z dnia 22 lipca 1993 r. N 5487-1 (Dziennik SND i Sił Zbrojnych Federacji Rosyjskiej 19.08.93, N 33, art. 1318).

W przypadku gdy stan obywatela nie pozwala na wyrażenie woli, a interwencja medyczna jest pilna, kwestię jej realizacji w interesie obywatela rozstrzyga rada, a w przypadku braku możliwości zebrania się rady – rada. bezpośrednio prowadzący (dyżurny) lekarz, z późniejszym powiadomieniem urzędników instytucji medycznej.

Plan wykonania operacji przetoczenia składników krwi jest omawiany i uzgadniany pisemnie z pacjentem, a w razie potrzeby z jego bliskimi. Zgodę pacjenta sporządza się według wzoru podanego w załączniku i dołącza się ją do karty pacjenta szpitalnego lub karty ambulatoryjnej.

Przetaczanie środków do transfuzji krwi przeprowadza personel medyczny z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki przy użyciu jednorazowych urządzeń do podawania dożylnego z filtrem.

Aby zapobiec reakcjom immunologicznym u określonej grupy pacjentów (dzieci, kobiety w ciąży, osoby z immunosupresją), przetaczanie krwinek czerwonych i zawiesiny, koncentratu płytek krwi należy przeprowadzać przy użyciu specjalnych filtrów leukocytowych dopuszczonych do stosowania zastosowanie kliniczne Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej.

Zgodnie z Podstawami ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli, Ustawą Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu medycznym obywateli Federacji Rosyjskiej” oraz w celu poprawy kontroli jakości opieki medycznej dla ludności Federacji Rosyjskiej w porozumieniu z Funduszem ubezpieczenie społeczne Federacji Rosyjskiej stwierdzamy:

1. Przepisy dotyczące systemu wydziałowej kontroli jakości opieki medycznej w zakładach opieki zdrowotnej Federacji Rosyjskiej (załącznik nr 1).
2. Przepisy dotyczące systemu pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej w Federacji Rosyjskiej (załącznik 2).
3. Regulamin dotyczący niezależnego biegłego lekarskiego (załącznik nr 3).
4. Regulamin dotyczący biegłego organizacji ubezpieczenia zdrowotnego (załącznik nr 4).

Zamawiamy:

1. Kierownicy organów zarządzających opieką zdrowotną podmiotów Federacji Rosyjskiej powinni opracować system organizacji i tryb monitorowania jakości opieki medycznej w podległych im zakładach leczniczych i profilaktycznych.

2. Do kierowników organów służby zdrowia podmiotów Federacji Rosyjskiej i terytorialnych funduszy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych:

2.1. Zorganizować system kontroli jakości opieki medycznej dla ludności zgodnie z niniejszym rozporządzeniem.

2.2. W porozumieniu z zainteresowanymi organizacjami i instytucjami opracować i zatwierdzić procedurę pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

3. Zarządzanie instytucje edukacyjne Ministerstwo Zdrowia Rosji (N.N. Wołodin) oraz Departament Wsparcia Naukowego i Metodologicznego oraz Szkolenia Personelu Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego w celu opracowania i zgodnie z ustaloną procedurą zatwierdzania programów szkoleniowych dla niezależnych ekspertów medycznych i ekspertów z zakresu ubezpieczeń organizacje medyczne monitorujące jakość opieki medycznej ludności.

4. Departament organizacji opieki medycznej dla ludności Ministerstwa Zdrowia Rosji (A.A. Karpeev) i Departament organizacji obowiązkowego ubezpieczenia medycznego Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego (N.D. Tegai) zapewniają pomoc organizacyjną i metodologiczną władzom zdrowotnym i instytucje, terytorialne kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, organizacje ubezpieczeń zdrowotnych w kwestiach organizacji kontroli jakości opieki medycznej dla ludności.

5. Kontrolę nad wykonaniem zarządzenia powierzono Wiceministrowi Zdrowia Federacji Rosyjskiej V.I. Starodubov i pierwszy zastępca dyrektora wykonawczego Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego V.Yu. Semenow.

Minister Zdrowia
Federacja Rosyjska
T.B. Dmitrieva

Dyrektor wykonawczy
Federalny Fundusz Obowiązkowy
ubezpieczenie zdrowotne
V.V. Griszyn

Załącznik 1
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej
oraz Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego

Regulacje w sprawie systemu wydziałowej kontroli jakości opieki medycznej w zakładach opieki zdrowotnej Federacji Rosyjskiej

1. Postanowienia ogólne

1.1. Niniejszy Regulamin został opracowany zgodnie z Podstawami ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli, Ustawami Federacji Rosyjskiej „W sprawie ubezpieczenia zdrowotnego obywateli w Federacji Rosyjskiej”, „W sprawie ochrony konsumentów prawa” i inne regulacje. Ustanawia ogólne zasady organizacyjne i metodyczne wydziałowej kontroli jakości opieki medycznej świadczonej ludności w zakładach opieki zdrowotnej, niezależnie od podległości wydziałowej i formy własności na terytorium Federacji Rosyjskiej.

1.2. Celem wdrożenia oddziałowej kontroli jakości opieki medycznej jest zapewnienie pacjentom praw do otrzymania opieki medycznej w wymaganej objętości i odpowiedniej jakości w oparciu o optymalne wykorzystanie zasobów ludzkich, rzeczowych i technicznych opieki zdrowotnej oraz wykorzystanie zaawansowanych technologii medycznych. .

1.3. Przedmiotem kontroli jest opieka medyczna, czyli zespół działań profilaktycznych, terapeutycznych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych realizowanych z wykorzystaniem określonej technologii w celu osiągnięcia określonych rezultatów.

1.4. System oddziałowej kontroli jakości opieki medycznej obejmuje następujące elementy:

• ocena stanu i wykorzystania zasobów ludzkich i materialno-technicznych placówki medyczno-profilaktycznej;
• badanie procesu zapewnienia opieki medycznej konkretnym pacjentom;
• badanie satysfakcji pacjentów z ich interakcji z systemem opieki zdrowotnej;
• obliczanie i analiza wskaźników charakteryzujących jakość i efektywność opieki medycznej;
• identyfikacja i uzasadnienie wad, błędy medyczne oraz inne czynniki, które miały negatywny wpływ i spowodowały obniżenie jakości i efektywności opieki medycznej;
• opracowywanie rekomendacji dla kierowników placówek medycznych i profilaktycznych oraz organów ochrony zdrowia, mających na celu zapobieganie błędom medycznym i wadom pracy oraz przyczynianie się do podnoszenia jakości i efektywności opieki medycznej;
• wybór najbardziej racjonalnego decyzje zarządcze oraz przeprowadzanie operacyjnych działań korygujących;
• kontrolę nad realizacją decyzji zarządczych.

2. Organizacja i tryb wydziałowej kontroli jakości opieki medycznej

2.1. Departamentowa kontrola jakości opieki medycznej jest prowadzona fachowo przez urzędników placówek leczniczych i profilaktycznych oraz władze opieki zdrowotnej, komisje ekspertów klinicznych oraz główny personel i niezależnych specjalistów na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej. W uzasadnionych przypadkach w przeprowadzenie egzaminu mogą być zaangażowani pracownicy uczelni, ośrodków naukowych, instytuty badawcze i inne instytucje na podstawie umowy.

2.2. Na poziomie instytucji medycznych i profilaktycznych, zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Przemysłu Medycznego Rosji nr 5 z dnia 13 stycznia 1995 r. „W sprawie środków mających na celu poprawę badania tymczasowej niepełnosprawności”, badanie jakości opieki medycznej jest funkcją kierowników zakładów (pierwszy etap egzaminacyjny), zastępców kierowników instytucji do spraw pracy klinicznej i eksperckiej, praca terapeutyczna, opieka ambulatoryjna (drugi etap badania), komisje ekspertów klinicznych placówki (trzeci etap badania).

2.3. Badaniem procesu udzielania opieki medycznej przeprowadza się indywidualne przypadki realizowane w tej jednostce. Badanie zazwyczaj przeprowadza się wg dokumentacja medyczna(dokumentacja medyczna pacjenta szpitalnego, dokumentacja ambulatoryjna itp.). W razie potrzeby można przeprowadzić badanie osobiste.

2.4. Kontroli eksperckiej muszą podlegać:

• przypadki śmierci;
• przypadki zakażeń szpitalnych i powikłań;
• przypadki pierwotnej niepełnosprawności osób w wieku produkcyjnym;
• przypadki powtórnej hospitalizacji z powodu tej samej choroby w ciągu roku;
• przypadki chorób o wydłużonym lub skróconym okresie leczenia (lub czasowej niepełnosprawności);
• przypadki z rozbieżnymi diagnozami;
• przypadkach, którym towarzyszą skargi pacjentów lub ich bliskich.
• Wszystkie pozostałe przypadki opieki medycznej powinny mieć taką samą możliwość poddania się ocenie eksperckiej, którą zapewnia statystyczna metoda doboru „losowego”.

2.5. Kierownik oddziału stacjonarnego w ciągu miesiąca przeprowadza badanie co najmniej 50% zakończonych przypadków, zastępcy kierownika zakładu ds. ekspertyzy klinicznej, pracy lekarskiej, opieki ambulatoryjnej – co najmniej 30 – 50 badań w ciągu kwartału. Zakres prac komisji klinicznych i eksperckich wyznaczają zadania z zakresu zapewnienia jakości i efektywności opieki medycznej, stawiane zarówno przez tę instytucję medyczno-profilaktyczną, jak i przez władze wyższego szczebla ochrony zdrowia. Zakres pracy kierowników oddziałów ambulatoryjnych ustalany jest na szczeblu regionalnym.

2.6. Badanie jakości opieki medycznej nad konkretnym pacjentem polega na porównaniu jej ze standardami, które z reguły zawierają ujednolicony zestaw i objętość diagnostyki i środki terapeutyczne, a także wymagania dotyczące czasu i wyników leczenia określonych nozologicznych postaci chorób.

Wiodącą rolę w ocenie jakości opieki medycznej pełni opinia biegłego, która oprócz spełnienia standardów uwzględnia wszystkie cechy danego indywidualnego przypadku.

2.7. Ekspert podczas badania jakości procesu leczenia i diagnostyki:

• V obowiązkowy ocenia kompletność i aktualność działań diagnostycznych, adekwatność wyboru i przestrzeganie środków leczniczych, prawidłowość i trafność postawionej diagnozy;
• identyfikuje wady i ustala ich przyczyny;
• przygotowuje zalecenia dotyczące eliminacji i zapobiegania zidentyfikowanym brakom.

2.8. Do każdego przypadku oceny eksperckiej wypełniana jest „Karta Oceny Jakości Opieki Medycznej”. W wyniku ich statystycznego przetworzenia wyliczane są wskaźniki charakteryzujące jakość i efektywność opieki medycznej.

2.9. Metodologia eksperckiej oceny jakości opieki medycznej oraz zestaw wskaźników ją charakteryzujących są opracowywane, zatwierdzane i uzgadniane na poziomie regionalnym.

2.10. Badanie satysfakcji z opieki medycznej prowadzone jest również według przyjętej w regionie metodologii.

2.11. Przy ocenie pracy jednostki strukturalnej, zakładu leczniczo-profilaktycznego oraz regionalnej opieki zdrowotnej wskaźniki jakości i efektywności opieki medycznej uzupełniane są wskaźnikami funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej oraz stanu zdrowia ludności, takimi jak: częstość występowania i późne wykrywanie chorób o znaczeniu społecznym, niepełnosprawność pierwotna i umieralność osób w wieku produkcyjnym, niepełnosprawność dzieciństwo, skuteczność rehabilitacji osób chorych i niepełnosprawnych, objęcie noworodków badaniami przesiewowymi w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy, badaniami audiologicznymi małych dzieci, wskaźniki aborcji, śmiertelność niemowląt i dzieci itp.

2.12. Informacje uzyskane w wyniku oceny jakości i efektywności opieki medycznej podawane są do wiadomości kierowników zakładów i organów ochrony zdrowia oraz są przedmiotem dyskusji wśród pracowników.

3. Wniosek

3.1. Głównym rodzajem kontroli, najbliższym wykonawcom, jest resortowa kontrola jakości i efektywności opieki medycznej usługi medyczne. Jego wyniki są wykorzystywane i porównywane z danymi z badań pozaoddziałowych.

3.2. Wskaźniki jakości i efektywności opieki medycznej mogą być wykorzystywane do różnicowania wynagrodzeń pracowników medycznych.

Kierownik Działu Organizacji
pomoc medyczną ludności
Ministerstwo Zdrowia Rosji
AA Karpejew

Dodatek 2
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej
oraz Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
z dnia 24 października 1996 r. N 363/77

Regulacje dotyczące systemu pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej w Federacji Rosyjskiej

1. Postanowienia ogólne

W podmiotach Federacji Rosyjskiej zgodnie z obowiązującym ustawodawstwem tworzony jest system pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej, aby chronić prawa obywateli do opieki zdrowotnej i pomagać władzom rządowym w rozwiązywaniu problemów związanych z poprawą działalności instytucje opieki zdrowotnej.

System kontroli pozaresortowej dotyczy oceny jakości opieki medycznej przez podmioty spoza państwowego systemu opieki zdrowotnej, w zakresie ich kompetencji.

Prawo do przeprowadzania kontroli pozaresortowej przyznaje wymienionym podmiotom Podstawy ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej dotyczące ochrony zdrowia obywateli, Ustawa Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu medycznym obywateli Federacji Rosyjskiej” , dekret Rządu Federacji Rosyjskiej „W sprawie zatwierdzenia Regulaminu wydawania licencji działalność medyczną„, Instrukcję postępowania w sprawie wydawania dokumentów stwierdzających czasową niezdolność do pracy obywateli, Wzorcowe zasady obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Niniejsze rozporządzenie określa jednolite zasady organizacyjne i metodyczne pozaresortowej kontroli jakości usług medycznych świadczonych przez zakłady opieki zdrowotnej, niezależnie od podległości oddziałowej i formy własności, a także przez osoby prowadzące prywatną praktykę lekarską na terytorium Federacji Rosyjskiej.

Pozaoddziałowa kontrola jakości opieki medycznej przeprowadzana jest na podstawie oceny zasobów i możliwości kadrowych instytucji leczniczych i profilaktycznych, stosowanych technologii, a także wskaźników wielkości i efektywności ich działań.

Aby zwiększyć efektywność działalności eksperckiej na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, zawodowe stowarzyszenie lekarskie (lub komisja licencyjna i akredytacyjna) tworzy rejestr niezależnych ekspertów w porozumieniu z terytorialną kasą obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, organem wykonawczym Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej i organu zarządzającego opieką zdrowotną.

Odpowiedzialność za organizację i stan pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej ponoszą kierownicy i funkcjonariusze organizacji i instytucji, które mają prawo ją prowadzić, zgodnie z art. opisy stanowisk i obowiązującego ustawodawstwa.

2. Przedmioty systemu pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej i ich kompetencje

Pozaresortową kontrolę nad działalnością zakładów opieki zdrowotnej i osób fizycznych sprawują:

• komisje licencyjne i akredytacyjne;
• organizacje zajmujące się ubezpieczeniami medycznymi;
• terytorialne kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (jeżeli pełnią funkcje ubezpieczyciela);
• ubezpieczający;
• organy wykonawcze Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej;
• stowarzyszenia zawodowe lekarzy;
• społeczeństwo (stowarzyszenie) na rzecz ochrony praw konsumentów.

Głównym zadaniem podmiotów pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej jest organizowanie, w ramach swoich kompetencji, badań lekarskich i medyczno-ekonomicznych w celu zapewnienia obywatelom prawa do opieki medycznej odpowiedniej jakości oraz sprawdzenia skuteczności leczenia. korzystania ze środków ochrony zdrowia oraz środków finansowych obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych i ubezpieczeń społecznych.

Pozawydziałowa kontrola jakości prowadzona jest w następujących obszarach:

• analiza wyników zapewnienia opieki medycznej ludności;
• opracowywanie zaleceń dotyczących poprawy organizacji i jakości opieki medycznej oraz monitorowanie ich realizacji;
• badanie satysfakcji pacjentów ze świadczonej opieki medycznej;
• sprawdzanie wypełniania zobowiązań umownych pomiędzy zakładami opieki zdrowotnej a organizacjami ubezpieczeń zdrowotnych;
• sprawdzenie wypełnienia zobowiązań umownych pomiędzy ubezpieczającym a ubezpieczycielem;
• przestrzeganie Instrukcji dotyczącej trybu wydawania dokumentów stwierdzających czasową niepełnosprawność obywateli;
• ocena zdolności zakładu opieki zdrowotnej do zapewnienia wymaganego poziomu jakości opieki medycznej;
• prawidłowe stosowanie taryf i zgodność przedstawionych do zapłaty rachunków z wielkością świadczonej opieki medycznej;
• inne rodzaje kontroli przeprowadzane przez podmioty w ramach ich kompetencji.

Kompetencje komisji licencyjnej i akredytacyjnej:

W ramach swoich uprawnień komisje licencyjne i akredytacyjne przeprowadzają:

• kontrola nad bezpieczeństwem świadczeń medycznych dla pacjentów i personelu oraz ich zgodnością z ustalonymi standardami podczas licencjonowania i akredytacji zakładów opieki zdrowotnej oraz certyfikacji specjalistów;
• monitorowanie przestrzegania przez zakłady opieki zdrowotnej i osoby fizyczne warunków licencyjnych;
• wydawanie licencji i certyfikatów osobom prawnym i obywatelom;
• udział w tworzeniu pozaoddziałowych badań lekarskich i rejestru biegłych na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

Kompetencje organizacji zajmującej się ubezpieczeniem medycznym<*>:

<*>Dotyczy terytorialnych kas ubezpieczeń obowiązkowych, gdy pełnią one funkcję ubezpieczyciela.

• organizacja i realizacja, w ramach zawartych umów obowiązkowych i dobrowolnych ubezpieczeń medycznych, monitorowania jakości, wielkości i terminowości opieki medycznej przez kadrę ekspertów, a także pozyskiwanie niezależnych ekspertów wpisanych do rejestru na podstawie umowy;
• ustalanie zgodności rachunków wystawianych z tytułu opłat za udzielone świadczenia medyczne z ich rzeczywistą wielkością i jakością, a z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego – z terytorialnym programem obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, z prawem do nierefundowania części lub całości kosztów udzielenia świadczeń medycznych;
• składanie roszczeń i pozwów do instytucji medycznych i profilaktycznych o naprawienie szkód wyrządzonych ubezpieczonym obywatelom;
• informowanie władz służby zdrowia, komisji licencyjnych i akredytacyjnych o osobach zidentyfikowanych w trakcie praca ekspercka niedociągnięcia w działalności instytucji medycznych i profilaktycznych;
• zawieranie umów na wykonywanie ocen jakości medycznej z właściwymi organizacjami i specjalistami;
• udział w opracowywaniu taryf na usługi medyczne;
• udział w licencjonowaniu i akredytacji instytucji i osób medycznych i profilaktycznych;
• występowanie zgodnie z ustalonym trybem do komisji licencyjnej i akredytacyjnej z wnioskiem o zawieszenie lub wygaśnięcie licencji;
• ponowne zawarcie umowy o udzielanie leczenia i opieki profilaktycznej (usług medycznych) w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku stwierdzenia powtarzających się i poważnych naruszeń w zakresie udzielania opieki medycznej ubezpieczonemu.

Kompetencje ubezpieczyciela:

• monitorowanie przestrzegania warunków umowy ubezpieczenia zdrowotnego;
• uzyskanie niezbędnych informacji o organizacjach istniejących na terytorium, które mają prawo przeprowadzać badania jakości opieki medycznej ludności i trybie ich działania;
• otrzymywanie informacji od ubezpieczycieli o stanie opieki medycznej nad ubezpieczonym i działaniach mających na celu jego poprawę;
• przedstawienie ubezpieczonemu wyników ekspertyzy dotyczącej jakości opieki medycznej i działań podjętych w celu jej poprawy;
• ponownego zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku powtarzających się i poważnych naruszeń w zakresie udzielania ubezpieczonemu opieki medycznej.

Kompetencje organów wykonawczych Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej:

Dokonywanie, w zakresie swoich kompetencji, kontroli ważności wydawania, przedłużania i prawidłowego wykonywania dokumentów potwierdzających czasową niepełnosprawność obywateli, w tym przy stwierdzeniu:

• przypadki czasowej niezdolności do pracy przy długotrwałym pobycie pacjentów zwolnienie lekarskie przekroczenie średniej o 30% lub więcej;
• przypadki skutkujące niepełnosprawnością;
• przypadki przedwczesnego skierowania na badania lekarskie i społeczne.

Kompetencje zawodowych stowarzyszeń lekarskich w określonych granicach dokumenty założycielskie oraz statut:

• organizowanie badania jakości opieki medycznej świadczonej obywatelom przez instytucje lecznicze i profilaktyczne oraz osoby prowadzące prywatną praktykę, będące członkami tego stowarzyszenia;
• udział w opracowywaniu standardów jakości opieki medycznej, programów i kryteriów szkolenia i doskonalenia zawodowego personelu medycznego, porozumień w sprawie taryf za usługi medyczne;
• udział w tworzeniu rejestru ekspertów;
• udział w pracach komisji ds. certyfikacji pracowników medycznych, akredytacji i licencjonowania działalności zakładów opieki zdrowotnej oraz komisji badania kwalifikacyjnego.

Kompetencje towarzystwa (stowarzyszenia) na rzecz ochrony praw konsumentów:

• badanie opinii publicznej na temat jakości udzielanej opieki medycznej;
• informowanie podmiotów pozaresortowej kontroli jakości i organów służby zdrowia o uchybieniach w świadczeniu opieki medycznej;
• ochrona praw pacjentów poprzez reprezentowanie i obronę ich interesów przed organami administracyjnymi i sądowymi.

3. Organizacja współdziałania podmiotów pozaresortowej kontroli jakości z zakładami opieki zdrowotnej w celu przeprowadzenia badania jakości opieki medycznej

Podmioty pozaoddziałowej kontroli jakości w przypadku wykrycia uchybień w procesie udzielania opieki medycznej w zakresie swoich kompetencji:

• jasno formułować kwestie wymagające rozstrzygnięcia w trakcie badania lekarskiego;
• zorganizować dodatkowy egzamin.

Aby usprawnić interakcję między oddziałowymi i pozaoddziałowymi badaniami jakości opieki medycznej, podmioty kontroli pozaresortowej zwracają się do komisji ekspertów klinicznych instytucji medyczno-profilaktycznej lub odpowiedniego organu zarządzającego opieką zdrowotną o wyniki badania badania wydziałowego w zakresie poruszonych kwestii, oceniają wyniki badania wydziałowego i, jeżeli się z nimi zgadzają, podejmują niezbędne decyzje lub odpowiednie działania bez przeprowadzania dodatkowego badania.

Główne powody wyznaczenia pozaoddziałowego badania lekarskiego

Dla organizacji zajmujących się ubezpieczeniem medycznym:

• skargi pacjentów lub ubezpieczycieli dotyczące jakości i kultury opieki medycznej;
• niekorzystny przebieg choroby bezpośrednio związany z brakami w interwencjach medycznych;
• niezgodność złożonych faktur za usługi medyczne z terytorialnymi standardami medycznymi i ekonomicznymi lub uwzględnienie w fakturze usług medycznych, które nie są objęte terytorialnym programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;
• obecność licznych wad w świadczeniu opieki medycznej przez poszczególnych specjalistów, oddziały i instytucje;
• niezgodność zastosowanego leczenia z diagnozą choroby, co miało wpływ na koszt leczenia.

W przypadku organów wykonawczych Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej:

• złożenie do zapłaty dokumentów potwierdzających tymczasową niepełnosprawność obywateli, wydanych z naruszeniem ustalonej procedury;
• wątpliwości co do zasadności wydawania dokumentów stwierdzających czasową niepełnosprawność obywateli, warunków czasowej niezdolności do pracy, warunków skierowania na badania lekarskie i społeczne.

Dla komisji licencyjnych i akredytacyjnych:

• potrzeba licencjonowania i akredytacji osób prawnych i osób fizycznych oraz certyfikacji specjalistów przy zaangażowaniu niezależnych ekspertów;
• zapewnienie kontroli realizacji warunków licencyjnych poprzez egzamin wydziałowy i pozawydziałowy.

Organizacje i instytucje posiadające uprawnienia do przeprowadzania pozaoddziałowych badań lekarskich zobowiązane są do:

• współdziałać z władzami i instytucjami odpowiedzialnymi za opiekę zdrowotną w sprawie organizacji opieki medycznej dla ludności;
• prowadzić ewidencję wszystkich zgłoszonych roszczeń, wyników ich analizy i kontroli eksperckiej;
• organizują, w granicach swoich kompetencji, opracowywanie i wdrażanie własnych środków mających na celu poprawę organizacji opieki medycznej ludności i poprawę jej jakości oraz monitorują ich wdrażanie.

Organizacje i instytucje posiadające uprawnienia do przeprowadzania egzaminów pozawydziałowych mogą:

• uczestniczyć w opracowywaniu propozycji usprawnienia organizacji i poprawy jakości opieki medycznej ludności oraz przedkładać je do rozpatrzenia właściwym organom;
• promować szkolenie i zaawansowane szkolenie personelu w instytucjach medycznych i profilaktycznych;
• otrzymywać od instytucji medycznych i profilaktycznych informacje niezbędne do rozstrzygnięcia kontrowersyjnych spraw;
• zawierać umowy o badanie z zainteresowanymi osobami, organizacjami i instytucjami;
• organizować spotkania dotyczące doskonalenia organizacji pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej.

4. Organizacja i tryb pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej

Podmioty pozaresortowej kontroli jakości organizują swoją działalność ekspercką zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej, przepisami departamentalnymi i niniejszym Regulaminem. Pozaoddziałową kontrolę jakości opieki medycznej przeprowadzają biegli etatowi oraz biegli niezależni wpisani do rejestru i dopuszczeni do wykonywania czynności eksperckich w przewidzianym trybie.

Badanie jakości opieki medycznej w systemie kontroli pozaresortowej powinno być przeprowadzane na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej według jednolitych zasad metodologicznych i technologii, uzgodnionych ze wszystkimi podmiotami kontroli pozaresortowej.

Finansowanie działalności eksperckiej w systemie pozaresortowej kontroli jakości odbywa się na koszt tych podmiotów, a także części kar nałożonych na osoby prawne i osoby fizyczne zgodnie z Regulaminem dotyczącym trybu płatności za usługi medyczne w obowiązkowy system ubezpieczeń zdrowotnych.

Kontrola pozaresortowa może być prowadzona w formie:

• kontrola zapobiegawcza;
• kontrolować wynik;
• kontrola celu;
• planowana kontrola.

Kontrolę zapobiegawczą przeprowadza komisja licencyjna i akredytacyjna przed wydaniem licencji i akredytacji instytucji medycznej lub indywidualny.

Celem kontroli prewencyjnej jest ustalenie zdolności placówki medycznej lub osoby fizycznej do udzielania deklarowanych rodzajów opieki medycznej, a także zgodności ich działalności z ustalonymi standardami.

Kontrola prewencyjna ma na celu ocenę jakości i poziomu bezpieczeństwa placówki medycznej dla pacjenta przed otrzymaniem pozwolenia na świadczenie usług medycznych ludności.

Podczas kontroli prewencyjnej oceniane są:

1. Struktura placówki medycznej, w tym ocena:

• organizowanie pracy jednostek strukturalnych placówki medycznej i organizacja pracy personelu;
• kwalifikacje personelu medycznego;
• wsparcie materialne, techniczne i zasobów;
• finansowanie.

2. Jakość procesu leczenia i diagnostyki, w tym ocena:

• organizacja badań, leczenia i opieki nad pacjentami, wielkość działań i interakcja jednostek medycznych i paraklinicznych;
• poziom naukowy i technologiczny procesu leczenia i diagnostyki;
• jakość dokumentacji medycznej;
• skutki i rezultaty leczenia.

Kontrola prewencyjna prowadzona jest w oparciu o standardy, dla których narzędziem oceny są:

• państwowe standardy edukacyjne;
• standardy technologiczne;
• standardy sprzętu;
• standardy dotyczące zakresu leczenia, środków diagnostycznych i rehabilitacyjnych oraz warunków leczenia różnych postaci nozologicznych chorób.

W przypadkach, w których nie ma standardów federalnych, stosuje się standardy terytorialne zatwierdzone przez organ zarządzający opieką zdrowotną podmiotu Federacji Rosyjskiej.

Wyniki monitorują podmioty podlegające kontroli pozaresortowej.

Celem monitorowania wyników jest ocena jakości usługi medycznej udzielonej konkretnemu pacjentowi. Podczas badania jakości usług medycznych oceniane są:

• skuteczność medyczna usługi;
• jego efektywność ekonomiczna;
• zgodność z wybranym technologia medyczna proces patologiczny, jego grawitacja i przepływ.

Skuteczność medyczna odnosi się do stopnia osiągnięcia założonego celu. Skuteczność leczenia jest tym większa, im bardziej pracownik medyczny na podstawie wyników leczenia zbliża się do kryteriów i parametrów skuteczności leczenia określonych w normie dla danej patologii.

Opłacalność ocenia się w oparciu o standard ekonomiczny, który charakteryzuje maksymalny dopuszczalny koszt leczenia typowego przypadku dla każdej nozologii. Jeżeli przy prowadzeniu procesu leczniczo-diagnostycznego i osiągnięciu maksymalnej możliwej w danym przypadku efektywności medycznej koszty nie przekraczają maksymalnej granicy normy, wówczas efektywność ekonomiczną należy uznać za osiągniętą.

Jakość procesu leczenia i diagnostyki oceniana jest według standardu, na który składają się główne elementy:

• wysokiej jakości gromadzenie informacji o pacjencie (miary diagnostyczne dla danej nozologii);
• prawidłowe sformułowanie i uzasadnienie diagnozy;
• wysokiej jakości środki lecznicze.

Ponadto podmiot sprawujący kontrolę pozaresortową ma prawo do badania opinii pacjentów na temat jakości udzielanych świadczeń medycznych, gdyż opinia pacjenta jest jednym ze składników pojęcia „jakości usługi medycznej”.

Kontrola wyników, a także kontrola prewencyjna, opiera się na opinii eksperckiej.

Jeżeli zajdzie taka potrzeba, aby rozstrzygnąć kontrowersyjną sprawę, podmiot kontroli pozaresortowej może zdecydować o przeprowadzeniu kontroli celowej z udziałem niezależnych ekspertów.

Organizacja ubezpieczenia medycznego ma prawo sprawdzać wyłącznie przypadki opieki medycznej świadczonej pacjentom posiadającym polisę obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wydaną przez tę organizację ubezpieczeniową oraz rodzaje opieki medycznej objęte terytorialnym programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Na podstawie wyników kontroli sporządzany jest „Protokół kontroli eksperckiej” według ustalonego formularza.

Planowa kontrola jakości opieki medycznej przez zakład ubezpieczeń zdrowotnych przeprowadzana jest zgodnie z umową o udzielanie świadczeń leczniczych i profilaktycznych (usług medycznych) w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W takich przypadkach organizacja ubezpieczenia medycznego sporządza harmonogram planowanego monitorowania instytucji medycznych, na który zwraca się uwagę tej ostatniej.

Planowany harmonogram kontroli sporządzany jest z założeniem, że w ciągu roku każda placówka medyczna zostanie poddana kontroli planowej przynajmniej raz w roku. W celu ograniczenia liczby planowych kontroli przeprowadzanych w instytucja medyczna pożądane jest, aby podmioty kontroli pozaresortowej koordynowały swoją pracę i, jeśli to możliwe, przeprowadzały wspólne kontrole.

Spory między stronami w kwestiach badania finansowego i ekonomicznego rozstrzygane są w międzyresortowej pojednawczej komisji taryfowej, badania lekarskie - w międzyresortowej komisji pojednawczej podmiotu Federacji Rosyjskiej zgodnie z Regulaminem pracy tych komisji.

Kontrowersyjne kwestie powstałe między stronami na tym poziomie można rozpatrywać w sądzie w określony sposób.

Kierownik Działu
organizacja medyczna
pomoc ludności
Ministerstwo Zdrowia Rosji
AA Karpejew

Kierownik Działu
organizacja obowiązkowa
ubezpieczenie zdrowotne
Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
N.D. Tegay

Dodatek 3
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej
oraz Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
z dnia 24 października 1996 r. N 363/77

Pozycja
o niezależnym ekspertze medycznym<*>

(zmienione rozporządzeniem Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 20, FFOMS nr 13 z dnia 21 stycznia 1997 r.)

1. Postanowienia ogólne

Ekspert może być specjalistą z wyższym wykształceniem edukacja medyczna który ukończył specjalizację medyczną i posiada w niej co najmniej 10-letni staż pracy, lub wyższy kategoria kwalifikacji Lub stopień naukowy, który przeszedł specjalne szkolenie egzaminacyjne i otrzymał dokument uprawniający do wykonywania czynności eksperckich w wybranej specjalności.

(paragraf zmieniony rozporządzeniem Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 20, FFOMS nr 13 z dnia 21 stycznia 1997 r.)

Ekspert wykonuje prace w zakresie badania jakości opieki medycznej na podstawie porozumienia z organizacjami i instytucjami uprawnionymi do wykonywania czynności eksperckich.

Tryb i wysokość wynagrodzeń ekspertów ustalane są na poziomie podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej w określony sposób.

Aby potwierdzić swoje uprawnienia, biegły musi posiadać zaświadczenie wskazujące okres jego ważności oraz zlecenie przeprowadzenia badania.

Głównym zadaniem biegłego jest ocena prawidłowości wyboru technologii medycznej, terminowości i jakości świadczonych usług medycznych zgodnie z ustalonymi standardami i warunkami umowy.

Ekspert współpracuje z organizacjami i instytucjami, które mają prawo do wykonywania czynności eksperckich na podstawie umowy.

Godziny pracy eksperta w ramach umowy uzgadniają organizacja, która zawarła umowę z ekspertem, oraz administracja instytucji w głównym miejscu pracy eksperta.

W razie potrzeby na czas egzaminu ekspert jest zwalniany z obowiązków głównych na podstawie zarządzenia kierownika instytucji, na wniosek organizacji przeprowadzającej badanie.

Ekspert przeprowadza badanie zgodnie z otrzymanym zleceniem przeprowadzenia ekspertyzy zgodnie z jednolitymi zasadami i technologią pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej, przyjętymi na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

Biegły może przeprowadzić badanie tylko na swoim głównym specjalność lekarska w zakresie kompetencji określonych certyfikatem specjalisty.

Ekspert przeprowadza badanie indywidualnie lub wspólnie z innymi biegłymi.

Biegły nie ma prawa przeprowadzać badań w placówkach medycznych, z którymi łączy go stosunek pracy lub umowa, a także brać udział w analizie spraw biegłego, gdy pacjentem jest jego krewny lub pacjent, w leczeniu którego biegły brał udział.

Po zakończeniu badania biegły składa „Protokół kontroli eksperckiej” w terminie wynikającym z umowy.

Placówka medyczno-profilaktyczna ma obowiązek zapewnić biegłemu bezpłatne zapoznanie się z działalnością placówki związaną z realizacją warunków umowy.

3. Prawa, obowiązki i odpowiedzialność biegłego

Ekspert ma prawo:

• przeprowadzać badania na miejscu zgodnie z ustaloną procedurą i warunkami umowy;
• korzystać z dokumentów niezbędnych do oceny sprawy biegłego;
• odmówić przeprowadzenia egzaminu przed jego rozpoczęciem, bez podania przyczyny odmowy;
• odmówić dalszego rozpatrywania zawiadamiając o tym stronę wysyłającą konkretnych powodów twoja odmowa;
• uczestniczyć w przygotowaniu reklamacji i materiałów reklamacyjnych do rozpatrzenia w drodze dodatkowego badania;
• pracując w grupie ekspertów, sporządzają opinię specjalną, odmienną od opinii innych ekspertów, na podstawie wyników kontroli jakości opieki medycznej i wymagają dodatkowego badania;
• przedstawiać właściwym władzom propozycje poprawy organizacji i jakości opieki medycznej;
• otrzymywać informacje o realizacji swoich zaleceń, a w przypadku gdy ich niezastosowanie zagraża zdrowiu lub życiu pacjentów, informować odpowiednie władze;
• Regularnie podnoś swój poziom zawodowy.

Biegły jest zobowiązany:

Przeprowadzić ocenę ekspercką w obecności upoważnionego przedstawiciela badanej placówki opieki zdrowotnej;

Dokonać kompetentnej i obiektywnej oceny jakości opieki medycznej na podstawie badania dokumentacji medycznej i, jeśli to konieczne, osobistego badania pacjentów;

• w razie potrzeby ubiegać się o udział w badaniu innych biegłych;
• omówić wstępne wyniki badania z lekarzem prowadzącym i kierownictwem zakładu opieki zdrowotnej;
• opracowywać zalecenia dotyczące poprawy poziomu i jakości opieki medycznej, usprawnienia pracy specjalistów i zakładów opieki zdrowotnej, w tym eliminowania przyczyn, które spowodowały zapewnienie pacjentom opieki medycznej o nieodpowiedniej jakości;
• na podstawie wyników badania sporządza odpowiednią konkluzję, dokumentuje wyniki kontroli w akcie o ustalonej formie i po zakończeniu kontroli przekazuje kopię aktu kierownictwu zakładu opieki zdrowotnej;
• zgłosić kierownikowi organizacji wysyłającej wyniki prac, składając ekspertyzę z kontroli.

Biegły, zgodnie z ustalonym trybem, ponosi odpowiedzialność w granicach swoich uprawnień i kompetencji za jakość i obiektywność przeprowadzonego badania.

Jeżeli działalność biegłego nie odpowiada wymogom zawodowym, organizacja, która zawarła umowę z biegłym, ma obowiązek zgłosić ten fakt organowi prowadzącemu rejestr ekspertów oraz organowi wydającemu licencję na wykonywanie ekspertyzy działalności, w celu rozwiązania kwestii możliwości kontynuowania tej działalności.

Kierownik Działu
organizacja medyczna
pomoc ludności
Ministerstwo Zdrowia Rosji
AA Karpejew

Kierownik Działu
organizacja obowiązkowa
ubezpieczenie zdrowotne
Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
N.D. Tegay

Dodatek 4
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej
oraz Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
z dnia 24 października 1996 r. N 363/77

Pozycja
o biegłym Ubezpieczeniowej Organizacji Medycznej<*>

(zmienione rozporządzeniem Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 20, FFOMS nr 13 z dnia 21 stycznia 1997 r.)

1. Postanowienia ogólne

Ekspertem może zostać specjalista z wyższym wykształceniem medycznym, posiadający co najmniej 5-letni staż pracy w specjalności lekarskiej, specjalności organizacja opieki zdrowotnej i higiena społeczna oraz który odbył specjalne szkolenie egzaminacyjne.

Ekspert jest etatowym pracownikiem instytucji ubezpieczenia zdrowotnego i podlega jej kierownikowi.

Ekspert w swojej pracy kieruje się obowiązującymi aktami prawnymi Federacji Rosyjskiej, innymi dokumentami regulacyjnymi regulującymi stosunki prawne w systemie badania jakości opieki medycznej, Regulaminem systemu pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej w Federacji Rosyjskiej i niniejszego Regulaminu.

Powoływanie i odwoływanie biegłego odbywa się zgodnie z ustaloną procedurą.

Aby potwierdzić swoje uprawnienia, ekspert posiada dokument potwierdzający jego związek z organizacją zajmującą się ubezpieczeniem medycznym.

Działania biegłego nie powinny być sprzeczne etyka zawodowa i deontologii lekarskiej.

Głównym zadaniem biegłego jest zorganizowanie kontroli oraz ocena wielkości, terminu i jakości opieki medycznej w przypadku sprawy biegłego zgodnie z warunkami umowy ubezpieczenia zdrowotnego.

2. Organizacja pracy eksperta

Zgodnie z celami i procedurą przeprowadzania pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, głównymi funkcjami eksperta są:

2.1. Identyfikacja uchybień w procesie udzielania ubezpieczonemu opieki medycznej, w tym:

• niekorzystne skutki choroby związane z brakami w interwencjach medycznych;
• skargi pacjentów lub ubezpieczycieli dotyczące złej jakości i kultury opieki medycznej;
• niezgodność przedłożonych faktur za usługi medyczne z terytorialnymi standardami medycznymi i ekonomicznymi lub uwzględnienie w fakturze usług medycznych, które nie są objęte terytorialnym programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;
• obecność licznych uchybień w zapewnieniu ubezpieczonym opieki medycznej przez poszczególnych specjalistów, oddziały i instytucje.

2.2. Uzasadnienie potrzeby oceny eksperckiej zgodnie ze stwierdzonymi wadami, jasne sformułowanie celów i zadań zbliżającego się badania oraz jego koordynacja z zarządzaniem leczeniem i profilaktyką

MINISTERSTWO ZDROWIA FEDERACJI ROSYJSKIEJ

O ZATWIERDZENIU INSTRUKCJI

W celu poprawy opieki medycznej ludności Federacji Rosyjskiej i zapewnienia jakości wykorzystania składników krwi zarządzam:
1. Zatwierdzić Instrukcję stosowania składników krwi.
2. Powierzyć kontrolę nad wykonaniem niniejszego rozporządzenia Pierwszemu Wiceministrowi A.I. Vyalkova.

Minister
Y.L.SZEWCZENKO

Załącznik nr 1

Zatwierdzony
Na zlecenie Ministerstwa
zdrowie
Federacja Rosyjska
z dnia 25 listopada 2002 r. N 363

INSTRUKCJE
O STOSOWANIU SKŁADNIKÓW KRWI

1. Postanowienia ogólne

Transfuzja (transfuzja) składników krwi (nośników gazów krwi zawierających erytrocyty, zawierających płytki krwi i osoczowych korektorów hemostazy i fibrynolizy, zawierających leukocyty i osocza środków korygujących odporność) jest metodą terapeutyczną polegającą na wprowadzeniu do krwioobiegu pacjenta (biorca) określone składniki przygotowane od dawcy lub samego biorcy (autodonacja), a także krew i jej składniki wlewane do jamy ciała podczas urazów i operacji (reinfuzja).
Operacji transfuzji składników krwi towarzyszą konsekwencje dla biorcy, zarówno pozytywne (wzrost liczby krążących czerwonych krwinek, wzrost poziomu hemoglobiny podczas transfuzji czerwonych krwinek, złagodzenie ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza, ustanie samoistnego krwawienia małopłytkowego, zwiększenie liczby płytek krwi podczas transfuzji koncentratu płytkowego) i negatywne (odrzucenie elementów komórkowych i osocza krwi dawcy, ryzyko infekcji wirusowej i bakteryjnej, rozwój hemosyderozy, hamowanie hematopoezy, zwiększona trombogenność, allosensytyzacja, reakcje immunologiczne). U pacjentów z obniżoną odpornością transfuzja komórkowych składników krwi może prowadzić do rozwoju choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.
Przy przetaczaniu krwi pełnej w puszkach, zwłaszcza przy długim (ponad 7 dni) okresie przechowywania, biorca otrzymuje wraz z niezbędnymi składnikami funkcjonalnie wadliwe płytki krwi, produkty rozpadu leukocytów, przeciwciała i antygeny, które mogą powodować reakcje i powikłania potransfuzyjne .
Obecnie ustalono zasadę uzupełniania brakujących w organizmie poszczególnych składników krwi pacjenta w różnych stanach patologicznych. Nie ma wskazań do przetaczania pełnej krwi dawcy w puszkach, z wyjątkiem przypadków ostrej masywnej utraty krwi, gdy nie ma substytutów krwi lub świeżo mrożonego osocza, czerwonych krwinek lub zawiesiny. Pełna krew dawcy w puszkach stosowana jest do transfuzji wymiennej w leczeniu choroby hemolitycznej noworodków.
Krew dawców w stacjach transfuzji krwi (BTS) lub w oddziałach transfuzji krwi w ciągu najbliższych kilku godzin (w zależności od zastosowanego środka konserwującego i warunków pobrania – na miejscu lub w szpitalu) po otrzymaniu należy podzielić na składniki. W leczeniu jednego pacjenta wskazane jest wykorzystanie składników krwi pobranych od jednego lub minimalnej liczby dawców.
Aby zapobiec powikłaniom potransfuzyjnym wywołanym antygenem Kell, oddziały i stacje transfuzji krwi wydają do kliniki zawiesinę lub masę krwinek czerwonych niezawierającą tego czynnika. Biorcom Kell-dodatnim można przetaczać czerwone krwinki Kell-dodatnie. Podczas transfuzji korektorów, koagulacji plazmowej

Strony: 1 ...

Ważny Redakcja z 25.11.2002

Nazwa dokumentu	ROZPORZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 25 listopada 2002 r. N 363 „W sprawie ZATWIERDZENIA INSTRUKCJI STOSOWANIA SKŁADNIKÓW KRWI”
Typ dokumentu	zamówienie, instrukcja
Organ przyjmujący	Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Numer dokumentu	363
Data akceptacji	01.01.1970
Data rewizji	25.11.2002
Numer rejestracyjny w Ministerstwie Sprawiedliwości	4062
Data rejestracji w Ministerstwie Sprawiedliwości	20.12.2002
Status	ważny
Publikacja	„Rossijskaja Gazeta”, N 9, 18.01.2003 „Biuletyn aktów normatywnych federalnych władz wykonawczych”, N 6, 02.10.2003
Nawigator	Notatki

ROZPORZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 25 listopada 2002 r. N 363 „W sprawie ZATWIERDZENIA INSTRUKCJI STOSOWANIA SKŁADNIKÓW KRWI”

11. Powikłania potransfuzyjne

Transfuzja składników krwi jest potencjalnie niebezpiecznym sposobem na uzupełnienie i uzupełnienie ich niedoborów u biorcy. Powikłania po przetoczeniu, dotychczas łączone terminem „reakcje poprzetoczeniowe”, mogą być spowodowane najczęściej z różnych powodów i być obserwowane w różnym czasie po transfuzji. Niektórych można ostrzec, innych nie, ale w każdym razie personel medyczny prowadzący transfuzję składnikami krwi musi to wiedzieć możliwe komplikacje, powiadomić pacjenta o możliwości ich rozwoju, móc im zapobiegać i leczyć.

11.1. Natychmiastowe i odległe powikłania po przetoczeniu składników krwi

Powikłania po przetoczeniu składników krwi mogą wystąpić zarówno w trakcie przetoczenia, jak i wkrótce po nim (powikłania natychmiastowe), a także po dłuższym czasie – kilka miesięcy, a przy powtarzanych przetoczeniach – nawet lata po przetoczeniu (powikłania długotrwałe). Główne rodzaje powikłań przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

POwikłania transfuzji krwi

11.1.1. Ostra hemoliza. Czas między podejrzeniem hemolitycznego powikłania po transfuzji, jego rozpoznaniem a rozpoczęciem działań terapeutycznych powinien być jak najkrótszy, ponieważ od tego zależy nasilenie kolejnych objawów hemolizy. Ostra hemoliza immunologiczna jest jednym z głównych powikłań związanych z przetaczaniem krwi zawierającym erytrocyty, często poważnym.

Ostra hemoliza potransfuzyjna polega na oddziaływaniu przeciwciał biorcy z antygenami dawcy, w wyniku czego następuje aktywacja układu dopełniacza, układu krzepnięcia i odporności humoralnej. Objawy kliniczne Hemoliza jest spowodowana rozwojem ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wstrząsu krążeniowego i ostrej niewydolności nerek.

Najcięższa ostra hemoliza występuje w przypadku niezgodności układów ABO i Rh. Niezgodność z innymi grupami antygenów może również powodować hemolizę u biorcy, zwłaszcza jeśli do stymulacji alloprzeciwciał dochodzi w wyniku powtarzających się ciąż lub wcześniejszych transfuzji. Dlatego ważny jest dobór dawców za pomocą testu Coombsa.

Początkowe objawy kliniczne ostrej hemolizy mogą pojawić się natychmiast w trakcie transfuzji lub wkrótce po niej. Należą do nich ból w klatce piersiowej, brzuchu lub dolnej części pleców, uczucie gorąca i krótkotrwałe pobudzenie. Następnie pojawiają się objawy zaburzeń krążenia (tachykardia, niedociśnienie tętnicze). We krwi wykrywane są wielokierunkowe zmiany w układzie hemostatycznym (zwiększony poziom produktów parakoagulacji, małopłytkowość, obniżony potencjał przeciwzakrzepowy i fibrynoliza), objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej - hemoglobinemia, bilirubinemia, w moczu - hemoglobinuria, później - objawy zaburzeń czynności nerek i wątroby funkcja - podwyższony poziom kreatyniny i mocznika we krwi, hiperkaliemia, zmniejszona diureza godzinna aż do bezmoczu. Jeśli podczas operacji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym rozwinie się ostra hemoliza, jej objawami klinicznymi może być nieuzasadnione krwawienie z rany chirurgicznej, któremu towarzyszy utrzymujące się niedociśnienie, a w obecności cewnika w pęcherzu pojawienie się ciemnej wiśni lub czarnego moczu.

Nasilenie przebiegu klinicznego ostrej hemolizy zależy od objętości przetoczonych niezgodnych czerwonych krwinek, charakteru choroby podstawowej i stanu biorcy przed transfuzją. Jednocześnie można go zmniejszyć poprzez terapię celowaną, zapewniając normalizację ciśnienie krwi i dobry przepływ krwi przez nerki. Adekwatność perfuzji nerek można pośrednio ocenić na podstawie wielkości diurezy godzinnej, która u dorosłych powinna osiągnąć co najmniej 100 ml/godzinę w ciągu 18–24 godzin od wystąpienia ostrej hemolizy.

Terapia ostrej hemolizy polega na natychmiastowym zaprzestaniu transfuzji ośrodka zawierającego czerwone krwinki (z obowiązkowym zachowaniem tego medium do transfuzji) i jednoczesnym rozpoczęciu intensywnej terapii infuzyjnej (czasami w dwóch żyłach) pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego. Transfuzja roztwory soli i koloidów (optymalnie albumina) przeprowadza się w celu zapobiegania hipowolemii i hipoperfuzji nerek, świeżo mrożone osocze - w celu skorygowania rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W przypadku braku bezmoczu i przywrócenia objętości krwi krążącej przepisuje się osmodiuretyki (20% roztwór mannitolu w dawce 0,5 g/kg masy ciała) lub furosemid w dawce 4–6 mg/kg w celu pobudzenia diurezy i zmniejszenia odkładanie się produktów hemolizy w kanalikach dystalnych nefronów. Jeśli reakcja na przepisanie diuretyn jest pozytywna, taktyka wymuszonej diurezy jest kontynuowana. Jednocześnie wskazana jest awaryjna plazmafereza w objętości co najmniej 1,5 litra w celu usunięcia z krążenia wolnych produktów degradacji hemoglobiny i fibrynogenu z obowiązkowym zastąpieniem usuniętego osocza transfuzją świeżo mrożonego osocza. Równolegle z tymi środkami terapeutycznymi konieczne jest przepisanie heparyny pod kontrolą parametrów APTT i koagulogramu. Optymalnym rozwiązaniem jest dożylne podanie heparyny w dawce 1000 jednostek na godzinę za pomocą dozownika leku (pompy infuzyjnej).

Immunologiczny charakter ostrej hemolizy we wstrząsie potransfuzyjnym wymaga podania dożylnego prednizolonu w dawce 3–5 mg/kg masy ciała w pierwszych godzinach leczenia tej choroby. W przypadku konieczności skorygowania ciężkiej niedokrwistości (hemoglobina poniżej 60 g/l) przeprowadza się transfuzję indywidualnie dobranej zawiesiny krwinek czerwonych solą fizjologiczną. Podawanie dopaminy w małych dawkach (do 5 mcg/kg masy ciała na minutę) zwiększa przepływ krwi przez nerki i sprzyja lepszemu skuteczne leczenie ostry wstrząs hemolityczny związany z transfuzją krwi.

W przypadkach, gdy złożone leczenie zachowawcze nie zapobiega wystąpieniu ostrego niewydolność nerek a bezmocz u pacjenta utrzymuje się dłużej niż jeden dzień lub wykryto mocznicę i hiperkaliemię, wskazane jest zastosowanie doraźnej hemodializy (hemodiafiltracji).

11.1.2. Opóźnione reakcje hemolityczne. Opóźnione reakcje hemolityczne mogą wystąpić kilka dni po przetoczeniu nośników gazów krwi w wyniku immunizacji biorcy wcześniejszymi transfuzjami. Przeciwciała utworzone de novo pojawiają się w krwiobiegu biorcy 10 do 14 dni po transfuzji. Jeśli kolejna transfuzja nośników gazów krwi zbiegnie się z początkiem tworzenia się przeciwciał, wówczas powstające przeciwciała mogą reagować z czerwonymi krwinkami dawcy krążącymi w krwioobiegu biorcy. Hemoliza erytrocytów w tym przypadku nie jest wyraźna, można ją podejrzewać na podstawie spadku poziomu hemoglobiny i pojawienia się przeciwciał przeciw erytrocytom. Ogólnie rzecz biorąc, opóźnione reakcje hemolityczne są rzadkie i dlatego stosunkowo mało zbadane. Konkretne leczenie zwykle nie jest wymagane, ale konieczne jest monitorowanie czynności nerek.

11.1.3. Szok bakteryjny. Główną przyczyną reakcji pirogennych, w tym rozwoju wstrząsu bakteryjnego, jest przedostanie się endotoksyny bakteryjnej do środka transfuzyjnego, co może nastąpić podczas nakłucia żyły, przygotowania krwi do transfuzji lub podczas przechowywania krwi w puszkach, jeśli zasady konserwacji i przechowywania nie są przestrzegane warunki temperaturowe. Ryzyko skażenia bakteryjnego wzrasta wraz ze wzrostem trwałości składników krwi.

Obraz kliniczny przetoczenia skażonego bakteryjnie medium transfuzyjnego przypomina wstrząs septyczny. Występuje gwałtowny wzrost temperatury ciała, wyraźne przekrwienie górnej połowy ciała, szybki rozwój niedociśnienia, pojawienie się dreszczy, nudności, wymioty, biegunka i bóle mięśni.

Podczas identyfikacji podejrzenia skażenia bakteryjnego objawy kliniczne transfuzję należy natychmiast przerwać. Krew biorcy, podejrzane medium do transfuzji, a także wszystkie inne roztwory przetaczane dożylnie poddawane są badaniu na obecność bakterii. Badanie należy wykonać zarówno w kierunku infekcji tlenowych, jak i beztlenowych, najlepiej przy użyciu sprzętu umożliwiającego ekspresową diagnostykę.

Terapia obejmuje natychmiastowe podanie antybiotyków szeroki zakres działania, przeprowadzanie działań przeciwwstrząsowych obowiązkowe użycie leki wazopresyjne i/lub środki inotropowe w celu szybkiej normalizacji ciśnienia krwi, korekcji zaburzeń hemostazy (DIC).

Zapobieganie zanieczyszczeniu bakteryjnemu podczas przetaczania składników krwi polega na stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku, dokładnym przestrzeganiu zasad aseptyki podczas nakłuwania żyły i plastikowego pojemnika, stałym monitorowaniu temperatury i terminu przydatności składników krwi oraz oględzinach składników krwi przed transfuzją.

11.1.4. Reakcje wywołane przez przeciwciała przeciwko leukocytom. Niehemolityczne reakcje gorączkowe obserwowane podczas transfuzji lub bezpośrednio po jej zakończeniu charakteryzują się wzrostem temperatury ciała biorcy o 1 stopień. C lub więcej. Takie reakcje gorączkowe są konsekwencją obecności w osoczu krwi biorcy przeciwciał cytotoksycznych lub aglutynujących, które reagują z antygenami znajdującymi się na błonie przetoczonych limfocytów, granulocytów lub płytek krwi. Transfuzja czerwonych krwinek pozbawionych leukocytów i płytek krwi znacznie zmniejsza częstość występowania gorączkowych reakcji niehemolitycznych. Stosowanie filtrów leukocytowych znacząco zwiększa bezpieczeństwo terapii transfuzyjnej.

Niehemolityczne reakcje gorączkowe występują częściej w przypadku wielokrotnych transfuzji lub u kobiet, które miały ciąże mnogie. Podanie leków przeciwgorączkowych zwykle zatrzymuje reakcję gorączkową.

Należy jednak zaznaczyć, że wzrost temperatury ciała związany z transfuzją często może być pierwszą oznaką takiego przetoczenia niebezpieczne komplikacje, takie jak ostra hemoliza lub zanieczyszczenie bakteryjne. Rozpoznanie gorączkowej reakcji niehemolitycznej należy postawić na podstawie wykluczenia, po wcześniejszym wykluczeniu innych możliwe przyczyny wzrost temperatury ciała w odpowiedzi na transfuzję krwi lub jej składników.

11.1.5. Wstrząs anafilaktyczny. Charakterystyczny charakterystyczne cechy wstrząs anafilaktyczny spowodowane przetoczeniem krwi lub jej składników to jej rozwój bezpośrednio po podaniu kilku mililitrów krwi lub jej składników oraz brak wzrostu temperatury ciała. W przyszłości objawy takie jak nieproduktywny kaszel, skurcz oskrzeli, duszność, skłonność do niedociśnienia, kurczowy ból brzucha, nudności i wymioty, zaburzenia stolca, utrata przytomności. Przyczyną wstrząsu anafilaktycznego w tych okolicznościach jest niedobór IgA u biorców i wytworzenie się u nich przeciwciał anty-IgA po wcześniejszych transfuzjach lub ciążach, jednak często nie można jednoznacznie zweryfikować czynnika uodporniającego. Choć niedobór IgA występuje u 1 na 700 osób, to przypadki wstrząsu anafilaktycznego z tego powodu są znacznie rzadsze, ze względu na obecność przeciwciał o różnej swoistości.

Leczenie reakcji anafilaktycznych na transfuzję u dorosłych biorców obejmuje przerwanie transfuzji, natychmiastowe wstrzyknięcie podskórne epinefryny, dożylny wlew soli fizjologicznej oraz dożylne podanie 100 mg prednizonu lub hydrokortyzonu.

W przypadku skomplikowanego wywiadu transfuzyjnego i podejrzenia niedoboru IgA możliwe jest zastosowanie przedoperacyjnie przygotowanych autologicznych składników krwi. Jeśli nie jest to możliwe, stosuje się wyłącznie rozmrożone i przemyte krwinki czerwone.

11.1.6. Ostre przeciążenie głośności. Gwałtowny wzrost skurczowego ciśnienia krwi, duszność, ciężka ból głowy, kaszel, sinica, ortopnoe, pojawienie się trudności w oddychaniu lub obrzęku płuc podczas lub bezpośrednio po transfuzji mogą wskazywać na hiperwolemię spowodowaną gwałtownym wzrostem objętości krwi krążącej w wyniku transfuzji składników krwi lub koloidów, takich jak albumina. Gwałtowny wzrost objętości krwi w krążeniu jest źle tolerowany przez pacjentów z chorobami serca, chorobami płuc oraz w przypadku przewlekłej niedokrwistości, gdy następuje wzrost objętości krążącego osocza. Transfuzje nawet małych objętości, ale wykonywane z dużą szybkością, mogą powodować przeciążenie naczyń u noworodków.

Zatrzymanie transfuzji, ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej, podanie tlenu i leków moczopędnych szybko zatrzymuje te zjawiska. Jeśli objawy hiperwolemii nie ustąpią, pojawiają się wskazania do awaryjnej plazmaferezy. Jeżeli pacjenci są podatni na przeciążenie objętościowe, w praktyce transfuzji konieczne jest powolne podawanie: szybkość transfuzji wynosi 1 ml/kg masy ciała na godzinę. Jeżeli konieczna jest transfuzja dużych objętości osocza, wskazane jest podanie leków moczopędnych przed transfuzją.

11.1.7. Zakażenia zakaźne przenoszone przez transfuzję składników krwi. Najczęstszą chorobą zakaźną wikłającą przetaczanie składników krwi jest zapalenie wątroby. Przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu A jest niezwykle rzadkie, ponieważ w przypadku tej choroby okres wiremii jest bardzo krótki. Ryzyko przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby typu B i C pozostaje wysokie i ma tendencję spadkową w związku z badaniem dawców na nosicielstwo HBsAg, oznaczaniem poziomu ALT i przeciwciał anty-HBs. Zadawanie pytań dawcy pomaga również poprawić bezpieczeństwo transfuzji.

Wszystkie składniki krwi, które nie zostaną poddane inaktywacji wirusa, niosą ze sobą ryzyko przeniesienia zapalenia wątroby. Obecny brak wiarygodnych, gwarantowanych testów na nosicielstwo antygenów wirusa zapalenia wątroby typu B i C powoduje konieczność stałego badania wszystkich dawców składników krwi powyższymi testami, a także wprowadzenia kwarantanny osocza. Należy zauważyć, że dawcy nieopłacani niosą ze sobą mniejsze ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych przez transfuzję w porównaniu z dawcami opłacanymi.

Zakażenie wirusem cytomegalii spowodowane transfuzją składników krwi najczęściej obserwuje się u pacjentów po przebytej immunosupresji, przede wszystkim u pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego lub u pacjentów otrzymujących terapię cytotoksyczną. Wiadomo, że wirus cytomegalii przenoszony jest wraz z leukocytami krwi obwodowej, dlatego w tym przypadku zastosowanie filtrów leukocytowych podczas transfuzji czerwonych krwinek i płytek krwi pomoże znacznie zmniejszyć ryzyko rozwoju zakażenie wirusem cytomegalii w odbiorcach. Obecnie nie ma wiarygodnych testów pozwalających określić nosicielstwo wirusa cytomegalii, ale ustalono, że w populacji ogólnej jego nosicielstwo waha się od 6 do 12%.

Transfuzja ludzkiego wirusa niedoboru odporności stanowi około 2% wszystkich przypadków zespołu nabytego niedoboru odporności. Badania przesiewowe dawców pod kątem przeciwciał przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności znacznie zmniejszają ryzyko przeniesienia tej infekcji wirusowej. Jednak obecność długi okres wytworzenie specyficznych przeciwciał po zakażeniu (6 - 12 tygodni) sprawia, że ​​prawie niemożliwe jest całkowite wyeliminowanie ryzyka przeniesienia wirusa HIV. Dlatego, aby zapobiec infekcjom wirusowym przenoszonym przez transfuzję, należy przestrzegać następujących zasad:

Transfuzji krwi i jej składników należy dokonywać wyłącznie ze względów zdrowotnych;

Całkowite badania laboratoryjne dawców i ich selekcja, usuwanie dawców z grup ryzyka, preferencyjne korzystanie z dawstwa nieodpłatnego, zadawanie pytań dawcom zmniejszają ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych;

Szersze zastosowanie autodonacji, kwarantanny osocza i reinfuzji krwi również zwiększa wirusowe bezpieczeństwo transfuzji.

11.2. Zespół masywnej transfuzji

Krew oddana w puszkach to nie to samo, co krew krążąca w organizmie pacjenta. Konieczność zachowania krwi w stanie płynnym poza łożyskiem naczyniowym wymaga dodatku roztworów antykoagulantów i konserwantów. Działanie przeciwzakrzepowe (antykoagulację) uzyskuje się poprzez dodanie cytrynianu sodu (cytrynianu) w ilości wystarczającej do związania zjonizowanego wapnia. Żywotność zakonserwowanych czerwonych krwinek jest utrzymywana poprzez obniżenie pH i nadmiar glukozy. Podczas przechowywania potas stale opuszcza czerwone krwinki i odpowiednio wzrasta jego poziom w osoczu. W wyniku metabolizmu aminokwasów w osoczu powstaje amoniak. Ostatecznie krew z banku różni się od krwi normalnej obecnością hiperkaliemii, różnym stopniu hiperglikemia, wysoka kwasowość, podwyższony poziom amoniak i fosforany. Kiedy wystąpi poważne, masywne krwawienie i wymagana jest dość szybka i duża transfuzja zakonserwowanej krwi lub czerwonych krwinek, wówczas w takich okolicznościach różnice między krwią krążącą i zakonserwowaną stają się istotne klinicznie.

Niektóre zagrożenia związane z masowymi transfuzjami zależą wyłącznie od ilości przetaczanych składników krwi (przykładowo ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych i konfliktów immunologicznych wzrasta wraz ze stosowaniem więcej dawców). Szereg powikłań, takich jak przeciążenie cytrynianami i potasem, w dużej mierze zależy od szybkości transfuzji. Inne objawy masywnych transfuzji zależą zarówno od objętości, jak i szybkości transfuzji (np. hipotermia).

Masowemu przetoczeniu jednej objętości krwi krążącej (3,5–5,0 litrów u dorosłych) w ciągu 24 godzin mogą towarzyszyć stosunkowo łatwe do wyleczenia zaburzenia metaboliczne. Jednak ta sama objętość podana w ciągu 4 do 5 godzin może spowodować istotne zaburzenia metaboliczne, trudne do skorygowania. Następujące objawy zespołu masywnej transfuzji są najbardziej znaczące klinicznie.

11.2.1. Zatrucie cytrynianem. Po transfuzji biorcy poziom cytrynianu gwałtownie spada w wyniku rozcieńczenia, a nadmiar cytrynianu jest szybko metabolizowany. Czas krążenia cytrynianu przetoczonego z czerwonymi krwinkami dawcy wynosi tylko kilka minut. Nadmiar cytrynianu jest natychmiast wiązany przez zjonizowany wapń pozyskiwany z rezerw kostnych organizmu. W związku z tym objawy zatrucia cytrynianami są bardziej związane z szybkością transfuzji niż z bezwzględną ilością medium do transfuzji krwi. Istotne są także czynniki predysponujące, takie jak hipowolemia z hipotensją, przebyta hiperkaliemia i zasadowica metaboliczna, a także hipotermia i wcześniejsze leczenie hormonami steroidowymi.

Ciężkie zatrucie cytrynianami niezwykle rzadko rozwija się przy braku tych czynników i utracie krwi, wymagającej transfuzji z szybkością do 100 ml/min u pacjenta ważącego 70 kg. W przypadku konieczności częstszego przetaczania krwi w puszkach, czerwonych krwinek lub świeżo mrożonego osocza, zatruciu cytrynianami można zapobiegać poprzez profilaktyczne podawanie dożylnych suplementów wapnia, rozgrzewając pacjenta i utrzymując prawidłowe krążenie krwi, zapewniając odpowiednią perfuzję narządów.

11.2.2. Zaburzenia hemostazy. U pacjentów, którzy doświadczyli masywnej utraty krwi i otrzymali duże objętości transfuzji krwi, w 20–25% przypadków rejestruje się różne zaburzenia hemostatyczne, których geneza wynika z „rozcieńczenia” czynników krzepnięcia osocza, małopłytkowości rozcieńczonej, rozwoju rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i znacznie rzadziej hipokalcemii.

Zespół DIC odgrywa decydującą rolę w rozwoju prawdziwej koagulopatii pokrwotocznej i pourazowej.

Czynniki krzepnięcia niestabilne w osoczu mają krótki okres półtrwania, ich wyraźny niedobór wykrywa się po 48 godzinach przechowywania krwi dawcy. Aktywność hemostatyczna płytek krwi w krwi w puszkach gwałtownie spada po kilku godzinach przechowywania. Takie płytki krwi bardzo szybko stają się funkcjonalnie nieaktywne. Przetaczanie dużych ilości krwi w puszkach o podobnych właściwościach hemostatycznych w połączeniu z własną utratą krwi prowadzi do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Transfuzja jednej objętości krwi krążącej zmniejsza stężenie czynników krzepnięcia w osoczu w przypadku utraty krwi o więcej niż 30% początkowej objętości do 18 - 37% poziom wejścia. Pacjenci z rozsianym zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego powstałym w wyniku masywnych transfuzji charakteryzują się rozlanym krwawieniem z ran chirurgicznych i miejsc nakłuć skóry igłami. Nasilenie objawów zależy od ilości utraconej krwi i wymaganej objętości transfuzji, skorelowanej z objętością krwi u biorcy.

Podejście terapeutyczne do pacjentów, u których zdiagnozowano DIC w wyniku masywnych transfuzji, opiera się na zasadzie substytucji. Świeżo mrożone osocze i koncentrat płytek krwi są najlepszymi środkami transfuzyjnymi do uzupełniania elementów układu hemostatycznego. Świeżo mrożone osocze jest lepsze niż krioprecypitacja, ponieważ zawiera optymalny zakres czynników krzepnięcia osocza i antykoagulantów. W przypadku podejrzenia znacznego spadku poziomu fibrynogenu można zastosować krioprecypitat główny powód zaburzenia hemostazy. Przetoczenie koncentratu płytek krwi w tej sytuacji jest bezwzględnie wskazane, gdy ich poziom u pacjentów spadnie poniżej 50 x 1E9/l. Skuteczne zatrzymanie krwawienia obserwuje się, gdy liczba płytek krwi wzrasta do 100 x 1E9/l.

Niezwykle ważne jest przewidzenie rozwoju zespołu masywnej transfuzji, jeśli konieczna będzie masowa transfuzja. Jeśli stopień utraty krwi i wymagana ilość czerwonych krwinek, roztworów soli i koloidów do uzupełnienia są duże, przed wystąpieniem hipokoagulacji należy przepisać koncentrat płytek krwi i świeżo mrożone osocze. Można zalecić przetoczenie 200 - 300 x 1E9 płytek krwi (4 - 5 jednostek koncentratu płytek krwi) i 500 ml świeżo mrożonego osocza na każdy przetoczony 1,0 litr czerwonych krwinek lub zawiesiny w warunkach uzupełnienia ostrej masywnej utraty krwi.

11.2.3. Kwasica. Krew konserwowana roztworem cytrynianu glukozy już w 1. dniu przechowywania ma pH 7,1 (średnio pH krwi krążącej wynosi 7,4), a w 21. dniu przechowywania pH wynosi 6,9. W tym samym dniu przechowywania masa czerwonych krwinek ma pH 6,7. Tak wyraźny wzrost kwasicy podczas przechowywania wynika z tworzenia się mleczanu i innych kwaśne potrawy metabolizm komórek krwi, a także dodatek cytrynianu sodu i fosforanów. Oprócz tego u pacjentów, którzy są najczęściej biorcami środków do transfuzji, często jeszcze przed rozpoczęciem transfuzji występuje wyraźna kwasica metaboliczna z powodu urazu, znacznej utraty krwi i odpowiednio hipowolemii. Okoliczności te przyczyniły się do powstania pojęcia „kwasicy transfuzyjnej” i obowiązkowego przepisywania alkaliów w celu jej skorygowania. Jednak w przyszłości dokładne badania nad kwasami równowaga alkaliczna w tej kategorii pacjentów wykazało, że u większości biorców, zwłaszcza tych, którzy wyzdrowiali, pomimo masywnych transfuzji występowała zasadowica, a tylko u nielicznych – kwasicę. Przeprowadzona alkalizacja dała wynik negatywny – wysoki poziom pH przesuwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny, utrudnia uwalnianie tlenu do tkanek, ogranicza wentylację i zmniejsza mobilizację zjonizowanego wapnia. Ponadto kwasy znajdujące się w przechowywanej pełnej krwi lub koncentracie krwinek czerwonych, głównie cytrynian sodu, są szybko metabolizowane po transfuzji do pozostałości zasadowych – około 15 mEq na jednostkę krwi.

Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi i hemodynamiki przyczynia się do szybkiego ograniczenia kwasicy spowodowanej zarówno hipowolemią, hipoperfuzją narządów, jak i przetoczeniem dużych ilości składników krwi.

11.2.4. Hiperkaliemia. Podczas przechowywania krwi pełnej lub krwinek czerwonych do 21. dnia przechowywania wzrasta poziom potasu w płynie pozakomórkowym odpowiednio z 4,0 mmol/L do 22 mmol/L i 79 mmol/L przy jednoczesnym spadku sodu. Należy wziąć pod uwagę taki ruch elektrolitów podczas szybkiej i wolumetrycznej transfuzji, ponieważ w pewnych okolicznościach u pacjentów stan krytyczny może to odgrywać rolę. Laboratoryjne monitorowanie poziomu potasu w osoczu krwi biorcy i monitorowanie EKG (pojawienie się arytmii, wydłużenie zespołu QRS, ostry załamek T, bradykardia) są konieczne, aby w porę przepisać leki zawierające glukozę, wapń i insulinę w celu skorygowania ewentualnej hiperkaliemii .

11.2.5. Hipotermia. Pacjenci w stanie wstrząsu krwotocznego wymagający przetoczenia dużych ilości czerwonych krwinek lub krwi konserwowanej często już przed rozpoczęciem transfuzji mają obniżoną temperaturę ciała, co wynika ze zmniejszenia tempa procesów metabolicznych w organizmie w okresie aby oszczędzać energię. Jednakże w przypadku ciężkiej hipotermii zdolność organizmu do metabolicznej inaktywacji cytrynianów, mleczanów, adeniny i fosforanów jest zmniejszona. Hipotermia spowalnia tempo redukcji 2,3-difosfoglicerynianu, co upośledza dostarczanie tlenu. Transfuzja „zimnej” krwi konserwowej i jej składników przechowywana w temperaturze 4 stopni. C, mające na celu przywrócenie prawidłowej perfuzji, może pogorszyć hipotermię i z nią związane objawy patologiczne. Jednocześnie podgrzewanie samego medium do transfuzji jest obarczone rozwojem hemolizy erytrocytów. Zmniejszeniu szybkości transfuzji towarzyszy powolne podgrzewanie przetaczanego medium, ale często nie odpowiada to lekarzowi ze względu na konieczność szybkiej korekty parametrów hemodynamicznych. Większe znaczenie ma ocieplenie stołu operacyjnego, temperatura na salach operacyjnych i szybkie przywrócenie prawidłowej hemodynamiki.

Zatem w praktyce medycznej można zastosować następujące podejścia do zapobiegania rozwojowi zespołu masywnej transfuzji:

Najlepszą ochroną biorcy przed zaburzeniami metabolicznymi związanymi z przetaczaniem dużych ilości zakonserwowanej krwi lub jej składników jest jego ogrzanie i utrzymanie stabilnej, prawidłowej hemodynamiki, która zapewni dobrą perfuzję narządów;

Przepisywanie leków farmakologicznych mających na celu leczenie zespołu masywnej transfuzji bez uwzględnienia procesów patogenetycznych może zamiast korzyści przynieść szkody;

Laboratoryjne monitorowanie wskaźników homeostazy (koagulogram, równowaga kwasowo-zasadowa, EKG, elektrolity) pozwala na szybkie wykrycie i leczenie objawów zespołu masywnej transfuzji.

Podsumowując, należy podkreślić, że zespół masywnej transfuzji praktycznie nie występuje, gdy krew pełna zostaje całkowicie zastąpiona jej składnikami. W położnictwie często obserwuje się zespół masywnych transfuzji o poważnych konsekwencjach i wysokiej śmiertelności ostry DIC- zespół polegający na przetoczeniu pełnej krwi zamiast świeżo mrożonego osocza.

Wiedza lekarzy i pielęgniarek odgrywa decydującą rolę w zapobieganiu powikłaniom potransfuzyjnym i poprawie bezpieczeństwa transfuzji terapii. W związku z tym instytucja medyczna musi organizować coroczne szkolenia, przekwalifikowania i testowania wiedzy i umiejętności całego personelu medycznego zajmującego się transfuzją składników krwi. Oceniając jakość opieki medycznej w placówce medycznej, należy wziąć pod uwagę stosunek liczby zarejestrowanych w niej powikłań do liczby transfuzji składników krwi.

O ZATWIERDZENIU INSTRUKCJI

O STOSOWANIU SKŁADNIKÓW KRWI

W celu poprawy opieki medycznej ludności Federacji Rosyjskiej i zapewnienia jakości wykorzystania składników krwi

ZAMÓWIAM:

1. Zatwierdzić Instrukcję stosowania składników krwi.

2. Powierzyć kontrolę nad wykonaniem tego rozkazu Pierwszemu Wiceministrowi A.I. Wialkowowi.

Minister Yu.L.SHEVCHENKO

Załącznik nr 1

ZATWIERDZONY

na zlecenie Ministra Zdrowia

Federacja Rosyjska

z dnia 25 listopada 2002 r. N 363

INSTRUKCJA STOSOWANIA SKŁADNIKÓW KRWI

Postanowienia ogólne

Transfuzja (transfuzja) składników krwi (nośników gazów krwi zawierających erytrocyty, zawierających płytki krwi i osoczowych korektorów hemostazy i fibrynolizy, zawierających leukocyty i osocza środków korygujących odporność) jest metodą terapeutyczną polegającą na wprowadzeniu do krwioobiegu pacjenta (biorca) określone składniki przygotowane od dawcy lub samego biorcy (autodonacja), a także krew i jej składniki wlewane do jamy ciała podczas urazów i operacji (reinfuzja).

Operacji transfuzji składników krwi towarzyszą konsekwencje dla biorcy, zarówno pozytywne (wzrost liczby krążących czerwonych krwinek, wzrost poziomu hemoglobiny podczas transfuzji czerwonych krwinek, złagodzenie ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza, ustanie samoistnego krwawienia małopłytkowego, zwiększenie liczby płytek krwi podczas transfuzji koncentratu płytkowego) i negatywne (odrzucenie elementów komórkowych i osocza krwi dawcy, ryzyko infekcji wirusowej i bakteryjnej, rozwój hemosyderozy, hamowanie hematopoezy, zwiększona trombogenność, allosensytyzacja, reakcje immunologiczne). U pacjentów z obniżoną odpornością transfuzja komórkowych składników krwi może prowadzić do rozwoju choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Przy przetaczaniu krwi pełnej w puszkach, zwłaszcza przy długim (ponad 7 dni) okresie przechowywania, biorca otrzymuje wraz z niezbędnymi składnikami funkcjonalnie wadliwe płytki krwi, produkty rozpadu leukocytów, przeciwciała i antygeny, które mogą powodować reakcje i powikłania potransfuzyjne .

Obecnie ustalono zasadę uzupełniania brakujących w organizmie poszczególnych składników krwi pacjenta w różnych stanach patologicznych. Nie ma wskazań do przetaczania pełnej krwi dawcy w puszkach, z wyjątkiem przypadków ostrej masywnej utraty krwi, gdy nie ma substytutów krwi lub świeżo mrożonego osocza, czerwonych krwinek lub zawiesiny. Pełna krew dawcy w puszkach stosowana jest do transfuzji wymiennej w leczeniu choroby hemolitycznej noworodków.

Krew dawców w stacjach transfuzji krwi (BTS) lub w oddziałach transfuzji krwi w ciągu najbliższych kilku godzin (w zależności od zastosowanego środka konserwującego i warunków pobrania – na miejscu lub w szpitalu) po otrzymaniu należy podzielić na składniki. W leczeniu jednego pacjenta wskazane jest wykorzystanie składników krwi pobranych od jednego lub minimalnej liczby dawców.

Aby zapobiec powikłaniom potransfuzyjnym wywołanym antygenem Kell, oddziały i stacje transfuzji krwi wydają do kliniki zawiesinę lub masę krwinek czerwonych niezawierającą tego czynnika. Biorcom Kell-dodatnim można przetaczać czerwone krwinki Kell-dodatnie. Podczas transfuzji korektorów hemostazy krzepnięcia osocza (wszystkie rodzaje osocza), koncentratu płytek krwi i koncentratu leukocytów, nie bierze się pod uwagę antygenu Kell.

Składniki krwi należy przetaczać wyłącznie z grupy AB0 i grupy Rh, którą posiada biorca.

Ze względów zdrowotnych oraz w przypadku braku składników krwi tej samej grupy wg systemu A0 (z wyjątkiem dzieci) dopuszcza się transfuzję Rh - ujemny gazonośniki grupy 0(I) biorcy z dowolną inną grupą krwi w ilości do 500 ml Krwinki czerwone Rh-ujemne lub zawiesina od dawców z grupy A(II) lub B(III), zgodnie ze wskazaniami życiowymi, można przetoczyć biorcy z grupy AB(IV), niezależnie od przynależności do Rh. W przypadku braku osocza jednogrupowego biorcy można przetoczyć osocze grupy AB(IV).

We wszystkich przypadkach, z wyjątkiem przetaczania składników krwi zawierających erytrocyty, bezwzględnie konieczne jest przeprowadzenie przed rozpoczęciem transfuzji indywidualnych testów zgodności, a na początku transfuzji – badania biologicznego.

W przypadku rutynowego przyjęcia pacjenta do szpitala, grupę krwi A0 i Rh określa lekarz lub inny specjalista przeszkolony w zakresie immunoserologii. Formularz z wynikami badania wkleja się do historii choroby. Lekarz prowadzący przepisuje dane dotyczące wyniku badania na pierwszej stronie karty tytułowej historii choroby w prawym górnym rogu i umieszcza na nich swój podpis. Zabronione jest przenoszenie danych o grupie krwi i przynależności do rezusów na stronie tytułowej historii choroby z innych dokumentów.

Pacjenci z powikłaniami potransfuzyjnymi w wywiadzie, ciąże zakończone urodzeniem dzieci z chorobą hemolityczną noworodka, a także pacjenci posiadające przeciwciała alloimmunologiczne dokonać indywidualnej selekcji składników krwi w specjalistycznym laboratorium. W przypadku konieczności wielokrotnych transfuzji u pacjentów z mielodepresją lub zespołem aplastycznym bada się fenotyp pacjenta w celu wybrania odpowiedniego dawcy.

Transfuzji składników krwi ma prawo dokonać lekarz prowadzący lub dyżurny, posiadający specjalne przeszkolenie w czasie operacji – chirurg lub anestezjolog niebiorący bezpośredniego udziału w operacji lub znieczuleniu, a także lekarz prowadzący; oddział lub pomieszczenie do transfuzji krwi, specjalista – transfuzjolog.

Przed przystąpieniem do transfuzji składników krwi należy sprawdzić ich przydatność do transfuzji oraz ustalić przynależność grupową dawcy i biorcy według układów ABO i Rh. Wizualnie, bezpośrednio przez lekarza przetaczającego środek do transfuzji, sprawdzana jest szczelność opakowania, prawidłowość certyfikacji, a jakość środka do transfuzji krwi oceniana jest makroskopowo. Konieczne jest określenie przydatności środka do transfuzji krwi przy wystarczającym oświetleniu bezpośrednio w miejscu przechowywania, unikając wstrząsania. Kryteriami przydatności do transfuzji są: w przypadku krwi pełnej – przezroczystość osocza, jednorodność górnej warstwy krwinek czerwonych, obecność wyraźnej granicy między krwinkami czerwonymi a osoczem; dla plazmy świeżo mrożonej - przezroczystość w temperaturze pokojowej. Jeśli istnieje możliwość skażenia bakteryjnego pełnej krwi, kolor osocza będzie matowy, z szarobrązowym odcieniem, traci przezroczystość, a zawieszone w nim cząstki pojawiają się w postaci płatków lub błon. Takie środki do transfuzji krwi nie podlegają transfuzji. Zabroniona jest transfuzja składników krwi, które nie zostały wcześniej przebadane na obecność wirusa HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz kiły.

Transport składników krwi wykonywany jest wyłącznie przez personel medyczny odpowiedzialny za przestrzeganie zasad transportu. Aby uniknąć hemolizy, składniki krwi nie powinny być poddawane hipotermii ani przegrzaniu podczas transportu. Z czasem transportu krótszym niż 30 minut. można go wytwarzać przy użyciu dowolnych pojemników zapewniających wystarczającą izotermię. Jeżeli transport trwa dłużej niż pół godziny, składniki krwi należy przechowywać w izolowanym pojemniku (worku chłodniczym). W przypadku jeszcze dłuższego transportu (kilka godzin) lub przy wysokich temperaturach otoczenia (powyżej 20 stopni C) konieczne jest zastosowanie suchego lodu lub akumulatorów chłodu zapewniających warunki izotermiczne w kontenerze transportowym. Należy chronić składniki krwi przed wstrząsami, wstrząsami, przewróceniem i przegrzaniem oraz składniki komórkowe przed zamarznięciem.

Lekarz, transfuzja składników krwi, zobowiązany niezależnie od wcześniejszych badań i istniejących zapisów, osobiście przeprowadzić następujące badania kontrolne bezpośrednio przy łóżku odbiorcy:

1.1. Sprawdź ponownie grupę krwi biorcy według systemu AB0 i porównaj uzyskany wynik z danymi z historii choroby.

1.2. Sprawdź ponownie grupę krwi zgodnie z systemem ABO pojemnika dawcy i porównaj wynik z danymi na etykiecie pojemnika.

1.3. Porównaj grupę krwi i przynależność do grupy Rh wskazane na pojemniku z wynikami badania wpisanymi wcześniej do historii choroby i właśnie otrzymanymi.

1.4. Przeprowadzić testy pod kątem indywidualnej zgodności zgodnie z układami AB0 i Rh erytrocytów dawcy i surowicy biorcy.

1,5. Sprawdź u odbiorcy nazwisko, imię, patronimikę, rok urodzenia i porównaj je z tymi wskazanymi na stronie tytułowej historii choroby. Dane muszą się zgadzać, a odbiorca musi je potwierdzić, jeśli to możliwe (z wyjątkiem przypadków, gdy transfuzja jest wykonywana w znieczuleniu lub pacjent jest nieprzytomny).

1.6. Przeprowadzić badanie biologiczne (patrz punkt 6).

1.7. Niezbędny warunek interwencja medyczna to świadoma dobrowolna zgoda obywatela zgodnie z art. 32 „Podstaw ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony obywateli” z dnia 22 lipca 1993 r. N 5487-1 (Dziennik SND i Sił Zbrojnych Federacji Rosyjskiej 19.08.93, N 33, art. 1318). W przypadkach gdy stan obywatela nie pozwala mu wyrazić woli, a interwencja medyczna jest pilna, kwestię jej realizacji w interesie obywatela rozstrzyga rada, a jeżeli nie jest możliwe zorganizowanie konsultacji - bezpośrednio lekarz prowadzący (dyżurny), z późniejszym powiadomieniem urzędników placówki medyczno-profilaktycznej.

Plan wykonania operacji przetoczenia składników krwi jest omawiany i uzgadniany pisemnie z pacjentem, a w razie potrzeby z jego bliskimi. Zgodę pacjenta sporządza się według wzoru podanego w załączniku i dołącza się ją do karty pacjenta szpitalnego lub karty ambulatoryjnej.

Przetaczanie środków do transfuzji krwi przeprowadza personel medyczny z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki przy użyciu jednorazowych urządzeń do podawania dożylnego z filtrem.

Aby zapobiec reakcjom immunologicznym u określonej grupy pacjentów (dzieci, kobiety w ciąży, osoby z immunosupresją) należy przeprowadzić przetaczanie krwinek czerwonych i zawiesiny koncentratu płytek krwi za pomocą specjalne filtry leukocytów, zatwierdzony do użytku klinicznego przez Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej.

Próbka biologiczna.

Przed transfuzją pojemnik z podłożem do transfuzji (koncentrat lub zawiesina czerwonych krwinek, świeżo mrożone osocze, krew pełna) wyjmuje się z lodówki i utrzymuje w temperaturze pokojowej przez 30 minut. Dopuszczalne jest podgrzewanie środków transfuzyjnych w łaźni wodnej o temperaturze 37 stopni. Ze sterowaniem termometrem.

Badanie biologiczne przeprowadza się niezależnie od objętości środka transfuzyjnego i szybkości jego podawania. W przypadku konieczności przetoczenia kilku dawek składników krwi, przed rozpoczęciem transfuzji każdej nowej dawki przeprowadza się badanie biologiczne.

Technika przeprowadzenia testu biologicznego jest następująca: jednorazowo przetacza się 10 ml środka do transfuzji krwi z szybkością 2-3 ml (40-60 kropli) na minutę, po czym przetaczanie przerywa się na 3 minuty. Monitorują biorcy, mierzą jego puls, oddech, ciśnienie krwi, stan ogólny, kolor skóry, mierzą temperaturę ciała. Procedurę tę powtarza się jeszcze dwukrotnie. Pojawienie się w tym okresie choćby jednego z nich objawy kliniczne takie jak dreszcze, ból w dolnej części pleców, uczucie gorąca i ucisku w klatce piersiowej, ból głowy, nudności lub wymioty, wymagają natychmiastowego zaprzestania transfuzji i odmowy przetoczenia tego środka transfuzyjnego.

Pilna konieczność przetoczenia składników krwi nie zwalnia od wykonania badania biologicznego. Podczas tego zabiegu możliwe jest kontynuowanie transfuzji roztworów soli fizjologicznej.

Podczas przetaczania składników krwi w znieczuleniu reakcję lub początkowe powikłania ocenia się na podstawie nieumotywowanego wzrostu krwawienia w ranie chirurgicznej, obniżenia ciśnienia krwi i przyspieszenia akcji serca, zmiany koloru moczu podczas cewnikowania pęcherza, jak również na podstawie wyników testu wykrywającego wczesną hemolizę. W takim przypadku należy przerwać przetaczanie tego środka hemotransfuzyjnego, a chirurg i anestezjolog wraz z transfuzjologiem mają obowiązek ustalić przyczynę zaburzeń hemodynamicznych. Jeżeli nic innego jak transfuzja nie mogło ich spowodować, wówczas nie przetacza się tego środka do transfuzji krwi; o dalszym leczeniu transfuzyjnym decydują oni w zależności od danych klinicznych i laboratoryjnych.

Test biologiczny, a także test indywidualnej zgodności, są koniecznie przeprowadzane w przypadkach, gdy przetacza się indywidualnie wybraną w laboratorium lub fenotypową masę lub zawiesinę czerwonych krwinek.

Jeszcze raz podkreślić należy, że kontrolę przynależności grupowej biorcy i dawcy według systemów ABO i Rh oraz badanie zgodności indywidualnej transfuzjolog przeprowadza bezpośrednio przy łóżku biorcy lub w sala operacyjna. Kontrolę tę przeprowadza wyłącznie lekarz przeprowadzający transfuzję (jest on także odpowiedzialny za wykonane transfuzje).

Zabrania się wprowadzania do pojemnika ze składnikiem krwi innych leków lub roztworów niż 0,9% sterylny izotoniczny roztwór chlorku sodu.

Po zakończeniu transfuzji pojemnik dawcy z niewielką ilością pozostałego medium do transfuzji krwi oraz probówkę z krwią biorcy wykorzystywaną do indywidualnych badań zgodności należy przechowywać w w ciągu 48 godzin w lodówce.

Przy każdej transfuzji lekarz dokonujący przetoczenia składników krwi ma obowiązek wpisać do dokumentacji medycznej pacjenta:

Wskazania do przetoczenia składników krwi;

Przed rozpoczęciem transfuzji – dane paszportowe z etykiety pojemnika dawcy, zawierające informację o kodzie dawcy, grupie krwi według układów ABO i Rh, numerze kontenera, dacie pobrania, nazwie placówki służby krwi (po zakończeniu transfuzji etykieta jest odrywana od pojemnika ze składnikiem krwi i wklejana w kartę pacjenta);

Wynik badania kontrolnego grupy krwi biorcy według ABO i Rh;

Wynik kontroli przynależności grupowej krwi lub czerwonych krwinek pobranych z pojemnika, według ABO i Rh;

Wynik badań indywidualnej zgodności krwi dawcy i biorcy;

Wynik testu biologicznego.

Zaleca się, aby każdy biorca, zwłaszcza w przypadku konieczności wielokrotnych przetoczeń składników krwi, oprócz dokumentacji medycznej posiadał kartę transfuzji (dziennik), w której zapisywane są wszystkie wykonane u pacjenta transfuzje, ich objętość i tolerancja.

Po transfuzji biorca pozostaje w łóżku przez dwie godziny i jest pod obserwacją lekarza prowadzącego lub lekarza dyżurującego.

Co godzinę mierzona jest mu temperatura ciała i ciśnienie krwi, a te wskaźniki są zapisywane w dokumentacji medycznej pacjenta.

Monitoruje się obecność i godzinną objętość wydalanego moczu oraz zachowanie prawidłowego zabarwienia moczu. Pojawienie się czerwonego zabarwienia moczu przy zachowaniu przezroczystości wskazuje na ostrą hemolizę. Następnego dnia po transfuzji należy ją wykonać analiza kliniczna krew i mocz.

Podczas ambulatoryjnej transfuzji krwi biorca po zakończeniu transfuzji musi znajdować się pod nadzorem lekarza co najmniej trzy godziny. Dopiero przy braku jakichkolwiek reakcji, stabilnym ciśnieniu i pulsie oraz prawidłowym oddawaniu moczu można go wypisać ze szpitala.

O ZATWIERDZENIU INSTRUKCJI