Z.K. Zeinulina

GKP sa RVC City Clinic No. 4, pediatrician

Ang malawakang paglitaw ng talamak na pulmonya ay nagdudulot ng malaking panganib sa mga bata. Napapanahong tamang diagnosis ng talamak na pneumonia sa mga bata, pagtatasa ng kalubhaan ng sakit, na isinasaalang-alang magkakasamang sakit, ang tamang pagpili ng antibacterial therapy ay nagbibigay-daan magaling na mga bata mula sa pulmonya, pagbabawas ng mga komplikasyon at pagkamatay mula sa pulmonya.

Bibliograpiya: 5.

Mga keyword: mga bata, pulmonya, etiology, antibiotics.

Ang pulmonya ay isang pangkat ng mga talamak na nakakahawang sakit na naiiba sa etiology, pathogenesis at morpolohiya ( mga nakakahawang proseso), na nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa mga bahagi ng paghinga ng mga baga na may obligadong presensya ng intra-alveolar exudation.

Bawat taon sa Russia, 1.5 milyong tao ang nagkakasakit ng pulmonya, at ang tamang diagnosis ay ginawa sa 1/3 ng mga pasyente (3).

Ang acute pneumonia (AP) ay isang acute respiratory disease na may mga lokal na pagpapakita sa baga, na kinumpirma ng x-ray.

Mga kasalukuyang uso sa acute pneumonia (5):

Tumaas na dalas ng intracellular microorganisms;

Over- (56%) at under-diagnosis (33%);

Kagustuhan para sa pagpasok mga gamot na antibacterial loob;

Mas maiikling kurso ng antibacterial therapy;

Pagtanggi intravenous na mga pagbubuhos likido at gamma globulin;

Kakulangan ng physiotherapy.

Pag-uuri ng pulmonya ngayon (2):

Ayon sa anyo - focal, focal-confluent, lobar, segmental, interstitial;

Ayon sa lugar ng paglitaw at etiology - nakuha ng komunidad, nakuha sa ospital, perinatal, na may immunodeficiency, hindi tipikal, laban sa background ng trangkaso, aspirasyon;

Ayon sa kurso - talamak hanggang 6 na linggo, pinahaba sa kawalan ng resolusyon para sa isang panahon ng 6 na linggo hanggang 8 buwan;

Ayon sa pagkakaroon ng mga komplikasyon - hindi kumplikado, kumplikado.

Pamantayan para sa diagnosis ng pulmonya: may kapansanan sa pangkalahatang kondisyon, pagtaas ng temperatura ng katawan, ubo, igsi ng paghinga ng iba't ibang kalubhaan, mga katangian ng pisikal na pagbabago sa mga baga. Ang kumpirmasyon ng X-ray ay batay sa pagtukoy ng mga infiltrative na pagbabago sa isang radiograph. Sa pathogenesis ng pag-unlad ng pneumonia mayroon pinakamahalaga ang mga sumusunod na kadahilanan:

Ang microaspiration ng nasopharyngeal secretions ay nangyayari sa 70% ng mga malulusog na indibidwal (may kapansanan sa paglilinis ng sarili);

paglanghap ng aerosol na may mga mikroorganismo: 60% ng mga bata sa ilalim edad ng paaralan at 30% ng mga bata at nasa hustong gulang na nasa paaralan ay mga carrier ng pneumococcus;

20-40% ng mga bata sa mga institusyong preschool ay mga carrier ng Haemophilus influenzae;

maaaring mayroong hematogenous na pagkalat ng impeksyon at direktang pagkalat ng impeksyon mula sa mga kalapit na organo.

Gold standard para sa klinikal na diagnosis (4):

Tumaas na temperatura ng katawan;

Kapos sa paghinga (hanggang 2 buwan - 60; 2 - 12 buwan - 50; 1 - 5 taon - 40);

Mga sintomas ng lokal na auscultatory at percussion;

Leukocytosis sa peripheral blood analysis;

Mga pagbabago sa X-ray;

Toxicosis.

Kapag ginawa ang diagnosis, ang pagpili ng paunang antibiotic ay mahalaga (1).

Ang pagpili ng paunang antibiotic ay depende sa klinikal na sitwasyon, ang antimicrobial spectrum ng pagkilos ng napiling antibiotic, ang mga resulta ng sputum smear bacterioscopy, ang mga pharmacokinetics ng antimicrobial na gamot, ang kalubhaan ng pneumonia, ang kaligtasan at gastos ng gamot, ang spectrum ng antibacterial action, kabilang ang mga potensyal na pathogens, napatunayan na klinikal at microbiological na pagiging epektibo, kadalian ng paggamit, akumulasyon sa lugar ng pamamaga, mahusay na tolerability at kaligtasan, abot-kayang presyo.

Edad 1-6 na buwan. Ang pagpapaospital ay kinakailangan!

"Karaniwang" pneumonia: amoxicillin, amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, 3rd generation cephalosporins.
"Atypical" pneumonia - macrolides.

Non-severe pneumonia sa mga bata 6 na buwan - 6 na taong gulang

mga piniling gamot: amoxicillin, macrolides, mga alternatibong gamot amoxicillin/clavulanate, cefuroximaxetil Higit sa 7 taon amoxicillin, macrolides.

Posibleng lumipat sa oral antibiotics kung

matatag na normalisasyon ng temperatura, pagbabawas ng igsi ng paghinga at ubo, pagbawas ng leukocytosis at neutrophilia ng dugo (5-10 araw ng therapy).

Kung may malinaw na klinikal na positibong dinamika, ang isang control radiograph sa paglabas ay hindi kinakailangan, ngunit ito ay kinakailangan Kontrol ng X-ray outpatient sa 4-5 na linggo.

Ang mga sumusunod ay hindi mga indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibacterial therapy: mababang antas ng lagnat, tuyong ubo, pagtitiyaga ng wheezing sa baga,

pagpabilis ng ESR, patuloy na kahinaan, pagpapawis, pagtitiyaga ng mga natitirang pagbabago sa radiograph (infiltration, pagpapahusay ng pattern)

Ang Therapy ay itinuturing na hindi epektibo kung walang pagpapabuti sa loob ng 24 hanggang 48 na oras: mga palatandaan ng pagtaas ng pagkabigo sa paghinga; isang pagbaba sa systolic pressure, na nagpapahiwatig ng pag-unlad ng nakakahawang pagkabigla; isang pagtaas sa laki ng pneumonic infiltration ng higit sa 50% kumpara sa paunang data; ang hitsura ng iba pang mga pagpapakita ng pagkabigo ng organ. Sa mga kasong ito, kinakailangan na lumipat sa mga alternatibong AB at palakasin ang functional na suporta ng mga organ at system.

Mga error sa antibacterial therapy: pagrereseta ng gentamicin, co-trimoxazole, oral ampicillin at antibiotics kasama ng nystatin, madalas na pagbabago ng antibiotics sa panahon ng paggamot,

pagpapatuloy ng antibacterial therapy hanggang ang lahat ng mga parameter ng klinikal at laboratoryo ay ganap na mawala (2,3).

Mga kinakailangan sa ospital (3):

Wala pang 2 buwang gulang ang bata. anuman ang kalubhaan at lawak ng proseso

Edad hanggang 3 taon na may pinsala sa lobar baga

Edad hanggang 5 taon na may pinsala sa higit sa isang lobe ng baga

Leukopenia< 6 тыс., лейкоцитоз >20 libo

Atelectasis

Hindi kanais-nais na lokalisasyon (C4-5)

Mga batang may malubhang encephalopathy ng anumang pinagmulan

Mga bata sa unang taon ng buhay na may mga impeksyon sa intrauterine

Mga batang may congenital malformations, lalo na ang mga depekto sa puso

Mga batang may kasabay na bronchial hika, diabetes mellitus, mga sakit ng cardiovascular system, bato, at oncohematology

Mga bata mula sa mahihirap na kalagayan sa lipunan

Walang garantisadong pagpapatupad mga therapeutic measure sa bahay

Ang isang direktang indikasyon para sa ospital ay nakakalason na kurso pulmonya: igsi ng paghinga higit sa 60 bawat minuto para sa mga bata sa unang taon ng buhay at higit sa 50 bawat minuto para sa mga batang higit sa isang taong gulang; pagbawi ng mga intercostal space at lalo na ang jugular fossa sa panahon ng paghinga; humihingal na paghinga, hindi regular na ritmo ng paghinga; mga palatandaan ng talamak na pagkabigo sa puso; hindi mapigilan na hyperthermia; kaguluhan ng kamalayan, kombulsyon.

Kumplikadong kurso ng pneumonia: pneumonic toxicosis ng iba't ibang kalubhaan; pleurisy; pagkasira ng baga, abscess ng baga; pneumothorax; pyopneumothorax.

Mga konklusyon: Sa nakalipas na 3 taon, ang mga pediatrician ay nagsasagawa ng maagang pagtuklas ng talamak na pulmonya at napapanahong pagpapaospital sa mga lugar ng bata. Pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, ang mga hakbang sa rehabilitasyon at medikal na pagsusuri ay isinasagawa. Wala ni isa nakamamatay na kinalabasan kasi Maaga silang na-diagnose at inireseta ang sapat na therapy.

Para sa panipi: pneumonia na nakuha ng komunidad. Panayam kay prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. Blg. 25. S. 1816

Panayam sa pinuno ng Department of Internal Medicine, First Moscow State Medical University na pinangalanang I.M. Sechenov", Doctor of Medical Sciences, Propesor L.I. Butler

Ang pulmonya, na naging isang malubha, kadalasang nakamamatay na sakit sa loob ng maraming siglo, ay patuloy na isang seryosong klinikal na problema, maraming aspeto na nangangailangan ng maingat na pagsusuri ngayon. Ano ang tumutukoy sa kaugnayan ng problema ng pulmonya ngayon?
- Ang insidente ng community-acquired pneumonia (CAP) sa ating bansa ay umabot sa 14-15%, at ang kabuuang bilang ng mga pasyente taun-taon ay lumampas sa 1.5 milyong tao. Sa Estados Unidos, higit sa 5 milyong mga kaso ng CAP ang nasuri taun-taon, kung saan higit sa 1.2 milyong tao ang nangangailangan ng ospital, at higit sa 60 libo sa kanila ang namamatay. Kung ang dami ng namamatay para sa CAP sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga taong walang magkakatulad na sakit ay hindi lalampas sa 1-3%, kung gayon sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang na may malubhang magkakatulad na patolohiya, pati na rin sa mga kaso ng malubhang sakit, ang figure na ito ay umabot sa 15 -30%.

Mayroon bang mga panganib na kadahilanan para sa malubhang pneumonia na dapat isaalang-alang ng mga practitioner, lalo na ang mga outpatient?
- Ang mga kadahilanan na, sa kasamaang-palad, ay hindi palaging isinasaalang-alang ng mga doktor ay kinabibilangan ng kasarian ng lalaki, ang pagkakaroon ng mga seryosong magkakatulad na sakit, ang mataas na pagkalat ng pneumonic infiltration, ayon sa pagsusuri sa X-ray, tachycardia (>125/min), hypotension (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), ilang data ng laboratoryo.

Isa sa mga mahalagang aspeto ng problema ng pulmonya ay napapanahon at tamang pagsusuri. Ano ang kasalukuyang sitwasyon tungkol sa diagnosis ng pulmonya?
- Ang antas ng diagnosis ng pneumonia, sa kasamaang-palad, ay lumalabas na mababa. Kaya, sa 1.5 milyong mga kaso ng pulmonya, ang sakit ay nasuri sa mas mababa sa 500 libo, ibig sabihin, sa 30% lamang ng mga pasyente.

Sumang-ayon na ang kasalukuyang sitwasyon ay dapat ituring na malinaw na hindi kasiya-siya, kung hindi lamang nakababahala. Pagkatapos ng lahat, ito ang ika-21 siglo, at dapat ay gumawa tayo ng pag-unlad sa pagpapabuti ng diagnosis ng isang sakit tulad ng pulmonya. Ano ang dahilan para sa gayong hindi kasiya-siyang pagsusuri?
- Kasama ng mga subjective na kadahilanan na tumutukoy, sa isang tiyak na lawak, hindi kasiya-siyang diagnosis ng CAP, kinakailangang isaalang-alang mga layuning dahilan. Ang pagtatatag ng diagnosis ng pulmonya ay kumplikado sa pamamagitan ng katotohanan na walang tiyak na klinikal na palatandaan o hanay ng mga naturang palatandaan na maaasahang mapagkakatiwalaan upang maghinala ng pulmonya. Sa kabilang banda, ang kawalan ng anumang hindi tiyak na sintomas, pati na rin ang mga lokal na pagbabago sa mga baga (nakumpirma ng mga resulta ng klinikal at/o radiological na pagsusuri) ay ginagawang hindi malamang ang diagnosis ng pneumonia. Kapag nag-diagnose ng pneumonia, ang doktor ay dapat na batay sa mga pangunahing palatandaan, kung saan ang mga sumusunod ay dapat i-highlight:
1. Ang biglaang pagsisimula, febrile fever, nanginginig na panginginig, pananakit ng dibdib ay katangian ng pneumococcal etiology ng CAP (madalas na posible na ihiwalay ang Streptococcus pneumoniae mula sa dugo), bahagyang para sa Legionella pneumophila, mas madalas para sa iba pang mga pathogen. Sa kabaligtaran, ang larawang ito ng sakit ay ganap na hindi tipikal para sa mga impeksiyong Mycoplasma pneumoniae at Chlamydophila pneumoniae.
2. Maaaring wala ang mga “klasikal” na palatandaan ng pulmonya (pagsisimula ng lagnat, pananakit ng dibdib, atbp.), lalo na sa mga mahihinang pasyente at matatanda/senile.
3. Humigit-kumulang 25% ng mga pasyente na higit sa 65 taong gulang na nakakaranas ng CAP ay walang lagnat, at ang leukocytosis ay naitala lamang sa kalahati ng mga kaso. Sa kasong ito, ang mga klinikal na sintomas ay madalas na kinakatawan ng mga hindi tiyak na pagpapakita (pagkapagod, kahinaan, pagduduwal, anorexia, kapansanan sa kamalayan, atbp.).
4. Ang mga klasikong layunin ng pulmonya ay ang pag-ikli (pagkapurol) ng tono ng pagtambulin sa apektadong bahagi ng baga, lokal na auscultated bronchial breathing, isang pokus ng malalagong fine rales o crepitus, tumaas na bronchophony at panginginig ng boses. Gayunpaman, sa isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente, ang mga layunin na palatandaan ng pulmonya ay maaaring mag-iba mula sa mga tipikal, at sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyente ay maaaring ganap silang wala.
5. Isinasaalang-alang ang makabuluhang klinikal na pagkakaiba-iba sa larawan ng CAP at ang kalabuan ng mga resulta ng isang pisikal na pagsusuri, halos palaging, ang pag-diagnose ng CAP ay nangangailangan ng pagsusuri sa x-ray na nagpapatunay sa pagkakaroon ng mga focal infiltrative na pagbabago sa mga baga.

Ano ang halaga ng diagnostic mga pamamaraan ng radiation pag-aaral, kabilang ang mga high-resolution, sa mga pasyenteng may CAP? Maaari tayong magtanong muli ng isang maliit na tanong na madalas na lumitaw: ang diagnosis ba ng pneumonia ay klinikal o radiological?
- Ang isa sa mga diagnostic na pamantayan para sa pneumonia ay ang pagkakaroon ng pulmonary infiltration, na nakita gamit ang mga pamamaraan diagnostic ng radiology, lalo na sa panahon ng pagsusuri sa X-ray ng pasyente. Samantala, ang pagsusuri sa kalidad ng pamamahala ng mga pasyente na may CAP ay nagpapahiwatig ng hindi sapat na paggamit ang pamamaraang ito pag-aaral bago magreseta ng ABP. Ayon kay S.A. Rachina, isang pagsusuri sa X-ray ng pasyente bago simulan ang therapy ay isinagawa sa 20% lamang ng mga pasyente.
Ang X-ray negatibong pneumonia ay tila umiiral, bagaman mula sa punto ng view ng mga modernong pulmonological na konsepto, ang diagnosis ng pamamaga ng tissue ng baga nang walang pagsusuri sa radiation, pangunahin ang x-ray, ay hindi maituturing na sapat na napatunayan at tumpak.

Ang mga pangunahing problema ng antibacterial therapy (ABT) sa mga pasyente na may CAP ay ang pagpili ng pinakamainam na antibacterial therapy, timing ng pangangasiwa, pagsubaybay sa pagiging epektibo at tolerability, paggawa ng desisyon sa pagbabago ng antibacterial therapy, at tagal ng pangangasiwa ng antibacterial therapy. S.A. Si Rachina, na nagsuri sa kalidad ng pangangalaga para sa mga pasyenteng may CAP sa iba't ibang rehiyon ng Russia, ay nagpakita na kapag pumipili ng ABP, ang mga doktor ay ginagabayan ng iba't ibang pamantayan. Kabilang dito ang pagtagos ng ABP sa tissue ng baga, pagkakaroon sa oral form, ang halaga ng gamot, at higit pa. Mayroon bang anumang pangkalahatan, pinag-isang prinsipyo para sa pagpili ng ABP sa mga pasyenteng may CAP?
- Kapag pumipili ng ABP sa kategoryang ito ng mga pasyente, dapat una sa lahat tumuon, sa isang banda, sa klinikal na sitwasyon, at sa kabilang banda, sa mga pharmacological na katangian ng iniresetang ABP. Kinakailangang malaman na ang ABT para sa isang pasyente na may CAP ay nagsisimula (hindi bababa sa dapat magsimula) kaagad pagkatapos ng clinical at radiological diagnosis ng sakit, sa kawalan ng data mula sa bacteriological na pagsusuri ng plema. Ang maximum na maaaring gawin ay bacterioscopy ng Gram-stained sputum samples. Samakatuwid, pinag-uusapan natin ang tungkol sa pansamantalang etiological diagnosis, iyon ay, ang posibilidad ng pagkakaroon ng isang partikular na pathogen, depende sa partikular na klinikal na sitwasyon. Ipinakita na ang isang tiyak na pathogen ay karaniwang "nakatali" sa kaukulang klinikal na sitwasyon (edad, likas na katangian ng magkakatulad at background na patolohiya, kasaysayan ng epidemiological, panganib ng paglaban sa antibiotic, atbp.). Sa kabilang banda, mahalaga para sa doktor na magkaroon ng komprehensibong impormasyon tungkol sa ABP na dapat na inireseta. Ito ay lalong mahalaga na magagawang tama ang pagbibigay kahulugan sa impormasyong ito kaugnay ng isang partikular na pasyente na may CAP.
Sa ngayon ay may posibilidad ng "antigenic" na mabilis na pagsusuri ng pneumonia gamit ang immunochromatographic determination ng natutunaw na antigens Streptococcus pneumoniae at Legionella pneumophila sa ihi. Gayunpaman, ang diagnostic na diskarte na ito ay makatwiran, bilang isang patakaran, sa mga malubhang kaso ng sakit. Sa pagsasagawa, ang antimicrobial therapy para sa CAP sa karamihan ng mga kaso ay empirical. Sumasang-ayon na kahit na ang isang masusing pagsusuri ng klinikal na larawan ng sakit ay halos hindi nagpapahintulot sa isa na mapagkakatiwalaan na matukoy ang etiology ng pneumonia, dapat itong alalahanin na sa 50-60% ng mga kaso ang causative agent ng CAP ay Streptococcus pneumoniae. Sa madaling salita, ang CAP ay pangunahing impeksiyon ng pneumococcal ng mas mababa respiratory tract. At dahil dito ang malinaw na praktikal na konklusyon - ang iniresetang ABP ay dapat na may katanggap-tanggap na aktibidad na antipneumococcal.

Tama bang pag-usapan ang tungkol sa "pinaka-epektibo" o "ideal" na gamot sa mga magagamit na arsenal ng mga ABP para sa paggamot ng CAP, na isinasaalang-alang ang mga resulta ng mga klinikal na pagsubok na isinagawa hanggang sa kasalukuyan?
- Ang pagnanais ng mga doktor na magkaroon ng "ideal" na antibiotic para sa lahat ng pagkakataon ay naiintindihan, ngunit halos mahirap makamit. Sa isang bata o nasa katanghaliang-gulang na pasyente na may CAP na walang comorbidity, ang pinakamainam na antibiotic ay amoxicillin, batay sa ipinapalagay na pneumococcal etiology ng sakit. Sa mga matatandang pasyente grupo ayon sa idad o may talamak na obstructive pulmonary disease, ang pinakamainam na antibiotic ay amoxicillin/clavulanic acid o isang parenteral cephalosporin ng ikatlong henerasyon - isinasaalang-alang ang malamang na papel sa etiology ng CAP, kasama ng pneumococcus, Haemophilus influenzae at iba pang gram-negative na bacteria. Sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib para sa mga impeksyon na dulot ng mga pathogen na lumalaban sa antibiotic, comorbidity at/o matinding CAP, ang pinakamainam na antibiotic ay isang "respiratory" na fluoroquinolone - moxifloxacin o levofloxacin.

Ang sensitivity ng mga pangunahing respiratory pathogen sa ABP ay nagiging mahalaga kapag pumipili ng panimulang ABP. Hanggang saan makakaimpluwensya ang pagkakaroon ng antibiotic resistance sa pagpili ng antibiotics?
- Mayroong mga konsepto tulad ng microbiological at clinical resistance ng mga pathogens sa antibiotics. At hindi sila palaging nag-tutugma para sa ilang grupo ng mga antibiotics. Kaya, na may mababang antas ng paglaban ng pneumococcus sa penicillin, amoxicillin at ikatlong henerasyong cephalosporins ay nagpapanatili ng klinikal na pagiging epektibo, bagaman sa mas mataas na dosis: amoxicillin 2-3 g / araw, ceftriaxone 2 g / araw, cefotaxime 6 g / araw. Kasabay nito, ang microbiological resistance ng pneumococcus sa macrolides, second generation cephalosporins o fluoroquinolones ay sinamahan ng clinical ineffectiveness ng paggamot.

Anong mga diskarte ang umiiral sa pagpili ng sapat na antibacterial na gamot para sa paggamot ng mga pasyenteng may CAP? Ano ang mga ito batay sa at paano ito ipinatupad sa klinikal na kasanayan?
- Upang ma-optimize ang pagpili ng ABP para sa paggamot ng isang pasyente na may CAP, ilang grupo ng mga pasyente ang dapat makilala batay sa kalubhaan ng sakit. Tinutukoy nito ang pagbabala at paggawa ng desisyon tungkol sa lugar ng paggamot para sa pasyente (outpatient o inpatient), nagbibigay-daan sa amin na pansamantalang imungkahi ang pinaka-malamang na pathogen at, isinasaalang-alang ito, bumuo ng mga taktika ng ABT. Kung sa mga pasyente na may banayad na pulmonya ay walang mga pagkakaiba sa pagiging epektibo ng aminopenicillins, pati na rin ang mga indibidwal na kinatawan ng klase ng macrolides o "respiratory" fluoroquinolones, na maaaring inireseta nang pasalita, at ang paggamot ay maaaring isagawa sa isang outpatient na batayan, kung gayon sa mas matinding mga kaso ng sakit ay ipinahiwatig ang pag-ospital, at ipinapayong simulan ang therapy na may parenteral antibiotics. Pagkatapos ng 2-4 na araw ng paggamot, kapag ang temperatura ng katawan ay normalize, pagkalasing at iba pang mga sintomas ay bumaba, inirerekumenda na lumipat sa oral antibiotics hanggang sa makumpleto ang buong kurso ng therapy (stepped therapy). Ang mga pasyente na may malubhang pulmonya ay inireseta ng mga gamot na aktibo laban sa "hindi tipikal" na mga mikroorganismo, na nagpapabuti sa pagbabala ng sakit.
- Gaano kadalas ginagamot ang pulmonya gamit ang stepwise therapy?
- Ang klinikal na kasanayan ay nagpapahiwatig na ang stepwise therapy regimen ay bihirang ginagamit sa paggamot ng mga pasyenteng naospital na may CAP. Ayon kay S.A. Rachina, ang stepwise therapy ay isinasagawa sa hindi hihigit sa 20% ng mga kaso. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng kakulangan ng kamalayan at pagkawalang-kilos ng mga doktor, pati na rin ang kanilang pinagbabatayan na paniniwala na ang mga parenteral na gamot ay malinaw na mas epektibo kaysa sa bibig. Ito ay hindi palaging at hindi ganap na totoo. Siyempre, sa isang pasyente na may maraming organ failure, ang paraan ng pagbibigay ng antibiotic ay maaari lamang parenteral. Gayunpaman, sa isang clinically stable na pasyente na walang gastrointestinal dysfunction, walang makabuluhang pagkakaiba sa mga pharmacokinetics ng iba't ibang mga form ng dosis ng antibiotics. Samakatuwid, ang pagkakaroon ng isang antibyotiko sa isang oral dosage form na may mahusay na bioavailability ay isang sapat na batayan para sa paglilipat ng pasyente mula sa parenteral na paggamot sa oral na paggamot, na maaari ding maging makabuluhang mas mura at mas maginhawa para sa kanya. Maraming parenteral antibiotic ang may oral dosage form na may mataas na bioavailability (higit sa 90%): amoxicillin/clavulanic acid, levofloxacin, moxifloxacin, clarithromycin, azithromycin. Posible rin na magsagawa ng step therapy sa kaso ng paggamit ng parenteral antibiotic na walang katulad na oral form na may mataas na bioavailability. Sa kasong ito, ang isang oral antibiotic na may magkaparehong microbiological na katangian at na-optimize na mga pharmacokinetics ay inireseta, halimbawa, cefuroxime IV - cefuroxime axetil pasalita, ampicillin IV - amoxicillin pasalita.

Gaano kahalaga ang timing ng pagsisimula ng antimicrobial therapy pagkatapos gawin ang diagnosis ng CAP?
- Nagsimulang bigyan ng espesyal na atensyon ang oras bago ang unang pagbibigay ng antibiotic sa mga pasyenteng may CAP na medyo kamakailan. Dalawang retrospective na pag-aaral ang nagpakita ng makabuluhang pagbawas sa istatistika sa dami ng namamatay sa mga pasyenteng naospital na may CAP na may maagang pagsisimula ng antimicrobial therapy. Ang mga may-akda ng unang pag-aaral ay nagmungkahi ng isang threshold na oras na 8 oras, ngunit ang kasunod na pagsusuri ay nagpakita na ang mas mababang dami ng namamatay ay naobserbahan sa isang threshold na oras na hindi hihigit sa 4 na oras Mahalagang bigyang-diin na sa mga pag-aaral na nabanggit, ang mga pasyente na nakatanggap ng antibiotics sa una 2 oras pagkatapos ng medikal na pagsusuri ay klinikal na mas malala kaysa sa mga pasyente na nagsimula ng antimicrobial therapy 2-4 na oras pagkatapos matanggap sa emergency department ng ospital. Sa kasalukuyan, ang mga eksperto, na hindi isinasaalang-alang na posible upang matukoy ang isang tiyak na agwat ng oras mula sa simula ng pagsusuri ng pasyente hanggang sa pangangasiwa ng unang dosis ng antibyotiko, tumawag para sa pinakamaagang posibleng pagsisimula ng paggamot pagkatapos maitaguyod paunang pagsusuri mga sakit.

Ang pagrereseta ng ABP, kahit na mas maaga hangga't maaari, siyempre, ay hindi nauubos ang misyon ng nangangasiwa na manggagamot at hindi nareresolba sa wakas ang lahat ng mga isyu. Paano suriin ang epekto ng isang iniresetang ABP? Ano ang mga pamantayan sa pagganap? Anong mga time frame ang dapat ituring na kritikal para sa paggawa ng desisyon tungkol sa kawalan ng epekto, at, dahil dito, tungkol sa pagpapalit ng antibiotic?
- Mayroong isang "ikatlong araw" na panuntunan, ayon sa kung saan ang pagiging epektibo ng antimicrobial therapy ay dapat masuri 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula nito. Kung ang temperatura ng katawan ng pasyente ay normalized o hindi lalampas sa 37.5 o C, ang mga palatandaan ng pagkalasing ay bumaba, walang respiratory failure o hemodynamic disturbances, kung gayon ang epekto ng paggamot ay dapat ituring na positibo at ang antibiotic ay dapat ipagpatuloy. Sa kawalan ng inaasahang epekto, inirerekumenda na magdagdag ng oral macrolides (mas mabuti azithromycin o clarithromycin) sa first-line na gamot, halimbawa, amoxicillin o "protektadong" aminopenicillins. Kung ang kumbinasyong ito ay hindi epektibo, ang isang alternatibong grupo ng mga gamot ay dapat gamitin - "respiratory" fluoroquinolones. Sa kaso ng isang hindi makatwirang reseta ng antibiotic sa una, bilang panuntunan, ang mga first-line na gamot ay hindi na ginagamit, ngunit inililipat sa "respiratory" na mga fluoroquinolones.

Walang kulang mahalagang isyu Ang mga taktika ng ABT sa mga pasyente na may CAP ay ang tagal ng paggamot. Ang mga doktor ay madalas na nag-aalala tungkol sa hindi paggagamot sa sakit. Mayroon bang parehong panganib sa parehong "under-treating" at "over-treating" sa isang pasyente?
- Maraming mga pasyente na may CAP na nakamit ang isang klinikal na epekto laban sa background ng ABT ay ipinadala sa ospital upang ipagpatuloy ang paggamot. Mula sa pananaw ng doktor, ang mga dahilan para dito ay mababang antas ng lagnat, paulit-ulit, kahit na nabawasan sa dami, pulmonary infiltration, ayon sa pagsusuri sa X-ray, isang pagtaas sa ESR. Sa kasong ito, ang alinman sa ABT ay isinasagawa tulad ng dati, o isang bagong ABT ang inireseta.
Sa karamihan ng mga kaso, ang antimicrobial therapy para sa mga pasyenteng may CAP ay nagpapatuloy sa loob ng 7-10 araw o higit pa. Ang mga paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo ng maikli at nakagawian (sa mga tuntunin ng tagal) na mga kurso ng mga antibiotic ay hindi nagpahayag ng mga makabuluhang pagkakaiba sa parehong mga pasyenteng outpatient at naospital kung ang paggamot ay sapat. Ayon sa mga modernong konsepto, ang antimicrobial therapy para sa CAP ay maaaring makumpleto sa kondisyon na ang pasyente ay nakatanggap ng paggamot para sa hindi bababa sa 5 araw, ang temperatura ng kanyang katawan ay naging normal sa nakalipas na 48-72 na oras at walang pamantayan para sa klinikal na kawalang-tatag (tachypnea, tachycardia, hypotension, atbp.). Ang mas mahabang paggamot ay kinakailangan sa mga kaso kung saan ang iniresetang ABT ay walang epekto sa nakahiwalay na pathogen o kapag nagkakaroon ng mga komplikasyon (abscess formation, pleural empyema). Ang pananatili ng mga indibidwal na klinikal, laboratoryo o radiological na mga palatandaan ng CAP ay hindi isang ganap na indikasyon para sa pagpapatuloy ng antimicrobial therapy o pagbabago nito.
Ayon sa ilang data, hanggang 20% ​​ng mga pasyente na may hindi malubhang CAP ay hindi tumutugon nang maayos sa paggamot. Ito ay isang seryosong pigura, na ginagawang ipinapayong magsagawa ng mas maingat at, posibleng, mas madalas na pagsubaybay sa radiation ng kondisyon ng mga baga. Natagpuan sa X-ray na pagsusuri matagal na paglutas ng mga pagbabago sa focal infiltrative sa baga kahit na laban sa background ng isang malinaw na reverse development mga klinikal na sintomas ang sakit ay kadalasang nagsisilbing dahilan upang ipagpatuloy o baguhin ang ABT.
Ang pangunahing criterion para sa pagiging epektibo ng ABT ay ang reverse development ng clinical manifestations ng CAP, lalo na ang normalization ng body temperature. Ang timing ng radiological recovery, bilang panuntunan, ay nahuhuli sa timing ng clinical recovery. Dito, sa partikular, nararapat na alalahanin na ang pagkakumpleto at timing ng radiological resolution ng pneumonic infiltration ay nakasalalay din sa uri ng causative agent ng CAP. Kaya, kung may mycoplasma pneumonia o pneumococcal pneumonia na walang bacteremia, ang panahon ng radiological recovery ay nasa average na 2 linggo. - 2 buwan at 1-3 buwan. nang naaayon, sa mga kaso ng sakit na dulot ng gram-negative enterobacteria, ang agwat ng oras na ito ay umabot sa 3-5 na buwan.

Ano ang masasabi mo tungkol sa pulmonya na may naantalang klinikal na pagtugon at naantalang radiological resolution sa mga pasyenteng immunocompetent?
- Sa ganitong mga sitwasyon, ang mga doktor ay madalas na nataranta. Ang mga consultant, pangunahin ang mga espesyalista sa TB at mga oncologist, ay tinawag upang tumulong, inireseta ang mga bagong antibiotic, atbp.
Sa karamihan ng mga pasyente na may CAP, sa pagtatapos ng 3-5 araw mula sa simula ng ABT, ang temperatura ng katawan ay normalize at iba pang mga manifestations ng pagkalasing regress. Sa mga kasong iyon kapag, laban sa background ng pagpapabuti ng kondisyon sa pagtatapos ng ika-4 na linggo. mula sa simula ng sakit ay hindi posible na makamit ang kumpletong radiological resolution, dapat magsalita ng hindi paglutas / dahan-dahang paglutas o matagal na VP. Sa ganoong sitwasyon, dapat una sa lahat magtatag ng posibleng mga kadahilanan ng panganib para sa matagal na kurso ng CAP, na kinabibilangan ng advanced na edad, comorbidity, malubhang kurso ng CAP, multilobar infiltration, at pangalawang bacteremia. Sa pagkakaroon ng nasa itaas na mga kadahilanan ng panganib para sa mabagal na paglutas ng CAP at sabay-sabay na klinikal na pagpapabuti, ipinapayong pagkatapos ng 4 na linggo. magsagawa ng control x-ray na pagsusuri ng mga organo dibdib. Kung ang klinikal na pagpapabuti ay hindi naobserbahan at/o ang pasyente ay walang mga kadahilanan ng panganib para sa mabagal na paglutas ng CAP, kung gayon sa mga kasong ito ang computed tomography at fiber-optic bronchoscopy ay ipinahiwatig.

Sa klinikal na kasanayan, ang mga diagnostic at therapeutic error ay hindi maiiwasan. Tinalakay namin ang mga dahilan para sa huli o maling diagnosis ng pulmonya. Ano ang mga pinakakaraniwang pagkakamali na ginawa ng ABT sa mga pasyenteng may CAP?
- Karamihan karaniwang pagkakamali ang panimulang antibiotic ay dapat ituring na hindi naaayon sa mga tinatanggap na klinikal na rekomendasyon. Ito ay maaaring dahil sa hindi sapat na kaalaman ng mga doktor sa mga umiiral nang klinikal na alituntunin, o kanilang kamangmangan, o kahit na simpleng kamangmangan sa kanilang pag-iral. Ang isa pang pagkakamali ay ang kawalan ng napapanahong pagbabago ng ABP sa kaso ng halatang hindi epektibo nito. Kailangan nating harapin ang mga sitwasyon kung saan nagpapatuloy ang ABT sa loob ng 1 linggo, sa kabila ng kakulangan ng klinikal na epekto. Ang mga error sa dosing ng mga antibiotic at ang tagal ng antibiotic therapy ay hindi gaanong karaniwan. Kung may panganib ng paglitaw ng antibiotic-resistant pneumococci, penicillins at cephalosporins ay dapat gamitin sa mas mataas na dosis (amoxicillin 2-3 g/araw, amoxicillin/clavulanic acid 3-4 g/araw, ceftriaxone 2 g/araw) , at ang ilang mga antibiotic ay hindi dapat inireseta (cefuroxime, macrolides). Bilang karagdagan, ang pagsasanay ng pagrereseta ng mga antibiotic para sa CAP sa mga subtherapeutic na dosis laban sa pneumococci, halimbawa, azithromycin sa araw-araw na dosis 250 mg, clarithromycin sa pang-araw-araw na dosis na 500 mg, amoxicillin/clavulanic acid sa form ng dosis 625 mg (at higit pa sa 375 mg). Sa oras na ito, maaaring kailanganin ang pagtaas ng dosis ng levofloxacin sa 750 mg.

Madalas nating masaksihan ang hindi kinakailangang pag-ospital ng mga pasyente na may CAP, na, ayon sa ilang data, ay nangyayari sa halos kalahati ng mga kaso ng CAP. Mukhang kapag gumagawa ng desisyon tungkol sa pagpapaospital ng isang pasyente na may CAP, karamihan sa mga doktor ay ginagabayan pansariling pagtatasa, bagama't may mga tiyak, pangunahin na klinikal, mga indikasyon para dito.
- Ang pangunahing indikasyon para sa pag-ospital ay ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, na maaaring sanhi ng parehong pulmonary inflammation mismo, na humahantong sa pag-unlad ng respiratory failure, at decompensation ng concomitant pathology ng pasyente (lumalalang heart failure, renal failure, decompensation Diabetes mellitus, nadagdagan ang kapansanan sa pag-iisip at maraming iba pang mga palatandaan). Kapag nagpapasya sa pagpapaospital, mahalagang masuri ang kondisyon ng pasyente at matukoy ang mga indikasyon para sa ospital sa intensive care unit. Mayroong iba't ibang mga sukat para sa pagtatasa ng kalubhaan ng pulmonya. Ang pinaka-angkop na sukat para sa layuning ito ay ang CURB-65 scale, na sinusuri ang antas ng kamalayan, rate ng paghinga, systolic blood pressure, nilalaman ng urea sa dugo at edad ng pasyente (65 taon o higit pa). Ang isang mataas na ugnayan ay ipinakita sa pagitan ng mga marka ng kalubhaan ng CAP sa sukat ng CURB-65 at dami ng namamatay. Sa isip, ang isang standardized na diskarte sa pamamahala ng isang pasyente na may CAP ay dapat na ipakilala batay sa CURB-65 score: ang bilang ng mga puntos ay 0-1 - ang pasyente ay maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan, mas mataas - dapat na maospital, at sa ospital kung mayroong 0-2 puntos ang pasyente ay nasa therapeutic (pulmonology) department, kung mayroong 3 o higit pang mga puntos - dapat ilipat sa intensive care unit.

Umiiral praktikal na rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyente na may CAP. Gaano kahalaga na sundin ang mga rekomendasyong ito at may ebidensya ba ng mas mahusay na resulta ng paggamot sa mga ganitong kaso?
- Ang mga rekomendasyon ay naglatag ng mga prinsipyo ng pagsusuri sa pasyente at nagpapakita ng isang pinag-isang diskarte sa pamamahala ng kategoryang ito ng mga pasyente. Ipinakita na ang pagsunod sa ilang mga probisyon ng mga rekomendasyon ay binabawasan ang posibilidad ng maagang therapeutic failure (sa unang 48-72 oras) ng 35% at ang panganib ng kamatayan ng 45%! Samakatuwid, upang mapabuti ang diagnosis ng CAP at paggamot sa kategoryang ito ng mga pasyente, maaaring hikayatin ang mga doktor na sundin ang mga klinikal na rekomendasyon.

Ito ay isa sa mga pinaka-kaugnay sa modernong therapeutic practice. Sa nakalipas na 5 taon lamang, ang rate ng insidente sa Belarus ay tumaas ng 61%. Ang dami ng namamatay mula sa pulmonya, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay mula 1 hanggang 50%. Sa ating republika, tumaas ng 52% ang dami ng namamatay sa loob ng 5 taon. Sa kabila ng mga kahanga-hangang tagumpay ng pharmacotherapy at ang pagbuo ng mga bagong henerasyon ng mga antibacterial na gamot, ang bahagi ng pulmonya sa istraktura ng morbidity ay medyo malaki. Kaya, sa Russia bawat taon higit sa 1.5 milyong tao ang sinusunod ng mga doktor para sa sakit na ito, kung saan 20% ay naospital dahil sa kalubhaan ng kondisyon. Sa lahat ng mga pasyenteng naospital na may pamamaga ng bronchopulmonary, hindi binibilang ang ARVI, ang bilang ng mga pasyente na may pneumonia ay lumampas sa 60%.

SA modernong kondisyon Ang "pangkabuhayan" na diskarte sa pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan ay inuuna ang pinakaangkop na paggasta ng mga inilalaang pondo ng badyet, na predetermine ang pagbuo ng malinaw na pamantayan at mga indikasyon para sa pag-ospital ng mga pasyente na may pulmonya, pag-optimize ng therapy upang makakuha ng magandang huling resulta sa mas mababang gastos. Batay sa mga prinsipyo gamot na nakabatay sa ebidensya, sa palagay namin ay mahalagang talakayin ang problemang ito kaugnay ng agarang pangangailangang ipakilala ang malinaw na pamantayan para sa pag-ospital ng mga pasyenteng may pulmonya sa pang-araw-araw na pagsasanay, na magpapadali sa gawain ng lokal na therapist, makatipid ng mga pondo sa badyet, at napapanahong hulaan ang mga posibleng resulta ng ang sakit.

Ang pagkamatay mula sa pulmonya ngayon ay isa sa mga pangunahing tagapagpahiwatig ng aktibidad ng mga institusyong medikal. Ang mga organizer ng pangangalagang pangkalusugan at mga doktor ay kinakailangan na patuloy na bawasan ang tagapagpahiwatig na ito, sa kasamaang-palad, nang hindi isinasaalang-alang ang mga layunin na kadahilanan na humahantong sa kamatayan sa iba't ibang kategorya ng mga pasyente. Ang bawat kaso ng pagkamatay mula sa pulmonya ay tinatalakay sa mga klinikal at anatomical na kumperensya.

Samantala, ang mga istatistika ng mundo ay nagpapahiwatig ng pagtaas ng dami ng namamatay mula sa pulmonya, sa kabila ng mga pagsulong sa pagsusuri at paggamot nito. SA USA patolohiya na ito ika-anim sa istruktura ng mortalidad at ito ang pinaka parehong dahilan pagkamatay mula sa mga nakakahawang sakit. Mahigit sa 60,000 nakamamatay na resulta mula sa pulmonya at ang mga komplikasyon nito ay naitala taun-taon.

Dapat ipagpalagay na sa karamihan ng mga kaso ang pulmonya ay isang malubha at malubhang sakit. Ang tuberculosis at kanser sa baga ay madalas na nakatago sa ilalim ng maskara nito. Ang isang pag-aaral ng mga ulat sa autopsy ng mga taong namatay mula sa pneumonia sa loob ng 5 taon sa Moscow at St. Petersburg ay nagpakita na ang tamang pagsusuri ay ginawa sa loob ng unang araw pagkatapos ng pagpasok sa ospital sa mas mababa sa isang katlo ng mga pasyente, at sa loob ng unang linggo - sa 40%. 27% ng mga pasyente ang namatay sa unang araw ng pamamalagi sa ospital. Ang coincidence ng clinical at pathoanatomical diagnoses ay naobserbahan sa 63% ng mga kaso, na may underdiagnosis ng pneumonia na 37%, at overdiagnosis - 55% (!). Maaaring ipagpalagay na ang rate ng pagtuklas ng pneumonia sa Belarus ay maihahambing sa pinakamalaking lungsod ng Russia.

Marahil ang dahilan para sa gayong mga mapagpahirap na bilang ay ang pagbabago sa modernong yugto ang "gold standard" para sa diagnosis ng pneumonia, kabilang ang talamak na pagsisimula ng sakit na may lagnat, ubo na may plema, pananakit ng dibdib, leukocytosis, mas madalas na leukopenia na may neutrophilic shift sa dugo, at isang x-ray detectable infiltrate sa tissue ng baga, na hindi pa natukoy dati. Napansin din ng maraming mananaliksik ang pormal, mababaw na saloobin ng mga doktor sa mga isyu ng diagnosis at paggamot ng tulad ng isang "kilala at mahusay na pinag-aralan" na sakit bilang pulmonya.

Sa panahon ng taglamig, sa simula ng malamig na panahon, ang panganib ng mga sakit ng upper at lower respiratory tract ay tumataas: pneumonia, namamagang lalamunan, tracheitis.

Ang pulmonya ngayon ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit. Sa kabila ng mga tagumpay ng drug therapy, ang pulmonya ay itinuturing pa rin na mapanganib, at kung minsan kahit na nakamamatay na sakit. Ang mga pasyenteng may pulmonya ay bumubuo ng malaking porsyento ng mga naghahanap ng pangangalagang medikal sa mga klinika, therapeutic at pulmonology na mga departamento ng mga ospital, na nauugnay sa mataas na morbidity, lalo na sa panahon ng mga epidemya ng trangkaso at paglaganap ng mga acute respiratory disease.

Ito ay isang talamak na nakakahawang sakit, na nakararami sa bacterial (viral) etiology, na nailalarawan sa focal damage sa respiratory parts ng baga, ang pagkakaroon ng intra-alveolar exudation, na nakita sa panahon ng pisikal at instrumental na pagsusuri, na ipinahayag sa iba't ibang antas ng febrile reaction. at pagkalasing.

Suspek nagpapaalab na sakit Ang mga baga ay posible kung ang mga sumusunod na sintomas ay naroroon:

• Lagnat (temperatura sa itaas 38 degrees);
• Pagkalasing, pangkalahatang karamdaman, pagkawala ng gana;
• Sakit kapag humihinga sa gilid ng apektadong baga, pinalala ng pag-ubo (kapag ang pleura ay kasangkot sa proseso ng pamamaga);
• Ang ubo ay tuyo o may plema;
• Dyspnea.

Ang diagnosis ay ginawa ng isang doktor. Mahalagang humingi ng tulong medikal sa unang araw ng pagkakasakit. Ang chest x-ray ay tumutulong sa isang doktor na gumawa ng diagnosis. computed tomogram, auscultatory data. Ang pagpili ng drug therapy ay mahigpit na indibidwal, depende sa pinaghihinalaang causative agent ng sakit. Ang paggamot sa pulmonya ay isinasagawa sa isang outpatient o inpatient na batayan, depende sa kalubhaan ng sakit. Ang mga indikasyon para sa ospital ay tinutukoy ng doktor.

Kaugnayan ng problema ng pulmonya

Ang problema sa diagnosis at paggamot ng pulmonya ay isa sa mga pinaka-pagpindot sa modernong therapeutic practice. Sa nakalipas na 5 taon lamang, ang rate ng insidente sa Belarus ay tumaas ng 61%. Ang dami ng namamatay mula sa pulmonya, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay mula 1 hanggang 50%. Sa ating republika, tumaas ng 52% ang dami ng namamatay sa loob ng 5 taon. Sa kabila ng mga kahanga-hangang tagumpay ng pharmacotherapy at ang pagbuo ng mga bagong henerasyon ng mga antibacterial na gamot, ang bahagi ng pulmonya sa istraktura ng morbidity ay medyo malaki. Kaya, sa Russia bawat taon higit sa 1.5 milyong tao ang sinusunod ng mga doktor para sa sakit na ito, kung saan 20% ay naospital dahil sa kalubhaan ng kondisyon. Sa lahat ng mga pasyenteng naospital na may pamamaga ng bronchopulmonary, hindi binibilang ang ARVI, ang bilang ng mga pasyente na may pulmonya ay lumampas sa 60%.

Sa modernong mga kondisyon ng isang "pang-ekonomiya" na diskarte sa pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan, ang priyoridad ay ang pinaka-angkop na paggasta ng mga inilalaang pondo ng badyet, na predetermine ang pagbuo ng malinaw na pamantayan at mga indikasyon para sa pag-ospital ng mga pasyente na may pneumonia, pag-optimize ng therapy upang makakuha ng isang mahusay na. huling resulta sa mas mababang gastos. Batay sa mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya, tila mahalaga sa amin na talakayin ang problemang ito kaugnay ng kagyat na pangangailangan na ipakilala ang malinaw na pamantayan para sa pag-ospital ng mga pasyente na may pulmonya sa pang-araw-araw na pagsasanay, na magpapadali sa gawain ng lokal na therapist, i-save mga pondo sa badyet, at napapanahong hulaan ang mga posibleng resulta ng sakit.

Ang pagkamatay mula sa pulmonya ngayon ay isa sa mga pangunahing tagapagpahiwatig ng aktibidad ng mga institusyong medikal. Ang mga organizer ng pangangalagang pangkalusugan at mga doktor ay kinakailangan na patuloy na bawasan ang tagapagpahiwatig na ito, sa kasamaang-palad, nang hindi isinasaalang-alang ang mga layunin na kadahilanan na humahantong sa kamatayan sa iba't ibang kategorya ng mga pasyente. Ang bawat kaso ng pagkamatay mula sa pulmonya ay tinatalakay sa mga klinikal at anatomical na kumperensya.

Samantala, ang mga istatistika ng mundo ay nagpapahiwatig ng pagtaas ng dami ng namamatay mula sa pulmonya, sa kabila ng mga pagsulong sa pagsusuri at paggamot nito. Sa Estados Unidos, ang patolohiya na ito ay nasa ika-anim sa istraktura ng dami ng namamatay at ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan mula sa mga nakakahawang sakit. Mahigit sa 60,000 nakamamatay na resulta mula sa pulmonya at ang mga komplikasyon nito ay naitala taun-taon.

Dapat ipagpalagay na sa karamihan ng mga kaso ang pulmonya ay isang malubha at malubhang sakit. Tuberkulosis at kanser sa baga. Ang isang pag-aaral ng mga ulat sa autopsy ng mga taong namatay mula sa pneumonia sa loob ng 5 taon sa Moscow at St. Petersburg ay nagpakita na ang tamang pagsusuri ay ginawa sa loob ng unang araw pagkatapos ng pagpasok sa ospital sa mas mababa sa isang katlo ng mga pasyente, at sa loob ng unang linggo - sa 40%. 27% ng mga pasyente ang namatay sa unang araw ng pamamalagi sa ospital. Ang coincidence ng clinical at pathoanatomical diagnoses ay naobserbahan sa 63% ng mga kaso, na may underdiagnosis ng pneumonia na 37%, at overdiagnosis - 55% (!). Maaaring ipagpalagay na ang rate ng pagtuklas ng pneumonia sa Belarus ay maihahambing sa pinakamalaking lungsod ng Russia.

Marahil ang dahilan para sa mga nakapanlulumong figure ay ang pagbabago sa kasalukuyang yugto sa "gold standard" para sa pag-diagnose ng pneumonia, na kinabibilangan ng talamak na pagsisimula ng sakit na may lagnat, ubo na may plema, pananakit ng dibdib, leukocytosis, at mas madalas na leukopenia na may neutrophilic. shift sa dugo, radiologically detectable infiltrate sa tissue ng baga , na hindi pa tinukoy noon. Napansin din ng maraming mananaliksik ang pormal, mababaw na saloobin ng mga doktor sa mga isyu ng diagnosis at paggamot ng tulad ng isang "kilala at mahusay na pinag-aralan" na sakit bilang pulmonya.

Binabasa mo ang paksa:

Sa problema ng diagnosis at paggamot ng pneumonia

Community-acquired pneumonia sa mga bata: klinikal, laboratoryo at etiological na mga tampok

Orenburg State Medical Academy

Kaugnayan. Ang mga sakit sa paghinga ay sumasakop sa isa sa mga nangungunang lugar sa istraktura ng morbidity at mortalidad sa mga bata. Ang pulmonya ay may mahalagang papel sa kanila. Ito ay dahil sa parehong mataas na saklaw ng mga sugat sa respiratory tract sa mga bata at sa malubhang pagbabala ng maraming late-diagnosed at hindi nagamot na pneumonia. Sa Russian Federation, ang saklaw ng pneumonia sa mga bata ay nasa hanay na 6.3-11.9%. mataas na lebel diagnostic error at late diagnosis. Ang proporsyon ng pneumonia kung saan ang klinikal na larawan ay hindi tumutugma sa radiological data ay tumaas nang malaki, at ang bilang ng mga asymptomatic na anyo ng sakit ay tumaas. Mayroon ding mga kahirapan sa etiological diagnosis ng pneumonia, dahil sa paglipas ng panahon ang listahan ng mga pathogen ay lumalawak at nagbabago. Hanggang kamakailan lamang, ang pneumonia na nakuha ng komunidad ay pangunahing nauugnay sa Streptococcus pneumoniae. Sa kasalukuyan, ang etiology ng sakit ay lumawak nang malaki, at bilang karagdagan sa mga bakterya ay maaari din itong katawanin ng mga atypical pathogens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), fungi, pati na rin ang mga virus (influenza, parainfluenza, metapneumoviruses, atbp.), ang Ang papel ng huli ay lalong mahusay sa mga batang wala pang 5 4 taong gulang Ang lahat ng ito ay humahantong sa hindi napapanahong pagwawasto ng paggamot, paglala ng kondisyon ng pasyente, at ang reseta ng mga karagdagang gamot, na sa huli ay nakakaapekto sa pagbabala ng sakit. Kaya, sa kabila ng medyo detalyadong pag-aaral ng problema ng childhood pneumonia, kailangang linawin ang moderno mga klinikal na tampok pneumonia, pag-aaral ng kahalagahan ng iba't ibang mga pathogen, kabilang ang mga pneumotropic virus, sa sakit na ito.

Layunin ng pag-aaral: pagkakakilanlan ng modernong klinikal, laboratoryo at etiological na mga tampok ng kurso ng pneumonia sa mga bata. Mga materyales at pamamaraan. Ang isang komprehensibong pagsusuri ay isinagawa sa 166 na mga bata na may pneumonia na nakuha sa komunidad na may edad mula 1 hanggang 15 taon, na ginagamot sa departamento ng pulmonology ng ospital ng mga bata ng State Autonomous Institution "Children's City klinikal na Ospital»Orenburg. Sa mga nasuri na bata ay mayroong 85 lalaki (51.2%) at 81 babae (48.8%). Ang lahat ng mga pasyente ay nahahati sa 2 grupo ayon sa mga morphological form ng pneumonia (mga pasyente na may focal pneumonia at segmental pneumonia) at sa 4 na grupo ayon sa edad - mga bata maagang edad(1 - 2 taong gulang), preschooler (3 - 6 taong gulang), junior schoolchildren (7 - 10 taong gulang) at senior schoolchildren (11 - 15 taong gulang). Ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa sumusunod na pagsusuri: klinikal na pagsusuri dugo, pangkalahatang pagsusuri sa ihi, pagsusuri sa dugo ng biochemical na may pagpapasiya ng antas C-reactive na protina(CRP), chest radiography, mikroskopiko at pagsusuri sa bacteriological sputum flora at sensitivity sa antibiotics. Upang matukoy ang mga respiratory virus at S. pneumoniae, 40 pasyente ang sumailalim sa isang pag-aaral ng tracheobronchial aspirates gamit ang real-time polymerase chain reaction (PCR) upang makita ang ribonucleic acid (RNA) ng respiratory syncytial virus, rhinovirus, metapneumovirus, parainfluenza virus 1, 2, 3 , 4 na uri, deoxyribonucleic acid (DNA) adenovirus at pneumococcus. Ang data na nakuha sa panahon ng pag-aaral ay naproseso gamit ang STATISTICA 6.1 software na produkto. Sa panahon ng pagsusuri, ang pagkalkula ng mga istatistika ng elementarya, pagtatayo at visual na pagsusuri ng mga patlang ng ugnayan ng koneksyon sa pagitan ng nasuri na mga parameter ay isinagawa, ang paghahambing ng mga katangian ng dalas ay isinagawa gamit ang mga non-parametric na pamamaraan na chi-square, chi-square na may pagwawasto ni Yates , at ang eksaktong paraan ni Fisher. Ang paghahambing ng mga quantitative indicator sa mga grupo ng pag-aaral ay isinagawa gamit ang Student's t-test sa normal na pamamahagi sample at Wilcoxon-Mann-Whitney U test kung hindi normal. Ang ugnayan sa pagitan ng mga indibidwal na katangian ng dami ay natukoy sa pamamagitan ng paraan ng ugnayan ng ranggo ng Spearman. Ang mga pagkakaiba sa mga average na halaga at mga koepisyent ng ugnayan ay itinuturing na makabuluhang istatistika sa antas ng kahalagahan ng p 9 / l, segmental - 10.4±8.2 x10 9 /l.

Sa pangkat ng segmental pneumonia, ang halaga ng ESR ay mas mataas kaysa sa focal pneumonia - 19.11±17.36 mm/h kumpara sa 12.67±13.1 mm/h, ayon sa pagkakabanggit (p 9/l hanggang 7.65±2.1x 10 9 /l (p

Listahan ng mga mapagkukunang ginamit:

1. Community-acquired pneumonia sa mga bata: prevalence, diagnosis, treatment at prevention. – M.: Orihinal na layout, 2012. – 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Mga impeksyon sa respiratory tract na nakuha ng komunidad. Gabay para sa mga doktor - M.: Premier MT, Our City, 2007. - 352 p.

Ospital pneumonia

Mga pangunahing tab

PANIMULA

Ang pulmonya ay kasalukuyang napakabigat na problema, dahil sa kabila ng patuloy na pagtaas ng bilang ng mga bagong antibacterial na gamot, ang dami ng namamatay mula sa sakit na ito ay nananatiling mataas. Sa kasalukuyan, para sa mga praktikal na layunin, ang pneumonia ay nahahati sa community-acquired at nosocomial. Sa dalawang malalaking grupong ito, mayroon ding aspiration at atypical pneumonias (sanhi ng mga intracellular agent - mycoplasma, chlamydia, legionella), pati na rin ang pneumonia sa mga pasyente na may neutropenia at/o laban sa background ng iba't ibang immunodeficiencies.

Ang International Statistical Classification of Diseases ay nagbibigay ng kahulugan ng pneumonia batay lamang sa etiology. Sa higit sa 90% ng mga kaso, mayroon ang GP bacterial na pinagmulan. Ang mga virus, fungi at protozoa ay nailalarawan sa pamamagitan ng kaunting "kontribusyon" sa etiology ng sakit. Sa nakalipas na dalawang dekada, ang mga makabuluhang pagbabago ay naganap sa epidemiology ng HP. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng tumaas na etiological na kahalagahan ng mga pathogens tulad ng mycoplasma, legionella, chlamydia, mycobacteria, pneumocystis at isang makabuluhang pagtaas sa paglaban ng staphylococci, pneumococci, streptococci at Haemophilus influenzae sa pinaka-malawak na ginagamit na antibiotics. Ang nakuhang paglaban ng mga microorganism ay higit sa lahat dahil sa kakayahan ng bakterya na gumawa ng beta-lactamases, na sumisira sa istraktura ng beta-lactam antibiotics. Ang mga nosocomial strain ng bacteria ay kadalasang lubhang lumalaban. Ang mga pagbabagong ito ay bahagyang dahil sa piling presyon sa mga mikroorganismo mula sa malawakang paggamit ng mga bagong antibiotic malawak na saklaw mga aksyon. Ang iba pang mga kadahilanan ay ang pagtaas ng bilang ng mga multi-resistant na strain at ang pagtaas ng bilang ng mga invasive diagnostic at therapeutic procedure sa isang modernong ospital. Sa unang bahagi ng panahon ng antibyotiko, kapag penicillin lamang ang magagamit ng doktor, humigit-kumulang 65% ng lahat ng impeksyon sa nosocomial, kabilang ang GP, ay dahil sa staphylococci. Ang pagpapakilala ng penicillinase-resistant betalactams sa klinikal na kasanayan ay nagbawas ng kaugnayan ng staphylococcal nosocomial infection, ngunit sa parehong oras ang kahalagahan ng aerobic gram-negative bacteria (60%) ay tumaas, na pinalitan ang gram-positive pathogens (30%) at anaerobes ( 3%). Mula sa panahong ito, ang multidrug-resistant gram-negative microorganisms (coliform aerobes at Pseudomonas aeruginosa) ay naging isa sa pinakamahalagang nosocomial pathogens. Sa kasalukuyan, mayroong muling pagkabuhay ng mga gramo-positibong microorganism bilang aktwal na mga impeksyon sa nosocomial na may pagtaas sa bilang ng mga lumalaban na strain ng staphylococci at enterococci.

Sa karaniwan, ang insidente ng hospital-acquired pneumonia (HAP) ay 5-10 kaso sa bawat 1000 na naospital na pasyente, ngunit sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon ang bilang na ito ay tumataas ng 20 beses o higit pa. Ang mortalidad sa HP, sa kabila ng mga layunin na pagsulong sa antimicrobial chemotherapy, ngayon ay 33-71%. Sa pangkalahatan, ang nosocomial pneumonia (NP) ay humigit-kumulang 20% ​​ng lahat mga impeksyon sa nosocomial at tumatagal ng ikatlong puwesto pagkatapos impeksyon sa sugat at impeksyon sa ihi. Ang dalas ng pagtaas ng NP sa mga pasyenteng nananatili sa ospital nang mahabang panahon; kapag gumagamit ng mga immunosuppressive na gamot; sa mga taong dumaranas ng malubhang sakit; sa mga matatandang pasyente.

ETIOLOGY AT PATHOGENESIS ng hospital-acquired pneumonia

Ospital (nosocomial, nosocomial) pneumonia (na binibigyang kahulugan bilang ang hitsura 48 oras o higit pa pagkatapos ng pag-ospital ng isang bagong pulmonary infiltrate kasabay ng klinikal na data na nagpapatunay ng nakakahawang kalikasan nito (isang bagong alon ng lagnat, purulent sputum, leukocytosis, atbp.) at kasama ang pagbubukod ng mga impeksyon, na nasa tagal ng incubation sa pagpasok ng isang pasyente sa isang ospital) ay ang pangalawang pinakakaraniwan at nangungunang sanhi ng kamatayan sa istruktura ng mga impeksyon sa nosocomial.

Ang mga pag-aaral na isinagawa sa Moscow ay nagpakita na ang pinakakaraniwang (hanggang 60%) bacterial pathogens ng community-acquired pneumonia ay pneumococci, streptococci at Haemophilus influenzae. Hindi gaanong karaniwan - staphylococcus, klebsiella, enterobacter, legionella. Sa mga tao bata pa Ang pulmonya ay mas madalas na sanhi ng isang monoculture ng pathogen (karaniwan ay pneumococcus), at sa mga matatanda - sa pamamagitan ng isang asosasyon ng bakterya. Mahalagang tandaan na ang mga asosasyong ito ay kinakatawan ng kumbinasyon ng gram-positive at gram-negative na microorganism. Ang dalas ng mycoplasma at chlamydial pneumonia ay nag-iiba depende sa epidemiological na sitwasyon. Ang mga kabataan ay mas madalas na madaling kapitan ng impeksyong ito.

Ang mga impeksyon sa respiratory tract ay nangyayari sa pagkakaroon ng hindi bababa sa isa sa tatlong mga kondisyon: isang paglabag sa mga depensa ng katawan, ang pagpasok ng mga pathogenic microorganism sa lower respiratory tract ng isang pasyente sa isang halaga na lumampas sa mga panlaban ng katawan, at ang pagkakaroon ng isang mataas na virulent. mikroorganismo.
Ang pagtagos ng mga mikroorganismo sa baga ay maaaring mangyari sa iba't ibang paraan, kabilang ang sa pamamagitan ng microaspiration ng oropharyngeal secretions na kolonisado ng pathogenic bacteria, aspirasyon ng esophageal/tiyan na nilalaman, paglanghap ng isang nahawaang aerosol, pagtagos mula sa isang malayong lugar na nahawahan sa pamamagitan ng hematogenous na ruta, exogenous penetration mula sa isang nahawaang site (halimbawa, ang pleural cavity), direktang impeksyon sa respiratory tract sa mga intubated na pasyente mula sa intensive care unit staff o, na nananatiling nagdududa, sa pamamagitan ng paglipat mula sa gastrointestinal tract.
Hindi lahat ng mga rutang ito ay pantay na mapanganib sa mga tuntunin ng pagtagos ng pathogen. Sa mga posibleng ruta ng pagtagos ng mga pathogenic microorganism sa lower respiratory tract, ang pinaka-karaniwan ay microaspiration ng maliliit na volume ng oropharyngeal secretions na dating kontaminado ng pathogenic bacteria. Dahil ang microaspiration ay madalas na nangyayari (halimbawa, ang microaspiration sa panahon ng pagtulog ay sinusunod sa hindi bababa sa 45% ng malusog na mga boluntaryo), ito ay ang pagkakaroon ng pathogenic bacteria na maaaring pagtagumpayan ang mga mekanismo ng proteksyon sa lower respiratory tract na gumaganap ng isang papel. mahalagang papel sa pag-unlad ng pulmonya. Sa isang pag-aaral, ang oropharyngeal contamination na may enteric gram-negative bacteria (EGN) ay medyo bihira (

Pag-aaral ng mga salik na nag-aambag sa pagbuo ng community-acquired pneumonia at pagsusuri ng mabisang paggamot

Paglalarawan: Sa mga nakalipas na taon, dumarami ang bilang ng mga pasyente na may malala at kumplikadong community-acquired pneumonia. Ang isa sa mga pangunahing dahilan para sa malubhang kurso ng pulmonya ay ang pagmamaliit ng kalubhaan ng kondisyon sa pagpasok sa ospital dahil sa hindi magandang klinikal, laboratoryo at radiological na larawan sa paunang panahon pag-unlad ng sakit. Sa Russia kawani ng medikal aktibong nakikilahok sa mga kumperensya sa pag-iwas sa pulmonya.

Petsa na idinagdag: 2015-07-25

Laki ng file: 193.26 KB

Kung ang gawaing ito ay hindi angkop sa iyo, sa ibaba ng pahina ay may isang listahan ng mga katulad na gawa. Maaari mo ring gamitin ang pindutan ng paghahanap

Kabanata 1. Ano ang community-acquired pneumonia?

1.6. Differential diagnosis

1.8. Antibacterial therapy

1.9. Komprehensibong paggamot ng community-acquired pneumonia

1.10. Socio-economic na aspeto

1.11. Mga hakbang sa pag-iwas

KABANATA 2. Pagsusuri ng istatistikal na datos sa pulmonya sa lungsod ng Salavat

Mga resulta ng gawaing isinagawa

Ang mga sakit sa paghinga ay isa sa mga nangungunang sanhi ng morbidity at mortality sa buong mundo. Sa kasalukuyang yugto ito ay nagbabago klinikal na kurso at ang kalubhaan ng mga sakit na ito ay lumalala, na humahantong sa pagtaas ng iba't ibang mga komplikasyon, kapansanan at pagtaas ng dami ng namamatay. Ang pneumonia na nakuha ng komunidad ay nananatiling isa sa mga nangungunang pathologies sa grupo ng mga sakit sa paghinga. Ang insidente ng community-acquired pneumonia sa karamihan ng mga bansa ay 10-12%, na nag-iiba-iba depende sa edad, kasarian, at socio-economic na kondisyon.

Sa mga nakalipas na taon, dumarami ang bilang ng mga pasyente na may malala at kumplikadong community-acquired pneumonia. Ang isa sa mga pangunahing dahilan para sa malubhang kurso ng pulmonya ay ang pagmamaliit ng kalubhaan ng kondisyon sa pagpasok sa ospital, dahil sa hindi magandang klinikal, laboratoryo at radiological na larawan sa unang panahon ng pag-unlad ng sakit. Gayunpaman, ang ilang mga gawa ay nagpapakita ng pagmamaliit ng data mula sa mga klinikal at laboratoryo na pag-aaral, nagmumungkahi ng mga kumplikadong pamamaraan ng pagbabala, at madalas na binabalewala. Isang kumplikadong diskarte sa pagsusuri ng mga pasyente. Kaugnay nito, ang kaugnayan ng problema ng komprehensibong quantitative assessment ng kalubhaan ng kondisyon ng isang pasyente na may community-acquired pneumonia at paghula sa kurso ng sakit sa maagang yugto dumarami ang mga ospital.

Sa Russia, aktibong lumahok ang mga medikal na tauhan sa mga kumperensya sa pag-iwas sa pulmonya. Ang mga pagsusuri ay isinasagawa taun-taon sa mga institusyong medikal. Ngunit, sa kasamaang-palad, sa kabila ng ganitong gawain, ang bilang ng mga kaso ng pulmonya ay nananatiling isa sa mga pangunahing problema sa ating bansa.

Kaugnayan ng problema. Ang gawaing ito ay nakatuon sa kalubhaan ng sakit dahil sa malaking bilang ng mga kaso ng malubhang kahihinatnan. Ang sitwasyon ay patuloy na sinusubaybayan at ang mga istatistika ng morbidity, sa partikular na pneumonia, ay pinag-aaralan.

Isinasaalang-alang ang sitwasyong ito tungkol sa pulmonya, nagpasya akong harapin ang problemang ito.

Layunin ng pag-aaral. Pag-aaral ng mga salik na nag-aambag sa pagbuo ng community-acquired pneumonia at pagsusuri ng mabisang paggamot.

Layunin ng pag-aaral. Mga pasyenteng may community-acquired pneumonia sa isang setting ng ospital.

Paksa ng pag-aaral. Ang papel ng paramedic sa napapanahong pagtuklas ng pneumonia na nakuha ng komunidad at sapat na paggamot.

1) Kilalanin at pag-aralan ang mga sanhi na nag-aambag sa sakit ng community-acquired pneumonia.

2) Tukuyin ang mga kadahilanan ng panganib para sa insidente ng community-acquired pneumonia.

3) Suriin ang paghahambing na klinikal, bacteriological na bisa at kaligtasan ng iba't ibang antibacterial therapy regimen sa paggamot ng mga pasyenteng naospital na may community-acquired pneumonia.

4) Pagkilala sa papel ng paramedic sa pag-iwas at paggamot ng community-acquired pneumonia.

Hypothesis. Ang community-acquired pneumonia ay tinukoy bilang isang medikal at panlipunang problema.

Ang praktikal na kahalagahan ng aking trabaho ay upang matiyak na ang populasyon ay bihasa sa mga sintomas ng pulmonya, nauunawaan ang mga kadahilanan ng panganib para sa sakit, pag-iwas, ang kahalagahan ng napapanahon at mabisang paggamot ng sakit na ito.

Ang community-acquired pneumonia ay isa sa mga pinakakaraniwang nakakahawang sakit ng respiratory tract. Kadalasan, ang sakit na ito ay ang sanhi ng pagkamatay mula sa iba't ibang mga impeksyon. Nangyayari ito bilang isang resulta ng pagbaba ng kaligtasan sa sakit ng mga tao at ang mabilis na pagbagay ng mga pathogen sa mga antibiotic.

Ang community-acquired pneumonia ay isang nakakahawang sakit ng lower respiratory tract. Ang pneumonia na nakukuha sa komunidad sa mga bata at matatanda ay nabubuo sa karamihan ng mga kaso bilang isang komplikasyon ng isang nakaraang sakit. impeksyon sa viral. Ang pangalan ng pulmonya ay nagpapakilala sa mga kondisyon kung saan ito nangyayari. Ang isang tao ay nagkakasakit sa bahay, nang walang anumang pakikipag-ugnayan sa isang medikal na pasilidad.

Ano ang pulmonya? Ang sakit na ito ay karaniwang nahahati sa tatlong uri:

Ang mild pneumonia ay ang pinakamalaking grupo. Siya ay ginagamot sa isang outpatient na batayan, sa bahay.

Ang sakit ay may katamtamang kalubhaan. Ang ganitong pulmonya ay ginagamot sa isang ospital.

Malubhang anyo ng pulmonya. Siya ay ginagamot lamang sa isang ospital, sa intensive care unit.

Ano ang community-acquired pneumonia?

Community-acquired pneumonia acute infectious inflammatory disease na nakararami sa bacterial etiology na lumitaw sa isang community setting (sa labas ng ospital o makalipas ang 4 na linggo pagkatapos ng paglabas mula dito, o na-diagnose sa unang 48 oras mula sa ospital, o nabuo sa isang pasyente na wala sa mga nursing home/department na pangmatagalang medikal na pagmamasid sa loob ng 14 na araw), na may pinsala sa mga bahagi ng paghinga ng mga baga (alveoli, maliit na kalibre na bronchi at bronchioles), madalas na presensya mga sintomas ng katangian(talamak na lagnat, tuyong ubo na sinusundan ng paggawa ng plema, pananakit ng dibdib, igsi ng paghinga) at dati nang walang klinikal at radiological na mga palatandaan ng lokal na pinsala na hindi nauugnay sa iba pang mga kilalang dahilan.

Ang community-acquired pneumonia ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit sa paghinga. Ang saklaw nito ay 8-15 bawat 1000 populasyon. Ang dalas nito ay tumataas nang malaki sa mga matatanda at matatandang tao. Ang listahan ng mga pangunahing kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng sakit at kamatayan ay kinabibilangan ng:

ugali sa paninigarilyo

Malalang obstructive pulmonary disease,

Congestive heart failure,

Mga kondisyon ng immunodeficiency, pagsisikip, atbp.

Mahigit sa isang daang microorganism (bakterya, virus, fungi, protozoa) ang inilarawan, na sa ilalim ng ilang mga kundisyon ay maaaring maging sanhi ng pulmonya na nakuha ng komunidad. Gayunpaman, karamihan sa mga kaso ng sakit ay nauugnay sa isang medyo maliit na hanay ng mga pathogens.

Sa ilang mga kategorya ng mga pasyente - kamakailang paggamit ng systemic antimicrobial na gamot, pangmatagalang therapy na may systemic glucocorticosteroids sa pharmacodynamic na dosis, cystic fibrosis, pangalawang bronchiectasis - ang kaugnayan ng Pseudomonas aeruginosa sa etiology ng community-acquired pneumonia ay tumataas nang malaki.

Ang kahalagahan ng anaerobes na kolonisasyon sa oral cavity at upper respiratory tract sa etiology ng community-acquired pneumonia ay hindi pa ganap na natutukoy, na pangunahin dahil sa mga limitasyon ng tradisyonal na kultural na pamamaraan para sa pag-aaral ng mga sample ng respiratory. Ang posibilidad ng anaerobic infection ay maaaring tumaas sa mga taong may napatunayan o pinaghihinalaang aspirasyon dahil sa mga yugto ng kapansanan sa kamalayan sa panahon ng mga seizure, ilang mga sakit sa neurological(halimbawa, stroke), dysphagia, mga sakit na sinamahan ng kapansanan sa motility ng esophagus.

Ang dalas ng paglitaw ng iba pang mga bacterial pathogens - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, atbp. Karaniwan ay hindi lalampas sa 2-3%, at ang mga sugat sa baga na sanhi ng endemic micromycetes (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, atbp.) ay napakabihirang.

Ang community-acquired pneumonia ay maaaring sanhi ng mga respiratory virus, kadalasang influenza virus, coronavirus, rhinosyncytial virus, human metapneumovirus, human bocavirus. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga impeksyon na dulot ng isang grupo ng mga respiratory virus ay nailalarawan sa banayad na kurso at naglilimita sa sarili, gayunpaman, sa mga matatanda at matatandang tao, sa pagkakaroon ng magkakatulad na bronchopulmonary, mga sakit sa cardiovascular o pangalawang immunodeficiency maaaring nauugnay ang mga ito sa pag-unlad ng malala, nakamamatay na komplikasyon.

Ang lumalagong kaugnayan ng viral pneumonia sa mga nakalipas na taon ay dahil sa paglitaw at pagkalat ng pandemic na influenza virus A/H1N1pdm2009 sa populasyon, na maaaring magdulot ng pangunahing pinsala sa tissue ng baga at pag-unlad ng mabilis na pag-unlad ng respiratory failure.

Mayroong pangunahing viral pneumonia (nabubuo bilang isang resulta ng direktang pinsala sa viral sa mga baga, na nailalarawan sa isang mabilis na progresibong kurso na may pag-unlad ng matinding respiratory failure) at pangalawang bacterial pneumonia, na maaaring isama sa pangunahing viral pinsala sa mga baga o maging. isang independiyenteng huli na komplikasyon ng trangkaso. Ang pinakakaraniwang sanhi ng mga ahente ng pangalawang bacterial pneumonia sa mga pasyente na may trangkaso ay Staphylococcus aureus at Streptococcus pneumoniae. Ang dalas ng pagtuklas ng mga respiratory virus sa mga pasyenteng may community-acquired pneumonia ay pana-panahon at tumataas sa malamig na panahon.

Sa kaso ng community-acquired pneumonia, ang co-infection na may dalawa o higit pang mga pathogen ay maaaring dulot ng alinman sa kaugnayan ng iba't ibang bacterial pathogen o sa pamamagitan ng kanilang kumbinasyon sa mga respiratory virus. Ang saklaw ng community-acquired pneumonia na dulot ng samahan ng mga pathogen ay nag-iiba mula 3 hanggang 40%. Ayon sa isang bilang ng mga pag-aaral, ang community-acquired pneumonia na dulot ng isang asosasyon ng mga pathogen ay may posibilidad na maging mas malala at may mas masamang pagbabala.

Ang pinakakaraniwang ruta para makapasok ang mga mikroorganismo sa tissue ng baga ay:

1) Bronchogenic at ito ay pinadali ng:

Ang paglanghap ng mga mikrobyo mula sa kapaligiran,

Relokasyon pathogenic flora mula sa itaas na bahagi ng respiratory system (ilong, pharynx) hanggang sa ibaba,

Mga medikal na pamamaraan (bronchoscopy, tracheal intubation, artipisyal na bentilasyon, paglanghap ng mga gamot mula sa mga kontaminadong inhaler), atbp.

2) Ang hematogenous na ruta ng pagkalat ng impeksiyon (sa pamamagitan ng bloodstream) ay hindi gaanong karaniwan sa intrauterine infection, septic na proseso at pagkagumon sa droga na may intravenous na pangangasiwa ng gamot.

3) Ang lymphogenous na ruta ng pagtagos ay napakabihirang.

Dagdag pa, na may pneumonia ng anumang etiology, ang nakakahawang ahente ay nag-aayos at dumarami sa epithelium ng respiratory bronchioles ay bubuo ng talamak na brongkitis o bronchiolitis ng iba't ibang uri, mula sa banayad na catarrhal hanggang necrotic; Ang pagkalat ng mga microorganism na lampas sa respiratory bronchioles ay nagiging sanhi ng pamamaga ng tissue ng baga - pneumonia. Dahil sa pagkagambala ng bronchial obstruction, nangyayari ang foci ng atelectasis at emphysema. Sa reflexively, sa tulong ng pag-ubo at pagbahin, sinusubukan ng katawan na ibalik ang patency ng bronchi, ngunit bilang isang resulta, ang impeksyon ay kumakalat sa malusog na tissue, at bagong foci ng pneumonia form. Kakulangan ng oxygen, pagkabigo sa paghinga, at sa malalang kaso, nagkakaroon ng pagkabigo sa puso. Mga Segment II, VI, X ng kanang baga at mga segment VI, VIII, IX, X ng kaliwang baga ang pinaka-apektado.

Ang aspiration pneumonia ay karaniwan sa mga may sakit sa pag-iisip; sa mga taong may mga sakit ng central sistema ng nerbiyos; sa mga taong nagdurusa sa alkoholismo.

Ang pulmonya sa mga estado ng immunodeficiency ay tipikal para sa mga pasyente ng kanser na tumatanggap ng immunosuppressive therapy, pati na rin ang mga adik sa droga at mga taong nahawaan ng HIV.

Malaking kahalagahan ang nakalakip sa pag-uuri ng pulmonya sa pag-diagnose ng kalubhaan ng pulmonya, ang lokalisasyon at lawak ng pinsala sa baga, pag-diagnose ng mga komplikasyon ng pulmonya, na ginagawang posible upang mas obhetibong masuri ang pagbabala ng sakit, pumili ng isang nakapangangatwiran na programa ng kumplikadong paggamot at tukuyin ang isang grupo ng mga pasyente na nangangailangan ng masinsinang pangangalaga. Walang alinlangan na ang lahat ng mga heading na ito, kasama ang empirical o objectively na nakumpirma na impormasyon tungkol sa malamang na sanhi ng sakit, ay dapat iharap sa modernong klasipikasyon pulmonya.

Ang pinakakumpletong diagnosis ng pneumonia ay dapat isama ang mga sumusunod na kategorya:

Isang anyo ng pulmonya (nakuha ng komunidad, nosocomial, pulmonya dahil sa mga kondisyon ng immunodeficiency, atbp.);

Ang pagkakaroon ng karagdagang mga klinikal at epidemiological na kondisyon para sa paglitaw ng pneumonia;

Etiology ng pneumonia (na-verify o pinaghihinalaang causative agent);

Lokalisasyon at lawak;

Clinical at morphological variant ng kurso ng pneumonia;

Kalubhaan ng pulmonya;

Degree ng respiratory failure;

Ang pagkakaroon ng mga komplikasyon.

Talahanayan 1. Mga komorbididad/panganib na kadahilanan na nauugnay sa mga partikular na pathogens ng community-acquired pneumonia.

Balangkas ng lecture

• Kahulugan, kaugnayan ng pulmonya

• Pathogenesis ng pneumonia

• Pag-uuri ng pneumonia

• Pamantayan para sa pag-diagnose ng pneumonia

• Mga prinsipyo ng paggamot: samahan ng regimen, aerotherapy, antibacterial therapy, immunotherapy at physiotherapeutic na pamamaraan ng paggamot, pag-iwas

• Ang pulmonya ay isang nonspecific na pamamaga ng tissue ng baga, na batay sa nakakahawang toxicosis, respiratory failure, water-electrolyte at iba pang mga metabolic disorder na may mga pathological na pagbabago sa lahat ng mga organo at sistema ng katawan ng bata.

Kaugnayan:

• Ang saklaw ng pulmonya ay mula 4 hanggang 20 kaso bawat 1000 bata na may edad 1 buwan hanggang 15 taon.

• Sa Ukraine, nagkaroon ng pagtaas sa pagkalat ng pneumonia sa mga bata sa huling tatlong taon (mula 8.66 hanggang 10.34).

• Ang dami ng namamatay mula sa pulmonya sa mga bata sa unang taon ng buhay ay mula 1.5 hanggang 6 na kaso bawat 10,000 bata, na 3-5% sa kabuuang istraktura ng dami ng namamatay sa mga batang wala pang 1 taong gulang.

• Bawat taon, humigit-kumulang 5 milyong bata ang namamatay mula sa pneumonia sa buong mundo.

Etiology

• Nasa ospital (nosocomial) Ang pulmonya sa karamihan ng mga kaso ay sanhi ng Ps. aeruginosa, gayundin – Kl. pulmonya, St. aureus, Proteus spp. atbp. Ang mga pathogen na ito ay lumalaban sa mga antibiotic, na humahantong sa malubhang sakit at pagkamatay.

• pneumonia na nakuha ng komunidad(bahay, hindi ospital). Ang spectrum ng mga pathogen ay depende sa edad ng mga pasyente.

• Mga bagong silang: depende sa spectrum ng mga impeksyon sa urogenital sa mga kababaihan.

• Postnatal pneumonia mas madalas na sanhi ng grupo B streptococci, mas madalas ng E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis.

• Antenatal– streptococci ng mga pangkat G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Mga bata sa unang kalahati ng taon: staphylococci, gram-negative na bituka flora, bihira - Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

Mula 6 na buwan hanggang 5 taon Lumalabas si Str. Pneumoniae (70-88% ng lahat ng pneumonia) at H. influenzae type b (Hib infection) - hanggang 10%. Madalas ding ihiwalay ng mga batang ito ang respiratory syncytial virus, influenza virus, parainfluenza, rhino- at adenovirus, ngunit itinuturing ng karamihan sa mga may-akda na sila ay mga salik na nag-aambag sa impeksyon sa lower respiratory tract ng bacterial flora.

• Para sa mga batang 6-15 taong gulang: ang bacterial pneumonia ay bumubuo ng 35-40% ng lahat ng pneumonia at sanhi ng pneumococci Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Ang papel ng impeksyon sa Hib ay nabawasan.

• Sa kaso ng kakulangan ng humoral immunity, ang pneumococcal, staphylococcal, at cytomegalovirus pneumonia ay sinusunod.

• Para sa pangunahing cellular immunodeficiencies, na may pangmatagalang glucocorticoid therapy - P. carinii, M. avium, fungi ng genus Candida, Aspergilus. Kadalasan ay viral-bacterial at bacterial-fungal associations (65-80%).

Pathogenesis

• Sa pathogenesis ng pag-unlad ng talamak na pneumonia, nakikilala ni V.G.

• Ang una ay ang kontaminasyon ng mga microorganism at edematous-inflammatory na pagkasira ng upper respiratory tract, dysfunction ng ciliated epithelium, at pagkalat ng pathogen sa kahabaan ng tracheobronchial tree.

• Ang pangalawa ay ang pangunahing pagbabago ng tissue ng baga, pag-activate ng mga proseso ng lipid peroxidation, at pag-unlad ng pamamaga.

• Pangatlo: pinsala ng mga prooxidant hindi lamang sa mga istruktura ng pathogen, kundi pati na rin sa macroorganism (surfactant), destabilization ng mga lamad ng cell→phase ng pangalawang nakakalason na autoaggression. Ang lugar ng pinsala sa tissue ng baga ay tumataas.

• Ikaapat: pagkagambala sa paghinga ng tissue, sentral na regulasyon ng paghinga, bentilasyon, pagpapalitan ng gas at perfusion ng mga baga.

• Ikalima: ang pagbuo ng DN at pagkagambala sa non-respiratory function ng mga baga (paglilinis, immune, excretory, metabolic, atbp.).

• Pang-anim: metabolic at functional disorder ng ibang mga organo at sistema ng katawan. Ang pinakamalubhang metabolic disorder ay sinusunod sa mga bagong silang at maliliit na bata.

• Mayroong 4 na paraan ng kontaminasyon ng mga baga na may pathogenic flora:

• Ang aspirasyon ng mga nilalaman ng oropharyngeal (microaspiration sa panahon ng pagtulog) ay ang pangunahing ruta;

• nasa eruplano;

• hematogenous na pagkalat ng pathogen mula sa isang extrapulmonary source ng impeksyon;

• Pagkalat ng impeksyon mula sa katabing mga tisyu ng mga kalapit na organo.

Pag-uuri

• Pulmonya

• pangunahin (hindi kumplikado)

• pangalawa (komplikado)

• Mga hugis:

• nakatutok

• segmental

• lobar

• interstitial

Lokalisasyon

• isang panig

• bilateral

• segment ng baga

• lobe ng baga

• baga

Daloy

• talamak (hanggang 6 na linggo)

• matagal (mula 6 na linggo hanggang 6 na buwan)

• paulit-ulit

Kabiguan sa paghinga

• 0 tbsp.

• Ako Art.

• II Art.

• III Art.

Kumplikadong pulmonya:

• Mga pangkalahatang paglabag

• toxic-septic na kondisyon

• nakakahawang-nakakalason na pagkabigla

• cardiovascular syndrome

• DVZ syndrome

• mga pagbabago sa central nervous system - neurotoxicosis, hypoxic encephalopathy

• Pulmonary purulent na proseso

• pagkawasak

• abscess

• pleurisy

• pneumothorax

• Pamamaga ng iba't ibang organo

• sinusitis

• pyelonephritis

• meningitis

• osteomyelitis

Pneumonia code ayon sa MKH-10:

• J11-J18 – pulmonya

• P23 – congenital pneumonia

Mga klinikal na pamantayan para sa pulmonya sa isang bagong silang na sanggol

• burdened ante- at intrapartum anamnesis;

• pamumutla, perioral at acrocyanosis;

• humihingal na hininga;

• pag-igting at pamamaga ng mga pakpak ng ilong; pagbawi ng mga nababaluktot na lugar ng dibdib;

• arrhythmia sa paghinga;

• mabilis na pagtaas sa pulmonary heart failure at toxicosis;

• hypotonia ng kalamnan, pagsugpo sa mga bagong panganak na reflexes;

• hepatolienal syndrome;

• pagbaba ng timbang;

• pag-ubo; hindi gaanong madalas na pag-ubo;

• pagtaas ng temperatura ng katawan; maaaring normal sa mga bagong silang na wala pa sa gulang;

• X-ray: pulmonary tissue infiltrates, kadalasan sa magkabilang panig; nadagdagan ang pulmonary pattern sa perifocal area.

Mga klinikal na pamantayan para sa diagnosis ng pneumonia sa mga bata:

• basa o hindi produktibong ubo;

• igsi ng paghinga, paghinga na may pakikilahok ng mga auxiliary na kalamnan;

• malayong wheezing sa broncho-obstructive syndrome;

• pangkalahatang kahinaan, pagtanggi na kumain, naantala ang pagtaas ng timbang;

• maputlang balat, perioral cyanosis, lumalala sa ehersisyo;

• paglabag sa thermoregulation (hyper- o hypothermia, toxicosis);

• matigas na bronchial o humina na paghinga, pagkatapos ng 3-5 araw ay lilitaw ang mga basa-basa na rales;

• pagpapaikli ng percussion sound sa projection ng infiltrate;

• hemogram: neutrophilic leukocytosis, paglipat ng formula sa kaliwa;

• X-ray: infiltrates ng tissue ng baga, tumaas na pattern ng pulmonary sa perifocal area.

Pamantayan para sa antas ng DN

Paggamot ng pulmonya

• Ang mga batang may talamak na pulmonya ay maaaring gamutin sa bahay o sa isang ospital. Ang mga indikasyon para sa ospital ay ang mga sumusunod:

• 1) mahahalagang indikasyon - kailangan ang intensive care at resuscitation measures;

• 2) nabawasan ang reaktibiti ng katawan ng bata, ang banta ng mga komplikasyon;

• 3) hindi kanais-nais na mga kondisyon ng pamumuhay ng pamilya, walang posibilidad na mag-organisa ng isang "ospital sa bahay."

• Sa isang ospital, ang bata ay dapat nasa isang hiwalay na silid (kahon) upang maiwasan ang cross-infection. Hanggang sa edad na 6, dapat kasama ng ina ang bata.

• Ang silid ay dapat na basang nililinis, quartzed, at maaliwalas (4-6 beses sa isang araw).

• Dapat itaas ang ulo ng kama.

Nutrisyon

• Depende sa edad ng bata. Sa isang malubhang kondisyon ng isang pasyente sa unang taon ng buhay, ang bilang ng mga pagpapakain ay maaaring tumaas ng 1-2, habang ang komplementaryong pagpapakain ay maaaring hindi kasama sa loob ng ilang araw. Ang pangunahing pagkain ay gatas ng ina o adapted milk formula. Kung kinakailangan ang oral rehydration, ang rehydron, gastrolit, ORS 200, herbal tea, sa mga fraction ay inireseta.

Paggamot ng kabiguan sa paghinga

• Tiyaking malinaw ang mga daanan ng hangin.

• Microclimate ng silid: sariwa, medyo mahalumigmig na hangin, ang temperatura sa silid ay dapat na 18-19ºС.

• Sa kaso ng stage 2 respiratory failure, idinagdag ang oxygen therapy: sa pamamagitan ng nasal tube - 20-30% na paggamit ng oxygen; sa pamamagitan ng isang maskara - 20-50%, sa isang incubator - 20-50%, sa isang oxygen tent - 30-70%.

• Para sa grade III DN, kinakailangan ang artipisyal na bentilasyon.

Antibacterial therapy

• Mga pangunahing prinsipyo ng rational antibacterial therapy sa mga bata.

• Magsisimula ang paggamot pagkatapos ng diagnosis. Maipapayo na magsagawa ng mga flora culture upang matukoy ang pagiging sensitibo sa mga antibiotic. Magiging available ang mga resulta sa loob ng 3-5 araw. Pinipili namin ang paunang therapy sa empirically, isinasaalang-alang ang edad ng pasyente, pulmonya sa tahanan o ospital, at mga katangian ng rehiyon.

• Unang kurso – Ang malawak na spectrum na antibiotic ay inireseta (pangunahin ang β-lactams).

• Pangunahing pagkain – (pagpapalit ng empirically napiling antibiotic) ay depende sa resulta ng kultura o klinikal na larawan.

• Pagpili ng dosis – depende sa kalubhaan, edad, timbang ng katawan.

• Pagpili ng ruta ng pangangasiwa: sa mga malalang kaso, mas mainam na ibigay ito nang parenteral.

• Pagpili ng dalas ng pangangasiwa: ito ay kinakailangan upang lumikha ng isang pare-pareho ang konsentrasyon ng antibyotiko sa katawan.

• Pagpili ng isang makatwirang kumbinasyon: kailangan ang synergism, bactericidal lang o bacteriostatic lang. Ang mga gamot ay hindi dapat palakasin ang mga nakakalason na epekto ng bawat isa.

• Mga kondisyon para sa paghinto ng paggamot: hindi mas maaga kaysa sa 3 araw ng normal na temperatura at pangkalahatang kondisyon ng bata.

• Ang katumpakan ng empirical therapy ay maaaring 80-90%.