Mga indikasyon para sa thrombolysis sa ox. Ano ang thrombolysis? Anong mga thrombolytics ang inireseta para sa ischemic stroke? Mga indikasyon para sa kaganapan

Ito ay isang malubhang patolohiya na nagbabanta sa maraming komplikasyon. Ang karamdaman na ito ay madalas na nangyayari, at sa karamihan ng mga kaso ito ay sanhi ng vascular occlusion, iyon ay, pagbara ng isang namuong dugo. Maaaring malutas ng thrombolysis ang problemang ito. Ang pamamaraang ito ay tinatawag ding thrombolytic therapy.

Ano ang thrombolysis? Mga pamamaraan ng thrombolysis

Ang thrombolytic therapy ay nagsasangkot ng pangangasiwa ng mga espesyal na gamot na tumutunaw sa mga namuong dugo. Ang pamamaraang ito ay inirerekomenda na isagawa sa isang dalubhasang departamento ng vascular na nilagyan ng isang bloke masinsinang pagaaruga o neurointensive care unit.

Ang thrombolysis ay maaaring isagawa nang pili o sistematiko. Ang unang pagpipilian ay tinatawag ding lokal. Ang selective therapy ay isang kumplikadong pamamaraan. Ginagawa lamang nila ito kapag imposibleng matupad systemic thrombolysis. Ang gamot ay dapat na direktang iturok sa lugar kung saan matatagpuan ang namuong dugo.

Ang sistematikong paraan ay nangangahulugan ng intravenous administration ng gamot. Dinadala ito ng daluyan ng dugo sa buong sistema ng vascular, na natutunaw ang mga umiiral na clots. Ang pagpipiliang ito ay epektibo kapag ang mga espesyalista ay hindi matukoy ang eksaktong lokasyon ng namuong dugo.

Sa panahon ng thrombolysis, ang pasyente ay tumatanggap ng naglo-load na dosis ng gamot, na mabilis na sumisira sa namuong dugo na humarang sa lumen ng daluyan sa utak. Ang gamot ay patuloy na dumadaloy sa pamamagitan ng IV, na nakumpleto ang proseso ng pagsira sa namuong dugo at pinanumbalik nang husto ang patency ng arterya.

Ang thrombolysis ay maaaring gamitin lamang sa mga unang oras pagkatapos lumitaw ang mga unang palatandaan ng ischemic stroke. Nang maglaon, kahit na ang pinakamalakas na thrombolytic ay hindi kayang matunaw ang namuong dugo.

Mga indikasyon

Ang thrombolytic therapy ay isang napaka-epektibong pamamaraan, ngunit ito ay pinahihintulutan para sa paggamit lamang sa isang malinaw na itinatag na diagnosis. Dapat matukoy ng mga espesyalista nang may 100% katumpakan na ang pasyente ay may ischemic stroke. Sa kasong ito, dapat matugunan ng larawan ang mga sumusunod na kondisyon:

• diagnosed na ischemic stroke na nagiging sanhi ng isang malinaw na neurological deficit;
• hindi hihigit sa 3-6 na oras ang lumipas mula noong pagpapakita mga paunang palatandaan stroke;
• presyon ng arterial ang pasyente ay hindi lalampas sa 180/110 mm Hg. Art.;
• ang pasyente ay hindi sumailalim sa thrombolysis sa nakalipas na anim na buwan;
• walang mga erosive at ulcerative lesyon ng gastrointestinal tract (maaaring pagmulan ng pagdurugo);
• Walang mga pathological na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng pagdurugo (hemorrhagic rash, coagulopathy).

Para sa pagtatanghal tumpak na diagnosis at kumpirmasyon ng kawalan ng contraindications, ang pasyente ay kinakailangang sumailalim sa mga diagnostic. Kasama dito ang computed tomography o magnetic resonance imaging. Maaaring isagawa ang thrombolysis sa mga pasyenteng may edad 18-80 taon.

Mga gamot na inireseta para sa thrombolysis

Para sa thrombolytic therapy, ginagamit ang mga thrombolytic na gamot. Ang mga ito ay tinatawag ding plasminogen activators o thrombolytic agents. Mayroong ilang mga grupo ng mga naturang gamot:

1. I henerasyon. Kasama sa grupong ito ang Streptokinase at Urokinase.
2. II henerasyon, kabilang ang Actilyse (Alteplase), Prourokinase.
3. III henerasyon, kabilang ang Metalyse (Tenecteplase), Reteplase, Anistreplase.

Ang paraan ng pagkilos ng thrombolytics ay maaaring magkakaiba. Ang ilang mga gamot ay nagbibigay ng supply ng activated plasmin sa katawan, ang iba ay nag-activate ng plasminogen, kung saan ang plasmin ay nagsisimulang masinsinang nabuo. Mayroon ding mga gamot na may pinagsamang pagkilos.

Ang Sterptokinase ay bihirang ginagamit sa modernong gamot dahil sa makabuluhang disbentaha nito - hindi pagkakatugma sa katawan ng tao. Ang kadahilanang ito ay nangangahulugan ng mataas na panganib ng mga reaksiyong alerhiya. Urokinase mga reaksiyong alerdyi bihirang sanhi. Ang Sterptokinase ay dapat ibigay sa loob ng isang oras, at kasama ang paggamit ng Urokinase intravenous administration heparin.

Dapat gamitin ang Actilyse sa loob ng unang 4-5 na oras. Ang pagiging epektibo ng therapy ay direktang nakasalalay sa oras ng pagsisimula nito. Ang dosis ng gamot ay kinakalkula batay sa timbang ng pasyente - 0.9 mg bawat 1 kg, ngunit hindi hihigit sa 90 mg. Una, 10% ang ini-inject sa isang stream kinakailangang dosis, ang natitirang dami ay na-infuse sa loob ng isang oras. Kung ang mga indikasyon ay hindi nangangailangan nito, ang heparin ay hindi ibinibigay sa pasyente. Kung ikukumpara sa Streptokinase, nagbibigay ang Actilyse ng mas mataas na rate ng kaligtasan ng pasyente.

Ang Prourokinase ay mahusay na ginagamit sa loob ng 6 na oras pagkatapos ng mga unang pagpapakita ng isang stroke, ngunit pinapayagan din ang therapy sa loob ng unang 12 oras. Ang dosis ay kinakalkula nang katulad sa Actylase, bolus administration. Ang gamot ay batay sa DNA-recombined na mga selula ng bato mula sa mga embryo ng tao. Ang Prourokinase ay maaaring glycosylated o non-glycosylated. Ang unang pagpipilian ay kaakit-akit dahil sa mas mabilis na pagsisimula ng pagkilos.

Ang mga thrombolytics ng ikatlong henerasyon ay kaakit-akit dahil sa posibilidad ng pangangasiwa ng jet. Ang methylase ay ibinibigay nang isang beses nang hindi hihigit sa 10 segundo. Ang dosis ng gamot ay kinakalkula batay sa bigat ng katawan ng pasyente, at ang dami ng inihandang solusyon ay nakasalalay dito. Kung tumitimbang ka ng hanggang 60 kg, kailangan mong magbigay ng 30 mg ng gamot, iyon ay, 6 ml ng solusyon. Kung ang timbang ay 80-90 kg, kailangan mo ng 45 mg ng gamot, na 9 ml ng solusyon. Ang pagiging epektibo ng therapy ay nagdaragdag ng pangangasiwa ng heparin at acetylsalicylic acid.

Ginagamit ang Reteplase sa 2 dosis. Ang iniksyon ay ibinibigay sa loob ng 2 minuto, paulit-ulit pagkatapos ng kalahating oras.

Ang Anistreplase ay kinakatawan ng isang tandem ng Streptokinase at plasminogen. Ang kumplikadong ito ay nagbibigay ng mabilis na epekto sa namuong dugo. Ang gamot ay pinangangasiwaan ng isang beses sa isang dosis ng 30 mga yunit sa loob ng 2 minuto.

Tinutunaw ng thrombolytics ang mga namuong dugo ngunit hindi pinipigilan ang kanilang pag-ulit. Ang kadahilanan na ito ay nangangahulugan ng posibilidad ng pagbabalik. Upang maiwasan ito, sa karagdagang paggamot isama ang pagkuha ng mga anticoagulants at antiplatelet agent.

Ang thrombolysis para sa ischemic stroke ay may maraming side effect. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay pagdurugo. Ang panganib ng naturang mga kahihinatnan ay nabawasan sa paggamit ng mga ahente na partikular sa fibrin.

Contraindications

Ang thrombolytic therapy ay hindi pinapayagan para sa lahat ng mga pasyente. Ang listahan ng mga contraindications para sa paggamot na ito ay medyo malawak.

Hindi ito isinasagawa kung ang pasyente ay:

• paulit-ulit na stroke;
• ang presyon ng dugo ay lumampas sa 185 mm Hg. Art. sa systole at 110 mm Hg. Art. sa pamamagitan ng diastole;
• mayroong abscess o tumor sa utak;
• ang pag-aresto sa puso ay sinusunod bago ang sakit (isang 10-araw na panahon ay isinasaalang-alang);
• ang antas ng glucose sa dugo ay hindi bumabagsak sa saklaw ng 2.8-22.2 mmol/l;
• hemorrhagic rash;
• vascular malformations;
• ang mga katangian ng coagulation ng dugo ay nabawasan;
• nagkaroon ng epileptic seizure bago ang stroke;
• malubhang problema sa atay o bato;
• sa loob ng huling 3 buwan ay nagkaroon ng matinding pinsala sa ulo o cranial vault injury;
• Ang operasyon ay isinagawa sa loob ng 2 linggo;
• Nagkaroon ako ng internal bleeding sa nakalipas na 20 araw.

Ang thrombolysis ay kontraindikado sa mga buntis na kababaihan at mga babaeng nagpapasuso. Sa unang 2 linggo pagkatapos ng kapanganakan, ipinagbabawal ang naturang paggamot.

Kung ang sirkulasyon ng tserebral ay bahagyang may kapansanan o ang kondisyon ng pasyente ay bumuti, hindi kinakailangan ang thrombolytic therapy.

Mayroon ding isang bilang ng mga kamag-anak na contraindications. Kung mayroon sila, ang desisyon sa posibilidad ng therapy ay ginawa ng isang espesyalista. Ito ay kinakailangan sa kaso ng malakihang pagkasunog, bali ng buto, talamak na pericarditis, infective endocarditis at isang bilang ng iba pang mga pathologies.

Ang thrombolysis pagkatapos ng ischemic stroke ay maaari lamang gawin pagkatapos ng masusing pagsusuri, kabilang ang computed tomography o magnetic resonance imaging. Ang pananaliksik ay kinakailangan upang kumpirmahin ang kawalan ng contraindications. Ito rin ang disbentaha ng pamamaraan - ang pangangailangan para sa pagsusuri ay nangangahulugan ng pagkawala ng oras.

Ang thrombolytic therapy pagkatapos ng ischemic stroke ay epektibo, ngunit dapat isagawa lamang sa mga unang oras pagkatapos lumitaw ang mga unang palatandaan ng patolohiya. Ang paggamot na ito ay may kaunting mga contraindications, kaya bago simulan ito ay kinakailangan upang magsagawa ng isang bilang ng mga pag-aaral.

Smirnova Olga Leonidovna

Neurologo, edukasyon: Unang Moscow State Medical University na pinangalanang I.M. Sechenov. Karanasan sa trabaho 20 taon.

Mga artikulong isinulat

Ang pinakakaraniwang sakit na nauugnay sa mga daluyan ng tserebral ay. Ang cerebral infarction na ito ay nakakaapekto lamang sa isang bahagi ng mga selula na hindi maibabalik at sa mga unang minuto lamang.

Ang natitirang mga cell ay maaaring gumana nang kaunti at maging aktibo sa isang tiyak na oras, hindi gaanong mahalaga, ngunit kung minsan ay sapat upang iligtas ang isang tao nang hindi nawawala ang kanyang kakayahang magtrabaho.

Thrombolytictherapy para sa ischemic stroke, ayon sa mga doktor,-Ito ang tanging pagkakataon para sa mga naturang pasyente na bawasan ito sa pinakamaliit at maiwasan ang pag-unlad nito. Ganoon ba?

Thrombolyticang therapy ay...

Ito ay isang pharmacological therapy na idinisenyo upang mapabuti ang daloy ng dugo sa isang nasirang sisidlan sa pamamagitan ng lysis o paglusaw ng mga namuong dugo sa loob ng daloy ng dugo na ito. Ang epekto ng pamamaraan ay batay sa katotohanan na ang plastinogen ay inilipat sa isang aktibong estado, at ito ay nagiging plizmin. Ang sangkap ay nagpapagana ng fibrinolytic na kakayahan ng dugo, at ang namuong dugo ay natutunaw.

Ang pinakamataas na pagiging epektibo ng pamamaraan ay nakamit kung hindi hihigit sa 12 oras ang lumipas mula nang mabuo ang namuong dugo.

Mahalaga! Ang therapy na ito ay maaari lamang gamitin para sa ischemic form ng sakit, at para sa hemorrhage ito ay mahigpit na ipinagbabawal.

Ang therapy na ito ay nauna sa pamamagitan ng tanging karaniwang pamamaraan ng thrombolysis sa oras na iyon, kung saan ang namuong dugo ay natunaw ng isang IV na may isang espesyal na gamot sa loob ng 1 oras. Ang ganitong thrombolysis para sa ischemic stroke, sa kabila ng pagiging simple at kaginhawahan nito, ay may 2 makabuluhang disbentaha na nagpababa sa pagiging epektibo nito:

1. Ang pamamaraan ay nangangailangan ng masusing pagsusuri at mga pagsusuri na maaaring tumagal ng ilang oras, na binabawasan ang pagkakataon ng pasyente na mabuhay.
2. Malaking listahan ng mga paghihigpit at komplikasyon. Halimbawa, ang anumang operasyon na ginawa sa ilang sandali bago ang isang stroke ay itinuturing na isang kontraindikasyon. At ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ang paglipat sa isang hemorrhagic na uri ng sakit.

Hindi pinahintulutan ng mga kontraindikasyon at komplikasyon ang pagliligtas ng libu-libong buhay, kaya ang mga doktor at siyentipiko ay nakabuo ng selective thrombolysis. Salamat dito, posible na magbigay ng tulong sa pasyente mula sa unang segundo na lumilitaw ang problema, na nangangahulugan ng pagwawalang-bahala sa mga malubhang kahihinatnan nito. Sa pagsasagawa, ang parehong mga pamamaraan ay ginagamit, at ang doktor ay nagpasiya kung alin ang pipiliin, na nakatuon sa bawat partikular na sitwasyon.

Higit pa modernong pamamaraan nagsasangkot ng pag-iniksyon ng gamot nang direkta sa isang arterya. Kadalasan, ang pagbutas ay ginagawa sa femoral artery. Gamit ang isang microcatheter na ipinasok sa daluyan ng dugo, ang gamot ay direktang inihahatid sa nasirang lugar. daluyan ng tserebral. At ang tradisyonal na pamamaraan ay nagsasangkot ng pagbibigay ng aktibong sangkap sa pamamagitan ng intravenous drip.

Kasaysayan at higit pa

Ang pamamaraan at pagpili ng mga kinakailangang thrombolytics ay nagsisimula sa mga diagnostic, na inireseta pagkatapos pag-aralan ang mga reklamo ng pasyente at kasaysayan ng medikal. Kabilang dito ang:

1. Lumilipas at monocular na pagkabulag.
2. Anumang mga pathologies sa puso.
3. Pag-diagnose ng angina o ischemia lower limbs».
4. Matinding pagkapagod pagkatapos magising, maligo ng mainit na tubig, o menor de edad na pisikal na aktibidad.
5. Mga palatandaan ng pag-unlad ng mga sintomas ng neurological.
6. Edad mula 50 taon.

Sa mga kaso kung saan ang mga sintomas ng neuralgic ay nagiging focal at nagsimulang mangibabaw sa utak, ang thrombolysis ay irereseta. Kadalasan ito ay:

• sakit ng ulo na sinamahan ng pagkahilo;
• hindi matatag na lakad at pagsuray;
• kritikal na paglabag sa simetrya ng mukha;
• bulol magsalita;
• pag-ulap ng kamalayan;
• panginginig, panghihina at pamamanhid ng mga braso at binti;
• convulsive type seizure;
• kaguluhan ng visual, auditory, respiratory function;
• pagsusuka at;
• mabilis na tibok ng puso at sakit sa puso;
• temperatura.

Mga diagnostic

Salamat sa katotohanan na ang gamot ay hindi tumitigil, ang lahat ng mga hakbang sa diagnostic ay hindi tumatagal ng maraming oras. Ito ay nagpapahintulot sa thrombolysis na magsimula sa mga unang oras pagkatapos ng ischemic stroke. Ang mga hakbang sa diagnostic ay karaniwang nahahati sa basic at karagdagang. Karaniwan ang mga unang resulta ay sapat, ngunit hindi na kailangang ibukod ang mga kaso kapag ang mga karagdagang pamamaraan ay kailangang-kailangan.

Sa pamantayan, o basic mga hakbang sa diagnostic isama ang:

• pangkalahatang pagsusuri dugo;
• pagsusuri ng mga antas ng glucose sa dugo;
• pagsuri ng kolesterol gamit ang parehong pangkalahatan at nakabalangkas na pagsusuri;
• pagsusuri ng dugo para sa mga antas ng electrolyte;
• pagsuri sa mga transaminases sa atay at kabuuang at direktang bilirubin;
• pagsusuri ng urea, creatinine, kabuuang protina;
• coagulogram;
• OAM, ECG;
• 24/7, ultrasound.

Bukod pa rito, maaari silang magtalaga ng:

• pagsuri sa mga antinuclear factor ng antibodies sa lupus anticoagulant, cardiolipins, atbp.;
• pagsusuri ng mga protina at mga fraction ng protina;
• pagsubok ng CPT at troponin;
• pagsusuri ng dugo para sa mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik at HIV;
• arterial o MRA;
• X-ray;
• o peritoneum, bato;
• lumbar puncture.

Mga gamot

Ang mga gamot para sa thrombolysis ay tinatawag na thrombolytics o plasminogen activators. Ang mga dating ginamit na gamot na kabilang sa pangkat ng mga heparin ay nagpapabagal lamang sa pagbuo ng mga namuong dugo. At ang mga modernong thrombolytics ay sumisira din sa kanila, na humahantong hindi lamang sa pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa nasirang daluyan, ngunit pinipigilan din ang karagdagang pagbuo ng mga bagong clots ng dugo.

Ang mga sumusunod na gamot ay ginagamit para sa thrombolytic therapy:

• unang henerasyon - Streptokinase at Urokinase;
• ikalawang henerasyon - Alteplase, Actilyse, Prourokinase;
• ang ikatlong henerasyon ay isang tandem ng Tenecteplase, Metalyse, Retaplase.

Bilang karagdagan, ang antihypertensive therapy ay isinasagawa. Karaniwan, na may isang ischemic stroke sa talamak na yugto, ang presyon ay hindi binabaan, kahit na pinag-uusapan natin ang indicator na 220/110 mmHg. Art. Gayunpaman, sa mga bihirang kaso ito ay nabawasan ng 10-20% sa unang dalawang oras, pagkatapos ay sa pamamagitan ng 5% sa bawat kasunod na oras.

Mahalaga! Ang presyon ng dugo ay dinadala sa mga normatibong halaga sa isang mas matinding rate para sa mga pasyente na may myocardial infarction, talamak na pagkabigo sa puso at bato, paghihiwalay aorta at hypertensive encephalopathy. Mahalagang maiwasan ang mabilis na paggulong ng presyon.

Para sa mga layuning ito, ang mga sumusunod na gamot na may mga katangian ng antihypertensive ay ginagamit:

• Captopril, Enalapril, Perindopril, na may kaugnayan sa ACE inhibitors;
• Ang Eprosartan o Candesartan ay mga receptor antagonist;
• Propranolol at Proxodolol, inuri bilang beta at alpha blockers, ayon sa pagkakabanggit;
• Ang Clonidine ay isang central alpha-adrenergic receptor agonist;
• Ang Nitroprusside ay isang vasodilator.

Mahalagang ganap na iwasto ang hypovolemia. Sa kasong ito, ang isang solusyon ng sodium chloride ay ginagamit, ang dami nito ay nababagay depende sa kinakailangang antas ng hematocrit. Sa karaniwan, kaugalian na tumuon sa 1.5-2.8 litro ng likido na may positibong koepisyent.

Kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa baga, pagpalya ng puso, kung gayon ang balanse ng tubig ay tapos na sa isang negatibong koepisyent. Nanganganib na tumaas presyon ng intracranial hindi ginagamit ang mga hypoosmolar solution.

Siguraduhing subaybayan ang iyong mga antas ng glucose. Kapag ang antas ng dugo nito ay bumaba sa 10 mmol/l, kinakailangan ang subcutaneous insulin injection. Kung ang pasyente ay naghihirap mula sa diyabetis, siya ay inilipat din sa mga short-acting subcutaneous injection. Ang mga antas ng glucose ay sinusubaybayan isang oras pagkatapos ng bawat iniksyon.

Ang convulsive syndrome ay inaalis ng Diazepam, valproic acid, Carbamazepine. Kung ang refractory status epilepticus ay naitala, ang sodium Thiopental at Profol ay ibinibigay.

Thrombolytictherapy: contraindications

Kahit na ang pagiging epektibo at kahusayan ng pamamaraan ay mahusay, mayroon din ito malubhang contraindications, na ginagawang imposible para sa ilang mga pasyente. Kabilang dito ang:

1. Ang pagdurugo ng anumang uri at sa anumang lokalisasyon, at ito ay dahil sa ang katunayan na ang thrombolysis ay matutunaw kahit na ang mga namuong dugo na dapat huminto sa dugo sa lugar kung saan ito kinakailangan.
2. Aortic dissection.
3. Arterial type hypertension.
4. Intracranial tumor ng anumang etiology.
5. Hemorrhagic stroke.
6. Talamak na sakit sa atay.
7. Kamakailang operasyon.
8. Pagbubuntis.

Mahalaga! Ang edad ng pasyente ay hindi hadlang sa pagganap thrombolytic therapy, bukod dito, mas bata ang pasyente, mas mabuti at mas mabilis ang nais na epekto ay nakakamit.

Paggamot na hindi gamot

Para sa ischemic stroke, ito rin ay isinasagawa paggamot na hindi gamot, nagtatapos tulad ng sumusunod:

1. Ang pasyente ay dapat dalhin sa ospital sa sa madaling panahon, mas mabuti sa loob ng unang tatlong oras mula sa sandali ng pag-atake. Ito ay dapat na isang sentro ng stroke o isang departamento ng neuralgia.
2. Ang pasyente ay inilagay sa isang intensive care unit o sumasailalim sa intensive care unit gaya ng ipinahiwatig.
3. Pagsubaybay sa lahat ng mahahalagang tungkulin.
4. Ang pasyente ay binibigyan ng bed rest sa loob ng ilang araw na may unti-unting verticalization.
5. Kung kinakailangan, ibalik ang patency ng mga daanan ng hangin.
6. Bentilasyon kung kinakailangan at ipinahiwatig.
7. Dietary regimen:

• sa unang dalawang araw, ang lahat ng pagkain ay dapat na pinakuluan at dalisay, upang mas madaling matunaw at ma-assimilate ang katawan;
• ang halaga ng taba na natupok ay nabawasan sa isang minimum, nalalapat ito hindi lamang sa mga taba ng hayop, kundi pati na rin sa mga taba ng gulay;
• bawasan ang halaga ng asin sa 3 gramo bawat araw;
• ang dami ng kumplikadong carbohydrates at hibla ay dapat mangibabaw sa diyeta;
• ang mga gulay at prutas ay 1/3 ng diyeta;
• pinirito, pinausukan, maalat na pagkain ay ipinagbabawal;
• tinapay na gawa lamang sa wholemeal flour at bran.

Lubos na inirerekumenda ng mga doktor na ang lahat ng mga pasyente na madaling kapitan ng stroke ng anumang uri ay kumuha malusog na imahe buhay. At kabilang dito ang wastong nutrisyon, regular na ehersisyo, paggugol ng mas maraming oras sariwang hangin, upang tanggihan mula sa masamang gawi. Mahalagang magkaroon ng regular na medikal na pagsusuri.

Makakatulong ito upang matukoy sa isang maagang yugto ang anumang patolohiya o sakit na maaaring mag-trigger ng paglitaw ng ischemic stroke. Bilang karagdagan, ang doktor ay magrereseta mga gamot, na magkakaroon ng epekto sa mga daluyan ng dugo at maiwasan ang pagbuo ng mga namuong dugo.

Ang stroke ay may malaking epekto sa kalusugan ng publiko at ito ang ikatlong nangungunang sanhi ng kamatayan sa mundo.

Ang ischemic stroke ay isa sa mga pangunahing sanhi ng malubhang post-stroke na kapansanan sa populasyon ng nasa hustong gulang.

Ang thrombolysis para sa ischemic stroke ay inilaan upang mabawasan negatibong sintomas stroke at bawasan ang posibilidad ng kapansanan ng pasyente.

Karaniwang nangyayari ang ischemic stroke dahil sa isang intravascular thrombus na humahadlang sa daloy ng dugo sa tserebral.

Pagkatapos ng pagsisimula ng stroke, ang mga neuron na nakapalibot sa ischemic core ay maaaring manatiling mabubuhay para sa isang tiyak na tagal ng panahon.

Ang pagkasira ng mga selula ng utak pagkatapos ng ischemia ay nangyayari nang unti-unti, at ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng maagang pagwawasto ay maaaring magligtas ng mga nasirang neuron.

Ang mga namuong dugo na humaharang sa daloy ng dugo sa tserebral ay maaaring ma-lysed (matunaw). Ang thrombolysis (thrombolytic therapy) ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagtunaw ng mga namuong dugo (thrombi) na humaharang sa daluyan ng dugo gamit ang mga thrombolytic na gamot.

Ang thrombolysis ay isang uri ng pharmacological therapy na naglalayong ibalik ang daloy ng dugo sa isang sisidlan sa pamamagitan ng pagtunaw ng isang namuong dugo sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang mga ahente sa loob ng vascular bed.

Ang thrombolysis para sa acute ischemic stroke ay isang pangunahing interbensyon na maaaring mabawasan ang kapansanan.

Ang thrombolytic therapy ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-inject ng alteplase (g-TPA), isang substance na kabilang sa grupo ng mga thrombolytic agent, sa mga ugat ng pasyente.

Gumagana ang Alteplase sa pamamagitan ng pag-convert ng hindi aktibong plasminogen sa aktibong anyo na plasmin, na nagtataguyod ng thrombolysis ng fibrin sa pamamagitan ng pagsira nito.

Ang lysis procedure ay ginagawa sa pamamagitan ng pagpasok sa bloodstream ng pasyente ng 0.9 mg ng alteplase (g-TP) bawat 1 kilo ng timbang ng pasyente sa loob ng 60 minuto (ngunit hindi hihigit sa 90 mg), na may 10% na ibinigay bilang bolus.

Maaaring sirain ng thrombolysis ang clot at bawasan ang cerebral ischemia.

Mga uri

Mayroong dalawang uri ng thrombolysis na naglalayong palayain ang isang nakaharang na daluyan mula sa namuong dugo.

Thrombolysis gamit ang mga thrombolytic agent

Ang pinakakaraniwang ginagamit na thrombolytic na gamot ay kinabibilangan ng:

• Eminase (Anistreplase);
• Retavaz (Reteplase);
• Streptase (Streptokinase, Cabikinase);
• tPA (isang klase ng mga gamot na kinabibilangan ng Activase);
• Tenecteplase;
• Abbokinase, Kinlitik (Urokinase).

Depende sa pattern ng pag-unlad ng stroke, maaaring pumili ang doktor ng isa sa mga nakalistang opsyon sa paggamot sa droga.

Ang gamot ay karaniwang ibinibigay sa pamamagitan ng isang mahabang catheter na sinulid sa daluyan ng dugo nang direkta sa lugar ng namuong dugo upang maihatid ang mga gamot nang direkta sa lugar ng pagbara.

Sa panahon ng thrombolysis, ang doktor ay gumagamit ng X-ray tomography upang makita ang resulta ng pagkalusaw ng namuong dugo. Kung ang clot ay medyo maliit, ang proseso ng lysis ay maaaring tumagal ng ilang oras. Maaaring tumagal ng ilang araw bago gumaling ang matinding pagbara.

Mechanical thromboembolism

Ang mga doktor ay maaari ring pumili ng isa pang uri ng thrombolysis na tinatawag na mechanical thromboembolism.

Sa panahon ng pamamaraang ito, ang isang mahabang catheter na may dulo na may maliit na cuff at isang umiikot na aparato ay ipinasok sa daluyan ng dugo.

Ang isang high-speed jet ng likido o ultrasonic radiation ay ginagamit upang pisikal na sirain ang isang namuong dugo.

Kabilang sa modernong pamamahala ng stroke, bukod sa iba pang mga bagay, ang mabilis na pagtatasa ng natanggap na pasyente, mga protocol ng pamamahala, maagang pamamahala sa stroke unit, maagang paggamit ng aspirin at naaangkop na pagsubaybay sa pisyolohikal.

Mga indikasyon at contraindications

Thrombolytic therapy na naglalayong pagbawi daloy ng dugo ng tserebral, ay napatunayang benepisyo para sa ilang mga pasyente na may talamak na cerebral ischemia at maaaring humantong sa paglutas o pagpapabuti ng mga talamak na kakulangan sa neurological.

Ang matinding neurological deficit sa stroke ay kinabibilangan ng hindi sapat na mobility ng mga limbs at katawan ng pasyente at mga pagbabago sa kanyang intelektwal, sensitibo at emosyonal na mga globo.

Mayroong dalawang punto ng view sa thrombolytic therapy, batay sa istatistikal na data:

1. Ang thrombolysis ay may kapaki-pakinabang na epekto sa mga sintomas ng tserebral.
2. Ang mas mataas na panganib ng intracranial hemorrhage sa panahon ng thrombolytic therapy ay nag-iiwan ng mortalidad sa parehong antas.

Ang mga pag-aaral ng mga pasyente ng stroke na ginagamot sa thrombolytic therapy ay nagpapahiwatig na:

1. Ang intravenous fibrinolytic therapy sa loob ng unang 3 oras pagkatapos ng simula ng ischemic stroke ay nag-aalok ng makabuluhang benepisyo sa halos lahat ng mga pasyente na may potensyal na hindi pagpapagana ng kakulangan.
2. Ang intravenous fibrinolytic therapy sa loob ng 3 hanggang 4.5 na oras ng pagsisimula ng stroke ay nag-aalok ng katamtamang benepisyo kapag ibinibigay sa lahat ng mga pasyente na may potensyal na hindi pagpapagana ng kakulangan.
3. Ang intra-arterial fibrinolytic therapy sa loob ng 3 hanggang 6 na oras ay nag-aalok ng katamtamang benepisyo kapag ginamit sa lahat ng mga pasyente na may potensyal na disabled deficiency at thrombotic occlusion ng isang mahusay na cerebral artery.
4. Ang napapanahong MRI ng lawak ng cerebral infarction core ng pasyente (irreversibly damaged tissue) at penumbra (tissue at risk na maaari pa ring iligtas) ay maaaring mapabuti ang therapeutic yield ng lytic therapy, lalo na sa panahon ng 3- hanggang 9 na oras na window.

Ang mga pangunahing hadlang sa thrombolysis ay kinabibilangan ng:

1. Kakulangan ng kamalayan ng publiko at kawalan ng access sa mga serbisyong medikal na pang-emergency.
2. Humigit-kumulang 80% ng mga pasyenteng pang-emergency ay nahulog sa labas ng "panahon ng window" ng pagiging epektibo ng therapy na ito, iyon ay, dumating sila sa departamento 4.5 oras pagkatapos lumitaw ang mga unang palatandaan ng stroke.
3. Pagkatapos ng pamamaraan ng MRI imaging, humigit-kumulang 70% ng mga pasyente ay hindi kasama bilang mga kandidato para sa therapy. Sa mga ito, humigit-kumulang 60% ay may intracranial hemorrhage, 14% ay nagkaroon ng lumilipas na ischemic attack at isang pagpapabuti sa mga sintomas ng neurological, ang mga kamag-anak ng humigit-kumulang 6% ng mga pasyente ay tumangging pumayag sa thrombolysis, 5.7% ng mga pasyente ay nasuri na may metabolic disorder (hypoglycemia, hyperglycemia, hyponatremia).
4. Ang iba pang mga dahilan para sa pagbubukod sa therapy ay ang post-ictal status ng pasyente, kamakailang thrombolysis, kamakailang operasyon, pagkaantala sa pakikipag-ugnayan sa radiologist, at madalas na kakulangan ng oras upang gawin ang kinakailangang desisyon na napagkasunduan ng mga kamag-anak ng pasyente. Ang isa pang mahirap na isyu ng thrombolytic therapy ay pang-ekonomiya. Ang halaga ng mga gamot at mga hakbang na ginawa ay medyo mataas.

Ang thrombolysis ay ipinahiwatig para sa isang may sakit na pasyente sa mga sumusunod na kaso:

1. Hindi hihigit sa 3 - 4.5 na oras ang lumipas mula nang magsimula ang mga sintomas ng stroke.
2. Ang hemorrhagic na katangian ng stroke ay hindi kasama at ang vascular hemorrhage ay garantisadong hindi kasama.
3. Ang pasyente ay may malaking depisit sa neurological na nauugnay sa isang cerebral stroke.

RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2013

Cerebral infarction, hindi natukoy (I63.9)

Neurosurgery

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Ischemic stroke(AI) ay isang cerebral infarction na nangyayari dahil sa pagtigil ng daloy ng dugo sa utak. Nabubuo ang AI kapag nagsasara ang lumen ng vessel na nagsusuplay sa utak, na humahantong sa pagtigil ng suplay ng dugo sa utak, at kasama nito ang oxygen at nutrients na kailangan para sa normal na paggana ng utak.

Paglusaw ng thrombus sa mga daluyan ng dugo ay tinatawag na thrombolysis.

I. PANIMULANG BAHAGI

Pangalan ng protocol: Thrombolysis para sa ischemic stroke.
Protocol code:

ICD-10 code:
I63.0 Cerebral infarction na sanhi ng trombosis ng precerebral arteries
I63.00 Cerebral infarction sanhi ng thrombosis ng precerebral arteries na may hypertension
I63.1 Cerebral infarction sanhi ng embolism ng precerebral arteries
I63.10 Cerebral infarction sanhi ng embolism ng precerebral arteries na may hypertension
I63.2 Cerebral infarction sanhi ng hindi natukoy na occlusion o stenosis ng precerebral arteries
I63.20 Cerebral infarction sanhi ng hindi natukoy na occlusion o stenosis ng precerebral arteries
I63.3 Cerebral infarction na sanhi ng thrombosis ng cerebral arteries
I63.30 Cerebral infarction sanhi ng thrombosis ng cerebral arteries na may hypertension
I63.4 Cerebral infarction sanhi ng cerebral artery embolism
I63.40 Cerebral infarction sanhi ng cerebral artery embolism na may hypertension
I63.5 Cerebral infarction sanhi ng hindi natukoy na occlusion o stenosis ng cerebral arteries
I63.50 Cerebral infarction sanhi ng hindi natukoy na obstruction o stenosis
I63.6 Cerebral infarction sanhi ng cerebral vein thrombosis, non-pyogenic
I63.60 Cerebral infarction sanhi ng cerebral vein thrombosis, non-pyogenic na may hypertension
I63.8 Iba pang cerebral infarction
I63.80 Iba pang cerebral infarction na may hypertension
I63.9 Cerebral infarction, hindi natukoy
I63.90 Cerebral infarction, hindi natukoy, na may hypertension

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
BP - presyon ng dugo;
APTT - activated partial thrombin time;
ICU - intensive care unit;
HIV - human immunodeficiency virus;
DWI - diffusion-weighted na mga imahe;
II - ischemic stroke;
IVL - artipisyal na bentilasyon baga;
IHD - coronary heart disease;
CT - CT scan;
CPK - creatine phosphokinase;
HDL - high density lipoproteins;
LDL - mababang density lipoproteins;
Ehersisyo therapy - physiotherapy;
MRI - magnetic resonance imaging;
MSCT - multispiral computed angiography;
MRA - magnetic resonance angiography;
INR - internasyonal na normalisasyon ratio;
ACVA - talamak na karamdaman sirkulasyon ng tserebral;
AMI - talamak na myocardial infarction;
PHC - pangunahing pangangalaga sa kalusugan;
TCD - transcranial dopplerography;
PE - pulmonary embolism;
TIA - lumilipas na ischemic attack;
TLT - thrombolytic therapy;
USDG - Doppler ultrasound;
Ultrasound - ultrasonography;
CVP - central venous pressure;
CPP - presyon ng tserebral perfusion;
HR - rate ng puso;
ECG - electrocardiogram;
EEG - electroencephalography;
NIHSS-National Institutes of Health Stroke Scale National Institute kalusugan)
pO2 - bahagyang presyon ng oxygen;
p CO2 - bahagyang presyon ng carbon dioxide;
SaO2-oxygen saturation.

Petsa ng pagbuo ng protocol: Mayo 2013
Kategorya ng pasyente: mga pasyente na may ischemic stroke
Mga gumagamit ng protocol: mga neurologist

Pag-uuri

Klinikal na pag-uuri
Mga subtype ng ischemic cerebrovascular na aksidente, Research Institute ng Russian Academy of Medical Sciences, 2000 (Pathogenetic variants ng TOAST):
I Atherothrombotic stroke
II Cardioembolic stroke
III Hemodynamic stroke
IV Lacunar stroke
V Stroke ayon sa uri ng hemorheological microocclusion
Hindi kilalang etiology

Sa pamamagitan ng lokalisasyon
Alinsunod sa mga pangkasalukuyan na katangian ng mga focal neurological na sintomas, ayon sa apektadong arterial na teritoryo:
- panloob na carotid artery;
- vertebral arteries at ang kanilang mga sanga;
- pangunahing arterya at mga sanga;
- gitnang tserebral arterya;
- anterior cerebral artery;
- posterior cerebral artery.

Sa kalubhaan:
- banayad na kalubhaan - ang mga sintomas ng neurological ay banayad, bumabalik sa loob ng 3 linggo ng sakit. Maliit na pagpipilian sa stroke;
- katamtamang kalubhaan - ang pamamayani ng mga focal neurological na sintomas sa pangkalahatang mga sintomas ng tserebral, walang mga karamdaman sa kamalayan;
- malubhang stroke - nangyayari na may malubhang sakit sa tserebral, depresyon ng kamalayan, malubhang focal neurological deficit, at madalas na mga sintomas ng dislokasyon.

Mga diagnostic

II. MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot

Listahan ng mga basic at karagdagang diagnostic measures:

Basic:
1. CBC na may hematocrit at platelet
2. glucose ng dugo
3. Kabuuang kolesterol, HDL, LDL, beta lipoproteins, triglycerides
4. Mga electrolyte ng dugo (potassium, sodium, calcium, chlorides)
5. Mga transaminases sa atay, kabuuan, direktang bilirubin
6. Urea, creatinine
7. Kabuuang protina
8. Coagulogram
9. OAM
10. ECG
11. CT scan ng utak (24 oras sa isang araw)
12. MRI ng utak gamit ang diffusion-weighted imaging mode (24 na oras sa isang araw)
13. Ultrasound method (TCDG, duplex scanning, triplex scanning ng intra- at extracerebral arteries kung available) kung available (sa buong orasan)

Dagdag
1. Pagpapasiya ng antinuclear factor antibodies sa cardiolipins, phospholipids, lupus anticoagulant, immunological na pag-aaral ayon sa mga indikasyon
2. CPK, pagsusuri ng troponin ayon sa mga indikasyon
3. D dimer ayon sa mga indikasyon
4. Mga protina C,S
5. Mga fraction ng protina ayon sa mga indikasyon
6. Pagsusuri ng dugo para sa HIV, syphilis, hepatitis B, C
7. MSCT o MRA para sa diagnosis ng stenotic, occlusive lesions ng intra- at extracerebral arteries
8. Cerebral angiography ayon sa mga indikasyon
9. Ultrasound ng puso kung pinaghihinalaang cardiac embolism at kung may kasaysayan ng cardiac pathology
10. EEG ayon sa mga indikasyon (convulsive syndrome)
11. X-ray ng mga organo ng dibdib ayon sa mga indikasyon
12. Holter 24 na oras na pagsubaybay sa ECG ayon sa mga indikasyon
13. Araw-araw na pagsubaybay sa presyon ng dugo ayon sa mga indikasyon
14. Pagsusuri sa fundus, perimetry
15. Ultrasound ng mga organo lukab ng tiyan ayon sa mga indikasyon
16. Doppler ultrasound ng mga daluyan ng bato ayon sa mga indikasyon
17. Ultrasound ng mga bato ayon sa mga indikasyon
18. Lumbar puncture

Pamantayan sa diagnostic

Mga reklamo at anamnesis:
1. Nakaraang TIA o transient monocular blindness.
2. Naunang natukoy na angina o mga sintomas ng ischemia ng lower extremities.
3. Patolohiya ng puso (mga kaguluhan sa ritmo ng puso, madalas sa anyo ng atrial fibrillation, ang pagkakaroon ng mga artipisyal na balbula, rayuma, infective endocarditis, talamak na myocardial infarction, prolaps balbula ng mitral at iba pa.).
4. Pag-unlad sa panahon ng pagtulog, pagkatapos kumuha ng mainit na paliguan, pisikal na pagkapagod, pati na rin sa panahon o pagkatapos ng pag-atake ng atrial fibrillation, laban sa background ng AMI, pagbagsak, pagkawala ng dugo.
5. Unti-unting pag-unlad ng mga sintomas ng neurological, sa ilang mga kaso ay kumikislap.
6. Edad higit sa 50 taon.
7. Paglaganap ng mga focal neurological na sintomas kaysa sa mga sintomas ng tserebral
- sakit ng ulo, pagkahilo
- kawalan ng katatagan, kawalang-tatag kapag naglalakad
- kawalaan ng simetrya sa mukha
- karamdaman sa pagsasalita
- kahinaan sa limbs, pamamanhid sa limbs
- kombulsyon
- pagduduwal, pagsusuka
- Sira sa mata
- tumaas na temperatura ng katawan
- sakit sa lugar ng puso, palpitations
- sakit sa paghinga

Eksaminasyong pisikal
Neurological na pagsusuri na may pagtatasa ng neurological status ayon sa NIHSS scale (Appendix 1), antas ng kamalayan ayon sa Glasgow Coma Scale (Appendix 2)
Mga sintomas ng focal neurological

Pananaliksik sa laboratoryo
Pagsusuri ng cerebrospinal fluid - walang kulay, transparent na cerebrospinal fluid (upang ibukod ang hemorrhagic stroke)
Hyperlipidemia, hypercoagulation

Instrumental na pag-aaral:
- ECG - ang pagkakaroon ng cardiocerebral o cerebrocardial syndromes, mga kaguluhan sa ritmo;
- CT, MRI ng utak - ang pagkakaroon ng isang infarction zone;
- Mga pamamaraan ng ultratunog - occlusion o stenosis ng extra o intracranial vessels ng ulo;
- Fundus: venous plethora, pathological tortuosity ng arterial vessels.

Mga konsultasyon sa mga espesyalista ayon sa mga indikasyon:
- cardiologist;
- neurosurgeon;
- angiosurgeon;
- psychiatrist;
- ophthalmologist.

Differential diagnosis

Differential diagnosis na may:
- Hemorrhagic stroke
- Neoplasms ng utak
- Multiple sclerosis
- Nakakalason na encephalopathy
- Mga convulsive seizure
- Syncope

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Layunin ng paggamot
1. Pagsubaybay at pagtiyak sa paggana ng mahahalagang function (respiration, central hemodynamics, homeostasis, balanse ng tubig at electrolyte, atbp.)
2. Recanalization ng occluded vessel at napapanahong reperfusion ng ischemic area ng utak sa panahon ng therapeutic window
3. Pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon sa neurological (convulsive syndrome, pagdurugo sa infarction area, syndrome intracranial hypertension, dislocation syndromes at herniations, acute occlusive hydrocephalus)
4. Pag-iwas sa visceral at systemic na komplikasyon ( DIC syndrome, pneumonia, pulmonary embolism, bedsores, impeksyon sa ihi)
5. Maagang neurorehabilitation at sapat na organisadong pangangalaga.
6. Ang layunin ng paggamot sa kirurhiko: pag-aalis ng intracranial hypertension, tinitiyak ang reperfusion ng ischemic area ng utak.

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot:
1. Pang-emerhensiyang ospital sa pinakamalapit na stroke center o neurological department sa panahon ng therapeutic window (3 oras mula sa pagsisimula ng sakit);
2. Paggamot sa isang intensive care unit o intensive care unit ayon sa mga indikasyon;
3. Pagsubaybay sa mahahalagang function (presyon ng dugo, tibok ng puso, oxygen saturation);
4. Sa unang araw ng isang stroke, ang rehimen ay kama na may taas na 30 degrees. dulo ng ulo ng kama. Kasunod nito, magsisimula ang unti-unting verticalization;
5. Diet: sa mga unang araw pagkatapos ng isang stroke, inirerekumenda na maghanda ng pagkain sa pinakuluang pureed form upang mapadali ang pagkonsumo at pagsipsip nito Ito ay kinakailangan upang mabawasan ang kabuuang paggamit ng mga taba, ang pagkonsumo ng puspos mga fatty acid, tulad ng mantikilya, taba ng hayop, pagkonsumo ng mga pagkaing mayaman sa kolesterol, pagkonsumo ng asin hanggang 3-5 g bawat araw; ito ay kinakailangan upang madagdagan ang paggamit ng hibla at kumplikadong carbohydrates, na matatagpuan higit sa lahat sa mga gulay at prutas. Ang mga pasyente ay pinapayuhan na ibukod ang mataba na pritong pagkain, matapang na sabaw ng karne, at atsara sa kanilang diyeta. Kinakailangang bigyan ng kagustuhan ang tinapay na ginawa mula sa wholemeal na harina, tinapay na may bran;
6. Pagpapanumbalik ng patency ng daanan ng hangin;
7. Bentilasyon ayon sa mga indikasyon:
- depresyon ng kamalayan sa ibaba 8 puntos sa Glasgow Coma Scale
- tachypnea 35-40 bawat minuto, bradypnea mas mababa sa 12 bawat minuto
- pagbaba ng pO2 na mas mababa sa 60 mmHg, at pCO2 ng higit sa 50 mmHg. V arterial na dugo at ang vital capacity ng baga ay mas mababa sa 12 ml/kg body weight
- pagtaas ng sianosis.

Paggamot sa droga

Antihypertensive therapy
Hindi kaugalian na bawasan ang antas ng presyon ng dugo sa talamak na panahon ng ischemic stroke kung hindi ito lalampas sa 220\110 mmHg. sa isang pasyente na may background na hypertension at 160\105 na walang kasaysayan ng hypertension upang mapanatili ang sapat na antas ng perfusion.
Kung kinakailangan, ang presyon ay nabawasan ng 15-20% ng mga paunang halaga (sa pamamagitan ng 5-10 mmHg sa unang 4 na oras, at pagkatapos ay sa pamamagitan ng 5-10 mmHg bawat 4 na oras).
Para sa mga pasyenteng may matinding atake sa puso myocardium, heart failure, acute renal failure, hypertensive encephalopathy o aortic dissection, isang mas matinding pagbawas sa presyon ng dugo hanggang target na halaga inirerekomenda ng mga eksperto sa WHO.
Ang matalim na pagbabagu-bago sa presyon ng dugo ay hindi katanggap-tanggap!

Mga gamot na antihypertensive:
- Mga inhibitor ng ACE (captopril, enalapril, perindopril),
- AT II receptor antagonists (eprosartan, candesartan),
- beta-blockers (propranolol, esmolol),
- alpha-beta adrenergic blockers (proxodolol, labetalol),
- central alpha-adrenergic receptor agonists (clonidine),
- alpha 1-blockers (urapidil),
- mga vasodilator (sodium nitroprusside).
Kapag bumababa ang presyon ng dugo: volume replacement therapy sa rate na 30-35 ml/kg body weight bawat araw (ang piniling gamot ay physiological sodium chloride solution), dopamine, prednisolone 120 mg IV, dexamethasone 16 mg. i.v.

Pagwawasto ng hypovolemia
Ang dami ng parenterally administered fluid (sa rate na 30-35 ml/kg, ay maaaring mag-iba mula 15-35 ml/kg) habang pinapanatili ang hematocrit na 30-33%. Inirerekomenda ang saline sodium chloride solution para iwasto ang hypovolemia. Ang pang-araw-araw na balanse ng injected at excreted fluid ay dapat na 2500-2800 ml\1500-1800 ml, i.e. dapat positive.
Sa kaso ng pag-unlad ng cerebral edema, pulmonary edema, o pagpalya ng puso, inirerekomenda ang isang bahagyang negatibong balanse ng tubig.
Ang therapy na may mga hypoosmolar solution (halimbawa, 5% glucose) ay hindi katanggap-tanggap kung may panganib na tumaas ang intracranial pressure.

Pagwawasto ng mga antas ng glucose
Kung ang antas ng glucose sa dugo ay higit sa 10 mmol/l, mga iniksyon ng insulin sa ilalim ng balat. Ang mga pasyente na nagdurusa sa diabetes mellitus ay dapat ilipat sa subcutaneous injection ng short-acting insulin, na sinusubaybayan ang glucose sa dugo pagkatapos ng 60 minuto. pagkatapos ng pangangasiwa ng insulin.
Ang intravenous drip administration ng insulin ay isinasagawa kapag ang antas ng glucose sa plasma ay higit sa 13.9 mmol/l.
Para sa hypoglycemia sa ibaba 2.7 mmol/l, pagbubuhos ng 10-20% glucose o bolus ng 40% glucose 30.0 ml. Ang mga biglaang pagbabago sa antas ng glucose ay hindi katanggap-tanggap

Pag-alis ng convulsive syndrome(diazepam, valproic acid, carbamazepine, para sa refractory status epilepticus - sodium thiopental, profol).

Pagwawasto ng intracranial hypertension
Pagpapanatili ng gitnang hemodynamics.
Sapat na oxygenation.

Ang paggamit ng mga solusyon sa hyperosmolar ay posible kung ang mga sumusunod na kondisyon ay natutugunan:
- ang pag-aalis ng tubig ay hindi nagpapahiwatig ng hypovolemia;
- Ang pangangasiwa ng osmodiuretics ay kontraindikado para sa osmolarity> 320 mmol/l, pati na rin ang renal at decompensated heart failure .

Mga inirerekomendang dosis ng mga hyperosmolar na gamot: bolus na pangangasiwa ng mannitol sa dosis na 0.5 -1.5 g/kg sa loob ng 40-60 minuto. hindi hihigit sa 3 araw, 10% gliserin 250 ml intravenous drip sa loob ng 60 minuto, sodium chloride solution 3 -10% 100-200 ml intravenous drip sa loob ng 30-40 minuto.
Inirerekomenda na magreseta ng mga gamot na pampakalma upang mabawasan ang pangangailangan ng oxygen sa utak na may kaukulang pagbaba sa daloy ng dugo at suplay ng dugo. Ang mga sedative ay dapat magkaroon ng maikling epekto at hindi dapat maging sanhi ng malubhang hemodynamic disorder. Neuroprotection gamit ang kinokontrol na craniocerebral hypothermia.

Kung may mga palatandaan ng obstructive hydrocephalus: 1-2 mg/kg furosemide at 0.5-1.5 g/kg mannitol kung ang mga konserbatibong hakbang ay hindi epektibo, ang surgical treatment ay ventricular drainage;
Ang surgical decompression (hemicraniectomy) ay isinasagawa sa loob ng 24-48 na oras pagkatapos ng simula ng mga sintomas ng stroke at inirerekomenda sa mga pasyenteng wala pang 60 taong gulang na nagkaroon ng malignant infarction sa gitnang cerebral artery. Ang operasyon ay dapat isagawa bago magkaroon ng mga palatandaan ng herniation at bago mangyari ang matinding nakamamanghang pangyayari.

Ang pangangasiwa ng glucocorticosteroids upang mabawasan ang intracranial pressure dahil sa hindi napatunayang pagiging epektibo, posibleng pagtaas, pagpapahaba ng pagdurugo, pati na rin ang panganib ng pagbuo ng mga peptic ulcer (stress ulcers) ay kontraindikado.

Pananakit ng ulo(paracetamol, lornoxicam, ketoprofen, tramadol, trimeperidine).

Pag-alis ng hyperthermia:
- paracetamol,
- pisikal na pamamaraan paglamig: pagkuskos balat 40 0 -50 0 ethyl alcohol, pambalot na may basang mga kumot, malamig na tubig enemas, paglalagay ng mga ice pack sa malalaking sisidlan, pamumulaklak gamit ang mga bentilador, intravenous administration ng pinalamig na pagbubuhos.
Ang mga prophylactic antibiotic ay hindi ipinahiwatig.

Neuroprotective therapy: magnesium sulfate, actovegin, cerebrolysin, citicoline, piracetam, phenotropil, cytoflavin, mexidol, sermion, glycine.

Thrombolytic therapy
Ang thrombolytic therapy (TLT) ay ang tanging paraan na may mataas na antas ng ebidensya na humahantong sa recanalization.
Mga uri ng thrombolytic therapy:

Droga TLT
1. Systemic (intravenous thrombolysis)
2. Intra-arterial (selective thrombolysis)
3. Pinagsama (intravenous+intraarterial, intraarterial+mechanical)

Mechanical TLT
1. Ultrasound pagkasira ng thrombus
2. Thrombus aspiration (gamit ang Merci Retrieval System device)

Kung may mga indikasyon, walang contraindications at ang pasyente ay ipinasok sa ospital sa panahon ng "therapeutic window" sa nang madalian thrombolytic therapy para sa ischemic stroke ay ipinahiwatig.
Ang thrombolytic therapy (TLT) ay ang tanging paraan na may mataas na antas ng ebidensya na humahantong sa recanalization (class 1, level A).

Mga indikasyon para sa intravenous TLT
1. Klinikal na diagnosis ng ischemic stroke
2. Edad mula 18 hanggang 80 taon
3. Oras na hindi hihigit sa 3 oras mula sa pagsisimula ng sakit

Bilang isang thrombolytic para sa systemic intravenous thrombolysis, ang recombinant tissue fibrinogen activator (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) ay ginagamit sa isang dosis na 0.9 mg/kg ng timbang ng katawan ng pasyente, 10% ng gamot ay ibinibigay sa intravenously bilang isang bolus, ang natitirang dosis ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng pagtulo sa loob ng 60 minuto sa lalong madaling panahon sa loob ng 3 oras pagkatapos ng pagsisimula ng ischemic stroke.

Intra-arterial (selective) thrombolysis. Ang intra-arterial thrombolysis ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may occlusion ng proximal segment ng intracerebral arteries. Ang paggamit ng intra-arterial thrombolysis ay nangangailangan ng pasyente na manatili sa isang high-level stroke center na may 24 na oras na access sa cerebral angiography. Ang intra-arterial thrombolysis ay ang paraan ng pagpili sa mga pasyente na may malubhang ischemic stroke na tumatagal ng hanggang 6 na oras, at para sa stroke sa vertebrobasilar na rehiyon hanggang 12 oras.
Sa intra-arterial thrombolysis, lokal patuloy na pagbubuhos thrombolytics (rt-PA o prourokinase) sa maximum na 2 oras sa ilalim ng angiographic control: rtPA intra-arterial bolus 1 mg na sinusundan ng pangangasiwa sa pamamagitan ng perfuser sa bilis na 19 mg/h, prourokinase: intra-arterial sa pamamagitan ng perfuser 9 mg para sa 2 oras

Contraindications para sa TLT:
1. Ang oras ng pagsisimula ng mga unang sintomas ay higit sa 3 oras mula sa pagsisimula ng sakit sa panahon ng intravenous thrombolysis at higit sa 6 na oras sa intra-arterial thrombolysis o hindi alam (halimbawa, "night" stroke).
2. Systolic blood pressure na higit sa 185 mmHg, diastolic blood pressure na higit sa 105 mmHg.
3. Mga senyales ng CT at/o MRI ng intracranial hemorrhage, tumor sa utak, arteriovenous malformation, abscess ng utak, cerebral vascular aneurysm.
4. CT at/o MRI na mga palatandaan ng malawak na cerebral infarction: ang focus ng ischemia ay umaabot sa teritoryo ng gitnang cerebral artery.
5. Bacterial endocarditis.
6. Hypocoagulation.
- Pag-inom ng hindi direktang anticoagulants at INR na mas mababa sa 1.5
- Ang Heparin ay ibinibigay sa nakaraang 48 oras at ang aPTT ay mas mataas kaysa sa normal
7. Nakaraang stroke o matinding traumatic brain injury sa loob ng 3 buwan.
8. Ang mga sintomas ng neurological ay makabuluhang bumagsak sa panahon ng pagmamasid, mild stroke (NIHSS mas mababa sa 4 na puntos).
9. Malubhang stroke (NIHSS higit sa 24 puntos).
10. Mahina at nakahiwalay na mga sintomas ng neurological (dysarthria, ataxia)
11. Isinasagawa ang differential diagnosis na may subarachnoid hemorrhage.
12. Kasaysayan ng hemorrhagic stroke.
13. Isang kasaysayan ng mga stroke ng anumang pinagmulan sa isang pasyente na may diabetes mellitus.
14. Myocardial infarction sa loob ng huling 3 buwan.
15. Gastrointestinal bleeding o pagdurugo mula sa genitourinary system sa nakalipas na 3 linggo.
16. Mga malalaking operasyon o matinding pinsala sa huling 14 na araw, mga menor de edad na operasyon o mga invasive na interbensyon sa huling 10 araw.
17. Puncture ng mahirap-pindutin na mga arterya sa nakalipas na 7 araw.
18. Pagbubuntis, pati na rin ang 10 araw pagkatapos ng kapanganakan.
19. Ang bilang ng platelet ay mas mababa sa 100*10 9 \l.
20. Ang glucose sa dugo ay mas mababa sa 2.7 mmol/l o higit sa 22 mmol/l.
21. Hemorrhagic diathesis, kabilang ang renal at liver failure
22. Katibayan ng pagdurugo o matinding pinsala(bali) sa oras ng pagsusuri.
23. Mababang antas ng pangangalaga sa sarili bago ang stroke (mas mababa sa 4 na puntos sa binagong Rankin scale).
24. Convulsive attacks sa simula ng sakit, kung walang katiyakan na ang pag-atake ay isang clinical manifestation ng ischemic stroke na may kasaysayan ng postictal residual deficit.

Protocol para sa pamamahala ng pasyente sa panahon ng TLT
1. Suriin ang mahahalagang function (pulse at respiratory rate, blood oxygen saturation, body temperature) at neurological status gamit ang NIHSS scale tuwing 15 minuto sa panahon ng alteplase administration, bawat 30 minuto para sa susunod na 6 na oras at bawat oras hanggang 24 na oras pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot.
2. Subaybayan ang presyon ng dugo tuwing 15 minuto sa unang 2 oras, bawat 30 minuto para sa susunod na 6 na oras at bawat oras hanggang 24 na oras pagkatapos ibigay ang gamot.
3. Sukatin ang presyon ng dugo tuwing 3-5 minuto kung ang systolic na presyon ng dugo ay higit sa 180 mmHg. o diastolic na higit sa 105 mmHg. at magreseta ng mga antihypertensive na gamot upang mapanatili ito sa ibaba ng mga limitasyong ito.
4. Subaybayan at ayusin ang mga antas ng glucose sa mga inirerekomendang antas.
5. Iwasang gumamit ng nasogastric tubes, urinary, intravascular catheters sa unang araw pagkatapos ng TLT (kung kinakailangan, i-install ang mga ito bago ang TLT).
6. Para sa panlabas na pagdurugo, lagyan ng pressure bandage.
7. Subaybayan ang mga palatandaan ng dugo sa ihi, dumi, at suka.
8. Kung ang pasyente ay tumaas ang presyon ng dugo, matinding pananakit ng ulo, pagduduwal o pagsusuka, ihinto ang pagbibigay ng alteplase at agad na magsagawa ng paulit-ulit na CT scan ng utak.
9. Ang pasyente ay dapat manatili sa kama at umiwas sa pagkain sa loob ng 24 na oras.
10. Ang paulit-ulit na pag-aaral ng neuroimaging (CT o MRI ng utak) ay dapat gawin pagkatapos ng 24 na oras o mas maaga kung lumala ang kondisyon ng pasyente.
11. Dahil sa mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic, ang paggamit ng mga antiplatelet agent at anticoagulants ay dapat na iwasan sa unang 24 na oras! pagkatapos ng TLT.
12. Bago magreseta ng mga anticoagulants at antiplatelet agent sa mga pasyente pagkatapos ng TLT, kinakailangan na magsagawa ng CT/MRI ng utak upang ibukod ang mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Anticoagulant therapy sa talamak na panahon ng ischemic stroke, ginagamit ito sa mga kaso ng napatunayang cardiogenic embolism (cardioembolic subtype ng ischemic stroke).
Direktang anticoagulants: heparin 5000 unit. intravenously sa isang stream, pagkatapos ay sa isang dosis ng 800-1000 units kada oras intravenously sa isang drip para sa 2-5 araw o 10,000 units bawat araw subcutaneously 4 beses kasama ang sariwang frozen plasma 100 ppm 1-2 beses sa isang araw. Ang APTT ay hindi dapat tumaas ng higit sa 2-2.5 beses. Subaybayan ang APTT at mga platelet ng dugo araw-araw.
Ang mababang molecular weight heparins (enoxaparin sodium, nadroparin calcium) ay ipinahiwatig para sa pag-iwas sa pulmonary embolism at deep vein thromboembolism ng lower extremities sa anumang stroke kapag ang maagang motor activation ng pasyente ay imposible, lalo na sa mga pasyente na may mataas na panganib ng cardiogenic embolism .

Antiplatelet therapy talamak na panahon ng ischemic stroke: acetylsalicylic acid sa unang 48 oras ng ischemic stroke sa isang dosis na 325 mg (kung ang thrombolytic therapy ay hindi ginanap).

Vasoactive na gamot: pentoxifylline, vinpocetine (Cavinton), niceroline, sermion.

Iba pang paggamot

Mga aktibidad sa neurorehabilitation at pangangalaga
Ang rehabilitasyon ay isinasagawa sa mga yugto, simula sa unang araw ng pag-ospital, nang walang mga pagkagambala, sistematikong, yugto sa bawat yugto, nang komprehensibo ayon sa isang multidisciplinary na prinsipyo.

Mga pangunahing pamamaraan ng rehabilitasyon:
- pag-aayos ng wastong pangangalaga,
- napapanahong pag-iwas sa pneumonia, bedsores, impeksyon sa ihi, deep vein thrombosis ng mga binti at pulmonary embolism, peptic ulcers,
- napapanahong pagtatasa at pagwawasto ng function ng paglunok, pagpapakain ng tubo kung kinakailangan,
- sapat na suporta sa nutrisyon,
- corrective postures (paggamot sa posisyon),
- napapanahong verticalization sa kawalan ng contraindications,
- mga pagsasanay sa paghinga,
- masahe,
- physiotherapy,
- mga klase sa speech therapy,
- ergotherapy,
- pagsasanay sa paglalakad at mga kasanayan sa pangangalaga sa sarili,
- physiotherapy at acupuncture,
- sikolohikal na tulong.

Mga aksyong pang-iwas:
1. Pag-iwas sa ischemic stroke at pag-aalis ng mga kadahilanan ng panganib, na isinasaalang-alang ang etiological factor ng mga nakaraang stroke at konsultasyon sa mga dalubhasang espesyalista.
2. Ang mga hakbang para sa pangalawang pag-iwas sa stroke ay nagsisimula kaagad pagkatapos ng pagpapapanatag ng kondisyon ng pasyente sa maagang departamento ng neurorehabilitation batay sa mga resulta ng mga pagsusuri at konsultasyon.

Mga pangunahing direksyon ng pangalawang pag-iwas:
- pagwawasto ng mga kadahilanan ng panganib sa pag-uugali (pagsuko ng masasamang gawi, pagbabawas ng timbang ng katawan sa kaso ng labis na katabaan, wastong nutrisyon, pagtindi pisikal na Aktibidad at iba pa.)
- sapat na pangunahing antihypertensive therapy na may pagkamit ng mga target na halaga ng presyon ng dugo na inirerekomenda ng mga eksperto ng WHO;
- lipid-lowering therapy para sa atherothrombotic stroke (atorvastatin, simvastatin);
- antiplatelet therapy (mga gamot na acetylsalicylic acid, clopidogrel);
- anticoagulant therapy para sa cardioembolic stroke (hindi direktang anticoagulants sa konsultasyon sa isang cardiologist);
- paggamot ng diabetes mellitus;
- reconstructive na mga operasyon sa pangunahing sasakyang-dagat ulo (carotid endarterectomy, stenting carotid arteries, extra-incranial microanastomosis) ayon sa mga indikasyon ng isang angiosurgeon at neurosurgeon.

Operasyon
Para sa malignant middle cerebral artery infarcts (higit sa 50%) na may mahinang collateral flow, ang maagang hemicraniectomy ay dapat isaalang-alang (Class I, Level C).
Para sa mga cerebellar stroke, ang decompression ng posterior cranial fossa ay ipinahiwatig.

Mga indikasyon para sa hemicraniectomy:
1. Wala pang 5 oras mula sa simula ng stroke; lugar ng pinababang density - higit sa 50% ng gitnang cerebral artery basin
2. Wala pang 48 oras mula sa simula ng stroke; lugar ng pinababang density - ang buong palanggana ng gitnang cerebral artery
3. Pag-aalis ng mga istruktura ng midline ng utak na higit sa 7.5 mm.
4. Pag-aalis ng mga istruktura ng midline ng utak ng higit sa 4 mm, na sinamahan ng pag-aantok
5. Edad na wala pang 60 taon
6. Sa antas ng kamalayan na hindi hihigit sa antok
7. Ang dami ng infarction ay 145 cm.

Ang mga maagang neuroangiosurgical intervention sa stenotic (ocluded) cerebral vessels ay posible sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon:
- hanggang 24 na oras pagkatapos ng stroke na may minimal na neurological deficit (TIA, minor stroke) at pagkakaroon ng kritikal na stenosis\acute occlusion - pagtatangka sa thromboendarterectomy.
- 2 linggo pagkatapos ng stroke na may kaunting neurological deficit na may posibilidad na magbalik sa pagkakaroon ng stenosis (subocclusion) - carotid endarterectomy.

Sa "malamig" na panahon ng nakumpletong stroke (higit sa 1 buwan pagkatapos ng stroke) at sa iba pang mga kaso mga klinikal na anyo talamak na tserebral ischemia indications para sa mga interbensyon sa kirurhiko ay:
1. Stenosis ng carotid arteries higit sa 70%, anuman ang pagkakaroon ng mga focal neurological na sintomas.
2. Stenosis ng carotid arteries higit sa 50% sa pagkakaroon ng focal neurological sintomas.
3. Hemodynamically makabuluhang pathological deformations.
4. Occlusion ng carotid arteries na may subcompensation ng cerebral blood flow sa basin ng occluded artery.
5. Hemodynamically makabuluhang stenoses ng unang segment ng vertebral arteries sa pagkakaroon ng mga klinikal na sintomas.
6. Hemodynamically makabuluhang stenosis o occlusion ng subclavian arteries na may pag-unlad ng subclavian-vertebral steal syndrome.

Karagdagang pamamahala
Ang isang pasyente na nagkaroon ng ischemic stroke ay napapailalim sa patuloy na rehabilitasyon sa unang taon pagkatapos ng stroke sa mga departamento ng rehabilitasyon at neurological, mga silid sa paggamot sa rehabilitasyon ng mga klinika, sa mga sanatorium ng rehabilitasyon at sa isang outpatient na batayan.
Sa natitirang panahon (pagkatapos ng 1 taon o higit pa), ang suportang rehabilitasyon ay nagpapatuloy sa isang outpatient na batayan, sa mga sentro ng rehabilitasyon, at sa isang araw na ospital.
Sa yugto ng outpatient, sa ilalim ng pangangasiwa ng mga espesyalista sa pangunahing pangangalaga (neurologist, cardiologist, therapist, doktor Pangkalahatang pagsasanay, mga endocrinologist, mga vascular surgeon, atbp.) ang mga aktibidad sa pangalawang pag-iwas ay nagpapatuloy alinsunod sa indibidwal na programa ng pangalawang pag-iwas na binuo sa mga kondisyon ng sentro ng stroke.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot
Sa isang pasyente na nagkaroon ng ischemic stroke, ang mga pamantayan sa pagiging epektibo ay:
- Kumpletuhin ang pagpapapanatag ng mahahalagang pag-andar (respirasyon, sentral na hemodynamics, oxygenation, balanse ng tubig-electrolyte, metabolismo ng karbohidrat).
- Kawalan ng mga komplikasyon sa neurological (cerebral edema, convulsive syndrome, acute occlusive hydrocephalus, pagdurugo sa lugar ng infarction, dislokasyon), na kinumpirma ng data ng neuroimaging (CT, MRI).
- Kawalan ng mga komplikasyon sa somatic (pneumonia, pulmonary embolism, deep vein thromboembolism ng lower extremities, bedsores, peptic ulcers, impeksyon daluyan ng ihi at iba pa.)
- Normalisasyon ng mga parameter ng laboratoryo (pangkalahatang bilang ng dugo, pagsusuri sa ihi, coagulogram).
- Normalization ng biochemical parameters: antas ng LDL cholesterol, blood glucose na may pagkamit ng mga target na halaga.
- Pag-normalize ng mga antas ng presyon ng dugo na may pagkamit ng mga target na halaga sa pamamagitan ng 5-7 araw ng post-acute stroke.
- Pagbabawas ng mga kakulangan sa neurological
- Pagpapanumbalik ng pang-araw-araw na kalayaan at, kung maaari, ang kakayahang magtrabaho.
- Pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa isang stenotic (occluded) na sisidlan, na kinumpirma ng mga resulta ng angiographic na pag-aaral (cerebral angiography, MSCT, MRA) at mga pamamaraan ng ultrasound (USDG ng mga extracranial vessel, TCD).

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa ospital
Kung ang isang TIA o stroke ay pinaghihinalaang, ang emerhensiyang pag-ospital ng pasyente sa lalong madaling panahon sa isang stroke center ay ipinahiwatig.

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga minuto ng pagpupulong ng Expert Commission on Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, 2013
   1. 1. Hennerici M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Stroke. – Moscow: Med-press-inform, 2008. – 223 p. 2. Mga paraan ng clinical neuroimaging. Manwal na pang-edukasyon at pamamaraan//M.M. Ibatullin, T.A. Bondareva.-Kazan: KSMU, 2008-31 p. 3. Mga rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyenteng may ischemic stroke at lumilipas na ischemic attack. Komiteng tagapagpaganap European Stroke Organization (ESO) at ESO Authors Committee, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I., et al Ang mga modernong diskarte sa diagnosis, paggamot at pag-iwas - Kazan: Almaty, 2010. - 87 p. 5. Talamak na stroke. Inedit ng Kaukulang Miyembro. RAMS V.I. Skvortsova. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 p. 6. Khaibullin T.N. "Rational therapy at pag-iwas sa cerebral stroke."-textbook.-Semey.-2011.-193 p. 7. Stroke. Praktikal na gabay para sa pamamahala ng mga pasyente // Ch.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Geyn et al. mula sa Ingles St. Petersburg 1998 - 629 p. 8. Vilensky B.S. Mga modernong taktika paglaban sa stroke.-SPb. "Foli-ant", 2005.-288 p. 9. David O., Valery F., Robert D. Gabay sa mga sakit sa cerebrovascular, 1999. - BINOM – 671 p. 10. Mga sakit sistema ng nerbiyos. Gabay para sa mga doktor // Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulmana, M., 2001, T.I. 11. Stroke. Mga regulasyon. Inedit ni P.A. Vorobyova.M.: Newdiamed, 2010.-480 p. 12. Epifanov V.A. Rehabilitasyon ng mga pasyenteng na-stroke. M.: MEDpress-inform, 2006. – 256 p. 13. Gekht A.B. Ischemic stroke: pangalawang pag-iwas at pangunahing direksyon ng pharmacotherapy sa panahon ng pagbawi // Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. Ang INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention tri-als). Mga katuwang ng proyekto. Mga epekto ng antihypertensive na paggamot sa mga pasyenteng nagkaroon na ng stroke// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Stroke prevention therapy na lampas sa mga antithrombotics na pinag-iisa ang me-chanisms sa ischemic stroke pathogenesis // Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. ASA siyentipikong pahayag // Mga patnubay para sa pamamahala ng mga pasyente na may ischemic stroke // Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18. Mga rekomendasyon sa European Stroke Initiative para sa pamamahala ng stroke: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Mga alituntunin para sa pag-iwas sa stroke sa mga pasyenteng may ischemic stroke o lumilipas na ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Impormasyon

III. Mga aspeto ng organisasyon ng pagpapatupad ng protocol

Listahan ng mga developer:
Zhusupova A.S. - Doktor ng Medikal na Agham, Propesor, Pinuno. Kagawaran ng Neuropathology na may Kurso sa Psychiatry at Narcology JSC " Pamantasang Medikal Astana"
Syzdykova B.R.-kandidato ng mga medikal na agham, representante. Punong manggagamot para sa departamentong medikal ng State Public Enterprise sa RV "City Hospital No. 2", Astana
Alzhanova D.S. - Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor ng Department of Neuropathology na may kurso sa Psychiatry at Narcology sa Astana Medical University JSC
Dzhumakhaeva A.S.-kandidato ng mga medikal na agham, pinuno. Department of Neurology ng State Public Enterprise sa RV "City Hospital No. 2", Astana
Nurmanova Sh.A.-kandidato ng mga medikal na agham, associate professor ng departamento ng neuropathology na may kurso sa psychiatry at narcology ng JSC "Astana Medical University"
Zharkinbekova Nazira Asanovna - Doktor ng Medikal na Agham Pinuno ng Kagawaran ng Neuropathology ng South Kazakhstan State Medical Academy, Pinuno ng Neurological Department ng Regional Clinical Hospital ng South Kazakhstan Region

Mga Reviewer:
Mazurchak M.D. - Punong freelance neurologist ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan.

Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagsusuri ng protocol: Ang protocol ay binabago nang hindi bababa sa isang beses bawat 5 taon, o sa pagtanggap ng bagong data sa diagnosis at paggamot ng kaukulang sakit, kondisyon o sindrom.

Annex 1
Iskala NIHSS

Pamantayan sa Pagtatasa ng Pasyente	Bilang ng mga puntos sa sukat ng NIHSS
	0 - may kamalayan, aktibong tumutugon. 1 - antok, ngunit maaaring magising na may kaunting pangangati, natutupad mga pangkat, sumasagot sa mga tanong. 2 - stupor, nangangailangan ng paulit-ulit na pagpapasigla upang mapanatili ang aktibidad o inhibited at nangangailangan ng malakas at masakit na pagpapasigla upang makagawa ng mga di-stereotypical na paggalaw. 3 - pagkawala ng malay, tumutugon lamang sa mga pagkilos ng reflex o hindi tumutugon sa stimuli.
Pag-aaral sa antas ng pagpupuyat - mga sagot sa mga tanong. Ang pasyente ay hinihiling na sagutin ang mga tanong: "Anong buwan na ngayon?", "Ilang taon ka na?" (kung hindi posible ang pag-aaral dahil sa intubation, atbp. - 1 point)	0 - Tamang sagot sa parehong tanong. 1 - Tamang sagot sa isang tanong. 2 - Hindi sinagot ang parehong tanong.
Pag-aaral sa antas ng pagpupuyat - pagsasagawa ng mga utos Ang pasyente ay hinihiling na magsagawa ng dalawang aksyon - isara at buksan ang mga talukap ng mata, pisilin ang hindi paralisadong kamay, o igalaw ang paa	0 - ang parehong mga utos ay naisakatuparan nang tama. 1 - isang utos ang naisakatuparan nang tama. 2 - walang isang utos ang naisakatuparan nang tama.
Mga galaw ng eyeball Hinihiling sa pasyente na sundin ang pahalang na paggalaw ng martilyo.	0 ay normal. 1 - bahagyang paralisis ng tingin. 2 - tonic na pagdukot ng mga mata o kumpletong paralisis ng titig, na hindi maaaring pagtagumpayan sa pamamagitan ng pag-udyok ng mga oculocephalic reflexes.
Pagsusuri sa visual field Hinihiling namin sa pasyente na sabihin kung gaano karaming mga daliri ang nakikita niya, habang ang pasyente ay dapat sundin ang paggalaw ng mga daliri	0 ay normal. 1 - bahagyang hemianopsia. 2 - kumpletong hemianopia.
Kahulugan functional na estado facial nerve Hinihiling namin sa pasyente na ipakita ang kanyang mga ngipin, ilipat ang kanyang mga kilay, ipikit ang kanyang mga mata	0 ay normal. 1 - minimal na paralisis (asymmetry). 2 - bahagyang paralisis - kumpleto o halos kumpletong paralisis ng mas mababang grupo ng kalamnan. 3 - kumpletong paralisis (kakulangan ng paggalaw sa itaas at mas mababang mga grupo ng kalamnan).
Pagtatasa ng pag-andar ng motor ng itaas na mga paa Ang pasyente ay hinihiling na itaas at ibaba ang kanyang mga braso 45 degrees sa isang supine position o 90 degrees sa isang sitting position. Kung hindi naiintindihan ng pasyente ang utos, independiyenteng inilalagay ng doktor ang kamay sa nais na posisyon. Tinutukoy ng pagsubok na ito ang lakas ng kalamnan. Ang mga puntos ay naitala para sa bawat kamay nang hiwalay	0 - limbs ay gaganapin para sa 10 segundo. 1 - limbs ay gaganapin para sa mas mababa sa 10 segundo. 2 - ang mga limbs ay hindi tumataas o hindi nagpapanatili ng isang naibigay na posisyon, ngunit pro- salot ng ilang pagtutol sa gravity. 4- walang aktibong paggalaw. 5 - imposibleng suriin (pinutol ang paa, artipisyal na kasukasuan)
Pagtatasa ng pag-andar ng motor ng mas mababang mga paa't kamay Itaas ang paretic leg sa isang nakahiga na posisyon ng 30 degrees sa loob ng 5 segundo. Ang mga puntos ay naitala para sa bawat binti nang hiwalay	0 - ang mga binti ay gaganapin sa loob ng 5 segundo. 1 - limbs ay gaganapin para sa mas mababa sa 5 segundo. 2- limbs ay hindi tumaas o hindi nagpapanatili ng isang mataas na posisyon, ngunit gumawa ng ilang pagtutol sa gravity. 3 - bumagsak ang mga paa nang walang paglaban sa grabidad. 4- walang aktibong paggalaw. 5 - imposibleng suriin (pinutol ang paa, artipisyal na kasukasuan).
Pagtatasa ng koordinasyon ng motor Nakikita ng pagsusulit na ito ang ataxia sa pamamagitan ng pagtatasa ng cerebellar function. Isinasagawa ang finger-nose test at heel-knee test. Ang pagtatasa ng kapansanan sa koordinasyon ay isinasagawa mula sa magkabilang panig.	0 - Walang ataxia. 1 - Ataxia sa isang paa. 2 - Ataxia sa dalawang paa. UN - imposibleng magsaliksik (ipinahiwatig ang dahilan)
Pagsubok sa pagiging sensitibo suriin ang pasyente gamit ang isang karayom ​​o roller upang subukan ang sensitivity	0 ay normal. 1 - banayad o katamtamang kapansanan sa pandama. 2 - makabuluhang o kumpletong pagkawala ng sensitivity
Pagkilala sa isang disorder sa pagsasalita Hinihiling sa pasyente na basahin ang mga inskripsiyon sa mga card upang matukoy ang antas ng kapansanan sa pagsasalita	0 = Normal. 1 = banayad hanggang katamtamang dysarthria; Ang ilang mga tunog ay malabo, ang pag-unawa sa mga salita ay mahirap. 2 = Malubhang dysarthria; Ang pagsasalita ng pasyente ay mahirap, o ang mutism ay napansin. UN = Hindi makapag-imbestiga (tukuyin ang dahilan).
Pagkilala sa mga karamdaman sa pang-unawa - hemiignoring o neglet	0 - Normal. 1 - Ang mga palatandaan ng hemi-pagwawalang-bahala sa isang uri ng stimuli (visual, sensory, auditory) ay ipinahayag. 2 - Ang mga palatandaan ng hemi-pagwawalang-bahala sa higit sa isang uri ng pampasigla ay ipinahayag; hindi nakikilala ang kanyang kamay o nakikita lamang ang kalahati ng espasyo.

Appendix 2
Glasgow Coma Scale

Sintomas ng pagsubok	Bilang ng mga puntos
1. Pagbukas ng mata Arbitraryo, kusang-loob Bilang tugon sa tinutugunan na pananalita, bilang tugon sa pandiwang mga tagubilin Sa isang masakit na pampasigla Wala	4 3 2 1
2. Reaksyon ng motor nakatuon sa layunin bilang tugon sa mga pandiwang tagubilin, sumusunod sa mga utos nakatutok sa isang masakit na pampasigla hindi nakatuon sa isang masakit na pampasigla tonic flexion sa isang masakit na stimulus tonic extension sa isang masakit na pampasigla walang tugon sa sakit	6 5 4 3 2 1
3. Pagsasalita Naka-orient na kumpleto Nalilito, nalilito sa pagsasalita Hindi maintindihan, hindi magkakaugnay na mga salita Mga tunog na hindi maliwanag Wala	5 4 3 2 1

Naka-attach na mga file

Pansin!

• Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor. Tiyaking makipag-ugnayan mga institusyong medikal kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na bumabagabag sa iyo.
• Pagpipilian mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong baguhin ang mga order ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang personal na pinsala o pinsala sa ari-arian na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

13514 0

Thrombolysis sa yugto ng prehospital

Sa isang pagsusuri ng iba't ibang klinikal na pag-aaral na kinasasangkutan ng higit sa 6,000 mga pasyente na sumailalim sa thrombolysis para sa yugto ng prehospital o sa ospital, natagpuan ang isang makabuluhang pagbaba sa mga antas maagang pagkamatay(17%) kapag nagsasagawa ng thrombolysis sa yugto ng prehospital. Ang isang meta-analysis ng 22 klinikal na pagsubok ay natagpuan ang isang mas malaking pagbawas sa dami ng namamatay sa mga pasyente na nakatanggap ng thrombollysis sa loob ng 2 oras mula sa pagsisimula ng mga klinikal na pagpapakita kumpara sa mga susunod na panahon. Sinusuportahan ng mga datos na ito ang pangangailangan para sa thrombolytic therapy sa setting ng prehospital kapag may ipinahiwatig na diskarte sa reperfusion. Ang mga kamakailang post hoc na pagsusuri ng ilang mga klinikal na pagsubok at data ng pagpapatala ay nakumpirma ang pagiging epektibo ng prehospital thrombolysis.

Karamihan sa mga pag-aaral na ito ay nakahanap ng katulad na data bilang PTA, sa kondisyon na angiography ay isinagawa at ang PTA ay isinagawa sa mga pasyente na nangangailangan ng interbensyon na ito. Gayunpaman, paghahambing ng mga pag-aaral mga klinikal na implikasyon thrombolysis sa prehospital stage at PTA sa maagang panahon, ay hindi isinagawa sa mga pasyente.

Dahil ang thrombolytic therapy ay ang pinaka gustong diskarte para sa myocardial reperfusion, ang prehospital thrombolysis ay dapat isaalang-alang bilang isang priority na paraan ng paggamot, sa kondisyon na ang lahat ng mga kondisyon para sa pagpapatupad nito ay natutugunan: sinanay sa pamamaraang ito kawani ng medikal at mga tauhan ng ambulansya at ang kakayahang mag-interpret sa lugar o ipadala ang ECG sa ospital para sa interpretasyon. Sa kasong ito, ang layunin ay upang simulan ang thrombolysis therapy sa loob ng 30 minuto ng unang pakikipag-ugnay sa pasyente.

Mga komplikasyon ng thrombolysis

Ang thrombolysis therapy ay humahantong sa isang bahagyang pagtaas sa saklaw ng stroke kumpara sa lahat ng mga komplikasyon na lumilitaw sa mga unang araw pagkatapos ng paggamot. Ang mga maagang stroke ay sanhi ng pagdurugo sa utak, habang ang mga susunod na stroke ay sanhi ng trombosis o embolism. Matanda na edad, mababang timbang ng katawan, babaeng kasarian, isang kasaysayan ng cerebral vascular pathology, systolic o diastolic hypertension sa pagpasok ay ang mga pangunahing panganib ng intracranial hemorrhage.

Sa mga kamakailang pag-aaral, ang intracranial bleeding ay naganap sa hanay na 0.9 hanggang 1.0% sa populasyon ng pag-aaral. Ang napakalaking non-cerebral bleeding (pagdurugo na nangangailangan ng pagsasalin ng mga bahagi ng dugo o ang dugo mismo, na mga kondisyon na nagbabanta sa buhay) ay nangyayari sa 4-13% ng kabuuang bilang ng mga pasyente na nakatanggap ng thrombolytic therapy.

Contraindications sa thrombolytic therapy

Ang ganap at kamag-anak na mga kontraindiksyon sa thrombolytic therapy ay nakalista sa Talahanayan. 1. Diabetes mellitus (sa partikular, diabetic retinopathy) at matagumpay na resuscitation ay hindi contraindications sa thrombolytic therapy. Ang thrombolytic therapy ay hindi dapat isagawa sa setting ng mga hindi matagumpay na pagsisikap sa resuscitation.

Talahanayan 1

Absolute at relative contraindications sa fibrinolytic therapy

Ganap na contraindications . Hemorrhagic stroke o stroke na hindi alam ang pinagmulan anumang oras Ischemic stroke sa nakaraang 6 na buwan Pinsala sa central nervous system o neoplasm Kamakailang malaking trauma/operasyon/pinsala sa ulo (sa loob ng nakaraang 3 linggo) Gastrointestinal bleeding sa loob ng nakaraang buwan Kilalang Pagdurugo Aortic dissection Punctures sa mga lugar na hindi ma-compress (hal., liver biopsy, lumbar puncture)

Mga kamag-anak na contraindications Lumilipas na ischemic attack sa nakaraang 6 na buwan Ang pagkuha ng anticoagulants nang pasalita Estado ng pagbubuntis o sa loob ng 1 linggo pagkatapos ng kapanganakan Refractory arterial hypertension (systolic na presyon ng dugo na higit sa 180 mmHg at/o diastolic na presyon ng dugo na higit sa 110 mmHg) Advanced na sakit sa atay Nakakahawang endocarditis Exacerbation peptic ulcer Hindi epektibo ng mga hakbang sa resuscitation

Angiography pagkatapos ng thrombolysis

Napapailalim sa matagumpay na thrombolysis (pagbabawas ng ST segment displacement ng higit sa 50% sa loob ng 60-90 minuto, paglitaw ng mga tipikal na reperfusion arrhythmias, pagkawala ng sakit sa dibdib), angiography ay ipinahiwatig. Sinusuportahan ito ng data na nakuha mula sa CARESS (Combined Abciximab Reteplase Stent Study) at TRANSFER-MI na pag-aaral, kung saan ang mga pasyente na tinukoy para sa angiography pagkatapos ng mabigong thrombolysis ay may mas malala pang pangmatagalang resulta kaysa sa lahat ng mga pasyente na sinusundan ng (kung naaangkop na mga indikasyon) PTA.

Para maiwasan maaga PTA sa panahon ng prothrombotic pagkatapos ng thrombolysis, sa isang banda, at upang mabawasan ang panganib ng reocclusion, sa kabilang banda, ang kinakailangang tagal ng oras pagkatapos ng matagumpay na thrombolysis ay dapat na 3-24 na oras.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand at Frans van de Werf

Acute coronary Syndrome