Teklif için: Toplum kökenli pnömoni. Prof. L.I. Uşak // RMJ. 2014. Sayı 25. S.1816

I.M. Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi Dahiliye Anabilim Dalı başkanı ile röportaj. Sechenov”, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör L.I. Uşak

Yüzyıllardır ciddi ve çoğu zaman ölümcül bir hastalık olan pnömoni, günümüzde birçok yönü dikkatli analiz gerektiren ciddi bir klinik sorun olmaya devam etmektedir. Günümüzde zatürre sorununun önemini ne belirliyor?
- Ülkemizde toplum kökenli pnömoni (TKP) görülme sıklığı %14-15'e ulaşmakta olup, yıllık toplam hasta sayısı 1,5 milyon kişiyi aşmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 5 milyondan fazla TKP vakası teşhis edilmekte, bunların 1,2 milyondan fazlası hastaneye kaldırılmakta ve bunların 60 binden fazlası ölmektedir. Genç ve orta yaşlı kişilerde TKP'de ölüm oranı eşlik eden hastalıklar% 1-3'ü geçmez, daha sonra ciddi eşlik eden patolojisi olan 60 yaş üstü hastalarda ve ayrıca ciddi hastalık vakalarında bu rakam% 15-30'a ulaşır.

Şiddetli pnömoni için pratisyenlerin, özellikle de ayakta tedavi gören hastaların dikkate alması gereken risk faktörleri var mı?
- Ne yazık ki doktorlar tarafından her zaman dikkate alınmayan faktörler arasında erkek cinsiyet, eşlik eden ciddi hastalıkların varlığı, röntgen muayenesine göre pnömonik infiltrasyon prevalansının yüksek olması, taşikardi (>125/dk), hipotansiyon (>125/dk) yer almaktadır.<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/dak), bazı laboratuvar verileri.

Zatürre sorununun önemli yönlerinden biri zamanında ve doğru teşhistir. Zatürre tanısı konusunda güncel durum nedir?
- Zatürre tanı düzeyi ne yazık ki düşük çıkıyor. Yani 1,5 milyon pnömoni vakasından 500 binden azında, yani hastaların yalnızca %30'unda teşhis konuluyor.

Mevcut durumun endişe verici olmasa da açıkça tatmin edici olmadığı kabul edilmelidir. Sonuçta 21. yüzyıldayız ve zatürre gibi bir hastalığın teşhisini iyileştirme konusunda ilerleme kaydetmeliydik. Bu kadar yetersiz teşhisin nedeni nedir?
- TKP'nin yetersiz teşhisini bir dereceye kadar belirleyen subjektif faktörlerin yanı sıra, objektif nedenleri de dikkate almak gerekir. Pnömoniden şüphelenmek için güvenilir bir şekilde güvenilebilecek spesifik bir klinik belirti veya bu tür belirtiler dizisinin bulunmaması nedeniyle pnömoni tanısı koymak karmaşıktır. Öte yandan, spesifik olmayan herhangi bir semptomun olmaması ve akciğerlerde lokal değişiklikler (klinik ve/veya radyolojik inceleme sonuçlarıyla doğrulanmıştır) pnömoni tanısını olası kılmaz. Zatürre tanısı koyarken doktor, aşağıdakilerin vurgulanması gereken ana belirtilere dayanmalıdır:
1. Ani başlangıç, ateş, titreme, üşüme, kasık ağrısı göğüs CAP'nin pnömokok etiyolojisinin karakteristiğidir (Streptococcus pneumoniae'yi kandan izole etmek genellikle mümkündür), kısmen Legionella pneumophila için, daha az sıklıkla diğer patojenler için. Aksine hastalığın bu tablosu Mycoplasma pneumoniae ve Chlamydophila pneumoniae enfeksiyonları için tamamen atipiktir.
2. Özellikle zayıflamış hastalarda ve yaşlılarda pnömoninin “klasik” belirtileri (ateş başlangıcı, göğüs ağrısı vb.) olmayabilir. ihtiyarlık.
3. TKP geçiren 65 yaş üstü hastaların yaklaşık %25'inde ateş yoktur ve vakaların yalnızca yarısında lökositoz kaydedilmiştir. Bu durumda, klinik semptomlar sıklıkla spesifik olmayan belirtilerle (yorgunluk, halsizlik, bulantı, anoreksi, bilinç bozukluğu vb.) temsil edilebilir.
4. Pnömoninin klasik objektif belirtileri, akciğerin etkilenen bölgesi üzerindeki perküsyon tonunun kısalması (donukluk), lokal olarak oskültasyonlu bronşiyal solunum, son derece ince raller veya krepitus odağı, artan bronkofoni ve vokal titremedir. Ancak hastaların önemli bir kısmında pnömoninin nesnel belirtileri tipik olanlardan farklı olabilir ve hastaların yaklaşık %20'sinde bu belirtiler tamamen yok olabilir.
5. CAP tablosundaki önemli klinik değişkenlik ve fizik muayene sonuçlarının belirsizliği dikkate alındığında, hemen hemen her zaman, CAP tanısı koymak, akciğerlerde fokal infiltrasyon değişikliklerinin varlığını doğrulayan bir röntgen muayenesi gerektirir.

Nasıl bir şey teşhis değeri radyasyon yöntemleri TKP'li hastalarda yüksek çözünürlüklü olanları da içeren çalışmalar var mı? Sıklıkla ortaya çıkan önemsiz bir soruyu tekrar sorabiliriz: Pnömoni tanısı klinik mi yoksa radyolojik mi?
- Pnömoni için tanı kriterlerinden biri, özellikle hastanın röntgen muayenesi sırasında radyasyon teşhis yöntemleri kullanılarak tespit edilen pulmoner infiltrasyonun varlığıdır. Bu arada, TKP'li hastaların yönetiminin kalitesine ilişkin bir analiz, yetersiz kullanımı gösteriyor Bu method ABP reçete edilmeden önce çalışmalar. S.A.'ya göre. Rachina, tedaviye başlamadan önce hastaların sadece %20'sinde hastanın röntgen muayenesini gerçekleştirdi.
Görünüşe göre X-ışını negatif pnömoni mevcuttur, ancak modern pulmonolojik kavramlar açısından bakıldığında, akciğer dokusunun iltihabının radyasyon muayenesi olmadan, özellikle de röntgen olmadan teşhisi, yeterince kanıtlanmış ve doğru kabul edilemez.

Anahtar konular antibakteriyel tedavi(ABT) TKP'li hastalarda optimal ABP'nin seçimi, reçetenin zamanlaması, etkinliğin ve tolere edilebilirliğin izlenmesi, ABP'yi değiştirme kararının verilmesi, ABP'nin alınma süresidir. S.A. Rusya'nın çeşitli bölgelerinde TKP'li hastaların bakım kalitesini analiz eden Rachina, ABP seçerken doktorların farklı kriterlere göre yönlendirildiğini gösterdi. Buna ABP'nin akciğer dokusuna nüfuzu, oral formda bulunabilirliği, ilacın maliyeti ve daha fazlası dahildir. TKP hastalarında AKB seçimine ilişkin genel ve birleşik bir prensip var mı?
- Bu hasta kategorisinde bir ABP seçerken, öncelikle bir yandan klinik duruma, diğer yandan reçete edilen ABP'nin farmakolojik özelliklerine odaklanılmalıdır. Balgamın bakteriyolojik incelemesinden elde edilen verilerin yokluğunda, TKP'li bir hasta için ABT'nin hastalığın klinik ve radyolojik tanısından hemen sonra başladığını (en azından başlaması gerektiğini) bilmek gerekir. Yapılabilecek maksimum şey Gram boyalı balgam örneklerinin bakteriyoskopisidir. Bu nedenle, geçici etiyolojik tanıdan, yani spesifik klinik duruma bağlı olarak belirli bir patojenin var olma olasılığından bahsediyoruz. Belirli bir patojenin genellikle ilgili klinik duruma (yaş, eşlik eden ve arka plandaki patolojinin doğası, epidemiyolojik geçmiş, antibiyotik direnci riski vb.) "bağlı" olduğu gösterilmiştir. Öte yandan doktorun reçetelenmesi gereken AKB hakkında kapsamlı bilgiye sahip olması önemlidir. Belirli bir TKP hastası ile ilgili olarak bu bilgiyi doğru şekilde yorumlayabilmek özellikle önemlidir.
Günümüzde idrarda çözünebilir antijenler Streptococcus pneumoniae ve Legionella pneumophila'nın immünokromatografik tespiti kullanılarak pnömoninin "antijenik" hızlı tanısının konulması mümkündür. Bununla birlikte, bu teşhis yaklaşımı, kural olarak, hastalığın ciddi vakalarında haklı çıkar. Uygulamada, vakaların büyük çoğunluğunda TKP için antimikrobiyal tedavi ampiriktir. Hastalığın klinik tablosunun kapsamlı bir analizinin bile pnömoninin etiyolojisini güvenilir bir şekilde belirlemeye pek izin vermediğini kabul ederek, vakaların% 50-60'ında CAP'ın etken maddesinin Streptococcus pneumoniae olduğunu hatırlamak gerekir. Başka bir deyişle TKP öncelikle alt solunum yollarının pnömokok enfeksiyonudur. Ve dolayısıyla bariz pratik sonuç şu: Reçete edilen ABP'nin kabul edilebilir antipnömokok aktivitesine sahip olması gerekir.

Bugüne kadar yapılan klinik araştırmaların sonuçlarını dikkate alarak, TKP tedavisi için mevcut ABP cephaneliği arasında “en etkili” veya “ideal” ilaçtan bahsetmek doğru mudur?
- Doktorların tüm durumlar için "ideal" bir antibiyotiğe sahip olma arzusu anlaşılabilir, ancak bunu başarmak pratikte zordur. Komorbiditesi olmayan genç veya orta yaşlı TKP'li bir hastada, hastalığın pnömokokal etiyolojisine dayandığı varsayılan optimal antibiyotik amoksisilindir. Yaşlı hastalarda yaş grupları veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı durumunda, pnömokok, Haemophilus influenzae ve diğer gram-negatif bakterilerle birlikte TKP'nin etiyolojisindeki olası rol dikkate alınarak, optimal antibiyotik amoksisilin/klavulanik asit veya üçüncü kuşak parenteral sefalosporin olacaktır. Antibiyotiğe dirençli patojenlerin, eşlik eden hastalıkların ve/veya ciddi TKP'nin neden olduğu enfeksiyonlar açısından risk faktörleri olan hastalarda en uygun antibiyotik, bir "solunum yolu" florokinolon - moksifloksasin veya levofloksasin olacaktır.

Temel solunum yolu patojenlerinin ABP'ye duyarlılığı, başlangıç ​​ABP'sini seçerken önemli hale gelir. Antibiyotik direncinin varlığı antibiyotik seçimini ne ölçüde etkileyebilir?
- Patojenlerin antibiyotiklere karşı mikrobiyolojik ve klinik direnci gibi kavramlar vardır. Ve bazı antibiyotik grupları için bunlar her zaman örtüşmez. Bu nedenle, pnömokokların penisilin direncinin düşük olması nedeniyle amoksisilin ve üçüncü kuşak sefalosporinler, daha yüksek dozlarda olmasına rağmen klinik etkinliğini korur: amoksisilin 2-3 g/gün, seftriakson 2 g/gün, sefotaksim 6 g/gün. Aynı zamanda pnömokokların makrolidlere, ikinci kuşak sefalosporinlere veya florokinolonlara karşı mikrobiyolojik direncine tedavinin klinik etkisizliği eşlik eder.

TKP'li hastaların tedavisi için yeterli antibakteriyel ilacın seçilmesinde hangi yaklaşımlar mevcuttur? Bunlar neye dayanıyor ve klinik uygulamada nasıl uygulanıyor?
- TKP'li bir hastanın tedavisi için ABP seçimini optimize etmek amacıyla, hastalığın ciddiyetine göre çeşitli hasta grupları birbirinden ayrılmalıdır. Bu, hastanın (ayakta veya yatan hasta) tedavi yeri hakkındaki prognozu ve karar vermeyi belirler, en olası patojeni geçici olarak önermemize ve bunu dikkate alarak ABT taktikleri geliştirmemize olanak tanır. Hafif pnömonisi olan hastalarda, aminopenisilinlerin etkinliğinde ve ayrıca oral olarak reçete edilebilen makrolid sınıfının veya "solunum" florokinolonlarının bireysel temsilcilerinde hiçbir fark yoksa ve tedavi ayaktan tedavi bazında gerçekleştirilebilirse, o zaman Hastalığın daha ciddi vakalarında hastaneye yatış belirtilir ve parenteral antibiyotiklerle tedaviye başlanması tavsiye edilir. 2-4 günlük tedaviden sonra vücut ısısı normale döndüğünde, zehirlenme ve diğer semptomlar azaldığında, tedavinin tamamı tamamlanana kadar (adımlı tedavi) oral antibiyotiklere geçilmesi önerilir. Şiddetli pnömonisi olan hastalara, "atipik" mikroorganizmalara karşı aktif olan ve hastalığın prognozunu iyileştiren ilaçlar reçete edilir.
- Zatürre ne sıklıkla aşamalı tedavi kullanılarak tedavi edilir?
- Klinik uygulama, hastanede yatan TKP'li hastaların tedavisinde aşamalı tedavi rejiminin nadiren kullanıldığını göstermektedir. S.A.'ya göre. Rachina, vakaların% 20'sinden fazlasında aşamalı tedavi yapılmaz. Bu, doktorların farkındalık eksikliği ve eylemsizliğinin yanı sıra, parenteral ilaçların ağızdan alınan ilaçlara göre açıkça daha etkili olduğuna dair temel inançlarıyla açıklanabilir. Bu her zaman ve tamamen doğru değildir. Elbette çoklu organ yetmezliği olan bir hastada antibiyotiğin uygulanma yöntemi yalnızca parenteral olabilir. Bununla birlikte, gastrointestinal fonksiyon bozukluğu olmayan, klinik olarak stabil bir hastada, farklı antibiyotik dozaj formlarının farmakokinetiğinde anlamlı bir farklılık yoktur. Bu nedenle, iyi biyoyararlanıma sahip bir oral dozaj formunda bir antibiyotiğin varlığı, hastanın parenteral tedaviden oral tedaviye aktarılması için yeterli bir temel oluşturur ve bu da onun için önemli ölçüde daha ucuz ve daha uygun olabilir. Birçok parenteral antibiyotiğin biyoyararlanımı yüksek (%90'dan fazla) oral dozaj formları vardır: amoksisilin/klavulanik asit, levofloksasin, moksifloksasin, klaritromisin, azitromisin. Biyoyararlanımı yüksek, benzer oral formu olmayan parenteral antibiyotik kullanılması durumunda da basamak tedavisinin gerçekleştirilmesi mümkündür. Bu durumda, aynı mikrobiyolojik özelliklere ve optimize edilmiş farmakokinetik özelliklere sahip bir oral antibiyotik reçete edilir, örneğin oral olarak sefuroksim IV - sefuroksim aksetil, oral olarak ampisilin IV - amoksisilin.

TKP tanısı konduktan sonra antimikrobiyal tedaviye başlama zamanlaması ne kadar önemlidir?
- Nispeten yakın zamanda TKP'li hastalara ilk antibiyotiğin uygulanmasından önceki süreye özel dikkat gösterilmeye başlandı. İki retrospektif çalışma, antimikrobiyal tedavinin erken başlatılmasıyla hastanede yatan TKP hastalarında mortalitede istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olduğunu gösterdi. İlk çalışmanın yazarları 8 saatlik bir eşik süre önermişti ancak sonraki analizler 4 saati aşmayan eşik sürede daha düşük mortalitenin gözlemlendiğini gösterdi.Bahsedilen çalışmalarda ilk başta antibiyotik alan hastaların olduğunu vurgulamak önemlidir. Tıbbi muayeneden 2 saat sonra, antimikrobiyal tedaviye hastaneye kabulden 2-4 saat sonra başlanan hastalara göre klinik olarak daha şiddetliydi acil Servis hastane. Şu anda uzmanlar, hastanın muayenesinin başlangıcından antibiyotiğin ilk dozunun uygulanmasına kadar belirli bir zaman aralığı belirlemenin mümkün olmadığını düşünerek, hastalığın ön tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede tedaviye başlanması çağrısında bulunuyor. kurulmuş.

AKB'nin mümkün olduğu kadar erken reçete edilmesi, elbette, denetleyen hekimin misyonunu tüketmez ve sonuçta tüm sorunları çözmez. Reçete edilen bir ABP'nin etkisi nasıl değerlendirilir? Performans kriterleri nelerdir? Etki eksikliğine ve dolayısıyla antibiyotiğin değiştirilmesine karar vermek için hangi zaman aralıkları kritik olarak değerlendirilmelidir?
- Antimikrobiyal tedavinin etkinliğinin, başladıktan 48-72 saat sonra değerlendirilmesi gereken bir “üçüncü gün” kuralı vardır. Hastanın vücut ısısı normale döndüyse veya 37,5 oC'yi geçmiyorsa, zehirlenme belirtileri azalmışsa, solunum yetmezliği veya hemodinamik bozukluk yoksa tedavinin etkisi olumlu kabul edilmeli ve antibiyotiğe devam edilmelidir. Beklenen etkinin yokluğunda, birinci basamak ilaca, örneğin amoksisilin veya "korumalı" aminopenisilinlere oral makrolidlerin (tercihen azitromisin veya klaritromisin) eklenmesi önerilir. Bu kombinasyon etkisizse, alternatif bir ilaç grubu kullanılmalıdır - "solunum" florokinolonlar. Başlangıçta mantıksız bir antibiyotik reçetesi durumunda, kural olarak, birinci basamak ilaçlar artık kullanılmaz, ancak "solunum" florokinolonlarına geçilir.

TKP'li hastalarda ABT taktiklerinde eşit derecede önemli bir konu da tedavi süresidir. Doktorlar sıklıkla hastalığın yetersiz tedavi edilmesinden endişe duymaktadır. Bir hastayı hem "yetersiz tedavi etmek" hem de "aşırı tedavi etmek" aynı tehlikeyi taşır mı?
- ABT'nin arka planına karşı klinik bir etki elde eden birçok TKP hastası tedaviye devam etmek için hastaneye gönderilmektedir. Doktor açısından bunun nedenleri düşük dereceli ateş, hacim azalmasına rağmen kalıcı, röntgen muayenesine göre akciğer infiltrasyonu ve ESR'de artıştır. Bu durumda ya ABT eskisi gibi yapılır ya da yeni bir ABT reçete edilir.
Çoğu durumda TKP'li hastaların antimikrobiyal tedavisi 7-10 gün veya daha uzun sürer. Kısa ve alışılmış (süre açısından) antibiyotik kürlerinin etkinliğine ilişkin karşılaştırmalı çalışmalar, tedavinin yeterli olması durumunda hem ayakta tedavi gören hem de hastanede yatan hastalarda anlamlı farklılıklar ortaya koymadı. Modern kavramlara göre TKP için antimikrobiyal tedavi, hastanın en az 5 gün tedavi görmesi, son 48-72 saatte vücut ısısının normale dönmesi ve klinik instabiliteyi (takipne, taşikardi, hipotansiyon vb.). Reçete edilen ABT'nin izole edilen patojen üzerinde etkisinin olmadığı durumlarda veya komplikasyonların geliştiği durumlarda (apse oluşumu, plevral ampiyem) daha uzun tedavi gereklidir. Bireysel klinik, laboratuvar veya radyolojik işaretler TKP, antimikrobiyal tedavinin sürdürülmesi veya değiştirilmesi için mutlak bir endikasyon değildir.
Bazı verilere göre, ciddi olmayan TKP'li hastaların %20'ye varan oranı tedaviye düzgün yanıt vermiyor. Bu ciddi bir rakamdır ve akciğerlerin durumunun daha dikkatli ve muhtemelen daha sık radyasyon izlemesinin yapılmasını tavsiye eder. Şurada bulundu: Röntgen muayenesi Hastalığın klinik semptomlarının açık bir şekilde ters gelişmesinin arka planında bile, akciğerlerdeki fokal infiltrasyon değişikliklerinin uzun süreli çözümü, sıklıkla ABT'nin devam ettirilmesi veya değiştirilmesi için bir neden olarak hizmet eder.
ABT'nin etkinliğinin ana kriteri, CAP'ın klinik belirtilerinin tersine gelişmesi, öncelikle vücut ısısının normalleşmesidir. Radyolojik iyileşmenin zamanlaması, kural olarak, klinik iyileşmenin zamanlamasının gerisinde kalır. Burada özellikle pnömonik infiltrasyonun radyolojik çözümünün tamlığı ve zamanlamasının aynı zamanda TKP'ye neden olan ajanın tipine de bağlı olduğunu hatırlamak yerinde olacaktır. Yani, mikoplazma pnömonisi veya bakteriyemi olmadan pnömokok pnömonisi varsa, radyolojik iyileşme süresi ortalama 2 haftadır. - 2 ay ve 1-3 ay. buna göre gram negatif enterobakterilerin neden olduğu hastalık durumlarında bu süre 3-5 ayı bulmaktadır.

Bağışıklığı yeterli hastalarda gecikmiş klinik yanıt ve gecikmiş radyolojik iyileşme ile seyreden pnömoni hakkında ne söyleyebilirsiniz?
- Bu gibi durumlarda doktorlar sıklıkla paniğe kapılırlar. Başta tüberküloz uzmanları ve onkologlar olmak üzere danışmanlar yardıma çağrılır, yeni antibiyotikler reçete edilir vb.
TKP'li hastaların çoğunda, ABT'nin başlangıcından itibaren 3-5 günün sonunda vücut ısısı normale döner ve diğer zehirlenme belirtileri geriler. Bu durumlarda, 4. haftanın sonuna kadar durumun iyileşmesinin arka planına karşı. hastalığın başlangıcından itibaren tam radyolojik iyileşme sağlamak mümkün değildir; iyileşmeyen/yavaş düzelen veya uzun süren VP'den söz etmek gerekir. Böyle bir durumda, öncelikle ileri yaş, komorbidite, ağır TKP seyri, multilober infiltrasyon ve sekonder bakteriyemi gibi TKP'nin uzun süreli seyri için olası risk faktörlerinin belirlenmesi gerekir. TKP'nin yavaş çözülmesi ve eşzamanlı klinik iyileşme için yukarıdaki risk faktörlerinin varlığında, 4 hafta sonra yapılması tavsiye edilir. göğüs organlarının kontrol röntgen muayenesini yapın. Klinik iyileşme gözlenmiyorsa ve/veya hastada VP'nin yavaş düzelmesi için risk faktörleri yoksa, bu durumlarda bilgisayarlı tomografi ve fiber optik bronkoskopi endikedir.

Klinik uygulamada tanı ve tedavi hataları kaçınılmazdır. Pnömonide geç veya hatalı tanının nedenlerini tartıştık. ABT'nin TKP'li hastalarda yaptığı en tipik hatalar nelerdir?
- En yaygın hata, başlangıç ​​antibiyotiğinin kabul edilen klinik önerilerle tutarsızlığı olarak değerlendirilmelidir. Bunun nedeni doktorların mevcut tedavi yöntemlerine aşina olmaması olabilir. klinik kılavuzlar ya onları görmezden gelerek ya da sadece onların varlığından habersiz kalarak. Diğer bir hata, bariz etkisizliği durumunda ABP'nin zamanında değiştirilmemesidir. Klinik etkisi olmamasına rağmen ABT'ye 1 hafta devam edilen durumlarla uğraşmak durumunda kalıyoruz. Antibiyotik dozu ve antibiyotik tedavisinin süresindeki hatalar daha az görülür. Antibiyotiğe dirençli pnömokok oluşma riski varsa penisilin ve sefalosporinlerin dozu arttırılmalıdır (amoksisilin 2-3 gr/gün, amoksisilin/klavulanik asit 3-4 gr/gün, seftriakson 2 gr/gün) ve bazı antibiyotikler (sefuroksim, makrolidler) reçete edilmemelidir. Ek olarak, CAP için pnömokoklara karşı subterapötik dozlarda antibiyotik reçete etme uygulaması, örneğin azitromisin günlük doz 250 mg, günlük 500 mg dozda klaritromisin, amoksisilin/klavulanik asit dozaj formu 625 mg (ve hatta daha fazlası 375 mg). Bu durumda levofloksasin dozunun 750 mg'a yükseltilmesi gerekli olabilir.

Bazı verilere göre TKP vakalarının neredeyse yarısında meydana gelen TKP'li hastaların gereksiz yere hastaneye yatırılmasına sıklıkla tanık oluyoruz. TKP'li bir hastanın hastaneye yatırılmasına karar verirken çoğu doktorun subjektif değerlendirmelere göre yönlendirildiği görülmektedir, ancak bu konuda spesifik, öncelikle klinik endikasyonlar vardır.
- Hastaneye yatış için ana endikasyon, hastanın durumunun ciddiyetidir; bu, solunum yetmezliğinin gelişmesine yol açan pulmoner inflamasyonun kendisinden veya hastanın eşlik eden patolojisinin (kalp yetmezliğinin kötüleşmesi, böbrek yetmezliği, dekompanzasyon şeker hastalığı, artan bilişsel bozukluk ve bir dizi başka işaret). Hastaneye yatış kararı verilirken hastanın durumunun değerlendirilmesi ve yoğun bakıma yatırılma endikasyonlarının belirlenmesi ve yoğun bakım. Pnömoninin ciddiyetini değerlendirmek için farklı ölçekler vardır. Bu amaç için en uygun ölçek bilinç düzeyini, solunum sayısını, sistolik kan basıncını, kandaki üre içeriğini ve hastanın yaşını (65 yaş ve üzeri) değerlendiren CURB-65 ölçeğidir. CURB-65 ölçeğindeki TKP şiddet skorları ile mortalite arasında yüksek bir korelasyon gösterilmiştir. İdeal olarak, CAP'li bir hastanın tedavisine yönelik standart bir yaklaşım, CURB-65 skoruna dayalı olarak getirilmelidir: puan sayısı 0-1'dir - hasta ayakta tedavi bazında tedavi edilebilir, daha yüksek - hastaneye yatırılmalıdır ve Hastanede 0-2 puan varsa hasta tedavi (göğüs hastalıkları) bölümünde, 3 veya daha fazla puan varsa yoğun bakım ünitesine nakledilmelidir.

Var olmak pratik öneriler TKP'li hastaların yönetimi için. Bu tavsiyelere uymak ne kadar önemlidir ve bu gibi durumlarda daha iyi tedavi sonuçlarına dair kanıt var mı?
- Öneriler hastayı muayene etme ilkelerini ortaya koyar ve bu kategorideki hastaların yönetimine birleşik bir yaklaşım sunar. Önerilerin belirli hükümlerine uymanın erken tedavi başarısızlığı olasılığını (ilk 48-72 saatte) %35 ve ölüm riskini %45 azalttığı gösterilmiştir! Bu nedenle, TKP tanısını ve bu kategorideki hastaların tedavisini iyileştirmek için doktorların klinik tavsiyeleri takip etmeleri teşvik edilebilir.

Pnömoninin tanı ve tedavisi sorunu, modern terapötik uygulamalarda en acil sorunlardan biridir. Yalnızca son 5 yılda Belarus'ta vaka oranı %61 arttı. Çeşitli yazarlara göre pnömoniden ölüm oranı %1 ile %50 arasında değişmektedir. Cumhuriyetimizde ölüm oranı 5 yılda yüzde 52 arttı. Farmakoterapinin etkileyici başarılarına ve yeni nesil antibakteriyel ilaçların geliştirilmesine rağmen, pnömoninin morbidite yapısındaki payı oldukça büyüktür. Böylece, Rusya'da her yıl 1,5 milyondan fazla kişi bu hastalık nedeniyle doktorlar tarafından gözlemleniyor ve bunların %20'si, durumun ciddiyeti nedeniyle hastaneye kaldırılıyor. ARVI hariç, bronkopulmoner inflamasyon nedeniyle hastaneye yatırılan tüm hastalar arasında pnömonili hastaların sayısı %60'ı aşmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin finansmanına "ekonomik" bir yaklaşımın modern koşullarında öncelik, pnömonili hastaların hastaneye yatırılması için açık kriterlerin ve endikasyonların geliştirilmesini, iyi bir sonuç elde etmek için tedavinin optimizasyonunu önceden belirleyen, tahsis edilen bütçe fonlarının en uygun şekilde harcanmasıdır. Daha düşük maliyetlerle nihai sonuç. Kanıta dayalı tıp ilkelerine dayanarak, yerel terapistin işini kolaylaştıracak, pnömonili hastaların hastaneye yatırılmasına ilişkin net kriterlerin günlük pratiğe dahil edilmesine yönelik acil ihtiyaçla bağlantılı olarak bu sorunu tartışmak bizim için önemli görünüyor. bütçe fonları ve zamanında tahminler yapmak. Olası sonuçlar hastalıklar.

Bugün zatürreden ölüm, tıbbi kurumların faaliyetlerinin ana göstergelerinden biridir. Ne yazık ki, çeşitli hasta kategorilerinde ölüme yol açan nesnel faktörleri hesaba katmadan, sağlık hizmeti organizatörlerinin ve doktorların bu göstergeyi sürekli olarak azaltmaları gerekmektedir. Pnömoniden kaynaklanan her ölüm vakası klinik ve anatomik konferanslarda tartışılmaktadır.

Bu arada dünya istatistikleri, teşhis ve tedavideki ilerlemelere rağmen zatürreden ölüm oranlarında artış olduğunu gösteriyor. Amerika Birleşik Devletleri'nde bu patoloji, ölüm yapısında altıncı sırada yer almaktadır ve bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin en yaygın nedenidir. Her yıl zatürre ve komplikasyonlarından dolayı 60.000'den fazla ölüm kaydedilmektedir.

Çoğu durumda zatürrenin ciddi ve ciddi bir hastalık olduğu varsayılmalıdır. Tüberküloz ve akciğer kanseri çoğu zaman maskesinin altında gizlidir. Moskova ve St. Petersburg'da 5 yıl boyunca zatürreden ölen kişilerin otopsi raporları üzerinde yapılan bir araştırma, hastaların üçte birinden azında hastaneye kabul edildikten sonraki ilk gün içinde ve ilk hafta içinde doğru tanının konulduğunu gösterdi - %40'ta. Hastaların %27'si hastaneye kaldırılışlarının ilk gününde öldü. Vakaların %63'ünde klinik ve patoanatomik tanıların örtüşmesi gözlendi; %37'sinde yetersiz pnömoni tanısı, %55'inde ise aşırı tanı (!). Belarus'ta zatürre tespit oranının Rusya'nın en büyük şehirlerindekiyle karşılaştırılabilir olduğu varsayılabilir.

Belki de bu kadar iç karartıcı rakamların nedeni, modern sahne Ateş, balgamla birlikte öksürük, göğüs ağrısı, lökositoz, daha az sıklıkla kanda nötrofilik kayma ile birlikte lökopeni ve akciğerlerde röntgende saptanabilen bir sızıntı ile birlikte hastalığın akut başlangıcı dahil olmak üzere pnömoni tanısı için "altın standart" daha önce belirlenmemiş olan akciğer dokusu. Pek çok araştırmacı, doktorların zatürre gibi "uzun zamandır bilinen ve iyi çalışılmış" bir hastalığın tanı ve tedavisine yönelik resmi, yüzeysel tutumuna da dikkat çekiyor.

Konuyu okuyorsunuz:

Zatürre tanı ve tedavisi sorunu üzerine

Çocuklarda toplum kökenli pnömoni: klinik, laboratuvar ve etiyolojik özellikler

Orenburg Devlet Tıp Akademisi

Alaka düzeyi. Solunum yolu hastalıkları çocuklarda morbidite ve mortalite yapısında önde gelen yerlerden birini işgal etmektedir. Bunlar arasında pnömoni önemli bir rol oynar. Bunun nedeni hem çocuklarda solunum yolu lezyonlarının görülme sıklığının yüksek olması, hem de birçok geç tanı konulan ve tedavi edilmeyen pnömoninin ciddi prognozuna bağlıdır. Rusya Federasyonu'nda çocuklarda zatürre görülme sıklığı %6,3-11,9 aralığında olup, zatürre sayısındaki artışın temel nedenlerinden biri tanı hatalarının yüksek olması ve geç tanıdır. Önemli ölçüde arttı spesifik yer çekimi pnömoni, hangisinde klinik tablo radyolojik verilerle örtüşmediğinden hastalığın asemptomatik formlarının sayısı arttı. Patojenlerin listesi zamanla genişlediğinden ve değiştiğinden pnömoninin etiyolojik tanısında da zorluklar vardır. Nispeten yakın zamana kadar toplum kökenli pnömoni esas olarak Streptococcus pneumoniae ile ilişkiliydi. Şu anda, hastalığın etiyolojisi önemli ölçüde genişlemiştir ve bakterilere ek olarak atipik patojenler (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), mantarlar ve ayrıca virüsler (grip, parainfluenza, metapnömovirüsler vb.) ikincisinin rolü özellikle 5-4 yaşın altındaki çocuklarda büyüktür.Bütün bunlar tedavinin zamansız düzeltilmesine, hastanın durumunun kötüleşmesine ve sonuçta hastalığın prognozunu etkileyen ek ilaçların reçete edilmesine yol açar. Bu nedenle, çocukluk çağı pnömonisi sorununa ilişkin oldukça ayrıntılı bir çalışmaya rağmen, modern çağın açıklığa kavuşturulmasına ihtiyaç vardır. klinik özellikler pnömoni, bu hastalıkta pnömotropik virüsler de dahil olmak üzere çeşitli patojenlerin öneminin incelenmesi.

Bu çalışmanın amacı:Çocuklarda pnömoni seyrinin modern klinik, laboratuvar ve etiyolojik özelliklerinin belirlenmesi. Malzemeler ve yöntemler. Tutuldu Kapsamlı sınav Orenburg Şehir Çocuk Klinik Hastanesi çocuk hastanesinin göğüs hastalıkları bölümünde tedavi gören, yaşları 1 ile 15 arasında değişen toplum kökenli pnömonili 166 çocuk. Muayene edilen çocukların 85'i (%51,2) erkek, 81'i (%48,8) kızdı. Tüm hastalar pnömoninin morfolojik formuna göre 2 gruba (fokal pnömoni ve segmental pnömonisi olan hastalar) ve yaş - çocuk durumuna göre 4 gruba ayrıldı. Erken yaş(1 - 2 yaş), okul öncesi çocuklar (3 - 6 yaş), genç okul çocukları(7 – 10 yaş arası) ve daha büyük okul çocukları (11 – 15 yaş arası). Tüm hastalara şu muayeneler yapıldı: klinik kan testi, genel idrar testi, biyokimyasal kan testi ile düzeyin belirlenmesi C-reaktif protein(CRP), göğüs röntgeni, balgamın flora ve antibiyotik duyarlılığı açısından mikroskobik ve bakteriyolojik incelenmesi. Solunum yolu virüslerini ve S. pneumoniae'yi tanımlamak için 40 hastaya, solunum sinsityal virüsü, rinovirüs, metapnömovirüs, parainfluenza virüsü 1, 2, 3'ün ribonükleik asidini (RNA) saptamak amacıyla gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak trakeobronşiyal aspiratlar üzerinde bir çalışma yapıldı. , 4 tip, deoksiribonükleik asit (DNA) adenovirüs ve pnömokok. Çalışma sırasında elde edilen veriler STATISTICA 6.1 yazılım ürünü kullanılarak işlenmiştir. Analiz sırasında, temel istatistiklerin hesaplanması, analiz edilen parametreler arasındaki bağlantı korelasyon alanlarının yapısı ve görsel analizi gerçekleştirildi, frekans özelliklerinin karşılaştırılması parametrik olmayan yöntemler kullanılarak ki-kare, Yates düzeltmeli ki-kare kullanılarak yapıldı. ve Fisher'in kesin yöntemi. Çalışma gruplarındaki niceliksel göstergelerin karşılaştırılması, Öğrenci t-testi kullanılarak yapıldı. normal dağılım numune ve Wilcoxon-Mann-Whitney U testi normal değilse. Bireysel niceliksel özellikler arasındaki ilişki Spearman sıralama korelasyon yöntemiyle belirlendi. Ortalama değerler ve korelasyon katsayılarındaki farklılıklar p 9 /l, segmental - 10,4±8,2 x10 9 /l anlamlılık düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Segmental pnömoni grubunda ESR değeri daha yüksekti fokal pnömoni– 19,11±17,36 mm/sa ve 12,67±13,1 mm/sa (p 9 /l ila 7,65±2,1x 10 9 /l (p)

Kullanılan kaynakların listesi:

1. Çocuklarda toplum kökenli pnömoni: yaygınlık, tanı, tedavi ve korunma. – M.: Orijinal düzen, 2012. – 64 s.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonları. Doktorlar için rehber - M .: Premier MT, Şehrimiz, 2007. - 352 s.

Hastane pnömonisi

Ana sekmeler

GİRİİŞ

Pnömoni şu anda çok gerçek sorunçünkü sürekli artan sayıda yeni antibakteriyel ilaca rağmen, bu hastalıktan ölüm oranı yüksek olmaya devam ediyor. Şu anda, pratik amaçlar için pnömoni, toplum kökenli ve nozokomiyal olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu iki büyük grupta ayrıca aspirasyon ve atipik pnömoniler (hücre içi ajanların neden olduğu - mikoplazma, klamidya, lejyonella) ve ayrıca nötropenili hastalarda ve/veya çeşitli immün yetmezliklerin arka planına karşı pnömoni de vardır.

Hastalıkların Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması, pnömoninin yalnızca etiyolojiye dayalı olarak tanımlanmasını sağlar. Vakaların %90'ından fazlasında pratisyen hekim bakteri kökenli. Virüsler, mantarlar ve protozoalar, hastalığın etiyolojisine minimum düzeyde “katkı” ile karakterize edilir. Son yirmi yılda HP epidemiyolojisinde önemli değişiklikler meydana geldi. Bu, mikoplazma, legionella, klamidya, mikobakteriler, pnömosistis gibi patojenlerin etiyolojik öneminin artması ve stafilokok, pnömokok, streptokok ve Haemophilus influenzae'nin en yaygın kullanılan antibiyotiklere karşı direncinde önemli bir artış ile karakterize edilir. Mikroorganizmaların kazanılmış direnci büyük ölçüde bakterilerin beta-laktam antibiyotiklerin yapısını bozan beta-laktamaz üretme yeteneğinden kaynaklanmaktadır. Nozokomiyal bakteri türleri genellikle oldukça dirençlidir. Bu değişiklikler kısmen yeni geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımından kaynaklanan mikroorganizmalar üzerindeki seçici baskıdan kaynaklanmaktadır. Diğer faktörler ise çoklu dirençli suşların sayısındaki artış ve modern bir hastanede invaziv tanı ve tedavi prosedürlerinin sayısındaki artıştır. Doktorların yalnızca penisilinin erişebildiği erken antibiyotik çağında, pratisyen hekim de dahil olmak üzere tüm hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %65'i stafilokoklardan kaynaklanıyordu. Penisilineza dirençli betalaktamların klinik uygulamaya girmesi, stafilokokal nozokomiyal enfeksiyonun önemini azalttı, ancak aynı zamanda gram pozitif patojenlerin (% 30) ve anaerobların yerini alan aerobik gram negatif bakterilerin (% 60) önemi arttı. %3). Bu zamandan beri çoklu ilaca dirençli gram negatif mikroorganizmalar (koliform aeroblar ve Pseudomonas aeruginosa) en önemli nozokomiyal patojenlerden biri haline gelmiştir. Şu anda, dirençli stafilokok ve enterokok suşlarının sayısındaki artışla birlikte gram pozitif mikroorganizmaların gerçek nozokomiyal enfeksiyonlar olarak yeniden canlanması söz konusudur.

Ortalama frekans Hastane kaynaklı pnömoni(HP) hastanede yatan 1000 hasta başına 5-10 hastalık vakasıdır, ancak mekanik ventilasyondaki hastalarda bu rakam 20 kat veya daha fazla artmaktadır. Antimikrobiyal kemoterapideki objektif ilerlemelere rağmen HP'de mortalite bugün %33-71'dir. Genel olarak nozokomiyal pnömoni (NP), hastane kaynaklı enfeksiyonların yaklaşık %20'sini oluşturur ve yara enfeksiyonları ve idrar yolu enfeksiyonlarından sonra üçüncü sırada yer alır. Uzun süre hastanede kalan hastalarda NP sıklığı artmakta; immünosüpresif ilaçlar kullanırken; ciddi hastalıklardan muzdarip kişilerde; yaşlı hastalarda.

Hastane kökenli pnömoninin etiyolojisi ve patogenezi

Hastane (nosokomiyal, nozokomiyal) pnömoni (hastaneye yatıştan 48 saat veya daha uzun süre sonra yeni bir pulmoner infiltrasyonun bulaşıcı doğasını doğrulayan klinik verilerle (yeni bir ateş dalgası, pürülan balgam, lökositoz vb.) birlikte ortaya çıkması olarak yorumlanır ve bulunan enfeksiyonların dışlanması kuluçka süresi Hastanın hastaneye kabulü üzerine) hastane enfeksiyonlarının yapısında ikinci en yaygın ve önde gelen ölüm nedenidir.

Moskova'da yapılan çalışmalar, toplum kökenli pnömoninin en yaygın (%60'a kadar) bakteriyel patojenlerinin pnömokok, streptokok ve Haemophilus influenzae olduğunu göstermiştir. Daha az yaygın olarak - stafilokok, klebsiella, enterobakter, legionella. Gençlerde pnömoniye daha çok patojenin monokültürü (genellikle pnömokok) ve yaşlılarda bakteri birleşimi neden olur. Bu ilişkilerin gram pozitif ve gram negatif mikroorganizmaların bir kombinasyonu ile temsil edildiğine dikkat etmek önemlidir. Mikoplazma ve klamidyal pnömoninin sıklığı epidemiyolojik duruma bağlı olarak değişmektedir. Gençler bu enfeksiyona daha duyarlıdır.

Solunum yolu enfeksiyonları üç durumdan en az birinin varlığında ortaya çıkar: vücudun savunmasının ihlali, patojenik mikroorganizmaların hastanın alt solunum yoluna vücudun savunmasını aşan bir miktarda girmesi ve oldukça öldürücü bir mikroorganizmanın varlığı. mikroorganizma.
Mikroorganizmaların akciğerlere penetrasyonu, patojenik bakteriler tarafından kolonize edilen orofaringeal sekresyonların mikroaspirasyonu, özofagus/mide içeriğinin aspirasyonu, enfekte bir aerosolün solunması, uzak bir enfekte bölgeden hematojen yolla penetrasyon, bir yabancı maddeden eksojen penetrasyon dahil olmak üzere çeşitli şekillerde meydana gelebilir. enfekte bölge (örneğin plevra boşluğu), entübe hastalarda yoğun bakım ünitesi personelinden solunum yolunun doğrudan enfeksiyonu veya şüpheli bir durum olarak, başka bir yerden transfer yoluyla gastrointestinal sistem.
Bu yolların hepsi patojen penetrasyonu açısından eşit derecede tehlikeli değildir. İtibaren olası yollar Patojenik mikroorganizmaların alt solunum yoluna nüfuz etmesi, en yaygın olanı, daha önce patojenik bakterilerle kontamine olmuş küçük hacimli orofaringeal sekresyonların mikroaspirasyonudur. Mikroaspirasyon oldukça sık meydana geldiğinden (örneğin, sağlıklı gönüllülerin en az %45'inde uyku sırasında mikroaspirasyon gözlenmektedir), üstesinden gelebilecek patojenik bakterilerin varlığıdır. savunma mekanizmaları alt solunum yollarında, zatürre gelişiminde önemli rol oynar. Bir çalışmada enterik gram-negatif bakteriler (EGN) ile orofaringeal kontaminasyon nispeten nadirdi (

Modern terapötik uygulamalarda en alakalı olanlardan biridir. Yalnızca son 5 yılda Belarus'ta vaka oranı %61 arttı. Çeşitli yazarlara göre pnömoniden ölüm oranı %1 ile %50 arasında değişmektedir. Cumhuriyetimizde ölüm oranı 5 yılda yüzde 52 arttı. Farmakoterapinin etkileyici başarılarına ve yeni nesil antibakteriyel ilaçların geliştirilmesine rağmen, pnömoninin morbidite yapısındaki payı oldukça büyüktür. Böylece, Rusya'da her yıl 1,5 milyondan fazla kişi bu hastalık nedeniyle doktorlar tarafından gözlemleniyor ve bunların %20'si, durumun ciddiyeti nedeniyle hastaneye kaldırılıyor. ARVI hariç, bronkopulmoner inflamasyon nedeniyle hastaneye yatırılan tüm hastalar arasında pnömonili hastaların sayısı %60'ı aşmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin finansmanına "ekonomik" bir yaklaşımın modern koşullarında öncelik, pnömonili hastaların hastaneye yatırılması için açık kriterlerin ve endikasyonların geliştirilmesini, iyi bir sonuç elde etmek için tedavinin optimizasyonunu önceden belirleyen, tahsis edilen bütçe fonlarının en uygun şekilde harcanmasıdır. Daha düşük maliyetlerle nihai sonuç. Kanıta dayalı tıp ilkelerine dayanarak, yerel terapistin işini kolaylaştıracak, pnömonili hastaların hastaneye yatırılmasına ilişkin net kriterlerin günlük pratiğe dahil edilmesine yönelik acil ihtiyaçla bağlantılı olarak bu sorunu tartışmak bizim için önemli görünüyor. bütçe fonları ve hastalığın olası sonuçlarını zamanında tahmin etmek.

Bugün zatürreden ölüm, tıbbi kurumların faaliyetlerinin ana göstergelerinden biridir. Ne yazık ki, çeşitli hasta kategorilerinde ölüme yol açan nesnel faktörleri hesaba katmadan, sağlık hizmeti organizatörlerinin ve doktorların bu göstergeyi sürekli olarak azaltmaları gerekmektedir. Pnömoniden kaynaklanan her ölüm vakası klinik ve anatomik konferanslarda tartışılmaktadır.

Bu arada dünya istatistikleri, teşhis ve tedavideki ilerlemelere rağmen zatürreden ölüm oranlarında artış olduğunu gösteriyor. Amerika Birleşik Devletleri'nde bu patoloji, ölüm yapısında altıncı sırada yer almaktadır ve bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin en yaygın nedenidir. Her yıl zatürre ve komplikasyonlarından dolayı 60.000'den fazla ölüm kaydedilmektedir.

Çoğu durumda zatürrenin ciddi ve ciddi bir hastalık olduğu varsayılmalıdır. Tüberküloz ve akciğer kanseri çoğu zaman maskesinin altında gizlidir. Moskova ve St. Petersburg'da 5 yıl boyunca zatürreden ölen kişilerin otopsi raporları üzerinde yapılan bir araştırma, hastaların üçte birinden azında hastaneye kabul edildikten sonraki ilk gün içinde ve ilk hafta içinde doğru tanının konulduğunu gösterdi - %40'ta. Hastaların %27'si hastaneye kaldırılışlarının ilk gününde öldü. Vakaların %63'ünde klinik ve patoanatomik tanıların örtüşmesi gözlendi; %37'sinde yetersiz pnömoni tanısı, %55'inde ise aşırı tanı (!). Belarus'ta zatürre tespit oranının Rusya'nın en büyük şehirlerindekiyle karşılaştırılabilir olduğu varsayılabilir.

Belki de bu tür iç karartıcı rakamların nedeni, hastalığın ateşle akut başlangıcını, balgamlı öksürüğü, göğüs ağrısını, lökositozu ve daha az sıklıkla nötrofilik lökopeniyi içeren pnömoni tanısı için "altın standart" taki mevcut aşamada değişikliktir. kanda kayma, akciğer dokusunda radyolojik olarak saptanabilen, daha önce tanımlanmayan infiltrasyon. Pek çok araştırmacı, doktorların zatürre gibi "uzun zamandır bilinen ve iyi çalışılmış" bir hastalığın tanı ve tedavisine yönelik resmi, yüzeysel tutumuna da dikkat çekiyor.

Ders taslağı

• Pnömoninin tanımı, önemi

• Pnömoni patogenezi

• Pnömoninin sınıflandırılması

• Zatürre teşhisi için kriterler

• Tedavi prensipleri: rejimin organizasyonu, aeroterapi, antibakteriyel tedavi, immünoterapi ve fizyoterapötik tedavi yöntemleri, önleme

• Pnömoni, çocuğun vücudunun tüm organlarında ve sistemlerinde patolojik değişikliklerle birlikte bulaşıcı toksikoz, solunum yetmezliği, su-elektrolit ve diğer metabolik bozukluklara dayanan, akciğer dokusunun spesifik olmayan bir iltihabıdır.

Uygunluk:

• Pnömoni insidansı 1 ay ile 15 yaş arası 1000 çocuk başına 4 ila 20 vaka arasında değişmektedir.

• Ukrayna'da son üç yılda çocuklarda pnömoni prevalansında bir artış olmuştur (8,66'dan 10,34'e).

• Yaşamın ilk yılında çocuklarda zatürreden ölüm oranı 10.000 çocuk başına 1,5 ila 6 vakadır; bu, 1 yaşın altındaki çocuklarda genel ölüm oranının% 3-5'idir.

• Dünyada her yıl yaklaşık 5 milyon çocuk zatürreden ölüyor.

Etiyoloji

• Hastanede (nozokomiyal)Çoğu durumda pnömoniye Ps neden olur. aeruginosa, ayrıca – Kl. pnömoni, St. aureus, Proteus spp. vb. Bu patojenler antibiyotiklere karşı dirençlidir, bu da ciddi hastalıklara ve ölümlere yol açar.

• Toplum kaynaklı pnömoni(ev, hastane dışı). Patojenlerin spektrumu hastaların yaşına bağlıdır.

• Yeni doğanlar: Kadınlarda ürogenital enfeksiyonların spektrumuna bağlıdır.

• Doğum sonrası pnömoni daha sıklıkla B grubu streptokoklardan, daha az sıklıkla E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis.

• Doğum öncesi– G, D, Ch gruplarının streptokokları. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Yılın ilk yarısındaki çocuklar: stafilokoklar, gram negatif bağırsak florası, nadiren - Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

6 aydan 5 yıla kadar Str. zirveye çıkıyor. Pneumoniae (tüm pnömonilerin %70-88'i) ve H. influenzae tip b (Hib enfeksiyonu) - %10'a kadar. Bu çocuklar sıklıkla solunum sinsityal virüsü, influenza virüsleri, parainfluenza, rinovirüs ve adenovirüsleri de izole eder, ancak çoğu yazar bunların alt solunum yollarının bakteriyel flora tarafından enfeksiyonuna katkıda bulunan faktörler olduğunu düşünmektedir.

• 6-15 yaş arası çocuklar için: bakteriyel pnömoniler tüm pnömonilerin %35-40'ını oluşturur ve pnömokoklardan kaynaklanır Str. piyojenler; M. pneumoniae (%23-44), Ch. Zatürre (%15-30). Hib enfeksiyonunun rolü azalır.

• Humoral bağışıklığın yetersizliği durumunda pnömokok, stafilokok ve sitomegalovirüs pnömonisi görülür.

• Primer hücresel immün yetmezlik durumunda, uzun süreli glukokortikoid tedavisi ile - P. carinii, M. avium, Candida, Aspergilus cinsinin mantarları. Çoğunlukla viral-bakteriyel ve bakteri-mantar birlikteliği (%65-80).

Patogenez

• Akut pnömoni gelişiminin patogenezinde V.G. Maidannik altı aşamayı ayırt eder.

• Birincisi, mikroorganizmalar tarafından kontaminasyon ve üst solunum yollarının ödemli-inflamatuar tahribatı, siliyer epitel fonksiyon bozukluğu ve patojenin trakeobronşiyal ağaç boyunca yayılmasıdır.

• İkincisi, akciğer dokusundaki birincil değişiklik, lipid peroksidasyon süreçlerinin aktivasyonu ve inflamasyonun gelişmesidir.

• Üçüncüsü: prooksidanların sadece patojenin yapılarına değil aynı zamanda makroorganizmaya (yüzey aktif madde) verdiği hasar, hücre zarlarının dengesizleşmesi → ikincil toksik otoagresyon aşaması. Akciğer dokusuna zarar veren alan artar.

• Dördüncüsü: Doku solunumunun bozulması, solunumun merkezi düzenlenmesi, havalandırma, gaz değişimi ve akciğerlerin perfüzyonu.

• Beşincisi: DN'nin gelişimi ve akciğerlerin solunum dışı fonksiyonlarının bozulması (temizlik, bağışıklık, boşaltım, metabolik vb.).

• Altıncı: Vücudun diğer organlarının ve sistemlerinin metabolik ve fonksiyonel bozuklukları. En şiddetli metabolik bozukluklar yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda görülür.

• Akciğerlerin patojenik flora ile kirlenmesinin 4 yolu vardır:

• orofaringeal içeriklerin aspirasyonu (uyku sırasında mikroaspirasyon) ana yoldur;

• havadan;

• patojenin ekstrapulmoner bir enfeksiyon kaynağından hematojen yayılması;

• Enfeksiyonun komşu organların bitişik dokularından yayılması.

sınıflandırma

• Akciğer iltihaplanması

• birincil (karmaşık olmayan)

• ikincil (karmaşık)

• Şekiller:

• odak

• parçalı

• lober

• geçiş reklamı

Yerelleştirme

• tek taraflı

• iki taraflı

• akciğer segmenti

• akciğer lobu

• akciğer

Akış

• akut (6 haftaya kadar)

• uzun süreli (6 haftadan 6 aya kadar)

• tekrarlayan

Solunum yetmezliği

• 0 yemek kaşığı.

• Ben Sanat.

• II Sanat.

• III Sanat.

Komplike pnömoni:

• Genel ihlaller

• toksik-septik durum

• bulaşıcı toksik şok

• kardiyovasküler sendrom

• DVZ sendromu

• merkezi sinir sistemindeki değişiklikler - nörotoksikoz, hipoksik ensefalopati

• Pulmoner cerahatli süreç

• yıkım

• apse

• plörezi

• pnömotoraks

• Çeşitli organların iltihabı

• sinüzit

• pyelonefrit

• menenjit

• osteomiyelit

MKH-10'a göre zatürre kodu:

• J11-J18 – zatürre

• P23 – konjenital pnömoni

Yeni doğmuş bir bebekte pnömoni için klinik kriterler

• yüklü doğum öncesi ve doğum öncesi anamnez;

• solgunluk, perioral ve akrosiyanoz;

• inleyen nefes;

• burun kanatlarının gerginliği ve şişmesi; göğsün esnek bölgelerinin geri çekilmesi;

• solunum aritmisi;

• pulmoner kalp yetmezliği ve toksikozda hızlı artış;

• kas hipotonisi, yenidoğan reflekslerinin inhibisyonu;

• hepatolienal sendrom;

• kilo kaybı;

• öksürme; daha az sıklıkta öksürük;

• artan vücut ısısı; olgunlaşmamış yenidoğanlarda normal olabilir;

• Röntgen: genellikle her iki tarafta akciğer dokusuna infiltre olur; perifokal alanlarda artan pulmoner patern.

Küçük çocuklarda pnömoni tanısı için klinik kriterler:

• ıslak veya verimsiz öksürük;

• nefes darlığı, yardımcı kasların katılımıyla nefes alma;

• bronko-obstrüktif sendromda uzak hırıltı;

• genel halsizlik, yemeyi reddetme, kilo alımında gecikme;

• soluk cilt, perioral siyanoz, egzersizle kötüleşir;

• termoregülasyonun ihlali (hiper veya hipotermi, toksikoz);

• 3-5 gün sonra nemli raller ortaya çıktıktan sonra sert bronşiyal veya zayıflamış solunum;

• sızıntının projeksiyonunda perküsyon sesinin kısaltılması;

• hemogram: nötrofilik lökositoz, formülün sola kayması;

• X-ışını: akciğer dokusunun sızıntıları, perifokal bölgelerde artan pulmoner desen.

DN derecesi için kriterler

Zatürre tedavisi

• Akut zatürre geçiren çocuklar evde veya hastanede tedavi edilebilir. Hastaneye yatış endikasyonları aşağıdaki gibidir:

• 1) hayati belirtiler - yoğun bakım ve resüsitasyon önlemleri gereklidir;

• 2) çocuğun vücudunun reaktivitesinin azalması, komplikasyon tehdidi;

• 3) ailenin elverişsiz yaşam koşulları, “evde hastane” düzenleme imkanı yoktur.

• Hastanede çapraz enfeksiyonu önlemek için çocuğun ayrı bir odada (kutuda) olması gerekir. 6 yaşına kadar annenin çocuğun yanında olması gerekir.

• Oda ıslak olarak temizlenmeli, kuvarsla temizlenmeli ve havalandırılmalıdır (günde 4-6 kez).

• Yatağın baş kısmı yükseltilmelidir.

Beslenme

• Çocuğun yaşına bağlıdır. Yaşamın 1. yılındaki bir hastanın ciddi durumunda, beslenme sayısı 1-2 artırılabilirken, tamamlayıcı beslenme birkaç gün süreyle hariç tutulabilir. Ana besin anne sütü veya uyarlanmış süt formülüdür. Oral rehidrasyon gerekliyse fraksiyonlar halinde rehidron, gastrolit, ORS 200, bitki çayı reçete edilir.

Solunum yetmezliği tedavisi

• Hava yollarının açık olduğundan emin olun.

• Odanın mikro iklimi: taze, oldukça nemli hava, odadaki sıcaklık 18-19ºС olmalıdır.

• Aşama 2 solunum yetmezliği durumunda, oksijen tedavisi eklenir: burun tüpü yoluyla -% 20-30 oksijen kullanımı; maske aracılığıyla - %20-50, kuvözde - %20-50, oksijen çadırında - %30-70.

• Derece III DN için yapay havalandırma gereklidir.

Antibakteriyel tedavi

• Çocuklarda akılcı antibakteriyel tedavinin temel prensipleri.

• Tedavi tanı konulduktan sonra başlar. Antibiyotiklere duyarlılığı belirlemek için flora kültürlerinin yapılması tavsiye edilir. Sonuçlar 3-5 gün içinde belli olacak. Başlangıç ​​tedavisini hastanın yaşı, evde veya hastanedeki pnömoni ve bölgesel özellikleri dikkate alarak ampirik olarak seçiyoruz.

• İlk kurs – geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilir (çoğunlukla beta-laktamlar).

• Ana dil – (ampirik olarak seçilen antibiyotiğin değiştirilmesi) kültür sonucuna veya klinik tabloya bağlıdır.

• Doz seçimi – ciddiyetine, yaşına ve vücut ağırlığına bağlıdır.

• Uygulama yolunun seçimi: ağır vakalarda tercihen parenteral yoldan uygulanır.

• Uygulama sıklığının seçimi: vücutta sabit bir antibiyotik konsantrasyonu oluşturmak gerekir.

• Rasyonel bir kombinasyon seçmek: sinerjizm gereklidir, yalnızca bakterisidal veya yalnızca bakteriyostatiktir. İlaçlar birbirlerinin toksik etkilerini artırmamalıdır.

• Tedaviyi durdurma koşulları: çocuğun normal sıcaklığı ve genel durumu 3 günden daha erken olmamalıdır.

• Ampirik tedavinin doğruluğu% 80-90 olabilir.

Kış mevsiminde soğuk havaların başlamasıyla birlikte üst ve alt solunum yolu hastalıkları riski artar: zatürre, boğaz ağrısı, soluk borusu iltihabı.

Pnömoni artık en sık görülen hastalıklardan biridir. Başarıya rağmen ilaç tedavisi zatürre hâlâ tehlikeli sayılıyor ve hatta bazen ölümcül bir hastalık. Zatürre hastaları tedavi arayanların önemli bir yüzdesini oluşturuyor. Tıbbi bakımÖzellikle grip salgınları ve akut solunum yolu hastalıkları salgınları sırasında yüksek morbidite ile ilişkili olan hastanelerin kliniklerine, tedavi ve göğüs hastalıkları bölümlerine.

Bu, ağırlıklı olarak bakteriyel (viral) etiyolojiye sahip, akciğerlerin solunum kısımlarında fokal hasar, fiziksel ve enstrümantal muayene sırasında tespit edilen, ateşli bir reaksiyonla değişen derecelerde ifade edilen intra-alveoler eksüdasyonun varlığı ile karakterize edilen akut bulaşıcı bir hastalıktır. ve zehirlenme.

Şüphelenmek İltihaplı hastalık Aşağıdaki belirtiler mevcutsa akciğer mümkündür:

• Ateş (38 derecenin üzerinde sıcaklık);
• Zehirlenme, genel halsizlik, iştah kaybı;
• Etkilenen akciğerin yanında nefes alırken öksürükle ağırlaşan ağrı (plevra iltihaplanma sürecine dahil olduğunda);
• Öksürük kuru veya balgamlı;
• Nefes darlığı.

Teşhis doktor tarafından konur. Hastalığın ilk gününde tıbbi yardım almak önemlidir. Göğüs röntgeni, bilgisayarlı tomografi ve oskültasyon verileri doktorun tanı koymasına yardımcı olur. İlaç tedavisinin seçimi, hastalığın şüpheli etken maddesine bağlı olarak kesinlikle bireyseldir. Pnömoni tedavisi, hastalığın ciddiyetine bağlı olarak ayaktan veya yatarak gerçekleştirilir. Hastaneye yatış endikasyonları doktor tarafından belirlenir.

Zatürre sorununun önemi

Pnömoninin tanı ve tedavisi sorunu, modern terapötik uygulamalarda en acil sorunlardan biridir. Yalnızca son 5 yılda Belarus'ta vaka oranı %61 arttı. Çeşitli yazarlara göre pnömoniden ölüm oranı %1 ile %50 arasında değişmektedir. Cumhuriyetimizde ölüm oranı 5 yılda yüzde 52 arttı. Farmakoterapinin etkileyici başarılarına ve yeni nesil antibakteriyel ilaçların geliştirilmesine rağmen, pnömoninin morbidite yapısındaki payı oldukça büyüktür. Böylece, Rusya'da her yıl 1,5 milyondan fazla kişi bu hastalık nedeniyle doktorlar tarafından gözlemleniyor ve bunların %20'si, durumun ciddiyeti nedeniyle hastaneye kaldırılıyor. ARVI hariç, bronkopulmoner inflamasyon nedeniyle hastaneye yatırılan tüm hastalar arasında pnömonili hastaların sayısı %60'ı aşmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin finansmanına "ekonomik" bir yaklaşımın modern koşullarında öncelik, pnömonili hastaların hastaneye yatırılması için açık kriterlerin ve endikasyonların geliştirilmesini, iyi bir sonuç elde etmek için tedavinin optimizasyonunu önceden belirleyen, tahsis edilen bütçe fonlarının en uygun şekilde harcanmasıdır. Daha düşük maliyetlerle nihai sonuç. Kanıta dayalı tıp ilkelerine dayanarak, yerel terapistin işini kolaylaştıracak, pnömonili hastaların hastaneye yatırılmasına ilişkin net kriterlerin günlük pratiğe dahil edilmesine yönelik acil ihtiyaçla bağlantılı olarak bu sorunu tartışmak bizim için önemli görünüyor. bütçe fonları ve hastalığın olası sonuçlarını zamanında tahmin etmek.

Bugün zatürreden ölüm, tıbbi kurumların faaliyetlerinin ana göstergelerinden biridir. Ne yazık ki, çeşitli hasta kategorilerinde ölüme yol açan nesnel faktörleri hesaba katmadan, sağlık hizmeti organizatörlerinin ve doktorların bu göstergeyi sürekli olarak azaltmaları gerekmektedir. Pnömoniden kaynaklanan her ölüm vakası klinik ve anatomik konferanslarda tartışılmaktadır.

Bu arada dünya istatistikleri, teşhis ve tedavideki ilerlemelere rağmen zatürreden ölüm oranlarında artış olduğunu gösteriyor. Amerika Birleşik Devletleri'nde bu patoloji, ölüm yapısında altıncı sırada yer almaktadır ve bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin en yaygın nedenidir. Her yıl zatürre ve komplikasyonlarından dolayı 60.000'den fazla ölüm kaydedilmektedir.

Çoğu durumda zatürrenin ciddi ve ciddi bir hastalık olduğu varsayılmalıdır. Tüberküloz ve akciğer kanseri çoğu zaman maskesinin altında gizlidir. Moskova ve St. Petersburg'da 5 yıl boyunca zatürreden ölen kişilerin otopsi raporları üzerinde yapılan bir araştırma, hastaların üçte birinden azında hastaneye kabul edildikten sonraki ilk gün içinde ve ilk hafta içinde doğru tanının konulduğunu gösterdi - %40'ta. Hastaların %27'si hastaneye kaldırılışlarının ilk gününde öldü. Vakaların %63'ünde klinik ve patoanatomik tanıların örtüşmesi gözlendi; %37'sinde yetersiz pnömoni tanısı, %55'inde ise aşırı tanı (!). Belarus'ta zatürre tespit oranının Rusya'nın en büyük şehirlerindekiyle karşılaştırılabilir olduğu varsayılabilir.

Belki de bu tür iç karartıcı rakamların nedeni, hastalığın ateşle akut başlangıcını, balgamlı öksürüğü, göğüs ağrısını, lökositozu ve daha az sıklıkla nötrofilik lökopeniyi içeren pnömoni tanısı için "altın standart" taki mevcut aşamada değişikliktir. kanda kayma, akciğer dokusunda radyolojik olarak saptanabilen, daha önce tanımlanmayan infiltrasyon. Pek çok araştırmacı, doktorların zatürre gibi "uzun zamandır bilinen ve iyi çalışılmış" bir hastalığın tanı ve tedavisine yönelik resmi, yüzeysel tutumuna da dikkat çekiyor.

Konuyu okuyorsunuz:

Zatürre tanı ve tedavisi sorunu üzerine

Çocuklarda toplum kökenli pnömoni: klinik, laboratuvar ve etiyolojik özellikler

Orenburg Devlet Tıp Akademisi

Alaka düzeyi. Solunum yolu hastalıkları çocuklarda morbidite ve mortalite yapısında önde gelen yerlerden birini işgal etmektedir. Bunlar arasında pnömoni önemli bir rol oynar. Bunun nedeni hem çocuklarda solunum yolu lezyonlarının görülme sıklığının yüksek olması, hem de birçok geç tanı konulan ve tedavi edilmeyen pnömoninin ciddi prognozuna bağlıdır. Rusya Federasyonu'nda çocuklarda zatürre görülme sıklığı %6,3-11,9 aralığında olup, zatürre sayısındaki artışın temel nedenlerinden biri tanı hatalarının yüksek olması ve geç tanıdır. Klinik tablonun radyolojik verilerle örtüşmediği pnömoni oranı önemli ölçüde arttı ve hastalığın asemptomatik formlarının sayısı arttı. Patojenlerin listesi zamanla genişlediğinden ve değiştiğinden pnömoninin etiyolojik tanısında da zorluklar vardır. Nispeten yakın zamana kadar toplum kökenli pnömoni esas olarak Streptococcus pneumoniae ile ilişkiliydi. Şu anda, hastalığın etiyolojisi önemli ölçüde genişlemiştir ve bakterilere ek olarak atipik patojenler (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), mantarlar ve ayrıca virüsler (grip, parainfluenza, metapnömovirüsler vb.) ikincisinin rolü özellikle 5-4 yaşın altındaki çocuklarda büyüktür.Bütün bunlar tedavinin zamansız düzeltilmesine, hastanın durumunun kötüleşmesine ve sonuçta hastalığın prognozunu etkileyen ek ilaçların reçete edilmesine yol açar. Bu nedenle, çocukluk çağı pnömonisi sorununa ilişkin oldukça ayrıntılı bir çalışmaya rağmen, pnömoninin modern klinik özelliklerinin açıklığa kavuşturulmasına, pnömotropik virüsler de dahil olmak üzere çeşitli patojenlerin bu hastalıktaki öneminin araştırılmasına ihtiyaç vardır.

Bu çalışmanın amacı:Çocuklarda pnömoni seyrinin modern klinik, laboratuvar ve etiyolojik özelliklerinin belirlenmesi. Malzemeler ve yöntemler. Orenburg Çocuk Şehir Klinik Hastanesi çocuk hastanesinin göğüs hastalıkları bölümünde tedavi gören, yaşları 1 ile 15 arasında değişen toplum kökenli pnömonili 166 çocuk üzerinde kapsamlı bir inceleme yapıldı. Muayene edilen çocukların 85'i (%51,2) erkek, 81'i (%48,8) kızdı. Tüm hastalar pnömoninin morfolojik formlarına göre 2 gruba (fokal pnömoni ve segmental pnömoni hastaları) ve yaşlarına göre 4 gruba ayrıldı: küçük çocuklar (1 - 2 yaş), okul öncesi çocuklar (3 - 6 yaş), ilkokul çocukları (7 - 10 yaş arası) ve daha büyük okul çocukları (11 - 15 yaş arası). Tüm hastalara şu muayene yapıldı: klinik kan testi, genel idrar testi, C-reaktif protein (CRP) düzeyini belirlemek için biyokimyasal kan testi, göğüs röntgeni, balgamın flora ve antibiyotik duyarlılığı açısından mikroskobik ve bakteriyolojik muayenesi. Solunum yolu virüslerini ve S. pneumoniae'yi tanımlamak için 40 hastaya, solunum sinsityal virüsü, rinovirüs, metapnömovirüs, parainfluenza virüsü 1, 2, 3'ün ribonükleik asidini (RNA) saptamak amacıyla gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak trakeobronşiyal aspiratlar üzerinde bir çalışma yapıldı. , 4 tip, deoksiribonükleik asit (DNA) adenovirüs ve pnömokok. Çalışma sırasında elde edilen veriler STATISTICA 6.1 yazılım ürünü kullanılarak işlenmiştir. Analiz sırasında, temel istatistiklerin hesaplanması, analiz edilen parametreler arasındaki bağlantı korelasyon alanlarının yapısı ve görsel analizi gerçekleştirildi, frekans özelliklerinin karşılaştırılması parametrik olmayan yöntemler kullanılarak ki-kare, Yates düzeltmeli ki-kare kullanılarak yapıldı. ve Fisher'in kesin yöntemi. Çalışma gruplarındaki niceliksel göstergelerin karşılaştırılması, normal örneklem dağılımı için Öğrenci t testi ve normal olmayan dağılım için Wilcoxon-Mann-Whitney U testi kullanılarak yapıldı. Bireysel niceliksel özellikler arasındaki ilişki Spearman sıralama korelasyon yöntemiyle belirlendi. Ortalama değerler ve korelasyon katsayılarındaki farklılıklar p 9 /l, segmental - 10,4±8,2 x10 9 /l anlamlılık düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Segmental pnömoni grubunda ESR değeri fokal pnömoniden daha yüksekti - sırasıyla 19,11±17,36 mm/saat ve 12,67±13,1 mm/saat (p 9/l ila 7,65±2,1x 10 9 /l (p)

Kullanılan kaynakların listesi:

1. Çocuklarda toplum kökenli pnömoni: yaygınlık, tanı, tedavi ve korunma. – M.: Orijinal düzen, 2012. – 64 s.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonları. Doktorlar için rehber - M .: Premier MT, Şehrimiz, 2007. - 352 s.

Hastane pnömonisi

Ana sekmeler

GİRİİŞ

Zatürre şu anda çok acil bir sorundur, çünkü sürekli artan sayıda yeni antibakteriyel ilaçlara rağmen bu hastalıktan ölüm oranı hala yüksektir. Şu anda, pratik amaçlar için pnömoni, toplum kökenli ve nozokomiyal olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu iki büyük grupta ayrıca aspirasyon ve atipik pnömoniler (hücre içi ajanların neden olduğu - mikoplazma, klamidya, lejyonella) ve ayrıca nötropenili hastalarda ve/veya çeşitli immün yetmezliklerin arka planına karşı pnömoni de vardır.

Hastalıkların Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması, pnömoninin yalnızca etiyolojiye dayalı olarak tanımlanmasını sağlar. Vakaların %90'ından fazlasında HP bakteri kökenlidir. Virüsler, mantarlar ve protozoalar, hastalığın etiyolojisine minimum düzeyde “katkı” ile karakterize edilir. Son yirmi yılda HP epidemiyolojisinde önemli değişiklikler meydana geldi. Bu, mikoplazma, legionella, klamidya, mikobakteriler, pnömosistis gibi patojenlerin etiyolojik öneminin artması ve stafilokok, pnömokok, streptokok ve Haemophilus influenzae'nin en yaygın kullanılan antibiyotiklere karşı direncinde önemli bir artış ile karakterize edilir. Mikroorganizmaların kazanılmış direnci büyük ölçüde bakterilerin beta-laktam antibiyotiklerin yapısını bozan beta-laktamaz üretme yeteneğinden kaynaklanmaktadır. Nozokomiyal bakteri türleri genellikle oldukça dirençlidir. Bu değişiklikler kısmen yeni geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımından kaynaklanan mikroorganizmalar üzerindeki seçici baskıdan kaynaklanmaktadır. Diğer faktörler ise çoklu dirençli suşların sayısındaki artış ve modern bir hastanede invaziv tanı ve tedavi prosedürlerinin sayısındaki artıştır. Doktorların yalnızca penisilinin erişebildiği erken antibiyotik çağında, pratisyen hekim de dahil olmak üzere tüm hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %65'i stafilokoklardan kaynaklanıyordu. Penisilineza dirençli betalaktamların klinik uygulamaya girmesi, stafilokokal nozokomiyal enfeksiyonun önemini azalttı, ancak aynı zamanda gram pozitif patojenlerin (% 30) ve anaerobların yerini alan aerobik gram negatif bakterilerin (% 60) önemi arttı. %3). Bu zamandan beri çoklu ilaca dirençli gram negatif mikroorganizmalar (koliform aeroblar ve Pseudomonas aeruginosa) en önemli nozokomiyal patojenlerden biri haline gelmiştir. Şu anda, dirençli stafilokok ve enterokok suşlarının sayısındaki artışla birlikte gram pozitif mikroorganizmaların gerçek nozokomiyal enfeksiyonlar olarak yeniden canlanması söz konusudur.

Hastane kökenli pnömoni (HAP) insidansı ortalama olarak hastaneye yatırılan 1000 hasta başına 5-10 vakadır, ancak mekanik ventilasyondaki hastalarda bu rakam 20 kat veya daha fazla artmaktadır. Antimikrobiyal kemoterapideki objektif ilerlemelere rağmen HP'de mortalite bugün %33-71'dir. Genel olarak nozokomiyal pnömoni (NP), hastane kaynaklı enfeksiyonların yaklaşık %20'sini oluşturur ve yara enfeksiyonları ve idrar yolu enfeksiyonlarından sonra üçüncü sırada yer alır. Uzun süre hastanede kalan hastalarda NP sıklığı artmakta; immünosüpresif ilaçlar kullanırken; ciddi hastalıklardan muzdarip kişilerde; yaşlı hastalarda.

Hastane kökenli pnömoninin etiyolojisi ve patogenezi

Hastane (nosokomiyal, nozokomiyal) pnömoni (hastaneye yatıştan 48 saat veya daha uzun süre sonra yeni bir pulmoner infiltrasyonun bulaşıcı doğasını doğrulayan klinik verilerle (yeni bir ateş dalgası, pürülan balgam, lökositoz vb.) birlikte ortaya çıkması olarak yorumlanır ve Hastanın hastaneye kabul edildiği sırada kuluçka döneminde olan enfeksiyonların dışlanması), hastane enfeksiyonlarının yapısında ikinci en yaygın ve önde gelen ölüm nedenidir.

Moskova'da yapılan çalışmalar, toplum kökenli pnömoninin en yaygın (%60'a kadar) bakteriyel patojenlerinin pnömokok, streptokok ve Haemophilus influenzae olduğunu göstermiştir. Daha az yaygın olarak - stafilokok, klebsiella, enterobakter, legionella. Gençlerde pnömoniye daha çok patojenin monokültürü (genellikle pnömokok) ve yaşlılarda bakteri birleşimi neden olur. Bu ilişkilerin gram pozitif ve gram negatif mikroorganizmaların bir kombinasyonu ile temsil edildiğine dikkat etmek önemlidir. Mikoplazma ve klamidyal pnömoninin sıklığı epidemiyolojik duruma bağlı olarak değişmektedir. Gençler bu enfeksiyona daha duyarlıdır.

Solunum yolu enfeksiyonları üç durumdan en az birinin varlığında ortaya çıkar: vücudun savunmasının ihlali, patojenik mikroorganizmaların hastanın alt solunum yoluna vücudun savunmasını aşan bir miktarda girmesi ve oldukça öldürücü bir mikroorganizmanın varlığı. mikroorganizma.
Mikroorganizmaların akciğerlere penetrasyonu, patojenik bakteriler tarafından kolonize edilen orofaringeal sekresyonların mikroaspirasyonu, özofagus/mide içeriğinin aspirasyonu, enfekte bir aerosolün solunması, uzak bir enfekte bölgeden hematojen yolla penetrasyon, bir yabancı maddeden eksojen penetrasyon dahil olmak üzere çeşitli şekillerde meydana gelebilir. enfekte bölge (örneğin plevra boşluğu), entübe hastalarda yoğun bakım ünitesi personelinden doğrudan solunum yolu enfeksiyonu veya şüpheli olmaya devam ediyorsa gastrointestinal sistemden transfer yoluyla.
Bu yolların hepsi patojen penetrasyonu açısından eşit derecede tehlikeli değildir. Patojenik mikroorganizmaların alt solunum yoluna olası penetrasyon yollarından en yaygın olanı, daha önce patojenik bakterilerle kontamine olmuş küçük hacimli orofaringeal sekresyonların mikroaspirasyonudur. Mikroaspirasyon oldukça sık meydana geldiğinden (örneğin, sağlıklı gönüllülerin en az %45'inde uyku sırasında mikroaspirasyon gözlenmektedir), gelişimde önemli rol oynayan, alt solunum yollarındaki koruyucu mekanizmaları yenebilen patojenik bakterilerin varlığıdır. pnömoni. Bir çalışmada enterik gram-negatif bakteriler (EGN) ile orofaringeal kontaminasyon nispeten nadirdi (

Toplum kökenli pnömoninin gelişimine katkıda bulunan faktörlerin incelenmesi ve etkili tedavinin analizi

Açıklama: Son yıllarda ciddi ve komplike toplum kökenli pnömonili hastaların sayısı artıyor. Pnömoninin şiddetli seyrinin ana nedenlerinden biri, hastalığın gelişiminin ilk döneminde kötü klinik, laboratuvar ve radyolojik tablo nedeniyle hastaneye başvuru sırasında durumun ciddiyetinin hafife alınmasıdır. Rusya'da tıbbi personel zatürrenin önlenmesine ilişkin konferanslara aktif olarak katılmaktadır.

Eklenme tarihi: 2015-07-25

Dosya boyutu: 193,26 KB

Bu çalışma size uymuyorsa sayfanın alt kısmında benzer çalışmaların listesi bulunmaktadır. Arama butonunu da kullanabilirsiniz

Bölüm 1. Toplum kökenli pnömoni nedir?

1.6. Ayırıcı tanı

1.8. Antibakteriyel tedavi

1.9. Toplum kökenli pnömoninin kapsamlı tedavisi

1.10. Sosyo-ekonomik yönler

1.11. Önleyici tedbirler

2. BÖLÜM Salavat şehrinde pnömoniye ilişkin istatistiksel verilerin analizi

Yapılan çalışmanın sonuçları

Solunum hastalıkları dünya çapında morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. Gelinen aşamada klinik gidişat değişmekte ve bu hastalıkların şiddeti ağırlaşmakta, bu da çeşitli komplikasyonların artmasına, sakatlıklara ve ölüm oranlarının artmasına neden olmaktadır. Toplum kökenli pnömoni hala solunum yolu hastalıkları grubunun önde gelen patolojilerinden biri olmaya devam etmektedir. Toplum kökenli pnömoninin görülme sıklığı çoğu ülkede %10-12 olup yaşa, cinsiyete ve sosyo-ekonomik koşullara göre değişmektedir.

Son yıllarda ciddi ve komplike toplum kökenli pnömonili hastaların sayısı artıyor. Pnömoninin şiddetli seyrinin ana nedenlerinden biri, hastalığın gelişiminin ilk döneminde kötü klinik, laboratuvar ve radyolojik tablo nedeniyle hastaneye başvuru sırasında durumun ciddiyetinin hafife alınmasıdır. Bununla birlikte, bazı çalışmalar klinik ve laboratuvar çalışmalarından elde edilen verilerin hafife alındığını göstermekte, karmaşık prognoz yöntemleri önermekte ve sıklıkla göz ardı edilmektedir. Karmaşık bir yaklaşım hastaları muayene etmek. Bu bağlamda, toplum kökenli pnömonili bir hastanın durumunun ciddiyetinin kapsamlı niceliksel değerlendirmesi ve hastaneye yatışın erken evrelerinde hastalığın seyrini tahmin etme sorununun önemi artmaktadır.

Rusya'da tıbbi personel zatürrenin önlenmesine ilişkin konferanslara aktif olarak katılmaktadır. Muayeneler her yıl tıbbi kurumlarda yapılmaktadır. Ancak ne yazık ki bu tür çalışmalara rağmen zatürre vakalarının sayısı ülkemizdeki temel sorunlardan biri olmaya devam ediyor.

Sorunun alaka düzeyi. bu iş Ciddi sonuçlara yol açan çok sayıda vaka nedeniyle hastalığın ciddiyetine odaklanılıyor. Durum sürekli olarak takip ediliyor ve başta zatürre olmak üzere hastalık istatistikleri inceleniyor.

Zatürre ile ilgili bu durumu göz önünde bulundurarak bu sorunu çözmeye karar verdim.

Bu çalışmanın amacı. Toplum kökenli pnömoninin gelişimine katkıda bulunan faktörlerin incelenmesi ve etkili tedavinin analizi.

Çalışmanın amacı. Hastane ortamında toplum kökenli pnömonisi olan hastalar.

Çalışma konusu. Toplum kökenli pnömoninin zamanında tespit edilmesinde ve yeterli tedavide sağlık görevlisinin rolü.

1) Toplum kökenli pnömoni hastalığına katkıda bulunan nedenleri belirleyin ve inceleyin.

2) Toplum kökenli pnömoni görülme sıklığına ilişkin risk faktörlerini belirler.

3) Toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların tedavisinde çeşitli antibakteriyel tedavi rejimlerinin karşılaştırmalı klinik, bakteriyolojik etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek.

4) Toplum kökenli pnömoninin önlenmesi ve tedavisinde sağlık görevlisinin rolünün bilinmesi.

Hipotez. Toplum kökenli pnömoni tıbbi ve sosyal bir sorun olarak tanımlanmaktadır.

Çalışmamın pratik önemi, toplumun zatürre semptomları konusunda bilgili olmasını, hastalığın risk faktörlerini, önlemeyi, zamanında ve zamanında müdahalenin önemini anlamasını sağlamak olacaktır. etkili tedavi bu hastalığın.

Toplum kökenli pnömoni, solunum yollarının en sık görülen bulaşıcı hastalıklarından biridir. Çoğu zaman bu hastalık çeşitli enfeksiyonlardan ölüm nedenidir. Bu durum insanların bağışıklığının azalması ve patojenlerin antibiyotiklere hızla adapte olması sonucu ortaya çıkıyor.

Toplum kökenli pnömoni, alt solunum yollarının bulaşıcı bir hastalığıdır. Çocuklarda ve yetişkinlerde toplum kökenli pnömoni çoğu durumda önceki bir hastalığın komplikasyonu olarak gelişir. viral enfeksiyon. Pnömoni adı, oluştuğu koşulları karakterize eder. Bir kişi, tıbbi bir tesisle temasa geçmeden evinde hastalanır.

Zatürre nasıl bir şeydir? Bu hastalık üç türe ayrılır:

Hafif zatürre en çok büyük grup. Tedavisi ayaktan, evde yapılıyor.

Hastalık orta şiddettedir. Bu tür pnömoni bir hastanede tedavi edilir.

Şiddetli zatürre şekli. Sadece hastanede, yoğun bakım ünitesinde tedavi görüyor.

Toplum kökenli pnömoni nedir?

Toplum kökenli pnömoni, toplum ortamında ortaya çıkan (hastane dışında veya taburculuktan sonraki 4 haftadan sonra veya hastaneye kaldırıldıktan sonraki ilk 48 saat içinde teşhis edilen veya hastaneye yatırılmayan bir hastada gelişen), ağırlıklı olarak bakteriyel etiyolojiye sahip akut enfeksiyöz inflamatuar hastalık. bakım evlerinde/bölümlerinde 14 gün boyunca uzun süreli tıbbi gözlem), akciğerlerin solunum kısımlarında hasar (alveoller, küçük kalibreli bronşlar ve bronşiyoller), karakteristik semptomların sık görülmesi (akut ateş, kuru öksürük ve ardından balgam üretimi) , göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve önceden mevcut olmayan klinik semptomlar - diğer bilinen nedenlerle ilişkili olmayan lokal hasarın radyolojik belirtileri.

Toplum kökenli pnömoni en sık görülen solunum yolu hastalıklarından biridir. Görülme sıklığı 1000 kişi başına 8-15’tir. Yaşlı ve bunak kişilerde görülme sıklığı önemli ölçüde artmaktadır. Hastalığın gelişimi ve ölüm için ana risk faktörlerinin listesi şunları içerir:

Sigara içme alışkanlığı

Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları,

Konjestif kalp yetmezliği,

Bağışıklık yetersizliği koşulları, aşırı kalabalık vb.

Belirli koşullar altında toplum kökenli pnömoninin etken maddeleri olabilen yüzden fazla mikroorganizma (bakteri, virüs, mantar, protozoa) tanımlanmıştır. Bununla birlikte, hastalığın çoğu vakası nispeten küçük bir patojen yelpazesiyle ilişkilidir.

Bazı hasta kategorilerinde - yakın zamanda sistemik antimikrobiyal ilaçların kullanımı, farmakodinamik dozlarda sistemik glukokortikosteroidlerle uzun süreli tedavi, kistik fibroz, sekonder bronşektazi - Pseudomonas aeruginosa'nın toplum kökenli pnömoni etiyolojisindeki önemi önemli ölçüde artmaktadır.

Ağız boşluğu ve üst kısımda kolonize olan anaerobların önemi Hava yolları Toplum kökenli pnömoninin etiyolojisi henüz kesin olarak belirlenmemiştir; bu durum öncelikle solunum örneklerinin incelenmesine yönelik geleneksel kültürel yöntemlerin sınırlamalarından kaynaklanmaktadır. Aspirasyonu kanıtlanmış veya şüphelenilen kişilerde, nöbetler sırasındaki bilinç bozuklukları nedeniyle anaerobik enfeksiyon olasılığı artabilir. nörolojik hastalıklar(örneğin felç), disfaji, yemek borusunun hareketliliğinin bozulmasının eşlik ettiği hastalıklar.

Diğer bakteriyel patojenlerin - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, vb. - ortaya çıkma sıklığı genellikle% 2-3'ü geçmez ve endemik mikromisetlerin (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, vb.) neden olduğu akciğer lezyonları oldukça nadirdir.

Toplum kökenli pnömoniye solunum yolu virüsleri, çoğunlukla grip virüsleri, koronavirüsler, rinosinsityal virüs, insan metapnömovirüsü, insan bocavirüsü neden olabilir. Çoğu durumda, bir grup solunum yolu virüsünün neden olduğu enfeksiyonlar hafif bir seyir ile karakterize edilir ve doğası gereği kendi kendini sınırlayıcıdır, ancak yaşlılarda ve yaşlı kişilerde, eşlik eden bronkopulmoner, kardiyovasküler hastalıklar veya ikincil immün yetmezlik ciddi, yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişimi ile ilişkili olabilirler.

Viral pnömoninin son yıllarda artan önemi, akciğer dokusunda birincil hasara ve hızla ilerleyen solunum yetmezliğinin gelişmesine neden olabilen pandemik influenza virüsü A/H1N1pdm2009'un popülasyonda ortaya çıkması ve yayılmasından kaynaklanmaktadır.

Primer viral pnömoni (akciğerlere doğrudan viral hasarın bir sonucu olarak gelişir, şiddetli solunum yetmezliği gelişimi ile hızlı ilerleyen bir seyir ile karakterize edilir) ve primer ile birleştirilebilen sekonder bakteriyel pnömoni vardır. viral enfeksiyon akciğerler veya bağımsız olun geç komplikasyon nezle İnfluenza hastalarında sekonder bakteriyel pnömoninin en yaygın etken maddeleri şunlardır: Stafilokok aureus ve Streptococcus pneumoniae. Toplum kökenli pnömoni hastalarında solunum yolu virüslerinin saptanma sıklığı büyük ölçüde mevsimseldir ve soğuk mevsimde artar.

Toplum kökenli pnömoni durumunda, iki veya daha fazla patojenle birlikte enfeksiyon tespit edilebilir; buna çeşitli bakteriyel patojenlerin birlikteliği veya bunların solunum yolu virüsleri ile kombinasyonu neden olabilir. Patojenlerin birlikteliğinden kaynaklanan toplum kökenli pnömoninin görülme sıklığı %3 ila 40 arasında değişmektedir. Bir dizi çalışmaya göre, patojenlerin birleşiminin neden olduğu toplum kökenli pnömoni, daha şiddetli olma eğilimindedir ve daha kötü bir prognoza sahiptir.

Mikroorganizmaların akciğer dokusuna girmesinin en yaygın yolu:

1) Bronkojeniktir ve bu aşağıdakilerle kolaylaştırılır:

Ortamdan mikropların solunması,

Patojenik floranın solunum sisteminin üst kısımlarından (burun, farenks) alt kısımlara taşınması,

Tıbbi prosedürler (bronkoskopi, trakeal entübasyon, yapay havalandırma akciğerler, inhalasyon tıbbi maddeler kontamine inhalatörlerden) vb.

2) Enfeksiyonun hematojen yayılma yolu (kan dolaşımı yoluyla), intrauterin enfeksiyon, septik süreçler ve intravenöz ilaç uygulamasıyla uyuşturucu bağımlılığı ile daha az yaygındır.

3) Lenfojen penetrasyon yolu çok nadirdir.

Ayrıca, herhangi bir etiyolojinin pnömonisi ile, enfeksiyöz ajan, solunum bronşiyollerinin epitelinde sabitlenir ve çoğalır; hafif akıntıdan nekroza kadar çeşitli tiplerde akut bronşit veya bronşiyolit gelişir. Mikroorganizmaların solunum bronşiyollerinin ötesine yayılması iltihaplanmaya neden olur Akciğer dokusu akciğer iltihaplanması. Bronş tıkanıklığının bozulması nedeniyle atelektazi ve amfizem odakları oluşur. Refleks olarak vücut, öksürme ve hapşırma yardımıyla bronşların açıklığını yeniden sağlamaya çalışır, ancak sonuç olarak enfeksiyon yayılır. sağlıklı doku ve yeni pnömoni odakları oluşur. Oksijen eksikliği, solunum yetmezliği ve ciddi vakalarda kalp yetmezliği gelişir. Sağ akciğerin II, VI, X bölümleri ve sol akciğerin VI, VIII, IX, X bölümleri en çok etkilenir.

Aspirasyon pnömonisi akıl hastalarında yaygındır; merkezi sinir sistemi hastalıkları olan kişilerde; alkolizmden muzdarip kişilerde.

Bağışıklık yetersizliği durumlarında pnömoni, bağışıklık sistemini baskılayan tedavi alan kanser hastalarının yanı sıra uyuşturucu bağımlıları ve HIV ile enfekte kişiler için tipiktir.

Pnömoninin ciddiyetini, akciğer hasarının lokalizasyonunu ve derecesini teşhis etmede, pnömoni komplikasyonlarını teşhis etmede pnömoninin sınıflandırılmasına büyük önem verilmektedir, bu da hastalığın prognozunu daha objektif bir şekilde değerlendirmeyi, karmaşık bir tedavi için rasyonel bir program seçmeyi mümkün kılmaktadır. ve yoğun bakıma ihtiyaç duyan bir grup hastayı belirlemek. Hiç şüphe yok ki tüm bu başlıklar, hastalığın en olası etkeni hakkında ampirik veya objektif olarak doğrulanmış bilgilerle birlikte, modern pnömoni sınıflandırmasında sunulmalıdır.

Pnömoninin en eksiksiz tanısı aşağıdaki kategorileri içermelidir:

Bir tür pnömoni (toplumdan edinilen, nozokomiyal, immün yetmezlik koşullarına bağlı pnömoni, vb.);

Pnömoni oluşumu için ek klinik ve epidemiyolojik koşulların varlığı;

Pnömoninin etiyolojisi (doğrulanmış veya şüphelenilen etken madde);

Yerelleştirme ve kapsam;

Pnömoni seyrinin klinik ve morfolojik varyantı;

Zatürrenin şiddeti;

Solunum yetmezliği derecesi;

Komplikasyonların varlığı.

Tablo 1. Toplum kökenli pnömoni ile ilişkili spesifik patojenlerle ilişkili komorbiditeler/risk faktörleri.