Konunun ana soruları.

1. Diyabetin etiyolojisi ve patogenezi.

2. Sınıflandırma.

3. Diyabet kliniği.

4. teşhis yöntemleri.

5. Tahliye aşamaları da dahil olmak üzere acil tıbbi bakım.

6. Homeostaz bozukluklarının düzeltilmesi.

7. Endikasyonlar ve prensipler cerrahi tedavi.

Disfaji sendromu (yutma bozukluğu), kardiyospazm, divertikül, yemek borusunun sikatrisyel stenozu ve iyi huylu tümörler gibi yemek borusunun tüm stenotik hastalıklarının karakteristiğidir.

Fizyolojinin özellikleri. Yemek borusunun ana işlevi yutulan besinleri taşımaktır. Klinik semptomların eşlik ettiği, emilim ve salgılama fonksiyonlarının klinik olarak ortaya çıkmadığı motor fonksiyon bozukluklarıdır. Yemek borusunun proksimal ucunda, olağandışı durumlar dışında, gıdanın tek yönlü geçiş işlevini yerine getiren düzenleyici bir mekanizma bulunmaktadır. Besin taşınmasının özofagus aşaması bir refleks eylemidir. Vagus siniri hem motor hem de inhibitör fonksiyonları yerine getirir.

Besinlerin yemek borusundaki hareketi basınç farkına bağlıdır. Bu basınca neden olan ana faktör, yiyecek bolusunun yemek borusuna doğru yer değiştirmesine neden olan peristaltik kasılmalardır. Kasılma dalgası yaklaştıkça yemek borusu-gastrik açı açılır ve yemek borusunun içeriği mideye girer.

Yemek borusunda motor aktivite olmadığında mevcut olan bazal basınç, yemek borusunun göğüs boşluğunda yer alması nedeniyle atmosferik basınçtan daha düşüktür ve 4 ila 6 cm su sütunu arasında değişir. Gastrointestinal sistemin diğer tüm bölümlerinde bazal basınç pozitiftir ve atmosfer basıncından çok daha yüksektir. Sfinkterler yemek borusundaki düşük basıncı farenks ve midedeki basınçtan ayırır. Sfinkterlerdeki yüksek basınç bölgeleri, farenks ve mide içeriğinden hava ve tükürüğün yemek borusuna girmesini önler. Yani kelimenin morfolojik anlamında sfinkter diye bir şey yoktur, sadece sfinkter karakterini taşıyan motor-fonksiyonel bir mekanizma vardır.

Bozulmuş motor aktivite.

Üst sfinkter. Merkezi sinir sistemi hastalıkları da dahil olmak üzere bir dizi hastalık, fajingoözofageal sfinkterin bozulmasına neden olabilir. Bulbar poliomiyelitli hastaların yanı sıra serebrovasküler bozukluklar ve multipl sklerozlu hastalar disfajiden muzdariptir. Anormal sfinkter gevşemesi bu hastalıkların karakteristik özelliğidir ve yutma güçlüğüne neden olur.

Aşağıdaki hastalıklar en sık buna neden olur: kas distrofisi, miyastenia gravis, dermatomiyozit. Yutma bozuklukları faringoözofageal divertikül ile de ortaya çıkar. Bu durumda farenksin kasılması ile faringoözofageal sfinkterin kasılması ve gevşemesi arasındaki normal ilişki bozulur. Bu hastalarda sfinkterin kasılması farenks kasılması bitmeden meydana gelir.

Alt sfinkterin patolojisi.

Özofagus akalazyası (kardiyospazm), özofagus peristaltizminin olmaması ve yutulduğunda gevşemeyen alt özofagus sfinkterinin aktivitesinin bozulması ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır. Akalazyanın görülme sıklığı tüm özofagus hastalıklarının %5 ila %10'u arasında değişmektedir. Hastalığın nedeni tam olarak belli olmasa da nörolojik bozukluklara dayandığına şüphe yoktur. Patolojik bulgular da bu görüşü desteklemektedir.

Bu hastalığa sahip birçok hastada yemek borusu duvarında Auerbach pleksus ganglion hücrelerinin yokluğu vardır. Değişiklikler her düzeyde tespit edilir torasik yemek borusu. Ganglion hücre hasarının yalnızca nedeni bilinmemekle kalmıyor, aynı zamanda birincil bozuklukların sinir sisteminin hangi seviyesinde meydana geldiği de bilinmiyor.

Çocukluk çağındaki kardiyospazm vakalarının gözlemlenmesi, kardiyospazmın konjenital kökenine dair bir teorinin yaratılmasına yol açmıştır. Bu vakalarda nedenin intramural sinir pleksusunun az gelişmişliği olduğu varsayılmaktadır.

Kardiyospazmın kökenini sinir koordinasyonunu bozan nöropsikotik travmaya bağlayan psikonevrotik bir teori de vardır. Akalazya erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür ve her yaşta görülür, ancak en sık 30 ila 60 yaş arası görülür.

Patolojik değişiklikler hastalığın süresine ve evresine bağlıdır. İÇİNDE geç aşamalar yemek borusu genişler ve uzar, yemek borusunun kas tabakasının keskin hipertrofisi nedeniyle duvarlar kalınlaşır. Mukoza ve submukoz membranlarda inflamatuar değişiklikler gözlenir: önce kas liflerinin hipertrofisi meydana gelir ve bunların yerini bağ dokusu alır. İntramural sinir pleksusunda, sinir hücrelerinde distrofi fenomeni tespit edilir - protoplazmanın çözülmesi veya kırışması.

Klinik. En erken ve en kalıcı semptom, yutma eyleminin ihlalidir - hastalığın başlangıcında doğası gereği aralıklı olan disfaji, daha sonra hastalık ilerledikçe giderek daha sabit hale gelir. Daha sonra sternumun arkasında arkaya yayılan ağrı belirir. Disfaji ilk önce soğuk yiyecek yerken, ardından sıcak yiyecek tüketildiğinde ortaya çıkar; genellikle yoğun yiyecekler, sıvı yiyeceklerden daha iyi gider. Ağrının ortaya çıkışı esas olarak eşlik eden özofajitin ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Yiyecek geciktiğinde göğüs kemiğinin arkasında baskıcı bir ağrı oluşur. Özellikle geceleri hasta rahatladığında yemek borusunda genişleme ve durgunluk ile birlikte regürjitasyon gözlenir ve bunun sonucunda gövdenin yüksek bir pozisyonda yemek yemesi sağlanır. Besinlerin mideye geçmesine yardımcı olmaya çalışan hastalar, bol miktarda sıvı içerler (hidrofaji), hava yutarlar (aerofaji), ayakta yemek yerler, yürürler, zıplarlar, süslü şekiller alırlar. Bu nedenle kural olarak kantinlerden kaçınırlar ve yalnız yemek yerler.

B.V. Petrovsky hastalığın 4 aşamasını ayırt ediyor:

1. Aşama. Hastanın durumu tatmin edicidir. Hastalar geçmesi zor olan gıda tutulumu yaşarlar. Yemek borusundan tahliye yavaş olmasına rağmen tam değildir;

2. aşama. Daha şiddetli disfaji ile birlikte sternumun arkasında baskıcı bir ağrı ortaya çıkar. Yemek borusunda artan peristaltizm ve antiperistaltizm gözlenir, yiyecek kitleleri tutulur ve yetersizlik tutarsızdır. Yemek borusu ve kardiyanın çapı bir miktar daralır.

Aşama 3'te yemek borusunda lifli bir skarlaşma süreci şeklinde organik değişiklikler ortaya çıkar, duvarları kalınlaşır. Yiyecekler mideye küçük miktarlarda girer. Tıkanıklığın üstündeki yemek borusunda büyük miktarda yiyecek birikir, peristaltizm bozukluğu ile birlikte kusma, segmental spazmlar ve antiperistaltizm ile birlikte. Hastalarda kilo kaybı ve çalışma yeteneğinde bozulma görülür.

4. aşamada, kalp kanalında keskin bir daralma vardır; yemek borusu keskin bir şekilde genişler ve kıvrılır. Yemek borusunun duvarı inceltilmiş, atoniktir ve peristalt yapmaz. Yiyecekler bir gün veya daha uzun süre tutulur, yemek borusu lümeninde ayrışır, çatlak ve ülser oluşumuna neden olur ve sıklıkla periözofajit ve mediastinit gelişir. Gövde eğildiğinde bile kusma meydana gelir ve yorgunluk gelişir.

Akalazya, bir aşamadan diğerine kademeli olarak uzun vadeli bir geçişle birlikte yavaş bir seyir ile karakterize edilir.

En sık görülen komplikasyonlar akciğer ve iltihabi hastalıklar, kanser gelişimi, ağır özofajitte kanama ve perforasyondur.

Teşhis. İÇİNDE Farklı aşamalar yemek borusunun akalazyası, proksimal kısımda hafif dilatasyonla birlikte yalnızca kardiyanın tıkanması vardır. Hastalık ilerledikçe karakteristik radyografik belirtiler ortaya çıkar. Yemek borusu genişler, alt kısımda kısa mesafe boyunca konik olarak daralır ve daralmış segmentin yerine gaga şeklinde bir genişleme olur. Kardiyospazmın röntgen görüntüsü oldukça karakteristik olmasına rağmen, özellikle 50 yaş üstü kişilerde hastalığın erken evrelerinde onu kanserden ayırmak hala gereklidir.

Özofagoskopinin en büyük faydası bu konudadır. Hastalığın klinik belirtilerinin doğrulanması yemek borusunun motor fonksiyonunun incelenmesidir. Yemek borusunda yutma sonrası lümeninin genişlemesi ve yemek borusunda peristaltizm eksikliği ile düşük basınç tespit edilir. Yutma sırasında tüm yemek borusu boyunca basınç artar. Akalazyada yutma eylemi sırasında özofagus sfinkteri açılmaz. Bazı hastalarda, bozulmuş peristaltizm, yemek borusunun yaygın spazmına dönüşür veya yutma eylemine yanıt olarak tekrarlayan güçlü spazmlar meydana gelir.

Tedavi. Özofagus akalazyasını karakterize eden özofagus peristaltizmi bozukluğunun ilaçla tedavisi zordur. Hafif bir diyet, antispastik ajanlar, vitaminler ve sakinleştiriciler kullanılarak hastalığın semptomlarının hafifletilmesi sağlanabilir. Bununla birlikte, bu tür bir terapi genellikle yalnızca geçici bir etki sağlar. Kardianın zorla genişletilmesi hidrostatik, pnömatik veya mekanik dilatör kullanılarak gerçekleştirilebilir. Pnömatik dilatörler çoğunlukla en güvenli oldukları için kullanılır.

Ucunda balon bulunan bir sonda, röntgen kontrolü altında mideye yerleştirilir. Mide lümeninde hava ile şişirilir, daha sonra dışarı çekilir, böylece yemek borusunun lümeni genişletilir. B.V.'ye göre. Petrovsky'ye göre, vakaların% 1'inde elastik bir dilatör kullanıldığında,% 6'sında mekanik bir dilatör kullanıldığında mukoza zarında veya yemek borusu duvarında yırtılmalar gözlenir. Vakaların %80'inde dilatasyon başarılı olur ve hastayı hastalığın ağrılı semptomlarından kurtarır.

Dilatasyondan etki görülmezse cerrahi tedaviye başvurulur. Vagotomi, vagoliz, sempatektomi, kardiyanın transgastrik retrograd dilatasyonu ve özofagofundal anastomoz dahil olmak üzere birçok operasyon önerilmiştir. Modern cerrahinin temeli, 1913 yılında ilk kez iki taraflı kardiyomiyotomi uygulayan Heller'in önerisine dayanmaktadır. Uzunlamasına bir diseksiyondan oluşur kas katmanları transplevral erişim yoluyla distal özofagus. Kesilerden dışarı çıkan mukoza, omentumun bir kanadı ile kaplanır. Bazen sadece anterior kardiyomiyotomi yeterlidir. Bu ameliyattan sonra hastaların yaklaşık %90'ı iyileşmektedir. Tatmin edici olmayan sonuçlar genellikle uzun vadede yara izi ile ilişkilendirilir. Bu operasyon çocuklarda ve hastalığın ileri evrelerinde tercih edilen operasyondur. Vagus sinirini korumak ve hasar görmüşse piloroplasti yapmak gerekir. Diyaframın özofagus açıklığının diseksiyonu fıtık oluşumuna yol açabilir. B.V. Petrovsky, yemek borusunun kas astarının çıkarılmasından sonra oluşan defekti diyaframdan pediküllü bir flep ile kapatıyor ve bu da iyi bir sonuç veriyor. A.N. Berkutov midenin fundusunu defekte dikiyor. Deneyimler anterior miyotominin abdominal yaklaşım kullanılarak yapılabileceğini göstermektedir.

Yemek borusunun yaygın spazmı ve gastroözofageal sfinkterin hipertansiyonu.

Akalazyada peristaltizmde zayıflama görülürken, yaygın spazmda ise tam tersine hiperperistaltizm vardır. Neyse ki yaygın özofagus spazmı oldukça nadirdir.

Klinik olarak bu hastalık, ağrının daha erken ortaya çıkması, disfajinin ise nadir görülmesi veya hiç oluşmaması nedeniyle akalazyadan farklıdır. Ağrının şiddeti göğüste hafif bir rahatsızlık hissinden, kalpteki ağrıya benzer şekilde sırt ve boyuna yayılan şiddetli ağrıya kadar değişir. Ağrı yemek yerken ortaya çıkabildiği gibi geceleri hastalar uyandığında da ortaya çıkabilir. Sinir sistemi dengesiz olan hastalarda daha belirgindirler. Ataklar sırasında ağrının yoğunluğuna rağmen hastalık şiddetli görünmüyor.

Vakaların yarısından azında radyolojik bulgular tespit edilir. Yemek borusu psödodivertiküloz izlenimi veren tirbuşon şeklinde bükülmüş görünüyor ve kas hipertrofisi belirtileri var. Genellikle bu fenomenler aşağıdakilerle birleştirilir: Diyafragma hernisi veya epifrenik divertikül. Tanı yemek borusunun motor yeteneği ve peristaltizmi incelenerek doğrulanır. Peristaltik distorsiyon genellikle yemek borusunun alt yarısında veya alt üçte birinde bulunur; burada birkaç peristaltik dalga aynı anda tespit edilir ve sürekli tekrarlanır. Çoğu hastada, basıncın 140 cm su sütununa çıktığı gastroözofageal sfinkter haricinde sfinkterin aktivitesi bozulmaz. Bu hastalığın çok şiddetli vakalarında bazen değiştirilmiş bir Geller ameliyatının kullanılması gerekli olabilir. Ameliyattan önce hastanın diğer hastalıkları dışlamak için muayene edilmesi gerekir. Kas diseksiyonu kardiyadan aortik arkusa kadar geniş bir alanda yapılmalıdır. Divertikül mevcutsa divertikülektomi yapılır. Bu ameliyatın sonuçları akalazya kadar olumlu olmasa da hastaların yaklaşık %70'i tamamen iyileşmektedir. Ameliyat için hasta seçiminin dikkatli yapılması gerekmektedir.

Alt özofagus sfinkterinin hipotansiyonu.

“20. yüzyıl peptik ülser hastalığı yüzyılıdır, 21. yüzyıl gastroözofageal reflü hastalığının yüzyılıdır” (GERD) sloganı. Reflü özofajit (RE) ilk kez Hunter (1786) tarafından dile getirilmiştir.

Tanım: GERD, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması sonucu oluşan klinik semptom kompleksidir.

Epidemiyoloji: Toplam popülasyonun %20-40'ında görülür. Hamile kadınların %46'sında. Reflü özofajit toplam popülasyonun %3-4'ünü etkiler.

Etiyoloji ve patogenez: Patogenezde önde gelen yer, alt özofagus sfinkterinin tonunda (LES, normalde 15-35 mm Hg) birincil bir azalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkabilen antireflü bariyerinin fonksiyon bozukluğu ile işgal edilir. Alt yemek borusu sfinkterindeki basınç 12 cm'den az su ise gastroözofageal reflü meydana gelebilir. LES'in spontan gevşeme sayısında artış, yapısal değişiklikler LES (hiatal herni – hiatal herni); kimyasal, hacimsel ve özofagus klirensinde azalma (yemek borusu mukusunun tükürük ve bikarbonatlarının nötralize edici etkisinde azalma, özofagus peristaltizminin inhibisyonu ve zayıflaması, içeriğin mideye geri çıkarılması yeteneği). Karın içi basıncın çok yüksek olması da önemlidir. Nedenleri sfinkter ameliyatları ve skleroderma gibi kollajen hastalıklarıdır.

Diğer patojenik faktörler ise reflü sıvısının zararlı etkisi, özofagus mukozasının direncinin azalması, mide boşalmasının bozulması ve karın içi basıncın artmasıdır. Zorla vücut pozisyonu, sigara, alkol.

Sınıflandırma: 4 derece ciddiyet vardır (Savari-Miller) EC: 1 – kataral özofajit, distal yemek borusunun %10'dan az erozyonu; Drenaj erozyonunun %2 – 50'si; 3 - yemek borusunun neredeyse tüm yüzeyinin dairesel erozyonu; 4 - peptik ülser ve yemek borusunun darlığı, ayrıca yemek borusu mukozasının ince bağırsak metaplazisinin gelişimi (Barrett sendromu).

Klinik tablo: mide ekşimesi (hastaların %80'i); geğirme ve kusma; bazen edinofaninin eşlik ettiği disfaji – %20; epigastrik bölgede veya ksifoid süreçte ağrı. Dış özofagus semptomları arasında bazen anjina pektorise benzeyen ağrı, sürekli öksürük ve disfoni bulunur.

Komplikasyonlar: peptik darlık, kanama, Barrett sendromu (kanser öncesi).

Teşhis: Endoskopik yöntem “altın standart” olmaya devam ediyor. Submukozal tabakanın durumunun değerlendirilmesini sağlayan endoskopik ultrasonografi; histolojik inceleme; manometri (LES'te bir azalmanın belirlenmesi, hiatal fıtık, LES'in geçici gevşeme atakları, özofagus duvarının kasılmalarının peristaltizm genliğinde bir azalma; yemek borusunda pH'ın günlük olarak izlenmesi (normalde toplam reflü sayısının belirlenmesi) günde en fazla 50 kez); bilimsel röntgen muayenesi (safra reflüsünün belirlenmesi); sintigrafi (yemek borusunun motor fonksiyonunun açıklığa kavuşturulması) (günlük 40 alımıyla RE'nin klinik semptomlarında önemli azalma); mg omeprazol) Hiatal herni ile RE arasında doğrudan bir bağlantı yoktur.

Ayırıcı tanı: Kaynağı bilinmeyen kardiyak sendrom, disfaji, gastrointestinal kanama, bronko-obstrüktif sendrom. Tedavi: Reflü oluşumunun önlenmesi, yemek borusu temizliğinin iyileştirilmesi, yemek borusu mukozasının koruyucu özelliklerinin arttırılması. Yaşam tarzı değişiklikleri (sigarayı, alkolü ve gazlı içecekleri bırakmak, baharatlı ve sıcak yiyecekleri, ekşi meyveli memeleri, soğanı, sarımsağı, biberi, yağı, çikolatayı bırakmak; son öğün saat 18.00'de; yatağın başucunu 15-20 cm kaldırmak; bundan kaçınmak) vücudun bükülmesiyle ilişkili stresten.

Tedavi. Antasitler ve aljinatlar: semptomatik amaçlar için antasitler (Maalox, fosfalugel, vb.). Gastrointestinal motiliteyi normalleştiren prokenetikler (domoperidon - günde 10 mg x 4 kez; sisaprid - gastrointestinal sistemin kaslar arası nöronal pleksuslarında, serukal, raglanda asetilkolin salınımını uyarır). Günde 20-22 saat boyunca yemek borusunda pH>4 olması durumunda erozyonların iyileşmesi gerçekleşir. H2 blokerleri (ranitidin, fomatidin) Son zamanlarda yerini proton pompa blokerlerine (en güçlü salgı önleyici ilaçlar) - omeprazol, lansoprozol'e bıraktı.

Yöntem cerrahi düzeltme Selektif proksimal vagotomi (SPV) ile kombine edilmiş bir fundoplikasyondur (her ne kadar 50'den fazla ameliyat türü olsa da). Pulpa fonksiyonunun ihlali durumunda, en belirgin kapak etkisi R. Nissen tarafından geliştirilen fundoplikasyon ile sağlanır. Son yıllarda laparoskopik Nissen fundoplikasyonu geliştirildi. Endikasyonları: Özofagus darlığı, derin peptik ülser, ilaç tedavisine dirençli.

Hiatus daralması (OHN) gerekli değildir. Kısa yemek borusu ile mide her zaman karın boşluğuna indirilemez; bu gibi durumlarda kardiyanın “mediastinilizasyonu” önerilir, yani. Fundoplikasyon manşetini arka mediastende bırakın.

EC için birincil operasyonlardan sonra mortalite genellikle %2'yi geçmez. Antireflü ameliyatlarından sonra sık görülen komplikasyonlardan biri, genellikle geçici ve bazen kalıcı olan postoperatif disfajidir. Bir sonraki komplikasyon pilorospazmdır.

Şu anda SPV ile kombinasyon halinde fundoplikasyonun daha iyi sonuçlar verdiği belirtilmektedir.

Bu nedenle, EC'li hastaların cerrahi tedavisi ciddi bir sorun olmaya devam etmekte olup, birçok yönü henüz çözülmemiştir. Önerilen birçok ameliyattan, uzun bir deneme yanılma yolculuğunun sonucu olarak, hastalığın patogenezinin dikkatli bir şekilde incelenmesi, tedavinin acil ve uzun vadeli sonuçları, anti-reflü ameliyatları artık dikkate alınarak ön plana çıkmaktadır. Anatomik bozuklukların yanı sıra, işlevsel durum yemek borusu, kardiya, mide salgısı ve hareketliliğin yanı sıra sindirim sisteminin diğer organlarının durumu. Bütün bunlarla birlikte, cerrahi için hastaların sıkı seçimi ve dolayısıyla bu hastaların doğru konservatif tedavisi ile ilgili önemli soru hala ortadadır.

Özofagus divertikülü.

Özofagus divertikülleri yemek borusu lümeninden kese benzeri çıkıntılardır. Konuma, gelişim türüne ve aynı zamanda kökene göre (doğru mu yanlış mı) sınıflandırılabilirler. Anatomik konumlarına bağlı olarak faringoözofageal, mezotorasik ve epifrenal olarak ayrılırlar. Oluşum mekanizmasına göre, darbe, çekiş ve kombine darbe-çekiş olarak ayrılırlar. Divertiküller ayrıca doğuştan ve edinilmiş olarak ayrılır. Konjenital divertikül, duvarı özofagus duvarının tüm katmanlarını içerenleri içerirken, edinsel divertikülde sadece az miktarda kas dokusu bulunur veya hiç yoktur.

Faringoözofageal divertikül. Yemek borusunun nabız divertikülü, yemek borusu lümenindeki artan basınç nedeniyle gelişir. Pulsiyon divertikülü faringeal özofagus bileşkesinin yakınında bulunan Zenker divertikülü içerir. Bu divertikül hipofaringeal bölgede yer aldığından gerçek anlamda özofagus değildir. Faringoözofageal bileşkenin arka duvarının zayıf noktası, alt laringeal daraltıcının eğik lifleri ile krikofaringeal kasın enine lifleri arasındaki üçgen defekttir. Normal nöromüsküler koordinasyonla, gıda gırtlaktan yemek borusuna geçerken ve daraltıcı kas kasıldığında krikofaringeal kaslar gevşer. Bozulmuş nöromüsküler koordinasyon, daraltıcının sıkışması ve krikofaringeal kasların gevşememesi ile faringeal fossa arka duvarının çıkıntısı ortaya çıkar. Bu bozukluk ortadan kaldırılmazsa, çıkıntı kısa sürede kese benzeri bir kusura dönüşür ve kaslar arası boşlukta sadece çok seyrek kas liflerine sahip mukoza ve submukozal katmanlar şişer. Bu divertikülün ortaya çıkışıyla ilgili çeşitli bakış açıları vardır, ancak yukarıdakiler en yaygın olanıdır.

Başka bir sebep olabilir kronik farenjit sfinkterin normal gevşemesini bozar ve çıkıntı oluşumuna neden olur. Olası bir neden, farenksin ön-arka çapının erkeklerde kadınlara göre daha geniş olması olabilir, bu da daha yüksek basınca neden olur ve bu da erkeklerde divertikülün sık görülen bulgularıyla dolaylı olarak doğrulanır. Hiatal hernide reflü özofajit de etiyolojik rol oynayabilir. Divertikül oluşumu aşamasında, mukoza ve submukoz membranlardan oluşan kesesi önce arka duvarda lokalize olur, sonra büyüdükçe sola doğru kayar. Erken evrelerde fıtık kesesi küresel bir şekle sahiptir, daha sonra armut şekline dönüşür. Boyutları çok büyük olabilir ve mediastene doğru kayabilir, ancak büyük bir keseyle bile giriş küçük kalır.

Erkekler kadınlardan üç kat daha sık hastalanıyor. Genel görülme sıklığı %0,1’dir. Yaşlılıkta faringeal kasların zayıflaması da etiyolojik rol oynayabilir.

Klinik. Klinik semptomların gelişimi üç aşamadan geçer.

İlk aşamada sadece boğazda iltihabi değişiklikler gözlenir. İkinci aşamada disfaji ortaya çıkar. Üçüncüsünde yemek borusunun sıkışma belirtileri ortaya çıkar.

Çoğu durumda semptomlar yavaş yavaş artar. Başlangıçta hastalar boğazda tahriş, salya akması ve yutkunma sırasında yabancı cisim hissi yaşarlar. Sıvı içerken bile yutma sorunları ortaya çıkabilir. Bazen kuru öksürük vardır. Divertikül büyüdükçe, özellikle geceleri, büyük bir yemekten veya sindirilmemiş yiyeceklerden sonra kusma ortaya çıkar. Yetersizliğin başlamasıyla birlikte divertikül içeriğinin aspirasyonu sonucu pulmoner komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Er ya da geç yemek borusunun tıkanması meydana gelir ve bu nadir durumlarda tamamlanır. Yorgunluk ve kilo kaybı meydana gelir. Bazen boynun sol tarafında şişlik ve şişlik görebilirsiniz ancak bu çok nadirdir. Bazı durumlarda semptomlar birkaç ay içinde, bazen 10-15 yıl içinde hızla gelişir. Retrotrakeal boşluktaki sıvı seviyesi görülebiliyorsa tanı genellikle baryumlu, bazen baryumsuz floroskopi ile konur. Floroskopi divertikül boynunun çapını belirleyebilir. Bazen dolum defekti olarak alınan büyük divertiküllerde gıda durgunluğu görülür. Daha doğru bir röntgen muayenesi için muayeneden önce divertikülün boşaltılması gerekir.

Tedavi. Yemeklerden sonra yarı sıvı gıda ve su alınarak bir miktar rahatlama sağlanabilir ancak ancak cerrahi tedavi ile iyileşme sağlanabilir. Divertikülün sıkışması nedeniyle yemek borusu lümeninin genişlemesi, divertikül duvarının delinmesi riski nedeniyle önerilmez. Enfeksiyon, mediastinit ve zatürre riski nedeniyle erken cerrahi gereklidir.

Birkaç çalışma yöntemi vardır. Divertikülün tek aşamalı rezeksiyonu en yaygın olanıdır. Sternokleidomastial kasın ön kenarı boyunca bir cilt kesisi yapılır. Divertikül, tiroid bezinin mediale ve karotid arterin laterale çekilmesiyle açığa çıkarılır. Genellikle oldukça dar olan divertikülün boynu bölünerek divertikülün çıkarılması sağlanır. Laringeal mukoza ayrı ayrı dikişlerle dikilir. Kas tabakasının kenarları da dikkatlice dikilir. Operasyonun herhangi bir özel riski yoktur ve nüksetme nadirdir. Küçük divertiküller için krikofaringeal miyotomi önerilmektedir. Giriş aynı olup, krikofaringeal kaslardan 3-4 cm uzunluğunda ek bir uzunlamasına kesi yapılır. Bu ameliyatın mantığı, divertikülün kökeninin faringeal-özofageal sfinkter mekanizmasının koordinasyonundan kaynaklandığı görüşüdür. Bazen özofagoskopi divertikül aramayı kolaylaştırmak ve yemek borusu lümeninin daralmasını önlemek için dikişlerin duvara yerleştirilmesini kontrol etmek için kullanılır.

Geniş kenarlı faringoözofageal divertikül için, divertikülün alt kısmı ile torasik özofagus arasında dördüncü interkostal boşluğa transplevral sol taraftan erişim kullanılarak bir anastomoz operasyonu önerildi [B. A. Korolev, 1953] ve başarıyla gerçekleştirildi.

Midtorasik özofagusun divertikülleri diğer bölgelere göre çok daha az yaygındır. Yemek borusu duvarındaki gerginlik nedeniyle oluştukları için genellikle traksiyon divertikülleri olarak adlandırılırlar. Tipik olarak divertikül trakea veya sol ana bronşun çatallanmasına karşı gelişir. Lenf bezlerinin iltihaplanması nedeniyle yutma sırasında esneyen ve yemek borusu duvarını da beraberinde sürükleyen yapışıklıklar oluşur. Traksiyon divertikülünün boyutu küçük olduğunda hızla dolar ve hızla boşalır. Çapları nadiren 2 cm'yi geçer ve nadiren ciddi klinik semptomlarla birlikte olurlar. Mediastinal apseler ve özofago-bronşiyal fistüller şeklindeki komplikasyonlar çok nadirdir ve yemek borusunun kısmi tıkanması son derece nadirdir. Bir hastada özofajit varlığı, divertikülde ülser gelişimini, ardından perforasyonu ve mediastinit gelişimini tehdit eder.

Epifrenik divertikül distal özofagusta lokalizedir. Bazen supradifragmatik olarak adlandırılırlar. Sınıflandırmaya göre titreşim-çekiş olarak sınıflandırılırlar, ancak çekiş unsurları her zaman görünür değildir. Bu tip divertikülü olan hastaların neredeyse yarısında kardiyospazm veya yemek borusunun yaygın spazmı görülür. Divertikül ile kural olarak alt yemek borusu kaslarının hipertrofisi bulunur.

Klinik. Üst yemek borusu divertikülleriyle karşılaştırıldığında, epifrenik divertiküllere daha az sıklıkla klinik semptomlar eşlik eder ve bazen tamamen yoktur. Tanı genellikle röntgen muayenesine dayanarak konur. Floroskopide divertikül, 2-4 cm çapında yuvarlak bir baryum deposuna benzer, boynu geniş ve kısadır. Küçük divertikülleri ülserlerden ayırmak bazen zordur, bu nedenle tanının özofagoskopi ile doğrulanması gerekir. Divertikül disfajiye, şiddetli ağrıya veya özofajite neden oluyorsa cerrahi tedavi endikedir.

Tümörler.

Yemek borusunun iyi huylu tümörleri, kötü huylu olanlardan çok daha az yaygındır ve sayılarının% 0,5-0,8'ini oluşturur. Daha genç yaşlarda ortaya çıkarlar, uzun sürede büyürler ve yemek borusunun tıkanmasıyla sonlanırlar. Tümörler yemek borusu duvarının herhangi bir dokusundan (kas, epitel ve diğerleri) kaynaklanabilir.

Yapılarına göre tümörler iki gruba ayrılır: 1) epitelyal tümörler: kistler, papillomlar, polipler; 2) epitelyal olmayan: leiomyomlar, fibromlar, lipomlar vb.

Büyüme türüne göre intralüminal ve intramural olarak ayrılırlar. İntraluminal tümörler yemek borusunun üst kısmında, intramural alt kısımlarında daha sık görülür. En yaygın olanı, vakaların% 90'ında yemek borusunun alt üçte birinde lokalize olan leiomyomdur. Çoklu leiomyomlar çok nadirdir. Semptomlar tümörün büyüklüğüne ve yemek borusu ve komşu organların lümenini sıkıştırma yeteneğine göre belirlenir. En sık görülen semptom disfajidir. Katı gıdalar tüketildiğinde ortaya çıkar ve birkaç yıl içinde yavaş yavaş ilerler. Disfaji doğası gereği aralıklıdır ve çoğunlukla yemek borusunun lümenine sarkan sapta dairesel tümörlerle ortaya çıkar. Mediastenin diğer organlarını yerinden eden büyük tümörler için ana semptom ağrıdır. Ağrı göğüs kemiğinin arkasında veya epigastrik bölgede lokalize olur, sırta ve kürek kemiğine yayılır, ancak hiçbir zaman belirgin değildir. Kompresyon belirtileri arasında öksürük, nefes darlığı, çarpıntı ve aritmi de bulunur. Tanıda ana rol röntgen muayenesi tarafından oynanır. Tümör bölgesinde yemek borusu genişlemiş, düzgün konturlu bir dolum defekti var. Yutma sırasında tümörün gölgesi kayabilir. Tümörün üzerindeki mukoza düzleşmiştir ve karşı tarafta normal yapı. Bazen tümörde kalsiyum kalıntıları görebilirsiniz. Özofagoskopi tümörün hareketliliğini belirler. Mukoza zarının incelenmesi üzerine ülserasyonlar tespit edilirse, hastalığın doğasını açıklığa kavuşturmak için biyopsi yapılması gerekir. Leiomyomların tedavisi sadece cerrahidir. Tümörün çıkarılması asfiksi, kanama ve duvar delinmesi gibi komplikasyonları önler. Erişim tümörün konumuna göre belirlenir. Tümör yemek borusunun üst veya orta üçte birinde yerleşmişse, 5. veya 6. interkostal boşluklara sağ taraftan yaklaşımın kullanılması tercih edilir. Tümör yemek borusunun alt üçte birinde lokalize olduğunda, 7. veya 8. interkostal boşluklara sol taraflı bir yaklaşım kullanmak daha iyidir. Yemek borusunun alt üçte birinde yer alan bazı tümörler laparotomi ile çıkarılabilir ancak bu teknik olarak daha zordur. Malign dejenerasyon nadiren meydana gelir, bu nedenle tümörün üzerindeki dış kas tabakasının ayrılmasından sonra mukoza zarına zarar vermeden tümör boşaltılarak çıkarılabilir. Yemek borusunun kas ve mukoza zarlarıyla yakından ilişkili olan büyük multinodüler tümörlerde enükleasyon başarılı değildir. Bu durumlarda özofagus duvarının dikiş veya rezeksiyon ile kısmi eksizyonuna başvurmak gerekir. Çıkarılan leiomyom, dışı bir kapsülle kaplanmış, pürüzsüz kıvamda beyazımsı bir tümördür. Mikroskobik olarak aynı çekirdeklere sahip ve mitotik bölünmenin olmadığı düz kas hücrelerine benziyor.

Kistler ikinci en sık görülen tiptir. Edinilmiş (tutulma) ve konjenital (bronkojenik veya enterojenik) olurlar. Tutulma, yemek borusu bezlerinin tıkanması nedeniyle oluşur ve submukozal tabakada bulunur. Genellikle büyük boyutlara ulaşmazlar. Bronkojenik kistler yuvarlaktır ve hafif viskoz materyalle doludur. İçten siliyer epitel ile kaplı sıvı.

Özofagus polipleri kistlerle aynı sıklıkta ortaya çıkar. Tümör mukoza veya submukozal tabakadan kaynaklanır ve normal mukoza ile kaplıdır. Polipler yemek borusunun herhangi bir seviyesinde bulunabilir ve tıkanma, yetersizlik ve hatta asfiksinin olası bir nedeni olabilir. Özofagoskopi ile yemek borusu lümeninde mukozada ülserasyon olmaksızın düzgün kitleler görülebilir. Bazı polipler endoskopi sırasında çıkarılabilir.

Vasküler tümörler yani hemanjiyomlar da nadirdir; boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir. Genellikle asemptomatiktirler ancak bazen kanamaya neden olabilirler. Aynı derecede nadir ve asemptomatik olan lenfanjinomlardır ve tanısı özofagoskopi ile konulabilir. Yemek borusunda fibromlar, miksomalar, miyoblastomalar, osteokondromatozis ve papillomatozis ile ilgili çok nadir raporlar vardır. Tanı genellikle histolojik inceleme ile konur.

Yemek borusunun yanık skar darlığı.

Asetik asitin neden olduğu hasar, kostik sodadan sonra ikinci sıradadır. %70 sirke özü özellikle tehlikelidir. Yara izi oluşumu ilk 3-6 hafta (1,5 ay) içerisinde gerçekleşir. Periözofajit ve mediastinit, doğrudan yemek borusundaki birincil hasarla ilişkilendirilebilir, ancak yemek borusu bujiler tarafından yaralandığında daha sonra da ortaya çıkabilir. Bu tür komplikasyonlar başlangıçta gizli olarak ortaya çıkabilir. Sıcaklıkta ılımlı bir artış ve ESR'nin hızlanması ile gösterilir. Bir apse oluştuğunda veya plevral veya karın boşluğuna girdiğinde semptomlar yoğunlaşır.

1. derece yanıkta mukoza zarı etkilenir; 2 yemek kaşığı. – submukozal tabaka; 3 yemek kaşığı. – tüm katmanlar. Stenoz sadece 3. sınıfta ortaya çıkar. İkinci haftadan itibaren akut inflamatuar olaylar yerini ülserasyona bırakır. 3'te. 2-3 haftanın sonunda granülasyon aşaması başlar.

Yemek borusunun sikatrisyel daralmasının tanısında birincil öneme sahip olan, yemek borusu duvarındaki değişikliklerin daralma derecesini, lokalizasyonunu, kapsamını ve doğasını belirlemeyi mümkün kılan röntgen muayenesi ve fibroözofagoskopidir.

Yemek borusu yanığının tanısı ancak özofagoskopiden sonra (başvuru sırasında veya 3-5. günlerde) konur. Epitelizasyon üç hafta sonra ortaya çıkarsa, yanık 2 yemek kaşığıdır. Buji yapmana gerek yok.

3. derece yanık. çocukların yalnızca %30'unda tespit edilmiştir.

Erken önleyici bujienaj yöntemi, 6 ila 10 gün arasında uygulandığında orta şiddette vakalarda optimal kabul edilir. Bugienajın 7 haftadan daha erken yapılmaması gerektiğine dair bir görüş var.

Hastaların %12'sinde "kör bujienaj" sırasında komplikasyon görülür.

Perforasyonun önlenmesi açısından bujienajın aynı doktor tarafından yapılması gerektiği genel kabul görmektedir. Tedaviye lokal anestezi altında içi boş bujiler ile metal iletken ip kullanılarak bujiaj ile başlanmalıdır. Anestezi altında zorla bujienaj yapıldığında yemek borusu 11-13 mm çapında bir tüp ile entübe edilmeli ve 2-4 hafta bekletilmelidir.

Bougienage sırasında aşağıdaki tehlikeler ve komplikasyonlar vardır:

Bougienage sonrası inflamatuar sürecin alevlenmesi.

Daralmış yemek borusunun tıkanması

Yemek borusunda hasar (bujienaj sırasında yırtılmalar, çatlaklar meydana gelir ve buna bağlı bir enfeksiyon yemek borusunun duvarına nüfuz edebilir, bazen periözofagus dokusuna yayılır ve daha sonra septik bir durumun gelişmesiyle birlikte mediastinite neden olur. Bu böyledir.) -bugienaj sonrası spontan perforasyon olarak adlandırılır).

Yemek borusunun perforasyonu. Yaralı yemek borusunda ceplerin bulunmasıyla kolaylaştırılır. Bujienaj sırasındaki perforasyon, yemek borusunun kimyasal yanıklarından sonra en sık görülen ölüm nedenlerinden biridir.

Diyaframın üzerindeki delikli delik sağ tarafta bulunur. Kısa halka şeklindeki darlıklar tedavi edilme eğilimindedir, ancak çoklu darlıklar ve toplam tübüler darlıklar, aksine, sıklıkla tekrarlanır ve gastrostomi yoluyla "iplik yoluyla" bujienajın kullanılmasını gerektirir.

Araştırmamıza göre bujienaj taktikleri vakaların %84'ünde iyi sonuçlar, %6,3'ünde tatmin edici sonuçlar ve %8,7'sinde tatmin edici olmayan sonuçlar elde etmemizi sağladı.

Bougienage başarısız olursa, yemek borusunu ince ve kalın bağırsak veya mide bölümleriyle değiştiren özofagoplasti gibi cerrahi tedaviye başvururlar.

Giriş kısmı

1. Ders konusu: Disfaji sendromu

2. Dersin amacı: Disfaji sendromunun klinik konularını ve tanısını incelemek.

3. Süreli ders planı:

1. Devam kontrolü 3 dakika.

2. Sözlü bilgi testi 35 dakika.

3. Soyunma odasında 25 dakika çalışın.

4. Çıkış kontrolü 10 dakika.

5. Sonraki konunun özeti 7 dakika

4. Edebiyat

Kuzin M.I. "Cerrahi hastalıklar", 2005

Klinik cerrahi. Doktorlar için bir referans kılavuzu, ed. Y.M.Pantsyreva, 1988

Ameliyat. Doktorlar ve öğrenciler için rehber, ed. Y.M.Lopukhina ve V.S.Savelyeva, 1997

Shalimov A.A., Saenko V.F. Sindirim sistemi cerrahisi. 1987.

Ana bölüm

Sınıfta çalışmak için materyaller

Disfaji, gıdanın yemek borusu boyunca hareketinin önündeki organik veya fonksiyonel bir engelin neden olduğu yutma eyleminin ihlalidir. Semptom genellikle boğazda bir şeyin sıkıştığı hissi olarak tanımlanır. Disfajide hasta önce katı, sonra sıvı olan yiyecekleri yutamaz. Çoğu zaman, disfajinin nedeni yemek borusunun yanık veya başka bir nedenden dolayı daralması, yutma eyleminde rol oynayan kasların hasar görmesi, yemek borusunun bir tümör veya lenf düğümleri tarafından sıkıştırılmasıdır. Histerik nevrozda geçici disfaji ortaya çıkar.

BEN Yemek borusunun anatomisi

Yemek borusu, farenksi mideye bağlayan ve C6-Th11 seviyesinde bulunan içi boş silindirik bir tüptür. Yemek borusunun uzunluğu yaklaşık 25 cm'dir (farinksten kardiyaya kadar). Servikal bölge - 5 cm, torasik bölge - 15 cm, kalp bölgesi 3-4 cm.

1. Servikal bölge. Yetişkinlerde krikoid kıkırdak seviyesinden (C6) sternumun manubriumunun şah çentiğine (Th2) kadar uzanır. Uzunluk yaklaşık 5-8 cm'dir.

2. Torasik bölge - sternumun manubriumunun şah çentiğinden diyaframın özofagus açıklığına kadar (Th10). Uzunluğu 15-18 cm'dir. Pratik açıdan torasik yemek borusunda aşağıdaki topografya tavsiye edilir:

· Üst kısmı- aort kemerine.

· Aortik ark ve trakeal çatallanmaya karşılık gelen orta kısım;

· Alt kısım - trakeanın çatallanmasından diyaframın yemek borusu açıklığına kadar.

3. Karın bölümü. Uzunluk 2,5 - 3 cm. Yemek borusunun mideye geçişi kural olarak Th11'e karşılık gelir.

Yapı:

1. Yemek borusunun mukoza zarı tüm uzunluğu boyunca tabakalı skuamöz epitel ile kaplanmıştır (yemek borusunun iç yüzeyinin tek katmanlı keratinize epitel ile kaplandığı distal bölümler hariç). Serbest durumdaki mukoza, uzunlamasına kıvrımlar oluşturur. Yemek borusunun lümenine kesit üzerinde yıldız işareti şeklini verirler.

2. Submukozada koroid pleksuslar ve mukoza bezleri bulunur. Bu kabuk gevşek malzemeden yapılmıştır bağ dokusu ve bu nedenle kas ve mukoza zarları birbirine gevşek bir şekilde bağlıdır.

3. Kas tabakası dış (boyuna) ve iç (enine) tabakalardan oluşur. Yemek borusunun üst üçte birlik kısmında kas tabakası çizgili kaslardan, alt üçte birlik kısmında ise düz kas hücrelerinden oluşur.

4. Bağ zarı gevşek lifli bağ dokusundan oluşur.

Motor innervasyonu:

Parasempatik (vagus sinirleri) ve sempatik sinir lifleri buna katılır. Yemek borusu, mide ve bağırsaklar, submukozal (Meissner pleksus) ve kas (Auerbach pleksus) zarlarında bulunan sinir pleksuslarından oluşan kendi sinir aparatlarına sahiptir.

Özofagus lümeni:

Yemek borusu aşağıdaki fizyolojik daralmalara sahiptir:

1. Üst - farenksin alt kısmının yemek borusuyla birleştiği yerde (C6-C7). Yutma sırasında gevşeyen bir kas olan üst yemek borusu sfinkteri burada bulunur.

2. Ortalama - sol bronşla kesişme noktasında (Th4-Th5).

3. Alt - yemek borusunun diyafram açıklığından geçtiği noktada (Th10). Alt özofagus sfinkteri burada bulunur ve asidik mide içeriğinin yemek borusuna geri akmasını önler.

II Yemek borusunun fizyolojisi

2. Yutma sırasında üst yemek borusu sfinkteri gevşer.

3. Yemek borusunun alt kısmına doğru peristaltizm artar.

4. Alt yemek borusu sfinkteri yutkunduktan 1-2,5 saniye sonra gevşer. Yiyecek bolusu mideye geçtikten sonra alt yemek borusu sfinkterinin tonusu eski haline döner ve kapanır.

Disfajinin eşlik ettiği yemek borusu hastalıkları:

Özofagus motilite bozuklukları

Özofagus divertikülü

Yemek borusunun konjenital membran diyaframı

Yemek borusunun iyi huylu tümörleri

· Yemek borusu kanseri

Yanık sonrası özofagus darlığı

Yemek borusunun yabancı cisimleri

Reflü özofajit

Disfajinin etiyolojisi ve tanısı

Etiyolojik faktörler	Teşhis kriterleri	Araştırma Yöntemleri
Ağız boşluğu ve farenks malformasyonları	Yenidoğanlarda ve 3 yaşın altındaki çocuklarda	Muayene, burundan kateter geçirme, nazofaringoskopi
Atrezi, özofagus stenozu	Annenin hamileliği sırasında polihidramniyos öyküsü, tükürük salgısında artış, geğirme, ilk beslenmeden hemen sonra kusma	X-ışını kontrast çalışması, özofagoskopi
Yemek borusunun anormal damarlar tarafından sıkıştırılması (çift aortik ark, sol taraflı sağ subklavyen arter)	Olası akrosiyanoz, nefes darlığı, öksürük	FES, aortografi
Nörojenik bozukluklar	İntrakraniyal doğum yaralanmasının klinik belirtileri. 3 yaşın üzerindeki çocuklarda	ultrason
Reflü özofajit	Artan anemi, sürekli kusma, bazen kanla karışık, mide yanması, göğüs ağrısı	FES
Yemek borusunun yabancı cismi	Sternumun arkasında ağrı ve şişlik hissi	Röntgen muayenesi, özofagoskopi
Yemek borusunun sikatrisyel darlıkları	Yemek borusunda yanık (termal, kimyasal) veya yaralanma öyküsü	Röntgen muayenesi, FES
Mediastendeki hacimsel süreçler	Olası solunum belirtileri	X-ışını tomografisi
Yemek borusunun varisli damarları	Splenomegali, kanlı kusma, hemoroid, kronik karaciğer hastalıkları	FES, splenoportografi
Akalazya kardiya	Sindirilmemiş yiyeceklerin kusması ve geğirmesi, yiyeceğin ilk yudumlarından sonra göğüs kemiğinde ağrı	Röntgen muayenesi, FES
Nöromüsküler bozukluklar	Difteri, ensefalit vb. geçmişi	- II -
Psikojenik faktörler Ağız boşluğu ve farenkste inflamatuar süreçler	Kızlarda daha sık olarak, sternumun arkasında bir şişlik hissi (histerik yumru) vardır ve buna sıklıkla kusma eşlik eder. Tarih, klinik tablo. Diş hekimi ve KBB doktoru ile istişareler	Gergedan ve faringoskopi

Özofagus motilite bozuklukları

Akalazya kardiya

Akalazya kardiya, özofagusun düzensiz peristaltizmi, yiyecek kitlelerinin mideye geçişinin bozulması, yutma sırasında alt özofagus sfinkterinin refleks açıklığının kalıcı olarak bozulması ve disfaji ile kendini gösteren, özofagusun tüm düz kaslarının nöromüsküler bir hastalığıdır.

Akalazya kardiya ile tüm yemek borusunun tonusu ve peristaltizmi değişir. Mideye yayılan peristaltik kasılmalar yerine itici olmayan (geçiş sağlamayan) dalgalar ortaya çıkar ve bunlara yemek borusu duvarının segmental kasılmaları katılır. Yiyecek, yemek borusunda uzun süre kalır ve üstündeki sıvı kolonunun hidrostatik basıncının etkisi altında alt yemek borusu sfinkterinin mekanik açılması nedeniyle mideye girer. Yemek borusundaki besin kütlelerinin, tükürüğün ve mukusun uzun süreli durgunluğu, lümeninin önemli ölçüde genişlemesine, özofajit ve periözofajit gelişmesine yol açarak yemek borusu peristaltizmindeki bozuklukları ağırlaştırır.

Klinik. Akalazya, üç semptomla karakterize edilir: disfaji, regürjitasyon, ağrı. Disfaji, hastalığın ana ve çoğu durumda ilk belirtisidir. Bazı vakalarda tamamen sağlıklıyken aniden ortaya çıkar, bazılarında ise yavaş yavaş gelişir. Çoğu hastada artan disfaji, sinir heyecanından sonra, aceleci bir yemek sırasında veya yoğun, kuru ve az çiğnenmiş yiyecekler tüketildiğinde görülür. Bazı hastalarda disfajinin derecesi yemeğin sıcaklığına bağlıdır: sıcak yemek zorlukla geçer veya geçmez, ancak soğuk yemek geçer.

Hastalar yavaş yavaş yiyeceklerin mideye geçişini kolaylaştıracak teknikler bulurlar (yürüyüş, jimnastik egzersizleri, hava ve tükürük yutma, bol miktarda ılık su içme vb.). Akalazya kardiyada, yemekten birkaç saat sonra kusma meydana gelir ve vücudun öne doğru eğilmesi veya eğilmesiyle tetiklenir. yatay pozisyon bedenler. Yemek borusunun hareketliliği azalmıştır ve segmental kasılmalar yoktur.

Sırtüstü pozisyonda ve vücudun güçlü bir şekilde öne eğilmesiyle birlikte yetersizlik, yemek borusu içeriğinin faringoözofageal (üst yemek borusu) sfinkteri üzerindeki mekanik basıncından ve gerilmesinden kaynaklanır. Gece regürjitasyonu, üst özofagus sfinkterinin tonunda bir miktar azalma ile ilişkilidir. Ancak çoğu hastada ağrı, yemek borusu dolduğunda ortaya çıkar ve yemek borusunun mideye kaçması veya mideye gıda geçişi sonrasında kaybolur. Bazı hastalarda ağrı krizlerine benzer spontan göğüs ağrısı atakları yaşanır.

Akalazyanın sık görülen komplikasyonları arasında tekrarlayan aspirasyon bronkopnömonisi, akciğer abseleri ve pnömoskleroz yer alır. Bu komplikasyonlar özellikle çocuklarda yaygındır.

Teşhis. Radyolojik olarak, akalazya kardiası ile yemek borusunun terminal kısmı genellikle yuvarlak bir şekle sahiptir, daralmış kısmı sıklıkla eksantrik olarak yerleştirilmiştir ve yemek borusu duvarının daralma üzerine sarkması belirtisi karakteristiktir. Antikolinerjiklerin kardiya üzerinde etkisi yoktur ve özofagus boşalmasının başlangıcı baryum süspansiyon kolonunun yüksekliğine bağlıdır ve hidrostatik basınçtaki artışla ortaya çıkar (pozitif Hurst testi).

Özofagoskopi, mukoza zarının kalınlaşmış kıvrımlarını, hiperemi, erozyon ve ülserasyon alanlarını ortaya çıkarır. Kural olarak, özofagoskopun ucu daraltılmış alandan geçirilebilir, bu da değişikliklerin ağırlıklı olarak işlevsel doğasını doğrular. Daralma bölgesindeki mukoza zarı çoğunlukla değişmez.

Özofagotonosymografi, akalazyanın erken teşhisi için ana yöntemdir, çünkü yemek borusu ve alt yemek borusu sfinkterinin kasılma bozuklukları, hastalığın klinik semptomlarından çok daha erken ortaya çıkar. Çalışma, yemek borusunun kasılmalarını ve yemek borusu içi basınçtaki değişiklikleri kaydeden, lastik balonlu veya "açık" kateterli çok kanallı bir probla gerçekleştirilir. Normalde yutma eyleminden sonra yemek borusu boyunca peristaltik bir dalga yayılır, bu anda alt yemek borusu sfinkteri açılır ve yemek borusundaki basınç düşer. Peristaltik dalga geçtikten sonra sfinkter tekrar kapanır. Akalazya kardiyada yutma sırasında alt özofagus sfinkterinde refleks gevşeme olmaz ve intralüminal basınç değişmeden kalır.

Şüpheli durumlarda akalazya tanısını doğrulamak için farmakolojik testler kullanılır. Özofagus motilite bozukluğu olan hastalarda nitrogliserin ve amil nitrit, yemek borusunun kas tabakasının ve alt yemek borusu sfinkterinin tonunu azaltır, bu da yemek borusu içeriğinin mideye geçişini kolaylaştırır. Kolinotropik tanıtımı ilaçlar(asetilkolin, karbakolin) yemek borusu duvarının kas tabakası ve alt yemek borusu sfinkteri üzerinde uyarıcı bir etkiye sahiptir. Kardiyoözofageal kanser ve yemek borusunun organik stenozu durumunda her iki test de negatiftir.

Tedavi. Akalazya için konservatif tedavi yalnızca hastalığın ilk aşamalarında kullanılır ve aynı zamanda kardiyodilatasyona ek olarak ve hastaları cerrahi tedaviye hazırlamak için de kullanılır. Yiyecekler mekanik ve termal olarak yumuşak olmalıdır. Yemekler kesirlidir, son öğün yatmadan 3-4 saat öncedir.

Hastalığın I-II evrelerinde disfajinin azaltılması nitro ilaçlar, ganglion blokerleri, kalsiyum antagonistleri - nifedipin (Corinthard veya fenigidin) vb. Kullanılarak sağlanabilir. Özofajit için yemek borusunun zayıf bir antiseptik çözeltisi ile durulanması kullanılır.

Akalazyanın ana tedavi yöntemi balonlu pnömatik kardiyodilatör kullanılarak kardiyodilatasyondur. Yemek borusunun daralmış bir bölümünün zorla gerilmesini içerir. Kardiyodilatasyon hastalığın herhangi bir aşamasında yapılabilir. Kullanımına kontrendikasyonlar şunlardır: portal hipertansiyon yemek borusunun varisli damarları, şiddetli özofajit, artan kanamanın eşlik ettiği kan hastalıkları.

Pnömatik bir kardiyodilatör, ucuna dambıl şeklinde bir balonun takıldığı radyoopak bir kauçuk tüp probundan oluşur. Silindirdeki basınç bir ampul ile oluşturulur ve bir manometre ile kontrol edilir. Tedavinin başlangıcında daha küçük dilatörler kullanılarak içlerinde 180-200 mm Hg basınç oluşturulur. Art., daha sonra daha büyük çaplı silindirler kullanın ve içlerindeki basıncı kademeli olarak 300-320 mm Hg'ye yükseltin. Sanat. Yemek borusu germe işleminin süresi 30-60 saniye olup, seans aralıkları 2-4 gündür. Son zamanlarda dilatasyon 2 gün süreyle uygulanıyor ve bu işlem 5-6 kez tekrarlanıyor. Hastaların %10'unda nüks görülür. Tipik olarak, germe sırasında hastalar sternumun arkasında ve epigastrik bölgede orta derecede ağrı hissederler. İşlemden sonra hastalara ağrı geçinceye kadar 2-3 saat yatak istirahati ve oruç önerilir.

Cerrahi tedavi aşağıdaki endikasyonlar için gerçekleştirilir: 1) kardiyodilatasyonun imkansızlığı (özellikle çocuklarda); 2) tekrarlanan kardiyodilatasyon kürlerinden terapötik etkinin olmaması; 3) kardiyodilatasyon sırasında meydana gelen erken teşhis edilmiş özofagus rüptürleri; 4) amotik form (B.V. Petrovsky'ye göre III-IV aşaması); 5) özofagus kanseri şüphesi. Akalazya hastalarının %10-15'i cerrahi tedaviye tabi tutulmaktadır.

Günümüzde ekstramukozal kardiyomiyotomi kullanılmaktadır, yani karın yaklaşımından ekstramukozal Geller kardiyotomisi: Terminal özofagusun kas zarı bir prob ile 8-10 cm'lik bir alan üzerinde uzunlamasına disseke edilir ve Geller kardiyotomisi, Nissen fundoplikasyonu ile birleştirilir. peptik özofajit gelişimi. Hastaların %90'ında operasyonun sonuçları iyidir.

Kardiyospazm

Kardiyospazm sırasında otonom sinir sisteminin parasempatik kısmının, esas olarak intramural aparatın - Auerbach pleksusunun yanı sıra vagus sinirinin liflerinin de etkilendiğine inanılmaktadır. Nöro-refleks arkının hasar görmesi sonucunda kardiyanın açılma refleksi bozulur. Kardia açma refleksinin ihlali ve özofagus hareketliliğinin ihlalinin aynı anda meydana gelen iki süreç olduğu unutulmamalıdır.

Kardiyospazm kliniği çok tipiktir. Kardiyospazmın başlangıcı genellikle ani olur, oysa akalazya kardiyada hastalar genellikle hastalığın kademeli olarak geliştiğini fark eder. Çoğunlukla anamnezde semptomların başlangıcının zihinsel travma veya zor deneyimlerle ilgili olduğuna dair bir gösterge vardır. Tipik olarak hastalar, genellikle uzun süren disfajiden şikayetçidir. Kardiyospazmın ilk aşamalarında disfaji aralıklıdır, yani. periyodik olarak tamamen kaybolur ve çeşitli duygusal stres ve stresin etkisi altında yeniden ortaya çıkar. Bazen disfaji çelişkilidir, yani sıvı geçmez ve katı yiyecekler iyi geçer. Çoğunlukla tıkanıklığın üstesinden gelmek için hastalar yiyecekleri suyla yıkamak zorunda kalır ve tekrarlanan yutma hareketlerine başvururlar. Disfaji genellikle heyecanla kötüleşir. Sindirilmemiş gıdaların kusması şikayetleri çok yaygındır. Geceleri yetersizlik, bronşit ve zatürre gelişmesiyle birlikte yemek borusu içeriğinin solunum yoluna aspirasyonuna yol açabilir. Birçok hasta yemekten sonra patlayan ve sırtına yayılan ağrıdan şikayetçidir. Ağrı, yemek borusunun segmental spazmlarıyla ilişkili olan aç karnına daha şiddetlidir.

Teşhis. Kardiyospazmın karakteristik radyolojik belirtileri, yemek borusunun değişen derecelerde genişlemesi ve fizyolojik kardiya bölgesinde “dar bir segmentin” varlığıdır. Daraltılmış kısım da dahil olmak üzere yemek borusunun duvarları elastik kalır. Özofajit varlığında suprastenotik bölgedeki mukoza kıvrımları pürüzlü, granülerdir ve ülserasyonla birlikte sivilceli bir karaktere sahiptir. Periyodik olarak, belirli bir baryum sütununda, yutma eylemiyle ilgisi olmayan kardiyanın açılması ve yemek borusunun boşalması meydana gelir. Şu anda kardiya, mukoza zarının korunmuş kıvrımları ile oldukça geniş görünmektedir. Bu bir kez daha kardiya bölgesindeki daralmanın fonksiyonel nitelikte olduğunu düşündürmektedir. Kardia bölgesinde organik bir daralma tespit edilirse, bu başka bir patolojinin varlığını gösterir: yemek borusu tümörü, peptik striktür vb. Fonksiyonel ve organik daralmanın ayırıcı tanısı için, bir nitrogliserin ile test edin.

Tanı konusunda en ufak bir şüphe varsa ve ayrıca röntgen muayenesinde kardiyospazm ile birlikte bir tümörün varlığından şüphelenildiği durumlarda özofagoskopi endikedir. Alet vestibulumgastroözofageale ulaşmayı başarırsa (ve S şeklindeki yemek borusunda bu her zaman kolay değildir) ve kardiyadan mideye geçerse, kardiyospazmdan bahsettiğimiz anlaşılır. Özofagomanometri ile kardiyospazm, 20 mmHg'den fazla yüksek özofagogastrik basınç gradyanı ile karakterize edilir. Farenks üzerindeki baskıda paradoksal bir artış da karakteristiktir.

Tedavi. Kardiyospazmı tedavi etmenin ana yöntemi, fizyolojik kardiyanın pnömatik bir kardiyodilatör ile genişletilmesidir. Bu durumda, tekrarlanan dilatasyonlar vfstibulumgastroözofageale'nin parezisine neden olabilir ve böylece kardiyadaki basınç gradyanını azaltabilir ve gıdanın pasif geçişini yeniden sağlayabilir. Metal Stark dilatörüyle dilatasyon çok tehlikelidir ve günümüzde nadiren kullanılmaktadır.

Dilatasyonun en ciddi komplikasyonu özofagus rüptürüdür ve hastaların yaklaşık %0,5-1'inde görülür. Böyle bir hasta derhal ameliyata alınmalı, yemek borusu yırtığı çift sıra dikişle dikilmeli ve dikiş hattı Petrovsky'ye veya mide fundusuna göre pediküllü diyafram flebi ile kapatılmalıdır.

Hastalığın çok hızlı tekrarladığı ve tekrarlanan dilatasyonların kalıcı bir duruma yol açmadığı durumlarda olumlu sonuç Dilatör yapılması mümkün değilse cerrahi müdahaleye başvurulmalıdır. Daha önce yaygın olarak kullanılan birçok operasyon (Heyrovsky yöntemine göre yemek borusunun mide ile anastomozları vb.) artık terk edilmiştir. sık tekrarlama ve sıklıkla ameliyat sonrası gelişen şiddetli reflü özofajit.

En iyi sonuçlar iki ameliyatla elde edilir: Petrovsky'ye göre diyafragmatik flep ile kardiyoplasti ve midenin fundusu ile kardiyoplasti, ancak bu müdahaleler de komplikasyonsuz değildir.

Petrovsky'ye göre diyafragmatik flep ile kardiyoplasti sol taraftan transtorasik yaklaşımla gerçekleştirilir. Diyaframın özofagus açıklığını kesmeden diyafram kubbesinden dikdörtgen bir pedikül flep kesilir. Yemek borusu ve kardiyanın ön yüzeyinde submukozaya giden kas tabakasında T şeklinde bir kesi yapılır. Enine kesitön yarım daire boyunca kardiyanın 6-7 cm yukarısında uzanır. Dikey kesi midenin kardiyasına kadar devam ettirilmelidir (Şekil 2). Daha sonra yemek borusunun kas tabakası ve midenin seromüsküler tabakası yanlara doğru soyulur, kardia parmakla genişletilerek mide duvarı yemek borusu lümenine vidalanır. Ortaya çıkan kas defektine hazırlanmış bir diyafram kanadı dikilir. Flep kesildikten sonra diyaframda oluşan delik dikilir.

Mide fundusunun kardiyoplastisi. Soldaki yedinci interkostal boşluğa torakotomi yapılır. Önceki ameliyatta olduğu gibi yemek borusu mobilize edilir ve miyokardiyotomi yapılır. Midenin fundusu, yemek borusunun kas astarında ortaya çıkan defektin kenarlarına dikilir. Reflü özofajit gelişimini önlemek için mide alt kısmının yemek borusu çevresinin en az 2/3'ünü kaplaması gerekir. Mide yemek borusuna ayrı ipek dikişlerle dikilir. Ameliyat sırasındaki komplikasyonlar arasında, miyotomi sırasında mukoza zarının yaralanma olasılığı da dikkate alınmalıdır. Bu gibi durumlarda mukoza dikilir ve operasyon her zamanki gibi tamamlanır.

Özofagospazm

Özofagospazm, alt özofagus sfinkterinin normal fonksiyonu ile duvarının spastik kasılmalarından kaynaklanan bir özofagus hastalığıdır. Bazı hastalarda özofagospazm vissero-visseral reflekslerden kaynaklanır ve diğer hastalıklarla birleştirilir.

Klinik. Birincil yaygın özofagospazm ile disfaji kalıcıdır, bazen paradoksal bir karaktere sahiptir: katı ve kaba yiyecekler engellenmeden geçer, sıvı ve yarı sıvı ise tam tersine gecikebilir. Dolaylı belirtiler arasında tükürük salgısının artması, hastanın vücut ağırlığının hızlı kaybı, artan halsizlik ve anemi yer alır. Yiyecekle kesin bir ilişkisi olmayan ve remisyon dönemlerinde uzun süre ortadan kaybolan göğüsteki aralıklı ağrı, şu şekilde ayırt edilir: klinik kursu Kardiyospazm ve kardiyanın akalazyasından kaynaklanan yaygın özofagospazm.

Teşhis. Röntgen muayenesinde yemek borusunda tespih, psödodivertikül ve tirbuşon şeklinde deformasyon vardır; daralmaların üstündeki ve altındaki çapı değişmez, duvarlar elastiktir, mukoza kıvrımları uzunlamasınadır, peristalsis düzensiz ve düzensizdir. Tekrarlanan röntgen muayenelerinde aynı tip peristaltizm bozukluğu genellikle devam eder.

Özofagoskopi yalnızca ekarte etmek için faydalıdır organik hastalıklar yemek borusu, muayene sırasında ortaya çıkan şiddetli göğüs ağrısı nedeniyle sıklıkla zordur.

Özofagotonosymografi, yemek borusunun çeşitli şekil ve genliklerdeki dalgalar şeklinde spastik kasılmalarını ortaya çıkarır; aynı zamanda peristaltik kasılmalar da kaydedilir. Alt özofagus sfinkterinin sürekli refleks gevşemesi belirlenir. Asetilkolin ve karbakol ile yapılan farmakolojik test negatiftir.

Hastalığın seyri uzundur, disfaji ya yoğunlaşır ya da neredeyse hiç iz bırakmadan kaybolur. Sekonder (refleks) özofagospazmda semptomlar genellikle altta yatan hastalık tedavi edildiğinde ortadan kalkar. Kural olarak çalışma kapasitesi bozulmaz.

Tedavi. Özofagospazmın konservatif tedavisinde hafif bir diyet, nitro grubu ilaçlar, antispazmodikler ve sakinleştiriciler, vitaminler reçete edilir. Olumlu bir etkinin olmaması durumunda konservatif tedavi cerrahi tedavi yapılır - aort arkı seviyesine kadar özofagomiyotomi (Heller kardiyomiyotomi gibi) yapılır. Sonuçlar genellikle önemsizdir.

Kardiyospazm ve kardiya akalazyasından farklı olarak, primer yaygın özofagospazmda disfaji, pnömokardiodilatasyon ile ortadan kaldırılmaz, bu da onu en iyi ihtimalle azaltmaz ve hatta bazı durumlarda ağırlaştırır. Etkili bir yöntem yalnızca aşağıdakileri içeren bir terapötik önlemler kompleksidir:

Antispazmodik ilaçlar - halidor günde 3-4 kez 0.05 g, shpu yok - günde 3-4 kez 0.04 g, günde 1 kez kas içine% 2 papaverin çözeltisi 2 ml, kas içinden günde 1 kez% 0.2 platifilin çözeltisi 1 ml;

Nöroleptikler ve sakinleştiriciler - 7-10 gün boyunca kas içinden günde 1 kez eglonil 100 mg, anaç tentürü - günde 4 kez 1 çorba kaşığı;

B 6 Vitaminleri (% 5'lik çözelti, kas içinden günde 1 kez 1 ml) ve B 12 (% 0,01'lik çözelti, kas içinden günde 1 kez 1 ml);

Genel ve yerel etki noktalarını etkileyen akupunktur - kurs başına 7-10 prosedür.

Özofagus divertikülü

Torasik özofagusun en sık görülen divertikülü bifürkasyon divertikülüdür, biraz daha az görülen ise Zenker divertikülüdür. Hastalar arasında erkekler önemli oranda çoğunluktadır. Çoğu durumda, patoloji şu durumlarda ortaya çıkar: olgun yaş- 40 ila 60 yaş arası.

Oluşma mekanizmasına göre, pulsiyon, traksiyon ve karışık divertikül ayırt edilir. Aslında, çoğu zaman başlangıçta çekiş olarak oluşan (ameliyatın bir sonucu, iltihaplanma süreci) bir divertikül, daha sonra bir nabız mekanizmasına göre gelişir (özofageal basınçtaki bir artış çıkıntının ilerlemesine yol açar).

Faringoözofageal (Zenker) divertikülleri ağızlarıyla birlikte farenksin arka duvarında krikoid kıkırdak seviyesinde (Şekil 3) yer alır ve burada kaslarla kaplanmayan bir alan (Limer-Heckermann üçgeni) bulunur. Yemek borusunun farenks ve "ağız" bölgesinde artan basınç ve kasların koordinasyonu, önemli büyüklükte bir divertikül oluşumuna yol açabilir.

Bifurkasyon divertikülleri ağırlıklı olarak yemek borusunun ön veya sağ ön duvarında bulunur ve boyutları Zenker'inki kadar büyük değildir (Şekil 3). Lenf düğümlerindeki ve mediastenin diğer oluşumlarındaki inflamatuar süreçler, özofagus duvarının yapışıklıklarının, yara izinin ve gerilmesinin gelişmesine yol açar. Divertikül oluşumunun bu mekanizması, divertikülün lenf düğümleri, trakea ve bronşlarla yoğun yapışmalarının her zaman bulunduğu cerrahi gözlemlerle doğrulanır. İlerleyen süreçte çekiş mekanizmasına itme mekanizması da eklenebilir.

Epifrenik divertikül genellikle yemek borusunun ön veya sağ duvarının alt üçte birinde bulunur ve önemli boyutlara ulaşabilir. Bu divertiküller pulsasyoneldir. Oluşumlarındaki ana rol, bu bölgedeki yemek borusu duvarının doğuştan zayıflığı tarafından oynanır.

Gevşeme (fonksiyonel) divertikül, yemek borusunun bozulmuş innervasyonunun bir sonucudur ve yemek borusunun lümeninde (yutma sırasında) artan basınçla duvarın sınırlı çıkıntılarını temsil eder. Yemek borusu rahatladığında kaybolurlar.

Yapışkan divertiküller traksiyon kaynaklıdır ve mediastendeki inflamatuar süreçlerle ilişkilidir. Genellikle yemek borusunun peristaltik aktivitesi sırasında da tespit edilirler ve dinlenmeyle kaybolurlar.

Klinik. Zenker'in başlangıç ​​​​aşamasındaki divertikülü yalnızca belirsiz bir "rahatsızlık" olarak ortaya çıkabilir (yutma sırasında biraz gariplik, farenkste periyodik "kaşıma"). Kesenin boyutu arttıkça belirtiler daha da zenginleşir. Yiyeceklerin divertiküle girmesi ve yemek borusunun sıkışması nedeniyle, disfaji divertikül boşaltıldıktan sonra rahatlar. Yemekten sonra, özellikle sırtüstü pozisyonda, sindirilmemiş yiyecek kütlelerinin divertikülden kusması gözlenir; hastalar ortaya çıkıyor kötü koku ağızdan. Uyku sırasında besin kitlelerinin ve mukusun regjitasyonu pulmoner komplikasyonların gelişmesine yol açar. Divertikülün diğer komplikasyonları arasında yemek borusunun ülserasyonu ve delinmesi, kanama; nadir durumlarda kanser gelişir. Büyük Zenker divertikülünde boyun bölgesinde elastik bir tümör görülebilir ve bu tümör, boyna basıldığında kese boşaldıkça kaybolabilir.

Çatallanma divertikülü , özellikle geniş boyunlu küçük olanlar asemptomatiktir ve çoğu zaman kazara radyolojik bir bulgudur. Yemek borusunun çatallanmasının divertikülünün ana semptomları disfaji, göğüs ağrısı veya değişen şiddette sırt ağrısıdır. Küçük divertikülün eşlik ettiği disfaji, boyundaki segmental özofajit ve yemek borusunun spazmına bağlıdır. Ağrı hem divertikülit hem de peridivertikülitin yanı sıra segmental özofajitten de kaynaklanabilir.

Küçük boyutlu ve geniş boyunlu epifrenik divertikül asemptomatik olabilir. Önemli miktarda divertikül ve divertikülit oluşumu ile hastalar yemekten sonra disfaji, yetersizlik, göğüs ağrısı, göğüste ağırlık şikayetinde bulunurlar. Bazı durumlarda ağrı anjina pektoris ağrısına benzer. Bazı durumlarda klinik tablo kardiyospazm veya hiatal herniye çok benzer. Bu durumda tanı, epifrenik divertikülün sıklıkla bu hastalıklarla (vakaların% 20'sine kadar) birleştirilmesi nedeniyle karmaşıktır.

Teşhis. X-ışını muayenesi divertikülün tanınmasında önemli bir rol oynar. Kapsamlı, çok eksenli bir muayene endikedir. çeşitli pozisyonlar hasta. Görev sadece divertikülü tanımlamak değil, aynı zamanda onu doğru bir şekilde lokalize etmek, hangi duvarda bulunduğunu, boynun ne olduğunu (dar, geniş), baryum süspansiyonunun ne kadar süreyle tutulduğunu, ihlal olup olmadığını belirlemektir. yemek borusunun açıklığı ve eşlik eden özofajit fenomeni. Divertikülün duvarlarını dikkatlice incelemek gerekir, çünkü içinde bir polip ve kanser gelişebilir. Özofagomediastinal ve özofagorespiratuar fistüllerin oluşma olasılığı unutulmamalıdır.

Divertikülün rolünü açıklığa kavuşturmak için fistül, kanser veya polip şüphesi varsa endoskopik muayene endikedir. olası kaynak kanama ve bazı durumlarda divertikülit ve divertikül ülserasyonunun belirlenmesi açısından cerrahi tedavi endikasyonlarının belirlenmesi. Özofagomanometri, divertikül bölgesinde dinlenme basıncında bir azalmanın belirlendiği tanıda bir miktar yardımcı olabilir. Segmental özofajit durumunda, yutmaya yanıt olarak yemek borusunun spazmı burada kaydedilebilir.

Tedavi. Divertikülit semptomları olmayan, kötü klinik tabloya sahip, küçük, hızlı boşalan divertiküller için konservatif tedavi endikedir. Tedavi, divertikülit gelişme olasılığını azaltmayı (veya hastanın cerrahi tedavi için kontrendike olduğu durumlarda ortadan kaldırmayı) amaçlamalıdır. Her yemekten önce bir kaşık bitkisel yağ tüketilmesi tavsiye edilir. Yiyecekler çok sıcak ya da soğuk olmamalıdır. Baharatlı yiyeceklerden ve alkollü içeceklerden kaçınılmalıdır. Yiyecekler iyice çiğnenmelidir. Bazı durumlarda hastaya geçici olarak yarı sıvı bir diyet verilmesi tavsiye edilir. Yemek yedikten sonra divertikülün mekanik olarak temizlenmesi için birkaç yudum su içmelisiniz. Divertikülün hiatal herni ile birleştiği durumlarda, reflü özofajit ile mücadele için tedavi önerilmektedir.

Özofagus divertikülünün komplikasyonları (divertikülit, ülserasyon, fistül, kanama, kanser vb.) için cerrahi tedavi endikedir. Faringoözofageal divertikül için şu anda bu hastalığa en radikal müdahale olarak sadece servikal yaklaşımdan divertikülektomi yapılmaktadır.

Çatallanma ve epifrekal divertikül için divertikülektomi veya divertikülün intususepsiyonu gerçekleştirilir. Divertikülektomi sağ torasik yaklaşımla gerçekleştirilir. Divertikülün lokalizasyon alanı belirlenir ve mediastinal plevra disseke edilir. Yemek borusu ancak operasyonun gerçekleştirilmesine yetecek kadar izole edilir. Çoğu durumda tutmaya gerek yoktur. Divertikül boyuna kadar çevre dokudan izole edilerek eksize edilir. Yemek borusundaki delik dikilir ve mediastinal plevraya ayrı dikişler yerleştirilir. Yemek borusunun kas astarı zayıf bir şekilde ifade edilirse, dikişlerin plastikle kaplanması gerekir ve bu en iyi şekilde diyafram kanadı ile yapılır. Divertikül invajinasyonunun tekrarlama olasılığı daha yüksektir ve bu nedenle yalnızca küçük divertiküller için, esas olarak kombine operasyonlar sırasında (örneğin, epifrenik divertikülün ve hiatal herninin varlığında) kullanılır.

Yemek borusunun konjenital membran diyaframı

Diyafram keratinize epitel ile kaplı bağ dokusundan oluşur. Bu diyaframda genellikle yiyeceklerin geçebileceği delikler bulunur. Neredeyse her zaman yemek borusunun üst kısmında, çok daha az sıklıkla orta kısımda lokalize olur.

Ana klinik belirti, çocuğun diyetine katı gıdalar eklendiğinde ortaya çıkan disfajidir. Membranda önemli delikler varsa yiyecek mideye girebilir. Bu tür hastalar genellikle her şeyi iyice çiğnerler, bu da yiyeceklerin yemek borusuna sıkışmasını önler. Membran sıklıkla yiyecek artıklarının etkisi altında iltihaplanır

Teşhis:

· Klinik bulgular

Yemek borusunun kontrast çalışması

Yemek borusunun çeşitli çaplardaki problarla kademeli olarak genişletilmesi. Diyafram lümeni tamamen tıkıyorsa endoskopik kontrol altında çıkarılması gerekir.

Yemek borusunun iyi huylu tümörleri

Yemek borusu duvarıyla ilgili tümörler intralüminal (polip şeklinde) ve intramural (intramural) olabilir. İntralüminal tümörler çoğunlukla proksimal veya uzak bölüm yemek borusu, intramural - alt üçte ikisinde.

Klinik. En yaygın semptom, yıllar içinde yavaş yavaş artan disfajidir. Yemek borusunu çevreleyen intramural tümörlerde disfaji kalıcı olabilir; bazen hastalar göğüs kemiğinin arkasında ağrı, basınç veya dolgunluk hissi bildirirler. Servikal özofagus tümörleri ile asfiksinin gelişmesiyle birlikte tümör regürjitasyonu meydana gelebilir. Tümörün mediastinal organlara basısı nedeniyle öksürük, nefes darlığı, siyanoz ve diğer rahatsızlıklar ortaya çıkabilir.

Küçük polipler için klinik bulgularçok az veya hiç olmayabilir. Bununla birlikte, küçük polipler bile servikal yemek borusu bölgesinde (yemek borusunun “ağzına” yakın) veya kardiya seviyesinde lokalize olduğunda, disfaji ve yutma bozukluğu gibi semptomlar nispeten erken ortaya çıkabilir. Yemek borusu polipleri uzun süre (yıllarca) var olabilir, bazen devasa boyutlara ulaşabilir. Aynı zamanda hastaların önemli bir kısmında uzun yıllar boyunca önemli ölçüde değişmeyebilirler. Yemek borusunun iyi huylu tümörlerinin doğasında bulunan tüm klinik belirtileri sistematikleştirirsek, bunlar iki gruba ayrılabilir: yemek borusu hasarına bağlı semptomlar ve mediastinal tümörlerin doğasında bulunan semptomlar. Birinci grubun en önemli ve sık görülen belirtisi disfajidir. Daha sıklıkla intralüminal tümörlerde, özellikle büyük olanlarda ve uzun saplı olarak görülür. Bu tür hastalarda beklenmedik bir şekilde yemek borusunun tamamen tıkanması meydana gelebilir. İyi huylu tümörlerde disfaji sıklıkla aralıklıdır ve yavaş ilerleme gösterir. Ancak yemek borusunu çevreleyen büyük, özellikle intramural tümörlerde kalıcı olabilir. Değişen yoğunlukta ağrı sıklıkla görülür ve sternumun arkasında, sırtta veya epigastriumda lokalize olur. Yemek yerken daha sık ortaya çıkarlar ve neredeyse hiçbir zaman yoğun olmazlar. Bu tür hastalarda bazen görülen yemek sonrası ağrı, tümörün kendisinden çok eşlik eden hastalıklara (hiatal herni vb.) bağlıdır. Kanama ve anemi, poliplerin aşırı hareketlilikleri nedeniyle travmatize edilmesinden, intramural tümörlerle - tümörün üzerindeki yemek borusunun gerilmiş ve anemiye uğramış mukoza zarının hasar görmesi ve bazen (hiatal herni ile birleştirilmiş bir tümör vakalarında) - ile kaynaklanır. özofajit. Servikal yemek borusunda yer alan saplı bir tümör ile asfiksiye yol açabilecek yetersizlik görülebilir.

Mediastinal tümörlerin doğasında bulunan semptomlar, mediastinal organların sıkışmasının bir sonucudur (nefes darlığı, öksürük, çarpıntı, siyanoz, aritmi vb.). Bu semptomlar, yemek borusunun bifürkasyonunda yer alan, sol ana bronşu ve sol vagus sinirini sıkıştırabilen büyük intramural tümörlerde daha sık görülür.

Teşhis. Yemek borusunun iyi huylu tümörlerini teşhis etmenin ana yöntemi röntgen muayenesidir. Aşağıdaki radyolojik bulgular karakteristiktir: yemek borusunun duvarlarından birinde açıkça tanımlanmış oval şekilli bir dolum defekti, mukoza zarının korunmuş rahatlığı ve kusur bölgesindeki yemek borusu duvarlarının esnekliği, net bir açı yemek borusunun duvarı ile tümörün kenarı arasında eğik bir pozisyonda ortaya çıkar (“vizör” semptomu). Özofagus mukozasının tümörün üzerindeki kıvrımları sıklıkla düzleşmiş görünür, ancak kanserin aksine, dolum defekti bölgesinde asla kopmazlar, ancak onun etrafından dolaşırlar. Tümör bölgesindeki yemek borusu orta derecede genişleyebilir, ancak kural olarak baryum tutulumu meydana gelmez, bu da yemek borusu duvarlarının korunmuş elastikiyeti ile açıklanır. Halka şeklindeki ve at nalı şeklindeki tümörler bazen yemek borusunun lümeninin dairesel bir daralmasına neden olabilir, ancak o zaman bile mukoza zarının kıvrımları açıkça görülebilir.

İyi huylu tümörlerin ve özofagus kistlerinin ayırıcı tanısında, X-ışını televizyon sinematografisi ile en iyi şekilde tanımlanan fonksiyonel belirtilerin dikkate alınması önemlidir. Kist, solunumun farklı aşamalarında şeklini değiştirir. Leiomyom gibi kist de yutulduğunda yemek borusu duvarı ile birlikte yukarı doğru hareket eder. Tanının açıklığa kavuşturulması iyi huylu neoplazm pnömomediastinum, yemek borusunun hava ile şişirilmesi ve tomografi lezyonun boyutunun belirlenmesine yardımcı olabilir.

Özofagus polipinin ana radyolojik belirtisi, net, genellikle yuvarlak, merkezi konumlu konturlara sahip bir dolum defektidir. Bazen dolum defekti hücresel bir yapıya sahiptir. Kontrast kütlesi intralüminal formasyonun etrafında akıyor gibi görünüyor. Geniş tabanlı poliplerde, röntgen resmi ekzofitik kanser tümörünün resmine çok benzer.

İyi huylu bir tümörden şüphelenilen tüm hastalara özofagoskopi yapılmalıdır. İyi huylu neoplazmın doğasını açıklığa kavuşturmak ve maligniteyi dışlamak gereklidir, kapsamını açıkça belirlemenize, yemek borusunun mukoza zarını dikkatlice incelemenize ve röntgen muayenesi sırasında fark edilmeyebilecek patolojiyi tanımlamanıza olanak tanır. İntralüminal tümörler karnabahar benzeri bir görünüme sahiptir. Renkleri genellikle yemek borusunu çevreleyen mukoza ile aynıdır. Genellikle yuvarlak veya uzun bir oluşum belirlenir, bazen topaklı, kural olarak değişmemiş bir mukoza ile kaplanır. Endoskopi, polipin pedikülünü ve tabanını incelemenizi ve yemek borusu duvarlarında sertlik olmadığından emin olmanızı sağlar. Polipler için, özellikle karnabahar şeklindeki polipler için biyopsi endikedir.

İntramural tümörlerde, bu alanda normal renkte veya soluk renkte düzeltilebilen mukoza zarının belirgin bir çıkıntısı vardır. Bazen lokal özofajit ile orta derecede şişlik ve kızarıklık görülür. Kural olarak, dairesel tümörlerde bile aleti daha aşağıya geçirip yemek borusunu kardiyaya kadar incelemek mümkündür.

Tedavi. Özofagus polipi tanısı, malignite ve kanama gibi komplikasyon riski nedeniyle cerrahi olarak çıkarılması için bir endikasyondur. Poliplerin malignitesi (küçük olanlar bile) sıklıkla görülür. nedeniyle intramural tümörlerde de cerrahi müdahale endikedir. olası komplikasyonlar- malignite, çevredeki organların sıkışması ve kist durumunda bunların süpürasyonu ve delinmesi. Tek istisna, iyi huylu doğalarına tam bir güven duyulduğunda ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle cerrahi tedavinin önemli bir risk oluşturduğu küçük intramural tümörler olabilir. Bu gibi durumlarda dinamik gözlem belirtilir.

Polip ve intramural tümörlerin cerrahisi farklıdır. İnce uzun bir sap üzerindeki küçük polipler için, kanamayı önlemek için sapın pıhtılaşmasıyla özel bir halka kullanılarak tümör bir özofagoskop aracılığıyla çıkarılabilir. Geniş tabanlı polipler eksize edilir ve ardından dikiş hattı saplı diyafram flebi ile güçlendirilir. İyi huylu intramural tümörlerin ve özofagus kistlerinin cerrahi tedavisinin temel prensibi, organ koruyucu operasyonların kullanılması, yani bunların enükleasyonudur. Tümör neredeyse her zaman yemek borusunun iç kısmına zarar vermeden çıkarılır. Mukoza zarının kazara hasar görmesi durumunda yırtılma çift sıralı dikişlerle dikilmelidir. Operasyonların uzun vadeli sonuçları iyidir.

Yemek borusu kanseri en sık görülen kanser bölgelerinden biridir. Yemek borusu kanserinin görülme sıklığı yaşla birlikte artar; Çoğu zaman 60 yaş üstü insanları etkiler. Erkeklerde yemek borusu kanseri kadınlara oranla 2-3 kat daha sık görülmektedir.

Özofagus kanserinin üç ana formu vardır: ülseratif (tabak şeklinde), nodüler (mantar şeklinde, siğil-papillomatoz) ve infiltre edici (scirrhous) kanser.

Ülseratif kanser en çok kötü huylu form yemek borusu kanseri. Başlangıçta yemek borusunun mukozasında hızla ülserasyona uğrayan bir nodül oluşur. Yoğun çıkıntılı, baltalanmış kenarları olan bir ülser oluşur. Ülser oval bir şekle sahiptir, yemek borusunun uzunluğu boyunca yayılır, duvarına doğru büyür, ardından çevredeki organlara yayılır. Tümör oldukça erken metastaz yapar. Nodüler kanser sıklıkla karnabahar görünümündedir ve büyüdükçe yemek borusunun lümenini tıkayarak oldukça erken disfajiye yol açar. . Çürürken tümör ülseratif formdan pek farklı değildir. Oldukça sık olarak, böyle bir tümörün çalışamamasının nedeni, trakea veya aortun istila edilmesidir, sızan kanser, yemek borusunu dairesel olarak kaplayan submukozal tabakada gelişir. Tümör büyüdükçe yemek borusu duvarının tüm katmanlarını sarar ve lümenini tıkar. Daha sonra tümör ülserleşir ve çevresinde perifokal inflamasyon gelişir.

Özofagus kanseri vakalarının yaklaşık %40-50'sinde metastaz meydana gelir. Kural olarak lenfojen olarak yayılırlar. Özofagus kanserinin dört aşaması vardır: aşama I - tümör yemek borusunun mukozasında bulunur, metastaz yoktur; Aşama 11 - tümör yemek borusu duvarının daha derin katmanlarına doğru büyür, ancak hepsi değil; en yakın lenf düğümlerine genellikle tek metastaz vardır; Aşama III - tümör yemek borusu duvarının tüm katmanlarına doğru büyür, genellikle çevredeki organlarla kaynaşır, ancak içlerinde büyümez, sıklıkla bölgesel metastazlar vardır; Aşama IV - uzak metastazlar veya hayati organların tümör istilası.

Klinik. Özofagus kanserinin klinik tablosunda iki grup semptom ayırt edilebilir - yemek borusunun duvarlarına ve çevresindeki organlara verilen hasara bağlı olarak lokal ve genel. Çoğu durumda özofagus kanserinin ilk belirtisi disfajidir. Ancak çoğu hastada disfaji ilk semptom olmasına rağmen esasen geç semptom. Sadece bazı hastalarda gerçekten olabilir erken işaret yemek borusunun duvarlarından birinde küçük bir tümörün bulunduğu ve disfajinin, tümör tarafından lümenin daralmasına değil, lokal özofajit nedeniyle yemek borusunun spazmına bağlı olduğu hastalıklar. Bazı durumlarda, dikkatli bir sorgulamayla hastanın geçmişte zaten disfaji atakları geçirdiğini öğrenmek mümkündür (bir parça yiyecekle "boğuluyor" gibi göründüğünü not eder). Bu genellikle aceleci yemek yemeyle ilişkilendirilir ve kısa sürede unutulur. Sadece yutma güçlüğünün tekrarlaması hastayı bu gerçeğe dikkat etmeye ve doktora başvurmaya zorlar. Yaşlı insanlarda disfaji uzun süre yalnızca ara sıra kendini gösterebilir.

Özofagus kanseri, bazı hastalarda hızlı, bazılarında ise yavaş gelişen özofagus tıkanıklığının ilerleyici bir artışı ile karakterizedir. İlk önce kaba, az çiğnenmiş yiyecekler sıkışır. Daha sonra iyi çiğnenmiş yiyeceklerin bile geçişi durur ve hastalar yarı sıvı ve sıvı yiyecekler almak zorunda kalır. Kalıcı disfaji döneminden sonra bazen gıda geçişinde gözlemlenen iyileşme dönemleri genellikle tümörün parçalanmasıyla ilişkilidir.

Tümör servikal yemek borusuna yerleştiğinde, hastalar genellikle ilk önce yabancı cisim hissinden, kaşınma, yanmadan şikayet ederler ve ancak daha sonra disfaji ortaya çıkar. Üst bölgeye tümör büyümesi laringeal sinir yemek borusunun açıklığı korunurken yutma eyleminde bozukluğa yol açabilir. Yemek borusuna geçişli kardiya kanseri durumunda, disfaji sıklıkla tümörün önemli ölçüde yayılmasıyla birlikte geç ortaya çıkar. Çoğu zaman hastalar yiyeceğin sıkıştığı alanın gerçekte olduğundan çok daha yüksekte olduğunu belirtirler. Bu nedenle, yemek borusuna geçişli kardiya kanseri ile hastalar sıklıkla servikal yemek borusu bölgesinde yiyecek tutulması hissinden şikayet ederler.

Yemek borusu kanserinde, hafiften, "hoş olmayan duyumlar" tanımına yakın olandan çok şiddetliye kadar olan ağrı, yiyecekleri yutarken sıklıkla görülür. Yiyeceklerin dışında mevcut olmayabilirler. Kalp kanserinde yemekten sonra ülser benzeri ağrı oluşabilir.

Özofagus kanserinde ortaya çıkan artan tükürük, sıklıkla diğer etiyolojilerin darlıklarında da görülür. Özofagus kusması ve regürjitasyonu, yemek borusu lümeninin önemli derecede darlığını gösterir ve daralmanın üzerinde yiyecek birikmesine bağlıdır. Tümörün yavaş gelişmesiyle birlikte, darlığın üzerindeki yemek borusu önemli ölçüde genişleyebilir, bazen kardiyospazm sırasındaki boyuta ulaşabilir. Aşama III. Uzun süre geğirme, kalp kanserinin tek belirtisi olabilir ve fizyolojik kalp duvarlarının infiltrasyonuna bağlıdır.

Ses kısıklığı rekürren sinir hasar gördüğünde ortaya çıkar ve ilerlemiş hastalığa işaret eder. Çok genel belirtiler Kilo kaybı, halsizlik, performans azalması, duygusal depresyon vb. gibi durumlar zehirlenmenin bir sonucudur ve hastalığın erken tanınması için referans noktası olamaz.

Teşhis. Özofagus kanseri tanısında ana rol, X-ışını yöntemi araştırma. Kanserin ilk aşamalarında yemek borusunun sınırlı bir bölgesinde, duvarlarından birinde dolum defekti tespit edilir. Bunlar, X-ışını sinematografisinin çok yardımcı olabileceği en zor teşhis vakalarıdır, çünkü X-ışını filminin kare kare kodunun çözülmesi, yemek borusu duvarındaki minimum değişiklikleri tanımlamayı mümkün kılar. Erken evrelerde bile kanserin ayırt edici bir belirtisi, tümörün bulunduğu bölgedeki yemek borusu duvarının elastikiyetinin (sertliğinin) kaybıdır. Tümör yemek borusunun duvarlarından birinde lokalize ise, bu bölgedeki lümeni bir miktar genişleyebilir. Tümörün dairesel büyümesiyle lümenin daralması meydana gelir. Yaygın tümörlerde, kanserin karakteristik semptomları, patolojik süreç alanındaki mukoza kıvrımlarının kırılması, düzensizlik ve aşınmış konturlardır. Tabak şeklindeki karsinomlarda, yemek borusunun uzunluğu boyunca uzatılmış, genellikle merkezde ülserasyonla birlikte oval şeklinde bir dolum kusuru belirlenir. Tümörün komşu organlara yayılımını netleştirmek için pnömomednastinum koşullarında röntgen muayenesi kullanılır. Gerekirse direkt ve sagittal projeksiyonlarda tomogramlar yapılır. 32 R ile radyoizotop araştırması tanıya bir miktar yardımcı olabilir. Bu durumda, kötü huylu tümör bölgesinde normalden 1 1/2 –3 1/2 kat daha yüksek bir izotop konsantrasyonu oluşur.

Özofagoskopi, özofagus kanseri şüphesi olan tüm vakalarda endikedir. Çalışmanın amacı sadece özofagus kanseri tanısını görsel olarak doğrulamak değil, aynı zamanda özellikle ameliyat öncesi radyasyon tedavisi uygulanırken kesinlikle gerekli olan tanının histolojik olarak doğrulanmasını sağlamaktır. İlk formlar Yemek borusu kanseri yoğun beyazımsı bir tüberkül gibi görünebilir veya submukozal kanserde, bir aletin ucuyla duvara bastırıldığında ortaya çıkan sert bir alan gibi görünebilir. Ekzofitik tümörün daha da ilerlemesiyle birlikte, genellikle karnabahar görünümüne sahip beyazımsı veya pembemsi kitleler görünür hale gelir.

Özofagus kanserinin ülseratif ve sirotik formlarında, tümörün üzerindeki mukoza zarında şiddetli iltihaplanma olduğunda, özofagoskopi sırasında tümörün kendisini görmek ve histolojik inceleme için özel olarak ondan bir parça almak her zaman mümkün değildir. Başarısız olunması durumunda biyopsi tekrarlanmalıdır. Endoskopi sırasında yemek borusu içeriğinin sitolojik incelemesinin yapılması ve tümör bölgesinden smear yapılması gerekir. Biyopsi ile birlikte yapılan sitolojik inceleme çoğu durumda ilk muayenede kanser tanısının doğrulanmasına veya reddedilmesine olanak tanır.

Özofagus kanserinin tedavisi büyük ölçüde tümörün konumuna bağlıdır. Bu nedenle, aort kemerinin üzerinde yer alan servikal ve üst torasik yemek borusu kanseri son derece olumsuz bir gidişata sahiptir - çevredeki organlara erken büyür ve erken metastaz yapar. Operasyonların tatmin edici olmayan sonuçları, cerrahları bu hastalarda özofagus rezeksiyonunu bırakıp radyasyon tedavisini tercih etmeye zorladı. Yemek borusunun bu kısımlarındaki kanserin erken evrelerinde radikal cerrahinin yapılabileceği ve yapılması gerektiği açıktır.

Şu anda, radikal cerrahiden önce genellikle 3000-3500 rad dozunda bir betatron veya telegamma ünitesi kullanılarak ameliyat öncesi radyasyon tedavisi uygulanıyor. Sadece tümör radyasyona maruz kalmaz, aynı zamanda olası yollar metastaz. Ameliyat öncesi radyasyon tedavisi, ameliyatın daha ablastik olarak gerçekleştirilmesi için ana lezyonu ve olası metastaz bölgelerini maksimum düzeyde baskılamayı amaçlamaktadır.

Bazı durumlarda radyasyon tedavisi, bir tümörü şüpheli bir şekilde rezeke edilebilir durumdan rezeke edilebilir hale getirebilir. Midtorasik yemek borusu kanseri için kural olarak yemek borusunun yok edilmesi Dobromyslov-Terek'e göre gerçekleştirilir. Bazı durumlarda, güçlü gençlerde, yüksek özofagus-mide anastomozunun uygulanmasıyla Sweeta tipi tek aşamalı bir operasyona izin verilir. Alt torasik yemek borusu kanseri için yemek borusu rezeksiyonu yapılır ve yemek borusu-mide anastomozu yapılır.

Eş zamanlı operasyonlarda postoperatif mortalite oldukça yüksek olup %30'a ulaşmaktadır. Şu anda, orta torasik bölge kanseri için çoğu cerrah iki aşamalı bir operasyonu tercih etme eğilimindedir: ilk olarak Dobromyslov-Terek'e göre yemek borusunun çıkarılması ve ardından (3-6 ay sonra), hasta güçlü olduğunda. Yeterince ince veya kalın bağırsakla yemek borusunun plastik ameliyatı. Bu durumda en basit ve en basit şekilde yemek borusu estetiği yapılmalıdır. güvenli bir şekilde yani preternal.

Ameliyat endikasyonları. Cerrahi tedaviye karar verirken özofagus kanseri ameliyatının son derece karmaşık, travmatik olduğu ve cerrahi, anestezi ve resüsitasyonun ilerlemesine rağmen yüksek mortalitenin eşlik ettiği dikkate alınmalıdır. İki kavramı birbirinden ayırmak gerekir: çalışabilirlik ve çıkarılabilirlik. Ameliyat edilebilir, bir hastayı ameliyat etme yeteneği anlamına gelir. Özofagus kanseri olan hastalar iki nedenden dolayı ameliyat edilemez: 1) lezyonun yaygınlığı nedeniyle (uzak metastazlar, özofagotrakeal fistül vb.); 2) büyük cerrahiye genel kontrendikasyonlar nedeniyle (“kırılganlık”, kardiyopulmoner yetmezlik vb. ile birlikte hastaların yaşlılığı).

Rezektabilite, tümörün çıkarılması yeteneğidir. Tümörün çıkarılması olasılığı veya imkansızlığı genellikle yalnızca ameliyat sırasında netleşir. Böylece hasta tamamen ameliyat edilebilir olabilir ancak tümör rezeke edilemeyebilir.

Palyatif rezeksiyonlar ve operasyonlar. Bir tümörün ameliyat sırasında rezeke edilebilir olduğu ortaya çıkarsa, en azından onkolojik nedenlerden dolayı bu ameliyatın radikal olarak kabul edilmediği (tek başına çıkarılamaz metastazlar, tümör dokusunun bir bölümünü herhangi bir organda bırakma ihtiyacı) kavramına dayanmalıdır. Sorun rezeksiyon lehine çözülmelidir, çünkü Böyle bir operasyon, öncelikle hastayı disfajiden kurtarmaya ve ikinci olarak, ameliyat sonrası dönemde kalan bölgeyi hedef alarak tekrarlanan bir radyasyon tedavisi kürü gerçekleştirmeye olanak tanır. tümör dokusu. Ameliyat sırasında lezyon radyoopak materyal (tantal vb.) ile işaretlenebilir. Hastanın genel durumu izin veriyorsa, ciddi disfajinin eşlik ettiği rezeke edilemeyen tümör durumunda, bypass özofagus-mide veya özofagus-ince bağırsak anastomozunun uygulanması endikedir. Aynı amaçla lavsan protez (endoprotez) ile tümör rekanalizasyonu da yapılabilmektedir.

Endoprotez tekniği. Laparotomi veya torakotomi ile radikal cerrahinin mümkün olmadığı belirlendikten sonra, ucunda yay bulunan metal bir iletken tümör içinden geçirilir. Bu iletken kullanılarak tümör sayıları giderek artan bujilerle kaplanır. Daha sonra tümörde yeterli genişlikte bir kanal yapıldığında içi boş plastik bir tüp bujinin üzerine konulur ve buji ile birlikte bir kılavuz boyunca tümör içinden geçirilir. Tüp, çanıyla birlikte tümörün üzerine sıkıca "oturur". Buji ve kılavuz kaldırılır. Bu tip bir palyatif operasyonun yapılması mümkün değilse ve hastada ciddi disfaji varsa gastrostomi uygulanması tavsiye edilir. Witzel'e göre gastrostomi tüpü en kapalı olanıdır.

Radikal operasyonlar. En yaygın radikal operasyon V. D. Dobromyslov (1900-1902) tarafından cesetler üzerinde ve deneylerde geliştirildi. Klinikte bu ameliyat ilk kez 1913 yılında Terek tarafından başarıyla uygulandı. Boyuna özofagostomi uygulanarak intratorasik yemek borusunun tamamının çıkarılması ve gastrostomi oluşturulmasından oluşur.

Dobromyslov-Torek ameliyatı beşinci - altıncı interkostal aralıkta sağ taraflı transtorasik yaklaşımla gerçekleştirilir. Mediastinal plevra diyafram seviyesinden plevra kubbesine kadar disseke edilir. Azigos veni bağlanır ve çaprazlanır. Tümörün üstündeki ve altındaki yemek borusu mobilize edilerek tutucular üzerinde tutulur (tutucuların çekilmesiyle tümörlü bölgede yemek borusunun mobilize edilmesi daha kolay olur). Yemek borusunu bir tümörle izole ederken, arka mediastenin dokusu ve lenf düğümleri geniş ölçüde çıkarılır. Yemek borusunu besleyen damarlar bağlanarak ayrılır. Bu şekilde torasik yemek borusunun tamamı yavaş yavaş mobilize edilir. Yemek borusu boyunda açıkça izole edilmiştir. Yemek borusu kardiya bölgesinden çaprazlanır ve ucu kese ipi dikişine batırılır. Yemek borusunun ağız kısmı, plevranın kubbesindeki üst üçte birlik kısımda UKL-40 aparatı kullanılarak geçilir. Yemek borusunun tümörlü rezeke bölümü çıkarılır (implantasyon metastazı riski nedeniyle boyuna çıkarılmamalıdır). Yemek borusunun dikilen ağız kısmına lastik bir kapak konur, göğüs boşluğu dikilerek drenaj bırakılır. Daha sonra yemek borusunun ağız kısmı boyundaki ek bir kesiden izole edilir ve yemek borusu ameliyatı oluşturulur. Witzel'e göre gastrostomi tüpü uygulanır.

Postoperatif dönemde özofagus-mide anastomozunun uygulanmasıyla özofagusun rezeksiyonu sırasında, özofagus-mide anastomozunun sütürlerinin yetersizliğinin gelişmesine karşı dikkatli olunmalıdır. Bu komplikasyon geliştiğinde plevral boşluk boşaltılır ve yoğun bakım. Diğer olası komplikasyonlar plevral ampiyem, zatürre, kardiyopulmoner yetmezlik, embolidir. pulmoner arter. Radikal operasyon geçiren hastaların %18-20'si beş yıllık süreçte hayatta kalmaktadır.

Yanık sonrası özofagus darlıkları

Yemek borusunun kimyasal yanması

Yemek borusunun kimyasal yanması çoğunlukla asitlerin (genellikle sirke özü) veya alkalilerin (genellikle kostik soda) kazara veya daha az sıklıkla intihar amaçlı alımının sonucudur.

Yemek borusu yanığının klinik tablosu, duvarındaki patolojik değişikliklerin gelişimine göre değişir ve dört döneme ayrılabilir: 1) 2 haftaya kadar süren akut. ve patolojik olarak yemek borusu duvarındaki nekroz ile karakterize edilir; 2) dönem hayali refah nekrotik doku reddedildiğinde 2-3 hafta süren; 3) granülasyon gelişiminin meydana geldiği skar daralmasının oluşma dönemi (3-4. haftadan itibaren), epitelizasyon ve striktür oluşumu süreçleri başlar; 4) oluşan skar darlığının süresi (2 ila 6 ay arası).

Akut dönemde yakıcı madde alımını takiben, değişen dereceler yanık bölgesindeki yemek borusunun spazmı ve ardından mukoza zarının şişmesi nedeniyle belirgin olabilen ağrı, kusma, disfajinin yanı sıra şok fenomeni (zehirlenme kliniği). Larinks ve ses tellerinin eşlik eden yanıklarıyla asfiksi meydana gelebilir. Yemek borusu duvarında şiddetli nekroz durumunda, pürülan mediastinit gelişebilir ve mide perforasyonu ile peritonit gelişebilir. Akut dönemde mortalite %4-10'dur.

Yemek borusunun kimyasal yanığının tanısı anamnestik verilere ve kliniğe dayanmaktadır.

Tedavi. Asıl görev başlamaktır terapötik önlemler mümkün olan en kısa sürede. İlk saatlerde asit yanıklarında% 2'lik sodyum bikarbonat, yanmış magnezya, almagel çözeltisi ve alkali zehirlenmesi durumunda -% 1-1,5 sirke çözeltisi içilmesi tavsiye edilir. Süt, yumurta akı ve aktif karbon almak da faydalıdır. Analjezikler reçete edilmelidir. Hastayı hastaneye teslim ettikten hemen sonra anti-şok önlemlerine başlamak gerekir. Bu tür hastalar yoğun bakım ünitesine veya cerrahi hastaneye yerleştirilmelidir çünkü sürekli izlemeye ihtiyaç duyarlar: trakeostomi gerekebilir ve yemek borusu veya mide delinmesi durumunda acil ameliyat gerekebilir. Su ve elektrolit dengesini dikkate alarak protein ilaçlarının, kan ikamelerinin ve sıvıların intravenöz uygulanmasını sağlamak gereklidir. Bu dönemde sıvı yiyecekler reçete edilir - süt, krema, meyve suları, çiğ yumurta, dondurma, tereyağı. Her yemekten önce bir çorba kaşığı bitkisel yağ veya balık yağı almanız gerekir. Yanıktan sonraki ilk günlerden itibaren yemek borusundaki inflamatuar değişikliklerin azaltılmasına yardımcı olan hormonal tedaviye (hidrokortizon, kortizon, prednizolon) başlanmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilir. Şu anda, 1-1 1/2 ay içinde yapılması gereken erken bujienajın (yanmadan 8-10 gün sonra başlayarak) fizibilitesi kanıtlanmıştır. Aynı zamanda lidaz 12 gün boyunca enjeksiyonla reçete edilir.

Yemek borusunun skar daralması

Yemek borusunun sikatrisyel daralması çoğunlukla kimyasal yanık sonucu ortaya çıkar. Daha az sıklıkla şunlardan kaynaklanır: termal yanık aşırı sıcak yiyecekleri yutarken, peptik özofajit, tüberküloz, sifiliz ve aktinomikoz. Yemek borusunda kimyasal hasar olması durumunda, yüksek konsantrasyonda kostik madde olsa bile, konu genellikle sadece mukoza zarının nekrozu ile sınırlıdır, bunun sonucunda membranöz darlıklar oluşabilir. Daha konsantre alkalilere ve asitlere maruz kaldığında, kas tabakası da dahil olmak üzere yemek borusu duvarının tüm katmanları etkilenir ve masif nekroz gelişir, bu da yemek borusu ve mide duvarının delinmesine ve ölüme neden olabilir. Bu olmazsa nekroz bölgesinde granülasyon dokusu gelişir ve madde yoğun lifli değişikliklerle biter, bu da yemek borusu lümeninin daralmasına yol açar. Yemek borusunun fizyolojik daralması alanlarında sıklıkla bir darlık oluşur: krikoid kıkırdağın arkasında, aort ve suprafrenik segmentler seviyesinde. Çoklu daralma yaygındır. En ciddi yanıklar alkalilerin yutulmasından kaynaklanır. Darlıklar tam veya eksik olabilir. Darlığın seyri genellikle kıvrımlı ve eksantrik olarak yerleştirilmiştir. Yemek borusunun suprastenotik kısmı, özellikle keskin daralmalarla birlikte sıklıkla genişler. Darlık bölgesinde granülasyon dokusuyla kaplı ülserasyon alanları belirlenir. Uzunluk açısından, darlıklar kısa olabilir - 3 cm'ye kadar ve uzun olabilir, genellikle yemek borusunun 2/3'ünü veya daha fazlasını kapsayabilir ve tamamen yok olmasına kadar.

Özofagusun sikatrisyel darlığının klinik tablosu tıkanıklığın derecesine bağlıdır. Daralmanın ana semptomu, yemek borusunun hafiften tamamen tıkanmasına kadar değişen derecelerde disfajidir. Artan disfaji, yanıktan sonraki 3-4. haftadan itibaren belirgin bir iyilik hali döneminin ardından ortaya çıkar. Önlem alınmazsa yemek borusunun tamamen tıkanması gelişebilir. Disfajiye regürjitasyon, özofagus kusması ve tükürük salgısında artış eşlik eder. Serbest olan, kaşeksi gelişene kadar yavaş yavaş tükenir. Konjestif özofajit meydana gelirse şiddetli göğüs ağrısı ortaya çıkar.

Yanık striktürü ile kardiya yetmezliğinin bir arada olması durumunda reflü özofajit klinik tablosu ortaya çıkar.

Teşhis. Genellikle tanı klinik olarak anamneze dayanarak konur. Röntgen muayenesi ve endoskopi, daralmanın derecesinin, yerinin ve kapsamının netleştirilmesine olanak sağlar.

Çalışma, sıvı baryum süspansiyonunun eklenmesiyle ve keskin kasılmalar durumunda suda çözünebilen kontrast maddelerle (kardiyotrast vb.) başlar. Bu durumda darlığın kapsamı, seyri, suprastenotik genişlemenin varlığı ve komplikasyonlar (özofagus-mediastinal veya özofagus-solunum fistülleri) genellikle oldukça net bir şekilde belirlenir. Tedavi yöntemi seçebilmek için daralmanın alt sınırının belirlenmesi çok önemlidir. Radyografik inceleme sırasında tıkanan tam darlıkları olan ancak hala gastrostomi tüpü bulunan hastalarda retrograd özofagoskopi yapılmalıdır. Şu tarihte: endoskopik muayene yemek borusunun suprastenotik kısmının durumunu, özofajit varlığını, yara izlerini, doğasını ve ceplerin varlığını belirler. Bu arada, bu tür hastaların bir kısmında tükürük ve su periyodik olarak geçebilir, bu da eşlik eden iltihabın ciddiyetindeki bir değişiklikle ilişkilidir.

Bougienage, yemek borusunun iyi huylu sikatrisyel darlıklarının tedavisinde ana yöntemdir ve hastaların %90-95'inde kalıcı iyileşmeye yol açar.

Şu anda en iyi bujiaj yöntemi, yemek borusunun metal bir kılavuz üzerinde radyoopak içi boş plastik bujilerle genişletilmesidir. Bu iletkenin ucunda, iletkeni daralmadan gereksiz yere yaralanmadan geçirmenizi sağlayan metal bir yay bulunmaktadır.

Bougienage, yemek borusunda yanık darlıkları olan tüm hastalar için, metal bir iletkenin daralmadan geçmesinin mümkün olduğu durumlarda ve ayrıca daha önceki müdahalelerden sonra gelişen yemek borusu-mide ve yemek borusu-bağırsak anastomozlarının bazı darlıklarında endikedir. yemek borusunda ve peptik darlığı olan bazı hastalarda.

Bougienage, özofagus fistülleri (özofagus-mediastinal ve özofagus-solunum fistülleri) ile komplike olan darlıklarda kontrendikedir.

Ameliyat. Yemek borusunda tam yanık darlığı olan hastalar ve darlıktan metal bir ip geçirmenin imkansızlığı nedeniyle bujienajın başarısız olduğu hastalar cerrahi tedavi görmelidir. Genişleme sonrası oluşan daralmaların çok hızlı tekrarlaması durumunda da operasyon endikedir. Özofagus fistülü olan hastalarda cerrahi endikedir. Hastayı ameliyata hazırlamak, hastanın etrafında maserasyon bulunan bir gastrostomi olduğu durumlarda cildin tedavisiyle sınırlıdır. 3 gün içerisinde. Ameliyattan önce tüm hastalara cürufsuz bir diyet (et suyu, meyve suları, çiğ yumurta vb.) Ve günde 3 kez 1 çorba kaşığı% 25'lik magnezyum sülfat çözeltisi reçete edilir. Akşamları “temiz suya” temizleyici lavmanlar verilir.

Plastik cerrahi yönteminin seçimi bir takım koşullara bağlıdır: yaş, Genel durum hasta, yanık darlığının lokalizasyonu. Mide, ince ve kalın bağırsaklar günümüzde plastik malzeme olarak kullanılmaktadır.

1-1,5 cm uzunluğunda çok kısa darlıklar için, üç tipte olabilen lokal rekonstrüksiyona başvurabilirsiniz: 1) daralmanın enine dikişle uzunlamasına diseksiyonu; 2) mukoza-submukozal tabakaların ve kas tabakasının ayrı dikilmesiyle darlığın kas altı rezeksiyonu; 3) özofagusun önemli bir suprastenotik genişlemesi ve duvarının bir cep şeklinde sarkması ile mümkün olan bypass özofagus-özofagus anastomozunun uygulanması. Tüm bu işlemlerin atravmatik iğneler kullanılarak büyütme altında (özel gözlük veya mikroskop) yapılması tavsiye edilir. Ne yazık ki, bu tür daralmalar nadir olduğundan yerel yeniden yapılanma çoğu zaman mümkün olmuyor.

Yemek borusunun geniş subtotal darlığı durumunda, greftin presternal veya retrosternal lokasyonu ile total plastik cerrahi endikedir ve farenks ile veya yemek borusunun küçük bir serbest bölümü varsa servikal yemek borusu ile anastomoz yapılır. . Segmental darlıklar için çeşitli tiplerde kısmi plastikler endikedir. Darlık midenin kalp kısmından başlıyorsa ve torasik yemek borusunun bir kısmını içeriyorsa, ince veya kalın bağırsaktan bypass tipi kullanılarak mide plasti veya plastik cerrahi ile darlığın rezeksiyonu gerçekleştirilebilir. Yemek borusunun kardiyanın üzerinde serbest bir bölümü varsa, yemek borusu ile iki anastomozun yerleştirilmesiyle yemek borusu bypassının yapılması mümkün görünmektedir. plevra boşluğu. Greft nihayet laparotomiden sonra seçilir. Öncelikle mideye, ince ve kalın bağırsaklara giden kan akışını her zaman dikkatlice incelemeli ve ancak bundan sonra greftin kesilmesine devam etmelisiniz.

Roux-Herzen-Yudin yöntemi kullanılarak ince bağırsak özofagoplastisi. Operasyon çoğu insanda ilk 5-7 bağırsak arterinin damar geçitleri yoluyla birbirine bağlanması esasına dayanmaktadır. Bu, bir aşı oluştururken ve damarları geçerken, bazen iki katmanda (birincil ve ikincil arkadlar) bulunan besleme arkadını korumaya izin verir. Birinci, ikinci ve gerekiyorsa üçüncü kap belirlenir ve yumuşak kelepçelerle (test kelepçesi) kelepçelenir. Kan akışı iyiyse damarlar bağlanır ve bölünür. Bağırsak tritian ligamanın yanından kesilir ve distal ucu dikilir. Kesilen bağırsağın proksimal ucu anastomoz edilir. jejunum greftin tabanının altında. Greftin mezenterik kenarı boyunca greftin aşırı gerilmesine izin vermeyen güçlü bir iplik dikilir. Midenin ince bağırsak greftine bağlantısı, greftin kanlanmasının ne kadar güvenilir olduğuna bağlı olarak hemen veya daha sonra gerçekleştirilir. Daha sonra operasyon planına göre greft deri altı, retrosternal veya intraplevral olarak yerleştirilir ve yemek borusuna hemen bağlanması konusuna karar verilir. Transplantın intraplevral konumu ile derhal bir anastomoz oluşturulmasının gerekli olduğu ve deri altı ve retrosternal ile bağırsaklara kan temini şüpheli ise, yemek borusunun greft ile bağlantısının ertelenebileceği açıktır. bir hafta.

Kolonik özofagoplasti. Bu tür plastik cerrahinin ince bağırsak plastik cerrahisine göre avantajı, daha güvenilir bir kan kaynağıyla herhangi bir uzunlukta greftin daha kolay oluşturulabilmesi olasılığıdır. Operasyonu gerçekleştirmek için, besleme damarlarını ve bunların arkadlarını geçmeden sigmoid kolona kadar kolonun tamamını mobilize etmek gerekir. Bundan sonra, damarların yumuşak bir kelepçeyle önceden sıkıştırılmasıyla aynı teknik kullanılarak, bağırsağın en iyi damar nabzına sahip bir bölümü seçilir ve mobilize edilir. Kolonun sağ, kolon ve sol yarısından hem izo hem de antiperistaltik olarak yeterli uzunlukta bir greft elde edilebilir. Bağırsak devamlılığı sağlanır, greft mideye bağlanır ve daha sonra plana göre ince bağırsak naklinde olduğu gibi aynı şekilde ilerlenir.

Mide ile özofagoplasti. Yemek borusunun total ve kısmi (intraplevral) plastisi için midenin kullanımı arasında ayrım yapmak gerekir. 1911'de Zianu, yemek borusunun plastik cerrahisi için ön duvarından kesilen mide kanadının kullanılmasını önerdi. 1912'de Ya. O. Galpern midenin büyük eğriliğinden izoperistaltik olarak bir tüpün kesilmesini önerdi. 1959'da Gavriliu, Jianu-Halpern tekniğini değiştirdi: grefti büyük eğrilikten antiperistaltik olarak kesip çıkardı. Bu greft splenik arter tarafından beslenir. Şu anda, Gavriliu'nun operasyonu pek çok destekçi kazandı, çünkü çoğu durumda bu yöntem, total mide plastik cerrahisini gerçekleştirmek için yeterli uzunlukta bir greft elde etmeyi başarıyor. Yemek borusunun alt üçte birinde yer alan darlıklar durumunda, kanserde olduğu gibi, yemek borusu-mide anastomozunun uygulanmasıyla daralmış alanın rezeksiyonu kullanılabilir.

Ameliyat sonrası dönem. En tehlikeli komplikasyon ameliyat sonrası dönem Literatür verilerine göre hastaların% 10-12'sinde görülen greftin tam veya kısmi nekrozu. Özofagoplasti sonrası ilk saat ve günlerde nekrozu önlemek için, greftteki kan dolaşımının adaptasyonunu ve stabilizasyonunu destekleyen ve sonrasında neredeyse kaçınılmaz olan geçici iskemi olgusuyla baş etmeye yardımcı olan tekrarlayan hiperbarik oksijenasyon seanslarının yapılması tavsiye edilir. hem cerrahi travma hem de değişen kan akışı koşulları nedeniyle bağırsak veya midenin mobilizasyonu. Nekroz gelişmişse greftin tamamen veya kısmen çıkarılması gerekir. Subkutan olarak yerleştirilmişse bunu yapmak kolaydır ve substernal ve özellikle intraplevral olarak yerleştirilmişse çok daha zordur (daha kötü prognozla).

Bir diğer ciddi komplikasyon ise yemek borusu ile greft arasındaki anastomoz dikişlerinin başarısız olmasıdır. Bu gibi durumlarda ağızdan beslenmenin tamamen ortadan kaldırılması gerekir; Gastrostomi tüpü dekompresyon amacıyla açık tutulmalıdır. İrin biriktiği alan boşaltılır, büyük bir antibakteriyel tedavi ve parenteral beslenmeyi tamamlayın.

Rekonstrüktif operasyonların uzun vadeli sonuçları çoğu durumda iyidir.

Yemek borusunun yabancı cisimleri

Yabancı cisimlerin yemek borusuna girmesinin nedenleri şunlar olabilir: bazı nesneleri ağızda tutma alışkanlığı (küçük çocuklarda, belirli mesleklerde çalışanlarda), yemek pişirmede dikkatsizlik ve aceleci yemek, akıl hastaları tarafından çeşitli nesnelerin kasıtlı olarak yutulması insanlar. Vakaların %50'sinden fazlasında yabancı cisim yemek borusundan ve sindirim sisteminin diğer kısımlarından serbestçe geçer ve doğal olarak dışarı çıkar. Keskin yabancı cisimler yemek borusunun başlangıcında sıkışıp kalır, büyük olanlar ise fizyolojik daralma yerlerinde kalır. Yabancı bir cismin yemek borusunda tutulması, patolojik değişiklikler (tümör, iyi huylu darlık, divertikül, vb.) Ve ayrıca yabancı bir cisim tarafından mukoza zarının tahrişine yanıt olarak yemek borusu kaslarının spazmı ile kolaylaştırılır.

Klinik. Semptomlar yabancı cismin doğasına, yemek borusunda tutulma düzeyine ve yemek borusu duvarındaki hasarın derecesine bağlıdır. Yaygın bir semptom yabancı bir cismin neden olduğu disfaji, yemek borusu kaslarının spazmı ve yemek borusu mukozasının inflamatuar reaksiyonudur. Sonuç, yemek borusunun tamamen tıkanması ve sıvı veya yiyecek alırken yetersizliktir. Hastalar boğazda, juguler fossa bölgesinde veya sternumun arkasında tükürük veya sıvı yutulduğunda yoğunlaşan korku, baskı veya ağrı hissi yaşarlar. Yemek borusunun giriş bölgesine büyük bir yabancı cisim girerse asfiksiden anında ölüm mümkündür. Özofagus duvarının keskin yabancı cisimler tarafından delinmesi, hasar görmüş bitişik büyük damarlardan (ortak karotid arter, şah damarı, aort vb.) aşırı kanamaya yol açabilir; özofagus-trakeal veya bronkoözofageal fistüllerin gelişmesiyle birlikte plevra, bronşlar ve akciğerlerde olası hasar. Yabancı bir cismin yemek borusunda uzun süre kalması travmatik özofajite, ülserasyona ve yemek borusu duvarının delinmesine neden olur.

Teşhis. Acil röntgen muayenesi sırasında metalik yabancı cisimler tespit edilir; yemek borusunun suda çözünür bir kontrast madde ile incelenmesi sırasında daha az kontrastlı yabancı cisimler tespit edilir. Yemek borusunun delinmesi durumunda, kontrast maddesinin konturlarının ötesine akışı ve mediastinal amfizemin varlığı, fistüllerin gelişmesinde, kontrast maddenin trakeobronşiyal ağaca nüfuz etmesi not edilir. Özofagoskopi, yabancı cismin doğasını ve yerini açıklığa kavuşturarak çıkarılmasına olanak tanıyan büyük bir tanısal öneme sahiptir.

Tedavi. Yemek borusunda yabancı cisim şüphesi varsa hasta günün herhangi bir saatinde cerrahi hastaneye gönderilmelidir. Yabancı cisim, sert bir özofagoskop ve bir dizi özel çizik kullanılarak çıkarılır. Yabancı bir cismin özofagoskop yoluyla çıkarılması mümkün değilse, bir operasyon belirtilir - yemek borusunun diseksiyonu, yabancı cismin çıkarılması ve yemek borusu duvarının dikilmesi.

Reflü özofajit

Hastalığa mide suyu, safra ve pankreas suyunun yemek borusunun mukoza zarına tekrar tekrar uzun süre maruz kalması neden olur. Hastalığın seyri subakut veya kroniktir. Reflü özofajitin nedeni. Gastroözofageal reflü, alt özofagus sfinkterinin kapanma fonksiyonunun ihlali ile ilişkilidir. Bazen çeşitli cerrahi müdahalelerden sonra ortaya çıkar (kardiyanın rezeksiyonu, özofagogastrostomi, gastrektomi, gastrektomi vb.). Reflü özofajit en sık hiatal hernilerin yanı sıra mide ve duodenal ülserler, pilorospazm, piloroduodenal stenoz, kolesistit ile de görülür.

Klinik. Hastalar mide yanması, göğüs kemiğinin arkasında veya yemek borusunun tamamı boyunca vücut öne eğildiğinde ortaya çıkan veya yoğunlaşan yanma hissi (mide suyunun ağza atılması), mide suyu ve safranın mide üzerindeki etkisinden kaynaklanan ağrıdan endişe duymaktadır. yemek borusunun mukoza zarının iltihaplanması ve geğirme. Ağrı, yemek borusunun güçlü spastik kasılmalarıyla ilişkili olabilir. Geceleri kusarken mide içeriğinin solunum yoluna aspirasyonu meydana gelebilir, bu da öksürme. Mide içeriğinin yemek borusuna dönüşü, yatma pozisyonu, vücudun öne doğru eğilmesi, alkol ve sigara tüketimi ile kolaylaştırılır. Zamanla, ilk önce fonksiyonel bozukluklardan ve daha sonra mukoza zarının inflamatuar şişmesinden, peptik ülserden ve yemek borusunda sikatrisyel değişikliklerin gelişmesinden kaynaklanan disfaji ortaya çıkar.

Hastalık peptik ülser, hiatal herni vb. arka planında ortaya çıkarsa, klinik tabloda altta yatan hastalığın semptomları geçerli olabilir. Özofajit komplikasyonları yemek borusunda kanama, sıklıkla gizli, sikatrisyel değişiklikler, kısalması ve hiatal fıtığın ilerlemesidir.

Teşhis. Reflü özofajit tanısı, hastalarda hastalığın karakteristik semptomları olduğunda konur. X-ışını muayenesi (özellikle sırtüstü pozisyonda) gastroözofageal reflü ve özofajit semptomlarını tespit edebilir.

Özofagoskopi sırasında, yemek borusunun mukoza zarındaki inflamatuar değişikliklerin birkaç aşaması not edilir: aşama 1 – tek erozyon; Aşama 2 – birleşme, ancak dairesel erozyonlar değil; Aşama 3 – dairesel kusurlar; Aşama 4 – reflü özofajit komplikasyonları (ülserler, darlıklar, kısa özofagus, epitelyumun kolumnar hücre metaplazisi).

Özofagotonosymografi, alt özofagus sfinkterinin tonunda bir azalma, özofagospazm gibi özofagus peristaltizminin ihlali ve intraözofageal pH ölçüm verilerinden de etkilenebilen gastroözofageal reflü (pH'de 4.0 ve altına bir düşüş) gözlendiğinde kayıt edilmiş.

Tedavi. Birincil önlem, gastroözofageal reflü için koşullar yaratan altta yatan hastalığın (hiatal herni, piloroduodenal stenoz, pilorospazm) tedavisidir. Konservatif tedavi, reflüyü azaltmayı, özofajit belirtilerini azaltmayı ve intraperitoneal basınçtaki artışı önlemeyi amaçlamaktadır. Hastalar vücut ağırlığını yaş normuna indirmeye çalışmalı ve yatağın başı yüksekte uyumalıdır. Özofajitin evresine bağlı olarak mekanik ve kimyasal olarak yumuşak bir diyet, bölünmüş öğünler (günde 4-6 kez) reçete edilir, son öğün yatmadan 3-4 saat öncedir. H2 reseptör blokerleri (simetidin, ranitidin vb.), alkalileştirici, zarflayıcı, büzücü, antispazmodik ajanlar reçete edilir; metoklopramid (tsirukal), lokal anestezikler, sakinleştiriciler, antihistaminikler, vitaminler; Alkol ve sigara içmek tavsiye edilmez. Evre 1-2 özofajit için konservatif tedavi başarılı olabilir.

Evre 3-4 özofajitin yanı sıra kanama ve darlığın eşlik ettiği aksiyal hiatal herni için cerrahi tedavi endikedir. Konservatif tedavinin başarısız olması da cerrahi endikasyon olabilir. Şu anda His açısının düzeltildiği operasyonların kullanılması tavsiye edilmektedir. Daha sıklıkla, bir transabdominal Nissen ameliyatı (fundoplikasyon), bir Belsay veya Hill ameliyatı gerçekleştirilir. Nissen ameliyatı sırasında midenin fundusu (fundus), karın yemek borusunun etrafına manşet şeklinde birkaç dikişle sabitlenir. Bu teknikle ameliyat edilen hastaların %85-90'ında iyi ve tatmin edici sonuçlar elde edilirken, hastaların %5'inde kaf tarafından yemek borusunun aşırı sıkıştırılması, geğirmenin imkansız hale geldiği süperkontinansa neden olur. Son zamanlarda His açısını düzeltmek için karaciğerin yuvarlak bağını kullanan bir plak (teres-plak) kullanılmaya başlanmıştır. Yuvarlak bağ kesilir karın duvarı His açısıyla yemek borusunun etrafından geçerek mideye sabitlenir. Bu ameliyat His açısını düzeltir ve reflüyü önler.

Disfaji, karmaşık refleks yutma eyleminin ihlalidir. Bu ayrı bir nozoloji değil, birçok hastalıkta kendini gösteren bir sendromdur. Hastalar yiyecekleri yutmada zorluk, retrosternal bölgede ağrı, tükürük, geğirme ve mide yanmasından şikayetçidir. Yutma eylemi bozulursa, gıdanın solunum yoluna girmesiyle ilişkili semptomlar yaygındır ve bu semptomlar öksürük ve ses kısıklığı ile kendini gösterir. Doktorun taktikleri öncelikle nedenleri belirlemeyi amaçlamaktadır.

Bu amaçla faringoskopi, yemek borusunun kontrastlı radyografisi, pH değerlerinin ölçümü ve yemek borusunun manometrisi kullanılır. Disfaji sendromu ile ortaya çıkan hastalığın ayırıcı tanısı ve tanımlanmasından sonra etiyotropik konservatif veya cerrahi tedavi önerilmektedir.

Özofagus disfajisi: belirtiler

Özofagus disfajisine çoğunlukla özofagus hastalıkları, gastrointestinal sistem hastalıkları ve mediastinal organların patolojisi neden olur.

Akut özofagus disfajisi aşağıdakilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar:

• alerjik ödem (Quincke'nin ödemi);
• tıkama.

Özofagus disfajisinin nedenleri:

• Yemek borusu lümeninin daralması yemek borusu kanserine (kardiyada lokalize olan mide kanseri) neden olur ve ayrıca GERD de ortaya çıkar. Sikatrisyel daralmalar, torasik onkoloji için kimyasal yanıklar ve radyasyon tedavisi sonrasında ortaya çıkar.
• Yemek borusu göğüs organlarının tümörleri (akciğer kanseri, bronşlar), genişlemiş mediastinal lenf düğümleri, paraözofageal, şiddetli miyokard hipertrofisi ile kalp patolojisi tarafından sıkıştırıldığında.
• Özofagus kaslarının koordineli kasılmasının ihlali, akalazya, özofagusun toplam spazmı, diyabet ve sklerodermanın bir belirtisi olabilir.
• Özofagus peristaltizminin bozulması aşağıdakilere yol açabilir: bulaşıcı hastalıklar(tüberküloz), bazı ilaçların (kalsiyum antagonistleri, nitratlar) kontrolsüz kullanımı.

Özofagus disfajisinin belirtileri:

• hastalığın ilk aşamasında hastalar şikayetçidir;
• retrosternal ağrı, salya akması, sıklıkla mide ekşimesi, kuru öksürük, ses kısıklığı görülür;
• Semptomlar ilerledikçe semptomlar artar ve önce yumuşak yiyecekleri, ardından sıvıları yutmada zorluklar ortaya çıkar.

Disfaji türleri

Yutma bozukluklarının anatomik seviyesine bağlı olarak disfaji sendromuyla ortaya çıkan tüm hastalıklar şu şekilde ayrılır:

1. Orofaringeal (orofaringeal) disfaji, gıda koma oluşumunun ve farenks içine hareketinin ihlalidir, bu durumda ilk yutma hareketleri bozulur.

Nedenleri nörolojik patoloji, tiromegali, lenfadenopati olabilir. onkolojik hastalıklar baş ve boyun, omurganın dejeneratif süreçleri. Ana belirtiler:

• öksürük;
• burun yetersizliği;
• boğulma saldırıları.

Tedavi bu sendromun nedenlerine bağlıdır.

1. Özofagus (özofageal) disfaji, gıdanın farenksten mideye hareketinin ihlalidir. Hastalığın nedenleri özofagus tüpünün daralması veya sıkışmasının yanı sıra hareket kabiliyetinin bozulmasıdır.

Ek olarak, tüm disfaji şu şekilde ayrılır:

• baharatlı;
• kronik

Akışın niteliğine göre:

• aralıklı;
• kalıcı;
• artan klinik semptomlarla ilerleyici.

Disfaji - nedir bu?

Disfaji (Yunanca dis - inkar, fajin - is) yutma bozukluğunun genel adıdır.

Disfaji, yutma eyleminin ihlaliyle ortaya çıkan bir sendromdur (semptom kompleksi).

Orofaringeal disfaji

Orofaringeal disfajiye “üst” de denir; bu fonksiyon bozukluğu ile yutmanın oral ve orofaringeal fazları bozulur.

Orofarengeal disfaji sendromu aşağıdaki semptomları içerir:

• yutmanın en başında zorluk;
• yiyeceklerin burun pasajlarından geri dönüşü;
• öksürük;
• boğulma saldırısı;
• orofaringeal disfajiye yol açan nörolojik hastalıklar sıklıkla dizartri (bozulmuş artikülasyon ve telaffuz) ve diplopi (görme kaslarının bozulmuş fonksiyonu) ile ortaya çıkar;

Orofaringeal disfajinin nedenleri:

1. Özofagus yolunun tıkanması.

• çeşitli bulaşıcı süreçler (boğaz ağrısı, farenjit, apseler);
• tiroid bezinin genişlemesi (tiromegali);
• çeşitli lenfadenit;
• Zenker divertikülü;
• çeşitli miyozit ve fibrozis türleri;
• servikal osteokondroz;
• orofaringeal malignite;

1. Sinir uyarılarının kas liflerine iletilmesinde bozukluk:

• merkezi sinir sistemi hastalıkları (beyin tümörleri, felç, Parkinson hastalığı);
• düz kaslara sinir uyarısı iletiminin bozulması (ACD disfonksiyonu).

1. Psikosomatik bozukluklar (nevrozlar, çeşitli fonksiyonel bozukluklar).

Orofarengeal disfajinin tedavisi hastalığın etiyolojisine bağlıdır.

• merkezi sinir sisteminin dejeneratif hastalıkları;
• geçmiş hastalıklar (inme, kafa travması, gastrointestinal hastalıklar);
• onkolojik hastalıklar;
• Şiddetli kronik hastalıkların varlığı (diyabet, iskemik kalp hastalığı, hipertansiyon).

Çocuklarda disfaji

Çocuklarda disfajinin bazı özellikleri vardır. Öncelikle bu sendroma neden olan hastalıklardan kaynaklanmaktadır.

Nedenleri aşağıdaki patolojilerdir:

1. Serebral palsi, istemli hareketlerden sorumlu beyin yapılarının hasar gördüğü geniş bir hastalık grubunun genel adıdır.
2. Atetoz (hiperkinezi) – bireysel kas gruplarında istemsiz hareketler, subkortikal yapılar hasar gördüğünde ortaya çıkar. Doğumdan hemen sonra ortaya çıkar, doğum yaralanmalarının, kernikterusun sonucudur.
3. Ağız boşluğu ve nazofarenksin çeşitli konjenital patolojileri.
4. Farenks, gırtlak, yemek borusunun enfeksiyöz lezyonları.
5. Ameliyatın sonuçları.
6. Onkolojik patoloji.

Doktorların çabaları, disfajiye neden olan hastalığın tedavisini ve bu sendromun şiddetini ortadan kaldırmayı veya azaltmayı amaçlamaktadır.

Bu hastalıkların sadece tıbbi değil aynı zamanda sosyal önemi de olduğundan nörolojik patolojiye özellikle dikkat edilir. Serebral palsili hastalar için tam bir rehabilitasyon programı geliştirildi. Rehabilitasyon önlemleri neredeyse yaşamın ilk günlerinden itibaren başlar (uygun ilaç tedavisi, masaj, egzersiz terapisi, fizyoterapötik prosedürler). Üç yaşından itibaren tedaviye bir konuşma terapisti katılıyor.

Fundoplikasyon sonrası disfaji

GERD'nin şiddetli formlarında, fundoplikasyon ameliyatı gerçekleştirilir - bu, midenin alt kısmından yemek borusu çevresinde özel bir manşet oluşturulmasını ve reflü'nün yemek borusuna geri akışını önlemeyi içeren bir anti-reflü operasyonudur (). Operasyon kendini kanıtlamış ve iyi sonuçlar vermektedir. Ancak cerrahi sonrası erken dönemde fundoplikasyon sonrası sıklıkla disfaji ve orta derecede epigastrik ağrı gözlenir. Bunun nedeni "yeni" bir yemek borusu kapakçığının oluşması ve vücudun buna uyum sağlamasıdır. Bu hoş olmayan hisler herhangi bir tedaviye gerek kalmadan ortadan kalkar.

Fonksiyonel disfaji

Fonksiyonel disfaji, çeşitli nevrozların bir tezahürüdür. Bu patoloji şekli her yaşta ortaya çıkabilir. Acı çeken insanların özel bir psikolojik özelliği vardır: onlar:

• şüpheli;
• endişeli;
• çeşitli fobi türlerine karşı hassastırlar.

Çocuklarda yemek borusu ve farenkste fonksiyonel disfaji başlangıçtan itibaren mevcut olabilir. Erken yaş. Çoğu zaman aşağıdaki belirtiler eşlik eder:

• iştahsızlık;
• sık kusma, kusma
• kötü gece uykusu.

Tedavi edilmeyen çocuklarda 7 yaşına gelindiğinde distrofi, artan yorgunluk ve fiziksel ve zihinsel strese karşı zayıf tolerans görülür.

Disfaji tanısı

Disfaji sendromunun kendisi genellikle tanısal zorluklara neden olmaz. Doktorların tüm çabaları disfajiye neden olan hastalığın belirlenmesine yöneliktir. Teşhis açısından aşağıdaki incelemeler yapılır:

1. Faringoskopi, orofaringeal disfajinin nedenlerini belirlemenizi sağlayan bir yöntemdir: glossit, bademcik iltihabı, neoplazmlar, yabancı cisimler. Faringoskopi dolaylı laringoskopi ile tamamlanır; yöntem epiglot patolojisinin tanımlanmasına olanak sağlar.
2. özofagus motilite bozukluklarını tanımlamanızı sağlar.
3. EFGS, şüpheli alanlar olan inflamasyon odaklarını ortaya çıkarır. Gerekirse morfolojik inceleme için doku biyopsisi yapılır.
4. Yemek borusu içindeki ortamın pH'ının uzun süreli ölçümü, GERD'yi tanımlamanın en güvenilir yöntemidir; yemek borusu manometrisi yapılır (yemek borusunun işleyişindeki bozuklukları belirlemek için).
5. Laboratuvar araştırma yöntemleri spesifik değildir:

• periferik kanda hafif lökositoz, anemi ve ESR artışı tespit edilebilir;
• venöz kanda, toplam proteinde bir azalma, disproteinemi en sık görülür;
• dışkıda gizli kan testi.

Nörolojik patolojiyi tanımlamak için derinlemesine bir nörolojik muayene yapılır. Klinik teşhis şüpheli ise, araçsal teşhis gerçekleştirilir:

• Beynin CT taraması;

Kardiyak veya pulmoner patolojiden şüpheleniliyorsa aşağıdakiler yapılır:

• Göğüs röntgeni;
• ekokardiyografi.

Disfaji kesin tanı konulduktan sonra tedavi edilir.

Disfaji dereceleri

Klinik tablonun ciddiyetine bağlı olarak, aşağıdaki disfaji dereceleri ayırt edilir:

1. Hasta katı, kuru yiyecekleri yutmakta zorluk çeker.
2. Hasta sadece sıvı gıdaları yutabilir.
3. Sadece katı değil sıvı gıdaların da yutulması bozulur.
4. Hiçbir yiyeceği yutamıyor.

Tedavi

Disfaji tedavisinde doktorun taktikleri hastalığın nedenine ve sendromun ciddiyetine göre belirlenir. Doktorların çabaları, yutma eylemini hızlı bir şekilde düzeltmeyi ve aspirasyon komplikasyonlarını önlemeyi amaçlamaktadır.

Akut disfaji vakaları acil bakım gerektirir:

• yabancı cisim acilen çıkarılır.
• duyarsızlaştırıcı tedavi acilen gerçekleştirilir.

Disfaji ile komplike olan hastalığın uzun bir seyri ile, tam bir etyopatogenetik tedavi süreci gerçekleştirilir. İtibaren ilaçlar uygula:

1. Yutma eyleminin nöroregülasyonunun iyileştirilmesine yönelik araçlar. Dejeneratif hastalıklar için dopamin agonistleri ve öncüleri için merkezi H-antikolinerjik blokerler reçete edilir. Felçler için membran stabilizatörleri, nöroreparantlar ve nöroprotektörler yaygın olarak kullanılmaktadır.
2. Kalsiyum antagonistleri. İlaç, hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu azaltır, böylece kas liflerinin spazmını (yaygın özofagus spazmı, akalazya) ortadan kaldırır, böylece gıdanın geçişini iyileştirir.
3. Antisekresyon ilaçları. Bu ilaçlar GERD ve disfaji ile birlikte eozinofilik özofajit için kullanılır. Antasitler, ÜFE'ler ve IGR'ler kullanılır.
4. Hastalığın enfeksiyöz etiyolojisi (boğaz ağrısı, apseler, farenjit) için antibakteriyel tedavi endikedir.
5. Fonksiyonel yutma bozukluklarının tedavisinde geleneksel tıp yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bazı durumlarda disfajinin ortadan kaldırılması ancak ameliyatla mümkündür. Yemek borusunun lümenini kaplayan veya sıkıştıran neoplaziler için, patolojik olarak değiştirilmiş organın rezeksiyonu veya çıkarılması (midenin, akciğerin çıkarılması), ardından radyasyon ve kemoterapi yapılır.

Ayrıca Zenker divertiküllü hastalar yalnızca ameliyatla tedavi edilebilir; zamanında krikofaringeal miyotomi pratik olarak disfajiyi tedavi eder.

Disfaji, yutulduğunda bolus yiyecek veya sıvıyı geçirmede zorluk şeklinde kendini gösteren bir sendromdur (semptomlar kompleksi).

Benzer bir fenomen hem yutma eyleminin başlangıç ​​aşamalarında (orofaringeal disfaji) hem de son aşamalarında (özofageal disfaji) gözlemlenebilir. Dünya çapında 17 kişiden biri en az bir kez disfaji belirtileri yaşıyor.

Ancak görülme sıklığında azalma yönünde bir eğilim yok.

Ne olduğunu?

Özofagus disfajisi, katı ve sıvı gıdaları yutma güçlüğünü içeren hastalığın bir belirtisidir. Bu durum hem gırtlak, yutak, yemek borusu ve komşu organların hastalıkları nedeniyle hem de yeme sürecini düzenleyen merkezi sinir sistemi olduğu için nörolojik hastalıkların bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

sınıflandırma

Yutma güçlüğüne neden olan bozuklukların konumuna bağlı olarak aşağıdaki disfaji türleri ayırt edilir:

• orofaringeal (veya orofaringeal) - farenks kaslarının, perifaringeal dokuların veya sinir sisteminin patolojilerinin neden olduğu, yemek borusunun lümenine bir bolus gıdanın girişindeki zorluktan kaynaklanır;
• faringoözofageal - hızlı yutma fazının ihlali ve bolusun yemek borusuna girme zorluğu ile tetiklenir;
• özofagus (özofagus) - yutmanın yavaş aşamasında rahatsızlıklar olduğunda ortaya çıkar, bu da yiyecek bolusunun alt ve orta olarak bölünmüş yemek borusuna girmesini zorlaştırır.

Nedenlerine bağlı olarak yutma bozuklukları şunlar olabilir:

• fonksiyonel – sinir ve psiko-duygusal bozuklukların neden olduğu;
• organik - ağız, farenks veya yemek borusunun hastalıkları veya diğer lezyonları tarafından tetiklenir.

Disfajide yiyecekleri yutmada 4 derecelik problem vardır:

• 1. derece – yutma bozukluğu yalnızca belirli katı yiyecek türlerini yemeye çalışırken görülür;
• 2. derece – sorun herhangi bir katı yiyeceği yutmaya çalışırken kendini gösterir;
• Derece 3 – yumuşak yiyecekleri yutmada zorluk;
• Aşama 4 - Yumuşak yiyecekleri ve hatta sıvıları yutma olasılığı neredeyse yoktur (bu durum genellikle 4. aşama kanserde görülür).

Nedenler

Gastroenteroloji alanındaki uzmanlar, orofaringeal (“yüksek”) ve özofagus (“düşük”) yutma bozukluklarının gelişmesine yol açan etiyolojik faktörleri ayrı ayrı ele almaktadır, ancak bunlardan bazıları her iki patoloji türünde de tespit edilmektedir. Bir bolus gıdanın farenks ve proksimal yemek borusundan geçişi aşağıdaki nedenlerden dolayı bozulur:

• Mekanik tıkanıklık. Yutmanın orofaringeal fazının bozulması, inflamatuar süreçler (retrofaringeal apse, bademcik iltihabı), tiroid hiperplazisi, genişlemiş lenf düğümleri, hipofaringeal divertikül, servikal osteofitler, kas fibrozisi, krikofaringeal adezyondan kaynaklanabilir. Ağız boşluğu, farenks, gırtlaktaki malign neoplazilerde ve bunların cerrahi tedavisi ve radyasyon tedavisinin sonuçlarında üst sindirim sisteminin daralması da görülür.
• Nöromüsküler bozukluklar. Orofaringeal disfaji, hastaların %42-67'sinde serebral inmenin akut fazında gelişir; şiddeti, serebral dolaşım bozukluklarının ciddiyeti ile doğrudan ilişkilidir. Parkinsonizmli hastaların yarısında orofaringeal yutma bozukluğuna ilişkin klinik semptomlar vardır ve hastaların diğer %45'inde bozukluğun gizli belirtileri enstrümantal olarak tespit edilir. Disfaji multipl skleroz, amyotrofik lateral skleroz ve psödoparalitik miyasteni ile komplike hale gelir.

Özofagus yutma bozukluklarına sıklıkla özofagus patolojisi, gastrointestinal sistemin kronik hastalıkları ve mediasten neden olur. Akut disfaji formları alerjik Quincke ödemi, özofagus gövdesi ve gastroözofageal bileşkenin yabancı cisimler tarafından ani tıkanması ile ortaya çıkar. Katı ve sıvı gıdaların yemek borusundan mideye normal geçişi aşağıdaki nedenlerle engellenebilir:

• Yemek borusunun daralması. Eozinofilik farenjit, yemek borusunun malign tümörleri, kalp bölgesine zarar veren mide kanseri ve komplike gastroözofageal reflü hastalığı ile organın lümeni azalır. Sikatrisyel stenoz, göğüs kanseri için radyoterapi, kostik bileşiklerle kimyasal yanıklar, potasyum klorür, salisilatlar ve diğer bazı ilaçlardan sonra gelişir. Organ lümeni 12 mm'nin altına daraldığında disfaji belirtileri görülür.
• Yemek borusunun dış sıkışması. Yiyeceklerin geçişi, yemek borusu duvarına baskı yapan yer kaplayan oluşumlar tarafından engellenir. Özofagus disfajisi sıklıkla tümörlerde (akciğer kanseri, bronş kanseri, timoma), genişlemiş mediastinal lenf düğümlerinde, substernal guatrda, bulaşıcı hastalıklarda (tüberküloz, histoplazmoz), paraözofageal fıtıklarda bulunur. Yutma zorlukları, kalp patolojisinde - mitral kapak defektleri, damar sıkışması - tespit edilir.
• Yemek borusunun kasılma aktivite bozuklukları. Özofagus yutma bozuklukları akalazyayı, yemek borusunun yaygın spazmını ve organın tirbuşon deformasyonunu karmaşıklaştırır. Sistemik skleroderma, Chagas hastalığı ve diyabetli hastalarda motilitede patolojik değişiklikler gözlenir. Nitratlar, östrojenler, metilksantinler ve kalsiyum kanal blokerleri alındığında yutma sürecini engelleyen özofagus kaslarının kasılma bozuklukları ortaya çıkar.

Belirtiler

Disfaji varsa, semptomlar sporadik veya düzenli olarak ortaya çıkabilir, bunların hepsi patolojiyi tetikleyen nedenlere bağlıdır. Hastalık kendini farklı şekillerde gösterir ve tüm semptomları oldukça rahatsız edicidir:

1. “Boğazda yumru” durumu. Besinlerin özofagus kanalından geçişine engel olmamasına rağmen hasta, yutak veya özofagusta sıkışmış bir yiyecek bolusu hissedebilir. Çoğu zaman hasta, besin kitlelerinin sıkıştığı yeri tam olarak belirleyemez.
2. Mide ekşimesi ve geğirme disfajiye sıklıkla eşlik eder. Bu işlemler, gıdanın mideden ağız boşluğuna geri akışının bir sonucu olarak ortaya çıkar.
3. Üst karın bölgesinde ve sternumun arkasında ağrı sendromu. Substernal ağrı oldukça keskin olabilir ve artma eğilimindedir.
4. Tıkanıklığa bağlı olarak ortaya çıkan astım ataklarının ortaya çıkması solunum sistemi yiyecek kitleleri.
5. Gıda kütlelerinin gırtlak ve trakeaya geri akışının bir sonucu olan güçlü bir refleks öksürüğün ortaya çıkışı.
6. Artan tükürük.
7. Ses kısıklığı ve ses kısıklığı.

Teşhis

Doktor, bozukluğun yemek borusunun hangi kısmında meydana geldiğini, yutkunmanın eşlik edip etmediğini öğrenmelidir. ağrı sendromu, öksürük ve mide yanması olup olmadığı, hastanın ne kadar kilo verdiği, atağın ne kadar sürdüğü. Hastanın eşlik eden başka hastalıkları varsa, doktor disfajiye neden olabilecek gıdanın kıvamıyla ilgilenmelidir. Farenks iltihabını incelemek, tiroid bezinin durumunu kontrol etmek, hastanın kardiyomegali hastası olup olmadığını veya trakeanın sapmış olup olmadığını öğrenmek gerekli olacaktır.

Gerekirse röntgen çekilmelidir. Endoskopi ayrıca gereksiz olmayacak, bu da yemek borusunun lümenini, mukoza zarını ve duodenumun üst kısımlarını ayrıntılı olarak incelemeyi mümkün kılacaktır. Özofagus dismotilitesinden şüpheleniliyorsa hastaya özofagus manometrisi yapılması önerilecektir. Bunu yaparken üst ve alt sfinkterlerin çalışmasını değerlendirebilir, yemek borusunun peristaltizmini izleyebilirsiniz.

Disfaji, trakeaya aspirasyona yol açar, bunun sonucunda pnömoni meydana gelebilir ve bu da sonunda kronik hale gelir. Yetersiz beslenme ve kilo kaybı nedeniyle hastalık tehlikelidir.

Disfaji nasıl tedavi edilir?

Disfaji sendromunun tedavisi farklı bir yaklaşıma dayanmalıdır çünkü hem fonksiyonel hem de organik nedenleri vardır.
Fonksiyonel disfajide hastaya patolojinin nedeni, olumlu prognozun koşulları açıklanmalı ve tetikleyici faktörlerin önlenmesi, doğru beslenme (yiyecekleri iyice çiğnemek) ve disfaji sendromunu tetikleyebilecek psikolojik durumların değiştirilmesi konusunda önerilerde bulunulmalıdır.

Sinirlilik kaynaklı yutma güçlüğü olan hastalarda antidepresan ilaçların ve psikoterapötik yöntemlerin kullanılması önerilmektedir.
Ampirik bir genişletme uygulama olasılığı vardır. Disfaji gelişimine neden olan spastik bozukluklar için kas gevşeticilerin kullanılması, botulinum toksini enjeksiyonları ve yemek borusunun pnömatik yöntemle genişletilmesi önerilir.

Organik etiyolojiye bağlı disfaji tedavisinde ilk adım, bozulmuş motor becerileri etkilemek ve neden olan faktörleri ortadan kaldırmaktır.

Hareketliliğin düzeltilmesi, yemek borusunun kas aparatı üzerinde uyarıcı veya engelleyici etkisi olan ilaçların yardımıyla gerçekleştirilir.

1. Uyarıcı etkisi olan ilaçlarla tedavi (prokinetik): seçici - domperidon ve seçici olmayan ilaç - metoklopramid. Metoklopramid, alt özofagus sfinkterinin kas tonusunu, peristaltizmini artırarak yiyeceklerin mideden ve bağırsaklardan en hızlı geçişine neden olur. Metoklopramidin ortalama dozu 10 mg'dır. Günde üç kez ilaç yemeklerden yarım saat önce alınır. Bazen dördüncü doz metoklopramid eklenebilir. İlaç parenteral olarak reçete edilirse, doz 10 mg olacaktır. Günde 1-2 kez. Seçici etki mekanizmasına sahip başka bir ilaç da domperidondur. İlacın kalın ve ince bağırsaklara olan etkisi dışında etkileri aynıdır. Yan etkiler metoklopramidden çok daha azdır. Dozaj 10 mg. Günde üç kez, yemeklerden 30 dakika önce veya yatmadan önce alın.
2. Hastanın disfajisine sindirim sisteminin hipermotilitesi eşlik ediyorsa antispastik ilaçlarla tedaviye başlanması tavsiye edilir. Bunlar arasında seçici olmayan antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar ve miyotropik antispazmodikler bulunur. En iyi etki M1 reseptörlerinin seçici bir antikolinerjik blokerine sahiptir - gastrocepin. 50 mg'ı alın. günde iki kere. Kalsiyum kanal blokerlerinden dicetel en sık günde üç kez 50-100 mg dozunda kullanılır. Nitratlardan uzun süreli olanlar tercih edilir - izosorbit mononitrat (günde iki kez 0.01-0.02 g), izosorbit dinitrat (günde üç veya dört kez 0.005-0.01). Miyotropik antispazmodiklerden oldukça etkili olduğu ortaya çıkıyor ama-shpa(0,04 g), nikoshpan tablet, günde iki kez duspatalin 0,2 g.
3. Her disfaji tipinin tedavisinin belirli incelikleri vardır; örneğin özofagus akalazyasının ana tedavisi balon pnömokardiodilatasyon yöntemidir. Daha az kullanılan botulinum toksini bazlı bir tekniktir - yemek borusunun alt sfinkterinin kalınlığına enjekte edilir. Konservatif tedavinin etkisiz olduğu ortaya çıkarsa, çoğunlukla miyotomi operasyonları olmak üzere cerrahi yöntemlere başvurulur.

Çoğu durumda disfajinin tedavisi diyet reçetesi olmadan mümkün değildir. Bu, aşağıdaki hastalıklar için gereklidir: gastroözofageal reflü hastalığı, Barrett özofagusu, özofajit. Asemptomatik olan hiatal fıtıklarda tedavi gerekmez; boğulma belirtileri varsa fıtığın tedavisi cerrahidir. Hastanın mukozasında Helicobacter pylori kontaminasyonu tespit edilirse tedaviye enfeksiyonun ortadan kaldırılmasıyla başlanmalıdır. Altta yatan hastalığın karmaşık bir seyri durumunda (tekrarlayan gastroözofageal kanama, striktürlerin varlığı) yanı sıra konservatif tedavi yöntemlerinin, cerrahi müdahalenin (rezeksiyon) veya endoskopik tedavi yöntemlerinin (lazer yöntemleri ve metaplastiklerin fotodinamik pıhtılaşması) yetersiz etkisi durumunda mukoza alanları) belirtilmiştir.

Beslenme

Kimyasal, mekanik ve termal açıdan hafif bir diyete uyum, disfaji tedavisinin önemli bir parçasıdır. Disfajisi olan bir hastanın beslenmesi aşağıdaki ilkelere uygun olmalıdır:

• Kesirli olmalı: yani hasta azar azar ama sık sık (günde en az beş kez) yemelidir.
• Tüketilen yiyecekler püre haline getirilmeli, ılık ve hafif tuzlu olmalıdır. Hazırlarken zeytinyağı veya tereyağı kullanmalısınız. Domuz yağı kullanımı kesinlikle kontrendikedir.
• Hastanın kuru yiyecek yemesi veya aceleyle yemesi yasaktır. Her türlü yiyecek çok iyice çiğnenmelidir.
• Regürjitasyonu (yemek borusu kusması) önlemek için, hasta yemekten sonra iki saat boyunca vücudunun herhangi bir şekilde (özellikle öne doğru) bükülmesinden kaçınmalıdır.
• Son yemek, gece yola çıkmadan en az birkaç saat önce yapılmalıdır.

Disfajiden muzdarip bir kişinin diyeti aşağıdaki gibi olmalıdır:

• En uygun pişirme yöntemi kaynatma, pişirme ve buharda pişirmedir.
• Füme, yağlı, kızartılmış, tuzlanmış, baharatlı ve konserve yiyecekler tamamen hariç tutulmuştur. günlük diyet. Fast food, her türlü gazlı ve alkollü içecek, büyük miktarda kaba bitki lifi içeren yiyeceklerin yanı sıra güçlü kahve ve çay tüketimi de kesinlikle yasaktır.
• Diyet ağırlıklı olarak yumurta-süt-sebzeden oluşmalı, tahıllar (irmik, yulaf ezmesi, karabuğday, pirinç) ve mukus çorbaları içermelidir.
• Hasta süt ürünleri tüketmekten fayda görür ve fermente süt ürünleri, et (tercihen beyaz) ve yağsız balık, haşlanmış veya buharda pişirilmiş sebzeler.

Önleme

Disfajiyi önlemeye yönelik önlemler:

• muayene için tıbbi uzmanlarla periyodik temas;
• kronik patolojinin düzeltilmesi;
• doğru beslenme;
• aktif hayat tarzı;
• kötü alışkanlıkların reddedilmesi.

Disfaji çoğunlukla “zararsız” semptomlarla başlar ve yemek yerken boğulma ya da yiyecekleri (özellikle sert ve kuru yiyecekleri) yutmada zorluk nedeniyle herkes paniğe kapılmaz. Sendromun çok sayıda nedeni göz önüne alındığında, ilk şikayetlerde derhal doktora başvurmalısınız. Bu sadece ciddi komplikasyonların önlenmesine yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda bazı hastaların hayatlarını da kurtaracaktır.

Tahmin etmek

Olasılık Tam iyileşme disfajinin gelişmesine yol açan nedene bağlıdır. Semptomlar mide suyunun asitliğinin artmasından ve ilaç tedavisine iyi yanıt veren diğer durumlardan kaynaklanıyorsa prognoz nispeten olumlu kabul edilir.

Konuyla ilgisi: Disfaji sendromunun ayırıcı tanısı, gastroenterolojinin önemli ve karmaşık sorunlarından biridir. Endüstrileşmiş ülkelerde nüfusun %2-5'i yutma bozukluklarından şikayetçi olup genel tıp merkezlerine başvuruların %3-4'ünün nedenidir. uygulayıcılar ve bir gastroenteroloğa yapılan ziyaretlerin %10'u. Bu şikayetlerle başvuran hastaların %25'inde ağrı fonksiyonel, diğerlerinde ise organik olarak ortaya çıkmakta, üstelik her 10'uncu durum da cerrahi müdahale gerektiren bir durum olarak değerlendirilmektedir.

Bu nedenle, pratisyen hekim sıklıkla disfaji sendromuna ilişkin taktik ve strateji sorunlarını çözmek zorunda kalacaktır. Bazı hastalar (tümörlü, darlıklı, fıtıklı) cerrahi veya hastane ortamında yardıma ihtiyaç duyabilir. Disfaji sendromunun kronik bir varyantına sahip hastaların başka bir kategorisi makul konservatif tedavi gerektirir.

Amaç: Disfaji sendromlu hastalar için ön tanı koyabilmek ve tedavi taktiklerini özetleyebilmek.

Disfaji terminolojik olarak yutma sırasında zorluk veya rahatsızlık olarak tanımlanır. Hasta bunu yemeğin ağız boşluğundan, farenksten veya yemek borusundan geçerken “sıkışmış” olduğu hissi olarak algılar.

Besin bolusunun yutma kanalından normal taşınması, bolusun boyutuna, kanalın çapına, peristaltik kasılmaya ve yutma sırasında üst ve alt özofagus sfinkterlerinin normal gevşemesini ve yutkunmanın inhibisyonunu sağlayan yutma merkezinin durumuna bağlıdır. yemek borusu gövdesinde kalıcı kasılmalar. Yetişkinlerde yemek borusu, duvarının esnekliği nedeniyle çapı 4 cm'den fazla uzayabilir. Yemek borusunun 2,5 cm'den fazla lümen çapına kadar esneyemediği durumlarda disfaji gelişir. Çapının 1,3 cm'yi geçemediği durumlarda yutma bozukluğu zorunlu hale gelecektir. Yiyecek bolusunun büyüklüğü ile yemek borusunun çapı veya yutma kanalının lümeninin dış sıkışması arasındaki tutarsızlık, mekanik disfajiye ve yutma aparatının kaslarının patolojisi nedeniyle yutkunmanın sinir sistemi tarafından düzenlenmesi nedeniyle yutkunmanın bozulmasına yol açar. Özofagusun koordineli peristaltik kasılmalarının olmaması ve yutma merkezinin yeterli inhibisyonu motor disfajiye yol açar.

Disfajinin nedenleri çok ve çeşitlidir. Ana hedeflerden, yani zamanında teşhis ve reçete yeterli tedavi Bu, yutma bozukluklarının göstergebiliminin dikkate alınması ihtiyacını ima etmektedir. Öncelikle yutma bozukluklarının lokalizasyonunun aydınlatılması gerekmektedir. Bu bağlamda orofaringeal ve özofagus disfajisi ayırt edilir (tabloya bakınız).