Bazı durumlarda, test örneğinin mikroskopisi sırasında (materyali aldıktan sonraki 1-2 saat içinde), laboratuvar doktoru patojenin tanımlanması konusunda bir varsayımda bulunabilir. Bu veriler en uygun antimikrobiyal ajanın seçilmesinde önemli yardım sağlar, çünkü bakteriyolojik araştırma Belirli bir biyolojik substrattan bir patojenin izole edilmesini mümkün kılan çok daha fazla zaman gerektirir (2 gün veya daha fazla); Ayrıca izole edilen mikrobun antibakteriyel maddelere duyarlılığının belirlenmesi için de belirli bir süre gereklidir. Bununla birlikte, antibakteriyel ilaçların reçetesi çoğunlukla acildir, bu nedenle doktor genellikle bakteriyolojik bir çalışmanın sonuçlarını beklemeden bir antibakteriyel madde seçmek zorundadır. Bu durumda antimikrobiyal ilaç seçerken doktorun şüphelenilen hastalığın en olası etiyolojisine odaklanması gerekir. Bu nedenle toplum kökenli pnömoniye çoğunlukla pnömokok neden olur.
Bu nedenle, Streptococcus pneumoniae'ye karşı etkili olan ilaçlar - penisilinler, makrolidler vb. - ampirik antibakteriyel tedavi olarak kullanılabilir Meningokok enfeksiyonu için tercih edilen ilaç penisilindir; en akut enfeksiyonlar böbrekler ve idrar yolu, bu patolojide en sık izole edilen patojen E. coli olduğundan, P-III nesillerinin sefalosporinlerinin, inhibitör korumalı penisilinlerin veya florokinolonların seçilmesi tavsiye edilir (daha önce kullanılan ampisilin, ampisiline dirençli çok sayıda E. coli suşunun ortaya çıkması).
Hastalığın ciddi vakalarında, etiyolojisi belirsizse ve çeşitli patojenlerden (pnömoni, sepsis vb.) kaynaklanabiliyorsa, çeşitli antimikrobiyal ajanlar kullanılarak acil antibiyotik tedavisinin reçete edilmesi gerekir. Gelecekte patojenin izolasyonundan sonra monoetiyotropik tedaviye geçebilirsiniz. Kombine etiyotropik tedavi aynı zamanda iki veya daha fazla patojenin birlikteliği durumunda, zayıf duyarlı mikroorganizma türlerinin varlığında, antibiyotikler sinerjistik bir etki ve arttırılmış bakterisidal etki beklentisiyle birleştirildiğinde kullanılır. Antibakteriyel ilacın etkisizliği nedeniyle değiştirilmesi, tedavinin 2-3 gününden daha erken olmamak üzere mümkündür, çünkü antimikrobiyal tedavinin etkinliği bu süreden önce değerlendirilemez.
Bir antimikrobiyal ajan seçerken patolojik sürecin lokalizasyonunu hesaba katmak gerekir. Enflamatuar odağın biyolojik bir bariyerin (BBB, kan-oftalmik bariyer, vb.) arkasında yer alması durumunda, ilacın biyolojik bariyerden iyi bir şekilde nüfuz etmesi ve lezyonda gerekli konsantrasyonu yaratması gerekir. Örneğin, kloramfenikol veya ko-trimoksazolün olağan günlük dozda bile kullanılması, BOS'ta antimikrobiyal maddenin terapötik bir konsantrasyonunu oluşturmanıza olanak sağlar. Gerekli penisilin, florokinolon, üçüncü kuşak sefalosporin veya meropenem konsantrasyonunu elde etmek için kullanılması gerekir. maksimum dozajlar bu ilaçlar; makrolidler, amioglikozitler, birinci nesil sefalosporinler ve linkozamidler, meninkslerde inflamasyon varlığında bile KBB'ye zayıf bir şekilde nüfuz eder.
Bu nedenle, pürülan menenjitin bazı patojenlerinin bu antibiyotiklere duyarlılığına rağmen, bunların pürülan menenjit tedavisinde kullanımı uygun değildir. Bronşit için balgam içine iyi nüfuz eden ilaçları reçete etmek daha iyidir (örneğin, amoksisilin balgamda ampisiline göre çok daha yüksek ve daha stabil konsantrasyonlar oluşturur ve amioglikozitler balgamda yeterince iyi nüfuz etmez).
Masa 9-1. Yaygın enfeksiyonlar için ampirik antibiyotikler
Masa 9-2. Tablo kısaltmaları. 9-1
Bazı antibiyotik türleri
(H) ile işaretlenen ilaçlar ya ağırlıklı olarak kullanılmaktadır ya da beyin cerrahisi hastalarında kullanım açısından belirli avantajlara sahiptir.
Penisilinler
Çoğu Pseudomonas aeruginosa'ya karşı etkili değildir (en etkili anti-pseudomonas penisilinleri bile 3. kuşak sefalosporinlerden daha zayıftır).
Oral penisilinler
Dikloksasilin
PNC RO stafilokoklara karşı en güçlü olanıdır. MUSD için IV vankomisin kullanın.
L Yetişkinler: Yemeklerden önce her 6 saatte bir 125-500 mg PO. Çocuklar: 12,5–50 mg/kg/gün PO her 6 saatte bir bölünür.
Kloksasilin
Dikloksasilinden daha az aktiftir. Daha ucuz; Midede yiyeceğin bulunması emilimi engellemez.
L Her 6 saatte bir 250-500 mg PO veya IM.
H Amoksisilin + klavulanik asit (Augmentin®)
İyi RO ilacı. İyi antianaerobik ve antistafilokok etkileri vardır. Yiyecekler emilimi etkilemez. Mevcut formlar tabloda sunulmaktadır. 9-3.
L Yetişkinler: Her 8 saatte bir 250 veya 500 mg PO (Not: klavulanat dozunun iki katına çıkmasını önlemek için uygun 250 veya 500 mg tablet kullanın). Çocuklar: 20-40 mg/kg/gün amoksisilin 8 saatte bir bölünür.
Masa 9-3. Augmentin®'in mevcut formları
Ampisilin ve amoksisilin
Daha önce H. gribi için PNC-G yerine kullanılmıştı, ancak şu anda izole edilen suşlar vakaların yalnızca yaklaşık %65'inde bunlara duyarlıdır. İdrar yolu enfeksiyonlarında Gram(-) suşlara etkili olabilir.
Penisilin G (PNC G)
Streptokok enfeksiyonlarının (β-streptokok dahil) tedavisinde tercih edilen ilaç. Dezavantajları: 1) etki altında ayrışır mide suyu, 2) penisilinaz tarafından yok edilir, 3) neden olur alerjik reaksiyonlar Nüfusun yaklaşık %10'unda.
L Düşük doz: 2,4 milyon adet/gün.
L Büyük doz: 24 milyon adet/gün; en normal fonksiyon böbrekler için en az 4 saatte bir uygulanabilir. Çocuklar için büyük doz: 200.000-300.000 adet/kg/gün.
Nafsilin (Unipen®), oksasilin (Bactocil®)
Nafsilin ve oksasilin benzerdir. Oksasilin kullanıldığında nötropeni daha az görülür.
L Yetişkinler: Her 4 saatte bir 1 g IV (orta dereceli enfeksiyon); Her 4 saatte bir 2 g'a kadar (şiddetli enfeksiyon).
Tikarsilin (Ticar®)
L Yetişkinler: Her 4 saatte bir 3 g IV (x2 saat) (toplam 250-300 mg/kg/gün). Not: 5,2-6,5 mEq Na/g içerir. Çocuklar (
Tikarsilin+klavulanik asit (Timentin®)
Özel bir avantajı yoktur. Tikarsilin çok güçlü bir antipseudomonas ilacı değildir ve klavulanat antipseudomonas aktivitesini arttırmada özellikle yardımcı değildir.
Tedarik: 3 g tikarsilin + 0.1 g klavulanat ampulleri.
L Her 4-6 saatte bir 3 g tikarsilin + 0,1 g klavulanat IV (genellikle “4 saatte bir 3,1 g IV” olarak yazılır) veya 6 saatte bir 6 + 0,2 g.
Ampisilin+sulbaktam (Unasyn®)
β-laktamaz pozitif H. flu ve S. aureus'a karşı iyi bir ilaçtır. Pseudomonas aeruginosa'ya karşı yeterli aktiviteye sahip değildir.
L Yetişkinler: Her 6 saatte bir 1-3 g ampisilin IV (1 g ampisilin ila 0,5 g sulbaktam oranında üretilir).
Masa 9-4. Sefalosporinlerin sınıflandırılması
Sefalosporinler
Sefalosporinlerin grupları ve bireysel isimleri tabloda verilmiştir. 9-4. 4. kuşak sefalosporinlerden yalnızca sefipimin (Maxipime®) Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanımı onaylanmıştır.
Sonraki nesil ilaçların streptokoklara ve pecisilinaz üreten Staphylococcus aureus'a karşı aktivitesi giderek azalır. 3. nesil ilaçlar enterobakterilere ve özellikle dirençli Pseudomonas aeruginosa'ya karşı aktiviteyi arttırmıştır.
Her iki ilaç da enterokoklara (Strep. faecalis), MIC'e (minimum inhibitör konsantrasyon ≥2 µg/ml) veya koagülaz negatif stafilokoklara, penisiline dirençli S. pneumoniae'ye ve Listeria monocytogenes'e karşı yeterli aktiviteye sahip değildir.
Oral sefalosporinler
Sefradin (Velocef®) ve sefaleksin (Keflex®)
Benzer ilaçlar. Stafilokoklara karşı zayıf etki (bunun yerine dikloksasilin kullanmak daha iyidir).
Sefaklor (Ceclor®), sefiksim (Suprax®)
Benzer faaliyetleri var. H. gribine karşı daha iyi, stafilokoklara karşı ise zayıf etki gösterirler ancak önceki iki ilaca göre daha pahalıdırlar. Belirteçler: PNC alerjisi olan bir hastada kronik yavaş sinüzit.
Sefpodoksim (Vantin®)
Metisiline duyarlı stafilokoklara, S. pneumonia ve H. influenzaya karşı iyi aktiviteye sahiptir.
L Yetişkinler: cilt enfeksiyonları için, her 12 saatte bir x 7-14 günde bir 400 mg PO. Komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonlarında, her 12 saatte bir x 7 günde bir 100 mg PO. Çocuklar: en akut orta kulak iltihabı orta kulak 10 mg/kg PO her 24 saatte bir x 5-10 gün.
Tedarik: 100 ve 200 mg tabletler, 50 mg/5 ml ve 100 mg/5 ml oral süspansiyon.
Sefdinir (Omnicef®)
Sefpodoksime benzer.
L Yetişkinler: Her 12 saatte bir 300 mg PO veya 600 mg PO q.d. Çocuklar: Her 12 saatte bir 7 mg/kg PO veya 24 saatte bir 14 mg/kg PO.
Tedarik: kapsüller 300 mg ve süspansiyon 125 mg/5 ml.
1. kuşak sefalosporinler
Stafilokoklara ve koagülaz negatif streptokoklara karşı iyi aktivite. Enterokoklara, koagülaz negatif stafilokoklara (istisna: koagülaz negatif Staph. epidermatis için kullanılabilir), anaeroblara (istisna: clostridia için kullanılabilir), H. flu, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa'ya karşı zayıf etki. E. coli suşlarının yaklaşık %75-85'i bu ilaçlara karşı duyarlı olmaya devam etmektedir.
N Sefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Ameliyat öncesi profilaksi için iyi bir ilaç. Beyinde yüksek konsantrasyon seviyeleri doğrulandı. BOS'a zayıf bir şekilde nüfuz eder (bu nedenle menenjit için uygun değildir). Diğer sefalosporinlere göre avantajları: Yüksek plazma düzeylerine ulaşılır (80 µg/ml), büyük zaman yarılanma ömrü (1,8 saat) (8 saatte bir uygulanabilir).
L Yetişkinler: Her 8 saatte bir 1 g IV Çocuklar: 0-7 gün → 40 mg/kg/gün, her 12 saatte bir bölünmüş; bebekler → 60 mg/kg/gün, her 8 saatte bir bölünür; çocuklar → 80 mg/kg/gün, her 6 saatte bir bölünür.
Sefapirin (Cefadyl®), sefalotin (Keflin®), sefradin (Velocef®)
Bu üç ilaç aslında birbirinin yerine kullanılabilir.
L Baypas ameliyatı için: Ameliyattan önce ve ameliyattan 6 saat sonra 25 mg/kg (1 g'a kadar) IV.
L Genel kullanım için: Her 6 saatte bir 10-20 mg/kg IV.
2. kuşak sefalosporinler
B. fragils ve Gram (-) çubuklara karşı biraz daha fazla aktiviteye sahiptirler. H. gribine karşı 3. nesil ilaçlar kadar iyi değil. Pseudomonas aeruginosa ve enterobakterlerin çoğuna karşı zayıf aktivite. İlaçların hiçbiri merkezi sinir sistemine yeterli miktarda nüfuz etmez (bu grubun en iyisi olan sefuroksim bile buraya zayıf bir şekilde nüfuz eder). Bu gruptaki ilaçların hiçbiri artık menenjit tedavisinde önerilmemektedir.
Sefuroksim (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV her 8 saatte bir (en fazla 1,5 g IV her 8 saatte bir).
3. kuşak sefalosporinler
E. coli, Klebsiella ve Proteus'a karşı aminoglikozidlere eşit aktiviteye sahiptirler. Yalnızca seftazidim Pseudomonas aeruginosa'ya karşı yeterli aktiviteye sahiptir. “Ciddi” enfeksiyonlara (örneğin menenjit, endokardit veya osteomiyelit) karşı iyi ilaçlar. PD: ishal (psödomembranöz kolit), kanama diyatezi, süperenfeksiyonların gelişimi (Enterobacter, dirençli Pseudomonas aeruginosa, enterokoklar, mantarlar).
N Seftazidim (Fortaz®)
Hastane enfeksiyonlarında etkilidir. Biri en iyi ilaçlar Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonunun tedavisi için (büyük dozlar iyi tolere edilir). Stafilokoklara karşı yeterli aktiviteye sahip değildir. Merkezi sinir sistemine iyi nüfuz eder. PD: uzun süreli kullanımda nötropeni gelişebilir (örneğin osteomiyelit tedavisi sırasında).
L Yetişkinler: Her 6-8 saatte bir 1-2 g IV veya IM (hayatı tehdit etmeyen enfeksiyonlar için, her 8 saatte bir 1 g). Çocuklar: 0-4 hafta → 60 mg/kg/gün, her 12 saatte bir bölünür; Çocuklar → 150 mg/kg/gün, her 8 saatte bir bölünür (maksimum 6 g/gün).
N Seftriakson (Rocefin®)
CSF'ye iyi nüfuz eder; Merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarında ve ayrıca geç aşama Lyme hastalığı. Uzun yarılanma ömrü 12-24 saatte bir uygulamaya izin verir.Çoğu sefalosporinin aksine eliminasyonu büyük ölçüde karaciğere bağlıdır, bu nedenle böbrek yetmezliği durumunda aynı dozda kullanılabilir. Aminoglikozitlerle sinerjisi vardır. PD: safranın kalınlaşmasına neden olabilir.
L Yetişkinler: Günde bir kez 1 g IV (12 saatte bir uygulanabilir). Çocuklarda Toplam Günlük Doz (menenjit tedavisi için): Başlangıç dozu 75 mg/kg/gündür, daha sonra her 12 saatte bir 100 mg/kg/gündür.
Sefotaksim (Claforan®)
L Yetişkinler: Her 8-12 saatte bir 1 g IV'den (komplike olmayan orta dereceli enfeksiyonlar için) her 4 saatte bir 2 g'a (hayatı tehdit eden enfeksiyonlar için) kadar. Çocuklar: menenjit tedavisi için: 6 saatte bir 50 mg/kg IV; diğer tüm hastalıklar: 0-7 gün arası, 12 saatte bir 50 mg/kg IV; 7 gün boyunca: her 12 saatte bir 50 mg/kg.
Moksalaktam (Moxam®)
Merkezi sinir sistemi de dahil olmak üzere anaerobik enfeksiyonların tedavisi için mükemmel bir ilaç. Genel kullanım kanın pıhtılaşmasıyla ilgili sorunlarla sınırlıdır ancak bunlar yalnızca çok yüksek dozlarda görülür; bu nedenle ciddi anaerobik enfeksiyonları tedavi ederken ilaç dikkatli kullanılmalıdır. PD: Aşırı dozda kullanıldığında, moksalaktam karaciğerde protrombin üretimini baskılar (hipotrombinemiyi önlemek için, haftada 10 mg K vitamini reçete edin) ve >4 g/gün x >3 gün dozunda yetişkinlerde trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olur (pıhtılaşmanın izlenmesi) Bu dozların aşılması ve son teslim tarihlerinin aşılması durumunda parametreler gereklidir).
L Yetişkinler: Her 8 saatte bir 1 g IV'den 4 saatte bir 2 g'a kadar (yukarıdaki PD'ye bakınız). Çocuklar: 0-7 günlük yaşta 12 saatte bir 50 mg/kg IV; 7 gün boyunca: her 8 saatte bir 50 mg/kg.
Makrolidler, vankomisin, kloramfenikol
N Vankomisin®
MUZS olduğu durumlarda (eğer değilse, en iyi sonuçlar PUSP kullanıldığında elde edilir) veya hastanın PNC veya türevlerine alerjisi olduğu durumlarda stafilokok enfeksiyonu için tercih edilen ilaç. Dirençli Staphylococcus aureus'un neden olduğu bir enfeksiyonu tedavi ederken çeşitli ilaçlar ek rifampin gerekebilir. G(-) organizmalara karşı zayıf etki. Uzun yarılanma ömrü.
L Yetişkinler:şiddetli enfeksiyon için, her 8 saatte bir 1 g IV ile başlayın. 20-40 µg/kg'lık pik konsantrasyonları hedefleyin (toksisite >50; genellikle geri dönüşümlü olan ototoksisite ve nefrotoksisite, >200 µg/kg pik konsantrasyonlarda meydana gelir) Ve minimum konsantrasyon 5-10 (>10 ise toksik).
Psödomembranöz kolit için PO dozu: 7-10 gün boyunca 125 mg PO qid (bazı kaynaklar daha uzun tedavi önermektedir, ancak bu gerekli değildir).
Çocuklar: 0-7 günlük yaşta 12 saatte bir 50 mg/kg/gün; 7 gün boyunca: → 45 mg/kg/gün, her 12 saatte bir bölünür.
Klindamisin (Cleocin®)
Gram(+) koklara (mide-bağırsak kanalından iyi emilir, RO tedavisi için kullanılabilir, BOS'a zayıf şekilde nüfuz eder), anaeroblara, Bacteroides fragilis'e, Toxoplasma gondii'ye karşı etkilidir. Çoğu patojene karşı bakteriyostatik (fakat bakterisidal değil) etkiye sahiptir, bu nedenle nadiren tek başına kullanılır (stafilokokal yara enfeksiyonlarının RO tedavisi için rifampin ile kombinasyon halinde kullanılabilir).
L PO: Her 6 saatte bir 150-450 mg IV veya IM: 8 saatte bir 150-900 mg.
Tedarik: 75, 160 ve 300 mg'lık kapsüller.
Kloramfenikol (Kloromisetin®)
Gram(+) ve Gram(-) koklara karşı etkilidir. CSF'ye iyi nüfuz eder (iltihapsız membranlarda bile). ABD'de RO formunu elde etmek zordur.
L Yetişkinler: PO: Her 6 saatte bir 250-750 mg (bu formu piyasada bulmak çok zor olabilir) ücretsiz satış Amerika'da). IV: Her 6 saatte bir 50 mg/kg/gün bölünür. Çocuklar: 0-7 gün → 25 mg/kg/gün PO veya IV günde bir kez. Bebekler → 50 mg/kg/gün PO veya IV her 12 saatte bir bölünür Çocuklar (menenjit için) → 100 mg/kg/gün IV her 6 saatte bir bölünür.
Aminoglikozidler
İntravenöz olarak uygulandığında, yalnızca amikasin BOS'a yeterli miktarlarda nüfuz eder (ve daha sonra sadece zarların iltihaplanması durumunda). Hiçbir enfeksiyonda monoterapi yeterli değildir. Hassas Pseudomonas aeruginosa dahil olmak üzere stafilokoklar ve Gram (-) basillerle mücadelede iyi ek ilaçlardır. Streptokoklara karşı yetersiz etkinlik. Tüm ilaçların oto ve nefrotoksik etkileri vardır, ancak bunlar genellikle uzun süreli kullanımda (>8 gün) gözlenir. Beta-laktamlardan daha hızlı etki gösterirler, dolayısıyla sepsis tedavisine onlarla başlayabilir ve yaklaşık 2-3 gün sonra sefalosporinlere geçebilirsiniz. Aktivite alkalin ortamda artar ve asidik ortamda ve ayrıca irin ve/veya anaerobların varlığında azalır (bu nedenle yara enfeksiyonunun tedavisinde etkisiz olabilir; florokinolonlar bu amaç için daha etkili olabilir).
Dozlar ideal vücut ağırlığına göre belirlenir. 3. uygulamadan sonra ilacın kandaki düzeyi belirlenerek doz ayarlaması yapılmalıdır. Böbrek yetmezliği durumunda tüm ilaçların dozlarının azaltılması ZORUNLUDUR.
Gentamisin (Garamisin®)
L Yetişkinler: normal böbrek fonksiyonu ile başlangıç dozu 2 mg/kg IV, daha sonra her 8 saatte bir 1-1.6 mg/kg idame dozlarıdır.İlaç seviyesini izleyin (istenen maksimum seviye >4 µg/ml, min - Endolumbar uygulama: 4 mg) her 12 saatte bir
Tobramisin (Nebcin®)
Pseudomonas aeruginosa'nın tedavisi için en iyi aminoglikozid (ancak seftazidim kadar iyi değil).
L Yetişkinler: böbrek fonksiyonu normal olanlarda başlangıç dozu 2 mg/kg IV, daha sonra her 8 saatte bir 1-1,6 mg/kg idame dozudur. 60 litreden büyük olanlar için aynı dozlar ancak 12 saatte bir. İlaç düzeylerini izleyin ve ayarlayın ( istenen maksimum seviye 7,5-10 µg/ml, min -
Amikasin
Gram (-) basillere karşı gentamisin ve tobramisinden daha fazla aktiviteye sahiptir.
L Yetişkinler: böbrek fonksiyonu normal olanlarda, 15 mg/kg/gün IV, her 8 saatte bir bölünür. Yaş >60 litre ise aynı doz, ancak 12 saatte bir İlaç seviyesini izleyin ve ayarlayın (istenen maksimum seviye 15-30 µg/ml) .
Sülfonamidler
Trimetoprim/sülfametoksazol (Bactrim®, Septra®)
Not: Böbrek yetmezliği durumunda doz azaltılmalıdır (uygulama yoluna bakılmaksızın). İdrar yolu enfeksiyonunun uzun süreli, düşük dozlu tedavisinde etkilidir (örneğin, kalıcı idrar sondası olan bir hastada).
L Yetişkinler: idrar yolu enfeksiyonu için, her 12 saatte bir 1 çift doz (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO Süspansiyon, 5 ml'de (1 çay kaşığı) 40 mg TMP + 200 mg SMZ içerir; bu nedenle eşdeğer doz her 12 saatte bir 20 ml'dir Maksimum günlük doz: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Çocuklar: idrar yolu enfeksiyonu ve orta kulak iltihabı için, her 12 saatte bir 8-10 mg/kg/gün TMP PO.
L IV (yaşına göre değil, her 5 ml'de 80 mg TMP + 400 mg SMZ içerir; 125 ml %5 glukoz solüsyonuna karıştırılmalıdır (enjekte edilen sıvının hacminde sınırlama varsa 75 ml kullanılabilir) ancak aynı zamanda giriş x2 saat olmalıdır. Doz, TMP içeriğine göre belirlenir. Şiddetli idrar yolu enfeksiyonu için: 8-10 mg/kg/gün (maks. 60 ml/gün), her 6, 8'e bölünmüş veya tercihinize göre 12 saat x14 gün Pneumocystis carinii'nin neden olduğu pnömoni için (AİDS hastalarında tercih edilen ilaç pentamidindir): 15-20 mg/kg/gün, her 6 veya 8 saatte bir bölünerek x ≤14 gün.
Karbapenemler
Şu anda mevcut olan tek ilaç tiyenamisindir. Nefrotoksisiteyi azaltmak için imipenem (bir böbrek enzim inhibitörü olan tiyenamisin ile silastatin kombinasyonu) formunda sağlanır.
N İmipenem-silastatin (Primaxin®)
En geniş etki spektrumuna sahip AB. Genel kullanım için iyi bir ilaç, ancak BOS'a iyi nüfuz etmiyor. Anaeroblara karşı çok iyi aktivite. MUUS, MUX, psödomonas olmayanlar veya korinebakteriler durumunda kullanıldığında bazı problemler. Bir miktar direncin ortaya çıkması nedeniyle, dirençli suşların seçimini önlemek için yalnızca gerçekten ihtiyaç duyulduğunda kullanılması tavsiye edilir.
PD: DİKKAT: Nöbetler, imipenem-silastatin'in bilinen bir yan etkisidir ve böbrek yetmezliği olan hastalarda ilacın yüksek dozlarının kullanıldığı (doz azaltımının gerekli olduğu) bazı durumlarda meydana gelmiştir. Artan risk Nöbet eşiği düşük olan hastalarda ortaya çıkabilir. C. difficile'nin neden olduğu enterokolit oluşabilir. PNC türevleri veya sefalosporinlerle kombine edilmemelidir.
L Yetişkinler: Her 6 saatte bir 0,5-1 g IV x 30 dakika (nöbet riskini azaltmak için, olağandışı durumlar dışında 6 saatte 500 mg'ı aşmayın). Çocuklar: 0-7 gün → 50 mg/kg/gün her 12 saatte bir bölünür. 3 yaş → 60 mg/kg/gün IV her 6 saatte bir bölünür.
Monobaktamlar
Aztreonam (Azactam®)
Faydaları küçüktür. Etki spektrumu gentamisine benzer ancak toksisitesi daha azdır. Yalnızca aerobik Gram(-) türlerini baskılar, sıklıkla β-laktam dirençli enterobakterilere karşı etkilidir. Pseudomonas aeruginosa'ya karşı vasat etki (∼ β-laktam AB + aminoglikozit kombinasyonu olarak).
Florokinolonlar
Çok iyi verimlilik H. gribi, Bramhamelle, enterobakteriler, Gram (-) basillere karşı. Koagülaz pozitif stafilokok olan Pseudomonas aeruginosa'ya karşı oldukça iyidir. Streptokoklara (örneğin pnömokokal menenjit), MUZS, MUKS'a karşı güvenilmez. Yaşlı insanlar için önerilmez
Siprofloksasin (Cipro®)
Siprofloksasin protopsödomonas etkisi gösterse de psödomonas yumuşak doku enfeksiyonlarında (örn. yara enfeksiyonları) tek başına kullanımı yeterli değildir. PO uygulaması sırasında emilim ↓ antasitler (örn. Maalox®), sukralfat (Carafate®) veya vitaminler ve mineraller gibi ilaçların eş zamanlı kullanımı sırasında. Bu ilaçlar siprofloksasinden 6 saat önce veya 2 saat sonra verilirse bu etkilerden kaçınılabilir. Ranitidin ilacın biyoyararlanımını etkilemez. Siproflokasasin teofilinin yarı ömrünü uzatır ve düzeylerinin artmasına neden olabilir.
L Her 12 saatte bir 500 mg PO (şiddetli enfeksiyon için: her 12 saatte bir 750 mg PO). IV: Her 12 saatte bir 400 mg IV (x60 dakika uygulayın). RO kullanılamadığı durumlar dışında daha çok tercih edilir (etkililik aynıdır ancak IV formu daha pahalıdır). Tedarik: 250, 500 ve 750 mg'lık tabletler.
Ofloksasin (Floxin®)
Siprofloksasine benzer. L Her 12 saatte bir 400 mg PO.
Greenberg. Beyin Cerrahisi
Mevcut bir enfeksiyonun yok edilmesine yardımcı olmak için kullanılır. Akılcı antibiyotik tedavisi, izole edilen kültürün duyarlılığına göre ilaç seçimini içerir. Bazen enfeksiyonun etken maddesini hemen belirlemek imkansızdır ve antibiyotik seçimi karara bağlıdır. Spesifik bir gözleme veya daha kesin olarak bakteriyolojik geçmişe (örneğin önceki idrar yolu enfeksiyonu) veya enfeksiyonun kaynağına (mide ülseri veya perfore divertikülit) dayanır.
Özellikle enfeksiyon ampirik tedaviye yanıt vermiyorsa, bakteriyel kültürün duyarlılığı belirlendikten sonra ampirik antibiyotik tedavisinin hemen spesifik antibiyotik tedavisi ile değiştirilmesi gerekir.
Amaç profilaktik kullanım Antibiyotikler postoperatif dönemde yüzeysel ve derin yara enfeksiyonlarını önlemeye yarar. Temiz kontamine ve kontamine yaralarda insizyondan önceki 1 saat içinde verilen tek doz antibiyotiğin yara enfeksiyonu riskini azalttığı bulunmuştur.
Cerrahi yaraların sınıflandırılması
- Temiz - meme biyopsisi; atravmatik olarak ameliyat edildi
- Saf kirlenmiş - gastrointestinal sistemde, mesanede, jinekolojik organlarda. Büyük kontaminasyon yok, minimal travmatik teknik
- Kirlenmiş - divertikülit için delikli, kolon rezeksiyonu ve kolektomi, delikli bağırsak ülseri, içi boş bir organın delinmesiyle travma
- Kirli - travmatik yaralar, 72 saatlik yanıklar, kolonun serbest delinmesi
Oral ve intravenöz antibiyotiklere ek olarak mekanik bağırsak hazırlığı da postoperatif yara enfeksiyonu riskini azaltır. planlanan operasyonlar Açık kolon. Uzun süreli cerrahi müdahaleler sırasında, yarılanma ömrü kısa olan antibiyotiklerle tekrarlanan ampirik tedavi, dokulardaki yeterli düzeylerin sürekli olarak korunması için gereklidir. Antibiyotik seçimi müdahalenin yapıldığı organa bağlıdır. Antibiyotik profilaksisi, 2., 3. ve 4. derece cerrahi yaraların yanı sıra protez, sentetik ağ veya damar greftlerinin kullanıldığı 1. derece yaralar için standart uygulamadır. 1. derece yaralarda antibiyotiklerin faydasına dair kanıt bulunmamasına rağmen ampirik antibiyotik kullanımının potansiyel faydasının zararından daha ağır bastığı tespit edilmiştir. olası gelişme sentetik protez varlığında yara enfeksiyonu.
Bazı genel cerrahi prosedürler için profilaktik ampirik antibiyotik rejimleri
- Elektif kolesistektomi - birinci kuşak sefalosporinler (Gram +/-)
- Kolesistektomi akut kolesistit- ikinci veya üçüncü kuşak sefalosporinler (Gram -)
- Mide ve ince bağırsak proksimalindeki cerrahi girişimler - ikinci kuşak sefalosporinler (Gram+ ve oral anaeroblar)
- Alt ince bağırsak ve kolona yönelik cerrahi girişimler - ampisilin/amikasin/metronidazol veya ikinci kuşak sefalosporin (Gram - ve anaeroblar)
- Endoprotez ile fıtık onarımı - birinci nesil sefalosporin (Gram + Staphylococcus aureus)
Teklif için: Nonikov V.E. Toplum kökenli pnömoni: ampirik antibakteriyel tedavi // Meme Kanseri. 2003. Sayı 22. S.1268
Merkezi klinik Hastane Rusya Devlet Başkanı MC UD, Moskova
P Nömoni en sık görülen hastalıklardan biridir ve gelişmiş ülkelerde mortalite yapısında 4-5. sırada yer almaktadır. Zatürreden ölüm oranı yüzde 2-5 iken, yaşlılarda bu oran yüzde 15-20'ye çıkıyor. ihtiyarlık. Esas, baz, temel etkili tedavi zatürre antibakteriyel kemoterapiden kaynaklanır ve ilaç seçiminde hastalığın doğası hakkında doğru bir yargı belirleyicidir.
Pnömoninin, hastane duvarları dışında gelişen toplum kökenli pnömoni ve nozokomiyal veya hastane kaynaklı pnömoni olarak tamamen pragmatik bir şekilde farklılaştırılması yaygınlaştı. Böyle bir koşullu pnömoni bölünmesi yine de haklıdır, çünkü etiyolojik ajanları farklıdır. Doktor, anamnezi topladıktan hemen sonra pnömoninin gelişim yeri hakkında karar verebilir ve bu nedenle daha bilinçli bir seçim yapabilir. antibakteriyel ajan.
Etyolojik tanı, klinik durumlar ve bunların analizi Toplum kökenli pnömoniye genellikle pnömokok, streptokok ve Haemophilus influenzae neden olur. Son yıllarda legionella, mikoplazma, klamidya ve pnömokistis gibi ajanların epidemiyolojik önemi artmıştır. Gençlerde pnömoniye daha çok monoenfeksiyon neden olur ve 60 yaşın üzerindeki kişilerde patojenlerin birleşiminden kaynaklanır; bunların 3/4'ü gram pozitif ve gram negatif floranın bir kombinasyonu ile temsil edilir.
Gerontoloji kurumlarında kalan veya hastaneden yeni taburcu edilen kişilerde stafilokok ve gram negatif basillerin neden olduğu pnömoni olasılığı artar.
Patojeni tanımlamak için geleneksel olarak gerçekleştirilir. balgamın bakteriyolojik muayenesi . En ikna edici veriler tedaviye başlamadan önce elde edilen balgam kültürlerindendir. Bakteriyolojik araştırmalar zaman alır ve sonuçları 3-4 gün içinde elde edilebilir. Gösterge niteliğindeki yöntem, Gram boyası ile boyanmış balgam yaymasının mikroskopisidir. Bu teknik genellikle mevcuttur, uzun sürmez ve antibiyotik seçiminde yardımcı olabilir. Kontaminasyonu önlemek için, ağız çalkalandıktan sonra balgam steril bir kaba öksürülmeli ve balgam ayrıldıktan sonra 2 saat içinde besiyerinde kültür yapılmalıdır.
İzole edilmiş mikrofloranın antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesi, özellikle ilk tedavinin etkisiz olduğu durumlarda klinisyene iyi bir yardımcı olabilir. Bakteriyolojik incelemenin sonuçları önceki antibakteriyel tedavi nedeniyle bozulabilir. Viral, klamidyal, mikoplazma ve lejyonella pnömonisinin etiyolojik olarak çözülmesi için genellikle kültürel olmayan yöntemler kullanılır. Bu patojenlere karşı spesifik antikorlar, dolaylı immünofloresan reaksiyonu (IRIF), kompleman fiksasyon reaksiyonu (CFR) veya daha modern yöntemler - ELISA testi (spesifik antikorların tespiti) kullanılarak belirlenir. IgM sınıfları, IgG, IgA'dan mikoplazmaya ve klamidyaya). Kanıt, eşleştirilmiş serumlarda (RSC ve RNIF kullanılarak) antikor titrelerinde 4 kat artış veya spesifik antikorların artan titrelerinin tek bir tespitidir. IgM sınıfı(ELISA testi). Halen idrarda legionella, pnömokok ve Haemophilus influenzae antijenlerinin tespiti için kitler üretilmektedir. Ne yazık ki bu hızlı teşhis yöntemleri pahalıdır.
Vurgulamak gelenekseldir Pnömoninin daha sıklıkla belirli ajanlardan kaynaklandığı bir dizi klinik durum. Kişilerde genç , yük değil eşlik eden hastalıklar Pnömoniye sıklıkla pnömokoklar, mikoplazma ve klamidya neden olur. 60 yaş üstü kişilerde Pnömoni durumunda genellikle balgamdan pnömokok ve Haemophilus influenzae izole edilir. Daha önce geçirilmiş pulmoner kalp hastalığı durumunda, özellikle de kronik obstrüktif akciğer hastalığından muzdarip olanlarda olası patojenler pnömokok, Haemophilus influenzae ve moraxella'dır. Zatürre gelişimi ailede ARVI salgını bağlamında Sadece hastalığın viral doğası açısından değil aynı zamanda mikoplazma ve klamidya gibi ajanlar açısından da endişe vericidir. Kuşlarla temas halinde yüksek olasılık klamidya enfeksiyonu. Üst lob pnömonisinin varlığı, tüberküloz hastalarıyla olası temasların açıklığa kavuşturulmasını ve bu spesifik enfeksiyonun dışlanmasını gerektirir. Aspirasyon sendromunda anaeroblar sıklıkla pnömoninin nedenidir. Alkoliklerde Klebsiella ve diğer gram-negatif basillerin neden olduğu zatürre sıklıkla gelişir. Uyuşturucu bağımlılarında sıklıkla akciğer tüberkülozu, stafilokok ve anaerobik pnömoni vakaları görülür. HIV ile enfekte kişiler için Pneumocystis pnömonisi ve mikobakteriyozis tipiktir. Uzun süre hareketsiz kalan hastalarda (felç, kalça kırığı) pnömoniye sıklıkla streptokoklar, stafilokoklar ve gram-negatif basiller neden olur.
2003 olayları, daha önce önem verilmeyen etkenlerin neden olduğu salgın salgınların gelişme olasılığını gösterdi.
Klinik veriler Pnömoni tanısı genellikle ateş ile ateşli ve subfebril düzeyler, öksürük (genellikle balgam üretimi ile birlikte) gibi belirtilere dayanır. Üşüme, plevral ağrı ve nefes darlığı daha az görülür. Şu tarihte: lober pnömoni pulmoner doku konsolidasyonu belirtileri ortaya çıkar - perküsyon sesinin kısalması, bronşiyal solunum, artmış ses titremesi. Çoğu zaman, oskültasyon yerel ince ralleri veya krepitusun karakteristik fenomenini ortaya çıkarır. Yaşlı ve bunak kişilerde zatürrenin klasik belirtileri görülmeyebilir. Ateş, hipotermi, konfüzyon, nefes darlığı (veya bu semptomların bir kombinasyonu) ortaya çıkabilir.
Hastaları muayene ederken tehlikeli semptomlar dikkatlice kaydedilmelidir: nefes darlığı, hipotansiyon, oligüri, şiddetli bradikardi/taşikardi, konfüzyon. Septik odakların varlığı tanıyı ve tedavinin doğasını önemli ölçüde değiştirir: menenjit, beyin apsesi, artrit, perikardit, endokardit, peritonit, plevral ampiyem.
Ekstrapulmoner belirtiler hastalığın doğasını anlamaya yardımcı olur. Bu nedenle, büllöz otitis ve polimorfik eritem mikoplazmozun karakteristiğidir, eritema nodozum tüberkülozda yaygındır, retinit ise tüberkülozun tipik özelliğidir. sitomegalovirüs enfeksiyonu ve toksoplazmoz, Deri döküntüleri kızamık ve suçiçeğinde yaygındır.
Tanı için objektif kriterler Kanıt: Röntgen muayenesi
Tanımlanan patolojinin belirli patojenlerin karakteristiği olabileceği (Tablo 1). İnfiltratif değişiklikler, bakteriyel pnömoni (pnömokok, lejyonella, anaerobların, mantarların neden olduğu) ve akciğer tüberkülozu dahil mikobakteriyozis için tipik olan lober ve multilober olabilir. Yaygın iki taraflı infiltrasyon, influenza virüsü, pnömokok, stafilokok, lejyonella gibi patojenler için tipiktir. Fokal ve multifokal infiltrasyon homojen (pnömokok, lejyonella) veya homojen olmayan (stafilokok, virüs, mikoplazma) olabilir. İnfiltratif ve interstisyel değişikliklerin kombinasyonu viral, mikoplazma ve pnömokistis niteliğindeki pnömoni için tipiktir. İnterstisyel değişiklikler miliyer (mikobakteri tüberkülozu, salmonella, mantarlar) veya retiküler (virüsler, pnömokistis, mikoplazma, klamidya) olabilir. İnfiltratif veya interstisyel değişikliklerin lenfadenopati ile kombinasyon halinde kombinasyonu, mantarlar, mikoplazma, klamidya, kızamık ve su çiçeği virüslerinin neden olduğu akciğer tüberkülozu ve pnömoni için oldukça tipiktir. Ancak pnömonide radyografik değişiklikler olmayabilir. Bu, hastalığın başlangıcında, dehidrasyon, şiddetli nötropeni ve ayrıca hastalığın pnömosistis etiyolojisinde meydana gelir.
Akciğerlerin röntgeni apse oluşumu ve eksüdatif plörezi gibi komplikasyonları ortaya çıkarır. CT tarama Akciğerlerin (BT) yalnızca ayırıcı tanı yapılırken (geleneksel bir radyografi bilgilendirici değilse) ve daha doğru bir değerlendirme için doğrulanır. olası komplikasyonlar. BT, standart radyografinin henüz kanıtlayıcı olmadığı durumlarda, erken infiltratif ve interstisyel değişiklikleri tespit etmeyi mümkün kılar. Boşluklar, lenfadenopati, plevral efüzyon ve multifokal değişiklikler açıkça tanımlanır.
Tipik veriler lökosit formülü çalışmaları 10.0x1000/μl'den fazla lökositozun saptanması, lökosit formülünün sola kayması, nötrofillerin toksik granülerliği.
Pnömoninin iyi bilinen komplikasyonları (plörezi, apse oluşumu, solunum yetmezliği, akut damar yetmezliği, miyokardit, akut böbrek yetmezliği) şu anda desteklenebilir. Bazı hastalarda bakteriyemi vardır (yani etiyolojik tanı kan kültürü ile doğrulanabilir). Daha sıklıkla telaşlı ateş ve titreme ile ortaya çıkar.
Klinik uygulamada, aşağıdaki klinik belirtileri içeren şiddetli pnömoniyi ayırt etmek önemlidir:
Bilateral, multilober veya apse pnömonisi;
Sürecin hızlı ilerlemesi (gözlemden sonraki 48 saat içinde infiltrasyon bölgesinde %50 veya daha fazla artış);
Şiddetli solunum yetmezliği;
Presör aminlerin kullanılmasını gerektiren ciddi damar yetmezliği;
Olgunlaşmamış nötrofillerin sayısı %10'dan fazla olan lökopeni 4,0'dan az veya hiperlökositoz 20,0x1000/μl'den fazla;
Oligüri veya akut böbrek yetmezliğinin belirtileri.
Şiddetli pnömoni vakalarında sıklıkla bulaşıcı toksik şok, distres sendromu, yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu ve çoklu organ yetmezliği gibi yaşamı tehdit eden bulgular teşhis edilir.
Antibakteriyel tedavi Etiyolojik faktöre ilişkin laboratuvar verilerinin elde edilmesinden çok daha önce doktorun klinik durumu (epidemiyolojik, klinik ve radyolojik özellikler, geçirilmiş hastalıklar, risk faktörleri) değerlendirebilmesi önemlidir. Modern bir klinik hastane koşullarında bile, pnömonili hastaların yalnızca yarısı etiyolojiyi güvenilir bir şekilde çözebilir ve etiyolojik tanı 10-14 güne kadar sürebilir (bir kan kültürünün izole edilmesi veya eşleştirilmiş serumlarda antikorların belirlenmesi için maksimum süre) ). Bu nedenle, birinci basamak antibiyotiğin seçimi neredeyse her zaman ampirik olarak yapılır. Doktor alerji geçmişi, epidemiyolojik ve klinik durum ve antibiyotiğin etki spektrumu bilgisine dayanarak karar verir.
Pnömokokların neden olduğu zatürrenin tedavisinde, penisilinler Ve aminopenisilinler (ampisilin, amoksisilin). Hücre içi ajanları baskılamak için en uygun antibiyotikler - lejyonella, mikoplazma, klamidya makrolidler (eritromisin, josamisin, klaritromisin, midekamisin, roksitromisin, spiramisin) ve azalidler (azitromisin). Makrolidler ayrıca b-laktam ilaçlara alerjisi olan kişilerde streptokok (pnömokok) enfeksiyonlarının tedavisinde alternatif ilaçlardır. Makrolidlerle aynı endikasyonlar için tetrasiklinler (doksisiklin) reçete edilebilir, ancak gram pozitif floranın bu ilaca karşı sıklıkla gösterdiği direnç dikkate alınmalıdır.
Pnömoninin nedeninin karışık bir flora olduğu varsayılabilirse, güçlendirilmiş aminopenisilinlerin (amoksisilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam) veya üçüncü kuşak sefalosporinlerin (sefotaksim, seftriakson) kullanılması mantıklıdır.
Stafilokok enfeksiyonunu baskılamak için amoksisilin/klavulanat ve florokinolonlar (ofloksasin, siprofloksasin) kullanılabilir. B-laktam antibiyotikler ve florokinolonların bir kombinasyonu kabul edilebilir. Metisiline dirençli stafilokok türleri genellikle vankomisinden daha düşüktür.
Gram negatif mikroorganizmaların neden olduğu zatürre tedavisinde, aminoglikozidler (gentamisin, amikasin) ve florokinolonlar . Ağır vakalarda aminoglikozitlerin florokinolonlarla kombinasyonlarının kullanılması mümkündür. Pseudomonas aeruginosa ve diğer çoklu ilaca dirençli mikroorganizmaların neden olduğu pnömoninin tedavisinde özel zorluklar ortaya çıkabilir. Tipik olarak antipsödomonal sefalosporinler (seftazidim), dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim), karbapenemler (meropenem) veya bu antibiyotiklerin florokinolonlar veya aminoglikozidlerle kombinasyonları reçete edilir.
Çoğunlukla aspirasyon pnömonisinden sorumlu olan anaerobik flora ile ilişkili olarak aktiftirler. metronidazol, klindamisin, sefepim, karbapenemler . Pneumocystis pnömonisi en iyi şekilde ko-trimoksazol (Biseptol) ile tedavi edilir.
Şiddetli pnömoni durumunda, tüm hastalar için ve bölümlerde (bloklar) hastaneye yatış endikedir. yoğun bakım Mekanik ventilasyon ve infüzyon tedavisi gerektiren çoklu organ bozukluğu olan hastalar yönlendirilmektedir. Hemodinamiğin kararsız olması, enfeksiyöz-toksik şok durumunda kan basıncının mümkün olduğu kadar çabuk yükseltilmesi gerektiği vurgulanmalıdır, çünkü hipotansiyon ne kadar uzun sürerse, çoklu organ bozuklukları o kadar belirgin olur ve ölüm oranı da o kadar yüksek olur. Hemodinamiği stabilize etmek için infüzyon tedavisi, presör aminlerin eklenmesi ve (hayati endikasyonlara göre) yüksek dozda kortikosteroidler kullanılır. Bu gibi durumlarda antibakteriyel tedavi yalnızca intravenöz olarak yapılmalıdır. Mortalite oranı yüksek olan septik pnömoni için erken kemoterapi son derece önemlidir, bu da tanı konulduktan sonraki bir saat içinde antibakteriyel ajanların kullanılması anlamına gelir.
Bu gibi durumlarda hayati bir gereklilik, pnömoninin olası tüm patojenlerini baskılamaktır, çünkü antibiyotik seçiminde bir hata yapılırsa tedavinin sonucu ölümcül olabilir. Toplum kökenli pnömoni tedavisinde makrolidlerle kombinasyon halinde karbapenemler veya 3-4 kuşak sefalosporinler gibi en geniş etki spektrumuna sahip antibiyotiklerin reçetelenmesi tamamen haklıdır. Daha sonra hastanın durumu düzeldiğinde, klinik durum veya pnömoniye neden olan etken açıklığa kavuşturulduğunda, antibakteriyel kemoterapinin hacmi gerekli minimum seviyeye indirilir. Şiddetli pnömoninin tedavisine yönelik bu yaklaşım genel olarak kabul görmektedir ve antibakteriyel tedaviyi hafifletmeye yönelik bir taktik olarak formüle edilmeye başlanmıştır.
Dağıtım alma adım adım antibakteriyel tedavi , maliyetini düşürürken yüksek arıtma verimliliğini sağlamak için tasarlanmıştır. Tedaviye 2-3 gün süreyle parenteral (genellikle intravenöz) antibiyotik kullanımıyla başlanır. Hastanın durumu düzelirse tedaviye oral antibiyotikle devam edilir. Böyle bir terapi sepsis, menenjit, endokardit veya zayıf emilim için kullanılamaz. Antibakteriyel kemoterapi ilaçlarının aşamalı tedavi modunda kullanılması, etkili terapi Parenteral antibiyotik kullanımına göre ekonomik olarak daha uygun maliyetlidir.
Komplike olmayan pnömoni için antibakteriyel tedavinin süresi 7-10 gündür ve toplam süre tedavi - 2-3 hafta. Erken etkili kemoterapiye dayanan pnömoninin kapsamlı tedavisi genellikle iyileşmeyi sağlar.
Pnömoninin seyri ve sonucu büyük ölçüde başlangıç tedavisi için antibakteriyel ajanın seçimi ile belirlenir. Antibakteriyel tedavinin etkili ve akılcı olabilmesi için belirlenen patojene karşı en aktif olan antimikrobiyal ilacın reçete edilmesi idealdir.
Son yıllarda oldukça büyük bir ilgi var florokinolonlar Rusya'da kullanım için onaylanan levofloksasin ve moksifloksasin içeren en yeni nesiller. Solunum yolu olarak adlandırılan bu florokinolonlar, önceki nesil ilaçların (ofloksasin, siprofloksasin) aksine, gram pozitif mikroorganizmaları etkili bir şekilde bastırır. Levofloksasin ve moksifloksasin gram-pozitif mikroorganizmalara karşı oldukça aktiftir: streptokoklar, pnömokoklar, stafilokoklar, listeria, korinebakteriler ve enterokokları daha az baskılayabilirler. Bu grubun antibakteriyel ilaçları aynı zamanda gram negatif bakterilerin çoğuna karşı da yüksek aktiviteye sahiptir: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter ve gonococcus. Bu ilaçların Pseudomonas aeruginosa'ya karşı etkinliği ve koli ve Klebsiella.
Solunum florokinolonları hücre içi mikroorganizmalara karşı oldukça etkilidir - Legionella, mikoplazma, klamidya. Ayrıca Mycobacterium tuberculosis'i ve bazı anaerobları da baskılarlar.
Modern antibakteriyel tedavi programları (Tablo 2), toplum kökenli pnömoni tedavisinde kullanılan ilk ilaç grubu içindeki yerlerini belirlemiştir. Toplum kökenli pnömoninin ayaktan ve yatarak tedavisinde levofloksasin ve moksifloksasin önerilmektedir. Yeni nesil florokinolonlar iyi emilir ve yüksek biyoyararlanıma sahiptir (levofloksasin %99'a kadar, moksifloksasin %92'ye kadar). Bu, bronşiyal mukozada, alveoler makrofajlarda ve akciğer parankiminde, bronkopulmoner enfeksiyonların tedavisi için önemli olan kan serumundaki konsantrasyonları aşan yüksek konsantrasyonlarda ilaç oluşturur.
Levofloksasin ve moksifloksasin genellikle iyi tolere edilir. Diğer florokinolonlardan daha az oranda hepato- ve fototoksisite ve QT aralığının uzaması ile karakterize edilirler. En yaygın (%7-12) yan etkiler Yeni nesil florokinolonlara gastrointestinal sistemden (mide bulantısı, dispepsi) belirtiler eşlik eder. Levofloksasin ve moksifloksasinin tolere edilebilirliği karşılaştırıldığında, levofloksasinin gastrointestinal sistem, deri ve merkezi sinir sisteminden kaynaklanan advers reaksiyonların görülme sıklığı açısından daha iyi bir güvenlik profiline sahip olduğu dikkate alınmalıdır. .
Söz konusu ilaçlar, kinolonlara karşı alerjisi olan kişilere, çocuklara, epilepsi hastalarına, hamile kadınlara, emziren annelere ve çocuklara reçete edilmemelidir. İlaçların farmakokinetiğinin günde bir kez kullanılmasına izin vermesi önemlidir. İlaçlar Rusya'da çeşitli tedavi rejimlerinde kullanılmasına izin veren parenteral ve oral formlarda kayıtlıdır. Hafif ila orta şiddette toplum kökenli pnömoninin (hem ayakta hem de yatarak) tedavisinde levofloksasin 7-14 (ortalama 10) gün boyunca günde 1 kez 500 mg oral olarak reçete edilir. Hastane ortamında şiddetli pnömoninin tedavisi için aşamalı bir tedavi rejimi kullanılır. Bu gibi durumlarda, levofloksasin intravenöz olarak, 24 saatte bir 500 mg olarak reçete edilir. İlaç 1-3 gün intravenöz olarak uygulandıktan sonra günde bir kez 500 mg levofloksasin ile oral tedaviye 7-14 gün devam edilir. Aynı rejimlerde moksifloksasin de kullanılmaktadır ve günlük tek dozu 400 mg'dır.
“SARS” salgınının ortaya çıkışı (2003) 2003 yılının ilk yarısında, birçok ülkeden uzmanların çabaları, Güneydoğu Asya'da başlayan "atipik pnömoni" salgınıyla bağlantılı olarak etiyolojik kod çözme, teşhis, tedavi ve anti-salgın önlemler üzerinde yoğunlaştı. Hastalık şu şekilde belirlendi: SARS - Şiddetli Akut Solunum Sendromu
(şiddetli akut solunum sendromu) ve çoğu durumda zatürre olarak kendini gösterir. Başlangıçta SARS, grip, daha sonra solunum yolu klamidyası olarak kabul edildi ve daha sonra etiyolojik ajan tanımlandı - koronavirüs. Enfeksiyonun ana bulaşma yolları havadaki damlacıklar ve ev içi temastı. Kuluçka süresi 2-10 gün.
Hastalık, akut solunum yolu hastalığı kliniğiyle başladı ve kendini gösterdi (koronavirüs doğası kanıtlanmış kişilerde) yüksek ateş(%100), öksürük (%100), nefes darlığı (%100). Sık görülen semptomlar üşüme (%83), miyalji (%83) ve yumuşak dışkı (%67) idi. Hastalığın zirvesinde, hastaların çoğunda zatürrenin karakteristik klinik belirtileri görülüyordu ve bu da röntgenle doğrulandı. Hastaların %50-75'inde pnömoni fokal, bazı hastalarda interstisyel ve multilober idi. Laboratuvar özellikleri arasında lökopeni (%17-34), lenfopeni (%54-89), trombositopeni (%17-45), hiperenzimemi (ALT, LDH, CPK) yer alır.
SARS'ın şiddetli seyri genellikle pnömoniye distres sendromunun eklenmesinden kaynaklanıyordu ve bu nedenle hastaların %10-20'sinin tedaviye ihtiyacı vardı. yapay havalandırma akciğerler. Bazı hastalarda kardiyak aritmiler, tromboz ve hemoliz ve miyokardit gelişimi görüldü. Ölüm oranı %5-7 idi.
Salgının ilk aşamasında antibiyotikler geç kullanılmış, makrolidler ve/veya anti-influenza ilacı oseltamivir yaygın olarak kullanılmıştır. Mart ortasından bu yana, levofloksasin 500 mg/gün ile erken antibiyotik tedavisini öngören bir protokol yaygın olarak kullanıldı (Tablo 3). Çocuklar, ergenler ve hamile kadınlara, amoksisilin/klavulanat (8 saatte bir 375 mg) ile kombinasyon halinde yüksek doz klaritromisin (günde iki kez 500 mg) önerildi. Bu rejim, doğası belirtilmemiş toplum kökenli pnömoninin tedavisine yönelik standardı karşılamaktadır. Antibakteriyel tedavinin etkisi yoksa veya distres sendromu gelişmesi durumunda ribavirin ve glukokortikoidler tedavi programına dahil edilir.
Ribavirin ile kombinasyon halinde tarif edilen antibakteriyel tedavinin, Güneydoğu Asya ülkelerinden 2 hafta içinde gelen tüm ateşli hastalara uygulanmak üzere Amerika Birleşik Devletleri'nde diğer ülkelerden daha önce önerildiği belirtilmelidir. SARS salgınının ön analizi, uygulanan tedavinin etiyotropik doğası hakkında güvenilir bir şekilde konuşmamıza izin vermiyor. Bununla birlikte, tedavinin en erken dönemde kullanıldığı Amerika Birleşik Devletleri'nde, SARS'tan herhangi bir ölüm kaydedilmedi, ancak zatürre ile birlikte sıkıntı sendromunun sıklığı, bu hastalıktan ölüm oranının %10 olduğu bölgelerdeki ile aynıydı.
Klinik deneyim, pnömoni için ampirik antibakteriyel tedavinin erken olması gerektiğini ve çok çeşitli potansiyel etiyolojik ajanları baskılamayı amaçladığını göstermektedir. İtibaren doğru seçim Birinci basamak antibakteriyel ilaçlar büyük ölçüde tedavinin sonuçlarını belirler.
Edebiyat:1. Nonikov V.E. Pulmonolojide antibakteriyel kemoterapi // Vrach.- 2000.- No. 10.- s. 12-14
2. Nonikov V.E. Bir hastanede pnömoninin antibakteriyel tedavisi // Russian Medical Journal - 2001. - t 9. - No. 21. - s. 923-929
3. Nonikov V.E. Pnömoninin ampirik kemoterapisi // Kremlin Medicine.- Clinical Bulletin.- 2001.- No. 1.- s. 8-12
4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. ve diğerleri. Yetişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoninin Yönetimine İlişkin Uygulama Kılavuzları // Klinik Enfeksiyon Hastalıkları.- 2000.- V. 31.- pp. 347-382
5. Reese R., Betts R., Gümüştop B. Antibiyotik El Kitabı // Lippincott Williams & Wilkins - 2000. - 610 s.
6. So L., Lau A., Yam L. ve diğerleri. SARS Tedavisine Yönelik Kılavuzlar // Lancet.- 2003.- Cilt. 361.- # 9369.- s. 1615-1617
7. Top P; Mandell L; Niki Y; Tillotson G. Yeni florokinolon antibakteriyellerin karşılaştırmalı toleransı. İlaç Saf 1999 Kasım; 21(5): 407-421
Ampirik ve etiyotropik antibiyotik reçetesi
Antibiyotikler (diğer Yunanca ?nfYa - karşı + vYapt - hayata karşı), çoğunlukla prokaryotik veya protozoan olmak üzere canlı hücrelerin büyümesini baskılayan doğal veya yarı sentetik kökenli maddelerdir. Bazı antibiyotikler bakterilerin büyümesi ve çoğalması üzerinde güçlü bir engelleyici etkiye sahiptir ve aynı zamanda makroorganizmanın hücrelerine nispeten az zarar verir veya hiç zarar vermez ve bu nedenle ilaç olarak kullanılır. Bazı antibiyotikler kanser tedavisinde sitostatik ilaç olarak kullanılmaktadır. Antibiyotikler genellikle virüslere saldırmaz ve bu nedenle virüslerin neden olduğu hastalıkların (örn. grip, hepatit A, B, C, su çiçeği, herpes, kızamıkçık, kızamık) tedavisinde yararlı değildir. Bununla birlikte, başta tetrasiklinler olmak üzere bir takım antibiyotikler de büyük virüsler üzerinde etkilidir. Şu anda, klinik uygulamada antibakteriyel ilaçların reçetelenmesine ilişkin üç prensip vardır:
- 1. Etiyotropik tedavi;
- 2. Ampirik tedavi;
- 3. AMP'lerin profilaktik kullanımı.
Etiyotropik tedavi, enfeksiyöz ajanın enfeksiyon kaynağından izole edilmesine ve antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesine dayanan antimikrobiyal ilaçların hedefe yönelik kullanımıdır. Doğru verilerin elde edilmesi ancak bakteriyolojik araştırmanın tüm aşamalarının yetkin bir şekilde uygulanmasıyla mümkündür: klinik materyalin alınmasından, bakteriyolojik bir laboratuvara taşınmasından, patojenin tanımlanmasından antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesine ve elde edilen sonuçların yorumlanmasına kadar.
Mikroorganizmaların duyarlılığını belirleme ihtiyacını belirleyen ikinci neden antibakteriyel ilaçlar- Bu, bulaşıcı ajanların yapısı ve direnci hakkında epidemiyolojik/epizootik verilerin elde edilmesidir. Uygulamada bu veriler antibiyotiklerin ampirik reçetelenmesinde ve hastane formüllerinin oluşturulmasında kullanılmaktadır. Ampirik tedavi, patojen ve bu ilaçlara duyarlılığı hakkında bilgi edinilmeden önce antimikrobiyal ilaçların kullanılmasıdır. Ampirik antibiyotik reçetesi, bakterilerin doğal duyarlılığı bilgisine, bölgedeki veya hastanedeki mikroorganizmaların direncine ilişkin epidemiyolojik verilere ve kontrollü sonuçların sonuçlarına dayanmaktadır. klinik denemeler. Ampirik antibiyotik reçetesinin şüphesiz bir avantajı, tedaviye hızlı bir şekilde başlayabilmesidir. Ayrıca bu yaklaşım uygulama maliyetlerini de ortadan kaldırır. ek araştırma. Ancak devam eden antibakteriyel tedavinin etkisiz kalması, enfeksiyonlar, patojeni ve antibiyotiklere duyarlılığını tahmin etmenin zor olduğu durumlarda etiyotropik tedaviye yönelme eğilimindedirler. Çoğunlukla ayakta tedavi aşamasında Tıbbi bakım Bakteriyolojik laboratuvarların bulunmamasından dolayı, doktorun çok çeşitli önlemler almasını gerektiren ampirik antibakteriyel tedavi kullanılmaktadır ve kararlarının her biri, reçete edilen tedavinin etkinliğini belirlemektedir.
Akılcı ampirik antibiyotik tedavisinin klasik prensipleri vardır:
- 1. Patojen antibiyotiğe duyarlı olmalıdır;
- 2. Antibiyotik, enfeksiyon bölgesinde terapötik konsantrasyonlar oluşturmalıdır;
- 3. Bakterisidal ve bakteriyostatik antibiyotikleri birleştiremezsiniz;
- 4. Benzer yan etkileri olan antibiyotikler bir arada kullanılmamalıdır.
Antibiyotik reçeteleme algoritması, binlerce kayıtlı antibiyotikten antibiyotiklerin reçete edilmesine olanak sağlayan bir dizi adımdan oluşur. antimikrobiyal ajanlar etkililik kriterlerini karşılayan bir veya iki tanesini seçin:
İlk adım, en muhtemel patojenlerin bir listesini derlemektir.
Bu aşamada sadece belirli bir hastada hangi bakterinin hastalığa neden olabileceği hipotezi ortaya atılıyor. Genel Gereksinimler Patojen tanımlaması için “ideal” yöntem, hız ve kullanım kolaylığı, yüksek hassasiyet ve özgüllük ve düşük maliyettir. Ancak tüm bu şartları sağlayan bir yöntem geliştirmek henüz mümkün olmadı. Şu anda, 19. yüzyılın sonunda geliştirilen Gram boyama, yukarıdaki gereksinimleri büyük ölçüde karşılamaktadır ve bakterilerin ve bazı mantarların ön tanımlanmasında hızlı bir yöntem olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Gram boyama, mikroorganizmaların renk özelliklerini (yani boyayı algılama yeteneği) belirlemenize ve morfolojilerini (şekli) belirlemenize olanak tanır.
İkinci adım, ilk aşamada şüphelenilen patojenlere karşı etkili olan antibiyotiklerin bir listesini derlemektir. Bunun için oluşturulan direnç pasaportundan patolojiye uygun olarak ilk adımda sunulan özellikleri en iyi şekilde karşılayan mikroorganizmalar seçilir.
Üçüncü adım, olası patojenlere karşı etkili olan antibiyotiklerin, enfeksiyon bölgesinde terapötik konsantrasyonlar oluşturma yetenekleri açısından değerlendirilmesidir. Enfeksiyonun lokalizasyonu son derece önemli nokta yalnızca belirli bir AMP seçmeye karar verirken değil. Tedavinin etkinliğini sağlamak için enfeksiyon bölgesindeki AMP konsantrasyonunun yeterli bir seviyeye ulaşması gerekir (çoğu durumda en azından patojene karşı MIC'ye (minimum inhibitör konsantrasyon) eşit). MIC'den birkaç kat daha yüksek antibiyotik konsantrasyonları, kural olarak, daha yüksek klinik etkinlik sağlar, ancak bazı lezyonlarda bunlara ulaşmak genellikle zordur. Aynı zamanda, minimum inhibitör konsantrasyona eşit konsantrasyonlar oluşturamamak her zaman klinik etkisizliğe yol açmaz, çünkü AMP'lerin alt inhibitör konsantrasyonları morfolojik değişikliklere, mikroorganizmaların opsonizasyonuna karşı dirence neden olabilir ve ayrıca fagositozun artmasına ve hücre içi lizise yol açabilir. polimorfonükleer hücrelerdeki bakteriler, lökositler. Bununla birlikte, bulaşıcı patoloji alanındaki uzmanların çoğu, optimal antimikrobiyal tedavinin, enfeksiyon odaklarında patojen için MIC'yi aşan AMP konsantrasyonlarının oluşmasına yol açması gerektiğine inanmaktadır. Örneğin, tüm ilaçlar histohematik bariyerlerle korunan organlara (beyin, göz içi küre, testisler) nüfuz etmez.
Dördüncü adım hastayla ilgili faktörleri (yaş, karaciğer ve böbrek fonksiyonu) hesaba katmaktır. fizyolojik durum. AMP seçiminde hastanın yaşı ve hayvanın türü önemli faktörlerden biridir. Bu, örneğin mide suyu konsantrasyonu yüksek olan hastalarda, özellikle oral penisilinlerin emiliminde artışa neden olur. Diğer bir örnek ise böbrek fonksiyonlarının azalmasıdır. Sonuç olarak, ana eliminasyon yolu renal olan ilaçların (aminoglikozidler vb.) dozlarının uygun şekilde ayarlanması gerekmektedir. Ayrıca bazı ilaçların belirli yaş gruplarında kullanımı onaylanmamıştır (örneğin 8 yaşın altındaki çocuklarda tetrasiklinler vb.). Genetik ve metabolik özellikler de bazı AMP'lerin kullanımı veya toksisitesi üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Örneğin izoniyazidin konjugasyon ve biyolojik inaktivasyon hızı genetik olarak belirlenir. "Hızlı asetilatörler" olarak adlandırılanlar çoğunlukla Asya nüfusu arasında, "yavaş" olanlar ise ABD ve Kuzey Avrupa'da bulunur.
Sülfonamidler, kloramfenikol ve diğer bazı ilaçlar glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda hemolize neden olabilir. Hamile ve emziren hayvanlarda ilaç seçiminde de bazı zorluklar yaşanmaktadır. Tüm AMP'lerin plasentayı geçebildiğine inanılmaktadır, ancak aralarındaki penetrasyon derecesi önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Sonuç olarak AMP'lerin hamile kadınlarda kullanımı onlara şunları sağlar: doğrudan etki meyve için. Antibiyotiklerin insanlarda teratojenik potansiyeli hakkında klinik olarak kanıtlanmış verilerin neredeyse tamamen olmamasına rağmen, deneyimler çoğu penisilin, sefalosporin ve eritromisinin hamile kadınlarda kullanımının güvenli olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda örneğin metronidazolün kemirgenlerde teratojenik etkisi vardı.
Hemen hemen tüm AMP'ler anne sütüne geçer. Süte nüfuz eden ilacın miktarı iyonizasyon derecesine, moleküler ağırlığa, sudaki ve lipitlerdeki çözünürlüğüne bağlıdır. Çoğu durumda anne sütündeki AMP konsantrasyonu oldukça düşüktür. Bununla birlikte, bazı ilaçların düşük konsantrasyonları bile yavru için olumsuz sonuçlara yol açabilir. Örneğin, sütteki küçük sülfonamid konsantrasyonları bile kandaki konjuge olmayan bilirubin seviyesinde bir artışa yol açabilir (bunun albüminle olan bağlantısının değişmesine neden olur. Hastanın karaciğerinin ve böbreklerinin kullanılan AMP'leri metabolize etme ve ortadan kaldırma yeteneği birdir. Özellikle ilacın yüksek serum veya doku konsantrasyonları potansiyel olarak toksik ise, reçeteye karar verirken en önemli faktörlerden biridir. Böbrek yetmezliği durumunda çoğu ilaç için doz ayarlaması gerekir. Diğer ilaçlar için (örn. eritromisin), doz ayarlaması Karaciğer yetmezliği durumunda gereklidir Yukarıdaki kuralların istisnaları, ikili eliminasyon yoluna sahip ilaçları (örneğin sefoperazon) içerir ve doz ayarlaması yalnızca karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının kombine bozukluğu durumunda gereklidir.
Beşinci adım, bulaşıcı sürecin ciddiyetine göre AMP'lerin seçimidir. Antimikrobiyal ajanlar, mikroorganizma üzerindeki etkisinin derinliğine bağlı olarak bakterisidal veya bakteriyostatik etkiye sahip olabilir. Bakterisidal etki mikroorganizmanın ölümüne yol açar; örneğin beta-laktam antibiyotikler ve aminoglikozidler bu şekilde etki eder. Bakteriyostatik etki, mikroorganizmaların (tetrasiklinler, sülfonamidler) büyümesini ve çoğalmasını geçici olarak baskılamaktan oluşur. Bakteriyostatik ajanların klinik etkinliği, konağın kendi savunma mekanizmaları tarafından mikroorganizmaların yok edilmesine aktif katılıma bağlıdır.
Dahası, bakteriyostatik etki tersine çevrilebilir: İlaç kesildiğinde mikroorganizmalar büyümeye devam eder ve enfeksiyon yeniden klinik belirtilere neden olur. Bu nedenle, kanda sabit bir terapötik ilaç konsantrasyonu seviyesi sağlamak için bakteriyostatik ajanların daha uzun süre kullanılması gerekir. Bakteriyostatik ilaçlar bakterisidal ilaçlarla kombine edilmemelidir. Bu, bakterisidal ajanların aktif olarak gelişen mikroorganizmalara karşı etkili olması ve bunların büyüme ve çoğalmasının statik yollarla yavaşlatılmasının, mikroorganizmaların bakterisidal ajanlara karşı direnç oluşturması ile açıklanmaktadır. Öte yandan, iki bakterisidal ajanın kombinasyonu genellikle çok etkilidir. Yukarıdakilere dayanarak, şiddetli bulaşıcı süreçlerde, bakterisidal etki mekanizmasına sahip olan ve buna göre daha hızlı bir farmakolojik etkiye sahip olan ilaçlar tercih edilir. Hafif formlarda, farmakolojik etkinin gecikeceği bakteriyostatik AMP'ler kullanılabilir; bu, klinik etkinliğin daha sonra değerlendirilmesini ve daha uzun farmakoterapi kürlerini gerektirir.
Altıncı adım - ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci adımlarda derlenen antibiyotik listesinden güvenlik gereksinimlerini karşılayan ilaçlar seçilir. Antibiyotik tedavisi gören hastaların ortalama %5'inde istenmeyen advers reaksiyonlar (ADR'ler) gelişir ve bu durum bazı durumlarda tedavi süresinin uzamasına, tedavi maliyetinin artmasına ve hatta ölüme neden olur. Örneğin, üçüncü trimesterde hamile kadınlarda eritromisin kullanımı, yeni doğmuş çocukta pilorik spazmın ortaya çıkmasına neden olur ve bu, daha sonra invaziv inceleme yöntemleri ve ortaya çıkan advers reaksiyonların düzeltilmesini gerektirir. AMP'lerin bir kombinasyonu kullanıldığında ADR'ler gelişirse, bunlara hangi ilacın neden olduğunu belirlemek son derece zordur.
Yedinci adım, etkinlik ve güvenlik açısından uygun olan ilaçlardan antimikrobiyal spektrumu daha dar olan ilaçların tercih edilmesidir. Bu patojen direnci riskini azaltır.
Sekizinci adım - kalan antibiyotiklerden en uygun uygulama yoluna sahip AMP'ler seçilir. Orta dereceli enfeksiyonlarda ilacın oral yoldan verilmesi kabul edilebilir. Acil tedavi gerektiren akut enfeksiyöz durumlar için parenteral uygulama sıklıkla gereklidir. Bazı organların hasar görmesi, örneğin menenjit için omurilik kanalına özel uygulama yolları gerektirir. Buna göre, belirli bir enfeksiyonu tedavi etmek için doktor, belirli bir hasta için en uygun uygulama yolunu belirleme göreviyle karşı karşıyadır. Belirli bir uygulama yolu seçilirse doktor, AMP'nin kesinlikle reçete edildiği gibi alındığından emin olmalıdır. Örneğin bazı ilaçların (örneğin ampisilin) gıdayla birlikte alındığında emilimi önemli ölçüde azalırken, fenoksimetilpenisilin için böyle bir bağımlılık görülmez. Ek olarak, antasitler veya demir içeren ilaçların birlikte kullanılması, çözünmeyen bileşiklerin - şelatların oluşumu nedeniyle florokinolonların ve tetrasiklinlerin emilimini önemli ölçüde azaltır. Ancak tüm AMP'ler (örneğin seftriakson) ağızdan uygulanamaz. Ek olarak, ciddi enfeksiyonlu hastaların tedavisinde ilaçların parenteral uygulaması daha sık kullanılır ve bu da daha yüksek konsantrasyonların elde edilmesini sağlar. Evet sefotaksim Sodyum tuzu Bu uygulama yolu kandaki terapötik konsantrasyonlara ulaştığı için kas içinden etkili bir şekilde kullanılabilir. Çok nadir durumlarda, çoklu ilaca dirençli suşların neden olduğu menenjitin tedavisinde, kan-beyin bariyerini zayıf bir şekilde nüfuz eden belirli AMP'lerin (örneğin aminoglikozidler, polimiksinler) intratekal veya intraventriküler uygulanması mümkündür. Aynı zamanda antibiyotiklerin intramüsküler ve intravenöz uygulanması plevral, perikardiyal, peritoneal veya sinovyal boşluklarda terapötik konsantrasyonlara ulaşmayı sağlar. Sonuç olarak yukarıdaki bölgelere doğrudan ilaç verilmesi önerilmez.
Dokuzuncu adım, adım adım antibakteriyel tedavi kullanma olasılığının kabul edilebilir olduğu AMP'lerin seçimidir. Garantili yerleştirme elde etmenin en kolay yolu doğru antibiyotik hasta - bu, vicdani bir doktor tarafından parenteral uygulamadır. Bir veya iki kez uygulandığında etkili olan ilaçları kullanmak daha iyidir. Bununla birlikte parenteral uygulama yolu, oral uygulamaya göre daha pahalıdır, enjeksiyon sonrası komplikasyonlarla doludur ve hastalar için rahatsızlık vericidir. Önceki gereklilikleri karşılayan oral antibiyotiklerin mevcut olması durumunda bu tür sorunların üstesinden gelinebilir. Bu bağlamda, adım terapisinin kullanımı özellikle önemlidir - parenteralden kural olarak oral uygulama yoluna en mümkün şekilde geçişle anti-enfektif ilaçların iki aşamalı kullanımı. kısa zaman Hastanın klinik durumu dikkate alınarak. Adım tedavisinin ana fikri, anti-enfektif bir ilacın parenteral uygulama süresini azaltmaktır; bu, tedavi maliyetinde önemli bir azalmaya, tedavinin yüksek klinik etkinliğini korurken hastanede kalış süresinin azalmasına yol açabilir. Adım terapisi için 4 seçenek vardır:
- - ben - seçenek. Aynı antibiyotik parenteral ve oral olarak reçete edilir, oral bir antibiyotiğin iyi biyoyararlanımı vardır;
- - II - Aynı antibiyotik parenteral ve oral olarak reçete edilir - oral ilacın biyoyararlanımı düşüktür;
- - III - Parenteral ve oral olarak farklı antibiyotikler reçete edilir - oral bir antibiyotiğin biyoyararlanımı iyidir;
- - IV - Parenteral ve oral olarak farklı antibiyotikler reçete edilir - oral ilacın biyoyararlanımı düşüktür.
Teorik açıdan ilk seçenek idealdir. Aşamalı tedavi için ikinci seçenek, patojenin kullanılan oral antibiyotiğe karşı oldukça duyarlı olduğu ve hastanın bağışıklık sistemi baskılanmadığı hafif veya orta dereceli enfeksiyonlar için kabul edilebilir. Uygulamada, tüm parenteral antibiyotikler oral olmadığından en sık üçüncü seçenek kullanılır. Adım tedavisinin ikinci aşamasında parenteral ilaçla en az aynı sınıftan bir oral antibiyotiğin kullanılması haklı çıkar, çünkü farklı bir sınıftan bir antibiyotiğin kullanılması patojen direnci, eşdeğer olmayan dozlar veya yeni ilaçlar nedeniyle klinik etkisizliğe neden olabilir. ters tepkiler. Adım adım tedavide önemli bir faktör, hastanın oral antibiyotik uygulamasına geçme zamanlamasıdır; enfeksiyonun aşamaları bir rehber görevi görebilir. Tedavi sırasında bulaşıcı sürecin üç aşaması vardır:
- - Aşama I 2-3 gün sürer ve dengesiz bir klinik tablo ile karakterize edilir, patojen ve antibiyotiklere duyarlılığı genellikle bilinmemektedir, antibakteriyel tedavi doğası gereği ampiriktir ve çoğunlukla geniş spektrumlu bir ilaç reçete edilir;
- - Aşama II'de klinik tablo stabilize eder veya iyileştirir, patojen ve duyarlılığı belirlenebilir, bu da tedavinin düzeltilmesine olanak tanır;
- - Aşama III'te iyileşme gerçekleşir ve antibakteriyel tedavi tamamlanabilir.
Hastanın aşamalı tedavinin ikinci aşamasına aktarılması için klinik, mikrobiyolojik ve farmakolojik kriterler belirlenir.
Basamak tedavisi için en uygun antibiyotiğin seçilmesi basit bir iş değildir. Adım tedavisinin ikinci aşaması için “ideal” oral antibiyotiğin belirli özellikleri vardır:
- - Oral antibiyotik parenteral ile aynıdır;
- - Bu hastalığın tedavisinde kanıtlanmış klinik etkinlik;
- - Çeşitli sözlü formların mevcudiyeti (tabletler, solüsyonlar vb.);
- - Yüksek biyoyararlanım;
- - Yokluk ilaç etkileşimleri emme seviyesinde;
- - Ağızdan alındığında iyi tolere edilebilirlik;
- - Uzun dozlama aralığı;
- - Düşük maliyetli.
Oral bir antibiyotik seçerken, aktivite spektrumunu, farmakokinetik özelliklerini, diğer ilaçlarla etkileşimlerini, tolere edilebilirliğini ve ayrıca belirli bir hastalığın tedavisinde klinik etkinliğine ilişkin güvenilir verileri dikkate almak gerekir. Bir antibiyotik biyoyararlılığın bir göstergesidir.
Biyoyararlanımı en yüksek olan ilaç tercih edilmeli, dozu belirlerken dikkate alınmalıdır. Bir antibiyotik reçete ederken doktor, enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonunun patojen için minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC) aşacağından emin olmalıdır. Bununla birlikte konsantrasyonun MİK üzerinde kaldığı süre, farmakokinetik eğri altında kalan alan, MİK üzerinde farmakokinetik eğri altında kalan alan ve diğerleri gibi farmakodinamik parametreler de dikkate alınmalıdır. Oral antibiyotiği seçtikten ve hastayı aşamalı tedavinin ikinci aşamasına aktardıktan sonra, klinik durumunun, antibiyotik toleransının ve tedaviye uyumunun dinamik olarak izlenmesine devam edilmesi gerekir. Adımlı terapi hem hastaya hem de sağlık kuruluşuna klinik ve ekonomik faydalar sağlar. Hastaya sağlanan faydalar, enjeksiyon sayısındaki azalma ile ilişkilidir, bu da tedaviyi daha konforlu hale getirir ve enjeksiyon sonrası komplikasyon riskini azaltır - flebit, enjeksiyon sonrası apseler, kateterle ilişkili enfeksiyonlar. Böylece adım terapisi herhangi bir durumda kullanılabilir. tıbbi kurumlar ek yatırım ve maliyet gerektirmez, yalnızca doktorların antibakteriyel tedaviye yönelik olağan yaklaşımlarında değişiklik yapılmasını gerektirir.
Onuncu adım - kalan antibiyotiklerden en ucuzunu seçin. Benzilpenisilin, sülfonamidler ve tetrasiklinler dışında AMP'ler pahalı ilaçlardır. Sonuç olarak, kombinasyonların irrasyonel kullanımı hasta tedavisinin maliyetinde önemli ve haksız bir artışa yol açabilir.
On birinci adım kullanılabilirliği sağlamaktır doğru ilaç. Önceki ve sonraki adımlar tıbbi konularla ilgiliyse, burada genellikle organizasyonel sorunlar ortaya çıkar. Bu nedenle, eğer doktor gerekli ilaçların bulunabilmesinin bağlı olduğu kişileri ikna etmek için çaba göstermezse, daha önce açıklanan adımların tümü gerekli değildir.
On ikinci adım antibiyotik tedavisinin etkinliğinin belirlenmesidir. Belirli bir hastada antimikrobiyal tedavinin etkinliğini değerlendirmenin ana yöntemi izlemedir. klinik semptomlar ve 3. günde hastalık belirtileri (“3. gün kuralı”). Özü, ikinci veya üçüncü günde hastanın olumlu dinamiklere sahip olup olmadığını değerlendirmektir. Örneğin sıcaklık eğrisinin nasıl davrandığını değerlendirebilirsiniz. Bazı antibiyotikler (örn. aminoglikozitler) için, özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda toksik etkilerin gelişmesini önlemek amacıyla serum konsantrasyonlarının izlenmesi önerilir.
On üçüncü adım, kombinasyon antimikrobiyal tedaviye duyulan ihtiyaçtır. Çoğunluğun olmasına rağmen bulaşıcı hastalıklar Tek bir ilaçla başarılı bir şekilde tedavi edilebiliyorsa, kombinasyon tedavisinin reçetelenmesi için belirli endikasyonlar vardır.
Birkaç AMP'yi birleştirerek belirli bir mikroorganizmaya karşı in vitro farklı etkiler elde etmek mümkündür:
- - Katkı (kayıtsız) etkisi;
- - Sinerji;
- - Zıtlık.
AMP'lerin kombinasyon halindeki aktivitesi toplam aktivitelerine eşdeğerse, ilave bir etkinin mevcut olduğu söylenir. Güçlendirilmiş sinerjizm, ilaçların kombinasyon halindeki aktivitesinin toplam aktivitesinden daha büyük olduğu anlamına gelir. İki ilacın antagonist olması durumunda, bunların kombinasyon halindeki etkinlikleri, ayrı ayrı kullanıma kıyasla daha düşüktür. Antimikrobiyal ilaçların kombine kullanımının farmakolojik etkisi için olası seçenekler. Etki mekanizmasına bağlı olarak tüm AMP'ler üç gruba ayrılabilir:
- - Grup I - mitoz sırasında mikrobiyal duvarın sentezini bozan antibiyotikler. (Penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler (thienam, meropenem), monobaktamlar (aztreonam), ristomisin, glikopeptid ilaçlar (vankomisin, teikoplanin));
- - Grup II - sitoplazmik membranın işlevini bozan antibiyotikler (Polimiksinler, polien ilaçları (nistatin, levorin, amfoterisin B), aminoglikozitler (kanamisin, gentamin, netilmisin), glikopeptitler);
- - Grup III - proteinlerin ve nükleik asitlerin (kloramfenikol, tetrasiklin, linkozamidler, makrolidler, rifampisin, fusidin, griseofulvin, aminoglikozidler) sentezini bozan antibiyotikler.
Grup I antibiyotikleri birlikte reçete edildiğinde toplamın türüne göre sinerjizm oluşur (1 + 1 = 2).
Grup I antibiyotikleri grup II ilaçlarla birleştirilebilir ve etkileri güçlendirilir (1 + 1 = 3), ancak ilaçlarla birleştirilemezler Grup III mikrobiyal hücrelerin bölünmesini bozar. Grup II antibiyotikleri birbirleriyle ve grup I ve III ilaçlarıyla birleştirilebilir. Bununla birlikte, tüm bu kombinasyonlar potansiyel olarak toksiktir ve terapötik etkinin toplamı, toksik etkinin toplanmasına neden olacaktır. Grup III antibiyotikler, farklı ribozomal alt birimleri etkiliyorsa birbirleriyle birleştirilebilir ve etkileri artar.
Ribozomal alt birimler:
- - Levomisetin - 50 S alt birimi;
- - Lincomycin - 50 S alt birimi;
- - Eritromisin - 50 S alt birimi;
- - Azitromisin - 50 S alt birimi;
- - Roksitromisin - 50 S alt birimi;
- - Fusidin - 50 S alt birimi;
- - Gentamisin - 30 S alt birimi;
- - Tetrasiklin - 30 S alt birimi.
Aksi takdirde, iki AMP aynı ribozomal alt birim üzerinde etki gösterirse, kayıtsızlık (1 + 1 = 1) veya düşmanlık (1 + 1 = 0,75) ortaya çıkar.
On dördüncü adım tedaviye devam etmek veya gerekirse ayarlamaktır. Bir önceki adımda pozitif dinamikler tespit edilirse tedaviye devam edilir. Aksi takdirde antibiyotiklerin değiştirilmesi gerekir.
Bir AMP'yi diğeriyle değiştirmek aşağıdaki durumlarda haklıdır:
- - eğer tedavi etkisiz ise;
- - Antibiyotiğin neden olduğu hastanın sağlığını veya yaşamını tehdit eden olumsuz reaksiyonların gelişmesi durumunda;
- - aminoglikozidler gibi kullanım süresi kısıtlaması olan ilaçları kullanırken.
Bazı durumlarda, tanıyı açıklığa kavuşturmak da dahil olmak üzere hasta yönetiminin tüm taktiklerini yeniden düşünmek gerekir. Seçmeniz gerekiyorsa yeni ilaç, bir numaralı adıma geri dönmeli ve şüphelenilen mikropların bir listesini tekrar yapmalısınız. Bu zamana kadar mikrobiyolojik sonuçlar gelebilir. Laboratuvarın patojenleri tanımlayabildiği ve analizlerin kalitesine güven duyulduğu takdirde yardımcı olacaklardır. Ancak iyi bir laboratuvar bile patojenleri her zaman izole edemez ve ardından olası patojenlerin bir listesini derlemek yine spekülatif olur. Daha sonra birinciden on ikinciye kadar diğer tüm adımlar tekrarlanır. Yani antibiyotik seçim algoritması, antimikrobiyal ajanların reçetelenmesi ihtiyacı devam ettiği sürece kapalı bir döngüde çalışır. Bir AMP'yi değiştirirken yapılacak en kolay şeyin onu değiştirmek olduğunu ancak en zor şeyin neden bir AMP'yi değiştirme ihtiyacının ortaya çıktığını (AMP'lerin diğer ilaçlarla önemli etkileşimleri, yetersiz seçim, düşük) anlamak olduğunu hatırlatmak isterim. hasta uyumu, hasarlı organlardaki düşük konsantrasyonlar vb.).
Çözüm
Kağıt üzerinde algoritma çok hantal görünüyor, ancak aslında biraz pratikle tüm bu düşünce zinciri zihinden hızla ve neredeyse otomatik olarak geçiyor. bakteri tedavisi antibiyotik
Doğal olarak, antibiyotik reçetelemedeki bazı adımlar düşüncede gerçekleşmez, ancak birkaç kişi arasında, örneğin doktor ile sahibi arasında gerçek bir etkileşim gerektirir.
Ancak zamanında derlendi doğru plan Tedavi, malzeme maliyetlerinin azaltılmasına ve bu ilaçların kullanımından kaynaklanan minimum yan etkilerle hastanın iyileşmesinin hızlandırılmasına yardımcı olur.
