Gastroözofageal reflü hastalığı. Yemek borusunun önlenmesi - semptomlar, yöntemler ve öneriler Reflü özofajit klinik önerileri

Yiyeceklerin yemek borusunda kalmamasına ve dolayısıyla zarar vermemesine rağmen bu organın oldukça ciddi patolojileri bilinmektedir. Çoğu, 25 santimetre uzunluğundaki kas tüpünün derin konumu ve hassas yapısı nedeniyle zor olan cerrahi müdahale gerektirir. Çalışmasındaki bozuklukları gösteren işaretleri ve bunları tedavi etme yöntemlerini ele alalım.

Yemek borusu hastalıklarının belirtileri

Yemek borusu hastalıklarına aşağıdaki belirtiler eşlik eder:

• Yutma güçlüğü, yabancı cisim varlığının hissi.
• Anjina krizine benzeyen şiddetli, ani, nedensiz ağrı.
• Ağızda metalik tat bol tükürük, geğirme, mide ekşimesi.
• Alt sfinkterin spazmı nedeniyle yemek yedikten sonra kusma.

Termal ve kimyasal yanıklara cerahatli mukoza akıntısı eşlik eder. Konsantre kostik maddeler yemek borusunun duvarlarına girdiğinde yara izleri oluşur. Malign patogenezde kişinin ağırlığı azalır ve gözümüzün önünde zayıflar.

Bu tür belirtiler sizi uyarmalı ve doktora gitmeniz için bir neden olmalıdır. Sadece o kesin tanıyı koyabilir ve yeterli tedaviyi seçebilir.

Gelişimin nedenleri

Yemek borusunun patolojileri bazen doğası gereği konjenitaldir ve embriyogenez aşamasında oluşur. Ayrıca iyi huylu neoplazmların (poliplerin) varlığında, yabancı cisimlerin, zehirlerin yutulması veya aşırı sıcak veya soğuk yiyeceklerin tüketilmesinden sonra da ortaya çıkarlar. Kronik olarak ortaya çıkabilir inflamatuar süreçler yanı sıra kandidiyazis gibi neden olan patojenik mantarlar da dahil olmak üzere sindirim tüpü dokularının enfeksiyonu nedeniyle.

Video: Yemek borusu hastalıkları

Doğru teşhis

Özofagusta hasar olduğundan şüpheleniliyorsa, onkolojiyi dışlamak için doktor laboratuvar testlerinin yanı sıra:

• radyografi;
• fibrogastroduodenoskopi;
• mide ortamının pH seviyesinin belirlenmesi.

Endoskopiye paralel olarak, histolojik inceleme için mukozanın etkilenen kısımlarını çıkarmak amacıyla biyopsi yapılır. Gerektiğinde tüp içindeki basıncı ölçen ve organ duvarlarındaki kasılmaları kaydeden yöntemlere başvurulur.

Video: Yemek borusu ve midenin endoskopisi

Yemek borusu hastalıkları

Gastrointestinal sistemin küçük bir kısmının önemini anlamak, çoğu zaman ancak patolojik dejenerasyondan sonra, bir kişinin hayatını kökten değiştirebilecek hoş olmayan hislerin ortaya çıkmasıyla ortaya çıkar.

Gıdanın uzun süreli durgunluğu, mukoza zarının iltihaplanmasına neden olur, yani özofajit gelişimine katkıda bulunur. Kronik çeşitliliği önceki bir form olarak kabul edilir. kanserli tümör midenin üst kısımlarını bile etkiler.

Kimusun solunum organlarına geri akışı pnömoskleroz, akciğer dokusunda abse ve aspirasyon tipi bronkopnömoniye yol açar. Bu tür komplikasyonlar sıklıkla en küçük çocukları etkiler.

Akalazya kardiya tanısı, sindirim tüpü içindeki hareketliliği ve basıncı kaydeden çok kanallı problar kullanılarak konur.

Akalazyanın ilaç tedavisi yalnızca erken aşamada etkilidir. Yiyeceklerin termal ve mekanik olarak korunması tavsiye edilir. Acıyla baş etmek:

• kalsiyum antagonistleri;
• ganglion blokerleri;
• nitro ilaçları, örneğin Corinfar.

Ana tedavi tekniği, daralan alanları genişleten kardiyodilatasyondur.

Barrett'ın yemek borusu

Enzimler, hidroklorik ve safra asitleri de dahil olmak üzere agresif mide veya duodenal sıvının sindirim tüpünün mukoza zarını tahriş ettiği reflü hastalığının (GERD) bir komplikasyonudur. Metaplaziye, yani skuamöz epitelin diğer tiplerle değiştirilmesine yol açar. Barrett sendromu kansere yakalanma riskini artırır.

Biyopsi incelemesi ile endoskopi, ilk tanıyı doğrulamanıza veya çürütmenize olanak sağlar. Morfolojik hataları dışlamak için bir anti-inflamatuar tedavi küründen sonra bir kontrol biyopsisi yapılır. Daha ileri tedavi taktikleri klinik tabloya bağlıdır. Epitel displazisi yoksa modern teknikler kullanılır:

• Lazer imhası.
• Fotodinamik terapi.
• Argon plazma pıhtılaşması.

Displazi vakalarında endoskopik rezeksiyonun yanı sıra submukozada diseksiyon da kullanılır. Proton pompa inhibitörleri skuamöz epitelin yenilenmesine yardımcı olur.

Video: Kanserin öncüleri. Barrett'ın yemek borusu

Özofagospazm

Alt sfinkterin normal çalıştığı ancak tüpün duvarlarının sarsılarak kasıldığı bir durum. Erkeklerde daha sık görülür. Hastalar yutkunma sırasında ağrıdan şikayetçidir. Spazm, röntgen muayenesi sırasında görülen yemek borusunun deformasyonuna neden olur.

Yemek borusunun tedavisi hafif bir diyetin uygulanması, nitro grubu ilaçların ve antispazmodiklerin alınmasından oluşur. Eğer ilaç tedavisi ve balon dilatasyonu etkisiz olduğundan kas dokusunun kesilmesi için ameliyat endikasyonu oluştu.

Reflü özofajit

Patoloji, alt sfinkterin zayıflığına bağlı olarak ortaya çıkan kimusun mideden sık sık yukarı doğru geri akışı nedeniyle oluşur. Hidroklorik asit, hassas mukoza zarını tahriş ederek iltihaplanır ve ülsere olur. Yara izi olan bölgelerde tüp daralır.

Bebeklerde hastalığın belirtileri daha sık görülür. Geğirme, mide ekşimesi, göğüs kemiğinde yanma, spazm şeklinde kendini gösterir. Geceleri tükürmek aspirasyon zatürresine neden olabilir. Bir süre sonra tüp daralır ve besin bolusunun geçişi sırasında sorunlar ortaya çıkar. Hastalık gizli kanamaya, tekrarlayan zatürreye ve mukoza zarında yara izine neden olabilir.

Video: Reflü özofajit

Teşhis özofagogastroskopi, kontrastlı radyografi ve pH ölçümü kullanılarak gerçekleştirilir.

Hastanın aldığı ilaçlar arasında:

• Vitaminler, antihistaminikler.
• Rahatlatıcı bileşikler
• Alt sfinkterin kasılma aktivitesini arttırmaya yönelik prokinetikler.
• Sarma özelliğine sahip ürünler.
• Antispazmodikler.
• Antasitler.

Yemek borusu fıtığı

Karın organları içeride olduğunda diyaframdaki özofagus açıklığının kalıtsal veya edinilmiş defekti göğüs. Yaygın semptomlar gizli kanama ve anemiyi içerir. Tüpün daralması durumunda cerrahi müdahale endikedir. Konservatif tedavi reflü olasılığını azaltmayı amaçlamaktadır.

Zarar

Yabancı cisimler lümenine girdiğinde yemek borusu yaralanabilir: çocuk oyuncaklarının parçaları, düğmeler, tırnaklar. Organ hasarının nedeni, enstrümantal teşhis ve tedavi yöntemlerinin mekanik etkisi bile olabilir. Kusma nedeniyle tüpün kendiliğinden yırtılması mümkündür. Balık kılçıklarını ekmek kabuğunun içinden geçirmeye çalışmak ciddi sonuçlara yol açar. Mukozaya sıkışırlar ve ilerleyici komplikasyonlara neden olurlar.

Yemek borusunun delinmesiyle hastanın durumu keskin bir şekilde kötüleşir. Deri altı amfizemi gelişir.

Hastalığın tedavisi genellikle cerrahidir. İlaçla sadece duvardaki sığ hasarın sonuçları ortadan kaldırılır. Bunu gerçekleştirmek için sistematik tıbbi gözetim ve sürecin dinamiklerinin izlenmesi gereklidir.

Video: Yemek borusu fıtığı ve mide ekşimesi: radikal tedavi

Yanıklar

Mukoza hasarı kimyasal ve termal olabilir. Kazara veya kasıtlı olarak meydana gelenler (sıcak yemek, agresif bileşikler, bunların listesi aşağıda verilmiştir). O içerir:

• asitler;
• potasyum permanganat;
• hidrojen peroksit;
• amonyak;
• etanol;
• fenol.

10 vakanın 7'sinde 10 yaşın altındaki çocuklar yanıklardan muzdariptir.

Asitler alkalilere göre daha az yıkıcı etkiye sahiptir. Bir çeşit filmin oluşması daha fazla doku hasarını önler.

Kostik soda zehirlenmesi durumunda yağlar sabunlaşır, proteinler denatüre olur, hücreler jelatinimsi bir maddeye dönüşür ve bu da sonuçta daha feci sonuçlara yol açar. Gastrointestinal sistemin ilk bölümüne 20 ml alkali bile girdiğinde bir geçiş deliği oluşur.

Kimyasal yanıklarda ilk yardım sindirim kanalının durulanmasından oluşur. Zehiri etkisiz hale getirmek için tanımlanması gereklidir.

Asit,% 2'lik bir soda çözeltisi (1 litre başına 0,5 çay kaşığı) ile nötralize edilir, ardından öğürme refleksi uyarılır.

Alkali yanıklarda etkilenen organ bitkisel yağ ve seyreltilmiş sitrik veya asetik asitle yıkanır.

Hasta hastane ortamında kapsamlı tedavi görür. Tüpün ciddi şekilde hasar görmesi durumunda, onu beslemek için ön duvardaki bir delik veya gastrostomi tüpü kullanılır.

Özofagus karsinomu

Başlangıçtaki gastrointestinal sistemin tüm patolojilerinin yaklaşık% 70'i malign niteliktedir. 1-2 yıl içinde tehlikeli hastalık hiçbir şekilde kendini göstermez. Tümör büyük bir boyuta ulaştığında yoğun yiyecek bolusunun hareketine ve gırtlağın işleyişine müdahale eder. Zamanla sıvı gıdaları yerken de zorluklar ortaya çıkar. Bir kişi göğüs ağrısı çeker, tükürük salgısı artar ve kilo verir.

Aşağıdaki işaretler yemek borusunun işleyişindeki bozuklukları gösterir:

1. Yutma sırasında veya sonrasında ağrı.
2. Mide yanması, geğirme.
3. Ağız kokusu.
4. Hipersalivasyon (artan tükürük).
5. Göğüs kemiğinin arkasında yanma.
6. Mide içeriğinin ağız boşluğuna regürjitasyonu (tersine hareket), ağızda acı tat.
7. Boğazda yumru, dolgunluk hissi.

Beslenme– yemek borusu hastalıklarının önlenmesinin temeli. Organ duvarlarının tahrişini önlemek için yağlı, ekşi, baharatlı, tütsülenmiş ve çok tuzlu yiyecekleri sınırlayın. Alkol ve gazlı içeceklerden de kaçınılması tavsiye edilir. Diyetin temeli sebzeler, meyveler, otlar, yağsız et ve balık ve tahıllardan oluşmalıdır. Buharda pişirin, pişirin, pişirin, kaynatın. Yemekler sert olmamalıdır; viskoz veya sıvı kıvamında olması tavsiye edilir.

Yemek için çeşitli kurallara uymak da önemlidir:

• küçük porsiyonlar yiyin;
• Yavaşça ve iyice çiğneyin;
• aynı saatlerde yemek yiyin;
• Yemekten sonra yiyeceklerin geçişini iyileştirmek için 1 bardak ılık kaynamış su içirin;
• Yiyeceklerin yemek borusunda durgunluğunu ve ayrışmasını önlemek için yatmadan önce (tercihen yatmadan 3 saat önce) veya yatarken almayın.

Önleyici teşhis tedbirleri Gelişimin erken bir aşamasında organ fonksiyon bozukluğunun belirlenmesine yardımcı olacaktır. Anket enstrümantal ve laboratuvar teşhisi hasta:

1. Laboratuvar: kan, idrar, dışkı analizi. Çalışmaları normdan sapmaları tespit etmeye, eşlik eden patolojileri ve gizli kanamayı tespit etmeye yardımcı oluyor.
2. Enstrümantal: EGDS (bir endoskop kullanılarak özofagus mukozasının incelenmesi), kontrastlı radyografi (organın hareketliliğini değerlendirmeye yardımcı olur), manometri (sfinkterlerin basıncını değerlendirmeye yardımcı olur), MRI (neoplazmaların teşhisi için en bilgilendirici).

Etiyolojiye bağlı yemek borusu hastalıklarının önlenmesi

Yemek borusu kanserinin önlenmesi

Onkolojik bir süreci (kanser, karsinom, lenfoma, leiomyosarkom) tespit etmek için gereklidir yıllık önleyici muayeneler.

Kanser ne kadar erken teşhis edilirse prognoz o kadar iyi olur. Zamanında tedavi komplikasyonları önlemeye yardımcı olacaktır: metastaz, tümör perforasyonu, kanama, darlık, aspirasyon pnömonisi, kaşeksi vb. Önleme aynı zamanda zamanında yapılır. predispozan faktörlerin tedavisi/ortadan kaldırılması:

• diverküller;
• akalazya;
• lökoplaki;
• fıtık;
• Kötü alışkanlıklar;
• irrasyonel ve dengesiz beslenme;
• Barrett's yemek borusu vb.

Barrett özofagusunun önlenmesi

Yemek borusu hastalıkları bazen mide asidinin organa girmesiyle ilişkilidir, bu da ülserlere, erozyonlara ve mukoza yapısında değişikliklere yol açar. Barrett özofagusu anormal metaplazi ile karakterizedir. Bu durumun potansiyel olarak kanser öncesi olduğu kabul edilmektedir ve gastroözofageal reflü ile ilişkilendirilmektedir. Bu nedenle önleme, hastalığın erken tespitine ve tedavisine dayanmaktadır:

• Her altı ayda bir bir gastroenterologu ziyaret edin ve endişe verici semptomlarınız varsa düzenli olarak doktorunuza görünün.
• Fazla kilolarınıza dikkat edin. Obezite sıklıkla yemek borusu hastalıklarının ilerlemesine neden olur.

Bunun nedeni mide içeriğinin duodenuma taşınmasının önemli ölçüde yavaşlamasıdır. Sonuç olarak organda artan basınç oluşur ve içindekiler hidroklorik asitle birlikte yemek borusuna salınır. Ek olarak, intragastrik basınçtaki bir artış, alt özofagus sfinkterinin fonksiyonel durumundaki bir değişikliğe ve diyafram bacaklarının zayıflamasına katkıda bulunur. Reflü özofajiti tetikleyen şey budur.

Hastaya daha önce reflü özofajit tanısı konmuşsa veya mide asiditesi artmışsa, nüksetmeyi önlemek için tedavi veya profilaktik amaçlı proton pompası inhibitörü grubundan ilaçlar reçete edilir. Bu salgı önleyici ilaçlar, üretimini etkili bir şekilde baskılar. hidroklorik asit ve yüksek farmakolojik güvenliğe sahiptir. Bu tür araçlar şunları içerir:

Zülbex

İlaç mide asidinin salgılanmasını engeller. Bağımlılık yapmaz ve yan etkileri nadirdir. 1 ay boyunca günde 1 tablet alınması tavsiye edilir. 12 yaşın altındaki çocuklarda, hamilelikte, emzirme döneminde, ciddi böbrek ve karaciğer hastalıkları olanlarda kontrendikedir.

Losek

İlaç, hidroklorik asidin mide lümenine salınmasını engeller. Asit kaynaklı hastalıkların alevlenmesi için bir ay boyunca günde 1-2 defa 20 mg alınması tavsiye edilir. Hamilelikte, çocuklarda, emzirme döneminde ve etkin maddeye alerjiniz varsa kontrendikedir.

Ursodeoksikolik asit

Safranın yemek borusuna geri akışı teşhis edilirse ursodeoksikolik asit reçete edilir. Safranın doygunluğunu azaltır ve safra taşlarının kademeli olarak çözünmesini destekler. Yaş sınırlaması yoktur. Ancak etkin maddeye aşırı duyarlılık durumunda önerilmez.

Midede dolgunluk veya şişkinlik hissi şikayeti varsa safra asitleri içermeyen enzim ilaçları reçete edilir. Sindirim sürecini iyileştirirler ve enzimler içerirler.

Kreazim

İlacın optimize edilmesi amaçlanıyor sindirim süreci. Gastrointestinal sisteme giren gıda bileşenlerinin tamamen emilmesine yardımcı olan enzimler içerir. Kapsüller, mide asidinin aktif bileşenler üzerindeki etkisini önleyen, aside dayanıklı bir kabuk ile kaplanmıştır. Ana yemekle birlikte 1 kapsül alınması tavsiye edilir. Terapi süresi, rahatsız edici semptomların yoğunluğuna bağlı olarak birkaç günden birkaç aya kadar değişir. Bu durumda sıvı alımınızı arttırmalısınız. Akut pankreatit, aşırı duyarlılıkta kontrendikedir.

Bayram

Popüler enzim preparatı. Pankreasın salgı fonksiyonunun yetersizliğini telafi eder ve ayrıca karaciğerin safra aktivitesini normalleştirir. Karbonhidratların ve proteinlerin emilimini, bitki liflerinin parçalanmasını ve diğer sindirim süreçlerini iyileştiren enzimler içerir. Günde 3 defa 1-2 tablet alınması tavsiye edilir. bir günde. Terapi süresi gastrointestinal sistem bozukluklarının karmaşıklığına bağlıdır. Hepatit, aşırı duyarlılık, akut pankreatit, 3 yaşın altındaki çocuklar ve bağırsak tıkanıklığı için kontrendikedir.

Yemek borusunun sikatrisyel stenozunun önlenmesi

Sikatrisyel daralmalar, yemek borusunun lümeninin tamamen veya kısmen tıkanması ile karakterize edilir ve bu da gıda ve tükürüğün normal yutulmasını engeller. Asitlerden, alkalilerden ve diğer agresif sıvılardan kaynaklanan kimyasal yanıklara maruz kalan hastalarda daha sık teşhis edilir. Reflü özofajit, tümörler, yemek borusu fıtığı, gastrit hastalarında daha az görülür. Patolojinin 5 gelişim aşaması vardır: herhangi bir yiyeceğin serbest geçişinden, ancak rahatsız edici yutma ile, herhangi bir yiyeceğin alınamamasına ve hatta tükürüğün yutulmasına kadar.

Patolojinin ilerlemesini önlemek ve yemek borusundaki mekanik tıkanıklığı ortadan kaldırmak için entegre bir yaklaşım gereklidir:

1. Beslenme düzeltmesi.
2. Konservatif tedavi: prokinetikler, enzim ajanları.
3. Cerrahi müdahale (endoskopik bujienaj).

Tüm hastalar için 1 numaralı diyet önerilir. Yeterli enerji değerine (3000 kcal'a kadar günlük kalori içeriği) ve dengeli bir temel besin oranına sahiptir. Sebze çorbaları, tahıllar, sebzeler, otlar, yağsız et, balık, süt ürünleri, yumurtalar, pişmiş turtalar vb. Yemeklerin yemek borusu mukozasını tahriş etmemesi, sıcak veya çok soğuk olması gerekir. Yumuşak kıvamlı püre haline getirilmiş ürünler tavsiye edilir. Öğün sayısı: 5-6.

Yemek borusu ve midenin hareketliliğini arttırmak için prokinetik reçete edilir. Bu ilaçlar yiyeceklerin durgunlaşmasını önler, yemek borusunun kasılma genliğini arttırır ve erozyonların hızlı iyileşmesini sağlar. İlaçlar midenin salgı fonksiyonunu etkilemez. Antiemetik etkiye sahiptirler. Uzun süreli kullanım önerilmez çünkü çeşitli yan etkilere neden olabilir: uyuşukluk, kaygı, baş ağrısı, halsizlik vb.

Motilyum

Prokinetik grubun iyi bilinen bir ilacı. Yiyecek bolusunun duodenuma boşaltılmasını hızlandırarak dispeptik semptomların (mide yanması, şişkinlik, geğirme, bulantı vb.) şiddetini azaltır. Ayrıca kusmayı gidermek için de kullanılır. Yemeklerden 15 dakika önce 1 tablet alınması tavsiye edilir. Gastrointestinal kanama, hamilelik, emzirme, mekanik bağırsak tıkanıklığı durumunda kontrendikedir.

Yemek borusunun vasküler patolojilerinin önlenmesi

Yemek borusunun damar hastalığının ana semptomu yemek borusu kanamasıdır. Bir organın veya yakındaki büyük bir damarın yaralanması, sıkışması nedeniyle oluşur. portal damar tümörler, siroz vb. Bozulmuş çıkış ve kanın durgunluğu dolaşım sistemi yemek borusu çeşitli patolojilere yol açar, örneğin varisli damarlar damarlar

Önlemenin temeli zamanında tedavi yemek borusunun damar hastalığını tetikleyen patolojiler. Kanamayı durdurmak için hemostatik ilaçlar, örneğin Pituitrin reçete edilir.

Pituitrin

Ürün kılcal damarları daraltır, ozmotik basıncın sabitliğini düzenler. 200 ml glikoz çözeltisi (%5) veya sodyum klorür içinde 10 ünite intravenöz olarak uygulanır. Şiddetli ateroskleroz, yüksek tansiyon ve tromboflebit vakalarında kontrendikedir.

Ayrıca ağır fiziksel aktiviteden ve ağır kaldırmaktan da kaçınılması tavsiye edilir, çünkü... üzerinde yüksek baskı yaratıyorlar iç organlar kanamaya neden olabilir. Antiplatelet ajanlar gibi kanamaya neden olabilecek ilaçları uzun süre almamalısınız - bunlar kan pıhtılarını önlemek için alınır (Aspirin, Upsarin Upsa vb.).

Tedavi

Yemek borusunun önlenmesi - belirtiler, yöntemler ve öneriler

Yemek borusunun herhangi bir patolojisi ortaya çıktığında diyet gereklidir. Tedavi sonrasında gastroenterolog tarafından tedaviye ilişkin ayrıntılı önerilerde bulunulmalıdır. Kapsamlı anket. Sonuçlara göre, doktor ileri tedavi taktiklerini seçiyor: cerrahi müdahale ile hastaneye kaldırma veya ilaç alma:

• antibiyotikler – patojenik bakteriyel mikrofloranın girişini ve yayılmasını önlemek;
• antikolinerjikler - hidroklorik asit salgılanmasını bastırır, gastrointestinal sistemin mukoza zarının koruyucu özelliklerini arttırır, gastrointestinal sistemin peristaltizmini ve tonunu azaltır;
• antispazmodikler – spastik ağrı ataklarını ortadan kaldırır, düz kasları gevşetir, vb.) veya.

Moskova 2014

Rusya Bilimler Akademisi Akademisyeni V.T. Ivashkin*, RAS I.V.'nin ilgili üyesi. Maev**, profesör A.S. Trukhmanov*, profesör E.K. Baranskaya*, profesör O.B. Dronova***, profesör O.V. Zairatyants", Profesör V.D. Pasechnikov", Profesör R.G. Sayfutdinov "", Profesör A.A. Sheptulin*, doçent Yu.A. Kıvırcık**, Doçent T.L. Lapina*, Ph.D. O.A. Storonova*, V.O. Kaibyşeva*

*İç Hastalıkları, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Anabilim Dalı ve Propaedötiği Kliniği adını almıştır. V.Kh. Vasilenko Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi adını almıştır. ONLARA. Sechenov;

**İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Propaedötiği Bölümü, adını taşıyan Moskova Devlet Tıp ve Diş Üniversitesi. yapay zeka Evdokimova;

***Orenburg Devlet Tıp Akademisi, Lisansüstü Eğitim Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı,

"A.I. Evdokimov'un adını taşıyan Moskova Devlet Tıp ve Diş Üniversitesi Patolojik Anatomi Bölümü,

"Diyetetik Kursu ile Terapi Bölümü, Stavropol Devlet Tıp Üniversitesi,

"" Kazan Devlet Tıp Akademisi Terapi Bölümü.

• giriiş
• Tanım
• Epidemiyoloji
• Patogenezin ana faktörleri
• Klinik tablo
• Hastalığın ekstraözofageal belirtileri
• Komplikasyonlar
• Gastroözofageal reflü hastalığının aşamalı tanısı
• Klinik ortamında
• Hastane ortamında
• Tedavi
• Barrett özofagusu olan hastaların yönetimi
• Çözüm

Kısaltmalar listesi

giriiş

Rusya Gastroenteroloji Derneği (RGA), önemli hastalıkların tanı ve tedavisine yönelik standartları içeren taslak ulusal klinik öneriler hazırlamaya devam ediyor sindirim sistemi. Peptik ülser hastalığına yönelik kılavuzlar tartışıldı ve yayınlandı. Kronik gastrit, fonksiyonel dispepsi, Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, kronik pankreatit, otoimmün hepatit. Sindirim sistemi hastalıklarının geniş bir yelpazesine ilişkin diğer öneriler üzerinde çalışmalar devam etmektedir.

Gastroözofageal reflü hastalığının tanı ve tedavisine yönelik bu öneriler, şüphesiz başarılara rağmen, bu hastalığı olan hastaların tedavisi için modern standartların getirilmesine hala ihtiyaç duyulduğu gerçeği nedeniyle sunulmaktadır. GERD sorununun alaka düzeyi bir dizi koşul tarafından belirlenir. Epidemiyolojik çalışmalar son yıllar prevalans açısından GERD'nin diğer gastroenterolojik hastalıklar arasında lider konumda olduğunu gösterdi. GERD'nin önde gelen semptomu olan mide yanması, gelişmiş ülke nüfusunun %20-40'ında tespit edilmektedir.

Rusya'da GERD prevalansı %18-46'dır [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. GÖRH'nin önemi aynı zamanda hastanın yaşam kalitesinde önemli bir düşüşe yol açmasından kaynaklanmaktadır, özellikle de gece belirtileri, özofagus dışı semptomların ortaya çıkması (göğüs ağrısı, inatçı öksürük) ve ülser ve erozyonlardan kanama, peptik darlıkların gelişimi ve en büyük endişeye neden olan Barrett's arka planına karşı yemek borusunun adenokarsinomu gibi komplikasyon riski yemek borusu. GERD hastalarının tedavisinde bazı zorluklar ortaya çıkmaktadır. Ülserlerin ortalama iyileşme süresi on iki ise duodenum 3-4 hafta, mide ülseri - 4-6 hafta, daha sonra birçok hastada yemek borusu erozyonunun iyileşme süresi 8-12 haftaya ulaşabilir. Aynı zamanda, bazı hastalar antisekretuar ilaçları almaya dirençlidir. İlaçların kesilmesi hastaların %60-70'inde hızlı (ilk 3 ay içinde) hastalığın tekrarlaması ile birliktedir. Erozif özofajitin tekrarlaması Barrett özofagusunun gelişimi için ana risk faktörüdür, bu nedenle tekrarlama için risk faktörlerinin belirlenmesi son derece önemlidir.

Bu önerilerin amacı, yeterli teşhis, yönetim taktikleri ve şemalarına ilişkin ortak stratejik ve taktik kılavuzlar sunmaktı. rasyonel farmakoterapi ilkelere dayalı kanıta dayalı tıp.

Klinik kılavuzlar “Gastroözofageal reflü hastalığı. Tanı ve Tedaviye Yönelik Öneriler", GÖRH'nin patolojik fizyolojisi, klinik tablosu ve tanı ilkelerine ilişkin en güncel bilgileri içermektedir. Farmakolojideki modern gelişmeleri dikkate alarak GERD hastalarının tedavisine yönelik yaklaşımlara ilişkin en son verileri sunarlar. Pratisyen hekimlere, gastroenterologlara, endoskopistlere, ilgili uzmanlık alanlarındaki uzmanlara ve sağlık otoritelerinin başkanlarına yöneliktir.

Tanım

Gastroözofageal reflü hastalığı, gastroözofageal bölgedeki organların motor tahliye fonksiyonunun ihlal edilmesinden kaynaklanan ve mide veya duodenal içeriğin özofagusa spontan veya düzenli olarak tekrarlanan reflü ile karakterize edilen ve distal yemek borusunda hasara yol açan kronik tekrarlayan bir hastalıktır. Keratinize olmayan çok katlı skuamöz epitelde fonksiyonel bozuklukların ve/veya dejeneratif değişikliklerin gelişmesiyle birlikte, basit (nezle), erozif veya ülseratif özofajit (reflü özofajit) ve bazı hastalarda zamanla - kolumnar hücreli (glandüler) metaplazi (Barrett özofagusu) ).

Eroziv özofajit ve erozif olmayan reflü hastalığı (NERD), gastroözofageal reflü hastalığının iki şekli olarak düşünülmelidir. Vevey'de (İsviçre, 2007) NERD sorunu üzerine uzmanların katıldığı bir fikir birliği toplantısı, NERD'nin aşağıdaki tanımını onayladı: "NERD, [gastroözofageal] reflüden kaynaklanan semptomların varlığı ve herhangi bir rahatsızlık olmaksızın yaşam kalitesinin azalması ile karakterize edilen GERD'nin bir alt kategorisidir. rutin endoskopik muayene sırasında ve şu anda antisekretuar tedavinin yokluğunda özofagus mukozasında tespit edilen erozyonlar/hasarlar. NERD tanısı, salgı önleyici tedavi içeren ilaç testleri, patolojik [gastroözofageal] reflü tespiti veya yeni (ileri teknoloji) endoskopik muayene yöntemleri sırasında spesifik semptomların tanımlanmasıyla doğrulanabilir. NERD'li bazı hastalarda en son endoskopik teknolojileri kullanırken (yüksek çözünürlüklü büyütme, dar spektrumlu endoskopi) özofajit belirtileri tespit edilir. Bu hastalar tıpkı erozif özofajit hastaları gibi tam muayene ve tedaviyi hak etmektedir.

NERD, patolojik gastroözofageal reflü olmadığı anlamına gelen fonksiyonel mide yanmasından ayrılmalıdır. Fonksiyonel mide ekşimesi olan hastalar, farklı semptom gelişimi mekanizmalarına sahip çok küçük, heterojen bir grubu temsil eder. Salgı önleyici ilaçların kullanıldığı ilaç testleri spesifik olarak kabul edilemez, ancak bunların negatif sonuçları, gastroözofageal reflü hastalığının bulunmadığı ihtimalinin yüksek olduğunu göstermektedir. Barrett özofagusu, distal özofagusun mukozasında kolumnar (glandüler) metaplastik epitelyumun ortaya çıkmasıdır ve bazı durumlarda özofagus adenokarsinomu (AEC) gelişme riskini artırır.

Epidemiyoloji

Yetişkinler arasında GÖRH prevalansı %40'a kadar çıkmaktadır. Kapsamlı epidemiyolojik çalışmalar, insanların %40'ının sürekli olarak (değişen sıklıkta) GERD'nin ana semptomu olan mide yanması yaşadığını göstermektedir. Genel olarak, Rusya'da yetişkin nüfusta GÖRH prevalansı %40-60'tır ve GÖRH'li kişilerin %45-80'inde özofajit bulunur. Genel popülasyonda özofajit prevalansının %5-6 olduğu tahmin edilmektedir; Ayrıca hastaların %65-90'ında hafif ve orta şiddette özofajit, %10-35'inde ise ağır özofajit vardır.

Genel popülasyonda şiddetli özofajit insidansı yılda 100.000 nüfus başına 5 vakadır. Özofajitli bireylerde Barrett özofagusu prevalansı %5 ila %30 aralığında olmak üzere %8'e yaklaşmaktadır. Son yıllarda metaplastik tümörlerdeki displastik değişikliklerin ilerlemesinin arka planında gelişen ACP insidansında bir artış olmuştur. bağırsak tipi distal yemek borusunun mukoza epiteli. ACP ve yüksek dereceli displazi, bağırsak metaplazisi olan Barrett özofagusu olan hastaların yılda %0,4-0,6'sında gelişir. ACP, düşük dereceli epitelyal displazili hastaların %0,5'inde, yüksek dereceli displazili hastaların %6'sında ve displazisi olmayan hastaların %0,1'inden azında gelişir.

Erozif ülseratif özofajitli hastaların %7-23'ünde özofagus yapılarının oluşumu kaydedildi ve hastaların %2'sinde kanama meydana geldi. Mide-bağırsak kanaması olan 80 yaş üstü kişiler arasında vakaların %21'inde, yemek borusunda erozyonlar ve ülserler, ameliyat geçiren yoğun bakım ünitelerinde ise vakaların %25'inde neden vardı.

Patogenezin ana faktörleri

Gastroözofageal reflü hastalığı, asit bağımlı hastalıklar grubunun ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilir, çünkü mide hidroklorik asit, GERD'nin klinik semptomlarının ve morfolojik belirtilerinin gelişiminde ana zarar verici faktördür. Bununla birlikte, patolojik reflü'nün alt özofagus sfinkterinin yetersizliğini yansıttığı, yani GERD'nin sindirim sisteminin motor fonksiyonunun başlangıçta ihlal edildiği bir hastalık olduğu unutulmamalıdır.

GÖRH patogenezindeki anahtar faktör, mide içeriğinin özofagusa reflü ataklarının patolojik olarak yüksek sıklığı ve/veya süresidir. Hastaların büyük bir kısmındaki bu fonksiyon bozukluğuna, her reflü atağından sonra distal yemek borusundaki pH'ın iyileşmesinde önemli bir yavaşlama eşlik eder. Özofagus klirensinin bozulması iki faktörün birleşimi sonucu gelişir: torasik özofagusun zayıflamış peristaltizmi ve tükürük salgısının azalması. Mideden hidroklorik asit salgılanmasında önemli bir artış (örneğin Zollinger-Ellison sendromunda olduğu gibi), GERD riskini önemli ölçüde artırır.

Reflü atakları, mide içeriğinin geriye doğru akışına ilişkin bir bariyer işlevi gerçekleştiremeyen alt özofagus sfinkterinin (LES) önemli ölçüde zayıflamış tonuna bağlı olarak gelişir. Şiddetli eroziv özofajiti veya büyük hiatal hernisi (HH) olan GÖRH hastalarında uzun süreli düşük AÖS basıncı (5 mmHg'nin altında) görülür.

GERD hastalarının büyük çoğunluğunda, reflü atakları öncelikle alt özofagus sfinkterinin (TELS) geçici gevşemeleri sırasında meydana gelir. Alt yemek borusu sfinkterinin geçici gevşemesi sırasında mide ile yemek borusu arasındaki antireflü bariyer genellikle 10-15 saniye süreyle kaybolur. PRNPS yutma eyleminden bağımsız olarak meydana gelir. GERD hastalarının büyük çoğunluğunu oluşturan orta derecede şiddetli erozif özofajitin yanı sıra, eroziv olmayan reflü hastalığı olan hastalarda, LES'in geçici gevşemesi vakaların neredeyse %85'inde reflü ataklarının nedeni olabilir.

Reflü'nün temel mekanizması olan PRNPS'nin, sağlıklı bireyde özofagus peristaltizmi ve LES gevşemesine aracılık eden vagusun dorsal çekirdeğinden (nucleus dorsalis ve nukleus ambiguus) aynı yollardan çalıştığı düşünülmektedir. Midenin üst kısmında yer alan mekanoreseptörler, organ duvarının gerilmesine tepki verir ve vagus sinirinin afferent lifleri boyunca arka beyne sinyaller gönderir. Arka beynin bu sinyalleri algılayan merkezlerinde, PRNPS'nin yapılandırılmış motor programlarının oluşumu meydana gelir ve azalan yollar boyunca alt özofagus sfinkterine ulaşır. Efferent yollar, nitrik oksidin (NO) bir postganglionik nörotransmitter olduğu vagus siniri yoluyladır. Bu süreç daha yüksek merkezlerden önemli ölçüde etkilenir ve bunun sonucunda örneğin derin uyku sırasında PRNPS bloke olur veya Genel anestezi. Diyaframın krusunun kasılması, beyin sapındaki solunum merkezi ve frenik sinir çekirdeği tarafından kontrol edilir. Diyaframın krusu, N-kolinerjik reseptörler aracılığıyla sağ ve sol frenik sinirlerden innervasyon alır. Bir kişinin gün içindeki normal fiziksel aktivitesinin neden olduğu karın içi basınçtaki artış, zamanla LES'in geçici gevşemesiyle aynı zamana denk geldiğinde, asit reflü olasılığını önemli ölçüde artırır.

Şu anda, gastroözofageal reflü mekanizmasını anlamak için, alt özofagus sfinkterinin geçici gevşemelerinin karşılıklı etkisi ve özofagogastrik bileşkedeki tahribatın sonuçları paradigmasına rehberlik edilmelidir. Diyaframın krusunun zayıflığı, ya etkinin başlangıcında bir gecikmeye ya da diyafram kasılmasının alt özofagus sfinkteri üzerindeki gerçek kompresyon etkisinin önemli ölçüde bozulmasına yol açar. Hiatal herninin boyutuna ve yapısına bağlı olarak LES üzerinde mekanik bir etkisi vardır: PRNPS sırasında antireflü fonksiyonunu kötüleştirir ve/veya sfinkterin gerçek tonik bileşenini azaltır. Özofagogastrik bileşke bölgesinin tahribatının en önemli sonucu PRNPS döneminde mideden nispeten büyük hacimdeki sıvı içeriğinin özofagusa geri akışıdır. Özofagogastrik bileşke bölgesinin bozulmasına neden olan süreçler tam olarak çözülememiştir, ancak bunların bağ dokusu yapılarının zayıflığıyla ilişkili olması gerektiği açıktır.

Önemli sayıda hastada, normal AÖS basıncı seviyelerinde GÖR atakları gelişir. GÖR'ün mekanizması, çeşitli nedenlerden dolayı mide ve yemek borusu arasındaki yüksek basınç gradyanı ile ilişkilidir: bazı hastalarda içeriğin boşaltılmasının ihlali söz konusudur, başka bir kısımda ise mide içeriğinin yayılması nedeniyle yüksek bir artık basınç vardır. duodenumdan gelen basınç gradyanı. Bu durumlarda obturatör mekanizmaların midedeki yüksek basınç gradyanına karşı koyamaması nedeniyle GÖR gelişir. Ayrıca bazı hastalarda midenin motor fonksiyonundaki bozukluklar nedeniyle yiyecekler içeriğiyle iyi karışmaz ve kardiya yakınında bir asit "gölü" oluşur. Bu mekanizma yemek sonrası reflü oluşumunda rol oynar.

Bu nedenle, patofizyolojik açıdan GERD, üst sindirim sisteminin motor fonksiyonundaki birincil bir bozukluğun arka planında gelişen, aside bağımlı bir hastalıktır. NERD patogenezinde yemek borusu mukozasının özellikleri özel bir rol oynamaktadır.

Klinik tablo

Özofagus belirtileri

Reflü'nün tipik semptom kompleksi - mide yanması, geğirme, kusma, ağrılı ve yemeğin zor geçişi - hastalar için ağrılıdır, yaşam kalitelerini önemli ölçüde kötüleştirir ve performanslarını olumsuz etkiler. Hastalığın klinik semptomlarının geceleri gözlendiği GERD hastalarının yaşam kalitesi özellikle önemli ölçüde azalmaktadır.

Mide yanması en karakteristik semptomdur, hastaların %83'ünde görülür ve asidik (pH) maddelerle uzun süreli temas nedeniyle oluşur.< 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

GÖRH'nin önde gelen semptomlarından biri olan geğirme oldukça yaygındır ve hastaların %52'sinde bulunur. Geğirme genellikle gazlı içecekleri yedikten veya içtikten sonra kötüleşir.

GERD'li bazı hastalarda gözlemlenen gıdanın regürjitasyonu, fiziksel eforla ve regürjitasyonu teşvik eden pozisyonlarda artar. GERD hastalarının %19'unda disfaji ve odinofaji görülür. Bu semptomların karakteristik bir özelliği aralıklı olmalarıdır. Oluşumları, peristaltik fonksiyonunu bozan yemek borusunun hipermotor diskinezisine dayanır ve odinofajinin nedeni ayrıca mukoza zarında eroziv ve ülseratif hasar da olabilir. Daha kalıcı disfajinin ortaya çıkması ve mide ekşimesinin eş zamanlı azalması, özofagus darlığının oluşumunu gösterebilir.

Mide fıtığı olan hastalar için karakteristik semptomlardan biri, yemekten kısa bir süre sonra ksifoid sürecinin projeksiyonunda ortaya çıkan ve eğilirken, ağırlık kaldırırken yoğunlaşan ve ardından mide ekşimesi meydana gelen epigastrik bölgedeki ağrıdır.

GÖRH'nin diğer belirtileri arasında yutkunma sırasında boğazda bir yumru hissi, yutkunma sırasında ağrı yer alır. alt çene, yanan dil.

GERD hastalarında, inhibitör verici sistemindeki (nitrik oksit) bir kusurdan kaynaklanabilecek yemek borusunun hipermotor diskinezisine (sekonder özofagospazm) bağlı olarak göğüs ağrısı oluşur. Özofagospazmın ve dolayısıyla ağrının ortaya çıkmasının tetik noktası her zaman patolojik (yani uzun süreli) gastroözofageal reflüdür.

Hastalığın ekstraözofageal belirtileri

Hastalığın ekstraözofageal belirtileri şunlardır:

• bronkopulmoner sendrom;
• kulak burun boğaz sendromu;
• diş sendromu;
• kalp sendromu;
• anemik sendrom;

Semptom ve sendromların çeşitliliği, GERD'nin anjina, pnömoni veya anemi ile karıştırılması durumunda pratikte çok sayıda tanısal hataya yol açmaktadır. Bunun klinik tablosu kronik hastalık polimorfik, diğer hastalıkların birçok “maskesi” ile.

Bronkopulmoner belirtiler arasında öksürük, sık görülen bronşit, zatürre, bronşiyal astım ve pulmoner fibrozis yer alır. Çok sayıda yerli ve yabancı çalışma, morbidite riskinin arttığını göstermiştir. bronşiyal astım GERD hastalarında seyrinin şiddetinin yanı sıra. Bronşiyal astımı olan hastaların %30-90'ında gastroözofageal reflü tespit edilir ve bu da hastalığın daha şiddetli seyrine zemin hazırlar. GERD'de bronş tıkanıklığının gelişmesinin nedenleri şunlardır: 1) vago-vagal refleks, 2) mikroaspirasyon.

Bronkopulmoner belirtiler gastroözofageal reflü'nün tek klinik belirtisi olabilir ve bronşiyal astım tedavisinin yetersiz etkinliğine neden olabilir. Aksine, bu gibi durumlarda GERD için reçete edilen ilaçların karmaşık tedavisine dahil edilmesi, bronşiyal astım tedavisinin etkinliğini arttırır.

Boğaz ağrısı, ses kısıklığı ve hatta ses kaybı, kaba havlayan öksürük, mide içeriğinin gırtlağa geri akışının sonucu olabilir ve hastalarda "kulak burun boğaz GERD maskesi" gelişir. Ülser oluşumu, ses tellerinde granülomlar ve glottisin distalindeki bölümlerde stenozlar tarif edilmiştir. Larenjit yaygındır (kronik ses kısıklığı olan hastaların %78'inde GÖRH belirtileri). Kronik rinit, tekrarlayan otitis media, otaljinin nedeni patolojik GÖR olabilir.

Diş sendromu, agresif mide içeriklerinin diş minesine verdiği hasar nedeniyle diş hasarıyla kendini gösterir. GÖRH hastalarında çürük, ağız kokusu gelişimi ve diş erozyonları mümkündür. Nadir durumlarda aftöz stomatit gelişir. Yemek borusu boyunca sternumun arkasındaki ağrı, "kalp dışı göğüs ağrısı" semptomu olarak adlandırılan koroner ağrı izlenimi yaratabilir. Bu ağrılar yemek borusunun spazmından kaynaklanır ve nitratlar tarafından hafifletilir, ancak anjina pektoristen farklı olarak fiziksel aktivite veya yürüme ile ilişkili değildir. Özofagokardiyal refleksin bir sonucu olarak aritmi ortaya çıkabilir.

Anemik sendrom, yemek borusunun erozyonu veya ülserinden kaynaklanan kronik kanama nedeniyle oluşur. Çoğu zaman bu hipokromik demir eksikliği anemisidir.

GERD'nin ekstraözofageal belirtilerinin ayırıcı tanısı kapsamlı bir klinik ve enstrümantal değerlendirmeye dayanmaktadır. Klinik semptomların ortaya çıkma zamanını ve nedenlerini dikkatlice analiz etmek gerekir. GERD durumunda, yatay pozisyonda eğilirken, mide yanması, geğirme ile birleştiğinde ve antasitler alırken veya bir yudum su alırken dururken ortaya çıkarlar.

GERD'nin ekstraözofageal semptomları ile patolojik reflü atakları arasındaki bağlantı, en doğru şekilde 24 saatlik intraözofageal pH ölçümü ve pH empedans ölçümü yapılarak doğrulanabilir. Bu yöntem (aşağıya bakın), bir semptomun başlangıcı ile reflü epizodları (semptom indeksi > %50) arasında bir korelasyon kurmamızı sağlar.

Yemek borusunun mukoza zarında inflamatuar değişiklikler.

Komplikasyonlar

Endoskopik muayene ile tespit edilen reflü özofajit, basit (nezle) özofajit, yemek borusunun erozyonları ve ülserlerini içerir. Eroziv özofajit, Los Angeles sınıflandırmasına göre A'dan D'ye ve Savary-Miller sınıflandırmasına göre 1'den 3'e kadar olan aşamalardan, lezyonun alanına bağlı olarak, 4'e kadar değişen şiddette olabilir. Savary-Miller sınıflandırması GERD'nin komplikasyonlarını içerir: özofagus darlıkları, ülserler (ülserlerden kanama), Barrett özofagusu.

GERD, %7-23 oranında özofagus darlıkları, %5 oranında özofagusta ülseratif lezyonlar ve %2 oranında kanama ile komplike olabilir. Darlıklar daha sonra pahalı cerrahi ve endoskopik (ve sıklıkla tekrarlanan) prosedürleri (bujienaj, cerrahi tedavi vb.) gerektirir. Bu tür vakaların her biri, yetersiz konservatif tedavinin bir sonucu olarak değerlendirilmelidir; bu da, darlıkların gelişmesini önlemek için iyileştirilmesi ihtiyacını haklı çıkarır. Yemek borusunun eroziv ve ülseratif lezyonlarından kaynaklanan kanama, karaciğer sirozunun seyrini zorlaştırabilir ve ayrıca ameliyat geçiren hastalarda ve yaşlı hastalarda da görülür. Gastrointestinal kanaması olan 80 yaş üstü kişiler arasında, yemek borusunun erozyonları ve ülserleri, beş vakadan birinde, yoğun bakım ünitelerinde ameliyat edilen hastalarda - dört vakadan birinde - bunların nedeni haline geliyor.

GERD'nin en ciddi komplikasyonu - Barrett özofagusu - yemek borusunun mukoza zarında kolumnar (glandüler) metaplastik epitelyumun gelişmesidir ve bu daha sonra PCA gelişme riskini artırır. Yemek borusunda hidroklorik ve safra asitlerine maruz kalma, bir yandan hücrelerin mitojenik aktivitesini başlatan protein kinazların aktivitesini ve buna bağlı olarak çoğalmasını arttırır, diğer yandan etkilenen bölgelerde apoptozu inhibe eder. yemek borusu. ACP vakalarının yaklaşık %95'ine Barrett özofagusu olan hastalarda tanı konur. Bu nedenle yemek borusu kanserinin önlenmesinde ve erken teşhisinde asıl rol Barrett yemek borusunun tanısı ve etkili tedavisi ile oynanmaktadır. Barrett özofagusu olan hastalarda proton pompası inhibitörlerinin (PPI'ler) kullanımından sonra, kalıcı patolojik asit reflü (pH) hastalarında bulunmayan proliferasyon belirteçlerinin seviyesinde bir azalma olur.<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.

GÖRH komplikasyonlarının gelişimi için risk faktörleri arasında en önemlileri semptomların ortaya çıkma sıklığı ve süresi, özellikle mide yanması, eroziv özofajitin şiddeti, hiatal herni (HH) varlığı, obezite ve gece reflü varlığı. Vücut kitle indeksi ile yemek borusundaki pH'ın günlük izlenmesinin ana göstergeleri arasında doğrudan bir bağlantı vardır. Özellikle fazla kilonun derecesi yemek borusundaki pH'ın 4 veya altına düşme süresiyle ilişkilidir.

Sonuç olarak aşırı kilo ve obezite ile yemek borusu mukozası midenin asidik içeriğine daha uzun süre maruz kalır. Bunun nedenlerinden biri, gastroözofageal reflüye katkıda bulunan karın içi basıncındaki artıştır. Hızla ilerleyen disfaji ve kilo kaybı, ACP gelişimine işaret edebilir, ancak bu semptomlar hastalığın yalnızca geç evrelerinde ortaya çıkar, dolayısıyla özofagus kanserinin klinik tanısı genellikle gecikir. Sonuç olarak yemek borusu kanserinin önlenmesi ve erken tanısı, Barrett yemek borusunun zamanında tespit edilmesini ve yeterli şekilde tedavi edilmesini gerektirir.

Gastroözofageal reflü hastalığının aşamalı tanısı

Klinik ortamında

GERD'nin erken evrelerinin tanısı, ilk konsültasyona ve hastalığın klinik tablosunun analizine dayanır. GERD'li hastaların belirlenmesine yardımcı olan ve komplikasyonlarının önlenmesine katkıda bulunan önemli bir bileşen, ayakta tedavi randevusu sırasında hastaların kendileri tarafından doldurulabilecek anketler de dahil olmak üzere anketlerin uygulamaya konulması olarak değerlendirilmelidir.

Ek araştırma yöntemleri

Endoskopik muayene

Endoskopik muayene GERD tanısı koymanın ana yöntemlerinden biridir, çünkü Z çizgisinin konumunun seviyesini ve pankreasın mukoza zarının durumunu belirlemenize, açıklama teknikleri uygulamanıza (kromoskopi, floresan, ZOOM - endoskopi, NBI modu) olanak sağlar.

Mide yanması şikayeti olan hastalarda endoskopik muayenede değişen şiddette reflü özofajit belirtileri görülebilir. Bunlar arasında hiperemi ve yemek borusunun mukoza zarının gevşekliği (nezle özofajit), erozyonlar ve ülserler (lezyonun alanına bağlı olarak değişen şiddette eroziv özofajit - 1'den 4'e kadar - lezyon alanına bağlı olarak), eksüda varlığı, fibrin bulunur. veya kanama belirtileri.

Reflü özofajit sırasında yemek borusunun mukoza zarındaki değişiklikleri belirlemek için birçok sınıflandırma önerilmiştir, ancak en yaygın olanları şunlardır: M. Savary ve G. Miller'in (1978) sınıflandırması ve ilk olarak Dünya Kongresi'nde önerilen sınıflandırma. 1994 yılında Los Angeles'ta Gastroenteroloji Bilim Dalı (Armstrong D. Endal., 1996), Uluslararası Uzmanlar Çalışma Grubu tarafından geliştirilmiştir. Reflü özofajitin 4 aşamasını ayıran M. Savary ve G. Miller tarafından yapılan sınıflandırma:

Aşama 1 - distal yemek borusunun mukoza zarının yaygın veya fokal hiperemisi, sarımsı bir tabanı ve kırmızı kenarları olan tek tek birleşik olmayan erozyonlar, kardiyadan yukarı doğru yayılan doğrusal aftöz erozyonlar veya diyaframın yemek borusu açıklığı;

Aşama 2 - mukoza erozyonunun tüm yüzeyini birleştirme, ancak kaplamama;

Aşama 3 - inflamatuar ve aşındırıcı değişiklikler yemek borusunun tüm çevresini birleştirir ve kaplar;

Aşama 4 - önceki aşamaya benzer, ancak komplikasyonlar vardır: yemek borusunun lümeninin daralması, endoskopun alttaki bölümlere, ülserlere, Barrett yemek borusuna geçişini kötüleştirme veya engelleme.

Los Angeles sınıflandırması, reflü özofajitin dört derecelik bir derecelendirmesini sağlar ve aynı zamanda sürecin yaygınlığını da hesaba katar, ancak GERD'nin komplikasyonları: darlıklar, ülserler, Barrett özofagusu ayrı ayrı değerlendirilir ve herhangi bir aşamada ortaya çıkabilir.

Aşama A- kıvrımlar arasındaki (katın üst kısmında yer alan) mukozayı içermeyen, boyutu 5 mm'ye kadar olan bir (veya daha fazla) hasarlı mukoza zarı alanı.

Aşama B- kıvrımlar arasındaki (katın üst kısmında yer alan) mukozayı içermeyen, 5 mm'den büyük bir (veya daha fazla) hasarlı mukoza zarı alanı.

Aşama C- iki veya daha fazla kıvrım arasında mukozaya uzanan ancak yemek borusu çevresinin %75'inden azını kapsayan bir (veya daha fazla) hasarlı mukoza alanı.

Aşama D- yemek borusu çevresinin %75'inden fazlasını kapsayan bir (veya daha fazla) hasarlı mukoza alanı.

Ek olarak, özellikle öğürme hareketleriyle mide mukozasının yemek borusuna prolapsusu, özofagogastrik bileşkenin diyaframın önemli ölçüde üzerinde yer almasıyla yemek borusunun gerçek anlamda kısalması ve mide veya duodenum içeriğinin yemek borusuna geri akışı gözlemlenebilir. Özofagoskopi sırasında kardiyanın kapanma fonksiyonunu değerlendirmek oldukça zordur, çünkü kardiya bir endoskopun yerleştirilmesine ve hava insüflasyonuna yanıt olarak refleks olarak açılabilir.

Çoğu durumda, hastalığın klinik semptomlarına erozif özofajitin (hastalığın eroziv olmayan formu, NERD) karakteristik endoskopik ve morfolojik değişiklikleri eşlik etmez.

Hastane ortamında

Hastalığın torpid seyri durumunda (standart yeterli tedavinin 4-8 haftasında klinik ve endoskopik remisyonun olmaması) ve ayrıca hastalığın komplikasyonlarının (striktürler, Barrett özofagusu) varlığı durumunda, bu kurumların ayakta tedavi bölümleri de dahil olmak üzere özel bir hastanede veya gastroenteroloji kliniğinde muayene. Gerekirse hastalar aşağıdaki muayenelerden geçmelidir:

• özofagus biyopsisi ile özofagogastroduodenoskopi ve Barrett özofagusu ve adenokarsinomunun yanı sıra eozinofilik özofajiti dışlamak için biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi;
• intraözofageal günlük pH ölçümü veya pH-empedansmetri ;
• yemek borusu ve midenin röntgen muayenesi;
• iç organların kapsamlı ultrason muayenesi.
• elektrokardiyogram kaydı ve diğer özel yöntemler (aşağıya bakınız).

Prob yöntemlerini (EGD, pH ölçümü) yapmadan önce hepatit, HIV ve sifiliz açısından kan testlerinin incelenmesi gerekir. Endikasyonlara göre (GERD'nin ekstraözofageal belirtilerinin ayırıcı tanısı), uzmanlara danışılmalıdır: kulak burun boğaz uzmanı, göğüs hastalıkları uzmanı, kardiyolog.

Histolojik inceleme

Özofagus mukozasının biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi, değişen derecelerde ifade edilen dejeneratif, nekrotik, akut ve kronik inflamatuar değişiklikleri ortaya çıkarır. Basit (nezle) özofajitte, keratinize olmayan tabakalı epitel tabakası normal kalınlığını koruyabilir (bu yalnızca hastalık birkaç aydan 1-2 yıla kadar sürdüğünde olur). Daha sık olarak, atrofisi tespit edilir, ancak bazen atrofi ile birlikte, özellikle bazal tabakada, epitel tabakasının kalınlığının% 10-15'ini kaplayan hiperplazi alanları bulunur.

Özellikle epitel hücrelerinin (keratinositler) yüzeysel katmanlarında değişen derecelerde hücreler arası ödem, dejenerasyon ve nekroz odakları ile karakterize edilir. Epitelin bazal membranı çoğu durumda değişmez, ancak bazı hastalarda kalınlaşabilir ve sklerotik olabilir. Çok katmanlı skuamöz epitelyumun farklı alanlarının nekrozu sonucunda erozyonlar oluşur (erozif özofajit) ve kas tabakasına kadar daha derin lezyonlarla ve hatta daha derin ülserlerle (ülseratif özofajit).

Epiteldeki distrofik-nekrotik değişikliklerin yanı sıra, mukoza zarında vasküler hiperemi ile birlikte mikro dolaşım bozuklukları da not edilir. Vasküler-stromal papillaların sayısında artış ve uzunluğundaki değişiklik karakteristiktir. Epitel kalınlığında ve subepitelyal tabakada, nötrofilik lökositler ve tek eozinofillerin karışımı ile fokal (genellikle perivasküler) ve bazı yerlerde yaygın lenfoplazma hücre sızıntıları tespit edilir. Eozinofilik lökositlerin sayısındaki önemli bir artış, özellikle mukoza zarının lamina propriasının subepitelyal sklerozu ile birlikte intraepitelyal eozinofilik hücre mikroabseleri, eozinofilik özofajit tanısı için kriter görevi görür. Lamina proprianın düz kas hücreleri şiddetli distrofi veya atrofi belirtileri ve nadir durumlarda pıhtılaşma nekrozu durumu gösterir.

Enflamatuar, nekrotik veya hiperplastik değişiklikler yemek borusu bezlerine de yayılabilir. Vakaların küçük bir yüzdesinde aktif inflamasyon belirtileri histolojik olarak tespit edilmez. Aynı zamanda, yemek borusunun mukoza zarında, gevşek ve bazı yerlerde yoğun lifli bağ dokusunun (skleroz) yanı sıra kalıcı erozyonlar ve ülserlerin dibinde bir çoğalma vardır. Histolojik inceleme, yemek borusunun tabakalı skuamöz keratinize olmayan epitelinin metaplazisini ortaya çıkarabilir; bu, kalp veya fundik (gastrik) tipteki bezlerle sütunlu (glandüler) epitelyumun gelişmesine yol açar. Kardiyak tipin mukoza zarı genellikle villöz bir yüzeye sahiptir; genellikle uygun şekilde oluşturulmuş bezler olmadan (foveal tip) kısa çukurlu çöküntülerle karakterize edilir, ancak ikincisi tamamen oluşturulabilir (glandüler tip), ancak her zaman yalnızca mukoza hücreleri tarafından temsil edilir ve parietal veya goblet hücreleri içermez. Fundik (gastrik) tipteki mukoza, bezlerde asit üreten parietal ve ana hücrelerin varlığı ile ayırt edilir ve bütünleşik epitel bazen, bütünleşik çukurlu epitel ile kaplı tipik sırtlar oluşturur. Bu durumda, bezlerin sayısı genellikle azdır, bağ dokusunun çoğalması ve nötrofilik lökositlerle karıştırılmış yaygın lenfoplazma hücre sızıntısı nedeniyle "sıkıştırılır".

Kardiyak veya fundik tipteki özofagus mukozasının metaplazisi ile özofagus adenokarsinomu gelişme riski artmaz. Ancak metaplazi sözde görünüme yol açarsa. bağırsak tipinin glandüler epiteli olarak adlandırılan özel epitel, malignite riski belirgin hale gelir. Özelleşmiş epitel, glandüler epitelyumun tamamlanmamış bir ince bağırsak metaplazisidir ve histolojik tanısı için ana kriter, goblet hücrelerinin (biyopside en az bir tane) ortaya çıkmasıdır.

Yemek borusunun motor fonksiyonunun incelenmesi, yemek borusu duvarının hareketinin göstergelerini ve sfinkterlerinin aktivitesini incelememizi sağlar. GERD ile manometrik bir çalışma, alt özofagus sfinkterinin basıncında bir azalma, hiatal herni varlığını, geçici sfinkter gevşemelerinin sayısında bir artış ve özofagus duvarının peristaltik kasılmalarının genliğinde bir azalma olduğunu ortaya koymaktadır.

Manometri özofagospazmı ve atipik akalazya kardiya vakalarını tespit edebilir. Çalışma, pH ölçümü için LES'in konumunu doğrulamanıza olanak tanır. Sorunu çözmek hasta muayenesinin vazgeçilmez bir özelliğidir. cerrahi tedavi GERD.

Geleneksel manometrinin yerini, yemek borusunun motor fonksiyon bozukluklarının teşhisinde daha yüksek duyarlılığa sahip olan ve daha önce mevcut olmayan birçok göstergeyi analiz etme yeteneğini gösteren yüksek çözünürlüklü manometri alıyor. Bu yöntem, çok kanallı bir prob kullanarak (sensörler birbirinden 1 cm mesafeye yerleştirilmiştir), toplam peristaltik aktivitenin kantitatif göstergelerini, yemek borusu sfinkterlerindeki basıncı, organ duvarının tonunu, ve ayrıca çok renkli hacimsel bir görüntü kullanarak peristaltik dalganın ilerlemesini görmek için.

Yüksek çözünürlüklü manometrinin, 4 veya 8 kanallı su perfüzyon kateteriyle gerçekleştirilen manometriye göre birçok avantajı vardır. Yüksek çözünürlüklü manometri ile elde edilen sonuçlar analiz edilirken Chicago Özofagus Motilite Bozuklukları Sınıflandırması dikkate alınmalıdır.

GER tanısı koymanın ana yöntemi pH ölçümüdür. Çalışma hem ayakta tedavi bazında hem de yatarak tedavi ortamında gerçekleştirilebilir.

GÖR tanısı konurken pH ölçümü sonuçları, pH'ın 4 birimden daha düşük değerler aldığı toplam süre, günlük toplam reflü sayısı, 5 dakikadan uzun süren reflü sayısı ve en uzun reflü süresi.

Özofagus empedansometrisi (Latince impedio - I engelinden), yemek borusunun lümenine giren içeriğin alternatif bir elektrik akımına sağladığı direncin (empedans) ölçülmesine dayanan, sıvı ve gaz geri akışlarını kaydetmeye yönelik bir yöntemdir.

Empedansometri, gastroözofageal reflü hastalığının teşhisine yönelik bir tekniktir; bu teknik, kişinin yemek borusuna reflü ataklarını, reflü sıvısının pH değerinden bağımsız olarak, fiziksel durumuna (gaz, sıvı) ve giren bolusun temizlenmesine bakılmaksızın belirlemesine olanak tanır. reflü sırasında yemek borusu.

pH empedans ölçümü, GERD'de gastroözofageal reflüyü tespit etmek için kullanılır ve bu yöntemin, yemek borusunun geleneksel pH ölçümüne göre aşağıdaki avantajları vardır:

• reflü suyunun pH değeri ne olursa olsun (asidik, alkali, zayıf asidik reflüler ve süper reflüler) tüm reflü türlerinin tespiti;
• antisekretuar ilaçlarla tedavi sırasında GERD tanısı ve etkinliğinin yanı sıra hipo/anasidik koşullarda değerlendirilmesi;
• mevcut semptomlar ile zayıf asidik ve hafif alkali reflüler arasındaki bağlantının belirlenmesi;
• geri akış suyunun fiziksel durumunun belirlenmesi (gaz, karışık ve sıvı);
• reflü proksimal yayılımının yüksekliğinin belirlenmesi;
  
• Bolus temizleme hesaplaması.

Reflü sıvısının pH değerinden bağımsız olarak GÖR epizodlarını tanımlayabilen impedansometri yöntemi, antisekretuar tedavi sırasında semptomları devam eden hastalar için özellikle değerlidir çünkü mevcut şikayetler ile asit dışı epizodlar arasındaki bağlantıyı tanımlamaya olanak tanır. cezir. Yöntemin yüksek ve gaz reflüsünü kaydetme yeteneği, atipik semptomlarla (kronik öksürük, farenjit, regürjitasyon vb.) ortaya çıkan GERD'nin teşhisi için vazgeçilmezdir. pH empedans testi için ana endikasyonlar şunlardır:

1. Salgı önleyici ilaçlar alırken (yani refrakter GERD ile) ve hipo/anasidik durumlarda (mide rezeksiyonu, atrofik gastrit) GERD'nin karakteristik semptomları;
2. GERD'nin atipik formları ve ekstraözofageal belirtileri: kronik öksürük, bronşiyal astım, kronik farenjit, şiddetli geğirme;
3. Hastalığın kalıcı semptomları olan hastalarda ilacı kesmeden GERD için antisekretuar tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi;
4. GERD'nin cerrahi tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi.

Röntgen muayenesi

Özofagusun röntgen muayenesi GERD'yi teşhis etmek için kullanılabilir ve mide fıtığı, özofagus darlığı, yaygın özofagus spazmı ve ayrıca gastroözofageal reflüyü tespit edebilir.

GÖRH tanısında bilimetry, sintigrafi, Bernstein-Baker testi gibi yöntemler kullanılabilmektedir. Bilimetry safra reflüsünü doğrulamanıza izin verir, sintigrafi yemek borusunun motor tahliye fonksiyonundaki bozuklukları ortaya çıkarır. Bu teknikler son derece uzmanlaşmış kurumlarda kullanılmaktadır.

Yüksek çözünürlüklü endoskopi, NBI endoskopi, ZOOM endoskopi (büyüteçli endoskopi), kromoendoskopinin kullanıma sunulması, histolojik inceleme için hedefe yönelik biyopsi alınması amacıyla özofagus epitelindeki metaplastik değişikliklerin tespit edilmesine yardımcı olur; bu, kılavuzda daha ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Barrett özofaguslu hastaların tedavisi.

Yemek borusunun endoskopik ultrason muayenesi, endofitik olarak büyüyen tümörlerin tanımlanmasında ana tekniktir.

Göğüs ağrısı, disfaji, gastrointestinal kanama ve bronko-obstrüktif sendrom varlığında ayırıcı tanı araştırmasına gastroözofageal reflü hastalığı da dahil edilmelidir.

GÖRH tedavisi

Tedavi, reflüyü azaltmayı, reflüatın zarar verici özelliklerini azaltmayı, özofagus klirensini iyileştirmeyi ve özofagus mukozasını korumayı amaçlamalıdır. Şu anda, GERD tedavisinin ana prensipleri aşağıdakiler olarak düşünülebilir: proton pompası inhibitörlerinin reçete edilmesi ve uzun süreli birincil (en az 4-8 hafta) ve bakım (6-12 ay) tedavisinin gerçekleştirilmesi ihtiyacı.

Bu koşullar sağlanmadığı takdirde hastalığın tekrarlama ihtimali çok yüksektir. Dünyanın birçok ülkesinde yapılan araştırmalar, yeterli destek tedavisi almayan hastaların %80'inden fazlasında, sonraki 26 hafta içinde hastalığın nüks ettiğini, bir yıl içinde nüks olasılığının ise %90-98 olduğunu göstermiştir.

Bu, zorunlu bakım tedavisi ihtiyacını ima eder. GÖRH hastalarında etkili antireflü tedavisi için yaşam tarzı değişiklikleri bir ön koşul olarak düşünülmelidir. Öncelikle aşırı ise vücut ağırlığını azaltmak ve sigarayı bırakmak gerekir.

Her türlü domates, ekşi meyve suları, gaz oluşumunu artıran yiyeceklerin yanı sıra yağ, çikolata, kahve, sarımsak, soğan ve biber yemekten kaçınmalısınız. Alkol, çok baharatlı, sıcak veya soğuk yiyecek ve gazlı içeceklerin tüketiminden kaçınmak gerekir.

Hastalar aşırı yemekten kaçınmalıdır; yatmadan iki saat önce yemek yemeyi bırakmalıdırlar. Öğün sayısını arttırmamalısınız: Günde 3-4 öğün ara öğün yememelisiniz.

Karın içi basıncını arttıran durumlar önlenmelidir (karın içi basıncını artırıcı yüklerin dışlanması, korse, bandaj ve sıkı kemer kullanılması, her iki el ile 8-10 kg'ın üzerinde ağırlık kaldırılması, vücudun öne eğilmesini gerektiren çalışmalar, fiziksel aktivite). karın kaslarının aşırı zorlanmasıyla ilgili egzersizler basın);

Hastalar, alt özofagus sfinkterinin tonunu azaltan ilaçların (teofilin, progesteron, antidepresanlar, nitratlar, kalsiyum antagonistleri) ve kendileri de inflamasyona neden olabilecek ilaçların (steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar, doksisiklin, kinidin) yan etkileri konusunda uyarılmalıdır. . Yatarken mide yanması veya kusma yaşayan hastalar için yatağın başucunun yükseltilmesi gereklidir.

İlaç tedavisi iyi bilinen ilaç gruplarını içerir.

Antasitler

Antasitler - alüminyum fosfat 2,08 g, günde 1 paket 2-3 r, kombinasyon hazırlama - süspansiyon halinde alüminyum hidroksit 3,5 g ve magnezyum hidroksit 4,0 g, ayrıca alüminyum hidroksit 400 mg ve magnezyum hidroksit 400 mg tabletler etkilidir orta ve seyrek görülen semptomların, özellikle de önerilen yaşam tarzına uyulmaması ile ilişkili semptomların tedavisinde.

Antasitler monoterapi olarak kullanılabilir klinik bulgular(mide ekşimesi) ve GERD için karmaşık tedavi rejimlerinde, reflüjenik gıdaların neden olduğu asit reflüyü etkili bir şekilde bastırır. İlacın sıvı ve tablet formları GERD semptomlarının hızlı bir şekilde ortadan kaldırılmasında oldukça etkilidir. Antasitler sık ​​sık (semptomların şiddetine bağlı olarak), genellikle yemeklerden 1,5-2 saat sonra ve geceleri alınmalıdır.

Adsorbanlar - dioktahedral smektit 3 g 1 paket. Günde 3 kez - karmaşık bir etkiye sahiptirler: birincisi, mide suyunun hidroklorik asidi üzerinde nötrleştirici bir etkiye sahiptirler ve ikincisi, duodenal içeriklerin (safra asitleri, lisolesitin) ve pepsin bileşenlerini bağlayan bir adsorbe edici etkiye sahiptirler. Adsorbanlar, hem eroziv olmayan reflü hastalığının klinik belirtileri için monoterapi olarak hem de özellikle karışık (asit + safra) reflü durumunda GERD için karmaşık tedavinin bir parçası olarak kullanılabilir.

Aljinatlar asit, pepsin ve safrayı bağlar, mide içeriğinin yüzeyinde bir "sal" oluşturur, reflüyü bloke eder ve yemek borusu mukozasında koruyucu bir film oluşturur.

Prokinetik (motor uyarıcılar gastrointestinal sistem) özofagusun normal fizyolojik durumunun restorasyonuna yol açar, GERD'nin patogenetik mekanizmalarını etkili bir şekilde etkiler, alt özofagus sfinkterinin geçici gevşeme sayısını azaltır, özofagus klirensini iyileştirir, buna altta yatan kısımların motor fonksiyonunun iyileştirilmesi de dahildir. sindirim kanalı.

Prokinetik ilaç Itopride hidroklorür günde 3 kez 50 mg, üst sindirim sisteminin motor fonksiyonunu normalleştirdiği için GERD'nin patojenetik tedavisinin bir yoludur.

GERD'nin hem özofageal hem de ekstraözofageal belirtilerinin varlığında proton pompası inhibitörlerinin uygulanması etkilidir. Proton pompa inhibitörleri (PPI'ler), parietal hücrenin apikal membranında yer alan ve hidroklorik asit sentezinin son aşamasını gerçekleştiren H+, K+ - ATPase enziminin aktivitesini baskılayan ilaçlardır. Günümüzde ÜFE'ler GERD tedavisinde en etkili ve güvenli ilaçlar olarak kabul edilmektedir. Klinik çalışmalarda PPI'lar, eroziv özofajit tedavisinde ve GERD ile ilişkili semptomların hafifletilmesinde sürekli olarak en yüksek etkinliği göstermektedir. PPI'lar, yemek borusunun alt üçte birlik kısmındaki pH seviyesini etkili bir şekilde kontrol etmektedir, bu nedenle, rabeprazol kullanıldığında semptomların şiddeti hızla azalır ve kaybolur. günde bir kez 20 mg, pantoprazol günde bir kez 40 mg, omeprazol günde 1-2 kez 20 mg, esomeprazol günde bir kez 40 mg, lansoprazol günde bir kez 30 mg dozunda reçete edilir. Asit üretimindeki azalmanın, eroziv ve ülseratif lezyonların iyileşmesini destekleyen ana faktör olduğu düşünülmektedir. Eroziv özofajitin tedavisi için (B) evre 2 veya daha büyük özofajit varlığında en az 8 hafta ve özofajit (A) evre 1 varlığında en az 4 hafta süreyle PPI reçetesi gereklidir. Standart günde bir kez PPI tedavisine yeterli yanıt vermeyen tipik reflü semptomları olan hastalar için günde iki kez PPI tedavisi önerilebilir. Bu dozajın bu ilaçların kullanım talimatlarında onaylanmadığı unutulmamalıdır. ÜFE'leri uzun bir süre (bir yıldan fazla) yüksek dozlarda reçete ederken, yan etki olasılığı da dikkate alınmalıdır. PPI'larla uzun süreli tedavi, isteğe bağlı ve aralıklı tedaviler de dahil olmak üzere etkili en düşük dozda gerçekleştirilmelidir. PPI'larla tedavinin, PPI'larla birlikte kullanıldığında klopidogrelin etkinliğinde azalmaya yol açabileceği kanıtlanmamıştır.

Gastroözofageal reflü hastalığı olan hastaların tedavisinde, özofagogastroduodenoskopi verilerinin yanı sıra klinik tablonun kapsamlı bir analizine dayanarak, antisekretuar ve prokinetik tedavinin reçetelenmesine yönelik bireysel bir yaklaşımın kullanılması önerilir.

Öncelikle hastanın şikayetleri analiz edilir, özellikle mide yanması (mide yanmasına ek olarak GERD'nin kanıtlanmış diğer semptomları da dikkate alınabilir). Şikayetleri değerlendirme kriterleri şunlardır: ortaya çıkma sıklığı: nadiren (1-2 gün/hafta) ve sıklıkla (> 2 gün/hafta) ve ayrıca var olma süresi: kısa (< 6 месяцев) и значительная (>6 ay). Hastanın durumu ve tıbbi geçmişi değerlendirilirken, erkek cinsiyet ve 50 yaş üstü, nüks için risk faktörleri olarak, geçmişte endoskopi sırasında eroziv özofajit varlığının belirtileri ve önceden var olan özofajitin evresi (hastaya göre) dikkate alınır. Los Angeles veya Savary-Miller sınıflandırması) büyük önem taşımaktadır). Hastanın durumunu değerlendirirken aşırı kilolu (BMI>25), obezite (BMI>30) ve mide fıtığı varlığına da dikkat etmelisiniz. Anksiyete semptomlarının varlığı dışlanmalıdır: disfaji, kilo kaybı, anemi, ateş. Proton pompası inhibitörleriyle tedavi sırasında semptomatik iyileşmenin gastrik malignite dahil diğer hastalıklarda da ortaya çıkabileceği özellikle vurgulanmalıdır, bu nedenle bu tür hastalıkların dışlanması gerekir.

Yemek borusunda tek erozyon varlığında (A/1. aşama), tedaviden sonraki 4 hafta içinde iyileşme olasılığı yüksektir. Bu nedenle, bu durumda ve özofagus erozyonunun yokluğunda ana kurs sadece 4 hafta olabilir (günde 20 mg'lık bir dozda rabeprazol veya günde 40 mg pantoprazol veya günde 40 mg esomeprazol veya veya günde 2 kez 20 mg dozunda omeprazol, ayrıca 50 mg dozunda itoprid hidroklorür ve yemeklerden sonra günde 3 kez antasitler/adsorbanlar) tercihen kontrol endoskopik muayene ile. Özofagusta çoklu erozyonlar (B-C/2-4 özofajit aşaması) ve GÖRH komplikasyonları tespit edilirse, PPI grubundan herhangi bir ilacın yanı sıra antasitler/adsorbanlar ve prokinetiklerle tedavinin seyri değiştirilmelidir. en az 8 hafta, bu tedavi süresi ile %90-95 oranında verim elde edilebilir. 4 haftalık bir tedavi süreciyle çoklu özofagus erozyonlarının iyileşme oranı önemli ölçüde azalır. Ek olarak, GERD'nin eroziv formlarının tedavi süresindeki bu tür haksız bir azalma, komplikasyonların gelişmesinin yanı sıra daha sonra hızlı nüksetmeye de neden olabilir.

Erozyonların iyileşmesinden sonra bakım tedavisi 16-24 hafta süreyle yapılmalıdır. GÖRH komplikasyonlarının varlığında idame tedavisi proton pompası inhibitörleriyle ve tam dozda yapılmalıdır.

GERD hastaları yılda en az bir kez yapılan kontrol muayeneleri ile aktif klinik gözleme tabi tutulur. Komplikasyonlar varsa bu tür hastaların endoskopik ve morfolojik inceleme dahil olmak üzere yılda 2 kez muayene edilmesi gerekir.

GERD alevlenmelerinin etkili tedavisi ve remisyonun sürdürülmesinde en yüksek yüzde, PPI'ların, prokinetiklerin, antasitler/adsorbanların kombine kullanımıyla elde edilir.

GERD'nin hamile kadınlarda tedavisi zordur ve potansiyel zarar dikkate alınarak bireysel tedavi seçimi gerektirir. Yaşam tarzını değiştirmeye ve “emilemeyen” antiasit ilaçları almaya yönelik öneriler evrensel sayılabilir.

Yukarıda belirtildiği gibi GERD genellikle kronik, tekrarlayan bir seyirle karakterize edilir. Hastalığın klinik semptomlarına özofajit gelişimi eşlik etmeyen hastaların talep üzerine pro-re nata ilaçları almaları gerekir. Bununla birlikte, eroziv ülseratif özofajiti olan hastalar bu idame tedavi rejimiyle bir yıl içinde hastalığın tekrarlaması açısından yüksek bir risk (%80-90) altında kalacaktır.

Direnç vakalarında hastalığın tekrarlama ihtimali artıyor Ilk aşamalarözofajit, antisekretuar ilaçlarla tedaviye ve ayrıca alt özofagus sfinkterinde düşük basınç tespit edildiğinde. Bu tür hastalar yüksek dozda antisekretuar ilaç kullanımını gerektirir.

GERD'nin karmaşık formlarında, avantajları antisekretuar etkinin hızlı bir şekilde elde edilmesi ve kandaki ilacın daha yüksek konsantrasyonu olan kısa süreli intravenöz PPI formlarının kullanılması mümkündür.

Tedaviden sonuç alınamamasının en yaygın nedeni hastaların tedaviye uyumunun yetersiz olması, yani hastaların yaşam tarzı değişikliği önerilerine ve ilaç kullanım kurallarına uymamasıdır. Bu ilaçlar yanlış reçete edildiğinde PPI tedavisine direnç sıklıkla görülür.

Doktor tarafından verilen tavsiyelere uygunluk (veya uymama), her şeyden önce semptomların varlığından ve ciddiyetinden, hastalığın patogenezinin temelleri hakkındaki bilgiden, eşlik eden tedaviden, ilacın tadından ve tutarlılığından etkilenir. kullanılan ilaç, yan etkiler, hastanın yaşı, sosyo-ekonomik durumu ve motivasyonu. Elbette, diyet uygulamak ve vücut ağırlığını normalleştirmek de dahil olmak üzere doktor tavsiyelerine uymak, başarılı tedavinin temeli olarak düşünülmelidir.

İlaç uygulamasının zamanlaması, bazı proton pompası inhibitörleri için önemlidir, çünkü bunların etkinliğini önemli ölçüde etkiler. Örneğin, omeprazol ve lansoprazolün kahvaltıdan önce reçete edilmesi, mide pH seviyelerinin, daha sonra yiyecek alımı olmadan alınmasına göre önemli ölçüde daha iyi kontrol edilmesini sağlar.

Hidroklorik asit salgılama inhibitörlerinin etkisizliğinin nedeni, zayıf asidik reflü varlığının yanı sıra, mide ekşimesi ve diğer GÖRH semptomlarının eylemin bir sonucu olarak ortaya çıktığı durumlarda, reflüde ağırlıklı olarak alkalin bir ortama sahip duodenal içeriklerin baskınlığı olabilir. yemek borusunun mukoza zarındaki safra bileşenlerinin ve pankreas enzimlerinin varlığı. GERD hastalarının %50'sinde reflü ağırlıklı olarak asidik niteliktedir, vakaların %39,7'sinde safra bileşeniyle birlikte asidik niteliktedir ve hastaların %10,3'ünde safra reflüsü vardır. Yemek borusunun mukoza zarına zarar veren duodenal içerik bileşenleri safra asitleri, lizolesitin ve trypsin ile temsil edilir. Bunlardan en iyi çalışılanı, duodenogastroözofageal reflüde (DGER) özofagus hasarının patogenezinde önemli bir rol oynadığı görünen safra asitlerinin rolüdür.

Karışık reflü durumunda (safra bileşenli asit), ÜFE'ler yalnızca asit üretiminin baskılanması nedeniyle değil, aynı zamanda mide salgısının toplam hacmindeki bir azalma nedeniyle de hacimde bir azalmaya yol açan klinik bir etkiye sahiptir. geri akış. Ancak bu durumda semptomları hafifletmek için PPI dozlarının arttırılması endike değildir.

DGER durumunda, aşağıdaki ilaçlar çeşitli kombinasyonlarda (PPI'lerle kombinasyon dahil) reçete edilebilir: adsorbanlar, antasitler, prokinetikler, ursodeoksikolik asit, aljinik asit. Biliyer reflü varlığında, adsorbanların ve antasitlerin reçete edilmesinin amacı sadece hidroklorik asidin nötralizasyonu değil, aynı zamanda safra asitleri ve lisolesitin adsorpsiyonunun yanı sıra mukoza zarının zararlı agresif faktörlerin etkisine karşı direncini arttırmaktır. .

Ursodeoksikolik asit kullanımının temeli, hücre koruyucu etkisidir.

GERD hastalarının 4 hafta içindeki tedavisi etkisizse, gastroözofageal reflü varlığı, 24 saatlik pH impedansmetri çalışmasının objektif bir yöntemi kullanılarak doğrulanmalıdır.

pH empedans ölçümlerinde patolojik reflü göstermeyen ve reflüyü semptomların başlangıcıyla ilişkilendirmeyen, kalıcı semptomları olan hastalar büyük olasılıkla GÖRH'den değil, "fonksiyonel mide yanmasından" muzdariptir.

GÖRH için idame tedavisinin süresine ilişkin karar, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkların varlığı, mevcut komplikasyonların yanı sıra tedavinin maliyeti ve güvenliği dikkate alınarak yapılmalıdır. GERD için H. pylori enfeksiyonunu ve özellikle de onun ortadan kaldırılmasını belirlemeye gerek yoktur.

Hastalığın karmaşık seyri için antireflü cerrahi tedavinin endike olduğu düşünülmektedir (tekrarlayan kanama, yemek borusunun peptik darlığı, yüksek dereceli epitel displazisi ile Barrett sendromunun gelişimi, sık aspirasyon pnömonisi). Bazı durumlarda, hasta şu veya bu amaç için veya subjektif nedenler GÖRH için konservatif tedavi uygulanamayan hastalarda komplikasyonsuz vakalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

GERD'nin cerrahi tedavisi, GERD'nin tipik belirtilerini gösteren GERD hastalarında etkili olabilir ve bu hastaların PPI'larla tedavisi de etkilidir. ÜFE'nin etkisiz olması ve ekstraözofageal belirtilerin olması durumunda cerrahi tedavi de daha az etkili olacaktır.

konusunu düşünün cerrahi tedavi yaşam tarzını normalleştirmeye yönelik tüm önlemlerin tamamlanmış olması, patolojik gastroözofageal reflü varlığının (pH-empedansometri kullanılarak) kanıtlanmış olması ve özofagus manometrisi kullanılarak özofagus peristaltizminde kusur bulunmadığının kanıtlanmış olması durumunda, yalnızca bu alanda deneyimli bir cerrah ile birlikte gereklidir. .

Barrett özofagusu olan hastaların yönetimi

Barrett özofagusu olan hastaların aktif takibinin gerekliliği, epitel displazisinin erken tanısı durumunda özofagus adenokarsinomunun önlenebilme olasılığı ile belirlenmektedir. Barrett özofagus tanısının doğrulanması ve displazi derecesinin belirlenmesi histolojik inceleme kullanılarak gerçekleştirilir.

Düşük dereceli displazi tespit edilirse, 3 ay sonra tekrarlanan histolojik inceleme ile standart veya çift dozda (pH ölçümü sırasında elde edilen verilere bağlı olarak) bir PPI reçete etmek gerekir. Düşük dereceli displazi devam ederse hastalara sürekli olarak tam doz PPI almaya devam etmeleri ve 3 ve 6 ay sonra histolojik incelemeye tabi tutulmaları önerilir. Daha sonra her yıl histolojik inceleme yapılır. Yüksek dereceli displazi tespit edilirse, histolojik inceleme sonuçlarının paralel bir değerlendirmesi ve ardından hastanın endoskopik veya cerrahi tedavisi konusunda karar verilmesiyle çift doz PPI reçete edilmesi gerekir. Barrett özofaguslu hastaların tedavisine yönelik daha ayrıntılı algoritmalar özel klinik kılavuzlarda belirtilmiştir.

Çözüm

Bu metodolojik kılavuzu oluştururken yazarlar, her şeyden önce, hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek ve özofagus darlıkları gibi ciddi komplikasyonların gelişmesini önlemek amacıyla gastroözofageal reflü hastalığı olan hastaların tedavisi için tutarlı bir sistem geliştirme görevini belirlediler. ve Barrett's yemek borusu. Bu sistem ancak standart tavsiyelere uyulduğu takdirde, özellikle de gerekli tedavi sürelerine uyulduğu ve ilgili hasta gruplarının ayaktan aktif takibi yapıldığı takdirde işleyebilir.

Bu kılavuzun uygulayıcılara ve sağlık yöneticilerine bu hedefleri gerçekleştirmede yardımcı olacağını umuyoruz.

1. "Yemek borusu hastalıkları" ed. Ivashkina V.T., Trukhmanova A.S.; Moskova, “Triad - X”, 2000, 179 s.
2. Gallinger Yu.I., Gogello E.A. Yemek borusunun cerrahi endoskopisi. Moskova, -1999. 273 s.
3. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. GERD // RZHGGK tedavisinin etkinliğinin teşhisi ve izlenmesinde yemek borusunda pH'ın 24 saatlik izlenmesi olanakları. 2012. No. 1. S. 23-30.
4. Dronova O.B., Mironchev O.A. Özofagus-mide kavşağının anatomik ve endoskopik özellikleri ve klinik önemi // Rekonstrüktif ve plastik cerrahi sorunları. - 2007. - Hayır. 3-4. - S.40-42.
5. Dronova O.B., Kagan I.I., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. Gastroözofageal reflü hastalığının tanısı. - Orenburg. - 2008.- 90 s.
6. Zairatyants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Barrett özofagusunun patolojik anatomisi // Patoloji Arşivleri. - 2011. - T.73. - Sayı 3. - S.21-26.
7. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. Modern gastroenterolojinin sorunları: Barrett özofagusu // Klinik ve deneysel morfoloji. -2012. -Hayır. -S.9-16
8. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Gastroözofageal reflü hastalığının patogenezinde yemek borusunun bozulmuş motor fonksiyonunun rolü hakkında fikirlerin evrimi // Rus Gastroenteroloji, Hepatoloji, Koloproktoloji Dergisi (RJGGK). - 2010. - T.20. - 2 numara. -S.13-19.
9. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A., Baranskaya E.K., Lapina T.L., Storonova O.A., Kaibysheva V.O. Gastroözofageal reflü hastalığı. Tanı ve tedaviye yönelik öneriler. - M., - 2013.- 20 s.
10. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Tıbbi uygulamada gastroözofageal reflü hastalığının tedavisine modern yaklaşım // Russian Medical Journal. Sindirim sistemi hastalıkları. - 2003. - T.5. - 2 numara.
11. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. GERD // RZHGGK tanısında intraözofageal pH impedansmetrisi. - 2013. - Sayı 2. - S.4-12
12. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Proton pompası inhibitörleriyle tedaviye dirençli gastroözofageal reflü hastalığı // RZHGGK. - 2011. - Sayı 4. - S.4-13.
13. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Gastroözofageal reflü hastalığı: patogenezden terapötik yönlere // Consillium medicum. 2013. Cilt 15. Sayı 8. S. 30-34.
14. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. ve diğerleri Gastroözofageal reflü hastalığı (eğitim kılavuzu). - M.: VUNTSMZ RF, - 2000-48 s.
15. Pasechnikov V.D. Gastroözofageal reflü hastalığının patogenetik tedavisinde aljinat-antiasit kompleksi. Gastroenteroloji ve hepatoloji. Rusça baskısı 2013; cilt 6, sayı 6, s.281
16. Roshchina T.V. Bronşiyal astımlı hastalarda gastroözofageal reflü hastalığı: Tezin özeti. dis. Doktora Bal. Bilim. M., 2002.-21s.
17. Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Uygulayıcıya uzun süreli intragastrik pH ölçümü hakkında. Doktorlar için bir el kitabı / Ed. Akademisyen RAMS, Prof. V.T. Ivashkina. - M. - 2012. - 16 s.
18. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Ivashkin V.T. Gastroözofageal reflü hastalığında özofagus temizliğinin ihlali ve bunların düzeltilmesi olasılığı // RZHGGK. - 2012. - T.21. - 2 numara. - S.14-21.
19. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Sindirim sisteminin motor fonksiyonunu çalışmanın klinik önemi: geçmiş, şimdiki zaman, gelecek // RZHGGK -2013.-T. 23, No. 5.-S. 4-14.
20. Trukhmanov A.S. Dopamin reseptörü antagonistlerinin gastrointestinal sistemin motor fonksiyonu üzerindeki etkisi // Katılan hekim - 2012. - No. 9, - P.80-83.
21. Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. Gastroözofageal reflü hastalığı olan hastaların tedavisine yönelik önerilerin yeni yönleri // Gastroenteroloji ve Hepatoloji: haberler, görüşler, eğitim. 2013. 1 numara. s.2-9.
22. Shulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. Gastroözofageal reflü hastalığı: klinik ve farmakolojik yönler. 2002 - RMJ, Cilt 10, Sayı 4.
23. Amerikan Gastroenteroloji Derneği Gastroözofageal Reflü Hastalığının Yönetimine İlişkin Tıbbi Durum Beyanı // Gastroenterology 2008;135:1383-1391
24. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Özofagus Adenokarsinomunda Reflü. - Akademik. Basın, 2006.
25. Dent J. Gastroözofageal reflü hastalığının patogenezi ve tedavisi için yeni seçenekler. Nörogastroenterol Motil 2008; 20 (Ek 1): 91-102
26. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Proton pompası inhibitörleri ve klopidogrel arasındaki sürükleme etkileşimine ilişkin popülasyona dayalı bir çalışma. CMAJ. 2009;180(7):713-8.
27. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P, ve diğerleri. Erozif olmayan reflü hastalığı - varlığın tanımlanması ve yönetimin tanımlanması. Sindirim 2008; 78(Ek l):l-5.
28. Vakil ve ark. GERD'nin Montreal Tanımı ve Sınıflandırılması Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
29. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ Obezite, artan geçici alt özofagus sfinkter gevşemesiyle ilişkilidir // Digestion 2007 Mar;132(3):883-9.

Gastroözofageal reflü (K21), Özofajitsiz gastroözofageal reflü (K21.9), Özofajitli gastroözofageal reflü (K21.0)

Gastroenteroloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Yayınlanma amacı
Kanıta dayalı tıp ilkelerine dayalı olarak, gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) için yeterli tanı yöntemleri, tedavi taktikleri ve rasyonel farmakoterapinin özellikleri hakkında pratisyen hekimlere en son verileri tanıtmak.

Temel hükümler
Prevalans açısından GÖRH, gastroenterolojik hastalıklar arasında ilk sırada yer almaktadır. GERD'nin önde gelen semptomu olan mide ekşimesi, gelişmiş ülke nüfusunun %20-40'ında tespit edilmektedir. Rusya'da GÖRH prevalansı %18-46'dır. GERD'nin erken evrelerde tanısı, ilk konsültasyona ve hastalığın klinik tablosunun analizine dayanır. Özofagogastroduodenoskopi (EGD), reflü özofajit varlığını belirlemeyi, ciddiyet derecesini değerlendirmeyi ve özofagus epitelinin kolumnar hücre metaplazisini tanımlamayı mümkün kılar. Hastalığın dirençli seyri durumunda (standart dozda bir proton pompası inhibitörü - PPI - ile 4-8 haftalık tedavide ikna edici klinik ve endoskopik remisyonun olmaması) ve ayrıca hastalığın komplikasyonlarının varlığı (striktürler, Barrett's özofagusu), bu kurumların ayakta tedavi bölümleri de dahil olmak üzere özel bir hastanede veya gastroenteroloji kliniklerinde muayene yapılması gerekmektedir. Gerekirse, hastalara Barrett özofagusu, adenokarsinomu ve eozinofilik özofajiti dışlamak için özofagus duvarı biyopsisi ve biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi ile birlikte endoskopi yapılmalıdır; intraözofageal günlük pH ölçümü veya pH-impedansometri; yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi; Yemek borusu ve midenin röntgen muayenesi.

GERD hastalarının tedavisi, hastalığın klinik belirtilerine ve semptomların şiddetine göre bireyselleştirilmelidir. Tedavinin amacı semptomları ortadan kaldırmak, erozif özofajit için - erozyonları iyileştirmek ve komplikasyonları önlemek, Barrett özofagusu için - yemek borusu displazisi ve adenokarsinomunun ilerlemesini ve gelişmesini önlemektir.

Günümüzde ÜFE'ler GERD tedavisinde en etkili ve güvenli ilaçlar olarak kabul edilmektedir. ÜFE'ler uzun süreli birincil (en az 4-8 hafta) ve idame (6-12 ay) tedavi için kullanılır. GERD hastalarında "asit cebini" azaltmak ve özofagogastrik bileşke bölgesindeki asidi nötralize etmek için patojenik olarak kanıtlanmış bir terapötik yöntem, mide içeriğinin yemek borusuna geri akışını önleyen mekanik bir sal bariyeri oluşturan aljinatların alınmasıdır. Antasitler, hem özofajit gelişiminin eşlik etmediği nadir mide yanması için monoterapi olarak hem de GERD'nin semptomları hızlı bir şekilde ortadan kaldırmak için karmaşık tedavi rejimlerinde kullanılır. Adsorbanlar, hem eroziv olmayan reflü hastalığı için monoterapi olarak hem de özellikle karışık (asit + safra) reflü için GERD'nin karmaşık tedavisinin bir parçası olarak kullanılır. Prokinetik ilaçlar, GERD'nin patogenetik mekanizmalarını etkileyerek, alt özofagus sfinkterinin geçici gevşemelerinin sayısını azaltarak ve sindirim sisteminin altta yatan kısımlarının motor fonksiyonunun uyarılması nedeniyle özofagus klirensini iyileştirerek yemek borusunun normal fizyolojik durumunun geri kazanılmasına yardımcı olur. Prokinetikler, ÜFE'lerle birlikte GÖRH için karmaşık tedavinin bir parçası olarak kullanılabilir.

Antireflü cerrahi tedavi, hastalığın karmaşık seyri için endikedir (tekrarlayan kanama, yemek borusunun peptik darlıkları, yüksek dereceli epitel displazisi ile Barrett yemek borusunun gelişimi, sık aspirasyon pnömonisi). GERD'nin cerrahi tedavisi, tipik belirtileri olan ve PPI tedavisinin etkili olduğu hastalarda daha etkilidir.

Çözüm
Klinik tavsiyelere uyum, özellikle gerekli tedavi periyotlarına uyulması ve ilgili hasta gruplarının ayaktan aktif takibinin yapılması durumunda GERD hastalarına yönelik tıbbi bakımın kalitesinin artırılmasına ve komplikasyonların önlenmesine yardımcı olabilir.

Anahtar Kelimeler : gastroözofageal reflü hastalığı, gastroözofageal reflü, reflü özofajit, eroziv olmayan reflü hastalığı, asit cebi, proton pompası inhibitörü, aljinat, antasit, prokinetik ilaç.

giriiş

Gastroözofageal reflü hastalığının (GERD) tanı ve tedavisine yönelik klinik kılavuzların yayınlanmasından bu yana geçen 3 yıl boyunca, bu hastalığa sahip hastaların tanı ve tedavisine yönelik etkili yöntemler hakkında yeni veriler elde edildi ve bu nedenle, kılavuzun bu versiyonunun yayınlanması gerekli hale geldi. yardımcı notlar.

GERD sorunu hala oldukça günceldir. Prevalans açısından GÖRH, gastroenterolojik hastalıklar arasında ilk sırada yer almaktadır. GÖRH'nin önde gelen semptomu olan mide yanması, gelişmiş ülke nüfusunun %20-40'ında görülmektedir. Rusya'da GERD prevalansı %18-46'dır [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. GÖRH'nin önemi ayrıca hastanın yaşam kalitesinde, özellikle gece semptomları, ekstraözofageal semptomların ortaya çıkması (göğüs ağrısı, inatçı öksürük) ve kanama gibi komplikasyon riski ile birlikte yaşam kalitesinde önemli bir azalmaya yol açmasından kaynaklanmaktadır. ülserler ve erozyonlar, peptik darlıkların gelişimi ve En büyük endişeye neden olan şey, Barrett özofagusunun arka planında yer alan özofagus adenokarsinomasıdır (AEC). GÖRH hastalarını tedavi ederken bazı zorluklar ortaya çıkar. Duodenal ülserlerin (DU) iyileşme süresi ortalama 3-4 hafta, mide ülserleri için - 4-6 hafta ise, birçok hastada özofagus erozyonlarının iyileşme süresi 8-12 haftaya ulaşabilir. Aynı zamanda bazı hastalar antisekretuar ilaçlara dirençlidir ve tedaviye uyumları düşüktür. İlacı bıraktıktan sonra, hastalığın nüksetmesi hızla meydana gelir; bu, yemek borusunun kanser öncesi bir patolojisi olan Barrett özofagusunun gelişimi için ana risk faktörüdür.

Hedef Bu öneriler, kanıta dayalı tıp ilkelerine dayalı olarak GERD için yeterli tanı yöntemleri, tedavi taktikleri ve akılcı farmakoterapinin özelliklerine ilişkin en son güvenilir verilerin bir sunumudur.

Tanım

GERD- Gastroözofageal bölgenin organlarının motor tahliye fonksiyonunun ihlali nedeniyle ortaya çıkan ve mide içeriğinin yemek borusuna ve bazen duodenuma düzenli olarak tekrarlanan geri akışıyla karakterize edilen ve durumu kötüleştiren klinik semptomların ortaya çıkmasına neden olan kronik, tekrarlayan bir hastalık. hastaların yaşam kalitesi, keratinize olmayan tabakalı skuamöz epitel, nezle veya erozif ülseratif özofajit (reflü özofajit) ve bazı hastalarda - kolumnar hücrede distrofik değişikliklerin gelişmesiyle birlikte distal yemek borusunun mukoza zarında (MS) hasar metaplazi.

Erozif olmayan reflü hastalığı(NERD) ve eroziv özofajit GERD'nin iki formu olarak düşünülmelidir. NERD, şu anda antisekretuar tedavinin yokluğunda rutin endoskopik muayene sırasında tespit edilen, reflüden kaynaklanan semptomların varlığı ve özofagus erozyonu olmadan yaşam kalitesinin azalmasıyla karakterize edilen bir GERD alt kategorisidir. NERD tanısı, proton pompası inhibitörleri (PPI'ler) ile yapılan testlerin sonuçları, pH ölçümü ile patolojik reflü tespiti veya yüksek teknolojili yöntemler (yüksek çözünürlüklü büyütme, dar görüş) kullanılarak çalışmalar yapılırken spesifik endoskopik özofajit belirtileri ile doğrulanabilir. spektrum endoskopisi).

NERD, patolojik gastroözofageal reflü olmayan fonksiyonel mide yanmasından ayrılmalıdır. Küçük bir heterojen grup oluşturan fonksiyonel mide ekşimesi hastalarında semptom gelişim mekanizmaları farklıdır. Salgı önleyici ilaçları kullanan ilaç testleri spesifik olarak kabul edilemez, ancak bunların negatif sonuçları GERD'nin bulunmadığı olasılığının yüksek olduğunu göstermektedir.
Barrett özofagusu, endoskopik inceleme ile tespit edilen ve biyopsi örneğinin histolojik incelemesi sırasında bağırsak metaplazisinin varlığıyla doğrulanan, bazı durumlarda ACP gelişme riskini artıran, distal özofagus mukozasındaki skuamöz epitelin glandüler kolumnar metaplazi ile değiştirilmesidir.

ICD-10'a göre kodlama

K21 Gastroözofageal reflü

K21.0 Gastroözofageal reflü, özofajit ile birlikte (reflü özofajit)

K21.9 Gastroözofageal reflü, özofajit olmadan

K22.1 Özofagus ülseri

Etiyoloji ve patogenez

Patogenezin ana faktörleri

GERD, mide suyunun hidroklorik asidinin GERD'nin klinik semptomlarının ve morfolojik belirtilerinin gelişiminde ana zarar verici faktör olduğu, aside bağımlı bir hastalıktır. Patolojik reflü, alt özofagus sfinkterinin (LES) yetersizliği nedeniyle oluşur, yani GERD, üst gastrointestinal sistemin motor fonksiyonunda başlangıçta bozulma olan bir hastalıktır.

GÖRH patogenezinde anahtar faktör, mide içeriğinin özofagusa reflü ataklarının patolojik olarak yüksek sıklığı ve/veya süresidir. Özofagusun mukoza zarının bütünlüğü, agresif faktörler ile mukoza zarının, gastroözofageal reflü (GER) sırasında geri akan mide içeriğinin zararlı etkilerine dayanma yeteneği arasındaki denge ile belirlenir. Hastaların büyük bir kısmında bu dengenin bozulmasına, her reflü atağından sonra distal özofagusta pH'nın iyileşmesinde önemli bir yavaşlama eşlik eder. Yemek borusunun temizlenmesi çeşitli faktörlerin etkisiyle bozulur: torasik yemek borusunun zayıflamış peristaltizmi, tükürük ve müsin salgısının azalması.

Sitoprotektif etki sağlayan ilk bariyer yemek borusu epitelini kaplayan ve müsin içeren mukus tabakasıdır. Balçık katmanı yemek borusunun kimyasal temizliğinin ve içindeki pH'ın normal değerlere restorasyonunun temel bileşenlerinden biridir; bunun ihlali, yemek borusunun asidik, hafif asidik veya hafif alkali mide içeriğinden temizlenmesinin bozulmasına katkıda bulunur. içeri girdi. GÖRH'de mukustaki müsinlerin salgılanması özofajitin ciddiyetine bağlı olarak azalır; bu, devam eden GÖR bağlamında eroziv özofajit gelişimine zemin hazırlayan ek bir faktördür, dolayısıyla mukoza bariyerinin koruyucu özelliklerinde ek bir artış olur. asit baskılaması ile GERD tedavisinin önemli bir bileşenidir (UDL 3, UUR B).

Midede hidroklorik asit salgılanmasının önemli ölçüde artmasıyla GERD riski önemli ölçüde artar.

GERD hastalarının büyük çoğunluğunda, reflü atakları öncelikle alt özofagus sfinkterinin (LES) geçici gevşemeleri sırasında meydana gelir; mide ile yemek borusu arasındaki antireflü bariyer, yutma eyleminden bağımsız olarak genellikle 10-15 saniye içinde kaybolur. GERD hastalarında reflü'nün temel mekanizması olan PRNPS, sağlıklı bir kişide özofagus peristaltizmi ve PRNPS'ye aracılık eden vagusun dorsal çekirdeğinden (nucleus dorsalis ve nukleus ambiguus) aynı yollardan meydana gelir. Midenin üst kısmında bulunan mekanoreseptörler, organ içindeki artan basınca tepki verir ve vagus sinirinin afferent lifleri boyunca arka beyne sinyaller gönderir. Bu sinyalleri algılayan arka beyin merkezlerinde, PRNPS'nin motor programları oluşturulur ve inen yollar boyunca LES'e ulaşır. Efferent yollar, nitrik oksidin postganglionik bir nörotransmitter olduğu vagus siniri yoluyladır. Diyaframın krusunun kasılması, beyin sapında bulunan solunum merkezi ve frenik sinirin çekirdeği tarafından kontrol edilir. Karın içi basıncının artmasıyla birlikte PRNPS ile örtüşmesi durumunda asit reflü olasılığı önemli ölçüde artar.

Şu anda, GÖR'ün mekanizmasını anlamak için, PRNPS'nin karşılıklı etkisi ve özofagogastrik bileşke bölgesinin tahrip edilmesinin sonuçları paradigması yönlendirilmelidir. Diyaframın bacaklarının zayıflığı, ya eylemin başlangıcında bir gecikmeye ya da diyafram kasılmasının LES üzerindeki gerçek sıkıştırıcı etkisinin önemli ölçüde bozulmasına yol açar. Hiatal herni (HHH), boyutuna ve yapısına bağlı olarak LES üzerinde mekanik bir etkiye sahiptir: PRNPS sırasında anti-reflü fonksiyonunu kötüleştirir ve/veya sfinkterin gerçek tonik bileşenini azaltır. Özofagogastrik bileşke bölgesinin tahrip edilmesinin en önemli sonucu, PRNPS döneminde nispeten büyük hacimlerdeki sıvı mide içeriğinin özofagusa geri akmasıdır.

Önemli sayıda hastada, normal AÖS basıncı seviyelerinde GÖR atakları gelişir. GÖR'ün mekanizması, çeşitli nedenlerden dolayı mide ve yemek borusu arasındaki yüksek basınç gradyanı ile ilişkilidir: bazı hastalarda - mide içeriğinin boşaltılmasında bozukluk, diğerlerinde - yüksek karın içi basınç. Bu durumlarda obturatör mekanizmaların mide ile yemek borusu arasındaki yüksek basınç farkını karşılayamaması nedeniyle GÖR gelişir.

Ayrıca yemekten sonra yemek borusu-gastrik bileşke bölgesinde mide içeriğinin yüzeyinde (ortalama pH 1,6) “asit cebi” adı verilen bir asit tabakası (ortalama pH 1,6) oluşur. sağlıklı insanlar ve GERD hastalarında. Bu, mide boşluğunda ve/veya özofagogastrik bileşke bölgesinde, yemekten sonra oluşan, nispeten yüksek asitlik ile karakterize edilen ve GÖR sırasında yemek borusuna atılan asidik içeriklerin rezervuarı olan bir alandır.

Asidik GÖR gelişme riski, “asit cebinin” diyaframa göre konumu tarafından belirlenir. Bunu diyafram seviyesinin üzerine çıkarmak, yalnızca yemek sonrası dönemde değil, patolojik asit reflü gelişmesine de yol açar. Bu, özellikle yemek sonrası mide yanmasının şiddetinin azaltılması söz konusu olduğunda, asit cebinin GERD tedavisi için umut verici bir hedef olabileceğini düşündürmektedir. (UDD 1, UUR A).

Bu nedenle, patofizyolojik açıdan GERD, üst sindirim sisteminin motor fonksiyonundaki birincil bir bozukluğun arka planında gelişen, aside bağımlı bir hastalıktır. NERD patogenezinde özofagus mukozasının özellikleri özel bir rol oynamaktadır.

Epidemiyoloji

Yetişkinler arasında GÖRH prevalansı %40'a kadar çıkmaktadır. Kapsamlı epidemiyolojik çalışmaların sonuçları, insanların %40'ının sürekli olarak (değişen sıklıkta) GERD'nin ana semptomu olan mide yanması yaşadığını göstermektedir. Rusya'da yetişkin popülasyonda GÖRH prevalansı %18-46 olup, GÖRH hastalarının %45-80'inde özofajit bulunmaktadır. Genel popülasyonda özofajit prevalansının %5-6 olduğu tahmin edilirken, hastaların %65-90'ında hafif ve orta şiddette özofajit, %10-35'inde ise şiddetli özofajit vardır. Genel popülasyonda şiddetli özofajit insidansı yılda 100.000 nüfus başına 5 vakadır. Özofajitli hastalarda Barrett özofagusunun prevalansı %8'e yaklaşmaktadır ve %5 ile %30 arasında değişmektedir.

Son yıllarda, distal yemek borusunun mukozasının bağırsak tipi metaplastik epitelindeki displastik değişikliklerin ilerlemesinin arka planında gelişen ACP insidansında bir artış olmuştur. Barrett özofagusu ve bağırsak metaplazisi olan hastaların %0,4-0,6'sında her yıl ACP ve yüksek dereceli displazi gelişir. ACP, düşük derecede epitel displazisi olan hastaların %0,5'inde, yüksek derecede %6'sında ve displazi yokluğunda %0,1'den azında yıllık olarak oluşur.

Klinik tablo

Belirtiler, kurs

Klinik tablo

Özofagus belirtileri

Dünyada en yaygın olarak kullanılan, GERD'nin klinik belirtilerinin Montreal sınıflandırmasıdır ve bunlar iki büyük gruba ayrılır: özofagus ve ekstraözofageal. Özofagus belirtileri, reflü ve kalp dışı göğüs ağrısının tipik semptom kompleksi gibi klinik sendromların yanı sıra, hasta şikayetlerine ek olarak hastalığın endoskopik belirtilerinin de (özofajit, Barrett özofagusu, darlıklar vb.) kaydedildiği sendromları içerir. ).

Reflü'nün tipik bir semptom kompleksi, hastalar için ağrılı olan, yaşam kalitelerini önemli ölçüde kötüleştiren ve performans üzerinde olumsuz etkiye sahip olan mide yanması, geğirme, kusma, odinofajiyi içerir. Klinik semptomlarının geceleri ortaya çıktığı GERD hastalarının yaşam kalitesi özellikle önemli ölçüde azalır.

Hastaların %83'ünde gözlenen en karakteristik semptom olan mide yanması, mide içeriğinin CO ile uzun süreli teması nedeniyle ortaya çıkar. Bu semptom, diyetteki hatalar, alkol ve gazlı içecek alımı, fiziksel stres, eğilme ve yatay pozisyonda olma ile şiddetinde bir artış ile karakterizedir.

GERD'nin önde gelen semptomlarından biri olan geğirme, GERD hastalarının %52'sinde görülür. Kural olarak, gazlı içecekleri yiyip içtikten sonra yoğunlaşır. GERD'li bazı hastalarda gözlenen yetersizlik, fiziksel efor ve yetersizliği teşvik eden vücut pozisyonu ile daha da kötüleşir.

GERD hastalarının %19'unda disfaji ve odinofaji görülür. Oluşumları yemek borusunun hipermotor diskinezisine dayanır ve odinofajinin nedeni yemek borusunun eroziv ve ülseratif lezyonları da olabilir. Daha kalıcı disfajinin ortaya çıkması ve mide ekşimesinin şiddetinde eş zamanlı bir azalma, hem iyi huylu hem de kötü huylu özofagus stenozunun oluşumunu gösterebilir.

Göğüste ve yemek borusu boyunca kalp dışı ağrı, "kalp dışı göğüs ağrısı" semptomu olarak adlandırılan koroner ağrı izlenimi verebilir. Bu ağrılar nitratlar tarafından hafifletilir ancak anjina pektorisin aksine fiziksel aktivite ile ilişkili değildir. İnhibitör verici sistemdeki (nitrik oksit) bir kusurdan kaynaklanabilecek yemek borusunun hipermotor diskinezisinin (sekonder özofagospazm) bir sonucu olarak ortaya çıkarlar. Özofagospazmın ve dolayısıyla ağrının ortaya çıkmasının tetik noktası patolojik gastroözofageal reflüdür.

Ekstraözofageal bulgular

GÖRH'nin ekstraözofageal belirtileri arasında bronkopulmoner, kulak burun boğaz ve diş sendromları yer alır.

Semptom ve sendromların çeşitliliği iki gruba ayrılır: GERD ile bağlantısı oldukça ikna edici klinik kanıtlara dayananlar (reflü, kronik larenjit, bronşiyal astım ve diş minesinin erozyonu ile ilişkili kronik öksürük) ve GERD ile bağlantısı oldukça ikna edici olanlar sadece varsayılmıştır ( farenjit, sinüzit, pulmoner fibroz, orta kulak iltihabı).

Çok sayıda çalışma, GERD hastalarında bronşiyal astım gelişme riskinin arttığını ve bunun yanı sıra seyrinin şiddetinde de bir artış olduğunu göstermiştir. Bronşiyal astımı olan hastaların %30-90'ında GÖR ortaya çıkar ve daha şiddetli seyrine yatkınlığa neden olur. GERD'de bronş tıkanıklığının gelişmesinin nedenleri vago-vagal refleks ve mikroaspirasyondur. Bu gibi durumlarda PPI'lar kompleks tedaviye dahil edildiğinde bronşiyal astım tedavisinin etkinliği artar.

Boğaz ağrısı, ses kısıklığı, hatta ses kaybı ve kuru öksürük, mide içeriğinin gırtlağa kaçmasının (kulak burun boğaz sendromu) bir sonucu olabilir. Hastada mide yanması varsa bu olasılık göz önünde bulundurulmalıdır. Mide yanması olmadığında, bu tür semptomların GÖR ile bağlantısını doğrulamanın tek yöntemi 24 saatlik intraözofageal pH ölçümü/pH-impedansometridir (aşağıya bakın), bu yöntem bir semptomun başlangıcı ile semptomun başlangıcı arasında bir korelasyon kurmak için kullanılabilir. reflü epizodları (semptom indeksi > %50).

Diş sendromu, agresif mide içeriğinin diş minesine verdiği hasar nedeniyle diş hasarıyla kendini gösterir. GERD hastalarında çürük ve diş erozyonları gelişebilir. Nadir durumlarda aftöz stomatit gelişir.

Yemek borusunun mukoza zarındaki inflamatuar değişiklikler (GERD komplikasyonları)

Endoskopik muayene ile tespit edilen reflü özofajit, basit (nezle) özofajit, yemek borusunun erozyonları ve ülserlerini içerir. Eroziv özofajitin şiddeti, lezyon alanına bağlı olarak Los Angeles sınıflandırmasına göre evre A'dan evre D'ye ve Savary-Miller sınıflamasına göre 1'den 3'e kadar evrelere kadar farklı olabilir. Savary-Miller sınıflandırmasına göre GÖRH komplikasyonları şunlardır: özofagus darlıkları, ülserler (ülserlerden kanama), Barrett özofagusu.

Gelecekte darlığı ortadan kaldırmak için pahalı cerrahi ve endoskopik (sıklıkla tekrarlanan) prosedürler (bujienaj, ameliyat vb.) gereklidir. Bu tür vakaların her biri, yetersiz konservatif tedavinin bir sonucu olarak değerlendirilmelidir; bu da, darlıkların gelişmesini önlemek için iyileştirilmesi ihtiyacını haklı çıkarır. Yemek borusunun eroziv ve ülseratif lezyonlarından kaynaklanan kanamalar hem yemek borusu varislerinin varlığında hem de yokluğunda görülebilir.

GERD'nin en ciddi komplikasyonu olan Barrett özofagusu, özofagus mukozasında kolumnar (bağırsak) metaplastik epitelyumun gelişmesidir ve bu daha sonra PCA gelişme riskini artırır. Yemek borusunda hidroklorik ve safra asitlerine maruz kalındığında bir yandan hücrelerin mitojenik aktivitesini başlatan protein kinazların aktivitesi ve buna bağlı olarak çoğalmaları artarken diğer yandan yemek borusunun etkilenen bölgelerinde apoptoz meydana gelir. engellenmiş.

Vakaların yaklaşık %95'inde Barrett özofaguslu hastalarda ACP tanısı konur, bu nedenle Barrett özofagusunun tanısı ve etkili tedavisi, özofagus kanserinin önlenmesinde ve erken teşhisinde önemli bir rol oynar. Barrett özofagusu olan hastalarda ÜFE kullanımından sonra, kalıcı patolojik asit reflü (pH) hastalarında bulunmayan proliferasyon belirteçlerinin seviyesinde bir azalma vardır.<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

GERD komplikasyonlarının gelişmesi için risk faktörleri arasında en önemlileri semptomların ortaya çıkma sıklığı ve süresi, özellikle mide ekşimesi, erozif özofajitin şiddeti, nüks sıklığı, obezite, hiatal herni varlığı ve gece reflü.

Hızla ilerleyen disfaji ve kilo kaybı, ACP gelişimine işaret edebilir, ancak bu semptomlar yalnızca hastalığın ilerleyen aşamalarında ortaya çıkar, dolayısıyla özofagus kanserinin klinik tanısı genellikle gecikir. Sonuç olarak yemek borusu kanserinin önlenmesi ve erken tanısı, Barrett yemek borusunun zamanında tespit edilmesini ve yeterli şekilde tedavi edilmesini gerektirir.

Teşhis

AŞAMA TEŞHİSLERİ

AYAKTA HASTA AŞAMASI

GERD'nin erken evrelerde tanısı, ilk konsültasyona ve hastalığın klinik tablosunun analizine dayanır. Gerekirse ek araştırmalar yapılır.

Endoskopik muayene

Mide yanması şikayeti olan hastalarda endoskopik muayenede değişen şiddette reflü özofajit belirtileri görülebilir. Bunlar arasında yemek borusunda hiperemi ve gevşeklik (nezle özofajit), erozyonlar ve ülserler (lezyonun alanına bağlı olarak değişen şiddette erozif özofajit - evre 1/A'dan evre 4/D'ye kadar), eksüda varlığı, fibrin veya kanama belirtileri.

Reflü özofajit sırasında özofagus mukozasındaki değişiklikleri değerlendirmek için birçok sınıflandırma önerilmiştir, ancak en yaygın olarak kullanılan sınıflandırma, M. Savary ve G. Miller (1978) tarafından oluşturulan sınıflandırma ve Uluslararası Uzmanlar Çalışma Grubu tarafından geliştirilen sınıflandırmadır. İlk kez 1994 yılında Los Angeles'taki Dünya Gastroenteroloji Kongresi'nde önerildi.

Savary-Miller sınıflamasına göre reflü özofajitin 4 aşaması vardır:

Aşama 1 - distal yemek borusunun mukozasının yaygın veya fokal hiperemisi, sarımsı bir tabanı ve kırmızı kenarları olan tek tek birleşik olmayan erozyonlar, kardiyadan veya diyaframın yemek borusu açıklığından yukarı doğru yayılan doğrusal aftöz erozyonlar;

Aşama 2 - erozyonlar birleşir ancak CO yüzeyinin tamamını kaplamaz;

Aşama 3 - inflamatuar ve aşındırıcı değişiklikler yemek borusunun tüm çevresini birleştirir ve kaplar;

Aşama 4 - önceki aşamaya benzer, ancak komplikasyonlar vardır: yemek borusunun lümeninin daralması, bunun sonucunda endoskopun alttaki bölümlere, ülserlere, Barrett yemek borusuna geçirilmesi zor veya imkansızdır.

Los Angeles sınıflandırması, reflü özofajitin dört derecelik bir derecelendirmesini sağlar, aynı zamanda sürecin yaygınlığına da dayanır, ancak herhangi bir aşamada ortaya çıkabilen GERD komplikasyonları (striktürler, ülserler, Barrett özofagusu) ayrı ayrı ele alınır:

aşama A - kıvrımlar arasında (katın üst kısmında bulunur) CO yakalamayan, boyutu 5 mm'ye kadar olan bir (veya daha fazla) hasarlı CO alanı;

aşama B - kıvrımlar arasında (katın üst kısmında bulunur) CO yakalamayan, boyutu 5 mm'den büyük olan bir (veya daha fazla) hasarlı CO alanı;

Aşama C - iki (veya daha fazla) kıvrım arasında yemek borusuna uzanan, ancak yemek borusu çevresinin% 75'inden daha azını kaplayan bir (veya daha fazla) hasarlı yemek borusu alanı;

aşama D - yemek borusunun çevresinin% 75'inden fazlasını kaplayan bir (veya daha fazla) hasarlı yemek borusu alanı.

Ek olarak, özellikle öğürme hareketleriyle mide mukozasının yemek borusuna prolapsusu, özofagogastrik bileşkenin diyaframın önemli ölçüde üzerinde bulunmasıyla yemek borusunun gerçek kısalması, mide veya duodenum içeriğinin yemek borusuna geri akışı gözlemlenebilir. Özofagoskopi sırasında kardiyanın kapanma fonksiyonunu değerlendirmek zordur, çünkü kardiya endoskop yerleştirilmesine ve hava insüflasyonuna yanıt olarak refleks olarak hafifçe açılabilir.

SABİT SAHNE

Hastalığın dirençli seyri durumunda (standart dozda PPI tedavisinin 4-8 haftasında ikna edici klinik ve endoskopik remisyon belirtilerinin olmaması) ve ayrıca hastalığın komplikasyonlarının varlığında (striktürler, Barrett özofagusu), bu kurumların ayakta tedavi bölümleri de dahil olmak üzere özel bir hastanede veya gastroenteroloji kliniğinde muayene yapılması gerekmektedir. Gerekirse hastalar aşağıdaki muayenelerden geçmelidir:

Barrett özofagusu ve ACP'nin yanı sıra eozinofilik özofajiti dışlamak için özofagus biyopsisi ve biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi ile özofagogastroduodenoskopi (EGD);

İntraözofageal günlük pH ölçümü veya pH-impedansometri;

Yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi;

yemek borusu ve midenin röntgen muayenesi;

İç organların karmaşık ultrason muayenesi (ultrason);

Bir elektrokardiyogramın ve diğer özel çalışmaların kaydedilmesi (aşağıya bakınız).

Prob çalışmaları (EGD, pH ölçümü) yapmadan önce kanın hepatit, HIV enfeksiyonu ve sifiliz açısından incelenmesi gerekir. Endikasyonlara göre (GERD'nin ekstraözofageal belirtilerinin ayırıcı tanısı), uzmanlara danışılmalıdır: kulak burun boğaz uzmanı, göğüs hastalıkları uzmanı, kardiyolog.

Histolojik inceleme

Özofagus biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi Barrett özofagusu, ACP, eozinofilik özofajiti dışlamak için yapılır ve değişen derecelerde ifade edilen distrofik, nekrotik, akut ve kronik inflamatuar değişiklikler ortaya çıkar. Basit (nezle) özofajitte, keratinize olmayan tabakalı epitel tabakası normal kalınlığa sahip olabilir. Daha sıklıkla atrofisi tespit edilir, ancak bazen hiperplazi alanları da bulunur, özellikle epitel tabakasının kalınlığının% 10-15'ini kaplayan bazal tabaka. Özellikle yüzeysel katmanlarda değişen derecelerde hücreler arası ödem, dejenerasyon ve epitel hücrelerinin (keratinositler) nekroz odakları ile karakterize edilir. Epitelin bazal membranı çoğu durumda değişmez, ancak bazı hastalarda kalınlaşabilir ve sklerotik olabilir. Çok katmanlı skuamöz epitelyumun farklı alanlarının nekrozu sonucunda erozyonlar (erosif özofajit) ve kas tabakasına kadar daha derin lezyonlarla ve hatta daha derin ülserlerle (ülseratif özofajit) oluşur.

Mukustaki epiteldeki distrofik-nekrotik değişikliklerin yanı sıra, vasküler hiperemi ile birlikte mikro sirkülasyon bozuklukları da not edilir. Vasküler-stromal papillaların sayısında bir artış ve uzunluğundaki değişiklik ile karakterize edilir. Epitel ve subepitelyal tabakanın kalınlığında, fokal (genellikle perivasküler) ve bazı yerlerde nötrofilik lökositler ve tek eozinofillerin karışımı ile yaygın lenfoplazma hücre sızıntıları tespit edilir. İntraepitelyal nötrofilik lökositlerin ortaya çıkması ve bunların vasküler-stromal papilla ve lamina propriadaki inflamatuar sızıntıda birikmesi, inflamatuar sürecin alevlendiğini ve ilerlediğini gösterir.

Eozinofilik lökosit sayısındaki önemli bir artış ve daha da fazlası, lamina proprianın subepitelyal sklerozu ile birlikte intraepitelyal eozinofilik-hücresel mikroabselerin varlığı, eozinofilik özofajit tanısı için kriter görevi görür. Lamina proprianın düz kas hücreleri şiddetli distrofi veya atrofi belirtileri ve nadir durumlarda pıhtılaşma nekrozu durumu gösterir.

Enflamatuar, nekrotik veya hiperplastik değişiklikler yemek borusu bezlerine de yayılabilir. Az sayıda hastada histolojik inceleme sırasında aktif inflamasyon belirtileri tespit edilmez. Aynı zamanda yemek borusunda, kalıcı erozyonlar ve ülserlerin dibinde olduğu gibi, gevşek ve yer yer yoğun lifli bağ dokusunun (skleroz) çoğalması vardır.

Histolojik inceleme, yemek borusunun tabakalı skuamöz keratinize olmayan epitelinin metaplazisini ortaya çıkarabilir; bu, kardiyak veya fundik (gastrik) tipteki bezlerle sütunlu (glandüler) epitel yerine ortaya çıkmasına neden olur. Kardiyak tip OM genellikle villöz bir yüzeye sahiptir ve genellikle uygun şekilde oluşturulmuş bezler olmadan (foveolar tip) küçük çukurlu çöküntülerle karakterize edilir, ancak ikincisi tamamen oluşturulabilir (glandüler tip), ancak her zaman yalnızca mukoza hücreleri tarafından temsil edilir ve parietal içermez, şef veya kadeh hücreleri. Fundal (gastrik) tip OM, bezlerde asit üreten parietal ve ana hücrelerin varlığıyla ayırt edilir ve bazen örtülü çukurlu epitel ile kaplı tipik sırtlar, bazen örtülü epitelden oluşur. Bu durumda, bezler genellikle az sayıdadır, bağ dokusunun çoğalması ve nötrofilik lökosit karışımıyla yaygın lenfoplazma hücresi sızıntısı nedeniyle "sıkıştırılır".

Kardiyak, kardiyak asit üreten veya fundik tipte yemek borusunun metaplazisi ile ACP gelişme riski artmaz. Bununla birlikte, metaplazi, bazı kaynaklarda bağırsak tipinin glandüler epiteli olarak adlandırıldığı gibi, özel epitelyum adı verilen görünümün ortaya çıkmasına yol açarsa, malignite riski artar. Özel epitel, glandüler epitelyumun bağırsak metaplazisidir ve ana kriteri

histolojik tanı - goblet hücrelerinin görünümü (değişiklikler doğası gereği mozaik olduğundan biyopside böyle en az bir hücre).

NERD'nin morfolojik substratı, özellikle epitelin bazal tabakasında hücreler arası boşlukların genişlemesi (ödem) ve keratinositlerdeki distrofik değişiklikler olarak düşünülebilir.

Yüksek çözünürlüklü manometri

Yemek borusunun motor fonksiyonunun incelenmesi, yüksek çözünürlüklü manometri kullanılarak gerçekleştirilir. GÖRH durumunda, LES basıncında bir azalma, hiatal fıtık varlığını, PRNS sayısında bir artış, organ duvarının toplam peristaltik aktivitesinin niceliksel göstergelerini, özofagospazmı, atipik vakaları tespit etmek için kullanılır. akalazya kardiyası ve ruminasyon ve supragastrik geğirme sendromlarının tanısı. Çalışma, pH ölçümü için LES'in konumunu doğrulamanıza olanak tanır. GÖRH'nin cerrahi tedavisine karar vermek için yapılan hasta muayenesinin gerekli bir özelliğidir. Yüksek çözünürlüklü manometri sonuçlarını analiz ederken Chicago Özofagus Motilite Bozuklukları Sınıflandırması (UDD 1, UUR A) kullanılmalıdır.

pH ölçümü

GER tanısı koymanın ana yöntemi pH ölçümüdür. Çalışma hem ayakta tedavi bazında hem de yatarak tedavi ortamında gerçekleştirilebilir. GÖR tanısı konurken pH ölçümü sonuçları, pH'ın korunduğu toplam süreye göre değerlendirilir.<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

pH testi için ana endikasyonlar:

Yemek borusunda endoskopik değişikliklerin yokluğunda GERD'nin karakteristik belirtileri;

GÖRH'nin ekstraözofageal belirtileri: kardiyovasküler sistem hastalıklarıyla ilişkili olmayan göğüs ağrısı;

GERD'nin planlı cerrahi tedavisi ve hastalığın semptomları devam ederse tedavinin etkinliğinin izlenmesi;

İlaç seçimi ve konservatif tedavinin etkinliğinin izlenmesi.

Günlük pH ölçümü GERD tanısında çok yüksek bir duyarlılığa sahiptir (%88-95) ve ayrıca ilaçların bireysel seçimine yardımcı olur (UDL 1, UUR A).

pH-empedansmetri

Özofagus impedansmetrisi, mide içeriğinin yemek borusu lümenine giren elektrik akımına sağladığı direncin (empedans) ölçülmesine dayanan, sıvı ve gaz reflüsünü kaydetmeye yönelik bir yöntemdir. Bu, refrakter GERD için bir teşhis tekniğidir; bu, reflü suyunun pH değerinden ve ayrıca içeri giren bolusun fiziksel durumundan (gaz, sıvı) ve temizlenmesinden bağımsız olarak yemek borusuna reflü ataklarının belirlenmesini mümkün kılar. sırasında yemek borusu

cezir.

pH empedans testi için ana endikasyonlar:

GERD'nin atipik formları ve ekstraözofageal belirtileri: kronik öksürük, bronşiyal astım, kronik farenjit, şiddetli geğirme;

Hastalığın kalıcı semptomlarının varlığında ilacı kesmeden GERD için antisekretuar tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi;

GERD'nin cerrahi tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi (UDL 1, UUR A).

Röntgen muayenesi

Özofagusun röntgen muayenesi GERD tanısı koymak için kullanılmaz, ancak cerrahi tedavi planlanan hastalarda hiatal herniyi, yaygın özofagospazmı, özofagus darlıklarını tespit edebilir ve kısa özofagustan şüphelenebilir.

Diğer teşhis yöntemleri

Konusunda uzmanlaşmış kurumlarda GERD tanısında yemek borusu empedansının ölçülmesi, tükürükteki pepsin içeriğinin belirlenmesi, empedans planimetrisi gibi yöntemler kullanılabilmektedir.

Yüksek çözünürlüklü endoskopi, NBI endoskopi, ZOOM endoskopinin (büyüteçli endoskopi) tanıtılması, özofagus epitelindeki metaplastik değişiklikleri tespit etmeye ve histolojik inceleme için materyal elde etmek amacıyla hedefe yönelik bir biyopsi yapılmasına yardımcı olur.

Özofagusun endoskopik ultrasonu, endofitik olarak büyüyen tümörlerin tanımlanmasında ana yöntemdir.

Tedavi

Konservatif tedavi

GERD hastalarının tedavisi, hastalığın klinik belirtilerine ve ciddiyetine göre bireyselleştirilmeli ve yönlendirilmelidir. Tedavinin amacı semptomları ortadan kaldırmak ve eroziv özofajit durumunda erozyonları iyileştirmek ve komplikasyonları önlemektir. Barrett özofagusu hastalarında amaç displazi ve PCA'nın ilerlemesini ve gelişmesini önlemektir.

Tedavi, reflü şiddetini azaltmayı, reflü suyunun agresif özelliklerini azaltmayı, özofagus klirensini iyileştirmeyi ve özofagus mukusunu korumayı amaçlamalıdır. Şu anda GERD tedavisinin ana prensipleri, ÜFE'lerin reçete edilmesi ve uzun süreli birincil (en az 4-8 hafta) ve idame (6-12 ay) tedavidir. Bu koşullar sağlanmadığı takdirde hastalığın tekrarlama ihtimali çok yüksektir. Dünyanın birçok ülkesinde yapılan araştırmalar, yeterli destek tedavisi almayan hastaların %80'inden fazlasında sonraki 26 hafta içinde hastalığın nüks ettiğini, bir yıl içinde nüks olasılığının ise %90-98 olduğunu göstermiştir. Bundan, bakım tedavisinin gerekli olduğu anlaşılmaktadır.

GÖRH hastalarında etkili antireflü tedavisi için yaşam tarzı değişiklikleri bir ön koşul olarak düşünülmelidir. Öncelikle aşırı ise vücut ağırlığını azaltmak ve sigarayı bırakmak gerekir. Hastalar aşırı yemekten kaçınmalı ve yatmadan 2 saat önce yemeyi bırakmalıdır. Aynı zamanda öğün sayısını da arttırmamalısınız: Günde 3-4 öğün yemek yemeli ve atıştırmalık denilen şeylerden uzak durmalısınız. Sık sık bölünmüş öğünlere ilişkin öneriler temelsizdir.

Karın içi basıncın artmasına neden olan durumlardan (sıkı kemerler, korseler ve bandajlar giymek, her iki kola 8-10 kg'dan fazla ağırlık kaldırmak, vücudu öne doğru bükmeyi gerektiren işler, fiziksel aktivite) mümkün olduğunca kaçınmak önemlidir. karın kaslarının aşırı zorlanmasıyla ilişkili egzersizler). Yatarken mide yanması veya kusma yaşayan hastalar yatağın baş kısmını kaldırmalıdır.

Diyet önerileri, hastanın tıbbi geçmişinin kapsamlı bir analizinin sonuçları dikkate alınarak kesinlikle bireyselleştirilmelidir. Her türlü domates, ekşi meyve suları, gaz oluşumunu artıran ürünler, yağlı yiyecekler, çikolata, kahve yemekten kaçınmalısınız. Alkol, çok sıcak ve soğuk yiyecekler, gazlı içeceklerin tüketimini mümkün olduğunca sınırlamak gerekir.

Hastalar, LES'in tonunu azaltan ilaçların (nitratlar, nifedipin grubunun kalsiyum iyon antagonistleri, teofilin, progesteron, antidepresanlar) ve kendileri de inflamasyona neden olabilecek ilaçların (steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar) yan etkileri konusunda uyarılmalıdır. , doksisiklin, kinidin).

İlaç tedavisi iyi bilinen ilaç gruplarını içerir.

Aljinatlar
GERD hastalarında "asit cebini" azaltmak ve özofagogastrik bileşke bölgesindeki asidi nötralize etmek için patojenik olarak kanıtlanmış bir terapötik yöntem, mide içeriğinin yemek borusuna geri akışını önleyen mekanik bir sal bariyeri oluşturan aljinatların alınmasıdır. Mide içeriğinin yüzeyinde koruyucu bir bariyer oluşturarak, bu ilaçlar hem patolojik asidik GÖR hem de zayıf alkali duodenogastroözofageal reflü (DGER) miktarını önemli ölçüde ve uzun vadede (4,5 saatten fazla) azaltabilir, böylece optimal fizyolojik oluşturur. Özofagus reflü koşulları. . Ayrıca aljinatların sitoprotektif ve sorpsiyon etkisi vardır. GERD tedavisinde aljinatların antisekretuar ilaçlarla farmakolojik uyumluluğu kanıtlanmıştır. Aljinatlar, yemeklerden 30-40 dakika sonra günde 3-4 kez 10 ml ve hastalığın semptomları kalıcı olarak düzelene kadar gece 1 kez ve ardından "isteğe bağlı" modda (UDL 1, UUR A) alınır.

Antasitler
Antasitler (alüminyum fosfat 2.08 g, kombinasyon preparatları - süspansiyon halinde alüminyum hidroksit 3.5 g ve magnezyum hidroksit 4.0 g, alüminyum hidroksit 400 mg ve magnezyum hidroksit 400 mg, ayrıca tablette kalsiyum karbonat 680 mg ve magnezyum hidroksikarbonat 80 mg) form), özellikle önerilen yaşam tarzına (LOD 1, LQR A) uyumsuzlukla ilişkili olan, orta derecede ve nadiren ortaya çıkan semptomları ortadan kaldırmak için kullanılır.

Antasitler, hem özofajit gelişiminin eşlik etmediği nadir mide yanması için monoterapi olarak hem de semptomların hızlı bir şekilde ortadan kaldırılmasında etkili olduklarından GERD için karmaşık tedavi rejimlerinde kullanılabilir. Antasitler semptomların şiddetine göre genellikle yemeklerden 1,5-2 saat sonra ve gece alınmalıdır. Kullanımlarının devam etme olasılığını gösteren yeterli veri yoktur (UDD 2, UUR B).

Adsorbanlar(dioktahedral smektit) karmaşık bir etkiye sahiptir: birincisi, mide suyunun hidroklorik asidini nötralize ederler ve ikinci olarak, duodenumun (safra asitleri, lisolesitin) ve pepsin içeriğinin bileşenlerini bağlayarak belirgin bir adsorbe edici etki sağlarlar. Böylece dioktahedral smektit özofagus mukusunun reflüksatın zararlı etkilerine karşı direncini artırır. Adsorbanlar, hem NERD'nin klinik belirtileri için monoterapi olarak hem de özellikle karışık (asit + safra) reflü için GERD'nin karmaşık tedavisinin bir parçası olarak kullanılabilir. Dioktahedral smektit günde 3 defa 1 poşet (3 g) reçete edilir (UDD 1, UUR A).

Prokinetik GERD'nin patogenetik mekanizmalarını etkileyerek, PRNPS sayısını azaltarak ve sindirim sisteminin altta yatan kısımlarının motor fonksiyonunu uyararak özofagus temizliğini iyileştirerek yemek borusunun fizyolojik durumunun restorasyonuna katkıda bulunur. Prokinetikler, ÜFE'lerle birlikte GÖRH için karmaşık tedavinin bir parçası olarak kullanılabilir. Prokinetik ilaç itoprid hidroklorür (günde 3 kez 50 mg), üst sindirim sisteminin motor fonksiyonunu normalleştirdiği için GERD'nin patojenetik tedavisinin bir yoludur (UDL 1, UUR A).

GERD'nin hem özofageal hem de ekstraözofageal belirtilerinin varlığında etkilidirler. ÜFE - uyuşturucular Parietal hücrenin apikal membranında yer alan H+, K+-ATPase enziminin aktivitesini baskılayarak hidroklorik asit sentezinin son aşamasını gerçekleştirir. ÜFE'ler GERD tedavisinde en etkili ve güvenli ilaçlar olarak kabul edilir. Klinik çalışmalarda, ÜFE'lerin eroziv özofajit tedavisinde ve GERD ile ilişkili semptomların hafifletilmesinde en büyük etkinliği sürekli olarak gösterdiği görülmüştür (LOG 1, UUR A).

Asit üretimindeki azalmanın, eroziv ve ülseratif lezyonların iyileşmesini destekleyen ana faktör olduğu düşünülmektedir. Yemek borusunda tek erozyon varsa (özofajitin A/1. evresi), bunların 4 haftalık tedavi içinde iyileşme olasılığı yüksektir, dolayısıyla bu durumda ana tedavinin süresi standart dozda 4 hafta olabilir. PPI: rabeprazol 20 mg/gün (LOD 1, UUR A) veya omeprazol 20 mg günde 2 defa veya dekslansoprazol 60 mg/gün (UDL 1, UUR A) veya pantoprazol 40 mg/gün veya esomeprazol 40 mg/gün gün, tercihen kontrol endoskopik muayene ile.

Özofagusta çoklu erozyonlar (B-C/2-4 aşama özofajit) ve GÖRH komplikasyonları tespit edilirse, PPI grubundan herhangi bir ilaçla tedavi süresi en az 8 hafta olmalıdır, çünkü bu durumda etkili bir sonuç elde edilir. %90-95'e ulaşılabilir.

Çoklu özofagus erozyonlarının tedavi süresi makul olmayan bir şekilde 4 haftaya kısaltılırsa iyileşme oranı önemli ölçüde azalır. Ek olarak, GERD'nin eroziv formlarının tedavi süresindeki bu tür haksız bir azalma, komplikasyonların gelişmesinin yanı sıra daha sonra hızlı nüksetmeye de neden olabilir. Tipik reflü semptomları olan ve standart günde bir kez PPI tedavisine yeterli yanıt vermeyen hastalar için günde iki kez PPI tedavisi önerilebilir. Bu dozajın bu ilaçların kullanım talimatlarında onaylanmadığı unutulmamalıdır. Erozyonların iyileşmesinden sonra bakım tedavisinin süresi en az 16-24 hafta olmalıdır. GÖRH komplikasyonları meydana gelirse, idame tedavisi PPI ile tam dozda da gerçekleştirilmelidir (LOD 1, UUR A).

ÜFE'ler yemek borusunun alt üçte birlik kısmındaki pH'ı etkili bir şekilde kontrol eder, böylece hem eroziv özofajit hem de NERD hastalarında semptomlar hızla azalır ve kaybolur. Özofagus erozyonunun yokluğunda, NERD tedavisi için, farmakoekonomik olarak gerekçelendirilmiş olan tedavi ve talep üzerine uygulama sırasında günde bir kez 10 mg'lık bir dozda rabeprazol dahil olmak üzere dozun yarısı kadar bir ÜFE reçete edilebilir ( UDL 1, UUR A) ve ayrıca günde bir kez 30 mg dekslansoprazol (UDL 1, UUR A).

GÖRH hastalarını tedavi ederken, klinik tablonun ve endoskopi sonuçlarının kapsamlı bir analizine dayanarak, salgı önleyici tedavinin reçetelenmesine ve ilaç seçimine bireysel bir yaklaşımın kullanılması önerilir. Öncelikle hastanın özellikle mide yanması ile ilgili şikayetleri analiz edilir (mide yanmasına ek olarak GERD'nin kanıtlanmış diğer semptomları da dikkate alınabilir). Şikayetleri değerlendirme kriterleri, ortaya çıkma sıklığıdır: nadiren (haftada 1-2 kez) ve sıklıkla (haftada 2 defadan fazla) ve ayrıca varoluş süresi: kısa (6 aydan az) ve anlamlı ( 6 aydan fazla). Hastanın durumu ve tıbbi öyküsü değerlendirilirken, erkek cinsiyet ve 50 yaş üstü, nüks için risk faktörleri olarak dikkate alınır, geçmişte endoskopi sırasında erozif özofajit varlığının belirtileri ve daha önce var olan erozif özofajitin evresi anlamlıdır. önem. Hastanın durumunu değerlendirirken aşırı kilolu (BMI>25), obezite (BMI>30) ve mide fıtığı varlığına da dikkat etmelisiniz. “Anksiyete semptomlarının” (yutma güçlüğü, kilo kaybı, anemi) varlığını dışlamak gerekir.

Bireysel antisekretuar ilaçların özelliklerini dikkate almak gerekir. Bu nedenle, H2 reseptör blokerleri, PPI'lara kıyasla önemli ölçüde daha düşük etkinlikleri nedeniyle birinci basamak tedavi olarak kullanılmamalıdır.

Yüksek ayrışma sabiti pKa nedeniyle, rabeprazol çok sayıda parietal hücrede hızlı bir şekilde birikebilir ve asit salgısının hızlı ve belirgin bir şekilde engellenmesine yol açabilir, proton pompasını bağlayarak yüksek bir etki hızı ve 1 gün sonra kalıcı bir antisekretuar etki sağlar. ilacı almaktan. Rabeprazolün farmakokinetik özellikleri, tedavinin 1. gününden itibaren gündüz vakti etkili bir şekilde rahatlamayı ve gece mide yanmasının kontrolünü, özofagus erozyonlarının yüksek oranda iyileşmesini ve ilacı "bir şekilde" kullanırken de dahil olmak üzere GERD'nin uzun süreli remisyonunun sürdürülmesini belirler. talep üzerine” modu (UDL 1, UUR A).

Dekslansoprazol, değiştirilmiş salımlı tek ÜFE'dir. Kapsülü, ince bağırsağın farklı bölgelerinde pH'a bağlı olarak etken maddeyi salgılayan iki tip granül içerir: Salınma, ilacın alınmasından 1-2 saat sonra üst kısmında başlar ve 4-5 saat sonra distal kısımda devam eder. Aktif maddenin çift gecikmeli salınımı, etkisini uzatmanıza olanak tanır ve uzun bir süre boyunca hidroklorik asit salgısının azaltılmasına yardımcı olur. Dekslansoprazolün etkisinin uzatılması, GERD'nin gece semptomlarının etkili bir şekilde kontrol edilmesini sağlar (LOI 1, LOR A).

Genel olarak PPI'ların ishal, baş ağrısı ve mide bulantısını içerebilen yan etki görülme sıklığı düşüktür (%2'den az). Rabeprazol, yan etkilerin sıklığı ve tolere edilebilirlik açısından yüksek düzeyde güvenlik ile karakterize edilir ve metabolizması sitokrom P450 sistemine (UDL 1, URL A) minimum düzeyde bağımlıdır. PPI'ları uzun süre yüksek dozda reçete ederken, osteoporoz (PPI'ların kullanımı osteoporoz gelişimi için bağımsız ve bağımsız bir risk faktörü olarak düşünülmemelidir), bakteriyel aşırı çoğalma, Clostridium diificile enfeksiyonu gibi yan etkilerin gelişme olasılığı ve özellikle 65 yaş üstü risk grubundaki hastalarda pnömoni. Uzun süreli tedavi için ÜFE'ler isteğe bağlı olarak ve aralıklı kurslarda kullanılabilir.

GERD için idame tedavisinin süresine ilişkin karar, özofajitin evresi, mevcut komplikasyonlar, hastanın yaşı ve PPI tedavisinin maliyeti ve güvenliği dikkate alınarak bireysel olarak verilmelidir. GERD durumunda, H. pylori enfeksiyonunun belirlenmesine gerek yoktur, hatta ortadan kaldırılmasına bile gerek yoktur, ancak uzun bir süre PPI tedavisi reçete edilirken H. pylori enfeksiyonunun varlığı belirlenmeli ve ortadan kaldırılması gerçekleştirilmelidir.

PPI'larla tedavinin birlikte kullanıldığında klopidogrelin etkinliğinde azalmaya yol açabileceği kanıtlanmamıştır.
PPI tedavisi ile mide maligniteleri dahil diğer hastalıklarda da semptomatik iyileşme görülebildiğini, bu nedenle bu tür hastalıkların dışlanması gerektiğini özellikle vurgulamak gerekir.

GÖRH alevlenmelerinin etkili tedavisinde ve remisyonun sürdürülmesinde en yüksek yüzde, PPI'ların, prokinetiklerin, aljinatların/antasidlerin/adsorbanların kombine kullanımıyla elde edilir. GERD hastalarında ve PPI tedavisi sırasında periyodik olarak reflü semptomları yaşayan hastalarda mide yanmasını hızlı bir şekilde gidermek için, PPI'ların farmakokinetik özellikleri bozulmazken ve oluşum hızını etkilemezken aljinik asit preparatları alınması önerilebilir. etkili koruyucu aljinat bariyeri (UDD 1, UUR A).

Gebe kadınlarda GERD tedavisinde, potansiyel zarar dikkate alınarak bireysel tedavi seçimi gereklidir. Yaşam tarzı değişikliği önerileri ve klinik olarak gerekliyse ve doktora danıştıktan sonra aljinat içeren ilaçların alınmasına ilişkin kurallar evrensel kabul edilebilir. Gebeliğin tüm trimesterlerinde kanıtlanmış yüksek etkinliği ve güvenliği nedeniyle aljinatlar, hamile kadınlarda mide yanması tedavisinde tercih edilen ilaçlardır (UDL 1, UUR A). Bu ilaçların neredeyse hiçbir yan etkisi olmadığı için sadece hamile kadınlara değil, aynı zamanda emziren kadınlara ve ara sıra mide ekşimesi yaşayan pratik olarak sağlıklı bireylere de önerilebilir.

GERD'nin karmaşık formlarında, intravenöz uygulama için PPI formlarını kullanarak kısa tedavi kürleri gerçekleştirmek mümkündür; bunun avantajları, antisekretuar etkinin hızlı bir şekilde elde edilmesi ve ilacın kanda daha yüksek bir konsantrasyonudur.

Daha önce belirtildiği gibi GERD genellikle kronik, tekrarlayan bir seyirle karakterize edilir. Hastalığın klinik semptomlarına özofajit gelişimi eşlik etmeyen hastaların ilaçları "pro re nata" modunda - "talep üzerine" almaları gerekir. Bununla birlikte, eroziv-ülseratif özofajitli hastalarda bu idame tedavi rejimi ile hastalığın bir yıl içinde nüks etme riski yüksektir (%80-90). Özofajitin ilk aşamalarının antisekretuar ilaçlarla tedaviye direnç göstermesi durumunda ve ayrıca düşük LES basıncı tespit edildiğinde nüks olasılığı artar.

GERD'li hastaların yılda en az bir kez yapılan kontrol muayeneleri ile aktif klinik gözlem altında olmaları gerekir (Ek No. 1). Komplikasyon oluşması durumunda bu tür hastaların endoskopik ve morfolojik inceleme dahil olmak üzere yılda 2 kez muayene edilmesi gerekir.

"Refrakter GÖRH" terimi, özofagus mukozasının tam olarak iyileşmemesi ve/veya standart (günde bir kez) dozda tam kür (4-8 hafta) PPI tedavisi sonrasında GERD'nin tipik semptomlarının devam etmesi durumunda kullanılır.

Tedavinin etkinliğindeki azalmanın en yaygın nedeni, hastaların tedaviye yetersiz uyumu, yani yaşam tarzı değişiklikleri önerilerine ve ÜFE alma kurallarına uymamalarıdır. Bu ilaç grubunun temsilcileri için, sabahları yemeklerden 30 dakika önce alındığında aktivitede bir artış olduğu belirtiliyor. Rabeprazol kullanım talimatlarına göre ne günün saatinin ne de yiyecek alımının aktivitesini etkilemediği akılda tutulmalıdır.

Doktor tarafından verilen tavsiyelere uygunluk (veya uymama), öncelikle semptomların varlığından ve ciddiyetinden, hastalığın patogenezinin temelleri hakkında bilgiden, eşzamanlı tedaviden, alınan ilacın tadı ve kıvamından, yan etkilerden etkilenir. hastanın yaşı, sosyo-ekonomik durumu ve motivasyonu. Elbette, diyet ve vücut ağırlığının normalleştirilmesi de dahil olmak üzere doktor tavsiyelerine uymak, başarılı tedavinin temeli olarak düşünülmelidir. Terapinin etkisizliğinin nedenleri aynı zamanda çoğu zaman ÜFE'lerin yanlış reçete edilmesi, dozajlarına ve tedavi zamanlamasına uyulmamasıdır.

Dirençli GERD gelişimi için bir risk faktörü, CYP2C19'un genetik polimorfizmidir. PPI tedavisine dirençli gelişme riski, CYP2C19'u hızlı metabolize edenlerde, zayıf metabolize edenlere göre daha yüksektir. CYP2C19'un genetik polimorfizmi, PPI'ların farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkileyerek, bireyler arası ve etnik gruplar arası belirgin farklılıklarla birlikte, antisekretuar etkilerinin şiddetinde ve GERD'deki klinik etkililiğinde farklılıklara neden olur. Avrupa popülasyonunda, hızlı metabolizörlerin baskın olduğu (%70'ten fazla) CYP2C19 genetik polimorfizminin yüksek bir prevalansı vardır. Aynı zamanda, hızlı metabolize ediciler, daha hızlı temizlenme, düşük plazma konsantrasyonları ve PPI metabolizmasının özelliklerine bağlı olarak olası yetersiz antisekretuar etki nedeniyle, özofagus mukus erozyonlarında daha düşük iyileşme oranına ve tedavi sırasında GERD'nin daha yüksek nüksetme oranına sahiptir.

Şu anda CYP2C19 izoenzimi için "ultrafast" olarak adlandırılan ve Avrupa popülasyonunda sıklıkla oluşabilen başka bir metabolizör türü tanımlanmıştır. Bu tip metabolizörlerde, CYP2C19 izoenzimi tarafından parçalanan ilaçların metabolizması özellikle hızlı gerçekleşir ve etkinlikleri değerlendirilirken bu dikkate alınmalıdır.

CYP2C19 genotipine dayalı bir PPI doz rejimi, dirençli GERD hastalarında yetersiz gastrik asit inhibisyonunun üstesinden gelmek için terapötik bir strateji olabilir. Rabeprazol, öncelikli olarak enzimatik olmayan bir süreç sonucunda metabolize edildiğinden, CYP2C19 genotipinden en az etkilenen bir PPI olarak önerilmiştir. (UDD 2, UUR B). Bu hastalardan bazılarını tedavi ederken, yüksek dozlarda salgı önleyici ilaçların kullanılması gerekir ve bu, 24 saatlik pH ölçümü kullanılarak doğrulanmalıdır.

Bazı ÜFE'lerin alınma zamanlaması önemlidir çünkü bunların etkinliği üzerinde önemli bir etkisi vardır. Bu nedenle, kahvaltıdan önce omeprazol ve lansoprazol aldıktan sonra, mide pH seviyesini kontrol etmek, daha sonra yiyecek alımı olmadan alınmasından çok daha kolaydır. Dekslansoprazol, öğünlerden bağımsız olarak günün herhangi bir saatinde alınabilir (UDL 2, UUR B).

Hidroklorik asit salgılama inhibitörlerinin etkisizliğinin nedenleri, zayıf asidik reflü varlığı ve ayrıca mide ekşimesi ve diğer GÖRH semptomlarının eylemin bir sonucu olarak ortaya çıktığı durumlarda, ağırlıklı olarak alkalin bir ortamla reflü sıvısındaki duodenal içeriğin baskınlığı olabilir. özofagus mukusunda safra bileşenleri ve pankreas enzimlerinin varlığı. GERD hastalarının %50'sinde reflü baskın olarak asidik niteliktedir, %39,7'sinde safra bileşeniyle asidik niteliktedir ve safra reflüsü hastaların %10,3'ünde meydana gelir. Duodenum içeriğinin özofagus mukusuna zarar veren bileşenleri safra asitleri, lisolesitin ve trypsin'dir. DGER'de özofagus mukus hasarının patogenezinde görünüşe göre önemli bir rol oynayan safra asitlerinin etkisi en iyi şekilde incelenmiştir.

Karışık reflü durumunda (safra bileşenli asit), ÜFE'nin klinik etkisi yalnızca asit üretiminin baskılanmasından değil, aynı zamanda mide salgısının toplam hacmindeki bir azalmadan da kaynaklanmaktadır, bu da hacimde bir azalmaya yol açmaktadır. geri akış. Ancak bu durumda semptomları hafifletmek için PPI dozlarının arttırılması endike değildir.

DGER meydana gelirse, aşağıdaki ilaçlar çeşitli kombinasyonlarda (PPI'lar dahil) reçete edilebilir: adsorbanlar, aljinatlar, antasitler, prokinetikler, ursodeoksikolik asit. Karışık/safra reflü için adsorbanlar (dioktahedral smektit) yalnızca hidroklorik asidi nötralize etmek için değil, aynı zamanda safra asitlerini ve lizolesitini adsorbe etmek ve ayrıca CO'nun zararlı agresif faktörlerin etkisine karşı direncini arttırmak için kullanılır.

GERD'de mukustaki müsinlerin salgılanması, özofajitin ciddiyetine bağlı olarak azalır; bu, devam eden GÖR bağlamında erozif özofajit gelişimine zemin hazırlayan ek bir faktördür. Rabeprazolün ikili etki mekanizması - sitoprotektif özelliklerin yanı sıra asit baskılaması: müsin salgısının uyarılması ve bunların özofagus mukusunda konsantrasyonunun artması - GERD tedavisindeki ek avantajlarıdır (LOG 4, URL C).

GERD hastalarının 4 hafta içindeki tedavisi etkisizse, GÖR'ün varlığı objektif bir araştırma yöntemi olan 24 saatlik pH impedansmetrisi kullanılarak doğrulanmalıdır. Kalıcı semptomları olan, pH empedans ölçümleri yapılırken patolojik reflü tespit edilemeyen ve reflü ile semptomların başlangıcı arasında bir korelasyon bulunmayan hastalarda, büyük olasılıkla GERD değil, "fonksiyonel mide ekşimesi" vardır.

Ameliyat

Antireflü cerrahi tedavisi, hastalığın karmaşık seyri için endike olarak kabul edilir (tekrarlayan kanama, yemek borusunun peptik darlıkları, iki morfolog tarafından kanıtlanmış yüksek dereceli epitel displazisi ile Barrett yemek borusunun gelişimi, sık aspirasyon pnömonisi). Bazı durumlarda, eğer hasta şu ya da bu nesnel ya da öznel nedenden dolayı GERD için konservatif tedavi alamıyorsa, komplikasyonsuz seyri için cerrahi tedavi düşünülmelidir. Tipik hastalık belirtileri olan ve aynı zamanda PPI'larla etkili bir şekilde tedavi edilen GERD hastalarında cerrahi daha etkili olabilir. ÜFE etkisizse ve ekstraözofageal belirtilerin varlığında cerrahi tedavi daha az etkili olacaktır.

Yaşam tarzını normalleştirmeye yönelik tüm önlemlerin alınmış olması, pH empedans ölçümleri ile patolojik gastroözofageal reflü varlığının kanıtlanmış olması ve yemek borusunun peristaltizminde belirgin bir bozukluğun bulunmaması durumunda cerrahi tedavi konusu bu alanda deneyimli bir cerrah ile birlikte değerlendirilmelidir. torasik özofagus manometri kullanılarak kanıtlanmıştır.

Barrett özofagusu olan hastaların yönetimi

Barrett özofagusu olan hastaların aktif klinik takibinin gerekliliği, epitelyal displazinin erken tanısı durumunda PCA gelişiminin önlenebilmesinden kaynaklanmaktadır. Barrett özofagus tanısının doğrulanması ve displazi derecesinin belirlenmesi histolojik inceleme kullanılarak gerçekleştirilir. Düşük dereceli displazi tespit edilirse, PPI reçete edilmesi ve 3 ay sonra histolojik incelemenin tekrarlanması gerekir. Düşük dereceli displazi devam ederse hastalara tam doz PPI almaya devam etmeleri ve 3 ve 6 ay sonra histolojik inceleme yapılması önerilir, ardından yıllık olarak histolojik inceleme yapılır. Yüksek dereceli displazi tespit edilirse, histolojik inceleme sonuçlarının paralel bir değerlendirmesi ve daha sonra hastanın tedavi yöntemi - endoskopik veya cerrahi - hakkında karar ile çift dozda bir PPI reçete etmek gerekir. Barrett özofagusu olan hastaların tedavisine yönelik daha ayrıntılı algoritmalar özel klinik kılavuzlarda sunulmaktadır.

Çözüm

Bu klinik tavsiyeler pratisyen hekimlere, doktorlara yöneliktir. Genel Pratik(aile doktorları), gastroenterologlar, cerrahlar, endoskopistler, sağlık organizatörleri, ortaöğretim tıp eğitimi almış sağlık çalışanları.

GERD hastalarının konservatif tedavisi, bir gastroenterologun katılımıyla ayaktan tedavi bazında yapılabilir. Yatarak tedavi, özel gastroenterolojik ve terapötik bölümlerde, özel gastroenterolojik yatakların ve "gastroenteroloji" uzmanlığı alanında profesyonel yeniden eğitim almış bir uzmanın varlığında, gündüz veya 24 saat hastane ortamında gerçekleştirilir.

Klinik tavsiyelere uyum, özellikle gerekli tedavi periyotlarına uyulması ve ilgili hasta gruplarının ayaktan aktif izlenmesi durumunda GERD hastalarına yönelik tıbbi bakımın kalitesi ve komplikasyonların önlenmesi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabilir. Yazarlar bu kılavuzun pratisyen doktorlara ve sağlık yöneticilerine bu hedefleri gerçekleştirmede yardımcı olacağını umuyorlar.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Rusya Gastroenteroloji Derneği'nin klinik önerileri
   1. 1. Yemek borusu hastalıkları. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. (ed.). M.: Triad-X; 2000. 179 s. . 2. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A. Gastroözofageal reflü hastalığı. Tanı ve tedaviye yönelik öneriler. M.; 2013. 20 s. . 3. Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. Gastroözofageal reflü hastalığı olan hastaların tedavisine yönelik önerilerin yeni yönleri. Gastroenterol hepatol: haberler, görüşler, eğitim 2013; 1:2-9. . 4. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde modern yaklaşım tıbbi uygulama . Rus tıp dergisi. Sindirim sistemi hastalıkları 2003; 5(2):43. . 5. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. ve diğerleri Gastroözofageal reflü hastalığı: Eğitimsel ve metodolojik el kitabı. M.: VUNTSMZ RF; 2000. 48 s. . 6. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. ve diğerleri. Erozif olmayan reflü hastalığı - varlığın tanımlanması ve yönetimin tanımlanması. Sindirim 2008; 78(Ek 1):1-5. 7. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Gastroözofageal reflü hastalığı: patogenezden terapötik yönlere. Consilium medicum 2013; 15(8):30-4. . 8. Zayratiants O.V., Maev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Barrett özofagusunun patolojik anatomisi. Arch Pat 2011; 73(3):21-6. . 9. Zairatyants O.V. Zairatyants G.O., Movtaeva P.R. Modern gastroenterolojinin sorunları: Barrett's özofagusu. Klinik ve uzman morfol 2012; 2:9-16. . 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Özofagus Adenokarsinomunda Reflü. Burlington, ABD: Academic Press 2006, ISBN13:978-0-12-369416-4:447. 11. Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. Barrett'ın yemek borusu. İki cilt halinde. M.: Şiko; 2011. . 12. Gallinger Yu.I., Godzello E.A. Yemek borusunun operatif endoskopisi. M.; 1999. 273 s. . 13. Dronova O.B., Kagan I.I., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. Gastroözofageal reflü hastalığının tanısı. Orenburg; 2008. 90 s. . 14. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Özofagusun motor fonksiyon bozukluklarının gastroözofageal reflü hastalığının patogenezindeki rolü hakkında fikirlerin evrimi. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2010; 20(2):13-9. . 15. Shulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. Gastroözofageal reflü hastalığı: klinik ve farmakolojik yönler. RMJ 2002; 10(4). . 16. Stanghellini V. Gastrointestinal semptomların üç aylık yaygınlık oranları ve demografik faktörlerin etkisi: Yurtiçi Uluslararası Gastroenteroloji Gözetim Çalışmasından (DIGEST) elde edilen sonuçlar. Scand J Gastroenterol 1999; 231(Ek):20-8. 17. Dronova O.B., Mironchev O.A. Özofagogastrik bileşkenin anatomik ve endoskopik özellikleri ve bunların klinik önemi. Vopr rekonstrüksiyon ve plastik cerrahi 2007; 3-4:40-2. . 18. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Sindirim sisteminin motor fonksiyonunu çalışmanın klinik önemi: geçmiş, bugün, gelecek. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2013; 23(5):4-14. . 19. Trukhmanov A.S. Dopamin reseptörü antagonistlerinin gastrointestinal sistemin motor fonksiyonu üzerindeki etkisi. Lech Doktoru 2012; (9):80-3. . 20. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaya N. L., Ivashkin V.T. Gastroözofageal reflü hastalığında özofagus klirensi bozuklukları ve bunların düzeltilme olasılığı. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2012; 21(2):14-21. . 21. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde özofagus mukozasını koruyucu faktörlerin rolü. Klin umudu gastroenterol hepatol 2014; (5):37-42. . 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. ve diğerleri. Şiddetli reflü özofajiti olan hastalarda insan özofagus müsin salgısının azalması. Dig Dis Sci 1994; 39:2523-9. 23. Niv Y., Fass R. Müsinin GERD'deki rolü ve komplikasyonları. Gastroenterol Hepatol 2011; 9(1):55-9. 24. Van Roon A.H. ve ark. Gastro-özofageal reflü'nün özofagus mukozasındaki müsin mRNA ekspresyonu üzerindeki etkisi. J Gastrointest Surg 2008; 12:1331-40. 25. Dent J. Gastro-özofageal reflü hastalığının patogenezi ve tedavisi için yeni seçenekler. Nörogastroenterol Motil 2008; 20(1):91-102. 26. Tsoukali E., Sifrim D. Ekstraözofageal gastroözofageal reflü hastalığının araştırılması. Ann Gastroenterol 2013; 26(4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. Obezite, artan geçici alt özofagus sfinkteri gevşemesiyle ilişkilidir. Sindirim 2007; 132(3):883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J., Thomas E., Boeckxstaens G.E. Bir aljinat-antiasit formülasyonu, gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda asit reflüsünü azaltmak için asit cebine lokalize olur. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O'Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. ve ark. Asit cebi: Reflü hastalığında tedavi için bir hedef mi? Am J Gastroenterol 2013; 108:1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. ve diğerleri. Yemekten sonra gastroözofageal bileşkede tamponlanmamış yüksek asidik mide suyu bulunur. Gastroenteroloji 2001; 121(4):775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. ve diğerleri. Asit cebinin sağlıklı bireylerde ve GÖRH hastalarında asidik reflü için önemli bir risk faktörü olarak konumu. Gut 2010; 59:441-51. 32. Vakil ve ark. GÖRH'nin Montreal Tanımı ve Sınıflandırılması. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. Gastro-özofageal reflü hastalığının tedavisi için yeni algoritma. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-56. 34. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Gastroözofageal reflü hastalığının tanı ve tedavisine yönelik kılavuzlar. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308-28. 35. Roshchina T.V. Bronşiyal astımlı hastalarda gastroözofageal reflü hastalığı: Tezin özeti. dis. ...cand. Bal. Bilim. M.; 2002. 21 s. . 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. Gastroözofageal reflü hastalığı için üst endoskopi: Amerikan Hekimler Koleji'nin klinik kılavuzlarından en iyi uygulama önerileri. Ann Stajyer Med 2012; 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. Klinik pratikte eozinofilik özofajitin tanı ve tedavisi. Clin J Gastroenterol 2017; 10(2):87-102. 38. Barrett'ın yemek borusu. Rusya Patologlar Derneği'nin klinik önerileri. Zairatyants O.V., Kononov A.V. (ed.), 2016. http://www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. İngiliz Gastroenteroloji Derneği'nin Barrett özofagusunun tanı ve tedavisine ilişkin kılavuzları. Gut 2014; 63(1):7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Supragastrik Geğirme: Gastroözofageal reflü hastalığı ve özofagus hipomotilitesi ile prevalans ve ilişki. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21(3): 398-403. 41. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. Ruminasyon sendromu için objektif manometrik kriterler. Am J Gastroenterol 2014; 109(1):52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E., Hoppo T. Antireflü cerrahisi öncesi ameliyat öncesi tanısal inceleme: Özofagus Tanısal Danışma Panelinin kanıta ve deneyime dayalı fikir birliği. J Am Coll Surg 2013; 217:586-97. 43. Mello M., Gyawali C.P. Gastroözofageal reflü hastalığında özofagus manometrisi. Gastroenterol Kliniği N Am 2014; 43:69-87. 44. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Yemek borusu ve mide hastalıkları olan hastalarda ilaçların etkinliğinin tanı ve değerlendirilmesinde 24 saatlik pH ölçümünün klinik önemi. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2016; 26(6):55-68. . 45. Dzhakhaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. GERD tedavisinin etkinliğinin teşhisinde ve izlenmesinde yemek borusunda pH'ın 24 saat izlenmesi olanakları. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2012; (1):23-30. . 46. ​​​​Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Uzun süreli intragastrik pH ölçümü hakkında pratisyen hekime: Doktorlar için bir el kitabı. Ivashkin V.T. (ed.) M.; 2012. 16 s. . 47. Hirano I., Richter J.E. ACG uygulama kılavuzları: Özofagus reflü testi. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85. 48. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. GERD tanısında intraözofageal pH impedansmetrisi. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2013; (2):4-12. . 49.Sifrim D., Fornari F. Özofagus empedansı-pH izleme. Kazı Karaciğer Dis 2008; 40:161-6. 50. Villa N., Vela M.F. Empedans-pH testi. Gastroenterol Kliniği N Am 2013; 42:17-26. 51. Saleh C.M.G., Smout J.P.M., Bredenoord A.J. Gastroözofageal reflü hastalığının tanısı baryumlu özofagogramlarla konulamaz. Nörogastroenterol Motil 2015; 27:195-200. 52. Ateş F., Yüksel E.S., Higginbotham T. Mukozal empedans GERD'yi GERD olmayan koşullardan ayırır. Gastroenteroloji 2015; 148:334-43. 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Gastroözofageal reflü hastalığının tanısı için tükürükte Pepsin. Gut 2015; 464:373-80. 54. Smeets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. EndoFLIP ile özofagogastrik bileşke genişleyebilirliğinin ölçümü, gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda endolüminal fundoplikasyona tedaviye yanıt verebilirliği öngörür mü? J Neurogastroenterol Motil 2015; 21:255-64. 55. Kwiatek M.A., Pandolfino J.E., Hirano I. Özofagogastrik bileşke genişleyebilirliği, endoskopik fonksiyonel luminal görüntüleme probu (EndoFLIP) ile değerlendirildi. Gastrointest Endosc 2010; 72:272-8. 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. Özofagus Bozukluklarının Yönetimi için Fonksiyonel Lümen Görüntüleme Probu: AGA Enstitüsü Klinik Uygulama Güncellemeleri Komitesinden Uzman İncelemesi. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(3):325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. Reflü semptomları olan hastalarda mukozal yırtılmaların daha kesin tespiti için i-Scan ve lugol solüsyonu ile yüksek çözünürlüklü endoskopi. Endoskopi 2009; 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. Gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda dar bant görüntüleme endoskopisinin fizibilite çalışması. Gastroenteroloji 2007; 133:454-64. 59. Swager A., ​​​​Curvers W.L., Bergman J.J. Endoskopi ve ileri görüntüleme ile teşhis. En İyi Uygulama Res Clin Gastroenterol 2015; 29:97-111. 60. Amerikan Gastroenteroloji Derneği Gastroözofageal Reflü Hastalığının Yönetimine İlişkin Tıbbi Durum Beyanı. Gastroenteroloji 2008; 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. Yetersiz kontrol edilen gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda optimalin altındaki proton pompası inhibitör dozajı yaygındır. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. Gastroözofageal reflü hastalığı olan hastaların üç yıllık takibi. Gut 1992; 33:1016-9. 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. Kadınlarda vücut kitle indeksi ve gastroözofageal reflü semptomları. N Engl J Med 2006; 354:2340-8. 64. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L.B. Gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda yaşam tarzı önlemleri etkili midir? Kanıta dayalı bir yaklaşım. Arch Stajyer Med 2006; 166:965-71. 65. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H. ve diğerleri. Gastroözofageal reflü hastalığında yaşam tarzı müdahalesi. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(2):175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovitch C. Standart bir yemeğin uygulanmasının ardından gece reflü atakları. Zamanlama önemli mi? Am J Gastroenterol 2007; 102:2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. Duruşun gastroözofageal reflü üzerine etkileri. Sindirim 1977; 15:104-9. 68. Hamilton J.W., Boisen R.J., Yamamoto D.T. Kama üzerinde uyumak yemek borusunun reflü asidine maruz kalmasını azaltır. Dig Dis Sci 1988; 33:518-22. 69. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J.E., Kahrilas P.J. Bir aljinat-antiasit formülasyonu (Gaviscon Çift Etkili Sıvı), semptomatik GÖRH hastalarında yemek sonrası 'asit cebini' ortadan kaldırabilir veya yerini alabilir. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:59-66. 70. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. Randomize klinik çalışma: asit cebini hedef alan aljinat-antasitle (Gaviscon Double Action) üst gastrointestinal semptomların giderilmesi - a Gastroözofageal reflü hastalığında çift-kör, plasebo kontrollü, pilot çalışma. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595-602. 71. Dettmar P.W. ve ark. Gastroözofageal reflüyü aljinatlarla baskılamak. Uluslararası J Clin Uygulaması 2007; 61(10):1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. Pharm Ztg 2010; 155(18):80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., ​​​​Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. Antasit Rennie'nin düşük doz H2 reseptör antagonistlerine (ranitidin, famotidin) karşı etkisinin karşılaştırılması intragastrik asitlik hakkında Aliment Pharmacol Ther 199; 12(4):337-42. 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. İki antasit preparasyonunun intragastrik asitlik açısından karşılaştırılması - iki merkezli, açık, randomize, çapraz, plasebo kontrollü bir çalışma. Sindirim 2007; 75(2-3):69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. Antasit formülasyonlarını incelemek için 'yapay mide' tekniklerine ilgi: in vivo değerlendirme ile karşılaştırma. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12(6):573-83. 76. Simoneau G. Kalsiyum karbonatla geri tepme etkisinin olmaması. Eur J İlaç Metab Farmakokineti 1996; 21(4):351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. Reflü özofajitin kısa süreli tedavisinde tıbbi tedaviler. Cochrane Veritabanı Sistemi Rev 2008; 77(5):620. 78. Tran T., Lowry A.M., El-Serag H.B. Meta-analiz: Reçetesiz satılan gastro-özofageal reflü hastalığı tedavilerinin etkinliği. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:143-53. 79. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkina N.Yu., Ivashkin V.T. Dioktahedral smektit kullanılarak gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinin etkinliğinin arttırılması olasılığı. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2015; 25(5):16-24. . 80. Şampiyon M.C. Gastroözofageal reflü hastalığında prokinetik tedavi. Can J Gastroenterol 1997; 11:55B-65B. 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. Gastroözofageal reflü hastalığında PPI tedavisine prokinetiğin eklenmesi: Bir meta-analiz. Dünya J Gastroenterol 2014; 20:2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. Hafif GERD hastalarında yeni bir prokinetik olan itoprid'in etkisi: pilot çalışma. Dünya J Gastroenterol 2005; 11(27):4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. Laringofaringeal reflü hastalığının tedavisinde proton pompası inhibitörlerine prokinetik eklemenin erdemi: ileriye dönük çalışma. J Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi 2011; 40(4):350-6. 84. Chun B.J., Lee D.S. Laringofaringeal reflü hastalığı olan hastalarda lansoprazol ile birlikte itoprid'in etkisi. Eur Arch Otorinolaringol 201; 270(4):1385-90. 85. Fedorchenko Yu.L. Diyabetli hastalarda gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde prokinetiğin karşılaştırmalı özellikleri. Uzman ve Clin Gastroenterol 2013; 5:42-8. . 86. Robinson M. ve diğerleri. Rabeprazol ile semptomların hafifletilmesinin başlangıcı: eroziv özofajitli hastaların toplum temelli, açık etiketli bir değerlendirmesi. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-54. 87. Caos A. ve diğerleri. Erozif veya ülseratif Gastroözofageal Reflü hastalığının patolojik ve semptomatik Nüksetmesinin önlenmesi için Rabeprazol. Am J Gastroenterol 2000; 95(11):3081-8. 88. Birbara Ch. ve ark. Tekrarlayan eroziv veya ülseratif gastro-özofageal reflü hastalığının önlenmesinde rabeprazol. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. ve diğerleri. Günde iki kez proton pompası inhibitöründen günde bir kez dekslansoprazol modifiye salınımına geçildikten sonra mide ekşimesinin giderilmesinin sürdürülmesi. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(3):247-53. 90. Howden C.W., Larsen L.M., Perez M.C. ve ark. Klinik çalışma: iyileşmiş eroziv özofajitte dekslansoprazol MR60 ve 90 mg'ın etkinliği ve güvenliği - iyileşmenin sürdürülmesi ve semptomların hafifletilmesi. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(9):895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez M.C. ve ark. Klinik çalışma: Çift gecikmeli salım teknolojisine sahip bir proton pompası inhibitörü olan dekslansoprazol MR, iyileşmiş erozif özofajiti olan hastalarda semptomları etkili bir şekilde kontrol eder ve nüksetmeyi önler. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. ve ark. Klinik çalışmalar: erozif özofajitin, yeni bir ikili gecikmeli salım formülasyonuna sahip bir proton pompası inhibitörü olan dekslansoprazol MR ile iyileşmesi - iki randomize kontrollü çalışmanın sonuçları. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):731-41. 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. Kalıcı mide ekşimesi semptomları olan hastaların tedavisi: Çift kör, randomize bir çalışma. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:50-6. 94. Vigneri S., Termini R., Leandro G. Reflü özofajit için beş bakım tedavisinin karşılaştırılması. N Engl J Med 1995; 333:1106-10. 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. Günlük 40 mg omeprazolün farklı rejimlerinde gece mide asiditesi ve asit atılımı. Aliment Pharmacol Ther 1998; 122:1235-40. 96. Hammer J., Schmidt B. Esomeprazol dozunun bölünmesinin mide asiditesi ve gece asit atılımı üzerindeki etkisi. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1105-10. 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. ve diğerleri. Reflü özofajitin kısa süreli tedavisinde tıbbi tedaviler. Cochrane Veritabanı Sistemi Rev 2011; (2): CD003244. 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. Fonksiyonel özofagus bozuklukları veya gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda antidepresanların etkileri: Sistematik bir derleme. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(2):251-9. 99. Madenci Ph. ve ark. Erozif Gastroözofageal Reflü Hastalığında Rabeprazol: Randomize Plasebo Kontrollü Bir Çalışma. Am J Gastroenterol 2002; 97(6):1332-9. 100. Bytzer P. ve diğerleri. İsteğe bağlı rabeprazol 10 mg'ın altı aylık denemesi, eroziv olmayan reflü hastalığı olan hastalarda semptomların giderilmesini sağlar. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:181-8. 101. Hughes D. Erozif Olmayan Reflü Hastalığı Olan Hastalarda Proton Pompa İnhibitörleri ile İsteğe Bağlı Bakım Tedavisinin Ekonomik Analizi. Farmakoekonomi 2005; 23(10):1031-41. 102. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. Klinik çalışma: proton pompası inhibitörü dekslansoprazol MR'nin erozif olmayan reflü hastalığı olan hastalarda gündüz ve gece mide ekşimesi üzerindeki etkileri. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(12):1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. ve diğerleri. Dekslansoprazolün mide yanması ve mide ekşimesi üzerindeki etkisinin ayırt edilmesi Gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda regürjitasyon. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. Gastroözofageal reflü hastalığı benzeri semptomlar ve endoskopi negatif reflü hastalığı için proton pompa inhibitörleri, H2-reseptör antagonistleri ve prokinetiklerle kısa süreli tedavi. Cochrane Veritabanı Sistemi Rev 2013; 5:CD002095. 105. Robinson M., Horn J. ve diğerleri. Proton Pompa İnhibitörlerinin Klinik Farmakolojisi. Pratisyen Hekimin bilmesi gerekenler. İlaç 2003; 63(24):2739-54. 106. Besancon M., Simon A., Sachs G. ve diğerleri. Gastrik H, K-ATPaz'ın ekstrasitoplazmik tiyol reaktifleri ile reaksiyon bölgeleri. J Biol Chem 1997; 272:22438-46. 107. Kromer W. Mide proton pompası inhibitörlerinin miligram bazında göreceli etkinlikleri: istenen ve istenmeyen SH reaksiyonları. ÜFE'lerin kokinetik profilleri bunların güvenlik etkisini etkileyebilir. Scand J Gastroenterol 2001; 234(Ek):3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. ve diğerleri. İkame edilmiş benzimidazollerin pH'a bağlı aktivasyon oranlarındaki farklılıklar ve asit salgılanması üzerindeki kontrol ve biyolojik in vitro semptomların başlangıcı ile ilişkilidir. Farmakoloji 1998; 56:57-70. 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. ve diğerleri. Dozlamanın ilk gününde asit inhibisyonu: dört proton pompası inhibitörünün karşılaştırılması. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1507-14. 110. Schrover R. ve diğerleri. İyileşmiş eroziv gastro-özofageal reflü hastalığı olan hastalarda plasebo yoluyla rabeprazole karşı esomeprazolün dolaylı meta-analizi. Austral Gastroenterol Haftası 2004. 111. Dekkers C.P. ve ark. Rabeprazol 20 mg ile rabeprazolün çift-kör plasebo kontrollü karşılaştırması Eroziv veya ülseratif gastro-özofageal reflü hastalığının tedavisinde omeprazol 20 mg. Avrupa Rabeprazol Çalışma Grubu. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(1):49-57. 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. Semptomatik GERD'li ergenlerde dekslansoprazol MR'ın farmakokinetiği ve güvenliği. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. ve diğerleri. Yeni bir Çift Gecikmeli Salım teknolojisi olan dekslansoprazol MR ile bilinen bir aktif ÜFE'nin farmakokinetiği ve farmakodinamiği: randomize kontrollü klinik çalışmaların birleşik analizi. Curr Med Res Görüşü 2009; 25(3):627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. Modifiye salımlı TAK‑390 (TAK‑390MR) ve 30'un tekli ve çoklu 60 mg, 90 mg ve 120 mg oral dozlarının farmakokinetiği, farmakodinamiği ve güvenlik değerlendirmesi Sağlıklı bireylerde mg oral lansoprazol dozu. Gastroenteroloji 2007; 132(Ek 52):487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Gastroözofageal reflü hastalığının tedavisi için dekslansoprazol MR. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5:439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Yeni bir Çift Gecikmeli Salım teknolojisine sahip bilinen bir aktif ÜFE'nin farmakokinetiği ve farmakodinamiği, dekslansoprazol MR: randomize kontrollü klinik çalışmaların birleşik analizi. Curr Med Res Görüşü 2009; 25:627-38; 3. 117. Shin J.M., Kim N. Proton Pompa İnhibitörlerinin Farmakokinetiği ve Farmakodinamiği. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19:25-35. 118. Fass R. ve diğerleri. Semptomatik GERD'li Hastalarda Dekslansoprazol MR'ın Gece Mide Yanması ve GERD'ye Bağlı Uyku Bozuklukları Üzerine Etkisi. Am J Gastroenterol 2011; 106(3):421-31. 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. Proton Pompa İnhibitörlerinin Uzun Süreli Kullanımının Riskleri ve Faydaları: Amerikan Gastroenteroloji Derneği'nden Uzman İncelemesi ve En İyi Uygulama Önerileri. Gastroenteroloji 2017; 152(4):706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. Gastroözofageal reflü hastalığı. Clin Evid 2005; (14):567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. Rabeprazol ile semptomların hafifletilmesinin başlangıcı: erozif özofajitli hastaların toplum temelli, açık etiketli bir değerlendirmesi. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(3):445-54. 122. Ogawa R., Echizen N. Proton pompası inhibitörlerinin ilaç-ilaç etkileşim profilleri. Clin Farmakokineti 2010; 49(8):509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. Proton pompası inhibitörünün kullanımı, osteoporoz veya hızlandırılmış kemik mineral yoğunluğu kaybı ile ilişkili değildir. Gastroenteroloji 2010; 138(3):896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. Proton pompa inhibitörleri ve kırılma riski: gözlemsel çalışmaların sistematik bir incelemesi ve meta-analizi. Am J Gastroenterol 2011; 106(7):1209-18. 125. Bavishi C., Dupont H.L. Sistematik inceleme: Proton pompası inhibitörlerinin kullanımı ve enterik enfeksiyona karşı artan duyarlılık. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. Asit baskılayıcı ilaçların kullanımı ve zatürre riski: Sistematik bir inceleme ve meta-analiz. CMAJ 2011; 183:310-9. 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Meta-analiz: Proton pompa inhibitörü kullanımı ve toplum kökenli pnömoni riski. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(11):1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. Özofajitsiz mide yanması olan hastaların uzun süreli tedavisi için omeprazol ile isteğe bağlı tedavi - plasebo kontrollü, randomize bir çalışma. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Sistematik inceleme: Gastro-özofageal reflü hastalığının "talep üzerine" alınan proton pompası inhibitörleriyle bakım tedavisi. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(2):195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Proton pompası inhibitörleri ve klopidogrel arasındaki ilaç etkileşimine ilişkin popülasyona dayalı bir çalışma. CMAJ 2009; 180(7):713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. Klopidogrel ve proton pompası inhibitörü tedavisi arasında anlamlı etkileşimlerin olmaması: Mevcut literatürün meta-analizi. Dig Dis Sci 2012; 57(5):1304-13. 132. Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. Proton pompası inhibitörlerinin klopidogrelin antiplatelet etkisi üzerindeki etkisinin meta-analizi. Cardiovasc Ther 2012; 30(5):227-33. 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Randomize klinik çalışma: aljinat (Gaviscon Advance) vs. Günde bir kez proton pompası inhibitörüne yetersiz yanıt veren reflü hastalarında ek tedavi olarak plasebo. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):899-909. 134. Dettmar P.W., Küçük S.L. Baxter T. Aljinat içeren reflü bastırıcı tabletlerin oluşturduğu sallar üzerinde omeprazol ön işleminin etkisi. J Int Med Res 2005; 33(3):301-8. 135. Washington N., Wilson C.G., Williams D.L., Robertson C. Simetidin ön işleminin bir anti-reflü ajanının sal oluşumu üzerindeki etkisinin araştırılması. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7(5):553-9. 136. Bordin D.S., Yanova O.B., Berezina O.I., Treiman E.V. GERD'nin ilk günlerinde mide yanması ve regürjitasyonun ortadan kaldırılmasında aljinat ve ÜFE kombinasyonunun faydaları. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2016; 25(6):39-45. . 137. Strugala V. ve diğerleri. Gebelikte Mide Yanması Tedavisinde Sal Oluşturan Aljinat Reflü Bastırıcının (Sıvı Gaviscon) Güvenliği ve Etkinliğinin Değerlendirilmesi. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. Mide ekşimesi tedavisinde yeni bir reflü baskılayıcının (Gaviscon Advance) güvenliğini ve etkinliğini değerlendirmek için açık etiketli, çok merkezli bir çalışma hamilelik sırasında. Uluslararası J Clin Uygulaması 2003; 57(3):175-9. 139. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. İnceleme makalesi: mide ekşimesi ve asit reflü tedavisinde aljinat-sal formülasyonu. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(6):669-90. 140. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Proton pompası inhibitör tedavisine dirençli gastroözofageal reflü hastalığı. Ros dergisi gastroenterol hepatol koloproktol 2011; 20(4):4-13. . 141. Ichikawa H. ve diğerleri CYP2C19'un hızlı metabolize edici genotipi, reflü özofajit için proton pompası inhibitör tedavisine dirençli olma konusunda bir risk faktörüdür. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(4):716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. ve diğerleri. Lansoprazolün erozif reflü özofajit üzerindeki etkileri CYP2C19 polimorfizminden etkilenir. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(7):965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. ve diğerleri. CYP2C19 genotipi, düşük doz lansoprazol ile idame tedavisi sırasında GÖRH'nin semptomatik nüksetmesi ile ilişkilidir. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:693-8. 144. Serrano D. ve diğerleri. CYP2C19 Genetik polimorfizminin Proton Pompa İnhibitörü İçeren Helicobacter pylori tedavisinin Farmakokinetiği/Farmakodinamiği üzerindeki etkisi. Curr İlaç Metab 2012; 13(9):1303-12. 145.Samer C.F. ve ark. CYP450 Testinin Klinik Ortamda Uygulamaları. Mol Diagn Ther 2013; 17(3):165-84. 146. Klotz U. CYP2C19 polimorfizminin proton pompası inhibitörlerinin etkisi üzerindeki klinik etkisi: özel bir problemin gözden geçirilmesi. Uluslararası J Clin Pharmacol Ther 2006; 44(7):297-302. 147. Sim S.C. ve ark. Yaygın yeni bir CYP2C19 gen varyantı, proton pompası inhibitörlerine ve antidepresanlara verilen ilaç yanıtıyla ilgili ultra hızlı ilaç metabolizmasına neden olur. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1):103-13. 148.Oestreich J.H. ve ark. Yerli Amerikalılarda CYP2C19 varyant alellerinin yaygınlığı ve aspirin ve klopidogrelin farmakodinamik değişkenliği. Am Heart J 2014; 167(3):413-8. 149. Horn J. ve diğerleri. Makaleyi gözden geçirin: Proton pompa inhibitörlerinin metabolizması ve etkinliği arasındaki ilişki - rabeprazole odaklanın. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. ve ark. Gastroözofageal reflü hastalığı olan Çinli hastalarda sitokrom P450 2C19 genetik polimorfizminin ve rabeprazol dozajının proton pompası inhibitör testinin doğruluğu üzerine etkisi. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(8):1286-92. 151. Sugimoto M., Shirai N., Nishino M. ve diğerleri. Japonca'daki CYP2C19 genotipine göre asit inhibisyonunun standart proton pompası inhibitörleri dozajlarıyla karşılaştırılması. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(9):1073-8. 152. Hollanda Kraliyet Eczacıları Birliği Farmakogenetik Çalışma Grubu, https://www.pharmagkb.org/view/dosing-guidelines.do, erişim tarihi: 23.05.2014. 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. Günün zamanında dozlamanın dekslansoprazol MR'nin farmakokinetiği ve farmakodinamiği üzerindeki etkisi: Çift Gecikmeli Salımlı proton pompası inhibitörüyle dozlama esnekliğine dair kanıt. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(9):1001-11. 154. Lee R.D., Vakily M., Mulford D. ve diğerleri. Klinik deney: Gıdanın, bir proton pompası inhibitörünün yeni bir Çift Gecikmeli Salınım formülasyonu olan dekslansoprazol MR'nin farmakokinetiği ve farmakodinamiği üzerindeki etkisi ve zamanlaması - dozlama esnekliğinin kanıtı. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(8):824-33. 155. Sarosiek I. ve diğerleri. Reflü Özofajitli Hastalarda Rabeprazole ile İyileşme Sonrası Özofagus Müsin Salgısının Anlamlı Artışı: Özofagokoruyucu Potansiyeli. Dig Dis Sci 2009; 54(10):2137-42. 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. Proton pompası inhibitörlerinin etkileri: omeprazol, lansoprazol ve E-3810'un mide müsin üzerindeki etkileri. İçinde: Proc. 10. Dünya Gastroenterol Kongresi. Los Angeles, Kaliforniya; 1994. 1404 s. 157. Pandolfino J.E., Vela M.F. Özofagus-reflü izleme. Gastrointest Endosc 2013; 15(4):316. 158. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. ve diğerleri. Kronik GERD için laparoskopik antireflü cerrahisi ve esomeprazol tedavisi: LOTUS randomize klinik çalışması. JAMA 2011; 305(19):1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. Yetişkinlerde GÖRH için tıbbi ve cerrahi tedavi. Cochrane Database Syst Rev 2010, s. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. Lenfositik özofajit: On yıl sonra hala bir muamma. Dünya J Gastroenterol 2017; 23(6):949-56.

Bilgi

Yazarların listesi:
V.T Ivashkin 1, I.V Maev 2, A.S. Trukhmanov 1, E.K. Baranskaya 1, O.B. Dronova 3, O.V. Zairatyants 2, R.G. Sayfutdinov 4, A.A. Sheptulin 1, T.L. Lapina 1, S.S. Pirogov 5, Yu.A. Kucheryavyi 2, O.A. Storonova 1, D.N. Andreev 2

1 Federal Devlet Özerk Yüksek Öğretim Kurumu “Adını alan ilk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Sechenov" (Sechenov Üniversitesi) Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova, Rusya Federasyonu

2 Federal Devlet Bütçe Yüksek Eğitim Kurumu “Moskova Devlet Tıp ve Diş Üniversitesi adını almıştır. yapay zeka Evdokimov" Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova, Rusya Federasyonu

3 Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğretim Kurumu Rusya Sağlık Bakanlığı "Orenburg Devlet Tıp Üniversitesi", Orenburg, Rusya Federasyonu

4 Kazan Eyaleti Tıp Akademisi- Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu İleri Mesleki Eğitim Şubesi "Rusya Sürekli Eğitim Tıp Akademisi" mesleki Eğitim» Rusya Sağlık Bakanlığı, Kazan, Rusya Federasyonu

tablo 1

Kanıt Düzeyleri (Oxford Kanıta Dayalı Tıp Merkezi)

Seviye	Teşhis testi	Terapötik çalışma
1 A	Homojen seviye 1 tanı çalışmalarının sistematik olarak gözden geçirilmesi	Homojen RCT'lerin sistematik incelemesi
1b	Altın standart kalitede doğrulama kohort çalışması	Tek RKÇ (dar CI ile)
1s	Spesifiklik veya duyarlılık o kadar yüksektir ki, pozitif veya negatif bir sonuç kişinin tanıyı dışlamasına/teşhis etmesine olanak tanır	Ya Hep Ya Hiç Çalışması
2a	Homojen tanısal çalışmaların sistematik olarak gözden geçirilmesi >2 seviye	(Homojen) kohort çalışmalarının sistematik incelemesi
2b	Altın standart kalitede keşif amaçlı kohort çalışması	Ayrı kohort çalışması (düşük kaliteli RCT'ler dahil; ör.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2'ler	HAYIR	Sonuç araştırması; çevre çalışmaları
3 A	Düzey 3b ve üzeri homojen çalışmaların sistematik olarak incelenmesi	Homojen vaka kontrol çalışmalarının sistematik olarak gözden geçirilmesi
3b	Tutarsız işe alım içeren veya tüm konularda altın standartlı bir çalışma yapılmayan bir çalışma	Tek vaka kontrol çalışması
4	Vaka kontrol çalışması veya düşük kalitede veya bağımsız olmayan altın standartlı çalışma	Vaka serileri (ve kohort çalışmaları veya düşük kaliteli vaka kontrol çalışmaları)
5	Dikkatli bir eleştirel değerlendirme olmaksızın veya fizyolojiye, laboratuvar hayvanı çalışmalarına veya "ilk ilkelerin" geliştirilmesine dayanan uzman görüşü	Dikkatli bir eleştirel değerlendirme, laboratuvar hayvanı çalışmaları veya "ilk ilkelerin" geliştirilmesi olmadan uzman görüşü

Sözleşmeler. RCT'ler - randomize klinik çalışmalar; CI—güven aralığı.

Tablo 2

Bu taslak tavsiyeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılır olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından incelendi. Ayakta tedavi gören doktorların yorumları alındı, bunlar dikkatle sistemleştirildi ve uzman grup toplantılarında tartışıldı.

Bu önerilerde yapılan son değişiklikler Yirmi İkinci Birleşik Rusya Gastroenteroloji Haftası (03.10.2016-05.10.2016) çerçevesinde tartışmaya sunuldu. Taslak kılavuzlar bağımsız uzmanlar ve ayakta tedavi gören klinisyenler tarafından yeniden gözden geçirildi. Nihai revizyon ve kalite kontrolü için öneriler, uzman grup üyeleri tarafından yeniden analiz edildi; uzmanlar, tüm görüş ve yorumların dikkate alındığı ve önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riskinin en aza indirildiği sonucuna vardı.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç vererek sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapist Rehberi" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve almamalıdır. Sizi ilgilendiren herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa mutlaka bir sağlık kuruluşuna başvurun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastanın vücudunun hastalığını ve durumunu dikkate alarak yalnızca bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapist Rehberi" mobil uygulamaları yalnızca bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler izinsiz olarak doktorun talimatlarını değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir kişisel yaralanma veya maddi zarardan sorumlu değildir.

Klinik öneri gerektiren hastalıklar arasında GERD ilk sıralarda yer almaktadır, çünkü yalnızca Rusya'da bu patolojinin prevalansı% 18-46'dır.

Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), ana tezahürü mide içeriğinin yemek borusuna geri akması olan ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan klinik semptomlarla sonuçlanan kronik, tekrarlayan bir hastalıktır. Yayılma derecesi, karmaşık klinik tablo ve yaşamı tehdit eden komplikasyon olasılığı nedeniyle bu hastalık, gastroenterolojinin en acil sorunlarından biri olarak kabul edilmektedir.

Nedenler

GÖRH'nin ana nedeninin sfinkterin fonksiyon bozukluğu olduğu düşünülmektedir. Bu oluşum mide ile yemek borusu arasındaki geçişi kapalı tutmak ve mide içeriğinin geri akışını durdurmak için tasarlanmıştır. Sfinkter zayıflarsa delik açılır ve mide kasılarak yemek pıhtısını yemek borusuna atar. Reflü maddesinin zarar verici özellikleri varsa, organın duvarları, mukoza zarında patolojik hasar noktasına kadar tahriş olur.

Ayrıca gastroözofageal hastalığın nedenleri şunlardır:

1. Yemek borusunun motor fonksiyonlarındaki bozukluklar.
2. Yüksek karın içi basınç.
3. Mide suyunun aşırı asitliği.

Reflü hastalığı riski artar:

• Stres.
• Sigara içmek.
• Fazla ağırlık.
• İlaçlar: nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler.

Belirtiler

Alt sindirim sfinkteri (LES) yetmezliği, GERD'nin ağrılı semptomlarına neden olur:

1. Sindirim sistemi ile ilgili tipik:
   • göğüste ağrılı yanma hissi;
   • geğirme;
   • yemek borusu duvarlarının ülserasyonu.
2. Solunum fonksiyonunda bozulma ile kendini gösteren, GERD'nin pulmoner belirtileri olarak adlandırılan atipik.

Sternumun arkasındaki yanma hissi, mide ekşimesi, patolojinin ayırt edici belirtilerinden biridir ve yemek borusunun duvarlarında asit nedeniyle kalıcı hasarın bir sonucudur.

Mide suyu organ mukozasına zarar vererek yanığa neden olur. Duvarların uzun süreli tahrişinden kaynaklanan kalıcı mide yanması GERD'nin endişe verici bir işaretidir.

Diğer semptomların varlığı, hastalığın daha karmaşık vakaları için tipiktir. Böylece ekşi geğirme, mide ekşimesi ile birleştiğinde, geceleri uyumanızı engelleyen şiddetli bir öksürüğe neden olur. Ayrıca mide yanması anjina ağrısının taklidi olarak da kendini gösterebilir. Gözlemlendi:

• kan basıncında düşüş;
• kardiyopalmus;
• Soğuk ter;
• ölüm korkusu.

Ek Bilgiler! En yaygın ve ciddi alevlenmelerden biri, olağan skuamöz epitelin yerini sütunlu mide epitelinin aldığı Barrett özofagusunun oluşmasıdır.

Tedavi

Terapi ilaçlar, cerrahi yöntemler ve yaşam tarzı iyileştirmeleri yoluyla gerçekleştirilir. Tıbbi etkiler asitliği normalleştirmek ve motor becerileri geliştirmek amacıyla gerçekleştirilir.

Uygulanabilir:

1. prokinetik (Domperidon, Metoklopramid) – sfinkterin durumunu güçlendirir, besin kütlesinin gastrointestinal sisteme geçişini düzenler;
2. salgı önleyici ilaçlar (H2-histamin reseptör blokerleri) - mide suyunun mukoza üzerindeki zararlı etkilerini azaltır;
3. antasitler (Almagel, Maalox) – mide asitliğini dengeler;
4. reparantlar (Misoprostol ve deniz topalak yağı) – aşındırıcı lezyonların iyileşmesini destekler.

Komplikasyonların varlığında cerrahi müdahale kullanılır:

1. Barrett'ın yemek borusu;
2. darlıklar;
3. reflü özofajit III - IY derecesi;
4. mukoza zarının ülserleri.

Tedavinin ana sonucu mide ve yemek borusunu ayıran fizyolojik septumun yenilenmesidir.