Hiatal herni ve reflü özofajit. Klinik ve teşhis

Onun açısı (W. His, 1863-1934, Alman anatomist)

yemek borusu ve mide duvarları arasındaki açı; G. değeri Yiyeceklerin yemek borusundan geçiş hızını etkiler.

1. Küçük tıp ansiklopedisi. - M .: Tıp ansiklopedisi. 1991-96 2. İlk sağlık hizmeti. - M .: Büyük Rus Ansiklopedisi. 1994 3. Ansiklopedik Sözlük Tıbbi terimler. - M .: Sovyet Ansiklopedisi. - 1982-1984.

Diğer sözlüklerde “Hisa açısı”nın ne olduğunu görün:

- (W. His, 1863 1934, Alman anatomist) yemek borusu ve mide duvarları arasındaki açı; G. değeri Besinlerin yemek borusundan mideye geçiş hızını etkiler... Büyük tıp sözlüğü

KALP- KALP. İçindekiler: İ. Karşılaştırmalı anatomi.......... 162 II. Anatomi ve histoloji.............. 167 III. Karşılaştırmalı Fizyoloji...... 183 IV. Fizyoloji................................. 188 V. Patofizyoloji................................ 207 VI. Fizyoloji, pat... ...

ELEKTROKARDİYOGRAFİ- ELEKTROKARDİYOGRAFİ, kalp uyarıldığında ortaya çıkan elektriksel olayların kaydedilmesidir. büyük önem Kalbin durumunu değerlendirirken. Elektrofizyolojinin tarihi Galvani'nin ünlü deneyiyle başlıyorsa, bunu kanıtlayan... Büyük Tıp Ansiklopedisi

I Heart Kalp (Latince cor, Yunanca kardia), pompa görevi görerek dolaşım sistemindeki kanın hareketini sağlayan içi boş bir fibromüsküler organdır. Anatomi Kalp şu bölgede bulunur: ön mediasten(Mediasten) Perikard'da... ... Tıp ansiklopedisi

I Elektrokardiyografi Elektrokardiyografi, kayıt ve analize dayalı olarak normal ve patolojik durumlarda kalp aktivitesinin elektrofizyolojik olarak incelenmesine yönelik bir yöntemdir. elektriksel aktivite Kalp atışında kalp boyunca yayılan miyokard... Tıp ansiklopedisi

KALP HASARLARI- KALP HASTALIKLARI. İçindekiler: I. İstatistikler..................430 II. Bireysel formlar Not: Biküspit kapak yetmezliği. . . 431 Sol ventriküler deliğin daralması.................................................436 Aort daralması delik... Büyük Tıp Ansiklopedisi

Kalp kusurları, hastalıklar veya yaralanmalar sonucu kalp kapakçıklarında veya kalp septumunda meydana gelen kusurlarda edinilen organik değişikliklerdir. Kalp defektleriyle ilişkili intrakardiyak hemodinami bozuklukları patolojik durumları oluşturur... ... Tıp ansiklopedisi

I Miyokardit Miyokardit (miyokardit; Yunanca + miyos kası + kardia kalp + itis), temeli ve önde gelen özelliği iltihaplanma olan miyokard lezyonlarının farklı etiyolojilerini ve patogenezini birleştiren geniş bir grup bir terimdir. İkincil... ... Tıp ansiklopedisi

Sağlıklı insanlarda gastroözofageal reflü esas olarak gün içinde yemeklerden sonra (postprandiyal), öğünler arasında (interprandiyal) ve çok daha az sıklıkla geceleri (sabah) ortaya çıkabilir. yatay pozisyon), ancak bu durumlarda intraözofageal pH, özofagus pH izlemesinin toplam süresinin %5'inden fazla olmayacak şekilde 4,0'ın altına düşer.

Sağlıklı gönüllülerde gün boyunca intraözofageal pH izlemenin sonuçları, gastroözofageal reflü ataklarının 50 saniyeden uzun sürmediğini gösterdi. toplam süre en fazla 1 saat normal koşullar yemek borusunun alt üçte birlik kısmında pH 6,0'dır. Gastroözofageal reflü sırasında asidik mide içeriği yemek borusuna girdiğinde pH ya 4,0'a düşer ya da safra ve pankreas suyuyla karışan duodenal içerik yemek borusuna girdiğinde pH 7,0'a yükselir.

Normalde yemek borusunun mukoza zarının (MS) hasarını önlemek için aşağıdaki koruyucu mekanizmalar etkinleştirilir:

1. Antireflü bariyer fonksiyonu Gastroözofageal bileşke ve alt özofagus sfinkteri.
2. Özofagus temizliği (boşaltma).
3. Özofagus mukozasının direnci.
4. Mide içeriğinin zamanında çıkarılması.
5. Midenin asit oluşturma fonksiyonunun kontrolü.

İlk üç mekanizmanın koordinasyonundaki ihlaller en yüksek değer Reflü hastalığının gelişiminde.

Antireflü bariyerinin işlevindeki azalmanın en yaygın nedenleri şunlardır:

1. Fıtıklar ara diyafram (reflü özofajitli hastaların% 94'ünden fazlasında hiatal herni vardır).
2. Kendiliğinden gevşemelerin (gevşemelerin) sıklığının artması.
3. Alt özofagus sfinkterindeki basınçta azalma.

Antireflü mekanizmasının etkisi aşağıdaki faktörlerle sağlanır:

• yemek borusunun karın kısmının uzunluğu;
• His açısı (yemek borusunun mideye girdiği dar açı; normalde boyutları kişinin yapısına bağlı olarak 20 ila 90 derece arasında değişir);
• diyaframın bacakları;
• Gubarev kıvrımı, kardiyanın mukoza rozetinden oluşur.

Diyaframın özofagus açıklığında yemek borusunun sabitlenmesinde önemli bir yer Morozov-Savvin bağı (diyafragmatik-özofagus bağı) tarafından işgal edilir. Yutma, öksürme ve kusma sırasında yemek borusunda hareketlere izin vererek kardiyanın yukarı doğru çekilmesine direnç gösterir. Periton ayrıca yemek borusunun sabitlenmesine de katkıda bulunur: sağda, yemek borusunun karın bölümü hepatogastrik ligamanı oluşturan iki periton katmanı tarafından ve arkada peritonun gastro-pankreatik kıvrımı tarafından tutulur. Paraözofageal yağlı doku midedeki gaz kabarcığı ve karaciğerin sol lobu da yemek borusunun sabitlenmesine katkıda bulunur. Diyaframın özofagus açıklığı bölgesindeki kas liflerinin atrofisi ve her şeyden önce yaşla veya başka nedenlerle ortaya çıkan Morozov-Savvin bağları, diyaframın özofagus açıklığının genişlemesine yol açar, Bir “fıtık deliği” oluşumu, yemek borusunun hareketliliğini arttırır ve hiatal herni gelişimine zemin hazırlar.

Hiatal herni (HH), abdominal özofagus, kardiya, üst mide ve bazen bağırsak anslarının diyaframın özofagus açıklığından göğüs boşluğuna (posterior mediasten) yer değiştirmesiyle ilişkili kronik tekrarlayan bir hastalıktır. Mide fıtığının ilk tanımları Fransız cerrah Pare Ambroise (1579) ve İtalyan anatomist G. Morgagni'ye (1769) aittir. Mide fıtığının tespit edilme sıklığı %3 ila %33 arasında değişmekte olup yaşlılıkta bu oran %50'ye kadar çıkmaktadır. Hiatal herniler tüm hiatal hernilerin %98'ini oluşturur. Hastaların %50'sinde herhangi bir klinik belirtiye neden olmadığını ve bu nedenle teşhis edilemediğini belirtmek önemlidir.

Vurgulamak doğuştan fıtıklar oluşumu kasların ve diyafram açıklıklarının düzensiz gelişimi, midenin karın boşluğuna tam olarak inmemesi, hava-bağırsak keselerinin tıkanması, zayıflık ile ilişkili olan bağ dokusu Diyaframın özofagus ve aort açıklıklarında. Yetişkinlerde hiatal hernilerin çoğu edinilir ve çeşitli faktörlerin birleşik etkisinin bir sonucu olarak oluşur; bunların ana rolü bağ dokusu yapılarının zayıflığı ve diyaframın özofagus açıklığını oluşturan kas liflerinin atrofisidir. Sindirim sistemi diskinezilerinde ve yemek borusu hastalıklarında karın içi basıncının artması ve yemek borusunun yukarı doğru çekilmesi.

N. Bellmann ve arkadaşlarına göre. (1972), hiatal herni yaygın bir semptom genelleştirilmiş bağ dokusu zayıflığı (minör kollajenoz). Patogenezin askorbik asitin yetersiz emilimi ve bozulmuş kollajen sentezinden kaynaklandığı varsayılmaktadır. belirten gözlemler sık kombinasyonlar Diğer lokalizasyondaki fıtıklarla birlikte fıtık: kasık, göbek, karın beyaz çizgisi, varisli damarlar alt uzuvlar, gastrointestinal sistemin divertikülozu, bu hipotezi doğrular.

Belirgin şişkinlik, kalıcı kabızlık, hamilelik, özellikle tekrarlanan, inatçı kusma, şiddetli ve inatçı öksürük ile karın içi basınçta bir artış gözlenir (uzun bir hastalık öyküsü olan kronik obstrüktif bronşit hastalarının% 50'sinin hiatal herni), asit, eğer karın boşluğuŞiddetli obezite derecesine sahip büyük tümörler. Fıtıklar sıklıkla, özellikle eğitimsiz kişilerde ağır fiziksel efordan sonra oluşur. Fıtık gelişiminin bu mekanizması gençlerde görülür. Ayrıca fıtık oluşumunun patogenezinde bazı yazarlar mide rezeksiyonu başta olmak üzere travma ve karın cerrahisine önem vermektedirler.

Özofagusun fonksiyonel bozuklukları (diskinezi) sıklıkla mide ve duodenumun peptik ülserleri, kronik kolesistit ile ortaya çıkar. kronik pankreatit ve sindirim sisteminin diğer hastalıkları. Yemek borusunun hipermotor diskinezisinde uzunlamasına kasılmalar yemek borusunun yukarı doğru çekilmesine neden olur ve hiatal herni gelişimine katkıda bulunur. Castena triadı (HH, kronik kolesistit, duodenal ülser) ve Saint triadı (HH, kronik kolesistit, kolon divertikülozu) bilinmektedir. A.L. Grebenev kronik kolesistiti tanımladı ve safra taşı hastalığı Vakaların% 12'sinde hiatal herni ve% 23'ünde duodenum ülseri olan hastalar arasında.

Hiatal herninin tek tip bir sınıflandırması yoktur. Temel alınan sınıflandırmaya göre anatomik özellikler Kayan (eksenel, eksenel) bir fıtık olan fıtık, özofagusun karın kısmının, midenin kardia ve fundusunun diyaframın genişlemiş özofagus açıklığı yoluyla göğüs boşluğuna serbestçe nüfuz edebilmesi ve geri dönebilmesi ile karakterize edilir. karın boşluğu. Ayrıca yemek borusu ve kardiyanın terminal kısmının diyaframın altında kaldığı ve midenin fundusunun bir kısmının göğüs boşluğuna nüfuz ettiği ve torasik yemek borusunun yanında yer aldığı paraözofageal. Karışık bir fıtık çeşidi ile eksenel ve paraözofageal fıtıkların bir kombinasyonu gözlenir.

Radyolojik bulgulara göre midenin göğüs boşluğuna sarkmasının (evantrasyon) boyutuna bağlı olarak I.L. Tager ve A.A. Lipko (1965), hiatal herninin üç derecesi vardır.

Evre I hiatal herni durumunda karın yemek borusu göğüs boşluğunda diyaframın üzerinde, kardiya diyafram hizasında yer alır ve mide diyaframın altında yükselir. Karın segmentinin aşırı yer değiştirmesi başlangıç ​​fıtığı olarak kabul edilir (dikey yer değiştirme normalde 3-4 cm'yi geçmez). Evre II hiatal hernide, vestibül ve kardiya diyaframın altında yer alır ve diyafragma açıklığında mide mukozasının kıvrımları görülür. Mide fıtığı ile III derece yemek borusu ve kardiyanın karın bölümü ile birlikte midenin bir kısmı (gövde, antrum) da göğüs boşluğuna düşer.

Buna göre klinik sınıflandırmalar Fıtıklar (V.Kh. Vasilenko ve A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky ve N.N. Kanshin, 1962) sabit ve sabit olmayan fıtıkları birbirinden ayırır. N.N.'ye göre. Kanshina, fıtığın mediastende sabitlenmesi yapıştırma işleminden değil, negatif intratorasik basınçtan kaynaklanıyor. Hiatal fıtığın fiksasyonu ve boyutu ters bir ilişki içindedir - fıtık ne kadar küçükse, hareketliliği ve büyüme eğilimi o kadar büyük olur ve bunun tersi de fıtık ne kadar büyük olursa, boyutu o kadar sabit ve stabil olur. Fıtıklar, organları oluşturan organlara göre ayrılır. fıtık kesesi(özofagus, kardiyak, fundal, antral, subtotal ve total mide, bağırsak, omental), doğuştan kısa yemek borusu (torasik mide) izole edilir. Ayrıca fıtığın varlığı sonucu ortaya çıkan komplikasyonlara göre de fıtıkların bir sınıflandırması vardır ve bunların başında reflü özofajit gelmektedir. Fıtık reflü özofajite yol açtığında bir kısır döngü ortaya çıkar ve ikincisi, çekiş mekanizması nedeniyle fıtığın artmasına ve ayrıca skar-inflamatuar sürecin bir sonucu olarak yemek borusunun kısalmasına katkıda bulunur.

Kardia kapanma mekanizmasındaki ana rol alt özofagus sfinkteri (LES) tarafından oynanır. LES, özofagusun mide kardiasıyla birleştiği yerde bulunan, 3-4 cm uzunluğunda, belirli bir otonom yapıya sahip düz kas kalınlaşmasıdır. motor aktivitesi, kendi innervasyonu, kan temini. Bu özellikler alt özofagus sfinkterinin ayrı bir morfofonksiyonel oluşum olarak ayırt edilmesini mümkün kılar. Alt özofagus sfinkterinin gevşemesi vagus siniri tarafından preganglionik kolinerjik lifler ve postganglionik nonkolinerjik ve adrenerjik olmayan sinir lifleri yoluyla uyarılır. Sempatik uyarılar alt özofagus sfinkterinin tonunu arttırır. Ek olarak, alt özofagus sfinkterinin düz kaslarının miyojenik özellikleri çeşitli humoral faktörlerden etkilenir: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vazopressin, prostaglandin F2 a alfa-adrenerjik agonistler, beta blokerler - tonunu arttırır alt özofagus sfinkteri ve sekretin, glukagon, kolesistokinin, nörotensin, gastrik inhibitör polipeptit, progesteron, prostaglandin, alfa blokerler, beta agonistler, dopamin - alt özofagus sfinkterinin tonunu azaltır. Dinlenme sırasında yemek borusunun kas lifleri tonik daralma halindedir, bu nedenle sağlıklı bir insanda dinlenme koşulları altında yemek borusu kapalıyken alt yemek borusu sfinkterinde 10 ila 30 mm Hg'lik bir basınç oluşturulur. Sanat. (solunum aşamasına bağlı olarak). Alt özofagus sfinkterinin minimum basıncı yemekten sonra, maksimum geceleri belirlenir. Yutma hareketleri sırasında alt yemek borusu sfinkterinin kas tonusu azalır ve yemek mideye geçtikten sonra yemek borusunun alt kısmının lümeni kapanır. GERD'de alt özofagus sfinkterinde hipotansiyon ve hatta atoni meydana gelir; alt özofagus sfinkterindeki basınç nadiren 10 mmHg'ye ulaşır. Sanat.

Alt özofagus sfinkterinin spontan (veya geçici) gevşemesinin patofizyolojik mekanizmaları henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Belki de bu, kolinerjik etkinin ihlaline veya nitrik oksidin engelleyici etkisindeki artışa bağlıdır. Normalde alt özofagus sfinkterinin gevşemesi 5-30 saniye sürer. GERD'li hastaların çoğunda, alt özofagus sfinkterinin yeterince kontrol edilemeyen tekrarlayan spontan gevşeme atakları yaşanır. Alt özofagus sfinkterinin geçici gevşemeleri, eksik yutma ve şişkinliğe bir tepki olabilir, bu nedenle reflü atakları sıklıkla yemekten sonra ortaya çıkar.

Alt özofagus sfinkterinin gevşemesi, reflü ataklarının% 5-10'unda görülen yutma ile ilişkili olabilir, bunların nedeni özofagus peristaltizminin bozulmasıdır. Modern prokinetiklerin alt özofagus sfinkteri gevşemesi ataklarının sayısını azaltmada yeterince etkili olmadığı unutulmamalıdır. Gelecekte alt özofagus sfinkterinin fonksiyonunu düzenleyen mekanizmaları hala çözmemiz ve bunları hayata uygulamamız gerekiyor. klinik uygulama yeni prokinetik ilaçlar.

Alt özofagus sfinkterinin daha sık spontan gevşeme (gevşeme) ataklarına yol açan nedenler:

• özofagogastrik açının yumuşamasına yol açan özofagus peristaltizmi bozukluğu (özofagus diskinezi), yemek borusu üzerindeki baskının azalması alt kısım göğüste yemek borusu. Bu genellikle aşağıdakilere katkıda bulunur: nevrotik durum sistemik skleroderma, diyafram fıtığı gibi hasta veya hastalıklar;
• aceleci, hızlı ve bol miktarda yemek, bu sırada büyük miktarda havanın yutulması, bu da mide içi basıncın artmasına, alt yemek borusu sfinkterinin gevşemesine (direncinin üstesinden gelmesine) ve mide içeriğinin yemek borusuna geri akmasına neden olur;
• veteorizm;
• peptik ülser (özellikle ülserin duodenumda lokalizasyonu ile), hastaların 1/2'sinde gastroözofageal reflü görülürken;
• herhangi bir etiyolojinin duodenostazisi;
• aşırı yağlı et tüketimi, refrakter yağlar (domuz yağı), unlu ürünler (makarna, erişte, tereyağlı kurabiye, ekmek), baharatlı baharatlar, kızarmış yiyecekler (bu tür yiyecekler, yiyecek kütlelerinin midede uzun süre tutulmasına ve karın içi sıvının artmasına katkıda bulunur) basınç).

Bu faktörler, yemek borusunun mukoza zarına zarar veren hidroklorik asit, pepsin, safra asitleri gibi agresif faktörler içeren mide veya duodenal reflü suyunun geri akışına neden olur. Bu tür bir hasar, reflü suyunun yemek borusunun mukoza ile yeterince uzun teması (günde 1 saatten fazla) ve ayrıca koruyucu mekanizmaların yetersiz işleyişi ile gelişir.

GERD patogenezinde ikinci faktör, kimyasaldan oluşan yemek borusunun temizlenmesinde bir azalmadır - tükürükteki bikarbonat içeriğinde bir azalma ve tükürük üretiminde bir azalma ve ikincil peristalsis'in hacimsel olarak inhibisyonu. ve torasik yemek borusu duvarının tonunda bir azalma.

Yemek borusu, tükürüğün yutulması, yiyecek ve sıvıların yutulması, yemek borusunun submukozal bezlerinden salgılar ve yerçekimi ile sürekli olarak temizlenir. GERD ile, mide içeriğinin agresif faktörlerinin yemek borusunun mukoza zarı ile uzun süreli teması (maruz kalma), özofagus temizleme aktivitesinde bir azalma ve süresinin uzaması (normalde ortalama 400 saniye, gastroözofageal reflü hastalığı ile 600 saniye) vardır. -800 s, yani neredeyse iki katına çıktı) . Bu, özofagus dismotilitesinin (özofagus diskinezi, sistemik skleroderma ve diğer hastalıklar) ve tükürük bezlerinin fonksiyon bozukluğunun (sağlıklı insanlarda tükürüğün miktarı ve bileşimi, yaşlılarda bozulan özofagus tükürük refleksi tarafından düzenlenir) bir sonucu olarak ortaya çıkar. özofajit ile). Merkezi sinir sisteminin organik ve fonksiyonel hastalıkları, endokrin hastalıkları (diyabet, zehirli guatr, hipotiroidizm), skleroderma, Sjögren sendromu, tükürük bezlerinin hastalıkları, baş ve boyun bölgesindeki tümörlerin radyasyon tedavisi sırasında, antikolinerjiklerle tedavi sırasında.

Özofagus mukozasının direnci şu şekilde belirlenir: koruyucu sistemüç ana bölümden oluşur:

• müsin, müsin olmayan proteinler, bikarbonatlar, prostaglandin E2, epidermal büyüme faktörü dahil olmak üzere preepitelyal koruma (tükürük bezleri, yemek borusunun submukozal astarının bezleri);
• epitelyal koruma - yapısal (hücre zarları, hücreler arası bağlantı kompleksleri) ve fonksiyonel (epitel Na + / H + taşınması, Na +'ya bağlı taşıma CI- / HCO3; hücre içi ve hücre dışı tampon sistemleri; hücre çoğalması ve farklılaşması);
• postepitelyal koruma (normal kan akışı ve normal doku asit-baz dengesi).

Yukarıdakilere dayanarak, mide içeriğinin agresif faktörleri ile agresif faktörlerin açık bir şekilde baskın olduğu koruyucu faktörler arasında bir dengesizlik olduğunda GERD'nin ortaya çıktığı iddia edilebilir.

Hiatal herni veya hiatus hernisi çok yaygın bir durumdur. Hastaları doğru bir şekilde muayene eden deneyimli radyologlar, "mide" şikayetleri nedeniyle mide floroskopisine tabi tutulanların %5-10'unda bunu buluyor."

Mide fıtığı çalışmasına ayrılan ilk büyük yerli çalışma, adayın radyolog E. M. Kagan'ın 1949'da savunduğu teziydi. Çocuklarda hiatal fıtıkların özellikleri S. Ya. Doletsky'nin (1958, 1960) çalışmalarında iyi bir şekilde ele alınmıştır.

40'lı yılların sonlarından itibaren bu tür diyafragma fıtığı olan hastaları ameliyat etmeye başladık ve 1959'da çalışanımız N.N. Kanshin'e bu sorunu daha ayrıntılı olarak incelemesi talimatını verdik. 1963 yılında adayının tezini savundu ve şu anda doktorasını tamamladı. Kliniğimizin çalışanları ayrıca özofagusun kısalması ile hiatal fıtıkların incelenmesine (A.F. Chernousov, 1965) ve hiatus fıtığı ile komplike olan peptik özofajit tanısına (V.M. Arablinsky, 1966) yönelik aday tezleri savundu.

Bu sorunun kapsamlı bir şekilde incelenmesi, kliniğimizin hiatal hernilerin tanı ve tedavisinde önemli bir deneyim kazanmasını sağlamıştır ve bu deneyim bir dizi çalışmada özetlenmiştir.

Hiatal hernilerin değerlendirilmesine geçmeden önce ekzofagokardiyal bölgenin bazı anatomik ve fizyolojik özelliklerini hatırlamak gerekir.

Normalde yemek borusu, daha önce diyaframın bel kısmının orta bacakları tarafından oluşturulan özel bir açıklıktan (hiatus özofageus) geçerek diyaframın altındaki mideye akar. Yemek borusu, diyafram krurasını kaplayan fasyanın devamı olan yemek borusu-frenik membran vasıtasıyla bu açıklığa sabitlenir.

Yemek borusunun mide ile füzyonu, mukoza zarının kıvrımlarının midenin lümenine çıktığı ve kalp kapakçığı (Gubarev valfi) görevi gören tepe noktasına karşılık gelen akut bir açıda (His açısı) meydana gelir (Şekil 1). 123).

Kapakçığa ek olarak kardiya bölgesinde bir sfinkter de vardır, ancak anatomik olarak zayıf bir şekilde ifade edilir. Örneğin pilorik bölgede gözlendiği gibi kas demetlerinde belirgin bir kalınlaşma yoktur ve sfinkterin rolü, yemek borusunun terminal kısmının kas tabakasının dairesel tabakası tarafından oynanır. Yemek borusunun son 3-4 cm'sine gastroözofageal vestibül (vestibulum gastrooesophageale) veya fizyolojik kardiya denir.

Yutma eyleminin dışındaki fizyolojik kardiya bölgesindeki kas tabakasının dairesel tabakası orta derecede spastik olarak kasılır. Bu kasılma Gubarev valfinin etkisiyle birlikte mide içeriğinin akışını engeller. Yutma eylemi sırasında özofagokardiyal sfinkter refleks olarak gevşer ve kardiya fena hale gelir. Daha sonra sfinkter tekrar kasılır ve bu da Gubarev valfinin kapanmasına yol açar.

Arka son yıllar Diyaframın (yani hiatus özofageusun kenarlarını oluşturan kas demetlerinin) kardiyanın kapanmasında yer almadığı ve ikincisinin dış sfinkteri olmadığı tespit edilmiştir. Periton içi basıncı ölçerek özofagokardiyal sfinkterin kasılma kuvvetinin çok önemsiz olduğu, ancak sağlıklı insanlarda fizyolojik kardiya bölgesindeki artan basınç bölgesinin çok net bir şekilde tanımlandığı tespit edilmiştir. Fizyolojik dinlenme durumunda en çok yüksek basınçözofagokardiyal bölgede görülür ve mide ve yemek borusunda daha düşüktür; Yutma hareketinden hemen sonra kardiya refleks olarak açılır.

Hiatal hernilerin birkaç türü vardır. Sonraki tüm sınıflandırmaların temelini oluşturan ilk sınıflandırma 1926'da Åkerlund tarafından önerildi. Bunları üç türe ayırdı:

1. yemek borusunun doğuştan kısalması ile birlikte olan fıtıklar, paraözofageal fıtıklar,
2. geri kalan hiatal fıtıklar (daha sonra kayan fıtıklar olarak adlandırıldı).

Kliniğimiz aşağıdaki sınıflandırmayı benimsemiştir (Şekil 124).

Kayan hiatal herniler daha sık görülür. Fıtık içeriğinin yukarı ve aşağı hareket edebilmesi nedeniyle değil, karşılık gelen femoral ve kasık fıtığı. Gerçek şu ki arka duvar Midenin kardiyasının üst kısmı periton tarafından örtülmez, bunun sonucunda kardiya yukarı doğru mediastene doğru yer değiştirdiğinde mide duvarının bu kısmı fıtık kesesi oluşumuna katılır. Bu temelde fıtık kayma olarak sınıflandırılır. Yer değiştirme yemek borusunun ekseni boyunca meydana geldiğinden, kayan hiatal hernilere bazen aksiyal herniler de denir.

Paraözofageal fıtıklarda kardiya diyaframın altında sabit kalır ve bir veya başka bir karın organı yemek borusunun yanındaki mediastene doğru yer değiştirir. Bu nedenle fıtığa paraözofageal yani paraözofageal adı verilir.

Kayan fıtıklar sabit veya sabit olmayan olabilir, ikinci durumda hasta dik pozisyondayken bağımsız olarak küçülürler. Fıtıklar büyük boyutlar(kardiofundal ve dev) göğüs boşluğunun emme etkisi nedeniyle daima sabittir. Fıtığın fiksasyonu yemek borusunun kısalması ile ilişkilidir. İkincisi, embriyonik gelişimdeki anormalliğe bağlı olarak konjenital olabilir. Doğuştan “kısa yemek borusu” olan hastalar genellikle çocuk cerrahları tarafından gözlemlenir. Yetişkinlerde vakaların büyük çoğunluğunda yemek borusunun kısalması edinilir. Aşağıda bu patolojinin gelişmesinin nedenleri üzerinde duracağız. Yemek borusunun kısalması iki dereceye ayrılır. Birinci dereceyi kısaltırken, kardia diyaframın 4 cm'den daha yükseğe sabitlenmez. Daha belirgin kısalma, derece II olarak sınıflandırılır.

Başlıklar Bazı türler Mide fıtığı, fıtığın oluşumunda hangi organın veya organın bir kısmının rol oynadığına bağlı olarak verilir. Böylece, midenin küçük bir bitişik alanına sahip olan kardiya mediastene yer değiştirdiğinde, kalp hiatal hernisinden bahsediyoruz. Eğer kardiyaya ek olarak midenin fundusu da fıtık deliğinden sarkıyorsa, böyle bir fıtığa kardiyofundik adını veriyoruz. Daha önce subtotal ve total mide fıtıklarını ayrı bir tip dev fıtık olarak tanımlamıştık, ancak kardiyofundal fıtıklardaki daha fazla artışın bir sonucu oldukları için bunları kayan fıtıklar olarak sınıflandırmak daha doğrudur. Böylece fıtığın adı tek başına patolojik özü hakkında çok net bir fikir verir.

İlişkin fıtıkların kökeni yemek borusu açıklığı, diğer lokalizasyonların fıtıkları gibi doğuştan ve edinsel olabilir. Edinilmiş hiatus hernisi çok daha sık görülür ve bunların kökeninde önemli bir rol oynar. yaşa bağlı değişiklikler. Vakaların büyük çoğunluğunda gözlemlerimize göre bu fıtıklar 40 yaş sonrasında görülmektedir. Yaşa bağlı involüsyonun neden olduğu hiatus özofageusun genişlemesi ve yemek borusu ile diyafram arasındaki bağlantının zayıflamasının yanı sıra, fıtık oluşumuna kalıtsal bir yapısal yatkınlık da büyük önem taşımaktadır. Mezenkial dokunun doğuştan zayıflığına bağlıdır. Bu tür hastalarda hiatus fıtığı yanında diğer lokalizasyon fıtıkları, düztabanlık, varisli damarlar alt ekstremite damarları.

Yemek borusu ile diyafram arasındaki bağlantının bir nedenden dolayı zayıflaması, fıtığın geliştiği arka plandır. Doğrudan oluşum mekanizmasında iki tür faktör ayırt edilebilir: darbe ve çekiş.

Darbe faktörü- Bu karın içi basıncında şiddetli bir artıştır fiziksel aktivite, aşırı yeme, şişkinlik, kabızlık, hamilelik, sıkı kemerler ve korseler giymek, karın boşluğunun büyük tümörleri ve kistleri ile.

Çekiş faktörüözofagusun uzunlamasına kaslarının artan kasılmasıyla ilişkilidir.

Çok sayıda araştırmacı deneysel olarak vagus sinirlerinin dallarının veya onlar tarafından innerve edilen organların tahrişinin yemek borusunun uzunlamasına refleks kasılmasına neden olduğunu tespit etmiştir. Bu durumda kardiya yukarı doğru çekilir. Vagus sinirleri tarafından innerve edilen organların çeşitli kronik hastalıklarında, yemek borusunun uzunlamasına kasılma eğilimi, traksiyon hiatal hernisinin gelişmesine yol açabilir.Kusma eylemi için yemek borusunun uzunlamasına kasılması da gereklidir. Bu nedenle sık kusma da mide fıtığı gelişimine katkıda bulunur.

Bu organın sonradan kısalmasının kökeninde özellikle önem verdiğimiz yemek borusunun spastik uzunlamasına kasılmasıdır. Yemek borusunun kısalmasının ikinci nedeni, peptik reflü özofajit sonucu duvarında skar dokusunun gelişmesidir.

Klinik. Kayan hiatal hernilerin klinik tablosu esas olarak kardiyanın kapak fonksiyonunda ortaya çıkan bozukluğa bağlıdır. Kardia yukarıya doğru hareket ettiğinde His açısı genişler ve bu da valf görevi gören mukoza kıvrımlarının yumuşamasına yol açar. Yemek borusu sfinkterinin zayıf tonu mide içi basınca dayanamaz hale gelir ve mide içeriği yemek borusuna akmaya başlar; sözde gastroözofageal reflü meydana gelir. Bu durumda, peptik olarak aktif mide suyu yemek borusunun mukoza zarını yakar. Çoğu zaman bu tür hastalar ağrılı mide yanması, geğirme ve kusmadan şikayetçidir. Bu semptomlar yemek yedikten sonra ve reflüyü teşvik eden vücut pozisyonları ile yoğunlaşır, bu da göğüs kemiğinin arkasında veya epigastrik bölgede ve sol hipokondriyumda yüksek ağrıya neden olur. Aynı zamanda özellikle açili olan birçok hastada fıtık hemen hemen hiçbir belirti vermeyebilir.

Özofagus mukozasının peptik olarak aktif mide suyuna sürekli maruz kalması, bazı durumlarda aşındırıcı ve hatta ülseratif hale gelen reflü özofajitin gelişmesine yol açar. İnflamatuar ödem ve skar nedeniyle yemek borusunun lümeni tamamen kapanana kadar peptik darlık meydana gelebilir. Benzer komplikasyonu 16 hastada da gözlemledik. Yemek borusunun iltihaplı mukoza zarı kolayca yaralanır ve buna kanama eşlik eder. Bazı hastalarda bu hipokromik aneminin gelişmesine yol açar.

Listelenen tüm semptomların özellikle gastroözofageal reflüye bağlı olduğunun kanıtı, kardiyospazm nedeniyle özofagofundostomi uygulanan hastalarda tamamen benzer bir klinik tablonun gelişmesidir. Sonrasında gastroözofageal reflü gelişmesi nedeniyle bu ameliyatı tamamen bırakmak zorunda kaldık. Şu anda böyle bir müdahalenin antifizyolojik olduğu ve kardiyospazm açısından kabul edilemez olduğu düşünülmelidir.

Reflü en sık kalp fıtığı ile ortaya çıkar, özellikle de yemek borusunun kısalması ile birleştiğinde. Kardiyo-fundal fıtıklarda His akut açısının mediastende sıklıkla iyileşmesi nedeniyle reflü daha az görülür. Ancak bu tür fıtık nedeniyle venöz durgunluk midenin suprakardiyal kısmında diapedesin başına organın lümenine kanama meydana gelebilir ve bu da hipokromik aneminin gelişmesine yol açabilir.

Kayan hiatal herniler asla boğulmaz. Bu, kardiyanın diyaframın üzerine yer değiştirmesine bağlıdır ve fıtık deliğinde midenin bir miktar sıkışması meydana gelirse, kan çıkışı taşınacağından midenin supradiafragmatik kısmında tam venöz staz oluşmaz. yemek borusunun damarları yoluyla dışarı çıkar ve midenin supradiafragmatik kısmının boşluğunun boşalması yemek borusu yoluyla gerçekleşir. Dolayısıyla kayan hiatal hernilerde boğulma gelişimi için gerekli koşullar yoktur, paraözofageal herniler ise sıradan ventral herniler kadar kolaylıkla boğulmaya neden olabilir.

Teşhis. Hiatal hernileri tanırken hastanın şikayetlerine dikkat etmelisiniz: gastroözofageal reflü özellikleri taşıyanlar. Oldukça net bir şekilde tanımlanabilirler.

Mide fıtığını teşhis etmek için röntgen muayenesi gereklidir. Hastanın dik pozisyonda olmasıyla başlar. Kardiyofundik veya dev mide fıtığı ile midedeki gaz kabarcığının bir kısmı arka mediastende bulunur. Bir kontrast çalışması, tespit edilen temizlemenin midenin yukarı doğru yer değiştirdiğini doğrulamaktadır.

Kalp fıtığı ancak hasta yatay pozisyona getirildiğinde tespit edilebilir, ancak ayakta durma pozisyonunda bir takım dolaylı olarak kendini gösterir. radyolojik işaretler, ondan şüphelenilmesine izin veriyor. Bunlar, midenin gaz kabarcığının boyutunda, tamamen yokluğuna kadar bir azalma, karın yemek borusunun kısalması, His'in geniş açısı ve midenin kalp kısmının mukoza kıvrımlarının kalınlaşmasını içerir. Bu fenomenler, kardiyanın kapak fonksiyonunun yetersizliği ve periyodik olarak nispeten dar fıtık deliğine nüfuz eden midenin yaralanmasıyla ilişkilidir. Yatay pozisyonda midenin kalp kısmının bir kısmı arka mediastene doğru uzanır.

Mide fıtığının komplikasyonlarını teşhis ederken, çok ince değişiklikleri tespit etmemizi sağlayan röntgen sinematografisini dikkatli bir şekilde kullanırız.

Gastroözofageal reflü sıklıkla radyografik olarak tespit edilir, ancak çoğu zaman yemek borusunun mideye renkli bir sıvı sokulmasıyla ve ayrıca yemek borusu sfinkterinin dekompansasyon derecesinin belirlenmesine izin veren özofagomanometri ile incelenmesiyle tespit edilebilir.

Diyaframın özofagus açıklığının kalp fıtığı ile ilgili belirgin bir klinik tabloya sahip bir hastanın tıbbi geçmişini sunalım.

Tedavi. Kayan hiatal hernisi olan hastaların tedavisi konservatif önlemlerle başlamalıdır. Bunların başında uygun beslenme ve diyet gelir. Hastalar, reflüyü azaltmaya yardımcı olan yiyecekleri sık sık küçük porsiyonlarda yemelidir. Normal beslenme mide salgısı antiülser'e yakın olmalıdır. Hiçbir durumda geceleri yemek yememelisiniz. Son öğün yatmadan 3-4 saat önce olmalıdır. Yemekten sonra dinlenmek için uzanmamalısınız çünkü bu aynı zamanda reflüyü de kolaylaştırır. Yemek yedikten sonra kısa bir yürüyüş yapmanız veya biraz uzanarak oturmanız tavsiye edilir. Hastalar ayrıca yatağın baş ucu yükseltilmiş, iki yastık üzerinde uyumalıdır. Reflü özofajitin şiddetli semptomları için reçete yazabilirsiniz. İlaç tedavisi mide sekresyonunu azaltmayı ve düz kaslardaki spastik olayları hafifletmeyi amaçlayan antiülser ilaç tedavisi ile birleştirilmelidir.

Yalnızca herhangi bir etki yoksa konservatif tedavi olan hastalar şiddetli semptomlar Reflü özofajit için ameliyat önerilmelidir. Cerrahi tedavi ayrıca bir dizi komplikasyon için de endikedir: anemiye yol açan kanama, yemek borusunun peptik stenozu, midenin volvulusu, neredeyse tamamen göğüs boşluğuna yer değiştirmesi ve kötü huylu bir tümörün gelişiminden şüpheleniliyorsa. Hiatal hernilerin sıklıkla özofagokardiyal karsinom ile kombine edildiği unutulmamalıdır. 10 yıldan kısa bir sürede bu tür 35 hastayı gözlemledik. Kronik inflamatuar bir sürece yol açan fıtığın kanser gelişimine katkıda bulunduğuna dair bir görüş vardır. Yer değiştirmiş özofagokardiyal bölgede gelişen bir tümörün teşhisini koymak çok zordur. Bu nedenle reddedilmemiş kanser şüphesi olan hastaların mutlaka ameliyat olması gerekir.

Boğulma nedeniyle oluşan paraözofageal fıtıklarda da cerrahi tedavi endikedir.

Kliniğimize başvuran 600'ü aşkın kayan hiatal hernili hastadan 109'u ameliyat edildi.Reflü özofajitin en ağır klinik tablosuna sahip hastaların cerrahi tesise geldikleri dikkate alınmalıdır.

Hiatal herninin cerrahi tedavisinde transperitoneal ve transtorasik yaklaşımlar kullanılabilmektedir. Daha az travmatik transperitoneal yaklaşım tercih edilmelidir. Klinikte transplevral yaklaşım esas olarak fıtığın yemek borusu kısalması ile birleştiği durumlarda kullanıldı. Kayan hiatal herni ameliyatı sadece fıtığı ortadan kaldırmayı değil, öncelikle kardiyanın kapak fonksiyonunu düzeltmeyi de amaçlamalıdır.

Birkaç tür operasyon vardır.

Midenin karın boşluğuna küçültülmesi ve fıtık deliğinin plastik cerrahisi. Karın içinden veya transplevral yoldan yapılabilen müdahalenin ana aşaması yemek borusu arkasındaki diyaframın orta bacaklarının birbirine dikilerek fıtık ağzının daraltılmasıdır. Bu operasyona genellikle kruorafi denir. Alloplastik malzemelerin kullanıldığı yöntemler de dahil olmak üzere, fıtık deliği onarımının diğer yöntemleri anlatılmıştır. Yemek borusunu pediküllü diyafram flebi ile sararak fıtık deliği onarımı için bir teknik geliştirdik. Transtorasik olarak yapılan bu operasyon, fıtığın tekrarlama ihtimalini neredeyse ortadan kaldırmaktadır.

Ne yazık ki, midenin karın boşluğuna taşınmasından sonra gastroözofageal reflü her zaman kaybolmaz. Bunun nedeni bazı hastalarda O'nun açısının açık kalmasıdır. Ek olarak, hastalığın uzun seyri ile özofago-kardiyak sfinkterin dekompansasyonu meydana gelir (reflü sırasında sık sık aşırı gerilme nedeniyle). Bu nedenle, krorafinin yalnızca özellikle kardiyanın kapak fonksiyonunu düzeltmeyi amaçlayan bir veya başka bir müdahale ile kombinasyon halinde yapılmasını öneriyoruz.

Kalp kapakçığını onarmak için, özofagofondrafi , yani midenin fundusunun yemek borusu ile dikilmesi, böylece His'in akut açısının eski haline getirilmesi. Bu ameliyatı yemek borusunun terminal kısmının midenin fundus duvarı ile kısmen kaplanmasıyla gerçekleştiriyoruz (Şekil 126).

Özofagofundorrafi, yalnızca fonksiyonel durumunu özofagomanometri kullanarak belirlediğimiz özofagokardiyal sfinkterin ciddi dekompansasyonu olmadığında etkilidir. Bu sfinkterin işlevi önemli ölçüde bozulmuşsa, özofagofundorafiye değil, Nissen tarafından önerilen fundoplikasyona başvurulmalıdır.

Fundoplikasyon yemek borusunun terminal kısmının midenin fundus duvarı ile tamamen sarılmasından oluşur (Şekil 127). Bu durumda, kardiya bölgesinde, özofagokardiyal sfinkterin tamamen dekompansasyonuyla bile çalışan bir vidalı valf oluşturulur. Kliniğimizde bu ameliyatı geçiren 64 hastada gastroözofageal reflü tamamen ortadan kalktı. Vagus sinirlerinin gövdelerinin geçtiği kardiya bölgesindeki manipülasyonlardan sonra pilorospazm fenomeni daha sonra ortaya çıkabileceğinden, kardiyanın kapak fonksiyonunu düzeltmeyi amaçlayan diğer tüm operasyonlar gibi fundoplikasyonun da piloroplasti ile desteklenmesini öneriyoruz. gözlemlendi.

Kliniğimizde fıtık, birinci derece yemek borusu kısalması ile birleştiğinde, fundoplikasyon sonrası, fıtığı ortadan kaldırmadan, diyaframı önden keserek ve mideyi ayrı dikişlerle dikerek fıtık ağzını ek olarak genişleterek, diyaframın oldukça geniş bir özofagus açıklığı. Operasyonun bu detayına kardiyanın mediastende sıkı bir şekilde sabit kalması nedeniyle kardiyanın mediastinalizasyonu denir.

Bu öneri, yemek borusu kısaltıldığında midenin karın boşluğuna indirilip kruorafi yapılması durumunda yemek borusunun uzunlamasına spastik kasılmaya eğiliminin devam etmesi traksiyon fıtığının tekrarlamasına yol açabileceğinden kaynaklanmaktadır. Uygulamamızda gözlemlediğimiz. Yemek borusunun sonradan kısalmasının önde gelen nedenlerinden biri, vagus sinirlerinin reseptörlerinin belirli kronik tahrişlerine yanıt olarak yemek borusunun uzunlamasına kaslarının kasılmasıdır. Bu nedenle yemek borusu kısa olan fıtığın tekrarlaması çok sık görülür. Midenin fundoplikasyon manşonuyla birlikte mediastene doğru hareket etmesi durumunda bu tür hastalarda reflü tekrar başlamaz, ancak midenin dar fıtık deliğine basısından kaynaklanan spastik ağrı genellikle belirgindir.

Kardiyanın mediastinalizasyonu ve fundoplikasyon ile birlikte, vidalı valf oluşturulması nedeniyle reflü ortadan kalkar ve fıtık deliği yeterince genişlediğinden mide sıkışması oluşmaz. Midenin fıtık deliğinin kenarlarına sabitlenmesi, midenin mediastene daha fazla yer değiştirmesini önler. Kliniğimizde laparotomi ile kardiyanın mediastinalizasyonu yapılan 24 vaka mevcut olup, kardiyanın mediastende bırakılmasına bağlı herhangi bir komplikasyon kaydedilmemiştir.

İkinci derece yemek borusu kısalması durumunda kardiyanın diyaframın 4 cm üzerinde sabitlenmesi durumunda laparotomik yaklaşımla fundoplikasyon yapılması mümkün değildir. Bu gibi durumlarda Nissen (1960) fundoplikasyonun transplevral olarak yapılmasını önerdi. Yemek borusunun belirgin kısalması nedeniyle midenin tamamen diyafram altına getirilmesi mümkün değilse Nissen üst kısmını içeride bırakır. plevra boşluğu intraplevral özofagogastroanastomozun uygulanmasıyla midenin kardiyak kısmının rezeksiyonu sırasında yapıldığı gibi. Ancak bu hastaların önemli bir kısmının yaşlı olması nedeniyle travmatik transplevral cerrahi, ikinci derece kısalmış yemek borusunun cerrahi tedavisindeki sorunları tamamen çözmemektedir.

İkinci derece yemek borusunun kısalması durumunda karın içinden ameliyat yapmamızı sağlayacak bir müdahale geliştirdik. Valf gastroplikasyonu adı verilen bu operasyon, mide duvarından bir kapakçık oluşturulmasını ve aynı zamanda yemek borusunun mide boyunca uzatılmasını içerir. Aşağıdaki gibi çalışır. Midenin kalp kısmının mobilizasyonundan ve küçük bir sagittal diyaframotomiden sonra Üst kısmı Midenin kalp kısmı, yemek borusunun devamını oluşturan, toplayıcı dikişlerle bir tüpe dönüştürülür. Nissen fundoplikasyonuna benzer şekilde bu tüpün etrafındaki mide duvarından bir manşet oluşturulur (Şekil 128). Klinikte ameliyat edilen 9 hastanın gözlemlerinde görüldüğü üzere kapak gastroplikasyonu hastaları reflü özofajit hastalığından tamamen kurtarmaktadır.

Örnek vermek gerekirse, 3 yıl önce bu ameliyatı geçiren bir hastanın tıbbi öyküsünü sunuyoruz.

Mide fıtığı sıklıkla yaşlı ve zayıflamış hastalarda görülür; Ameliyatın önemli risk oluşturduğu bireylerde. Bu gibi durumlarda ağrılı reflü özofajit semptomları ile bazen palyatif müdahale önerilmektedir. boyundaki sol frenik sinirin kesilmesi.

Benzer 5 gözlemimiz var. 3 hastada bu operasyon etkili oldu. Frenikotominin olumlu etkisi nasıl açıklanabilir? Gerçek şu ki, diyaframın sol kubbesinin felci, ilk olarak karın içi basıncı azaltır ve ikinci olarak, diyaframın felçli kubbesi yukarı doğru yükselir, midenin tabanı boyunca sürüklenir, bu da bağımsız bir azalmaya yol açar. fıtık ve His'in akut açısının restorasyonu. Ancak unutulmamalıdır ki, yemek borusu kısaltıldığında bu ameliyatı yapmanın neredeyse anlamsız olduğu, çünkü bu gibi durumlarda fıtığın mediastene sıkı bir şekilde sabitlendiği ve kendi kendine düzelmediği unutulmamalıdır.

Sonuç olarak, ele aldığımız patolojinin yüksek sıklığını, bu tip fıtığın tanısı, klinik tablosu ve komplikasyonları ile doğru, kesin olarak farklılaştırılmış ve bireysel olarak uygulanan terapötik önlemlerin ciddi bir şekilde araştırılmasının gerekliliğini bir kez daha vurgulamalıyız.

Edebiyat [göstermek]

1. Doletsky S. Ya. Diyafragma hernisiçocuklarda. M., I960.
2. Çok ciltli cerrahi el kitabı. T.6, kitap. 2.M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Diyafram ameliyatı. L., 1966.

Kaynak: Petrovsky B.V. Klinik cerrahi üzerine seçilmiş dersler. M., Medicine, 1968 (Öğrenci tıp enstitüleri için eğitim literatürü)

Hiatal herni ( HH) midenin bir kısmının diyaframın özofagus açıklığından göğüs boşluğuna girmesiyle karakterize edilir. Bu tip fıtıkların sıklığı yaşla birlikte artar: 50-60 yaş arası hastalarda muayene edilenlerin yaklaşık %60'ında tespit edilir. Beş hastadan dördü 40 yaşın üzerindedir. Fıtıklar tüm diyafragma fıtıklarının %90'ını oluşturur. Kız ve erkek çocuklarda görülme sıklığı aynıdır ancak kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür (hamilelik ve doğum, obeziteye yatkınlık, daha uzun yaşam beklentisi).

Fıtıkların sınıflandırılması:

1. Travmatik ve travmatik olmayan.
2. Yanlış (örneğin travmatik bir fıtık kesesinin olmaması) ve doğru.
3. Doğuştan ve edinilmiş.
4. Diyaframın kendisinin fıtığı:
   - hiatal herni;
   - ön diyaframın fıtığı;
   - Diyaframın gevşemesi (herhangi bir kusur yoktur ancak diyafram kasının yetersizliğinden dolayı diyaframın bir kısmı dışarı doğru çıkıntı yapar).

Etiyoloji

Konjenital hiatal herniler (çocuklarda) ve edinilmiş olanlar (yetişkinlerde) vardır. Edinilmiş fıtıkların ana nedenleri bağ dokusunun zayıflığı ve karın içi basıncının artmasıdır.

Konjenital ve edinilmiş yaş kökenli (involütiv fıtıklar) kardiya fiksasyonunun kas-tendinöz aparatının anomalileri önemlidir. Diyafragma halkasının içine 1-3 parmağın girebileceği şekilde genişlemesi, hareket serbestliği (Halter) olasılığını açıklamaktadır. Genellikle diğer lokalizasyonların fıtıkları, varisli damarlar, düz ayaklar, divertikül, visseroptoz ile birleştirilir.

Karın içi basınçtaki önemli değişiklikler (şişkinlik ve kabızlık, aşırı yeme, asit, fiziksel emek) kışkırtıcı bir faktördür!

Patogenez

Kayan (aksiyel) ve paraözofageal (paraözofageal) fıtıklar vardır. Karın içi basıncın artması, yemek borusunun uzunlamasına kasılması ve yemek borusu-gastrik bileşkenin diyaframa zayıf bağlanmasıyla kayan fıtıklar gelişir. Bunun sonucunda midenin fundusu ve bu bağlantı yukarıya doğru yer değiştirir.

Mide fıtığının özü, karın yemek borusu, kardiya ve üst midenin sıralı prolapsusudur. İnvajinasyona benzer. Kardia ve yemek borusunun yer değiştirmesi olmadan midenin üst kısmının sarktığı paraözofageal herniden ayırt edilmelidir.

Kayan fıtıkta mide ve yemek borusunun anatomik bağlantısı diyaframın üzerinde yer alır ve yemek borusu ile midenin fundusu arasındaki açı kaybolur. Paraözofageal fıtıklarda özofagogastrik bileşke normal pozisyonunda kalır ve midenin fundusu ve büyük eğriliği diyaframın üzerine sarılır.

Aksiyel ve paraözofagealin bir kombinasyonu olabilir. Bazı uzmanlar, bu durumun, kardiyanın belirgin bir şekilde çekilmesiyle birlikte paraözofageal fıtığın ilerlemiş bir gelişimi olduğuna ve ek bir kayan fıtığın ortaya çıkmasına yol açtığına inanmaktadır.

Fıtıklar yıllar geçtikçe yavaş yavaş büyür ancak fıtık kanunlarına göre istikrarlı bir şekilde ilerler. Vagus sinirinin ikincil olarak etkilenmesi fonksiyonel bozukluklara yol açar. Fıtıkların sonucu reflü özofajittir. Reflü özofajit (peptik özofajit), alt yemek borusu sfinkterinin fonksiyon bozukluğu nedeniyle mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması sonucu oluşur.

Mide fıtığı ile patolojik süreç şu şekilde ilerler: fıtık deliğinde karın organlarının sıkışması ve bükülmesi → akciğerin sıkışması ve mediastenin bükülmesi → diyaframın işlev bozukluğu.

Belirtiler

İki tane büyük gruplar semptomlar: gastrointestinal ve kardiyorespiratuvar. Klinik, sarkan organ tipinin çeşitli kombinasyonlarına, dolum derecesine ve fıtık deliğinin boyutuna ve konumuna bağlıdır.

Küçük kayan fıtıklarda klinik belirtiler genellikle yoktur. Ancak büyük fıtıklarda semptomlar öncelikle reflü özofajitten kaynaklanabilir. Birçok hastada gastroözofageal reflü tespit edilir, ancak herkeste özofajit gelişmez. Sonuç, mukozal direncin ve mide suyunun agresifliğinin oranına bağlıdır.

Çoğu zaman, hastalar yemek yemeyle ilişkili değişen yoğunluktaki ağrıdan şikayet ederler, ancak bu aynı zamanda bağımsız da olabilir. Ağrı retrosternaldir ve ksifoid süreç bölgesinde lokalize edilebilir. Mide fıtığı ile birlikte refleks anjina, gıda alımı veya reflü özofajitin alevlenmesi ile ilişkilidir. Çoğu zaman, hiatal hernilere mide ekşimesi, geğirme ve şiddetli reflü özofajit - disfaji ve kanama eşlik eder.

Özofagogastrik bileşkenin normal fiksasyonu sırasında paraözofageal fıtıklar oluşur ve mide kubbesi, özofagogastrik bileşke yakınındaki diyafram yoluyla posterior mediastene doğru yer değiştirir. Kayan fıtıklardan farklı olarak paraözofageal fıtıklar boğulabilir ve boğulabilir. Paraözofageal herniler genellikle yoktur karakteristik semptomlar. Sadece bazı hastalarda disfaji, epigastrik bölgede ve sternumun arkasında ağrı ve yemekten sonra geğirme gelişir.

Hiatal herniler genellikle röntgen muayenesi ile kolayca tespit edilir. Diyaframın üzerinde kayan fıtıklar oluşur, oval bir şekle sahiptir ve diyaframın yemek borusu açıklığından geçerek mide mukozasının kıvrımları sıklıkla görülür. Diyaframın altında kardiyanın saptanması kayan fıtıkların patognomonik bir işaretidir. Bu fıtıkların dolaylı belirtileri arasında yemek borusunun alt üçte birinin genişlemesi, yemek borusunun mideye yüksek bir birleşimi ile genişleyen His açısı ve midedeki gaz kabarcığının azalması yer alır.

Fıtıkların sonucu, genellikle mide ve duodenum ülseri, kolesistit, pankreatit, duodenit, kolit, koroner arter hastalığı (sözde ") gibi hastalıkların belirtileri olarak gizlenen reflü özofajittir. üst karın maskeli balo"(C.Harrington)). Ancak reflü özofajitin sıklıkla diğer sindirim sistemi hastalıklarıyla birlikte görüldüğü unutulmamalıdır. Bu durumda reflü özofajit belirtileri genel klinik tablonun bir parçası olarak yer almaktadır. Ancak 10 -Hastaların %20'si asemptomatiktir.

Komplikasyonlar

Boğulmuş fıtıklar nadiren görülür ve genellikle paraözofagealdir. Reflü özofajit komplikasyonları:

• yemek borusunun erozyonları ve ülserleri, onlardan kanama,
• yemek borusu darlıkları,
• larenjit,
• akciğer aspirasyonu,
• yemek borusunun tabakalı skuamöz epitelinin tek katmanlı silindirik epitel (Berreth özofagusu) ile değiştirilmesi,
• Adenokarsinom gelişme riski taşıyan kanser öncesi

Teşhis

Tanının temeli röntgen muayenesidir. Paraözofageal herniler esas olarak röntgen muayenesi ile tespit edilir. Düz floroskopi ile göğüs Posterior mediastende kalbin gölgesinin arka planında yuvarlak bir açıklık ortaya çıkar. Baryum alırken kardiyanın diyaframa göre konumu açıklığa kavuşturulur ve midenin fıtık içine sarkan kısmının yemek borusu ile ilişkisi incelenir. Anahtar, karın içi basıncın arttığı (fanatizm olmadan) yatarken yapılan kontrastlı çok düzlemli muayenedir. Doğrudan işaret: baryum süspansiyonunun mideden yemek borusuna geri akması. Ek olarak: His açısının düzleşmesi veya yokluğu, mide kubbesinin "kalınlaşması", mide gaz kabarcığında değişiklikler, nefes alma sırasında yemek borusunun 3 cm'den fazla yer değiştirmesi.

Mide fıtığı tanısında endoskopik araştırma yöntemlerinin (özofagoskopi ve gastroskopi) önemi yoktur ancak endoskopi ek bilgi sağlar. Tanı için ağız yönüne doğru yer değiştiren açık kardiyanın arkasında başlayan fıtık boşluğunun görülmesi önemlidir. Aşağıdaki işaretlerin kombinasyonu önemlidir:

• kesici dişlerden kardiyaya olan mesafenin azaltılması (erkeklerde 39-41 cm, kadınlarda 38-39);
• fıtık boşluğunun varlığı;
• kardiyanın açıklığı;
• mide içeriği ile gastroözofageal reflü;
• distal özofajit.

En ufak bir kanser şüphesinde, kanamalı, yemek borusunun peptik yapısı ve ülserler tedavi edilir ayırıcı tanı Biyopsi ve özofagus manometrisi ile özofagoskopi endikedir. Eğer reflü özofajit klinik tablonuz varsa hiatal herniyi düşünmeye başlamalısınız.

“Göğüs” midesine sahip doğuştan kısa bir yemek borusu, hiatal herniye benzer semptomlara sahiptir. Erken dönemden itibaren benzer bir durumun varlığını gösteren anamnestik veriler çocukluk, kişinin doğuştan bir hastalıktan şüphelenmesine izin verir.

Tedavi

Asemptomatik hiatal herniler herhangi bir tedavi gerektirmez. Kayan fıtıklara reflü özofajit eşlik ediyorsa tedavi edilmelidir. Performans kriteri konservatif tedaviözofagus mukozasının endoskopik resmindeki olumlu değişikliklerdir.

Paraözofageal hernilerde boğulma riski nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Ameliyat endikasyonları:

1. Komplike reflü özofajit (açık ve gizli kanama ve anemi, ülserasyon, darlıklar), yetersizlik.
2. Anemik, hemorajik ve kompresyon sendromlu dev fıtıklar.
3. Boğulma riski nedeniyle paraözofageal fıtık türleri.
4. Cerrahi tedavi gerektiren üst karın boşluğunun eşlik eden hastalıkları.

Cerrahi tedavinin amacı kardiyanın obturator mekanizmasını eski haline getirmek, peptik faktörü ortadan kaldırmaktır. Düzinelerce operasyon türü önerildi. Toplu deneyimler, abdominal yaklaşımın daha yumuşak olduğunu göstermiştir. Üstelik hastalar yaşamın ikinci yarısındaki insanlardır. Şu anda en yaygın yöntem, midenin yüksek asitliği için vagotomi ile birlikte abdominal yaklaşımla gerçekleştirilen R. Nissen'dir (1955). Nissen tekniğinin laparoskopik versiyonu giderek yaygınlaşmaktadır.

1. Anatomik kardiya- özofagogastrik kavşak alanı.
2. Antiperistaltik konum- kendi kasılmalarının gıdanın doğal geçişi ile çok yönlü olduğu mide veya bağırsakların bir parçasının (yapay yemek borusu) böyle bir düzenlemesi gastrointestinal sistem.
3. Aspirasyon (bu bağlamda)- yemek borusunun durgun içeriğinin solunum yoluna girişi.
4. Biyopsi - teşhis testi, oluşan histolojik analiz alınan doku parçaları endoskopik muayene.
5. Yemek borusunun bujienajı - tıbbi prosedür yemek borusunun daralmış bölümünün lümeninin içi boş radyoopak plastik tüplerle genişletildiği, buna sözde. kılavuz ip boyunca çizilmiş, 5 ila 20 mm çapında (No. 12-40) bujiler.
6. İntraözofageal pH ölçümü- Özel bir prob kullanılarak yemek borusuna giren mide içeriğinin asitliğinin, reflü yayılma yüksekliğinin ve reflü sıklığının belirlendiği bir çalışma. Gastroözofageal reflü tanısı koymanın oldukça güvenilir bir yoludur.
7. Gastrostomi (enterostomi)- Özofagus tıkanıklığı için tüpün mideden çıkarılmasını içeren cerrahi tedavi (veya ince bağırsak) öne karın duvarı beslenme için
8. Disfaji- Yutma eyleminin özofagus aşamasının ihlali nedeniyle oluşan ve yemek borusundan yiyeceklerin geçişinde zorluk hissinden oluşan yemek borusunun birçok hastalığının bir belirtisi. Disfaji, katı yiyecekleri yutma zorluğundan yemek borusunun tamamen tıkanmasına kadar değişen derecelerde ifade edilebilir.
9. Mide tüpü- Etkilenen yemek borusunu değiştirmek için kullanılan en fizyolojik greft türü (yapay yemek borusu). Sağ gastroepiploik artere güç sağlanan özel zımbalar kullanılarak midenin büyük eğriliğinden izoperistaltik yönde kesilir.
10. İzoperistaltik konum- Mide veya bağırsakların bir parçasının, kendi kasılmalarının gıdanın gastrointestinal sistemden doğal geçişine tek yönlü olduğu böyle bir düzenlemesi.
11. Peptik darlık- Şiddetli reflü özofajitin komplikasyonu olarak doğrudan hasar verici etkiler sonucu gelişen yemek borusunun bir tür sikatrisyel daralması hidroklorik asit ve özofagus mukozasında safra.
12. Özofagus fistülü- yemek borusu ile herhangi bir organ veya boşluk arasında patolojik bir anastomozdur.
13. Regürjitasyon- Regürjitasyon, yemeğin yemek borusundan yemek borusuna geri kaçması ağız boşluğu.
14. Yemek borusunun röntgeni- kalın bir kontrast maddesinin yutulması sırasında fotoğraf çekmeyi içeren yemek borusunun bir tür özel çalışması - sulu bir baryum sülfat süspansiyonu.
15. Seçici proksimal vagotomi (SPV)- kaviter cerrahi müdahaleözü, midenin fundusunu ve gövdesini innerve eden vagus sinirinin çoklu salgı dallarının seçici kesişimidir.
16. Sideropenik sendrom (plummer-vinson)- seboreik dermatit ve hipokromik anemi ile birlikte ağız, farenks ve yemek borusunun mukoza zarının atrofisine bağlı disfaji. Sadece kadınlarda görülür.
17. Özofagus darlığı- çeşitli nitelikteki yemek borusunun lümeninin daralması. Kanserli (darlıklar) ve iyi huylu (yara izi, nöromüsküler vb.) darlıklar vardır. Uzunluklarına göre yemek borusunun sikatrisyel (yanık, peptik, travmatik) darlıkları kısa (5.0 cm'ye kadar) ve uzun olarak ikiye ayrılır. Genişletilmiş olanlar arasında, yalnızca torasik yemek borusu etkilendiğinde alt toplamlar ve tüm yemek borusunu içeren toplam olanlar ayırt edilir.
18. Torakoabdominal lenf nodu diseksiyonu - cerrahi teknik yemek borusu için bölgesel torasik ve abdominal lenf düğümlerinin çıkarılmasından oluşur.
19. Transhiatal (transdiafragmatik, transmediastinal)- diyaframdaki bir kesi yoluyla karın boşluğundan gerçekleştirilen yemek borusuna bir tür cerrahi erişim.
20. Trakeobronkoskopi- Esnek fiber endoskoplar kullanılarak trakea ve bronşların intralüminal muayenesi.
21. Onun Açısı- yemek borusunun karın bölümü ile midenin fundusunun oluşturduğu açı.
22. Fizyolojik kardiya - kolektif kavramözofagus-gastrik bağlantı alanının bir dizi anatomik oluşumunu (yemek borusunun alt bölümünün kasları, His açısı, midenin gaz kabarcığı, diyaframın bacakları, Gubarev'in mukozal kıvrımı) içeren pektoral valfi sağlayan özofagus-mide kavşağının işlevi.
23. Fundoplikasyon- Midenin fundusundan karın yemek borusunu saran özel bir manşet oluşturmaya yönelik cerrahi bir teknik. Fundoplikasyon manşeti, asidik içeriğin mideden yemek borusuna geri akışını önleyen yapay bir valftir.
24. Özofagus şant plasti- etkilenen yemek borusunu atlayarak kolonun bir parçasının göğüs kemiğinin arkasına geçirilmesiyle sindirim sisteminin sürekliliğinin yeniden sağlandığı bir özofagoplasti çeşidi. Bu durumda greft bir "şant" gibi bağlanır servikal bölge yemek borusu ile mide veya ince bağırsak.
25. Özofagogastroduodenoskopi (EGDS)- yemek borusunun (özofagoskopi), midenin ve midenin intralüminal muayenesi duodenum esnek fiber endoskopların kullanılması.
26. Özofagomanometri- yemek borusundaki intrakaviter basıncın tüm uzunluğu boyunca, ayrıca kardiya ve midede kaydedilmesi için bir yöntem.
27. Özofagoplasti- kişinin kendi plastik malzemesinden (mide, kalın veya ince bağırsak, deri) yapay yemek borusu oluşturmaya yönelik cerrahi müdahale. Bu durumda kendi yemek borusu tamamen çıkarılabilir (yemek borusunun çıkarılması) veya arka mediastende bırakılabilir (bypass ameliyatı).

Diğer alanlar: reflü özofajit, yemek borusunun peptik darlıkları,