Yatalak patolojisi olan hastalarda sinir sistemi(uzuvları hareket ettirmenin imkansızlığı ve tam işleyişi), kas-iskelet sistemi (uzun süreli kırıklar, uzuvların amputasyonu ve diğerleri) ve diğer hastalıklar, uygun bakımın yokluğunda yatak yaraları ortaya çıkar.
Bu videoda yatak yarasının nasıl göründüğünü görebilirsiniz:
Basınç ülseri gelişme riskinin değerlendirilmesine yönelik ölçek türleri
Sağlık Bakanlığı'nın talimatıyla Rusya Federasyonu 17 Nisan 2002 tarih ve 123 sayılı Kanun uyarınca, basınç ülseri riskinin değerlendirilmesi için aşağıda tartışılacak olan 2 ölçek önerilmiştir.
Su Alçaklığı
Waterlow ölçeği, yalnızca basınç ülseri riskini değil aynı zamanda gelişim aşamasını da değerlendiren genişletilmiş bir ölçektir. Bu ölçek ayrılmaz parça hemşirelik kartı.
Cerrahi hemşiresi hastanın durumunun günlük değerlendirmesini yapar. deri onların hastaları.
Referans. Hastanın cilt durumu keskin bir şekilde kötüleşebileceğinden ve bu ölçekteki puanı etkileyebileceğinden hemşirenin Waterlow ölçeğini değerlendirmesi gerekmektedir.
Onunla çalışma prensibi basittir: Waterlow ölçeği, basınç ülserlerinin belirtilerini ve bunların ciddiyetini açıklayan bir tablodur. Her burcun kendine ait puan sayısı vardır. Tam bu tabloda hemşire her değerlendirme göstergesini kalemle daire içine alır ve son işareti değerlendirdikten sonra puanların toplamını hesaplar.
Toplam puanın 9 puandan fazla olmaması durumunda, şu anda Yatak yarası riski sıfır olduğundan hasta için endişelenmenize gerek yoktur. Skor 10 ila 14 puan arasındaysa, uyanık olmalısınız: orta dereceli yatak yarası riski.
15'ten 19'a kadar puan alan hemşire, doktorla birlikte etkili önleyici tedbirleri düşünmelidir, çünkü hastada yatak yarası oluşma olasılığı yüksektir. Skor 20 veya daha fazlaysa alarmı çalmanız gerekir: yatak yarası oluşma olasılığı %100'e yakındır.
Önemli! Hiçbir durumda bir hastanedeki doktorlar Waterlow ölçeğinde yüksek puanlara kasıtlı olarak izin vermemelidir! Bunun için hastanın vücudunun pozisyonunu 2 saatte bir değiştirmek yeterlidir.
Standart Waterloo ölçeği böyle görünüyor y:
| Basınç ülserleri için risk faktörleri | Değerlendirilen göstergeler | Puanlar |
| Vücut yapısı (ağırlık/boy oranı) | Normal | |
| Aşırı vücut ağırlığına sahip olmak | 1 | |
| I, II veya III derece obezite varlığı | 2 | |
| Düşük kilolu | 3 | |
| Cildin durumunun görsel olarak belirlenmesi | Normal renk ve esneklik | |
| Cilt ince ve soluk (“papirüs kağıdı” gibi) | 1 | |
| Ekstra nem gerektiren kuru cilt | 1 | |
| Şişkinlik ve şişme ile cilt | 1 | |
| Epidermisin yüzeyi dokunulduğunda yapışkandır | 1 | |
| Cilt rengi değişti | 2 | |
| Cilt çatlak ve lekeli görünüyor | 3 | |
| Hastanın cinsiyeti ve yaşı | Erkek | 1 |
| Dişi | 2 | |
| Genç – 14-49 yaş arası | 3 | |
| Ortalama – 50-64 yaş | 2 | |
| Olgun – 65-74 yaş | 3 | |
| Yaşlılık – 75-81 yaş | 4 | |
| Yaşlılık – 81 yaş üstü | 5 | |
| Ek risk faktörleri | Doku tedariği bozuldu besinler(ciddi cilt kaybı) | |
| Kardiyovasküler sistem patolojileri | 5 | |
| İş yerindeki usulsüzlükler periferik damarlar ve tüm vücut seviyesinde kılcal damarlar | 5 | |
| Anemi varlığı veya buna eğilim | 2 | |
| Kötü alışkanlıklar (özellikle sık sigara içmek) | 1 | |
| İdrar ve dışkı kaçırma derecesi | Üriner kateter yoluyla mutlak kontrol veya idrar çıkışı | |
| Periyodik kontrolsüz idrara çıkma | 1 | |
| Kateterle dışkılama veya dışkı kaçırma | 2 | |
| Kendiliğinden dışkı ve idrara çıkma | 3 | |
| Hasta hareketliliği değerlendirmesi | Tam hareketlilik | |
| Kıpır kıpır ve huzursuz hareketler | 1 | |
| İlgisizlik durumu | 2 | |
| Sınırlı hareketlilik | 3 | |
| Hareketsiz hareketler | 4 | |
| Tam hareketsizlik | 5 | |
| İştah özellikleri | İştah normal veya ortalama | |
| İştahsızlık | 1 | |
| Birlikte yemek nazogastrik tüp veya sadece sıvı yiyecekler yemek | 2 | |
| Anoreksiya veya IV beslenme | 3 | |
| Sinir sistemi bozuklukları | Ek hastalıkların varlığı - felç öyküsü, şeker hastalığı, sinir sisteminin her türlü sklerozu, motor veya duyu bozuklukları | 4'ten 6'ya kadar puan |
| Konservatif tedavi | Sitostatik reçetesi | 4 |
| Yüksek dozda GCS reçetesi | 4 | |
| Antiinflamatuar ilaçların kullanımı | 4 |
Norton
Basınç ülserleri basitleştirilmiş Norton ölçeği kullanılarak da değerlendirilebilir. Dezavantajı ise yalnızca tanımlamaya yardımcı olmasıdır. yüksek risk yatak yaralarının oluşumu.
Ancak hemşirenin zamanından önemli ölçüde tasarruf etmesini sağlar ve bu da ona tüm hastalarını daha ayrıntılı bir şekilde inceleme fırsatı verir.
Dikkat!Ölçeğin kullanım prensibi Waterlow ölçeği puan tablosuyla aynıdır: Hemşire, değerlendirilen semptomun durumunu değerlendirdiği noktaları daire içine alır. Ancak bu skala arasındaki önemli bir fark, puan sayısı ne kadar düşükse basınç ülseri riskinin de o kadar yüksek olmasıdır (Waterlow skalasında durum tam tersidir).
Bu tip var derecelendirme ölçeği Norton:
| Kategori | Göstergeler | Seviye |
| Hastanın genel durumu | iyi | 4 |
| Orta şiddet | 3 | |
| Ağır | 2 | |
| Son derece ağır | 1 | |
| Psikolojik ve zihinsel durum | Bilinç açık | 4 |
| İlgisizlik durumu | 3 | |
| Karışık düşünmek | 2 | |
| Tam hareketsizlik durumu | 1 | |
| Hareket etkinliği | Hasta bağımsız hareket eder | 4 |
| Ek yardımla yürüyebilir | 3 | |
| Yalnızca tekerlekli sandalyede hareket kabiliyeti | 2 | |
| Yatalak | 1 | |
| Hareketlilik | Tam dolu | 4 |
| Biraz sınırlı | 3 | |
| Son derece sınırlı | 2 | |
| Tam hareketsizlik | 1 | |
| Fizyolojik inkontinans | Mevcut olmayan | 4 |
| İstemsiz idrara çıkma nadiren meydana gelir | 3 | |
| Kalıcı idrar kaçırma | 2 | |
| Kendiliğinden idrara çıkma ve dışkı salınımı | 1 |
Referans. Skorun 14'ün altında olması yatak yarası olasılığının yüksek olduğunu gösterir.
Derecelendirme ölçekleri yatak yaraları ve Norton ayrı sayfalar halinde yazdırılıp yapıştırılmalıdır. hemşirelik kartı veya hastanın tıbbi geçmişi cerrahi departmanı hastane.
Daha önce de belirtildiği gibi, kullanımları oldukça kolaydır, ancak yine de onların yardımıyla gerçekleştirilen çalışmanın etkinliğini değerlendirmek mümkündür. önleyici tedbirler. Bunları kullanmak için özel aletlere gerek yoktur. Hemşire istasyonunda basit bir kalem veya tükenmez kalem bulundurmak yeterlidir - oldukça basit kırtasiye malzemeleri.
Hemşire hastayı muayene eder, onunla konuşur ve ardından belirli bir göstergeye verdiği puan sayısını bir kalem veya kurşun kalemle daire içine alır. Daha sonra basit bir toplama yöntemi kullanılarak nihai sonuç elde edilir ve basınç ülseri riski değerlendirilir.
Önemli! Hemşire ölçeklerin derecelendirilmesi ilkesini unutmamalıdır. Waterlow ölçeğinde toplam puan ne kadar yüksek olursa risk de o kadar yüksek olur; Norton ölçeğinde ise ilişki tam tersidir; yani toplam ne kadar düşük olursa basınç ülseri riski de o kadar büyük olur.
B.1 Basınç ülseri gelişme riskini değerlendirmeye yönelik ölçekler Waterlow ve Braden tablo B.1 ve B.2'de verilmiştir.
Tablo B.1 – Su azlığı ölçeği
| Vücut yapısı: boya göre vücut ağırlığı | Nokta | Cilt tipi | Nokta | Cinsiyet Yaş, yıl | Nokta | Özel risk faktörleri | Nokta |
| Ortalama | sağlıklı | Erkek | Terminal kaşeksi gibi cilt beslenme bozuklukları | ||||
| Ortalamanın üstünde | Sigara kağıdı | Dişi | Kalp yetmezliği | ||||
| Obezite | Kuru | 14-49 | Periferik damar hastalıkları | ||||
| Ortalamanın altında | Ödem | 50-64 | Anemi | ||||
| yapışkan, soğuk ter (yüksek sıcaklık) | 65-74 | Sigara içmek | |||||
| renk değişimi (soluk) | 75-81 | ||||||
| hasarlı, ağrılı (çatlaklar, lekeler) | 81'den fazla | ||||||
| idrar kaçırma | Nokta | Hareketlilik | Nokta | İştah | Nokta | Nörolojik bozukluklar | Nokta |
| Tam kontrol / kateter aracılığıyla | Tam dolu | Ortalama | Diyabetik nöropati, multipl skleroz, felç, apopleksi, motor/duyusal parapleji | 4-6 | |||
| Bazen idrar kaçırma | Huzursuz, telaşlı | Kötü | |||||
| Kateter ama dışkı inkontinansı | Kayıtsız | Tüple besleme/yalnızca sıvı | |||||
| Dışkı ve idrar kaçırma | Sınırlı hareketlilik | Yemeğin reddedilmesi (oruç) | |||||
| hareketsiz | |||||||
| Hareketsizlik (tekerlekli sandalye) |
Tablo B.1'in Sonu
B.1.1 Waterlow ölçeği puanları toplanır ve risk derecesi aşağıdaki toplam değerlere göre belirlenir:
Risk yok…………………………….1 – 9 puan;
Risk var…………………………….10 puan;
Yüksek risk……………15 puan;
Çok yüksek risk……20 puan.
Hareketsiz hastalarda, basınç ülseri gelişme riski günlük olarak değerlendirilmelidir. ilk muayene risk derecesi 1-9 puan arasında değerlendirildi.
Değerlendirmenin sonuçları hastanın hemşirelik gözlem çizelgesine (Ek B) kaydedilir. Yatak yarası karşıtı önlemler, önerilen bakım planına (Ek B) uygun olarak basınç ülseri gelişme riski olduğunda derhal başlar.
Tablo B.2 – Braden basınç ülseri risk faktörü ölçeği
| Hassasiyet - basınç uyarımına gönüllü olarak yanıt verme yeteneği | 1 Tam devamsızlık (herhangi bir ağrılı tahrişe yanıt vermeme veya neredeyse tüm vücutta ağrı duyarlılığının olmaması) | 2 Ağır ihlal(ağrılı uyarana zayıf tepki veya vücudun yarısından fazlasında ağrı duyarlılığının olmaması) | 3 Kısmi ihlal(yalnızca güçlü ağrılı uyarıya yanıt var veya bir veya her iki uzuvda ağrı duyarlılığında bir miktar eksiklik var) | 4 Normal hassasiyet(ağrılı uyaranlara normal reaksiyon veya hassasiyet kaybının olmaması) |
| Cilt nemi, cildin ıslanmaya karşı hassas olduğu derecedir. | 1 Sürekli ıslak(Ter, idrar vb. nedeniyle cilt sürekli ıslaktır, vücut pozisyonunuzu her değiştirdiğinizde iç çamaşırınızı değiştirmek gerekir) | 2 Çok ıslak(cilt her zaman nemli değildir, gerektiğinde sık sık kıyafet değiştirme ihtiyacı) | 3 Kazara ıslanmak(kazara ıslanma nedeniyle cildin nemli olması, günde bir defadan fazla kıyafet değiştirme ihtiyacı) | 4 Nadiren ıslanıyorum(Cildiniz genellikle kurudur, ilave kıyafet değişimine gerek yoktur) |
| Aktivite – fiziksel aktivitenin derecesi | 1 Yatak(yataktan çıkamıyorum) | 2'li Koltuk(yürüme hacmi ciddi derecede sınırlıdır veya yoktur, ağırlığı taşıyamaz kendi bedeni, bir sandalyeye veya tekerlekli sandalyeye ihtiyacı var) | 3 Gerektiğinde yürümek(gün içinde nadiren kısa mesafe yürür, günün çoğunu sandalyede veya yatakta geçirir) | 4 Yürüyüş(Günde en az 2 kez koğuş dışında ve 2 saatte bir en az 1 saat koğuş içinde yürür) |
| Hareketlilik – vücut pozisyonunu kontrol etme ve değiştirme yeteneği | 1 Kesinlikle hareketsiz(vücudun veya uzuvların pozisyonundaki herhangi bir değişiklik yardım gerektirir) | 2 Önemli hareket kısıtlaması(vücudun ve uzuvların pozisyonunu biraz değiştirebilir, ancak hareketlerin aralığı ve sıklığı keskin bir şekilde sınırlıdır) | 3 Hareketlerin kısmi kısıtlanması(vücut pozisyonunda küçük ama sık değişiklikler yapar veya uzuvlarını bağımsız olarak hareket ettirir) | 4 Kısıtlama yok(yardım olmadan vücut pozisyonunda sık değişiklikler) |
Tablo B.2'nin Sonu
| Beslenme – düzenli yemek | 1 Ciddi derecede azalmış beslenme(Asla porsiyonun tamamını yemez, genellikle verilen yiyeceğin üçte birini yer. 2 porsiyon et ve süt ürünleri veya daha azını yer. Az içer. Sıvı almaz.) gıda katkı maddeleri veya ağızdan hiçbir şey almıyor ve/veya kullanılıyor intravenöz uygulama 5 günden fazla sıvı tüketimi) | 2 Azaltılmış beslenme(bir seferde bir porsiyonun tamamını yiyebilir, ancak genellikle sunulan yiyeceğin yalnızca yarısını yer. Günde 3 porsiyon et ve süt ürünleri alır. Bazı durumlarda ek beslenmeye sahiptir veya optimal sıvı diyeti veya tüple beslenme alır) | 3 Tatmin edici beslenme(her beslenmede yarısından fazlasını yiyor. Günde 4 protein rasyonu (et, süt ürünleri) yiyor. Bazen beslenmeyi atlayabilir, ancak çoğu durumda ek beslenme veya tüple beslenme veya tam dengeli parenteral beslenme vardır) | 4 İyi yemek (Her beslenmede hemen hemen her şeyi yer. Hiçbir öğünü kaçırmaz. Genellikle yalnızca 4 öğün et veya süt ürünleri veya daha fazlasını yer. Bazen öğünler arasında fazladan yiyecek yer) |
| Sürtünme ve aşınmalar | 1 Gerçek sorun(Vücut pozisyonunu değiştirmek için mutlaka yardıma ihtiyaç var. Çarşaf değiştirmek için yataktan kalkamıyorum. Sürekli olarak yatak veya sandalyeden kalkıyor, yardımla sık sık dönmeye ihtiyaç duyuyor. Spastisite, kontraktürler ve cildin sürekli ovulmasına yol açan huzursuzluk) | 2 Potansiyel sorun(hareketlerin zayıflaması veya minimum düzeyde yardıma ihtiyaç duyulması, hareket sırasında cilt çarşaflara, sandalyeye ve diğer cihazlara sürtünebilir. Bir sandalye veya yatakta bir süre rahat pozisyonunu koruyabilme) | 3 Sorun yok(Yatak ve sandalyede bağımsız hareketler, çarşaf değiştirirken ayağa kalkmak için yeterli kas gücü. Sandalye ve yatakta her zaman rahat pozisyonun korunabilmesi) |
B.1.2 Prognostik ölçeğin açıklaması
B.1.2.1 Braden ölçeği 6 farklı değerlendirmeyi içerir: klinik belirtiler; bu durumda, toplam gösterge 6 ila 23 puan arasında değişebilir (maksimum puan sayısı, yatak yaralarının minimum gelişme riskine karşılık gelir).
Cildin hassasiyeti (rahatsızlığa tepki verme yeteneği) değerlendirilirken, aşağıdaki kategoriler ayırt edilir: tamamen yok (1 puan), önemli ölçüde azalmış (2 puan), biraz azalmış (3 puan) ve tamamen korunmuş (4 puan).
Cildin nemini değerlendirirken - sürekli ıslak (1 puan), çok sık ıslak (2 puan), bazen ıslak (3 puan) ve nadiren ıslak (4 puan).
Fiziksel aktivite düzeyini değerlendirirken - sıkı yatak istirahatine bağlılık (1 puan), tekerlekli sandalye yardımıyla hareket etme (2 puan), yarım yatak istirahatine bağlılık (3 puan), yeterli fiziksel aktivite(4 puan).
Hareketliliği değerlendirirken - tam hareketsizlik (1 puan), önemli ölçüde sınırlı hareketlilik (2 puan), biraz sınırlı (3 puan) ve tamamen korunmuş (4 puan).
Beslenme düzeyini değerlendirirken - açıkça azaltılmış (1 puan), muhtemelen azaltılmış (2 puan), yeterli (3 puan) ve çok iyi (4 puan).
Cildin sürtünme ve gerilmeye karşı direncini değerlendirirken - azaltılmış (1 puan), muhtemelen azaltılmış (2 puan) ve tamamen korunmuş (3 puan).
Sonuçların değerlendirilmesi:
Risk yok………………………………………….19 – 23 puan;
Risk var…………………………………………15 – 18 puan;
Orta risk…………………………………13 – 14 puan;
Yüksek risk……………………………………..10 – 12 puan;
Çok yüksek risk…………………………………9 puan veya daha az.
B.2 Norton ve Medley ölçekleri tablo B.3, B.4 ve B.5'te verilmiştir.
Tablo B.3 - Basınç ülseri riskinin değerlendirilmesine yönelik Norton ölçeği
Sonuç değerlendirmesi:
12 veya daha düşük bir puanın basınç ülseri oluşturma olasılığı çok yüksektir;
14 veya daha düşük puanlarda basınç ülseri riski vardır;
14 puanın üzerinde yatak yarası oluşma riski düşüktür.
Tablo B.4 - Norton ölçeğine ekleme (H. Binstein ve diğerleri tarafından geliştirilmiştir)
B1.2.2 Hastanın durumunu belirlemek için kullanılan genişletilmiş Norton ölçeği (Norton ölçeği ve H. Binstein ve ark. tarafından geliştirilen ölçeğe ek) ile hastalar toplam tutar 25 puan veya daha düşük puanlarda yatak yarası oluşma riski vardır.
Tablo B.5 – Basınç ülseri oluşumuna ilişkin risk faktörlerinin karışık ölçeği
| Etkinlik - hareketlilik | Puanlar |
| Yardımsız hareket etme | |
| Yardımla hareket etme | |
| Bebek arabası (12 saatten fazla) | |
| Yatak (12 saatten fazla) | |
| Cilt durumu | |
| Sağlıklı (temiz ve nemli) | |
| Soyulma veya sıyrıklar | |
| Azalmış turgor, kuru cilt | |
| Şişme ve/veya kızarıklık | |
| Yatak yarasının görünümü | |
| Eşlik eden hastalıklar | |
| Yokluk | |
| Durumu stabil olan kronik hastalıklar | |
| Baharatlı ve kronik hastalıklar istikrarsız bir durumla | |
| Terminal veya ciddi | |
| Hareketlilik – hareket aralığı | |
| Tam gönüllü hareket aralığı | |
| ile hareketler sınırlı yardım | |
| Yalnızca yardımla yapılan hareketler | |
| Hareketsizlik | |
| Bilinç düzeyi (komutların yerine getirilmesi) | |
| uyanıklık | |
| İlgisizlik/kafa karışıklığı | |
| Yarı koma durumu (tahrişe tepkinin varlığı) | |
| Koma(tahrişe tepki yok) | |
| Güç seviyesi | |
| İyi (yemek/içmek/veya nazogastrik beslenme) | |
| Vasat (vücut ağırlığını korumak için yetersiz alım) | |
| Zayıf (çok az yiyor/içiyor) | |
| Çok zayıf (yememe veya yemeği reddedememe; bitkinlik) |
Tablo B.5'in Sonu
Sonuç değerlendirmesi:
Risk grupları: 0 – 9 puan …………….. düşük risk;
10 – 19 puan…………. orta risk;
20 – 36 puan…………..yüksek risk.
Ek B
Bir kişinin hastalığı, uzun süreli hareket kabiliyetini kısıtlayacak kadar şiddetliyse, bası yaralarının (ölü doku bölgeleri) oluşma riski artar. Oluşma riskinin değerlendirilmesi, en uygun hasta bakımı yöntemlerinin seçilmesine ve mevcut eksikliklerin düzeltilmesine yardımcı olur.
Risk faktörleri
Yatak yaraları çoğunlukla yaşlı insanlarda görülür ve bu öncelikle aşağıdakilerle açıklanır: yaşa bağlı değişiklikler cildin durumunda ve metabolik süreçler. Bununla birlikte, bunların ortaya çıkma olasılığı aşağıdakilerle artar:
- Yeterli uygun bakım yok.
- Aşırı veya zayıf.
- Kuru cilt.
- İnkontinans sorunu (idrar veya dışkı).
- Doku beslenme bozukluklarını tetikleyen hastalıklar.
- Anemi.
- Sıcaklık göstergelerinde dalgalanmalar.
- Yetersiz beslenme (özellikle proteinli gıdaların eksikliği ile).
Günümüzde doktorlar, basınç ülseri riskini belirlemeye yardımcı olan çeşitli yöntemler (ölçekler) kullanmaktadır. Onların yardımıyla nekroza katkıda bulunan faktörleri belirlemek ve bunları düzeltmek için önlemler almak mümkündür.
Norton ölçeği
Norton ölçeği, kullanımıyla en basit olarak kabul edilir; basınç ülseri gelişme riskinin derecesini hızlı bir şekilde belirleyebilirsiniz. Hemşirelik uzmanlarının kullandığı bu tanı yöntemidir.
Norton ölçeği: 
Bu tabloyu kullanmanın algoritması çok basittir: Hastanın durumunu tanımlayan özellikleri seçmeniz ve bunlara karşılık gelen puanları yazmanız gerekir. Daha sonra elde edilen sayılar toplanır.
Alınan miktar 14 puan veya daha az ise hasta otomatik olarak riskli bölgeye girer. Yatak yarası gelişme olasılığı en yüksek nokta sayısı 12'ye veya daha azına düştüğünde gözlenir.
Genişletilmiş Norton ölçeği de bilinmektedir; orijinal ölçeğin (üst tablo) yanı sıra eklemeyi de dikkate alır. Bu tablonun tam sürümü: 
Bu tabloya göre basınç ülseri gelişme riskinin değerlendirilmesi aynı zamanda alınan puan sayısına da bağlıdır. Toplam 25 veya daha az ise nekroz oluşma olasılığı çok yüksektir.
Su seviyesi ölçeği
Basınç ülseri oluşma olasılığını değerlendirirken, Waterloo ölçeği Daha evrensel bir yöntem olarak kabul edilir; sağlık tesislerinin çeşitli bölümlerinde (sağlık kurumları) yaygın olarak kullanılmaktadır. Böyle bir tablo, doktorun yatak yaralarının oluşumunu etkileyen faktörleri belirlemesine ve en uygun tedavi veya önleme algoritmasını seçmesine yardımcı olan daha fazla sayıda değerlendirme kriteri içerir:
Bu tabloyu kullanmanın algoritması oldukça basittir: Muayene sırasında hastanın durumunu tanımlayan noktaları daire içine almanız gerekir. Daha sonra bunların özetlenmesi ve yatak yarası gelişme riskinin derecesi hakkında sonuçlara varılması gerekir. Özellikle sonuçlarla birlikte:
- 1-9 arasında yatak yaralarının ortaya çıkmama olasılığı yüksektir.
- 10-14 nekroz riski ortalamadır.
- 15–19, şu sonuca varabiliriz yüksek seviye yatak yarası oluşma riski.
- 20'nin üzerinde, nekroz gelişimini durdurmak için derhal anti-dekübit önlemlerine başlamak gerekir.
Tipik olarak doktorlar, hastanın yatalak olması durumunda basınç ülseri riskini değerlendirmek için tıbbi kurumlarda Waterlow teşhis yönteminin günlük kullanımında ısrar ederler.
Basınç ülserleri hastalar, aileleri ve doktorlar için ciddi bir sorundur. Bu nedenle ortaya çıkma riskinin zamanında değerlendirilmesi çok önemlidir, çünkü yeterli bakıma zamanında başlamanıza olanak tanır.
Yatalak kişilerin bakımı sadece fiziksel ve manevi güç, sorumluluk ve merhamet değil, aynı zamanda belli bir bilgi birikimi de gerektirir.
Yatalak bir hastada yatak yaralarının gelişimi, bir takım nedenlerden kaynaklanan oldukça yaygın bir komplikasyondur.
Bunların başında yetersiz bakım ve hijyen kurallarına uyulmaması geliyor.
Waterlow ölçeği, hastada doku nekrozunun zamanında önlenmesini mümkün kılan bir değerlendirme tekniğidir.
Yatalak bir hastada yatak yarası gelişimi
Yumuşak dokuların sürekli sıkışması nedeniyle kan dolaşımı bozulduğunda yatak yaraları gelişir.
Vücudun bu bakımdan en savunmasız kısımları sakrum ve kürek kemiği bölgesidir, uyluk kemiği(büyük trokanterler), topuklar, kaburgalar, dirsek eklemleri.
Başın arkasında, kulaklarda ve parmaklarda bilinen yatak yarası vakaları vardır.
Yatak yarası gelişiminin başlangıcına dair belirtiler ne kadar erken tespit edilirse tedavi o kadar kolay olur.
Nekroz birkaç aşamada meydana gelir:
- ilk (ilk) aşama - cildin bütünlüğünün ihlali yoktur, kalıcı hiperemi gözlenir, sıkıştırma faktörünün kaldırılmasından sonra kızarıklık kaybolmaz;
- derinin bütünlüğünde yüzeysel ve sığ bir değişiklikle kendini gösteren ikinci aşama; deri altı doku; kızarıklığa, veziküler oluşumlar olsun veya olmasın epidermisin ayrılması eşlik eder;
- derinin kas tabakasına kadar tahrip olduğu üçüncü aşama, bazen kasın kalınlığına nüfuz eder, dışarıdan derin, sızıntılı bir yara gibi görünür;
- dördüncü derece, altta yatan dokuyu kemiğe maruz bırakan, dışarıdan bir boşluk olarak kendini gösterir.
Yatak yaralarına şunlar neden olur:
- yanlış ve yetersiz hijyen bakımı uzanmış bir kişinin arkasında;
- aşırı vücut ağırlığı (daha az yaygın olarak distrofi);
- doku trofizminin değişmesine yol açan hastalıkların yanı sıra;
- anemi;
- protein eksikliği ile dengesiz beslenme;
- cildin nemli yüzeylerle teması (nadiren çocuk bezi, çocuk bezi, ped değişimi), idrar ve dışkı tutamama ile şiddetlenir;
- sürekli olarak yüksek veya düşük vücut ısısı;
- artan terleme;
- çok kuru cilt.
Aşama 3 ve 4'teki tedavi şu şekildedir: cerrahi müdahale(doku eksizyonu, amputasyon vb.).
İLE belirleyici faktörler Doku nekrozunun oluşması basınç ve zamanla ilişkilidir. Bunlardan ilki iki saatten fazla bir süre ortadan kaldırılmazsa, yatak yarası oluşma olasılığı neredeyse yüzde yüzdür.
Bunun nedeni dışarıdaki basıncın kılcal damarlardakinden daha yüksek olmasıdır. Yatak yaralarına enfeksiyon da eklenirse hastanın durumu daha karmaşık hale gelir ve sepsis vb. olasılığı artar.
Bu nedenle ağır hasta ve yatalak hastaların gece dahil her 2 saatte bir döndürülmesi önerilir.
Bu, hastanın vücudunu yatağın üzerine kaldırarak ve ardından ona aşağıdaki pozisyonlardan birini vererek yapılmalıdır:
- yarı otururken veya yarı yatarken;
- sol veya sağ tarafta;
- kontrendikasyon yoksa midede.
Konumdaki değişiklikler dönüşümlü olarak özel bir günlüğe kaydedilir. Sadece yatalak insanlar değil, tekerlekli sandalye kullananlar da yatak yaralarına karşı hassastır.
Onlara bakma kuralları benzerdir. Basınç ülserlerinin derecesini değerlendirmek için Waterlow ölçeği nekroz komplikasyonlarının gelişmesini önlemeye yardımcı olur. Nedir ve nasıl kullanılır?
Su seviyesi derecelendirme ölçeği
Waterlow Ölçeği, hastanın durumunu değerlendirmek için kullanılan ve her puanın puanlandığı bir tablodur.
devam ediyor hemşire. Daha sonra sonuç özetlenir ve sonuca göre hastanın cildinde nekrotik değişiklik gelişme riski belirlenir.
Değerlendirme aşağıdaki parametrelere göre yapılır:
| Seçenekler | Toplar |
| hastanın yapısı (kilo ve boy) | ortalama, ortalamanın üstünde, obezite, düşük (sırasıyla 0'dan 3'e kadar puan) |
| hastanın cilt tipi | sağlıklı (puan - 0), “kağıt mendil” görünümlü, aşırı kuru, yapışkan veya şişmiş (her biri 1 puan), rengi solmuş (2 puan), ezik ve çatlaklı (3 puan) |
| cinsiyet erkek | (puan - 1), kadın (puan - 2) |
| gözlemlenenin yaşı | 14 ila 49 yaş arası (puan -1), 50 ila 64 yaş arası (puan - 2), 65 ila 74 yaş arası (puan - 3), 75 ila 81 yaş arası (puan - 4), 81 yaş arası ve sonraki (5 puan); |
| özel risk faktörleri grubu | bozulmuş cilt trofizmi (maksimum 8 puan), kalp ve damar hastalıkları (her biri 5 puan), anemi (2 puan), nikotin bağımlılığı (1 puan) |
| bağırsak hareketlerinin kendi kendine izlenmesi ve mesane | tam öz kontrol veya kateterle idrara çıkma (0 puan), periyodik (1 puan), fekal inkontinans veya kateterle çıkarılması (2 puan), hem idrar hem de dışkıyı mutlak inkontinans (3 puan) |
| hasta hareketliliği | kontrollü tam (0 puan), huzursuzluk ve telaşlılık belirtileri (1 puan), kayıtsız davranış (2 puan), kısmen sınırlı (3 puan), hareketsiz vücut hareketleri (4 puan), tam hareketsizlik (puan - 5) |
| yeme alışkanlıkları ve iştah | doğal, iyi (0 puan), azaltılmış (1 puan), sadece sıvı gıda tüketmek veya entübasyon kullanmak (2 puan), iştahsızlık, damlalıkla beslenmek (3 puan) |
| nörolojik bozukluklar | Hastalığın ciddiyetine bağlı olarak 4 ila 6 puan |
| ameliyat | omurga ve bel altı – 5 puan, ameliyat masasında 2 saatten fazla vakit geçirmek – ilave 5 puan |
| ilaç tedavisi | sitostatik ilaçlar, steroidler, antiinflamatuar ilaçlar - her biri için 4 puan |
11 parametrenin tümü Su seviyesi ölçeği değerlendirilir, toplam puan nihai sonucu verir:
- yatak yarası riski yok - 9'a kadar;
- 10'dan 14'e kadar değerlendirildiğinde mevcut risk;
- 15 – 19 – Waterlow ölçeğine göre basınç ülseri gelişme riski yüksektir;
- 20 puandan itibaren – en yüksek risk derecesi.
İlk sınavda verilen puan sayısı az olsa bile, kız kardeşin bu sayfayı günlük olarak doldurması gerekir.
Basınç ülseri gelişiminin Waterlow ölçeğine göre bireysel değerlendirmesi, aşağıdakileri alarak komplikasyonları önlemenizi sağlar: özel önlemler hasta bakımı için.
Nekrotik değişiklikler başlarsa uygun tedavi önerilebilir.
Çözüm
Düşük Su Basınç Ülseri Ölçeği, kısmen felçli veya tamamen yatalak hastalarda komplikasyonların gelişmesini önlemek için etkili bir araçtır.
Hasta ne kadar yaşlıysa nekroz riski de o kadar yüksektir. Ancak zamanında teşhis koşullar ve tüm hijyen kurallarına uygun uygun bakım, yatak yarası olasılığını azaltır.
Şu anda, basınç ülseri gelişme riskini ölçmek için çeşitli ölçekler mevcuttur. Birçoğu ilk olarak Norton tarafından önerilen tekniğe dayanmaktadır. bilimsel araştırma bölgede hemşirelik bakımı Yaşlı hastalar için bu konuyu daha önce “Hemşireliğin Teorik Temelleri” Bölüm 1'de ayrıntılı olarak yazmıştık.
Uzmanlara göre J. Waterlow ölçeği tüm hasta kategorilerine uygulanabilir. Bu ölçekle çalışmak oldukça basittir: Hastayı önerilen 10 parametreye göre değerlendirdikten sonra alınan puanları özetlemeniz gerekir.
Hatırlamak! Norton ölçeğine göre: puan ne kadar düşükse (14'ten az), risk o kadar büyük demektir. Waterlow ölçeğine göre: Skor ne kadar yüksekse (12'den fazla), risk de o kadar büyük demektir.
Norton Değerlendirme Ölçeği beş kritere dayanan bir puanlama sistemidir: fiziksel durum, zihinsel durum, aktivite, hareketlilik ve idrar kaçırma.
Skorun 14 ve altında olması hasta riskli bölgeye; skorun 12'nin altında olması ise yüksek riskli bölgeye girmektedir.
Daha sonra Norton, vücudun direncini azaltan antibakteriyel tedavinin uzun süreli kullanımı nedeniyle 16 veya daha fazla puan alan hastaların da risk altında sayılabileceğine inandı. Çoğu kişi için bu ölçek, hesaplanan puanların toplamının ve basınç ülserlerini önlemek için yapılan hemşirelik müdahalelerinin günlük olarak girildiği bir hemşirelik gözlem kartı ile kombinasyon halinde kullanışlıdır.
Çeşitli profillerdeki sağlık tesislerinin bölümlerinde kullanım açısından en evrensel olanı, basınç ülseri gelişme riskini değerlendirmek için Waterlow ölçeğidir. Basınç ülserlerinin önlenmesine ilişkin bir “yardımcı anı” oluşturmak üzere yola çıktı. Önerdiği haritanın, basınç ülserlerinin oluşumunu etkileyen faktörlerin anlaşılmasına yardımcı olması, basınç ülseri gelişme riskinin değerlendirilmesi için bir metodoloji sağlaması ve önleme ve/veya tedavi için yeterli taktikler geliştirmesi gerekiyordu.
Su Düşük Basınç Yarası Risk Değerlendirmesi
Unutulmamalıdır ki doku hasarı çoğunlukla hasta hastaneye gelmeden önce meydana gelir. tıbbi kurum, daha önce başına gelen bir hastalık (kaza) sonucu. Hareketsiz bir hasta da risk altındadır.
Yatak yaraları - ciddi sorun V hemşirelik Sağlık sistemi üzerinde maliyetli bir yük oluştururlar ve hastalar ve sevdikleri için çok fazla kaygıya neden olurlar. Bu nedenle, hastalarda basınç ülseri gelişme riskini tahmin etmeye ve belirlemeye yardımcı olabilecek her şey faydalıdır çünkü yeterli bakımın zamanında başlatılmasına olanak sağlar.
Ne yazık ki, pratik sağlık hizmetimizde hala basınç ülseri gelişme riskini değerlendirmeye yönelik bir uygulama bulunmamaktadır.
Hatırlamak! Basınç ülseri gelişme riskini değerlendirmek için hangi ölçeği seçerseniz seçin, puanlama düzenli olarak ve hastanın durumunda bir değişiklik olduğunda yapılmalıdır. Aksi takdirde zaman kaybıdır.
Waterlow, bir hastanın yukarıdaki risk kategorilerinden herhangi birine girmesi durumunda, özel hemşirelik becerileri ve önleyici ve destekleyici tedbirlerin kullanılmasını gerektirecek önleyici tedbirlerin derhal başlatılması gerektiğini belirtiyor.
