Drenaj operasyonlarının birkaç türü vardır. Cerrah bunlardan birini seçer.
Heinike-Mikulich'e göre piloroplasti.
Dikkatli izolasyonun ardından cerrahi alan Cerrah, pilorun ön yarım dairesinin kenarları boyunca, ülseratif sızıntıdan uzakta, 2 adet kalıcı dikiş (ipek No. 2) yerleştirir. Ameliyathane hemşiresi cerraha ülseri sızıntıyla eksize etmek için cımbız ve makas verir. Bu sırada asistan duodenal ve mide içeriğini elektrikli bir aspirasyonla uzaklaştırır. Şiddetli kanayan damarlar kelepçelerle tutulur ve 2 numaralı katgüt ipleriyle bağlanır.
Uygulanan dikişleri kullanarak kesiyi geren birinci asistan, uzunlamasınadan enine çevirir. Bu zamana kadar ameliyat hemşiresi, ince yuvarlak bir iğneye yüklenen uzun bir katgüt ipliği (No. 2) hazırlar ve cerrah, tüm katmanlar boyunca sürekli bir katgüt sütür uygular. İkinci dikiş sırası, 3 numaralı ipekten yapılmış seröz-brakiyal kesintili dikişlerdir.
Finney'e göre piloroplasti.
Kocher'e göre duodenumu harekete geçirmek için ameliyat hemşiresi cerraha uzun cımbız ve makas sağlar ve asistana hepatik spekulum ve bağırsağı medial yönde geri çekmek için peçeteler sağlar. Cerrah, peritonu duodenumun dış kenarı boyunca kesmek için uzun makas kullanır. Cerrah, kesintili seromüsküler dikişler (ipek No. 3) kullanarak midenin büyük eğriliğini ve duodenumun iç kenarını birleştirir. Bağlanan ipek ipliklerin tutucu olarak kullanılan en dıştakiler hariç uçları kesilir. Cerrah bir neşter kullanarak duodenumun, pilorun ve midenin ön duvarını geniş bir alan üzerinde kavisli bir kesi kullanarak keser ve arkın içinde bir dizi seromüsküler dikiş bırakır. Sürekli sütür uygulamak için ameliyat hemşiresi yuvarlak bir bağırsak iğnesine yüklenen uzun bir katgüt No. 2'yi besler. Cerrah önce anastomozun arka dudağına sürekli bir sütür yerleştirir ve ardından ön dudağına geçer. Geniş bir gastroduodenoanastomoz oluşumu, anastomozun ön dudağına seromüsküler düğümlü ipek dikişler (ipek No. 3) uygulanarak tamamlanır.
GastroduodenoanastomozDzhabulei'ye göre.
Finney piloroplastide olduğu gibi cerrah harekete geçer duodenum Kocher'e göre bu bağırsak ile mide arasına bir dizi seröz-kas dikişi yerleştirir (ipek No. 3). Aşırı dikişler tutucu olarak kullanılır. Cerrah, Finney piloroplastisinde yapıldığı gibi, bu kesileri tek bir kesi halinde birleştirmeden duodenumun ve midenin ön duvarını neşterle ayrı ayrı keser. Daha sonra, anastomozun her iki tarafına sürekli bir dikiş yerleştirmek için 2 numaralı uzun bir katgüt ipliği kullanılır ve ardından ön duvara kesintisiz ipek dikişler (ipek No. 3) yerleştirilir.
Zhabula'ya göre gastroduodenoanastomoz
Zhabula'ya göre gastroduodenoanastomozun özü, Kocher'e göre duodenumun mobilizasyonu ve ardından engel bölgesini atlayarak yan yana 2,5 cm'den daha büyük bir gastroduodenal anastomozun uygulanmasıdır. Anastomoz pilor sfinkterine mümkün olduğu kadar yakın yerleştirilmelidir (majör duodenal papillanın üstünde). Mide ve duodenum arasındaki lateral anastomoz, stenoz için vagotomi ile birlikte bir drenaj operasyonu olarak, bazı durumlarda piloroplastiye göre avantajlıdır.
Teknik. Sınırlı bir alanda, midenin büyük eğrilikteki distal kısmı yapışıklıklardan arındırılarak duodenumun ön yüzeyine getirilebilir. Bundan sonra midenin distal kısmının büyük kurvaturdaki ön yüzeyi ile duodenumun iç kenarı herhangi bir gerilim olmadan bir araya getirilebilir.
Üst dikiş pilorun hemen altına, alt dikiş ise 7-8 cm mesafeye yerleştirilir, mide ve duodenumun ön duvarı piloru geçmeden iki kesi ile kesilir. Duodenumun burulmasını önlemek için, mideye seröz-kaslı dikişlerle sabitleme çizgisi ve kesi çizgisi, bağırsağın dikey eksenine kesinlikle paralel olmalıdır. Daha sonra sürekli katgüt ip ile arka ve ön iç hemostatik dikişler uygulanır. Bundan sonra, ön dış sıra kesintili seromüsküler dikişler uygulamaya başlarlar.
Heineke-Mikulich-Radetzky'ye göre piloroplasti
Yöntemin özü, midenin antrumunun ve pilorun her iki tarafındaki duodenumun ilk kısmının uzunlamasına bir diseksiyonudur. Pilorda yeterli lümen oluşturmak için, mide ve duodenumun duvarlarının 3-4 cm uzunluğunda uzunlamasına bir diseksiyonu yapılmalı ve ardından ortaya çıkan yaranın çapraz dikişi yapılmalıdır.
Öncelikle midenin ön duvarı büyük ve küçük eğrilik arasındaki mesafenin ortasından makasla açılır. İçerikler emme yoluyla uzaklaştırılır. Ülseratif sızıntı, iki yarı oval veya elmas şeklindeki kesi kullanılarak sağlıklı doku içinde eksize edilir. Daha sonra mide ve duodenumun ön duvarının uzunlamasına kesisi enine dönüştürülür ve kaba doku yakalamadan tüm katmanlar boyunca tek sıralı sürekli dikişle dikilir, bu tamamen güvenilirdir, kaba doku inversiyonunu ortadan kaldırır, hafif bir yara izi verir ve mide çıkışının sikatrisyel daralmasına karşı garanti verir.
Ancak doku kabaca vidalanmadan seromüsküler kesintili dikişler uygulandığında çift sıralı sütür kullanmak da mümkündür.
Heineke-Mikulich Radetzky'ye göre ülserde kanayan bir damarın dikilmesiyle piloroplasti
Duodenal ülserden kaynaklanan aşırı kanama için cerrahi arka duvar, kanayan damarın dikilmesiyle başlayın. Müdahalenin ikinci aşaması olarak vagotomi yapılır.
Teknik. Karın içi organların revizyonu ve kanama kaynağının belirlenmesinin ardından, pilorun ön yarım dairesinin kenarları boyunca duodenuma kalıcı dikişler konulur ve ardından geniş bir piloroduodenotomi yapılır. Oluşturulan delik, sağlamak için enine yönde geniş ölçüde gerilir. iyi erişim kanayan bir ülsere.
Ülserin nasırlı kenarlarını kesmekten kaçınmak için delici bağın sağlıklı alanlar mukoza zarı ülseratif defektten 0,5-1 cm uzaktadır ve ülser tabanının altından geçer. Dokunun çok derin dikilmesi durumunda ana safra kanalına zarar verme olasılığı akılda tutularak dikkatli olunmalıdır.
Bundan sonra pilorotomi kesisini kapatmaya devam ederler. Kalıcı dikişler kullanılarak mide ve duodenumun kesisi enine dönüştürülür ve yara yukarıda açıklanan yönteme göre dikilir. Bu operasyon sırasında pilorotomi kesisinin kapatılması tek sıra dikişle de yapılabilmektedir.
Finney piloroplastisi
Finney'e göre filoroplasti, mideden daha geniş bir çıkışın oluşmasıyla açıklanan yöntemden farklıdır. Bu tip piloroplasti, çıkış bölümünün sikatrisyel ülseratif stenozu için ve ayrıca Heineke-Mikulich Radetzky'ye göre piloroplastinin midenin yeterli drenajını sağlayamadığı duodenal ülserlerin kombine komplikasyonları için kullanılır.
Teknik. Duodenum Kocher'e göre mobilize edilmiş, disseke edilmiştir. antrum 4-6 cm uzunluğunda sürekli bir kesi ile mide ve duodenumun başlangıç kısmı. Kesintili seromüsküler dikişler, pilorik midenin büyük eğriliğini duodenumun iç kenarına bağlar. Dikişler kesi üzerine üst gastroduodenal anastomoz prensibine göre yan yana yerleştirilir. Üst dikiş pilorun hemen yanında, alt dikiş ise pilordan 7-8 cm uzaklıkta bulunur.
Midenin ve duodenumun ön duvarı sürekli kavisli bir kesi ile disseke edilir. Bundan sonra, güvenilir hemostaz sağlamak için anastomozun arka dudağına üst üste binen katgüt ipliği ile sürekli bir sütür yerleştirilir.
Anastomozun ön dudağı, insizyonun alt köşesinden yukarıya doğru pilora doğru Schmiden vidalı sütür kullanılarak dikilir. Bundan sonra, ön dış sıra kesintili seromüsküler dikişler uygulamaya başlarlar.
Duodenal ve mide ülserlerinin tedavisinde vagotomi çoğu durumda midedeki drenaj operasyonlarıyla birleştirilir. Pilor kasının kesişimi olan ve olmayan, temelde iki farklı gruba ayrılabilen iki düzineden fazla drenaj operasyonu önerilmiştir.
Drenaj ameliyatlarının birinci grubu Heineke-Mikulich ve modifikasyonlarına göre piloroplasti, Finney ve modifikasyonlarına göre piloroplasti ve piloroduodenal bölgeye yapılan bazı plastik girişimleri içermektedir.
Pilor sfinkterini geçmeyen grup şunları içermelidir: Farklı türde gastrointestinal anastomozlar (Dzhabulei'ye göre gastro-duodenoanastomoz, gastrojejunostomi) ve duodenoplasti. Bazı çekincelerle pilorik ve duodenal dilatasyon aynı drenaj müdahaleleri kategorisine dahil edilebilir.
Son olarak, drenaj operasyonları olmasa da sıklıkla vagotomi ile birleştirilen antrumektomilere ve daha kapsamlı gastrektomilere özel dikkat gösterilmelidir.
Mevcut tüm drenaj operasyonlarının tekniğini ayrıntılı olarak açıklamayacağız, ancak geniş cerrahi uygulamada en yaygın olanlara odaklanacağız.
Heineke - Mikulicz'e göre piloroplasti ve modifikasyonları
Heineke-Mikulich piloroplasti tekniği, bu operasyonun var olduğu dönemde bazı değişikliklere uğramış ve artık kullanımında en fazla deneyime sahip yazarların geliştirdiği kurallara uygun olarak gerçekleştirilmektedir. Bu kurallar, piloroduodenal kanalın kesisinin 5-6 cm uzunluğunda yapılması, pilor sfinkterin her iki tarafında 2,5-3 cm uzanması ve ikincisinin mide ve duodenum yarasının kenarları ile kesişmesidir. organın tüm katmanlarından geçirilen sentetik ipliklerden yapılmış tek sıralı düğüm dikişleri kullanılarak enine yönde dikilir (Şekil 8). Piloroplasti alanı ile karaciğerin alt yüzeyi arasındaki, gastroduodenal kanalın büyük ölçüde deformasyonuna ve mide içeriğinin boşaltılmasının bozulmasına neden olabilecek yapışıklıkları önlemek için, bazı yazarlar dikiş hattının pedikül üzerindeki bir omentum teli ile kapatılmasını ve dikilmesini önermektedir.
Pirinç. 8. Heineke - Mikulicz'e göre piloroplasti şeması.
a - mide ve duodenum duvarının bir bölümü; b - tek sıralı bir sütür kullanılarak gastroduodenal kanalın oluşumu; c - piloroplastinin tamamlanmasından sonraki görünüm.
mide ve duodenum duvarına uzanan dikiş hattının her iki yanında [Kurygin A. A., 1976; SmallW'JahadiM., 1970]. Çift sıralı dikiş dezavantajlıdır, çünkü ikinci dikiş sırası uygulanırken mide ve duodenum duvarının intususepsiyonu ve lümeninin daralması sıklıkla meydana gelir. Bununla birlikte, duodenumun mukoza zarı çok hareketli ise, önce mide ve duodenumun mukoza ve submukozal katmanlarının ince emilebilir iplikler kullanılarak dikilmesine ve daha sonra seröz ve kas katmanlarının dikilmesi için ikinci bir dikiş sırasının kullanılmasına izin verilir. bu organlar. Bu durumda, çift sıralı sütür, konfigürasyon olarak tek sıralı bir sütüre benzer ve ilk sıranın emilebilir iplikleri daha sonra piloroplasti alanında sözde ligatür ülserlerinin oluşumuna neden olamaz.
Yeterince uzun bir kesi ve tek sıralı bir dikiş, ülser iyileşirken ve dikiş hattı bölgesinde yara izi kalırken kaçınılmaz olarak bir dereceye kadar meydana gelen gastroduodenal kanalın keskin bir şekilde daralmasını önlemeyi mümkün kılar. Uygulama, ameliyattan sonraki uzun dönemde gastroduodenal kanalın lümeninin genişliği en az 2 cm içinde kaldığında piloroplastinin yeterli olduğunu göstermektedir [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; BlochS., WolfB., 1965]. Bu şekilde dikiş hattının kutupları boyunca tek bir gastroduodenal kanal oluşturulduktan sonra, bu bölgenin radyografilerinde açıkça görülebilen ve bazen bu konuda deneyimsiz radyologlar tarafından ülseratif bir niş ile karıştırılan psödodivertikül oluşur (Şekil 9).
Heineke-Mikulicz piloroplastisinin çeşitli modifikasyonları vardır. Bunu yaparken yazarlar farklı amaçlar güderler. Bazıları pilor sfinkterinin obturatör fonksiyonunu ortadan kaldırarak piloroduodenal kanalın normal lümenini ve konfigürasyonunu korumaya çalışır. Böylece, Frede-Weber yöntemine (1969) göre, piloroduodenal kanalın seröz ve kas katmanları, pilor kasının tam kesişmesiyle mukoza zarına uzunlamasına disseke edilir. İleride dikiş uygulanmaz yani ameliyat yenidoğanlarda pilor stenozu için yapıldığı gibi gerçekleştirilir. Weber-Braitsev'e (1968) göre piloroplasti sırasında da aynı şey yapılır, ancak önceki ameliyatın aksine seromüsküler tabaka enine yönde dikilir.
Dever-Bourden-Shalimov tekniği (1965) önceki iki modifikasyonla aynı amacı gütmektedir: seromisküler tabakanın pilor sfinkteri boyunca diseke edilmesi, pilor sfinkterinin 2 cm eksizyonu ve ortaya çıkan doku defektinin aynı dairesel yönde dikilmesi (Şekil 1). .10). Pair (1925) de aynısını yapar, ancak pilor kasının ön yarım dairesinin eksizyonundan sonra midenin seromüsküler tabakasındaki defekt buraya dikilir. boyuna yön.
Zolanka'ya (1966) göre piloroplastide, ince bağırsağın bir halkasının duvarı, piloroduodenal bölgenin tüm katmanlarının kesisine, seröz örtüsü mukoza zarının devamı haline gelen pilorik sfinkterin kesişmesiyle dikilir. pilor kanalının içindedir ve gastroduodenal içerikle temas halindedir. Quist (1969) da aynı şeyi yapar, ancak pnoloroduodenal kanalın duvarındaki defektin içine bir sapın üzerine bir omentum ipliği diker. Bu yazarlar duodenal-gastrik reflü'nün bu tip piloroplastiden sonra daha az sıklıkta meydana geldiğine inanmaktadır.
Pilor kasının obturator fonksiyonunun bozulması ve piloroduodenal kanalın konfigürasyonunun korunması sağlanır
Pirinç. 10. Dever-Bourdin-Shalimov'a göre piloroplasti şeması (I. S. Bely ve R. Sh. Vakhgangishvili, 1984'e göre).
a - mide duvarının kas tabakasına bölümü; b - pilor kasının kısmi eksizyonu; c - operasyonun tamamlanması
Ayrıca Vohell'e (1958) göre V şeklinde bir kesi veya Izbenko'ya (1974) göre üçgen şeklinde bir kesi ile, duodenal ampulün ön duvarında yer alıyorsa ülserin eksizyonu ve pilor ile kesişme ile tedavi edilirler. sfinkter. Bu durumda piramidin akut köşesi duodenuma bakar ve ortaya çıkan kusur, mide duvarı bu dar açıya hareket edecek şekilde dikilir (Şekil 11).
Heineke-Mikulich'e göre piloroplastinin bir dizi modifikasyonu, pilorik sfinkterin bir kısmının ülser ile birlikte elmas şeklinde (Judd'a göre, 1915) veya kare şeklinde (Starr-'a göre) kesişmesini veya eksizyonunu içerir. Judd, 1927; Aust'a göre, 1963; Borisov'a göre, 1973) kesilerle ve ardından yaraların enine yönde dikilmesiyle (Şekil 12).
Bazı yazarlar, çeşitli teknik hileler kullanarak, midenin mümkün olan en hızlı şekilde boşaltılmasını sağlamak için piloroduodenal kanalın önemli ölçüde genişlemesini sağlar. Böylece, Burri-Hill'e (1969) göre piloroplasti ile mide ve duodenum duvarının uzunlamasına bir insizyonu, Heineke-Mikulicz'e göre piloroplasti ile aynı şekilde yapılır, ancak pilor kasının ön kısmı eksize edilir. boyunca ek bir kesi yapılır, ardından yara enine yönde dikilir.
Pirinç. 11. Vohell'e göre piloroplastinin aşamaları (a-c) (I. S. Bely ve R. Sh. Vakhtangishvili, 1984'e göre).
Ne pilor kasının basit bir kesişmesiyle ne de ön yarım dairesinin kısmi eksizyonuyla obturator fonksiyonunun tamamen ortadan kaldırılmadığına dikkat edilmelidir. Pilor sfinkteri izole edilmiş bir kas halkası değildir; mide ve duodenum duvarı ile yakından bağlantılıdır [Saks F.F. ve ark., 1987] ve bu nedenle geri kalan kısmı kasılıp işlevini yerine getirebilmektedir.
Pirinç. 12. Judd-Horsley'e göre piloroplasti şeması (I.S. Bely ve R. Sh. Vakhtangishvili, 1984'e göre). a - ülserin elmas şeklinde eksizyonu; b - pnloroplasti.
az ya da çok obtüratör işlevi. Bu fenomen midenin fibrogastroskopisi, floroskopisi ile görülebilir; özellikle X-ışını kimografik muayenesi sırasında açıkça fark edilir.
Yukarıdaki verilerden görülebileceği gibi, Heineke-Mikulich piloroplastisinin birçok modifikasyonu herhangi bir temel özellik içermemektedir ve bizim derin inancımıza göre birçok teknik hile çoğu zaman gereksizdir ve operasyonu karmaşık hale getirir.
Yaygın cerrahi uygulamada Finney ameliyatına piloroplasti denir, ancak bazı yazarlar sebepsiz yere buna gastroduodenostomi adını vermezler (Kraft R., Fry W., 1963).Biz ayrıca ilk, en yaygın terimi kullanacağız.
Finney'e göre piloroplasti yapılırken (Şekil 13), duodenumun duvarı, mide çıkışının büyük eğriliğine 5-6 cm boyunca sentetik ipliklerden yapılmış kesintili gri-seröz dikişlerle dikilir. ve duodenum, pilor sfinkterinden gri-seröz sütür çizgisine olabildiğince yakın geçen at nalı şeklinde bir kesi ile açılır ve ardından sürekli sütürlerin ikinci sırası ile anastomozun arka dudağı oluşturulur. Ön dudak, sentetik ipliklerden sık sık tek sıra kesintili dikişler kullanılarak oluşturulur. Gastroduodenal kanalın genişliği 5-6 cm'dir I. S. Bely ve R. Sh. Vakhtangishvili (1982), ampulün ön duvarında duodenum varsa,
Pirinç. 13. Finney'e göre piloroplasti şeması.
a - duodenumun mide çıkışının daha büyük eğriliğine dikilmesi; b - çift sıralı bir sütür kullanılarak anastomozun arka dudağının oluşturulması; c - tek sıra sütür ile anastomozun ön dudağının oluşumu.
duodenal delikli veya kanayan ülser, ikincisi tamamen aynı at nalı şeklindeki kesi ile çıkarılır, neredeyse birinciye paralel ilerler ve uçları ile birleşir. Operasyonun geri kalan aşamaları Finney piloroplastisinden farklı değildir.
Finney operasyonunda Yu.M. Pantsyrev ve A.A. Grinberg (1979), A.A. Shalimov (1981) tarafından küçük değişiklikler ancak bazı durumlarda cerrahi müdahaleyi kolaylaştırıcı değişiklikler yapılmıştır.
Kalın bağırsağın altında bulunan duodenal ülserler için duodenum nipeli ve belirgin darlık nedeniyle komplike olan Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti işe yaramaz ve Finney'e göre piloroplasti imkansız olabilir. Drenaj operasyonu olarak geleneksel gastrojejunostominin kullanılması tavsiye edilmez, çünkü ülser iyileştikçe ve duodenumun sikatrisyel daralması ilerledikçe safra kanalının birleştiği yerin altında tam tıkanıklık gelişebilir. Bu koşullar altında duodenum mideden yalnızca geriye doğru boşalabilir. Bu vaka için L. Tretbar'ın (1971) pilorojejunostomi operasyonunu geliştirdik ve buna gastro-duodenojejunostomi (1972) adını verdik. Operasyonun özü, ilk döngü arasında bir anastomoz yapılmasıdır. jejunum, enine kolonun mezenterindeki bir pencereden, midenin pilorik kısmından, ampulden ve duodenumun dikey kısmından gerçekleştirilir. Bu durumda pilor sfinkteri kesişir ve duodenumun kesisi daralmasının altına uzanır. Peki bu operasyon
Pirinç. 14. Düşük duodenal ülser için drenaj ameliyatı şeması.
a - noktalı çizgi mide ve duodenum duvarının kesim çizgisini gösterir;
b - gastroduodenojejunostominin diyagramı.
piloroplasti ve gastrointestinal anastomozun özelliklerini birleştirir (Şekil 14).
Pilor sfinkterinin kesişmediği drenaj operasyonları arasında en sık görülenleri Dzhabulei'ye göre gastroduodenoanastomoz ve gastrojejunostomozdur.
Yaygın cerrahi uygulamada Finney ameliyatına piloroplasti denir, ancak bazı yazarlar sebepsiz yere buna gastroduodenostomi adını vermezler (Kraft R., Fry W., 1963).Biz ayrıca ilk, en yaygın terimi kullanacağız.
Finney'e göre piloroplasti yapılırken (Şekil 13), duodenumun duvarı, mide çıkışının büyük eğriliğine 5-6 cm boyunca sentetik ipliklerden yapılmış kesintili gri-seröz dikişlerle dikilir. ve duodenum, pilor sfinkterinden gri-seröz sütür çizgisine olabildiğince yakın geçen at nalı şeklinde bir kesi ile açılır ve ardından sürekli sütürlerin ikinci sırası ile anastomozun arka dudağı oluşturulur. Ön dudak, sentetik ipliklerden sık sık tek sıra kesintili dikişler kullanılarak oluşturulur. Gastroduodenal kanalın genişliği 5-6 cm'dir I. S. Bely ve R. Sh. Vakhtangishvili (1982), ampulün ön duvarında duodenum varsa,
Pirinç. 13. Finney'e göre piloroplasti şeması.
a - duodenumun mide çıkışının daha büyük eğriliğine dikilmesi; b - çift sıralı bir sütür kullanılarak anastomozun arka dudağının oluşturulması; c - tek sıra sütür ile anastomozun ön dudağının oluşumu.
duodenal delikli veya kanayan ülser, ikincisi tamamen aynı at nalı şeklindeki kesi ile çıkarılır, neredeyse birinciye paralel ilerler ve uçları ile birleşir. Operasyonun geri kalan aşamaları Finney piloroplastisinden farklı değildir.
Finney operasyonunda Yu.M. Pantsyrev ve A.A. Grinberg (1979), A.A. Shalimov (1981) tarafından küçük değişiklikler ancak bazı durumlarda cerrahi müdahaleyi kolaylaştırıcı değişiklikler yapılmıştır.
Majör duodenal papillanın altında bulunan ve belirgin darlık ile komplike olan duodenal ülserler için, Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti işe yaramaz ve Finney'e göre piloroplasti mümkün olmayabilir. Drenaj operasyonu olarak geleneksel gastrojejunostominin kullanılması tavsiye edilmez, çünkü ülser iyileştikçe ve duodenumun sikatrisyel daralması ilerledikçe safra kanalının birleştiği yerin altında tam tıkanıklık gelişebilir. Bu koşullar altında duodenum mideden yalnızca geriye doğru boşalabilir.
Bu durumda, L. Tretbar'ın (1971) - pilorojejunostomi - operasyonunu geliştirdik ve buna gastro-duodenojejunostomi (1972) adını verdik. Operasyonun özü, enine kolonun mezenterindeki bir pencereden geçen jejunumun ilk halkası, midenin pilorik kısmı, ampul ve duodenumun dikey kısmı arasında bir anastomoz yapılmasıdır. Bu durumda pilor sfinkteri kesişir ve duodenumun kesisi daralmasının altına uzanır. Peki bu operasyon
Pirinç. 14. Düşük duodenal ülser için drenaj ameliyatı şeması.
a - noktalı çizgi mide ve duodenum duvarının kesim çizgisini gösterir;
b - gastroduodenojejunostominin diyagramı.
piloroplasti ve gastrointestinal anastomozun özelliklerini birleştirir (Şekil 14).
Pilor sfinkterinin kesişmediği drenaj operasyonları arasında en sık görülenleri Dzhabulei'ye göre gastroduodenoanastomoz ve gastrojejunostomozdur.
Piloroplasti, pilor sfinkterinin spazmını ortadan kaldırmak, mide ile yemek borusunun plastik cerrahisi durumunda ve drenaj ameliyatı olarak vagotomi sırasında ikincisini göğüs boşluğuna taşırken midedeki stazın giderilmesi için pilor stenozu tedavisinde kullanılır.
İtibaren çeşitli şekillerde piloroplasti için en çok aşağıdakilerin kullanılması tavsiye edilir: mukoza zarının pilor skarına da girdiği durumlarda Mikulicz yöntemi; Weber - ana operasyon olarak; Fred-Ramstedt - yenidoğanlarda; Deaver - Bourdain - Shalimov - mide ile yemek borusunun plastik cerrahisi ve drenaj operasyonu için.
Weber'e göre piloroplasti.
stupa sağ, pararektal veya ortanca. Pilor yaranın içine çıkarılır ve mide ekseni boyunca ön duvar boyunca 5-7 cm boyunca mukozaya disseke edilir (Şekil 362). Pilordaki yaranın yanlarına seromisküler kalıcı dikişler yerleştirilir. Mukoza zarı iyice şişecek şekilde serbest bırakılır. Mide eksenine enine bir dizi seromüsküler düğümlü dikiş uygulanır (Şekil 363).
Heineke - Mikulicz'e göre piloroplasti. Erişim, Weber'in tekniğinde olduğu gibi. Bekçi yaranın içine yönlendirilir. Daralmış kısmının tamamı boyunca, mide ekseni boyunca mukoza kesilmeden 5-7 cm (Şekil 364) boyunca bir kesi yapılır. Yara, enine sürekli katgüt vidalı kürkçü dikişi (Şekil 365) veya Lambertian dikişlerle sıkılığı güçlendirilen bir Connell dikişi (Şekil 366) ile dikilir.
Fred-Ramstedt'e göre piloroplasti. Esas olarak çocuklarda kullanılır Erken yaş. Erişim sağ pararektal veya medyandır. Pilorlu mide ameliyat yarasına çıkarılır. Seröz-biz-
- Gastrotomi. Midedeki deliğin dikilmesi. İlk dikiş sırası.
- Gastrotomi. Midedeki deliğin dikilmesi. İkinci dikiş sırası.
kabuklar.
- Heineke - Mikulicz'e göre piloroplasti. Mukoza zarının açılmasıyla pilorun diseksiyonu.
- Heineke Miku 366'ya göre Piloroplasti. Heineke - Miku-'ya göre Piloroplasti
lich. Deliğin çapraz olarak dikilmesi. İkinci dikiş sırası.
isim yönü. İlk dikiş sırası.
pilor boyunca mukoza zarından mide ekseni boyunca duodenuma kadar servikal tabakadan (Şekil 367).
Presler kullanılarak, yanlışlıkla kalan kas demetleri mukoza zarından çıkarılır. Kanamayı durdurun ve pilor kesisini sızıntı açısından dikkatlice kontrol edin. Bu mide ameliyatını tamamlar (Şekil 368). Duodenumun hasar görmesi durumunda yara ince bir naylon iplik, atravmatik bir iğne veya ince katgüt ile dikilir ve ardından Weber tekniğine geçilir. Mide suya batırılır karın boşluğu ve ameliyat yarası dikilir.
Deaver - Bourdain - Shalimov'a göre piloroplasti. Bu ameliyat yemek borusunun mideyle birlikte plastisi için bir aşama ve vagotomi için drenaj ameliyatı olarak kullanılır.
Pilor yaranın içine getirilerek ön yüzeyine birbirinden 3 cm uzaklıkta iki adet seromüsküler dikiş atılır. Pilor sfinkteri boyunca tutucular arasında kas tabakasına kadar bir kesi yapılır (Şekil 369). Kas sfinkteri kısmen künt, kısmen keskin bir şekilde izole edilir ve 1,5-2 cm uzunluğunda eksize edilir (Şekil 370). Kas sfinkteri defektinin bulunduğu yerin üzerindeki mukoza zarı iyice şişer (ona zarar vermemeye çalışın!). Disseke seromüsküler duvar, kas sfinkteri defekti alanı üzerine düğümlü ipek dikişlerle dikilir (Şekil 371). Bu piloroplastide mide uzunluğunda herhangi bir kısalma söz konusu değildir.
Bazı cerrahlar, midenin en alçak bölgelerini boşaltabilen ve devamlılığı sağlayabilen drenaj yöntemleri olarak Finney piloroplasti veya gastroduodenostomiyi kullanıyor. gastrointestinal sistem.
Finney'e (1902) göre piloroplasti şu şekilde gerçekleştirilir. Büyük eğrilik boyunca mide ve duodenum, pilorun üst kısımda yer alması için 4-6 cm birbirine dikilir (Şekil 372). Daha sonra midenin büyük eğriliğinden pilor boyunca duodenumun inen kısmına geçen bir kesi ile her iki organın lümeni açılır (Şekil 373). Bundan sonra başvuruyorlar
- Freud-Ramstedt'e göre piloroplasti.
- Freud-Ramstedt'e göre piloroplasti. Mukoza zarının serbest bırakılması.
- Finney'e göre piloroplasti. Ön dudakta dikiş.
- Finney'e göre piloroplasti. İkinci dikiş sırası.
- Piloroplastinin çeşitleri.
1 - Heineke - Mikulic'e göre; 2 - Finney'e göre; 3 - Jad - Horsley'e göre; 4 - Weber - Braitsev'e göre, 5 - Strauss'a göre; 6 - Payr'a göre; 7- Deaver-Burdain'e göre; 8 - Weinberg'e göre; 9 - Moshel'e göre; 10 - Ost'a göre; 11 - Jad-Tanak'a göre; 12 - A. A. Shalimov'a göre.
arka dudakta "örtüşen" sürekli bir katgüt sütür (Şekil 374) ve anastomozun ön dudağında bir vidalı kürklü sütür veya Connel sütür (Şekil 374).
5). Gri-seröz U şeklinde dikişler uygulanır (Şekil 376).
Piloroplasti için çeşitli seçenekler Şekil 1'de sunulmaktadır. 377 ve 378.
Zhabula'ya göre gastroduodenostomi. Gastroduodenoanastomoz operasyonu, halka şeklindeki pankreas dahil olmak üzere pilor ve üst duodenumun iyi huylu daralması ve pilor stenozu ile birlikte vagotomi için kullanılır.
Karın boşluğunu açmak için orta hat boyunca bir kesi kullanılır. Karaciğer yukarıya doğru çekilerek hepatoduodenal bağ ve duodenumun sağ yan duvarı ortaya çıkar. Bağırsakların sağ kenarı boyunca hepatoduodenal bağdan aşağıya doğru peritonun ön kıvrımı diseke edilir (Şekil 379). Duodenum Kocher'e göre künt olarak mobilize edilerek arkadaki damarlardan (inferior vena kava) ayrılarak midenin prepilorik kısmının ön duvarına getirilir. Mide hareketliliğinin zayıf olduğu durumlarda bazen mide antrumunun daha büyük eğriliğini harekete geçirip duodenuma getirmek mümkündür. İlk sıra gri-seröz dikişler, mobilize edilmiş duodenumun duvarlarına ve midenin pilor öncesi bölümüne 4-5 cm uzunluğunda uygulanır (Şekil 380). Bağırsak ve mide lümenleri gri-seröz dikişlerden 0,5 cm mesafede açılarak anastomozun arka dudağı sürekli katgüt dikişle dikilir. Anastomozun ön dudağına da sürekli bir katgüt sütür uygulanır (Şekil 381),
380. Zhabula'ya göre gastroduodenostomi. Otopsi - 381. Zhabula'ya göre gastroduodenostomi. Mide ve duodenumun lümeninin bağlanması - Ön dudağın dikilmesi.
Nuh'un bağırsakları.
- Zhabula'ya göre gastroduodenostomi (şema).
- Brun'a göre gastroduodenostomi (şema).
Suya daldırılabilir bir kürkçü veya Connel yöntemini kullanmak ve ardından ikinci bir sıra gri-seröz düğümlü ipek dikiş uygulamak daha iyidir.
Zhabula'ya göre kullanılan en yaygın gastroduodenostomi yöntemine ek olarak (Şekil 382), gastroduodenostominin bir çeşidi olarak Brun, duodenumun başlangıcıyla ilişkili kenarı dikerek ve duodenumun başlangıcıyla ilişkili kenarı dikerek, mide-bağırsak yolunu pilorda geçmeyi önerdi. duodenumun yan tarafına mide kütüğü (Şek. 383).
Piloroplasti, pilor kanalını yeniden yapılandırarak genişletmeyi amaçlayan cerrahi bir müdahaledir. Bu operasyon sindirim kanalı içeriğinin mideden duodenuma geçişini kolaylaştırmak için yapılır ve kural olarak vagotomi veya ayrılma sonrası gelişen vagus sinirleri tarafından midenin innervasyonunun ihlali için reçete edilir. vagus sinirleri proksimal mide ve yemek borusunun rezeksiyonu ve bu organların bütünlüğünün restorasyonu sırasında.
Esasen piloroplasti gastrointestinal sistemin bütünlüğünü etkilemez. Antral fazın kısmen ortadan kaldırılmasına yardımcı olur mide salgısı ve bazen gastrojejunostomi sonrasında görülebilen marjinal ülserasyon olasılığını azaltır.
Teknik açıdan bakıldığında, bu tür cerrahi müdahaleler oldukça basittir, bu nedenle pratikte herhangi bir ciddi komplikasyonla ilişkili değildir ve düşük seviye cerrahi morbidite ve mortalite.
Şu anda oldukça fazla sayıda piloroplasti yöntemi ve bunların çeşitli modifikasyonları bulunmaktadır. Bunlardan başlıcaları Heineke-Mikulich ve Finney yöntemleridir, daha az sıklıkla doktorlar Frede-Ramstedt ve Dzhabulei operasyonlarına yönelmektedir. Herkes için temel gereksinim cerrahi müdahaleler bu türden - piloroduodenal kanalın 4-5 cm genişliğinde olmasını sağlamak. Bu boyutlar zamanla anastomoz ağzının giderek daralması nedeniyle belirlenir. Doğal süreç Yara izi.
Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti, mukozayı açmadan mide ve duodenum duvarlarının pilorun distal ve proksimalinde uzunlamasına diseksiyonunu ve ardından seröz membranın kesim çizgisine dik bir yönde dikilmesini içerir (klasik versiyon).
Finney'e göre piloroplasti yapılırken, önceki tekniğin uygulanmasıyla aynı şekilde uzunlamasına bir kesi yapılır, ancak önemli ölçüde daha büyük bir boyuta sahiptir ve durum gerektiriyorsa ülserin veya bir kısmının eksizyonu eşlik edebilir. pilor sfinkteri. Mide ve duodenumun lümeni her zaman burada açılarak bu organların içeriği dikkatlice boşaltılır. V şeklinde bir gastroduodenal anastomoz oluşturan asistan, iplik tutucuyu veya ilk dikişi kullanarak büküm hattını çeker cerrahi yara hem arka hem de ön dikiş sıralarını uygularken pilor bölgesinde. Kesiğin uçlarının dikkatli bir şekilde birbirine yaklaştırılması, bağlanan dokuların kenarlarının doğru uyumunu sağlar.
Frede-Ramstedt yöntemi aynı zamanda mukoza zarını kesmeden pilorun seromüsküler tabakasını içeren uzunlamasına bir doku diseksiyonunu da içerir. Dzhabulei yöntemiyle duodenum uzunlamasına yönde disseke edilir ve midenin antrumu enine yönde diseke edilerek pilor sağlam bırakılır.
Şunu belirtmek gerekir ki modern sahne Cerrahlar piloroplastide yalnızca geleneksel, açık yaklaşımı değil, aynı zamanda müdahalenin invazivliğini önemli ölçüde azaltabilen ve hastaların rehabilitasyon süresini kısaltabilen laparoskopik yaklaşımı da uyguluyorlar.
