Kan pıhtısı nedeniyle tıkanma pulmoner arter- hastanın hayatını tehdit eden bir durum. Tromboembolizm, trombüs oluşumuyla ilişkili yaralanmalar, cerrahi müdahaleler ve patolojilerin bir komplikasyonudur. Spesifik semptomların olmayışı ve zamanında tanının zorluğu, pulmoner emboliyi (PE) üçüncü önde gelen ölüm nedeni haline getirmektedir.
“Emboli” terimi, bir damarın lümeninin tıkanması anlamına gelir. PE - pulmoner arterin ana gövdesinin veya dallarının kan dolaşımıyla getirilen kan pıhtıları nedeniyle tıkanması. Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasında (ICD-10), pulmoner emboli I26 kodu altında listelenmiştir.
Pulmoner arter, pulmoner dolaşımın bir kan damarıdır. Bu sayede venöz kan akciğerlere girer ve burada oksijenle doyurulduğunda arteriyel kana dönüşür. Akciğerlerden kalbin sol karıncığına döner ve buradan vücudun her hücresine besin dağıtmak üzere sistemik dolaşımdaki yolculuğuna başlar. Pulmoner arterin lümeni tıkanırsa lokal ve sistemik kan akışı bozulur, doku ve organlar oksijensiz kalır.
Damar tıkanıklığı sonucu pulmoner damar direnci artar. Solunum yüzey alanı azalarak gaz değişiminin bozulmasına neden olur. Akciğer dokusunda kanama meydana gelir ve daha az elastik hale gelir. Akciğerlere kan akışının bozulması genel sorunlara neden olur oksijen açlığı Solunumun derinliğini ve sıklığını refleks olarak artıran ve bronşların lümenini daraltan.
Ana pulmoner gövdenin masif embolisi ile, akut başarısızlık hastanın ölümüne yol açan sağ ventrikül (akut kor pulmonale). Arter dallarının tıkanması daha az ölümcül sonuçlara neden olur ve zamanında tanı ve tedavi uygulanır. doğru tedavi hastanın hayatını kurtarın.
Patolojinin gelişim nedenleri
Pulmoner emboli nedenleri kan pıhtılarının oluşmasıyla ortaya çıkan vasküler patolojilerde veya bozulmuş hemostatik fonksiyonla ilişkili hastalıklarda yatmaktadır. Vakaların %90'ında pulmoner damarlar emboli nedeniyle tıkanır ve bunun kaynağı:
- alt vena kava havuzu;
- iliofemoral damarlar;
- prostat bezi de dahil olmak üzere pelvisin damarları;
- derin ve yüzeysel damarlar incikler.
Aritmi sırasında kalp boşluğunda kan pıhtıları da oluşur - bunların görünümü kanın girdap hareketinden kaynaklanır. Tıp, pulmoner embolinin birkaç ana nedenini tanımlar.
Kan akışı bozukluğu
Venöz durgunluk- embolinin ana nedenlerinden biri. Bozulmuş kan akışı şunlarla tetiklenir:
- varisli damarlar ve kalp yetmezliği;
- kalbe ve tüm dolaşım sistemine ek bir yük getiren ve kolesterol metabolizmasını bozan obezite;
- yaralanma sonucu uzun süreli yatak istirahati veya hareketsizlik;
- artan kan basıncı.
Damar duvarında hasar
Damar duvarının hasar görmesi, onu "onarmak" için koruyucu bir reaksiyon olarak kan pıhtısının oluşumunu tetikler. Zarar veren faktörler viral ve mikrobiyal enfeksiyonlar, oksijen yoksunluğu, damar içi operasyonlar, stentleme ve damar replasmanı olabilir. Damarların elastikiyetinin kaybı, kırılgan duvarın kan pıhtısını tutamamasına neden olur. Sadece küçük bir tabanla ona bağlı yüzen kan pıhtıları, çıkması en kolay olanlardır.
Artan kan pıhtılaşması ve viskozite
Parietal trombüs kan akışına karşı sürekli direnç gösterir. Ne kadar kalınsa pıhtı o kadar fazla basınca maruz kalır. Bu nedenle kanın pıhtılaşmasının artması pulmoner embolide önemli rol oynar. Bazı hormonal ilaçların alınması, kötü huylu tümörler ve hamilelikten kaynaklanır.
Artan kan viskozitesi (sıvı kısım ile sıvı kısım arasındaki dengesizlik) şekilli elemanlar) kan pıhtılarının oluşumunun ve bunların damar duvarından ayrılmasının bir başka nedenidir. Dehidrasyon, eritrositoz ve polisitemi ve kontrolsüz diüretik kullanımı ile kan kalınlaşır.
Pulmoner emboli riskini artıran diğer faktörler
Emboli riskini artıran faktörler kapsamlıdır cerrahi operasyonlar, doğum, büyük kemik kırıkları ile yaralanmalar. Tromboemboliyi tetikleyen hastalıklar şunları içerir:
- diyabet;
- koroner kalp hastalığı;
- darlık kalp kapakçığı;
- romatizmanın aktif aşaması;
- tromboflebit;
- antifosfolipid sendromu (otoimmün hastalık).
Kemoterapi seansları sırasında, yaşlılıkta ve doğum sonrası dönemde de tehlike daha da artıyor. PE sigara içenlerde sigara içmeyen hastalara göre daha sık görülür.
Pulmoner embolinin sınıflandırılması
Pulmoner tromboembolizm, trombüsün konumuna, damar tıkanıklığının derecesine ve patolojinin klinik seyrine göre sınıflandırılır. Masif bir emboli ile trombüs ana gövdede veya büyük dallarında bulunur. Emboli, sağ veya sol taraftaki akciğerlerin segment ve loblarının damarlarında lokalize olabilir. Küçük arter tıkanıklıkları genellikle iki taraflıdır. Ciddiyete göre pulmoner emboli formları (kesilen kan akışının hacmi):
Pulmoner embolinin klinik seyri
Ana arter lümeninin ve dallarının tamamen tıkanmasıyla yıldırım hızında ilerleme meydana gelir. Hasta hızla kalp ve solunum yetmezliğinden ölür.
Akut seyirde, pulmoner arterin dallarında ve kısmen akciğerlerin segment ve loblarındaki damarlarda artan bir tıkanıklık vardır. Birkaç gün içinde kalp ve solunum yetmezliği ilerler ve beyne kan akışı bozulur. Emboli pnömoenfarktüs ile komplike hale gelir.
Uzun süreli pulmoner emboli (3 haftaya kadar) ile pulmoner arterin orta ve küçük dalları kan dolaşımından kesilir. Sağ ventriküler yetmezlik ilerler, çoklu pulmoner enfarktüsler meydana gelir ve artan semptomlar ve ölümle birlikte tekrarlanan emboliler mümkündür.
Kronik seyir, pulmoner arterin segmental ve lober dallarının tekrarlayan tıkanmasıdır. Çoğunlukla ameliyat geçirmiş, kanser, kalp ve damar hastalıkları olan hastalarda görülür.
Tromboembolizmin belirtileri
Pulmoner emboli belirtileri spesifik değildir; diğer hastalıklardaki tehlikeli komplikasyonları maskeler. Klinik, sürecin ne kadar hızlı geliştiğine ve ciddiyetine bağlıdır. Kardiyovasküler ve pulmoner-plevral sendromlar şeklinde kendini gösterebilir. Tüm pulmoner emboli türleri için ortak belirtiler vardır:
- ani, açıklanamayan nefes darlığı;
- 100 atımdan fazla kalp atışı;
- göğsün farklı yerlerinde ortaya çıkan ağrı;
- bağırsak parezi;
- periton tahrişi, karaciğer büyümesi, keskin acı sağ hipokondriyumda hıçkırık;
- kan basıncında düşüş;
- boyun ve solar pleksus damarlarına kan akışının artması.
Bazı hastalarda ekstrasistol, atriyal fibrilasyon, fokal lezyonlarla birlikte serebral dolaşım yetmezliği, kanamalar ve beyin ödemi gelişir. Nörolojik semptomlar: bayılma, baş dönmesi, kasılmalar, motor ve psiko-duygusal ajitasyon. Solunum yetmezliği nedeniyle cilt mavimsi bir renk alır, nefes alma hızı artar ve bronkospazm nedeniyle hırıltı haline gelir. Hasta kanlı balgam öksürür ve ateş yükselir. 1-3 gün içinde enfarktüs pnömonisi gelişir.
Pulmoner embolinin kronik seyri, pulmoner arterin küçük dallarının trombozu meydana geldiğinde ortaya çıkar. Bölümler yaşam boyunca 2 ila 20 kez tekrarlanabilir. Ne kadar sıklıkla ortaya çıkarlarsa, büyük bir emboli gelişme olasılığı da o kadar yüksek olur. Bu formun klinik belirtileri bulanıktır ve teşhis edilmesi zordur. En belirgin belirtiler:
- bilinmeyen etiyolojinin sıklıkla tekrarlayan pnömonisi;
- kısa süreli (birkaç gün) plörezi;
- taşikardi;
- boğulma atakları ve nefes almada sürekli zorluk;
- kalp patolojisi yokluğunda kalp yetmezliği.
Olası bayılma durumları ve antibiyotikler tarafından kontrol edilemeyen sıcaklıkta bir artış.
Hastalığın teşhisi
Pulmoner emboli tanısı, trombüsün yerini belirlemek, lezyonun hacmini değerlendirmek ve emboli kaynağını aramak için gerçekleştirilir. İlk muayene sırasında hastanın tıbbi geçmişi alınır ve risk faktörleri değerlendirilir. Laboratuvar testleri biyokimya, gaz bileşimi, kan pıhtılaşması ve idrar testini içerir. Kan ayrıca D-dimer açısından da test edilir. Bu, vücutta kan pıhtıları oluştuğunda seviyeleri artan bir maddedir. Bu gösterge normalse pulmoner emboli yoktur.
EKG kullanılarak PE, miyokard enfarktüsü, perikardit ve kalp yetmezliğinden ayrılır. Tıbbi geçmişle karşılaştırıldığında bir kardiyogram, doğru tanının yüksek doğrulukla yapılmasını mümkün kılar. Akciğerlerin röntgeni pnömotoraks, zatürre, kaburga kırığı, tümör, plörezi dışlar. EchoCG, pulmoner arterdeki basıncı, sağ ventrikülün durumunu ve kalp boşluklarında kan pıhtılarının varlığını gösterir.
Perfüzyon sintigrafisi (kontrast madde enjekte edilerek akciğerlerin röntgeni) akciğer dokusuna giren kan miktarını gösterir, bu da kan akışındaki azalmayı değerlendirmemizi sağlar. Pulmoner anjiyografi pıhtının tam yerini ve boyutunu gösterir. Emboli kaynağının aranması kullanılarak gerçekleştirilir. Doppler ultrason bacak damarları.
Pulmoner emboli tedavisi
Pulmoner emboli hastası yoğun bakım ünitesine alınır. acil yardım- venöz basıncı izlemek için intravenöz kateterin takılması ve gerekirse heparin, dopamin, reopoliglucin (detoksifikasyon ve plazma replasmanı için) ve antibiyotiklerin intravenöz uygulanması. Oksijen tedavisi yapılır. Resüsitasyon önlemleri, pulmoner arterde ve sepsiste kronik hipertansiyon gelişimini önlemek ve ayrıca akciğerlere kan akışını yeniden sağlamak için tasarlanmıştır.
İlaç tedavisi
Erken bir aşamada PE'yi tedavi etmek için trombolitikler kullanılır. Düşük molekül ağırlıklı heparinler (Nadroparin kalsiyum, Enoksaparin sodyum) 7-10 gün süreyle uygulanır; Warfarin ve Cardiomagnyl, kesilmeden önce reçete edilir.
Fibrinolitik enzimler (Streptokinaz ve Ürokinaz) damlama yoluyla uygulanır. Uygulamaları sırasında heparin tedavisi durdurulur. Akciğer enfarktüsü gelişirse antibiyotik reçete edilir.
Ameliyat
Kan pıhtılarının ilaçla çözülememesi veya akciğerlerin yarısından fazlasının etkilenmesi durumunda cerrahi tedavi uygulanır. Trombüs damardan çıkarılır veya artere hedefli bir trombolitik enjeksiyonu yapılır. Ancak bu tür operasyonlar yalnızca ana gövdenin ve büyük kan damarlarının dallarının embolisi için yapılır.
Vena kava filtresinin takılması
Vena kava filtresi, kan pıhtısının pulmoner dolaşıma girmesini önleyen ileri teknoloji ürünü bir cihazdır. Hastalara verilir yüksek risk TELA veya geçmişteki bölümleri. Kurulum yeri - alt vena kava. Vena kava filtresi, 4 mm'den büyük olmayan parçacıkların geçmesine izin veren bir ağdır. Kan hücreleri serbestçe geçer, ancak kan pıhtıları sıkışır. Filtrenin kendi antikoagülan sistemi ve antikoagülanlar, kan pıhtılarını doğrudan filtre üzerinde çözer.
Vava filtreleri böyle görünüyor
Emboliden ne zaman korkmalı
Akciğer damarlarına embolinin ana “tedarikçisi” alt ekstremite damarlarıdır. Venöz tıkanıklık, damar duvarlarının iltihabı, kalın kan - bu ciddi, yaşamı tehdit eden bir komplikasyon olasılığıdır. Hasta ve doktoru pulmoner emboli gelişimine karşı her zaman dikkatli olmalıdır. Bu patolojinin aile öyküsü varsa risk artar.
Varisli damarlar ve ardından gelen trombüs oluşumunun da dış nedenleri vardır - hareketsiz bir yaşam tarzı, profesyonel aktivite, Kötü alışkanlıklar. Kişi yaşlandıkça tromboembolizm riski de artar. yaşa bağlı değişiklikler kan dolaşım sistemi. 60 yaş üstü yaralanmalar da bununla dolu ciddi komplikasyon. Yaşlılarda femur boynu kırıkları sıklıkla masif pulmoner emboli ile sonuçlanır.
Önleyici tedbirler
Pulmoner tromboembolizmin önlenmesi, varisli damarların zamanında tedavi edilmesinden ve diğer provoke edici hastalıkların telafi edilmiş bir durumda tutulmasından oluşur. Uzun süre hareketsiz kalan hastalar, hastalıktan sonra mümkün olan en kısa sürede kompresyon çorabı kullanmalı ve “dolaşmalıdır”.
En az bir risk faktörü olan hastaların yanı sıra 40 yaş üstü ameliyat geçiren kişiler, önleme için fizyoterapi (pnömomasaj) kurslarına girmeli, daima kompresyon çorapları giymeli ve düzenli muayenelerden geçmelidir. Doktorun hastanın durumuna göre daha spesifik önerilerde bulunması gerekir. Aynı zamanda, sağlıklı bir yaşam tarzı her zaman alakalı kalır - sigarayı bırakmak, ılımlı fiziksel aktivite, normal kiloyu korumak ve dengeli beslenmek.
Pulmoner emboli (PE), kalbin sağ ventrikülü veya atriyumunda, venöz yatakta oluşan bir trombüs (emboli) nedeniyle pulmoner arterin dallarının veya gövdesinin ani tıkanmasıdır. Harika daire kan dolaşımı ve kan akışıyla birlikte taşınır. Pulmoner emboli sonucu kan akışı kesilir Akciğer dokusu. Pulmoner emboli gelişimi sıklıkla hızlı bir şekilde gerçekleşir ve hastanın ölümüne yol açabilir.
Her yıl dünya nüfusunun %0,1'i pulmoner emboliden ölmektedir. Pulmoner emboli nedeniyle ölen hastaların yaklaşık yüzde 90'ına doğru tanı konulamamış ve gerekli tedaviler yapılmamıştır.
Nüfusun kardiyovasküler hastalıklardan ölüm nedenleri arasında pulmoner emboli, koroner arter hastalığı ve felçten sonra üçüncü sırada yer almaktadır. PE, ameliyatlardan, yaralanmalardan veya doğumdan sonra ortaya çıkan kardiyolojik olmayan patolojilerde ölümcül olabilir. Pulmoner embolinin zamanında optimal tedavisi ile ölüm oranında %2-8'e varan yüksek bir azalma sağlanır.
Pulmoner emboli gelişiminin nedenleri
Pulmoner embolinin en yaygın nedenleri şunlardır:
— bacağın derin ven trombozu (DVT) (vakaların %70-90'ında), sıklıkla tromboflebitin eşlik ettiği. Bacaktaki derin ve yüzeysel damarlarda tromboz aynı anda ortaya çıkabilir
- İnferior vena kava ve yan dallarının trombozu
- pulmoner arterde kan pıhtıları ve embolilerin ortaya çıkmasına yatkın olan kardiyovasküler hastalıklar (koroner kalp hastalığı, mitral darlığı ve atriyal fibrilasyonun varlığı ile romatizmanın aktif fazı, hipertonik hastalık, enfektif endokardit, kardiyomiyopatiler, romatizmal olmayan miyokardit)
- septik genelleştirilmiş süreç
- onkolojik hastalıklar (genellikle pankreas, mide, akciğer kanseri)
— trombofili (hemostatik düzenleme sisteminin bozulması nedeniyle intravasküler trombüs oluşumunun artması)
- antifosfolipid sendromu - trombositlerin, endotel hücrelerinin ve sinir dokusunun fosfolipidlerine karşı antikorların oluşumu (otoimmün reaksiyonlar); çeşitli lokalizasyonların trombozuna karşı artan bir eğilim olarak kendini gösterir.
Damar trombozu ve pulmoner emboli için risk faktörleri şunlardır:
- uzun süreli hareketsizlik durumu (yatak istirahati, sık ve uzun uçuşlar, yolculuklar, uzuvların parezi), kronik kardiyovasküler ve solunum yetmezliği, kan akışında yavaşlama ve venöz durgunluğun eşlik ettiği.
- Çok miktarda diüretik almak (büyük miktarda su kaybı dehidrasyona, hematokritin ve kan viskozitesinin artmasına neden olur);
— malign neoplazmlar- bazı hemoblastoz türleri, polisitemi vera (kandaki yüksek miktarda kırmızı kan hücresi ve trombosit içeriği bunların hiperagregasyonuna ve kan pıhtılarının oluşumuna yol açar);
- bazılarının uzun süreli kullanımı ilaçlar(oral kontraseptifler, replasman hormon tedavisi) kanın pıhtılaşmasını artırır;
- varisli damarlar (alt ekstremitelerin varisli damarları ile, venöz kanın durgunluğu ve kan pıhtılarının oluşması için koşullar yaratılır);
- metabolik bozukluklar, hemostaz (hiperlipid proteinemi, obezite, diyabet, trombofili);
- cerrahi operasyonlar ve intravasküler invaziv prosedürler(Örneğin, merkezi kateter V büyük damar);
- Arteriyel hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, felç, kalp krizi;
— omurilik yaralanmaları, büyük kemik kırıkları;
- kemoterapi;
- hamilelik, doğum, doğum sonrası dönem;
- sigara içmek, yaşlılık vb.
Pulmoner embolinin sınıflandırılması
Tromboembolik sürecin konumuna bağlı olarak, aşağıdaki pulmoner emboli türleri ayırt edilir:
Masif (trombüs, pulmoner arterin ana gövdesinde veya ana dallarında lokalizedir)
- pulmoner arterin segmental veya lober dallarının embolisi
- Pulmoner arterin küçük dallarının embolisi (genellikle iki taraflı)
PE sırasında bağlantısız arteriyel kan akışının hacmine bağlı olarak, aşağıdaki formlar ayırt edilir:
- küçük (akciğer damarlarının %25'inden azı etkilenir) - nefes darlığının eşlik ettiği, sağ ventrikül normal şekilde çalışır
- hastanın nefes darlığı, normal kan basıncı, sağ ventrikül yetmezliğinin hafif olduğu submasif (submaksimal - etkilenen pulmoner damarların hacmi% 30 ila 50 arasındadır)
- masif (bağlantısız pulmoner kan akışının hacmi% 50'den fazladır) - bilinç kaybı, hipotansiyon, taşikardi, kardiyojenik şok gözlenir; pulmoner hipertansiyon, akut sağ ventrikül yetmezliği
- ölümcül (akciğerlerde kesilen kan akışının hacmi %75'ten fazladır).
PE şiddetli, orta veya hafif formda ortaya çıkabilir.
Pulmoner embolinin klinik seyri şöyle olabilir:
- akut (fulminan), ana gövdenin veya pulmoner arterin her iki ana dalının bir trombüs nedeniyle anında ve tamamen tıkanması durumunda. Akut solunum yetmezliği, solunum durması, kollaps ve ventriküler fibrilasyon gelişir. Ölüm birkaç dakika içinde gerçekleşir; akciğer enfarktüsünün gelişmesi için zaman yoktur.
- Pulmoner arterin ana dallarının ve lober veya segmental kısımların hızla artan tıkanmasının olduğu akut. Aniden başlar, hızla ilerler ve solunum, kalp ve beyin yetmezliği belirtileri gelişir. Maksimum 3-5 gün sürer ve pulmoner enfarktüsün gelişmesiyle komplike hale gelir.
- Pulmoner arterin büyük ve orta dallarının trombozu ve çoklu pulmoner enfarktüs gelişimi ile subakut (uzun süreli). Birkaç hafta sürer, yavaş yavaş ilerler, buna solunum ve sağ ventrikül yetmezliğinde artış eşlik eder. Semptomların alevlenmesiyle birlikte tekrarlayan tromboembolizm meydana gelebilir ve sıklıkla ölümle sonuçlanır.
- kronik (tekrarlayan), pulmoner arterin lober ve segmental dallarının tekrarlayan trombozunun eşlik ettiği. Tekrarlanan pulmoner enfarktüsler veya tekrarlanan plörezi (genellikle iki taraflı) ve ayrıca pulmoner dolaşımın giderek artan hipertansiyonu ve sağ ventriküler yetmezliğin gelişimi olarak kendini gösterir. Genellikle postoperatif dönemde mevcut onkolojik hastalıkların ve kardiyovasküler patolojilerin arka planında gelişir.
Pulmoner emboli belirtileri
Pulmoner emboli semptomları, tromboze pulmoner arterlerin sayısına ve büyüklüğüne, tromboembolizmin gelişme hızına, akciğer dokusuna kan akışındaki bozuklukların derecesine ve hastanın başlangıç durumuna bağlıdır. PE'de asemptomatikten ani ölüme kadar çok çeşitli klinik durumlar vardır.
Pulmoner embolinin klinik belirtileri spesifik değildir; diğer pulmoner ve kardiyovasküler hastalıklar temel farkları, diğerlerinin yokluğunda keskin, ani bir başlangıçtır. görünür nedenler bu devletin(kardiyovasküler yetmezlik, miyokard enfarktüsü, zatürre vb.). PE'nin klasik versiyonu bir dizi sendromla karakterize edilir:
- Kardiyovasküler:
- baharatlı damar yetmezliği. Kan basıncında bir düşüş (çöküş, dolaşım şoku), taşikardi var. Kalp atış hızı 100'den fazla atışa ulaşabilir. Bir dakika içinde.
- akut koroner yetmezlik (hastaların %15-25'inde). Birkaç dakikadan birkaç saate kadar süren, çeşitli tiplerde ani şiddetli göğüs ağrısı, atriyal fibrilasyon ve ekstrasistol olarak kendini gösterir.
- akut kor pulmonale. Masif veya submasif pulmoner emboli nedeniyle oluşan; taşikardi, boyun damarlarının şişmesi (nabzı), pozitif venöz nabız ile kendini gösterir. Akut kor pulmonalede ödem gelişmez.
- akut serebrovasküler yetmezlik. Genel serebral veya fokal bozukluklar, serebral hipoksi meydana gelir ve ciddi vakalarda - beyin ödemi, beyin kanamaları. Baş dönmesi, kulak çınlaması, kasılmalarla birlikte derin bayılma, kusma, bradikardi veya koma ile kendini gösterir. Psikomotor ajitasyon, hemiparezi, polinörit ve meningeal semptomlar görülebilir.
- Pulmoner-plevral:
- akut solunum yetmezliği, nefes darlığı ile kendini gösterir (hava eksikliği hissinden çok belirgin belirtilere kadar). Solunum sayısı dakikada 30-40'tan fazladır, siyanoz görülür, cilt kül grisi ve soluktur.
- orta dereceli bronkospastik sendroma kuru hırıltı eşlik eder.
pulmoner enfarktüs, enfarktüs pnömonisi pulmoner emboliden 1-3 gün sonra gelişir. Nefes darlığı, öksürük, karın ağrısı şikayetleri var göğüs lezyon tarafında nefes alarak ağırlaştırılmış; hemoptizi, artan vücut ısısı. İnce kabarcıklı nemli raller ve plevral sürtünme sesi duyulabilir hale gelir. Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda önemli plevral efüzyonlar vardır.
- Ateşli sendrom - subfebril, ateşli vücut ısısı. Akciğerlerde ve plevradaki inflamatuar süreçlerle ilişkilidir. Ateşin süresi 2 ila 12 gün arasında değişmektedir.
- Karın sendromu, karaciğerin akut, ağrılı şişmesinden kaynaklanır (bağırsak parezi, periton tahrişi, hıçkırık ile birlikte). Sağ hipokondriyumda akut ağrı, geğirme, kusma ile kendini gösterir.
- İmmünolojik sendrom (pulmonit, tekrarlayan plörezi, ürtiker benzeri deri döküntüsü, eozinofili, kanda dolaşan immün komplekslerin görünümü) hastalığın 2-3 haftasında gelişir.
Pulmoner emboli komplikasyonları
Akut pulmoner emboli kalp durmasına ve ani ölüme neden olabilir. Telafi mekanizmaları tetiklendiğinde hasta hemen ölmez, ancak tedavi olmadığında ikincil hemodinamik bozukluklar çok hızlı ilerler. Hastanın mevcut kardiyovasküler hastalıkları önemli ölçüde azalır telafi edici olanaklar kardiyovasküler sistemi bozar ve prognozu kötüleştirir.
Pulmoner emboli tanısı
Pulmoner emboli tanısında asıl görev, pulmoner damarlardaki kan pıhtılarının yerini belirlemek, hasarın derecesini ve hemodinamik bozuklukların ciddiyetini değerlendirmek, nüksetmeyi önlemek için tromboembolizmin kaynağını belirlemektir.
Pulmoner emboli tanısının karmaşıklığı, bu tür hastaların, özel araştırma ve tedavi yürütmek için mümkün olan en geniş kapasiteye sahip, özel olarak donatılmış damar bölümlerine yerleştirilmesi ihtiyacını zorunlu kılmaktadır. Pulmoner emboli şüphesi olan tüm hastalara aşağıdaki muayeneler yapılır:
— kapsamlı tıbbi öykü, DVT/PE risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve klinik semptomlar
genel ve biyokimyasal kan ve idrar testleri, kan gazı analizi, kan plazmasında koagülogram ve D-dimer çalışması (venöz trombüsü teşhis etme yöntemi)
— Dinamik EKG (miyokard enfarktüsü, perikardit, kalp yetmezliğini dışlamak için)
göğüs röntgeni (pnömotoraks, primer pnömoni, tümörler, kaburga kırıkları, plörezi dışlamak için)
- ekokardiyografi (pulmoner arterdeki artan basıncı, sağ kalpte aşırı yükü, kalp boşluklarındaki kan pıhtılarını tespit etmek için)
— akciğer sintigrafisi (akciğer dokusundaki bozulmuş kan perfüzyonu, pulmoner emboli nedeniyle kan akışında azalma veya yokluğu gösterir)
- anjiyopulmonografi (için kesin tanım trombüsün yeri ve boyutu)
— Periferik damarların Doppler ultrasonu, kontrast venografi (tromboembolizmin kaynağını belirlemek için)
Pulmoner emboli tedavisi
Pulmoner embolisi olan hastalar yoğun bakım ünitesine alınır.
İÇİNDE acil durum Hastaya tam resüsitasyon önlemleri verilir.
Pulmoner embolinin ileri tedavisi, pulmoner dolaşımın normalleştirilmesini ve kronik pulmoner hipertansiyonun önlenmesini amaçlamaktadır.
Pulmoner embolinin tekrarını önlemek için sıkı yatak istirahati gereklidir. Oksijenasyonu korumak için sürekli oksijen solunması gerçekleştirilir.
Muazzam infüzyon tedavisi Kan viskozitesini azaltmak ve kan basıncını korumak için.
Erken dönemde kan pıhtısının mümkün olduğu kadar çabuk çözülmesi ve pulmoner arterdeki kan akışının yeniden sağlanması için trombolitik tedavinin uygulanması endikedir. Gelecekte pulmoner emboli tekrarını önlemek için heparin tedavisi yapılır.
Enfarktüs-pnömoni durumunda antibakteriyel tedavi reçete edilir.
Masif pulmoner emboli ve trombolizin etkisiz olması durumunda cerrahi tromboembolektomi (kan pıhtısının çıkarılması) yapılır. Embolektomiye alternatif olarak kateter tromboembolik fragmantasyonu kullanılır. Tekrarlayan pulmoner emboli için
Pulmoner embolinin prognozu ve önlenmesi, pulmoner arterin alt vena kava dalına özel bir filtre yerleştirilmesini içerir.
Hastalara bakımın tamamının erken sağlanmasıyla yaşam prognozu olumludur. Kapsamlı pulmoner emboli zemininde ciddi kardiyovasküler ve solunum bozuklukları durumunda ölüm oranı% 30'u aşmaktadır.
Tekrarlayan pulmoner embolilerin yarısı antikoagülan almayan hastalarda ortaya çıkar. Zamanında ve doğru uygulanan antikoagülan tedavi, tekrarlayan pulmoner emboli riskini yarıya indirir.
Tromboemboliyi önlemek için tromboflebitin erken tanı ve tedavisi ile risk altındaki hastalara indirekt antikoagülanların uygulanması gereklidir.
Kalp insan vücudunda önemli bir organdır. İşinin durması ölümü simgeliyor. Tüm kardiyovasküler sistemin işleyişini olumsuz yönde etkileyen çok sayıda hastalık vardır. Bunlardan biri, semptomları ve tedavisi daha sonra tartışılacak olan klinik bir patoloji olan pulmoner embolidir.
Hastalık nedir
PE veya pulmoner emboli, pulmoner arter veya dallarının kan pıhtıları tarafından bloke edilmesi durumunda gelişen yaygın bir patolojidir. Çoğunlukla alt ekstremitelerin veya pelvisin damarlarında oluşurlar.
Tromboembolizm ölüm nedenleri arasında üçüncü sırada, iskemi ve miyokard enfarktüsünden sonra ikinci sırada yer almaktadır.
Çoğu zaman, hastalık yaşlılıkta teşhis edilir. Erkeklerin bu hastalığa yakalanma olasılığı kadınlara göre üç kat daha fazladır. Pulmoner emboli tedavisine (ICD-10 kodu - I26) zamanında başlanırsa mortaliteyi% 8-10 oranında azaltmak mümkündür.
Hastalığın gelişim nedenleri
Patolojinin gelişimi sırasında pıhtılar kan damarlarını oluşturur ve bloke eder. Pulmoner emboli nedenleri arasında şunlar yer almaktadır:
- Bozulmuş kan akışı. Bu, aşağıdakilerin gelişiminin arka planında gözlemlenebilir: varisli damarlar, kan damarlarının tümörler tarafından sıkıştırılması, damar kapaklarının tahribatıyla önceki flebotromboz. Kişi hareketsiz kalmaya zorlandığında kan dolaşımı bozulur.
- Duvar hasarı kan damarı Bunun sonucunda kanın pıhtılaşma süreci başlar.
- Damar protezleri.
- Kateterlerin montajı.
- Damar ameliyatı.
- Bulaşıcı hastalıklar viral veya bakteriyel doğa endotel hasarına neden olur.
- Fibrinolizin (kan pıhtılarının çözülmesi) ve hiper pıhtılaşmanın doğal sürecinin bozulması.
Çeşitli nedenlerin birleşimi pulmoner emboli gelişme riskini artırır; klinik patoloji uzun süreli tedavi gerektirir.
Risk faktörleri
Patolojik süreçlerin oluşma olasılığı, pulmoner emboli için aşağıdaki risk faktörleriyle önemli ölçüde artar:
- Uzun yolculuk veya zorunlu yatak istirahati.
- Kardiyak veya
- Diüretiklerle uzun süreli tedavi, büyük miktarda su kaybına ve kan viskozitesinin artmasına neden olur.
- Neoplazmalar, örneğin hemablastoz oluşumu.
- Kanda trombosit ve kırmızı kan hücresi düzeylerinin artması, kanın pıhtılaşma riskini artırır.
- Hormonal kontraseptiflerin uzun süreli kullanımı, hormon replasman tedavisi - bu kanın pıhtılaşmasını artırır.
- Diyabet ve obezitede sıklıkla görülen metabolik süreçlerin ihlali.
- Damar operasyonları.
- Önceki felçler ve kalp krizleri.
- Yüksek tansiyon.
- Kemoterapi.
- Omurilik yaralanmaları.
- Bebek taşıma dönemi.
- Sigara içmenin kötüye kullanılması.
- Yaşlılık yaşı.
- Flebeurizm. Kan durgunluğu ve kan pıhtısı oluşumu için uygun koşullar yaratır.
Listelenen risk faktörlerinden hiç kimsenin pulmoner emboli gelişimine karşı bağışık olmadığı sonucuna varabiliriz. ICD-10 kodu bu hastalığın- I26. Bir sorundan erken şüphelenip harekete geçmek önemlidir.
Hastalık türleri
Pulmoner emboli kliniği patolojinin türüne bağlı olacaktır ve bunlardan birkaçı vardır:
- Masif pulmoner emboli. Gelişimi sonucunda akciğer damarlarının çoğu etkilenir. Sonuçlar şok veya hipotansiyon gelişimi olabilir.
- İtaatkar. Akciğerlerdeki kan damarlarının üçte biri etkilenerek sağ ventrikül yetmezliğine neden olur.
- Masif olmayan form. Az sayıda damarın hasar görmesi ile karakterizedir, bu nedenle pulmoner emboli belirtileri olmayabilir.
- Damarların %70'inden fazlası etkilendiğinde ölümcüldür.
Patolojinin klinik seyri
Pulmoner emboli kliniği şunlar olabilir:
- Yıldırım hızında. Ana pulmoner arterin veya ana dalların tıkanması. Solunum yetmezliği gelişir ve solunum durması meydana gelebilir. Ölüm birkaç dakika içinde mümkündür.
- Baharatlı. Patolojinin gelişimi hızla gerçekleşir. Başlangıç ani olur, ardından hızlı ilerleme olur. 3-5 gün içinde gelişen kardiyak semptomlar görülür
- Uzatılmış. Büyük ve orta arterlerin trombozu ve çeşitli pulmoner enfarktüslerin gelişimi birkaç hafta devam eder. Patoloji, solunum ve kalp yetmezliği semptomlarının artmasıyla yavaş yavaş ilerler.
- Kronik. Pulmoner arter dallarının tekrarlayan trombozu sürekli gözlenir. Tekrarlanan akciğer enfarktüsü veya iki taraflı plörezi tanısı konur. Hipertansiyon yavaş yavaş artar. Bu form çoğunlukla onkoloji ve mevcut kardiyovasküler hastalıkların arka planına karşı cerrahi müdahalelerden sonra gelişir.
Hastalığın gelişimi
Pulmoner emboli, aşağıdaki aşamalardan geçerek yavaş yavaş gelişir:
- Hava yolu tıkanıklığı.
- Pulmoner arterde artan basınç.
- Tıkanma ve tıkanma sonucunda gaz alışverişi bozulur.
- Oksijen eksikliğinin ortaya çıkışı.
- Az oksijenli kanın taşınması için ek yolların oluşumu.
- Sol ventrikül üzerindeki yükün artması ve iskemisinin gelişimi.
- Kalp indeksinde azalma ve kan basıncında düşüş.
- Pulmoner arter basıncı artar.
- Kalpteki koroner dolaşımın bozulması.
- Akciğer ödemi.
Pek çok hasta PE'den sonra pulmoner enfarktüs geçirir.
Hastalığın belirtileri
Pulmoner emboli belirtileri birçok faktöre bağlıdır:
- Hastanın vücudunun genel durumu.
- Hasarlı arterlerin sayısı.
- Kan damarlarını tıkayan parçacıkların boyutu.
- Hastalığın ilerleme hızı.
- Akciğer dokusundaki bozuklukların derecesi.
Pulmoner emboli tedavisi hastanın klinik durumuna bağlı olacaktır. Bazıları için hastalık hiçbir belirti vermeden ortaya çıkar ve ani ölüme yol açabilir. Tanının zorluğu aynı zamanda patolojinin semptomlarının birçok kardiyovasküler hastalığa benzemesi gerçeğinde de yatmaktadır, ancak asıl fark pulmoner emboli gelişiminin ani olmasıdır.
Patoloji birkaç sendromla karakterize edilir:
1. Kardiyovasküler sistemden:
- Kalp yetmezliğinin gelişimi.
- Azalan kan basıncı.
- Kalp ritmi bozukluğu.
- Artan kalp atış hızı.
- Göğüste ani şiddetli ağrı olarak kendini gösteren, 3-5 dakikadan birkaç saate kadar süren koroner yetmezliğin gelişimi.
- Pulmoner kalp sendromu boyundaki damarların şişmesi, taşikardi ile kendini gösterir.
- Hipoksi ile birlikte genel serebral bozukluklar, beyin kanamaları ve beyin ödemi olan ciddi vakalarda. Hasta kulak çınlaması, baş dönmesi, kusma, kasılmalar ve bayılmadan şikayetçidir. Ağır durumlarda koma gelişme olasılığı yüksektir.
2. Pulmoner-plevral sendrom kendini gösterir:
- Nefes darlığının ortaya çıkışı ve solunum yetmezliğinin gelişimi. Cilt grileşir ve siyanoz gelişir.
- Islık sesleri çıkıyor.
- Akciğer enfarktüsü çoğunlukla pulmoner emboliden 1-3 gün sonra gelişir, kanla karışık balgam akıntısıyla öksürük ortaya çıkar, vücut ısısı yükselir ve dinlerken nemli ince kabarcıklı raller açıkça duyulabilir.
3. Görünümlü ateşli sendrom ateşli sıcaklık bedenler. Akciğer dokusundaki inflamatuar süreçlerle ilişkilidir.
4. Karaciğer büyümesi, karın zarının tahrişi ve bağırsak parezi karın sendromuna neden olur. Hasta sağ tarafta ağrı, geğirme ve kusmadan şikayetçidir.
5. İmmünolojik sendrom, pulmonit, plörezi, deri döküntüleri ve kan testinde bağışıklık komplekslerinin ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. Bu sendrom genellikle PE tanısından 2-3 hafta sonra gelişir.
Teşhis önlemleri
Bu hastalığın teşhisinde, pulmoner arterlerde kan pıhtısı oluşumunun yerini belirlemek, ayrıca hasarın derecesini ve bozuklukların ciddiyetini değerlendirmek önemlidir. Doktor, nüksetmeyi önlemek için tromboembolizmin kaynağını belirleme göreviyle karşı karşıyadır.
Tanı koymanın zorluğu nedeniyle hastalar, teknolojiyle donatılmış, kapsamlı araştırma ve tedavi yapma olanağına sahip özel damar bölümlerine gönderiliyor.
PE şüphesi varsa hastaya aşağıdaki muayeneler yapılır:
- Anamnez alınması ve tüm risk faktörlerinin değerlendirilmesi.
- Kan ve idrarın genel analizi.
- Gaz bileşimi için kan testi, plazmada D-dimerin belirlenmesi.
- Kalp krizi veya kalp yetmezliğini dışlamak için dinamik EKG.
- Zatürre, pnömotoraks, kötü huylu tümörler, plörezi dışlamak için akciğerlerin röntgeni.
- Tespit için yüksek basınç Ekokardiyografi pulmoner arterde yapılır.
- Akciğer sintografisi, pulmoner emboli gelişmesinin bir sonucu olarak kan akışının azaldığını veya yok olduğunu gösterecektir.
- Trombüsün tam yerini tespit etmek için anjiyopulmonografi reçete edilir.
- Pulmoner emboli kaynağını tespit etmek için kontrast venografi.
Üretimden sonra doğru teşhis ve hastalığın nedenini belirleyerek tedavi reçete edilir.
Pulmoner emboli için ilk yardım
Bir kişi evde veya işteyken bir hastalık saldırısı gelişirse, geri dönüşü olmayan değişikliklerin gelişme olasılığını azaltmak için ona zamanında yardım sağlamak önemlidir. Algoritma aşağıdaki gibidir:
- Kişiyi düz bir yüzeye koyun; düşmüşse veya işyerinde oturuyorsa onu rahatsız etmeyin ve hareket ettirmeyin.
- Gömleğin üst düğmesini açın, akışı sağlamak için kravatı çıkarın temiz hava.
- Solunum durursa canlandırma eylemlerini gerçekleştirin: suni teneffüs ve gerekirse dolaylı kalp masajı.
- Ambulans çağırın.
Pulmoner emboli konusunda uygun yardım bir kişinin hayatını kurtaracaktır.
Hastalığın tedavisi
Pulmoner emboli tedavisinin yalnızca hastanede yapılması bekleniyor. Hasta hastaneye yatırılır ve damar tıkanıklığı tehdidi geçinceye kadar tam yatak istirahati verilir. Pulmoner emboli tedavisi birkaç aşamaya ayrılabilir:
- Ani ölüm riskini ortadan kaldırmak için acil resüsisitasyon önlemleri.
- Kan damarının lümenini mümkün olduğunca eski haline getirmek.
Pulmoner emboli için uzun süreli tedavi aşağıdaki önlemleri içerir:
- Akciğer damarlarından kan pıhtısının çıkarılması.
- için etkinlikler düzenlemek
- Pulmoner arterin çapında artış.
- En küçük kılcal damarların genişlemesi.
- Dolaşım ve solunum sistemi hastalıklarının gelişmesini önlemek için önleyici tedbirlerin uygulanması.
Patolojinin tedavisi ilaç kullanımını içerir. Doktorlar hastalarına şunları reçete eder:
1. Fibrinolitik veya trombolitik gruptan ilaçlar. Bir kateter yoluyla doğrudan pulmoner artere yerleştirilirler. Bunlar ilaçlar kan pıhtılarını çözer, ilacın uygulanmasından sonraki birkaç saat içinde kişinin durumu iyileşir ve birkaç gün sonra kan pıhtılarından eser kalmaz.
2. Bir sonraki aşamada hastaya Heparin alması önerilir. İlk başta ilaç minimum dozajda uygulanır ve 12 saat sonra birkaç kez artırılır. İlaç bir antikoagülandır ve Warfarin veya Phenilin ile birlikte akciğer dokusunun patolojik bölgesinde kan pıhtılarının oluşumunu önler.
3. Ciddi pulmoner emboli yoksa klinik kılavuzlar en az 3 ay boyunca Warfarin kullanımını ima eder. İlaç küçük bir bakım dozunda reçete edilir ve daha sonra muayene sonuçlarına göre ayarlanabilir.
Tüm hastalar sadece pulmoner arterleri değil tüm vücudu onarmayı amaçlayan terapiye tabi tutulur. Anlamı:
- Panangin ve Obzidan ile kalp tedavisi.
- Antispazmodikler almak: “Papaverine”, “No-shpa”.
- Metabolik süreçleri düzeltmek için ilaç almak: B vitamini içeren ilaçlar.
- Hidrokortizon ile antişok tedavisi.
- Antibakteriyel ajanlarla antiinflamatuar tedavi.
- Antialerjik ilaçlar almak: Suprastin, Zodak.
İlaç reçete ederken doktor, örneğin Warfarin'in plasentaya nüfuz ettiğini, dolayısıyla hamilelik sırasında kullanımının yasak olduğunu ve Andipal'in risk altındaki hastalara dikkatle reçete edilmesi gerektiğini dikkate almalıdır;
İlaçların çoğu vücuda damardan damlama yoluyla verilir. kas içi enjeksiyonlar ağrılıdır ve büyük hematom oluşumunu tetikler.
Ameliyat
Patolojinin cerrahi tedavisi nadiren yapılır, çünkü böyle bir müdahale hastalar için yüksek mortalite oranına sahiptir. Cerrahiden kaçınılamıyorsa intravasküler embolektomi uygulanır. Sonuç olarak, kalp odalarındaki bir kan pıhtısını çıkarmak için nozullu bir kateterin kullanılmasıdır.
Yöntem riskli görülüyor ve acil durumlarda başvuruluyor.
Pulmoner emboli için, örneğin Greenfield şemsiyesi gibi filtrelerin kurulması da önerilir. Vena kavaya yerleştirilir ve kancaları orada açılarak onu damar duvarlarına sabitler. Ortaya çıkan ağ kanın serbestçe geçmesine izin verir, ancak pıhtılar tutulur ve çıkarılır.
1. ve 2. derece pulmoner emboli tedavisinin prognozu olumludur. Ölenlerin sayısı az, iyileşme ihtimali yüksek.
Pulmoner emboli komplikasyonları
Ana ve en çok arasında tehlikeli komplikasyonlar hastalıklar şu şekilde adlandırılabilir:
- Kalp durması nedeniyle ani ölüm.
- Sekonder hemodinamik bozuklukların ilerlemesi.
- Tekrarlanan pulmoner enfarktüs.
- Kronik pulmoner kalp hastalığının gelişimi.
Hastalık önleme
Ciddi kardiyovasküler patolojilerin veya cerrahi müdahale öyküsünün varlığında pulmoner embolinin önlenmesi önemlidir. Öneriler aşağıdaki gibidir:
- Aşırı fiziksel aktiviteden kaçının.
- Yürümeye çok zaman ayırın.
- Günlük bir rutini takip edin.
- Yeterli uykuyu sağlayın.
- Kötü alışkanlıkları ortadan kaldırın.
- Diyetinizi gözden geçirin ve zararlı yiyecekleri ondan çıkarın.
- Önleyici muayeneler için düzenli olarak bir terapisti ve bir flebologu ziyaret edin.
Bu basit önleyici tedbirler hastalığın ciddi komplikasyonlarından kaçınmanıza yardımcı olacaktır.
Ancak pulmoner emboliyi önlemek için hangi durumların ve hastalıkların venöz tromboz gelişimine zemin hazırladığını bilmek önemlidir. Özel dikkat Sağlığınıza dikkat etmelisiniz:
- Kalp yetmezliği teşhisi konan kişiler.
- Yatalak hastalar.
- Uzun süreli diüretik tedavisi gören hastalar.
- Toplantı sahipleri hormonal ilaçlar.
- Acı çekenler şeker hastalığı.
- Felç geçirmiş olmak.
Risk altındaki hastalara heparin ilaçlarıyla periyodik tedavi uygulanmalıdır.
PE ciddi bir patolojidir ve ilk belirtilerde kişiye zamanında yardım sağlamak ve onu hastaneye göndermek veya ambulans çağırmak önemlidir. Ciddi sonuçların gelişmesini önlemenin ve bir kişinin hayatını kurtarmanın tek yolu budur.
) – gövdenin veya pulmoner arterin bir veya daha fazla dalının trombüs veya embolisi ile akut tıkanması.
TELA – bileşenüstün ve alt vena kava sisteminin trombozu sendromu (genellikle pelvik damarların ve alt ekstremitelerin derin damarlarının trombozu), bu nedenle yabancı uygulamada bu iki hastalık birleştirilir yaygın isim – « venöz tromboembolizm».
PE, yılda 100.000 kişi başına 1 vakada görülür. Ölüm nedenleri arasında iskemik kalp hastalığı ve akut serebrovasküler kazalardan sonra üçüncü sırada yer almaktadır.
Pulmoner embolinin geç tanısının objektif nedenleri:
Çoğu durumda pulmoner emboli klinik semptomları akciğer ve kardiyovasküler sistem hastalıklarına benzer
Klinik tablo altta yatan hastalığın alevlenmesiyle ilişkilidir (iskemik akciğer hastalığı, kronik kalp yetmezliği, kronik hastalıklar akciğerler) veya onkolojik hastalıkların, yaralanmaların, kapsamlı cerrahi müdahalelerin komplikasyonlarından biridir
pulmoner emboli semptomları spesifik değildir
Genellikle emboli büyüklüğü (ve buna bağlı olarak tıkalı damarın çapı) ile klinik belirtiler arasında bir tutarsızlık vardır - önemli miktarda emboli ile hafif nefes darlığı ve küçük kan pıhtıları ile göğüste şiddetli ağrı
Pulmoner emboli hastalarını muayene etmek için yüksek tanısal özgüllüğe sahip enstrümantal yöntemler, dar bir yelpazedeki tıbbi kurumlar tarafından kullanılabilir.
Pulmoner emboli ve olası nedenlerini teşhis etmek için kullanılan anjiyopulmonografi, sintigrafi, izotoplarla perfüzyon-ventilasyon çalışmaları, spiral bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi spesifik tanı yöntemleri, birkaç bilim ve tıp merkezinde uygulanabilir.
!!! Yaşam boyunca, vakaların %70'inden azında pulmoner emboli tanısı konur. Vakaların neredeyse %50'sinde pulmoner emboli atakları tespit edilememektedir.
!!! Çoğu durumda, otopside, yalnızca pulmoner arterlerin kapsamlı bir muayenesi, kan pıhtılarını veya önceki pulmoner emboliden kalan kalıntıları tespit edebilir.
!!! Alt ekstremitelerde derin ven trombozunun klinik belirtileri, özellikle yatalak hastalarda sıklıkla yoktur.
!!! Pulmoner emboli hastalarının %30'unda venografide herhangi bir patoloji görülmez.
Çeşitli yazarlara göre:
V 50%
pulmoner arterin gövde ve ana dallarının embolizasyonu meydana gelir
V 20%
Lober ve segmental pulmoner arterlerin embolizasyonu meydana gelir
V 30%
vakalarda küçük dalların embolizasyonu meydana gelir
Her iki akciğerin arterlerine eşzamanlı hasar, tüm pulmoner emboli vakalarının% 65'ine ulaşır,% 20'sinde yalnızca sağ akciğer etkilenir,% 10'unda yalnızca sol akciğer etkilenir, alt loblar üst loblardan 4 kat daha sık etkilenir. loblar.
Klinik semptomlara dayanarak bazı yazarlar pulmoner embolinin üç varyantını birbirinden ayırmaktadır.:
1. "Enfarktüs pnömonisi"- pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolizmine karşılık gelir.
Akut nefes darlığı olarak kendini gösterir ve hasta geçiş yaptıkça kötüleşir. dikey pozisyon, hemoptizi, taşikardi, göğüste periferik ağrı (akciğer hasarının olduğu yer) tutulumu sonucu patolojik süreç plevra.
2. "Motivasyonsuz nefes darlığı"- küçük dalların tekrarlayan pulmoner embolisine karşılık gelir.
Ani başlangıçlı ataklar, hızla geçen nefes darlığı, bir süre sonra kronik pulmoner kalp hastalığının klinik bir belirtisi olarak kendini gösterebilir. Hastalığın bu seyrine sahip hastalarda genellikle kronik kardiyopulmoner hastalık öyküsü yoktur ve kronik pulmoner kalp hastalığının gelişimi, önceki pulmoner emboli ataklarının birikmesinin bir sonucudur.
3."Akut kor pulmonale"- pulmoner arterin büyük dallarının tromboembolizmine karşılık gelir.
Ani başlayan nefes darlığı, kardiyojenik şok veya hipotansiyon, retrosternal anjina ağrısı.
!!! Pulmoner embolinin klinik tablosu, pulmoner arterlerdeki hasarın hacmine ve hastanın emboli öncesi kardiyopulmoner durumuna göre belirlenir.
Hasta şikayetleri(oluşma sıklığına göre azalan sırada):
nefes darlığı
göğüs ağrısı (plevral ve retrosternal, anjina)
kaygı, ölüm korkusu
öksürük
hemoptizi
terlemek
bilinç kaybı
!!! Ne yazık ki, özgüllüğü yüksek olan işaretlerin duyarlılığı düşüktür ve bunun tersi de geçerlidir.
Ani nefes darlığı- En sık görülen şikayet, hastanın oturma veya ayakta durma pozisyonuna geçmesiyle, kalbin sağ tarafına kan akışının azalmasıyla şiddetlenen pulmoner embolidir. Akciğerde kan akışının engellenmesi durumunda sol ventrikülün dolumu azalır, bu da kalp debisinin azalmasına ve kan basıncının düşmesine katkıda bulunur. Kalp yetmezliğinde hastanın orto pozisyonu ile nefes darlığı azalır, ancak pnömoni veya kronik nonspesifik akciğer hastalıklarında hastanın pozisyonu değiştiğinde değişmez.
Sadece nefes darlığı ile kendini gösteren bazı pulmoner emboli vakaları sıklıkla fark edilmemekte ve doğru tanı geç konulabilmektedir. Şiddetli kardiyopulmoner patolojisi olan yaşlı hastalarda, pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolisinde bile dekompansasyon hızla gelişebilir. Pulmoner emboli belirtileri sıklıkla altta yatan hastalığın alevlenmesiyle karıştırılır ve doğru tanı geç konur.
!!! HATIRLAMAKRisk altındaki hastalarda nefes darlığı oluştuğunda pulmoner emboliyi dışlamak her zaman gereklidir. Ani, açıklanamayan nefes darlığı her zaman çok endişe verici bir semptomdur.
Periferik göğüs ağrısı Pulmoner arterin küçük dallarına verilen hasar için en tipik olan PE ile, plevranın visseral katmanlarının iltihaplanma sürecine dahil edilmesinden kaynaklanır.
Sağ hipokondriyumda ağrı karaciğerin akut genişlemesini ve Glisson kapsülünün gerilmesini gösterir.
Retrosternal anjina ağrısı Pulmoner arterin büyük dallarının embolisinin karakteristik özelliği, kalbin sağ kısımlarının akut dilatasyonu sonucu ortaya çıkar ve koroner arterlerin perikard ile kalbin genişlemiş sağ kısımları arasında sıkışmasına yol açar. Çoğu zaman göğüs ağrısı, pulmoner emboli geçiren koroner arter hastalığı olan hastalarda ortaya çıkar.
Hemoptizi(çok nadiren not edilir) balgamda kan çizgileri şeklinde pulmoner emboli sonucu enfarktüs pnömonisi ile mitral kapak stenozu - kanlı balgam ile hemoptiziden farklıdır.
Asiri terleme ağırlıklı olarak masif pulmoner emboli hastalarında vakaların %34'ünde görülür ve anksiyete ve kardiyopulmoner sıkıntı duygularının eşlik ettiği artan sempatik aktivitenin bir sonucudur.
!!! HATIRLAMAKKombinasyon halinde bile klinik belirtiler ortaya çıkmıştır. sınırlı değer Doğru tanı koymak için. Ancak üçünün yokluğunda PE pek mümkün değildir. aşağıdaki belirtiler: nefes darlığı, taşipne (dakikada 20'den fazla) ve plörezi andıran ağrı. Ek belirtiler (akciğer röntgeni ve kan PO2'sindeki değişiklikler) tespit edilmezse, pulmoner emboli tanısı aslında dışlanabilir.
Akciğerlerin oskültasyonu sırasında patolojiler genellikle tespit edilmez, taşipne mümkündür. Şah damarlarının şişmesi masif pulmoner emboli ile ilişkilidir. Arteriyel hipotansiyon karakteristiktir; Hasta otururken bayılabilir.
!!! Altta yatan kardiyopulmoner hastalığın kötüleşmesi pulmoner embolinin tek belirtisi olabilir. Bu durumda doğru tanıyı koymak zordur.
Pulmoner arter üzerindeki ikinci tonun güçlendirilmesi Ve sistolik dörtnala ritmin ortaya çıkışı PE ile pulmoner arter sistemindeki basınçta bir artışa ve sağ ventrikülün hiperfonksiyonuna işaret ederler.
Taşipne PE'de çoğunlukla dakikada 20 solunum hareketini aşar. kalıcılık ve sığ nefes alma ile karakterizedir.
!!! Pulmoner embolide taşikardinin düzeyi doğrudan damar hasarının büyüklüğüne, merkezi hemodinamik bozuklukların ciddiyetine, solunum ve dolaşım hipoksemisine bağlıdır.
Tipik olarak PE, üç klinik varyanttan biri olarak ortaya çıkar::
Tromboemboli'nin pulmoner arterin ana gövdesinde ve/veya ana dallarında lokalize olduğu masif PE
submasif pulmoner emboli- pulmoner arterin lober ve segmental dallarının embolizasyonu (perfüzyon bozukluğunun derecesi, ana pulmoner arterlerden birinin tıkanmasına karşılık gelir)
küçük dalların tromboembolisi pulmoner arter
Masif ve submasif pulmoner emboli ile en sık aşağıdaki klinik semptomlar ve sendromlar görülür::
Dinlenme sırasında ani nefes darlığı (ortopne tipik değildir!)
küllü, soluk siyanoz; gövde ve ana pulmoner arterlerin embolisi ile, dökme demir tonuna kadar ciltte belirgin mavimsi bir renk gözlenir
taşikardi, bazen ekstrasistol, atriyal fibrilasyon
öncelikle akciğerlerde ve plevradaki iltihaplanma süreciyle ilişkili artan vücut ısısı (çöküş olsa bile); pulmoner enfarktüse bağlı hemoptizi (hastaların 1/3'ünde gözlendi)
aşağıdaki varyantlarda ağrı sendromu:
1 - sternumun arkasında lokalize olan anjina benzeri ağrı,
2 - pulmoner-plevral - göğüste akut ağrı, nefes alma ve öksürme ile şiddetlenir
3 - karın - sağ hipokondriyumda akut ağrı, bağırsak parezi, kalıcı hıçkırık (diyafragmatik plevranın iltihaplanması, karaciğerin akut şişmesi nedeniyle) ile birlikte
Akciğerleri dinlerken, sınırlı bir alanda (genellikle sağ alt lob üzerinde) zayıflamış solunum ve ince nemli raller duyulur, plevral sürtünme sesi duyulur
Artmış venöz basınçla birlikte arteriyel hipotansiyon (veya kollaps)
Akut pulmoner kalp sendromu: patolojik nabız, ikinci tonun vurgusu ve sternumun solundaki ikinci interkostal boşlukta sistolik üfürüm, sternumun sol kenarında presistolik veya protodiastolik (daha sıklıkla) “dörtnala”, şahdamarın şişmesi damarlar, hepatojugüler reflü (Plesch semptomu)
Serebral hipoksiden kaynaklanan serebral bozukluklar: uyuşukluk, uyuşukluk, baş dönmesi, kısa süreli veya uzun süreli bilinç kaybı, motor ajitasyon veya şiddetli adinami, uzuvlarda kramplar, istemsiz dışkılama ve idrara çıkma
Bozulmuş intrarenal hemodinami nedeniyle akut böbrek yetmezliği (kollaps durumunda)
Masif pulmoner embolinin zamanında tanınması bile her zaman etkili tedavi sağlamaz; bu nedenle, pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolizminin, sıklıkla (vakaların% 30-40'ında) masif pulmoner emboli gelişmesinden önce tanı ve tedavisi çok önemlidir; önem.
Pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolisi ortaya çıkabilir:
tekrarlanan "pnömoni" bilinmeyen etiyoloji bazıları plöropnömoni şeklinde ortaya çıkar
hızla geçici (2-3 gün) kuru plörezi, eksüdatif plöreziözellikle hemorajik efüzyonla
Tekrarlanan motivasyonsuz bayılma, bayılma, sıklıkla hava eksikliği hissi ve taşikardi ile birlikte
göğüste ani bir daralma hissi, buna nefes almada zorluk ve ardından vücut ısısında artış eşlik eder
Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen "makul olmayan" ateş
hava eksikliği ve taşikardi hissi ile birlikte paroksismal nefes darlığı
Tedaviye dirençli kalp yetmezliğinin ortaya çıkması ve/veya ilerlemesi
bronkopulmoner aparatın kronik hastalıklarına ilişkin anamnestik belirtilerin yokluğunda subakut veya kronik kor pulmonale semptomlarının ortaya çıkması ve/veya ilerlemesi
Objektif durumda, yalnızca yukarıda belirtilen klinik sendromların tanımlanması değil, aynı zamanda periferik flebotromboz belirtilerinin tanımlanması da önemlidir. Ekstremitelerin flebotrombozu hem yüzeysel hem de derin damarlarda lokalize olabilir. Objektif tanısı, alt bacak, uyluk yumuşak dokularının hacmindeki asimetrinin, kasların palpasyonunda ağrının ve lokal sıkışmanın kapsamlı bir şekilde araştırılmasına dayanır. Alt bacağın çevresindeki (1 cm veya daha fazla) ve uyluktaki, patellanın 15 cm üzerindeki (1,5 cm veya daha fazla) asimetriyi tanımlamak önemlidir. Lowenberg testi kullanılabilir - tansiyon aleti manşeti ile basınç 150-160 mm Hg aralığında olduğunda baldır kasındaki ağrının ortaya çıkması. Sanat. (normalde ağrı 180 mm'nin üzerindeki basınçta meydana gelir).
Klinik tabloyu analiz ederken doktor, hastada pulmoner emboli varlığından şüphelenmesini sağlayacak aşağıdaki sorulara yanıt almalıdır:
1?
nefes darlığı var mı, varsa nasıl ortaya çıktı (akut veya kademeli); hangi pozisyonda - yalan söylemek veya oturmak nefes almak daha kolaydır
PE'de nefes darlığı akut olarak ortaya çıkar, ortopne tipik değildir.
2?
Göğüste ağrı var mı, doğası, yeri, süresi, nefesle bağlantısı, öksürüğü, vücut pozisyonu vb. özellikleri
Ağrı, göğüs kemiğinin arkasında lokalize olan anjina pektorise benzeyebilir ve nefes alma ve öksürme ile yoğunlaşabilir.
3?
Motivasyonsuz bayılma nöbetleri oldu mu?
Vakaların %13'ünde PE'ye senkop eşlik eder veya kendini belli eder.
4?
hemoptizi var mı?
Pulmoner emboliden 2-3 gün sonra pulmoner enfarktüsün gelişmesiyle ortaya çıkar.
5?
Bacaklarda şişlik var mı (asimetrisine dikkat edilerek)
Bacaklardaki derin ven trombozu, pulmoner embolinin yaygın bir kaynağıdır.
6?
yakın zamanda herhangi bir ameliyat, yaralanma, konjestif kalp yetmezliği ile kalp hastalığı, aritmiler oldu mu, oral kontraseptif kullanıyor mu, hamile mi, bir onkolog tarafından görülüyor mu?
Hastada akut kalp-solunum bozuklukları ortaya çıktığında, pulmoner emboli için predispozan faktörlerin varlığı (örneğin paroksismal atriyal fibrilasyon) doktor tarafından dikkate alınmalıdır.
Pulmoner emboli olasılığının ön değerlendirmesi için Rodger M. ve Wells P.S. tarafından önerilen yaklaşımı kullanabilirsiniz. (2001), tanısal önemi puanlarla değerlendirmiştir. klinik işaretler
:
Alt ekstremite derin ven trombozunun klinik semptomları (en azından derin damarlar boyunca palpasyonda şişlik ve ağrı) – 3 puan
Pulmoner emboli ayırıcı tanısını yaparken en muhtemel olanı 3 puandır.
Taşikardi - 1,5 puan
Son 3 gün içinde hareketsiz kalma veya ameliyat - 1,5 puan
Alt ekstremitelerde derin ven trombozu veya pulmoner emboli öyküsü - 1,5 puan
Hemoptizi – 1 puan
Şu anda veya 6 ay öncesine kadar olan onkolojik süreç – 1 puan
Miktarı aşmıyorsa 2 pulmoner emboli skoru olasılığı Düşük; puanların toplamı ile 2-6 – ılıman; miktarın fazla olması durumunda 6 puan – yüksek.
Çözüm: klinik belirtilerin değerlendirilmesi sonucunda, belirli bir hastada düşük, orta veya yüksek PE olasılığının olduğu sonucuna varılabilir ve çoğu durumda bu tanıyı doğrulamak veya dışlamak için birkaç invaziv olmayan işlemin yapılması gerekir. testler (bireysel olarak kullanılan testler yeterince yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip değildir) veya anjiyopulmonografi.
26594 0
Pulmoner emboli tedavisi zordur. Hastalık beklenmedik bir şekilde ortaya çıkar ve hızlı bir şekilde ilerler, bunun sonucunda doktorun hastayı tedavi etme taktiklerini ve yöntemini belirlemek için minimum zamanı vardır. Öncelikle PE için standart bir tedavi rejimi olamaz. Yöntemin seçimi embolinin lokalizasyonu, pulmoner perfüzyonun bozulma derecesi, sistemik ve pulmoner dolaşımdaki hemodinamik bozuklukların doğası ve ciddiyeti ile belirlenir. İkincisi, pulmoner emboli tedavisi sadece pulmoner arterdeki emboliyi ortadan kaldırmakla sınırlı olamaz. Embolizasyonun kaynağı gözden kaçırılmamalıdır.
Acil Bakım
Olaylar acil Bakım PE üç gruba ayrılabilir:
1) pulmoner embolinin ilk dakikalarında hastanın yaşamını sürdürmek;
2) ölümcül refleks reaksiyonlarının ortadan kaldırılması;
3) embolinin ortadan kaldırılması.
Hastaların klinik ölümü durumunda yaşam desteği öncelikle resüsitasyon ile gerçekleştirilir. Öncelikli tedbirler arasında presör aminlerin yardımıyla çökmeye karşı mücadele, asit-baz durumunun düzeltilmesi ve etkili oksijen baroterapisi yer alıyor. Aynı zamanda doğal streptokinaz ilaçları (streptodekaz, streptaz, avelisin, celeaz vb.) ile trombolitik tedaviye başlamak gerekir.
Arterde bulunan emboli, masif olmayan pulmoner emboli ile sıklıkla ciddi hemodinamik bozuklukların ortaya çıkması nedeniyle refleks reaksiyonlara neden olur. Ağrıyı gidermek için intravenöz olarak 4-5 ml% 50 analgin çözeltisi ve 2 ml droperidol veya seduxen enjekte edilir. Gerekirse ilaç kullanılır. Belirgin olarak ağrı sendromu analjezi, ilaçların droperidol veya seduxen ile kombinasyon halinde uygulanmasıyla başlar. Analjezik etkisinin yanı sıra ölüm korkusu hissi bastırılır, katekolaminemi, miyokardiyal oksijen ihtiyacı ve kalbin elektriksel dengesizliği azalır, kanın ve mikro dolaşımın reolojik özellikleri iyileştirilir. Arteriolospazm ve bronkospazmı azaltmak için normal dozlarda aminofilin, papaverin, no-spa ve prednizolon kullanılır. Embolinin ortadan kaldırılması (temel patojenik tedavi), PE tanısından hemen sonra başlatılan trombolitik tedavi ile sağlanır. Birçok hastada mevcut olan trombolitik tedaviye göreceli kontrendikasyonlar, kullanımına engel değildir. Yüksek olasılık ölümcül sonuç tedavi riskini haklı çıkarır.
Trombolitik ilaçların yokluğunda, saatte 1000 ünite dozunda sürekli intravenöz heparin uygulaması endikedir. Günlük doz 24.000 ünite olacaktır. Bu uygulama yöntemiyle pulmoner emboli nüksleri çok daha az sıklıkta meydana gelir ve yeniden tromboz daha güvenilir bir şekilde önlenir.
Pulmoner emboli tanısını, pulmoner kan akışının tıkanma derecesini ve embolinin lokalizasyonunu açıklığa kavuştururken konservatif veya cerrahi bir tedavi yöntemi seçilir.
Konservatif tedavi
Pulmoner emboli tedavisinde konservatif yöntem şu anda ana yöntemdir ve aşağıdaki önlemleri içerir:
1. Trombolizin sağlanması ve daha fazla trombüs oluşumunun durdurulması.
2. Pulmoner arteriyel hipertansiyonun azaltılması.
3. Akciğer ve sağ kalp yetmezliği tazminatı.
4. Arteriyel hipotansiyonun ortadan kaldırılması ve hastanın bayılma durumundan çıkarılması.
5. Akciğer enfarktüsü ve komplikasyonlarının tedavisi.
Pulmoner embolinin konservatif tedavi şeması en tipik biçimde şu şekilde sunulabilir:
1. Hastanın tamamen dinlenmesi, kollaps olmadığında baş ucu yükseltilmiş şekilde hastanın sırtüstü pozisyonu.
2. Göğüs ağrısı ve şiddetli öksürük analjezik ve antispazmodiklerin uygulanması.
3. Oksijen inhalasyonları.
4. Çökme durumunda kompleksin tamamı gerçekleştirilir terapötik önlemler akut vasküler yetmezlik.
5. Kalp zayıflığı için glikozitler (strofantin, korglikon) reçete edilir.
6. Antihistaminikler: difenhidramin, pipolfen, suprastin vb.
7. Trombolitik ve antikoagülan tedavi. Aktif başlangıç trombolitik ilaçlar (streptaz, avelisin, streptodekaz), plazminojeni aktive ederek onunla bir kompleks oluşturan, fibrini doğrudan kan pıhtısında çözen plazmin görünümünü teşvik eden hemolitik streptokok - streptokinazın metabolik bir ürünüdür. Trombolitik ilaçlar genellikle üst ekstremitelerin periferik damarlarından birine veya subklavyen vene uygulanır. Ancak masif ve submasif tromboembolizm için en uygun olanı, bunları doğrudan pulmoner arteri tıkayan trombüs alanına enjekte etmektir; bu, pulmoner arterin sondalanması ve bir X-ışını makinesinin kontrolü altına bir kateter yerleştirilmesiyle elde edilir. trombüs. Trombolitik ilaçların doğrudan pulmoner artere sokulması, tromboemboli bölgesinde hızlı bir şekilde optimal konsantrasyonlarını oluşturur. Ek olarak sondalama sırasında tromboemboliyi parçalamak veya tünellemek için eş zamanlı bir girişimde bulunulur. hızlı iyileşme pulmoner kan akışı. Streptaz uygulanmadan önce başlangıç verileri olarak şu kan parametreleri belirlenir: fibrinojen, plazminojen, protrombin, trombin zamanı, kanın pıhtılaşma zamanı, kanama süresi. İlaç uygulama sırası:
1. 5000 ünite heparin ve 120 mg prednizolon intravenöz olarak enjekte edilir.
2. 150 ml salinle seyreltilmiş 250.000 ünite streptaz (test dozu), 30 dakika boyunca intravenöz olarak uygulanır ve ardından yukarıda listelenen kan parametreleri tekrar incelenir.
3. İlacın iyi tolere edilebilirliğini ve kontrol parametrelerinde orta derecede bir değişikliği gösteren alerjik reaksiyonun yokluğunda, 75.000-100.000 U/saat, heparin 1000 U/saat, nitrogliserin oranında terapötik bir streptaz dozuna başlanır. 30 mcg/dak. İnfüzyon için çözeltinin yaklaşık bileşimi:
Çözelti intravenöz olarak 20 ml/saat hızında uygulanır.
4. Streptaz uygulaması sırasında her 6 saatte bir intravenöz olarak 120 mg prednizolon uygulanır. Streptaz uygulama süresi (24-96 saat) kişiye özel olarak belirlenir.
Listelenen kan parametrelerinin izlenmesi her dört saatte bir gerçekleştirilir. Tedavi sırasında fibrinojende 0,5 g/l'nin altına azalma, protrombin indeksinin %35-4-0'ın altına düşmesi, trombin zamanında ilk verilere göre altı kattan fazla artış, pıhtılaşma süresinde değişiklikler ve kanama süresinin üç kattan fazla olması Başlangıç verilerine kıyasla artışa izin verilmez. Her gün veya belirtildiği gibi tam kan sayımı yapılır, trombosit sayısı her 48 saatte bir ve trombolitik tedavinin başlamasından sonraki beş gün içinde belirlenir, genel idrar tahlili - günlük, EKG - günlük, pulmoner perfüzyon sintigrafisi - belirtildiği gibi. Streptazın terapötik dozu 125.000-3.000.000 ünite veya daha fazla arasında değişir.
Streptodaz ile tedavi, ilacın 300.000 birimi olan terapötik bir dozda ilacın eşzamanlı olarak uygulanmasını içerir. Pıhtılaşma sisteminin aynı parametreleri, streptaz tedavisi sırasında olduğu gibi izlenir.
Trombolitik tedavisinin tamamlanmasının ardından hasta, pıhtılaşma zamanı ve kanama süresi kontrol altında 3-5 gün süreyle intravenöz veya subkutan olarak günde 25.000-45.000 ünite heparin idame dozları ile tedaviye transfer edilir.
Heparin uygulamasının son gününde dolaylı antikoagülanlar (pelentan, warfarin) reçete edilir. günlük doz Protrombin indeksi (%40-60) aralığında tutulacak şekilde seçilenlerin uluslararası normalleştirilmiş oranı (IHO) 2,5'tir. Dolaylı antikoagülanlarla tedavi, gerekirse uzun bir süre (üç ila altı ay veya daha fazla) devam edebilir.
Trombolitik tedaviye mutlak kontrendikasyonlar:
1. Bilinç bozukluğu.
2. Kafa içi ve omurga oluşumları, arteriyovenöz anevrizmalar.
3. Şiddetli formlar arteriyel hipertansiyon serebrovasküler kaza belirtileri ile.
4. Akciğer enfarktüsünün neden olduğu hemoptizi hariç herhangi bir yerden kanama.
5. Hamilelik.
6. Potansiyel kanama kaynaklarının varlığı (mide veya bağırsak ülseri, 5 ila 7 gün içinde yapılan cerrahi müdahaleler, aortografi sonrası durum).
7. Yakın zamanda geçirilmiş streptokok enfeksiyonları (akut romatizma, akut glomerülonefrit, sepsis, uzamış endokardit).
8. Yakın zamanda geçirilmiş travmatik beyin hasarı.
9. Önceki hemorajik inme.
10. Kan pıhtılaşma sisteminin bilinen bozuklukları.
11. Açıklanamaz baş ağrısı veya son 6 hafta içinde görme bozukluğu.
12. Son iki ay içinde kraniyal veya omurga cerrahisi geçirmiş olmak.
13. Akut pankreatit.
14. Aktif tüberküloz.
15. Aort anevrizmasının diseksiyonu şüphesi.
16. Başvuru anında akut bulaşıcı hastalıklar.
Trombolitik tedaviye göreceli kontrendikasyonlar:
1. Alevlenme ülser mide ve duodenum.
2. İskemik veya embolik felç öyküsü.
3. Başvuru sırasında dolaylı antikoagülanların alınması.
4. Ciddi yaralanma veya cerrahi müdahaleler iki haftadan fazla, ancak iki aydan fazla olmamak üzere;
5. Kronik kontrolsüz arteriyel hipertansiyon (diyastolik kan basıncı 100 mm Hg'den fazla).
6. Şiddetli böbrek veya karaciğer yetmezliği.
7. Subklavyen veya internal şah damarının kateterizasyonu.
8. İntrakardiyak trombüs veya kapak vejetasyonları.
Hayati belirtiler için hastalığın riski ile tedavi riski arasında seçim yapılması gerekir.
Trombolitik ve antikoagülan ilaçların kullanımında en sık görülen komplikasyonlar kanama ve alerjik reaksiyonlardır. Bunların önlenmesi, bu ilaçları kullanma kurallarına dikkatlice uymaktan ibarettir. Trombolitik kullanımına bağlı kanama belirtileri varsa, aşağıdakiler intravenöz olarak uygulanır:
- epsilon-aminokaproik asit - 150-200 ml %50'lik çözelti;
- fibrinojen - 200 ml fizyolojik çözelti başına 1-2 g;
- kalsiyum klorür - 10 ml% 10'luk çözelti;
- taze dondurulmuş plazma. Aşağıdakiler kas içinden uygulanır:
- hemofobin - 5-10 mi;
- vikasol - 2-4 ml% 1'lik çözelti.
Gerekirse taze sitratlı kan transfüzyonu endikedir. Alerjik reaksiyon durumunda prednizolon, promedol ve difenhidramin uygulanır. Heparinin panzehiri, 5-10 ml% 10'luk bir çözelti miktarında uygulanan protamin sülfattır.
Uyuşturucular arasında son nesil Fibrine bağlanarak aktive edilen ve plazminojenin plazmine geçişini destekleyen bir grup doku plazminojen aktivatörüne (alteplase, actilise, retavaze) dikkat etmek gerekir. Bu ilaçları kullanırken fibrinoliz sadece trombüste artar. Alteplase, aşağıdaki şemaya göre 100 mg'lık bir dozda uygulanır: 1-2 dakika içinde 10 mg'lık bolus uygulaması, ardından ilk saatte - 50 mg, sonraki iki saatte - kalan 40 mg. Kullanılan Retavase klinik uygulama 1990'ların sonlarından bu yana. Kullanıldığında maksimum litik etki, uygulamadan sonraki ilk 30 dakika içinde elde edilir (10 ünite + 10 ünite intravenöz). Doku plazminojen aktivatörleri ile kanama insidansı, trombolitiklere göre önemli ölçüde daha azdır.
Konservatif tedavi ancak hastanın birkaç saat veya gün boyunca nispeten stabil kan dolaşımı sağlayabilmesi durumunda mümkündür (submasif emboli veya küçük dal embolisi). Pulmoner arterin gövde ve büyük dallarının embolisi için konservatif tedavinin etkinliği sadece% 20-25'tir. Bu durumlarda tercih edilen yöntem cerrahi tedavidir - pulmoner arterden embolotrombektomi.
Ameliyat
Pulmoner emboli için ilk başarılı ameliyat 1924 yılında F. Trendelenburg'un öğrencisi M. Kirchner tarafından gerçekleştirildi. Birçok cerrah pulmoner arterden embolotrombektomi girişiminde bulundu ancak ameliyat sırasında ölen hasta sayısı, ameliyat olanlara göre anlamlı derecede fazlaydı. 1959'da K. Vossschulte ve N. Stiller, bu operasyonun vena kava'nın transsternal erişim kullanılarak geçici olarak tıkanması koşullarında yapılmasını önerdiler. Teknik, geniş serbest erişim, kalbe hızlı yaklaşım ve sağ ventriküldeki tehlikeli genişlemenin ortadan kaldırılmasını sağladı. Daha güvenli embolektomi yöntemlerinin araştırılması, genel hipoterminin (P. Allison ve diğerleri, 1960) ve ardından yapay dolaşımın (E. Sharp, 1961; D. Cooley ve diğerleri, 1961) kullanılmasına yol açtı. Zaman yetersizliğinden dolayı genel hipotermi yaygınlaşamadı ancak yapay dolaşımın kullanılması bu hastalığın tedavisinde yeni ufuklar açtı.
Ülkemizde vena kava tıkanıklığı durumlarında embolektomi tekniği B.C. tarafından geliştirilmiş ve başarıyla kullanılmıştır. Savelyev ve ark. (1979). Yazarlar, akut kardiyopulmoner yetmezlik veya pulmoner dolaşımda ciddi post-embolik hipertansiyon gelişimi nedeniyle ölüm riski taşıyan kişiler için pulmoner embolektominin endike olduğuna inanmaktadır.
Günümüzde masif pulmoner emboli için optimal embolektomi yöntemleri şunlardır:
1 Vena kava'nın geçici tıkanması koşullarında operasyon.
2. Pulmoner arterin ana dalından embolektomi.
3. Yapay dolaşım koşulları altında cerrahi müdahale.
İlk tekniğin kullanımı, pulmoner arterin gövde veya her iki dalındaki masif emboli için endikedir. Ağırlıklı olarak tek taraflı bir lezyon durumunda, pulmoner arterin karşılık gelen dalından embolektomi yapılması daha doğru olur. Masif pulmoner emboli için kardiyopulmoner bypass altında cerrahinin ana endikasyonu pulmoner vasküler yatağın yaygın distal oklüzyonudur.
M.Ö. Savelyev ve ark. (1979 ve 1990) mutlak ve bağıl okumalar embolothrombektomiye. Bunlar mutlak endikasyonları içerir:
- pulmoner arterin gövde ve ana dallarının tromboembolisi;
- Kalıcı hipotansiyon ile pulmoner arterin ana dallarının tromboembolisi (pulmoner arterdeki basınç 50 mm Hg'nin altında olduğunda)
Göreceli endikasyonlar, stabil hemodinami ve pulmoner arter ve sağ kalpte şiddetli hipertansiyon ile pulmoner arterin ana dallarının tromboembolisidir.
Aşağıdakilerin embolektomiye kontrendikasyon olduğunu düşünüyorlar:
- kanser gibi kötü prognozlu ciddi eşlik eden hastalıklar;
- Operasyonun başarısının şüpheli olduğu ve riskin haklı olmadığı kardiyovasküler sistem hastalıkları.
Masif emboliden ölen hastalarda embolektomi olasılıklarının geriye dönük analizi, vakaların yalnızca %10-11'inde başarıya güvenilebileceğini ve başarılı bir embolektomiyle bile yeniden embolizm olasılığının göz ardı edilemeyeceğini gösterdi. Bu nedenle sorunun çözümünde ana yön önleme olmalıdır. PE ölümcül bir durum değildir. Venöz trombozun teşhisine yönelik modern yöntemler, tromboembolizm riskini tahmin etmeyi ve önlenmesini mümkün kılar.
T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. tarafından önerilen, pulmoner arterin (ERDPA) endovasküler döner obstrüksiyonu yönteminin umut verici olduğu düşünülmelidir. Schild ve ark. (1998) tarafından oldukça fazla sayıda hastada kullanılmış ve B.Yu. Bobrov'un (2004). Pulmoner arterin ana ve lober dallarının endovasküler döner deobstrüksiyonu, masif tromboemboli hastalarında, özellikle de tıkayıcı formunda endikedir. ERDLA, anjiyopulmonografi sırasında T. Schmitz-Rode (1998) tarafından geliştirilen özel bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilir. Yöntemin prensibi, pulmoner arterlerdeki masif tromboembolilerin mekanik olarak yok edilmesidir. O olabilir bağımsız bir şekilde Trombolitik tedavinin kontrendikasyonları veya etkisizliği için tedavi veya etkinliğini önemli ölçüde artıran, süresini kısaltan, trombolitik ilaçların dozajını azaltan ve komplikasyon sayısını azaltmaya yardımcı olan trombolizden önce. ERDLA'nın gerçekleştirilmesi, pulmoner arterin ana dallarının fragmanların migrasyonu nedeniyle tıkanma riski nedeniyle pulmoner gövdede gezici bir emboli varlığında ve ayrıca tıkayıcı olmayan ve periferik emboli formları olan hastalarda kontrendikedir. pulmoner arterin dalları.
Pulmoner emboli önlenmesi
Pulmoner emboli önlenmesi iki yönde yapılmalıdır:
1) postoperatif dönemde periferik venöz tromboz oluşumunun önlenmesi;
2) Zaten oluşmuş venöz tromboz durumunda, trombotik kitlelerin ayrılmasını ve bunların pulmoner artere atılmasını önlemek için tedavi yapılması gerekir.
Alt ekstremite ve pelvis damarlarının postoperatif trombozunu önlemek için iki tür önleyici tedbir kullanılır: spesifik olmayan ve spesifik önleme. Spesifik olmayan önleme yatakta fiziksel hareketsizliğe karşı mücadeleyi ve alt vena kava sistemindeki venöz dolaşımın iyileştirilmesini içerir. Spesifik önleme periferik venöz tromboz, antiplatelet ajanların ve antikoagülanların kullanımını içerir. İstisnasız herkes için spesifik profilaksi, spesifik olmayan trombotik hastalar için endikedir. Venöz trombozun ve tromboembolik komplikasyonların önlenmesi bir sonraki derste ayrıntılı olarak anlatılacaktır.
Zaten oluşmuş venöz tromboz için kullanın cerrahi yöntemler anti-embolik profilaksi: iliokaval segmentten trombektomi, alt vena kava plikasyonu, ana damarların bağlanması ve bir vena kava filtresi implantasyonu. Son otuz yılda alınan en etkili önleyici tedbir geniş uygulama klinik uygulamada vena kava filtresinin implantasyonudur. En yaygın kullanılan şemsiye filtre, 1967 yılında K. Mobin-Uddin tarafından önerildi. Filtrenin kullanıldığı yıllar boyunca, ikincisinin çeşitli modifikasyonları önerildi: “ kum saati", Simon Nitinol Filtre, Kuş Yuvası Filtresi, Greenfield Çelik Filtre. Filtrelerin her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır, ancak hiçbiri onlar için tüm gereksinimleri tam olarak karşılamamaktadır, bu da daha fazla araştırmaya olan ihtiyacı belirlemektedir. 1994'ten bu yana klinik uygulamada kullanılan kum saati filtresinin avantajı, yüksek embolik aktivitesi ve alt vena kavayı delme yeteneğinin düşük olmasıdır. Vena kava filtresinin implantasyonu için ana endikasyonlar:
- alt vena kava, iliak ve femoral damarlarda embolik (yüzen) trombüs, komplike veya komplike olmayan pulmoner emboli;
- masif pulmoner emboli;
- Kaynağı bilinmeyen tekrarlanan pulmoner emboli.
Çoğu durumda, vena kava filtrelerinin implantasyonu, damarlara yapılan cerrahi müdahalelerden daha çok tercih edilir:
- yaşlılarda ve ihtiyarlık ciddi eşlik eden hastalıklar ve yüksek ameliyat riski ile;
- yakın zamanda abdominal, pelvik ve retroperitoneal organlarda ameliyat geçirmiş hastalarda;
- iliokaval ve iliofemoral segmentlerden trombektomi sonrası tekrarlayan trombozlu;
- karın boşluğunda ve retroperitoneal alanda pürülan süreçleri olan hastalarda;
- şiddetli obezite ile;
- 3 aydan fazla hamilelik sırasında;
- pulmoner emboli ile komplike olan iliokaval ve iliofemoral segmentlerin eski tıkayıcı olmayan trombozu;
- önceden takılmış bir vena kava filtresinden kaynaklanan komplikasyonların varlığında (zayıf sabitleme, göç tehdidi, yanlış boyut seçimi).
Vena kava filtrelerinin kurulumunun en ciddi komplikasyonu, çeşitli yazarlara göre vakaların% 10-15'inde görülen, alt ekstremitelerde kronik venöz yetmezliğin gelişmesiyle birlikte alt vena kava trombozudur. Ancak bu, olası pulmoner emboli riski için ödenecek küçük bir bedeldir. Vena kava filtresinin kendisi, kanın pıhtılaşma özelliklerinin bozulması durumunda, alt vena kava (IVC) trombozuna neden olabilir. Filtre implantasyonundan sonra (3 ay sonra) trombozun ortaya çıkması, hem embolinin yakalanmasına hem de filtrenin damar duvarı ve akan kan üzerindeki trombojenik etkisine bağlı olabilir. Bu nedenle şu anda bazı durumlarda geçici bir vena kava filtresinin takılması sağlanmaktadır. Hastanın yaşamı boyunca tekrarlayan pulmoner emboli riski oluşturan kan pıhtılaşma sistemi bozukluklarını tespit ederken kalıcı bir vena kava filtresinin implantasyonu tavsiye edilir. Diğer durumlarda 3 aya kadar geçici vena kava filtresi takılması mümkündür.
Vena kava filtresinin implantasyonu, trombüs oluşumu sürecini ve tromboembolik komplikasyonları tamamen çözmez, bu nedenle hastanın yaşamı boyunca sürekli ilaç tedavisi uygulanmalıdır.
Tedaviye rağmen pulmoner embolinin ciddi bir sonucu, pulmoner dolaşımda ciddi hipertansiyon gelişmesiyle birlikte pulmoner arterin ana gövdesinin veya ana dallarının kronik tıkanması veya stenozudur. Bu duruma kronik post-embolik pulmoner hipertansiyon (CPEPH) adı verilir. Büyük arterlerin tromboembolisi sonrası bu durumun görülme sıklığı %17'dir. KPEPH'nin önde gelen semptomu istirahatte bile görülebilen nefes darlığıdır. Hastalar genellikle kuru öksürük, hemoptizi ve kalp ağrısından rahatsız olurlar. Sağ kalbin hemodinamik yetmezliği sonucu karaciğer büyümesi, şah damarlarında genişleme ve nabız, asit ve sarılık görülür. Çoğu klinisyene göre KPEPH'nin prognozu son derece olumsuzdur. Bu tür hastaların yaşam beklentisi kural olarak üç ila dört yılı geçmez. Pulmoner arterlerin embolik sonrası lezyonlarının belirgin bir klinik tablosu ile cerrahi müdahale endikedir - intimotrombektomi. Müdahalenin sonucu, hastalığın süresine (tıkanma süresi 3 yıldan fazla değildir), pulmoner dolaşımdaki hipertansiyon seviyesine (100 mm Hg'ye kadar sistolik basınç) ve distal pulmoner arter yatağının durumuna göre belirlenir. . Yeterli cerrahi müdahaleŞiddetli KPEPH'de gerileme sağlamak mümkündür.
Pulmoner emboli tıp biliminin ve pratik sağlık hizmetlerinin en önemli sorunlarından biridir. Şu anda bu hastalıktan ölüm oranını azaltmak için her türlü fırsat var. Akciğer embolisinin ölümcül ve önlenemez bir durum olduğu düşüncesini kabul edemeyiz. Birikmiş deneyim bunun tersini göstermektedir. Modern teşhis yöntemleri sonucu tahmin etmeyi mümkün kılar ve zamanında ve yeterli tedavi başarılı sonuçlar verir.
Embolizmin ana kaynağı olan flebotrombozun tanı ve tedavi yöntemlerinin iyileştirilmesi, kronik hastaların aktif önleme ve tedavi düzeyinin arttırılması gerekmektedir. damar yetersizliği, risk faktörü olan hastaları tespit edip derhal tedavi edin.
Anjiyoloji üzerine seçilmiş dersler. E.P. Kokhan, I.K. Zavarina
