Drenaj ishlarining bir necha turlari mavjud. Jarroh ulardan birini tanlaydi.
Heinike-Mikulich bo'yicha piloroplastika.
Ehtiyotkorlik bilan izolyatsiya qilinganidan keyin jarrohlik sohasi Pilorning oldingi yarim doira chetlari bo'ylab peçeteler bilan, yarali infiltratdan uzoqda, jarroh 2 ta tikuv tikuvini qo'yadi (ipak No2). Operatsiya hamshirasi jarrohga pinset va qaychi beradi, ular yordamida infiltrat bilan yarani kesadi. Bu vaqtda yordamchi elektr so'rg'ich bilan o'n ikki barmoqli ichak va oshqozon tarkibini olib tashlaydi. Qattiq qonayotgan tomirlar qisqichlar bilan ushlanib, 2-sonli katgut iplari bilan bog'lanadi.
Birinchi yordamchi, qo'llaniladigan tikuvlar yordamida kesmani cho'zadi, uni bo'ylamadan ko'ndalangga aylantiradi. Bu vaqtga kelib, operatsiya hamshirasi ingichka dumaloq igna ichiga yuklangan uzun katgut ipini (№ 2) tayyorlaydi va jarroh barcha qatlamlar orqali uzluksiz katgut tikuvini qo'llaydi. Choklarning ikkinchi qatori 3-sonli ipakdan tayyorlangan seroz-braxial uzilishli tikuvlardir.
Finneyga ko'ra piloroplastika.
Kocherga ko'ra, o'n ikki barmoqli ichakni mobilizatsiya qilish uchun operatsiya hamshirasi jarrohga uzun cımbız va qaychi, yordamchiga esa jigar chayqovchasi va ichakni medial yo'nalishda tortib olish uchun salfetkalar beradi. Jarroh o'n ikki barmoqli ichakning tashqi qirrasi bo'ylab peritonni kesish uchun uzun qaychi ishlatadi. To'xtatilgan seromuskulyar tikuvlar (ipak No3) yordamida jarroh oshqozonning katta egriligini va o'n ikki barmoqli ichakning ichki chetini bog'laydi. Bog'langan ipak iplarning uchlari kesiladi, ushlagich sifatida ishlatiladigan eng tashqi iplar bundan mustasno. Jarroh skalpel yordamida o'n ikki barmoqli ichakning old devorini, pilorusni va oshqozonni keng maydon bo'ylab yoysimon kesma yordamida kesib, yoy ichida seromushkulyar tikuvlar chizig'ini qoldiradi. Uzluksiz tikuvni qo'llash uchun operatsiya hamshirasi dumaloq ichak ignasiga yuklangan 2-sonli uzun katgut ipni oziqlantiradi. Jarroh avval anastomozning orqa labiga uzluksiz chok qo'yadi, so'ngra oldingisiga o'tadi. Keng gastroduodenoanastomozning shakllanishi anastomozning oldingi labiga seromushkulyar tugunli ipak choklarni (ipak No3) qo'llash bilan yakunlanadi.
GastroduodenoanastomozDjabuleyning so'zlariga ko'ra.
Finney piloroplastikasida bo'lgani kabi, jarroh ham safarbar qiladi o'n ikki barmoqli ichak Kocherga ko'ra va bu ichak va oshqozon o'rtasida bir qator seroz-mushak choklarini joylashtiradi (ipak No3). Ekstremal tikuvlar ushlagich sifatida ishlatiladi. Jarroh o'n ikki barmoqli ichak va oshqozonning old devorini skalpel bilan alohida kesadi, bu kesiklarni Finney piloroplastikasida bo'lgani kabi birlashtirmasdan. Keyinchalik, anastomozning har ikki tomoniga uzluksiz chok qo'yish uchun 2-sonli katgutdan yasalgan uzun ipdan foydalaniladi, so'ngra oldingi devorga uzilgan ipak tikuvlar (ipak No3) qo'yiladi.
Jabula bo'yicha gastroduodenoanastomoz
Jabula bo'yicha gastroduodenoanastomozning mohiyati Kocherga ko'ra o'n ikki barmoqli ichakning mobilizatsiyasi, so'ngra to'siq joyini chetlab o'tib, diametri 2,5 sm dan ortiq bo'lgan gastroduodenal anastomozni yonma-yon qo'yishdir. Anastomoz imkon qadar pilorik sfinkterga yaqin joylashgan bo'lishi kerak (katta duodenal papilla ustida). Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak o'rtasidagi lateral anastomoz, stenoz uchun vagotomiya bilan birgalikda drenaj operatsiyasi sifatida, ba'zi hollarda piloroplastikadan ustunlikka ega.
Texnika. Cheklangan hududda katta egrilikdagi oshqozonning distal qismi o'n ikki barmoqli ichakning old yuzasiga olib kelinishi uchun yopishqoqlikdan ozod qilinadi. Shundan so'ng, katta egrilikdagi oshqozonning distal qismining old yuzasi va o'n ikki barmoqli ichakning ichki chetini hech qanday tarangliksiz birlashtirish mumkin.
Yuqori chok pilorusning darhol ostiga, pastki qismi 7-8 sm masofada joylashtiriladi.Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning old devori pilorusni kesib o'tmasdan ikkita kesma orqali kesiladi. O'n ikki barmoqli ichakning buralib ketishiga yo'l qo'ymaslik uchun uni oshqozonga seroz-mushak choklari bilan mahkamlash chizig'i va kesma chizig'i ichakning vertikal o'qiga qat'iy parallel bo'lishi kerak. Keyin orqa va oldingi ichki gemostatik tikuvlar uzluksiz katgut ip bilan qo'llaniladi. Shundan so'ng, ular oldingi tashqi qatorni uzilgan seromushkulyar tikuvlarni qo'llashni boshlaydilar.
Heineke-Mikulich-Radetskiyga ko'ra piloroplastika
Usulning mohiyati pylorusning har ikki tomonida oshqozon antrumining va o'n ikki barmoqli ichakning boshlang'ich qismini uzunlamasına diseksiyonudur. Pilorusning etarli lümenini yaratish uchun 3-4 sm uzunlikdagi oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devorlarining bo'ylama parchalanishi, so'ngra hosil bo'lgan yarani o'zaro tikish kerak.
Birinchidan, oshqozonning old devori katta va kichik egrilik orasidagi masofaning o'rtasida qaychi bilan ochiladi. Tarkibi emdirish orqali chiqariladi. Yarali infiltrat ikki yarim oval yoki olmos shaklidagi kesma yordamida sog'lom to'qimalarda kesiladi. Keyin oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning old devorining bo'ylama kesmasi ko'ndalangga aylantiriladi va qo'pol to'qimalarni ushlamasdan barcha qatlamlar bo'ylab bir qatorli uzluksiz tikuv bilan tikiladi, bu butunlay ishonchli, qo'pol to'qimalar inversiyasini yo'q qiladi, yumshoq chandiq beradi. va oshqozondan chiqishning tsikatrisial torayishiga qarshi kafolatlar.
Shu bilan birga, to'qimalarni qo'pol vidalanmasdan seromuskulyar uzilgan tikuvlar qo'llanilganda, ikki qatorli tikuvdan ham foydalanish mumkin.
Xayneke-Mikulich Radetskiyga ko'ra, yarada qon ketayotgan tomirni tikish bilan piloroplastika
bo'ylab joylashgan o'n ikki barmoqli ichak yarasidan ko'p qon ketish uchun jarrohlik orqa devor, qon ketadigan tomirni tikish bilan boshlang. Vagotomiya aralashuvning ikkinchi bosqichi sifatida amalga oshiriladi.
Texnika. Qorin bo'shlig'i a'zolarini qayta ko'rib chiqish va qon ketish manbasini aniqlagandan so'ng, o'n ikki barmoqli ichakka pilorusning oldingi yarim doirasi bo'ylab choklar qo'yiladi, so'ngra keng piloroduodenotomiya qilinadi. Ta'minlash uchun shakllangan teshik ko'ndalang yo'nalishda keng cho'zilgan yaxshi kirish qon ketish yarasiga.
Yaraning qo'pol qirralarini kesib o'tmaslik uchun pirsing ligature ushlashi kerak sog'lom hududlar shilliq qavat yarali nuqsondan 0,5-1 sm masofada va oshqozon yarasi ostidan o'tadi. To'qimalar juda chuqur tikilgan bo'lsa, umumiy o't yo'liga zarar etkazish ehtimolini hisobga olgan holda ehtiyot bo'lish kerak.
Shundan so'ng, ular pilorotomiya kesmasini yopishga kirishadilar. Statsionar tikuvlar yordamida oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning kesmasi ko'ndalangga aylantiriladi va yara yuqorida tavsiflangan usulga muvofiq tikiladi. Ushbu operatsiya davomida pilorotomiya kesmasini yopish bir qatorli tikuv bilan ham amalga oshirilishi mumkin.
Finneyning piloroplastikasi
Finneyga ko'ra filoroplastika tasvirlangan usuldan farq qiladi, chunki oshqozondan kengroq chiqish hosil bo'ladi. Piloroplastikaning ushbu turi chiqish bo'limining tsikatrisli yarali stenozi uchun, shuningdek, Heineke-Mikulich Radetskiyga ko'ra piloroplastika oshqozonning etarli darajada drenajlanishini ta'minlamasligi mumkin bo'lgan o'n ikki barmoqli ichak yarasining kombinatsiyalangan asoratlari uchun qo'llaniladi.
Texnika. O'n ikki barmoqli ichak Kocherga ko'ra safarbar qilingan, ajratilgan antrum oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning boshlang'ich qismi 4-6 sm uzunlikdagi uzluksiz kesma bilan. To'xtatilgan seromuskulyar choklar pilorik oshqozonning katta egriligini o'n ikki barmoqli ichakning ichki qirrasi bilan bog'laydi. Yuqori gastroduodenal anastomoz printsipi bo'yicha kesma ustiga tikuvlar yonma-yon joylashtiriladi. Yuqori tikuv darhol pilorusda, pastki qismi pilorusdan 7-8 sm masofada joylashgan.
Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning old devori uzluksiz yoysimon kesma bilan kesiladi. Shundan so'ng, ishonchli gemostazni ta'minlash uchun anastomozning orqa labiga bir-biriga yopishgan katgut ip bilan uzluksiz tikuv qo'yiladi.
Anastomozning oldingi labi kesmaning pastki burchagidan yuqoriga, pilorga qarab Shmiden vintli tikuv yordamida tikiladi. Shundan so'ng, ular oldingi tashqi qatorni uzilgan seromushkulyar tikuvlarni qo'llashni boshlaydilar.
O'n ikki barmoqli ichak va oshqozon yarasini davolashda vagotomiya ko'p hollarda oshqozonda drenajlash operatsiyalari bilan birlashtiriladi. Yigirmadan ortiq drenaj operatsiyalari taklif qilingan, ularni ikkita tubdan farqli guruhga bo'lish mumkin - pilorik mushakning kesishishi bilan va kesishmasdan.
Drenaj operatsiyalarining birinchi guruhiga Heineke-Mikulich va uning modifikatsiyalari bo'yicha piloroplastika, Finney bo'yicha piloroplastika va uning modifikatsiyalari, shuningdek, piloroduodenal mintaqaga ba'zi plastik aralashuvlar kiradi.
Pilorik sfinkterni kesib o'tmasdan guruh o'z ichiga olishi kerak har xil turlari gastrointestinal anastomozlar (Djabuley bo'yicha gastro-duodenoanastomoz, gastrojejunostomiya) va duodenoplastika. Ba'zi shartlar bilan pilorik va o'n ikki barmoqli ichakning kengayishi drenaj aralashuvlarining bir xil toifasiga kiritilishi mumkin.
Nihoyat, antromektomiyalarga va keng qamrovli gastrektomiyalarga alohida e'tibor berilishi kerak, ular drenaj operatsiyalari bo'lmasa ham, ko'pincha vagotomiya bilan birlashtiriladi.
Biz barcha mavjud drenaj operatsiyalari texnikasini batafsil tasvirlab bermaymiz, lekin keng jarrohlik amaliyotida eng keng tarqalganlariga e'tibor qaratamiz.
Heineke - Mikulicz bo'yicha piloroplastika va uning modifikatsiyalari
Heineke-Mikulich piloroplastika texnikasi ushbu operatsiyaning mavjudligi davomida ba'zi o'zgarishlarga duch keldi va endi uni ishlatishda eng ko'p tajribaga ega bo'lgan mualliflar tomonidan ishlab chiqilgan qoidalarga muvofiq amalga oshiriladi. Bu qoidalar piloroduodenal kanalning kesilishi 5-6 sm uzunlikda amalga oshiriladi, pilorik sfinkterning ikkala tomonida 2,5-3 sm cho'zilgan, ikkinchisining kesishishi, oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak yarasining qirralari bilan. organning barcha qatlamlaridan o'tgan sintetik iplardan yasalgan bir qatorli tugunli tikuvlar yordamida ko'ndalang yo'nalishda tikiladi (8-rasm). Piloroplastika maydoni va jigarning pastki yuzasi o'rtasida gastroduodenal kanalning qo'pol deformatsiyasiga va oshqozon tarkibini evakuatsiya qilishning buzilishiga olib kelishi mumkin bo'lgan yopishishlarning oldini olish uchun ba'zi mualliflar tikuv chizig'ini pedikuladagi omentum ipi bilan yopishni tavsiya qiladilar.
Guruch. 8. Heineke - Mikulich bo'yicha piloroplastika sxemasi.
a - oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devorining bo'limi; b - bir qatorli tikuv yordamida gastroduodenal kanalni shakllantirish; c - piloroplastika tugagandan so'ng ko'rish.
oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devoriga tikuv chizig'ining ikkala tomonida [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Ikki qatorli tikuvning noqulayligi shundaki, ikkinchi qator choklarni qo'llashda ko'pincha oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devorining invaziyasi va ularning bo'shlig'ining torayishi sodir bo'ladi. Biroq, agar o'n ikki barmoqli ichakning shilliq qavati juda harakatchan bo'lsa, avval oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning shilliq va submukozal qatlamlarini yupqa so'rilishi mumkin bo'lgan iplar yordamida tikib, so'ngra ikkinchi qator choklarning seroz va mushak qatlamlarini tikish joizdir. bu organlar. Bunday holda, ikki qatorli tikuv konfiguratsiyasi bo'yicha bir qatorli tikuvga o'xshaydi va birinchi qatorning so'rilishi mumkin bo'lgan iplar keyinchalik piloroplastika sohasida ligature yarasi paydo bo'lishiga olib kelishi mumkin emas.
Etarlicha uzun kesma va bir qatorli tikuv gastroduodenal kanalning keskin torayishini oldini olishga imkon beradi, bu muqarrar ravishda u yoki bu darajada yuzaga keladi, chunki yara davolanadi va tikuv chizig'i hududida chandiq paydo bo'ladi. Amaliyot shuni ko'rsatadiki, operatsiyadan keyingi uzoq muddatli davrda gastroduodenal kanalning lümeninin kengligi kamida 2 sm ichida qolganda piloroplastika etarli bo'ladi [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Yagona gastroduodenal kanalni shu tarzda tikuv chizig'i qutblari bo'ylab hosil qilgandan so'ng, bu hududning rentgenogrammalarida aniq ko'rinadigan psevdodivertikullar hosil bo'ladi va ba'zida bu masalada tajribasiz rentgenologlar tomonidan yarali joy deb adashadi (9-rasm).
Heineke-Mikulicz piloroplastikasining bir nechta modifikatsiyalari mavjud. Bunda mualliflar turli maqsadlarni ko‘zlaydilar. Ba'zilar pilorik sfinkterning obturator funktsiyasini yo'qotib, pyloroduodenal kanalning normal lümenini va konfiguratsiyasini saqlab qolishga intiladi. Shunday qilib, Frede-Weber usuli (1969) bo'yicha, piloroduodenal kanalning seroz va mushak qatlamlari pilorik mushakning to'liq kesishishi bilan shilliq qavatiga uzunlamasına ajratiladi. Kelajakda hech qanday tikuv qo'llanilmaydi, ya'ni operatsiya yangi tug'ilgan chaqaloqlarda pilorik stenoz uchun qilinganidek amalga oshiriladi. Xuddi shu narsa Piloroplastika paytida Weber-Braitsev (1968) bo'yicha amalga oshiriladi, ammo oldingi operatsiyadan farqli o'laroq, seromuskulyar qatlam ko'ndalang yo'nalishda tikiladi.
Dever-Bourden-Shalimov texnikasi (1965) oldingi ikkita modifikatsiyadagi kabi maqsadni ko'zlaydi: seromuskulyar qatlamni pilorik sfinkter bo'ylab kesish, ikkinchisini 2 sm ga kesish va hosil bo'lgan to'qima nuqsonini bir xil aylana yo'nalishida tikish (1-rasm). 10). Juft (1925) ham xuddi shunday qiladi, lekin pilorik mushakning oldingi yarim doirasini kesib bo'lgandan so'ng, oshqozonning seromuskulyar qatlamidagi nuqsonga tikiladi. uzunlamasına yo'nalish.
Zolanka (1966) bo'yicha piloroplastikada ingichka ichak halqasining devori piloroduodenal zonaning barcha qatlamlarining kesilishiga pilorik sfinkterning kesishishi bilan tikiladi, uning seroz qopqog'i shilliq qavatning davomi bo'ladi. pilorik kanaldan va gastroduodenal tarkib bilan aloqada bo'ladi. Quist (1969) ham xuddi shunday qiladi, lekin pnoloroduodenal kanal devoridagi nuqsonga poyadagi omentum ipini tikadi. Ushbu mualliflarning fikriga ko'ra, o'n ikki barmoqli ichak-gastrik reflyuks ushbu turdagi piloroplastikadan keyin kamroq uchraydi.
Pilorik mushakning obturator funktsiyasining buzilishi va piloroduodenal kanalning konfiguratsiyasining saqlanishiga erishiladi.
Guruch. 10. Dever-Bourdin-Shalimov bo'yicha piloroplastika sxemasi (I. S. Bely va R. Sh. Vaxgangishvili bo'yicha, 1984).
a - oshqozon devorining mushak qavatigacha bo'lgan qismi; b - pilorik mushakning qisman kesilishi; c - operatsiyani yakunlash
Ular, shuningdek, Vohel (1958) bo'yicha V shaklidagi kesma yoki Izbenko (1974) bo'yicha uchburchak shaklidagi kesma bilan, agar o'n ikki barmoqli ichakning old devorida joylashgan bo'lsa va pilorik kesma bilan kesiladi. sfinkter. Bunday holda, piramidaning o'tkir burchagi o'n ikki barmoqli ichakka qaraydi va hosil bo'lgan nuqson oshqozon devori bu o'tkir burchakka o'tishi uchun tikiladi (11-rasm).
Heineke-Mikulichga ko'ra piloroplastikaning bir qator modifikatsiyalari pilorik sfinkterning bir qismini yara bilan birga kesish yoki kesishni o'z ichiga oladi, olmos shaklidagi (Juddga ko'ra, 1915 yil) yoki kvadrat shaklida (Starr-ga ko'ra). Judd, 1927; Aust bo'yicha, 1963; Borisov, 1973 bo'yicha) ko'ndalang yo'nalishda yaralar tikilgan holda kesilgan (12-rasm).
Ba'zi mualliflar, turli xil texnik hiyla-nayranglardan foydalanib, oshqozonni eng tez bo'shatishini ta'minlash uchun pyloroduodenal kanalning sezilarli darajada kengayishiga erishadilar. Shunday qilib, Burri-Hill (1969) bo'yicha piloroplastika bilan oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devorining uzunlamasına kesilishi Heineke-Mikulichga ko'ra piloroplastika bilan bir xil tarzda amalga oshiriladi, ammo pilorik mushakning oldingi qismi kesiladi. uning bo'ylab qo'shimcha kesma, undan keyin yara ko'ndalang yo'nalishda tikiladi.
Guruch. 11. Vohel bo'yicha piloroplastikaning bosqichlari (a-c) (I. S. Bely va R. Sh. Vaxtangishvili bo'yicha, 1984).
Shuni ta'kidlash kerakki, pilorik mushakning oddiy kesishishi bilan ham, uning oldingi yarim doirasini qisman kesib tashlash bilan ham, uning obturator funktsiyasi to'liq bartaraf etilmaydi. Pilorik sfinkter izolyatsiya qilingan mushak halqasi emas; u oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devori bilan chambarchas bog'langan [Saks F.F. va boshq., 1987] va shuning uchun uning qolgan qismi qisqarish va bajarishga qodir.
Guruch. 12. Judd-Xorsli bo'yicha piloroplastika sxemasi (I. S. Bely va R. Sh. Vaxtangishvili bo'yicha, 1984). a - yaraning olmos shaklidagi kesilishi; b - pnloroplastika.
katta yoki kamroq darajada obturator funktsiyasi. Ushbu hodisani fibrogastroskopiya, oshqozon floroskopiyasi bilan ko'rish mumkin; ayniqsa rentgen-kimografik tekshiruv vaqtida yaqqol seziladi.
Yuqoridagi ma'lumotlardan ko'rinib turibdiki, Heineke-Mikulich piloroplastikasining ko'plab modifikatsiyalari hech qanday fundamental xususiyatlarni o'z ichiga olmaydi va bizning chuqur ishonchimizga ko'ra, ko'plab texnik hiylalar ko'pincha keraksizdir va operatsiyani murakkablashtiradi.
Keng tarqalgan jarrohlik amaliyotida Finni operatsiyasi piloroplastika deb ataladi, ammo ba'zi mualliflar sababsiz emas, uni gastroduodenostomiya deb atashadi (Kraft R., Fry W., 1963]. Biz bundan keyin ham birinchi, eng keng tarqalgan atamani qo'llaymiz.
Finney (13-rasm) bo'yicha piloroplastikani amalga oshirayotganda, o'n ikki barmoqli ichak devori sintetik iplardan yasalgan uzilgan kulrang-seroz choklar bilan oshqozon chiqishining kattaroq egriligiga 5-6 sm ga tikiladi.Oshqozon lümeni. va o'n ikki barmoqli ichak taqasimon kesma bilan pilorik sfinkter orqali imkon qadar kulrang-seroz choklar chizig'iga yaqinroq o'tib ochiladi, so'ngra anastomozning orqa labi uzluksiz chokning ikkinchi qatori bilan hosil bo'ladi. Old labda sintetik iplardan yasalgan tez-tez bir qatorli uzilgan tikuvlar yordamida hosil bo'ladi. Oshqozon-duodenal kanalning kengligi 5-6 sm.I.S.Bely va R.Sh.Vaxtangishvili (1982) agar lampochkaning old devorida oʻn ikki barmoqli ichak boʻlsa.
Guruch. 13. Finney bo'yicha piloroplastika sxemasi.
a - o'n ikki barmoqli ichakning oshqozon chiqishining katta egriligiga tikuv; b - ikki qatorli tikuv yordamida anastomozning orqa labini shakllantirish; c - bir qatorli tikuv bilan anastomozning oldingi labining shakllanishi.
o'n ikki barmoqli ichakning teshilgan yoki qon ketishida yara bo'lsa, ikkinchisi aynan bir xil taqa shaklidagi kesma bilan kesiladi, birinchisiga deyarli parallel va uning uchlari bilan birlashadi. Operatsiyaning qolgan bosqichlari Finneyning piloroplastikasidan farq qilmaydi.
Yu. M. Pantsyrev va A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981) tomonidan Finney operatsiyasiga kichik o'zgarishlar kiritildi, ammo ba'zi hollarda jarrohlik aralashuvni osonlashtiradi.
Yo'g'on ichak ostida joylashgan o'n ikki barmoqli ichak yarasi uchun duodenal nipel va aniq stenoz bilan murakkablashganda, Heineke-Mikulichga ko'ra piloroplastika foydasiz va Finneyga ko'ra piloroplastika imkonsiz bo'lishi mumkin. Drenaj operatsiyasi sifatida an'anaviy gastrojeyunostomiyani qo'llash tavsiya etilmaydi, chunki oshqozon yarasi tuzalib, o'n ikki barmoqli ichakning sikatrisli torayishi kuchayishi bilan o't yo'llarining quyilishi ostida to'liq obstruktsiya rivojlanishi mumkin. Bunday sharoitda o'n ikki barmoqli ichak faqat oshqozon orqali retrograd tarzda oqishi mumkin. Bu holat uchun biz L. Tretbar (1971) operatsiyasini takomillashtirdik - pilorojejunostomiya - va uni gastro-duodenojejunostomiya (1972) deb atadi. Operatsiyaning mohiyati shundan iboratki, dastlabki pastadir o'rtasida anastomoz amalga oshiriladi jejunum, ko'ndalang yo'g'on ichakning tutqichida, oshqozonning pilorik qismida, lampochkada va o'n ikki barmoqli ichakning vertikal qismida deraza orqali amalga oshiriladi. Bunday holda, pilorik sfinkter kesishadi va o'n ikki barmoqli ichakning kesmasi uning torayishi ostida cho'ziladi. Shunday qilib, bu operatsiya
Guruch. 14. Past o'n ikki barmoqli ichak yarasi uchun drenaj jarrohligi sxemasi.
a - nuqta chiziq oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devorining kesilgan chizig'ini ko'rsatadi;
b - gastroduodenojejunostomiya diagrammasi.
piloroplastika va oshqozon-ichak anastomozining xususiyatlarini birlashtiradi (14-rasm).
Pilorik sfinkter kesishmagan drenaj operatsiyalari orasida Dzhabuley va gastrojejunostomoz bo'yicha gastroduodenoanastomoz eng keng tarqalgan.
Keng tarqalgan jarrohlik amaliyotida Finni operatsiyasi piloroplastika deb ataladi, ammo ba'zi mualliflar sababsiz emas, uni gastroduodenostomiya deb atashadi (Kraft R., Fry W., 1963]. Biz bundan keyin ham birinchi, eng keng tarqalgan atamani qo'llaymiz.
Finney (13-rasm) bo'yicha piloroplastikani amalga oshirayotganda, o'n ikki barmoqli ichak devori sintetik iplardan yasalgan uzilgan kulrang-seroz choklar bilan oshqozon chiqishining kattaroq egriligiga 5-6 sm ga tikiladi.Oshqozon lümeni. va o'n ikki barmoqli ichak taqasimon kesma bilan pilorik sfinkter orqali imkon qadar kulrang-seroz choklar chizig'iga yaqinroq o'tib ochiladi, so'ngra anastomozning orqa labi uzluksiz chokning ikkinchi qatori bilan hosil bo'ladi. Old labda sintetik iplardan yasalgan tez-tez bir qatorli uzilgan tikuvlar yordamida hosil bo'ladi. Oshqozon-duodenal kanalning kengligi 5-6 sm.I.S.Bely va R.Sh.Vaxtangishvili (1982) agar lampochkaning old devorida oʻn ikki barmoqli ichak boʻlsa.
Guruch. 13. Finney bo'yicha piloroplastika sxemasi.
a - o'n ikki barmoqli ichakning oshqozon chiqishining katta egriligiga tikuv; b - ikki qatorli tikuv yordamida anastomozning orqa labini shakllantirish; c - bir qatorli tikuv bilan anastomozning oldingi labining shakllanishi.
o'n ikki barmoqli ichakning teshilgan yoki qon ketishida yara bo'lsa, ikkinchisi aynan bir xil taqa shaklidagi kesma bilan kesiladi, birinchisiga deyarli parallel va uning uchlari bilan birlashadi. Operatsiyaning qolgan bosqichlari Finneyning piloroplastikasidan farq qilmaydi.
Yu. M. Pantsyrev va A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981) tomonidan Finney operatsiyasiga kichik o'zgarishlar kiritildi, ammo ba'zi hollarda jarrohlik aralashuvni osonlashtiradi.
Katta o'n ikki barmoqli ichak papillasi ostida joylashgan va aniq stenoz bilan asoratlangan o'n ikki barmoqli ichak yaralari uchun Heineke-Mikulich bo'yicha piloroplastika foydasiz va Finneyga ko'ra piloroplastika amalga oshirilmasligi mumkin. Drenaj operatsiyasi sifatida an'anaviy gastrojeyunostomiyani qo'llash tavsiya etilmaydi, chunki oshqozon yarasi tuzalib, o'n ikki barmoqli ichakning sikatrisli torayishi kuchayishi bilan o't yo'llarining quyilishi ostida to'liq obstruktsiya rivojlanishi mumkin. Bunday sharoitda o'n ikki barmoqli ichak faqat oshqozon orqali retrograd tarzda oqishi mumkin.
Bu holatda biz L. Tretbar (1971) - pilorojeyunostomiya - operatsiyasini takomillashtirdik va uni gastro-duodenojejunostomiya (1972) deb nomladik. Operatsiyaning mohiyati shundan iboratki, ko'ndalang ichak tutqichidagi derazadan, oshqozonning pilorik qismidan, lampochkadan va o'n ikki barmoqli ichakning vertikal qismidan o'tgan jejunumning boshlang'ich halqasi o'rtasida anastomoz amalga oshiriladi. Bunday holda, pilorik sfinkter kesishadi va o'n ikki barmoqli ichakning kesmasi uning torayishi ostida cho'ziladi. Shunday qilib, bu operatsiya
Guruch. 14. Past o'n ikki barmoqli ichak yarasi uchun drenaj jarrohligi sxemasi.
a - nuqta chiziq oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devorining kesilgan chizig'ini ko'rsatadi;
b - gastroduodenojejunostomiya diagrammasi.
piloroplastika va oshqozon-ichak anastomozining xususiyatlarini birlashtiradi (14-rasm).
Pilorik sfinkter kesishmagan drenaj operatsiyalari orasida Dzhabuley va gastrojejunostomoz bo'yicha gastroduodenoanastomoz eng keng tarqalgan.
Piloroplastika pilorik stenozni davolash uchun pilorik sfinkterning spazmini bartaraf etish, oshqozon bilan qizilo'ngachni plastik jarrohlik amaliyotida ko'krak bo'shlig'iga o'tkazishda oshqozonda turg'unlikni bartaraf etish va drenaj operatsiyasi sifatida vagotomiya paytida qo'llaniladi.
Kimdan turli yo'llar bilan piloroplastika, quyidagilarni qo'llash maqsadga muvofiqdir: shilliq qavat ham pilorus chandig'iga kirgan hollarda Mikulicz usuli; Weber - asosiy operatsiya sifatida; Fred-Ramstedt - yangi tug'ilgan chaqaloqlarda; Deaver - Bourdain - Shalimov - qizilo'ngachni oshqozon bilan plastik jarrohlik va drenaj operatsiyasi sifatida.
Veberga ko'ra piloroplastika.
stupa o'ng, pararektal yoki median. Pilorus yaraga chiqariladi va oshqozon o'qi bo'ylab oldingi devor bo'ylab shilliq qavatga 5-7 sm gacha kesiladi (362-rasm). Seromushkulyar tikuvlar yaraning yon tomonlariga pilorusga o'rnatiladi. Shilliq qavat yaxshi shishishi uchun chiqariladi. Oshqozon o'qiga ko'ndalang ravishda bir qator seromuskulyar tugunli tikuvlar qo'llaniladi (363-rasm).
Heineke - Mikulich bo'yicha piloroplastika. Weber texnikasida bo'lgani kabi kirish. Darvoza qo'riqchisi yaraga olib borilmoqda. Uning butun toraygan qismi orqali shilliq qavatni kesmasdan, oshqozon o'qi bo'ylab 5-7 sm (364-rasm) kesma amalga oshiriladi. Yara ko'ndalang uzluksiz katgut vintli mo'ynali tikuv (365-rasm) yoki Lambert tikuvlari bilan mahkamlangan Konnel choki (366-rasm) bilan tikiladi.
Fred-Ramstedt bo'yicha piloroplastika. Asosan bolalarda qo'llaniladi erta yosh. Kirish o'ng pararektal yoki median. Pilor bilan oshqozon jarrohlik yarasiga olib tashlanadi. Serozni ajratib oling - biz
- Gastrotomiya. Oshqozondagi teshikni tikish. Birinchi qator tikuvlar.
- Gastrotomiya. Oshqozondagi teshikni tikish. Ikkinchi qator tikuvlar.
chig'anoqlar.
- Heineke - Mikulich bo'yicha piloroplastika. Shilliq qavatning ochilishi bilan pylorusni ajratish.
- Heineke Miku bo'yicha piloroplastika 366. Heineke bo'yicha piloroplastika - Miku-
lich. Teshikni ko'ndalang tikish. Ikkinchi qator tikuvlar.
nom yo'nalishi. Birinchi qator tikuvlar.
bachadon bo'yni qatlami shilliq qavati bo'ylab pylorus bo'ylab o'n ikki barmoqli ichakka oshqozon o'qi bo'ylab (367-rasm).
Ko'rgazmalar yordamida tasodifan qolgan mushak to'plamlari shilliq qavatdan chiqariladi. Qon ketishni to'xtating va pilorik kesmani oqish uchun ehtiyotkorlik bilan tekshiring. Bu oshqozon operatsiyasini yakunlaydi (368-rasm). O'n ikki barmoqli ichak shikastlanganda yara yupqa neylon ip, atravmatik igna yoki ingichka katgut bilan tikiladi va keyin Weber texnikasiga o'tkaziladi. Oshqozon ichiga botiriladi qorin bo'shlig'i va jarrohlik yarasi tikiladi.
Deaver - Bourdain - Shalimov bo'yicha piloroplastika. Ushbu operatsiya qizilo'ngachni oshqozon bilan plastilash bosqichi sifatida va vagotomiya uchun drenaj operatsiyasi sifatida ishlatiladi.
Pilorus jarohatga olib kelinadi va uning old yuzasiga bir-biridan 3 sm masofada ikkita seromuskulyar turuvchi choklar qo'yiladi. Pilorik sfinkter bo'ylab ushlagichlar o'rtasida mushak qavatiga kesma qilinadi (369-rasm). Mushak sfinkteri qisman to'mtoq, qisman o'tkir va 1,5-2 sm uzunlikda kesiladi (370-rasm). Mushak sfinkteri nuqsoni joyining ustidagi shilliq qavat yaxshi bo'rtib chiqadi (uni shikastlamaslikka harakat qiling!). Kesilgan seromuskulyar devor mushak sfinkteri nuqsoni maydoniga tugunli ipak tikuvlar bilan tikiladi (371-rasm). Ushbu piloroplastika bilan oshqozon uzunligining qisqarishi yo'q.
Bir qator jarrohlar Finney piloroplastika yoki gastroduodenostomiyani drenajlash usullari sifatida qo'llashadi, bu oshqozonning eng past joylarini drenajlashi va davomiylikni saqlab turishi mumkin. oshqozon-ichak trakti.
Finney (1902) bo'yicha piloroplastika quyidagicha amalga oshiriladi. Katta egrilik bo'ylab oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak bir-biriga 4-6 sm tikiladi, shunda pilorus yuqori qismda joylashgan (372-rasm). Keyin ikkala organning lümeni oshqozonning katta egriligidan pilorus orqali o'n ikki barmoqli ichakning tushuvchi qismiga o'tadigan kesma bilan ochiladi (373-rasm). Shundan so'ng ular murojaat qilishadi
- Freyd-Ramstedt bo'yicha piloroplastika.
- Freyd-Ramstedt bo'yicha piloroplastika. Shilliq qavatni bo'shatish.
- Finneyga ko'ra piloroplastika. Old labda tikuv.
- Finneyga ko'ra piloroplastika. Ikkinchi qator tikuvlar.
- Piloroplastikaning variantlari.
1 - Xaynekega ko'ra - Mikulich; 2 - Finneyga ko'ra; 3 - Jadga ko'ra - Horsley; 4 - Weber bo'yicha - Braitsev, 5 - Shtraus bo'yicha; 6 - to'lovchiga ko'ra; 7- Deaver-Burdainga ko'ra; 8 - Vaynbergga ko'ra; 9 - Moshelga ko'ra; 10 - Ostga ko'ra; 11 - Jad-Tanakga ko'ra; 12 - A. A. Shalimov bo'yicha.
orqa labda uzluksiz katgut choki (374-rasm) va anastomozning oldingi labida vintli mo'ynali tikuv yoki Konnel choki (rasm).
5). Kulrang seroz U shaklidagi tikuvlar qo'llaniladi (376-rasm).
Piloroplastikaning turli xil variantlari rasmda keltirilgan. 377 va 378.
Jabula bo'yicha gastroduodenostomiya. Gastroduodenoanastomoz operatsiyasi pilorus va yuqori o'n ikki barmoqli ichakning yaxshi torayishi, shu jumladan halqali oshqozon osti bezi va pilorik stenoz bilan birgalikda vagotomiya uchun ishlatiladi.
Qorin bo'shlig'ini ochish uchun o'rta chiziq bo'ylab kesma qo'llaniladi. Jigar yuqoriga tortilib, gepatoduodenal ligament va o'n ikki barmoqli ichakning o'ng lateral devorini ochadi. Ichakning o'ng qirrasi bo'ylab gepatoduodenal ligamentdan pastga, qorin pardaning oldingi burmasi ajratiladi (379-rasm). O'n ikki barmoqli ichak Kocherga ko'ra to'g'ridan-to'g'ri mobilizatsiya qilinadi, orqa tarafdagi tomirlardan (pastki vena kava) ajratiladi va u oshqozonning prepilorik qismining old devoriga keltiriladi. Oshqozon harakatchanligi yomonlashganda, ba'zida oshqozon antrumining katta egriligini mobilizatsiya qilish va uni o'n ikki barmoqli ichakka olib kelish mumkin. Birinchi qator kulrang-seroz choklar mobilizatsiya qilingan o'n ikki barmoqli ichak devorlariga va oshqozonning prepilorik qismiga 4-5 sm uzunlikdagi choklar qo'llaniladi (380-rasm). Ichak va oshqozon lümenleri kulrang-seroz choklardan 0,5 sm masofada ochiladi va anastomozning orqa labi uzluksiz katgut chok bilan tikiladi. Anastomozning oldingi labiga ham uzluksiz katgut chok qo'yiladi (381-rasm),
380. Jabula bo'yicha gastroduodenostomiya. Otopsiya - 381. Zhabula bo'yicha gastroduodenostomiya. Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning lümenini bog'lash - Old labda tikuv.
Nuhning ichaklari.
- Zhabula (sxema) bo'yicha gastroduodenostomiya.
- Brun bo'yicha gastroduodenostomiya (sxema).
suv ostidagi mo'ynali yoki Connel usulini qo'llash yaxshiroqdir, keyin esa kulrang-serozli tugunli ipak tikuvlarning ikkinchi qatorini qo'llang.
Jabula (382-rasm) gastroduodenostomiyaning eng keng tarqalgan usuliga qo'shimcha ravishda, gastroduodenostomiyaning bir varianti sifatida Brun oshqozon-ichak traktini pilorus orqali kesib o'tishni, o'n ikki barmoqli ichakning boshlanishi bilan bog'liq bo'lgan chetini tikishni taklif qildi. oshqozon dumini o'n ikki barmoqli ichakning yon tomoniga (383-rasm).
Piloroplastika - bu pilorik kanalni qayta qurish orqali kengaytirishga qaratilgan jarrohlik aralashuv. Bu operatsiya ovqat hazm qilish kanalining tarkibini oshqozondan o'n ikki barmoqli ichakka o'tishini engillashtirish uchun amalga oshiriladi va qoida tariqasida vagotomiya yoki ajralishdan keyin rivojlangan vagus nervlari tomonidan oshqozon innervatsiyasini buzish uchun buyuriladi. vagus nervlari proksimal oshqozon va qizilo'ngachni rezektsiya qilish va bu organlarning yaxlitligini tiklash paytida.
Asosan, piloroplastika oshqozon-ichak traktining yaxlitligiga ta'sir qilmaydi. Bu antral fazani qisman bartaraf etishga yordam beradi oshqozon sekretsiyasi va ba'zida gastrojejunostomiyadan keyin kuzatilishi mumkin bo'lgan marginal yaralar ehtimolini kamaytiradi.
Texnik nuqtai nazardan, bunday jarrohlik aralashuvlar juda oddiy, shuning uchun ular deyarli hech qanday jiddiy asoratlar bilan bog'liq emas va olib keladi. past daraja jarrohlik morbidite va o'lim.
Hozirgi vaqtda piloroplastikaning juda ko'p usullari va ularning turli xil modifikatsiyalari mavjud. Ulardan asosiylari Heineke-Mikulich va Finney usullari bo'lib, shifokorlar Frede-Ramstedt va Djabuley operatsiyalariga kamroq murojaat qilishadi. Hamma uchun asosiy talab jarrohlik aralashuvlar bu turdagi - piloroduodenal kanalning 4-5 sm kengligini ta'minlash. Ushbu o'lchamlar vaqt o'tishi bilan anastomozning og'zi asta-sekin torayib borishi bilan belgilanadi. tabiiy jarayon chandiq.
Heineke-Mikulich bo'yicha piloroplastika oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak devorlarini bo'ylama diseksiyani, shilliq qavatni ochmasdan, pilorusning distal va proksimalini va keyinchalik kesilgan chiziqqa perpendikulyar yo'nalishda seroz membranani tikishni o'z ichiga oladi (klassik versiya).
Finneyga ko'ra piloroplastikani amalga oshirishda, xuddi oldingi texnikani qo'llashda bo'lgani kabi, bo'ylama kesma amalga oshiriladi, ammo u sezilarli darajada kattaroqdir va agar vaziyat talab qilsa, oshqozon yarasi yoki uning bir qismini kesish bilan birga bo'lishi mumkin. pilorik sfinkter. Oshqozon va o'n ikki barmoqli ichakning lümeni bu erda doimo ochiladi, bu organlarning tarkibini ehtiyotkorlik bilan evakuatsiya qiladi. V shaklidagi gastroduodenal anastomozni hosil qilib, yordamchi ip ushlagichi yoki birinchi tikuv yordamida egilish chizig'ini tortadi. jarrohlik yarasi choklarning orqa va oldingi qatorlarini qo'llashda pilorus sohasida. Ehtiyotkorlik bilan kesilgan uchlarini bir-biriga yaqinlashtirish bog'langan to'qimalarning qirralarini to'g'ri moslashishini ta'minlaydi.
Frede-Ramstedt usuli, shuningdek, uzunlamasına to'qimalarni ajratishni o'z ichiga oladi, bu shilliq qavatni kesmasdan, pilorusning seromuskulyar qatlamini o'z ichiga oladi. Dzhabuley usulida o'n ikki barmoqli ichak bo'ylama yo'nalishda, oshqozon antrum qismi esa ko'ndalang yo'nalishda kesilib, pilorus buzilmasdan qoldiriladi.
Shuni ta'kidlash kerakki, yoqilgan zamonaviy bosqich Jarrohlar nafaqat an'anaviy, ochiq piloroplastikani, balki laparoskopik usulni ham qo'llashadi, bu esa aralashuvning invazivligini sezilarli darajada kamaytiradi va bemorlarning reabilitatsiya davrini qisqartiradi.
