Sepsis. Davolash

Hozirgi vaqtda Qo'shma Shtatlarda sepsis bilan kasallanish yiliga minglab holatlarni tashkil etadi va o'lim minglab odamlarga etadi (Angus D.C, 2001). Ba'zi ma'lumotlarga ko'ra, sepsis bilan kasallangan bemorlarning 82% 8 yildan keyin vafot etadi va kutilayotgan umr ko'rish 5 yilni tashkil qiladi (Kvartin A. A.).

Sepsis bemorning qonida jonli bakteriyalarning mavjudligi ("bakteremiya") emas, balki xujayralardan (makrofaglar, neytrofillar) qo'zg'atilgan sitokinlarning chiqishi bilan bog'liq bo'lgan gumoral va hujayrali reaktsiyalarning "kaskadlari" natijasidir. bakterial toksinlar

Yallig'lanishga qarshi sitokinlar, o'simta nekrozi omili, interleykinlar va boshqa vositalar (komplement faollashuvi mahsulotlari, vazokonstriktorlar va dilatorlar, endorfinlar) chiqarilishi tizimli yallig'lanishning tarqalishida markaziy bo'g'in bo'lgan tomir endoteliyasiga zararli ta'sir ko'rsatadi. qon tomir to'shagining chegaralari va uning maqsadli organlarga salbiy ta'siri.

Qon aylanishiga kiruvchi toksik bakterial mahsulotlar tizimli himoya mexanizmlarini faollashtiradi. Keyinchalik makrofaglar yallig'lanishga qarshi sitokinlar IL 10, IL 4, IL 13, eruvchan TNF retseptorlari va boshqalarni ajrata boshlaydi, ular umumiy infektsiyani bostirishga qaratilgan.

Sepsis - bu patologik jarayon bo'lib, har qanday yuqumli kasallikning rivojlanish bosqichi (bosqichi) bo'lib, tizimli umumiy yallig'lanish reaktsiyasini shakllantirishga asoslangan. Klinik kimyoterapevtlar va mikrobiologlar konferentsiyasi (2001)

Jarrohlik sepsis - og'ir umumiy infeksion-toksik kasallik bo'lib, birlamchi markazda infektsion qo'zg'atuvchilar va immunitetni himoya qilish omillari o'rtasidagi munosabatlarning keskin buzilishi natijasida yuzaga keladi, bu ikkinchisining ishlamay qolishiga, ikkilamchi immunitet tanqisligi va gomeostazning buzilishiga olib keladi. Yiringli jarrohlikda diagnostika va davolash standartlari bo'yicha konferentsiya (2001)

Torakal jarrohlar va intensiv terapiya shifokorlari jamiyatining ACCP/SCCM tasnifi va terminologiyasi (R. Bone va boshq. 1992) Bakteremiya qonda yashovchan bakteriyalar mavjudligi (Izoh: bakteriemiya ixtiyoriy belgidir va uni mezon sifatida ko'rib chiqmaslik kerak. sepsis uchun, ammo bakteriemiyani aniqlash, sepsisga shubha bo'lgan bemorlarda doimiy ravishda infektsiya manbasini izlash uchun sabab bo'lishi kerak, bu bakteriemiya o'rniga toksinemiya yoki vositachi bo'lishi mumkinligini hisobga olish kerak.

2. Tizimli yallig'lanish reaktsiyasi sindromi (SIRS). Bu patologik holat bo'lib, u jarrohlik infektsiyasi yoki yuqumli bo'lmagan xarakterdagi to'qimalarning shikastlanishi (travma, kuyish, ishemiya va boshqalar) shakllaridan biri bo'lib, klinik jihatdan kamida ikkita (CS uch uchun) mavjudligi bilan tavsiflanadi. quyidagi belgilardan:

38,5 ° C yoki 90 zarba / min. 3. Nafas olish tezligi daqiqada > 20 yoki PaCO2 38,5 °C yoki 90 zarba/min. 3. Nafas olish tezligi daqiqada > 20 yoki PaCO2 11 1. Tana harorati > 38,5 °C yoki 90 zarba/min. 3. Nafas olish tezligi > daqiqada 20 yoki PaCO2 38,5 °C yoki 90 zarba/min. 3. Nafas olish tezligi > daqiqada 20 yoki PaCO2 38,5 °C yoki 90 zarba/min. 3. Nafas olish tezligi > daqiqada 20 yoki PaCO2 38,5 °C yoki 90 zarba/min. 3. Nafas olish tezligi > daqiqada 20 yoki PaCO2 38,5 °C yoki 90 zarba/min. 3. Nafas olish tezligi > 20 minut yoki PaCO2 title="1. Tana harorati > 38,5 °C yoki 90 zarba/min. 3. Nafas olish tezligi daqiqada > 20 yoki PaCO2

4. Og'ir sepsis Organ disfunktsiyasi, gipoperfuziya yoki gipotenziya bilan bog'liq sepsis. Perfuzion buzilishlar quyidagilarni o'z ichiga olishi mumkin: laktik atsidoz, oliguriya, ongning o'tkir buzilishi. Sistolik gipotenziya qon bosimi 90 mm Hg dan kam. Art. yoki uning 40 mm Hg dan ortiq pasayishi. Art. gipotenziyaning boshqa sabablari bo'lmaganda odatdagi darajadan.

Organ disfunktsiyasining klinik va laboratoriya belgilari (quyidagilardan biri etarli): gomeostaz tizimidagi disfunktsiya (iste'mol koagulopatiyasi): fibrinogen parchalanish mahsulotlari > 1/40; dimerlar > 2; protrombin indeksi 0,176 mkmol/l; siydikda natriy 34 mkmol/l; dan AST, ALAT yoki gidroksidi fosfataza darajasini 2 marta yoki undan ko'proq oshirish yuqori chegara normalar; CNS disfunktsiyasi: 1/40; dimerlar > 2; protrombin indeksi 1/40; dimerlar > 2; protrombin indeksi 0,176 mkmol/l; siydikda natriy 34 mkmol/l; AST, ALAT yoki gidroksidi fosfataza darajasining me'yorning yuqori chegarasidan 2 barobar yoki undan ko'proqqa ko'tarilishi; CNS disfunktsiyasi: 1/40; dimerlar > 2; protrombin indeksi 1/40; dimerlar > 2; protrombin indeksi uk-badge="" uk-margin-small-right="">

Birinchisi, birlamchi fokus holati bilan o'zaro bog'liq bo'lgan yallig'lanish jarayonining murakkabligi. Ushbu turdagi sepsis asosan asorat sifatida qabul qilinadi va tashxis oxirida taqdim etiladi. Masalan: ochiq sinish boldir suyaklari, boldir va sonning keng anaerob flegmonasi, sepsis.

Sepsisning ikkinchi klinik varianti septikopiemiya kam uchraydigan kasallik yoki asorat bo'lib, metastatik o'choqlarning paydo bo'lishi hal qiluvchi mezon hisoblanadi. Tashxisni shakllantirishda bunday hollarda "sepsis" so'zi ilgari suriladi, so'ngra lezyonlarning lokalizatsiyasi ko'rsatiladi.

Sepsisni baholashni standartlashtirish va taqqoslanadigan tadqiqot natijalariga erishish uchun SAPS va APACHE kabi og'irlik darajasini baholash tizimlaridan foydalanish tavsiya etiladi. Organ disfunktsiyasining diagnostikasi va uning og'irligini baholash minimal klinik va laboratoriya parametrlari bilan katta ma'lumotga ega bo'lgan MODS va SOFA reyting shkalalari yordamida amalga oshirilishi kerak.

85%); - markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (80%); -leykotsitoz (>85%) va qon sonining chapga siljishi (90% gacha); - anemiya (80-100%); - gipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit" title=" Sepsis belgilari polimorfizm bilan tavsiflanadi. U quyidagicha namoyon bo'ladi: - isitma (>85%); - markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (80%); - leykotsitoz () > 85% va qon sonining chapga siljishi (90% gacha) - anemiya (80-100%) - gipoproteinemiya (80%);" class="link_thumb"> 28 !} Sepsis belgilari polimorfikdir. U o'zini namoyon qiladi: - isitma (>85%); - markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (80%); -leykotsitoz (>85%) va qon sonining chapga siljishi (90% gacha); - anemiya (80-100%); - gipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit (80% gacha); - ESR ortishi(>85%); - birlamchi fokus 100% bemorlarda aniqlanadi. -respirator distress sindromi bemorlarning 40%da, -DIC sindromi 11%da aniqlanadi. 85%); - markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (80%); -leykotsitoz (>85%) va qon sonining chapga siljishi (90% gacha); - anemiya (80-100%); - gipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit ">85%); - markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (80%); - leykotsitoz (>85%) va qon miqdorining chapga siljishi (90% gacha); - anemiya (80-100%) - gipoproteinemiya (80% gacha) - 100% bemorlarda birlamchi fokuslar aniqlanadi; bemorlarning %, - DIC sindromi 11%." 85%); - markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (80%); -leykotsitoz (>85%) va qon sonining chapga siljishi (90% gacha); - anemiya (80-100%); - gipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit" title=" Sepsis belgilari polimorfizm bilan tavsiflanadi. U quyidagicha namoyon bo'ladi: - isitma (>85%); - markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (80%); - leykotsitoz () > 85% va qon sonining chapga siljishi (90% gacha) - anemiya (80-100%) - gipoproteinemiya (80%);"> title="Sepsis belgilari polimorfikdir. U o'zini namoyon qiladi: - isitma (>85%); - markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (80%); -leykotsitoz (>85%) va qon sonining chapga siljishi (90% gacha); - anemiya (80-100%); - gipoproteinemiya (80%); - toksik miokardit"> !}

Sepsisning qo'zg'atuvchisi deyarli barcha patogen va opportunistik bakteriyalar bo'lishi mumkin. Sepsisning eng keng tarqalgan qo'zg'atuvchisi stafilokokklar jinsidir. Asosan bakteriemiya davrida qondan S.aureus (15,1%), E.coli (14,5%), S.epidermidis (10,8%), boshqa koagulaza manfiy stafilokokklar (7,0%), S.pneumoniae ekiladi (5,9%). , P. aeruginosa (5,3%), K. pneumoniae (5,3%). Ikki yoki undan ortiq material namunalaridan ajratilganda past virulent mikroorganizmlar patogen sifatida ahamiyatlidir. So'nggi yillarda xolesterin etiologiyasida saprofit stafilokokklar, enterokokklar va zamburug'larning rolini oshirishga qarab ma'lum o'zgarishlar ro'y berdi.

Septik shok - bu transkapillyar metabolizmning buzilishiga olib keladigan murakkab metabolik va immunologik reaktsiyalar natijasida gemodinamik buzilishlar paydo bo'lishidan oldin rivojlanadigan dekompensatsiyalangan ko'p a'zolar etishmovchiligining natijasidir.

Sepsis terapiyasining eng muhim jihati - birlamchi va ikkilamchi yiringli o'choqlarni faol jarrohlik davolash tamoyillariga muvofiq, barcha yashovchan bo'lmagan to'qimalarni olib tashlash, etarli darajada drenajlash va tikuv yoki turli xil plastmassalardan foydalangan holda yara yuzalarini erta yopish. jarrohlik.

1. Samaradorligi keng qamrovli klinik amaliyot bilan tasdiqlangan usullar - adekvat antibiotik terapiyasi; - nafas olishni qo'llab-quvvatlash. (spontan nafas olish uchun ventilyator yoki kislorodli yordam). -Infuzion-transfuzion va detoksifikatsiya terapiyasi. - ozuqaviy yordam. - o'tkir buyrak etishmovchiligi uchun gemodializ.

3. Qo'llanilishi patogenetik jihatdan asosli bo'lgan, ammo samaradorligi dalillarga asoslangan tibbiyot nuqtai nazaridan tasdiqlanmagan usullar va preparatlar: geparin terapiyasi antioksidantlari proteaz inhibitörleri karioplazma pentoksifillin uzoq muddatli gemofiltratsiya kortikosteroidlar monoklonal antikor terapiyasi rekombinant antitrombin III albumin.

4. Amaliyotda keng qo‘llaniladigan, ammo na eksperimental, na klinikada samaradorligini tasdiqlovchi dalillarga ega bo‘lmagan usullar: gemosorbsiya, limfosorbsiya, qonni natriy gipoxlorit bilan bilvosita elektrokimyoviy oksidlash, ultrabinafsha nurlanish, qon, limfa, plazmani tomir ichiga yuborish, kristalloidlarning ozonlangan eritmalarini quyish, endolimfatik antibiotik terapiyasi, ksenoperfusat infuzioni.

Sepsis- yunoncha so'z bo'lib, parchalanish, chirish ma'nolarini bildiradi. Uning tarqalishi turli klinikalarda va ayniqsa turli mamlakatlar, boshqacha. Evropa va Amerikada 15-20% hollarda topiladi va intensiv terapiya bo'limlarida o'limning asosiy sabablaridan biri hisoblanadi, Rossiyada esa barcha jarrohlik kasalliklarining 1% dan kamrog'ini tashkil qiladi.

Kasallik va o'lim darajasidagi bu farq tibbiy yordam sifatidagi farqlar bilan emas, balki tasniflash va ta'riflarning nomuvofiqligi bilan izohlanadi.

Etiologiya

Sepsis sabab bo'lishi mumkin har xil turlari bakteriyalar, viruslar yoki zamburug'lar. Kasallikning eng keng tarqalgan bakterial shakllari.

Ko'pgina yirik tibbiyot markazlarida gramm-musbat va gramm-manfiy sepsis bilan kasallanish darajasi taxminan bir xil ko'rinadi.

Patogenez

Sepsisning asosiy qo'zg'atuvchisi bakteriyalar yoki bakterial hujayra bo'laklarining makrofaglar va neytrofillar bilan o'zaro ta'siridir. Haddan tashqari mikrobial yuk ta'sirida yallig'lanish vositachilari - gematopoetik hujayralar tomonidan sintez qilingan kichik protein-peptidli axborot molekulalari bo'lgan sitokinlar ulardan chiqariladi va qon oqimiga kiradi. suyak iligi.

Ta'sir qilish mexanizmiga ko'ra, sitokinlarni yallig'lanishga qarshi, yallig'lanishga qarshi javobni (IL-1, IL-6, IL-8, o'simta nekrozi omili - TNF-a va boshqalar) mobilizatsiyasini ta'minlaydigan yallig'lanishga qarshi bo'lish mumkin. -yallig'lanish, yallig'lanish rivojlanishini cheklovchi (IL-4, IL -10, IL-13, TNF-a uchun eruvchan retseptorlar va boshqalar). Yallig'lanish reaktsiyasini umumlashtirishda asosiy rol tizimli qon aylanish tizimida, shu jumladan boshqa yallig'lanish vositachilari yordamida to'planishi mumkin bo'lgan TNF-a sitokiniga tegishli.

Bakteriya hujayralarining soni qancha ko'p bo'lsa va ularning virulentligi qanchalik yuqori bo'lsa, sitokinlarning ajralib chiqish jarayoni shunchalik faol bo'ladi. Ular tomirlarning kengayishi, gipovolemiya va to'qimalar ishemiyasini keltirib chiqaradigan yallig'lanishga tizimli javobning mavjudligini va zo'ravonligini aniqlaydi, tana haroratining oshishiga, qondagi yallig'lanish o'zgarishlariga, giperkoagulyatsiyaga olib keladi.

Gipovolemiya va to'qimalar ishemiyasi organlarning gipoperfuziyasiga, normal metabolizmning oraliq mahsulotlarining (laktat, karbamid, kreatinin, bilirubin), buzuq metabolizm mahsulotlarining (aldegidlar, ketonlar) ortiqcha to'planishiga va natijada ko'p a'zolar etishmovchiligiga va o'limga olib keladi.

Patogenezda septik shok TNF-a va IL-1 tomonidan makrofaglarni rag'batlantirish natijasida yuzaga keladigan azot oksidining haddan tashqari kontsentratsiyasi katta rol o'ynaydi.

Haddan tashqari mikrobial yuk ham immunologik o'zgarishlarga olib keladi. Issiqlik zarbasi oqsillari ishemik hujayralarda sintezlanadi, T-limfotsitlar funktsiyasini buzadi va ularning o'limini tezlashtiradi. B limfotsitlarining faolligi pasayadi, bu immunoglobulinlarning sintezini kamaytirishga yordam beradi.

Shunday qilib, sepsisning paydo bo'lishining asosiy patogenetik omillari ko'p miqdordagi bakteriyalar, ularning virulentligi va tananing himoya kuchlarini yo'qotishdir.

Sepsisning zamonaviy tasnifi

Hozirgi vaqtda sepsis odatda og'irlik darajasiga va infektsiyaning kirish nuqtasiga qarab bo'linadi.

Og'irligi bo'yicha:

• sepsis - yuqumli kelib chiqishi yallig'lanishiga tizimli javob; ko'pincha o'rtacha og'irlikdagi holatga mos keladi; gipotenziya yoki organ disfunktsiyasining yo'qligi;
• og'ir sepsis yoki sepsis sindromi - kamida bitta organning disfunktsiyasi yoki 90 mm Hg dan kam bo'lgan gipotenziya bilan yallig'lanishga tizimli javob. Art.; bemorning og'ir ahvoliga mos keladi;
• septik shok - gipovolemiyani adekvat tuzatishga qaramay davom etuvchi gipotenziya bilan kechadigan sepsis; ekstremal zo'ravonlik holatiga to'g'ri keladi.

Infektsiyaning kirish eshigiga qarab: jarrohlik, ginekologik, urologik, odontogen, bodomsimon, yara va boshqalar.

Klinik rasm

Sepsis paytida kuzatilgan patologik jarayonlar tananing deyarli barcha organlari va tizimlariga ta'sir qiladi.

Termoregulyatsiyaning buzilishi gipertermiya, gektik isitma, titroq titroq shaklida namoyon bo'ladi. Terminal bosqichida tana haroratining me'yordan past bo'lishi tez-tez kuzatiladi.

Markaziy asab tizimidagi o'zgarishlar - ruhiy holatning buzilishi - disorientatsiya, uyquchanlik, chalkashlik, qo'zg'alish yoki letargiya shaklida namoyon bo'ladi. Koma mumkin, ammo odatiy emas.

Tashqaridan yurak-qon tomir tizimi Taxikardiya, vazokonstriksiya bilan birgalikda vazodilatatsiya, qon tomir tonusining pasayishi, qon bosimining pasayishi, miokard tushkunligi va yurak chiqishining pasayishi kuzatiladi.

Nafas olish tizimidan nafas qisilishi, nafas olish alkalozi, nafas olish mushaklarining zaiflashishi, o'pkada diffuz infiltratlar, o'pka shishi ustunlik qiladi. Og'ir sepsisda kattalardagi respirator distress sindromi ko'pincha o'pkada gaz almashinuviga xalaqit beradigan interalveolyar septalarning interstitsial shishi shaklida rivojlanadi.

Buyraklardagi o'zgarishlar gipoperfuziya, buyrak kanalchalarining shikastlanishi, azotemiya va oliguriya ko'rinishida namoyon bo'ladi. Jigar va taloqdagi patologik jarayonlar sariqlik, bilirubin va transaminazlar darajasining oshishi shaklida o'zini namoyon qiladi. Ob'ektiv va bilan instrumental o'rganish gepatomegaliya va splenomegaliya kuzatiladi.

Oshqozon-ichak trakti sepsisga ko'ngil aynishi, qusish, diareya bilan reaksiyaga kirishadi va qorin og'rig'i paydo bo'ladi yoki kuchayadi. Bunday hollarda peritonitning haddan tashqari diagnostikasi xavflidir, chunki qorin bo'shlig'i belgilari birlamchi yoki ikkilamchi ekanligini aniqlash juda qiyin bo'lishi mumkin, ayniqsa yaqinda qorin bo'shlig'i organlarida operatsiya qilingan bemorda.

Qondagi xarakterli o'zgarishlar: neytrofil leykotsitoz va leykotsitlar formulasining chapga siljishi, neytrofillarning vakuolizatsiyasi va toksik donadorligi, trombotsitopeniya, eozinopeniya, pasayish. sarum temir, gipoproteinemiya. Tizimli koagulyatsiyaning buzilishi koagulyatsion kaskadining faollashishi va fibrinolizning inhibisyoni shaklida yuzaga keladi, bu mikrosirkulyatsiya buzilishi va organlarning hipoperfuziyasini kuchaytiradi.

Klinik rasm sepsis mikrob florasining tabiatiga bog'liq: gram-musbat ko'pincha yurak-qon tomir tizimining buzilishiga olib keladi, masalan yuqumli endokardit yurak klapanlarining shikastlanishi bilan, gramm-manfiy - gektik isitma, titroq, oshqozon-ichak traktining ikkilamchi shikastlanishi.

Metastatik xo'ppozlar tananing deyarli har qanday qismida, shu jumladan miya to'qimalarida, miya pardalarida, o'pka va plevrada, bo'g'imlarda paydo bo'lishi mumkin. Agar xo'ppozlar katta bo'lsa, unda tegishli organning shikastlanishining qo'shimcha belgilari paydo bo'ladi.

Septik shok- sistolik qon bosimi 90 mmHg dan past bo'lgan gipotenziya bilan sepsis. Art. va etarli suyuqlik reanimatsiyasiga qaramay, organlarning hipoperfuziyasi. Bu sepsisli har to'rtinchi bemorda uchraydi, ko'pincha gramm-manfiy flora va anaerob mikroorganizmlar (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Bacteroides) sabab bo'ladi.

Chet el adabiyotlarida septik shok infektsiya ta'sirida ko'p miqdorda toksinlar va biologik faol moddalarning chiqishi natijasida kelib chiqqan hipoperfuziya natijasida tana to'qimalarining etarli miqdorda kislorod olishi bilan tavsiflanadi.

Gipoksiya ko'p organ etishmovchiligi rivojlanishining eng muhim sababidir. Shokning xarakterli klinik ko'rinishi, qoida tariqasida, sepsisni juda qiyinchiliksiz tanib olish imkonini beradi.

Sepsis diagnostikasi

Sepsis tashxisi tizimli yallig'lanishli javob sindromi (SIRS) va SIRSni keltirib chiqaradigan yuqumli agent (bakterial, virusli yoki qo'ziqorin) mavjudligini nazarda tutadi.

SIRS quyidagi 4 ta belgidan ikkitasi yoki undan ko'pi mavjud bo'lganda tashxis qilinadi:

• harorat - 38 ° dan yuqori yoki 36 ° C dan kam;
• taxikardiya - daqiqada 90 dan ortiq urish;
• nafas olish tezligi - daqiqada 20 dan ortiq;
• qon leykotsitlari soni 12-109/l dan ortiq yoki 4-109/l dan kam, tarmoqli shakllari - 10% dan ortiq.

INFEKTSION qo'zg'atuvchisi aniqlanadi turli yo'llar bilan. Laboratoriya diagnostikasi tizimli yallig'lanish belgilarini aniqlashga asoslangan: prokalsitonin, C-reaktiv oqsil, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a.

Prokalsitonin sepsisning eng samarali ko'rsatkichidir, uning xususiyatlari bakterial va bakterial bo'lmagan yallig'lanishni differentsial tashxislash, bemorning ahvolining og'irligini va davolash sifatini baholash imkonini beradi. Sog'lom odamlarda prokalsitonin darajasi 0,5 ng / ml dan oshmaydi.

Uning 0,5-2,0 ng/ml oralig'idagi qiymatlari sepsisni istisno etmaydi, ammo yallig'lanishga qarshi sitokinlar infektsion qo'zg'atuvchisiz ajralib chiqadigan holatlarning natijasi bo'lishi mumkin: keng travma, katta jarrohlik natijasida. , kuyishlar, kichik hujayrali o'pka saratoni, medullar saratoni qalqonsimon bez. Agar qiymat 2 ng / ml dan ortiq bo'lsa, sepsis yoki og'ir sepsis tashxis qo'yish ehtimoli yuqori, va 10 ng / ml dan ortiq - og'ir sepsis yoki septik shok.

Mikrobiologik diagnostika. Bakteriologik tekshirish nafaqat qonni, balki yaralar, drenajlar, kateterlar, endotraxeal va traxeostomiya naychalari materiallarini ham o'tkazadi. Natijalar bir-biri bilan taqqoslanadi. Materiallar boshlanishidan oldin olinadi antibakterial terapiya.

Bir namunada olingan qonning optimal miqdori 10 ml ni tashkil qiladi. Qon uch marta, harorat ko'tarilishining eng yuqori cho'qqisida, 30-60 daqiqa oralig'ida, turli tomirlardan olinadi. Agar tomir ichiga kateter qo'yilgan bo'lsa, qon undan ham, venapunktura orqali ham olinadi qiyosiy tahlil va kateter bilan bog'liq sepsisni istisno qilish. Venozni o'rganish samaradorligi va arterial qon bir xil.

Standart savdo madaniyat vositalari idishlaridan foydalanish paxta sumkasi bilan muhrlangan naychalarni ishlatishdan ko'ra samaraliroqdir. Agar teri saprofitlari bo'lgan mikroorganizmlar ajratilgan bo'lsa, madaniyatni takrorlash tavsiya etiladi. Etiologik tashxis qo'yish uchun faqat bir xil saprofitning takroriy izolyatsiyasini etarli deb hisoblash kerak.

Mikrob o'sishining yo'qligi klinik tashxisni inkor etmaydi. Yallig'lanishga tizimli javob bo'lmaganda mikrobial o'sishning mavjudligi sepsis tashxisi uchun asos bo'lmaydi, bu holat bakteriemiya deb hisoblanadi.

Patologik diagnostika. Miyokard, jigar, buyrak va o'pkada organ etishmovchiligi va natijada og'ir sepsisga xos bo'lgan hujayra nekrozi kuzatilishi mumkin.

Jigarda gepatotsitlar nekrozi, endotelial hujayralar va Kupfer hujayralari sonining kamayishi, buyraklarda tubulali nekroz bilan kortikal ishemiya, o'pkada interstitsial ko'rinishdagi kattalardagi respirator distress sindromi tasviri mavjud. shish, alveolalar devorlarining leykotsitlar infiltratsiyasi va tomir endoteliyasining hujayralararo bo'shliqlari kengayishi.

Buyrak usti bezlari korteksning nekrozi va medullaning tiqilishi, shuningdek organning markazida erta avtoliz bilan tavsiflanadi. Tananing kompensatsion reaktsiyalari o'zini suyak iligi giperplaziyasi va oldingi gipofiz bezida bazofillar sonining ko'payishi shaklida namoyon qilishi mumkin.

Ko'pincha turli organlarning tomirlarida mayda tarqoq qon quyqalari, oshqozon-ichak traktining o'choqli nekrozlari va yaralari, shuningdek, DICga xos bo'lgan seroz bo'shliqlarga qon ketishi va qon ketishi aniqlanadi.

To'qimalar mikroflorasini o'rganish mikroblarning o'limdan keyingi tarqalishining yo'qligi haqidagi postulatga asoslanadi: agar murda to'g'ri saqlangan bo'lsa, ular faqat intravital bo'lgan joylarda topiladi. Septik lezyonlarning to'qimalari, taloq, jigar, o'pka, buyraklar, ichak bo'laklari, miokard va boshqalar tekshiriladi.

Kamida 3 × 3 sm bo'laklar mahkamlanadi, tayyorlangan kerosin bo'laklari gematoksilin-eozin bilan bo'yaladi va batafsilroq o'rganish uchun - Azur-P-eozin yoki Gram bilan bo'yaladi va CHIC reaktsiyasi yordamida qayta ishlanadi. Oddiy belgi septik fokus - mikroorganizmlar to'planishi atrofida neytrofil infiltratsiya. Mikroorganizmlarning turini to'g'ri aniqlash uchun kriostat yoki kerosin qismlarini luminesans mikroblarga qarshi sarumlar bilan davolash afzalroqdir.

Qon testi quyidagicha amalga oshiriladi. Kadavra qoni bosh suyagi bo'shlig'ini ochishdan oldin olinadi. Ko'krak suyagini olib tashlaganingizdan va yurak bo'shliqlaridan perikardni ochgandan so'ng, oziqa muhitida emlash uchun steril shpritsga 5 ml qon quyiladi. Tashxis qon zardobidagi prokalsitonin darajasini aniqlash orqali ham samarali bo'ladi.

Prognostik belgilar

Sepsisda o'lim ehtimolini baholashni ob'ektivlashtirish uchun APACHE II (O'tkir fiziologiya va surunkali salomatlikni baholash) shkalasi eng informatsiondir, ya'ni. o'tkir va surunkali funktsional o'zgarishlarni baholash uchun shkala.

Organ etishmovchiligini baholash uchun (masalan, MODS shkalasi) va o'lim xavfini bashorat qilish uchun (SAPS shkalasi va boshqalar) tanqidiy sharoitlarda qo'llaniladigan boshqa shkalalar ham mavjud. Biroq, SAPS balli APACHE II balliga qaraganda kamroq ma'lumotga ega va SOFA ko'p organ disfunktsiyasi balli MODS balliga qaraganda klinik jihatdan mazmunliroq va ulardan foydalanish osonroq.

Davolash

Jarrohlik davolash quyidagilarni o'z ichiga oladi:

• infektsiya manbasini yo'q qilish (bo'shliq organlardagi nuqsonlarni bartaraf etish, integumental to'qimalarda nuqsonlarni yopish va boshqalar); agar infektsiya manbasini bartaraf etishning iloji bo'lmasa, infektsiya manbai o'chiriladi (proksimal stoma, bypass anastomozi) va / yoki chegaralanadi (tamponlarni joylashtirish, drenaj ko'pik tizimi);
• yaralarni sanitariya qilish, nekrektomiya (ozonlangan eritmalardan foydalanish va giperbarik oksigenatsiya - yiringli yaralarni anaerob patogenlar bilan sanitariya qilishning muhim komponenti);
• begona jismlarni, implantlarni, infektsiyalangan drenajlarni va kateterlarni olib tashlash; atrofdagi yumshoq to'qimalarning infektsiyasi bo'lmasa, yo'riqnoma bo'ylab infektsiyalangan kateter yoki drenajni almashtirish mumkin;
• yiringli yaralar va bo'shliqlarni etarli darajada drenajlash;
• kiyimlar.

Bakteriologik tadqiqot natijasini olishdan oldin antibiotikni tanlash quyidagilarga bog'liq.

• infektsiya manbasining mavjudligi va joylashuvi to'g'risida;
• jamiyat yoki kasalxonada orttirilgan infektsiya sepsisga sabab bo'ladimi;
• kasallikning og'irligi bo'yicha (sepsis, og'ir sepsis yoki septik shok);
• oldingi antibiotik terapiyasidan;
• antibakterial preparatlarga individual tolerantlik bo'yicha.

Sepsis uchun antibiotik terapiyasi uchun karbapenemlar, sefalosporinlar aminoglikozidlar, glikopeptidlar va ftorxinolonlar linkosamidlar yoki metronidazol bilan birgalikda katta ahamiyatga ega.

Karbapenemlar(ertapenem, imipenem, meropenem) mikroblarga qarshi faollikning eng keng spektri bilan tavsiflanadi va eng og'ir holatlarda - sepsis sindromi va septik shokda qo'llaniladi.

Imipenemdan voz kechish faqat ikkita holatda - meningit bilan - yuzaga kelishi mumkin bo'lgan nojo'ya reaktsiyalar tufayli (o'rniga meropenem bilan davolash mumkin) va karbapenemlarga sezgir bo'lmagan mikroflora mavjud bo'lganda (masalan, metitsillinga chidamli stafilokokklar - MRSA) oqlanadi. Pseudomonas aeruginosa ga qarshi faol bo'lmagan Ertapenem ko'pincha jamiyat tomonidan yuqadigan infektsiyalar uchun buyuriladi.

Tsefalosporinlar 3 va 4 avlod davolashda keng qo'llaniladi har xil turlari sepsis. Ularning anaerob mikroorganizmlarga nisbatan zaif faolligini hisobga olish va metronidazol yoki linkozamidlar bilan birlashtirish kerak.

Aminoglikozidlar va metronidazol bilan 3-avlod sefalosporinlarini qo'llash maqsadga muvofiqdir. Enterobacteriaceae va Klebsiella tomonidan kelib chiqqan sepsis uchun sefepim (4-avlod) bilan davolash yanada oqilona hisoblanadi.

Glikopeptidlar(vankomitsin va teikoplanin) MRSA kabi nozokomial gram-musbat infektsiyadan kelib chiqqan sepsis uchun buyuriladi. Vankomitsinga chidamli stafilokokklar uchun rifampitsin va linezolid qo'llaniladi.

Linezolid MRSA, E. faecium, klostridial infektsiyaga qarshi vankomitsinga o'xshash ta'sirga ega, ammo vankomitsin bilan solishtirganda gram-manfiy anaeroblarga, xususan, bakterioidlarga, fusobakteriyalarga ta'sir qiladi. Gram-salbiy floraning katta spektri bilan linezolidni 3-4-avlod sefalosporinlari yoki ftorxinolonlar bilan birlashtirish tavsiya etiladi.

Ftorxinolonlar gramm-manfiy floraga nisbatan yuqori faol, ammo anaeroblarga nisbatan faol emas, shuning uchun ular ko'pincha metronidazol bilan birgalikda buyuriladi. Ularning linezolid bilan kombinatsiyasi qulaydir. So'nggi yillarda gram-musbat bakteriyalarga (levofloksatsin) nisbatan faolroq bo'lgan 2-avlod ftorxinolonlari tez-tez qo'llanila boshlandi, bu sepsis uchun monoterapiyaga imkon beradi.

Polimiksin B mikroorganizmlarning keng doirasiga, shu jumladan ko'p chidamli shtammlarga qarshi faol. Neyro- va nefrotoksiklik tufayli ilgari qo'llanilmagan uzoq vaqtdan beri ma'lum bo'lgan dori endi boshqa antibakterial dorilarga chidamli kasalxonada infektsiyalarga qarshi kurash vositasi sifatida tavsiya etiladi. Gemoperfuzion polimiksin B bilan ustunlar orqali amalga oshirilganda toksiklik neytrallanadi.

Sepsisning qo'ziqorin shakllarini davolashda kaspofungin, flukonazol va amfoterisin B (asl yoki liposomal shaklda) ko'pincha ketma-ket buyuriladi.

Ekstrakorporeal detoksifikatsiya

Gemofiltratsiya- asosan o'rta molekulyar moddalar va suyuqliklarni filtrlash va konveksiya o'tkazish yo'li bilan yarim o'tkazuvchan membrana orqali ekstrakorporal aylanma qondan olib tashlash.

Gemofiltrdan o'tmaydigan yirik molekulalar u tomonidan so'rilishi mumkin, ammo past molekulyar og'irlikdagi toksinlar etarli miqdorda chiqarilmaydi, bu o'tkir buyrak etishmovchiligida gemofiltratsiyadan samarali foydalanishga imkon bermaydi. Bundan tashqari, usul antibiotiklarning dozalarini sozlashni talab qiladi, chunki ularning ba'zilari tanadan chiqariladi.

Gemodializ- past molekulyar og'irlikdagi toksinlar va suyuqlikni yarim o'tkazuvchan membrana orqali ekstrakorporeal aylanma qondan dializat eritmasiga olib tashlash usuli. Buyrak etishmovchiligining rivojlanishi uchun ishlatiladi.

Gemodiafiltratsiya- gemofiltratsiya va gemodializning kombinatsiyasi bo'lgan usul. Qonni almashtirish bilan filtrlash va toksinlarni yarim o'tkazuvchan membrana orqali filtrlash qo'llaniladi.

Izolyatsiya qilingan ultrafiltratsiya- yuqori o'tkazuvchan membranalar orqali konveksiya natijasida bemorning tanasidan ortiqcha suyuqlikni olib tashlash. O'pka shishi bilan yurak etishmovchiligi uchun ishlatiladi. Infuzion terapiya imkoniyatlarini kengaytiradi.

Immunokorreksiya. Eng samarali IgM bilan boyitilgan inson immunoglobulinlarining preparati. Ushbu preparatning 1 ml tarkibida 6 mg IgA, 38 mg IgG va 6 mg IgM mavjud.

Infuzion terapiya- sepsisni davolashning ajralmas qismi. Gipovolemiya plazma o'rnini bosuvchi va suv-elektrolit eritmalari bilan tuzatiladi. Kuniga 3 litrdan ortiq suyuqlikni kiritishni talab qiladigan og'ir gipovolemiya bo'lsa, intraaorta infuziyalari tavsiya etiladi.

Transfuzion terapiya anemiya, leykopeniya, trombotsitopeniya va disproteinemiyani dorilar va qon komponentlari bilan tuzatish uchun o'tkaziladi. Qizil qon hujayralarini quyish uchun ko'rsatma gemoglobinning 70 g / l dan past bo'lishidir.

Qonning reologik xususiyatlarini yaxshilash, DIC sindromini davolash. Geparin o'rtacha 5 ming birlikda qo'llaniladi. kuniga uch marta yoki kuniga bir marta past molekulyar og'irlikdagi geparinlar, antiplatelet agentlari (Aspirin, Curantil, Trental). Faollashtirilgan protein C (Sigris) ni 24 mkg/kg/soat dozada 96 soat davomida qabul qilish nafaqat trombin ishlab chiqarishni inhibe qilish va fibrinoliz faollashuvi, balki to'g'ridan-to'g'ri ta'sir qilish tufayli ham o'lim xavfini sezilarli darajada kamaytiradi (19,4% ga). endotelial hujayralarga yallig'lanishga qarshi va himoya ta'siri.

Inotropik yordam yurak faoliyati Norepinefrin, Dobutamin, Dopaminni monoterapiya shaklida yoki ushbu dorilarning kombinatsiyasini o'z vaqtida qo'llashdan iborat.

Kislorod terapiyasi, sun'iy shamollatish o'pka (ventilatorlar) qonning kislorod bilan ta'minlanishining maqbul darajasini saqlashga qaratilgan. Nafas olishni qo'llab-quvvatlash uchun ko'rsatmalar samarasiz spontan nafas olish, septik shok va ruhiy holatning buzilishidir.

Standart nafas olish hajmi va yuqori musbat ekspiratuar bosim bilan shamollatish alveolyar makrofaglar tomonidan qo'shimcha sitokinlarning chiqarilishiga olib kelishi mumkin. Shuning uchun nafas olish hajmining kamayishi (1 kg tana vazniga 6 ml) va musbat ekspiratuar bosim (10-15 sm suv ustuni) bilan mexanik shamollatish qo'llaniladi.

Yordamchi nafas olishning afzal usuli. O'pkaning ventilyatsiyasi vaqti-vaqti bilan moyil holatda amalga oshiriladi, bu ishlamaydigan alveolalarning gaz almashinuvida ishtirok etishiga yordam beradi.

Enteral oziqlanish sepsis uchun - ovqatlanishni qo'llab-quvvatlashning afzal usuli. Oziq-ovqat suyuq, ezilgan shaklda beriladi va suyuq bo'tqalar yaxshi hazm qilinadi. Enteral oziqlantirish uchun muvozanatli aralashmalardan foydalanish qulay. Biroq, og'ir ichak parezlari bilan va operatsiyadan keyingi erta davrda ozuqa moddalarini parenteral yuborishga murojaat qilish kerak.

Parenteral ovqatlanish bilan glyukoza tananing energiya ehtiyojlarining taxminan 50% ni qoplashi kerak. Bundan tashqari, aminokislotalar va yog 'emulsiyalarining eritmalari quyiladi. Kundalik ehtiyojni qoplaydigan muvozanatli dori vositalarini qulay tomchilatib yuborish ozuqa moddalari(masalan, markaziy kabina).

Stressli gastroduodenal yaralarning dori vositalarining oldini olish 3-7 kun davomida kuniga 2 marta 40 mg omeprazolni tomir ichiga yuborishda eng samarali hisoblanadi. Giper kislotali sharoitda Sukralfat ko'rsatiladi - oshqozon yarasi yuzasini 6 soat davomida qoplaydigan yopishqoq himoya moddasi hosil qilish uchun kislotali muhitda polimerizatsiya qiluvchi gastroprotektor.

Oshqozon-ichak traktining parezlari bo'lsa, nazogastrik intubatsiya zarur bo'lib, oshqozondan turg'un tarkibni o'z vaqtida olib tashlamaslik o'tkir yara yoki eroziyadan oshqozon qon ketishiga olib kelishi mumkin;

Ukol gormonlarini qo'llash bo'yicha yagona tavsiyalar mavjud emas. Agar bemorda adrenal etishmovchilik bo'lmasa, ko'plab mualliflar ularni ishlatishdan bosh tortadilar. Shu bilan birga, adrenal etishmovchilik ko'pincha og'ir sepsisda va deyarli har doim septik shokda sodir bo'ladi. Bunday hollarda gidrokortizonni qo'llash afzalroqdir.

Istiqbollar

Hozirda amalga oshirilmoqda klinik sinovlar bakterial endotoksin - lipopolisakkaridni inhibe qiluvchi yangi dorilar. Ular orasida Talactoferin (rekombinant laktoferrin), rekombinant gidroksidi fosfataza va lipopolisaxaridni adsorbsiyalash uchun yangi gemofiltrlar samarali hisoblanadi.

Yallig'lanish reaktsiyalari kaskadini to'g'irlaydigan dorilar ishlab chiqilmoqda, masalan, o'simta nekrozi omilining bir qismiga antikor bo'lgan CytoFab va monotsitlar yuzasida o'ziga xos Tollga o'xshash retseptorlarni bostiradigan statinlar. Tajribalar shuni ko'rsatdiki, yallig'lanishga qarshi sitokinlarning ifodasi estrogen retseptorlarini rag'batlantirish orqali kamayadi, ammo klinik tadqiqotlar hali o'tkazilmagan.

Rekombinant preparatlar - antitrombin va trombomodulin - hali ham tajribada - sepsisda ko'p a'zolar etishmovchiligining rivojlanishida muhim rol o'ynaydigan giperkoagulyatsiya va tarqalgan tomir ichidagi koagulyatsiya sindromini tuzatish uchun qo'llaniladi.

Ulinastatin (serin proteaza inhibitori) va timozin alfa-1 kombinatsiyasining immunomodulator ta'sirini o'rganish davom etmoqda va mezenximal ildiz hujayralarini kiritish va farqlash imkoniyatlari o'rganilmoqda. Bu ortiqcha mikrobial yuk bilan bog'liq immunosupressiyani oldini olishga yordam beradi.

12-ma'ruza

Yiringli infektsiya va u bilan birga sepsis muammosi katta ahamiyatga ega. Bu, birinchi navbatda, yiringli infektsiya bilan og'rigan bemorlar sonining ko'payishi, uni umumlashtirish chastotasi, shuningdek, u bilan bog'liq o'limning juda yuqori darajasi (35-69% gacha).

Ushbu holatning sabablari yaxshi ma'lum va ko'plab mutaxassislar ularni antibakterial terapiya ta'sirida makroorganizmning reaktivligi va mikroblarning biologik xususiyatlarining o'zgarishi bilan bog'lashadi.

Adabiyotga ko'ra, qarashlar birligi muhim masalalar sepsis bilan bog'liq muammolar. Ayniqsa:

Sepsis terminologiyasi va tasnifida kelishmovchilik mavjud;

Sepsis nima ekanligi nihoyat aniqlanmagan - kasallik yoki yiringli jarayonning asoratlari;

Sepsisning klinik kechishi turlicha tasniflanadi.

Yuqorida aytilganlarning barchasi sepsis muammosining ko'p jihatlari qo'shimcha o'rganishni talab qilishini aniq ta'kidlaydi.

Hikoya."Sepsis" atamasi yilda kiritilgan tibbiy amaliyot eramizning 4-asrida Aristotel sepsis tushunchasini tananing o'z to'qimalarining parchalanish mahsulotlari bilan zaharlanishi deb ta'riflagan. Sepsis haqidagi ta'limotning butun shakllanish davri davomida rivojlanishi tibbiyot fanining so'nggi yutuqlarini aks ettiradi.

1865 yilda N.I.Pirogov antiseptiklar davridan oldin ham taklif qildi majburiy ishtirok etish ba'zi faol omillarning septik jarayonining rivojlanishida, ularning tanaga kirib borishi septitsemiya rivojlanishi mumkin.

19-asrning oxiri bakteriologiyaning gullab-yashnashi, pyogen va chirishga qarshi floraning ochilishi bilan ajralib turdi. Sepsis patogenezida ular faqat gangrenoz o'choqdan qonga kiradigan kimyoviy moddalar natijasida kelib chiqqan chirishga qarshi zaharlanishni (sapremiya yoki ichoremiya), qonning o'zida hosil bo'lgan kimyoviy moddalar natijasida kelib chiqqan chirish infektsiyasini unga kirgan va u erda bo'lgan bakteriyalardan ajrata boshladilar. Ushbu zaharlanishlarga "septitsemiya" nomi berildi va agar qonda yiringli bakteriyalar bo'lsa - "septikopemiya".

Yigirmanchi asrning boshlarida septik fokus tushunchasi ilgari surildi (Schotmuller), u sepsis ta'limotining patogenetik asoslarini shu nuqtai nazardan ko'rib chiqdi. Biroq, Shottmuller sepsis rivojlanishining butun jarayonini birlamchi fokus hosil bo'lishiga va undan kelib chiqadigan mikroblarning passiv mavjud bo'lgan makroorganizmga ta'sirigacha qisqartirdi.

1928 yilda I.V Davydovskiy makrobiologik nazariyani ishlab chiqdi, unga ko'ra sepsis turli mikroorganizmlar va ularning toksinlarining qon oqimiga kirishiga tananing nospetsifik reaktsiyasi bilan aniqlangan umumiy yuqumli kasallik sifatida taqdim etildi.

Yigirmanchi asrning o'rtalari sepsisni "klinik-bakteriologik" tushuncha deb hisoblagan sepsisning bakteriologik nazariyasining rivojlanishi bilan ajralib turdi. Bu nazariyani N.D.Strazhesko (1947) qo‘llab-quvvatlagan. Bakteriologik kontseptsiya tarafdorlari bakteriemiyani sepsisning doimiy yoki davriy o'ziga xos alomati deb hisoblashgan. Toksik kontseptsiyaning izdoshlari, mikrobial bosqinning rolini rad etmasdan, birinchi navbatda, kasallikning klinik ko'rinishining og'irligining sababini ko'rdilar. Tanani toksinlar bilan zaharlashda "sepsis" atamasini "toksik septitsemiya" atamasi bilan almashtirish taklif qilindi.

1984 yil may oyida Tbilisida bo'lib o'tgan Gruziya SSRning sepsis bo'yicha Respublika konferentsiyasida "sepsisologiya" fanini yaratish zarurligi to'g'risida fikr bildirildi. Ushbu konferentsiyada sepsis tushunchasining ta'rifi qizg'in munozaralarga sabab bo'ldi. Sepsisni organizmning limfoid tizimining dekompensatsiyasi (S.P.Gurevich), organizmga kiruvchi toksinlar intensivligi va organizmning detoksifikatsiya qilish qobiliyati o'rtasidagi nomuvofiqlik sifatida ta'rif berish taklif qilindi (A.N.Ardamatskiy). M.I.Litkin sepsisga quyidagi ta'rifni berdi: sepsis - bu infektsiyaga qarshi mudofaa kuchlarining kamayishi tufayli organizm birlamchi fokusdan tashqarida infektsiyani bostirish qobiliyatini yo'qotadigan umumiy infektsiya.

Ko'pgina tadqiqotchilarning fikriga ko'ra, sepsis - bu mikroorganizmlar va ularning toksinlari tomonidan og'ir kasalliklar fonida kelib chiqadigan yuqumli kasallikning umumiy shakli. ikkilamchi immunitet tanqisligi. Ushbu bemorlar uchun antibakterial terapiya masalalari bugungi kunda ma'lum darajada ishlab chiqilgan deb hisoblanadi, ammo immunokorreksiyaning ko'plab mezonlari noaniqligicha qolmoqda.

Bizning fikrimizcha, ushbu patologik jarayonga quyidagi ta'rif berilishi mumkin: sepsis- og'ir nonspesifik yallig'lanish kasalligi ko'p miqdorda toksik elementlar (mikroblar yoki ularning toksinlari) uning himoya kuchlarining keskin buzilishi natijasida qonga kirganda yuzaga keladigan butun tananing.

Sepsis qo'zg'atuvchisi. Sepsisning qo'zg'atuvchisi deyarli barcha mavjud patogen va opportunistik bakteriyalar bo'lishi mumkin. Ko'pincha sepsis rivojlanishida stafilokokklar, streptokokklar, Pseudomonas aeruginosa, Proteus bakteriyalari, anaerob flora bakteriyalari va bakterioidlar ishtirok etadi. Xulosa statistik ma'lumotlarga ko'ra, stafilokokklar sepsisning barcha holatlarining 39-45% da sepsis rivojlanishida ishtirok etadi. Bu stafilokokklarning patogen xususiyatlarining jiddiyligi bilan bog'liq bo'lib, bu ularning turli toksik moddalarni - gemolizinlar, leykotoksinlar, dermonekrotoksinlar, enterotoksinlar majmuasini ishlab chiqarish qobiliyati bilan bog'liq.

Kirish eshigi sepsisda mikrob omilining tana to'qimalariga kirish joyi ko'rib chiqiladi. Odatda bu teri yoki shilliq pardalarning shikastlanishi. Tana to'qimalariga kirib, mikroorganizmlar ularni kiritish sohasida yallig'lanish jarayonining rivojlanishiga sabab bo'ladi, bu odatda deyiladi. asosiy septik fokus. Bunday birlamchi o'choqlar turli yaralar (travmatik, jarrohlik) va yumshoq to'qimalarning mahalliy yiringli jarayonlari (qaynoqlar, karbunkullar, xo'ppozlar) bo'lishi mumkin. Odatda, sepsis rivojlanishining asosiy yo'nalishi surunkali yiringli kasalliklar (tromboflebit, osteomielit, trofik yaralar) va endogen infektsiya (tonzillit, sinusit, dental granuloma va boshqalar).

Ko'pincha asosiy fokus mikrobial omil kiritilgan joyda joylashgan bo'lsa-da, ba'zida u mikroblar kiritilgan joydan uzoqda joylashgan bo'lishi mumkin (gematogen osteomielit - suyakning o'choqlari kiritilgan joydan uzoqda joylashgan). mikrob).

So'nggi yillarda olib borilgan tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, mahalliy patologik jarayonga tananing umumiy yallig'lanish reaktsiyasi paydo bo'lganda, ayniqsa bakteriyalar qonga kirganda, tananing turli to'qimalarida turli xil nekroz joylari paydo bo'lib, ular alohida mikroblar va mikroblar paydo bo'ladigan joylarga aylanadi. assotsiatsiyalar joylashadi, bu esa rivojlanishga olib keladi ikkilamchi yiringli o'choqlar, ya'ni. rivojlanish septik metastazlar.

Bu rivojlanish patologik jarayon sepsis uchun - asosiy septik fokus - qonga toksik moddalarni kiritish - sepsis deb sepsis belgilanishiga sabab bo'ldi ikkinchi darajali kasalliklar va ba'zi mutaxassislar bunga asoslanib, sepsisni ko'rib chiqadilar murakkablik asosiy yiringli kasallik.

Shu bilan birga, ayrim bemorlarda septik jarayon tashqi ko'rinadigan asosiy fokussiz rivojlanadi, bu sepsisning rivojlanish mexanizmini tushuntira olmaydi. Ushbu turdagi sepsis deyiladi asosiy yoki kriptogenik. Klinik amaliyotda sepsisning bu turi kam uchraydi.

Sepsis etiopatogenetik xususiyatlariga ko'ra jarrohlik guruhiga tegishli bo'lgan kasalliklarda ko'proq tarqalganligi sababli, adabiyotda bu tushuncha aniqlangan. jarrohlik sepsis.

Adabiyot ma'lumotlari shuni ko'rsatadiki, sepsisning etiologik xususiyatlari bir qator nomlar bilan to'ldiriladi. Shunday qilib, sepsis keyinchalik paydo bo'lgan asoratlardan keyin rivojlanishi mumkinligi sababli jarrohlik operatsiyalari, reanimatsiya vositalari va diagnostika muolajalari, bunday sepsisni chaqirish taklif etiladi nazokomial(shifoxona muassasasida sotib olingan) yoki Yatrogenik.

Sepsisning tasnifi. Sepsis rivojlanishida ekanligi tufayli asosiy rol Adabiyotda, ayniqsa xorijiy adabiyotda mikrob omili rol o'ynaydi, sepsisni uni keltirib chiqaradigan mikroblar turiga ko'ra ajratish odatiy holdir: stafilokokk, streptokokk, kolibaksillar, psevdomonas va boshqalar; Sepsisning bu bo'linishi muhim amaliy ahamiyatga ega, chunki bu jarayon uchun terapiya xarakterini belgilaydi. Biroq, sepsisning klinik ko'rinishi bo'lgan bemorning qonidan patogenni ajratish har doim ham mumkin emas va ba'zi hollarda bemorning qonida bir nechta mikroorganizmlarning assotsiatsiyasi mavjudligini aniqlash mumkin. Va nihoyat, sepsisning klinik kechishi nafaqat patogenga va uning dozasiga, balki ko'p darajada bemorning ushbu infektsiyaga bo'lgan reaktsiyasining tabiatiga (birinchi navbatda uning immunitet kuchlarining zaiflashuvi darajasiga) bog'liq. bir qator boshqa omillar - birga keladigan kasalliklar, bemorning yoshi, makroorganizmning dastlabki holati. Bularning barchasi sepsisni faqat patogen turi bo'yicha tasniflash mantiqiy emasligini aytishga imkon beradi.

Sepsisning tasnifi rivojlanish omiliga asoslanadi klinik belgilar kasalliklar va ularning namoyon bo'lishining og'irligi. Patologik jarayonning klinik kursi turiga ko'ra sepsis odatda quyidagilarga bo'linadi: fulminant, o'tkir, subakut va surunkali.

Sepsis bilan patologik jarayonning ikki turi mumkin bo'lganligi sababli - ikkilamchi yiringli o'choqlar hosil bo'lmagan sepsis va tananing turli a'zolari va to'qimalarida yiringli metastazlar paydo bo'lishi bilan, klinik amaliyotda jiddiylikni aniqlash uchun buni hisobga olish odatiy holdir. sepsis kasalligi. Shuning uchun metastazlarsiz sepsis ajralib turadi - septisemiya, va metastazlar bilan sepsis - septikopiemiya.

Shunday qilib, sepsisning tasniflash tuzilishi quyidagi sxemada taqdim etilishi mumkin. Ushbu tasnif shifokorga sepsisning har bir alohida holatida kasallikning etiopatogenezini taqdim etish va to'g'ri davolash rejasini tanlash imkonini beradi.

Ko'plab eksperimental tadqiqotlar va klinik kuzatishlar shuni ko'rsatdiki, sepsis rivojlanishi uchun quyidagilar katta ahamiyatga ega: 1-bemor tanasining asab tizimining holati; 2- uning reaktivlik holati va 3- patologik jarayonning tarqalishi uchun anatomik va fiziologik sharoitlar.

Shunday qilib, neyroregulyatsiya jarayonlarining zaiflashuvi mavjud bo'lgan bir qator sharoitlarda sepsis rivojlanishiga alohida moyillik mavjudligi aniqlandi. Markaziy asab tizimida chuqur o'zgarishlar bo'lgan odamlarda sepsis asab tizimining disfunktsiyasi bo'lmagan odamlarga qaraganda tez-tez rivojlanadi.

Sepsisning rivojlanishi bemorning tanasining reaktivligini kamaytiradigan bir qator omillarga yordam beradi. Bu omillarga quyidagilar kiradi:

Shikastlanish natijasida rivojlanadigan va markaziy asab tizimining disfunktsiyasi bilan kechadigan shok holati;

Shikastlanish bilan birga keladigan sezilarli qon yo'qotish;

Bemorning tanasida yoki shikastlanishida yallig'lanish jarayonining rivojlanishidan oldin bo'lgan turli yuqumli kasalliklar;

Noto'g'ri ovqatlanish, vitamin etishmasligi;

Endokrin va metabolik kasalliklar;

Bemorning yoshi (bolalar va qariyalar septik jarayondan osonroq ta'sirlanadi va unga kamroq toqat qiladilar).

Sepsis rivojlanishida rol o'ynaydigan anatomik va fiziologik sharoitlar haqida gapirganda, biz ta'kidlashimiz kerak. quyidagi omillar:

1 - birlamchi fokusning o'lchami (birlamchi fokus qanchalik katta bo'lsa, tananing intoksikatsiyasini rivojlanish ehtimoli, qon oqimiga infektsiyani kiritish, shuningdek markaziy asab tizimiga ta'sir qilish ehtimoli);

2 - asosiy fokusni lokalizatsiya qilish (fokusning katta venoz chiziqlarga yaqin joyda joylashganligi sepsis - bosh va bo'yin yumshoq to'qimalarining rivojlanishiga yordam beradi);

3 - asosiy fokus joylashgan hududni qon bilan ta'minlashning tabiati (birlamchi fokus joylashgan to'qimalarning qon bilan ta'minlanishi qanchalik yomon bo'lsa, sepsis rivojlanishi ehtimoli shunchalik tez-tez paydo bo'ladi);

4 - organlarda retikuloendotelial tizimning rivojlanishi (rivojlangan RES bo'lgan organlar infektsiyadan tezroq xalos bo'ladi va ularda yiringli infektsiya kamroq rivojlanadi).

Yiringli kasallik bilan og'rigan bemorda ushbu omillarning mavjudligi shifokorni ushbu bemorda sepsis rivojlanishi ehtimoli haqida ogohlantirishi kerak. Umumiy fikrga ko'ra, tananing buzilgan reaktivligi mahalliy yiringli infektsiya osonlik bilan uning umumiy shakli - sepsisga aylanishi mumkin bo'lgan fon hisoblanadi.

Sepsis bilan og'rigan bemorni samarali davolash uchun ushbu patologik jarayon davomida uning tanasida sodir bo'ladigan o'zgarishlarni yaxshi bilish kerak (diagramma).

Sepsisdagi asosiy o'zgarishlar quyidagilar bilan bog'liq:

1- gemodinamik buzilishlar;

2- nafas olish muammolari;

3- jigar va buyraklar faoliyatining buzilishi;

4- organizmning ichki muhitida fizik va kimyoviy o'zgarishlarning rivojlanishi;

5- periferik qondagi buzilishlar;

6- tananing immunologik tizimidagi siljishlar.

Gemodinamik buzilishlar. Sepsisda gemodinamik buzilishlar markaziy o'rinni egallaydi. Sepsisning birinchi klinik belgilari yurak-qon tomir tizimining buzilishi bilan bog'liq. Ushbu buzilishlarning zo'ravonlik darajasi va zo'ravonlik darajasi bakterial intoksikatsiya, metabolik jarayonlarning chuqurligi, gipovolemiya darajasi va tananing kompensatsion va adaptiv reaktsiyalari bilan belgilanadi.

Sepsisdagi bakterial intoksikatsiya mexanizmlari "kichik chiqish sindromi" tushunchasiga birlashtirilgan bo'lib, u bemorning tanasida yurak chiqishi va hajmli qon oqimining tez pasayishi, tez-tez kichik puls, rangparlik va marmar teri rangi bilan tavsiflanadi. qon bosimining pasayishi. Buning sababi miyokardning kontraktil funktsiyasining pasayishi, aylanma qon hajmining pasayishi (CBV) va tomirlar tonusining pasayishi. Tananing umumiy yiringli intoksikatsiyasi paytida qon aylanishining buzilishi shunchalik tez rivojlanishi mumkinki, bu klinik jihatdan shok reaktsiyasining bir turi - "toksik-infektsion shok" sifatida namoyon bo'ladi.

Qon tomirlarining javobsizligining paydo bo'lishiga mikroblar va mikrobial parchalanish mahsulotlarining markaziy asab tizimiga va periferik tartibga solish mexanizmlariga ta'siri bilan bog'liq bo'lgan neyrogumoral nazoratni yo'qotish ham yordam beradi.

Gemodinamik buzilishlar ( past yurak chiqishi, mikrosirkulyatsiya tizimidagi turg'unlik) hujayra gipoksiyasi fonida va metabolik kasalliklar, qonning viskozitesini oshirishga, birlamchi tromb hosil bo'lishiga olib keladi, bu esa o'z navbatida mikrosirkulyatsiya buzilishining rivojlanishiga olib keladi - o'pka va buyraklarda eng aniq namoyon bo'lgan DIC sindromi. "Shok o'pkasi" va "shok buyragi" ning surati rivojlanadi.

Nafas olish muammolari. "O'pka zarbasi" ning rivojlanishiga qadar progressiv nafas etishmovchiligi sepsisning barcha klinik shakllariga xosdir. Nafas olish etishmovchiligining eng aniq belgilari - tez nafas olish va terining siyanozi bilan nafas qisilishi. Ular birinchi navbatda nafas olish mexanizmining buzilishidan kelib chiqadi.

Ko'pincha sepsisda nafas etishmovchiligining rivojlanishi bemorlarning 96% da uchraydigan pnevmoniya, shuningdek trombotsitlar agregatsiyasi bilan diffuz tomir ichidagi koagulyatsiya rivojlanishi va o'pka kapillyarlarida qon pıhtılarının shakllanishi (DIC sindromi) tufayli yuzaga keladi. Nafas olish etishmovchiligining yanada kam uchraydigan sababi - og'ir gipoproteinemiya bilan qon oqimidagi onkotik bosimning sezilarli darajada pasayishi tufayli o'pka shishi rivojlanishi.

Bunga shuni qo'shimcha qilish kerakki, sepsis septikopiemiya shaklida sodir bo'lgan hollarda o'pkada ikkilamchi xo'ppozlarning shakllanishi tufayli nafas etishmovchiligi rivojlanishi mumkin.

Tashqi nafas olishning buzilishi sepsis paytida qonning gaz tarkibidagi o'zgarishlarga olib keladi - arterial gipoksiya rivojlanadi va pCO 2 kamayadi.

Jigar va buyraklardagi o'zgarishlar sepsisda ular talaffuz qilinadi va toksik-infektsion gepatit va nefrit deb tasniflanadi.

Toksik-infeksion gepatit sepsisning 50-60% hollarda uchraydi va sariqlikning rivojlanishi bilan klinik ko'rinadi. Sepsisdagi jigar shikastlanishi toksinlarning jigar parenximasiga ta'siri, shuningdek, jigar perfuziyasining buzilishi bilan izohlanadi.

Sepsisning patogenezi va klinik ko'rinishi uchun buyrak funktsiyasining buzilishi katta ahamiyatga ega. Toksik nefrit sepsisli bemorlarning 72% da uchraydi. Sepsis paytida buyrak to'qimalarida rivojlanadigan yallig'lanish jarayoniga qo'shimcha ravishda, buyraklar disfunktsiyasi ularda rivojlanayotgan DIC sindromi, shuningdek, glomerulusda siydik chiqarish tezligini kamaytiradigan juktomedulyar zonadagi vazodilatatsiya tufayli yuzaga keladi.

Disfunktsiya Sepsisli bemorning tanasining muhim organlari va tizimlari va buning natijasida metabolik jarayonlarning buzilishi paydo bo'lishiga olib keladi. fizik-kimyoviy o'zgarishlar bemorning tanasining ichki muhitida.

Bunday holda quyidagilar sodir bo'ladi:

a) kislota-asos holatining (ALS) atsidoz va alkaloz tomon o'zgarishi.

b) Plazma bufer sig'imi disfunktsiyasiga olib keladigan og'ir gipoproteinemiya rivojlanishi.

v) Rivojlanayotgan jigar etishmovchiligi gipoproteinemiya rivojlanishini kuchaytiradi, giperbilirubinemiyani, uglevod almashinuvining buzilishini keltirib chiqaradi, bu giperglikemiyada namoyon bo'ladi. Gipoproteinemiya protrombin va fibrinogen darajasining pasayishiga olib keladi, bu koagulopatik sindromning (DIC sindromi) rivojlanishi bilan namoyon bo'ladi.

d) buyrak funktsiyasining buzilishi kislota-ishqor muvozanatining buzilishiga yordam beradi va ta'sir qiladi suv-elektrolitlar almashinuvi. Ayniqsa, kaliy-natriy metabolizmi ta'sir qiladi.

Periferik qon kasalliklari sepsisning ob'ektiv diagnostik mezoni hisoblanadi. Bunday holda, xarakterli o'zgarishlar qizil va oq qonning formulasida topiladi.

Sepsis bilan og'rigan bemorlarda og'ir anemiya mavjud. Sepsis bilan og'rigan bemorlarning qonida qizil qon tanachalari sonining kamayishi sababi toksinlar ta'sirida qizil qon tanachalarining bevosita parchalanishi (gemoliz) va toksinlar ta'siri natijasida eritropoezning inhibisyonidir. gematopoetik organlarda (suyak iligi).

Bemorlarning oq qon formulasida sepsisdagi xarakterli o'zgarishlar qayd etilgan. Bularga quyidagilar kiradi: neytrofil siljish bilan leykotsitoz, leykotsitlar formulasining keskin "yosharishi" va leykotsitlarning toksik donadorligi. Ma'lumki, leykotsitoz qanchalik yuqori bo'lsa, organizmning infektsiyaga bo'lgan munosabati faolligi shunchalik aniq bo'ladi. Leykotsitlar formulasidagi aniq o'zgarishlar ham ma'lum bir prognostik ahamiyatga ega - leykotsitoz qanchalik past bo'lsa, sepsisda noqulay oqibatlarga olib kelishi mumkin.

Sepsis paytida periferik qondagi o'zgarishlarni ko'rib chiqayotganda, keng tarqalgan intravaskulyar koagulyatsiyaga (DIC) e'tibor qaratish lozim. U tomir ichidagi qon koagulyatsiyasiga asoslanadi, bu organ tomirlarida mikrosirkulyatsiya blokadasiga, trombotik jarayonlar va qon ketishlarga, to'qimalarning gipoksiyasi va atsidozga olib keladi.

Sepsisda DIC sindromi rivojlanishining tetik mexanizmi ekzogen (bakterial toksinlar) va endogen (to'qimalarning tromboblastlari, to'qimalarning parchalanish mahsulotlari va boshqalar) omillaridir. To'qimalar va plazma ferment tizimlarining faollashuvi ham katta rol o'ynaydi.

DIC sindromining rivojlanishida ikkita faza ajratiladi, ularning har biri o'ziga xos klinik va laboratoriya ko'rinishiga ega.

Birinchi bosqich tomir ichidagi koagulyatsiya va uning hosil bo'lgan elementlarini yig'ish (giperkoagulyatsiya, plazma fermenti tizimlarining faollashishi va mikrotomirlarning blokadasi) bilan tavsiflanadi. Qonni tekshirishda qon ivish vaqtining qisqarishi qayd etiladi, plazmada geparin va protrombin indeksiga nisbatan bardoshlik oshadi va fibrinogen kontsentratsiyasi oshadi.

In ikkinchi bosqich koagulyatsiya mexanizmlari tugaydi. Ushbu davrdagi qonda ko'p miqdorda fibrinoliz faollashtiruvchi moddalar mavjud, ammo qonda antikoagulyantlarning paydo bo'lishi tufayli emas, balki antikoagulyant mexanizmlarning kamayishi tufayli. Klinik jihatdan bu aniq gipokoagulyatsiya bilan namoyon bo'ladi, to'liq qon inkoagulyatsiyasi, fibrinogen miqdorining pasayishi va protrombin indeksining qiymati. Trombotsitlar va qizil qon hujayralarining yo'q qilinishi mavjud.

Immunitetning o'zgarishi. Sepsisni makro- va mikroorganizmlar o'rtasidagi murakkab munosabatlarning natijasi deb hisoblagan holda, shuni ta'kidlash kerakki, infektsiyaning genezisi va umumlashtirilishida tananing himoya kuchlari holati etakchi rol o'ynaydi. Tananing infektsiyaga qarshi himoya qilishning turli mexanizmlaridan muhim rol immun tizimiga tegishli.

Ko'pgina tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, o'tkir septik jarayon immunitet tizimining turli qismlarida sezilarli miqdoriy va sifat o'zgarishlari fonida rivojlanadi. Bu fakt sepsisni davolashda maqsadli immunoterapiyani talab qiladi.

So'nggi nashrlarda o'ziga xos bo'lmagan qarshilik darajasining o'zgarishi va ba'zi kasalliklarga selektiv sezuvchanlik haqida ma'lumotlar paydo bo'ldi. yuqumli kasalliklar ABO tizimiga ko'ra ma'lum qon guruhlari bo'lgan shaxslar. Adabiyotga ko'ra, sepsis ko'pincha A (II) va AB (IV) qon guruhlari bo'lgan odamlarda, kamroq - O (1) va B (III) qon guruhlari bo'lgan odamlarda rivojlanadi. A (II) va AB (IV) qon guruhlari bo'lgan odamlarda qon zardobining bakteritsid faolligi pastligi qayd etilgan.

Aniqlangan korrelyativ munosabatlar odamlarning infektsiyaning rivojlanishiga moyilligini va uning kursining og'irligini taxmin qilish uchun qon guruhini aniqlashning klinik bog'liqligini ko'rsatadi.

Sepsisning klinikasi va diagnostikasi. Jarrohlik sepsis diagnostikasi quyidagi fikrlarga asoslanishi kerak: septik fokusning mavjudligi, klinik rasm va qon madaniyati.

Qoida tariqasida, asosiy fokussiz sepsis juda kam uchraydi. Shuning uchun tanada ma'lum bir klinik ko'rinishga ega bo'lgan har qanday yallig'lanish jarayonining mavjudligi shifokorni bemorda sepsis rivojlanishi ehtimolini o'z zimmasiga olishga majbur qilishi kerak.

O'tkir sepsis quyidagi klinik ko'rinishlar bilan tavsiflanadi: engil tebranishlar bilan yuqori tana harorati (40-41 0 S gacha); yurak urishi va nafas olishning kuchayishi; qattiq titroq, tana haroratining ko'tarilishidan oldin; jigar va taloq hajmining oshishi; ko'pincha teri va skleraning ikterik rangi o'zgarishi va anemiya ko'rinishi. Dastlab paydo bo'lgan leykotsitoz keyinchalik qondagi leykotsitlar sonining kamayishi bilan almashtirilishi mumkin. Qon madaniyati bakteriya hujayralarini aniqlaydi.

Bemorda metastatik piyemik o'choqlarning aniqlanishi septikemiya bosqichining septikopiemiya bosqichiga o'tishini aniq ko'rsatadi.

biri umumiy simptomlar sepsisda yuqori harorat bemorning tanasi, bu uch xil: to'lqinli, remitting va doimiy baland. Harorat egri odatda sepsis turini aks ettiradi. Sepsisda aniq harorat reaktsiyasining yo'qligi juda kam uchraydi.

Doimiy yuqori harorat septik jarayonning og'ir kechishiga xos bo'lib, u o'sib borishi bilan fulminant sepsis, septik shok yoki o'ta og'ir o'tkir sepsis bilan yuzaga keladi.

O'tkazma turi yiringli metastazlar bilan sepsisda harorat egri chizig'i kuzatiladi. Bemorning tana harorati INFEKTSION bostirilganda pasayadi va yiringli fokusni yo'q qiladi va paydo bo'lganda ortadi.

To'lqin turi harorat egri chizig'i subakut sepsisda, nazorat qilish mumkin bo'lmaganda paydo bo'ladi yuqumli jarayon va yiringli o'choqlarni tubdan olib tashlash.

Sepsisning yuqori harorat kabi alomati haqida gapirganda, shuni yodda tutish kerakki, bu alomat umumiy yiringli intoksikatsiyaga ham xosdir, bu bemorning tanasining zaif himoya reaktsiyasi bilan juda faol yuzaga keladigan har qanday mahalliy yallig'lanish jarayoniga hamroh bo'ladi. Bu haqda oldingi ma'ruzada batafsil muhokama qilingan edi.

Ushbu ma'ruzada quyidagi savolga to'xtalib o'tish zarur: yiringli yallig'lanish jarayoni bilan og'rigan bemorda intoksikatsiya holati qachon organizmning umumiy reaktsiyasi bilan kechadigan septik holatga aylanadi?

I.V Davydovskiyning (1944,1956) kontseptsiyasi haqida yiringli-rezorbtiv isitma"normal organizm" ning mahalliy yiringli infektsiya o'chog'iga odatiy umumiy reaktsiyasi sifatida, sepsisda esa bu reaktsiya bemorning yiringli infektsiyaga reaktivligining o'zgarishi natijasida yuzaga keladi.

Yiringli-rezorbtiv isitma deganda yiringli o'choqdan (yiringli yara, yiringli yallig'lanish o'chog'i) to'qimalarning parchalanish mahsulotlarining rezorbsiyasi natijasida yuzaga keladigan sindrom tushuniladi, natijada umumiy hodisalar (harorat 38 0 S dan yuqori, titroq, umumiy simptomlar) paydo bo'ladi. intoksikatsiya va boshqalar). Shu bilan birga, yiringli-rezorbtiv isitma umumiy zo'ravonlik hodisalariga to'liq mos kelishi bilan tavsiflanadi. patologik o'zgarishlar mahalliy epidemiyada. Ikkinchisi qanchalik aniq bo'lsa, yallig'lanishning umumiy belgilarining namoyon bo'lishi shunchalik faol bo'ladi. Yiringli-rezorbtiv isitma odatda yomonlashmasdan sodir bo'ladi umumiy holat, mahalliy diqqat markazida yallig'lanish jarayonining kuchayishi bo'lmasa. Mahalliy infektsiya o'chog'ini (odatda 7 kungacha) radikal jarrohlik yo'li bilan davolashdan keyingi kunlarda nekroz o'choqlari olib tashlansa, oqmalar va yiringli cho'ntaklar ochilsa, yallig'lanishning umumiy belgilari keskin kamayadi yoki butunlay yo'qoladi.

Radikal jarrohlik va antibakterial terapiyadan so'ng, yiringli-rezorbtiv isitma belgilari belgilangan muddatda yo'qolmasa va taxikardiya davom etsa, sepsisning dastlabki bosqichi haqida o'ylash kerak. Qon madaniyati bu taxminni tasdiqlaydi.

Agar yiringli yallig'lanish jarayoni, yuqori isitma, taxikardiya, bemorning umumiy og'ir ahvoli va intoksikatsiya belgilari uchun intensiv umumiy va mahalliy terapiyaga qaramay, 15-20 kundan ortiq davom etsa, sepsisning boshlang'ich bosqichini o'tkazish haqida o'ylash kerak. bosqich faol jarayon- septitsemiya.

Shunday qilib, yiringli-rezorbtiv isitma bemor tanasining unga umumiy reaktsiyasi va sepsis bilan mahalliy yiringli infektsiya o'rtasidagi oraliq jarayondir.

Sepsis belgilarini tavsiflashda siz batafsilroq to'xtashingiz kerak ikkilamchi, metastatik yiringli o'choqlarning paydo bo'lishining alomati, bu sepsis tashxisini aniq tasdiqlaydi, hatto bemorning qonida bakteriyalar aniqlanmasa ham.

Yiringli metastazlarning tabiati va ularning lokalizatsiyasi kasallikning klinik ko'rinishiga katta darajada ta'sir qiladi. Shu bilan birga, bemorning tanasida yiringli metastazlarning lokalizatsiyasi ma'lum darajada patogen turiga bog'liq. Shunday qilib, agar Staphylococcus aureus birlamchi markazdan teriga, miyaga, buyraklarga, endokardga, ​​suyaklarga, jigarga, moyaklar, keyin enterokokklar va viridans streptokokklariga metastaz berishi mumkin - faqat endokardga.

Metastatik yaralar kasallikning klinik ko'rinishi, laboratoriya ma'lumotlari va maxsus tadqiqot usullari natijalari asosida tashxis qilinadi. Yumshoq to'qimalarda yiringli o'choqlar nisbatan oson tan olinadi. O'pka va qorin bo'shlig'idagi yaralarni aniqlash uchun rentgen va ultratovush usullari keng qo'llaniladi.

Qon madaniyati. Bemorning qonidan yiringli infektsiyaning qo'zg'atuvchisini etishtirish sepsisni tekshirishning eng muhim nuqtasidir. Turli mualliflarning fikriga ko'ra, qondan emlangan mikroblarning ulushi 22,5% dan 87,5% gacha.

Sepsisning asoratlari. Jarrohlik sepsis juda xilma-xil shaklda yuzaga keladi va undagi patologik jarayon bemorning tanasining deyarli barcha a'zolari va tizimlariga ta'sir qiladi. Yurak, o'pka, jigar, buyrak va boshqa organlarning shikastlanishi shunchalik keng tarqalganki, bu sepsis sindromi hisoblanadi. Nafas olish, jigar-buyrak etishmovchiligining rivojlanishi asoratlardan ko'ra jiddiy kasallikning mantiqiy yakuni bo'lishi mumkin. Shu bilan birga, sepsis bilan asoratlar paydo bo'lishi mumkin, bu ko'pchilik mutaxassislar septik shok, toksik kaxeksiya, eroziv qon ketish va tarqaladigan tomir ichidagi koagulyatsion sindromning ikkinchi bosqichining rivojlanishi paytida yuzaga keladigan qon ketishini o'z ichiga oladi.

Septik shok- sepsisning eng og'ir va xavfli asoratlari, o'lim darajasi 60-80% hollarda. Sepsisning har qanday bosqichida rivojlanishi mumkin va uning paydo bo'lishi quyidagilarga bog'liq: a) birlamchi fokusda yiringli yallig'lanish jarayonining kuchayishi; b) birlamchi infektsiyaga boshqa mikroorganizm florasining qo'shilishi; v) bemorning tanasida boshqa yallig'lanish jarayonining paydo bo'lishi (surunkali kasallikning kuchayishi).

Septik shokning klinik ko'rinishi juda aniq. Bu klinik belgilarning to'satdan paydo bo'lishi va ularning og'irligining o'ta og'irligi bilan tavsiflanadi. Adabiyot ma'lumotlarini sarhisob qilsak, bemorda septik shokning rivojlanishiga shubha qilish imkonini beruvchi quyidagi alomatlarni aniqlashimiz mumkin: 1- bemorning umumiy ahvolining keskin keskin yomonlashishi; 2 - qon bosimining 80 mm Hg dan past bo'lishi; 3 - kuchli nafas qisilishi, giperventiliya, respirator alkaloz va gipoksiya paydo bo'lishi; 4 – diurezning keskin kamayishi (kuniga 500 ml siydikdan past); 5 - bemorning tashqi ko'rinishi nevropsikiyatrik kasalliklar apatiya, adinamiya, qo'zg'alish yoki ruhiy kasalliklar; 6 - hodisa allergik reaktsiyalar– eritematoz toshmalar, petechiyalar, terining qichishi; 7 - dispeptik kasalliklarning rivojlanishi - ko'ngil aynishi, qusish, diareya.

Sepsisning yana bir jiddiy asoratlari "yaralarning charchashi", N.I. Pirogov tomonidan "travmatik charchoq" deb ta'riflangan. Bu asorat sepsis davrida uzoq davom etadigan yiringli-nekrotik jarayonga asoslangan bo‘lib, undan to‘qimalarning parchalanish mahsulotlari va mikrob toksinlarining so‘rilishi davom etadi. Bunday holda, to'qimalarning parchalanishi va yiringlashi natijasida to'qimalarda oqsil yo'qolishi sodir bo'ladi.

Eroziv qon ketish qoida tariqasida, tomir devori vayron bo'lgan septik fokusda paydo bo'ladi.

Sepsisdagi u yoki bu asoratning paydo bo'lishi patologik jarayonning etarli darajada davolanmaganligini yoki mikrobial omilning yuqori virulentligi bilan tananing himoya kuchlarining keskin buzilishini ko'rsatadi va kasallikning noqulay natijasini ko'rsatadi.

Jarrohlik sepsisni davolash - jarrohlikning murakkab muammolaridan biri bo'lib, uning natijalari hozirgacha jarrohlarni unchalik qoniqtirmagan. Sepsis uchun o'lim darajasi 35-69% ni tashkil qiladi.

Sepsis paytida bemorning tanasida yuzaga keladigan patofiziologik buzilishlarning murakkabligi va xilma-xilligini hisobga olgan holda, ushbu patologik jarayonni davolash kasallikning etiologiyasi va patogenezini hisobga olgan holda har tomonlama amalga oshirilishi kerak. Ushbu chora-tadbirlar to'plami, albatta, ikkita nuqtadan iborat bo'lishi kerak: mahalliy davolash asosiy e'tibor, asosan jarrohlik davolashga asoslangan va umumiy davolash , tananing hayotiy organlari va tizimlarining faoliyatini normallashtirishga, infektsiyaga qarshi kurashishga, gomeostaz tizimlarini tiklashga, organizmdagi immunitet jarayonlarini oshirishga qaratilgan (jadval).

Maqolaning mazmuni

Sepsis(qon zaharlanishi) - turli patogenlar, xususan, birlamchi mahalliy yiringli o'choqda mavjud bo'lgan mikroorganizmlar keltirib chiqaradigan umumiy nospetsifik yiringli infektsiya. Sepsis qo'zg'atuvchining turiga bog'liq bo'lmagan, og'ir kechadigan tipik klinik ko'rinishga ega va mahalliy anatomik va morfologik o'zgarishlarga nisbatan intoksikatsiya ko'rinishlarining ustunligi va yuqori o'lim bilan tavsiflanadi. Sepsisning zamonaviy tushunchasi asosan ushbu patologiyaning ta'riflariga va unga bog'liq bo'lgan shartlarga asoslanadi Mutaxassislarning Chikago konsensusi (1991, AQSh) va Ukraina jarrohlarining II Kongressi (1998, Donetsk) tomonidan jamoat joylarida amaliy foydalanish uchun tavsiya etilgan. sog'liqni saqlash.

Sepsis ta'riflari va ular bilan bog'liq holatlar (Chikago konsensus mutaxassislari, 1991, AQSh):

INFEKTSION- odamlarga xos bo'lgan hodisa, odatda steril bo'lgan mikroorganizmlarning to'qimalariga kirib borishiga tananing yallig'lanish reaktsiyasidan iborat.
Bakteremiya- qonda vizualizatsiya qilingan (mikroskop ostida ko'rish mumkin) bakteriyalar mavjudligi.
Tizimli yallig'lanishli javob sindromi (SIRS)- tananing turli xil travmatik omillarga tizimli yallig'lanish reaktsiyasi, ularning namoyon bo'lishi quyidagi usullardan kamida ikkitasida sodir bo'ladi:
- tana harorati 38 ° C dan yuqori ko'tariladi yoki 36 ° C dan pastga tushadi;
- taxikardiya - daqiqada 90 martadan ortiq;
- nafas olish tezligi 1 daqiqada 20 dan ortiq yoki PCo2 32 - qondagi leykotsitlar soni 12 109 / l dan ortiq yoki 4 109 / l dan kam yoki ularning leykotsitlar formulasida 10% dan ko'prog'i. qon.
Sepsis- SIRS, organizmda infektsiya o'chog'ining paydo bo'lishidan kelib chiqadi.
Og'ir sepsis- organ disfunktsiyasi, gipoperfuziya va arterial gipotenziya bilan kechadigan sepsis. Gipoperfuziya va perfuziya buzilishi sut kislotasi, oliguriya yoki (lekin ular bilan cheklanmaydi) bilan birga bo'lishi mumkin. o'tkir buzilishlar markaziy asab tizimining funktsiyalari.
Septik shok- intensiv adekvat infuzion terapiya bilan ham bartaraf etilmagan arterial gipotenziya bilan kechadigan sepsis va laktik atsidoz, oliguriya yoki markaziy asab tizimining o'tkir buzilishlari bilan cheklanmagan perfuzion buzilishlar. Inotrop yoki vazopressor dori-darmonlarni qabul qiladigan bemorlarda perfuzion buzilishlar mavjudligiga qaramay, gipotenziya bo'lmasligi mumkin.
Gipotenziya(arterial gipotenziya) - sistolik qon bosimi 90 mm Hg bo'lgan qon aylanishining holati. Art. yoki 40 mmHg ga kamayadi. Art. asosiy darajadan (boshqasi yo'q bo'lganda aniq sabablar gipotenziya uchun).
Ko'p organ disfunktsiyasi sindromi (MODS)- tibbiy aralashuvisiz gomeostazni saqlab qolish imkonsiz bo'lgan o'tkir kasalliklarga chalingan bemorlarda organlar faoliyatining buzilishi.
Ukrainada sepsis holatlarining aniq statistikasi noma'lum. Amerika Qo'shma Shtatlarida har yili 300-400 mingta kasallik qayd etiladi. Septik shok eng ko'p bo'lib qolmoqda umumiy sabab intensiv terapiya bo'limlarida bemorlarning o'limi, bu bemorlarning 40% da rivojlanadi. Intensiv davolanishga qaramay, sepsisdagi o'lim 50-60% ga etadi, chunki sepsis uchta asosiy omil - mikroorganizm, shuningdek, makroorganizmning mahalliy va tizimli himoya mexanizmlarining o'zaro ta'siri natijasida rivojlanadi. Ushbu kasallikning ko'payishi bilan bog'liq bo'lgan asosiy omillar:
- yaralarni noto'g'ri erta davolash - infektsiya uchun potentsial kirish nuqtalari va emas adekvat davolash yiringli jarrohlik infektsiyasi (qaynoq, xo'ppoz, felon va boshqalar) va o'tkir yoki jarrohlik patologiyasi (appenditsit, xoletsistit, pankreatit va boshqalar);
- immunitetni zaiflashtiradigan tobora kuchayib borayotgan onkologik kimyoterapiya, gormonal va radiatsiya terapiyasidan foydalanish;
- organ transplantatsiyasi va yallig'lanish kasalliklarini davolashda kortikosteroidlar va immunosupressiv terapiyadan foydalanish;
- immunitetni himoya qilishda nuqsonlari bo'lgan bemorlarning omon qolish darajasini oshirish, xususan: muammoli yangi tug'ilgan chaqaloqlar, qariyalar va qarilik, qandli diabet va saraton kasalliklari, donor organlarni qabul qiluvchilar, MODS yoki granulotsitopeniya bilan og'rigan bemorlar;
- invazivdan intensiv foydalanish tibbiy mahsulotlar- protezlar, nafas olish asboblari, tomir ichiga va urologik kateterlar;
- ambulatoriya bemorlarining ko'pincha antibiotiklarni nazoratsiz qo'llashi, bu ularning tanasida agressiv antibiotiklarga chidamli floraning paydo bo'lishi va rivojlanishi uchun qulay shart-sharoitlarni yaratadi (ham modifikatsiyalar, ham mutatsiyalar orqali).
Sepsis yo'q inkubatsiya davri, lekin majburiy ravishda infektsiya uchun kirish eshigi mavjud bo'lib, u tanaga kiradigan teri va shilliq pardalarga zarar etkazadi va asosiy fokus (infektsiyaning to'qimalarga kirib borishi natijasida kelib chiqadigan yallig'lanish joyi - xo'ppozlar, flegmonalar, furunkullar). , o'tkir jarrohlik patologiyasi). Agar makroorganizmning gumoral va hujayrali himoya mexanizmlarini yengib o'tib, to'qimalarda ko'p sonli o'ta virulent patogenlar ko'paysa va doimiy ravishda qon oqimiga yangi bakteriyalar va toksinlarni chiqarib yuborsa (septitsemiyani keltirib chiqaradigan) yoki qon yordamida sepsis mavjudligini tasdiqlash mumkin. transport sifatida qon aylanishi, boshqa organlarda yangi yiringli o'choqlarni hosil qiladi (metastatik infektsiyani keltirib chiqaradi - septikopiemiya).
Ikkala holatda ham kasallikning klinik kechishining og'irligi toksikoz, ya'ni bemorning qonida bakterial toksinlar mavjudligi bilan bog'liq.
Mikroorganizmlarning har qanday turi septik sindrom yoki septik shokning rivojlanishiga olib kelishi mumkinligiga qaramay, ko'pincha bu patologiya gramm-manfiy bakteriyalardan kelib chiqadi. Reanimatsiya bo'limidagi bemorlarda asosiy septik omillar triadasi Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus va koagulaza-salbiy stafilokokklar bilan ifodalanadi. Escherichia coli ko'pincha bu bemorlarning siydik yo'llaridan ekilgan. Zamonaviy tadqiqotchilar, shuningdek, gram-musbat, asosan stafilokokklar, floradan kelib chiqqan sepsis holatlarining ko'payishiga ishora qilmoqdalar. Anaerob infektsiyalari sepsisga olib kelishi ehtimoli kamroq. Anaerob sepsis, qoida tariqasida, qorin bo'shlig'i yoki tos a'zolarining yuqumli o'choqlari mavjudligi sababli tanaga jiddiy zarar etkazadigan odamlarda paydo bo'ladi.

Sepsisning patogenezi

Sepsisning patogenezi juda murakkab. Sepsis mikroorganizmlar ko'payishda davom etadigan mahalliy fokusda joylashgan infektsiyaning tabiiy davomi sifatida rivojlanadi. Sepsisning asosiy tashabbuskori - bu yallig'lanishni keltirib chiqaradigan endotoksin yoki bakterial kelib chiqadigan boshqa mahsulotlarning bakteriyalar tomonidan ishlab chiqarilishi yoki chiqarilishi. Endotoksin o'z hujayralariga ta'sir qiladi inson tanasi(leykotsitlar, trombotsitlar, endotelial hujayralar), yallig'lanish vositachilari va immunitetni himoya qilishning o'ziga xos bo'lmagan va o'ziga xos komponentlari mahsulotlarini faol ishlab chiqarishni boshlaydilar. Natijada, gipo- yoki gipertermiya, taxikardiya, taxipnea, leykotsitoz yoki leykopeniya bo'lgan tizimli yallig'lanishli javob sindromi paydo bo'ladi. Ushbu vositachilarning asosiy maqsadi qon tomir endoteliyasi bo'lganligi sababli, uning bevosita yoki bilvosita shikastlanishi, tomirlarning spazmi yoki parezlari yoki qon oqimining intensivligining pasayishi qon mikrosirkulyatsiyasining buzilishida namoyon bo'ladigan kapillyar o'tkazuvchanlikning kuchayishi sindromining rivojlanishiga olib keladi. barcha muhim tizimlar va organlarda, gipotenziyaning rivojlanishi, gipoperfuziyaning paydo bo'lishi yoki hayot uchun muhim bo'lgan individual yoki bir nechta tana tizimlarining disfunktsiyasi. Mikrosirkulyatsiyaning buzilishi va etishmovchiligi sepsisning tabiiy patogenetik yakuni bo'lib, ko'p a'zolar etishmovchiligi sindromining rivojlanishiga yoki rivojlanishiga va ko'pincha bemorning o'limiga olib keladi. Ko'pgina tadqiqotchilarning fikriga ko'ra, sepsisni kechiktirilgan yoki etarli darajada davolash bu mexanizmlar yallig'lanishning asosiy manbai holatidan va patogen mikroorganizmlar tomonidan endotoksin ishlab chiqarilishidan qat'iy nazar rivojlana boshlaydi.

Sepsisning tasnifi

Sepsisning tasnifi uning etiologiyasiga (bakterial gram-musbat, gram-manfiy bakterial, bakterial anaerob, qo'ziqorin), infektsiya o'chog'ining mavjudligiga (birlamchi kriptogenik, fokusni aniqlash mumkin bo'lmagan va ikkilamchi) asoslanadi. asosiy fokus aniqlanadi), ushbu fokusning lokalizatsiyasi (jarrohlik, akusherlik-ginekologik, urologik, otogen va boshqalar), uning paydo bo'lish sababi (yara, operatsiyadan keyingi, tug'ruqdan keyingi va boshqalar), paydo bo'lish vaqti (erta - rivojlanadi. lezyon paydo bo'lgan paytdan boshlab 2 hafta ichida, kech - fokus paydo bo'lgan paytdan boshlab 2 hafta o'tgach rivojlanadi), klinik kurs (fulminant, o'tkir, subakut, surunkali, septik shok) va shakli (toksemiya, septitsemiya, septikopiemiya) .

Sepsis klinikasi

Sepsisning klinik ko'rinishi juda xilma-xildir, bu kasallikning shakliga va uning klinik kechishiga, qo'zg'atuvchining etiologiyasiga va virulentligiga bog'liq. O'tkir sepsisning klassik belgilari - giper- yoki gipotermiya, taxikardiya, taxipnea, bemorning umumiy ahvolining yomonlashishi, markaziy asab tizimining disfunktsiyasi (qo'zg'alish yoki inhibisyon), gepatosplenomegali, ba'zida sariqlik, ko'ngil aynishi, qusish, diareya, anemiya, leykotsitoz. va trombotsitopeniya. Infektsiyaning metastatik o'choqlarini aniqlash sepsisning septikopiemiya bosqichiga o'tishini ko'rsatadi. Isitma sepsisning eng keng tarqalgan, ba'zan yagona ko'rinishidir. Ba'zi bemorlarda gipotermiya sepsisning dastlabki belgisi bo'lishi mumkin, masalan, to'yib ovqatlanmaydigan yoki immuniteti zaif odamlar, giyohvandlar, spirtli ichimliklarni suiiste'mol qiluvchilar, diabetga chalinganlar va kortikosteroidlarni iste'mol qiladiganlar. Shuning uchun shuni esda tutish kerakki, na past, na normal tana harorati sepsis va septik shok tashxisini istisno qilish uchun asos bo'la olmaydi.
Shu bilan birga, sepsis bilan og'rigan bemorlarda qon mikrosirkulyatsiyasi va hayotiy tizimlar va organlarning, xususan, yurak-qon tomir tizimining buzilishi (gipotenziya, qon aylanishining pasayishi, taxikardiya, kardiyomiyopatiya, toksik miokardit, o'tkir yurak-qon tomir etishmovchiligi) tufayli yuzaga keladigan bir qator klinik ko'rinishlar mavjud. ), nafas olish (taxipnea, giperventiliya, respirator distress sindromi, pnevmoniya, o'pka xo'ppozi), jigar (gepatomegaliya, toksik gepatit, sariqlik), siydik (azotemiya, oliguriya, toksik nefrit, o'tkir buyrak etishmovchiligi) va markaziy asab tizimi (bosh og'rig'i, asabiylashish, ensefalopatiya, koma, deliryum).
Laboratoriya tadqiqotlari sepsis bilan og'rigan bemorlarda ko'plab gematologik (neytrofil leykotsitoz, leykotsitlar formulasining chapga siljishi, leykopeniya, vakuolizatsiya yoki leykotsitlarning toksik donadorligi, anemiya, trombotsitopeniya) va biokimyoviy (bilirubinemiya, qonda gipoprotemiya, azotemiemiya, gipoproteemiya darajasining oshishi) aniqlanishi mumkin. ALAT, ASAT va ishqoriy fosfataza ning, erkin temir tarkibining kamayishi va boshqalar) o'zgaradi. Shuningdek, disseminatsiyalangan intravaskulyar koagulyatsiya sindromi va kislota-ishqor kasalliklari (metabolik atsidoz, nafas olish alkalozi) rivojlanishining belgilarini aniqlash mumkin. Qonni bakteriologik tekshirish (kultura) paytida unda patogen bakteriyalar topiladi.
Sepsis bilan og'rigan bemorning omon qolishining yagona sharti erta adekvat davolashdir.

Sepsis diagnostikasi

Shifokorlarning asosiy vazifasi sepsis va uning erta tashxisiga qarshi doimiy hushyorlikdir. Sepsis diagnostikasining asosiy yo'nalishlari:
1. Bemorda SIRSning klassik to'rtta mezonidan kamida ikkitasini aniqlash (gipo- yoki gipertermiya; taxikardiya; taxipnea; leykopeniya, leykotsitoz yoki leykotsitlar formulasining chapga siljishi).
2. Bemorning asosiy infektsiya manbasini aniqlash (yiringli yara, furunkul, flegmona, xo'ppoz va boshqalar).
Bemorning SIRS mezonlarini va infektsiyaning asosiy manbasini aniqlash sepsisga shubha qilish uchun asos bo'ladi va shuning uchun uni shoshilinch ravishda jarrohlik bo'limiga yotqizish va intensiv davolanishni boshlash kerak.
Yallig'lanish yoki yiringli kasalligi bilan og'rigan bemorda SIRS klinik mezonlarining yo'qligi uning nazorat qilinadigan yo'nalishini va infektsiyani umumlashtirmasligini ko'rsatadi.
Jarrohlik bilan og'rigan bemorda (jarrohlik kasalliklari yoki operatsiyalardan keyin) SIRS belgilari bo'lsa, ammo infektsiya o'chog'i belgilari bo'lmasa, sepsisni tashxislash eng qiyin.
Bunday holda, tashxis keng qamrovli va shoshilinch bo'lishi kerak. Komplekslik infektsiyaning asosiy manbasini lokalizatsiyasini aniqlash uchun eng keng ko'lamli tadqiqotlarni qo'llashni anglatishi kerak - ham instrumental (radiografiya, kompyuter tomografiyasi va magnit-rezonans tomografiya, ekokardiyografiya, ultratovush) va invaziv (tananing shubhali joylari va bo'shliqlarni ponksiyon qilish). , vaginal va rektal tekshiruvlar, laparoskopiya, endoskopiya, diagnostika operatsiyalari). Shoshilinchlik bu tadqiqotlarni imkon qadar tezroq yakunlashni anglatadi. Sepsis diagnostikasi uchun laboratoriya va funktsional tadqiqotlar mustaqil ahamiyatga ega emas, ammo ular tizimlar va organlarning shikastlanish darajasini, intoksikatsiya chuqurligini va tegishli davolanishni tanlash uchun zarur bo'lgan bir qator parametrlarni aniqlashga imkon beradi. Bakteriologik tadqiqotlar qon bemorlarning taxminan 60 foizida sepsis qo'zg'atuvchisini aniqlashga imkon beradi. Ekish uchun material kunning turli vaqtlarida, tercihen isitma cho'qqisida olinishi kerak. Bakteriologik diagnostika uchun qonni uch marta yig'ish kerak. Shu bilan birga, qonda patogen bakteriyalarning yo'qligi sepsisning rivojlanishini istisno qilmasligini esga olish kerak - Nystromga ko'ra bakteriemiyasiz sepsis (Nystrom, 1998).
Sepsisni to'liq davolashni boshlash uchun asos uning to'rtta belgisidan ikkitasini aniqlashdir. Bundan tashqari, intensiv davolanish paytida bemorni chuqurroq tekshirish kerak.

Sepsisni davolash

Sepsisni davolash faqat jarrohlik shifoxonasida amalga oshirilishi kerak. Ikki yo'nalishda parallel ravishda amalga oshirilishi kerak:
- sepsisning o'zini davolash, bu birlamchi mahalliy infektsiya o'choqlarini jarrohlik yo'li bilan davolashni va antibiotiklar va immunostimulyatorlar yordamida umumiy infektsiyani dori-darmonlar bilan davolashni o'z ichiga oladi;
- sepsis paytida yuzaga keladigan simptomlar va sindromlarni (gipo- va gipertermiya, yurak-qon tomir va nafas olish etishmovchiligi, markaziy asab tizimining disfunktsiyasi va boshqalar) bartaraf etish.

Sepsisli bemorlarni davolash

Standart terapiya:
Antibakterial terapiya sepsis patogenlarini yo'q qilishga qaratilgan
(mono-, ikki yoki uch marta antibiotik terapiyasi).
Immunoterapiya (bemorga maxsus antibakterial sarumlar va immunostimulyatorlarni yuborish).
Jarrohlik davolash:
xo'ppozlarni ochish va drenajlash;
infektsiyalangan implantlar, protezlar va kateterlarni olib tashlash;
nekrektomiya.
Shok va organ etishmovchiligini davolash:
yurak-qon tomir va metabolik kasalliklarni bartaraf etish;
hajmi va tarkibiga mos keladi infuzion terapiya(kirish tuzli eritmalar, qon o'rnini bosuvchi moddalar, qon quyish);
yurak-qon tomir va yallig'lanishga qarshi preparatlar, antiplatelet agentlari, vitaminlar va antioksidantlarni qo'llash);
kislorodli terapiya (giperbarik oksigenatsiya);
detoksifikatsiya (gemosorbtsiya, gemodializ, plazmaferez, enterosorbsiya).
Sepsisni davolash uchun ishlatiladigan dorilar:
Patogenga xos:
antiendotoksin;
poliklonal antiendotoksik sarum;
anti-gram-musbat hujayra devori moddasi;
antifungal hujayra devori moddasi.
Patogenga xos antibiotiklar:
Mediatorlarga xos:
antimediatorlar (antigistaminlar va antiserotonin preparatlari, anti-TNF, anti-IL-l, anti-PAF);
monoklonal antikorlar;
retseptorlari antagonistlari.
Polivalent antiseptik ta'sirga ega preparatlar:
ibuprofen;
pentoksifilin;
asetilsistein (ACC);
laktoferrin;
polimiksin B.
Sepsisni davolashda sezilarli yutuqlarga qaramay, sepsis, septik shok va ko'p a'zolar etishmovchiligi bo'lgan bemorlar o'lim darajasi juda yuqori bo'lgan klinik guruh bo'lib qolmoqda. SIRSni tezda aniqlash va erta intensiv kompleks terapiyadan foydalanish sepsisdagi o'limni taxminan 25% ga kamaytiradi. Sepsis bilan og'rigan bemorlarni davolash natijalarini yanada yaxshilash, asosan, yangilarning rivojlanishi bilan bog'liq samarali dorilar, sepsisning asosiy patogenetik omillari - toksinlar va yallig'lanish vositachilarining salbiy ta'sirini blokirovka qilishga imkon beradi.

O'rtacha 1000 kasalxonaga yotqizilgan bemorga 1-13 tasida sepsis rivojlanadi. Reanimatsiya bo'limlarida u 3-5,5 dan 17% gacha bo'lishi mumkin.

Ta'rif patologik sharoitlar sepsis bilan bog'liq.

Bakteremiya - qonda yashovchan bakteriyalarning mavjudligi (mikrobiologik hodisa).

Tizimli yallig'lanishli javob sindromi - bu quyidagi ikki yoki undan ortiq alomatlar bilan namoyon bo'ladigan turli xil og'ir to'qimalar shikastlanishlariga tizimli yallig'lanish reaktsiyasi:

Harorat 38,5 o C dan yuqori yoki 36,5 o C dan past;

Taxikardiya tezligi daqiqada 90 dan ortiq.

Nafas olish tezligi daqiqada 20 dan ortiq. yoki PaCO 2 32 mmHg dan kam.

Leykotsitlar soni 1 mm 3 ga 12 000 dan ortiq, 4000 dan kam yoki tarmoqli neytrofillarning 10% dan ortiq.

Sepsis - infektsiyaga tizimli yallig'lanish reaktsiyasi (infektsiya o'chog'i mavjudligida SVR sindromi).

Og'ir sepsis - bu organ disfunktsiyasi, hipoperfuziya yoki gipotenziya bilan bog'liq sepsis. Perfuziyaning buzilishi sut kislotasi, oliguriya, ongning o'tkir buzilishi va boshqalarni o'z ichiga olishi mumkin.

Gipotenziya - 90 dan kam bo'lgan sistolik qon bosimi yoki gipotenziyaning boshqa sabablari bo'lmaganda odatdagi darajadan 40 dan ortiq pasayishi.

Septik shok - bu katexolaminlarni qo'llashni talab qiladigan gipovolemiya + perfuzion buzilishlar (laktik atsidoz, oliguriya yoki ongning o'tkir buzilishi) etarli darajada tuzatilganiga qaramay davom etadigan gipotenziya bilan kechadigan sepsis.

Ko'p a'zolar disfunktsiyasi sindromi - og'ir ahvolda bo'lgan bemorda organlarning disfunktsiyasi (davolamasdan mustaqil ravishda gomeostazni saqlab qolish mumkin emas).

Asosiy sepsis (kriptojenik)

Ikkilamchi sepsis yiringli fokus fonida rivojlanadi)

Mahalliylashtirish bo'yicha asosiy yo'nalish: jarrohlik (o'tkir va surunkali jarrohlik kasalliklari, jarohatlar, diagnostika jarayonlari, asoratlar jarrohlik aralashuvlar), ginekologik, urologik, otogen, odontogen, nozokomial (yurak klapanlari, qon tomir protezlari, bo'g'inlar, qon tomirlaridagi kateterlar va boshqalar)

Patogen turi bo'yicha: stafilokokk, streptokokk, kolibaksillar, anaerob. Gram-musbat, gramm-manfiy.

Kirish eshigi infektsiya joyidir (odatda shikastlangan to'qimalar).

Asosiy e'tibor - bu infektsiya joyida paydo bo'ladigan va keyinchalik sepsis manbai bo'lib xizmat qiladigan yallig'lanish sohasi. Ba'zi hollarda, asosiy e'tibor limfadenit tufayli kirish eshigi bilan mos kelmasligi mumkin.

Ikkilamchi o'choqlar - a'zolar va to'qimalarda piyemik o'choqlarning shakllanishi bilan birlamchi markazdan tashqari infektsiyaning tarqalishi. Ilgari, Cruvelierning embolik nazariyasi. Endi - giperfermentemiya - kapillyar qon aylanishining buzilishi - toksik oqsillarni chiqarish bilan leykotsitlarning migratsiyasi - nekroz - infektsiya.

Patogenlar

Ilgari, 30-50 yil ichida - asosan streptokokk, keyin stafilokokk va gramm-manfiy mikroflora. Ko'pincha sepsis monokulturadan kelib chiqadi (taxminan 90%), mikroblar assotsiatsiyasi asosiy diqqat markazida bo'lishi mumkin.

Birlamchi fokusning mikroflorasidan kelib chiqib, sepsis qo'zg'atuvchisining tabiatini aniqlash har doim ham mumkin emas (masalan, birlamchi fokusda gramm-manfiy flora mavjud, qonda u gramm-musbat).

Klinik ko'rinish asosan patogenning xususiyatlari bilan belgilanadi.

Stafilokokklar fibrinni koagulyatsiya qilish va to'qimalarga joylashish qobiliyatiga ega - 95% hollarda u tezda piyemik lezyonlarning shakllanishiga olib keladi.

Streptokokklar aniq fibrinolitik xususiyatlarga ega - u kamdan-kam hollarda piemiyaga olib keladi (35%).

E. coli - asosan toksik ta'sirga ega.

Ko'k-yashil yiring tayoqchasi - metastatik o'choqlar kam, kichik, ko'pincha epikard, plevra, buyrak kapsulasi ostida joylashgan bo'lsa, stafilokokk sepsisda o'choqlar katta va yumshoq to'qimalarda, o'pkada, buyrakda, suyak iligida joylashadi.

Aniq mast qiluvchi ta'siri tufayli gramm-manfiy flora 2/3 hollarda septik shokning rivojlanishiga olib keladi.

Ko'p hollarda qon mikroblar uchun ko'payish joyi emas.

Mikroblarning xususiyatlariga qo'shimcha ravishda, sepsis jarayoniga mikroblarning o'zlari soni katta ta'sir ko'rsatadi - 5 dan 10 dan ortiq.

Jarrohlik sepsis belgilari.

Asosiy diqqat - 100%

Intoksikatsiya - 100%

Ijobiy takroriy qon madaniyati - 80%

Harorat 38 - 90% dan yuqori - uch xil: doimiy, uzatuvchi, to'lqinga o'xshash

Taxikardiya - 80%

Toksik miyokardit, toksik gepatit, nefrit, titroq, periferik shish.

Diagnostika.

Tashxisning asosi klinik ko'rinishdir.

Piyemik o'choqlarni qidiring.

Yaralar yoki oqmalar, yiringli o'choq to'qimalari, shuningdek (yallig'lanish o'choqlarining mumkin bo'lgan lokalizatsiyasiga qarab) siydik, miya omurilik suyuqligi, balg'am, plevra va qorin bo'shlig'i ekssudatidan chiqarilgan qonni mikrobiologik (sifat va miqdoriy) tekshirish muhim ahamiyatga ega. va hokazo.

SAPS, APACHE, SOFA integratsiyalashgan tizimlar asosida qabul qilinganda va intensiv terapiya paytida bemorlarning ahvolining og'irligini ob'ektiv baholash kerak.

Jarrohlik sepsisli bemorni tekshirish va davolash intensiv terapiya bo'limida jarroh va reanimatolog tomonidan birgalikda amalga oshirilishi kerak.

Jarrohlik davolash.

Birlamchi va ikkilamchi yiringli o'choqlarni jarrohlik yo'li bilan davolash.

Hayotiy bo'lmagan to'qimalarni to'liq eksizatsiya qilish;

To'liq oqim drenaji;

Yaralarni antiseptiklar bilan yuvish;

Yarani ertaroq tikuv bilan yoki terini payvandlash orqali yopish mumkin - kuniga 10% maydoni bo'lgan yaradan 1500 ml suv bug'lanadi.

Intensiv terapiya.

Intensiv terapiya usullarini ikki guruhga bo'lish mumkin

Klinik amaliyotda yoki istiqbolli nazorat ostida randomizatsiyalangan sinovlarda samaradorligi isbotlangan (o'limni sezilarli darajada kamaytirish) ustuvor usullar:

Antimikrobiyal terapiya;

Infuzion va transfüzyon terapiyasi;

Sun'iy ovqatlanishni qo'llab-quvvatlash (enteral va parenteral oziqlantirish). Kuniga 4000 kkal talab qilinadi.

Nafas olishni qo'llab-quvvatlash.

Qo'shimcha usullar, ulardan foydalanish patogenetik jihatdan tavsiya etiladigan ko'rinadi, ammo umuman qabul qilinmaydi.

Vena ichiga yuboriladigan immunoglobulinlar (Ig G, IgM+IgG) bilan almashtiriladigan immunoterapiya;

Ekstrakorporal detoksifikatsiya (gemo-, plazmafiltratsiya);

Septik jarayonni kuzatish.

Intensiv terapiya paytida bemorning dinamik monitoringi uchta yo'nalishda amalga oshirilishi kerak:

Infektsiyaning asosiy manbai holatini va yangilarining paydo bo'lishini kuzatish.

Tizimli yallig'lanishli javob sindromi kursini baholash (bemorlarning ahvolining og'irligini ballli baholash).

Ayrim organlar va tizimlarning funktsional foydaliligini tahlil qilish.