Yurak tovushlari yurak siklida yuzaga keladigan turli tovush hodisalarining yig'indisidir. Odatda ikkita ohang eshitiladi, ammo sog'lom odamlarning 20 foizida 3 va 4-tonlar eshitiladi. Patologiya bilan ohanglarning xususiyatlari o'zgaradi.

1-tovush (sistolik) sistola boshida eshitiladi.

Birinchi ohang paydo bo'lishining 5 ta mexanizmi mavjud:

1. Vana komponenti yopilganda yuzaga keladigan tovush hodisasi tufayli yuzaga keladi mitral qopqoq sistolaning boshida.
2. Trikuspid qopqog'i varaqlarining tebranishlari va yopilishi.
3. Qorinchalar devorlarining tebranishlari sistolaning boshida, yurak qonni tomirlarga itarib yuborganda, izometrik qisqarish bosqichida. Bu 1-tonning mushak komponenti.
4. Aorta devorlarining tebranishlari va o'pka arteriyasi chiqarish davrining boshida (qon tomir komponenti).
5. Atriyal sistolaning oxirida atriyal devorlarining dalgalanmaları (atriyal komponent).

Birinchi ohang odatda barcha auskultatsiya nuqtalarida eshitiladi. Uning baholash joyi cho'qqi va Botkin nuqtasidir. Baholash usuli 2-ton bilan taqqoslash.

1-tonning o'ziga xosligi shundaki

a) uzoq pauzadan keyin, qisqa pauzadan oldin sodir bo'ladi;

b) yurak cho'qqisida 2-tondan katta, 2-tondan uzun va past;

v) cho'qqi urishiga to'g'ri keladi.

Qisqa pauzadan keyin kamroq tovushli 2-ton eshitila boshlaydi. 2-tovush sistola oxirida ikkita klapanning (aorta va o'pka arteriyasi) yopilishi natijasida hosil bo'ladi.

Mexanik sistola va elektr sistola mavjud bo'lib, ular mexanik bilan mos kelmaydi. 3-ohang sog'lom odamlarning 20 foizida bo'lishi mumkin, lekin ko'pincha kasal odamlarda.

Fiziologik 3-tovush qorinchalar devorlarining diastolaning boshida tez qon bilan to'lishi paytida tebranishi natijasida hosil bo'ladi. Odatda bolalar va o'smirlarda qon oqimining giperkinetik turi tufayli kuzatiladi. 3-tovush diastolaning boshida, 2-tovushdan keyin 0,12 soniyadan oldin yoziladi.

Patologik 3-ton uch qismli ritm hosil qiladi. Bu qorinchalar mushaklarining tez bo'shashishi natijasida yuzaga keladi, ular ichiga qonning tez oqimi bilan ohangini yo'qotadi. Bu "yordam uchun yurak faryodi" yoki yugurish ritmi.

4-ton fiziologik bo'lishi mumkin, diastol fazasida 1-tondan oldin paydo bo'ladi (presistolik ton). Bular diastol oxiridagi atrium devorlarining tebranishlari.

Odatda bu faqat bolalarda uchraydi. Kattalarda u doimo patologik bo'lib, qorincha mushaklari ohangini yo'qotish bilan gipertrofiyalangan chap atriumning qisqarishi natijasida yuzaga keladi. Bu presistolik gallop ritmi.

Auskultatsiya paytida chertishlar ham eshitiladi. Bosish - sistola paytida eshitiladigan past intensivlikdagi baland tovush. Bosishlar yuqori ohang, qisqaroq muddat va harakatchanlik (noto'g'ri emas) bilan tavsiflanadi. Ularni membranali fonendoskop bilan tinglash yaxshiroqdir.

10-sonli ma’ruza.

Yurak auskultatsiyasi. Yurak tovushlari normal va patologik.

Yurak ishi natijasida hosil bo'lgan tovush hodisalarini tinglash (auskultatsiya) odatda stetofonendoskop yordamida amalga oshiriladi. Ushbu usul to'g'ridan-to'g'ri tinglashdan katta afzalliklarga ega, chunki u turli xil tovushlarni aniq lokalizatsiya qilish va shu tufayli shakllanish joyini aniqlash imkonini beradi.

Bemorni tinglash issiq xonada va issiq asbob bilan amalga oshirilishi kerak. Sovuq xonada yoki sovuq asbob bilan ishlaganda, bemor mushaklarning titrashini boshdan kechiradi. Bunday holda, ko'plab yon tovushlar paydo bo'ladi, bu auskultativ rasmni baholashni sezilarli darajada qiyinlashtiradi. Bemor tinch nafas olayotganda tinglanadi. Biroq, ko'p holatlarda, shifokor zaif tovush hodisalarini aniqlaganida, bemordan maksimal ekshalasyon bosqichida nafasini ushlab turishni so'raydi. Shu bilan birga, yurak atrofida havo o'z ichiga olgan o'pka hajmi kamayadi, o'pkada paydo bo'ladigan nafas olish shovqinlari yo'qoladi va yurak urishining tovushli tasviri osonroq qabul qilinadi.

Bemorni tananing qaysi holatida tinglash kerak? Bularning barchasi auskultativ rasmga va bemorning ahvoliga bog'liq. Odatda, auskultatsiya bemorning tanasining tik holatida (tik turgan, o'tirgan) yoki orqa tomonida yotgan holda amalga oshiriladi. Shu bilan birga, ko'plab tovush hodisalari, masalan, perikardial ishqalanish shovqini bemorni oldinga egib yoki chap tomonda joylashgan holatda, yurak old tomonga qattiqroq o'rnatilganda yaxshi eshitiladi. ko'krak devori. Agar kerak bo'lsa, auskultatsiya zo'riqish bilan chuqur nafas bilan amalga oshiriladi (Valsalva manevri). Ko'p hollarda yurak auskultatsiyasi jismoniy stressdan keyin takrorlanadi. Buning uchun bemorga o'tirish yoki yotish, 10-15 marta cho'zish va h.k.

Yurak ishi jarayonida yuzaga keladigan tovush hodisalarini tinglash bilan bir qatorda, hozirda fonokardiografiya texnikasi keng qo'llaniladi. Fonokardiografiya - bu yurakning ishlashi paytida yuzaga keladigan, sezgir mikrofon tomonidan qabul qilinadigan tovush hodisalarini qog'oz tasmasiga grafik yozish. Ovoz hodisalari turli amplituda va chastotali tebranishlar shaklida tasvirlangan. Ovoz hodisalarini yozish bilan bir vaqtda elektrokardiogramma bittada qayd etiladi standart qo'rg'oshin, odatda ikkinchisida. Bu yurak faoliyatining qaysi bosqichida qayd etilgan tovush paydo bo'lishini aniqlash uchun kerak. Hozirgi vaqtda fonokardiografiya 3 dan 5 gacha turli tovush chastotalari diapazonida tovushlarni yozib olishni o'z ichiga oladi. Bu sizga ma'lum bir tovushning mavjudligi faktini emas, balki uning chastotasi, shakli, amplitudasini (balandligini) hujjatlashtirishga imkon beradi. Texnikaning shubhasiz diagnostik ahamiyatiga qaramay, quloq tomonidan qabul qilingan ovozli tasvir ba'zan grafik qayd etilganidan ko'ra ko'proq ma'lumotga ega bo'lishini hisobga olish kerak. Ba'zi hollarda, fonokardiografiya paytida tovush energiyasi 3 dan 5 gacha yozib olingan kanallarga taqsimlanadi va fon sifatida shifrlanadi, aniq, diagnostik ahamiyatga ega bo'lgan tovush tasviri esa quloq tomonidan aniqlanadi. Shuning uchun, fonokardiografiya, shubhasiz, qimmatli, ammo qo'shimcha tadqiqot usuli sifatida qaralishi kerak.

Yurakni tinglashda ohanglar va shovqinlar ajralib turadi. Ilmiy terminologiyaga ko'ra, odatda ohanglar deb ataladigan tovush hodisalari bu nomga loyiq emas, chunki ular yurak shovqinlari kabi tartibsiz, aperiodik tovush tebranishlari (har bir tonning tebranishlari orasidagi intervallar teng emas) tomonidan ishlab chiqariladi. Shu ma'noda, hatto ko'plab yurak shovqinlari (musiqiy shovqin deb ataladigan) haqiqiy ohanglarga ancha yaqinroqdir.

Odatda, fiziologik jihatdan yurak ustida 2 tonna eshitiladi. Ulardan 1-si o'z vaqtida qorincha sistolasining boshlanishi - yopiq klapanlar davriga to'g'ri keladi. Bu sistolik ohang deb ataladi. Ikkinchisi o'z vaqtida yurak diastolasining boshlanishiga to'g'ri keladi va diastolik deb ataladi.

Birinchi ohangning kelib chiqishi murakkab. 1 yurak tovushining shakllanishi yurak sistolasining eng boshida boshlanadi. Ma'lumki, u qolgan qonni yurak qorinchalariga suradigan atriyaning sistolasidan boshlanadi. Ushbu komponent 1 tonna, atriyal, sokin, fonokardiogrammada past amplituda, qisqa muddatli. Agar qulog'imiz bir-biriga juda yaqin bo'lgan tovushlarni alohida idrok eta olsa, biz atriumlarning alohida zaif ohangini va qorinchalarning sistola bosqichida hosil bo'lgan kuchliroq ohangni tinglagan bo'lardik. Ammo fiziologik sharoitda biz 1-tonning atriyal komponentini qorincha bilan birga sezamiz. Patologik sharoitda, atrium va qorinchalarning sistolasi odatdagidan ko'ra o'z vaqtida ajratilganda, biz 1-tovushning atriyal va qorincha tarkibiy qismlarini alohida tinglaymiz.

Yurakning asinxron qisqarish bosqichida qorinchalarning qo'zg'alish jarayoni, bosim hali "0" ga yaqin, qorincha qisqarish jarayoni barcha miokard tolalarini qamrab oladi va ulardagi bosim tez o'sa boshlaydi. Bu vaqtda, uzoq muddatli qorincha yoki 1-tonning mushak komponenti. Yurak sistolasining hozirgi vaqtda yurak qorinchalari 2 ta to'liq yopiq qop bo'lib, ularning devorlari ulardagi qon atrofida taranglashgan va shu sababli tebranishni boshlagan. Devorlarning barcha qismlari tebranadi va ularning barchasi ohang beradi. Bundan ko'rinadiki, yurak qorinchalarining har tomondan to'liq yopilishi birinchi tovush hosil bo'lishining asosiy shartidir.

1-tonning asosiy ovoz balandligi komponenti ikki va triküspid yurak klapanlarining siqilishi sodir bo'lgan vaqtda sodir bo'ladi. Bu klapanlar yopilgan, ammo yarim oy klapanlari hali ochilmagan. Devorlarning eng tebranishga qodir bo'lgan qismining ohangi, ya'ni ingichka elastik barg klapanlarining ohangi, valf 1-komponentning ohangi hajmida ustunlik qiladi. Barglarning klapanlarining sezilarli darajada etishmovchiligi bilan, tegishli qorincha tovushi quloq bilan butunlay yo'qoladi.

Birinchi tovush nafaqat qorinchalar va varaqchalar klapanlaridan amalga oshiriladi, balki aorta va o'pka arteriyasi devorlarining to'satdan tarangligi va ularning qorinchalari qoni ularga kirganida tebranishi tufayli ham paydo bo'ladi. 1-tonning ushbu komponenti deyiladi qon tomir. Bu qorinchalarni bo'shatishning boshlanishi bosqichida sodir bo'lganligi sababli, birinchi ohang qorinchalardan qonning chiqarilishining boshlanishi davrini ham qamrab oladi.

Shunday qilib, 1 yurak tovushi 4 ta komponentdan iborat - atriyal, mushak, qopqoq va qon tomir.

Yurak qorinchalaridan qon chiqarish davri ikki fazadan iborat - tez va sekin qon chiqarish. Sekin bo'shatish fazasining oxirida qorincha miokard bo'shashib, diastola boshlanadi. Yurak qorinchalarida qon bosimi pasayadi, aorta va o'pka arteriyasidan qon yana yurak qorinchalariga qaytadi. U semilunar klapanlarni yopadi va paydo bo'ladi ikkinchi yoki diastolik yurak tovushi. Birinchi ohang ikkinchi ohangdan o'rtacha 0,2 soniya davom etadigan qisqa pauza bilan ajratiladi. Ikkinchi ohang ikkita komponentdan yoki ikkita komponentdan iborat. Asosiy hajm valf semilunar klapanlarning varaqlarining tebranishlari natijasida hosil bo'lgan komponent. Seminar klapanlarning siqilishidan keyin qon tizimli va o'pka qon aylanishining arteriyalariga tushadi. Aorta va o'pka magistralidagi bosim asta-sekin pasayadi. Aorta va o'pka arteriyasidagi barcha bosimning pasayishi va qon harakati ularning devorlarining tebranishlari bilan birga bo'lib, ikkinchi, kamroq shovqinli, 2 tonna komponentni hosil qiladi - qon tomir komponent.

Qorinchalar bo'shashishining boshlanishidan yarim oylik klapanlarning yopilishigacha bo'lgan vaqt deyiladi protodiastolik davr 0,04 soniyaga teng. Bu vaqtda qorinchalarda qon bosimi nolga tushadi. Bu vaqtda varaqalar klapanlari hali ham yopiq, qorinchalarda qolgan qon hajmi va miyokard tolalarining uzunligi hali o'zgarmagan. Bu davr deyiladi izometrik yengillik davri 0,08 soniyaga teng. Uning oxiriga kelib, yurak qorinchalarining bo'shliqlari kengayishni boshlaydi, ulardagi bosim atriyadan pastroq bo'ladi. Barglarning klapanlari ochiladi va qon atriyadan yurak qorinchalariga oqib chiqa boshlaydi. Boshlanadi qorinchalarni qon bilan to'ldirish davri, 0,25 soniya davom etadi. Bu davr qorinchalarni qon bilan tez (0,08 sekund) va sekin (0,17 sekund) to'ldirishning 2 fazasiga bo'linadi.

Qonning qorinchalarga tez oqimining boshida, kiruvchi qonning ularning devorlariga ta'siri tufayli, a. uchinchi yurak tovushi. U zerikarli, yurak cho'qqisidan yuqorida, bemor chap lateral holatda bo'lganda yaxshi eshitiladi va diastolaning boshida 2-tovushdan taxminan 0,18 soniya o'tgach kuzatiladi.

Qorinchalarni qon bilan sekin to'ldirish bosqichining oxirida, 0,1 soniya davom etadigan presistolik davrda, atriyal sistola boshlanadi. Yurak devorlarining tebranishlari, atriyal sistola va qorinchalarga qo'shimcha ravishda qon oqimidan kelib chiqqan holda, atriyadan itarib yuborilgan qonning paydo bo'lishiga olib keladi. to'rtinchi yurak tovushi. Odatda, past amplitudali va past chastotali 4-ton hech qachon eshitilmaydi, lekin bradikardiya bilan og'rigan odamlarda FCGda aniqlanishi mumkin. Patologiya bilan u yuqori, yuqori amplitudali bo'ladi va taxikardiya bilan gallop ritmini hosil qiladi.

Yurakning normal auskultatsiyasi paytida faqat 1 va 2 yurak tovushlari aniq eshitiladi. 3 va 4 ohanglar odatda eshitilmaydi. Buning sababi shundaki, sog'lom yurakda diastolaning boshida qorinchalarga kiradigan qon etarli darajada baland ovozli hodisalarni keltirib chiqarmaydi va 4-ton aslida 1-tonning boshlang'ich komponenti bo'lib, 1-dan ajralmas holda qabul qilinadi. ohang. 3-tonning paydo bo'lishi yurak mushaklaridagi patologik o'zgarishlar bilan ham, yurakning o'zi ham patologiyasiz bo'lishi mumkin. Fiziologik 3-ton ko'proq bolalar va o'smirlarda eshitiladi. 30 yoshdan oshgan odamlarda yurak elastikligining pasayishi tufayli 3-ton odatda eshitilmaydi. Bu yurak mushaklarining tonusi pasayganda, masalan, miyokarditda va qorinchalarga kiradigan qon ohangini va elastikligini yo'qotgan qorincha miokardining tebranishini keltirib chiqaradigan hollarda paydo bo'ladi. Biroq, yurak mushaklari yallig'lanishdan ta'sirlanmagan, ammo uning tonusi shunchaki pasaygan hollarda, masalan, jismoniy tayyorgarlikka ega bo'lgan odamda - chang'ichi yoki yuqori sport darajasidagi futbolchi, to'liq jismoniy dam olish holatida. , shuningdek, yoshlarda, vegetativ tonusining buzilishi bo'lgan bemorlarda yurakning bo'shashgan qorinchalariga kiradigan qon paydo bo'lishi mumkin. fiziologik 3 tonna. Fiziologik 3-ton to'g'ridan-to'g'ri quloq orqali, fonendoskopdan foydalanmasdan yaxshi eshitiladi.

4-yurak tovushining paydo bo'lishi miyokarddagi patologik o'zgarishlar bilan aniq bog'liq - miokardit bilan, miyokardda o'tkazuvchanlik buzilishi.

Yurak tovushlarini tinglash uchun joylar. Yurak tovushlari cheklangan makonda paydo bo'lishiga qaramay, ularning kuchi tufayli ular yurakning butun yuzasida va hatto uning chegaralaridan tashqarida ham eshitiladi. Biroq, ohanglarning har biri uchun ko'krak devorida yaxshiroq eshitiladigan joylar mavjud va yurak mintaqasining boshqa joylarida paydo bo'ladigan tovushlar eng kam xalaqit beradi.

Yurak tovushlarini eng yaxshi tinglash joylari ularning kelib chiqish nuqtalariga to'g'ri keladi deb taxmin qilish mumkin. Biroq, bu taxmin faqat pulmoner arter tonusi uchun amal qiladi. Aslida, yurak klapanlarini eng yaxshi tinglash nuqtalari ularning ko'krak devoriga proektsiyalash nuqtalari bilan mos kelmaydi. Tovushlar paydo bo'ladigan joyning yaqinligidan tashqari, tovushlarning qon oqimi bo'ylab tarqalishi va yurakning tovushlar hosil bo'lgan qismining ko'krak devori bilan tegib turishi ham muhim rol o'ynaydi. Yurakda 4 ta qopqoq teshiklari mavjud bo'lganligi sababli, yurak tovushlari va qopqoq apparatida paydo bo'ladigan shovqinlarni tinglash uchun 4 ta joy ham mavjud.

Mitral qopqoq 3-chap qovurg'ali xaftaga sternumga biriktirilgan hududga proektsiyalangan, ammo o'pka to'qimalarining nisbatan qalin qatlami, zaif ovoz o'tkazuvchanligi va yarim oy klapanlarining yaqinligi bilan ajralib turadi, bu uni tinglashni noqulay qiladi. bu joyda 1-tonni tashkil etuvchi mitral qopqoq. Birinchi yurak tovushi eng yaxshi yurak cho'qqisida eshitiladi. Bu yurak cho'qqisi sohasida biz fonendoskopni o'sha qismga joylashtirganimiz bilan izohlanadi. ko'krak qafasi, uning orqasida chap qorinchadan hosil bo'lgan yurak cho'qqisi yotadi. Chap qorincha sistolik kuchlanishi o'ng qorincha kuchlanishidan kattaroqdir. Mitral qopqoqning akkordlari ham yurak cho'qqisiga yaqin joyda biriktiriladi. Shuning uchun chap qorincha cho'qqisining ko'kragiga tutash sohada 1 ton yaxshi eshitiladi.

O'ng qorincha kengayib, chap qorincha orqaga surilganda yurakning o'ng qorinchasida 1 tovush yaxshiroq eshitila boshlaydi. Birinchi tovushni hosil qiluvchi triküspid qopqog'i sternum orqasida chap tomonda 3-chi qovurg'a xaftaga va o'ngda 5 xaftaga yopishgan joyni bog'laydigan chiziqda joylashgan. Biroq, atrioventrikulyar trikuspid qopqog'i ko'krak devoriga chiqadigan joydan biroz pastroqda, sternum tanasining pastki uchida yaxshi eshitiladi, chunki bu joyda o'ng qorincha to'g'ridan-to'g'ri ko'krak devoriga tutashgan. Agar bemorning sternumning pastki qismi biroz tushkunlikka tushgan bo'lsa, bu joyda fonendoskopni ko'kragiga mahkam o'rnatish mumkin emas. Bunday holda, fonendoskopni ko'kragiga mahkam joylashguncha bir xil darajada bir oz o'ngga siljitish kerak.

Ikkinchi yurak tovushi eng yaxshi yurak tubida eshitiladi. Ikkinchi tovush asosan klapanli bo'lgani uchun u 2 ta eng yaxshi auskultatsiya nuqtasiga ega - o'pka arteriyasi klapanlari auskultatsiyasi nuqtasida va aorta klapanlari auskultatsiyasi nuqtasida.

2-yurak tovushini tashkil etuvchi o'pka arteriyasi qopqog'ining tovush hodisalari o'pka arteriyasining og'ziga eng yaqin joylashgan ko'krak devori joyidan yuqorida, ya'ni sternumning chap tomonidagi ikkinchi qovurg'alararo bo'shliqda yaxshi eshitiladi. Bu erda o'pka arteriyasining boshlang'ich qismi ko'krak devoridan faqat o'pkaning ingichka qirrasi bilan ajralib turadi.

Aorta klapanlari ulardan chuqurroq joylashgan bo'lib, bir oz ichkariga va o'pka arteriyasi klapanlari ostida joylashgan bo'lib, shuningdek, sternum bilan qoplangan. Aorta klapanlari yopilganda hosil bo'lgan ohang qon ustuni va aorta devorlari bo'ylab uzatiladi. 2-chi qovurg'alararo bo'shliqda aorta ko'krak devoriga eng yaqin keladi. 2-tonning aorta komponentini baholash uchun sternumning o'ng tomonidagi ikkinchi interkostal bo'shliqqa fonendoskopni qo'yish kerak.

Yurak auskultatsiyasini o'tkazishda ma'lum bir tinglash tartibi kuzatiladi. Yurak auskultatsiyasining ikkita qoidasi (buyrug'i) mavjud - "sakkizlik" qoidasi va "doira" qoidasi.

"Sakkizlik qoidasi" yurak klapanlarini revmatik lezyonlarda shikastlanish chastotasining kamayishiga qarab tinglashni o'z ichiga oladi. Yurak klapanlari "sakkizlik qoidasi" yordamida quyidagi ketma-ketlikda tinglanadi:

1 ball - yurak cho'qqisi (mitral qopqoq va chap atrioventrikulyar teshikni tinglash nuqtasi),

2-nuqta - sternumning o'ng chetidagi 2-chi qovurg'alararo bo'shliq (aorta qopqog'i va aorta og'zini tinglash nuqtasi),

3-nuqta - sternumning chap chetidagi 2-chi qovurg'alararo bo'shliq (o'pka qopqog'i va uning og'zini tinglash nuqtasi),

4-nuqta - xiphoid jarayonining asosi (triküspit qopqog'ini va o'ng atrioventrikulyar teshikni tinglash nuqtasi).

5-Botkin-Erb nuqtasi - sternumning chap chetidagi 3-chi qovurg'alararo bo'shliq (uning proektsiyasiga mos keladigan aorta qopqog'ini tinglash uchun qo'shimcha nuqta).

“Doira” qoidasiga ko‘ra auskultatsiya qilishda avval yurakning “ichki” klapanlarini (mitral va trikuspid), so‘ngra “tashqi” yurak klapanlarini (aorta va o‘pka arteriyasi), so‘ngra 5-Botkin-Erb nuqtasini tinglang. . Yurak klapanlari "doira" qoidasiga ko'ra quyidagi ketma-ketlikda tinglanadi:

1 ball - yurak cho'qqisi,

2-band - xiphoid jarayonining asosi,

3-nuqta - sternumning o'ng chetidagi 2-chi qovurg'alararo bo'shliq,

4-nuqta - sternumning chap chetidagi 2-chi qovurg'alararo bo'shliq,

5-Botkin-Erb nuqtasi - sternumning chap chetida joylashgan 3-chi qovurg'alararo bo'shliq.

Yurak tovushlarini tinglash, ritmning to‘g‘riligini, asosiy ohanglar sonini, ularning tembrini, tovushning yaxlitligini, 1 va 2 ton tovushlarining nisbatini aniqlash. Qo'shimcha ohanglar aniqlanganda, ularning auskultativ xususiyatlari qayd etiladi: yurak siklining fazalari, hajmi va tembri bilan bog'liqligi. Yurakning ohangini aniqlash uchun uni bo'g'inli fonatsiya yordamida aqliy ravishda takrorlash kerak.

1 va 2 yurak tovushlari o'rtasidagi farq. 1-ton 2-tondan uzunroq va biroz pastroq. Barglarning klapanlari auskultatsiya qilingan joylarda u odatda 2 tonnadan kuchliroqdir. 2-ton, aksincha, yarim oylik klapanlar eshitiladigan joylarda 1-tondan biroz qisqaroq, balandroq va kuchliroqdir. Yurakning negizida yurak tovushlari eng yaxshi bo'g'inlarda ifodalanadi Bu" = tu" p,

va qorinchalarda Boo"=ahmoq.

Shuni ta'kidlash kerakki, ba'zi butunlay sog'lom odamlarda 2-ton 1-ga qaraganda kuchliroq va barg klapanlarini auskultatsiya qilish joylarida. Ba'zida tez va, ayniqsa, tartibsiz, aritmik yurak faoliyati bilan 1-tovushni 2-dan ajratish qiyin bo'lishi mumkin.

Yurak tovushlari kuchining o'zgarishi.

Yurak tovushlari kuchi, xarakteri, bifurkati o'zgarishi mumkin, qo'shimcha tonlar paydo bo'lishi va o'ziga xos yurak ritmlari shakllanishi mumkin. Yurak tovushlarining o'zgarishi quyidagi asosiy omillarga bog'liq bo'lishi mumkin: 1. Qorinchalarning qisqarish funktsiyasining o'zgarishi, 2. O'zgarishlar. jismoniy xususiyatlar klapanlar, 3. Aorta va o'pka arteriyasida qon bosimi darajasining o'zgarishi, 4. Ayrim komponentlarning bir vaqtning o'zida paydo bo'lmasligidan, 5. Tashqi omillardan - tovush o'tkazuvchi muhitning xususiyatlarining o'zgarishi - o'pka va. ko'krak devori, yurakka ulashgan organlarning holati.

Yurak tovushlarining pasayishi. Yurak tovushlarining kuchi, birinchi navbatda, ko'krak qafasi qalin, mushaklari kuchli rivojlangan sog'lom odamlarda va ayniqsa teri osti yog 'to'qimalarining haddan tashqari rivojlanishi bilan, yurak sohasidagi shish, teri osti emfizemasi bo'lgan bemorlarda zaiflashadi. O'pka amfizemasining rivojlanishi yurak tovushlarining hajmini zaiflashtirish uchun yanada muhimroqdir, chunki emfizematik o'pka to'qimasi past ovoz o'tkazuvchanligiga ega. Og'ir o'pka amfizemasi bilan yurak tovushlari deyarli eshitilmaydi. Gidrotoraks, pnevmotoraks, gidroperikard bilan og'rigan bemorlarda xuddi shunday bo'ladi keskin pasayish yurak tovushlarining hajmi.

Yurak tovushlarining zaiflashishi nafaqat yurakning tashqi sabablari, balki yurak patologiyasi bilan ham bog'liq bo'lishi mumkin. Miyokardiyal zaiflik tufayli yurak qorinchalarining qisqarish tezligi va kuchining pasayishi bilan yurak tovushlari zaiflashadi. Bu miokardning yuqori intoksikatsiyasi bilan kechadigan og'ir yuqumli kasalliklarda, miyokarditlarda, yurak qorinchalarining gipertrofiyasi va kengayishi bilan og'rigan bemorlarda kuzatilishi mumkin. Har qanday yurak tovushining eng baland komponenti qopqoq komponenti bo'lganligi sababli, u yoki bu yurak qopqog'ining yopilishi buzilgan bo'lsa, qopqoqning ishlashi paytida hosil bo'lgan ohang butunlay yo'qolguncha keskin zaiflashadi. Mitral yoki triküspid qopqoq etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda 1 tonna keskin zaiflashadi. Aorta yoki o'pka arteriyasi klapanlari etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda 2-tonning zaiflashishi kuzatiladi. 2-yurak tovushining zaiflashishi tizimli yoki o'pka qon aylanishida qon bosimi pasaygan bemorlarda, semilunar klapanlar odatdagidan zaifroq yopilganda kuzatiladi.

Barcha yurak tovushlarini kuchaytirish bilan kuzatiladi: 1) yupqa ko'krak devori, 2) yurak odatdagidan kattaroq maydonga ega bo'lgan ko'krak devoriga qo'shni bo'lsa, masalan, o'pkaning qisqarishi bilan, 3) anemiya bilan, qachon, qonning kamayishi tufayli. viskozite, yurak tovushlari chayqaladi, keskin bo'ladi, 4) miyokard qisqarishining tezligi va kuchi oshgan hollarda, masalan, jismoniy faollik paytida, tirotoksikozli bemorlarda va nevropsik qo'zg'alish paytida. Qorinchalar qon bilan etarli darajada to'ldirilmagan bo'lsa, masalan, mitral teshikning torayishi (stenozi), trikuspid qopqog'ining ochilishi yoki yurakning favqulodda qisqarishi (ekstrasistol bilan), zaif to'ldirilgan qorinchalarning qisqarishi. qon bilan yurak odatdagidan tezroq sodir bo'ladi. Shuning uchun bunday bemorlarda 1-tonning keskin o'sishi ham kuzatiladi.

2 tonna oling, yoki ular tez-tez aytganidek, aorta va o'pka arteriyasi ustidagi 2 tonna urg'u keng tarqalgan va muhim diagnostik ahamiyatga ega. Bolalar va 20 yoshgacha bo'lgan odamlarda o'pka arteriyasi ustidagi 2-tovush odatda aortaga qaraganda balandroqdir. Keksa odamlarda aorta ustidagi 2-ton o'pka arteriyasidan balandroq bo'ladi. Aorta ustidagi 2-tonning kuchayishi, uning urg'usi qon bosimining oshishi bilan qayd etiladi. Aorta qopqog'i varaqalari qattiqlashganda va ayniqsa, aortaning o'zi sklerotik bo'lsa, 2-ton sezilarli darajada kuchayadi va metall rangga ega bo'ladi. Xuddi shunday, har qanday kelib chiqadigan o'pka gipertenziyasi bo'lgan bemorlarda - yurak nuqsonlari bo'lgan, o'tkir yoki surunkali o'pka patologiyasi bo'lgan, lobar pnevmoniyadan tortib o'pka amfizemasigacha bo'lgan bemorlarda o'pka arteriyasida 2-tonning urg'u paydo bo'ladi.

Ohanglarni ajratish. Split ohanglar - bu ikki yurak tovushidan biri ikki qismga bo'linib, qulog'imiz tomonidan osongina alohida tovushlar sifatida qabul qilinadigan hodisa. Agar bu bo'shliq juda kichik bo'lsa va quloq tomonidan alohida tovushlar sifatida qabul qilinmasa, ular ohangning bo'linishi haqida gapirishadi. Ohangning bo'linishi va uning bo'linishi o'rtasida barcha o'tishlar mumkin, shuning uchun ular o'rtasida aniq farq yo'q.

2 tonnani ajrating. Semilunar klapanlarning bir vaqtning o'zida bo'lmagan yopilishi chap va o'ng qorinchalarning sistolasining turli muddatlari natijasidir. Sistola qanchalik tez tugaydi, qorincha aorta yoki o'pka arteriyasiga kamroq qon o'tkazsa, ularni to'ldirish osonroq bo'ladi va ulardagi qon bosimi past bo'ladi.

Yurak tubidan yuqorida 2 tonna bifurkatsiya sog'lom odamda nafas olish oxirida va nafas chiqarish boshida fiziologik hodisa sifatida paydo bo'lishi mumkin. Patologik hodisa sifatida bifurkatsiya ko'pincha mitral qopqoq nuqsonlari bilan va ayniqsa ko'pincha mitral teshikning stenozi bilan kuzatiladi. 2-tonning bu bifurkatsiyasi sternumning chap tomonidagi 3-qovurg'alararo bo'shliqda yaxshi eshitiladi. Mitral qopqoq stenozi bilan diastol bosqichida chap qorincha qon bilan yomon to'ldiriladi va aortaga odatdagidan kamroq qon chiqariladi. Binobarin, yurakning chap qorincha sistolasi odatdagi qiymatga nisbatan vaqt o'tishi bilan kamayadi. Shu bilan birga, bu bemorlarda yuqori o'pka gipertenziyasi mavjud, ya'ni o'ng qorincha sistolasi odatdagidan uzoqroq davom etadi. Gemodinamikadagi bu o'zgarishlar natijasida aorta va o'pka magistralining klapanlarining bir vaqtning o'zida bo'lmagan yopilishi sodir bo'lib, 2 tonna bifurkatsiya sifatida eshitiladi. Shunday qilib, aorta va o'pka arteriyasida 2 tonnaning bifurkatsiyasi quyidagi holatlar tufayli yuzaga keladi: 1) tomirlarning birida bosimning ko'tarilishi va ikkinchisida normal bosim, 2) tomirlarning birida past bosim va normal. ikkinchisi, 3) bir tomirda yuqori bosim, ikkinchisida past bosim, 4) qorinchalardan birida qon to'lishining ko'payishi, 5) qorinchalardan birining qon bilan to'lishining kamayishi, 6) qorinchalardan birining to'lishining ko'payishi va to'ldirishning kamayishi. yurakning boshqa qorinchasi.

1 tonna ajrating. Oddiy ohang har doim zaif g'ayritabiiy ohang bilan kuzatilganda eshitiladi. Bu hodisa sog'lom odamlarning 10 foizida supin holatida auskultatsiya paytida paydo bo'lishi mumkin. Patologik hodisa sifatida 1-tonning bo'linishi aorta sklerozi va tizimli qon aylanishida qon bosimi ortishi bilan sodir bo'ladi.

Mitral qopqoqning ochilish ohangi. To'g'ri yurak ritmi bo'lgan mitral stenozli bemorlarda (siz atriyal fibrilatsiya) 2-tonning bifurkatsiyasini eslatuvchi yurak tovushlari sonining ko'payishi kuzatiladi, chunki uchinchi qo'shimcha ton tezda 2-normal yurak tovushidan keyin keladi. Bu hodisa eng yaxshi yurak cho'qqisida eshitiladi. Sog'lom odamlarda yurak qorinchalarini qon bilan tez to'ldirish bosqichida mitral qopqoq varaqalari qon bilan jimgina yon tomonlarga suriladi. Mitral qopqoq stenozi bilan og'rigan bemorlarda diastola fazasining boshida qorinchalar tez qon bilan to'la boshlaganda, mitral qopqoqning qisqargan va sklerotik barglari voronka shaklidagi diafragma hosil qiladi. Ular erkin ochilmaydi va qorincha devorlariga qarab harakatlana olmaydi, ular qon bosimi ostida keskin taranglashadi va mitral qopqoq ochilishining tovushini hosil qiladi. Bunday holda, o'ziga xos uch a'zoli yurak ritmi hosil bo'ladi, deyiladi bedana ritmi. Ushbu uch qismli ritmning birinchi komponenti birinchi ohangdir. U odatdagi vaqt oralig'ida ikkinchi ohang bilan ta'qib qilinadi. Deyarli ikkinchi ohangdan so'ng, qisqa vaqt oralig'idan keyin bachadon qopqog'i ochilishining ovozi eshitiladi. Tovushlar orqali uzatilishi mumkin bo'lgan ritm paydo bo'ladi Ta-tara, eski klinisyenlarning majoziy ifodasida bedananing "yotish vaqti keldi" degan qichqirig'ini eslatadi. Bedana ritmi normo- yoki bradikardiya bilan eshitiladi. Faqat taxikardiya bo'lmasa, natijada paydo bo'ladigan uch qismli ritmning birinchi - ikkinchi va ikkinchi - uchinchi komponentlari orasidagi intervallardagi farqni quloq bilan ajratish mumkin.

Gallop ritmi. Birinchi ohangning bo'linishi ba'zan juda keskin. Asosiy ohangdan ajratilgan qism undan ma'lum, aniq seziladigan interval bilan ajralib turadi va alohida mustaqil ton sifatida eshitiladi. Bu hodisa endi bo‘linish ohangi emas, balki chopayotgan otning tuyog‘ining taqillatishini eslatuvchi chayqalish ritmi deb ataladi. Bu o'ziga xos uch qismli ritm taxikardiya fonida paydo bo'ladi. Birinchi - ikkinchi va ikkinchi - uchinchi ohanglar orasidagi intervallar quloq tomonidan bir xil, keyingi triadaning uchinchi va keyingi birinchi tovushlari orasidagi interval biroz kattaroq sifatida qabul qilinadi. Ritm kabi tovushlar bilan uzatilishi mumkin ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Gallop ritmi eng yaxshi yurak cho'qqisidan yuqorida va sternumning chap tomonidagi 3-4 interkostal bo'shliqlarda aniqlanadi. U fonendoskopga qaraganda to'g'ridan-to'g'ri quloq bilan yaxshi eshitiladi. Yengil jismoniy harakatlardan so'ng, bemor vertikal holatdan gorizontal holatga o'tganda, shuningdek nafas olish oxirida - sekin va chuqur nafas olayotgan odamda ekshalatsiyaning boshida galop ritmi kuchayadi.

Gallop ritmidagi qo'shimcha uchinchi ohang odatda zerikarli va qisqa eshitiladi. Uni asosiy ohanglarga nisbatan quyidagicha joylashtirish mumkin.

Birinchi ohangga yaqinroq bo'lgan uzoq pauza paytida qo'shimcha ohang eshitilishi mumkin. Birinchi tovushning atriyal va qorincha komponentlarini ajratish natijasida hosil bo'ladi. Bu presistolik gallop ritmi deb ataladi.

Yurakning uzoq pauzasi o'rtasida qo'shimcha ohang eshitilishi mumkin, ya'ni. o'rta diastolda. U 3-yurak tovushining paydo bo'lishi bilan bog'liq va diastolik gallop ritmi deb ataladi. Fonokardiografiya protodiastolik (diastolaning boshida) va mezodiastolik (o'rta diastol) gallop ritmlarini farqlash imkonini berdi. Protodiastolik gallop ritmi qorincha miokardining jiddiy shikastlanishi, ko'pincha ilgari gipertrofiyalangan chap qorincha etishmovchiligi tufayli yuzaga keladi. Diastolada qo'shimcha ohangning paydo bo'lishi chap qorincha qon bilan to'ldirilganida uning chayqaladigan mushaklarining tez tekislanishi tufayli yuzaga keladi. Gallop ritmining bu varianti norma va hatto bradikardiya bilan sodir bo'lishi mumkin.

Birinchi ohangdan so'ng darhol qo'shimcha ohang eshitilishi mumkin. His to'plamining shoxlari bo'ylab yoki shoxlari bo'ylab o'tkazuvchanlik buzilishi tufayli yurakning chap va o'ng qorinchalarining bir vaqtning o'zida turli xil qo'zg'alishi va qisqarishi natijasida yuzaga keladi. Bu sistolik gallop ritmi deb ataladi.

Agar yuqori taxikardiya bilan 3 va 4 ta yurak tovushlari bo'lsa, ular orasidagi qisqa interval fonokardiogrammada qayd etilgan to'rt a'zoli yurak ritmi quloq tomonidan uch a'zoli ritm va yig'ilgan mezodiastolik sifatida qabul qilinishiga olib kelishi mumkin. gallop ritmi paydo bo'ladi (3 va 4 tovushlarning yig'indisi).

Salvatore Mangione, M.D.

...Men qog‘ozning to‘rtdan bir qismini silindrga aylantirdim va bir uchini yurak sohasiga, ikkinchi uchini qulog‘imga qo‘ydim va shu tarzda tinglashim mumkinligini ko‘rib, hayratda qoldim va xursand bo‘ldim. yurak ishining belgilari quloqni kerakli joyga to'g'ridan-to'g'ri qo'llashdan ko'ra aniqroq va aniqroq. Shu paytdan boshlab men bu holat nafaqat yurak tovushlarining, balki boshqa intratorasik organlarning harakatlari natijasida hosil bo'lgan barcha tovushlarning tabiatini aniqlashga imkon beradigan vositalarni yaratishga xizmat qilishi mumkinligini aniq tasavvur qildim.

Rene Laennek: Ko'krak kasalliklari haqida risola.

Filadelfiya, Jeyms Vebster, 1823 yil.

Gallop ritmi diastolik xarakterga ega bo'lib, qorin bo'shlig'iga qon quyilishi natijasida qorincha devoridagi dastlabki keskin kuchlanish natijasida yuzaga keladi. Agar devor kengaytirilmasa va cho'zilishning buzilishi yurak devorining sklerotik qalinlashuviga (gipertrofiya) yoki mushak tonusining pasayishiga bog'liq bo'lsa, galop yanada aniqroq bo'ladi.

P. Potin: Eslatma sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Oddiy yurak tovushlarini ikki barobar oshirish haqida eslatma) Buqa. Mem. Soc. Med. Hop. Parij 3: 138, 1866 yil.

AN'anaviy VAKOLOLIKLAR HAQIDA YUXUM

Propedevtikaning asosi sifatida yurak auskultatsiyasini o'rgatish shifokor tayyorlashda asosiy o'rinlardan birini egallaydi. Darhaqiqat, auskultatsiya ma'lumotlarini to'g'ri talqin qilish hali ham ko'plab muhim yurak kasalliklarini tan olish imkonini beradi; Bu, ayniqsa, yurak tovushlari va qo'shimcha tovushlarni talqin qilish uchun to'g'ri keladi, bu soha stetoskop ixtiro qilinganidan beri shifokorlarni hayratda qoldirdi. Kundalik tibbiy lug'atga gallop, ohang, klik kabi ko'plab atamalar kirib keldi. O'quv matnimizda biz bu hodisalarning deyarli barchasini bir nechta istisnolar bilan eslatib o'tdik. Biz gapirmaydigan o'sha auskultativ hodisalar ma'lumotlarning kamligi uchun emas, balki faqat juda kam uchraydigan kasalliklarda eshitilganligi uchun rejaga kiritilmagan.

NORMAL YURAK OVOSI

Birinchi yurak tovushi

1. Birinchi yurak tovushi qayerda yaxshi eshitiladi?

Apeksda (mitral komponent) va epigastriumdan yuqorida yoki xiphoid jarayonning tagida (triküspid komponenti). Bu joylarda I ton (fonendoskop bilan tinglanadi) II tonga qaraganda balandroq eshitiladi.

2. Birinchi ohang qanday paydo bo'ladi?

Birinchi ohang ikkita asosiy jarayon tufayli hosil bo'ladi:

1. Yopish atrioventrikulyar klapanlar.
2. Ochilish semilunar klapanlar, ularning o'zi ikkita alohida ohangdan iborat:
   1. semilunar klapanlarning ochilishidan kelib chiqqan ohang va
   2. qonning katta tomirlarga chiqarilishi natijasida hosil bo'lgan ohang.

Eslatmada. Atrioventrikulyar klapanlarning yopilishi (mitral va triküspid) juda baland ovozda, yarim oy klapanlarining ochilishi odatda jim bo'ladi.

3. Birinchi tonning qanday xususiyatlari klinik ahamiyatga ega va shuning uchun tan olinishi kerak?

Ko'pchilik asosiy xususiyat hisoblanadi intensivlik (va shuning uchun uning o'zgarishlari). Ikkinchi muhim xususiyat - bu bo'linish (va uning o'zgarishlari).

4. Ikkinchi ohangning yuqori qismidagi kattaroq tovushning birinchi ohang tovushiga nisbatan ahamiyati nimada?

Ushbu topilma ikkita imkoniyatga ishora qiladi:

1. II ton aslida I tonga qaraganda balandroqdir (odatda o'pka yoki o'pka tizimli gipertenziya) yoki
2. Ikkinchi ohang normal, lekin birinchi ohang tinchroq eshitiladi.

5. Birinchi tonning hajmiga qanday gemodinamik omillar javob beradi?

Ko'krak qafasining shakli va ko'krak devorining qalinligi o'zgarishsiz qolsa, birinchi ohangning hajmiga uchta asosiy omil ta'sir qiladi. Uchalasi ham birinchi tonning mitral va triküspid komponentlari bilan bog'liq.

1. Atrioventrikulyar (AV) qopqoq varaqlarining qalinligi.Eshiklar qanchalik qalinroq bo'lsa, ovoz shunchalik balandroq bo'ladi. Printsip intuitiv ravishda aniq: agar siz, masalan, ikkita qalin muqovali kitobni bir-biriga urib qo'ysangiz, ikkita ingichka qog'ozli kitobni urganingizdan ko'ra balandroq ovoz olasiz. Ammo, agar atrioventrikulyar klapanlarning varaqalari haddan tashqari qalin va qattiq bo'lib qolsa, ohangning hajmi, aksincha, pasayadi. Masalan, kasallikning boshida qalinlashgan va siqilgan mitral qopqoq varaqalari baland ovoz chiqaradi, lekin varaqalar qattiq va faol bo'lmaganda, birinchi tonning tovushi butunlay yo'qolguncha zaiflashadi.
2. Qorincha sistolasining boshida mitral qopqoq varaqalari orasidagi masofa.Eshiklar bir-biriga qanchalik yaqin bo'lsa, ohang shunchalik jim bo'ladi; Panjurlar qanchalik ochiq bo'lsa, ohang shunchalik baland bo'ladi. Ushbu mexanizmga yana ikkita omil ta'sir qiladi:
   • PR intervalining davomiyligi.Qisqa P-R oralig'i qorinchalarning qisqarishiga olib keladi, shu bilan birga klapan varaqalari hali ham keng ochiladi. Vana yopilishi uchun qopqoqlar o'tishi kerakligi sababli uzoqroq masofa, ular balandroq I ohangini hosil qiladi. Qarama-qarshi holat birinchi darajali atrioventrikulyar blokada sodir bo'ladi, uzoq P-R oralig'i varaqalar qorincha sistolasining boshlanishidan oldin bir-biriga yaqinlashishga imkon beradi. Shu sababli, bo'g'iq birinchi tovush ko'pincha revmatik isitma bilan og'rigan va birinchi darajali atrioventrikulyar blokada bo'lgan bemorlarda uchraydi. Eshiklar yopilishdan oldin qisqaroq masofani bosib o'tadi. Bu, o'z navbatida, tinchroq 1-ohang ishlab chiqaradi. Wenckebach fenomeni bilan kuzatiladigan P-R oralig'ining progressiv o'sishi bilan birinchi ohang asta-sekin zaiflashadi (pastga qarang).
   • Atrioventrikulyar bosim gradienti.Atrium va qorincha o'rtasidagi yuqori bosim gradienti (masalan, mitral stenozi bo'lgan bemorlarda) atrioventrikulyar qopqoq varaqlarini qorinchadagi bosim etarlicha yuqori bo'lgunga qadar, ularni yopib qo'yadigan darajada ochiq tutadi. Eshiklar uzoq masofani bosib o'tishi kerakligi sababli, Ushbu holatda baland ovozli I ohangi hosil bo'ladi. Shunday qilib, mitral qopqoq yopilgunga qadar chap qorincha qisqarishi qanchalik uzoq bo'lsa, birinchi tovush shunchalik balandroq bo'ladi. Ushbu mexanizm ko'pincha mitral stenozda ishlaydi, bunda u birinchi tonning ovoz balandligini qisman belgilaydi (atrioventrikulyar qopqoq varaqalarining qalinlashishi bilan birga)
3. Chap qorinchadagi bosimning ko'tarilish tezligi.Ko'tarilish qanchalik tez bo'lsa, birinchi ohang shunchalik balandroq bo'ladi. Shunday qilib, baland ohang giperkinetik sindromga xosdir (homilador ayollarda, tirotoksikoz, isitma, arteriovenoz oqmalar, ochiq arterioz kanali, aorta etishmovchiligi). Aksincha, zaiflashgan miyokard faqat intraventrikulyar bosimning sekin ko'tarilishini ta'minlay oladigan konjestif yurak etishmovchiligida tinch (bo'g'iq) birinchi tovush ko'pincha eshitiladi.

6. Qorincha ichidagi bosimning ko'tarilish tezligiga qanday omillar ta'sir qiladi?

Kontraktillik va uni aniqlaydigan barcha o'zgaruvchilar eng ko'p muhim omillar, bu qorinchalar ichidagi bosimning ko'tarilish tezligiga ta'sir qiladi. Shunday qilib, kontraktillikning oshishi (ekzogen va endogen inotrop moddalar) birinchi tovushning mitral komponentining intensivligini oshiradi. Aksincha, kontraktillikning pasayishi, masalan, konjestif yurak etishmovchiligida, mitral komponentning intensivligini pasaytiradi. tonaman.

7. Nima patologik jarayonlar birinchi ohang intensivligining o'zgarishiga sabab bo'ladimi?

Yurak blokadalari. Birinchi tovushning o'zgarishi (1) ikkinchi darajali atrioventrikulyar blokada (Mobits turi I, Wenckebach fenomeni deb ham ataladi) va (2) atrioventrikulyar blokadaga xosdir. III daraja(to'liq blokada).

Venkebax fenomenibirinchi tonning progressiv zaiflashishi bilan bog'liq, ikkinchi tonning intensivligi esa o'zgarishsiz qoladi. Ushbu hodisa P-R oralig'ining birinchi tushishigacha asta-sekin uzayishi tufayli rivojlanadi. yurak urish tezligi. Birinchi ohangning bunday progressiv zaiflashuvi bu holatga shunchalik xoski, Wenckebach o'z fenomenini EKG ixtirosidan ancha oldin tasvirlab bera oldi.

Uchinchi darajali atrioventrikulyar blokada atrium va qorinchalar bir-biridan mustaqil ravishda qisqaradi. Shunday qilib, qorincha qisqarishi klapanlarni keng ochganda, baland ovozli birinchi ovoz eshitiladi. Aksincha, klapanlar qisman yopilganda, birinchi ohang xiralashadi. Birinchi ohangning bu o'zgaruvchan intensivligi (birlashma yoki qorincha qochish ritmi bilan ifodalangan bradikardiya bilan birgalikda) shunchalik tartibsiz va xaotikki, to'liq atrioventrikulyar blokada tashxisi faqat auskultatsiya asosida amalga oshirilishi mumkin.

Eslatmada. Ikkinchi darajali atrioventrikulyar blokada birinchi tonning asta-sekin zaiflashishi, uchinchi darajali atrioventrikulyar blokada esa o'zgarishi bilan bog'liq. intensivlik I tonlari butunlay tartibsiz va tartibsiz.

I ohang

OShIRILGAN	OʻZGARCHI	KISHIRILGAN
Qisqa P-R oralig'i (< 160 мс)	Atriyal fibrilatsiya	P-R intervalining uzayishi (> 200 ms)
kontraktillikning oshishi (giperkinetik holat)	Atrioventrikulyar blokada (Venkebax fenomeni yoki uchinchi darajali blokada)	kontraktillikning pasayishi (chap qorincha disfunktsiyasi) Chap to'plam filial bloki
Mitral (yoki triküspid) qopqoq varaqlarining qalinlashishi	Ventrikulyar taxikardiya (atrioventrikulyar dissotsiatsiya natijasida rivojlanadi)	Bir yoki ikkala atrioventrikulyar klapanlarning varaqlarini kalsifikatsiya qilish. Mitral qopqoqning muddatidan oldin yopilishi (o'tkir aorta etishmovchiligi)
Atrioventrikulyar bosim gradientining oshishi (atrioventrikulyar teshikning stenozi)	O'zgaruvchan puls	Mitral (yoki triküspid) etishmovchiligi

8. Mobits va Venkebax kimlar?

Karel F. Venkebax(1864-1940) - gollandiyalik shifokor. 1914-1929 yillarda Vena universitetida dars bergan. Tasviriy san'at va ingliz qishloqlariga ishtiyoqi bor kamtarin odam. Wenckebachning nomi nafaqat u tasvirlagan mashhur hodisa bilan bog'liq. U birinchilardan bo'lib atriyal fibrilatsiyada xininning foydali ta'sirini kashf etgan. Valdemar Mobits - nemis kardiologi. O'n to'qqizinchi asrning oxirida tug'ilgan. Uning nomi 20-asrning boshlarida tasvirlangan turli xil aritmiyalar va ikkinchi darajali atrioventrikulyar bloklar bilan bog'liq.

9. Atriyal fibrilatsiyada birinchi tonning hajmi qancha?

Birinchi tovushning hajmi o'zgaruvchan, chunki qorincha ritmi tartibsiz bo'lib, ularning qisqarishi atrioventrikulyar klapanlarning keng ochiq, qisman yopiq yoki oraliq holatda boshlanishi mumkin.

10. Birinchi tonning o'zgaruvchan hajmi bilan fibrilatsiyani qanday ajratish mumkin?

to'liq atrioventrikulyar blokdan atriyalar?

Atriyal fibrilatsiyada ritm tartibsiz va xaotik, uchinchi darajali atrioventrikulyar blokada esa ritm muntazam (bradikardiya) bo'ladi. Elektron yurak stimulyatori atrioventrikulyar tugunda yoki qorincha o'tkazuvchanligi tizimida joylashgan.

11. Mitral stenozdagi birinchi tovushni aytib bering.

Odatda, mitral stenoz bilan, birinchi tovush quyidagi sabablarga ko'ra baland ovozda bo'ladi.

1. Atrium va qorincha orasidagi yuqori bosim gradienti,mitral qopqoq stenozining natijasi bo'lib, qorincha qisqarishining boshida o'z varaqlarini bir-biridan katta masofada ushlab turadi.
2. Atrioventrikulyar qopqoq varaqlari qalinlashgan,Bu ularni zichroq qiladi va ular bir-biriga yaqinlashganda balandroq ovoz chiqaradi va sistolaning boshida keyingi tebranish. IN kech bosqichlar kasalliklar, odBiroq, valf varaqlari qattiq va faol bo'lmaydi. Bunday holatda, birinchi ohang xiralashadi va vaqt o'tishi bilan yo'qoladi.

12. Yana qanday kasalliklarda baland ovozli birinchi tovush eshitilishi mumkin?

Mitral stenoz va giperkinetik sindromdan tashqari, baland ovozli birinchi tovush odatda quyidagilar bilan topiladi:

1. qorincha gipertrofiyasi;
2. regurgitatsiya bilan sistolik mitral qopqoq prolapsasi;
3. qisqa interval R-R(masalan, Wolff-Parkinson-White va Ganong-Levine sindromlari bilan);
4. chap atriumning miksomasi.

13. Qaysi kasalliklarda zaiflashgan birinchi tovush eshitilishi mumkin?

Mitral stenoz bilan atrioventrikulyar qopqoqning kalsifikatsiyasiga qo'shimcha ravishda, zaiflashgan birinchi tovush eshitilishi mumkin: (1) P-R oralig'ining uzayishi;(2) anormal chap qorincha kontraktiliyasi (konjestif yurak etishmovchiligi, mitral yoki aorta qopqog'ining og'ir etishmovchiligi yoki miokard infarkti bo'lgan bemorlarda bo'lgani kabi) yoki (3) chap qorincha qisqarishi kechiktirilganda va M 1 T 1 dan keyin (M) chap to'plam filiallari blokadasi. 1 - mitral komponent, T 1 - birinchi tonning triküspid komponenti).

14. Atrioventrikulyar klapanlarning qaysi biri birinchi bo'lib yopiladi?

Mitral qopqoq, keyin triküspid qopqoq. Mitral qopqoq varaqalari yopilishidan beri birinchi komponent balandroq ovoz chiqaradiI ton hosil bo`lishida I ton (M 1 belgilanadi) ustunlik qiladi.

15. Qaysi yarim oy klapan birinchi bo'lib ochiladi?

Avval o'pka arteriyasining yarim oyli qopqog'i, keyin aorta qopqog'i. Aortaga chiqarilgan qonning ovozi o'pka arteriyasiga chiqarilgan qondan balandroq bo'ladi, lekin hali ham shunchalik baland emaski, sog'lom odamning yuragi auskultatsiyasi paytida eshitiladi.

16. Birinchi ohangda turli klapanlarning ochilishi va yopilish ketma-ketligini belgilang.

1. Mitral qopqoqning yopilishi (M1).
2. Trikuspid qopqog'ining yopilishi (T1).
3. O'pka qopqog'ining ochilishi.
4. Ochiq ya'ni aorta qopqog'i.

Birinchi ikkita voqea birinchi ohangning shakllanishiga haqiqiy hissa qo'shadi. Oxirgi ikkitasi patologik sharoitlarda, masalan, ejeksiyon kliklari (tonlari) bo'lgan bemorlarda muhim (va eshitiladigan) bo'lishi mumkin.

17. Birinchi tonning biroz bo'linishining ahamiyati nimada?

Bu bo'linish odatda birinchi tonning mitral (M 1) va triküspid (T 1) komponentlarini ajratishni aks ettiradi. Bunday tovush belgilari patologik emas va sternumning chap qirrasi va epigastral mintaqaning chegarasida yaxshi eshitiladi (bu erda triküspid komponenti balandroq, bu mitral komponentdan farqlashni osonlashtiradi).

18. Birinchi tonning triküspit komponentini tinglash mumkinmi (T 1 ) yurak cho'qqisida?

Yo'q. U faqat sternumning pastki chap chetida eshitiladi. Biroq, (1) triküspid qopqog'i varaqlari qalinlashgan bemorlarda Ti cho'qqisida eshitilishi mumkin. erta bosqichlar triküspid stenozi) yoki (2) o'ng qorincha bosimining ortishi, xuddi shunday o'pka gipertenziyasi yoki atriyal septal nuqson.

19. Birinchi tovushning yurak negizida bo‘linishining ahamiyati nimada?

Ko'rsatmaydi M 1 va T 1 ning ovozli ajratilishiga va o'pka yoki aorta kelib chiqishining erta ejeksiyon tonusiga (pastga qarang).

20. Birinchi tonning bifurkatsiyasining ahamiyati nimada?

Odatda, bu belgi triküspid qopqog'ining kechiktirilgan yopilishini ko'rsatadi, ko'pincha o'ng to'plam filial bloki tufayli. Uning to'plami novdasining blokadasi ham ikkinchi ohangning bo'linishiga olib kelishi mumkin (pastga qarang).

21. Birinchi tonning yaqqol bo‘linishiga yana qanday jarayonlar sabab bo‘lishi mumkin?

Birinchi tovushning aniq bo'linishi (yoki bifurkatsiyasi) odatda birinchi tovushdan oldin to'rtinchi tovushdan oldin bo'lsa yoki tezda erta sistolik ejeksiyon chertishi bilan eshitiladi. Differensial diagnostika uchun juda muhim bo'lgan bu imkoniyat doimo yodda tutilishi kerak.

22. Birinchi tonning haqiqiy bo'linishini uning ko'rinadigan bo'linishidan qanday ajratish mumkin?

Birinchi ohangning haqiqiy bo'linishi odatda sternumning pastki qismida uning chap chegarasida eshitiladi. Chap atriumdan chiqadigan IV tovush, aksincha, faqat tepada eshitiladi, erta sistolik ejeksiyon chertish esa, odatda, yurak tubida balandroq bo'ladi. IV tonni erta sistolik chertishdan farqlash uchun shuni esda tutish kerakki, IV tovush past chastotali, sokin, haqiqiy I tondan oldin va cho'qqisida eshitiladi. Erta sistolik bosish, aksincha, yuqori chastotali, baland ovozda va undan keyin. keyin haqiqiy birinchi ton va yurak tubida eshitiladi.

Nihoyat, past chastotali IV ohang eng yaxshi stetoskop bilan eshitiladi (ko'krak devoriga engil bosib); aksincha, yuqori chastotali erta sistolik chertish fonendoskop membranasi yordamida yoki stetoskopni teriga mahkam bosish orqali yaxshi eshitiladi (bu bosim stetoskopni fonendoskop membranasiga aylantiradi).

Ikkinchi yurak tovushi

23. Ikkinchi tovush qayerda yaxshi eshitiladi?

Yurakning tagida, aniqrog'i, ikkinchi yoki uchinchi interkostal bo'shliqda chap sternumdan (o'pka komponenti) va ikkinchi yoki uchinchi interkostal bo'shliqda o'ngda sternumdan (aorta komponenti). II ohang o'rta yoki yuqori chastotali tovush xususiyatlariga ega bo'lganligi sababli, u fonendoskopning membranasi orqali yaxshi eshitiladi.

24. Ikkinchi ohang qanday paydo bo'ladi?

Ikkinchi ton asosan aorta (Az) va o'pka arteriyasi (P 2) klapanlarining yopilishi natijasida (aniqrog'i, yarim oy klapanlari yopilganda qon oqimining keskin sekinlashuvidan) paydo bo'ladi.

25. Ikki yarim oy klapanlaridan qaysi biri birinchi bo'lib yopiladi?

Aorta qopqog'i. Bosim odatda tizimli qon aylanishida o'pka qon aylanishiga qaraganda yuqori bo'ladi.

26. Diagnostika uchun ikkinchi ton qanchalik muhim?

Juda muhim. Ikkinchi ohangni to'liq klinik baholash yurak kasalliklarini aniqlashning muntazam usuli sifatida elektrokardiografik tekshiruv va rentgenografiya bilan bir qatorda ekanligiga ishoniladi. Lidem ( Leatham ) ikkinchi tonni “yurak auskultatsiyasidagi asosiy ton” deb atagan.

27. Ikkinchi ohangning qaysi xususiyatlari klinik nuqtai nazardan eng muhim va shuning uchun qaysi biriga e'tibor berish kerak?

Ohangning hajmi va uning bo'linishi. Bo'lish (va uning variantlari) eng ma'lumotlidir. I tonni baholashda, aksincha, eng muhimi, ohangning hajmi.

28. Nima balandroq - aorta (A 2) yoki o'pka (P 2 ) II tonning komponentlari?

Va yurakning butun mintaqasini tinglashda 2 har doim balandroq bo'ladi. P 2 faqat bitta hududda tinglash uchun etarli hajmga ega - chapga bir necha santimetr yuqori chegara sternum. Bu joy deyiladipulmoner arteriyani tinglash maydoni(ikkinchi yoki uchinchi interkostal bo'shliq darhol sternumning chap tomonida). Shunday qilib, agar P2 boshqa joyda (masalan, tepada yoki sternumning o'ng tomonidagi ikkinchi interkostal bo'shliqda) eshitilsa, u odatdagidan balandroq bo'lishi mumkin.

Eslatmada. O'pka arteriyasining tinglash maydoni ikkinchi tovushning o'pka komponenti eshitiladigan yagona joy bo'lganligi sababli, ikkinchi tovushning bo'linishi bu sohada eng yaxshi eshitilishi mumkin.

29. II tonning ikki komponentini qanday farqlash mumkin?

Buning uchun esda tutingki, tepada faqat A2 eshitiladi. Haqiqatan ham, o'pka gipertenziyasi bo'lmasa, P2 juda zaif bo'lib, cho'qqiga ko'tariladi. Shunday qilib, A 2 ni P 2 dan farqlash uchun fonendoskopning boshini asta-sekin yurak tubidan cho'qqisiga ko'chirish va shu bilan birga qaysi komponent zaiflashishiga e'tibor berish kerak. Agar bu birinchi komponent bo'lsa, u holda o'pka komponenti P 2 A 2 dan oldin turadi. Agar, aksincha, ikkinchi komponent yo'qolsa, u holda aorta komponenti A 2 P 2 dan oldin turadi. Ushbu uslub o'ng to'plamning filial blokini (bunda A2 P2 dan oldin) chap to'plam blokidan (bunda P2 A2 dan oldin) farqlashda foydali bo'lishi mumkin.

30. Ikkinchi tonning cho'qqisida bo'linishining ahamiyati nimada?

Agar bemorda o'pka gipertenziyasi bo'lmasa, ikkinchi tonning bo'linishi cho'qqisida eshitilmaydi (odatda P2 faqat o'pka arteriyasi sohasida eshitiladi). Shunday qilib, ikkinchi tovushning tepada bo'linishi, aksi isbotlanmaguncha, o'pka gipertenziyasi mavjudligini ko'rsatadi.

31. Baland ovozli P qanday kasalliklarni keltirib chiqaradi 2 yoki A 2?

O'pka yoki tizimli qon aylanishidagi bosimning oshishi mos ravishda P 2 yoki A 2 hajmining oshishiga olib keladi. Bosimning oshishi quyidagilar bilan yuzaga keladi: (1) o'pka gipertenziyasi; (2) tizimli gipertenziya va (3) aorta koarktatsiyasi. Ko'pincha baland ovozli birinchi ohangni keltirib chiqaradigan yuqori yurak chiqishi sharoitlari baland ovozli ikkinchi tonni ham keltirib chiqarishi mumkin. Giperdinamik holatga misollar: (1) atriyal septal nuqsonlar; (2) qorincha pardasi nuqsonlari; (3) tirotoksikoz; (4) aorta etishmovchiligi.

32. Timpanik (baraban) II ton nima?

Bu baland va jarangdor II ton, ohanglarga boy. "Timpanum" yunoncha baraban degan ma'noni anglatadi. Bu atama timpanik (baraban yoki metall) rangga ega bo'lgan ohangning o'ziga xos xususiyatini ta'kidlaydi. Timpanik II tovush odatda aorta ildizining kengayishini ko'rsatadi. Aorta etishmovchiligining shovqini bo'lgan bemorlarda timpanik II ton Marfan sindromi, sifilis yoki ko'tarilgan aortaning dissektsiya anevrizmasini (Harvey belgisi) ko'rsatadi.

33. Qanday sharoitlarda P 2 A 2 dan balandroq bo'ladi?

O'pka gipertenziyasi uchun (bunda P 2 haqiqatan ham A 2 dan balandroq) va aorta og'zining stenozi bilan, aorta klapanlarining harakatchanligi cheklangan (A) 2 R ga qaraganda tinchroq bo'ladi 2 ).

34. Hududda yana qanday auskultativ hodisalarni eshitish mumkinpulmoner gipertenziya bilan yurakmi?

O'pka arteriyasi hududida baland va seziladigan P2 tovushiga qo'shimcha ravishda, o'pka gipertenziyasi to'g'ridan-to'g'ri IV tovush, o'pkaning ejeksiyon tovushi va trikuspid etishmovchiligi shovqini bilan bog'liq bo'lishi mumkin.

35. Qanday patologik holatlar A 2 yoki P 2 ning zaiflashishiga olib keladi?

Kam yurak chiqishi yoki past o'pka yoki o'pka sistolik bosim. Kuchlanish A 2 yoki P 2 bu klapanlarning kalsifikatsiyasi yoki sklerozi tufayli aorta qopqog'i yoki o'pka qopqog'ining harakatchanligi pasaygan sharoitlarda kuzatilishi mumkin. Masalan, aorta yoki o'pka arteriyasining stenozi, A 2 yoki P ning zaiflashishi yoki yo'qolishi bilan 2 semilunar qopqoq varaqlarining og'ir stenozi va cheklangan harakatchanligini ko'rsatadi.

36. II tonning yuqori qismidagi I tonga nisbatan balandroq tovush nimani bildiradi?

O'pka yoki tizimli gipertenziya haqida. Boshqa hollarda cho'qqidagi II ton har doim I tonga qaraganda zaifroq bo'ladi.

Eslatmada. Odatda P 2 tepada eshitilmaydi. Shunday qilib, agar buning aksi isbotlanmasa, ikkinchi ohangning cho'qqisida fiziologik bo'linishini tinglashda (hozir eshitiladigan R tomonidan ishlab chiqarilgan). 2 ) o'pka gipertenziyasiga shubha qilish kerak.

37. Yurak negizida ikkinchi tovushning birinchi tovushga nisbatan zaiflashishi nimani anglatadi?

Bu yurak negizining qaysi qismi auskultatsiya qilinganiga va ikkinchi tovush tarkibiy qismlaridan qaysi biri zaiflashganiga bog'liq. Agar ikkinchi ton aortadagi birinchi tovushdan zaifroq bo'lsa, A2 zaiflashadi, odatda aorta qopqog'ining kalsifikatsiyasi tufayli, masalan, aorta stenozi bo'lgan bemorlarda. Agar, aksincha, o'pka arteriyasi sohasida ikkinchi ton birinchi tonga qaraganda zaifroq bo'lsa, u holda P zaiflashadi. 2 o'pka stenozi bilan nima sodir bo'ladi.

38. Ikkinchi tonning fiziologik bo'linishi nima?

Ikkinchi tonning fiziologik bo'linishi nafas olish paytida eshitiladigan cho'zilish deb ataladi normal interval aorta qopqog'ining yopilishi va o'pka qopqog'ining yopilishi o'rtasida (11.1-rasmga qarang). Bu ko'proq tarqalgantutqunlik yuzaga keladiilhom paytida yuzaga keladigan ikkita hodisa tufayli.

1. O'ng qorinchaga venoz qaytishning kuchayishi (manfiy intratorasik bosimning oshishi tufayli) o'pka qopqog'ining yopilishini kechiktiradi.
2. Chap qorinchaga venoz qaytishning kamayishi (o'pkada qon to'planishi tufayli) aorta qopqog'ining yopilishini tezlashtiradi.

Eslatmada. A 2 va P 2 orasidagi interval nafas olishda u shunchalik ko'payadiki, uni quloq bilan osongina aniqlash mumkin. Aksariyat odamlar uchun ikkita alohida ohangni idrok etish chegarasi kamida 30-40 ms ni tashkil qiladi. Nafas olishda buning teskarisi sodir bo'ladi: aorta qopqog'ining yopilishi hali ham o'pka qopqog'ining yopilishidan oldin bo'lsa-da, ikkala komponent orasidagi interval shunchalik qisqaradiki, u endi quloqqa sezilmaydi.

Guruch. 11.1. Ikkinchi ohangni ajratish

39. Ikkinchi tonning fiziologik bo'linishi qanchalik tez-tez uchraydi?

Yotgan holatda 196 nafar sog'lom odamni tekshirganda, nafas olish paytida ikkinchi tovushning bo'linishi faqat 52,1% da eshitilgan. Fiziologik yoriqlar yoshlarda ancha tez-tez uchraydi (21 yoshdan 30 yoshgacha 60%, 50 yoshdan kattalar esa 34,6%). Haqiqatan ham, 50 yildan so'ng, ikkinchi ohang nafas olishda ham, ekshalatsiyada ham bo'linmagan holda qabul qilinadi (barcha yoshdagi odamlarning mutlaq ko'pchiligida 61,6% ga nisbatan 36,7%).

Eslatmada. Keksa bemorlarda bo'linmagan II ton A2 kechikishini ko'rsatmaydi va shuning uchun aorta stenozi yoki chap shox to'plami bloklanishining belgisi emas.

40. Bemorning pozitsiyasi ikkinchi tonning bo'linishiga qanday ta'sir qiladi?

Juda katta. Yotgan holatda venoz qaytish kuchayadi, o'ng qorincha sistolasi uzayadi va shu bilan ikkinchi tovushning fiziologik bo'linishi kuchayadi. Aksincha, o'tirgan yoki tik turgan holatda venoz qaytish kamayadi, o'ng qorincha sistolasi qisqaradi va fiziologik bo'linish kamayadi. Bu farq ekspiratuar bo'linishni tahlil qilish uchun ayniqsa muhimdir. Darhaqiqat, Adolf va Fauler tomonidan o'tkazilgan tadqiqotda 22 ta sog'lom odamda yotgan holatda (tekshirilganlarning 11%) ikkinchi tonning ekspiratuar bo'linishi aniqlangan. Biroq, vertikal holatga o'tgandan so'ng, 22 tadan 21 tasida ekspiratuar bo'linish yo'qoldi. Shuning uchun, ekspiratuar yoriq tashxisini qo'yishdan oldinII ton (bu muhim belgisi qo'zg'atuvchi patologiya), ekspiratuar bo'linish nafaqat yotgan holatda, balki tananing vertikal holatida ham (o'tirgan yoki tik turgan holda) mavjudligiga ishonch hosil qilishingiz kerak.

Eslatmada. Yuqoridagilarning oqibati shundaki, agar bemorda o'tirgan yoki tik turgan holatda ikkinchi tonning ekspiratuar bo'linishi bo'lsa, buning aksi isbotlanmaguncha patologiyadan shubhalanish kerak.

Guruch. 11.2. Ikkinchi tovushning ekspiratuar bo'linishini tinglash. Yotgan holatda eshitilgan ikkinchi tonning ekspiratuar bo'linishi odatda patologik hisoblanadi. Ba'zan ikkinchi tovushning ekspiratuar bo'linishi bemor o'tirganda yo'qoladi, ikkinchi tovush esa nafas chiqarganda bo'linmaydi. Bu normal reaktsiya. Nafas olish paytida ikkinchi ohangning bo'linishi har bir holatda bemorni o'tirgan va tik turgan holatda diqqat bilan tekshirish kerak. (Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982 yil ruxsati bilan ko'chirilgan)

41. Ikkinchi tonning ekspiratuar bo‘linishining ahamiyati nimada?

Agar ikkinchi tonning ekspiratuar bo'linishi tananing tik holatida davom etsa, u uchta patologik holatdan birini ko'rsatishi mumkin: (1) ikkinchi tonning bo'linishi; (2) ikkinchi tonning qat'iy bo'linishi yoki (3) ikkinchi tonning paradoksal bo'linishi. Yoshlarda normal bo'lishi mumkin bo'lgan ikkinchi tonning bo'linishi har doim ellik yoshdan oshgan odamlarda patologiyani ko'rsatadi, yoshdan qat'i nazar, qattiq va paradoksal bo'linish har doim yurak-qon tomir patologiyasini ko'rsatadi.

42. Bu nima? diagnostik qiymat ikkinchi tonning bifurkatsiyasi?

Ikkinchi tonning fiziologik bo'linishi (nafas olish siklining barcha fazalarida ohang bo'linib qolishi ma'nosida, garchi bu bo'linish nafas olish paytida kuchayadi) (1) o'pka qopqog'ining kechiktirilgan yopilishi (kechiktirilgan P 2), (2) bilan sodir bo'ladi. aorta qopqog'i qopqog'ining muddatidan oldin yopilishi (erta A 2) yoki (3) ikkalasining kombinatsiyasi.

43. Qanday kasalliklarda o'pka qopqog'ining kechikib yopilishi tufayli ikkinchi tonning bifurkatsiyasi sodir bo'ladi?

Klassik sabab to'liq o'ng to'plam filial blokidir (RBBB). RBBB ham o'ng qorincha depolarizatsiyasining kechikishiga, ham o'pka qopqog'ining yopilishining kechikishiga olib keladi; natijada ikkinchi tonning fiziologik bo‘linishi shu darajada kuchayadiki, u nafaqat nafas olishda, balki nafas chiqarishda ham eshitiladi. O'pka arteriyasining elastik xususiyatlarining pasayishi (masalan, idyopatik o'pka arteriyasining kengayishi kabi) yoki o'ng qorinchadan qonning chiqarilishiga qarshilikning oshishi ham o'pka qopqog'ining yopilishini kechiktirishi mumkin. Kattaroq qarshilik quyidagi hollarda kuzatilishi mumkin: (1) birlamchi o'pka gipertenziyasi; (2) o'ng qorincha etishmovchiligi bilan kor pulmonale; (3) atriyal septal nuqson; (4) massiv o'pka emboliyasi. O'pka emboliyasida ikkinchi tovushning eshitiladigan bo'linishi (baland o'pka komponenti bilan) diagnostik va prognostik ahamiyatga ega bo'lib, odatda o'tkir kor pulmonale rivojlanishini ko'rsatadi.

44. Aorta qopqog'ining muddatidan oldin yopilishida ikkinchi tovushning bo'linishi qanday sharoitda yuzaga keladi?

Eng tez-tez uchraydigan holatlar chap qorinchadan qonning tez chiqarilishi natijasida yuzaga keladigan holatlardir (masalan, qorincha septal nuqsoni yoki og'ir mitral etishmovchiligi bilan). Og'ir konjestif yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda, odatda, chap qorincha insult hajmining pasayishi tufayli erta yopilishi mumkin. Va nihoyat, yurak tamponadasi bilan ikkilangan II ton paydo bo'lishi mumkin. Bunday sharoitda yurak tom ma'noda suv qopiga tushadi. Ushbu patologiya bilan ikkala qorinchaning kengayishi uchun mavjud bo'sh joy cheklangan va sobit bo'ladi. Qattiq o'ng qorincha nafas olish paytida nisbatan ko'proq to'lganligi sababli, interventrikulyar septum chap qorincha bo'shlig'iga chapga bo'rtib boradi. Natijada, nafas olish paytida chap qorincha hajmining pasayishi haqiqatan ham dramatik bo'ladi. Bunday sharoitda chap qorincha insult hajmining pasayishi aorta qopqog'ining erta yopilishiga va nafas olish paytida ikkinchi tovushning bifurkatsiyasiga olib keladi. Ekshalasyon paytida buning aksi sodir bo'ladi.

45. Ikkinchi tonning fiksatsiyalangan bo'linishining diagnostik qiymati qanday?

Ikkinchi ohangning qattiq bo'linishi bilan (ta'rifga ko'ra, bemorning vertikal va gorizontal holatida bo'lishi kerak) u eshitiladi va butun nafas olish siklida doimiy ravishda bo'linadi. Bu hodisa og'ir yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda sodir bo'lishi mumkin bo'lsa-da, sobit split ikkinchi tovush ko'pincha septal nuqsoni bo'lgan bemorlarda (odatda interatrial, ba'zan interventrikulyar bo'lsa-da, ayniqsa, o'pka gipertoniya bilan birga) bo'ladi. Septadagi nuqsonlar va natijada shunt muvozanati nafas olish bilan bog'liq o'ng va chap qorinchalarning insult hajmini o'zgartiradi. Shunday qilib, ikkinchi ohangning qattiq bo'linishi septal nuqsonlarning natijasidir.

Kamdan kam hollarda, o'ng qorinchadan qonning chiqarilishiga ko'proq qarshilik ko'rsatadigan bemorlarda, masalan, birlamchi o'pka gipertenziyasi, o'pka stenozi yoki massiv o'pka emboliyasi bo'lgan bemorlarda ikkinchi ohangning qattiq bo'linishi eshitiladi. Bunday bemorlar ilhom paytida venoz qaytishning ortishi bilan bardosh bera olmaydi. Ularda o'ng qorincha zarbasi hajmi oshmaydi, shuning uchun ikkinchi tovushning bifurkatsiyasi nafas olish siklining barcha bosqichlarida barqaror bo'lib qoladi.

Guruch. 11.3. Nafas olish paytida o'ng atriumga qon oqimining oshishi(vertikal qattiq strelkalar) atriyal septal nuqson (ASD) orqali qon oqimining pasayishiga olib keladi va shu bilan mitral qopqoq orqali qon oqimini oshiradi. LV - chap qorincha. RV - o'ng qorincha. (Ruxsat bilan qayta ishlab chiqarilgan: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​Ikkinchi tonning fiksatsiyalangan bo‘linishini differensial diagnostika mezonlari qanday?

Differentsial tashxisda kech sistolik chertish (ikkinchi tovushdan oldin) va erta diastolik qo'shimcha tovush (ikkinchi tovushdan keyin) qo'llaniladi. Erta diastolaning eng keng tarqalgan qo'shimcha tovush hodisalari uchinchi tovush va mitral (yoki triküspid) stenozi bilan ochilish chertishidir (quyida ochilgan chertishni ikkinchi yoki uchinchi tonning bifurkatsiyasidan qanday ajratish mumkin). Differentsial tashxisga yana ikkita, kamroq tarqalgan bo'lsa-da, erta diastolaning tovushli hodisalari ham kiritilishi kerak: (1) plevroperikard tonusi va (2) atriyal miksoma tufayli ochiladigan ohang (o'simta chayqalishi, pastga qarang).

47. Ikkinchi tonning paradoksal bo‘linishining ahamiyati nimada?

Buning aksi isbotlanmaguncha, ikkinchi ohangning paradoksal bo'linishi patologiyani ko'rsatadi, deb ishoniladi. Paradoksal (yoki buzuq) bo'linishIkkinchi ton faqat nafas chiqarishda paydo bo'ladi, nafas olayotganda esa ikkinchi ton bo'linmaydi. Bu paradoksal xatti-harakatlar (fiziologik bo'linishdan farqli o'laroq) ikkinchi tovushning aorta komponentining kechikishi tufayli yuzaga keladi. Ushbu kechikish tufayli A 2 P dan oldin emas 2 , lekin uni kuzatib boradi, ya'ni o'pka qopqog'i aorta qopqog'idan oldinroq yopiladi. Biroq, nafas olishning ikkala klapanlarning xatti-harakatlariga ta'siri o'zgarishsiz qolmoqda. Masalan, nafas olish paytida o'ng qorinchaga venoz qaytish kuchayadi (manfiy intratorasik bosim oshishi tufayli), chap qorinchaga venoz qaytish esa kamayadi (o'pkada qon to'planishi tufayli). Bu hodisa o'pka qopqog'ining yopilishini kechiktiradi va aorta qopqog'ining yopilishini tezlashtiradi. Ikki klapanning yopilishi o'rtasidagi buzuq munosabatlar tufayli ikkala komponent bir-biriga shunchalik yaqinlashtiriladiki, nafas olish paytida ular bitta bo'linmagan ohang sifatida qabul qilinadi. Ekshalasyonda teskari hodisa yuzaga keladi, bu ikkinchi tonning ekspiratuar (paradoksal) bo'linishini tushuntiradi.

48. Ikkinchi tonning paradoksal bo'linishi qanday kasalliklarga olib keladi?

Aorta qopqog'ining kechiktirilgan yopilishiga olib keladigan kasalliklar. Eng tez-tez uchraydigan hodisa chap qorincha depolarizatsiyasining kechikishi bo'lib, to'liq chap to'plam filiallari blokadasi (LBBB) kabi. PLBBB bilan og'rigan bemorlarning 84% da ikkinchi ohangning buzuq bo'linishi sodir bo'lishi mumkin. Yana ikkita mexanizm aorta qopqog'ining yopilishini kechiktirishi mumkin, bu ikkinchi tovushning paradoksal bo'linishi ko'rinishini keltirib chiqaradi:

1. chap qorinchadan qonning chiqarilishiga qarshilik kuchayishi (masalan, tizimli gipertenziya, aorta stenozi va aorta koarktatsiyasi) yoki
2. o'tkir ishemiya (yurak xuruji va / yoki angina) va turli kardiyomiyopatiyalar bilan yuzaga keladigan chap qorincha funktsiyasining etishmovchiligi.

Kamdan kam hollarda, ikkinchi tovushning paradoksal bo'linishi o'pka qopqog'ining muddatidan oldin yopilishi, odatda o'ng qorinchaning to'lishining kamayishi, masalan, triküspid etishmovchiligi yoki o'ng atrium miksomasi tufayli yuzaga kelishi mumkin.

49. Ikkinchi tovushning paradoksal bo'linishi miokard ishemiyasining belgisimi?

Ha. Ikkinchi tonning paradoksal bo'linishi kamdan-kam hollarda bo'lsa-da, u koroner yurak kasalligining barqaror kursida aniqlanadi, lekin ko'pincha u koronar qon aylanishining o'tkir dekompensatsiyasi paytida aniqlanadi, masalan, keyin. jismoniy faoliyat yoki angina hujumi paytida. 15% hollarda bemorlarda birinchi uch kun ichida ikkinchi tonning paradoksal bo'linishi eshitiladi. o'tkir yurak xuruji miokard. Va nihoyat, arterial gipertenziya bilan og'rigan keksa bemorlarda ikkinchi tonning paradoksal bo'linishi eshitiladi. koroner kasallik yurak etishmovchiligi belgilari bo'lgan yuraklar.

50. Ikkinchi tonning izolyatsiyalangan bo'linishining ahamiyati nimada?

"Ikkinchi tonning izolyatsiyalangan bo'linishi" atamasi bitta ikkinchi tonni yoki uning ikki komponentining quloq tomonidan aniqlanmaydigan kichik bo'linishini anglatadi. Bitta II ton quyidagi sabablardan birining natijasi bo'lishi mumkin.

1. Qarish. Ikkinchi ohangning bo'linishi yoshi bilan yomonroq va yomonroq eshitiladi va qarilikda butunlay yo'qoladi. 60 yoshdan oshgan odamlarda ikkinchi ohangning bo'linishi holatlarning yarmida eshitilmaydi.
2. Buzuq yoki paradoksal bo'linish.Bo'linish nafas olishda emas, balki ekshalasyonda sodir bo'ladi (yuqoriga qarang).
3. O'pka gipertenziyasi.Sababli qarshilik kuchaygan O'ng qorinchaning bo'shatilishi tufayli u nafas olish paytida venoz qaytishning kuchayishi bilan bardosh bera olmaydi. Natijada, o'ng qorincha sistolasining inspiratuar uzayishi kuzatilmaydi, nafas olish paytida ikkinchi tovushning bo'linishi sodir bo'lmaydi.
4. Amfizema. Havoning kuchayishi va ortiqcha shishiradio'pka P ni zaiflashtiradi 2 nafas olayotganda, A 2 yagona eshitiladigan komponent. Bu hodisa ekshalatsiyada kamroq ifodalanganligi sababli, bemorlarda ko'pincha ikkinchi ohangning paradoksal bo'linishi deb hisoblanadilar, aslida ularda psevdoparadoksal bo'linish mavjud bo'lib, bu faqat ekshalasyonda aniq bo'ladi.
5. Seminar klapanlarning kasalliklari.Yarim oy klapanlarining qattiqligi va harakatchanligining pasayishi A 2 yoki P 2 ning yo'qolishiga olib keladi, bu esa II tovushni bo'linmaydigan tovushga aylantiradi.

QO'SHIMCHA TONLAR

51. Qo'shimcha yurak tovushlari nima?

Oddiylarga qo'shimcha ravishda paydo bo'ladigan ohanglar (ya'ni, I va II tonlar). Ular sistolada ham, diastolada ham paydo bo'lishi mumkin. Yurak siklidagi joylashuviga ko'ra, qo'shimcha tovushlar sistolik (odatda erta, o'rta yoki kech sistolik sekin urish deb ataladi) va diastolik (pop yoki chertish deb ataladi) deb tasniflanadi.

Eslatmada. Barcha qo'shimcha yurak tovushlari aksi isbotlanmaguncha patologik deb hisoblanishi kerak.

Qo'shimcha ohanglar

	SİSTOLIK		DIASTOLIK
Ko'rinish vaqti	Ism	Ko'rinish vaqti	Ism
Erta sistola	Ejeksiyon tovushi (aorta yoki o'pka arteriyasida) Sun'iy aorta qopqog'ining tonusi	Protodiastol	Ochilish sekin urish (mitral yoki triküspid) Erta III ton Perikard tonusi O'simta chertishi
O'rta va oxirgi sistola	Bosing (mitral yoki triküspid)	Mezodiastol Kech diastola	III ton Xulosa ohangi (III + IV) IV ton Sun'iy yurak stimulyatori ohangi

52. III va IV tonlarni qo'shimcha deb hisoblash kerakmi?

III va IV tepalar, aksincha, qo'shimcha sifatida emas, balki oddiy yurak tovushlari sifatida ko'rib chiqilishi kerak. Biroq, ular ko'pincha patologiyani ko'rsatadi (IV ton deyarli har doim, ko'p hollarda III). Shunday qilib, ularning klinik ahamiyati bo'yicha ular qo'shimcha ohanglarga ko'proq o'xshaydi va shuning uchun ushbu bo'limda muhokama qilinadi.

Yurak tovushlari yurak mushaklari va yurak klapanlari tomonidan ishlab chiqarilgan tovush to'lqinlaridir. Ular fonendoskop yordamida tinglanadi. Aniqroq, batafsil ma'lumot olish uchun tinglash yurak klapanlari eng yaqin bo'lgan oldingi ko'krak qafasining ma'lum joylarida (auskultatsiya nuqtalarida) amalga oshiriladi.

2 ton bor: I ton - sistolik. Bu ko'proq zerikarli, past, uzoq muddatli. Ikkinchi ohang - diastolik - yuqoriroq va qisqa muddatli. Ohanglarni bir vaqtning o'zida yoki bittasini kuchaytirish yoki zaiflashtirish mumkin. Agar ular biroz zaiflashgan bo'lsa, ular jim ohanglar haqida gapirishadi. Agar zaiflashuv talaffuz qilinsa, ular kar deyiladi.

Bu hodisa normaning bir varianti bo'lishi mumkin yoki u ma'lum patologiyalarning, xususan, miyokardning shikastlanishining belgisi bo'lib xizmat qilishi mumkin.

Nima uchun yurak tovushlari hali ham paydo bo'ladi, sabablari, bu holat qanday davolanadi? Qaysi kasalliklarda bu buzuqlik aniqlanadi? Qachon bu patologiya emas? Keling, bu haqda gapiraylik:

Yurak tovushlari normal

Yurak tovushlarini tinglash eng muhim usullardan biridir klinik sinov yurak faoliyati. Odatda, ohanglar doimo ritmik bo'ladi, ya'ni ular teng vaqt oralig'idan keyin eshitiladi. Xususan, agar yurak urish tezligi daqiqada 60 marta bo'lsa, u holda birinchi va ikkinchi ohang o'rtasidagi interval 0,3 soniya, ikkinchidan keyin keyingi (birinchi) paydo bo'lishidan oldin - 0,6 soniya.

Har bir ohang aniq eshitiladi, ular aniq va baland ovozda. Birinchisi past, uzun, aniq va nisbatan uzoq pauzadan keyin sodir bo'ladi.

Ikkinchi baland, qisqa, qisqa sukunatdan keyin sodir bo'ladi. Xo'sh, uchinchi va to'rtinchisi ikkinchidan keyin, tsiklning diastolik bosqichining boshlanishi bilan sodir bo'ladi.

Ohanglardagi o'zgarishlar

Yurak tovushlarining normadan farq qilganda o'zgarishining ikkita asosiy sababi bor: fiziologik va patologik. Keling, ularni qisqacha ko'rib chiqaylik:

Fiziologik. Bemorning individual xususiyatlari va funktsional holati bilan bog'liq. Xususan, ko'krak qafasining old devorida, perikard yaqinida ortiqcha teri osti yog 'qatlami bo'lsa, bu semirib ketgan odamlarda kuzatiladi, tovush o'tkazuvchanligi susayadi va bo'g'iq yurak tovushlari eshitiladi.

Patologik. Bu sabablar har doim yurakning tuzilmalariga, shuningdek, unga ulashgan tomirlarga zarar etkazish bilan bog'liq. Misol uchun, agar atrioventrikulyar teshikning torayishi bo'lsa, uning klapanlari siqilgan bo'lsa, birinchi tovush chertish ovozi bilan birga keladi. Siqilgan klapanlarning qulashi har doim elastik, o'zgarmaganlarga qaraganda balandroq bo'ladi.

Bu hodisa, masalan, yurak xuruji paytida kuzatiladi, o'tkir yurak etishmovchiligi kabi holatga hamroh bo'ladi: hushidan ketish, kollaps yoki zarba.

Bo'g'iq, zerikarli yurak tovushlari - sabablar

Ovozsiz, xira ohanglar ham zaiflashgan deb ataladi. Ular odatda yurak mushaklarining zaif faoliyatini ko'rsatadi. Shunday qilib, masalan, qopqoq etishmovchiligi yoki aortaning torayishi bilan ohanglar emas, balki shovqinlar eshitiladi.

Auskultatsiyaning barcha sohalarida zaif, sokin, xira ohanglar miokardning diffuz shikastlanishini ko'rsatishi mumkin, bunda uning qisqarish qobiliyati pasayadi. Bu, xususan, keng tarqalgan miokard infarkti sodir bo'lganda, yurakning aterosklerotik kardiosklerozi, miyokardit, shuningdek, efüzyon perikardit bilan kuzatiladi.

Auskultatsiyaning ma'lum nuqtalarida bo'g'iq, xira ohangni tinglash orqali siz yurak mintaqasida sodir bo'lgan o'zgarishlarning aniq tavsifini olishingiz mumkin, masalan:

Yurak cho'qqisida eshitilgan birinchi tonning bo'g'ilishi (zaiflashishi) miokardit, yurak mushaklarining sklerozi, shuningdek, atrioventrikulyar yurak klapanlarining qisman buzilishi yoki etishmovchiligini ko'rsatadi.

Bilan eshitiladigan ikkinchi ohangning bo'g'ilishi o'ng tomon 2-chi qovurg'alararo bo'shliq, aorta qopqog'i etishmovchiligi yoki og'zining stenozi tufayli yuzaga keladi.

2 qovurg'alararo bo'shliqning chap tomonida eshitiladigan ikkinchi tonning bo'g'ilishi o'pka qopqog'ining etishmovchiligini yoki og'zining stenozini (torayganligini) ko'rsatishi mumkin.

Agar ikkala ohangning o'chirilishi eshitilsa, biz taxmin qilishimiz mumkin turli sabablar, ham patologik, ham fiziologik.

Bo'g'ilish yurak kasalligi tufayli ham, tovush o'tkazuvchanligiga ta'sir qiluvchi boshqa sabablarga ko'ra ham paydo bo'lishi mumkin.

Shuningdek, ohanglarning patologik buzilishi yurakdan tashqaridagi sabablarga ko'ra yuzaga kelishi mumkin. Bunday holda, yurak membranasining bo'shlig'i suyuqlik bilan to'ldirilgan bo'lsa, sabab amfizem, gidrotoraks va pnevmotoraks, shuningdek, chap tomonlama ekssudativ plevrit yoki efüzyon perikardit (og'ir) bo'lishi mumkin.

Ovoz o'tkazuvchanligini buzadigan boshqa sabablarga quyidagilar kiradi: semizlik, katta hajmli mushaklar (masalan, sportchilarda), intoksikatsiya, kuchaygan. sut bezlari yoki kuchli ko'krak shishishi.

Yuqoridagi barcha sabablar chiqarib tashlansa, ikkala ohangning o'chirilishi yurak mushaklariga jiddiy zarar etkazishi mumkin. Bu hodisa odatda o'tkir yuqumli miokarditda, miokard infarktida, shuningdek, aterosklerotik kardiosklerozda yoki yurakning chap qorinchasi anevrizmasi rivojlanganda va hokazolarda kuzatiladi.

Yurak tovushlarining zaiflashishi bilan kechadigan boshqa kasalliklar:

Biz allaqachon bilib olganimizdek, ba'zi kasalliklarda, ayniqsa, miyokarditda, yurak mushagining yallig'lanishi sodir bo'lganda, yurak tovushlari kamroq, bo'g'iq yoki zerikarli bo'ladi.

Zaiflashgan ohanglarning patologik sabablari odatda qo'shimcha simptomlar bilan birga keladi, masalan, ritmning uzilishi, o'tkazuvchanlikning buzilishi va ba'zan. ko'tarilgan harorat boshqalar Ba'zida zaiflashgan ohanglar yurak nuqsonlari bilan birga keladi. Ammo bu holda, barcha ohanglar o'chirilmaydi, faqat ba'zilari.

Ovozsiz, xira ohanglar odatda quyidagi patologiyalarga hamroh bo'ladi:

Yurakning kengayishi (uning bo'shliqlarining kengayishi). Bu miyokard kasalliklarining asoratidir. Nefrit yoki alveolyar amfizemda ham kuzatiladi.

Endokardit. Yallig'lanish jarayoni yurakning ichki qoplami endokard deb ataladi. U alohida holatda bo'lmaydi, lekin odatda miyokardit yoki perikardit bilan birlashtiriladi.

Miyokard infarkti. Bu yurak mushaklari to'qimalarining o'tkir nekrozi bo'lib, koronar qon oqimining etishmovchiligi (mutlaq yoki nisbiy) natijasida yuzaga keladi. Ko'pgina hollarda patologiyaning sababi yurakning koronar arteriyalarining murakkab aterosklerozidir.

Difteriya. Infektsiya. Ba'zi toksinlarning ta'siri tufayli patogenning kirib borishi joyida, ko'pincha shilliq qavatlarda tolali yallig'lanish paydo bo'ladi. Tolali plyonkalarning shakllanishi bilan birga.

Bo'g'iq yurak tovushlari qanday tuzatiladi, ular uchun qanday davolash samarali?

Yuqorida aytib o'tganimizdek, barcha hollarda yurak tovushlarining tabiati va zo'ravonligining o'zgarishi yurak va qon tomirlari patologiyalarining rivojlanishini ko'rsatmaydi. Difteriya, tirotoksikoz, shuningdek, isitma va boshqa ko'plab kasalliklar tovushsiz ohanglar bilan birga bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, ularning zaiflashishi fiziologik sabablarga bog'liq bo'lishi mumkin.

Shuning uchun, siz to'liq o'tishingiz kerak tibbiy ko'rik mavjud patologiyaning tabiatini aniqlash va to'g'ri aniqlash; aniq tashxis. Keyinchalik davolash choralari tashxis qo'yilgan patologiyani hisobga olgan holda amalga oshiriladi. Biror kishi ma'lum bir kasallik uchun davolanadi.

IN o'tgan yillar Fonokardiografiya yurakni o'rganish usuli sifatida o'z ahamiyatini yo'qotdi. U EchoCG tomonidan almashtirildi va sezilarli darajada to'ldirildi. Biroq, talabalarni o'rgatish va bir qator shifokorlar, yurak faoliyati davomida eshitilgan tovushlarni baholash uchun zarur

• yurak faoliyatining fazaviy tahlilini bilish,
• ohanglar va shovqinlarning kelib chiqishini tushunish va
• PCG va polikardiografiya haqida tushuncha.

Afsuski, shifokorlar ko'pincha ekokardiyografi bo'yicha mutaxassisning xulosasiga tayanib, tashxis uchun javobgarlikni unga o'tkazadilar.

1. YURAK OVOZI

Yurakning ishi davomida ohanglar deb ataladigan tovushlar paydo bo'ladi. Musiqiy ohanglardan farqli o'laroq, bu tovushlar tebranishlar yig'indisidan iborat turli chastotalar va amplitudalar, ya'ni. jismoniy nuqtai nazardan ular shovqin. Yurak tovushlari va yurak faoliyati paytida ham paydo bo'lishi mumkin bo'lgan shovqinlar o'rtasidagi yagona farq - bu tovushning qisqaligi.

Yurak siklida ikki-to'rtta yurak tovushi paydo bo'lishi mumkin. Birinchi tovush sistolik, ikkinchi, uchinchi va to'rtinchisi diastolik. Birinchi va ikkinchi ohanglar har doim mavjud. Uchinchisi sog'lom odamlarda va turli patologik sharoitlarda eshitilishi mumkin. Ovozli to'rtinchi ohang, kamdan-kam istisnolardan tashqari, patologik hisoblanadi. Ohanglar yurak tuzilmalari, aorta va o'pka magistralining boshlang'ich segmentlari tebranishi tufayli hosil bo'ladi. Fonokardiografiya birinchi va ikkinchi yurak tovushlarida alohida komponentlarni aniqlash imkonini berdi. Ularning hammasi ham bevosita quloqqa yoki stetoskop (fonendoskop) orqali eshitilmaydi. Birinchi ohangning eshitiladigan komponentlari atriyoventrikulyar klapanlar yopilgandan keyin, ikkinchisi esa aorta va o'pka magistralining semilunar klapanlari yopilgandan keyin hosil bo'ladi.

Kardiyogemik tizimlar. Ohanglar o'tmishda o'ylanganidek, faqat valf qopqoqlarining tebranishlari tufayli hosil bo'lmaydi. Tebranishlari ohanglarning ko'rinishini keltirib chiqaradigan tuzilmalar majmualarini belgilash uchun R.Rushmer kardiogemik tizimlar atamasini taklif qildi (1,2-rasm).

Birinchi ohang qorinchalarning kardiogemik tizimining qisqa muddatli, ammo juda kuchli tebranishi (miokard va atrioventrikulyar klapanlar) tufayli yuzaga keladi. Ikkinchi ohang 1) aorta qopqog'i va aorta ildizidan va 2) boshlang'ich segmenti bilan o'pka qopqog'idan iborat ikkita kardiogemik tizimning tebranishi tufayli hosil bo'ladi. Tebranishlari uchinchi va to'rtinchi yurak tovushlarini tashkil etuvchi kardiohemik tizim ochiq atrioventrikulyar klapanli atrium va qorinchalardan iborat. Barcha kardiogemik tizimlar ushbu tuzilmalarda joylashgan qonni ham o'z ichiga oladi.

1.1. Ohanglarning kelib chiqishi.

Birinchi ohang qorincha sistolasining eng boshida sodir bo'ladi. U to'rt komponentdan iborat (1-rasm).

Birinchi komponent atrioventrikulyar klapanlarning yopilishidan oldin qorincha mushaklarining asenkron qisqarishi natijasida yuzaga kelgan juda zaif dalgalanmalarni tashkil qiladi. Ayni paytda qon atriyaga qarab harakat qiladi, bu esa klapanlarning mahkam yopilishiga olib keladi, ularni biroz cho'zadi va atriyaga egiladi.

Ikkinchi komponent. Atriyoventrikulyar klapanlar yopilgandan so'ng, qorincha miokard va atrioventrikulyar klapanlardan iborat yopiq kardiogemik tizim hosil bo'ladi. Qopqoq varaqlarining egiluvchanligi tufayli, atrium tomon bir oz chiqib, qorinchalar tomon orqaga qaytish mavjud bo'lib, bu yopiq tizimda qopqoq varaqlari, miyokard va qonning tebranishini keltirib chiqaradi. Bu tebranishlar juda kuchli, bu birinchi ohangning ikkinchi komponentini aniq eshitiladi.

Guruch. 1. R.Rushmer bo'yicha yurak tovushlarining hosil bo'lish mexanizmi. I, II, III- yurak tovushlari. 1-4 - birinchi ohangning tarkibiy qismlari. Bu raqam ichki kasalliklar propedevtikasi darsliklarida buzilgan tushuntirishlar bilan joylashtirilgan.

Uchinchi komponent. Mitral qopqoq yopilgandan so'ng qorincha mushaklarining izometrik kuchlanishi intraventrikulyar bosimni tez oshiradi, bu esa aortadagi bosimdan oshib keta boshlaydi. Aorta tomon shoshilayotgan qon klapanni ochadi, lekin aortadagi qon ustunining sezilarli inertial qarshiligiga duch keladi va uning proksimal qismini cho'zadi. Bu rebound ta'sirini va kardiohemik tizimning (chap qorincha, mitral qopqoq, aorta ildizi, qon) takroriy tebranishini keltirib chiqaradi. Uchinchi komponent ikkinchisiga o'xshash xususiyatlarga ega. Ikkinchi va uchinchi komponentlar orasidagi interval kichik bo'lib, ular ko'pincha tebranishlarning bir qatoriga birlashadi.

Birinchi ohangning mushak va valf komponentlarini izolyatsiya qilish amaliy emas, chunki birinchi tonning eshitiladigan ikkinchi va uchinchi komponentlari yurak mushaklari va atrioventrikulyar klapanlarning bir vaqtning o'zida tebranishlari natijasida hosil bo'ladi.

To'rtinchi komponent chap qorinchadan qon chiqarilishining boshida aorta devorining tebranishidan kelib chiqadi. Bular juda zaif, eshitilmaydigan tebranishlar.

Shunday qilib, birinchi ohang to'rtta ketma-ket komponentdan iborat. Faqat ikkinchi va uchinchi tovushlar eshitiladi, ular odatda bitta tovushga birlashadi.

A.Luizadaning fikricha, birinchi ton kuchining atigi 0,1 qismi klapan apparati tebranishlari, 0,9 qismi miyokard va qon bilan ta'minlanadi. Oddiy birinchi tovush hosil bo'lishida o'ng qorinchaning roli kichik, chunki uning miyokardining massasi va kuchi nisbatan kichik. Biroq, o'ng qorincha birinchi tovushi mavjud va ma'lum sharoitlarda eshitilishi mumkin.

Ikkinchi ohang.

Ikkinchi ohangning boshlang'ich komponenti bir nechta past chastotali tebranishlardan iborat bo'lib, ular sistola oxirida qon oqimining inhibe qilinishi va qorincha diastolasining eng boshida qorincha diastolasining yopilishidan oldin uning teskari oqimining aorta va o'pka magistralida sekinlashishi natijasida yuzaga keladi. yarim oy klapanlari. Bu eshitilmaydigan komponent klinik ahamiyatga ega emas va bundan keyin aytib o'tilmaydi. Ikkinchi tonning asosiy tarkibiy qismlari aorta (II A) va o'pka (II P).

Ikkinchi tonning aorta komponenti. Chap qorincha bo'shasha boshlaganda, uning bosimi keskin pasayadi. Aorta ildizida joylashgan qon qorincha tomon shoshiladi. Bu harakat semilunar qopqoqning tez yopilishi bilan to'xtatiladi. Harakatlanuvchi qonning inertsiyasi klapanlarni va aortaning boshlang'ich segmentini cho'zadi va orqaga qaytish kuchi klapan, aortaning boshlang'ich qismi devorlari va unda joylashgan qonning kuchli tebranishini hosil qiladi.

Ikkinchi tonning o'pka komponenti. U aortaga o'xshash o'pka magistralida hosil bo'ladi. II A va II P komponentlari bitta tovushga birlashadi yoki alohida eshitiladi - ikkinchi ohangning bo'linishi (6-rasmga qarang).

Uchinchi ohang.

Qorinchalarning bo'shashishi ulardagi bosimning pasayishiga olib keladi. U intraatriyal qopqoqdan pastroq bo'lganda, atrioventrikulyar klapanlar ochiladi va qon qorinchalarga tushadi. Qorinchalarga boshlangan qon oqimi birdan to'xtaydi - tez to'ldirish bosqichi sekin qorincha to'ldirish bosqichiga o'tadi, bu esa chap qorincha bosim egri chizig'ining bazal chizig'iga qaytishiga to'g'ri keladi. Qorinchalarning bo'shashgan devorlari bilan qon oqimi tezligining keskin o'zgarishi bir nechta zaif past chastotali tebranishlarni beradi - uchinchi ton. Kardiokemiya tizimi (atriyalar, qorinchalar - ularning devorlari va bo'shliqlardagi qon) kuchli tebranishlarni bera olmaydi, chunki bu vaqtda ham atriumlar, ham qorinchalar bo'shashgan, shuning uchun chap qorincha uchinchi tovushini tinglash uchun bir qator shartlar mavjud. muhim (1.5 ga qarang).

To'rtinchi ohang (2-rasm).

Qorincha diastolasining oxirida atrium qisqaradi va yurak faoliyatining yangi siklini boshlaydi. Qorinchalarning devorlari ularga kiradigan qon bilan maksimal darajada cho'ziladi, bu bilan birga keladi. engil o'sish intraventrikulyar bosim. Cho'zilgan qorinchalarning orqaga qaytish ta'siri kardiogemik tizimning engil tebranishiga olib keladi (atrium va qorinchalar, ularda qon bilan o'ralgan). Tebranishlarning past intensivligi tarang atriumlarning kam quvvatga ega bo'lishi va kuchli qorinchalarning bo'shashganligi bilan bog'liq. To'rtinchi ton to'lqin boshidan 0,09-0,12 s o'tgach paydo bo'ladi R EKGda. Sog'lom odamlarda u deyarli eshitilmaydi va odatda FCGda ko'rinmaydi.

Guruch. 2. Chapda - to'rtinchi yurak tovushini shakllantirish mexanizmi; o'ngda - sog'lom odamda IV tonni yaxshi qayd etishning kamdan-kam holatlari (I.A. Kassirskiy va G.I. Kassirskiyning kuzatishi);

Shunday qilib, yurakning ishi davomida to'rt tonna hosil bo'lishi mumkin.

Ulardan ikkitasi baland ovozli, osongina eshitiladigan komponentlarga ega. Shaklda. 4 va 5 yurak tovushlari va ularning tarkibiy qismlari yurak faoliyatining qaysi fazalariga mos kelishini ko'rsatadi.

1.2. Mexanizm mitral qopqoqning yopilishi.

Mitral qopqoq varaqlarining yaqinlashishi qonning tez oqimi tufayli ular orasidagi bosimning pasayishi tufayli atriyal sistola davrida boshlanadi. Qon oqimining davom etishi bilan atriyal sistolaning keskin to'xtashi varaqalar orasidagi bosimning yanada ko'proq pasayishiga olib keladi, bu esa klapanning deyarli to'liq yopilishiga olib keladi, bu qorinchada girdoblar paydo bo'lishi va varaqalarni tashqaridan bosib turishi bilan ham yordam beradi. (3-rasm). Shunday qilib, qorincha sistolasining boshlanishi bilan mitral teshik deyarli to'liq yopiladi, shuning uchun qorinchalarning asinxron qisqarishi regürjitatsiyani keltirib chiqarmaydi, balki atrioventrikulyar teshikni tezda "yopib qo'yadi" va kardiohemmik tizimning kuchli tebranishlari uchun sharoit yaratadi (ikkinchi va birinchi tovushning uchinchi komponentlari).

Guruch. 3. R. Rushmerga ko'ra mitral qopqoqni yopish mexanizmi (matnda yozish).

1.3. Yurak faoliyatining bosqichlari (4, 5-rasm).

Qorinchalarning qisqarishi va bo'shashishiga ko'ra yurak sikli sistola va diastolaga bo'linadi. Bunday holda, atriyal sistola qorincha diastolasining (presistol) eng oxirida sodir bo'ladi.

Qorincha sistolasi to'rt fazadan iborat. Sistolaning boshida atrioventrikulyar klapanlar ochiq, aorta va o'pka magistralining yarim oy klapanlari yopiladi. Qorinchalarning izometrik qisqarish bosqichi barcha to'rtta klapan yopilganda boshlanadi, ammo uning oxirida yarim oy klapanlari ochiladi, garchi aorta va o'pka magistraliga hali ham qon oqimi yo'q (birinchi tovushning 3-qismi, 2-rasmga qarang). 1). Qonning chiqarilishi ikki bosqichda sodir bo'ladi - tez va sekin.

Guruch. 4. Yurak faoliyatining fazalari. 1 – Q-I ohang= asinxron qisqarish fazasi, 2 - izometrik qisqarish fazasi, 3 - ejeksiyon fazasi, 4 - protodiastolik interval, 5 - izometrik bo'shashish fazasi, 6 - tez to'ldirish fazasi, 7 - sekin to'ldirish fazasi, 8 - protodiastol, 9 - mezodiastol. 10 - presistol, OMK - mitral qopqoqning ochilishi.

Ventrikulyar diastola uch qismga bo'linadi:

• atriyoventrikulyar klapanlarning ochilishi (odatda jim) bilan tugaydigan protodiastol;
• mezodiastol - atrioventrikulyar klapanlarning ochilishidan atriyal sistolagacha va
• presistol - atriyal qisqarishning boshidan EKGda Q yoki R to'lqinigacha (Q to'lqini bo'lmasa).

Klinik adabiyotlarda sistola ham, diastola ham fiziologik fazalarni hisobga olmagan holda taxminan teng qismlarga bo‘linishda davom etadi, bu bilan kelishish qiyin. Agar sistola uchun bu hech narsaga zid bo'lmasa va patologik tovush qaerda joylashganligini ko'rsatish uchun qulay bo'lsa (erta sistola, mezozistol, kech sistola), diastola uchun bu qabul qilinishi mumkin emas, chunki sarosimaga sabab bo'ladi: mitral stenozning uchinchi ohangi va mezodiastol shovqini mezodiastol o'rniga protodiastolda noto'g'ri topiladi. Shuning uchun noto'g'ri nomlar: mezodiastolik o'rniga protodiastolik gallop (I, II, patologik III ton) (1.5 ga qarang), mezodiastolik o'rniga mitral stenozning protodiastolik shovqini.

Guruch. 5. Yurak faoliyatining fazalari, yurak tovushlari. Fazalarning davomiyligi ≥75/min yurak urish tezligida beriladi. Qora doiralar yopiq klapanlarni, yorug'lik doiralari ochiqlarini ko'rsatadi. Oklar fazada (gorizontal o'qlar) yoki faza o'zgarishi paytida (vertikal o'qlar) vanalarning ochilishi yoki yopilishini ko'rsatadi. O'ng tomonda rim raqamlari ohanglarni, arab raqamlari birinchi tonning tarkibiy qismlarini bildiradi; IIA va IIP mos ravishda II tonning aorta va o'pka komponentlari hisoblanadi.

1.4. Oddiy yurak tovushlarining xususiyatlari.

Birinchi va ikkinchi yurak tovushlari odatda, hatto patologik sharoitda ham, butun atriyal mintaqada eshitiladi, ammo ular shakllanish joyida baholanadi. Ohanglarning asosiy parametrlari ovoz balandligi (intensivlik), davomiyligi va balandligi (chastota javobi). Ohangning bo'linishi yoki yo'qligi va uning o'ziga xos xususiyatlari (masalan, qarsak chalish, qo'ng'iroq qilish, metall va boshqalar) ham majburiy ravishda qayd etiladi. Shifokor, odatda, auskultatsiyaning har bir nuqtasida birinchi va ikkinchi tovushlarni solishtiradi, lekin u bir xil yoshdagi, tana vazniga ega bo'lgan sog'lom odamda auskultatsiya qilingan ohangni ma'lum bir nuqtadagi tegishli xarakteristikasi bilan solishtirishi kerak va bu qiyinroq vazifadir. va bemor sifatida jismoniy.

Ohanglarning balandligi va balandligi. Ohanglarning mutlaq hajmi ko'p sabablarga, shu jumladan yurakning o'zi bilan bog'liq bo'lmagan sabablarga bog'liq. Bunga insonning jismoniy va hissiy holati, fizikasi, ko'krak qafasi mushaklari va teri osti yog'ining rivojlanish darajasi, tana harorati va boshqalar kiradi. Shuning uchun ohang hajmini baholashda ko'plab fikrlarni hisobga olish kerak. Misol uchun, semiz odamda bo'g'iq ohanglar isitma paytida ohanglarning oshishi kabi mutlaqo tabiiy hodisadir.

Bir xil intensivlikdagi, lekin turli balandlikdagi tovushlarni inson qulog'i tomonidan tengsiz idrok etishini hisobga olish kerak. "Sub'ektiv ovoz balandligi" deb ataladigan narsa bor. Quloq juda past va juda baland tovushlarga sezilarli darajada kam sezgir. 1000-2000 gerts oralig'idagi chastotali tovushlar eng yaxshi qabul qilinadi. Yurak tovushlari turli chastota va intensivlikdagi ko'plab tebranishlardan tashkil topgan juda murakkab tovushlardir. Birinchi ohangda past chastotali komponentlar, ikkinchisida yuqori chastotali komponentlar ustunlik qiladi. Bundan tashqari, qachon kuchli bosim Stetoskop yordamida u teriga cho'ziladi va membrana bo'lib, past chastotali komponentlarni namlaydi va yuqori chastotali komponentlarni yaxshilaydi. Xuddi shu narsa membranali asbobdan foydalanganda sodir bo'ladi. Shuning uchun, ikkinchi ohang ko'pincha haqiqatdan ham balandroq deb qabul qilinadi. Agar sog'lom odamda FCGda yurak cho'qqisidan yozishda birinchi ton har doim ikkinchisiga qaraganda kattaroq amplitudaga ega bo'lsa, tinglashda ularning hajmi bir xil degan taassurot paydo bo'lishi mumkin. Va shunga qaramay, ko'pincha cho'qqidagi birinchi tovush ikkinchidan balandroq va pastroq bo'ladi, aorta va o'pka magistralida ikkinchi tovush birinchisiga qaraganda balandroq va balandroq bo'ladi.

Ohanglarning davomiyligi. Ushbu parametrni quloq bilan baholash mumkin emas. PCG dagi birinchi ohang odatda ikkinchisidan uzunroq bo'lsa-da, ularning eshitiladigan qismlari bir xil bo'lishi mumkin.

Oddiy yurak tovushlarining bo'linishi. Birinchi ohangning ikkita baland komponenti odatda bitta tovushga birlashadi, ammo ular orasidagi interval sezilarli qiymatga (30-40 ms) erishishi mumkin, bu allaqachon quloq tomonidan ikkita yaqin tovush sifatida, ya'ni birinchisining bo'linishi sifatida qabul qilinadi. ohang. Bu nafas olishga bog'liq emas va bemorning tanasiga mahkam bosilmasa, to'g'ridan-to'g'ri quloq yoki kichik diametrli huni bilan stetoskop orqali (qattiq stetoskop orqali ham yaxshiroq) eshitiladi. Bo'linish faqat yurak cho'qqisida eshitiladi.

Mitral va triküspid klapanlarning yopilishi o'rtasidagi vaqt oralig'i odatda kichik, odatda 10-15 millisekund, ya'ni ikkala qorinchaning kardiogemik tizimlari deyarli bir vaqtning o'zida o'zgarib turadi, shuning uchun sog'lom odamlarda birinchi tovushning bo'linishi uchun hech qanday sabab yo'q. o'ng qorincha birinchi tovushining chap qorinchadan biroz kechikishi, ayniqsa o'ng qorincha tonusining kuchi chap qorincha tonusiga nisbatan ahamiyatsiz bo'lganligi sababli.

O'pka arteriyasi sohasida ikkinchi ohangning bo'linishi tez-tez eshitiladi. Aorta va o'pka komponentlari orasidagi interval nafas olish paytida ortadi, shuning uchun bo'linish nafas olish balandligida yoki nafas chiqarishning eng boshida ikki-uch yurak tsikli uchun yaxshi eshitiladi. Ba'zan barcha tovush dinamikasini kuzatish mumkin: bo'linmagan ikkinchi ohang, nafas olish paytida engil bo'linish, II A -II P oralig'i zo'rg'a sezilsa; ilhom balandligigacha bo'lgan intervalning asta-sekin o'sishi va yana II A va II P komponentlarining yaqinlashishi va ekshalatsiyaning ikkinchi uchdan yoki o'rtasidan doimiy ohang (6-rasmga qarang).

Ilhom paytida ikkinchi ohangning bo'linishi tufayli

manfiy intratorasik bosim, yupqa devorli o'ng qorincha ko'proq qon bilan to'ldiriladi, uning sistolasi kechroq tugaydi va shuning uchun qorincha diastolasining boshida o'pka qopqog'i aorta qopqog'iga qaraganda ancha kechroq yopiladi. Juda tez-tez va sayoz nafas olish bilan bo'linish eshitilmaydi, chunki bu holda bo'linishga olib keladigan gemodinamik o'zgarishlar sodir bo'lmaydi.

Bu hodisa, ayniqsa, tinch chuqur nafas olish paytida nozik ko'krak qafasi bo'lgan yoshlarda yaxshi eshitiladi. Sog'lom odamlarda o'pka magistralini tinglashda, ikkinchi ohangning bo'linish chastotasi bolalarda taxminan 100%, 30 yoshgacha bo'lgan bemorlarda 60% va 50 yoshdan oshgan bemorlarda 35% ni tashkil qiladi.

1.5. Ohanglardagi o'zgarishlar.

Ohanglar balandligini o'zgartirish.

Yurakni auskultatsiya qilishda ikkala tonning kuchayishi yoki zaiflashishini qayd etish mumkin, bu ham yurakdan ko'krak devoridagi auskultatsiya nuqtasiga qadar tovushlarni o'tkazishning o'ziga xos xususiyatlariga, ham ovoz balandligining haqiqiy o'zgarishiga bog'liq bo'lishi mumkin. ohanglar.

Tovushlarning o‘tkazuvchanligining buzilishi va natijada ohanglarning zaiflashishi ko‘krak qafasi qalinlashganda (katta muskullar massasi yoki qalin yog‘ qatlami, shish) yoki yurak ko‘krak old devoridan uzoqlashganda (ekssudativ perikardit, plevrit) kuzatiladi. , amfizem). Ohanglarning kuchayishi, aksincha, yupqa ko'krak qafasi bilan, qo'shimcha ravishda, isitma bilan, jismoniy kuchdan keyin, hayajon, tirotoksikoz bilan, yurak etishmovchiligi bo'lmasa.

Patologiya bilan bog'liq har ikkala ohangning zaiflashishi yurak, pasayish bilan kuzatiladi kontraktillik miyokard, sababdan qat'iy nazar.

Ohanglardan birining hajmining o'zgarishi odatda yurak va qon tomirlarining patologiyasi bilan bog'liq. Birinchi tonning susayishi mitral va aorta klapanlarining tugunlari mahkam yopilmaganda (yopiq klapanlar davri mitral va aorta etishmovchiligida ham bo'lmaydi), chap qorincha qisqarishi sekinlashganda (miokard gipertrofiyasi, miyokardit, yurak etishmovchiligi, miokard infarkti, chap to'plamning to'liq blokadasi His, hipotiroidizm), shuningdek, bradikardiya va p-Q uzayishi bilan.

Ma'lumki, birinchi tovushning hajmi qorincha sistolasining boshida mitral qopqoq varaqlarining divergentsiya darajasiga bog'liq. Katta farq bilan, yopiq klapanlar davrida atriyaga qarab klapanlarning ko'proq egilishi, qorinchalarga nisbatan ko'proq orqaga qaytish va kardiokemik tizimning yanada kuchli tebranishi kuzatiladi. Shuning uchun I tonu p-Q ortishi bilan zaiflashadi va p-Q qisqarganda kuchayadi.

Birinchi tonning kuchayishi, asosan, diastola (mitral stenoz, ekstrasistol) davrida uning to'lishining pasayishi bilan kuzatiladigan intraventrikulyar bosimning ko'tarilish tezligining oshishi bilan bog'liq.

Aortadagi ikkinchi tovushning zaiflashishining asosiy sabablari: yarim oy qopqog'i yopilishining qattiqligining buzilishi (aorta qopqog'i etishmovchiligi), qon bosimining pasayishi, shuningdek, qon tomirlarining harakatchanligining pasayishi. klapanlar (valvular etishmovchiligi). aorta stenozi).

Urg'uIIohanglar. U o'ngda yoki chapda mos ravishda sternum chetidagi ikkinchi interkostal bo'shliqda ikkinchi tonning hajmini solishtirish orqali baholanadi. Urg'u ikkinchi ohang balandroq bo'lgan joyda qayd etiladi va aortada yoki o'pka magistralida bo'lishi mumkin. II tonning aksenti fiziologik yoki patologik bo'lishi mumkin.

Fiziologik urg'u yoshga bog'liq. Bolalar va o'smirlarda o'pka magistralida eshitiladi. Odatda o'pka magistralining auskultatsiya joyiga yaqinroq joylashishi bilan izohlanadi. Aortaga urg'u 25-30 yoshda paydo bo'ladi va aorta devorining asta-sekin qalinlashishi tufayli yoshga qarab biroz kuchayadi.

Ikki holatda patologik aksent haqida gapirishimiz mumkin:

1. urg'u yoshga qarab auskultatsiyaning to'g'ri nuqtasiga to'g'ri kelmasa (masalan, yosh yigitda aortada baland II tovush) yoki
2. ikkinchi tonning ovozi bir nuqtada kattaroq bo'lsa, garchi yoshga to'g'ri kelsa-da, lekin bir xil yoshdagi va tana tuzilishidagi sog'lom odamda ikkinchi tonning hajmiga nisbatan juda yuqori bo'lsa yoki ikkinchi ton o'ziga xos xususiyatga ega bo'lsa. belgi (qo'ng'iroq, metall).

Ikkinchi tonning aortaga patologik urg'u berilishining sababi qon bosimining oshishi va (yoki) qopqoq varaqlari va aorta devorining siqilishidir. O'pka magistraliga ikkinchi ohangning urg'u odatda o'pka bilan kuzatiladi arterial gipertenziya(mitral stenoz, kor pulmonale, chap qorincha etishmovchiligi, Aerza kasalligi).

Yurak tovushlarining patologik bo'linishi.

Birinchi yurak tovushining aniq bo'linishi o'ng to'plamning shoxlari blokirovkasi paytida eshitilishi mumkin, bunda qo'zg'alish o'ngga qaraganda chap qorinchada sezilarli darajada oldinroq amalga oshiriladi, shuning uchun o'ng qorincha birinchi tovushi chap qorincha orqasida sezilarli bo'ladi. Bunday holda, birinchi tonning bo'linishi o'ng qorincha gipertrofiyasi holatlarida, shu jumladan kardiyomiyopatiya bilan og'rigan bemorlarda yaxshi eshitiladi. Ushbu tovush naqshlari gallopning sistolik ritmiga o'xshaydi (pastga qarang).

II tonning patologik bo'linishi bilan II A - II P ³ 0,04 s oraliq, ba'zan 0,1 s ga etadi. Bo'linish oddiy turdagi bo'lishi mumkin, ya'ni. ilhomning kuchayishi, qat'iy (nafas olishdan mustaqil) va II P dan keyin II A paydo bo'lganda paradoksal. Paradoksal bo'linishni faqat polikardiogramma, shu jumladan EKG, PCG va karotid sfigmogrammasi yordamida tashxislash mumkin, bunda incisura II A ga to'g'ri keladi.

Uch qismli (uch zarba) ritmlar.

Asosiy I va II tonlarga qo'shimcha ravishda qo'shimcha tonlar (III yoki IV, mitral qopqoq ochilishi tonusi va boshqalar) eshitiladigan ritmlar uch muddatli yoki uch zarba deb ataladi.

Oddiy uchinchi ohangga ega uch qismli ritm ko'pincha yosh sog'lom odamlarda, ayniqsa, chap tomonda joylashgan holatda jismoniy faoliyatdan so'ng eshitiladi. Uchinchi ohang normal xarakterga ega (sokin va past - zerikarli) va patologiyaga shubha tug'dirmasligi kerak. Ko'pincha uchinchi tovush anemiyasi bo'lgan sog'lom yurakli bemorlarda eshitiladi.

Gallop ritmlari. Chap qorincha miokardining qisqarish qobiliyati buzilganda patologik uchinchi ton kuzatiladi (yurak etishmovchiligi, miokard infarkti, miokardit); atriyaning hajmi va gipertrofiyasining oshishi bilan (mitral nuqsonlar); qorinchalarning diastolik tonusining har qanday ortishi yoki ularning diastolik qattiqligi (miokarddagi og'ir gipertrofiya yoki sikatrik o'zgarishlar, shuningdek oshqozon yarasi kasalligi bilan).

1-ton zaiflashgan va patologik 3-tonga ega uch qismli ritm protodiastolik gallop ritmi deb ataladi, chunki. taxikardiya bilan, u chopayotgan otning tuyog'ining shovqiniga o'xshaydi. Ammo shuni ta'kidlash kerakki, uchinchi ohang mezodiastolda, ya'ni. biz mezodiastolik gallop ritmi haqida gapiramiz (4.5-rasmga qarang).

Presistolik gallop ritmi IV, I va II tonlar ketma-ket eshitilganda IV tonning paydo bo'lishidan kelib chiqadi. Qorincha miokard qisqarishining sezilarli darajada pasayishi (yurak etishmovchiligi, miokardit, miokard infarkti) yoki og'ir gipertrofiya (aorta stenozi, gipertonik kasallik, kardiyomiyopatiya, 7-rasm).

7-rasm. Gipertrofik kardiyomiyopatiya bilan og'rigan bemorda IV tonning baland ovozi. FCG ning yuqori egri chizig'i, past chastotali kanalda (o'rta egri), IV va I tonlarning tebranishlari amalda birlashadi, o'rta chastotalarda ular aniq ajratiladi. Auskultatsiya paytida sistolik gallop ritmi eshitiladi, palpatsiyada IV ton aniqlanadi.

III va IV tonlar ishtirokida jamlovchi gallop kuzatiladi, ular bitta qo'shimcha tonga birlashadi.

Birinchi tovushdan keyin qo'shimcha ohang paydo bo'lganda sistolik galop eshitiladi. Bunga a) ejeksiyon davrining boshida qon oqimining aorta devoriga ta'siri sabab bo'lishi mumkin (aorta stenozi, 16-rasmga qarang; gipertoniya, ateroskleroz) - bu erta sistolik chertish yoki b) prolaps. mitral qopqoq varaqasining atrium bo'shlig'iga (kech sistolik bosish, u chiqarish fazasining o'rtasida yoki oxirida paydo bo'ladi).

Bedana ritmi. Mitral stenoz bilan mitral qopqoqning ochilish ohangi tez-tez eshitiladi, bu chertishga o'xshaydi. Ko'pincha ikkinchi tovush boshlanishidan 0,7-0,11 s o'tgach sodir bo'ladi (qanchalik erta bo'lsa, chap atriumdagi bosim qanchalik baland bo'lsa). Presystolic murmur, clapping sound I, tone II and an additional sound of the mitral valve opening - all this resembles the singing of a quail: “sssssssssssssssssssssssssssssssss.”

Perikard tonusi yopishtiruvchi perikarditda, perikardial adezyon tufayli qorincha to'ldirishning to'satdan to'xtashi bilan izohlanadi, bu zirh hajmining yanada oshishini cheklaydi. Bu mitral qopqoqni ochish chertish yoki uchinchi tovushga juda o'xshaydi. Tashxis klinik va instrumental usullar yordamida olingan simptomlar to'plami asosida amalga oshiriladi.

Yurak tovushlariga bag'ishlangan "Yurak auskultatsiyasi" ning birinchi qismi yakunida shuni ta'kidlash kerak:

Biz qisqa tovushlarni tinglaymiz va baholaymiz - klapanlardan emas, balki yurakdan chiqadigan tovushlar. Ohanglarni baholash uchun uchta auskultatsiya nuqtasi etarli.

Diastola hisobga olingan holda protodiastol, mezodiastol va presistolaga bo'linadi

yurakning fiziologik mexanizmlari va uni 3 ta teng qismga bo'lish orqali emas.