Асцит прокол последствия. Асцит - методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз

Лапароцентез – это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.

Показания:

Эвакуация жидкости из брюшной полости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит);

Установле­ния характера патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях;

Введение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости при подозрении на разрыв диафрагмы (пневмоперитонеум);

Введение в брюшную полость ЛС.

Противопоказания:

спаечная болезнь брюшной полости, беремен­ность (II половина).

Оснащение:

Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.

Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.

1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).

2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

3. Положение пациента - сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.

4. Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.

5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.

6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.

8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент по­падания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопро­тивления.

10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.

11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.

12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.

Осложнения:

Инфицирование места прокола, Повреждение сосудов брюшной стенки, Ранение внутрибрюшных органов. Повторные пункции могут привести к воспале­нию брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стен­кой живота.

Лапароцентез по методу «шарящего катетера».

Алгоритм выполнения навыка:

1. Больной лежит на спине. Кожу живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильной тканью.

2. Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка (если в этой области нет операци­онных рубцов) кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота.

3. Белую линию живота (апоневроз) приподнимают кверху острым однозубым крючком (или прошивают толстой шелковой нитью и подтягивают кверху).

3. Рядом с крючком (или швом) через апоневроз вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться выпот, кровь или гной.

4. При отрицательном или сомнительном результатах через трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое из отлогих мест брюшной полости.

5. Для большей информативности можно произвести перитонеальный лаваж: ввести через зонд 500 мл физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей (кровь, моча, каловые массы, желчь), свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.

Есть у пункции свои противопоказания: лапароцентез при асците нельзя проводить, если у больного наблюдается спаечный процесс органов, расположенных в брюшной полости, при сильно выраженном метеоризме, при наличии вероятности повреждения стенки кишечника, опухолей, развитии гнойных процессов в описываемой области.

Как и любая другая операция, лапароцентез (прокол) проходит в несколько этапов. Больного сначала подготавливают к процедуре: необходимо почистить кишечник и опорожнить мочевой пузырь. Если диагноз подтверждается, операция по удалению асцита проводится под местной анестезией с применением одного инструмента – троакара, у которого конец сильно заострен. В комплекте к нему идет полихлорвиниловая трубка, при помощи которой осуществляется пункция асцита и специальный зажим.

Техника выполнения лапароцентеза при асците

Когда производится удаление асцита (парацентез), больной обычно сидит, при других хирургических операциях с использованием эндоскопического оборудования больного укладывают в положение, лежа на спине.

• Разрез (прокол) делается на линии живота на расстоянии в 2-3 см от линии пупка. Предварительно хирург обмазывает место прокола антисептиками.
• Затем он производит послойную инфильтрацию тканей возле места прокола растворами ледокаина 2% или новокаина 1%.
• После обезболивания скальпелем производится рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышцы брюшины, прокол (парацентез) должен обеспечить насечку диаметром несколько шире, чем диаметр инструмента, используемого при проведении лапароцентеза, но не протыкать кожу насквозь. Задача хирурга – сделать дозированный разрез-прокол, который затрагивает только верхние слои кожи.
• Чтобы случайно вслепую не повредить трубкой-катетером кишечник, лапароцентез и пункция проводятся с использованием УЗИ или специальных насадок - приспособлений, позволяющих сделать безопасный канал, свободный от петель кишки.
• Берется в руки троакар, и уже им совершается окончательный - прокол брюшной полости при асците вращательными движениями. Троакар внешне похож на стилет. Внутри него есть пространство, куда вставляется полихлорвиниловая трубка, при помощи которой производится пункция.
• Если троакар был вставлен правильно, жидкость должна вытекать струей. Когда струйка потекла после прокола, трубку можно проткнуть вовнутрь еще на 2-3 см. Это делается для того чтобы конец полихлорвиниловой трубки не сместился в сторону мягких тканей во время длительной откачки асцитической жидкости.
• Посредством трубки сначала производится пункция, а потом удаляется лишняя вода (откачка происходит очень медленно, примерно литр за пять минут, ориентируясь на состояние больного во время операции). Сегодня лапароцентез брюшной полости при асците позволяет удалять до 10 литров единовременно.
• Чтобы резко не упало давление внутри живота, ассистент хирурга одновременно с парацентезом постоянно стягивает живот больного тонким полотенцем.
• Когда эвакуация асцита заканчивается, на прокол и рану накладывается тугая повязка, операция заканчивается, пациента укладывают на правый бок и дают ему немного полежать. Целесообразно также хорошо затянуть живот большой марлевой повязкой. Это поможет сохранить внутриутробное давление.

Последствия прокола при асците

Как показывает практика, диагностический парацентез при асците и откачивание жидкости при нем уже не раз доказал свою высокую эффективность. Но само проведение процедуры парацентеза (прокола) может сопровождаться серьезными осложнениями. Чего стоит опасаться:

• Несоблюдение правил антисептики приводит к развитию флегмоны брюшной стенки – опасного заболевания, при котором нередко происходит сепсис.
• Когда производится неправильный прокол, возможно повреждение больших и малых сосудов, и даже органов живота.
• Опасна и медиастинальная эмфизема (накопление воздуха в тканях), поэтому удаление жидкости при асците должен производить опытный хирург, имеющий опыт работы с эндоскопическим оборудованием.

Стоит отметить, что любой прокол при асците может иметь опасные последствия. До его проведения никто не знает со стопроцентной точностью, какова причина скопления ультрафильтрата. Существуют и менее травматичные нехирургические способы вывода жидкости при асците. Это прием мочегонных препаратов или средств народной медицины. Но заниматься самолечением, в данном случае нельзя. Очень часто является постоянным спутником некоторых онкологических заболеваний, поэтому становится такой важной пункция брюшной полости при асците.

Когда дренаж ультрафильтрата не предусмотрен, прокол при асците не делается. В стационаре для диагностики используется щадящий катетер. При помощи него обычным шприцем производится забор жидкости. Если она в шприц не идет, то брюшная полость обкалывается изотоническим раствором хлорида натрия, а потом попытка снова повторяется. Забор позволяет получить такое количество материала, которого хватит для определения всех диагностических показателей. При помощи лапароцентеза (прокола) сегодня можно производить визуальный осмотр брюшной полости. В этом случае через троакар необходимо ввести специальный эндоскопический аппарат, который называется лапароскоп.

В настоящее время лапароцентез позволяет добиваться хороших результатов. Это единственный метод помощи при напряженном асците, тогда, когда у больного наблюдаются серьезные дыхательные нарушения и угроза разрыва пупочной грыжи. Возможно многократное применение лапароцентеза (прокола) при асците, тогда, когда нужно удалить большое количество жидкости (больше 10 литров).

Как показывает практика, одно медикаментозное лечение не показывает необходимых результатов, в некоторых случаях лапароцентез при асците помогает значительно облегчить состояние больного, а значит, увеличить шансы на выздоровление.

дренаж при асците

Подскажите, пожалуйста, как поступить. У моей мамы рак желудка, не оперировалась, прошла 6 курсов по схеме Xelox, асцит, 2 раза уже делали лапарацентез. Я понимаю, что прогнозы очень плохие, но недавно мне сказали, что в Европе есть практика установки дренажа при асците по схеме Редон, чтобы не делать каждый раз при откачке проколы. Возможно ли это у нас в России и к кому с этим можно обратиться?может кто-то с этим сталкивался уже. Заранее спасибо.

Регистрация: 16.10.2003 Сообщений: 4,520

Почему только в Европе? Или имеется в виду - только в Европе дренажная трубка Редона? Тогда, наверно, да. Дренажей Редона воочию ни разу не видел. Брюшную полость дренировали другими различными трубками, в том числе и даже трубками от обычной капельной системы. Установить дренаж могут в любом абдоминальном отделении любого онкодиспансера. Это несложно. Вопрос в другом - все ли консервативные меры исчерпали? В частности, применялись ли мочегонные, если да - какие и в какой дозировке?

Регистрация: 24.08.2010 Сообщений: 23

Дело в том, что мы из Саратова. В июле мама поступила в реанимацию с критическим объемом асцита, ей тяжело было дышать, потому что до этого на консультациях нам говорили терпите сколько возможно, потом будем откачивать. Следующая откачка была спустя 5 недель. Сейчас асцит снова нарастает, срок сокращается. Две откачки проводили с помощью обычной 1,5 литровой бутылки и трубки из живота. Хирурги в операционной сливали где-то 4-5 литров, остатки сливала я с мамой в палате в течение 2 дней. Потом нас выписывали. Скажите, это так обычно делается?

Я не медик, извините, если что-то некорректно пишу, но меня интересует именно постоянный дренаж, или возможно это катетер, который вшивается под кожу, а сама емкость для откачки присоединяется когда наступает критический объем. Моя подруга медик в Швейцарии, работает с онкобольными, она рассказывает, что у них такая система Редона обычная практика.

Здесь на мои вопросы об установке постоянного дренажа хирурги широко раскрывают глаза и говорят, что никогда такого не делали да и зачем.

Мама пьет триампур по 2 таблетки в день. О каких еще консервативных мерах Вы говорите? Спасибо.

Способ устранения асцита

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют лапароцентез. Прокол троакаром с трубкой 25 см производят в точке McBurney. Трубку располагают под угломо. Продвигают трубку параллельно Пупартовой связке по боковому каналу брюшной полости к полости малого таза. Муфту троакара фиксируют к коже брюшной стенки. На проксимальный конец трубки троакара одевают и фиксируют дренажную трубкусм. Регулируют аспирацию зажимом 1-2 дня. Способ позволяет устранять асцит путем наружного фракционного регулируемого аспирационного дренирования при асците. Обеспечивает полноту удаления жидкости и предупреждает осложнения. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и терапии, и предназначено для устранения асцита различного происхождения путем операции лапароцентеза и проведения продленного, фракционного наружного, регулируемого аспирационного дренирования брюшной полости, обеспечивающего полноту удаления асцитической жидкости и предупреждение осложнений.

Известен способ устранения асцита путем чрескожной пункции брюшной стенки специальной иглой с мандреном [БМЭ т.12, издание третье. М.: «Советская энциклопедия», с.]. Пункция брюшной полости проводится в точке по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка. После проникновения иглы в брюшную полость, конец иглы размещается сразу под брюшиной во избежание травмы внутренних органов. После удаления мандрена из просвета пункционной иглы вытекание асцитической жидкости осуществляется путем ее наружного свободного оттока через просвет иглы.

Недостатком данного способа является малая эффективность, обусловленная тем, что небольшой диаметр просвета иглы не позволяет быстро эвакуировать достаточное для декомпрессии количество жидкости.

Манипуляция занимает продолжительное время с участием и под контролем врача. При этом фракционность оттока достигается ручным перекрытием наружного отверстия просвета иглы пальцем врача, проводящего пункцию. Фракционность удаления жидкости из брюшной полости необходима для предупреждения осложнений, связанных с быстрым ее удалением особенно в случаях напряженного асцита и выраженным компрессионным синдромом, вызывающим дыхательную недостаточность.

В данном способе пункция брюшной полости проводится по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка при помощи троакара после предварительного небольшого разреза кожи и апоневроза. При этом больной находится в положении сидя, с целью обеспечения лучшей дыхательной экскурсии легких и диафрагмы.

При этом после удаления определенного количества асцитической жидкости ее уровень в брюшной полости снижается, а также за счет декомпрессии снижается внутрибрюшное давление. Уровень жидкости перестает достигать уровня расположения иглы в брюшной полости и свободный отток экссудата прекращается, что не обеспечивает в дальнейшем полноты эвакуации накопленной асцитической жидкости. Баланс достижения полноты эвакуации асцита и скорости эвакуации нельзя осуществить одновременно за сеанс пункции, и ее приходится неоднократно повторять.

Известен способ устранения асцита, включающий проведение лапароцентеза с помощью троакара с трубкой, который вводят через брюшную стенку в полость малого таза, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого (Пат. РФ №, кл. А61М 27/00, 2012).

В данном способе просвет трубки троакара, через который происходит наружный свободный отток асцитической жидкости, имеет больший на порядок внутренний диаметр по сравнению с диаметром просвета пункционной иглы, что обеспечивает быстрый отток жидкости.

Однако после извлечения стилета из просвета трубки троакара может наступить быстрая декомпрессия органов живота и питающих их сосудов, особенно венозных.

Такое дренирование не всегда желательно и может давать осложнение. Быстрая декомпрессия вызывает несоответствие объема сосудистого русла и объема циркулирующей крови, что в свою очередь ведет к резкому падению артериального давления вплоть до угнетения и остановки кровообращения с летальным исходом.

В данном способе пункция брюшной полости проводится по средней линии живота на 1-2 см ниже пупка при помощи троакара после предварительного небольшого разреза кожи и апоневроза.

Однако заведения трубки троакара данным образом бывает затруднено из-за анатомических особенностей данной области. В отличии от известного решения предложено заводить трубку троакара через прокол брюшной стенки в точке Mc-Burney, которая проецируется на боковой канал брюшной полости. Это обеспечивает более безопасное введение трубки, т.к. ее продвижение происходит по ходу анатомического бокового канала живота, который продолжается в подвздошной области и опускается в малый таз, что делает продвижение трубки более безопасным, беспрепятственным, а саму процедуру менее травматичной.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на снижение травматичности, повышение безопасности и эффективности удаления асцитической жидкости из брюшной полости за счет создания контролируемого и регулируемого полуавтоматического режима. Это позволяет избежать появление осложнений связанных с быстрым отведением асцитической жидкости из полости малого таза.

Эта задача достигается тем, что в способе устранения асцита, включающем проведение лапароцентеза с помощью троакара с трубкой, которую вводят через брюшную стенку в полость малого таза, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого, предложено трубку троакара вводить через прокол в точке Mc-Burney перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенки в подвздошной области справа или слева, затем трубку устанавливать параллельно Пупартовой связке и осуществлять поступательное перемещение ее по боковому каналу брюшной полости, вдоль связки в сторону малого таза до размещения дистального конца трубки в полости малого таза, а для аспирации жидкости образовывать дренажный канал, для чего на проксимальный конец троакара соосно с трубкой надевать дополнительную дренажную трубку с зажимом, длина которой должна составлять 3-5 L, где L - длина троакара с трубкой и через нее осуществлять непрерывную, регулируемую аспирацию патологического содержимого в течение 1-2 дней.

На фиг.1 и 2 показаны схемы проведения операций.

Способ осуществляют следующим образом.

Операция проводится в условиях перевязочной или малой операционной под местным обезболиванием. Общее обезболивание требуется в случае непереносимости местных анестетиков. В отличие от известного решения прокол троакаром брюшной стенки проводится в точке Mc-Burney 1 перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенки 2 в подвздошной области (справа или слева) в зависимости от наличия или отсутствия препятствий и противопоказаний. После этого извлекают стилет 3 из трубки 4 троакара 5, наружный просвет трубки 4 перекрывают пальцем оператора для препятствия оттока экссудата.

Трубку троакара разворачивают под углом 25-30° по отношению к брюшной стенке 2, дистальный конец 6 направляют параллельно Пупартовой связке с одновременным медленным осторожным продвижением в сторону малого таза. Такое продвижение способствует прилеганию трубки троакара к боковому каналу брюшной полости, вдоль связки в сторону малого таза. После этого образуют дренажный канал. Для чего на проксимальный конец троакара надевают дополнительную дренажную трубку 7 с зажимом 8, опускают ее свободный конец 9 ниже уровня расположения больного. Для этого длина дополнительной дренажной трубки составляет 5-7 L (см), где L - длина троакара с трубкой (20-25 см.) Благодаря этому создается дренажная система для оттока асцитической жидкости из брюшной полости. Зажим 8 регулирует подачу жидкости при инфузии, а также используется в качестве регулятора оттока асцитической жидкости. После продвижения трубки 4 троакара 5 до ограничительной муфты 10, которая препятствует проваливанию трубки в брюшную полость, трубка 4 в данном положении фиксируется к коже брюшной стенки подшиванием лигатурой 11, 12. Это не позволяет ей в дальнейшем смещаться относительно тканей брюшной стенки. Одновременно этой же лигатурой фиксируется конец системы соединенной с трубкой троакара с натяжением лигатуры между ограничительной муфтой 10 трубки и системой. Такая фиксация предупреждает самопроизвольное разъединение системы и трубки троакара при полуавтоматическом режиме работы дренажной системы. Трубка при таком расположении и соединенная с системой инфузии выполняет функцию аспирации брюшной полости. Для предупреждения отклонения трубки троакара при сокращении мышц брюшной стенки при движении больного наружный конец трубки троакара дополнительно прижимается к брюшной стенке наложением повязки, которая фиксируется к брюшной стенке пластырем.

Работа дренажной системы происходит следующим образом. После того как система сформирована, производится продленное фракционное выведение асцитической жидкости из брюшной полости путем открытия зажима 8 на дополнительной трубке 7, с контролем состояния и самочувствия пациента и забором экссудата для клинико-лабораторного исследования. В дальнейшем данные сеансы фракционного отведения асцитической жидкости повторяются в течение 1-2 суток до полного устранения асцита. Регулирование объема фракций проводится вручную самим пациентом или персоналом. Аспирация экссудата происходит в автоматическом режиме. Введенная в брюшную полость трубка 4 троакара направляет и аспирирует асцитическую жидкость, поступающую из полости таза, куда она стекает из верхних отделов, в положении больного - лежа с приподнятой головой. Таким продленным в течение нескольких суток полуавтоматическом режиме достигается постепенность, контролируемость и регулируемость дренажного механизма по устранению асцита. Это позволяет избежать осложнений связанных с быстрым отведением асцитической жидкости из брюшной полости. После ликвидации асцита трубка троакара извлекается из брюшной полости, канал после дренирования закрывается за счет смыкания стенок вследствие сокращения мыщц и фасций брюшной стенки, дренирование прекращается.

Данным способом успешно пролечено 34 взрослых пациента, ни у одного больного не было осложений, связанных с быстрой эвакуацией асцитической жидкости из брюшной полости. Во всех случаях улучшалось состояние больного, и достигалась полнота устранения асцита на более длительный период по сравнению с традиционной операцией.

Конкретный пример выполнения способа

Больной А., диагноз алкогольный цирроз печени, с объемом асцитической жидкости более 30 литров. Проведена операция лапароцентеза, при этом троакар с трубкой ввели через прокол в точке Mc-Burney перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенке в подвздошной области справа, затем установили его под углом 25-30° по отношению к брюшной стенке параллельно Пупартовой связке, продвинули по боковому каналу брюшной полости вдоль связки в сторону малого таза, разместили дистальный конец трубки в полости малого таза. Для аспирации жидкости образовали дренажный канал. При этом на проксимальный конец троакара надели дренажную трубку с зажимом и опустили ее свободный конец ниже уровня расположения больного, длина дренажной трубки составляет 7Lсм, где L - длина троакара с трубкой 25 см. Непрерывную регулируемую аспирацию патологического содержимого осуществляли в течение 2 дней. После ликвидации асцита трубка троакара извлечена, дренирование прекращено.

Использование постепенного устранения асцита в течение 1-2 суток за счет полуавтоматического режима контроля и регулирования дренажного механизма позволяет избежать осложнения, связанные с быстрым отведением асцитической жидкости из брюшной полости.

Способ устранения асцита путем проведения лапароцентеза, включающий прокол брюшной стенки с помощью троакара со стилетом, извлечение стилета и образование дренажного канала для аспирации патологического содержимого, при этом прокол производят в точке McBurney перпендикулярно брюшной стенке в подвздошной области и используют дренажную трубкусм для непрерывной аспирации, регулируют аспирацию зажимом, при этом аспирацию проводят в течение 1-2 дней, отличающийся тем, что для образования дренажного канала используют трубку троакара, которую вводят под углом 25-30° через прокол в брюшной стенке, устанавливают параллельно Пупартовой связке и перемещают по боковому каналу брюшной полости вдоль связки до размещения дистального конца трубки троакара в полости малого таза и ограничительной муфты, препятствующей проваливанию трубки, у брюшной стенки, затем фиксируют муфту троакара к коже брюшной стенки с помощью лигатур, на проксимальный конец трубки троакара надевают и фиксируют дренажную трубку с зажимом и осуществляют непрерывную регулируемую аспирацию патологического содержимого.

Миниинвазивное лечение асцита

Миниинвазивное лечение асцита

(дренирование брюшной полости под контролем УЗИ)

Асцит - это патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. Асцит никогда не бывает самостоятельным заболеванием. Это всегда проявление какой-то другой болезни. К основным причинам появления асцита относятся:

Бывают и более редкие причины, например полисерозиты на фоне синдрома гиперстимуляции яичников при подготовке к проведению ЭКО и т.д.

Клинически асцит проявляется существенным увеличением в объеме живота. При этом появляются тянущие боли в животе. При накоплении большого объема жидкости появляется одышка (чувство нехватки воздуха), особенно в положении лежа. При «напряженном» асците одышка становится столь существенна, что пациент не может длительно находится в положении лежа и вынужден даже спать сидя.

Такая ситуация требует немедленной госпитализации и лечения в стационаре.

Диагностика асцита не вызывает серьезных затруднений. Как правило диагноз ставиться на основании жалоб и клинической картины. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости.

В комплексе лечения асцита основная роль отводится компенсации основного заболевания, приведшего к появлению данного состояния. Кроме того существует ряд лекарственных средств (например мочегонные препараты), которые до определенного момента позволяют уменьшить количество накапливаемой жидкости в брюшной полости и/или замедлить скорость ее накопления.

В ситуации, когда имеет место «напряженный» асцит, либо консервативные мероприятия не дают ожидаемого эффекта и жидкость продолжает стремительно накапливаться в брюшной полости, ставятся показания к ее удалению. Такая процедура называется лапароцентез. Раньше лапароцентез выполнялся методом пункции брюшной полости специальным троакаром и одномоментной эвакуацией максимального объема асцитической жидкости. Однако одномоментное удаление большого количества жидкости из организма часто осложняется резким снижением артериального давления, головокружением, коллапсом (обморочным состоянием). В связи с чем за один сеанс лапароцентеза не рекомендуется удалять более 10 л жидкости, хотя бывают асциты гораздо большего объема.

В нашей клинике к настоящему моменту полностью отказались от выполнения троакарного лапароцентеза в пользу дренирования брюшной полости под ультразвуковой навигацией.

Процедура выполняется с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Как правило дренирование брюшной полости по поводу асцита не требует наркоза и выполняется под местной анестезией. При помощи УЗИ определяется место наибольшего скопления жидкости в брюшной полости и максимально безопасная точка для введения дренажа (тонкой пластиковой трубочки). После делается надрез до 3 мм, через который производится установка дренажа. Дренаж подшивается к коже. Снаружи к дренажу прикрепляется краник, позволяющий открывать и закрывать просвет трубки, и мешок для сбора жидкости. Краник устанавливается для того, чтобы выпускать не всю жидкость сразу и постепенно порциями. Дренаж оставляется на несколько дней, до того момента пока не прекращается поступление жидкости из живота. После дренаж безболезненно извлекается. Такое лечение асцита гораздо более безопасно и комфортно для пациента. Кроме того, установка дренажа под контролем УЗИ позволяет избежать таких опасных осложнений как повреждение кишки или крупного кровеносного сосуда в брюшной полости. Особенно это касается пациентов, у которых ранее была операция на органах брюшной полости и образовались спайки в животе. Эта процедура является методом выбора при повторных лапароцентезах.

Волгоград

Хирургическое лечение асцита

Хирургическое лечение асцита имеет полуторовековую историю. Одним из основоположников хирургического метода коррекции асцита по праву считается Тальма. Широкую известность получила история, описываемая примерно следующим образом.

Однажды, оперируя больного по поводу предполагаемой «абдоминальной катастрофы», Тальма интраоперационно обнаружил наличие цирротически изменённой печени и большое количество асцита. Объём вмешательства был ограничен эксплорацией (простая ревизия брюшной полости без возможности что-то радикально изменить). Во время ушивания брюшной стенки (согласно легенде) он случайно подшил в рану прядь большого сальника. Каково же было изумление оператора, когда ему довелось наблюдать в последующем не только тот факт, что пациент выжил после такой операции, но и практически полностью избавился от асцита. Это положило начало активных научных поисков с последующим предложением разнообразных способов купирования асцитического синдрома посредством применения разнообразных «дренирующих», «анастомозирующих» операций с использованием сальника (оментонефро-диафрагмо-рено-гепатопексия).

Кальк предложил иссекать заднепариетальную брюшину в области треугольника Пти. По его замыслу асцитическая жидкость поступает в образованные отверстия и всасывается сосудами забрюшинной клетчатки, мышц, подкожной клетчатки.

По Рюоту формируется соустье между брюшной полостью и кровеносной системой. Асцитическая жидкость отводится в большую подкожную вену, отпрепарированный участок которой (центральный конец) проводят под кожей над пупартовой связкой и вшивают в отверстие в париетальной брюшине.

ЛеВин разработал способ перитонео-венозного шунтирования (ПВШ): используется искусственный силиконовый шунт со специальным клапаном, который открывается при накапливании определённого количества асцита. Концы шунта соединяют брюшную полость с большой подкожной веной на бедре. Существует небольшая группа больных с ЦП (чаще алкогольной этиологии) и резистентным асцитом, которым может быть выполнена подобная операция с использованием специальных клапанов двух типов: Le Vinn и Denver. Второй из названных клапанов получил наибольшее распространение в США и Западной Европе. Эффективность клапана в отдельных наблюдениях столь велика, что при соблюдении диеты, применении специализированной питательной поддержки и полном отказе от алкоголя удаётся добиться полного исчезновения асцита и значительного улучшения функции печени.

Небезинтересна и операция Крюсби, заменившая обычный лапароцентез, когда удаляется механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Все вышеизложенные способы сугубо паллиативны, самостоятельно малоэффективны, механистичны, по сути, и в большинстве своём (не затрудняю Вас обширным списком, имеющим сугубо историческую ценность) не имеют сегодня сколь либо серьёзных показаний к применению. Однако использование части из их на определённых этапах хирургической коррекции, особенно в комплексе с другими операциями как составная часть таковых вполне допустимо. В известной степени период «ренессанса» вышеописанных вмешательств в настоящее время объясняется возможностью исполнения их в «малоинвазивном» варианте, то есть как дополнение к проводимой диагностической лапароскопии.

Исходя из концепции портально-лимфатической гипертензии (Д.Л. Пиковский, Б.В. Алексеев,1982), патогенетически обоснованным способом коррекции асцитического синдрома является один из вариантов операции, которая бы привела к улучшению лимфатического оттока от печени. Одним из способов коррекции несостоятельного печёночного лимфооттока, обусловленного постсинусоидальной внутрипечёночной блокадой, развивающейся при ЦП, является наружное дренирование грудного лимфатического протока на шее.

1. Arcus ductus thoracici
2. Nodi lymphatici
3. Truncus jugularis
4. Truncus subclavius
5. V. subclavia
6. V. jugularis interna sinistra
7. Ductus thoracicus

Операция выполняется под местным обезболиванием с применением медикаментозной седации. Поперечным разрезом параллельно и на 1см выше левой ключицы рассекаются кожа, клетчатка, поверхностная фасция, m.platysma, тупо раздвигаются ножки m.sternoclaidomastoideus, из сосудисто-нервного пучка (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna) выделяется и берётся на турникет левая внутренняя яремная вена. Затем в жировой клетчатке, расположенной в области венозного угла, который формирует яремная и подключичная вены, отыскивают терминальный отдел ГЛП. При наличии портально-лимфатической гипертензии его ствол (или стволы) расширены до 5-8 мм и более. Варианты анатомического строения терминального отдела ГЛП весьма многочисленны.

Выделяют моно-би-три- и т.д. - магистральный тип, дельтовидный, древовидный, рассыпной. Типичным является наличие одного основного ствола, в который впадают притоки, собирающие лимфу от правой половины шеи, головы, руки. Месторасположение устья ГЛП также подвержено нестабильности. Чаще всего проток впадает в венозную систему большого круга непосредственно в зоне венозного угла по его задней поверхности. Отпрепарировав терминальный отдел ГЛП, его также «подтягивают» турникетом-лигатурой. Временное пережатие просвета протока с прекращением лимфотока упрощает манипуляции. По передней стенке вскрывают просвет ГЛП, из которого под давлением струйно начинает истекать лимфа. В этот момент легко определить параметры центральной лимфодинамики. Возможен не только подсчёт дебита лимфы и её качественных характеристик, но и измерение давления, которое при синдроме портально-лимфатической гипертензии коррелирует с венозным давлением в системе воротной вены. В имеющееся отверстие проводится тонкая дренажная трубка на глубину 5-10мм, которая фиксируется кисетным швом атравматической нитью 5-8/0. Дренаж выводится из раны через контрапертуру, фиксируется к коже. Рана послойно ушивается. Таким способом достигается максимальная декомпрессия лимфатической системы, что должно приводить к значительному улучшению функционального состояния печени и постепенному купированию асцитического синдрома. Операция не лишена недостатков. С одним из них - невосполнимой потерей лимфы, научились бороться посредством метода лимфосорбции (-фильтрации). Очищенную лимфу частично или полностью возвращают в венозное русло. Однако в сегодняшних экономических условиях далеко не каждое лечебное учреждение России, обладающее возможностями и опытом операций на ГЛП, может позволить себе такую «роскошь», так как методика не только сложна технологически, но и достаточно дорогостояща. Другой недостаток - чрезмерно быстрая декомпрессия печёночной паренхимы может привести к совершенно нежелательному эффекту - развитию и прогрессированию острой печёночной недостаточности. Поэтому очень важно корригировать ситуацию и при необходимости ограничивать дебит лимфы по дренажу (временное пережатие, подъём уровня дистального конца трубки). Но нельзя нивелировать следующий недостаток - эффективность операции ограничена временем стояния дренажа, которое не может быть очень длительным, чаще всего оно ограничивается каким-то этапом (3-7сут), на котором решаются «острые» задачи по купированию напряжённого асцита, пищеводно-желудочного кровотечения, прогрессирующего холестаза. Кроме того, завершение дренирования при наличии лимфатической гипертензии требует обязательного оперативного закрытия дефекта стенки протока после удаления дренажной трубки, иначе развивается неуправляемая лимфоррея и больной постепенно впадает в состояние необратимой печёночно-клеточной комы.

Гораздо более привлекательным выглядит вариант внутренней декомпрессии грудного протока посредством формирования лимфовенозного анастомоза между терминальным отделом ГЛП и левой внутренней яремной веной. Методы наружного и внутреннего дренирования не только не взаимоисключаемы, но применимы последовательно совместно. Например, при наличии высокотоксичной лимфы, которая имеется у больных с тяжёлой гепатаргией, внутреннее дренирование не показано. Увеличение сброса токсических продуктов в центральный кровоток может привести к непоправимым последствиям для пациента. Однако по мере снижения показателей токсичности лимфы (уменьшение содержания молекул билирубина, аммиака, молекул средней массы, нормализация парамецийного теста) противопоказания к выполнению ЛВА исчезают. Поэтому логическим завершением первого этапа хирургической коррекции - наружного дренирования грудного протока, является внутреннее дренирование посредством наложения лимфовенозного соустья. Техника операции на этапах доступа и препаровки сосудов не отличается от уже изложенной выше при наружном дренировании. Затем сегмент вены, в области впадения её в v.subclavia, на протяжении 3-4см пережимается сосудистыми зажимами. Вскрывается просвет вены, по длине соответствующий разрезу на грудном протоке и наиболее приближённый к нему для удобства формирования соустья. Анастомоз формируется атравматической нерассасывающейся нитью (или нитью, обладающей длительным периодом «биодеградации») 5-6/0 (пролен, полисорб, викрил). Стандартным вариантом ЛВА считается латеро-латеральный.

Реже используются другие способы (из них чаще других термино-латеральный, то есть конец пересечённого ГЛП в бок яремной вены). После снятия зажимов с венозного ствола контролируется герметичность сформированного соустья (контроль гемолимфостаза). При достижении его операция заканчивается ушиванием операционной раны. Технически ЛВА, как видно из описания хода операций, сложнее наружного дренирования, но не настолько, чтобы это являлось серьёзным препятствием для хирурга, имеющего достаточный опыт в хирургии грудного протока. Преимуществом внутреннего дренирования является одноэтапность, закрытость (асептика), несопоставимая по длительности патогенетическая эффективность.

Результаты использования ЛВА в лечении асцитического синдрома зависят напрямую от правильно обоснованных показаний к его выполнению. При отборе-дифференциации пациентов, страдающих ЦП, которым предполагается операция на ГЛП, необходимо выявить прямые или косвенные признаки СПЛГ. Доказано, что в терминальной фазе ЦП (морфологически соответствующей атрофии паренхимы, клинически - «сморщенная», маленькая печень) лимфатический компонент гипертензии уже отсутствует, таким образом, наложение ЛВА бесперспективно. В установлении показаний определяющее значение имеет не только общеклиническое, но и комплексное лабораторно-инструментальное (включая комплексное УЗИ с дуплексным цветным картированием, прямую визуализацию при лапароскопии с последующим морфологическим исследованием биоптата из паренхимы печени). Технически правильно выполненная операция внутреннего декомпрессионного дренирования ГЛП по правильным показаниям у больных ЦП, осложнённым асцитом, является эффективным способом хирургической коррекции данной патологии. Сочетание её с консервативными способами лечения асцита, правильное планирование этапов последовательного хирургического лечения в зависимости от изменения клинической ситуации является задачей сложной, требующей высокой врачебной квалификации, взаимодействия различных (хирург, инфекционист, гастроэнтеролог) специалистов и индивидуального подхода в составлении тактических схем лечения каждого конкретного пациента.

В заключении необходимо подчеркнуть, что проблема лечения больных ЦП вообще, а пациентов с ЦП, осложнённым асцитом в частности, далека от своего разрешения. Неудовлетворённость получаемыми результатами является серьёзным стимулом к продолжению научных изысканий по этой тематике, продолжению накопления опыта и серьёзному анализу сведений, относящихся к улучшению диагностики синдрома, развитию новых методик консервативного и хирургического лечения.

Асцит брюшной полости: причины, лечение, прогноз

Асцит (водянка живота) может возникать как следствие многих заболеваний, в большинстве же случаев является одним из осложнений цирроза печени. Такое состояние всегда свидетельствует о серьезных нарушениях в работе внутренних органов или целых систем и несет опасность для здоровья и жизни человека.

Асцит брюшной полости – это симптоматическое явление, при котором в брюшной полости наблюдается скопление жидкости (транссудата). Ошибочно считать его отдельным заболеванием – это лишь проявление тех или иных проблем со здоровьем.

Брюшная полость вмещает в себя селезенку, желчный пузырь, часть кишечника, желудок, печень. Она замкнута и отграничена брюшиной – оболочкой, состоящей из двух слоев – внутреннего, прилегающего к названным органам, и внешнего, прикрепленного к стенкам живота.

Задача брюшины в том, чтобы фиксировать находящиеся в ней органы и принимать участие в регуляции метаболизма. Она обильно снабжена сосудами, обеспечивающими обмен веществ через кровь и лимфу.

У здорового человека между двумя слоями брюшины присутствует определенный объем жидкости, которая не накапливается, а постоянно всасывается в мелкие лимфатические сосуды, освобождая место для поступления новой.

Транссудат в брюшине начинает накапливаться, если повышена скорость его образования либо замедлено его всасывание в лимфу. Прогрессирование основной патологии постепенно повышает его объем и он начинает давить на внутренние органы, развивается асцит, а протекание основного заболевания усугубляется.

Возможные причины асцита брюшной полости:

• цирроз печени;
• туберкулез;
• перитонит;
• сдавление воротной вены;
• болезнь Бадда-Киари;
• некоторые детские болезни;
• кровотечение;
• панкреатит;
• злокачественная опухоль печени;
• анасарка;
• беременность и патологии внутриутробного развития;
• сердечная недостаточность;
• эндометриоз.

В группу риска входят лица с алкогольной и наркотической зависимостью, с диагнозом хронического гепатита, жители регионов с высоким уровнем заболеваемости этой патологией. Влиять на накопление транссудата могут ожирение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет II типа.

Асцит брюшной полости при онкологии, прогноз

При раке злокачественные клетки размножаются бесконтрольно. Если при метастазировании они попадают печень, то это провоцирует сдавливание ее синусоидов (пространств между группами клеток, заполненных кровью) и возрастанию давления в воротной вене и ближайших к ней сосудах.

В результате отток крови и лимфы из брюшины замедляется и возникает асцит брюшной полости при онкологии. Сколько живут в таком состоянии? Лишь половина пациентов с водянкой, получивших своевременную ее терапию, остается жить в течение двух лет. Высокая смертность обусловлена стремительным развитием осложнений водянки, среди которых:

• гидроторакс;
• дыхательная недостаточность;
• непроходимость кишечника;
• образование и защемление пупочной грыжи;
• перитонит;
• гепаторенальный синдром;
• выпадение прямой кишки.

Чаще остальных раковых заболеваний причиной асцита становятся:

Прогноз при развитии онкологического асцита ухудшается в пожилом возрасте, при значительном количестве метастазов и почечной недостаточности.

Симптомы асцита, фото - клинические проявления

фото асцита брюшной полости

Водянка может развиваться постепенно, на протяжении 1-3 месяцев и даже полугода и более, или спонтанно, например, при тромбозе портальной вены. Первые признаки асцита брюшной полости появляются после скопления 1000 мл жидкости и более, среди них:

1. Боль и чувство распирания в животе;
2. Метеоризм и отрыжка;
3. Увеличение веса тела и объема живота;
4. Изжога;
5. Отечность ног, у мужчин иногда – мошонки;
6. Одышка и тахикардия при ходьбе;
7. Трудности при попытке сделать наклон туловища.

Если человек стоит, то живот принимает шарообразную форму, а в горизонтальном положении он расплывается. Кожа со временем покрывается светлыми стриями (растяжками), а пупок по мере накопления в брюшной полости жидкости выпирает наружу.

При возросшем давлении в воротной вене по бокам и впереди живота расширяются, становясь заметными, подкожные вены – этот симптом получил название «голова медузы».

Такие симптомы асцита брюшной полости, как желтуха, тошнота и рвота появляются при портальной гипертензии из-за блокады подпеченочных сосудов.

При туберкулезе человек быстро худеет, ощущает головные боли, сильную слабость, пульс становится частым. Живот увеличивается очень быстро при нарушенном оттоке лимфы, и медленно, если причиной асцита послужила белковая недостаточность. В последнем случае выражены отеки, которые также имеют место при сердечной, печеночной и почечной недостаточности.

Увеличение температуры тела не является прямым признаком асцита и имеет место лишь при некоторых болезнях, вызывающих водянку:

Если асцит развивается из-за микседемы, то температура, напротив, падает ниже нормы – до 35°C. Это обусловлено недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы, влияющих на интенсивность метаболизма и выделение организмом тепла.

Диагностика

При первичном осмотре врач проводит перкуссию – постукивает по животу и анализирует возникающие при этом звуки. При асците звук над жидкостью притупляется, а легкие удары по стенке живота с одной стороны образуют волны, которые можно почувствовать, приложив ладонь с другой стороны брюшины (флюктуация).

В диагностике асцита брюшной полости используются УЗИ и компьютерная томография – эти методы определяют объем скопившейся жидкости и основную причину развития водянки.

Список анализов при асците:

• Крови – общий и биохимический – могут показать повышение билирубина и азотистых продуктов распада, гипопротеинемию, высокую СОЭ;
• Мочи – общий – выявляет в зависимости от причины водянки наличие белка, эритроцитов, повышение плотности мочи;
• Жидкости, полученной с помощью пункции брюшной полости – она прозрачная, белесая или с незначительной примесью крови, ее реакция никогда не бывает кислой – она нейтральная или слабощелочная;
• Проба Ривольта – помогает отличить транссудат от воспалительного отделяемого – экссудата с помощью качественной химической реакции на белок.

Взятую из брюшной полости жидкость также исследуют на наличие патогенных микроорганизмов и раковых клеток.

Лечение асцита брюшной полости, препараты

При асците брюшной полости лечение состоит в устранении патологии, вызвавшей водянку. Общими мерами терапии являются:

1. Диета с ограниченным содержанием соли (не более 2 г в день) или полным ее отсутствием, при циррозе – снижение потребляемой жидкости;
2. Прием медикаментов в зависимости от заболевания и во всех случаях – мочегонных средств – Верошпирона, Фуросемида, – в сочетании с препаратами калия (Аспаркам, оротат калия);
3. Наблюдение за снижением массы тела – при успешном лечении потеря составляет 500 г в сутки.

Тактика лечения при разных заболеваниях:

• При сердечной недостаточности показан прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, а также ингибиторов АПФ. В этом случае назначается диета №10 или 10а – с уменьшением воды и соли. Применяют сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин) и другие препараты для стимуляции сократительной деятельности миокарда.
• Строгий постельный режим и диета №7 (вплоть до исключения соли) показаны при патологиях почек, которым сопутствует нефротический синдром – при амилоидозе, гломерулонефрите). При этом объем выпитой за сутки жидкости не должен превышать количество выделенной мочи более, чем на 300 мл.
• Водянка новорожденных из-за скрытой кровопотери лечится посредством переливания крови и плазмы. Экссудативная энтеропатия также предусматривает применение глюкокортикостероидных средств и диуретиков.
• При нарушениях в белковом обмене показаны мочегонные средства, меню с оптимальным содержанием белка, а уменьшить при этом потери протеина с мочой помогают ингибиторы АПФ, переливания альбумина.

Если объем транссудата значителен - производится дренирование полости брюшины и медленное, во избежание развития коллапса, удаление из нее скопленной жидкости. Процедура называется лапароцентез и проводится под местным обезболиванием.

Хирургическое вмешательство показано при асците, возникшем из-за портальной гипертензии. Распространены два типа операций:

• Внутрипеченочное трансъюгулярное шунтирование, при котором искусственным путем сообщаются воротная и печеночная вены;
• Операция Кальба – иссечение брюшины и мышц в области поясницы, в результате чего транссудат начинает впитывать подкожная жировая клетчатка. Эффективна эта процедура в 1/3 случаев, а результат держится не более полугода.

При запущенном циррозе и других тяжелых патологиях печени проводится операция по пересадке печени.

Каков прогноз?

Прогноз при асците напрямую зависит от причины накопления жидкости и своевременности и эффективности лечения. В половине случаев при отсутствии эффекта от диуретиков наступает летальный исход. К неблагоприятным факторам также относят:

• пожилой возраст – 60 и более лет;
• гипотонию;
• сахарный диабет;
• рак печени;
• бактериальный перитонит;
• уровень альбумина в крови менее 30 г/л;
• снижение клубочковой фильтрации почек.

Опасность асцита также в том, что являясь симптомом, следствием основного заболевания, он, в свою очередь, усугубляет его течение.

Асцит. Методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз

Диагностика асцита

Перкуссия живота при асците

Пальпация живота при асците

• Увеличение печени. Может быть признаком цирроза или рака печени. Печень при этом плотная, поверхность ее бугристая, неровная.
• Увеличение селезенки. У здоровых людей селезенка не пальпируется. Ее увеличение может быть признаком прогрессирующей портальной гипертензии (при циррозе или раке), метастазирования опухоли или гемолитических анемий (при которых клетки крови разрушаются в селезенке).
• Признаки воспаления брюшины (перитонита). Основным симптомом, указывающим на наличие воспалительного процесса в брюшной полости, является симптом Щеткина-Блюмберга. Для его выявления пациент ложится на спину и сгибает ноги в коленях, а врач медленно надавливает пальцами на переднюю брюшную стенку, после чего резко убирает руку. Появляющиеся при этом сильнейшие острые боли свидетельствуют в пользу перитонита.

При выраженном асците передняя брюшная стенка будет напряженной, твердой, болезненной, поэтому выявить выше перечисленные симптомы будет невозможно.

Симптом флюктуации при асците

Анализы при асците

Назначается с целью оценки общего состояния пациента и выявления различных отклонений, встречающихся при тех или иных заболеваниях. Так, например, у больных с циррозом печени и спленомегалией (увеличением селезенки) может отмечаться снижение концентрации эритроцитов (красных клеток крови), гемоглобина (дыхательного пигмента, транспортирующего кислород в организме), лейкоцитов (клеток иммунной системы) и тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих остановку кровотечений). Объясняется это тем, что клетки крови задерживаются и разрушаются в увеличенной селезенке.

При данном исследовании оценивается количество различных веществ в крови, что позволяет судить о функциональной активности определенных органов.

Исследование мочи позволяет выявить отклонения в работе мочевыделительной системы. В нормальных условиях через почки ежедневно профильтровывается более 180 литров жидкости, однако около 99% из данного объема всасывается обратно в кровоток. На начальной стадии почечной недостаточности концентрационная и всасывающая функция почек может нарушаться, в результате чего будет выделяться большее количество менее плотной мочи (в норме удельный вес мочи колеблется в пределах от 1010 до 1022). При терминальной стадии заболевания удельный вес мочи может быть в норме или даже слегка повышенным, однако общее количество выделяемой в сутки мочи значительно снижается.

Особую ценность данное исследование имеет при бактериальном и туберкулезном перитоните. Суть его заключается в заборе различного биологического материала (крови, асцитической жидкости, слюны) и выделении из него патогенных микроорганизмов, которые могли бы стать причиной развития инфекционно-воспалительного процесса. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить те антибиотики, которые лучше всего подойдут для лечения инфекции у данного пациента (чувствительность различных бактерий к антибактериальным препаратам различная, что можно определить в лабораторных условиях).

При биопсии производится прижизненное удаление небольшого фрагмента печеночной ткани пациента с целью его исследования в лаборатории под микроскопом. Это исследование позволяет подтвердить диагноз цирроза более чем в 90% случаев. При раке печени биопсия может оказаться неинформативной, так как никто не может гарантировать, что раковые клетки окажутся именно в том участке печеночной ткани, который будет исследован.

УЗИ при асците

• Свободную жидкость в брюшной полости – определяется даже небольшое ее количество (несколько сотен миллилитров).
• Жидкость в плевральной полости и в полости перикарда – при системных воспалительных заболеваниях и опухолях.
• Увеличение печени – при циррозе, раке, тромбозе печеночных вен.
• Увеличение селезенки – при повышении давления в системе воротной вены (портальной гипертензии) и при гемолитических анемиях (сопровождающихся разрушением клеток крови).
• Расширение воротной вены – при портальной гипертензии.
• Расширение нижней полой вены – при сердечной недостаточности и застое крови в венах нижней части тела.
• Нарушение структуры почек – при почечной недостаточности.
• Нарушение структуры поджелудочной железы – при панкреатите.
• Аномалии развития плода.
• Опухоль и ее метастазы.

МРТ при асците

Другие инструментальные исследования при асците

• Электрокардиографию (ЭКГ). Данное исследование позволяет оценить электрическую активность сердца, выявить признаки увеличения сердечной мышцы, нарушение ритма сердечных сокращений и другие патологии.
• Эхокардиографию (ЭхоКГ). При данном исследовании оценивается характер сердечных сокращений при каждой систоле и диастоле, а также производится оценка структурных нарушений сердечной мышцы.
• Рентгенологическое исследование.Рентген грудной клетки назначается всем пациентам при подозрении на асцит. Это простое исследование позволяет исключить инфекционные заболевания легких, плеврит. Рентгенография брюшной полости позволяет выявить увеличение печени, наличие кишечной непроходимости или перфорацию (прободение) кишечника и выход части газов в брюшную полость.
• Допплерографию. Это исследование основано на принципе УЗИ с применением эффекта Доплера. Суть его заключается в том, что при ультразвуковом исследовании приближающиеся и отделяющиеся объекты (в частности кровь в кровеносных сосудах) будут отражать звуковые волны по-разному. По результатам данного исследования можно оценить характер кровотока по воротной вене и другим кровеносным сосудам, можно выявить наличие тромбов в печеночных венах и определить другие возможные нарушения.

Лапароцентез (прокол) при асците

• При нарушении свертывающей системы крови, так как при этом повышается риск кровотечения во время проведения исследования.
• При инфицировании кожи в области переднебоковой стенки живота, так как во время прокола возможно занесение инфекции в брюшную полость.
• При кишечной непроходимости (высок риск прободения иглой раздутых петель кишечника, что приведет к выходу каловых масс в брюшную полость и развитию калового перитонита).
• При подозрении на наличие опухоли вблизи места прокола (повреждение опухоли иглой может спровоцировать метастазирование и распространение опухолевых клеток по всему организму).

Также стоит отметить, что в третьем триместре беременности лапароцентез проводиться только по строгим показаниям и под контролем ультразвукового аппарата, помогающего контролировать глубину введения иглы и ее расположение по отношению к другим органам и к плоду.

Подготовка к процедуре заключается в опустошении мочевого пузыря (при необходимости в него может быть установлен специальный катетер), желудка (вплоть до промывания через зонд) и кишечника. Сама процедура выполняется под местным обезболиванием (то есть пациент при этом находится в сознании), поэтому особо чувствительным и эмоциональным пациентам можно назначить легкие успокоительные препараты.

Пациент принимает полусидячее или лежачее (на спине) положение. Непосредственно перед началом пункции его укрывают стерильными простынями таким образом, чтобы свободным осталась только область передней брюшной стенки, через которую будет осуществляться прокол. Это позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

В зависимости от характера и состава различают два вида асцитической жидкости - транссудат и экссудат. Это крайне важно для дальнейшей диагностики, так как механизмы образования этих жидкостей различны.

Стадии асцита

• Транзиторным. В данном случае в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости, которая может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
• Умеренным. При умеренном асците в брюшной полости может скапливаться до 4 литров асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка (чувство нехватки воздуха). Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
• Напряженным. В данном случае количество асцитической жидкости может превышать 10 – 15 литров. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно-важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения.

Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит. Данный диагноз выставляется в том случае, если на фоне проводимого лечения количество жидкости в брюшной полости продолжает увеличиваться. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятный.

Лечение асцита

Мочегонные средства (диуретики) при асците

Механизм лечебного действия

Способ применения и дозы

Способствует выведению натрия и жидкости через почки.

Внутривенно по 20 – 40 мг 2 раза в сутки. При неэффективности доза может быть увеличена.

Осмотическое мочегонное средство. Повышает осмотическое давление плазмы крови, способствуя переходу жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло.

Назначается по 200 мг внутривенно. Применять препарат следует одновременно с фуросемидом, так как их действие комбинируется - маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло, а фуросемид – из сосудистого русла через почки.

Мочегонное средство, которое предотвращает чрезмерное выведение калия из организма (что наблюдается при использовании фуросемида ).

Принимать внутрь по 100 – 400 мг в сутки (в зависимости от уровня калия в крови ).

Важно помнить, что скорость выведения асцитической жидкости не должна превышать 400 мл в сутки (именно столько может всасывать брюшина в сосудистое русло). При более интенсивном выведении жидкости (что может наблюдаться при неправильном и неконтролируемом приеме мочегонных средств) может развиться обезвоживание организма.

Другие медикаменты, применяемые при асците

• Средства, укрепляющие сосудистую стенку (диосмин, витамины С, Р). Расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки являются одними из основных элементов в развитии асцита. Применение препаратов, которые могут снизить проницаемость сосудов и повысить их устойчивость перед лицом различных патогенных факторов (повышенного внутрисосудистого давления, медиаторов воспаления и так далее) может значительно замедлить прогрессирование асцита.
• Средства, влияющие на систему крови (>полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Введение данных препаратов в системный кровоток способствует удерживанию жидкости в сосудистом русле, препятствуя ее переходу в межклеточное пространство и в брюшную полость.
• Альбумин (белок).Альбумин является основным белком, обеспечивающим онкотическое давление крови (которое удерживает жидкость в сосудистом русле и не дает ей переходить в межклеточное пространство). При циррозе или раке печени, а также при нефротическом синдроме количество белка в крови может значительно снижаться, что нужно компенсировать внутривенным введением альбуминов.
• Антибиотики. Назначаются при бактериальном или туберкулезном перитоните.

Диета при асците

• Ограничение потребления соли. Избыточное потребление соли способствует переходу жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, то есть приводит к развитию отеков и асцита. Вот почему таким пациентам рекомендуется исключить из рациона соль в чистом виде, а соленую пищу принимать в ограниченном количестве.
• Ограничение потребления жидкости. Больным с умеренным или напряженным асцитом не рекомендуется принимать более 500 – 1000 мл жидкости (в чистом виде) в сутки, так как это может способствовать прогрессированию заболевания и ухудшению общего самочувствия.
• Достаточное потребление белков. Как уже говорилось, белковая недостаточность может стать причиной развития отеков. Вот почему в ежедневный рацион пациента с асцитом должны входить белки животного происхождения (содержащиеся в мясе, яйцах). Однако стоит помнить, что при циррозе печени избыточное потребление белковой пищи может стать причиной интоксикации организма (так как нарушается обезвреживающая функция печени), поэтому в данном случае лучше согласовать диету с лечащим врачом.
• Ограничение потребления жиров. Это правило особенно важно при асците, вызванном панкреатитом. Дело в том, что потребление жирной пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что может привести к обострению панкреатита.

Что следует полностью исключить из рациона?

• нежирные сорта мяса (индейку, кролика );
• нежирные сорта рыбы (судака, треску, леща );
• обезжиренный творог;
• обезжиренный кефир;
• овощи;
• фрукты;
• зелень;
• пшеничную крупу;
• кисель;
• компот.

• соль в чистом виде;
• жирные сорта мяса;
• жареную пищу;
• копчености;
• специи;
• алкоголь;
• кофе.

Физические упражнения при асците

Лечебный лапароцентез (лечебная пункция) при асците

Лечение асцита народными методами

• Настой петрушки. 40 грамм измельченной зеленой травы и корней петрушки нужно залить 1 литром кипятка и настаивать при комнатной температуре в течение 12 часов. Принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день (перед едой).
• Отвар из стручков фасоли. 2 столовых ложки измельченных стручков фасоли нужно залить литром воды, довести до кипения и кипятить на водяной бане в течение 20 – 30 минут. После этого охладить и принимать внутрь по 2 столовых ложки 4 – 5 раз в день перед едой.
• Отвар из листьев мать-и-мачехи. 1 столовую ложку измельченных листьев мать-и-мачехи залить 1 стаканом (200 мл) воды, довести до кипения и кипятить в течение 10 минут. Охладить, процедить и принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.
• Настойку пустырника. 1 столовую ложку измельченных листьев пустырника нужно поместить в стеклянную банку и залить 100 мл 70% спирта, после чего настаивать в темном месте при комнатной температуре в течение 3 – 5 дней. Принимать настойку следует трижды в день перед едой по 30 капель, разбавляемых в небольшом количестве кипяченой воды.
• Абрикосовый компот. Обладает не только мочегонным, но и калийсберегающим действием, что крайне важно при длительном применении мочегонных трав и препаратов. Компот лучше готовить из сушеных абрикосов, 300 – 400 грамм которых заливают 2 – 3 литрами воды и кипятят в течение 15 – 20 минут. Важно помнить, что при напряженном асците количество потребляемой жидкости должно быть ограниченным, поэтому не рекомендуется принимать более 200 – 300 мл компота в сутки.

Когда нужна операция при асците?

• При раке печени. Удаление пораженной опухолью части печени может приостановить прогрессирование патологического процесса (при отсутствии метастазов в отдаленных органах).
• При пороках сердца. Коррекция клапанного порока сердца (замена поврежденного клапана искусственным) может привести к полному выздоровлению пациента, нормализации функции сердца и рассасыванию асцитической жидкости.
• При онкологии брюшной полости. Своевременное удаление опухоли, сдавливающей кровеносные сосуды системы воротной вены, может привести к полному излечению пациента.
• При перитоните. Бактериальный перитонит является показанием к хирургическому лечению. Брюшная полость вскрывается, очищается от гнойных масс и промывается растворами антисептиков.
• При хилезном асците. Если проникновение лимфы в брюшную полость обусловлено повреждением крупного лимфатического сосуда данной области, его ушивание во время хирургической операции может привести к полному выздоровлению пациента.

Хирургическое лечение асцита не выполняется при декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности. В данном случае пациент просто не переживет наркоз и само оперативное вмешательство, поэтому перед операцией обычно назначается курс мочегонных препаратов, а при необходимости – лечебная пункция и удаление части асцитической жидкости. Также определенные трудности могут возникнуть при оперировании пациента с напряженным асцитом, так как одномоментное удаление большого объема жидкости может привести к развитию осложнений и смерти.

Лечение асцита при циррозе печени

• Гепатопротекторы (аллохол, урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
• Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив, эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
• Флавоноиды (гепабене, карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
• Препараты аминокислот (гептрал, гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
• Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
• Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
• Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
• Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Лечение асцита при онкологии

• Химиотерапия.Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы, могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
• Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
• Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечение асцита при сердечной недостаточности

• Мочегонные препараты. Уменьшают объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце и давление в венах нижней части тела, тем самым предотвращая дальнейшее развитие асцита. Назначать их следует осторожно, под контролем артериального давления, чтобы не спровоцировать обезвоживание организма.
• Препараты, понижающие артериальное давление (рамиприл, лозартан). При повышенном артериальном давлении (АД) сердечной мышце нужно выполнять большую работу, выбрасывая кровь в аорту во время сокращения. Нормализация давления уменьшает нагрузку на сердце, тем самым способствуя устранению венозного застоя и отеков.
• Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). Данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений, что способствует устранению застоя в венах нижней части туловища. Принимать их следует осторожно, так как в случае передозировки может наступить смерть.
• Бессолевую диету. Потребление большого количества соли приводит к задержке жидкости в организме, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце. Вот почему пациентам с сердечной недостаточностью не рекомендуется принимать более 3 – 5 грамм соли в сутки (включая соль, используемую при приготовлении различных блюд).
• Ограничение приема жидкости (не более 1 – 1,5 литров в сутки).
• Соблюдение режима дня. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, пациентам рекомендуется умеренная физическая активность (ходьба, утренняя гимнастика, плавание, занятия йогой).

Лечение асцита при почечной недостаточности

• Мочегонные препараты. На начальных стадиях заболевания могут оказывать положительное действие, однако при терминальной стадии почечной недостаточности малоэффективны. Объясняется это тем, что механизм действия мочегонных препаратов заключается в регуляции (то есть в усилении) выделительной функции почечной ткани. При последней стадии заболевания количество функциональной почечной ткани крайне мало, что и обуславливает отсутствие эффекта при назначении мочегонных средств.
• Препараты, снижающие артериальное давление. При почечной недостаточности происходит нарушение кровоснабжения оставшейся функциональной почечной ткани, вследствие чего активируется ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание почечного кровотока на адекватном уровне. Одним из таких механизмов является увеличение артериального давления. Однако повышение АД не улучшает состояния почек, а наоборот, способствует прогрессированию патологического процесса, развитию отеков и асцита. Вот почему нормализация показателей АД является важным этапом лечения, позволяющим замедлить скорость образования асцитической жидкости.
• Гемодиализ. Во время данной процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, в котором происходит ее очищение от побочных продуктов обмена веществ и других токсинов, после чего она возвращается обратно в кровеносное русло. Гемодиализ и другие методы очищения крови (плазмаферез, перитонеальный диализ, гемосорбция) являются последним эффективным способом продления жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.
• Пересадку почки. Радикальный метод лечения, при котором пациенту пересаживают донорскую почку. Если операция пройдет успешно и трансплантат приживется в организме хозяина, новая почка может в полном объеме выполнять выделительную функцию, обеспечивая нормальное качество и продолжительность жизни пациента.

Последствия и осложнения асцита

Данное состояние возникает в результате проникновения чужеродных бактерий в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины. Развитию данного осложнения способствует застой асцитической жидкости, нарушение моторики сдавленных кишечных петель, а также расширение и повышение проницаемости сосудов в системе воротной вены. Также важную роль в развитии инфекционных осложнений играет снижение общих защитных сил организма в результате прогрессирования основной патологии, ставшей причиной асцита (почечной, сердечной или печеночной недостаточности, опухоли и так далее).

Скапливание большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию расположенных там органов и кровеносных сосудов (артерий и вен), нарушая ток крови по ним. В результате этого сердцу требуется выполнять большую работу, чтобы перекачивать кровь по сосудам.

Данным термином обозначается скапливание жидкости в грудной клетке. Развитию гидроторакса при асците способствует повышение давления асцитической жидкости, в результате чего жидкость из кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости может переходить в сосуды диафрагмы и грудной клетки. При прогрессировании заболевания количество свободной жидкости в грудной клетке будет увеличиваться, что приведет к сдавливанию легкого на стороне поражения (или обоих легких при двустороннем гидротораксе) и нарушению дыхания.

Развитию данного состояния может способствовать подъем и ограничение экскурсии диафрагмы в результате повышения давления в брюшной полости, а также прогрессирование гидроторакса. В отсутствии своевременного лечения дыхательная недостаточность приведет к выраженному снижению концентрации кислорода в крови, что может проявляться одышкой, синюшностью кожных покровов и нарушением сознания, вплоть до его утраты.

Диафрагмальной грыжей называется выпячивание органа или ткани через дефект в диафрагме либо через ее пищеводное отверстие. Причиной этого является выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Причиной образования пупочной грыжи также является повышенное давление в брюшной полости. Передняя брюшная стенка почти на всем своем протяжении покрыта мышцами. Исключение составляет пупочная область и срединная линия живота, где данные мышцы сходятся вместе и формируют так называемый апоневроз передней брюшной стенки. Состоит данный апоневроз из сухожильной ткани, которая является «слабым местом» брюшной стенки (именно здесь чаще всего отмечается выпячивание грыжевого мешка). Лечения заболевания также хирургическое (производится вправление грыжи и ушивание грыжевых ворот).

Развивается в результате сдавливания петель кишечника асцитической жидкостью, что обычно встречается при напряженном, рефрактерном асците. Нарушение проходимости кишечника приводит к скапливанию каловых масс выше места сдавливания и усиленной перистальтике (моторной активности) кишечника в данной области, что сопровождается выраженными приступообразными болями в животе. Если в течение нескольких часов кишечная непроходимость не разрешается, наступает паралич кишечника, расширение и повышение проницаемости кишечной стенки. В результате этого многочисленные бактерии (являющиеся постоянными обитателями толстого кишечника) проникают в кровь, вызывая развитие грозных, опасных для жизни пациента осложнений.

Прогноз при асците

Сколько живут люди с асцитом?

• Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
• Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
• Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Профилактика асцита

• Своевременное лечение заболеваний печени. Развитию цирроза печени всегда предшествует длительное воспаление печеночной ткани (гепатит). Крайне важно вовремя установить причину данного заболевания и устранить ее (провести противовирусное лечение, отказаться от употребления алкоголя, начать принимать здоровую пищу и так далее). Это позволит приостановить прогрессирование патологического процесса и сохранить жизнеспособной большую часть печеночной ткани, что обеспечит пациенту полноценную жизнь в течение долгих лет.

• Своевременное лечение врожденных пороков сердца. На современном этапе развития операцию по замене поврежденного сердечного клапана или закрытию дефекта в стенках сердечной мышцы можно провести в раннем детском возрасте, что позволит ребенку нормально расти и развиваться и избавит его от сердечной недостаточности в будущем.
• Своевременное лечение заболеваний почек. Хотя гемодиализ может компенсировать выделительную функцию почки, он не в состоянии обеспечить целый ряд других функций данного органа. Вот почему гораздо легче вовремя и полноценно лечить различные инфекционные заболевания мочевыделительной системы, такие как цистит (воспаление мочевого пузыря), гломерулонефрит (воспаление почечной ткани), пиелонефрит (воспаление почечных лоханок), чем потом проводить на гемодиализе по 2 – 3 часа дважды в неделю на протяжении всей оставшейся жизни.
• Соблюдение диеты при панкреатите. При хроническом панкреатите спровоцировать обострение заболевания и разрушение ткани поджелудочной железы может прием большого количества алкоголя, сладостей, острой, копченой или жареной пищи. Однако следует понять, что такие пациенты не должны полностью исключать из рациона вышеперечисленные продукты. 1 конфета или 1 съеденный кусочек копченой колбасы в день не спровоцирует обострение панкреатита, поэтому больным крайне важно умеренно питаться и не переедать (особенно перед сном).
• Выполнение плановых УЗИ во время беременности. Беременным женщинам рекомендуется выполнять минимум три УЗИ в период вынашивания плода. Первое из них проводится в период от 10 до 14 недели беременности. К этому времени происходит закладка всех органов и тканей плода, что позволяет выявить грубые аномалии развития. Второе УЗИ выполняется на 18 – 22 неделе беременности. Оно также позволяет выявить различные аномалии развития и при необходимости поднять вопрос о прерывании беременности. Третье исследование выполняется на 30 – 34 неделе с целью выявления аномалий развития или положения плода. Прерывание беременности на таком сроке невозможно, однако врачи могут выявить ту или иную патологию и начать ее лечение сразу после рождения ребенка, что значительно повысит его шансы на выживание.

Б.С. Суковатых

Неоперативные хирургические манипуляции, к которым относятся зондирование полых органов через естественные отверстия, пункции полостей и суставов, приобрели особое значение именно в хирургии, хотя широко применяются и в других клинических дисциплинах. Поэтому знание и умение выполнения данных манипуляций является необходимым для врача любой специальности, тем более для врача общей практики.

10.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Катетеризацию мочевого пузыря перед операцией производят с целью контроля за функциональным состоянием мочевыделительной системы. Для катетеризации необходимо иметь стерильный резиновый катетер, два стерильных пинцета, стерильное вазелиновое масло, ватные шарики, раствор фурацилина 1:5000 или 2% раствор борной кислоты. Все это укладывают на стерильный лоток. Руки моют проточной водой с мылом и обрабатывают в течение 3 мин спиртом.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Обработать руки.

Надеть маску.

Со стерильного стола пинцетом в стерильный лоток положить 4 шарика, пинцет, салфетки.

Закрыть стол.

Взять стерильным рабочим пинцетом из бикса стерильный катетер. Положить его в стерильный лоток на рабочий стол.

Стерильным пинцетом смочить стерильные шарики стерильным фурацилином, поливая на шарики из флакона.

Обработать катетер вазелином.

Надеть перчатки.

Уложить больную на спину, колени согнуть, ноги развести.

Положить под больную судно и клеенку.

Развести I и II пальцами левой руки большие и малые половые губы, обнажив отверстие мочеиспускательного канала.

Взять пинцетом шарик со стерильного стола, промокательным движением обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала фурацилином. Отработанные шарики сбросить в судно.

Взять пинцетом катетер со стерильного лотка и ввести в мочеиспускательный канал на 3-5 см, опустить наружный конец в судно.

Извлечь катетер из мочеиспускательного канала при уменьшении количества выделенной мочи, так чтобы остатки мочи промывали мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин

Больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Между ногами больного устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Головку полового члена и область наружного отверстия уретры тщательно протирают шариком с раствором антисептика. Пинцетом берут катетер в 2-3 см от его клюва и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между III и IV пальцами берут половой член в области шейки, а I и II пальцами раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пинцетом вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала катетер и, перемещая пинцет, постепенно продвигают катетер. Небольшое ощущение сопротивления при продвижении катетера возможно при прохождении его в истмической части мочеиспускательного канала. Появление из катетера мочи говорит о нахождении его в мочевом пузыре. При выделении мочи отмечают ее цвет, прозрачность, количество.

При неудавшейся попытке вывести мочу мягким катетером прибегают к катетеризации пузыря металлическим катетером, что требует определенных навыков из-за опасности повреждениям мочеиспускательного канала.

10.2. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Катетеризация желудка тонким зондом

Постановка желудочного зонда необходима для промывания желудка и предотвращения аспирации желудочным содержимым во время операции и в послеоперационном периоде. Манипуляцию производят следующим образом. Конец тонкого зонда смазывают вазелиновым маслом, вводят через носовой ход в глотку, заставляя больного глотать, и слегка продвигают зонд по пищеводу. При достижении первой метки на зонде (50 см) конец зонда находится в кардиальном отделе желудка. При переполненном желудке из зонда сразу начинает выделяться его содержимое, которое свободно стекает в таз. Зонд продвигают дальше в желудок до второй метки (конец зонда находится в антральном отделе) и фиксируют полоской пластыря к спинке и боковой поверхности носа.

Промывание желудка толстым зондом

Оснащение: толстый желудочный зонд, резиновая трубка, воронка вместимостью 1 л, ведро для промывных вод, ведро с чистой водой комнатной температуры 10-12 л, языкодержатель, металлический напаличник, резиновые перчатки, клеенчатый фартук.

Собрать систему для промывания желудка.

Надеть на себя и на больного фартуки, усадить больного на стул, завести его руки за спинку стула и зафиксировать их полотенцем или простыней.

Встать сзади или сбоку от больного.

Второй палец левой руки с надетым металлическим наконечником или роторасширитель ввести между коренными зубами больного, слегка отвести его голову назад.

Правой рукой положить на корень языка смоченный водой слепой конец зонда, предложить больному сделать глотательные движения и глубоко дышать через нос.

Как только больной сделает глотательные движения, провести зонд в пищевод (это нужно делать медленно, так как поспешное введение может привести к закручиванию зонда).

Необходимо запомнить: если при введении зонда больной начинает кашлять, задыхаться, а лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд, потому что он попал в трахею или гортань, а не в пищевод.

Довести зонд до нужной метки, прекратить дальнейшее его введение, подсоединить воронку и опустить ее до уровня колен больного. Из нее начинает выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда.

Держать воронку слегка наклонно на уровне колен и налить в нее воды.

Медленно поднять воронку вверх, и как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения, при этом количество введенной воды должно быть равной выведенной.

Вылить содержимое воронки в таз.

Повторить процедуру 8-10 раз до чистых промывных вод.

Необходимо запомнить: промывание желудка больному, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашля и ларингиального рефлекса проводят только после предварительной интубации трахеи.

10.3. ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Показания к очистительной клизме.

При подготовке к рентгенологическим исследованиям органов пищеварения, органов малого таза.

При подготовке к эндоскопическим исследованиям толстой кишки.

При запорах, перед операциями, перед родами, при отравлениях, перед постановкой лекарственной клизмы.

Противопоказания.

Кровотечения из пищеварительного тракта.

Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода.

Злокачественные новообразования в прямой кишке.

Первые дни после операции на органах пищеварительного тракта.

Трещины в области заднего прохода или выпадения прямой кишки. Последовательность действий.

Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 л воды комнатной температуры.

Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить ее водой, закрыть вентиль.

Подвесить кружку на стойке, смазать наконечник вазелином.

На кушетку уложить больного на левый бок, при этом ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу.

Первым и вторым пальцами руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку на 3-4 см, а затем параллельно позвоночнику на 8-10 см.

Приоткрыть вентиль; вода начинает поступать в кишечник.

После введения воды в кишечник закрыть вентиль и извлечь наконечник.

10.4. СИФОННАЯ КЛИЗМА

Оснащение: два толстых желудочных зонда длиной 1 м, диаметром 10 мм, воронка вместимостью 1 л, 10-12 л воды комнатной температуры, ведро для промывных вод, клеенка, фартук, вазелин.

Показания.

Отсутствие эффекта от очистительной клизмы и приема слабительных средств.

Необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот.

Подозрение на кишечную непроходимость. Последовательность действий.

Уложить больного так же как и при очистительной клизме.

Слепой конец зонда смазать вазелином на протяжении 30-40 см.

Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда в прямую кишку.

Подсоединить воронку.

Вылить последнюю порцию промывных вод и медленно извлечь зонд.

10.5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ КЛИЗМА

Послабляющая клизма Масляная клизма

Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка, вазелин, 100-200 мл масла растительного, подогретого до температуры 37-38 °С. Последовательность действий.

Предупредить больного о том, чтобы после клизмы он не вставал до утра.

Набрать в грушевидный баллон масло.

Смазать газоотводную трубку вазелином.

Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 15- 20 см.

Подсоединить грушевидный баллон и медленно ввести масло.

Извлечь газоотводную трубку и поместить в дез. раствор, а баллон промыть с мылом.

Гипертоническая клизма

Оснащение: то же, что и при масляной клизме + 10% раствор натрия хлорида 50-100 мл, 20-30% раствор магния сульфата.

Противопоказания.

Острые воспалительные и язвенные процессы в нижних отделах толстой кишки, трещины в области анального отверстия.

Последовательность действий аналогична последовательности постановки послабляющей клизмы.

Газоотводная трубка

Назначение: при метеоризме. Последовательность действий.

Уложить больного на спину, подложив под него клеенку.

Между ногами поставить судно (в судне немного воды).

Смазать закругленный конец трубки вазелином.

Ввести трубку на 20-30 см в прямую кишку (наружный конец трубки опустите в судно, так как через нее могут выделяться и каловые массы).

Через один час осторожно извлечь трубку и обтереть заднепроходное отверстие салфеткой.

10.6. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

10.7. ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Техника лапароцентеза.

1 - лигатура, проведенная через мягкие ткани брюшной стенки; 2 - троакар, введенный в брюшную полость

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

10.8. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания. У здорового человека в плевральной полости находится до 50 мл жидкости. При заболеваниях легких и плевры между листками плевры может скапливаться воспалительная или отечная жидкость, которая отягощает состояние больного и удаляется при плевральной пункции. Если в плевральной полости находится небольшое количество жидкости, то больному делают диагностичес-

кую пункцию для определения характера скопившейся жидкости и наличия в ней патологических клеток. Пункцию (прокол) плевры производят для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из полости плевры. С лечебной целью пункция плевры показана при экссудативных и гнойных плевритах, гемотораксе.

Оборудование и инструменты. Для такой пункции используют шприц на 20 мл и иглу длиной 7-10 см, диаметром 1-1,2 мм с круто скошенным острием, которая соединяется со шприцем через резиновую трубочку. На соединительную трубочку накладывают специальный зажим, чтобы во время пункции воздух не попал в плевральную полость. Для лабораторного исследования нужны 2-3 пробирки. Кроме того, готовят предметные стекла; йод, спирт; коллодий, стерильный лоток с тампонами, палочками с ватой, пинцетом; нашатырный спирт, кордиамин на случай обморочного состояния у слабых больных.

Методика. Пункцию проводит врач (рис. 10-2). Больной сидит верхом на стуле, лицом к спинке стула. На ребро спинки кладут подушку, на которую больной опирается согнутыми в локтях руками, Голову можно слегка наклонить вперед или опустить на руки. Туловище немного наклонено в сторону, противоположную стороне пункции. Иногда предлагают больному скрестить руки на груди или положить руку со стороны пункции на голову, на противоположное плечо. Для удаления жидкости из плевральной полости производят пункцию в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а для удаления воздуха - во втором межреберье по средней ключичной линии. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом- восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Тщательно стерилизуют кожу этиловым спиртом, раствором йода. Пункцию производят по

верхнему краю ребра, что предупреждает повреждение межреберных сосудов и нервов. Предварительно выполняют местную анестезию раствором новокаина, который сестра набирает в шприц разового пользования. После местной анестезии мягких тканей прокалывают плевру, что ощущается чувством «провала» иглы. К этому моменту медицинская сестра собирает систему, состоящую из тройника с двумя кранами, один из которых соединен со шприцем, а другой - с аппаратом Боброва. После пункции плевры содержимое из плевральной полости насасывают в шприц. Медицинская сестра переключает переходник таким образом,

Рис. 10-2. Пункция плевральная

что закрывается кран, соединяющий шприц с иглой и открывается кран в трубочку, ведущую в аппарат Боброва, куда выпускают жидкость из шприца. Данную процедуру повторяют многократно. При этом медицинская сестра по команде врача проводит подсчет пульса и частоты дыхательных движений, измеряет АД.

По окончании плевральной пункции сестра подает врачу ватный шарик, смоченный спиртом, для дезинфекции места пункции. Затем накладывает стерильную салфетку, фиксируя ее полоской лейкопластыря. После окончания процедуры больного транспортируют в палату на кресле, а дежурная медицинская сестра в течение суток следит за состоянием больного, в том числе за состоянием повязки.

После проведения пункции плевральное содержимое немедленно отправляют в лабораторию в специально маркированной пробирке или чашке Петри.

Плевральную жидкость отправляют на анализ в стерильных пробирках с указанием фамилии больного и цели исследования. При значительном скоплении жидкости в плевральной полости можно пользоваться аппаратом Потена (плевроаспиратор). Аппарат представляет собой стеклянный сосуд вместимостью от 0,5 до 2 л с резиновой пробкой, закрывающей расположенное сверху горло сосуда. Через пробку проходит металлическая трубка, которая снаружи делится на 2 колена, закрывающиеся кранами. Одно колено служит для отсасывания насосом воздуха из сосуда и создания в нем отрицательного давления. Другое колено соединяют резиновой трубкой с иглой, находящейся в плевральной полости. Иногда в пробку плевроаспиратора вставлены 2 стеклянные трубки - короткая через резиновую трубку соединяется с насосом, а длинная соединена с резиновой трубкой, надетой на иглу.

Особенность проведения плевральной пункции при пневмотораксе. Помимо аспирации жидкости, пункция плевральной полости может потребоваться по экстренным показаниям при спонтанном пневмотораксе. Еще раз следует подчеркнуть, что пункцию плевры при пневмотораксе необходимо проводить во втором или третьем межреберьях по средней ключичной линии. Техника процедуры не отличается от описанной выше. При неклапанном пневмотораксе отсасывают воздух из плевральной полости шприцем или плевроаспиратором (осторожно). При клапанном пневмотораксе воздух постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха, а обратный дренаж отсутствует, поэтому после пункции не накладывают зажим на трубку, а оставляют воздушный дренаж и срочно переправляют больного в хирургическое отделение.

10.9. МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ПО БЮЛАУ

Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия.

Техника манипуляции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый дре-

наж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем (а лучше прошивной лигатурой) и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с полиэтиленовой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать отток гноя из полости плевры, конец полиэтиленовой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на конец трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса- Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей (рис. 10-3).

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором. В настоящее время для активной аспирации из плевральной полости используют промышленные установки, создающие вакуумное разряжение в 20 мм рт.ст. К сожалению, их применение экономически целесообразно только в крупных многопрофильных больницах.

Рис. 10-3. Дренирование и аспирация содержимого плевральной полости

10.10. ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ И СВИЩЕЙ

Зондирование полостей и свищей - наиболее простой метод исследования, который может применяться в амбулаторных условиях. При помощи зондов можно определить размеры и содержимое полости, направление и протяженность

свищевого хода, присутствие в них инородных тел. Зонды стерилизуют по правилам асептики. Предварительно моделируют зонд по предполагаемой форме исследуемой полости или канала. Больного укладывают в удобное для зондирования положение, которое определяется ходом свища. Чаще всего зондируют свищевые ходы в области анального отверстия, копчика и послеоперационных ран. Зонд берут тремя пальцами (большим, указательным и средним) и вводят в наружное отверстие свищевого хода. Осторожно, без насилия, медленно проводят зонд по каналу. При наличии препятствия стараются определить его причину. Если причиной является инородное тело, то последнее определяется путем ощущения твердого тела и металлического звука при постукивании. При изогнутом канале можно извлечь зонд и вновь отмоделировать его по предполагаемой форме канала. Данный метод можно сочетать с введением красящих (метиленовый синий) и рентгенологических веществ (водорастворимые контрастные вещества), что повышает информационность исследования. При помощи зондов можно проводить и различные лекарственные процедуры: введение в свищевые ходы и полости тампонов и дренажей с различными лекарственными препаратами.

Зонды - инструменты, предназначенные для исследования полости и ее содержимого, а также каналов, ходов тела человека как естественных, так и образованных в результате патологического процесса. 3онды также применяются в качестве проводников режущего инструмента и в качестве дилататоров.

Конструкция зондов, их форма и материал для изготовления зависят от цели, для которой они предназначены. Для зондирования зонды изготовляются из легко гнущегося металла, зонды-проводники изготовляются из гнущегося и обычной твердости металла, а для исследования содержимого полостей - из резины. В хирургии применяются пуговчатый и желобоватые зонды. Пуговчатый зонд (рис. 10-4) представляет собой круглый, легко гнущийся металлический стержень длиной 15-20 см и толщиной 2-3 мм с булавовидным утолщением на одном или на обоих концах. Если булавовидное утолщение находится лишь на одном конце, то другой конец заканчивается или пластинкой, служащей рукояткой, или ушком, к которому привязывают нитку с резиновой дренажной трубкой. Таким зондом пользуются для проведения дренажа в нужном направлении.

В отолярингологии применяются пуговчатые зонды с рукояткой, находящейся под разным углом к стержню; в гинекологии - длинные, легко гнущиеся, металлические, пуговчатые зонды с нарезками и цифрами и без них. Желобоватый зонд (рис. 10-5) представляет собой изогнутую желобом металлическую пластинку из гнущегося металла длиной 15-20 см и шириной 3-4 мм.

Один конец зонда закруглен, а к другому прикреплена металлическая пластинка с вырезкой посередине. Пластинка служит рукояткой и, кроме того, используется для фиксации и защиты языка при операции надсечения уздечки его. Желобоватый зонд также применяется в качестве проводника режущего инструмента при рассечении во время операции узких, ущемляющих колец, например при фимозе, ущемленной грыже, при непроходимости кишечника и пр. Кольцо рассекают по желобу зонда, введенного под кольцо. Это защищает от режущего

Рис. 10-4. Пуговчатый зонд

Рис. 10-5. Желобоватый зонд

инструмента окружающие мягкие ткани. По желобу желобоватого зонда производят также рассечение свищевых ходов. Для этих же целей служит желобоватый зонд Кохера (рис. 10-6) - металлическая негнущаяся пластинка с закругленными краями. Одна треть зонда представляет собой овальную, немного вогнутую пластинку с тремя продольными желобами на вогнутой стороне. На суживающемся конце зонда имеется отверстие, куда продевают лигатурную нить. Остальные две трети зонда занимает более широкая пластинка, которая служит рукояткой. Зонд Кохера применяют также для тупого разъединения тканей (мышц, фасций) и послойного их рассечения при операциях на щитовидной железе, при аппендэктомии и пр.

Рис. 10-6. Желобоватый зонд Кохера

В глазной практике для слезопроводящих путей применяются главным образом в качестве дилататоров тонкие, цилиндрические, волосяные, двухсторонние зонды, к середине которых для удобства пользования припаяна тонкая металлическая пластинка (рис. 10-7). Эти же зонды применяются и для зондирования слюнных каналов.

Рис. 10-7. Глазной зонд

10.11. пункция СУСТАВОВ

Показания. Пункция суставов применяется с диагностической и лечебной целями для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или

антибиотиков. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяют тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства.

Обезболивание - местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.

10.11.1. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Прокол плечевого сустава

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см (рис. 10-8 а).

Рис. 10-8. Пункция плечевого (а), локтевого (б) и лучезапястного (в) суставов

Прокол локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва (см. рис. 10-8 б).

Прокол лучезапястного сустава

Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis (см. рис. 10-8 в).

10.11.2. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Пункция коленного сустава

Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома (рис. 10-9).

Рис. 10-9. Пункция коленного сустава

Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава (рис. 10-10). Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Рис. 10-10. Пункция тазобедренного сустава.

а - схема пункции тазобедренного сустава; б - методика пункции тазобедренного сустава

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава (рис. 10-11 а, б). Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

Рис. 20. Техника пункции брюшной полости при асците.

Рис. 21. Выбор места пункции брюшной полости при асците.

Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения

Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).

Противопоказания , спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).

Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d =4-6 мм.

Набор для лапароцентеза содержит:

хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический

Иглодержатель

Троакар
Техника выполнения : предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.

1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.

2. Обработка кожи (спирт, йод).

3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.

4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм

5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).

7. Вынимается стилет.

8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.

9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.

10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка

Рис. 22. Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе

(цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).

Подбор всех необходимых инструментов для лапаротомии

Лапаротомия – хирургическая операция, рассечение брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, под общим или местным обезболиванием. Обработка операционного поля 2-х кратно хлоргексидином.

Рис. 23. Схема разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии.

Для рассечения тканей необходимо: скальпель, можно электро, ультразвуковые или лазерные ножницы.

Для сшивания: иглодержатель, иглы, нити.

Для обработки: йод, спирт, хлоргексидин, асептические повязки.

Для гемостаза: пинцеты, зажимы (мягкие, жесткие).

Для раздвигания тканей: различные расширители и крючки, брюшные зеркала.

Для фиксации материала: цапки.

Хирургический набор для лапаротомии включает:

Лезвия для скальпеля стерильные
рукоятка скальпеля стандартная
хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический
иглодержатель

Щипцы анатомические прямые

Щипцы анатомические изогнутые

Зажим для салфеток

Зажим для тампона прямой

Ретрактор

Пуговчатый зонд

Отсасывающая трубка

Гемостатические зажимы

Также во время лапаротомии можно использовать набор «Мини-ассистент» (см. рис. 24).

Рис. 24. Набор «Мини-ассистент».

Биопсия, показания, виды проведения. Подбор всего необходимого для биопсии , порядок ее выполнения

Определение: биопсия (от Греческого «βίος» – жизнь и «όψη» – смотрю) – это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующим их микроскопическим исследованием.

Виды биопсии:

Эксцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.

Инцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

Аспирационная биопсия – в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.

Контактная – отпечаток из раны на предметное стекло.

Цели и задачи биопсии: Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Она обязательно входит в диагностический минимум, особенно при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняет другие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, иммунологические . Биопсии во многих случаях, косвенно определяет объём оперативного вмешательства, и в первую очередь у онкологических больных.

Показания к проведению биопсии : биопсия выполняется для уточнения или подтверждения диагноза, при сложностях и трудностях его установления, для решения вопросов хирургического и терапевтического плана – лечения больных.

Методика выполнения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, или оперативном вмешательстве.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используется пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем УЗИ или других не инвазивных методов. Полученный материал (столбик ткани) направляется на цитологическое исследование. Существует возможность биопсии и более глубоко расположенных органов – печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой.

Оснащение и инструменты : для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, шприц с хорошо притертым поршнем (10, 20 граммов). Для гистологической биопсии в настоящее время широко применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Также можно производить и интраоперационную биопсию, когда не возможно изъятие всего образования хирургическим путём. В практике часто применяется еще контактная биопсия, когда предметное стекло прикладывается непосредственно к ране и полученный оттиск исследуется под микроскопом.

Рис. 25. Инструменты для проведения биопсии и основные этапы ее выполнения.

Рис. 26. Техника выполнения биопсии.

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, показания, техника выполнения, оснащение

Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – правильно избранный способ обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев (вскрытие панарициев, некрэктомии, ампутации дистальных фаланг пальцев). Этот вид анестезии обеспечивает обескровливание и полный обезболивающий эффект в течении всей операции.

Оснащение: резиновый жгут или жгут-тесемка, 5 граммовый шприц с инъекционной иглой для внутримышечной инъекции, анестетик (р-р новокаина 1,0%-2,0%, реже тримикаина или лидокаина), спирт, йод для обработки кожи.

Подготовка: больного укладывают на операционный стол, руку помещают на подставку, тщательный туалет и асептическая обработка кисти.

Техника: Вкол иглы делают ниже жгута на тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца и с одновременной инъекцией анестетика подвигают ее к ладонно-боковой поверхности, куда вводят 5 мл 1,0%-2,0% р-ра новокаина или лидокаина. Аналогичную манипуляцию выполняют с другой стороны фаланги пальца. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду тыльного и ладонного нервов соответствующей стороны пальца. Анестезия наступает через 5-10 минут.

Рис. 27. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

Лечение сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную , грибковую).

Сепсис является неотложной клинической проблемой, требующей экстренных действий по подавлению инфекции и поддержанию жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции кровообращения.

Лечение сепсиса направлено как на очаг гнойного воспаления, так и на повышение защитных сил организма. Лечебные мероприятия могут быть минимальными при небольших входных воротах инфекции: уколах, парезах, царапинах.

Основные направления интенсивной терапии:

Полноценная хирургическая санация очага инфекции

Адекватная антимикробная терапия

Гемодинамическая поддержка

Респираторная поддержка

Кортикостероиды: «малые дозы» мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG + IgM ) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект

Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) Профилактика образования стресс-язв ЖКТ (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек)

Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)

Нутритивная поддержка

Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. В ожидании результатов посева гемокультуры, проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс, так называемой эмпирической антибактериальной терапии.

Табл 2.

Схема эмпирической антибактериальной терапии

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис, развившийся во внебольничныхх условиях	Амоксициллин\клавуанат +\- аминогликозид Ампициллин\сульбактам +\- аминогликозид Цефтриаксон+\-метронидазол Цефотаксим+\-метронидазол	Ципрофлоксацин+\- метронидазол Офлоксацин+\- метронидазол Пефлоксацин +\-метронидазол Левофлоксацин+\-метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE<15, без СПОН	Цефепим +\- метронидазол Цефоперазон\сульбактам	Имипинем Меропинем Цефтазидим+\-метронид. Ципрофлоксацин+\- метронид.
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE>15, СПОН	Имипинем Меропинем	Цефепим+\-метронидазол Цефоперазон\сульбактам Ципрофлоксацин+\- метронид.

Критерии продолжительности антибактериальной терапии

Положительная динамика основных симптомов инфекции

Отсутствие признаков системной воспалительной реакции

Нормализация функции ЖКТ

Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы

Отрицательная гемокультура

Разрыв селезенки. Диагностика, неотложная помощь

Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано с такими факторами, как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы.

Разрывы селезенки делятся на одномоментные и двухмоментные.

Одномоментный – разрыв паренхимы и капсулы селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость Двухмоментный – разрыв паренхимы с кровотечением под капсулу (последняя целая).

Причины: травма, ранение, реже спонтанны разрыв (при увеличенной селезенке - её заболеваниях).

Диагностика: Клиника, данные рентгенисследования, УЗИ, а также лапароцентез или лапароскопия, реже корформативная лапаротомия, внутрибрюшное кровотечение, изменения со стороны пульса, А/Д, симптомы острого живота, анализ крови.

Неотложная помощь : экстренная операция при одномоментном повреждении и срочная - при двухмоментном.

Объем оперативного пособия зависит от класса разрыва. 1 класс - тампонада, или ушивание, II класс – резекция и удаление, при III , IY - спленэктомия с обязательной подсадкой аутотрансплантанта.

Рис. 28. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 – Т-образный разрез; 2 – углообразный разрез; 3 – верхний срединный разрез; 4 – косой разрез (Черни, Кер); 5 – параректальный разрез; б – косой разрез (Шпренгель).

Наложение швов на рану селезенки

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Рис. 29. Тампонада раны селезенки сальником на ножке.

Резекция селезенки

Лапароцентез (пункция брюшной полости) – это хирургическое действие, в основе которого лежит изъятие накопившейся жидкости в брюшной полости. Осуществляется манипуляция посредством разреза задней брюшной стенки. Проделывается эта операция как для диагностики, так и в лечебных целях.

Пункцию проводят при подозрении на кровоизлияние в брюшную полость, вследствие закрытой травмы либо при возможности разрыва кишечника.

В лечебных целях пункция проводится при накоплении жидкости при циррозе печени, заболеваниях поджелудочной железы, онкологии внутренних органов и болезней сердца. Полученную жидкость проверяют в лабораторных условиях на наличие скрытой крови, элементов желчи, а также кала.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Лапароцентез показан при:

1. Закрытых травмах брюшной полости, при бессознательном состоянии пациента.
2. Внутренних кровотечениях.
3. Прободении язвы желудка.
4. Подозрении на перфорацию кишечника.
5. Торакоабдоминальной травме (повреждение области ниже сосков, вследствие ранения ножом или огнестрельным оружием).
6. Асците (накопление жидкости в кишечной полости при наличии различных заболеваний).
7. Подозрении на возникновение перитонита.
8. Диагностике асцита у амбулаторных больных.
9. Множественных травмах брюшной полости.

Противопоказанием к проведению лапороцентеза являются следующие факторы:

1. Наличие спаек в брюшной полости.
2. Подозрение на травмирование стенки брюшной полости.
3. Наличие сильного вздутия.
4. Вентральная грыжа, образованная впоследствии перенесенной операции.
5. Прогрессия воспалительных и гнойных процессов.
6. Большое опухолевое образование в брюшине.
7. Геморрагический диатез, не поддающийся терапии витамином К.
8. Беременность.
9. Плохая свертываемость крови.

Подготовка к операции

При подготовке к лапароцентезу проводится ряд мероприятий. Для начала назначаются клинические и лабораторные исследования, включающие в себя анализ крови на свертываемость, резус-фактор и группу, коагулограмма и анализ мочи. Кроме того, проводится устный опрос о наличии аллергии на препараты, о приеме каких-либо лекарственных средств и о беременности. После пациент отправляется на ультразвуковое обследование брюшной полости и рентгенографию, что позволяет точно определить местоположение и объем накопленной жидкости. Далее, если пациент в состоянии, делается очистительная клизма и предлагается опорожнить мочевой пузырь.

Техника проведения лапароцентеза

Процедура проводится в сидячем или, при необходимости, в лежачем положении в условиях стерильного помещения (операционная или перевязочная). Подкожно, в мягкие ткани живота вводится анальгезирующие препараты (новокаин и ледокаин), место предполагаемого прокола протирается антисептической жидкостью. После проделывается небольшой надрез скальпелем, отступая на 2 см ниже пупка или немного левее, в редких случаях надрез осуществляется посередине, между пупком и лобком. Манипуляции проводятся максимально аккуратно, чтобы не задеть внутренние органы.

Далее осуществляется ввод троакара — специального инструмента, состоящего из иглы и дренажа (трубка для отвода жидкости). Введение троакара производят вращательными движениями под углом в 45˚относительно грудины. Для свободного продвижения троакара, захватывают пупочное кольцо, что обеспечивает приподнимании стенки брюшной полости. Слив жидкости проводится очень медленно, не более 1 л в минуту. Если течение прекращается, то место введения иглы(канюли) немного изменяют.

Периодически, вытекания жидкости приостанавливают посредством передавливания резиновой трубки зажимом. Слив водянистого секрета производится в специальный контейнер, откуда берется часть содержимого в стерильную пробирку для проведения лабораторного анализа. На разрез накладывается хирургический шов и обрабатывается антисептическим раствором. После проведения процедуры проводится тщательный контроль за артериальным давлением, цветом кожных покровов, температурой тела, а также контролем пульса.

Асцит – заболевание, которое на начальных стадиях никак не проявляется, так как ежедневно организмом потребляется до 1,5 л жидкости. В ситуации прогрессирующего асцита у больного появляется тяжесть в животе, затруднение дыхания, отрыжка, тошнота и нарушение мочеиспускания. Иногда тяжелая форма асцита вызывает образования пупочной грыжи, за счет давления на кишечник. При асците, уровень накопившейся жидкости варьируется от 5-10л, что вызывает тяжелые осложнения дыхания, а передавливание кровеносных артерий, приводит к сердечной недостаточности. В большинстве случаях, асцит становится следствием онкологии.

Причинами может стать рак яичников, груди, матки или толстой кишки. В этих случаях прибегают к лапароцентезу под контролем ультразвука. Преимуществом этого метода является не только вывод лишней жидкости, но и установка дренажа, что обеспечивает отток на протяжении длительного времени.

Проводить лапароцентез можно в амбулаторных условиях. Техника введения стандартная, то есть сначала делается надрез, потом вводится троакар с присоединенной к нему трубкой. Проводится медленное откачивание жидкости из-за риска колебаний давления, которое может довести до состояния коллапса. Во избежание гемодинамического расстройства, помощник хирурга постепенно стягивает живот полотенцем. По окончании манипуляции, когда ацетическая жидкость будет полностью слита, троакар извлекается и на место надреза накладывается шов и стерильная повязка. Для создания привычного для больного внутрибрюшного давления, полотенце не снимают на протяжении некоторого времени.

Важно! Точность лапароцентеза зависит от объема полученной жидкости, чем больше собранного материала, тем точнее диагноз.

Диагностический лапароцентез

Диагностический лапароцентез является высокоточным методом в определении наличия первичного перитонита у пациентов с хронической почечной недостаточностью и циррозом печени. Как правило, перитонит диагностируется после получения пункции, прошедшей лабораторный анализ. Обычно содержание лейкоцитов в жидкости более 300 на 1 мл, а лейкоцитарная формула сдвинута на 30%.

Использование лапароцентеза также целесообразно при острых болях нетравматического характера и при подозрении на вторичный перитонит бактериального характера. Полученная при этой манипуляции жидкость тщательно анализируется по внешним и лабораторным признакам. Например, если она коричневого или красноватого цвета, а в анализе содержится большое количество бактерий, то ставится диагноз – вторичный перитонит. Лапароцентез всегда выполняется после обзорной рентгенографии, так как после операции приблизительно у четверти пациентов существует риск наполнения полости газами.

Важно! Проведение лапароцентеза является чуть ли не единственным методом определения причины патологии, в особенности, когда рентгенография и ультразвуковое исследование не дают точных прогнозов о состоянии органов, выводящих в брюшную полость жидкость.

Чаще всего лапароцентез применяется в диагностических целях, когда клинические заключения не дают точности диагноза. Важно понимать, что для проведения этой манипуляции должен существовать веский повод, например, недостаточное время для ультразвуковой диагностики или сбора анализов. Выбор проведения лапароцентеза всегда индивидуален и исходит из общей картины состояния больного. Следует знать, что использование этой манипуляции не дает 100% гарантии выявления патологии, так как, например, при анализе изъятой жидкости при разрывах и патологических изменениях поджелудочной железы, результат будет выявлен как ложноположительный. Это происходит особенно часто, если анализ жидкости был проделан в первые два часа после забора.

Оценка полученного материала

После получения материала, производится оценка внешнего вида. Далее проводится лабораторный анализ жидкости. При обнаружении примесей мочи, кала, желчи, содержимого желудка, а также при окрашивании в серо-зеленый или желтый цвет, больному срочно требуется операция. Такой вид жидкости сигнализирует о возможности перфорации стенок внутренних органов, перитоните, а также о внутреннем кровотечении брюшной полости.

При цитологическом анализе возможно обнаружение повышенного содержания эритроцитов и лейкоцитов, что свидетельствует об активности внутрибрюшного кровотечения. Кроме того, проводятся специальные тесты, помогающие определить остановилось ли кровотечение. При результатах, указывающих на обильное кровоизлияние, пациент экстренно направляется в операционную для проведения противошоковой терапии.

При обнаружении мочи, которая имеет характерный запах, диагностируется разрыв мочевого пузыря, а наличие каловых масс, говорит о имеющимся отверстии в стенке кишечника. Если изъятая жидкость мутная имеет зеленый или желтый цвет, а также обнаруживается белок, то это говорит о развитии гнойной инфекции (перитонита) в половых органах. Такое развитие событий также показан к проведению экстренной открытой операции.

Существует и ложноотрицательный результат анализа эссуданта. Происходит это из-за слишком высокой гибкости катетера, который может забиться тромбом, ограничиться в движении спайками, а также попросту не достигнуть места скопления жидкости.

Ложноположительным может быть анализ при некорректно проведенным лапароцентозе. Возможно попадание крови в катетер при неправильно введенной игле, что принимается за внутреннее кровотечение.

Возможные осложнения и послеоперационный период

При корректно проведенном лапароцентезе осложнений обычно не возникает, но все же существуют и исключения. При неопытности хирурга, возможно повреждение троакаром внутренних органов, а также их разрыв, что может привести к кровотечению или развитию перитонита. При грубом проведении манипуляции, на месте прокола может образоваться гематома. Во время введения иглы возможно развитие эмфиземы передней брюшной стенки.

При несоблюдении гигиено-санитарных правил во время проведения лапароцентеза возможно занесение инфекции во внутренние органы, что приводит к перитониту брюшной стенки и т. д. При введении избыточного количества газа, нарушается работа легких из-за слишком приподнятой диафрагмы, а при неправильном ведении, возможно попадание газа в мягкие ткани брюшины, что приводит к развитию эмфиземы подкожного слоя.

Вероятно и повреждение крупных сосудов, что может вызвать кровотечение. Еще одним возможным осложнением является вероятность коллапса из-за скачков давления и перераспределения крови. При некомпетентности или неосведомленности хирурга, при резком сливе эссуданта, может резко опуститься артериальное давление, иногда до критических показателей. При напряженном асците возможно подтекание жидкости через отверстие в месте проведенной пункции.