анонимно , Женщина, 35 лет
Добрый день, елена сергеевна. Мне 35 лет. Два года назад вскочила шишка на шеи посередине. Сделали узи, сказали, что киста, прошло несколько месяцев и киста исчезла, сделали узи сказали, что это не киста, а лимфаузел воспалился. Ничего не назначали, сказали пройдет. Периодически воспаляются лимфоузлы на шеи чаще весной, вот и этой весной воспалились опять, на ощупь ярко выраженной боли нет, но при повороте головы, как будто защемляю и больно. Сделала мрт мягких тканей, заключение: определяются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов. Справа размер конгломерата лимфатических узлов 22,4 х 8,7мм, слева 17 х 6,2мм. Определяются немногочисленные подбородочные лимфатические узлы диаметром до 7мм. Несколько гипертрофированы миндалины корня языка, диаметром до 5 мм.Мр картина, подчелюстной, подбородочной, язычной лимфаденопатии. Подскажите п-ста на сколько это опасно, и что это вообще означает, что нужно делать? Если возможно прокомментируйте п-ста мой вопрос поподробней. Ещё добавлю, что часто болит горло, но сейчас горло не болит. И мне приходится очень много говорить (такая работа), т.Е постоянное напряжение. Спасибо за ответ.)
Кисты вилочковой железы
Кисты могут локализоваться на шее, в средостении, иметь шейно-медиастинальную локализацию.
Это тонкостенные однокамерные или многокамерные образования. Они могут содержать до 1 – 2 л жидкости. Локализуются чаще всего в переднем средостении, частично в области шеи. Иногда только в области шеи. Клиника не имеет типичных черт. Если они достигают больших размеров, то сдавливают соседние органы, и больные жалуются на боли за грудиной, одышку. Небольшие кисты клинически могут не проявляться.
При рентгенологическом исследовании обращают внимание на локализацию, изменение формы тени при перемене положения, при дыхании можно высказать предположение о наличии тонкостенной кисты вилочковой железы.
Лимфатические узлы средостения (по Жданову)
I. Группа висцеральные :
1. Паратрахеальные.
2. Трахеобронхиальные.
3. Бифуркационные.
4. Бронхопульмональные.
5. Медиастинальные:
А. передние (около органов средостения),
Б. задние (на границе верхней и средней трети пищевода)
II. Группа париетальные :
1. Париетально-загрудинные (при раке молочной железы).
2. Париетально-предпозвоночные.
3. Париетально-диафрагмальные передние и задние.
При системных заболеваниях поражаются лимфоузлы всей висцеральной группы.
Признаки увеличения лимфоузлов :
1. Расширение средостения (может быть симметричное, ассиметричное как при лимфогранулематозе, больше справа).
2. Полицикличность контуров.
3. Симптом кулис.
Заболевания, протекающие с увеличением лимфоузлов:
I. Группа заболеваний – системные:
· Лимфосаркома.
· Лимфома Ходжкина.
· Лимфоаденоз.
(при заболеваниях ретикуло-эндотелиальной системы)
· Саркоидоз Бека.
II. Группа. Специфические заболевания:
· Туберкулезный бронхоаденит.
· Метастазы в лимфоузлы.
III. Группа. Неспецифические заболевания:
· Воспалительная гиперплазия лимфатических узлов.
IV. Группа. Профессиональные заболевания:
· Пневмокониозы.
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема) – большая группа первичных опухолей лимфатической системы (лимфом), которые представляют собой местное поражение, ограничивающееся какой- либо областью или одним органом, или имеет генерализованный характер, распространяясь на всю лимфатическую систему, костный мозг, селезёнку, печень и другие органы. Лимфомы относятся к опухолям иммунной системы и возникают, как правило, из ткани лимфатических узлов. Лимфомы составляют около 4 % всех впервые выявляемых злокачественных опухолей. Лимфома Ходжкина составляет около 40 % всех лимфом. В Российской Федерации абсолютное число больных с установленным диагнозом «ЛГМ» в 2001 году составило 1607 мужчин и 1603 женщины.
Болезнь Ходжкина может поражать лиц любого возраста, но чаще от 20 до 40 лет. Заболевание протекает с опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, характеризуется волнообразным течением и интоксикацией, повышением температуры, потливостью, зудом кожи и постепенно нарастающей кахексией. У 65 – 70 % первично выявленных больных лимфомой Ходжкина имеется поражение органов грудной клетки. Средостение вовлечено в процесс у 90 % больных. Изолированное поражение средостения наблюдается у 25 % больных.
По классификации лимфоидных неоплазий ВОЗ существуют 4 классических варианта лимфомы Ходжкина:
1. Нодулярный склероз.
2. Классическая болезнь Ходжкина (богатый лимфоцитами).
3. Смешанно-клеточный вариант.
4. Лимфоидное истощение.
Болезнь Ходжкина имеет тенденцию к распространению по смежным группам лимфатических узлов. Курабельность больных с лимфомой Ходжкина составляет 75 – 80 % для всех стадий. Имеется прямая зависимость между стадией и прогнозом. 98 % больных с 1 – 2 стадиями ЛГМ без поражения средостения имеют 5-летнюю выживаемость (более 5 лет 78 %), и 88 % больных с поражением лимфатических узлов средостения имеют 5-летнюю выживаемость (более 5 лет – 66%). Больные с 3 стадией болезни имеют только 75 % 5-летнюю выживаемость. Выживаемость при болезни Ходжкина связана с ранним и адекватным лечением. Основное лечение это лучевая терапия и химиотерапевтическое лечение.
Первичный лимфогрануломатоз лёгкого встречается крайне редко. Поражение лёгкого при ЛГМ, как правило, носит вторичный характер. Он является следствием перехода с лимфатических узлов средостения на лёгкие. По данным А.И. Абрикосова (1947), этот переход может произойти различным образом:
I. Процесс распространяется с лимфоузлов «по соприкосновению» на лёгкое или вообще через медиастинальную плевру.
II. Процесс может идти с бронхиальных лимфатических желез вглубь лёгкого по бронхам, т.е. перибронхиально, иногда прорывается в бронх и далее интрабронхиально. Для этих случаев характерно разрастание, идущее из корней вглубь лёгкого по бронхиальному дереву в виде тяжей, образуя несколько узлов лобулярного, сливного типа, обычно в нижней доле.
III. Лимфогенное ретроградное распространение из корней лёгкого и дает узловатые формы или диффузную инфильтрацию легочной ткани.
IV. Гематогенное распространение, когда в обоих легких появляется милиарная диссеминация, напоминающая милиарный туберкулез легких.
По Л.С. Розенштрауху различают следующие виды лимфогранулематоза:
1. Медиастинальную.
2. Медиастинально-легочную.
3. Легочную.
4. Медиастинально-легочно-плевральную.
5. Плевральную.
Основными методами диагностики поражения легких при лимфоме являются традиционное рентгенологическое исследование и КТ. При наличии изменений на рентгенограммах для уточнения диагноза, протяженности поражения и уточнения стадии процесса проводится КТ.
Рентгенологическая картина. Заболевание начинается с поражения шейных и подключичных лимфатических узлов. В средостении поражаются передние медиастинальные и передние паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфатические узлы. Поэтому тень локализуется в верхнем и среднем отделе средостения и занимает верхнюю половину средостения, а также распространяется на весь длинник переднего средостения. Поражение может быть двухсторонним, реже – односторонним. В начальных стадиях чаще даёт цепочку округлых теней по правому контуру трахеи. Нередко встречается изолированное поражение одного или двух лимфатических узлов в средостении. Тень в этом случае имеет правильную овальную форму, и отдифференцировать её от других заболеваний очень трудно.
Патологическая тень, обусловленная увеличенными лимфатическими узлами, как правило, располагается в переднем средостении, а локализация патологической тени в заднем средостении с большей вероятностью говорит против лимфогранулематоза. Однако при резком увеличении лимфатических узлов последние могут достигать заднего средостения. Характер контура тени определяется количеством пораженных лимфатических узлов и их отношением к соседним органам. При экспансивном росте контуры узлов чёткие. Если увеличенные узлы расположены на разной глубине, то появляется симптом «кулис». Если целый конгломерат лимфатических узлов средостения, то они могут отодвигать медиастинальную плевру, и средостение имеет вид «трубы». Трахея, пищевод смещены кзади.
На контуре трубы становится видна медиастинальная тень. Это связано с увеличением лимфоузлов и натяжением медиастинальной плевры. На контуре средостения может быть полицикличность контуров (за счет лимфоузлов), контуры могут быть нечеткие, тяжистые – это связано с прорастанием медиастинальной плевры, неравномерным увеличением лимфоузлов. При увеличении паравазальных и паратрахеальных лимфоузлов – неровность контуров сердца и сосудов и их расширение. В боковой проекции – сужение и затемнение загрудинного пространства, так как при лимфогранулематозе преобладает увеличение лимфоузлов, рапсоложенных впереди трахеи. Это отличительный признак от рака и саркоидоза. Лимфоузлы на томограммах друг от друга не дифференцируются, они сливаются и образуют конгломерат.
Увеличение лимфоузлов вызывает смещение пищевода, сужение трахеи.
При увеличении базальных лимфоузлов может быть парадоксальное движение купола диафрагмы, её релаксация.
Нередко картина напоминает медиастинальный рак – одностороннее расширение средостения. Помогает в диагностике боковая рентгенограмма – кпереди от трахеи увеличенные лимфоузлы. При центральном раке лимфоузлы увеличены вокруг трахеи и отмечается гиповентиляция.
Лимфома Ходжкина может распространяться на легочную ткань. Чаще это наблюдается у молодых людей и у детей в период от 7 месяцев до 3 лет после обнаружения увеличенных медиастинальных лимфатических узлов. Идет прогрессирование процесса. Распространение на легочную ткань может быть вследствие врастания через медиастинальную плевру. При этом на рентгенограммах видна тень расширенного сосудистого пучка, не имеющего четких границ, и в виде грубых тяжей, поперечно расположенных и врастающих в легочную ткань. Эти тяжи к периферии суживаются и теряются на фоне прозрачного легкого. От корней легких также отходят тяжи, линейные тени, которые являются отображением лимфогранулематозных муфт, охватывающих бронхи сосуды.
В легких появляются округлой формы тени 3 – 5 см с четкими и нечеткими контурами – гранулемы. Они могут длительное время сохранять четкие контуры и напоминать метастазы. Но в отличие от метастазов их немного, они далеко расположены друг от друга, поражение может быть односторонним и двусторонним. Тени могут сливаться в большие инфильтраты, которые осложняются распадом. Возможны мелкоочаговые тени, расположенные в нижних отделах легких на фоне уплотненной интерстициальной ткани и напоминать милиарный карциноматоз.
Могут возникать большие инфильтраты в легких. Происходит врастание гранулемы в альвеолы с организацией фиброзного выпота, и напоминают пневмонию. Может занимать сегмент, долю. Контуры тени чаще нечеткие. Одиночные узловые образования лимфогранулематоза могут локализоваться в любом отделе легкого, и, если нет увеличенных лимфатических узлов в корне и средостении, диагноз поставить трудно, и ставится диагноз периферического рака.
Часто наряду с изменениями в легких появляется неистощимый выпот в плевральной полости. Иногда наблюдаются сухие плевриты, которые ведут к полной облитерации плевральной полости.
Изолированная плевральная форма лимфогранулематоза встречается редко. Проявляется утолщением плевры и накоплением экссудата.
Осложнения лимфомы Ходжкина
1. Ателектазы в результате сдавления и прорастания стенок бронхов.
2. Распад – в терминальной стадии.
3. Пневмонии.
4. Свищи пищеводно-бронхиальные.
В медицинской практике известны следующие пути распространения злокачественных новообразований:
- лимфогенное;
- гематогенное;
- смешанное.
Лимфогенное метастазирование характеризуется проникновением опухолевых клеток в лимфатический сосуд и далее посредством тока лимфы в близлежащие или отдаленные лимфатические узлы. Лимфогенным путем чаще распространяются эпителиальные раковые образования (например, меланома). Опухолевые процессы во внутренних органах: желудке, толстой кишке, гортани, матке – способны таким образом создавать метастазы в лимфоузлах.
К гематогенному пути относят распространение опухолевых процессов с помощью тока крови из пораженного органа в здоровый. Причем лимфогенный путь приводит к регионарным (близлежащим к пораженному органу) метастазам, а гематогенный способствует распространению пораженных клеток в отдаленные органы. Лимфогенное метастазирование хорошо изучено, что позволяет распознавать большую часть опухолей на этапах зарождения и оказывать своевременную медицинскую помощь.
В зоне шеи лимфатические узлы составляют коллектор, накапливающий лимфу, поступающую из органов головы, грудины, верхних конечностей, а также из брюшины, туловища и ног. Медики установили закономерность между путем метастазирования и ходом лимфатического русла. В связи с этим метастазы в лимфоузлах, расположенные на уровне подбородка и под челюстью, выявляются при опухолевых процессах нижней губы, переднего отдела языка и ротовой полости, верхней челюсти. Метастазы злокачественных новообразований задних отделов языка, дна рта, щитовидной железы, зон глотки и гортани распространяются в лимфатические узлы зоны шеи, а именно в область сонного сосудисто-нервного пучка. Метастазы в лимфоузлах области над ключицей (снаружи грудино-ключично-сосцевидной мышцы) нередко развиваются при раке молочной железы или легких. Злокачественные новообразования брюшинного отдела метастазируют в лимфатические узлы над ключицей (внутрь грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Паховые лимфоузлы содержат метастазы при раке нижних конечностей, зон крестца и ягодиц, а также наружных половых органов.
Под метастазом понимают вторичное патологическое поражение клеток, разрастающееся в тканях человеческого организма из очага первичного заболевания.
Функция лимфатической системы – поддержание обменных процессов, а также очистительная (фильтрующая) на клеточном уровне, как дополнение сердечнососудистой системы. Лимфатические узлы объединены в группы в соответствии с локализацией в теле человека и служат для выработки лимфоцитов – иммунных клеток, борющихся с вредоносными чужеродными микроорганизмами, проникающими в организм.
Причины, влияющие на развитие метастазов:
- возрастной фактор (метастазы появляются чаще в старшем возрасте);
- развитие сопутствующих заболеваний (хронические, ослабляющие защитные силы организма);
- размер и локализация первоначального очага злокачественного новообразования (наличие большой опухоли увеличивает возможность появления метастаз);
- распространение клеток опухоли (разрастание злокачественных образований в стенку органа наиболее опасно и чаще вызывает метастазирование, чем новообразования, прорастающие в просвет органа).
Симптомы метастазов в лимфоузлах
Международный Классификатор опухолей злокачественного вида определяет метастазы в лимфоузлах латинской буквой N. Стадию заболевания описывают по количеству метастаз, а не размеру пораженной ткани. N-0 указывает на отсутствие метастаз, N-1 означает единичное метастазирование близлежащих к новообразованию узлов, N-2 – большое количество метастаз регионарных лимфоузлов. Обозначение N-3 означает одновременное поражение близких и дальних лимфоузлов, что присуще четвертой стадии опухолевого процесса.
Первичные симптомы метастазов в лимфоузлах – значительное увеличение в размерах, что определяется при визуальном осмотре и пальпации. Чаще всего дифференцируются изменения в шейных, надключичных, подмышечных и паховых лимфатических узлах, которые имеют мягко-эластическую структуру и безболезненны.
Рост лимфоузлов в размере нередко сопровождается потерей веса, а состояние пациента характеризуется общей слабостью, анемией. К настораживающим признакам относят также температуру, частые простудные заболевания, неврозы, увеличение печени, мигрени, покраснение кожи. Появление метастаз говорит о прогрессировании злокачественного новообразования. При самостоятельном выявлении лимфаденопатии (увеличении лимфатического узла) следует проконсультироваться у специалиста, не занимаясь самолечением.
Важно отметить, что зачастую метастазы в лимфоузлах распознаются раньше, чем источник проблемы – злокачественная опухоль.
Метастазы в лимфоузлах шеи
Опухоли области шеи объединяют в небольшую, но довольно разнообразную по клиническим проявлениям группу. Новообразования наблюдаются, как в самом органе (гортань, глотка, пищевод, щитовидная железа и т.п.), так и в мягких тканях шеи не относящихся к органу.
На шее расположен главный лимфатический коллектор, а формирование метастаз в его узлах происходит вследствие поражения лимфоретикулярной ткани, как результат лимфогранулематоза, гематосаркомы, лимфосаркомы, метастаз злокачественных опухолей (метастаз Вирхова).
Метастазы в лимфоузлах шеи приводят к изменению форм, размеров, структуры и эхогенности узлов. Лимфогранулематоз чаще всего (60% случаев) протекает с метастазами в узлы шеи. При этом могут наблюдаться патологические процессы в подмышечных, паховых, медиастинальных, а также лимфоузлов забрюшинной зоны. Встречаются случаи одновременного поражения щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, что клинически схоже на раковое заболевание щитовидной железы с метастазированием в шейные узлы.
Лимфогранулематозу чаще подвержены 20-30-ти летние пациенты либо лица за 60 лет (чаще мужского пола). Первичным проявлением болезни является увеличение лимфатического узла или группы узлов с эластической консистенцией. Далее отмечается сращивание лимфоузлов различной плотности и величины в единый конгломерат. Пациенты жалуются на: общую слабость, потливость, зуд кожного покрова, температуру и отсутствие аппетита. Клиническая картина меняется в зависимости от индивидуального течения и стадии болезни, поэтому описанная симптоматика может иметь размытый характер или полностью отсутствовать.
Нередко метастазы в лимфоузлах выявляются при лимфосаркоме. Узлы увеличены и имеют плотную структуру, а скорость внутренних изменений пораженного конгломерата способна уже через пару недель вызвать компрессию прилежащих органов. Во время осмотра у пациента могут выявить рост паховых и подмышечных узлов.
Наряду со злокачественными образованиями головы и шеи (опухолевые процессы языка, слюнных желез, щитовидной железы, гортани) метастазы в лимфоузлах шеи выявляются при раке молочных желез, поражении легких либо органов брюшной полости, что свидетельствует о четвертой стадии заболевания.
Около 30% ситуаций первичных опухолевых процессов остаются не дифференцируемыми. С целью обследования больного на наличие раковых образований шеи используют диагностирование с применением наркоза. Рак щитовидной железы может принимать скрытую форму, проявляя себя только метастазами в шейные лимфоузлы. Метод пальпации и УЗИ не всегда выявляют плотные новообразования, поэтому широко используют биопсию пункционную, экзиционную.
Метастазы в шейные лимфоузлы
Поражение шейных лимфоузлов – метастазы в шейные лимфоузлы характеризуются общими симптомами:
- значительный рост узлов;
- изменение формы (контуры неровные, нечеткие);
- отмечаются анэхогенные участи.
УЗИ-исследование выявляет нарушение соотношения поперечного и продольного размера узла либо разницу (менее 1.5) между длинной и короткой осями. Другими словами, если лимфатический узел приобретает округлую форму, то велика вероятность его поражения.
Раковые процессы в лимфоузлах увеличивают содержание жидкости в них. УЗИ-сканирование показывает размытость контура узла. Капсула лимфоузла на раннем этапе заболевания еще распознается. По мере разрастания злокачественных клеток контуры стираются, опухоль прорастает в близлежащие ткани, возможно также сращивание нескольких пораженных лимфоузлов в единый конгломерат.
Метастазы в шейные лимфоузлы образуются из лимфом, раковых заболеваний легких, отделов ЖКТ, предстательной или молочной железы. Чаще всего при обнаружении метастаз в лимфоузлах шеи локализация первичной опухоли – верхние отделы дыхательной либо пищеварительной системы.
Увеличение лимфатических узлов области шеи происходит при следующих онкологических заболеваниях:
- раковые процессы гортани, языка, слизистой рта;
- поражение щитовидной железы;
Диагностирование проводятся путем пункционной либо эксцизионной биопсии. Методами лечения выступают – облучение и хирургическое удаление пораженного узла.
Метастазы в лимфоузлах в паху
Лимфатические узлы паховой зоны задерживают и уничтожают патогенные микроорганизмы, проникающие в лимфатическую систему из органов малого таза (чаще половой сферы) и нижних конечностей. В самих паховых лимфоузлах могут формироваться первичные злокачественные новообразования или лимфомы.
Паховые лимфоузлы подразделяют на глубокие и поверхностные. Последние расположены в области так называемого «бедренного треугольника» и на поверхности широкой фасции бедра, их численность варьируется от четырех до двадцати штук. Паховые узлы сообщаются с тканями нижних конечностей, зоны промежности, передней стенкой брюшины ниже пупка. Количество глубоких лимфоузлов в паху составляет от одного до семи. Их местоположение – под поверхностью пластинки широкой фасции бедра. Данные узлы взаимосвязаны с лимфатическими сосудами, распложенными на поверхности паховой области и глубоко в бедренной зоне.
Безболезненный симптом с характерным увеличением узлов в размере может указывать на метастазы в лимфоузлах в паху. Рост паховых лимфоузлов происходит при следующих онкологических заболеваниях:
- поясничная меланома или рак кожного покрова нижних конечностей;
- злокачественное новообразование в прямой кишке;
- рак половой сферы;
- лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина).
Случаи поражения паховых узлов требуют тщательного осмотра состояния кожи ног, а также органов, расположенных в малом тазу и полости брюшины. С диагностической целью применяют: компьютерную томографию (КТ), колоноскопию, цистоскопию, гистероскопию, ФЭГДС.
Метастазы в паховые лимфоузлы
Лимфатические узлы паховой зоны пропускают лимфу, поступающую от половых органов, низа прямой кишки и брюшной стенки, нижних конечностей. По месторасположению узлы делят на поверхностные и глубокие.
Злокачественные новообразования ног, крестцово-ягодичной зоны, наружных половых органов образуют метастазы в паховые лимфоузлы. Лимфатические узлы приобретают вид округлых уплотнений области паховых складок. Узлы плотно спаяны с близлежащими тканями и малоподвижны, что наблюдается при попытке их сдвинуть.
Виды рака, вызывающие увеличение лимфоузлов в паху:
- меланома либо раковое поражение кожи ног (поясничной зоны);
- онкология прямой кишки;
- злокачественные образования половой сферы;
- лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз).
Начальное развитие лимфогранулематоза с поражения лимфоузлов в паху встречается довольно редко (10%). Заболевание характеризуется потерей веса, беспричинным подъемом температуры, чрезмерным потоотделением ночью.
Во время осмотра врач методом прощупывания исследует лимфоузлы сначала вдоль, а затем поперек складки паха, применяя скользящие круговые движения, и переходит в зону широкой фасции бедра.
Метастазы в забрюшинные лимфоузлы
Забрюшинное пространство – это зона живота за стенкой брюшины, ограниченная брюшиной, мышцами спины, крестцом, диафрагмой и боковыми стенками живота. Лимфатическая система забрюшинного пространства включает региональные лифоузлы, сосуды и крупные лимфоколлекторы, от которых берет начало грудной лимфатический проток.
Локализация злокачественных новообразований в зоне брюшины имеет следующие симптомы: увеличение температуры, схваткообразный болевой синдром в животе (появляется приступообразно), расстройство стула в виде поноса (реже запора). Метастазы в забрюшинные лимфоузлы наблюдаются при герминогенных опухолевых процессах в яичке, почке, раковых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов приводит к сильным болям в спине из-за сдавливания нервных корешков, порой охватывая и поясничную мышцу. Распространена желудочно-кишечная симптоматика, наблюдается резкое снижение веса.
Оценку состояния лимфоузлов и органов забрюшинного пространства проводят по результатам ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. УЗИ-сканирование показывает узлы с метастазами, как круглые либо продолговатые, характеризующиеся четкими контурами и однородностью структуры. Методом КТ определяют метастазы в лимфоузлах по округлой форме, мягкотканой структуре. Пораженные лимфатические узлы забрюшинной полости имеют однородную структуру и плотность, а также четкие контуры, могу сливаться в крупные конгломераты. В случае, когда массивы лимфоузлов охватывают позвоночник, аорту в зоне брюшины и нижнюю полую вену, для лучшего распознавания опухолевых процессов при этом используют внутривенное контрастирование.
Метастазы в парааортальные лимфоузлы
Местоположение парааортальных лимфоузлов – передняя часть поясничного отдела позвоночника, вдоль аорты.
Метастазы в парааортальные лимфоузлы наблюдаются у пациентов с раком половой сферы, почек и надпочечников, отделов ЖКТ. Например, при злокачественных новообразованиях желудка в 40% случаев выявляются пораженные парааортальные лимфатические узлы. Опухолевые процессы с метастазированием в парааортальные лимфоузлы относят к третьей-четвертой стадии заболевания. Причем частота поражения парааортальных узлов третьей степени онкологии достигает 41%, а четвертой степени – 67%. Следует отметить, что например, метастазы в парааортальные лимфоузлы рака яичников имеют устойчивость к химиотерапии.
Развитие рака поджелудочной железы имеет свои этапы лимфогенного метастазирования:
- первая стадия – метастазы достигают головки поджелудочной;
- вторая стадия – поражаются ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы;
- третья стадия – проникновение метастаз в чревные и верхние брыжеечные узлы;
- четвертая стадия – метастазирование в парааортальные лимфоузлы.
Медики отмечают, что злокачественные опухоли поджелудочной железы характеризуется агрессивным течением и имеет плохой прогноз. Случаи летального исхода от рака поджелудочной занимают 4-5 место среди всех онкологических заболеваний. Высокая смертность связана с рецидивированием опухолевых процессов в послеоперационный период (К-ras мутации в парааортальные лимфоузлы).
Метастазы в лимфоузлах брюшной полости
Большое количество лимфатических узлов расположено в брюшной полости, представляющих собой барьер для инфекции и клеток рака. Лимфоузлы брюшины подразделяются на пристеночные (сосредоточены в зоне поясницы) и внутристеночные (расположены рядами).
Поражение брюшинных лимфоузлов является результатом лимфопролиферативного заболевания (первичная опухоль образуется в самом лимфоузле) либо следствием метастазирования. Лимфогранулематоз и лимфосаркома относятся к лимфопролиферативным болезням, вызывающим уплотнение и рост в размерах узла без болевого синдрома. Метастазы в лимфоузлах брюшной полости выявляются при ряде раковых болезней, когда клетки опухоли проникают в лимфоузлы от пораженного органа с током лимфы. Так злокачественные опухоли органов брюшины (например, желудка) и малого таза (например, яичника) вызывают образование метастаз в брюшинных лимфоузлах.
Основным критерием, подтверждающим наличие метастазы в лимфоузлах, считается увеличение узла в размерах (до 10см и больше). На помощь приходят также КТ и МРТ-исследования полости брюшины с целью получения визуализации анатомических структур.
Метастазы меланомы в лимфоузлы
Меланома – редкая злокачественная опухоль, которой чаще подвержены жители южных регионов. Следует заметить, что в 70% случаев меланома формируется на месте имеющегося пигментного невуса или родимого пятна.
Развитие меланом происходит по двум фазам:
- горизонтальной – разрастание в рамках эпителиального пласта (длиться от 7 до 20 лет);
- вертикальной – врастание слоев эпидермиса и последующая инвазия посредствам базальной мембраны в дерму и подкожную жировую клетчатку.
Вертикальная стадия отличается стремительностью и способностью к метастазированию. Метастазы меланомы в лимфоузлы обусловлены прежде всего биологическими особенностями опухоли. Метастазирование лимфогенным путем происходит в кожные покровы, регионарные лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы становятся плотными по консистенции и увеличиваются в размерах.
Среди методов диагностирования выделяют аспирационную биопсию образования, хирургическую биопсию лимфоузлов, рентгенографию, КТ и МРТ всего организма. Удаление метастазы меланомы в лимфоузлы проводят полным иссечением регионарного лимфоколлектора или удаление близлежащих к опухоли лимфоузлов (если диагноз поставлен на основании биопсии).
Метастазы в надключичные лимфоузлы
Метастазы в надключичные лимфоузлы имеют место при:
- недифференцированном раке (первичная опухоль располагается в области шеи либо головы);
- опухолевых процессах в легких;
- раке отделов ЖКТ.
Выявление узелков Вирхова (Труазье) в левой надключичной области указывают на наличие злокачественного новообразования брюшной полости. Поражение надключичных узлов справой стороны дают возможность заподозрить рак легких либо предстательной железы. Метастазы в лимфоузлах подключичного треугольника могут свидетельствовать о раке легких или молочных желез.
Одна из наиболее распространенных опухолей – рак желудка диагностируется путем выявления «вирховских метастаз» (чаще в левые надключичные лимфоузлы). Злокачественные клетки яичников иногда проникают через лимфатические сосуды диафрагмы и поясничные лимфоузлы, что вызывает лимфогенное метастазирование над диафрагмой – метастазы в надключичные лимфоузлы.
Увеличение надключичных узлов – тревожный симптом, чаще всего означающий опухолевые процессы в грудине либо области живота. В 90% подобная симптоматика встречается у пациентов старше 40 лет, на долю больных младшего возраста приходится 25% случаев. Поражение лимфоузлов справа соответствует опухоли средостения, легких, пищевода. Рост размера узлов слева в надключичной зоне указывает на рак яичников, семенников, предстательной железы, мочевого пузыря, почек, желудка, поджелудочной железы.
Метастазы в лимфоузлах средостения
Средостение – это отдел грудной полости, которую ограничивает спереди грудина, реберные хрящи и позагрудинная фасция, сзади – передняя зона грудного отдела позвоночника, шейки ребер, предпозвоночная фасция, по бокам – листки средостенной плевры. Область средостения снизу обозначена диафрагмой, а сверху – условной горизонтальной линией. В зону средостения попадают грудной лимфопроток, загрудинные лимфоузлы, передние лимфоузлы средостения.
Кроме рака легких метастазы в лимфоузлах средостения образовывают опухолевые процессы щитовидной железы и пищевода, гипернефрома почки, рак яичка (семинома), пигментное злокачественное образование (меланосаркома), рак матки (хорионэпителиома) и другие новообразования. Поражение лимфоузлов средостения занимает третье место в развитии злокачественных процессах после лимфогранулематоза и лимфосаркомы. Раковые клетки охватывают все группы лимфоузлов средостения, наиболее часто поражаются паратрахеальные и бифуркационные.
Первичные опухоли небольшого размера зачастую дают обширные метастазы в лимфоузлах средостения. Ярким примером подобного метастазирования является рак легкого медиастинальной формы. В клинической картине описывается отечность мягких тканей шеи и головы, набухание и переплетение вен спереди грудной клетки («голова медузы»), отмечается дисфагия, осиплость, дыхание стридорозного типа. Рентген в большинстве случаев выявляет преобладание метастаз в заднем средостении.
При раке молочной железы скопление пораженных лимфоузлов локализуется в переднем средостении. Для метода уточнения используется маммариография (контрастное изучение вен молочных желез). Прерывание венозного русла, сдавливание, наличие краевых дефектов служат доказательством присутствия метастаз, которые требуют удаления либо лечения посредством облучения.
Лечение метастазов в лимфоузлах
Главное правило онкологии – изучение состояния лимфатических узлов, как в самой зоне опухоли, так и в удаленных. Это позволяет наиболее точно установить диагноз и назначить эффективную программу лечения.
Лежащие на поверхности лимфоузлы, которые доступны внешнему осмотру, исследуют методами биопсии и пункции. Состояние более глубоких лимфатических узлов рассматривается при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Самым точным методом выявления метастазы в лимфоузлах считается позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), благодаря которой удается распознать зарождение злокачественных клеток в наиболее труднодоступных и незначительно увеличенных лимфатических узлах.
Лечение метастазов в лимфоузлах основывается на тех же принципах, что и борьба с первичной раковой опухолью – оперативное вмешательство, химиотерапия, радиотерапия. Комбинация данных методик применяется в индивидуальном порядке в зависимости от стадии заболевания (злокачественности), степени поражения лимфатической системы.
Вырезание первичной опухоли, как правило, сопровождается удалением всех ее регионарных лимфоузлов (лимфаденэктомия). На лимфатические узлы с пораженными клетками, расположенные дальше раковой опухоли, воздействуют методами радиотерапии или производят бескровную радиохирургическую операцию при помощи кибер-ножа.
Своевременное диагностирование и лечение метастазов в лимфоузлах позволяет блокировать разрастание опухолевых клеток и продлить жизнь пациенту.
Прогноз метастазов в лимфоузлах
Факторами, влияющими на выживаемость пациентов, условно подразделяют на связанные:
- с раковой опухолью;
- с организмом больного;
- с оказанным лечением.
Наиболее важным фактором прогноза выступает поражение регионарных лимфоузлов без присутствия отдаленных метастаз. Например, прогноз метастазов в лимфоузлах шеи «неплоскоклеточного рака» остается неутешительным – 10-25 месяцев. Выживаемость больных раком желудка зависит от возможности проведения радикальной операции. Только малая часть неоперированных либо нерадикально оперированных пациентов достигает пятилетнего рубежа. Средняя продолжительность жизни составляет 3-11 месяцев, причем влияние на данную цифру оказывает наличие или отсутствие отдаленных метастаз.
Присутствие метастазы в лимфоузлах при раке молочной железы существенно ухудшают прогноз. Как правило, рецидивы и метастазирование наблюдается в первые пять лет после оперативного вмешательства у 35-65% женщин, что свидетельствует об активизации процесса. Продолжительность жизни после лечения – 12-24 месяца.
Больные с меланомой головы, шеи, а также туловища имеют более неблагоприятный прогноз, чем лица с меланомой области конечностей, так как риск метастазирования в лимфатические узлы данных опухолей выше на 35%.
Критерием успешного лечения может служить показатель пятилетней выживаемости. Прогноз после иссечения опухоли определяется не только наличием или отсутствием метастаз в регионарные лимфоузлы, а также от количества пораженных узлов.
Если обнаружены метастазы в лимфоузлах без первичного очага опухоли прогноз может быть благоприятным. Исход специального лечения на основании показателя пятилетней выживаемости при изолированном метастазировании в лимфатические узлы составляет: в случае поражения подмышечных лимфоузлов – более 64%, паховых – свыше 63%, шейных – 48%.
Важно знать!
Поражение периферических лимфатических узлов чаще бывает вызвано микобактериями бычьего типа. Это необходимо учитывать при постановке диагноза в определённых регионах России, особенно и сельской местности. Развитие специфического процесса в лимфатических узлах многие авторы связывают с лимфотропностью МВТ и барьерной функцией лимфатических узлов, богатых элементами системы мононуклеарных фагоцитов, в которой наиболее часто возникают начальные реактивные (а затем и специфические) изменения.
Конгломерат лимфоузлов – это крупное опухолевидное образование, формирующееся при их слиянии. Появление характерно для раковых опухолей, но бывает спровоцировано и воспалительными процессами, развившимися в результате саркоидоза или инфекционного заболевания. Кроме слияния друг с другом, лимфоузлы могут спаиваться с близлежащими тканями.
Спаянные лимфоузлы возникают в результате различных патологических процессов в организме. В первую очередь, при дифференциальной диагностике надо исключить системные заболевания узлов и туберкулез. Конгломераты лимфоузлов средостения часто обнаруживаются у людей, переболевших туберкулезом в раннем детстве.
Основными факторами гипертрофии и слияния узлов являются:
- бактериальные инфекции (ангина, кариес, отит, фронтит);
- вирусные заболевания (ветрянка, мононуклеоз, герпес, гепатит, фелиноз, ВИЧ);
- ревматоидные патологии;
- заболевания крови;
- хронический алкоголизм;
- гельминтозы;
- аллергические реакции;
- патологии эндокринной системы;
- новообразования и их метастазы;
- пиодермии.
Грозным заболеванием, при котором образуются конгломераты, является лимфогранулематоз (раковое поражение лимфатической и кровеносной системы). При этом узлы увеличиваются и спаиваются, присоединяются общие симптомы интоксикации (гипертермия, слабость, потливость).
Симптомы конгломерата лимфоузлов
Признаки патологии зависят от заболевания, которое привело к увеличению лимфоузлов. В основном, можно наблюдать следующую картину:
- лимфатические узлы увеличиваются, и составляют более 1 см в размерах;
- контуры становятся неровными;
- спаянные лимфоузлы образуют пакет;
- меняют консистенцию (уплотняются) и становятся неоднородными по структуре.
Конгломерат лимфатических узлов имеет аналогичные клинические признаки у разных регионарных групп. Для туберкулезного поражения характерно увеличение в начале болезни одной группы узлов, со временем патологический процесс генерализуется. При этом заболевании к признакам конгломерата присоединяется общая слабость и утомляемость, явления интоксикации, нарушения сна, гипертермия, снижение массы тела, бледность кожи, ночная потливость.
Диагностика
ФОрмирование конгломерата лимфатических узлов и прикорневого инфильтрата. Фото взято с медсайта present5.com
Конгломерат лимфоузлов может возникать при разных заболеваниях. Для выбора правильной схемы лечения необходимо пройти лабораторное и инструментальное обследование.
Информативны следующие методы диагностики:
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Компьютерная томография. При гипертрофии лимфоузлов является ценным методом исследования, позволяет оценить степень спаянности с тканями, структуру узла, отсутствие или наличие онкопатологии.
- К биопсии прибегают при диагностическом затруднении, подозрении на раковое перерождение процесса либо отсутствии должного результата лечения.
- УЗИ позволяет зафиксировать гипертрофию лимфоузлов брюшной полости (при патологиях ЖКТ, лимфоме).
Во время приема врач осматривает пациента, оценивает общее состояние здоровья, размеры и расположение конгломерата, выясняет дополнительные клинические признаки и собирает анамнез.
Общий анализ крови существенно дополняет диагностику. По увеличению количества лейкоцитов можно судить о наличии воспалительного процесса. Рост числа лимфоцитов свидетельствует о вирусном характере заболевания. Наличие в биоматериале атипичных мононуклеаров говорит о мононуклеозе, а появление бластных клеток – указывает на острую лейкемию.
Лечение
Если возникло подозрение, что лимфоузлы увеличены и спаяны между собой, то необходимо посетить участкового терапевта. Врач осмотрит и соберет анамнез, после чего направит на консультацию к узкому специалисту (фтизиатру, инфекционисту, онкологу).
Нельзя медлить с посещением врача, а тем более применять нетрадиционные методы лечения, особенно прогревания пораженных участков. Конгломерат лимфоузлов – симптом многих серьезных заболеваний, например, лимфогранулематоза или туберкулеза.
Диагностика инфекционных болезней включает осмотр и лабораторные исследования. Инфекционист в ходе осмотра и опроса пациента оценивает симптоматику и выясняет его контакты с контагиозными больными. Терапия проходит в изоляции и включает антибактериальные и противовирусные средства, в зависимости от вида инфекции. Длительность терапии в этом случае составляет около 2-4 недель.
При подозрении наличия ракового новообразования и метастазов, онколог выясняет расположение и размер опухоли, стадию развития. От этих показателей зависит метод и прогноз лечения. Классическая схема терапии онкологических образований включает хирургическое иссечение пораженного участка с дальнейшим облучением и химиотерапией.
… увеличение лимфатических узлов свидетельствует о неблагополучии в зоне, которую «обслуживает» узел .Общие сведения . Исследование лимфатических узлов является важной частью общего клинического обследования. Методичный поиск увеличенных лимфатических узлов может дать ценную информацию о злокачественном новообразовании и системном заболевании.
Л/у представляют собой образования округлой, овальной, бобовидной, реже лентовидной формы размерами от 0,5 до 50 мм и более. Л/у окрашены в розовато-серый цвет и располагаются по ходу лимфатических сосудов, как правило, гроздьями до десяти штук, возле кровеносных сосудов, чаще - возле крупных вен. Поверхность л/у покрыта соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла отходят трабекулы - балки, также образованные соединительной тканью. Они представляют собой опорные структуры. Строма - основа л/у образована ретикулярной соединительной тканью, отростчатые клетки которой и, образованные ими ретикулярные волокна, формируют трехмерную сеть. В состав стромы входят также фагоцитирующие клетки - макрофаги, представленные в лимфатических узлах несколькими разновидностями. Притекающая лимфа приносит в л/у чужеродные антигены, что приводит к развитию в л/у реакций иммунного ответа и к увеличению размеров л/у. Л\у является барьером для распространения как инфекции, так и раковых клеток. Также в нем образуются лимфоциты - защитные клетки, которые активно участвуют в уничтожении чужеродных веществ и клеток.
Характеристики л/у, оцениваемые при пальпации :
Размер : размер легко определить при помощи пластиковой линейки; клинически значимым, с определенной долей вероятности указывающим на патологический процесс, признается увеличение л/у > 1 см; однако существуют исключения из этого правила: например, передние ушные л/у < 1 см часто свидетельствуют о патологии и, наоборот, значительно увеличенные л/у доброкачественной природы часто обнаруживаются у лиц, принимающих наркотики внутривенно; увеличение л/у > 5 см почти всегда обусловлено новообразование;
Консистенция : каменистая плотность л/у обычно обусловлена их вовлечением в злокачественный процесс, но существуют исключения, например, при болезни Ходжкина л/у чаще всего резиновой плотности; флюктуирующие л/у отражают некроз или бактериальный лимфаденит; они могут открываться на коже, образуя свищи (характерно для туберкулеза), л/у этого типа часто называют бубонами, особенно если они локализуются в паху; иногда пальпируются л/у, дающие ощущение крупной дроби или горошка, чаще всего они маленькие, близкие (но не одинаковые) по размеру у разных больных, твердые, но не каменистой плотности, подвижные, безболезненные при пальпации и четко отграниченные;
образование конгломератов : при слиянии и образовании конгломератов отдельные л/у трансформируются в большие опухолевидные образования; формирование конгломератов л/у характерно для злокачественных новообразований, но оно может быть обусловлено и воспалительными процессами, например, хроническими инфекциями или саркоидозом; помимо слияния, л/у могуит быть спаяны с кожей или подкожными тканями;
болезненность при пальпации : болезненность при пальпации является важной клинической характеристикой, обычно обусловленной воспалением, но иногда и злокачественными опухолями; при туберкулезе л/у могут быть как болезненными, так и безболезненными.
На заметку : л/у при доброкачественных заболеваниях характеризуются небольшим размером, мягкой консистенцией, безболезненностью при пальпации, хорошей ограниченностью; л/у при злокачественных новообразованиях большие, каменистой плотности, безболезненные при пальпации, образуют конгломераты; л/у при воспалении болезненные при пальпации, твердые (но не каменистой плотности), изредка флюктуируют и часто образуют конгломераты.
Особенности л/у, учитываемые при оценке их клинической значимости . Важное значение имеет локализация л/у. Так, например, клиническая значимость пальпируемых передних ушных л/у любого размера выше, чем л/у аналогичного размера в любой другой области. Очень важно различать генерализованную и региональную лимфаденопатию, которые обусловлены двумя отличающимися группами патологических процессов и подразумевают разный алгоритм дифференциального диагноза:
причины генерализованной лимфаденопатии : диссеминированные злокачественные опухоли, особенно гематологические (лимфомы, лейкозы); заболевания соединительной ткани (включая саркоидоз); инфекции (инфекционный мононуклеоз, сифилис, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, ревматизм, СПИД, туберкулез и, конечно, бубонная чума прошлых лет); прочее, в том числе лекарственные реакции (например, на фенитоин), внутривенное введение наркотиков;
региональная лимфаденопатия , как правило, обусловлена или местной инфекцией, или новообразованием.
Области, в которых осуществляют пальпацию для выявления л/у . Л/у следует пытаться пальпировать в подмышечных впадинах, в области надмыщелков, на голове и шее, в надключичных ямках, в паху и на передней поверхности бедра. Увеличенные л/у, имеющие клиническую значимость, могут быть обнаружены в подколенных ямках и околопупочной области.
Клиническое значение увеличенных подмышечных л/у . В норме подмышечные л/у не пальпируются, хотя мелкие, подвижные, мягкие, безболезненные при пальпации л/у могут обнаруживаться и у здоровых людей. Более крупные, подвижные, болезненные при пальпации л/у встречаются при небольших ранах и инфекционных процессах на руке (болезнь кошачьей царапины, инфекции кожи). Более плотные, неподвижные, образующие конгломераты л/у чаще всего свидетельствуют о метастазах (обычно рака легкого или молочной железы).
Для выявления подмышечных л/у подушечками пальцев проводят глубокую пальпацию подмышечной ямки и ее верхушки. Сначала ту манипуляцию выполняют, когда рука больного расслаблена и пассивно отведена от грудной клетки, затем повторяют ее, когда рука пассивно приведена к грудной клетке.
Клиническое значение увеличенных л/у головы и шеи . Клиническая значимость зависит от локализации:
увеличение затылочных л/у , расположенных на границе головы и шеи, характерно для детских инфекций; у взрослых затылочные л/у увеличиваются редко, если только нет явных признаков инфекции волосистой части головы; в отсутствие инфекции увеличение затылочных л/у обычно свидетельствует о генерализованной лимфаденопатии, например, при ВИЧ-инфекции;
увеличение заднешейных л/у бывает при перхоти;
увеличение передних ушных л/у выявляется при лифомах, а также при конъюнктивитах с ипсилатеральной стороны (последний феномен получил название синдрома Парино в честь Анри Парино – одного из отцов-основателей французской офтальмологии);
увеличение л/у, расположенных около обеих ветвей нижней челюсти (то есть л/у поднижнечелюстные и подбородочные) чаще всего отражает местный патологический процесс (обычно периодонтит или другие инфекции зубов), а не метастазирование злокачественных опухолей из органов, находящихся вне пределов головы и шеи.
При пальпации каменистой плотности верхних заднешейных л/у можно предположить опухоль носоглотки; подбородочных и нижнечелюстных л/у – опухоль носа, губы, передней части языка или передней части дна ротовой полости; средних глубоких шейных л/у – опухоль основания языка или гортани; нижних глубоких шейных л/у – первичный рак щитовидной железы или шейного отдела пищевода.
Клиническая значимость л/у головы и шеи, напоминающих при пальпации крупную дробь . Л/у этого типа мелкие, размером с горошину, безболезненные при пальпации, подвижные, хорошо отграниченные. Они очень часто встречаются, особенно у маленьких детей, и в большинстве случаев отражают предшествующую инфекц3ию. После излечения они сохраняются в течение нескольких недель. Их расположение отражает локализацию инфекционного процесса: переднешейные л/у – инфекции верхних дыхательных путей и передней части ротовой полости; заднешейные л/у – средний отит и инфекции волосистой части головы.
Дельфийские л/у . Дельфийские л/у – это группа мелких, срединно расположенных предгортанных л/у, лежащих на перстнещитовидной мембране. их называют дельфийскими из-за высокой прогностической значимости (в древней Греции известным прорицателем был оракул из города Дельфы). Увеличение этих л/у бывает при болезнях щитовидной железы (подострый тиреоидит, болезнь Хашимото, рак щитовидной железы), а также при раке трахеи. Не следует путать дельфийские узлы с пирамидальной долей щитовидной железы.
Клиническое значение увеличенных надключичных л/у . Обнаружение увеличенного л/у в правой или левой надключичной ямке является важной находкой, чаще всего указывающей на рак ипсилатерального легкого или молочной железы. Вместе с тем следует отметить, что увеличение л/у в правой надключичной ямке может наблюдаться при раке нижней доли левого легкого вследствие перекрестного лимфооттока. Увеличение надключичного л/у в левой надключичной ямке может быть обусловлено метастазированием различных злокачественных опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза. (! ) Крупный левый надключичный л/у часто называют сигнальным узлом (предупреждающим о находящейся на далеком расстоянии злокачественной опухоли) или узлом Труазье (в честь профессора парижского университета, жившего с 1844 по 1919 гг., и изучавшего распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям).
Узел Труазье – это одиночный л/у в левой надключичной ямке, часто расположенный позади ключичной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Узел Траузье может возникать вследствие метастазирования рака ипсилатерального легкого, молочной железы, а также пищевода. Чаще всего, однако, узел Траузье обусловлен метастатическим распространением опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза – желудка, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и эндометрия. Когда этот узел обусловлен метастазированием при раке желудка, то он носит название Вирховской железы или Вирховского узла (в честь Рудольфа Л. К. Вирхова, жившего с 1821 по 1902 гг.).
Методика пальпации надключичных л/у . Больной сидит и смотрит прямо перед собой, его руки опущены (что уменьшает риск принять за л/у шейные позвонки и мышцы). Врач находится за спиной больного – и этого положения удобнее пальпировать надключичную ямку. Проводят и пальпацию в положении лежа на спине, когда благодаря воздействию силы тяжести л/у становятся более подвижными, что увеличивает шанс их обнаружить. Наконец, выполнение больным пробы Вальсальвы или даже просто покашливание может переместить ближе к поверхности кожи глубоко лежащие л/у, позволяя им достигнуть пальцев врача.
Клиническое значение увеличенных надмыщелковых (локтевых) л/у . Увеличение надмыщелковых л/у встречается при воспалительном процессе в руке или предплечье. Эти л/у могут быть увеличены у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами (при в/в употреблении), а также при саркоидозе.
Методика пальпации надмыщелковых л/у . Врач правой рукой пожимает правую руку больного, одновременно кончиками левой руки пальпирует область надмыщелков. Исследование надмыщелковых л/у слева проводят аналогично описанному, поменяв руки.
Клиническое значение увеличенных паховых и бедренных л/у . Паховые л/у расположены латеральнее бедренных, находящихся ближе к гениталиям. Различия не только анатомические, но и клинические. Увеличение бедренных л/у настораживает меньше, чем увеличение паховых л/у. Часто бедренные л/у увеличиваются пи микозах стоп. Увеличение паховых л/у значительно более информативно и может свидетельствовать о злокачественном новообразовании. При биопсии паховых л/у можно получить различную диагностическую информацию; при биопсии же бедренных л/у обычно обнаруживают лишь реактивный процесс.
Клиническое значение увеличенных подколенных л/у . Клиническая значимость увеличенных подколенных л/у - невелика. Подколенные л/у расположены так глубоко, что недоступны пальпации. Даже если их удалось пропальпировать, клиническая значимость остается неясной.
Узелок сестры Марии Джозеф . Это околопупочный узелок или плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре или пальпации пупка. Это чрезвычайно ценный симптом свидетельствует о метастазировании внутритазовой или внутрибрюшной опухоли – чаще всего рака желудка или яичника. Этот симптом был впервые описан в 1928 году доктором W. J. Mayo. Его статья основана на наблюдении его первого ассистента хирургической медсестры Марии Джозеф из госпиталя Св. Девы Марии.
