Домой Запах изо рта Как выглядит вялотекущая шизофрения. Вялотекущая шизофрения — политический заказ или бич современного общества? Признаки вялотекущей шизофрении у женщин

Как выглядит вялотекущая шизофрения. Вялотекущая шизофрения — политический заказ или бич современного общества? Признаки вялотекущей шизофрении у женщин

В международном классификаторе диагноз «вялотекущая шизофрения» отсутствует, вместо этого используется рубрика «шизотипическое расстройство», кодируемое как F21. Другое, достаточно часто употребляемое название – латентная шизофрения. Такой разнобой в терминах обусловлен тем, что заболевание граничит с неврозами, психопатоподобными расстройствами, ипохондрией и подобными мягкими психическими расстройствами, которые делают человека странным и чудаковатым, но позволяют удерживаться в обществе и семье.

В психиатрической литературе шизофрения вялотекущая обозначается терминами: микропсихотическая, мягкая, санаторная, рудиментарная, малопрогредиентная, субклиническая, нерегрессивная, предшизофрения, амбулаторная, торпидная и подобными.

Основное отличие этой формы – отсутствие прогредиентности или процессуальности, вместо чего на первый план выступают расстройства личности шизоидного спектра. Под действием болезни изменения претерпевает личность, изменяясь однажды и навсегда. Состояние не ведет к развитию слабоумия, но полученные изменение не могут редуцироваться. В психиатрии заболевание иногда обозначается как шизофренический фенотип.

Обозначать процесс вялотекущим предложил профессор Снежневский, ему же принадлежит исчерпывающее определение: «Хронические поражения, которые не развиваются ни в сторону ухудшения, ни в сторону выздоровления». Это отдельный вариант , который имеет собственную логику существования.

Вялотекущая шизофрения: причины

Наибольшая частота расстройства отмечается у кровных родственников пациентов, находящихся на излечении в психиатрическом стационаре. Психиатры говорят, что сам пациент стационара – только маркер тех расстройств, которые имеются в семье.

Ведущая причина вялотекущей шизофрении – генетическая. Болеют до 3% всего населения, мужчины на порядок чаще. Другую причину, кроме наследственной, трудно обнаружить.

Признаки и симптомы вялотекущей шизофрении

Симптомы вялотекущей шизофрении достаточно характерны:


Никогда нет раздвоения личности, характерной для остальных форм шизофрении. Симптоматика включается в структуру личности, изменяя ее. Для установления диагноза достаточно любых 4-х признаков, но они должны существовать не менее 2-х лет.

Стадии и формы вялотекущей шизофрении

Специалисты выделяют 3 формы такой болезни, как вялотекущая шизофрения:

  • скрытую или латентную, когда проявляются первые признаки, которые можно отнести к разным проявлениям неврозо- или психопатоподобного спектра;
  • активную, когда полностью проявляются все симптомы и признаки вялотекущей шизофрении;
  • стабилизацию, когда затихают иллюзии и образы, но в полной мере проявляются личностные расстройства, остающиеся до конца жизни.

До определенного возраста – обычно до 20 лет – шизофреник никак себя не проявляет, учится и работает, и даже профессионально растет.

Однако уже в латентном периоде проявляется эгоизм, трудности общения, парадоксальность, иногда демонстративность, подозрительность и почти всегда завышенная самооценка, чувство превосходства.

Колебания настроения отличаются от нормального, напоминают депрессивные или гипоманиакальные. Характерна неутомимая деятельность, часто односторонняя, необоснованный оптимизм, появление ритуалов, страхов, вегетативные кризы, разнообразные болевые симптомы.

Активный период характеризуется либо кардинальным изменением личности, либо состоянием, напоминающим обострение при шизофрении. Проявления во многом зависят от возраста. Для подростков и молодых людей характерны сенестопатические расстройства (необычные ощущения тела – булькания, переливания, перемещения – вкупе с ипохондрией), а для людей зрелого и старшего возраста – сутяжнические идеи и подозрения, близкие к бреду ревности, но не достигающие их остроты.

Почти всегда в активном периоде отмечаются навязчивости – влечения, мысли, боязнь сойти с ума, кощунственные. Аффективная окраска этих переживаний слабая, со временем человек принимает их как естественные, даже не пытаясь сопротивляться.

Период стабилизации – затяжной, длится практически всю оставшуюся жизнь. Это затишье, когда человек становится апатическим, теряет всяческую инициативу, угасают жизненные стимулы. Интеллект теряет остроту и гибкость, утрачивается чувство удовольствия, человек ощущает себя отупевшим.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Одна из труднейших диагностических задач, поскольку требуется разграничить эндогенный процесс и расстройства личности, которые тоже имеют наследственную природу.

В пользу шизофренического процесса говорят 3 критерия:

Как распознать признаки шизофрении у подростка

Это сложно, поскольку симптомы болезни накладываются на изменения характера, свойственные пубертату.

Насторожить должны такие признаки:

  • отрешенность и замкнутость;
  • молчаливость, утрата живости общения;
  • перепады настроения, когда оно без видимой причины меняется несколько раз на дню;
  • трудности контактов со сверстниками, постепенная изоляция от них;
  • обособленность от окружающих, непонимание «прописных истин».

Подростки – вообще трудный народ, однако до здоровых все-таки удается иногда достучаться. Лаской, заботой и нежностью можно добиться того, что в какой-то момент они раскрывают свои переживания, обсуждают со взрослыми хотя бы часть волнующих их вопросов. Другое дело – больной подросток. Он закрывается навсегда, и не потому, что не доверяет взрослым, а вследствие личностных изменений – ему просто нечего рассказать.

Происходят такие изменения личности:

Лечение вялотекущей шизофрении

Достаточно сложная задача, некоторое улучшение возможно в активном периоде. Во время стабилизации, когда ведущей становится дефицитарная симптоматика вкупе с изменениями личности, возможны только минимальные улучшения. Лечение вялотекущей шизофрении должно проводиться практически всю жизнь, но пациенты не имеют психозов и потому редко попадают в стационар. Эксцентричное поведение и странности воспринимаются окружающими как данность, и в итоге пациенты не лечатся вовсе.

Медикаментозное лечение

Используются традиционные антипсихотики и атипичные нейролептики, остальные группы препаратов добавляются эпизодически.

Традиционные препараты блокируют дофаминовые рецепторы, чем достигается общее антипсихотическое действие. Это Галопериодол, Хлорпромазин, Тиоридазин и подобные.

Атипичные нейролептики воздействуют как на дофаминовые, так и на серотониновые рецепторы. У них значительно меньше побочных действий, их прием не мешает жизни в семье и трудовой деятельности. Это Рисперидон, Оланзапин, Клозапин, Кветиапин и подобные.

Возможности ее ограничены в силу того, что дефицитарные расстройства – это исход болезни, ее результат.

Все, что может сделать психотерапевт – это попытаться обучить больного человека правильному взаимодействию с окружающим миром. Это происходит в ходе когнитивно-поведенческой терапии. Однако препятствием психотерапевтической работе служит то, что пациент не считает себя больным. С ним трудно спорить, особенно если человек ни разу не был госпитализирован.

Изменения характера и образа жизни видны окружающим, но совершенно не явны для самого пациента. С теми, кто побывал в стационаре хотя бы однократно, гораздо легче. Они изначально хорошо пролечены, и имели возможность контактировать с тем, кто получил инвалидность по психическому заболеванию. Естественно, что они стремятся избежать подобной участи.

Реабилитация

Наибольший эффект дают психообразовательные программы, когда родственники и другие лица, контактирующие с пациентом, подробно осведомляются об особенностях болезни. Отдельные занятия посвящаются тому, как правильно вести себя с больным человеком и реагировать на его не всегда адекватное поведение. Родственники, обученные приемам мягкой коррекции, создают с пациентом эмоциональные связи на новом уровне.

Прогноз и профилактика приступов вялотекущей шизофрении

Прогноз в целом благоприятный, особенно если трудовая деятельность совпадает с особенностями личности пациента. Доступны простые, но вместе с тем востребованные профессии: слесарь по ремонту, обойщик, сортировщик, столяр, почтальон, маркировщик, швея, переплетчик, гравер, разметчик, садовник и подобные.

Важно! Обязательно ознакомьтесь с данным материалом! Если после прочтения у Вас всё ещё останутся какие-либо вопросы, настоятельно рекомендуем проконсультироваться со специалистом по тел.:

Расположение нашей клиники на территории парка благотворно сказывается на душевном состоянии и способствует выздоровлению:

Вялотекущая шизофрения – одна из разновидностей шизофренического расстройства, при которой симптоматика развивается постепенно. Клиническая картина патологии смазана, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагноз вялотекущая шизофрения

Эта разновидность шизофренического расстройства диагностируется с частотой 0,1 – 0,4%. На ранних стадиях установить диагноз вялотекущая шизофрения довольно сложно, потому что шизофренические психозы и явные продуктивные признаки патологии отсутствуют. Преобладающая симптоматика может составлять картину как одной, так и другой болезни.

Чтобы подтвердить диагноз, психиатру необходимо провести тщательный анализ личных данных пациента, определить, встречались ли случаи заболевания шизофренией среди кровных родственников. Немаловажно обращать внимание на наличие продуктивной симптоматики, такой, как:

  • расстройство самовосприятия;
  • странные, необъяснимые ощущения в теле;
  • зрительные, вкусовые, слуховые галлюцинации;
  • беспричинная тревожность;
  • паранойя.

Симптомы вялотекущей шизофрении

Первые признаки болезни зачастую начинают проявляться уже в подростковом возрасте, однако время проявления патологии установить проблематично, так как клиническая картина смазана. Отличие вялотекущей шизофрении от расстройства классической формы в том, что бред и галлюцинации у больного полностью отсутствуют. Человек перестает проявлять активность и заинтересованность к окружающим событиям. Со временем круг его интересов сужается, поведение становится чудаковатым, мышление и речь – демонстративные, вычурные.

По мере прогрессирования симптомы вялотекущей шизофрении обостряются. Больной начинает испытывать необоснованные страхи, его преследуют навязчивые мысли, депрессия. Свои действия воспринимаются будто со стороны, эпизодически беспокоят:

  • паранойя;
  • разного рода фобии;
  • признаки истерии;
  • частые смены настроения;
  • повышенная утомляемость.

Симптоматика нарастает постепенно, иногда и годами. Поэтому расстройство сложно вовремя заметить окружающим и самому больному, чем и опасна болезнь.

С учетом развивающихся симптомов, выделяют такие стадии патологии:

  • Латентная. Характеризуется слабовыраженной симптоматикой, зачастую протекает незаметно даже для родных. Больной отказывается общаться с окружающими, покидать дом, заниматься важными делами. Нередко проявляется депрессивный настрой, нервное перевозбуждение.
  • Активная. Признаки расстройства становятся ярковыраженными, поэтому даже окружающие видят, что с человеком что-то не так. Галлюцинации и бред при такой форме шизофрении отсутствуют, поэтому даже на активной стадии диагностика патологии затруднена. Больного часто беспокоят приступов панической атаки, необоснованные страхи и переживания.
  • Ослаблення. Симптоматика исчезает, состояние возвращается к норме. При вялотекущей шизофрении период затишья может длиться десятилетиями.

Если своевременно диагностировать и начать лечение патологии, удастся существенно замедлить прогрессирование симптоматики.

Признаки вялотекущей шизофрении

Признаки вялотекущей шизофрении отличаются в зависимости от того, какой вариант психического расстройства прогрессирует:
  • Неврозоподобная вялотекущая шизофрения. Зачастую проявляется страхами и навязчивостью. Человеку страшно находиться в многолюдных открытых местах, он боится заразиться какой-то страшной, неизлечимой болезнью, отказывается передвигаться на определенном виде транспорта и т. д. Все эти фобии нередко сопровождаются неврозами, навязчивыми мыслями и действиями.
  • Психопатоподобная шизофрения. Часто протекает с таким явлением, как деперсонализация. По мере прогрессирования больной человек начинает думать, что он потерял связь со своим «я», прошлой жизнью и событиями в ней. У таких больных со временем развивается бесчувственность, никакие события не могут вызывать у них эмоций, душевного отклика. Нередко такой вид шизофрении сопровождается истерией, бредовыми идеями, необратимыми личностными изменениями.

Вялотекущая шизофрения у мужчин

В первую очередь изменения касаются поведения мужчины. Он становится холоден, проявляет отчужденность и неприязнь даже к людям, которые его любят. Человек может без видимых причин разозлиться, нагрубить. Еще один признак, по которому распознается вялотекущая шизофрения у мужчин – апатия, бездеятельность. Стоит насторожиться и присмотреться к мужчине, который внезапно оставил ранее любимую работу, потерял интерес к хобби, которое раньше приносило ему удовольствие и наслаждение.

По мере прогрессирования патологии происходят изменения во внешнем виде больного. Он перестает следить за личной гигиеной, ему все равно, какую одежду носить. Человек замыкается в себе, отказывается общаться со знакомыми, иногда полностью обрывает связи с внешним миром, предпочитая жить в своем внутреннем мирке.

Вялотекущая шизофрения у женщин

Вялотекущая шизофрения у женщин зачастую проявляется в возрасте 20 – 25 лет, реже первые симптомы становятся заметными после 30-ти лет. Первым признаком может стать навязчивость, необоснованные страхи, не имеющие смысла ритуалы. К примеру, женщина не зайдет в квартиру, пока не сосчитает до 15-ти, либо несколько раз обойдет стул, прежде чем сесть на него. При этом больная абсолютно не осознает абсурдности своих действий, не понимает, почему окружающие так подозрительно не нее смотрят.

Другие характерные признаки вялотекущей шизофрении у женщин:

  • психопатоподобное поведение;
  • беспричинная агрессия, раздражительность;
  • исчезновение заинтересованности к происходящим событиям, эмоциональный холод;
  • манерность, неадекватное поведение;
  • симптомы деперсонализации.

Вялотекущая шизофрения у подростков

Вялотекущая шизофрения у подростков проявляется в период начала полового созревания – 11 – 12 лет. Окружающие замечают у подростка повышенную эмоциональность, склонность к депрессии, параноидальные мысли. Другие характерные признаки:
  • Изменение манеры речи. Подросток не может правильно и логично выражать мысли, нередко он бросает бессмысленные фразы, которые вообще не уместны при конкретном разговоре.
  • Проблемы в учебе. Болезнь мешает качественно выполнять обязанности, решать важные задачи, двигаться к целям, преодолевать препятствия.
  • Проблемы в концентрации внимания. Подросток постоянно рассеян, заторможен, неадекватен.
  • Проблемы с социализацией. Парень либо девушка избегают прямого взгляда, нехотя идет на контакт, не может полноценно выразить свои мысли.

Вялотекущая шизофрения у детей

Вялотекущая шизофрения у детей может начать проявляться с 7-ми лет. Ребенок начинает вести себя неадекватно, всего боится, разговаривает с невидимым собеседником. Другие проявления болезни:
  • Паранойя. Ребенку кажется, что каждый человек, даже близкий, хочет обидеть и унизить его.
  • Беспричинный страх. Дети начинают панически бояться даже обыденных вещей, постепенно страхи усугубляются.
  • Изоляция. На фоне шизофренического расстройства ребенок перестает проявлять интерес к игрушкам, развлечениям. Он отказывается от общения с другими детьми, не может построить дружеские отношения.
  • Чрезмерная капризность. У детей с вялотекущей шизофренией резко и беспричинно меняется настроение.
  • Проблемы с речью. Прогрессирующая болезнь приводит к проблемам с умением логично и последовательно высказывать свои мысли. Такие дети часто неадекватно ведут разговор, выдавая фразы, не имеющие никакого отношения к теме обсуждаемого.

Лечение вялотекущей шизофрении

Прежде чем начать лечение вялотекущей шизофрении, психиатр клиники «Спасение» понаблюдает за больным в течение нескольких месяцев, и только после этого установит окончательный диагноз. В это время врач постоянно беседует с родственниками пациента, расспрашивает о его поведении, анализирует данные и динамику их развития. Кроме этого, пациенту дается направление на такие диагностические исследования:

Лечение этого вида шизофренического расстройства назначается комплексное. Специалисты клиники «Спасение» используют современные, безопасные, эффективные методы терапии, которые помогают остановить прогрессирование патологии, сохранить работоспособность больного и адаптацию в социуме.

В клинике «Свобода» для лечения используются такие методы:

  • Медикаментозная терапия. Назначаются лекарственные препараты: нейролептики, транквилизаторы, средства, нормализующие работу нервной системы. Схема терапии подбирается с учетом индивидуальных показаний. Препараты, применяемые в нашей клинике, не вызывают побочных эффектов, не содержат вредных веществ, не оказывают влияние на психику и способность нормально мыслить.
  • Психотерапия. Сеансы психотерапии помогают исправить поведенческую реакцию пациента, повысить его самооценку, не допустить изоляции от семьи и социума, сохранить работоспособность. Психотерапевт учит больного контролировать мысли и эмоции, правильно вести себя в обществе, не отчаиваться и не впадать в депрессию в случае неудач и поражений.
  • Инструктаж. На протяжении всего периода лечения специалисты проводят с больным индивидуальные консультации. Советуют, как вести себя в семье, обществе, какую деятельность лучше выбрать, чтобы чувствовать себя комфортно и безопасно.
  • Работа с семьей. Врачи-психиатры обязательно взаимодействуют и с родственниками больного. Они рассказывают родным, как вести себя с человеком, страдающим вялотекущей шизофренией, как помочь и поддержать его в сложных ситуациях, при каких симптомах лучше обратиться в больницу.

В периоды ремиссии связь с доктором не обрывается. Врач регулярно разговаривает и консультирует больного, по мере необходимости корректирует список медикаментозных средств. Для шизофреников полезны групповые занятия, во время которых люди, оказавшиеся в одинаковой ситуации, делятся проблемами и опытом их устранения. Общение проходит под наблюдением психиатра, который также принимает участие в разговоре, дает полезные советы и рекомендации.

Чтобы вялотекущая шизофрения не прогрессировала и больной чувствовал себя нормально, помимо приема медикаментозных средств необходимо придерживаться таких правил:

  • Соблюдать режим дня. Ложиться спать, просыпаться, принимать пищу, гулять и отдыхать в одно и то же время.
  • Гулять на свежем воздухе. Полезны ежедневные прогулки в парке, можно кататься на велосипеде, роликах, скейтборде. Лучше прогуливаться, когда на улице не слишком жарко, в противном случае перегрев приводит к ухудшению состояния.
  • Исключить стрессовый фактор. Лучше избегать конфликтов и стрессовых ситуаций, которые являются причиной нервных перегрузок и всплеска негативных эмоций.
  • Нормализовать питание. При психических расстройствах из меню лучше исключить продукты, стимулирующие нервную систему – кофе, крепкий чай, жирные, острые, соленые блюда, алкоголь.
  • Подключить легкий спорт. Физическая активность благоприятно влияет на весь организм. Ежедневная утренняя зарядка, плавание, йога, фитнесс способствуют выработки гормонов радости, стимулируют кровообращение, тренируют мышцы, повышают стрессоустойчивость.

В клинике «Спасение» высококвалифицированные специалисты успешно лечат шизофренические расстройства. Если больному требуется госпитализация, его помещают в стационар, где за состоянием наблюдает команда врачей. Лечение в клинике недорогое, цены на услуги открыты, в них включена стоимость всех необходимых процедур. Здесь можно действительно получить реальную помощь и вылечиться от психического расстройства.

Частная клиника «Спасение» уже 19 лет осуществляет эффективное лечение различных психиатрических заболеваний и расстройств. Психиатрия – сложная область медицины, требующая от врачей максимума знаний и умений. Поэтому все сотрудники нашей клиники – высокопрофессиональные, квалифицированные и опытные специалисты.

Когда обращаться за помощью?

Вы заметили, что Ваш родственник (бабушка, дедушка, мама или папа) не помнит элементарных вещей, забывает даты, названия предметов или даже не узнает людей? Это явно указывает на некое расстройство психики или психическое заболевание. Самолечение в таком случае не эффективно и даже опасно. Таблетки и лекарства, принимаемые самостоятельно, без назначения врача, в лучшем случае на время облегчат состояние больного и снимут симптомы. В худшем – нанесут здоровью человека непоправимый вред и приведут к необратимым последствиям. Народное лечение на дому также не способно принести желаемых результатов, ни одно народное средство не поможет при психических заболеваниях. Прибегнув к ним, Вы лишь потеряете драгоценное время, которое так важно, когда у человека нарушение психики.

Если у Вашего родственника плохая память, полная потеря памяти, иные признаки, явно указывающие на психическое расстройство или тяжелую болезнь – не медлите, обращайтесь в частную психиатрическую клинику «Спасение».

Почему выбирают именно нас?

В клинике «Спасение» успешно лечатся страхи, фобии, стресс, расстройство памяти, психопатия. Мы оказываем помощь при онкологии, осуществляем уход за больными после инсульта, стационарное лечение пожилых, престарелых пациентов, лечение рака. Не отказываемся от больного, даже если у него последняя стадия заболевания.

Многие государственные учреждения не желают браться за пациентов в возрасте за 50-60 лет. Мы помогаем каждому обратившемуся и охотно осуществляем лечение после 50-60-70 лет. Для этого у нас есть все необходимое:

  • пансионат;
  • дом престарелых;
  • лежачий хоспис;
  • профессиональные сиделки;
  • санаторий.

Старческий возраст – не причина пускать болезнь на самотек! Комплексная терапия и реабилитация дает все шансы на восстановление основных физических и мыслительных функций у подавляющего большинства пациентов и значительно увеличивает продолжительность жизни.

Наши специалисты применяют в работе современные способы диагностики и лечения, самые эффективные и безопасные лекарственные препараты, гипноз. При необходимости осуществляется выезд на дом, где врачами:

Лечение в нашей клинике стоит недорого. Первая консультация проводится бесплатно. Цены на все услуги полностью открытые, в них заранее включена стоимость всех процедур.

Родственники больных часто обращаются с вопросами: «Подскажите что такое психическое расстройство?», «Посоветуйте как помочь человеку с тяжелой болезнью?», «Сколько с ней живут и как продлить отведенное время?» Подробную консультацию Вы получите в частной клинике «Спасение»!

Мы оказываем реальную помощь и успешно лечим любые психические заболевания!

Проконсультируйтесь у специалиста!

Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!

Вялотекущая шизофрения (малопроградиентная) – это один из вариантов шизофрении, которая характеризуется медленным течением заболевания и минимальными расстройствами психики. В современной психиатрии термин «вялотекущая шизофрения» несколько устарел, и сейчас правильно говорить «шизотипические расстройства личности». В СССР психиатры «клеймили» этим диагнозом всех инакомыслящих в политическом плане, диссидентов. Вялотекущая шизофрения получила свое название из-за отсутствия фаз острого психоза, а изменения личности могут длиться на протяжении десятилетий.

Этиопатогенез

  • Генетическая предрасположенность;
  • Биохимические нарушения нейромедиаторов головного мозга (дофамина, серотатина, ацетилхолина и глютамата);
  • Повреждающее действие стресса на личность;
  • Влияние социальных факторов на формирование психики (воспитание).

По статистическим данным, распространенность шизофрении среди лиц мужского и женского пола — одинаковая, жители городов болеют чаще, так же как и бедные слои населения. У мужчин шизофрения начинается рано и имеет тяжелое течение, у женщин — наоборот.

Вялотекущая шизофрения характеризуется отсутствием четкой границы между манифестным и инициальными периодами. Чаще всего на первый план клинических проявлений вялотекущей шизофрении выходят неврозоподобные состояния, астенизация, деперсонализация личности и дереализация. Для пациентов характерна шизофреническая психопатизация. Чаще всего, они социально адаптированы и могут трудиться в различных сферах, обслуживают себя, имеют семьи и дружеские связи, коммуникабельны. Однако, даже не специалисту заметно, что человек имеет «поврежденную» психики.

Синонимами вялотекущей шизофрении являются- «мягкая », «скрытая», «медленнотекущая», «рудиментарная», «санаторная», «лаврированная», «предфаза» и другие. Также можно часто встретить в специальной литературе такие термины, как «несостоявшаяся», «оккультная», «амбулаторная », «нерегрессивная».

Признаки

Появление первых признаков вялотекущей шизофрении происходит в молодом возрасте.

Выделяют три стадии в течении этого заболевания. Дебют шизофрении имеет скрытое начало, почти не заметен. Как правило, первые малозаметные симптомы психического заболевания проявляются в пубертатный период (полового созревания). Затем наступает манифестный период вялотекущей шизофрении, но он не достигает психотического уровня. В течении нескольких лет наступает период стабилизации заболевания. Возможно уменьшение негативной симптоматики, но очередной «виток» может наступить у взрослых после 45 лет.

Варианты и формы течения заболевания:

У больных вялотекущей шизофренией наблюдается определенная странность и чудачество поведения, дисгармоничность движений, поведение как у ребенка, угловатость, беспричинная серьезность лица. Обращает на себя внимание неопрятность в одежде, несоблюдение правил личной гигиены, несуразность (короткие брюки, вещи вышедшие из моды, не сочетание цветов в одежде, странные стрижки и прически). Речь своеобразная, использование словосочетаний и оборотов речи, «акцентирование» на маловажных и второстепенных деталях.

Несмотря, на чудоковатость в поведении больных, сохраняется психическая и физическая активность. Пациенты много ходят, активны, разговорчивы, общаются с окружающими людьми, но их общение носит своеобразный поверхностный характер. При психоподобном дефекте больные фонтанируют сверхидеями, они сильно чем-то увлечены. Это активный шизоид, но не приносящий социальную пользу обществу.

Пассивные шизоиды практически не выходят из своего дома, и ничего не делают, и не желают делать, инертны в социальном плане. Эти люди могут употреблять психостимулирующие вещества, алкогольные напитки, наркотики. Употребление алкоголя на какое-то время снимает шизоидный компонент, но такие больные ведут себя очень агрессивно и быстро наступает деградация личности. Существует несколько факторов, которые могут неблагоприятно влиять на исход психического заболевания.

Мужской пол является неблагоприятным фактором в течении вязкотекущей шизофрении, наличие сопутствующей органической патологии, острое начало, резистентность к терапии, большая частота и длительность госпитализаций (обострений), наследственная отягощенность.

40% больных шизофренией совершают суицидальные попытки.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике вялотекущей шизофрении большую роль играет проявление признаков негативных деформаций личности больного. Важными в диагностике являются проявления апатии, аутизма, трудности общения, различные нарушения мышления, дезинтеграция. Надо проводить дифференциальную диагностику с неврозами. При неврозоподобной шизофрении не выявляется характерные временные связи с психотравмирующей ситуацией. Для вялотекущей шизофрении присущ большой полиморфизм появлений, малосовместимые расстройства психики, присутствие в заболевании субпсихотических эпизодов.

Лечение

Основным принципом лечения является биопсихосоциальный подход. Этиологической терапии вялотекущей шизофрении не существует. Независимо от стадии заболевания и тяжести течения, необходима социальная адаптация больных, медикаментозное лечение и психотерапия.Важно установить психологический контакт больного с лечащим доктором, так как многие пациенты не доверчивы и отрицают у себя факт психического заболевания.

Необходимо начать ранее лечение (до манифестной фазы) и использовать монотерапию (не назначать большое количество препаратов, лучше всего начать с трех и проследить их действие). Для шизофрении характерна большая длительность терапии (купирование симптомов происходит в течении 2 месяцев, период стабилизации длится в среднем полгода,ремиссия-1 год).Большую роль отводится профилактика обострений заболевания, чем чаще обострения — тем тяжелее протекает заболевание. Основные группы препаратов для лечения шизофрении: нейролептики, анксиолитики, нормомитики, антидепрессанты, ноотропные препараты, психостимуляторы.

Использование нейролептиков основано на том, что они блокируют дофаминовые рецепторы. Раньше считалось, что у больных шизофрений повышен уровень дофамина (предшественник норадреналина), но последние исследования показали, что уровень дофамина нормальный, но дофаминовые рецепторы очень чувствительны.

«Золотой стандарт» терапии вялотекущей шизофрении — это галоперидол. Классические нейролептики, применяющиеся для терапии вялотекушей шизофрении, имеют много побочных эффектов и могут вызывать экстрапирамидные нарушения. Препараты назначаются в определенных схемах, лечение длительно, наиболее предпочтительны пероральные формы. Введение лекарственных препаратов внутривенно ассоциируется с агрессией, используется в основном для купирования психомоторного возбуждения. Очень часто больные шизофренией не понимают, что они не здоровы психически, и их практически невозможно убедить в необходимости обратиться к врачу и начать лечение.

Госпитализация показана в тех случаях, когда поведение больного агрессивно, угрожает окружающим, при отказе больного от еды в течении 1 недели и более, потеря массы тела более 20%, агрессивное поведение, суицидальные попытки, психомоторное возбуждение, « приказывающие» галлюцинации. В таких случаях лечение носит «принудительный» характер. В состоянии ремиссии обязательна лекарственная терапия (поддерживающее лечение) и родственники больного должны следить не только за его поведением, но и за регулярным приемом лекарств. На Западе лечение шизофрении является самым длительным и дорогим.

Вялотекущая шизофрения - вариант заболевания, отличающийся относительно благоприятным течением, постепенным развитием не достигающих глубины конечных состояний изменений личности, на фоне которых обнаруживаются неврозоподобные (обсессивные, фобические, компульсивные, конверсионные), психопатоподобные, аффективные и реже стертые параноидные расстройства.

Существование медленно и относительно благоприятно развивающихся психозов эндогенного характера нашло отражение в литературе задолго до распространения концепции E. Kraepelin о раннем слабоумии.

Начало учению о стертых, латентных формах шизофрении положили исследования E. Bleuler (1911).

В последующем описания относительно благоприятных форм, соответствующих понятию вялотекущей шизофрении, появлялись в литературе под различными названиями. Наиболее известные из них - «мягкая шизофрения» [Кронфельд А. С., 1928], «микропроцессуальная», «микропсихотическая» [Гольденберг С. И., 1934], «рудиментарная», «санаторная» [Каннабих Ю. В., Лиознер С. А., 1934], «амортизированная» , «абортивная» , «предфаза шизофрении» [Юдин Т. И., 1941], «медленнотекущая» [Озерецковский Д. С., 1950]gj«субклиническая» , «предшизофрения» , «нерегрессивная» , «латентная», «псевдоневротическая шизофрения» [Кап-лан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994], «шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами» .

В. О. Аккерман (1935) говорил о медленно развивающейся шизофрении с «ползучей» прогредиентностью.

В американской психиатрии на протяжении 50-60-х годов интенсивно разрабатывалась проблема «псевдоневротической шизофрении» . В последующие полтора десятилетия внимание исследователей к этой проблеме было связано с клинико-генетическим изучением расстройств шизофренического спектра (концепция «borderline schizophrenia» D. Rosenthal, S. Kety, P. Wender, 1968).

В отечественной психиатрии изучение благоприятно протекающих, мягких форм шизофрении имеет давние традиции. Достаточно указать на исследования Л. М. Розенштейна (1933), Б. Д. Фридмана (1933), Н. П. Бруханского (1934), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1971), Д. Е. Мелехова (1963) и др. В систематике шизофрении, разработанной А-В. Снежневским и его сотрудниками, вялотекущая шизофрения выступает в качестве самостоятельной формы [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983; Смулевич А. Б., 1987, 1996].

Состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении (неврозоподобная, психопатоподобная, «бедная симптомами»), в МКБ-10 выделены за пределы рубрики «Шизофрения» (F20), объединяющей психотические формы заболевания, и рассматриваются в рубрике «Шизотипическое расстройство» (F21).

Данные о распространенности вялотекущей шизофрении среди населения России варьируют от 1,44 [Горбацевич П. А., 1990] до 4,17 на 1000 населения [Жариков Н. М., Либерман Ю. И., Левит В. Г., 1973]. Больные, у которых диагностируется вялотекущая шизофрения, составляют от 16,9- 20,4 % [Уланов Ю. И., 1991] до 28,5-34,9 % [Ястребов B. C., 1987] от числа всех учтенных пациентов с шизофренией.

Представление о биологической общности вялотекущих и манифестных форм шизофрении базируется на данных о накоплении в семьях пробандов с вялотекущей шизофренией расстройств шизофренического спектра - манифестных и стертых форм, а также шизоидных расстройств. Особенностью вялотекущей шизофрении является гомотопический характер психической патологии среди пораженных родственников, а именно накопление форм, аналогичных болезни пробанда (секундарные случаи вялотекущей шизофрении) [Дубницкая Э. Б., 1987].

При выделении вариантов вялотекущей шизофрении по признаку преобладания в картине болезни осевых расстройств - негативных («простой дефицит», по Н. Еу, 1950] или патологически продуктивных - учитываются особенности «семейного психопатического предрасположения», существование которого в форме шизоидной конституции в семьях больных шизофренией было впервые постулировано E. Kahn (1923).

Свойственное шизофрении отягощение психопатиями типа шизоидии («бедные шизоиды» Т. И. Юдина, «дегенеративные чудаки» L. Binswanger) распространяется и на вялотекущую простую шизофрению. Соответственно этот вариант, при котором структура семейного отягощения, включая психопатическое предрасположение, полностью определяется расстройствами шизофренического спектра, оценивается как базисный. Но вялотекущая шизофрения имеет генетическое сродство и с кругом пограничных состояний. В соответствии с этим выделяются два ее других варианта, при каждом из которых обнаруживается соответствие между фенотипическими особенностями болезни пробандов и предпочтительным типом конституциональной психической патологии в семьях. Так, при вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами имеет место накопление среди ближайших родственников больных случаев психа- стенической (ананкастической) психопатии, а при шизофрении с Истерическими расстройствами - истерической психопатии.

В соответствии с изложенными данными была сформулирована гипотеза [Смулевич А.Б., Дубницкая Э. Б., 1994], согласно которой подверженность к развитию вялотекущей шизофрении определяется двумя генетически детерминированными осями.- процессуальной (шизофренической) и конституциональной (рис. 29).

Рис. 29. Структура семейного отягощения при вялотекущей шизофрении. 1 - простая шизофрения (базисный вариант); 2 - шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами; 3 - шизофрения с истерическими расстройствами. Широкой линией обозначена шизофреническая (процессуальная) ось, узкой - конституциональная ось семейного отягощения.

Клинические проявления. Вялотекущая шизофрения, также как и другие формы шизофренических психозов, может развиваться непрерывно или в виде Приступов. Однако типологическое разделение вялотекущей шизофрении по этому принципу не соответствовало бы клинической реальности, поскольку отличительной особенностью развития заболевания в большинстве случаев является сочетание приступов с вялым непрерывным течением.

Подчиняясь общим закономерностям течения эндогенных психозов (латентный этап, период полного развития болезни, период стабилизации), вялотекущая шизофрения имеет и собственную «логику развития». Основные клинические особенности вялотекущей шизофрении: 1) длительный латентный период с последующей активизацией болезни на отдаленных этапах патологического процесса; 2) тенденция к постепенному видоизменению симптоматикой от наименее дифференцированной в смысле нозологической специфичности (в латентном периоде) к предпочтительной для эндогенного заболевания (в активном периоде, в периоде стабилизации); 3) неизменность ряд; а психопатологических расстройств (осевые симптомы), представляющих собой единую цепь нарушений, закономерное видоизменение которых тесно связано как с признаками генерализации патологического процесса, так и с уровнем негативных изменений.

Осевые симптомы (навязчивости, фобии, сверхценные образования и др.), выступающие в сочетании с явлениями дефекта, определяют клиническую картину и персистируют (несмотря на смену синдромов) на всем протяжении заболевания

В рамках вялотекущей шизофрении выделяются варианты с преобладанием патологически продуктивных - псевдоневротических, псевдопсихопатических (обсессивно-фобических, истерических, деперсонализационных) и негативных расстройств. Последний вариант - вялотекущая простая шизофрения - относится к числу бедных симптомами форм [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Часто она определяется преобладанием астенических расстройств (шизоастения, по Н. Еу).

Вялотекущая шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами [обсессивная шизофрения, по E. Hollander, C. M. Wong (1955), шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами, по G. Zohar (1996); шизообсессивное расстройство, по G. Zohar (1998)] включает широкий круг тревожно-фобических проявлений и навязчивостей. Для клинической картины последних характерна сложная структура психопатологических синдромов, формирующаяся как за счет одновременной манифестации нескольких феноменов обсессивно-фобического ряда, так и вследствие присоединения идеообсессивных расстройств [Корсаков С. С., 1913; Kraft-Ebing К., 1879], включающих рудиментарные нарушения более тяжелых регистров. Среди таких симптомокомплексов могут выступать диссоциативные расстройства, явления ауто- и аллопсихической деперсонализации, манифестирующие в рамках панических атак; сверхценная и сенсоипохондрия, осложняющие течение агорафобии; сенситивные идеи отношения, присоединяющиеся к социофобии; бредовые идеи ущерба и преследования, усложняющие картину мизофобии; кататонические стереотипии, постепенно замещающие ритуальные действия.

Прогредиентность заболевания на первых его этапах проявляется быстрым нарастанием частоты, интенсивности и продолжительности панических атак, а также сокращением длительности межприступных промежутков. В дальнейшем в качестве одного из наиболее патогномоничных признаков процессуальной природы страдания выступает неуклонное нарастание проявлений избегающего поведения, клинически реализующееся в форме разнообразных защитных ритуалов и контролирующих действий. Постепенно вытесняя первичный компонент обсессивных расстройств - фобии и навязчивости, ритуалы приобретают характер сложных, необычных, вычурных привычек, поступков, умственных операций (повторение определенных слогов, слов, звуков, навязчивый счет и др.), подчас весьма напоминающих заклинания.

Среди тревожно-фобических расстройств чаще всего доминируют панические атаки. Отличительная особенность динамики этих псевдоневротических проявлений, выступающих в рамках эндогенного заболевания, на которую указывал еще Ю. В. Каннабих (1935), - внезапность манифестации и персистирующее течение. При этом обращает на себя внимание атипичность панических атак. Они обычно носят затяжной характер и либо сочетаются с явлениями генерализованной тревоги, страхом потери контроля над собой, сумасшествия, грубыми диссоциативными расстройствами, либо протекают с преобладанием соматовегетативных расстройств (по типу дизэстетических кризов), сочетаясь с нарушениями общего чувства тела, ощущением внезапной мышечной слабости, сенестезиями, сенестопатиями. Усложнение картины заболевания проявляется быстрым присоединением агорафобии, сопровождающейся сложной системой защитных ритуалов. Возможна также трансформация отдельных фобий (страх передвижения на транспорте или открытых пространств) в панагорафобию, когда избегающее поведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи [Колюцкая Е. В., Гушанский Н. Э., 1998].

Среди других фобий в ряду псевдоневротических расстройств часто отмечается страх внешней («экстракорпоральной») угрозы: проникновения в организм разнообразных вредоносных агентов - ядовитых веществ, болезнетворных бактерий, острых предметов - иголок, осколков стекла и др. Как и агорафобия, фобии внешней угрозы сопровождаются защитными действиями (сложные, иногда длящиеся часами манипуляции, предотвращающие контакты с «загрязненными» предметами, тщательная обработка или даже дезинфекция одежды, соприкасавшейся с уличной пылью, и т. д.). Такого рода «ритуалы», постепенно занимающие ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества. Избегая потенциальной опасности (взаимодействия с «вредоносными» веществами или болезнетворными агентами), пациенты бросают работу или учебу, месяцами не выходят из дому, отдаляются даже от ближайших родственников и чувствуют себя в безопасности лишь в пределах собственной комнаты.

Фобии, формирующиеся в рамках затяжных (от нескольких месяцев до нескольких лет) приступов, манифестируя совместно с аффективными нарушениями, в отличие от тревожно-фобических расстройств, составляющих содержательный (денотативный) комплекс циклотимических фаз (навязчивые идеи малоценности, тревожные опасения собственной несостоятельности), не образуют столь тесных - синдромальных связей с депрессивной симптоматикой и проявляют в дальнейшем собственный, не связанный непосредственно с динамикой аффективных проявлений стереотип развития [Андрющенко А. В., 1994]. Структура фобий, определяющих картину таких приступов, полиморфна. При преобладании среди проявлений депрессии соматизированной тревоги на первый план может выступать сочетающийся с паническими атаками страх смерти (инфарктофобия, инсультофобия), страх оказаться беспомощным в опасной ситуации, страх проникновения в организм патогенных бактерий, чужеродных предметов и т. п.

В других случаях, протекающих с картиной деперсонализационных и тревожных депрессий, превалируют фобии контрастного содержания, страх сумасшествия, потери контроля над собой, опасения причинить себе или окружающим повреждения - совершить убийство или самоубийство (ударить ножом, выбросить с балкона ребенка, повеситься, выпрыгнуть из окна). Суицидо- и гомицидофобии сопровождаются, как правило, яркими образными представлениями трагических сцен, которые могут последовать в случае реализации тревожных опасений. В рамках приступов могут также наблюдаться острые пароксизмы фобий, для которых характерны абсолютная немотивированность, отвлеченность, а подчас метафизичность содержания .

Навязчивости при вялотекущей шизофрении часто манифестируют на фоне уже формирующихся негативных изменений (олигофреноподобный, псевдоорганический дефект, дефект типа «фершробен» с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением). При этом наблюдаются отвлеченные навязчивости [Снежневский А. В., 1983] по типу навязчивого мудрствования с тенденцией к разрешению бесполезных или неразрешимых вопросов, многократно повторяющимися попытками раскрыть смысл того или иного выражения, этимологию термина и т. д. Однако чаще всего формируются навязчивые сомнения в завершенности, законченности действий , которые сводятся к ритуалам и перепроверкам. При этом больные вынуждены повторно выполнять одни и те же операции (строго симметрично располагать предметы на письменном столе, по многу раз перекрывать водопроводный кран, мыть руки, хлопать дверью лифта и т. д.).

Навязчивые сомнения в чистоте собственного тела, одежды, окружающих предметов [Ефремова М. Е., 1998], как правило, сопровождаются длящимися часами ритуальными действиями, направленными на «очищение» от воображаемой грязи. Навязчивые сомнения в наличии тяжелого неизлечимого заболевания (чаще всего онкологического) ведут к неоднократно повторяющимся обследованиям у различных специалистов, повторным ощупываниям тех участков тела, где могла локализоваться предполагаемая опухоль.

Навязчивости, формирующиеся либо обостряющиеся в рамках приступов, могут протекать по типу «помешательства сомнений» - folie du doute . На фоне тревожного состояния с бессонницей и идеаторным возбуждением появляются постоянные сомнения по поводу реализованных в прошлом действий, правильности уже совершенных поступков. Картину приступов могут определять контрастные навязчивости типа сомнений в совершении насилия или убийства [Дороженок И. Ю., 1998], проявляющиеся на высоте состояния в виде «принятия невероятного за действительное» . При генерализации состояния присоединяются также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящие до уровня амбивалентности и даже амбитендентности.

По мере развития эндогенного процесса навязчивости быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску, приобретают черты инертности и однообразия. Их содержание становится все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В частности, компульсивные расстройства на поздних этапах сближаются с моторными стереотипия-ми и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, выдавливание глаз, перетягивание гортани). Эти особенности обсессивных расстройств при вялотекущей шизофрении отличают их от навязчивостей при пограничных состояниях. Негативные изменения, отмечавшиеся в дебюте заболевания, наиболее отчетливо выступают на его поздних этапах и значительно снижают социальное функционирование пациентов . При этом формируются несвойственные ранее психопатоподобные проявления ананкастического круга - ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений.

Вялотекущая шизофрения с явлениями деперсонализации [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Клиническая картина этой формы заболевания определяется явлениями отчуждения, выступающими в различных сферах самосознания (ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация). При этом деперсонализация распространяется в первую очередь на высшие дифференцированные эмоции, сферу аутопсихики (сознание измененности внутреннего мира, умственного оскудения) и сопровождается снижением витальности, инициативы и активности.

Преморбидно пациенты обнаруживают черты пограничного (повышенная впечатлительность, эмоциональная неустойчивость, живость воображения, аффективная лабильность, уязвимость к стрессу) или шизоидного расстройства личности (замкнутость, избирательная чувствительность к внутренним конфликтам, холодность к окружающим). Им свойственны гипертрофия и нестабильность сферы самосознания, проявляющаяся как в склонности к рефлексии, длительной ретенции впечатлений, так и в тенденции к формированию транзиторных деперсонализационных эпизодов - deja vu и др. [Воробьев В. Ю., 1971; Ильина НА., 1998].

В дебюте заболевания преобладают явления невротической деперсонализации - обостренное самонаблюдение, жалобы на потерю «чувственного тона», исчезновение яркости и четкости восприятия окружающего, что является, по J. Berze (1926), одним из значимых признаков инициальных этапов процесса. При приступообразном течении болезни расстройства самосознания обычно выступают в рамках аффективных фаз - тревожно-апатическая депрессия по F. Fanai (1973). Отдельные деперсонализационные симптомокомплексы (пароксизмально возникающее чувство измененности психических функций со страхом потери самоконтроля) проявляются уже в структуре острых приступов тревоги (панические атаки). При неглубоком уровне аффективных нарушений (дистимия, истероидная дисфория) преобладают парциальные анестетические расстройства: отстраненное восприятие предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения, ощущение потери гибкости и остроты интеллекта [Ильина НА., 1998]. По мере обратного развития депрессии отмечается тенденция к редукции деперсонализационных расстройств, хотя и в ремиссии нарушения самосознания полностью не исчезают. Периодически в связи с внешними воздействиями (переутомление) либо аутохтонно происходит экзацербация деперсонализационных феноменов (восприятие собственного лица, отраженного в зеркале, как чужого, отчуждение окружающей реальности, тех или иных сенсорных функций).

При генерализации деперсонализационных расстройств в рамках затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Чувство бесчувствия проявляется прежде всего потерей эмоционального резонанса. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы - нет сопереживания, отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Пространство как бы уплощается, окружающий мир представляется измененным, застывшим, пустым.

Явления аутопсихической деперсонализации [Воробьев В. Ю., 1971] могут при этом достигать степени полного отчуждения, потери своего Я. Больные утверждают, что их психическое Я погасло: они утратили связь с прошлой жизнью, не знают, какими были прежде, их как бы не касается происходящее вокруг. В некоторых случаях нарушается и сознание активности Я - все поступки воспринимаются как нечто механическое, бессмысленное, чуждое. Отмечавшееся еще в дебюте заболевания чувство утраты связи с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений между ними. Нарушаются сознание идентичности Я , противопоставление сознания Я внешнему миру . Больной перестает ощущать себя как личность, смотрит на себя «со стороны», испытывает мучительную зависимость от окружающих - у него нет ничего своего, его мысли и поступки механически перенимаются у других людей, он лишь разыгрывает роли, переходит в чуждые для себя образы.

По мере прогредиентного течения эндогенного процесса явления психического отчуждения (которые в принципе обратимы) трансформируются в структуру дефицитарных изменений - дефектная деперсонализация . Такое видоизменение реализуется в рамках так называемого переходного синдрома . Симптомы Деперсонализации постепенно лишаются четкости, физикальности, лабильности и многообразия проявлений. На первый план выступает «чувство неполноты» , распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом. Больные осознают себя измененными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости. Отчуждение связи с людьми, выступавшее прежде в картине аутопсихической деперсонализации, теперь уступает место истинным затруднениям общения: трудно войти в новый коллектив, уловить нюансы ситуации, прогнозировать поступки других людей. Чтобы как-то компенсировать чувство неполноты интерперсональных контактов, постоянно приходится «подстраиваться» под общее настроение, следовать за ходом мысли собеседника.

Явления дефектной деперсонализации, формирующиеся в рамках переходного синдрома, наряду со свойственными большинству больных шизофренией изменениями личности (эгоцентризм, холодность, безразличие к нуждам окружающих, даже ближайших родственников) сопровождаются также негативными проявлениями особого рода, определяемыми в связи с постоянным недовольством больных своей психической деятельностью как «моральная ипохондрия» . Пациенты целиком концентрируются на анализе оттенков своего психического функционирования. Несмотря на частично восстанавливающиеся адаптационные возможности, всячески подчеркивают тяжесть ущерба, причиненного умственной деятельности. Используют все средства для того, чтобы продемонстрировать свою психическую несостоятельность: требуют такого лечения, которое бы привело к «полному восстановлению деятельности мозга», проявляют при этом настойчивость, добиваются любыми способами различных обследований и новых медикаментозных назначений.

При вялотекущей шизофрении с истерическими проявлениями [Дубницкая Э. Б., 1978] истерическая симптоматика принимает гротескные, утрированные формы: грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость с чертами манерности, продолжающиеся месяцами контрактуры, гиперкинезы, стойкая афония и др. Истерические расстройства, как правило, выступают в сложных коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими представлениями и сенестоипохондрическими симптомокомплексами.

Характерно развитие затяжных, продолжительностью иногда более полугода, истерических психозов. В картине психоза преобладают генерализованные (преимущественно диссоциативные) истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. Явления расстроенного сознания обычно быстро подвергаются обратному развитию, а остальные признаки психоза обнаруживают стойкость, несвойственную психогенно обусловленной истерической симптоматике, и ряд особенностей, сближающих их с нарушениями более тяжелых регистров. Например, обманы восприятия, сохраняя сходство с галлюцинациями воображения (образность, изменчивость содержания), постепенно приобретают черты, свойственные псевдогаллюцинаторным расстройствам, - насильственность и непроизвольность возникновения. Появляется склонность к «магическому мышлению» , двигательные истерические расстройства утрачивают демонстративность и выразительность, сближаясь с субкататоническими нарушениями .

На более поздних этапах заболевания (период стабилизации) в клинической картине все более отчетливо выступают грубые психопатические нарушения (лживость, авантюризм, бродяжничество) и типичные для шизофрении изменения (аутизм, снижение продуктивности, трудности адаптации, утрата контактов). С годами больные чаще всего приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих косметикой женщин.

При вялотекущей простой шизофрении [Наджаров Р. А., 1972] проявления латентного периода соответствуют дебюту негативной шизофрении с медленным углублением психической дефицитарности (снижение инициативы, активности, эмоциональная нивелировка). В активном периоде преобладают явления аутохтонной астении с нарушениями самосознания активности. Среди других позитивных симптомокомплексов на первом плане расстройства анергического полюса с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений. С наибольшим постоянством возникают депрессивные расстройства, относящиеся к кругу негативной аффективности, - апатические, астенические депрессии с бедностью симптоматики и недраматичностью клинической картины. Фазовые аффективные расстройства протекают с усилением психической и физической астении, угнетенным, мрачным настроением, ангедонией и явлениями отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособности испытывать радость, удовольствие и интерес к жизни), сенестезиями и локальными сенестопатиями. По мере развития заболевания нарастают медлительность, пассивность, ригидность, а также признаки психической несостоятельности - умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей.

В период стабилизации формируется стойкий астенический дефект с тенденцией к самощажению, снижением толерантности к нагрузкам, когда всякое дополнительное усилие ведет к дезорганизации умственной деятельности и падению продуктивности. При этом в отличие от грубопрогредиентных форм шизофрении со сходной картиной речь идет о таком типе процессуальных изменений, при котором болезнь, по выражению F. Mauz (1930), «снижает личность, ослабляет ее, но приводит к бездеятельности лишь определенные ее структуры». Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

Диагноз. Процесс диагностики вялотекущей шизофрении требует интегрального подхода, основанного не на отдельных проявлениях болезни, а на совокупности всех клинических признаков. При диагностическом анализе учитываются сведения о семейном отягощении (случаи «семейной» шизофрении), особенностях преморбида, развитии в детском, пубертатном и юношеском возрасте. Большое значение для установления эндогенно-процессуальной природы болезненных проявлений приобретают обнаруживаемые в указанные периоды необычные или вычурные увлечения [Личко А. Е., 1985, 1989], а также резкие, ограниченные во времени характерологические сдвиги с профессиональным «надломом» , изменениями всей жизненной кривой и нарушениями социальной адаптации.

В отличие от пограничных состояний при процессуально обусловленной патологии отмечается постепенное снижение трудоспособности, связанное с падением интеллектуальной активности и инициативности. Признаки, используемые в качестве клинических критериев при диагностике вялотекущей шизофрении, группируются по двум основным регистрам: патологически продуктивные расстройства (позитивная психопатологическая симптоматика) и негативные расстройства (проявления дефекта). Последние для распознавания вялотекущей шизофрении не только являются облигатными но и определяют окончательно диагноз, который может быть установлен лишь при наличии отчетливых признаков дефекта. Тем самым предусматривается исключение состояний, определяющихся не столько влиянием эндогенного процесса (латентного, резидуального), сколько «личностно-средовой интеракцией» .

При диагностике вялотекущей шизофрении по регистру патологически продуктивных расстройств одновременно учитывают два ряда психопатологических проявлений: 1-й ряд - расстройства, предпочтительные для эндогенного процесса с момента формирования; 2-й ряд - расстройства, имеющие эндогенно-процессуальную трансформацию в динамике. К 1-му ряду относятся субпсихотические проявления в картине эпизодически возникающих экзацербаций: вербальные обманы комментирующего, императивного характера, «оклики», «звучание мыслей»; галлюцинации общего чувства, гаптические галлюцинации; рудиментарные идеи воздействия, преследования особого значения; аутохтонное бредовое восприятие. К ряду позитивных расстройств, обнаруживающих свойственную эндогенному процессу трансформацию в динамике, относятся обсессивно-фобические состояния с последовательным видоизменением идеообсессивных расстройств («помешательство сомнений», контрастные фобии) в направлении идеообсессивного бреда с амбитендентным ритуальным поведением и отвлеченным содержанием симптоматики; деперсонализационные состояния с постепенным утяжелением расстройств самосознания от невротической до дефектной деперсонализации с грубыми эмоциональными изменениями и ущербом в ауто-психической сфере; истерические состояния с трансформацией конверсионных и диссоциативных проявлений в сенестоипохондрические, субкататонические, псевдогаллюцинаторные.

Вспомогательное, но, по мнению современных европейских психиатров , весьма существенное значение для диагностики имеют нарушения экспрессии, придающие облику больных черты странности, чудаковатости, эксцентричности; пренебрежение правилами личной гигиены: «запущенность», неряшливость одежды; манерность, парамимия с характерным, избегающим собеседника взглядом; угловатость, толчкообразность, «шарнирность» движений; напыщенность, многозначительность речи при бедности, неадекватности интонаций. Совокупность этих особенностей выразительной сферы с характером необычности, чужеродности определяются H. C. Rumke (1958) понятием «praecoxgeful» («praecox feeling» в англоязычной терминологии).

Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа

В этом разделе описываются варианты одноприступной, относительно благоприятно развивающейся шизофрении с характерными для юношеского возраста синдромами - гебоидным, особых сверхценных образований, дисморфофобическим с психастеноподобными расстройствами.

В юношеском возрасте происходят значительные изменения реактивности организма, его нейроэндокринных и иммунобиологических систем, что, безусловно, не может не оказывать глубокого влияния на возникновение, течение и исход шизофрении. Кроме того, незавершенность эволюции мозговых систем, незрелость психики и наличие особых кризовых пубертатных психических проявлений влияют на формирование клинической картины болезни.

Пубертатный период охватывает возрастной диапазон от 11 до 20-23 лет. Он включает ранний пубертатный (подростковый), пубертатный и поздний пубертатный, или собственно юношеский, периоды. Основные характеристики, определяющие психические проявления пубертатного периода: во-первых, выраженная неустойчивость и противоречивость отдельных сторон нервно-психического склада, ведущая роль аффективной сферы, эмоциональной лабильности - «пубертатная лабильность настроения» ; во-вторых, стремление к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отверганием прежних авторитетов и особенно негативистическим отношением к авторитету лиц из ближайшего окружения - семьи, учителя и т. д. - период «отрицания» [Смирнов В. Е., 1929; Busemann A., 1927], «протеста против отцов» , «стремления к самостоятельности» ; в-третьих, повышенный интерес к своему физическому и психическому Я с особой чувствительностью и ранимостью (по поводу каких-либо своих недостатков или несостоятельности), приводящих к фиксации в одних случаях на своих внешних данных, в других - на проблеме самосознания вплоть до симптомокомплекса деперсонализации или, напротив, к выраженному стремлению к самоусовершенствованию, творчеству в различных областях деятельности с направленностью мышления в сторону отвлеченных проблем и признаками созревания влечений - период «философский» , «метафизики» .

При дебютировании шизофрении в юношеском возрасте и особенно при ее медленном, относительно благоприятном развитии описанные пубертатные кризовые проявления не только сохраняются и имеют отчетливую динамику в сторону их искажения, но нередко становятся определяющими для развития клинических особенностей болезни в целом. Речь идет о формировании особых, специфических для юношеского возраста симптомокомплексов, среди которых наиболее характерными являются гебоидный, «юношеской метафизической интоксикации (особых сверхценных образований)", дисморфофобический и психастеноподобный [Цуцульковская М. Я., Пантелеева Г. П., 1986].

Длительное изучение юношеской малопрогредиентной шизофрении [Цуцульковская М. Я., 1979; Бильжо А. Г., 1987] показало, что через 10-15 лет после первого стационирования в юношеском возрасте у большинства больных постепенно наступает компенсация состояния с редуцированием психопатологических явлений и выявлением лишь нерезко выраженных признаков дефекта личности, которые практически не препятствуют социально-трудовой адаптации. Все это свидетельствует о выраженных особенностях данного варианта юношеской шизофрении, определяющих ее положение в общей систематике форм последней. В этих случаях есть все основания говорить об атипичных затяжных пубертатных шизофренических приступах [Наджаров Р. А., 1977] как варианте заболевания, близком к вялотекущей шизофрении.

Рассматриваемая форма течения шизофрении имеет определенный стереотип развития, стадии которого совпадают с этапами нормального созревания.

Период инициальных проявлений заболевания начинается в возрасте 12-15 лет. Он характеризуется заострением черт характера, появлением аутохтонных атипичных биполярных аффективных расстройств, иногда континуального характера, с наличием дисфорического оттенка депрессий, недовольства собой и окружающими или признаков возбужденности с непродуктивностью, отсутствием стремления к контактам - в гипоманиях. Все это сочетается с появлением оппозиции к окружающему, стремлением к самоутверждению, нарушениями поведения, конфликтностью. Возможно появление неразвернутых дисморфофобических идей сверхценного характера. Иногда внимание пациентов фиксируется на сознании измененности своего физического и психического «Я», наблюдаются склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими или доминирование интересов в области «абстрактных» проблем.

Следующая стадия, обычно соответствующая возрасту 16-20 лет, отличается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. Именно в этом периоде появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу. В статусе больных отмечаются острые психотические явления, хотя и имеющие транзиторный и рудиментарный характер: ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные галлюцинации, отдельные галлюцинации воображения. На этом этапе гебоидный, дисморфофобический, псевдопсихастенический синдромы и синдром «метафизической интоксикации» выступают в своем наиболее завершенном виде и полностью определяют состояние больных. Но вместе с тем по своим клиническим особенностям они отличаются существенными признаками от внешне сходных проявлений, свойственных патологически протекающим пубертатным кризам. В течение ряда лет состояние остается относительно стабильным, без видимой динамики, характеризуется однообразием болезненных проявлений, без заметной тенденции к усложнению психопатологических признаков и даже с периодами их послабления и сохранением психопатоподобного, сверхценного и аффективного регистров расстройств. При контакте с такими больными иногда создается впечатление о наличии у них выраженных негативных изменений, тяжелого шизофренического дефекта.

Между 20 и 25 годами (у одних пациентов позже, у других раньше) происходит постепенная компенсация состояния с заметным редуцированием или полным исчезновением описанных расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации. Как правило, на этой стадии уже отсутствуют признаки прогредиентности болезненного процесса, в частности его повторные экзацербации. Отмечаются также возрастающая с годами социальная компенсация и профессиональный рост.

Особенностью отдаленного периода заболевания независимо от преобладающего синдрома на предшествующей стадии болезни является относительно неглубокая степень негативных изменений. Если в период развернутых расстройств создавалось впечатление глубокого психического дефекта - эмоционального уплощения, моральной тупости, грубых проявлений инфантилизма, выраженного падения энергетических возможностей, то по мере редуцирования продуктивных расстройств изменения личности обычно оказывались не столь выраженными, ограничивались лишь у части больных утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким, с потребностью в опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи. У одних больных на первый план выступали признаки инфантилизма, проявляющиеся в непрактичности, зависимости от близких, эмоциональной незрелости, слабости влечений при хорошем уровне умственной продуктивности, у других превалировали шизоидные особенности склада личности с чертами аутизма и чудаковатости, не мешающими, однако, высокому уровню профессионального роста и социальной адаптации.

Исследования преморбида пациентов, особенностей их раннего развития, изучение детских кризовых периодов, личностных особенностей в детстве позволили обнаружить большую частоту аномального склада их личности с явлениями дизонтогенеза [Пекунова Л. Г., 1974]. Анализ же семейного фона показал, что в семьях больных имеется значительное накопление вялотекущих и приступообразных форм шизофрении у родителей и сибсов [Шендерова В. Л., 1975]. Родственники больных по преморбидному складу личности часто также имели сходство с больными.

Таким образом, форму шизофрении в виде затяжных атипичных пубертатных приступов следует относить к особой группе в систематике форм шизофрении, в генезе которых при доминирующей роли механизмов пубертатного криза большое значение имеют конституционально-генетические факторы. Есть основания считать, что речь идет не только о патопластической, но и о патогенетической роли пубертатного возраста в генезе этих атипичных пубертатных форм.

Ввиду возможности значительной компенсации состояния больных по миновании пубертатного периода с высоким уровнем их профессионального роста, социальной и трудовой адаптации следует с большой осторожностью решать вопросы, ограничивающие последующий социальный рост пациентов (перевод на инвалидность, ограничение для поступления в вуз, отчисление из вуза, и др.). Возможности высокого уровня компенсации при этих атипичных пубертатных приступах требуют специального обсуждения социальных аспектов их клинической диагностики, так как эти пациенты в социальном отношении не должны подходить под общую группу больных шизофренией наряду с пациентами с тяжелыми прогредиентными формами.

Среди атипичных пубертатных шизофренических приступов различают следующие 3 разновидности: гебоидный, с синдромом «юношеской метафизической интоксикации», с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами.

Состояния, соответствующие разным вариантам шизофрении с течением в форме атипичного затяжного пубертатного приступа, в МКБ-10 выведены за рамки раздела «Шизофрения» (F20), объединяющего психотические формы заболевания, и рассматриваются в разделе «Шизотипическое расстройство» (F21). При этом возможно указание вторым кодом соответствующего синдрома: F21, F60.2 (гебоидный); F21, F60.0 («метафизической интоксикации»); F21, F45.2 (дисморфофобический); F21, F60.6 (психастеноподобный).

В Рекомендациях МЗ РФ по использованию МКБ-10 в России атипичные затяжные пубертатные приступы выделяются в разделе «Шизотипическое расстройство» (F21) как психопатоподобный вариант вялотекущей шизофрении (F21.4) с использованием вышеуказанного второго кода для выделения соответствующего клинического синдрома, доминирующего в картине затяжного пубертатного приступа. Таким образом, гебоидный вариант кодируется как F21.4, F60.2; вариант с «метафизической интоксикацией» - F21.4, F60.0; дисморфофобический вариант -F21.4, F45.2; психастеноподобный вариант- F21.4, F60.6.

Гебоидный приступ следует определять как возникающее в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению и выраженной дезадаптации в обществе [Пантелеева Г. П., 1973, 1986].

Первый (начальный) этап в развитии гебоидного состояния, которым дебютируют заболевания, приходится в основном на первую половину пубертатного периода - возраст 11-15 лет. Продолжительность этого этапа у большинства больных 1-3 года.

Начальные признаки болезни: появление у пациентов несвойственных им прежде психопатических черт шизоидного и возбудимого круга, извращенных эмоциональных реакций и влечений. Развиваются и признаки «ущербности» личности шизофренического типа.

В одних случаях преобладает преувеличенно скептическое отношение к окружающему, сочетающееся с грубым цинизмом в суждениях о жизни, стремлением к оригинальничанию, фарсу. В поведении больных начинают доминировать безделье, отрыв от общих со сверстниками интересов, односторонние увлечения современной музыкой типа «панк-рока», «heavy metal», «рэпа» и т. п. Другим свойственно бесцельное хождение по улицам. Больные полностью игнорируют мнение родственников по тому или иному вопросу, удобства семьи, равнодушно реагируют даже на смерть близких им лиц. Все это свидетельствует о том, что ведущими в поведении таких больных оказываются черты ослабления самоконтроля и нарастающего безволия. В других случаях в клинической картине начального этапа болезни доминируют черты несвойственной больным ранее повышенной раздражительности, грубости и неуживчивости с окружающими. Проявляемое пациентами упрямство настораживает своей немотивированностью. Больные, несмотря на просьбы, убеждения и даже приказания, перестают стричь волосы, менять белье, отказываются мыться, вступают в ненужные пререкания, часами без надобности спорят. В реакциях на окружающее все заметнее выявляется неадекватная гневливость, нередко сопровождающаяся агрессией. Во время учебных занятий у больных все более проявляются лень и рассеянность. Обращает на себя внимание также то, что больные как бы останавливаются в своем психическом развитии: вновь начинают интересоваться сказками, а также военной и «шпионской» тематикой книг и кинофильмов, особенное удовольствие они получают от описания сцен различных зверств, мучений, различных скандальных историй, становятся лживыми и т. п.

Одновременно с описанными изменениями выявляются атипичные, стертые биполярные аффективные расстройства. Они чаще выступают в виде дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству, нежелания чем-либо заняться. Иногда возникают и гипоманиакальные состояния, определяющиеся в этих случаях периодами неожиданной грубости и конфликтное™ на фоне беспечности.

Второй этап в динамике гебоидных проявлений характеризуется манифестацией гебоидного состояния и развивается в большинстве случаев в возрасте 15-17 лет. В этот период происходит психопатоподобное оформление пубертатных расстройств, приводящее к полной декомпенсации состояния. Поведение больных поражает окружающих грубостью, неадекватностью и малой мотивированностью поступков. Конфликтность и брутальность поведения больных с бессмысленной оппозицией и тотальным негативизмом к общепринятому образу жизни, возведением в авторитет всего отрицательного приобретает утрированные черты. Появляются также уродливые и карикатурные формы подражания стилю в одежде и манерах, которые, как правило, ведут к безграничной эксцентричности и вычурности внешнего вида и поведения в целом, нарочитой разболтанности, пустому позерству и паясничанью. В некоторых случаях в поведении преобладают негативистическое отношение к близким родственникам с немотивированными враждебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необоснованными претензиями, изощренной жестокостью и беспричинной агрессией. Достаточно типичными являются упорное стремление к разрешению абстрактных проблем при отсутствии соответствующих знаний и осмысления их с одновременным отходом от какой-либо реально значимой, полезной деятельности. Нарастающая раздражительность нередко сопровождается гротескными, однообразными истерическими реакциями, которые по своим проявлениям нередко приближаются к немотивированным импульсивным вспышкам ярости и агрессии.

Несмотря на сохранность интеллектуальных способностей на этом этапе развития гебоидного состояния, большинство больных из-за резкого снижения успеваемости оставляют учебу в школе или на первых курсах института и в течение нескольких лет ведут праздный образ жизни; в некоторых случаях, не задумываясь, уезжают в другие города «познавать жизнь», легко попадают под влияние антисоциальных личностей и совершают правонарушения, вступают в различные религиозные секты (преимущественно «сатанинской» направленности).

Нередко у больных на первый план выступают расторможение полового влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков, занятия азартными играми. Влечение к какому-либо виду деятельности определяется извращенными эмоциональными реакциями, и тогда характер занятий приближается по своему содержанию к перверзным влечениям. Например, больные тянутся к описаниям жестокости, авантюрных действий, отображают в рисунках различные неприятные ситуации, пьянки, человеческие уродства и т. п.

Поскольку проявления гебоидного состояния способны имитировать негативные расстройства, то об истинной выраженности собственно изменений личности в этот период судить трудно. Тем не менее «шизофреническая» окраска поведения больных в целом выступает очень отчетливо в виде неадекватности поступков, их малой мотивированности, непонятности, странности, однообразия, а также вычурности и нелепости. В картине гебоидного состояния выраженные шизоидные особенности сосуществуют с истерическими элементами рисовки и демонстративное™, симптомы патологического фантазирования - с чертами ригидности, проявления повышенной возбудимости и аффективная неустойчивость - с невротическими и фобическими симптомами, нарушения влечения - с расстройствами психастенического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринужденности при общении, повышенной рефлексией и др.), явлениями дисморфофобии навязчивого или сверхценного характера, со стертыми сенестопатиями, неоформленными идеями отношения.

Аффективные расстройства в рассматриваемый период носят биполярный фазовый характер и возникают аутохтонно. При этом они, как правило, атипичны и собственно тимический компонент в их структуре выступает в крайне стертом виде. Аффективные состояния отличаются значительной растянутостью во времени (от 2-3 мес до 2-3 лет) и нередко сменяют друг друга по типу continua.

На фоне описанных нарушений в некоторых случаях эпизодически возникают подозрительность с ощущением, что вокруг что-то затевается, состояния беспредметного страха, нарушения сна в виде бессонницы или кошмарных сновидений, рудиментарные явления ониризма. Возникают эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания гипнотической силой, угадывания чужих мыслей с чувством непроизвольности мышления, воспоминаний, необычной яркостью и иллюзорностью восприятия окружающего, мистическим проникновением, эпизодами деперсонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представлениями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носят рудиментарный характер, продолжаясь от нескольких часов до 1-2 дней.

Третий этап гебоидного состояния характеризуется ослаблением тенденции к дальнейшему усложнению симптоматики и стабилизацией состояния на уровне предшествующего этапа. С возраста 17-20 лет в течение последующих 2-7 лет клиническая картина и поведение больных становятся однообразными независимо от изменения реальных условий и внешних воздействий. В этих случаях больные остаются глухи и к тем ситуациям, которые возникли как следствие их неправильного поведения (приводы в милицию, стационирование, исключение из учебного заведения, увольнение с работы и др.). Упорный характер носит у них и склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, несмотря на отсутствие непреодолимого влечения к ним (больные не поддаются ни коррекции, ни административным воздействиям, ни наркологическому лечению). Они легко попадают под влияние антисоциальных личностей, участвуют в организуемых последними правонарушениях и антиобщественных начинаниях, задерживаются милицией за «хулиганство» и другие поступки. Становятся более заметными и признаки задержки психического развития (последнее как бы останавливается на подростковом уровне, пациенты «не взрослеют»).

В этот период отмечается наибольшее число обусловленных неправильным поведением больных госпитализаций. Лечение в стационаре, в частности применение нейролептиков, позволяет купировать гебоидное состояние, но после прекращения лечения состояние больных вновь быстро ухудшается.

На протяжении третьего этапа вне связи с какими-либо внешними факторами у многих больных может спонтанно наступать улучшение психического состояния, которое может длиться от нескольких дней или недель до одного и (реже) нескольких месяцев. В эти периоды больные, по выражению их родственников, становятся почти «как прежде». Они начинают учиться, наверстывая запущенный материал, или работать. Нередко создается впечатление, что исчезают признаки эмоциональной тупости. Но затем состояние вновь изменяется и возникают гебоидные расстройства прежней психопатологической структуры.

Четвертый этап в динамике гебоидного состояния характеризуется его постепенным обратным развитием. Он продолжается в среднем 1-2 года и приходится на возраст 20-24 лет (колебания от 18 до 26 лет). На этом этапе постепенно уменьшается полиморфизм гебоидных расстройств, сглаживаются поведенческие нарушения, немотивированная неприязнь к родственникам, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, необычность увлечений и интересов; «пубертатное мировоззрение» теряет свою явно оппозиционную направленность, а затем постепенно сходит на нет. Значительно дольше остаются признаки ослабления самоконтроля, что находит отражение в эпизодических алкогольных, наркотических и сексуальных эксцессах. Постепенно исчезает и продуктивная симптоматика (неврозоподобная, дисморфофобия и др.) и остается лишь склонность к нерезким аутохтонным сменам настроения.

Социально-трудовая адаптация больных значительно повышается. Они нередко возобновляют прерванную учебу и даже начинают овладевать какой-либо профессией.

По мере редуцирования гебоидных нарушений появляется возможность оценить изменения личности. Как правило, они оказываются не столь глубокими, как можно было ожидать. Они ограничивались лишь утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи.

Таким образом, четвертый этап - это становление стойкой ремиссии. Можно выделить два основных типа последней. Первый характеризуется тем, что на первый план выступает психический инфантилизм (или ювенилизм) в сочетании с шизотимными проявлениями, второй определяется выраженными шизоидными особенностями склада личности с чертами аутизма и чудаковатости.

Приступ с явлениями «метафизической интоксикации» - это развивающееся в юношеском возрасте состояние, характеризующееся доминированием в психической жизни субъекта аффективно заряженной односторонней интеллектуальной деятельности (чаще абстрактного содержания) и приводящее к различным формам социальной и трудовой дезадаптации.

Собственно «метафизическое» содержание идеаторной деятельности больных, определившее название синдрома, не является обязательным. Проявления этого феномена отличаются значительным разнообразием. Одни пациенты действительно посвящают себя поиску метафизических или философских «истин», другие же бывают одержимы идеями духовного либо физического самоусовершенствования, которые они возводят в ранг мировоззрения; третьи тратят много времени и энергии на изобретение «вечного» или «безопорного» двигателя, решение неразрешимых на сегодняшний день математических или физических задач; четвертые обращаются к христианству, буддизму, индуизму, становясь религиозными фанатиками, членами различных сект.

Квалифицируя состояние «метафизической интоксикации» как сугубо возрастной (юношеский) симптомокомплекс, Л. Б. Дубницкий (1977) выделял в его структуре 2 обязательных психопатологических признака: наличие сверхценного образования, обусловливающего выраженную аффективную заряженность больных в соответствии с их взглядами или идеями и их доминирующим значением во всей психической жизни индивидуума; односторонне усиленное влечение к познавательной деятельности - так называемые духовные влечения . В зависимости от преобладания первого или второго признака выделяются и разные клинические варианты рассматриваемого типа приступов.

Чаще встречается аффективный вариант «метафизической интоксикации», т. е. с преобладанием первого признака - сверхценных образований аффективного характера. В этих случаях преобладает интенсивнейшая аффективная насыщенность состояния, собственно идеаторные разработки занимают второстепенное место, интерпретативная сторона интеллектуальной деятельности больных сводится к минимуму. Больные обычно заимствуют общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают их с несокрушимой аффективной заряженностью. Доминирует чувство убежденности в особой значимости и правоте собственной деятельности. Содержанием этих идей чаще всего бывают религиозные взгляды, парапсихология, оккультизм. Свидетельством преобладания аффекта над идеей служит оттенок экстатичности в состоянии: больные заявляют о мистическом проникновении в суть вопросов бытия, о познании смысла жизни в период «вдохновения», «прозрения» и т. п. Формирование подобного «мировоззрения» обычно наступает быстро по типу «кристаллизации», причем его содержание часто находится в прямом противоречии с прошлым жизненным опытом пациентов, их прежними интересами, личностными установками. Наличие фазных аффективных расстройств придает этим состояниям особую окраску. При депрессивном аффекте больные, занимавшиеся вопросами философии или религии, приходят к идеализму, метафизике, мистицизму или принимают взгляды «нигилистов», «лишних людей», «битников». Однако и по миновании депрессии интересы больных, как и их деятельность, определяются избирательным кругом вопросов, которые доминируют в сознании в ущерб реальным интересам и занятиям. В периоды обострения состояния «одержимость» больных достигает уровня так называемого сверхценного бреда [Смулевич А. Б., 1972; Birnbaum К., 1915]. Одновременно отмечаются многочисленные (хотя и эпизодические) субпсихотические симптомы. Характерным является извращение ритма сон - бодрствование, иногда упорная бессонница, кратковременные онирические расстройства, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соответствующие содержанию «метафизической интоксикации». Реже наблюдаются острые транзиторные нарушения мышления, трактуемые больными с позиций собственного «мировоззрения».

Активный этап болезни с доминированием явлений «метафизической интоксикации», так же как при гебоидных состояниях, ограничен периодом юношеского возраста, за пределами которого наступают выраженное редуцирование всех позитивных расстройств, сглаживание и компенсация личностных изменений, хороший, неуклонно повышающийся социально-трудовой рост, т. е. состояние стойкой ремиссии типа практического выздоровления [Бильжо А. Г., 1987].

При этом типе приступов также прослеживается этапность в развитии клинических проявлений, совпадающая со стадиями пубертатного периода.

Болезнь чаще развивается у мужчин. Начальный период заболевания относится к подростковому возрасту (12-14 лет). Фаза отрочества знаменуется активизированием сверхценной деятельности различного содержания: занятия на компьютере (с акцентом на игровых программах и виртуальном общении через Интернет), поэзией, спортом, химическими опытами, фотоделом, музыкой и др. Подобные увлечения обычно непродолжительны, пациенты быстро «остывают» и «переключаются» на новые занятия. Значительное место в механизме сверхценной активности принадлежит фантазированию. Содержание сверхценной активности находится в прямой зависимости от аффекта. Это особенно проявляется в случаях подавленности, сопровождающейся «философскими поисками». Когда депрессия исчезает, то больные испытывают «мучительное ожидание счастья». Одновременно с появлением различных форм сверхценной деятельности нарастает отгороженность больных от окружающих, переживаемая ими как «комплекс неполноценности».

На этапе активного течения болезни (15-16 лет) у всех пациентов отмечаются доминирование односторонней активности и выраженная аффективная насыщенность состояния. Становясь приверженцами философии экзистенциализма, воззрений Канта или Ницше, принимая идеи христианства или буддизма, занимаясь физическими упражнениями или теорией относительности Эйнштейна, больные ни на минуту не сомневаются в истинности и чрезвычайной значимости отстаиваемых ими взглядов, предаются излюбленным занятиям с необыкновенным упорством и страстностью. «Погружаясь» в новые интересы, больные начинают пропускать занятия в школе, уклоняться от домашних поручений, резко ограничивают контакты, проявляют безразличие к близким.

Типичным для этих случаев является и извращение цикла сон - бодрствование: больные занимаясь по вечерам и засиживаясь за книгами за полночь, утром с трудом поднимаются с постели, испытывая чувство разбитости, вялости. Возникновению религиозного или философского «мировоззрения» обычно предшествует характерное изменение настроения: «перенося» свое настроение на окружающий мир, природу, искусство, больные как бы находятся все время в состоянии ожидания необыкновенных событий, предстоящей «разрядки» новых идей философского или религиозного содержания или изобретений. Эти новые идеи воспринимаются как «озарение», познание нового смысла жизни с «переоценкой ценностей». Философское мировоззрение может принимать характер «сверхценных бредовых идей» . Аффективная насыщенность их идей всегда производит впечатление фанатизма.

Описанные состояния сопровождаются разнообразными, хотя и единичными чувственными феноменами. Развиваются нарушения сна (нередко упорная бессонница), появляются эпизодические гипнагогические галлюцинации, отдельные кратковременные онирические расстройства (часто в просоночном состоянии), рефлекторные галлюцинации, галлюцинации воображения. Возникающие аутохтонно или реактивно на протяжении всей фазы юности гипнагогические галлюцинации часто истолковываются больными в мировоззренческом плане. У части больных отмечаются остро возникающие транзиторные нарушения мышления, которые отличаются особой вычурностью и мистическим толкованием.

К возрасту 17-22 лет вся деятельность пациентов и весь образ их жизни определяются «метафизической интоксикацией» и измененным аффектом. К этому возрасту особо отчетливо вырисовываются фазные аффективные расстройства (часто биполярные), сочетающиеся с интеллектуальной активностью. Несмотря на эту активность, обнаруживаются признаки социальной дезадаптации больных. Обычно они оставляют учебу на первых курсах высших учебных заведений или отчисляются в связи с академической неуспеваемостью. Работоспособность больных и в последующий период остается в указанном смысле неравномерной. К 20-21 году все более отчетливо выступают их житейская неприспособленность, зависимость от родителей, не соответствующая возрасту наивность суждений; односторонность интеллектуального развития, а также снижение сексуального влечения и признаки физического инфантилизма.

Постпубертатный период (22 года-25 лет) сопровождается у этих больных постепенным «угасанием» сверхценной активности при сохранении стертых циклотимоподобных аффективных фаз и появлением возможностей социальной адаптации. Пациенты возвращаются к учебе, начинают работать. При этом в сравнении с преморбидом здесь можно обнаружить определенные изменения личности: аутизацию, склонность к соблюдению заведенного распорядка и уклада жизни, элементы резонерства, недостаточную самокритичность, отчетливые признаки психического, а иногда и физического ювенилизма. Сохраняющиеся сверхценные образования все же оказывают влияние на предпочтительность интересов и занятий больных, чаще всего становясь содержанием их профессиональной деятельности.

Как правило, этих больных в последующем отличает относительно высокий уровень профессиональной продуктивности.

Приступ с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами характеризуется прежде всего состоянием, которое в литературе со времен E. Morselli (1886) определяется понятием дисморфофобии - болезненного расстройства с доминированием идеи мнимого физического недостатка (формы или функции). Дисморфофобия, как указывается многими исследователями на основе эпидемиологических данных, является симптомокомплексом, встречающимся преимущественно в подростково-юношеском возрасте и представляющим одну из сторон проявлений пубертатных кризов [Наджаров Р. А., Штернберг Э. Я., 1975; Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И Вроно М. Ш., 1980].

П. В. Морозовым (1977) и Д. А. Пожарицкой (1993) было установлено, что к этому возрасту относятся не только преимущественная частота этих картин, но и их определенные возрастные особенности, в частности тесное их сочетание с так называемым юношеским психастеноподобным симптомокомплексом [Пантелеева Г. П., 1965]. Под расстройствами психастенического типа имеются в виду проявления, напоминающие личностные особенности, характерные для психопатов-психастеников. Здесь в клинической картине наиболее часто встречаются такие симптомы, как появление несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях, обостренная рефлексия, чувство измененности своей личности и отстранения от реального («потеря чувства реального» ), приводящие к нарушению адаптации к окружающим условиям жизни. При манифестации данного варианта атипичного пубертатного приступа в одних случаях превалирует дисморфофобия, в других - психастеноподобные расстройства.

Описанным явлениям дисморфофобии и психастеноподобных расстройств обычно предшествует возникновение или усиление шизоидных черт в возрасте 11-13 лет. Иногда одновременно наблюдаются стертые продуктивные расстройства: фобии, нестойкие сенситивные идеи отношений, субклинические биполярные аффективные фазы. В дальнейшем (12-14 лет) обычно возникают идеи физического недостатка, которые поначалу практически ничем не отличаются от обычного сверхценного интереса и озабоченности подростка по поводу собственной внешности. Опасаясь услышать насмешки в свой адрес, подростки маскируют свои мнимые физические недостатки при помощи одежды или обуви, стесняются раздеваться на людях. Одни из них усиленно занимаются физическими упражнениями, другие лишь соблюдают определенный режим питания «с целью исправления физических недостатков».

Манифестный этап болезни развивается в возрасте 15-18 лет. Его начало определяется усложнением темы дисморфофобии: наряду с беспокойством по поводу лишней массы тела, наличия юношеских угрей пациентов начинают волновать форма носа, грозящее облысение, малозаметные родимые пятна и т. п. Резко меняется и поведение больных: их полностью охватывают мысли об имеющихся у них «дефектах», они оставляют учебу, бросают работу, не выходят на улицу, прячутся от товарищей, гостей. Занимаясь самолечением, они постоянно контролируют свой вид с помощью зеркала - симптом «зеркала» . Больные с упорством обращаются к косметологам, готовы на все ради исправления дефекта. Нередко они дают и выраженные аффективные реакции с истерическими чертами. В одних случаях, когда у больных возникают очерченные депрессивные расстройства, сверхценные идеи физического недостатка приобретают политематический характер, приближаясь к депрессивному бреду самообвинения; в других - дисморфофобия остается монотематичной: депрессивный аффект определяется с большим трудом, а сверхценные идеи физического недостатка перерастают в некорригируемую систему убеждений, приближающуюся к бреду паранойяльного типа. У этих больных нередко отмечаются идеи отношения, вербальные иллюзии, они заявляют, что повсюду над их уродством «открыто» издеваются. В этот период пациенты обычно неоднократно госпитализируются.

В случаях с наличием психастенических расстройств к трудностям контактов, напряжению и скованности на людях, страху покраснеть, сомнениям в правильности своих действий присоединяются дисморфофобические и ипохондрические идеи полиморфного содержания, сенситивные идеи отношения, рефлексия по типу «моральной ипохондрии». Аффективные нарушения на протяжении всего этого этапа носят биполярный, континуальный характер. Наблюдаются также волнообразность выраженности психастеноподобных расстройств, колебания уровня дисморфофобических и ипохондрических идей и сенситивных идей отношения от сверхценного к бредовому регистру (минуя навязчивый уровень), коррелирующие с изменениями полюса аффекта и выраженностью аффективных расстройств. В состояниях депрессии, помимо актуализации дисморфофобических идей, отмечаются субъективно более тяжелые деперсонализационно-дереализационные нарушения, явления соматопсихической деперсонализации, эпизоды острой деперсонализации. Несмотря на тяжесть клинической симптоматики и быстрое наступление социально-трудовой дезадаптации, уровень негативных изменений неглубок. Состояние больных остается длительно стабильным по одним и тем же проявлениям в пределах юношеского возраста.

К 22-23 годам (у одних немного раньше, у других позднее) постепенно наступает редукция идей физического недостатка, психастеноподобные расстройства утрачивают характер единого симптомокомплекса. Происходит их фрагментаризация на отдельные симптомы, не имеющие аффективного компонента. Постепенно теряется и их актуальность для больных.

К 25 годам у больных сохраняются лишь стертые аффективные расстройства в виде аутохтонных субдепрессивных фаз и кратковременных субдепрессивных реакций, в клинической картине которых проявляются, однако, некоторые психастеноподобные черты (преобладание тревожных опасений, боязнь потерпеть неудачу, стать причиной неприятности для окружающих) или же несколько утрированная забота о своем внешнем виде. Иногда остаются черты замкнутости, обособленности, поверхностности, незрелости суждений и интересов, повышенная внушаемость; эгоцентризм и недостаточная эмоциональная привязанность к близким сочетаются с подчиненным положением в семье. Некоторые больные бывают раздражительными, легко дают аффективные реакции по незначительным поводам, ссылаясь впоследствии на повышенную утомляемость, несдержанность. При этом подобные реакции они позволяют себе только дома.

По миновании описанных манифестных явлений все больные работают и достаточно хорошо справляются с учебой. Они достигают, как правило, относительно высокого профессионального уровня, хотя в некоторых случаях отмечаются малая инициативность и продуктивность.



Новое на сайте

>

Самое популярное