Sindrom perinealnog prolapsa (prolaps zidova vagine, prolaps materice)– veoma česta pojava. Međutim, mnogi jednostavno misle da je to varijanta norme, s tim se može živjeti i, što je najvažnije, Neugodno mi je ovo reći! Samo se navikneš na ovo stanje.

Zaista, u početnim fazama nema razloga za brigu. Samo tokom seksualne aktivnosti mijenjaju se senzacije (vagina postaje šira). Vremenom se javljaju pritužbe na urinarnu inkontinenciju, hronične upalne bolesti rodnice, cistitis i patološki iscjedak iz genitalnog trakta. Dugotrajno konzervativno liječenje ne donosi željeni rezultat.

A sve je povezano s činjenicom da se zidovi vagine protežu izvan granica genitalnog proreza i stalno su u kontaktu s donjim rubljem i rektalnim područjem.

Glavni razlozi koji žene dovode kod doktora su sljedeći:

• nelagoda tokom seksualne aktivnosti i nedostatak senzacija;
• neugledno perinealno područje;
• simptomi urinarne inkontinencije;
• kronična upala vagine i patološki iscjedak iz genitalnog trakta.

Pokušajmo malo objasniti što se događa i što dovodi do takve promjene u anatomiji:

Uzroci prolapsa i prolapsa ženskih genitalnih organa (prolaps vaginalnih zidova, prolaps i prolaps maternice) su sljedeći:

• rupture vagine i perineuma tokom porođaja
• urođena patologija vezivnog tkiva (displazija)

I u prvom i u drugom slučaju, odnosi između mišića dna zdjelice slabe, slabe i prestaju podržavati karlične organe odozdo. To dovodi do činjenice da se zidovi vagine počinju postupno spuštati prema dolje (prolaps vaginalnih zidova), šireći se izvan genitalnog proreza. Nakon toga dolazi do prolapsa i prolapsa maternice, koju kao da vuče vagina iza sebe.

Ravan karličnog dna se pomera prema dole, a to dovodi do prolapsa karličnih organa (vagine, materice, rektuma), analne i urinarne inkontinencije. Unatoč činjenici da se bolest često susreće i ozbiljno proučava, mehanizam njenog nastanka je praktički nepoznat. Također ne postoji jednoznačna definicija sindroma perinealnog prolapsa niti jasna klasifikacija.

Kao što se može vidjeti na slici, mjehur se nalazi ispred vagine, a rektum iza nje. Osnovu karličnog dna čine mišići koji su normalno međusobno čvrsto spojeni u centru perineuma.

Genitalni prolaps(posebno prolaps materice) je njihov pomak prema dolje. Može se pomjeriti cijeli organ ili bilo koji od njegovih zidova.

Učestalost prolapsa materice i vagine je 12-30% kod višeporođajnih žena i 2% kod nerođenih žena!

A prema literaturi, rizik od podvrgavanja operaciji za korekciju prolapsa vagine i materice tokom života iznosi 11%.

Medicinski izrazi za prolaps genitalija uključuju završetak "cele". I prilično često to postavlja brojna pitanja među pacijentima. U prijevodu s grčkog, ova riječ znači „naduvanost, oteklina“. Da biste lakše razumjeli medicinsku terminologiju, možete pročitati

Cystocele– ispupčenje (kao da strši) zadnjeg zida mokraćne bešike u lumen vagine.

Cystourethrocele– kombinacija cistocele sa pomakom proksimalnog dijela uretre.

Rectocele- protruzija rektuma u lumen vagine.

Enterocele– protruzija petlje tankog crijeva u lumen vagine.

Najčešća kombinacija je cisto- i rektokele, što zahtijeva dodatnu korekciju

Položaj karličnih organa (od vaginalnog prolapsa i prolapsa materice do njegovog ekstremnog stepena: prolapsa materice) se obično procjenjuje subjektivno, koristeći skalu od 0 do 3 ili od 0 do 4 boda. Rezultat nula odgovara normalnom, najviši rezultat ukazuje na potpuni prolaps organa. Kada dođe do prolapsa, maternica se proteže izvan genitalnog proreza u potpunosti (potpuni prolaps) ili djelomično, ponekad samo cerviks (nepotpuni prolaps).

Postoji klasifikacija prolapsa i prolapsa vagine i materice(M.S. Malinovsky)

Prolaps prvog stepena:

• zidovi vagine dopiru do ulaza u vaginu
• uočen je prolaps materice (spoljni os cerviksa je ispod kičmene ravni)

prolaps II stepena:

• cerviks se proteže izvan genitalnog proreza,
• tijelo materice se nalazi iznad njega

Prolaps III stepena (potpuni prolaps):

• cijela materica se nalazi ispod genitalnog proreza.

Sljedeći faktori mogu biti preduslovi za prolaps karličnih organa:

• kongenitalno zatajenje ligamentnog i potpornog aparata maternice i bolesti vezivnog tkiva
• malformacije materice
• veliki broj porođaja
• povrede perineuma tokom porođaja
• adhezije u karlici
• tumori i tumorske formacije karličnih organa
• hronični zatvor
• ravna stopala
• pušenje (hronični bronhitis)
• gojaznost ili nagli gubitak težine
• ozbiljne fizičke aktivnosti (posao, profesionalni sport)
• opšta astenija
• starost

Problem prolapsa i prolapsa vagine i maternice i dalje je u fokusu pažnje ginekoloških hirurga, jer se, unatoč raznovrsnosti različitih metoda kirurškog liječenja, relapsi bolesti javljaju prilično često. Rješavanje ovog problema posebno je važno u liječenju pacijenata reproduktivne i radne dobi. Ako postoje minimalni znakovi prolapsa zidova vagine, potrebno je poduzeti preventivne mjere.

Metode liječenja

Poslednjih godina primena sintetičkih proteza, koje pružaju dodatnu potporu karličnim organima i sprečavaju razvoj recidiva, dobija veliki značaj u rekonstruktivnoj hirurgiji karlice.

Za liječenje prolapsa koristi se specijalna polipropilenska mrežica GYNEMESH PS (kompanija Johnson & Johnson), kao i PROLIFT sistem (kompanija Johnson & Johnson) za obnavljanje prednjeg, stražnjeg dijela ili potpunu restauraciju karličnog dna. PROLIFT sistem je razvijen od strane vodećih karličnih hirurga i danas je najsavremeniji pristup za rekonstrukciju karličnog dna kod žena.

Svrha upotrebe PROLIFT sistema je potpuna anatomska eliminacija defekta karličnog dna standardizovanom tehnikom. U zavisnosti od lokacije defekta i želja hirurga, zahvat se može izvesti kao prednja ili zadnja rekonstrukcija, kao i kompletna rekonstrukcija karličnog dna. Suština intervencije je ugradnja jednog ili dva implantata od sintetičkog polipropilena (GYNEMESH PS) vaginalnim pristupom.

Ovi implantati se postavljaju bez napetosti i dizajnirani su da pokriju sve postojeće i potencijalne defekte karličnog dna.

Više od polovine slučajeva prolapsa karličnih organa je kombinovano sa urinarnom inkontinencijom.

Trenutno, doktori koji su obučeni u hirurškim tehnikama TVT, GYNEMESH PS i PROLIFT mogu kombinovati ove operacije, istovremeno jačajući organe karličnog dna i eliminišući stresnu inkontinenciju. Ovaj postupak se lako podnosi i omogućava pacijentu da se vrati normalnom životu u najkraćem mogućem roku.

Genitalni prolaps je povreda ligamentnog aparata vagine i maternice, što dovodi do pomaka i prolapsa unutarnjih genitalnih organa, rektuma i mjehura u vaginu ili izvan nje. Funkcionalni poremećaji utiču na psihoemocionalno i fizičko stanje žene, dovode do seksualne disfunkcije i delimičnog invaliditeta.

Promocija

Razlozi za razvoj patologije

Bolest počinje u reproduktivnom dobu i napreduje. Faktori rizika su:

• istorija dva ili više rođenja;
• priroda porođaja (veliki fetus, porođaj s komplikacijama i instrumentalna pomoć);
• rupture perineuma s kršenjem integriteta mišića dna zdjelice;
• kršenje hormonskog statusa i metaboličkih procesa;
• astenična građa;
• ravna stopala, skolioza i kifoza;
• vegetativno-vaskularna disfunkcija;
• proširene vene.

Simptomi prolapsa genitalija

Prolaps genitalnih organa karakterizira osjećaj nelagode, mučni bol u perineumu i donjem dijelu trbuha, te osjećaj „stranog tijela“ u vagini. Postoji urinarna inkontinencija pri kijanju, kašljanju i smijehu, što značajno ograničava slobodu kretanja.

Dijagnoza bolesti

Metode liječenja genitalnog prolapsa

Konzervativni tretman

U ranoj fazi bolesti pacijentima se propisuje liječenje kroničnih bolesti i fizikalna terapija usmjerena na jačanje mišića dna zdjelice. Preporučljivo je promijeniti uslove rada i života i ograničiti fizičku aktivnost. Nedostatak estrogena (ženskih polnih hormona) se mora korigovati uvođenjem vaginalnih čepića ili kreme.

Hirurško liječenje

U slučaju kompliciranog oblika bolesti indicirana je hirurška intervencija, čija je svrha otklanjanje poremećaja u anatomskom položaju zidova rodnice i maternice, te jačanje ligamenata koji drže rektum i mjehur.

Korekcija unutrašnjih genitalnih organa provodi se sljedećim kirurškim metodama:

• klasična otvorena operacija;
• laparoskopska fiksacija s pričvršćivanjem zidova maternice na prednji trbušni zid;
• vaginalna ekstraperitonealna kolpopeksija sa šivanjem polipropilenske mreže;
• vaginalna kolpopeksija sa uklanjanjem materice i fiksiranjem zidova vagine na unutrašnje ligamente male karlice.

Upotreba najnovijih medicinskih tehnologija i izbor vaginalnog pristupa daju odlične rezultate, minimiziraju rizik od postoperativnih komplikacija, omogućavajući izvođenje hirurških intervencija u najsloženijim slučajevima.

Liječenje prolapsa genitalija u mreži klinika Best Clinic

Ginekolozi i kirurzi Best Clinic spremni su pomoći svim ženama koje pate od patologije, bez obzira na njenu težinu, prateće bolesti i godine pacijentkinje.

Nudimo:

• inovativne metode pregleda i hirurške korekcije;
• savremena oprema renomiranih evropskih proizvođača;
• najbolji potrošni materijal;
• najnježniji i najefikasniji tretman;
• konkurentni trošak.

Profesionalnost kirurga i medicinskog osoblja omogućava precizno određivanje taktike liječenja, što doprinosi brzom oporavku i rehabilitaciji.

Ukoliko želite da se informišete o uslovima i ceni lečenja, popunite formular za povratne informacije ili pozovite na navedeni broj telefona.

Trenutni trendovi u hirurgiji karličnog dna zbog prolapsa

Trenutni trendovi u hirurgiji dna zdjelice za prolaps Moderni trendovi u operaciji dna zdjelice za prolaps

Predavanja za doktore "Genitalni prolaps (maternica i vagina) - operirati ili spriječiti?" Predavanje drži ginekolog N.E.Černaya IV Interdisciplinarni forum “Bolesti grlića materice i vulvovaginalne bolesti. Estetska ginekologija".

Nepravilan položaj genitalnih organa karakterišu uporna odstupanja od fiziološkog položaja koja nastaju pod uticajem upalnih procesa, tumora, povreda i drugih faktora (Sl. 18.1).

Fiziološki položaj genitalnih organa osigurava nekoliko faktora:

Prisutnost ligamentnog aparata maternice (suspenzornog, fiksirajućeg i potpornog);

Vlastiti ton genitalnih organa, koji je osiguran nivoom polnih hormona, funkcionalnim stanjem nervnog sistema i promjenama vezanim za dob;

Odnos između unutrašnjih organa i koordinisanog funkcionisanja dijafragme, trbušnog zida i karličnog dna.

Maternica se može kretati i u vertikalnoj ravni (gore i dolje) i horizontalno. Od posebnog kliničkog značaja su patološka antefleksija (hiperantefleksija), stražnji pomak materice (retrofleksija) i njeno spuštanje (prolaps).

Rice. 18.1.

Hiperantefleksija- patološko savijanje maternice prema naprijed, kada se stvara akutni ugao između tijela i cerviksa (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Klinička slika hiperantefleksija odgovara onoj osnovne bolesti koja je uzrokovala abnormalni položaj maternice. Najtipičnije pritužbe su na menstrualne disfunkcije kao što su hipomenstrualni sindrom i algomenoreja. Često se javljaju pritužbe na neplodnost (obično primarnu).

Dijagnoza utvrđeno na osnovu karakterističnih tegoba i podataka vaginalnog pregleda. Tipično se nalazi mala maternica, oštro zakrivljena naprijed, izdužen konični cerviks, uska vagina i spljošteni vaginalni svodovi.

Tretman hiperantefleksija se temelji na uklanjanju uzroka koji su uzrokovali ovu patologiju (liječenje upalnog procesa). U prisustvu teške algomenoreje koriste se različiti lijekovi protiv bolova. Široko se koriste antispazmodici (noshpa, metamizol natrij - baralgin, itd.), kao i antiprostaglandini: indometacin, fenilbutazon i drugi, koji se propisuju 2-3 dana prije početka menstruacije.

Retrofleksija materice karakterizira prisustvo ugla između tijela i grlića maternice, otvorenog pozadi. U ovom položaju tijelo materice je nagnuto prema naprijed, a cerviks prema naprijed. Kod retrofleksije mjehur ostaje nepokriven maternicom, a crijevne petlje vrše stalni pritisak na prednju površinu materice i stražnji zid mjehura. Kao rezultat toga, produžena retrofleksija doprinosi prolapsu ili gubitku genitalnih organa.

Postoje pokretne i fiksne retrofleksije materice. Mobilna retrofleksija je posljedica sniženog tonusa materice i njenih ligamenata uslijed porođajne traume, tumora materice i jajnika. Mobilna retrofleksija se također često nalazi kod žena astenične tjelesne građe i s velikim gubitkom težine zbog uobičajenih teških bolesti. Fiksna retrofleksija materice se opaža kod upalnih procesa u karlici i endometrioze.

Klinički simptomi. Bez obzira na vrstu retrofleksije, pacijenti se žale na mučne bolove u donjem dijelu trbuha, posebno prije i za vrijeme menstruacije, poremećaj funkcije susjednih organa i menstrualne funkcije (algomenoreja, menometroragija). Kod mnogih žena retrofleksija materice nije praćena tegobama i otkriva se slučajno tokom ginekološkog pregleda.

Dijagnostika Retrofleksija materice obično ne predstavlja poteškoće. Bimanualnim pregledom otkriva se posteriorno zakrivljena maternica, palpirana kroz stražnji vaginalni forniks. Mobilna retrofleksija maternice se eliminiše prilično lako - maternica se prenosi u normalan položaj. Kod fiksne retrofleksije obično nije moguće ukloniti maternicu.

Tretman. Za asimptomatsku retrofleksiju materice, liječenje nije indicirano. Retrofleksija s kliničkim simptomima zahtijeva liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala ovu patologiju (upalni procesi, endometrioza). U slučajevima jakog bola indicirana je laparoskopija kako bi se razjasnila dijagnoza i otklonio uzrok boli.

Pesarije, hirurška korekcija i ginekološka masaža, koje su se ranije koristile za održavanje maternice u pravilnom položaju, više se ne koriste.

Prolaps i prolaps maternice i vagine. Prolaps maternice i vagine je od najvećeg praktičnog značaja među anomalijama položaja genitalnih organa. U strukturi ginekološkog morbiditeta udio prolapsa i prolapsa genitalnih organa čini do 28%. Zbog anatomske blizine i zajedništva potpornih struktura, ova patologija često uzrokuje anatomsko i funkcionalno zatajenje susjednih organa i sistema (urinarna inkontinencija, zatajenje analnog sfinktera).

Postoje sljedeće vrste prolapsa i prolapsa genitalnih organa:

Prolaps prednjeg zida vagine. Često se dio mjehura spušta zajedno s njim, a ponekad i ispada - cistocela (cistocela;

pirinač. 18.2);

Prolaps stražnjeg zida vagine, koji je ponekad praćen prolapsom i prolapsom prednjeg zida rektuma - rektokela (rectocele; Fig.18.3);

Prolaps stražnjeg vaginalnog svoda različitog stepena - enterokele (enterokela);

Rice. 18.2.

Rice. 18.3.

Nepotpuni prolaps materice: cerviks dopire do genitalnog proreza ili izlazi, dok je tijelo materice unutar vagine (Sl. 18.4);

Potpuni prolaps materice: cijela materica se proteže izvan genitalnog otvora (slika 18.5).

Često, s prolapsom i prolapsom genitalnih organa, uočava se produženje cerviksa - izduženje (slika 18.6).

Rice. 18.4. Nepotpuni prolaps materice. Dekubitalni ulkus

Rice. 18.5.

Rice. 18.6.

Posebnu grupu čine prolapsi nakon histerektomije- prolaps i prolaps cervikalnog panja i vaginalnog panja (kupole).

Stepen prolapsa genitalija se utvrđuje korišćenjem međunarodnog sistema klasifikacije POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - ovo je kvantitativna klasifikacija zasnovana na merenju devet parametara: Aa - uretrovezikalni segment; Ba - prednji zid vagine; Ap - donji dio rektuma; Bp - iznad levatora; C - Cerviks (vrat); D - Douglas (stražnji luk); TVL - ukupna vaginalna dužina; Gh - genitalni prorez; Pb - perinealno tijelo (slika 18.7).

Prema gornjoj klasifikaciji razlikuju se sljedeći stupnjevi prolapsa:

Faza 0 - nema prolapsa. Parametri Aa, Ar, Ba, BP - svi - 3 cm; tačke C i D - u rasponu od TVL do (TVL - 2 cm) sa predznakom minus.

Faza I - kriterijumi za fazu 0 nisu ispunjeni. Najdistalniji dio prolapsa je >1 cm iznad himena (vrijednost > -1 cm).

Faza II - najdistalniji dio prolapsa<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1, ali<+1 см).

Rice. 18.7. Klasifikacija genitalnog prolapsa pomoću POP-Q sistema. Objašnjenja u tekstu

III stadijum - najdistalniji dio prolapsa >1 cm distalno od ravni himena, ali ne više od TVL - 2 cm (vrijednost<+1 см, но

Faza IV - potpuni gubitak. Najdistalniji dio prolapsa strši više od TVL - 2 cm.

Etiologija i patogeneza. Prolaps i prolaps genitalnih organa je polietiološka bolest. Glavni uzrok genitalnog prolapsa je ruptura zdjelične fascije zbog patologije vezivnog tkiva pod utjecajem različitih faktora, uključujući nesposobnost mišića dna zdjelice i povećan intraabdominalni pritisak.

Općenito je prihvaćen koncept potpore karličnih organa na tri nivoa. Delancey(Sl. 18.8).

Faktori rizika za razvoj genitalnog prolapsa su:

Traumatski porođaj (veliki fetus, dugi, ponovljeni porođaji, vaginalni porođaj, rupture perineuma);

Neuspjeh struktura vezivnog tkiva u obliku "sistemskog" zatajenja, koji se manifestira prisustvom kila na drugim lokalizacijama - displazija vezivnog tkiva;

Poremećaj sinteze steroidnih hormona (nedostatak estrogena);

Hronične bolesti praćene metaboličkim poremećajima i mikrocirkulacijom.

Klinički simptomi. Prolaps i prolaps genitalnih organa razvija se sporo. Glavni simptom prolapsa maternice i zidova vagine može detektirati sama pacijentica prisustvo “stranog tijela” izvan vagine. Površina prolapsiranog dijela genitalnih organa, prekrivena mukoznom membranom, podliježe keratinizaciji i poprima oblik

Rice. 18.8. Koncept potpore karličnih organa na tri nivoa Delancey

Rice. 18.9.

mat suha koža sa pukotinama, ogrebotinama, a zatim i ulceracijama. Nakon toga, pacijenti se žale na osjećaj težine i bola u donjem dijelu trbuha, donjem dijelu leđa, križnoj kosti, pogoršava se tokom i nakon hodanja, prilikom podizanja teških predmeta, kašljanja, kihanja. Stagnacija krvi i limfe u prolapsiranim organima dovodi do cijanoze sluzokože i oticanja podložnih tkiva. Na površini prolapsiranog grlića materice često se formira dekubitalni ulkus (slika 18.9).

Prolaps materice je praćen otežano mokrenje, prisustvo rezidualnog urina, stagnacija u urinarnom traktu, a zatim infekcija, prvo donjeg, a kako proces napreduje, gornjih delova mokraćnog sistema. Dugotrajni potpuni gubitak unutrašnjih genitalnih organa može uzrokovati hidronefrozu, hidroureter i opstrukciju uretera.

Svaki treći pacijent sa prolapsom genitalija razvije proktološke komplikacije. Najčešći od njih je zatvor,Štaviše, u nekim slučajevima je etiološki faktor bolesti, u drugima je posljedica i manifestacija bolesti.

Dijagnoza prolaps i prolaps genitalnih organa dijagnostikuju se na osnovu podataka ginekološkog pregleda. Nakon pregleda radi palpacije, prolapsirani genitalije se smanjuju i radi se bimanualni pregled. Istovremeno se posebno procjenjuje stanje mišića dna zdjelice m. levator ani; odrediti veličinu i pokretljivost maternice, stanje materničnih dodataka i isključiti prisutnost drugih patologija. Dekubitalni ulkus se mora razlikovati od raka grlića materice. U tu svrhu koriste se kolposkopija, citološki pregled i ciljana biopsija.

Prilikom obaveznog rektalnog pregleda pažnja se obraća na prisustvo ili težinu rektokele i stanje rektalnog sfinktera.

Rice. 18.10.

U slučaju teških poremećaja mokrenja potrebno je izvršiti pregled mokraćnog sistema, prema indikacijama, cistoskopiju, ekskretornu urografiju i urodinamsku studiju.

Indikovan je i ultrazvuk karličnih organa.

Tretman. Za male prolapse unutarnjih genitalnih organa, kada cerviks ne doseže predvorje vagine i u nedostatku disfunkcije susjednih organa, moguće je konzervativno liječenje pacijenata korištenjem seta fizičkih vježbi usmjerenih na jačanje mišića dna zdjelice. (Kegelove vježbe), fizikalna terapija i nošenje pesara (Sl. 18.10).

Za teže stepene prolapsa i prolapsa unutrašnjih genitalnih organa koristi se hirurško liječenje. Postoje različite vrste hirurških zahvata (više od 200) za liječenje prolapsa i prolapsa genitalija. Velika većina njih danas je od samo istorijskog interesa.

Na savremenom nivou, hirurška korekcija prolapsa i prolapsa genitalnih organa može se izvesti kroz različite pristupe: vaginalni, laparoskopski i laparotomski. Izbor pristupa i načina hirurške intervencije kod pacijenata sa prolapsom i prolapsom genitalnih organa određen je: stepenom

prolaps unutrašnjih genitalnih organa; prisutnost istodobne ginekološke patologije i njezina priroda; mogućnost i neophodnost očuvanja ili obnavljanja reproduktivnih i menstrualnih funkcija; karakteristike disfunkcije debelog crijeva i rektalnog sfinktera, starost pacijenata; prateća ekstragenitalna patologija, stepen rizika od hirurške intervencije i anestezije.

Prilikom hirurške korekcije prolapsa genitalija, pacijentovo vlastito tkivo i sintetički materijali mogu se koristiti za jačanje anatomskih struktura. Trenutno se prednost daje sintetičkim materijalima.

Navodimo glavne operacije koje većina ginekologa koristi u liječenju prolapsa i prolapsa genitalnih organa.

1. Prednja kolporafija - plastična operacija na prednjem zidu vagine, koja se sastoji od izrezivanja i ekscizije režnja iz

višak tkiva prednjeg zida vagine. Potrebno je izolirati fasciju prednjeg zida vagine i zatvoriti je zasebnim šavovima. Ako postoji cistocela (divertikulum mokraćne bešike), fascija mokraćne bešike se otvara i šije kao duplikat (slika 18.11).

Prednja kolporafija je indikovana kod prolapsa prednjeg zida vagine i (ili) cistocele.

2. Kolpoperineolevatoplastika- operacija ima za cilj jačanje karličnog dna. Izvodi se kao primarna korist ili kao dodatna operacija za sve vrste hirurških intervencija kod prolapsa i prolapsa genitalnih organa.

Suština operacije je uklanjanje viška tkiva sa stražnjeg zida vagine i obnavljanje mišićno-fascijalne strukture perineuma i dna zdjelice. Prilikom izvođenja ove operacije posebna pažnja se mora obratiti na isticanje levatora (m. levator ani) i spajajući ih zajedno. U slučaju izražene rektokele ili rektalnog divertikuluma potrebno je zašiti rektalnu fasciju i fasciju stražnjeg zida vagine potapajućim šavovima (slika 18.12).

3. Operacija u Mančesteru- preporučuje se kod prolapsa i nepotpunog prolapsa materice, posebno kod izduženja grlića materice i prisutnosti cistocele. Operacija je usmjerena na jačanje fiksirajućeg aparata maternice - kardinalnih ligamenata njihovim spajanjem, transpozicijom.

Operacija u Manchesteru uključuje nekoliko faza: amputaciju izduženog cerviksa i skraćivanje kardinalnih ligamenata, prednju kolporafiju i kolpoperineolevatoroplastiku. Amputacija grlića materice, izvedena tokom operacije u Mančesteru, ne isključuje buduću trudnoću, ali se vaginalni porođaj nakon ove operacije ne preporučuje.

4. Vaginalna histerektomija sastoji se od uklanjanja potonjeg kroz vaginalni pristup, dok se izvode i prednja kolporafija i kolpoperineolevatoroplastika (slika 18.13). Nedostaci vaginalne ekstirpacije materice u slučaju prolapsa materice su mogućnost recidiva u vidu enterokele, prestanak menstrualnih i reproduktivnih funkcija kod bolesnica reproduktivne dobi, poremećaj arhitektonike karlice i mogućnost progresije karlice. disfunkcija susjednih organa (mjehur, rektum). Vaginalna histerektomija se preporučuje starijim pacijentima koji nisu seksualno aktivni.

5. Dvostepeni kombinovani rad modificirao V.I. Krasnopolsky et al. (1997), koji se sastoji od jačanja uterosakralnih ligamenata aponeurotičnim režnjevima isječenim iz aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića (izvedeno ekstraperitonealno) u kombinaciji s kolpoperineolevatoplastikom. Ova tehnika je univerzalna - može se koristiti sa očuvanom maternicom, sa rekurentnim prolapsom cervikalnog i vaginalnog panja, u kombinaciji sa amputacijom i histerektomijom. Trenutno se ova operacija izvodi laparoskopski koristeći sintetičke materijale umjesto aponeurotskih režnja.

Rice. 18.11.

Rice. 12.18. Faze kolpoperineolevatoplastike: a - odvajanje sluznice stražnjeg vaginalnog zida; b - odvajanje i izolacija mišića levator ani; c-d - šivanje na m. levator ani; e - šivanje kože perineuma

6. Kolpopeksija(fiksacija vaginalne kupole). Kolpopeksija se radi ženama koje su seksualno aktivne. Operacija se može izvesti različitim pristupima. Kod vaginalnog pristupa, vaginalna kupola je fiksirana na sakrospinozni ligament (obično desno). Laparoskopskim ili abdominalnim pristupom, vaginalna kupola se fiksira na prednji uzdužni ligament sakruma pomoću sintetičke mreže (promontofiksacija, ili sakropeksija). Slična operacija se može izvesti i nakon histerektomije i nakon supravaginalne amputacije (fiksira se vaginalna kupola ili cervikalni panj).

7. Operacije vaginalnog šivanja (obliteracije).(Lefort-Neugebauer, Labgardt operacije) su nefiziološke, isključuju mogućnost spolnog odnosa

Rice. 18.13.

tokom života razvijaju se i recidivi bolesti. Ove operacije se izvode samo u starijoj dobi s potpunim prolapsom maternice (ako nema patologije cerviksa i endometrija) ili vaginalne kupole. Ove operacije se koriste izuzetno rijetko.

8. Vaginalna ekstraperitonealna kolpopeksija (TVM operacija - transvaginalna mrežica) - sistem za potpunu restauraciju oštećene karlične fascije pomoću sintetičke proteze. Predloženo je mnogo različitih mrežastih proteza. Sistem za restauraciju karličnog dna je najsvestraniji i najlakši za upotrebu. Gynecare lift(Sl. 18.14). Ovaj sistem standardizovanom metodom potpuno eliminiše sve anatomske defekte karličnog dna. U zavisnosti od lokacije defekta, zahvat se može izvesti kao prednja ili zadnja rekonstrukcija ili kompletna rekonstrukcija karličnog dna.

Za popravku cistocele koristi se transobturatorski pristup sa fiksacijom slobodnih dijelova proteze za distalne i proksimalne dijelove tetivnog luka zdjelične fascije. (arcus tendineus). Stražnji zid vagine ojačan je protezom koja se provlači kroz sakrospinalne ligamente. Smještena ispod fascije, mrežasta proteza duplira konturu vaginalne cijevi, pouzdano eliminirajući prolaps bez promjene smjera vektora fiziološkog pomaka vagine (slika 18.15).

Prednosti ove tehnike su svestranost njene primjene, uključujući i rekurentne oblike prolapsa kod prethodno operisanih pacijenata i pacijenata sa ekstragenitalnom patologijom. U tom slučaju, operacija se može izvesti u kombinaciji s histerektomijom, amputacijom grlića maternice ili očuvanjem maternice.

Rice. 18.14. Mrežasta proteza Gynecare lift

Rice. 18.15.

18.1. Urinarna inkontinencija

Urinarna inkontinencija (nehotično mokrenje) je patološko stanje u kojem se gubi voljna kontrola nad činom mokrenja. Ova patologija predstavlja socijalni i medicinsko-higijenski problem. Urinarna inkontinencija je bolest koja se javlja i u mladoj i u starijoj životnoj dobi i ne zavisi od uslova života, prirode posla ili etničke pripadnosti pacijenta. Prema evropskim i američkim statistikama, oko 45% ženske populacije u dobi od 40-60 godina doživljava simptome nevoljnog gubitka urina u različitom stupnju. Prema domaćim studijama, simptomi urinarne inkontinencije javljaju se kod 38,6% Ruskinja.

Normalno funkcioniranje mjehura moguće je samo ako se očuva inervacija i koordiniran rad karličnog dna. Kako se mjehur puni, otpor se povećava u području unutrašnjeg otvora uretre. Detruzor ostaje opušten. Kada volumen urina dostigne određenu graničnu vrijednost, impulsi se šalju od receptora za istezanje u mozak, pokrećući refleks mokrenja. U tom slučaju dolazi do refleksne kontrakcije detruzora. Mozak sadrži uretralni centar koji je povezan sa malim mozgom. Mali mozak koordinira opuštanje mišića dna zdjelice i amplitudu i učestalost kontrakcija detruzora tijekom mokrenja. Signal iz centra uretre ulazi u mozak i prenosi se u odgovarajući centar koji se nalazi

u sakralnim segmentima kičmene moždine, a odatle do detruzora. Ovaj proces kontroliše cerebralni korteks, koji vrši inhibitorne uticaje na centar za mokrenje.

Dakle, proces mokrenja je obično dobrovoljan čin. Do potpunog pražnjenja mjehura dolazi zbog produžene kontrakcije detruzora uz istovremeno opuštanje karličnog dna i uretre.

Na retenciju mokraće utiču različiti spoljašnji i unutrašnji faktori.

Spoljni faktori - mišići dna zdjelice, koji se kontrahiraju kada se intraabdominalni tlak poveća, komprimiraju uretru i sprječavaju nehotično oslobađanje urina. Kada su visceralna fascija zdjelice i mišići dna zdjelice oslabljeni, oslonac koji stvaraju za mjehur nestaje, a pojavljuje se patološka pokretljivost vrata mjehura i uretre. To dovodi do stresne inkontinencije.

Unutrašnji faktori - mišićna obloga mokraćne cijevi, sfinkteri mjehura i uretre, preklapanje sluzokože, prisustvo α-adrenergičkih receptora u mišićnoj sluznici uretre. Insuficijencija unutrašnjih faktora javlja se kod mana u razvoju, nedostatka estrogena i poremećaja inervacije, kao i nakon povreda i kao komplikacija nekih uroloških operacija.

Postoji nekoliko vrsta urinarne inkontinencije kod žena. Najčešći su stresna urinarna inkontinencija i nestabilnost mokraćne bešike (preaktivna bešika).

Najteži slučajevi za dijagnostiku i liječenje su oni sa složenim (u kombinaciji sa prolapsom genitalija) i kombiniranim (kombinacija više vrsta urinarne inkontinencije) oblicima urinarne inkontinencije.

Stresna urinarna inkontinencija (stresna urinarna inkontinencija - SUI)- nekontrolisani gubitak mokraće usled fizičkog napora (kašljanje, smeh, naprezanje, bavljenje sportom itd.), kada pritisak u bešici premašuje pritisak zatvaranja mokraćne cevi. Stresna inkontinencija može biti uzrokovana dislokacijom i slabljenjem ligamentnog aparata nepromijenjene uretre i uretrovezikalnog segmenta, kao i insuficijencijom uretralnog sfinktera.

Klinička slika. Glavna pritužba je nevoljno curenje mokraće tokom napora bez nagona za mokrenjem. Intenzitet gubitka urina zavisi od stepena oštećenja sfinkternog aparata.

Dijagnostika sastoji se od utvrđivanja vrste urinarne inkontinencije, težine patološkog procesa, procjene funkcionalnog stanja donjeg urinarnog trakta, utvrđivanja mogućih uzroka urinarne inkontinencije i odabira metode korekcije. Tokom perimenopauze, učestalost urinarne inkontinencije neznatno raste.

Pacijenti sa urinarnom inkontinencijom se pregledaju u tri faze.

Faza 1 - klinički pregled. Najčešće se stresna urinarna inkontinencija javlja kod pacijenata sa prolapsom i prolapsom genitalnih organa, pa pacijentkinju treba pregledati na ginekološkoj stolici (eventualno

sposobnost identifikacije prolapsa genitalija, procjene pokretljivosti vrata mjehura tijekom testa kašlja ili naprezanja, stanja kože perineuma i sluznice vagine); kod težih oblika urinarne inkontinencije koža međice je iritirana, hiperemična, ponekad sa područjima maceracije.

Prilikom prikupljanja anamneze identifikuju se faktori rizika: među njima - broj i tok porođaja (veliki fetus, povrede međice), visoka fizička aktivnost, pretilost, proširene vene, splanhnoptoza, somatska patologija praćena povećanim intraabdominalnim pritiskom (kronični kašalj). , zatvor), prethodne hirurške intervencije na karličnim organima.

Laboratorijske metode ispitivanja uključuju kliničku analizu urina i urinokulturu na mikrofloru.

Pacijentu se preporučuje da vodi dnevnik mokrenja 3-5 dana, u kojem se bilježe količina urina po mokrenju, učestalost mokrenja po danu, sve epizode urinarne inkontinencije, broj korištenih uložaka i fizička aktivnost. Takav dnevnik vam omogućava da procijenite mokrenje u uobičajenom okruženju pacijenta.

Za razlikovanje stresne urinarne inkontinencije i hiperaktivne bešike potrebno je koristiti specijalizovani upitnik i tabelu radnih dijagnoza (tabela 18.1).

Tabela 18.1.

Faza 2 - ultrazvuk; se provodi ne samo da bi se isključila ili potvrdila prisutnost patologije genitalnih organa, već i da se proučava uretrovezični segment, kao i stanje uretre kod pacijenata sa stresnom urinarnom inkontinencijom. Preporučuje se i ultrazvuk bubrega.

Skeniranjem abdomena procjenjuje se volumen, oblik mjehura, količina preostalog urina i isključuje se patologija mjehura (divertikule, kamenci, tumori).

Faza 3 - kombinovana urodinamska studija (CUDI)- instrumentalna metoda istraživanja pomoću posebne opreme koja vam omogućuje dijagnosticiranje vrste urinarne inkontinencije. Posebno KUDI

Rice. 18.16.

indicirano kod sumnje na kombinovane poremećaje, kada je potrebno utvrditi preovlađujući tip urinarne inkontinencije. Indikacije za obaveznu KUD su: nedostatak efekta terapije, recidiv urinarne inkontinencije nakon tretmana, neslaganje kliničkih simptoma i rezultata istraživanja. KUDI vam omogućava da razvijete ispravnu taktiku liječenja i izbjegnete nepotrebne hirurške intervencije.

Tretman. Predložene su brojne metode za liječenje stresne urinarne inkontinencije, koje su grupisane u grupe: konzervativne, medicinske, hirurške. Konzervativne i medicinske metode:

Vježbe za jačanje mišića dna zdjelice;

Hormonska nadomjesna terapija tijekom menopauze;

Upotreba α-simpatomimetika;

Pesari, vaginalni čunjevi, kuglice (Sl. 18.16);

Uklonjivi uretralni obturatori.

Hirurške metode. Od svih poznatih hirurških tehnika za korekciju stresne urinarne inkontinencije, operacije slingom su se pokazale najefikasnijim.

Operacije remenom (omčom) uključuju postavljanje petlje oko vrata mokraćne bešike. U ovom slučaju prednost se daje minimalno invazivnim intervencijama korištenjem samostojećih sintetičkih petlji (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Najčešća i minimalno invazivna sling operacija je transobturator urethrovesico-pexy sa slobodnom sintetičkom petljom (Transobturator vaginal tape - TVT-O). Tokom operacije, sintetička petlja napravljena od prolena se provlači iz reza na prednjem zidu vagine u predjelu srednje uretre kroz snimke.

Rice. 18.17.

direktno otvaranje na unutrašnjoj strani butine - retrogradno

(sl. 18.17, 18.18).

Periuretralne injekcije su minimalno invazivna metoda liječenja insuficijencije sfinktera mokraćnog mjehura, koja se sastoji od uvođenja posebnih supstanci u tkivo koje olakšavaju zatvaranje uretre kada se poveća intraabdominalni tlak (kolagen, automast, teflon).

Konzervativne metode liječenja moguće su kod blage urinarne inkontinencije ili prisutnosti kontraindikacija za kiruršku metodu.

Poteškoće u odabiru metode liječenja nastaju kada se urinarna inkontinencija kombinira s prolapsom i prolapsom genitalnih organa. Plastična kirurgija prednjeg zida vagine kao samostalna vrsta operacije cistocele i stresne urinarne inkontinencije je neučinkovita; mora se kombinovati sa jednom od vrsta antistresnih operacija.

Izbor metode kirurškog liječenja prolapsa maternice ovisi kako o dobi pacijentice, prisutnosti i prirodi patologije unutarnjih genitalnih organa (maternica i njezini dodaci), tako i o sposobnostima kirurga koji izvodi operaciju. Mogu se raditi razne operacije: vaginalna histerektomija, vaginalna ekstraperitonealna kolpopeksija sintetičkim protezama, sakrovaginopeksija. Ali sve ove intervencije moraju se kombinovati sa jednom od vrsta sling (loop) operacija.

Nestabilnost detruzora ili preaktivna mokraćna bešika, manifestuje se kao urinarna inkontinencija. U ovom slučaju, pacijenti doživljavaju nevoljni gubitak urina uz imperativnu (hitnu) potrebu za mokrenjem. Karakteristični simptomi preaktivnog mokraćnog mjehura također uključuju učestalo mokrenje i nokturiju.

Glavna metoda za dijagnosticiranje prekomjerno aktivnog mjehura je urodinamska studija.

Liječenje preaktivne mokraćne bešike provodi se antiholinergičkim lijekovima - oksibutinin (driptan), tolterodin (detrusitol),

Rice. 18.18.

trospij hlorid (Spazmex), solifenacin (Vesicar), triciklički antidepresivi (imipramin) i trening bešike. Sve pacijentkinje u postmenopauzi istovremeno se podvrgavaju HNL-u: čepići sa estriolom (topikalno) ili sistemski lijekovi - ovisno o dobi.

Ako su pokušaji konzervativnog liječenja neuspješni, neophodna je adekvatna kirurška intervencija kako bi se eliminirala komponenta stresa.

Kombinovani oblici urinarne inkontinencije(kombinacija nestabilnosti detruzora ili njegove hiperrefleksije sa stresnom urinarnom inkontinencijom) predstavljaju poteškoće pri odabiru metode liječenja. Nestabilnost detruzora se također može otkriti kod pacijenata u različito vrijeme nakon antistresnih operacija kao novi poremećaj mokrenja.

– pomicanje unutrašnjih genitalnih organa sa njihovim djelomičnim ili potpunim izlaskom prema van iz genitalnog otvora. Prilikom prolapsa materice osjeća se pritisak na sakrum, strano tijelo u genitalnoj pukotini, smetnje u mokrenju i defekaciji, bol tokom seksualnog odnosa, te nelagoda pri hodu. Prolaps vagine i materice se prepoznaje tokom ginekološkog pregleda. Liječenje prolapsa materice je hirurško, uzimajući u obzir stepen prolapsa i dob pacijentice. Ako hirurško liječenje nije moguće, ženama se savjetuje korištenje pesara (materničnog prstena).

Opće informacije

Smatra se hernijalnom izbočinom, koja nastaje zbog neuspjeha funkcija aparata za zatvaranje - karličnog dna. Prema rezultatima različitih studija koje je provela ginekologija, prolaps genitalija čini oko 30% ginekoloških patologija. Prolaps maternice i vagine rijetko se razvija izolovano: anatomska blizina i zajedništvo potpornog aparata zdjeličnih organa uzrokuje pomicanje nakon genitalija mjehura (cistokela) i rektuma (rektokele).

Pravi se razlika između djelomičnog (nepotpunog) prolapsa maternice, karakteriziranog pomicanjem samo grlića maternice prema van, i potpunog prolapsa, u kojem se cijela maternica pojavljuje izvan genitalnog proreza. S prolapsom maternice razvija se elongacija (produženje) cerviksa. Tipično, prolapsu prethodi stanje prolapsa materice – neki pomak ispod normalnog anatomskog nivoa unutar karlične šupljine. Pod vaginalnim prolapsom podrazumijeva se pomak u kojem se njeni prednji, stražnji i gornji zidovi pojavljuju iz genitalnog proreza.

Uzroci prolapsa materice i vagine

Vodeću ulogu u nastanku prolapsa maternice i vagine ima slabljenje ligamenata i mišića dijafragme, karličnog dna i prednjeg trbušnog zida, koji postaju nesposobni da drže karlične organe u svom anatomskom položaju. U situacijama povećanog intraabdominalnog pritiska, mišići ne mogu pružiti adekvatan otpor, što dovodi do postepenog pomjeranja genitalnih organa prema dolje pod pritiskom djelujućih sila.

Slabljenje ligamentnog i mišićnog aparata nastaje kao posljedica porođajnih ozljeda, ruptura međice, višeplodnih trudnoća, višeplodnih porođaja, rađanja velike djece, radikalnih intervencija na karličnim organima, što dovodi do gubitka međusobne podrške organa. Prolaps materice je olakšan smanjenjem nivoa estrogena usljed starenja nakon menopauze, slabljenjem tonusa materice i iscrpljenošću.

Dodatni stres na mišiće zdjelice nastaje kod viška težine, stanja praćenih povećanim intraabdominalnim pritiskom (kašalj, kronični bronhitis, bronhijalna astma, ascites, zatvor, tumori zdjelice itd.). Faktor rizika za prolaps materice je težak fizički rad, posebno u pubertetu, nakon porođaja i tokom menopauze. Najčešće se prolaps maternice i vagine javlja u starijoj dobi, ali ponekad se razvija čak i kod mladih žena koje nisu rodile s urođenim poremećajima inervacije dna zdjelice ili hipoplazijom mišića.

Položaj maternice igra ulogu u nastanku genitalnog prolapsa. U normalnom položaju (anteverzija-antefleksija), matericu podupiru mišići dna karlice, stidne kosti i zidovi mjehura. Retroverzijom i retrofleksijom materice stvaraju se preduslovi za pojavu hernijalnog otvora, prolaps zidova vagine, a zatim i materice i dodataka. Usljed istezanja ligamentnog aparata dolazi do poremećaja vaskularizacije, trofizma i odljeva limfe. Predstavnici bijele rase češće pate od prolapsa maternice i vagine; Kod afroamerikanki i azijskih žena, patologija je rjeđa.

Klasifikacija

Na osnovu stepena pomaka materice razlikuju se 4 stepena prolapsa.

• At I stepen(prolaps materice) dolazi do pomeranja tela materice nadole, ali je cerviks u vagini.
• II stepen(početak ili djelomični prolaps maternice) karakterizira položaj vanjskog osa cerviksa u predvorju vagine, a tijela maternice u vagini. Prilikom naprezanja, cerviks se pojavljuje iz genitalnog proreza.
• At III stepen(nepotpuni prolaps materice) grlić materice i dio tijela materice strše iz vagine u mirovanju.
• At IV stepen(potpuni prolaps materice - prolapsus uteri) svi dijelovi materice i vaginalni zid nalaze se izvan genitalnog proreza.

Simptomi prolapsa materice

Klinička slika prolapsa materice i vagine manifestuje se nelagodom pri hodu, osjećajem težine, pritiska i bola u sakrumu, osjećajem stranog tijela u perineumu, te bolom tokom spolnog odnosa. Kada maternica prolapsira, topografija i funkcije susjednih organa - mjehura i rektuma - su poremećene.

Prolaps maternice i vagine dovodi do zjapanja genitalne fisure, stvarajući uslove za infekciju i razvoj endocervicitisa. Zidovi vagine postaju suhi, njihova sluznica postaje tanja ili, obrnuto, oštro hipertrofira. Konstantna trauma prolapsiranih genitalija dovodi do čireva od proleža, trofičnih ulkusa, pseudoerozija, oticanja cerviksa i zidova vagine i kontaktnog krvarenja. Kod jakog otoka i upalne infiltracije maternice može doći do davljenja.

Kod prolapsa materice kod žena u reproduktivnom dobu, priroda menstruacije se menja u zavisnosti od vrste algodimenoreje i menoragije, a može se razviti i neplodnost. Seksualna aktivnost s prolapsom materice postaje moguća tek nakon što se genitalije ponovno poravnaju. Pacijentice s prolapsom maternice često razvijaju proširene vene donjih ekstremiteta i zdjelice, što je povezano s poremećenim venskim odljevom.

Dijagnoza prolapsa materice

Prepoznavanje prolapsa materice nije teško. Kada se pregleda na stolici, otkriva se formacija koja strši iz genitalne pukotine (sa naprezanjem ili u mirovanju). Nakon repozicije prolapsiranih organa, ginekolog vrši vaginalno-abdominalni pregled, tokom kojeg palpira stanje karličnog dna, privjesaka maternice, tonus i položaj mišića levatora.

Prisutnost cistocele razjašnjava se kateterizacijom mokraćnog mjehura, rektokela - digitalnim rektalnim pregledom. U slučaju pseudoerozija i ulceracija grlića materice potrebno je isključiti malignu leziju. U tu svrhu se radi proširena kolposkopija, citološki pregled struganja i biopsija cerviksa. Da bi se razjasnila priroda vaginalne flore tokom prolapsa materice, brisevi se ispituju na stepen čistoće i bakteriološku kulturu. U pripremi za plastičnu operaciju očuvanja organa, kao i u slučaju prateće patologije maternice, indicirani su ultrazvuk zdjelice, ultrazvučna histerosalpingoskopija, histeroskopija s odvojenom dijagnostičkom kiretažom.

Dijagnoza prolapsa maternice i vagine zahtijeva uključivanje srodnih stručnjaka - urologa i proktologa. Urološki pregled pacijenata sa prolapsom maternice može uključivati ​​opštu analizu urina, bakteriološku urinokulturu, ekskretornu urografiju, ultrazvuk bubrega, hromocistoskopiju i urodinamske studije. Prilikom proktološkog pregleda razjašnjava se prisustvo i težina rektokele, insuficijencije sfinktera i hemoroida. Prolaps materice razlikuje se od vaginalnih cista, mioma materice i promjena cerviksa od raka grlića materice.

Liječenje prolapsa materice

Jedina radikalna metoda eliminacije prolapsa maternice i vagine u ginekologiji je kirurška intervencija. U pripremi za operaciju tretiraju se ulceracije sluznice i temeljno sanira vagina. Hirurška tehnika prolapsa materice zavisi od stepena prolapsa, somatskog statusa i starosti žene.

U slučaju nepotpunog prolapsa materice kod mladih žena koje su rodile, može se uraditi operacija “Manchester”, uključujući prednju kolporafiju sa skraćivanjem kardinalnih ligamenata i kolpoperineolevatoroplastiku, a u slučaju elongacije i hipertrofije cerviksa, rupture i erozije grlića materice - sa njegovom amputacijom. Druga mogućnost intervencije kod žena u reproduktivnoj dobi sa prolapsom maternice je operacija koja uključuje prednju kolporafiju, kolpoperineoplastiku, ventrosuspenziju i ventrofiksaciju maternice - pričvršćivanje maternice na prednji trbušni zid. U slučaju teške atrofije ligamenata, oni se ojačavaju aloplastičnim materijalima.

Kod starijih pacijentica s potpunim prolapsom maternice preporučljivo je izvršiti histerektomiju (potpuno uklanjanje maternice) i plastičnu operaciju dna zdjelice primjenom kolpoperineoplastike i ligamenata maternice. U slučaju opterećene anamneze (dijabetes melitus, gušavost, ateroskleroza, sklonost tromboflebitisu, teška kardiovaskularna oboljenja, patologija pluća, bubrega) i starosti, kada su teške operacije teške, metoda hirurškog izbora je srednja kolporafija. Nakon kirurškog otklanjanja prolapsa maternice propisuje se terapija vježbanjem, usmjerena na jačanje mišića, sprječava se zatvor, te isključuje teški fizički rad i stres.

Konzervativna terapija za prolaps maternice i vagine je simptomatska i uključuje upotrebu uterinog prstena (pesar), histerofora (potporni zavoj pričvršćen na pojas) i velikih vaginalnih tampona. Takve metode podrazumijevaju dodatno prenaprezanje smanjenih zidova vagine, što s vremenom povećava rizik od prolapsa maternice. Osim toga, dugotrajna upotreba pesara može dovesti do stvaranja ranica od deka. Upotreba raznih pomagala za prolaps materice zahtijeva svakodnevno vaginalno ispiranje i redovan, dva puta mjesečno, pregled pacijentkinje kod ginekologa.

Prognoza za prolaps materice

Pravovremena hirurška intervencija za prolaps materice ima povoljnu prognozu. Većina žena povrati društvenu aktivnost i seksualni život. Nakon intervencija očuvanja organa moguća je trudnoća. Liječenje trudnoće kod pacijentica koje su bile podvrgnute operaciji zbog prolapsa materice povezano je s dodatnim rizicima i zahtijeva povećane mjere opreza. Ponekad, čak i nakon eliminacije prolapsa materice, dolazi do ponovnog prolapsa genitalija. Prilikom palijativnog liječenja prolapsa maternice (pomoću pesara) često se razvijaju iritacija i oticanje vaginalne sluznice, ulceracije, čirevi od proleža, infekcije, štipanje cerviksa u lumenu prstena, te stvaranje rektalnih i veziko-vaginalnih fistula.

Prevencija

Prevencija prolapsa materice i vagine uključuje pravilnu akušersku negu tokom porođaja, pažljivo šivanje rupture perineuma i porođajnog kanala, pažljivo izvođenje vaginalnih operacija i pravovremeno hirurško lečenje manjeg genitalnog prolapsa. U postporođajnom periodu, kako bi se spriječio prolaps maternice, potrebno je u potpunosti vratiti stanje mišića dna zdjelice - imenovanje posebne gimnastike, laserske terapije, električne stimulacije mišića dna zdjelice. Od preventivnog značaja su časovi fitnesa, terapija vežbanjem, uravnotežena ishrana, održavanje optimalne težine, otklanjanje zatvora i izbegavanje napornog rada.

Prolaps i prolaps unutrašnjih genitalnih organa su patologija s kojom se liječnici često susreću, ali ne uvijek ispravno i pravovremeno rješavaju pitanje liječenja i rehabilitacije takvih pacijenata. 15% ginekoloških operacija radi se posebno za ovu patologiju.
Prevalencija genitalnog prolapsa je nevjerovatna: u Indiji je ova bolest, moglo bi se reći, epidemijske prirode, au Americi oko 15 miliona žena pati od ove bolesti.
Općeprihvaćeno je mišljenje da je prolaps genitalija bolest starijih osoba. To uopće nije točno ako uzmemo u obzir da se od 100 žena mlađih od 30 godina ova patologija javlja kod svake desete. U dobi od 30 do 45 godina javlja se u 40 slučajeva od 100, a nakon 50 godina dijagnosticira se kod svake druge žene.
Bolest često počinje u reproduktivnom dobu i uvijek je progresivna. Štoviše, kako se proces razvija, produbljuju se funkcionalni poremećaji, koji često uzrokuju ne samo fizičku patnju, već i djelimično ili potpuno onesposobljavaju ove pacijente.
Radi lakšeg razumijevanja, prolaps i prolaps unutrašnjih genitalnih organa treba smatrati "hernijom", koja nastaje kada je aparat za zatvaranje - karlično dno - izgubio sposobnost kontrakcije toliko da se pojedini organi ili dijelovi ne mogu padaju u projekciju potpornog aparata.
Općenito je prihvaćeno da se u svom normalnom položaju maternica nalazi duž ose karlice. U ovom slučaju, tijelo maternice je nagnuto prema naprijed, njeno dno ne strši iznad ravnine ulaza u karlicu, cerviks se nalazi na nivou međuspinalne linije. Ugao između tijela materice i grlića materice je veći od pravog i otvoren sprijeda. Drugi ugao između cerviksa i vagine također je usmjeren ka naprijed i iznosi 70-100°. Normalno, maternica i njeni dodaci zadržavaju određenu fiziološku pokretljivost, što pomaže u stvaranju uvjeta za njihovo normalno funkcioniranje, kao i očuvanju arhitekture karličnih organa.

Uzroci prolapsa genitalija

Gentalni prolaps je polietiološka bolest i fizički, genetski i psihički faktori igraju važnu ulogu u njegovom razvoju.
Među razlozima koji utiču na stanje karličnog dna i ligamentnog aparata maternice posebno se mogu izdvojiti: starost, nasljedstvo, porođaj, porođajne ozljede, teški fizički rad i povećan intraperitonealni pritisak, ožiljci nakon upalnih bolesti i hirurških intervencija. , promjene u proizvodnji seksualnih steroida, utječu na reakciju glatkih mišića, nemogućnost prugasto-prugastih mišića da osiguraju korisnost karličnog dna itd. Uvijek prisutan faktor u nastanku ove patologije je povećanje intraabdominalnog pritiska i zatajenje mišića dna zdjelice, u čijoj se pojavi mogu identificirati 4 glavna razloga, iako je moguća i njihova kombinacija.
1. Posttraumatske povrede karličnog dna (najčešće se javljaju tokom porođaja).
2. Zatajenje struktura vezivnog tkiva u vidu „sistemskog“ zatajenja (manifestira se prisustvom kila na drugim lokalizacijama, prolapsom drugih unutrašnjih organa).
3. Kršenje sinteze steroidnih hormona.
4. Hronične bolesti praćene poremećajima metabolizma i mikrocirkulacije.
Pod uticajem jednog ili više ovih faktora dolazi do funkcionalnog zatajenja ligamentnog aparata unutrašnjih genitalnih organa i mišića dna zdjelice. Kako intraperitonealni pritisak raste, organi počinju da se istiskuju iz dna karlice. Ako se bilo koji organ nalazi u potpunosti unutar ekstremno proširenog dna zdjelice, tada se, izgubivši svaki oslonac, istiskuje kroz karlično dno. Ako dio organa leži unutar, a dio izvan hernijalnog otvora, tada se prvi dio istiskuje, dok se drugi pritisne na potpornu osnovu. Dakle, dio koji još uvijek leži izvan hernijalnog otvora sprječava istiskivanje drugog - i što je veći, to je jači intraabdominalni pritisak.
Bliske anatomske veze između mokraćnog mjehura i zida vagine doprinose tome da na pozadini patoloških promjena u zdjeličnoj dijafragmi, koja prirodno uključuje i genitourinarnu dijafragmu, dolazi do prolapsa prednjeg zida vagine, što za sobom povlači zid mjehura. Potonji postaje sadržaj hernialne vrećice, formirajući cistocelu.
Cistocela se takođe povećava pod uticajem sopstvenog unutrašnjeg pritiska u bešici, što rezultira začaranim krugom. Na sličan način se formira rektokela. Međutim, ako je prolaps prednjeg vaginalnog zida gotovo uvijek praćen cistokelom, izraženom u ovom ili onom stepenu, onda rektokela može izostati i kod prolapsa zidova vagine, što je posljedica labavije veze vezivnog tkiva između zid vagine i rektum.
U određenim slučajevima, hernijalna vreća sa širokim rektalno-uterinim ili veziko-uterinim prostorom može uključivati ​​i crijevne petlje.
Dijagnoza prolapsa i prolapsa unutrašnjih genitalnih organa
Kolposkopski pregled je obavezan.
Utvrđuje se prisustvo cisto- ili rektokele. Provodi se preliminarna procjena funkcionalnog stanja sfinktera mjehura i rektuma (odnosno, postoji li inkontinencija urina i plinova tijekom stresa, na primjer, kod kašlja).
Istraživanje bi trebalo uključivati:

• o opšta analiza urina;
• o bakteriološki pregled urina;
• o ekskretorna urografija;
• o urodinamička studija.
• Bolesnice sa prolapsom i prolapsom unutrašnjih genitalnih organa treba da se podvrgnu rektalni pregled, pri čemu se obraća pažnja na prisustvo ili težinu rektokele i stanje rektalnog sfinktera.
• u slučajevima kada se planira izvođenje plastične kirurgije koja čuva organe, kao i u prisustvu prateće patologije maternice, posebne metode moraju biti uključene u istraživački kompleks:
• o histeroskopija sa dijagnostičkom kiretažom,
• o Ultrazvuk
• o hormonske studije,
• o pregled razmaza radi utvrđivanja flore i stepena čistoće, kao i atipičnih ćelija,
• o analiza kultura vaginalnog iscjetka itd.

Liječenje prolapsa i gubitka unutrašnjih genitalnih organa

Posebno je težak izbor taktike liječenja i određivanje racionalne metode kirurškog liječenja. Određuje ga niz faktora:

1. stepen prolapsa unutrašnjih genitalnih organa;
2. anatomske i funkcionalne promjene u organima reproduktivnog sistema (prisutnost i priroda popratne ginekološke patologije);
3. mogućnost i neophodnost očuvanja ili obnavljanja reproduktivne i menstrualne funkcije;
4. karakteristike disfunkcije debelog crijeva i rektalnog sfinktera;
5. starost pacijenata;
6. prateća ekstragenitalna patologija i stepen rizika od hirurške intervencije i anestezije.

Hirurško liječenje prolapsa i prolapsa unutrašnjih genitalnih organa

Sve metode liječenja mogu se grupisati prema jednoj glavnoj osobini – koja se anatomska formacija koristi i ojačava za korekciju položaja unutarnjih genitalnih organa.
Najčešće hirurške opcije.
o Grupa I. Operacije usmjerene na jačanje karličnog dna - kolpoperineolevatoplastika. S obzirom na to da su mišići dna zdjelice uvijek patogenetski uključeni u proces, kolpoperineolevatoplastiku treba izvesti u svim slučajevima hirurške intervencije kao dodatnu ili primarnu korist. Ovo također uključuje plastičnu operaciju na prednjem zidu vagine, čiji je cilj jačanje vezikovaginalne fascije.
o Grupa II. Operacije koje koriste različite modifikacije za skraćivanje i jačanje okruglih ligamenata maternice i fiksiranje maternice pomoću ovih formacija. Najtipičnije i najčešće korišteno je skraćivanje okruglih ligamenata maternice uz njihovu fiksaciju za prednju površinu maternice. Međutim, ova grupa operacija smatra se neučinkovitom, jer se nakon njih uočava najveći postotak recidiva bolesti. To je zbog činjenice da se kao materijal za fiksiranje koristi očigledno nekompetentno tkivo, okrugli ligamenti maternice.
o Grupa III. Operacije usmjerene na jačanje fiksirajućeg aparata maternice (kardinalni, uterosakralni ligamenti) njihovim spajanjem, transpozicijom itd. Međutim, ove operacije, unatoč činjenici da uključuju osiguranje maternice najmoćnijim ligamentima, ne rješavaju u potpunosti problem, jer eliminiraju jednu kariku u patogenezi bolesti. U ovu grupu spada „Operacija u Mančesteru“, koja se smatra jednom od najefikasnijih metoda hirurškog lečenja.
o IV grupa. Operacije s tzv. krutom fiksacijom prolapsiranih organa na zidove zdjelice (na stidne kosti, na sakralnu kost, sakrospinalni ligament itd.).
o V grupa. Radikalne metode kirurškog liječenja prolapsa unutarnjih genitalnih organa uključuju vaginalnu histerektomiju.

Sve navedene operacije izvode se kroz vaginalni pristup ili kroz prednji trbušni zid (laparotomija ili laparoskopija).

Promontofixation

Ali šta da rade mlade, energične, sposobne žene koje su suočene s problemom prolapsa u prilično ranoj dobi? Ovdje su potrebni idealni rezultati i maksimalno trajanje terapijskog učinka operacije, jer će to u velikoj mjeri odrediti kvalitetu budućeg života moderne žene. Najoptimalnije rješenje ovog problema je izvođenje promontofiksacije (ili sakropeksije) - operacije koja je danas zlatni standard, koji još uvijek nije postao raširen isključivo zbog složenosti implementacije.

Suština promontofiksacije je postavljanje i jačanje sintetičkog neupijajućeg materijala (proteze) duž prednjeg i stražnjeg zida vagine, nakon čega slijedi fiksacija na prevertebralni ligament na sakrumu. Proteza ima oblik vrpce 4,0 x 30,0 cm, pletenu od najfinijih vlakana u prilično velikim razmacima (oko 1 mm), poput vela ili mreže. Operacija se u potpunosti izvodi laparoskopskim pristupom, a sve prednosti endoskopske tehnologije djeluju na postizanje željenog rezultata. Izuzetno pažljivo, gotovo beskrvno, moguće je odvojiti prednji zid vagine od mokraćnog mjehura sprijeda, a stražnji zid vagine od rektuma pozadi. Slobodni krajevi protetske trake uronjeni su što dublje u nastale prostore (gotovo do mišićnog sloja zdjelične dijafragme) i raspoređeni uz dodatnu fiksaciju na zidove vagine na nekoliko mjesta zasebnim prekinutim šavovima. Na taj način se stvaraju dodatne vučne tačke kako bi se ravnomjerno rasporedilo opterećenje prilikom naknadnog zatezanja proteze. Sredina protetske trake na pregibu je fiksirana za koštani skelet. Nakon završene operacije, cijela struktura podsjeća na mrežu za leptire, prebačenu preko vaginalne cijevi, čija je kupola sa slijepim krajem, okrenuta prema gore, pričvršćena za zdjelične kosti.

Nakon određenog vremena, mrežaste ćelije se pune ćelijama vezivnog tkiva. Kao rezultat toga, formira se umjetno stvoren ligamentni aparat, ojačan sintetičkim vlaknom, koji ima karakteristike čvrstoće bez presedana. Oštećene međuorganske pregrade zamjenjuju se umjetnim, odnosno zamjenjuju se protetikom.
Zdjelični organi povezani sa zidovima vagine vraćaju svoj strukturni odnos, odnosno obnavlja se prvi princip „retencije“. Čitav kompleks organa dobija uporište, "sidrenje" na mjestu fiksacije za sakralnu kost. Time se vraća drugi osnovni princip zadržavanja.
Rizik od infekcije proteze je nizak, jer se njeno postavljanje odvija bez otvaranja zidova vagine, u potpunosti putem endoskopskog pristupa. „Ulazna kapija“ za uzlaznu infekciju ostaje zatvorena. Odbacivanje protetske trake također je rijetka komplikacija, jer materijali najnovije generacije imaju sva potrebna svojstva: inertnost, mekoću, nedostatak memorije oblika i fleksibilnost pri rezanju.

Uoči operacije potrebno je da se pacijent podvrgne urodinamskim studijama kako bi se utvrdio integritet funkcije sfinktera mjehura, posebno ako postoje odgovarajuće tegobe potonjeg. Tipično, druga faza operacije je manipulacija usmjerena na eliminaciju stresne urinarne inkontinencije: operacija tipa Birch, ili TVT, TOT sling operacije.