Операции на сердце по пересадке сосудов. Трансплантация органов и тканей

Клиническая трансплантология - комплекс медицинских знаний и навыков, позволяющих использовать трансплантацию как метод лечения различных заболеваний, не поддающихся традиционным методам лечения.

Основные направления работы в области клинической трансплантологии:

• выявление и отбор потенциальных реципиентов донорских органов;
• выполнение соответствующего хирургического вмешательства;
• проведение адекватного иммуносупрессивного лечения для максимального продления срока жизни трансплантата и реципиента.

Клиническая трансплантология развивается на основе наиболее современных методов диагностики, хирургии, анестезиологии и реанимации, иммунологии, фармакологии и др. В свою очередь, практические нужды клинической трансплантологии стимулируют развитие указанных сфер медицинской науки.

Становлению клинической трансплантологии способствовали экспериментальные работы отечественного учёного В.П. Демихова в 40-60-х годах прошлого столетия. Он заложил основы хирургических методик трансплантации различных органов, однако клиническое развитие его идей имело место за рубежом.

Первым успешно трансплантированным органом была почка (Мюррей Дж., Бостон, США, 1954). Это была родственная трансплантация: донором стал однояйцевый близнец реципиента, страдавшего хронической почечной недостаточностью. В 1963 г. Т. Штарцль в Денвере (США) положил начало клинической трансплантации печени, однако реальный успех был достигнут им только в 1967 г. В этом же году X. Бариард в Кейптауне (ЮАР) выполнил первую успешную трансплантацию сердца. Первая трансплантация трупной поджелудочной железы человеку была произведена в 1966 г. В. Келли и Р. Лиллихей в университетской клинике штата Миннесота (США). Больному сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью имплантировали сегмент поджелудочной железы и почку. В результате впервые достигли практически полной реабилитации пациента - отказа от инсулина и диализа. Поджелудочная железа - второй после почки солидный орган, успешно пересаженный от живого родственного донора. Аналогичную операцию также произвели в университете Миннесоты в 1979 г. Первую успешную пересадку лёгкого выполнил Дж. Харди в 1963 г. в клинике штата Миссисипи (США), а в 1981 г. Б. Рейтц (Станфорд, США) добился успеха, пересадив комплекс сердце-лёгкие.

1980 год в истории трансплантологии считают началом «циклоспориновой» эры, когда после экспериментов Р. Кальне в Кембридже (Великобритания) в клиническую практику был введён принципиально новый иммунодепрессант циклоспорин. Использование этого препарата значительно улучшило результаты трансплантации органов и позволило добиться многолетнего выживания реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Конец 1980-х-начало 1990-х годов ознаменовались появлением и развитием нового направления клинической трансплантологии - трансплантации фрагментов печени от живых доноров (Райя С, Бразилия, 1988; Стронг Р.В., Австралия, 1989; Бролш X., США, 1989).

В нашей стране первую успешную трансплантацию почки выполнил академик Б.В. Петровский 15 апреля 1965 г. Эта трансплантация от живого родственного донора (от матери сыну) положила начало развитию клинической трансплантологии в отечественной медицине. В1987 г. академик В.И. Шумаков впервые успешно пересадил сердце, а в 1990 г. группа специалистов Российского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук (РНЦХ РАМН) под руководством профессора А.К. Ерамишанцева осуществила первую в России ортотопическую трансплантацию печени. В 2004 г. произвели первую успешную трансплантацию поджелудочной железы (с использованием её дистального фрагмента от живого родственного донора), а в 2006 г. - тонкой кишки. С1997 г. в РНЦХ РАМН выполняют родственную трансплантацию печени (СВ. Готье).

Цель трансплантации

Медицинская практика и многочисленные исследования отечественных авторов свидетельствуют о наличии большого числа больных, страдающих неизлечимыми поражениями печени, почек, сердца, лёгких, кишечника, при которых применяемые общеизвестные способы лечения только временно стабилизируют состояние пациентов. Помимо гуманитарного значения трансплантации как радикального вида помощи, позволяющего сохранять жизнь и возвращать здоровье, очевидна и её социально-экономическая эффективность по сравнению с длительным, дорогостоящим и бесперспективным консервативным и паллиативным хирургическим лечением. В результате использования трансплантации обществу возвращают его полноценных членов с сохранённой трудоспособностью, возможностью создания семьи и рождения детей.

Показания к проведению трансплантации

Мировой опыт трансплантации свидетельствует о том, что результаты вмешательства во многом зависят от правильности оценки показаний, противопоказаний и выбора оптимального момента операции у конкретного потенциального реципиента. Течение заболевания требует анализа с точки зрения жизненного прогноза как в отсутствие, так и после трансплантации, с учётом необходимости пожизненной медикаментозной иммуносупрессии. Неэффективность терапевтических или хирургических методов лечения - основной критерий при отборе потенциальных реципиентов донорских органов.

При определении оптимального момента выполнения трансплантации у детей имеет большое значение возраст ребёнка. Наблюдаемое улучшение результатов трансплантации органов у них с увеличением возраста и массы тела не повод для промедления, например, с трансплантацией печени при билиарной атрезии или острой печёночной недостаточности. С другой стороны, относительно стабильное состояние ребёнка, например, при холестатических поражениях печени (билиарная гипоплазия, болезнь Кароли, болезнь Байлера и др.), хронической почечной недостаточности при эффективном перитонеальном или гемодиализе позволяет отложить операцию до достижения им более стабильного состояния на фоне консервативного лечения. Вместе с тем срок, на который откладывают трансплантацию, не должен быть неоправданно длительным, чтобы задержка физического и интеллектуального развития ребёнка не стала необратимой.

Таким образом, постулируют следующие принципы и критерии отбора потенциальных реципиентов для трансплантации органов:

• Наличие показаний к трансплантации:
  • необратимо прогрессирующее поражение органа, проявляющееся одним или несколькими угрожающими жизни синдромами;
  • неэффективность консервативной терапии и хирургических методов лечения.
• Отсутствие абсолютных противопоказаний.
• Благоприятный жизненный прогноз после трансплантации (в зависимости от нозологической формы заболевания).

Показания к трансплантации весьма специфичны для каждого конкретного органа и определяются спектром нозологических форм. В то же время противопоказания достаточно универсальны и должны быть учтены при отборе и подготовке реципиентов к трансплантации любого органа.

Подготовка к трансплантации

Предоперационную подготовку проводят с целью возможного улучшения состояния здоровья потенциального реципиента и ликвидации факторов, способных отрицательно повлиять на течение операции и послеоперационного периода. Таким образом, можно говорить о двух составляющих предоперационного лечения потенциальных реципиентов донорских органов:

• лечение, направленное на ликвидацию или минимизацию относительных противопоказаний к трансплантации;
• лечение, направленное на поддержание жизни пациента в ожидании трансплантации и оптимизацию его физического состояния к моменту выполнения операции.

Лист ожидания - документ регистрации пациентов, нуждающихся в трансплантации того или иного органа. В нём отмечают паспортные данные, диагноз, дату его установления, степень тяжести заболевания, наличие осложнений, а также данные, необходимые для подбора донорского органа - группа крови, антропометрические параметры, результаты HLA-типирования, уровень предсуществующих антител и др. Данные постоянно обновляют ввиду внесения в список новых пациентов, изменения их статуса и т.д.

Больного не вносят в лист ожидания донорского органа при наличии любых очагов инфекции вне органа, подлежащего замене, так как они могут стать причиной серьёзных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде. В соответствии с характером инфекционного процесса проводят его лечение, эффективность контролируют серийными бактериологическими и вирусологическими исследованиями.

Медикаментозная иммуносупрессия, традиционно проводимая для минимизации аутоиммунных проявлений хронических заболеваний печени, почек, сердца, лёгких и предусматривающая назначение больших доз кортикостероидов, создает благоприятные условия для развития различных инфекционных процессов и существования патогенной флоры, которая способна активизироваться после трансплантации. Вследствие этого кортикостероидную терапию отменяют в процессе предоперационной подготовки, после чего проводят санацию всех очагов бактериальной, вирусной и/или грибковой инфекции.

В процессе обследования больных, особенно детей, выявляют нарушения питательного статуса различной степени выраженности, коррекция которых высококалорийными смесями, содержащими большое количество белка, затруднена у пациентов с заболеваниями печени и почек. По этой причине целесообразно применять питательные препараты, состоящие преимущественно из аминокислот с разветвлёнными цепями, кетоаналогов незаменимых аминокислот и растительного белка, с восполнением дефицита жирорастворимых витаминов и минеральных веществ. Пациентам с синдромом кишечной недостаточности, ожидающим трансплантацию тонкой кишки, необходимо проводить полноценное полное парентеральное питание.

Важный компонент предоперационного ведения потенциального реципиента - психологическая подготовка.

Интегральная оценка показателей статуса пациента позволяет определить прогноз заболевания и отнести пациента к той или иной группе по степени неотложности выполнения трансплантации:

• Пациенты, нуждающиеся в постоянной интенсивной терапии, требуют неотложной операции.
• Пациенты, требующие медицинской поддержки в стационаре, обычно нуждаются в выполнении операции в пределах нескольких недель.
• Пациенты в стабильном состоянии могут ожидать трансплантации в течение нескольких месяцев, при этом осуществляют их периодическую госпитализацию для профилактики прогрессирования осложнений хронического заболевания.

Донорские органы для трансплантации

Родственная трансплантация стала возможной благодаря наличию парных органов (почек, лёгких) и особых анатомофизиологических свойств некоторых непарных солидных органов человека (печени, поджелудочной железы, тонкой кишки), а также благодаря неуклонному совершенствованию хирургических и парахирургических технологий.

При этом взаимоотношения в пределах треугольника «больной-живой донор-врач» строят не только на общепринятых деонтологических позициях, когда прерогатива полностью отдана пациенту, а с информированным и добровольным принятием решения донором.

Особенности оперативного вмешательства при трансплантации

Идеологическая основа операции у живого донора - сопряжение минимизации донорского риска и получение высококачественного трансплантата. Эти вмешательства имеют ряд отличительных особенностей, которые не позволяют отнести их к разряду общехирургических манипуляций:

• операцию проводят у здорового человека;
• осложнения влекут за собой угрозу для жизни и здоровья сразу двух людей - донора и реципиента;
• мобилизация органа или отделение его фрагмента производят в условиях непрекращающегося кровообращения данного органа.

Основные задачи хирургической техники и анестезиологического пособия у живых доноров:

• минимизация операционной травмы;
• минимизация кровопотери;
• исключение ишемического повреждения органа при хирургических манипуляциях;
• уменьшение времени тепловой ишемии при взятии трансплантата.

Перфузия и консервация фрагментарного трансплантата

Независимо от вида полученного трансплантата сразу после его изъятия из организма донора трансплантат помещают в лоток со стерильным льдом, где после канюляции афферентного сосуда начинают перфузию консервирующим раствором при температуре +40 °С. В настоящее время в практике родственной трансплантации чаще используют консервирующий раствор «Custodiol». Критерий достаточности перфузии - поступление чистого (без примеси крови) консервирующего раствора из устья вены трансплантата. Далее трансплантат помещают в консервирующий раствор при температуре +40 °С, где хранят до имплантации.

Операционные характеристики

Выполнение трансплантации может быть затруднено последствиями перенесённых ранее операций на органах брюшной или грудной полости, поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимают в зависимости от индивидуального опыта хирурга-трансплантолога.

Противопоказания к проведению трансплантации

Под противопоказаниями к трансплантации понимают наличие у пациента каких-либо заболеваний или состояний, которые представляют непосредственную угрозу жизни и не только не могут быть устранены посредством трансплантации, но и могут быть усугублены в результате выполнения её или последующей иммуносупрессивной терапии, привести к летальному исходу. Существует определённая группа состояний, при которых выполнение трансплантации, даже при наличии показаний, представляется очевидно бессмысленным либо вредным с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента.

Среди противопоказаний к трансплантации органов различают абсолютные и относительные. В качестве абсолютных противопоказаний рассматривают:

• некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе ЦНС;
• инфекционный процесс вне органа, подлежащего замене, например, наличие туберкулёза, СПИДа или любых других не поддающихся лечению системных или локальных инфекций;
• онкологические заболевания вне органа, подлежащего замене;
• наличие пороков развития, сопутствующих основному заболеванию, не подлежащих коррекции и не совместимых с продолжительной жизнью.

В процессе накопления опыта клинической трансплантологии совершенствовали методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции. Соответственно, часть противопоказаний, ранее считавшихся абсолютными, перешла в разряд относительных противопоказаний, то есть состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после операции.

Совершенствование хирургических и анестезиологических методик позволило оптимизировать условия проведения трансплантации даже в периоде новорождённое™. Например, из числа противопоказаний исключили ранний возраст ребёнка. Постепенно отодвигают границы максимального возраста потенциального реципиента, поскольку противопоказания определяются не столько им, сколько сопутствующими заболеваниями и возможностью предотвращения осложнений.

В процессе подготовки больного к трансплантации того или иного органа возможна успешная коррекция статуса с минимизацией и даже ликвидацией ряда относительных противопоказаний (инфекции, сахарный диабет и др.).

Реакция отторжения и иммуноподавляющее лечение

Попадая в организм реципиента, трансплантат становится причиной и объектом иммунологического ответа. Реакция на донорский орган включает целый комплекс последовательных клеточных и молекулярных процессов, которые в совокупности обусловливают клиническую картину синдрома отторжения. Основными компонентами его возникновения считают предсуществующие донор-специфические HLA-антитела и «узнавание» иммунной системой генетически чужеродных HLA-антигенов. По механизму воздействия на ткани донорского органа выделяют отторжение с преобладанием активности антител (гуморальное, сверхострое отторжение) и острое клеточное отторжение. При этом следует учитывать, что в развитии этой реакции могут быть задействованы оба механизма. В поздние сроки после трансплантации возможно развитие хронического отторжения донорского органа, в основе которого лежат преимущественно иммунокомплексные механизмы.

Выбор протокола иммуноподавляющего лечения зависит от многих факторов: вида донорского органа, совпадения по группе крови, степени тканевой совместимости, качества трансплантата и исходного состояния реципиента. Иммуносупрессия на различных этапах посттрансплантационного периода изменяется в соответствии с проявлениями реакции отторжения и общего статуса больного.

Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента: родители или сибсы. В таких случаях наблюдают совпадение по трём или четырём антигенам HLA из шести стандартно диагностируемых. Несмотря на то что при этом реакция отторжения безусловно присутствует, её проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов. Вероятность возникновения криза отторжения родственного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой препаратов.

Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода функционирования донорского органа в организме реципиента. По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими, как почка, поджелудочная железа, лёгкое, сердце и тонкая кишка, печень занимает особое положение. Это иммунокомпетентный орган, который обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента. Более чем 30-летний опыт трансплантации показал, что при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печёночного трансплантата значительно превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание. Длительное взаимодействие печёночного трансплантата с организмом реципиента создаёт так называемый микрохимеризм, обеспечивающий благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикостероидов, а затем, у ряда пациентов, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью.

Методика и последующий уход

Принципы получения трансплантатов от доноров в состоянии смерти мозга

Донорские органы удаляют из организма умершего в процессе сложного хирургического вмешательства, подразумевающего получение максимально возможного числа трупных органов, пригодных для пересадки ожидающим трансплантации пациентам (мультиорганное изъятие). В составе мультиорганного изъятия получают сердце, лёгкие, печень, поджелудочную железу, кишечник, почки. Распределение донорских органов осуществляет региональный центр координации органного донорства в соответствии с общим листом ожидания всех функционирующих в регионе трансплантационных центров на основании показателей индивидуальной совместимости (группа крови, тканевое типирование, антропометрические параметры) и сведений об императивности показаний к трансплантации у больного. Процедура мультиорганного изъятия органов отработана мировой трансплантологической практикой. Существуют её различные модификации, позволяющие максимально сохранить качество органов. Холодовую перфузию органов консервирующим раствором производят непосредственно в организме умершего, после чего органы изымают и помещают в контейнеры, в которых транспортируют по месту назначения.

Окончательную подготовку донорских органов к имплантации производят непосредственно в операционной, где находится реципиент. Цель подготовки - адаптация анатомических особенностей трансплантата к таковым реципиента. Одновременно с подготовкой донорского органа осуществляют операцию у реципиента в соответствии с выбранным вариантом имплантации. Современная клиническая трансплантология при пересадке сердца, печени, лёгких, комплекса сердце-лёгкие и тонкой кишки подразумевает удаление поражённого органа с последующей имплантацией на его место донорского (ортотопическая трансплантация). В то же время почку и поджелудочную железу имплантируют гетеротопически, без обязательного удаления собственных органов реципиента.

Получение органов или их фрагментов от живых (родственных) доноров

Органы, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба его здоровью, - это почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, участок тонкой кишки, доля лёгкого.

Бесспорное преимущество трансплантации от живого донора - независимость от системы обеспечения трупными органами, а соответственно, возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента.

Основное преимущество трансплантата от живого донора - прогнозируемое отбором и в ряде случаев подготовкой родственных доноров качество органа. Это связано с тем, что при родственном донорстве отрицательные гемодинамические и лекарственные воздействия на периоперационном этапе у донора практически исключены. Например, при использовании трупной печени вероятность более тяжёлого исходного повреждения паренхимы всегда больше, чем при родственной трансплантации. Современный уровень печёночной хирургии и методов консервации органов позволяет получить от живого донора высококачественный трансплантат с минимальными ишемическими и механическими повреждениями.

В отличие от трансплантации органа, полученного посмертно, использование органа или фрагмента органа от ближайшего родственника позволяет рассчитывать на его более благоприятную иммунологическую адаптацию в организме реципиента за счёт сходных HLA-характеристик гаплотипов. В конечном итоге результаты ведущих трансплантологических центров мира свидетельствуют о лучшем длительном выживании реципиентов и трансплантатов после родственной трансплантации, чем после трансплантации трупных органов. В частности, период «полужизни» трупного почечного трансплантата составляет около 10 лет, тогда как для родственных - превышает 25 лет.

Посттрансплантационный период

Под посттрансплантационным периодом понимают жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом. Нормальное течение его у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от исходного заболевания, физическую и социальную реабилитацию. У детей посттрансплантационный период должен гарантировать дополнительные условия, такие, как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание. Тяжесть исходного состояния потенциальных реципиентов донорских органов, травматичность и длительность оперативного вмешательства в сочетании с необходимостью посттрансплантационного иммуноподавляющего лечения определяют специфику ведения данного контингента больных. Это подразумевает активную профилактику, диагностику и ликвидацию осложнений, заместительную терапию, направленную на компенсацию ранее нарушенных функций, а также контроль процесса реабилитации.

Особенности ведения послеоперационного периода у реципиентов

Наличие многочисленных факторов риска, таких, как продолжительное обширное хирургическое вмешательство, наличие дренажей, медикаментозная иммуносупрессия, длительное использование центральных венозных катетеров, - основание для массивной и длительной антибиотикопрофилактики. С этой целью продолжают начатое интраоперационно внутривенное введение препаратов цефалоспориновой группы III или IV поколения в дозе 2000-4000 мг/сут [у детей – 100 мг/кг х сут)]. Смену антибактериальных препаратов осуществляют в зависимости от клинико-лабораторной картины и в соответствии с чувствительностью микрофлоры, выявляемой при бактериологическом исследовании. Всем пациентам с первых суток после трансплантации назначают флуконазол в дозе 100-200 мг/сут с целью профилактики грибковой инфекции и ганцикловир в дозе 5 мгДкгхсут) для профилактики цитомегаловирусной, герпетической и Эпштейна-Барр инфекций. Период применения флуконазола соответствует периоду антибиотикотерапии. Профилактический курс ганцикловира составляет 2-3 нед.

Коррекции питательного статуса с максимально адекватным восполнением энергетических затрат и своевременной компенсацией нарушений белкового обмена достигают сбалансированным парентеральным и энтеральным питанием. В первые 3-4 сут всем реципиентам проводят полное парентеральное питание , которое входит в протокол инфузионной терапии. Заместительную терапию осуществляют путём инфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с раствором альбумина.

Необходимость постоянного приёма кортикостероидов, а также склонность к развитию эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ на фоне стрессовой ситуации раннего послеоперационного периода предусматривают обязательное назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных и обволакивающих средств.

Трансплантация органов позволяет сохранить жизнь и возвратить здоровье большому числу пациентов с тяжёлыми заболеваниями, которые не могут быть излечены другими методами. Клиническая трансплантология требует от врача-трансплантолога обширных знаний не только в хирургии, но и в области парахирургических специальностей, таких, как интенсивная терапия и экстракорпоральная детоксикация, иммунология и проведение медикаментозной иммуносупрессии, профилактика и лечение инфекций.

Дальнейшее развитие клинической трансплантологии в России подразумевает становление, организацию и бесперебойное функционирование системы обеспечения органами по концепции смерти мозга. Успешное решение этой проблемы зависит, прежде всего, от уровня информированности населения в области реальных возможностей трансплантации органов и высокого гуманизма органного донорства.

Важно знать!

Клеточная трансплантология началась не с производных эмбриональных стволовых клеток, а с пересадок клеток костного мозга. Первые исследования по экспериментальной трансплантации костного мозга почти 50 лет назад начинались с анализа выживаемости животных при тотальном их облучении с последующей инфузией кроветворных клеток костного мозга.

Различают следующие виды трансплантации:

• аутогенные (аутопересадки);
• аллогенные (гомогенные);
• сингенные (изогенные);
• ксеногенные (ксенопересадки);
• эксплантация (имплантация) - вид пластической , при которой при­меняются чужие для организма синтетические материалы.

Аутогенные пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного организма. Это наиболее удачные пересадки, так как пересаживаемые свежие органы с неповрежденной струк­турой характеризуются полным совпадением по антигенной принадлежности с тка­нями реципиента, соответствием по возрастным и половым признакам. Аутологи­ческие ткани могут быть пересажены с полным отрывом трансплантата от материн­ского ложа. Например, во время аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца отрезок большой подкожной вены вшивают между восходящей час­тью аорты и венечной артерией сердца или ее ветвями, обходя место окклюзии. Аналогично применяются аутогенные вены для замещения больших дефектов арте­рий или резецированных артерий, поврежденных патологическим процессом.

При свободной трансплантации кожи ее участки полностью изолируются и ук­ладываются на новое место. Трансплантаты, в состав которых входит эпителий, “прилипают” ко дну раны и для питания используют тканевую жидкость. Толстые кожные трансплантаты, имеющие слои дермы, частично восстанавливают питание благодаря попаданию тканевой жидкости в сосуды. Поэтому для использования свободного трансплантата необходимо учитывать его тенденцию к первичному сморщиванию. Восстановление иннервации трансплантированной кожи происхо­дит через 3-8 мес. Сначала появляется тактильная чувствительность, затем болевая, последней - температурная.

По толщине различают полные и расщепленные лоскуты. Полный имеет все слои кожи без подкожной жировой клетчатки. Его толщина обусловливает проведение пересадки лишь на рану, имеющую хорошее кровоснабжение, при полном отсутс­твии риска инфицирования. Полный лоскут выкраивают с помощью скальпеля, обрабатывая кожу таким образом, чтобы на ней не оставалось подкожной жировой клетчатки. Лоскут пересаживают на рану, подшивают, затем фиксируют с помощью повязки. Место, из которого был выкроен трансплантат, зашивают или закрывают посредством перемещения мобилизованной кожи.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и частично дермы. Такие лоскуты выкраивают с помощью ручных или электрических дерматомов, которыми срезают лоскут нужной толщины и ширины на передней или латеральной поверх­ности бедра, в ягодичной области. Для этого кожу покрывают тонким слоем вазе­лина и расправляют натягиванием, накладывают на нее дерматом. установленный на определенную глубину и ширину, и, немного нажимая, продвигают вперед. Мес­то на коже после выкраивания лоскута закрывают стерильными марлевыми салфет­ками с антисептиком, поверх которых накладывают сдавливающую повязку. Эпителизация донорской поверхности происходит за счет эпителия выводящих протоков потовых желез и волосяных мешочков на протяжении 2 нед.

Трансплантат укладывают на поверхность раны, расправляют и подшивают к краям дефекта, после чего накрывают марлевой повязкой, пропитанной мазью. Ме­няют повязку через 8-10 дней.

Для закрытия больших гранулирующих ран целесообразно использовать сетча­тые аутодермотрансплантаты. Для этого на расщепленный кожный лоскут, выкро­енный дерматомом, наносят в шахматном порядке специальным аппаратом неболь­шие сквозные разрезы. В результате растягивания сетчатого трансплантата удается увеличить его площадь в 3-5 раз.

Во время мобилизации стебельного лоскута одну его сторону не отсекают, а оставляют в качестве ножки, через которую происходит кровоснабжение. Место взятия лоскута зашивают или закрывают расщепленным трансплантатом, а лоскут укладывают на поверхность дефекта и фиксируют швами. Пластику стебельным лоскутом целесообразно использовать для закрытия дефектов кожи на конечностях. Преимущество метода в том, что наибольшие дефекты могут быть закрыты в корот­кие сроки - до 5 нед. Недостатком является то, что для обеспечения надежного приживления нужны сближение конечностей и фиксация их гипсовой повязкой.

Для пересадки кожи используют мостовидные кожные трансплантаты, крово­снабжение которых происходит с обеих сторон. Применяются также лоскуты на узких ножках, если в ножке расположена артерия достаточного диаметра.

Круглый стебельный лоскут формируется из лоскута кожи с подкожной жиро­вой клетчаткой по В.П. Филатову. Это позволяет подвести к дефекту значительное количество пластического материала и осуществить разное моделирование. Недо­статком метода является многоэтапность и значительная продолжительность плас­тики (иногда на протяжении нескольких месяцев). Стебельный лоскут формируют с помощью двух параллельных разрезов кожи и подкожной жировой клетчатки до собственной фасции. Затем лоскут отпрепаровывают, его края, начиная изнутри, и края дефекта под лоскутом сшивают. После заживления раны переходят к трени­ровке стебля. Для этого пережимают сосуды, входящие в лоскут, на стороне, пред­назначенной для пересадки. Пережимание длится сначала несколько минут, а затем около 2 ч. Через 4 недели стебель можно пересадить на новое место.

В восстановительной хирургии хорошо зарекомендовала себя аутогенная кост­ная пластика, пластика периферических нервов и внутренних органов. Примером последней является широко применяемая пластика пищевода отрезком желудка, тонкой или толстой кишки с сохранением брыжейки и размещенных в ней сосудов (Ру, П О. Герцен, С.С. Юдин, А.Г. Савиных, Б.В. Петровский, М.И. Коломийченко, И.М. Матяшин).

Аллогенные (гомогенные) пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного биологичес­кого вида (от человека человеку, в эксперименте, между животными одного вида). К ним относятся изогенные (донор и реципиент являются монозиготными, однояй­цевыми близнецами, имеющими один генетический код) и сингенные виды трансплантации (донор и реципиент являются родственниками первой степени родства, чаще всего это мать и ребенок).

Материал для изогенной трансплантации берут у живых доноров (речь идет о парных органах). Так, Д. Мюррей в 1954 г. впервые успешно пересадил почку у однояйцевых близнецов-братьев, поскольку их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунного конфликта. Однако при этом виде пересадки прихо­дится преодолевать этический барьер, связанный с удалением органа у здорового человека. Такие виды трансплантации наиболее эффективны, но возникает проблема недостат­ка органов, так как невозможно организовать их банки.

Для аллогенных трансплантаций, как правило, используются трупные органы. В этом случае возможна организация банков крупных органов и, наконец, можно исполь­зовать “утилизированные” ткани, т. е. брать специально подготовленные ткани уда­ленного органа, который был травмирован или поражен патологическим процес­сом. Например, можно использовать отдельные части костей после всей конечности.

При ксеногенных (гетерогенных) видах трансплантации донор и реципиент относятся к разным биологическим видам. Это - межвидовая пересадка. Обычно с клиничес­кой целью трансплантаты берут у животных (зоогенный материал).

Как установил французский хирург Жан-Поль Бине, ближайшими к человеку по иммунологическим признакам являются свиньи, телята, обезьяны. Однако при таких пересадках реакция отторжения наиболее выражена.

В настоящее время ксеногенные ткани широко используются для пластики сер­дечных клапанов, кровеносных сосудов и костей. Чтобы уменьшить реакцию оттор­жения, животным, у которых берут трансплантат, вводят тканевые антигены челове­ка. Такие животные называются донорами-химерами. Так, печень свиньи временно подключают к организму человека, который страдает печеночной недостаточностью (чаше всего при отравлении несъедобными грибами, дихлорэтаном).

В эксперименте разработано правожелудочково-легочное и апикоаортальное шун­тирование. При стенозе легочного ствола или аорты накладывают шунт, изготов­ленный из бычьего (телячьего) перикарда или из синтетического материала с вши­тым клапаном (такие шунты называются кондуитами), между правым желудочком и легочным стволом или левым желудочком и аортой в обход стеноза.

Эксплантация это вид трансплантации, предусматривающий замену биологических тканей синтетическим материалом. Так, широко применяются сосудистые протезы, вытканные или вывя­занные из дакрона, тефлона, фтор-лонлавсана. В них нередко вшивают клапаны из тефлона (протез Голикова) или биоткани (стандартные клапаносодержащие проте­зы, например, дакроновый сосудистый протез с клапаном свиньи). Широ­ко используются также шариковые клапаны сердца, которые устанавливают в митральную и аортальную позиции. Созданы искусственные суставы (тазобедренный, коленный), сердце.

Трансплантации еще могут быть ортотопическими и гетеротопическими . Ортотопические пере­садки осуществляют на то же место, где был (его обычно удаляют) пораженный орган (ортотопическая пересадка сердца, печени). Гетеротопический вид трансплантации - это пересадка органа в другое, непривычное по топографической анатомии место, пу­тем соединения сосудов органа с сосудами реципиента, размещенными поблизости. Примером гетеротопической пересадки является пересадка почки в подвздошную область, поджелудочной железы - в брюшную полость. Возможна гетеротопическая пересадка печени в левое подреберье после удаления селезенки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Сердечно-сосудистая хирургия: шунтирование сосудов сердца без аппарата искусственного кровообращения - видео

Сердечно-сосудистая хирургия: как проводится стентирование коронарных сосудов - видео

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Определение и синонимы сердечно-сосудистой хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия представляет собой медицинскую хирургическую специальность, в рамках которой производится выполнение оперативных вмешательств различной степени сложности на сердце и крупных кровеносных сосудах, таких, как аорта, легочной ствол и т.д. В принципе, сердечно-сосудистая хирургия ранее представляла собой раздел общей хирургии, но по мере усложнения техники операций, соответственно, повышались требования к квалификации врача. Врачам-хирургам для овладевания методиками операций на сердце и сосудах требовалось изучать большой объем информации, и для поддержания своих профессиональных навыков на должном уровне производить только эти хирургические операции. Кроме того, для операций на сердце и сосудах пришлось разработать специальные вспомогательные манипуляции, такие, как аппарат искусственного кровообращения, методика анестезии и другие, которые обеспечивают оптимальный результат с минимальным риском осложнений. В общем, можно сказать, что сердечно-сосудистая хирургия выделилась в отдельную медицинскую специальность так же, как и все другие (например, гастроэнтерология, пульмонология и т.д.) в связи с увеличением объема знаний и необходимостью узкой специализации.

Сердечно-сосудистая хирургия в американской и европейской медицинских школах относится к специальности кардио-торакальная хирургия , что несколько отличается от российского варианта. Кардио-торакальная хирургия включает в себя все возможные хирургические манипуляции в грудной полости, то есть, и сердечно-сосудистую хирургию в российской структуре специальностей, и дополнительно все операции на легких , пищеводе и т.д. То есть, врач кардио-торакальный хирург имеет более широкую специальность по сравнению с российским сердечно-сосудистым хирургом.

Кроме того, в странах бывшего СССР сердечно-сосудистую хирургию часто называют кардиохирургией , поскольку большая часть операций, производимых врачами данной специальности, является теми или иными вмешательствами на сердце и его сосудах.

Какие операции производятся в рамках сердечно-сосудистой хирургии?

В рамках сердечно-сосудистой хирургии выполняются различные операции на сердце или крупных сосудах при наличии тяжелых заболеваний последних, устранить которые консервативным путем не представляется возможным. Наиболее часто сердечно-сосудистые хирурги выполняют операции по лечению ишемической болезни сердца , сердечной недостаточности и аритмий , а также по устранению врожденных или приобретенных пороков и опухолей сердца, аорты или легочного ствола. Причины, приведшие к формированию тяжелых пороков, опухолей или ишемической болезни сердца, не важны для кардиохирургии, поскольку в ходе оперативного вмешательства восстанавливается нормальное физиологическое состояние органа. Это позволяет улучшить функционирование органа, повысить качество жизни пациента и существенно продлить его жизнь. Кроме того, сердечно-сосудистая хирургия включает в свой спектр деятельности и пересадку сердца или крупных сосудов.

В настоящее время в центрах или отделениях сердечно-сосудистой хирургии специалистами соответствующего профиля производятся следующие оперативные вмешательства:

• Сосудистое шунтирование (аорто-бедренное бифуркационное, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное, аорто-коронарное);
• Устранение аневризмы аорты (протезирование , шунтирование и т.д.);
• Устранение аневризмы левого желудочка сердца;
• Стентирование крупных сосудов (например, сонных, бедренных, коронарных артерий и т.д.);
• Баллонная ангиопластика (восстановление проходимости сосудов для крови);
• Введение и установка кардиостимулятора;
• Устранение врожденных и приобретенных пороков сердца;
• Замена сердечного клапана специальным протезом;
• Протезирование клапанов аорты;
• Пересадка сердечного клапана;
• Пересадка сердца;
• Лечение инфекционного эндокардита;
• Катетеризация легочной артерии;
• Перикардиоцентез.

Перечисленные операции являются технически довольно сложными и требующими специального оборудования.

Практически все сердечно-сосудистые операции направлены на устранение какого-либо сформировавшегося или врожденного нарушения строения сердца или сосудов, которые являются смертельно опасным. Это означает, что целью сердечно-сосудистой хирургии является восстановление кровоснабжения самого сердца, а также его способности выталкивать кровь, обеспечивая адекватное кровоснабжение всех остальных органов и систем.

Врожденные пороки обычно выявляются в детском возрасте и, соответственно, оперируются детскими сердечно-сосудистыми хирургами. У взрослых людей в подавляющем большинстве случаев имеются различные приобретенные заболевания, приведшие к деформации структуры сердца и сосудов, которая мешает нормально жить. Как правило, если такие нарушения вовремя не устранить в ходе необходимой сердечно-сосудистой операции, то человек умирает в течение короткого промежутка времени, поскольку сердце и сосуды не в состоянии обеспечить необходимый для поддержания жизнедеятельности объем функций.

Таким образом, можно сделать вывод, что сердечно-сосудистая хирургия является последним возможным способом лечения заболеваний сердца и сосудов, связанных с нарушением их строения и функционирования.

При каких заболеваниях прибегают к сердечно-сосудистой хирургии?

Обычно к сердечно-сосудистой хирургии прибегают, когда консервативное лечение оказывается неэффективным и заболевание неуклонно прогрессирует. Также врачи вынуждены лечить заболевания сердца и сосудов хирургическим путем, если человек обращается за медицинской помощью на поздних стадиях, когда консервативная терапия будет неэффективной и бесполезной.

В настоящее время сердечно-сосудистая хирургия при помощи вышеуказанных операций лечит следующие заболевания:

• Ишемическая болезнь сердца;
• Сердечная недостаточность функционального класса II – III;
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• Порок митрального, трехстворчатого или аортального клапана, вызванный ревматизмом , последствиями воспалительного процесса (перикардита , эндокардита и т.д.), травмой или другими причинами;
• Стеноз (резкое сужение просвета) аортального клапана, вызванный любой причиной;
• Инфекционный эндокардит;
• Аневризма аорты или левого желудочка сердца;
• Некоторые виды аритмии (желудочковая тахикардия, брадиаритмия и мерцательная аритмия), которые могут быть устранены при помощи кардиостимулятора;
• Наличие выпота в перикарде, который создает тампонаду и мешает сердцу нормально выталкивать необходимый объем крови. Такая тампонада может образовываться при инфаркте миокарда, туберкулезе, заболеваниях соединительной ткани, вирусных инфекциях, злокачественных новообразованиях и уремии;
• Легочная гипертензия;
• Тяжелая левожелудочковая недостаточность;
• Инфаркт миокарда с тяжелыми осложнениями, такими, как выраженная гипотония , синусовая тахикардия, разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность или тампонада сердца;
• Острый инфаркт миокарда;
• Стеноз коронарных артерий, вызванный атеросклерозом или иными причинами;
• Стенокардия;
• Наличие эпизода реанимации при синдроме внезапной сердечной смерти;
• Люди, занятые обеспечением безопасности и здоровья других (например, пилоты, водители автобусов и т.д.), у которых имеется патология сердца по результатам нагрузочных тестов, даже если она не проявляется клинической симптоматикой.

При наличии вышеуказанных заболеваний не всегда необходима помощь сердечно-сосудистого хирурга, поскольку консервативная терапия также вполне может быть успешной. Именно поэтому при каждом заболевании существуют четкие критерии, согласно которым определяют, необходима ли данному конкретному человеку сердечно-сосудистая операция. Причем при одном и том же заболевании человеку можно провести лечение при помощи различных сердечно-сосудистых операций. Выбор конкретной операции осуществляется врачом на основании анализа общего состояния человека, имеющихся противопоказаний и показаний, а также особенностей течения заболевания и предполагаемой пользы. Соответственно, выбирается та сердечно-сосудистая операция, которая имеет наименьший риск осложнений в сочетании с предполагаемой максимальной пользой.

Сердечно-сосудистые операции могут производиться несколько раз в течение жизни человека. Обычно последующие хирургические манипуляции производятся при развитии осложнений, рецидивах, недостаточной эффективности прошлой операции, ухудшении состояния человека или присоединении иной патологии.

Краткая характеристика наиболее распространенных сердечно-сосудистых операций

Рассмотрим, какие операции из арсенала сердечно-сосудистой хирургии используются в различных случаях для лечения тех или иных заболеваний сердца и крупных сосудов.

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)

Данная операция представляет собой вшивание дополнительного кровеносного сосуда, по которому будет происходить кровоснабжение сердца вместо закупоренных и пораженных коронарных артерий. Чтобы понять суть операции, необходимо представить себе шланг, по которому течет вода. Если на каком-то участке произошла закупорка шланга, то вода перестанет поступать дальше этого места. Однако если мы в разрезы в трубе вставим небольшой отрезок шланга таким образом, чтобы одно его отверстие оказалось выше места закупорки, а второе ниже, то получим шунт, по которому вода сможет вновь течь дальше.

То же самое производится и в ходе аорто-коронарного шунтирования. То есть, те сосуды, по которым в норме к сердечной мышце поступает кровь, становятся слишком узкими из-за атеросклеротических бляшек, и не могут обеспечивать приток необходимого объема крови. Из-за этого сердечная мышца (миокард) испытывает кислородное голодание – страдает от ишемии. А поскольку удалить атеросклеротические бляшки и расширить просвет сосудов в некоторых случаях невозможно, прибегают к наложению обходного шунта. Один конец шунта вставляют в аорту, а второй – в участок коронарных артерий, находящийся дальше места сильного сужения. Обычно в ходе операции накладывают несколько шунтов, чтобы обеспечить кровоснабжение всех участков сердечной мышцы (см. рисунок 1).

Рисунок 1 – Схема наложения прямых шунтов.

В качестве шунта обычно используют вену, выделенную из тканей предплечья или голени.

Операция аорто-коронарного шунтирования производится при сужении просвета коронарных сосудов не менее, чем на 70% от нормы. Пока не произойдет сужение коронарных сосудов на указанную величину, операцию аорто-коронарного шунтирования не проводят, даже если человек пережил не один инфаркт и страдает от стенокардии, одышки и сердечной недостаточности. Это связано с тем, что объем операции очень большой, и при меньшем проценте сужения коронарных артерий вполне можно прибегнуть к другим, менее инвазивным методикам восстановления кровоснабжения сердечной мышцы, таким, как например ангиопластика и стентирование.

Ангиопластика

Ангиопластика представляет собой восстановление проходимости сердечных и других сосудов путем расширения их просвета изнутри специальными приспособлениями. Полностью данная сердечно-сосудистая операция называется чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Для производства ЧТКА необходимы специальные приспособления в виде сдутых шариков баллонной формы, которые вводят в суженный сердечный сосуд через сонную артерию. То есть, баллон сначала вводится в сонную артерию, затем по кровеносным сосудам постепенно продвигается вплоть до коронарных сосудов и заводится в необходимый резко суженный участок. В этом участке баллон раздувают, чтобы он своим объемом расширил просвет сосуда. Благодаря данной манипуляции коронарный сосуд получает нормальный просвет и возможность обеспечивать необходимый объем крови для миокарда.

Ангиопластика производится при резком сужении одного или нескольких коронарных сосудов, когда дефицит кислорода развивается в каком-либо ограниченном участке миокарда, кровоснабжаемом из данной закупоренной артерии. В такой ситуации ангиопластика позволяет восстановить кровоснабжение миокарда, не прибегая к большой хирургической операции аорто-коронарного шунтирования.

Однако, в долгосрочной перспективе ангиопластика не является надежным методом лечения стенозов коронарных артерий, поскольку довольно часто процедуру приходится производить повторно из-за рецидива сужения сосуда. Аорто-коронарное шунтирование обладает определенными преимуществами перед ангиопластикой, поскольку позволяет нормализовать кровоснабжение миокарда на длительный срок без риска его нарушения из-за рецидива стеноза коронарной артерии. Но врачи сердечно-сосудистые хирурги считают оправданным первичное производство ангиопластики, как более щадящего и менее инвазивного метода лечения, который позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта. Если кровоснабжение миокарда удается восстановить более простой манипуляцией ангиопластики, то незачем прибегать к гораздо более сложной операции аорто-коронарного шунтирования, которая, по сути, является последним вариантом терапии.

Кроме того, в последние годы удалось значительно повысить эффективность ангиопластики и снизить риск рецидива стеноза за счет использования специальных приспособлений – стентов . Манипуляция ангиопластики с наложением стентов называется операцией стентирования.

Стентирование

Стентирование представляет собой более эффективную процедуру ангиопластики с наложением стентов. Все манипуляции при стентировании практически такие же, как и при ангиопластике, то есть, в суженный сосуд вводится специальный баллон, расширяющий его просвет. Затем для удержания сосуда в таком положении и, соответственно, профилактики его повторного стенозирования его фиксируют стентами. Стент имеет внешний вид, похожий на обычную пружину (см. рисунок 2), которая вводится в просвет сосуда после его расширения. Для манипуляции используются различные модификации стентов, которые выбирает врач в зависимости от размера и состояния суженного коронарного сосуда. После операции стентирования необходимо принимать антиагреганты – препараты, препятствующие активному тромбообразованию. Оптимальными антиагрегантами в настоящее время являются Клопидогрель и Аспирин .

Операция стентирования по эффективности сравнима с аорто-коронарным шунтированием, но гораздо более простая и менее инвазивная. Поэтому людям, не имеющим 70% и более суженных сердечных артерий, рекомендуется производить именно стентирование, а не аорто-коронарное шунтирование.

Рисунок 2 – Различные модификации стентов

Введение и установка кардиостимулятора

Введение и установка кардиостимулятора производятся для нормализации сердечного ритма и профилактики смертельно опасных аритмий, при развитии которых человека, как правило, не успевают спасти. В настоящее время существуют различные модели кардиостимуляторов, которые подбираются индивидуально в зависимости от типа аритмии. Как правило, кардиостимулятор вводится через сонную артерию, как и стент или баллон для ангиопластики. Затем прибор настраивают под человека и оставляют на всю жизнь, периодически меняя в нем батарейки.

Устранение аневризмы аорты или стенки левого желудочка

Аневризма представляет собой истончение и одновременное выпячивание стенки органа. Соответственно, аневризма аорты или желудочка представляет собой истончение стенки данного кровеносного сосуда или сердца и ее выпячивание в грудную полость. Любая аневризма очень опасна, поскольку истонченная стенка сосуда или желудочка сердца может не выдержать давления крови и разорваться. В такой ситуации человек умирает практически мгновенно.

Если у человека выявляют аневризму аорты или желудочка сердца, то прибегают к ее хирургическому лечению, которое заключается в иссечении истонченного участка органа, сшивании свободных концов его стенки и накидывании поверх специальной сеточки из прочного материала. Сеточка поддерживает стенку аорты или желудочка сердца, не давая ей опять истончаться и выпячиваться, формируя новую аневризму.

Устранение пороков сердца и сосудов

Устранение пороков сердца и сосудов является сложным хирургическим вмешательством, в ходе которого врачи полностью исправляют имеющиеся анатомически неправильные структуры органов. Например, при отсутствии перегородки между желудочками или предсердиями, неправильном строении сосудов и клапанов и других подобных состояниях врачи могут в ходе операции как бы переделать структуру органа в нормальную, удалив ненужные части и пришив необходимые. В большинстве случаев пороки сердца и сосудов успешно устраняются опытными специалистами в области сердечно-сосудистой хирургии.

Операции по устранению пороков сердца и сосудов необходимо производить как можно раньше после их выявления. Если таковые выявлены у новорожденных детей, то их можно оперировать буквально с первого дня появления на свет. В некоторых случаях жизнь младенца зависит от того, насколько быстро будет произведена операция и устранен врожденный порок сердца или сосудов.

Протезирование и пересадка клапанов сердца, аорты или легочного ствола

Клапаны сердца, аорты или легочного ствола подвержены различным заболеваниям с формированием пороков, которые представляют собой изменение их нормальной анатомической формы с функциональной недостаточностью. При пороках клапаны сердца и крупных сосудов неплотно схлопываются и не полностью раскрываются, вследствие чего кровь плохо выталкивается в большой и малый круги кровообращения и забрасывается обратно, что вызывает различные клинические симптомы . Для устранения данной патологии сердечно-сосудистые хирурги в ходе операции просто удаляют неполноценный клапан и вставляют вместо него протез.

Современные протезы клапанов сердца и сосудов имеют отличное качество и позволяют полностью нормализовать гемодинамику. Клапаны могут быть целиком искусственными, созданными из синтетических материалов, или натуральными, изготовленными из бычьих или свиных тканей. Биологические клапана отлично приживаются, но быстро изнашиваются, поэтому их приходится часто (один раз в 3 – 5 лет) заменять новыми. А искусственные клапана служат до смерти человека, но после их установки необходимо постоянно принимать антиагреганты (Клопидогрель или Аспирин).

Замена клапанов сердца осуществляется при помощи катетера, который вводят в сосуды и продвигают по ним до необходимого участка. Затем через этот же катетер врач удаляет изношенный клапан и на его место устанавливает новый. Операция является относительно простой и неинвазивной, поэтому пациенту фактически не нужно ложиться в больницу на несколько недель для замены клапанов сердца или сосудов.

Катетеризация легочной артерии представляет собой введение специального полого катетера в легочной ствол. Данная операция производится при различных острых заболеваниях сердца или сосудов (например, шок, тампонада сердца, инфаркт миокарда, легочная гипертензия и т.д.), когда необходимо нормализовать состояние человека или отличить одну патологию от другой. Операция производится под местным обезболиванием и под контролем рентгена . В настоящее время катетеризация легочной артерии осуществляется преимущественно в диагностических целях для различения заболеваний, проявляющихся сходной клинической симптоматикой.

Лечение инфекционного эндокардита

В настоящее время термином "эндокардит" обозначают любой инфекционно-воспалительный процесс, поражающий внутреннюю оболочку желудочков или предсердий сердца, клапаны и эндотелий окружающих кровеносных сосудов. Чаще всего в практике сердечно-сосудистого хирурга встречаются клапанные эндокардиты, развившиеся в участках тканей, непосредственно прилегающих к вживленному протезу.

При развитии эндокардита может проводиться консервативное лечение антибиотиками или хирургическая операция. Операцию с последующей поддержкой антибиотиками и введением их непосредственно в пораженные воспалением ткани производят только при недостаточности кровообращения стадий NYHA III–IV или NYHA II с гемодинамическими пороками.

Оперативное лечение эндокардита может производиться не один раз в течение жизни человека.

Перикардиоцентез

Перикардиоцентез представляет собой пункцию внешней оболочки сердца с целью отсасывания имеющегося выпота и дальнейшего определения причины его появления. Перикардиоцентез является диагностической манипуляцией, которая позволяет выяснить причину скапливания жидкости между мышечным слоем и наружной сердечной сумкой. Наиболее часто причинами появления выпота между перикардом и миокардом являются следующие состояния:

• Туберкулез;
• Вирусная инфекция ;
• Заболевания соединительной ткани;
• Повышенный уровень мочевины в крови;
• Злокачественные опухоли;
• Инфаркт миокарда;
• Осложнения после операций на сердце.

Перикардиоцентез обычно производят под контролем рентгена, постоянно отслеживая частоту сердечных сокращений, артериальное давление , парциальное давление кислорода и снимая ЭКГ .

Пересадка сердца

Пересадка сердца является технически сложной операцией, которая производится только в тех случаях, когда уже больше ничем нельзя помочь больному человеку. Обычно пересадка сердца позволяет продлить жизнь человека минимум на 5 лет.

Особенности сердечно-сосудистой хирургии (аппарат искусственного кровообращения, разрез грудной клетки, доступы с помощью катетеров)

Для операций на сердце в хирургической практике часто используется аппарат искусственного кровообращения. Поскольку при других операциях данное устройство не применяется, то его можно с уверенностью относить к особенностям сердечно-сосудистой хирургии.

Данный аппарат в течение всей операции качает кровь по сосудам вместо сердца, которое опустошают для получения оптимальной видимости пораженных тканей и, соответственно, улучшения качества работы хирурга.

Аппарат искусственного кровообращения представляет собой помпу с различными устройствами, по которым проходит кровь организма человека и насыщается необходимым количеством кислорода. Для его запуска хирург делает надрез на аорте и вставляет в него большую канюлю, соединенную с аппаратом искусственного кровообращения. Вторая канюля вводится в предсердие и по ней кровь также поступает к аппарату. Таким образом происходит замыкание кровообращения в круг за счет аппарата, а не сердца.

Венозная кровь из предсердия вытекает за счет силы тяжести и поступает в аппарат искусственного кровообращения, где помпа перекачивает ее в оксигенатор и насыщает кислородом. Из оксигенатора через фильтр кровь накачивается в артериальную канюлю и под давлением поступает сразу в аорту. Именно таким образом обеспечивается непрерывное кровоснабжение органов и тканей на фоне обездвиженного сердца, на котором производится операция.

Для операций на сердце, аорте или легочном стволе необходимо получить к ним доступ, то есть, попасть внутрь грудной клетки. Для этого необходимо как-то проникнуть за ребра, формирующие жесткий каркас грудной клетки. В сердечно-сосудистой хирургии для открытия грудной клетки и получения доступа к сердцу и сосудам используют два основных вида разрезов:
1. Распиливание грудины вдоль всей длины и раскрытие грудной клетки полностью путем растягивания ребер в разные стороны.
2. Разрез между 5-ым и 6-ым ребрами и растягивание их в стороны.

В каждом конкретном случае решение о том, какой разрез будет сделан для получения доступа к сердцу и сосудам, решает врач на основании состояния человека и собственных предпочтений.

Помимо этого, характерной особенностью сердечно-сосудистой хирургии является катетерный доступ для проведения некоторых операций и диагностических манипуляций. Итак, катетерный доступ представляет собой введение полой внутри трубки-катетера в какую-либо крупную вену, например, бедренную, подвздошную, яремную (под мышкой) или подключичную. Затем этот катетер продвигают по кровеносным сосудам к сердцу, аорте или легочному стволу и, дойдя до необходимого участка, фиксируют. После чего по этому катетеру под контролем рентгена или УЗИ при помощи тонкой и гибкой струны, похожей на проволоку, доставляют необходимые инструменты или протезы, которыми и проводят операцию. Такой катетерный доступ позволяет провести операцию в условиях дневного стационара, не прибегая к общему наркозу и вскрытию грудной полости. Соответственно, срок полного восстановления после операции, произведенной через катетерный доступ, гораздо меньше по сравнению со вскрытием грудной полости. Катетерный доступ получил широкое распространение для проведения операций ангиопластики, стентирования, замены сердечных и аортальных клапанов, а также установки кардиостимулятора. Благодаря данному доступу вышеперечисленные операции выполняются быстро и позволяют нормализовать состояние здоровья

• Частота возникновения осложнения составляет 1-23%.
• Стеноз почечной артерии является наиболее частым осложнением после трансплантации почки
• Стенозирование артерии проксимальнее наложения анастомоза происхо­дит в том случае, если донор или реципиент страдают атеросклерозом
• Стеноз в области анастомоза может формироваться при поражении инти­мы почечной артерии, которое может возникать при удалении донорской почки или несоблюдении техники наложения артериального анастомоза
• Стенозирование дистальнее анастомоза отмечается при перекручивании, перегибе или сдавлении почечной артерии, а также при неправильном по­ложении почки после трансплантации или при хроническом отторжении органа
• При стенозе почечной артерии более чем на 50% происходят значительные изменения гемодинамики.

Какой метод диагностики сужения артерии почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

• Цветовое ультразвуковое допплеровское исследование.

Для чего проводят допплер УЗИ при пересадке почки

• Ускорение кровотока на стенозированном участке
• Турбулентный ток крови на участке, расположенном дистальнее стеноза
• Значительное искажение изображения вследствие колебания сосудистой стенки
• Вол­нообразная форма сигнала при исследовании сегментарных артерий обусловлена уменьшением наполнения пульса (pulsus parvus) и уменьше­нием скорости прохождения пульсовой волны (pulsus tardus).

Когда назначают МРТ сосудов почки после пересадки

• Наличие стеноза почечной артерии можно выявить при проведении ЗDангиографии
• Вни­мание: при применении контрастных веществ, содержащих гадолиний, возрастает риск развития нефрогенного системного фиброза.

Что покажут снимки МСКТ при посттрансплантационном стенозе почечной артерии

• Йодосодержащие контрастные вещества могут оказывать нефротоксическое действие
• В связи с этим дисфункция почки после трансплантации является противопоказанием к выполнению КТ.

Проводят ли ангиографию сосудов почек

• Является методом выбора при диагностики стеноза почечных артерий, применяемым с целью подтверждения посттрансплантационного стеноза почечной артерии и выбора тактики лече­ния стеноза почечных артерий.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Характерные признаки первичной или вторичной дисфункции органа по­сле трансплантации
• Ухудшение течения артериальной гипертензии или появление рефрактерной артериальной гипертензии.

Посттрансплантацион­ный стеноз почечной артерии. Цвет­ное ультразвуковое допплеровское сканирование (а). Волнообразная форма сигнала при исследовании сегментарных артерий обусловлена уменьшением наполнения пульса (pulsus parvus) и уменьшением скорости прохождения пульсовой волны (pulsus tardus). Внешний кон­тур трансплантированного органа помечен наконечниками стрелок. При выполнении МРА с контрасти­рованием удается визуализировать посттрансплантационный стеноз почечной артерии с локализацией дистальнее наложения анастомоза (стрелка) (b) ЦСА до и после проведения инвазивной терапии (чрескожная транслюминаль­ная ангиопластика со стентированием) (с, d).

Принципы лечения стеноза почечных артерий

• При наличии показаний выполняется чрескожная транслюминальная ан­гиопластика ан­гиопластика
• Хирургическое вмешательство осуществляется при скру­чивании почечной артерии, отсутствии положительного эффекта после проведения чрескожной транслюминальной ангиопластики или невоз­можности осуществления доступа к артерии с помощью других мето­дов.

Течение и прогноз

• После выполнения транслюминальной чрезкожной ангиопластики про­гноз благоприятный в 80% случаев.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Диагностика стеноза почечных артерий: локализация и степень стеноза
• Уровень перфузии трансплантированкого органа.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом артерии почки

Посттрансплантационный тромбоз почечной вены

Отсутствие кровотока в почечной вене и паренхиме почки

Ретроградный ток крови в иитраренальных ветвях почечной артерии, наблюдаемое в фазу диастолы

Острый канальцевый некроз, острое отторжение органа

Повышенное значение ИР

При выполнении МРТ имеется риск гипердиагностики степени стеноза.

Цель хирургического вмешательства при повреждениях нервного ствола - сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Применение микрохирургической техники повысило эффективность пластических операций на нервах.

Варианты операций на периферических нервах различны: первичный или вторичный шов, трансплантация нерва, невролиз. Первичный шов применяют во время операции - при первичной хирургической обработке раны на фоне хорошего общего состояния больного, отсутствия в ране размозжения тканей, при давности травмы не более 12 ч. В других случаях восстановление нерва откладывают, выполняют вторичное сшивание пересечённого нерва.

Перед сшиванием нерва обе его культи резецируют в пределах здоровой ткани в поперечном направлении. Швы накладывают на соединительнотканную оболочку, не прокалывая «кабели» самого нерва, используют атравматичные иглы и нити 6/0 или 7/0.

При наложении эпиневрального шва следует избегать натяжения, для чего необходимо мобилизовать концы нерва. При значительном дефекте нерва выполняют его трансплантацию.

Пластика сосудов

Восстановление кровоснабжения органов находит всё более широкое применение. Используют ручной или механический (аппаратный) шов. Микрохирургическая сосудистая техника позволяет восстанавливать проходимость сосудов диаметром до 1-2 мм.

Рис. 185. Протезирование артерии: а-г - этапы вшивания сосудистого протеза.

В сосудистой хирургии используют аутотрансплантаты вен и артерий илисинтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлонфторлона, политетрафторэтилена и др. Широко применяют замещение артерий аутовеной. Стенка имплантированной вены со временем уплотняется, «артериализуется», аневризмы наблюдают очень редко.

Особое значение в сосудистой пластике занимает протезирование сосудов (рис. 185). Сосудистые протезы используют при резекции сосудов, обходном шунтировании или для «синтетических заплат» (например, при пластике аорты). В отдельных случаях применяют консервированные аллотрансплантаты (сосуды пуповины) или ксенотрансплантаты.

Трансплантация органов

Трансплантация органов и тканей в последнее время приобретает всё большее значение. В мире выполнено более 130 000 операций по трансплантации почек, около 6000 - сердца, более 4000 - печени и 1500 - поджелудочной железы. Максимальный период наблюдения после трансплантации почек превышает 25 лет, сердца - 15 лет, печени - 12 лет, поджелудочной железы - 5 лет. В нашей стране чаще производят трансплантацию почек (около 7000 операций), начаты трансплантации печени и поджелудочной железы, с 1987 г. возобновлены пересадки сердца.

Применяют аллотрансплантацию органов от доноров на стадии мозговой смерти, реже используют органы трупа или близких родственников (возможна трансплантация только парных органов, например почки).

Консервирование тканей и органов

Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате несчастных случаев (травм) или скоропостижно скончавшихся от различных причин (например, инфаркт миокарда, апоплексия мозга). Противопоказаниями для изъятия и консервирования тканей и органов считают такие причины смерти, как отравления, СПИД, злокачественные опухоли, малярия, туберкулёз, сифилис и т.п. Целесообразно у потенциального донора брать внутренние органы сразу же после констатации смерти мозга. Ткани (кожу, сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч после смерти.

Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях с соблюдением правил асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно отмывают от крови и тканевой жидкости и затем консервируют, используя для этого различные методы.

Помещение в растворы, содержащие антисептические средства или антибиотики, с последующим хранением в охлаждённых растворах, плазме или крови реципиента.

Быстрое замораживание при температуре от -183 °С до -273 °С с последующим хранением при температуре от -25 °С до -30 °С.

Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для консервирования костей.

Погружение в парафин, растворы альдегидов (формальдегида, глутаральдегида). В специальных контейнерах ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они находятся в специальных растворах при температуре 4 °С.

Полное приживление тканей и органов наблюдают при аутотрансплантации, пересадке от однояйцовых близнецов (сингенная, или изотрансплантация). При аллоили ксеногенной пересадке развивается реакция отторжения - реакция трансплантационного иммунитета.