1. Причины снижения
2. Что означает давление 110 на 50
3. Есть ли опасность
4. Что делать для быстрой помощи
5. Лечение

Пониженное давление - нередкое явление. Снижением уровня кровяного давления страдают чаще всего молодёжь и дети. Артериальное давление 110 на 50 служит повод побеспокоиться, что значит такой показатель и что делать в этом случае?

Кровяное давление - это биологический маркер самочувствия человека. При его отклонении от нормальных показателей становится ясно, что с организмом что-то не в порядке. Пониженное давление (гипотония) не менее опасно, чем гипертония (повышенное).

Причины снижения

Ничего в организме не происходит просто так. И на любое изменение влияют те или иные факторы. Известны две группы причин, способных повлиять на возникновение гипотонии:

1. Физиологические (чрезмерные физические нагрузки, перемена климата, усталость и др). Они носят единичный характер, если не будет происходить повторного воздействия извне;
2. Патологические (стеноз аортального клапана, вегетососудистая дистония). Именно болезни и патологические состояния провоцируют гипотензию.
3. На развитие гипотонии влияет долгий постельный режим. Например, после тяжёлой операции больному требуется длительная реабилитация. И за весь период реабилитации он вставал всего несколько раз. Это и послужит причиной вынужденного снижения давления.
4. В некоторых случаях снижать артериальное давление могут фармакологические препараты.

Симптоматика гипотонии различается без труда:

• снижается температура тела;
• наблюдается бледность кожных покровов;
• увеличивается потоотделение;
• пациенты жалуются на излишнюю плаксивость и раздражительность, резкое снижение работоспособности, апатию;
• головокружение;
• головная боль в височной зоне;
• мушки перед глазами.

Такие симптомы являются тревожными звонками. Для определения показателей АД необходимо воспользоваться тонометром. Электронные модели за считанные секунды определят уровень давления. Нужно заметить, что рассматриваемый уровень АД у взрослых практически никогда не приводит к появлению клинической симптоматики. 100/50 — незначительная гипотония, которая может являться вариантом нормы.

Что означает давление 110 на 50

Такие показатели не всегда - сигнал тревоги. В медицине есть ситуации, когда такие показатели могут быть и нормой, и патологией.

1. Если ребёнку меньше 10 лет, то нижняя граница (50) – это нормальный физиологический показатель. А вот верхняя граница указывает на развитие гипертонии. Стоит побеспокоиться, если у маленького ребёнка такое давление;
2. Если же обследуется подросток (12-16 лет), ситуация иная. В этом возрасте верхняя граница соответствует норме. А вот нижняя граница указывает на развитие гипотонии. Стоит обратить внимание на состояние здоровья подростка и выявить причину.

В пожилом возрасте давление 110/50 указывает на развитие хронической гипотонии. Ведь чаще всего пожилые люди имеют гипертоническую болезнь. Что это значит? Гипотензия в таком возрасте говорит о нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы, связанной с замедлением биения сердца.

Давление 110 на 50 при беременности может быть вариантом нормы. В этом случае самочувствие женщины остаётся без изменений, она не выказывает жалоб, остаётся бодрой. Когда гипотония при беременности сопровождается ухудшением состояния, возникновением жалоб, потерей сознания, необходимо немедленно обратиться к специалистам. Существует угроза жизни и матери, и ребёнка.

Есть ли опасность

Состояние гипотонии несёт определённую опасность. Гипотония при беременности, у пожилых людей, при заболеваниях сердца может вызвать непредсказуемые симптомы. Симптоматика проявляется индивидуально, но ни для кого гипотония не остаётся незамеченной. И это отражается не только на эмоциональном состоянии.

Гипотония может спровоцировать:

• потерю сознания: в лучшем случае можно получить ушиб. В худшем - перелом или вывих при падении, потерю плода при беременности;
• недостаточное функционирование сосудов сердца, что отражается на его работоспособности;
• кислородное голодание организма, которое приводит к недостаточной работе всех органов и систем;
• развитие чувствительности к перепадам климатических условий. Некоторым пациентам это очень осложняет жизнь;
• у женщин наблюдается нарушение менструального цикла, а мужчины могут страдать снижением потенции.

Нужно заметить, что рассматриваемые показатели АД не приводят к развитию состояний, указанных в первых двух пунктах списка. Подобные изменения возникают при более значительной гипотонии.

Что делать для быстрой помощи

Учитывая возможность столкновения с гипотоническим приступом, стоит запомнить несколько правил:

1. Если нет острой необходимости, нельзя давать больному медикаментозные препараты (если только гипотензия не носит хронический характер, и человек прекрасно знает, какие препараты прописаны).
2. При тяжёлом состоянии (потеря сознания, сильная бледность, судороги) следует незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
3. При значительной гипотонии, сопровождающейся определенными клиническими симптомами, допускается применение безрецептурных лекарственных средств (Кофеин 1 таблетка, Цитрамон 1 таблетка).

Простые способы помощи при лёгкой степени гипотензии:

1. Уложить человека, ноги поднять выше туловища.
2. Тщательно проветрить помещение, расстегнуть тесную одежду на пострадавшем.
3. Заварить крепкий чай с сахаром и дать выпить пострадавшему.
4. Порекомендовать человеку медленное и глубокое дыхание.

Лечение

Медикаментозная терапия гипотензии осуществляется после консультации со специалистом. Пациента осматривает терапевт, кардиолог и другие врачи по необходимости. После анализов, инструментального обследования и постановки заключительного диагноза назначается терапия.

1. Проводить достаточное количество времени на свежем воздухе (гулять, заниматься спортом);
2. Правильно организовать режим труда и отдыха;
3. Отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь);
4. Питаться сбалансированно и правильно. Ограничить острое, солёное. В зимне-весенний период обогащать организм витаминными комплексами;
5. Каждые полгода обследоваться у врача.

При подозрении на гипотонию не стоит думать, что она пройдёт сама. Не пройдёт, и ещё добавит мешок проблем. Своевременный поход к терапевту, выполнение врачебных рекомендаций и здоровый образ жизни – вот что способно победить гипотензию.

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Перкуссия сердца — метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия — определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди — передней поверхностью грудной клетки, сзади — органами средостения, и снизу — диафрагмой. Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

• Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
• Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
• Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе — левый желудочек, верхней границе — левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

• Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы — гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой — соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево — это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
• При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов — средостения, легочной ткани или печени:

• К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит — воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
• Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону — скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
• Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование — ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Топография сердца — обучающая лекция (видео)

Что делать, если артериальное давление не снижается после приема таблеток?

Гипертония - настоящая эпидемия современного общества. От этой болезни страдает примерно треть всех людей после 50 лет. Заболевание, однажды закрепившись в организме, не поддается полному излечению. Единственный способ избежать опасных осложнений - постоянный прием лекарств.

Любой гипертоник со временем считает себя «профессором» в этой области, так как постоянно сталкивается с проблемой выбора эффективного препарата и дозировки. Но у каждого бывают случаи, когда артериальное давление не снижается при приеме привычных таблеток.

Почему? Этому посвящена наша статья.

Краткий экскурс в физиологию

Артериальное давление (АД) создается давлением крови на стенки артерий, превышающим атмосферное. Это один из главных маркеров жизнеспособности организма. Изменение показателя свидетельствует как минимум о неблагополучии, а как максимум - о тяжелом состоянии, угрожающим жизни человека.

Показатель описывается двумя цифрами:

• Систолическое - регистрируется в сосудистой системе в момент выброса крови. Его еще называют верхним. Характеризует прежде всего работу сердца: с какой частотой и силой сокращается этот орган;
• Диастолическое - остаточное давление, которое фиксируется в момент полного расслабления сердечной мышцы. Зависит от эластичности сосудов, частоты сердечных сокращений и объема перекачиваемой крови.

Нормальное значение показателя известно каждому - 120/80 мм рт. ст. Но не все знают, что врачи допускают отклонение этих значений до 140/90 мм рт. ст. Только в том случае, если у пациента имеется стойкое превышение этих границ, говорят о начале гипертонической болезни.

Основные гипотензивные препараты

Мы не ставим задачу сделать полный обзор таблеток, применяемых для лечения гипертонической болезни. Это огромная область кардиологии, которой занимаются специалисты. Но для лучшего понимания проблемы может пригодиться общая характеристика гипотензивных средств.

Первая линия

Самые распространенные и эффективные средства, с которых начинают лечение:

• Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): «Энап», «Лизиноприл»,«Каптоприл», «Моэкс». Их основной механизм действия - расширение периферических сосудов. Преимущество в том, что не затрагивают деятельность сердца (не меняют ЧСС и сердечный выброс), поэтому без опасения назначаются при сердечной недостаточности;

• Мочегонные: «Гипотиазид», «Индап», «Верошпирон». Увеличивают выделение мочи, что приводит к снижению объема циркулирующей крови. Часто применяются в комплексе с первой группой;

• β-блокаторы: «Атенолол», «Бетакор», «Бисопролол», «Небилонг». Действуюя на рецепторы миокарда, снижают сердечный выброс. Назначаются при сопутствующей стенокардии и аритмиях;
• Ингибиторы рецепторов к ангиотензину II (Сартаны): «Лозап», «Ирбетан», «Вазар». Относительно новые средства, которые обеспечивают стойкий гипотензивный эффект в течение суток. Не вызывают типичных побочных эффектов ингибиторов АПФ (нет сухого надсадного кашля);

• Антагонисты кальциевых каналов: «Верапамил», «Дилтиазем», «Амлодипин». Вызывают типичные побочные эффекты: покраснение лица, нарушение сердечного ритма, головню боль.

Вторая линия

Назначаются при наличии выраженных побочных эффектах, индивидуальной непереносимости лекарств первой линии или по финансовым причинам, когда пациент не может позволить пожизненно принимать дорогостоящие современные средства.

• α-адреноблокаторы: «Празозин», «Фентоламин» - менее избирательные, поэтому имеют много осложнений (риск инсульта, сердечной недостаточности). Единственный положительный момент - способность снижать уровень холестерина, что актуально для вех гипертоников. Назначаются редко;
• Алкалоиды раувольфии: «Резерпин», «Раунатин». Имеют множество побочных эффектов, но стоят дешево, поэтому до сих пор используются пациентами, часто при самолечении;
• α2-агонисты центрального действия: «Клофелин», «Метилдопа», «Допегит». Действуют на центральную нервную систему. Характерны побочные реакции (сонливость, заторможенность, головные боли). Но для отдельных групп пациентов просто незаменимы: безопасны у беременных женщин («Метилдопа»), так как не проникают через плацентарный барьер;

• Вазодилататоры прямого действия: «Дибазол», «Апрессин». За счет расширения сосудов вызывают быстрый эффект, но длительный прием приводит к недостаточному снабжению кислородом головного мозга. Применяют чаще в виде инъекций разово в качестве скоропомощного средства.

Мы привели только некоторые названия препаратов, их намного больше. Все средства свободно продаются в аптеках без рецепта. Дозы и схемы приема должен расписывать только кардиолог.

Причины неэффективности таблеток

Все причины отсутствия эффекта от гипотензивной терапии можно разделить на медицинские и субъективные. Последние связаны с ошибками, которые допускают пациенты при лечении гипертонии. Остановимся на них подробнее.

Что зависит от пациента

Лечение гипертонической болезни - это сложный длительный процесс, в котором нет мелочей. Если относится к рекомендациям врача легкомысленно, артериальное давление остается высоким после приема таблеток:

• Несоблюдение дозы и схемы приема. Часто возникает ситуация: через месяц прописанного лечения самочувствие больного улучшается, и он решает немного «сэкономить» - начинает принимать либо уменьшенную дозу, либо снижать кратность приема. Это неправильно, так как все современные препараты от гипертонии являются лекарствами-депо. Они призваны не допустить скачка давления, а не бороться со свершившимся фактом. Если дозировка не соблюдается, в организме не происходит накопления действующего вещества и очередная таблетка, выпитая эпизодически, может не подействовать;

• Самостоятельная замена лекарства. По той же причине гипертоники самостоятельно подыскивают аналоги выписанных таблеток. Часто по незнанию они покупают средства с другим механизмом действия, руководствуясь только ценой. Как результат - давление не снижается, так как каждый случай гипертонии индивидуален и требует тонкого подбора эффективного средства лечения;
• Алкоголь и другие вредные привычки. Ни один препарат не поможет больному, который продолжает губить здоровье и стимулировать развитие болезни вредными веществами. Алкоголь, никотин, наркотики сводят на нет любое грамотное лечение этого заболевания;
• Неправильное питание и образ жизни. Врач в большинстве случаев объясняет пациенту, что половина успеха борьбы с повышенным давлением кроется в изменении питания и образа жизни. Необходимо исключить кофеин (кофе, крепкий чай), соль (натрий задерживает воду и приводит к повышению объема циркулирующей крови), стрессы и тяжелый физический труд. Последние факторы «работают» через центральную нервную систему, дающую команду спазмировать сосуды во время реакции организма на стресс. С эти механизмом не справляются традиционные гипотензивные препараты, поэтому АД не снижается;

• Сопутствующие заболевания. Ожирение, сахарный диабет, патология почек и другие хронические болезни всегда усугубляют гипертонию. Если человек не занимается лечением сопутствующей патологии, то артериальное давление всегда будет повышаться даже на фоне специфической терапии;
• Одновременный прием лекарств, снижающих действие гипотензивных средств. Часто пациент не придает значение этой информации и не сообщает ее кардиологу. А тем временем такие препараты, как «Аспирин», «Индометацин», «Вольтарен», «Диклофенак», «Ортофен» и даже некоторые капли от насморка блокируют большинство гипотензивных препаратов.

Иногда причина резистентности АД к лекарствам кроется в дефекте тонометра или несоблюдении правил измерения давления. Аппаратам требуется регулярная поверка в специализированных лабораториях медтехники. Процедуру проводят только сидя, ступни ровно стоят на полу, а рука находится в расслабленном, согнутом состоянии. Манжета тонометра располагается строго на уровне сердца.

Что зависит от врача

Врачебные ошибки, приводящие к назначению неэффективных препаратов, не являются редкостью. Ведь для полноценного подбора нужного лекарства требуется время: больной должен лечь в стационар, где после полноценного обследования доктор будет индивидуально подбирать гипотензивное средство под постоянным наблюдением и лабораторным контролем.

Такой подход встретишь нечасто. А быстрый прием в поликлинике не способствует сбору подробного анамнеза. В результате пациент уходит с рекомендациями, которые чаще всего «срабатывают» по опыту данного кардиолога.

Для грамотного назначения гипотензивного средства от врача требуется:

• Собрать подробный анамнез (время возникновения первых проблем со здоровьем, информация о сопутствующих заболеваниях, какие лекарства назначались для лечения, какой образ жизни ведет пациент и даже где он работает). Такой разговор занимает время, но от него зависит половина успеха;
• Провести дополнительное исследование. Часто человек не подозревает о наличие заболевания, приводящего к вторичному повышению артериального давления. Это могут быть не только болезни сердца, но и почек, надпочечников, щитовидной железы и многие другие;
• Обязательно назначить повторное посещение пациенту, если нет возможности стационарного обследования. Во время второй встречи, которая обычно проходит через неделю, становится понятно как действует лекарственный препарат, вызывает ли он побочные эффекты или хорошо переносится.

Лекарственные препараты имеют свойство вызывать привыкание. Если сегодня таблетки нормализуют АД, то через год они часто становятся неэффективными. Посещать кардиолога больному нужно регулярно для коррекции назначенного лечения.

Что делать, если артериальное давление не снижается

Любой гипертоник должен знать алгоритм своих действий в случае, если артериальное давление не падает после приема привычных таблеток. От этого зависит не только его здоровье, но часто и жизнь.

1. Самостоятельно продолжайте бороться с давлением, если оно не превышает показателей 180/100 мм рт. ст. При больших цифрах вызывайте скорую помощь, иначе риск развития инсульта и инфаркта возрастает многократно;
2. Препараты экстренной терапии - «Каптоприл» и «Нифедепин», которые выпускаются в таблетках и спреях, действуют уже через 30 минут. Но продолжительность эффекта только несколько часов. Если артериальное давление повысилось до высоких отметок, после приема этих средств лучше обратиться к врачу, так как возможно повторение криза;
3. Акупунктура. Опыт китайской медицины эффективен в некоторых случаях. Находим углубление под мочкой уха, сначала надавливаем на него, затем проводим по коже до середины ключицы. Делаем все симметрично с обеих сторон несколько раз;
4. Давление на фоне стресса требует дополнительного приёма седативных препаратов. Самые легкие - настойки валерианы, пустырника, пиона;
5. Тепловые процедуры на икроножные мышцы (горчичники, горячие ванночки, компресс с яблочным уксусом на 10 минут) приводят к перераспределению крови и небольшому понижению давления. Противопоказания - варикозное расширение вен.

Увлекаться народными способами долго не стоит. Если после таких процедур давление не снижается в течение часа, обращайтесь за квалифицированной медицинской помощью.

При офомлении исходного текста все мы пользуемся каким либо Code Convention. Хорошо, когда внутри компании есть документ, который описывает эти соглашения. Если нет, то приходится пользоваться каким-то общеизвестным, который нам кажется стандартным . Хотя, конечно, понятие его стандартности весьма относительно. Лучше все таки иметь такой документ внутри компании, что бы не было разнологласий в команде.

Один из вопросов, который возникает при формировании такого документа - правая граница в исходном тексте. Раньше было принято использовать правую границу 80 (а то и 76) символов. Но сейчас мониторы широкие. Может быть можно и не ограничивать? Или все таки надо ограничивать? Вот, например, и совсем недавно, в этой статье данный вопрос вызвал довольно большую полемику. Под катом мое видение этого вопроса + опрос.

Почему сложилось такое ограничение - 80 символов? Немного историю. Вы, конечно, быстро вспомните, что такую ширину имели старые мониторы в текстовм режиме. Это ограничение было особенно важно когда мониторы (вместе с видеосистемой) еще не имели графического режима. И поэтому было принято стараться вмещать текст программы в 80, а еще лучше в 78 или даже 76 символов. Меньше 80 было принято использовать потому, что на некоторых не очень качественных мониторах правая и левая сторона или сильно искажались или вообще скрывались за кожух. Мне попадалось много мониторов, у которых терялось слева и справа примерно по половине знакоместа.

Помимо мониторов такую ширину имели принтеры. Конечно, были и широкие принтеры. Но наиболее доступные принтеры расчитанные на бумагу формата А4 или рулон такой же (210мм) ширины аккуратно пропечатывали на бумаге те же 80 символов.

Более того, на перфокарте тоже вмещалось 80 символов.

То есть, 80 символов ширины строки был, де-факто, индустриальный стандарт, который был введен, по моему предположению, компанией IBM.

С историей разобрались.

Ну хорошо, Бог с ними с перфокартами и принтерами. С начала нулевых, лично мне, не так уж часто приходится печатать исходный текст на бумаге, а перфоркарты и совсем ушли в прошлое.

Может возникнуть вопрос: а в чем, собсвенно, проблема, что исходный текст выходит за границу? Может быть и пусть? Компилятору не очень важно какова там длина строки. А даже если у нас экран все еще имеет ширину 80 символов, и нам надо в IDE посмотреть, что там за правой границей экрана, то можно встать курсором на эту строку и перейти в конец. Может это выход?

На самом деле - нет. Это не выход. Мы пишем исходный текст, что бы его читали люди, а не только компилятор:). Если программист, который читает исходный текст чего-то не видит сразу, одним взглядом, то с высокой вероятностью он что-то упустит и не поймет. Или потратит время.

Но почему на современных мониторах не уйти от этого стандарта? Действительно значимость 80 символов стала снижаться по мере перехода на графические экраны с относительно высоким разрешением. Если при разрешении 640х480 VGA адаптера вместить на экран больше тех же самых 80 символов (8 пикселей на ширину каждого символа) было сложно (хотя я видел относительно неплохо читаемые шрифты имеющие 5 и 6 пикселей на каждый символ по ширине). То уже при разрешении 1024х768 можно было или повысить качество отрисовки символов или увеличить их количество на строку. Ну или просто добавить слева и справа от исходного текста какие-то дополнительные функции - дерево проекта, чат с другим разработчиком и так далее.

Есть еще вариант - не переносить строку самостоятельно, а оставить эту работу на IDE при отображении автоматически. То есть, реально это одна длиная строка, но в IDE она отображается с переносом. Может быть это выход из положения? В принцие, это уже менее плохо… Почему-то такой вариант оказался у знакомых мне iOS разработчиков. Наверное, потому, что с в связи с собенностями языка Objective C перенос на другую строку не всегда очевиден. То есть, не всегда ясно и понятно что именно и где именно нужно переносить. Ну и, наверное, поэтому Apple по умолчанию в своей IDE (которая называется Xcode) сделали такую опцию включенной по умолчанию.

Но опять же. Мы же пишем исходный текст для людей. Не так ли? А при таком автоматическом режиме переноса структура функции, может быть потеряна, а следовательно, логику будет понять сложнее. Поэтому, это тоже плохой вариант.

Третий вариант . При современных 1920 и более пикселей ширины качественно отобразить большое количество символов не проблема. Может быть оставим правую границу как таковую, но при этом, увеличим ее со старых 80-ти до 160? или хотя бы 120 символов?

Ну этот вариант еще лучше, чем предыдущий. И все же. Конечно, мониторы сейчас широкие. При соотношении сторон 9:16 или 10х16 и имея разрешение по широкой стороне, скажем, 1920 или 2560 пикселей текста может вместиться много. Причем, с качественным рендером шрифтов.

И все было бы хорошо… Ну а если Вам придется объединять (мёржить) несколько веток исходного текста? Например, как будет смотреться трехточечный мерж?

Например, KDiff3. Особенно вот этот:

Как теперь будут выглядеть три копии Вашего исходного текста в 120 символов шириной каждая на Вашем мониторе с всего 1920 пикселей шириной? Вам придется или жертвовать качеством рендера шрифтов, то есть, уменьшать размер и напрягать глаза. Или терять часть логики, которая будет скрываться за правой границей. Второй вариант вообще не приемлем! Так как потребность в трехточечном мерже возникла в результате конфликта. И мне (или Вам), в процессе мержа нужно в точности понять логику, которую реализовал другой разработчик в левой версии исходного текста, относительно базы (по центру) и правой версии исходного текста относительно базы. Нужно видеть всю логику!

При ширине экрана в 1920 пикселей я получаю 80 символов по 8 пикселей на каждый символ по ширине на все 3 версии исходного текста. И это еще не считая накладных расходов на отображении номеров строк, границ и так далее.

Поэтому, я за границу в 76 символов!

Некоторые клиницисты определяют не купол диафрагмы, а край легкого - применяя тихую перкуссию. Надо лишь учитывать то, что край легкою лежит несколько ниже уровня диафрагмы: купол диафрагмы у нормостеника находится на V ребре, а край легкого на VI ребре. У гиперстеника оба уровня могут совпадать.

Правая граница сердца зависит от положения купола диафрагмы, что, в свою очередь, у здоровых определяет тип конституции - у гиперстеника купол диафрагмы лежит выше, чем у нормостеника, у астеника - ниже. При высоком расположении диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что приводит к некоторо-

Рис. 325. Перкуторное определение границ относительной сердечной тупости. Перкуссия громкая.

Этапы перкуссии.

1. Определяется правая граница относительной сердечной тупости, палец устанавливается горизонтально справа во II межреберье на срединно-ключичной линии, перкуссия проводится вниз до притупления, что соответствует куполу диафрагмы (V ребро), далее, поднявшись на ширину ребра от купола диафрагмы, палец устанавливается вертикально по срединноключичной линии и по IV межреберью перкутируют к краю грудины до появления притупления, что будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на I см вправо от края грудины.
2. Определяется левая граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается вертикально в V межреберье на уровне передней аксил- лярной линии, то есть влево от верхушечного толчка; перкуссия проводится по межреберью к верхушечному толчку; притупление будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на 1 - 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
3. Определяется верхняя граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается горизонтально во II межреберье на 1,5 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями); перкуссия проводится вниз до появления притупления, что соответствует верхней границе сердца. В норме верхняя граница сердца находится на III ребре.

му увеличению границ относительной сердечной тупости справа и слева. При низком стоянии диафрагмы сердце приобретает вертикальное положение, правая и левая границы смещаются в сторон\ срединной линии, то есть границы сердца уменьшаются.

Правый купол диафрагмы (относительная печеночная тупость) определяются громкой перкуссией от III межреберья по срединноключичной линии (можно по парастернальной, если не предполагается большое увеличение границ сердца). Палец-плессимер располагается горизонтально, его перемещение после двойного удара не должно превышать 0,5-1 см, то есть перкутируются подряд и межреберья и ребра. Это также надо учитывать, так как перкуссия по ребру дает несколько притупленный (укороченный) звук. Женщин\ необходимо попросить отвести правую молочную железу ее правой рукой вверх и вправо. Купол диафрагмы у нормостеника располагается на уровне V ребра или V межреберья. У астеника он ниже на 1 - 1,5 см, у гиперстеника - выше.

После определения купола диафрагмы необходимо подняться на I ребро выше, что обычно соответствует IV межреберью, и, установив палец вертикально вверх на срединно-ключичную линию, перкутировать громкой перкуссией по межреберью в направлении к сердцу, перемещаясь на 0,5-1 см до появления притупления. Отметка делается по краю пальца, обращенного к легочному звуку.

Учитывая зависимость правой границы сердца от типа конституции, у астеника необходимо дополнительно провести перкуссию в V межреберье, а у гиперстеника - в III межреберье.

У нормостеника правая граница относительной сердечной тупости находится на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, у астеника - у края грудины в IV-V межреберье, у гиперстеника

• 1,5-2 см вправо от края грудины в IV-III межреберье. Правая граница сердца образуется правым предсердием.

Левая граница сердца. Определение левой границы относительной сердечной тупости начинается с визуального и пальпаторного установления локализации верхушечного толчка, наружный край которого примерно соответствует наиболее удаленной точке левого контура сердца. Применяется громкая перкуссия. Начинается она от средней подмышечной линии, проводится по горизонтали на уровне верхушечного толчка в направлении к верхушке сердца до получения притупленного звука. Часто, особенно у гиперстеников, левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают, поэтому легочный звук сразу переходит в тупой.

Перкуссия левой границы имеет следующие особенности. В начале перкуссии палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке боковой поверхностью (палец всегда должен находиться во фронтальной плоскости), а удар по нему наноситься строго сагитально, то есть должна использоваться отсекающая ортоперкуссия, а не перкуссия перпендикулярно изгибу грудной стенки (рис. 326). Сила перкуторного удара в сравнении с перкуссией правой границы должна быть меньше из-за близости расположения сердца к поверхности. Отметка границы должна делаться с наружной стороны пальца, со стороны легочного звука.

Положение левой границы сердца, также как и правой, зависит от типа конституции, поэтому у гиперстеника необходимо дополнительно проперкутировать в IV межреберье, а у астеника в VI межреберье.

У нормостеника левая граница относительной сердечной тупости находится на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. У астеника она может располагаться до 3 см кнутри от срединно-ключичной ли

нии, у гиперстеника - на срединно-ключичной линии. Левая граница сердца образуется левым желудочком.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется с первого межреберья по линии, расположенной на 1 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец- плессиметр располагается горизонтально так, чтобы средина перкутируемой фаланги приходилась на эту линию. Сила удара средняя.

Верхняя граница сердца находится на III ребре, она не зависит от типа конституции, ее образует конус легочной артерии и ушко левого предсердия.

Конфигурация сердца определяется громкой перкуссией. Для этого в дополнение к уже найденным наиболее отдаленным точкам (правая, левая и верхняя граница сердца) необходимо провести перкуссию по другим межреберьям: справа - во II, III, V, слева - во

1. III, IV, VI. Палец-плессиметр при этом должен располагаться параллельно предполагаемой границы. Соединив все полученные точки относительной сердечной тупости, получим представление

о конфигурации сердца.

Нижняя граница сердца перкуторно не определяется из-за слияния сердечной и печеночной тупости. Ее можно условно представить в виде овала, замкнув нижние концы правого и левого контура сердца, и таким образом получить полную конфигурацию сердца, ее проекцию на переднюю грудную стенку.

Поперечный размер сердца (поперечник сердца, рис. 315) определяется замером сантиметровой лентой наиболее отдаленных точек сердечных границ справа и слева от срединной линии и суммой этих двух перпендикуляров. Для мужчины нормостеника справа это расстояние равно 3-4 см, слева - 8-9 см, сумма - 9-12 см. У астеников и женщин этот размер на 0,5-1 см меньше, у гиперстеника - на 0,5-2 см больше. Определение поперечника сердца очень четко отражает положение сердца в грудной клетке, положение его анатомической оси.

У нормостеника анатомическая ось находится в промежуточном положении под углом 45°. У астеника в связи с низким стоянием диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение, ею анатомическая ось расположена под углом 70°, в связи с чем по перечные размеры сердца уменьшены. У гиперстеника диафрагм,) лежит высоко, из-за этого сердце принимает горизонтальное по ложение под углом 30°, что способствует увеличению поперечных размеров сердца.

Получив определенные навыки перкуссии границ сердца, абсолютную сердечную тупость можно определять по фрагментам одновременно вслед за определением относительной тупости. К примеру, найдя правую границу относительной сердечной тупости громкой перкуссией, сделав отметку, не отрывая пальца-плессиметра, перкутируют дальше, но уже тихой перкуссией до появления тупого звука, что будет соответствовать границе абсолютной сердечной тупости справа. Аналогичным образом поступают при исследовании верхней и левой границы.

Правая граница абсолютной сердечной тупости находится у левого края грудины, верхняя - на IV ребре, левая - либо совпадает с границей относительной сердечной тупости, либо располагается на

1. 1,5 см кнутри от нее. Абсолютная сердечная тупость образована прилегающим к передней грудной стенке правым желудочком.

Определение границ относительной тупости сердца

Вначале определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Предвари-

тельно необходимо получить косвенное представле­ние об уровне стояния диафрагмы, которое влияет на результаты перкуторного определения размеров относительной тупости сердца. Для этого вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме рас­полагается на уровне VI ребра (рис.3.63).

Правую границуотносительной тупости сердца (рис. 3.64),образованную правым предсердием (ПП), находят, перкутируя на одно ребро выше най­денной нижней границы легкого (обычно в IV меж-реберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью (рис.3.65).

Левую границуотносительной тупости сердца (рис. 3.66),образованную левым желудочком (ЛЖ), определяют после предварительного прощупывания верхушечного толчка, обычно в V межреберье, дви­гаясь от передней подмышечной линии по направ­лению к сердцу (рис.3.67).

Верхнюю границуотносительной тупости сердца (рис.3.68и 3.69),образованную ушком левого пред­сердия и стволом легочной артерии, определяют, перкутируя сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи (3) от левой грудинной линии (но не по левой парастер-нальной линии!).

1) Правая граница относительной тупости сердца в

норме расположена по правому краю грудины или на 1

см кнаружи от него.

2) Левая граница находится на 1-2 см кнутри от ле-­

вой срединно-ключичной линии и совпадает с верху­-

3) Верхняя граница в норме располагается на уров-­

Рис.3.64. Определения правой границы относительной тупости сердца:

ПП - правое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек; ЛП - левое

предсердие; 1 - срединно-ключичная линия.

Рис.3.65.Определение правой границы относительной тупости сердца.

Рис.3.66.Схема определения левой границы относительной тупости сердца. Обозначения те же, что и на рис.3.64.

Рис.3.68. Схема определения верхней границы относительной тупости сердца.

Обозначения те же, что и на рис.3.64: 1 - срединно-ключичная линия; 2 - левая ерудинная линия;

3 - линия, по которой проводят определение верхней границы.

Рис.3.70. Расположение правой (1), левой (2) иверхней (3) границ относительной тупости сердца в норме (схема), 4 - границы сосудистого пучка.

Рис.3.71. Определение поперечника сердца:

1 - правая граница сердца; 2 - левая граница сердца; 3 - передняя срединная линия.

Измерение поперечника сердца.Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от пра­вой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии (рис.3.71).В норме они составляют соответственно 3-4 см и 8-9 см, а поперечник сердцасм.

Определение границ сосудистого пучка.Сосуди­стый пучок, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия (рис.3.72),перкутор-но определить достаточно трудно. Перкутируют ти­хой перкуссией, перемещая вертикально располо­женный палец-плессиметр по II межреберью справа (рис.3.73а) и слева (рис.3.73б) по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка сов-

Рис.З.72. Определения границ сосудистого пучка. 1 - срединно-ключичная линия.

падают с правым и левым краем грудины, его шири­на не превышаетсм.

Определение конфигурации сердца.Для определе­ния конфигурации сердца дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева - в III и IV межреберьях (рис.3.74).

Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца (рис.3.75).В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком отчетливо определяется тупой угол, так называемая талия сердца (3).

Рис.3.73. Определение границ сосудистого пучка справа (а) и слева (б).

Рис.3.74. Схема определения конфигурации сердца.

Рис.3.75. Нормальная конфигурация сердца.

1 - контуры относительной тупости; 2 - абсолютная тупость; 3 - талия сердца.

Рис.3.76. Определение границ абсолютной тупости сердца: 1 - срединно-ключичная линия; 2 - передняя срединная линия; 3 - левая грудшшая линия; 4 - абсолютная тупость сердца.

Определение границ относительной тупости сердца, Пропедевтика внутренних болезней

При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 -1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Рис. 39. Определение границ относительной тупости сердца:

а - предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени);

б, в, г - определение соответственно правой, левой и верхней границ;

д - размеры поперечника относительной тупости сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3-4 см, а от левой - 8-9 см. Сумма этих расстояний (11-13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются. Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда. Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз - диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны. Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Рис. 40. Нормальная (а), митральная (б) и аортальная (в) конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше - до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а). Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» - вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Цель перкуссии – определить границы сердца и его конфигурацию. В связи с тем, что сердце частично прикрыто легочной тканью, перкуторно выделяют относительную и абсолютную тупость сердца. Чаще всего определяют относительную тупость, соответствующую истинным границам сердца; абсолютная тупость, подразумевающая границы сердца, не прикрытые легкими, на практике определяется реже.

Для определения относительной тупости чаще всего используют метод громкой перкуссии, при которой палец-плессиметр (третий палец левой руки) плотно прижат к коже, а палец-молоточек (слегка согнутый третий палец правой руки) наносит быстрые и короткие удары одинаковой силы по второй фаланге пальца-плессиметра.

При перкуссии следует иметь в виду, что размеры сердца в вертикальном положении пациента меньше, чем в горизонтальном.

Определение границ относительной тупости сердца:

левая граница сердца

находят верхушечный толчок;

помещают палец-плессиметр кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно межреберью и перкутируют в сторону грудины до притупления звука (NB! Именно момент появления в звуке притупленности дает основание отметить нужную точку);

если верхушечный толчок не определяется, перкуссию начинают в 5-м межреберье по передней подмышечной линии;

правая граница сердца

определяют нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии;

помещают палец-плессиметр на 1-м межреберье выше найденной границы перпендикулярно межреберью и перкутируют в сторону грудины до момента притупления звука;

верхняя граница сердца

помещают палец-плессиметр перпендикулярно грудине слева под ключицей и перкутируют вниз до момента притупления звука.

Нормальные границы относительной тупости сердца:

левая граница – совпадает с верхушечным толчком и определяется на 1–2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница – на 3-м ребре.

Смещение границ сердечной тупости отмечается в основном при следующих состояниях:

увеличении размеров сердца (при этом следует иметь в виду, что значительное увеличение правых отделов может привести к смещению левого желудочка влево);

скопление жидкости или газа в плевральных полостях;

Цель перкуссии – определить границы легких и их подвижность (топографическая перкуссия) и сравнить перкуторный звук от левого легкого и правого легкого (сравнительная перкуссия). Исследование обычно начинают со сравнительной перкуссии: от верхушек легких книзу, сначала спереди, а затем сзади. Палец-плессиметр располагается параллельно межреберьям, за исключением межлопаточной области, где его располагают параллельно позвоночнику.

Изменение перкуторного звука может быть обусловлено по преимуществу следующими состояниями: уменьшением воздушности легочной ткани; полным отсутствием воздуха или заполнением плевральной полости жидкостью; увеличением воздушности легочной ткани; наличием воздуха в плевральной полости; наличием плевральных шварт.

При топографической перкуссии определяют границы легких.

Нормальное расположение границ легких:

верхние границы легких в норме располагаются выше ключиц на 3–4 см;

нижние границы правого и левого легких представлены в таблице.

Определение подвижности нижних границ легких:

найти нижнюю границу легких по среднеключичной, передней подмышечной и лопаточной линиям;

попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание;

вновь определить границу легких по одной из линий;

на следующем глубоком вдохе пациента определить подвижность по другой линии и т. д.

Разница в сантиметрах между первым и вторым измерениями составляет величину подвижности нижнего края легкого и в норме колеблется от 2–3 см по лопаточной и среднеключичной линиям до 3–4 см по передней подмышечной линии.

Таким же образом можно определить подвижность нижних границ легких на выдохе.

Уменьшение подвижности нижнего края легких отмечается, как правило, при следующих состояниях: воспалительных процессах в легких; застойном полнокровии легких; эмфиземе; жидкости в плевральных полостях; сращении или облитерации плевральных листков.

Перкуссия печени в повседневной практике чаще всего заключается в определении нижней границы относительной тупости печени.

Определение левой границы: палец-плессиметр располагают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне 7–9-го ребер и перкутируют вправо до появления тупого звука.

Определение правой границы: палец-плессиметр располагают в области правой половины живота по передней подмышечной линии параллельно предполагаемому краю печени и перкутируют вверх до появления тупого звука.

Нормальное расположение левой границы печени:

Правая граница печени в норме располагается по нижней границе правой реберной дуги, однако может смещаться на 1–2 см ниже при перкуссии в вертикальном положении тела, а также у лиц астенического телосложения.

Увеличенная печень – это ранний симптом сердечной недостаточности, при этом важно следить за ее размерами в динамике. Сохранение увеличенных размеров печени на фоне достигнутой компенсации сердечной деятельности является основанием для подозрения на самостоятельное заболевание печени (гепатит) и проведения соответствующих диагностических процедур (биохимических проб, анализа на вирусные гепатиты и проч.).

Причины, симптомы воспаления почек, диагностика, осложнения

Пневмония: симптомы и лечение воспаления легких

Чем лечить воспаление легких у взрослых антибиотики

Как лечить воспаленный лимфоузел под мышкой?

Артроз челюстного сустава: причины, симптомы, лечение

Физикальное обследование: перкуссия сердца

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Определение границ относительной тупости сердца. Сначала определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Известно, правая граница относительной тупости сердца, образованная ПП, в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него; левая граница (ЛЖ) находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница, образованная ушком ЛП или лёгочным стволом, в норме располагается на уровне III ребра. Следует помнить, что увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счёт дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Определение границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок, в состав которого входят аорта, верхняя полая вена и лёгочная артерия, перкуторно определить достаточно трудно. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

Определение конфигурации сердца. Для её определения дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева - в III и IV межреберьях. Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ЛЖ отчетливо определяется тупой угол - «талия сердца».

Определение границ абсолютной тупости сердца. При определении границ применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая - на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя - на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов перкуссии сердца

Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

Электрокардиография - метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Видео о санатории Эгле, Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Перкуссия сердца - метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия - определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди - передней поверхностью грудной клетки, сзади - органами средостения, и снизу - диафрагмой. Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

• Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
• Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
• Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе - левый желудочек, верхней границе - левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

• Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы - гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой - соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево - это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
• При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов - средостения, легочной ткани или печени:

• К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит - воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
• Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону - скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
• Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование - ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

(рис. 325)
Правая граница сердца - ее определение начинается с установления уровня стояния правого купола диафрагмы. Некоторые клиницисты определяют не купол диафрагмы, а край легкого - применяя тихую перкуссию. Надо лишь учитывать то, что край легкою лежит несколько ниже уровня диафрагмы: купол диафрагмы у нормостеника находится на V ребре, а край легкого на VI ребре. У гиперстеника оба уровня могут совпадать.
Правая граница сердца зависит от положения купола диафрагмы, что, в свою очередь, у здоровых определяет тип конституции - у гиперстеника купол диафрагмы лежит выше, чем у нормостеника, у астеника - ниже. При высоком расположении диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что приводит к некоторо-

Рис. 325. Перкуторное определение границ относительной сердечной тупости. Перкуссия громкая.
Этапы перкуссии.

1. Определяется правая граница относительной сердечной тупости, палец устанавливается горизонтально справа во II межреберье на срединно-ключичной линии, перкуссия проводится вниз до притупления, что соответствует куполу диафрагмы (V ребро), далее, поднявшись на ширину ребра от купола диафрагмы, палец устанавливается вертикально по срединноключичной линии и по IV межреберью перкутируют к краю грудины до появления притупления, что будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на I см вправо от края грудины.
2. Определяется левая граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается вертикально в V межреберье на уровне передней аксил- лярной линии, то есть влево от верхушечного толчка; перкуссия проводится по межреберью к верхушечному толчку; притупление будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на 1 - 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
3. Определяется верхняя граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается горизонтально во II межреберье на 1,5 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями); перкуссия проводится вниз до появления притупления, что соответствует верхней границе сердца. В норме верхняя граница сердца находится на III ребре.

му увеличению границ относительной сердечной тупости справа и слева. При низком стоянии диафрагмы сердце приобретает вертикальное положение, правая и левая границы смещаются в сторон\ срединной линии, то есть границы сердца уменьшаются.
Правый купол диафрагмы (относительная печеночная тупость) определяются громкой перкуссией от III межреберья по срединноключичной линии (можно по парастернальной, если не предполагается большое увеличение границ сердца). Палец-плессимер располагается горизонтально, его перемещение после двойного удара не должно превышать 0,5-1 см, то есть перкутируются подряд и межреберья и ребра. Это также надо учитывать, так как перкуссия по ребру дает несколько притупленный (укороченный) звук. Женщин\ необходимо попросить отвести правую молочную железу ее правой рукой вверх и вправо. Купол диафрагмы у нормостеника располагается на уровне V ребра или V межреберья. У астеника он ниже на 1 - 1,5 см, у гиперстеника - выше.
После определения купола диафрагмы необходимо подняться на I ребро выше, что обычно соответствует IV межреберью, и, установив палец вертикально вверх на срединно-ключичную линию, перкутировать громкой перкуссией по межреберью в направлении к сердцу, перемещаясь на 0,5-1 см до появления притупления. Отметка делается по краю пальца, обращенного к легочному звуку.
Учитывая зависимость правой границы сердца от типа конституции, у астеника необходимо дополнительно провести перкуссию в V межреберье, а у гиперстеника - в III межреберье.
У нормостеника правая граница относительной сердечной тупости находится на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, у астеника - у края грудины в IV-V межреберье, у гиперстеника

• 1,5-2 см вправо от края грудины в IV-III межреберье. Правая граница сердца образуется правым предсердием.

Левая граница сердца. Определение левой границы относительной сердечной тупости начинается с визуального и пальпаторного установления локализации верхушечного толчка, наружный край которого примерно соответствует наиболее удаленной точке левого контура сердца. Применяется громкая перкуссия. Начинается она от средней подмышечной линии, проводится по горизонтали на уровне верхушечного толчка в направлении к верхушке сердца до получения притупленного звука. Часто, особенно у гиперстеников, левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают, поэтому легочный звук сразу переходит в тупой.

Палец-плессиметр при перкуссии располагается строго вертикально, его перемещение - не более 0,5-1 см. Удар пальца-молоточка должен приходиться на межреберье во избежание распространения колебаний по ребру на значительную площадь. При отсутствии предположения об увеличении левой границы сердца перкуссию можно начинать от передней аксиллярной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то обычно перкутируют на уровне V межреберья.
Перкуссия левой границы имеет следующие особенности. В начале перкуссии палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке боковой поверхностью (палец всегда должен находиться во фронтальной плоскости), а удар по нему наноситься строго сагитально, то есть должна использоваться отсекающая ортоперкуссия, а не перкуссия перпендикулярно изгибу грудной стенки (рис. 326). Сила перкуторного удара в сравнении с перкуссией правой границы должна быть меньше из-за близости расположения сердца к поверхности. Отметка границы должна делаться с наружной стороны пальца, со стороны легочного звука.
Положение левой границы сердца, также как и правой, зависит от типа конституции, поэтому у гиперстеника необходимо дополнительно проперкутировать в IV межреберье, а у астеника в VI межреберье.
У нормостеника левая граница относительной сердечной тупости находится на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. У астеника она может располагаться до 3 см кнутри от срединно-ключичной ли
нии, у гиперстеника - на срединно-ключичной линии. Левая граница сердца образуется левым желудочком.
Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется с первого межреберья по линии, расположенной на 1 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец- плессиметр располагается горизонтально так, чтобы средина перкутируемой фаланги приходилась на эту линию. Сила удара средняя.
Верхняя граница сердца находится на III ребре, она не зависит от типа конституции, ее образует конус легочной артерии и ушко левого предсердия.
Конфигурация сердца определяется громкой перкуссией. Для этого в дополнение к уже найденным наиболее отдаленным точкам (правая, левая и верхняя граница сердца) необходимо провести перкуссию по другим межреберьям: справа - во II, III, V, слева - во

1. III, IV, VI. Палец-плессиметр при этом должен располагаться параллельно предполагаемой границы. Соединив все полученные точки относительной сердечной тупости, получим представление

о конфигурации сердца.
Нижняя граница сердца перкуторно не определяется из-за слияния сердечной и печеночной тупости. Ее можно условно представить в виде овала, замкнув нижние концы правого и левого контура сердца, и таким образом получить полную конфигурацию сердца, ее проекцию на переднюю грудную стенку.
Поперечный размер сердца (поперечник сердца, рис. 315) определяется замером сантиметровой лентой наиболее отдаленных точек сердечных границ справа и слева от срединной линии и суммой этих двух перпендикуляров. Для мужчины нормостеника справа это расстояние равно 3-4 см, слева - 8-9 см, сумма - 9-12 см. У астеников и женщин этот размер на 0,5-1 см меньше, у гиперстеника - на 0,5-2 см больше. Определение поперечника сердца очень четко отражает положение сердца в грудной клетке, положение его анатомической оси.
У нормостеника анатомическая ось находится в промежуточном положении под углом 45°. У астеника в связи с низким стоянием диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение, ею анатомическая ось расположена под углом 70°, в связи с чем по перечные размеры сердца уменьшены. У гиперстеника диафрагм,) лежит высоко, из-за этого сердце принимает горизонтальное по ложение под углом 30°, что способствует увеличению поперечных размеров сердца.

Границы абсолютной сердечной тупости (участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими) определяют в той же последовательности, что и относительной {рис. 327). Палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе на точку-отметку относительной сердечной тупости. Применяя тихую перкуссию, перемещая палец на 0,5 см, перкутируют до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Так перкутируют, устанавливая правую и верхнюю границы. При определении левой границы абсолютной сердечной тупости необходимо отступить от относительной границы влево на 1-2 см. Это обусловлено тем, что во многих случаях абсолютная и относительная тупости совпадают, а в соответствии с правилами перкуссии необходимо идти от легочного звука к тупому.
Получив определенные навыки перкуссии границ сердца, абсолютную сердечную тупость можно определять по фрагментам одновременно вслед за определением относительной тупости. К примеру, найдя правую границу относительной сердечной тупости громкой перкуссией, сделав отметку, не отрывая пальца-плессиметра, перкутируют дальше, но уже тихой перкуссией до появления тупого звука, что будет соответствовать границе абсолютной сердечной тупости справа. Аналогичным образом поступают при исследовании верхней и левой границы.
Правая граница абсолютной сердечной тупости находится у левого края грудины, верхняя - на IV ребре, левая - либо совпадает с границей относительной сердечной тупости, либо располагается на

1. 1,5 см кнутри от нее. Абсолютная сердечная тупость образована прилегающим к передней грудной стенке правым желудочком.

4. Практическая часть занятия

5. Ход занятия

1. Назовите основные жалобы пациентов с заболеваниями системы кровообращения.

2. Назовите особенности болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.

3. Дайте характеристику боли при миокардитах, перикардитах, кардионеврозе, расслаивающей аневризме аорты.

4. Как объясняется возникновение сердцебиения и перебоев сердца?

5. Назовите жалобы пациента при сердечной астме и отеке легких.

6. Назовите клинические варианты одышки сердечного происхождения.

7.Назовите жалобы пациента, возникающие при застое крови в большом круге кровообращения.

8. Назовите механизм возникновения отеков при сердечной недостаточности.

9.Перечислите клинические варианты головной боли при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

10.Дайте клиническую характеристику симптома «мертвого пальца».

11.Что такое симптом перемежающей хромоты?

12. Что такое «воротник Стокса»?

13.Перечислите характерные изменения лица пациента при заболеваниях сердца.

14. Назовите виды вынужденного положения пациента при сердечной недостаточности, стенокардии, перикардите.

15. Методика определения пульса. Назовите основные характеристики пульса в норме и при патологии.

16. Что такое сердечный горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок? Диагностическое значение указанных симптомов.

17. Пальпация области сердца.

18. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх?

19. Что такое симптом «кошачьего мурлыканья»? Диагностическое значение.

20. Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ абсолютной и относительной тупости сердца.

5 Легочная артерия; 6 – аорта; 7 – верхняя полая вена

21. Назовите границы абсолютной и относительной тупости сердца у здорового человека.

22. При каких патологических состояниях наблюдается расширение границ сердца вправо? Влево? Вверх?

23. Какова конфигурация сердца у здорового человека? Перечислите патологические конфигурации сердца.

24. Определение размеров сосудистого пучка.

25. При каких патологических состояниях наблюдается измерение границ абсолютной и относительной тупости сердца?

26.Вопросы для самоконтроля знаний.

7. Для экссудативного перикардита не характерно:

10. Для гипертрофии левого желудочка характерно:

25. Застой по большому кругу чаще всего наблюдается при:

20. Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ абсолютной и относительной тупости сердца.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:

1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.

2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.

3. Пациент должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении стоя или сидя).

4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

7. При проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку

8. Определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая).

9. Определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тишайшая.

Перкуссия области сердца включает определение:

1) границ относительной сердечной тупости (границы сердца);

2) положение сердца;

3) конфигурацию сердца;

4) размеры сердца и сосудистого пучка;

5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).

Определение правой границы

Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межреберье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (тихая перкуссия) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах.

В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.

Определение левой границы относительной тупости сердца.

Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в том межреберье, в котором расположен верхушечный толчок на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка (или от передней подмышечной линии). Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой передней подмышечной линии. Удары наносятся тихие до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи).

В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.

Определение верхней границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают под левой ключицей параллельно искомой границе по линии, расположенной на 1 см левее от левого края грудины. Перкуторные удары наносятся тихие. При изменении легочного звука на притупленный отмечается верхняя граница относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра.

В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края III ребра и образована конусом легочной артерии.

Определение границ относительной тупости сердца: а – предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени); б, в, г – определение соответственно правой, левой и верхней границ.

Контуры сердца: 1,2 – левый и правый желудочки; 3,4 – правое и левое предсердия;

"