Первичный альдостеронизм (синдром Конна) - альдостеронизм, вызванный автономной продукцией альдостерона корой надпочечников (вследствие гиперплазии, аденомы или карциномы). К симптомам и признакам относятся эпизодическая слабость, повышение артериального давления, гипокалиемия. Диагностика включает определение уровня альдостерона плазмы и активность ренина плазмы. Лечение зависит о причины. Опухоль по возможности удаляется; при гиперплазии спиронолактон или близкие препараты могут нормализовать артериальное давление и вызывать исчезновение других клинических проявлений.
Альдостерон является наиболее сильнодействующим минералокортикоидом, вырабатываемым надпочечниками. Он регулирует задержку натрия и потерю калия. В почках альдостерон вызывает перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Тот же эффект наблюдается в слюнных, потовых железах, клетках слизистой кишечника, обмене между внутри и внеклеточной жидкостью.
Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и в меньшей степени - АКТГ. Ренин, протеолитический фермент, накапливается в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах индуцирует секрецию ренина. Ренин превращает ангиотензиноген печени в ангиотензин I, который при помощи ангиотензинпревращающего фермента трансформируется в ангиотензин II. Ангиотензин II вызывает секрецию альдостерона и в меньшей степени секрецию кортизола и деоксикортикостерона, также обладающих прессорной активностью. Задержки натрия и воды, вызванные повышенной секрецией альдостерона, увеличивают объем циркулирующей крови и снижают выделение ренина.
Синдром первичного гиперальдостеронизма описал J. Conn (1955) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время собирательное понятие первичного гиперальдостеронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая (или частично зависимая) от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона корой надпочечников.
, , , , , , , , , , ,
Код по МКБ-10
E26.0 Первичный гиперальдостеронизм
Что вызывает первичный альдостеронизм?
Первичный альдостеронизм может быть вызван аденомой, обычно односторонней, клеток клубочкового слоя коры надпочечников или реже карциномой или гиперплазией надпочечников. При гиперплазии надпочечников, которая чаще наблюдается у пожилых мужчин, оба надпочечника гиперактивны, аденомы нет. Клиническая картина также может наблюдаться при врожденной гиперплазии надпочечников из-за дефицита 11-гидроксилазы и при доминантно наследуемом дексаметазонподавляемом гиперальдостеронизме.
Симптомы первичного альдостеронизма
Клинический случай первичного гиперальдостеронизма
Больная М., женщина, 43 лет, поступила в эндокринологическое отделение РКБ г. Казани 31.01.12 года с жалобами на головные боли, головокружение при подъеме АД, максимально до 200/100 мм рт. ст. (при комфортном АД 150/90 мм рт. ст.), генерализованную мышечную слабость, судороги в ногах, общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания. Заболевание развивалось постепенно. В течение пяти лет пациентка отмечает повышение АД, по поводу чего наблюдалась терапевтом по месту жительства, получала гипотензивную терапию (эналаприл). Около 3 лет назад начали беспокоить периодические боли в ногах, судороги, мышечная слабость, возникающие без видимых провоцирующих факторов, проходящие самостоятельно в течение 2-3 недель. С 2009 года 6 раз получала стационарное лечение в неврологических отделениях различных ЛПУ с диагнозом: Хроническая демиелинизирующая полинейропатия, подостро развивающаяся генерализованная мышечная слабость. Один из эпизодов был со слабостью мышц шеи и свисанием головы.
На фоне инфузии преднизолона и поляризующей смеси улучшение наступало в течение нескольких дней. По данным анализов крови калий - 2,15 ммоль/л.
С 26.12.11 по 25.01.12 находилась на стационарном лечении в РКБ, куда поступила с жалобами на генерализованную мышечную слабость, периодически возникающие судороги в ногах. Проведено обследование, где выявлено: анализ крови 27.12.11: АЛТ - 29 ЕД\л, АСТ - 14 ЕД/л, креатинин - 53 мкмоль/л, калий 2,8 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, общ. Белок 60 г/л, билирубин общ. - 14,7 мкмоль/л, КФК - 44,5, ЛДГ - 194, фосфор 1,27 ммоль/л, Кальций - 2,28 ммоль/л.
Анализ мочи от 27.12.11; уд.вес- 1002, белок - следы, лейкоциты - 9-10 в п/з, эпит. пл - 20-22 в п/з.
Гормоны в крови: Т3св - 4,8, Т4 св - 13,8, ТТГ- 1,1 мкмЕ/л, кортизол - 362,2 (норма 230-750 нмоль/л).
УЗИ: Почки лев: 97х46 мм, паренхима 15 мм, эхогенность повышена, ЧЛС- 20 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Правая 98х40 мм. Паренхима 16 мм, эхогенность повышена, ЧЛС 17 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Вокруг пирамидок с обеих сторон визуализируется гиперэхогенный ободок. На основании физикального осмотра и данных лабораторных исследований для исключения эндокринной патологии надпочечникового генеза было рекомендовано дальнейшее обследование.
УЗИ надпочечников: в проекции левого надпочечника визуализируется изоэхогенное округлое образование 23х19 мм. В проекции правого надпочечника патологических образований достоверно не визуализируется.
Моча на катехоламины: Диурез - 2,2 л, адреналин - 43,1 нмоль/сут (норма 30-80 нмоль/сут), норадреналин - 127,6 нмоль/л (норма 20-240 нмоль/сут). Данные результаты исключали наличие феохромоцитомы как возможной причины неуправляемой гипертонии. Ренин от 13.01.12-1,2 мкМЕ/мл (N верт- 4,4-46,1;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1102 пг/мл (норма: лежа 8-172, сидя 30-355).
РКТ от 18.01.12: РКТ-признаки образования левого надпочечника (в медиальной ножке левого надпочечника определяется изоденсное образование овальной формы размерами 25*22*18 мм, однородное, плотностью 47 НU.
На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлен клинический диагноз: Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома левого надпочечника), впервые выявленный в виде гипокалиемического синдрома, неврологической симптоматики, синусовой тахикардии. Гипокалиемические периодические судороги с генерализованной мышечной слабостью. Гипертоническая болезнь 3 степени, 1 стадии. ХСН 0. Синусовая тахикардия. Инфекция мочевыводящих путей в стадии разрешения.
Синдром гиперальдостеронизма протекает с клиническими проявлениями, обусловленными тремя основными симптомокомплексами: артериальная гипертензия, которая может иметь как кризовое течение (до 50%), так и персистирующее; нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости, которое связано с гипокалиемией (в 35-75% случаев); нарушение функции почечных канальцев (50-70% случаев).
Пациентке было рекомендовано оперативное лечение с целью удаления гормонпродуцирующей опухоли надпочечника - лапароскопическая адреналэктомия слева. Была проведена операция - лапароскопическая адреналэктомия слева в условиях отделения абдоминальной хирургии РКБ. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 4 день после операции (11.02.12) уровень калия крови составил 4,5 ммоль/л. АД 130/80 мм рт. ст.
, , , , , ,
Вторичный альдостеронизм
Вторичный альдостеронизм - это повышенная продукция надпочечниками альдостерона в ответ на негипофизарные, экстраадреналовые стимулы, включая стеноз почечной артерии и гиповолемию. Симптомы сходны с таковыми первичного альдостеронизма. Лечение включает коррекцию вызвавшей причины.
Вторичный альдостеронизм вызывается снижением почечного кровотока, что стимулирует ренин-ангиотензиновый механизм с итоговой гиперсекрецией альдостерона. К причинам снижения почечного кровотока относятся обструктивные заболевания почечной артерии (например, атерома, стеноз), почечная вазоконстрикция (при злокачественной гипертензии), заболевания, сопровождающиеся отеками (например, сердечная недостаточность, цирроз с асцитом, нефротический синдром). Секреция может быть в норме при сердечной недостаточности, но печеночный кровоток и метаболизм альдостерона снижены, поэтому уровни циркулирующего гормона высокие.
Диагностика первичного альдостеронизма
Диагноз подозревается у пациентов с гипертензией и гипокалиемией. Лабораторное исследование состоит из определения уровня альдостерона плазмы и активности ренина плазмы (АРП). Тесты должны проводиться при отказе пациента от препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (например, тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензина, блокаторов), в течение 4-6 недель. АРП обычно измеряется утром в лежачем положении пациента. Обычно у пациентов с первичным альдостеронизмом уровень альдостерона плазмы больше 15 нг/дл (> 0,42 нмоль/л) и низкие уровни АРП, с отношением альдостерона плазмы (в нанограммах/дл) к АРП [в нанограммах/(млхч)] больше 20.
Определение понятия
В 1955 г. Кон описал синдром, характеризующийся артериальной гипертонией и снижением уровня калия в сыворотке крови, развитие которого связано с альдостеромой (аденомой коры надпочечников, которая секретирует альдостерон).
Первичный гиперальдостеронизм чаще встречается у взрослых, чаще болеют женщины (соотношение 3:1) в возрасте 30-40 лет. Среди детей частота заболевания у девочек и мальчиков одинакова.
Причины заболевания
1. Альдостеромы (синдром Кона)
2. Двусторонняя гиперплазия надпочечников или множественный аденоматоз коры надпочечников (15%):
а) идиопатический гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона не подавляется);
3. Альдостеронпродуцирующая аденома, полностью подавляется глюкокортикоидами.
4. Карцинома коры надпочечников.
5. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм
Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)
1. Альдостеромы (синдром Кона) - альдостеронпродуцирующая опухоль надпочечников (70% случаев первичного гиперальдостеронизма). Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников, как правило, односторонняя, размером не более 4 см. Множественные и двусторонние аденомы встречаются исключительно редко. Рак надпочечников как причина альдостеронизма встречается также нечасто - 0,7-1,2%. При наличии аденомы биосинтез альдостерона не зависит от секреции АКТГ.
2. Двусторонняя гиперплазия надпочечников (30% случаев) или множественный аденоматоз коры надпочечников (15%):
а) идиопатический гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона, не подавляется);
б) неопределенный гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона, избирательно подавляется);
в) гиперальдостеронизм, полностью подавляется глюкокортикоидами.
3. Альдостеронпродуцирующая аденома , полностью подавляется глюкокортикоидами.
4. Карцинома коры надпочечников.
Сравнительно редко причиной первичного альдостеронизма является злокачественная опухоль коры надпочечников.
5. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм (опухоль яичников, кишечника, щитовидной железы).
Злокачественные опухоли составляют 2-6% всех случаев.
Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)
1. Артериальная гипертония. Стойкая артериальная гипертензия иногда сопровождается сильными головными болями в области лба. Гипертензия является стабильной, но возможно и наличие пароксизмов. Злокачественная гипертензия наблюдается очень редко.
Гипертензия не реагирует на ортостатическое нагрузки (ренинзависимая реакция), резистентная к пробе Вальсальвы (при проведении пробы АД не увеличивается, в отличие от других вариантов гипертоний).
АД корректируется спиронолактоном (400 мг / сутки 10-15 дней), как и гипокалиемия.
2. "Калийпеническая почка"
Почти во всех случаях первичный альдостеронизм сопровождается гипокалиемией вследствие чрезмерной потери калия почками под влиянием альдостерона. Дефицит калия вызывает формирование «калиопенической почки». Поражается эпителий дистальных отделов почечных канальцев, в сочетании с общим гипокалиемическим алкалозом,приводящим к нарушению механизмов окисления и концентрации мочи.
На начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными.
1) Полиурия, преимущественно ночная, достигает 4 л в сутки, никтурия (70% больных). Полиурия при первичном гиперальдостеронизме не подавляется препаратами вазопрессина, не уменьшается при ограничении приема жидкости.
2) Характерная гипоизостенурия - 1008-1012.
3) Возможна транзиторная, умеренная протеинурия.
4) Реакция мочи чаще щелочная, что повышает частоту сопутствующего пиелита и пиелонефрита.
Жажда, компенсаторная полидипсия развиваются как реакция на полиурию. Полидипсия и полиурия в ночное время наряду с нервно-мышечными проявлениями (слабость, парестезии, приступы миоплегии) являются обязательными компонентами гипокалиемического синдрома. Полидипсия имеет центральный генез (гипокалиемия стимулирует центр жажды) и рефлекторный генез (в связи с накоплением натрия в клетках).
Отеки не характерны - только у 3% больных с сопутствующим поражением почек или недостаточностью кровообращения. Полиурия, накопление натрия в клетках не способствуют удержанию жидкости в интерстициальном пространстве.
3. Поражение мышц. Мышечная слабость, псевдопаралич, периодические приступы судорог различной интенсивности, наблюдается тетания, явная или латентная. Возможны подергивание мышц лица, положительные симптомы Хвостека и Труссо. Повышенный электрический потенциал в прямой кишке. Характерные парестезии в различных мышечных группах.
4. Изменения в центральной и периферической нервной системе
Общая слабость проявляется у 20% больных. Головные боли наблюдаются у 50% больных, имеют интенсивный характер - обусловлены повышением АД и гипергидратацией головного мозга.
5. Нарушение углеводного обмена.
Гипокалиемия подавляет секрецию инсулина, способствует развитию пониженной толерантности к углеводам (60% больных).
Диагностика заболевания
1. Гипокалиемия
Повышенная экскреция калия с мочой (в норме 30 ммоль / л).
2. Гипернатриемия
3. Гиперосмолярность
Специфическая стабильная гиперволемия и высокая осмолярность плазмы. Повышение внутрисосудистого объема на 20-75% не изменяется при введении физиологического раствора или альбумина.
Алкалоз имеющийся у 50% больных - рН крови достигает 7,60. Повышенное содержание бикарбонатов крови до 30-50 ммоль / л. Алкалоз сочетается с компенсаторным снижением уровня хлора в крови. Изменения усиливаются при употреблении соли, устраняются спиронолактоном.
4. Нарушение гормонального фона
Уровень альдостерона в крови чаще повышен при норме 2-16 нг/100 мл до 50 нг/100 мл. Забор крови должен проводиться при горизонтальном положении больного. Повышенное содержание в крови метаболитов альдостерона. Изменение суточного профиля секреции альдостерона: определение уровня альдостерона в сыворотке крови в 8 ч утра и в 12 ч дня. При альдостероме содержание альдостерона в крови в 12 ч дня ниже, чем в 8 ч утра, тогда как при мелко - или крупноузловой гиперплазии концентрация альдостерона в указанные периоды почти не изменяется или несколько выше в 8 ч утра.
Повышенная экскреция альдостерона с мочой.
Пониженная нестимулированная активность ренина плазмы - кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма. Секреция ренина подавляется гиперволемией и гиперосмолярностью. У здоровых содержание ренина в крови при горизонтальном положении - 0,2-2,7 нг / мл / час.
Критерий диагноза синдрома первичного гиперальдостеронизма - сочетание пониженной активности ренина плазмы с гиперальдостеронемией. Дифференциально-диагностический критерий от вторичного гиперальдостеронизма при реноваскулярной гипертензии, хронической почечной недостаточности, ренинобразующей опухоли почки, злокачественной артериальной гипертонии, когда повышен и уровень ренина, и альдостерона.
5. Функциональные пробы
1. Нагрузка натрием 10 г / сут в течение 3-5 дней. У практически здоровых лиц с нормальной регуляцией секреции альдостерона уровень калия сыворотки крови останется без изменений. При первичном альдостеронизме содержание калия в сыворотке крови снижается до 3-3,5 ммоль / л, резко увеличивается экскреция калия с мочой, ухудшается состояние больного (резкая мышечная слабость, нарушение сердечного ритма).
2. 3-х дневная диета с низким (20 мэкв / сутки) содержанием натрия - уровень ренина остается неизменным, уровень альдостерона может даже снизиться.
3. Проба с фуросемидом (лазикс). Перед проведением пробы больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г в сутки), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 недель не принимать диуретики. При проведении пробы больной принимает внутрь 80 мг фуросемида и в течение 3 ч находится в вертикальном положении (ходит). Через 3 ч берут кровь для определения уровня ренина и альдостерона. При первичном альдостеронизме наблюдается значительное повышение уровня альдостерона и снижение концентрации ренина в плазме крови.
4. Проба с капотеном (каптоприлом). Утром у больного берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина в плазме. Затем больной принимает внутрь 25 мг капотена и в течение 2 ч находится в сидячем положении, после чего у него снова берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина. У больных с эссенциальной гипертензией, так же как и у здоровых, происходит снижение уровня альдостерона вследствие угнетения конверсии ангиотензина I в ангиотензин II. У больных с первичным альдостеронизмом концентрация альдостерона повышена, отношение альдостерон / рениновая активность более 50.
5. Спиронолактоновая проба. Больной находится на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (6 г в сутки) и в течение 3 дней получает антагонист альдостерона альдактон (верошпирон) по 100 мг 4 раза в день. На 4-й день в сыворотке крови определяют содержание калия, и повышение его уровня крови более чем на 1 ммоль / л по сравнению с начальным уровнем является подтверждением развития гипокалиемии вследствие избытка альдостерона. Уровень альдостерона и ренина в крови остается неизменным. Устраняется артериальная гипертония.
6. Проба с неальдостероновыми минералокортикоидами. Больной принимает 400 мкг фторкортизолацетата в течение 3 дней или 10 мг дезоксикортикостеронацетата в течение 12 ч. Уровень альдостерона в сыворотке крови и экскреция его метаболитов с мочой при первичном альдостеронизме не меняется, тогда как при вторичном гиперальдостеронизме - значительно уменьшается. В отдельных случаях наблюдается некоторое снижение уровня альдостерона в крови также и при альдостероме.
7. Тест с ДОКСА. Назначают ДОКСА по 10-20 мг / сут в течение 3 дней. У больных с вторичным гиперальдостеронизмом снижается уровень альдостерона, при синдроме Кона - нет. Уровень глюкокортикостероидов и андрогенов нормальный.
8. Ортостатическая проба (хождение на протяжении 4-х часов). В отличие от здоровых, уровень альдостерона парадоксально снижается.
9. Топическая диагностика поражения надпочечников. Аденомы-альдостеромы имеют небольшие размеры, у 80% больных менее 3 см в диаметре, чаще располагаются в левом надпочечнике.
10. Компьютерная томография - наиболее информативное исследование с высокой чувствительностью. У 90% больных выявляются опухоли диаметром 5-10 мм.
11. Сканирование надпочечников с I-131-йод-холестерола на фоне торможения глюкокортикоидной функции дексаметазоном (0,5 мг каждые 4-х часов в течение 4-х дней). Характерна асимметрия надпочечников. Чувствительность - 85%.
12. Катетеризация вен надпочечников с двусторонним селективным забором проб крови и определения в них уровня альдостерона. Чувствительность исследования повышается после предварительной стимуляции аденомы синтетическим АКТГ - резко повышается продукция альдостерона на стороне опухоли. Чувствительность исследования - 90%.
13. Рентгенконтрастная венография надпочечников - чувствительность метода 60%: васкуляризация опухоли незначительна, размеры малы.
14. Эхография надпочечников.
15. Супраренорентгенография в условиях пневморетроперитониума, комбинированная с внутривенной урографии или без нее. Метод информативен лишь при больших опухолях, чаще дает ложноотрицательные результаты. Малые размеры альдостером, расположенных внутри, редко меняют контуры надпочечников.
Дифференциальная диагностика
1. Вторичный альдостеронизм (гиперренинемичный гиперальдостеронизм) - состояния, при которых повышенное образование альдостерона связано с длительной стимуляцией его секреции ангиотензином II. Для вторичного альдостеронизма характерно повышение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона в плазме крови. Активизация ренин-ангиотензиновой системы происходит вследствие уменьшения эффективного объема крови при одновременном увеличении отрицательного баланса хлорида натрия. Развивается при нефротическом синдроме, циррозе печени в сочетании с асцитом, идиопатических отеках, которые часто встречаются у женщин в период пременопаузы, застойной сердечной недостаточности, почечном канальцевом ацидозе.
2. Синдром Бартера: гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата почек с гиперальдостеронизмом. Чрезмерная потеря калия при этом синдроме связана с изменениями в восходящей части почечных канальцев и первичным дефектом в транспорте хлоридов. Характеризуется карликовость, задержкой умственного развития, наличием гипокалиемичного алкалоза при нормальном артериальном давлении.
3. Опухоли, продуцирующие ренин (первичный ренинизм), включая опухоли Вильмса (нефробластома) - вторичный альдостеронизм протекает с артериальной гипертензией. Злокачественная гипертония с поражением сосудов почек и сетчатки часто сочетается с повышением секреции ренина и вторичным альдостеронизмом. Повышение образования ренина связано с развитием некротического артериолита почек. После нефрэктомии исчезает как гиперальдостеронизм, так и гипертензия.
4. Длительный прием тиазидовых диуретиков при артериальной гипертензии вызывает вторичный альдостеронизм. Поэтому определение уровня ренина и альдостерона в плазме крови необходимо проводить только через 3 недели или позже после отмены диуретиков.
5. Длительный прием контрацептивов, содержащих эстроген, приводит к развитию артериальной гипертензии, увеличению уровня ренина в плазме крови и вторичного альдостеронизма. Увеличение образования ренина при этом связано с непосредственным воздействием эстрогенов на паренхиму печени и увеличением синтеза белкового субстрата - ангиотензиногена.
6. Псевдоминералокортикоидный гипертензивный синдром сопровождается артериальной гипертензией, снижением содержания ренина и альдостерона в плазме крови. Развивается при избыточном употреблении препаратов глицирлизиновой кислоты (глицирам, глициринат натрия), содержащейся в корневищах солодки уральской или солодки голой.
7. Синдром Лиддла - наследственное заболевание, сопровождающееся повышенной реабсорбцией натрия в почечных канальцах с последующим развитием артериальной гипертензии, снижением содержания калия, ренина и альдостерона в крови.
8. Прием или избыточное образование дезоксикортикостерона в организме приводит к задержке натрия, избыточной экскреции калия и гипертензии. При врожденном нарушении биосинтеза кортизола дистальнее 21-гидроксилазы, а именно при недостаточности 17a-гидроксилазы и 11b-гидроксилазы происходит избыточное образование дезоксикортикостерона с развитием соответствующей клинической картины.
9. Гипертоническая болезнь с низким содержанием ренина в плазме крови (низкорениновой артериальная гипертензия) составляет 20-25% всех больных, страдающих этим заболеванием. Применение ингибиторов стероидогенеза у больных гипертензией с низким содержанием ренина приводило к нормализации артериального давления, тогда как у больных гипертензией с нормальным содержанием ренина такое лечение было неэффективным. Нормализация артериального давления наблюдалась у таких больных после двусторонней тотальной адреналэктомия. Возможно, что гипертензия с низким содержанием ренина является гипертензивным синдромом, развивается вследствие избытка секреции еще не идентифицированных минералокортикоидов.
Повышение уровня альдостерона (гиперальдостеронизм) является одной из причин повышения артериального давления, сердечно-сосудистых осложнений, снижения функции почек и изменения соотношения электролитов. Классифицируют первичный и вторичный гиперальдостеронизм, в основе которых лежат разные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Самой распространенной причиной развития первичного типа патологии является синдром Конна.
- альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Конна) – 70%;
- двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм) – до 30%;
- редко встречающиеся заболевания (альдостерон-продуцирующая карцинома, односторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, семейный гиперальдостеронизм I, II, III типов, МЭН – I).
- заболевания почек (нефротический сидром, стеноз почечной артерии, опухоли почек и др.);
- заболевания сердца (застойная сердечная недостаточность);
- другие причины (гиперсекреция АКТГ, прием мочегонных препаратов, цирроз печени, голодание)
- стойкое повышение АД, резистентное к медикаментозному лечению в истории болезни;
- головные боли;
- нарушения ритма сердцебиения из-за недостатка калия, брадикардию, появление зубца U на ЭКГ;
- нейромышечные симптомы: слабость (особенно в икроножных мышцах), судороги и парестезии в ногах, может возникать тетания;
- нарушения функции почек (гипокалиемический нефрогенный несахарный диабет): увеличение объема мочи за сутки (полиурия), преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);
- жажда (полидипсия).
- уровень альдостерона плазмы крови (повышение у 70%);
- калий крови (снижение у 37-50% больных);
- активность ренина плазмы (АРП) или прямую его концентрацию (ПКР) (снижение у большинства больных);
- альдостерон-рениновое соотношение (АРС) – обязательный скрининговый метод.
- возраст > 65 лет (уровень ренина снижается, что ведет к завышению показателей АРС);
- время суток (исследование проводят утром);
- количество потребляемой соли (обычно не ограничивают);
- зависимость от положения тела (при пробуждении и переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается на треть);
- выраженное снижение функция почек (АРС повышается);
- у женщин: фаза менструального цикла (исследование проводят в фолликулиновую фазу, т. к. в лютеиновую возникает физиологическая гиперальдостеронемия), прием контрацептивов (снижение ренина в плазме), беременность (снижение АРС).
- УЗИ надпочечников - обнаружение опухолей более 1,0 см в диаметре.
- КТ надпочечников - с точностью 95% определяет размеры опухоли, форму, топическое расположение, осуществляет дифференциацию доброкачественных новообразований и рака.
- Сцинтиграфию - при альдостероме происходит одностороннее накопление 131 I-холестерола, при гиперплазии коры надпочечников - накопление в ткани обоих надпочечников.
- Катетеризацию вен надпочечников и сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) - позволяет уточнить тип первичного альдостеронизма, является предпочтительным методом дифференциальной диагностики односторонней секреции альдостерона при аденоме. По соотношению уровней альдостерона и кортизола с двух сторон высчитывают градиент латерализации. Показанием к проведению служит уточнение диагноза перед хирургическим лечением.
- Основное патогенетическое лечение - антагонисты альдостерона – Верошпирон 50 мг 2 р/д с увеличением дозы через 7 дней до 200 – 400 мг/сут в 3–4 приема (максимально до 600 мг/сутки);
- Для снижения уровня АД - Дигидропиридины 30–90 мг/сутки;
- Коррекция гипокалиемии - препараты калия.
Показать всё
Синдром Конна
Синдром Конна – заболевание, возникающее вследствие повышенной продукции альдостерона опухолью коры надпочечника. В структуре первичного альдостеронизма (ПГА) частота встречаемости данной патологии достигает 70% случаев, поэтому некоторые объединяют эти понятия. По последним данным, среди пациентов с артериальной гипертензией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, синдром Конна встречается в 5-10% случаев. Женщины заболевают в 2 раза чаще, при этом начало патологии постепенное, симптомы проявляются после 30-40 лет.
Понятие и причины возникновения первичного и вторичного гиперальдостеронизма:
| Первичный гиперальдостеронизм | Вторичный гиперальдостеронизм | |
| Определение | Синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечника (редко альдостерон-продуцирующей опухолью вненадпочечниковой локализации), уровень которого относительно автономен от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и не подавляется натриевой нагрузкой | Синдром, возникающий в результате снижения коллоидно-осмотического давления крови и стимуляции РААС (как осложнение ряда заболеваний) |
| Причины | Заболевание связано с патологией надпочечников: | Связан с патологией других органов и систем: |
Этиология
Наиболее частая локализация альдостерон-продуцирующей аденомы приходится на левый надпочечник. Опухоль одиночная, не достигает больших размеров (до 3-х см), носит доброкачественный характер (злокачественные альдостеромы возникают исключительно редко).
КТ брюшной полости. Аденома надпочечника
Патогенез
Альдостерон – минералокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его синтез происходит в клубочковой зоне. Альдостерон играет ведущую роль в регуляции водно-электролитного баланса в организме. Его секреция контролируется в основном РАА-системой.
В патогенезе синдрома Конна главную роль играет избыток альдостерона. Он способствует усиленному выведению почками калия (гипокалиемия) и реабсорбции натрия (гипернатриемия), приводит к защелачиванию крови (алкалоз). Ионы натрия аккумулируют в организме жидкость, увеличивая объем циркулирующей крови (ОЦК), что влечет за собой повышение кровяного давления. Высокий ОЦК подавляет синтеза ренина почкой. Длительная потеря ионов калия в дальнейшем ведет к дистрофии нефронов (калийпеническая почка), аритмиям, гипертрофии миокарда, мышечной слабости. Отмечено, что у больных резко возрастает риск внезапной смерти от сердечно-сосудистых катастроф (в среднем в 10–12 раз).
Клиника
Симптомы первичного гиперальдостеронизма развиваются постепенно. У пациентов при синдроме Конна выявляют:
Вторичный альдостеронизм выражается в проявлениях основного заболевания, артериальной гипертонии и гипокалиемии может и не быть, характерно наличие отеков.
Диагностика
Проведение диагностики синдрома Конна рекомендовано у лиц с артериальной гипертензией, не поддающейся лекарственной терапии, при сочетании повышения АД и гипокалиемии (выявленной по клиническим симптомам или результатам анализа крови), при возникновении АГ до 40 лет, при отягощенном семейном анамнезе в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, а также при наличии у родственников подтвержденного диагноза ПГА. Лабораторная диагностика достаточно трудна и требует подтверждения с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования.
Лабораторные исследования
После формирования группы риска, пациентам определяют:
Получение достоверных результатов уровня АРС зависит от подготовки пациента перед анализом и соблюдения условий забора крови по протоколу. Больной не менее чем за месяц должен исключить Верошпирон и другие диуретики, лекарства из солодки и примерно за 2 недели другие медикаменты, влияющие на уровень альдостерона и ренина: b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы АР I, центральные а-адреномиметики, НПВС, ингибиторы ренина, дигидропиридины. Контроль АГ необходимо осуществлять с помощью препаратов с минимальным влиянием на уровень альдостерона (Верапамил, Гидралазин, Празозина гидрохлорид, Доксазозин, Теразозин). Если у пациента злокачественное течение АГ и отмена антигипертензивных препаратов может повлечь за собой серьезные последствия, АРС определяют на фоне их приема, учитывая погрешность.
Лекарственные средства, влияющие на результат АРС:
Помимо приема различных лекарств, существуют другие факторы, влияющие на интерпретацию результатов:
При положительном APC рекомендовано проведение одной из функциональных проб. Если у пациента выявлена спонтанная гипокалиемия, не определяется ренин, а концентрация альдостерона выше 550 пмоль/л (20 нг/дл) – диагноз ПГА не нуждается в подтверждении нагрузочными пробами.
Функциональные пробы для определения уровня альдостерона:
| Функциональные пробы | Методика проведения | Интерпретация результатов теста |
| Тест с нагрузкой натрием | В течение трех дней повышается потребление соли до 6 г в день. Нужно контролировать суточную экскрецию натрия, нормализовать содержание калия с помощью лекарств. Суточная экскреция альдостерона (СЭА) определяется на третий день исследования утром | ПГА маловероятен – СЭА < 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); ПГА высоко вероятен – СЭА >12 мг (>33,3 нмоль) |
| Тест с 0,9 % раствором натрия хлорид | Утром провести внутривенную инфузию 2-х литров 0. 9% раствора в течение 4-х часов (при условии лежачего положения за час до начала). Исследование крови на альдостерон, ренин, кортизон, калий в начале теста и через 4 часа. Контролировать АД, частоту пульса. 2 вариант: пациент принимает сидячее положение за 30 минут до и во время инфузии | ПГА маловероятен при пост-инфузионном уровне альдостерона < 5 нг/дл; Сомнителен - от 5 до 10 нг/дл; ПГА вероятен при уровне > 10 нг/дл (при проведении сидя > 6 нг/дл) |
| Тест с каптоприлом | Каптоприл в дозе 25-50 мг через час после пробуждения. Альдостерон, АРП и кортизол определяют перед приемом Каптоприла и спустя 1-2 часа (все это время пациент должен быть в положении сидя) | Норма - снижение уровня альдостерона более, чем на треть от исходного значения. ПГА - альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП |
| Подавляющий тест с флудрокортизоном | Прием 0,1 мг флудрокортизона 4 р/д 4 дня, препаратов калия 4 р/д (целевой уровень 4,0 ммоль/л) при неограниченном потреблении соли. На 4 день в 7. 00 определяют кортизол, в 10. 00 - альдостерон и АРП сидя, кортизол повторно | При ПГА – альдостерон > 170 пмоль/л, АРП < 1 нг/мл/ч; Кортизол в 10. 00 не ниже, чем в 7. 00 (исключение влияния кортизола) |
Инструментальные исследования
Проводят всем пациентам после получения результатов лабораторных анализов:
Дифференциальная диагностика синдрома Конна проводится с идиопатической гиперплазией коры надпочечников, со вторичным гиперальдостеронизмом, эссенциальной АГ, эндокринными заболеваниями, сопровождающимися повышением АД (синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), с гормонально-неактивным новообразованием и раком. Злокачественная альдостеронпродуцирующая опухоль на КТ может достигать больших размеров, отличается высокой плотностью, негомогенностью, размытостью контуров.
Дифференциальная диагностика:
| Синдром Конна (альдостеронпродуцирующая аденома) | Идиопатический гиперальдостеронизм | Вторичный гиперальдостеро низм | |
| Лабораторные показатели | альдостерон, ↓↓ренин, АРС, ↓калий | альдостерон, ренин, - АРС, ↓калий | |
| Ортостатическая (маршевая) проба - исследование уровня альдостерона при пробуждении в горизонтальном положении, повторное исследование после пребывания в вертикальном положении (ходьбы) в течении 3-х часов | Высокий уровень альдостерона изначально, некоторое снижение при повторном исследовании, или на одном уровне | Повышение уровня альдостерона (сохранение чувствительности к АТ- II) | Повышение уровня альдостерона |
| КТ | объемное образование одного из надпочечников небольшого размера | надпочечники не изменены, либо имеются мелкоузелковые образования с двух сторон | Надпочечники не увеличены, размеры почек могут быть уменьшены |
| Катетеризация вен надпочечников с селективным забором крови | Латерализация | - | - |
Лечение
При альдостероме производится лапароскопическая адреналэктомия (после 4-х недельной предоперационной подготовки на амбулаторном уровне). Медикаментозное лечение проводят при противопоказаниях к операции или при других формах гиперальдостеронизма:
Для лечения идиопатического ГА используется Спиронолактон. Для снижения АД необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II. Если в ходе дифференциальной диагностики выявлен глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, назначают дексаметазон.
Альдостеронизм - это клинический синдром, связанный с повышенным образованием в организме гормона надпочечников альдостерона. Различают первичный и вторичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) возникает при опухоли надпочечника. Он проявляется повышением артериального давления, изменением минерального обмена (в крови резко уменьшается содержание ), мышечной слабостью, приступами судорог, увеличением выделения альдостерона с мочой. Вторичный альдостеронизм связан с повышенной выработкой альдостерона нормальными надпочечниками вследствие чрезмерных стимулов, регулирующих его секрецию. Он наблюдается при сердечной недостаточности, некоторых формах хронических нефритов и циррозов печени.
Нарушения минерального обмена при вторичном альдостеронизме сопровождаются развитием отеков. При поражении почек альдостеронизм усиливает . Лечение первичного альдостеронизма хирургическое: удаление опухоли надпочечников приводит к выздоровлению. При вторичном альдостеронизме наряду с лечением заболевания, явившегося причиной альдостеронизма, назначают блокаторы альдостерона (альдактон по 100- 200 мг 4 раза в день внутрь в течение недели), мочегонные средства.
Альдостеронизм - это комплекс изменений в организме, вызванных повышением секреции альдостерона. Альдостеронизм может быть первичным и вторичным. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) обусловлен гиперпродукцией альдостерона гормонально активной опухолью надпочечника. Клинически проявляется гипертонией, мышечной слабостью, приступами судорог, полиурией, резким уменьшением содержания калия в сыворотке крови и повышенным выделением альдостерона с мочой; отеков, как правило, не бывает. Удаление опухоли приводит к снижению артериального давления и нормализации обмена электролитов.
Вторичный альдостеронизм связан с нарушением регуляции секреции альдостерона в клубочковой зоне надпочечников. Уменьшение объема внутрисосудистого русла (в результате нарушений гемодинамики, гипопротеинемии или изменения концентрации электролитов в сыворотке крови), повышение секреции ренина, адреногломерулотропина, АКТГ приводит к гиперсекреции альдостерона. Вторичный альдостеронизм наблюдается при сердечной недостаточности (застоях), циррозе печени, отечной и отечно-гипертонической формах хронического диффузного гломерулонефрита. Повышенное содержание альдостерона в этих случаях вызывает усиление реабсорбции натрия в почечных канальцах и тем самым может способствовать развитию отека. Кроме того, повышение секреции альдостерона при гипертонической форме диффузного гломерулонефрита, пиелонефрите или окклюзионном поражении почечных артерий, а также при гипертонической болезни в поздних стадиях ее развития и злокачественном варианте течения приводит к перераспределению электролитов в стенках артериол и к усилению гипертонии. Подавление действия альдостерона на уровне почечных канальцев достигается применением его антагониста - альдактона по 400-800 мг в сутки per os в течение недели (под контролем выделения электролитов с мочой) в сочетании с обычными диуретическими препаратами. Для угнетения секреции альдостерона (при отечной и отечно-гипертонической формах хронического диффузного гломерулонефрита, циррозе печени) назначают преднизолон.
Альдостеронизм. Различают первичный (синдром Конна) и вторичный гиперальдостеронизм. Первичный гиперальдостеронизм описан Дж. Конном в 1955 г. В возникновении данного клинического синдрома ведущая роль принадлежит выработке корой надпочечников избыточного количества альдостерона.
У большинства больных (85%) причиной заболевания является аденома (синоним «альдостерома»), реже двусторонняя гиперплазия (9%) или карцинома коры надпочечников клубочковой и пучковой зон.
Чаще синдром развивается у женщин.
Клиническая картина (симптомы и признаки). При заболевании отмечаются периодические приступы судорог в различных мышечных группах при нормальном уровне кальция и фосфора в крови, но с наличием алкалоза вне клеток и ацидоза внутри клеток, положительные признаки Труссо и Хвостека, резкие головные боли, иногда приступы мышечной слабости, длящиеся от нескольких часов до трех недель. Развитие этого явления связано с гипокалиемией и истощением запасов калия в организме.
При заболевании развиваются артериальная гипертония, полиурия, полидипсия, никтурия, выраженная неспособность концентрировать мочу при сухоядении, устойчивость к антидиуретическим препаратам и . Содержание антидиуретического гормона в норме. Отмечаются также гипохлоремия, ахилия, щелочная реакция мочи, периодическая протеинурия, понижение уровня калия и магния в крови. Содержание натрия повышается, реже остается без изменения. Отеков, как правило, нет. На ЭКГ изменения миокарда, характерные для гипокалиемии (см. синдром Хегглина).
Уровень 17-гидроксикортикоидов и 17-кетостероидов в моче нормальный, как и уровень АКТГ в плазме.
У детей с синдромом Конна задерживается рост.
В артериальной крови понижено содержание кислорода. Содержание уропепсина у больных повышено.
Методы диагностики. Супрапневморенорентгенография и томография, определение альдостерона и калия в моче и крови.
Лечение оперативное, производится адреналэктомия.
Прогноз благоприятный, но только до тех пор, пока не развивается злокачественная гипертония.
Вторичный гиперальдостеронизм. Признаки те же, что и при синдроме Конна, развивается при ряде состояний в виде гиперсекреции альдостерона в ответ на стимулы, берущие начало вне надпочечников и действующие через физиологические механизмы, регулирующие секрецию альдостерона. К вторичному гиперальдостеронизму, связанному с отечными состояниями, приводят: 1) застойная сердечная недостаточность; 2) нефротический синдром; 3) цирроз печени; 4) «идиопатические» отеки.
Потеря значительных количеств жидкостей при нелеченом несахарном и сахарном диабете, нефрите с потерей солей, ограничении натрия в диете, применении мочегонных средств, чрезмерные физические напряжения также вызывают вторичный гиперальдостеронизм.
Кора надпочечников отвечает за синтез трех групп гормонов. В том числе клетки этого эндокринного органа вырабатывают минералокортикоиды. Главный представитель этого класса гормонов – альдостерон.
В норме альдостерон выделяется под контролем ренин-ангиотензиновой системы крови. Гормон повышает потерю калия с мочой и задерживает натрий.
Если альдостерона становится слишком много, диагностируется гиперальдостеронизм. Это состояние может быть вызвано как патологией надпочечников, так и системными нарушениями.
Первичный гиперальдостеронизм называют синдромом Конна. В основе этого заболевания лежит чрезмерная секреция гормона в клубочковой зоны коры надпочечников.
Синдром Конна в три раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. Симптомы заболевания обычно появляются в возрасте 30–40 лет.
Причины первичного гиперальдостеронизма
Синдром Конна может развиваться из-за разных патологических процессов.
К избытку секреции минералокортикоидов приводят:
- гиперплазия коры надпочечников;
- альдостерома (доброкачественная опухоль клубочковой зоны);
- карцинома (злокачественная опухоль).
Около 30–40% первичного гиперальдостеронизма связаны с гиперплазией коры. Односторонняя аденома становится причиной 60% всех случаев синдрома Конна. Частота злокачественных опухолей составляет 0,7–1% в структуре заболеваемости.
Симптомы гиперальдостеронизма одинаковы для всех этиологических факторов. Чрезмерная секреция гормона при синдроме Конна приводит к выраженным электролитным нарушениям. И опухоли, и гиперплазированная кора не реагируют на регулирующее действие ренин-ангиотензиновой системы. Первичный гиперальдостеронизм имеет свойства автономности, то есть самостоятельности.
Клиническая картина синдрома
Первичный гиперальдостеронизм имеет три характерные группы симптомов.
Выделяют:
- сердечно-сосудистый;
- нервно-мышечный;
- почечный компоненты.
Изменения объема циркулирующей крови и нарушения работы сердечной мышцы проявляются артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, сосудистыми катастрофами (инсульты, инфаркты).
Пациентов беспокоят головные боли, одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, слабость, утомляемость, тяжесть за грудиной.
При контроле артериального давления фиксируется стойкая гипертензия. У пациентов отмечаются высокие цифры и систолического, и диастолического давления. Лечения гипертонии при синдроме Конна практически безрезультатно. Все современные гипотензивные средства и их комбинации не могут поддерживать у пациента нормальное давление.
В результате быстро развивается поражение органов-мишеней. На глазном дне при осмотре можно выявить ангиопатию, кровоизлияния, отслойку сетчатки. В тяжелых случаях эти изменения становятся причиной слепоты. Сердечная мышца подвергается гипертрофии. Утолщение стенки миокарда сопровождается нарушением его снабжения кислородом и питательными веществами. Из-за этого сердце становится менее устойчивым к нагрузкам. Падает фракция выброса левого желудочка, появляется сердечная недостаточность.
Нервно-мышечный компонент синдрома Конна связывают с изменением соотношения уровня калия и натрия в крови. Пациенты при первичном гиперальдостеронизме жалуются на слабость мускулатуры, неприятные ощущения в конечностях (холод, «мурашки»), судороги. Иногда может развиваться полный или частичный паралич.
Поражение почек при синдроме первичного гиперкортицизма объясняется избытком калия в моче. Больных беспокоит сильная жажда, сухость во рту. Объем мочи за сутки может быть выше норм. Обычно ночной диурез преобладает над дневным.
В анализах мочи выявляют низкую плотность, щелочную реакцию, протеинурию (белок). Длительно существующий первичный гиперальдостеронизм может стать причиной хронической почечной недостаточности.
Обследование при синдроме гиперальдостеронизма
Если врач заподозрил у пациента синдром Конна, то дальше необходимо пройти диагностическое обследование.
Для уточнения состояние нужно:
- выявить высокий уровень альдостерона;
- доказать первичную природу заболевания;
- оценить состояние надпочечников (найти опухоль).
Оценить концентрацию гормона в крови не всегда просто. Уровень альдостерона даже при синдроме Конна склонен к быстрым изменениям. Наиболее точным исследованием считают анализ на соотношение альдостерона и ренина плазмы. Кроме того, пациенту обязательно определяют уровень калия крови.
При первичном гиперальдостеронизме альдостерон выше нормы, калий и ренин снижены.
Для диагностики предложены и успешно применяются особые пробы. Обычно их проводят в стационаре после госпитализации.
Эндокринологи проводят пробы:
- с хлоридом натрия;
- с гипотиазидом;
- со спиронолактоном.
Оценка состояния коры надпочечников возможна разными способами. Диагностику начинают с ультразвукового исследования. Далее может потребоваться более точная компьютерная томография.
Если опухоль маленькая (до 1 см), то наиболее информативной считается ангиография. ее желательно сочетать с пробами крови из сосудов надпочечников.
Лечение заболевания
Первичный гиперальдостеронизм начинают лечить консервативно. Пациенту назначают таблетки спиронолактона. Кроме того, используют гипотензивные и сердечно-сосудистые средства. Дальнейшая тактика зависит от результатов УЗИ и томографии. Если опухоль в надпочечниках найдена, то обязательно проводится хирургическая операция. После удаления образования его исследуют под микроскопом. Если находят признаки злокачественности, то дальнейшую тактику определяет онколог.
В том случае, если в надпочечниках нет объемного новообразования, то оперативное вмешательство не нужно. Пациент продолжает получать лекарственные средства по схеме и регулярно проходит контрольное обследование. Визиты к эндокринологу необходимы каждые несколько месяцев. Контроль анализов крови нужен еще чаще. Медицинское наблюдение включает оценку симптомов, измерение артериального давления, снятие электрокардиограммы, забор крови на электролиты, альдостерон, ренин плазмы. Ежегодно всем больным с первичным идиопатическим гиперальдостеронизмом рекомендуется проходить УЗИ надпочечников, компьютерную томографию или ангиографию. Если в одном из контрольных обследований находят опухоль, то рекомендуется хирургическое лечение. Операция проводится после плановой подготовки (коррекция состава крови и сердечной деятельности).
