Хронический калькулезный холецистит. Острый холецистит

Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита неотграниченным перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выяснить источник перитонита.

Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в.12-17% случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству.

Наиболее часто на догоспитальном этапе вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость и острый панкреатит. Обращает на себя внимание тот факт, что при направлении больных в стационар диагностические ошибки встречаются чаще в старшей возрастной группе (10,8%) по сравнению с группой больных моложе 60 лет.

Ошибки такого рода, допущенные на догоспитальном этапе, как правило, не влекут за собой особых последствий, поскольку каждый из перечисленных выше диагнозов является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар. Однако, если такой ошибочный диагноз будет подтвержден и в стационаре, это может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов (неправильно выбранный оперативный доступ, ошибочное удаление вторично измененного червеобразного отростка и др.). Вот почему особо важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика между острым холециститом и сходными по клинике заболеваниями.

Отличить острый холецистит от острого аппендицитав ряде случаев представляет довольно сложную клиническую задачу. Особенно труден дифференциальный диагноз тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит во многом напоминает по клинике острый холецистит.

При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию болезнен­ности и напряжения мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения.

Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита: анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженнаяв правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечника с вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение наострую обтурационную кишечную непроходимость. Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель (симптом «органных труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера).

Клиническая картина прободной язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, наличие в брюшной полости свободного газа.

Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.).

Инструментальная диагностика острого холецистита

Снижение частоты ошибочных диагнозов при остром холецистите является важной задачей практической хирургии. Она может быть успешно решена только при широком использовании таких современных диагностических методов, как УЗИ, лапароскопия, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ).

К эхопризнакам острого холецистита относятся утолщение стенки желчного пузыря и эхонегативный ободок вокруг него (удвоение стенки) (рис.9).

Рис. 9. УЗ картина острого холецистита. Видны утолщение стенки желчного пузыря (между черной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная белая стрелка)

Высокая диагностическая точность лапароскопии при «остром животе» позволяет широко использовать метод с дифференциально-диагностической целью. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие:

1. Неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможность установить другими диагностическими методами причину «острого живота».

2. Трудности в определении клиническими методами степени тяжести воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости у больных с высокой степенью операционного риска.

3. Трудности выбора способа лечения (консервативного или оперативного) при «смазанной» клинической картине острого» холецистита.

Проведение по показаниям лапароскопии у больных острым холециститом позволяет не только уточнить диагноз и глубину патоморфологических изменений в желчном пузыре и распространенность перитонита, но и правильно решать лечебно-тактические вопросы. Осложнения при лапароскопии возникают исключительно редко.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом важно до операции иметь точные сведения о причинах их развития и уровне непроходимости желчных протоков. Для получения данной информации производят РПХГ путем канюляции большого дуоденального соска под контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПХГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными клиническими признаками нарушения оттока желчи в кишечник. При успешном выполнении контрастного исследования имеется возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, установить протяженность сужения желчного протока. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью эндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы о сроках операции, объеме оперативного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, а также о возможности выполнения эндоскопической папиллотомии для ликвидации причин,. вызвавших механическую желтуху и холангит.

При анализе холангиопанкреатограмм наиболее трудно правильно интерпретировать состояние терминального отдела общего желчного протока в связи с возможностью появления на рентгенограммах ложных признаков его поражения. Чаще всего ошибочно ставят диагноз рубцового стеноза большого дуоденального соска, в то время как рентгенологическая картина стеноза может быть вызвана функциональными причинами» (отек соска, стойкий сфинктероспазм). По нашим данным, неправильный диагноз органического стеноза большого дуоденального соска ставится в 13% случаев. Ошибочная диагностика стеноза соска может повлечь за собой неправильные" тактические действия. Во избежание неоправданных хирургических вмешательств на большом дуоденальном соске эндоскопический диагноз стеноза должен быть верифицирован в ходе операции применением оптимального комплекса интраопера-ционных исследований.

Рис. 10. РПХГ в норме. ПП - проток поджелудочной железы; Ж - желчный пузырь; О ‑ общий печеночный проток

Рис. 11. РПХГ. Визуализируется камень общего желчного протока (помечен стрелкой).

В целях сокращения предоперационного периода у больных механической желтухой и холангитом эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят в первые сутки с момента поступления больных в стационар.

Лечебная тактика при остром холецистите

Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишинев, 1976). Согласно этим положениям, тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной. Порочной признана выжидательная тактика, ибо стремление разрешить воспалительный процесс консервативными мерами приводит к серьезным осложнениям и запоздалым операциям.

Принципы активно-выжидательной лечебной тактики состо­ят в следующем.

1. Показаниями к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 ч с момента госпитализации больного, являются гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.

2. Показаниями к срочной операции, которая производится спустя 24-48 ч с момента поступления больного в стационар, являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.

3. При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительные явления в желчном пузыре, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования, включая рентгенологическое исследование желчных протоков и желудочно-кишечного тракта. Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняют в «холодный» период (не ранее 14 дня с начала заболевания), как правило, не выписывая больных из стационара.

Из перечисленных показаний следует, что консервативный метод лечения можно применять только при катаральной форме холецистита и в случаях флегмонозного холецистита, протекающего без перитонита или со слабовыраженными признаками местного перитонита. Во всех остальных случаях больные острым холециститом должны быть оперированы в экстренном или срочном порядке.

Успех операции при остром холецистите во многом зависит от качества предоперационной подготовки и правильной организации самой операции. При экстренной операции больные нуждаются в кратковременной интенсивной терапии, направленной на детоксикацию организма и коррекцию нарушений метаболических процессов. Предоперационная подготовка не должна занимать более 2-3 ч.

Экстренная операция, выполненная при остром холецистите, имеет свои теневые стороны, которые связаны с недостаточным обследованием больного до операции и с невозможностью, особенно в ночное время, провести полноценное исследование желчных протоков. В результате неполного обследования желчных протоков просматривают камни и стриктуры большого дуоденального соска, что приводит в последующем к рецидиву заболевания. В этой связи экстренные операции при остром холецистите целесообразно выполнять в утреннее и дневное время, когда возможно участие в операции, квалифицированного хирурга и применение в ходе ее специальных методов диагностики поражений желчных протоков. При поступлении больных в ночное время, не нуждающихся в безотлагательной операции, им необходимо проводить в оставшиеся ночные часы интенсивную инфузионную терапию.

Консервативное лечение острого холецистита

Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания - подготовить больного к операции.

Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности других систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать:

голод в течение 2-3 дней;

локальная гипотермия - применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья;

промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты;

назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин);

антигистаминная терапия (димедрол, пипольфен или супрастин);

антибактериальная терапия. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Цефопиразон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Ампициллин/сульбактам 6 г/сут;

Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут;

Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сут+ метронидазол 1,5-2 г/сут;

Нетилмицин 4-6 мг/кг + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Фторхинолоны (ципрофлоксацинмг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут;

для коррекции нарушенных метаболических процессов и дезинтоксикации вводят внутривенно 1,5-2 л инфузионных сред: раствор Рингера-Локка или лактасол - 500 мл, глюкозо-новокаиновую смесь - 500 мл (раствор новокаина 0,25% - 250 мл и 5% раствор глюкозы - 250 мл), гемодез - 250 мл, 5% раствор глюкозы - 300 мл совместно с 2% раствором хлорида калия - 200 мл, белковые препараты - гидролизат казеина, аминопептид, альвезин и другие;

назначают витамины группы В, С, препараты кальция;

с учётом показаний применяют гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные препараты.

Назначение обезболивающих препаратов (промедол, пантопон, морфин) при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей сглаживает нередко картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.

Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение блокады круглой связки печени 0,25% раствором новокаина в количествемл. Она не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря "усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди. Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.

Хирургическое лечение острого холецистита

Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия.

Объем оперативного вмешательства. При остом холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза.

Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основным вмешательством при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Эту операцию в 1882 г. впервые выполнил K.Langenbuch. Применяют два способа холецистэктомии – «от шейки» и «от дна». Несомненные преимущества имеет способ удаления желчного пузыря «от шейки» (рис. 12).

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Изображение с сайта lori.ru

Острый холецистит различают с острым воспалением поджелудочной железы, почечной коликой, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки или аппендицитом.

Почечная колика отличается от острого холецистита тем, что при ней ощущается острая болезненность в районе поясницы. Эта боль отдает в зону половых органов и бедра. Одновременно наблюдается нарушение мочеиспускания. При почечной колике не повышается температура, лейкоцитоз не фиксируется. Анализ мочи показывает присутствие форменных компонентов крови и солей. Симптомов раздражения брюшины нет, а симптом Пастернацкого обнаруживается.

Острый аппендицит при высоком расположении аппендикса способен спровоцировать острый холецистит. Отличие острого холецистита от острого аппендицита заключается в том, что при нем имеется рвота с желчью, а боль отдает в правую лопатку и область плеча. Кроме того, при аппендиците не выявляется симптом Мюсси-Георгиевского. Диагностику упрощает присутствие информации в истории болезни о том, что у пациента есть камни в желчном пузыре. В отличие от острого холецистита, острый аппендицит протекает тяжелее, с быстрым развитием перитонита.

В некоторых случаях прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки маскируются под острый холецистит. Однако при остром холецистите, в отличие от язв, в истории болезни обычно есть указания на камни в желчном пузыре.

Для острого холецистита характерна рвота с содержанием желчи и боль, отдающая в другие части тела. Изначально болевые ощущения локализуются в правой подреберной области, постепенно увеличиваются, начинается жар.

Скрытые прободные язвы начинаются остро. В первые несколько часов болезни сильно напрягается мускулатура передней брюшной стенки. Пациент жалуется на локализованную боль в правом подвздошье из-за того, что содержимое желудка вытекает в полость. Подобных явлений при остром холецистите не наблюдается. Кроме того, при остром холецистите сохраняется печеночная тупость.

Для острого панкреатита характерна увеличивающаяся интоксикация, учащенное сердцебиение, парез кишечника – в этом состоит его главное отличие от острого холецистита. Болевые ощущения наблюдаются, в основном, в левой подреберной области или над желудком, имеют опоясывающий характер. Боль при воспалении поджелудочной железы нередко сопровождается сильнейшей рвотой. Различение острого панкреатита и острого холецистита весьма сложно, поэтому диагностику приходится проводить в стационарных условиях.

Дифференциальный диагноз

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Остеомиелит (воспаление костного мозга и кости) Остеомиелит острый. Вызывается чаще стафилококками, попадающими в костномозговую полость с током из другого какого-либо гнойного очага или через открытые повреждения (ссадины, царапины, н.

Защитные очки Защитные очки предназначены для индивидуальной защиты глаз от воздействия вредных факторов (пыли, твердых частиц, брызг химически агрессивных жидкостей и расплавленного металла, разъедающих газов, .

Заключение Ассортимент средств декоративной косметики, вырабатываемых промышленностью, разнообразен и включает следующие виды изделий: губные помады и блеск для губ, тени для век, тушь для ресниц, лаки для но.

Клинический диагноз:

Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб, предоставляемых больной, на дискомфорт и периодические тупые боли опоясывающего характера, появляющиеся после приёма любого вида пищи, в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область;

Анамнеза заболевания: появление подобных болей около 1 года назад, в сентябре 2015 года, после приема в основном жирной пищи, которые не купировались обезболивающими средствами. В результате проведенного стационарного лечения в ЦРБ г. Уссурийска по поводу острого холецистита, поступила на плановое операционное лечение;

Данных объективного осмотра:

1.общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые,

2.периферические лимфоузлы не увеличены,

3.в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют,

4.тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударов в мин,

5.язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не увеличена, стул и диурез регулярный (в норме);

Инструментальных исследований: УЗИ органов брюшной полости – наличие конкрементов до 2-3 см, увеличение и диффузные изменения печени;

Лабораторных исследований:; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ.

Все выше перечисленное в пользу диагноза: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе - боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови - незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) - незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК - железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите - анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе - в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале - стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия - резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете - гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На рентген-позитивные конкременты, при холецистографии - конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК - применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС - ренгенография с барием - обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите - на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке).

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ - диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ - возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ - можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

Этиологтя и патогенез основного заболевания.

Калькулезный холецистит - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).

Этиология Выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита: 1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии. 2. Холестаз. 3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме. 4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией. 5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным). 6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития. 7. Паренхиматозные заболевания печени.

Патогенез Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита: 1) концепция метаболический нарушений; 2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита - печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно- воспалительный (воспалительная концепция). Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато- холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней. Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности - белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи. По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.

Холецистит калькулезный: признаки, лечение, диета. Дифференциальный диагноз калькулезного холецистита

Холецистит калькулезный - это заболевание желчного пузыря, для которого свойственны серьезные воспалительные процессы. По сравнению с остальными болезнями брюшной полости данное заболевание является очень распространенным.

Сегодня этому недугу подвержено порядка 20% населения, и эти показатели стремительно увеличиваются. Это обусловлено тем, что многие люди употребляют пищу с повышенным содержанием жиров - масло, сало, жирное мясо, яйца, а также придерживаются малоподвижного образа жизни. Кроме того, у многих людей имеется нарушение эндокринной системы в результате сахарного диабета или ожирения. Чаще всего холециститом болеют женщины - это обусловлено приемом оральной контрацепции и беременностью.

Основные причины

Холецистит калькулезный имеет основную причину - это инфекционные заболевания. В кишечнике человека обитают микроорганизмы, которые способствуют улучшению процесса пищеварения, однако они иногда могут таить в себе немалую опасность.

Холецистит калькулезный имеет довольно обширную этиологию. Развитие болезни отмечается также на фоне аутоиммунных болезней и аллергических реакций.

Многие люди страдают хроническим холециститом вследствие опущения органов, которые находятся в брюшной полости, либо в результате врожденного нарушения строения желчного пузыря. Очень часто это заболевание развивается на фоне панкреатита, в результате сбоя выработки секрета.

Симптомы

По клиническому течению холецистит калькулезный может быть хроническим и острым, при этом в первом случае ремиссия сменяется обострением. Период обострения довольно часто напоминает клиническое проявление острого воспаления органа.

Первоочередными симптомами, наводящими на мысль о наличии холецистита, являются:

• Рвота и тошнота.
• Изжога.
• Во рту ощущается горечь.
• Ощущение боли в правом подреберье.
• Отрыжка.

Наиболее яркое проявление - это печеночная колика, которая имеет такие клинические признаки хронического калькулезного холецистита:

• В процессе пальпации живота чувствуется резкая болезненность.
• Головокружение.
• Вздутие живота (метеоризм).
• Тошнота, сопровождаемая неоднократной рвотой.
• Появление боли, которое связано с провоцирующими факторами, такими, как погрешности в диете, быстрая ходьба, бег, тряска при езде, употребление алкоголя.
• Для боли характерна иррадиация в лопаточную, плечевую области и поясницу.
• Появление в верхней части живота острых внезапных болей.

При объективном обследовании могут быть выявлены те или иные симптомы, указывающие на наличие данного заболевания. Все они заключаются в том, что в процессе пальпации возникает резкая боль.

На стадии ремиссии калькулезный холецистит в большинстве случаев протекает малосимптомно. Ремиссия при погрешностях в диете сменяется обострением.

Диагностика

При подозрении на данное заболевание диагностический поиск состоит из дополнительных методов исследования:

• Ультразвуковое.
• Рентгеновское.
• Биохимическое исследование крови с определением общего уровня белка, его фракций, а также холестерина, триглицеридов.
• Фиброгастродуоденоскопия и другие.

Осложнения

В случае запоздалой диагностики или поздно начатого лечения калькулезный холецистит может обратиться следующими осложнениями:

• Водянка.
• Гнойное воспаление (эмпиема).
• Острый воспаленный процесс в желчевыводящих путях, острый холангит.
• Перфорация желчной стенки с дальнейшим развитием перитонита.
• Нарушение всасывания в кишечнике со всеми вытекающими последствиями.
• Злокачественные онкологические процессы.
• Повторное воспаление поджелудочной железы.
• Сужение (стеноз) фатерова соска (большой дуоденальный сосочек).
• Механическая желтуха, развиваемая при нарушении функции оттока желчи (закупорка желчного пузыря, его оттоков или большого дуоденального соска).
• Образование камней (холедохолитиаз).

Дифференциальный диагноз хронического калькулезного холецистита

Холецистит различают с почечной коликой, воспалением поджелудочной железы, аппендицитом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки и желудка.

По сравнению с острым холециститом при почечной колике острая болезненность ощущается в поясничной области. Боль отдает в зону бедра и половых органов. Вместе с этим наблюдается нарушение мочеиспускания. При почечной колике не фиксируются лейкоцитоз и не повышается температура. Анализ мочи указывает на наличие солей и форменных компонентов крови.

При высоком расположении аппендикса острый аппендицит может спровоцировать острый калькулезный холецистит (диета описана ниже). Отличие острого аппендицита от холецистита заключается в том, что в последнем случае боль отдает в область плеча и правую лопатку, а также имеется рвота с желчью. При аппендиците отсутствуют симптомы Мюсси-Георгиевского.

К тому же острый аппендицит значительно тяжелее протекает, развитие перитонита происходит активно. Дифференциальный диагноз хронического калькулезного холецистита в таком случае упрощается наличием в истории болезни информации о том, что у пациента в желчном пузыре есть камни.

В некоторых случаях под острый холецистит маскируется прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка. Однако в отличие от язв при остром холецистите в истории болезни, как правило, присутствуют указания на наличие в органе камней.

Для острого холецистита свойственны болезненные ощущения, отдающие в остальные части тела, а также рвота с содержанием желчи. Изначально чувство боли локализуется в подреберной части справа, увеличиваясь постепенно, начинается жар.

Скрытые прободные язвы проявляют себя остро. В первые часы болезни сильно напряжена мускулатура передней области брюшной стенки. Очень часто пациенты жалуются на болезненные ощущения в правом подвздошье, в связи с тем, что в полость вытекает содержимое желудка. При холецистите наблюдается печеночная тупость.

При остром панкреатите увеличивается интоксикация, наблюдается парез кишечника, учащенное сердцебиение - именно в этом его основное отличие от холецистита. В случае воспаления поджелудочной железы боль зачастую сопровождается сильной рвотой. Довольно сложно отличить острый гангренозный калькулезный холецистит от острого панкреатита, поэтому диагностирование осуществляется в стационарных условиях.

Диета

Холецистит - это довольно тяжелое заболевание. Правильное питание при таком диагнозе благоприятствует быстрому выздоровлению. В таком случае лечебное питание должно направляться на уменьшение кислотности и выделение желчи.

Из рациона исключается копченая и жареная пища. Включить в меню необходимо свежие овощи и фрукты, растительное масло, каши.

Что нельзя кушать, если диагностирован калькулезный холецистит? Меню должно быть составлено с учетом определенных требований:

• Следует отказаться от жареной и жирной пищи.
• Кушать нужно часто, порции при этом должны быть маленькими.
• Сократить потребление сладких и мучных изделий.
• Избегать горячей и холодной еды.
• Отдавать предпочтение запеченным, отварным и тушеным продуктам.
• Свести к минимуму крепкий чай и кофе.
• Есть не более трех яиц в неделю, при этом желательно исключить желток.
• Употреблять больше растительной и молочной пищи, так как клетчатка улучшает моторику и приводит в норму стул, а молоко нормализует кислотно-щелочной баланс.
• Придерживаться режима питания, есть в одно и то же время.

При таком заболевании, как калькулезный холецистит, диета после операции должна быть такой же, как при хронической форме недуга.

Питание

Правильное питание при таком заболевании способно обеспечить длительный период ремиссии. Из рациона следует убрать пищу, которая способствует образованию камней и утяжелению работы печени.

Нужно включить в меню продукты, содержащие клетчатку, молочные белки, растительное масло, и потреблять большое количество жидкости. Сократить количество продуктов с повышенным содержанием жира и холестерина.

Список разрешенных продуктов

Чтобы предотвратить возможный приступ калькулезного холецистита, желательно ознакомиться с перечнем разрешенных продуктов:

• Молочная продукция.
• Овощные и крупяные супы, зелень (за исключением ревеня, щавеля и шпината), овощи, каши, отварные мясо и рыба.
• Сыр, печень трески, вымоченная сельдь.
• Пшеничный и ржаной хлеб вчерашней выпечки, несдобное печенье.
• Подсолнечное, оливковое и сливочное масло (небольшое количество).

Калькулезный холецистит: как лечить?

Классической терапией данного заболевания является снятие болевого синдрома и госпитализация. В случае хронической формы лечение может осуществляться амбулаторным путем. Назначаются постельный режим, сульфаниламидные препараты или антибиотики, а также дробное диетическое питание. Когда воспаление утихнет, допускаются физиотерапевтические процедуры.

Лечение (обострение калькулезного холецистита) осуществляется таким образом:

1. По назначенным исследованиям врач определяет стадию и форму болезни.
2. Ставится диагноз.
3. При обнаружении острого воспалительного процесса больному назначают противовоспалительные препараты («Но-шпа», «Папаверина гидрохлорид») и антибиотики, имеющие широкий спектр действия.
4. После того как будет снято воспаление и подавлен очаг инфекции, назначаются желчегонные препараты, ускоряющие опорожнение желчного пузыря и ослабляющие воспалительный процесс.

Если в протоках желчного пузыря или в самом органе обнаружены камни, а также воспалительный процесс ярко выражен, то назначается операция. В зависимости от локализации конкрементов и их размеров либо удаляются отложения, либо желчный пузырь в целом. Безуспешность консервативного лечения или диагноз «гангренозный калькулезный холецистит» являются абсолютными показателями для данного назначения.

Народная медицина

В моменты стихания острого процесса допускается использовать народное лечение. Для восстановления функции органа применяются отвары и настои (из кукурузных рылец, бессмертника и т.д.), которые имеют противомикробное и вяжущее действие.

• Больному полезно включить в рацион минеральные воды («Ессентуки» №4 и №17, «Славянская», «Нафтуся», «Миргородская») и желчегонные чаи. Из медикаментозных препаратов на основе растений допускается применять «Аллохол» и «Холагол».
• При хроническом холецистите следует применять 2-3 раза в неделю беззондовый тюбаж. Натощак выпивается теплая вода или отвар (1 стакан). Спустя 30 минут необходимо выпить «Аллохол», а затем - снова отвар из трав. Далее нужно лечь на левый бок, при этом на правый следует положить грелку. В этом положении рекомендуется пребывать 1,5-2 часа.

Терапия такого заболевания, как калькулезный холецистит (лечение и диета должны осуществляться только под контролем специалистов), предполагает применение средств народной медицины. При хронической форме такое лечение существенно облегчает состояние, а главное - приводит к положительным результатам.

В целом лечение средствами народной медицины можно разделить на два основных направления:

1. Посредством желчегонных трав.
2. Гомеопатическими препаратами, предполагающими воздействие на камни, которые имеют определенный химический состав, аналогичным составом. К примеру, если в анализе мочи была обнаружена фосфатная или оксолиновая кислота, то в процессе лечения назначаются эти же кислоты. При холецистите без камней применяются препараты, которые активируют иммунную систему.

Рецепты отваров

1. Траву душицы (чайная ложка) следует заварить кипятком (стакан), а затем настоять на протяжении двух часов. В случае заболевания желчных путей пить нужно 3 раза на протяжении дня по 1/4 стакана.
2. Листы лекарственного шалфея (2 ч. л.) завариваются кипятком (2 стакана), затем на протяжении получаса настаиваются и процеживаются. При воспалительных процессах в печени или желчном пузыре необходимо пить по 1 ст. ложке через каждые два часа.
3. Вероника ручейная (чайная ложка) заваривается кипятком (стакан), после чего настаивается на протяжении получаса. Пить нужно 3 раза в течение дня по 1/4 стакана.
4. Рыльца кукурузы (столовая ложка) завариваются кипятком (стакан), а затем настаиваются 60 минут и процеживаются. Пить следует через каждые 3 часа по 1 ст. ложке.
5. Трава репешка (10 г) заваривается водой (3 стакана) и кипятится на протяжении 10 минут. Пить отвар следует перед едой три раза в день по стакану.
6. Корневища пырея (20 г) завариваются кипятком (1,5 стакана) и настаиваются в течение нескольких часов, а затем процеживаются. При холецистите принимать 3 раза в день по одному стакану. Курс составляет 1 месяц.
7. Трава продырявленного зверобоя (столовая ложка) заваривается кипятком (стакан), кипятится 15 минут, а затем процеживается. Пить нужно 3 раза в день по 1/4 стакана. Для этого отвара характерно желчегонное и противовоспалительное действие.
8. Соплодий хмеля (2 ст.л.) заваривается кипятком (1,5 стакана), укутывается и настаивается в течение 3-х часов. При холецистите пить отвар за полчаса до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день.
9. Тщательно измельчить взятые в одинаковом количестве цветки ромашки, бессмертника, трилистника, укропное семя и жостер. Все перемешать и залить получившуюся смесь (3 ч. л.) кипятком (2 стакана). Далее содержимое стакана настаивается 20 минут и процеживается. Принимать ежедневно после еды утром и вечером перед сном по 1/2 или 1/4 стакана.
10. Мелко порубить 3 части цветков песчаного бессмертника, по 2 части плодов фенхеля, травы полыни, травы тысячелистника или листа мяты и укропа. Залить получившуюся смесь (2 ч. л.) кипятком (2 стакана). Настоять в течение 8-12 часов и процедить. Употреблять перед едой 3-4 раза в день по 1/3 стакана.
11. Цветки ромашки (столовая ложка) завариваются кипятком (стакан). При холецистите использовать для клизм в теплом виде. Клизмы делать 2-3 раза на протяжении недели.
12. Будра плющевидная (чайная ложка) заваривается кипятком (стакан) и настаивается примерно 60 минут, далее - процеживается. Пить нужно 3 раза в день по 1/3 стакана (перед приемом пищи).
13. Перечная мята (столовая ложка) заваривается кипятком (стакан) и настаивается полчаса. На протяжении дня пить маленькими глотками (не менее трех раз).

В большинстве случаев люди болеют хроническим холециститом на протяжении долгих лет. Его течение и периодичность обострений напрямую связаны с желанием человека преодолеть эту болезнь всеми возможными методами и средствами. Если вы заболели, то постарайтесь придерживаться здорового и правильного образа жизни (физическая нагрузка, рациональное питание, правильный режим отдыха и труда). Также не стоит забывать о медикаментозном лечении, при этом в периоды ремиссии желательно дополнительно использовать средства народной медицины.

Классификация:

Катаральный

Флегмонозный

Гангренозный

Перфоративный с развитием

а) перивезикулярного абсцесса;

б) осумкованного перитонита;

в) разлитого перитонита.

Клиническая картина

Острый холецистит развивается преимущественно у лиц старше 50 лет, больные пожилого и старческого возрастов составляют более 50% заболевших. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов оставляет 1:5. Острый холецистит возникает внезапно с появления интенсивных болей в животе. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии (холецистокардиальный синдром СП. Боткина). Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёночного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалительных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.

Специфические симптомы заболевания:

Ортнера - болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

Кера - боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

Щёткина-Блюмберга - в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевания. Катаральный холецистит Катаральный холецистит - наиболее лёгкая форма заболевания, характеризующаяся умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и однократной или двукратной рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом, при пальпации живота возникает нерезко выраженная боль в правом подреберье. Знаковые признаки заболевания (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского) выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга не определяется. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненна. В анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз (9- 11* 10^9/л). Неярко выраженную клиническую картину катарального холецистита можно ошибочно расценить как купировавшийся приступ жёлчной колики, обусловленной холецистолитиазом. Для правильной диагностики следует обращать внимание на признаки воспаления (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз). При стихании воспалительного процесса, если микробная флора погибает, но сохраняется обтурация пузырного протока, развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в нём происходит всасывание составных компонентов жёлчи, содержимое его становится бесцветным, носит слизистый характер. При пальпации живота удаётся определить дно увеличенного растянутого и безболезненного жёлчного пузыря.

Дифференциальная диагностика. Со сходными клиническими симптомами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобразного отростка, правосторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости.

Диагностика. Правильная и своевременная диагностика острого холецистита - необходимое условие улучшения результатов лечения. Для уточнения диагноза и принятия адекватной лечебной тактики необходимо в течение первых 24 ч с момента госпитализации больного использовать оптимальный набор лабораторных и инструментальных исследований.

УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, внутривенная холангиография, ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, ЧЧХГ, гепатобилиарное сканирование, пункционная холецистохолангиография, интраоперационная холангиография, интраоперационное УЗИ, фистулография, фиброхоледохоскопия, КТ, МРТ и МРХПГ, лапароскопия.

Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение содержания билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что очень важно для выбора способа лечения. УЗИ занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования метода для проведения лечебных процедур. Во избежание диагностических ошибок УЗИ необходимо проводить каждому больному с подозрением на острый холецистит, независимо от выраженности клинической симптоматики заболевания. Ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря. Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о выходе воспаления за пределы жёлчного пузыря, перивезикальной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря - признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита. По результатам УЗИ судят и о состоянии внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего печёночного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, которая может быть обусловлена камнем или стриктурой жёлчных протоков. Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности проводимого консервативного лечения и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости.

Диагностировать острый холецистит позволяет лапароскопия, во время которой по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят лишь при неясном диагнозе и невозможности установить причину «острого живота» неинвазивными методами исследования.

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела жёлчного протока - её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. Кроме того, проведение его целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации жёлчного стаза. В случае устранения причины нарушения желчеоттока в кишечник путём эндоскопического вмешательства в последующем представляется возможность сократить объём операции, ограничивая её только выполнением холецистэктомии, что положительно сказывается на результатах лечения. При срочном выполнении операции у больных с острым холециститом и сопутствуюшей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии, по её результатам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлчных протоках.

Лечение.

Консервативное:

Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в большинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитализации больного, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом.

Комплекс консервативных мероприятий, основанный на патогенетических принципах, включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фенпиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0-2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, В1 и В6. Важный компонент консервативной терапии острого холецистита - антибактериальные препараты широкого спектра действия (цевалоспорины + метронидазол, цефалоспорины + аминогликозиды), назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. Больным с неосложнённым деструктивным холециститом, оперируемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. Для поддержания эффективной концентрации препарата в тканях при длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства. В послеопераиионном периоде применение антибиотиков следует продолжить при наличии у больных факторов риска развития гнойно-септических осложнений. Пациентам с осложнёнными формами деструктивного холецистита показано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней. В таких случаях препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного использования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Применение препаратов тетрациклинового ряда и гентамицина следует ограничить, так как они обладают гепатонефротоксическими свойствами.

Для обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений применяют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Местную анестезию используют только при выполнении холецистостомии.

Оперативное лечение . Большинство больных поддаются консервативному лечению, чтобы минимизировать риск развития осложнений и провести операцию в плановом порядке.

Методы операции:

Билиарное стентирование

Назобилиарное дренирование

Ревизия холедоха

Холедоходуоденоаностомозы

Лапароскопическая холецистэктомия

От­крытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа

Холецистэктомия - радикальная операция, ведущая к полному выздоровлению больного. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из мини-лзпаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Вместе с тем они вызывают существенную травму передней брюшной стенки, парез кишечника, нарушение внешнего дыхания, что затрудняет послеоперационную реабилитацию и удлиняет срок нетрудоспособности. Верхнесрединный разрез целесообразно использовать в случаях неясного диагноза, невозможности исключить панкреонекроз или прободную язву. Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязывают. Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. К удалению жёлчного пузыря от дна прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны.

Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят трансректальный разрез длиной 4-5 см ниже реберной дуги и на 3-4 см вправо от срединной линии. Операцию осуществляют с помощью инструментального комплекса «мини-ассистент. Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию.

Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудоспособности больного.

Видеолапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите проводят при сроке заболевания 48-72 ч. При большей длительности заболевания эндоскопическая операция часто обречена на неудачу. Более того, она чревата угрозой развития тяжёлых интраоперацион- ных осложнений из-за воспалительного

инфильтрата в подпеченочной области.

Применение лапароскопической операции противопоказано при осложнённых формах острого холецистита - распространённом перитоните, механической желтухе, обтурационном холангите. При возникновении технических трудностей в ходе эндоскопической операции и угрозы развития ятрогенных повреждений переходят на открытый способ операции. При остром холецистите подобное случается достаточно часто (до 20% случаев).

Холецистостомия - паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирова- ние в нём деструктивных изменений. Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ - пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.

Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа хорошо зарекомендовала себя методика прямой пункции жёлчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера, благодаря которому обеспечивается герметичность стомы и формируется доступ в полость жёлчного пузыря для его активной санации и удаления конкрементов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапароскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудшением состояния больного во время процедуры.

Открытую холецистостомию выполняют под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому подшиванием дна жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подшить жёлчный пузырь к брюшной стенке его отграничивают тампонами. При открытой холеиистостомии образуется широкий канал для доступа в полость жёлчного пузыря и его санации, что важно в профилактике рецидива заболевания. Однако этот способ создания холеиистостомии наиболее травматичен в связи с разрезом брюшной стенки. При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит к 8-10-му дню. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анестезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния больного и снижении риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных с острым холециститом способствует резкому снижению частоты летального исхода.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, проводимые при остром холецистите, заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа. Дренаж в брюшной полости необходим для оттока наружу жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж позволяет своевременно диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й послеоперационный день. Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности остановить кровотечение из ложа пузыря в печени. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й день после операции.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную терапию в объёме 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и рациональная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом.

29.Осложнения ост холецистита(эмпиема,перетонит,холецистопанкреатит)Клин.Диагност.Дифф. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли. Эмпиема - острое гнойное воспаление жёлчного пузыря.Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Перфорация (15% случаев).В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30%. Локальная - приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое.В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища.При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает УЗИ печени и желчевыводящих путей.Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи форме ее отека или некроза. В последние годы отмечается учащение случаев заболевания острым панкреатитом и увеличение числа деструктивных форм.Острый панкреатит у больных острым панкреатитом в желчных путях и пузыре обнаруживаются камни и воспаление, что позволяет говорить о холециститопанкреатите . Возникает при нарушении оттока из протока поджелудочной железы вследствие закупорки его камнем или при стенозе большого дуоденального сосочка..Воспаление поджелудочной железы начинается с приступа болей в эпигастральной области, часто после погрешности в диете.Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину.Иногда сильны, что сопровождаются картиной шока. Одновременно с болями возникает неукротимая рвота.При панкреонекрозе отмечаются тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления.При обследовании обнаруживаются напряжение мышц в эпигастральной области,резкая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины.При отеке поджелудочной железы все симптомы выражены в меньшей степени и явления интоксикации незначительны. Во время обследования выявляют болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу).В лабораторной диагностике важное значение имеет исследование мочи на диастазу, которая при панкреатите повышается с 32-64 до 1024-2048 единиц и более. Для панкреонекроза характерно падение амилазы с высоких цифр до 2-4 единиц. Содержание в крови липазы и трипсина повышено. Обнаруживается лейкоцитоз (до 30 000 в 1 мкл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно выраженный при некрозе железы.Дифференциальную диагностику при остром панкреатите необходимо проводить с прободной язвой, инфарктом миокарда, непроходимостью кишечника, острым холециститом.Диагностика Обзорная рентгенография правой подреберной области. В 10-70 % случаев при остром холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря. Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока. Внутривенная холецистохолангиография. Инфузионно-капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.УЗИ.ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Лапароскопия.Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выраженность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий.Лабораторная диагностика Общий анализ крови и мочи. Общий белок.Билирубин.Трансаминаза.Щелочная фосфатаза.Сулемовая проба.Протромбин. Определение активности аминотрансфераз. Сахар крови.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Камни желчного пузыря с другим холециститом (K80.1)

Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Хронический калькулезный холецистит - это воспалительное заболевание вызывающее поражение стенки желчного пузыря и моторно-тонические нарушения билиарной системы, сопровождающееся наличием желчных камней в полости желчного пузыря. ЖКХ является одним из проявлений желчнокаменной болезни.

Название протокола - Хронический калькулезный холецистит

Код протокола -

Код(ы) МКБ-10
К 80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом

Сокращения
ЖКБ Желчнокаменная болезнь
ЖП Желчный пузырь
ХП Хронический панкреатит
ПЖ Поджелудочная железа
МЖ Механическая желтуха
АлТ Аланинаминтрансфераза
АсТ Аспартатаминотрансфераза
УЗИ Ультразвуковое исследование
СОЭ Скорость оседания эритроцитов
ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭФГДС Эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ Электрокардиограмма
КТ Компьютерная томография
МРТ Магнитно-резонансная томография
ЛХЭ Лапароскопическая холецистэктомия
ХКХ Хронический калькулезный холецистит
ХЭ Холецитсэктомия
ХДА Холедоходуоденоанастомоз

Дата разработки протокола - 2013 г.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-хирурги

Классификация

Клиническая классификация
По стадиям

Клиническая классификация

По течению
- бессимптомная (латентная)
- симптомная

Стадия по наличию желчных камней
- билиарный сладж (предкаменная)
- камень(и) (каменная)*

Количество камней
- одиночный
- множественные

Локализация
- желчный пузырь
- желчные протоки**

Осложнения

Холецистит:
- острый
- хронический

Острый холецистит:
- эмпиема желчного пузыря
- околопузырный абсцесс
- острая перфорация желчного пузыря или пузырного протока
- свищ желчного пузыря
- водянка желчного пузыря

Холангит:
- острый
- хронический

Механическая желтуха
- стриктуры желчных протоков и сфинктера Одди
- синдром Мириззи
- перфорация общего желчного протока
- свищ общего желчного протока
- холангиогенные абсцессы
- непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем
- билиарный панкреатит

*Название каменной стадии в диагноз не выносится, указываются только ее характеристики по количеству и локализации желчных камней.
**По возможности указать какие

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Время свертываемости капиллярной крови
- Коагулограмма
- Билирубин и его фракции
- Определение АСТ
- Определение АЛТ
- Определение мочевины и креатинина
- Определение общего белка и белковых фракций
- Определение холестерина крови
- Определение сахара крови
- Микрореакция
- ВИЧ
- HbsAg, Anti-HCV
- Копрограмма
- Определение амилазы крови
- Определение щелочной фосфатазы
- Определение группы крови и Rh-фактора
- ЭКГ
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки
- УЗИ гепатодуоденальной зоны и органов брюшной полости
- ЭФГДС
- Осмотр терапевта

Дополнительные диагностические мероприятия:
- Дуоденальное зондирование
- Компьютерная томография
- Магниторезонансная холангиография
- Гепатобилиосцинтиграфия
- ЭРХПГ
- Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

При билиарной диспепсии:
- снижение аппетита;
- ощущение горечи и сухости во рту;
- тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения;
- вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам.

При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме
- тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении - на правом боку с поджатыми к животу ногами.

Приступ желчной колики
- приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности.
- повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота
- боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища - назад и вверх - под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево - за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром)
Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами.
Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Физикальное обследование:
- выраженные боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку,
- вздутие живота,
- болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.
- умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин).
- желтушное окрашивание кожи и склер
- типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы.
- при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья.
- во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов)
- лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением
- ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области.
- положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи
- пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря
- при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита
- иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины
- симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника.

Лабораторные исследования
- В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
- В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты.
- При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции
- При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени
- При вовлечении в процесс ПЖ - повышение амилазы и уровня глюкозы крови.

Инструментальные исследования
УЗИ - основной метод диагностики ЖКБ.
Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ).
Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков.
ЭРХПГ помогает уточнить состояние желчных протоков.
Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток.
Показания для консультации специалистов:
Консультация онколога при подозрении на рак желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз

Бескаменный холецистит	При неосложненной ЖКБ желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается "температурного хвоста", нет "элементов воспаления" в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии, УЗИ.
Дискинезия желчных путей	При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
Правосторонняя почечная колика	Характерна иррадиация боли: вверх - при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы - при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	Помимо анамнеза о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж - спазмированный пилородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Панкреатит	Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание амилазы в крови или диастазы в моче.
Острый аппендицит	При подпеченочном расположении червеобразного отростка - диагностическая лапароскопия
Рак желчных путей и поджелудочной железы	Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме. Поможет в диагностике УЗИ, КТ, анализ крови на онкомаркеры

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение

Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.
1) Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций.
2) Диета № 5

Медикаментозное лечение

Пероральная литолитическая терапия.
1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями

Литотрипсия
Критерии отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) к литотрипсии:
1) единичные и немногочисленные (2-4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря;
2) сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.
Противопоказания к литотрипсии:
1) множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;
2) кальцинированные камни;
3) снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря
4) «отключенный» желчный пузырь;
5) конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;
6) невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);
7) беременность.
Проведение литотрипсии обычно комбинируется с применением литолитической терапии.
Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.
3) Папаверин (спазмолитик) по 10-20 мг; в/м, п/к или в/в; интервал между введениями - не менее 4 ч.
4) Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза - 120 мг
5) Платифиллин (спазмолитик)по 1-2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.
6) Атропин (спазмолитик) по 0,25-1 мг 1-2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.
7) Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.
8) Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки.

Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде.

При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

Препараты выбора:
1) Цефтриаксон (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
2) Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
3) Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин) в/м или в/в 6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.
4) Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в 3,6-4,8 г/сут; максимальная суточная доза 6 г.
Альтернативный режим:
1) Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
2) Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут
3) Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
4) Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут

Ферментные препараты
При сопутствующем хроническом панкреатите назначаются ферментные препараты (фестал, креон, панзинорм, мезим).
1) креон внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых - 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы - 400 тыс.ЕД/сут. При длительном применении одновременно назначают препараты железа.
2) панзинорм внутрь по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.
3) фестал внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды.
4) мезим внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых - 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы - 400 тыс.ЕД/сут.

Гепатотропная терапия
1) Гепадиф внутрь взрослым назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, детям в возрасте 7-14 лет - по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 2 мес. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения повторяют 2-3 раза в год. Парентерально препарат вводят в/в капельно. Суточная доза для взрослого составляет 1 флакон. Перед введением содержимое флакона следует растворить в 400-500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). При непереносимости глюкозы можно развести содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций, вводить в/в медленно, струйно.
2) Гептрал внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии - в первые 2-3 нед лечения назначают 400-800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Для поддерживающей терапии - внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи.

Другие виды лечения - нет

Хирургическое вмешательство

Виды оперативных вмешательств:
1) Лапароскопическая холецистэктомия
2) Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
3) Традиционная холецистэктомия
4) Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при наличии холангита - по Вишневскому или Керу.
5) ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.
6) Перевязки.

При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях - открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
- Хронический калькулезный холецистит;
- Полипы и холестероз желчного пузыря;
- Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
- Хронический бескаменный холецистит;
- Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.
В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная и симптоматическая терапия.

Профилактика

Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо предусматривать:
- полноценное обследование больных, выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию в дооперационном периоде.
- гепатотропная терапия в до- и послеоперационном периоде
- адекватная антибактериальная терапия во время и после операции
- своевременная госпитализация больных с осложненной ЖКБ
- своевременное оперативное вмешательство при осложненной ЖКБ
- тщательная санация брюшной полости
- декомпрессия желчных путей при МЖ должно быть ранним и проведено по неотложным показаниям

Профилактика ЖКБ. Первичная — воздействие на факторы риска развития ЖКБ:
- постепенное уменьшение массы тела;
- не применять фибраты и прогестагены;
- избегать терапии эстрогенами;
- избегать длительных периодов голодания;
- ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон;

Профилактика рецидивов ЖКБ (вторичная профилактика):
- продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес.
- воздействие на факторы риска развития ЖКБ

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

Информация

Список разработчиков протокола
Рахматуллин Юсупжан Якубович к.м.н., доцент кафедры общей хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Конфликт интересов
Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

Рецензенты:
Оспанов О.Б. - д.м.н., президент Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов.

Условия пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб, предоставляемых больной, на дискомфорт и периодические тупые боли опоясывающего характера, появляющиеся после приёма любого вида пищи, в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область;

Анамнеза заболевания: появление подобных болей около 1 года назад, в сентябре 2015 года, после приема в основном жирной пищи, которые не купировались обезболивающими средствами. В результате проведенного стационарного лечения в ЦРБ г. Уссурийска по поводу острого холецистита, поступила на плановое операционное лечение;

Данных объективного осмотра:

1.общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые,

2.периферические лимфоузлы не увеличены,

3.в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют,

4.тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударов в мин,

5.язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не увеличена, стул и диурез регулярный (в норме);

Инструментальных исследований: УЗИ органов брюшной полости – наличие конкрементов до 2-3 см, увеличение и диффузные изменения печени;

Лабораторных исследований:; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ.

Все выше перечисленное в пользу диагноза: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Дифференциальный диагноз.

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе - боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

Лабораторные данные:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови - незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) - незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК - железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите - анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе - в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале - стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия - резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете - гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На рентген-позитивные конкременты, при холецистографии - конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК - применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС - ренгенография с барием - обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите - на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке).

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ - диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ - возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ - можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

Этиологтя и патогенез основного заболевания.

Калькулезный холецистит - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).

Этиология Выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита: 1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии. 2. Холестаз. 3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме. 4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией. 5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным). 6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития. 7. Паренхиматозные заболевания печени.

Патогенез Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита: 1) концепция метаболический нарушений; 2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита - печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно- воспалительный (воспалительная концепция). Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато- холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней. Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности - белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи. По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.