Ход операции холецистэктомии. Лапароскопия желчного пузыря (удаление камней либо всего органа путём лапароскопической операции) – преимущества, показания и противопоказания, подготовка и ход операции, восстановление и диета

Содержание

Желчный пузырь является одним из главных элементов пищеварительной и выделительной систем. Он отвечает за накопление, хранение и выделение желчи, которая необходима организму для переваривания пищи. Нарушение функций желчного пузыря приводит к развитию многих заболеваний. Медикаментозное лечение и диета в большинстве случаев способствуют решению данной проблемы. Но при патологиях облегчить состояние больного можно только одним способом – холецистэктомией.

Что такое холецистэктомия

В медицине термин предполагает собой хирургическое вмешательство по иссечению желчного пузыря. Дословно в переводе с латинского означает «удаление пузыря с желчью». Впервые такую операцию провел немецкий хирург в 1882 году. Тогда от желчекаменной болезни страдало множество пациентов. С того момента изменилось многое – сейчас такая процедура считается не сложнее удаления аппендикса. После проведения операции, больной возвращается к прежнему образу жизни при соблюдении определенных правил.

Принципы хирургии желчных путей, выявленные в далеком XIX веке, актуальны по сей день. К ним относятся:

• Удаление желчного пузыря обязательно. Если этого не сделать, камни могут снова образоваться, тогда процедуру придется повторять.
• Во время операции необходимо исследовать желчные протоки на предмет наличия в них камней.
• Чем меньше приступов холецистита было до вмешательства хирургов, тем больше шансов скорее вернуться к нормальной жизни.
• Искусство хирурга играет немаловажную роль в результатах проведенного вмешательства.

К радикальным мерам удаления желчного пузыря врачи переходят не сразу. Сначала назначаются медикаментозное лечение, диета, некоторые обращаются к народной медицине. Если все эти процедуры не принесли должно эффекта, лучше прибегнуть к помощи хирургов. Своевременная и качественная операция избавит от болезненных приступов, поможет вернуть прежний уровень качества жизни.

Когда удаляют желчный пузырь

Наличие в желчном воспаления, камней большого размера, является главным показанием для удаления органа. Камни могут быть разные – от песка до образования величиной с куриное яйцо. При этом операции по удалению желчного пузыря делятся на плановые, срочные и экстренные. Плановые являются самыми предпочтительными. Относительными показателями для оперативного вмешательства являются следующие заболевания:

• хронический калькулезный холецистит;
• бессимптомная желчекаменная болезнь.

Существует группа показателей, при которых удаление желчного пузыря необходимо. К абсолютным показаниям относятся:

• желчная колика – боли из-за нарушения оттока желчи, часто происходит при беременности;
• злокачественные образования;
• обструкция желчных путей – воспаление пузыря вследствие инфекции;
• полипоз – разрастание эпителиального слоя слизистой пузыря свыше 10 мм;
• панкреатит – закупорка протока, соединяющего двенадцатиперстную кишку с поджелудочной железой.

Типы оперативного вмешательства

Операция холецистэктомия желчного пузыря может осуществляться четырьмя методами: полостная лапаротомия, лапароскопия, мини-лапаротомия, транслюминальная хирургия. Какой тип выбрать, решает хирург, исходя из следующих показаний:

• характер заболевания;
• состояние больного;
• наличие осложнений со стороны желчного пузыря и иных систем организма.

Лапаротомия относится к традиционному типу удаления желчного мешка. К ее главным достоинствам относятся полный доступ и обзор удаляемого органа. Такое вмешательство показано при наличии перитонита либо большого очага поражения желчевыводящих путей. Недостатками являются постоперационные осложнения, большой разрез, долгая реабилитация пациента.

Эндоскопическая холецистэктомия или лапароскопия на сегодня является самым распространённым малоинвазивным типом операционного вмешательства. Преимуществами метода являются:

• низкие показатели травматизации, кровопотери и риска возникновения бактериальной инфекции;
• короткий срок пребывание в стационаре – 2-3 дня;
• быстрое восстановление;
• минимальное действие наркоза;
• малые послеоперационные шрамы.

Данный метод имеет свои недостатки. Они заключаются в следующем:

• Повышение давления в венозной системе от вводимого в брюшную полость газа. Он может вызвать осложнения при проблемах с дыханием и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
• Ограниченная видимость удаляемого органа.
• Неоправданный риск при отсутствии патологий или наличии противопоказаний.

В современной медицине уже используется транслюминальная операция удаления желчного пузыря. При таком методе используются естественные отверстия человека – ротовая полость, влагалище. Еще один популярный способ – косметическая лапаротомия. Она предполагает удаление органа через пупочное отверстие с помощью микроскопических надрезов. После такой операции остаются незаметные швы.

Подготовка

В случае назначения плановой операции необходимо знать некоторые особенности. Подготовка к холецистэктомии начинается еще дома. Врач назначает специальную диету, слабительные средства в течение 3-4 дней. Необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. Тоже относится к пищевым добавкам, витаминам. Пациент должен подумать о списке личных вещей, которые понадобятся в стационаре.

Для определения состояния больного и утверждения методики операции, проводятся предварительные диагностические исследования. После госпитализации врач может назначить:

1. УЗИ органов брюшной полости и желчного пузыря.
2. Компьютерную томографию для точного обследования удаляемого органа.
3. МРТ для полного изучения патологий.
4. Лабораторные анализы – исследования крови и мочи на предмет установления количественных показателей состояния желчного мешка.
5. Комплексное обследование сердечно-легочной системы.

Непосредственно перед самой операцией нужно соблюдать определенные правила. К ним относятся:

• за сутки до процедуры разрешено есть легкие, постные блюда;
• прием пищи, жидкости за 8 часов до удаления пузыря категорически запрещен;
• необходима очистительная клизма на ночь и утром в день операции;
• перед процедурой желательно принять душ с применением антибактериальных моющих средств.

Диета перед операцией

Перед оперативным вмешательством пациенту необходимо снизить нагрузку на печень и систему пищеварения. Поэтому за 14 дней до операции рекомендуется соблюдать некоторые правила по питанию. Пищу следует принимать 5-6 раз в день дробными порциями. Алкоголь, кофе исключаются полностью. К употреблению запрещены жареные, жирные, соленые, острые блюда.

Разрешена пища растительного содержания – жидкие каши, овощные бульоны, травяной чай. Ограничения ужесточаются за 3 дня до удаления пузыря. Запрещаются продукты, способствующие повышенному газообразованию в кишечнике:

• хлеб черный;
• газированные напитки;
• бобовые;
• продукты с повышенным содержанием клетчатки;
• квас;
• кисломолочная продукция.

Как удаляют желчный пузырь

Операции по удалению желчного пузыря проводятся только квалифицированными специалистами. Ведь исход процедуры во многом зависит от знаний и умений хирурга. Принятие решения о методе удаления мешка с желчью практически полностью лежит на враче. По возможности, желание пациента тоже учитывается. При этом очень важен психологический настрой больного.

Открытая холецистэктомия

Операция с помощью классической методики проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии опасно. В начале процедуры хирург делает на животе разрез 20-30 см по срединной линии от пупка до грудины либо под реберной дугой справа. Открывается обширный доступ к удаляемому органу. Затем его отделяют от жировой ткани, перевязывают хирургической нитью. Одновременно специальными клипсами пережимаются пузырные артерии, желчные протоки, кровеносные сосуды.

Далее пузырь иссекается. Проводится исследование близлежащей области на наличие камней. В общий желчный проток вставляется дренажная трубка для отвода жидкости, сукровицы во избежание возможного воспаления. С помощью лазера останавливается печеночное кровотечение. При помощи шовного материала, операционная рана закрывается. Вся процедура в среднем занимает 1-2 часа.

Лапароскопическая холецистэктомия

При лапароскопии применяется эндотрахеальный (общий) наркоз. Пациенту проводят интубацию легких – подключают к аппарату искусственного вентилирования. Такая необходимость вызвана тем, что при общем наркозе расслабляются все органы, в том числе диафрагма. В качестве основного инструмента применяются троакары – тонкие приспособления, раздвигающие ткани. Сначала хирург троакарами делает 4 прокола в брюшной стенке – 2 по 5 см, 2 по 10 см. В одно из отверстий вводят эндоскоп – миниатюрную видеокамеру.

Далее брюшная полость заполняется газом – двуокисью углерода. Это действие расширяет зону видимости для хирурга. В остальные проколы вводятся манипуляторы, которыми проводится клипирование артерий и сосудов пузыря. Затем происходит отсечение больного органа, установка дренажа. Хирург обязательно делает холангиографию – проверяет желчный проток на предмет имеющихся отклонений. После этого инструменты вынимаются, большие проколы подлежат ушиванию, малые – заклеиваются пластырем. Рана обрабатывается антисептиками.

Восстановление после удаления желчного пузыря

После операции открытым способом, пациента отправляют в палату интенсивной терапии, а после пробуждения от наркоза – в общую палату. После лапароскопии в реанимации необходимости нет. Больной уже на следующий день отправляется домой при отсутствии осложнений. Для последующей реабилитации важно выполнять все предписания, назначенные лечащим врачом. К рекомендациям относятся:

• диета;
• применение обезболивающих препаратов;
• уход за послеоперационной раной;
• соблюдение нормы физических нагрузок.

Диета

Важной составляющей лечебно-восстановительного периода является диета. Основные аспекты диетического питания:

1. Первые 4-6 часов после удаления – нельзя пить, только смачивать губы.
2. Через 5-6 часов – полоскать рот небольшим количеством воды.
3. Через 12 часов – вода без газов небольшими глотками с интервалом в 20 минут, объем – не более 500 мл
4. На вторые сутки – обезжиренный кефир, чай без сахара – полстакана каждые 3 часа, не более 1,5 литра.
5. На 3-4 день – жидкое картофельное пюре, перетертый суп, белковый омлет, паровая рыба. Питье – сладкий чай, тыквенный, яблочный сок.

Диетического питания следует придерживаться в течение 6 месяцев после удаления желчного пузыря. Пища должна приниматься не менее 6 раз в сутки, порциями по 150-200 г. Это обусловлено тем, что в отсутствии резервуара, желчь будет выбрасываться постоянно. Для ее расходования необходим процесс переваривания пищи. Особенно важно следить за питанием людям с лишним весом, страдающим от запоров.

Лечение

После удаления желчного пузыря пациенту назначаются медицинские препараты. Больной может испытывать дискомфорт, снижение работоспособности, боли в правом подреберье. Это связано с тем, что в брюшной полости начинается процесс регенерации, на органы пищеварительной системы накладывается дополнительная нагрузка. Проблемы проявляются в виде расстройства стула, диспепсических нарушений. Все осложнения, возникающие после операции, называются «постхолецистэктомическим синдромом».

Для купирования послеоперационной симптоматики, подбираются медицинские препараты. Они подразделяются на несколько групп:

• спазмолитики (Дротаверин, Но-шпа);
• антибиотики (Цефтриаксон, Стрептомицин);
• анальгетики (Бенциклан, Гиосцина бутилбромид);
• ферменты (Креон, Мезим);
• гепатопротекторы (Фосфоглив, Гепатосан);
• желчегонные (Аллохол, Одестон).

Уход за послеоперационной раной предотвратит возможные последствия ее нагноения. Необходимо промывать ее раз в день антисептическим раствором или мылом с теплой водой, затем делать перевязку с помощью чистой повязки. Через неделю можно принимать душ, предварительно закрыв рану полиэтиленовым пакетом. А вот от ванны, бассейна, сауны придется отказаться минимум на 30 дней.

Физическая активность после операции по удалению желчного пузыря должна присутствовать, но в пределах, рекомендованных врачом. Соблюдение предписаний не только сохранит здоровье, но и улучшит качество жизни больного. К таким советам относятся:

• поднятие тяжестей весом не более 3 кг;
• гимнастика для устранения болевых ощущений в течение 5-7 минут без напряжения;
• ежедневные прогулки 10-15 минут.

Осложнения холецистэктомии

После хирургического вмешательства существует риск возникновения осложнений. По статистике они возникают у 10% послеоперационных больных. Это обусловлено многими факторами – квалификация хирурга, наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента, индивидуальные особенности организма. Осложнения подразделяются на типы:

• ранние
• поздние
• послеоперационные.

Возможным последствием после открытой операции является образование спаечного процесса. Это часто происходит при холангите, остром холецистите. К основным осложнениям относятся:

• истечение желчи;
• инфицирование послеоперационного шва;
• отек раны;
• тромбоз сосудов;
• аллергические реакции;
• внутреннее и вторичное кровотечение;
• обострение панкреатита;
• абсцесс;
• пневмония;
• плеврит.

Цена

Удаление желчного пузыря в срочном порядке проводится бесплатно, по медицинскому полису. Данные о стоимости платной операции по региону Москва, приведены в таблице:

Наименование медицинского центра	Тип оперативного вмешательства/Цена, рублей
	открытая	лапароскопия	Миниинвазивная
«Он Клиник»
«Столица»
«Семейная»
«Бест Клиник»
Научно-практический центр хирургии
«Европейский медицинский центр»
Многопрофильный медицинский центр
ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций
Ю.И. ГАЛЛИНГЕР, В.И. КАРПЕНКОВА
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва.

Проведен подробный анализ выполненных за 15 лет 3165 операций лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их осложнений.

Сделан вывод, что за этот период ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря, а залогом успешного выполнения ЛХЭ являются хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование пациентов, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, а также внимательное послеоперационное наблюдение за больными.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационные осложнения, послеоперационные осложнения.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) для большинства крупных многопрофильных лечебных учреждений стала обычной операцией. Однако широкое внедрение этого вмешательства на базе городских и даже районных больниц привело к значительному росту числа тяжелых осложнений (травма внепеченочных желчных протоков, полых органов и крупных сосудов брюшной полости) и переходов на открытую операцию, связанных зачастую с возникшими осложнениями .

Кроме того, в последние годы отмечается значительное расширение показаний к ЛХЭ. В период внедрения ЛХЭ в клиническую практику такие сопутствующие заболевания, как пороки сердца с нарушением гемодинамики, хроническая форма ишемической болезни сердца - ИБС (стенокардия малых напряжений и покоя), артериальная гипертония (АГ) II Б, нарушения ритма сердца, гормонозависимая бронхиальная астма (БА), ожирение высокой и крайней степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости считались противопоказанием к выполнению этой операции.

В последнее время все чаще встречаются публикации об успешно выполненных операциях при подобных заболеваниях и состояниях .

Материалы и методы
С января 1991 г. по январь 2006 г. выполнены 3165 ЛХЭ. Лапароскопическим способом были выполнены 3069 (97%) операций, завершены лапаротомным 96 (3%). У 2978 (94%) больных причиной выполнения операции был хронический калькулезный холецистит (в 11% случаев осложненный эмпиемой или водянкой желчного пузыря), у 39 - острый калькулезный холецистит, у 128 - полипоз желчного пузыря, у 20 - хронический бескаменный холецистит.

Больные были в возрасте от 11 до 87 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособных возрастов - от 30 до 60 лет, пациенты старшей возрастной группы (от 61 года до 87 лет) составили 23,8%. У 1/4 больных на момент операции имелась тяжелая сопутствующая патология: у 48 пациентов - порок сердца (у 5 - дефект межпредсердной перегородки, у 14 - сочетанные и комбинированные пороки сердца, у 24 - пороки митрального клапана, у 5 - пороки аортального клапана); из них - у 16 ранее выполнены операции по коррекции пороков, причем 3 пациента оперированы трижды. Около 500 пациентов на момент операции находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ИБС, стенокардии средних, малых напряжений и покоя, АГ стадии 2 А и 2 Б. Инфаркт миокарда (ИМ) перенесли 16 больных (трое - дважды).

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было выполнено 8 больным. Выраженные нарушения сердечного ритма были у 12 больных (пароксизмальная тахикардия - у 7, мерцательная аритмия - у 3, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - у 2); кардиомиопатия - у 1 и миокардиодистрофия - у 1 больной. Одному больному за полгода до ЛХЭ выполнена трансплантация сердца по поводу дилатационной кардиомиопатии, еще у одной пациентки была удалена миксома сердца. У одной больной на момент операции была диагностирована аневризма брюшного отдела аорты, у 2 - аневризматическое расширение того же отдела аорты. У 5 пациентов в дооперационном периоде были выявлены изменения крови: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, гипокоагуляционный синдром, рефрактерная анемия на фоне вторичного миелодистрофического синдрома и анемия неясной этиологии. Гормонозависимая БА была у 20 больных, хроническая пневмония - у 2. Двое больных ранее перенесли операции на трахее (по поводу стеноза трахеи после АКШ) и гортани (по поводу опухоли гортани). Трое пациентов на момент выполнения им ЛХЭ находились на хроническом диализе по поводу хронической почечной недостаточности. Кроме того, среди больных, которых мы прооперировали в период с 1991 по 2006 г., у 305 (10%) было выявлено ожирение III-IV степени: у 291 - III степени, у 14 - IV степени. Для большинства этих пациентов требовалось решение вопроса о способе холецистэктомии и только после проведенных дополнительных обследований (а у ряда больных - после медикаментозной терапии) было принято решение о выполнении операции лапароскопическим способом.

Особенности выполнения отдельных этапов вмешательства.
Анестезиологическое пособие в большинстве случаев при выполнении ЛХЭ - интубационный наркоз с применением миорелаксантов среднего и короткого действия. В ряде случаев использовали масочный наркоз с обязательным введением в желудок назогастрального зонда. Для проведения эндоскопической операции применяли аппаратуру фирм «Karl Storz», «Olympus », инструментарий фирм «Karl Storz», «Olympus », «Крыло», «Тет», «Аксиома», «Медфармсервис» и некоторых других. ЛХЭ в большинстве случаев выполняли по стандартной методике, используя 4 троакара (2 - 11- и 2 - 6-миллиметровых), в позиции, когда хирург стоит между ног больного . Только у 7 больных астеничной конституции, с небольшим объемом брюшной полости, без спаечного процесса вокруг желчного пузыря мы сочли возможным сделать операцию из трех проколов. У больных с увеличенным размером левой доли печени, которая прикрывала зону оперативного вмешательства, а также при значительном объеме большого сальника, который «наплывал» на область шейки желчного пузыря и мешал выполнению операции, нам пришлось вводить дополнительный 5-й троакар. В большинстве случаев это были больные с ожирением III-IV степени.

По мере накопления опыта мы изменили условия выполнения и некоторые технические приемы лапароскопических вмешательств на желчном пузыре. Так, последние 5 лет при выполнении любых лапароскопических вмешательств мы используем крупноформатную переднебоковую 30-градусную оптику. Это позволило нам оперировать больных при внутрибрюшном давлении 8-10 мм рт.ст., а при необходимости проводить операцию при давлении 6-8 мм рт.ст., что значительно облегчает течение послеоперационного периода и сводит к минимуму риск, связанный с анестезией, и тромбоэмболических осложнений у пациентов с сопутствующей сердечнолегочной патологией. Кроме того, использование 30-градусной оптики упрощает процедуру осмотра органов малого таза и, что наиболее важно, существенно облегчает выделение элементов шейки желчного пузыря при выраженных рубцово- инфильтративных изменениях в этой зоне и у больных с ожирением. Практически на всех операциях использовали атравматичные зажимы, что позволяло избежать излишней травмы органов и тканей и как следствие - геморрагии и перфорации.

При выраженных воспалительных явлениях в зоне треугольника Кало для лучшей визуализации элементов шейки желчного пузыря и общего желчного протока (ОЖП) стали чаще применять прием «подсушивания» тупфером. В последние 5 лет чаще стали заканчивать операцию дренированием надпеченочного и/или подпеченочного пространства (у 35% больных по сравнению с 24-28% в первые 10 лет). Кроме того, если в первые годы выпускники в параумбиликальную рану ставили крайне редко, то в последнее время (4 года) используем их у 45-50% больных. Эти меры позволили свести к минимуму процент гнойно-воспалительных осложнений как в брюшной полости, так и в области параумбиликальной раны.

Результаты и обсуждение
В ходе лапароскопического вмешательства у 96 (3,4%) больных пришлось перейти на операцию из лапаротомного доступа. Причиной перехода на лапаротомию у 62 больных был выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки, у 15 больных - подозрение на билио-билиарные или билио- дигестивные свищи, у 6 - холедохолитиаз, предположение о котором возникло только во время лапароскопического вмешательства. У 9 больных показаниями к лапаротомии были выраженный спаечный процесс в брюшной полости (у 5 пациентов), желчеистечение из ложа (у 1), сомнения при клипировании элементов шейки желчного пузыря (у 1), опухоль брыжейки (у 1), технические неполадки (у 1). Только у 4 больных причиной смены способа вмешательства были диагностированные интраоперационные осложнения: в 2 случаях - травма внепеченочных желчных протоков, в 1 - кровотечение из крупного сосуда печени в области ложа желчного пузыря, в 1 - кровотечение из сосудов круглой связки.

Тяжелые интраоперационные осложнения (29) мы наблюдали у 28 (0,88%) больных. Среди них наиболее тяжелая категория - 10 пациентов с травмой внепеченочных желчных протоков. Повреждения на уровне общего печеночного протока или ОЖП отмечены у 8 (0,25%) больных. Основными причинами этого осложнения были недостаточная идентификация хирургом внутрипеченочной части ОЖП (4 случая), настойчивые попытки выполнения операции лапароскопическим способом в условиях выраженного спаечного процесса в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки (3 случая), попытка остановки кровотечения из пузырной артерии путем длительной коагуляции и клипирования в условиях плохой видимости (1 случай). Из 8 случаев в 5 травма была на уровне общего печеночного протока, в 3 - на уровне ОЖП. По характеру эти травмы распределились следующим образом: полное пересечение общего протока - у 4 больных, частичное пересечение - у 2, полное перекрытие просвета ОЖП клипсами - у 1, комбинированная травма (полное перекрытие просвета ОЖП клипсами и коагуляция стенки общего печеночного протока) - у 1. Только в 2 случаях осложнение было замечено в ходе лапароскопического вмешательства. В обоих случаях операция была продолжена из лапаротомного доступа. В 6 случаях осложнение было диагностировано только через несколько дней, после появления клинических признаков желчного перитонита или механической желтухи. Этим пациентам в сроки от 2 до 6 дней были выполнены операции посредством лапаротомии, в двух случаях с предварительной релапароскопией. Еще у 2 (0,07%) больных при выделении пузырного протока из плотных спаек он был перфорирован ниже уровня наложенной затем клипсы. В одном случае дефект в стенке пузырного протока на уровне его впадения во внутрипеченочную часть ОЖП был замечен во время ЛХЭ и было принято решение о продолжении операции путем лапаротомии, во время которой на проток был наложен отдельный шов. В другом случае незамеченное повреждение стенки пузырного протока ниже клипсы в послеоперационном периоде привело к развитию перитонита и выполнению повторной операции путем лапаротомии. В нашей практике отмечены 3 (0,1%) случая кровотечения из пузырной артерии. Кровопотеря во всех случаях составила от 200 до 400 мл. Все они были остановлены лапароскопическими манипуляциями. В одном случае стремление хирурга добиться гемостаза лапароскопическим способом привело к травме ОЖП.

Кровотечение из ткани печени мы расценили как тяжелое осложнение только у 2 (0,07%) больных. В одном случае диффузное, длительно не поддающееся остановке путем коагуляции кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, привело в послеоперационном периоде к формированию подпеченочного инфильтрата. В другом случае мы столкнулись с массивным (до 400 мл) кровотечением из травмированного сосуда в верхней трети ложа желчного пузыря, которое невозможно было остановить лапароскопическими манипуляциями, что потребовало экстренной лапаротомии. Еще у одной пациентки во время ЛХЭ была случайно перфорирована капсула прилегавшей к желчному пузырю гемангиомы, что привело к массивному кровотечению (кровопотеря 350-400 мл), которое удалось остановить лапароскопическими мерами только через 30 мин (общее время операции 85 мин). У одной больной во время ЛХЭ возникло достаточно интенсивное кровотечение из круглой связки печени, травмированной стилетом 10-миллиметрового троакара. И, хотя гемостаз был достигнут лапароскопическими манипуляциями, из-за сомнений в его надежности было решено продолжить операцию из лапаротомного доступа. У 9 (0,29%) больных кровотечения из ран в области эпигастрального троакара были настолько интенсивны, что для их остановки пришлось расширять кожные разрезы и производить прошивание кровоточащих сосудов. За всю нашу практику только у 1 больной мы столкнулись с таким осложнением, как точечная перфорация тонкой кишки, которая возникла при ушивании апоневроза в области параумбиликальной раны, в ходе операции был снят шов с апоневроза и отверстие в кишке ушито отдельными серо-серозным и Z-образным швами. Среди наиболее тяжелых интраоперационных осложнений терапевтического профиля в 2 (0,07%) случаях мы встретились с критическим нарушением сердечной деятельности во время ЛХЭ. В первом случае у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация сердца, на этапе наложения пневмоперитонеума выше 8 мм рт.ст. дважды возникала асистолия, сопровождавшаяся критическим падением артериального давления (АД). Вероятно, это было связано с реакцией денервированного сердца на уменьшение притока крови по нижней полой вене вследствие ее сдавления при повышении уровня пневмоперитонеума более 8 мм рт.ст. и изменением его положения. После ликвидации пневмоперитонеума и введения кардиотоников сердечная деятельность была восстановлена и операция проведена лапароскопически на уровне пневмоперитонеума 6-7 мм рт.ст. В другом случае, несмотря на проведенную терапию в предоперационном периоде, у пожилой больной с АГ и тахиформой мерцательной аритмии на этапе выделения желчного пузыря произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия были неэффективными, и пациентка умерла. Тяжелые послеоперационные осложнения (17) были отмечены у 16 (0,53%) больных: подпеченочные абсцессы - у 4, подпеченочный инфильтрат - у 6, ограниченный перитонит - у 2, кровотечение из ткани печени - у 2, пристеночное ущемление тонкой кишки - у 1, инфаркт миокарда - у 2. Двое больных на 2-е и 3-и сутки после ЛХЭ были оперированы из-за нарастающей клиники перитонита. В первом случае во время ЛХЭ выделение желчного пузыря было затруднено рубцовым процессом в области его ложа, сопровождалось перфорацией пузыря с истечением желчи, что вызвало необходимость промывания подпеченочного пространства. Появление клинической картины перитонита на 3-и сутки, по нашему мнению, было связано с тем, что во время операции не была полностью эвакуирована промывная жидкость с желчью, и в брюшной полости не было оставлено дренажей. В последующем, несмотря на промывание брюшной полости и ее дренирование, произведенные при релапароскопии, и проводимое лечение антибактериальными препаратами, у больного сформировались множественные абсцессы печени, обусловившие необходимость в длительной интенсивной терапии. Во втором случае развитие клинической картины перитонита на 2-е сутки после ЛХЭ было связано с вскрытием старого послеоперационного межкишечного абсцесса (ранее больной была выполнена операция на нижнем этаже брюшной полости) во время наложения пневмоперитонеума и поступлением гнойного содержимого в свободную брюшную полость. Больной было выполнено дренирование абсцесса и брюшной полости из лапаротомного доступа. Еще у 3 (0,1%) пациентов в сроки от 2 сут до 2 мес после ЛХЭ выявлены абсцессы печени, которые в 2 случаях дренированы путем минилапаротомии, в 1 - под контролем УЗИ. Причиной их было раннее удаление дренажей и прекращение антибактериальной терапии. Кровотечение из ткани печени возникло в 1-е сутки после операции у 2 больных. В одном случае это было слабовыраженное кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, что выражалось лишь в поступлении небольшого количества (до 30 мл за сутки) геморрагического содержимого по дренажу. Гемостаз в этом случае был достигнут консервативными мерами. У второго пациента кровотечение из раны печени было настолько активным, что сопровождалось не только интенсивным поступлением свежей крови по дренажу, но и резким снижением артериального давления, а также снижением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови. В этом случае была выполнена экстренная лапаротомия, во время которой обнаружена травма ткани печени в зоне стояния эпигастрального троакара. Произведены ушивание раны печени, дренирование брюшной полости. У одной пациентки с ожирением III степени в послеоперационном периоде возникла картина пареза кишечника, обусловленная, как выяснилось позже, ущемлением тонкой кишки в швах, наложенных на апоневроз в параумбиликальной ране. На 2-е сутки после ЛХЭ ей с диагностической целью была выполнена релапароскопия, во время которой не было выявлено причин для пареза, а на 4-е сутки в связи с нарастающей непроходимостью кишечника произведена лапаротомия, что и позволило установить диагноз. У 2 (0,07%) пациенток своевольное нарушение постельного режима в 1-е сутки (обе неоднократно ходили по коридору и по лестничным пролетам) после успешно выполненной ЛХЭ на фоне имеющихся ИБС и АГ привело к развитию ИМ с благополучным исходом после проведенного лечения. Длительность операций составила от 15 мин до 190 мин, при этом 15-минутные операции были представлены вмешательствами на так называемых голубых пузырях, которые выполняли опытные хирурги. Операции, которые длятся более часа, как правило, технически сложные, зачастую выполняемые у больных со сложной анатомией в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки, с явлениями выраженного спаечного процесса вокруг желчного пузыря или острого его воспаления, сопровождаются диффузными кровотечениями, перфорацией желчного пузыря с истечением желчи, выпадением конкрементов и др. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал благополучно. Уже к концу 1-х суток им разрешали вставать и ходить по палате, рекомендуя при этом надевать послеоперационный бандаж. В 1-е сутки разрешали пить небольшими глотками минеральную воду без газа в ограниченном количестве (250-300 мл), на 2-е и 3-и сутки - прием жидкости до 1,5 л, «второй» бульон, нежирные йогурты, полужидкие каши или картофельное пюре и затем постепенное расширение диеты 5- 5А с рекомендацией соблюдения ее в течение 1,5- 2 мес. В первые годы мы наблюдали больных в стационаре после операции 6-8 дней, в последние несколько лет пациенты выписываются на 3-5-е сутки после операции с условием, что при малейшем сомнении в самочувствии они должны позвонить или приехать в клинику. С 1996 г. мы отмечаем стойкую тенденцию к уменьшению числа пациентов, госпитализируемых для выполнения лапароскопических операций в РНЦХ РАМН с 333 (в 1991-1995 гг.) до 166 (в 1999-2005 гг.). По нашему мнению, это связано с широким распространением лапароскопического метода в клинической районной хирургии и так называемым бесплатным лечением, когда наблюдается отток пациентов из крупных многопрофильных лечебных учреждений. Такое положение имеет как положительные стороны (доступность, «бесплатность»), так и отрицательные - как раз в эти годы появилось множество публикаций о тяжелых интраоперационных (травма внепеченочных желчных протоков, кровотечения из пузырной артерии, травма крупных сосудов и органов брюшной полости и др.), так и поздних послеоперационных (стриктуры ОЖП, подпеченочные абсцессы, грыжи и лигатурные свищи в области параумбиликальной раны и др.) осложнениях. Процент тяжелых осложнений на протяжении 15 лет (с момента выполнения первой операции) в РНЦХ РАМН колеблется очень незначительно, но неуклонно в сторону уменьшения. Так, в период с 1991 по 1995 г., когда активно оперировали 3 хирурга, на 1667 предпринятых операций было 59 (3,5%) переходов на лапаротомию. У 15 больных наблюдали 16 (0,96%) тяжелых интраоперационных осложнений, из них 5 (0,29%) повреждений ОЖП. Тяжелые послеоперационные осложнения (10, или 0,6%) были у 9 больных. В период с 1996 по 2005 г. включительно выполнены 1498 операций (оперировали два хирурга), переход на лапаротомию был в 37 (2,47%) случаях, тяжелые интраоперационные осложнения наблюдали у 13 (0,86%) больных, из них у 3 (0,2%) - травмы ОЖП, у 6 (0,4%) - тяжелые послеоперационные осложнения. Таким образом, произошло снижение частоты переходов на лапаротомию на 1%, частоты интраоперационных осложнений на 0,1%, послеоперационных осложнений - на 0,2%. Столь незначительное на первый взгляд уменьшение основных «отрицательных» показателей любой операции, на наш взгляд связано с тем, что исходно эти показатели невелики, а за каждой сотой процента стоит чья-то жизнь.

Выводы
За прошедшие 15 лет с момента выполнения первой операции в РНЦХ РАМН ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря. Хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, обязательное послеоперационное наблюдение больных являются залогом успешного выполнения ЛХЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Laparoscopic cholecystectomy in critically ill cardiac patients. Ann Surg 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Bile duct injuries after laparoscopic and conventional cholecystectomy: operative repair and long-term outcome. Abstract book. 10 International Congress European Association for Endoscopic Surgery. Lisboa 2002; 155.
4. Амелина М.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени: Автореф. дис. … канд. мед наук 2005; 24.
5. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Дис. … д-ра мед. наук 1993; 36.
6. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство. М 1992; 20-49.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2007 Издательство Медиа Сфера

Традиционной холецистэктомии и результатам ее применения посвящено большое число публикаций в периодических изданиях и хорошо известных авторитетных монографий. Поэтому напомним лишь кратко основные положения рассматриваемой проблемы.

Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.

Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия.

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.д. При этом обеспечен широкий доступ к ЖП, внеиеченочнымжелчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:

• осмотр и измерение наружного диаметра общего печеночного протока и ОЖП;
• пальпация супрадуоденального и (после использования приема Кохера) ретродуоденального и интрапанкреатического отделов ОЖП;
• трансиллюминация супрадуоденального отдела ОЖП;
• ИОХГ;
• ИОУЗИ;
• холедохотомия с ИОХГ, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманометрия; возможны любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от конкретной клинической ситуации и вытекающих из нее показаний;
• при использовании традиционного доступа возможно выполнение сочетанных (симультанных) оперативных вмешательств;
• традиционная холецистэктомиия является максимально безопасным методом операции при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в подпеченочной области, в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода:

• операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;
• значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж;
• существенный косметический дефект;
• длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Видеолапаросколическая холецистэктомия

Принципиально показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии не должны отличаться от показаний к традиционной холецистэктомии, ибо задача этих операций одна; удаление желчного пузыря. Однако применение лапароскопической холецистэктомии имеет ряд некоторых ограничений.

Показания:

• хронический калькулезный холецистит;
• холестероз ЖП, полипоз ЖП;
• асимптоматический холецистолитиаз;
• острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания);
• хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;
• некорригируемые нарушения свертывания крови;
• диффузный перитонит;
• воспалительные изменения передней брюшной стенки;
• поздние сроки беременности (II-III триместр);
• ожирение IV степени;
• острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчною пузыря и печеночно-дуоденальной связки;
• механическая желтуха;
• острый панкреатит;
• билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;
• рак желчного пузыря;
• перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Следует сказать, что перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением лапароскопической холецистэктомии при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет достаточно безопасно оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают перечень возможных противопоказаний. Очень важным является субъективный фактор: хирург сам должен принять решение, ответив на вопрос, по силам ли ему и насколько оправдано применение в данной конкретной клинической ситуации лапароскопической холецистэктомии или безопаснее другие варианты оперирования?

В ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии может возникнуть необходимость в переходе к традиционной операции (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждение общего печеночного протока и ОЖП и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Возможны также технические неисправности аппаратуры, требующие перехода к традиционной операции. Частота конверсии составляет от 0,1 до 20% (плановая хирургия - до 10%, экстренная - до 20%).

Представляются чрезвычайно полезными прогностические факторы в плане возможной конверсии лапароскопической холецистэктомии в традиционную. Полагают, что наиболее достоверными факторами риска являются острый деструктивный холецистит, значительное утолщение стенок ЖП по данным УЗИ, выраженный лейкоцитоз и повышение уровня щелочной фосфатазы. Если у пациента нет ни одного из четырех перечисленных критериев (факторов) риска, то вероятность возможного перехода к традиционной операции равна 1,5%, однако она увеличивается до 25% и более, если имеются все вышеперечисленные прогностически неблагоприятные факторы.

Вместе с тем тщательное дооперационное обследование, правильное определение показаний к операции, внимательный учет возможных противопоказаний в каждом конкретном случае, а также высокая квалификация хирургов, выполняющих лапароскопические вмешательства, приводят к существенному снижению доли инвертированных операций.

Обезболивание является чрезвычайно важным моментом при лапароскопической холецистэктомии. Используют общее обезболивание с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Анестезиолог должен понимать, что на протяжении всего вмешательства требуется хорошая мышечная релаксация и должный уровень анестезии. Снижение глубины нейромышечного блока и уровня анестезии, появление самостоятельных движений диафрагмы, восстановление перистальтики и т.д. не только затрудняет визуальный контроль в зоне оперирования, но и может явиться причиной развития тяжелых повреждений органов брюшной полости. Является обязательным введение зонда в желудок после интубации трахеи.

Организация и техника выполнения основных этапов лапароскопической холецистэктомии

Перечень основных приборов, используемых для выполнения лапароскопической холецистэктомии, включает:

• монитор с цветным изображением;
• источник освещения с автоматической и ручной регулировкой интенсивности светового потока;
• автоматический инсуффлятор;
• электрохирургический блок;
• устройство для аспирации и нагнетания жидкости.

Для выполнения операции обычно используют следующие инструменты:

• троакары (обычно четыре);
• лапароскопические зажимы («мягкие», «жесткие»);
• ножницы;
• электрохирургические крючок и лопаточка;
• аппликатор для наложения клипс.

Операционная бригада - три хирурга (оператор и два ассистента), операционная сестра. Желательно присутствие операционной сестры для управления источником света, электроблоком, инсуффлятором, промывочной системой.

Основные этапы операции выполняются при поднятом на 20-25° головном конце стола с наклоном его влево на 15-20“. Если больной лежит на спине со сведенными вместе ногами, хирург и камера находятся слева от него Если больной лежит на спине с разведенными ногами, хирург располагается со стороны промежности.

Большинство операторов используют четыре основные точки введения троакаров в брюшную полость:

1. «умбиликальную» непосредственно выше или ниже пупка;
2. «эпигастральную» на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;
3. по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги;
4. по среднеключичной линии на 2- 4 см ниже правой реберной дуги.

Основные этапы лапароскопической холецистэктомии:

• создание пневмоперитонеума;
• введение первого и манипуляционных троакаров;
• выделение пузырной артерии и пузырного протока;
• клипирование и пересечение пузырного протока и артерии;
• отделение ЖП от печени;
• удаление ЖП из брюшной полости;
• контроль гемо- и желчестаза, дренирование брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет осуществить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию. В условиях высококвалифицированного и хорошо оснащенного хирургического стационара при наличии показаний можно реализовать программу интраоперационвого обследования и санации в непеченочных желчных путей:

• осуществить осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального отдела ОЖП;
• выполнить ИОХГ;
• провести ИОУЗИ;
• осуществить интраоперапионную ревизию внепеченочных желчных путей и фиброхоледохоскопию через пузырный проток, удаление камней;
• выполнить холедохотомию, исследование ОЖП и печеночного протоков специальными билиарными баллонными катетерами и корзинками, фиброхоледохоскопию, удаление камней;
• произвести антеградную транспротоковую сфинктеротомию, ампулярную баллонную дилатацию.

Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением холедоходуоденоанастомоза. Следует подчеркнуть, что лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не просты в исполнении и не могут расцениваться как общедоступные. Их следует выполнять только в специализированных отделениях.

Лапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей, при этом число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч. Вместе с тем весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являлись осложнения лапароскопической холецистэктомии.

Основные причины осложнений лапароскопической холецистэктомии

Реакция организма на напряженный пневмоперитонеум:

• тромботические осложнения - флеботромбозы в нижних конечностях и малом тазу с риском развития тромбоэмболии легочной артерии. Любое оперативное вмешательство приводит к гиперкоагуляции, но при лапароскопической холецистэктомии дополнительное патологическое значение имеет повышенное внутрибрюшное давление, положение больного с поднятым головным концом, в ряде случаев большая длительность операции;
• ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;
• рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде вследствие ее перерастяжения;
• отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты;
• снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах нижних конечностей и таза;
• нарушения микроциркуляции органов брюшной полости из-за компрессии при пневмоперитонеуме;
• нарушения портального кровотока.

Перечисленные патологические реакции организма на повышение внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума при стандартной ЛХЭ в пределах 60 мин выражены минимально или легко корригируются анестезиологом. Однако их выраженность и опасность значительно возрастают при длительном оперировании. Поэтому лапароскопическая холецистэктомия длительностью более двух часов вряд ли следует считать малоинвазивным вмешательством.

Осложнения, обусловленные необходимостью наложения пневмоперитонеума, могут быть разделены на две основные группы:

• связанные с экстраперитонеальным нагнетанием газа;
• связанные с механическим повреждением различных анатомических структур.

Инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинное, в ткань большого сальника не представляет серьезной опасности. При случайной пункции сосуда и попадании газа в венозную систему может последовать массивная газовая эмболия.

Среди механических повреждений самыми опасными являются повреждения крупных сосудов и полых органов. Их частота при лапароскопической холецистэктомии составляет от 0,14 до 2,0%. Травма сосудов передней брюшной стенки и формирование гематомы или внутрибрюшное кровотечение диагностируются при лапароскопии и не представляют угрозы жизни больного, гораздо опаснее травма аорты, полой вены, подвздошных сосудов, когда промедление с активными действиями может привести к летальному исходу.

Чаще всего подобные осложнения происходят при введении первого троакара, реже иглы Вереша, В нашей практике повреждение аорты при введении первого троакара имело место у молодой пациентки, которой лапароскопическое исследование и возможная операция производились по гинекологическим показаниям Сразу после введения первого троакара было обнаружено массивное кровотечение в брюшную полость, а анестезиолог регистрировал критическое снижение артериального давления. В соседней операционной один из авторов этих строк вместе с другим опытным хирургом готовились к выполнению другой операции - это позволило практически без промедления выполнить широкую срединную лапаротомию, обнаружить пристеночное повреждение аорты и ушить его. Больная поправилась.

Специалистами выработан ряд правил наложения пневмоперитонеума:

• тест пальпации аорты позволяет определить локализацию аорты и подвздошных артерий;
• горизонтальное положение скальпеля при проведении разреза брюшной стенки выше или ниже пупка;
• тест пружины иглы Вереша;
• вакуумный тест;
• аспирационный тест.

После введения лапароскопа до начала выполнения основных этапов операции необходимо осуществить осмотр брюшной полости. Существенный интерес представляет ультразвуковое картирование спаечного процесса в области передней брюшной стенки, особенно при выполнении лапароскопических операций у ранее оперированных больных. Самым же действенным методом профилактики является методика «открытого» лапароцентеза.

Лапароскопическая холецистэктомия - самая частая видеолапароскопическая операция, сопровождающаяся, по данным литературы, средними цифрами осложнений в пределах 1-5%, а так называемыми «большими» осложнениями - в 0,7-2% случаев В работах некоторых авторов число осложнений в группе лиц пожилого возраста достигает 23%. Существует целый ряд классификаций осложнений лапароскопической холецистэктомии, равно как и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. Кровотечения при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникают при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа ЖП. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке остановки кровотечения в условиях недостаточной экспозиции и ограниченной видимости. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза следует рекомендовать без колебаний выполнить широкую лапаротомию.

Возможной причиной повреждения полых органов на этапе холецистэктомии чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля в ходе введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют так называемые «просмотренные» повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически не вызывает больших затруднений.

Самым серьезным осложнением лапароскопической холецистэктомии является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота повреждений внепеченочных желчных протоков в 3-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало, к сожалению, общепринятым. Правда, некоторые авторы полагают, что частота повреждений внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ и традиционном способе оперирования одинакова. По-видимому, установление истинного положения дел в этом важном вопросе возможно в результате дальнейших проспективных мультицентрических (межклинических) исследований.

Установлена достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм желчных протоков. Этот факт свидетельствует о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭ и, к сожалению, неистребимой практике обучения на «собственных» ошибках пересечения «чужого» желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений.

Причины, приводящие к развитию интраоперационных осложнений, можно условно разделить на три группы.

1. «Опасная анатомия» - разнообразие анатомических вариантов строения внепеченочных желчных путей.
2. «Опасные патологические изменения» - острый холецистит, склероатрофический ЖП, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания печеночно-двенадцатиперстной связки и двенадцатиперстной кишки
3. «Опасная хирургия» - неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Профилактика интраоперационных повреждений желчных протоков является самой важной задачей лапароскопической хирургии, что обусловлено все более широким распространением лапароскопической холецистэктомии.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия

В 1901 г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помошью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения Уже к 1907 г. им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию - заложен в основу методики мини-лапаротомии с «элементами “открытой” лапароскопии» по М.И. Прудкову.

Основу разработанного комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширигель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы. Предусмотрен специальный канал для выведения оптической информации на монитор (открытая телелапароскопия). Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Долгие размышления о названии методики оперирования по М.И. Прудкову с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» привели к разработке термина МАС - холецистэктомия.

Разрез передней брюшной стенки выполняют с отступом на 2 поперечных пальца вправо от средней пинии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Следует избегать очень маленьких разрезов, так как при этом производится слишком сильная тракция зеркалами, что увеличивает число раневых осложнений в послеоперационном периоде. Кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекают, а саму мышцу расслаивают вдоль оси доступа на одинаковую длину. Важен тщательный гемостаз. Брюшину, как правило, рассекают вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков- зеркал и системы освещения («открытая» лапароскопия). Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе происходит от недостаточного внимания именно к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя, адекватного визуального контроля и освещения подпеченочного пространства, манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект, инструменты, что нередко заканчивается переходом на традиционную лапаротомию в лучшем случае.

Первыми устанавливают два небольших крючка в направлении, перпендикулярном оси раны. Назовем их «правый» и «левый» по отношению к оператору. Основная задача этих крючков - растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель. Угол наклона правого крючка должен быть избран таким образом, чтобы не мешать последующему выведению в рану ЖП. Левый крючок обычно устанавливают под углом, близким к прямому В подпеченочное пространство вводят большую салфетку. Более длинный третий крючок вводят в нижний угол раны в нефиксированном состоянии, а затем вместе с салфеткой устанавливают в нужном положении и фиксируют. Движение этого крючка напоминает функцию руки ассистента при стандартной операции и открывает оператору подпеченочное пространство.

Между крючками устанавливают хирургические салфетки с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Салфетки вводят в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами как при ТХЭ: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз - для фиксации печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки. Чаше всего трех зеркал и салфеток между ними бывает достаточно для создания адекватной зоны операции, практически полностью отграниченной от остальной брюшной полости. Зеркало со световодом устанавливают в верхнем углу раны; оно одновременно выполняет роль печеночного крючка. В случае большой «нависающей» правой доли печени требуется дополнительное зеркало для ее отведения.

После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, ЖП, при его отведении за карман Хартмана - печеночно-двенадцатиперстную связку и двенадцатиперстную кишку. Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью «дистанционного» оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является угловое смещение их рабочей части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к привычной ТХЭ, чем к ЛХЭ, что существенно облегчает процесс обучения хирургов.

Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии:

• при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку общего печеночного протока и ОЖП;
• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;
• если в течение 30 мин от начала выделения ЖП из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, целесообразен переход на традиционную холецистэктомию.

Последнее правило, выработанное авторами на основе изучения причин осложнений и конверсии, является весьма важным. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и решить вопрос о продолжении операции или необходимости конверсии совместно.

После выделения пузырного протока последний дистально перевязывают, и в этот момент может быть выполнена интраоперационна холангиография через пузырный проток, для чего в наборе имеется специальная канюля.

Далее пузырный проток пересекают, а культю его перевязывают двумя лигатурами Завязывание узла происходит с помощью палочки Виноградова: узел формируют вне брюшной полости и с помощью вилки низводят и затягивают. Прием, равно как и сам инструмент, не являются новыми для опытного хирурга, поскольку они используются в традиционной хирургии в трудных ситуациях.

Следующим этапом производят выделение, пересечение и перевязку пузырной артерии. Для обработки культи пузырной артерии и пузырного протока возможно применение клипирования.

Этап отделения ЖП от ложа следует выполнять максимально прецизионно. Как и в классической хирургии, главное условие: «попасть в слой» и, двигаясь от дна или от шейки (после того как пузырный проток и артерия пересечены, это не принципиально), поэтапно отделить ЖП от ложа. Как правило, используют диссектор и ножницы с тщательной коагуляцией (в наборе имеется специальный электрокоагулятор). Качество и безопасность выполнения этапа во многом зависят от характеристик электроблока.

Извлечение удаленного ЖП при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операцию заканчивают подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу ЖП через контрапертуру. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Показания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холецистолитиаз, полипоз, холестероз ЖП;
• острый калькулезный холецистит;
• холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
• технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

• необходимость ревизии органов брюшной полости;
• диффузный перитонит;
• не корригируемые нарушения свертывания крови;
• цирроз печени;
• рак ЖП. 

Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением ИВЛ.

Преимущества открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа:

• минимальная травма передней брюшной стенки;
• адекватный доступ к ЖП, общему печеночному протоку и ОЖП;
• возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;
• возможность выполнения операции во втором и третьем триместре беременности;
• малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума;
• значительное снижение числа ранних и поздних раневых осложнений;
• отсутствие нарушений функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности, быстрое восстановление трудоспособности;
• короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной;
• сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;
• траисиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;
• ИОХГ через пузырный проток;
• ИОУЗИ;
• ИОХГ через пузырный проток.

При наличии показаний возможна инграоперационная холедохотомия, удаление конкрементов.

При необходимости возможно выполнение холедохоскопии, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, проведение ревизии протоков катетером с раздувной манжеткой,

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастомоза.

Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и т.д. Иными словами, при проведении ОЛХЭ из мини-доступа может быть реализовано адекватное восстановление оттока желчи в подавляющем большинстве клинических ситуаций.

Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило авторам производить повторные и реконструктивные операции на желчных протоках.

Более 60% операций из мини-лапаротомного доступа выполнены по поводу осложненных форм ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билио-дигестивных и билио-билиарных свищей.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией и последующими вариантами завершения холедохотомии (от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза) выполнена у 17% оперированных больных.

Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомий (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки ЖП с конкрементами, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, выполнены 74 больным. Реконструктивные операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены у 20 больных.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных в отдаленном периоде. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга: так ОЛХЭ может быть использована при возникновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.

Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при открытой лапароскопической холецистэктомии, близкие показания и противопоказания, позволяют рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов.

NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Это совершенно новое направление эндоскопической хирургии, когда введение гибкого эндоскопа в брюшную полость для выполнения операций осуществляется через естественные отверстия с последующей висцеротомией. В экспериментах на животных использованы доступы через желудок, прямую кишку, задний свод влагалища и мочевой пузырь. Полное отсутствие или уменьшение числа проколов передней брюшной стенки обеспечивают снижение травматичности операции и высокий косметический эффект. Идея использовать гибкий эндоскоп для интраабдоминальных операций через естественные отверстия, возникла из опыта хирургов Японии, обнаруживших безопасность перфорации стенки желудка при эндоскопическом удалении опухолей. Это привело к новой оригинальной концепции трансгастрального доступа к таким органам в брюшной полости, как печень, аппендикс, ЖП, селезенка, маточные трубы и т.д. без разреза на передней брюшной стенке. В принципе доступ в брюшную полость может быть осуществлен через естественные отверстия - рот, влагалище, анус или уретру. В последнее время чрезгастральный доступ путем перфорации стенки желудка ножом - иглой использовался для сравнительно простых эндоскопических пособий, включающих дренирование панкреатических псевдокист и абсцессов. Полное удаление некротизированной селезенки трансгастральным эндоскопическим доступом произведено Siffert в 2000 г. Kantsevoy et. al. 2006 сообщает, что первые описания хирургических вмешательств через естественные отверстия имели место в 2000 г. во время проведения Digestive Deseases Week.

Использование гибкой эндоскопии для выполнения транслюминал ьных операций через естественные отверстия имеет множество названий, таких как «операции без разреза», но общепринятым термином следует считать NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термин означает введение гибкого эндоскопического устройства через естественные отверстия с последующей висцеротомией для обеспечения доступа в брюшную полость и выполнение оперативного вмешательства. Предполагаемыми преимуществами использования этой методики оперирования являются прежде всего отсутствие каких-либо рубцов на брюшной стенке, снижение потребности в послеоперационном обезболивании. Возможно использование методики у больных с патологическим ожирением и опухолевой обструкцией, поскольку у них доступ через брюшную стенку затруднен и риск раневых осложнений очень высок. Есть перспективы использования в детской хирургии, в основном связанные с отсутствием повреждения брюшной стенки.

С другой стороны, NOTES несет в себе риск многих осложнений, связанных с трудностями осмотра и манипулирования при дистанционном оперировании, еще более выраженными, чем при видеолапароскопических методиках.

Анализ литературы позволяет сказать, что, несмотря на достаточно большой опыт операций в странах Южной Америки, методики находятся в стадии разработки, а сравнительная безопасность выполнения операции пока на стороне лапароскопической холецистэктомии.

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. Техника операции начала исследоваться с XIX века. За это время методы хирургического вмешательства значительно улучшились и не несут никакой угрозы при их проведении.

Традиционный вид холецистэктомии

Синий - лапароскопическая процедура, красный - стандартный метод

Метод применяется для больных с любыми формами заболеваний желчного пузыря и его протоков. Если появилась необходимость хирургического вмешательства, используется традиционный метод. Вмешательство необходимо при наличии у больного воспалительных процессов или образовании рубцов на ткани печени. У стандартного метода существует несколько недостатков.

• Возможно появление послеоперационных травм, в последствии приводящих к нарушению нормальной работы кишечника, дыхательных органов и к ограничению общей физической деятельности пациента.
• Возможно возникновения вентральной грыжи.
• К более мелким недостаткам относятся визуальные дефекты кожи – шрамы.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Цель видеолапароскопической холецистэктомии аналогична традиционной. Удаление желчного пузыря таким способом имеет некоторые ограничения. Метод запрещен пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистых заболеваний и легких, при нарушении нормальной сворачиваемости крови или наличии перитонита. Также подобное вмешательство запрещено при беременности. Лапароскопическая холецистэктомия не используется при холецистите.

Иногда возможно комбинированное хирургическое вмешательство с переходом от одного вида к другому. Такой процесс называется конверсией и обычно он объясняется обнаружением врачами у пациента различных патологий в виде сращений, свищей или неправильно расположенных анатомических структур, а также при сильных кровотечениях органов ЖКТ.

При нарушении нормального функционирования аппаратуры, выполняющей видеолапароскопическую холецистэктомию, также выполнят процесс конверсии.

Обезболивание происходит анестезиологом с учетом веса пациента и его чувствительности к отдельным препаратам. Врач должен обеспечить продолжительный сон и полную релаксацию мышц в ходе операции.

Ход операции

Лапароскопическая холецистэктомия, для успешного ее проведения, выполняется под руководством трех специалистов хирургической области, один и специалистов проводит все манипуляции, в два других выполняют роль ассистентов. На операции присутствует медсестра.

Стол, на котором находится пациент, размещен под углом 20-25 градусов и хорошо освещается. Во ходе операции пациент может занимать две позиции – лежа на спине со сдвинутыми ногами и с расставленными. В первом случае врач находится слева, как и камера для проведения операции. Во втором случае, хирург занимает положение между раздвинутыми ногами и продолжает операцию.

Инструмент (троакар) может вводиться в тело несколькими способами:

• умбиликальная точка – находится выше или ниже пупка;
• эпигастральная точка – находится на расстоянии 2-3 см под мочевидным отростком;
• Точка подмышкой – находится на расстоянии 3-5 см под реберной дугой;
• среднеключичная точка – на расстоянии 2-3 см под реберной дугой.

Такой вид хирургического вмешательства на современном уровне медицины обеспечивает безопасное лечение и быстрое восстановление.

Техника проведения следующая. Лапароскопическая холецистэктомия выполняется путем проделывания в брюхе 3-4 проколов, величина которых составляет 5-10 мм. Проколы необходимы для введения специальных трубок, по которым далее с помощью специального насоса вводят углекислый газ. Введение газа выполняется для обеспечения необходимого пространства для нормальной работы врачей.

После введения газа, с помощью хирургического инструментария проводится обжим входящих протоков и артерий. После перекрытия всех подходящих и отходящий путей к желчному пузырю, выполняется удаление этого органа.

Послеоперационный период

После холецистэктомии проходится реабилитационный курс. Приписываются умеренные физические нагрузки, соблюдение специальной диеты и минимальное лечение медикаментозными препаратами. В период 30-ти дней диета и физические нагрузки необходимы для адаптации организма к изменениям функционирования желчной системы.

В первое время после удаления желчного пузыря возможно изменения стула – это нормально. В течении полу года человек возвращается к обычному образу жизни за исключением некоторых нюансов – запрещена вредная еда (жирная, жареная) и вредные привычки (алкоголь).

После холецистэктомии могут назначаться анальгетики и спазмолитики в случае возникновения болевых ощущения в области оперативного вмешательства. Швы после операции снимают через неделю после холецистэктомии, до этого осуществляются перевязки и покрытие шрамов раствором йода.

Осложнения

Если у пациента была запущенная форма болезни и долгое время не оказывалось должное лечение, могут возникнуть следующие осложнения – кровоизлияния, инфекции и загноение ран, в редких случаях развиваются грыжи и в одном случае из тысячи может потребоваться повторное вмешательство.

Если лапароскопическая холецистэктомия выполняется до осложнений, то человек возвращается к нормальному образу жизни уже через месяц.

Операция по удалению жёлчного пузыря, или холецистэктомия, на протяжении многих десятилетий остаётся одной из наиболее часто выполняемых операций на органах брюшной полости. Как правило, вынуждают к удалению жёлчного пузыря , далеко зашедший . Значительно реже холецистэктомия производится по поводу заболеваний опухолевой природы, врождённых аномалий жёлчевыводящей системы и др.

Способы проведения операции по удалению жёлчного пузыря

В операционной во время выполнения лапаро-скопической операции. Миниатюрная телекамера лапароскопа передаёт многократно увеличенное изображение операционного поля на внешний монитор.

Практикуют два метода удаления жёлчного пузыря:

В идеале, эти технологии должны дополнять друг друга, а не конкурировать, но, к сожалению, такое явление имеет место.

Лапароскопия жёлчного пузыря

Лапароскопическая холецистэктомия предполагает оперативное вмешательство через узкие каналы в брюшной стенке (0,5-1см) при помощи телескопического устройства, снабженного видеокамерой, осветителем и др. приспособлениями - лапароскопа, а также ряда специальных инструментов.

Времена, когда лапароскопической методике приходилось доказывать свое превосходство над традиционной открытой холецистэктомией, миновали. Лапароскопия успешно отвоевала свое заслуженное место в хирургии брюшной полости, критическое отношение к ней осталось уделом отпетых ретроградов.

Преимущества лапароскопического удаления жёлчного пузыря очевидны и неоспоримы:

• Важнейшее достоинство метода, на котором меньше заостряют внимание - закрытая и аподактильная методика операции, когда контакт с оперируемыми тканями осуществляется исключительно при помощи ииструментов, значительно снижает риск инфекционных осложнений.
• Малая травматичность оперативного вмешательства.
• Кратковременная госпитализация - 1-2 дня, в ряде случаев возможны и амбулаторные операции.
• Очень малые разрезы (0,5-1 см) гарантируют отличный косметический результат.
• Быстрое восстановление трудоспособности - в течение 20 дней.
• Следует отметить и ещё одно положительное качество методики - пациентам, имеющим показания к операции, легче решиться на лапароскопическое вмешательство, что уменьшает число запущенных случаев.

Лапароскопическая технология не стоит на месте. Уже разработана и успешно применяется методика проведения холецистэктомии через три канала. А косметическая микро-лапароскопия через сверхтонкие каналы диаметром всего 2мм (только основной канал для лапароскопа по-прежнему 10мм) даёт идеальный косметический результат - следы от разрезов можно обнаружить только под лупой.

Недостатки лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая методика, наряду с бесспорными преимуществами, имеет и специфические недостатки, которые в некоторых случаях вынуждают отказаться от неё в пользу открытой операции.

Для обеспечения рабочего пространства и достаточного обзора во время лапароскопии в брюшную полость вводится под определённым давлением углекислый газ. Возросшее по этой причине давление в венозной системе большого круга кровообращения (т. н. центральное венозное давление), а также давление на диафрагму, ухудшают условия для сердечной деятельности и дыхания. Указанный негативный эффект значим лишь при наличии серьёзных проблем с сердечно-сосудистой и дыхательной системой.

Лапароскопическая технология значительно ограничивает возможности интраоперационной (проводимой по ходу операции) диагностики в сравнении с открытой операцией, предоставляющей хирургу возможность "всё пощупать руками".

Лапароскопия неприменима в неясных случаях, когда может возникнуть необходимость изменения плана операции по ходу её выполнения в зависимости от выявленных патологических изменений.

Два последних обстоятельства требуют от хирурга иной философии подготовки к операции. Избежать конфуза позволяет тщательнейшее дооперационное обследование и решительный отказ от тактики некоторых старых хирургов: "разрежем - посмотрим".

Противопоказания к лапароскопии жёлчного пузыря

Противопоказания к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря определяются вышеописанными особенностями лапароскопии:

• Тяжёлое общее состояние.
• Заболевания, протекающие с выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью.
• Опухолевая природа заболевания.
• Механическая желтуха (желтуха, развившаяся вследствие механического препятствия оттоку жёлчи во внепечёночных протоках: камень, рубцовое сужение, опухоль и др.).
• Повышенная кровоточивость.
• Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
• Кальциноз стенок жёлчного пузыря, или т. н. "фарфоровый" жёлчный пузырь. При таком состоянии пузыря он может преждевременно разрушиться в брющной полости.
• Поздние сроки беременности.
• Наличие острого панкреатита.
• Перитонит - разлитое воспаление брюшной полости.

Следует сказать, что развитие лапароскопической техники и растущий опыт хирургов неуклонно суживают круг противопоказаний. Так, ещё недавно абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря считались острый холецистит и наличие камней в жёлчных протоках. Сейчас же эти противопоказания успешно преодолены.

Дооперационное обследование

Дооперационное обследование, во избежание непредвиденных сложностей, нередко вынуждающих завершать начатую лапароскопию открытой операцией через большой разрез, должно быть продуманным и всесторонним:

Качественное и всестороннее обследование, предшествующее лапароскопии жёлчного пузыря, даёт возможность предвидеть вероятные трудности и вовремя принять решение о способе, объеме и, наконец, о самой целесообразности хирургического вмешательства.

Подготовка к лапароскопии жёлчного пузыря

Как и любая операция на брюшной полости, лапароскопия жёлчного пузыря требует определённой подготовки:

• за неделю до операции по согласованию с лечащим врачом следует отменить препараты, снижающие свёртываемость крови (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, витамин Е)
• в день перед операцией принимают только лёгкую пищу
• после полуночи перед операцией нельзя ничего есть и пить
• для очистки кишечника накануне вечером и утром принимают по назначению лечащего хирурга специальные препараты, или производят очистительные клизмы
• утром перед операцией принимают душ, желательно с антибактериальным мылом

Открытая холецистэктомия

Открытую холецистэктомию, или удаление жёлчного пузыря традиционным способом через широкий разрез, не следует считать пережитком прошлого. Несмотря на расширение возможностей лапароскопии жёлчного пузыря, открытая холецистэктомия сохраняет свою актуальность. Она показана при наличии специфических к лапароскопии.

Открытой холецистэктомией приходится завершать 3-5% лапароскопических операций при появлении непредвиденных трудностей.

Значительное число открытых холецистэктомий продолжают выполнять по причине отсутствия реальной возможности провести лапароскопическое удаление жёдчного пузыря: отсутствие в конкретной больнице необходимого оборудования, опытного лапароскописта и т. п.

И наконец, вносит свою лепту и предубеждённость части хирургов в отношении лапароскопии.

Итак, что лучше: лапароскопия или открытая операция?

	лапароскопия жёлчного пузыря	открытое удаление жёлчного пузыря
показания	▪ жёлчекаменная болезнь	▪ острый и хронический холецистит ▪ жёлчекаменная болезнь ▪ заболевания опухолевой природы и др.
противо-показания	имеет	при жизненных показаниях противо-показаний не имеет
подготовка к операции		обычная для полостных операций
длительность операции	30-80 минут	30-80 минут
требования к оборудованию	необходимо лапаро-скопическое оборудование	необходим обычный хирургический инстру-ментарий
требования к квалификации хирурга	+++	++
анестезия	наркоз	наркоз
число и длина разрезов	3-4 разреза длиной 0,5-1 см	один разрез длиной 15-20 см
% осложнений	1-5%	1-5%
болевые ощущения после операции	+	+++
швы	не снимают	снимают на 6-7 день
развитие послеоперационных грыж	-	++
косметический дефект	-	++
питание после операции	в 1-й день можно есть и пить	в 1-й день можно пить, со 2-го дня можно есть
двигательный режим после операции	в 1-й день можно садиться в постели, на 2-й можно вставать и ходить	на 3-4 день можно вставать и ходить
длительность пребывания в стационаре	1-2 дня	10-14 дней
нетрудоспособность	до 20 дней	до двух месяцев
через 5 недель	через 2-2,5 месяца
полное восстановление	3-4 месяца	3,5-4,5 месяца

Если камень в общем жёлчном протоке

Довольно нередка миграция камней из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток. При застревании камня в общем жёлчном протоке возможно полное или частичное нарушение оттока жёлчи из печени в кишечник, что является причиной механической желтухи. Случается и бессимптомное пребывание камня в протоке.

В идеале об этом следует знать заранее. Тем не менее, случаи оставления недиагностированных камней в протоке имели и имеют место. Естественно, операция не приносит ожидаемого результата, и только после дополнительного обследования обнаруживается истинная причина неудачи. Подобные случаи, разумеется, не идут на пользу репутации хирурга, а потому хорошим тоном в хирургии жёлчного пузыря является проверка проходимости общего жёлчного протока по ходу выполнения холецистэктомии - интраоперационная холангиография. Производится такая проверка путём введения в жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией. Холангиографию практикуют как во время открытой, так и лапароскопической холецистэктомии.

До недавнего времени камень в общем жёлчном протоке или даже такое подозрение являлись абсолютным противопоказанием к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря. Сейчас же благодаря совершенствованию лапароскопической техники хирурги всё чаще решаются оперировать таких больных через лапароскоп.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром - синдром, развивающийся после удаления жёлчного пузыря. В медицинской науке нет единой трактовки этого понятия.

Говоря простым языком, постхолецистэктомический синдром обьединяет в себе те случаи, когда после удаления жёлчного пузыря лучше не стало, или стало ещё хуже. По разным оценкам, частота развития постхолецистэктомического синдрома достигает 20-50%. Причины таких ситуаций самые разнообразные:

• Недиагностированные заболевания гепатопанкреатической зоны (хронический панкреатит, холангит, камни и рубцовые сужения общего жёлчного протока, опухоли и др.), язвенная болезнь желудка и двенадцативерстной кишки, рефлюкс-эзофагит, диафрагмальная грыжа, проявления которых были ошибочно приняты за хронический холецистит.
• Погрешности в операции, когда оставлен слишком длинный остаток пузырного жёлчного протока или даже часть жёлчного пузыря, в которых находит пристанище воспалительный процесс и даже образуются новые камни. Случаются также повреждения жёлчных протоков, что приводит к их рубцовому сужению.

Лучший способ избежать развития постхолецистэктомического синдрома - самое тщательное дооперационное обследование не только жёлчного пузыря, но и других органов брюшной полости, а также полная уверенность в целесообразности холецистэктомии и в умении хирурга её делать.

Читайте продолжение: