Травматическое повреждение поверхностных и глубоких тканей организма под воздействием высокой температуры, лучевой энергии, химических факторов, электрического тока, сопровождающе­еся общей реакцией с нарушением деятельности различных органов и систем.

Ожоговый шок - острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате потери плазмы при обширных ожогах кожи.

Клиническая картина

Клиника ожогового повреждения складывается из местных измене­ний поврежденной кожи и слизистых оболочек, симптоматики шока. При ожогах пламенем лица и головы присоединяются признаки нару­шения дыхания. Возможен внутрисосудистый гемолиз.

Неотложная помощь при ожогах на догоспитальном этапе

Термические ожоги

Прежде всего, прекращают воздействие повреждающих агентов, осу­ществляют охлаждение места и окружающей поверхности (не­посредственно или через чистое белье, тряпку) под струей холодной во­ды 20-25 °С в течение 10 мин (до момента исчезновения боли).

Освобождают поврежденный участок тела от одежды (одежду не снимать, необходимо ее разрезать после того, как она остынет). Также нельзя снимать одежду, которая прилипла к кожному покрову. При ожогах кистей необходимо снять кольца с пальцев из-за опасности ише­мии!

На место накладывают влажную асептическую повязку с фурациллином (1:5000) или 0,25% новокаином (при обширных ожогах лучше использовать стерильную простыню). Нельзя вскрывать волды­ри! Обрабатывать раны какими-либо порошками, мазями, аэрозолями, красителями до поступления больного в стационар не рекомендуют. Обезболивание выполняют по показаниям (ненаркотические анальге­тики). Важно не давать ребенку пить, чтобы не переполнять желудок перед предстоящим наркозом во время первичной обработки раны в ус­ловиях стационара. Пострадавшего госпитализируют в ожоговое отде­ление.

Химические ожоги

Для удаления агрессивной жидкости обожженную поверхность обильно промывать проточной водой в течение 20-25 мин (кроме ожо­гов, вызванных негашеной известью и органическими соединениями алюминия). Используют нейтрализующие примочки: для кислот, фено­ла, фосфора - 4% гидрокарбонат натрия; для извести - 20% раствор глюкозы.

При ингаляции дыма, горячего воздуха, окиси углерода при отсут­ствии расстройств сознания ребенка выносят на свежий воздух, удаля­ют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод, после чего начинают инга­ляцию 100% кислородом через маску ингалятора. При нарастании оте­ка гортани, нарушении сознания, судорогах и отеке легких после в/в введения и диазепама (можно в мышцы дна полости рта) интубируют трахею с последующим переводом на ИВЛ.

Ожоги глазного яблока

Выполняют терминальную анестезию 2% раствором (в каплях), обильное промывание конъюнктивального мешка (с помощью резиновой груши) раствором фурациллина (1:5000); при неизвестной природе повреждающего вещества - кипяченой водой. Накладывают повязку. Пострадавших госпитализируют, транспортировку осущес­твляют в положении лежа.

Неотложная помощь при ожоговом шоке

Обезболивание осуществляют при площади ожогов до 9% внутри­мышечное введение аналгетиков; при площади ожогов 9-15% - 1% раствором промедола 0,1 мл/год в/м. (если ребенок старше 2-х лет). При площади ожогов до >15% - 1% раствором промедола 0,1 мл/год (если ребенок старше 2 лет); фентанилом 0,05-0,1 мг/кг в/м в сочета­нии с 0,5% раствором диазепама 0,2-0,3 мг/кг (0,05 мл/кг) в/м или в/в.

При I-II степени ожогового шока на догоспитальном этапе инфузионную терапию не проводят. При III -IV степени ожогового шока (де­компенсация кровообращения) выполняют доступ к вене и проводят инфузионную терапии 20 мл/кг в течение 30 мин растворами реополиглюкина, Рингера или 0,9% раствора ; внутривенно вво­дят 3 мг/кг. Оксигенотерапию осуществляют через маску 100% кислородом. Пострадавшего срочно госпитализируют в реанима­ционное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - антиген

АТ - антитело

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФОС - фосфорорганические соединения

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

ОЖОГИ

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

Определить степень термического ожога;

Оценить площадь ожога;

Оказать первую неотложную доврачебную медицинскую помощь при термических ожогах;

Распознать химический ожог;

Оказать первую неотложную доврачебную медицинскую помощь.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Проблема термических поражений остается одной из наиболее серьезных и сложных проблем медицины. Патогенез термических травм очень сложен и не изучен до конца. При термических поражениях могут возникать глубокие нарушения функции почти всех основных органов и систем, поэтому необходимым условием успешной доврачебной помощи, гарантирующим высокую эффективность лечения, снижение уровня инвалидизации в последующем, служит максимальное сокращение времени от возникновения термического поражения до оказания медицинской помощи. Вот почему догоспитальный этап считается важнейшим, ключевым элементом лечебно-эвакуационного обеспечения при данных неотложных состояниях.

Понятие об ожогах, клинические проявления

Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической, лучевой энергией. Среди травм мирного времени ожоги составляют примерно 6%. Тяжесть ожогов определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей, наличием или отсутствием ожога дыхательных путей, отравления продуктами горения, сопутствующих заболеваний. Чем больше площадь и глубина повреждения тканей, тем тяжелее течение ожога. Термические ожоги могут быть вызваны пламенем, раскаленными газами, расплавленным металлом, горячей жидкостью, паром, солнечными лучами.

В современной клинической практике чаще всего используют классификацию ожогов, введенную А.А. Вишневским и М.И. Шрайбергом, утвержденную на XXVII Всесоюзном съезде хирургов.

По глубине поражения ожоги делят на четыре степени:

I степень - эритема и отек пораженного участка, сопровождающиеся чувством боли и жжения;

II степень - на фоне эритемы и отека появляются пузыри, наполненные серозной желтовато-прозрачной жидкостью;

ША степень - некроз эпидермиса, частично сохраняется ростковый слой кожи, частично - кожные железы. Ожоговые поверхности представлены струпом, то есть омертвевшими нечувствительными слоями кожи. Струп сохраняет болевую чувствительность при уколе иглой. При ожогах горячей жидкостью или паром струп бывает беловато-серым, при ожоге пламенем или при контакте с раскаленным предметом струп сухой темно-коричневый;

ШБ степень - некроз всех слоев кожи. Струп более плотный, чем при ША степени. Отсутствуют все виды чувствительности, в том числе и болевая при уколе иглой. При воздействии горячих жидкостей струп грязно-серый, при ожоге пламенем - темно-коричневый;

IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей: фасций, сухожилий, мышц, кости. Струп темно-коричневый плотный. Нередко просвечивают тромбированные подкожные вены. Все виды чувствительности в струпе отсутствуют.

Ожоги I, II и ША степени относятся к поверхностным поражениям, ожоги ШБ и IV степени - к глубоким.

Определение площади поражения

Тяжесть общего состояния пострадавшего зависит не только от глубины, но и от объема пораженной ткани. В связи с этим уже на доврачебном этапе необходимо определить площадь ожога.

Для быстрого примерного определения площади поражения можно пользоваться «правилом девяток».

Голова и шея - 9%.

Верхняя конечность - 9% (каждая).

Нижняя конечность - 18% (каждая).

Передняя поверхность туловища - 18%.

Задняя поверхность туловища - 18%.

Промежность и гениталии - 1%.

Можно пользоваться «правилом ладони»: площадь ладони взрослого человека составляет 1% общей поверхности кожного покрова.

В зависимости от площади поражения ожоги условно делят на ограниченные и обширные. К обширным относятся ожоги площадью более 10% поверхности кожи. Пострадавшие с обширными ожогами любой степени, а также с ожогами головы и шеи, ладони, подошвенной поверхности стопы, промежности, начиная со II степени, подлежат срочной госпитализации. Это объясняется тем, что данные группы ожогов предпочтительно лечить открытым методом: ожоговую поверхность равномерно высушивают под каркасом до образования сухого струпа, под которым и идет дальнейшая эпителизация пораженных поверхностей. Госпитализируются также все больные старше 60 лет, дети. Прогностически очень опасны ожоги I степени при поражении более 1 / 2 поверхности тела, II степени при поражении 1 / 3 поверхности тела, III степени при поражении менее 1 / 3 поверхности тела.

1.При ожогах I степени без образования пузырей и сохраненной целостности кожных покровов - приложите холод на место ожога или подставьте его под струю холодной воды на 5-10 минут. Обра­ботайте обожженную поверхность спиртом, одеко­лоном или водкой.

2. При ожогах II-IV степени с повреждением кож­ных покровов обработайте ожоговую поверхность пенообразующими аэрозолями или накройте сте­рильной (чистой) простыней или салфеткой.

3. Поверх чистой ткани положите пузыри со льдом, пакеты со снегом или холодной водой.

4. Дайте пострадавшему 2-3 таблетки анальгина.

5. До прибытия и при длительном ожидании «Скорой помощи» дайте обильное теплое питье.

Запомните! Недопустимо!

1. Смазывать ожоговую поверхность жиром, посы­пать крахмалом или мукой, сдирать с поврежденной поверхности остатки одежды.

2. Вскрывать ожоговые пузыри.

3. Туго бинтовать обожженную поверхность, накла­дывать пластырь.

4. Смывать грязь и сажу с повреждённой кожи.

5. Обрабатывать спиртом, йодом и другими спиртсодержащими растворами поврежденную поверх­ность кожи.

Оказание неотложной помощи при химических ожогах.

При поражениях любой агрессивной жидкостью (кислотой, щелочью, растворителем, спецтопливом, маслами и т.п.):

1. Немедленно снимите одежду, пропитанную хими­ческим веществом;

2. Обильно промойте под струей холодной воды или молоком, мыльной водой, слабым раствором питье­вой соды.

Фосфор, попадая на кожу, вспыхивает и вызывает двойной ожог - химический и термический. Немед­ленно опустите обожженное место в холодную проточную воду на 10-15 минут, палочкой удалите кусоч­ки фосфора, наложите повязку.

Если на кожу попала негашеная известь, ни в коем случае нельзя допускать ее соприкосновения с вла­гой - произойдет бурная химическая реакция, что усилит травму. Удалите известь сухой тряпкой и обра­ботайте ожог растительным или животным маслом.

Запомните!

1. Нельзя использовать сильнодействующие и кон­центрированные растворы кислот и щелочей для реакции нейтрализации на коже пострадавшего.

2. Получившему ожоги нужно чаще пить (небольши­ми порциями) воду: в 1 литре воды растворить чай­ную ложку соли или питьевой соды.

3. Накладываемую на ожог ткань в целях обеззаражи­вания прогладьте утюгом или смочите в водке, или подержите над огнем.

Отморожение и переохлаждение

Признаки отморожения конечностей: кожа блед­ная, твердая и холодная, нет пульса у запястий и лоды­жек, потеря чувствительности, при постукивании пальцем - «деревянный» звук.

Оказание неотложной помощи:

1. Доставьте пострадавшего в помещение с невысо­кой температурой.

2. Не снимайте с отмороженных конечностей одежду и обувь.

3. Немедленно укройте поврежденные конечности от внешнего тепла охлажденной теплоизолирующей повязкой с большим количеством ваты и одеялами, одеждой. Нельзя ускорять согревание отморожен­ных частей тела. Тепло должно возникнуть внутри с восстановлением кровообращения.

4. Дайте обильное теплое питье, малые дозы алкоголя. Заставьте двигаться. Накормите.

5. Дайте 1-2 таблетки анальгина.

6. Вызовите врача.

Запомните! Нельзя!

1. Растирать обмороженную кожу.

2. Помещать обмороженные конечности в теп­лую воду или обкладывать их грелками.

3. Смазывать кожу маслами или вазелином.

Признаки переохлаждения: озноб, мышечная дрожь, заторможенность и апатия, бред и галлюци­наций, неадекватное поведение («хуже пьяного»), посинение или побледнение губ, снижение темпера­туры тела.

Оказание неотложной помощи при переохлажде­нии:

1. Укройте пострадавшего, предложите теплое слад­кое питье или пищу с большим содержанием саха­ра.

2. Дайте 50 мл алкоголя и доставьте в течение 1 часа в теплое помещение или укрытие.

3. В помещении снимите одежду, разотрите тело.

4. Поместите пострадавшего в ванну с водой 35-40°С (терпит локоть). Можно лечь рядом или обложить его большим количеством теплых грелок (пластико­вых бутылок).

5. После согревающей ванны обязательно наденьте на пострадавшего теплую сухую одежду, укройте теплым одеялом.

6. Продолжайте давать теплое сладкое питье.

7. Вызовите врача.

Отравления

Отравление угарным газом возникает от тлею­щих угольков, если закрыли вытяжную трубу, преж­де чем окончательно протопилась печь. Пока видны красные, не потухшие угли, вытяжную трубу закры­вать нельзя!

Признаки: резь в глазах, звон в ушах, головная боль, тошнота, потеря сознания.

Действия:

1. Опуститесь на пол (этот газ легче воздуха и скапли­вается вверху), проберитесь к окну или двери, рас­пахните их настежь.

2. Сделайте несколько глубоких вдохов.

3. Помогите тем, кто потерял сознание. Вынесите на свежий воздух, облейте голову холодной водой. Можно влить в рот воды с несколькими каплями нашатырного спирта.

4. Если угоревший дышит тяжело, с усилием, начните ИВЛ и продолжайте, пока пострадавший не придет в чувство.

5. Уложите пострадавшего в пастель, согрейте грелками.

6. Удерживайте внимание пострадавшего, заставляй­те его говорить, петь, считать. Не позволяйте ему забыться в течение часа.

Пищевое, лекарственное отравление

Признаки: слабость, сонливость, тошнота, рвота, жидкий стул, холодный пот, головокружение, голо­вная боль, учащение пульса, одышка, судороги, повы­шение температуры.

Оказание помощи:

1. Срочно вызовите врача. Предъявите обертки от ле­карств.

2. Если пострадавший в сознании, дайте 10-20 рас­тертых таблеток или 1 столовую ложку активиро­ванного угля с водой. При его отсутствии - тертые сухари, крахмал, мел, зубной порошок, древесный уголь.

3. Промойте желудок, если позволяет состояние: дайте выпить 300-400 мл воды комнатной темпе­ратуры и вызовите рвоту надавливанием на ко­рень языка; повторите эту процедуру не менее 10 раз.

4. Повторно дайте выпить 10-20 таблеток растертого активированного угля и слабительное (2 столовые ложки растительного масла).

5. Уложите пострадавшего на живот и не оставляйте без внимания.

6. При отсутствии сознания и пульса приступайте к реанимации.

7. При улучшении состояния дайте чай, обеспечьте теплом и покоем.

Инородные тела

В зависимости от формы все инородные тела можно разделить на три группы:

1. Широкие и плоские предметы относят к монетообразным телам. Это и сами монеты, и похожие на них пуговицы, а также любые плоские закруглен­ные пластины.

2. Другая группа объединяет предметы, имеющие ша­ровидную форму или форму горошины - драже и монпансье, всевозможные дробинки и шарики, а также непрожеванные куски колбасы, огурцов, картофеля или яблок.

3. Последняя группа, на которую следует обратить осо­бое внимание, включает инородные тела, по форме напоминающие коромысло. Чаще всего это куски шашлыка, связанные тонкой, но очень прочной фасциальной пленкой.

Такая классификация имеет принципиальное зна­чение для определения тактики первой медицинской помощи.

Способы оказания неотложной помощи:

Извлечение шарообразных предметов. Если ребе­нок подавился горошиной, куском яблока или любым другим шарообразным предметом, то самым разумным будет как можно быстрее перевернуть малыша головой вниз и несколько раз постучать ладонью по спине на уровне лопаток. Сработает так называемый «эффект Буратино». Если после 2-3-х ударов между лопаток инородное тело не выпало на пол, то следует немедлен­но приступить к другим способам его извлечения.

Если рост и вес ребенка не позволяют поднять его за ноги во всю длину тела, то будет вполне достаточно пере­гнуть верхнюю половину туловища через спинку кресла, скамейку или через собственное бедро так, чтобы голова оказалась как можно ниже уровня тазового отдела туло­вища. В этих действиях нет ничего сложного, и, как пока­зывает практика, они достаточно эффективны.

Извлечение монетообразных предметов. При попа­дании монетообразных инородных тел, особенно ког­да инородное тело продвинулось ниже голосовой ще­ли, ждать успеха от предыдущего способа не прихо­дится: сработает «эффект копилки». В этой ситуации следует как можно скорее прибег­нуть к методам, направленным на сотрясение грудной клетки. Необходимо заставить инородное тело изме­нить свое положение. Чаще всего инородное тело ока­зывается при этом в правом бронхе. Это даст возмож­ность человеку дышать хотя бы одним легким, и, сле­довательно, ВЫЖИТЬ.

Существует несколько способов сотрясения груд­ной клетки. Самым распространенным из них являет­ся постукивание ладонью по спине. Наибольший эффект наступает при коротких, частых ударах по меж­лопаточной области. Удары по спине можно наносить только раскрытой ладонью и ни в коем случае не кула­ком и не ребром ладони.

Другой, более эффективный метод, получил назва­ние «способ американских полицейских». Сам по се­бе он достаточно прост и имеет два варианта.

Первый вариант проводится следующим образом: необходимо встать позади подавившегося, взять его за плечи и, от­странив от себя на вытянутые руки, резко с силой уда­рить о собственную грудную клетку. Удар можно по­вторить несколько раз.

Второй вариант: встать сзади пациента и обхватить его руками так, чтобы Ваши кисти, сложенные в замок, оказались ниже его мечевидного отростка, а затем рез­ким движением сильно надавить под диафрагму и уда­рить спиной о свою грудную клетку. Это позволит не только сильно сотрясти, но и за счет резкого смещения диафрагмы выдавить остаток воздуха из легких, т.е. значительно увеличить смещение инородного тела.

Схема оказания первой медицинской помощи при попадании инородного тела в гортань или трахею:

1. Ребенка до 5 лет перевернуть вниз головой и под­нять за ноги.

2. Взрослого перегнуть через спинку кресла или собственное бедро.

3. Ударить несколько раз ладонью между лопатками.

4. В случае неудачи и при сохраненном сознании - воспользоваться одним из вариантов способа «аме­риканских полицейских».

5. При потере сознания повернуть подавившегося на бок и несколько раз ударить раскрытой ладонью по спине.

7. Даже после удачного извлечения инородного тела необходимо обязательно обратиться к врачу.

Запомните! Недопустимо!

1. Доставать инородноетело (пальцами или пинцетом).

2. Наносить удары кулаком по позвоночнику.

3. Сразу разомкнуть руки при проведении способа «американских полицейских» (удар в эту область может спровоцировать внезапную остановку сердца).

Неотложная помощь при ожогах. (Рис. 9)

Химические ожоги.

Химические ожоги возникают при воздействии на кожу или слизистые оболочки химически активных веществ.

По глубине и площади поражения классифицируют аналогично термическим, они небольшие по площади, но всегда глубокие.

Помимо местного воздействия, химические вещества из-за всасывания и попадания внутрь вы­зывают общее отравление организма.

Причины химических ожогов:

Прием прижигаю­щего вещества вовнутрь по ошибке или с целью самоубийст­ва, при этом возникает ожог глотки, пищевода, желудка.

Случайное воз­действие повреждающего агента на кожу и слизистые обо­лочки.

Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают более поверхностное повреждение с образованием струпа, при этом происходит коагуляция белков тканей - коагуляционный некроз (струп плотный сухой).

Щелочи разрушают жиры и белки тканей и глубоко про­никают в толщу кожи или слизистой оболочки, образуя колликвационный некроз (струп мягкий влажный).

Помимо анамнеза, вид химического реагента можно иден­тифицировать по внешнему виду и запаху.(Рис. 12)

А) Концентрированные кислоты:

- азотная кислота - цвет желтый или светло-коричневый,

- серная кислота - цвет темно-коричневый или черный,

- соляная кислота - цвет серовато-белый,

- уксусная кислота - цвет светло-серый

Все ожоги концентрированными кислотами имеют струп плотный и сухой.

Б) Концентрированная щелочь и перекись водорода:

Цвет грязно-белый, струп мягкий влажный.

Кроме того концентрированная перекись водоро­да вызывает появление пузырей с желеобразным содержимым на фоне побелевших участков кожи.

В) Антисептики.

Насыщенный раствор марганцовокислого калия вызывает угольный некроз

Длительное воздействие 10% настойки йода вызывает бурые пузыри на фоне йодного окраса кожи.

Симптомы химического ожога пищевода: струп в области губ и рта, саливация, дисфагия, наложение фибрина на слизистых.

6. Диагноз ставится с учетом выявления и оценки всех перечис­ленных факторов в примерной формулировке: «Ожог» с указанием поражающего фактора, степени, площади, анатомиче­ской локализации и осложнений в виде ожогового шока или термо­ингаляционного поражения.

Последовательность оказания помощи:

1. Прекратить действие повреждающего фактора:

а) При ожоге пламенем - потушить пламя, завернув его в плотную ткань, не пропускающую воздух. Нельзя накрывать пострадавшего с головой - возмо­жен ожог дыхательных путей и отравление угарным газом.

б) При ожоге кипятком, горячей жидкостью - быстро снять, пропитанную горячей жидкостью одежду. При этом нельзя отрывать прилипшие участки одежды, их необходимо осторожно обрезать ножницами.

2. После этого в тече­ние 10 – 15 минут охлаждать под струей холодной воды, если кожа цела.

3. Обезболить параллельно с охлаждением: трамал 100-200 мг внутривенно (внутримышечно) или анальгин 50 % раствор 2-4 мл внутримышечно, промедол 2% 2 мл, масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1.

4. При ожогах кисти и предплечий снять металлические кольца и браслеты (опасность отека и ишемического некроза).

5. После охлаждения просушить мокрую поверхность путем промокания стерильной салфеткой.

6. Наложить сухую асептическую повязку из не промокающей х/б ткани. Можно повязку с раствором новокаина 0,25% и раствором фурацилина в соотношении 1:1.

Если пузыри вскрылись на рану не охлаждая наложить асептическую непромокающую повязку из х/б ткани, сверху положить пузырь со льдом.

При ожогах лица- марлевая занавеска с прорезью для глаз, повязку не накладывать!

Нельзя! Удалять прилипшую одежду, вскрывать пузыри, применять масля­ные повязки, красители, порошки.

7. Произвести транспортную иммобилизацию обожженной конечности при глубоких ожогах.

8. При термоингаляционных ожогах оксигенотерапия 100% увлажненным кислородом через маску и контроль дыхания.

9. Противошоковые мероприятия: обильное питье содо-солевыми растворами (1/2 ч. л. соды + 1 ч.л. соли на 1 л. воды) , согреть пострадавшего, инфузионная терапия: глюкоза 5%, полиглюкин, реополиглюкин со скоростью 2 л в час у взрослых и 0,5 л в час у детей.

По показаниям преднизолон.

10. При большой площади ожога - завернуть пострадавшего в простынь и уложить на одеяло или плащпалатку, перекладывать пострадавшего, взявшись за края одеяла.