Страница 28 из 41
Этот метод кесарева сечения в нижнем сегменте матки, предложенный Л. А. Гусаковым (1939), имеет наибольшее распространение в нашей стране. Операция является модификацией метода Doerfler, который употреблялся за рубежом долгое время, пока его не начало вытеснять ретро- везикальное кесарево сечение.
В современном виде методика кесарева сечения по Л. А. Гусакову заключается в следующем. Чревосечение производится как обычно - нижнесрединное или по Пфаннекштилю. После отгораживания брюшной полости салфетками, расширения и фиксирования раны брюшной стенки широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем отыскивается (лучше пинцетом) подвижная часть пузырноматочной складки, рыхло соединенная с маткой. Посередине между двумя пинцетами, которые приподнимают складку брюшины, она рассекается ножницами (или скальпелем). Затем одна бранша ножниц вставляется под брюшину и пузырноматочная складка рассекается в сторону, параллельно верхней границе мочевого пузыря, отступя от него на 2 см. Таким же образом рассекается брюшина в другую сторону. Этот момент операции по существу точно такой же, как и при ретровезикальном кесаревом сечении. Однако в дальнейшем отслойка мочевого пузыря не производится, на этом же уровне вскрытия пузырно-маточной складки после небольшого (1-2 см) сдвигания листков брюшины вверх и вниз скальпелем в поперечном направлении делается разрез стенки матки до околоплодного пузыря, в разрез вставляются указательные пальцы обеих рук и рана на матке тупым путем раздвигается в стороны. Дальнейшие этапы операции: извлечение ребенка, детского места, зашивание раны на матке и др. - производятся описанными выше способами.
Производство кесарева сечения на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки мочевого пузыря не может удовлетворять полностью. Такой способ хорош только в I или в начале II периода родов, когда головка плода расположена в нижнем сегменте матки соответственно уровню его разреза. Кроме того, в конце беременности или еще раньше при таком способе вскрытия матки растяжение пальцами маточного разреза происходит труднее и впоследствии труднее зашивать маточную рану из-за разной толщины краев разреза - нижний край, относящийся к нижнему сегменту, более тонок, а верхний край, относящийся уже к телу матки, после его сокращения становится значительно толще. Но, главное, при таком стандартном месте разреза матки нельзя изменять его уровень в зависимости от высоты стояния предлежащей части плода.
Кесарево сечение с продольным разрезом перешейка матки не имеет преимуществ по сравнению с поперечным. Продольный разрез может быть выполнен после значительной, почти полной, отслойки мочевого пузыря, когда нижний сегмент по всей высоте становится доступен вмешательству. Без этого условия невозможно извлечь ребенка через небольшое отверстие в матке. Если же отверстие в матке увеличивается в верхнем направлении или производится без отслойки мочевого пузыря (что по конечному результату одно и то же), то разрезается уже не перешеек, а тело матки, и кесарево сечение становится корпоральным со всеми присущими ему особенностями.
Кесарево сечение — одна из самых животрепещущих тем среди будущих мам. Есть беременные, которые панически боятся этой операции, другие наоборот считают, что кесарево легче и безопаснее самостоятельных родов. Находятся и женщины, полагающие, что кесарево сечение можно сделать по желанию.
Какие же мифы существуют о кесаревом сечении? И где скрывается правда?
Миф № 1. Кесарево сечение могут сделать по желанию женщины
Это очень частое заблуждение и совершенно необоснованное. Врач делает кесарево сечение только в том случае, когда самостоятельные роды невозможны или опасны для женщины или плода. По желанию кесарево сечение не выполняют.
Ведь во время и после операции могут возникнуть осложнения. Например, высок риск кровотечения, развития инфекции, расхождения швов и т.д. После кесарева живот болит и тянет в области шва, организм дольше восстанавливается, чем после самостоятельных родов.
На плод операция тоже влияет не лучшим образом. Природой предусмотрены самостоятельные роды, и кесарево сечение для малыша — это дополнительный стресс. При операции плод не проходит через родовые пути и не испытывает разницу давлений, которая так нужна для полноценного начала дыхания, "включения" работы пищеварительной системы и т.д.
Миф № 2. Задолго до кесарева сечения нужно лечь в роддом
Если врачи решили, что будущей маме показано кесарево сечение, то подготовиться к операции, конечно же, нужно. Но задолго до заветной даты ложиться в роддом, как раньше, нет необходимости. Все анализы и обследования, которые понадобятся, можно сделать в женской консультации. В роддом же необходимо приехать за день до операции.
Беременная должна сделать общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи , коагулограмму , УЗИ, кардиотокографию (КТГ) и электрокардиограмму (ЭКГ). Чтобы анализы не были "просрочены", начать их сдавать нужно между 36 и 38 неделями беременности.
Миф № 3. Если у беременной близорукость, то ей сделают кесарево сечение
Это не более чем миф, так как сама близорукость показанием к кесареву сечению не является. Операция нужна совсем при других "проблемах со зрением": повышенном внутриглазном давлении и патологии сетчатки. Тужиться в таких случаях беременным нельзя, так как напряжение может привести к снижению зрения или даже его потере.
Но если проблемы с сетчаткой незначительные, и за время беременности ухудшений не было, то офтальмолог даже может разрешить рожать самостоятельно. Правда, тужиться полноценно все равно нельзя. Для того чтобы женщина не напрягалась в то время, как плод продвигается по родовым путям, ей делают эпидуральную анестезию . После этого укола в области поясницы обезболивается вся нижняя часть тела, и роженица не чувствует потуг.
Миф № 4. Если плод "лежит" вниз тазовым концом, всегда делают кесарево сечение
Истина заключается в том, что при тазовом предлежании плода можно родить самостоятельно. О кесаревом сечении врач задумывается, если есть осложнения беременности (патология плода или заболевания у будущей мамы) помимо неправильного расположения малыша. Например, операция нужна при большом весе плода (более 3,6 кг), узком тазе у женщины и т.д.
Миф № 5. Кесарево сечение всегда проводят под общим наркозом
Наркоза боятся не только будущие мамы, но и многие пациенты, которым предстоит операция. Беременных пугает, что они могут "не проснуться" после наркоза, что лекарства плохо подействуют на малыша, а также то, что сразу после рождения они не увидят своего ребенка. Страхи, конечно же, сильно преувеличены, но и совсем беспочвенными их не назовешь.
Если раньше все кесарева сечения делали под общим наркозом, то сейчас 90% операций проводят под спинальной анестезией. Обезболивающее лекарство вводят в спинномозговой канал в области поясницы, и женщина перестает чувствовать боль ниже места укола.
Первое достоинство спинальной анестезии в том, что женщина находится в сознании и сразу после рождения может увидеть своего малыша. Второй важный плюс — обезболивающее лекарство не попадает в кровь и не наносит вред плоду. Общий же наркоз делают только по строгим показаниям или если сильно искривлен позвоночник, и спинальную анестезию провести нельзя.
Миф № 6. После кесарева сечения на коже остается грубый рубец
Сейчас разрез на коже чаще всего "зашивают" косметическим швом. Нить при этом проходит внутри кожи, и края раны снаружи просто соединены. Для такого шва используют нитки, которые сами рассасываются и их не нужно снимать. После заживления на коже видна лишь белая тонкая полоска, которая находится на границе роста волос в "интимной" зоне. Так что после кесарева сечения запретов на открытый купальник нет.
Миф 7. После операции родильница и новорожденный ребенок до выписки находятся в реанимации
На самом деле женщина лежит в реанимации только первые 12-24 часа после операции, а затем её вместе с малышом переводят в обычную палату послеродового отделения. В интенсивной терапии анестезиолог с помощью специальных приборов контролирует пульс, давление, частоту дыхания, назначает молодой маме обезболивающие лекарства. А акушер-гинеколог регулярно осматривает послеоперационный шов, следит, чтобы хорошо сокращалась матка, и было нормальное количество послеродовых выделений. Столь тщательное наблюдение нужно для того, чтобы риск осложнений после операции был минимальным.
Миф № 8. Если один раз сделали кесарево сечение, то операция обязательна и при следующих родах
Это утверждение не совсем верно. Когда врач решает рожать женщине с рубцом на матке самой или делать кесарево сечения, он учитывает показания к первой операции и состояние самого рубца. Например, если в первую беременность "кесарево" сделали из-за очень узкого таза, то и в этот раз без операции не обойтись, ведь причина никуда не делась. Если же поводом для первой операции было то, что плод лежал поперек матки или был крупным, а сейчас он расположился головкой вниз и имеет нормальные размеры, то самостоятельные роды возможны. Правда, беременность должна протекать без осложнений, а рубец на матке быть равномерно плотным и хорошо растягиваться.
Ирина Исаева
Независимо от направления разреза, начальным этапом классической операции кесарева сечения есть освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем применяют для перитонизации раны матки. С целью этого брюшину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю либо на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а после этого ножницами вскрывают в центре.
Через образованное отверстие ножницами, возможно по окончании предварительного формирования канала между брюшиной и стенкой матки сложенными их браншами, пузырно-маточную складку рассекают в поперечном направлении, практически близко до круглых связок матки.
Вскрытие брюшины пузырно-маточной складки ножницами в поперечном направлении
Углы разреза направляют пара кверху, дабы разрез имел полулунную форму, выпуклостью книзу.
Протяженность разреза брюшины должна быть достаточной с учетом последующего вскрытия миометрия и извлечения плода. При малой протяженности нереально обеспечить адекватное смещение мочевого пузыря, формирование лоскута пузырно-маточной складки, достаточного для перитонизации, при извлечении плода разрез продолжится в разрыв, что может явиться обстоятельством дополнительного кровотечения либо травмы мочевого пузыря. Одновременно с этим избыточного продолжения разреза брюшины направляться избегать в связи с опасностью ранения вен, проходящих по ребрам матки в широких связках.
По окончании вскрытия пузырно-маточной складки брюшину с мочевым пузырем спускают вниз, дабы обнажился нижний сегмент матки. В большинстве случаев не нужно спускать мочевой пузырь более чем на 5 см, так насколько велика возможность происхождения кровотечения из венозного сплетения. Помимо этого, у дам в родах со сглаженной шейкой матки возрастает риск через чур низкого последующего разреза (на уровне шейки либо влагалища) (Cunningham F.G. и соавт. 1997).
В доношенном сроке беременности и при отсутствии спаечного процесса брюшина пузырно-маточной складки хорошо подвижна. Вследствие этого данный этап операции легко выполнить тупым методом, применяя пальцы либо небольшой тупфер на зажиме- Наряду с этим, создавая отслоение брюшины, направляться направлять инструмент к стенке матки, а не мочевого пузыря, дабы избежать его повреждения.
При затруднениях в отслоении брюшины (в большинстве случаев при спаечном ходе по окончании предшествующего кесарева сечения) прежде всего нужно убедиться, что верно выбраны уровень и слой, в котором оперирует хирург, после этого брюшину с опаской отделяют острым методом, применяя узкие ножницы. Сформированный лоскут пузырно-маточной складки с мочевым пузырем помещают за широкое надлобковое зеркало, которое с одной стороны защищает их от травмы, а с другой — оставляют свободным для манипуляций нижний сегмент матки.
Для более надежной фиксации пузырно-маточной складки кое-какие авторы советуют предварительно накладывать на ее пузырный край 2-3 провизорных шва, каковые захватывают на зажимы и помещают сзади зеркала (Слепых А.С. 1986). Эти швы смогут кроме этого оказаться нужными для стремительного уточнения топографических взаимоотношений в ургентной ситуации по окончании рождения плода при резко истонченном нижнем сегменте, происхождении массивного кровотечения либо самопроизвольного продления разреза в разрыв нижнего сегмента стены матки.
Определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, прежде всего направляться стремиться, дабы он, по возможности, приходился на область проекции громаднейшего диаметра головки. Наряду с этим выведение головки в рану и ее рождение происходят гладко. В случае если разрез будет произведен через чур низко, то не считая риска повреждения стены влагалища и мочевого пузыря, появляются трудности для извлечения плода, поскольку большинство его головки окажется существенно выше уровня разреза, что мешает ее прорезыванию в рану.
При большом уровне разреза, напротив, большинство головки оказывается существенно ниже отверстия раны. В данной ситуации рукой, введенное за головку, ее направляться подвести к разрезу, оказывая дозированной давление в направлении дна матки. Как при через чур низком, так и большом уровне разреза необходимость приложения дополнительных усилий может привести к травме матки и плода, повышению времени до его извлечения, гипоксии и кровопотери.
В обычной ситуации разрез стены матки проходит не меньше чем на 4 см выше основания мочевого пузыря и не ниже 1 см от начала пузырно-маточной складки. Для обеспечения адекватного операционного доступа к нижнему сегменту применяют надлобковое зеркало.
Обнажение нижнего сегмента посредством надлобкового зеркала
Переднюю стенку нижнего сегмента матки с опаской, дабы не поранить плода либо петли пуповины, вскрывают в поперечном направлении в течении 2-Зсм.
При попадании в разрез больших сосудов (в большинстве случаев при несформированном нижнем сегменте, недоношенной беременности) операционное поле возможно залито кровью, что мешает надёжному завершению разреза. В данной ситуации, в случае если осушение марлевыми тампонами либо посредством вакуумного отсоса малоэффективно, ассистенту направляться прижать верхний и нижний края разреза марлевыми тампонами на зажимах либо пальцами, что содействует уменьшению либо прекращению кровотечения и разрешает проникнуть в полость матки, не травмировав предлежащую часть плода.
Чтобы уменьшить риск травмы плода и снизить кровопотерю, Н.С. Шетапп (1988) рекомендует создавать осмотрительный разрез послойно. Целью данного способа есть разрез стены матки без повреждения плодных оболочек, каковые вскрывают по окончании его полного завершения. При применении таковой послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза содействует уменьшению кровопотери. Но данный способ применим лишь при целых околоплодных водах.
С момента вскрытия стены матки на 2-3 см в настоящее время используют две методики продолжения разреза. Первый вариант (по Дерфлеру) предполагает повышение разреза в латеральных направлениях под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану. Разрез углами должен быть пара немного поднят кверху (полулунный), что соответствует ходу мышечных волокон и разрешает расширить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для надёжного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность разреза матки обязана составлять 10-12 см.
По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение делают разрезом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и смещения мочевого пузыря. По окончании поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведением посредством указательных пальцев.
Данный способ есть достаточно надёжным и стремительным. Так, Мадапп и соавт. (2002) продемонстрировали понижение величины кровопотери при применении методики тупого разведения раны матки при кесаревом сечении. С.И. Кулинич и соавт. (2000) за последние 5 лет отмечают повышение частоты применения почечного разреза по Л.А. Гусакову с 85% до 91%. В.И. Кулаков и соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения в зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем, сперва перфорировать матку пальцами, после этого применять методику тупого разведения раны.
Одновременно с этим кое-какие акушеры предпочитают полулунный разрез ножницами (по Дерфлеру), полагая, что именно данный метод разрешает верно вычислить его размеры и движение, избежать дополнительных разрывов, и формирования скоплений перемещённых мышечных волокон, каковые не хорошо сопоставляются при ушивании раны (Краснопольский В.И. и соавт. 1997; Jovanovic R. 1985). На базе морфологических изучений биоптатов В.А. Ананьев и соавт. (2004) заключили, что при разрезе ножницами менее выражены дистрофические и некробиотические трансформации миометрия.
Для сравнения двух вариантов повышения разреза матки A.I. Rodriguez и соавт. (1994) провели изучение у 296 дам, родоразрешенных методом кесарева сечения. Продолжением разреза в разрыв считали ситуации, в то время, когда планируемый размер разреза матки по окончании извлечения плода выяснялся на 2 см больше. Результаты изучения не нашли различий в частоте продления разреза в разрыв, а также в других показателях (длительность операции, кровопотеря, послеоперационные осложнения). Согласно точки зрения авторов, риск продления разреза в разрыв по большей части зависит от толщины нижнего сегмента и возрастает от состояния беременности к первому, а после этого второму периоду родов, составляя, соответственно, 1,4%; 15,5%; 35%.
Выбор методики рассечения матки должен определяться конкретной акушерской обстановкой. Методика тупого разведения раны в нижнем маточном сегменте предпочтительна в доношенном сроке беременности и родах при хорошо сформированном нижнем сегменте, в то время как при недоношенной беременности и неразвернутом сегменте — разрез ножницами.
По окончании вскрытия матки и плодных оболочек извлекают плод, после этого послед, на кровоточащие углы разреза накладывают окончатые зажимы и приступают к восстановлению целости ее стены.
При кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, которое создают в доношенной беременности либо родах, разрез проходит в растянутой истонченной части стены, содержащей относительно маленькое количество кровеносных сосудов. Вследствие этого в простой ситуации не нужно прибегать к лигированию до ушивания раны, при котором достигается полная остановка кровотечения. При наличии отдельного кровоточащего сосуда временно накладывают дополнительный зажим (окончатый, Кохера либо Микулича).
А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.
Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.
В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.
Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.
Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.
Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.
· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.
В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.
· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.
Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.
Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).
· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.
· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.
При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).
Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).
Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.
По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).
При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.
При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).
При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.
· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.
· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.
· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.
Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.
Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).
При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.
Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).
Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).
Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.
· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.
Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.
Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.
В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.
Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.
· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).
Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.
Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.
При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.
На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.
Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.
При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).
Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.
Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.
Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).
Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.
После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.
После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.
Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.
Истмикокорпоральное кесарево сечение
При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря
При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).
Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;
Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.
Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.
Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.
Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.
Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.
Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).
Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.
Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.
Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).
Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.
Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.
Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.
При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].
Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.
Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.
Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.
Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.
При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря
В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.
Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).
Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)
| Этап операции | Действия участников операции | |
| Хирург | Ассистенты | |
| Лапаротомия поДжоэл–Кохену | Поперечный разрез на коже длиной 15 см | |
| Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4–5 см) | ||
| Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницамиапоневроза | ||
| Вскрытие брюшины пальцем и её разведение пальцами в поперечномнаправлении | ||
| Введение широкогозеркала | ||
| Вскрытие матки | Устранение возможной ротации тела матки | |
| Разрез на матке длиной 3–4 см в средне-верхней части нижнегосегмента и расширение раны по Гусакову | Удержание матки посредней линии | |
| Рождение плода | Введение ладони в полость матки и размещение её в областиоснования затылочной кости головки плода | |
| Удаление зеркала | ||
| Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке примаксимальном сгибании головки | ||
| Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении,совпадающем с осью плода | ||
| Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони надно матки | ||
| Указательными пальцами, введёнными в подмышечные впадины,извлекает туловище плода | Наложение зажимов ипересечение пуповины | |
| Передача новорождённого акушерке | ||
| Рождение последа | Путём медленного потягивания за пуповину способствует рождениюпоследа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты ивыделение последа | Потягивание за пуповину |
Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)
| Этап операции | Действия участников операции | ||
| Хирург | I ассистент | II ассистент | |
| Зашиваниеразреза наматке | Введение зеркала | ||
| Для наложении шва на разрез матки еёможно вывести из брюшной полостиили оставить в ней | Разводит края раны наматке для осмотрахирургом угла раны | Сушит угол раны на матке передвколом иглы | |
| Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны с захватом эндометрия и всейтолщи миометрия | |||
| Завязывает нить на 4узла | |||
| Отсекает короткий конец нити | |||
| Продолжает зашивание непрерывнымшвом по Ревердену | Ведёт нить | Сушит края разреза перед вколами | |
| Последний вкол и выкол в областиипсилатерального угла раны на матке | |||
| Завязывает нить на 4узла | Отсекает концы нити | ||
| Ревизия итуалет | Удаляет зеркало | ||
| Вправляет тело матки в брюшнуюполость | |||
| Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшнойполости при помощи тупферов на корнцангах | |||
| Получает от операционной сестрыиглодержатель с заряженной иглой ипинцет | Сушит противоположныйот хирурга угол раны наапоневрозе | Расширителями Фарабефараскрывает противоположный отхирурга угол раны на апоневрозе | |
| Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны апоневроза | Завязывает нить на 4узла | Отсекает короткий конец нити | |
| Продолжает зашивание апоневрозанепрерывным швом по Ревердену | Ведёт нить | Сушит край разреза передвколами, раскрывает рану,показывает края апоневроза вместе следующего вкола иглы | |
| Зашиваниепереднейбрюшнойстенки | Последние вкол и выкол в областиипсилатерального угла раныапоневроза | Раскрывает угол раны со стороныхирурга | |
| Завязывает нить на 4узла | |||
| На подкожную клетчатку накладываетнесколько отдельных тонких швов | Отсекает концы нити | ||
| Кожу ушивают по одному из следующихвариантов | |||
| Непрерывный подкожныйкосметический шов | Ведёт нить | ||
| Металлические скобки | |||
| Наложение 4 нерассасывающихсяотдельных швов на кожу и клетчатку поДонати | Завязывает узлы | ||
| Конец операции | Накладывает асептическую наклейку назашитую рану кожи | ||
| Проводит влагалищное исследование итуалет влагалища тупферами | Разводит согнутые ноги пациентки в стороны | ||
При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.
· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.
В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).
Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.
Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.
Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.
Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.
Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Осложнения возможны на всех этапах операции.
· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.
· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.
· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.
При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.
В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.
Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.
Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.
Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.
раны брюшной стенки широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем отыскивается (лучше пинцетом) подвижная часть пузырно-маточной складки, рыхло соединенная с маткой. Посередине между двумя пинцетами, которые приподнимают складку брюшины, она рассекается ножницами (или скальпелем). За-тем одна бранша ножниц вставляется под брюшину и пузырноматочная складка рассекается в сторону, параллельно верх-ней границе мочевого пузыря, отступя от него на 2 см. Таким же образом рассекается брюшина в другую сторону. Этот момент операции по существу точно такой же, как и при ретровезикальном кесаревом сечении
Частота родоразрешений абдоминальным путем
Говоря о нередком применении кесарева сечения, не следует рассматривать всего лишь данные единичных учреждений, равно как и сравнивая их, подвергать критике тех или иных ученых и приводить в доказательство на авторитет остальных. На число случаев указанного хирургического вмешательства имеют влияние многочисленные моменты: уровень больничного ведения беременности и родов в данной местности либо в республике, удельный вес родовспомогательной неполноценности среди госпитализированных женщин готовящихся стать матерями и рожающих женщин в определенное родильное отделение, общепринятые инструкции терапии, квалификация докторов, нагрузка на родовспомогательное учреждение, его профиль и т. д. К тому же, желательно понимать, то обстоятельство, что развитие системы организации и обеспечения доступного медицинского обслуживания населения, например, оказания медицинской помощи в процессе родов, отражает ступень народнохозяйственного подъёма республики. В зарубежных странах данным факторам добавляются и некоторые иные: принадлежность родильного отделения городским властям а может субъекту индивидуального предпринимательства, меркантильные позиции и возможно, расовая принадлежность родильниц. Из этого следует и пестрота в показателях не только по некоторым странам, но и в в рамках конкретной страны.
Отчего приводимые цифры не могут обрисовать ситуацию о реальной нередкости случаев операции искусственного родоразрешения на сегодняшний день. Исключительно основанный на статистических данных метод исследования огромной численности родовых процессов крупного развитого региона может определенным образом нивелировать подобные различия и определить приблизительную цифру, отражающую случаи операции искусственного родоразрешения как методики родоразрешения на данный исторически важный промежуток времени.
Всё-таки совершенно не рассматривать частоту полостной операции в родах в любом отдельном роддоме также не нужно. В пользу организаторов родов должно оставаться небезучастным, когда в крупном, достойно оснащенном стационаре с квалифицированным медперсоналом частота операции искусственного родоразрешения станет такой же, как и в маленьком родильном отделении.
Равно как за границей, так и в нашей стране в прессе с определенным опасением обращается внимание на увеличение частоты кесарева сечения за последние десятилетия, обусловленный значительным улучшением личных результатов подобной процедуры для роженицы. На случай, если произвести сравнение соответствующих цифр, то это уверение останется справедливым всего лишь частично. С того времени, когда абдоминальное родоразрешение надёжно было включено в медицинскую деятельность, частота указанной операции в европейских республиках и США оказывалась традиционно большой, в республиках Советского Союза - незначительной.
назад далее
