Независимо от направления разреза, начальным этапом классической операции кесарева сечения есть освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем применяют для перитонизации раны матки. С целью этого брюшину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю либо на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а после этого ножницами вскрывают в центре.
Через образованное отверстие ножницами, возможно по окончании предварительного формирования канала между брюшиной и стенкой матки сложенными их браншами, пузырно-маточную складку рассекают в поперечном направлении, практически близко до круглых связок матки.
Вскрытие брюшины пузырно-маточной складки ножницами в поперечном направлении
Углы разреза направляют пара кверху, дабы разрез имел полулунную форму, выпуклостью книзу.
Протяженность разреза брюшины должна быть достаточной с учетом последующего вскрытия миометрия и извлечения плода. При малой протяженности нереально обеспечить адекватное смещение мочевого пузыря, формирование лоскута пузырно-маточной складки, достаточного для перитонизации, при извлечении плода разрез продолжится в разрыв, что может явиться обстоятельством дополнительного кровотечения либо травмы мочевого пузыря. Одновременно с этим избыточного продолжения разреза брюшины направляться избегать в связи с опасностью ранения вен, проходящих по ребрам матки в широких связках.
По окончании вскрытия пузырно-маточной складки брюшину с мочевым пузырем спускают вниз, дабы обнажился нижний сегмент матки. В большинстве случаев не нужно спускать мочевой пузырь более чем на 5 см, так насколько велика возможность происхождения кровотечения из венозного сплетения. Помимо этого, у дам в родах со сглаженной шейкой матки возрастает риск через чур низкого последующего разреза (на уровне шейки либо влагалища) (Cunningham F.G. и соавт. 1997).
В доношенном сроке беременности и при отсутствии спаечного процесса брюшина пузырно-маточной складки хорошо подвижна. Вследствие этого данный этап операции легко выполнить тупым методом, применяя пальцы либо небольшой тупфер на зажиме- Наряду с этим, создавая отслоение брюшины, направляться направлять инструмент к стенке матки, а не мочевого пузыря, дабы избежать его повреждения.
При затруднениях в отслоении брюшины (в большинстве случаев при спаечном ходе по окончании предшествующего кесарева сечения) прежде всего нужно убедиться, что верно выбраны уровень и слой, в котором оперирует хирург, после этого брюшину с опаской отделяют острым методом, применяя узкие ножницы. Сформированный лоскут пузырно-маточной складки с мочевым пузырем помещают за широкое надлобковое зеркало, которое с одной стороны защищает их от травмы, а с другой — оставляют свободным для манипуляций нижний сегмент матки.
Для более надежной фиксации пузырно-маточной складки кое-какие авторы советуют предварительно накладывать на ее пузырный край 2-3 провизорных шва, каковые захватывают на зажимы и помещают сзади зеркала (Слепых А.С. 1986). Эти швы смогут кроме этого оказаться нужными для стремительного уточнения топографических взаимоотношений в ургентной ситуации по окончании рождения плода при резко истонченном нижнем сегменте, происхождении массивного кровотечения либо самопроизвольного продления разреза в разрыв нижнего сегмента стены матки.
Определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, прежде всего направляться стремиться, дабы он, по возможности, приходился на область проекции громаднейшего диаметра головки. Наряду с этим выведение головки в рану и ее рождение происходят гладко. В случае если разрез будет произведен через чур низко, то не считая риска повреждения стены влагалища и мочевого пузыря, появляются трудности для извлечения плода, поскольку большинство его головки окажется существенно выше уровня разреза, что мешает ее прорезыванию в рану.
При большом уровне разреза, напротив, большинство головки оказывается существенно ниже отверстия раны. В данной ситуации рукой, введенное за головку, ее направляться подвести к разрезу, оказывая дозированной давление в направлении дна матки. Как при через чур низком, так и большом уровне разреза необходимость приложения дополнительных усилий может привести к травме матки и плода, повышению времени до его извлечения, гипоксии и кровопотери.
В обычной ситуации разрез стены матки проходит не меньше чем на 4 см выше основания мочевого пузыря и не ниже 1 см от начала пузырно-маточной складки. Для обеспечения адекватного операционного доступа к нижнему сегменту применяют надлобковое зеркало.
Обнажение нижнего сегмента посредством надлобкового зеркала
Переднюю стенку нижнего сегмента матки с опаской, дабы не поранить плода либо петли пуповины, вскрывают в поперечном направлении в течении 2-Зсм.
При попадании в разрез больших сосудов (в большинстве случаев при несформированном нижнем сегменте, недоношенной беременности) операционное поле возможно залито кровью, что мешает надёжному завершению разреза. В данной ситуации, в случае если осушение марлевыми тампонами либо посредством вакуумного отсоса малоэффективно, ассистенту направляться прижать верхний и нижний края разреза марлевыми тампонами на зажимах либо пальцами, что содействует уменьшению либо прекращению кровотечения и разрешает проникнуть в полость матки, не травмировав предлежащую часть плода.
Чтобы уменьшить риск травмы плода и снизить кровопотерю, Н.С. Шетапп (1988) рекомендует создавать осмотрительный разрез послойно. Целью данного способа есть разрез стены матки без повреждения плодных оболочек, каковые вскрывают по окончании его полного завершения. При применении таковой послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза содействует уменьшению кровопотери. Но данный способ применим лишь при целых околоплодных водах.
С момента вскрытия стены матки на 2-3 см в настоящее время используют две методики продолжения разреза. Первый вариант (по Дерфлеру) предполагает повышение разреза в латеральных направлениях под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану. Разрез углами должен быть пара немного поднят кверху (полулунный), что соответствует ходу мышечных волокон и разрешает расширить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для надёжного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность разреза матки обязана составлять 10-12 см.
По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение делают разрезом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и смещения мочевого пузыря. По окончании поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведением посредством указательных пальцев.
Данный способ есть достаточно надёжным и стремительным. Так, Мадапп и соавт. (2002) продемонстрировали понижение величины кровопотери при применении методики тупого разведения раны матки при кесаревом сечении. С.И. Кулинич и соавт. (2000) за последние 5 лет отмечают повышение частоты применения почечного разреза по Л.А. Гусакову с 85% до 91%. В.И. Кулаков и соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения в зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем, сперва перфорировать матку пальцами, после этого применять методику тупого разведения раны.
Одновременно с этим кое-какие акушеры предпочитают полулунный разрез ножницами (по Дерфлеру), полагая, что именно данный метод разрешает верно вычислить его размеры и движение, избежать дополнительных разрывов, и формирования скоплений перемещённых мышечных волокон, каковые не хорошо сопоставляются при ушивании раны (Краснопольский В.И. и соавт. 1997; Jovanovic R. 1985). На базе морфологических изучений биоптатов В.А. Ананьев и соавт. (2004) заключили, что при разрезе ножницами менее выражены дистрофические и некробиотические трансформации миометрия.
Для сравнения двух вариантов повышения разреза матки A.I. Rodriguez и соавт. (1994) провели изучение у 296 дам, родоразрешенных методом кесарева сечения. Продолжением разреза в разрыв считали ситуации, в то время, когда планируемый размер разреза матки по окончании извлечения плода выяснялся на 2 см больше. Результаты изучения не нашли различий в частоте продления разреза в разрыв, а также в других показателях (длительность операции, кровопотеря, послеоперационные осложнения). Согласно точки зрения авторов, риск продления разреза в разрыв по большей части зависит от толщины нижнего сегмента и возрастает от состояния беременности к первому, а после этого второму периоду родов, составляя, соответственно, 1,4%; 15,5%; 35%.
Выбор методики рассечения матки должен определяться конкретной акушерской обстановкой. Методика тупого разведения раны в нижнем маточном сегменте предпочтительна в доношенном сроке беременности и родах при хорошо сформированном нижнем сегменте, в то время как при недоношенной беременности и неразвернутом сегменте — разрез ножницами.
По окончании вскрытия матки и плодных оболочек извлекают плод, после этого послед, на кровоточащие углы разреза накладывают окончатые зажимы и приступают к восстановлению целости ее стены.
При кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, которое создают в доношенной беременности либо родах, разрез проходит в растянутой истонченной части стены, содержащей относительно маленькое количество кровеносных сосудов. Вследствие этого в простой ситуации не нужно прибегать к лигированию до ушивания раны, при котором достигается полная остановка кровотечения. При наличии отдельного кровоточащего сосуда временно накладывают дополнительный зажим (окончатый, Кохера либо Микулича).
А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Страница 28 из 41
Этот метод кесарева сечения в нижнем сегменте матки, предложенный Л. А. Гусаковым (1939), имеет наибольшее распространение в нашей стране. Операция является модификацией метода Doerfler, который употреблялся за рубежом долгое время, пока его не начало вытеснять ретро- везикальное кесарево сечение.
В современном виде методика кесарева сечения по Л. А. Гусакову заключается в следующем. Чревосечение производится как обычно - нижнесрединное или по Пфаннекштилю. После отгораживания брюшной полости салфетками, расширения и фиксирования раны брюшной стенки широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем отыскивается (лучше пинцетом) подвижная часть пузырноматочной складки, рыхло соединенная с маткой. Посередине между двумя пинцетами, которые приподнимают складку брюшины, она рассекается ножницами (или скальпелем). Затем одна бранша ножниц вставляется под брюшину и пузырноматочная складка рассекается в сторону, параллельно верхней границе мочевого пузыря, отступя от него на 2 см. Таким же образом рассекается брюшина в другую сторону. Этот момент операции по существу точно такой же, как и при ретровезикальном кесаревом сечении. Однако в дальнейшем отслойка мочевого пузыря не производится, на этом же уровне вскрытия пузырно-маточной складки после небольшого (1-2 см) сдвигания листков брюшины вверх и вниз скальпелем в поперечном направлении делается разрез стенки матки до околоплодного пузыря, в разрез вставляются указательные пальцы обеих рук и рана на матке тупым путем раздвигается в стороны. Дальнейшие этапы операции: извлечение ребенка, детского места, зашивание раны на матке и др. - производятся описанными выше способами.
Производство кесарева сечения на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки мочевого пузыря не может удовлетворять полностью. Такой способ хорош только в I или в начале II периода родов, когда головка плода расположена в нижнем сегменте матки соответственно уровню его разреза. Кроме того, в конце беременности или еще раньше при таком способе вскрытия матки растяжение пальцами маточного разреза происходит труднее и впоследствии труднее зашивать маточную рану из-за разной толщины краев разреза - нижний край, относящийся к нижнему сегменту, более тонок, а верхний край, относящийся уже к телу матки, после его сокращения становится значительно толще. Но, главное, при таком стандартном месте разреза матки нельзя изменять его уровень в зависимости от высоты стояния предлежащей части плода.
Кесарево сечение с продольным разрезом перешейка матки не имеет преимуществ по сравнению с поперечным. Продольный разрез может быть выполнен после значительной, почти полной, отслойки мочевого пузыря, когда нижний сегмент по всей высоте становится доступен вмешательству. Без этого условия невозможно извлечь ребенка через небольшое отверстие в матке. Если же отверстие в матке увеличивается в верхнем направлении или производится без отслойки мочевого пузыря (что по конечному результату одно и то же), то разрезается уже не перешеек, а тело матки, и кесарево сечение становится корпоральным со всеми присущими ему особенностями.
Это такая хирургическая операция, в ходе которой сначала рассекается передняя брюшная стенка роженицы, затем - стенка ее матки, после чего плод извлекается наружу через эти разрезы.
Кесарево сечение в современном акушерстве
В современном акушерстве кесарево сечение - наиболее часто производимая операция. Частота ее в последние годы достигает 10-20% от общего числа родов.
Показания к операции кесарева сечения
Кесарево сечение выполняется лишь в тех ситуациях, когда роды через естественные родовые пути чреваты серьезной опасностью для жизни и здоровья плода или самой женщины.
Различают абсолютные и относительные показания к операции
Абсолютные показания к операции кесарева сечения - это такие клинические ситуации, при которых роды через естествнные родовые пути представляют опасность для жизни женщины.
В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если роды проводятся естественным путем.
| Абсолютные показания | |
| Сужение таза III - IV степени | Сужение таза I - II степеней в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание, крупный плод, переношенная беременность) |
| Опухоли матки, яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути и препятствующие рождению ребенка (например миома матки) | Неправильные вставления головки |
| Предлежание плаценты | Угрожающее или начавшееся кислородное голодание плода в родах (гипоксия) |
| Преждевременная отслойка плаценты с выраженным кровотечением | Нарушения родовой деятельности (слабость, дискоординация), не поддающиеся лечению |
| Поперечное и косое расположение плода в матке | Тазовое предлежание плода |
| Рубец на матке после перенесенного ранее кесарева сечения | Переношенная беременность при отсутствии готовности организма к родам |
| Тяжелое течение позднего токсикоза беременности (эклампсия) | Поздний токсикоз легкой или средней степени тяжести |
| Рак половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря | Возраст первых родов свыше 30 лет при наличии других неблагоприятных факторов |
| Угроза разрыва матки | Крупный плод |
| Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде | Пороки развития матки |
| Несоответствие размеров таза матери и головки плода | Заболевания матери, требующие быстрого и бережного родоразрешения |
| Резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов | Выпадение петель пуповины |
Как вы видите, большинство показаний для кесарева сечения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и ребенка. В одном случае уже в самом начале беременности при обследовании у женщины обнаруживаются предпосылки того, что рожать она, возможно, будет не самостоятельно (например, сильное сужение таза, или рубец на матке от предыдущей операции). В другом - показания для родоразрешения кесаревым сечением появляются по мере увелечения срока беременности (например, у плода установилось поперечное положение в матке или на УЗИ определили предлежание плаценты). Об этом факте врач предупреждает беременную сразу же, объясняя ей причину. В обоих этих случаях женщину подготавливают для кесарева сечения в плановом порядке , то есть при поступление в родильное отделение ее начинают готовить не к родам, а к операции.
Конечно, психологический аспект "неприятия" будущими мамами кесарева сечения понятен. Мало кто испытывает "тягу" к хирургическим вмешательствам в дела своего собственного организма. Но кесарево сечение - это повседневная реальность (судите сами: в среднем, 1 из 6-8 беременных женщин рожают именно таким образом). Поэтому доктор всегда старается объяснить все плюсы и минусы предстоящей операции и успокоить женщину.
Но, иногда, когда казалось бы ничего не предвещало опасности в течение всей беременности и женщина начала самостоятельно рожать, возникают экстренные ситуации (например, угроза разрыва матки или кислородное голодание плода, упорная слабость родовой деятельности) и роды заканчиваются по срочным показаниям операцией кесарева сечения.
Какие клинические ситуации считаются противопоказанием для производства операции кесарева сечения?
- Внутриутробная смерть плода (гибель плода до рождения).
- Глубокая недоношенность плода.
- Уродства плода.
- Длительное кислородное голодание плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.
- Инфекционные и воспалительные заболевания матери.
Какие условия считаются наиболее благоприятными для проведения операции?
- Оптимальным сроком проведения операции считается начало родовой деятельности, так как в этом случае матка хорошо сокращается и уменьшается опасность кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде выделения из матки получат достаточный отток через приоткрытую шейку.
- Лучше если околоплодные воды будут целы или после их излития не должно пройти более 12 часов.
- Жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо: иногда при опасности для жизни матери операция производится и при нежизнеспособном плоде).
В чем заключается подготовка женщины к плановой операции кесарева сечения?
При подготовке беременной проводится подробное обследование, включающее исследование показателей крови, электрокардиографию, исследование влагалищных мазков, осмотр терапевта и врача-анестезиолога.
Кроме того, обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, кардиотокография).
Накануне вечером перед операцией беременной делается очистительная клизма, ее повторяют утром в день операции. На ночь, как правило, назначаются успокаивающие препараты.
Каковы методы обезболивания при кесаревом сечение?
Эндотрахеальный наркоз - это общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких; в настоящее время является основным методом обезболивания операции кесарева сечения. Его делает врач-анестезиолог и в течение всей операции контролирует состояние женщины.
Этапы операции
Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводится по нижней складке живота в поперечном направлении.
Разрез на матке производится осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте (самое тонкое и растянутое место на матке). Разрез делают изначально небольшой также в поперечном направление. Затем хирург указательными пальцами бережно растягивает разрез до 10-12 см.
Следующий и наиболее ответственный момент - извлечение плода. Хирург осторожно вводит в полость матки руку и выводит наружу головку плода, и затем извлекает всего ребенка. После перерезается пуповина, и ребенок передается детскому врачу и медсестре.
Из матки удаляется плацента с оболочками (послед), разрез матки тщательно зашивается, хирург проверяет состояние брюшной полости и поэтапно зашивает ее стенку.
Какие неприятные моменты возможны после операции?
Возможны неприятные ощущения во время выхода из наркоза (да и то не у всех). Это могут быть тошнота и головокружение, головные боли. Кроме того, операционная рана тоже может быть источником болевых ощущений в первое время. Врач обычно назначает средства, уменьшающие или устраняющие боль (с учетом влияния лекарств на новорожденного, если родильница кормит ребенка грудью).
К неприятностям можно отнести также необходимость постельного режима в первое время (1-2 сутки, на 3 сутки после операции разрешается ходить), необходимость мочиться через катетер, введенный в мочевой пузырь (совсем недолго), большее, чем обычно, количество назначаемых лекарств и анализов, запоры и некоторые гигиенические ограничения - влажный туалет вместо полноценного душа (до снятия швов).
Чем отличается послеродовой период для женщин после кесарева сечения?
В основном тем, что потребуется больше времени, прежде чем женщина почувствует себя как до беременности, а также ощущениями и проблемами, связанными с послеоперационным рубцом.
Этим пациенткам требуется больше отдыха и помощи в домашних делах и с ребенком, особенно в первую неделю после выписки, поэтому полезно заранее подумать об этом и попросить о помощи членов семьи. К выписке особенной болезненности в области послеоперационного шва не должно быть.
В течение нескольких недель после операции область шва может быть чувствительна, но постепенно это исчезнет. После выписки можно принимать душ и нужно не бояться мыть шов (с последующей обработкой его зеленкой).
В процессе заживления шва возможно возникновение чувства покалывания, стягивания кожи или зуда. Это нормальные ощущения, которые являются проявлениями процессов заживления и постепенно исчезнут.
В течение нескольких месяцев после операции может сохраниться чувство онемения кожи в области рубца. При появлении выраженной боли, покраснения рубца или при возникновении коричневатого, желтого или кровяного отделяемого из шва, необходимо обратиться к врачу.
Осложнения после кесарева и их лечение
Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 - 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 - 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости (от осложнений кесарева сечения - хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем - при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).
Факторы риска развития сепсиса и перитонита - близки по клинике и тактике ведения:
- острые инфекционные заболевания при беременности
- хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.
- Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
- Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
- Длительный безводный период (более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.
- Частые влагалищные исследования (более 4).
- Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах
Программа терапии и лечение
Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения (с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.
Лечение
- Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки, чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
- Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы - гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда - метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
- Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови - плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
- Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
- Противоанемическая терапия - дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
- Стимуляция иммунитета - применение иммуномодуляторов - тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
- Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание - высококалорийное, витаминизированное - курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже
Кесарево сечение — одна из самых животрепещущих тем среди будущих мам. Есть беременные, которые панически боятся этой операции, другие наоборот считают, что кесарево легче и безопаснее самостоятельных родов. Находятся и женщины, полагающие, что кесарево сечение можно сделать по желанию.
Какие же мифы существуют о кесаревом сечении? И где скрывается правда?
Миф № 1. Кесарево сечение могут сделать по желанию женщины
Это очень частое заблуждение и совершенно необоснованное. Врач делает кесарево сечение только в том случае, когда самостоятельные роды невозможны или опасны для женщины или плода. По желанию кесарево сечение не выполняют.
Ведь во время и после операции могут возникнуть осложнения. Например, высок риск кровотечения, развития инфекции, расхождения швов и т.д. После кесарева живот болит и тянет в области шва, организм дольше восстанавливается, чем после самостоятельных родов.
На плод операция тоже влияет не лучшим образом. Природой предусмотрены самостоятельные роды, и кесарево сечение для малыша — это дополнительный стресс. При операции плод не проходит через родовые пути и не испытывает разницу давлений, которая так нужна для полноценного начала дыхания, "включения" работы пищеварительной системы и т.д.
Миф № 2. Задолго до кесарева сечения нужно лечь в роддом
Если врачи решили, что будущей маме показано кесарево сечение, то подготовиться к операции, конечно же, нужно. Но задолго до заветной даты ложиться в роддом, как раньше, нет необходимости. Все анализы и обследования, которые понадобятся, можно сделать в женской консультации. В роддом же необходимо приехать за день до операции.
Беременная должна сделать общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи , коагулограмму , УЗИ, кардиотокографию (КТГ) и электрокардиограмму (ЭКГ). Чтобы анализы не были "просрочены", начать их сдавать нужно между 36 и 38 неделями беременности.
Миф № 3. Если у беременной близорукость, то ей сделают кесарево сечение
Это не более чем миф, так как сама близорукость показанием к кесареву сечению не является. Операция нужна совсем при других "проблемах со зрением": повышенном внутриглазном давлении и патологии сетчатки. Тужиться в таких случаях беременным нельзя, так как напряжение может привести к снижению зрения или даже его потере.
Но если проблемы с сетчаткой незначительные, и за время беременности ухудшений не было, то офтальмолог даже может разрешить рожать самостоятельно. Правда, тужиться полноценно все равно нельзя. Для того чтобы женщина не напрягалась в то время, как плод продвигается по родовым путям, ей делают эпидуральную анестезию . После этого укола в области поясницы обезболивается вся нижняя часть тела, и роженица не чувствует потуг.
Миф № 4. Если плод "лежит" вниз тазовым концом, всегда делают кесарево сечение
Истина заключается в том, что при тазовом предлежании плода можно родить самостоятельно. О кесаревом сечении врач задумывается, если есть осложнения беременности (патология плода или заболевания у будущей мамы) помимо неправильного расположения малыша. Например, операция нужна при большом весе плода (более 3,6 кг), узком тазе у женщины и т.д.
Миф № 5. Кесарево сечение всегда проводят под общим наркозом
Наркоза боятся не только будущие мамы, но и многие пациенты, которым предстоит операция. Беременных пугает, что они могут "не проснуться" после наркоза, что лекарства плохо подействуют на малыша, а также то, что сразу после рождения они не увидят своего ребенка. Страхи, конечно же, сильно преувеличены, но и совсем беспочвенными их не назовешь.
Если раньше все кесарева сечения делали под общим наркозом, то сейчас 90% операций проводят под спинальной анестезией. Обезболивающее лекарство вводят в спинномозговой канал в области поясницы, и женщина перестает чувствовать боль ниже места укола.
Первое достоинство спинальной анестезии в том, что женщина находится в сознании и сразу после рождения может увидеть своего малыша. Второй важный плюс — обезболивающее лекарство не попадает в кровь и не наносит вред плоду. Общий же наркоз делают только по строгим показаниям или если сильно искривлен позвоночник, и спинальную анестезию провести нельзя.
Миф № 6. После кесарева сечения на коже остается грубый рубец
Сейчас разрез на коже чаще всего "зашивают" косметическим швом. Нить при этом проходит внутри кожи, и края раны снаружи просто соединены. Для такого шва используют нитки, которые сами рассасываются и их не нужно снимать. После заживления на коже видна лишь белая тонкая полоска, которая находится на границе роста волос в "интимной" зоне. Так что после кесарева сечения запретов на открытый купальник нет.
Миф 7. После операции родильница и новорожденный ребенок до выписки находятся в реанимации
На самом деле женщина лежит в реанимации только первые 12-24 часа после операции, а затем её вместе с малышом переводят в обычную палату послеродового отделения. В интенсивной терапии анестезиолог с помощью специальных приборов контролирует пульс, давление, частоту дыхания, назначает молодой маме обезболивающие лекарства. А акушер-гинеколог регулярно осматривает послеоперационный шов, следит, чтобы хорошо сокращалась матка, и было нормальное количество послеродовых выделений. Столь тщательное наблюдение нужно для того, чтобы риск осложнений после операции был минимальным.
Миф № 8. Если один раз сделали кесарево сечение, то операция обязательна и при следующих родах
Это утверждение не совсем верно. Когда врач решает рожать женщине с рубцом на матке самой или делать кесарево сечения, он учитывает показания к первой операции и состояние самого рубца. Например, если в первую беременность "кесарево" сделали из-за очень узкого таза, то и в этот раз без операции не обойтись, ведь причина никуда не делась. Если же поводом для первой операции было то, что плод лежал поперек матки или был крупным, а сейчас он расположился головкой вниз и имеет нормальные размеры, то самостоятельные роды возможны. Правда, беременность должна протекать без осложнений, а рубец на матке быть равномерно плотным и хорошо растягиваться.
Ирина Исаева
Разрез на передней брюшной стенке от лона до пупка или по Пфанненштилю с поперечным вскрытием кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза.
Тупое разведение в стороны прямых мышц живота и продольное рассечение париетальной брюшины.
Маточно-пузырная складка рассекается в поперечном направлении и отсепаровывается в сторону мочевого пузыря, обнажается нижний маточный сегмент.
Производится поперечный разрез скальпелем в нижнем маточном сегменте и указательными пальцами обеих рук тупо разводится в стороны в поперечном направлении.
Оператор рукой, введенной между головкой плода и нижним маточным сегментом, сгибает и бережно выводит головку плода в рану, извлекает за головку плечики плода, затем за подмышечные впадины весь плод, стараясь держать ребенка в одной плоскости с маткой, чтобы не нарушить перфузию крови в пуповине и общем кровотоке, затем пуповину пережимают и пересекают и рукой отделяют и удаляют послед из матки.
Ушивают разрез на матке однорядным непрерывным викриловым швом в модификации Ревердена. Перитонизация проводится непрерывным швом за счет маточно-пузырной складки и серозного покрова матки.
После ревизии брюшной полости выполняют ушивание непрерывным швом париетальной брюшины, апоневроза и кожу передней брюшной стенки отдельными шелковыми швами.
Противопоказания к операции кесарево сечение
очаги инфекции локальные, регионарные, отдаленные;
соматические состояния женщины, когда оперативное вмешательство может оказаться жизненно опасным;
наличие мертвого плода (при отсутствии жизненных показаний со стороны матери).
Амниотомия.
Разновидности – простая, ранняя, высокая
Показания (в родах):
Слабость родовой деятельности (с целью усиления)
Плоский плодный пузырь (симптом дискоординации)
Неполный вариант предлежания плаценты
Перед акушерской операцией (классический поворот, акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции)
При двойнях (перед рождением второго плода)
При родах у женщин с длительнотекущим гестозом, с высокими цифрами АД)
При ПОНРП и низко расположенной
Запоздалое излитие околоплодных вод
Многоводие
Показания (для беременных) с целью родовозбуждения – зрелая шейка матки!
Противопоказания:
Тазовое предлежание (чисто ножное)
Центральный вариант предлежания плаценты
Поперечное положение плода
Предлежание петли пуповины и мелких частей плода
Относительное – оболочечное прикрепление сосудов пуповины
Подготовка женщины:
Специальная комната для влагалищных исследований
Обработка наружных половых органов дез. раствором, йодонатом
За 30-40 минут – спазмолитик (так как кратковременно меняется ВДМ и может нарушиться МПК + профилактика эмболии околоплодными водами).
Врач – моет руки, как на операцию – хлоргексидином.
Инструменты – бранша пулевых щипцов.
Техника:
Производим влагалищное исследование (проверяем есть ли условие для развития родовой деятельности)
Вводим инструмент строго по пальцу, вскрываем по центру.
Высокая амниотомия (при многоводии).
Выслушиваем сердцебиение плода
Ассистент 4-м приемом Леопольда удерживает головку над входом в малый таз (боясь, что плод перейдет в поперечное положение)
Плодный пузырь – сбоку за маточным зевом, эксцентрично.
Воды выпускать как можно медленнее (боимся отслойки)
После того, как головка прижалась, разводим оболочки за край внутреннего зева, иначе они натянутся на головке
Выслушать сердцебиение плода
Зафиксировать головку во входе валиками с боков
Переводим в предродовую палату только на каталке
В предродовой – постельный режим, на бок, соответствующий позиции
Ранняя амниотомия (при открытии маточного зева на 3-4 см)
Показания:
Заболевания сердечно-сосудистой системы, почек
Слабость родовой деятельности
Айламазян Э.К. Акушерство. - СПБ, 1987
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. - М., 1998
Князева Т.П., Блощинская И.А. Анатомически узкий таз в современном акушерстве (учебно-методические рекомендации для студентов 6 курса лечебного факультета).-Хабаровск, 2000
Малиновский М.С. Оперативное акушерство. - М., 1974
Пестрикова Т.Ю., Блощинская И.А., Князева Т.П. Кесарево сечение в современном акушерстве (учебно-методические указания для студентов 6 курса лечебного факультета по самостоятельной внеаудиторной и аудиторной работе).- Хабаровск, 2000
Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 1996.
