Lynelle R. Johnson DVM, PhD, Dip ACVIM (Internal Medicine)
University of California, USA
Основные положения
Чаще всего коллапс трахеи наблюдается у собак мелких пород среднего возраста с избыточным весом тела. Иногда эта патология встречается и у молодых крупных собак.
Коллапс трахеи чаще всего происходит в дорзо-вентральном направлении. Ему предшествует ослабление и истончение хрящевых колец трахеи, вследствие чего наблюдается пролапс задней стенки трахеи в ее просвет.
Коллапс шейного отдела трахеи чаще всего происходит на вдохе, а коллапс грудного отдела трахеи — на выдохе.
Лучший способ диагностики - визуальное обследование дыхательных путей. С помощью бронхоскопии можно получить образцы воздуха из глубоких отделов дыхательных путей.
Коллапс трахеи является следствием необратимой патологии хрящевых колец трахеи. Лечение включает в себя поддержание хорошего состояния верхних и нижних дыхательных путей.
Собакам с одышкой и тяжелым кашлем, связанным с коллапсом шейного отдела трахеи, показано хирургическое вмешательство и протезирование участка трахеи с поврежденными хрящевыми кольцами.
Введение
Коллапс трахеи достаточно часто встречается в ветеринарной практике. Он является причиной кашля и обструкции дыхательных путей у собак мелких пород. Иногда эта патология встречается и у молодых собак крупных пород. Хотя причины развития коллапса трахеи до конца не известны, полагают, что данная патология является следствием врожденных отклонений, в частности, генетического нарушения хондрогенеза. Часто коллапс трахеи развивается вследствие хронических заболеваний дыхательных путей, дегенерации хряща, травмы и недостаточности иннервации трахейной мышцы (musculus trachealis dorsatis). Чаше всего коллапс трахеи развивается в дорзовентральном направлении с пролапсом слабой дорзальной трахеальной мембраны в просвет трахеи.
Распознать коллапс трахеи в клинических условиях достаточно просто. Выявление степени затруднения дыхания у животного, факторов, способствующих усилению кашля, и раннее вмешательство помогают подобрать пациенту соответствующее лечение, что улучшает исход заболевания и снижает вероятность возникновения тяжелых осложнений.
Физиoлoгия и патофизиoлoгия
Стенки трахеи укреплены 30-45 кольцами из гиалинового хряща. Концы хрящевых образований скреплены с дорзальной стороны трахеи с формированием полного кольца (Рисунок 1). Трахеальные кольца связаны друг с другом кольцевыми связками. Изнутри трахея выстлана псевдостратифицированным, реснитчатым и столбчатым эпителием. В верхнем отделе дыхательных путей в слое эпителия встречаются клетки Гоблета, продуцирующие слизь, выстилающую эпителий. Эта слизь и реснитчатый аппарат эпителиоцитов являются частью механизма защиты легких от повреждений.
Трахея является уникальной структурой: в ее шейном отделе внутреннее давление атмосферное, тогда как в грудном отделе - отрицательное (соответствующее давлению в плевральной полости) (Рисунок 2а). На вдохе грудная клетка расширяется, а диафрагма смещается в сторону брюшной полости. В результате объем плевральной полости увеличивается, а давление в ней падает (Рисунок 26). Волна пониженного давления передается по дыхательным путям, в результате этого воздух поступает в легкие. При выдохе давление в плевральной полости возрастает, и градиент давления заставляет воздух выходить наружу из дыхательных путей. У здоровых животных трахейные хрящевые кольца полностью предупреждают значительные изменения диаметра трахеи в ходе фаз дыхательного цикла.
У собак с коллапсом трахеи хрящевые кольца утрачивают свою упругость и утрачивают способность предупреждать изменения диаметра трахеи при дыхании из-за колебания давления. У некоторых собак мелких пород с коллапсом трахеи выявляются недостаточное количество хондроцитов, снижение содержания хондроитинсульфата и кальция в хряще дыхательных путей. Полагают, что недостаток гликопротеинов и глюкозаминогликанов вызывает существенное снижение количества связанной воды в хрящевой ткани, усыхание и истончение хряща. Патологические изменения, выявляемые в хряще дыхательных путей у собак с коллапсом трахеи, могут быть связаны как с нарушением хондрогенеза, так и с дегенерацией гиалинового хряща. Причиной же недостаточного количества хондроцитов могут быть и генетические факторы, и отклонения в питании.
У больных собак коллапсы трахеи происходят в различных отделах трахеи в зависимости от фазы дыхательного цикла (Рисунок 2, б и в). Ослабленные хрящевые кольца в шейном отделе трахеи теряют способность выдерживать отрицательное давление на вдохе, из-за чего и происходит спадение трахеи (коллапс) в дорзо-вентральном направлении. При повторных или постоянных коллапсах хрящевые кольца деформируются, растягивая при этом дорзальную стенку трахеи. Эта стенка прогибается в просвет, раздражает противоположную стенку, вызывая повреждение и воспаление трахеального эпителия. Из-за воспаления усиливается секреция слизи, увеличивается количество клеток, продуцирующих мукоидную слизь. Количество слизисто-гнойного секрета может быть столь велико, что образуется пленка, подобная той, что формируется при дифтерии. Все это вызывает у пациента кашель, нарушает работу реснитчатого аппарата дыхательных путей и существенно увеличивает риск их инфицирования.
Рисунок 1.
Эндоскопическая картина нормальной трахеи. Заметны С-образные хрящевые кольца, концы которых соединены дорзальной трахеальной мембраной (на этой фотографии - вверху). Через дыхательный эпителий просвечивают кровеносные сосуды.
У многих больных собак коллапсы захватывают не только шейный, но и грудной отдел трахеи, главные бронхи и даже мелкие дыхательные пути. При интенсивных выдохах иди при кашле в плевральной полости возникает положительное давление, передаваемое на дыхательные пути. Поэтому коллапсы грудных отделов дыхательных путей обычно происходят на выдохе (Рисунок 2, в). Неизвестно, понижается ли количество хондроцитов в хрящевых кольцах грудного отдела трахеи у собак с трахеальными коллапсами. Иногда у собак встречаются и генерализованные коллапсы всего грудного отдела дыхательных путей.
Анамнез и симптоматика заболевания
Чаще всего коллапс трахеи возникает у собак мелких и карликовых пород: чихуа хуа. померанских шпицев, той-пуделей, йоркширских терьеров, мальтийских болонок и мопсов. Возраст собак, у которых впервые проявляются признаки заболевания, варьирует от 1 года до 15 лет. Тем не менее, чаще всего болезнь проявляется во взрослом возрасте. Половой предрасположенности к заболеванию не выявлено. Редко наблюдается коллапс трахеи и у молодых собак крупных пород (например, золотистых ретриверов или лабрадор-ретриверов).
У большинства собак с коллапсом трахеи в течение длительного времени наблюдаются приступы тяжелого кашля. В целом владельцы животных описывают этот кашель как "сухой", "гулкий", постепенно нарастающий. Часто владельцы указывают на то, что приступы кашля у собаки начинаются после еды или питья. В результате этою некоторых собак начинает тошнить, животные могут подавиться кормом, может возникнуть лаже рвота. В некоторых случаях подобные приступы кашля развиваются столь остро, что у владельцев возникает положение, что собаке в трахею попало инородное тело. Кашель постепенно становится пароксизмальным и сопровождается вторичным повреждением дыхательных путей. Развивается одышка, увеличивается частота дыхания, снижается физическая выносливость. При повышении нагрузки на дыхательную систему (например, вследствие физической нагрузки, повышенной температуры или влажности окружающей среды) наблюдаются признаки дыхательной недостаточности. Часто после интратрахеальной интубации тяжесть клинической симптоматики увеличивается. Обострение симптоматики может вызвать также физическая нагрузка или резкий рывок ошейника. Владельцы животных, опасаясь ухудшения состояния своих питомцев, нередко ограничивают их физическую активность. В результате этого, многие собаки набирают избыточный вес, и у них существенно снижается выносливость к физической нагрузке. По наблюдениям автора, именно у собак с избыточным весом особенно высока нагрузка на дыхательную систему. У животных, страдающих ожирением, тяжесть клинической симптоматики коллапса трахеи (особенно кашель) бывает очень ярко выражена. Тем не менее, по данным литературы, среди собак, подвергавшихся хирургическому вмешательству в связи с коллапсом трахеи, только у 9% наблюдалось сильное ожирение (4).
При наличии коллапса шейного отдела трахеи у собак наблюдается одышка на вдохе. Животное сильно пыхтит, с трудом втягивая воздух. При аускультации выявляется стридор и другие крупнопузырчатые хрипы в дыхательных путях. Такая аускультативная симптоматика характерна для коллапса шейного отдела трахеи и сопутствующего паралича гортани. При развитии отека мешочков гортани может появиться симптоматика обструкции верхних дыхательных путей. Она проявляется в виде преходящего "вывертывающего" кашля и высокого давления на вдохе.
Рисунок 2а. Отделы трахеи и давление, которое действует на отдельные участки дыхательных путей: шейный отдел трахеи подвергается воздействию атмосферного давления, а грудной - плеврального.
Рисунок 26. На вдохе диафрагма расширяется и смещается назад. В результате давление в плевральной полости становится отрицательным. Волна отрицательного давления передается по дыхательным путям и заставляет атмосферный воздух входить в легкие. У собак с трахеальным коллапсом трахея теряет упругость и способность противостоять перепадам давления. В результате при вдохе она спадает в дорзо-вентральном направлении.
Рисунок 2в. При форсированном выдохе или при кашле плевральное давление становится положительным. Это обеспечивает открытие дыхательных путей в грудной клетке. Однако, если хрящевые кольца недостаточно жесткие, происходит коллапс.
Когда у собаки развивается хронический бронхит, отягощенный коллапсами шейного или грудного отделов трахеи, кашель становится жестким, приобретает постоянный характер и сопровождается выделением мокроты. Изредка у собак с коллапсами шейного или грудного отделов трахеи наблюдается преходящая гипоксемия, приводящая к обморокам. Часто такие обмороки происходят во время приступов кашля. Однако у некоторых собак обмороки бывают вторичными вследствие развития легочной гипертензии и гипоксии.
Клиническое обследование
Собаки с коллапсами трахеи в состоянии покоя внешне кажутся здоровыми. Даже во время приступов кашля их состояние не вызывает тревоги. Любую собаку с признаками системных заболеваний следует обследовать на наличие патологий, вызывающих приступы кашля (сердечная недостаточность, пневмония, новообразования вдыхательных путях). Тщательное общеклиническое обследование позволит уточнить причину кашля и выявить сопутствующие заболевания.
Рисунок 3.
Рентгенограмма дыхательных путей йоркширского терьера в возрасте 10 лет на вдохе. У собаки в течение 2 месяцев наблюдались приступы кашля, одышка, цианоз. На полученной в латеральной проекции рентгенограмме виден коллапс шейного отдела трахеи, распространяющийся вплоть до входа трахеи в грудную клетку. Грудной отдел аорты слабо расширен. Рентгенограмма любезно предоставлена д-ром Anne Babr)
Обследование дыхательной системы следует начинать с тщательной аускультации и осторожной пальпации трахеи и гортани. Наличие пальпируемых мешочков гортани указывает на нарушение функции этого органа. Поданным некоторых исследователей подобная дисфункция развивается у 20-30% собак с коллапсами трахеи (5, 6). Турбулизация потока воздуха в суженном участке трахеи приводит к генерированию характерных звуков, слышимых при аускультации трахеи. У некоторых собак с коллапсами трахеи трахея чрезвычайно чувствительна, поэтому для предупреждения стимуляции приступа при обследовании следует соблюдать максимальную осторожность. При пальпации трахеи в ряде случаев коллапса удается выявить избыточную податливость или мягкость ее хрящевых колец.
У собак с неосложненным коллапсом крупных дыхательных путей дыхательные звуки в легких часто не изменены. Однако проводить аускультативное обследование в подобных случаях из-за одышки, учащенного дыхания и ожирения (вследствие этого дыхательные шумы оказываются приглушенными) бывает непросто. Кроме того, сильные шумы в верхних дыхательных путях заглушают слабые бронхоальвеолярные звуки. Патологические шумы в легких (хрипы и свисты) часто позволяют диагностировать характер патологии. Хрипы в легких обычно указывают на прохождение воздуха через заполненные жидкостью альвеолы или перекрытые слизью дыхательные пути. Мягкие хрипы на вдохе могут быть признаком отека легких; более жесткие и громкие хрипы характерны для собак с пневмонией и пневмофиброзом. Свисты - более продолжительные звуки, обычно прослушиваются на выдохе. Они характерны для животных с хроническим бронхитом. Характерным признаком поражения мелких дыхательных путей является также напряжение брюшного пресса на выдохе.
У собак мелких пород нередко имеет место недостаточность сердечных клапанов. В результате этого из-за шумов в сердце бывает особенно сложно проводить аускультационную диагностику причин кашля. Обычно при застойной сердечной недостаточности наблюдается тахикардия. При заболеваниях дыхательных путей частота сердечных сокращений обычно сохраняется, однако развивается выраженная синусовая аритмия. При нагрузках на дыхательную систему и у таких животных может появиться тахикардия, что существенно затрудняет диагностику. Особенно сложно диагностировать заболевание у мелких собак, страдающих застойной сердечной недостаточностью и патологиями трахеи и бронхов. В таких случаях показано рентгенологическое обследование.
Диагностика
Хотя диагноз коллапса трахеи может быть поставлен на основании данных анамнеза и клинической симптоматики, для определения сопутствующих заболеваний и назначения индивидуального лечения необходимо провести общеклиническое обследование больного животного. Для диагностики сопутствующих заболеваний рекомендуется сделать полный анализ крови, включающий определение количества клеток и биохимических показателей сыворотки, и анализ мочи.
Визуализирующие методы
Для уточнения диагноза коллапса трахеи и выявления сопутствующих заболеваний легких и сердца показано применение рентгенографии. Обычно получают рентгенограммы в стандартных проекциях, но лучше - рентгенограммы в вентродорзальной проекции при вдохе и выдохе. На рентгенограммах, полученных на полном вдохе, хорошо заметен коллапс в шейном отделе трахеи. Грудной участок трахеи при этом может быть расширен (Рисунок 3, 4а). Коллапсы главных бронхов, грудного отдела трахеи или в комбинации, обычно заметны на рентгенограммах, полученных на полном выдохе. Шейная часть трахеи при этом раздута (Рисунок 46).
Точность диагностики возрастает, если во время рентгенографического обследования провоцируется приступ кашля. К сожалению, правильно интерпретировать динамику дыхательных путей по статическим рентгенограммам сложно. Согласно данным некоторых исследований, по рентгенограммам удается выявить коллапс трахеи в лишь 60-84% случаев (4, 5). Часто рентгенографическая визуализация трахеи затрудняется из-за наложения изображений пищевода или шейных мышц. В таких случаях при рентгенографическом обследовании эффективным оказывается применение нестандартной проекции, снизу вверх. Эта проекция позволяет выявить спавшие участки в шейном отделе трахеи, хотя правильно направить пучок рентгеновского излучения бывает сложно. При массовых флуороскопических обследованиях в питомниках для собак удается выявить случаи преходящих коллапсов дыхательных путей. Этим же методом можно выявить фазу дыхательного цикла, при которой развиваются коллапсы.
Рисунки 4. Рентгенограммы дыхательных путей пуделя в возрасте 13 лет, длительное время страдающего приступами кашля.
4а. Рентгенограмма, полученная на вдохе. Шейный и грудной отделы трахеи свободны. Свободны также главные бронхи, хотя диаметр левого бронха несколько меньше.
46. Рентгенограмма на выдохе. Хорошо заметен коллапс грудного отдела трахеи. Коллапс захватывает также главные бронхи и дыхательные пути дистальнее грудины.
Недавно для диагностики коллапса трахеи стали использовать ультразвуковое исследование (7). При расположении источника ультразвука на шее удается обследовать диаметр просвета шейного отдела трахеи и документировать динамику его изменения во время дыхательного цикла. В случаях, когда невозможно сделать флуороскопию, назначается именно ультразвуковое исследование как наиболее подходящий метод диагностики коллапсов трахеи. К сожалению, ультразвуковое обследование обычно эффективно только при коллапсах шейного отдела трахеи. Кроме того, оно не позволяет диагностировать сопутствующие воспалительные процессы и инфицирование нижних отделов дыхательных путей.
У собак мелких пород из-за особенностей телосложения или ожирения бывает сложно выявить отклонения в тканях легких и сердца рентгенографически. Например, у собак с избыточным весом жировые отложения в грудной клетке и в медиастспии могут дать ложное представление об инфильтратах и легких. Накопления жира в перикарде и ограниченная подвижность легких, связанная с ожирением, могут ввести в заблуждение по поводу наличия кардиомегалии. Таким образом, нужно осторожно интерпретировать изменения интерстициальной плотности и размеров сердца у собак с коллапсами трахеи. При наличии у животного шумов в сердце особое внимание следует уделить обследованию контура сердца - возможна гипертрофия левого предсердия из-за ею сдавливания левым бронхом. По вентролорзальным рентгенограммам можно не только исследовать состояние сердца и легких собаки, но и оценить степень ее ожирения. Владельцу собаки следует обязательно указать на толстую жировую прослойку, покрывающую грудную клетку. Это поможет убедить его в необходимости снижения веса животного.
Получение образцов из дыхательных путей
Для получения образцов из дыхательных путей применяется либо промывка (лаважирование) трахеи, либо бронхоскопия. Обе эти процедуры требуют анестезии. Однако проводить их очень полезно, так как это позволяет получить образцы жидкости из нижних отделов дыхательного тракта для цитологического или бактериологическою исследования. С помощью данных методов можно диагностировать инфицирование дыхательных путей и оценить вклад воспалительных реакций в наблюдающуюся клиническую симптоматику. Перед проведением лаважирования или бронхоскопии необходимо тщательное обследование верхних отделов дыхательных путей. Обструкция верхних дыхательных путей может усилить симптоматику, связанную с трахеальным коллапсом. При обследовании верхних дыхательных путей особое внимание следует обратить на состояние функции гортани, длину мягкого неба и отсутствие отечности мешочков гортани.
Для проведения лаважирования трахеи удобнее всею использовать трансоральный подход (см. Протокол 1). При таком подходе меньше риск повреждения хрящевых колец трахеи и слизистой. Для облегчения интубации лучше применить общую анестезию или сильные селативные препараты. Для минимизации раздражения слизистой нужно использовать тонкие стерильные интратрахеальные зонды. При проведении зонда в трахею нужно следить за тем, чтобы не загрязнить получаемые образцы бактериальной микрофлорой и клетками слизистой верхних отделов дыхательных путей. Использовать манжетку зонда при этой процедуре не требуется. Полученные образцы лаважа следует обязательно отправить на бактериологическое культивирование для выявления аэробных бактерий. Можно также сделать посевы на инфицирование микоплазмой.
Интерпретация результатов бактериологических тестов существенно облегчается после цитологического обследования лаважа. Например, у здоровых собак глотка не стерильна, из-за чего при бактериологическом обследовании в посевах лаважа можно выявить рост бактерий (8) (Таблица 1). При выявлении в лаваже чешуйчатых клеток ротовой полости и бактерий Simonsiella в ходе гистологического обследования можно ожидать рост этих бактерий и микоплазм и в бактериологических посевах. При бактериологическом культивировании лаважа собак с коллапсами трахеи обычно выявляются много бактерий разных видов (Таблица 1). Тем не менее, роль бактериального инфицирования в развитии клинической симптоматики данного заболевании до сих пор не ясна.
Результаты бактериологического исследования микрофлоры здоровых собак и собак с коллапсами трахеи
Степени тяжести коллапса трахеи
| Степень I | Хрящевые кольца трахеи сохраняют кольцевую структуру почти в норме. Имеется слабый прогиб дорзальной трахеальной мембраны в просвет трахеи, снижающий диаметр этого просвета не более, чем на 25%. |
| Степень II | Хрящевые кольца сплющиваются. Из-за прогиба растянувшейся дорзальной трахеальной мембраны диаметр просвета трахеи снижается примерно на 50%. |
| Степень III | Хрящевые кольца очень сильно сплющены. Мышцы трахеальной мембраны касаются внутренней части колец.Диаметр просвета трахеи снижен на 75%. |
| Степень IV | Мышцы трахеальной мембраны полностью перекрывают просвет трахеи. В тяжелых случаях просвет трахеи становится двойным. |
Для получения образцов микрофлоры, заселяющей нижние отделы дыхательных путей, лучше применить бронхоскопию. С помощью бронхоскопа можно получить образцы без риска их обсеменения бактериями из верхних дыхательных путей. Кроме того, с помощью бронхоскопии можно подтвердить диагноз коллапса трахеи в тех случаях, когда данные рентгенографии и флуороскопии не позволяют сделать твердого заключения. Бронхоскопия дает возможность прямо оценить место расположения и степень ослабления поврежденных хрящевых колеи трахеи или бронхов (Таблица 2). которые характеризуют тяжесть коллапса трахеи, что особенно важно при подготовке к хирургическому вмешательству. Бронхоскопия позволяет также исследовать динамику и характер повреждений, выявить участки воспаления и раздражения слизистых, подтвердить или опровергнуть диагноз коллапса грудного отдела трахеи. Таким образом, бронхоскопия - один из самых эффективных методов оценки роли заболевания дыхательных путей в развитии легочной недостаточности.
Протокол получения трахеального лаважа у собак
— Дать собаке кислородную маску для преоксигенации.
— Ввести седативный препарат для проведения обследования структуры и функции верхних дыхательных путей. Понаблюдать за функционированием гортани во время дыхания. В норме у собак во время вдоха черпаловидные хрящи отходят в сторону.
— Интубировать животное тонким стерильным эндотрахеальным зондом. В ходе интубации убедитесь, что зонд при прохождении в дыхательные пути не коснулся глотки.
— Через зонд до уровня грудины введите в дыхательные пути тонкий полипропиленовый стерильный катетер (можно применить трубку для парентерального питания). Длина катетера должна быть такая, чтобы можно было достичь уровня 4-го ребра.
— Введите через катетер с помощью шприца 4-6 мл стерильного физиологического раствора. Во время отсасывания введенной жидкости вызовите у собаки кашель или помассируйте ей грудную клетку - это увеличит отсасываемый объем лаважа.
— При необходимости повторите введение и отсасывание физиологического раствора. Необходимо получить 0,5-1 мл лаважа. Лаваж нужно отправить на бактериологическое (в т.ч. на определение присутствия микоплазм) и цитологическое обследование.
— Перед завершением процедуры введите в трахеальный катетер 1 мл 1 % раствора лидокаина. Это ослабит кашлевой рефлекс.
— При необходимости поместите пациента в кислородную камеру.
При подготовке собак к исследованию дыхательных путей их следует обязательно преоксигенировать в течение 5 мин. до начата анестезии. Для анестезии можно применять самые разные способы. Цель анестезии в данном случае - предупредить кашлевой рефлекс и повреждение эндоскопа во время бронхоскопии. При подборе метода анестезии следует ориентироваться на общее состояние здоровья собаки и особенности применяемого анестетика (его побочные эффекты). Поскольку большинство собак с коллапсами трахеи относятся к мелким породам, предпочтительнее использовать брохоскопы диаметром не более 4,5-5 мм. Иногда собака бывает настолько маленькой, что нельзя применять анестезию газообразными анестетиками и невозможно провести бронхоскоп через интратрахеальную трубку. В этом случае при применении анестезии газообразными анестетиками в ходе бронхоскопического обследования трахеи и нижних дыхательных путей собаку следует экстубировать.
Для проведения бронхоскопии собаку следует уложить спиной вверх, а под подбородок подложить небольшую подушку. Для фиксации рта в открытом положении во время проведения процедуры используются 2 больших роторасширителя. В начале с помощью бронхоскопа обследуется гортань и верхние отделы дыхательных путей. После его введения в трахею определяется степень и динамика ее коллапса (Рисунок 5). С помощью меток на оставшейся снаружи части бронхоскопа можно определить и протяженность коллапсировавшего участка трахеи или число хрящевых колец, структура которых нарушена. После введения бронхоскопа в загрудинную часть дыхательных путей обследуются главные бронхи. Здоровые бронхи открыты и имеют круглое или эллиптическое сечение
(Рисунок 6). Диаметр дыхательных путей в ходе дыхания должен меняться незначительно, а количество секретов в них должно быть минимально. У собак с генерализованными коллапсами дыхательных путей форма просветов этих путей вариабельна. Кроме того, у них хорошо заметно замыкание этих просветов даже при нефорсированном дыхании (Рисунок 7).
У всех собак, которым проводится бронхоскопия, следует обязательно забирать бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Его получают с помошью бронхоскопа и направляют для обследования с целью выявления инфицирования бактериями или микоилазмами, а также - признаков воспаления. На основании результатов бактериологического и гистологического исследования полученного БАЛ можно назначить животному соответствующую антибиотикотерапию и/или противовоспалительное лечение (9). Для получения БАЛ бронхоскоп осторожно вводят в мелкие бронхи и через его биопсийный канал инъектируют 10-20 мл стерильного физиологического раствора. Отсасывание введенной жидкости можно проводить вручную, соблюдая особую осторожность, или с помошью механического отсоса с ловушкой для образцов. Обычно удается отсосать 40-60% объема введенной жидкости. В норме БАЛ содержит около 300 лейкоцитов в I мл, из которых 70-80% приходится на альвеолярные макрофаги, 5-6% - на лимфоциты. 5-6% - на нейтрофилы и 5-6% - на эозинофилы. Признаком воспалительной реакции служит значительное увеличение количества нейтрофилов. Факт инфицирования может быть установлен на основании выявления септических нейтрофилов и по наличию фагоцитированных бактерий в клетках.
Рисунок 5. II-III степени. Для обеспечения поступления кислорода во время бронхоскопии был применен стерильный резиновый катетер. Хрящевые кольца сплющены, в результате дорсальная часть трахеи (под меткой на снимке) растянута.
Снимок любезно предоставлен JeffD. Bay, DVM. MS, университет штата Миссури, Колумбия. США
Бронхоскопия у собак с трахеальными коллапсами - процедура рискованная. Особенно велик риск осложнений у собак с ожирением, отличающихся повышенной чувствительностью трахеи. Для снижения риска возникновения осложнений выводить животное из анестезии следует медленно, обеспечив обогащенную кислородом среду. В дистальный отдел трахеи перед извлечением бронхоскопа можно ввести 1 мл 1% раствора лидокаина. Это ослабит кашлевой рефлекс.
Медикаментозное лечение
Если у собаки выявляется сильная одышка, связанная с обструкцией дыхательных путей, стрессирующее воздействие диагностическою обследования следует сократить до минимума. В таких случаях для выведения животного из опасного состояния нужно поместить его в кислородную камеру и применить мягкие седативпые препараты. Например, подкожное введение бутофанола (0.05-1 мг/кг) и ацепромазина (0,01-0.1 мг/кг) каждые 4-6 часов позволяет не только успокоить собаку, но и остановить у нее приступ кашля. Нужно отметить, что применение этих лекарственных препаратов в комбинации требует некоторой осторожности, поскольку может вызвать резкое снижение артериального давления. В начале применения следует использовать минимальную дозировку лекарственных средств для определения чувствительности к ним данного животного. Если нежелательных последствий не наступает, в дальнейшем при необходимости дозировку можно увеличить. Если у собаки сильное воспаление трахеи или отек гортани, следует ввести ей однократно короткодействующий кортикостероид, обладающий противовоспалительным действием.
Длительная терапия при коллапсах трахеи у собак должна быть направлена на ослабление тех факторов, которые могут спровоцировать усиление клинической симптоматики заболевания. К сожалению, специфических способов лечения нарушения обмена веществ в хрящевой ткани трахеальных колец не существует, поэтому риск обострения заболевания у больной собаки сохраняется на протяжении всей жизни. При выявлении инфицирования дыхательных путей следует назначить антибиотикотерапию. Выбор антибиотиков осуществляется на основания определения чувствительности к ним посеянной микрофлоры пациента. Если выявлено инфицирование микоплазмой, следует применять антибиотики, эффективные против микроорганизмов, лишенных клеточной стенки. Наиболее эффективны в этом случае доксиииклин, хлорамфеникол и энрофлоксацин. Для стерилизации дыхательных путей обычно бывает достаточно 7-10-дневного курса применения антибиотиков, однако при наличии пневмонии длительность антибиотикотсрапии может составить от 3 до 6 недель.
При выраженном трахеите необходимо непродолжительное лечение кортикостероидными препаратами. Обычно пациенту вводят преднизон или преднизолон в дозах 0.5 мг/кг/сутки на протяжении 3-7 дней. При наличии у собаки на фоне коллапсов трахеи хронического бронхита назначают более длительный курс терапии кортикостероидами. Препараты применяются в больших дозировках. После снятия воспаления и устранения инфекции назначаются препараты против кашля. Его подавление необходимо для обрыва цикла повторных повреждений дыхательных путей. Обычно подавление кашля у собак с коллапсами трахеи требует применения наркотических средств. Эффективно подавлять кашель можно с помощью гидроколона (0,22 мг/кг 2-3 раза в день) или буторфанола (0,55-1,1 мг/кг при необходимости), применяемых per os (10). В начале курса дозировка этих препаратов подбирается для каждой собаки индивидуально таким образом, чтобы добиться максимальною подавления кашля норецепторов не относятся к бронхорасширяюшим средствам, однако они вызывают дилятацию мелких дыхательных путей и облегчают воздухообмен в них на выдохе. В результате вероятность коллапса грудных отделов трахеи снижается. Специальные фармакокинетические исследования различных форм теофиллина показали, что два выпускаемых различными фирмами препарата теофиллина пролонгированного действия обеспечивают поддержание достаточно высокой концентрации препарата в крови у собак на протяжении длительного времени. Обычные формы теофиллина также могут быть эффективны, но их эффективность много ниже, чем у упомянутых препаратов пролонгированного действия. При коллапсах трахеи у собак применяются также агонисты р-адренорецепторов: тербуталин (1,25-5 мг/кгр<гол- 2-3 раза вдень) и альбутерол (50 мкг/кг 3 раза в день). Следует помнить, что применение бронхорасширяющих средств любого типа может привести к побочным эффектам, например, повышенной нервозности и возбудимости животных, тахикардии, желудочно-кишечным расстройствам.
Всем собакам с коллапсами трахеи показана диетотерапия. Снижение веса тела, например, существенно снижает нагрузку на дыхательную систему. Для достижения этой цели животных обычно переводят на готовые низкокалорийные рационы, которые обеспечивает поступление в организм примерно 60% энергетических потребностей здоровых собак. Идеальная скорость снижения веса (2-3% веса тела в неделю) позволяет владельцу быстро нормализовать вес собаки. Полезно также постепенно увеличивать физическую нагрузку животного - это облегчает и ускоряет достижение нормального веса тела. Следует отметить, что физическую нагрузку в жаркую и влажную погоду лучше снизить до минимума, а ошейник заменить на шлейку. Это позволит избежать внезапного обострения заболевания.
Хирургическое лечение
При коллапсах шейного отдела трахеи эффективно протезирование пораженных хряшевых колец. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда терапевтическое лечение оказывается неэффективным или из-за нарушения дыхания у животных наблюдаются ослабление условных рефлексов и обмороки. Хирургическое вмешательство существенно ослабляет клиническую симптоматику: исчезает кашель, свободнее становится дыхание. В одном исследовании было установлено, что обычно владельцы собак довольны результатом хирургической операции, даже если постоперационный паралич гортани потребовал трахеостомии.
Для собак с обструкцией верхних дыхательных путей необходимо хирургическое устранение причин обструкции. Например, показано, что укорочение мягкого неба и освобождение черпаловидного хряща гортани облегчает клиническую симптоматику при коллапсах трахеи.
Коллапсы трахеи часто встречаются у собак мелких пород и требуют длительного лечения. Больным животным показано снижение веса тела и применение препаратов против кашля. В каждом конкретном случае важно также выявить и устранить сопутствующие заболевания верхних и нижних дыхательных путей, осложняющие течение коллапсов трахеи.
Бронхоальвеолярный лаваж – это медицинская процедура, которая используется с диагностической и лечебной целью у пациентов с патологией бронхолегочной системы. Техника проведения данной манипуляции заключается в промывании бронхиального дерева специальным раствором с последующим его извлечением. Если процедура проводится с диагностической целью, то затем осуществляют лабораторное изучение удаленных промывных вод.
Показания
Проведение бронхоальвеолярного лаважа назначают, как дополнительное исследование для уточнения характера и причины патологии дыхательной системы.
Исследование показано для диагностики:
- диссеминированных процессов в легких (саркоидоз, туберкулез, асбестоз, фиброзирующий альвеолит);
- злокачественных новообразований (в том числе метастатических поражений);
- очаговых патологических процессов неясной этиологии (затяжные и рецидивные пневмонии, не поддающиеся медикаментозному лечению);
- хронических воспалительных процессов в бронхах (хронический бронхит, бронхиальная астма).
Процедура противопоказана пациентам с наличием сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.
Диагностическое значение
Смывы, полученные с поверхности бронхов и альвеол, используются для проведения микробиологического, биохимического, иммунологического и цитологического исследований. В отдельных случаях цитологическое исследование промывных вод может даже заменить биопсию. Наиболее информативно комплексное проведение лабораторных анализов.
В некоторых случаях невозможно установление правильного диагноза без проведения исследования бронхоальвеолярного лаважа. Он позволяет достоверно подтвердить диагноз медиастинальной формы саркоидоза. Рентгенологические изменения при этой патологии отсутствуют из-за специфического расположения пораженных лимфоузлов.
Подготовка
Подготовительные мероприятия:
- Пациенту необходимо пройти все назначенные обследования, для того чтобы лечащий врач имел полную картину состояния здоровья пациента и мог выявить сопутствующие заболевания.
- Легкий ужин необходимо принять за 10-12 часов до лаважа (для предотвращения аспирации желудочного содержимого).
- В день проверки категорически запрещается курение (может привести к получению искаженных результатов).
- За 2-3 часа до исследования принимаются седативные препараты.
- Непосредственно перед началом манипуляции необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, нужно иметь при себе ингалятор с бронхолитическим средством, так как проведение данной процедуры может спровоцировать приступ бронхоспазма.
В индивидуальном порядке доктор решает вопрос о временной отмене лекарственных препаратов, которые обследуемый применяет на постоянной основе.
Техника проведения
Бронхоальвеолярный лаваж осуществляется в ходе бронхоскопии. Исследование может проводиться с использованием жесткого бронхоскопа (под общей анестезией) и с использованием гибкого фибробронхоскопа (под местной анестезией).
Второй способ более предпочтителен, поскольку не требует общего наркоза и лучше переносится больными.
Техника проведения заключается в следующих этапах действий:
- Проводится адекватное обезболивание. Если осмотр планируется осуществлять при помощи жесткого бронхоскопа, то анестезиолог проводит общую анестезию. Если будет использован эластичный фибробронхоскоп, то совершается распыление местных анестетиков на слизистые оболочки рта и глотки. Местная анестезия позволяет избежать болевого дискомфорта во время исследования, а также способствует подавлению рвотного и кашлевого рефлексов, которые могут осложнить проведение манипуляции.
- Исследование проводится в положении сидя или лежа на кушетке. После того как обследуемый принял необходимое положение, специалист медленно вводит бронхоскоп в дыхательные пути через носовую или ротовую полость. При правильно проведенной анестезии у пациента не возникает никакого дискомфорта и боли.
- При помощи видеоаппаратуры выполняются осмотр слизистых оболочек дыхательных путей и выявление каких-либо отклонений от нормы.
- Через специальный катетер в выбранный бронх вводится подогретый до температуры человеческого тела (37-39 °C) изотонический раствор. Затем введенную жидкость аспирируют вакуумным электрическим экстрактором. Общий объем используемого раствора равняется 150-300 миллилитров (зависит от того, сколько материала необходимо для лабораторного исследования). Вводится физиологический раствор небольшими порциями (по 10-30 миллилитров), при этом введённая перед этим жидкость полностью аспирируется.
- Удаленные промывные воды помещают в стерильную тару и направляют в лабораторию. Полученные смывы необходимо хранить при температуре ниже 5 °C не более 2 часов с момента забора. Нельзя использовать стеклянные емкости для хранения и транспортировки материала, так как некоторые клеточные элементы разрушаются в таких условиях.
- В лаборатории производят изучение клеточного состава материала, полученного со слизистых оболочек бронхов и альвеолярных пространств. Подсчитывается общее количество клеток, процентное соотношение различных клеточных элементов, выявляются атипичные клетки.
- При проведении микробиологического исследования выявляются различные бактерии (микобактерии туберкулеза, пневмококки, синегнойная палочка и другие).
- Биохимическое исследование промывных вод определяет качественное и количественное содержание различных химических веществ, а также наличие и функциональную активность ферментов и биологически активных веществ.
Расшифровка результатов
У пациентов с наличием острого гнойного воспаления бронхов или паренхимы легкого при цитологическом исследовании будет выявляться значительное повышение количества нейтрофилов.
О туберкулезной этиологии процесса будет свидетельствовать умеренное повышение числа лимфоцитов с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов.
При бронхиальной астме будут выявляться характерные для аллергического процесса изменения (увеличение числа эозинофилов в 10-15 раз).
Выявление в исследуемом материале атипичных клеточных элементов свидетельствует о наличии злокачественного новообразования или метастатического поражения легких.
При гемосидерозе будут выявляться специфические гемосидерофаги.
При асбестозе будут видны микроскопические скопления частиц асбестовой пыли, называемые асбестовыми тельцами.
При бактериологическом исследовании полученный материал помещают на специальные питательные среды. При наличии возбудителей в мокроте будет получен рост микробных колоний. В дополнение к этому проводят определение чувствительности высеянной бактериальной флоры к антибиотикам, что помогает врачу подобрать наиболее подходящие схемы лечения для каждого отдельного пациента.
Выявленная при биохимическом анализе промывных вод повышенная активность фермента эластазы свидетельствует о развитии эмфиземы или пневмосклероза. Особую ценность эти данные представляют на начальных этапах развития патологического процесса, так как другие методы ещё не могут выявить никаких изменений. Показатели активности протеаз изменяются при многих заболеваниях и имеют ценность только при оценке в комплексе с другими данными.
Бронхоальвеолярный лаваж – ценный метод диагностики патологии бронхолегочной системы. Манипуляция хорошо переносится всеми пациентами и имеет невысокий риск осложнений. Достоинством метода является то, что он позволяет выявить многие патологии на самых ранних стадиях развития.
Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа
М.В. Самсонова
Внедрение в клиническую практику фибробронхоскопии и методики бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), позволяющей получить бронхиальные смывы (БС) и бронхоальвеолярные смывы (БАС), значительно расширило диагностические возможности в пульмонологии. Благодаря методике БАЛ стало возможным применение целого спектра цитологических, бактериологических, иммунологических, биохимических и биофизических методов. Эти исследования способствуют правильной диагностике онкологических заболеваний и диссеминированных процессов в легких, а также позволяют оценить активность воспалительного процесса в бронхоальвеолярном пространстве.
Методика БАЛ
БАЛ проводят при фибробронхо-скопии под местной или общей анестезией. Бронхоскоп вводится в долевой бронх (обычно средней доли правого легкого), бронхиальное дерево промывается большим количеством подогретого до 37°С физиологического раствора. После промывания раствор полностью аспирируют из бронхиального дерева.
Бронхоскоп вводят в устье сегментарного бронха, окклюзируя его. Через биопсийный канал бронхоскопа проводят полиэтиленовый катетер и через него в просвет сегментарного бронха вводят 50 мл физиологического раствора, который затем полностью аспирируют. Полученная порция жидкости представляет собой бронхиальный смыв. Затем катетер продвигают на 6-7 см вглубь сегментар-
Мария Викторовна Самсонова -
докт. мед. наук, зав. лаб. патологической анатомии НИИ пульмонологии Росздрава.
ного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл физиологического раствора, которые каждый раз полностью аспи-рируют. Эти смешанные между собой порции и составляют бронхоальвеолярный смыв.
Методы исследования БС и БАС
Основные методы исследования БС и БАС включают биохимическое и иммунологическое исследование супернатанта, а также изучение клеточного осадка. При этом подсчитывают жизнеспособность клеток БС и БАС, цитограмму, проводят цитохимические исследования клеток, а также ци-тобактериоскопическую оценку. В последнее время разработана методика подсчета макрофагальной формулы БАС при различных заболеваниях бронхолегочной системы. Исследование БАЛ также позволяет оценить состояние сурфактантной системы легких с помощью измерения поверхностного натяжения и изучения фосфо-липидного состава сурфактанта.
Бронхиальную порцию БАЛ используют для проведения качественных и количественных микробиологических исследований. Помимо этого по изменениям клеточного состава БС можно определить выраженность воспалительной реакции в бронхиальном дереве.
бронхиальный эпителий 5-20%
в том числе
цилиндрический эпителий 4-15% плоский эпителий 1-5%
альвеолярные макрофаги 64-88% нейтрофилы 5-11%
лимфоциты 2-4%
тучные клетки 0-0,5%
эозинофилы 0-0,5%
Нормальная цитограмма альвеолярной порции БАЛ (рис. 1) приведена в табл. 1.
Диагностическое значение исследования БС и БАС
Наибольшее диагностическое значение исследование БС и БАС имеет для оценки степени воспаления в трахеобронхиальном дереве, при опухолях легкого и альвеолярном про-теинозе.
Цитологическое исследование БАС обладает высокой диагностической ценностью лишь при некоторых заболеваниях легких. К таким нозологиям относится гистиоцитоз Х, при котором появляются клетки Лангер-ганса (в их цитоплазме при электронной микроскопии определяются характерные Х-тельца, по иммунофенотипу - это СЭ1+-клетки). С помощью БАС возможно подтвердить наличие легочного кровотечения. Исследование БАС показано также при верификации альвеолярного протеино-за, для которого характерно наличие внеклеточного вещества (рис. 2), хорошо определяемого при помощи световой (ШИК-реакция) и электронной микроскопии. При этом заболевании БАЛ служит не только диагностической, но и терапевтической процедурой.
Рис. 1. Нормальный клеточный состав БАС. Окраска по Романовскому. х400.
При пневмокониозах с помощью исследования БАС возможно лишь подтвердить экспозицию к пылевому агенту. Специфическая диагностика бериллиоза может быть проведена при исследовании функциональной пролиферативной активности клеток БАС в ответ на действие солей бериллия. При асбестозе в БАС можно обнаружить асбестовые тельца (рис. 3) в виде характерных волокон - как вне-клеточно, так и внутриклеточно. Эти тельца представляют собой волокна асбеста с агрегированными на них ге-мосидерином, ферритином, гликопротеином, поэтому они хорошо окрашиваются при проведении ШИК-реакции и окраски по Перлсу. Крайне редко асбестовые тельца обнаруживаются у лиц, имевших непрофессиональный контакт с асбестом, при этом концентрация таких частиц в БАС не превышает 0,5 в 1 мл. В БАС также могут быть обнаружены псевдоасбестовые тельца - при пневмокониозах, связанных с воздействием пыли угля, алюминия, стекловолокон и др.
У больных с иммунодефицит-ными состояниями (в частности, ВИЧ-инфекцией) БАЛ является методом выбора для обнаружения возбудителей инфекционных поражений легких. Чувствительность БАЛ при диагностике пневмоцистной инфекции (рис. 4), по некоторым данным, превышает 95%.
При других заболеваниях исследование БАС не является высокоспецифичным, но может дать дополнительную информацию, которую оценивают в комплексе с клиническими, рентгенологическими, функциональными и лабораторными данными.
При диффузном альвеолярном кровотечении (ДАК), встречающемся при различных заболеваниях, в БАС могут быть обнаружены свободные и фагоцитированные эритроциты и си-дерофаги (рис. 5). БАС служит эффективным методом выявления ДАК даже при отсутствии кровохарканья, когда диагностика этого состояния крайне сложна. ДАК следует дифференцировать с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС),
при котором в БАС также появляются сидерофаги.
В рамках дифференциальной диагностики идиопатического фиб-розирующего альвео-лита (ИФА) цитологическое исследование БАС позволяет исключить другие интерстициальные заболевания легких. Так, умеренное повышение доли нейтрофилов и эозино-филов в БАС не противоречит диагнозу ИФА. Значительное увеличение процента лимфоцитов и эозинофилов нехарактерно для ИФА, и в этих случаях следует задуматься о других альвео-литах (экзогенном аллергическом, лекарственных или профессиональных).
Цитологическое исследование БАС служит чувствительным методом в диагностике экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). Высокий процент лимфоцитов, наличие плазматических и тучных клеток, а также “пылевых” макрофагов в сочетании с анамнестическими и лабораторными данными позволяет диагностировать ЭАА. Возможно появление в БАС эози-
Таблица 1. Нормальная цитограмма БАС
Клеточный состав БАС Некурящие Курящие
Цитоз, число клеток х106/мл 0,1-0,3 >0,3
Альвеолярные макрофаги, % 82-98 94
Лимфоциты, % 7-12 5
Нейтрофилы, % 1-2 0,8
Эозинофилы, % <1 0,6
Тучные клетки, % <1 <1
Рис. 2. Внеклеточное вещество в БАС при альвеолярном протеинозе. Окраска по Романовскому. х400.
нофилов или гигантских многоядерных клеток (рис. 6). Среди лимфоцитов преобладают клетки с иммунофенотипом С03+/С08+/С057+/С016-. Следует помнить, что спустя несколько месяцев от начала заболевания наряду с Т-супрессорами начинает увеличиваться число Т-хелперов. Дополнительные методы исследования позволяют исключить другие заболевания, при которых имеет место повышение доли лимфоцитов в БАС, - диффузные болезни соединительной ткани, лекарственные альвеолиты (ЛА), обли-терирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП), силикоз.
При саркоидозе также отмечается повышение доли лимфоцитов в БАС, причем для саркоидоза характерно со-
Рис. 4. Pneumocystis jiroveci в БАС. Окраска по Романовскому. x400.
Рис. 5. Сидерофаги в БАС. Окраска по Перлсу. x100.
www.atmosphere-ph.ru
Рис. 6. ЭАА: повышение доли эози-нофилов, нейтрофилов, лимфоцитов в БАС, гигантская многоядерная клетка. Окраска по Романовскому. х200.
Рис. 7. “Амиодароновое легкое” (ЛА): макрофаги с пенистой цитоплазмой в БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.
Рис. 8. Лимфоцитарный тип цитограммы БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.
отношение Т-хелперов и Т-супрессо-ров (С04+/СЭ8+) выше 3,5 (чувствительность этого признака составляет 55-95%, специфичность - до 88%). В БАС у больных саркоидозом могут быть также обнаружены гигантские многоядерные клетки (типа клеток инородного тела).
Рис. 9. Нейтрофильный тип цитограммы БАС. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.
При лекарственных альвеоли-
тах морфологические изменения в легких могут быть разнообразными, часто наблюдают альвеолярный геморрагический синдром или ОБОП. В цитограмме БАС может отмечаться увеличение доли эозинофилов, нейт-рофилов, но чаще всего при ЛА опи-
Таблица 2. Примеры применения цитологического анализа БАС для дифференциальной диагностики (по данным ОгеП М. е1 а1., 2000)
Показатели цитограммы
БАС и их оценка
Клинические примеры цитограммы БАС
Цитоз, х104/мл 29 110 100 20 64
Макрофаги, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0
Лимфоциты, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2
Нейтрофилы, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2
Эозинофилы, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2
Тучные клетки, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4
Плазмоциты, % 0 0,2 0 0 0
Отношение СО4+/СО8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8
Бактериальный посев - - - - -
Наиболее вероятный диагноз Саркоидоз ЭАА ЛА ИФА ОЭП
Вероятность правильности диагноза*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Не вычислялась
* Вычислялась с помощью математической модели. Обозначения: ОЭП - острая эозинофильная пневмония.
сывают повышение процента лимфоцитов, среди которых, как правило, преобладают СЭ8+-клетки. Очень высокое содержание нейтрофилов в БАС встречается при приеме антидепрессанта номифензина (доля нейтрофи-лов может достигать 80% с последующим ее снижением и одновременным нарастанием числа лимфоцитов). При амиодароновом ЛА (“амиодароновое легкое”) происходят специфические изменения БАС в виде появления большого числа “пенистых” макрофагов (рис. 7). Это весьма чувствительный, но малоспецифичный признак: такие же макрофаги могут быть обнаружены и при других заболеваниях (ЭАА, ОБОП), а также у принимающих амиодарон пациентов в отсутствие альвеолита (амиодарон повышает содержание фосфолипидов, особенно в фагоцитах).
В остальных случаях, когда БАЛ не выявляет высокоспецифичных признаков какого-либо заболевания, этот метод позволяет ограничить дифференциально-диагностический поиск (табл. 2 и 3) рамками определенной группы нозологических единиц с тем или иным типом аль-веолита:
Лимфоцитарным (увеличение доли лимфоцитов, рис. 8): саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, пострадиационная пневмония, ИФА, хронический инфекционный процесс в легких, СПИД, силикоз, синдром Шегрена, болезнь Крона, канцероматоз, лекарственные пневмопатии;
Нейтрофильным (увеличение доли нейтрофилов, рис. 9): склеродермия, дерматомиозит, острый инфекционный процесс в легких, сар-коидоз при злокачественном течении, асбестоз, лекарственный аль-веолит;
Эозинофильным (увеличение доли эозинофилов, рис. 10): ангиит Чер-джа-Стросс, эозинофильная пневмония, лекарственный альвеолит;
Смешанным (рис. 11): туберкулез. гистиоцитоз.
При диагностике рака легкого метод БАЛ обладает преимуществом
Таблица 3. Цитологические показатели БАС в норме и их изменения при различных патологиях (по данным ОгеП М. е1 а!., 2000)
Альвеолярные макрофаги Лимфо- циты Нейтро- филы Эозино- филы Плазмо- циты Тучные клетки Отношение CD4+/CD8+
Нормальные значения
Некурящие 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
Курильщики 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
Неинфекц ионные бол езни
Саркоидоз Т = =/Т - =/Т Т/=/4
ЭАА “Пенистые” МФ ТТ Т =/Т +/- ТТ 4/=
Лекарственный “Пенистые” МФ ТТ Т Т +/- ТТ 4/=
альвеолит
ИФА Т Т/ТТ Т - Т =
ОБОП “Пенистые” МФ Т Т Т -/+ =/Т 4
Эозинофильная Т = ТТ +/- =/Т 4
пневмония
Альвеолярный “Пенистые” МФ Т = = - Н.д. Т/=
протеиноз
Болезни соедини- Т =/Т =/Т - =/Т Т/=/4
тельной ткани
Пневмокониозы ВКВ (частицы) Т Т =/Т - =/Т Т/=/4
Диффузное альвео- Окраска =/Т Т =/Т - Н.д. =
лярное кровотечение на Fe: +++
ОРДС Окраска на Fe: + Т ТТ Т - =/Т 4/=
Злокачественные опухоли
Аденокарцинома = = = - = =
Раковый лимфангиит Т Т/= Т/= -/+ Т/= 4/=
Гемобластозы Т Т Т -/+ Т 4/=
И нфекции
Бактериальные ВКВ (бактерии) = ТТ Т - Н.д. =
Вирусные ВКВ Т Т Т - Н.д. Т/=
Туберкулез ВКВ (микобактерии) Т = Т - Т =
ВИЧ ВКВ Т Т Т/= - Н.д. 4
Обозначения: МФ - макрофаги, ВКВ - внутриклеточные включения; показатель: Т - повышен; ТТ - значительно повышен; 4 -понижен; =/Т - не изменен, реже повышен; Т/=/4 - может быть повышен, понижен или не изменен; Т/ТТ - повышен, реже значительно повышен; Т/= - повышен, реже не изменен; 4/= - понижен, реже не изменен; = - не изменен; - нет; -/+ - встречаются редко; +/- встречаются; Н.д. - нет данных.
* Данные представлены в абсолютных числах х104мл-1.
перед исследованием мокроты в отношении выявления опухолевых клеток, так как материал может быть по-
лучен из той доли или сегмента, где локализуется опухоль. БАЛ дает возможность с большей вероятностью
диагностировать периферические опухоли, включая и бронхиолоальвеолярный рак (рис. 12).
Рис. 10. Эозинофильный тип цитограммы БАС, кристаллы Шар-ко-Лейдена. Окраска по Романовскому. х200.
Рис. 11. Смешанный тип цитограммы БАС: повышение доли лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофи-лов. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.
Рис. 13. БАС при хроническом бронхите: наличие цилиндрических реснитчатых клеток, нейтрофилов, скопление кокковой флоры. Окраска по Романовскому. х1000, масляная иммерсия.
Рис. 14. Микобактерии туберкулеза в БАС. Окраска по Цилю-Ниль-сену. х1000, масляная иммерсия.
Рис. 15. Псевдомицелий гриба Candida albicans в БАС. Окраска по Романовскому. х200.
Цитобактериоскопический метод позволяет выявить и полуколиче-ственно оценить содержание в БАС бактерий (рис. 13), микобактерий (рис. 14) и грибов (рис. 15). Эти результаты (бактерии могут быть дифференцированы по Граму) служат основой для назначения соответствующей антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования. В казуистиче-
Рис. 16. Значительное повышение числа нейтрофилов в БАС, многочисленные простейшие типа амеб. Окраска по Романовскому. х200.
Исследование БАС позволяет оценить степень активности воспалительного процесса при инфекционных заболеваниях и эффективность проводимой терапии. Низкая степень активности воспаления характеризуется увеличением в БАС доли нейтрофилов в пределах 10%,
средняя - до 11-30%, высокая - более 30%.
Использование гистохимических методов изучения клеток БАЛ возможно при их высокой жизнеспособности (более 80%).
Заключение
При оценке выявленных в БС и БАС изменений следует придерживаться определенных правил и помнить о следующем:
Выявленные изменения характерны только для исследуемого сегмента, поэтому к ним надо относиться осторожно, если процесс не носит диффузный характер;
Выявленные изменения характерны для данного момента времени;
Поскольку легкие испытывают на себе воздействие одновременно многих факторов (курение, поллютанты и др.), необходимо всегда исключать возможность влияния этих факторов на развитие легочной патологии.
Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2004.
Шапиро Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний легких: Цветной атлас. Т. 2. М., 2005.
Baughman R.P Bronchoalveolar Lavage. St. Louis, 1992.
Costabel U. Atlas of Bronchoalveolar Lavage. L., 1998.
Drent M. et al. // Eur. Resp. Monograph. V 5. Mon. 14. Huddersfield, 2000. P. 63.
Книги Издательского дома “АТМОСФЕ
Амелина Е.Л. и др. Мукоактивная терапия /
Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского
В монографии суммированы современные представления о строении и функционировании мукоцилиарного клиренса, его нарушениях при различных заболеваниях органов дыхания, методах исследования; рассматриваются основные лекарственные и нелекарственные способы коррекции мукоцилиарного клиренса при бронхолегочной патологии. 128 с., ил.
Для врачей широкого профиля, терапевтов, пульмонологов, студентов медицинских вузов.
Идея промывания бронхов для опорожнения от содержимого принадлежит Klin и Winternitz (1915), проводивших БАЛ при экспериментальной пневмонии. В клинике бронхоальвеолярный лаваж был впервые выполнен Yale в 1922 г. как терапевтическая манипуляция, а именно для лечения отравления фосгеном с целью удаления обильного секрета. Vincente Garcia в 1929 г. использовал от 500 мл до 2 л жидкости при бронхоэктазах, гангрене легкого, инородных телах дыхательных путей. Galmay в 1958 г. применил массивный лаваж при послеоперационных ателектазах, аспирации желудочного содержимого и наличии крови в дыхательных путях. Broom в 1960 г. произвел промывание бронхов через интубационную трубку. Затем стали использовать двухпросветные трубки.
В 1961 г. Q.N. Myrvik и соавт. в эксперименте использовали промывание дыхательных путей для получения альвеолярных макрофагов, что можно считать рождением важного диагностического метода - бронхоальвеолярного лаважа. Впервые изучение лаважной жидкости, полученной через жесткий бронхоскоп, предпринял R.I. Keimowitz (1964) для определения иммуноглобулинов. T.N. Finley и соавт. (1967) использовали баллонный катетер Метра для получения секрета и его изучения у больных с хронической обструктивной болезнью легких. В 1974 г. H.J. Reynolds и H.H. Newball впервые получили жидкость для изучения во время фибробронхоскопии, выполненной под местной анестезией.
Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания. Б ронхоальвеолярный лаваж является процедурой, при которой бронхоальвеолярная область респираторного тракта промывается изотоническим раствором хлорида натрия. Это метод получения клеток и жидкости из глубоко расположенных отделов легочной ткани. Бронхоальвеолярный лаваж необходим как для фундаментальных исследований, так и для клинических целей.
В последние годы частота патологических процессов, основным симптомом которых является нарастающая одышка, значительно возросла.
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.
Показаниями к бронхоальвеолярному лаважу являются как интерстициальные инфильтрации (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, карциноматозный лимфангоит), так и альвеолярные инфильтрации (пневмония, альвеолярное кровотечение, альвеолярный протеиноз, эозинофильный пульмонит, облитерирующий бронхиолит).
Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.
С каждым годом бронхоальвеолярный лаваж все чаще применяется и в лечении различных заболеваний легких, таких как цистофиброз, альвеолярный микролитиаз, альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония.
После осмотра всех бронхов бронхоскоп вводят в сегментарный или субсегментарный бронх. Если процесс локализован, то промывают соответствующие сегменты; при диффузных заболеваниях жидкость вводят в бронхи средней доли или язычковые сегменты. Общее количество клеток, получаемых при промывании этих отделов, выше, чем при лаваже нижней доли.
Процедуру выполняют следующим образом. Бронхоскоп подводят к устью субсегментарного бронха. В качестве лаважной жидкости используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия, подогретый до температуры 36-37°С. Жидкость инсталлируют через короткий катетер, введенный через биопсийный канал бронхоскопа, и тут же аспири-руют в силиконизированную емкость. Не рекомендуется использовать обычный стеклянный стаканчик, так как к его стенкам прилипают альвеолярные макрофаги.
Обычно вводят по 20-60 мл жидкости многократно, всего 100 - 300 мл. Объем получаемого смыва составляет 70-80% от объема введенного физиологического раствора. Полученный бронхоальвеолярный лаваж сразу же отправляют в лабораторию, где центрифугируют при 1500 об/мин в течение 10 минут. Из осадка приготавливают мазки, которые после высушивания фиксируют метиловым спиртом или смесью Никифорова, а затем окрашивают по Романовскому. В световом микроскопе с использованием масляной техники подсчитывают не менее 500-600 клеток, дифференцируя альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы и др. клетки.
Бронхоальвеолярный лаваж, взятый из очага деструкции, не подходит для изучения патогенетических механизмов заболевания, так как содержит клеточный детрит, большое количество нейтрофилов, внутриклеточные ферменты и другие элементы тканевого распада. Поэтому для изучения клеточного состава БАС необходимо брать смыв из сегментов легкого, прилежащих к деструкции.
Не анализируется БАС, содержащий более 5% бронхиального эпителия и/или 0,05 х 10 клеток в 1 мл, так как, согласно исследованиям W. Eschenbacher и соавт. (1992) , эти показатели характерны для смывов, полученных из бронхов, а не из бронхоальвеолярного пространства.
Бронхоальвеолярный лаваж является простым, неинвазивным и хорошо переносимым исследованием. Было только одно сообщение в печати о пациенте, который скончался на фоне острого отека легких и септического шока вследствие бронхоальвеолярного лаважа. Авторы высказывают предположение, что молниеносное ухудшение состояния этого пациента связано с массивным освобождением медиаторов воспаления, результатом чего явились отек легких и полиорганная недостаточность.
Большая часть сообщений об осложнениях бронхоальвеолярного лаважа связана с осложнениями при выполнении бронхоскопии или зависят от объема и температуры вводимой жидкости. К осложнениям, связанным с БАЛ, относится кашель во время процедуры, транзиторная лихорадка через несколько часов после исследования. Общий процент осложнений бронхоальвеолярного лаважа не превышает 3%, повышается до 7% при выполнении трансбронхиальной биопсии и достигает 13% в тех случаях, когда выполняется открытая биопсия легкого.
Лаваж бронхоальвеолярный диагностический - метод исследования, обеспечивающий получение клеточных элементов, белковых и других веществ с поверхности мельчайших бронхов и альвеол путем заполнения субсегмента легкого изотоническим раствором с последующей его аспирацией. Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж обычно производится во время бронхофиброскопии под местной анестезией после подведения бронхофиброскопа к устью субсегментарного бронха. Через канал бронхофиброскопа в субсегментарный бронх инстиллируется 50-60 мл изотонического раствора. Поступающую из просвета бронха жидкость, являющуюся бронхо-альвеолярным смывом, аспирируют через канал бронхофиброскопа в полиэтиленовый стаканчик. Инстилляцию и аспирацию повторяют 2-3 раза. В аспирированной жидкости, очищенной от слизи путем фильтрования через марлю, исследуются клеточный и белковый состав, функциональная активность альвеолярных макрофагов. Для изучения клеточного состава бронхоальвеолярный смыв центрифугируется. Из осадка изготавливаются мазки, которые окрашиваются гематоксилин-эозином или по Романовскому. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж чаще применяется для определения активности диссеминированных процессов в легком. Признаком высокой активности идиопатического фиброзирующего альвеолита является значительное увеличение в бронхоальвеолярном смыве числа нейтрофилов, а при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите - возрастание числа лимфоцитов.
ЛАВАЖ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛЕЧЕБНЫЙ
Способ лечения заболеваний легких, основанный на эндобронхиальном введении большого количества изотонического раствора и вымывании сгустков слизи, белкового и другого содержимого мелких бронхов и альвеол. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж может быть выполнен через бронхоскоп или двухпросветную интубационную трубку. Процедура обычно производится под наркозом. Искусственная вентиляция легких при этом осуществляется инжекционным способом. Изотонический раствор последовательно инстиллируется в каждый долевой или сегментарный бронх через управляемый катетер и сразу же аспирируется вместе с вымываемым вязким секретом и сгустками слизи. Бронхоскопическая методика чаще применяется у больных бронхиальной астмой в астматическом статусе. Для промывания бронхов используется 500-1500 мл изотонического раствора. Аспирировать обычно удается около 1 / 3 - 1 / 2 введенного объема жидкости. Показания к лечебному бронхоальвеолярному лаважу у больных бронхиальной астмой возникают редко, так как комплекс других лечебных мероприятий обычно позволяет купировать астматический статус.
Лечебный бронхоальвеолярный лаваж через двухпросветную интубационную трубку проводится при однолегочной искусственной вентиляции. В просвет интубационной трубки в главный бронх проводится катетер, через который осуществляются инстилляция и аспирация изотонического раствора. Одномоментно в легкое вводится 1000-1500 мл раствора, обратно аспирируется 90-95 % объема вводимой жидкости. Процедура повторяется несколько раз. Общий объем вводимой жидкости варьирует от 3-5 до 40 л. Тотальный бронхоальвеолярный лаваж через двухпросветную интубационную трубку является наиболее эффективным способом лечения идиопатического альвеолярного протеиноза.
Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина
