Костная орбита или же глазница выступает естественной защитой глазного яблока. Это не только кости лицевой части, но и сосуды, нервные окончания, вспомогательный аппарат. Полость глазницы соединена с черепом, но в ней имеется множество различных отверстий и ответвлений, что делает ее воспаления опасными для головного мозга. Какие еще анатомические особенности скрывает в себе человеческий глаз?
Строение глазницы таково, что форма ее схожа с усеченной четырехгранной пирамидой. Стандартными ее показателями считаются:
- 4 см – ширина входа;
- 5,5 см – глубина;
- 3,5 см – высота.
Соответственно, анатомия такова, что глаз закрывает 4 стенки.
Слезный мешок частично находится вне структуры орбиты. Это объясняется особенностями крепления фасции, называемой тарзоорбитальной, к заднему участку слезного гребня.
Отверстия и щели
Отверстия в этой области необходимы для питания орбиты и ее нормального функционирования. Так, нижняя глазничная щель расположена в самой ее глубине. От крылонебной ямки ее отделяет соединительнотканная перегородка. Ее назначение заключается в том, чтобы препятствовать распространению воспаления из одной области в другую. В щели расположена вена, которая соединяется непосредственно с глубокой лицевой веной и всем венозным сплетением здесь. От узла, расположенного в крыле неба сквозь нижнюю щель к глазу тянутся нервные окончания и артерия.
Верхнюю щель перекрывает схожая пленка, а через нее сразу несколько нервных окончаний входят в глазное яблоко:
- отводящий,
- лобный,
- глазодвигательный,
- блоковый,
- носоресничный,
- слезный.
Выходит из полости только верхняя вена. Через эту щель соединяется углубление с черепной средней ямкой. Если повредить именно эту область глазницы, то это грозит нарушением венозного кровотока, небольшим экзофтальмом, потерей части чувствительности в этой области лица, мидриазом, птозом, а иногда и потерей двигательных способностей глазного яблока. Все эти изменения очень характерны, поэтому врач на основе внешних признаков и сборе анамнеза способен выставить первичный диагноз.
Отверстия в орбите присутствуют и такие:
- Овальное. Расположено на клиновидной кости, в самом большом крыле, которое соединяет ямки (черепную среднюю и подвисочную). Часть тройничного нерва проходит именно здесь, точнее ее третий отросток. Однако это окончание не влияет на работу в целом.
- Круглое отверстие размещено на той же костной ткани, что и овальное. Выступает оно связующим звеном между ямками крылонебной и черепной. Сквозь область глазницы здесь проходит 2 тройничный отросток нервного окончания, а от него ответвляются сразу 2 нерва: один в нижневисочной – это скуловой, а второй в крылонебной – это подглазничный. Оба они после входят в орбиту сквозь нижнюю щель.
- Решетчатые отверстия относятся к медиальной перегородке. Проходит здесь несколько нервных волокон, вена, питающая артерия.
- Костный канал, предназначенный для волокна зрительных нервов. В обеих полостях отверстия имеют размер до 6 мм, а размер входа – 4 мм. Вместе с указанными окончаниями здесь проходит еще артерия.
Структуры глаза
Костное вместилище и щели, сквозь которые в глаз впадают важные кровеносные сосуды и нервные волокна, — это не все строение органа. Достаточно много и других анатомических структур:
- мышца верхнего века;
- нервы, отвечающие за движения и чувствительность;
- жировое тело;
- глазодвигательная мышца;
- фасции глазницы;
- сосуды;
- зрительный нерв.
Дополняет их еще и надкостница – важный элемент, выстилающий костную ткань в орбите. Это плотная тонкая пленка, прочно сращенная с костью даже у зрительного канала и швов. Исключая нижнюю косую мышцу, все остальные, участвующие в движении органа, берут начала именно от канала.
Фасциальные образования – это жировое тело, сама надкостница, а еще влагалище глазного яблока, мышцы, перегородка глазничная. Их предназначение заключается именно в защите главных компонентов, обеспечивающих жизнедеятельность органа. Так, весь глаз защищен жировым телом и глазным влагалищем, которые не препятствуют ни движению органа, ни работе других структур.
Глазничная перегородка выступает в роли пятой перегородки. При смыкании век она полностью изолирует орбиту благодаря подвижности хрящей век.
Перегородки и стенки
Верхняя
Сформирована верхняя стенка из небольшого участка клиновидной кости (не более 1,5 см в задней части), но в основном из лобной доли, где образована небольшая пазуха.
Из-за близости лобной полости нередко опухолевые и инфекционные процессы перетекают на структуры орбиты.
Схожесть наружной и верхней (и даже нижней) стенки глазницы заключается в похожей форме (треугольника). Из-за близкой границы передней ямки черепа даже при небольших травмах возможны тяжелые последствия. Клиновидно-лобный шов находится именно между образующими костями. Недалеко от края надглазной дуги орбита имеет блоковое углубление, а рядом с ним одноименный шип. Здесь прикреплена верхняя сухожильная косая мышца. Слезная железа расположена у скулового отростка, в небольшой выемке.
Нервное зрительное волокно вместе с артерией следуют к глазу сквозь одноименный канал. Их можно найти у каждого основания малого крыла. Повредить их при хирургии или ударе сложно, а вот блоковая кость может пострадать. Подобная травма приведет к потере нормального функционирования косой верхней мышцы и к ее тяжелой диплопии.
Внутренняя
Медиальная стенка глазницы считается наиболее протяженной. Средние ее размеры, как утверждает наука анатомия, равняются 45 мм. Образуется она из нескольких костей – решетчатой, слезной, а также отростком верхней челюсти. Основу составляет именно решетчатая кость, точнее ее составляющая – глазничная пластинка. Несмотря на то, что орбита в этой области имеет самые обширные стенки глазницы, они все равно остаются самыми слабыми.
Со стороны носа внутренняя стенка более прочная из-за разветвленной решетчатой ячейки, особенно если сама пластинка небольшого размера.
У 40% людей верхняя челюсть граничит с решетчатым лабиринтом, а еще у 50% он распространяется до задней части слезного гребня.
В медиальной стенке находятся 2 канала. Их функция заключается в выведении в носовую полость носоресничного нерва и глазной артерии. Очень близко от решетчатой перегородки, в которой расположены эти каналы, находится самые важные нервы глазницы – зрительные.
Медиальная перегородка необходима еще и для того, чтобы орбита не граничила с решетчатым лабиринтом, носом и клиновидной пазухой. Почему она так важна? Дело в том, что именно эти полости часто выступают источником заражения инфекцией или воспалительным процессом. Именно тонкая стенка удерживает их проникновение в глазницу, предотвращая таким образом хронические болезни.
Нижняя
Кость под глазницей не входит в глазной аппарат, но именно она образует нижнюю стенку. Ее образуют, в свою очередь, верхняя челюсть, кость скулы, а позади еще и отросток от небной кости. Она самая короткая, но надежно отделяет глаз от верхнечелюстной пазухи.
Анатомия самой кости необычная, так как обладает она S-образной формой: утолщается в месте соединения с внутренней стенкой, становится тоньше ближе к подглазничной борозде. Имеется элевация в 15 градусов, что предупреждает травмирование зрительного нерва в момент хирургической реконструкции дна, если орбита повреждена.
Латеральная
Последняя, внешняя перегородка, дополняет стенки глазницы и считается самой прочной. В ее формировании участвуют клиновидная кость и скуловая. Длина достигает 40 мм. Границы ее с внешней стороны проходят через участки скулы, лба, верхней челюсти. Позади, где полость глазницы, стенка проходит там же, где нижняя и верхняя глазничные щели.
Орбита внешней перегородкой защищается от черепной, небно-крыловидной и височной ямки. В центральной части она особенно прочная, несколько тоньше передняя и задняя трети латеральной перегородки.
Оглавление темы "Лицевой отдел головы. Область глазницы. Область носа.":
Глазница , orbita, - парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.
Глазницы у человека
имеют форму четырехгранных пирамид, усеченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полости черепа, а широкие основания - кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди.
Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см; ширина у входа в нее составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5-3,75 см.
Стенки глазницы
образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу:
верхняя стенка глазницы
- от передней черепной ямки и лобной пазухи;
нижняя стенка глазницы
- от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaris (гайморовой пазухи);
медиальная стенка глазницы
- от полости носа и латеральная - от височной ямки.
Почти у самой вершины глазниц расположено округлой формы отверстие около 4 мм в поперечнике - начало костного зрительного канала, canalis opticus, длиной 5-6 мм, служащего для прохождения зрительного нерва, n. opticus, и глазной артерии, а. ophthalmica, в полость черепа.
В глубине глазницы
, на границе между верхней и наружной ее стенками, рядом с canalis opticus, имеется большая верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, соединяющая полость глазницы с полостью черепа (средней черепной ямкой). В ней проходят:
1) глазной нерв, n. ophthalmicus;
2) глазодвигательный нерв, n. oculomotorius;
3) отводящий нерв, n. abducens;
4) блоковый нерв, n. trochlearis;
5) верхняя и нижняя глазные вены, w. ophthalmicae superior et inferior.
На границе между наружной и нижней стенками глазницы расположена нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, ведущая из полости глазницы в крыловидно-небную и нижневисочную ямку. Через нижнюю глазничную щель проходят:
1) нижнеглазничный нерв, n. infraorbitalis, вместе с одноименными артерией и веной;
2) скуловисочный нерв, n. zygomaticotemporal;
3) скулолицевой нерв, n. zygomaticofacial;
4) венозные анастомозы между венами глазниц и венозным сплетением крыловидно-небной ямки.
На внутренней стенке глазниц расположены передние и задние решетчатые отверстия, служащие для прохождения одноименных нервов, артерий и вен из глазниц в лабиринты решетчатой кости и полость носа.
В толще нижней стенки глазниц пролегает нижнеглазничная борозда, sulcus infraorbitalis, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на лицевой поверхности соответствующим отверстием, foramen infraorbitale. Этот канал служит для прохождения нижнеглазничного нерва с одноименными артерией и веной.
Вход в глазницу , aditus orbitae, ограничен костными краями и закрыт глазничной перегородкой, septum orbitale, которая разделяет область век и собственно глазницу.
Учебное видео по анатомии глазницы
Анатомия глазницы от профессора В.А. Изранова представлена .Глазница , или орбита, orbita, представляет собой парную четырехстороннюю полость, cavitas orbitalis (LNA), напоминающую пирамиду, в которой содержится орган зрения. Она имеет вход в орбиту, aditus orbitalis, которая ограничена глазничным краем, margo orbitalis. Глубина глазницы у взрослого человека составляет от 4 до 5 см, ширина - около 4 см. Это важно учитывать в клинической практике при зондировании ран глазницы, введении иглы при инъекциях. Глазница ограничена четырьмя стенками: верхней, нижней, медиальной и латеральной, выстланными надкостницей, periorbita. Верхняя стенка , paries superior, образована глазничной поверхностью лобной кости и малым крылом клиновидной кости. Она отделяет глазницу от передней черепной ямки и головного мозга. Нижняя стенка , paries inferior, образована глазничной поверхностью верхней челюсти, скуловой костью и глазничным отростком небной кости. Нижняя стенка является кровлей верхнечелюстной пазухи (гайморовой пазухи), что следует учитывать в клинической практике. Медиальная стенка , paries medialis, образованная лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости, телом клиновидной кости и частично глазничной поверхностью лобной. Медиальная стенка тонкая и имеет ряд отверстий для прохождения сосудов и нервов. Это обстоятельство легко объясняет проникновение патологических процессов с решетчатых ячеек в глазницу и наоборот. Латеральная стенка , paries lateralis, образована глазничной поверхностью скуловой кости и большим крылом клиновидной кости, а также глазной частью лобной кости. Она отделяет глазницу от височной. В глазнице наблюдаем ряд отверстий и щелей, с помощью которых она сочетается с другими образованиями черепа: канал зрительного нерва, canalis opticus, нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, верхняя глазничная щель; fissura orbitalis superior, скулово-глазничное отверстие, foramen zygomaticoorbitale; нососльезный канал, canalis nasolacrimalis, передний и задний решетчатые отверстия, foramen ethmoidalis anterior et posterior. В глубине глазницы, на границе между верхней и латеральной стенками есть щель в виде запятой (верхней глазничной щели, fissura orbitalis superior), образованная телом клиновидной кости, ее большим и малым крылом. Она соединяет глазницу с полостью черепа (средней черепной ямкой). Сквозь верхнюю глазничную щель проходят все двигательные нервы глазного яблока: глазодвигательный, n. oculomotorus, блочный, n. trochlearis, отводящий, n. abducens, и глазной нерв, n. ophthalmicus, и главный венозный коллектор глазницы (верхняя глазничная вена, v. ophthalmica superior). Сосредоточение в пределах верхней глазничной щели целого ряда важных образований объясняет в клинике возникновение своеобразного симптомокомплекса, который при поражении этого участка называется синдромом верхней глазничной щели. На границе между латеральной и нижней стенками глазницы проходит нижняя глазничная щели, fissura orbitalis inferior. Она ограничена нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти. В передней части щель соединяет глазницу с подвисочной, а в задней - с крылонебной ямкой. Через нижнюю глазничную щель проходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица, v. facialis profunda.
На внутренней стенке глазниц расположены передние и задние решетчатые отверстия, служащие для прохождения одноименных нервов, артерий и вен из глазниц в лабиринты решетчатой кости и полость носа. В толще нижней стенки глазниц пролегает нижнеглазничная борозда, sulcus infraorbitalis, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на лицевой поверхности соответствующим отверстием, foramen infraorbitale. Этот канал служит для прохождения нижнеглазничного нерва с одноименными артерией и веной.
17-09-2012, 16:51
Описание
Форма глазницы
Глазница содержит
- глазное яблоко,
- наружные мышцы глаза,
- нервы и сосуды,
- жировую клетчатку, с
- лезную железу.
Рис. 2.1.1. Вид правой и левой глазниц спереди (а) и сбоку под углом 35 градусов (б) (по Henderson, 1973): а - фотокамера размещена вдоль срединной оси черепа. Правое зрительное отверстие слегка прикрыто медиальной стенкой глазницы. Левое зрительное отверстие немного видно в виде небольшого углубления (маленькая стрелка). Большая стрелка указывает на верхнеглазничную щель; б- фотокамера размещена под углом 35 градусов относительно срединной линии. Четко видны зрительный канал (маленькая стрелка) и верхнеглазничная щель (большая стрелка) .
Рис. 2.1.2. Глазная и глазничная оси и их отношение
Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу: 1 - глазничный отросток скуловой кости; 2 - скуловая кость; 3 - лобно-клиновидный отросток скуловой кости: 4 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 - большое крыло клиновидной кости; 6 - латеральный отросток лобной кости; 7 - ямка слезной железы; 8 - лобная кость; 9 - зрительное отверстие; 10 - надглазничная выемка; 11 - блоковая ямка; 12 - решетчатая кость; 13 - носовая кость; 14 - лобный отросток верхней челюсти; 15 - слезная кость; 16 - верхняя челюсть; 17 - подглазничное отверстие; 18 - небная кость; 19 - нижнеглазничная борозда; 20 нижнеглазничная щель; 21-скулолицевое отверстие; 22-верхнеглазничная щель
Медиальные стенки глазницы практически параллельны, а расстояние между ними равняется 25 мм. Наружные стенки глазницы у взрослых располагаются относительно друг друга под углом в 90°. Таким образом, дивергентная ось глазницы равняется половине 45°, т. е. 22,5° (рис. 2.1.2).
Линейные и объемные размеры глазницы колеблются у разных людей в довольно широких пределах. Тем не менее усредненные показатели представляют собой следующие величины. Наиболее широкая часть глазницы расположена на расстоянии 1 см от переднего своего края и равняется 40 мм. Наибольшая высота равна примерно 35 мм, а глубина - 45 мм. Таким образом, у взрослого человека объем глазницы составляет примерно 30 см3.
Формирует глазницу семь костей :
- решетчатая кость (os ethmoidale),
- лобная кость (os frontale),
- слезная кость (os lacrimale),
- верхнечелюстная кость (maxilla),
- небная кость (os palatimim),
- клиновидная кость (os sphenoidale)
- и скуловая кость (os zigomaticum).
Края глазницы
У взрослого форма края глазницы (margoorbitalis) представляет собой четырехугольник с горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным - 32 мм (рис. 2.1.3).
Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует скуловая кость . Наружный край глазницы довольно толстый и выдерживает большие механические нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по линии распространения швов. При этом перелом возникает как по линии скуловерхнечелюстного шва в направлении вниз или вниз- наружу по линии скулолобного шва. Направление перелома зависит от места приложения травмирующей силы.
Лобная кость образует верхний край глазницы (margo siipraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы соответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на протяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с медиальной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (n. siipraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается небольшое надглазничное отверстие (foramen supraorbitalis), через которое в лобную пазуху и губчатую часть кости проникает одноименная артерия (arteria siipraorbitalis).
Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхнечелюстной костью, отдающей отросток к лобной кости.
Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слезных гребешков . По этой причине Whitnall предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).
Нижний край глазницы (margo inferior orbitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнутри и ниже нижнего края глазницы.
Кости, стенки и отверстия глазницы
Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образовании лицевого черепа.
Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетчатой и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки - спереди. Глазница расположена непосредственно под передней черепной ямкой и над верхнечелюстной пазухой.
Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).
Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et, al., 1981): 1 - глазничная стенка лобной кости; 2- ямка слезной железы; 3 - переднее решетчатое отверстие; 4 - большое крыло клиновидной кости; 5 - верхнеглазничная щель; 6 - латеральный глазничный бугорок; 7 - блоковая ямка; 8- задний гребешок слезной кости; 9 - передний гребешок слезной кости; 10 - sutura notra
Верхняя стенка глазницы прилежит к лобной пазухе и к передней черепной ямке. Сформирована она глазничной частью лобной кости, а сзади - малым крылом клиновидной кости. Между этими костями проходит клиновиднолобный шов (sutura sphenofrontalis).
На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток» , используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содержит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, преимущественно в задней части (добавочная ямка Pout Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. frontozigomatica).
Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шероховатость в месте прикрепления поддерживающей связки слезной железы.
В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены блоковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.
Через надглазничную выемку, расположенную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв , являющийся ветвью лобного ответвления тройничного нерва.
У вершины глазницы, непосредственно у малого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие - вход в зрительный канал (canalis opticus).
Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирования ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).
Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно развита лобная пазуха. Иногда с возрастом наступает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.
Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных обломков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лобной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятельство имеет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы нередко сочетаются с повреждением головного мозга.
Внутренняя стенка глазницы (Paries теdialis orbitae) (рис. 2.1.5).
Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al, 1981): 1 - передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2- слезная ямка; 3 - задний слезный гребешок; 4- lamina раругасеа решетчатой кости; 5 - переднее решетчатое отверстие; 6-зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 - латеральный ангулярный отросток лобной кости: 8- нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа
Внутренняя стенка глазницы является наиболее тонкой (толщиной 0,2-0,4 мм). Образована она 4 костями :
- глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoidale),
- лобным отростком верхней челюсти (processus frontalis os zigomaticum),
- слезной костью
- и латеральной глазничной поверхностью клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis), расположенной наиболее глубоко.
В передней части внутренней стенки видна слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжающаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). В ней располагается слезный мешок. Слезная борозда по мере продвижения книзу переходит в слезно-носовой канал (сапаlis nasolacrimalis).
Границы слезной ямки очерчены двумя гребнями - передним и задним слезными гребнями (crista lacrimalis anterior et posterior). Передний слезный гребень продолжается вниз и постепенно переходит в нижний край глазницы.
Передний слезный гребень легко прощупывается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке.
Как выше указано, основная часть внутренней стенки глазницы представлена решетчатой костью. Поскольку из всех костных образований глазницы она самая тонкая, именно через нее наиболее часто распространяется воспалительный процесс с пазух решетчатой кости на ткани глазницы. Это может привести к развитию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбофлебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва и др. У детей нередко возникает остро развивающийся птоз . Внутренняя стенка также является местом распространения опухолей из пазухи в глазницу и наоборот. Нередко разрушается она и при оперативных вмешательствах.
Внутренняя стенка несколько толще только в задних отделах, особенно в области тела клиновидной кости, а также в области заднего слезного гребешка.
Решетчатая кость , участвующая в образовании внутренней стенки, содержит многочисленные воздухсодержащие костные образования, чем можно объяснить более редкую встречаемость переломов медиальной стенки глазницы, чем толстого дна глазницы.
Необходимо упомянуть и о том, что в области решетчатого шва нередко возникают аномалии развития костных стенок , например врожденное «зияние», значительно ослабляющие стенку. При этом дефект костной ткани прикрыт фиброзной тканью. Ослабление внутренней стенки происходит также с возрастом. Причиной этого является атрофия центральных участков костной пластинки.
В практическом отношении, особенно при проведении анестезии, важно знание расположения передних и задних решетчатых отверстий, через которые проходят ветви глазничной артерии, а также ветви носоресничного нерва.
Передние решетчатые отверстия открываются у переднего конца лобно-решетчатого шва, а задние - вблизи заднего конца этого же шва (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отверстия лежат на расстоянии 20 мм позади переднего слезного гребешка, а задние - на расстоянии 35 мм.
В глубине глазницы на внутренней стенке расположен зрительный канал (canalis opticus), сообщающий полость глазницы с полостью черепа.
Наружная стенка глазницы (Paries lateralis orbitae) (рис. 2.1.6).
Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al, 1981): 1 - лобная кость; 2 - большое крыло клиновидной кости; 3 - скуловая кость; 4 - верхнеглазничная щель; 5 - spina recti lateralis; 6 - нижнеглазничная щель; 7 - отверстие, через которое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной железе; 8 - скуло-глазничное отверстие
Наружная стенка глазницы в заднем своем отделе разделяет содержимое глазницы и средней черепной ямки . Спереди она граничит с височной ямкой (fossa temporalis), выполненной височной мышцей (т. temporalis). Отграничена она от верхней и нижней стенок глазничными щелями. Эти границы распространяются впереди до клиновидно-лобного (sutura sphenofrontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zigomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).
Задний отдел наружной стенки глазницы образует только глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, а передний отдел - глазничная поверхность скуловой кости. Между ними располагается клиновидно-скуловой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие этого шва значительно упрощает проведение орбитотомии.
На теле клиновидной кости в месте соединения широкой и узкой частей верхнеглазничной щели расположен небольшой костный выступ (шип) (spina recti lateralis), от которого и начинается наружная прямая мышца.
На скуловой кости недалеко от края глазницы расположено скуло-глазничное отверстие (i. zigomaticoorbitale), через которое глазницу покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-orbitalis), направляющаяся к слезному нерву. В этой же области также обнаруживается глазничное возвышение (eminentia orbitalis; глазничный бугорок Витнелла). К нему прикрепляется наружная связка века, наружный «рог» леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium), глазничная перегородка (septum orbitale) и слезная фасция (/. lacrimalis).
Наружная стенка глазницы является местом наиболее простого доступа к содержимому глазницы при различных оперативных вмешательствах. Распространение патологического процесса на глазницу с этой стороны встречается исключительно редко и связано, как правило, с заболеваниями скуловой кости.
При выполнении орбитотомии офтальмохирург должен знать, что задний край разреза при этом отстоит от средней черепной ямки на расстоянии 12-13 мм у мужчин и 7-8 мм у женщин.
Нижняя стенка глазницы (Paries inferior orbitae) (рис. 2.1.7).
Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981): 1 - нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 - подглазничное отверстие; 3- глазничная пластинка верхней челюсти; 4 - нижнеглазничная канавка; 5 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 6 - краевой отросток скуловой кости; 7 - слезная ямка; 8 - нижнеглазничная щель; 9 - место начала нижней косой мышцы
Дно глазницы одновременно является и крышей гайморовой пазухи. Подобное соседство важно в практическом отношении, поскольку при заболеваниях гайморовой пазухи нередко поражается глазница и наоборот.
Нижняя стенка глазницы образована тремя костями :
- глазничной поверхностью верхней челюсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей большую часть дна глазницы,
- скуловой костью (os zigomaticus)
- и глазничным отростком небной кости (processus orbitalis os zigomaticus) (рис. 2.1.7).
Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник.
Между нижним краем глазничной поверхности клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis) и задним краем глазничной поверхности верхнечелюстной кости (fades orbitalis os maxilla) находится нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Линия, которую можно провести через ось нижней глазничной щели, и образует наружную границу нижней стенки. Внутреннюю границу можно определить по ходу переднего и заднего решетчато-верхнечелюстных швов.
На боковом крае нижней поверхности верхнечелюстной кости начинается подглазничная борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), которая по мере продвижения вперед превращается в канал (canalis infraorbitalis). В них располагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis). У эмбриона подглазничный нерв лежит свободно на костной поверхности глазницы, но постепенно погружается в быстро растущую верхнечелюстную кость.
Наружное отверстие подглазничного канала располагается под нижним краем глазницы на расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это расстояние значительно меньше.
Нижняя стенка глазницы имеет различную плотность . Она более плотная вблизи и несколько снаружи нижнеглазничного нерва. Внутрь стенка заметно истончается. Именно в этих местах и локализуются посттравматические переломы. Нижняя стенка является также местом распространения воспалительных и опухолевых процессов.
Зрительный канал (Canalis opticus) (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985): 1 - нижнеглазничная щель; 2- круглое отверстие; 3- верхнеглазничная щель; 4-зрительное отверстие и зрительный канал
Несколько кнутри верхнеглазничной щели расположено зрительное отверстие, являющееся началом зрительного канала. Отделяет зрительное отверстие от верхнеглазничной щели участок соединения нижней стенки малого крыла клиновидной кости, тела клиновидной кости с его малым крылом.
Обращенное в глазницу отверстие зрительного канала имеет размеры 6-6,5 мм в вертикальной плоскости и 4,5-5 мм в горизонтальной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Зрительный канал ведет в среднюю черепную ямку (fossa cranialis media). Длина его равняется 8-10 лил Ось зрительного канала направлена вниз и наружу. Отклонение этой оси от сагиттальной плоскости, а также вниз, относительно горизонтальной плоскости, равняется 38°.
Через канал проходят зрительный нерв (n. opticus), глазная артерия (a. ophtalmica), погруженная в оболочки зрительного нерва, а также стволы симпатических нервов. После вхождения в глазницу артерия лежит ниже нерва, а затем пересекает нерв и располагается снаружи.
Поскольку в эмбриональном периоде изменяется положение глазной артерии, канал приобретает форму горизонтального овала в заднем отделе и вертикального овала в переднем.
Уже к трехлетнему возрасту зрительный канал достигает обычных размеров. Диаметр его более 7 мм уже необходимо считать отклонением от нормы и предполагать о наличии патологического процесса. Существенное увеличение зрительного канала наблюдается при развитии различных патологических процессов. У маленьких детей необходимо сравнивать диаметр зрительного канала с обеих сторон, поскольку он еще не достиг окончательных размеров. При обнаружении различного диаметра зрительных каналов (не менее 1 мм) можно довольно уверенно предположить о наличии аномалии развития зрительного нерва или патологического процесса, локализованного в канале. При этом наиболее часто обнаруживаются глиомы зрительного нерва, аневризмы в области клиновидной кости, внутриглазничное распространение опухолей зрительного перекреста. Довольно сложно диагностировать внутриканальцевые менингиомы. О возможности развития внутриканальцевой менингиомы может свидетельствовать любой длительно протекающий неврит зрительного нерва.
Большое количество других заболеваний приводит к расширению зрительного канала . Это доброкачественная гиперплазия паутинной оболочки, грибковые поражения (микозы), гранулематозная воспалительная реакция (сифилитическая гумма, туберкулема). Расширение канала происходит также при саркоидозе, нейрофиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и хронической гидроцефалии.
Сужение канала возможно при фиброзной дисплазии или фиброме клиновидной кости.
Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis superior).
Форма и размер верхнеглазничной щели существенно отличаются у разных индивидуумов. Расположена она с наружной стороны зрительного отверстия у вершины глазницы и имеет форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9).
Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхнеглазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks, 1985): 1 - наружная прямая мышца; 2-верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва; 3- лобный нерв; 4- слезный нерв; 5 - блоковый нерв; 6 - верхняя прямая мышца; 7 - носоресничный нерв; 8 - леватор верхнего века; 9 - верхняя косая мышца; 10 - отводящий нерв; 11 - внутренняя прямая мышца; 12 - нижняя прямая мышца
Ограничена она малым и большим крыльями клиновидной кости. Верхняя часть верхней глазничной щели с латеральной стороны более узкая, чем с медиальной стороны и снизу. В месте стыка этих двух частей располагается ость прямой мышцы (spina recti).
Через верхнеглазничную щель проходят
- глазодвигательный,
- блоковый нервы,
- I ветвь тройничного нерва,
- отводящий нерв,
- верхнеглазничная вена,
- возвратная слезная артерия,
- симпатический корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).
Общее сухожильное кольцо (anulus tendineus communis; цинново кольцо) расположено между верхнеглазничной щелью и зрительным каналом. Через цинново кольцо в глазницу входят и тем самым располагаются в мышечной воронке зрительный нерв, глазничная артерия, верхняя и нижняя ветви тройничного нерва, носоресничный нерв, отводящий нерв, симпатические корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8, 2.1.9).
Сразу же под кольцом в верхнеглазничной щели проходит верхняя ветвь нижней глазной вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с латеральной стороны верхнеглазничной щели проходят блоковый нерв (n. trochlearis), верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior), а также слезный и лобный нервы (nn. lacrimalis et frontalis).
Расширение верхней глазничной щели может свидетельствовать о развитии различных патологических процессов, таких как аневризма, менингиома . хордома. питуитарная аденома, доброкачественные и злокачественные опухоли глазницы.
Иногда в области верхнеглазничной щели развивается воспалительный процесс неясной природы (синдром Таласа - Ханта (Talasa - Hant), болезненная офтальмоплегия). Возможно распространение воспаления на нервные стволы, направляющиеся к наружным мышцам глаза, что является причиной возникающих при указанном синдроме болей.
Воспалительный процесс в области верхнеглазничной щели может привести к нарушению венозного дренажа глазницы . Следствием этого является отек век и глазницы. Описаны также туберкулезный энцефалический периостит, распространяющийся на структуры, расположенные во внутриглазничной щели.
Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis inferior) (рис. 2.1.7-2.1.10).
Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная ямки: 1 - височная ямка; 2-крылонебная ямка; 3 - овальное отверстие; 4 - крылонебное отверстие; 5 - нижнеглазничная щель; 6 - глазница; 7 - скуловая кость; 8 - альвеолярный отросток верхней челюсти
Нижняя глазничная щель располагается в задней трети глазницы между дном и наружной стенкой. Снаружи она ограничена большим крылом клиновидной кости, а с медиальной стороны небной и верхнечелюстной костями.
Ось нижнеглазничной щели соответствует передней проекции зрительного отверстия и лежит на уровне, соответствующем нижнему краю глазницы.
Нижнеглазничная щель распространяется вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчивается она на расстоянии 20 мм от края глазницы. Именно эта точка и является ориентиром задней границы при проведении субпериостального удаления кости нижней стенки глазницы.
Непосредственно ниже нижней глазничной щели и с наружной стороны глазницы располагается крылонебная ямка (fossa ptervgo-palatina), а спереди - височная ямка (fossa temporalis), выполненная височной мышцей (рис. 2.1.10).
Тупая травма височной мышцы может привести к кровоизлиянию в глазницу в результате разрушения сосудов крылонебной ямки.
Позади нижнеглазничной щели в большом крыле основной кости располагается круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой. Через это отверстие в глазницу проникают разветвления тройничного нерва, в частности верхнечелюстной нерв (n. maxillaris). При выходе из отверстия верхнечелюстной нерв отдает ветвь - подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который вместе с подглазничной артерией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу через нижнеглазничную щель. В дальнейшем нерв и артерия располагаются под надкостницей в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), а затем переходят в подглазничный канал (foramen infraorbitalis) и выходят на лицевую поверхность верхнечелюстной кости на расстоянии 4-12 мм ниже середины края глазницы.
Через нижнюю глазничную щель из подвисочной ямки (fossa infratemporalis) в глазницу проникают также скуловой нерв (n. zigomaticus), малая ветвь крылонебного ганглия (gangsphenopalatina) и вены (нижние глазные), отводящие кровь из глазницы в крыловидное сплетение (plexus pterygoideus).
В глазнице скуловой нерв делится на две ветви - скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis) и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis). В дальнейшем эти ветви проникают в одноименные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы и разветвляются в коже скуловой и височной областей. От скуло-височного нерва по направлению к слезной железе отделяется нервный ствол, несущий секреторные волокна.
Нижняя глазничная щель закрыта гладкой мышцей Мюллера. У низших позвоночных, сокращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию глаза.
Мягкие ткани глазницы
Изложив основные сведения относительно костных образований глазницы, необходимо остановить свое внимание и на ее содержимом. Содержимое глазницы представляет собой сложный комплекс анатомических образований, имеющих различное функциональное значение и относящихся к различным тканям как по происхождению, так и по строению (рис. 2.1.11 - 2.1.13).
Рис. 2.1.11. Топографические отношения между глазным яблоком и мягкими тканями глазницы (no Ducasse, 1997): а - горизонтальный срез глазницы (1 - зрительный нерв: 2- наружная прямая мышца: 3- внутренняя прямая мышпа; 4 - пазуха решетчатой кости; 5 - фиброзные тяжи к наружной стенке глазницы); б - сагиттальный срез глазницы (1 - глазное яблоко; 2- верхняя прямая мышца; 3- верхнеглазничная вена; 4- нижняя прямая мышца; 5 - нижняя косая мышца; 6 - лобная пазуха; 7 - верхнечелюстная пазуха; 8- полушарие головного мозга); в - коронарный срез глазницы (1 - глазное яблоко; 2 - леватор верхнего века; 3 - верхняя прямая мышца; 4 - наружная прямая мышца; 5 - верхняя косая мышца; 6 - глазная артерия; 7 - внутренняя прямая мышца; 8-нижняя косая мышца; 9 - нижняя прямая мышца; 10 - лобная пазуха; 11 - воздухоносные полости решетчатой кости; 12 - верхнечелюстная пазуха
Рис. 2.1.12. Горизонтальный срез, проходящий на уровне края век: поверхностная головка внутренней связки века на этом уровне не видна, но видна глазничная перегородка. Задние волокна мышцы Горнера исходят из претарзальной части круговой мышцы глаза, в го время как более спереди расположенные волокна мышцы прикрепляются к пресептальной части круговой мышцы (1 - нижняя прямая мышца; 2- внутренняя прямая мышца; 3- наружная прямая мышца; 4 - сдерживающая («сторожевая») связка внутренней прямой мышцы; 5 - глазничная перегородка; 6 - мышца Горнера; 7 - слезный мешок; 8- слезная фасция; 9 - круговая мышца глаза; 10 - «хрящевая» (тарзальная) пластинка; 11-жировая клетчатка; 12- сдерживающая («сторожевая») связка наружной прямой мышцы)
Рис. 2.1.13. Отношение фасциальных оболочек и жировой клетчатки к мышечной воронке (по Parks, 1975): 1 - нижняя косая мышца; 2 - межмышечная перегородка; 3 - жировая клетчатка, расположенная вне мышечной воронки; 4 - нижняя прямая мышца; 5 - наружная прямая мышца; 6 - цинново кольцо; 7 - леватор верхнего века; 8- верхняя прямая мышца; 9 - жировая клетчатка, расположенная над мышечной воронкой; 10 тенонова капсула; 11 глазничная перегородка; 12 конъюнктива; 13 глазничная перегородка
Начнем описание с ткани, покрывающей костные стенки глазницы.
Надкостница (periorbita) . Кости глазницы, как и все кости в организме, покрыты слоем фиброзной ткани, называемой надкостницей. Необходимо подчеркнуть, что надкостница не плотно фиксирована к кости практически на всем протяжении. Плотно она приращена лишь к краям глазницы, в области верхне- и нижнеглазничных щелей, а также у зрительного канала, слезной железы и слезных гребешков. В других местах она легко отделяется. Это может произойти как во время оперативного вмешательства, так и в посттравматическом периоде в результате скопления под надкостницей экссудата или транссудата.
У зрительного отверстия надкостница отдает фиброзные тяжи к наружным мышцам глаза, а также в глубь глазницы, разделяя при этом жировую клетчатку на дольки. Она также окутывает сосуды и нервы.
В зрительном канале надкостница объединяется с эндостальным слоем твердой мозговой оболочки.
Надкостницей прикрыта и верхнеглазничная щель, за исключением мест прохождения сосудов и нервов.
Спереди надкостница покрывает лобную, скуловую и носовую кости. Через нижнюю глазничную щель она распространяется по направлению крыловидной и небной костей и височной ямки.
Надкостница выстилает также слезную ямку, образуя так называемую слезную фасцию, окутывающую слезный мешок. При этом она распространяется между передним и задним слезными гребешками.
Надкостница глазницы интенсивно снабжена кровеносными сосудами, исключительно интенсивно анастомозирующими между собой, и иннервируется веточками тройничного нерва.
Надкостница, являясь плотной фиброзной тканью, служит довольно мощным препятствием на пути распространения крови после травмы , воспалительного процесса, опухолей, исходящих из придаточных пазух носа. Однако, в конечном счете, она разрушается.
При болезни Коффей (инфантильный корковый гиперостоз) по неизвестной причине развивается воспаление надкостницы, приводящее к проптозу и повышению внутриорбитального давления до такой степени, что развивается глаукома. Из надкостницы исходит также гранулярно-клеточная саркома. Надкостница может быть единственной преградой между содержимым глазницы и дермоидной кистой, мукоцеле.
Потенциальное пространство между периорбитой и костями обеспечивает возможность довольно полного удаления тканей глазницы при опухолях. Необходимо указать и на то, что надкостницу необходимо максимально сохранять при удалении опухолей , поскольку она является препятствием к дальнейшему ее распространению.
Фасции . Организация фиброзной ткани глазницы традиционно рассматривается с использованием терминов анатомии. На основании этого фасции глазницы разделяют на три части: фасциальную оболочку, покрывающую глазное яблоко (тенонова капсула; fascia bitlbi), оболочки. покрывающие наружные мышцы глаза и «сторожевые» связки, берущие свое начало от фасции наружных мышц глаза и направляющиеся к костям и векам (рис. 2.1.12).
Благодаря работам Koomneef, использовавшего методы реконструктивной анатомии (восстановление объемного расположения структур на основе анализа серийных срезов), мягкие ткани глазницы в настоящее время рассматривают в виде сложной биомеханической системы, обеспечивающей подвижность глазного яблока.
Влагалище глазного яблока (тенонова капсула; fascia bulbi) (рис. 2.1.13, 2.1.14)
Рис. 2.1.14. Задняя часть теноновой капсулы: На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы после удаления глазного яблока (1 - конъюнктива; 2- наружная прямая мышца; 3- верхняя прямая мышца; 4 - зрительный нерв; 5 - верхняя косая мышца; 6 - устья мейбомиевых желез; 7 - слезная точка; 8 внутренняя прямая мышца, 9 - слезное мясцо; 10- тенонова капсула; 11 - нижняя косая мышца; 12-нижняя прямая мышца)
представляет собой соединительнотканную мембрану, начинающуюся в области заднего отдела глаза в месте входа зрительного нерва и направляющуюся кпереди, окутывая при этом глазное яблоко. Передний ее край срастается с конъюнктивой глаза в корнеосклеральной области.
Хотя тенонова капсула плотно прилежит к глазу, все же может быть отделена от него на определенном расстоянии. При этом между глазным яблоком и капсулой остаются мостики из нежной волокнистой ткани. Возникшее пространство называют потенциальным теноновым пространством.
Импланты после энуклеации глазного яблока помещают в полость теноновой капсулы или несколько назад, в пределах мышечной воронки.
Тенонова капсула подвержена различным воспалительным процессам . Это происходит при псевдоопухолях глазницы, склерите и хориоидите. Воспалительный процесс нередко завершается фиброзом капсулы.
Снаружи тенонова капсула соединяется с системой фиброзных тяжей и прослоек , разделяющих жировую клетчатку глазницы на дольки (рис. 2.3.12). Глаз таким образом плотно соединен с окружающей жировой клетчаткой, но при этом сохраняет способность вращаться в различных плоскостях. Этому способствует и наличие в окружающей тенонову капсулу соединительной ткани эластических волокон.
Через тенонову капсулу проникают четыре мышцы (рис. 2.3.14). Это происходит приблизительно на расстоянии 10 мм от лимба. При прохождении через тенонову капсулу в мышцу отходят фиброзные прослойки (межмышечные септы). Глазное яблоко покрыто теноновой капсулой лишь позади прикрепления прямых мышц . Таким образом, спереди от места присоединения мышц к глазному яблоку обнаруживается три тканевых слоя: наиболее поверхностный - конъюнктива, затем тенонова капсула и наиболее внутренний - внутримышечная перегородка (септа). Офтальмологу важно помнить об этих образованиях, особенно во время проведения оперативного вмешательства на мышцах. В случаях рассечения теноновой капсулы на расстоянии более 10 мм от лимба жировая клетчатка глазницы выпирает вперед, приводя к пролапсу глазницы.
Тенонова капсула образует ряд фациальных образований. В горизонтальной плоскости капсула простирается от внутренней прямой мышцы к месту прикрепления к надкостнице скуловой кости, а от наружной прямой мышцы к слезной кости.
Между верхней прямой мышцей и апоневрозом леватора верхнего века также существует множество фасциальных тяжей , которые координируют движение глаза и века. В случае удаления этих соединительнотканных тяжей, что бывает при проведении резекции леватора по поводу птоза, может развиться гипотропия (косоглазие книзу).
Фасциальные оболочки наружных мышц глаза тонкие, особенно в задних участках. Кпереди они значительно утолщаются.
Как указано несколько выше, от наружных мышц глаза отходят направляющиеся к стенкам глазницы фиброзные тяжи. По мере их удаления от мышц они все более и более четко обозначаются как анатомические образования. Называются эти фиброзные тяжи подвешивающими связками . Наиболее мощными являются связки, которые берут свое начало от прямых мышц (внутренней и наружной) (рис. 2.1.12, 2.1.15).
Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек правой глазницы (вид сзади): 1 - верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная часть верхней поперечной связки); 2 - общая часть фасции леватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3-медиальная связка слезной железы; 4 верхняя поперечная связка (вместе с 1 и 2); 5 - межмышечные мембраны; 6 - слезная железа; 7 - нижняя поперечная связка; 8 - задний слезный гребешок, 9 - медиальная капсулярная связка («сторожевая» связка); 10 - латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла); 11-латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 - тенонова капсула (задняя часть); 13 - сухожилие верхней косой мышцы и блок
Наружная подвешивающая связка более мощная. Она начинается на задней поверхности латерального глазничного возвышения (бугорка Витнелла) и направляется в сторону наружного свода конъюнктивы и наружной части глазничной перегородки (рис. 2.1.15).
Внутренняя подвешивающая связк а берет свое начало несколько позади заднего слезного гребешка и направляется к латеральной части глазничной перегородки, слезному мясцу и полулунной складке конъюнктивы.
Верхнюю поперечную связку Витнелла многие авторы рассматривают как верхнюю подвешивающую связку.
Lockwood в свое время описал гамакоподобную структуру , распространяющуюся под глазным яблоком от внутренней стенки глазницы к наружной стенке. Образована она сращением фасций нижней прямой и нижней косой мышц. Эта связка может поддерживать глаз даже после удаления верхней челюсти и дна глазницы. Более мощной она является впереди нижней косой мышцы.
В фасциальной оболочке всех наружных мышц глаза можно обнаружить различное количество гладкомышечных волокон . Более всего их в фасциях верхней и нижней прямых мышц.
Плотная соединительная ткань, окружающая наружные мышцы глаза, формирует воронку, верхушка которой располагается в цинновом кольце. Передняя граница мышечной воронки лежит на расстоянии 1 мм от места прикрепления наружных мышц глаза к склере.
Все тяжи фиброзной ткани глазницы, включая фиброзные прослойки долек жировой ткани, относятся к фасцикулярной системе глазницы . Эта плотная соединительная ткань может подвергаться патологическому поражению типа узловатого фасциита, воспалительной псевдоопухоли.
Дополнительные сведения о фасциальных образованиях глазницы можно найти в разделе, посвященном описанию наружных мышц глаза.
Жировая клетчатка глазницы . Все пространства глазницы, не содержащие глазного яблока, фасций, нервов, сосудов или железистых структур, выполнены жировой клетчаткой (рис. 2.1.11). Жировая клетчатка является как бы амортизатором для глазного яблока и других структур глазницы.
В передней части глазницы в жировой клетчатке преобладает волокнистая соединительная ткань, в то время как в задних отделах - жировые дольки.
Жировая клетчатка глазницы разделяется соединительнотканной септой на две части - центральную и периферическую. Центральная часть лежит в мышечной воронке. В передней своей части она ограничена задней поверхностью глаза, покрытой теноновой капсулой. Периферическая часть жировой клетчатки глазницы ограничена надкостницей стенок глазницы и глазничной перегородкой.
При раскрытии глазничной перегородки в области верхнего века прямо в центре видна преапоневротическая жировая подушка . Внутрь и ниже блока расположена внутренняя жировая подушка верхнего века. Она светлее и более плотная. В этой же области располагается подблоковый нерв (n. intratrochlearis) и конечная ветвь глазной артерии.
Основным клеточным компонентом жировых долек является липоцит , цитоплазма которого выполнена нейтральными свободными и связанными жирами. Скопления липоцитов окружены соединительной тканью, содержащей многочисленные кровеносные сосуды.
Несмотря на наличие большого количества жировой клетчатки, в глазнице опухоли, источником которых может стать жировая ткань, встречаются исключительно редко (липома, липосаркома). Предполагают, что липосаркома глазницы вообще развивается не из липоцитов, а из клеток эктомезенхимы .
Наиболее часто жировая клетчатка задействована при развитии воспалительных псевдоопухолей глазницы , являясь ее структурным компонентом. В процессе прогрессии заболевания липоциты разрушаются, высвобождая свободные липиды. Свободные, внеклеточно расположенные липиды в свою очередь усиливают воспалительный процесс, вызывая гранулематозную реакцию. Завершает такой воспалительный процесс фиброз пораженных и окружающих тканей. Подобное состояние оценивается как липогранулема . К развитию липогранулемы может привести травма глазницы, сопровождающаяся некрозом жировой клетчатки.
Практически все патологические процессы гранулематозного характера (микозы, гранулематоз Вегенера и др.) включают жировую ткань.
Статья из книги: .
Орбита - замкнутое пространство, содержащее большое количество сложных анатомических структур, обеспечивающих жизнедеятельность и функции органа зрения. Тесная апатомо-тоиографическая связь орбиты с полостью черепа, околоносовыми пазухами обусловливает однотипные симптомы при многих, порой абсолютно различных заболеваниях, усугубляет течение патологического процесса в орбите (опухолевого, воспалительного) и, конечно, представляет большие трудности при проведении орбитальных операций.
Костная орбита представляет собой геометрическую фигуру, близкую по форме к четырехгранной пирамиде, вершина которой направлена кзади и несколько кнутри (под углом 45° по отношению к сагиттальной оси). Форма переднего отдела орбиты может приближаться к круглой, но чаще диаметры в вертикальном и горизонтальном направлениях варьируют (в среднем они составляют соответственно около 35 и 40 мм).
В. В. Вальским при изучении размеров орбиты с помощью компьютерной томографии (КТ) у 276 здоровых лиц было обнаружено, что горизонтальный диаметр орбиты на входе в среднем равен 32,6 мм у мужчин и 32,7 мм - у женщин. В средней трети поперечник орбиты уменьшается практически вдвое и достигает у мужчин 18,2 мм, у женщин 16,8 мм. Глубина орбиты также вариабельна (от 42 до 50 мм). По форме можно выделить короткую и широкую (при такой орбите глубина ее наименьшая), узкую и длинную орбиту, при которой отмечается наибольшая глубина.
Расстояние от заднего полюса глаза до вершины орбиты у мужчин составляет в среднем 25,6 мм, у женщин - 23,5 мм. Костные стенки неравноценны по толщине и длине: наиболее мощная наружная стенка, особенно ближе к краю орбиты, самые тонкие - внутренняя и верхняя. Длина наружной стенки в среднем колеблется от 41,2 мм - у женщин до 41,6 мм у мужчин.
Наружная стенка образована скуловой, частично лобной и большим крылом основной кости. Самая толстая - скуловая кость, но по направлению кзади она истончается и в месте соединения с большим крылом основной кости находится самый тонкий ее участок. Эта особенность строения скуловой кости играет большую роль при проведении костных операций на орбите; толстая передняя поверхность позволяет сохранить целость костного лоскута в момент его фиксации при резекции стенки, а на тонком участке легко происходит перелом в момент тракции кости. Наружная стенка граничит с височной ямкой, у вершины орбиты - со средней черепной ямкой.
Нижняя стенка - орбитальная поверхность верхнечелюстной кости, а переднснаружиый отдел - скуловая кость и орбитальный отросток . В латеральной части нижней стенки у нижней глазничной щели расположена подглазничная борозда - углубление, покрытое соединительнотканной перепонкой. Борозда постепенно переходит в костный канал, открывающийся на передней поверхности верхнечелюстной кости в 4 мм от нижнего орбитального края ближе к его наружной границе.
Через канал проходят нижний орбитальный нерв, одноименные артерия и вена. Толщина нижней орбитальной стенки 1,1 мм. Эта костная перегородка отделяет содержимое орбиты от верхнечелюстной пазухи и требует очень бережных манипуляций. При зкзентерации орбиты, нижней поднадкостничиой орбитотомии хирург должен учитывать толщину нижней стенки, чтобы избежать операционного перелома стенки.
Внутренняя стенка формируется слезной косточкой, бумажной пластинкой, пластинкой решетчатой кости, лобным отростком верхнечелюстной кости и телом основной кости. Самая большая из них - бумажная пластинка толщиной 0,2 мм, которая отделяет орбиту от клеток решетчатого лабиринта. На этом участке стенка почти вертикальная, что важно учитывать при отсепаровке надкостницы во время поднадкостничиой орбитотомии или зкзентерации орбиты. В передней части внутренней стенки слезная кость выгибается в сторону носа, здесь же расположено углубление для слезного мешка.
Верхняя стенка орбиты треугольной формы и образована в переднем и среднем отделах лобной костью, в заднем - малым крылом основной кости. Орбитальная часть лобной кости тонкая и хрупкая, особенно в задних 2/3 ее, где толщина стенки не превышает 1 мм. У лиц пожилого возраста костная субстанция верхней стенки может постепенно замещаться фиброзной тканью. Это следует учитывать, готовя к операции пожилых пациентов. Кроме того, оценка состояния верхней стенки орбиты помогает выработать тактику ведения больных с опухолевыми или воспалительными поражениями орбиты.
Верхняя стенка граничит с лобной пазухой, которая во фронтальном направлении может распространяться до середины стенки, а в переднезаднем - иногда до средней трети орбиты. На всем протяжении поверхность верхней стенки орбиты гладкая, в средней трети ее имеется вогнутость, в наружном и внутреннем отделах расположены два углубления для слезной железы (слезная ямка) и для блока верхней косой мышцы.
Вершина орбиты совпадает с началом капала зрительного нерва, диаметр которого достигает 4 мм, а длина - 5-6 мм. Через наружное его отверстие в орбиту входит зрительный нерв и, как правило, глазная артерия.
