Дизартрия

причины возникновения дизартрии, классификация клинических форм дизартрии, основные направления коррекционной работы, дыхательная гимнастика



Дизартрия - нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата.

Термин "дизартрия" образован от греческих слов arthson - сочленение и dys - частица, означающая расстройство. Это неврологический термин, т.к. возникает дизартрия при нарушении функции черепно-мозговых нервов нижнего отдела ствола, ответственных за артикуляцию.

Черепно-мозговые нервы нижнего отдела ствола (продолговатого мозга) примыкают к шейному отделу спинного мозга, имеют сходное с ним анатомическое строение и снабжаются кровью из того же вертебробазилярного бассейна.

Очень часто возникают противоречия между неврологами и логопедами по поводу дизартрии. Если невролог не видит явных нарушений в функции черепно-мозговых нервов, он не может назвать нарушение речи дизартрией. Данный вопрос является, чуть ли не камнем преткновения между неврологами и логопедами. Это связано с тем, что невролог после постановки диагноза "дизартрия" обязан проводить серьезную терапию по лечению стволовых нарушений, хотя таких нарушений (исключая дизартрию) вроде и не заметно.

Продолговатый мозг ствола, так же, как и шейный отдел спинного мозга, зачастую испытывает в родах гипоксию. Это приводит к резкому уменьшению двигательных единиц в ядрах нервов, ответственных за артикуляцию. При неврологическом обследовании ребенок адекватно выполняет все пробы, но не может справиться должным образом с артикуляцией, потому что здесь необходимо выполнять сложные и быстрые движения, которые не под силу ослабленным мышцам.


Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях голосообразования, а также в изменениях темпа речи, ритма и интонации.

Названные нарушения проявляются в разной степени и в различных комбинациях в зависимости от локализации поражения в центральной или периферической нервной системе, от тяжести нарушения, от времени возникновения дефекта. Нарушения артикуляции и фонации, затрудняющие, а иногда и полностью препятствующие членораздельной звучной речи, составляют так называемый первичный дефект, который может привести к возникновению вторичных проявлений, осложняющих его структуру. Клиническое, психологическое и логопедическое изучение детей с дизартрией показывает, что эта категория детей очень неоднородна с точки зрения двигательных, психических и речевых нарушений.

Причины возникновения дизартрии

1. Органические поражения ЦНС в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном и раннем периодах развития. Чаще всего это внутриутробные поражения, являющиеся результатом острых, хронических инфекций, кислородной недостаточности (гипоксии), интоксикации, токсикоза беременности и ряда других факторов, которые создают условия для возникновения родовой травмы. В значительном числе таких случаев при родах у ребенка возникает асфиксия, ребенок рождается недоношенным.

2. Причиной дизартрии может быть несовместимость по резус-фактору.

3. Несколько реже дизартрия возникает под воздействием инфекционных заболеваний нервной системы в первые годы жизни ребенка. Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). По данным Е. М. Мастюковой, дизартрия при ДЦП проявляется в 65-85% случаев.

Классификация клинических форм дизартрии

Классификация клинических форм дизартрии основывается на выделении различной локализации поражения мозга. Дети с различными формами дизартрии отличаются друг от друга специфическими дефектами звукопроизношения, голоса, артикуляционной моторики, нуждаются в различных приемах логопедического воздействия и в разной степени поддаются коррекции.

Формы дизартрии

Бульбарная дизартрия (от лат. bulbus - луковица, форму которой имеет продолговатый мозг) проявляется при заболевании (воспалении) или опухоли продолговатого мозга. При этом разрушаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного, иногда тройничного и лицевого).
Характерным является паралич или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого нёба. У ребенка с подобным дефектом нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Недостаточная подвижность голосовых складок, мягкого нёба приводит к специфическим нарушениям голоса: он становится слабым, назализованным. В речи не реализуются звонкие звуки. Парез мышц мягкого нёба приводит к свободному проходу выдыхаемого воздуха через нос, и все звуки приобретают выраженный носовой (назальный) оттенок.
У детей с описываемой формой дизартрии наблюдается атрофия мышц языка и глотки, снижается также тонус мышц (атония). Паретическое состояние мышц языка является причиной многочисленных искажений звукопроизношения. Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная. Лицо ребенка с бульварной дизартрией амимично.

Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным проявлением подкорковой дизартрии является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез - насильственные непроизвольные движения (в данном случае в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком. Эти движения могут наблюдаться в состоянии покоя, но обычно усиливаются при речевом акте.
Меняющийся характер мышечного тонуса (от нормального к повышенному) и наличие гиперкинеза обусловливают своеобразные нарушения фонации и артикуляции. Ребенок может правильно произносить отдельные звуки, слова, короткие фразы (особенно в игре, в беседе с близкими или в состоянии эмоционального комфорта) и через мгновение он же оказывается не в состоянии произнести ни звука. Возникает артикуляторный спазм, язык становится напряженным, голос прерывается. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики, "прорываются" гортанные (фарингеальные) звуки. Дети могут произносить слова и фразы чрезмерно быстро или, наоборот, монотонно, с большими паузами между словами. Внятность речи страдает из-за неплавного переключения артикуляционных движений при произнесении звуков, а также из-за нарушения тембра и силы голоса.
Характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи - темпа, ритма и интонации. Сочетание нарушения артикуляционной моторики с нарушениями голосообразования, речевого дыхания приводит к специфическим дефектам звуковой стороны речи, проявляющимся изменчиво в зависимости от состояния ребенка, и отражается главным образом на коммуникативной функции речи.
Иногда при подкорковой дизартрии у детей наблюдается снижение слуха, осложняющее речевой дефект.

Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной "рубленой" речью, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. В чистом виде эта форма у детей наблюдается редко.

Корковая дизартрия представляет большие трудности для выделения и распознавания. При этой форме нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата. По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как, прежде всего, нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов. У детей затрудняется динамика переключения от одного звука к другому, от одной артикуляционной позы к другой. Дети способны четко произносить изолированные звуки, но в речевом потоке звуки искажаются, возникают замены. Особенно трудны сочетания согласных звуков. При убыстренном темпе появляются запинки, напоминающие заикание.
Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у детей с этой формой дизартрии не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической стороны речи. Корковую дизартрию следует также отличать от дислалии. Дети с трудом воспроизводят артикуляционную позу, их затрудняет переход от одного звука к другому. При коррекции обращает на себя внимание тот факт, что дефектные звуки быстро исправляются в изолированном произнесений, но с трудом автоматизируются в речи.

Стертая форма . Особенно хочу выделить стертую (легкую) форму дизартрии , так как в последнее время в процессе логопедической практики все чаще встречаются дети, нарушения речи которых схожи с проявлениями сложных форм дислалии, но с более длительной и сложной динамикой обучения и коррекции речи. Тщательное логопедическое обследование и наблюдение выявляют у них ряд специфических нарушений (нарушения двигательной сферы, пространственного гнозиса, фонетической стороны речи (в частности, просодических характеристик речи), фонации, дыхания и другие), что позволяет сделать вывод о наличии органических поражений центральной нервной системы.

Опыт практической и исследовательской работы показывает, что очень часто сложно диагностировать легкие формы дизартрии, ее дифференциации от других речевых расстройств, в частности - дислалии, в определении путей коррекции и объема необходимой логопедической помощи детям со стертой формой дизартрии. Учитывая распространенность данного речевого нарушения среди детей дошкольного возраста, можно сделать вывод, что в настоящее время назрела очень актуальная проблема - проблема оказания квалифицированной логопедической помощи детям со стертой формой дизартрии.

Легкие (стертые) формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших воздействие различных неблагоприятных факторов в течение пренатального, натального и раннего постнатального периодов развития. Среди таких неблагоприятных факторов можно отметить:
- токсикоз беременности;
- хроническую гипоксию плода;
- острые и хронические заболевания матери в период беременности;
- минимальное поражение нервной системы при резус-конфликтных ситуациях матери и плода;
- легкую асфиксию;
- родовые травмы;
- острые инфекционные заболевания детей в младенческом возрасте и т.д.

Воздействие этих неблагоприятных факторов приводит к возникновению ряда специфических особенностей в развитии детей. В ранний период развития у детей со стертой формой дизартрии отмечаются двигательное беспокойство, нарушения сна, частый, беспричинный плач. Кормление таких детей носит ряд особенностей: наблюдаются трудность в удержании соска, быстрая утомляемость при сосании, малыши рано отказываются от груди, часто и обильно срыгивают. В дальнейшем плохо приучаются к прикорму, неохотно пробуют новую пищу. За обедом такой ребенок долго сидит с набитым ртом, плохо пережевывает и неохотно глотает пищу, отсюда частые поперхивания во время еды. Родители детей с легкими формами дизартрических расстройств отмечают, что в дошкольном возрасте дети предпочитают каши, бульоны, пюре твердым продуктам, так что накормить такого ребенка становится настоящей проблемой.

В раннем психомоторном развитии также можно отметить ряд особенностей: становление статодинамических функций может несколько запаздывать или оставаться в пределах возрастной нормы. Дети, как правило, соматически ослаблены, часто болеют простудными заболеваниями.

Анамнез детей со стертой формой дизартрии отягощен. Большинство детей до 1-2 лет наблюдались у невропатолога, в дальнейшем этот диагноз был снят.

Раннее речевое развитие у значительной части детей с легкими проявлениями дизартрии незначительно замедлено. Первые слова появляются к 1 году, фразовая речь формируется к 2-3 годам. При этом довольно долго речь детей остается неразборчивой, неясной, понятной только родителям. Таким образом, к 3-4 годам фонетическая сторона речи у дошкольников со стертой формой дизартрии остается несформированной.

В логопедической практике часто встречаются дети с нарушениями звукопроизношения, имеющие в заключение невропатолога данные об отсутствии в неврологическом статусе очаговой микросимптоматики. Однако коррекция речевых нарушений у таких детей обычными методами и приемами не приносит эффективных результатов. Следовательно, встает вопрос о дообследовании и более детальном изучении причин и механизмов возникновения данных нарушений.

При тщательном неврологическом обследовании детей с подобными речевыми расстройствами с применением функциональных нагрузок выявляется неярко выраженная микросимптоматика органического поражения нервной системы. Эти симптомы проявляются в виде расстройства двигательной сферы и экстрапирамидной недостаточности и отражаются на состоянии общей, мелкой и артикуляционной моторики, а также мимической мускулатуры.

Общая моторная сфера детей со стертой формой дизартрии характеризуется неловкими, скованными, недифференцированными движениями. Может встречаться небольшое ограничение объема движений верхних и нижних конечностей, при функциональной нагрузке возможны содружественные движения (синкенезии), нарушения мышечного тонуса. Часто при выраженной общей подвижности движения ребенка со стертой формой дизартрии остаются неловкими и непродуктивными.

Наиболее ярко недостаточность общей моторики проявляется у дошкольников с данным нарушением при выполнении сложных движений, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственной организации движений. К примеру, ребенок со стертой формой дизартрии несколько позднее своих сверстников начинает захватывать и удерживать предметы, сидеть, ходить, прыгать на одной и двух ногах, неуклюже бегает, лазает на шведской стенке. В среднем и старшем дошкольном возрасте ребенок долго не может научиться ездить на велосипеде, кататься на лыжах и коньках.

У детей со стертой формой дизартрии наблюдаются также и нарушения мелкой моторики пальцев рук, которые проявляются в нарушении точности движений, снижении скорости выполнения и переключения с одной позы на другую, замедленном включении в движение, недостаточной координации. Пальцевые пробы выполняются неполноценно, наблюдаются значительные затруднения. Данные особенности проявляются в игровой и учебной деятельности ребенка. Дошкольник с легкими проявлениями дизартрии неохотно рисует, лепит, неумело играет с мозаикой.

Особенности состояния общей и мелкой моторики проявляются и в артикуляции, так как существует прямая зависимость между уровнем сформированности мелкой и артикуляционной моторики. Нарушения речевой моторики у дошкольников с данным видом речевой патологии обусловлены органическим характером поражения нервной системы и зависят от характера и степени нарушения функционирования двигательных нервов, обеспечивающих процесс артикуляции. Именно мозаичность поражения двигательных проводящих корково-ядерных путей и определяет большую комбинативность речевых нарушений при стертой форме дизартрии, коррекция которых требует от логопеда тщательной и детальной разработки индивидуального плана логопедической работы с таким ребенком. И конечно, такая работа представляется невозможной без поддержки и тесного сотрудничества с родителями, заинтересованными в исправлении нарушений речи своего ребенка.

Псевдобульбарная дизартрия - наиболее часто встречающаяся форма детской дизартрии. Псевдобульбарная дизартрия является следствием перенесенного в раннем детстве, во время родов или во внутриутробном периоде органического поражения мозга в результате энцефалита, родовых травм, опухолей, интоксикации и др. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. По клиническим проявлениям нарушений в области мимической и артикуляционной мускулатуры он близок к бульбарному. Однако возможности коррекции и полноценного овладения звукопроизносительной стороной речи при псевдобульбарной дизартрии значительно выше.
В результате псевдобульбарного паралича у ребенка нарушается общая и речевая моторика. Малыш плохо сосет, поперхивается, захлебывается, плохо глотает. Изо рта течет слюна, нарушена мускулатура лица.

Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики может быть различной. Условно выделяют три степени псевдобульбарной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую.

1. Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных" движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляется неярко, в редких поперхиваниях. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артикуляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу.
Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.). Нарушение структуры слова почти не наблюдается: то же относится к грамматическому строю и лексике. Некоторое своеобразие можно выявить только при очень тщательном обследовании детей, и оно не является характерным. Итак, основным дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой степени, является нарушение фонетической стороны речи.
Дети с подобным нарушением, имеющие нормальный слух и хорошее умственное развитие, посещают логопедические занятия в районной детской поликлинике, а в школьном возрасте - логопедический пункт при общеобразовательной школе. Существенную роль в устранении этого дефекта могут оказать родители.

2. Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную группу. Для них характерна амимичность: отсутствие движений лицевых мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны. Ребенок не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Значительную трудность представляет переключение от одного движения к другому. Мягкое нёбо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок. Характерно обильное слюнотечение. Затруднены акты жевания и глотания. Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата является тяжелый дефект произношения. Речь таких детей обычно очень невнятная, смазанная, тихая. Характерна нечеткая из-за малоподвижности губ, языка артикуляция гласных, произносимых обычно с сильным носовым выдохом. Звуки " a" и "у" недостаточно четкие, звуки "и" и "ы" обычно смешиваются. Из согласных чаще бывают сохранены п, т, м, н, к, х. Звуки ч и ц, р и л произносятся приближенно, как носовой выдох с неприятным "хлюпающим" призвуком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается очень слабо. Чаще звонкие согласные заменяются глухими. Нередко звуки в конце слова и в сочетаниях согласных опускаются. В результате речь детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, оказывается настолько непонятной, что они предпочитают отмалчиваться. Наряду с обычно поздним развитием речи (в возрасте 5-6 лет) данное обстоятельство резко ограничивает для ребенка опыт речевого общения.
Дети с подобным нарушением не могут успешно обучаться в общеобразовательной школе. Наиболее благоприятные условия для их обучения и воспитания созданы в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где к этим учащимся осуществляется индивидуальный подход.

3. Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии - анартрия - характеризуется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо ребенка, страдающего анартрией, маскообразное, нижняя челюсть отвисает, рот постоянно открыт. Язык неподвижно лежит на дне ротовой полости, движения губ резко ограниченны. Затруднены акты жевания и глотания. Речь отсутствует полностью, иногда имеются отдельные нечленораздельные звуки. Дети с анартрией при хорошем умственном развитии также могут обучаться в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где благодаря специальным логопедическим методам успешно овладевают навыками письма и программой по общеобразовательным предметам.

Характерным для всех детей с псевдобульбарной дизартрией является то, что при искаженном произнесении звуков, входящих в состав слова, они обычно сохраняют ритмический контур слова, т. е. число слогов и ударность. Как правило, они владеют произношением двусложных, трехсложных слов; четырехсложные слова нередко воспроизводятся отраженно. Сложным для ребенка является произнесение стечений согласных: в этом случае выпадает один согласный (белка - "бека") или оба (змея - "ия"). Вследствие моторной трудности переключения от одного слога к другому встречаются случаи уподобления слогов (посуда - "посюся", ножницы - "носисы").

Нарушение моторики артикуляционного аппарата приводит к неправильному развитию восприятия речевых звуков. Отклонения в слуховом восприятии, вызванные недостаточным артикуляционным опытом, отсутствие четкого кинестетического образа звука приводят к заметным трудностям при овладении звуковым анализом. В зависимости от степени речедвигательного нарушения наблюдаются различно выраженные затруднения в звуковом анализе.

Большинство специальных проб, выявляющих уровень звукового анализа, детям-дизартрикам недоступно. Они не могут правильно отобрать картинки, названия которых начинаются на заданный звук, придумать слово, содержащее определенный звук, проанализировать звуковой состав слова. Например, двенадцатилетний ребенок, три года проучившийся в массовой школе, отвечая на вопрос, какие звуки в словах полка, кот, называет п, а, к, а; к, а, т, а. При выполнении задания отобрать картинки, названия которых содержат звук б, мальчик откладывает банку, барабан, подушку, платок, пилу, белку.
Дети с более сохранившимся произношением допускают меньше ошибок, например отбирают на звук "с" следующие картинки: сумку, осу, самолет, шар.
Детям, страдающим анартрией, такие формы звукового анализа недоступны.

Овладение грамотой при дизартрии

Уровень владения звуковым анализом у подавляющего большинства детей-дизартриков является недостаточным для усвоения грамоты. Дети, поступившие в массовые школы, бывают совершенно не в состоянии усвоить программу 1-го класса.
Особенно ярко отклонения в звуковом анализе проявляются во время слухового диктанта.

Приведу образец письма мальчика, проучившегося три года в массовой школе: дом - "дамы", муха - "муахо", нос - "оуш", стул - "уо", глаза - "нака" и т.п.

Другой мальчик после года пребывания в массовой школе пишет вместо "Дима идет гулять" - "Дима дапет гул ц"; "В лесу осы" - "Лусу осы"; "Мальчик кормит кошку молоком" - "Малкин лали кашко малоко".

Наибольшее количество ошибок в письме детей, страдающих дизартрией, приходится на замены букв. Нередко встречаются замены гласных: дети - "дету", зубы - "зуби", боты - "буты", мост - "мута" и др. Неточное, носовое произношение гласных звуков приводит к тому, что они почти не различаются по звучанию.

Многочисленны и разнообразны замены согласных:
л-р: белка - "берка"; х-ч: мех - "меч"; б-т: утка - "убка"; г-д: гудок - "дудок"; с-ч: гуси - "гучи"; б-п: арбуз - "арпус".

Характерными являются случаи нарушения слоговой структуры слова за счет перестановки букв (книга - "кинга"), пропуск букв (шапка - "шапа"), сокращение слоговой структуры из-за недописывания слогов (собака - "соба", ножницы - "ножи" и др.).

Нередки случаи полного искажения слов: кровать - "дамла", пирамидка - "макте", железная - "неаки" и др. Такие ошибки наиболее характерны для детей с глубокими нарушениями артикуляции, у которых нерасчлененность звукового состава речи связана с искаженным звукопроизношением.

Кроме того, в письме детей-дизартриков распространены такие ошибки, как неправильное употребление предлогов, неверные синтаксические связи слов в предложении (согласование, управление) и др. Эти нефонетические ошибки тесным образом связаны с особенностями овладения детьми-дизартриками устной речью, грамматическим строем, словарным запасом.

Самостоятельное письмо детей отличается бедным составом предложений, их неправильным построением, пропусками членов предложения и служебных слов. Некоторым детям совершенно недоступны даже небольшие по объему изложения.

Чтение детей-дизартриков обычно крайне затруднено за счет малоподвижности артикуляционного аппарата, трудностей в переключении от одного звука к другому. Большей частью оно послоговое, интонационно не окрашенное. Понимание читаемого текста недостаточное. Например, мальчик, прочитав слово стул, показывает на стол, прочитав слово котел, показывает картинку, изображающую козла (котел-козел).

Лексико-грамматический строй речи детей-дизартриков

Как уже отмечалось выше, непосредственным результатом поражения артикуляционного аппарата являются трудности произношения, которые приводят к недостаточно четкому восприятию речи на слух. Общее речевое развитие детей с грубыми расстройствами артикуляции протекает своеобразно. Позднее начало речи, ограниченный речевой опыт, грубые дефекты произношения приводят к недостаточному накоплению словаря и отклонениям в развитии грамматического строя речи. Большинство детей с расстройствами артикуляции имеют отклонения в словарном запасе, не знают обиходных слов, часто смешивают слова, ориентируясь на сходство по звуковому составу, ситуацию и т.п.

Многие слова употребляются неточно, вместо нужного названия ребенок использует то, которое обозначает сходный предмет (петля - дырка, ваза - кувшин, желудь - орех, гамак - сетка) или связано с данным словом ситуационно (рельсы - шпалы, наперсток - палец).

Характерными для детей-дизартриков являются довольно хорошая ориентировка в окружающей обстановке, запас обиходных сведений и представлений. Например, дети знают и могут найти на картинке такие предметы, как качели, колодец, буфет, вагон; определить профессию (летчик, учитель, шофер и др.); понять действия лиц, изображенных на картинке; показать предметы, окрашенные в тот или иной цвет. Однако отсутствие речи или ограниченное пользование ею приводят к расхождению между активным и пассивным словарем.

Уровень освоения лексики зависит не только от степени нарушения звукопроизносительной стороны речи, но и от интеллектуальных возможностей ребенка, социального опыта, среды,в которой он воспитывается. Для детей-дизартриков, как и вообще для детей с общим недоразвитием речи, характерно недостаточное владение грамматическими средствами языка.

Основные направления коррекционной работы

Данные особенности речевого развития детей с дизартрией показывают, что они нуждаются в систематическом специальном обучении, направленном на преодоление дефектов звуковой стороны речи, развитие лексического запаса и грамматического строя речи, исправление нарушений письма и чтения. Такие коррекционные задачи решаются в специальной школе для детей с нарушениями речи, где ребенок получает образование в объеме девятилетней общеобразовательной школы.

Дети дошкольного возраста с дизартрией нуждаются в целенаправленных логопедических занятиях по формированию фонетического и лексико-грамматического строя речи. Проводятся такие занятия в специальных дошкольных учреждениях для детей с нарушениями речи.

Логопедическая работа с детьми-дизартриками базируется на знании структуры речевого дефекта при разных формах дизартрии, механизмов нарушения общей и речевой моторики, учете личностных особенностей детей. Особое внимание уделяется состоянию речевого развития детей в сфере лексики и грамматического строя, а также особенностям коммуникативной функции речи. У детей школьного возраста учитывается состояние письменной речи.

Положительные результаты логопедической работы достигаются при условии соблюдения следующих принципов:
поэтапного взаимосвязанного формирования всех компонентов речи;
системного подхода к анализу речевого дефекта;
регуляции психической деятельности детей посредством развития коммуникативной и обобщающей функций речи.

В процессе систематических и в большинстве случаев длительных занятий осуществляются постепенная нормализация моторики артикуляционного аппарата, развитие артикуляционных движений, формирование способности к произвольному переключению подвижных органов артикуляции с одного движения на другое в заданном темпе, преодоление монотонии и нарушений темпа речи; полноценное развитие фонематического восприятия. Этим подготавливается основа для развития и коррекции звуковой стороны речи и формируются предпосылки для овладения навыками устной и письменной речи.

Логопедическую работу необходимо начинать в младшем дошкольном возрасте, создавая тем самым условия для полноценного развития более сложных сторон речевой деятельности и оптимальной социальной адаптации. Большое значение имеет также сочетание логопедических мероприятий с лечебными, преодоление отклонений в общей моторике.

Дети дошкольного возраста с дизартрией, не имеющие грубых отклонений в развитии опорно-двигательного аппарата, владеющие навыками самообслуживания и имеющие нормальный слух и полноценный интеллект, обучаются в специальных детских садах для детей с нарушениями речи. В школьном возрасте дети с тяжелой степенью дизартрии обучаются в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где получают образование в объеме девятилетней школы с одновременной коррекцией речевого дефекта. Для детей с дизартрией, имеющих выраженные нарушения опорно-двигательного аппарата, в стране имеются специализированные детские сады и школы, где большое внимание уделяется лечебным и физиотерапевтическим мероприятиям.

При коррекции дизартрии в практике, как правило, используется регуляция речевого дыхания, как один из ведущих приемов установления плавности речи.

Дыхательная гимнастика А. Н. Стрельниковой

В логопедической работе над речевым дыханием детей, подростков и взрослых широко используется парадоксальная дыхательная гимнастика А. Н. Стрельниковой. Стрельниковская дыхательная гимнастика - детище нашей страны, создавалась она на рубеже 30-40-х годов XX века как способ восстановления певческого голоса, потому что А. Н. Стрельникова была певицей и его потеряла.

Эта гимнастика - единственная в мире, в которой короткий и резкий вдох носом делается на движениях, сжимающих грудную клетку.

Упражнения активно включают в работу все части тела (руки, ноги, голову, бедерный пояс, брюшной пресс, плечевой пояс и т.д.) и вызывают общую физиологическую реакцию всего организма, повышенную потребность в кислороде. Все упражнения выполняются одновременно с коротким и резким вдохом через нос (при абсолютно пассивном выдохе), что усиливает внутреннее тканевое дыхание и повышает усвояемость кислорода тканями, а также раздражает ту обширную зону рецепторов на слизистой оболочке носа, которая обеспечивает рефлекторную связь полости носа почти со всеми органами.

Вот почему эта дыхательная гимнастика имеет такой широкий спектр воздействия и помогает при массе различных заболеваний органов и систем. Она полезна всем и в любом возрасте.

В гимнастике основное внимание уделяется вдоху. Вдох производится очень коротко, мгновенно, эмоционально и активно. Главное, по мнению А. Н. Стрельниковой, - это уметь затаить, "спрятать" дыхание. О выдохе совершенно не думать. Выдох уходит самопроизвольно.

При обучении гимнастике А. Н. Стрельникова советует выполнять четыре основных правила.

Правило 1. "Гарью пахнет! Тревога!" И резко, шумно, на всю квартиру, нюхайте воздух, как собака след. Чем естественнее, тем лучше. Самая грубая ошибка - тянуть воздух, чтобы взять воздуха побольше. Вдох короткий, как укол, активный и чем естественнее, тем лучше. Думайте только о вдохе. Чувство тревоги организует активный вдох лучше, чем рассуждения о нем. Поэтому, не стесняясь, яростно, до грубости, нюхайте воздух.

Правило 2 Выдох - результат вдоха. Не мешайте выдоху уходить после каждого вдоха как угодно, сколько угодно - но лучше ртом, чем носом. Не помогайте ему. Думайте только: "Гарью пахнет! Тревога!" И следите за тем только, чтобы вдох шел одновременно с движением. Выдох уйдет самопроизвольно. Во время гимнастики рот должен быть слегка приоткрыт. Увлекайтесь вдохом и движением, не будьте скучно-равнодушными. Играйте в дикаря, как играют дети, и все получится. Движения создают короткому вдоху достаточный объем и глубину без особых усилий.

Правило 3. Повторяйте вдохи так, как будто вы накачиваете шину в темпоритме песен и плясок. И, тренируя движения и вдохи, считайте на 2, 4 и 8. Темп: 60-72 вдоха в минуту. Вдохи громче выдохов. Норма урока: 1000-1200 вдохов, можно и больше - 2000 вдохов. Паузы между дозами вдохов - 1-3 секунды.

Правило 4. Подряд делайте столько вдохов, сколько сможете легко сделать в данный момент. Весь комплекс состоит из 8 упражнений. Сначала - разминка. Встаньте прямо. Руки по швам. Ноги на ширине плеч. Делайте короткие, как укол, вдохи, громко шмыгая носом. Не стесняйтесь. Заставьте крылья носа соединяться в момент вдоха, а не расширяйте их. Тренируйте по 2, по 4 вдоха подряд в темпе прогулочного шага "сотню" вдохов. Можно и больше, чтобы ощутить, что ноздри двигаются и слушаются вас. Вдох, как укол, мгновенный. Думайте: "Гарью пахнет! Откуда?" Чтобы понять гимнастику, делайте шаг на месте и одновременно с каждым шагом - вдох. Правой-левой, правой-левой, вдох-вдох, вдох-вдох. А не вдох-выдох, как в обычной гимнастике.
Сделайте 96 (сотню) шагов-вдохов в прогулочном темпе. Можно, стоя на месте, можно при ходьбе по комнате, можно, переминаясь с ноги на ногу: вперед-назад, вперед-назад, тяжесть тела то на ноге, стоящей впереди, то на ноге, стоящей сзади. В темпе шагов делать длинные вдохи невозможно. Думайте: "Ноги накачивают в меня воздух". Это помогает. С каждым шагом - вдох, короткий, как укол, и шумный.
Освоив движение, поднимая правую ногу, чуть-чуть приседайте на левой, поднимая левую - на правой. Получится танец рок-н-ролл. Следите за тем, чтобы движения и вдохи шли одновременно. Не мешайте и не помогайте выходить выдохам после каждого вдоха. Повторяйте вдохи ритмично и часто. Делайте их столько, сколько сможете сделать легко.

Движения головы.
- Повороты. Поворачивайте голову вправо-влево, резко, в темпе шагов. И одновременно с каждым поворотом - вдох носом. Короткий, как укол, шумный. 96 вдохов. Думайте: "Гарью пахнет! Откуда? Слева? Справа?". Нюхайте воздух...
- "Ушки". Покачивайте головой, как будто кому-то говорите: "Ай-яй-яй, как не стыдно!". Следите, чтобы тело не поворачивалось. Правой ухо идет к правому плечу, левое - к левому. Плечи неподвижны. Одновременно с каждым покачиванием - вдох.
- "Малый маятник". Кивайте головой вперед-назад, вдох-вдох. Думайте: "Откуда пахнет гарью? Снизу? Сверху?".

Главные движения.
- "Кошка". Ноги на ширине плеч. Вспомните кошку, которая подкрадывается к воробью. Повторяйте ее движения - чуть-чуть приседая, поворачивайтесь то вправо, то влево. Тяжесть тела переносите то на правую ногу, то на левую. На ту, в которую сторону вы повернулись. И шумно нюхайте воздух справа, слева, в темпе шагов.
- "Насос". Возьмите в руки свернутую газету или палочку, как рукоятку насоса, и думайте, что накачиваете шину автомобиля. Вдох - в крайней точке наклона. Кончился наклон - кончился вдох. Не тяните его, разгибаясь, и не разгибайтесь до конца. Шину надо быстро накачать и ехать дальше. Повторяйте вдохи одновременно с наклонами часто, ритмично и легко. Голову не поднимать. Смотреть вниз на воображаемый насос. Вдох, как укол, мгновенный. Из всех наших движений-вдохов это самое результативное.
- "Обними плечи". Поднимите руки на уровень плеч. Согните их в локтях. Поверните ладони к себе и поставьте их перед грудью, чуть ниже шеи. Бросайте руки навстречу друг другу так, чтобы левая обнимала правое плечо, а правая - левую подмышку, то есть, чтобы руки шли параллельно друг другу. Темп шагов. Одновременно с каждым броском, когда руки теснее всего сошлись, повторите короткие шумные вдохи. Думайте: "Плечи помогают воздуху". Руки не уводите далеко от тела. Они - рядом. Локти не разгибайте.
- "Большой маятник". Это движение слитное, похожее на маятник: "насос"-"обними плечи", "насос"-"обними плечи". Темп шагов. Наклон вперед, руки тянутся к земле - вдох, наклон назад, руки обнимают плечи - тоже вдох. Вперед - назад, вдох-вдох, тик-так, тик-так, как маятник.
- "Полуприседы". Одна нога впереди, другая сзади. Вес тела на ноге, стоящей впереди, нога сзади чуть касается пола, как перед стартом. Выполняйте легкий, чуть заметный присед, как бы пританцовывая на месте, и одновременно с каждым приседом повторяйте вдох - короткий, легкий. Освоив движение, добавьте одновременные встречные движения рук.

Далее следует специальная тренировка "затаенного" дыхания: короткий вдох с наклоном, дыхание максимально задерживается, не разгибаясь, надо вслух считать до восьми, постепенно количество произнесенных на одном выдохе "восьмерок" увеличивается. На одном крепко задержанном вдохе надо набрать как можно больше "восьмерок". С третьей или четвертой тренировки произнесение заикающимися "восьмерок" сочетается не только с наклонами, но и с упражнениями "полуприседы". Главное, по мнению А. Н. Стрельниковой, почувствовать "схваченное в кулак" дыхание и проявить выдержку, повторяя вслух максимальное количество восьмерок на крепко задержанном дыхании. Разумеется, "восьмеркам" на каждой тренировке предшествует весь комплекс перечисленных выше упражнений.

Упражнения для развития речевого дыхания

В логопедической практике рекомендуются следующие упражнения.

Выберите удобную позу (лежа, сидя, стоя), положите одну руку на живот, другую - сбоку на нижнюю часть грудной клетки. Сделайте глубокий вдох через нос (при этом живот выпячивается вперед, и расширяется нижняя часть грудной клетки, что контролируется той и другой рукой). После вдоха сразу же произведите свободный, плавный выдох (живот и нижняя часть грудной клетки принимает прежнее положение).

Произведите короткий, спокойный вдох через нос, задержите на 2-3 секунды воздух в легких, затем произведите протяжный, плавный выдох через рот.

Сделайте короткий вдох при открытом рте и на плавном, протяжном выдохе произнесите один из гласных звуков (а, о, у, и, э, ы).

Произнесите плавно на одном выдохе несколько звуков: аaaaa аaaaaooooooo аaaaaуууууу.

Произведите счет на одном выдохе до 3-5 (один, два, три...), стараясь постепенно увеличивать счет до 10-15. Следите за плавностью выдоха. Произведите обратный счет (десять, девять, восемь...).

Попросите ребенка повторить за вами пословицы, поговорки, скороговорки на одном выдохе. Обязательно соблюдайте установку, данную в первом упражнении.

Капля и камень долбит.
Правой рукой строят - левой ломают.
Кто вчера солгал, тому завтра не поверят.
На скамеечке у дома целый день рыдала Тома.
Не плюй в колодец - пригодится воды напиться.
На дворе трава, на траве дрова: раз дрова, два дрова - не руби дрова на траве двора.
Как у горки на пригорке жили тридцать три Егорки: раз Егорка, два Егорка, три Егорка...

- Прочитайте русскую народную сказку "Репка" с правильным воспроизведением вдоха на паузах.

Репка.
Посадил дед репку. Выросла репка большая-пребольшая.
Пошел дед репку рвать. Тянет-потянет, вытянуть не может.
Позвал дед бабку. Бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут, вытянуть не могут!
Позвала бабка внучку. Внучка за бабку, бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут, вытянуть не могут!
Позвала внучка Жучку. Жучка за внучку, внучка за бабку, бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут, вытянуть не могут!
Позвала Жучка кошку. Кошка за Жучку, Жучка за внучку, внучка за бабку, бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут, вытянуть не могут!
Позвала кошка мышку. Мышка за кошку, кошка за Жучку, Жучка за внучку, внучка за бабку, бабка за дедку, дедка за репку, тянут-потянут - вытянули репку!

Отработанные умения можно и нужно закреплять и всесторонне применять на практике.

* "Чей пароход лучше гудит?"
Возьмите стеклянный пузырек высотой примерно 7 см, диаметром горлышка 1-1,5 см или любой другой подходящий предмет. Поднесите его к губам и подуйте. "Послушай, как гудит пузырек. Как настоящий пароход. А у тебя получится пароход? Интересно, чей пароход будет громче гудеть, твой или мой? А чей дольше?" Следует помнить: чтобы пузырек загудел, нижняя губа должна слегка касаться края его горлышка. Струя воздуха должна быть сильной и выходить посередине. Только не дуйте слишком долго (больше 2-3 секунд), а то закружится голова.

* "Капитаны".
Опустите в таз с водой бумажные кораблики и предложите ребенку покататься на кораблике из одного города в другой. Чтобы кораблик двигался, нужно на него дуть не торопясь, сложив губы трубочкой. Но вот налетает порывистый ветер - губы складываются, как для звука п.

Также способствуют развитию речевого дыхания свистульки, игрушечные дудочки, губные гармошки, надувание шариков и резиновых игрушек.

Задания усложняются постепенно: сначала тренировка длительного речевого выдоха проводится на отдельных звуках, потом - на словах, затем - на короткой фразе, при чтении стихов и т. д.

В каждом упражнении внимание ребенка направляется на спокойный, ненапряженный выдох, на длительность и громкость произносимых звуков.

Полный курс коррекции и лечения дизартрии составляет несколько месяцев. Как правило, дети с дизартрией находятся в дневном стационаре 2-4 недели, далее продолжают курс лечения амбулаторно. В условиях дневного стационара проходят общеукрепляющие физиопроцедуры, массаж, ЛФК, дыхательную гимнастику. Это позволяет сократить время достижения максимального эффекта и делает его более устойчивым.

Лечение дизартрии методом гирудотерапии

Еще в XVI-XVII веках гирудотерапию (далее ГТ) использовали при заболеваниях печени, легких, ЖКТ, при туберкулезе, мигрени, эпилепсии, истерии, гонорее, при кожных и глазных заболеваниях, при нарушениях менструального цикла, нарушениях мозгового кровообращения, при лихорадке, геморрое, а также для остановки кровотечений и других болезней.

Почему стал повышаться интерес к пиявке? Причинами этого являются недостаточная терапевтическая эффективность фарм. средств, рост числа медикаментозно аллергизированных людей, огромное количество (40-60%) фальсифицированных фармпрепаратов в аптечной сети.

Для понимания механизмов лечебного эффекта медицинской пиявки (МП) необходимо изучение биологически активных веществ (БАВ) секрета слюнных желез (ССЖ). Секрет слюнных желез пиявки содержит набор соединений белковой (пептидной), липидной и углеводной природы. Сообщения И. И. Артамоновой, Л. Л. Заваловой и И. П. Басковой свидетельствуют о наличии более 20 компонентов в низкомолекулярной фракции ССЖ пиявки (молекулярная масса меньше 500 D) и более 80 - во фракции с молекулярной массой более 500 D.

Наиболее изученныме компоненты ССЖ: гирудин, гистаминоподобное вещество, простациклины, простагландины, гиалуронидаза, липаза, апираза, коллогеназа, калин и саратин - ингибиторы адгезии тромбоцитов, ингибитор фактора активации тромбоцитов, дестабилаза, дестабилаза-лизоцим (дестобилаза - Л), бделлины-ингибиторы трипсина и плазмина, эглины - ингибриторы химотриптосина, субтилизина, эластазы и катепсина G, нейротрофические факторы, ингибитор калликреина плазмы крови. В кишечном канале пиявки содержится бактерия- симбионт Aeromonas hidrophilia, которая обеспечивает бактериостатический эффект и является источником некоторых компонентов ССЖ. Одним из элементов содержащихся в слюне МП является гиалуронидаза. Считается, что с помощью этого вещества выводится из матричного пространства (пространства Пишингера) токсичные (эндо - или экзогенного происхождения) продукты, не прошедшие метаболических превращений, которые позволяют удалять их из организма МП с помощью органов выделения. Они способны вызывать у МП рвоту или гибель.

Нейротрофические факторы (НТФ) МП. Данный аспект связан с воздействием ССЖ на нервные окончания и нейроны. Впервые эта проблема была поднята в наших исследованиях. Идея возникла как следствие результатов лечения детей с ДЦП, и с миопатией. У больных были отмечены значительные положительные изменения по лечению спастического напряжения скелетных мышц. Ребенок, который до лечения мог передвигаться только на "четвереньках", через несколько месяцев после лечения МП мог передвигаться на собственных ногах.

Нейротрофические факторы - низкомолекулярные белки, которые секретируются тканями-мишенями, участвуют в дифференциации нервных клеток и ответственны за рост их отростков. НТФ играют большую роль не только в процессах эмбрионального развития нервной системы, но и во взрослом организме. Они необходимы для поддержания жизнеспособности нейронов.

Для оценки нейритстимулирующего эффекта используется морфометрический метод, позволяющий измерять площадь ганглия вместе с зоной роста, состоящей из нейритов и глиальных элементов, последобавления в питательную среду препаратов, стимулирующих рост нейритов по сравнению с контрольными эксплантантами.

Полученные результаты по лечению алалии и дизартрии у детей методом герудотерапии, а также результаты суперпозиционного сканирования мозга позволили зафиксировать ускоренное созревание нейронов речедвигательной коры головного мозга у таких детей.

Данные о высокой нейритстимулирующей активности компонентов ССЖ (секрета слюнных желез) объясняют специфическую эффективность герудотерапии у неврологических больных. Более того, способность ингибиторов протеиназ пиявки модулировать нейротрофические эффекты обогащает арсенал ингибиторов протеолитических ферментов, которые в настоящее время рассматриваются в качестве перспективных терапевтических препаратов при широком круге нейродегенеративных заболеваний

Итак, продуцируемые МП БАВ обеспечивают известные к настоящему времени биологические эффекты:
1. тромболитическое действие,
2. гипотензивное действие,
3. репаративное воздействие на поврежденную стенку кровеносного сосуда,
4. антиатерогенное действие БАВ активно влияют на процессы обмена липидов, приводя его к нормальным условиям функционирования; снижают уровень холестерина,
5. антигипоксическое действие - повышение процента выживаемости лабораторных животных в условиях пониженного содержания кислорода,
6. иммуномоделирующее действие - активация защитных функций организма на уровне макрофагального звена, системы комплимента и других уровнях иммунной системы человека и животных,
7. нейротрофическое действие.

К специфическим техническим средствам относятся: корректофон Деражне, аппарат "Эхо" (АИР), аппарат звукоусиления, магнитофон.

Аппарат Деражне (как и трещотка Барани) построен на эффекте звукозаглушения. Разной силы шум (в корректофоне он реглируется с помощью специального винта) подается через резиновые трубочки, оканчивающиеся оливами, прямо в слуховой проход, заглушая собственную речь. Но далеко не во всех случаях метод звукозаглушения может быть применим. Аппарат "Эхо", сконструированный Б. Адамчиком, состоит из двух магнитофонов с приставкой. Записанный звук воспроизводится через долю секунды, что создает эффект эха. Отечественными конструкторами создан портативный аппарат "Эхо" (АИР) для индивидуального пользования.

Своеобразный аппарат был предложен В. А. Раздольским. Принцип его работы построен на звукоусилении речи через громкоговорители или воздушные телефоны к слуховому аппарату "Кристалл". Воспринимая свою речь звукоусиленной, дизартрики меньше напрягают речевую мускулатуру, чаще начинают пользоваться мягкой атакой звуков, что благотворно отражается на их речи. Положительным является и тот факт, что при использовании звукоусиления пациенты с первых же занятий слышат свою правильную речь, а это ускоряет выработку положительных рефлексов и свободной, ненапряженной речи. Ряд исследователей используют в практике различные варианты отставленной речи ("белого шума", звукозаглушения и др.).

В процессе логопедических занятий в психотерапевтических целях можно использовать звукозаписывающую аппаратуру. При магнитофонном занятии с последующей беседой логопеда у дизартриков повышается настроение, появляется желание добиваться успехов в речевых занятиях, вырабатывается уверенность в положительном исходе занятий, растет доверие к логопеду. На первых магнитофонных занятиях материал для выступления отбирается и тщательно репетируется.

Выработке навыков правильной речи способствует обучающие магнитофонные занятия. Цель этих занятий заключается в том, чтобы обратить внимание пациента на темп и плавность его речи, звучность, выразительность, грамматическую правильность фразы. После предварительных бесед о качествах правильной речи, прослушивания соответствующих образцов речи, после неоднократных репетиций дизартрик выступает перед микрофоном со своим текстом в зависимости от этапа занятий. Задача - следить и управлять своим поведением, темпом, плавностью, звучностью речи, не допускать грамматических неправильностей в ней. Руководитель фиксирует в своей тетради состояние речи и поведение пациента в момент выступления перед микрофоном. Закончив выступление, дизартрик сам оценивает свою речь (говорил тихо - громко, быстро - медленно, выразительно - монотонно и т.д.). Затем, прослушав речь, записанную на магнитофонной пленке, пациент вновь оценивает её. После этого логопед анализирует речь заикающегося, его умение дать правильную оценку своей речи, выделяет положительное в его выступлении, в поведении на занятии и подводит общий итог.

Вариантом обучающих магнитофонных занятий является подражание выступлениям артистов, мастеров художественного слова. В этом случае прослушивается художественное выступление, выучивается текст, отрабатывается воспроизведение, записывается на магнитофонную пленку, а затем сравнивается с оригиналом, констатируются сходства и различия. Полезны сравнительные магнитофонные занятия, на которых дизартрику предоставляется возможность сопоставить свою настоящую речь с той, что была у него раньше. В начале курса речевых занятий при включенном микрофоне ему задаются вопросы на бытовые темы, предлагаются сюжетные картинки для описания их содержания и составления рассказа и пр. Магнитофонная пленка фиксирует случаи судорог в речи: их место во фразе, частоту, длительность. В последующем эта первая запись речи дизартрика служит мерилом успешности проводимых речевых занятий: с нею сравнивается состояние речи в последующем.

Советы дефектолога

При коррекционной работе с дизартриками важным является формирование пространственного мышления.

Формирование пространственных представлений

Знания о пространстве, пространственная ориентировка развиваются в условиях разнообразных видов деятельности детей: в играх, наблюдениях, трудовых процессах, в рисовании и конструировании.

К концу дошкольного возраста у детей с дизартрией формируются такие знания о пространстве, как: форма (прямоугольник, квадрат, круг, овал, треугольник, продолговатый, закругленный, выгнутый, заостренный, изогнутый), величина (большой, маленький, больше, меньше, одинаковые, равные, крупно, мелко, половина, пополам), протяженность (длинный, короткий, широкий, узкий, высокий, слева, справа, горизонтально, прямо, наклонно), положение в пространстве и пространственная связь (посередине, выше середины, ниже середины, справа, слева, сбоку, ближе, дальше, спереди, сзади, за, перед).

Овладение указанным знаниями о пространстве предполагает: умение выделять и различать пространственные признаки, правильно их называть и включать адекватные словесные обозначения в экспрессивную речь, ориентироваться в пространственных отношениях при выполнении различных операций, связанных с активными действиями.

Полноценность овладения знаниями о пространстве, способность к пространственному ориентированию обеспечивается взаимодействием двигательно-кинестетического, зрительного и слухового анализаторов в ходе совершения различных видов деятельности ребенка, направленные на активное познание окружающей действительности.

Развитие пространственной ориентировки и представление о пространстве происходит в тесной связи с формированием ощущения схемы своего тела, с расширением практического опыта детей, с изменением структуры предметно-игрового действия, связанного с дальнейшим совершенствованием двигательных умений. Формирующиеся пространственные представления находят свое отражение и дальнейшее развитие в предметно-игровой, изобразительной, конструктивной и бытовой деятельности детей.

Качественные изменения при формировании пространственного восприятия связаны с развитием речи у детей, с пониманием и активным употреблением ими словесных обозначений пространственных отношений, выраженных предлогами, наречиями. Овладение знаниями о пространстве предполагает умение выделять и различать пространственные признаки и отношения, умение их правильно словесно обозначать, ориентироваться в пространственных отношениях при выполнении различных трудовых операций, опирающихся на пространственные представления. Большую роль в развитии пространственного восприятия играет конструирование и лепка, включение адекватных действиям детей словесных обозначений в экспрессивную речь.

Методики исследования пространственного мышления у младших школьников с дизартрией

ЗАДАНИЕ №1

Цель: выявить понимание пространственных отношений в группе реальных предметов и в группе предметов, изображенных на картинке + предметно-игровое действие на дифференцировку пространственных отношений.

Усвоение ориентировок слева-справа.

Стихотворение В. Берестова.

Стоял человек на разилке дорог.
Где право, где лево - понять он не мог.
Но вдруг ученик в голове почесал
Той самой рукою, которой писал,
И мячик кидал, и страницы листал,
И ложку держал, и пол подметал,
"Победа!" - раздался ликующий крик:
Где право, где лево узнал ученик.

Движение по заданной инструкции (усвоение левых и правых частей тела, левой и правой стороны).

Мы в строю шагаем браво.
Мы науки познаем.
Знаем лево, знаем право.
И, конечно же, кругом.
Это правая рука.
Ох, наука нелегка!

"Стойкий оловянный солдатик"

На одной ноге постой-ка,
Будто ты солдатик стойкий.
Ногу левую - к груди,
Да смотри не упади.
А теперь постой на левой,
Если ты солдатик смелый.

Уточнение пространственных взаимоотношений:
* стоя в шеренге, назвать стоящего справа, слева;
* по инструкции расположить предметы слева и справа от данного;
* определить место соседа по отношению к себе;
* определить свое место по отношению к соседу, ориентируясь на соответствующую руку соседа ("Я стою справа от Жени, а Женя - слева от меня.");
* стоя попарно лицом друг к другу, определить сначала у себя, затем у товарища, левую руку, правую руку и т.д.

Игра "Части тела".
Один из игроков дотрагивается до какой-либо части тела своего соседа, например, до левой руки. Тот говорит: "Это моя левая рука" Начавший игру соглашается или опровергает ответ соседа. Игра продолжается по кругу.

"Определи по следу".
На листке в разных направлениях нарисованы отпечатки рук и ног. Нужно определить, от какой руки, ноги (левой или правой) этот отпечаток.

Определить по сюжетной картине , в какой руке у персонажей картины называемый предмет.

Усвоение понятий "Левая сторона листа - правая сторона листа.

Раскрашивание или рисование по инструкции, например: "Найди маленький треугольник, нарисованный в левой части листа, раскрась его красным цветом. Найди самый большой треугольник, среди нарисованных на правой боковой стороне листа. Раскрась его зеленым карандашом. Соедини треугольники желтой линией".

Определи, левый или правый рукав у блузки, рубашки, карман у джинсов. Изделия находятся в разном положении по отношению к ребенку.

Усвоение направлений "вверх-вниз", "сверху-снизу".

Ориентировка в пространстве:
Что наверху, что внизу? (анализ башен, построенных из геометрических тел).

Ориентировка на листе бумаги:
- Нарисуй в верхней части листа кружок, в нижней квадрат.
- Положи оранжевый треугольник, положи сверху желтый прямоугольник, а снизу от оранжевого - красный.

Упражнения в употреблении предлогов: за, из-за, около, от, перед, в, из.
Вступление: Когда-то находчивый, умный, ловкий, хитрый Кот в сапогах был маленьким шаловливым котенком, который любил играть в прятки.
Взрослый показывает карточки, где нарисовано, куда прячется котенок, и помогает детям вопросами типа:
- Куда спрятался котенок?
- Откуда он выскочил? и т.д.

ЗАДАНИЕ №2

Цель: словесно обозначить местоположение предметов на картинках.

Игра "Магазин" (ребенок, выступая в роли продавца, на нескольких полках расставлял игрушки и говорил, где и что находится).

Показать действия, о которых говорится в стихотворении.
Буду маме помогать,
Буду всюду убирать:
И под шкафом,
и за шкафом,
и в шкафу,
и на шкафу.
Не люблю я пыли! Фу!

Ориентировка на листе бумаги.

1. Моделирование сказочных историй

"Лесная школа" (Л. С. Горбачева)

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги и домик, вырезанный из картона.
"Ребята, этот домик не простой, он сказочный. В нем будут учиться лесные зверюшки. У каждого из вас есть такой же домик. Я расскажу вам сказку. Слушайте внимательно и ставьте домик в то место, о котором говорится в сказке.
В густом лесу живут звери. У них есть свои детишки. И решили звери построить для них лесную школу. Собрались они на опушке леса и стали думать, в каком месте ее поставить. Лев предложил построить в левом нижнем углу. Волк хотел, чтобы школа была в правом верхнем углу. Лиса настаивала на том, чтобы построили школу в верхнем левом углу, рядом со своей норой. В разговор вмешалась белочка. Она сказала: "Школу нужно построить на поляне". Прислушались звери к совету белочки и решили строить школу на лесной поляне посередине леса".

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги, домик, елочка, поляна (голубой овал), муравейник (серый треугольник).

"У леса на опушке жила Зима в избушке. Избушка ее стояла в правом верхнем углу. Однажды проснулась Зима ранехонько, умылась белехонько, оделась потеплее и пошла посмотреть на свой лес. Шла она по правой боковой стороне. Когда она дошла до правого нижнего угла, увидела маленькую елочку. Взмахнула Зима правым рукавом и засыпала елочку снегом.
Повернула Зима на середину леса. Здесь была большая поляна.
Взмахнула Зима руками и засыпала всю поляну снегом.
Повернула Зима в левый нижний угол и увидела муравейник.
Взмахнула Зима левым рукавом, и покрыла муравейник снегом.
Пошла Зима вверх: повернула вправо и ушла домой отдыхать".

"Птичка и кошка"

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги, дерево, птичка, кошка.

"Во дворе росло дерево. Около дерева сидела птичка. Потом птичка полетела и села на дерево, наверху. Пришла кошка. Кошка хотела поймать птичку и залезла на дерево. Птичка улетела вниз и села под деревом. Кошка осталась на дереве".

2. Графическое воспроизведение направлений (И. Н. Садовникова).

Даны четыре точки, поставить знак "+" от первой точки снизу, от второй - сверху, от третьей - слева, от четвертой - справа.

Даны четыре точки. От каждой точки провести стрелку в направлении: 1 - вниз, 2 - вправо, 3 - вверх, 4 - влево.

Даны четыре точки, которые можно сгруппировать в квадрат:
а) Мысленно сгруппировать точки в квадрат, выделить карандашом левую верхнюю точку, затем левую нижнюю точку, после чего соединить их стрелкой в направлении сверху вниз. Аналогично выделить правую верхнюю точку и соединить ее стрелкой с правой верхней точкой в направлении снизу вверх.
б) В квадрате выделить левую верхнюю точку, затем правую верхнюю точку и соединить их стрелкой в направлении слева на право. Аналогично нижние точки соединить в направлении справа налево.
в) В квадрате выделить левую верхнюю точку и правую нижнюю, соединить их стрелкой, направленной одновременно слева-направо-сверху-вниз.
г) В квадрате выделить левую нижнюю точку и правую верхнюю, соединить их стрелкой, направленной одновременно слева направо и снизу вверх.

Усвоение предлогов, имеющих пространственное значение.

1. Выполнить различные действия по инструкции. Ответить на вопросы.
- Положите карандаш на книгу. Где лежит карандаш?
- Возьмите карандаш. Откуда вы взяли карандаш?
- Положите карандаш в книгу. Где он сейчас?
- Возьмите его. Откуда взяли карандаш?
- Спрячьте карандаш под книгу. Где он?
- Выньте карандаш. Откуда его вынули?

2. Построиться, следуя указаниям: Света за Леной, Саша перед Леной, Петя между Светой и Леной и т.д. Ответить на вопросы: "Ты за кем стоишь?" (перед кем, рядом с кем, впереди, позади и т.д.).

3. Расположение геометрических фигур по данной инструкции: "Положите красный кружок на синий большой квадрат. Над красным кружком положите зеленый кружок. Перед зеленым кружком оранжевый треугольник и т.д."

4. "Какого слова не хватает?"
Река вышла берегов. Дети бегут класс. Тропинка шла полю. Зеленеет лук грядке. Мы добрались города. Лестницу прислонили стене.

5."Что перепутано?"
Дед в печи, дрова на печи.
На столе сапожки, под столом лепешки.
Овечки в речке, караси у речки.
Под столом портрет, над столом табурет.

6. "Наоборот" (назвать противоположный предлог).
Взрослый говорит: "Над окном", ребенок: "Под окном".
К двери - …
В ящик - …
Перед школой - …
До города - …
Перед машиной - …
- Подобрать пары картинок, которым соответствуют противоположные предлоги.

7. "Сигнальщики".
а) К картинке подобрать карточку-схему соответствующего предлога.
б) Взрослый читает предложения, тексты. Дети показывают карточки-схемы с нужными предлогами.
в) Взрослый читает предложения, тексты, пропуская предлоги. Дети показывают карточки-схемы пропущенных предлогов.
б) Ребенку предлагается сравнить группы геометрических фигур одинакового цвета и формы, но разного размера. Сравнить группы геометрических фигур одинакового цвета и размера, но разной формы.
в) "Какая фигура лишняя". Сравнение проводится по внешним признакам: размер, цвет, форма, изменения в деталях.
г) "Найти две одинаковые фигуры". Ребенку предлагается 4-6 предметов, которые различаются по одному- двум признакам. Он должны найти два одинаковых предмета. Ребенок может находить одинаковые цифры, буквы, написанные одним шрифтом, одинаковые геометрические фигуры и так далее.
д) "Выбери подходящую коробку для игрушки". Ребенок должен соотнести величину игрушки и коробки.
е) "На какую площадку приземлится ракета". Ребенок соотносит форму основания ракеты и посадочной площадки.

ЗАДАНИЕ №3

Цель: выявить пространственную ориентировку, связанную с рисованием и конструированием.

1. Указанным образом разместить на листе бумаги геометрические фигуры, нарисовав их или используя готовые.

2. Нарисовать фигуры по опорным точкам, имея при этом образец рисунка, выполненный по точкам.

3. Без опорных точек воспроизвести направление рисунка, пользуясь образцом. В случае затруднения - дополнительные упражнения, в которых необходимо:
А) различить стороны листа;
Б) провести прямые линии от середины листа по различным направлениям;
В) обвести контур рисунка;
Г) воспроизвести рисунок большей сложности, чем тот, что предложен в основном задании.

4. Обведение шаблонов, трафаретов, обведение контуров по тонкой линии, по штриховке, по точкам, закрашивание и штрихование по различным линиям.

Методика Керна-Йирасека.
При использовании методики Керна-Йирасека (включает два задания - срисовывания письменных букв и срисовывания группы точек, т.е. работу по образцу) ребенку даются листы бумаги с представленными образцами выполнения заданий. Задания направлены на развитие пространственных отношений и представлений, развитие тонкой моторики руки и координации зрения и движений руки. Также тест позволяет выявить (в общих чертах) интеллект развития ребенка. Задания на срисовывание письменных букв и срисовывание группы точек выявляет умение ребят воспроизводить образец. Это также позволяет определить, может ли ребенок работать некоторое время сосредоточенно, не отвлекаясь.

Методика "Домик" (Н. И. Гуткиной).
Методика представляет собой задание на срисовывание картинки, изображающей домик, отдельные детали которого составлены из прописных букв. Задание позволяет выявить умение ребенка ориентироваться в своей работе на образец, умение точно скопировать его, выявляет особенности развития произвольного внимания, пространственного восприятия, сенсомоторной координации и тонкой моторики руки.
Инструкция испытуемому: "Перед тобой лежит лист бумаги и карандаш. На этом листе я прошу тебя нарисовать точно такую картинку, которую ты видишь на этом рисунке (перед испытуемым кладут листок с "Домиком") Не торопись, будь внимательным, постарайся, как чтобы твой рисунок был точно такой же, как этот на образце. Если ты что-то не так нарисуешь, то стирать резинкой или пальцем ничего нельзя, а надо поверх неправильного или рядом нарисовать правильно. Тебе понятно задание? Тогда приступай к работе".

При выполнении заданий Методики "Домик" обследуемыми были допущены следующие ошибки:
а) некоторые детали рисунка отсутствовали;
б) в некоторых рисунках не была соблюдена пропорциональность: увеличение отдельных деталей рисунка при относительно произвольном сохранении размера всего рисунка;
в) неправильное изображение элементов рисунка;
д) отклонение линий от заданного направления;
е) разрывы между линиями в местах соединения;
ж) залезание линий одна на другую.

"Дорисуй мышкам хвосты" и "Нарисуй ручки для зонтиков" А. Л. Венгера.
И мышиные хвосты, и ручки также представляют собой элементы букв.

Графический диктант и "Образец и правило" Д. Б. Эльконина - А. Л. Венгера.
Выполняя первое задание, ребенок на листке в клеточку от поставленных предварительно точек вычерчивает орнамент, следуя указаниям ведущего. Ведущий диктует группе детей, в какую сторону и на сколько клеточек нужно проводить линии, а затем предлагает дорисовывать получившийся под диктовку "узор" до конца страницы. Графический диктант позволяет определить, насколько точно ребенок может выполнять требования взрослого, данные в устной форме, а также возможность самостоятельно выполнять задания зрительного воспринимаемому образцу.
Более сложная методика "Образец и правило" предполагает одновременное следование в своей работе образцу (дается задание нарисовать по точкам точно такой же рисунок, как данная геометрическая фигура) и правилу (оговаривается условие: нельзя проводить линию между одинаковыми точками, т.е. соединять кружок с кружком, крестик с крестиком и треугольник с треугольником). Ребенок, стараясь выполнить задание, может рисовать фигуру, похожую на заданную, пренебрегая правилом, и, наоборот, ориентироваться только на правило, соединяя разные точки и не сверяясь с образцом. Таким образом, методика выявляет уровень ориентировки ребенка на сложную систему требований.

"Машина едет по дороге" (А. Л. Венгер).
На листе бумаги нарисована дорога, которая может быть прямой, извилистой, зигзагообразной, с поворотами. У одного конца дороги нарисована машина, у другого - дом. Машина должна проехать по дорожке к дому. Ребенок, не отрывая карандаша от бумаги и стараясь не выйти за пределы дорожки, соединяет линией машину с домом.

Можно придумать множество аналогичных игр. Можно использовать для тренировок и прохождение простейших лабиринтов

"Попади карандашом в кружки" (А. Э. Симановский).
На листе изображены ряды кружков диаметром около 3 мм. Кружки располагаются пятью рядами по пять кружков в ряду. Расстояние между кружками со всех направлениях равно 1 см. Ребенок должен, не отрывая предплечья от стола, как можно быстрее и точнее поставить точки во все кружки.
Движение строго определено.
I-вариант: в первой строчке направление движения слева направо, во второй строчке - справа налево.
II-вариант: в первом столбике направление движения сверху вниз, во втором столбике - снизу вверх и т.д.

ЗАДАНИЕ №4

Цель:
1. Сложить фигуры из палочек по образцу, данному в рисунке.
2. Сложить из четырех частей геометрические фигуры - круг и квадрат. При затруднении данное задание выполнять поэтапно:
А) Составить фигуру из двух затем трех и четырех частей;
Б) Складывать круг и квадрат по образцу рисунка с пунктирно обозначенными на нем составляющими частями;
В) Складывать фигуры путем наложения на пунктирный рисунок детали с последующим конструированием без образца.

"Сделай картинку" (по типу доски Э. Сегена).
Ребенок подбирает вкладки к прорезям по форме и размеру и складывают фигуры, вырезанные на доске.

"Найди форму в предмете и сложи предмет".
Перед малышом контурные изображения предметов, составленных из геометрических фигур. У ребенка конверт с геометрическими фигурами. Нужно сложить данный предмет из геометрических фигур.

"Картинка сломалась".
Ребенок должен сложить картинки, разрезанные на части.

"Найти, что спрятал художник".
На карточке даны изображения предметов с пересекающимися контурами. Нужно найти и назвать все нарисованные предметы.

"Буква сломалась".
Ребенок должен узнать по какой-либо части всю букву.

"Сложи квадрат" (Б. П. Никитин).
Оборудование: 24 разноцветных квадрата из бумаги размером 80Х80 мм, разрезанные на части, 24 образца.
Игру можно начать с простых заданий: "Сложи из этих частей квадрат. Внимательно посмотри на образец. Подумай, как расположить части квадрата. Попробуй их наложить на образец". Затем дети самостоятельно подбирают части по цвету и собирают квадраты.

Рамки и вкладыши Монтессори.
Игра представляет собой набор квадратных рамок, пластинок с вырезанными отверстиями, которые закрываются крышкой-вкладышем такой же формы и размера, но другого цвета. Крышки-вкладыши и прорези имеют форму круга, квадрата, равностороннего треугольника, эллипса, прямоугольника, ромба, трапеции, четырехугольника, параллелограмма, равнобедренного треугольника, правильного шестиугольника, пятиконечной звезды, прямоугольного равнобедренного треугольника, правильного пятиугольника, шестиугольника неправильной формы, разностороннего треугольника.
Ребенок подбирает вкладыши к рамкам, обводит вкладыши или прорези, вставляет вкладыши в рамки на ощупь.

"Почтовый ящик".
Почтовый ящик - коробка с прорезями разной формы. Ребенок опускает в ящик объемные геометрические тела, ориентируясь на форму их основания.

"Какого цвета предмет?", "Какой формы предмет?".
I вариант: у детей предметные картинки. Ведущий достает из мешочка фишки определенного цвета (формы). Дети закрывают фишками соответствующие картинки. Побеждает тот, кто быстрее всех закрыл свои картинки. Игра проводится по типу "Лото".
II вариант: у детей цветные флажки (флажки с изображением геометрических фигур). Ведущий показывает предмет, а дети - соответствующие флажки.

"Собери по форме".
У ребенка карточка определенной формы. Он подбирает к ней подходящие предметы, изображенные на картинках.

Игры "Какой формы не стало?" и "Что изменилось?".
Геометрические фигуры разной формы выставляют в ряд. Ребенок должен запомнить все фигуры или их последовательность. Затем он закрывает глаза. Одну-две фигуры убирают (меняют местами). Ребенок должен назвать, каких фигур не стало, или сказать, что изменилось.

Упражнения на формирование представлений о величине:
- Разложи кружки от самого маленького к самому большому.
- Построй матрешек по росту: от самой высокой до самой низкой.
- Положи самую узкую полоску слева, рядом справа положи полоску чуть шире и т.д.
- Раскрась высокое дерево желтым карандашом, а низкое - красным.
- Обведи в кружок толстого мышонка, а в квадратик - тонкого.
И так далее.

"Чудесный мешочек".
В мешочек находятся объемные и плоские фигуры, мелкие игрушки, предметы, овощи, фрукты и т.д. Ребенок должен на ощупь определить, что это. В мешочек можно положить пластмассовые, картонные буквы и цифры.

"Рисунок на спине".
Порисуйте с ребенком друг у друга на спине буквы, цифры, геометрические фигуры, простые предметы. Нужно догадаться, что нарисовал партнер.

Затруднения дифференцировки пространственных отношений в предметно-игровой деятельности, правильные рассуждения и объяснения в процессе рисования с ошибочным воспроизведением пространственных признаков вероятно могут указывать на недостаточность обобщенного понимания уже сложившихся у детей формулировок на вербализацию пространственных отношений, опережающую их практическую реализацию.

Литература

1. Винарская Е. Н. и Пулатов А. М. Дизартрия и ее топико-диагностическое значение в клинике очаговых поражений мозга, Ташкент, 1973.
2. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики, с. 104, М., 1975.
3. Мастюкова Е. М. и Ипполитова М. В. Нарушения речи у детей с церебральным параличом, с. 135, М., 1985.

IX, X, XI, XII пары – каудальная группа нервов, ядра которых располагаются в продолговатом мозге. IX, X, XII пары образуют бульбарную группу и иннервируют мышцы глотки, гортани, языка. XI пара иннервирует мышцы шеи и плечевого пояса

3.4.1. IX ПАРА: ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ

Смешанный нерв, содержит чувствительную и двигательную порции. Первый двигательный нейрон локализуется в нижних отделах прецентральной извилины , аксоны проходят через колено внутренней капсулы и оканчиваются в двойном ядре (n . ambiquus ), общего с Х парой (2-й нейрон) как на своей, так и на противоположной стороне в продолговатом мозге. Двигательная порция иннервирует одну шилоглототочную мышцу (m . stylopharyngeus ).

В языкоглоточном нерве содержатся волокна вкусовой и общей чувствительности. Первый чувствительный нейрон локализуется в верхнем и нижнем яремных ганглиях (g . jugularae superius et inferius ). Дендриты клеток этих ганглиев разветвляются в задней трети языка, мягком небе, зеве, глотке, надгортаннике, слуховой трубе и барабанной полости. Вкусовые волокна от нижнего узла идут к вкусовым сосочкам задней трети языка, а аксоны заканчиваются во вкусовом ядре (n . solitarii ) (2-й нейрон) . Волокна общей чувствительности идут от верхнего яремного узла и заканчиваются в ядре серого бугра (n . ala cinerea ). Чувствительные аксоны переключаются в как в контрлатеральном, так и ипсилатеральном таламусе (3- нейрон) . Затем, проходя через ножку внутренней капсулы, заканчиваются в коре головного мозга, парагиппокамповой извилине и крючке .

В составе языкоглоточного нерва содержатся и вегетативные волокна для иннервации околоушной железы. Тела вегетативных нейронов локализуются в n . salivatorius , аксоны которых заканчиваются в ушном ганглии (g . oticum ).

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

Исследование вкуса на задних двух третях языка. Раствор вкусового вещества наносят на задние две трети языка на симметричные участки с помощью пипетки.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

1. Гипогевзия (агевзия) – снижение (утрата) вкуса.

2. Парагевзия – ложные вкусовые ощущения.

3. Вкусовые галлюцинации .

4. Незначительная сухость в полости рта.

5. Затруднение при проглатывании твердой пищи.

3.4.2. X ПАРА: БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

Блуждающий нерв многофункциональный и осуществляет двигательную, чувствительную и вегетативную иннервацию.

Центральный двигательный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Периферические двигательные волокна (2-й нейрон) начинаются от клеток n . ambiquus (общее с языкоглоточным нервом). Аксоны этих клеток в составе корешка блуждающего нерва выходят через яремное отверстие и осуществляют иннервацию поперечно-полосатых мышц мягкого неба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищеварительного и дыхательного аппарата.

В составе блуждающего нерва находятся двигательные волокна, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру внутренних органов (бронхов, пищевода, ЖКТ, сосудов). Начинаются от клеток парасимпатического ядра n . dorsalis n . vagi .

Первые чувствительные нейроны расположены в g . superius и g . inferius на уровне яремного отверстия. Чувствительные волокна блуждающего нерва иннервируют кожу наружной поверхности ушной раковины и слухового прохода, глотку, гортань, твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. Аксоны этих узлов оканчиваются в n . solitarii в продолговатом мозге (2-й нейрон). Переходят на противоположную сторону, идут через ножку внутренней капсулы и оканчиваются в таламусе (3-й нейрон) , затем в коре нижней части постцентральной извилины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

Функции блуждающего и языкоглоточного нервов удобнее исследовать в положении больного сидя. Для этого врач просит больного:

1. Открыть рот и произнести звук «а», при этом обращают внимание на сокращение мягкого нёба и расположение язычка (в норме мягкое нёбо расположено симметрично, одинаково напрягается с обеих сторон, язычок расположен по средней линии);

2. Произнести вслух несколько фраз, при этом не должно быть носового оттенка голоса;

3. Выпить несколько глотков воды, глотание должно быть свободным, без поперхивания.

4. Оценить глоточный (рвотный) рефлекс – для чего осторожно прикоснитесь шпателем к задней стенке глотки справа и слева. Прикосновение вызывает глотательные, иногда рвотные движения.

5. Оценить небный рефлекс – для чего прикоснитесь шпателем к слизистой мягкого неба справа и слева. В норме происходит подтягивание небной занавески вверх.

6. Исследование вегетативно-висцеральных функций.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич и парез мускулатуры глотки и мягкого нёба развиваются при поражении периферического нейрона - двигательного ядра и двигательных волокон блуждающего и в меньшей степени языкоглоточного нервов.

При одностороннем поражении нерва:

· мягкое нёбо на стороне поражения свисает. При произнесении звуков подвижность мягкого нёба на стороне поражения уменьшена, язычок отклонен в здоровую сторону, снижаются небный и глоточный (рвотный) рефлексы, затрудняется глотание пищи (дисфагия, афагия)

· при специальном ларингоскопическом исследовании голосовых связок наблюдается паралич или парез голосовой связки на стороне поражения, отмечается осиплость голоса (дисфония, афония);

· в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, а при поражении ядра - фибриллярные подергивания.

· Нарушения вегетативных функций дыхания (ларингоспазм), сердечного ритма (тахикардия) и др.

Двустороннее поражение IX и X пар ЧМН характерно для бокового амиотрофического склероза, стволового энцефалита, опухолей. Двусторонняя слабость мышц гортани и голосовых связок характерно для миастении. Псхогенная дисфагия и дисфония могут наблюдаться при конверсионных расстройствах.

3.4.3. XII ПАРА: ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ

Ядро подъязычного нерва (п. hypoglossus ) лежит на дне ромбовидной ямки в области trigonum hypoglossi . Корешки нерва выходят из ствола между пирамидами и оливами, затем сливаются в общий стволик, который выходит из полости черепа через canalis hypoglossi . Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка на своей стороне, с его помощью осуществляется выдвижение языка вперед.

Центральный нейрон XII пары (как и всех двигательных черепно-мозговых нервов) начинается от нижних отделов передней центральной извилины, идет через coronae radiatae , колено внутренней капсулы, в основании ствола над ядром волокна полностью переходят на противоположную сторону.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ

Врач предлагает больному высунуть язык. В норме язык должен располагаться по средней линии.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич и парез языка развиваются при поражении периферического нейрона – ядра или ствола подъязычного нерва.

В случае одностороннего поражения нерва имеют место следующие симптомы:

· язык при высовывании отклоняется в сторону пораженной мышцы, т. е. в сторону очага поражения;

· наблюдается атрофия половины языка на стороне поражения, он имеет истонченную, сморщенную поверхность;

· в мышцах пораженной стороны языка выявляется реакция перерождения.

· на пораженной половине языка отмечаются фибриллярные подергивания.

Поражения XII пары ЧМН по периферическому типу наблюдаются при очаговых процессах в стволе (энцефалиты, боковой амиотрофический склероз, опухоли и т. д.).

Центральный паралич и парез половины языка наблюдаются при одностороннем поражении центрального нейрона, т.е. кортиконуклеарного пути:

· язык отклонен в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону, противоположную очагу поражения;

· нет атрофии;

· нет фибриллярных подергиваний, реакции перерождения мышц языка.

Поражения XII пары по центральному типу отмечаются при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, нижних отделах передней центральной извилины и верхних отделах ствола (нарушения мозгового кровообращения, опухоли и т. д.).

При двустороннем поражении нерва, как по центральному, так и по периферическому типу в клинической картине наблюдаются ограниченная подвижность языка, а при полном поражении - полная неподвижность языка (больной не может высунуть язык изо рта); нарушение речи - речь неотчетлива, смазана, слова плохо понятны, развивается дизартрия или анартрия . Пациент ощущает затруднение во время еды и питья - пищевой комок с трудом перемещается во рту.

3. 4 .4. БУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ

Бульбарный паралич развиваетсяв случае поражения нижнего мотонейрона IX, X, XII пар черепных нервов (периферический паралич) ипроявляется следующими симптомами:

• дизартрия;
• дисфагия;
• дисфония;
• атрофия мышц языка, мышц глотки и мягкого неба;
• фибриллярные подергивания в мышцах языка, глотки и мягкого неба;
• снижение или исчезновение глоточных рефлексов и рефлексов со слизистой оболочки мягкого неба ;
• наличие реакций перерождения в мышцах языка.

Наиболее тяжелым и неблагоприятным для жизни больного является полное двустороннее поражение ядер блуждающего нерва, что, как правило, приводит к бульбарной смерти. Непосредственной причиной смерти в данном случае является остановка дыхания и сердечной деятельности.

Причинами развития бульбарного паралича могут являться воспалительные процессы в области ствола мозга, развитие в нем новообразований, множественное воспаление периферических нервов, нарушение трофики и ишемии продолговатого мозга при атеротромбозе и т.д.

3. 4 .5. ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ

Псевдобульбарный паралич развивается вследствие двустороннего поражения корково-ядерных путей (центральный паралич) и имеет клиническую симптоматику аналогично бульбарному:

• дизартрия;
• дисфагия;
• дисфония;
• нет атрофии мышц языка, глотки и мягкого неба;
• нет фибриллярных подергиваний в мышцах языка, глотки и мягкого неба;
• повышение глоточных и кашлевого рефлексов, рефлексов со слизистой оболочки мягкого неба;
• нет реакции перерождения в мышцах языка.

Псевдобульбарный паралич сопровождается появлением:

• рефлексов орального автоматизма (хоботковый рефлекс Вюрпа заключается в выпячивании губ, вызывающееся перкуссией по верхней губе. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи заключается в сокращении мышц подбородка при штриховом раздражении ладони. Рефлекс Оппенгейма – при штриховом раздражении губ вызывается сосательное движение. Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – вытягивание губ в виде хоботка при поколачивании по переносице. Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы – движение верхней челюсти и сокращение мышц подбородка, вызываемое прикосновением ваткой к роговице. Дистантно-оральные рефлексы – приближение к лицу предмета вызывает сокращение губных и ментальных мышц).
• психических расстройств в виде насильственного смеха и плача.

Псевдобульбарный паралич протекает намного легче бульбарного, несмотря на то, что он сопровождается двусторонним поражением. Псевдобульбарный паралич является причиной смерти в крайне редких случаях. Причиной псевдобульбарного паралича является цереброваскулярная патология, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма и др.

3.4.6. XI ПАРА: ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Ядро добавочного нерва (n . accessorius Wilisii ) лежит в сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне 1-5-го сегментов. Корешки добавочного нерва сливаются в общий ствол, который входит в полость черепа через foramen magnum. Далее нерв выходит из полости черепа через foramen jugulare и иннервирует грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы. При участии добавочного нерва осуществляется сгибание головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтальной линии.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

Функции добавочного нерва удобнее исследовать в положении больного стоя или сидя. Для этого больного просят:

а) нагнуть голову вперед;

б) повернуть ее в сторону;

в) пожать плечами;

г) поднять плечи выше горизонтали;

д) привести лопатки к позвоночнику.

В норме все эти движения выполняются без затруднений.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич и парез грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц развиваются при поражении периферического нейрона - ядра или ствола добавочного нерва.

При одностороннем поражении нерва наблюдаются следующие симптомы:

· невозможен или затруднен поворот головы в здоровую сторону;

· невозможно или затруднено поднимание плечевого пояса (пожимание плечами);

· плечо на больной стороне опущено;

· нижний угол лопатки на стороне поражения отходит кнаружи и вверх;

· ограничено поднимание руки выше горизонтали.

В случае двустороннего поражения нерва больные не могут удерживать голову, невозможны поворот головы в сторону, приподнимание плечевого пояса и т. п.

Поражение XI пары по периферическому типу наблюдается при клещевом энцефалите, краниоспинальных опухолях.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите симптомы выпадения при поражении обонятельного нерва и обонятельного тракта.

2. Дайте определение аносмии.

3. Чем аносмия отличается от обонятельной агнозии?

4. У пациента имеются обонятельные галлюцинации. Где располагается очаг поражения.

5. Какие типы содружественных движений глазных яблок вы знаете.

6. Как выполнить тест плавного слежения.

7. Перечислите симптомы поражения глазодвигательного нерва.

8. При какой локализации поражения у пациента появляется синдром Якубовича-Эдингера- Вестфаля.

9. Как клинически проявляется синдром Эйди?

10. Как клинически проявляется синдром Пурфюр дю Пти?

11. Опишите синдром Прево.

12. Опишите особенности иннервации взора.

13. Назовите локализацию нейронов зрительного тракта.

14. Перечислите виды нарушения цветоощущения.

15. Дайте определение поля зрения.

16. При какой локализации очага поражения у пациента в клинической картине имеется битемпоральная гемианопсия?

17. При какой локализации очага поражения у пациента в клинической картине имеется биназальная гемианопсия?

18. Как изменяются поля зрения при поражении височной доли.

19. Перечислите симптомы раздражения коры затылочной доли.

20. Какие порции тройничного нерва вы знаете?

21. Опишите клиническую картину периферического паралича тройничного нерва.

22. Охарактеризуйте особенности чувствительных ядер тройничного нерва.

23. Дайте определение зонам Зельдера.

24. Какие рефлексы замыкаются на уровне тройничного нерва.

25. Как клинически отличается периферический паралич лицевого нерва от центрального паралича.

26. В чем особенность иннервации двигательного ядра лицевого нерва.

27. Охарактеризуйте ход лицевого нерва в канале лицевого нерва.

28. Дайте определение терминам «прозопарез», «лагофтальм», «ксерофтальмия».

29. Опишите путь вкусовой чувствительности.

30. Какие рефлексы замыкаются на уровне 7 ЧН?

Назовите нервы бульбарной группы.

31. Перечислите симптомы поражения языкоглоточного и бульбарного нерва.

32. Дайте определение терминам «дисфагия», «назолалия», «дисфония»

33. В чем особенность иннервации ядра 12 ЧН.

34. Охарактеризуйте центральный и периферический паралич 12 ЧН.

35. У пациента имеется псевдобульбарный паралич. Где локализуется очаг.

36. У пациента имеется бульбарный паралич. Где локализуется очаг.

37. Перечислите симптомы поражения добавочного нерва.

– расстройство произносительной организации речи, связанное с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. Структура дефекта при дизартрии включает нарушение речевой моторики, звукопроизношения, речевого дыхания, голоса и просодической стороны речи; при тяжелых поражениях возникает анартрия. При подозрении на дизартрию проводится неврологическая диагностика (ЭЭГ, ЭМГ, ЭНГ, МРТ головного мозга и др.), логопедическое обследование устной и письменной речи. Коррекционная работа при дизартрии включает лечебное воздействие (медикаментозные курсы, ЛФК, массаж, ФТЛ), логопедические занятия, артикуляционную гимнастику, логопедический массаж.

Общие сведения

Причины дизартрии

Наиболее часто (в 65-85% случаев) дизартрия сопутствует детскому церебральному параличу и имеет те же причины возникновения. В этом случае органическое поражение ЦНС происходит во внутриутробном, родовом или раннем периоде развития ребенка (обычно до 2-х лет). Наиболее частыми перинатальными факторами дизартрии выступают токсикозы беременности , гипоксия плода , резус-конфликт , хронические соматические заболевания матери, патологическое течение родов , родовые травмы , асфиксия при рождении, ядерная желтуха новорожденных , недоношенность и др. Степень выраженности дизартрии тесно связана с тяжестью двигательных нарушений при ДЦП: так, при двойной гемиплегии дизартрия либо анартрия выявляется практически у всех детей.

В раннем детстве поражение ЦНС и дизартрия у ребенка может развиться после перенесенных нейроинфекций (менингита , энцефалита), гнойного среднего отита , гидроцефалии , черепно-мозговой травмы , тяжелых интоксикаций.

Возникновение дизартрии у взрослых, как правило, связано с перенесенным инсультом , травмой головы, нейрохирургическими операциями, опухолями головного мозга . Также дизартрия может встречаться у пациентов с рассеянным склерозом , боковым амиотрофическим склерозом (БАС), сирингобульбией , болезнью Паркинсона , миотонией , миастенией , церебральным атеросклерозом , нейросифилисом , олигофренией .

Классификация дизартрии

В основу неврологической классификации дизартрии положен принцип локализации и синдромологический подход. С учетом локализации поражения речедвигательного аппарата различают:

• бульбарную дизартрию , связанную с поражением ядер черепно-мозговых нервов /языкоглоточного, подъязычного, блуждающего, иногда – лицевого, тройничного/ в продолговатом мозге
• псевдобульбарную дизартрию , связанную с поражением корково-ядерных проводящих путей
• экстрапирамидную (подкорковую) дизартрию , связанную с поражением подкорковых ядер головного мозга
• мозжечковую дизартрию , связанную с поражением мозжечка и его проводящих путей
• корковую дизартрию , связанную с очаговыми поражениями коры головного мозга.

В зависимости от ведущего клинического синдрома при ДЦП может встречаться спастико-ригидная, спастико-паретическая, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактическая, атактико-гиперкинетическая дизартрия.

Логопедическая классификация основана на принципе понятности речи для окружающих и включает в себя 4 степени тяжести дизартрии:

• 1 степень (стертая дизартрия) – дефекты звукопроизношения могут быть выявлены только логопедом при специальном обследовании.
• 2 степень – дефекты звукопроизношения заметны окружающим, но в целом речь остается понятной.
• 3 степень - понимание речи пациента с дизартрией доступно только близкому окружению и частично посторонним людям.
• 4 степень – речь отсутствует или непонятна даже самым близким людям (анартрия).

Симптомы дизартрии

Речь пациентов с дизартрией невнятная, нечеткая, малопонятная («каша во рту»), что обусловлено недостаточной иннервацией мышц губ, языка, мягкого неба, голосовых складок, гортани, дыхательной мускулатуры. Поэтому при дизартрии развивается целый комплекс речевых и неречевых нарушений, составляющих суть дефекта.

Нарушение артикуляционной моторики у пациентов с дизартрией может проявляться в спастичности, гипотонии или дистонии артикуляционных мышц. Мышечная спастика сопровождается постоянным повышенным тонусом и напряжением мускулатуры губ, языка, лица, шеи; плотным смыканием губ, ограничением артикуляционных движений. При мышечной гипотонии язык вялый, неподвижно лежит на дне полости рта; губы не смыкаются, рот полуоткрыт, выражена гиперсаливация (слюнотечение); вследствие парезов мягкого неба появляется носовой оттенок голоса (назализация). В случае дизартрии, протекающей с мышечной дистонией , при попытках речи тонус мышц изменяется с низкого на повышенный.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии могут быть выражены в различной степени, в зависимости от локализации и тяжести поражения нервной системы. При стертой дизартрии наблюдаются отдельные фонетические дефекты (искажения звуков), «смазанность» речи». При более выраженных степенях дизартрии имеются искажения, пропуски, замены звуков; речь становится медленной, невыразительной, невнятной. Общая речевая активность заметно снижена. В самых тяжелых случаях, при полном параличе речедвигательных мышц моторная реализация речи становится невозможной.

Специфическими чертами нарушения звукопроизношения при дизартрии служат стойкость дефектов и трудность их преодоления, а также необходимость более длительного периода автоматизации звуков. При дизартрии нарушается артикуляция практически всех звуков речи, в т. ч. гласных. Для дизартрии характерно межзубное и боковое произношение шипящих и свистящих звуков; дефекты озвончения, палатализация (смягчение) твердых согласных.

Вследствие недостаточной иннервации речевой мускулатуры при дизартрии нарушается речевой дыхание: выдох укорочен, дыхание в момент речи становится учащенным и прерывистым. Нарушение голоса при дизартрии характеризуются его недостаточной силой (голос тихий, слабый, иссякающий), изменением тембра (глухостью, назализацией), мелодико-интонационными расстройствами (монотонностью, отсутствием или невыраженностью голосовых модуляций).

Ввиду нечленораздельности речи у детей с дизартрией вторично страдает слуховая дифференциация звуков и фонематический анализ и синтез. Трудность и недостаточность речевого общения могут приводить к несформированности словарного запаса и грамматического строя речи. Поэтому у детей с дизартрией может отмечаться фонетико-фонематическое (ФФН) или общее недоразвитие речи (ОНР) и связанные с ними соответствующие виды дисграфии .

Характеристика клинических форм дизартрии

Для бульбарной дизартрии характерны арефлексия, амимия, расстройство сосания, глотания твердой и жидкой пищи, жевания, гиперсаливация, вызванные атонией мышц полости рта. Артикуляция звуков невнятная и крайне упрощенная. Все разнообразие согласных редуцируется в единый щелевой звук; звуки не дифференцируются между собой. Типична назализация тембра голоса, дисфония или афония.

При псевдобульбарной дизартрии характер расстройств определяется спастическим параличом и мышечным гипертонусом. Наиболее ярко псевдобульбарный паралич проявляется в нарушении движений языка: большие трудности вызывают попытки поднять кончик языка вверх, отвести в стороны, удержать в определенном положении. При псевдобульбарной дизартрии затруднено переключение с одной артикуляционной позы на другую. Типично избирательное нарушение произвольных движений, синкинезии (содружественные движения); обильное слюнотечение, усиление глоточного рефлекса, поперхивание, дисфагия . Речь больных с псевдобульбарной дизартрией смазанная, невнятная, имеет носовой оттенок; грубо нарушено нормативное воспроизве­дение соноров, свистящих и шипящих.

Для подкорковой дизартрии характерно наличие гиперкинезов – непроизвольных насильственных движений мышц, в т. ч. мимических и артикуляционных. Гиперкинезы могут возникать в покое, однако обычно усиливаются при попытке речи, вызывая артикуляционный спазм. Отмечается нарушение тембра и силы голоса, просодической стороны речи; иногда у больных вырываются непроизвольные гортанные выкрики.

При подкорковой дизартрии может нарушаться темп речи по типу брадилалии , тахилалии или речевой дизаритмии (органического заикания). Подкорковая дизартрия часто сочетается с псевдобульбарной, бульбарной и мозжечковой формой.

Типичным проявлением мозжечковой дизартрии служит нарушение координации речевого процесса, следствием чего является тремор языка, толчкообразная, скандированная речь, отдельные выкрики. Речь замедлена и невнятна; в наибольшей степени нарушается произношение переднеязычных и губных звуков. При мозжечковой дизартрии отмечается атаксия (шаткость походки, нарушение равновесия, неловкость движений).

Корковая дизартрия по своим речевым проявлениям напоминает моторную афазию и характеризуется нарушением произвольной артикуляционной моторики. Расстройства речевого дыхания, голоса, просодики при корковой дизартрии отсутствуют. С учетом локализации поражений различают кинестетическую постцентральную корковую дизартрию (афферентную корковую дизартрию) и кинетическую премоторную корковую дизартрию (эфферентную корковую дизартрию). Однако при корковой дизартрии имеется только артикуляционная апраксия , тогда как при моторной афазии страдает не только артикуляция звуков, но также чтение, письмо, понимание речи, использование средств языка.

Диагностика дизартрии

Обследование и последующее ведение пациентов с дизартрией осуществляется неврологом (детским неврологом) и логопедом. Объем неврологического обследования зависит от предполагаемого клинического диагноза. Наиболее важное диагностическое значение имеют данные электрофизиологических исследований (электроэнцефалографии , электромиографии , электронейрографии), транскраниальной магнитной стимуляции , МРТ головного мозга и др.

Прогноз и профилактика дизартрии

Только рано начатая, систематическая логопедическая работа по коррекции дизартрии может дать положительные результаты. Большую роль в успехе коррекционно-педагогического воздействия играет терапия основного заболевания, усердие самого пациента-дизартрика и его близкого окружения.

При этих условиях на практически полную нормализацию речевой функции можно рассчитывать в случае стертой дизартрии. Овладев навыками правильной речи, такие дети могут успешно обучаться в общеобразовательной школе, а необходимую логопедическую помощь получают в поликлиниках или на школьных логопунктах.

При тяжелых формах дизартрии возможно лишь улучшение состояния речевой функции. Важное значение для социализации и образования детей с дизартрией имеет преемственность различных типов логопедических учреждений: детских садов и школ для детей с тяжелыми нарушениями речи, речевых отделений психоневрологических стационаров; содружественная работа логопеда, невролога, психоневролога, массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.

Медико-педагогическая работа по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением головного мозга должна начинаться с первых месяцев жизни. Профилактика дизартрии в раннем детском и взрослом возрасте заключается в предупреждении нейроинфекций, травм головного мозга, токсических воздействий.

Дизартрией (от греч. dys – расстройство, arthroo – произношу членораздельно) называют расстройство звукового произношения, обусловленное поражением иннервации аппарата речи в результате каких-либо поражений мозга. Отличие от других нарушений речи заключается в том, что страдает не артикуляция отдельных звуков, а произношение слов в целом.

Под дизартрической речью обычно понимают неясную, смазанную, глухую, часто с носовым оттенком речь. О таких людях говорят, что у них «полный рот каши».

Это заболевание у взрослых не сопровождается распадом речевой системы: нет нарушения слухового восприятия речи, письма и чтения. А вот детском возрасте дизартрия часто приводит к нарушению самого произношения слов и, соответственно, к нарушениям письма и чтения, а также к общему недоразвитию речи. Такие недостатки можно исправить посредством занятий с логопедом.

Причины

Дизартрия возникает в результате поражения речевого аппарата, причём "очаг поражения" локализован в определённом отделе центральной нервной системы.

1. У детей причиной этого нарушения речи может стать:

• органическое поражение подкорковых структур (ранняя стадия церебрального паралича).
• перенесённое в раннем детстве воспалительное заболевание головного мозга (менингит и энцефалит);
• травма или кислородное голодание головного мозга в процессе родов;
• токсикоз беременных.

2. Причины, характерные для взрослых:

• новообразования головного мозга (злокачественные и доброкачественные);
• интоксикации (алкогольная, наркотическая, лекарственная и др.);

Классификация логопедов

По степени выраженности поражения головного мозга и нервов, ответственных за речевой аппарат различают:

• анартрия - полная утрата способности произносить членораздельные звуки;
• выраженная дизартрия - устная речь возможна, но она нечленораздельная, малопонятная. Грубые нарушения звукопроизношения, дыхания, голоса и интонационной выразительности.
• "стёртая" - все неврологические, психологические и речевые симптомы выражены в неявной форме.

Стёртую дизартрию часто путают с дислалией. Разница в том, что при первом варианте можно наблюдать очаговую неврологическую микросимптоматику.

Классификация неврологов

По месту поражения двигательного аппарата речи в мозге выделяют

Согласно этой классификации существует 5 форм дизартрии:

• бульбарная - проявляется при заболеваниях продолговатого мозга. Характерным является парез или паралич мышц гортани, глотки, языка и мягкого нёба. Нарушено глотание любой пищи, жевание тоже затруднено. Голос становится слабым, все произносимые звуки приобретают выраженный носовой (назальный) оттенок. Слова становятся невнятными, крайне нечёткими, произносятся замедленно.
• псевдобульбарная - наиболее часто встречается у детей, так как является следствием родовых травм, интоксикации беременных или заболеваний, перенесённых в раннем детстве. Степень нарушения речевой и артикуляционной моторики может варьироваться. По клиническим проявлениям нарушений эта форма близка к бульбарной форме дизартрии, но возможности коррекции и положительного прогноза при терапии псевдобульбарной дизартрии значительно выше.
• экстрапирамидная (подкорковая) - диагностируется при поражении подкорковых узлов. Произношение такого человека смазанное, невнятное, с носовым оттенком. Сильно нарушены интонация и мелодика речи, её темп.
• мозжечковая возникает вследствие поражения мозжечка; Эта форма характеризуется скандированной, растянутой речью с постоянно меняющейся громкостью.
• корковая проявляется при поражении определённых отделов коры головного мозга, отвечающих за осуществление артикуляции; при сохранении правильной структуры слова наблюдается расстройство произнесения слогов.

Симптомы

К речевой симптоматике относят нарушения:

• звукопроизношения;
• интонации;
• фонематических функций;
• чтения и письма;
• лексико-грамматического построения предложений;

К неречевым симптомам дизартрии относят нарушения:

Диагностика

В постановке диагноза участвуют несколько специалистов:

• логопед исследует особенности нарушения звукопроизношения, даёт характеристику другим сторонам речи, после чего отражает состояние пациента в специальной речевой карте.
• практический психолог исследует общее интеллектуальное развитие, исключает психосоматику и влияние психотравм.
• после этого врач-психоневролог, опираясь на мнение логопеда и практического психолога, ставит диагноз.

Коррекция, методы лечения

Целью коррекции и лечения дизартрии является достижение речи, понятной окружающим. Для хорошего результата необходимо комплексное воздействие. Логопедическая коррекция обязательно производится в сочетании с ЛФК и медикаментозным лечением.

Комплексная методика лечения дизартрии состоит из:

• лекарственных препаратов;
• лечебной физкультуры, физиотерапии, иглотерапии;
• закаливающего и поддерживающего лечения;
• логопедической работы по развитию и исправлению речи;
• лечения сопутствующих заболеваний.

Работа логопеда направлена на разработку органов артикуляции. Такое воздействие включает в себя:

• работу над выразительностью речи;
• исправление речевого дыхания и голоса;
• артикуляционную гимнастику;
• исправление произношения звуков речи;
• массаж языка.

Логопедический массаж языка при дизартрии

Значительную роль в лечении (в особенности это касается стёртой формы дизартрии) занимает массаж языка. Логопедический массаж языка оказывает благотворное воздействие на весь организм, а также вызывает позитивные изменения в системах, которые играют главную роль в речедвигательном процессе (в мышечной системе и нервной системе).

Основное воздействие логопедического массажа направлено на:

1. нормализацию тонуса мышц артикуляционного аппарата;
2. активизацию групп тех мышц периферического речевого аппарата, которые имеют недостаточную сократительную способность;
3. стимуляцию проприоцептивных ощущений;
4. подготовку условий к формированию произвольных и скоординированных движений языка и других органов артикуляции;
5. уменьшение слюноотделения;
6. укрепление глоточного рефлекса;
7. афферентацию (передачу возбуждения от периферических нейронов к центральным нейронам) в речевые зоны коры головного мозга. Это стимулирует речевое развитие при задержке формирования речи.

Проведение массажа языка противопоказано при:

1. инфекционных заболеваниях (например, при гриппе и ОРВИ);
2. заболеваниях кожи;
3. герпесе на губах;
4. стоматите;
5. конъюнктивите;
6. людям с эписиндромом (судорогами) логопедический массаж языка следует назначать с большой осторожностью.

Профилактика и прогноз

Прогноз в терапии дизартрии чаще всего неопределённый. Чем раньше начата систематическая работа пациента с логопедом, тем более вероятен положительный результат. Наиболее благоприятный прогноз в лечении заболевания возможен в случае лечения основного заболевания, усилий самого пациента-дизартрика и поддержки таких усилий его окружением.

В случае стёртой дизартрии при подобном подходе к терапии можно рассчитывать на фактически полную нормализацию речи. Овладев необходимыми навыками правильной речи, человек в дальнейшем может успешно обучаться и работать, периодически получая необходимую ему логопедическую помощь в поликлиниках.

При тяжелой форме возможно только улучшить состояние речевой функции. Особое значение для социализации людей с дизартрией имеет совместная работа логопеда, психоневролога, практического психолога, невролога, массажиста и специалиста по ЛФК.

Профилактика дизартрии у детей с перинатальными поражениями головного мозга должна осуществляться с первого месяца жизни. Дальнейшая профилактика и у детей, и у взрослых, заключается в предупреждении травм головного мозга, нейроинфекций и токсических воздействий на нервную систему.

Видео по теме

В видео демонстрируется комплекс артикуляционной гимнастики, которую можно делать самостоятельно:

Постепенно развивающееся нарушение функции бульбарной группы каудальных черепно-мозговых нервов, обусловленное поражением их ядер и/или корешков. Характерна триада симптомов: дисфагия, дизартрия, дисфония. Диагноз устанавливается на основании осмотра пациента. Дополнительные обследования (анализ цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ) проводятся для определения основной патологии, явившейся причиной бульбарного паралича. Лечение назначается в соответствии с причинным заболеванием и имеющимися симптомами. Могут потребоваться неотложные мероприятия: реанимация, ИВЛ, борьба с сердечной недостаточностью и сосудистыми нарушениями.

Общие сведения

Бульбарный паралич возникает при поражении расположенных в продолговатом мозге ядер и/или корешков бульбарной группы черепно-мозговых нервов. К бульбарным относятся языкоглоточный (IX пара), блуждающий (Х пара) и подъязычный (XII пара) нервы. Языкоглоточный нерв иннервирует мышцы глотки и обеспечивает ее чувствительность, отвечает за вкусовые ощущения задней 1/3 языка, дает парасимпатическую иннервацию околоушной железы. Блуждающий нерв иннервирует мышцы глотки, мягкого неба, гортани, верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей; дает парасимпатическую иннервацию внутренних органов (бронхов, сердца, ЖКТ). Подъязычный нерв обеспечивает иннервацию мышц языка.

Причиной бульбарного паралича может быть хроническая ишемия головного мозга , развившаяся вследствие атеросклероза или хронического сосудистого спазма при гипертонической болезни . К редким факторам, обуславливающим поражение бульбарной группы черепных нервов, относят краниовертебральные аномалии (в первую очередь, аномалию Киари) и тяжелые полиневропатии (синдром Гийена-Барре).

Симптомы прогрессирующего бульбарного паралича

В основе клинических проявлений бульбарного паралича лежит периферический парез мышц глотки, гортани и языка, следствием которого являются нарушения глотания и речи. Базовым клиническим симптомокомплексом выступает триада признаков: расстройство глотания (дисфагия), нарушение артикуляции (дизартрия) и звучности речи (дисфония). Нарушение проглатывания пищи начинается с затруднений при приеме жидкостей. За счет пареза мягкого неба жидкость из полости рта попадает в нос. Затем, со снижением глоточного рефлекса, развиваются расстройства проглатывания и твердой пищи. Ограничение подвижности языка приводит к затруднению при пережевывании пищи и продвижении пищевого комка во рту. Бульбарная дизартрия характеризуется смазанностью речи, отсутствием четкости в произношении звуков, из-за чего речь больного становится непонятна окружающим. Дисфония проявляется как осиплость голоса. Отмечается назолалия (гнусавость).

Характерен внешний вид пациента: лицо гипомимично, рот открыт, наблюдается слюнотечение, трудности с пережевыванием и проглатыванием пищи, ее выпадение изо рта. В связи с поражением блуждающего нерва и нарушением парасимпатической иннервации соматических органов возникают расстройства дыхательной функции, сердечного ритма и сосудистого тонуса. Это наиболее опасные проявления бульбарного паралича, поскольку зачастую прогрессирующая дыхательная или сердечная недостаточность обуславливают гибель пациентов.

При осмотре ротовой полости отмечаются атрофические изменения языка, его складчатость и неровность, могут наблюдаться фасцикулярные сокращения мышц языка. Глоточный и небный рефлексы резко снижены или не вызываются. Односторонний прогрессирующий бульбарный паралич сопровождается свисанием половины мягкого неба и отклонением его язычка в здоровую сторону, атрофическими изменениями 1/2 языка, отклонением языка в сторону поражения при его высовывании. При двустороннем бульбарном параличе наблюдается глоссоплегия - полная неподвижность языка.

Диагностика

Диагностировать бульбарный паралич неврологу позволяет тщательное изучение неврологического статуса пациента. Исследование функции бульбарных нервов включает оценку скорости и внятности речи, тембра голоса, объема саливации; осмотр языка на наличие атрофий и фасцикуляций, оценку его подвижности; осмотр мягкого неба и проверку глоточного рефлекса. Важное значение имеет определение частоты дыхания и сердечных сокращений, исследование пульса для выявления аритмии . Ларингоскопия позволяет определить отсутствие полного смыкания голосовых связок.

В ходе диагностики прогрессирующий бульбарный паралич необходимо отличать от псевдобульбарного паралича. Последний возникает при надъядерном поражении кортико-бульбарных путей, соединяющих ядра продолговатого мозга с церебральной корой. Псевдобульбарный паралич проявляется центральным парезом мышц гортани, глотки и языка со свойственным всем центральным парезам гиперрефлексией (повышением глоточного и небного рефлексов) и повышением мышечного тонуса. Клинически отличается от бульбарного паралича отсутствием атрофических изменений языка и наличием рефлексов орального автоматизма. Зачастую сопровождается насильственным смехом, возникающим в результате спастического сокращения мимической мускулатуры.

Кроме псевдобульбарного паралича, прогрессирующий бульбарный паралич требует дифференцировки от психогенной дисфагии и дисфонии, различных заболеваний с первично-мышечным поражением, обуславливающим миопатический парез гортани и глотки (миастении , миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана , пароксизмальной миоплегии , окулофарингеальной миопатии). Необходимым является также диагностирование основного заболевания, повлекшего за собой развитие бульбарного синдрома. С этой целью проводится исследование цереброспинальной жидкости, КТ и МРТ головного мозга . Томографические исследования дают возможность визуализировать опухоли головного мозга , зоны демиелинизации, церебральные кисты, внутримозговые гематомы , отек головного мозга, смещение церебральных структур при дислокационном синдроме. КТ или рентгенография краниовертебрального перехода позволяют выявить аномалии или посттравматические изменения данной области.

Лечение прогрессирующего бульбарного паралича

Лечебная тактика в отношении бульбарного паралича выстраивается с учетом основного заболевания и ведущих симптомов. При инфекционной патологии проводится этиотропная терапия, при отеке мозга назначаются противоотечные мочегонные препараты, при опухолевых процессах совместно с нейрохирургом решается вопрос об удалении опухоли или проведении шунтирующей операции для предупреждения дислокационного синдрома.

К сожалению, многие заболевания, при которых встречается бульбарный синдром, представляют собой прогрессирующий дегенеративный процесс, происходящий в церебральных тканях, и не имеют эффективного специфического лечения. В таких случаях осуществляется симптоматическая терапия, призванная поддержать жизненно важные функции организма. Так, при выраженных дыхательных расстройствах производится интубация трахеи с подключением пациента к аппарату ИВЛ , при тяжелой дисфагии обеспечивается зондовое питание, при помощи вазоактивных препаратов и инфузионной терапии корректируются сосудистые нарушения. Для уменьшения дисфагии назначают неостигмин, АТФ, витамины гр. В, глутаминовую кислоту; при гиперсаливации - атропин.

Прогноз

Прогрессирующий бульбарный паралич имеет весьма вариабельный прогноз. С одной стороны, пациенты могут погибнуть от сердечной или дыхательной недостаточности . С другой стороны, при успешном лечении основного заболевания (например, энцефалита) в большинстве случаев пациенты выздоравливают с полным восстановлением глотания и речевой функции. В связи с отсутствием эффективной патогенетической терапии, неблагоприятный прогноз имеет бульбарный паралич, связанный с прогрессирующим дегенеративным поражением ЦНС (при рассеянном склерозе, БАС и т. п.).