Словарь специальных терминов. Словарь специальных терминов Сложная машина - иммунитет

II. Машина Техника имеет тот же возраст, что и свободно движущаяся в пространстве жизнь вообще. Лишь растение, как видится нам это в природе, представляет собой просто арену технических процессов. Животное, поскольку оно передвигается, обладает также и техникой движения, с

Ид (Оно) - Машина

МАШИНА

МАШИНА Недавно я беседовал с одним выдающимся ученым и изобретателем. Он объяснял мне, как обращаться с новой бытовой машиной.Я сказал:«Все прекрасно, но машина требует, чтобы за ней присматривали. Не могли бы вы настолько ее автоматизировать, чтобы домохозяйке не надо

Машина

Машина Заготовка деталейМашину можно разделить на три части: цилиндр, золотник и передаточный механизм. Золотник состоит из двух частей - неподвижной, припаянной к цилиндру, и подвижной пластинки, управляющей подачей пара. Неподвижная часть золотника выпиливается из

Машина

Машина Машина – Слово «М.» всякому понятно, но точное определение понятия, обозначаемого этим словом, установлено только в течение настоящего столетия благодаря стараниям целого ряда ученых, трудившихся над классификациею понятий практической механики. Принятое в

Машина

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД ) характеризуется проникновением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Частота этого вида грыжи увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 50-60 лет она определяется примерно у 60% обследованных. Четверо из пяти больных старше 40 лет. ГПОД составляют 90% всех грыж диафрагмы. Частота у девочек и мальчиков одинакова, однако, у женщин чаще (беременность и роды, предрасположенность к полноте, большая продолжительность жизни), чем у мужчин.

Классификация грыж:

1. Травматические и нетравматические.
2. Ложные (отсутствие грыжевого мешка, например, травматические) и истинные.
3. Врожденные и приобретенные.
4. Грыжи собственно диафрагмы:
   - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
   - грыжи переднего отдела диафрагмы;
   - релаксация диафрагмы (нет дефекта, а часть диафрагмы выпячивается вследствие недостаточности диафрагмальной мышцы).

Этиология

Выделяют врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (у детей) и приобретенные (у взрослых). Основные факторы приобретенных грыж: слабость соединительной ткани и повышенное внутрибрюшное давление.

Имеет значение аномалии мышечно-сухожильного аппарата фиксации кардии врожденного и приобретенного возрастного генеза (инволютивные грыжи). Расширение диафрагмального кольца с возможностью введения в него 1-3 пальцев объясняет возможность свободы перемещения (Halter). Нередко сочетание с грыжами других локализаций, варикозной болезнью, плоскостопием, дивертикулами, висцероптозом.

Значительные перепады внутрибрюшного давления (метеоризм и запоры, переедания, асцит, физический труд) - провоцирующий фактор!

Патогенез

Различают скользящие (аксиальные) и околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи. Скользящие грыжи развиваются при повышении внутрибрюшного давления, продольных сокращениях пищевода и слабом прикреплении пищеводно-желудочного соединения к диафрагме. В результате происходит смещение вверх дна желудка и этого соединения.

Суть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последовательном пролабировании абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка. Аналог инвагинации кишечника. Следует отличать от параэзофагеальной грыжи, при которой выпадает верхний отдел желудка без смещения кардии и пищевода.

При скользящей грыже анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выше диафрагмы, а угол между пищеводом и дном желудка утрачен. При параэзофагеальных грыжах пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении, а выше диафрагмы завертываются дно желудка и большая кривизна.

Может быть сочетание аксиальной и параэзофагеальной. Некоторые специалисты считают, что это состояние является запущенным развитием параэзофагеальной грыжи с выраженной тракцией кардии, ведущей к возникновению дополнительной скользящей грыжи.

Растут грыжи медленно, годами, но неуклонно прогрессируют по законам грыж. Вторично вовлекается блуждающий нерв, что ведет к функциональным расстройствам. Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.

Патологический процесс при ГПОД протекает следующим образом: сдавление и перегиб брюшных органов в грыжевых воротах → сдавление легкого и перегиб средостения → нарушение функции диафрагмы.

Симптомы

Выделяют две большие группы симптомов: гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Клиника зависит от разнообразных сочетаний вида выпавших органов, степени их наполнения, а также размеров и локализации грыжевых ворот.

Клинические проявления при небольших скользящих грыжах обычно отсутствуют. Но при больших грыжах возможны симптомы, обусловленные в первую очередь рефлюкс-эзофагитом. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у многих больных, но эзофагит развивается не у всех. Результат зависит от соотношения резистентности слизистой и агрессивности желудочного сока.

Наиболее часто больные жалуются на боли различной интенсивности, связанные с приемом пищи, но могут быть и самостоятельные. Боли бывают загрудинными и могут локализоваться в области мечевидного отростка. Рефлекторная стенокардия при ГПОД связана с приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Нередко ГПОД сопровождаются изжогой, отрыжкой и при тяжелых рефлюкс-эзофагитах - дисфагией и кровотечением.

Околопищеводные грыжи образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения, и в заднее средостение через диафрагму рядом с пищеводно-желудочным соединением смещается свод желудка. В отличие от скользящих околопищеводные грыжи могут ущемляться и подвергаться странгуляции. Околопищеводные грыжи обычно не имеют характерных симптомов. Лишь у некоторых больных появляются дисфагия, возникают боли в эпигастральной области и за грудиной и отрыжка после приема пищи.

Грыжи пищеводного отверстия обычно легко выявляются при рентгенологическом исследовании. Скользящие грыжи формируются над диафрагмой, имеют овальную форму, в них часто видны складки слизистой оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. Обнаружение кардии под диафрагмой - патогномоничный признак скользящих грыж. К косвенным признакам этих грыж относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок и уменьшением газового пузыря желудка.

Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит, часто маскирующийся под признаки таких заболеваний, как язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, ишемическая болезнь (так называемый "маскарад верхнего отдела живота " (C.Harrington)). Однако следует помнить, что рефлюкс-эзофагит часто сочетается с другими болезнями пищеварительного тракта. При этом симптомы рефлюкс-эзофагита входят в общую клиническую картину, как часть. Однако у 10-20 % больных бывает бессимптомное течение.

Осложнения

Ущемление грыж возникают редко и, как правило, параэзофагеальных. Осложнения рефлюкс-эзофагита:

• эрозии и язвы пищевода, кровотечения из них,
• стриктуры пищевода,
• ларингит,
• легочная аспирация,
• замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим (пищевод Беррета),
• предрак с риском развития аденокарциномы.

Диагностика

Основа диагностики - рентгенологическое исследование. Околопищеводные грыжи выявляются главным образом при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявляют округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении. При приеме бария уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме и изучают взаимоотношение пролабирующей в грыжу части желудка с пищеводом. Ключом является контрастное многоплоскостное исследование лежа при повышении внутрибрюшного давления (без фанатизма). Прямой признак: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. Кроме того: сглаженность или отсутствие угла Гиса, “утолщение” свода желудка, изменение газового пузыря желудка, смещение пищевода при дыхании более 3 см.

Эндоскопические методы исследования (эзофагоскопия и гастроскопия) в диагностике ГПОД значения не имеют, тем не менее эндоскопия дает дополняющую информацию. Для диагностики важно видеть грыжевую полость, начинающуюся за смещенной в оральном направлении зияющей кардией. Важно сочетание следующих признаков:

• уменьшение расстояния от резцов до кардии (39-41 см у мужчин и 38-39 у женщин);
• наличие грыжевой полости;
• зияние кардии;
• гастроэзофагеальный рефлюкс содержимым желудка;
• дистальный эзофагит.

При малейшем подозрении на рак, при кровотечении, пептической структуре пищевода и язвы, с которыми проводят дифференциальную диагностику, показаны эзофагоскопия с биопсией и пищеводная манометрия. При наличии клиники рефлюкс-эзофагита следует начинать думать с ГПОД.

Врожденно короткий пищевод с ”грудным” желудком имеет симптоматику, сходную с таковой при ГПОД. Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии подобного состояния с раннего детского возраста, позволяют заподозрить врожденное заболевание.

Лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, протекающие бессимптомно, не требуют никакого лечения. Если скользящие грыжи сопровождаются рефлюкс-эзофагитом, должно проводиться его лечение. Критерием эффективности консервативного лечения являются положительные изменения эндоскопической картины слизистой пищевода.

При околопищеводных грыжах в связи с риском ее ущемления следует проводить хирургическое лечение. Показания к хирургии:

1. Осложненный рефлюкс-эзофагит (явные и скрытые кровотечение и анемия, изъязвление, стриктуры), регургитация.
2. Гигантские грыжи с анемическим, геморрагическим и компрессионным синдромами.
3. Параэзофагеальные виды грыж из-за опасности ущемления.
4. Сопутствующие болезни верхнего этажа брюшной полости, требующие хирургического лечения.

Задача хирургического лечения: восстановление запирательного механизма кардии, устранение пептического фактора. Предложены десятки видов операций. Коллективный опыт показал, что абдоминальный доступ более щадящий. Тем более, что пациенты - это люди второй половины жизни. В настоящее время наиболее распространена методика R. Nissen (1955), выполняемая из абдоминального доступа в сочетании с ваготомией при повышенной кислотности желудка. Все большее распространение получает лапароскопический вариант методики Nissen.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие недостаточности замыкательной функции кардии, проявляется призна­ками патологического желудочно-пищеводного рефлюкса (кислого или щелочного) с последующим развитием пептического рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности, внепищеводными проявлениями, обусловленными как непосредственным действием рефлюктанта на ор­ганы (ларингиты, фарингиты, бронхопневмонии), так и возникающими рефлекторно при попадании в пищевод рефлюксируемого желудочного содержимого (рефлекторная стенокардия).

Отмечается широкая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита среди населения. ГЭРБ обнаруживается у 5,8%-10,7% больных, подвергшихся эндоскопическому исследованию, и по частоте уступает только язвенной болезни, выявляющейся у 14,7% . Истинная распространенность заболевания мало изучена, что обусловлено большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита и только четверть из больных консультируются по этому поводу с врачами .

5.1. Факторы, определяющие замыкательную функцию кардии

Причины, влияющие на развитие ГЭРБ многообразны, среди них: притупление угла Гиса , уменьшение слизисто-мышечной складки в области пищеводно-желудочного перехода - клапан Губарева , уве­личение расстояния между ножками диафрагмы , укорочение дли­ны абдоминального отдела пищевода , снижение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления , снижение пищеводно-желудочного градиента давления , исчезновение растяжения самозатягивающейся мышечной петли в области кардии .

Угол Гиса, образованный дном желудка и левым ребром абдоминального отдела пищевода, в норме составляет 30-40 градусов . Ав­торы полагали, что при скользящей грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы происходит дистопия кардиального отдела желудка в грудную полость, способствующая выпрямлению угла Гиса, а иногда и полному его исчезновению. Это приводит к уменьшению роли газового пузыря в клапанном механизме кардии и возникновению патологического желу­дочно-пищеводного рефлюкса.

Развитие рефлюкс-эзофагита вследствие притупления угла Гиса, наступившего после резекции желудка или селективной проксимальной ваготомии по поводу язвенной болезни, наблюдали в 50,5% В.П.Петров и соавт. . Восстановление острого угла Гиса с профилактической целью у больных, перенесших резекцию желудка по Гофмейстеру-Фин-стереру, позволило А.И.Горбашко и соавт. снизить частоту рефлюкс-эзофагита с 48% до 10%.

В.А.Кузнецов на трупах доказал вентильное действие слизисто-мышечной складки в области пищеводно-желудочного перехода (клапан Губарева).

А.С.Балалыкин и соавт. ; А.Г.Хитарьян и соавт. ; Pzicolo R. полагали, что острый угол Гиса способствует образованию достаточного по размерам газового пузыря желудка, который придав­ливает складку Губарева к правой стенке пищевода и тем препятствует желудочно-пищеводному рефлюксу. В связи с этим во время операций по поводу патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и обяза­тельно после селективной проксимальной ваготомии у больных язвен­ной болезнью, они восстанавливали острый угол Гиса, что позволило избежать желудочно-пищеводного рефлюкса у большинства пациентов.

Вместе с тем, экспериментами на собаках А.Г.Земляной и соавт. показали, что эзофагофундопликация со степенью охвата пищевода в 180 градусов, по сути, создание острого угла Гиса, не обеспечивает полноценного антирефлюксного эффекта при ГЭРБ. К.В.Лапкин и со­авт. ссылаясь на результаты своих исследований и немецких уче­ных U. Kunath и W. Spalteholz установили, что притупление угла Гиса не ведет к ГЭРБ.

Проведенное нами рентгенологическое и интраоперационное опре­деление угла Гиса у 271 больного с ГЭРБ, имевших различные хрони­ческие заболевания органов брюшной полости показало, что при соче­тании ГЭРБ с ГПОД у каждого второго человека выявлялся тупой или прямой угол Гиса, а у больных ГЭРБ, сочетанной с ХГДЯ и ЖКБ - угол Гиса был острый. Соотношений между размерами ГПОД и величиной угла Гиса нами не установлено. При сопоставлении величины угла Гиса с тяжестью рефлюкс-эзофагита, подтвержденного эндоскопическим ис­следованием, отмечена статистически недостоверная тенденция более частого выявления тяжелых морфологических изменений в пищеводе у больных, имевших тупой и прямой угол Гиса.

Поскольку в формировании угла Гиса определяющее значение имеет газовый пузырь желудка, то мы полагаем, что от его объема и зависит величина угла Гиса. У больных ГЭРБ частое опорожнение газового пузыря (отрыжка воздухом) приводит к притуплению угла Гиса. Вероятнее всего, не величина угла Гиса определяет замыкательную функцию кардии, а недостаточность функции кардии способствует его притуплению. Так как ГЭРБ почти всегда сопутствует больным ГПОД, а клиническая картина НЗФК у них наиболее выражена, то и притупление угла Гиса чаще наблюдается в этой группе больных.

По данным В.Х.Василенко и соавт. ; А.И.Горбашко и соавт , А.В.Калинин ; А.Г.Хитарьян и соавт. ; Mittal R.K. et al. замыкательное действие ножек диафрагмы особенно проявляется при глубоком вдохе, когда благодаря сокращению последних пищевод сужи­вается и подтягивается направо и вверх, что приводит к его перегибу и замыканию в области пищеводного отверстия диафрагмы (хиаталькая петля). Измерения размеров пищеводного отверстия диафрагмы, прове­денные А.И.Горбашко и соавт. показали, что в норме в поперечном направлении оно составляет от 1,9 см до 3 см., в продольном - от 3,5 см до 6 см., а при введении в пищевод толстого желудочного зонда №. 36 между краем внутренней ножки диафрагмы и стенкой пищевода дол­жен проходить указательный палец. Авторы считали, что при увеличе­нии расстояния между ножками диафрагмы, часто встречающемся при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, нарушается запирательный механизм кардии, что является причиной ее недостаточности.

Между тем, по данным Е.М. Масюковой, В.Г. Тун , широкая сагитальная диафрагмотомия по А.Г.Савиных у больных и пересечение ножек диафрагмы в эксперименте U. Kunath , не приводят к недостаточности замыкатель ной функции кардии. Помимо этого, операция перерезки диафрагмальных ножек, предлагавшаяся отдельными хирур­гами для лечения ахалазии кардии, как правило, не влияла на функцию кардии и оказалась безрезультатной .

Расстояние между ножками диафрагмы нами измерено интраоперационно у 397 чел. с ГЭРБ, из них у 216 больных в открытом и у 181 чел. в закрытом вариантах операций. Более чем у половины больных (253 чел., 63,7+2,4%) расстояние между ножками диафрагмы было не изменено и соответствовало 3,5-4 см. Если имелось расширение пищеводного отверстия диафрагмы, то оно обычно не превышало 4-7 см. Более 7 см. было отмечено расстояние между диафрагмальными ножками лишь у 7 больных (1,8%). Расширение пищеводного отверстия диафраг­мы было более характерным для больных ГПОД, что может служить интраоперационным диагностическим признаком этого заболевания. Зависимости тяжести рефлюкс-эзофагита и величины расстояния меж­ду ножками диафрагмы не прослеживалось.

Д.X.Барон, Ф.Г.Муди ведущей причиной НЗФК считали укорочение длины абдоминального отдела пищевода. Дистальная часть пищевода, находящаяся в сфере положительного давления брюшной полости, образует изолирующую трубку и функционирует как клапан в ответ на повышение внутрибрюшного давления. Степень состоятель­ности кардии, обеспечиваемой расположенным интраабдоминально сегментом пищевода, прямо зависит от его длины .

Н.Ю.Лорие, О.С.Радбиль ; А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин ; А. В. Bуколов, В.А.Кубышкин считали, что нижняя пищеводная зона высокого давления является основным фактором, обеспечивающим состоятельность кардии. Другие полагают, что только один тонус НПЗВД не способен надежно воспрепятствовать затеканию желудочного содержимого в пищевод, поэтому в механизме замыкания кардии выделяют как клапанную (угол Гиса, клапан Губарева, абдоминальный отдел пищевода), так и жомную функции (НПЗВД). В.Г.Сахаутдинов, О.В.Галимов , А.Г.Хитарьян и соавт. дополнительно к этим двум функциям добавляли диафрагмальную составляющую.

На основании многочисленных исследований А.Ф.Черноусов и соавт. доказали что основным показателем функционального состояния кардии является градиент пищеводно-желудочного давления, который в норме соответствует 14,6 мм.рт.ст.

Между тем, К.В.Лапкин и соавт. указывали на несостоя­тельность общепринятых представлений о функционировании эзофагокардиального перехода, основанных на разобщении полостей желудка и пищевода (кардиальный жом, газовый пузырь желудка, угол Гиса, сокращение ножек диафрагмы). Они поддерживали теорию U. Kunath о том, что замыкание кардии обеспечивается физиологическим натяжением пищевода. Благодаря винтообразному строению мышц пищевода в области кардии формируется самозатягивающаяся петля, которая при уменьшении длины пищевода, как это бывает при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, приводит к освобождению зоны смыкания и открытию входа в желудок (зияние). На наш взгляд, слабое место в этой теории то, что она не объясняет развитие ГЭРБ при других заболеваниях органов брюшной полости при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В литературе опубликовано достаточно много наблюдений о том, что ГЭРБ часто сопутствует многим часто встречающимся хроническим заболеваниям органов брюшной полости. Однако причины разви­тия ГЭРБ при тех или иных заболеваниях освещены мало и остались недостаточно выясненными.

В.М.Буянов и соавт. , Ю.М.Панцырев и соавт. , П.Я. Григорьев и соавт. , считали, что нарушение функции пищеводно-желудочного перехода во многом обусловлено повышением внутрижелудоч-ного давления, вызванным усилением моторики желудка, нарушением его эвакуаторной функции, что находится у язвенных больных в прямой зависимости от выраженности деформации привратника и луковицы 12-перстной кишки. Д.И.Тамулевичюте и соавт. описывали раз­витие НЗФК при гипермоторики и нарушении эвакуации из желудка вследствие пилороспазма у больных гастродуоденальной язвой, холе­циститом, гепатитом, дуоденитом и пр. Наряду с этим, В.К.Ильинич и соавт. на основании результатов обследования 1738 больных пришли к выводу, что дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение ант-рум-пилоро-дуоденальной моторики не имеют существенного значения в формировании гастроэзофагеального рефлюкса. K.Ruchauer et al. доказали, что давление НПЗВД уменьшается во время перистальтики пищевода и повышается при подъеме внутрижелудочного давления. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, по мнению авторов, не яв­ляется причиной эзофагита.

О развитии рефлюкс-эзофагита в зависимости от показателей кислотности рефлюктанта в литературе высказываются разноречивые мнения. В.П. Салупере и соавт. считали, что частое сочетание рефлюкс-эзофагита при язве 12-перстной кишки обусловлено высокой кислотностью желудочного сока у этих больных. Авторы наблюдали, что забрасывание агрессивного желудочного содержимого в пищевод чаще встречалось при повышенной, чем сниженной кислотности же­лудочного сока. В.В.Уткин, Г.А.Амбалов , E.D.Palmer, Z. Szymanski сомневались в существенной роли хлористо-водородной кислоты в генезе рефлюкс-эзофагита. Е.Б.Выгоднер и соавт. доказали, что рефлюкс-эзофагит может протекать как при повышенной, так и при нор­мальной или пониженной секреторной и кислотообразующей функции желудка.

Анализ результатов исследования кислотовыделительной функции желудка проведенный нами у 252 больных с ГЭРБ не выявил у них коррелятивной зависимости тяжести рефлюкс-эзофагита от объема желудочной секреции и кислотности желудочного сока. Следовательно, показатели кислотности желудочного сока у больных ГЭРБ не имеют решающего значения в развитии рефлюкс-эзофагита, существеннее на­личие ЖПР, его интенсивность, высота и продолжительность задержки рефлюктанта в пищеводе.

Сочетание ГЭРБ и хронического холецистита J. Foster, K.Kuntson объясняли комплексом врожденных и приобретенных дефектов сфинктера кардии и сфинктера Одди. А.В.Калинин отмечал, что при желчно-каменной болезни рефлюкс-эзофагит чаше обусловлен заброса­ми в пищевод дуоденального содержимого. Наряду с этим, T.Larmi et al. в эксперименте на собаках вывил, что быстрое введение желчи в желудок повышает тонус НПЗВД.

Представленные данные литературы указывают, что замыкательную функцию кардии обеспечивают многие факторы, но значение каж­дого из них выяснено недостаточно. Не раскрыты причины развития ГЭРБ и при хронических заболеваниях органов брюшной полости.