Наиболее частой причиной недостаточного использования тромболизиса являются. Тромболитическая терапия инфаркта миокарда

Тромболитическая терапия - высокоэффективная помощь при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.

В настоящее время для проведения тромболизиса при ишемическом инсульте предпочтение отдается альтеплазе (Актилизе) - препарат прошел клинические исследования, хорошо зарекомендовал себя при проведении рандомизированных исследований. Принцип действия: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (Актилизе) непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина (основного компонента тромба).

Проводится тромболизис больным с ОНМК в первые 3-4,5 часа от начала развития неврологической симптоматики. Только в стационаре, после определение критериев показаний/противопоказаний, проведения ряда необходимых исследований.

Сегодня ВТТ является стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ИИ при отсутствии противопоказаний. Метод применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки. Для принятия решения о начале ВТТ необхо- дим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В то же время из-за значительного числа противопоказаний только около 5-10% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое «терапевтическое окно» (4,5 ч) предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования пациента. Эффективность применения препарата выбора - рекомбинантного тканевого активатора плазминогена - зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба.

Однако имеются противопоказания:

1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
2. Возможное расслоение аорты.
3. Артериальная гипертензия.
4. Внутричерепные опухоли.
5. Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
6. Заболевания печени.
7. Беременность.
8. Операции на головном мозге.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях блока интенсивной терапии и реанимации.
Согласно международным рекомендациям время от поступления больного в стационар до начала проведения тромболитической терапии не должно превышать 60 минут (время «от двери до иглы»). За это время необходимо определить показания и исключить противопоказания к тромболитической терапии.
Необходимо:
1. Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка жизненно важных функций и неврологического статуса. Необходимо проведение обследование с использованием шкалы инсульта NIHSS. Тромболитическая терапия показана при балле по шкале NIHSS от 5 до 25.
2. Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга.
3. Изменение уровня артериального давления на обеих руках.
4. Установка кубитального периферического венозного катетера.
5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
6. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
а) количество тромбоцитов;
б) АЧТВ;
в) МНО.
7. Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:
1) уровня артериального давления;
2) частоты сердечных сокращений;
3) частоты дыхательных движений;
4) температуры тела;
5) сатурации кислородом.

Тромболизис может быть:

1. Системным;
2. Локальным.

Способы проведения тромболитической терапии

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ:

Выраженный неврологический дефицит, связанный с острым ишемическим инсультом и, по-видимому, вызванный окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной): виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания. По специальным шкалам (NIHS-шкала) врач-невролог оценивает уровень неврологического дефицита.
. отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии
. сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)

ТРОМБОЛИЗИС ПРОТИВОПОКЗАН:

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит
2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.)
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС
4) бактериальный эндокардит

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев
2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния
3) большая операция за последние 2 недели
4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию
5) пункция артерии за последние 2 недели
6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью
7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели
8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность)
9) перитонеальный или гемодиализ
10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000)
11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз)
12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия)

ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА:

Чаще осуществляется неселективный тромболизис. Для его проведения после минимального обследования пациента (осмотр невролога, компьютерная томография для исключения кровоизлияния), общий анализ крови с уровнем тромбоцитов, биохимия крови (уровень глюкозы), коагулограмма по возможности) осуществляется внутривенное введение 100 мг препарата акилизе: 10 мг вводится болюсно, остальные 90 мг - внутривенно капельно на физ. р-ре 0.9% 400.0 в течение 1 часа.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА:

Основными осложнениями являются риск развития кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, почечных) и риск трансформации ишемического очага в кровоизлияние в головном мозге.

Тромболитическая терапия дает возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения, и он не только выживает, но и выздоравливает, что раньше было практически невозможным.

Локальный тромболизис: При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали - катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Называется процесс разрушения (растворения тромба) под воздействием лекарственных препаратов. Такое же название получила и сама процедура введения этих препаратов.

Что обеспечивает тромболизис

Это технология, первые сведения о которой появились в 1981 году, перевернула старые представления о помощи .

С её применением летальность, при условии оказании терапии в течение первых 60 минут от появления грозных симптомов, снизилась на 51%.

Даже применение тромболизиса в поздние сроки (от 6 до12 часов) снижает смертность на 18%.

Поэтому так важно своевременное проведение этой манипуляции при оказании скорой помощи больному.

• восстанавливает проходимость артерии;
• ограничивает распространение зоны некроза;
• снижает количество осложнений в виде аневризм;
• при инфаркте миокарда повышает электрическую стабильность миокарда, а также поддерживает насосную функцию левого желудочка.

Проведение тромболизиса на скорой помощи

Показания для проведения

Тромболизис необходимо применять во всех случаях неконтролируемого , это:

1. Коронарный тромбоз.
2. Инфаркт миокарда.
3. Флеботромбоз.

Тромболизис проводится бригадой из врача и фельдшера. Выполнение процедуры одним медработником представляется сомнительным и неоправданным.

Противопоказания

Несмотря на экстренность ситуации, специалисты, оказывающие помощь, должны уточнить наличие обстоятельств, :

• Предшествовавший тромбозу в течение 6 месяцев геморрагический инсульт.
• Язва желудка с кровотечением.
• Любое внутреннее кровотечение за последние две недели.
• Наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы в период 2 недели до приступа.
• Подозрение на перикардит.
• Угроза аневризмы аорты.
• Обширная операция не более трёх месяцев назад.
• Аллергия к препарату, который планируется использовать для тромболизиса.
• Беременность.
• Недавние роды.

Надо учитывать и другие обстоятельства, осложняющие проведения тромболизиса:

1. Печёночная недостаточность.
2. Почечная недостаточность.
3. Сахарный диабет.
4. Новообразования.
5. Острая фаза инфекционных заболеваний.
6. Применение антикоагулянтов в последние полгода.

Первые действия скорой помощи

После проведения диагностики и снятия ЭКГ надо провести обезболивание (сильная боль может вызвать спутанность сознания), внутривенно ввести сосудорасширяющий препарат.

Перед внутривенным применением тромболитического препарата фельдшер обязан получить от больного добровольное письменное информированное согласие, которое будет храниться вместе с протоколом вызова бригады скорой помощи.

Если развился кардиогенный шок и пациент не может письменно подтвердить согласие, то врач или фельдшер информируют об этом руководителя СМП, получая его согласие на тромболизис.

При транспортировке в специализированную клинику, где будет возможно проведение стентирования или шунтирования, медицинская бригада осуществляет постоянный мониторинг состояния пациента:

• снимает ЭКГ;
• проводит измерение АД и пульса;
• замеряет уровень насыщения крови;
• при необходимости проводит сердечно-лёгочную реанимацию.

Препараты, предназначенные для тромболизиса

Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе проводится в периферическую вену с применением испытанных препаратов, каждый из которых имеет плюсы и минусы:

1. Стрептокиназа. Превращает плазминоген в плазмин, а это приводит к системному фибринолизу. Побочный эффект её применения ― кровотечения. Основной минус -аллергенность.
2. Урокиназа. Процент выживаемости при использовании этого препарата на 15% больше, чем у стрептокиназы. Применяют её только одновременно с внутривенным введением гепарина.
3. Анистреплаза. Применяется путём струйного введения без гепарина.
4. Алтеплаза. Требуется неделя предварительной терапии гепарином, поэтому её применение неудобно на догоспитальном этапе. Применяется у пациентов, которым прежде вводили стрептокиназу.
5. Актилизе. , быстро уменьшая его размеры и не затрагивая другие компоненты . Не разрушает фибриноген, снижая этим риск возникновения общих кровотечений. Может вызвать небольшую геморрагию на месте инъекции, что не является основанием для прекращения применения.

Не следует допускать передозировки (при дозах выше 100 мг) во избежание побочных действий в виде:

• снижения концентрации свёртывающих факторов;
• кровотечений в различных системах;
• тошноты и рвоты;
• снижения АД;
• повышения температуры;
• головной боли;
• аллергической реакции.

При массе тела больного меньше 65 кг суммарная доза препарата не может превышать 1,5 мг/кг.

Вводится:

• болюсно (быстро, за 1-2 секунды) вводится 15 мг,
• затем в течение получаса ― 0,75 мг/кг;
• и на протяжении следующего часа ― 0,5 мг/кг.

1. Метализе. Препарат несовместим с глюкозой. Выводится с желчью, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Имеет большой процент снижения смертности даже при позднем применении. Дозу препарата подбирают соответственно весу пациента. Препарат вводится болюсно (внутривенно, однократно за 5-10 секунд), в чём заключается его преимущество в сравнении с большинством других тромболитиков, требующих капельного введения.

Все эти препараты имеют один общий существенный минус: их стоимость исчисляется в десятках тысяч рублей.

У пациентов преклонного возраста существует повышенный риск возникновения внутричерепного кровоизлияния.

Тромболизис (ТЛТ, тромболитическая терапия) – от латинского Thrombolysis, вид лекарственной терапии, которая направлена на возобновление нормальной циркуляции крови, путем воздействия на тромб до полного его растворения в сосуде.

Препараты растворяющие тромбы помогают спасти жизни при самых разных патологиях сосудов, среди которых тромбирование артерии легкого (ТЭЛА), глубоких вен ног, при ишемическом инсульте и перекрытии коронарных артерий, приводящих к отмиранию тканей сердца.

Зачем применяется тромболизис?

При старении организма происходит, также, старение сосудов, вследствие чего они теряют былую эластичность. В самих тканях сосудов нарушаются метаболические процессы, а также страдает система свертываемости крови.

Впоследствии происходит формирование сгустков крови, именуемых тромбами, которые могут нарушить кровоток, или полностью закупорить сосуд.

Такое состояние является очень опасным, так как происходит постепенное отмирание тканей, следствием кислородного голодания. Наиболее опасными является поражение сосудов, питающих головной мозг и сердце, что влечет к инсульту и инфаркту соответственно.

В такой ситуации, спасти жизнь пораженному человеку может только оказание эффективной и своевременной помощи как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Проведение тромболитической терапии является очень важным и эффективным методом лечения.

Тромболизисная терапия – это введение специальных медикаментов, которые воздействуют на быстрое растворение тромбов.

Какая цена?

Данная процедура является не дешёвой. Но они наиболее эффективно помогут спасти жизнь. Так как применение тромболизиса, в большинстве случаев, экстренная мера, то стоимость инъекций включается в страховку.

Примерная стоимость тромболитика Актилизе в Украине (Киев) составляет 14.500 гривен. Ценовая политика будет колебаться в зависимости от разновидности препарата и его производителя.

На территории России данный препарат стоит около 27.000 рублей. Существуют аналоги, цена которых отличается. Более подробно следует узнавать непосредственно в местах покупки.

Какие существуют методы разрушения тромбов?

Классификация данного способа лечения происходит по двум методам проведения терапии:

• Селективный метод – лекарство растворяющее тромб, вводится непосредственно в бассейн пораженного сосуда. Данный метод терапии можно применять в течение шести часов после закупорки сосуда;
• Неселективный метод – тромборастворяющие препараты вводятся внутривенно, в пораженную артерию, в течение трех часов после того, как произошло замедление циркуляции крови.

Также, различается два вида ТЛГ зависимо от локализации применения терапии:

• Системный – применяется, когда место тромбирования не определено. Осуществляется при помощи введения в вену фермента, распределяющегося сразу по всему кругу циркуляции крови. Техническое применение метода очень просто, но потребует большого количества лекарства. Недостатком системного метода является высокий риск кровоизлияний;
• Локальный – данный способ лечения является более сложным в осуществлении, так как тромболитики, какие растворяют тромб, вводятся непосредственно в место перекрытия сосуда. Также, при проведении метода производится введение контрастного вещества и проводится катетерная ангиография для контролирования процесса растворения.

Врач отслеживает изменения по ходу того, как тромболитик растворяет сгусток.

Но при локальном методе лечения значительно снижается риск прогрессирования объемных кровоизлияний.

Показания к тромболизису

Основными показаниями для проведения тромболизиса являются патологии сердца и сосудов (инфаркт миокарда, перекрытие глубоких вен ног, эмболия легочного ствола, инсульт, поражение периферических артерий, или шунта, а также при инсульте ишемического типа).

Догоспитальный этап, когда еще точно не определена локализация тромба, характеризуется своими показаниями к применению тромболизиса:

• Транспортировка пострадавшего в больницу более тридцати минут;
• Тромболитическое лечение вынужденно перенесено больше чем на шестьдесят минут.

Основными показаниями к проведению тромболизиса уже после госпитализации являются:

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, при формировании тромба менее чем двенадцать часов назад. Нестабильная циркуляция крови с сохраненным темпом подъема ST на электрокардиограмме (ЭКГ);
• Уменьшение ST в отведениях V1-V2 с ростом амплитуды R-зубцов, что прямо свидетельствует об отмирании тканей в сердце, в районе задней стенки левого желудочка;
• Увеличение ST выше показателей 0,1 и 0,2 минимум в двух отведения электрокардиограммы.

Лизис тромба осуществляется наиболее эффективно на свежих тромбах, которые перекрыли сосуд менее чем два часа назад. Именно в этот период рекомендуется тромболиз, который окажет максимальную эффективность.

Препараты, которые влияют на растворение тромбов, значительно улучшают прогнозирование, при введении их в первые шесть часов с момента проявления первой симптоматики.

Также, показатель выживаемости увеличивается при проведении тромболизиса в срок до двадцати четырех часов.

Противопоказания к тромболизису

Главными противопоказаниями для проведения тромболитической терапии являются высокие риски появления кровоизлияний, которые могут быть как травматическими, так и патологическими в предшествующий тромболизису период в шесть месяцев.

Это объяснимо тем, что при терапии по растворению тромбов, происходит разжижение кровяных сгустков в организме, что делает кровь более жидкой.

Терапия по разжижению тромбов не проводится, если присутствуют следующие факторы:

Чем особенно тромбирование сосудов сердца?

Самостоятельно применять препараты для растворения тромбов запрещается, так как возможно прогрессирование осложнений. Данная терапия производится только квалифицированными специалистами на основании обследований организма.

Обследование заключается в проведении ультразвуковых исследований, допплеровского УЗИ и дуплексного сканирования, а также ангиографии. Все эти исследования помогают четко определить локализацию тромба, после чего медикаменты для растворения тромба вводятся в закупоренный сосуд.

Закупоривание сосудов сердца является одним из наиболее опасных видов тромбирования в организме.

При частичном, или полном перекрытии сосудов, которые питают сердца, прогрессирует отмирание тканей сердечной мышцы.

При таком поражении очень важно вовремя применить эффективное лечение, так как есть прямая и очень серьезная угроза жизни.

Пострадавшего требуется срочно доставить в больницу на скорой помощи, так как во время транспортировки, при критических состояниях врачи могут проводить тромболизис прямо на пути в больницу.

Чем характерно проведение тромболизиса при отмирании тканей мозга?

Резкие сбои в поставках крови к полостям головного мозга, провоцирующие серьезные расстройства из области невралгии, называют инсультом.

Согласно статистическим данным, на территории СНГ до пятидесяти процентов пациентов погибает, причем, многие из них – в первые тридцать дней, а большинство выживших остается инвалидами до конца жизни.

Это обусловлено тем, что процедура тромболизиса является дорогостоящей, и не каждый гражданин постсоветского пространства может её себе позволить. Также, влияет отсутствие страховки, в которую включается возможное применение тромболитиков.

В странах, где опыт применения тромболизиса уже многолетний, статистические данные гласят о двадцати процентах смертных исходов.

А у большинства выживших пациентов отмечается полное восстановление функциональности нервной системы.

Так что именно тромболизм является самым эффективным методом терапии инсульта ишемического типа.

Процедура является достаточно простой и эффективной, но имеет свои противопоказания:

• Кровоизлияния;
• Повышенное давление в полости черепа;
• Беременность;
• Операционные вмешательства на мозге;
• Патологии печени;
• Опухолевые образования, локализированные внутри черепной коробки;
• Кровотечение, спровоцированное деформацией стенок сосудов, распложённых в мозге.

Медицина не разграничивает пациентов по возрастной категории при проведении тромболизиса. Данная терапия может проводиться абсолютно в любом возрасте.

Первыми признаками инсульта являются онемение руки, или ноги с одной стороны, нарушения речи и перекос лица. Важно оказать помощь в первые шесть часов с появлением первых признаков, это поможет спасти жизнь пациента. Если промедлить, риск смерти растет с каждой минутой.

Именно поэтому необходимо знать, как определить первые признаки инсульта, какие есть способы выявления патологического состояния в домашних условия, так как времени у пораженного достаточно мало.

Какими препаратами проводят тромболизисную терапию?

Основными лекарственными препаратами, которые применяют при тромболизисе, являются следующие:

• Алтеплаза . Относится к тромболитикам, но имеющий дорогую стоимость. При своевременном применении данного препарата отмечается более высокий шанс на выживаемость, чем при Стрептокиназе. На протяжении недели, после применение данного препарата, необходимо проводить терапию Гепарином. Единственным негативным эффектом является риск мозгового кровотечения;
• . Является наиболее дешевым препаратов для проведения тромболизиса. Явным его недостатком является частая несовместимость с человеческим организмом, что влечет к аллергическим реакциям. Также, препарат вводится на протяжении часа. При введении данного лекарственного средства, прогрессируют множественные геморрагические побочные эффекты. Стрептокиназа послужила толчком для фармакологических разработок более современных препаратов для тромболизиса;
• Анистреплаза . Является дорогостоящим лекарственным препаратом, который можно вводить струйно, что в значительной мере облегчает его введение на этапе до госпитализации. Применение Гепарина не требуется;
• Урокиназа . Ценовая политика является средней, между вышеперечисленными препаратами, но её преимущества над самым дешёвым препаратом пока не доказаны. Потребует введения Гепарина. Обеспечивается на пятнадцать процентов больше выживаемости, нежели при применении Стрептокиназы.

Осложнения

Основными отягощениями являются:

• Упадок артериального давления;
• Кровоизлияния, от малообъемных, до угрожающих жизни;
• Лихорадка;
• Высыпания – отмечаются у третьей части пораженных пациентов;
• Озноб;
• Аллергии;
Профилактика тромбообразования

Чтобы максимально снизить риск формирования тромбов, следует придерживаться следующих действий:

• Правильное питание;
• Поддержание водного баланса (не менее 1,5 литров чистой воды в день);
• Правильный режим дня с полноценным отдыхом и сном;
• Занятия спортом (танцы, плавание, легкая атлетика, физкультура и т.д.), а также пешие прогулки не менее одного часа в день;
• Своевременное лечение заболеваний;
• Регулярные плановые обследования помогу заблаговременно диагностировать возможные патологии.

Прогноз специалиста

Прогнозирования делаются в каждом отдельном случае тромбирования. Все зависит от расположения закупоренного сосуда, скорости и эффективности оказанной помощи. При своевременном введении тромболитиков (не более трех часов) прогноз более благоприятный.

Если вводить препараты в период до шести часов, прогноз благоприятен, но есть риск не успеть спасти человека. Все что превышает это время, в большинстве случаев, заканчивается отмираниями тканей, вплоть до смертельного исхода.

Первое применение препаратов тромболитической группы датируется 1949 годом. Спустя 10 лет удалось получить данные о положительной реакции организма человека на использование лекарственных средств. Изначально применяли тромболитическую терапию , но постепенно сфера использования значительно расширилась. Хотя результаты лечения были успешными, в медицине не спешили активно использовать тромболитики. Мировое признание к тромболитической терапии (ТЛТ) пришло только в 1989 году.

Тромболитическая терапия помогает устранить тромбы.

Если сравнивать антикоагулянты и антитромбоцитарные лекарственные средства, у тромболитиков отсутствует только профилактический эффект. Аналоги направлены на профилактику образования в кровеносной системе новых тромбов. А ТЛТ позволяет растворить и устранить появившиеся фибриновые сгустки (тромбы). Это позволяет восстанавливать ток крови в области ишемии повреждённого органа и возвращать его функции.

Показания

Существуют определённые показания к тромболитической терапии, от которых отталкивается лечащий врач при выборе тактики лечения пациента. Каждый случай рассматривается индивидуально, потому крайне важно предварительно пройти комплекс диагностических мероприятий. Это позволит понять, допускается ли в этой ситуации использовать в лечении тромболитики, либо следует искать альтернативу тромболитической терапии. В современном лечении ТЛТ широко применяются при борьбе с заболеваниями, которые сопровождаются наличием фибриновых тромбов.

Тромбы делятся на венозные и артериальные, а также вызываются лёгочной, парадоксальной или системной тромбоэмболией. В последнее время тромболитические средства активно назначают пациентам, у которых была диагностирована тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), эти препараты демонстрируют достаточно высокую эффективность воздействия.

ТЛТ или тромболизис актуально использовать при:

• инфарктах миокарда;
• ТЭЛА;
• периферических и центральных артериальных тромбозах;
• тромбозах вен печени, почек и других (исключением выступают );
• инсультах;
• тромбозах центральной вены сетчатки;
• закупориваниях имплантированных клапанов;
• образованиях сгустков в аорто-коронарном и другом шунте;
• тромбозах периферических артерий.

Медицинская практика наглядно показывает, что тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфарктах и разных видах тромбоза демонстрирует высокую эффективность. Указанные показания к тромболизису следует обязательно сопоставлять с присутствующими у каждого конкретного пациента противопоказаниями. Показания и противопоказания могут противоречить друг другу, то есть присутствуют основания для ТЛТ, но другие проблемы со здоровьем не позволяют провести такой вариант медикаментозной терапии. Потому отдельно следует рассматривать противопоказания к тромболитической терапии. Чтобы дать оценку степени эффективности воздействия медикаментозных средств тромболитической группы, пациентов направляют на комплексную диагностику. Наиболее информативными методами обследования считаются:

• электрокардиограмма (ЭКГ);
• ангиография.

После оценки состояния лечащий врач принимает окончательное решение о возможности или невозможности проведения тромболитической терапии.

Противопоказания

Лекарственные препараты тромболитической группы способны вызывать неприятные и потенциально опасные побочные эффекты. Одним из основных и самых нежелательных выступает кровотечение. Из-за кровотечений может усугубляться течение болезни и негативно влиять на общее состояние организма. Потому специалисты тщательно проверяют каждого больного на предмет противопоказаний и возможных угроз его здоровью при приёме тромболитиков. Все рассматриваемые противопоказания делят на две группы:

• абсолютные;
• относительные.

При абсолютных противопоказаниях применять препараты категорически нельзя , а в случае относительных угроз к назначениям подходят индивидуально. Практика наглядно показывает, что ряд относительных противопоказаний всё же позволяет проводить тромболитическую терапию при ТЭЛА, инфарктах, инсультах, различных видах тромбоза и пр.

Относительные

Начнём с относительных ограничений на применение ТЛТ при инсульте, инфаркте миокарда, ТЭЛА и прочих заболеваниях, которые сопровождаются фибриновыми тромбами. Они актуальны при:

• инфекционных эндокардитах;
• тяжёлых патологиях, связанных с печенью и почками;
• вынашивании ребёнка (вне зависимости от срока беременности);
• тяжёлых , когда давление поднимается до 180/110 и выше;
• острых перикардитах;
• заболеваниях, вызывающих кровотечения;
• патологиях церебральных сосудов (головного мозга человека);
• диабетических геморрагических ретинопатиях;
• перенесённых хирургических операциях или травмах, которые связаны с повреждениями церебрального и спинного мозга;
• тромбозах глубоких вен на ногах;
• кровотечениях, поступающих из мочеполовой или пищеварительной систем;
• переломах костей;
• серьёзных ожогах, которые поражают большую часть тела;
• недавно проведённой тромболитической терапии (4 – 9 месяцев назад) с необходимостью использовать аналогичные тромболитики.

Если пациент проходил уже медикаментозную терапию с применением таблеток «Стрептокиназы» или «АПСАК», тогда в течение последующих 4 – 9 месяцев врачи обычно не рекомендуют проходить повторный курс этих же лекарственных препаратов. Но при назначении аналогов терапия раньше указанного срока допускается.

Абсолютные противопоказания

В предыдущей группе рассматривались противопоказания, которые можно оспорить и в некоторых ситуациях их нарушить. Теперь рассматриваются абсолютные ограничения. То есть в их случае тромболитическую терапию категорически запрещается проводить. В противной ситуации это может привести к крайне серьёзным и опасным последствиям. Чтобы избежать нежелательных осложнений, врачи обязаны провести тщательную проверку состояния здоровья пациента с целью выявления предпосылок для абсолютных противопоказаний к тромболитической медикаментозной терапии.

Лечение тромболитиками нельзя проводить при:

Всё это указывает на то, что пациенту запрещено применять тромболитическую терапию с целью лечения образовавшихся тромбов. Приходится искать альтернативные решения или ждать момента, когда абсолютные противопоказания перейдут в относительные или исчезнут полностью. Для этого приходится начинать активное лечение основного заболевания, ждать завершения восстановительного периода после операций и пр.

С аллергическими реакциями и индивидуальной непереносимостью тромболитиков справиться не удастся.

Используемые тромболитики

В тромболитической терапии широко используется большой перечень лекарственных препаратов. Но все они действуют только по двум принципам:

• одни доставляют в организм пациента уже активированный плазмин;
• другие препараты активируют плазминоген, который ускоряет формирование получаемого из него плазмина.

Два механизма позволяют классифицировать все медикаментозные препараты тромболитической группы на 3 категории.

1. Прямые. Это лекарственные средства плазменного происхождения, оказывающие протеолитическое прямое действие и специфическое воздействие на фибрины.
2. Непрямые. Это так называемые медикаменты-агенты, активизирующие формирование плазмина с помощью воздействия на плазминогены.
3. Комбинированные. Такие медикаменты-тромболитики способны оказывать двойное воздействие, то есть совмещают в себе функции и свойства двух предыдущих групп лекарств.

Также следует рассмотреть и сами препараты, которые завоевали популярность и широко используются в современной медицине для борьбы с последствиями фибриновых тромбов. Расскажем о нескольких тромболитиках, наиболее актуальных при лечении в наших клиниках.

«Фибринолизин»

В его состав входит плазминоген, который выделили из плазмы человеческой крови и активировали с помощью трипсина. Лекарственный тромболитический препарат относится к средствам прямого действия, но не обладает достаточной эффективностью. Он медленно воздействует на образовавшиеся фебрильные артериальные тромбы. Хотя препарат не самый лучший, его продолжают активно использовать в России, Украине, странах СНГ. Это во многом обусловлено невозможностью применения альтернативных тромболитиков, которые обладают более высокой эффективностью, но и такой же высокой стоимостью.

Когда препарат вводится в кровь больного пациента, в ней формируется специальный комплекс стрептокиназа-плазминогена, обеспечивающий создание необходимого количества плазмина. Чтобы получить такой непрямой тромболитический препарат, специалисты создали неферментный белок (пептид), который входит в состав стрептококка группы С. Это прямой активатор плазминогена.

Следует учитывать тот факт, что приём лекарственного средства может провоцировать выработку человеческим организмом антител к действующим компонентам. Обусловлена такая реакция тем, что основано лекарство на культурах стрептококка, к которому защитная система вырабатывает антитела, воспринимая тромболитик как угрозу.

Иммунная реакция обычно продолжается около месяца и прекращается спустя полгода. Этим и объясняется тот факт, что повторно «Стрептокиназу» не рекомендуется принимать раньше, чем через 4 – 9 месяцев после первого применения. Также нельзя использовать в этот период «АПСАК». Чтобы не допустить такой защитной реакции, которая не позволяет в полной мере тромболитику выполнять свои задачи, перед приёмом тромболитического средства рекомендуется пройти короткий курс с применением кортикостероидов или антигистаминного лекарства.

«Урокиназа»

Этот тромболитик является полноценным ферментом. Его получают из вырабатываемых клетками почек культур. Поступление такого вещества в организм больного пациента приводит к активизации плазминогена и обеспечивает его превращение в плазмин.

Если сравнивать со «Стрептокиназой», у «Урокиназы» нет такого воздействия, когда организм включает защитную систему и вырабатывает антитела. Аллергические реакции встречаются крайне редко.

«Проурокиназа»

Это достаточно эффективный активатор для плазминогена. Не пугайтесь сильно, но создают препарат на основе ДНК-рекомбинированных почечных клеток, полученных из эмбриона. У медикаментозного средства есть две формы выпуска:

• гликолизированная;
• негликолизированная.

По показателям эффективности они не сильно отличаются друг от друга. Единственным существенным для пациентов отличием является то, что гликолизированная форма способна оказывать более быстрое воздействие после приёма.

«АПСАК»

С помощью ацетилированного комплекса плазминоген-стрептокиназа удаётся эффективно противостоять фибриновым тромбам. Особенностью медикаментозного препарата считается высокая скорость влияния на образования в сосудах.

Потому «АПСАК» нашёл широкое применение в тромболитической терапии. Это далеко не весь перечень доступных лекарственных средств, предназначенных для проведения тромболитической терапии. Такой метод лечения позволяет достаточно быстро и эффективно справиться с образовавшимися сгустками крови, которые сформировали тромб и несут потенциальную угрозу здоровью или жизни человека. Тромболитики категорически запрещается покупать и применять самостоятельно. В этом случае самолечение грозит серьёзными последствиями. Потому сначала посетите клинику, пройдите комплексное обследование, проверьте своё состояние на предмет противопоказаний, после чего уже по назначению врача пройдёте полноценный медикаментозный курс лечения.

Всем спасибо за внимание! Будьте здоровыми! Подписывайтесь на наш сайт, задавайте вопросы, оставляйте комментарии и не забывайте приглашать к нам своих друзей!

Показание к тромболизису - это инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q и возможность ввести тромболитик в сроки, позволяющие надеяться на улучшение прогноза.

Характерная для инфаркта миокарда боль в груди более 30 мин ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с патологическими зубцами Q:

Доказано, тромболитики улучшают прогноз, если их вводят в первые 6 ч после появления боли в груди. В ряде исследований, однако, показано, что выживаемость увеличивается и при введении тромболитиков в более поздние сроки - до 24 ч от момента окклюзии коронарной артерии. Поэтому в определенных случаях, например при волнообразном болевом синдроме, можно прибегнуть к тромболизису в течение суток после появления первых симптомов.

Итак, показания к тромболизису:

• Подъем сегмента ST более 1 мм (0,1 мВ) в двух и более смежных отведениях (например, II, III, aVF)
• Депрессия сегмента ST и увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V1-V2 (признаки инфаркта задней стенки левого желудочка)
• Впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса Сроки введения тромболитиков:
• Менее 6 ч после появления боли: максимальная эффективность
• Более 12 ч: эффективность ниже, однако при сохранении боли в груди тромболизис показан

Противопоказания к тромболизису

Основное противопоказание к тромболизису - повышенный риск кровотечения. Больным, ранее получавшим стрептокиназу или анистреплазу, нельзя повторно вводить ни один из этих препаратов из-за риска аллергических реакций.

Пожилой возраст - не противопоказание к тромболизису: хотя в большинстве случаев его проводят до 75 лет, тромболитики надо применять и в более старшем возрасте, если нет противопоказаний и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Итак, противопоказания к тромболизису:

• Большая операция или травма в предшествующие 6 недель
• Кровотечение из ЖКТ или мочевых путей в предшествующие 6 месяцев
• Нарушения свертывания крови
• Подозрение на острый перикардит, расслаивающую аневризму аорты
• Реанимация продолжительностью более 10 мин
• Внутричерепные опухоли или операция на головном мозге в анамнезе
• Острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев
• Тяжелая артериальная гипертония (АД > 200/120 мм рт. ст.)
• Беременность

В специализированных центрах альтернативой тромболизису служит первичная баллонная коронарная ангиопластика (часто - с установкой стента). Наибольшее преимущество она имеет при противопоказаниях к тромболитикам, кардиогенном шоке и обширном переднем инфаркте миокарда.