По анатомическому строению и функциональному предназначению желудок подразделяется на 3 части:

• верхнюю - соединяется с пищеводом, называется «кардиальной», содержит купол или дно, возвышающееся образование;
• среднюю - тело;
• нижнюю - пилорическую, расположенную на границе с двенадцатиперстной кишкой, в свою очередь, делится на антрум и канал привратника, который заканчивается мышечным сфинктером.

На антральную часть приходится до 30% объема желудка. Точно визуально определить где находится антрум невозможно, поскольку граница весьма условна. По гистологической картине эпителиального слоя больше шансов установить принадлежность ткани к определенной части органа.

Антральный отдел желудка участвует в общих функциях органа, но также имеет свои особенности. Их нарушение вызывает разные заболевания. Поэтому стоит остановиться на специфике работы антрума.

Физиологические «обязанности» антрального отдела

Все функции антральной части желудка связаны с процессом пищеварения. Здесь происходит:

• размельчение пищевых частиц до 2 мм и менее с одновременным перемешиванием, результатом должна стать однородная масса без выделения кусочков;
• проталкивание образованного комка в сторону привратника и двенадцатиперстной кишки;
• подготовка к дальнейшему перевариванию в кишечнике означает снижение кислотности, которую обеспечивало тело желудка, ведь в тонком кишечнике должна быть щелочная реакция, максимальная концентрация щелочной слизи вырабатывается в области привратника;
• для устранения соляной кислоты в клетках слизистой оболочки имеется гормональное вещество - гастрин, его еще называют «гормоном-информатором», поскольку действие связано с передачей импульса в высшие центры о появлении пищи;
• продуцирование серотонина позволяет обеспечить надежную эвакуацию пищевого комка путем стимулирования мышечного аппарата желудка;
• синтез соматостатина, который в случае необходимости способен подавить секрецию ферментов.

Какие причины вызывают болезни антрума?

Все варианты патологии антрального отдела объединены единой наиболее частой причиной - наличием особого возбудителя Helicobacter pylori или хеликобактерии. Дело в том, что антрум является излюбленным местом локализации этого микроорганизма.

Заражение человека происходит через рот. А, попадая в желудок, в пилорической части возбудитель находит максимально удобные условия для жизни. Он хорошо переносит кислотность желудочного сока. Самостоятельно нейтрализует его с помощью ферментов, выделяющих аммиак. Активно размножается.

Благодаря наличию усиков бактерия способна передвигаться в гелеобразной среде слизи

Чрезмерное ощелачивание считается механизмом, запускающим патологические изменения в области антрума, в дальнейшем приводящим к болезням желудка.

Кроме хеликобактерии, в патологии антрального отдела принимают участие факторы риска:

Отмечена связь частоты поражения желудка с заболеваниями эндокринных органов, бронхов, легких и сердца, железодефицитным состоянием, болезнями мочевыделительной системы, а также наличием хронических очагов инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес, аднексит у женщин и другие).

Хроническая патология сопровождается подавлением защитных сил организма. В сочетании с хеликобактерией эти факторы вызывают различное по распространенности и глубине поражение желудка. Рассмотрим самые частые заболевания с особенностями симптоматики и лечения.

Диагностика основана на выявленных морфологических изменениях в тканях, эндоскопическом исследовании

Антральный гастрит

Морфология воспалительной реакции включает поэтапные процессы:

• инфильтрации слизистой оболочки антрума лимфоцитами, нейтрофилами, макрофагами, плазматическими клетками;
• образования фолликулов из лимфоидной ткани (лимфоидная гиперплазия);
• деструкцию эпителия в виде отдельных очагов (очаговый гастрит) или массивных зон повреждения.

Антральный гастрит - в основном хроническое заболевание. В отличие от гастрита тела желудка редко бывает острым. Он начинается на фоне высокой кислотности. Выработку соляной кислоты обкладочными клетками стимулируют хеликобактерии.

Постепенно функции эпителия истощаются, начинаются процессы атрофии. Это означает замену эпителиальных клеток на неработающие фиброзные. Другой вариант - трансформация желудочного эпителия в кишечный, нетипичный по расположению. Процесс опасен перерождением в раковую опухоль.

В зависимости от нарушения секреции выделяют:

• атрофический гастрит - сопровождается постепенной потерей слизистой желудка возможности синтезировать кислоту, гормональные вещества, слизь, гибелью эпителия, истончением стенки желудка, считается предраковым заболеванием;
• гиперпластический - отличается формированием крупных складок, кист, мелких полипов, активизацией процесса разрастания клеток.

От глубины поражения зависит вид антрального гастрита. Поверхностным считается наиболее благоприятная форма течения, изменения касаются только поверхностного слоя слизистой, не сопровождается образованием рубцов, выраженными нарушениями секреторной функции.

При фиброгастроскопии выявляется гиперемированная и отечная слизистая, возможны точечные кровоизлияния.

Поверхностное воспаление доходит до мышц, но не касается их

Эрозивный гастрит - воспалительная реакция уходит вглубь стенки желудка. В результате образуются сначала поверхностные эрозии, трещины. Хроническое течение эрозии без лечения приводит к формированию язв. При благоприятном исходе в очаге воспаления появляется рубец.

Симптомы антрального гастрита при поверхностном поражении могут не беспокоить человека или возникать после переедания, приема алкоголя. Другие формы отличаются более упорным течением. Чаще пациентов беспокоят:

• боли разной интенсивности сразу после еды или на голодный желудок;
• изжога и отрыжка;
• привкус во рту;
• запах при дыхании;
• вздутие живота;
• нарушение стула (понос или запор).

При массивном поражении возможны проявления общей интоксикации: тошнота и рвота, слабость, потеря аппетита, снижение веса.

Появление крови в кале и рвотных массах указывает на эрозивную форму гастрита. Присоединение анемии сопровождается усилением слабости, головными болями, бледностью. Упорная симптоматика, плохо реагирующая на лечение, должна вызывать тревогу из-за трансформации гастрита в язвенную болезнь, опухоль, присоединение воспаления поджелудочной железы, бульбита головки двенадцатиперстной кишки.

Язвы

Язвенное поражение антрума возможно после стадии воспаления, когда очаговая атрофия слизистой переходит через стадию эрозии к глубокому поражению подслизистого и мышечного слоев.

На язвы, которые находятся в антральной части, приходится до 10% всего язвенного поражения желудка

К механизмам заболевания, кроме воспаления, добавляются:

• низкая сократительная функция антрума;
• застой и брожение пищевого комка;
• усиление выработки ферментов.

Наличие факторов риска провоцирует переход воспаления в язву. Типичные симптомы:

• боли в области эпигастрия, становятся интенсивнее ночью;
• изжога постоянного характера;
• тошнота и рвота;
• отрыжка после еды;
• примеси крови в кале, рвотных массах.

Доброкачественные новообразования антрума

К нераковым образованиям антрума относятся полипы и лимфофолликулярная гиперплазия. Полипы возникают при разрастании железистых клеток эпителия. На долю антрального отдела приходится 60% всех полипов желудка.

Для них характерен одиночный рост или образование целой колонии. По форме отличаются размерами (до 30 мм). Выявляются на фоне других заболеваний желудка. Представляют угрозу ракового перерождения. Практически не дают каких-либо симптомов. Боли провоцируются нарушениями в питании. Могут перекручиваться или защемляться, тогда в кале появляется кровь.

По происхождению различают антральные полипы трех видов:

• воспалительные - начинаются с лимфоидных фолликулов (от 70 до 90%);
• аденомы - растут из железистого эпителия;
• специфические - новообразования при синдроме Пейтса-Егерса-Турена, который представляет наследственную патологию включающую гиперпигментацию кожи и полипоз кишечника, желудка, отличаются железистым строением, содержанием пигмента (меланина), редко - мышечных волокон.

Два первых вида полипов развиваются в пожилом и старческом возрасте, специфические - выявляют обычно до 30 лет.

Для синдрома Пейтса-Егерса-Турена также характерно появление пятен на лице (ксантом), в которых находится пигмент меланин на уровне базального слоя эпидермиса и в слизистой оболочке. Пигментация появляется в детском возрасте, со взрослением может уменьшиться или исчезнуть.

Полипы могут «сидеть на ножке» или прикрепляться широким основанием к стенке

Лимфофолликулярная гиперплазия сопровождается ростом или образованием в подслизистом слое желудка фолликулярной ткани. Болезнь не имеет возрастных преимуществ. Среди причин, кроме описанных выше, особое место отводится:

• герпесной инфекции;
• аутоиммунным заболеваниям;
• нарушениям в эндокринной сфере;
• контакту с канцерогенами.

Важно, что, согласно наблюдениям, этот вид гиперплазии чаще всего предшествует образованию полипов.

Раковая опухоль

На рак (cancer по-латыни или сокращенно c-r) антрального отдела приходится до 70% злокачественных . Различают:

• аденокарциному - формируется из железистых клеток, самая распространенная опухоль (90%);
• солидный рак - редкое новообразование, строение не имеет отношения к железистым элементам;
• рак-скирр - еще более редкая форма, образуется из соединительной ткани.

Специфика антральной локализации рака:

• инфильтративный рост без образования четких границ;
• агрессивное течение с быстрым метастазированием;
• частые рецидивы после резекции желудка.

Стадия развития рака определяется глубиной поражения и наличием метастазирования

Наиболее частой причиной рака считается хронический атрофический гастрит. Он вызывает морфологические изменения трех типов:

• железистую атрофию - исчезновение клеток слизистой;
• дисплазию - появление в желудке эпителия, характерного для кишечника () с соответственно нарушенными свойствами;
• неоплазию - трансформацию в злокачественные клетки.

Симптомы рака антрума, по сравнению с описанными выше, отличаются:

• постоянным чувством переполнения или распирания в зоне желудка;
• тошнотой и рвотой, которую пациенты вызывают сами для облегчения состояния;
• отвращением к пище;
• значительным истощением;
• раздражительностью пациента;
• повышением температуры.

Инфильтрация опухолью тканей желудка сопровождается разрушением сосудов. Поэтому одним из признаков является (рвота с кровью, черный жидкий стул).

Роль диагностики

В выявлении заболеваний антрального отдела желудка диагностика имеет решающее значение, поскольку симптоматика не отражает распространенность и тяжесть поражения.

Фиброгастродуоденоскопия - эндоскопический метод, позволяющий визуально осмотреть все отделы пищевода, желудка и начала двенадцатиперстной кишки, кроме того им пользуются при выборе участка слизистой для забора цитологического исследования, микроскопии для выявления хеликобактерии.

Чтобы обнаружить первопричину поражения и назначить лечение необходимо подтвердить наличие хеликобактерии в желудке. Для этого используют методы иммуноферментного анализа крови, полимеразноцепной реакции на типичные антитела и иммуноглобулины, уреазную дыхательную пробу и анализ кала.

На наличие кровоточащей язвы или распадающейся опухоли может указать своевременно проведенная реакция кала на скрытую кровь.

Незаслуженно некоторыми врачами забыт рентгенологический способ диагностики. Он позволяет по складчатости, дефициту или излишку ткани, измененным контурам судить о язвенной нише или наличию полипов, рака.

По рентгенограмме можно диагностировать доброкачественную опухоль

По суточному анализу мочи можно определить количество выделяемого уропепсина и вычислить кислотность желудочного сока. В общем анализе крови нет характерных признаков. За тяжелое течение болезни может говорить анемия, эозинофилия, лейкоцитоз. Анализы проводятся как в период диагностики, так и для контроля результативности лечения.

Особенности фиброгастроскопической картины: эрозии и гастропатия

Рассмотрение эрозивного поражения антрума стало возможным только при развитии фиброгастроскопического вида диагностики. Эта патология осложняет гастриты и служит началом язвы, опухолевого перерождения.

Эрозиями называют нарушение целостности слизистой оболочки без проникновения в глубинные отделы стенки желудка. Различают следующие разновидности:

• острые эрозии - ограничиваются уплотнениями, вылечиваются за 10 дней;
• хронические - выглядят в виде пятен диаметром до 10 мм, требуют длительного лечения;
• геморрагические эрозии - дают картину последствий игольчатых уколов, размеры очага остаются в пределах 10 мм в диаметре, по цвету принимают оттенки от алого до вишнево-красного (в зависимости от пораженного сосуда, вена дает темные пятна), слизистая, окружающая очаги, отечна, в ней содержится кровь.

Эрозия, в отличие от язвы, расположена поверхностно

В антральном отделе можно обнаружить единичную эрозию со всеми описанными признаками, а также полный тип эрозии - отличается распространением по гребням складок желудка, образованием черного налета. Гастропатия антрума - описывается врачом, если отсутствуют какие-либо признаки воспаления, вся слизистая гиперемирована, но конкретная форма заболевания неясна.

Лечение

Каждое из заболеваний антрального отдела нуждается в выборе индивидуального подхода к терапии. Обязательным условием является отказ от курения и алкоголя, выполнение диетических назначений всю оставшуюся жизнь. Питание должно быть максимально щадящим, не допускающим перерывов, применения жаренья и острых приправ.

Для нормализации кислотности желудочного сока применяют лекарства обволакивающего действия (Альмагель, Денол, Гефал). Пациентам с хронической патологией необходимо избавиться от хеликобактерии, как источника болезни. Для этого используют курс эрадикации антибиотиками.

Для уменьшения болей показаны спазмолитики, блокаторы протонной помпы.

В стадию выздоровления при гастритах и язве применяют лекарства, способствующие заживлению тканей. Среди них:

• Солкосерил,
• Рибоксин,
• Гастрофарм.

При язвенной болезни очень важно убедиться в отсутствии признаков кровотечения, а также подозрений в перерождении тканей. При благополучном течении применяют физиотерапевтические методики (электрофорез и фонофорез с растворами лекарств, диадинамические токи).

Хирургическое лечение требуется в случаях:

• упорного болевого синдрома;
• кровотечения;
• отсутствия эффекта от консервативной терапии;
• выявления полипов желудка;
• раковой опухоли.

Проводятся как лапароскопические, так и полостные операции

Один из малотравматичных способов лечения - эндоскопическая коагуляция лазером - позволяет удалить одиночные полипы, устранить кровотечение. Возможно поэтапное удаление группы полипов. Подозрение на малигнизацию требует скорейшего иссечения тканей вместе с язвой, полипом, участком лимфофолликулярной гиперплазии или опухолью.

Лечение рака включает химиотерапию и лучевой метод. В период ремиссии при разной патологии антрума врачи назначают иммуномодуляторы, витамины, разрешают использовать отвары трав. Все способы лечения должны обязательно согласовываться с врачом. Наблюдение за выявленной патологией методом фиброгастроскопии и анализа кала на скрытую кровь представляется наиболее информативными способами раннего выявления обострения.

Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника

Глава 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевое исследование занимает значительное место в диагностике заболеваний и повреждений органов пищеварительной системы. Появление новых высокоинформативных методов, таких как КТ, МРТ, ПЭТ, значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и повреждений органов желудочно-кишечного тракта, но не уменьшило значения рентгенологического метода исследования.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы обязательно включает в себя просвечивание и серийную рентгенографию (обзорную и прицельную), так как в силу анатомо-физиологических особенностей пищеварительной системы правильное распознавание заболеваний только по снимкам, выполненным в стандартной проекции, невозможно.

Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки применяются различные методики. Однако имеются и общие правила рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Известно, что пищевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусственное контрастирование - введение в полость пищеварительного канала РКС или газа. Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения живота могут вызвать реакцию легких и плевры, а заболевания пищевода - сместить соседние органы и деформировать средостение (рис. 10.1).

На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки перфорации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (под диафрагмой в вертикальном положении больного или под брюшной стенкой - в горизонтальном) (рис. 10.2). Кроме того, при просвечивании или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные

инородные тела (рис. 10.3), скопления жидкости в отлогих местах живота, газ и жидкость в кишечнике, участки обызвествления. Если диагноз остается неясным, применяют искусственное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространен сульфат бария - высококонтрастное безвредное вещество, а также водорастворимые контрастирующие препараты - верографин, урографин, тразограф, омнипак и др. Водный раствор сульфата бария различной концентрации можно приготовить непосредственно перед исследованием в рентгеновском кабинете. Однако в последнее время появились готовые отечественные препараты сульфата бария, имеющие высокую контрастность, вязкость и текучесть, простые в приготовлении, высокоэффективные для диагностики. Контрастные вещества дают внутрь при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка). Для диагностики заболеваний толстой кишки делают контрастную клизму. Иногда применяют пероральное контрастирование, показания к которому ограничены и возникают, когда необходимо изучить функциональные особенности толстой кишки. Рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария является исследованием в условиях двойного контрастирования.

Рис. 10.1. Обзорная рентенограмма живота в норме стоя

Рис. 10.2. Обзорная рентгенограмма живота. Свободный газ под диафрагмой (перфорация полого органа)

Общие принципы традиционного рентгенологического исследования:

Сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенографией;

Полипозиционность и полипроекционность исследования;

Исследование всех отделов желудочно-кишечного тракта при тугом и частичном заполнении РКС;

Исследование в условиях двойного контрастирования в виде сочетания бариевой взвеси и газа.

При контрастировании исследуют положение, форму, размеры, смещае-мость, рельеф слизистой оболочки и функцию органа.

Рис. 10.3. Обзорная рентгенограмма живота. Инородное тело (булавка) в кишечнике.

При традиционном рентгенологическом исследовании изучают внутреннюю поверхность органа, как бы «слепок» полости желудочно-кишечного тракта. Однако изображение самой стенки органа отсутствует.

В последние годы начали использовать другие методы лучевой диагностики, такие как УЗИ, КТ, МРТ, позволяющие расширить диагностические возможности. Ультразвуковые внутри-полостные датчики помогают выявить подслизистые образования и распространенность процессов в стенке органа, что способствует ранней диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта. При КТ и МРТ можно установить не только локализацию, но и распространенность процесса в стенке органа и за ее пределами.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

Рис. 10.4. Исследование глотки с бариевой массой. Норма, фаза пневморельефа

Из полости рта контрастная масса попадает в глотку, которая представляет собой воронкообразную трубку, расположенную между полостью рта и шейным отделом пищевода до уровня C V -C VI позвонков. При рентгенологическом исследовании в прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие. После опорожнения глотки можно увидеть валлекулы и грушевидные синусы. Эти образования отчетливо определяются при гипотонии глотки (рис. 10.4).

Далее на протяжении C VI , C VII , Th I проецируется шейный отдел пищевода. Грудной отдел пищевода расположен на уровне Th II -Th X , абдоминальный отдел пищевода ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровне Th XI . В норме пищевод при тугом заполнении имеет диаметр около 2 см, четкие и ровные контуры. После прохождения бариевой

массы диаметр пищевода уменьшается, что свидетельствует об эластичности его стенок. При этом выявляются продольные непрерывные складки слизистой оболочки (см. рис 10.5). Затем наступает фаза пневморельефа, когда пищевод расширяется, его стенки хорошо контрастируются (см. рис. 10.6). Пищевод имеет 3 физиологических сужения: в месте перехода глотки в шейный отдел, на уровне дуги аорты и в пищеводном отверстии диафрагмы. При впадении в желудок между абдоминальным отделом пищевода и сводом желудка находится кардиальная вырезка (угол Гиса). В норме угол Гиса всегда меньше 90°.

Рис. 10.5. Исследование пищевода с бариевой массой. Тугое заполнение и складки

слизистой оболочки в норме

Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (свод и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально слева направо в проекции позвоночника. Форма и положение желудка зависят от конституции человека. У нормостеников желудок имеет вид крючка. В нем различают: свод, примыкающий к левой половине диафрагмы и содержащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное вертикально и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю); горизонтально расположенный антральный отдел желудка и канал привратника. Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровный контур. Большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идущих косо с задней стенки желудка на переднюю. На переходе тела желудка в антраль-ный отдел по малой кривизне находится угол желудка, по большой кривизне - синус желудка (см. рис. 10.7). При приеме небольшого количества РКС вырисовывается рельеф слизистой оболочки желудка (см. рис. 10.8). При тугом

заполнении оценивают контуры желудка, эластичность его стенок, перистальтику, эвакуаторную функцию. Нормально функционирующий желудок освобождается от содержимого в течение 1,5-2 ч.

Рис. 10.6. Пищевод. Норма, фаза пнев-морельефар

В двенадцатиперстной кишке различают луковицу и верхнюю горизонтальную часть, расположенные в полости живота, и нисходящую и нижнюю горизонтальную части, расположенные в забрюшинном пространстве. Луковица двенадцатиперстной кишки представляет собой образование треугольной формы, основанием обращенное к привратнику и имеющее выпуклые округлые контуры. В ней различают медиальный и латеральный контуры, переднюю и заднюю стенки (см. рис. 10.9).

Медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки плотно прилежит к головке поджелудочной железы, в ее средней трети расположен большой дуоденальный

сосочек. Через него в двенадцатиперстную кишку поступают желчь и панкреатический сок.

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки возможно при поступлении в ее луковицу контрастной массы из желудка. Иногда для более детального исследования применяются фармакологические препараты (атропин, метацин), снижающие тонус. При этом достигается лучшее заполнение. С этой же целью контрастные вещества в двенадцатиперстную кишку можно вводить через зонд в сочетании с искусственной гипотонией. Это методика называется релаксационной дуоденографией.

В области дуоденального изгиба, проекционно располагающегося у синуса желудка, двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного пространства и переходит в тощую кишку, которая продолжается в подвздошную. Граница между тощей и подвздошной кишками четко не определяется. Большая часть тощей кишки расположена в левом подреберье, подвздошной - в правой подвздошной области.

Рентгенологическое исследование тощей и подвздошной кишки выполняется после приема бариевой массы внутрь или ее введения через тонкокишечный зонд и называется соответственно пероральной или зондовой энтерографией (см. рис. 2.15). При контрастировании через зонд получается не только тугое заполнение тонкой кишки, но и ее двойное контрастирование после введения газа. Снимки выполняют через 15-30 мин в течение 2,5-4 ч до контрастирования илеоцекального отдела. По тощей кишке контрастная масса двигается быстро, в течение 1 ч. В ней отчетливо выявляются складки слизистой оболочки, имеющие циркулярный ход и характерные для

всей тонкой кишки керкринговы складки. В подвздошной кишке контрастная масса продвигается медленно, заполнение более тугое, складки видны лишь при компрессии. Полное опорожнение тонкой кишки наступает в течение 8-9 ч. Это же время оптимально для изучения илеоцекального отдела.

Рис. 10.7. Рентгенограмма желудка в прямой проекции. Норма: 1 - свод; 2 - угол Гиса; 3 - тело; 4 - синус; 5 - антральный отдел; 6 - угол желудка; 7 - малая кривизна; 8 - большая кривизна; 9 - привратник

Рис. 10.8. Рельеф слизистой оболочки. Норма

Рис. 10.9. Двенадцатиперстная кишка при двойном контрастировании (а) и тугом заполнении (б). Норма: 1 - луковица, 2 - верхняя горизонтальная часть, 3 - нисходящий

отдел

Толстая кишка при приеме бариевой массы внутрь начинает заполняться через 3-4 часа и заполняется в течение 24 ч целиком. Эта методика

исследования толстой кишки позволяет оценить ее положение, размеры, смещаемость и функциональное состояние. В толстой кишке различают слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Внешне толстая кишка отличается от тонкой большим диаметром, особенно в правой половине, которая почти вдвое шире левой половины. Кроме того, толстая кишка в отличие от тонкой имеет гаустры, или выпячивания по контуру, образованные особенным расположением продольных мышц. В толстой кишке различают также печеночный и селезеночный изгибы, расположенные в правом и левом подреберьях.

Для более детального изучения толстой кишки необходимо ее ретроградное заполнение контрастной массой с помощью клизмы (рис. 10.10). Предварительно требуется тщательное очищение толстой кишки от каловых масс. Это достигается приемом современных слабительных средств (препарат фортранс) или голоданием в течение 2 дней в сочетании с очистительными клизмами.

Рис. 10.10. Ирригограммы. Норма

Современная высокоинформативная методика ирригоскопии заключается в одномоментном двойном контрастировании толстой кишки бариевой массой и газом, и хорошо переносится пациентами.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

Различные патологические процессы желудочно-кишечного тракта рентгенологически проявляются (см. рис. 10.11):

Дислокацией органа;

Изменением рельефа слизистой оболочки;

Расширением органа (диффузным или локальным);

Сужением органа (диффузным или локальным);

Дисфункцией органа.

Дислокация органов желудочно-кишечного тракта происходит при увеличении смежных органов вследствие развития в них патологических процессов.

Рис. 10.11 Схема - основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного канала (Линденбратен Л. Д., 1984 г.). 1 - дислокация органа: а - нормальное положение пищевода, б - смещение пищевода, в - выпадение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость; 2 - патологические изменения рельефа слизисатой оболочки: а - нормальный рельеф, б - контрастное пятно на рельефе («рельеф-ниша»), в - складки слизистой оболочки обходят патологическое образование, г - складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены; 3 - расширение пищеварительного канала: а - норма («тугое» заполнение), б - диффузное, в - ограниченное (ниша), г - ограниченное (дивертикул); 4 - сужение пищеварительного канала: а - норма («тугое» заполнение), б - диффузное, в - ограниченное с супрастенотическим расширением, г - ограниченное с образованием дефекта наполнения, д - ограниченное с деформацией органа (в данном примере деформирована луковица двенадцатиперстной кишки)

Своеобразным вариантом дислокации желудочно-кишечного тракта является смещение его отделов в грыжевой мешок; частным случаем (одно

из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с пролабированием желудка в грудную полость.

Изменение рельефа слизистой оболочки обусловлено ее гипертрофией, атрофией и разрушением или раздвиганием складок.

Примером гипертрофии слизистой оболочки может служить наиболее частое заболевание желудка - хронический гастрит, при котором наблюдают стабильное утолщение складок, увеличение их количества, «анасто-мозирование» между собой, нечеткость их контуров вследствие избыточного количества слизи. Подобные изменения слизистой оболочки свойственны также воспалительным заболеваниям пищевода (эзофагит) и кишечника (энтерит, колит).

Разрушение слизистой оболочки происходит при злокачественных опухолях. В этих случаях на внутреннем рельефе определяются дефект наполнения неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, обрыв складок слизистой оболочки, их отсутствие в зоне опухоли. Локальные изменения слизистой оболочки свойственны и доброкачественным язвам, которые наиболее часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом на рельефе слизистой оболочки определяется округлой формы депо бариевой взвеси - язвенная ниша, вокруг которой имеется воспалительный вал и к которой конвергируют складки.

Третьей причиной изменения рельефа слизистой оболочки являются доброкачественные опухоли, вызывающие рентгенологические дефекты наполнения правильной формы с ровными, четкими контурами. Складки слизистой оболочки не разрушены, а огибают опухоль.

Диффузное расширение какого-либо отдела пищеварительной трубки чаще всего вызывается нарушением проходимости вследствие органического стеноза рубцовой или опухолевой природы. Это так называемые престенотические расширения. В пищеводе они развиваются при ограниченных рубцовых стенозах, являющихся результатом химических повреждений различными агрессивными жидкостями, либо при злокачественных опухолях, значительно нарушающих проходимость. Диффузное расширение желудка чаще всего происходит при развитии послеязвенных рубцовых стенозов или при раке выходного отдела желудка. Причинами нарушения проходимости кишечника с его диффузным расширением служат опухолевые поражения, завороты кишки, инвагинация, спайки. В этих случаях возникает клинический симптомокомплекс непроходимости кишечника.

Одним из нередких заболеваний, рентгенологически проявляющихся синдромом диффузного расширения, является ахалазия пищевода - расстройство иннервации пищеводно-желудочного перехода со стойким сужением этого отдела. Абдоминальный отдел пищевода представляет собой симметричную воронку с заостренным нижним концом, а весь пищевод оказывается в большей или меньшей степени расширенным.

Локальное расширение в виде выпячивания по контуру органа отображает дивертикулы и язвы.

Дивертикулы обычно имеют правильную шаровидную форму, ровные и четкие контуры, соединяются с просветом пищеварительной трубки «шейкой». Чаще всего они образуются в пищеводе и толстой кишке.

Язвы проявляются синдромом локального расширения, если их можно увидеть на контуре органа.

Диффузное сужение отделов пищеварительного канала происходит при распространенных рубцовых и опухолевых процессах.

В пищеводе подобные изменения могут развиваться при рубцовых сужениях как следствие ожогов агрессивными веществами (кислотами, щелочами, компонентами ракетного топлива и т. д.), принимаемыми случайно или с суицидальной целью. Протяженность и степень таких сужений могут быть различными. В дифференциальной диагностике важны соответствующие анамнестические указания, хотя некоторые больные скрывают подобные факты.

Диффузное сужение желудка обусловлено чаще всего особым видом злокачественной опухоли - скиррозным раком, который на большом протяжении распространяется в стенке желудка. Рентгенологически желудок имеет вид узкой деформированной трубки, просвет которой не меняется при прохождении бариевой взвеси.

В толстой кишке распространенные сужения обычно становятся результатом рубцевания предшествующих как неспецифических, так и специфических воспалительных процессов (туберкулез, болезнь Крона). Просвет пораженных отделов толстой кишки сужен, контуры неровные.

Локальное сужение вызывается ограниченными рубцовыми и опухолевыми процессами.

Ограниченные сужения рубцовой природы в пищеводе чаще всего являются следствием химических ожогов, в желудке и двенадцатиперстной кишке - результатом послеязвенных рубцов, в толстой кишке они могут развиваться при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, грануле-матозном колите.

Локальные сужения отделов желудочно-кишечного тракта различной степени могут быть обусловлены их опухолевым поражением.

Функциональные сужения отображают либо нормальную перистальтическую деятельность пищеварительной трубки, и тогда они динамичны, либо возникают вследствие нарушения сократительной функции органов желудочно-кишечного тракта (длительные спазмы).

Дисфункция желудочно-кишечного тракта - это нарушение моторно-эва-куаторной функции с замедлением или ускорением продвижения бариевой взвеси. Эти нарушения могут быть функциональными, либо, что наблюдается чаще, являются вторичными, развивающимися при органических поражениях желудочно-кишечного тракта воспалительной природы. Для выявления дисфункции необходимы повторные рентгенологические исследования с интервалом 15-30 мин, а в некоторых случаях - даже несколько часов.

Следует иметь в виду, что при многих патологических процессах имеется сочетание симптомов и синдромов. Их комплексная и детальная оценка позволяет в большинстве случаев достоверно судить о характере поражения различных органов.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Этот метод лучевой диагностики позволяет оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей. КТ также показана при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки, так как определяет даже небольшое количество свободного газа в животе.

Исследование проводится натощак. Мелкодисперсную бариевую взвесь или водорастворимое контрастное вещество дают внутрь для тугого наполнения желудка и двенадцатиперстной кишки.

При исследовании тонкой кишки пациентам обычно за 1 ч до исследования дают выпить водорастворимое контрастное вещество. Общее количество РКС может достигать 1 л. Исследование проводят с болюсным контрастным усилением.

При воспалительных изменениях имеется симметричное равномерное утолщение кишечной стенки, а при опухолях оно асимметричное и неравномерное.

Методика КТ при исследовании толстой кишки включает в себя прием больным РКС внутрь, но более эффективно его введение через прямую кишку. Для получения хорошего растяжения и контрастирования можно нагнетать в прямую кишку воздух. Иногда только нагнетают воздух. В этом случае сканирование проводится тонкими срезами с помощью программ математической обработки. При этом получается изображение внутренней поверхности кишки. Такая методика называется виртуальной колонографией (см. рис. 4.14).

КТ является предпочтительным методом диагностики при определении стадии опухолей и в диагностике околокишечного воспаления и абсцессов. КТ также показана для выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях толстой кишки.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

При патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ ограничено из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечника. Однако возможности методики расширяются в связи с разработкой быстрых импульсных последовательностей, которые позволяют оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей (рис. 10.12).

МРТ помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзного процесса при воспалительных заболеваниях, выявить кишечные свищи и абсцессы.

МРТ показана для определения стадии опухолей пищевода, желудка и кишечника, выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях, а также для определения рецидивов.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

Эндоскопическое УЗИ показано для определения стадии опухолевого процесса пищевода, желудка и толстой кишки, а также для исследования паренхиматозных органов при подозрении на метастатическое поражение (рис. 10.13).

Рис. 10.12. МР-томограммы желудка в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Норма. В качестве контрастного вещества используется вода, имеющая гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Сцинтиграфия - это методика диагностики нарушений моторной функции пищевода. Больному дают выпить разведенный в воде меченный 99m технецием коллоид. Затем получают сцинтиграммы различных отделов пищевода и желудка.

ПЭТ позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей желудочно-кишечного тракта по уровню накопления ФДГ. Используется как для первичной диагностики, так и после лечения для определения рецидива опухолей. Имеет большое

Рис. 10.13. Эндоскопическая эхог-рамма пищевода. Норма

значение для поиска отдаленных метастазов при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

Заболевания пищевода

Аномалии развития пищевода

К аномалиям, впервые обнаруживаемым у взрослых, относятся умеренные циркулярные или мембранные сужения пищевода, врожденный короткий пищевод с образованием грудного желудка и врожденные кисты пищевода.

Стеноз

равномерное сужение просвета пищевода, обычно в средней трети грудного отдела, с незначительным

супрастенотическим расширением; контуры сужения ровные, эластичность сохранена; при мембранозной форме треугольное втяжение расположено асимметрично.

Врожденный короткий пищевод

Рентгенологическое исследование: пищевод имеет ровные, прямые контуры; пищеводно-желудочный переход и часть желудка расположены над диафрагмой, угол Гиса увеличен, в горизонтальном положении возникает реф-люкс.

Дивертикулы - выпячивание слизистой оболочки вместе с подслизис-тыми слоями или без них. В соответствии с расположением делятся на гло-точно-пищеводные (ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные. В зависимости от механизма возникновения различают пульсионные, трак-ционные и смешанные (см. рис. 10.14).

Рис. 10.14. Рентгенограммы пищевода. Пульсионные дивертикулы: а) глоточно-пище-водный дивертикул, дивертикулит; б) бифуркационный и эпифренальный дивертикулы

Рентгенологическое исследование: пульсионный дивертикул имеет форму округлого мешка, связанного с пищеводом шейкой; тракционный дивертикул неправильной треугольной формы, шейка отсутствует, вход в дивертикул широкий.

Осложнение: дивертикулит, при котором в дивертикуле скапливаются жидкость, слизь, пища с симптомом трехслойности (барий, жидкость, газ).

Смещения пищевода

Рентгенологическое исследование: аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria) проходит через заднее средостение и образует вдавление на пищеводе в виде полосовидного дефекта, идущего косо (рис. 10.15).

Правосторонняя дуга аорты образует вдавление на пищеводе по задне-правой стенке. Увеличенные лимфатические узлы заднего средостения (метастазы, лимфосаркома, лимфогранулематоз) образуют вдавление на одной из стенок пищевода или оттесняют его (см. рис. 10.16).

Рис. 10.15. Рентгенограммы пищевода. Аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria) (стрелки)

Рис. 10.16. Рентгенограммы пищевода. Правосторонняя дуга аорты (стрелка)

Функциональные нарушения пищевода

Гипотония

Рентгенологическое исследование: выявляется заполнением грушевидных синусов и валлекул глотки; грудной отдел пищевода расширен, контрастная масса в нем задерживается (рис. 10.17).

Гипертония (вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм) Рентгенологическое исследование: вторичные сокращения (спазм средней трети грудного отдела пищевода в виде «песочных часов») (см. рис. 10.18); третичные сокращения (неравномерные втяжения стенок пищевода, зазубренность) вследствие неперистальтических анархических сокращений пищевода (рис. 10.19). Сегментарный спазм - это сокращения в нижнегрудном отделе пищевода (рис. 10.20).

Кардиоспазм (ахалазия пищевода)

Рентгенологическое исследование: на обзорной рентгенограмме груди - расширение тени средостения вправо; при контрастировании - относительно равномерное расширение пищевода на всем протяжении, конусовидное сужение абдоминального отдела пищевода, пища в пищеводе, нарушение сократительной функции пищевода, отсутствие газового пузыря желудка утолщение складок слизистой оболочки пищевода (см. рис. 10.21).

Эзофагит

Рентгенологическое исследование: прохождение контрастной массы по пищеводу замедлено; складки слизистой оболочки неравномерно утолщены,

в пищеводе - слизь; контуры пищевода мелковолнистые, зубчатые; имеются вторичные и третичные сокращения, спазмы (см. рис. 10.22).

Рис. 10.17. Рентгенограмма глотки. Гипотония

Рис. 10.18. Рентгенограмма пищевода. Вторичные сокращения

Рис. 10.19. Рентгенограммы пищевода. Третичные сокращения

Рис. 10.20. Рентгенограммы пищевода. Сегментарный спазм

Ожоги пищевода

Рентгенологическое исследование: в остром периоде применяются водорастворимые контрастные вещества; на 5-6-й день после ожога определяются

признаки язвенно-некротического эзофагита (утолщение и извитый ход складок слизистой оболочки, язвенные «ниши» различных размеров, слизь); при развитии рубцовых осложнений образуются стойкие сужения в виде «песочных часов» или узкой трубки; выше сужения определяется супрастенотическое расширение; контуры сужения ровные, переход к непораженной части постепенный (см. рис. 10.23).

Рис. 10.21. Рентгенограмма пищевода. Ахалазия, эзофагит

Рис. 10.22. Рентгенограмма пищевода. Эзофагит

Варикозное расширение вен пищевода

Рентгеноскопия и проведение функциональных проб: утолщение и извитость складок слизистой оболочки, цепочки округлых дефектов наполнения полипоподобного вида; при тугом заполнении пищевода дефекты наполнения сглаживаются или исчезают (см. рис. 10.24).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Скользящие грыжи (аксиальные или осевые)

Рентгенологическое исследование: желудочные складки в области пищеводного отверстия диафрагмы; кардиальный отдел желудка расположен выше диафрагмы; грыжевая часть желудка образует округлой формы выпячивание, которое широко сообщается с остальной частью желудка; пищевод инвагинирует в желудок (симптом «венчика»); малый размер газового пузыря желудка (см. рис. 10.25).

Параэзофагеальные грыжи

Рентгенологическое исследование: фиксированное положение кардии на уровне диафрагмы или выше ее, над диафрагмой в вертикальном положении

пациента расположена часть желудка с газом и с горизонтальным уровнем жидкости (см. рис. 10.26).

Рис. 10.23. Рентгенограммы пищевода. Рубцовые сужения после ожога пищевода: а - в виде «песочных часов», б - в виде

узкой трубки

Рис. 10.24. Рентгенограмма пищевода. Варикозное расширение вен пищевода

Рис. 10.25 (слева). Прицельная рентгенограмма кардиального отдела желудка. Скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (стрелка) Рис. 10.26 (вверху). Рентгенограмма пищевода. Параэзофагеальная субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (стрелки)

Внутрипросветные доброкачественные опухоли (полипы) Рентгенологическое исследование: округлой или овальной формы дефект наполнения с четкими контурами; если есть ножка, то возможно смещение опухоли; перистальтика на уровне опухоли не нарушена; крупная опухоль вызывает веретенообразное расширение пищевода, контрастная масса обтекает опухоль по сторонам; складки слизистой оболочки уплощены, сохранены; супрастенотическое расширение отсутствует.

Внутристеночные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и т. д.)

Рентгенологическое исследование: округлой или овоидной формы дефект наполнения с четкими или волнистыми контурами, переходящими в контур пищевода; на фоне дефекта складки сглажены, дугообразно огибают дефект наполнения; супрастенотическое расширение нестойкое (см. рис. 10.27).

Рак пищевода

Эндофитная, или инфильтративная, форма рака

Рентгенологическое исследование: в начальной стадии выглядит как небольшой ригидный участок на контуре пищевода; по мере роста опухоли сужение становится циркулярным, до полной непроходимости пищевода; стенка на уровне сужения ригидная (перистальтика отсутствует); складки слизистой оболочки перестроены, разрушены - «злокачественный» рельеф слизистой оболочки; выражено супрастенотическое расширение (рис. 10.28).

Рис. 10.27. Рентгенограмма пищевода. Рис. 10.28. Рентгенограмма пище-

Лейомиома пищевода (стрелка) вода. Эндофитный рак пищевода

Экзофитная, или полипозная, форма рака

Рентгенологическое исследование: внутрипросветный дефект наполнения с бугристыми контурами; при циркулярном расположении опухоли образуется «раковый канал» с неправильным, изломанным и неравномерным просветом; складки слизистой оболочки разрушены, перистальтика на уровне опухоли отсутствует; переход к непораженному участку резкий, ступенькообразный, с обрывом контура; выражено супрастенотическое расширение (см. рис. 10.29).

При прорастании рака пищевода в соседние органы диагностируются пи-щеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи (см. рис. 10.30).

Рис. 10.29. Рентгенограммы пищевода. Экзофитный рак пищевода

Рис. 10.30. Рентгенограммы пищевода. Рак пищевода с прорастанием в левый главный бронх (стрелка)

Рис. 10.32. Эндоскопическая эхо-грамма пищевода - рак пищевода с метастазами в регионарные лимфатические узлы

КТ: возможно определение стадии опухолевого роста; выявление метастазов в лимфатических узлах и определение отдаленных метастазов; могут быть признаки прорастания опухоли в трахеобронхиаль-ное дерево в виде инвазии или вдавления задней стенки бронхов.

ПЭТ позволяет выявлять региональные и отдаленные метастазы, а также рецидивы рака после оперативных вмешательств (см. рис. 10.31 на цв. вклейке).

Эндоскопическая сонография: определение глубины инвазии опухолевого процесса, выявление региональных лимфатических узлов (рис. 10.32).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА Функциональные заболевания

Атония (гипотония) желудка

Рентгенологическое исследование: бариевая взвесь падает вниз, скапливается в синусе, увеличивая поперечный размер желудка; желудок удлинен; газовый пузырь вытянут в длину; привратник зияет; перистальтика ослаблена, опорожнение желудка замедлено (рис. 10.33).

Повышенный тонус желудка

Рентгенологическое исследование: желудок уменьшен, перистальтика усилена, газовый пузырь короткий, широкий; бариевая взвесь долго задерживается в верхних отделах желудка; привратник часто спазмирован, иногда зияет (рис. 10.34).

Рис. 10.33. Рентгенограмма желудка. Атония желудка

Рис. 10.34. Рентгенограмма желудка. Повышенный тонус желудка

Нарушение секреции

Рентгеноскопия: присутствие жидкости натощак, увеличение ее количества в процессе исследования, избыточное количество слизи (см. рис. 10.35).

Воспалительно-деструктивные заболевания

Острый гастрит

Рентгенологическое исследование: утолщение и нечеткость складок слизистой оболочки; нарушения моторной и эвакуаторной функций желудка (рис. 10.36). При эрозивном гастрите складки слизистой оболочки подушкообразны,

на некоторых из них определяются углубления в центре со скоплением бариевой взвеси в них.

Рис. 10.35. Рентгенограмма желудка. Нарушение секреторной функции желудка - гиперсекреция

Рис. 10.36. Рентгенограмма желудка. Острый гастрит - нечеткость складок слизистой оболочки, функциональные нарушения

Хронический гастрит может проявляться различными морфологическими изменениями.

Рентгенологическое исследование: утолщение и нечеткость складок слизистой оболочки со значительным нарушением функции желудка. При по-липоподобном (бородавчатом) гастрите определяются неравномерные бородавчатые возвышения различной формы на слизистой оболочке желудка с «анастомозированием» складок слизистой оболочки (см. рис. 10.37). При хроническом атрофическом гастрите слизистая оболочка истончена, складки сглажены; желудок гипотоничен. При антральном ригидном (склерозиру-ющем) гастрите определяются неравномерное утолщение складок слизистой оболочки антрального отдела, зубчатость контуров, ригидность стенок выходного отдела желудка (см. рис. 10.38).

Язва желудка

Рентгенологическое исследование выявляет прямые (морфологические) и косвенные (функциональные) признаки.

Прямые рентгенологические признаки язвы желудка - это симптом «ниши» и рубцово-язвенная деформация.

Ниша - рентгенологическое отображение язвенного дефекта в стенке полого органа и краевого вала вокруг. Обнаруживается в виде выступа на контуре (контур-ниша) или контрастного пятна на фоне рельефа слизистой оболочки

(рельеф-ниша). Большая ниша может иметь трехслойную структуру (барий, жидкость, газ). Контурная ниша обычно геометрически правильна, конусовидна. Контуры ее четкие, ровные, вал симметричен. В краеобразующем положении ниша выступает за контур желудка и отделена от него узкой полоской просветления - линией Хэмптона. Рельеф-ниша округлой формы, с гладкими, ровными краями. Она окружена воспалительным валом, к которому конвергируют складки слизистой оболочки (рис. 10.39).

Рис. 10.37. Прицельные рентгенограммы желудка - хронический полипоподобный гастрит: бородавчатые возвышения на слизистой оболочке, «анастомозирование» складок

слизистой

Рис. 10.38. Рентгенограмма желудка. Антральный ригидный «склерозирующий» гастрит

Каллезная язва имеет выраженный вал значительной высоты, более четкие границы, большую плотность (рис. 10.40).

Рис. 10.39. Рентгенограмма желудка. Язва тела желудка (стрелка)

Рис. 10.40. Рентгенограмма желудка. Кал-лезная язва антрального отдела желудка (стрелка)

Пенетрирующая язва неправильной формы, ее контуры неровные, содержимое трехслойное. Бариевая взвесь долго задерживается в ней из-за значительного уплотнения тканей вокруг (см. рис. 10.41).

Косвенные признаки язвы - нарушение тонической, секреторной и мо-торно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Имеются также сопутствующий гастрит и локальная болезненность.

Перфоративная (прободная) язва проявляется свободным газом и жидкостью в полости брюшины.

Озлокачествленная (малигнизированная) язва

Рентгенологическое исследование: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров; асимметричность плотного бугристого вала; обрыв складок слизистой оболочки; ригидность прилежащих к язве участков желудка (см. рис. 10.42).

Стеноз - осложнение язвенного процесса пилородуоденальной зоны.

Рентгенологическое исследование: желудок обычно увеличен, содержит жидкость, остатки пищи; привратник сужен, рубцово изменен, иногда в нем выявляется язвенный кратер (см. рис. 10.43).

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Доброкачественные опухоли

Полипы желудка могут быть одиночными и множественными. Рентгенологическое исследование: центральный дефект наполнения правильной округлой формы с четкими, ровными или мелковолнистыми

контурами; при наличии ножки дефект наполнения легко смещается; рельеф слизистой не изменен; эластичность стенки и перистальтика не нарушены (рис. 10.44). При малигнизации полипа изменяется его форма, исчезает ножка, появляются нечеткость контуров и ригидность стенки.

Рис. 10.41. Рентгенограмма желудка. Пенет-рирующая язва тела желудка (стрелка)

Рис. 10.42. Прицельная рентгенограмма желудка. Малигнизированная язва угла желудка (стрелка)

Рис. 10.43. Рентгенограмма желудка. Стеноз выходного отдела желудка

Рис. 10.44. Рентгенограмма желудка. Полип ан-трального отдела желудка (стрелка)

Неэпителиальные опухоли

Рентгенологическое исследование: центральный дефект наполнения овальной формы с четкими, ровными контурами, гладкой поверхностью; иногда в центре дефекта наполнения определяется «ниша» (изъязвление); складки

слизистой оболочки не обрываются, а обходят дефект наполнения; нарушения эластичности нет (см. рис. 10.45).

Рис. 10.45. Рентгенограммы желудка - неэпителиальная опухоль антрального отдела желудка (лейомиома): а - обзорный снимок, б - прицельный снимок, в центре опухоли

определяется изъязвление

Злокачественные опухоли

Эндофитные опухоли

Рентгенологическое исследование: деформация и сужение просвета желудка при циркулярном росте опухоли; при ограниченной инфильтрации стенки - плоский вогнутый дефект наполнения, ригидный; на границе с не-пораженным участком определяются ступенька, резкий обрыв контура; складки слизистой оболочки ригидны, неподвижны («застывшие волны»), иногда они сглажены и не прослеживаются (рис. 10.46).

Экзофитные опухоли

Рентгенологическое исследование: ведущий рентгенологический симптом - краевой или центральный дефект наполнения неправильной округлой формы с волнистыми неровными контурами, грубо бугристый, в виде «цветной капусты»; на переходе опухоли к здоровой стенке образуются уступ, ступенька; поверхность опухоли имеет атипичный «злокачественный» рельеф слизистой оболочки; на границе с непораженным участком виден обрыв складок слизистой оболочки; на уровне пораженного участка стенка желудка ригидна, эластичность отсутствует (рис. 10.47).

Рис. 10.46. Рентгенограмма желудка. Эндофитный рак тела желудка

Рис. 10.47. Экзофитный (блюдцеобразный) рак желудка

Рис. 10.48. Рентгенограмма желудка. Кардиоэзофагеальный рак, смешанная форма роста (стрелка)

Смешанные формы рака желудка имеют признаки обеих форм (рис. 10.48).

КТ, МРТ: локальное утолщение стенки желудка, увеличение регионарных лимфатических узлов, трансмуральная инфильтрация желудка (рис. 10.49).

Рис. 10.49. МР-томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях - рак тела

желудка (стрелки)

УЗИ, КТ и контрастная МРТ дают более точные результаты при определении локализации поражения желудка, глубины инфильтрации и трансму-рального распространения опухоли, а также позволяют выявить отдаленные метастазы (см. рис. 10.50 на цв. вклейке).

ПЭТ используется для выявления отдаленных и регионарных метастазов, для выявления продолженного роста или рецидива после операций по поводу удаления опухолей желудка (см. рис. 10.50 на цв. вклейке).

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Аномалии формы, положения и подвижности (duodenum mobile) Рентгенологическое исследование: удлинение и избыточная подвижность части или всей двенадцатиперстной кишки; верхняя горизонтальная ветвь расширена, провисает книзу дугой; в ней задерживается контрастная масса

и выявляются признаки дуоденита (рис. 10.51); при общей брыжейке тонкой и толстой кишки вся двенадцатиперстная кишка расположена справа от позвоночника, там же определяются тощая и подвздошная кишка, а толстая кишка вся расположена слева от позвоночника (см. рис. 10.52).

Меккелев дивертикул подвздошной кишки

Рентгенологическое исследование: дивертикул располагается в дистальном отделе тонкой кишки; может достигать больших размеров; при контрастировании определяется выпячивание стенки подвздошной кишки, эластичность сохранена, опорожнение часто замедлено.

Радионуклидная диагностика: пирофос-фат, меченный 99m Тс, накапливается стенкой дивертикула при его воспалении.

Рис. 10.51. Рентгенограмма. Частично подвижная двенадцатиперстная кишка (duodenum mobile partiale)

Рис. 10.52. Рентгенограмма. Общая брыжейка тонкой и толстой кишок: а - двенадцатиперстная кишка и начальные отделы тощей кишки расположены справа от позвоночника; б - толстая кишка находится слева от позвоночника

Долихосигма

Ирригоскопия: длинная, имеющая дополнительные петли сигмовидная кишка (см. рис. 10.53).

Подвижная слепая кишка (caecum mobile)

Рентгенологическое исследование: слепая кишка может определяться в проекции малого таза на уровне прямой кишки или подниматься к печени, что имеет значение при диагностике атипичного аппендицита (см. рис. 10.54).

Аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)

Ирригоскопия: резко расширенная и удлиненная толстая кишка, ректосигмоидный отдел сужен (см. рис. 10.55).

Дивертикулез

Рентгенологическое исследование: при контрастировании выявляются округлые выпячивания стенки кишки с выраженной шейкой, их размеры и форма изменчивы (рис. 10.56).

Рис. 10.53. Ирригограмма - до-лихосигма

Рис. 10.54. Ирригограмма - подвижная слепая кишка

Рис. 10.55. Ирригограмма - аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)

контрастной массы в первом случае или значительное расширение и задержка содержимого с образованием горизонтальных уровней - во втором (рис. 10.57).

Рис. 10.56. Дивертикулез толстой кишки: а - ирригограмма; б - МР-томограмма

Рис. 10.57. Рентгенограммы двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз: а - гипертонический; б - гипотонический

В тонкой и подвздошной кишке при гипермоторной дискинезии пассаж бариевой массы ускорен до 40-60 мин, нарушение тонуса проявляется симптомами «изолированности» и «вертикальной поставленности» петель тонкой кишки (рис. 10.58).

В толстой кишке через 24 ч после приема бариевой массы внутрь при гипермоторной дискинезии выявляется замедленное опорожнение, гаустра-ция усилена, определяются спастические сужения в различных отделах.

Рис. 10.58. Энтерограмма. Гипермоторная дискинезия тонкой кишки, симптом «изолированности» и «вертикальной поставленности»

Воспалительные заболевания

Дуоденит

Рентгенологическое исследование: при

контрастировании двенадцатиперстной кишки выявляются утолщения и неправильный ход складок слизистой оболочки, гипертонический дуоденостаз (см.

рис. 10.57).

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Рентгенологическое исследование: депо бариевой массы округлой формы, или симптом «ниши» (рис. 10.59); рубцово-язвен-ная деформация в виде выпрямления или втяжения контуров луковицы двенадцати-

перстной кишки, расширения карманов, сужения; выражен отек складок слизистой оболочки с их конвергенцией к язве, определяются вал инфильтрации вокруг ниши, сопутствующая гипермоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки.

Энтерит

Рентгенологическое исследование: выраженные функциональные нарушения в виде дискинезии и дистонии; отек складок слизистой оболочки (симптом «крапчатости»); газ и жидкость в просвете кишки, образующие горизонтальные уровни (рис. 10.60).

Рис. 10.59. Рентгенограмма. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, «ниша» на медиальном контуре луковицы (стрелки)

Рис. 10.60. Энтерограмма - энтерит

Болезнь Крона

Часто выявляется в терминальном отделе тонкой кишки в сочетании с поражением толстой кишки.

Рентгенологическое исследование: при контрастировании кишечника через рот и с помощью контрастной клизмы основным рентгенологическим признаком является выраженное сужение кишки на ограниченном участке; остаточная эластичность кишки сохранена; контур сужения зазубрен из-за язв, выходящих на него; часто выявляются межкишечные и наружные свищи; слизистая оболочка, изменена по типу «брусчатки» или «булыжной мостовой»; переход от пораженного участка к здоровому постепенный (рис. 10.61).

Рис. 10.61. Рентгенограммы. Болезнь Крона: а - поражен терминальный отдел тонкой кишки (стрелка), б - поражен дистальный отдел нисходящей ободочной кишки (стрелки)

УЗИ проводится с целью выявления утолщения кишечной стенки (симптом «мишени») (см. рис. 10.62).

КТ, МРТ: утолщение стенки кишки, сморщивание брыжейки и иногда увеличение лимфатических узлов. Используется для диагностики осложнений болезни Крона, в первую очередь абсцессов, свищей (рис. 10.63).

Туберкулез кишечника Рентгенологическое исследование: выявляются инфильтративно-язвенные

Рис. 10.62. Эхограмма тонкой кишки - болезнь Крона (симптом «мишени»)

изменения брыжеечного края терминального отдела тонкой кишки; слепая кишка спазмирована (симптом Штирлина) (рис. 10.64). Диагностику облегчает первичный очаг туберкулеза (обычно в легких).

Рис. 10.63. Компьютерная томограмма - болезнь Крона, свищ между тонкой и толстой кишками

Рис. 10.64. Ирригограмма. Спазм слепой кишки при туберкулезном илеотиф-лите (симптом Штирлина)

КТ, МРТ: утолщение кишечной стенки; туберкулезный асцит и гиперплазия лимфатических узлов.

Колит

Ирригоскопия: выраженный отек складок слизистой оболочки, преимущественно в дистальных отделах кишки; ход складок изменен (продольный).

Хронический неспецифический язвенный колит

Рентгенологическое исследование: перестройка слизистой оболочки в виде утолщенных отечных псевдополипозных складок, сужение просвета кишки, сглаженность или отсутствие гаустрации, снижение эластичности стенок (рис. 10.65).

Рис. 10.65. Ирригограммы. Хронический колит: а - отсутствие гаустрации; б - утолщенные псевдополипозные складки

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА Доброкачественные опухоли

Рентгенологическое исследование: при контрастировании кишки выявляется четкий округлый дефект наполнения с ровными контурами, иногда смещающийся по ходу перистальтической волны; складки слизистой оболочки распластаны на нем или плавно «обтекают» его; эластичность стенки не нарушена; супрастенотическое расширение отсутствует (см. рис. 10.66, 10.67).

Рис. 10.66. Полипы тощей кишки: а - энтерограмма; б - препарат

Злокачественные опухоли

Эндофитные опухоли

Рентгенологическое исследование: на уровне опухоли стойкое сужение просвета кишки с неровными контурами; переход от суженного участка к непораженному резкий, в тонкой кишке с воротничковой инвагинацией; складки слизистой оболочки в зоне поражения не прослеживаются; стенка кишки ригидна (см. рис. 10.68, 10.69).

УЗИ: циркулярное утолщение стенки с экс-трамуральными образованиями и брыжеечными узлами.

КТ: определяется утолщенная стенка кишки с неровным контуром, накапливающая рентгеноконтрастное вещество (при внутривенном введении); помогает выявить

Рис. 10.67. Ирригограмма. Полип сигмовидной кишки (стрелка)

вторичное вовлечение в патологический процесс брыжейки, могут выявляться гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов и метастазы в печени (см. рис. 10.70).

Рис. 10.68. Энтерограмма - эндофитный рак нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (симптом воротничковой инвагинации)

Рис. 10. 69. Ирригограмма - эндо-фитный рак толстой кишки (стрелка)

ПЭТ: большое накопление ФДГ в образовании подтверждает его злокачественность, а в лимфатических узлах свидетельствует об их поражении. Используется для определения стадии по TNM (см. рис. 10.71 на цв. вклейке).

Экзофитные опухоли

Рентгенологическое исследование:

бугристый, неправильной формы дефект наполнения, выступающий в просвет кишки; имеет широкое основание; на этом уровне перистальтика отсутствует; поверхность опухоли неровная, складки слизистой образуют «злокачественный рельеф» или отсутствуют; просвет кишки на уровне дефекта наполнения сужен, иногда имеется супрастенотическое расширение (рис. 10.72).

КТ: образование, выступающее в просвет кишки с неровным бугристым контуром, накапливающее рентгеноконтрастное вещество (при внутривенном введении); помогает выявить вторичное вовлечение в патологический процесс брыжейки, могут выявляться гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов и метастазы в печени.

Рис. 10.70. Компьютерная томограмма - рак прямой кишки (стрелка)

Рис. 10.72. Ирригограмма - экзофит-ный рак поперечной ободочной кишки (стрелка)

ПЭТ: высокий уровень накопления ФДГ в образовании подтверждает его злокачественность, а в лимфатических узлах свидетельствует об их поражении. Используется для определения стадии по TNM.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

При травме живота возможны повреждения различных органов полости живота и забрюшинного пространства, чем в значительной мере определяется лечебная тактика в целом и характер оперативного вмешательства в частности. Однако на основании клинических данных установление повреждения того или иного органа и вида этого повреждения зачастую невозможно. В таких случаях ценные данные могут быть получены при рентгенологическом исследовании, в котором нуждаются практически все пострадавшие с закрытой травмой живота.

Рентгенологическое исследование нужно выполнять по неотложным показаниям, оно должно быть максимально щадящим, но в то же время достаточно полным, отвечающим на все вопросы хирургов.

Методика и объем рентгенологического исследования определяются общим состоянием пострадавших и характером травмы.

При удовлетворительном состоянии пострадавших исследование проводится в рентгенкабинете как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента. Помимо рентгенографии и рентгеноскопии можно использовать и специальные контрастные методики исследования различных органов.

Пострадавших в тяжелом состоянии обследуют непосредственно на носилках или каталках. Это исследование ограничивается обычно рентгенографией, причем ее можно выполнять не только в рентгенкабинете, но и в перевязочной, операционной, реанимационной, с использованием палатных и переносных рентгеновских аппаратов.

Травмы живота часто сочетаются с повреждением органов грудной полости, поэтому обязательно исследуют органы не только брюшной, но и грудной полости.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов полости живота и забрюшинного пространства основывается на выявлении:

Свободного газа в полости брюшины (пневмоперитонеум), указывающего на повреждение полого органа (желудка, кишечника);

Свободной жидкости (крови) в полости живота (гемоперитонеум), что является свидетельством внутреннего кровотечения;

Инородных тел.

Газ скапливается в наиболее высоко расположенных отделах полости живота: в вертикальном положении пострадавшего - под диафрагмой, в горизонтальном положении на спине - под передней брюшной стенкой, на левом боку - над печенью (см. рис. 10.2).

Жидкость лучше всего выявляется на снимках, выполненных у пострадавшего, лежащего на спине. При этом жидкость в первую очередь скапливается в боковых отделах живота и рентгенологически проявляется интенсивным

лентовидным затенением пространства между предбрюшинным жиром и стенкой толстой кишки.

Металлические инородные тела, имеющие высокую плотность, на рентгенограммах дают интенсивные тени, позволяющие судить о виде ранящего предмета. При рентгенологическом исследовании нужно не только установить инородное тело (хотя это чрезвычайно важно), но и определить его местонахождение: внеили внутрибрюшинно (рис. 10.73).

Особенно настойчиво необходимо проводить поиски инородных тел при слепых ранениях. Облегчает решение этой задачи не только рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях, но и просвечивание.

Иногда данные клинического обследования, осмотра ран и даже рентгенологическое исследование в условиях естественной контрастности не позволяют решить один из основных вопросов: является ранение проникающим или непроникающим. Для этих целей можно использовать методику контрастного исследования раневых каналов - вульнерографию. Контрастное вещество вводят в раневое отверстие. О проникающем ранении будет свидетельствовать попадание контрастного вещества в полость живота. Если ранение непроникающее, то контрастное вещество остается в пределах стенки живота, образуя депо с четкими контурами.

Рис. 10.73. Рентгенограмма. Проникающее ранение брюшной полости (пулевое), желудочный свищ

Рентгеновская КТ позволяет определить даже минимальное количество свободного газа и жидкости в полости живота, выявлять и точно локализовать инородные тела.

Перфорация полого органа

Перфорации пищевода вызываются попавшими в него инородными телами либо имеют ятрогенное происхождение при врачебных манипуляциях.

Рентгенография шеи: визуализация контрастных инородных тел, локализующихся, как правило, на уровне глоточно-пищеводного перехода (С V -С VI позвонки). В боковой проекции можно визуализировать увеличение пространства между передней поверхностью тел позвонков и задней стенкой пищевода с пузырьками газа на этом уровне.

Рентгенография груди: признаки перфораций - расширение средостения, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема в области шеи, уровень жидкости в средостении, выпот в плевральной полости, при рентгенографии с использованием водорастворимого РКС - выход РКС за пределы пищевода.

КТ: при исследовании средостения визуализируется воздух или вытекание РКС за пределы органа, а также локальное повышение плотности окружающей клетчатки.

Перфорация желудка и кишечника

Рентгенография живота: патогномоничным признаком перфорации является свободный газ в полости живота, расположенный в наиболее вы-

Рис. 10.74. Рентгенограмма в латеропозиции на левом боку - свободный газ в брюшной

полости

соких отделах. Для выявления места перфорации можно провести контрастное исследование с водорастворимыми контрастными веществами, которые через перфорационное отверстие проникают в полость живота (см. рис. 10.74).

КТ: газ и жидкость в полости брюшины, выход РКС из полого органа, локальное утолщение стенки кишки и инфильтрация брыжейки.

Острая кишечная непроходимость

Различают функциональную, или динамическую, и механическую тонко- и толстокишечную непроходимость, вызванную препятствием, стено-зирующим просвет кишки.

В основе динамической кишечной непроходимости лежат нарушения моторной функции кишечника вследствие острых воспалительных заболеваний (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит, паранефрит). Травмы, оперативные вмешательства, забрюшинные гематомы, интоксикации, метаболические нарушения и нарушения мезентериального

кровообращения также могут вызвать стойкий парез кишечника. Рентгенологические изменения представлены вздутием кишечных петель без четких горизонтальных уровней жидкости. Газ в кишечнике преобладает над жидкостью, определяется как в тонкой, так и в толстой кишке, вы-

Рис. 10.75. Обзорная рентгенограмма живота - спаечная тонкокишечная непроходимость (арки, чаши Клойбера)

раженных чаш Клойбера нет, перистальтика отсутствует. Диагноз устанавливают на основании обзорной рентгенографии, энтерог-рафии и ирригоскопии.

Механическая кишечная непроходимость возникает вследствие стеноза кишки, вызванного опухолью, спайками, копроли-тами (обтурационная), заворотом кишки, узлообразованием, ущемлением в грыжевом мешке (странгуляционная). При рентгенологическом исследовании определяются газ и горизонтальные уровни жидкости в виде «арок» и чаш Клойбера, расположенных выше препятствия. Кишка расширена, складки в ней растянуты. Перистальтика в отличие от динамической кишечной непроходимости усилена, кишка совершает маятникообразные движения, в ней перемещаются уровни жидкости по типу сообщающихся сосудов. Имеется постстенотическое сужение кишки, газ и жидкость ниже препятствия не определяются. По мере прогрессирования патологического процесса количество жидкости в кишке нарастает, газа - уменьшается, горизонтальные уровни становятся шире. Дис-тальные отделы кишки освобождаются от содержимого (см. рис.

10.75-10.77).

Своевременная диагностика острой кишечной непроходимости способствует правильному выбору тактики лечения и влияет на исход заболевания.

Рис. 10.76. Энтерограмма - механическая низкая тонкокишечная непроходимость

Рис. 10.77. Низкая толстокишечная непроходимость, заворот сигмовидной кишки: а - обзорная рентгенограмма живота; б - ирригограмма

Рак антрального отдела желудка. Желудок - жизненно важный орган человека, который выполняет функцию в виде переваривания пищи. Учитывая всю важность органа, болезни, возникающие в нём, требуют особого внимания. Одним из самых серьёзных и трудно поддающихся лечению заболеваний является рак желудка. Это патология, которая касается миллионов людей во всём мире. Более 500 тысяч человек в год слышат этот жуткий диагноз.

Согласно анатомии желудок поделён на зоны:

• кардиальный (со стороны рёбер, прилегая к ним);
• пилорический (нижняя секция желудка, которую подразделяют на антральный отдел и привратник);
• дно желудка;
• тело (основная, большая часть желудка).

Образоваться раковые клетки могут в абсолютно любом отделе желудка, но наиболее частой его локализацией является именно антральная часть, на которую приходится 70% от всех образований. Для сравнения в кардиальном отделе рак развивается в 10% случаев, а дно желудка болезнь поражает не больше чем в 1% от всех диагностируемых опухолей.

Рак антрального отдела желудка: развитие, симптомы и лечение

Антральный отдел находится в нижней части органа. Он уже не участвует в процессе переваривания пищи. Его основная задача – превратить полученную массу в перетёртый комок с частицами не более двух миллиметров. Это позволяет полученной массе беспрепятственно пройти через привратниковый сфинктер.

Отдел подвержен разным заболеваниям таким, как:

• эрозия;
• гастрит;
• язва;

Развитию рака подвержены люди возрастной категории от 50 лет, особенно мужчины, они сталкиваются с этой патологией в несколько раз чаще. Конечно, развиться онкология желудка, может и в более молодом возрасте, но согласно статистике, происходит это значительно реже.

Классификация рака антрального отдела желудка

Согласно морфологической классификации образования в антральной части органа могут быть трёх видов, в зависимости от тканей, из которых возникла опухоль:

• аденокарцинома - самая распространённая форма, которая возникает у 90% пациентов и состоит из железистых тканей;
• плоскоклеточный рак;
• мелкоклеточный;
• железисто-плоскоклеточный;
• недифференцированный.

Есть 2 типа роста опухолей желудка: экзофитный и эндофитный. Тип роста онкологии в антральном отделе, в основном, экзофитный (инфильтративный), то есть она не имеет чётких границ, а также отличается особой злокачественностью с быстрым метастазированием. Согласно данным профессора патологии рака А.А. Клименкова при экзофитных формах рака после резекции желудка рецидив наступает в несколько раз чаще, чем при эндофитных образованиях.

Интересно! Антральная часть желудка больше других подвержена возникновению рака и составляет 70%.

Причины рака антрального отдела желудка

Одним из факторов, которые влияют на развитие рака в желудке, является питание, в частности – употребление жирной, жареной еды, копченостей, много соли.

Доказана связь опухолей желудка с бактерией хеликобактер пилори. Данный микроорганизм способен вызывать инфильтративный гастрит с пролиферацией клеток, а такая среда является подходящей для ракового перерождения. По статистике у людей, инфицированных хеликобактер пилори, риск развития рака в 3-4 раза выше, чем у здоровых людей.

Другим инфекционным агентом, который возможно вызывает злокачественные трансформации, является вирус Эпстайна-Барра.

Важное место в этиологии карцином желудка занимает курение и употребление спиртных напитков.

Существуют предраковые заболевания, которые практически всегда вызывают рак, если ничего не предпринимать.

К ним относятся:

• полипы и полипоз желудка;
• коллезная язва;
• ригидный антральный гастрит.

Редко онкология возникает при хроническом атрофическом гастрите, плоской аденоме, пернициозной анемии, болезни Менетрие, а также после операции на желудке.

Симптомы рака антрального отдела желудка

По сравнению с новообразованиями в других зонах желудка, при локализации в антральном отделе симптомы наступают достаточно быстро. Располагаясь в нижней части органа, новообразование прогрессирует и распространяется на привратник, что в свою очередь приводит к затруднению выхода переваренной массы.

Задерживаясь и разлагаясь в желудке, она вызывает:

• чувство переполненного желудка;
• отрыжку с неприятным запахом;
• изжогу;
• вздутие;
• тошноту;
• рвоту, которую впоследствии больные вызывают часто сами, не выдерживая неприятных симптомов.

Эвакуаторные расстройства поначалу возникают лишь периодически, во время приема тяжелой пищи или алкоголя. Когда развивается непроходимость выходного отдела, резко появляется боль в животе и рвота. Примечательно, что при соблюдении диеты эти симптомы могут временно стихать.

Для стеноза желудка типичной картиной является относительно удовлетворительное состояние человека сутра, когда желудок пустой, и ухудшение состояния с каждым приемом пищи. Под вечер – тошнота и рвота, которая приносит облегчение.

По причине отсутствия поступления в организм необходимых микроэлементов возникает его интоксикация, больные быстро теряют аппетит или вовсе отказываются от приёма пищи. Это приводит к истощению, обезвоживанию, потере работоспособности, раздражённости и депрессии.

Все эти симптомы вызывают резкую потерю в весе, вплоть до анорексии.

Встречаются случаи, когда онкология не сопровождается непроходимостью, но привратник, инфильтрированный опухолью, теряет свои функциональные способности, вследствие чего пища из желудка быстро проваливается в кишечник. Тогда симптомы рака антрального отдела желудка включают постоянное чувство голода. Больные едят, не могут наесться и при этом не набирают вес. Стул при этом частый, жидкий, с непереваренной едой.

Опухоли экзофитного типа часто подвергается изъявлению (распаду), из-за которого происходят кровотечения из сосудов в просвет желудка.

Кровь, возникающая в результате распадов тканей, постоянно наполняется токсичными элементами что вызывает:

• лихорадку;
• повышение температуры тела;
• рвоту с примесью крови;
• стул дегтярного оттенка со скрытой кровью.

За счёт уменьшения желудка из-за разросшейся опухоли, орган сморщивается и уменьшается в размерах.

При этом пациент ощущает:

• давление;
• распирающее чувство;
• тяжесть после приёма пищи;
• насыщения от малого количества еды.

Дальнейшие симптомы на поздних стадиях болезни уже мало зависят от поражения основного органа. К ним добавляются признаки, которые возникают после метастазирования и возникновения вторичных очагов в других органах.

Метастазы при раке желудка

По мере роста новообразование прорастает стенку желудка насквозь и проникает в окружающие ткани. Такие метастазы называют имплантационными. В зависимости от локализации опухоли, она может прорасти нате или иные соседние органы. В случае с антральным отделом больше остальных подвержена возникновению метастаз двенадцатипёрстная кишка.

Когда клетки рака попадают в лимфатические или кровеносные сосуды наблюдается лимфогенное и гематогенное метастазирование. Так как желудок имеет обширную лимфатическую сеть, то распространение лимфогенным путем происходит очень быстро. Это может случиться уже на первой стадии.

Вначале поражаются лимфоузлы, находящиеся в связочном аппарате желудка. Далее процесс мигрирует на лимфоузлы, располагающиеся по ходу артериальных стволов. В конце метастазы проникают в отдаленные лимфатические узлы и органы. Чаще всего страдает печень, селезенка, кишечник, легкие, поджелудочная. Гематогенные метастазы при раке желудка обычно находят в легких, почках, головном мозге. костях.

Лечат вторичные опухоли хирургическим путем. При инфильтративных формах отдают преимущество удалению всех лимфатических узлов, подверженных появлению в них метастазов. Результат закрепляют химиотерапией, которая помогает уничтожить микрометастазы – клетки рака, находящиеся в организме.

Стадии злокачественного процесса

Рак желудка может иметь следующие стадии развития:

• 1А: Т1, N0, М0.
• 1Б: Т1, N1, М0; Т2, N0, М0.
• 2: Т1, N2, М0; Т2, N1, М0; Т3, N0, М0.
• 3А: Т2, N2, М0; Т3, N1, М0; Т4, N0, М0.
• 3Б: Т3, N2, М0.
• 4: Т4, N1-3, М0; Т 1-3, N3, М0; любая Т, любая N, М1.

Т (размер опухоли):

1. Т1 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя;
2. Т2 – присутствует инфильтрация раковых клеток до субсерозного слоя. Возможно вовлечение желудочно-тонкокишечной, желудочно-печеночной связки, большого или маленького сальника, но без прорастания в висцеральный слой;
3. Т3 – новообразование, которое распространилось на серозную оболочку или висцеральную брюшину;
4. Т4 – прорастание опухоли в соседние к желудку органы.

N (метастазы в регионарных лимфоузлах):

1. N0 – метастазов нет.
2. N1 – метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.
3. N2 – повреждены с 7 по 15 регионарные узлы.
4. N3 – метастазы в более чем 15 лимфатических узлах.

М (отдаленные метастазы):

1. М0 – нет отдаленных метастазов.
2. М1 – метастазы в отдаленных органах.

Диагностика рака желудка

Большинство больных поступают к врачу, когда болезнь находится в запущенной стадии. У них наблюдаются выраженные расстройства пищеварения, истощение, потеря веса. Новообразование можно прощупать через брюшную стенку. Также пальпаторно можно обнаружить местные и отдаленные метастазы.

Из лабораторных анализов назначают исследование желудочного сока и периферической крови на онкомаркеры.

Когда хирург подозревает онкологию, он отправляет пациента рентгенографию. Для обследования желудка применяют рентгенографию с контрастированием, когда пациенту приходится выпить специально вещество для визуализации полости органа на снимках. Таким образом выявляют дефект стенок желудка и его наполнения.

Для получения более точных сведений о характере роста, локализации и границах опухоли по органу применяют эндоскопию. Гибкий эндоскоп с камерой вводят через рот в желудок и осматривают его визуально.

• УЗИ и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
• сцинтиграфию скелета;
• лапароскопию;
• ангиографию.

Решающий этап в диагностике рака желудка – это биопсия. Это процедура, во время которой берут кусочек опухоли для дальнейшего микроскопического исследования и подтверждения ее злокачественности, а также гистологического типа. Биоптат первичного новообразования берут при эндоскопическом обследовании, а из вторичных (метастатических) – с помощью пункционной биопсии или лапароскопии.

Лечение рака антрального отдела

Лечение рака антрального отдела желудка – это трудная задача, учитывая, что 90% больных поступают с сильно распространенными опухолями, в тяжелом состоянии. К тому же большинство из них – пожилые люди, с больным сердцем или другими сопутствующими патологиями.

Лучшим методом лечения признано оперативное вмешательство. Лишь оно дает надежду на выздоровление. Для антрального отдела более чем в 60% случаев радикальных операций применяют тотальную гастрэктомию.

Больным удаляют:

• весь желудок;
• регионарные лимфатические узлы;
• клетчатку.

При наличии отдаленных метастазов резекцию пораженных органов.

Если тотальная операция противопоказана, то делают субтотальную резекцию дистальной части желудка. Многие врачи выступают за то, чтобы проводить всем больным тотальную лимфодиссекцию, то есть удаление всего лимфатического аппарата, с целью снижения риска рецидивирования. Такой подход увеличивает выживаемость до 25%!

После резекции части или всего желудка, оставшуюся половину или пищевод соединяют с кишечником при помощи искусственного анастамоза.

Тем нескольким процентам больных, у которых опухоль диагностируют на 1 стадии, могут совершить эндоскопическую резекцию. Данная операция наименее травматичная, но после нее тоже случаются рецидивы.

Пациентам, у которых есть противопоказания к радикальной операции, назначают паллиативные операции, призванные устранить стеноз нижнего отдела желудка. Могут также создать обходной анастомоз из желудка в кишечник.

Так как возможности хирургического лечения рака антрального отдела желудка ограничены, врачи разрабатывают более эффективные методики, дополняя операцию лучевой и химиотерапией, а также различными альтернативными способами.

Часто применяют дооперационную дистанционную лучевую терапию. Ее цель – повредить злокачественные клетки, остановив их рост. Предоперационная лучевая терапия при раке желудка проводится в режиме крупного (разовая доза – 7-7,5 Гр) и укрупненного (разовая очаговая доза составляет 4-5 Гр) фракционирования.

Во время операции при раке желудка могут использовать интраоперационную лучевую терапию. Ложе опухоли облучают однократно в течение 30 минут дозой в 20 Гр.

Послеоперационные облучения проводятся в режимах классического или динамического фракционирования, общая доза составляет 40-50 Гр.

Включение в комплекс лечения химиоетрапевтических препаратов направлено на предотвращение рецидивов и возникновение новых метастазов. Их назначают до и после операции по определенной схеме, которую выбирает врач.

Приведем Вам несколько примеров стандартных схем химиотерапии при раке желудка:

1. Схема ECF: Эпирубицин - 50 мг/м2 внутривенно 1 день; Цисплатин - 60 мг/м2 внутривенно 1 день; 5-фторурацил - 200 мг/м2 длительная инфузия на протяжении 21 дня.
2. Схема ELF: Этопозид - 20 мг/м2 внутривенно 50 мин 1-3 дня; Лейковорин - 300 мг/м2 внутривенно 10 мин 1-3 дня; 5-фторурацил -500 мг/м2 внутривенно 10 мин 2-3 дня.

Курс, который назначали до операции, повторяют спустя несколько недель после нее, если была подтверждена эффективность выбранных препаратов. Если же позитивных результатов нет, то подбирают другие цитостатики. Комплексное лечение может включать иммунотерапию, цель которой – активировать защитные силы организма для борьбы с онкопроцессом.

Наблюдение после операции и рецидивы

После лечения больные должны находиться под наблюдением у районного онколога. В первый год человеку нужно проходить обследование 1 раз в 3 месяца, далее – 1 раз в 6 месяцев.

Объем наблюдения:

• общий анализ крови;
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентген легких;
• фиброгастроскопия;
• осмотр и пальпация.

Такие меры необходимы для профилактики рецидивов, которые случаются часто, особенно после нерадикальных операций. У больного может возникнуть повторная опухоль рядом с ранее удаленной, или метастазы в других органах. В таких случаях проводят новую операцию и/или химио-лучевую терапию. С каждым новым рецидивом прогнозы выживаемости ухудшаются и, в конце концов, прогрессирование болезни приводит к смерти.

Прогноз при раке антрального отдела желудка

Дальнейшая судьба больного с поражённым антральным отделом желудка зависит от стадии, на которой была обнаружена опухоль. Как правило, прогноз в большей части случаев неутешительный. Статистики пятилетней выживаемости пациентов с локализацией образования в антральном отделе нет. Но, согласно общим данным, средний процент выживаемости при раке желудка составляет порядка 20%. Цифра низкая по той причине, что выявляется болезнь чаще на поздних сроках, когда опухоль неоперабельная и практически не поддаётся лечению.

Прогноз для больных составляется индивидуально в каждом конкретном случае.

Специалистами была составлена приблизительная статистика на разных стадиях болезни:

• 1 стадия - 80-90%, но диагностируется рак на этом этапе, как правило, случайно, так как не имеет симптомов.
• 2 стадия - до 60%. К несчастью лишь 6% пациентов на момент постановки диагноза имеют опухоль на этом этапе.
• 3 стадия - порядка 25% (рак 3 стадии выявляют довольно часто).
• 4 стадия - не превышает 5%, является самой сложной и практически не излечимой. У 80% больных онкология выявляется именно на этом этапе.

Статистика представлена приблизительная, выведен средний процент согласно данным с разных источников.

Информативное видео:

Желудок — полый мышечный орган пищеварительного тракта. Для удобства диагностики и обозначений врачи разделяют орган на несколько условных зон.

Рассмотрим детально антральный отдел желудка, его строение, функции, патологии.

Пациенты после уточнения диагноза задаются вопросом, так что же это такое - антральный отдел желудка. В соответствии с анатомией органа желудок разделен на несколько отделов — тело желудка, кардиальный отдел и пилорический отдел. Последний делится на антрум (антральный отдел) и привратник. Подробные фото и рисунки доступны в медицинских справочниках, сети интернет.

Разделение весьма условное, все отделы имеют общие ткани, выстланы единым слизистым слоем. На уровне клеточного строения функции и структура отдельных участков различны.

Строение и заболевания антрального отдела желудка

Точных границ обозначения, где находится антральный и другие отделы желудка, нет. Топографически данная часть сверху входит в состав так называемой угловой вырезки желудка. Снизу составляет его малую кривизну. Стенка антрума состоит из слизистого слоя, подслизистых волокон и мышечной пластины. Рельеф слизистой в норме представляет собой чередование складок.

В толще слоя находятся пищеварительные и эндокринные железы. Патологии антрума связаны с нарушением целостности, рельефа тканей и функций желез. Бывают воспалительные, инфекционные заболевания и новообразования.

Расположение антрального отдела

Антрум - предпоследний отдел желудка, перед попаданием пищевого комка в двенадцатиперстную кишку. Этот отдел составляет примерно третью часть всего органа. Образно антрум является нижней стенкой желудка.

Граничит частично с петлями тонкого кишечника, частично с поджелудочной железой. Расположен по отношению к позвоночнику на уровне 12-го грудного - 1-го поясничного позвонков.

Функции антрального отдела

Основной механической функцией антрального отдела является перетирание пищевого комка и проталкивание его к двенадцатиперстной кишке. На их границе находится сфинктер привратника, который как жом открывает и закрывает доступ из желудка к кишечнику.

Слизистая антрума имеет щелочную среду, уравновешивая кислотно - основное состояние желудка. Здесь частично нейтрализуется воздействие агрессивного желудочного сока. Железы отдела вырабатывают биологически активные вещества - гастрин, серотонин, эндорфин. Последние известны как «гормоны счастья».

Заболевания антрума желудка

Патологические состояния антрума зависят от нарушения его функционирования. Задержка моторики, влияние кислого содержимого на стенки, застой пищевого комка и брожение приводят к химическому раздражению слизистой. Типичные заболевания:

• антральный гастрит ;
• эрозивный гастрит ;
• язвенная болезнь ;
• новообразования - злокачественные опухоли и полипы;
• гиперплазия .

Гастриты

Гастрит - воспалительное заболевание стенок желудка. Анатомическая близость антрума с двенадцатиперстной кишкой обуславливает часто сочетанную патологию - гастродуоденит.

В зависимости от глубины локализации процесса выделяют виды антрального гастрита:

Симптомы гастрита типичны, не составляют сложностей в диагностике. Больного беспокоят боли в надпупочной области (обычно после приема пищи), тошнота, рвота, тяжесть в области желудка.

Язвы

Язва антрального отдела - локальный дефект слизистого и подслизистого слоев желудка. В большинстве случаев язва формируется на фоне течения гастрита. Располагающими факторами являются стрессы, нерациональный режим питания, употребление алкоголя. На сегодняшний день основной причиной считают инфекционный агент - Хеликобактер пилори.

Симптоматика язвенной болезни включает боли в области эпигастрия, тошноту, рвоту, метеоризм, нарушение стула. При осложненном течении на первый план выйдут признаки хронического кровотечения: анемия, бледность, слабость. При прободении характерна острая «кинжальная» боль над пупком.

Полипы

Полип - одна из наиболее распространенных проблем антрального отдела. Из всех диагностируемых полипов желудка, на антрум приходится 70 %. Образование представляет собой разрастание слизистой внутрь органа. Провоцирующим фактором является нарушение моторики и застой пищевого комка. Прослеживается связь формирования полипа с Хеликобактерной инфекцией.

Бывает 3-х видов: аденоматозный, специфический, воспалительный. Больного беспокоят боль, тяжесть в области желудка, рвота. Возможна трансформация полипа в рак.

Эрозии

Эрозии антрума - множественные мелкие дефекты слизистой оболочки. Эрозии имеют несколько форм:

В антральном отделе эрозии локализуются чаще всего. Клинически патология проявляется болезненностью, тошнотой и ощущением изжоги. Боли характерны ночные, интенсивные.

Гиперплазия

Гиперплазия слизистой оболочки представляет собой патологическое увеличение числа клеток с изменением их структуры. Это приводит к формированию новообразований. Причинами служат инфекции, воспаления, нарушения секреторной и гормональной функций, расстройства иннервации.

В начальной стадии болезнь не проявляет себя. Могут быть неспецифические признаки - схваткообразные боли в животе, анемия. И лишь при исследовании ткани эпителия обнаруживаются структурные изменения. Форм гиперплазий множество: железистая, лимфоидная, полиповидная. По локализации процесс может быть местным и диффузным.

Онкология

Все вышеперечисленные заболевания способны к малигнизации (переходу в рак). Полипы, язва и антральный гастрит считаются предраковыми состояниями. На антрум приходится до 70 % раковых опухолей желудка.

По характеру пораженных клеток выделяют виды рака антрального отдела:

• аденокарцинома ;
• плоскоклеточный ;
• недифференцируемый .

По характеру распространения для данного отдела преобладает экзофитный рост. Это означает разрастание опухоли за пределы органа. Это объясняет частые рецидивы рака антрума после резекции части желудка.

Когда объемное образование перекрывает путь пищевого комка, вызывает ощущение тяжести, тошноты, частую рвоту. Иногда пациент вынужден вызывать рвоту для купирования неприятных симптомов. Также обращает внимание снижение аппетита вплоть до отвращения от еды. В стадии распада опухоль провоцирует интенсивный болевой синдром, интоксикацию, кровотечения.

Причины возникновения

Факторы развития заболеваний антрального отдела разнообразны. Разделим их на несколько групп:

• наследственная предрасположенность;
• пищевые погрешности (неправильный режим питания, употребление канцерогенов, раздражение слизистой острой, консервированной пищей, газированными напитками);
• вредные привычки (алкоголь, табакокурение);
• инфекционный фактор - Хеликобактер пилори, вирус Эбштейн-Барра;
• психоэмоциональный дискомфорт, хронический стресс.

Данные причины провоцируют агрессивное отношение к слизистой оболочке органа, нарушение моторной функции, иннервации. Чаще болеют активные, молодые люди мужского пола.

Диагностика заболеваний антрального отдела

Алгоритм постановки диагноза общепринятый для всех заболеваний. На первом этапе врач-гастроэнтеролог собирает жалобы, анамнез заболевания и наследственности. При внешнем осмотре, особенно на начальных стадиях, может не быть явных изменений. Со временем изменяется цвет и характер кожных покровов/видимых слизистых, упитанность.

Лабораторные данные реагируют на этапе развития анемии, дефицитных состояний, вовлечении смежных органов и систем. Из инструментальных методик обязательной и наиболее информативной является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Метод основан на введении гибкого зонда с микрокамерой на конце в полость желудка. Позволяет визуализировать внутреннюю картину состояния слизистой оболочки, выявлять образования и дефекты.

С целью выявления инфекционных агентов необходимо исследование биоптата слизистой на Хеликобактер пилори. Существуют и неинвазивные методы - дыхательный уреазный тест, определение антигенных структур в кале или антител к бактерии в крови.

Способы лечения

Вид терапии напрямую будет зависеть от поставленного диагноза. Лечение может осуществляться в двух направлениях. Это консервативные методы (прием препаратов, физиотерапии, санаторно-курортные курсы) и хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение заболеваний антрума комплексное и длительное. Если подтверждается наличие инфекционного агента, то обязательно расписывается схема из нескольких антибиотиков с целью подавления Хеликобактера. Активностью против бактерии обладают препараты группы Тетрациклинов, Метранидозола, Кларитромицина. Из сопутствующих средств включают:

1. Ингибиторы протонной помпы направлены на снижение секреции соляной кислоты — Омепразол , Омез , Пантопразол .
2. Обволакивающие средства - антациды Фосфалюгель , Алмагель , Маалокс защищают слизистую желудка от воздействия агрессивной кислой среды, оказывают болеутоляющее действие.
3. Гастропротекторные средства способствуют регенерации пораженной желудочной стенки — препараты алюминия (Алмагель ) и висмута (Де-нол , Пилорид ).
4. В зависимости от сопутствующих признаков, к лечению добавляют симптоматические средства — противорвотные препараты, ферменты, спазмолитики, прокинетики, седативные, пробиотики.

К оперативным методам терапии прибегают при объемных образованиях, тяжелых осложнениях.

Важную роль играют режимные мероприятия. От больного требуется изменение стиля жизни, привычек:

• лечебное питание;
• отказ от алкоголя, табакокурения;
• создание психоэмоционального комфорта.;
• физический покой.

Длительность медикаментозной терапии составляет 1-1,5 месяца. Соблюдение строгой диеты до 2-х недель. Если заболевание приобретает хроническое течение, то терапия периодическая, пожизненная.

Меры профилактики

Болезни желудка часто являются последствием неправильного образа жизни. Поэтому, меры профилактики сводятся к нормализации режима питания, труда, сна. Важно вовремя отказаться от вредных привычек, ввести в норму жизни адекватные физические нагрузки.

Если пациент все же однажды столкнулся с патологией антрума, то следует проходить ежегодный курс обследования у гастроэнтеролога. Периодические тесты на диагностику наличия Хеликобактера пилори обязательны. Профилактические курсы лечения рекомендованы в осенний, весенний периоды.