Домой Боль в зубе Пиелография (ретроградная, внутривенная, антеградная): что это, подготовка и проведение. Пиелография Подготовка пациента к пиелографии

Боль в зубе

Пиелография (ретроградная, внутривенная, антеградная): что это, подготовка и проведение. Пиелография Подготовка пациента к пиелографии

> Рентген (пиелография) почек, виды пиелографии

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Что такое пиелография, и какими способами она проводится?

Пиелография - это рентгенологическое исследование почек с предварительным заполнением мочевыводящих путей контрастным веществом. С помощью пиелографии оценивают величину, форму, расположение чашечек и лоханок почек, структуру и функцию мочеточников.

Чаще всего проводят ретроградную (восходящую) пиелографию. В этом случае контрастное вещество вводят через мочеточник при помощи катетеризационного цистоскопа. Антеградную (нисходящую) пиелографию обычно используют в случаях, когда вследствие обструкции мочеточника невозможно ввести через него контраст, или когда у пациента имеются противопоказания к цистоскопии. При нисходящем варианте исследования контраст вводят непосредственно в чашечно-лоханочную систему почки путем пункции или при помощи установки дренажа.

В качестве контраста могут использоваться жидкое вещество, газ (пневмопиелография) или одновременно и то, и другое (двойное контрастирование).

Показания к проведению пиелографии

Пиелографию назначают для подтверждения диагноза гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни или онкологического заболевания. На снимках визуализируются опухоли, камни, сгустки крови и другие препятствия для прохождения мочи. Исследование помогает хирургам спланировать ход предстоящей операции.

Кто направляет на исследование, и где можно его пройти?

Направляют на пиелографию нефрологи, урологи, онкологи, хирурги. Желательно проходить ее в лечебном или диагностическом медицинском центре, оборудованном рентгеновским аппаратом и специализирующемся на диагностике и лечении патологии мочевыделительных органов.

Противопоказания к проведению пиелографии

Противопоказано исследование при повышенной чувствительности к контрасту и при беременности. Ретроградную методику не используют при нарушении проходимости мочеточников, недостаточной емкости мочевого пузыря, гематурии (наличии крови в моче), а антеградную - при нарушении свертываемости крови.

Подготовка к пиелографии

Методика проведения пиелографии

При проведении ретроградной пиелографии пациент лежит на специальном столе с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, положение которых фиксируют специальными стременами. После предварительной анестезии врач вводит в мочевой пузырь цистоскоп, а через него до уровня почечной лоханки – специальный катетер. Под рентгенологическим контролем через катетер медленно вводят контрастное вещество. При достижении необходимого заполнения чашечно-лоханочной системы выполняют рентгенограммы в переднезадней проекции, а в некоторых случаях дополнительно - в полубоковой и боковой проекциях.

При проведении антеградной пиелографии пациент лежит на специальном столе спиной вверх. После предварительного проведения местной анестезии врач вводит иглу в чашечно-лоханочную систему (ниже уровня XII ребра) на глубину приблизительно 7–8 см и подсоединяет к ней гибкую трубку. Под контролем рентгеноскопии по ней вводят контрастное вещество. Затем выполняют рентгенограммы в заднепередней, переднезадней и полубоковой проекциях.

Расшифровка результатов пиелографии

В норме прохождение контрастного вещества по катетерам происходит без затруднений, чашечки и лоханки почек заполняются быстро, имеют ровные, четкие контуры и нормальные размеры. Подвижность почек (оценивается при вдохе и выдохе) не должна составлять более 2 см.

Неполное заполнение контрастом верхних мочевых путей, их расширение, а также отсроченное опорожнение после удаления катетера указывают на наличие опухоли, камня или другого препятствия. Нарушение подвижности почек может свидетельствовать о пиелонефрите, паранефрите, опухоли или абсцессе почки. При гидронефрозе чашечно-лоханочная система почек расширяется.

Результаты исследования (снимки и заключение рентгенолога) следует показать направившему на пиелографию врачу.

Антеградная пиелография - рентгенологический метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в почечную лоханку либо путем чрескожной пункции ее, либо по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Следовательно, имеются два вида антеградной пиелографии: антеградная чрескожная пиелография и антеградная пиелография с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. В то время как антеградная пиелография путем введения контрастного вещества в лоханку по пиело-(нефро)стоме применяется давно, чрескожная пункционная пиелография нашла свое применение сравнительно недавно.

Первое сообщение о пункции почечной лоханки с наполнением ее контрастной жидкостью и произведенной тут же пиелографией сделал Kapandi в 1949 г., a Ainsworth и Vest в 1951 г. предложили применять этот метод в урологической практике. В СССР первое сообщение о применении антеградной чрескожной пиелографии было сделано А. Я. Пытелем в 1956 г. на Всероссийской конференции рентгенологов и радиологов в Москве и им этот метод внедрен у нас в практику. Антеградная чрескожная пиелография показана в тех затруднительных случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевания почек и верхних мочевых путей. Это в первую очередь относится к тем заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме не видно выделения контрастного вещества в результате нарушенной функции почки, а ретроградную пиелоуретерографию выполнить невозможно вследствие наличия малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т. п.). Пункционная чрескожная антеградная пиелография показана главным образом при гидронефрозе, гидроуретере или при подозрении на эти заболевания, когда другие методы исследования не позволяют поставить правильный диагноз.

Используя в таких случаях чрескожную антеградную пиелографию, удается не только распознать гидронефроз, но и выяснить причину его (стриктура, камень, опухоль). Сочетая антеградную пиелографию с урокимографией, удается получить представление о моторной функции верхних мочевых путей, что является важным для решения вопроса о целесообразности той или иной пластической операции.

Иногда только благодаря антеградной пиелографии представляется возможность распознать новообразование лоханки или опухолевый имплантат в мочеточнике (Goodwin, 1956; А. Я. Пытель, 1958; Granone, 1961; Brazilay et al., 1961). Далее антеградная пиелография показана в случаях, когда другими методами исследования невозможно точно установить уровень стеноза мочеточника, а также протяженность облитерации мочеточника либо стриктуры его, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предстоящей восстановительной операции.

До антеградной пиелографии производят обзорный снимок и экскреторную урографию, так как с их помощью могут быть выявлены контуры почки, а при некоторой сохранности функции почки - и тень лоханки. Оценка этих предварительных рентгенограмм в отношении размера, формы и положения почки может иметь существенное значение при выборе места пункции лоханки.

Больного укладывают (на живот) на рентгеновский стол (некоторые зарубежные урологи производят пункцию лоханки в сидячем положении больного, чего мы не рекомендуем). Поясничную пункцию почечной лоханки производят под местной новокаиновой анестезией; анестезируют кожу и подлежащие мышцы, через которые будет проведена пункционная игла. Под XII ребром, отступая вправо или влево на 10-12 см кнаружи от срединной линии позвоночника, прокалывают иглой (диаметр 1 -1,5 мм) кожу и подлежащие ткани в направлении снаружи внутрь и кверху в сторону медиальной трети нормально расположенной почки. Если у больного почка значительна увеличена и в силу этого хорошо прощупывается, то пунктировать ее следует в средней части, медиальнее от продольной ее оси. Постепенно вводя иглу в глубину тканей поясницы и создавая шприцем вакуум, обычно на глубине 9-12 см (в зависимости от упитанности больного и толщины брюшной стенки) пунктируют почечную лоханку (рис. 56). Как только игла проникает в лоханку, в шприце появляется содержимое ее - либо чистая моча, либо моча с примесью гноя, крови и т. п. Если же моча не появляется в шприце, следует тут же произвести рентгеновский снимок, по которому можно будет ориентироваться в местоположении иглы.

Рис. 56. Схема пункции почечной лоханки для антеградной пиелографии.

Для лучшей ориентации и получения данных о функциональной способности почки желательно за 10 минут до пункции почечной лоханки ввести внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в шприце жидкости, окрашенной в голубой цвет, говорит о правильно произведенной пункции и о сохранившейся функциональной способности почки.

Мочу из лоханки аспирируют и посылают ее на микроскопическое и бактериологическое исследование. Затем в лоханку вводят 10-20 мл 40-50% раствора сергозина, трийотраста или кардиотраста и движением поршня шприца смешивают содержимое лоханки с контрастным веществом. После этого производят рентгенографию в положении на животе. При необходимости делают рентгеновские снимки на боку и в вертикальном положении больного. При наличии гидронефроза весьма больших размеров может понадобиться ввести в лоханку большее количество контрастного вещества (рис. 57, 58, 59).

Однако количество вводимого контрастного вещества должно быть на 5-10 мл меньше количества мочи, аспирированной из почечной лоханки. Это условие необходимо строго соблюдать, так как перерастяжение лоханки опасно тем, что возникающее при этом значительное повышение внутрилоханочного давления может вызвать пиело-ренальный рефлюкс и привести к тяжелым осложнениям.

По окончании исследования из лоханки аспирируют шприцем ее содержимое, а в случае инфицированного гидронефроза по удалении мочи в лоханку вводят антибиотики. Некоторые зарубежные урологи извлекают иглу тотчас же после введения в лоханку контрастного вещества, еще до снимка, и не производят после рентгенографии аспирации содержимого лоханки. Пользуясь такой методикой, они не наблюдали осложнений.

Располагая опытом выполнения антеградной чрескожной пиелографии у 78 больных, мы ни разу не наблюдали каких-либо серьезных осложнений. Об этом также говорят литературные данные последних лет. Все же нужно иметь в виду, что в первые годы внедрения этого метода в практику зарубежными урологами при пункции почечной лоханки наблюдались такие осложнения, как перфорация почечной паренхимы, травма сосудов почки, ошибочная пункция печени и селезенки. Однако, если для пункции лоханки применяется игла небольшого диаметра, обычно даже при случайной пункции указанных органов грозных осложнений и последствий не наблюдается.

Следует иметь в виду, что антеградная чрескожная пиелография не всегда может быть выполнена, так как возможны случаи, когда не удается произвести пункцию лоханки. Так, Casey и Goodwin (1955) сообщили, что у 7 из 55 больных они не смогли пунктировать лоханку. Нам среди 86 больных не удалось пунктировать лоханку у 8 человек, а у 78 больных пункция лоханки была произведена легко. Для чрескожной антеградной пиелографии вместо жидких контрастных веществ может быть использован газ (кислород, углекислота); такое исследование носит название антеградной пневмопиелографии.

Помимо чрескожной пункционной антеградной пиелографии, существует антеградная пиелография, когда контрастное вещество вводят в лоханку по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Этот метод исследования применяют в послеоперационном периоде; его результаты позволяют судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки в мочевой пузырь по мочеточнику и его причинах, а также выявить конкременты, случайно не удаленные во время операции, расположение и протяженность стриктуры мочеточника и т. п. При наличии у больного пиело-(нефро)стомы следует воспользоваться ею для производства антеградной пиелографии. Этот простой метод исследования позволяет весьма часто выявить те или иные расстройства пассажа мочи и своевременно предпринять необходимое лечение.

Антеградную пиелографию обычно производят не ранее 14-15 дней после операции. Периферический конец пиело-(нефро)стомической дренажной трубки обрабатывают спиртом и просвет его закрывают зажимом; центральнее последнего производят пункцию дренажной трубки, по которой вводят контрастное вещество (обычно 6-8 мл). Перерастягивать лоханку нельзя ввиду возможности возникновения пиело-ренального рефлюкса и вспышки пиелонефрита. После введения в лоханку контрастного вещества больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и после этого производят рентгенографию.

При хорошем тонусе верхних мочевых путей обычно через минуту отмечается продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Если тонус верхних мочевых путей еще не восстановился, что выражается в снижении моторной функции чашечек, лоханки и мочеточника, контрастное вещество проникает в мочеточник не ранее 3-4 минут. Определение степени тонуса верхних мочевых путей позволяет врачу решить вопрос о времени удаления у больного дренажной трубки из почки и закрытия нефростомы. Следует иметь в виду, что для получения на антеградной пиелограмме истинной картины состояния верхних мочевых путей давление в почечной лоханке при введении в нее контрастного раствора должно быть пороговым, т. е. таким, при котором наступает раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента и продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Поскольку пороговое давление в почечной лоханке стоит очень близко к давлению, выше которого возникают пиелоренальные рефлюксы, необходимо очень осторожно наполнять лоханку при антеградной пиелографии. Появление у больного ощущения тяжести и малейших ноющих болей в пояснице при введении контрастного вещества указывает на то, что давление в почечной лоханке выше допустимого и, следовательно, не является безразличным. При производстве антеградной пиелографии больной не должен испытывать неприятных ощущений. Для того чтобы избежать при антеградной пиелографии повышения внутрилоханочного давления выше допустимого, предлагаем пользоваться шприцем без поршня. Контрастное вещество из такого шприца проникает в лоханку под действием силы тяжести и по достижении порогового давления его поступление прекращается. После опорожнения почечной лоханки и снижения в ней давления вновь возобновляется поступление в нее из шприца контрастного вещества. Этот прием позволяет установить емкость лоханки, избежать резкого повышения давления в ней и, следовательно, предотвращает возникновение пиелоренальных рефлюксов и других осложнений.

Антеградная чрескожная пиелография находит применение и у детей. А. Ю. Свидлер и Л. И. Снешко (1961) сообщили о результатах антеградной пиелографии у 10 детей в возрасте от 8 месяцев до 10 лет при почечном поликистозе, гидронефрозе дистопированной почки, гидронефрозе на почве ахалазии мочеточника и при закрытом пионефрозе туберкулезного происхождения. Из 10 больных только у одного образовался небольшой подкожный абсцесс на месте пункции. Авторы считают, что антеградная чрескожная пиелография у детей, являясь безопасным методом, может применяться с успехом при некоторых урологических заболеваниях.

Применяя как антеградную чрескожную пиелографию, так и пиелографию с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме, мы многократно наблюдали своеобразный феномен - экскреторную урограмму с противоположной стороны. Примерно спустя 15-20 минут после введения контрастного вещества в лоханку исследуемой почки на противоположной стороне появляются тени контрастного вещества, которое заполняет лоханку и чашечки почки. Такой феномен указывает на сохранность форникального аппарата исследуемой почки, обеспечивающего абсорицию контрастного вещества в общий ток кровообращения с последующим выделением его другой почкой. Этот феномен, подтверждающий хорошее функционирование почечной паренхимы на противоположной стороне, имеет важное значение в оценке показаний к соответствующим оперативным вмешательствам.

Антеградная чрескожная пиелография является при соответствующих показаниях весьма ценным диагностическим методом. Столь же большую ценность имеет антеградная пиелография при введении контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. Антеградная пиелография не заменяет, а дополняет основные методы рентгенодиагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей. Однако у некоторых больных антеградная пиелография служит единственным методом исследования, позволяющим правильно распознать заболевание.

Уростереорентгенография - метод рентгеноконтрастного исследования мочевых путей с использованием стереоскопии.

Техника этого исследования заключается в производстве двух снимков (после наполнения мочевых путей контрастным веществом) со смещением рентгеновской трубки в обе стороны на расстояние 3-3,5 см, т. е. на 6-7 см, при всех прочих равных условиях. Оба рентгеновских снимка, сделанных под углом зрения глаз, рассматриваются на специальном стереонегатоскопе или в стереобинокль. Трудность получения идеально одинаковых двух рентгенограмм заключается в существовании динамических изменений в мочевых путях, происходящих за время от первого до второго снимка. Это обстоятельство затрудняет получение четкого стереоскопического эффекта. Однако, несмотря на это, уростереография может оказаться весьма ценной в диагностике различного рода урологических страданий, как нефролитиаз, гидронефроз, туберкулез, опухоли чашечек и почечной лоханки. Уростереорентгенография позволяет установить более точную локализацию болезненного процесса в почке, как-то: туберкулезной каверны, камня, опухоли, что весьма важно для выбора оперативного метода лечения, особенно органосохраняющего.

Антеградная пиелография

Рис. 56. Схема пункции почечной лоханки для антеградной пиелографии.

	Рис. 57. Уретерограмма. Мужчина 28 лет. Непроходимость мочеточника. Дефект наполнения нижней трети мочеточника (см. рис. 58 ).
	Рис. 58. Антеградная пиелограмма. Мужчина 28 лет. Гигантский гидронефроз на почве варикозного расширения вен системы v. spermatica int. Нефрэктомия. Выздоровление (см. рис. 57 ).
	Рис. 59. Антеградяая пиелограмма. Мужчина 47 лет. Облитерация мочеточника. Калькулезный гидронефроз. Нефрэктомия. Выздоровление.

Диагностические ошибки, опасности и осложнения антеградной пиелоуретерографии - реферативное обозрение книги Ю.А.Пытеля и И.И. Золотарева "Ошибки и осложнения в рентгендиагоностике урологических заболеваний".

Диагностические ошибки, опасности и осложнения антеградной пиелоуретерографии.

При антеградной пиелоуретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по пиело(нефро)стомическому дренажу. Существует также метод чрескожной пункции почечной паренхимы (нефрография), который применяется крайне редко. Чрескожная атеградная пиелоуретерография предложена более 30 лет назад, но получила более широкое применение в последние годы, когда в практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковым контролем.

Антеградная пиелоуретерография имеет ограниченные диагностические возможности. Недостаточно только установить диагноз заболевания. Необходимо получить информацию о функциональном состоянии почки и верхних мочевых путей, о сосудистой архитектонике, что позволит определить объем и характер оперативного вмешательства.

Более широкое применение имеет антеградная пиелоуретерография, выполненная путем введения контрастного вещества в лоханку через пиело(нефро)стомический дренаж. Это исследование позволяет в послеоперационном периоде определить проходимость верхних мочевых путей, форму и размеры чашечно-лоханочной системы, их тонус, расположение конкремента, протяженность стеноза мочеточника или решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу.

Выполнение чрескожной антеградной пиелоуретерографии не встречает затруднений при больших размерах почки, но пункция лоханки весьма трудна или даже невыполнима, если почка не увеличена. В тех случаях, когда пункция лоханки затруднена, следует ввести контрастное вещество непосредственно в почечную паренхиму, откуда оно проникает в лоханку каналикулярным путем. Чтобы лучше судить о форме, размерах и положении почки, рекомендуется производить пункцию под контролем флюороскопа, а если на обзорной рентгенограмме или экскреторной урограмме контуры почки не видны, то после выполнения пневморена или пневморетроперитонеума. Техника чрескожной пункции лоханки и, следовательно, антеградной пиелоуретерографии упростилась благодаря выполнению ее под ультразвуковым контролем. Информативность антеградной пункционной пиелоуретерографии значительно повышается, если она проводится под рентгенотелевизионным контролем.

Показания к чрескожной антеградной пиелографии весьма ограничены. Если имеет место далеко зашедшая гидронефротическая трансформация, "выключенная" почка или необходимо дифференцировать опухоль от кисты почки, то более целесообразна почечная ангиография, которая позволит получить представление не только о состоянии почечной паренхимы, но и о сосудистой архитектонике. Небольшая диагностическая ценность чрескожной антеградной пиелографии заключается и в том, что в большинстве случаев ее предпринимают тогда, когда необходимость оперативного лечения не вызывает сомнения.

При выключенной каверне или чашечке игла может попасть в одну из изолированных полостей, и на рентгенограмме появляется тень одиночного шаровидного образования, что приводит к ошибочному диагнозу.

В связи с возможностью повреждения и инфицирования туберкулезом внутренних органов этот метод не получил признания во фтизиоурологии. Больные с выключенной туберкулезной каверной подлежат хирургическому лечению. Пиелография позволяет без какого-либо риска оценить состояние пораженной почки и избрать способ операции.

Значительно большего внимания заслуживает антеградная пиелоуретерография путем введения контрастной жидкости через пиело(нефро)стомический дренаж. Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоханочной системы и представление о тонусе мочеточника, при ее выполнении следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилоха-ночного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сегмента. При резком увеличении внутрилоханочного давления возникают лоханочно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита.

В момент введения контрастной жидкости больной должен испытывать не боль или тяжесть в поясничной области, а наоборот, ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Что бы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления, контрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение лоханки прекращается. Следует помнить, что тугое заполнение контрастной жидкостью мочеточника ни в коей мере нельзя отождествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей.

О кинетических возможностях мочеточника по данным антеградной пиелоуретерограммы можно судить весьма относительно. Отсутствие цистоидного строения мочеточника указывает на сниженный тонус верхних мочевых путей. Восстановление тонуса верхних мочевых путей можно определить лишь при телевизионной пиелоскопии, когда отмечаются отдельные сокращения цистоидов мочеточника.

Опасности и осложнения при чрескожной антеградной пиелографии .

Риск осложнений чрескожной антеградной пиелографии, по данным литературы, явно занижен. Одни клиницисты их не наблюдали, что, возможно, объясняется небольшим числом наблюдений. Другие уверены в полной безопасности метода. Третьи указывают на небольшой процент осложнений. Н. В.Васиханов (1969) наблюдал 43 различных осложнения на 128 исследований (гематурия у 21, повышение температуры тела у 16, введение контрастной жидкости в паранефральную клетчатку у 5, ранение ободочной кишки у одного больного), из чего следует, что осложнения не столь уж редки.

В действительности чрескожная антеградная пиелография чревата осложнениями. При пункции лоханки, а тем более преднамеренной пункции почечной паренхимы имеется опасность паренхиматозных кровотечений с образованием обширных паранефральных и субкапсулярных гематом, которые требуют срочной люмботомии. J. Popescu (1974) отмечает образование артериовенозных фистул. Известны случаи разрыва почечной паренхимы. Даже при благополучном выполнении антеградной пиелографии часто имеет место гематурия. Чаще наблюдаются повышение температуры тела, экстраренальное введение контрастной жидкости, реже - возникновение паранефрита и подкожных абсцессов. Опасным осложнением является ранение кишечника и соседних органов.

Опасность осложнения можно уменьшить, если производить антеградную пиелографию непосредственно перед операцией либо осуществлять пункцию лоханки под контролем ультразвукового сканирования.

Мы полагаем, что исследование имеет ограниченное диагностическое значение и должно применяться по строгим показаниям. Метод чреват опасностью серьезных осложнений, а его малая информативность не опрадывает риска. При выполнении антеградной пиелографии через пиело(нефро)стомический дренаж наиболее серьезным осложнением является резкое повышение внутрилоханочного давления.

Визуализационные методики часто используются для обследования пациентов с нефрологической и урологической патологией.

Обзорная рентгенография без контраста

Рентгеновский снимок брюшной полости без использования рентгеноконтрастных препаратов практически бесполезен в диагностике нефрологических и урологических заболеваний. Такая рентгенография нечувствительна, способна обнаруживать лишь 50-60% почечных камней (камни из оксалата кальция и редко коралловидные камни), выявление напоминающих камни кальцификатов также неспецифично.

Рентгенография с использованием контраста

Изображения, полученные после приема водорастворимых контрастных препаратов позволяют визуализировать почки и чашечно-лоханочные системы. В настоящее время повсеместно используются неионные изоосмолярные препараты (иогексол, иопамидол); они имеют меньше побочных эффектов, чем старые гиперосмолярные препараты, но тем не менее создают риск острого повреждения почек (рентгеноконтрастной нефропатии).

При урографии снимок делается после в/в, чрескожного антеградного или ретроградного или цистоскопического ретроградного введения рентгеноконтрастного препарата. Главными противопоказаниями у всех больных является аллергия на йод и факторы риска возникновения рентгеноконтрастной нефропатии.

ВВУ (в/в урография или пиелография) . ВВУ широко вытеснена быстрым внедрением мультиспиральной КТ и МРТ с контрастными препаратами и без них. При проведении ВВУ компрессия брюшной полости и увеличение внутрибрюшного давления может улучшить визуализацию почечной лоханки и проксимальных отделов мочеточников (при ее создании), и дистальных отделов мочеточников (после ее снятия). Дополнительные рентгеновские снимки на сроках 12 и 24 ч после приема контрастного препарата могут быть показаны для выявления постренальной обструкции или гидронефроза.

Чрескожная антеградная урография . При проведении чрескожной антеградной урографии рентгеноконтрастный препарат вводится через имеющийся нефростомический дренаж или, реже, после чрескожной пункции лоханки под рентгеновским контролем. В некоторых случаях может использоваться уретеростомия или пункция кишечного резервуара.

Антеградную урографию используют при следующих обстоятельствах:

Когда не удается провести ретроградную урографию (например, из-за обструкции опухолью на уровне мочевого пузыря).
Когда должны быть визуализированы крупные камни почек, по поводу которых требуется чрескожное пособие.
Когда подозревают наличие переходно-клеточного рака верхних мочевых путей.
Когда больные не могут перенести общий наркоз или требуемую степень седации для ретроградной урографии.

Осложнения связаны с пункцией и установкой дренажа в мочеполовой тракт и включают кровотечение, сепсис, повреждения соседних органов, микрогематурию, боль и экстравазацию мочи.

Ретроградная урография . При ретроградной урографии для введения рентгеноконтрастного препарата прямо в мочеточники и собирательные системы почек используется цистоскопия и катетеризация мочеточников. Требуется седация или общий наркоз. Методика используется, когда КТ или МРТ необходимы (например, для точной локализации и определения характера обструкции), но их выполнение нерезультативно.

Также она может использоваться для детального изучения анатомии чашечно-лоханочной системы, мочеточников (например, при диагностике мочеточниково-влагалищных свищей) и мочевого пузыря.Тем не менее перерастяжение и обратный ток жидкости могут искажать контуры чашечек и скрывать детальные особенности их анатомии. Риск инфекции выше, чем при других типах урографии. Острый отек слизистой мочеточника и образование ятрогенных стриктур являются редкими осложнениями.

Цистоуретрография . При цистроуретрографии рентгеноконтрастный препарат вводится непосредственно в уретру и мочевой пузырь. Данная методика предоставляет больше детальной информации, чем другие визуализационные исследования при диагностике.

Микционная цистоуретрография проводится во время мочеиспускания и используется для диагностики задних клапанов уретры. Специальной подготовки больного не требуется. Относительным противопоказанием являются протяженные стриктуры уретры.

Ангиография . Традиционная ангиография с использованием сосудистых катетеров повсеместно вытеснена неинвазивными методиками визуализации сосудов (например, магниторезонансной ангиографией, КТ-ангиографией, ультразвуковым исследованием, радионуклидным сканированием). Оставшиеся показания включают определение уровня ренина в крови почечных вен, и, среди пациентов со стенозом почечной артерии, ангиопластику и стентирование. Артериография редко используется для диагностики и лечения почечных кровотечений и перед органосохраняющими операциями на почке. Цифровая субтракционная ангиография больше не применяется при условии доступности быстросерийной многоразмерной или спиральной КТ.

Ультразвуковое исследование

Допплеровское ультразвуковое исследование повсеместно используется для визуализации почечных артерий, почек, мочевого пузыря и т. д. Исследование безопасно, однако не дает информации о функции почек, и изображение почек сложно получить у тучных больных. Также, нет способа улучшить различение между типами тканей, а качество изображения зависит от производящего исследование врача. При ультразвуковом исследовании можно определить объем мочи после мочеиспускания (объем остаточной мочи). Допплеровское ультразвуковое исследование у пациентов с болью в яичке помогает отличить перекрут от других причин с помощью оценки тестикулярного кровотока.

Компьютерная томография

КТ способна предоставить полную картину мочевого тракта и окружающих его структур. В большинстве случаев используются обычные или спиральные томографы с введением или без введения в/в рентгеноконтрастных препаратов. Использование контрастных препаратов при любой методике напоминает процедуру ВВУ, но способно предоставить дополнительную информацию. Нативная мультиспиральная КТ является методом выбора для визуализации мочевых камней. Также лучше избегать применения рентгеноконтрастных препаратов при КТ-диагностике повреждений почки и другой патологии, которая может включать острые кровотечения (оно может выглядеть ярко-белым и его можно перепутать с контрастным веществом) и экстравазацию мочи. КТ-ангиография является менее инвазивной альтернативой традиционной ангиографии.

Магнито-резонансная томография

МРТ более безопасна по сравнению с КТ для больных с риском рентгеноконтрастной нефропатии и не подвергает больных воздействию ионизирующего излучения. Области применения включают все нижеперечисленное:

Дифференциальную диагностику кист почек, осложенных кровоизлиянием и инфицированием.
Определение степени инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря.
Высококачественную визуализацию органов таза и половых органов с использованием тазовой или эндоректальной катушки.

Магнито-резонансная ангиография, используемая для улучшения визуализации кровеносных сосудов, практически полностью вытеснила традиционную ангиографию при диагностике стеноза почечной артерии и тромбоза почечной вены у больных с нормальной функцией почки. Тем не менее нефрогенный системный фиброз остается опасным побочным эффектом применения контрастных препаратов на основе гадолиния. МРТ плохо визуализирует внутрипочечные кальцификаты.т.к. последние содержат мало свободных протонов. МРТ с введенными внутривенно лимфотропными суперпарамагнитными нано-частицами (например, монокристаллин оксида железа) способна выявить лимфатические метастазы при раке простаты, но доступна не везде.

Радионуклидное сканирование

Кортикальные РФП, имеющие аффинитет к клеткам эпителия проксимальных канальцев (например, технеций-99m-димеркаптоянтарная кислота [ 99m Тс-ДМЯК), используют для визуализации почечной паренхимы. Экскретируемые маркеры, которые быстро фильтруются и выделяются в мочу (например, йод-125-иоталмат, технеций-99m-диэтилентриамин пентауксусная кислота (ДТПК), технеций-99m-меркаптоацетил-триглицерин-3 (МАГЗ), используются для оценки СКФ и интегрального почечного кровотока. Радиоизотопное сканирование можно использовать для оценки почечной функции, когда применение внугривеннных рентгеноконтрастных препаратов нежелательно. Радиоизотопное сканирование также предоставляет больше информации по сравнению с ВВУ или кросс-секционным сканированием о следующем:

Эмболы в сегментарных ветвях почечных артерий.
Рубцевание паренхимы почек вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Функциональная значимость стеноза почечной артерии.
Функция почки у живого донора перед трансплантацией.

Технеций-99m-пертехнетат можно использовать для визуализации кровотока в яичках и для дифференциальной диагностики перекрута от эпидидимита у больных с острой болью в яичке, хотя допплеровское ультразвуковое исследование используется чаще, потому что оно быстрее. Для радионуклидного сканирования не требуется специальной подготовки, но пациентов следует спрашивать об известной им аллергии на радиофармпрепарат.

Урологические манипуляции

Некоторые манипуляции используются только для диагностики, а некоторые для лечения.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризацию мочевого пузыря используют для следующих целей:

Получение образца мочи для исследования.
Измерение объема остаточной мочи.
Разрешения задержки мочи или недержания мочи.
Доставки рентгеноконтрастных или лекарственных препаратов непосредственно в мочевой пузырь.
Промывания мочевого пузыря.

Катетеризация может производиться по уретре или надлобковым доступом.

Катетеры . Катетеры различаются калибром (толщиной), конфигурацией хвоста, числом ходов, размером баллона, типом материала и длиной.

Калибр описывают во французских (F) единицах, также известных как единицы Шарьера (Ch). Каждая единица соответствует 0,33 мм, таким образом, катетер 14Ch имеет диаметр 4,6 мм. Размеры варьируют от 14 до 24 Ch для взрослых и от 8 до 12 Ch для детей. Более мелкие катетеры обычно достаточны для обеспечения оттока мочи при отсутствии предшествующих заболеваний и подходят для использования при стриктурах уретры.

Кончики большинства катетеров имеют прямую конфигурацию (например, свисткообразный кончик катетера Робинсона) и используются для однократных катетеризаций. Катетеры Фоли имеют прямой кончик и раздуваемый баллон, при помощи которого сами удерживаются в мочевом пузыре. Другие самоудерживающиеся катетеры могут иметь расширенный кончик по типу шляпки гриба (катетер Пеццера) и четырехкрылой шляпки грибка (катетер Малекот); они используются при надлобковой катетеризации или при нефростомии. Изогнутые катетеры, у которых могут быть баллоны для самоудержания, имеют загнутый кончик для облегчения прохождения через стриктуры и обструктивные участки (например, простатический отдел уретры).

Ходы имеются у всех катетеров, используемых для длительного дренирования мочи. Многие катетеры имеют ходы для раздувания баллона, ирригации или оба хода (например, 3-ходовой катетер Фоли).

Баллоны на самоудерживающихся катетерах имеют различные объемы, от 2,5 до 5 мл в баллонах, предназначенных для использования у детей и от 10 до 30 мл в баллонах, используемых у взрослых. Большие баллоны и катетеры обычно используются для лечения кровотечения.

Стилеты представляют собой гибкие металлические проводники, вставляемые в просвет катетера для придания ему жесткости и облегчения проведения через стриктуры и обструктивные участки.

Материал катетера зависит от цели его использования. Пластиковые, латексные или поливинилхлоридовые катетеры предназначены для однократного использования. Латексно-силиконовые, гидрогелевые или полимерные (для уменьшения бактериального загрязнения) катетеры предназначены для постоянного использования.

Катетеризация уретры . Уретральный катетер может быть введен любым врачом и иногда самим больным. Подготовки пациента не требуется; поэтому если уретральный путь катетеризации не противопоказан, мочевой пузырь катетеризируется через уретру. Относительные противопоказания включают в себя следующее:

Стриктуры уретры.
Текущие ИМП.
Реконструктивные операции на уретре или операции на мочевом пузыре.
Травмы уретры.

После тщательной обработки наружного отверстия уретры антибактериальным раствором в условиях строгой стерильности катетер смазывается стерильным гелем и аккуратно проводится по уретре в мочевой пузырь. Чтобы помочь уменьшить дискомфорт, в мужскую уретру перед проведением катетера может быть введен лидокаиновый гель.

Осложнения катетеризации мочевого пузыря включают все нижеперечисленное:

Травма уретры или мочевого пузыря с кровотечением или микрогематурией (часто).
Инфицирование мочевых путей
Создание ложных ходов.
Рубцевание и формирование стриктур.
Перфорация мочевого пузыря. Надлобковая катетеризация.

Надлобковая катетеризация при чрескожной цистостомии выполняется урологом или другим опытным врачом. Предварительной подготовки пациента не требуется. Общие показания включают необходимость долговременного дренирования мочевого пузыря и невозможность проведения катетера по уретре или противопоказания к использованию катетера при необходимости катетеризации.

Противопоказания включают следующее:

Невозможность определить положение мочевого пузыря клинически или ультразвуковым методом.
Пустой мочевой пузырь.
Подозрение на спаечный процесс.

После местной анестезии брюшной стенки в надлобковой области в мочевой пузырь проводится спинальная игла; при возможности используют ультразвуковое наведение. Затем катетер помещается через специальный троакар или по струне, проведенной через пункционную иглу. Наличие в анамнезе хирургического вмешательства в нижних отделах брюшной полости является противопоказанием к слепому проведению иглы. Осложнения включают инфицирование мочевых путей, повреждение кишечника, кровотечение.

Цистоскопия

Цистоскопия представляет собой введение ригидного или оптоволоконного инструмента в мочевой пузырь.

Показания включают нижеследующее:

Помощь в диагностике урологической патологии.
Лечение стриктур уретры.
Доступ к мочевому пузырю для рентгенологической визуализации мочеточников или установки JJ-стентов.

Главным противопоказанием является активная ИМП.

Цистоскопия обычно выполняется в амбулаторном режиме с использованием местно анестезией или, при необходимости, седации или общей анестезии. Осложнения включают инфицирование мочевых путей, кровотечение, травму уретры и мочевого пузыря.

Биопсия

Проведение биопсии требует наличия квалифицированного специалиста (нефролога, уролога или интервенционного радиолога).

Биопсия почки . Показания к диагностической биопсии включают идиопатический нефритический или нефротический синдром или острое нарушение функции почек. Биопсия в некоторых случаях используется для оценки ответа на лечение. Относительные противопоказания включают геморрагические диатезы и некомпенсированную артериальную гипертензию. Может потребоваться умеренная предоперационная седация бензодиазепинами. Осложнения редки, но могут включать почечные кровотечения, которые требуют переливания крови, радиологического или хирургического вмешательства.

Биопсия мочевого пузыря . Биопсия мочевого пузыря показана для диагностики определенной патологии и в некоторых случаях для оценки ответа на лечение. Противопоказания включают геморрагический диатез и острый туберкулезный цистит. Предоперационная антибиотикотерапия необходима только в случае наличия активной ИМП. Биопсийный инструмент вставляется в мочевой пузырь через цистоскоп, можно использовать ригидные или гибкие инструменты. Место биопсии коагулируется для предотвращения кровотечения. Для облегчения заживления и дренирования сгустков оставляют дренажный катетер.

Биопсия предстательной железы . Биопсия предстальной железы обычно выполняется для диагностики рака простаты. Противопоказания включают геморрагические диатезы, острые простатит и ИМП. Подготовка пациента включает отмену аспирина за неделю до биопсии, предоперационный прием антибиотика (обычно фторхинолона) и очистительную клизму. В положении на боку, определяют положение простаты пальпаторно, или, что более предпочтительно, ультразвуковым датчиком. Производят анестезию лежащих над простатой тканей (промежности или прямой кишки), затем заведенная пружиной биопсийная игла вставляется в ткань предстательной железы и обычно получают 12 столбиков ткани.

Осложнения включают следующее:

Уросепсис.
Кровотечение.
Задержку мочи.
Гематурию.
Гемоспермию (часто до 3-6 мес. после биопсии).

Бужирование уретры

Бужирование уретры производится для лечения следующих состояний:

Стриктур уретры.
Уретрального синдрома (с императивным недержанием мочи).
Меатостеноз.

Противопоказания включают нелеченную инфекцию, геморрагические диатезы, протяженные стриктуры и тяжелое рубцевание уретры. В случае стриктуры проводится тонкий нитевидный проводник, затем бужи последовательно возрастающего диаметра присоединяются к дистальному концу нитевидного проводника и проводятся за ним до тех пор, пока струя мочи не станет адекватной. Обычно процедура выполняется в несколько сеансов.