Техника введения зонда в прямую кишку. Исследование кишечника современными методами

Цели: лечебная (стимуляция оттока жёлчи, введение лечебных препаратов), диагностическая (заболевания жёлчного пузыря и желчевыводящих путей).

Противопоказания: острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, опухоль ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение.

Для стимуляции сокращения жёлчного пузыря применяют одно из следующих веществ-стимуляторов :

§ сульфат магния (25% раствор - 40-50 мл, 33% раствор - 25-40 мл);

§ глюкоза (40% раствор - 30-40 мл);

§ растительное масло (40 мл).

За 3 дня до проведения процедуры следует начать подготовку пациента к дуоденальному зондированию: на ночь давать больному стакан теплого сладкого чая и ставить грелку на область правого подреберья.

При подготовке к исследованию необходимо учитывать сопутствующую пато­логию, сладкий чай нельзя давать при сахарном диабете, грелка не показана при диагностическом зондировании при подозрении на лямблиоз..

Необходимое оснащение:

Дуоденальный зонд;

Вещество-стимулятор;

Штатив с пронумерованными пробирками, шприц Жане, зажим;

Мягкий валик или подушка, полотенце, салфетка;

Резиновые перчатки.

Порядок выполнения процедуры (рис. 10.4):

1. Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилетала к спинке аула, голову пациента слегка наклонить вперед.

2. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного и попросить его делать глотательные движения.

3. При достижении зондом желудка на его свободный конец наложить зажим.

4. Уложить больного на кушетку без подушки на правый бок, предложив ему согнуть ноги в коленях; под правый бок (на область печени) подложить тёплую грелку.

5.. Попросить пациента продолжить заглатывание зонда в течение 20-60 мин до метки 70 см.

6. Опустить в пробирку конец зонда, снять зажим; если олива находится в начальной части двенадцатиперстной кишки, в пробирку начинаемся поступление золотисто-желтой жидкости.

7. Собрать 2-3 пробирки поступаемой жидкости (порция А жёлчи), наложить на конец зонда зажим.

Если порция А желчи не поступает, нужно слегка потянуть зонд назад (возможен заворот зонда) или провести повторное зондирование под визуальным рентгенологическим контролем.

Рис. 10.4. Дуоденальное зондирование.

8. Уложить пациента на спину, снять зажим и ввести через зонд шприцем Жане вещество-стимулятор, наложить зажим.

9. Через 10-15 мин попросить больного опять лечь на правый бок, опустить зонд в следующую пробирку и снять зажим: должна поступать густая жидкость тёмно-оливкового цвета (порция В) – в течение 20-30 мин выделяется до 60 мл жёлчи из жёлчного пузыря (пузырная жёлчь).

Если порция В жёлчи не поступает, вероятно, имеется спазм сфинктера Одди. Для его снятия следует ввести больному подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина {по назначению врача!).

10. Когда начнёт выделяться прозрачная жидкость золотисто-желтого цвета (порция С), опустить зонд в следующую пробирку – в течение 20-30 мин выделяется 15-20 мл жёлчи из жёлчных протоков печени (печеночная жёлчь).

11. Осторожно извлечь зонд и погрузить его в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Отправить полученные порции желчи в лабораторию

Клизмы

Клизма {греч. klysma - промывание) - процедура введения в прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагности­ческой целью.

К лечебным относятся следующие клизмы:

· Очистительная клизма: её назначают при запорах (очищение ниж­него отдела кишечника от каловых масс и газов), по показаниям - перед операцией и для подготовки к рентгенологическому и ульт­развуковому исследованию органов брюшной полости.

· Сифонная клизма: её применяют в случае неэффективности очи­стительной клизмы, а также при необходимости многократного промывания толстой кишки.

· Послабляющая клизма: её назначают как вспомогательное очистительное средство при запорах с формированием плотных ка­ловых масс. В зависимости от вида вводимого препарата различают гипертонические, масляные и эмульсионные послабляющие клизмы.

· Лекарственная клизма: её назначают с целью введения через пря­мую кишку лекарственных средств местного и общего действия.

· Питательная клизма: её применяют для введения в организм вод­ных, соленых pan воров и глюкозы. Другие питательные веще­ства с помощью клизмы не вводят, так как в прямой и сигмовидной кишке не происходят переваривание и всасывание белков, жиров и витаминов.

Диагностическую клизму (контрастную) используют для определения емкости толстой кишки и введения в кишечник рентгено-контрастного препарата (взвеси сульфата бария) при некоторых методах рентгенологического исследования. Наиболее информативна контрастная клизма с двойным контрастированием - введением небольшого количества взвеси сульфата бария и последующим раздуванием кишки воздухом. Эту клизму применяют для диагности­ка болезней толстой кишки (рака, полипов, дивертикулёза, неспецифическою язвенного колита и др.).

Различают также понятия «микроклизма» (при которой вводят небольшое количество жидкости - от 50 до 200 мл) и «макроклнзма» (вводят от 1,5 до 12 л жидкости).

Применяют два способа введения жидкости в прямую кишку:

Гидравлический (например, при постановке очистительной клизмы) - жидкость поступает из резервуара, расположенного выше уровня тела пациента;

Нагнетательный (например, при постановке масляной клизмы) - жидкость вводят в кишечник специальным резиновым баллоном (грушей) ёмкостью 200-250 мл, шприцем Жане или с помощью сложного нагнетательного прибора «Colongidromat».

Абсолютные противопоказания для всех видов клизм: желудочно-
кишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенно-воспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Очистительная клизма

Цели:

Очистительная - опорожнение нижнего отдела толстой кишки путём разрыхления каловых масс и усиления перистальтики;

Диагностическая - как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;

Лечебная - как этап подготовки к проведению лекарственных клизм.

Показания: запоры, отравления, уремия, клизмы перед операциями или родами, для подготовки к рентгенологическому, эндоскопическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, перед постановкой лекарственной клизмы.

Противопоказания: общие.

Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор (прибор для очистительной клизмы), состоящий из следующих элементов:

1. Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд емкостью до 2 л).

2. Толстенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см. длиной 1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.

3. Соединительная трубка с кра­ном (вентилем) для регуляции тока
жидкости.

4. Наконечник стеклянный, эбо­нитовый или резиновый.

Необходимое оснащение: тёплая вода в объеме 1-2 л, прибор для очистительной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пеленка, таз, судно, марки­рованные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и од­норазовые перчатки), ёмкости с дезинфицируюшим раствором.

Порядок выполнения процедуры (рис. 10.5):

Рис. 10.5. Постановка очисти­тельной клизмы (гидравли­ческий способ).

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть
цуки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и
Перчатки.

2. Палить в кружку Эсмарха кипячёную воду или жидкость назначенного состава, объёма (как правило, 1-1,5 л) и температуры.

4. Открыть кран, заполнить трубки (длинную резиновую и соединительную), выпустить несколь-ко миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и закрыть кран.

5. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить
клеенку (её свободный конец опустить в газ на случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё - пеленку.

6. Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально рассла­биться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.

7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.

8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику до общей глубины 7-8 см.

9. Приоткрыть кран, следя за тем, чтобы вода не поступала в кишечник слишком быстро, так как это может вызвать боль.

Если у больного появилась боль в животе, необходимо немедленно приоста­новить процедуру и подождать, пока боль не пройдет. Если боль не утихает, нужно сообщить врачу.

10. Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника, выдвинув его назад на 1-2 см; если вода по-прежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).

11. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекли жидкость из прямой кишки.

12. Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).

13. Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.

14. Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.

15. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

16. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и температурное воздействия, которые можно в определённой степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводи мой жидкости (в среднем 1-1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определенный температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно реко­мендуют температуру воды для клизмы 37-39 °С, но при атоническом запоре применяют холодные клизмы (до 12 °С), при спастическом - теплые или горячие, уменьшающие спазм (37-42 °С).

Сифонная клизма

Сифонная клизма - многократное промывание кишечника по принципу сообщающихся сосудов: один из этих сосудов - кишеч­ник, второй воронка, вставленная в свободный конец резиновой трубки, другой коней которой введён в прямую кишку (рис. 10.6, а). Сначала воронку, наполненную жидкостью, приподнимают на 0,5 м над уровнем тела пациента, затем, по мере поступления жидкости в кишечник (когда уровень убывающей воды достигает сужения во­ронки), воронку опускают ниже уровня тела больного и ждут, пока из нее не начнет поступать содержимое кишечника (рис. 10.6, 6). Поднимание и опускание воронки чередуют, причём при каждом подъёме воронки в неё добавляют жидкость. Сифонное промывание кишечника проводят до тех пор, пока из воронки не будет выходить чистая пола. Вводят обычно 10-12 л воды. Количество выделяемой жидкости должно быть больше введённого объёма жидкости.

Рис. 10.6. Постановка сифонной клизмы: а - в воронку наливают воду, поступающую в кишечник; б - после опускания воронки через неё начинает выделяться содержимое кишечника.

Цели :

Очистительная - достичь эффективного очищения кишечника от каловых масс и газов;

Лечебная;

Дезинтоксикационная;

Как этап подготовки к операции.

Показания: отсутствие эффекта от очистительной клизмы (вследствие длительных запоров), отравление некоторыми ядами, подготовка к операции на кишечнике, иногда - при подозрении на толстокишечную непроходимость (при толстокишечной непроходимости отсутствуют газы в промывных водах).

Противопоказания : общие, тяжёлое состояние больного.

Для постановки сифонной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:

Стеклянная воронка ёмкостью 1-2 л;

Резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром просвета 1-1,5 см;

Соединительная стеклянная трубка (для контроля прохождения содержимого);

Толстый желудочный зонд (или резиновая трубка, снабжённая наконечником для введения в кишечник).

Стеклянной трубкой соединяют резиновую трубку с толстым желудочным зондом, на свободный коней резиновой трубки надевают воронку.

Необходимое оснащение: система для сифонной клизмы, ёмкость с 10-12 л чистой тёплой (37 °С) воды, ковш ёмкостью I л, таз для промывных вод, клеёнка, пелёнка, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук, одноразовые перчатки), емкости с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вы мм
руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить
клеенку (свободный конец которой опустить в таз) и сверху нее пелёнку,

3. Попросить больного лечь на край кушетки, на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4. Приготовить систему, набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда

5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие зонд на глубину 30-40 см.

6. Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и наполнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л.

7. Медленно поднять воронку на 0,5 м над уровнем тела пациента.

8. Как только уровень убывающей воды достигнет устья воронки, опустить воронку ниже уровня тела пациента и дождаться за­полнения воронки обратным током жидкости (воды с частицами кишечного содержимого).

Нельзя допускать убывания воды ниже устья воронки во избежание попада­ния в трубку воздуха. Попадание в систему воздуха нарушает реализацию принципа сифона; в этом случае следует начать процедуру заново.

9. Слить содержимое воронки в таз.

При отравлении из первой порции промывных вод необходимо взять 10-15 мл жидкости для исследования.

10.Повторить промывание (пп. 6-9) до появления в воронке чистых промывных код.

12.Медленно извлечь зонд и погрузить его вместе с воронкой в емкость с дезинфицирующим раствором.

12. Провести туалет анального отверстия.

13. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Следует внимательно следить за состоянием больного во время проведения процедуры, поскольку большинство пациентов плохо переносят сифонную клизму.

Послабляющая клизма

Послабляющую клизму применяют при упорных запорах, а также при парезе кишечника, когда введение больному большого количества жидкости неэффективно или противопоказано.

Гипертоническая клизма обеспечивает эффективное очищение кишечника. способствуй обильной транссудации воды из капилляров кишечной стенки в просвет кишки и выведению из организма большого количества жидкости. Кроме того, гипертоническая клизма стимулирует выделение обильного жидкого стула, мягко усиливая перистальтику кишечника.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, массивные отёки.

Противопоказания: общие.

Для гипертонической клизмы, как правило, применяют один m следующих растворов:

10% раствор натрия хлорида;

20-30% раствор магния сульфата;

20-30% раствор натрия сульфата.

Для постановки гипертонической клизмы назначенный раствор (50-100 мл) подогревают до температуры 37-38 °С. Необходимо предупредить больного, чтобы он не вставал сразу после клизмы и постарался задержать раствор в кишечнике на 20-30 мин.

Масляная клизма способствует лёгкому отхождению обильного стула даже в тех случаях, когда введение в кишечник воды неэффективно.

Действие масла в кишечнике обусловлено следующими эффектами:

Механический - масло проникает между кишечной стенкой и каловыми массами, размягчает кал и облегчает выведение его из кишечника;

Химический - масло не всасывается в кишечнике, но частично омыляется и расщепляется под воздействием ферментов, снимая спазм и восстанавливая нормальную перистальтику.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, спастический запор, длительные запоры, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности; хронические воспалительные заболевания толстой кишки.

Противопоказания: общие.

Для постановки масляной клизмы, как правило, применяют |растительные масла (подсолнечное, льняное, конопляное) или вазелиновое масло. Назначенное масло (100-200 мл) подогревают до температуры 37-38 °С. Масляную клизму обычно ставят на ночь, причём больного необходимо предупредить, что после клизмы он не должен вставать с постели до тех пор, пока не подействует клизма (обычно через 10-12 ч).

Эмульсионная клизма: её назначают тяжелобольным, при ней полное опорожнение кишечника обычно наступает через 20-30 мин. Для постановки эмульсионной клизмы применяют эмульсионный раствор, состоящий из 2 стаканов настоя ромашки, взбитого желт­ки одного яйца, 1 ч.л. натрия гидрокарбоната и 2 ст.л. вазелинового масла или глицерина.

Методика проведения послабляющей клизмы. Необходимое осна­щение: специальный резиновый грушевидный баллон (груша) или шприц Жане с резиновой трубкой, 50-100 мл назначенного вещества (гипертонический раствор, масло или эмульсия), подогретого на водя­ной бане, термометр, газ, клеёнка с пелёнкой, салфетка, шпатель, вазелин, маска, перчатки, ёмкости с дезинфицирующими растворами.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, надеть маску, перчатки.

2. Набрать в грушу (или шприц Жане) подготовленное вещество. удалить из ёмкости с раствором остатки воздуха.

3. Предложить больному лечь на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4. Подложить под больного клеёнку с пелёнкой.

5. Узкий конец груши смазать вазелином, пользуясь шпателем.

6. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями ос­торожно ввести в анальное отверстие грушу на глубину 10-12 см.

7. Медленно сдавливая резиновую грушу, ввести её содержимое.

8. Придерживая грушу левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.

9. Придерживая у анального отверстия салфетку, осторожно вывести грушу из прямой кишки, вытереть салфеткой кожу в направлении спереди назад (от промежности к анальному отверстию).

10. Плотно сомкнуть ягодицы больного, убрать клеёнку и пеленку.

11. Поместить грушевидный баллон (шприц Жане) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять маску, перчатки, вымыть руки.

Если для постановки послабляющей клизмы применяют резиновую трубку, следует смазать её вазелином на протяжении 15 см, ввести в анальное отверстие на глубину 10 -12 см и, присоединив к трубке заполненный грушевидный баллон (или шприц Жане), медленно ввести его содержимое. Затем необходимо отсоединить, не разжимая, грушевидный баллон от трубки и. придерживая трубку левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.

Лекарственная клизма

Лекарственную клизму назначают в двух случаях:

С целью непосредственного (местного) воздействия на кишеч­ник: введение лекарственного препарата непосредственно в ки­шечник способствует уменьшению явлений раздражения, воспаления и заживлению эрозий в толстой кишке, может снять спазм определённого участка кишечника. Для местного воздействия обычно ставят лекарственные клизмы с отваром ромашки, маслом облепихи или шиповника, антисептическими растворами.

С целью общего (резорбтивного) воздействия на организм; ле­карственные препараты хорошо всасываются в прямой кишке через геморроидальные вены и поступают в нижнюю полую вену, минуя печень. Чаше всего в прямую кишку вводят обезболивающие, успокаивающие, снотворные и противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные препараты.

Показания: местное воздействие на прямую кишку, введение лекарств с целью резорбтивного эффекта; судороги, резкое возбуждение.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в область анального отверстия.

За 30 мин до процедуры больному ставят очистительную клизму. В основном лекарственные клизмы являются микроклизмами - количество вводимого вещества не превышает, как правило, 50-100 м. Лекарственный раствор должен быть подогрет на водяной бане до 39-40 °С; в противном случае более холодная температура вызовет позывы на дефекацию, и лекарство в кишечнике не удержится. Для профилактики раздражения кишечника лекарственный препарат следует вводить с раствором натрия хлорида или обволакивающим веществом (отваром крахмала) для подавления позывов на дефекацию. Необходимо предупредить больного, что после лекарственной клизмы он должен лежать в течение часа.

Лекарственную клизму ставят таким же способом, как и послабляющую.

Питательная клизма (капельная клизма)

Применение питательных клизм ограничено, поскольку в нижнем отрезке всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы, спирт и в минимальной степени аминокислоты. Питательная клизма - лишь дополнительный метод введения питательных веществ.

Показания: нарушение акта глотания, непроходимость пищевода, тяжелые острые инфекции, интоксикации и отравления.

Противопоказания: общие.

Если вводят небольшое количество раствора (до 200 мл), пита­тельную клизму ставят 1-2 раза в сутки. Раствор должен быть по­догрет до температуры 39-40 °С. Порядок выполнения процедуры не отличается от постановки лекарственной клизмы.

Для введения большого количества жидкости в организм приме­няют капельную клизму как наиболее щадящий и достаточно эффективный способ. Поступая по капле и постепенно всасываясь, большой объем вводимого раствора не растягивает кишечник и не повышает внутрибрюшное давление. В связи с этим не возникают усиление перистальтики и позывы на дефекацию.

Как правило, капельную клизму ставят с 0,85% раствором натрия хлорида, 15% раствором аминокислот или 5% раствором глюкозы. Лекарственный раствор должен быть подогрет до температу­ры 39-40 °С. За 30 мин перед постановкой капельной питательной клизмы необходимо поставить очистительную клизму.

Для постановки питательной капельной клизмы используют спе­циальную систему, состоящую из следующих элементов:

· кружка Эсмарха;

· две резиновые трубки, соединённые капельницей;

· винтовой зажим (его укрепляют на резиновой трубке выше ка­пельницы);

· толстый желудочный зонд.

Необходимое оснащение: раствор назначенного состава и тем­пературы, система для капельной питательной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (миска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2. Налить в кружку Эсмарха подготовленный раствор.

3. Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.

4. Открыть зажим и заполнить систему.

5. Закрыть зажим, когда из зонда появится раствор.

6. Помочь больному принять удобное для него положение.

7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им коней зонда.

8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями ос­торожно ввести в анальное отверстие толстый желудочный зонд на глубину 20-30 см.

9. Отрегулировать зажимом скорость поступления капель (60-80 капель в минуту).

10. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь зонд, при­жав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкости из прямой кишки.

11. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять маску, фартук, перчатки, вымыть руки.

Процедура продолжается несколько часов, больной в это время может спать. Обязанность медицинской сестры - постоянное наблюдение за состоянием больного, сохранением скорости введения капель и температурой раствора, Для обеспечения постоянной температуры вводимой жидкости по мере её остывания следует обкладывать кружку Эсмарха грелками.

Газоотводная трубка

Газоотводную трубку используют с целью выведения газов из кишечника при метеоризме. Газоотводная трубка представляет собой резиновую трубку длиной 40 см с внутренним диаметром просвета 5-10 мм. Наружный конец трубки слегка расширен, внутренний (который вводят в анальное отверстие) - закруглён. На закруглённом конце трубки на боковой стенке имеются два отверстия.

Показания: метеоризм, атония кишечника.

Необходимое оснащение: стериль­ная газоотводная трубка, шпатель, вазелин, лоток, судно, клеёнка, пелёнка, салфетки, перчатки, ёмкость с дезин­фицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры (рис. 10.7):

1, Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, перчатки.

2. Попросить пациента лечь на левый бок ближе к краю кровати и подтянуть ноги к животу.

3. Подложить под ягодицы больно­го клеёнку, сверху клеёнки постелить пелёнку.

4. Поставить на стул рядом с боль­ным судно, заполненное на треть водой.

5. Смазать вазелином закруглённый конец трубки на протяжении 20-30 см пользуясь шпателем.

6. Перегнуть трубку посередине, зажав свободный конец безымянным пальцем и мизинцем правой руки и захватив закруглённый конец как пишущую ручку.

7. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие газоотводную трубку на глубину 20-30 см.

8. Опустить свободный конец трубки в судно, накрыть больного одеялом.

9. Через час осторожно извлечь газоотводную трубку из анального отверстия.

10.Поместить газоотводную трубку в емкость с дезинфицирующим раствором.

11.Провести туалет анального отверстия (протереть влажной салфеткой).

12.Снять перчатки, маску, вымыть руки.

Рис. 10.7. Применение газо­отводной трубки: а - вид га­зоотводной трубки; б - вве­дение газоотводной трубки; в - отведение газов с помо­щью газоотводной трубки.

Клизма сифонная (выполняется двумя людьми) Условие - процедура выполняется в присутствии врача

ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
1. Подготовка к процедуре 1. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить его согласие на проведение процедуры	Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информа­цию
2. Подготовить оснащение	Необходимое условие для проведения процедуры
3. Надеть перчатки фартук
4. На простыню, покрывающую кушетку, постелить клеенку так чтобы он свисала в таз, поверх нее постелить пеленку. Попросить пациента или помочь ему лечь на кушетку на ле­вый бок. Его ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу	При неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз. Анатомическая особенность расположения нижнего отде­ла толстого кишечника. Облегчение вве­дения зонда и воды
5. Смазать закругленный конец зонда вазелином на протя­жении 30-40 см	Облегчение введения зонда в кишечник, предупреждение возникновения у пациен­та неприятных ощущении
II. Выполнение процедуры 6. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой рукой вводить закругленный конец зонда в кишечник и про­двигать его на глубину 30 - 40 см	Обеспечивается возможность эффектив­ного проведения процедуры
7. Присоединить к свободному концу зонда воронку. Дер­жать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента и налить в нее из кувшина 1 л воды	Предотвращение попадания воздуха в ки­шечник
8. Медленно поднимать воронку на высоту 1 м. Предложить пациенту глубоко дышать. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже уровня ягодиц, не выливая из нее воду до тех пор, пока не будет заполнена полностью ворон­ка	Обеспечивается контроль за поступлени­ем воды в кишечник и выведением ее об­ратно
9. Слить воду в приготовленную емкость
ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
10. Повторять пп 7-9, используя 10 л воды	Обеспечение эффективности процедуры
ГП. Завершение процедуры 11. По окончании процедуры отсоединить воронку и мед­ленно поступательно вывести зонд из кишечника, вытирая его туалетной бумагой	Обеспечивается безопасность пациента Осуществляется механическая очистка зонда
»12. Погрузить использованные предметы в емкость с дезинфектантом. Вылить промывные воды в канализацию	Обеспечение инфекционной безопасности
13. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия в направлении спереди назад (у женщин) в случае беспомощности пациента. Вымыть промежность	Предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации кожи промежно­сти
14. Снять перчатки и фартук. Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
15. Помочь пациенту встать с кушетки (или переместить его для транспортировки)	Обеспечение безопасности пациента
16. Сделать запись о проведении процедуры и реакции па­циента	Обеспечение преемственности сестрин­ского ухода

Клизма гипертоническая

При подозрении на различные заболевания требуется обследование кишечника. Оно предполагает осмотр слизистой оболочки и определение перистальтики. Различают тонкую и толстую кишку. Осмотр начальных отделов затруднен. Инструментальные методы диагностики дополняются лабораторными анализами, пальпацией и опросом больного человека.

Инструментальное обследование кишки

Обследование кишечника выполняется по определенным показаниям. Пациентами могут быть как взрослые, так и дети. Существуют эндоскопические и неэндоскопические методики. В первом случае слизистая осматривается изнутри при помощи камеры. Это наиболее информативный способ выявления различных заболеваний. Обследовать человека необходимо, если у него имеются следующие симптомы:

• постоянная или периодическая боль в животе;
• нарушение стула по типу запора или диареи;
• рвота калом;
• вздутие живота;
• наличие крови или других патологических примесей в каловых массах.

Наиболее часто организуются следующие исследования:

• фиброэзофагогастродуоденоскопия;
• колоноскопия;
• ректороманоскопия;
• аноскопия;
• ирригоскопия;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• капсульная колоноскопия;
• радионуклидное исследование;
• рентгенография.

Иногда проводится лапароскопия. Лечебно-диагностическая процедура, при которой снаружи осматриваются органы брюшной полости. В процессе обследования больных можно выявить следующие заболевания:

• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• дивертикулы;
• полипы;
• язву 12-перстной кишки;
• дуоденит;
• энтероколит;
• проктит;
• геморрой;
• анальные трещины;
• кондиломатоз;
• парапроктит.

Эндоскопическое исследование ДПК

Проверить состояние 12-перстной кишки позволяет ФЭГДС. Это эндоскопический метод обследования пациентов. Он позволяет осмотреть лишь начальный отдел тонкой кишки. ФЭГДС часто проводится и с лечебной целью. В ходе исследования можно остановить кровотечение или удалить инородное тело. Различают плановую и срочную ФЭГДС.

Преимуществами этого исследования являются:

• быстрота;
• информативность;
• хорошая переносимость;
• безопасность;
• низкая инвазивность;
• безболезненность;
• возможность осуществления в стенах поликлиники;
• доступность.

К недостаткам можно отнести дискомфорт при введении зонда и неприятные ощущения во время отхождения анестезии. ФЭГДС проводится при подозрении на следующую патологию:

• язву;
• гастродуоденит;
• кровотечение;
• рак Фатерова сосочка;
• дуоденит;
• кишечно-желудочный рефлюкс.

Перед ФЭГДС требуется подготовка. Она включает в себя отказ от приема пищи непосредственно перед процедурой и соблюдение диеты на протяжении нескольких дней. За 2-3 дня до исследования нужно исключить из рациона острые блюда, орехи, семечки, шоколад, кофе и алкогольные напитки. Ужинать накануне нужно не позднее 18 часов вечера.

Утром нельзя завтракать и чистить зубы. Исследовать 12-перстную кишку и желудок нужно в положении лежа на левом боку с прижатыми к телу коленями. Через рот пациенту вводится тонкая трубка с камерой. Проводится местное обезболивание. Это обеспечивает безболезненность процедуры. Во время осмотра человек не должен разговаривать. Проглатывать слюну нужно только с разрешения врача. Есть можно только спустя 2 часа после исследования.

Противопоказаниями к проведению ФЭГДС являются:

• искривление позвоночного столба;
• атеросклероз;
• новообразования средостения;
• инсульт в анамнезе;
• гемофилия;
• цирроз;
• инфаркт миокарда;
• сужение просвета пищевода;
• бронхиальная астма в фазу обострения.

Относительные ограничения включают тяжелую форму гипертензии, стенокардию, лимфоаденопатию, острое воспаление миндалин, психические расстройства, воспаление глотки и гортани.

Проведение колоноскопии кишечника

Основным инструментальным методом диагностики заболеваний толстой кишки у женщин и мужчин является колоноскопия. Она бывает классической и капсульной. В первом случае используется фиброколоноскоп. Это гибкий зонд, который вводят в кишку через задний проход.

Возможностями колоноскопии являются:

• извлечение инородных предметов;
• восстановление проходимости кишечника;
• остановка кровотечения;
• биопсия;
• удаление опухолей.

Как можно подготовиться к этой процедуре, известно не каждому. Основная цель — очищение кишечника. Для этого используются клизмы или специальные слабительные. В случае запора дополнительно назначается касторовое масло. Клизма выполняется при задержке дефекации. Для ее проведения потребуются кружка Эсмарха и 1,5 л воды.

В течение 2-3 дней нужно придерживаться бесшлаковой диеты. Запрещено употреблять свежие овощи, фрукты, зелень, копчености, соления, маринады, ржаной хлеб, шоколад, арахис, чипсы, семечки, молоко и кофе. Вечером накануне процедуры требуется очистить кишечник. Применяются такие препараты, как Лавакол, Эндофальк и Фортранс.

Колоноскопия проводится под местной анестезией. Процедура менее приятная, нежели ФЭГДС. Зонд с камерой на конце вводится в прямую кишку. Врач осматривает все отделы толстого кишечника, начиная с прямого. Расширение кишечника происходит благодаря нагнетанию воздуха. Данное исследование длится 20-30 минут. При неправильно проведенной колоноскопии возможны следующие осложнения:

• кровотечение;
• прободение кишки;
• вздутие;
• лихорадка;
• боль.

При ухудшении общего состояния после процедуры нужно посетить врача. В норме у здорового человека слизистая толстого кишечника бледно-розового цвета. Она блестящая, без язвенных дефектов, выпячиваний и наростов, гладкая с легкой исчерченностью. Сосудистый рисунок равномерный. Уплотнения, гной, кровь, отложения фибрина и некротические массы не определяются. Абсолютными противопоказаниями к колоноскопии являются перитонит, тяжелая форма сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркт, тяжелый ишемический инсульт и беременность.

Рентгенологическое исследование кишки

Способы обследования кишечника включают ирригоскопию. Это разновидность рентгенографии, при которой применяется красящее вещество. Данное исследование позволяет определить патологические изменения слизистой. Детально оценивается рельеф кишки. Контрастирование бывает простым и двойным. В первом случае применяется сульфат бария. Во втором — дополнительно вводится воздух.

Преимуществами ирригоскопии являются:

• безопасность;
• безболезненность;
• доступность;
• информативность;

Оценивается состояние ободочной (восходящей, поперечной и нисходящей), сигмовидной и прямой кишок. Рекомендуется вводить контраст не через рот, а через прямую кишку с помощью клизмы. Во время обследования пациент находится на боку с прижатой к животу верхней ногой. Устанавливается ректальная трубка, через которую вводят раствор бария.

Затем делается обзорный снимок. После этого обследуемый человек опорожняет кишечник. Далее делается повторный снимок. Имеются следующие показания к проведению ирригоскопии:

• подозрение на опухоль;
• кровь в кале;
• наличие стула с гноем;
• боль при дефекации;
• вздутие живота с задержкой стула;
• хронические запор и диарея.

Существует 3 основных метода подготовки к процедуре:

• очистительные клизмы;
• прием препарата Фортранс;
• проведение гидроколонотерапии.

По снимку делается заключение. При выявлении неравномерных складок-гаустр, участков сужения кишки в сочетании с неполным выведением контраста при дефекации можно заподозрить синдром раздраженного кишечника. Если в процессе обследования обнаружены неравномерный диаметр ободочной кишки, сужение просвета на фоне спазма и участки несимметричного сокращения, то это указывает на язвенный колит. Ирригоскопию нельзя проводить беременным, при перфорации кишки, дивертикулите, язвах и тяжелой форме сердечной недостаточности.

Проведение капсульного исследования

Современные методы обследования кишечника включают капсульную колоноскопию. Ее отличие в том, что в задний проход больного ничего не вводится. Достаточно приема одной капсулы, снабженной двумя камерами. Преимуществами данного исследования являются:

• безопасность;
• простота;
• отсутствие необходимости в анестезии;
• отсутствие лучевой нагрузки;
• малоинвазивность;
• возможность обследования кишки без очистительной клизмы.

К недостаткам можно отнести неудобство обработки полученных данных и трудность проглатывания. Запись картины кишечника с капсулой записывается на специальном приборе, который одевается на пояс. Данное исследование применяется ограниченно. Оно дорогостоящее. Капсульное исследование проводится при невозможности осуществления колоноскопии и ирригоскопии.

Осложнения включают задержку выведения капсулы. У некоторых пациентов развиваются аллергические реакции. Исследование проводится в амбулаторных условиях. Человеку не нужно находиться в больнице. После проглатывания капсулы можно заниматься повседневными делами. Подготовка включает применение слабительных.

Осмотр при помощи ректороманоскопа

Для осмотра конечных отделов кишечника часто организуется ректороманоскопия. Процедура проводится при помощи ректороманоскопа. Он представляет собой осветительный прибор с металлической трубкой. Толщина последней различна. При помощи ректороманоскопа можно осмотреть слизистую сигмовидной и прямой кишок на расстоянии до 35 см от заднего прохода.

• боль в заднем проходе при дефекации и в покое;
• упорный запор;
• неустойчивый стул;
• кровотечение из прямой кишки;
• наличие в кале слизи или гноя;
• чувство инородного тела.

Исследование проводится при хроническом геморрое и воспалении толстой кишки. Ректороманоскопия противопоказана при острой анальной трещине, сужении кишки, массивном кровотечении, остром парапроктите, перитоните, сердечной и легочной недостаточности. Подготовка аналогична таковой при колоноскопии.

Непосредственно перед введением тубуса ректороманоскопа в задний проход его смазывают вазелином. Продвижение аппарата проводится во время потуг. Для расправления складок кишечника накачивают воздух. При наличии большого количества гноя или крови может использоваться электроотсос. При необходимости забирается материал для гистологического анализа.

Другие методы исследования

Современным методом диагностики заболеваний кишечника является магнитно-резонансная томография. Она может проводиться с двойным контрастированием. Красящее вещество вводится внутривенно и через рот. Этот метод не может заменить колоноскопию. Он является вспомогательным. Преимуществами МРТ являются безболезненность, информативность и отсутствие лучевой нагрузки.

Делаются послойные снимки органа. Врач получает трехмерное изображение на экране. Проведение томографии основано на применении магнитных полей. Последние отражаются от ядер ионов водорода тканей. Перед проведением МРТ требуется очистить кишку и соблюдать несколько дней диету. Процедура продолжается около 40 минут. Снимки делают при задержке пациентом дыхания.

Больного помещают на платформу и фиксируют тело ремнями. К методам обследования пациентов относится аноскопия. С помощью нее можно осмотреть конечный отдел кишечной трубки. Потребуется аноскоп. Это прибор, который состоит из обтуратора, тубуса и осветительной рукоятки.

Перед аноскопией часто требуется выполнение пальцевого ректального исследования. Делается это для того, что оценить проходимость кишки. При необходимости используется обезболивающая мазь. Таким образом, при подозрении на кишечную патологию обязательно проводится инструментальное исследование. Поставить диагноз на основании опроса, осмотра и пальпации невозможно.

Впервые идея наложения отверстия, которое бы сообщало пол­ость кишки с внешней средой с целью ее декомпрессии, получила свое практическое воплощение в виде операции энтеростомии, ко­торая была выполнена больному с ущемленной грыжей французс­ким хирургом Renaut в 1772 году. Вашп в 1879 году сообщил о наложении разгрузочной илеостомы больному со стенозирующей опухолью восходящего отдела ободочной кишки. Исход операции оказался неблагоприятным вследствие отравления ртутью, приня­той больным накануне операции в качестве слабительного средст­ва. Благоприятного исхода после такой операции впервые добился МаусН в 1883 году. С этого момента энтеростома, как метод лечения кишечной непроходимости, стала применяться в медицинских учреждениях Европы и Америки. В 1902 году на съезде германс­ких хирургов Heidenhain доложил о применении у шести больных с паралитической непроходимостью энтеростомии, четверо из ко­торых выздоровели. К 1910 году Krogis уже имел опыт 107 таких вмешательств. Термин «илеостома» предложил в 1913 году Brown, сообщив при этом об успешном лечении таким способом 10 боль­ных неспецифическим язвенным колитом и кишечной непроходи­мостью. В России использование илеостомии при лечении перито­нита и кишечной непроходимости поддержали А.А.Бобров (1899) и В.М.Зыков (1900).

Однако по мере накопления клинического материала многие хирурги стали сдержанно относиться к подобным операциям, что было связано с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями и высокой летальностью после наложения стом. Так, И.И.Греков в 1912 году рекомендовал заменить энтеростомию опорожнением перерастянутых петель кишки путем ее пункции с последующим Ушиванием пункционного отверстия. К этому времени появляются первые сообщения об успешном лечении парезов кишечника с по­мощью зонда, заведенного в желудок и двенадцатиперстную кишку.

Уже в 1910 году Westermann обобщил опыт лечения 15 боль­ных перитонитом с помощью активной аспирации желудочного

ГЛАВА 2

Содержимого и дал ей высокую оценку. По предложению Kanavel (1916) для этой цели стали использовать дуоденальный зонд. Wan-gensteen к 1913 году имел опыт лечения аналогичным способом 32 больных перитонитом и кишечной непроходимостью. Важным со­бытием в совершенствовании способов декомпрессии кишечника следует считать предложение T.Miller et W.Abbott (1934) использо­вать для дренирования тонкой кишки зонд с резиновой манжетой на его конце. Перистальтические волны, проталкивая раздувае­мую через отдельный канал манжету в аборальном направлении, должны были обеспечить продвижение зонад по кишечной трубке. Ввиду того» что зонд нередко сворачивался в желудке и не прохо­дил в двенадцатиперстную и тощую кишки, он получил в дальней­шем целый ряд усовершенствование. Так» М.О.Cantor в 1946 году предложил заменить манжету на баллончик, заполненный ртутью. Продвижение зонда по желудочно-кишечному тракту осуществля­лось за счет текучести ртути. В 1948 году G.A.Smith предложил гибкий стилет для управления верхушкой занда. Проведение зон­да в тощую кишку осуществлялось под рентгеновским контролем. D.L.Larson et al. (1962) изобрели кишечный зонд с магнитом на конце. Передвижение зонда осуществлялось с помощью магнитно­го поля. Однако, несмотря на технические усовершенствования зонда Миллер-Эббота, этот сопособ в дальнейшем оказался малоп­ригодным для дренирования тонкой кишки в условиях стойкого пареза. Он требовал продолжительных и сложных манипуляций, связанных с вынужденным положением тяжелобольных, частыми контрольными рентгенологическими исследованиями, и, кроме того, требовалось наличие перистальтической активности кишеч­ника. По предложению G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner et al. (1958) зонд Миллер-Эббота начали использовать для трансназаль­ной интубации тонкой кишки во время операции.

Интерес к энтеростомии как дренирующей операции возобно­вился после разработки Richardson (1927) подвесной энтеростомии с заведением в просвет кишки зонда для питания больных, страда­ющих опухолями желудка, а также предложения Heller (1931) использовать гастростому для лечения паралитической кишечной непроходимости. В это же время F.Rankin (1931) предложил фор­мировать илеостому вне лапаротомной раны. В России впервые подвесную энтеростомию для лечения перитонита и кишечной не­проходимости выполнил Б.А.Петров в 1935 году. Но более значи­тельный вклад в разработку и пропаганду этого метода внес С.С.Юдин. Подробное описание наложения подвесной энтеросто-мы он изложил в работе «Как снизить послеоперационную смер-

1Гость у раненых в живот», вышедшей в 1943 году. Эта методика нашла широкое распростанение во время Великой Отечественной войны при оказании хирургической помощи раненым в живот.

По данным А.А.Бочарова (1947) и С.И.Банайтиса (1949), она была сделана не менее чем в 12,8% операций по поводу огнестрель­ных ранений живота с повреждением кишечника. В послевоенные годы началось постепенное снижение интереса к энтеростомии по С.С.Юдину. Многие авторы ссылались на то, что при параличе кишечника она приводит к разгрузке лишь той части кишки, на которую наложена. Кроме того, формировавшиеся высокие тонко­кишечные свищи зачастую приводили к истощению и гибели боль­ных. Отношение к этому вопросу изменилось после того, как J.W.Baxer в 1959 году предложил использовать при наложении подвесной энтеростомии длинные кишечные зонды и проводить интубацию всей тонкой кишки.

В нашей стране методика декомпрессии тонкой кишки через подвесную илеостому с использованием длинных кишечных зон­дов детально разработана в начале шестидесятых годов профессо­ром И.Д.Житнюком. С тех пор она получила название «ретроград­ная интубация тонкой кишки по И.Д.Житнюку» и тридцать лет с успехом используется в лечении перитонита и кишечной непрохо­димости.

J.M.Farris et G.K.Smith в 1956 году впервые дали глубокий анализ и обосновали преимущества дренирования тонкой кишки через гастростому. Среди отечественных хирургов этот метод полу­чил широкое распространение после опубликования Ю.М.Дедерером в 1962 году результатов лечения с помощью гас-троэнтеростомии больных паралитической кишечной непроходи­мостью.

И.С.Мгалоблишвили в 1959 году предложил использовать для интубации тонкой кишки аппендикостому. Однако более широкое распространение получил метод энтеростомии через цекостому, предложенный в 1965 году G.Scheide.

С появлением новых конструкций назоэнтеральных зондов многие хирурги стали отдавать предпочтение закрытым способам интраоперационного дренирования тонкой кишки. Даже такие сторонники и пионеры открытых способов дренирования, как O.H.Wangensteen и J.W.Baker, начали использовать в лечении перитонита и кишечной непроходимости назоэнтеральное дрени­рование.

Таким образом, в конце пятидесятых - начале шестидесятых годов хирурги уже имели на вооружении целый ряд способов де-

Компрессии тонкой кишки, а кишечный зонд, по мнению H.Hamelmann und H.Piechlmair (1961), стал таким же обязатель­ным инструментом в операционном наборе, как скальпель и пинцет

Несмотря на то, что с момента одного из первых сообщений о применении дренирования тонкой кишки при лечении паралити­ческой непроходимости прошло шестьдесят лет, широкое распрос­транение этот метод получил в последние два десятилетия. Это стало возможным благодаря глубокому изучению лечебных воз­можностей дренирования тонкой кишки и внутрикишечной чрез-зондовой терапии, а также совершенствованию методов и техники интубации, улучшению конструкции энтеростомических зондов и использованию при их изготовлении высококачественных поли­мерных материалов. Установлено, что лечебный эффект дрениро­вания тонкой кишки не ограничивается устранением внутрики­шечной гипертензии и удалением токсичных веществ из кишки. Экспериментально установлено и клинически подтверждено, что длительное дренирование тонкой кишки улучшает микроциркуля­цию и кровоснабжение слизистой оболочки, снижает общую ин­токсикацию и токсемию, способствует устранению дистрофичес­ких изменений в стенке кишки, уменьшает транссудацию в ее просвет жидкости, восстанавливает двигательную активность и всасывательную способность, предупреждает рецидивы паралити­ческой и спаечной кишечной непроходимости.

Различают однократное опорожнение тонкой кишки и дли­тельное ее дренирование. Однократное опорожение производится во время операции.

Длительное дренирование может быть выполнено как неопера­ционным, так и операционным способами. Неоперационные спосо­бы включают: дренирование тонкой кишки с помощью зондов типа Миллер-Эббота, назоэнтеральную эндоскопическую интуба­цию и интубацию толстой и тонкой кишок трансректальным спо­собом. В свою очередь операционные способы дренирования под­разделяются на закрытые, которые осуществляются без вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, и открытые, когда дрени­рование тонкой кишки связано с формированием искусственных свищей желудка или кишечника. Кроме того, дренирование тон­кой кишки подразделяется на антеградное и ретроградное. При антеградном дренировании интубация осуществляется со стороны верхних отделов пищеварительного тракта в аборальном (каудаль-ном) направлении, при ретроградном - кишка интубируется сни­зу вверх. К закрытым операционным способам относятся назоэнте-ральное дренирование и трансректальная интубация тонкой киш-

__________________ 69

операционным - дренирование тонкой кишки, энтеростому и цекостому, В отдельную группу комбинированные способы, которые предусмат-раздельное дренирование верхних и нижних отделов тон-- кшпкиГа также сквозное дренирование всего кишечника. При «бинированном дренировании одновременно может быть вьшол- Ж открытая и закрытая, а также антеградная и ретроградная интубация кишки.

21 НЕОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Неоперационный способ дренирования тонкой кишки с по­мощью зондов типа Миллер-Эббота. Т.МШег и W.Abbott в 1934 году сообщили об успешном применении в целях декомпрессии тонкой кишки специального зонда, который представляет собой длинную (до 3,5 м) мягкую резиновую трубку диаметром до 1,5 см с одним или несколькими боковыми отверстиями на конце. Конце­вая часть зонда снабжена манжеткой, которая раздувается по мере продвижения зонда по желудочно-кишечному тракту. Больной за­глатывает зонд и укладывается на правый бок. Постоянно отсасы­вая содержимое желудка и тонкой кишки, зонд постепенно, через каждые 30-40 мин продвигается на 5-7 см. Положение зонда в кишечнике контролируется с помощью рентгенологического ис­следования. Перистальтические волны, проталкивая раздуваемую манжету в аборальном направлении, обеспечивают продвижение зонда до нужного уровня. Вся процедура дренирования тонкой кишки занимает три-четыре часа. Последующее усовершенствова­ние зонда путем замены резиновой манжеты баллончиком со ртутью (зонд Кантора) способствовало более быстрому его продви­жению по кишечнику.

По мнению Ю.М.Дедерера и соавт. (1971), этот метод может оказаться эффективным лишь при наличии перистальтической активности кишечника. Кроме того, он требует продолжительных и сложных манипуляций, связанных с переменой положения тя­желобольных и частыми контрольными рентгенологическими ис­следованиями, но при этом удачные попытки заведения зонда в тощую кишку не превышают 60%. R.E.Brolin et al. (1987) счита­ют, что применение закрытого метода дренирования с помощью зонда Миллер-Эббота показано при наличии частичной проходи­мости. При этом различие между непроходимостью и частичной проходимостью основывается на трактовке рентгенограмм живота.

Основным рентгенологическим признаком авторы считают опреде­ление газа в тонкой и толстое кишках. Полная непроходимость характеризуется наличием газа в тонкой кишке с уровнями жид. кости и отсутствием газа в толстой кишке, тогда как в случаях частичной проходимости наряду с раздутыми петлями тонкой кишки имеется газ в толстой. Эффект лечения после заведения зонда в кишку оценивается в течение первых 6-12 часов. Опера­тивное вмешательство потребовалось 38 из 193 (19%) больных с частичной проходимостью и 125 из 149 (84%) больных с рентгено­логическими признаками полной непроходимости.

Хорошие результаты от неоперационной декомпрессии тонкой кишки получены F.G.Quatromoni et al. (1989) у 41 больного с пос­леоперационной тонкокишечной непроходимостью. У10 больных, которые были повторно оперированы, диагностирована механичес­кая форма непроходимости, у одного - причиной стойкого пареза являлся абсцесс брюшной полости.

Имеются сообщения об успешном лечении с помощью зондов Миллер-Эббота и Кантора больных со спаечной кишечной непрохо­димостью (Норенберг-Чарквиани А.Е., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).

Заведение ригидного зонда с оливой в двенадцатиперстную и тощую кишки широко применяется для экстренной зондовой энте-рографии при диагностике острой кишечной непроходимости. Зонд в таких случаях снабжается металлическим проводником, конец которого располагается на 10 см проксимальнее начальной части зонда. Продвижение зонда из желудка в двенацатиперстную кишку контролируется рентгеноскопически. Прохождению зонда через привратник способствуют глубокие дыхательные движения, а также положение больного на правом боку с поворотом на живот. Для устранения спазма пилорического жома подкожно вводит­ся 1 мл прозерина. После того, как зонд проходит за связку Трей-ца, металлический проводник извлекается. В просвет кишки вво­дится от 500 до 1000 мл 20% взвеси бария сульфата. Как правило, 20-30-минутное рентгенологическое исследование дает полную информацию о характере непроходимости (Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., 1980). При неясной картине рентгенографическое исследова­ние повторяется через два часа. По данным К.Д.Тоскина и А.Н.Пака (1988), диагностическая эффективность зондовой деком-прессионнои энтерографии составляет 96,5%. Обнаружение следов или скопление бариевой взвеси в слепой кишке, а также изображе­ние рельефа слизистой оболочки толстой кишки на рентгенограм­мах отвергают острую непроходимость. Зонд в таких случаях вы-

Няет декомпрессионную функцию и используется для введения б

В связи с широким внедрением фиброскопическои техники в яяическую практику появилась возможность неоперационного азоэнтерального эндоскопического дренирования начальных отделов тонкой кишки. К настоящему времени разработаны два особа заведения зонда в тонкую кишку с помощью фиброскопа: через инструментальный канал аппарата и параллельно с ним под визуальным контролем.

В первом случае заведение зонда осуществляется для энтераль-ного питания и чреззондовой внутрикишечной коррекции метабо­лических нарушений. Диаметр просвета зонда в этом случае со­ставляет 0,2 см, что вполне достаточно для проведения инфузий. Второй способ предусматривает заведение зонда для декомпрессии начальных отделов тонкой кишки и требует применения зондов диаметром просвета от 0,4 до 0,8 см.

В обоих случаях манипуляции осуществляется врачом-эндос­копистом. По мнению Ю.М.Панцырева и Ю.И.Галлингера (1984), методика введения зонда по инструментальному каналу эндоскопа более эффективна и безопасна по сравнению со способом проведе­ния зонда параллельно с эндоскопом. Из 111 наблюдений ни в одном авторы не наблюдали каких-либо осложнений. Число не­удачных попыток не превышает 1,3%.

Показанием для проведения зонда через инструментальный канал эндоскопа являются органические или функциональные нарушения проходимости гастродуоденальной зоны пищевари­тельного тракта (язвенный или опухолевый стеноз, нарушение пас­сажа через гастроэнтеро- или гастродуоденальное соустья, атония желудка, послеоперационный панкреатит и др.).

Анестезия слизистой глотки и премедикация осуществляются в объеме, обычном для диагностической гастродуоденоскопии. Вначале проводится осмотр слизистой оболочки желудка и двенад­цатиперстной кишки, устанавливается причина нарушения прохо­димости. При сохраненном дуоденальном пассаже кончиком эн­доскопа достигается нижнегоризонтальный отдел двенадцатипер­стной кишки, после чего через инструментальный канал вводится кишечный зонд. По мере продвижения зонда в просвет кишки эндоскоп извлекается. У больных с гастроэнтероанастомозом эн­доскоп проводится на 40-50 см в отводящую петлю тощей кишки Дистальнее соустья. Если через область сужения эндоскоп провести не удается, то следует попытаться провести зонд через видимое отверстие. Необходимо отметить, что у больных после резекции

Желудка с атонией культи и отеком области анастомоза найти со устье не представляет трудности. При раздувании воздухом оно легко открывается и свободно преодолевается эндоскопом. Така* же ситуация может возникнуть при формировании пилоропласти-ки двухрядным швом и послеоперационном панкреатите. При яв­лениях анастомозита эндоскоп проводится путем осторожного раз­двигания стенок анастомоза. После извлечения эндоскопа свобод­ный конец зонда проводится через носовой ход и фиксируется к коже лица лейкопластырем или подшивается к крылу носа. В желудок дополнительно заводится зонд. Перед введением пита­тельных смесей и инфузионных растворов положение зонда и его проходимость контролируются рентгенологически с использовани­ем жидких рентгеноконтрастных веществ.

Эндоскопическое декомпрессионное дренирование начальных отделов тонкой кишки проводится при уверенности в отсутствии. необходимости экстренного оперативного вмешательства. По мне­нию R.E.Brolin et al. (1987), основным показанием для его выпол­нения является необходимость срочной дифференциальной диаг­ностики между острой тонкокишечной непроходимостью и други­ми заболеваниями, которые сопровождаются нарушением пассажа по тонкой кишке. G.F.Gowen et al. (1987) и L.Stilianu et al. (1988) ставят более широкие показания к эндоскопическому дренирова­нию тонкой кишки и рекомендуют проведение декомпрессионного зонда как этап предоперационной подготовки в большинстве слу­чаев кишечной непроходимости. Это позволяет, по мнению авто­ров, избежать напрасных лапаротомий, обезопасить проведение эндотрахеального наркоза, менее травматично проводить ревизию органов брюшной полости и тем самым сократить продолжитель­ность хирургического вмешательства. Как свидетельствуют дан­ные Т.П.Гурчумелидзе и соавт. (1990), наибольшего успеха с по­мощью эндоскопической интубации можно добиться при лечении больных с послеоперационным парезом или ранней спаечной тон­кокишечной непроходимостью. Авторами у 40 из 54 больных пос­леоперационная тонкокишечная непроходимость была разрешена эндроскопическим заведением зонда в проксимальные отделы то­щей кишки. Остальным больным оперативное вмешательство было выполнено в сроки от 12 до 48 часов ввиду отсутствия положитель­ной динамики.

"тГя проведения декомпрессионных зондов следует использо-

"Ллисие и длинные гастроинтестинальные аппараты (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 фирмы «Olympus», ТХ-7, ТХ-8 slim фирмы ACM» или их аналоги).

^ jq в.синев и соавт. (1988) предлагают предварительно встав­ канал зонда металлическую струну, что позволяет манипу- кончиком зонда. Жесткость зонда уменьшается путем Постепенного извлечения струны. Ю.М.Панцырев и К) И.Галлингер (1984) рекомендуют в начальной части зонд про­шивать 5-6 шелковыми лигатурами или накладывать тесемки, которые располагаются на расстоянии 4-5 см друг от друга. Они служат для захвата их биопсийными щипцами. Таким образом можно легко придать нужные направления начальной части зонда, особенно при проведении его из желудка через изгибы двенадцати­перстной кишки.

Перед началом эндоскопического дренирования желудок опо­рожняется.

В положении на левом боку через носовой ход в кардиальный отдел желудка проводится кишечный зонд диаметром 0,6-0,8 см.

В желудок вводится фиброскоп и под контролем зрения зонд продвигается к привратнику.

Непременным условием успешного проведения зонда вдоль большой кривизны к пилорическому каналу является хорошее расправление воздухом желудка. Наличие фиксированных к зонду лигатур облегчает продвижение зонда в двенадцатиперстную киш­ку. Для этого используется следующий прием. После обнаружения начального конца зонда биопсийными щипцами захватывается первая лигатура, подтягиванием за нее зонд прижимается к эндос­копу и в таком положении проводится в двенадцатиперстную киш­ку. После снятия биопсийных щипцов с лигатуры эндоскоп возвра­щается в желудок, где производится захват следующей лигатуры. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока зонд не дойдет до ни­жнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки или не пройдет за связку Трейца. При отсутствии фиксированных к зонду лигатур зонд захватывается щипцами за боковые отверстия.

Убедившись, что зонд проведен в тонкую кишку, эндоскоп уда­ляют. После удаления эндоскопа из зонда извлекается струна. Положение зонда и состояние кишки контролируются с помощью рентгенологического исследования. Для облегчения проведения зонда Ю.М.Панцыревым и Ю.И.Галлингером (1984) разработана эндоскопическая методика интубации по металлическому напра-вителю. Эндоскоп под контролем зрения максимально проводится

В двенадцатиперстную кишку. Затем через___ г #-«»-«дыай

нал в просвет кишки вводится длинный и жесткий с закрут ** ным концом металлический спиралевидный зонд - провод " диаметром 0,2 см. Эндоскоп извлекается, а кишечный зонд наи зывается на металлический проводник и вводится по нему в той кую кишку.

Дренирование с помощью фиброскопа обычно удовлетвори тельно переносится больными и занимает сравнительно непродол­жительное время - от 10 до 30 мин. Наибольшие трудности возни­кают при прохождении зондом области связки Трейца. Облегчить эту манипуляцию позволяет использование зонда с воздушным баллончиком на начальной его части (GowenG.F. etal., 1987). Зонд заводится до нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Бал­лончик раздувается, и дальнейшее продвижение зонда осущес­твляется за счет перистальтических волн, возникающих по мере опорожнения кишки. Тем не менее, Т. П. Гурчумелидзе и соавт. (1990) считают интубацию завершенной лишь в том случае, когда кончик зонда находится дистальнее связки Трейца или на уровне дуоденоеюнальной складки. Проведенный ими анализ серийных рентгенограмм показал постепенную спонтанную миграцию зонда в диотальном направлении.

Обязательным условием после окончания дренирования явля­ется активная декомпрессия кишки. Для этой цели Б.Г.Смольский и соавт. (1980) и Ю.В.Синев и соавт. (1988) предложили использо­вать зонд, имеющий два канала - перфузионный и аспирацион-ный. Оба канала открываются на разных уровнях в просвете киш­ки, что дает возможность проводить не только декомпрессию, но и активный кишечный диализ или энтеросорбцию.

При адекватной декомпрессии начальных отделов тонкой киш­ки в течение первых суток после интубации количество аспираци-онного содержимого при создании отрицательного давления в 30-40 мм вод.ст. составляет-не менее 1500 мл, на вторые сутки - около 1000 мл, на третьи - 800 мл.

Кроме того, двухпросветный зонд позволяет обследовать пище­варительную и всасывающую функцию верхних отделов тонкой кишки и в соответствии с данными обследования осуществлять подбор сред для энтерального питания.

Неоперационная трансректальная декомпрессия толстой и тонкой кишок чаще всего используется для разрешения обтураци-онной толстокишечной непроходимости или с целью устранения заворота сигмовидной кишки.

Полная обтурация кишки опухолью бывает редко, однако при-

«проходимости появляются при сужении просвета до ее д ео< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * чабросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, механи­ческому ее перерастяжению и развитию пареза. Развившаяся та­ким образом толсто-тонкокишечная непроходимость усиливает эн­догенную интоксикацию и токсемию и может сопровождаться раз­витием эндотоксинового шока.

Декомпрессию толстой кишки с помощью ректоскопа можно осуществить лишь при низкорасположенных опухолях прямой кишки. После очистительной клизмы больному производится рек-тороманоскопия, и через канал в стенозирующий просвет опухоли проводится обильно смоченный вазелиновым маслом желудочный зонд с двумя-тремя боковыми отверстиями и закругленным кон­цом. При локализации опухоли выше 30 см от анального отверстия для выполнения декомпрессии можно воспользоваться фиброколо-носкопом. Однако промывание кишки через манипуляционный канал эндоскопа, как правило, малоэффективно. Чаще всего с по­мощью фиброколовоскопа отыскивается и расширяется место су­жения и затем под контролем зрения через видимую щель канала проводится энтеростомическая трубка выше места препятствия. При этом можно воспользоваться теми же приемами, что и при эндоскопическом дренировании начальных отделов тонкой киш­ки. Эндоскоп через стенозйрующую опухоль можно провести в тех случаях, если она имеет экзофитный рост, а просвет деформирован за счет полиповидных разрастаний на поверхности опухоли. Для расширения просвета канала в опухоли предлагается использовать электро- и лазерную фотокоагуляции (Мамиконов И.Л. и Саввин Ю.Н., 1980). Однако необходимо помнить, что чрезмерно насиль­ственные манипуляции могут вызвать повреждение стенки кишки и интенсивное кровотечение из опухоли.

По мере продвижения зонда содержимое толстой кишки эваку­ируется шприцем Жане или с помощью вакуумного отсоса. В боль­шинстве случаев без контроля фиброколоноскопа пройти зондом селезеночный или печеночный изгибы ободочной кишки не пред­ставляется возможным. Однако для декомпрессии толстой кишки и разрешения непроходимости часто бывает достаточным опорож-

76__________________________________________ ГЛАВА 2

нение диетальных ее отделов. Зонд из просвета кишечника извле­кается на вторые сутки.

Дренирование тонкой кишки путем проведения зонда через баугиниеву заслонку с помощью фиброколоноскопа пока рассмат­ривается лишь теоретически и в ближайшее время вряд ли найдет широкое клиническое применение. По данным Ю. В. Синева и соавт. (1988)» заведение зонда таким образом в дистальные отделы тонкой кишки становится возможным лишь при тщательном опо­рожнении толстой кишки от содержимого. При этом через биоп-сийный канал диаметром 0,5 см можно провести эятеростомичес-кий зонд с просветом не более 0,3 см, что недостаточно для полно­ценной декомпрессии.

2.2. ОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

2.2.1. Однократные способы декомпрессии тонкой кишки

Существуют различные способы однократного опорожнения тонкой кишки во время операции.

В одних случаях декомпрессия тонкой кишки осуществляется без вскрытия ее просвета путем последовательного выдавливания («сдаивания») содержимого ретроградно в желудок или чаще - антеградно в толстую кишку. Несмотря на то, что большинство авторов высказывается против такого метода, считая его травма­тичным и малоэффективным, существуют и его сторонники. Так, П.Д.Рогаль и А.А.Пляпук (1977) у больных кишечной непроходи­мостью рекомнедуют применять щадящую методику однократного перемещения содержимого кишечника в нижележащие отделы.

ГГ дсостоит в том, что после устранения причины непроходимое -перирующий хирург влажной марлевой салфеткой удерживает 111 лю кишки между первым и остальными пальцами левой кисти, П гякрывая ее просвет, а между вторым и третьим пальцами пра-аой РУ« И протягивает ее, легко сближая стенки (рис.17). Таким пбоазом содержимое кишечника передвигается в нижележащие отделы. В это время ассистент перехватывает освобожденную от содержимого кишку через каждые 15-20 см.

Б некоторых случаях для освобождения кишки от содержимого ее пунктируют толстой иглой. Однако таким способом не всегда удается освободить даже отдельную петлю кишки от газов и тем более от жидкого содержимого. Для того, чтобы добиться достаточ­ного опорожнения кишечника, его необходимо пунктировать во многих местах, что малоэффективно и опасно в отношении инфи­цирования брюшной полости. Поэтому этот метод применяется

fti ">

ГЛАВд

Рис 19. Опорожнение тонкой кншкн е помощью электроотсоса,

очень редко. Значительно чаще для этой цели используют специ­ально сконструированный троакар с двумя боковыми отверстиями (Дедерер Ю.М., 1971). Одно из них с широким просветом подсоеди­няется к электроотсосу, второе меньших размеров, служит для промывания трубки, если она забивается плотным содержимым. Стилетом троакара прокалывается стенка перерастянутой тонкой кишки в центре предварительно наложенного кисетного шва. Сти­лет поднимается в верхнее положение, а гильза продвигается по просвету кишки (рис.18). Кишечное содержимое эвакуируют с помощью электроотсоса. Для опорожнения близлежащих петель производится либо «сдаивание» кишечного содержимого к месту пункции, либо в кишку вводится зонд через торцевое отверстие троакара. После эвакуации кишечного содержимого троакар из­влекается, кисетный шов затягивается, и дополнительно наклады­ваются два-три серозно-мышечных шва.

Многие хирурги для опорожнения тонкой кишки производят энтеротомию. Между двумя нитями-держалками вводят в просвет кишки наконечник электроотсоса и с его помощью сначала осво­бождают ближайшие участки кишки, а затем на наконечник отсоса нанизывают другие перерастянутые петли кишки (рис.19). N.Balsano и M.Reynolds (1970) для аспирации содержимого из тон­кой кишки предложили использовать катетер Фоллея № 22. Бал-

Рнс. 20. Однократное опорожнение кншкн катетером Фоллея.

лон катетера наполняется 3 мл воды, что обеспечивает его свободное продвижение, препятствует присасыванию слизистой оболочки к отверстию зонда и предотвращает подтекание тонкокишечного со­держимого через энтеротомическое отверстие помимо зонда (рис.20). По окончании процедуры отверстие в кишке зашивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Опорожнение тонкой кишки через один из концов резециро­ванного ее участка - достаточно распросраненный способ однок­ратной декомпрессии. Удаление содержимого кишки при этом осу­ществляется с помощью наконечника электроотсоса или путем проведения в просвет кишки зонда. После опорожнения кишки восстанавливается ее непрерывность или проксимальный конец выводится наружу в виде энтеростомы.

Несмотря на кажущуюся простоту перечисленные методы име­ют ряд существенных недостатков. Они не асептичны и могут при­вести к микробному загрязнению операционного поля. Этими спо­собами можно опорожнить только ближайшие петли кишки. Кро­ме этого, возникает опасность несостоятельности швов, наложен­ных на измененную стенку кишки. Поэтому вполне оправданы рекомендации производить однократную декомпрессию тонкой кишки закрытыми способами трансназально или трансректально.

2.2.2. Назоэнтеральное дренирование

Серийный выпуск стандартных назоэнтеральных зондов, о ствие необходимости специального вскрытия просвета полых o нов и формирования наружных желудочных или кишечных щей позволили рекомендовать назоэнтеральное дренирование » качестве метода выбора для профилактики и лечения энтеральной недостаточности.

С этой целью в настоящее время используются зонды, изготов­ленные из прочного эластичного материала, устойчивые к воздей­ствию желудочного и кишечного содержимого, обладающие термо­лабильностью, рентгеноконтрастностыо и не содержащие в своем составе вредных химических примесей. Их диаметр не превышает 1,2 см, просвет канала - 0,8 см. «Рабочая часть» зонда с нанесен­ными через 6-8 см боковыми отверстиями имеет протяженность 160-170 см при общей длине 250-300 см. Конец зонда оснащен проводником в виде оливы, которая изготовлена из того же мате­риала, имеет такой же диаметр и гантелевидно соединена с основ­ной частью зонда (рис.21). При температуре 37°С и выше зонд становится мягким и не травмирует кишечную стенку. При отсут­ствии стандартного зонда назоэнтеральное дренирование может быть выполнено с помощью длинной (250-300см) резиновой или силиконовой трубки с просветом 0,4-0,8 см. Для придания зонду упругости в его просвет проводится мандрен из нержавеющей про­волоки. Начальная часть зонда закрывается выкроенной из резины или силикона заглушкой, что делает манипуляции безопасными. Конец мандрена целесообразно выполнить в виде оливообразного утолщения, что в значительной степени уменьшает травмирование слизистой оболочки при проведении зонда по просвету пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишке. Для свободного скольже­ния проводника внутренняя поверхность зонда смазывается вазе­линовым маслом или глицерином. В качестве проводника могут быть использованы биопсииные щипцы фиброгастродуоденоскопа или фторопластовый катетер диаметром от 0,2 до 0,3 см.

Имеются сообщения о дренировании тонкой кишки с помощью растворимого зонда, созданного из синтетического белка (Jung D. et al.» 1988). Растворение зонда в просвете кишки наступает на 4-й день от момента интубации. Авторы использовали зонд при лечении 52 боль­ных со спаечной кишечной непроходимостью. Осложнений, связан­ных с пребыванием такого зонда в просвете кишки и желудка, а также рецидивов спаечной непроходимости не наблюдалось.

После принятия решения о назоэнтеральном дренировании хирург

Рис. 21. Одиопросветный назоэнтеральный зонд.

ревизует верхний отдел брюшной полости. Освобождает подпеченочное пространство от спаек и сращений. Палышторно оценивает состояние брюшного отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Осматривает область дуоденоеюнального изгиба.

При спаечном процессе тонкая кишка выделяется во всем про­тяжении. Десерозированные участки ушиваются до начала инту­бации. При наличии опухоли кардиопищеводной зоны, хроничес­кой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стенозирую-щей опухоли выходного отдела желудка следует отказаться от про­ведения зонда через желудок и выполнить интубацию тонкой киш­ки одним из ретроградных способов.

Перед заведением кишечного зонда в пищевод анестезиолог контролирует растяжение манжеты эндотрахеальной трубки. Зон-Дом опорожняется желудок. Достигаются полная релаксация и глубина наркоза. Олива кишечного зонда обильно смазывается вазелиновым маслом, а свободный его конец присоединяется к системе электроотсоса.

Анестезиологом через наружное отверстие носового хода зонд продвигается в пищевод. Можно вводить зонд и через рот. Однако в послеоперационном периоде такое положение зонда может вы­звать рвоту и нарушить акт глотания. Поэтому после окончания интубации свободный конец зонда переводится в носовой ход (рис.22).

смешением кверху щитоввдвотв хряща.

.

Рис. 22. Перевод назоэвтералыогозонда из ротовой полости водин из восовых ходов.

В 80% случаев зонд без особых усилий вводится в пищевод. Но иногда возникают трудности при интубации, обусловленные дав­лением интубированной трахеи на переднюю стенку пищевода, недостаточной или чрезмерной упругостью зонда, узким носовым ходом, искривлением носовой перегородки,

Для устранения сдавления пищевода интубированной трахеей эф­фективным может оказаться смещение кверху щитовидного хряща (рис.23). При отсутствии эффекта можно воспользоваться следующим приемом. Указательный палец правой руки заводится в полость рта, нащупывается кончик зонда и прижимается к задней стенке глотки, и зонд проталкивается в пищевод (рис,24).Иногда проведение зонда кон­тролируется с помощью ларингоскопа (рис.25).

Ю.П.Свиргуненко и соавт. (1982) и Б.К.Шуркалин и соавт. (1986) для успешного продвижения зонда по пищеводу предложи­ли интубировать его эндотрахеальной трубкой (рис.26). По мнению авторов, эндотрахеальная трубка, установленная в пищеводе, над­ежно выполняет роль проводника» облегчает проведение зонда в желудок и предохраняет слизистую носоглотки и пищевода от пов-

контролем

Кроме того, с помощью надувной манжеты дыхатель-^ ггИ Защищаются от попадания в них желудочно-кишечного

яые

ые пЖИ мого. С такой же целью Е.С.Бабиев (1983) предложил ис-%ивать зонд-проводник длиной до 100 см и диаметром 1,5 см.

" го просвет вводится начальная часть кишечного зонда, после го оба зонда продвигаются в желудок. Зонд-проводник удаляется

осле того* как конец наэоиятестинального зонда с боковыми от­верстиями оказывается в двенадцатиперстной кишке. В Г.Дорофееев и соавт. (1986) в качестве зонда-проводника с успе­хом используют толстый резиновый желудочный"зонд.

В.В.Изосимов и В.А.Борисенко (1984) рекомендуют проводить зонд-проводник по всей длине тонкой кишки. В качестве кишечно­го зонда используется тонкая полихлорвиниловая трубка. Зонд-проводник удаляется после окончания интубации. П.Ю.Плевокас (1989) в значительной степени усовершенствовал зонд-проводник, снабдив его металлическими кольцами. Кольца создают на стенке зонда выступы, удобные для захвата, удержания и проведения зон­да по кишке. Длина зонда-проводника составляет 170-200 см, наружный диаметр -1,2 см. Внутренняя трубка, которая оставля­ется в просвете кишки для ее декомрессии, имеет длину 300-350 см, а диаметр - 0,5 см.

По мере продвижения зонда хирург со стороны брюшной полос­ти направляет его вдоль большой кривизны желудка и правой рукой фиксирует в области выходного отдела. Левой рукой конец зонда направляется через привратник в луковицу двенадцатипер­стной кишки. Нередко спазм пилорического жома мешает продви­жению зонда. Причиной этому могут быть травматичные манипу­ляции и отсутствие согласованных действий хирурга и анестезио­лога. В таких случаях помочь манипулировать зондом может сле­дующий прием. Правой рукой через переднюю стенку желудка на границе его тела и антрального отдела зонд захватывается на рас­стоянии 2-3 см от оливы. Пилорический жом фиксируется двумя пальцами левой руки со стороны двенадцатиперстной кишки. Кольцо пилорического жома под контролем пальцев левой руки «нанизывается» на оливу зонда (рис.27). Как только конец зонда окажется в луковице двенадцатиперстной кишки, хирург правой рукой синхронно с движениями анестезиолога продвигает энтерос-томическую трубку в дистальном направлении. Пальцами же ле­вой руки контролирует и направляет ее конец вниз и кзади до нижнего горизонтального изгиба и далее влево по направлению к связке Трейца.

Форсирование продвижения зонда по кишке при ощущении

________

ГЛАВА 2

"

Рис. 27. Проведение зонда в двенадцатиперстную кишку.

препятствия недопустимо. В таких случаях двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру (рис.28).

При появлении зонда в начальном отделе тощей кишки он за" хватывается тремя пальцами правой руки и продвигается на 10-15 см. В желудке зонд укладывается по ходу малой кривизны.

Препятствием продвижению зонда в области дуоденоеюнально-го перехода могут быть дополнительные изгибы начального отдела тощей кишки, фиксированные связочным аппаратом брюшины или спайками. В таких случаях следует попытаться захватить оли­ву зонда и нанизывающими движениями провести ее в дистальном направлении (рис. 29).

Для удобства захвата зонда через стенку кишки рекомендовав ряд приспособлений. Так, А.Л.Прусов и Н.С.Пошшдопуло (1983) предложили через каждые 4 см на «рабочую часть» зонда надевать кольца из красной резины. Интубацию осуществляют через рот. После ее завершения зонд переводят в один из носовых ходов. А.И.Антух (1991) для формирования утолщений использует пище­вод желатин. По данным автора, желатиновые муфты под действи­ем кишечных соков на третьи сутки растворяются и не мешают извлечению зонда. С этой же целью было предложено снабжать начальную часть зонда одной или несколькими манжетками из

Рис. 28 . Проведение зонда к связке Тренда.

латексной резины (зонд Миллер-Эббота) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Манжеты раздуваются в желудке и таким образом создаются удобства при проведении зонда через изгибы Двенадцатиперстной кишки.

Для облегчения интубации кишки и профилактики поврежде­ний некоторые авторы раздувают ее кислородом или воздухом (Прусов А.Л.,ПапандопулоН.С, 1983; Веллер Д.Г. с соавт., 1985). С этой целью перед интубацией в просвет зонда проводится тонкая полихлорвиниловая трубка диаметром 2-2,5 мм с несколькими боковыми отверстиями в ее начальной части, через которую во в Ремя интубации подается кислород или воздух. С помощью ука­занного приема Д-Г.Веллеру и соавт. (1985) удалось значительно Уменьшить травму кишки, а саму процедуру дренирования выпол- Вят ь в течение 30 минут.

Если зонд сворачивается в желудке в виде колец, то расправить 6141 Удается гофрированием начального отдела тонкой кишки с пос-

Рис. 29. Проведение зоняа в начальный отдел тонкой кишки-

ледующим подтягиванием зонда в дистальном направлении. Ме­нее выгодным является подтягивание зонда анестезиологом.

При отсутствии пареза кишки (рис.ЗО) зонд продвигается за счет «нанизывания» на него кишечных петель. Сгофрировав 8-10 см кишки, хирург синхронно с анестезиологом проталкивает зовд, расправляя кишку в проксимальном направлении. Интубацию кишки в таких случаях можно ускорить* если хирург будет мани-

Рнс. 30. Проведение назоэнтерального зонда по просвету кишки.

пулировать в области связки Трейца, а ассистент направлять оливу зонда по просвету кишки.

Дренирование тонкой кишки трансназальным способом осу­ществляется в большинстве случаев на всем ее протяжении (то­тальное назоэнтеральное дренирование). Однако имеются сообще­ния (Гауенс Я.К. с соавт., 1985; Пашкевич И.Ф., Шестопалов А.Е., 1989; Werner R. et al., 1984) об успешной длительной деком­прессии тонкой кишки путем дренирования только начального ее отдела на протяжении 20-70 см (проксимальное назоэнтеральное Дренирование). В этих целях сотрудниками Московского город­ского НИИ скорой помощи им. КВ.Склифосовского разработан ^Ухканальный полифункциональный назоэнтеральный зонд с не­сколькими отверстиями в дистальной его части. Зонд заводится во в Р е мя операции за связку Трейца на 50-70 см. Аспирация кишечного ^ЭДбржимого осуществляется через один из каналов зонда путем созда- авя вакуума в 20-40 мм вод.ст.

Однако добиться таким образом адекватной декомпрессии **Ппш возможно лишь при умеренном перитоните и сохраненной КВ1 печной перистальтике. В условиях стойкого пареза кишечника

	-

Рис. 81. Положение назоэнтеральиого зонда в пищеварительном тракте-

необходима интубация всей тонкой кишки. В связи с этим Н.С.Утешев и соавт. (1985) предложили выполнять вначале то­тальную интубацию тонкой кишки, а после ее опорожнения заво­дить двухпросветный зонд на 50 см за связку Трейца.

Следует отметить также» что даже в случаях тотальной интуба­ции кишки вскоре после восстановления ее моторики происходят смещение начальной части зонда в проксимальном направления.

*rvm сутки после операции при наличии перистальтической е о ^ти зонд смешается на 15-20 см, а к пятым суткам инту- ВВ ыми остаются 2/3 тонкой кишки. Для удержания зонда в *^ положении M.Regent et al. (1974) и H.W.Waclawiczek ^iS?) считают необходимым проведение его за баугиниеву заслон-слепую кишку. При использовании зонда Миллер-Эббота?Кегп (1980) и L.Nitzche et E.Hutter (1984) его фиксацию осущес­твляли путем раздувания манжетки в слепой кишке. В таком пол­ожении авторы оставляли зонд в течение 7-8 суток.

Невозможность одновременного раздельного дренирования тонкой кшпки и желудка является основным недостатком стандар­тных назоэнтеральных зондов. Разница внутрипросветного давле­ния в тонкой кишке и желудке не только нарушает дренажную функцию зонда, но и приводит к застою желудочного и дуоденаль­ного содержимого, которое в результате пареза кишки и наруше­ния запирательной функции пилорического жома скапливается в желудке. Переполнение желудка усиливает рвотный рефлекс и требует дополнительного его опорожнения.

Так, из 114 наблюдаемых нами больных, которым в процессе трансназальной интубации по тем или иным причинам боковые отверстия зонда были оставлены в просвете желудка, у 67 (58%) дренажная функция зонда была возможна лишь при условии ак­тивной аспирации с помощью шприца Жане или вакуумного отсо­са. Тем не менее, у 23 больных (20,8%) полноценной декомпрессии получить не удалось, и эвакуация содержимого желудка осущес­твлялась с помощью дополнительного зонда. Кроме того, этим больным невозможно было произвести полноценную интестиналь-ную терапию. Вводимые энтеросорбенты по пути наименьшего со­противления через боковые отверстия прежде всего попадают в желудок.

Рвота при дренировании однопросветным зондом отмечена у 36% больных. При этом она возникала с одинаковой частотой как в случаях оставления боковых отверстий зонда в желудке, так и без них. Среди послеоперационных осложнений у этих больных чаще всего наблюдаются пневмония и гнойные трахеобронхиты, Удельный вес которых составляет 21,1% и 12,7%, соответственно (табл.22).

По данным аутопсий, регургитация желудочного содержимого ^Дыхательные пути во время рвоты явилась причиной смерти 5 °°льных, оперированных по поводу кишечной непроходимости.

В связи с этим при проведении назоэнтеральной интубации °Днопросветным зондом необходимо стремиться во время операции

Таблица 22 Частота послеоперационных ннфекциоино-воспалнтельных

осложнений со стороны дыхательных путей при трансназальном дренировании тонкой кишки

91 34 57 , 249

35 21 11 5

Наэоэнтеральная интубация однопросветным зондом:

С оставлением отверстий

зонда в желудке

Без оставления отверстии

зонда в желудке Раздельное дренирование тонкой кишки и желудка:

Отдельными зондами

Двухпросветным наэогастро-

энтеральным зондом

Всего:

Примечание. Зонд в просвете тонкой кишки у представленных групп боль­ных находился не юнее трех суток послеоперационного периода.

заводить дополнительный зонд в желудок. С его помощью легко эвакуируется скапливающееся при интубации в желудке кишеч­ное содержимое. Технически сложнее завести зонд в желудок при выполненной назоэнтеральной интубации. В таких случаях ис­пользуется прием, при котором зонд продвигается в пищевод ука­зательным пальцем, введенным в полость рта. Для придания зонду упругости в его просвет вводится металлическая струна. Свободные концы обоих зондов помещаются в один носовой ход и раздельно фиксируются к крыльям носа.

В исключительных случаях накладывается разгрузочная гастростома.

Раздельное дренирование тонкой кишки и желудка позволяет не только осуществлять декомпрессию желудочно-кишечного тракта, но и в полном объеме производить чреззондовую интести-вальную терапию. Однако, как показал опыт, дренирование тон­кой кишки и желудка отдельными зондами имеет ряд недостатков. Больные тяжелее переносят нахождение двух зондов в глотке и

При этом возникающее непреодолимое желание яосо»*-^^^ не останавливает даже подшивание их к крыльям яЗВЛв Особе нНО тяжело переносят нахождение двух зондов в иосог- я0СЙ * и пищеводе больные пожилого и старческого возрастов, стра- ЛОТ1 п1ие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и ды- дй!1 ль ной систем. У этих больных большая вероятность возникно- 1 пролежней пищевода, а нарушение замыкательной функции ^пдиального жома чаще, чем при дренировании одним зондом, приводит к рефлюкс-эзофагиту и срыгиванию желудочным содер­жимым. В связи с этим в отечественной и зарубежной литературе предлагались различные виды зондов с раздельным дренировани­ем желудка и тонкой кишки (Гауенс Я.К. с соавт., 1986; Тамазаш-вили Т.Ш., 1986; Schmoz G, et al., 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al., 1985). Однако большинство из них имеет сложную техническую конструкцию и рекомендации многоразового исполь­зования, что малоприемлемо для стационаров, занимающихся не­отложной абдоминальной хирургией. Так, в целях одновременного и раздельного дренирования желудка и тонкой кишки Т.Ш.Тамазашвили (1986) предложил использовать назоэнтераль-ный зонд, который на уровне тела желудка имеет камеру, снабжен­ную шариковым клапаном. Клапан пропускает содержимое же­лудка и в то же время препятствует одновременному поступлению кишечного. Зонд, предложенный E.J.Seidmon et al. (1984), кроме двух каналов снабжен манжетами, одна из которых с целью пред­упреждения регургитации кишечного содержимого в желудок раз­дувается в просвете двенадцатиперстной кишки. Желудок дрени­руется через дополнительный канал зонда.

Следует подчеркнуть, что основным недостатком предлагаемых многоканальных зондов является малый диаметр каналов, предна­значенных для дренирования кишки и желудка. Как показали экспериментальные и клинические исследования, диаметр просве­та, позволяющий осуществлять адекватную декомпрессию желу­дочно-кишечного тракта, должен быть не менее 0,4 см, что в насто­ящее время технически допустимо при изготовлении лишь двух-просветных зондов. Создание трех и более каналов ведет к увеличе-■**> диаметра зонда, что затрудняет проведение его через носовые *АЦы и пищевод.

В этой связи нами был разработан двухпросветный назогастро-энтеральный зонд для одновременного раздельного дренирования ловкой кишки и желудка (приоритетная справка на изобретение № 4935940 от 12.05.91) (рис.32, рис.33). Зонд представляет собой ала стичную термолабильную и рентгеноконтрастную полихлорви-

Рис. 33. Общий вид наэогастроэвтерального зонда в серийной изготовлении, ниловую трубку с заглушённым рабочим концом и булавовидной направляющей частью (А). Рабочая часть зонда содержит канал (Б) с 40-50 боковыми отверстиями, расположенными на расстоянии 5 см друг от друга, который служит для дренирования тонкой кишки, и канал (В), в начальной части которого имеются 3-4 отверстия для дренирования желудка. Переходная часть (Д) пред­ставляет собой цельную трубку длиной 30 см, что соответсвует длине двенадцатиперстной кишки. Она лишена боковых отверс­тий и является продолжением кишечного канала. Желудочный канал зонда в начальном отделе переходной части закрыт силико­новой втулкой, диаметр которой соответствует 1/2 просвета зонда. Длина рабочей части кишечного канала - от 1,6 м до 2 м. Диаметр

k видно из представленных в табл.22 дан, яяй у больных с дренированной тонкой кишкой двухпросветным нязогастроэнтеральным зондом снизилось до 10,5% и было досто­верно меньше, чем в группах больных, которым осуществлялось дренирование однопросветным зондом или раздельно кишечным и желудочным зондами. Уменьшилось число гнойных трахеоброн-хитов. Это позволило расширить показания к интубации тонкой кишки трансназальным способом больным пожилого и старческого

возрастов.

В большинстве случаев больные плохо переносят длительное нахождение зонда в носоглотке и нередко саомстоятельно извлека­ют его уже в первые часы после операции. Поэтому необходима надежная фиксация зонда у носового хода. Чаще всего, учитывая важность длительного дренирования кишечника, зонд фиксирует­ся путем подшивания его к крылу носа. Особенно это касается лиц пожилого и старческого возрастов, больных с неустойчивой психи­кой, а также при тяжелом интоксикационном синдроме и дели­рии. Г.-А.Ш.Каган (1982), ссылаясь на травматичность этого мето­да, предложил для фиксации зонда использовать лигатуру, пред­варительно проведенную вокруг носовой перегородки. Больные в таких случаях, по мнению автора, испытывают меньше неприят­ных ощущений. E.J.Seidmon et al. (1984) предложили специаль­ную конструкцию, которая предусматривает фиксацию зонда в носовых ходах с помощью раздувания манжеты, изготовленной из мягкой латексной резины. Кроме того, зонд можно фиксировать тесемками бинта, концы которого проводятся и завязываются во­круг головы. Р.Ш.Вахтаигишвили и М.В.Беляев (1983) предлага­ют использовать зонд с петлей, специально предназначенной для проведения тесемки бинта.

2,2.3. Трансректальная интубация тонкой кишки Трансректальная интубация тонкой кишки с целью ее длитель­ной декомпрессии получила распространение в детской хирургии

(Долецкий С.Я. с соавт., 1973; Топузов B.C. с соавт., 1982; Ва^ Г.А., Рошаль Л.М., 1991). Это связано с физиологическими и аш* томо-топографическими особенностями кишечника ребенка, а так же с трудностями ведения послеоперационного периода у этой *■ тегории больных при назознтерал ьном и чрезфистульных метода дренирования. У взрослых заведение зонда через толстую в тонкую кишку представляет собой более травматичную манипуляцию, осо­бенно при проведении зонда через селезеночный угол и баугиниеву заслонку. Кроме того, трубка, имеющая боковые отверстия, в про­свете толстой кишки быстро закупоривается калом и перестает дренировать кишечник. Тем не менее имеются сообщения об ус­пешном использовании длительной трансректальной интубации при лечении кишечной непроходимости и перитонита у взрослых (Зайцев В.Т. с соавт., 1977; Любенко ЛА. с соавт., 1987; Griffen W., 1980). По данным этих авторов, удельный вес трансректального дренирования тонкой кишки составляет от 9 до 11%.

В качестве основной цели исследования кишечника выступает проведение проверки на наличие пораженных участков, чтобы оценить характер и степень распространенности изменений, а также присутствие новообразований. Исследование кишечника современными методами проводится врачом-проктологом и предоставляет возможность оценки состояния пациента и точной постановки диагноза.

Современные методы диагностики кишечника

На сегодняшний день врачом-проктологом применяются разнообразные методы диагностики, с помощью которых возможно проведение масштабного исследования патологий толстой кишки, промежности и анального канала. Современные методы диагностики кишечника включают в себя:

• проведение пальцевое обследования;
• аноскопию;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование;
• фиброколоноскопию;
• ирригоскопию;
• ректороманоскопию;
• выполнение лабораторного анализа кала;
• зондирование тонкого кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки

Проведение пальцевого исследования прямой кишки предусмотрено при наличии болей в животе и нарушений функций кишечника и органов малого таза. Во время исследования больному нужно немного тужиться для расслабления мышц.

Аноскопия

Под аноскопией понимается метод обследования прямой кишки посредством проведения осмотра ее внутренней поверхности. Для этого применяется специальный инструмент — аноскоп, который вводится в прямую кишку на глубину до 12-14 см через задний проход. Проведение аноскопии предусмотрено при наличии жалоб на появление болей, локализующихся в области заднего прохода, выделений крови, гноя или слизи, нарушений стула (запоров, поносов), подозрения на возникновение заболевания прямой кишки. Перед проведением аноскопии необходима подготовка, в которую включается очистительная клизма, выполняемая после обычного стула, и воздержание от пищи вплоть до проведения исследования.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

При эндоскопическом ультразвуковом исследовании больному в прямую кишку вводят ультразвуковой датчик к месту, где образовалась опухоль. С помощью этого датчика с довольно высокой точностью возможна постановка правильного диагноза, определение глубины поражения кишечной стенки опухолью, метастаз в соседних органах, окружающих прямую кишку. С помощью исследования определяется, в каком состоянии находятся околопрямокишечные лимфатические узлы.

Фиброколоноскопия

Для проведения фиброколоноскопии предусмотрено использование длинного, тонкого и гибкого эндоскопа, на конце которого размещены объектив и осветитель. Исследование состоит в том, что аппарат вводится на всю длину толстой кишки через задний проход больного.

Ирригоскопия

Под ирригоскопией понимается метод рентгеновского исследования толстой кишки, для которого применяется специальное контрастное вещество. Результаты исследования позволяют оценить форму, протяженность, расположение органа, растяжимость и эластичность стенок. С помощью ирригоскопии возможно выявление патологических изменений рельефа слизистой оболочки толстой кишки, патологических новообразований в ней.

Ректороманоскопия

Под ректороманоскопией понимается исследование прямой кишки, для проведения которого применяется жесткий трубчатый эндоскоп. С помощью ректороманоскопии врачом оценивается рельеф, цвет, эластичность слизистой оболочки, локализация патологических новообразований и двигательная функция прямой кишки.

Лабораторный анализ кала

Зондирование тонкого кишечника

Для зондирования тонкого кишечника используется трехканальный зонд, с помощью которого можно получить содержимое, находящееся в тонком кишечнике. К концам двух трубочек прикрепляются баллончики, выполненные из тонкой резины, третья трубочка на конце имеет отверстие. После того как зонд вводится в тонкий кишечник, баллончики раздуваются воздухом, и ими изолируется участок тонкой кишки, который находится между ними. Забор кишечного содержимого осуществляется через свободную трубочку.

Предложено множество способов декомпрессии кишечника, требования к которым включают: максимальное освобождение кишечника от газа и жидкости, профилактика инфицирования брюшной полости, беспрепятст­венное удаление содержимого в послеоперационный период, минимальная травматичность манипуляции.

Устранение механической непроходимости еще не означает ликвидации непроходимости вообще, так как может оставаться или возникнуть та или иная степень функциональной непроходимости. Поэто­му одной из основных задач является предупреж­дение или быстрое разрешение послеоперационного пареза кишеч­ника. Установлена зависимость между ха­рактером и количеством кишечного содержимого и степенью нарушений моторики кишечника.

Декомпрессия кишечника путем пункции

Распространенным способом декомпрессии кишечника было удаление содержи­мого путем пункции кишечной стенки и отсасывания с последующим ушиванием отверстия. Метод прост, однако он не позволяет удалить хотя бы большую часть жидкости. Накопление ее продолжается, а опасность инфицирования брюшной полости очень большая. Более полно удается эвакуировать содержи­мое через энтеротомное отверстие, используя электроотсос, или непосредственна через концы пересеченной кишки при ее резекции. К указанным недостаткам в таких случаях присоединяется большая травматичность.

Декомпрессия кишечника путем выдаивания

Метод «выдаивания» - перемещение содержимого в нижележащие петли - почти не применяется, так как достаточно полно опорожнить кишечник при этом не удается, а травма наносится значительная. Прогрессирующие метеоризм и накопление жидкости могут привести к несостоятельности ушитого пункционного или энтеротомного отверстия. По данным литературы, летальность больных с острой непроходимостью кишечника, ослож­нившейся вскрытием просвета пищеварительного канала, в 3 раза выше той, которая наблюдается в случае интактной кишки.

Декомпрессия кишечника путем энтеростомии

В НИИ им. Н. В. Склифосовского был разрабо­тан метод декомпрессии кишечника с помощью подвесной энтеростомии с введением в просвет кишки короткой трубки для создания оттока, получивший широкое применение. Однако в настоящее время к нему прибегают редко. Это объясняется тем, что таким путем не удается достичь полного освобождения кишечных петель. В луч­шем случае опорожняются ближайшие петли. В последнее время созданы более безопасные способы декомпрессии кишечника с помощью назоеюнальных зондов.

Учитывая, что основной недостаток подвесной энтеростомии заключается в неполном опорожнении кишечника, было предложено вводить в просвет кишки не короткую, а достаточно длинную трубку (1,5-2 м) с множеством боковых отверстий (И. Д. Житнюк).

Однако если вопрос о целесообразности кишечника на большом протяжении решен положительно, то преимущества того или иного способа дренирования окончательно еще не установлены. Например, одни являются сторонником введения кишечного зонда через гастростому, другие предпочитает ретроградную интубацию кишечника через илеостому, другие авторы рекомендуют применять трансназальную декомпрес­сию, не отрицая в ряде случаев положительного эффекта от введения зонда через слепую кишку.

Декомпрессия кишечника зондом

Дренирование кишечника длинным зондом позволяет тщательно удалить содержимое непосредственно во время и создать условия в послеопе­рационный период для его беспрепятственного оттока. Соблюдение же двух других требований - избежание инфицирования и минимальная травматичность - целиком зависит от способа введения и вида зонда.

Несмотря на всю очевидность преимуществ декомпрессии кишечника длин­ным зондом, метод широкого распространения пока не получил. Основная при­чина этого, по нашему мнению, заключается в том, что проведение по всему кишечнику зонда, изготовляемого из обычной резиновой трубки, сопряжено с большими техническими трудностями. Такой зонд весьма мягок, постоянно пе­регибается; кроме того, из-за возникающих значительных сил трения его очень трудно подвести к соответствующему месту. Перечисленные факторы и связанная с ними существенная травматизация кишечника заставили многих от­казаться от этого метода, заменив его однократным удалением кишечного со­держимого.

Указанных недостатков практически лишен кишечный зонд, изготовленный из полихлорвиниловой трубки. Зонд достаточно эластичен и упруг. При по­гружении в просвет кишки он, смачиваясь, свободно скользит по слизистой обо­лочке, в связи с чем манипуляция мало травматична и непродолжительна. В дистальном конце зонда вмонти­рованы 1-2 металлических круглых шарика (подшипника) диаметром 5-5,5 мм на расстоянии 15-20 мм один от другого. Это необходимо для лучшего захвата зонда через стенку кишки. Кроме того, наличие металла по­зволяет при необходимости проводить рентгеновский контроль места нахождения дистального конца зонда. Не менее важной конструктивной особенностью зондов является наличие «глухого», то есть без боковых отверстий, проксимального участка длиной 65-70 см в зондах для интубации через нос и 15-20 см - в зондах для введения через слепую кишку (или илеостому, гасгростому). На­личие «глухого» конца предупреждает подтекание кишечного содержимого по пищеводу в носоглотку и трахею при трансназальной интубации либо предохра­няет от загрязнения кожу вокруг свища при цекостомии.

Техника интубации кишечника

Зонд можно вводить через нос, гастростому, илеостому или цекостому, прямую кишку Каждый из методов имеет свои преимущества и недо­статки, что следует учитывать при выборе способа интубации применительно к поставленным целям.

Трансназальная декомпрессия кишечника

Трансназальное проведение зонда для декомпрессии кишечника обычно осуществляют со­вместно с , который проводит смазанный вазелином зонд через носовой ход по пищеводу в желудок. Затем хирург захватывает зонд через стенку желудка, проводит его по изгибу двенадцатиперстной кишки до обнару­жения кончика зонда на ощупь в начальном отделе тощей кишки под связкой Трейтца. На первый взгляд, проведение зонда по двенадцатиперстной кишке является трудной манипуляцией. Однако если появившийся в кардиальном отделе желудка зонд прижать к малой кривизне, чтобы не образовался пру­жинящий изгиб в желудке (и тем более, чтобы зонд не свернулся), то дальше он продвигается достаточно легко усилиями анестезиолога. Дальнейшее прове­дение зонда по кишечнику труда не представляет и занимает, как правило, еще 5-15 мин. Зонд желательно провести как можно ниже к илеоцекальному переходу, особенно при спаечной непроходимости кишечника. В таких случаях зонд еще и обеспечивает плавность изгибов кишечника.

При любом способе выполнения интубации кишечника для декомпрессии необходимо по мере проведения зонда удалять кишечное содержимое (обычно электроотсосом, под­соединенным к проксимальному концу зонда). Однако эта весьма важная про­межуточная процедура может оказаться совершенно неэффективной, если пре­дварительно не будут закрыты боковые отверстия, так как в них засасывается воздух, а не вязкое кишечное содержимое. Наиболее простым приемом является временное заклеивание отверстий лейкопластырем, который затем снимается на уровне носового хода по мере погружения зонда. Введение в просвет зонда трубки несколько меньшего диаметра в целях закрытия отверстий изнутри себя не оправдало, так как после первого же витка зонда в кишечнике обтурирующую трубку удалить практически невозможно.

Одним из преимуществ трансназальной интубации является сохранность чис­тоты рук хирурга и операционного поля, так как зонд вводится через есте­ственное отверстие. Это позволяет также пользоваться нестерильными зондами. Не менее важное преимущество трансназального проведения заключается в тщательном опорожнении верхних отделов пищеварительного канала (желудка, двенадцатиперстной кишки), чего обычно не удается достичь при ретроградной интубации. Единственный, но весьма существенный недостаток проведения зон­да через нос - возникновение воспаления верхних дыхательных путей, пневмо­нии, ибо наличие постороннего тела в носоглотке в определенной мере затруд­няет дыхание, а при недостаточном уходе за такими больными не исключается возможность заброса кишечного содержимого в пищевод и попадания его в тра­хею. В связи с этим трансназальная интубация для декомпрессии кишечника нежелательна у больных в воз­расте старше 50-60 лет и противопоказана при сопутствующих бронхите, пне­вмонии.

Профилактика указанных осложнений заключается в систематической (каж­дые 2-3 ч) активной аспирации кишечного содержимого, приеме жидкости через рот, как только больной становится адекватным после наркоза. Однако основным профилактическим мероприятием является своевременное удаление зонда - не позже 3-4-х суток. Этого времени, как правило, бывает достаточно для разрешения функциональной непроходимости кишечника.

Трансназальная интубация кишечника является методом вы­бора с тех пор, как стали использовать эластичные полихлорвиниловые зонды.

Декомпрессия кишечника через гастростому

Эта методика нашла широкое применение, особенно в детской хирургической практике. Она лишена основного недостатка трансназальной интубации - разви­тия осложнений со стороны дыхательных путей. Используя достаточно упругий зонд, легко удается пройти изгиб двенадцатиперстной кишки. Зонд можно оставлять в пищеварительном канале на длительное время. Недостатками дан­ной методики декомпрессии кишечника являются вынужденная деформация желудка и фиксация его к передней брюшной стенке, возможность инфицирования рук хирурга и опера­ционного поля. К опасным осложнениям относится отхождение стомы от брюшной стенки, наиболее часто встречающееся при перитоните, когда пластиче­ские свойства брюшины утрачены. Поэтому интубацию через гастростому же­лательно выполнять при острой непроходимости кишечника и другой патологии, не осложнившейся перитонитом.

Декомпрессия кишечника через илеостому

Илеостому с интубацией кишечника по Житнюку в настоящее время применяют довольно редко. Это объясняется большой де­формацией подвздошной кишки и возможностью инфицирования. Кроме того, интубация проводится ретроградно, то есть снизу вверх, поэтому конец зонда достаточно быстро опускается книзу и верхние отделы пищеварительного канала не дренируются, что требует трансназального введения обычного желудочного зонда. И, наконец, не во всех случаях после извлечения зонда стома закрыва­ется самостоятельно, поэтому в дальнейшем требуется повторная операция.

Декомпрессия кишечника через цекостому

Методика имеет ряд преимуществ.

Во-первых, ее целесообразно применять у больных пожилого возраста, пациентов с заболеваниями сердца и легких и осо­бенно в тех случаях, когда планируют оставить зонд на срок более 5 сут. По­добная ситуация наиболее часто наблю­дается при устранении спаечной непро­ходимости кишечника, которой обычно подвержена подвздошная кишка. Вве­денный через слепую кишку зонд, бла­годаря плавным изгибам, как шина, расправляет петли кишки. Во-вторых, слепая кишка - достаточно большой ор­ган, в связи с чем при необходимости можно наложить трехрядный кисетный шов для укрепления зонда, не вызывая резкой деформации кишки. Правильно наложенная цекостома (двухрядным или грехрядным погружным кисетным швом) закрывается обычно самостоятельно в ближайшие 5-14 сут.

Недостатки декомпрессии кишечника через слепую кишку, как и при илеостомии, связаны с ретроградным проведением зонда. Нередко бывает очень трудно провести зонд через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку. В таких случаях приходится прибегать к дополнительной энтеротомии в 7-10 см выше клапана и проведению через это отверстие и клапан в слепую кишку тонкого металлического стержня (например, пуговчатого зонда). После привязывания эластического конца зонда к металлическому стержню последний извлекают в подвздошную кишку вместе с зондом, удаляют, отверстие в кишке зашивают, а дальнейшую интубацию производят обычным способом (прием Sanderson).

Нельзя забывать об опасности инфицирования тканей в момент интубации. Чтобы исключить возможность попадания кишечного содержимого в брюшную полость, целесообразно вначале подшить слепую кишку к брюшине, а затем уже, предварительно отгородив рану салфетками, провести зонд.

Чрезанальная интубация

Эта манипуляция, как правило, допол­няет уже предпринятую декомпрессию кишечника упомянутыми способами. Она абсолютно показана при резекции сигмовидной ободочной кишки с нало­жением первичного анастомоза, причем зонд должен быть проведен за соустье к селезеночному углу толстой кишки. Как самостоятельный метод трансректаль­ную декомпрессию применяют обычно в детской практике. Для взрослых эта методика травматична. Нередко возникает необходимость в мобилизации се­лезеночного угла толстой кишки.

Обязательным условием окончания любого способа интубации является фиксация зонда (у носового хода, к брюшной стенке, к промежности), а также рук больного, так как нередко, находясь в неадекватном состоянии, больной может случайно удалить зонд.

Декомпрессия кишечника длинным кишечным зондом является лечебным и профилактическим мероприятием: при перитоните служит одним из основных лечебных факторов, а после ликвидации механической непроходимости кишечни­ка предупреждает развитие функцио­нальной непроходимости. Наличие зонда в просвете кишки, кроме того, снижает вероятность перегибов кишки и развития спаечной непрохо­димости.

При соблюдении основных правил проведения декомпрессии кишечника и техники ин­тубации послеоперационный период про­текает гладко, без привычных симпто­мов пареза кишечника: вздутия живота, затрудненного дыхания, отрыжки или даже рвоты. Иногда может наблюдаться незначительный метеоризм за счет газа, находящегося в толстой кишке при изолированной интубации тонкой кишки.

Помимо регулярного (через каждые 2-3 ч) удаления кишечного содержимо­го целесообразно промывать просвет кишки малыми (300-500 мл) порциями теплого изотонического раствора натрия хлорида (всего 1-1,5 л на каждый сеанс). С помощью промывания удается быстрее уменьшить интоксикацию; по­явление перистальтики отмечается в ряде случаев уже к концу 1-х суток после операции.

Важным моментом ведения таких больных является строгий учет суточного количества жидкости, выделившегося через зонд (исключая промывку). Потери жидкости восполняют введением адекватного количества парентерально. Не исключена возможность назначения через зонд направленного действия, других препаратов, а на 2-3 сутки после - питательных смесей.

Обязательна частая аускультация живота для определения времени появ­ления перистальтики. Объективными показателями ее восстановления являются также характер и динамика выделений кишечного содержимого. Равномерное выделение жидкости через зонд на вдохе указывает на ее пассивное вытекание и отсутствие перистальтических волн. И, наоборот, периодическое, толчкообраз­ное выделение кишечного содержимого свидетельствует о появлении активной моторики кишечника. Обычно на 3 - 4 и, реже, на 5-е сутки моторная функция кишечника полностью восстанавливается, о чем свидетельствуют дан­ные аускультации, самостоятельное отхождение газов, характер выделения жид­кости через зонд. Все это служит показанием к удалению зонда. В ряде сомнительных случаев для оценки состояния моторики можно провести дина­мический рентгеновский контроль с предварительным введением через зонд 40-60 мл 50-70 % раствора кардиотраста (верографина). Рентгенограм­мы или обзорная рентгеноскопия через 5-10 мин дают четкое представление о характере перистальтики.

Зонд удаляют потягиванием за его конец в течение 15-30 с. При этом у больных обычно появляется тошнота и даже позывы на рвоту. При ретроград­ной интубации кишечника зонд удаляют медленнее, так как он может свернуться в терми­нальном отделе подвздошной кишки.

Декомпрессия кишечника оказалась высоко эффективным методом про­филактики и лечения функциональной непроходимости кишечника. Она незаме­нима при оперативном лечении общего перитонита, тяжелых форм функцио­нальной непроходимости кишечника, сопутствующей механической непроходи­мости, особенно странгуляционной с гангреной кишки. Декомпрессия показана и оправдана в целях разгрузки швов в технически или клинически трудных ситуациях, особенно когда возможно развитие послеоперационного перитонита.

Тотальная интубация тонкой кишки показана для предотвращения пареза кишечника после длительных и травматичных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно при расстройствах моторики в анамнезе, нарушениях водно-электролитного обмена.

Широко и успешно используя этот метод декомпрессии кишечника при перитоните и кишечной непроходимости, мы считаем необходимым указать на ошибки, допущенные в процес­се освоения методики.

Как уже упоминалось, трансназальный путь введения зонда противопоказан при наличии пневмонии либо в тех случаях, когда ее возникновение весьма вероятно (тяжелое состояние, преклонный возраст, тучность, адинамия в силу основной или сопутствующей патологии). У 6 наблюдаемых нами больных пневмония была основной причиной смерти.

Осложнения декомпрессии кишечника

При трансназальном введении зонда его оральный отрезок, не имеющий отверстий в боковых стенках, должен находиться в пищеводе и снаружи. По­следнее боковое отверстие, наиболее близко расположенное к оральному концу, должно быть непременно в желудке. При несоблюдении этого правила могут наблюдаться два осложнения. Если зонд введен слишком глубоко, желудок не будет дренироваться, что проявится срыгиванием. Если же зонд введен недоста­точно глубоко и одно из боковых отверстий окажется в пищеводе или полости рта, возможен заброс кишечного содержимого с угрозой регургитации и аспирационной пневмонии. После завершения интубации конец зонда, выстоящий из носа, надо пришить к крылу носа монолитной нитью № 5-6. У одного из наблюдаемых нами больных это условие не было выполнено. При пробуждении больной частично извлек зонд, а в ближайшие часы после операции началось срыгивание застойным содержимым. Ввести зонд обратно в желудок не удава­лось, а извлечь его полностью было крайне нежелательно, поскольку у пациента был общий перитонит. Оставлять же зонд, по которому в носоглотку изливается кишечное содержимое, недопустимо. Поэтому был найден следующий выход. На часть зонда, расположенную в полости носа, глотки, пищевода и прокси­мального отдела желудка (около 60 см), была надвинута резиновая трубка, которая прикрыла имеющиеся боковые отверстия. Основной зонд в это время играл роль проводника. Дренирование удалось сохранить. Больной выздоровел.

При ретроградной интубации через аппендикоцекостому во время прохожде­ния илеоцекального клапана возможна перфорация трубкой стенки слепой кишки. Мы наблюдали такого больного, который умер от перитонита. Зонд следует вводить неторопливо. Если эта манипуляция не удается, можно во­спользоваться приемом Sanderson. После удачного проведения трубки через илеоцекальный клапан рекомендуется внимательно осмотреть слепую кишку в зоне илеоцекального угла, чтобы не осталось незамеченным повреждение.

Пройти из слепой кишки в подвздошную бывает трудно даже при использо­вании специального зонда. Если же применяется обычная резиновая трубка с множеством нанесенных отверстий, то для ее проведения иногда приходится пользоваться корнцангом, что создает дополнительные трудности и увеличивает вероятность случайного повреждения кишки.

При вынужденном применении для дренирования тонкой кишки обычной ре­зиновой трубки может развиться еще одно осложнение. Спустя 5-7 суток, когда необходимость в дренировании отпадает, трубка при извлечении может ущемить­ся в кисетном шве, затянутом вокруг нее в основании цекостомы. Такая лигату­ра, спустившись с трубки в одно из боковых отверстий, при извлечении дре­нажа разрезает его. Часть трубки остается в кишке, будучи фиксированной в отверстии цекостомы. Для извлечения ее требуется специальное оперативное вмешательство.

Такое осложнение не наблюдается при применении зондов из полихлорвинила. Если все же используется резиновая трубка, то во избежание ее обрыва при извлечении боковые отверстия следует делать по возможности небольшого диаметра. Кисетные швы, вворачивающие кишку в месте стомы и обеспечивающие герметизм, надо затягивать не слиш­ком туго, а при извлечении зонда ни в коем случае нельзя применять усилие. При затрудненной дезинтубации целесообразно повернуть трубку на 90-180°, а если это не помогает,- выждать несколько суток, пока лигатура не ослабеет либо прорежется. В отличие от назогастральной интубации при проведении трубки ретроградно через слепую кишку не следует спешить с ее удалением.

Рассмотрим еще одно осложнение. В местах пересечения трубки перчаточно­трубочного выпускника, дренирующего брюшную полость, и зонда, обеспечиваю­щего декомпрессию кишки, стенка последней подвергается сдавлению. В неко­торых случаях на 4-5-е сутки развивается пролежень стенки кишки с обра­зованием . У наблюдаемых нами больных после удаления трубочной части выпускника на протяжении 7-10 суток свищи закрылись само­стоятельно. Однако возможен и менее благоприятный исход.

В целях профилактики указанного осложнения необходимо так размещать брюшной полости, чтобы они не передавливали кишку; не следует применять жесткие трубки; возможно раньше удалять трубочную часть трубоч­но-перчаточного выпускника.

Декомпрессия кишечника длинным зондом коренным образом улучшает ре­зультаты борьбы с перитонитом и паралитической непроходимостью кишечника. Метод должен быть широко внедрен во все хирургические стационары, оказы­вающие неотложную помощь.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург